3

INDICE
INTRODUCCION

MIEMBRO INFERIOR
ARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE

1 2 3
4

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL PIE

13 39 61

EXPLORACION FISICA DEL PIE Y TOBILLO DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS

DEL PIEYTOBILLO

TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL TECNICAS DE NORMALlZACION EJERCICIOS DE CORRECCION DEL PIE

77 89 119

5 6
1 2 3 4

ARTICULACION DE LA RODI LLA

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA RODILLA

127 147 169 177

EXPLORACION FISICA DE LA RODILLA LESIONES DE LA RODILLA DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS

DE LA RODILLA

TECNICAS DE NORMALlZACION

187

ARTICULACION DE LA CADERA

1 2

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA CADERA

211 225 243

EXPLORACION FISICA DE LA CADERA DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DE LA CADERA TECNICAS DE NORMALlZACION

3
4

249

MIEMBRO SUPERIOR
ARTICULACION DEL HOMBRO

1 2

ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DEL HOMBRO EXPLORACION FISICA DEL HOMBRO ARTICULACION ESCAPULOTORACICA TECNICAS DE NORMALlZACION DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS LESIONES ACROMIOCLAVICULARES TECNICAS DE NORMALlZACION ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR TECNICAS DE NORMALlZACION ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL TECNICAS DE NORMALlZACION

261 289 313 319

3
4

5
6 7 8 9 10

325 333 343 349 357 363

ARTICULACION DEL CODO

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL CODO

377 387 403 409 419

2
3 4

EXPLORACION FISICA DEL CODO DIAGNOSTICO OSTEOPATICO TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL TECNICAS DE NORMALlZACION

5
1

ARTICULACION DE LA MUECA
ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DE LA MUECA Y LA MANO EXPLORACION FISICA DE LA MUECA Y LA MANO DIAGNOSTICO OSTEOPATICO TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL TECNICAS DE NORMALlZACION

433

2
3 4

457 483 489 501

GLOSARIO BIBLlOGRAFIA

517 519

INTRODUCCION

El sistema locomotor perifrico es el que permite la deambulacin y ejecucin de las funciones bsicas laborales, deportivas, etc. Se diferencia anatomofisiolgicamente en dos partes: extremidad inferior y extremidad superior.

EXTREMIDAD INFERIOR

Es la que soporta el peso del cuerpo y la que nos permite movernos, siendo la ms expuesta a lesiones tanto deportivas como posturales o laborales, en particular la rodilla que presenta un acoplamiento dbil de sus superficies, poco protegido a nivel musculoesqueltico, condicin necesaria para una buena movilidad, quedando expuesta a innumerables lesiones traumticas (meniscos, ligamentos cruzados, esguinces, etc.). El pie es el pilar de la esttica y puesto que los bpedos tenemos una raz podal, todas las adaptaciones y compensaciones nos dan una informacin de su base, repercutiendo en todo el cuerpo, por lo que podemos considerarlo como otro sistema de compensacin. Est expuesto a mltiples contusiones que afectarn al tringulo de sustentacin del apoyo podal (esguinces, hallus valgus, cabezas metatarsianas, etc.). Por ltimo, la cadera, articulacin de carga de peso que se ve afectada por sobrecarga, descartando los procesos traumticos que terminan degenerando en artrosis.

EXTREMIDAD SUPERIOR

Es obligado empezar por la mano, zona efectora que permite realizar las funciones normales de presin y habilidad que afectan habitualmente a zonas de la mueca por fracturas, luxaciones, esguinces, siendo sus problemas mecnicos causados por el codo y hombro, zonas dinmicamente ms resistentes.

A A
I

8
Otra de las zonas expuestas a lesiones, generalmente graves, es el hombro que, por su conformacin anatmica, es una articulacin por yuxtaposicin sea muy adaptada para el movimiento, lo que hace que su proteccin, tanto sea como muscular sea dbil, favoreciendo lesiones por luxacin, rotura de tendones y msculos de insercin, y por ltimo el codo que comparndolo con la rodilla es la articulacin intermedia que termina afectndose por carga de peso en su parte distal, mueca y mano. En trminos generales, cualquier afectacin por traumatismo, compensacin o sobrecarga funcional termina afectando a sus sistemas de compensacin y a su vez a la columna con lo que una vez ms comprobamos la interdependencia que tienen los distintos sistemas del organismo sobre la unidad funcional o cuerpo en la que cualquier sistema puede afectar al conjunto y viceversa.

TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL

MIEMBRO INFERIOR

11

ARTICULACION
DEL TOBILLO Y PIE

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15

RECUERDO ANATOMICO DEL PIE

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1

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Al profundizar en la constitucin del pie comprobamos que nicamente el hombre se diferencia del resto de las especies como el mejor marchador. Las piezas de su esqueleto se multiplican de atrs hacia delante, un solo hueso atrs, el calcneo. Encima y posado en oblicuo hacia delante y al interior el astrgalo. Este cruce de los grandes ejes determina adelante dos superficies articulares: calcnea (afuera) y astrgala (adentro). La primera, elevada, puesto que el calcneo reposa sobre sus tuberosidades posteriores e inferiores y pertenece a la bveda externa, la segunda, en voladizo, pertenece a la bveda interna. Dos huesos para la tercera fila, afuera el cuboides, que es ms alargado de atrs a delante que el escafoides, sobrepasndolo. Las tres cuas hacia adentro que corresponden al escafoides, la primera presenta una cara inferior ms extendida que la cara superior. Las otras dos, al contrario, se dirigen hacia abajo y constituyen la clave de la bveda. Cinco huesos para la cuarta fila, correspondiente a las bases de los metatarsianos. Las tres primeras a las cuas que pertenecen a la bveda interna. La cuarta y quinta corresponden al cuboides y pertenecen a la bveda externa. Todas las cabezas metatarsianas reposan en el suelo. El pie reposa en las tuberosidades posteriores e inferiores del calcneo hacia atrs y las cabezas metatarsianas hacia delante, pero cuando est en carga la bveda plantar externa se baja y la base del 5 metatarsiano constituye una de las cimas del tringulo de sustentacin del pie. Las dos bvedas estn unidas entre s. La bajada de la bveda externa eleva la bveda interna constituyendo as una especie de contrafuerte an ms eficaz, aunque no es una garanta de la integridad de la interna. Est construida como una bveda gtica cuya clave est fijada por la sola presin ascendente que recibe de sus pilares. Esto explica el porqu en el nio que nace con los pies planos la bveda plantar se forma cuando comienza a andar. Todo esto confirma que el pie plano es una degradacin como consecuencia de malos hbitos y calzado inadecuado, con lo que podra afirmarse que la funcin hace al rgano y no al revs. La quinta y la sexta filas estn constituidas cada una por cinco huesos. La sptima por cuatro. Todos ellos constituyen las falanges y estn situados en el eje de los metatarsianos.

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F I

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S I

G A I A

16
Los movimientos tan complejos del pie estn condicionados no slo por el gran nmero de articulaciones, sino por una pieza nica en todo el esqueleto, el astrgalo, cuya particularidad es que no da insercin a ningn msculo. El juego articular se efecta entre la muesca tibioperonea y la tibioastragalina que produce los movimientos de pie talus y pie equino haciendo cuerpo con el pie. La articulacin calcneo-astrgala determina los movimientos de aduccin y abduccin asociados a los de rotacin interna y rotacin externa al hacer cuerpo con la pierna. Los motores de los pies mientos antes citados. Tambin xin de los dedos producidos flexor propio del primer dedo son los msculos tibiales productores de los movison importantes los movimientos de extensin y flepor los msculos cortoflexor comn plantar, cortodel pie y cortoflexor propio del quinto.

En el pie suele darse importancia a las funciones ms marcadas como flexin y extensin, descuidando las dems funciones de los dedos del pie que son de vital importancia. El primer dedo que se ve siempre ms o menos en valgo, debe esta deformacin por una parte al encogimiento de los msculos posteriores, lo que pone en evidencia el movimiento en aumento de abduccin de los primeros dedos en la inclinacin hacia delante en bipedestacin. El primero asocia su accin a la del extensor propio y pertenece a la cara dorsal, los ltimos asocian su accin con la de los flexores y pertenecen a la cara plantar, desempeando la funcin de sostn del arco anterior. En cuanto al quinto dedo, est dotado no solamente de un cortoflexor sino tambin de un opositor que a menudo se encuentra contracturado produciendo el quintus varus. Tambin est dotado de un abductor cuya funcin se encuentra frecuentemente inhibida. La abduccin de los cuatro primeros dedos est producida por los interseos dorsales que asocian su accin a la de los extensores. Los interseos plantares en nmero de tres son aductores y flexores de los ltimos dedos del pie.
Por lo expuesto, vemos que son ms numerosos y potentes los msculos susceptibles de producir el hallus va/gus y el quintus varus, favoreciendo el calzado an ms estas deformaciones. . No se puede mantener la morfologa del pie llevando zapatos que lo constrien. Estos deberan respetar el contorno del pie y dejar a los dedos la libertad de todo movimiento, pero la esttica moderna est reida con la comodidad. Al ser las bvedas unos resortes, el interior de la suela debera ser plano, porque el pie se adapta al suelo y no el suelo al pie.

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17

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ANATOMIA OSEA DEL PIE YTOBILLO

(VISTA MEDIAL)
Malolo lateral Colcneo Malolo medial Seno torsiono Calcneo

(VISTA LATERAL)

e e

Cpula del
~~4--astrgalo

'''"_ --+-..--Cuello del astrgalo

e
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F I S I

Primero articulacin metatarsofalngica

Quinto articulacin metatarsofalngica

ARCOS INTERNO Y EXTERNO Y DISPOSICION DE LAS TRABECULAS OSEAS

A I A
EXTENSORES

18

MUSCULOS DEL PIE

La extensin activa' de los dedos se debe a tres msculos: dos msculos extrnsecos, el extensor propio del dedo gordo y el extensor comn; uno intrnseco, el

pedio.

PEDID
Origen
Los cuatro cuerpos carnosos de que est formado toman una insercin comn en el piso calcneo del seno del tarso.
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Extensor

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largo
dedos

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Insercin
En los cuatro tendones que se unen con el tendn extensor de los cuatro primeros dedos excepto del primero que se inserta directamente en la cara dorsal de la primera falange del dedo gordo. El quinto dedo carece de pedio.

\,
I

Accin
Extensor del primero al cuarto dedos.
Exl. corto dedos

Peroneo anterior

Inervacin
Ex!. corto dedos

Peroneo profundo (L4, L5 Y SI).

Exl.lorgo dedos

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19

/J
EXTENSOR COMUN
Origen Meseta externa de la tibia, tres cuartos proximales de la superficie anterior del cuerpo del peron, porcin proximal de la membrana intersea, tabiques intermusculares adyacentes y fascia profunda. Insercin
Por medio de cuatro tendones que se insertan en los dedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Cada tendn forma una expansin sobre la superficie dorsal del dedo, y se divide en una lengeta intermedia que se inserta en la base de la falange media y dos lengetas laterales unidas a la base de la falange distal.

e N e
F.

e
l

S I

G I

Accin Extiende las articulaciones metatarsofalngicas del segundo a quinto dedo. Ayuda en la dorsiflexin de la articulacin del tobillo y eversin del pie. Inervacin Peroneo (L4, L5 YSI).

EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDO

Comprende el extensor largo y el extensor corto.

EXTENSOR LARGO
Origen
Dos cuartos de la superficie anterior del peron y membrana intersea adyacente.

Insercin Base de la falange distal del dedo gordo. Accin

Extiende las articulaciones metatarsofalngica e interfalngica del dedo gordo. Ayuda a la inversin del pie y la flexin dorsal de la articulacin del tobillo.

Inervacin
Peroneo (L4, L5 YSI).

G A .1 .A. EXTENSOR CORTO

Origen

20

Porcin distal de las superficies externa y superior del calcneo, ligamento astrgalo-calcneo externo y vrtice del retinculo extensor inferior.

Insercin
Superficie dorsal de la base de la falange proximal del dedo gordo.

Accin
Extiende la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.

Inervacin
Peroneo (L4, L5 YSI).

INTEROSEOS y LUMBRICALES INTEROSEOS DORSALES

Origen Cada una de las dos cabezas en la cara adyacente del hueso metatarsiano. Insercin
Cara interna de las bases de las falanges proximales de los mismos dedos.

Accin
Produce la abduccin del segundo, tercero, y cuarto dedos hacia la lnea axial que atraviesa el segundo dedo, ayuda a la flexin de las articulaciones metatarsofalngicas y puede ayudar a la extensin de las articulaciones interfalngicas del segundo, tercero y cuarto dedos.

Inervacin
Tibial (S I YS2).

21

INTEROSEOS PLANTARES
Origen Bases y caras internas de las metfisis del tercer, cuarto y quinto huesos metatarsianos. Insercin Cara interna de las bases de las falanges proximales de los mismos dedos. Accin Produce la aduccin del tercer, cuarto y quinto dedos hacia la lnea axial que atraviesa el segundo dedo. Ayuda a la flexin de las articulaciones metatarsofalngicas y puede ayudar a la extensin de las articulaciones interfalngicas del tercero, cuarto y quinto dedos. Inervacin Tibial (5 I Y52).

LUMBRICALES
Origen Tendones del msculo flexor largo del pie. Insercin Borde interno de la falange proximal y expansin dorsal de los tendones del extensor largo de los dedos correspondientes al segundo, tercero, cuarto y quinto dedos. Accin Flexionan las articulaciones metatarsofalngicas del segundo al quinto dedos. Inervacin Tibial (L4, LS, 5 I Y52).
Flexor

largo

dedos

lUMBRICAl

22

PLANO MEDIO DE LOS MUSCULOS DE LA PLANTA DEL PIE

Est formado por los flexo res largos: flexor largo. cuadrado carnoso y flexor
propio del dedo gordo.

FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS

Origen

Tres quintos medios de la superficie posterior del cuerpo de la tibia y en la fascia que recubre el tibial posterior.
Insercin

Bases de las falanges distales del segundo al quinto dedos.

Accin

Flexor largo dedos

Flexiona las articulaciones interfalngicas proximal y distal y metatarsofalngicas del segundo al quinto dedos. Ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo y a la inversin del pie.
Inervacin

Flexor largo dedo gordo

Tibial (LS, SI YS2).

CUADRADO CARNOSO (Flexor accesorio)

Origen del cabo interno

Superficie interna del calcneo y ligamento interno del ligamento plantar largo.
Origen del cabo externo

Flexor larga dedo gorda

Borde lateral de la superficie plantar del calcneo y borde externo del ligamento plantar largo.

Cuadrado carnoso

Flexar larga dedos

A
23
Insercin
Borde externo y superficies dorsal y plantar del tendn del f1exor largo de los dedos.

A T
O M O F I S I O L O

Accin
Modifica la lnea de traccin de los tendones del f1exor largo de los dedos. Ayuda a la flexin del segundo al quinto dedos.

Inervacin
Tibial (S I Y S2).

FLEXOR PLANTAR CORTO (Plano superficial)

Origen
Apfisis interna de la tuberosidad del calcneo, porcin central de la aponeurosis plantar y tabique intermuscular adyacente.

G
I j;J

Insercin
Falanges medias del segundo al quinto dedos.

Accin
Flexiona las articulaciones interfalngicas proximales y ayuda a la flexin de las articulaciones metatarsofalngicas del segundo al quinto dedos.

Inervacin
Tibial (L4, L5 Y SI).

Flexor corto dedos

Flexor largo dedos

G A I A

24

FLEXO RES DEL TOBillO

Se pueden distinguir en msculos situados por dentro y msculos situados por fuera.

MUSCUlOS SITUADOS POR DENTRO

Son tres y corresponden al tibial anterior, tibial posterior y al extensor propio del dedo gordo, expuesto en el apartado de extensin.

TlBIAL ANTERIOR
Origen

Meseta externa y mitad proximal de la superficie externa de la tibia, membrana intersea, fascia profunda y tabique intermuscular externo.
Insercin

Superficie interna y plantar de la cua interna y base del primer metatarsiano.

Accin

Produce la flexin dorsal de la articulacin del tobillo y ayuda a la inversin del pie.
Inervacin

Peroneo profundo (L4, L5 YSI).

TlBIAL POSTERIOR
Origen

Cua interna

En la mayor parte de la membrana intersea, porcin externa de la superficie posterior de la tibia, dos tercios proximales de la superficie interna del peron, tabiques intermuscular'es adyacentes y fascia profunda.
Insercin

Tuberosidad del escafoides y por medio de expansiones fibrosas, en la apfisis menor del calcneo, en las tres cuas, cuboides y bases del segundo, tercero y cuarto metatarsianos.

25
Accin

A N A T
O M O

Invierte el pie y ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo.

Inervacin

Tibial (L4, L5 YSI).

F
I

S
I O L O

G
I

MUSCULOS SITUADOS POR FUERA

Son tres: peroneo lateral largo, peroneo lateral corto y extensor comn de los dedos, descrito en el apartado de extensores.

PERONEO LATERAL LARGO

Origen Meseta externa de la tibia, cabeza y dos tercios proximales del peron, tabiques intermusculares y fascia profunda adyacente.
Insercin

Borde externo de la base del primer metatarsiano y de la cua interna.

Accin

Produce la eversin del pie, ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo y deprime la cabeza del primer metatarsiano.
Inervacin

Peroneo superficial (L4, L5 YSI).

G A I A

26

PERONEO LATERAL CORTO

Origen Dos tercios distales de la superficie externa del peron y tabiques intermusculares adyacentes. Insercin Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano, borde externo. Accin Produce la eversin del pie y ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo. Inervacin Peroneo superficial (L4, L5 YSI).

TRICEPS SURAL
Est formado por tres cuerpos musculares: gemelo externo, gemelo interno y sleo, que poseen un tendn terminal comn (tendn de Aquiles). El trceps sural, es uno de los msculos ms potentes del cuerpo despus del glteo mayor y el cudriceps.

GEMELOS
Origen del interno Porciones proximal y posterior del cndilo interno y porcin adyacente del fmur y cpsula de la articulacin de la rodilla.

27

Origen del externo Cndilo externo y superficie posterior del fmur y cpsula de la articulacin de la rodilla.

A N A T O

M
O F
I

Insercin
Parte media de la superficie posterior del calcneo.

S
I O L O

Accin
Flexin plantar de la articulacin del tobillo y f1exor de la rodilla.

Inervacin
Tibial (S I Y S2).

G I A

SOLEO
/

Origen
Superficies posteriores de la cabeza del peron y tercio proximal de su cuerpo, lnea del sleo y tercio medio del borde interno de la tibia, y arco tendinoso entre la tibia y el peron.

"-", r
.

Insercin
Juntamente con el tendn de los gemelos, en la superficie posterior del calcneo.

Accin
Flexin plantar de la articulacin del tobillo.

Inervacin
Tibial (LS, SI Y S2).

A
I

28

FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO

Origen

(1)

Superficie posterior de los dos tercios distales del peron, membrana intersea y fascia y tabiques intermusculares adyacentes.

Insercin Superficie plantar de la base de la falange distal del dedo gordo. Accin
Flexiona la articulacin interfalngica del dedo gordo y ayuda a la flexin de la articulacin metatarsofalngica, a la flexin plantar de la articulacin del tobillo y a la inversin del pie.

Inervacin.
Tibial (LS, SI YS2).

Flexor largo dedo gordo

:Iexor largo dedos

( 1) El ffexor larga del dedo gordo est conectado al ffexor larga de los dedos mediante un fuerte haz tendinoso

29

FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO

Origen Porcin interna de la superficie plantar del cuboides, porcin adyacente de la cua externa y en la prolongacin del tendn del tibial posterior. Insercin
Bordes interno y externo de la base de la falange proximal del dedo gordo.

Accin
Flexiona la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.

Inervacin
Tibial (L4, L5 Y5 1).

ADUCTOR DEL DEDO GORDO

Origen El cabo oblicuo procede de las bases del segundo, tercero y cuarto metatarsianos y de la vaina del peroneo lateral largo. El cabo transverso procede de los ligamentos metatarsofalngicos plantares del tercero, cuarto y quinto dedos y del ligamento metatarsiano transverso profundo. Insercin Borde externo de la base de la falange proximal del dedo gordo. Accin
Produce aduccin y ayuda a la flexin de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.

Inervacin
Tibial (5 I Y52).

G A
I

30

ABDUCTOR DEL DEDO GORDO

Origen
Apfisis interna de la tuberosidad del calcneo, retinculo de los msculos flexores del pie, aponeurosis plantar y tabique intermuscular adyacente.

Insercin
Borde interno de la base de la falange proximal del dedo gordo. Algunas fibras estn unidas al hueso sesamoideo interno y un haz tendinoso se extiende hacia la base de la falange proximal del dedo gordo.

Accin
Produce la abduccin y ayuda a la flexin de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo y contribuye a la aduccin del antepi.

Inervacin
Tibial (L4, L5 Y SI).

Aductor dedo gordo

Cobo transverso Cabo oblicuo

Abductor dedo gordo

31

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION TIBIOTARSIANA

Incluyen dos sistemas ligamentarios principales: ligamentos laterales externo e interno y dos sistemas accesorios, los ligamentos anterior y posterior.

LIGAMENTOS LATERALES
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO (L.L.f.)
Constituido por tres fascculos, dos de ellos se dirigen al astrgalo y el otro al calcneo.

Fascculo anterior (1) Fijado al borde anterior del malolo peroneo (M.P.), se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia delante para fijarse en el astrgalo entre la carilla externa y la abertura del seno del tarso. Fascculo medio (2) Parte de las proximidades del vrtice del malolo y se dirige hacia abajo y hacia atrs para fijarse en la cara externa del calcneo. Su borde inferior est recorrido por el ligamento calcaneoastragalino externo (LCAE). Fascculo posterior (3) Parte de la cara interna del malolo, por detrs de la carilla articular, se dirige en sentido horizontal hacia dentro y algo hacia atrs para fijarse en el tubrculo posteroexterno del astrgalo. Est prolongado por un pequeo ligamento calcaneoastragalino posterior (LCAP).

LIGAMENTO LATERAL INTERNO (L.L.I.)

Se reparte en dos planos, profundo y superficial.

PLANO PROFUNDO
Formado por dos fascculos tibioastragalinos:

Fascculo anterior (4) Oblicuo hacia abajo y hacia delante, se fija en la rama interna del yugo astragalino. Fascculo posterior (5) Oblicuo hacia abajo y hacia atrs. Se fija en una fosita profunda situada bajo la carilla interna y sus fibras ms posteriores se insertan en el tubrculo posterointerno.

G A I A

32

PLANO SUPERFICIAL
Muy extenso y triangular, forma el ligamento deltoideo (6). Se extiende por una lnea de insercin inferior continua en el escafoides, el borde interno del ligamento glenoideo y la apfisis menor del calcneo. As pues el ligamento deltoideo no toma ninguna insercin en el astrgalo.

LIGAMENTOS ANTERIOR Y POSTERIOR

Son simples engrosamientos capsulares.

LIGAMENTO ANTERIOR (7)

Une en direccin oblicua el margen anterior de la superficie tibial y la rama de bifurcacin posterior del yugo astragalino.

LIGAMENTO POSTERIOR (8)

Est formado por fibras de origen tibial y peroneo que convergen hacia el tubrculo posterointerno del astrgalo.

lPTP

lCAP

Visto posterior

Visto anterior

lCAP _ _

u.

Visto externo

Visto interno

33

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION PERONEOTIBIAL INFERIOR

Esta articulacin, desde el punto de vista mecnico, est unida a la tibiotarsiana, perteneciendo al conjunto del tobillo.

A N A T
O M O F I

S
LIGAMENTO ANTERIOR PERONEOTIBIAL INFERIOR (1)

Grueso y nacarado, se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia fuera. Su borde inferior ocupa el ngulo externo de la mortaja.

I O L, O

G
(

LIGAMENTO POSTERIOR (2)

Ms grueso y ancho, se extiende en direccin al malolo interno. Adems de los ligamentos peroneotibiales, los dos huesos de la pierna estn unidos por el ligamento interseo que se fija en el borde externo de la tibia y en la cara interna del peron. (Trazo punteado en grueso en el dibujo).

LIGAMENTOS DE LAARTICULACION SUBASTRAGALlNA

El astrgalo y el calcneo estn unidos por ligamentos cortos y potentes, ya que tienen que soportar los esfuerzos considerables que se realizan en la marcha, la carrera y el salto.

G A I A

34
El sistema principal est formado por el ligamento calcaneoastragalino interseo (1 Y2), formado por dos lminas tendinosas fuertes y rectangulares que ocupan el seno del tarso:
FASCICULO ANTERIOR (1)

Se inserta en la ranura calcnea, que constituye el suelo del seno del tarso, inmediatamente por detrs de la superficie anterior. Sus fibras, gruesas y nacaradas, se dirigen oblicuamente hacia arriba, hacia delante y hacia fuera, para fijarse en la ranura astragalina, situada en la cara inferior del cuello del astrgalo y que forman el techo del seno del tarso.
FASCICULO POSTERIOR (2)

Se inserta por detrs del precedente, en el suelo del seno, por delante mismo del tlamo. Sus fibras, densas, oblicuas hacia arriba, hacia atrs y hacia fuera, se fijan en el techo del seno, inmediatamente por delante de la superficie posterior del astrgalo. El astrgalo est unido al calcneo por otros dos ligamentos de menor importancia:
LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO EXTERNO (3)

Se fija en la apfisis externa del astrgalo y, despus de un trayecto oblicuo hacia abajo y hacia atrs, termina en la cara externa del calcneo.
LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO POSTERIOR (4)

Cintilla delgada que se extiende desde el tubrculo posteroexterno del astrgalo a la cara superior del calcneo. El ligamento interseo desempea un papel esencial en la esttica y en la dinmica de la articulacin subastragalina, trabajando lo mismo en torsin que en elongacin.

35

LA ARTICULACION MEDIOTARSIANA y SUS LIGAMENTOS

A N A T
O M O

Los ligamentos de la articulacin mediotarsiana son cinco:

F
I

S
LIGAMENTO GLENOIDEO (1)

I O
J';

Tambin denominado calcaneoescafoideo inferior que une al calcneo y al escafoides y forma, al mismo tiempo, una superficie articular. Su borde interno da insercin a la base del ligamento deltoideo.

LIGAMENTO ASTRAGALOESCAFOIDEO SUPERIOR (2)

Se extiende desde la cara dorsal del cuello del astrgalo a la cara dorsal del escafoides.

LIGAMENTO EN "Y" DE CHOPART (3)

Por su posicin media, constituye la clave de la articulacin. Est formado por dos fascculos cuyo origen comn se encuentra en la cara dorsal de la apfisis mayor del calcneo, cerca de su borde anterior.
FASCICULO INTERNO (4)

(Calcaneoescafoideo externo). Se extiende en un plano vertical para insertarse en el extremo externo del escafoides, mientras que su borde inferior, a veces, va a unirse al ligamento calcaneoescafoideo inferior, de modo que divide la articulacin mediotarsiana en dos cavidades sinoviales distintas.
FASCICULO EXTERNO (5)

(Calcaneocuboideo interno). Menos slido que el precedente, forma una lmina horizontal que se fija en la cara dorsal del cuboides.

LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO DORSAL (6)

Es una cintilla delgada que se extiende por la cara superoexterna de la calca1eocuboidea.

G A
A
I

36

LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO PLANTAR (7Y 8)

Grueso y nacarado, se extiende por la cara inferior de los huesos del tarso. Est formado por dos capas distintas:

CAPA PROFUNDA (7)

Une la tuberosidad anterior del calcneo con la cara inferior del cuboides, inmediatamente por detrs del canal por donde se desliza el tendn del peroneo lateral largo (PLL).

CAPA SUPERFICIAL (8)

Fijada por detrs en la cara inferior del calcneo entre las tuberosidades posteriores y la tuberosidad anterior; este abanico fibroso se adhiere a la cara inferior del cuboides por delante del canal del PLL y sus expansiones terminan en la base de los cuatro ltimos metatarsianos. El gran ligamento calcaneocuboideo plantar es uno de los elementos esenciales de sostn de la bveda plantar.

LP
~::r----7

~~--8

37

A N A
T O M O

ARTICULACIONES INTERCUNEALES
Comprenden cada una de las carillas (le) y de los ligamentos interseos (L.I.) entre el primero, segundo y tercer cuneiforme (C I, C2 y C3).

F
I S I O L O

ARTICULACION TARSOMETATARSIANA
Tambin llamada interlnea de Lisfranc. Por dentro, el potente ligamento de Lisfranc (1) que va de la cara externa del primer cuneiforme (C 1) a la cara interna de la base del segundo metatarsiano (Mil). Por fuera, un sistema ligamentario que contiene fibras directas (2) entre el segundo cuneiforme (C2) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el tercer cuneiforme (C3) y el tercer metatarsiano (Mili) y fibras cruzadas (3) entre el tercer cuneiforme (C3) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el segundo cuneiforme (C2) y el tercer metatarsiano (Mili). Est asegurada por numerosos ligamentos que se extienden desde la base de cada metatarsiano hasta el hueso tarso que le corresponde y hacia la base de los metatarsianos vecinos. En particular en la cara dorsal existen ligamentos que se irradian desde la base del segundo metatarsiano (Mil) en direccin a todos los huesos prximos, y en la cara plantar ligamentos que se extienden desde el primer cuneiforme (C 1) a los tres primeros metatarsianos(MI, Mil y Mili). En el lado plantar de la base del primer metatarsiano (MI) se fija el tendn del peroneo lateral largo (LPLL).

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39

XPLORACION FISICA DEL PIE Y TOBILLO

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41

EXPLORACION FISICA DEL PIEYTOBILLO

X P L O
R

El pie y el tobillo son puntos focales en los que se transmite el peso durante a marcha, estando muy bien adaptados para esa funcin. Los almohadillados de taln y dedos actan como amortiguadores en los actos e marcha y carrera, y las articulaciones estn capacitadas para efectuar los ajustes 1ecesarios para el equilibrio sobre diversos terrenos. A causa de la tensin concentrada sobre el pie y el tobillo, stos se ven afec~dos, a menudo, por deformaciones estticas que les afectan por compensaciones ascendentes o descendentes, segn sea la causa por alteraciones del pie o de la musculatura plvica que somete a las extremidades inferiores a adoptar posturas defec;:uosas que obligan al pie a modificar su esttica fisiolgica. Una de las agresiones que el pie tiene que soportar directamente es el zapato "nadecuado que por s mismo puede producir o complicar muchos problemas de esta parte de la extremidad inferior, por lo que debemos examinar cuidadosamente el calzado del enfermo, sobre todo el aspecto externo. Las deformaciones del zapato estn producidas por alteraciones de la estructura del pie. Por ejemplo, los zapatos de un paciente con pies planos suelen tener los contrafuertes mediales rotos a causa de la prominencia de la cabeza del astrgalo. Los zapatos de un paciente con pie cado tienen desgaste de la punta de la suela por friccin contra el suelo en la fase de balanceo. Los zapatos de las personas que marchan con inclinacin de los dedos hacia dentro (pie varo) tienen desgaste excesivo en el borde lateral externo de la suela. Los surcos en la porcin anterior del zapato sugieren patologa del pie, las que son muy oblicuas en vez de transversas indican posibilidad de rigidez del primer dedo, puesto que el impulso se efecta con la cara lateral externa de los otros cuatro dedos. La falta de surcos indica que no hay impulsos con los dedos del pie. Los problemas del pie tambin pueden originarse por objetos que hacen protuS in dentro del zapato: uas, remaches, costuras espesas o forros arrugados. La exploracin completa del pie y tobillo abarca la inspeccin de toda la extremidad inferior, comprendida la pelvis y columna lumbar. Hay que observar al paciente mientras se desnuda, comprobando las posturas antilgicas que adopta. Se le pedir al paciente que ande, viendo el comportamiento en la deambulacin, ya que es en posicin de carga cuando se manifiestan los trastornos ms importantes.

A
I

o
N

F I S I

A I A

42
En la inspeccin, debemos valorar las alteraciones congnitas (dedos supernumerarios, macrodactilias, sindactilias, etc.). Conviene hacer la exploracin del pie con el paciente sentado, para saber si sus pies asumen en reposo los pocos grados normales de flexin plantar e inversin, en vez de dorsiflexin y eversin. La valoracin general del pie nos informa de sus condiciones normales. El dorso del pie es acuminado a causa del arco longitudinal medial que se extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcneo. El arco es ms prominente en la posicin que no carga peso. En ocasiones, es demasiado alto (pie cavo), en otras no lo hay (pie plano). Hay que observar el cambio de color del pie en las posiciones de carga de peso y de reposo, en condiciones normales se requieren pocos segundos para que cambie el color desde sonrosado oscuro hacia el ms claro cuando el pie deja de cargar peso. Si observamos que del color rosado claro, cuando el pie est elevado, pasa a rojo oscuro, cuando est descendido, puede haber enfermedad de los pequeos vasos o insuficiencia arterial, por lo que evitaremos las manipulaciones estructuradas o con traccin. El engrosamiento de la piel, es un dato ms a tener en cuenta ya que nos informa de las zonas normales de carga de peso (taln, borde lateral, cabeza de los metatarsianos primero y quinto). El aumento patolgico de este grosor de la piel forma las caractersticas callosidades, causadas por el exceso de peso en dichas reas. Por ltimo, la palpacin, pruebas mecnicas y neurolgicas completan el estudio de pie y tobillo. Estas sern explicadas en captulos siguientes. No hay que olvidar la importancia que tiene el pie en relacin con la esttica y la comprensin de las consecuencias mecnicas ascendentes, ya que al ser bpedos la informacin parte de los pies y todas las cadenas musculares tienen una raz podal, por lo que es de suponer que en toda lesin osteoptica se debe examinar el pie.

MECANISMOS LESIONALES
La convexidad de la superficie articular del astrgalo se encaja bien en la concavidad de la superficie articular tibial correspondiente. El peso del cuerpo exige un encajamiento perfecto est o no la articulacin en movimiento. La tibia determina la posicin del astrgalo en la posicin de pie.

43
Comparando las superficies articulares de los malolos interno y externo con as del astrgalo observamos que durante la flexin y la extensin, el malolo extero posee una superficie de contacto con el astrgalo ms importante que la del '1alolo interno. Las posiciones del astrgalo y del peron estn en armona, sobre -odo en la posicin de pie, donde el peso del cuerpo asegura el contacto.

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P L O
R

A
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Podemos ver pues, que la posicin del astrgalo en los movimientos del tobio en carga debe mantener en todo momento las relaciones precisas con los huesos de la pierna y en particular la tibia. Cuando el pie est en carga la posicin del astrgalo est determinada por la ibia y el peron. Existe bastante juego entre la tibia y el astrgalo para que ste siga al peron en las lesiones de rotacin. Cuando existe una lesin, el astrgalo se posiciona en relacin a la tibia en las tases de la marcha donde el tobillo o est en carga. Cada vez que el astrgalo reajusta su posicin en 'elacin a la tibia, el ligamento astrgaloperoneo anterior o posterior segn la posicin del peron) queda en tensin. Esto constituye lo que se ha ado en llamar un esguince astrgao-peroneo secundario a una lesin ;:ibioperonea. A cada paso, los ligaentos de la articulacin tibioperonea inferior sufrirn el aumento de ensin.

G A I A

44

Los movimientos son pequeos y pasivos: En extensin plantar la parte ms ancha del astrgalo se hunde entre los malolos. En flexin plantar inverso al anterior. En eversin la parte anterior se desliza hacia afuera. En inversin al contrario. Cuando hay una lesin de la cabeza del peron, automticamente, arrastra al astrgalo. El peron tiene un punto de balanceo muy alto y las masas musculares se encuentran arriba.

M. peroneo loterol lorgo

Quinto hueso meto1arsiano

Si hay un peron anterior nos vamos a encontrar un malolo posterior y una rotacin interna del peron.

45
Si hay un peron posterior nos vamos a encontrar un malolo anterior con una rotacin externa.

E X
P L O
R

I O

La cabeza del peron posterior y malolo posterior producen una rotacin externa.

TOBILLO
La flexin y la extensin sobre el eje transversal, inversin y eversin, pone en juego la articulacin tibio-peroneo-astragalina, astrgalo-calcneo-escafoidea y calcneo-cuboidea.

I I
I

Inversin: el pie se desplaza hacia adentro

Eversin: el pie se desplaza hacia afuera

A I A

46
Si hay dolor a la flexin en la parte anterior o limitacin, lesin de tibia anterior. El paciente no se puede poner en cuclillas, siendo el dolor en brazalete en la parte anterior.

Si hay dolor a la extensin en la parte posterior o limitacin, lesin de tibia poste-

rior.

Si el movimiento de aduccin y abduccin del calcneo produce dolor o limitacin, lesin subastragalina entre el astrgalo y el calcneo.

E
47

X
P l O
R

ESGUINCES

LESION DEL ASTRAGALO EN R.I. (Esguince externo)

Se produce por un movimiento brusco de inversin y de hiperextensin o iperflexin.

SIGNOS CUN/COS

I O N

Dolor inmediato y vivo y edema periarticular, la inversin pasiva provoca un dolor por la puesta en tensin de los ligamentos laterales externos. La hiperextensin a veces es dolorosa.

PUNTOS DOLOROSOS PRECISOS

Ligamento peroneoastragalino anterior y sobre todo el posterior, ligamento peroneocalcneo medio. La equimosis confirma la gravedad del alcance ligamentoso. El pie queda situado en inversin sobre el plano articular. Los ligamentos se vertical izan. Alcance ms constante: haz posterior.

EXPLlCAC/ON DEL MECANISMO LES/ONAL

Calcneo
Bascula hacia afuera y su cara anterior mira hacia adentro. Apertura de la interlnea externa con el astrgalo.

Astrgalo
La cara anterior mira hacia adentro, la parte externa choca contra el malolo externo y lo separa.

Cuboides
Es arrastrado en rotacin externa.

Escafoides
Solicitado por el astrgalo en rotacin interna. El esguince externo se produce por una inversin con el pie fijado al suelo. soli: Lando bruscamente el plano ligamentoso lateral externo.

G A I A

48
El astrgalo bascula hacia afuera produciendo un bostezo astragalocalcneo y tibioastragalino.

Primer tiempo
Apoyo del calcneo en su cara inferolateral externa, cierre astragalocalcneo interno y bostezo externo del seno del tarso.

Segundo tiempo
Cabeza del astrgalo contra el borde anterior de la tibia que no puede volver a tomar su movilidad debido a la contractura reaccional de los peroneos y extensores, quedando en fijacin de rotacin interna.

Clnica
Punto doloroso retromaleolar externo (L.L.E). Tensin de los peroneos que pueden provocar calambres e incomodidad a la marcha prolongada y dficit a la extensin del pie, como mecanismo de defensa.

MECANISMO LESIONAL DEL ESGUINCE EXTERNO

LESION DEL ASTRAGALO EN ROTAClON INTERNA

49

E X P
L

LESION DEL ASTRAGALO EN R.E. (Esguince interno)

O
Se produce por un movimiento brusco de eversin. El esguince interno se produce por una eversin y una posicin forzada de la dorsiflexin del tobillo cuando el pie est bloqueado, proyectando hacia adentro el esqueleto tibia!.
Primer tiempo

e
I

N
F I S I

El astrgalo arrastrado por su pinza del malolo va a bascular hacia adentro produciendo un bostezo interno de la articulacin tibioastragalina y astragalocalcanea.
Segundo tiempo

Cuando el pie toma su posicin inicial el segmento tibial se verticaliza, el astrgalo no puede volver a tomar su movilidad debido a la contractura reaccional de los tibiales. Cierre externo del seno del tarso. La cabeza del astrgalo mira hacia afuera, repercutiendo sobre el escafoides, quedando una lesin de rotacin externa.
Clnica

Pi.

Punto doloroso peroneoastragalino anterior (L.L.I.).Tensin de los tibiales que pueden provocar calambres, incomodidad a la marcha prolongada y dficit a la extensin del pie. Tanto en el esguince externo como en el interno se produce una rotacin del astrgalo que mantiene tensos y vertical izados los ligamentos, por lo que antes de elajarlos hay que normalizar el astrgalo. El esguince interno produce una rotacin del astrgalo de dentro a fuera tensando el ligamento tibioastragalino anterior. El esguince externo al contrario que el anterior (ligamento peroneo-astragaliposterior).
Seno Tarsiano

10

El seno tarsiano est afectado, a enudo, por los esguinces de tobillo. La concavidad normal del seno puede estar ena por edema y la trayectoria del Iigaento peroneoastragalino anterior se vuelve dolorosa. El dolor profundo den: o del seno es prueba de algn problea dentro del complejo subastragalino.

A
I A

G
50

MECANISMO LESIONAL DEL ESGUINCE INTERNO

LESION DEL ASTRAGALO EN ROTAClON EXTERNA

ARTICULACION DE CHOPART
La articulacin de Chopart comprende las relaciones articulares astragaloescafoidea y calcaneocuboidea.Vista desde arriba la interlnea forma una "S".

51

E X
P L O
R

ARTICULACION MEDIOTAR51ANA ABIERTA

1. 11.

Haz interno = calcaneoescafoideo externo. Haz externo = calcaneocuboideo interno.

111. Calcaneocuboideo dorsal. IV. Ligamento glenoideo. V. Ligamento calcaneocuboideo plantar. Capa profunda y superficial.

I O N

VI. Ligamento astragaloescafoideo superior.

Si el msculo peroneo lateral largo est contrado va a tirar del cuboides y lo va a arrastrar en rotacin interna. Es una consecuencia mecnica descendente. (El punto fijo se encuentra arriba). Si el punto fijo est debajo del metatarsiano lo va a arrastrar hacia afuera.
El peroneo lateral largo y el tibial posterior tienen una accin conjunta, hacen mover al escafoides y cuboides como ruedas dentadas. Cuando el cuboides pivota en rotacin interna, el escafoides lo hace en rotacin externa.

Tibial ----hl'l'---.:I. posterior

t.------

Peroneo lateral largo

/ / J I - - - - Peroneo lateral corto

52

Tibiol posterior

PIE PLANO

En el pie plano nos encontramos con una disminucin o depresin del arco longitudinal interno del pie que merma su capacidad para soportar el peso del cuerpo. Puede ser congnito o adquirido, en este ltimo ser donde el ostepata podr tratar con mejores resultados.

PIE PLANO ESTATlCO

1.- Lesin primaria: pelviana o vertebral. 2.- Lesin secundaria: debilidad de la musculatura del pie que afecta a la zona tarsiana.

E
53

X
P L O

R.1. ESCAFOIDES

Tibial posterior (dbil)

I O N

PIE PLANO CONGENITO

Vista interna

Vista anterior

Vista posterior

La lesin o relajacin del tibial anterior puede producir una lesin en rotacin interna o externa de las cuas.

A I A

54

HALLUS VALGUS
Esta afeccin se puede producir por una relajacin del peroneo lateral largo y el aductor del primer dedo que lo desplaza hacia adentro y en rotacin interna. Cuando hay una subluxacin del sesamoideo externo y entra entre los metatarsianos, ya no hay posibilidad de realizar la normalizacin osteoptica, siendo competencia del cirujano. Uno de los causantes ms comunes del hallus valgus son los zapatos inadecuados terminados en punta, que hacen que el dedo se desplace hacia dentro y realice una rotacin interna. La agravacin se produce cuando el sesamoideo externo se desplaza entre los dos metatarsianos y acta en forma de cua impidiendo la correccin. A menudo los dolores del hallus valgus son debidos a la gota, con alojamiento de los cristales de cido rico localizados entre la bolsa y el sesamoideo.

Q~O oo D ~b~"

METATARSIANOS
ARCO TRANSVERSO
El arco transverso de la porcin distal del pie est localizado inmediatamente por detrs de las cabezas de los metatarsianos. Es este arco el que hace ms prominentes las cabezas de los metatarsianos primero y quinto. La palpacin de estas cabezas nos informa de la prominencia o desproporcin de las mismas. Si esto ocurre con alguna de ellas es que carga una cantidad no acostumbrada de peso y estar expuesta a diversos problemas. Estas alteraciones patolgicas ocurren ms a menudo en la cabeza del segundo metatarsiano, formando callosidades a causa del aumento de presin que puede ocultar por completo a esta cabeza. El dolor en las cabezas de los metatarsianos

55
segundo, tercero o cuarto puede ser secundario a necrosis aspticas (falta de circulacin sangunea), que a su vez, produce marcha antilgica.

E X P
L O
R

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N
F I

NEUROMA DE MORTON
Neuroma doloroso que suele estar localizado entre las cabezas del tercero y cuarto metatarsiano.
de Morlon
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A
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DEDOS EN GARRA Y MARTILLO

Producidos generalmente por un desplazamiento anterior de la linea de gravead del cuerpo.

\\

Dedos en garra

Dedos en martillo

G A I

56

TRIANGULO DE APOYO PLANTAR

Si las lneas de gravedad que llegan al escafoides y al cuboides son desviadas, toda la esttica pelviana est perturbada.

Base externa

:.-

~Vrtice

Base interna

PUNTOS DE APLlCACION DEL PESO DEL CUERPO

La rotura del tringulo de apoyo plantar repercute sobre:

P.L.L. - CUBOIDES
T.P - ESCAFOIDES
O los dos asociados.

E
57

X
P L O
R

CONSECUENCIAS MECANICAS ASCENDENTES Y DESCENDENTES

Ejemplo de las consecuencias mecnicas ms comunes a travs del sistema de compensacin plvico desde el pie hasta la columna lumbar y viceversa.
CONSECUENCIA MECANICA ASCENDENTE
Inversin o supinacin I del pie
C. Lumbar E.L. i:- R. izda.

A
C I O N

CONSECUENCIA MECANICA DESCENDENTE

Rotacin interna de la cadera C. Lumbar F.L.= R. izda.

F
I

S
I C

Sacro Izdo/lzdo
CADERA CADERA

lIiaco posterior izquierdo Sacro Dcho/lzdo. R. Interna coxofemoral

RODILLA

Iliaco anterior derecho. R. Externa coxofemoral

RODILLA

Peron posterior R. Ext. de tibia Traslacin interna de la rtula Fijacin del menisco interno

Peron anterior R. Int. de tibia Traslacin externa de la rtula Fijacin del menisco externo

PIE

PIE

Malolo anterior R. 1m. astrgalo Calcneo en varo '\. Ext. cuboides

~.

Malolo posterior R. Ext. astrlago Calcneo en valgo R. Ext. escafoides R. Int. cuboides

Int. escafoides

A
I

58

PRUEBAS NEUROLOGICAS

PRUEBAS FUNCIONALES DORSIFLEXORES

Los dorsiflexores primarios del pie se encuentran en el compartimiento tibial anterior. Como tienen una inervacin comn (nervio tibial anterior) cualquier alteracin patolgica que impida el funcionamiento del nervio dar por resultado una cada del pie.

Msculo tibial anterior

Inervado por el nervio tibial anterior que corresponde a las races de L4 y L5

Msculo extensor propio del dedo gordo Inervado por el tibial anterior (L5)

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Msculo extensor comn de los dedos

Inervado por el tibial anterior (L5)

~-:::~
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'-:-

.-'-

59

E
X P L O
R

FLEXORES PLANTARES
Peroneos laterales largo y corto Inervados por el nervio musculocutneo (5 1) Gemelos y sleo Inervado por el citico poplteo interno (51-52)

I O
\1

\'

'.

Flexor largo del dedo gordo Inervado por el citico poplteo interno (LS)

Flexor largo comn de los dedos del pie Inervado por el citico poplteo interno (L5)

Tibial posterior Inervado por el citico poplteo interno (L5)

Tibiol
posterior

G A
I

60

PRUEBAS DE REFLEJ.Q.S
REFLEJO DEL TENDON DE AQUILES (SI)

El reflejo del tendn de Aquiles es un reflejo tendinoso profundo, mediado por los msculos gemelos y sleo. Es conducido de manera predominante por los nervios que salen del nivel medular de Sl. Si la raz de SI est afectada faltar de manera virtual el reflejo del tendn de Aquiles.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

La sensibilidad de la piel de la pierna y el pie es proporcionada por nervios que salen de las regiones lumbares y sacras.

61

IAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DEL PIE Y TOBILLO

63

DIAGNOSTICO
TEST DE LOS RECEPTORES DE CHOQUE
Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el pie en lesin por la articulacin del tobillo, levantando la extremidad inferior con una ligera flexin de cadera, manteniendo la pierna recta. En esta posicin, el terapeuta golpea sobre el calcneo comprobando si la articulacin subastragalina manifiesta dolor. Esta prueba nos informa de la inflamacin tibioperoneoastragalina.

MALEOLO EXTERNO LESION ANTERIOR O POSTERIOR

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~ VCJf- e~ ~

1 rut

Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla coge el tobillo, inmovilizando la tibia mientras con el dedo ndice y el pulgar de la otra mano en forma de pinza atrapa el malolo externo desplazndolo hacia delante y atrs.
Sihay~

limitacin a la presin hacia atrs, malolo anteriQ[, al contrario, malolo posterior.

G A

64

VARIANTE
Se realiza en la misma posicin que el anterior, ayudndose de la flexin y extensin de tobillo para ampliar el movimiento de la articulacin peroneotibial. Flexin de tobillo, movilizacin posterior; extensin de tobillo, anterior.

MOVILlZAClON ANTERIOR

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MOVILlZAClON POSTERIOR

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65

LESION SUPERIOR O INFERIOR DEL MALEOLO EXTERNO

Esta lesin suele ser traumtica y afecta a la articulacin tibioperonea inferior y superior, por lo que el diagnstico se realiza en las dos articulaciones.

LESION INFERIOR
Paciente en supino. El terapeuta al lado, sita ambos pulgares superpuestos o las eminencias tenar e hipotenar en la parte inferior del peron, realizando una presin ascendente, comprobando el movimiento pasivo y la sensibilidad a la presin.

LESION SUPERIOR
Paciente en supino con la J erna flexionada. El terapeuta al 2do contrario de la lesin, sita s pulgares superpuestos encima ::e la cabeza del peron, presionanen sentido descendente. Si probamos una restriccin en _ movimiento o dolor, nos confir~a la lesin.

G A I A

66

TEST DE LA ARTICULACION TIBIO-ASTRAGALlNA

TEST DE FLEXION-EXTENSION
Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, realiza una flexin y extensin de tobillo en ambos pies. La limitacin y dolor en flexin nos .i\}dica lesin de tibia anterior y en extensin, lesin de tibia posterior.

LESION DE TIBIA ANTERIOR

LESION DE TIBIA POSTERIOR

D
67

VARIANTE EN DESLIZAMIENTO ANTEROPOSTERIOR

Paciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta en el extremo inferior de la camilla, inmoviliza el tobillo con una mano y con la otra coge el taln por su zona plantar y apoya el antebrazo en la planta del pie, colocndolo a 90. En esta posicin, desplaza el pie hacia arriba y hacia abajo. Una limitacin o dolor anteroposterior nos informa de una lesin de tibia p-osterior, y al contrario, anterior.

A G N
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VALGO ~ VARO DEL CALCANEO

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Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, coge ambos malolos y realiza un movimiento comparativo en varo y valgo, comprobando la desigualdad en la amplitud, restriccin d~ movilidad Q. hi ermovilidad. Una limitacin en varo o valgo de uno de los calcneos nos informa de una lesin subastragalina,-

A I

68

TEST DE ROTACION INTERNA y EXTERNA DEL ASTRAGALO

Paciente en supino. El terapeuta atrapa el pie, situando los dedos pulgares en el tubrculo interno y externo de la cabeza del astrgalo movilizando la articulacin en inversin y eversin, comprobando la restriccin de movilidad. Si comprobamos que el tubrculo interno de la cabeza del astrgalo no cede a la presin en una inversin de 40, nos indica lesin de rotacin interna. Si lo efectuamos en eversin de 20 y el tubrculo externo de la cabeza del astrgalo no cede, nos confirma una lesin de rotacin externa.

TEST DE ROTAClON INTERNA DEL ASTRAGALO

I

TEST DE ROTAClON EXTERNA DEL ASTRAGALO

69

D I

A
TEST DE LA ARTICULACION MEDIOTARSIANA
Este test se realiza para valorar la elasticidad global de la zona mediotarsiana.

N
Paciente en supino. El terapeuta en el mismo lado de la lesin, apoya el calc-,. neo sobre su pierna, inmovilizndolo con una mano mientras con la otra coge el conI junto de la articulacin escafoides-cuboides e imprime un movimiento de rotacin interna y externa. Si hay restriccin o dolor en alguno de los movimientos, comprobar separadamente el movimiento de los huesos del tarso.

O S

A I A

70

TEST DEL CUBOIDES

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado contrario a la lesin, inmoviliza el calcneo con una mano, y con el ndice y el pulgar de la otra atrapa el cuboides, movilizndolo en rota~in interna o exte a. Ir [ e La lesin se encuentra en el movimiento facilitado.
I

VARIANTE EN SUPINO
El terapeuta al lado, sita el borde interno del pie sobre su pierna, inmovilizando el calcneo con una mano y con el pulgar e ndice de la otra atrapa el cuboides en forma de pinza, movilizndolo en R.1. y R.E.. La restriccin en alguno de los movimientos nos confirma la lesin.

71

D
I

A
TEST DEL ESCAFOIDES
Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, sujeta la articulacin subastragalina con una mano y con el ndice y el pulgar de la otra atrapa el escafoides, movilizndolo en rotacin interna y extern'1 comprobando el sentido de res/ triccin y si existe dolor. S {,-/wc;vIICo.u

N O S T I
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CUNEIFORMES
Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado de la lesin, inmoviliza con una mano el escafoides, y con el ndice y el pulgar de la otra, en forma de pinza, atrapa el primer cuneiforme, movilizndolo en rotacin interna y externa. La limitacin en rotacin interna 'mplica lesin en rotacin externa y iceversa.

A
A
I
VARIANTE EN SUPINO

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El terapeuta al lado, apoya el calcneo sobre la camilla o sobre su pierna, inmovilizando el escafoides con el ndice y pulgar de una mano en forma de pinza, mientras con los mismos dedos de la otra mano atrapa la primera cua, movilizndola en rotacin interna y externa. ~ restriccin en alguno de los sentidos nos confirma la lesin.

PRIMER METATARSIANO EN SUPERIORIDAD O INFERIORIDAD

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a. l("

He ~cd' --t>

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Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el borde externo del pie sobre su pierna o la camilla, inmovilizando con los dedos ndice y pulgar de una mano el primer cuneiforme y con los de la otra atrapa el primer metatarsiano y lo dewlaE. h.-.cia arriba y hacia ab~o. L~ i2 t - i2 e En la lesin en superioridad nos enco~s una limitacin o dolor en inferioridad y al contrario en inferioridad.

73

D I

A
ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL PRIMER DEDO

G N

Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con los dedos ndice una mano ~arte dist~'-~Lprimer metatarsiano y con los de la otra la arte roxi mal de la rimera falange, realizando movimientos de diferenciacin de las lesiones de la articulacin, que pueden ser, de fijacin de la articulacin, donde realizaremos un movimiento de descoaptacin valorando el desplazamiento articular o de hallus valgus, efectuando movimientos en varo y valgo que nos confirmen la lesin.

S T I
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Test en descoaptacin
Se realiza efectuando movimientos de traccin y de torsin. Si comprobamos que la articulacin no se separa en el movimiento y la torsin est limitada nos confirmar la lesin.

Test de valgo y_ varo

Se efecta Jara valorar la resLriccin de movimiento en varo de as lesiones de halus valgus realizando el movimiento en ambos sentidos.

G A I A

74

TEST DE LUXACION DEL SESAMOIDEO INTERNO

Esta tcnica se realiza para valorar la lesin de hallus valgus y si nos permite todava efectuar la correccin. Con el paciente en supino, se presiona con el pulgar entre los dos metatarsianos, si aparece dolor agudo y encontramos el sesamoideo externo en el canal nos confirma la luxacin.

==
CABEZAS METATARSIANAS EN INFERIORIDAD

El paciente en supino. El terapeuta al borde inferior de la camilla, atrapa con ambas manos en forma de pinza la articulacin o articulaciones metatarsofalngicas, realizando una flexin plantar y comprobando la restriccin al movimien~ y al dolor que nos confirma la lesin.

D
75

CABEZAS METATARSIANAS EN SUPERIORIDAD

Se realiza en el movimiento contrario al anterior, realizando una extensin plantar.

A G N O

T I

VARIANTE
Este test se utiliza como complemento a los anteriores, para confirmar la lesin. Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el metatarso y con la otra la falange proximal, efectuando un movimiento en presin contrariada, valorando si hay restriccin en alguno de los sentidos.

A I A

76

TEST DE LAS FALANGES

El terapeuta sujeta el pie del paciente con una mano en la zona metatarsiana y con el ndice y pulgar de la otra en forma de pinza, moviliza las articulaciones falngicas, realizando un estiramiento, lateralizacin y rotaci'2i-comprobando la sensibilidad y el dolor.

77

ECNICAS DE ELASTI fICACIO!N~:

GL'bB:~h'
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79

T E

TECNICAS DE INHIBICION

N I

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TIBIALE5

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Paciente en supino. El terapeuta al lado, inmoviliza la pierna con una mano a la altura del tobillo y con la eminencia tenar o hipotenar de la otra va presionando lenta y profundamente desde el origen hasta la insercin del vientre muscular.

L A S T I F I

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l.

N'

G A I A

80

PERONEOS
Igual que la tcnica anterior, en rotacin interna para facilitar la manipulacin.

T
81

GEMELOS y SOLEOS
Paciente en prono. El terapeuta al lado, sita ambas manos en los vientres musculares de los gemelos, a la altura de la rodilla y va presionando sobre uno de ellos de origen a insercin del vientre muscular, al mismo tiempo que inmoviliza el contrario paralelamente.

N I

A S
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A I A
82

TECNICAS MIOTENSIVAS

ELONGACION DE LOS MUSCULOS TIBIALES

Paciente en supino. El terapeuta al lado, inmoviliza con una mano el tobillo con la otra atrapa el pie (a la altura metatarsofalngica), situndolo en eversin. En esta posicin, el paciente efecta un movimiento en inversin contra resistencia, previa puesta en tensin, ganando grados de movilidad en eversin.

ELONGACION DE LOS MUSCULOS PERONEOS

Se realiza i~u~ ue la tcnica anterior. De eversin resistida a inversin.

83

T E

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ELONGACION DE LOS GEMELOS Y SOLEOS

Paciente en supino. El terapeuta al lado, sujeta la pierna con una mano y con la otra atrapa el taln, apoyando el antebrazo sobre la planta del pie, movilizndolo en extensin hasta la puesta en tensin, efectuando la ~ ca miotensiva.

N I

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L A S

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A

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TECNICAS PASIVAS
Se realizan como preparacin a las tcnicas de correccin, orientadas lo ms selectivamente posible a la lesin y siguiendo un orden de mayor a menor resistencia. Se empieza elastificando la articulacin tibio-astrgalo-calcnea en varo o en valgo, siguiendo por la elastificacin global del pie en inversin o eversin y a continuacin la mediotarsiana:

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e I o

COLUMNA ARTICULAR DEL ASTRAGALO:

Astrgalo, escafoides, cuas y tres primeros metatarsianos.

COLUMNA ARTICULAR DEL CALCANEO:

Calcneo, cuboides y cuarto y quinto metatarsianos. Terminando en las articulaciones metatarsofalngicas (en su zona dorsal y plantar). Todas estas tcnicas se realizan con un fulcro de toalla o similar, para facilitar la manipulacin y evitar producir dolor.

G A

84

ARTICULACION TIBIO-ASTRAGALO-CALCANEA ELASTIFICACION EN VARO

A DD

Paciente en decbito lateral. El terapeuta al lado, inmoviliza con una mano el tobillo y con la otra atra a el calcneo, que est situado fuera del fulcro (a nivel de su interlnea articular tibio-astragalina), presionando en varo a rovechando el peso d~1 cuerp~. - - -

ELASTlFICACION EN VALGO

A ~ D

Posicin y parmetros contrarios a la tcnica ~ri?r.

T
85

ELASTIFICACION GLOBAL EN INVERSION y EVERSION

Esta tcnica permite que las elastificaciones selectivas se puedan efectuar sin dolor a la presin.

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A

N I

Elasti(icacin en inversin
Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado, atrapa el tobillo con una mano y con la eminencia tenar e hipotenar de la otra va presionando desde el calcneo hasta la zona metatarsofaln ica.

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L A S T
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I

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N

Elasti(icacin en eversin
Posicin y Rarmetros contrarios al anterior.

G A I A

86

ELASTIFICACION DEL TARSO

COLUMNA DEL ASTRAGALO

Presin en rotacin externa.

Paciente en decbito lateral. El terapeuta al lado, inmoviliza el calcneo con una mano y con la otra, situada sobre la cara interna, va presionando desde el escafoides hasta el primer metatarsiano. / -...

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Presin en rotacin interna.

Se efecta en sentido contrario al anterior.

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COLUMNA DEL CALCANEO
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Presin en rotacin interna.

Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado. sita una mano en el calcneo y la otra en el borde externo del pie, movilizando la zona desde el calcneo hasta el metatarso.
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Presin en rotacin externa.
Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado, sita una mano en el calcneo y la otra en el borde externo del pie, efectuando una presin desde el c~l~ne~hasta el met~tarso, en direccin plantar. I r-C" t~r r; ,: '" tC("~()t
1

A I A

88

ARTICULACION METATARSOFALANGICA ELASTlFICACION METATARSOFALANGICA DORSAL

Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el pie (a la altura metatarsiana) y con la eminencia tenar e hipotenar de la mano libre sobre la articulacin metatarsofalngica, efecta una presin ~on trariada movilizando en direccin descen._--- dente hasta las falanges distales. ---- ---

ELASTlFICACION METATARSOFALANGICA PLANTAR

Igual que la anterior, efectuada sobre la zona plantar.

Nota: despus de la inhibicin muscular, se elastifica el tejido celular subcutneo si est adherido o con prdida de elasticidad.

89

ECNICAS DE NORMALIZACION

T
91

e
N I

NORMALIZACIONES

MALEOLO ANTERIOR (Tcnica para nios)

Paciente en supino. El terapeuta al lado contrario, coloca la pierna en ligera rotacin interna y los pulgares superpuestos sobre el malolo, realizando la traccin con un movimiento vertical descendente.

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M A L
I

Z A

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VARIANTE (Para adultos)

Se realiza igual que la anterior pero utilizando el pisiforme.

G A

92
VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO
Paciente en supino. El terapeuta a los pies del paciente, atrapa el tobillo con ambas manos, colocando el pulgar su er uesto encima del malolo. En esta posicin realiza una ~accin de extensin a flexin de tobillo, presi~nando con los pulgares hacia aba'o en forr~ de ~atigazo:

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

93

T E
N I

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MALEOLO POSTERIOR (Tcnica para nios)

Paciente en prono con los pies fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie a

~o, mantenindolo con su pierna; con los ~e_dos pulgar~s superpuestos en la parte
posterior del malolo realiza la traccin hacia abajo (hacia adelante). --~

A S
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R

M A L
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VARIANTE (Para adultos)

Igual que la anterior pero utilizando el pisiform~

G A

94

VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO

Paciente en prono al borde de la camilla. El terapeuta coge con ambas manos el tobillo, colocando los pulgares en la parte posterior del malolo externo, efectuando una traccin de flexin a extensin de tobillo, presionando hacia abajo el malolo en forma de latigazo, p~evia descoaptacil!.

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

95

T E

MALEOLO INFERIOR Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el pulgar en ~ arte inferior del malolo y con la eminencia tenar de la otra golpea so'"bree pulgar en sentido craneal.

N I

PRIMERA FASE

N O R M A L I Z A

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SEGUNDA FASE

G A

96

MALEOLO SUPERIOR
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, coloca un arte su erior de la cabeza del eron y presiona sobre el pulgar con la ~minencia hipotenar de la otra en sen~ido descendent~

e.0 ar sobre la

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

97

T E

DESCOAPTACION GLOBAL DE LA TIBIA

N I

Paciente en supino. El terapeuta atrapa el pie a la altura de la cabeza del astrgalo, entrelazando los dedos en el dorso del pie, realizando una traccin en estiramiento, procurando que el ie se encuentre ~n la posicin ms neutra posib~ Esta tcnica se realiza despus de una inmovilizacin prolongada, (al ser retirada una escayola, despus de un vendaje y ~ de la normalizacin de las lesiones de la tibia).

N O
R

M A L
I

Z A
I

O N

TIBIA ANTERIOR

Paciente en supino. El terapeuta aliado, desliza el pulgar y el ndice de una mano a ambos lados de los malolos hasta apoyar el ngulo formado por el primer y segundo metacarpianos sobre la cabeza del astrgalo y con la otra mano atrapa la tibia, realizando una descoaptacin en ligera extensin, pasando a la movilizacin en traccin --vertical descendente sobre el borde inferior de la tibia.

G A
A
I
VARIANTE

98

Paciente en supino con la ierna flexionada a 90. El terapeuta del lado contrario, bloquea el taln con el ngulo formado por el primer y segundo metacarpianos sobre la camilla, y con la otra mano atrapa la tibia, colocando el pisiforme en su borde inferior, realizando la tr~ccin con uQ movimiento anterop~ster~~a.

VARIANTE EN PRONO
Paciente en prono con la ierna flexionada a 90. El terapeuta del mismo lado de la lesin, coloca una mano en la tibia y la otra en el calcneo, realizando la traccin con un movimiento contrariado, previa descoaptacin.

99

T E

TIBIA POSTERIOR
Paciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie en flexin de tobillo, pasando con los dedos pulgar e ndice de una mano a ambos lados de los malolos, sobre la cabeza del astrgalo. Con la otra mano inmoviliza la tibia atrapando el tendn del calcneo con los dedos, y realiza la traccin con el pi~ en sentido descendente, ayudndose de la pierna para mantenerlo en flexin neutra.

N I

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M A L 1 Z A
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DESCOAPTACION GLOBAL DEL ASTRAGALO

Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca la pierna en flexin mxima de cadera y rodilla, cogiendo con una mano el calcneo (a la altura de la insercin del tendn), y con la otra pasa el ndice y pulgar por delante de los malolos 1 situando el ngulo formado por estos dos dedos sobre la c_abei~ del astrgalo, llevando el pie a flexin de tobillo. En esta posicin sujeta el calcneo, presiona en extensin sobre el astrgalo, aprovechando la palanca del pie. (ejo eu. caro p0';/'. cid 1-3 le//. ,,-,,"
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POS/ClON DE PARTIDA

FASE DE CORRECClON

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ROTACION EXTERNA DEL ASTRAGALO (ESGUINCE INTERNO)

Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge el calcneo con una mano, colocndolo en ~~; la otra mano, con apoyo del pisiforme sobre el tubrculo externo de la cabeza del astrgalo (lado externo), a!rapa e~pie colocr~dolo en flexin de tobillo. En esta posicin se realiza la traccin con un movimiento combinado de extensin + varo.
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PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

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N I

VARIANTE PARA UNA ROTACION EXTERNA DEL ASTRAGALO

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla atrapa el calcno con una mano y con la otra el pie (a la altura metatarsiana), situando el cuarto dedo sobre el tubrculo externo de la cabeza del astrgalo. En esta posicin realiza la traccin sobre el astrgalo con un movimiento combinado de extensin + varo, contrario a la lesin. (Posicin de partida: flexin + valgo).

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POS/ClON DE PARTIDA

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M A L 1 Z A

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FASE DE CORRECClON

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102
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ROTACION INTERNA DEL ASTRAGALO (ESGUINCE EXTERNO) Se realiza en los esquemas contrarios a la anterior. Normalizacin de varo a valgo + extensin de tobillo por presin del tubrculo interno de la cabeza del astrgalo con el pisiforme. El terapeuta se sita del mismo lado de la lesin, partiendo del esquema de lesin (flexin + varo). ~ r ' . . . C/-. + IJ ~o ,
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PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

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T E

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VARIANTE PARA UNA ROTACION INTERNA DEL ASTRAGALO

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, atrapa el calcneo con una mano y con la otra el pie, situando el cuarto dedo sobre el tubrculo interno de la cabeza del astrgalo. En esta posicin, realiza la traccin sobre el astrgalo con un movimiento combinado de extensin + valgo contrario a la lesin. (Posicin de partida: flexin + varo).

N I

POSIClON DE PARTIDA

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FASE DE CORRECClON

Nota: tanto la variante para una rotacin externa del astrgalo como para la interna estn indicadas para pies grandes.

A I A

104

ESGUINCES
REARMONIZACION LIGAMENTOSA
Esta tcnica va encaminada a quitar la tensin ligamentosa. Se realiza presionando con el pulgar sobre el recorrido del ligamento, de forma transversal o longitudinal, colocando la articulacin lesionada en el mximo acortamiento li amentoso. Se realiza despus de la normalizacin ~astr~ en rotacin interna o externa, con el fin de elastificar y flexibilizar el tejido conectivo local.

ESCAFOIDES EN ROTACION EXTERNA

Paciente en supino con los pies fuera de la camilla. El terapeuta del mismo lado de la lesin, apoya el pie en su pierna ) f ' P Gr (('j)da- ( . por su cara externa, cogiendo con una mano el tobillo e inmovilizando el astrgalo. Con la otra mano atrapa el dorso del pie, con apoyo de la articulacin . meta<:arpofalngica del p~~ ~edo en el escafoides y realiza una descoaptacin y traccin en rotacin interna.

105

T E
N I

ESCAFOIDES EN ROTACION INTERNA

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del mismo lado de la lesin, apoya el pie contra su cuerpo y desliza el pulgar perpendicular al tubrculo del escafoides hasta situarlo encima, y con el pulgar de la otra mano superpuesto, realiza una traccin vertical descendente, movilizndolo en rotacin externa.

N O

R M A
L I Z

Nota: tcnica indi-

cada para nios.

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VARIANTE CON PRESION CONTRARIADA

Paciente en decbito lateral con el lado externo del pie apoyado en una toalla. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, inmoviliza el calcneo con una mano, mientras con el pisiforme de la otra sobre el escafoides, realiza una presin contrariada para descoaptar la articulacin, seguida de una traccin oblicua ascendente, llevando el escafoides en rotacin externa.

A I A

106

CUBOIDES EN ROTACION EXTERNA

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado contrario a la lesin, coloca el ~r de una mano sobre el cuboides y super~oniendo el otro, realiza la ~~cin hacia ~bajo, apoyando el pie sobre su cuerpo.

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Nota: tcnica indicada para nios.

VARIANTE
Igual que la anterior pero utilizando el codo.

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107

T E

CUBOIDES EN ROTACION INTERNA

Paciente en supino. El terapeuta del lado interno del pie, coloca ste sobre su pierna e inmoviliza el calcneo con una mano, mientras con la otra coge el pie a la altura del cuboides, situando la articulacin metacarpofalngica del ndice sobre ste, realizando una descoaet~cin y traccin en rotacin externa.
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VARIANTE EN DECUBITO LATERAL

Paciente en prono o en decbito lateral con la cadera y la rodilla flexionadas ligeramente para favorecer la posicin del pie, que se encuentra apoyado en su cara interna, en una superficie almohadillada. El terapeuta en la ~arte inferior de la camil ~ I (' ro, ' e l 'O'I"'CI 11 a, con una mano
l

inmoviliza el calcneo y con la eminencia hipotenar de la otra s_obre el~u boides, realiza una presin contrariada en direccin oblicua descendente, previa descoaptacin en rotacin externa.

G A I A

108

CUBOIDES R.I. - ESCAFOIDES R.E. (TECNICA GLOBAL) ,4rf. ctloPlif2T

Esta tcnica se realiza para un cuboides en rotacin interna y un escafoides en rotacin externa, normalizando ambos en una sola manipulacin. Paciente en prono. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, coge con las dos manos el pie por su zona dorsal y coloca ambos pulgares juntos en la zona pIantar, sobre la interlnea cuboiges-escafoides, realizando la traccin hacia aba'o en
form~d~ la~igazo.

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109

T E

VARIANTE

Paciente en prono con la rodilla flexionada a 90. El terapeuta del lado contrario, con una mano atrapa la zona metatarsofalngica por la cara dorsal y sita el ~ul gar de la otra en la interlnea articular ue se _ara el cuboides del escafoides, realizando una traccin contrariada previa descoaptacin, llevando la zona metatarsofalngica hacia arriba, mientras con el pulgar presiona hacia abajo.

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PRIMERA FASE

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SEGUNDA FASE

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G A I A

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CUNEIFORMES EN ROTACION INTERNA

Paciente en prono. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, coge la parte anterior del pie con ambas manos, despejando con el pulgar el tejido externamente y situando ~e..ulgares sURer uestos sobre el rimer cuneiforme, realiza la ~ cin en sentido descendente en forma de latigazo. -

---

VARIANTE EN DECUBITO LATERAL

Paciente en decbito lateral con la zona externa del pie apoyada en una toalla.

El terapeuta, en la parte inferior de la camilla, inmoviliza con una mano el calcneo y

con el pisiforme de la otra en posicin contrariada sobre la primera cua, realiza una presin oblicua hacia adelante, previa descoaptacin.

111

T E

e e

CUNEIFORMES EN ROTACION EXTERNA

N I

Paciente en supino. El terapeuta al lado, apoya el pie en su pierna, por su cara externa, fulcrando con una mano la articulacin subastragalina (incluido el escafoides) y con la otra atrapa el pie, situando la articulacin metacarpofalngica del ndice sobre la primera cua, efectuando una traccin en rotacin interna previa descoaptacin, aprovechando el peso del cuerpo.

N O R

M A
L
I

Z A

I O

PRIMER METATARSIANO EN INFERIORIDAD

Paciente en supino. El terapeuta sita la cara externa del pie sobre su muslo e inmoviliza con una mano los cuneiformes y con la otra atrapa los metatarsianos con apoyo de la articulacin metacarpofalngica del ndice en el borde proximal del primer metatarsiano. En esta posicin se efecta una descoaptacin, y traccin descendente. - -

G A I A

112

VARIANTE

Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el primer dedo del pie con los dos ltimos dedos de la mano, apoyando el ndice en la base del primer metatarsiano (en su zona plantar). Con los pulgares superpuestos en el borde proximal se realiza la traccin en sentido ascendente, previa descoaptaciQn,_ presionando con el ndice la base del primer metatarsiano.

PRIMER METATARSIANO EN SUPERIORIDAD

Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el primer metatarsiano entrelazando los dedos 2, 3 Y4 de ambas manos. En esta posicin se realiza la traccin con una presin descendente en estiramiento.

T
113

VARIANTE Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesin coge con los dedos ~l'. 50 _de una mano el Rrimer dedo del pie del aciente _sita el 2 y 3 dedos de la ~isma deba'o del metatarsiano y el pulgar en su base (zona dorsal). Con el pisiforme de la otra mano, colocado sobre el primer dedo, realiza la traccin hacia abaj~)' en estiramiento, previo desplazamiento del extensor hacia el lado externo, para no daarlo.

e
N I A

R M A L I Z A

CABEZA METATARSIANA EN SUPERIORIDAD Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge en forma de pinza, la cabeza metatarsiana a normalizar, colocando el pulgar en la parte superior del metatarsiano y con el pisiforme de la otra mano, colocado sobre el pulgar, realiza una traccin descendente, previa descoaptacin.

G A I
VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO

114

Paciente en supino. El terapeuta en el lado inferior de la camilla, atrapa la articulacin metatarsofalngica en lesin con los dedos ndice y pulgar de una mano, reforzndola con la otra y efecta un movimiento descendente con el pulgar sobre la cabeza metatarsiana, con un efecto de latigazo.

CABEZA METATAR51ANA EN INFERIORIDAD

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta al lado, atrapa con los dedos 3,4 Y5 de una mano, la falange en estiramiento y con el pulgar de la otra mano colocado en la cabeza del metatarsiano, realiza una traccin elJ....presin contrariada, perpendicular a la camilla, ~~dado ~e la flexin Rlantar.

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

115

T E

VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO

Se realiza igual que la tcnica en supino, efectuando la traccin en prono.

N I

N O R M A L I Z A
I O N
VARIANTE DIRECTA
Paciente en prono. El terapeuta atrapa la cabeza del metatarsiano en lesin con el ndice y pulgar de una mano en forma de inza y sita el ~siforme de la otra sobre el pulgar. En esta posicin realiza la traccin descendente, previa descoaptacin.

Nota: estas tecn/-

cas de la articulacin metatarsofalngica no se realizan en el rimer ~.

G A I

116

FIIACION DE LA ARTICULACION METATARSOFALANGICA y FALANGICA DEL PRIMER DEDO (TECNICA DE LATIGAZO)

Paciente en supino. El terapeuta atrapa la articulacin metatarsofalngica del primer dedo con el pulgar e ndice reforzados con la otra mano, efectuando una traccin en estiramiento en forma de latigaz_o..:-

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

Nota: si es la articulacin interfalngica la que est en lesin, la tcnica es la misma, lo-

calizando la interlnea articular.

117

HALLUS VALGUS

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge el primer dedo del pie del paciente con los dedos primero, segundo y tercero, realizando una rotacin externa y situando el pulgar por debajo de la interlnea articular interna sobre la falange. Con el pisiforme de la otra mano, colocado sobre el pulgar, lleva a cabo una traccin en varo y estiramiento, previa puesta en tensin.

T E C N I C

A S
N O
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A
L I

Z A
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FALANGES

Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge la falange a normalizar con el pulgar y el ndice en forma de pinza, reforzndolos con los mismos dedos de la otra mano y realiza un estiramiento en traccin, con lo que se logra la separacin articular de la falange.

Nota: todas las tcnicas de normalizacin, excluyendo las tcnicas de descoaptacin y de latigazo, se pueden hacer funcionales, primero en el sentido de la lesin y luego en el de correccin.

119

JERCICIOS DE CORRECCION DEL PIE

121

E J

E
I I

EJERCICIOS DE CORRECCION DEL PIE

e e

Estos ejercicios se realizan para los pies planos estticos, cavas, tendencia a esguinces, valgo y varo del calcneo, etc.

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PIES PLANOS

ANDAR DE PUNTILLAS
Ayuda a reforzar la musculatura del tobillo y potencia los gemelos y sleos.

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R R

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ANDAR CON EL CANTO EXTERNO

Potencia los msculos tibiales ayudando a subir la bveda interna.

G A

122

COGER UN LAP/Z O UN PAUELO DEL SUELO CON LOS DEDOS

Potencia los flexores plantares ayudando a subir la bveda interna y el arco transverso anterior.

POTENC/AC/ON DE LA MUSCULATURA TlB/AL

Se realiza con los pies cruzados en supino, con una goma a la altura del metatarso de ambos pies, efectuando un movimiento de inversin y forzando la resistencia que ofrece la goma (ayuda a subir la bveda interna).

123

E J E

PIES CAVOS
ANDAR CON CANTO INTERNO Potencia los msculos peroneos, ayudando a subir la bveda externa.

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ANDAR DE TALONES
Ayuda a elastificar los flexo res plantares y a modificar el exceso de bveda interna.

A A
I

124
POTENCIACION DE LOS MUSCULOS PERONEOS

Con los pies juntos en supino, se coloca una goma a la altura del metatarso de ambos pies y se efecta un movimiento de eversin forzando la resistencia que ofrece la goma.

LESION DEL ARCO TRANSVERSO ANTERIOR CEDIDO

Se realiza cruzando los pies en bipedestacin, desplazndose lateralmente en ambos sentidos y potenciando la musculatura intrnseca del pie (interseos y lumbricales) que ayude a elevar el arco transverso anterior.

Ejemplo de traslacin a la izquierda

(2) Este ejercicio se complementa con el de ffexin falngica, cogiendo un lpiz o un pauelo del suelo con los dedos

125

ARTICULACION DE LA RODI LLA

127

ECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA RODI LLA

A
129

N A

BREVES NOTAS SOBRE ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTI CULAR DE LA RODILLA

T
O M O F I

La rodilla es la articulacin intermedia del miembro inferior. Principalmente, es una articulacin dotada de un solo sentido de libertad de movimiento: la flexin-extensin, que le permite acercar o alejar, ms o menos, el extremo del miembro a su raz.

S
I

SUPERFICIE ARTICULAR DE LA FLEXION - EXTENSION

O L O

G
I

De manera accesoria, la articulacin de la rodilla posee un segundo sentido de libertad: la rotacin sobre el eje longitudinal de la pierna, que slo aparece cuando la rodilla est en flexin.

A I

130

LA CAPSULA ARTICULAR
Se puede comparar con un cilindro al que se le deprime la cara posterior siguiendo una generatriz. En la cara anterior de este cilindro se recorta una ventana en la que se va a "engarzar" la rtula. Los bordes del cilindro se insertan en el fmur por arriba y en la tibia por abajo, quedando fuera de la cpsula los ligamentos cruzados.

Tendn del poplteo

LOS MENISCOS
Los meniscos o fibrocartlagos semilunares estn interrumpidos a nivel de las espinas tibiales de manera que tienen la forma de media luna, con un cuerno anterior y otro posterior. Los cuernos del menisco externo estn ms prximos entre s que los del interno y. por tanto. el menisco externo forma un anillo casi completo, teniendo forma de O. mientras que el interno se parece ms a una media luna y tiene forma de C. Los meniscos no estn libres entre las dos superficies articulares, sino que contraen conexiones importantes desde el punto de vista funcional: Insercin de la cpsula (cap) en la cara perifrica. Fijacin de los cuernos en la plataforma tibial a nivel de la superficie preespinal (cuernos anteriores) y retroespinal (cuernos posteriores). - Cuerno anterior del menisco externo (4) por delante mismo de la espina externa. - Cuerno posterior del menisco externo (5) por detrs de la espina externa. - Cuerno anterior del menisco interno (6) en el ngulo anterointerno de la superficie preespinal. - Cuerno posterior del menisco interno (7) en el ngulo posterointerno de la superficie retroespinal.

131

Los dos cuernos anteriores estn unidos por el ligamento yugal (8) o transverso, que est unido a su vez a la rtula a travs del paquete adiposo. Las aletas meniscorrotulianas (9), fibras que se extienden desde los bordes de la rtula (R) a las caras laterales de los meniscos. El ligamento lateral interno (LLI) fija sus fibras posteriores en el borde interno del menisco interno. El ligamento lateral externo (LLE), al contrario, est separado de su menisco por el tendn del msculo poplteo (Pop), que enva una expansin fibrosa ( IO), al borde posterior del menisco externo.
El tendn del semi membranoso (1 1) enva tambin una expansin fibrosa al borde posterior del menisco interno.

A N A T O

M
O F I

S I
O L O
:~I]

Por ltimo, fibras distintas del ligamento cruzado posterointerno van a fijarse en el cuerno posterior del menisco externo y forman el ligamento meniscofemoral (12). Tambin existen fibras del ligamento cruzado anteroexterno que se fijan en el cuerno anterior del menisco interno.

9 9 8
Pop

Me
4
12 10

11

5 7

Pop

6 4

LLE

G A

132

DESPLAZAMIENTO DE LOS MENISCOS EN FLEXOEXTENSION

El punto de contacto entre cndilos y glenoides retrocede sobre las glenoides en flexin y avanza en la extensin.

LlI
Mi Gi

Una vista superior de los meniscos sobre las glenoides muestra que, a partir de la posicin en extensin, los meniscos avanzan de manera desigual: en posicin de flexin, el menisco externo ha retrocedido dos veces ms que el interno. El recorrido del menisco interno es de 6mm y el del externo de 12mm. Los factores que intervienen se pueden clasificar en dos grupos: activos y

pasivos.
Slo hay un factor pasivo del movimiento de traslacin de los meniscos: los cndilos rechazan los meniscos hacia delante, de modo parecido a un hueso de cereza impulsado entre dos dedos.

Mi

Me
mm.

i--T"~

12mm.

A
133

Los factores activos son numerosos:

Durante la extensin:

A T
O M O F I S I

Las aletas meniscorrotulianas (1), tensas por el avance de la rtula, arrastran al ligamento yugal y tiran de los meniscos hacia delante. Adems, la tensin del ligamento meniscofemoral (2), simultnea a la tensin del ligamento cruzado posterointerno, impulsa hacia delante al cuerno posterior del menisco externo.

Q
L
()

G I

Durante la flexin: El menisco interno es impulsado hacia atrs por la expansin del semi-

membranoso (3), que se inserta en su reborde posterior, mientras que el cuerno anterior es atrado por las fibras del cruzado anteroexterno (4) que van a l.
El menisco externo es impulsado hacia atrs por la expansin del

poplteo (5).

G A I A

134

DESPLAZAMIENTOS DE LOS MENISCOS EN LA ROTACION AXIAL

En posicin neutra, los meniscos siguen con exactitud los desplazamientos de los cndilos sobre las glenoides.

E.n la rotacin externa de la tibia bajo el fmur, el menisco externo est impulsado hacia la parte anterior (1) de la glenoide externa, mientras que el menisco interno es conducido hacia atrs (2). E.n la rotacin interna el menisco interno avanza (3), mientras el externo retrocede (4).
Tambin en la rotacin axial los meniscos se deforman al desplazarse en torno a sus puntos fijos, siendo dos veces mayor el desplazamiento del menisco externo. Son sobre todo pasivos (arrastre condleo), pero existe tambin un factor activo, la tensin de la aleta meniscorrotuliana, debida al desplazamiento de la rtula en relacin a la tibia; esta traccin arrastra a uno de los meniscos hacia delante.

ROTAClON EXTERNA

POSIClON NEUTRA

ROTAClON INTERNA

LESIONES DE LOS MENISCOS

Los movimientos de la rodilla pueden ocasionar lesiones de los meniscos cuando stos no siguen a los cndilos en sus desplazamientos sobre las glenoides: en estas circunstancias, "sorprendidos" en posicin anormal, acaban aplastados. Es lo que sucede, por ejemplo, en un movimiento de extensin brusca de la rodilla, en la que no hay tiempo suficiente para que uno de los meniscos sea llevado hacia delante y ste queda

135
enclavado entre el cndilo y la glenoide, con mayor fuerza cuanto ms se aplica la tibia contra el fmur en la extensin.

El otro mecanismo de lesiones del menisco lo constituye la distorsin de la rodilla, que asocia un movimiento de lateralidad externa (1) Y una rotacin externa (2); de esta manera, el menisco interno es conducido hacia el centro de la articulacin, bajo la convexidad del cndilo interno es sorprendido por el esfuerzo de enderezamiento y queda apretado entre el cndilo y la glenoide, con la aparicin de una fisura longitudinal del menisco (Fig. 1) o de una desinsercin capsular total (Fig. 2), o, incluso, de una fisura compleja (Fig. 3). Tambin son frecuentes las roturas transversales (Fig. 4-a) o las desinserciones del cuerno anterior que se repliega como la esquina de una tarjeta (Fig. 4-b).

FlG I

FIG 2

FIG 3

FlG 4

A partir del momento en que un menisco se rompe, la parte lesionada no sigue los movimientos normales y se enclava entre el cndilo y la glenoide; la consecuencia es un bloqueo de la rodilla en posicin de flexin tanto ms acentuada cuanto ms posterior sea la lesin del menisco, imposibilitando la extensin completa.

DESPLAZAMIENTOS DE LA ROTULA SOBRE EL FEMUR y LA TIBIA El movimiento normal de la rtula sobre el fmur durante la flexin es una traslacin vertical a lo largo de la garganta de la trclea y hasta la escotadura intercondlea.
La cpsula articular forma alrededor de la rtula tres fondos de saco profundos (subcuadricipital y laterorrotulianos). Cuando la inflamacin suelda las dos lminas de los fondos de saco, stas pierden su profundidad y la rtula queda adherida

136

al fmur, no pudindose deslizar por su canal. Esta retraccin capsular constituye una de las causas de rigidez de la rodilla en extensin despus de los traumatismos o de las infecciones.

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La rtula efecta dos clases de mOVimientos con relacin a la tibia: f1exinextensin y rotacin axial. Las lesiones osteopticas de rotacin de la tibia arrastran en lesin a la rtula.

A
137

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA

A T O M

LIGAMENTOS LATERALES

O F

Refuerzan la cpsula articular por sus lados interno y externo y aseguran la estabilidad lateral de la rodilla en extensin. Se tensan en extensin y se relajan en flexin.

O L

lA f;'

'.

'G

LIGAMENTO LATERAL INTERNO

Se extiende desde la cara cutnea del cndilo interno hasta el extremo superior de la tibia (LLI). Su insercin superior est en la parte posterosuperior de la cara cutnea (x x'). Su insercin inferior se encuentra por detrs de la zona de insercin de los msculos de la pata de ganso, en la cara interna de la tibia. Sus fibras anteriores son distintas de las de la cpsula, mientras que las posteriores se confunden con ellas y se adhieren al borde interno del menisco. Su direccin es oblicua hacia abajo y hacia delante, cruzada con el ligamento lateral externo (flecha A).
AMR

G A I A

138

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Se extiende desde la cara cutnea del cndilo externo hasta la cabeza del peron (LLE). Su insercin superior est situada por encima y por detrs de la lnea de los centros de curvatura (y y') del cndilo externo. Su insercin inferior est situada en la porcin anterior de la cabeza del peron, en el interior de la zona de insercin del bceps. Se distingue de la cpsula en todo su trayecto. Es oblicuo hacia abajo y hacia atrs, cruza con el ligamento lateral interno (flecha B).

r-.o;,;;;:;'::::':"JI_

LLE

LIGAMENTOS CRUZADOS

Estn situados en el mismo centro de la articulacin, alojndose, en gran parte, en la escotadura intercondlea.
LIGAMENTO CRUZADO ANTEROEXTERNO (1)

Su insercin tibial tiene lugar en la superficie preespinal, a lo largo de la glenoide interna, entre la insercin del cuerno anterior del menisco interno por delante, y del menisco externo por detrs. Su insercin femoral se efecta en la cara axial del cndilo externo. Su trayecto es oblicuo hacia arriba, hacia atrs y hacia fuera.
LIGAMENTO CRUZADO POSTEROINTERNO (2)

Su insercin tibial se efecta en la parte ms retrasada de la parte retroespinal, incluso sobrepasa el contorno posterior de la plataforma tibia!. Su insercin femoral ocupa el fondo de la escotadura intercondlea. El trayecto es oblicuo hacia delante, hacia dentro y hacia arriba.

139
LIGAMENTO MENISCOFEMORAL (3)

El ligamento cruzado posterointerno va acompaado, constantemente, por el ligamento meniscofemoral que se fija en el cuerno posterior del menisco externo, para unirse en seguida al cruzado posterointerno, al que, en general, acompaa adherido a su cara anterior, fijndose en la cara axial del cndilo interno.

....._~~-MF(3)
~~_~-LCPI(2

....w~~m-LCAE(1 )

Me

Los ligamentos cruzados estn unidos entre s por su borde axial y el ligamento externo pasa por fuera del interno. Los ligamentos cruzados contraen relaciones tan ntimas con la cpsula articular que podemos decir que en realidad no son ms que engrosamientos de la misma. Los ligamentos cruzados aseguran la estabilidad ante roposterior de la rodilla y permiten los movimientos de charnela mientras mantienen el contacto entre las superficies articulares.

A I A

140

MUSCULOS DE LA RODILLA

EXTENSORES

CUADRICEPS CRURAL
Es el msculo extensor de la rodilla, formado por cuatro msculos que se insertan en un tendn comn, en la tuberosidad anterior de la tibia. Tres msculos monoarticulares: el crural, el vasto interno y el vasto externo y un msculo biarticular: el recto anterior.

CRURAL
Origen Superficies anterior y externa de los dos tercios proximales del cuerpo del fmur, tercio distal de la lnea spera y tabique intermuscular externo.

VASTO EXTERNO
Origen En la porcin proximal de la lnea intertrocantrea mayor, labio externo de la tuberosidad gltea, mitad proximal del labio externo de la lnea spera y tabique intermuscular externo.

A
141

VASTO INTERNO
Origen Mitad distal de la lnea intertrocantrea, labio interno de la lnea spera, porcin proximal de la lnea supracondlea interna, tendones de los aductores largo y mayor y tabique intermuscular interno.

A T O M O F
I S I O

RECTO ANTERIOR
Origen Porcin directa en la espina iliaca anteroinferior, la porcin refleja, en el surco situado por encima del reborde del acetbulo. Insercin Comn para los cuatro: borde proximal de la rtula hasta el ligamento y tuberosidad de la tibia. Accin Extiende la articulacin de la rodilla y la porcin del recto anterior flexiona la cadera. Inervacin Nervio crural, L2, L3 y L4.

a
I

FLEXORES

Son los isquiotibiales: bceps crural, semitendinoso, semimembranoso y msculos de la pata de ganso, recto interno y sartorio.
BICEPS CRURAL
Origen de la porcin larga Zona distal del ligamento sacrotuberositario y parte posterior de la tuberosidad del isquion. Origen de la porcin corta Labio externo de la lnea spera, dos tercios proximales de la lnea supracondlea y tabique intermuscular externo. Insercin Cara lateral de la cabeza del peron, meseta externa de la tibia y fascia profunda en el lado externo de la pierna.

A I A

142

Accin
Ambas porciones realizan la flexin y rotacin externa de la articulacin de la rodilla. La porcin larga extiende y contribuye a la rotacin externa de la cadera.

Inervacin porcin larga

Citico, rama tibial, L5, 5 1, 52 y 53

Inervacin porcin corta

Citico, rama peronea, L5, 5I Y 52.

Bceps crural

SEMITENDINOSO Origen
Tuberosidad del isquin por medio de un tendn comn con la porcin larga del bceps femoral.

Insercin
Porcin proximal de la superficie interna del cuerpo de la tibia y fascia profunda de la pierna.

Accin
Flexin y rotacin interna de la rodilla. Extiende y ayuda a la rotacin interna de la cadera.

Inervacin
Citico, rama tibial, L4, L5, 5 I Y 52.

A
143
SEMIMEMBRANOSO

A
Origen Tuberosidad isquitica en la porcin proximal y externa con respecto al bceps crural y al semitendinoso. Insercin Cara posteroexterna de la meseta interna de la tibia. Accin Flexin y rotacin interna de la rodilla. Extiende y ayuda a la rotacin interna de la articulacin de la cadera. Inervacin Citico, rama tibial, L4, LS, SI Y52.

T O

M
O

F
I S I O L O

'. i

G
1

:/!tJ '1

RECTO INTERNO

Origen Mitad inferior de la snfisis pubiana y reborde interno de la rama inferior del pubis. Insercin Superficie interna de la difisis de la tibia, distal del cndilo, proximal a la insercin del semitendinoso y posterior a la insercin del sartorio. Accin Aductor de la cadera y f1exor de la rodilla. Inervacin Nervio obturador, L2, L3 YL4.

G A I
SARTORIO

144

Origen Espina iliaca anterosuperior y mitad superior de la escotadura inmediatamente distal de la espina. Insercin Porcin proximal de la superficie interna de la tibia, cerca de su borde anterior. Accin Flexor, rotador externo y abductor de la articulacin de la cadera. Flexiona la rodilla y ayuda a su rotacin interna. Inervacin Crural, L2, L3 YL4.

MUSCULOS ROTADORES

Los flexo res de rodilla son al mismo tiempo sus rotadores, se reparten en dos grupos, de acuerdo con su punto de insercin en el esqueleto de la pierna.

ROTADORES EXTERNOS

Se fijan por fuera del eje vertical, bceps crural (expuesto en los f1exores de rodilla) y tensor de la fascia lata.

TENSOR DE LA FASCIA LATA Origen Porcin anterior del labio externo de la cresta iliaca, superficie externa de la espina iliaca anterosuperior y superficie profunda de la fascia lata. Insercin En la cintilla i1iotibial de la fascia lata, a nivel de la unin de los tercios proximal y medio del muslo.

145

Accin
Produce flexin, rotacin interna y abduccin de la articulacin de la rodilla, contribuye a la tensin de la fascia y puede ayudar a la extensin de la rodilla.

A N A T O

Inervacin
Glteo superior, L4, L5 Y Sl.

O F I S I

O
L
I
~

O G
ROTADORES INTERNOS
Se insertan por dentro del eje vertical, representados por: el sartorio, el semitendinoso, el semimembranoso, el recto interno (expuestos en el apartado de flexin de rodilla) y el poplteo.

POPLlTEO Origen
Porcin anterior del surco del cndilo externo del fmur y ligamento poplteo oblicuo de la articulacin de la rodilla.

Insercin
Area triangular proximal a la lnea del sleo sobre la superficie posterior de la tibia y fascia de cobertura del msculo.

Accin
En descarga el poplteo produce la rotacin interna de la tibia sobre el fmur y flexiona la articulacin de la rodilla durante la carga.

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Inervacin
Tibial, L4, L5 Y SI.

I
:

147

XPLORACION FISICA. DE LA RODI LLA

149

E X
P L O
R

EXPLORACION FI51CA DE LA RODILLA

La articulacin de la rodilla es la ms grande del cuerpo, siendo su movimiento principal el de flexin-extensin, que corresponde al eje transversal. Es una articulacin de tipo troclear con encaje dbil que tiene que trabajar comprimida por el peso que soporta. De manera accesoria posee un segundo sentido de movimiento, la rotacin sobre el eje longitudinal de la pierna (rotacin axial). Desde el punto de vista mecnico, la rodilla debe tener una gran movilidad en los movimientos de flexin-extensin y poseer una gran estabilidad en extensin completa, posicin en la que soporta presiones importantes debidas al peso del cuerpo y a la longitud de los brazos de palanca (tibia y fmur). La debilidad del acoplamiento de las superficies, condicin necesaria para una buena movilidad, expone esta articulacin a numerosos traumatismos (luxaciones, esguinces, etc.). Por lo expuesto, a diferencia de otras articulaciones, la rodilla es la que va a sufrir en mayor medida lesiones que afectan a su estructura (meniscos, ligamentos, cpsula), por lo que requiere una exploracin fsica ms exhaustiva para descartarlas de las puramente mecnicas. Los contornos seos de la rodilla son prominentes y se palpan con facilidad, siendo fcil su diagnstico, facilitando la labor del terapeuta.

I O N

F I'

S
AJ

c:

INSPECCION
La primera valoracin del paciente se realiza cuando camina por primera vez en la consulta, su marcha debe ser con movimientos suaves y rtmicos.AI quitarse la ropa se observan sus movimientos buscando cualquier anormalidad que tenga por objeto compensar el dolor o la rigidez a nivel de la articulacin. La tumefaccin es uno de los signos indicativos de trastornos de la articulacin, distinguindose dos tipos: localizada (bolsa sinovial) o generalizada (intraarticular). La tumefaccin de la bolsa se encuentra ms a menudo a nivel de la rtula (bursitis prerrotuliana) o en el tubrculo tibial (bursitis infrarrotuliana). En ocasiones la encontramos en la bolsa popltea (a causa de quistes) o en la superficie medial del tubrculo tibial (bursitis de la pata de ganso).

A I A

150

La tumefaccin generalizada oculta en parte o por completo el contorno normal de la rodilla; esta suele encontrarse en flexin ligera para compensar la tumefaccin, puesto que su capacidad es ms grande en flexin parcial que en extensin. Sus causas pueden ser: hemorragia intraarticular, irritacin o engrosamiento de la cpsula sinovial (sinovitis), que produce secrecin del lquido sinovial.

Bolsa prerrotuliana Bolsa infrarrotuliana superficial Bolsa / infrarrotuliana profunda

Balsa de pata de ganso

Hay que revisar la simetra de los contornos musculares por encima de la rodilla en busca de atrofia muscular visible. Hay que explorar la rodilla en carga (bipedestacin), comprobando que las rtulas estn simtricas al mismo nivel, las deformaciones en valgo (piernas en X) que suelen ser ms frecuentes en las mujeres, las deformaciones en varo (piernas arqueadas), la hiperflexin o recurvatum (rodilla en hiperextensin), que nos indican patologa muscular o ligamentosa.

E
151

X
P L O R A

PALPACION

La palpacin se realizar con la rodilla flexionada, lo que hace ms accesibles sus contornos seos.

e
I

Borde del cndilo medial femoral

Rtulo

"
Rtula Tendn
rotuliano

o
N

CARA MEDIAL

CARA LATERAL

SUPERFICIE MEDIAL

Las depresiones de tejidos blandos que haya los lados del tendn infrarrotuliano nos sirven de orientacin para la palpacin de la superficie medial de la articulacin.

MESETA TIBIAL MEDIAL El borde su erior de la meseta es palpable por detrs hasta el unto de contacto de la meseta tibial y por delante hasta el tendn infrarrotuliano. La propia meseta sirve como punto de insercin del menisco medial.

152
TUBERCULO TIBIAL

Este rea tiene importancia por la i~ci9n_de la _p~t~ c!e ganso y por la bo~ articular.

CONDILO FEMORAL MEDIAL

La mayor parte del cndilo es accesible a la palpacin en flexin de rodilla a ms de 90. En ocasiones se puede percibir un defecto en la sUEerficie cartilaginosa, secundario a fragmentos osteocondrales o a osteoartritis (osteofitos).

Borde del cndilo mediol

TUBERCULO ADUCTOR

Se encuentra entre el vasto interno y los tendoDe? de la corva.

Tubrculo aductor

153

SUPERFICIE LATERAL MESETA TlBIAL LATERAL

Empujar en la del2resin los teidos blandos hasta percibir el borde superior.

E X P L O R A

e
I

O N

F
I S I

TUBERCULO LATERAL TlBIAL (GEr2 D

Es la gran prominencia de hueso que est inmediatamente or debao de la meseta tibial lateral.

CONDILO FEMORAL LATERAL

Una arte importante del cndilo femoral lateral est cubierta por la_ rtula, lo que hace que tenga menos superficie palpable que el medial.
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154

EPICONOILO FEMORAL LATERAL

Nos informa, con el cndilo tibial lateral de las posibles lesiones en traslacin.
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Epicndilo femorolloteral

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CABEZA DEL PERONE

Se encuentra situada al mismo nivel aproximadamente que el tubrculo tibia!'

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SURCO TROCLEAR y ROTULA El surco troclear por el que se desliza la rtula est cubierto por cartlago articular pero no se articula con la tibia. Se ~(1'C( al 'PU"<;I~U'tYr los ~eudou,05 fo~ul{ceL<05 Sup Ll (o
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155

E
X P L O
R

A
I

o
N

PALPACION DETEJIDOS BLANDOS

TEN DON INFRARROTULlANO

Este tendn va desde el borde inferior de la rtula hasta su insercin en el tubrculo tibia!' Este punto de insercin es doloroso a menudo en personas jvenes (sndrome de Os o~~chlat~~) El cojinete graso infrarrotuliano se encuentra i~mediatamente detrs del tendn rotuliano, a nivel de la l.nea articular.

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SINDROME DE OSGOOD-SCHLATTER
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G A I
MENISCO MEDIAL

156

El menisco medial est insertado en el borde superior de la meseta por medio de ligamentos coronarios pequeos. Estos ligamentos son difciles de palpar, sin embargo, si se desprende el menisco se producir dolor en el rea del borde de la articulacin. El menisco medial ~l'~IEle ~uando la tib~ se enc~entra en rotacin interna.

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

Une el epicndilo femoral medial con la tibia.Tiene una porcin profunda y una superficial. La profunda se inserta en el borde de la meseta tibial y del menisco. La porcin s..l:P~.sial en la porcin saliente de la tibia.

El ligamento colateral medial es parte de la cpsula articular y con frecuencia

se desgarra en las lesiones en valgo.

E
157

X
P L O
R

MUSCULOS SARTORIO, RECTO INTERNO Y SEMITENDINOSO

Los tendones de estos msculos forman un saliente visible que cruza la articulacin antes de insertarse en la orcin inferior de la meseta tibial medial. Para ~p-arlos mejor se le pide al paciente una Dexin resistida. El tendn ms posterior e inferior que se puede percibir es el del ser:!!!tendinoso, el ~iguien.!~ tendn, ~n po,=-o_ p~delanteJ es el recto inter.!1o. La banda am lia gruesa del msculo justamente or encima del tendn del recto-lnt~ es el sartorio, que al no ser tan tendinoso es ms difcil de palpar. En la insercin - -comn de estos msculos se encuentra la bolsa de la - ata de ganso, que puede inflamarse y doler durante los movimientos. El dolor en es~a zona
e.ue~~s~r_oducido p~ un il~co posterior que tensa el msculo sartorio.

A
I

o
N

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F I S I

Nota: no con undirse en la palpacin con el semimembranoso, que se conserva muscular insercin, a diferencia del semitendinoso y recto interno que sus tendones son redondos.
MENISCO LATERAL
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Se palpa mejor cuando la rodilla del paciente est en flexin ligera, puesto que suele desaparecer dentro de la articulacin durante la extensin total. Est fijo al borde de la meseta tibial por ligamentos coronarios que, i?c:l ~ QI{ 1- ~ I cuando se desgarran, pueden hacer que el menisco se desprenda, siendo la zona dolorosa a la palpacin. El menisco lateral est insertado en el ms-------culo ~p-Iteo no en el ligamento colateral lateral; por lo tanto es ms mvil que el menisco medial. Quiz por su movilidad rara vez se desgarra. Si esto ocurre la zona se vuelve sensible a la palpacin.
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--

G A
I A

158

LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

Es una cuerda tensa que une el epicndilo femoral lateral con la cabeza del peron. Existe de manera independiente a la cpsula articular. Para palparlo se le pide al acien~ ue crucl!l las piernas-.ge moqo_que ~J topjllo desqnse sobre la ~ opuesta. El ligamento est separado de la propia articulacin, y se encuentra en posicin lateral y posterior en relacin con la lnea articular. El ligamento puede desgarrarse en ciertas lesiones de la articulacin de la rodilla, pero la frecuencia de estos desgarros no es tan grande como la del ligamento lateral medial. Cuando se desgarra se vuelve sensible a la palpacin.

TEN DON DEL BICEPS CRURAL

Cuando la rodilla est en flexin se vuelve prominente, en el sitio por el que cruza la articulacin de la rodilla, antes de insertarse en la cabeza del peron. Debe al arse cerca de la insercin en busca de defectos dolor: des arros, etc.

Nota: no confundir con la cintilla iliotibial.

159

E X
P L O R A

CINTILLA ILlOTIBIAL

La cintilla iliotibial est ms hacia adelante, sobre la porcin lateral de la rodilla. Es palpable en el punto en el que se i!!serta en el tubrculo tibial lateral. La cintilla iliotibial no es msculo ni tendn, sino una banda I~~ 'i gruesa de f~cia. Se ealea con ms comodidad cuando se hace una flexin de rodilla contra resistencia-oc

I O N

Las contracturas son a menudo causa de deformidad de la rodilla en alteraciones paralticas como poliomielitis y mielomeningocele.

PRUEBAS DE ESTABILIDAD ARTICULAR

La articulacin de la rodilla debe su estabilidad a una cpsula articular fuerte y amplia, ligamentos colaterales, ligamentos cruzados, msculos y tendones circundantes. Las pruebas que a continuacin se detallan sirven para valorar la fuerza y la integridad de estos elementos.
LIGAMENTOS COLATERALES
LIGAMENTO MEDIAL

L.L.I

La prueba se realiza aplicando una tensin valga con objeto de abrir la articulacin de la rodilla por el lado medial. Esta prueba nos informa de la inestabilidad delli amento articular por posible rotura. Se confirmar palpando la lnea articular en busca de hendiduras. La maloria de las lesiones de los li amentos ocurren en el lado medial.

G A I A

160
LIGAMENTO LATERAL

Se aplica una tensin vara para abrir la articulacin a nivel del lado lateral y se comprueba la inestabilidad; se pal~ la lnea artic~a.!.: en busca de hendiduras.

LIGAMENTOS CRUZADOS

Los ligamentos cruzados anterior y posterior son bsicos para prevenir la luxacin de la tibia hacia adelante y hacia atrs en su articulacin con el fmur. Estos ligamentos son intracapsulares, se originan en la tibia y se insertan en los lados internos de los cndilos femorales.
PRUEBA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
TE')r De cA.lO/lJ Arv- Pa')i

Paciente en supino con las rodillas flexionadas a 90. El terapeuta al lado, se sienta en el pie, estabilizndole.A continuacin atrapa la tibia con las dos manos, con los dedos en el rea de insercin de los tendones de la corva y 19s pulgares en la lnea articular medial y lateral. En esta posicin ~ira de la tibia hacia ~ mismo. Si hay deslizamie~ ~xc~iv.?, nos informa del desgarro del L.CA Cuando se encuentra un signo positivo del L.CA es importante re etir la maniobra con la pierna en rotacin interna exterI1a que nos informa si tamb~ sido afectada la porcin posteromedial de la cpsula articular (rotacin externa) y la porcin posterolateral (rotacin interna).

161
PRUEBA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
En la misma posicin que para la prueba anterior, el terapeuta empuja la tibia hacia atrs. Si se mueve hacia atrs en relacin al fmur ser probable la lesin del L.c.P. El signo de deslizamiento bacia adelante es ms comn g~ el deslizamiento hacia
atr~.

E X
P L O
R

A
I

o
N

Estas pruebas deben realizarse de forma bilateral, comparando los resultados.

ARCOS ACTIVOS DE MOVILIDAD

Nos informan de la impotencia funcional o prdida de grados de movilidad.

Flexin
Se le pide al paciente que se siente en cuclillas. Debe ser capaz de realizar la flexin con ambas articulaciones de manera simtrica. Si hay dolor o limitacin al movimiento nos informa de una posible lesin de tibia posterior.

Extensin
Se pide al paciente que se levante de la posicin de cuclillas, observando si es capaz de subir en extensin o si efecta ms apoyo en una rodilla que en la otra. Si hay dolor o limitacin al movimiento nos informa de una posible lesin de tibia anterior.

Rotacin axial: interna y externa

Se dibuja un punto en el medio de la rtula y otro en el tubrculo tibial, que deben encontrarse a nivel. Se le pide al paciente que realice una rotacin interna o externa comprobando el desplazamiento del tubrculo, que nos informa de las posibles lesiones de la tibia en rotacin. El paciente debe ser capaz de efectuar una rotacin del pie de 10.

G A
I

162

ARCOS ACTIVOS DE MOVILIDAD

90

ARCOS PASIVOS DE MOVILIDAD

Nos dan informacin de los topes articulares rgidos o flexibles y de la prdida real de grados de movilidad.
Flexin

El punto final de la flexin de la rodilla en el adulto es de aproximadamente 135, desde la posicin de extensin.
Extensin

Las rodillas deben extenderse de manera bilateral hasta los O.

Rotacin externa e interna

En condiciones normales debe haber movimiento rotatorio aproximado de I0 a cada lado.

E
163

EXPLORACION NEUROLOGICA

X P L O
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PRUEBAS MUSCULARES
EXTENSORES PRIMARIOS
Cudriceps, nervio crural, L2, L3 Y L4.

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FLEXORES PRIMARIOS
Semi membranoso, porcin tibial del nervio citico, L5. Semitendinoso, porcin tibial del nervio citico, L5. Bceps crural, porcin tibial del nervio citico, SI.

ROTADORES EXTERNOS E INTERNOS

No pueden ser aislados para investigarlos. Se describen en la prueba de flexin y extensin.

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DISTRIBUCION SENSITIVA

G A I A

164

REFLEJO ROTULIANO
Es un reflejo tendinoso profundo mediado por los nervios que nacen en los niveles neurolgicos de L2, L3 Y L4, pero principalmente L4.

PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBA DE MCMURRAY
Se realiza para el diagnstico de los desgarros de la parte posterior de los meniscos. Paciente en supino. El terapeuta al lado, con una mano sujeta el taln, flexionando la pierna y con la otra en la articulacin de la rodilla contactando con los dedos en la lnea articular medial y el pulgar y la eminencia tenar contra la lnea articular lateral. En esta posicin el terapeuta resiona sobre el lado lateral de la ~-------- articulac~n con la ef!1~encia t~~r p'!.'"a_ roducir una tensin val~ al mismo tiempo que realiza una rotacin externa de la ierna le pide al paciente que efec~e una extensin con lentitud mientras (:3) palpa la In~'=.ticular medial. Si la maniobra roduce chasquido audible o palpable dentro de la ar=!i;;Jacin, es robable el desgarro del menisco medial, con ms frecue~n la mitad po~t~r del mismo.

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165

E X
P L O R A

PRUEBA DE COMPRESION y DISTRACCION DE APLEY

PRUEBA DE COMPRESION
Se utiliza para el diagnstico del desgarro de los meniscos. Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta al lado, estabiliza la pierna del paciente apoyando su rodilla sobre el muslo, cerca de la articulacin, mientras con ambas manos coge el pie en su parte anterior y posterior, apoyando el cuerpo sobre el taln para comprimirlos meniscos medial lateral entre la tibia y ~I fm~.s 0 A continuacin efecta una rotacin interna externa mientras comprime la articulacin. Si esta maniobra despierta ~, ser probable la l~sin-ge lo.? ~s. Hay que pedirle al paciente que describa la localizacin del dolor con la mxima precisin. El dolor del lado medial indica lesin del menisco interno y el dolor en la porcin lateral sugiere lesin del menisco externo.

I O

F, I S

PRUEBA DE DISTRACCION
Ayuda a distinguir las lesiones de meniscos y ligamentos. Se hace despus de la prueba de compresin. En la misma posicin que la ant.erior, ~e tracciona de la ierna h~~ia . () arriba mientras se hace una rotaclon interna 't externa de la tibi~~i6r(V ~fmur. sta maniobra reduce la presin sobr~ los meniscos y la aumenta sobre los ligamentos.

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PRUEBA DE DERRAME MAYOR

Con la pierna del p~iente extendidaJ se ~rr)J~uja la rtul~ontra el surco t~oclear: .liberndola con rapidez. Esto se conoce como chapoteo rotuliano. La presin ejercida sobre la rtula hace que el lquido se desplace a los lados de la articulacin, volviendo, al soltar, a su posicin anterior con un efecto de rebote.

PRUEBA DE DERRAME MENOR

Con la pierna del paciente extendida se ex rime el I uido de la bols_a su rarrotulian<l; (A) y el lado lateral hacia el lado medial (B). Cuando el lquido ha sido forzado hacia el lado medial, se presiona sobre el lquido, que se des lazar p'or la cavidad hacia el lateral de la articulacin Fe) A B

PRUEBA DE APRENSION A LA LUXACION DE LA ROTULA

Se realiza para saber si la rtula tiene propensin a la luxacin lateral. Paciente en supino con las piernas extendidas y el cudriceps relajado. El terapeuta al lado, realiza una ~sin contra el borde medial de la rtula con el pulgar. Si

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E
167
todo est bien no habr reaccin, en cambio si la rtula empieza a luxarse el_paciente manifestar temor y malestar.

X
P L O R A

I O N

EXPLORACION DE LAS ZONAS RELACIONADAS

Para hacer un diagnstico completo hay que explorar las articulaciones vecinas, ya que una lesin lumbar o de cadera puede producir dolor reflejo en la rodilla, lo mismo que una lesin del pie.

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LESIONES DE LA RODILLA

S I O N E S

MANIFESTACIONES POR LESION DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA

La rodilla est sometida a numerosos traumatismos aumentados por los brazos de palanca que son el fmur y la tibia, en los que las lesiones pueden afectar a la estructura (meniscos, ligamentos, cpsula, tejido seo), o solo a la amplitud de movimiento de origen mecnico, por lo que debemos de diferenciar las lesiones mecnicas de las que afecten a los tejidos por rotura o inflamacin. A continuacin se exponen los sntomas ms caractersticos de las lesiones de la rodilla.

ALTERACIONES DOLOROSAS CON IMPLlCACION DE LA ESTRUCTURA

LADO EXTERNO
Dolor horizontal o en la parte anterior o posterior de la interlnea, a menudo indica lesin de menisco externo. Dolor vertical lateral: dolor del ligamento lateral externo, lesin en abduccin o lesin del peron anterior o posterior.

LADO INTERNO
Dolor horizontal a nivel de la interlnea hacia adelante o hacia atrs a menudo indica lesin del menisco interno. Dolor vertical lateral: dolor del ligamento lateral interno o lesin en aduccin. Dolor en la pata de ganso: iliaco posterior o tibia en rotacin externa. Dolor debajo de la rtula en forma de brazalete: tibia anterior.

G A I
INESTABILIDAD

172

Primer origen:
Cuerpo extrao o lengeta meniscal. El paciente nota sensacin de andar sobre una canica, sensacin de cada.

Segundo origen:
Generalmente por lesiones perifricas o ligamentosas.

BLOQUEOS ROTULIANO
Si la rtula se subluxa o si hay lesin cartilaginosa, la fuerza de presin sobre el fmur es tal que hay un enganche parcial o total de dos superficies cartilaginosas. Cuando el paciente dice mi rodilla se bloquea es, casi siempre, una lesin rotuliana. El bloqueo desaparece en flexin o en extensin.

MENISCAL
Habitualmente es un asa de cubo que hace que durante la extensin no quede ms espacio en el interior de la articulacin. Es un bloqueo crnico que no ser liberado por ausencia de apoyo. En algunos momentos la extensin completa de rodilla es imposible.

POR CUERPO EXTRAO MOVIL

El paciente no ha tenido nunca nada, ningn dolor, ningn edema y un da aparece un bloqueo a ms de 60, a menudo a 90.

SENSACION DE DESGARRO ARTICULAR

Generalmente es una lesin meniscal. El paciente declara hay algo que se desplaza en mi rodilla. Es, a menudo, una desinsercin del cuerno posterior.

L
173

TEST CLlNICOS

Se efectan para diferenciar las lesiones mecnicas de las degenerativas o que afectan a la estructura de sostn (roturas, desinserciones, bursitis, etc.).

E S I O N

1.- Test del cajn: lesin de L.C.A.E y L.C.P.1. 2.- Test de estiramiento del L.L.I., L.L.E. Ypalpacin de los mismos. 3.- Chapoteo rotuliano y derrame menor. 4.- Signo del cepillo. 5.- Test de aprensin a la luxacin de la rtula. 6.- Palpacin de la pata de ganso superficial y profunda. 7.- Test de McMurray.
8.- Test de Apley. Si el test de compresin de los mecanismos da negativo, se valora la interlinea articular desde la parte anterior hasta la zona posterior y el comportamiento en rotacin axial, situando el pulgar en el ojo interno o externo de la rodilla. La existencia de dolor o molestias nos confirma la alteracin en el desplazamiento normal de los meniscos estando indicadas las tcnicas osteopticas.

E S

Nota: todos estos tests se encuentran en el apartado de EXPLORAClON FISICA DE LA RODILLA.

G A
A
I

174

ALTERACIONES DOLOROSAS DE ORIGEN MECANICO

Las alteraciones de la rodilla entran dentro de un engranaje integrado en la extremidad inferior como unidad funcional, que dependen de la posicin del tringulo de sustentacin del apoyo podal que afecta a la bveda interna o externa, colocando el pie en supinacin o pronacin, forzando a la tibia a una rotacin (interna o externa) o los rotado res de la cadera, que condicionan una rotacin (externa o interna) del fmur, as como los extensores de rodilla asociados a los f1exores de cadera que fijan la rtula. Tanto la cadera como el pie condicionan una adaptacin en rotacin axial de la rodilla en rotacin interna y externa, afectando a la presin de los cndilos que no reparten el peso por igual, afectando al sistema de sostn y cartlagos articulares.

Ejemplo de rotacin externa de la rodilla.

Tibia en rotacin externa. Falso varo de rodilla con mayor presin sobre el cndilo interno por el desplazamiento hacia fuera de la rodilla. Fijacin del menisco interno que a la posicin de flexin retrocede peor al recibir una presin, produciendo una fijacin anterior y prdida de amplitud en el desplazamiento. Peron posterior que compensa el desplazamiento anterior del malolo externo en el pie, posteriorizndose con la rotacin, tensando la membrana intersea peroneotibial. Subluxacin interna de la rtula por la rotacin, que tensa los alerones externos.

Ejemplo de rotacin interna de rodilla.

Tibia en rotacin interna. Falso valgo de rodilla con mayor presin sobre el cndilo externo por el desplazamiento hacia dentro de la rodilla. Fijacin del menisco externo que a la posicin de flexin retrocede peor al recibir ms presin, produciendo una fijacin anterior y prdida de amplitud en el desplazamiento.

175
Peron anterior compensndolo al desplazamiento posterior del malolo externo en el pie, anteriorizndose siguiendo la rotacin de la tibia. Subluxacin externa de la rtula por la rotacin, que tensa los alerones internos.

A N A T O M O F

Las compensaciones mecnicas que se han expuesto son las ms frecuentes y no tienen porqu, en una misma lesin, estar todas las superficies articulares afectadas. Depende de la intensidad

y el tiempo de instauracin de la lesin y pueden cam-

I S I

biar por superposicin de planos de lesin a travs del mecanismo de compensacin muscular, por lo que revisaremos siempre la unidad funcional (extremidad inferior) en su conjunto para evitar un diagnstico errneo.

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G I

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177

IAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DE LA RODILl~~~:.

179

TESTS OSTEOPATICOS DE LAS LESIONES DE RODILLA

LESION DE TIBIA POSTERIOR

Paciente en supino. El terapeuta coge el tobillo de ste con una mano y con la otra sujeta la rodilla realizando una flexin mxima. Si encontramos limitacin o dolor en el movimiento, generalmente es una lesin de tibia posterior (complementar con test de cuclillas), descartando la lesin de los meniscos, rtula o procesos degenerativos.

Mecanismo lesional: suele ser traumtico, golpe anterior sobre la parte alta de la tibia o posterior sobre la parte baja del fmur, o frenazo brusco en carrera sobre un pie.

G A I A

180
LES ION DE TIBIA ANTERIOR
Paciente en supino. El terapeuta coge con una mano el tobillo y con la otra, apoyada en la rodilla, realiza la extensin. Si encontramos dolor o limitacin al movi~, generalmente, es una lesin de tibia anterior.

Mecanismo lesional: contrario al anterior.

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TEST DE VALGO O VARO

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Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca la pierna del paciente entre las suyas, a la altura del tobillo, y atrapa con ambas manos la articulacin colocndola en ligera flexin, efectuando una presin en sentido lateral a izquierda y derecha, comprobando la existencia de dolor en alguno de los lados. Generalmente son lesiones por esguinces, siendo el L.L.1. el ms afectado.

Mecanismo lesional: se produce por una puesta en tensin excesiva de un ligamento lateral, sea por aduccin o abduccin, o por rotacin. El esguince ms frecuente es el de los L.L.I., a nivel de su insercin superior, producido por una rotacin externa ms abduccin.
Hay que realizar un examen com lementario en rotacin interna shock rotuliano por el edema reaccional, etc. externa,

181
Nota: no confundir la lesin de traslacin lateral con la de valgo o varo. La lesin de traslacin se produce por un golpe lateral por encima o por debajo de la rodilla, quedando la tibia en relacin al fmur, desplazada lateralmente. El dolor suele estar localizado a nivel de la interlnea lateral interna o externa de la articulacin, a diferencia de las lesiones de aduccin y abduccin en las que el dolor se irradia a lo largo de los ligamentos L.I y L.E.

Las lesiones de aduccin y abduccin. estn, generalmente, asociadas: un ~ matismo en la cara exterior, por encima de la interlnea articular, produce una lesin en valgo ms deslizamiento interno tibia-fmur. La asociacin r:!1s frecuente es la lesin en ~Igoms rotacin externa, con o sin traslacin tibia-fmur. - -

El deslizamiento interno o externo del fmur es un movimiento complementario de la abduccin y la aduccin

Es importante que el paciente nos cuente cmo ocurri, para valorar la lesin

y hacer una palpacin selectiva.

G A

182

TEST DE TRASLACION EXTERNA y ESTIRAMIENTO DEL LIGAMENTO LATERAL INTERNO

Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge con una mano el tobillo y con la otra, apoyada en el lateral externo de la articulacin, :>resionando en valgo, flexiona [!xtiende la rodilla, comprobando si hay manifestacin de dolor.

Nota: complementar con el test de inestabilidad articular. Este test nos sirve para diferenciar las lesiones de traslacin por el dolor, localizado en la interlnea y no en el ligamento.

TEST DE TRASLACION INTERNA y ESTIRAMIENTO DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Se realiza igual que el anterior, en ear_m~tros contrrio~

183

TEST DE ROTACION INTERNA y EXTERNA

Paciente en prono con la rodilla flexionada a 90. El terapeuta al lado atrapa el pie, movilizando la tibia en rotacin interna y externa. La prdida de rotacin axial en alguno de los lados nos confirma la lesin.

TEST EN ROTAClON EXTERNA

TEST EN ROTAClON INTERNA

G A I A

184

TEST DE LAARTICULACION PERONEOTIBIAL

Paciente en supino con la pierna flexionada. El terapeuta al lado, coge la cabeza del peron y con los dedos ndice y pulgar en forma de pinza la desplaza hacia adelante hacia atrs. Dolor o restriccin de movilidad hacia adelante, indican una lesin posterior de la cabeza del peron y al contrario, anterior. Una les~osterior de la cabeza del eron roducir una lesin del L.L.E.. Tambin pueden aparecer ~ClamDres en la pierna, -Iores musculares, trastornos cirg,!latorios a nivel de la rodilla o del :lg. Esta lesin produce, a veces, dolor de tipo ~ ya que por la posteriorizacin y el ascenso del peron, la membrana intersea se tensa y todos los vasos que la perforan estn comprimidos, siendo el citico poplteo externo, el responsable del dolor.

Nota: para las lesiones superior o inferior de peron, mirar el apartado de malolo superior o infe~ rior, en el pie.

185

TEST DE SUBLUXACIONES DE LA ROTULA FljACION SUPERO-INFERIOR

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CEP{O

Paciente en supino. El terapeuta al lado atrapa la rtula en sentido supero-inferior con el primer y segundo dedos de ambas manos superpuestos, desplazando la rtula en sentido ascendente descenden~, valorando la amplitud articular.
El dolor o limitacin en sentido ascendente nos in- forma de una lesin descendente y viceversa.

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FIIACION LATERAL EXTERNA O INTERNA

Partiendo de la posicin anterior, el terapeuta sita los dedos ndice y pulgar de ambas manos a cada lado de la rtula, des lazndola de iz uierda a derecha ara valorar la am Iitud articular.
El dolor o limitacin en traslacin externa nos informa de una lesin en traslacin interna y viceversa.

Generalmente los roblemas de rtula son lesiones en rotacin interna o externa y al no trabajar sobre su eje se engancha. La causa hay que buscarla en el pie o la cadera y, des\ ~ -L, r . f I Ltl'l'). (01\/ ( r cartando los problemas traumticos con afectacin de estructura, la mayora de las lesiones son secundarlas de compensacin.

G A

186

VARIANTE EN FLEXO-EXTEN510N
Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el tobillo y con la otra la parte anterior de la rodilla, abarcando la rtula y efectuando movimientos de flexin y extensin, siguiendo el comportamiento y valorando si hay enganche en algn sentido o limitacin al movimiento.

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

187

ECNICAS DE NORMALIZACION

189

N I

TECNICAS DE NORMALlZACION

LESION DE TIBIA POSTERIOR

Paciente en supino. El terapeuta coloc~un suplemento en el calcneo y otro debCljo de la interlnea articular de la rodilla apoya las '!lanos superpu~taj~ la extremidad inferior del fmur con apoyo del pisiforme, realizando la t@ccin Qerpendicularmente ~~a~~
~

190

VARIANTE EN SUPINO
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del lado de la lesin, pasa la mano por debajo de la rodilla, apoyndola en la contraria, dejando caer la ierna sobre el antebrazo. Con la otra mano coge el tobillo (por encima de los malolos) realizando una descoa tacin en estiramiento ms flexin hasta la puesta en tensin aplicando la ~ac_cin en presin anterior, en sentido horizontal, paralela a la camilla.

FASE DE DESCOAPTAClON

FASE DE CORRECClON

191

T E

VARIANTE EN PRONO

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta al lado, atrapa con ambas manos entrelazadas la parte posterior de la tibia, a la altura de la rodilla, y tracciona de la tibia hacia s mismo previa puesta en tensin.

N I

N O

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M A L I Z A

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N

LE510N DE TIBIA ANTERIOR Paciente en supino. El terapeuta coloca un suplemento por encima de la interlnea articular de la rodilla y apoya una mano sobre la arte su erior de la tibia, mientras con la otra su a el tobillo, realizando la traccin revia uesta en tensin, perpendicular a la camilla y sobre la parte superior de la tibia.

G A

192

LESION EN ROTACION INTERNA

Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado de la lesin, inmoviliza el fmur sobre la camilla con una mano a la altura de la rodilla y con la otra co e el calcneo, apoyando el p~ contra su cuer o. En esta posicin, le pide al aciente que realice-J.,lDa rotacin interna contra resistencia, ganando grados de movilidad en la fase de relajacin en rotacin externa.

--

Esta tcnica se puede realizar con una ligera traccin al finalizar la fase isomtrica.

VARIANTE PASIVA

Paciente en decbito prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta al lado, sujeta el fmur con una mano a la altura de la rodilla, y con la otra atrapa el pie, realizando una rotacin externa de la tibia hasta notar la tensin miofascial mxima. En esta posicin, lleva la pierna en lnea recta en extensin, sin erder la rotacin, pre~ionando Rosteriorme~obre el ca~, cargando el peso del cuerpo y elastificando la continuacin miofascial de la cara externa, entre el pie y la rodilla. La tcnica se puede repetir varias veces, de forma lenta y progresiva.

193

T E

PRIMERA FASE

N I

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R

SEGUNDA FASE

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TERCERA FASE

A I A

194

LE510N DE ROTACION EXTERNA

Se realiza al contrario que la rotacin interna en todas las variantes y del lado - -- contrario a la lesin.

---

TECNICA MIOTENSIVA

VARIANTE PASIVA. PRIMERA FASE

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N I

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VARIANTE PASIVA. SEGUNDA FASE

VARIANTE PASIVA. TERCERA FASE

G A I A

196

LE510N DE VALGO O VARO

Paciente en supino al borde de la camilla, El terapeuta del lado de la lesin, coge la pierna de ste, colocando el pie entre las suyas y con ambas manos su'eta la articulacin de la rodilla, colocndola en ligera flexin, contactando con ambas eminencias tenares en la interlnea articular de los dos lados y manteniendo el antebrazo en posicin horizontal. En esta posicin, el terapeuta realiza la traccin en lateralizacin con una u otra mano en el sentido e la correcclon. Traccin lateral interna para una lesin de varo y externa para una le-sin de valgo.

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LE510N EN TRA5LACION INTERNA DE LA TIBIA

Paciente en supino. El terapeuta al lado contrario de la lesin, coge con ~ mano el tobillo y con la eminencia tenar de la otra, apoyada en el lado interno de la articu~, realiza ~ 11 ((, r; ( /PI!: - ) una flexin de rodilla y preslon lateral externa hasta notar -que la pierna no arrastra a la pelvis. En esta posicin, el terapeuta realiza la ~ cin sobre la articulacin, en sentido lateral externo.

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LESION EN TRASLACION EXTERNA DE LA TIBIA

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LESION POSTERIOR DEL PERONE
Paciente en supino, El terapeuta del lado de la lesin, coge el pie con una mano y con la otra la parte posterosuperior de la tibia, colocando el se undo metacar iano en la cabeza del eron. En esta posicin, coloca la pierna en flexin y rotacin ~, realizando la g-accin sobr~la t:!!>la~ s~tido de~cenden~aprovechando el peso del cuerpo.

198

VARIANTE EN PRONO

El terapeuta del lado de la lesin, coloca una mano en la parte posterior de la articulacin, apoyando el pulgar en la cabeza del peron. Con la otra mano coge el tobillo flexionando y rotando externamente la pierna hasta la puesta en tensin, realizando la traccin hacia abajo, aprovechando el peso del cuerpo.

VARIANTE TECNICA DIRECTA (PARA NIOS)

Paciente en supino con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado de la lesin, atraea la cabeza del eeron con el Qul~ ndice en forma de pinza, colocando el antebrazo en posicin horizontal y realizando la traccin, tirando de la cabeza del peron hacia adelante.

199
Paciente en supino con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado de la lesin, se sienta sobre el ie ara inmovilizarlo y con una mano su'eta la rodilla, mientras con la otra atra a el eron y las masas musculares adyacentes, realizando la traccin hacia adelante previa puesta en tensin.

N
I

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T E

A S

LESION ANTERIOR DEL PERONE

Paciente en supino, El terapeuta del lado contrario a la lesin, coge con una mano ~I ie el tobillo Ralizando una rotacin interna de la tibia, mientras con el pisiforme de la otra mano, colocada en la arte anterior de la cabeza del eron, realiza una traccin descendente.

Nota: esta tcnica

se puede realizar

con los pulgares en caso de lesiones en los nios

G A I A

200

LESIONES DE LA ROTULA
MOVILlZACION GLOBAL Se realiza con las eminencias tenares a ambos lados de la rtula, efectuando forma lateral en ~entido ascendente y descendente.

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201

T E

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LESION EN TRASLACION INTERNA

Paciente en decbito lateral con la pierna lesionada en ligera flexin. El terapeuta al lado, con una mano estabiliza la rodilla en su parte posterior y con la zona tenar de la otra presiona en traslacin externa sobre la cara interna de la rtula, de forma lenta y progresiva, hasta recuperar la movilidad.

N I

LESION EN TRASLACION EXTERNA

Se realiza igual que la anterior, sobre la cara externa, situando una almohadilla en la cara interna de la rodilla para evitar forzar el ligamento lateral interno.

A A
I
FljACION SUPERIOR

202

Paciente en supino con la pierna extendida. El terapeuta al lado, sita una mano en la parte superior de la rtula y la otra en el fmur, presionando en sentido descendente, de forma lenta y progresiva hasta recuperar la movilidad, evitando resionar en direccin a la articulacin.

FljACION INFERIOR
La misma posicin que en la tcnica anterior, el terapeuta sita una mano sobre la cara inferior de la rtula y otra en la tibia, resionando en sentido ascendente.

203
SUBLUXACION INTERNA

T E

e e

Paciente sentado. El terapeuta frente a l, coloca los dos pulgares en forma de tijera sobre la rtula y pasa su taln por detrs de la pierna en lesin, '0lindose de s~ ropia ierna flara levantar la del aciente, al mismo tiempo que cierra los dedos, des lazando la rtula hacia afuera. Repetir varias veces.

N I

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

SUBLUXACION EXTERNA DE LA ROTULA

Parmetros contrarios a la anterior.

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

G A I A

204

LESIONES DE MENISCOS MENISCO INTERNO

Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesin, coge con una mano el ie la otra la rodilla, colocando el ~ga~ contacto .:.o~ el cuerno anterior del ~~isco interno y situando la ~ierna en flexin de cadera rodilla a 90. En esta posicin, realiza una rotacin externa de la tibia e intern~ de cadera para abrir la interlnea, efectuando la traccin con un movimiento combinado de extensin, aduccin y rotacin interna, dejando caer el peso del cuerpo.
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PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

205

T E

TERCERA FASE

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VARIANTE
Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge la ierna con una mano cerca del tobillo y pone la otra sobre la interlnea articular de la rodilla del lado externo, comprobando con el ndice la separacin articular en la cara interna. En esta posicin, coloca la pierna en flexin presionando sobre la interlnea articular, produciendo un bostezo para favorecer el retorno del menisco y le pide al aciente ue extienda la pierna, mientras el terapeuta resiste parcialmente el movimiento, manteniendo ~ te la maniobra la interlnea allli;r..ta.

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PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

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206

MENISCO EXTERNO
Paciente en supino. El terapeuta del lado contrario a la lesin, coge con ~ mano el pie y con la otra la rodilla, situando el dedo ndice en contacto con el menisco externo, colocando la tibia en rotacin interna y la cadera en rotacin externa para abrir la interlnea articular. En esta posicin, realiza la traccin con un movimiento combinado de extensin, abduccin y rotacin externa.

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

207

T E

TERCERA FASE

N I

VARIANTE
Igual que la segunda variante del menisco interno pero en parmetros contrarios. Del lado contrario a la lesin.

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

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209

ARTICULACION DE LA CADERA

211

ECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA CADERA

213

A N A
T O M O

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA CADERA

F
Es la articulacin proximal del miembro inferior: situada en su raz, su funcin es la de orientarlo en todas las direcciones del espacio, para lo que est dotada de tres sentidos de libertad de movimientos: flexin-extensin, abduccin-aduccin y rotacin externa-rotacin interna. La articulacin coxofemoral es una enartrosis de coaptacin muy firme. La cabeza femoral est constituida por los dos tercios de una esfera de 40 a 50 mm de dimetro. Por su centro geomtrico (O) pasan los tres ejes de la articulacin: eje horizontal (1), eje vertical (2) y eje anteroposterior (3). El cuello del fmur sirve de apoyo a la cabeza femoral y asegura su unin con la difisis. El eje del cuello del fmur es oblicuo (flecha C) hacia arriba, hacia dentro y hacia delante, formando con el eje diafisario (D) un ngulo llamado de inclinacin, de 125 0 en el adulto. La cavidad cotiloidea est situada en la cara externa del hueso iliaco, en la unin de sus tres partes constitutivas y recibe a la cabeza femoral. Tiene forma de hemiesfera, limitada en su contorno por la ceja cotiloidea (4).Tan slo la periferia del cotilo est incrustada de cartlago: se trata de la media luna articular (5), interrumpida en su parte inferior por la profunda escotadura isquiopubiana. La porcin central del cotilo est retrada respecto a la media luna articular y, por tanto, no entra en contacto con la cabeza femoral: recibe el nombre de trasfondo cotiloideo (6), al que separa una delgada lmina sea de la cara endoplvica del hueso ilaco. Tambin distinguimos el trasfondo (6), retrado en relacin con la media luna articular (5) y el rodete (7), aplicado sobre la ceja cotiloidea.

S I
O L

O
G I

G A I A

214

LA CAPSULA ARTICULAR
Tiene forma de manguito cilndrico, extendido entre el hueso iliaco y el extremo superior del fmur. Dicho manguito est formado por cuatro tipos de fibras:

Fibras longitudinales (1) de unin, paralelas al eje cilndrico. Fibras oblicuas (2), tambin de unin, pero que adoptan forma de espiral, ms o menos larga, alrededor del cilindro. Fibras arciformes (3), insertas tan slo en el hueso iliaco. Fibras circulares (4), sin insercin sea, abundantes en la parte media del manguito, con accin retrctil ligera, cindose al cuello del fmur en la cara profunda de la cpsula.
Por su extremo interno, el manguito capsular se fija en la ceja cotila idea (5), en el ligamento transverso y en la cara perifrica del rodete. El extremo externo del manguito capsular se inserta en la base del cuello siguiendo una lnea que pasa: por delante, a lo largo de la lnea intertrocantrea anterior (6), por detrs, en la unin del tercio externo y de los dos tercios internos de la cara posterior del cuello. La lnea de insercin cruza, oblicuamente, los bordes superior e inferior del cuello.

Trocnter menor

Cavidad _ digital
Impresin

...----..n.

iliaca

215

LIGAMENTOS DE LA CADERA

La cpsula de la coxofemoral est reforzada por ligamentos, situados en sus caras anterior y posterior:

En la cara anterior hallamos los siguientes ligamentos:

LIGAMENTO ILlOFEMORAL O DE BERTIN (1), abanico fibroso cuyo vrtice se inserta arriba, en el borde anterior del hueso iliaco, por debajo de la espina iliaca anteroinferior (donde se inserta el recto anterior: RA) y cuya base se adhiere al fmur, a lo largo de toda la lnea intertrocantrea anterior. Delgado en su parte media (c), sus dos bordes estn engrosados por:

- El fascculo superior o i/iopretrocantreo (a), el ms fuerte de todos los ligamentos de la articulacin (de 8 a 10 mm de espesor), que termina, por fuera, en el tubrculo pretrocantreo y en la parte superior de la lnea intertrocantrea (d).

- El fascculo inferior o i/iopretrocantiniano (b), cuyo origen se confunde con

el del precedente, se inserta, por debajo, en la parte inferior de la lnea intertrocantrea anterior.
LIGAMENTO PUBOFEMORAL (2), se inserta, por arriba, en la parte anterior de la eminencia iliopectnea y en el labio anterior del canal infrapbico, en donde sus fibras se entrecruzan con la insercin del msculo pectneo. Por abajo, se fija en la parte anterior de la fosita pretrocantiniana.

En conjunto, estos dos ligamentos dibujan, en la parte anterior de la articulacin, una N acostada. Entre el ligamento pubofemoral y el ligamento de Bertin (+) la cpsula, adelgazada, corresponde a la bolsa serosa que la separa del tendn del psoas iliaco (PI). En la cara posterior slo existe un ligamento:
LIGAMENTO ISQUIOFEMORAL (3). Su insercin interna ocupa la parte posterior de la ceja y del rodete cotiloideos; sus fibras se dirigen hacia arriba y hacia fuera, cruzan la cara posterior del cuello y se fijan en la cara interna del trocnter mayor por delante de la fosita digital.

A I A

216
Todos los ligamentos estn enrollados, en un mismo sentido, alrededor del cuello. En una cadera derecha, vista por su parte externa, giran en el sentido de las agujas de un reloj (a partir del hueso iliaco y en direccin al fmur). La extensin los enrolla y la flexin los desenrolla.

A
217

EL LIGAMENTO REDONDO (LR) es una cintilla fibrosa y aplanada, localizada en el trasfondo del cotilo, de 30 a 35 mm de longitud, que se extiende desde la escotadura isquiopubiana a la cabeza femoral. Su insercin en la cabeza femoral tiene lugar en la parte superior de una fosita, excavada algo por debajo y por detrs del centro de la superficie cartilaginosa. En cuanto a la parte inferior de la fosita, el ligamento se limita a deslizarse sobre ella. La cintilla se divide, casi de inmediato, en tres fascculos: - Posterior isquitico (Fp), es el ms largo y va a salir por la escotadura isquiopubiana, por debajo del ligamento transverso (LT) para fijarse por debajo y por detrs del cuerno posterior de la media luna articular. - Anterior pubiano (Fa), que se fija en la escotadura misma por detrs del cuerno anterior de la media luna articular. - Medio (Fm), ms delgado. Termina en el borde superior del ligamento transverso (LT). El ligamento redondo est contenido, juntamente con tejido celuloadiposo (CA), en la trascavidad donde aparece recubierto por la sinovial. La funcin mecnica del ligamento redondo es, a pesar de su resistencia y de contribuir a la vascularizacin de la cabeza femoral, de escasa importancia.

A T
O M O F I

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RA
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G A I A

218
INTERVENCION DE LOS LIGAMENTOS EN LA FLEXION-EXTENSION

Ligamento de Bertin

219
INTERVENCION DE LOS LIGAMENTOS EN LA ROTACION EXTERNA E INTERNA

Ligamentos anteriores tensos

Ligamento isquiofemoral distendido

Ligamentos anteriores distendidos

Ligamento isquiofemoral tenso

220
INTERVENCION DE LOS LIGAMENTOS EN ADUCCION y ABDUCCION

Fascculo superior tenso Fascculo inferior distendido

Ligamento isquiofemoral distendido

Fascculo superior distendido Fascculo inferior tenso

Ligamento isquiofemoral tenso

221

A N A
T O M O F I

MUSCULOS DE LA CADERA

Unicamente se mencionan sus nombres porque ya fueron expuestos en el apartado de la pelvis.

S
MUSCULOS FLEXORES
Son los msculos situados por delante del plano frontal, que pasa por el centro de la articulacin y por delante del eje de flexin y extensin. Psoas liaco. Sartorio. Recto anterior. Tensor de la fascia lata. Pectneo. Aductor mediano. Recto interno.

I O

L:

O G I

MUSCULOSEXTENSORES
Situados por detrs del plano frontal que pasa por el centro de la articulacin. Glteo mayor. Isquiotibiales.

MUSCULOSABDUCTORES
En general se sitan por fuera del plano sagital que pasa por la articulacin y el eje anteroposterior. Glteo mediano. Glteo menor. Tensor de la fascia lata. Glteo mayor. Piramidal de la pelvis.

G A
MUSCULOSADUCTORES

222

Situados generalmente por dentro del plano sagital que pasa por el centro de la articulacin.
o
o

Aductor mayor. Aductor mediano. Aductor menor. Recto interno. Semimembranoso. Semitendinoso. Glteo mayor. Cuadrado crural. Pectneo. Obturador interno. Obturador externo.

o o
o

o
o o o
o

MUSCULOS ROTADORES EXTERNOS

Son numerosos y potentes y en su trayecto cruzan por detrs del eje vertical de la cadera.
o o

Piramidal de la pelvis. Obturador interno. Obturador externo. Cuadrado crural. Pectneo. Aductor mayor. Glteo mayor.

o o o o o

MUSCULOS ROTADORES INTERNOS

Son mucho menos numerosos que los externos y su potencia es tres veces menor. En su trayectoria pasan por delante del eje vertical de la cadera.
o o o

Tensor de la fascia lata. Glteo menor. Glteo mediano.

223

LA INVERSION DE LAS ACCIONES MUSCULARES

Se deben al cambio de orientacin de las fibras musculares. Los msculos de una articulacin dotada de tres sentidos de libertad de movimientos no poseen acciones idnticas, sea cual fuere la posicin de la articulacin. Las acciones secundarias pueden cambiar e incluso invertirse. El ejemplo ms tpico es la inversin del componente de flexin de los aductores: a partir de la posicin de alineacin normal (0), todos los aductores se vuelven f1exores excepto los fascculos posteriores del aductor mayor y, en particular, el tercer aductor (GA), que es extensor hasta los 20. El componente de flexin persiste mientras no se sobrepase la insercin superior de cada msculo: as, el aductor mediano (AM) an es f1exor a ms de 50, pero a partir de los 70 se convierte en extensor. Del mismo modo, el aductor menor slo es f1exor hasta los 50, despus de los cuales se convierte en extensor. En el esquema queda expuesto que slo los f1exores pueden llevar el movimiento hasta los lmites: tensor de la fascia lata (TFL) y psoas (120). Con respecto al cuadrado crural, en extensin es f1exor, mientras que en flexin se convierte en extensor.

A N A T O M O

F
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S I
O L O G I

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+70'

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G A I A

224
En la posicin de flexin acentuada de cadera, se modifican las acciones del piramidal, mientras que en alineacin normal es rotador externo, f1exor, abductor (flecha blanca), en flexin acentuada se convierte en rotador interno, extensor, abductor (flecha rayada). La transicin entre estas dos zonas de accin se sita cerca de la posicin de flexin (60), en la que no acta ms que como abductor.

En flexin acentuada no slo el piramidal (P) es abductor, sino que tambin el obturador interno (01) se comporta como tal, igual que la totalidad del glteo mayor (F). La accin de estos msculos permite de este modo, con las caderas en flexin de 90, separar las rodillas una de otra. El glteo menor (f), que es un rotador interno, se convierte en aductor, lo mismo que el tensor de la fascia lata (T).

225

XPLORACION FISICA " DE LA CADERA

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227

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P L O
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EXPLORACION FI51CA DE LA CADERA

A
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N
Desde el punto de vista mecnico, la cadera se debe estudiar dentro del cinturn pelviano, comprendiendo las articulaciones sacroiliacas, snfisis pubiana y articulacin coxofemoral. En este captulo slo se expone la cadera, ya que el resto de las articulaciones antes citadas estn ampliamente detalladas en el apartado de la pelvis.

INSPECCION

La articulacin coxofemoral est condicionada por la funcin de soporte del peso del cuerpo y por la locomocin, propias del miembro inferior, por lo que la primera valoracin ha de hacerse cuando el paciente entra en la consulta, prestando atencin a su marcha y comprobando las posiciones antilgicas de compensacin.

PALPACION OSEA

Se debe realizar de pie y recostado, puesto que algunas alteraciones patolgicas pasan inadvertidas en la posicin sin carga de peso. Se debe hacer la palpacin en ambos lados al mismo tiempo para facilitar la comparacin.

A I A

228

TROCANTER MAYOR

Paciente en decbito lateral con la pierna superior flexionada. El terapeuta al lado, tomando como referencia la espina iliaca posterosuperior, desplaza el pulgar hacia abajo hasta tocar el trocnter mayor.
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PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS TRIANGULO DE SCARPA

Est limitado por arriba del reborde inguinal, en sentido medial por el msculo primer aductor, y en sentido lateral por el reborde del msculo sartorio. El piso del tringulo est formado por porciones de primer aductor, pectneo y psoasiliaco. La arteria femoral y los ganglios - , I r \ ,,~ (t" -pC.L ~ , '1 p!~LUIU{(,ch= . , 1) n., II@cb:7 I~ U(.l e linfticos son superficiales al - i-Is 'Pecc (';UflO .. psoasiliaco, y en relacin pro- _ Fe''''' "'P[/,\ ""WO G!:'~uro.J. ', funda con este msculo se _ H'~ 1"rr~'- Ligamento inguinal 1-<;0<1.". - '~ encuentran la bolsa del psoas y 1\Je, Tra'c. pdu '%/ - Hs Rec~d!lw~ (1S-I<,o ~ t, la articulacin de la cadera. ' 1 / ; / 1 / ' I~""! ,-7,,;
- Hs, 7e(J~' r Los tejidos blandos del fi ~I(,. G:.h', - .
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tringulo de Scarpa se exploran ms eficazmente con el paciente en supino y la pierna a explorar sobre la rodilla opuesta, quedando la cadera en flexin, abduccin y rotacin externa.

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Primer aductor

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229

LIGAMENTO INGUINAL

Localizado entre la E.IAS. y los tubrculos pbicos. Cualquier protusin anormal a lo largo de su trayectoria sugiere hernia inguinal.

E X P L O
R

I O

N
F I S
ARTERIA FEMORAL

Se encuentra bajo el ligamento inguinal, aproximadamente en su centro. Su pulso es palpable justamente por debajo del ligamento inguinal en su mitad. Si hay oclusin parcial de las arterias iliaca primitiva o iliaca externa el pulso se encontrar disminuido. La cabeza del fmur se encuentra ms profunda que la arteria femoral, no pudindose palpar por la grasa capsular y el tendn y las fibras del msculo psoas.

NERVIO CRURALYVENA FEMORAL

El nervio crural tiene una posicin lateral respecto a la arteria femoral y no es palpable. La vena femoral, medial respecto a la arteria, es un sitio de puncin venosa. Bajo circunstancias normales no es palpable.

A I

230

MUSCULO SARTORIO
Forma el borde lateral del tringulo. Es palpable en su origen (ligeramente por debajo de las E.I.A.S.). Es el msculo ms largo del cuerpo.

PRIME.R ADUCTOR

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Primer aductor

Se extiende desde la snfisis del pubis hasta la porcin media del muslo. Es palpable cuando las piernas se encuentran en abduccin.

de'-A.jo:: el Al, wu

GANGLIOS L1NFATICOS
Son los elementos mediales dentro del tringulo. Se debe investigar el aumento de tamao, que puede constituir un signo de infeccin que asciende desde la extremidad inferior o de problemas plvicos locales.

231

X
P L O

BOLSA TROCANTEREA
Los tejidos blandos que cruzan la porcin sea posterior del trocnter mayor estn protegidos de ste por la bolsa trocantrea. Si la palpacin es dolorosa constituye un signo de bursitis trocantrea. La bolsa no es palpable a menos que est distendida o inflamada.

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I O

NERVIO CIATICO
Se palpa con el paciente en decbito lateral, con la pierna flexionada. Est localizado a mitad de distancia entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica. La sensibilidad excesiva del nervio puede ser causada por hernia discal, espasmo del msculo piramidal o traumatismo directo del propio nervio (inyeccin mal aplicada).
,) "',Nervio citico

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ARCOS DE MOVILIDAD: PRUEBAS ACTIVAS Y PASIVAS

Expuestas en el apartado de la pelvis.

ANTEVERSION y RETROVERSION DEL CUELLO FEMORAL

Una de las causas posibles de rotacin interna o externa excesiva de la cadera es la anteversin o retroversin del cuello femoral. En condiciones normales, el cuello del fmur tiene un ngulo de 15 anterior al eje largo de la difisis femoral y de los cndilos femorales. Cualquier aumento en esta angulacin posterior (retroversin plvica) da por resultado una rotacin externa de mayor grado (pie valgo). Durante el periodo de crecimiento rpido de la pubertad, el enfermo puede desarrollar deslizamiento inferior y posterior de la epfisis femoral superior, que suele dar por resultado una retroversin relativa que limita la rotacin interna y aumenta la rotacin externa.

G A I

232

La osteoartritis puede limitar los movimientos en todos los planos pero afecta ms a menudo a la rotacin interna y a la abduccin.
Anteversin

: p
Cadera en retroversin Movimiento valgo del pie a causa de retroversin de la cadera

I1
Movimiento varo del pie a causa de anteversin de la cadera

Cadera en anteversin

EXPLORACION NEUROLOGICA

Se divide en dos partes: pruebas musculares y pruebas de sensibilidad.

PRUEBAS MUSCULARES

Se someten a prueba los grupos musculares funcionales: f1exores, extensores, aductores y abductores. Cada grupo funcional recibe inervacin de un nervio perifrico diferente, por lo que debe ser valorada la potencia muscular para comprobar la alteracin del abastecimiento nervioso desde la mdula espinal hasta el msculo.

233

FLEXORES
Flexor primario
Psoas-iliaco, nervio crural, L2 y L3.

E X P L O
R

Flexor secundario
Recto anterior del muslo.

I O N

EXTENSORES
Extensor primario
Glteo mayor, nervio citico menor, Sl.

Extensor secundario
Tendones de la corva.

ABDUCTORES
Abductor primario
Glteo medio, nervio glteo superior, L5.

Abductor secundario
Glteo menor.

G A I A

234

ADUCTORES
Aductor primario Primer aductor, nervio obturador, L2, L3 YL4. Aductores secundarios Segundo aductor, tercer aductor, pectneo, recto interno.

DISTRIBUClON SENSITIVA DE CADERA Y PELVIS

N. Femorocutneo

PRUEBAS ESPECIALES

PRUEBA DE TRENDELENBURG
Tiene por objeto valorar la potencia del msculo glteo medio. El paciente de pie; el terapeuta detrs de l, observa la posicin de las E.I.P.S., que se encuentren al mismo nivel.A continuacin se pide al paciente que se sostenga sobre una pierna. Si

235
se conserva erguido el msculo glteo medio del lado que sostiene el cuerpo indica que funciona bien (signo negativo). El msculo debe contraerse tan pronto como la pierna deja el piso y debe elevar la pelvis en el lado que no sostiene el cuerpo. Si la pelvis del lado que no sostiene el cuerpo se conserva en su posicin o desciende, el msculo ser dbil o no actuar.

E X P L O
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Durante la marcha el glteo medio acta de manera muy semejante a una varilla estabilizadora, puesto que impide que la cadera no apoyada descienda y se produzca inestabilidad. Existen diversos trastornos que debilitan al msculo glteo medio, como la coxa vara, fracturas del trocnter mayor o deslizamiento de la epfisis femoral capital, luxacin congnita de cadera y problemas neurolgicos (poliomielitis, mielomeningocele o lesin de una raz nerviosa).

PRUEBA DE OBER
Paciente en decbito lateral con la pierna afectada en la parte de arriba, en flexin de rodilla a 90; el terapeuta detrs, realiza una abduccin de cadera con la pierna del paciente relajada. A continuacin se suelta la pierna que est en abduccin. Si la cintilla iliotibial es normal el muslo caer a la posicin de aduccin. Sin embargo si hay contractura de la fascia lata o de la cintilla i1iotibial, el msculo se quedar en abduccin cuando se suelta la pierna (prueba positiva). Es causada por poliomielitis o mielomeningocele.

A I A

236

PRUEBA DE LA CONTRACClON DE LA FASClA LATA

PRUEBA POSITIVA

PRUEBA NEGATIVA

,
PRUEBAS DE LA LUXACION CONGENITA DE CADERA CHASQUIDO DE ORTOLANI El diagnstico se efecta realizando un movimiento de aduccin con el muslo en flexin, abduccin o rotacin externa. La cadera no puede colocarse en abduccin al mismo grado que la opuesta y ocurre un chasquido conforme se reduce la cadera.

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237

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P L O
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MOVIMIENTO DE TELESCOPIO
La luxacin congnita de cadera puede diagnosticarse mediante traccin y empuje del fmur en relacin con la pelvis. Se aplica traccin, con una mano, al fmur, a nivel de la rodilla; mientras con la otra se estabiliza la pelvis colocando el pulgar sobre el trocnter mayor. Se debe sentir el movimiento del trocnter mayor en sentido distal cuando se aplica traccin sobre el fmur y al devolverla a su posicin previa. El movimiento anormal de oscilacin nos indica la luxacin.

A I

238

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBA DE PATRIK Paciente en supino con la pierna cruzada sobre la rodilla contraria. La cadera se encuentra en flexin, abduccin y rotacin externa. El terapeuta del lado de la lesin, coloca una mano sobre la EIAS del lado contrario para inmovilizar la pelvis y con la otra sobre la rodilla de la pierna en lesin presiona hacia abajo para bloquear la cadera e incidir directamente sobre la articulacin. Si existe dolor podemQ? pensar en una b~rsitis de cadera ~n un~feccin d~-sacroiliaca de ese lado.

PRUEBA DE CIRCUNDUCCION Paciente en supino. El terapeuta al lado atrapa con una mano la rodilla flexionada y con la otra el tobillo, realizando movimientos de circunduccin interna y externa. La limitacin en rotacin interna y flexin acusada nos informa de una posible artrosis de cadera as como la crepitacin al movimiento.

239

E X
P L O

PRIMERA FASE

R
A

I O N

SEGUNDA FASE

TERCERA FASE

G A I A

240

ZONAS RELACIONADAS
A menudo las afecciones de cadera tienen un origen reflejo de articulaciones vecinas. Los sntomas de dolor en la superficie posterior de la cadera suelen ser reflejos de la columna lumbar y corren por la trayectoria del nervio citico. En algunos casos el dolor se refleja en la cadera desde la rodilla. Muy a menudo el dolor primario de la cadera se percibe como dolor inguinal (descartar cruralgias, LI o psoitis).

LA CADERA
Desde el punto de vista anatmico, la cadera es aparentemente independiente de las articulaciones del cinturn pelviano, comparndola con la articulacin escapulohumeral, que es su homloga en el miembro superior, y que depende estrechamente de sus cuatro articulaciones. Esto es as desde el punto de vista anatmico, pero no lo es desde el punto de vista mecnico y por tanto etiopatolgico. La movilidad coxofemoral est prioritariamente condicionada por las relaciones mecnicas que mantienen el sacro y el iliaco. Toda lesin de la columna lumbar o de la pelvis modificar el espacio, la posicin y la funcin de la articulacin coxofemoral. Recprocamente, el dficit de amplitud articular de la cadera, consecutivo a una lesin, determina un fenmeno lesional o una lesin secundaria de la pelvis y de la columna lumbar. Tanto en un caso como en el otro, importantes estructuras capsuloligamentarias y musculares son puestas en tensin, manteniendo un crculo de fenmenos patolgicos que en dependencia del origen afectan a las articulaciones vecinas con compensaciones ascendentes o descendentes. Inversamente al hombro, la cadera debe cumplir un doble papel: esttico (de apoyo y soporte del peso del cuerpo), y dinmico (funcin articular). El esttico es predominante por lo que la solidez prima sobre la movilidad. Por lo expuesto vemos que la cadera trabaja estrechamente relacionada con el cinturn pelviano, as pues, slo se estudiarn las lesiones ms frecuentes, ya que el estudio y tratamiento de la cadera est ampliamente expuesto en el libro de la pelvis.

241

E X
P L O

LESIONES DE LA ARTICULACION COXOFEMORAL

Las lesiones ms frecuentes de la articulacin coxofemoral son las de rotacin interna, rotacin externa y flexin. Estn producidas por el acortamiento de msculos de la pelvis. Un dficit en R.E. dar una lesin en R.I. Un dficit en R.1. dar una lesin en R.E. Un dficit en E. dar una lesin en F.
LlMITACION DE LA ROTACION INTERNA CAUSAS:

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I O N

F I

Sartorio. Piramidal. Obturador interno. Obturador externo. Cudriceps crural. Pectneo. Haz posterior del aductor mayor.
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Isquiotibiales. Glteos.

LlMITACION DE LA ROTACION EXTERNA CAUSAS:

o
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Glteo medio. Glteo mediano. Aductores.

LlMITACION DE LA EXTENSION CAUSAS:

o o

Psoas-iliaco. Cudriceps.

El tratamiento de estos msculos est explicado en el apartado de la pelvis, utilizando tcnicas miotensivas y tcnicas de Jones.

243

245

D I

A
DIAGNOSTICO G

ROTACION EXTERNA
Paciente en posicin supina. El terapeuta al lado de la camilla, coloca la pierna del paciente en flexin de cadera y rodilla a 90, realizando una rotacin interna. Si sobre el eje de la pierna la rotacin no llega a 45, nos confirma el acortamiento y la restriccin de movilidad.

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VARIANTE EN PRONO El terapeuta flexiona las rodillas del paciente a 90 y realiza una rotacin interna de cadera. Si sobre el eje de la pierna la rotacin no llega a 45, nos confirma el acortamiento y la restriccin de movilidad.

G A

246

A
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ROTACION INTERNA
Se realizan igual que las anteriores, cambiando el movimiento de rotacin.

247

FLEXION
Se realiza con el paciente en decbito prono. El terapeuta al lado de la camilla, levanta el muslo, con la ierna en flexin extendida comprobando los grados de extensin de cadera. Si comprobamos que al comienzo de la extensin se levanta la pelvis, nos confirmar el acortamiento muscular y la restriccin de movilidad.

249

ECNICAS DE NORMALIZACION

251

T E

TECNICAS DE NORMALlZACION
LE510N EN ROTACION EXTERNA

N I

El terapeuta, del lado contrario a la lesin, coge el tobillo con una mano y coloca la rodilla en flexin (90), y con la eminencia tenar e hipotenar de la otra mano toma contacto en la cara posterior del trocnter mayor, inmovilizando la pelvis con su cuerpo, efectuando una rotacin interna hasta a puesta en ten=sin y presionando hacia abajo sobre el trocnter mayor, previa resistencia muscular para ir ganando grados de movilidad en la fase de espiracin.

VARIANTE EN SUPINO
Paciente con la pierna flexionada y en aduccin. El terapeuta, al lado, sita una mano en la E.IAS. del lado de la lesin para inmovilizar la pelvis y ayudndose con su cuerpo en contacto con la parte externa de la pierna, la lleva en aduccin hasta la puesta en tensin, ayudndose por sujeccin de la mano libre a la camilla. En esta posicin, se pide al paciente que realice una abduccin contra resistencia, ganando grados de movilidad en aduccin en la fase de espiracin, relajacin.

G A I

252
LES ION EN ROTACION INTERNA

Paciente con la pierna en flexin y abduccin. El terapeuta del lado de la lesin, atrapa con una mano el tobillo, colocando su antebrazo sobre la cara interna de la rodilla y la otra sobre la E.IAS. opuesta. En esta posicin, se pide al paciente que efecte una aduccin contra resistencia y en la fase de espiracin y relajacin se van ganando grados en abduccin.
---

253

T E

e e

TECNICA SUTHERLAND PARA LA ROTACION INTERNA y EXTERNA

N I

LES ION EN ROTACION EXTERNA

Paciente sentado con la pierna lesionada cruzada sobre su rodilla. El terapeuta, frente a l, con un pie sujeta el del paciente, apoyado en el suelo y con su rodilla el pie cruzado, pasando a colocar la eminencia hipotenar lo ms cerca posible de la interlnea articular, desplazando ligeramente la musculatura sobre el cuello del fmur, y con la otra mano sobre la rodilla de la pierna cruzada presiona hasta que se levante la cadera. En esta posicin, le pide al paciente que se mantenga en apnea inspiratoria y posteriorice el hombro contrario hasta donde pueda, volviendo a la posicin inicial espirando. Repetir varias veces, procurando aumentar la elastificacin cada vez, por presin sobre la rodilla.

N O
R

M A L

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A
I

Nota: esta tcnica se realiza primero en el sentido de la lesin y luego en el de correccin (corresponde con el esquema de lesin en rotacin interna).

o
PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

G A I A

254

LE510N EN ROTACION INTERNA

Paciente sentado con la pierna del lado de la lesin cruzada sobre la rodilla. El terapeuta enfrente, con su pie sujeta el del paciente, apoyado en el suelo, y con la rodilla el pie cruzado, pasando a colocar la eminencia hipotenar lo ms cerca de la interlnea articular, desplazando ligeramente la musculatura sobre el cuello del fmur. Con la otra mano, colocada en la parte externa de la rodilla, pide al paciente que efecte una inspiracin y anteriorice el hombro del mismo lado de la lesin y lateralice el tronco, presionando con la pierna en abduccin al mismo tiempo que el paciente vuelve a la posicin de partida, ganando grados con la pierna en cada fase.

Nota: esta tcnica se realiza primero en el sentido de

PRIMERA FASE

la lsin y luego en el de correccin (corresponde con J esquema de lesin en rotacin externa).

SEGUNDA FASE

255

T E

e e

LE510N EN FLEXION
Paciente en prono. El terapeuta del lado contrario a la lesin, coloca el muslo sobre su hombro, sujetndolo con las dos manos y con el antebrazo sujeta la zona lumbar, efectuando una extensin con traccin en estiramiento. Seguidamente, coloca el codo en la cara posterior del trocnter mayor y con la otra mano coge la rodilla, llevando la pierna en aduccin y extensin hasta la puesta en tensin, realizando la traccin hacia abajo, sobre el trocnter mayor.xxx

N I

FASE DE DESCOAPTAClON

FASE DE NORMALlZAClON

257

TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRAL

MIEMBRO SUPERIOR

259

ARTICULACION

DEL

HOMBRO~

1
i

i
~

I
\ I

261

NATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DEL HOMBRO

A
263

EL HOMBRO

A T
O

M
El complejo articular del hombro est constituido por cuatro articulaciones, tres de ellas autnticas, desde el punto de vista anatmico (contacto de dos superficies de deslizamiento formadas por cartlago), que son: la escapulohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular. La articulacin escapulotorcica no es una articulacin anatmica autntica, aunque si lo es desde el punto de vista fisiolgico. Las cuatro forman un todo desde el punto de vista mecnico, por lo que la alteracin de alguna de ellas afectara al conjunto articular.

O F I

S
J, O
,~.

ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL

Es la articulacin ms importante desde el punto de vista anatmico. Es una articulacin de tipo enartrosis con superficies esfricas, con tres ejes y con tres sentidos de libertad de movimiento.

CABEZA HUMERAL
Est orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrs, con un tercio de esfera de 30 mm de radio. Su eje forma con el diafisario un ngulo de 135, llamado de "inclinacin" y con el plano frontal un ngulo de 30, llamado de "declinacin". Est separada del resto de la epfisis superior del hmero por el cuello anatmico, cuyo plano de inclinacin sobre la horizontal es de 45.

G A
A
I

264
Presenta dos prominencias laterales en las que se insertan los msculos periarticulares: Tuberosidad menor o troqun, anterior. Tuberosidad mayor o troquter, externa.

CAVIDAD GLENOIDEA DEL OMOPLATO

Situada en el ngulo superoexterno del cuerpo del omplato, se orienta hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba. De concavidad irregular y menos acusada que la convexidad de la cabeza. Est rodeada por el reborde glenoideo que queda interrumpido por la escotadura glenoidea en su parte anterosuperior. La cavidad glenoidea tiene una superficie menor que la de la cabeza humeral.

EL RODETE GLENOIDEO
Anillo fibrocartilaginoso aplicado sobre el reborde glenoideo que recubre la escotadura glenoidea, aumentando ligeramente la superficie de la glenoide y acentuando la concavidad.

265
SUPERFICIES ARTICULARES Y MANGUITO CAPSULAR

A N A
T O M O F I S I O
L

En una vista interna de la cabeza humeral, rodeada por la cpsula (1), distinguimas:
La frnula capsular (2), por debajo del polo inferior de la cabeza, son repliegues sinoviales elevados por fibras recurrentes de la cpsula. El engrosamiento formado por el fascculo superior del ligamento g/enohumeral (3). En el interior de la cpsula se aprecia el tendn (seccionado) de la porcin larga del bceps (4).
5

O
G

Por fuera de la cpsula, la seccin del msculo subescapular (5), en las proximidades de su insercin al troqun. En una vista externa de la cavidad glenoidea, distinguimos: El rodete glenoideo (1) que pasa a manera de puente por encima de la escotadura glenoidea (2) y presta insercin, a nivel de su polo superior, a fibras del tendn de la porcin larga del bceps (3) y que as se hace intracapsular. La cpsula (4) y sus refuerzos ligamentosos, coracohumeral (5) y g/enohumeral (6, 7 Y8). La apfisis coracoides (9). La seccin de la espina del omplato (10). La tuberosidad subg/enoidea (11).
y la porcin larga del trceps braquial (extracapsular).
7

G A I A

266

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL

LIGAMENTO CORACOHUMERAL (1).

Se extiende desde la coracoides (2) hasta el troquter (3), donde se inserta el msculo supraespinoso (4) y hasta el troqun (5), donde se fija el msculo subescapular (6). La separacin de los fascculos del ligamento coracohumeral cierra, por arriba, la escotadura intertuberositaria, por donde el tendn de la porcin larga del bceps (7) sale de la articulacin, recorriendo el surco intertuberositario, transformado en corredera por el ligamento humeral transverso (8).
LIGAMENTO GLENOHUMERAL

Formado por tres fascculos: superior (supragleno-suprahumeral) (9), medio (supragleno-prehumeral) (10) e inferior (pregleno-subhumeral) (11). El conjunto dibuja una Z visible en la cara anterior de la cpsula. Entre los tres fascculos hay dos puntos dbiles: el foramen de Weitbrecht (12) Y foramen de Rouviere (13), por el cual la 2 sinovial articular puede comunicar con la bolsa serosa subcoracoidea.
Porcin larga del trceps (14).

Ligamentos que carecen de accin mecnica: el ligamento coracoideo (15) Y el ligamento espinoglenoideo (16).

r~--,,>-_

Infraespinoso

Rodete glenoideo

A
267
FUNCION DEL LIGAMENTO GLENOHUMERAL

A T
O M O F I S I O L O

EN ABDUCCION
Se tensan los fascculos medio e inferior.

G
I

EN ROTACION EXTERNA
Se tensan los tres fascculos del ligamento.

EN ROTACION INTERNA
Se distienden los tres fascculos del ligamento.

ROTAClON EXTERNA

ROTAClON INTERNA

A I

268
FUNCION DEL LIGAMENTO CORACOHUMERAL

EN LA FLEXION-EXTENSION
POSICION NEUTRA
Se observan sus dos fascculos: troquiniano por delante y troquiteriano por detrs.

FLEXION
Tensin Qredominante sobre el fascculo troquiteriano.

POS/ClON NEUTRA

FLEX/ON

La rotacin interna que aparece al final de la flexin distiende los ligamentos coracohumerales y glenohumerales y permite una mayor amplitud de movimiento.

EXTENSION
Tensin predominante sobre el fascculo troquiniano.

EXTENS/ON

A
269

TEN DON LARGO DEL BICEPS

A T
O M O F I S J O L

Desempea una funcin importante en la fisiologa y patologa del hombro. Cuando el bceps se contrae para levantar un objeto pesado, sus dos cabos desempean una funcin importante para asegurar la coaptacin simultnea del hombro. La porcin corta eleva el hmero con relacin al omplato apoyndose sobre la coracoides, e impide as con los otros msculos longitudinales (trceps largo, coracobraquial, deltoides) la luxacin de la cabeza humeral hacia abajo. Simultneamente, la porcin larga aplica la cabeza humeral en la glenoides; esto es particularmente cierto en ocasiones, ya que el bceps largo forma tambin parte de los abductores. Cuando est desgarrado disminuye en un 20% la fuerza de abduccin.
El grado de tensin inicial del bceps largo depende de la longitud del trayecto recorrido en su porcin horizontal intra-articular. Esta longitud es mxima en posicin intermedia (A) y en rotacin externa (B), siendo mxima la eficacia de la porcin larga. Por el contrario, en rotacin interna (C) el trayecto intraarticular es ms corto y es mnima la eficacia del bceps largo. Por lo que se comprende que el tendn del bceps largo, a nivel de la escotadura intertuberositaria, sufra una gran fatiga mecnica. Si con el transcurso de la edad sobreviene la degeneracin de las fibras colgenas, el tendn acaba por romperse en su porcin intraarticular a la entrada de la corredera bicipital, produciendo un cuadro clnico bien caracterstico en el curso de las periartritis escapulohumerales.

OU
A

Gl!~

~r::'

270

ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR

Las superficies articulares tienen forma de una silla de montar (superficie toroide), presentando una curvatura doble, una en sentido inverso de la otra, es decir convexas en un sentido y cncavas en el otro. La superficie menor (1) corresponde a la clavcula, y la mayor (2) es esternocostal. En realidad, la superficie clavicular (1), ms extensa en sentido horizontal que en sentido vertical, sobrepasa los lmites de la superficie esternocostal (2) por arriba, y sobre todo, por atrs.

Las superficies articulares encajan entre s a la perfeccin. Posee dos ejes perpendiculares en el espacio:
El eje I corresponde a la concavidad de la superficie clavicular y permite los movimientos de la clavcula en el plano horizontal.

El eje 2 corresponde a la concavidad de la superficie esternocostal y permite los movimientos de la clavcula en el plano vertical.

Esta articulacin posee, pues, dos ejes y dos grados de libertad de movimiento. Existe, sin embargo, un movimiento de rotacin longitudinal.

ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR

Articulacin derecha, representada abierta por su cara anterior. Extremo interno de la clavcula (1), con la superficie articular (2), rechazada a un lado, despus de haber seccionado el ligamento superior (3), el ligamento anterior (4), el ligamento costoclavicular (5) que es el ms potente de todos, el ligamento posterior (6) y la superficie esternoclavicular (7).

271
4
2

A N A T O M O F I
I

S I

O L O
G

I A
VISTA ANTERIOR DE LA ARTlCULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR MITAD DERECHA. Corte verticofrontal en el que se distinguen:
El ligamento costoclavicular (1), que desde su insercin en la cara superior de la primera costilla se dirige hacia arriba y hacia fuera, en direccin a la cara inferior de la clavcula.
Con frecuencia, los radios de curvatura de las dos superficies articulares no son iguales y la concordancia queda restablecida por un menisco (3). Este menisco subdivide la articulacin en dos cavidades secundarias, que pueden estar comunicadas entre s si el menisco se halla reforzado en su parte central. El ligamento esternoclavicular (4), ligamento superior de la articulacin, est recubierto, por arriba, por el ligamento interclavicular (S).

MITAD IZQU/ERDA.Vista anterior, que muestra:

El ligamento costo clavicular (1) Yel msculo subclavio (2). El eje X, horizontal y algo oblicuo hacia delante y hacia fuera, corresponde a los movimientos de la clavcula en el plano vertical. Amplitud: elevacin 10 cm, y descenso, 3 cm.

El eje Y, situado en un plano vertical, oblicuo hacia abajo y un poco hacia fuera, pasa por la parte media del ligamento costoclavicular. Amplitud: anteposicin del extremo externo de la clavcula, 10 cm; retroposicin del extremo interno, 3 cm.

A I A

272

En esta articulacin existe, adems, un tercer movimiento. el de rotacin axial de la clavcula, de 30 de amplitud. Slo es posible gracias a la holgura mecnica de la articulacin, debida a la laxitud de los ligamentos.

MOVIMIENTOS DE LA CLAVICULA EN EL PLANO HORIZONTAL

El trazo grueso representa la posicin media de la clavcula.

El punto Y' corresponde al eje mecnico del movimiento. Las dos cruces representan las posiciones extremas de la insercin clavicular del ligamento costoclavicular. La anteposicin est limitada por la tensin del ligamento costoclavicular y por la del ligamento anterior (1). La retroposicin est limitada por la tensin del ligamento costoclavicular y por la del ligamento posterior (2). Recuadro pequeo: corte a nivel del ligamento costoclavicular que muestra la tensin a que se encuentra sometido en las posiciones extremas.

273
MOVIMIENTOS DE LA CLAVICULA EN EL PLANO FRONTAL

La cruz corresponde al eje X. Cuando el extremo externo se eleva (trazo grueso), su extremo interno resbala hacia abajo y hacia fuera (flecha blanca). El movimiento est limitado por la tensin del ligamento costoclavicular (franja rayada) y por el tono del msculo subclavio (flecha ms grande estriada). Cuando la clavcula desciende, se eleva su extremo interno. El movimiento est limitado por la tensin del ligamento superior y por el contacto de la clavcula con la cara superior de la primera costilla.

ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

Vista posteroexterna de la articulacin acromioclavicular en la que se han separado artificialmente el omplato y la clavcula, y en la que distinguimos: La espina del omplato (1) prolongada hacia fuera por el acromion (2), que en su borde anterointerno posee una carilla articular (3) plana o ligeramente convexa. Esta articulacin es una artrodia orientada hacia delante, hacia dentro y hacia arriba.
La clavcula (4), cuyo extremo externo est cortado, a expensas de su cara inferior, por una carilla articular (5) plana o ligeramente convexa que "mira" hacia abajo, hacia atrs y hacia fuera.

De la base de la apfisis coracoides (6) parten dos ligamentos potentes:

- El ligamento conoide (7), que va a fijarse en el tubrculo conoide de la cara inferior de la clavcula. - El ligamento trapezoide (8), en forma de cuadriltero que contacta con el conoide en su borde externo.
Fosa supraespinosa (9) y cavidad glenoidea (10).

G A I A

274

El dibujo de la figura pequea muestra un corte de los diferentes elementos en el que se distinguen: La cpsula, reforzada en su parte superior por el ligamento acromioclavicular (12). El fibrocartlago interarticular (11) que restablece la congruencia de las superficies articulares.

Vista frontal de la apfisis coracoides derecha en la que se distinguen los ligamentos claviculares.

LIGAMENTO CONOIDE (C) Se inserta en el vrtice del codo de la apfisis coracoides en forma de abanico de vrtice inferior, situado en un plano frontal. LIGAMENTO TRAPEZOIDE (T) Inserto en el borde interno del segmento horizontal de la apfisis, se dirige hacia arriba y afuera, es una lmina fibrosa en forma de cuadriltero, orientada en sentido oblicuo, de tal modo que su cara anterointerna mira hacia dentro, hacia delante y hacia arriba, y su cara posteroexterna mira hacia atrs, hacia fuera y abajo. Este ligamento contacta con el conoide a nivel de su borde externo.

275
Vista superoexterna de la articulacin acromioclavicular derecha en la que se distinguen:

A N A T
O M O F I S I O
l:
~O

El plano superficial del ligamento acromioclavicular (11) seccionado

para poder mostrar su plano profundo, que refuerza la cpsula.

Ligamento conoide (7), trapezoide (8) y el ligamento coracoclavicular (12).

El ligamento acromiocoracoideo (13) sin accin mecnica, que contribuye

a la formacin del canal del supraespinoso.

G I

FUNCION DE LOS LIGAMENTOS CORACOCLAVlCULARES Cuando se abre el ngulo formado por la clavcula y el omplato, el ligamento conoide se tensa y limita el movimiento. El cierre del ngulo entre la clavcula y el omplato, tensa el ligamento trapezoide limitando el movimiento.

G A I A

276
MOVIMIENTO DE ROTACION AXIAL

La cruz seala el centro de rotacin. La amplitud de esta rotacin es de 30 que se suma a la rotacin de 30 que tiene lugar en la articulacin esternocostoclavicular, para hacer posibles los 60 de amplitud de los movimientos de basculacin del hombro. Este movimiento tensa los ligamentos conoide y trapezoide.

ARTICULACION ESCAPULOTORACICA
CINTURA ESCAPULAR

El tercio superior de la columna dorsal est relacionado con el miembro superior a travs de la cintura escapular, que cierra el estrecho superior de la misma, formando un valo semirrgido visto desde arriba, compuesta en la parte anterior por las articulaciones esternoclaviculares y en la zona posterior, ms mvil por las vrtebras dorsales altas, el omplato, los msculos y las fascias por las que discurre.

277
MOVIMIENTOS DE LA ESCAPULA

1) DESPLAZAMIENTO LATERAL DEL OMOPLATO El plano del omplato forma, entre sus dos posiciones extremas, un ngulo diedro de 40 a 45 grados que corresponde a la amplitud global del cambio de orientacin de la glenoide en el plano horizontal, es decir, alrededor de un eje vertical imaginario.
2) MOVIMIENTOS DE TRASLACION LATERAL DEL OMOPLATO

La amplitud total entre estas dos posiciones extremas es de 15 cm.

3) MOVIMIENTOS DE TRASLACION VERTICAL DEL OMOPLATO

Con una amplitud de lOa 12 cm y cierto grado de basculacin.

4) MOVIMIENTOS DE BASCULACION O CAMPANEO

La amplitud total es de 60 aproximadamente.

G A I A

278

MUSCULATURA ESCAPULAR

,. Trapecio 2. Romboides 3. Angular del omplato 4. Serrato mayor 5. Pectoral menor 6. Subclavio.

VISTA ANTERIOR

VISTA POSTERIOR

CORTE HORIZONTAL

VISTA DE PERFIL

279

PATRONES POSTURALES POR DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA ESCAPULAR

A N A T
O M O F I

S
I O L
GRAN DORSAL DERECHO
Noto: escoliosis lumbar izquierdo

FIBRAS INFERIORES DEL TRAPECIO DERECHO

Noto: escoliosis dorso/umbar izquierda.

SERRATO ANTERIOR DERECHO

Noto: escpula derecha alada.

O G
I

FIBRAS SUPERIORES DEL TRAPECIO IZQUIERDO.

Noto: bscula escapular izquierda y lateronexin derecha de la cabeza.

PECTORAL MAYOR CLAVICULAR DERECHO

Noto: contraccin del romboides, escpula dorsal derecha y rotacin externa del brazo.

PECTORAL MAYOR ESTERNAL DERECHO

Nota: contraccin del romboides, escoliosis dorsal derecha, bscula escapular izquierda y rotacin externa del brazo.

SUBESCAPULAR DERECHO
Nota: rotacin externa del brazo

REDONDO MENOR E INFRAESPINOSO DERECHOS

Noto: rotacin interna del brazo.

ANGULAR DE LA ESCAPULA DERECHO

Nota: bscula escapular derecha y omplato izquierdo ascendido.

G A
I

280

A
CORACOBRAQUIAL

MUSCULOS DEL HOMBRO

Origen
Vrtice de la apfisis coracoides de la escpula.

Insercin
Superficie interna de la porcin media de la difisis del hmero, opuesta a la tuberosidad deltoidea.

Accin
Flexin y aduccin.

Inervacin
Musculocutneo, C6, C7.

BICEPS BRAQUIAL

Origen de la porcin corta

Vrtice de la apfisis coracoides de la escpula.

Origen de la porcin larga

Tubrculo supraglenoideo de la escpula.

Insercin
Tuberosidad del radio y aponeurosis del bceps braquial.

Accin
Flexor de la articulacin del hombro. La porcin larga ayuda a la abduccin con el hmero en rotacin externa. Con el origen fijo flexiona la articulacin del codo y supinacin del antebrazo.

Inervacin
Musculocutneo CS, C6.

281

TRICEPS BRAQUlAL
Origen de la porcin larga

Tubrculo infraglenoideo de la escpula.

Origen de la porcin externa Superficies externa y posterior de la mitad proximal del hmero y tabique intermuscular externo. Origen de la porcin interna

Dos tercios distales de las superficies interna y posterior del hmero por debajo del surco radial, y en el tabique intermuscular interno.
Insercin

Superficie posterior del olcranon y fascia antebraquial.

Accin

Extiende la articulacin del codo. Adems, la porcin larga produce la aduccin de la articulacin del hombro y puede ayudar a su extensin.
Inervacin

Radial, C6, C7, CS, DI.

SUPRA ESPINOSO
Origen

Dos tercios internos de la fosa supraespinosa de la escpula.

Insercin

Carilla superior de la tuberosidad mayor del hmero y cpsula de la articulacin del hombro.
Accin

Produce la abduccin de la articulacin del hombro y estabiliza la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea durante los movimientos de esta articulacin.
Inervacin Supraescapular, C4, CS, C6.

282

DELTOIDES Origen de las fibras anteriores

Borde anterior y superficie superior del tercio externo de la clavcula.

Anterior,

Origen de las fibras medias

Borde externo y superficie superior del acromion.

Origen de las fibras posteriores

Labio inferior del borde posterior de la espina de la escpula.

Insercin
Tuberosidad deltoidea del hmero.

Accin Abductor, f1exor (fibras anteriores), extensor (fibras posteriores), rotacin interna (en supinacin) y rotacin externa (en pronacin). Inervacin
Axilar, CS, C6.

DORSAL ANCHO Origen Apfisis espinosas de las ltimas seis vrtebras dorsales, las tres o cuatro ltimas costillas, la fascia dorsolumbar de las vrtebras lumbares y sacras y tercio posterior del labio externo de la cresta iliaca. Insercin
Surco intertubercular del hmero. Una lengeta se inserta en el ngulo inferior de la escpula.

Accin Con el origen fijo, realiza la rotacin interna, aduccin y extensin. Hace descender el cinturn escapular y ayuda a la flexin lateral del tronco. Con la insercin fija, ayuda a la inclinacin de la pelvis hacia delante y afuera. Inervacin
Toracodorsal, C6, Cl y ca.

283

PECTORAL MAYOR
Origen de las fibras superiores (porcin clavicular)
Superficie anterior del esternn y mitad de la clavcula.

Origen de las fibras inferiores (porcin esternocostal)

Superficie anterior del esternn, cartlagos de las seis o siete primeras costillas y aponeurosis del oblicuo externo.

Insercin
Cresta de la tuberosidad mayor del hmero.

Accin
Con el origen fijo, aduccin y rotacin interna del hmero. Con la insercin fija ayuda a la elevacin del trax.

Inervacin para las fibras superiores

CS, C6 y Cl.

Inervacin para las fibras inferiores C6, Cl, CS y DI.

PECTORAL MENOR
Origen
Bordes superiores y superficies externas de la tercera, cuarta y quinta costillas, cerca de los cartlagos, y en la fascia situada sobre los correspondientes msculos intercostales.

Insercin
Borde interno de la superficie superior de la apfisis coracoides de la escpula.

Accin
Inclina la escpula hacia delante con el origen fijo. Con la escpula estabilizada ayuda a la inspiracin forzada.

Inervacin
Pectoral interno con fibras procedentes del pectoral externo, C6, Cl, CS Y DI.

284

REDONDO MAYOR

Origen Superficies dorsales del ngulo y tercio inferiores del borde externo de la escpula. Insercin Cresta de la tuberosidad menor del hmero. Accin Rotacin interna, aduccin y extensin de la articulacin del hombro. Inervacin Subescapular inferior, CS, C6 y C7.

SUBESCAPULAR Origen Fosa subescapular. Insercin Tuberosidad menor del hmero y cpsula de la articulacin del hombro. Accin Rotacin interna de la articulacin del hombro. Estabiliza la cabeza del hmero. Inervacin Subescapular superior e inferior, CS, C6 y C7.

285

INFRAESPINOSO Origen Dos tercios internos de la fosa infraespinosa de la escpula. Insercin Carilla media del tubrculo mayor del hmero y cpsula de la articulacin del hombro. Accin Rotacin externa de la articulacin del hombro. Estabiliza la cabeza del hmero. Inervacin Supraescapular, C4, CS y C6.

A N A T
O M O F I

S
I O L O

G
\~!:' l\~:
:

ROMBOIDES Origen del romboides mayor Apfisis espinosas de la 2" a la S" vrtebras dorsales. Insercin del romboides mayor Borde interno de la escpula, entre la espina y el ngulo inferior. Origen del romboides menor Ligamento nucal, apfisis espinosas de la sptima cervical y primera dorsal. Insercin del romboides menor Borde escapular interno, por encima de la espina escapular. Accin Aduccin, elevacin y rotacin de la escpula. Inervacin Escapular dorsal, C4 y CS.

A A
I
TRAPECIO Origen de las fibras superiores

286

Protuberancia occipital externa, tercio interno de la lnea nucal superior, ligamento nucal y apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical.

Origen de las fibras medias

Apfisis espinosas de la l' a la S' vrtebras dorsales.

Origen de las fibras inferiores

Apfisis espinosas de la 6' a la 12' vrtebras dorsales.

Insercin de las fibras superiores

Tercio externo de la clavcula y acromion.

Insercin de las fibras medias

Labio superior de la espina de la escpula.

Insercin de las fibras inferiores

Punta de la espina de la escpula.

Accin Rotacin de la escpula con el origen fijo. Las fibras superiores elevan la escpula y las inferiores la descienden. Con la insercin fija produce la extensin, flexin lateral y rotacin de cabeza y vrtebras cervicales. Extiende bilateralmente la cabeza. Inervacin
Porcin espinal del XI par craneal (accesorio) y rama ventral, C2, C3 y C4.

SERRATO ANTERIOR Origen

Superficies externas y bordes superiores de las nueve primeras costillas.

Insercin Superficie costal del borde interno de la escpula. Accin

Abduccin de la escpula con el origen fijo. Las fibras inferiores descienden la escpula y las superiores la elevan ligeramente.

Inervacin
Torcico largo, CS, C6, Cl

yca.

287

ANGULAR DEL OMOPLATO Origen

Apfisis transversas de las cuatro primeras vrtebras cervicales.

Insercin
Angulo superior del omplato.

Accin
Elevador de la escpula.

Inervacin
C3, C4 y nervio del romboides.

289

,'j
t

II
I '

XPLORACIN FISICA DEL HOM'BR'QI;.

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291

E X
P
L

EXPLORACION FI51CA DEL HOMBRO

O
R

A
El complejo articular del hombro est compuesto por tres articulaciones especificas y una articulacin general: esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorcica.
Las cuatro trabajan juntas en perfecta sincrona para permitir la movilidad general. A diferencia de la cadera, que es una articulacin estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una articulacin mvil, con una fosa glenoidea superficial. El hmero est suspendido del omplato por tejidos blandos, msculos, ligamentos y una cpsula articular, teniendo un mnimo apoyo seo.

I O N

Articulacin acromioclavicular

F I

S
A

La estabilidad no se puede asegurar por las superficies articulares, ni por los ligamentos, que son muy flojos. Slo el sistema muscular va a asegurar el centrado de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Esta articulacin trabaja ms en traccin que en compresin.

INSPECCION
La primera valoracin se efecta cuando el paciente entra en la consulta. Conforme camina se valora la uniformidad y la simetra de sus movimientos. Durante la marcha normal, la extremidad superior se balancea de manera sucesiva con la extremidad inferior o~sta. Mientras se desnuda se observa el ritmode movimientos y las posibles compensaciones antilgicas.

A A
I

292

La inspeccin se realiza ~mparando ambos lados, investigando cualquier indicacin de patologa y observando el contorno general de la anatoma. La asimetra nos uede informar de la posicin de lo} brazos~ que se pueden encontrar ~a-~ o abduccin, rotacin interna y aduccin o colgando en posicin antinatural. Hay que observar la superficie anterior del hombro comprobando la simetra en clavculas. La clavcula es un hueso de soporte que conserva al omplato en la superficie posterior del trax, e impide que la cavidad glenoidea se vuelva hacia adelante. La clavcula es subcutnea, sobresaliendo con claridad bajo la piel suprayacente, por lo que la fractura, luxacin o lesin mecnica de cualquiera de sus extremos son fcilmente apreciables. A continuacin se inspecciona la J~osicin deltoidea del hombro. En condiciones normales, la masa del nombro es completa y redondeada como resultado de la envoltura del msculo deltoides desde el acromion sobre la tuberosidad mayor del hmero. Sin embargo, si el deltoides est atrfico, el troquter subyacente se vuelve ms prominente y el deltoides ya no llena los contornos de la masa del hombro. Una de las causas de anomalas en el contorno del hombro es la luxacin. En la superficie posterior, el hueso ms prominente es el om lato: En la posicin de reposo cubre las costillas 2a a 7', y su borde medial se encuentra aproximadamente cinco centmetros de las apfisis espinosas. La espina del omplato est a nivel de la apfisis espinosa de D3. Cualquier asimetra entre los om latos el trax indica debilidad o atrofia del msculo serrato ma or (escpula alada). 9PfdrtJJ.(JtJ!I ' "'v':, ; La ubicacin ms elevada de uno de los omplatos produce un aspecto de cuello acortado.

293
La lnea media posterior del cuerpo, con las apfisis espinosas visibles, se encuentra en el centro de los omplatos. La curvatura de la columna puede hacer que un hombro se vea ms bajo que el otro, y en este caso el lado dominante es el ms musculado.

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PALPACION OSEA
Proporciona un mtodo sistemtico y ordenado de valoracin de los aspectos sobresalientes de la anatoma topogrfica de superficie.

I S I

EXPLORACION DE TEJIDOS BLANDOS

La exploracin de tejidos blandos del hombro se ha repartido en cuatro zonas:

Manguito de los rotadores. Bolsa subacromial y subdeltoidea.

Axila.
Msculos prominentes del complejo articular del hombro.

MANGUITO DE LOS ROTADORES

La degeneracin y el desgarro de su tendn de insercin son patologas ~
~te frecuentes, que producen restriccin de los movimientos del hombro, sobre

todo en abduccin. El manguito est compuesto por cuatro msculos, tres palpables en sus inserciones en el tr09uter_~e~j.sJad fllayor d~;:.r:Q' Estos tres msculos: su raespinoso, infraes inoso y redondo menor, se denominan !.llscuL-? SIR. EI~ msculo del manguito es el subesca ular, que est localizado por delante y no es pal~ble. ~V"(~f' 5'lJreW ;Vc~('ruCA. ~e rrqu/[
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294
La ~sin pasiva del hombro mueve el manguito a la osicin en que ~Q!Leable. Cualquier manifestacin de sensibilidad durante la palpacin puede ser causada por defectos o desgarros, siendoA~rae~p-inosoel ue frecuentemente se desgarr~erc,:-~.u insercin.

BOLSA SUBACROMIAL y SUBDELTOIDEA

La b~rsitis subacromial o subdeltoidea es una patologa frecuente ue produce dolor y restriccin en los movimientos del hombro. Son al ables varias porciones de la bolsa en los untos ue estn 'ustat!!ente_Flor d~Q~o del acromion. Desde el borde anterior del acromion, la bolsa puede extenderse hasta el surco bicipital. Desde el borde lateral del acromion, la bolsa se extiende bajo el msculo deltoides, lo separa del manguito de los rotadores y permite que cada uno se mueva con libertad. Se debe palpar con cuidado, ya que ~hay' bursitis la regin estar muy sensibJg. El en rosamiento de la bolsa s~ euede acom aar de cre itacin uando se mueve el hombro.

295

E X
P L O R A

LA AXILA
Es un elemento anatmico por el que pasan vasos y nervios hacia la extremidad superior. La al acin se realiza con el brazo del paciente en abduccin, comprobando con los dedos ndices y medios el a~nto de 19s ganglios li~fticos.: vas.:'s. sanguneos y msculos. La .tared anterior de la axila est formada por el msculo ectoral mayor, y la pared posterior por el msculo dorsal ancho. La pared medial est formada por las costillas 2" a 6" y el msculo serrato ma or suprayacente, y la ared lateral por el surco bicipital. La articulacin glenohumeral representa el pice y la piel membranosa junto con las fascias del hueco del brazo constituyen la base. El abastecimiento nervioso (plexo braquial) y el abastecimiento sanguneo (arteria axilar), entran por el pice de la axila hacia la extremidad superior. La arteria humeral es el elemento palpable ms manifiesto en el cuadrante lateral. Se puede percibir su pulso cuando se aplica una presin suave contra la difisis humeral, entre el msculo coracobraquial, en forma de cuerda, y la cabeza larga del trceps.

I O N

Dorsal ancho?;"<:..::_~

296

MUSCULOS PROMINENTES DEL COMPLEIO ARTICULAR DEL HOMBRO

La palpacin debe ser bilateral para establecer las relaciones de tamao, forma, consistencia y tono.
ESTERNOCLE/DOMASTOIDEO

Deben palparse de forma simultnea en toda su longitud, comprobando la posible inflamacin, ganglios linfticos cercanos a sus bordes anterior y posterior, etc.

PECTORAL MAYOR

Las dos cabezas del pectoral mayor tienen su s>rigen en el esternn y los jos tercios mediales de la clavcula. Se inserta en el labio lateral del surco bicipital del hmero, formando la pared anterior de la axila. Las uniones sobre el ester-=nn pueden ser sensibles o estar aumentadas de volumen a consecuencia de trastornos o sndromes de Tietze (costocondritis). El tejido mamario_c...L!!>.r.e el m~sculo ectoral se inserta en su f~~~i_o:ant~o~. Este msculo es el que falta ms a menudo de manera congnita, ya sea en su totalidad o en parte.

BICEPS

El bceps se vuelve ms prominente con el codo en flexin para facilitar la palpacin. La tenosinovitis y la luxacin de su cabeza larga, a nivel del surco bicipital, es frecuente en el extremo proximal del bceps. El tendn es ms feJl de palpar en el surco cuando el hombro se encuentra en rotacin externa.

297

DELTOIDES

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Se palpa aprovechando las caractersticas seas del acromion como untos de referencia desde los bordes anterior, lateral y posterior hasta su insercin en la tuberosidad deltoidea. Este msculo, junto con la bolsa deltoidea y el !Dan&Jito de los rotadores, tienen una relacin comn con la atolo. racfelabUrsitis. Este msculo puede volverse atrfico de manera secundaria al traumatismo del hombro. La lesin del nervio axilar por luxacin puede producir atrofia muscular y prdida de tono.

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Se palpa desde la espina del omplato en direccin al ngulo inferior, hasta la D 12 Y de la espina hacia el occipital. Es una zona que generalmente est sobrecargada.

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298
ROMBOIDES MENOR YMAYOR
Se originan a lo largo de la columna vertebral (Cl a D5), se extienden en sentido oblicuo hacia abajo y en direccin lateral. Se insertan en el borde medial del omplato. Como es difcil distinguir entre ambos romboides, deben ser palpados jun. .' 7':> f I tos. ~ T-o!~. _Lorep ll/(I ~scC.(? El n ulo medial interno del am lato (j) -[i'Uol ..- ra -);\\, -1 H t\-' I lr __ (situado a nivel de D3), sirve de referencia ~()''(Jo. "'-vi' /1 J, ~ para el punto de insercin del msculo rom- l?") H i?OLQ.(l.x, \~'! \ ~ I "~ boides menor. ("1() Y/ ,,'~ _______ Los romboides son msculos posturabros en posicin de atencin. Las ersonas ~ se sientan escribe.!)...L!:TI~ uina o en ordenador durante periodos prolongados se quejarn de dolor en la masa muscular y en la insercin de los romboides. Para diferenciarlos del msculo tra ecio, se pide al paciente que ponga el brazo or detrs con el codo en flexin, el hombr2._en rotacin intern~ y ~mpuje_contra resistencia.

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DORSAL ANCHO
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299

SERRATO MAYOR
Se ~ al mismo tiempo que la pared medial de la axila. El msculo serrato mayor impide que el omplato se levante al fijar el borde vertebral del mismo contra la caja torcica.

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I O

ARCOS DE MOVILIDAD

Los arcos de movilidad del complejo articular del hombro abarcan seis movimientos:

Abduccin. Aduccin. Extensin. Flexin. Rotacin interna. Rotacin externa. PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD PRUEBA DEL "RASCADO DE APLEY"

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Es la manera activa ms rpida de valorar los arcos de movilidad del paciente. Se realiza para someter a prueba la abduccin y rotacin externa. Se pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y se toque el ngulo medial superior del omplato opuesto. {Lt"\.ce.<. L~\.JI"fCiC A 9D ~ iZ
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PRUEBAS DE ROTACION INTERNA y ADUCCION

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Se pide al paciente que se toque la parte frontal de la cabeza y el acromion opuesto. Se pide al paciente que llegue por el dorso con la punta de los dedos a la punta inferior del omplato opuesto.

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PRUEBA DE ABDUCCION y ROTACION EXTERNA

Se pide al paciente que coloque las manos detrs del cuello y desplace los codos hacia atrs, observando si hay limitacin en alguno de ellos.
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PRUEBA DE ABDUCCION BILATERAL

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Se pide al paciente que realice una abduccin de 90 y a continuacin que vuelva las palmas hacia arriba en supina in, contipuand)' la abdu~cin ~asta que las manos se toquen sobre la cabeza. o ~'" lEC 70- o. cuo 2GCiOC-f. iY'<;IUe-..

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La abduccin ~a entre los 80 y 120 rados indica tendinitiuL~la !!1~m brana de los rotadores.
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PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD

Se realizan cuando el paciente es incapaz de efectuar de manera completa cualquiera de los movimientos del complejo articular del hombro. Si la articulacin se mueve hasta el lmite de movimientos pasivos, pero hay restriccin de movimientos activos, podemos suponer que la causa de la limitacin es la debilidad muscular. Si la restriccin coincide, en condiciones pasivas es probable un bloqueo seo o de tejidos blandos. Si la lesin es antigua puede haber debilidad muscular como resultado de la falta de uso de la articulacin. El bloqueo de tejidos blandos cede ligeramente bajo presin, mientras que el bloqueo seo es rgido. Las pruebas pasivas se pueden efectuar con el sujeto de pie o sentado. El codo debe estar en flexin durante las pruebas para interrumpir el balanceo del brazo y una de las manos debe estabilizar la extremidad mientras la otra la manipula. Las pruebas de arcos de movilidad del complejo articular del hombro pueden clasificarse en tres categoras: Movimientos glenohumerales puros. Movimientos escapulotorcicos. Combinacin de movimientos glenohumerales y escapulotorcicos.

G A I
ABDUCCION (180)

302

La prueba de abduccin se produce a nivel de las articulaciones glenohumeral y escapulotorcica, en una proporcin de dos a uno (por cada tres grados de abduccin, dos se producen en la articulacin glenohumeral y uno en la escapulotorci~ En el sndrome del hombro congelado no hay movimientos glenohumerales, S.!2 movimientos esca ulotorcicos. La abduccin se realiza hasta los 120 aproximadamente, punto en el cual el cuello quirrgico del hmero choca contra el acromion.
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La aduccin normal permite que el brazo se balancee unos 45 0 a travs del frente del cuerpo. La aduccin puede estar I~mitada p~r bursitis o des arro del man~to de_los_,::otadores, sobre todo del supraespinoso. , )~\),--v. IUl'- ~UWP\i::t\
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FLEXION (120)

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La limitacin de la flexin puede indicar tendinitis bicipital o bursitis del hombro.

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En condiciones normales el brazo se extiende a 45 aproximadamente. La extensin limitada puede indicar tendinitis bicipital o bursitis del hombro.
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Para someter a prueba la rotacin interna y externa se sujeta el codo del paciente contra su cintura con una mano para prevenir que sustituya con la abduccin la rotacin interna o externa, y con la otra coge la mueca conservando la posicin del codo en flexin de 90. En esta posicin se realiza la !otaci~ externa del brazo, usando el hombro como unto de fijacin el antebrazo como indicador de los movimientos. La_bursitis es una causa de limitacin. \ {p, A&tf aJ- - - ---re,; ~ i2c:J r" ~ Lp,IIMC 1<'", La rotacin interna se realiza en la misma posicin. \

304

EXPLORACION NEUROLOGICA
La parte neurolgica de la exploracin del hombro permite valorar la fuerza de cada grupo de msculos que mueven la articulacin y las pruebas de reflejos y sensibilidad permiten establecer con ms precisin el abastecimiento nervioso del hombro.

PRUEBA DE FLEXION
Flexores primarios Porcin anterior del deltoides, nervio axilar (CS).
Coracobraquial, nervio musculocutneo (CS-C6).

PRUEBA DE EXTENSION
Extensores primarios Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho (C6,C7,C8).
Redondo mayor, nervio inferior del subescapular (CS y C6). Porcin posterior del deltoides, nervio axilar (CS y C6).

Extensores secundarios Redondo menor.

Trceps (cabeza larga).

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PRUEBA DE ADUCCION

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Aductores primarios
Pectoral mayor, nervios toraclcos anteriores o pectoral mayor y menor (CS,C6,C7,CS y DI). Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho (C6,C7 y CS).

I O N

Aductores secundarios
Redondo mayor. Porcin anterior del deltoides.

PRUEBA DE ABDUCCION

Abductores primarios
Porcin media del deltoides, nervio axilar (CS,C6).

Porciones anterior y posterior del deltoides. Serrato mayor (por accin directa en el omplato).
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PRUEBA DE ROTACION EXTERNA

Rotadores primarios
Infraespinoso, nervio supraescapular (CS y C6). Redondo menor, rama del nervio axilar (CS).

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Rotadores secundarios
Porcin posterior del deltoides.

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PRUEBA DE ROTACION INTERNA
Rotadores primarios

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Subescapular, nervios superior e inferior del subescapular (CS y C6). Pectoral mayor, nervios medial y lateral del pectoral mayor (CS,C6,Cl,CS y DI). Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho (Cl y CS). Redondo mayor, nervio inferior del subescapular (CS y C6).

Rotadores secundarios
Porcin anterior del deltoides.

PRUEBA DE ELEVACION ESCAPULAR

Elevadores primarios
Trapecio, nervio espinal accesorio o nervio craneal (XI). Elevador del omplato (C3, C4 y a menudo ramas del nervio del romboides (CS).

Elevadores secundarios
Romboides mayor. Romboides menor.

PRUEBA DE RETRACCION ESCAPULAR

Retractares primarios
Romboides mayor, nervio del romboides (CS). Romboides menor, nervio del romboides (CS).

Retractar secundario
Trapecio.

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PRUEBA DE PROTRACCION ESCAPULAR

Serrato mayor, nervio serrato mayor (CS,C6 y Cl).

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PRUEBA PARA LA DEBILIDAD DEL MUSCULO SERRATO MAYOR

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PRUEBAS DE REFLE/OS

Pueden someterse a prueba los reflejos del bceps y trceps, expuestos en el apartado del codo.
PRUEBA DE SENSIBILIDAD

La inervacin de la sensibilidad en la extremidad superior del hombro est distribuida en dermatomas, o bandas, por niveles neurolgicos de la forma siguiente: Superficie lateral del brazo: raz nerviosa de CS, sensibilidad en una zona circular de la superficie lateral del msculo deltoides (nervio axilar).

308

La luxacin del hombro puede daar al nervio axilar, lo que deja una zona anestsica en la superficie lateral del msculo deltoides. Superficie interna del brazo, raz nerviosa de DI. Axila, raz nerviosa de D2. Desde la axila al pezn, raz nerviosa de D3. Pezn, raz nerviosa de D4.

PRUEBAS ESPECIALES

PRUEBA DE YERGASON
Se realiza para comprobar la estabilidad del tendn del bceps en el surco bicipita!. Para efectuarla, se pide al paciente que haga una rotacin externa contra resistencia del brazo con el codo flexionado, al mismo tiempo se tira del codo de ste hacia abajo. Si el tendn del bceps es inestable saldr del surco bicipital y el enfermo sentir dolor.

309

PRUEBA DE CAlDA DEL BRAZO

Se realiza pidiendo al paciente que efecte una abduccin total con el brazo, y a continuacin, que lo baje con lentitud. Si existe desgarro del manguito de los rotadores, sobre todo del supraespinoso, el~~ desde una-posicin de abduccin de 90 aproximadamente, siendo i!:l~paz de bajar con lentitud.

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PRUEBA DE LA APRENSION DE LA LUXACION DEL HOMBRO

Para someter a prueba la luxacin crnica del hombro se coloca el brazo del paciente en abduccin y rotacin externa. Si el hombro est a punto de luxarse el paciente manifestar a rensin y se resistir a los movimientos siguientes.

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310

EXPLORACION DE LAS ZONAS RELACIONADAS

Como el hombro es una zona clsica de dolor reflejo, es necesario incluir las zonas que pueden producir este tipo de dolor. El enfermo coronario puede tener dolor reflejado en el hombro izquierdo. Los sntomas se pueden relacionar con irritacin del diafragma, que comparte las mismas races nerviosas (C4 y CS) del dermatoma que cubre la punta del hombro. Los problemas cervicales pueden reflejar el dolor en el hombro y omplato (CS, que se irradia al supraespinoso y deltoides; C3 a Dique se irradia a los escalenos y el E.C.M, etc.). Este tipo de dolor desde la regin del cuello suele ser percibido en el ngulo medial del omplato. Las alteraciones del codo pueden afectar al hombro, de la mueca al codo y estos a su vez, al hombro; por lo que el restablecimiento mecnico del brazo pasa por revisar y tratar las tres articulaciones.

BIOMECANICA y MECANISMOS LESIONALES DEL HOMBRO

La amplitud articular del brazo a nivel de la glenohumeral se amplifica por el deslizamiento rotan te del omplato sobre la pared torcica, as como por el movimiento de circunduccin de la clavcula en relacin con el esternn.

El papel de la clavcula es prioritario en la biomecnica del hombro. A ella pertenece dictar la posicin funcional adecuada del omplato. Gracias a la dinmica clavicular, el equilibrio y la mecnica de la articulacin escapulohumeral estn protegidos.
La prdida de movilidad de la clavcula conduce al omplato a desbordar la amplitud residual de la articulacin acromioclavicular, apareciendo los fenmenos lesionales inducidos en el deltoides y el trapecio. En presencia de una lesin glenohumeral consecutiva a una retraccin capsular producida por una lesin cervicodorsal, la escpula y clavcula desarrollan una hipermovilidad compensadora induciendo a la articulacin acromioclavicular a lesionarse.

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311
El comportamiento mecnico de la clavcula es diferente al de una lesin escapulotorcica. En este caso, el dficit escapular conduce a una lesin acromioclavicular, que es causa directa de la fijacin clavicular en rotacin y establece la lesin a nivel de la articulacin esternocostoclavicular. Los factores mecnicos responsables de los distintos sntomas escapulohumerales son numerosos. Un fenmeno lesional o una lesin secundaria de la articulacin escapulohumeral puede ser inducido por una lesin primaria localizada a una distancia apreciable del hombro. He aqu lo difcil que es a veces el tratamiento de las lesiones del hombro. Es esta la razn por la que el orden de la secuencia manipulativa de la cintura escapular toma toda su importancia en las lesiones osteopticas. Las lesiones de la columna vertebral deben restablecerse en primer lugar, seguido de las costillas (especialmente de la I a), a continuacin la articulacin escapulotorcica, acromioclavicular, esternoclavicular y, en ltimo lugar, la glenohumeral. Si despus de seguir la secuencia manipulativa la articulacin glenohumeral mantiene la lesin, el terapeuta seguir un criterio personalizado.

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RTICULACION ESCAPULOTORACICA

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ARTICULACION ESCAPULOTORACICA

Los desplazamientos de la escpula se inscriben en el cuadro de movilidad escapulotorcica y dependen de la articulacin esternoclavicular ya que el omplato est ligado a la extremidad externa de la clavcula por la articulacin acromioclavicular. Depende tambin de las relaciones de la escpula con la pared torcica debido a que la cara anterior del omplato est aplicada contra el trax por efecto de la musculatura y la presin atmosfrica. Las alteraciones de la escpula estn ntimamente relacionadas con el cinturn escapular, por lo que las lesiones de la articulacin glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular afectarn a la dinmica escapulotorcica.

316

DIAGNOSTICO
Se comprueban todos los movimientos que realiza la escpula, comprobando la limitacin o el dolor en alguno de ellos (apartado de anatoma y fisiologa articular).

MOVILlZACION ESCAPULAR SUPERIOR E INFERIOR

Paciente en decbito lateral. El terapeuta frente a l, pasa un brazo por debajo de ste y atrapa la parte superior e inferior de la escpula, movilizndola en sentido ascendente y descendente y comprobando la limitacin en alguno de los movimientos.

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MOVILlZACJON ESCAPULAR INFERIOR

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MOVILlZACION ESCAPULAR EN TRASLACION INTERNA y EXTERNA

Paciente en decbito lateral. El terapeuta frente a ste, hace presa con los dedos en la parte interna de la escpula, movilizando en traslacin externa e interna y comprobando la restriccin.

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MOVILlZAClON ESCAPULAR EN TRASLAClON INTERNA

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MOVILlZACION ESCAPULAR EN CAMPANEO Paciente en decbito lateral. El terapeuta frente a l, atrapa la escpula en su parte inferior y superior, movilizndola en campaneo interno y externo. La restriccin en algn sentido nos confirma la fijacin.
MOVILlZAClON ESCAPULAR EN CAMPANEO INTERNO

MOVILlZAClON ESCAPULAR EN CAMPANEO EXTERNO

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ECNICAS DE NORMALIZACION

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TECNICAS DE NORMALlZACION

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Al no ser la escapulotorcica una articulacin verdadera desde el punto de vista anatmico, se utilizan tcnicas pasivas y miotensivas con el fin de elastificar, romper adherencias y relajar los msculos de la cintura escapular.

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MOVILlZACION ESCAPULAR GLOBAL EN CIRCUNDUCCION

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Paciente en decbito lateral. El terapeuta de frente, ~rapa la parte ~~perior:-~ inferior de la escpula, efectuando movimientos en circunduccin en ambos sentidos, ayudado por el peso del cuerpo. Esta tcnica se reaJiza al erinci io de los tratamientos de correccin de una lesin para mejorar la amplitud de movilidad y facilitar la correccin de la lesin.
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ESCAPULAASCENDIDA

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Paciente en decbito lateral. El terapeuta frente al aciente asa un brazo or debajo gel ge~ sujetando el ngulo inferior de la escpula y con la otra mano en la parte superior la moviliza en sentido descendente, pre~esistencia muscular, en la fasede espiracin. --El objetivo de esta tcnica es el de movilizar la escpula para elongar la musculatura periarticular superior.

ESCAPULA DESCENDIDA

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Se realiza igual ue la anterior, efectuando el movimiento escapular superior para conseguir elongar la musculatura infraescapular. NOf}Il. I ? Ac IOIV

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ESCAPULA EN TRASLACION EXTERNA

Paciente en decbito lateral. El terapeuta frente a ste, atrapa la parte interna de la escpula conlOS-dedos-carga el cuerpo ;obre el ho;;'br-;;. fr~ p-;~ic;n, le pide al paciente que empuje hacia arriba contra resiste~apnea inspiratoria y, en la fase de espiracin descoapta la escpula, movilizndola en ~nt~~at.:.ral i~terno.

N I

M A L J
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ESCAPULA EN TRASLACION INTERNA

Paciente en decbito lateral. El terapeuta frente a ste, bace 1:1I::~s3 s.2.!l.!Q.L dedos en la arte interna de la escpula, tirando .h~s.~~..?-'Iiba lentamente, de forma pasiva, hasta conseguir la mxima amplitud, ayudado con su cuerpo.

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324

ESCAPULA EN CAMPANEO EXTERNO

Paciente en decbito lateral. El terapeuta frente a ste, atrapa con una mano la parte inferior de la escpula y con la otra la arte su erior. En esta posicin realiza una movil!zacin en campaneo interno, presionando sobre el vrtice de la escpula de forma miotensiva.

ESCAPULA EN CAMPANEO INTERNO

L D -.~~ Movimientos contrarios a la tcnica anterior. -- --

325

IAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS LESIONES ACROMIOCLAVICU LARES

327

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M I
LESIONES ACROMIOCLAVICULARES

A nivel de esta articulacin existen pequeos deslizamientos que modifican el ngulo formado por la escpula y el eje de la clavcula.

L A V I

TEST DE LA ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

Paciente sentado. El terapeuta al lado, sita la eminencia tenar y el pulgar de una mano sobre la superficie superior de la escpula, abarcando el acromion, y la otra en la misma posicin, sobre la clavcula, siguiendo el comportamiento de la articulacin con la respiracin:

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L A R "E

G A I
VARIANTE EN ROTACION

328

En la misma posicin que en la tcnica anterior, se pide al paciente que realice una rotacin interna

y externa

del brazo.

ROTACION EXTERNA:
Desplazamiento de la clavcula hacia fuera rre del ngulo.
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y del

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ROTACION INTERNA:
Movimiento contrario al anterior, con apertura del ngulo. La restriccin en alguno de los dos sentidos nos confirma la lesin.
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VARIANTE PASIVA EN ROTACION

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Paciente en supino con el codo en flexin de 90. El terapeuta del lado contrario, sita la yema de los dedos de una mano en el ngulo acromioclavicular y con la otra atrapa la mueca, realizando movimientos en rotacin interna y externa. En rotacin interna el ngulo se abre y en rotacin externa se cierra. SLel1 alguno de los movimientos no se com orta correctamente nos confirma la lesin.

APERTURA DEL ANGULO

CIERRE DEL ANGULO

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A I

330

LESIONES EN ROTACION (de la clavcula)

MECANISMOS LESIONALES
Durante la antepulsin, el omplato bascula y su ngulo inferior se desplaza en abduccin, el acromion se verticaliza hacia atrs y su borde anterior se vuelve superior produciendo una rotacin anterior de la clavcula. En retropulsin, el proceso es inverso, aduccin del omplato

y rotacin pos-

terior de la clavcula.
En flexin y abduccin del brazo, la clavcula efecta una rotacin posterior. En extensin y aduccin del brazo, la clavcula efecta una rotacin anterior.

La clavcula efecta, normalmente, una rotacin posterior y anterior alrededor de su eje longitudinal. Si en el momento de retorno a la posicin normal de la escpula una contractura impide a la clavcula seguir su movimiento, se producir una lesin de rotacin posterior o anterior respecto al acromion, que pueden estar producidas por cualquiera de los movimientos anteriormente citados, descartando las lesiones traumticas.
LESION EN ROTACION ANTERIOR

Signos
Convexidad anterior de la clavcula, ms saliente y ms baja. Apertura de la interlnea entre el acromion y la clavcula. Espacio reducido entre la primera costilla y la clavcula. Dolor a la presin en rotacin posterior.

Test
Se coge el tercio interno de la clavcula con el pulgar y los dedos en forma de pinza, comprobando la posicin anterior o posterior, el dolor a la presin y el comportamiento en la respiracin. En inspiracin, rotacin posterior y en espiracin, anterior. La restriccin en alguno de los sentidos nos confirma la lesin.

LESION EN ROTACION POSTERIOR

Signos
La convexidad anterior es ms alta y menos saliente. La interlnea acromioclavicular est disminuida. El espacio entre la clavcula y la primera costilla est aumentado. Dolor a la presin en rotacin anterior.

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331

E S.
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Test
Igual que en rotacin anterior.

PALPAClON PARA UNA LESION POSTERIOR O ANTERIOR

TEST DE MOVILIDAD PASIVA DE LA CLAVICULA EN ROTACION

Paciente en supino. El terapeuta a la cabecera de la camilla atrapa con una mano la convexidad anterior de la clavcula y con la otra el brazo, por debajo de la articulacin del codo. En esta posicin realiza una circunduccin del hombro de 1800 hacia delante y hacia atrs, comprobando la posible restriccin en uno de los sentidos o el dolor al movimiento, que nos confirman la lesin en rotacin anterior o posterior.

M I O C L A V I C U L A
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ClRCUNDUCCION EN ROTAClON ANTERIOR

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ClRCUNDUCCION EN ROTAClON POSTERIOR

332

LESION SUPRAACROMIAL

ME.CANISMO LE.SIONAL
Se produce por un choque lateral, una cada sobre el hombro o sobre el brazo extendido. Se da una traslacin superior del acromion por deslizamiento de las superficies articulares oblicuas. La elevacin de la extremidad externa del acromion es ms una luxacin superior que una lesin osteoptica.

Signos
La extremidad externa en situacin superior sobre el acromion con respecto a la otra. Dolor a los movimientos del hombro, sobre todo a la abduccin y flexin.

PALPAClON

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TECNICAS DE NORMALlZACION

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ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR
La manipulacin se realiza en la misma posicin que para el diagnstico, primero en el sentido de la lesin y despus en el de correccin.

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Ejemplo de lesin en apertura del ngulo formado por el acromion y la clavcula (inspiracin).
Paciente en sedestacin. El terapeuta al lado con las eminencias tenares y los pulgares de ambas manos situadas en el ngulo formado por la clavcula y el acromion efecta un movimiento contrariado en inspiracin de la clavcula hacia el interior y del acromion al exterior, al mismo tiempo que facilitamos el movimiento en rotacin de la cabeza al lado contrario, progresivamente al de la movilizacin. En sentido de correccin movimiento inverso al anterior.

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APERTURA DEL ANGULO (inspiracin)

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CIERRE DEL ANGULO (espiracin)

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336

ROTACION ANTERIOR DE LA CLAVICULA

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Paciente en sedestacin. El terapeuta a la es alda del lado de la lesin, coloca su pierna en el costado~ontrario pa'21 inmovilizar el trqnco y lateraliza ligeramente la cabeza de ste para subir un poco la clavcula, contactando con la ~ona tenar de una ~I].o en la p-arte ms saliente del tercio inferointerno de la clavcula. mientras con la otra coge el brazo, colocndolo ~n abduccin realiza un movimiento en circunduccin posterior al mismo tiempo que presiona sobre la clavcula en se~tido ascendente, en la fase de inspiracin.
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ROTACION POSTERIOR

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Se realiza igual que la anterior pero resionando hacia aba'o sobre el tercio medio de la clavcula y realizando la circunduccin anterior en la fase de es iracin, manteniendo lo ganado en inspiracin.

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INSPIRAClON

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ESPIRAClON

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VARIANTE EN SUPINO PARA UNA ROTACION ANTERIOR Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa el brazo con una mano y con la zona tenar de la otra (situada debajo de la convexidad interna de la clavcula), moviliza el brazo en circunduccin posterior, al mismo tiempo que presiona en sentido ascendente, en la fase de inspiracin. Repetir varias veces sin perder lo que se va ganando en la circunduccin.

ESPIRACION

INSPIRACION

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339

VARIANTE EN SUPINO PARA UNA ROTACION POSTERIOR

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Se realiza igual que la tcnica anterior pero en posiciones y parmetros contrarios.

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LE510N 5UPRAACROMIAL

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Paciente sentado. El terapeuta detrs, del mismo lado de la lesin, coloca la pierna en el costado, deba'o de la axila, ara inmovilizar el tronco y coge el brazo con una mano, mientras con el pisiforme de la otra toma contacto en la arte su erior de la extr~.!!lidad externa del acromion, realizando la traccin hacia abajo, con el brazo en abduccin, revia descoaptacin.

Nota: esta tcnica se realiza para restablecer la superficie de deslizamiento en una lesin por su~ cin o 'acin mecnica, Despues de la normalizacin, ser necesario realizar un~je de contencin.

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341

TECNICA SUTHERLAND
Se realiza para las lesiones en rotacin de la clavcula y lesin supraesternal,E-'2: !!lero en el sentido de la lesin y despus en el de correccin.

N I

ROTACION ANTERIOR Paciente en sedestacin. El terapeuta de frente, sita los pulgares en la parte superior de los extremos de la c1avcu-@' efectuando una presin suave hacia abajo en la fase de espiracin, ayudado por la lateralizacin y rotacin progresivas de la cabeza y cuello del mismo lado de la lesin.

Nota: despus de la normalizacin ser necesario realizar un }!eniajr.:.. de contencin.

ROTACION POSTERIOR Paciente en sedestacin. El terapeuta de frente, sita los Eul ares de ambas manos en la parte inferior de los extremos de la clavcula, efectuando una resin ascendente en la fase de inspiracin, ayudado por la lateralizacin 'L rotacin progresivas d;;ca;e.:za y cuello del lado contrario a la = - -< lesin.
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343

RTICULACION ESTE RNOCOSTOCLAVICU LAR

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345

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ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
LA CLAVlCULA
La clavcula es la clave de la mecnica escapulohumeral. El efecto patognico de la clavcula es determinante en los desrdenes mecnicos del hombro que con frecuencia son diagnosticados como alteraciones de la escapulohumeral. Por su posicin geogrfica en el carril de la caja torcica del cuello y del hombro, la clavcula sufre las tensiones permanentes y repetidas que vienen de las lneas de fuerza del brazo, de las costillas, de la columna cervical y del mismo crneo. La forma de la clavcula, su ondulacin y su sinuosidad la permiten jugar un papel prioritario en la biomecnica escapulohumeral. Es un arco de bveda entre el hombro y el esternn y hace de separador, destinado a mantener el omplato a distancia y en buena posicin funcional.

E S T E
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DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES DE LA ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR LESION SUPRAESTERNAL

MECANISMO LESIONAL

L A V I

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L A R

La extremidad interna de la clavcula est bloqueada en superioridad a consecuencia de una traccin violenta de su extremidad externa hacia abajo, provocada por una cada o una contraccin violenta para levantar una carga e impedir la cada de un objeto pesado, o trasportar cargas pesadas con un solo brazo.

Signos o Contractura del E.C.M.. o Dificultad al levantar el brazo.

Test

Paciente en supino. El terapeuta al lado, ei1lpa la articulacin y la extremidad interna de ambos lados en su parte superior, comprobando si hay dolor a la presin y la altura de los mismos. Si existe dolor a la presin descendente y se encuentra la extremidad interna de la clavcula ms alta que la otra nos confirma la lesin supraesternal; lo confirmaremos.?l uiendo e!J;Qmportamiento con la res iracin, comprobando si en espiracin no baja.
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LES ION PREESTERNAL

MECANISMO LESIONAL

La extremidad interna de la clavcula est bloqueada en anterioridad a consecuencia de un movimiento forzado del hombro hacia atrs (cada hacia delante sobre el hombro o traccin sobre el brazo en retropulsin).

Signos
Dificultad al levantar el brazo.

Test
Pal acin de la articulacin en la cual se a recia una extremidad in na ms saliente hacia delante respecto a la otra. El dolor a la presin y la restriccin de movilidad -h 9- euCCl~o. (es UO<.L( ;;(6$ K-!'(J I )~, 't' LUCVI(L(. con la respiracin nos confirman el lado de la lesin.

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347 LESION RETROESTERNAL
Se produce como consecuencia de un choque directo en la parte interna de la clavcula produciendo una subluxacin o luxacin articular, no siendo competencia del ostepata, aunque se puede intentar la anteriorizacin con una tcnica miotensiva o con traccin.

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Test
Palpacin anterior de la extremidad inter!:!.'l de la c1a~ y la articulacin en la que se apreciar la extremidad interna de una de ellas ms metida hacia dentro 'f. -dolorosa a la resin.

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O 'C, B.~flZO Uet2TicJ'lt_ a.. 90 L, Paciente tumbado o sentado. El terapeuta a-la cabecera de la camilla, con una mano atrapa la extremidad interna de la clavcula con la otra el brazo (por -debajo- A V de la articulacin del codo), realizando movimien~d~~~i<2...n, ad~ccin,_ante I pulsin retroEulsin, siguiendo el comportamiento de la clavcula y comprobando
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la existencia de alguna re triccin superior, inferior, posterior o anterior.
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DIAGNOSTICO POR AMPLITUD DE MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR .t:FCR r;-rVCiq DI:;- 1'A{2rtDA

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ECNICAS DE NORMALIZACION

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TECNICAS DE NORMALlZACION

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LESION SUPRAESTERNAL

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Paciente en supino con la cabeza ligeramente lateralizada al lado contrario de la lesin. El terapeuta a la cabecera de la camilla, coloca el pisiforme sobre la parte superointerna de la clavcula y coge el brazo del paciente colocndolo en flexin mxima. En esta posicin, realiza la traccin (previa puesta en tensin), en sentido descendente al final de la fase de espiracin.

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Nota: la traccin es profunda.

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352
AI'C Sci::e\ lor

VARIANTE EN 5EDE5TACION
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Paci~te sentado. El terapeuta detrs, coge con una mano el brazo, a la altura

del codo, colocndolo en abduccin hasta la uesta en tensin y toma contacto con el pulgar de la otra en la parte superior de la extremidad interna de la clavcula. En - esta posicin realiza una abduccin rpida con ~ brazo, al m.~smo tiempo que presiona con el pulgar sobre la c1avicula.
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PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

353
TECNICA SUTHERLAND

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PRIMERA FASE
Paciente sentado. El terapeuta frente a l, sita el pulgar de una mano en la parte inferior de la zona proximal de la clavcula y con el de la otra en la parte superior de la extremidad distal, PRIMERA FASE efecta una presin contrariada de la zona esternal hacia arriba y de la zona acromial hacia abajo en la fase de inspiracin, ayudado por la extensin y rotacin de cuello progresiva, contraria a la lesin.

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SEGUNDA FASE
En la misma posicin que para la fase anterior, el terapeuta cambia la posicin de los pulgares, situando uno en la parte superior de la clavcula de la zona esternal y el otro en la SEGUNDA FASE parte inferior de la articulacin acromioclavicular, efectuando el movimiento en parmetros contrarios a la lesin.

354

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LE510N PREE5TERNAL

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Paciente en supino. El terapeuta del mismo lado de la lesin, toma contacto con el pisiforme de una mano sobre la parte anterior de la clavcula (extremidad interna), mientras con la otra coge el ~~ c_olocndolo en flexin de 90, efectuando una traccin vertical sobre la extremidad --- - interna de la clavcula, al final de la espira~ ~eo1l?a ~ua ~fO('C u cin, previa puesta en ve' ~\cct.[ (;) COCA l L<~e(Q o...dd tensin.

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LE510N RETROE5TERNAL
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Paciente sentado. El terapeuta detrs, coge el brazo del paciente (del lado de la lesin) con una mano, y con el pulg~ otra situado en la parte p~terior de la extremidad roximal de la clavcula, realiza una extensin en abduccin del brazo, durante la espiracin, seguimientras ~on el pul ar em u'a hacia elante la c1avc damente se lleva el brazo a la posicin neutra con cuidado y se aplica un vendaje funcional para evitar que se desplace a la osicin de la lesin.

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SEGUNDA FASE

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RTICULACION ESCAPULOHUMERAL

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359

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ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL

Es el punto de partida de todo el sistema prensor del miembro superior. Desde el punto de vista patolgico, la lesin se produce frecuentemente a nivel de la cpsula ligamentaria, ms que en la mecnica sea. Esto se explica por el hecho de que la escapulohumeral es una articulacin por yuxtaposicin sea. En la articulacin escapulohumeral la estabilidad articular no est asegurada por las superficies articulares presentes, este objetivo lo cumplen, casi totalmente, las estructuras musculares. Slo el sistema de movilizacin va a permitir a la cabeza humeral su descentramiento por desplazamientos, tracciones o presiones por empuje. En cuanto a la cavidad glenoidea slo sirve de apoyo y centro de rotacin de la cabeza humeral.

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LESIONES DE LA ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL

Son lesiones que afectan, generalmente, a los msculos, ligamentos y a la bolsa subacromial y subdeltoidea. Diferenciamos dos tipos de lesiones: las recientes (de menos de tres das) y las lesiones instaladas.

LESION RECIENTE
En el momento de una cada o de un choque lateral sobre el hombro se van a disparar unos reflejos de defensa con el fin de proteger la cabeza humeral y su articulacin. Si estos reflejos no han sido lo bastante rpidos, el choque se producir sobre la cabeza humeral que est colocada fisiolgicamente en anterioridad, vindose empujada ms adelante. La intensidad del trauma determina la importancia de la lesin (fractura, luxacin o lesin osteoptica). El deslizamiento de esta cabeza humeral estira brutalmente los tendones del bceps, deltoides anterior y el coracobraquial. Los msculos posteriores intervendrn un poco ms tarde como fijadores de la lesin. En caso de lesin osteoptica podremos tratar la lesin reciente. Cuando es por luxacin, no se tocar hasta la desaparicin de los fenmenos inflamatorios.

G A

360

LESION INSTALADA

En un primer tiempo, es la alteracin de la funcin de estabilizacin del supraespinoso la que provoca mayor dolor. Durante la abduccin del brazo, el supraespinoso no puede cumplir la funcin estabilizadora y la cabeza humeral queda subida produciendo una irritacin del msculo, de la bolsa subacromiodeltoidea y de los rotadores, resultando el hombro bloqueado (periartritis).

LESION DEL TENDON DEL BICEPS

Esta lesin aparece, sobre todo, en el momento de una cada desde cierta altura, con agarre de una extremidad superior, produciendo una tensin importante del bceps, con tendencia a unirse a la lnea recta y bloquendose sobre el labio interno de la ranura bicipital.

DIAGNOSTICO

PALPACION DEL TENDON DEL BICEPS

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Se realiza una palpacin del tendn del bceps largo y corto, comprobando el dolor a la palpacin y la tensin de los tendones con la flexin del hombro y codo resistidas.

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Nota: descartar la inestabilidad del tendn en el surco bicipital con la prueba de Yergason (apartado de pruebas especiales).

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LESION DE ROTACION INTERNA O EXTERNA

Se realiza colocando el brazo del paciente en abduccin y flexin de codo a 90, efectuando una rotacin interna o externa. En la lesin de rotacin interna nos ~contr~mos_u.!1a limitacin en rotacin

ex~y - viceversa.

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LESION DE ROTAClON INTERNA

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362

CABEZA HUMERAL ANTERIOR

Representa el 95% de las lesiones del hombro.

PRIMER TEST
Con el paciente en supino, ver si un hombro est despegado de la camilla.

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SEGUNDO TEST

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Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesin sita una mano en las cuatro primeras costillas y la otra sobre la tuberosidad menor, realizando una presin descendente sobre la cabeza humeral, inmovilizando la zona costal para comprobar el ballesteo en ambos lados. La limitacin o restriccin al movimiento nos confirma la lesin.
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FIIACION ESCAPULOHUMERAL SUPERIOR E INFERIOR

Paciente en sedestacin. El terapeuta aliado, atrapa el hmero cercano a la articulacin con una mano y con ~a mano libre inmoviliza la escpula, atrapando la zona acromioclavicular, efectuando un movimiento ascendente y descendente previo paso por la posicin neutra para valorar el margen de elasticidad en los dos sentidos. La falta de movilidad en el movimiento ascendente o descendente nos confirma la fijacin (lesin movimiento facilitado). So~ (Uy J4 tJ, e ) "iu'P Wotor,"c..

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367

TECNICAS DE NORMALlZACION

LESION DEL TENDON CORTO DEL BICEPS

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Esta normalizacin est indicada en los mecanismos lesionales recientes. Paciente sentado. El terapeuta frente a l, situa el pulgar en I~par~ lDt~~a del_ tendn, lo fuerza -hacia el exterior suavemente repitindolo de cinco a seis veces, ~artien~ do de la a fisis coracoides y"'pajan-. do progresivamen~ a lo largo del tendn.

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LESION DEL TEN DON LARGO DEL BICEPS

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Paciente sentado. El terapeuta frente a l, le pide que flexione el codo para hacer ms palpable el tendn en la corredera bicipital y con ~~pul~ar_de la otra, situado en la parte interna del '" e (u-< yec\ r Lo. {2 l de( 1.1.I::1C..<..I L rct u..<.a t tendn, Lo~ desplaZA hacia afueL~~.~~': arriba hacia E+-SDi. ab,:jo :. ;.! suavemente. La funcin de estas tcnicas es inhibir o suprimir el espasmo que mantiene la tensin del tendn.

G A I A

368

VARIANTE DEL TENDON LARGO y CORTO DEL BICEPS

Paciente sentado. El terapeuta del lado de la lesin, con una mano coge el brazo (a la altura de la mueca) y lo coloca en abduccin y rotacin externa y con el pulgar de la otra, sujeta el tendn en su parte interna. En esta posicin, el terapeuta lleva el brazo en rotacin interna y aduccin, mientras el pulgar sujeta los tendones que son movilizados hacia el exterior.

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

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369

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1r2OQUllrzIAftl::Z'. FASClCUWS , N { nOCJlr 11 ~~JO

LE510N DEL LIGAMENTO CORACOHUMERAL

Esta tcnica se realiza en supino o sentado, atrapando la cabeza humeral y presionando transversalmente con el ul ar sobre el cuer o del li amento. La presin ha de ser lenta y continua durante algunos segundos, para terminar acentuando la presin hacia abajo y hacia el exterior.

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LE510N DEL LIGAMENTO GLENOHUMERAL

En la misma posicin que la anterior, presionando con el pulgar sobre la interlnea formada por la glenoides y la cabeza humeral, de forma lenta y continuada, para terminar acentuando la presin durante algunos segundos.

Nota: el tratamiento de los ligamentos se realiza antes de {a normalizacin de la articu{acin glenohumeral.

G A I A,

370

LESION ESCAPULOHUMERAL EN ROTACION INTERNA

Paciente en supino con el codo flexionado a 90 y pegado al cuerpo. El terapeuta, al lado contrario, atrapa el antebrazo con una mano a la altura de la mueca y la eminencia tenar e hipotenar de la otra sobre la cabeza humeral (a la altura del troqun). En esta posicin, sita el brazo en rotacin externa hasta la puesta en tensin, realizando la correccin por presin sobre la cabeza humeral en rotacin externa, ayudado de la palanca del antebrazo, previa resistencia muscular en la fase de espiracin.

LESION ESCAPULOHUMERAL EN ROTACION EXTERNA

Paciente sentado a caballo al borde de la camilla, con el brazo en flexin de hombro, codo y aduccin. El terapeuta, al lado contrario, atrapa el codo con una mano y con la otra el borde externo de la escpula, al mismo tiempo que estabiliza el tronco con su cuerpo. En esta posicin, aumenta la aduccin contra resistencia, previa puesta en tensin y sin perder la flexin en la fase de espiracin.

371

LESION DE LA CABEZA HUMERAL ANTERIOR

Paciente en supino con el hombro fuera de la camilla. El terapeuta, al lado de la lesin, coge con una mano el brazo y coloca su muslo en el hueco axilar, realizando una aduccin y, tomando contacto hipotenar sobre el troqun, realiza una traccin descendente, previa descoaptacin.

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CABEZA HUMERAL SUPERIOR

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Paciente sentado o de ie. El terapeuta, al lado de la lesin, coge el brazo del paciente apoyndolo sobre su hombro en posicin de abduccin (120). En esta posicin, coloca ambas manos entrelazadas sobre la extremidad superior del hmero, realizando una descoaptacin y traccin en sentido descendente, si la articulacin es resistente. En caso de articulaciones dbiles, se efectuarn ligeras presiones hasta la sensacin de liberacin.

G A I A

372

CABEZA HUMERAL INFERIOR

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Paciente en decbito lateral. El terapeuta frente a l, coge su brazo y,pasan~ el suyo por debajo del pliegue de flexin del codo, flexiona el de ste, inmovilizndolo con su cuerpo y con la zona tenar de la otra mano, apoyada sobre la cabeza humeral (lado axilar), atrapa con el resto de los dedos el deltoides. En esta posicin, realiza una ~accin en sentido craneal, previa descoaptacin y puesta en tensin en la fase de espiracin. Si la articulacin es dbil se efectuarn pequeas presiones, o una presin lenta y progresiva.

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TECNICA DE DI5TRACCION
Esta tcnica se utiliza despus de haber tratado las zonas articulares en lesin, en el caso de comprobar que el paciente efecta una elevacin escapular y contina compensando con el movimiento del tronco (no realizando la flexin o abduccin hasta los 90, por miedo al dolor). Paciente sentado. El terapeuta, del lado de la lesin, coge con una mano el brazo (a la altura de la mueca) y con la otra inmoviliza el hombro. En esta posicin, le pide que realice una extensin contra resistencia, permitiendo que el terapeuta pueda resistir el movimiento, llevando el brazo a la flexin mxima que permita, repitindose varias veces para, a continuacin de una de ellas, pedirle que suba el brazo (sujeto por el terapeuta, que procura no hacer fuerza). Comprobaremos que puede hacer el movimiento y le diremos que lo haga sin sujeccin.

373

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PRIMERA FASE

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SEGUNDA FASE

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375

ARTICULACION

DEL CODO

377

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ECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL CODO

379

RECUERDOANATOMOFISIOLOGICO DEL CODO

A N A T
O M O F I

El codo es la articulacin intermedia del miembro superior y permite llevar, ms o menos lejos del cuerpo, la mano. Anatmicamente, el codo presenta una sola articulacin. En cambio, fisiolgicamente nos permite distinguir dos funciones distintas: La f1exoextensin, efectuada por dos articulaciones: la humero-cubital y la humero-radial. La pronosupinacin, que pone en movimiento la articulacin radiocubital superior.

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SUPERFICIES ARTICULARES

A nivel de la extremidad inferior del hmero encontramos dos superficies articulares: La trclea humeral, en forma de polea o dibolo, con una garganta ( 1), situada en un plano sagital, entre dos carillas convexas (2).
El cndilo humeral, superficie esfrica (3), situada por fuera de la trc1ea.

A la extremidad superior de los dos huesos del antebrazo le corresponden dos superficies: La gran cavidad sigmoidea del cbito, que se articula con la trclea; presenta una cresta longitudinal roma (4), que termina por arriba en el pico del olcranon (5) y por abajo y por delante, en el pico de la apfisis coronoides (6), a cada lado de esta cresta, correspondiente a la garganta de la trclea, hay dos vertientes cncavas (7) que corresponden a las carillas trocleares. La cpula radial (cara superior de la cabeza del radio), cuya concavidad (8) posee la misma curvatura del cndilo (3), al que se adapta. La limita un reborde que se articula con la regin condilotroclear. Estas dos superficies forman un todo gracias al ligamento anular (9).
Acoplamiento entre s de las superficies articulares: en una vista anterior, (lado derecho), la fosita olecraniana (10), por encima de la trclea, y la fosita supracondlea (1 1), la epitrclea (12) Y el epicndilo (13). En una vista posterior, (lado

G A I A

380
izquierdo), muestra, por su parte, la fosita olecraniana (14), receptora del pico del olcranon (15).
En un corte verticofrontal de la articulacin, distinguimos la cpsula (14), que forma una sola cavidad articular para dos articulaciones funcionales. La articula-

cin de flexin-extensin con la interlnea trcleo-cubital (16) Y la interlnea cndilo-radial (17), la articulacin radio-cubital superior y el pico del olcranon (5).

VISTA ANTERIOR

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VISTA POSTERIOR

CORTE VERTlCOFRONTAL

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381

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A T O

ARTICULACION RADIOCUBITAL SUPERIOR

Es una trocoide orientada en un solo sentido de libertad de movimiento: rotacin en torno al eje de los dos cilindros acoplados. Por tanto, est constituida por dos superficies cilndricas: La cabeza radial, con su contorno cilndrico (1), incrustado de cartlago. Un anillo osteofibroso; corresponde al anillo perifrico y est formado por: la pequea cavidad sigmoidea del cbito (2), con su cubierta cartilaginosa, cncava de adelante atrs, separada de la gran cavidad (3) por una cresta roma (4). El ligamento anular (5), banda fibrosa fija a los bordes anterior y posterior de la pequea cavidad sigmoidea, su cara interna est incrustada de un cartlago, continuacin del de la pequea cavidad.
El ligamento cuadrado de Dnuce (6), es el segundo medio de unin de la articulacin radiocubital. Es una banda fibrosa, estrecha, inserta en el borde inferior de la pequea cavidad sigmoidea del cbito y en la base del contorno interno de la cabeza radial. El ligamento cuadrado acta como refuerzo de la parte inferior de la cpsula.

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382

LIGAMENTOS DEL CODO

Los ligamentos de la articulacin del codo son autnticos tensores, dispuestos a cada lado de la articulacin: el ligamento lateral interno y el ligamento lateral externo. En conjunto, tienen la forma de un abanico fibroso que se extiende desde cada una de las dos prominencias paraarticulares, epicndilo por fuera y epitrclea por dentro. Aseguran el ajuste del semianillo con la polea (coaptacin articular) e impiden todo movimiento de lateralidad.

LIGAMENTO LATERAL INTERNO (L.L.I.)

Est formado por tres fascculos: Un fascculo anterior (1), cuyas fibras ms anteriores acuden en refuerzo del ligamento anular (2). Un fascculo medio (3), que es el ms potente. Un fascculo posterior (4), reforzado por las fibras transversas de Cooper (5). El abanico fibroso del L.L.I. parte de forma radiada de la epitrclea (6).Adems, en este esquema se distinguen: el olcranon (7), la cuerda de Weitbrecht (8) y el tendn del bceps (9), inserto en la tuberosidad bicipital del radio.

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO (L.L.E.)

Lo forman tambin tres fascculos: Un fascculo anterior (10), que refuerza al ligamento anular por delante. Un fascculo medio (1 1), que refuerza al ligamento anular por detrs. Un fascculo posterior (12).
12

383

LA CAPSULA

Est reforzada, por delante, por el ligamento anterior ( 14) Ypor el ligamento oblicuo anterior (15). Por detrs, est reforzada por fibras transversales hmero-humerales y por fibras oblicuas hmero-olecranianas.

MUSCULOS DEL CODO FLEXORES BRAQUIAL ANTERIOR

Origen:

A N A T O M O F I S I O
L

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G

I A

Mitad distal de la cara anterior del hmero.

Insercin:

En la tuberosidad del cbito y en la cara anterior de la apfisis coronoides.

Accin:

Flexin.
Inervacin:

Nervio musculocutneo (CS, C6).

SUPINADOR LARGO
Origen:

En los dos tercios proximales del reborde supracondleo externo del hmero y en el tabique intermuscular externo.
Insercin:

Borde externo de la base de la apfisis estiloides del radio.

Accin:

Flexiona la articulacin del codo y ayuda en la pronacin y supinacin del antebrazo.

Inervacin:

Nervio radial (CS, C6).

G A

384

BICEPS BRAQUIAL
Origen de la porcin corta:

En la punta de la apfisis coracoides del omplato.

Origen de la porcin larga:

En la eminencia supraglenoidea del omplato.

Insercin:

Pasa por la cpsula articular del hombro, siguiendo la corredera bicipital y se inserta en la parte posterior de la tuberosidad bicipital del radio.
Accin:

Flexor del antebrazo y brazo; supinador de la mano.

Inervacin:

Nervio musculocutneo (C3-C6).

EXTENSORES TRICEPS
Origen de la porcin larga:

Parte anterior de la cavidad glenoidea del omplato.

Origen de la porcin corta:

Cara posterior de la difisis humeral, por arriba del surco del nervio radial.
Origen de la porcin interna:

Cara posterior de la difisis humeral, por debajo del canal radial.

Insercin:

Parte posterior de la cara del olcranon y prolongacin fibrosa a la aponeurosis profunda del antebrazo.
Accin:

Extiende la articulacin del codo. La porcin larga produce la aduccin de la articulacin del hombro y puede ayudar a su extensin.
Inervacin:

Nervio radial (C6-D 1).

385
SUPINA DORES

SUPINADOR LARGO(8) SUPINADOR CORTO Origen: Epicndilo externo del hmero, ligamento colateral radial de la articulacin del codo, ligamento anular del radio y cresta de los supinadores del cbito. Insercin: Superficie externa del tercio superior del cuerpo del radio, que recubre parte de las superficies anterior y posterior. Accin: Supinador del antebrazo. Inervacin: Nervio radial (CS-C?).

A N A T O M
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I O L O

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PRONADORES PRONADOR REDONDO Origen del cabo humeral: Por encima de la epitrclea, tendn del f1exor comn y fascia antebraquial profunda. Origen del cabo cubital: Borde radial de la apfisis coronoides del cbito. Insercin: En la mitad de la superficie externa del radio. Accin: Pronacin del antebrazo y ayuda a la flexin de la articulacin del codo. Inervacin: Nervio mediano (C6-C?).
(8) Descrito en la ffexin

A I A

386

PRONADOR CUADRADO
Origen:
Borde interno de la superficie anterior del cuarto distal del cbito.

Insercin:
Borde lateral de la superficie anterior del cuarto distal del radio.
Pronador cuadrado

Accin:
Pronador del antebrazo.

Inervacin:
Nervio mediano (e7 -O 1).

387

XPLORACION FISICA DEL CODO

389

E X
P L O R A

EXPLORACION FI51CA DEL CODO

Articulacin ginglimoidea (bisagra), compuesta por tres articulaciones:

Articulacin humerocubital. Articulacin humerorradial. Articulacin radiocubital.

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La exploracin comprende las articulaciones y tejidos blandos que las rodean.

INSPECCION Cuando los brazos estn extendidos en posicin anatmica, los ejes longitudinales del brazo y del antebrazo, forman un ngulo lateral (valgo) a nivel de la articulacin del codo, que se conoce como "ngulo de carga". El ngulo normal de carga mide aproximadamente 5 grados en el hombre y entre 10 Y 15 en la mujer. Este ngulo permite al codo introducirse de manera estrecha en la depresin que haya nivel de la cintura, inmediatamente por encima de la cresta ilaca. La angulacin es particularmente notable cuando la mano lleva algo de peso.

CUBITO EN VALGO

El ngulo de carga es anormal si el antebrazo queda desviado hacia afuera ms de los S-lOgrados sealados. Esta angulacin aumentada puede ser causada por lesin epifisaria, secundaria a fractura del epicndilo, y puede causar parlisis nerviosa retardada, manifestndose en la distribucin del nervio cubital a nivel de la mano.

VALGO

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390

CUBITO EN VARO
La disminucin del ngulo de carga a menudo es producido por traumatismo, como fractura supracondilea en el nio, en la cual el extremo distal del hmero queda mal sujeto a su unin, pudiendo haber un retraso del crecimiento a nivel de la placa epifisaria. La exploracin de los codos se realizar con los brazos del paciente extendidos, puesto que en flexin no se ponen de manifiesto ni el ngulo de carga ni las deformidades en valgo o varo.

LA TUMEFACCION

Puede ser de naturaleza local o difusa.

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La tumefaccin localizada queda contenida dentro de la cpsula articular o de la bolsa, y no experimenta extravasacin hacia los tejidos cercanos. La tumefaccin difusa es diseminada y abarca a toda la regin del codo. En ambos tipos de tumefaccin desaparecen, a simple vista, los surcos normalmente visibles en la regin.

PALPACION OSEA

Nos informa de las relaciones posicionales y del dolor de los componentes seos de la articulacin. La palpacin tambin debe realizarse de forma dinmic~ara percib_t-el co~ ortamiento seo en el movimiento articular y si existen crepitaciones por engrosamiento de la bolsa, osteoartritis, etc.
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REFERENCIAS ANATOMICAS
La e itrclea, ol~ Y e icndilo forman un tringulo issceles, con el codo flexionado a 90. Con el codo extendido se encuentran en lnea recta.

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PALPACION DE TEIIDOS BLANDOS

Los dividimos en cuatro zonas: superficie medial, posterior, lateral y anterior. La palpacin del codo debe realizarse en flexin para que estn ms accesibles.

SUPERFICIE MEDIAL NERVIO CUBITAL

Situado en el surco que se encuentra entre la epitrclea y el olcranon. El engrosamiento en esta regin se produce generalmente por el tejido cicatrizal, que puede comprimir el nervio, produciendo sensacin de hormigueo en los dedos anular y meique del paciente (distribucin cubital de la mano). El nervio cubital se conoce como "hueso de la risa" a causa de este fenmeno. El nervio cruza la articulacin del codo erfora el ms u cubital anterior en su recorrido distal hacia el antebrazo. Puede lesionarse de manera secundaria a una fractura supraepitroclear o epitroclear o por traumatismo directo, siendo rara la prdida de su continuidad.

A I A

392

GRUPO MUSCULAR PRONADOR y FLEXOR DE LA MUECA

Compuesto por cuatro msculos: p-.ronador redondo, al mar mayor, palmar menor y :.~i~ anterlC?r. Se deben ~ primero como unidad y despus de manera individual. La masa muscular y su origen pueden volverse sensibles si han sido distendidos por movimientos bruscos de flexin y pronacin de la mueca (tenis, golf, uso de destornilladores, etc.).

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

Es uno de los estabilizadores bsicos de la articulacin humerocubital. Se origina en la epitrc1ea y se extiende hasta el borde medial de la escotadura troclear del cbito. No se puede pal ar de forma directa, ero la resin sobre la zona uede reproducir molestias si el ligamento est distendido.

GANGLIOS L1NFATICOS EPITROCLEARES

Si estn tumefactos se perciben como bultitos deslizables bajo los dedos. El aumento seala a menudo infeccin en mano o antebrazo.

393

SUPERFICIE POSTERIOR BOLSA DE OLECRANON

Cubre el olcranon y no se puede al aro Sin embargo, debe pal arse la r~g12'l- en la que se encuentra para descartar la bursitis. La regin se se..'ltir hinchada gruesa.

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TRICEPS

Msculo formado por tres porciones: larga, lateral y media. La cabeza larga se encuentra en la porcin posteromedial del brazo, cruza a la articulacin glenohumeral del hombro y del codo. La porcin lateral se encuentra en la superficie posterolateral del brazo. La cabeza medial o profunda se encuentra en la profundidad, bajo la cabeza larga. La aponeurosis es amplia y delgada y slo se puede al ar en el extremo proximal del olcranon. La palpacin nos informa de los posibles defectos secundarios al traumatismo.

SUPERFICIE LATERAL

EXTENSORES DE LA MUECA

AFc.rA DO

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Este grupo est compuesto por tres msculos: supinador largo, primer radial externo y segundo radial externo, ue se originan en el e icndilo y en la lnea su racondlea. De manera inicial se debe palpar como unidad, valorando la consistencia muscular, sensibilidad, etc.
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G A

394
SUPINADOR LARGO

Este msculo se origina en el reborde supracondleo del hmero y se inserta en la apfisis estiloides del radio. La palpacin se realiza a todo lo largo del msculo, desde el origen a su insercin. Para hacer ms palpable este msculo se pide al paciente que cierre el puo colocando la zona radial bajo el borde de una mesa, presionando hacia arriba.

PRIMER RADIAL EXTERNO Y SEGUNDO RADIAL EXTERNO

Para hacer ms palpables estos msculos, se pide al paciente que cierre el puo y realice una extensin dorsal contra resistencia. Estos msculos estn afectados en "el codo de tenista".

LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

Ligamento en forma de cuerda que se extiende desde el epicndilo hasta un lado del ligamento anular, que envuelve al radio. Este ligamento puede estar sensible a la palpacin, por tensin vara o traumatismo en varo.

LIGAMENTO ANULAR

Este ligamento est insertado en el ligamento colateral lateral, rodea a la cabeza y el cuello del radio y lo sostiene en su sitio en su articulacin con el cbito.Tanto el ligamento colateral lateral como el anular, no son palpables de forma directa pero se ex lorar la re in en busca de alteraciones patolgicas.

395

E X
P L O R A
I O N

SUPERFICIE ANTERIOR FOSA CUBITAL

Es un espacio triangular, limitado en sentido lateral or el su ina~dor lar o y en sentido medial por el pronador redondo. Desde el borde lateral hasta el borde medial, los elementos que e.as~ por la fosa cubital son: tendn del bceps, arteria

humeral, nervio mediano y nervio musculocutneo. +.,u..clou. lorC(~uicd ~vJe\~CI\

TENDON DEL BICEPS

El tendn del bceps y su vientre muscular, se vuelven ms accesibles a la pal acin, si el enfermo pone el ua cerrado en su nacin y el codo en flexin.

ARTERIA HUMERAL
El pulso de la arteria humeral se puede percibir en osicin medial, en relacin con el tendn del bce s.

NERVIO MEDIANO
De forma tubular, se encuentra en posicin medial en relacin con la arteria humeral:..

A I A

396

ARCOS DE MOVILIDAD
Bsicamente abarca cuatro fases: flexin, extensin, supinacin y pronacin. La flexin y extensin es el movimiento primario en la articulacin, en tanto que la supinacin y pronacin se derivan de las articulaciones a nivel del codo y la mueca. La supervisin de los arcos de movilidad nos informa de los grupos musculares que tendremos que tratar, responsables de la prdida de movilidad.

PRUEBAS ACTIVAS
FLEXION-EXTENSION
En la flexin, en condiciones normales, el paciente debe ser capaz de tocarse el hombro (150). La extensin la da el punto en que el olcranon hace de tope contra la fosa. Por regla general, el paciente puede lograr la extensin hasta O.

SUPINACION-PRONACION
Los lmites de la supinacin son definidos por el grado de rotacin que el radio puede hacer alrededor del cbito. Para realizar la prueba, el paciente mantiene el codo flexionado a 90 y apoyado sobre la cintura. Los lmites de la pronacin normal dependen del grado al que el radio puede girar alrededor del cbito. En condiciones normales el paciente debe poder realizar un movimiento de pronacin a supinacin de 180 y viceversa. De la posicin vertical de la mano, con el puo cerrado, debe poder realizar un movimiento de 90 para supinacin y otros 90 para pronacin. Tanto la supinacin como la pronacin estn limitadas por alteraciones patolgicas de los codos, articulaciones radiocubitales de las muecas o antebrazos.

E
397

PRUEBAS PASIVAS

X P L O

Estas pruebas son necesarias cuando el enfermo no es capaz de efectuar las pruebas activas, y para valorar los topes reales de la articulacin. Se realizan en dos fases: flexin-extensin y supinacin-pronacin.

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EXPLORACION NEUROLOGICA

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Se efecta en tres partes: pruebas musculares, pruebas de reflejos y pruebas de sensibilidad.

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PRUEBAS MUSCULARES FLEXION

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Braquial anterior, nervio musculocutneo, CS y C6.

1- Bceps, nervio musculocutneo, CS y C6.

- Supinador largo (secundario). - Supinador corto (secundario).

EXTENSION
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Trceps, nervio radial, Cl.

- Ancneo (extensor secundario).

FLEXION EXTENSION

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SUPINACION
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398

Bceps, nervio musculocutneo, CS y C6.

Supinador corto, nervio radial, C6. Supinador largo (secundario).

PRONACION

Pronador redondo, nervio mediano, C6. Pronador cuadrado, rama intersea anterior del nervio mediano, ca, DI. Palmar mayor (secundario).

SUPINAClON

PRONAClON

PRUEBAS DE REFLEIOS

Los tres reflejos bsicos que permiten valorar la integridad de la inervacin del codo son: reflejo bicipital, reflejo del supinador largo y reflejo tricipital. Reflejos tendinosos profundos de la neurona motora inferior, transmitidos hacia la mdula, hasta llegar a la clula del asta anterior y volviendo hacia el msculo, por los nervios perifricos.
REFLEJO BICIPITAL

Este reflejo permite valorar la integridad del nivel neurolgico de CS. La reaccin excesiva puede ser resultado de lesin de la neurona motora superior, como ataque cardiovascular (accidente cerebral vascular).

399
La reaccin disminuida, puede ser causada por lesin de la neurona motora inferior como lesin del nervio perifrico secundaria a hernia de disco cervical.

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REFLEJO DEL SUPINADOR LARGO

Es inervado por el nervio radial desde los niveles CS y C6, pero su reflejo es principalmente funcin de C6.
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REFLEJO TRICIPITAL
Este reflejo corresponde al nivel neurolgico de Cl.
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ZONAS DE SENSIBILIDAD DEL CODO

G A I A

400

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD O ESPECIALES

PRUEBAS DE ESTABILIDAD LIGAMENTOSA

Con el brazo sujeto por la mueca, se presiona en varo y en valgo sobre la interlnea articular, valorando la estabilidad de los ligamentos colaterales, medial y lateral.

SIGNO DE TlNEL
Esta prueba tiene por objeto despertar la sensibilidad de los neuromas que haya en los nervios. Se realiza gol eando la regin comprendida entre el surco del olcranon y la e itrclea. Si hay un neuroma, se producir una sensacin de hormigueo hacia el antebrazo, por la distribucin cubital de la mano.

Nervio cubital

PRUEBA DEL CODO DE TENISTA

Esta prueba tiene por objeto reproducir el dolor en el origen comn de los extensores de la mueca (el epicndilo). Se estabiliza el antebrazo con una mano, colocando el pulgar en el e icndilo (zona de insercin) y con la otra se resiste el movimiento de flexin dorsal de la mano cerrada del Raciente.

401

E X
P L O R

EXPLORACION DE LAS REGIONES RELACIONADAS

No hay que olvidar la exploracin de las articulaciones vecinas, ya que, una lesin cervical puede reflejarse en el codo. De la misma manera, las alteraciones patolgicas del hombro pueden producir sntomas en codo y mueca. La mueca tambin puede producir sntomas en el codo, ya que los msculos f1exores y extensores cruzan tanto la mueca como el codo. La articulacin humerocubital, permite movimientos pasivos secundarios a causa de la discordancia de las carillas articulares y la elasticidad del tejido cartilaginoso de revestimiento. Estos movimientos secundarios son tan importantes, que condicionan la integridad cintica de las dos articulaciones, y su dficit genera alteraciones biomecnicas locales y secundarias de compensacin en las extremidades, siendo las que dan el diagnstico osteoptico.

A
I O

403

J.

IAGNOSTICO OSTEOPATICO

D
405

1 A G N
S

DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES DEL CODO

Se producen generalmente por esfuerzos mal dosificados, transportar cargas pesadas, tracciones bruscas sobre el antebrazo, cadas sobre el brazo tenso, presiones bruscas sobre el codo en extensin, etc. Todas ellas pueden modificar las relaciones articulares aumentando o disminuyendo el ngulo del codo, la posicin de la cabeza radial con relacin al cndilo en desplazamientos anteriores o posteriores que producen impotencia funcional en los movimientos bsicos de flexin-extensin, supinacin-pronacin.

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LESION EN VALGO O VARO

A BD - ADD

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Paciente sentado o de pie. El terapeuta frente a l, coge el brazo del paciente y lo sujeta, atra ando la mano con la axila, mientras con sus manos a nivel de las interlneas moviliza la articulacin del codo con el brazo extendido, en valgo y en ~--varo. Jo rOw\(l. A13!) AOD El dolor o la limitacin en valgo nos indica lesin en varo y viceversa.

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A I A

406

LE510N RADIOCUBITAL EN SUPINACION O PRONACION

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Paciente sentado o de pie, con los brazos flexionados y manos en supinacin. El terapeuta frente a l, coge los antebrazos y comprueba la posible limitacin de alguno de ellos en pronacin o supinacin. La limitacin o dolor en pronacin in~ ~a lesin en supinacin y viceversa.

SUPINAClON

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PRONACION

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407

D I

LESION RADIOHUMERAL ANTERIOR y POSTERIOR

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A G
N O

Paciente sentado o de pie. El terapeuta al lado de la lesin, coge el brazo de ste (a la altura del codo) atrapando la cabeza del radio con los dedos ndice y pulgar de una mano, a la vez que su"eta la mano del mismo con su axila, manteniendo el brazo extendido. En esta posicin ~ siona sobre la cabeza ra la en sentido - =- - ascendente y. des~--~sndent~. La limitacin en el movimiento descendente indica una lesin en anterioridad y viceversa.

S T

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LESION EN POSTERIORIDAD DEL CUBITO

Se realiza igual que la tcnica anterior, inmovilizando la arte distal del hmero y presionando hacia arriba y hacia abajo la extremidad superior del cbito. La limitacin o dolor en el movimiento ascendente nos indica la lesin osterior.

Nota: el examen y los tests de movilidad se harn siem re

comparativamente.

409

ECNICAS DE ELASTI FICACIO GLOBA

411

T E

e e

TECNICA5 DE ELA5TIFICACION GLOBAL

N I

TECNICAS MIOTENSIVAS
Se realizan para recuperar los grados de movilidad perdidos en los movimientos de flexin-extensin, pronacin-supinacin.

LlMITACION EN FLEXION

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Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa el codo con una mano y con la otra la mueca, efectuando una flexin hasta la puesta en tensin. En esta posicin el paciente realiza una extensin contra resistencia en inspiracin y en la fase de relajacin (espiracin) se van ganando grados de movilidad.
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E L A S T I F I

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LlMITACION EN EXTEN510N
Paciente en supino con el brazo en extensin. El terapeuta al lado, estabiliza el codo con una mano y con la otra atrapando la mueca realiza una extensin contra resistencia, previa puesta en tensin en la fase de espiracin, sin perder los grados conseguidos.

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LlMITACION EN SUPINACION -

412

('Su p; u O) (5pJp<J~c (~ CA)

Paciente sentado con el codo flexionado (90) y apoyado sobre la camilla. El terapeuta al lado, coge la mueca con una mano y con la otra sujeta el antebrazo a la altura del codo. En esta posicin, le pide al paciente que efecte una rotacin interna contra resistencia y en la fase de reposo va ganando grados en rotacin externa.

LlMITACION EN PRONACION

Igual que la anterior pero en sentido contrario.

413

T E

TECNICAS PASIVAS
Se realizan como preparacin a las tcnicas de correccin con el fin de absorber la tensin, inhibiendo la musculatura y elastificando ligamentos y cpsula por descoaptacin de la articulacin.

N I

s
E

INHIBICION DE LA MUSCULATURA ANTERIOR DEL BRAZO

Paciente en supino. El terapeuta al lado. sita el brazo en posicin cubital o radial y va presionando el vientre muscular interno y externo del bceps, de origen a insercin, con la zona tenar de una mano, de forma lenta y profunda, estabilizando el brazo con la mano libre.

L A S T
I

BICEPS (VIENTRE INTERNO)

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A
I

e
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BICEPS (VIENTRE EXTERNO)

A I A

414
INHIBICION DE LA MUSCULATURA POSTERIOR DEL BRAZO

Paciente en prono con el brazo en posicin dorsal. El terapeuta sita la zona tenar de ambas manos a la altura de la cabeza humeral (a ambos lados) sobre los vientres musculares del trceps y va presionando de forma lenta y profunda hacia el codo con una mano, mientras con la otra estabiliza de forma paralela el vientre muscular contrario, realizndose en ambos lados.

TRICEPS (VIENTRE INTERNO)

TRICEPS (VIENTRE EXTERNO)

415
INHIBICION DE LA MUSCULATURA ANTERIOR DEL ANTEBRAZO

T E

Paciente en supino con el brazo en posicin palmar. El terapeuta al lado, con la zona tenar de ambas manos sobre los vientres musculares de la zona radial y cubital por debajo de la articulacin del codo va elastificando por presin descendente desde el origen a la insercin, la musculatura anterior (supinador largo, pronador redondo, palmares y cubital anterior).

N I

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E

L A
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416
INHIBICION DE LA MUSCULATURA POSTERIOR DEL ANTEBRAZO
En la misma posicin que la tcnica anterior pero en posicin dorsal se va presionando de origen a insercin el vientre muscular, primero un lado y luego el otro (radiales, cubital posterior y supinador largo).

Nota: Despues de las tcnicas de inhibicin muscular se elastifica el tejido celular subcutneo si est adherido o con prdida de elasticidad.

T
417
DESCOAPTACION DE LA ARTlCULACION RADIOHUMERAL

e
Paciente en supino con el brazo en posicin palmar. El terapeuta, al lado, atrapa el brazo cerca de la articulacin con una mano y, con la eminencia tenar de la otra sobre la cabeza radial, efecta una presin contrariada de forma lenta y profunda. repitindose varias veces.

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L A S T
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DESCOAPTACION DE LA ARTlCULACION CUBITOHUMERAL

Se realiza igual que la anterior, con la eminencia tenar sobre el cbito.

419

ECNICAS DE NORMALIZACION

421

T E

TECNICAS DE NORMALlZACION

N I A

DESCOAPTACION GLOBAL DEL CODO Paciente de pie o sentado. El terapeuta al lado, coge el codo con ambas manos a nivel de las interlneas articulares, atrapando la mano con la axila. En esta posicin realiza un movimiento rpido en valgo y varo pasando de ligera flexin a extensin.

LESION HUMERORRADIAL EN VARO

{ 0- ZCJ6!

Paciente sentado. El terapeuta a un lado, inmoviliza el brazo lesionado atrapando con una mano la mueca, y con la otra, situada en la interlnea radial realiza la ~accin perpendicular a la articulacin. TizUST

G A
A
I

422

VARIANTE HUMERORRADIAL EN VARO

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Paciente sentado. El terapeuta frente a l, inmoviliza el brazo lesionado, atrapando la mano con la axila y con ambas manos situadas a los lados de la articulacin, realiza una traccin er endicular a la interlnea externa. /(2US J

VARIANTE MIOTENSIVA

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1 D-co7]

Paciente con la palma de la mano apoyada en la camilla. El terapeuta frente a l, coloca su mano sobre la del paciente para inmovilizar el brazo y con la otra coge el codo. En esta posicin, el acieme flexiona extiende el codo y el terapeuta presiona sobre la interlnea radiohumeral en la fase de extensin. Se repite varias veceS.
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423

T E

LESION HUMEROCUBITAL EN VALGO

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Parmetros contrarios al varo, sobre la interlnea humerocubital.

N O

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M A L
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VARIANTE HUMEROCUBITAL

Parmetros contrarios al varo, sobre la interlnea humerocubital.

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424

VARIANTE MIOTENSIVA

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Parmetros contrarios al varo, sobre la interlnea cubitohumeral.

LESION EN VALGO O VARO (Tcnica funcional)

Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el brazo por su cara palma~ inmovilizndolo con un ~ por encima de la articulacin del codo, con la otra mano coge la mueca, movilizando el antebrazo de forma pasiva; primero en el sen-- . tido de la lesin y lueg;- ;n el de c;-rre~cin~ _ .--

425

T E

e e

VARIANTE MIOTENSIVA
Con la misma presa que en la tcnica anterior, situamos el codo con la interlnea que queremos elastificar en posicin superior, presionando en sentido descendente, previa resistencia muscular.

N I
A

LES/ON EN VALGO

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LES/ON EN VARO

G A
I

426

LE510N RADIOHUMERAL ANTERIOR

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Paciente en supino, El terapeuta al lado, coge con una mano el antebrazo y con la eminencia hi otenar de la otra, situada en el plie ue de flexin del codo en forma de cua, realiza una pronacin para contactar con la cabeza radial y flexiona el codo hasta la puesta en tensin, efectuando la traccin or res in sobre el antebrazo, forzando la flexin con el fin de posteriorizar la cabeza radial. El codo se mantendr apoyado sobre la camilla o la pierna del terapeuta,
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VARIANTE DIRECTA
Paciente en supino con el brazo extendido y en posicin palmar, El terapeuta en el lado cubital, utiliza su rodilla como fulcro en la interlnea articular interna y una almohadilla en la zona dorsal del codo. En esta posicin, atrapa la mueca con una mano, descoaptando la articulacin en varo, mientras con el pisiforme de la otra, sobre la extremidad proximal del radio, realiza la traccin descendente en fa~e de espiracin o de forma funcional, efectuando e u.e.as presiones.

427
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T E
( D-21/

LESION RADIOHUMERAL POSTERIOR

N I

Paciente ~pie o sentado. El terapeuta al lado, coge el brazo a la altura de la mueca colocndolo en flexin y con el E:!l~ de la otra mano, situado en la cabeza radial, realiza la traccin, anteriorizndola en una hiperextensin r ida.

PRIMERA FASE

N O

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M A L
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SEGUNDA FASE

G A I A

428

VARIANTE

Paciente sentado con el brazo extendido. El terapeuta frente a l, atrapa la mueca con la axila y con la articulacin metacar ofalngica del ndice de una mano sobre la cabeza del radio, y la otra en la articulacin del codo. La traccin se efecta realizando un cuarto de vuelta hacia adentro, asando de flexin a extensin.

VARIANTE DIRECTA

Paciente en prono con el brazo extendido y en posicin dorsal. El terapeuta en el lado cubital, utiliza su rodilla como fulcro en la interlnea articular, almohadillando la zona palmar. En esta posicin, atrapa la mueca con una mano, descoaptando la articulacin en varo, mientras con el ISIforme de la otra sobre la extremidad proximal del radio, efecta la traccin des<:e~dente o peqL!..e_as presiones.

429

T E

LESION EN POSTERIORIDAD DEL CUBITO

Se realiza igual que la radiohumeral en sedestacin, atrapando con el ndice y pulgar la extremidad proximal del cbito y realizando un cuarto de vuelta hacia el exterior, de ligera flexin a extensin.

N I

A S
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431

ARTICULACION DE LA MUECA'~
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I I

433

NATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DE LA MUECA Y LA MANO

435

BREVES NOTAS DE ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DE LA MUECA Y LA MANO

A N A T

El complejo articular de la mueca posee dos grados de libertad de movimiento, permitiendo que la mano, segmento efector, pueda realizar en posicin ptima la presin. Con la pronosupinacin, rotacin del antebrazo sobre su eje longitudinal, la mano puede ser orientada bajo cualquier ngulo para coger o sostener un objeto. El complejo articular de la mueca comprende dos articulaciones:

N O F I S I O 11 O G I

La radiocarpiana, que articula la glena antebraquial con el cndilo carpiano. La mediocarpiana, que articula las dos hileras del carpo entre s.

ARTICULACION RADIOCARPIANA Es una articulacin condlea y su superficie presenta dos curvaturas: el cndilo carpiano, de forma convexa y la glena antebraquial, de forma cncava.

CONDILO CARPIANO (vista anterior) Est formado por la yuxtaposicin de la cara superior de los tres huesos de la hilera superior, que son, de dentro afuera: el escafoides (1), el semilunar (2), el piramidal (3), unidos entre s por los ligamentos escafolunar (E.L.) y piramidolunar (P.L.). El pisiforme (4) no participa en la constitucin del cndilo carpiano. La hilera inferior no participa en la constitucin del cndilo y est formada por: el trapecio (5), trapezoide (6), hueso grande (7) y ganchoso (8), unidos entre s por los tres ligamentos:trapecio-trapezoideo (u.), trapecio-hueso grande (t.g.) y hueso grande-hueso ganchoso (g.g.).

G A I A

436

La cara superior del escafoides, semilunar y piramidal est incrustada de cartlago, lo mismo que los ligamentos que unen estos tres huesos entre s, formando una superficie continua.

t.t.

19

99 8

GLENA ANTEBRAQUIAL

Sobre una vista de la articulacin abierta se observa, adems del cndilo carpiano con las carillas articulares del escafoides (1), del semilunar (2) y del piramidal (3), la superficie cncava de la glena antebraquial formada por: La extremidad inferior del radio (9), por fuera, cuya cara inferior, cncava e incrustada de cartlago, est subdividida por una cresta rugosa en dos carillas que corresponden aproximadamente al escafoides (10) Yal semilunar (11). La cara inferior del ligamento triangular (12), cncava e incrustada de cartlago; su vrtice se inserta sobre la estiloides cubital (13); la cabeza del cbito la desborda ligeramente por delante y por detrs; su base se inserta a veces incompletamente, lo que crea una pequea hendidura (14) que hace comunicar la radiocarpiana con la radiocubital inferior.

437

LA CAPSULA
Representada en su parte posterior, une el cndilo a la glena. La mediocarpiana, representada abierta por su cara posterior, situada entre las dos hileras del carpo, comprende: La superficie superior, en vista posteroinferior. Est constituida de fuera adentro por: El escafoides, con dos carillas inferiores ligeramente convexas, una (1) para el trapecio, la otra (2), por dentro, para el trapezoide; una carilla interna (3), fuertemente cncava, para el hueso grande. La carilla inferior del semilunar (4) se articula con el hueso grande. La carilla inferior del piramidal (5), cncava hacia abajo y afuera, que se articula con la cara superior del hueso ganchoso. El pisiforme, articulado sobre la cara anterior del piramidal, no participa en la constitucin de la interlnea mediocarpiana.

La superficie inferior, en vista posterosuperior. Est constituida de fuera

adentro por: La carilla superior del trapecio (6) y trapezoide (7). La cabeza del hueso grande (8), que se articula con el escafoides. La cara superior del hueso ganchoso (9), cuya mayor parte se articula con el piramidal, y una pequea carilla (10), que se pone en contacto con el semilunar.
5

9 10

G A I

438

LIGAMENTOS DE LA RADIOCARPIANA y LA MEDIOCARPIANA

VISTA ANTERIOR DE LA RADIOCARPIANA Ligamento lateral interno (1,2,3) Ligamento lateral externo (4,S) Ligamento anterior de la radiocarpiana (6,7,8) LIGAMENTOS DE LA MEDIOCARPIANA Ligamento radiocapital (9) Ligamento lunarocapital (10) Ligamento piramidocapital (1 1) Ligamento del escafoides con el trapecio (12) Ligamento del piramidal con el ganchoso (13) Ligamento del pisiforme con el ganchoso (14) Ligamento del pisiforme con el metacarpiano (1 S) VISTA POSTERIOR Ligamento lateral externo de la radiocarpiana (4) Ligamento lateral interno de la radiocarpiana (2) Ligamento posterior de la radiocarpiana, fascculo radiolunar posterior (16) Yel fascculo radiopiramidal posterior (17) Ligamento posterior de la radiocubital (18) Cintillas transversales posteriores del carpo. Cintilla de la primera hilera (19, 20,21). Cintilla de la segunda hilera (22,23) Ligamento del piramidal con el hueso ganchoso (13)

439

DINAMICA DEL CARPO

A N A T

Estudio de los movimientos elementales del carpo a nivel de la columna media del semilunar, del hueso grande, de la columna externa del escafoides y del par trapecio-trapezoide.
COLUMNA DEL SEMILUNAR

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I

La dinmica de la columna media depende de la forma asimtrica del semilunar.

e L e
~

S I

En posicin rectilnea, la distancia til corresponde al grosor medio del semilunar. En extensin disminuye esta distancia til, que corresponde al punto de menor grosor del semilunar. En la flexin aumenta, ya que viene a interponerse el mayor grosor de la cua del semilunar.

G I

COLUMNA DEL ESCAFOIDES

La dinmica de la columna externa est bajo la dependencia de la forma y de la orientacin del escafoides. De perfil, el escafoides posee una silueta reniforme, cuya parte alta, redondeada, corresponde a la superficie superior convexa, articulada con la glena radial y la parte inferior representa el abultamiento del tubrculo escafoideo, en cuya cara inferior se articulan el trapezoide y el trapecio. El escafoides se halla intercalado oblicuamente entre el radio y el trapecio, siendo esta oblicuidad ms o menos acentuada segn su forma:

A I A

440

La forma alargada del escafoides permite reconocerle dos dimetros, mayor y enor, que se presentan, segn la posicin, uno o el otro en contacto con la glena radial y la carilla superior del trapecio; esto determina las variaciones del espacio til entre los dos huesos,

En posicin neutra (rectilnea), es cuando la distancia es mayor entre el radio y el trapecio, En extensin, la distancia til disminuye, porque el escafoides se endereza y el trapecio se desplaza hacia atrs, En flexin, la distancia radio-trapecio disminuye tambin cuando el escafoides se acuesta completamente y el trapecio se desliza hacia delante,

EL PAR ESCAFOIDES SEMILUNAR

Es la zona articular que ms frecuentemente suele lesionarse, En los movimientos de flexin y extensin de la mueca podemos distinguir cuatro sectores:
El sector de adaptacin permanente {I} hasta

20: las amplitudes de los desplazamientos elementales son dbiles y difciles de apreciar; los ligamentos quedan distendidos y es mnima la presin sobre las superficies articulares, Es en este sector donde se efectan los movimientos ms corrientes y que precisa restaurar la movilidad despus de una operacin o de un traumatismo.
El sector de movilidad usual {II} hasta 40: el juego ligamentoso empieza a

manifestarse y llegan a ser notables las presiones articulares. Hasta este punto, las amplitudes en la radiocarpiana y en la mediocarpiana son casi iguales.
El sector de sujeccin fisiolgica momentnea {III} hasta 80: las tensio-

nes ligamentosas y las presiones articulares alcanzan su valor mximo.

441
El sector de limitacin patolgica (IV), por encima de 80: a partir de este punto la continuacin del movimiento comporta obligatoriamente una ruptura o una distensin ligamentosa.

COLUMNA DEL ESCAFOIDES

COLUMNA DEL SEMILUNAR

A N A T O M O F
I

Movimiento de extensin.

Movimiento de extensin.

S
I O L O

G
I

A
2

LA ABDUCCION-ADUCCION
En relacin a los movimientos de ABD y ADD, el carpo se debe considerar como una bolsa de bolas, en el curso de los cuales se observa que se modifica su forma bajo la accin de las presiones seas y de las tensiones ligamentosas. El estudio atento de las radiografas de frente en ABD y ADD, permite constatarlo.

442

I
LIMITACIONES PATOLOGICAS
Los movimientos cuya exageracin genera ms desgastes anatmicos son la abduccin y la extensin, a menudo combinados.

LA ABDUCCION
Ms all de la posicin de adosamiento crea dos tipos de lesiones: Una fractura de la extremidad inferior del radio, producida por la presin del escafoides sobre el alero externo de la glena radial, rompe la epfisis frgil por la osteoporosis del individuo anciano, el desplazamiento se efecta hacia fuera y se acompaa de una basculacin posterior, debida a la extensin de la mueca. Una fractura del escafoides, producida por la presin de la estiloides radial sobre la cara externa del cuerpo del hueso, que se fractura por el movimiento violento en forma de cizallamiento.

LA EXTENSION
Produce con frecuencia fractura de Colles. Raramente da lugar a desgastes ligamentosos cuyo primer tiempo es la ruptura del ligamento del semilunar con el hueso grande. Secundariamente se pueden producir la luxacin retrolunar del carpo y la luxacin anterior del semilunar, comprimiendo el nervio mediano en el canal carpiano.

443

A N A
T O M O F I

MUSCULOS DE LA MUECA
PLANO ANTERIOR

PALMAR MAYOR Origen: Tendn del flexor comn en la epitrclea del hmero y fascia antebraquial profunda. Insercin: Base del segundo metacarpiano y una lengeta que se inserta en la base del tercer metacarpiano. Accin: Flexor y abductor de la mueca. Puede ayudar a la pronacin del antebrazo y a la flexin del codo. Inervacin: Mediano, C6, Cl y ca.

S I
O L O G I

PALMAR ME.NOR Origen: Tendn del flexor comn en la epitrclea y fascia antebraquial profunda. Insercin: Ligamento transcarpiano y aponeurosis palmar. Accin: Tensa la fascia palmar, flexiona la mueca y puede ayudar a la flexin del codo y a la pronacin del antebrazo. Inervacin: Mediano, C6, Cl, ca y DI.

444

CUBITAL ANTERIOR Origen del cabo humeral:

Tendn del f1exor comn en la epitrclea del hmero.

Origen del cabo cubital:

Aponeurosis del borde interno del olcranon, en los dos tercios proximales del borde posterior del cbito y en la fascia antebraquial profunda.

Insercin:
En el pisiforme y, por medio de los ligamentos, en el hueso ganchoso y quinto metacarpiano.

Accin:
Produce la flexin y aduccin de la mueca y puede ayudar a la flexin del codo.

Inervacin:
Cubital, Cl,

ca y DI.

PLANO POSTERIOR

CUBITAL POSTERIOR Origen:

Tendn del extensor comn en el epicndilo externo del hmero por medio de la aponeurosis en el borde posterior del cbito y en la fascia antebraquial profunda.

Insercin:
Borde radial de la base del quinto metacarpiano.

Accin:
Extensor y aductor de la mueca.

Inervacin:
Radial, C6. Cl y

ca.

445
PRIMER RADIAL EXTERNO
Origen:

A N A T
O

Tercio distal del reborde supracondleo externo del hmero y tabique intermuscular externo.
Insercin:

M
O F I

Borde radial de la superficie dorsal de la base del segundo metacarpiano.

Accin:

S
I O L O G I PJ

Produce la extensin y abduccin de la mueca y puede ayudar a la flexin del codo.

Inervacin:

Radial, CS, C6, Cl y CS.

SEGUNDO RADIAL EXTERNO

Origen:

Tendn del extensor comn en el epicndilo externo del hmero, ligamento colateral radial de la articulacin del codo y fascia antebraquial profunda.
Insercin:

Superficie dorsal de la base del tercer metacarpiano.

Accin:

Extiende y ayuda en la abduccin de la mueca.

Inervacin:

Radial, CS, C6, Cl y CS.

PRIMER YSEGUNDO RADIALES EXTERNOS

G A I A

446

BORDE INTERNO CUBITAL ANTERIOR Y POSTERIOR (ver plano anterior). BORDE EXTERNO PRIMER Y SEGUNDO RADIALES EXTERNOS (ver plano posterior). ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR

Origen: Superficie posterior del cuerpo del cbito, por debajo del origen del supinador corto, membrana intersea y superficie posterior del tercio medio del cuerpo del radio. Insercin: Borde radial de la base del primer metacarpiano. Accin: Abductor y extensor de la articulacin metacarpofalngica del pulgar, abductor en el sentido radial y ayuda en la flexin de la mueca. Inervacin: Radial, C6, C7 y ca.

EXTENSOR CORTO DEL PULGAR

Origen: Superficie posterior del cuerpo del radio en sentido distal al origen del abductor largo del pulgar y membrana intersea. Insercin: Superficie dorsal de la base de la falange proximal. Accin: Extensin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar, abductor y extensor de la articulacin carpometacarpiana y ayuda en la abduccin radial de la mueca. Inervacin: Radial, C6, C7 y ca.
Posterior

izquierdo

447
EXTENSOR LARGO DEL PULGAR

A N A T
O M O F I

Origen:

Tercio medio de la superficie posterior del cbito en la parte distal al origen del abductor largo del pulgar y membrana intersea.
Insercin:

Superficie dorsal de la base de la articulacin interfalngica del pulgar.

Accin:

S I O L
Posterior

Extiende la articulacin interfalngica y contribuye a la extensin de las articulaciones metacarpofalngica y carpometacarpiana del pulgar.
Inervacin:

izquierda

O G I

Radial, C6, C7 y CS.

G A
I

448

LA MANO
Desde el punto de vista fisiolgico, la mano representa la extremidad efectora del miembro superior que constituye su soporte y permite presentarla en la posicin ms favorable para una accin determinada.

EL MACIZO CARPIANO
Forma una corredera de concavidad anterior, transformada en canal por el ligamento anular anterior del carpo, que se extiende de borde a borde de la corredera. Se aprecia con claridad si observamos el esqueleto de la mano con la mueca en hiperextensin, cuyos bordes son fcilmente distinguibles: Por fuera: el tubrculo del escafoides (1) Y la cresta del trapecio (2). Por dentro: el pisiforme (3) y la apfisis unciforme del hueso ganchoso (4).

La disposicin en corredera se confirma por medio de dos cortes horizontales: El primero pasa por la hilera superior y se distingue, de fuera adentro, el escafoides, la cabeza del hueso grande, encuadrada por los dos cuernos del semilunar, el piramidal y el pisiforme; El segundo pasa por la hilera inferior; de fuera adentro se hallan el trapecio (2), el trapezoide (6), el hueso grande (5) y el hueso ganchoso (4). En ambos cortes, el ligamento anular anterior del carpo se representa en lnea de trazos. En los movimientos de ahuecamiento de la palma de la mano, la concavidad de la corredera carpiana aumenta ligeramente gracias a las artrodias que asientan entre los diferentes huesos del carpo. Los motores de estos movimientos son los msculos tenares e hipotenares (flecha X e Y respectivamente) cuyas inserciones superiores tensan el ligamento anular, lo que acerca los dos bordes (representacin en punteado).

449

En sentido longitudinal, se puede considerar al macizo carpiano como formado por tres columnas: la columna externa (a) (rayado vertical), la ms importante, ya que se trata de la columna del pulgar de Destot. Est formada por el escafoides, el trapecio y el primer metacarpiano. A partir del escafoides se ramifica la columna del ndice: trapezoide y segundo metacarpiano. la columna media (b) (rayado oblicuo), formada por el semilunar, el hueso grande y el tercer metacarpiano. la columna interna (e) (rayado horizontal), est formada por el piramidal y el hueso ganchoso, que se articula con el cuarto y quinto metacarpianos.
El pisiforme, por delante del piramidal, no interviene en la transmisin de fuerzas.

ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS

La libertad de movimiento se realiza en dos sentidos: Flexin-extensin, en un plano sagital, en torno al eje YY', transversal. Inclinacin lateral, en un plano frontal, en torno al eje XX', anteroposterior. La cabeza del metacarpiano posee una superficie articular (A), convexa en ambos sentidos y de mayor extensin y anchura por delante que por detrs. La base de la primera falange est excavada por una superficie (B), cncava en ambos sentidos, de superficie mucho menor que la cabeza del metacarpiano. Est prolongada, por delante, por una superficie de "ayuda": el fibrocartlago glenoideo (2),

G A

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450

lengeta fibrosa de tamao reducido, inserta en el borde anterior de la base de la falange, con una pequea incisura (3), que le sirve de charnela. En la extensin, la cara profunda, cartilaginosa, del fibrocartlago, se halla en contacto con la cabeza del metacarpiano. En la flexin, el fibrocartlago desborda la cabeza y, al girar alrededor de su charnela, resbala sobre la cara anterior del metacarpiano. La libertad de movimiento est asegurada por cierta flojedad de la cpsula y de la sinovial. Esto es posible gracias a los fondos de saco posterior (4) y anterior (5) de la cpsula. La profundidad del fondo de saco anterior es indispensable para el deslizamiento del fibrocartlago glenoideo. La insercin de la lengeta profunda del tendn extensor se encuentra en la parte posterior de la base de la falange (6).
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EN EXTENS/ON
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EN FLEX/ON

La presencia de los ligamentos laterales (1) permite los movimientos de lateralidad: uno se tensa, mientras que el otro se distiende.

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APARATO FIBROSO DE LAS ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS

Los ligamentos laterales de la metacarpofalngica se integran en un aparato fibroso ms complejo que suspende y centra los tendones extensores y flexo res. En una vista perspectiva posterosuperior y lateral de la articulacin se reconocen los tendones:
Extensor comn (1), que emite su expansin profunda en la cara dorsal (a)

que se inserta sobre la base de la primera falange; a continuacin el tendn se divide en una cintilla media (b) y dos cintillas laterales (c), que reciben las

451
expansiones de los interseos. De los bordes laterales del extensor se emiten cintillas sagitales (d), que cruzan las caras laterales de la articulacin y se fijan sobre el ligamento transverso intermetacarpiano (4), manteniendo el tendn extensor en el eje sobre la cara dorsal convexa de la cabeza metacarpiana, en la flexin de la articulacin.

A N A T
O M O F I S I O L O G I

Flexores profundo (2) y superficial (3), se introducen en la polea metacarpiana (5) que empieza a nivel del fibrocartlago glenoideo (6) y se prolonga (5) sobre la cara palmar de la primera falange: a este nivel, el f1exor superficial se divide en sus dos cintillas (3') antes de ser perforado por el tendn del f1exor profundo (2).
Se distingue tambin el aparato capsuloligamentoso:

La cpsula articular (7), reforzada por el ligamento lateral que se inserta sobre el tubrculo lateral (8) de la cabeza metacarpiana, descentrada por detrs de la lnea de los centros de curvatura que se constituye en tres partes:
- fascculo metacarpofalngico (9) - fascculo metacarpoglenoideo (10), que se fija sobre los bordes del fibrocartlago glenoideo (6) - fascculo falangoglenoideo (1 1)

Ligamento transverso intermetacarpiano (4), se inserta sobre los bordes adyacentes fibrocartlagos glenoideos vecinos. La polea metacarpiana (5), se inserta sobre los bordes laterales del fibrocartlago glenoideo.
El estado patolgico se produce cuando los fascculos del ligamento lateral se distienden y despus se destruyen por un proceso reumtico, quedando la base de la primera falange luxada hacia delante y arriba, produciendo una prominencia exagerada de la cabeza metacarpiana.
POLEA METACARPIANA EN ESTADO NORMAL
Estada normal Estado patolgico

G A I A

452

LAS ARTICULACIONES INTERFALANGICAS

Son de tipo troclear y poseen un solo grado de libertad de movimiento: La cabeza de la falange (A), presenta la forma de una polea y posee un solo eje XX' transversal, a cuyo alrededor se efectan los movimientos de flexin-extensin.

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La base de la falange distal (8), que le corresponde, est excavada por dos pequeas cavidades glenoideas que se aplican sobre las mejillas de la trclea. La cresta roma que separa las dos cavidades glenoideas viene a alojarse en la garganta de la polea.

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Como en el caso de las articulaciones metacarpofalngicas, existe un fibrocartlago glenoideo (2). En la flexin, el fibrocartlago glenoideo viene a deslizarse sobre la cara anterior de la falange proximal. En una vista lateral, se distinguen, adems de los ligamentos laterales (1), las expansiones del tendn extensor (3) y los ligamentos falangoglenoideos (4). Los ligamentos laterales estn tensos en la flexin y en la extensin, y relajados en posicin de flexin intermedia.

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En flexin

Visto lote rol

ARTICULACION INTERFALANGICA PROXIMAL

(Vista palmar supero-externa)

Constituida por un fascculo de fibras longitudinales (5), tendido en la cara anterior de la placa palmar (2) de una a otra parte de los tendones flexores profundo (6) y superficial (7), entre la insercin de la polea de la segunda falange (8) y la de la primera, formando el lmite lateral de las fibras diagonales (9) de la interfalngica proximal. La rigidez en flexin puede estar causada por la retraccin de los frenillos de la extensin, anteriormente expuestos.

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453

ARTICULACION TRAPECIOMETACARPIANA

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O M O F I S I "0
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Situada en la base de la columna mvil del pulgar, desempea una funcin capital asegurando su orientacin y toma parte preponderante en el mecanismo de la oposicin. Denominada articulacin por encaje recproco, su forma recuerda una silla de montar, cncava en un sentido y convexa en el otro. Existen dos superficies en silla: una para el trapecio y la otra sobre la base del primer metacarpiano, que no se corresponden mas que gracias a una rotacin de 90 que hace coincidir la curvatura convexa de una con la curvatura cncava de la otra y viceversa.
LIGAMENTO INTERMETACARPIANO (U.M)

Se extiende desde la base del primer metacarpiano y la del segundo y la parte ms alta de la primera comisura.
LIGAMENTO OBLICUO POSTEROINTERNO (L.O.P.I)

Cintilla ancha pero delgada, se enrolla por dentro de la base del primer metacarpiano, dirigindose hacia delante.
LIGAMENTO OBLICUO ANTEROINTERNO (L.O.A.!.)

Extendido desde la parte distal de la cresta del trapecio a la articulacin, se enrolla en sentido inverso al precedente.
LIGAMENTO RECTO ANTEROEXTERNO (L.R.A.E.)

Se extiende entre el trapecio y la base del primer metacarpiano hasta la cara anteroexterna de la articulacin, su lmite interno neto y agudo delimita un hiato capsular por donde pasa una bolsa serosa hacia el tendn del abductor largo (AL.).

G A
A
I

454

ARTICULACION METACARPOFALANGICA DEL PULGAR

Articulacin condlea, con dos grados de libertad, flexin-extensin y la lateralidad. En realidad, su biomecnica compleja asocia un tercer grado de libertad, la rotacin de la primera falange sobre su eje longitudinal. En una vista de la articulacin metacarpofalngica abierta por delante, con la primera falange desplazada hacia atrs observamos: I. La cabeza metacarpiano, de forma convexa en los dos sentidos, ms larga que ancha, prolongada hacia delante por dos superficies asimtricas, la interna (a) ms saliente que la externa (b).
Superficie cartilaginosa en la base de la primera falange (cncava en los dos sentidos). Fibrocartlago glenoideo o placa palmar, se inserta en el borde anterior de la superficie cartilaginosa de la base de la primera falange.

2.

3.
4. 5. 6. 7. 8. 9.

Sesamoideo interno. Sesamoideo externo. Msculo del sesamoideo interno. Msculo del sesamoideo externo. Cpsula. Ligamento metacarpoglenoideo interno.
12

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10. Ligamento metacarpoglenoideo externo. I l. Fondo de saco capsular anterior. 12. Fondo de saco capsular posterior. 13. Ligamento lateral interno (ms corto y se tensa antes que el externo). 14. Ligamento lateral externo. XX'. Eje de flexin-extensin. YY'. Eje de lateralidad.
10

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11

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455

VISTA ANTERIOR
Se encuentran los mismos elementos: 15. El metacarpiano. 16. Primera falange. 17. Ligamento intersesamoideo. 18. Ligamento metacarpoglenoideo interno. 19. Ligamento metacarpoglenoideo externo. 20. Fibras falangosesamoideas directas. 21. Fibras falangosesamoideas cruzadas. 22,23. Expansin lateral de los msculos sesamoideos.
13
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O M O F I S I O L O
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VISTA LATERAL INTERNA Y EXTERNA

24. 25. 26. Fondo de saco capsular posterior. Fondo de saco capsular anterior. Tendn del extensor corto propio del pulgar.

G A I A

456

L1MITACION DE LOS LIGAMENTOS EN FLEXION-EXTENSION

EXTENS/ON

FLEX/ON

FLEX/ON MAX/MA

ARTICULACION INTERFALANGICA DEL PULGAR

Es de tipo troclear, con un solo eje transversal y fijo que pasa por el centro de curvatura de los cndilos de la cabeza de la primera falange, a cuyo alrededor se efectan los movimientos de flexin-extensin. Esta articulacin, a medida que se flexiona sufre una rotacin longitudinal en el sentido de la pronacin. Este componente de pronacin se adapta perfectamente en la oposicin del pulgar en el resto de los dedos.
L.L.1. 1.1.E.

457

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XP~~L(>'R'AG'ION

FISICA DE

L-A.,;dIDt;, ECA "iJcl: ':MAN O

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459

EXPLORACION FISICA DE LA MUECA Y LA MANO

X P L O

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La mueca y la mano estn constituidas por una serie de articulaciones complejas, cuya funcin est integrada en casi todos los actos de la vida diaria. La mano es la porcin ms activa de la extremidad superior, pero a la vez es la menos protegida, siendo vulnerable en extremo. La exploracin debe ser precisa, efectuando una comparacin bilateral para descubrir la existencia de signos patolgicos.
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FALANGES Y METACARPIANOS

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Fila distal

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INSPECCION

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RADIO Y CUBITO

La exploracin de la mano requiere una inspeccin de la extremidad superior, lo mismo que de la columna cervical, por la posibilidad de sntomas reflejos. Hay que observar al paciente mientras se desnuda, comprobando si los movimientos de sus manos son rgidos, en sacudidas, o si hay alguna compensacin del hombro o del codo. La mano en reposo tiene, en condiciones normales, una posicin de flexin ligera, con los dedos casi paralelos. Si un dedo, en comparacin con los dems, est extendido, es probable que exista lesin o seccin de su tendn f1exor.

460

I A

Se observan los pliegues y surcos en busca de irregularidades. En la superficie palmar, la regin de la articulacin metacarpofalngica se caracteriza por "colinas" y "valles"; los abombamientos carnosos, o colinas, estn compuestos por haces neuromusculares que abastecen a los dedos y a los msculos lumbricales, en tanto que los valles indican los caminos que siguen los tendones flexo res en el punto en que cruzan las articulaciones. El aspecto de las eminencias es un poco abombado y le dan una forma excavada a la palma. Esta forma se debe a tres arcos, dos de ellos corren a travs de la palma (uno a nivel carpiano y el otro a nivel de la cabeza de los metacarpianos) y el tercero en sentido longitudinal hasta el centro. Esta estructura arqueada es sostenida por los msculos intrnsecos de la mano; cuando faltan o estn atrficos hacen que sta pierda su contorno normal, apareciendo una mano plana.

Surco palmar distal

11'1---1-1-- Surco palmar proximal

Surco cubital
_ Surco mediano __ Surco tenar Surco de la mueca

"Colina"
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"Valle"

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-_ -flexo res . -- . Hoz lumbrical y neurovoscular "Colina" "Valle"

Arcos transversos de mano

y mueca

En la superficie dorsal las articulaciones metacarpofalngicas y los valles de tejidos blandos que hay entre ellas deben ser simtricos. La tumefaccin puede disminuir la profundidad de los valles. Los nudillos deben ser inspeccionados cuando el paciente cierra la mano, comparndolos con los de la otra.

E
461
Adems de las articulaciones metacarpofalngicas, deben inspeccionarse las articulaciones interfalngicas proximales y distales y compararlas con las de la mano opuesta.

X P
L O R A I O N

PALPACION DE LOS HUESOS

La mueca est compuesta por ocho huesos del carpo, situados en dos filas: la fila proximal del carpo, desde el lado radial hacia el lado cubital, contiene: el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La fila distal del carpo, desde el radio hacia el cbito, est compuesta por: trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso.

Tubrculo de lister Apfisis estiloides

radial

Apfisis estiloides

Piramidal
Pisiforme

Semilunar

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Semilunar

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Trapecio
Trapezoide -I+""tlVT\2-"'"

Piramidal Hueso ganchoso

Hueso grande

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Hueso grande

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Trapezoide

APOFISIS ESTILOIDES RADIAL

Se palpa en el extremo distal del radio, percibiendo el ~ egueo, pero definido, a lo largo del borde lateral.

G A I A

462

ESCAFOIDES

Est situado en el lado radial del carpo. Representa el piso de la tabaquera anatmica. Es el hueso ms grande de la fila proximal del carpo y el que ms a menudo se fractura. La abduccin (cara dorsal) hace que el escafoides se deslice desde su articulacin, por debajo de la apfisis estiloides radial, hacindose palpable.

TRAPECIO

Se localiza en sitio en el que se metacar iano. Para le pide al paciente el pulgar.

el lado radial del carpo, articula con el primer facilitar la palpacin se ue flexione extienda

TUBERCULO DEL RADIO (TUBERCULO DE LlSTER)

Pequea prominencia sea situada aproximadamente en la mitad de la cara dorsal del ':.adi<:" en su extremidad distal.

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463

HUESO GRANDE
Es el hueso ms grande del carpo y se encuentra en la fila distal del mismo, entre la base del tercer metacarpiano y el tubrculo radial. Cuando la mueca se encuentra en posicin neutra se observa una depresin pequea en la regin del hueso grande, que en realidad es una curva del propio hueso. Cuando la mueca se coloca en flexin, esta depresin se desplaza en sentido distal, y el hueso grande se desliza desde debajo del ~emilunar ara llenar la depresin.

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SEMILUNAR
Situado por encima del hueso grande, se palpa por debajo del tubrculo radial. Conforme se efecta la palpacin, se pide al paciente que flexione y extienda la mueca de modo que sea perceptible el movimiento de la articulacin entre el semilunar y el hueso grande. Este hueso se luxa con frecuencia, y es tambin el que ms fractura ufre des us del escafoides.

Apfisis estiloides cubital

APOFISIS ESTlLOIDES CUBITAL

Se palpa siguiendo el borde cubital en sentido longitudinal, hasta la zona dist~. Se palpa con ms facilidad cuando la mano se coloca en aduccin dorsal.

En realidad el cbito y su apfisis estiloides no participan en la articulacin de la mueca.

G A

464

PIRAMIDAL

Se encuentra en la fila roximal del car~ justamente distal a la apfisis estiloides del cubi---0-----:- - tal. Para facilitar la palEacin, la mano se debe desviar en aduccin dorsal. El piramidal es vulnerable a las lesiones traumticas y ocupa el tercer lugar en la frecuencia de fracturas en los huesos del carpo.

PISIFORME.

Hueso sesamoideo, pequeo, que est incluido en el tendn del ..!:l1scul9-...9.Jbital a~~ ri~r. Se encuentra en la regin antera lateral de la cara palmar del piramidal:..

GANCHO DEL HUE.SO GANCHOSO

Situado en posicin Ii eramente distal y radial al isiforme. Para percibir su contorno es necesario presionar sobre las capas de tejidos blandos que le cubren. ~?rma el borde lateral (radial) del tnel de Guyon, por donde asan el nervio la arteria cubitales.

465

METACARPIANOS
Los metacarpianos segundo y tercero estn fijos al carpo, siendo prcticamente inmviles, lo que da a los dedos indice y medio la estabilidad necesaria para efectuar el movimiento de pellizco. Los metacarpianos cuarto y quinto son mviles. El primer metacarpiano es el ms mvil y se debe palpar desde la tabaquera anatmica hacia la articulacin metacarpofalngica.

E X P L
A
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I O

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ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS
Se palpa la divisin entre los cndilos a nivel de la articulacin metacarpofalngica. La flexin de la articulacin facilita la palpacin de sus componentes seos. La fractura de los metacarpianos ocurre ms a menudo en el cuello, donde la difisis se une con la cabeza, siendo la ms frecuente la del quinto.

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Articulacin metacarpofalngica

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G A I
FALANGES

466

Las articulaciones interfalngicas deben ser palpadas en busca de tumefaccin, dolor y asimetra, comparndolas con las de la otra mano.

PALPACION DE TEIIDOS BLANDOS

MUECA (ZONA DORSAL)

TABAQUERA ANATOMICA
Se encuentra en la zona dorsal y distal a la apfisis estiloides radial. Los teQ:: dones que la limitan se vuelven ms rominentes cuando se extiende el ul ~EI borde radial de la tabaquera est compuesto por los tendones de los msculos f"f-eU';O ''f td \l6 , abductor ~-y_corto_del pul~r. El borde GlJt;)ltal esta compuesto por el te!ldo~ m~ulo extensor largo del pulgar y el piso del escafs>ides...Son palpables las ramas terminales del nervio radial superficial en el sitio en que cruza el tendn del msculo extensor largo del pulgar. En ocasiones es palpable la rama profunda de la arteria radial en el sitio en que cruza sobre el escafoides. Es donde se produce la tenosinovitis estenosante. (Enfermedad de De Quervain).

Tendones del extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar

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467
TUBERCULO RADIAL

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Contiene los tendones de los msculos E.!iy segundo radiales externos. Para palparlo se pide al paciente que cierre la mano, para hacer sobresalir los tendones del tubrculo.
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EXTENSOR LARGO DEL PULGAR

Es el lmite cubital de la tabaquera anatmica y pasa sobre los tendones de los msculos primer y segundo radiales externos. Si el tubrculo radi~1 dors~1 ha sidoalterado por fractura de Colles, ser probable la rotura del msculo a causa de la friccin. No es raro encontrar roto este tendn en caso de artritis reumatoidea.

I S I
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EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS Y EXTENSOR PROPIO DEL INDICE

Estos tendones estn contenidos en ~ ,culacin radiocubital y son palpables cuando se extienden los dedos. Para palpar el tendn del extensor propio del ndice, se le pide al paciente que flexione y extienda el dedo, comprobando los movimientos del tendn. Todos los tendones extensores de la mueca y de los dedos estn expuestos a la artritis reumatoidea que puede hacerles sensibles a la palpacin.

G A I A

468

En ocasiones se desarrolla una tumefaccin qustica (ganglio), de consistencia gelatinosa en la superficie dorsal o palmar de la mueca. Estos ganglios no suelen estar fijos al tejido conjuntivo ni son dolorosos a la palpacin.

EXTENSOR PROPIO DEL MEIQUE

Situado en los extremos distales de la articulacin radiocubital en el dorso de la mueca. Se palpa pidiendo al paciente que. eleve el mei ue con la palma de la mano aeoyada sobre una mesa. ----'---- - ---

Extensor

propio del
meique

--

MUSCULO CUBITAL POSTERIOR

Est situado en el surco entre la punta de la apfisis estiloides cubital y la cabeza del cbito. Para facilitar su palpacin se le pide al paciente ue extienda desve ~mueca en sentido cubital. Cuando hay fractura de Colles el ligamento dorsal del carpo est expuesto a desgarro. Cuando el tendn se luxa se produce un chasquido perceptible y audible que puede acompaarse de cierto grado de dolor.

469

MUECA (SUPERFICIE PALMAR)

TENDON DEL MUSCULO CUBITAL ANTERIOR
Este tendn sobresale en sentido proximal al hueso pisiforme, en el lado cubital del tendn del msculo palmar menor, cuando la mueca realiza una flexin contra resistencia. En ocasiones, se aprecian depsitos calcificados que pueden producir dolor intenso.

E X P L O
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TUNEL DE GUYON
Est formado por la depresin entre el pisiforme y el ~ncho del hueso anchoso. Contiene al nervio a la arteria cubitales, que suelen alterarse por lesiones de compresin. Aunque el nervio y la arteria no sean palpables bajo la gruesa capa de tejido blando que cubre el tnel, la regin suele ser muy sensible si hay patologa.

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Gancha del huesa ganchoso

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ARTERIA CUBITAL
Es palpable en posicin proximal al hueso pisiforme, antes de que la arteria cruce la mueca sobre la superficie anterior del cbito.

G A I

470
TENDON DEL MUSCULO PALMAR MENOR
El tendn divide en dos la superficie anterior de la mueca. Su extremo distal indica la su erficie anterior del tnel carpiano. Para facilitar la palpacin se pide al paciente que ponga la mueca en flexin y que presione con el pulgar y el meique contra resistencia.

TUNEL CARPIANO
Est formado por cuatro prominencias seas palpables: en sentido proximal, pisiforme y tubrculo del escafoides, y en sentido distal, gancho del hueso ganchoso y tubrculo del trapecio. Se encuentra en la profundidad del tendn del msculo palmar menor. En la parte anterior del ligamento carpiano transverso, parte del ligamento carpiano palmar, y forma una tnica fibrosa. Por detrs, el tnel est limitado por los huesos del carpo. Por este tnel pasa el nervio mediano y los tendones f1exores de los dedos que frecuentemente, son lesionados por el estrechamiento del tnel (sndrome del tnel carpiano). Este sndrome puede restringir la funcin motora, lo mismo que la sensibilidad en la distribucin del nervio mediano. La constriccin del tnel puede atrapar a los tendones que pasan por el mismo, restringiendo, incluso impidiendo, la flexin de los dedos. La compresin del tnel carpiano puede ser causada por diversos factores: luxacin del semilunar hacia delante, tumefaccin secundaria a fractura de Calles del extremo distal del radio, sinovitis secundaria a artritis reumatoidea y enfermedades diversas como mixedema y enfermedad de Paget. Para confirmar el diagnstico del sndrome del tnel carpiano se puede despertar o reproducir el dolor en la distribucin del nervio mediano al golpear el ligamento carpiano palmar (signo de Tinel). Otra prueba que reproduce los sntomas
Pisiforme

Gancha del hueso ganchoso

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471
del sndrome, como el hormigueo de los dedos, es la flexin mxima de la mueca mantenida durante un minuto (prueba de Phalen).

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I O

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TENDON DEL MUSCULO PALMAR MAYOR
Cruza el escafoides antes de insertarse en la base del se undo metacar iano, sobresale ms a nivel de la muec~ que el tendn del msculo cubital anterior. Para facilitar la palpacin se le pide al paciente que cierre el puo y flexione la mueca desviando la mano en sentido radial.

EMINENCIA TENAR
Est situada en la base del pulgar. Est compuesta por tres !!1sculos~ que activan los movimientos del pulgar @!?ductor corto del p~r, o onente del pulgar y f1exor corto del
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La com resin del nervio mediano dentro del tnel carpiano uede pr!?ducir atrofia de la eminencia tenar, p-or lo_~ los signos de la existencia del sndrome del tnel carl?iano . :;;;;'" 1fJ!.~llrr;;arM~

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EMINENCIA HIPOTENAR

472

Se extiende en sentido longitudinal desde el pisiforme hasta el dedo meique. Est compuesta por tres msculos (aductor del mei ue, o onente del mei ue y flexor corto del mei ue. La bipertrofia o atrofia pueden estar causadas por la compresin del ~ervio cubital en el tnel de Guyon.

APONEUROSIS PALMAR Constituida por cuatro bandas amplias y divergentes que se extienden hasta la base de los dedos. En el lado cubital proximal a los dedos meique y anular, pueden aparecer a la palpacin zonas engrosadas en forma de ndulos que pueden producir una deformidad de los dedos en flexin (contractura de Dupuytren).

TENDONES FLEXORES DE LOS DEDOS

Deben ser palpados en busca de molestias o chasquidos durante los movimientos que nos indica el dedo en gatillo, causado a menudo por un ndulo en el tendn flexor que es atrapado en una vaina anular situada despus de la cabeza del metacarpiano. Puede .""ocurrir en flexin o en extensin.

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473

X
P L O
R

ARTRITIS REUMATOIDEA
Corren a lo largo del dorso de la mano. Las manifestaciones dolorosas a la palpacin pueden deberse a un tendn distendido o roto. En la artritis reumatoidea los tendones suelen estar desplazados hacia el lado cubital de las articulaciones metacarpofalngicas, produciendo desviacin cubital de los dedos. En ocasiones la artritis reumatoidea produce la llamada deformidad en cuello de ganso.

I O N

FALANGES
Deben ser palpadas en busca de sinovitis secundaria o artritis reumatoidea (ndulos de Bouchard), ndulos seos (ndulos de Heberden), desinserciones tendinosas (deformidad del botonero), dedo en mazo, etc..

&8~ .

~.,-------------'')1

?d

A
I

474

A
MUECA:

ARCOS DE MOVILIDAD

Flexin: 80 - Extensin: 70 - Lateralizacin cubital: 30 - Lateralizacin radial: 20

FLEXION y EXTENSION DESVIAClON CUBITAL Y RADIAL

SO'

DEDOS:
Flexin y extensin

Art. metacarpofalngica
30'45'

Art. interfalngica proximal

Art. interfalngica distal

90'

Abduccin y aduccin

20'

475

E X
Articulacin interfalngica

Flexin y extensin del pulgar Articulacin metacarpofalngica

P L O
R

I O N

Aduccin y abduccin palmar del pulgar

EXPLORACION NEUROLOGICA

Extensin de la mueca (C6)

II

A
I

476

Flexin de la mueca (C7)

I
Extensin de 100s dedos (C7) Flexin de los dedos (CS)

Abducin y adecuacin de los dedos

E
477 Variante de la prueba de aduccin de los dedos

P
L

O R A
I O N

Niveles de sensibilidad neurolgica de la mano

G(
\

-"
(6

G A
I

478
PRUEBAS ESPECIALES

PRUEBA DE FINKELSTEIN

Para investigar de manera especfica la tenosinovitis estenosante de los tendones se pide al paciente que cierre la mano con el pulgar metido debajo de los otros dedos. El terapeuta estabiliza el antebrazo con una mano mientras con la otra desva la mueca hacia el lado cubital, comprobando si el paciente percibe dolor intenso en la regin, lo que nos confirmara la tenosinovitis.

PRUEBA DEL MUSCULO FLEXOR COMUN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS

Se efecta sujetando los dedos del paciente, salvo el que se va a someter a prueba, pidindole que flexione el dedo en lesin a nivel de la articulacin interfalngica proximal. Si no puede realizar la flexin el tendn estar cortado o faltar.

479

E X
P

PRUEBA DEL MUSCULO FLEXOR COMUN PROFUNDO

Esta prueba se realiza inmovilizando la falange media del dedo lesionado, aislando la articulacin interfalngica distal y pidindole que la flexione. Si no puede realizarla el tendn estar cortado o el msculo desnervado.

L
O
R

A
I

o
N F I S

PRUEBA DE BUNNEL-LlTTLER
Se realiza para comprobar el estado de contractura de los msculos intrnsecos (Iumbricales e interseos). Se fija la articulacin metacarpofalngica en unos cuantos grados de extensin, y se trata de mover la articulacin interfalngica proximal a la flexin. Si no puede poner en flexin dicha articulacin, los msculos intrnsecos estarn tensos o habr contractura de la cpsula articular. Para distinguir entre la tensin de los msculos intrnsecos y la contractura de la cpsula articular se deja la articulacin metacarpofalngica en flexin y se mueve la articulacin interfalngica proximal hacia la flexin. Si la articulacin no puede realizar la flexin completa, la cpsula interfalngica proximal puede estar contracturada.

G A

480

PRUEBA DE LOS LIGAMENTOS RETlNACULARES

Se realiza sujetando la articulacin interfalngica proximal del dedo en lesin, en posicin neutra y flexionando la articulacin interfalngica distal. Si la articulacin no realiza la flexin nos confirma la tensin retinacular. Para distinguir entre la afectacin ligamentosa o la alteracin de la cpsula articular la prueba se realiza con la articulacin interfalngica proximal en flexin. Si no se puede realizar la flexin de la articulacin interfalngica distal nos confirma la contractura de la cpsula articular.

PRUEBA DE ALLEN
Se realiza para valorar el riego sanguneo en la mano, informndonos de la oclusin parcial o total de las arterias radial y cubital. Se pide al paciente que abra y cierre el puo con rapidez varias veces, y a continuacin que apriete el puo para que salga la sangre venosa de la palma. El terapeuta coloca el pulgar sobre la arteria radial y los dedos ndice y medio sobre la cubital, a la altura de la mueca, comprimindolas contra los huesos subyacentes para obstruirlas, y le pide al paciente que abra la mano, debiendo aparecer la palma plida.A continuacin se afloja una de las arterias conservando la presin sobre la otra. En condiciones normales la mano se enrojece inmediatamente. (Comprobar sobre las dos arterias). Comparar los resultados en ambas manos.

481
Esta misma prueba se puede realizar en los dedos para verificar la permeabilidad de los mismos.

X
P L O
R

I O :N

EXPLORACION DE LAS ZONAS RELACIONADAS

Pueden reflejarse sntomas en mueca y mano, desde el codo, hombro y columna cervical, por lo que el diagnstico ha de ser complementado con el estudio de estas zonas.

483

OSTEoPATJtIo
" "
"~:y: ~r '~";f

lAG N O~ST~I C,Q

485

DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE MUECA Y MANO

i2AD lOCA 12 PII1 IV A
LE510N EN FLEXION-EXTEN510N DE LA MUECA

!D-Z17-l

rycJrc' o- ' ~'3(V0El terapeuta moviliza la mueca del paciente en flexin y extensin, comprobando la limitacin o dolor. La restriccin de movilidad en flexin nos informa de la lesin en extensin y viceversa.

Comprobada la limitacin se exploran los huesos del carpo selectivamente (apartado de exploracin fisica), para corregir, situando los pulgares sobre los segmentos en lesin, en flexin o extensin.

lJa~ ~a:lA-e B'lla~e\ct\

LESION EN FLEXION

3'(2-

~IOtL{/y1

LESION EN EXTENSION

G
486

DIAGNOSTICO SELECTIVO DE LAS LESIONES DEL CARPO

Se realiza comprobando, segmento por segmento, las dos filas del carpo (apartado de exploracin fsica).
'>==

HEOlocARPI(4.v14 I Q~?~~I LESION DE POSTERIORIZACION O ANTERIORIZACION DE LA FILA DISTAL DEL CARPO SOBRE LA PROXIMAL
VAUDO
H6DIOC.

ABD-ADD

(rectll?etu..tOS'

wcu/w.

la1e ra./",s

El terapeuta atrapa las filas distal y proximal del carpo con el ulgar y el ndice de ambas manos, movilizndolas en sentido anterior y posterior. Si hay dolor o limitacin en anterioridad nos informa de la lesin en posterioridad y viceversa.

JQ\\CQll\-~
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IJ~

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F',ICl-,

lo. co!sfO(
VALGO - ABD

~?7'S7 HGDQc~IPIAVA

- 2ADIOC/:-\12. PtA rvA

LESION EN VARO O VALGO

El terapeuta inmoviliza la mueca del aciente SQlLuna malliL y con ~tr,! moviliza la man? en valgo t var<~. Limitacin o dolor en varo indica lesin en valgo y viceversa.

VARO - ADD

487

LESION METACARPOCARPIANA

El terapeuta atrapa con ambas manos la mano del paciente por la cara dorsal
y presiona con ambos dedos superpuestos hacia abajo de ~cabeza metacarpiana. El dolor o la limitacin nos confirman la lesin. '6 Mr l

LESIONES CARPOFALANGICAS

(0-27-C;

El terapeuta coge con el ~ulgar e ndice de ambas manos el metacarpiano y la falange proximal a examinar. movilizndola haciaa;ajoyhaca-a::::j)". La limitacin 0dolor hacia abajo indica la lesin del metacarpiano en superioridad y viceversa.

G A
I

488

FALANGES

(0fl97

El terapeuta atrapa la falange a movilizar con el pulgar e ndice en forma de ~ comprobando por movimientos pasivos en torsin, lateralizacin y estiramiento los arcos de movilidad y la inestabilidad de las articulaciones falngicas proximal, medial y distal; si existe dolor en algn movimiento, descartando los problemas degenerativos o de estructura, nos confirma la lesin osteoptica.
:s

FALANGE DISTAL

FALANGE PROXIMAL

489

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..

I
I

ECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL

491

T E

e e

TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL

N I

A
Se efectan como preparacin a las tcnicas de correccin y en dependencia de la lesin se pueden realizar de forma miotensiva o pasiva.

TECNICAS MIOTENSIVAS PARA LA MUECA Y LA MANO

Se realizan para ganar grados de movilidad en las articulaciones afectadas, previa comprobacin de que el tope articular no es rgido. Se efectan resistiendo el movimiento de la articulacin a normalizar durante unos segundos para ir ganando grados en el sentido de correccin, durante la fase de relajacin.

L1MITACION EN FLEXION

Paciente en supino o sentado. El terapeuta al lado atrapa con una mano la mueca y con la otra la del pacien~2...na palmar, movilizndola en flexin previa resistencia en extensin en la fase de relajacin.

G A I A

492

L1MITACION EN EXTENSION
El terapeuta atrapa la mueca del paciente con una mano y con la otra entrelaza los dedos con la de ste, movilizando en extensin previa resistencia muscular en flexin en la fase de relajacin.

L1MITACION EN VARO
Paciente en supino o sentado. El terapeuta al lado, hace presa con la mano del paciente en posicin de saludo y con la otra inmoviliza el antebrazo cerca de la mueca, efectuando la movi~zacin en varo, contra resistencia en la fase de relajacin.

493

T E

L1MITACION EN VALGO

N I

En la misma posicin que la tcnica anterior pero en sentido contrario.

L1MITACION DE FLEXION METACARPOFALANGICA

Una mano sujeta los metacarpianos y la otra, situada en la cara dorsal de la articulacin metacarpofalngica, efecta una flexin contra resistencia en la fase de relajacin.

G A

494

VARIANTE SELECTIVA
Igual que la anterior, sobre una sola articulacin, atrapando la articulacin metacarPcla1ngica en su zona dorsal con el ndice y pulgar en forma de pinza.

L1MITACION DE EXTENSION METACARPOFALANGICA

Con una mano su'eta los metacarpianos y con I-c-a---'o---'t_ra"---"-at'--r_a'----_.-=""'--':L:..:.:... lizando en extensin contra resistencia en la fase de relajacin.

495

T E

e e

VARIANTE SELECTIVA
Igual que la anterior, sobre una articulacin metacarpofalngica.

N I

L1MITACION FALANGICA EN FLEXION

Una mano atra a la falange proximal o media y con el ul ar e ndice de la otra en forma de inza -sobre la zona -dorsal de la articulacin -- realiza la flexin contra resistencia en la fase de relajacin.

G A

496

L1MITACION FALANGICA EN EXTENSION

Con una mano sujeta la falange proximal o media otra en forma de pinza atrapa la falange en lesin, movilizndola en extensin contra resistencia en la fase de relajacin.

y con el pulgar e ndice de la

TECNICAS PASIVAS ELASTIFICACION CUBITO-RADIAL ANTERIOR

Se atrapa con una mano la parte distal del cbito y con la otra la del radio, presionando sobre uno de los lados mientras el otro se mantiene, efectundose la movilizacin en ambos huesos, de forma lenta y suave.

497

T E

ELASTIFICACION CUBITO-RADIAL POSTERIOR

Igual que la tcnica anterior, en posicin dorsal.

e A s

N I

ELASTIFICACION PALMAR DE LA MANO ELASTIFICACION RADIOCARPIANA y CARPOMETACARPIANA

La mano del paciente en supinacin. El terapeuta al lado, atrapa la parte distal del radio por encima de la interlnea articular y la zona tenar de la otra sobre el carpo, efectuando una presin en sentido distal, de forma lenta y progresiva.

498

ELASTlFICACION METACARPOFALANGICA
Con una mano se sujeta la zona metacarpocarpiana y con la zona tenar de la otra sobre las falanges proximales se van realizando presiones sobre las articulaciones metacarpofalngicas en sentido distal, descoaptndolas.

ELASTIFICACION INTERFALANGICA
En la misma posicin que la anterior, con una mano sujetando el metacarpo y con la zona tenar de la otra sobre las falanges proximales y distales se van realizando presiones en descoaptacin.

499

T E
(

ELASTIFICACION DORSAL DE LA MANO

Todas las tcnicas que a continuacin se exponen se realizan igual que las anteriores, en posicin palmar y sobre la zona dorsal de la mano.

N I

ELASTIFICACION RADIOCARPIANA y CARPOMETACARPIANA

A S

e
E

L A S
T I F I G

A
ELASTIFICACION METACARPOFALANGICA

G I ,O

ELASTIFICACION INTERFALANGICA

501

503

T E

e e

N 1

o
TECNICAS DE NORMALlZACION

R. M A
L 1:. Z A

AMASAMIENTO TENAR E HIPOTENAR DE LA MUECA Y MANO

1 D-Z?iD
Esta tcnica se realizar antes de las tcnicas de normalizacin para conseguir soltar y relajar las articulaciones y msculos de las mismas. La tcnica consiste en resionar con ambas eminencias tenares la zona a tratar, en sentido ascendente descendente, describiendo crculos.

G A I A

504

DESCOAPTACION GLOBAL DEL CARPO EN CIRCUNDUCCION

Esta tcnica se realizar antes de las tcnis-as ge articulaciones.

n~malizacin

para soltar las

El terapeuta atrapa la mueca con los ndices y pulgares de ambas manos, efectuando una descoaptacin y circunduccin en ambos sentidos, llegando a los topes fisiolgicos de movilidad articular. i!f-r[){J O""C 'J L f l f ) _JJ.Cto"v
ClRCUNDUCClON A DERECHA (primera (ase) ClRCUNDUCClON A DERECHA (segunda (ase)

ClRCUNDUCClON A IZQUIERDA (primera (ase)

ClRCUNDUCClON A IZQUIERDA (segunda (ase)

505

T E

VARIANTE
El terapeuta sujeta la mueca con ambas manos atrapndola con la zona tenar y los dedos en forma de pinza en la zona radial y cubital, efectuando un movimiento en forma de ocho en sentido contrariado.

N I

N O

R
M A L I Z A
I O N

506

VARIANTE EN DESCOAPTACION El terapeuta atrapa la mano del paciente con una mano y con la otra coge la
mueca presionndola firmemente. En esta posicin le pide al paciente que presione la mano del terapeuta y en la fase de relajacin efecta una traccin sin dejar de presionar la mueca.

FASE DE CONTRACClON

FASE DE RELAJAClON

507

LE510N DE MUECA EN FLEXION

!D-~91
(2 A1)loCA {2 PrAI\)A

T E
N I

e
s

El terapeuta frente al paciente, atrapa la mueca con las dos manos y coloca a~s pulgares superpuestos en la zona dorsal del carpo. En esta posicin, estira el brazo hasta la puesta en tensin y realiza la traccin en extensin.

N O
R

M A L
I

Z A
I

'N
LE510N DE MUECA EN EXTEN510N
~ual ~CAi2P{A/JA ndi~

que la tcnica anterior pero realizando la traccin en flexin, con los ces en la zona al mar del tarso.

G A
A
I

508

TECNICAS DE NORMALlZACION SELECTIVAS DEL CARPO

Localizado el segmento en lesin, se normaliza igual que la tcnica en flexin y extensin, colocando los pulgares superpuestos encima del segmento a normalizar en la parte dorsal y uno de los ndices en la cara palmar de ste, realizando la traccin en el movimiento contrario al de lesin.

LESION ANTERIOR DE LA FILA DISTAL DEL CARPO SOBRE LA PROXIMAL D-?C"4

El terapeuta coloca la eminencia tenar de una mano sobre la fila roximal (cara dorsal) y la otra sobre la fila distal (cara palmar), y situando los antebrazos perpendiculares al carpo, realiza la traccin contraria~'L con ambas eminencias tenares.

509

T E

e e

VARIANTES ANTERIOR Y POSTERIOR

Se realizan igual gue las tcnicas anteriores, cambiando la zona de contacto sobre la fila distal y proximal del carpo, que en este caso es el ngulo formado por el primer y segundo dedos.
VARIANTE ANTERIOR VARIANTE POSTERIOR

N I

A
N O

M A
Z;

L I

e r I 'o
VARIANTE EN TECNICA DIRECTA PARA UNA LESION POSTERIOR DE LA FILA DISTAL DEL CARPO SOBRE LA PROXIMAL HGDIOC/J(>II-\,'JA - - = -=--'--El brazo del paciente, colocado con la cara dorsal hacia arriba sobre la camilla, encima de una toalla. El terapeuta atrapa la fila proximal con una mano en forma de abrazadera, con el ndice y el pulgar, utilizndola de fulcro. Con el ndice y pulgar de la otra en forma de abrazadera sobre la fila distal, realiza la traccin descendente, previa descoaptacin.

G A

510

VARIANTE EN TECNICA DIRECTA PARA UNA LESION ANTERIOR DE LA FILA DISTAL DEL CARPO SOBRE LA PROXIMAL
Se realiza igual que la anterior, en parmetros contrarios.

LES ION EN VALGO

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171-\- D {CJC(I-\Q p/'j luA Hf:"Dr[!(',..1 i?

l:>/4lv 14

\)-?90], D \..

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;>')J (

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El terapeuta sujeta con una mano la del paciente, ~rapando con el pulgar e ndice en forma de inza los dedos 4 y 5 de la mano de ste, presionndolos hacia abajo y tomando contacto con la zona de unin del primer y segundo dedos de la otra mano en lainterlnea cubitocar iana, realizando la traccin en sentido lateral, -"-previa liberacin del estiloides radial en sentido~cen~~e._

-~

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

511

T E
C N I C

LESION EN VARO
~

P.A Dioc r;:;.;

t;l.ECIc,'C \I?P.

Igual que la tcnica anterior pero realizando la traccin sobre la interlnea radiocar revia liberacin del estiloides radial.
PRIMERA FASE SEGUNDA FASE

A S

Nota: tanto la tcnica en varo como la de valgo se pueden hacer funcionales, primero en el sentido de la lesin y luego en el de correccin.

LESION METACARPOCARPIANA
El terapeuta sujeta la mano_del paciente con su zona palmar apoyndola sobre su pierna y toma contacto con el pisiforme sobre la cabeza metacarpiana a descoaptar, efectuando la tra~cin hacia abajo y adelante. - -.

G A

512

VARIANTE
Se realiza igual que la anterior pero utilizando el pulgar en contacto con la cabeza metacarpian~isiforme sobre el pulgar.

Nota: la traccin sobre el tercer metacarpiano se realiza efectuando una lateralizacin cubital para evitar al apfsis estiloides de la cabeza metacarpiano.

LESION METACARPOFALANGICA EN POSTERIORIDAD

(Tcnica de latigazo)
El terapeuta sujeta los dedos de la mano del paciente con ambas manos y ~ contacto sobre la extremidad inferior del metacar iano con los pulgares superpues---~ tos, realizando la tgcciQ tLacia a]:>a-joJ?revia descoa tacin, en f~rm~de latigazo.

513

T E
N I

VARIANTE
El terapeuta sujeta con el ndice y el pulgar de una mano la cabeza metacarpofalngica a normalizar, realizando una descoaptacin de la articulacin. En esta posicin, coloca el pisiforme sobre el pulgar, efectuando la traccin en sentido descendente.

LE510N METACARPOFALANGICA EN ANTERIORIDAD

(Tcnica de latigazo)

~yrG IUC,fOf!J

El terapeuta s~t~o~edos de ~ ~ano ~el paci~.nte con_ambas manos y toma contacto sobre la extremidad inferior del metacarpiano en su cara p~mar con los pulgares superpuestos, realizando la traccin hacia aba'o revia desco~~taci~ en forma de ~tigazo.

G A

514

VARIANTE. El terapeuta ~rapa la cabeza metacarpiana con el pulgar y el ndice de una mano, al tiempo que con la otra coge la falang~ efectuando una descoaptaci~ puesta en tensin en flexin de la articulacin. En esta posicin, realiza la traccin ~~sionando cQn el pulgar la cabeza metacarpiana en ~ c,~ra Y~Tar al mismo tiempo que con la otra mano aumentamos la flexin de la articula<;in.

DESCOAPTACION DE LA ARTICULACION METACARPOCARPIANA y METACARPOFALANGICA DEL PULGAR POR LA TECNICA DEL LATIGAZO

El terapeuta <w:aRa el primer dedo por debajo de la articulacin con el pulgar

y el ndice de una mano en forma de pinza, reforzndola con la otra mano, descoap~ tando y realizando la traccin en forma de latigazo.
FASE DE DESCOAPTAClON FASE DE CORRECClON

1
515

E
(

DESCOAPTACION AXIAL DE LAS FALANGES

El terapeuta sujeta con una mano la del paciente y con la otra atrapa la falange, ~stirar:!do y rotando a ambos lados.

N
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A S
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~

LESIONES FALANGICAS
El terapeuta atrapa la falange a normalizar con el pulgar y el ndice de una mano en forma de pinza, reforzndola con la mano libre y, realizando la traccin en estiramiento o ;plicando una ligera flexin.

Nota: las lesiones

del codo hay que tratarlas antes que las de la mueca y mano.

517

GLOSARIO
ABO AOO
A.L. C.A.E. C.A.I. O.E.
Abduccin Aduccin Abductor largo Calcneo-astragalino externo (ligamento) Calcneo-astragalino interno (ligamento) Dorsal externo Extensin Esternocleidomastoideo Espina iliaca anterosuperior Espina iliaca posterosuperior Escafolunar Extensin-Lateralizacin-Rotacin Movimiento vertebral (rotacin en la convexidad) Flexin Fascculo anterior Fascculo posterior Flexin-Rotacin-Lateralizacin Movimiento vertebral (rotacin en la concavidad) Glenoide externa Hueso grande - hueso ganchoso Glenoide interna Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado ante ro-externo

E.
E.C.M. E.I.A.S. E.I.P.S. E.L. E.L.R. F.

F.A.
F.P. F.R.L.
G.e.

g.g.
G.i.

L.C.A. L.C.A.E.

518
L.C.A.P. L.C.P. L.C.P.1. L.I.M. L.L.E. L.L.I. L.O.AJ. L.O.P.I. L.P. L.P.T.A. L.P.T.P. L.R.A.E.
Ligamento calcneo-astragalino posterior Ligamento cruzado posterior Ligamento cruzado postero-interno Ligamento inter-metacarpiano Ligamento lateral externo Ligamento lateral interno Ligamento oblicuo antero-interno Ligamento oblicuo postero-interno Lesin primaria Ligamento peroneo-tibial anterior Ligamento peroneo-tibial posterior Ligamento recto antero-externo Menisco externo Menisco interno Menisco femoral (ligamento) Poplteo Piramido-Iunar Peroneo lateral largo Rotacin externa Rotacin interna Denominacin de los msculos: Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor Tibio-peroneo Trapezoide-hueso grande Trapezo-trapezoideo

M.e. M.i.

M.F.
Pop P.L. P.L.L. R.E. R.I. S.I.R.

T.P. t.g. t.t.

519

B lB llOG RAF lA
Charlea Aemer

Manual de las tcnicas mecnicas del sistema locomotor perifrico.

1983. V. Belloch Zimmermann - C. Caball Lancry - R. Zaragoza Puelles Fisioterapia, teora y tcnica. Ed. ECIR, 1970. A. Dimeglio

Ortopedia infantil cotidiana. Ed. MASSON, 1991.

Salvador Hernndez Conesa

Exploracin clnica del aparato locomotor en medicina ortopdica.

Ed. CIENTIFICO-MEDICA, 1980. Stanley Hoppenfeld

Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades.

Ed. MANUAL MODERNO, 1979. Freddy M. Kaltenborn Estudio de las extremidades. Ed. OLAF NORLlS BOKHANDEL, 1980. I.A. Kapandji

Cuadernos de fisiologa articular. Tomos 2 y 3. Ed. MASSON, 1982.

Kendall McCreary

Msculos, pruebas y funciones. Ed. JIMS, 1985.

R. Richard

Lsions ostopathiques du membre infrieur. Ed. MALOINE, 1980. Lsions ostopathiques du membre suprieur. Ed. MALOINE, 1980.
Sobotta

Atlas de anatoma. Tomos 1 y 2. Ed. PANAMERICANA, 1982.

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La mthode de Kabat. Ed. MASSON, 1986.