PROGRAMA DE LA MUJER EN EL SECTOR AGRARIO

ANEXO A
SOLICITUD DE APOYO

CLAVE NICA DE ACREDITACIN (CUA) DEL TCNICO RESPONSABLE DEL PROYECTO FECHA DE SOLICITUD

____ / ____

/ 2011

(Esta Solicitud deber ser llenada de forma completa por el Tcnico y ser impresa del mismo sistema informtico)

DATOS GENERALES DEL GRUPO GRUPO 1.- Nombre del Grupo 2.- Fecha de Constitucin 3.- N de Socios del Grupo 4.- Organizacin a la que Pertenece 5.- Nombre del Presidenta del Grupo 6.- Telfono (1) DOMICILIO DEL GRUPO 7.- Estado 8.- Municipio 9.- Localidad 10.- Ncleo Agrario 11.- Colonia 12.- Calle: 13.- Manzana: 14.- Lote 15.- No. Interior 16.- C.P. No. Exterior
LADA Nmero

Da

Mes

Ao

Mujeres

Total

Telfono (2)
(Puede ser Celular)

LADA

Nmero

DATOS GENERALES DEL TECNICO 17.- Nombre del Tcnico

Paterno Materno Nombre(s)

18.- Fecha de Nacimiento 19.- Telfono (1)

LADA

/
Nmero

Correo Electrnico Telfono (2)

(Puede ser Celular) LADA Nmero

DATOS GENERALES DEL PROYECTO 20.- Nombre del proyecto productivo

(Debe ser igual al que se presente en el Proyecto Productivo)

21.- Descripcin del proyecto

22.- Actividad Econmica

SECTOR SUBSECTOR RAMA SUBRAMA CLASE

15.- Monto solicitado (se debe expresar en miles de pesos y sin centavos) MONTO PARA LA INVERSIN DELPROYECTO MONTO PARA LA ASISTENCIA TECNICA TOTAL DEL MONTO SOLICITADO $ $ $

ANEXO A CDULA DE SOLICITUD DE APOYO

RESUMEN DE INVERSIN

16.- Conceptos de Inversin Requeridos en el Proyecto Productivo N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 CONCEPTO UNIDAD CANTIDAD COSTO UNITARIO ($)

MONTO SOLICITADO PARA INVERTIR EN EL PROYECTO PRODUCTIVO

ANEXO A DE SOLICITUD DE APOYO

SUMEN DE INVERSIN

COSTO TOTAL ($)

ANEXO A
CDULA DE SOLICITUD DE APOYO DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO
CURP (18 campos de llenado obligatorio)

N de socio PRESIDENTA SECRETARIA TESORERA 1 2 3

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

Sexo

Fecha de Nacimiento
DIA/MES/AO

Nmero de Folio de la credencial del IFE

Escolaridad

Estado Civil

/ / / / / /

/ / / / / /

UBICACIN N de socio PRESIDENTA SECRETARIA TESORERA 1 2 3 Estado Municipio Localidad Ncleo Agrario Calle Manzana Lote

DOMICILIO No. Interior No. Exterior

Colonia

ANEXO A

ULA DE SOLICITUD DE APOYO

E LOS INTEGRANTES DEL GRUPO

Firma o huella dactilar

DOMICILIO Colonia C.P

ANEXO A
CDULA DE APOYO
DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO

No. Total de Hijos N de socio Se considera como indgena? Pertenece a alguna etnia indgena? Tiene alguna discapacidad fsica o mental? Es adulto mayor? Es jefe de familia*? Cuntas personas viven en su hogar? Nmero de hijos Mujeres Hombres

PRESIDENTE SECRETARIO TESORERO 1 2 3

De cuanto es el N de socio ingreso mensual en su hogar? PRESIDENTE SECRETARIO TESORERO 1 2 3

Cuntas personas contribuyen al ingreso mensual de su hogar?

Cul es la actividad o Quines contributen al trabajo de la cual se ingreso del hogar? obtiene la mayor parte de los ingresos en su hogar?

Caracteristicas de la vivienda No. de cuartos en su vivienda PISO TECHO PAREDES Cuenta con agua potable? Cuenta con luz electrica?

Equidad de Gnero 1. Tom en cuenta la experiencia, habilidades y destrezas de las integrantes del grupo para la definicin del giro del proyecto? SI NO 2. Tom en cuenta la opinin de las integrantes del grupo para la definicin de los objetivos del proyecto? SI NO 3. Tom en consideracin el tiempo que emplean las mujeres del grupo en sus responsabilidades familiares, domsticas, de cuidado y comunitarias, a fin de hacerlas compatibles con el trabajo del proyecto? SI NO