HOJA DE DATOS ESTADISTICOS

(Indicada por R.S. N003-2010-VIVIENDA / 07/02/10) 1. Nmero de Expediente: 2. Certificado de Conformidad de Obra N: 3. Tipo de Obra:
(Marcar con X la que corresponda)

Edificacion Nueva Modificacion Demolicin 4. Modalidad: 5. Ubicacin de la Obra:

Remodelacion Reparacion

Ampliacin Puesta en valor

Autoconstruccin

Por encargo

Departamento

Provincia

Distrito

Urbanizacin 6. Caratersticas de la Obra:

Mz.

Lote Sublote

Av/Jr/Calle/Psje

Int

(Marcar con X los que correspondan e indicar el nmeo de unidades)

Viv. Unifamiliar Viv. Multifamiliar Local Comercial Oficinas Local Industrial Otros Especificar: 7. Area Techada Total: 8. Valor Total:

N de unidades N de unidades N de unidades N de unidades N de unidades N de unidades

m2 S/.

FIRMA Y SELLO PROFESIONAL