LA SALUD EN LAS AMRICAS, EDICIN DE 2002, VOLUMEN I

En el marco del Tratado de Ottawa para la destruccin de minas antipersonales y la prohibicin de su uso, almacenamiento y produccin, los gobierno de Canad y Mxico establecieron un programa de asistencia para la rehabilitacin integral de vctimas de minas antipersonales en Amrica Central.A este esfuerzo se uni la OPS, como organismo especializado en salud con un programa regional de rehabilitacin. Actualmente el proyecto tiene como pases receptores a El Salvador, Honduras y Nicaragua y est dirigido no solo a las vctimas de minas, sino tambin a toda la poblacin con discapacidad que requiera atencin mdica y su reinsercin en la sociedad.

de salud voluntarios que incluyen casi todas las disposiciones del Cdigo, pero sin mecanismos de coercin.Varios otros pases tienen leyes relacionadas con diversas disposiciones del Cdigo y algunos han redactado leyes o estn estudiando la mejor forma de aplicar el Cdigo. La mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe son miembros de la Comisin del Codex Alimentarius, que determina el etiquetado y contenido de los alimentos para lactantes, as como la edad apropiada para introducir alimentos complementarios. La desnutricin La desnutricin, que se manifiesta como retraso del crecimiento (talla baja para la edad) y peso inferior al normal (peso bajo para la edad), es a menudo un factor que contribuye a la aparicin de las enfermedades comunes en la niez y, como tal, se asocia con muchas causas de muerte de los nios menores de 5 aos. La desnutricin crnica, medida segn el retraso del crecimiento, es la forma ms frecuente de desnutricin en la Regin. Las caractersticas del riesgo de retraso del crecimiento especficas para la edad (desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad) son similares en todos los pases de la Regin, a pesar de que su grado vara mucho. El perodo de riesgo de desnutricin aguda va desde los 3 a los 24 meses de edad, si bien no es un problema grave en la Regin. Despus de los 24 meses, los valores medios del peso para la edad en la Regin estn por encima de los valores de referencia, lo cual indica la presencia de sobrepeso. El VIH y la lactancia natural La comprobacin de la transmisin del VIH mediante el amamantamiento ha complicado las recomendaciones concernientes a la alimentacin de los lactantes. La transmisin del VIH de la madre al hijo, la principal causa de VIH y SIDA peditricos, es un problema creciente en Amrica Latina y el Caribe, donde se han comunicado ms de 10.000 casos (132). Reconociendo que el amamantamiento es una modalidad importante y prevenible de transmisin del VIH, el ONUSIDA, junto con la OMS y el UNICEF, en 1998 formularon nuevas pautas sobre el VIH y la alimentacin de los lactantes (133).

ALIMENTACIN Y NUTRICIN
En la Regin de las Amricas, los problemas de desnutricin coexisten cada vez ms con problemas de sobrealimentacin. La desnutricin afecta bsicamente a los lactantes y los nios menores de 2 aos y se manifiesta como retraso del crecimiento y anemia. El sobrepeso y la obesidad se estn convirtiendo en problemas crecientes que contribuyen a la hipertensin, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes de tipo II entre los adultos.

La nutricin de los lactantes y de los nios pequeos

Caractersticas y tendencias de la lactancia natural y la alimentacin complementaria El perodo de mayor riesgo de malnutricin coincide con el perodo de la lactancia natural y la alimentacin complementaria. Si bien la mayora de las mujeres de Amrica Latina amamantan y lo hacen por un perodo relativamente largo, las prcticas de la lactancia natural estn lejos de ser las ptimas. La duracin de la lactancia natural exclusiva, el comportamiento que ms se asocia con una reduccin de la morbilidad y la mortalidad de los lactantes, tiene una duracin muy inferior a los seis meses recomendados por la OMS (127) (cuadro 8). Poco se sabe acerca de las prcticas de alimentacin complementaria en la Regin. No obstante, los datos provenientes de Mxico y el Per muestran que los regmenes de alimentacin de los nios pequeos no proporcionan suficiente valor energtico, hierro y zinc (128). Si bien los programas nacionales de apoyo al amamantamiento han tenido xito (129-131) y la iniciativa de hospitales amigos del nio propiciada por la OMS y el UNICEF ha sido puesta en prctica ampliamente en toda la Regin, an no se cuenta con legislacin aplicable sobre el Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna en varios pases. Solo Brasil, Costa Rica, Guatemala, Panam, Per, la Repblica Dominicana y Uruguay han promulgado leyes que abarcan todas o casi todas las clusulas del Cdigo. Argentina, Barbados, Bolivia, Chile, Dominica, Ecuador, Granada, Guyana, Jamaica y Trinidad y Tabago han adoptado un cdigo o poltica

Los micronutrientes
Si bien se han logrado grandes avances en relacin con las carencias de micronutrientes en la Regin, estas carencias continan teniendo una prevalencia elevada. Se ha dedicado ms atencin a la anemia ferropnica, la carencia de vitamina A y la carencia de yodo. El signo ms fcilmente reconocible de la carencia de hierro es la anemia nutricional, que afecta a 77 millones de nios y mujeres de Amrica latina y el Caribe: 6 millones de lactantes, 13 millones de nios en edad preescolar, 31 millones de nios en edad escolar, 23 millones de mujeres en edad fecunda y 4 millones de mujeres embarazadas (134). Es la carencia nutricional ms fre-

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IV. PROMOCIN DE LA SALUD EN LAS AMRICAS

cuente entre los lactantes y los nios pequeos en la Regin, con una prevalencia que vara de 9% en Chile (135) a 33% en la Argentina y Mxico (136), y es la causa principal de anemia en la Regin. Varios pases de la Regin usan el enriquecimiento especfico de los alimentos complementarios y la leche destinados a los nios pequeos, con el fin de reducir la prevalencia de la anemia en este grupo de edad (135, 137). En muchas comunidades, la carencia de hierro tambin es un problema entre los adolescentes. Adems de la carencia de hierro, existen otras causas no nutricionales de anemia, como la menstruacin, las anomalas genticas (por ejemplo, la anemia falciforme) y las enfermedades infecciosas que destruyen los glbulos rojos (por ejemplo, la malaria). Las parasitosis y la consiguiente prdida de sangre constituyen otra causa de anemia. Dadas las dimensiones y alcances de la carencia de hierro en la Regin, se requieren programas con una cobertura amplia para aumentar su ingesta, que incluyan el mayor consumo de alimentos ricos en hierro, la fortificacin de los alimentos y la administracin de suplementos. La mayora de los pases de la Regin fortifican la harina de trigo o maz con alguna combinacin de hierro y vitaminas B, como folatos, niacina, riboflavina y tiamina. Varios pases tambin fortifican la margarina, los productos lcteos y el azcar con vitamina A. En el mundo en desarrollo, los pases de Amrica Latina y el Caribe son lderes en la fortificacin de los alimentos gracias a sus industrias alimentarias bien desarrolladas, la creciente urbanizacin y el empleo de alimentos de elaboracin industrial, la aceptacin del gobierno y el pblico de la fortificacin de los alimentos y la aprobacin de leyes que apoyan las actividades de fortificacin. A causa de los elevados requerimientos de hierro durante el embarazo, las mujeres embarazadas necesitan suplementos diarios de hierro. Sin embargo, a pesar de las normas que exigen esta prctica y los programas en gran escala dirigidos a las mujeres embarazadas en la Regin, la mayora de las estrategias de administracin de suplementos no han tenido xito debido a los bajos niveles de cobertura y observancia. Cuando se lo ingiere durante el perodo que rodea a la concepcin, el cido flico desempea una funcin importante de prevencin de defectos del tubo neural en los lactantes, una de las formas ms comunes de malformacin congnita. La fortificacin de los alimentos es una estrategia usada para aumentar las concentraciones de folatos de las mujeres en edad fecunda. La mayora de los pases de la Regin fortifican con cido flico las harinas de cereales con el propsito de reducir la incidencia de defectos del tubo neural. La carencia de vitamina A es la causa ms importante de ceguera infantil en los pases en desarrollo y, en niveles subclnicos, contribuye considerablemente a la morbilidad y mortalidad elevadas causadas por infecciones infantiles comunes. Si bien la carencia clnica de vitamina A todava es evidente en el Brasil y Hait, en la Regin de las Amricas, esa carencia se manifiesta principalmente como una enfermedad subclnica difundida en

muchos pases, donde se estima que ms de la cuarta parte de los nios menores de 5 aos estn afectados. Estudios recientes revelan que 15% o ms de los nios en edad preescolar estn afectados por una carencia subclnica de vitamina A en el Ecuador, Mxico y la Repblica Dominicana, y que la carencia subclnica persiste en los nios menores de 3 aos en Colombia, Guatemala, Honduras y el Per. La carencia subclnica de vitamina A tambin ha sido un problema en Bolivia y el nordeste del Brasil, si bien no se dispone de datos nacionales recientes para estimar las dimensiones del problema; varios otros pases carecen tambin de datos recientes para confirmar la presencia o ausencia de la carencia subclnica de vitamina A como un problema de salud pblica. Los suplementos profilcticos con dosis elevadas de vitamina A son la intervencin ms difundida para combatir la carencia de este micronutriente, si bien la fortificacin de los alimentos con vitamina A se est difundiendo lentamente. En el ltimo decenio, todos los pases de la Regin en los cuales la carencia de vitamina A es un problema han comenzado a aplicar programas de administracin de suplementos de esa vitamina. Los logros importantes de esos programas incluyen la incorporacin de los suplementos de vitamina A en las actividades de inmunizacin con el fin de aumentar la cobertura entre los nios pequeos, y la administracin de suplementos a las mujeres durante el puerperio.Adems, hay cada vez ms conciencia de la necesidad de fortalecer los programas de suplementos mediante actividades integradas y la vigilancia ordinaria, como lo demuestra la mayor participacin del personal de distintos programas de salud en las actividades relacionadas con la administracin de suplementos. En la mayora de los pases de la Regin, las tasas de cobertura con la primera dosis de suplementos de vitamina A entre los nios menores de 1 ao en general fueron superiores a 60% durante el perodo 19982000 (figura 8). Esto ha sido el resultado de vincular la administracin de suplementos de vitamina A con las campaas de inmunizacin. En promedio, la cobertura de la primera dosis de las series anuales de suplementos de vitamina A entre los nios mayores de 1 ao de edad no es sistemticamente tan alta como las tasas de cobertura observadas entre los lactantes. Con la edad, se vuelve progresivamente ms difcil llegar a los nios a los que se destinan los suplementos de vitamina A, ya que son menos frecuentes los contactos con los servicios ordinarios de salud. Las tasas de cobertura para la segunda dosis de la serie anual de suplementos de vitamina A son extremadamente bajas en la mayora de los pases de la Regin. Los suplementos de vitamina A administrados a las mujeres al comienzo del puerperio constituyen una estrategia relativamente nueva puesta en prctica por algunos pases. En la actualidad se promueven ampliamente en la Regin la coordinacin entre los programas para aumentar la cobertura de la administracin de suplementos de vitamina A y la educacin

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en relacin con la diversificacin de la alimentacin. Adems del fortalecimiento del vnculo con el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), la administracin de suplementos de vitamina A est siendo incorporada en otros programas, como los de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI). La fortificacin de los alimentos con vitamina A es una estrategia bsica para reducir la carencia de vitamina A en varios pases, que est siendo adoptada en muchos otros. Actualmente, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Venezuela tienen en marcha programas de fortificacin de los alimentos que incluyen la fortificacin con vitamina A, en particular del azcar. Los pases centroamericanos, que tienen la experiencia ms amplia con la fortificacin de los alimentos, han logrado mejoras significativas en relacin con la carencia de vitamina A. En la Regin de las Amricas, todos los pases en riesgo de sufrir carencia de yodo han puesto en prctica programas nacionales de yodacin de la sal. No obstante, es preciso fortalecer los programas en Belice, Bolivia, Cuba, El Salvador, Nicaragua y Paraguay, y restablecer los programas en Guatemala, Hait y la Repblica Dominicana. Casi todos los pases tienen acceso a sal yodada importada o producida en el pas. Como resultado del compromiso de la industria de la sal y la participacin del sector pblico en el establecimiento de programas nacionales de prevencin y control de los trastornos causados por la carencia de yodo, la sal yodada ha llegado a 90% de los hogares en Amrica Latina, lo cual hace que esta sea la cobertura ms amplia alcanzada en el mundo. Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela ya han sido certificados como pases exentos de trastornos causados por la carencia de yodo.

La epidemia de obesidad en las Amricas

Las enfermedades no transmisibles, principalmente las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y algunos cnceres, se han convertido en la principal causa de mortalidad en la Regin de las Amricas. Estas enfermedades tienen un denominador comn en el sobrepeso y la obesidad, que resultan de un balance nutricional positivo, donde el consumo y ahorro de energa es superior al gasto. La mayor parte de los cambios ocasionados por las enfermedades crnicas en la morbilidad y la mortalidad yacen en modificaciones en los patrones de alimentacin y actividad fsica de la poblacin. Esto se refleja en la actual epidemia de obesidad1 en la Regin (138). La prevalencia de sobrepeso en los nios en edad escolar, donde hay informacin, se sita entre 25% y 30%.

La obesidad se distribuye de manera diferenciada por gnero y clase social. Las mujeres tienen tasas de obesidad mayor que los hombres y tambin que existe una relacin negativa con la clase social, ms pronunciada entre las mujeres. Aunque en general existe mayor sobrepeso en las mujeres, es importante notar que la diferencia es menor conforme se asciende en la escala social. Esto podra explicarse parcialmente por la adopcin de hbitos positivos de alimentacin de manera ms temprana que en los hombres (139). En las mujeres de 15 a 49 aos, la educacin y el nivel socioeconmico mejores ejercen un efecto diferencial en la probabilidad de obesidad. En pases de la Regin relativamente ms pobres,como Hait,mayor educacin e ingreso tienen una asociacin directa con la obesidad; en el otro extremo del espectro, como las mujeres norteamericanas de origen mexicano, mayor educacin e ingreso resultan ser factores protectores contra la obesidad.As, el mayor ingreso econmico tiene un efecto positivo sobre la obesidad, mientras que la mayor educacin ejerce una funcin protectora. En poblaciones urbanas del Per, el efecto protector de la educacin es mayor en las mujeres que en los hombres. El sedentarismo, especialmente en las ciudades, es uno de los factores que favorece la obesidad en el mundo. En la Regin de las Amricas no es frecuente la actividad fsica regular, particularmente en los sectores de menores ingresos. Una encuesta realizada en Chile en 1993 mostr que solo 24% de la poblacin practicaba algn deporte, ms los hombres que las mujeres; 61% de los jvenes entre 8 y 14 aos practicaba algn tipo de deporte, en contraste con 22% a los 45 aos (140). Estos patrones de actividad fsica son muy similares a los informados para los Estados Unidos (141), en la Encuesta de Deporte del Per realizada en 1997 (142) y en el Brasil. Es importante destacar las experiencias positivas de alianzas ciudadanas en la Regin, tales como Agita Sao Paulo en Brasil y Muvete Bogot en Colombia, que buscan estimular a la poblacin para llevar una vida activa. En esa lnea, en octubre de 2000 la OPS y los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (Estados Unidos) constituyeron la Red de Actividad Fsica de las Amricas, a fin de unir la labor de diversas organizaciones que han empezado a surgir en la Regin. Tambin hay que destacar el esfuerzo que los gobiernos locales o vecinales estn realizando por defender y crear espacios seguros de recreacin y esparcimiento.

SALUD MENTAL
En los pases de la Regin existe profunda preocupacin por las dificultades que presenta la carga creciente de trastornos de la salud mental y una necesidad cada vez mayor de responder a esa situacin. Se ha determinado de comn acuerdo que cualquier medida a tomar se debe destinar a fomentar la sensibilizacin con respecto a la prevalencia, las causas y la prevencin de los trastornos de la salud mental y a la adopcin de prcticas de tra-

1Para definir el sobrepeso y la obesidad, la Organizacin Mundial de la Salud pro-

pone el ndice de Masa Corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso (en kilos) entre la talla (en metros) elevada al cuadrado. Se utiliza la siguiente clasificacin: bajo peso, 18,5; normal, entre 18,5-24; sobrepeso, entre 25-29; y obesidad, 30.

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