CORPORACIN UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERIA SHOCK CARDIOGENICO

PROFESOR:

ALUMNOS: AMYLKAR JENS CONSUEGRA OVIEDO LUIS BURITICA FREDDY ACEVEDO PAUTT MANUEL CARRRASCAL

CARTAGENA DE INDIAS MARZO - 2013

INTRODUCCION El shock es un sndrome caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y oferta de oxgeno y nutrientes a los tejidos, ya sea por inadecuado aporte o por mala utilizacin a nivel celular. Su presentacin clnica es imprecisa, con un conjunto de signos y sntomas en los que se basa el diangstico. El reconocimiento de shock exige una respuesta inmediata, ya que puede evolucionar hacia el deterioro funcional de los diferentes rganos y sistemas y conducir al fracaso multiorgnico. Manejo del shock Definicin SHOCK = Disbalance entre el aporte y las demandas de O2

De forma genrica el shock se define como un estado patolgico, desarrollado de forma aguda, en el que los tejidos estn insuficientemente perfundidos. Clsicamente se ha definido como la presencia de un disturbio hemodinmico que ocasiona la disminucin del gasto cardaco (GC). Sin embargo, podemos encontrar situaciones de shock que cursen, al menos inicialmente, con aumento del GC, como en la fase hiperdinmica del shock sptico. Y adems, debido a la puesta en marcha de mecanismos de compensacin, los signos clnicos del shock establecido son a menudo de aparicin tarda. Por lo tanto, la existencia del Disbalance entre el aporte de oxgeno y las demandas del organismo define actualmente al shock. Clasificacin El shock se clasifica en funcin del trastorno fisiopatolgico primario. Para comprender los mecanismos que pueden conducir al shock debemos recordar que el aporte de sangre a los rganos depende de la presin de perfusin, que es la arterial, y del calibre de las arteriolas propias. Para mantener la presin se precisa el buen funcionamiento de la bomba cardiaca y que la precarga sea suficiente; esto ltimo exige un volumen circulante normal y que el

tono vascular general permita que la relacin entre continente y contenido sea adecuada. Teniendo en cuenta esto, los distintos tipos de shock en funcin de su mecanismo de produccin se clasifican en: 1. Shock cardiognico (Fallo cardiaco).- Es la alteracin de la bomba la responsable de no cubrir las necesidades metablicas de los tejidos. 2. Shock hipovolmico (Disminucin de la volemia).- En este caso es la disminucin de la precarga la responsable primera que ocasionara una disminucin del GC. Es la causa ms frecuente de shock en pediatra, y puede deberse a prdida de sangre por hemorragias, plasma por quemaduras graves, o lquido por vmitos y diarrea. El secuestro de lquido en luz intestinal en el ileo tendra el mismo efecto. 2. Shock distributivo (Falta de adecuacin entre continente y contenido por fallo del tono vascular). Por cambios en la microcirculacin parte de la sangre queda inmovilizada en los vasos dilatados y, por tanto, disminuyen la precarga y el GC. Este mecanismo acta en distintas situaciones: 3. Shock sptico.- Son las endotoxinas y exotoxinas de los grmenes causantes, al agredir la pared vascular, las responsables de la prdida del tono vascular general. 4. Shock anafilctico.- Las que actan sobre los vasos son las sustancias mediadoras de la anafilaxia. 5. Shock neurgeno.- Las rdenes neuronales de mantenimiento del tono no llegan a la red vascular. Dos mecanismos: lesin directa del centro cardiocirculatorio, situado en el SNC, por ejemplo por algunas

intoxicaciones farmacolgica; o alteracin en el circuito entre el centro y los vasos, por ejemplo en una seccin medular alta. 6. Shock obstructivo (Impedimento mecnico de la circulacin sangunea).El GC disminuye por obstruccin vascular del retorno venoso al corazn (sd de la vena cava), compresin del corazn (taponamiento pericrdico) o del tracto de salida cardiaco (diseccin artica, embolia pulmonar).

JUSTIFICACION

Es muy importante que el Enfermero este informado de que debemos hacer en una situacin en la que nuestro paciente presente un schok cardiogrnico. As si se nos presenta una situacin como esta podremos saber cules son: sus tratamientos y cmo manejar cada una de estas situaciones con el mayor cuidado hasta que un Mdico especializado lo atienda.

OBJETIVO GENERALES *Definir el concepto de shock cardiogenico *Profundizar en el shock cardiognico *Determinar aspectos fisiopatolgicos del shock cardiognico *Indicar los factores predisponentes del shock cardiogenico *Mostrar las manifestaciones clnicas en los shock cardiogenico

OBJETIVO ESPECIFICO El enfermero debe adquirir los conocimientos necesarios para realizar una adecuada atencin en los cuidados y tratamientos en pacientes con shock cardiognico.

SHOCK CARDIOGENICO El shock cardiognico (S.C) es una complicacin grave del IAM. En los aos 70s, aproximadamente el 15% de los pacientes con IAM, desarrollaban shock cardiognico. Con el advenimiento de la terapia tromboltica, la insidencia del shock cardiognico en pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados Coronarios ha disminuido aproximadamente a un 5% . No existen parmetros clnicos que puedan predecir

inequvocamente qu paciente desarrollar esta complicacin, ya que no se encuentra relacionado con la edad, localizacin del infarto o duracin de los sntomas.

El corazn reduce su capacidad de bomba, dando como resultado una inadecuada perfusin y oxigenacin tisular (renal, esplcnica, neurolgica, perifrica,...). Hemodinmicamente se caracteriza por: Hipotensin, Gasto cardiaco bajo, Elevacin de presiones de llenado ventricular. El shock cardiognico tiene una variedad de causas primarias o secundarias; sin embargo, con mas frecuencia sobreviene despus de IAM.

ETIOLOGIA

Una de las mltiples clasificaciones utilizadas es la que divide al shock cardiognico en causas mecnicas y no mecnicas . Este sistema ha probado beneficios en base a que la teraputica empleada y el pronstico se encuentran directamente relacionados con la presencia o ausencia de defectos mecnicos.

FISIOPATOLOGIA

La cantidad de necrosis muscular parece ser el determinante ms importante en la evolucin del estado de shock cardiognico post IAM. El S.C. se produce generalmente cuando la necrosis excede el 45% de la masa muscular del V.I. La falla de bomba puede ser el resultado de un infarto miocrdico masivo, o de mltiples infartos previos. En ausencia de un infarto de ventrculo derecho (VD.), los enfermos con S.C. presentan por lo general enfermedad coronaria de tres vasos, y patologa predominante en la arteria coronaria descendente anterior.

El S.C. se estratifica en: Estadio I (hipotensin compensada). Gasto cardiaco bajo secundario a necrosis del tejido miocrdico, con hipotensin que estimula los baroreceptores arteriales y la descarga adrenrgica subsecuente restablece la presin arterial.

Estadio II (hipotensin descompensada). Ms necrosis, inadecuada reserva cardiaca y disminucin del gasto cardiaco. Los mecanismos adaptativos no logran mantener el gasto cardiaco y la perfusin tisular.

Estadio III (shock irreversible). Dao irreversible de la membrana celular, exacerbado por liberacin de toxinas, activacin del complemento, y reaccin antgeno anticuerpo. Este crculo vicioso produce mayor dao miocrdico y deterioro de la funcin sistlica. La obstruccin de las arterias coronarias dan como resultado una serie de eventos que perpetan la isquemia miocrdica. Causas de shock cardiognico 1. Causas mecnicas 2. Causas no mecnicas Causas mecnicas Ruptura del septum o de la pared libre Ruptura o disfuncin del msculo papilar Tamponamiento pericrdico IAM Infarto de ventriculo derecho

Causas no mecnicas Insuficiencia mitral o artica Estenosis artica crtica Sndrome de gasto bajo Cardiomiopatia terminal.

MANITESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clnicas y hemodinmicas han sido bien caracterizadas en las clasificaciones de Killip y Kimball y de Forrester. El enfermo en SC presenta tanto datos de hipoperfusin como de congestin pulmonar. Su estado mental puede ir desde la angustia hasta el coma, su piel est fra, plida y pegajosa, el llenado capilar es lento (ms de 5 segundos), presenta taquicardia e hipotensin (PAS < 90 mmHg); se auscultan estertores finos bilaterales distribuidos extensamente en ambos hemitrax, presenta taquipnea, cianosis y datos clnicos de insuficiencia respiratoria.

El ndice cardiaco se reduce a menos 2.2 L /min/m2, y la presin de oclusin de la pulmonar aumenta a ms de 20 mmHg. Una muestra de sangre venosa mezclada muestra disminucin de la saturacin de oxgeno. La placa radiogrfica de trax presenta aumento de la trama vascular, hilios deshilachados, opacidades micronodulares que se extienden desde el hilio hacia la periferia, rectificacin o abombamiento dela silueta de la pulmonar

TRATAMIENTO

Ante una sospecha de S.C debern ser instituidos de inmediato mtodos diagnsticos y teraputicos apropiados, para tratar y descartar causas mecnicas (ruptura msculo papilar, ruptura pared libre ventrculo, etc... ). Si el paciente se encuentra en estado de hipotensin profunda, los intentos para

mejorar la PAM as como la colocacin de un catter de flotacin pulmonar debern ser realizados simultneamente. El dolor deber ser aliviado con la administracin de demerol, cuidando la presin arterial. La ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva) deber ser considerada tempranamente ya que reduce el trabajo respiratorio y favorece la funcin cardiaca. Ante una presin de oclusin pulmonar menor de 15 mmHg, se infundir volumen hasta que mejore la perfusin o hasta que la presin de oclusin de la arteria pulmonar suba a 18 mmHg. El principio del tratamiento farmacolgico es el de maximizar el flujo sanguneo coronario, reducir el trabajo miocrdico, y al mismo tiempo mejorar la perfusin sistmica. A pesar del cuidado mdico adecuado y agresivo con terapia farmacolgica nicamente, la mortalidad se acerca al 90%. Los principios del manejo mdico del S.C en el IAM se resumen a continuacin: 1.- Debe mantenerse una adecuada precarga ventricular izquierda para mantener un volumen latido y un gasto cardiaco ptimos. Si en el intento de lograr lo anterior, la presin de oclusin pulmonar se eleva arriba de 20 mmHg puede agravarse la congestin pulmonar. 2.- Los vasodilatadores son utilizados para disminuir la impedancia sistlica del VI. La infusin de nitroglicerina produce dilatacin venosa y arteriolar, as como de las arterias coronarias. Si la nitroglicerina no es efectiva se puede usar nitroprusiato de sodio; este frmaco tiene accin arterial predominante. 3.- La dobutamina es un inotrpico til para el tratamiento del S.C. secundario IAM, en infusin intravenosa de 2.5 mcg/kg/min inicialmente y titulada en incrementos de 2 mcg/kg.min hasta una dosis de 10-15 mcg /kg/min, intentando mejorar el gasto cardiaco. Las preparaciones de digital tienen efectos variables y no son de utilidad en un inicio.

4.- La PAM deber ser mantenida por arriba de 80 mmHg, logrando as mantener una adecuada perfusin esplcnica, renal, coronaria y cerebral. En el caso de no lograrse este objetivo se iniciar norepinefrina en infusin. 5.- La perfusin renal puede mejorar con dopamina a dosis de 2-4 mcg/kg/min al contrarrestar el efecto de la norepinefrina. 6.- La oxigenacin deber optimizarse incluso con la Intubacin OroTraqueal y ventilacin mecnica asistida. En caso necesario la

administracin de diurtico estar indicada para disminuir la congestin pulmonar. 7.- El Baln de Contrapulsacin Artica debe ser considerado para mejorar la perfusin coronaria y la funcin ventricular izquierda. 8.- A menos que ocurra una estabilizacin hemodinmica rpida, la angiografa, angioplasta incluyendo el baln de contrapulsacin artica debern ser considerados. 9.- Los sistemas de ayuda ventricular externos deben ser considerados si existe un componente reversible de la patologa, o para enfermos candidatos a transplante. 10.-Los puentes aorto coronarios son posibles en etapas tempranas del infarto agudo. Esto tiende a disminuir el tamao del infarto mejorando la funcin ventricular. 11.-El tratamiento ptimo requiere de un centro hospitalario que disponga de Servicios de hemodinamia, ciruga cardiaca y Unidades de Cuidados intensivos.

ACCIONES

GENERALES

DE

ENFERMERA

EN

EL

SHOCK

CARDIOGENICO Cama en posicin de Trendelemburg. Monitorizacin de signos vitales Oxigenoterapia. Acceso venoso central. Lnea arterial. Desfibrilador. Toma de gases arteriales. Material para intubacin endotraqueal.

Valoracin inicial Orientada a identificar al paciente en shock: Medir TA Tomar el pulso Examinar el estado de la piel Valorar el estado de conciencia

Si el paciente est en situacin de shock deberemos realizar una serie de medidas generales: Posicin horizontal del paciente Establecer una o varias vas venosa SNG abierta a gravedad. Sondaje vesical conectada a bolsa para diuresis horaria Monitorizacin del paciente Carro de paro Asegurar y permeabilizacin de la va area Posteriormente trataremos de establecer la etiologa del cuadro y aplicaremos las medidas teraputicas especficas de cada tipo de shock, basndonos en una

adecuada anamnesis, exploracin fsica y exmenes complementarios adecuados: 1. Anamnesis a. Antecedentes personales: Hbitos (ms importante cunto mayor sea el paciente) Cardiopatas previas Traumatismos Enfermedades previas de inters

b. Sntomas: Fiebre Prdidas hemticas Prurito y lesiones cutneas Taquipnea progresiva

2. Exploracin fsica (ms importante la observacin dinmica que la exploracin puntual) c. Constantes vitales Pulso TA Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura

d. Nivel de conciencia Confusin Somnolencia Obnubilacin Coma

e. Inspeccin de la piel

Coloracin Temperatura Petequias Exantema Prpuras

f. Respiracin y auscultacin pulmonar Ventilacin. Ruidos sobreaadidos Estertores crepitante broncoespasmo. Movimientos respiratoiros

3. Exmenes complementarios a. Glucemias mediante tira reactiva b. ECG c. Pulsioximetra d. Hemograma completo e. Bioqumica renal y heptica f. Estudio de coagulacin g. Sedimento de orina h. Hemocultivos i. Urocultivos y cutivos de LCR, segn sospecha clnica j. Radiografa AP de trax k. Otras pruebas complementarias segn sospecha etiolgica.

III. Controles Monitorizacin hemodinmica (PVC, TA, Diuresis, T ) Cuidados de catteres. Administracion de Medicamentos acuerdo orden mdica. Balance de lquidos Cuidados generales del paciente crtico.

ACCIONES ESPECIFICAS DE ENFERMERIA EN EL SHOCK CARDIOGNICO

1. Actuacin Inicial Monitorizacin de constantes vitales y Sat O2. Administracin de O2. Realizar venopuncion y extraccin de sangre paraclnicos Realizacin de ECG 2. Material y procedimientos Asistir en la colocacin de la va central. Colocar sondaje vesical. Preparar equipo para PVC. Cateterizacin intraarterial. Tener preparado material de intubacin y carro de paro. Bombas de infusin. 3. Bienestar del paciente Reposo absoluto. Tranquilizar al paciente Facilitar el confort del paciente Informar, en la medida de lo posible, al paciente y los familiares sobre los procedimientos y evolucin del paciente

4. Tratamiento Se administrar segn prescripcin mdica. La dobutamina mejora la contractilidad cardiaca, el GC y el volumen sistlico La noradrenalina, aumenta el GC y mejora el flujo sanguneo coronario. Se suele emplear furosemida para aliviar la congestin pulmonar y mejorar la diuresis Sustancias alcalinizantes y tampones (bicarbonato sdico) para

contrarrestar la acidosis lctica. Lquidos intravenosos, si existe hipovolemia: cuidado de no causar sobrecarga de lquidos. 5. Observaciones de enfermera Controlar las constantes vitales y la diuresis a intervalos frecuentes. Controlar la PVC Vigilar el ritmo y cantidad de flujo de lquidos intravenosos. Medir la ingesta y la eliminacin de liquidos restriccin hdrica y desbalance. Vigilar los efectos secundarios producidos por los frmacos administrados como son taquicardia, hipertensin arterial (dopamina, dobutamina), hipotensin arterial. Efectuar cambios frecuente (una vez al da) de los equipos de suero, con el fin de evitar infecciones. Vigilar y efectuar los cuidados necesarios de los catteres intravenosos, va central, monitrorizacin arterial. Si precisa de ventilacin mecnica observar su funcionamiento, adaptacin y realizar los cuidados propios de estos pacientes.

CONCLUSION

El shock cardiogenico un sndrome clnico de muy variada etiologa, cuyo denominador comn es la existencia de una hipoperfusin tisular y cardiaca. Es fundamental que el Enfermero realice un diagnstico precoz para actuar de manera eficaz en la fase reversible del cuadro. El diagnstico sindrmico se basa en la existencia de hipotensin (aunque no siempre existe), disfuncin de rganos y mala perfusin tisular. El manejo del paciente con shock cardiogenico requiere una monitorizacin de su estado hemodinmico y metablico y el aporte adecuado de oxgeno, fluidos y frmacos vasoactivos. BIBLIOGRAFIA

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