atencin urgente

Manejo de la hemorragia digestiva alta

Cristina Carretero
Servicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra. .

Actuacin inmediata
La hemorragia digestiva alta es una urgencia mdica frecuente que requiere de un manejo especfico. Debemos tratar de confirmar que se trata de una hemorragia digestiva alta mediante la anamnesis y exploracin fsica. Se deben canular dos vas venosas de grueso calibre para administrar fluidoterapia por una de ellas y frmacos por la otra. Se ha de iniciar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (bolus de 80 mg) y el resto de frmacos especficos lo antes posible, y realizar una gastroscopia en las primeras 24 h (12 h en el caso de la hemorragia por hipertensin portal).

Actitud diagnstica
Anamnesis
Una adecuada anamnesis y exploracin fsica son de vital importancia a la hora de valorar la HDA. Del interrogatorio deben obtenerse datos para diferenciar la hematemesis de otras situaciones que pueden llevar a confusin, como son la hemoptisis, la epistaxis y la gingivorragia, confirmando de este modo que, efectivamente, se trata de una HDA. Es necesario recoger en la historia si el paciente toma hierro de forma habitual, as como los alimentos ingeridos recientemente (espinacas, tinta de calamares, etc.), ya que en esas situaciones las heces pueden tener un tinte ms oscuro, no negro, pero que sea interpretado como tal por el paciente. La anamnesis debe recoger tambin las enfermedades concomitantes y una revisin de todos los medicamentos que toma el paciente, con especial inters en aquellos que sean anticoagulantes, antiagregantes o frmacos gastrolesivos.

Exploracin fsica
La exploracin fsica permite confirmar la presencia de melenas mediante la realizacin de un tacto rectal. Una herramienta que puede ser de utilidad es la aspiracin de contenido hemorrgico del estmago con un sondaje nasogstrico, aunque su uso sistemtico es controvertido, ya que un hallazgo negativo no implica que no haya existido una HDA. Es imprescindible valorar la intensidad de la hemorragia (tabla 1) y su repercusin hemodinmica para una correcta reposicin de volumen. Para ello debemos medir la presin arterial y la frecuencia cardiaca en decbito y en bipedestacin siempre que el estado del paciente lo permita.

a hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia mdica frecuente, con una incidencia que oscila entre 50-160 casos/100.000 habitantes/ ao. En nuestro medio las causas ms frecuentes son la lcera pptica, las lesiones agudas de la mucosa gstrica, las varices esofagogstricas, la esofagitis y el sndrome de Mallory-Weiss que, en conjunto, constituyen el 75-80% de casos. Se considera HDA toda aquella hemorragia cuyo origen est situado entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz. Puede manifestarse en forma de hematemesis y/o melenas, dependiendo del punto de origen del sangrado, la cuanta de la hemorragia y la velocidad de trnsito intestinal. Por sus connotaciones teraputicas, podemos clasificar la HDA en dos grandes grupos: la de origen varicoso y la de origen no varicoso.

Actitud teraputica
Medidas generales
El paciente debe colocarse en decbito, teniendo en cuenta que en caso de shock la posicin ideal es el
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Tabla 1

Clasificacin de la hemorragia
Hemorragia grave (con repercusin hemodinmica) PAS < 100 mmHg FC > 100 lpm Cambios significativos con ortostatismo ( > 10 mmHg de PAS y > 20 lpm de FC)

Hemorragia leve (sin repercusin hemodinmica) PAS > 100 mmHg FC < 100 lpm Ausencia de cambios con ortostatismo ( < 10 mmHg de PAS y < 20 lpm de FC)

Piel seca, de color y temperatura normal

Hipoperfusin perifrica: palidez, diaforesis, frialdad de piel, prdida de recuperacin capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia

FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; PAS: presin arterial sistlica.

Trendelemburg. En caso de que el paciente presente vmitos, es preferible la posicin en decbito lateral izquierdo para disminuir el riesgo de aspiracin. Es necesario asegurar un adecuado aporte de oxgeno, especialmente en situaciones de shock hipovolmico. Se deben intentar canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre, preferiblemente de 12 14 G. El tener dos vas venosas va a permitir la infusin de volumen por una de ellas y la infusin de hemoderivados o frmacos por la otra sin necesidad de interrumpir la reposicin de volumen. Se solicitar analtica que incluya hemograma, estudio de coagulacin y pruebas cruzadas, reservndose tambin concentrados de hemates en previsin de una posible transfusin. En los pacientes con hipovolemia grave, shock hemodinmico o hemorragia persistentemente activa debe valorarse el ingreso en una unidad de vigilancia intensiva (Unidad de Cuidados Intensivos, Unidades de sangrantes, etc.).

y la duracin sobre el aumento del volumen plasmtico circulante es mayor. En aquellos pacientes en los que se evidencie una hemorragia persistentemente activa o significativa y en aquellos pacientes con isquemia cardiaca se recomienda la transfusin de concentrados de hemates.

Tratamiento farmacolgico
Independientemente de cul sea el origen de la HDA, el manejo farmacolgico en urgencias debera incluir los siguientes:

Inhibidores de la bomba de protones

El principal objetivo del tratamiento farmacolgico en la HDA es la inhibicin de la secrecin cida gstrica para favorecer la estabilidad de los mecanismos hemostticos. Para este efecto se emplean inhibidores de la bomba de protones (IBP) ya que son los frmacos ms adecuados para mantener el pH gstrico por encima de 6, situacin que debemos mantener al menos 72 horas. Independientemente de que el IBP disponible sea omeprazol, pantoprazol o esomeprazol, la pauta recomendada para la HDA es la administracin de un bolus de 80 mg por va intravenosa (iv) seguido de una perfusin continua de 8 mg/h. De todos los IBP, esomeprazol es el que ha mostrado una mayor eficacia para el mantenimiento prolongado de pH > 6.

Reposicin de volumen
En el tratamiento de la HDA es bsico estabilizar hemodinmicamente al paciente mediante la reposicin de volumen. La eleccin de la solucin a utilizar va a depender de la gravedad de la hemorragia: En hemorragias leves (tabla 1) se puede iniciar la reposicin con soluciones cristaloides (por ejemplo, suero fisiolgico) a unos 80-100 ml/h. En caso de hemorragia grave es preferible la utilizacin de soluciones coloides, ya que con respecto a los cristaloides necesitan volmenes menores para una misma reposicin de lquidos

Eritromicina
La administracin de 250 mg de eritromicina iv unos 20-30 min antes de la realizacin de la gastroscopia

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Tabla 2
Frmaco

Resumen de frmacos vasoactivos para la hemorragia digestiva alta variceal

Pauta de administracin 1-2 mg/4 h Bolus de 250 mg, seguido de perfusin continua de 500 mg/h Bolus de 50 mg, seguido por infusin de 25 o 50 mg/h Tiempo de administracin Hasta 5 das Hasta 5 das Hasta 5 das

Terlipresina Somatostatina Octretido

promueve la motilidad y vaciamiento gstrico. De este modo mejora la calidad de la exploracin endoscpica al permitir una mejor visualizacin de la mucosa.

Tratamiento farmacolgico especfico

En aquellos casos en los que la HDA se produzca en pacientes con hipertensin portal conocida, deben tenerse en cuenta otros frmacos adems de los anteriores.

Profilaxis antibitica
La infeccin es un factor de mal pronstico en la HDA por varices, ya que puede facilitar el desarrollo de insuficiencia renal y heptica. Por otro lado, el uso de antibiticos profilcticos ha mostrado una reduccin tanto del riesgo de recidiva hemorrgica como de la mortalidad, por lo que debe iniciarse lo antes posible. Se aconseja el empleo de ceftriaxona iv (1 g/24 h).

Frmacos vasoactivos
Los frmacos vasoactivos producen una vasoconstriccin esplcnica que reduce la presin portal por disminucin del aporte sanguneo a este territorio. Consecuentemente disminuye el flujo sanguneo que llega a sus colaterales (varices). La seleccin del frmaco depender de los recursos de cada hospital, pero hay que tener en cuenta que terlipresina es el nico frmaco que ha demostrado aumentar la supervivencia. Los frmacos disponibles son: 1. Terlipresina. Terlipresina es un derivado sinttico de la vasopresina. Su accin prolongada permite que se administre en forma de bolus intravenosos repetidos cada 4 horas. Se inicia, generalmente, con una dosis de 2 mg/4 h en las primeras 48 h y puede ser mantenida hasta 5 das a una dosis de 1 mg/4 h para prevenir el resangrado. Ha demostrado un efecto beneficioso en el control de la hemorragia aguda por varices esofgicas, deteniendo la hemorragia en ms del 80% de los casos a las 24 h. Tambin se ha demostrado que disminuye la mortalidad asociada al episodio hemorrgico y reduce los requerimientos transfusionales. Terlipresina es, adems, eficaz en el sndrome hepatorrenal, por lo que su

uso puede prevenir el fallo renal que est frecuentemente precipitado por la hemorragia variceal. El efecto secundario ms frecuente es el dolor abdominal, aunque los ms graves son la isquemia perifrica o la miocrdica que ocurre en menos del 3% de los pacientes. 2. Somatostatina. Somatostatina disminuye el flujo esplcnico y heptico, as como la presin venosa transheptica y de las varices esofgicas. Tiene menor nmero de efectos secundarios que la vasopresina. Inicialmente se administra un bolo iv de 250 mg, que debe seguirse de una perfusin continua de 250 mg/h. Este frmaco controla el sangrado en el 75-90% de los casos, la mayor parte de ellos en los primeros 15 minutos desde su administracin. Los efectos secundarios derivados de la somatostatina suelen ser menos graves que los causados por terlipresina. 3. Octretido. Es un anlogo de la somatostatina con vida media ms larga. Se administra en forma de bolus de 50 mg seguido por una infusin de 25 o 50 mg/h. Se puede mantener hasta 5 das para prevenir el sangrado precoz. En la tabla 2 se resumen los distintos frmacos vasoactivos y sus pautas de administracin.

Taponamiento mecnico
El taponamiento esofgico es una medida de control temporal de la hemorragia varicosa refractaria o como tratamiento puente. El mecanismo de accin del taponamiento es puramente mecnico, se basa en lograr la hemostasia por compresin directa del punto sangrante induciendo el colapso de la variz debido a la presin hidrosttica de un baln una vez ste ha sido hinchado. Su eficacia y seguridad dependen de una adecuada colocacin y de una estrecha vigilancia posterior, no debiendo mantener el taponamiento ms all de 24 h. Existen dos tipos de balones: 1. Baln de Sengstaken-Blackemore (SB). Es el baln de eleccin en el sangrado por varices esofgicas.
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Consta de dos balones, uno gstrico para fijar la sonda al cardias y uno esofgico para hacer hemostasia. Tiene cuatro luces: dos de aspiracin (una gstrica y otra para aspirar las secreciones orofarngeas acumuladas por encima del baln esofgico). Las otras dos luces son para hinchar los balones, una para el baln gstrico y la otra para el baln esofgico. Se inserta por el orificio nasal y se hincha el baln gstrico, posteriormente se tira de la sonda hasta notar la resistencia del cardias (el baln est entonces impactando en el cardias), momento en el que se procede a hinchar el baln esofgico (aproximadamente unos 100 cc). Se debe fijar al orificio nasal o bien mantener una traccin que asegure la correcta posicin. 2. Baln de Linton-Nachlas (LN). Es de eleccin para la hemorragia por varices gstricas. Se diferencia del baln de SB en que nicamente consta de un baln gstrico de gran capacidad y de tres luces. La colocacin es similar a la del baln de SB.

Tratamiento endoscpico
Es importante tener en cuenta que para la realizacin de un procedimiento endoscpico el paciente debe estar hemodinmicamente estable. La endoscopia precoz, si se realiza en las primeras 24 h, incide en una menor estancia hospitalaria y menor requerimiento transfusional. En los pacientes en los que se sospeche hemorragia digestiva de origen variceal, la endoscopia debera realizarse en las primeras 12 h. Aquellos pacientes incapaces de proteger su va area o aquellos con hematemesis significativa deberan realizarse el estudio endoscpico bajo intubacin orotraqueal.

Conclusin
A modo de resumen se propone un algoritmo para el manejo de la HDA en urgencias (fig. 1).

Figura 1

Algoritmo para el manejo de la hemorragia digestiva alta en urgencias

Paciente en decbito Trendelemburg si shock. Decbito lateral izquierdo si vmitos

Anamnesis y exploracin fsica

Canalizar dos vas venosas 12-14 G

Analtica, pruebas cruzadas

Reposicin de volumen

Suplemento de O2

Bolus 80 mg iv de IBP, seguido de perfusin a 8 mg/h No HTP 250 mg eritromicina iv 20-30 min antes de endoscopia HTP Ceftriaxona iv (1 g/24 h)

Frmacos vasoactivos: - Terlipresina 2 mg/4h - Somatostatina bolus 250 mg + perfusin 500 mg/h - Octretido bolus de 50 mg, seguido por infusin de 25 o 50 mg/h

Tratamiento endoscpico

HTP: hipertensin portal; IBP: inhibidores de la bomba de protones; iv: por va intravenosa.

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A tener en cuentA
l

Tratar de confirmar que se trata de una hemorragia digestiva alta mediante la anamnesis y exploracin fsica. Canular dos vas venosas de grueso calibre para administrar fluidoterapia por una de ellas y frmacos por la otra. Iniciar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (bolus de 80 mg) y el resto de frmacos especficos lo antes posible. La realizacin de una gastroscopia debe ser en las primeras 24 h (12 h en el caso de la hemorragia por hipertensin portal).

errores hAbituAles
l

No ser exhaustivos en la anamnesis y exploracin fsica, dando por hemorragia digestiva alta situaciones que no lo son, realizando maniobras de resucitacin y endoscopia a pacientes que no lo requeran (por ejemplo, por ingesta de alimentos que tien las heces oscuras). No utilizar los expansores de volumen en funcin de la gravedad de la hemorragia. No iniciar el tratamiento farmacolgico (inhibidores de la bomba de protones) lo antes posible. En hemorragias por hipertensin portal, no comenzar con el tratamiento especfico (frmacos vasoactivos, profilaxis antibitica, etc.) lo antes posible.

bibliogrAfA recomendAdA
Adler DG, Leighton JA, Davila RE, Hirota WK, Jacobson BC, Qureshi WA, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2004;60:497504. Celinski K, Cichoz-Lach H, Madro A, Slomka M, KasztelanSzczerbinska B, Dworzanski T. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding--guidelines on management. J Physiol Pharmacol. 2008;59 Supl 2:215-29. Llop E, Bosch J. Frmacos vasoactivos y teraputica endoscpica en la hermorragia por varices esofgicas. Monografas de Emergencias. 2008;2:21-9. Montero FJ. Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias. Emergencias. 2002;14:S19-27.