La hipertrofia prosttica

Trabajo realizado por: Lourdes Vara Solana Farmacologa, 4 de Farmacia.

Definicin de Prstata
La prstata es una glndula que forma parte del sistema reproductor masculino, con forma de avellana Se ubica por delante del recto y justo por debajo de la vejiga, rodeando a la uretra proximal.
Componentes: - glandular (tbulo alveolar) - estroma de tejido conectivo de soporte repartido en tres zonas:
- central que ocupa un 25% - de transicin que ocupa un 5% - perifrica que ocupa un 70%.

La hipertrofia prosttica benigna (HPB) ocurre en la zona que rodea a la uretra (zona de transicin).

Sistema reproductor masculino

Qu es la HPB?
La Hipertrofia prosttica benigna es un crecimiento excesivo de los diferentes componentes normales de la glndula. No es un cncer y no representa un mayor riesgo de cncer de prstata.

Crecimiento prosttico
- Entre los 10 y los 20 aos se produce el mayor crecimiento, llegando a su peso normal de 20gr. Luego permanece igual durante 25 aos ms para luego comenzar de nuevo a aumentar de tamao. - A los 60 aos el 50% tiene cambios histolgicos compatibles con HPB. - A los 80 aos el 95% tiene cambios compatibles. 10% de los pacientes debutan con retencin urinaria aguda. 25% de los pacientes de 80 aos reciben tratamiento para HPB.

Crecimiento de la prstata

Fisiopatologa de la HPB
No se conoce con certeza el origen de la HPB. Se sabe desde hace aos que la edad y los andrgenos tienen un rol fundamental en su desarrollo. De all que los pacientes orquiectomizados en la pubertad no desarrollan HPB. HIPFISIS------LH y FSH-------estimulan liberacin de testosterona en el testculo, que a nivel perifrico se transforma en dihidrotestosterona por la 5 alfa reductasa. Esta ltima se une al receptor en la prstata y estimula as su crecimiento.

Esquema
Hipotlamo Hipfisis (LH Y FSH)
5 alfa reductasa

Testosterona

Dihidrotestosterona + Receptor (en la prstata)

CRECIMIENTO

Sntomas
Menos de la mitad de los hombres con HPB tienen sntomas de la enfermedad. Estos se deben a la compresin de la uretra por el excesivo crecimiento prosttico, y pueden aparecer en cada paciente con crecimientos muy diferentes.

1 Sndrome prosttico:
Comienzo lento o demorado del flujo urinario Disminucin del calibre y la fuerza del chorro Alargamiento del vaciado Vaciado incompleto de la vejiga Goteo despus de orinar Necesidad de esfuerzo al orinar

Sntomas
2 En fases ms avanzadas: sntomas irritativos.
Son debidos a la alteracin de la funcin vesical por el esfuerzo excesivo realizado por la vejiga para contrarrestar el obstculo al vaciado por la obstruccin uretral. Estos sntomas son ms difciles de revertir con el tratamiento de la HPB. Urgencia urinaria fuerte y repentina Aumento de la frecuencia de miccin Necesidad de orinar 2 ms veces por noche Incontinencia Dolor al orinar u orina sanguinolenta (esto puede indicar una infeccin)

Dejada a su evolucin natural, la obstruccin causada por la HPB acaba venciendo el esfuerzo excesivo de la vejiga, produciendo retencin urinaria que puede llevar ocasionalmente a un deterioro de la funcin renal.

Componentes de dichos sntomas: dinmico, por estimulacin de receptores alfa-adrenrgicos (causado por un aumento del tono del msculo liso prosttico y del cuello vesical que produce una constriccin del tracto de salida vesical. El tono muscular a este nivel est mediado por la estimulacin nerviosa simptica de los receptores adrenrgicos alfa1A y alfa1D. El bloqueo de estos receptores produce una relajacin muscular, que detiene la constriccin del tracto de salida, aumenta el flujo urinario y disminuye los sntomas) esttico, por proliferacin de glndulas y estroma y cambios a nivel del msculo detrusor. (causado por el aumento del tamao de la prstata debido a la proliferacin de las clulas prostticas musculares en el estroma (parnquima). Sin embargo, la severidad de los sntomas no tienen una correlacin directa con el aumento de tamao de la prstata)

El prostatismo no se correlaciona con el tamao de la glndula.

Caf, drogas alfa-agonistas o alcohol, frecuentemente desencadenan sntomas u obstruccin aguda.

Complicaciones (menos del 10%)

Infecciones urinarias: 30% de pacientes quirrgicos tienen bacteriurias asintomticas. Insuficiencia renal secundaria a uropata obstructiva. Hematuria macroscpica. Retencin urinaria aguda.

Signos y exmenes
La evaluacin inicial de un paciente con HPB, consta de: Interrogatorio: historia clnica general y adems se lo interrogar sobre lo siguiente. frecuencia de la miccin. presencia o no de nicturia. disminucin en la fuerza del chorro. sensacin de vaciado incompleto. goteo postmiccional. Examen fsico general. Tacto rectal: tamao, consistencia, forma y textura. Determinaciones: - Dosaje de creatinina y sedimento urinario. - Dosaje de PSA. LOS ESTUDIOS POR IMGENES NO ESTN INDICADOS DE RUTINA.

Pruebas de imagen
Ecografa vs Pielografa : estos estudios deben solicitarse en la evaluacin inicial cuando el paciente adems de sntomas prostticos tiene historia de: - hematuria - infecciones urinarias a repeticin, - urolitiasis - antecedentes de cirugas sus sntomas prostticos tiene historia de: - hematuria -infecciones de la va urinaria o deterioro de la funcin renal.

Es importante destacar que de los dos es mejor la ecografa ya que nos permite ver si existe uronefrosis o no.
Estudios de flujo urinario (uroflujometra): es el mejor estudio urodinmico no invasivo para la deteccin de obstruccin. Se mide el flujo medio y mximo. La vejiga debe estar llena y se realiza en el consultorio. Normal: de acuerdo a la edad del paciente < 40 aos > o = 22ml/seg. 40 a 60 aos > o = 18ml/seg. > 60 aos > o = 13ml/seg. No se realiza de rutina. Se debe solicitar a pacientes con sntomas atpicos o jvenes, ej: sntomas de irritacin importantes y muy poca obstruccin. Urocistometra: este estudio se reserva para aquellos pacientes que tienen sntomas severo con una uroflujometra normal.

Tratamiento
Tratamiento farmacolgico - alfa bloqueantes - tratamiento hormonal * Inhibidores de la 5 alfa reductasa * Antiandrognicos Fitoteraputico - Serenoa repens: extracto del fruto - Pygneum aficanum: extracto de la corteza Otros tratamientos: - Tratamiento quirrgico: prostatectoma radical, TUIP (transuretral incisin), RTU (reseccin tranuretral). - Tratamiento mnimamente invasivos: TUMT, TUNA, ILC, stents y dilatacin con baln.

Tratamiento farmacolgico
ALFA BLOQUEANTES:

Terazosina - 40% se elimina por rin y 60% por heces.

- el deterioro de la funcin renal no modifica la dosis. - produce disminucin del colesterol total y LDL en <5%. - baja la TA en HTA pero con mnimos efectos en normotensos. - 70% mejora sintomtica: 60% obstructiva, 30% irritativa y 35% flujo. - RAM: mareos 9%, astenia 7%, ortostatismo 4%, somnolencia 3%.

 Doxazosina - Muy similar a la anterior en cuanto a la funcin renal y

perfil lipidico. - 70% mejora sintomtica. - RAM: sncope 15% (darlo de noche al acostarse), resto igual.

Tamsulosina

Frmaco de eleccin

Es un alfa 1 bloqueante, 12 veces ms selectivo sobre el receptor adrenrgico alfa 1A. - disminucin rpida de sntomas trs la primera toma. - aumento significativo del flujo urinario a las 5hrs de la primera dosis.

Mecanismo de accin
La Tamsulosina tiene alta afinidad y bloquea selectivamente los receptores adrenrgicos alfa1A y alfa1D en la prstata y alivia los sntomas producidos por la hiperplasia prosttica benigna. El bloqueo es selectivo, sin afectar los receptores alfa adrenrgicos de la vasculatura sistmica (alfa1B), lo cual se asocia a mayor seguridad al disminuir el riesgo de hipotensin arterial. Este concepto se denomina uroselectividad.

Farmacocintica:
- La absorcin de tamsulosina es adecuada.

- Se distribuye ampliamente por los tejidos (incluyendo prstata). - Sufre un metabolismo extenso en el hgado con intervencin del sistema enzimtico citocromo P450. - Los metabolitos se excretan por va renal.

Indicaciones:
Hiperplasia prosttica benigna.

Advertencias:
El bloqueo alfa adrenrgico puede producir ortostatismo (hipotensin postural, mareo, vrtigo) que puede llegar en algunos casos al sncope. Tamsulosina no est indicada en el tratamiento de la hipertensin arterial ni ha producido modificaciones tensionales permanentes debido a su accin farmacolgica uroselectiva.

Interacciones medicamentosas:
Contraindicado el uso conjunto con otros vasodilatadores ya que con la tamsulosina pueden producir cambios significativos en la presin arterial. NO usar con vardenafilo o tadalafilo (puede usarse con precaucin en conjunto con sildenafilo 25 mg.)

Efectos adversos:
Ortostatismo hipotensin ortosttica sncope, mareo y vrtigo eyaculacin alterada (ausencia o disminucin de la eyaculacin o eyaculacin retrgrada).

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TRATAMIENTO HORMONAL

1 INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA Finasterida

- Mayor utilidad en prstatas >40grs. - disminuye el PSA en un 50% - no se ajusta la dosis en la insuficiencia renal. - 40% mejora sintomtica, disminuye el volumen de la prstata 20%. - Inconveniente: el efecto tarda varios meses en manifestarse

Dutasterida
- tratamiento de HPB sintomtica en varones que tienen aumentado su tamao. - necesario prolongar el tratamiento como mnimo 6 meses - efectos observados ms rpido pero no hay evidencias clnicas a largo plazo. - se absorbe por la piel y, por lo tanto, las mujeres y los nios tienen que evitar contacto con cpsulas con roturas

Mecanismo de accin
La testosterona dentro de la prstata se transforma en DHT por accin de la enzima 5 alfa reductasa, de la que existen dos tipos, 1 y 2. En tejido extraprosttico (hgado, piel) se encuentran los dos tipos, pero en la prstata slo el tipo 2, que es una pieza fundamental para el desarrollo de la prstata. stos frmacos inhiben la accin de la enzima 5 alfa reductasa que suprimen los niveles de DHT en un 80-90 por ciento. Preservan los niveles plasmticos de testosterona, causando menos efectos secundarios.
5alfa-reductasa Prstata: Testosterona Dihidrotestosterona (solo tipo 2)

FRMACO

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Reacciones adversas
Son escasas: - disfuncin erctil 3,7% - disminucin de la lbido 3,3% - disminucin de la eyaculacin 2,8%

NO COMBINAR ALFA BLOQ + INHIB. DE LA 5 ALFA REDUCTASA YA QUE HAY DOS ESTUDIOS QUE MUESTRAN QUE NO HAY MEJORAS. ACTUALMENTE HAY UN ESTUDIO DE TERAZOSINA + FINASTERIDE DE UN AO CON BUENOS RESULTADOS.

2 ANTIANDROGNICOS: FLUTAMIDA; ACETATO DE CIPROTERONA Mecanismo de accin:

- Inhiben de forma competitiva la testosterona y DHT en los receptores celulares andrognicos de la prstata. - No disminuyen los niveles de testosterona plasmtica ni la potencia sexual al no tener actividad antigonodotrfica ni progestacional. 60% de mejora sintomtica.

Efectos secundarios:
- Ginecomastia - mastodinia - galactorrea, sofocos y hepatotoxicidad (efectos que en muchas ocasiones obligan a no continuar con el tratamiento) - Disminuyen los niveles de PSA. El frmaco ms utilizado es la flutamida

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Tratamiento fitoteraputico
Pygeum africanum
Los curanderos africanos tradicionales han usado la corteza para el tratamiento de trastornos de la vejiga y la miccin (orina), sntomas asociados en particular con la hipertrofia prosttica benigna. se incluyen frecuencia de nicturia (necesidad de orinar durante la noche) cantidad de flujo de orina volumen residual de orina. RAM: Molestias estomacales: diarrea, estreimiento, dolor de estmago o nusea. Estas molestias usualmente son leves y habitualmente no causan que las personas suspendan el uso del ciruelo africano.

Serenoa repens
(Sabal serrulata)
-Parte usada: Ext lipdicoesterolico del fruto - Impide la transformacin de testosterona en dihidrotestosterona. Acta efectivamente para evitar el crecimiento desmesurado de la prstata. No disminuye el crecimiento de la prstata engrandada pero evita un crecimiento mayor y mejora los sntomas. - Miccin ms abundante - Miccin no tan frecuente - Evita la sensacin de llenado.

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Tratamiento quirrgico
Prostatectoma Radical - puede realizarse por va suprapbica o retropbica. - se utiliza en prstatas grandes >60 grs. Reseccin Transuretral (RTU) - en general es una ciruga corta. - 90% mejora de los sntomas. Incisin Transuretral (TUIP) - en prstatas pequeas <30grs, con obstruccin del cuello y jvenes. - 80% mejora sintomtica.

Tratamiento mnimamente invasivo

HAY MUCHOS ESTUDIOS EN MARCHA, SI BIEN ALGUNOS RESULTADOS PARECEN AUSPICIOSOS, NINGUNO DE ESTOS MTODOS SE HA COMPARADO AN CON LA RTU. EN LA ACTUALIDAD, SU UTILIZACIN TODAVA ES MUY POCA. Transuretral microwave procedures. (TUMT). - se realiza termoterapia a 111 Farenheit. Transuretral needle ablation. (TUNA). - se basa en producir necrosis a travs de energa por radiofrecuencia. Tratamiento con lser. (ILC). - a travs de la uretra se mandan rayos durante 30 a 60seg.

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Bibliografa
RANG, Frmacologa. Rang H.P., Dale M.M. Ritter J.M. Moore P.K. ELSEVIER 2004 Medina JJ, Parra RO, Moore RG. Benign prostatic hyperplasia (the aging prostate). Med Clin North Am 1999 Sep;83(5):1213-29 Farmacologa Humana 4 Ed. Flrez. Massa Salvat. Oesterling JE. Benign prostatic hyperplasia. Medical and minimally invasive treatment options. N Engl J Med 1995 Jan 12;332(2):99-109 Vademecum

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