Este documento esta dirigido a estudiantes de bioingeniera electromedicina e ingenieros biomdicos o afines, es un texto de fcil comprensin el cual he escrito

recopilando datos de diferentes textos acadmicos y la interpretacin de los mismos basado en la experiencia como docente en las reas de fisiologa bsica, fisiologa avanzada y en biofsica.

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Willem Einthoven
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Willem Einthoven en 1906

Willem Einthoven (n. Semarang el 21 de mayo de 1860 - Leiden, Holanda, 28 de septiembre de 1927). Mdico neerlands. Hijo de un mdico militar, naci circunstancialmente en 1860, en la colonia holandesa de Java, hoy Indonesia. Tras la muerte del padre, la familia regres a su pas, en donde Einthoven acabar obteniendo la licenciatura en Medicina en la Universidad de Utrecht. Pronto fue nombrado profesor de fisiologa e histologa en la Universidad de Leiden, en donde desarrollara su ingente labor investigadora. A los 26 aos de edad, era un cientfico de notable reputacin, participaba en numerosos foros cientficos internacionales y hablaba varias lenguas con extraordinario dominio. En 1901, Einthoven public su primer artculo cientfico comunicando sus experiencias con el galvanmetro de cuerda y su utilidad para el registro de los potenciales cardacos ("Un nouveau galvanomtre. Arch Nerland Sci exactes naturelles, Serie 2, 6:625-633"). Cinco aos ms tarde, describa con detalle las aplicaciones clnicas del electrocardiograma en un artculo titulado: "Le telecardiogramme (1906). Arch Int Physiol. 4:132-164". Este artculo sent las bases para la extraordinaria avalancha informativa que se ha desarrollado desde entonces acerca de esta imprescindible herramienta en el anlisis cardiolgico. Sus trabajos le hicieron merecedor del Premio Nobel de Medicina en 1924. http://es.wikipedia.org/wiki/Willem_Einthoven

http://www.telbios.it/it/allegati/menu312/Willem_Einthoven_ECG_grande.jpg

The first EKG recording by Einthoven (1902) (He received Nobel Prize in 1924)

http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://homepage3.n ifty.com/ttaira/Images/leiden4&imgrefurl=http://homepage3.ni fty.com/ttaira/holland/holland.html&h=260&w=287&sz=21&hl=es& start=39&tbnid=B368R8kObZOKM:&tbnh=104&tbnw=115&prev=/images%3Fq%3Deinthoven%26st art%3D20%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Des%26sa%3 DN

I.

ORIGEN DEI, IMPULS CARDIACO

Siendo un rgano contrctil, necesita de un estimulo que ocasione la activacin de sus distintas cmaras mecnicas. Este estimulo es elctrico y se origina en un tejido especial localizado en la cara posterior de la aurcula derecha, en el ndulo sinusal de Keith y Flack. (Fig. 2). Desde este punto se propaga el impulso a travs del tejido auricular hasta llegar al nodo atrioventricular sitio donde se retarda, para continuar su trayecto por el haz de Hiss sus ramas derecha e izquierda , y las fibras de purkinje, hasta alcanzar la superficie subendocrdica y as activar la masa ventricular.

FIGURA 2 sistema de conduccin y mando www.rmcardiology.com

http://www.childrenscentralcal.org/Espanol/HealthS/PublishingImages/sm_0018.gif

Es as como nace el concepto de la actividad elctrica del corazn y el de los campos elctricos por l originados. FIGURA 3

http://thumbs.dreamstime.com/thumb_152/11805284310126oW.jpg

Por ser buenos conductores de la electricidad la sangre y los distintos lquidos corporales, la electricidad se propaga hasta los tegumentos, donde, por medio de aparatos de registro, se puede inscribir dicha actividad. Esta es la base de la electrocardiografa o registro de la actividad elctrica del corazn. I. RECUENTO HISTORICO

Fue hasta 1901 cuando la corriente producida por el latido cardiaco humano se registro de manera exacta y cuantitativa y ello fue posible al introducirse un nuevo instrumento, el galvanmetro de cuerda, ideado por Wilhelm Eindhoven en holanda. Grandes progresos se obtuvieron durante los primeros 25 aos del siglo XX por las investigaciones del Sir Thomas Lewis en Inglaterra y hacia 1933 por frank N. Wilson en Norteamrica. En la actualidad se encuentra con aparatos porttiles que pueden registrar la actividad elctrica cardiaca cmodamente al lado del enfermo, en cintas magnticas por espacios de horas o das e incluso aparatos que mandan seales desde sitios tan distantes como la luna, par ser registrados en la tierra. (Grafica 3).

II.

TEORIA DEL DIPOLO

1. EL VOLUMEN CONDUCTOR: Un medio que permita la conduccin de la electricidad en las tres dimensiones es un volumen conductor y un buen ejemplo es un gran recipiente cuyo contenido sea solucin salina fisiolgica (volumen conductor, fig.4). FIGURA 4

El cuerpo humano, en virtud de la constitucin qumica de sus fluidos es esencialmente un volumen conductor cuyos lmites estn constituidos por las superficies del cuerpo; por esta razn la corriente generada por el corazn es capaz de llegar a cualquier otro lugar del mismo (fig. 5). FIGURA 5 (representacin del cuerpo humano con un volumen conductor)

http://thumbs.dreamstime.com/thumb_152/11805284310126oW.jpg Si introducimos dos electrodos metlicos al tanque de solucin salina fisiolgica y los conectamos a los polos de una batera, se origina un campo elctrico, con un campo de fuerza negativo (-) y otro positivo (+) (fig. 6).

FIGURA 6

http://pe.kalipedia.com/kalipediamedia/cienciasnaturales/media/200709/24/fisicayquimica/2 0070924klpcnafyq_3.Ees.SCO.png Al mirar el tanque de solucin salina por su cara inferior observamos a la derecha el campo de fuerza (+) originado por el nodo y a la izquierda el campo de fuerza (-) originado por el ctodo (fig.7). FIGURA 7

Imagen hecha por Moises Bohorquez

Para explorar estos campos elctricos se utiliza un galvanmetro, aparato que registra la positividad o la negatividad de las fuerzas elctricas, por medio de unos electrodos (fig. 8). FIGURA 8 Disposicin del galvanmetro para medir el flujo elctrico de un conductor de volumen

Imagen hecha por Moises Bohorquez y Estiven Pineda

Si colocamos un electrodo lejos del campo elctrico y otro lo llevamos al campo de fuerza (+) la aguja del galvanmetro se desviara ala derecha o mitad (+) del mismo (fig. 9). FIGURA 9

Imagen hecha por Moises Bohorquez y Estiven Pineda

Si en vez de llevarlo al campo de fuerza (+) lo colocamos en el campo de fuerza (-), la aguja del galvanmetro se desviara a la izquierda o mitad negativa del galvanmetro (fig. 10) FIGURA 10.

Imagen hecha por Moises Bohorquez y Estiven Pineda

A este electrodo, que es llevado dentro de los campos de fuerza y que es capaz de conducir las fuerzas (+) o (-) del campo elctrico, se le denomina electrodo explorador. Aquel que permanece alejado de los campos de fuerza y por lo tanto no registra actividad elctrica alguna, se denomina electrodo indiferente. A medida que el electrodo explorador se aleja, la intensidad de la fuerza disminuye en relacin al cuadrado de la distancia. (fig. 11)

FIGURA 11.

Imagen hecha por Moises Bohorquez, Estiven Pineda e Ingrid Ordoez

I-electrodo indiferente E-electrodo explorador D-dipolo 2. REGISTROS UNIPOLARES Y BIPOLARES: Ahora bien, al campo elctrico constituido por un polo positivo (+) y otro negativo (-) se le denomina dipolo (fig. 11). En el caso del tanque de solucin salina el electrodo explorador, sea que est en el campo de fuerza negativo (izquierda) o en el campo de fuerza positivo (derecha), hace un registro unipolar (fig. 11). Si ahora colocamos a los dos electrodos cerca de los campos de fuerza, se dice que el registro es bipolar (fig. 12 A-B-C). FIGURA 12. A (Registro bipolar sobre el campo de fuerza positivo)

Imagen hecha por Moises Bohorquez y Estiven Pineda

FIGURA 12. B (Registro bipolar sobre el campo de fuerza negativo)

Imagen hecha por Moises Bohorquez y Estiven Pineda

FIGURA12 .C (Registro bipolar, tanto sobre el campo de fuerza positivo, como sobre el campo de fuerza negativo)

Imagen hecha por Moises Bohorquez y Estiven Pineda

3. DERIVACIONES UNIPOLARES Y BIPOLARES: Si nosotros consideramos al cuerpo humano como un volumen conductor y a los impulsos elctricos originados por el corazn, hipotticamente en el centro del cuerpo, como una fuente de las diferencias de potencial, es factible medir la magnitud y la direccin de la corriente producida. La diferencia de potencial entre dos regiones del corazn se transmite a todo el cuerpo, el cual constituye un campo elctrico con un campo de fuerzas negativas (-) y un campo de fuerzas positivas (+). (fig. 13)

FIGURA 13. (Esquema del dipolo cardiaco en el cuerpo humano)

http://thumbs.dreamstime.com/thumb_152/11805284310126oW.jpg Dependiendo de donde coloquemos los electrodos exploradores sobre la superficie cutnea, los potenciales recogidos por los electrodos sern positivos o negativos. Para tomar electrocardiogramas se colocan electrodos de plata alemana en antebrazos y piernas del sujeto. Dara lo mismo colocarlos en la nariz de los miembros aunque por comodidad se ha escogido la parte distal (fig. 14) FIGURA 14.

Al establecer una derivacin, es decir una conexin mediante un alambre conductor, entre

dos puntos distantes entre si del campo elctrico, se produce un flujo de corriente a lo largo del conductor. La conexin del galvanmetro a dos puntos de la superficie corporal forma una derivacin bipolar. Al conectar el brazo derecho (RIGHT-ARM-R) al brazo izquierdo (LEFT ARM-L) establecemos una derivacin que se denomina DI (fig. 15) FIGURA 15. (Primera derivacin bipolar en el plano frontal)

http://images.google.co.cr/imgres?imgurl=http://www.dalcame.com/images/lead2.gif&imgrefurl=http:// www.dalcame.com/ecg.htm&usg=

Si la conexin la hacemos ahora entre del brazo derecho (R) y la pierna izquierda (FOOT-F) obtendremos la derivacin DII (fig. 16). FIGURA 16. (Segunda derivacin. DII)

http://images.google.co.cr/imgres?imgurl=http://www.dalcame.com/images/lead2.gif&imgrefurl=http:// www.dalcame.com/ecg.htm&usg=

Por ultimo, al conectar el brazo izquierdo (L) con la pierna izquierda (F) establecemos la derivacin DIII. (fig. 17). FIGURA 17. (Tercera derivacin. DIII)

http://images.google.co.cr/imgres?imgurl=http://www.dalcame.com/images/lead2.gif&imgrefurl=http:// www.dalcame.com/ecg.htm&usg=

Estas derivaciones las llamaremos derivaciones de los miembros o derivaciones Standard. RESUMEN DERIVACIONES UNIPOLARE3S Y BIPOLARES EN UN PLANO FRONTAL

Por construccin arbitraria del electrocardigrafo, la corriente es conducida intencionalmente a travs del galvanmetro en forma tal que siempre que el brazo derecho sea negativo y el brazo y pierna izquierda sean positivos, se producir una desviacin dirigida hacia arriba o (+) en el electrocardiograma. Estas tres derivaciones forman con sus ejes (lneas imaginarias que unen los sitios de aplicacin de los electrodos) un triangulo, el triangulo de Einthoven, en honor a quien lo describi por primera vez. Se puede considerar que los sitios de aplicacin de los electrodos son equidistantes del centro del campo elctrico originados por la actividad cardiaca y por lo tanto el triangulo ser equiltero {Fig. 18). FIGURA 18. (TRIANGULO DE EINTHOVEN)

http://library.med.utah.edu/kw/ecg/mml/ecg_534.gif

Ahora bien, la conexin, mediante un solo electrodo explorador a un punto fijo de la superficie corporal, determina lo que se conoce como derivacin unipolar. En el caso del electrocardiograma humano, el electrodo que registra la actividad elctrica desde el brazo derecho, se conoce como derivacin unipolar aVR (RIGHT). Fig. 19. FIGURA 19. aVR: Brazo derecho (+) y Brazo izquierdo + Pierna Izquierda (-)

http://images.google.co.cr/imgres?imgurl=http://www.dalcame.com/images/lead2.gif&imgrefurl=http: //www.dalcame.com/ecg.htm&usg=

El electrodo que registra la actividad elctrica desde el brazo izquierdo, se conoce como derivacin unipolar aVL. (LEFT). FIG. 20. aVL: Brazo izquierdo (+) y Brazo derecho + Pierna Izquierda (-)

http://images.google.co.cr/imgres?imgurl=http://www.dalcame.com/images/lead2.gif&imgrefurl=http: //www.dalcame.com/ecg.htm&usg=

El electrodo que registra la actividad elctrica desde la pierna izquierda, se conoce como derivacin unipolar aVF (FOOT). FIG. 21.aVF: Pierna izquierda (+) y Brazo derecho + Brazo izquierdo (-)

http://images.google.co.cr/imgres?imgurl=http://www.dalcame.com/images/lead2.gif&imgrefurl=http: //www.dalcame.com/ecg.htm&usg=

fig. 21. Wilson FN, Macloed AG, Barker PS. The interpretation of the initial deflections of the ventricular complex of the electrocardiogram. Am Heart J 1931;6:637-664.

Explicacin en el texto. El registro de la actividad elctrica por las derivaciones DI, DII, DlII, aVR, aVL y aVF, se conoce como registro bipolar y unipolar de los miembros en el plano frontal. La otra forma de explorar elctricamente al corazn, es mediante la aplicacin de un electrodo de plata en distintos puntos sobre la pared anterior del trax. La primera derivacin precordial o derivacin VI, esta localizada en el IV espacio intercostal derecho con lnea paraesternal. (Fig. 22).

Imagen hecha por Ingrid Ordoez

FIG. 22.

EXPLICACIN EN EL TEXTO

El V espacio intercostal izquierdo con lnea medio clavcula de a la cuarta derivacin precordial o V4. (Fig.' 23).

Imagen hecha por Ingrid Ordoez

FIG. 23.

EXPLICACIN EN EL TEXTO

En el punto medio de la lnea recta que une V2 y V4 se coloca el electro-do de la tercera derivacin precordial o V3. (Fig. 24).

Imagen hecha por Ingrid Ordoez

FIG., 24.

EXPLICACIN EN EL TEXTO

En la lnea axilar anterior y axilar medio respectivamente, al mismo nivel horizontal de la derivacin V4 se colocan los electrodos de V5 y V6, (Fig. 25).

Imagen hecha por Ingrid Ordoez

FIGURA 25.

El conjunto de las derivaciones precordiales esta representado en la siguiente figura. (Fig. 26).

FIGURA 26.

http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ekg/images/ECG1.GIF

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/06/Precordial_Leads.jpg

El registro de la actividad elctrica por las derivaciones VI- V2 - V3-V4-V5 y V6 se conoce como registro unipolar en el plano horizontal.

IV. EL GALVANOMETRO DE CUERDA - PRINCIPIQ DEL ELECTROCARDIOGRAFO Si colocamos un alambre conductor en un punto equidistante entre dos polos de un imn y hacemos pasar pequeas corrientes elctricas, se crea un campo magntico que interacciona con el campo magntico del imn. Dependiendo del sentido que lleve el flujo elctrico en el alambre conductor se producir un desplazamiento de este en uno u otro sentido, como se observa en la figura 27. Este es el principio bsico del galvanmetro.

FIGURA 27. Podramos decir que el electrocardigrafo es bsicamente un galvanmetro. El alambre conductor en el caso del electrocardigrafo, se enrolla a una pieza o eje giratorio, el que se encuentra entre los polos, del imn. Al pasar la corriente elctrica por este sistema de bobina, condiciona una rotacin ya sea en sentido horario u antihorario dependiendo del sentido ascendente y descendente de la misma. Obsrvese la figura 28 que al eje giratorio esta fijo una aguja inscriptora. El desplazamiento del papel en el sentido que indica la flecha y el contacto de este con la aguja inscriptora es lo que determina el registro electrocardiogrfico.

FIGURA. 28 V. EL ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma es la representacin grafica de las fuerzas elctricas producidas por el corazn 1. Papel electrocardiogrfico. El papel electrocardiogrfico es un papel termo sensible, cuya superficie se hall a cubierta de una fina cara de carbn, que al ponerse en contacto con el calor de la aguja es quemado, inscribindose el registro electrocardiogrfico. En todo papel electrocardiogrfico se observan lneas verticales y lneas horizontales. Cada una de ellas esta separada por un espacio de 1 mm. Y cada 5.mm., se observa una lnea ms gruesa, tanto en sentido vertical como en sentido horizontal. Las lneas horizontales corresponden al tiempo y podremos precisar cuadros pequeos (1 mm) y cuadrados grandes (5 mm)-. Cada cuadrado pequeo representa 0.04 seg. O 40 milisegundos (40mseg)' y cada cuadrado grande representa 0.2 seg. O 200 milisegundos Las lneas verticales corresponden al voltaje y cada cuadrado pequeo re-' presenta 0.1 milivoltios, cuando el instrumento esta adecuadamente estandarizado. Un cuadrado grande en sentido vertical representa 0.5 milivoltios (Fig. 30).

FIG. 30. EXPLICACIN EN EL TEXTO

En la prctica electrocardiogrfica habitual, la velocidad de registro,es decir, la velocidad a la que se desplaza el papel, es de 25 mm por segundo y la calibracin es una seal de 1 mv. Que produce una deflexin de 10 mm. (Fig. 31). FIGURA 31.

2. EL COMPLEJO ELECTROCARDIOGRAFICO: Einthoven, sir Thomas Lewis y otros autores relacionaron las ondas electrocardiogrficas con el corazn en actividad y comprobaron que la onda p guarda relacin con la contraccin auricular, y que la contraccin ventricular se relaciona con el complejo QRS y la onda T. As pues, desde el punto de vista electrocardiogrfico, cada contraccin mecnica auricular

o ventricular, guarda relacin con dos fenmenos elctricos, la despolarizacin y la Repolarizacion que se analizarn en detalle posteriormente. En las aurculas la despolarizacin esta representada por las ondas P; tambin hay repolarizacion, aunque el registro elctrico suele estar oculto casi en su totalidad por el complejo QRS. En el nodo auriculoventricular hay normalmente un retardo, al que corresponde la mayor parte del tiempo que transcurre en el intervalo P-R. La despolarizacion ventricular es rpida, y corresponde al complejo QRS; la repolarizacion de los ventrculos es lenta y corresponde a la onda T. El segmento S-T representa el periodo en el cual todas las partes de los ventrculos estn despolarizadas. Existe una deflexin habitualmente positiva, que se ve despus de la onda T y precede a la siguiente onda P denominada onda U, Aunque la causa exacta se desconoce actualmente, se piensa que podra ser el resultado de la repolarizacion lenta del sistema de conduccin. Intraventricular (Purkinje). (Fig. 32).

www.scielo.br/img/revistas/abc/v87n2/a07fig01.gif

I. ONDA P. Despolarizacin auricular. La duracin no excede generalmente de 0.10 seg. y su altura no es mayor de 2.5 mm. II. INTERVALO PR: Representa el tiempo que transcurre desde el comienzo del estimulo en el ndulo SA (sinoauricular), hasta que se inicia la excitacin ventricular. Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS y su duracin varia .normalmente entro 0.12 y 0.20 seg. En el adulto normal con frecuencia cardiaca normal. III. COMPLEJQ QRS.- Despolarizacin ventricular. La duracin normal en el adulto es de 0.04 a 0.11 seg. Y vara con la frecuencia cardiaca. ONDA Q".- Se la define como la primera deflexin negativa del complejo QRS precediendo a la onda R o a la onda S. Si solamente existe una deflexi6n negativa Se la

llama onda o complejo QS. Dura menos de 0.04 seg. Y nunca excede del 25% de la amplitud total del complejo QRS. "ONDA R" Es la primera onda ascendente del complejo QHS. "OMDA S. Es la primera deflexin negativa que sigue a una Onda R. NOTA: Las letras maysculas (Q.R.S) se refieren a ondas relativamente grandes (no mas de 5 mm); las letras pequeas (q.r.s.) se emplean para ondas relativamente pequeas (de me nos de 5 mm.). (Fig. 33)

es.geocities.com/.../electrocardiograma.html

IV. SEGMEHTQ ST.- Representa el periodo en el cual todas las partes de los ventrculos estn despolarizadas; sin embargo, la repolarizacion inicial de los ventrculos puede invadir el segmento ST en grado variable. Habitualmente este segmento es isoelctrico pero puede variar desde -0.5 hasta + 2 mm, En las derivaciones precordiales.

Debe medirse desde la terminacin del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T siguiente. Su duracin es inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca con un promedio aproximado de 0 a 0.15 seg.

V. FUNTO J. El punto en el cual el complejo QRS se une con el segmento ST. "J (punto de unin). INTERVALO Q-T. Representa el tiempo total de despolarizacin y repolarizacion del msculo ventricular. Se mide desde el comienzo del complejo QR5 hasta el final de la onda T. La duracin mxima para una frecuencia cardiaca de 70 x minuto es de 0.40 seg. Con fines comparativos debe corregirse el intervalo Q-T (Q-Tc), de acuerdo con las variaciones de la frecuencia cardiaca. Q-Tc = Q-T (seg.) Medido Intervalo R~R (seg.) medido. . VIII. ONDA U. Representa el periodo de mayor excitabilidad del ventrculo y se considera como la manifestacin de la lenta repolariaaoi6n del sistema de conduccin

interventricular. Es ms notable en V3 y en casi todas las derivaciones adopta la misma direcci6n de la onda T. Al perodo comprendido entre el comienzo del complejo QRS y el final de la onda T se la ha denominado sstole elctrica; al perodo comprendido entre el final de la onda T y el comienzo del complejo QRS siguiente se le denomina distole elctrica. 20 En la figura 34 observamos las relaciones cronolgicas de la sstole y Distole elctrica con los ruidos cardiacos (S1-S2), el electrocardiograma (EKG) y el ecocardiograma. Apreciamos que el complejo QRS ocurre durante el primer ruido cardiaco (SI), durante el cierre de las vlvulas auriculoventriculares, antes de la sstole ventricular mecnica. La onda T se inscribe durante la sstole mecnica, de manera que los aspectos mecnicos de la contraccin ventricular pueden modificar la Onda T, pero no el complejo QRS. fig. 34. Explicacin en el texto Las primeras vibraciones de SI se presentan aproximadamente al comenzar el complejo QRS y alcanzan el mximo despus de la punta de la onda R. Las vibraciones de S2 guardan relacin con la terminacin de la onda T. VI. EL POTENCIAL DE ACCION A TRANS MEMBRANA El registro de las diferencias de potencial elctrico existentes entre El interior y el exterior de la clula se conoce como potencial de accin monofsico o potencial de accin a travs de la membrana. 1) Composicin inica de la clula cardiaca. La homeostasis del organismo es mantenida gracias a muchos factores entre los cuales la composicin electroltica juega papel preponderante. Esto es especialmente valido para la clula cardiaca, M por tal razn es pertinente dejar en claro desde ahora que el interior de la misma es rico en. Potasio (150 meq/LT), Mientras que el exterior lo es en sodio (140 meq/LT) y ello gracias a la accin de la bomba de sodio (Fig. 35). COMPOSICIN INICA DE LA CLULA CARDIACA

Fig. 35.

Explicacin en el texto.

Adems de la accin inotrpica (contractilidad) positiva del calcio sobre la clula cardiaca, este catin es el responsable de la inscripcin de la meseta o fase 2 de la curva del potencial de accin trasmembrana Como se vera posteriormente. Al magnesio corresponde la unin bioqumica con una parte de la bomba de Na+ (Na+ -K+ - ATPASA) que determina el correcto funcionamiento de la misma. 2. La bomba de sodio (Na+-K+-ATPASA). Gran parte de la energa metablica producida por el organismo es utilizada para mantener elevadas concentraciones intracelulares de potasio K+ y bajas concentraciones intracelulares de sodio (NA+), al contrario de lo que ocurre con las concentraciones de estos iones en los compartimentos extracelulares. En condiciones normales las concentraciones de sodio extra celular es mayor que las del potasio. La salida de Na+ del interior de la clula se hace en contra de un gradiente de concentracin (mayor en el exterior que en el interior) y de un potencial elctrico (el interior, menos 70 a -90 mV mas negativo que el exterior). Una enzima especifica en la membrana celular, la Na+-K+-ATPASA, es la responsable del transporte activo de estos cationes. La Na+-K+-AT Pasa es una enzima (protena) constituida por dos sub.-unidades proteicas conocidas como alfa (sub.-unidad mayor) y beta (sub-unidad menor). (Fig. 36).

http://books.google.co.cr/books?id=DvE7qnyNJzMC&pg=PA38&dq=La+bomba+de+sodi o++(Na%2B-K%2B-ATPASA).&lr=#PPA39,M1 Ha sido demostrado que la sub-unidad alfa ocupa la totalidad del espesor de la membrana celular, mientras que la sub-unidad beta esta limitada a la mitad externa de la misma. La energa derivada de la hidr1isis del ATP determina cambios en la disposicin de las sub-unidades alfa y beta lo que ocasiona el transporte activo de Na+ y K+.

Como podemos observar en la figura 37, los cambios en la disposicin de las sub-unidades alfa permiten que tres iones de Na+ sean capturados desde el interior celular. En forma simultanea, en el exterior de la clula dos iones de K+ se sitan en el espacio que, en virtud del movimiento de las Sub-unidades alfa, queda comprendido entre estos y las sub-unidades beta. Posteriormente las sub-unidades alfa invierten su posicin, esto es, que se unen por el extremo que esta en contacto con el interior de la clula, y en su movimiento arrastran los tres iones de Na+ hacia el exterior y los dos de K+ hacia el interior de la misma.

De los iones de Na+ que han salido de la clula, dos son recapturados en intercambio con un Ion de Ca++ por medio de otra protena de transferencia Na+/Ca++. (Fig. 38).

Fig. 38.

Explicacin en el texto.

Este Flujo neto de iones hasta ahora analizado, salida de Na++, ingreso de K+ y salida de Ca++ se presenta en condiciones de reposo o polarizacin absoluta. Cuando la clula cardiaca es despolarizada (activada) por su neurotransmisor, condiciona un flujo de iones en sentido opuesto al observado en condiciones de reposo; esto es, entrada de Na+, salida de K+ y entrada de Ca++. El estudio detallado de este fenmeno se vera inmediatamente. VII. EL POTENCIAL DE ACCION DE UNA CELULA NO MARCAPASOS Si sobre la superficie de una clula cardiaca normal en reposo colocamos dos micro electrodos, conectados estos a un galvanmetro, no se registra ningn potencial elctrico; tan solo una lnea horizontal (lnea 0 de refrenda). (Fig. 39 y 40).

Fig. 39.

Explicacin en el texto.

POTENCIAL DE ACCION TRANSMEMBRANA

Fig. 40.

Explicacin del texto

Ahora bien, si llevamos al interior celular uno do los electrodos, hay un desplazamiento de la linea o hacia un potencial negativo de 90 milivoltios (MV); esto se conoce como potencial de reposo transmembrana ;(PRT) obedece a que el interior celular tiene un potencial negativo en relacin al exterior. Tngase en mente la riqueza aninica (Protenas) del interior celular y la accin expulsora de cationes de la bomba de Na+. Si la clula cardiaca normal es activada (despolarizada) se produce un flujo inico masivo del exterior al interior y viceversa que logra ser registrado en una curva irregular que representa variaciones del potencial elctrico a travs de la membrana celular y que se conoce como potencial de accin transmembrana (PAT). 1. 'Fases del potencial de accin transmembrana (PAT) A la curva del PAT se le han descrito varias fases, que son variaciones de potencial que inicia la serie de fenmenos responsables de la contraccin muscular. La Pat. se transmite de clula a clula y de esta forma se propaga el estimulo a todo el corazn.

Fases son: (Fig. 41). FASE 0: Ascenso rpido; el potencial intracelular cambia bruscamente de.- 90 mV a + 30 mV. Despolarizacin rpida. FASE 1: El potencial positivo intracelular desaparece y cae a la lnea cero. (Repolarizacion inicial rpida). FASE 2: El registro contina en cero; no hay diferencia de potencial por lo que se inscribe una meseta (repolarizacion estable). FASE 3: Hecuperaci6n gradual de su negatividad inicial (potencial intracelular de - 90 mV). Repolarizacion tarda. FASE 4: Se mantiene la negatividad intracelular inicial de 90 mV.

Entremos ahora en la descripcin detallada del origen de las distintas fases:

 FASE 0, Al iniciarse la despolarizacin (activaci6n) de una clula cardiaca, se produce un cambio brusco en la permeabilidad de la membrana a los iones de Na+. Como la concentracin de este catin es mayor en el exterior que en el interior, la fuerza de difusin lo impele al medio intracelular. la ganancia en el interior de la clula de iones de Na+ hace que se produzca un cambio de potencial de la negatividad (-90 mV) a la positividad (+ 30 mV), que se traduce en la inscripcin de la fase 0 del PAT, Podemos concluir que la concentracin de Na+ extracelular (Na+e,) y Na+ intracelular (Na+i) dependan del voltaje y la velocidad de inscripcin de la fase 0 del Pat. Cualquier situacin que aumente el Na+i, mantenindose constante ct Na+e, disminuye la fuerza de difusin en virtud de su diferencia de concentracin; la cantidad y la velocidad de entrada sern menores. La disminucin en la velocidad de la fase 0 trastorna la conduccin del estimulo en el corazn. La disminucin en el voltaje de la fase 0 tras -torna la contractilidad miocrdica. FASE1. La velocidad de difuui6n del Na+ hacia el interior de la clula disminuye notoriamente. El hecho de que el exterior de la clula pierda cargas positiva, o dicho en otras palabras, gane negatividad, sumado a que la concentracin de K+ intracelular (K+i) es 30 veces mayor que el K' extracelular (K+e) condiciona la salida rpida de iones de K+ Esta perdida de K+i. hace que se pierda algo de potencial positivo, de ah el descenso a 0 de la fase 1 del Pat. (Fig. 43).

FIGURA 43.

 FASE 2. Existe un periodo de tiempo durante el cual las pequeas cantidades de Na+ que siguen entrando a la clula son contrarrestadas elctricamente por una salida, en cantidades iguales de K+, La falta de perdida o ganan CIA de cargas elctricas es la responsable de la inscripcin de la meseta o fase 2 del Pat. (Fig. 44).

FIG. 44.

EXPLICACIN EN EL TEXTO.

Por mecanismos complejos y aun no bien esclarecidos, el calcio Juega p; -Pet preponderante durante esta fase del PAT. El intercambio pasivo Na+/ Ca++ que se sucede en la membrana celular al estar despolarizada parece ser la explicacin mas lgica. El movimiento de Ca++ al interior de la clula durante esta fase el responsable de la inscripcin del segmento ST en el EKG y corresponde a la sstole mecnica como se vi6 en la figura 34. La correlacin con el EKG se vera posteriormente. FASE 3. Para recuperar las condiciones elctricas que tenia la clula cardiaca en el momento de ser activada, es decir alrededor de - 90 mV, la membrana recupera su estructura molecular bloqueando la entrada de Na+ y expulsan do, masivamente K+. Esta perdida de cationes (+) fase 3 del PAT. (Fig. 45).

FIGURA 45.

Debe quedar muy en claro que al final de la fase, 3, la clula ha recupera do las condiciones elctricas aunque su composicin inica es diferente. Podremos decir que de la salida de K+i depende la inscripcin de la fase 3 del PAT, y que la fuerza de difusin depende de la concentracin de Ki y Ke. La repolarizacion se vera gravemente afectada en los trastornos del K+. FASE 4. Durante este periodo, la clula que ya ha recuperado sus condiciones elctricas, restablece su composicin inica en virtud de un intercambio recproco de Na+i por K+e. Dicho en otras palabras, para recuperar su composicin inica original, la clula expulsa iones de Na+ y gana iones de K+ en cantidades iguales. (Fig. 46). FIGURA 46.

La salida de Na+ requiero trabajo por parte de la clula. Este depende del ATP producido por las mitocondrias y de su accin sobre la bomba de Na (Na+-K-AT Pasa). En resumen, durante las fases 0, 1 y 2 ha ingresado Na+ a la clula y durante las fases 1, 2 y 3 se ha perdido K+. En la fase 4 so recupera Cl. K intracelular y Cl. Na+ vuelve al exterior. Las fases 0, 1, 2 y 3 son un fenmeno pasivo mientras que la fase 4 es un fenmeno activo, (requiere trabajo). Durante la fase 2 hay un flujo de Ca++ al interior de la clula que tiene implicaciones mecnicas muy importantes. (Fig. 47).

FIGURA 47. Se le denomina despolarizacin a la fase 0 y repolarizacion a las fases 1, 2, 3 y 4. Correlacin de la curva del potencial de accin con el electrocardiograma De nada servira tener estos conocimientos si no tuviesen una utilidad prctica. El fenmeno elctrico en el hombre lo estudiamos por medio del electro Cardiograma. La correlaci6n de las distintas fases de la curva del PAT con el complejo de aetivaci6n y recuperaei6n ventricular la podemos observar en las figuras 48 y 49. FIGURA 48.

FIG. 49.

CORRELACIN ENTRE LAS FASES DEL PAT Y EL ELECTROCARDIOGRAMA EKG CLINICO ONDA R PUNTO J 1 SEGMENTO RS-T ONDA T DIASTOLE ELECTRICA INTERVALO QT

FASES DEL PAT 0 1 2 3 4

Las fases 0 y 1 corresponden al complejo QRS; el punto de unin de la fase 1 con la fase 2 corresponde al punto J. La fase 2 corresponde al segmento ST y cuando quiera que se presenten trastornos del Ca++, el EKG clnico modifica (alarga o acorta) la' duracin de Este. La fase 3 esta representada por la onda T. Todo trastorno del K+ modificara no seriamente. 3. Refractariedad de la clula cardiaca (TOMADO DE GOLDMAN) El perodo en la curva del PAT durante el cual ningn estmulo puede propagar otro potencial de accin se conoce periodo refractario absoluto (PRA). Este periodo incluye las fases 0, 1, 2 y parte de la fase 3. Despus de esto, hay un periodo durante el cual un estimulo fuerte puede, provocar una respuesta. Este es el periodo refractario relativo (PRR). Principia cuando el potencial transmembrana en la fase 3 alcanza el nivel del potencial umbral (PU) aproximado de ~60mV y termina inmediatamente antes del final de la fase 3. Esto va seguido de un periodo de excitabilidad sper normal (SN), comprendido entre la parte Terminal de la fase 3 y principio de la fase 4, tiempo durante el cual un estimulo relativamente dbil es capaz de producir una respuesta. (Fig. 50).

FIG. 50,

EXPLICACIN EN EL TEXTO

VIII.

EL POTENCIAI, DE ACCIN DE UNA CELULA MARCAPASQS Fig. 51. Explicacin en el Texto.

La duracin del PAT es mas corta en una clula sino-atrial debido a que la duracin de la repolarizacion es menor. Se presenta un acortamiento y verticalizacin de la pendiente de la fase 2, lo que explica el hecho anterior. La despolarizacin o fase 0 del PAT es similar aunque la cima es redondeada y no alcanza la positividad de una c61ula no marcapasos. La curva del potencia de accin de una clula marcapasos (nodo sinoatrial) difiere de la de una clula no marcapasos por:

El PRT es menos negativo al comienzo de la distole (aproximadamente-60 mV). La fase 4 o potencial de reposo transmembrana (PRT), en vez de permanecer a un nivel constante durante la distole, como sucede con las clulas no marcapasos, presenta un ascenso gradual hasta alcanzar el potencial umbral 1 (PU), momento en el que se despolariza automticamente. Bate fenmeno obedece a que las clulas sino-atriales presentan una permeabilidad espontnea, progresiva y ascendente al Na+. A la fase 4 tambin se la ha denominado prepotencial. Es bien conocida la taquicardia ocasionada por un estimulo simptico y la bradicardia en respuesta a un estimulo parasimptico. El aumento de la permeabilidad al Ion Na+ ocasionado por la adrenalina y la disminucin de la misma ocasionada por la acetilcolina explican es-te hecho. Ntese el aumento y la disminuci6n de la pendiente del prepotencial en respuesta a la adrenalina y acetilcolina respectivamente. IX. EL ELECTROCRADIOGRAMA Una clula muscular sana en reposo presenta un nmero Igual de cargas positivas en el exterior de la clula, como de cargas negativas en el interior de la misma. Una clula en este estado elctrico se dice que esta en un reposo o polarizada. La inversin del potencial elctrico ocasionada por un estilo dado produce la despolarizacin (Activacin) de la clula. (Fig. 52).

La recuperacin del potencial elctrico original se conoce como Repolarizacion El registro de los potenciales elctricos de una clula muscular estimulada se denomina electro grama y consta de dos partes: despolarizacin (activacin) y repolarizacion (recuperacin. A) Despolarizacin (Activacin)

En la parte superior de la figura 53 observamos una clula muscular aislada en estado de reposo (polarizada). | Hemos colocado un electrodo explorador (0) en cada extremo de la clula. Con fines didcticos podramos decir que tenemos dos observadores: uno a la extrema derecha y otro a la izquierda que vern la activacin de la clula desde distintos puntos. Al producir un estimulo (E), la clula aumenta la permeabilidad para las cargas positivas y el exterior se torna negativo. Ntese que la clula se despolariza de izquierda a derecha en forma progresiva y ordena-da. La difusin de un estimulo en una direccin determinada condiciono un frente de activacin con cargas positivas por delante y cargas negativas por detrs. A La fuerza potencial causada por una carga elctrica positiva y otra negativa que estn muy juntas se denomina dipolo.

Cualquier dipolo puede producir un vector. Dependiendo de la diferencia de potencial entre la carga elctrica positiva y la negativa el dipolo tendr una magnitud determinada. Por lo tanto podramos decir que un vector tiene una magnitud, una polaridad y una direccin definidas. En la figura 54 observamos distintos vectores (a, b, c) con magnitud, direcci6n y polaridad definidas. En B, el vector se dirige hacia abajo, hacia la derecha y un poco hacia atrs; un polo positivo (+) que corresponde a la cabeza y otro negativo* (-) que corresponde a la cola y una magnitud ( ) determinada. No cabe duda que el vector b es muy distinto al vector a en cualquiera de sus tres caractersticas. Volviendo sobre la figura 53, el electrodo explorador colocado a la derecha de la tira muscular vera desde el comienzo hasta el final de la des polarizaci6n un vector de activacin que se dirige en forma constante hacia el, con un polo positivo por delante y otro negativo por detrs. El trazo registrado ser el de una deflexin positiva. El electrodo explorador colocado sobre el extremo izquierdo de la tira muscular ha visto, desde el comienzo hasta el final de la despolarizacin, la cola negativa, del vector1 de activacin. El trazo registrado ser el de una deflexin negativa. En otros trminos, el electrodo derecho ve como se acerca la onda de activacin y el electrodo izquierdo ve como se aleja, B, Repolarizaci6n (recuperacin) La activacin de la clula va seguida de su recuperacin elctrica (Repolarizacion). Es interesante el hecho de que la clula se tome ms tiempo en prepolarizarse que en despolarizarse, pero es gracias a ello que la clula funciona orgullosa y armnicamente toda nuestra vida.

FIGURA 55.

En la figura 55 tenemos el mismo modelo de la figura 53, con una clula iniciando su repolarizacion, notese como la clula va recuperando sus cargas positivas en el exterior, desde el extremo izquierdo hasta el ex-tremo derecho. En este caso tenemos un frente de recuperacin con las cargas negativas por delante y las cargas positivas por detrs. . El electrodo explorador colocado a la derecha registrara un vector de recuperacin con la cabeza negativa y la cola positiva. El trazo registrado ser el de una deflexin negativa suave y lenta'. El electrodo explorador colocado a la izquierda vera, desde el comienzo hasta el final de la repolarizacion, la cola, positiva, de un vector de recuperacin. El trazo registrado ser el de una deflexin positiva. FIGURA 56.

La proximidad a la que se encuentre un electrodo explorador de la clula y el tamao de la misma determinara las caractersticas del trazo a obtenerse. En la figura 56 se hace el registro de la despolarizaci6n simultnea de dos tiras de msculo de tamao diferente. Entre las dos clulas existe una fuente de estmulos (FE) y ningn electrodo explorador. En el extremo opuesto a la fuente de estmulos de cada clula colocamos un electrodo explorador. Al producir un estimulo, observamos en la clula, de la derecha como el vector de activacin se dirige hacia el electrodo explorador del mismo Lado con su polo positivo por delante y negativo por detrs. El trazo registrado ser el de una gran deflexin positiva. La clula de la izquierda que inicio su despolarizacin en forma simultanea con la de la derecha, produce un vector de activacin dirigido hacia el electrodo explorador del mismo lado, con su polo positivo por delante y negativo por detrs. El trazo registrado ser el de una pequea deflexin positiva y otra pequea deflexin negativa. Las diferencias en tamao de las clulas permiten que la clula mas pequea termine su despolarizacin con anterioridad a la clula mayor y par lo tanto su e --electrodo explorador, aunque algo alejado de esta gran clula, es capaz* de registrar parte de la cola del vector de activacin de la misma. Esta seria la explicacin de la pequea deflexin negativa del trazo, de la izquierda. Por la vecindad del electrodo explorador y el tiempo que gasta en activarse LA clula mayor, no se alcanzan a registrar, potenciales de la clula menor I a manor Este concepto que se acaba de exponer es de vital importancia para el entendimiento de las caractersticas de los trazos u electrocardiogrficos." X. DESPOLARIZACION Y REPOLAUTZACION DE LA CELULA CARDIACA Desde el momento en que el nodo sino-atrial descarga automticamente hasta que el impulso alcanza la superficie miocrdica (epicardio) transcurren 240 250 milisegundos {0.24-0,25 seg.). Se van registrando distintas velocidades de conduccin segn la regin que vaya atravesando el Impulso elctrico. Es as como se ha podido determinar el tiempo que tarda Este en atravesar una regin determinada. El tiempo que se toma en llegar el impulso desde el ndulo sinusal hasta el nodo atrio-ventricular es de 0.04 seg., en el nodo se re -tarda en forma importante oscilando entre 0.11 a 0.12 seg. Desde que se conduce por el haz de hiss, sus ramas y subdivisiones hasta alcanzar el. Endocardio es de 0.03 seg., sumando hasta este punto un total de 0.18-0.19 seg. (Fig. 57).

FIGURA 57. SISTEMA NORMAL DE CONDUCCIN

La transmisin del impulso a travs de la masa ventricular es algo mas lenta (0.06 seg.). Tomemos como ejemplo, para explicar la despolarizacin repolarizacion de la clula cardiaca, la pared libre del ventrculo izquierdo (FIG. 58).

Fig. 58.

Explicacin en el texto,

Hemos colocado un electrodo explorador muy cerca de la superficie miocrdica (epicardio). En vez de tomar la totalidad de las clulas de la pared ventricular, didcticamente se ha escogido una clula que representa la activacin en conjunto d las mismas. El impulso elctrico (E) llega por la superficie interna o cavitaria del miocardio {endocardio). La clula que se encontraba en reposo comienza su despolarizacin (a) desde el endocardio hacia el epicardio (b) para terminar all (o). Ntese que produce un frente de activacin con las cargas positivas por delante y las cargas negativas por detrs, Durante toda la activacin el electrodo epicardico observ un vector con su polo positivo adelante acercndose a el. El trazo que se registra de la despolarizacin ser una deflexin positiva. Ahora bien, Como se produce la repolarizacion? Recuerde que todo tejido excitable puede responder a mltiples estmulos tales como estmulos elctricos, qumicos, fsicos etc. La clula cardiaca se repolariza durante la sstole mecnica. (Fig. 59).

Fig., 59,

Explicaci6n en el texto.

La presin de la sangre sobre las paredes internas del miocardio mantienen despolarizado al endocardio por el estimulo mecnico (fsico) que esta implica. Por lo tanto en este caso, la repolarizaci6n en vez de seguir el mismo sentido de la despolarizacin, desde el endocardio hasta el epicardio, se hace desde el epicardio hacia el endocardio. De aqu que la repolarizacion de la clula muscular aislada sea en sentido opuesto ala de las clulas miocrdicas. El frente de recuperacin de la clula ventricular es negativo por delante y positivo por detrs. El electrodo explorador vera la Cola, positiva, del vector de recuperacin. El trazo ser el de una deflexin positiva suave y lenta. La isquemia subepicardica producir cambios de la onda T {repolarizacion) en las derivaciones cercanas a la superficie isquemica (onda T negativa). Este tema esta ampliamente discutido en los textos de electrocardiografa clnica.

XI. ACTIVACION VECTORIAL DEL CORAZON Desde el momento en que el impulso elctrico abandona el nodo atrio- ventricular y se conduce por el haz de hiss, este toma ciertas vas de conduccin para as activar a las cavidades ventriculares en sus distintas porciones. La primera divisin del haz de hiss por la cual se conduce el impulso elctrico es una rama septal, segn se vio en la figura 57. De all, que sea el tabique interventricular (septum) el primero en despolarizarse y lo hace desde la superficie endocrdica izquierda hacia la superficie endocrdica derecha. Recurdese que el septum interventricular esta orientado en tal forma que presenta una cara anterior derecha y otra posterior izquierda. Debe quedar en claro que la representacin

de los diferentes potenciales de activacin de las clulas miocrdicas esta dada por un vector instantneo y que est se proyectara en los planos frontal y horizontal respectivamente (Fig. 60-61). PROYECCION FRONTAL

PROYECCION HORIZONTAL FIGURAS 60 Y 61. De ahora en adelante el lector deber imaginarse el corazn al frente suyo. El vector de activacin septal en el piano frontal se dirige hacia la derecha y algo hacia abajo y en el piano horizontal hacia adelante. El impulso elctrico ha seguido su camino y al llagar k la punta, la gran masa ventricular a

este nivel, es rpidamente despolarizada; a continuacin las paredes libres de ventrculo derecho y ventrculo izquierdo son activadas en forma casi simultanea. El vector de activacin de la punta ser analizado en detalle posteriormente. " Es obvio que el mayor dimetro de la pared ventricular izquierda ocasiona un vector de activacin bastante mayor que el ventrculo derecho. Por lo tanto el segundo gran vector de activaci6n estara representado por el del ventrculo izquierdo. Este se proyecta en el plano frontal hacia la izquierda y abajo y en el plano horizontal ligeramente hacia adelante o atrs. Las ultimas porciones en activarse son las posterobasales de ambos ventrculos y el vector de activacin que loa representa se dirige hacia arriba y la derecha en el plano frontal y algo hacia atrs en el plano horizontal. Con fines didcticos y para facilitar la explicacin anterior podemos resumir La activacin vectorial de los ventrculos en la siguiente forma: el primer {1} potencial de activacin corresponde al septum interventricular y esta re presentado por un pequeo vector que se dirige hacia 16 derecha, abajo y adelante. El segundo (2) potencial de activacin corresponde a la pared libre del ventrculo izquierdo y esta representado por un gran vector que se dirige hacia la izquierda, abajo y ligeramente hacia atrs. El ltimo potencial de activacin corresponde a las porciones posterobasales de ambos ventrculos y esta representado por un solo pequeo vector que se dirige hacia la derecha arriba y atrs, (Fig. 62. Fig. 62. Explicacin en el texto.

XII. EL CQNCEPTO DEL TRIANGULO DE EIWTHOVEN El concepto del triangulo equiltero de Einthoven presupone que las tres extremidades (brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda) forman los vrtices de un triangulo equiltero, y que el corazn, fuente de la actividad elctrica (punto elctrico) esta en el centro del triangulo. En un momento Dado del ciclo cardaco, las fuerzas elctricas generadas por el corazn pueden proyectarse hacia los lados del triangulo. Los lados del triangulo son anlogos a las tres derivaciones bipolares (Standard) de las extremidades y He los llama "ejes de las derivaciones" (DIDII-DIII). (Fig. 63,

Fig 63.

Explicacin en el texto.

La interseccin de un punto central de los ejes de las derivaciones forma sistema de referencia triaxial.

Fig. 64.

Explicacin en el texto.

El sistema de seis ejes o hexaxial se logra al aadir las derivaciones unipolares de los miembros al sistema tiraxial (Fig. 65).

FIGURA 65.

Debe recordarse que las tres derivaciones Standard se han establecido arbitrariamente de manera que en DI el brazo derecho es negativo y el izquierdo positivo, en DII el brazo derecho es negativo y la pierna izquierda positiva y en DIII el brazo izquierdo es positive y la pierna izquierda es positiva. Para las derivaciones unipolares de los miembros el brazo derecho es positivo el brazo izquierdo es positivo y la pierna izquierda es positiva. (Fig. 66K

FIGURA 66. Con el propsito de tener puntos de referencia, el sistema hexaxial se divide en grados en un circulo de 360, dividido por las seis derivaciones de las extremidades (bipolares (3) y unipolares (3)) en 12 segmentos, cada uno de ellos de 30. La mitad superior es negativa y la mitad inferior es positiva Fig. 67).

FIGURA 67.

XIII.

ANALISIS VECTORIAL SOBRE LOS EJES DE LAS DERIVACIONES EN EL PLANO FRONTAL

Los potenciales de activacin (vectores) generados por el corazn pueden ser proyectados hacia los lados del triangulo (derivaciones Standard) y hacia los ejes de las derivaciones unipolares. (Fig.- 68lj. VECTORES DE ACTIVACIN

FIGURA 68. Las proyecciones sobre la mitad positiva de los ejes do las derivaciones dan deflexiones positivas y las proyecciones sobre la mitad negativa de los ejes de las derivaciones dan deflexiones negativas en la derivacin electrocardiogrfica correspondiente. Un vector paralelo a un eje 'determinado de derivacin proyectara una deflexin grande en la derivacin, correspondiente; el vector perpendicular al eje de la derivacin proyectara en esta derivacin un complejo pequeo difsico. ; Para facilitar la explicacin al lector se sugiere asignar a cada vector de achivaci6n un color determinado. La Proyecci6n sobre DI del primer vector de activacin (septal) cae sobre la mitad negativa por lo que se inscribe como una pequea deflexin negativa El segundo vector de activacin

(parietal izquierdo) se proyecta sobre la mitad positiva por lo que se inscribe como una gran deflexin positiva. El tercer vector de activacin (posterobasal) se proyecta sobre la mitad negativa inscribindose una pequesima deflexin negativa. Es este anlisis vectorial el que nos explica la morfologa qrs de la primera derivacin Standard Fig. 69).

FIGURA 69.

La proyeccin del primer vector sobre DII alcanza a caer en la mitad positiva por lo qu inscribe una pequea deflexin positiva. El segundo vector se proyecta sobre la mitad positiva y por ser paralelo al eje de la derivacin inscribe una gran deflexin positiva. El tercer vector se proyecta sobre la mitad negativa inscribindose una pequea deflexin negativa. Ntese que se ha inscrito un complejo Rs, La onda R esta constituida en este caso por el primero y segundo vectores (Fig. 70).

FIGURA 70. En la figura 71 esta analizado vectorialmente el complejo HS. El primer vector, lo mismo que el segundo, por proyectarse sobre la, mitad positiva del eje de la derivaci6n son los responsables de la deflexin inicial positiva (onda H). El tercer vector se proyecta sobre la mitad negativa produciendo la de -flexi6n final negativa (Onda S).

FIGURA 71. Para el anlisis de las derivaciones unipolares de los miembros trazamos una perpendicular al eje de la derivacin desde la cabeza del vector de activacin. Aqu nuevamente habr proyeccin sobre la mitad positiva o negativa de la derivacin. En aVR el primer vector de activacin de proyecta ligeramente sobre la mitad positiva del eje de la derivacin inscribindose una pequea deflexin positiva inicial (r). El segundo vector se proyecta sobre la mitad negativa del eje de la derivacin por lo que se inscribe una gran deflexin negativa (S). El tercer vector se proyecta discretamente sobre la mitad positiva, de all la ultima deflexin positiva (r')- El complejo resultante ser rSr. Recuerde que la actividad del corazn se aleja todo el tiempo del brazo derecho. Esto nos explica la direccin negativa predominante de las ondas y complejos en esta derivacin en todos los electrocardiogramas normales. (Fig. 72).

FIGURA 72.

En la figura 73 el primer vector se proyecta sobre la mitad negativa del eje de la derivacin (aVL) por lo que se inscribe una pequea onda negativa ( q) . Ntese que el segundo vector, aunque se proyecta sobre la mitad positiva del eje de la derivacin es casi perpendicular al mismo. La deflexin ocasionada por este vector es positiva aunque pequea. El ltimo vector bien tiende a ser perpendicular al eje de la derivacin.

FIGURA 73. El hecho de que la derivacin aVL. tenga tendencia a tener complejos pequeos o isodifasicos se explica por la forma perpendicular de proyeccin del vector principal {Vector 2). En aVF el primer vector y el segundo vector se proyectan sobre la mitad positiva del eje de la derivacin. Son estos los vectores responsables de la primera deflexin positiva (R). El tercer vector, aunque pequeo, se proyecta claramente sobre la mitad negativa del eje de la derivacin por lo que se inscribe una pequea onda S (Fig. 74). La visin en conjunto de la proyeccin de los distintos vectores de activacin sobre los ejes de las derivaciones esta representada en la Figure 75

FIGURA 74.

FIGURA 75. Es fcil as comprender el origen de las distintas morfologas de los complejos electrocardiogrficos en las derivaciones de los miembros.

XIV. ANALISIS VECTORIAL EN EL PLANO HORIZONTAL.- DERIVACIONES PRECORDIALES Al colocar electrodos exploradores sobre la pared anterior del trax podemos registrar igualmente y en forma secuencial la activacin vectorial del corazn. (Fig. 76).

FIGURA 76.

Un electrodo explorador colocado a la derecha del corazn (V1-V2) observa como SE acerca un primer vector de activacin (septum). Se registra inicialmente Una pequea deflexin positiva (r). Cuando el impulso ha alcanzado la pared ventricular izquierda y la despolariza produce un gran vector de activacin (2) que se estar alejando continuamente de los electrodos colocados a la derecha. Se registra por lo tanto una gran deflexin negativa (S). Un electrodo explorador colocado a la izquierda del corazn (V5 - V6) registra el primer vector de activacin como una pequea deflexin negativa inicial ya que su esta alejando continuamente de el. El segundo vector de activacin se acerca en forma continua a dichos electrodos por lo que se inscribe una segunda deflexin fuertemente positiva (R). Ocasionalmente se inscribe una pequea deflexin negativa (S) despus de la onda R y Elia es debida a los vectores finales de activacin de las regiones posterobasales, Al colocar un electrodo explorador en la parte media del corazn, la vecindad de este a la regin septal baja y punta, permite registrar el vector de activacin de dichas regiones y es el responsable de la primera deflexin positiva (R) observada en las derivaciones V3 y V4. La segunda deflexin negativa (S) observada en V3 y V4 obedece al alejamiento del segundo vector de activacin o parietal izquierdo, ', Es as como en condiciones normales el registro electrocardiogrfico de las derivaciones precordiales produce complejos rS hacia la, derecha (V1-V2}, qrs hacia la izquierda y RS en la regin media (septum-punta).

Con base en los conceptos hasta aqu analizados de electrofisiologa bsica, el lector estar en condiciones de abordar en forma cautelosa el anlisis de las alteraciones en la produccin y conduccin de los impulsos elctricos al travs del corazn. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

El eje electrico de el corazon esta dado por la amplitud de las ondas que se podrian cortar en un plano cartesiano mirando las derivaciones en el plano frontal Di y AVF o DII y AVR o DIII y AVL de tal manera que la sumatoria de ls ondas negativas y postivas se semen y den un guarismo bien sea + o para establecer el eje Ejemplo en DI la onda normal es qR como lo muestra la imagen precedente de tal suerte se ve que tiene 2 milimetros negativos la onda q y 12 milimetros + la onda R de suerte tal que 12 menos 2 da 10 positivos que se asignaran en el eje + de DI y el eje yque cortaria a 90 Grados di seria AVF (respetando su signologia ) al igual que DiI en la imagen precedente tomaremos AVF la onda sera Rs sinedo r de 9 milimetros + y s de 3 milimetros por lo tanto 9 menos 3 daria 6 positivos los cuales los represento en el la parte positiva de AVF Tendriamos una resultante de la suma vectorial el eje en este caso seria de 45 grados lo normal esta entre o y 90 grados. La lectura ordenada de un electrocardiograma es la siguiente Estandarizacin de equipo a 1 milivoltios normalmente Velocidad de corrido de el papel a 25 mm por segundo EJE normal entre 0 y 90 grados Frecuencia cardiaca de 70 a 90 segn edad Morfologa y duracin de la onda p normalmente mide de 0.08 ms a 0.10 es bimodal en v1 v2 en d2 es + Intervalo pr mide de 12 hasta 20 ms su alargamiento indica bloqueos Sintervalo qrs indica depolarizacion ventricular dura de 0.08 a 0.10 ms indica la sstole ventricular se ve la morfologa de la onda Punto j que debe estar en el eje iso electrico Segmento st debe estar en eje isoelctrico y se tolera mximo un milivoltios + o en este segmento se evidencian isquemias esta es una fase de repolarizacion

cardiaca Onda t debe ser asimtrica y positiva el ser plana o estar invertida menos en avr puede ser signo de lesin miocardica es o forma parte de la fase 3 y 4 de potencial de accin trans membrana .

electrocardiograma simulador ritmo cardiaco