Revcienciasbiomedicas 2

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M D I C A S
Rev.cienc.biomed.
VOLUMEN 1 - NMERO 2 - DICIEMBRE DEL 2010 - ISSN: 2215-7840
MISIN
La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS fue creada en el ao 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, para difundir entre profesionales del rea de la salud, la produccin investigativa, cientfica e intelectual de la comunidad acadmica local, regional y nacional.
VISIN
La REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS buscar en el siguiente quinquenio la indexacin y el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el que hacer investigativo y proyectando a los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Qumica y Farmacia, Odontologa y Enfermera, mientras integra el proceso de enseanza - aprendizaje.
OBJETIVO GENERAL
Aportar un escenario donde los investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos escritos y entrar en debate con la comunidad acadmica del rea de la Ciencias de la Salud.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Motivar en docentes y estudiantes el hbito a la escritura cientfica. Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formacin cientfica que conlleve una apropiada formacin integral.
PERIODICIDAD DECLARADA
Dos nmeros anuales conformaran cada volumen. El numero uno ser publicado en el mes de julio y el nmero dos en el mes de noviembre de cada ao. El primer volumen ser publicado en el ao 2010.
DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Rector Germn Sierra Anaya Vicerrector Acadmico Edgar Parra Chacn Vicerrector Administrativo Robinson Mena Robles Vicerrector de Investigaciones Alfonso Mnera Cavada Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Elizabeth Lpez Rivas Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina lvaro Monterrosa Castro COMIT DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Elizabeth Lpez Rivas Jefe Departamento Acadmico Anyel Bertel de la Hoz Jefe Departamento de Postgrado Mara Cecilia Garca Espieira Representantes de los Docentes Maricela Viola Rhenals Representante de los Estudiantes de Postgrado ngel Paternina Caicedo EDITOR PRINCIPAL lvaro Monterrosa Castro REVISIN DE ESTILO Osiris Chajin Mendoza REVISIN LINGSTICA INGLS Ivette Romero Prez
COMIT CIENTFICO Freddy Pomares Herrera, Md, Ph. D (Cartagena-Colombia). Jorge E. Tolosa, Md, Msc (Portland, Or-United State). Donaldo Arteta Arteta. Md, Msc (Espaa). Julin Delgado Gutirrez, Md, Ph.d (Cali-Valle). Carlos Royo Snchez. Md, Ph.d (Sevilla-Espaa). Gustavo Greco Aguer. Md. (Montevideo-Uruguay). Daniel Curcio. Md (Buenos Aires-Argentina). Julio Moreno Gonzlez Md. Ph.d. (Sevilla-Espaa). Rita Magola Sierra Merlano. Md, Ph.d (Cartagena- Colombia). COMIT EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo Ph.d (La Rbida Huelva-Espaa). Wilfrido Coronell Rodrguez, Md (Cartagena-Colombia). Fernando Manzur Jattin Md (Cartagena-Colombia). Germn Barn Castaeda Md (Bogota-Colombia). Aura Cuevas Garavito. Md. (Bogota-Colombia). Yesid Sanchez Jimenez, Md. (Ibague-Colombia). Maricela Viola Rhenals (Cartagena-Colombia). Con el apoyo de directivos, administrativos y profesionales del rea de la salud: HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE COMIT ESTUDIANTIL Asociacin Cientfica Acta Mdica de Cartagena CORRECCION DE ESTILO Seccin de Publicaciones de la U. de C.
DISEO, DIAGRAMACIN E IMPRESIN Alpha Impresores Ltda. TIRAJE 1000 ejemplares CORRESPONDENCIA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS: imedicina@unicartagena.edu.co jefedeinvestigaciones@gmail.com DIRECCIN Facultad de Medicina. Campus de Zaragocilla. Telfono: (5) 6698176 - (5) 6698178 Tel/fax: (5) 6698177. Cartagena, Colombia Debe citarse como: Rev.cienc.biomed.
Derecho reservado de autor. Queda prohibida la reproduccin total o parcial del material grfico y editorial de la publicacin sin previa autorizacin escrita por los editores. Las opiniones expresadas en cada artculo son responsabilidad exclusiva del autor o los autores.
Rev.cienc.biomed. 2010, 1(2): 143-314
ISSN: 2215-7840
TABLA DE CONTENIDO
EDITORIAL Internacionalizacin y cooperacin universitaria Parra Chacn Edgar EN PORTADA Doctor Miguel Camacho Snchez ARTCULOS ORIGINALES Legrado y cepillado endocervical durante la evaluacin colposcopia en pacientes con citologa anormal y colposcopia satisfactoria negativa
Borre Arrieta Orlando, Barrios Garca La, Prez Olivo Jos Luis, Rivero Rasgos Alfonso Eliecer
Pgina 151-152
153-154
155-161
Prevalencia de embarazos en adolescentes escolares en la ciudad de Cartagena, febrero a junio de 2010

Arrieta Hoyos Jaime Andrs, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo Mara Anglica, Mercado Ramrez Kelly, Silgado La - Neve Otto, Velsquez lvarez Karina, Villadiego Garca Vinyelys
162-167
Cncer de apndice: incidencia en los pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe entre enero de 2007 y julio de 2009
Tovo Almanza Wilmer Manuel, Herrera Senz Francisco
168-172
Apoyo social y calidad de vida en pacientes con VIH/SIDA, residentes en Montera. Colombia
Romero Massa Elizabeth, Amador Ahumada Concepcin, Alvis Estrada Luis
173-179
Morfologa y composicin de los clculos biliares en 90 colecistectomas realizadas en el Hospital Universitario del Caribe 2008 2009
Colpas Morales Liceloth Sofa, Herrera Senz Francisco, Salas Daz Rubn, Mercado Jairo
180-184
Deteccin de micoplasmas en cultivos celulares

Rivera Tapia Jos Antonio, Castillo Viveros Linda Valeria, Snchez Hernndez Jos Antonio
185-189 190-198
Calidad de vida de personas con diabetes mellitus tipo 2 residentes en Cartagena. Colombia
Romero Massa Elizabeth, Acosta Ospino Sindy, Carmona Castilla Ivonne, Jaimes Sarmiento Alexandra, Masco Mier Mara Mercedes, Pez Gngora ngela, Vega Jimnez Chemary
Construccin de tablas y curvas de crecimiento fetal para la poblacin de Cartagena de Indias y Barranquilla. Colombia
Martnez Gutirrez Libardo, Rodrguez Yances Benjamn, Gmez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty Jos, Orozco Martnez Lizbeth
199-207
Bsqueda del marcador de progresin p16ink4a en las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales asociadas a papillomavirus humanos, en mujeres de Cartagena de Indias
lvarez Coneo lvaro, Barrios Garca La, Borr Arrieta Orlando, Arzuza Navarro Octavio
208-216
ARTCULOS DE REVISIN Ataque cerebral agudo isqumico

Franco Garca Samir, Barreiro Pinto Belis
217-225
Cul es el estado actual de la anticoncepcin de emergencia?

Rincn Nio Erika Tatiana, Monterrosa Castro lvaro
226-236 237-245
Manejo actual del glioblastoma multiforme

Moscote Salazar Luis Rafael, Meneses Garca Carlos, Senz Amaruz Miguel, Penagos Pedro, Zubieta Camilo, Romero Alfredo
Introduccin bsica a la investigacin epidemiolgica

Paternina Caicedo ngel
246-253
PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS Eritrodisestesia palmoplantar, presentacin de caso clnico en un paciente con craneofaringioma y anemia de clulas falciformes
Lora Fernndez Alberto Carlos, Arias Arias Ramn
254-258
Angiofibroma nasofarngeo juvenil: serie de casos del Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia
Padilla Luis Fernando, Torres Guerrero Arnulfo, Milans Prez Rosa, Vlez Duncan Carlos, Torres Tabares Tonn
259-265
Luxofractura de Lisfranc, presentacion de caso

Lora Fernndez Alberto Carlos, Cabarcas Montes Gustavo
266-270
GUAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Dermatitis atpica: enfoque clnico y teraputico bsico

Llorente Galvn Mayra, Lequerica Segrera Pedro, lvarez Pereira Erik
271-277
TICA, BIOTICA Y HUMANISMO La subjetividad en la prostitucin femenina: una interpretacin psicoanaltica

Prez Lemus Dianeth Cecilia
278-203 284-287
Los paradigmas en la enseanza de la investigacin mdica: una visin desde el aula, para el aula
Ramos Clason Enrique Carlos, Mrquez Crdenas Evelio Jos
HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Breve resea biogrfica del profesor y escritor Miguel Camacho Snchez
Covo Torres Pedro Claver
288-292
LAS LETRAS DEL MAESTRO El hambre como problema mundial

Zapata Olivella Juan
293-301
RESEA BIBLIOGRFICA Gua perinatal

Salcedo Ramos Francisco, Rodrguez Yances Benjamn, Borr Arrieta Orlando
302-302 302-302 303-306 307-308 309-311 312-314
Grandes sndromes neurolgicos

Yarzagaray Cogollo Luis
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES LISTA DE VERIFICACIN PARA EL ENVIO DE MANUSCRITO PARA PUBLICACIN NDICE TEMTICO NDICE DE AUTORES
Rev.cienc.biomed. 2010, 1(2): 143-314
ISSN: 2215-7840
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL ON THE COVER Doctor Miguel Camacho Snchez ORIGINAL RESEARCHES Endocervical curettage and brushing during colposcopic evaluation in patients having suspected changes in pap smear and negative colposcopy
Borr Arrieta Orlando, Barrios Garca La, Prez Olivo Jos Luis, Rivero Rasgos Alfonso Elicer
Page 151-152 153-154
155-161
Prevalence of pregnancies in adolescent students in the city of Cartagena. February - june 2010
Arrieta Hoyos Jaime Andrs, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo Mara Anglica, Mercado Ramrez Kelly L, Silgado la - Neve Otto, Velsquez lvarez Karina, Villadiego Garca Vinyelys
162-167
Appendix cancer: incidence on patients in the emergency department of the Hospital Universitario de Cartagena from january 2007 to july 2009
Tovo Almanza Wilmer Manuel, Herrera Senz Francisco
168-172
Social support and quality of life in patients with HIV / AIDS, Monteria residents. Colombia
173-179
Morphology and composition of gallstones in 90 cholecystectomys performed at the Hospital Universitario del Caribe. 2008 -2009
180-184
Mycoplasmas detection in cells cultures

Rivera Tapia Jos Antonio, Castillo Viveros Linda Valeria, Snchez Hernndez Jos Antonio
185-189 190-198
Quality of life of people with type 2 diabetes mellitus living in Cartagena. Colombia
Construction of fetal growth curves and charts for Cartagena and Barranquilla population in Colombia
Martnez Gutirrez Libardo, Rodrguez Yances Benjamn, Gmez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty Jos, Orozco Martnez Lizbeth
199-207
Search for the progression marker p16ink4a in squamous intraepithelial lesions in women from cartagena de indias
208-216
REVIEW ARTICLES Acute ischemic cerebral attack

Franco Garca Samir, Barreiro Pinto Belis
217-225
What is the current status of emergency contraception?

226-236 237-245
Current management of glioblastoma multiforme

Moscote Salazar Lus Rafael, Meneses Garca Carlos, Senz Amuruz Miguel, Penagos Pedro, Zubieta Camilo, Romero Alfredo
A basic introduction to epidemiologic research

246-253
CASE REPORT Palmar-plantar erythrodysesthesia, clinical case presentation in a patient with craniopharyngioma and sickle cell anemia
254-258
Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: case series of caribbean University Hospital. Cartagena. Colombia
Padilla Luis Fernando, Torres Guerrero Arnulfo, Milans Prez Rosa, Vlez Duncan Carlos, Torres Tabares Tonny
259-265
Lisfranc fracture dislocation, clinical case

266-270
CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Atopic dermatitis: clinical and therapeutic approach
271-277
ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES The subjectivity in the feminine prostitution: an interpretation psicoanalityc
278-203 284-287
Paradigms in the teaching of medical research: a view from the class room, to the classroom
Ramos Clason Enrique Carlos, Mrquez Crdenas Evelio Jos
HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Brief biographical sketch of professor and author Miguel Sanchez Camacho
288-292
THE WORDS OF THE MASTER The blight of world hunger

Zapata Olivella Juan
293-301
BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Perinatal Guideline

302-302 302-302 303-306 307-308 309-311 312-314
Book of Neurosurgery. Major Neurological Syndromes

Yarzagaray Cogollo Luis
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION SUBJECT INDEX NDEX OF AUTHORS
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA GRUPOS DE INVESTIGACIONES CATEGORIZADOS POR COLCIENCIAS CODIGO NOMBRE COL 0080284 COL 0016686 COL 0071623 COL 0006429 COL 0078679 LIDER 2010 Email B cmonerizpretel@yahoo.com
BIOQUIMICA Y CARLOS MONERIZ ENFERMEDAPRETEL DES UNIMOL SALUD DE LA MUJER ALTA TENSION CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS GRUPO DE MICROBIOLOGIA CLINICA AMBIENTAL GENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR GRICIO HISTOPATOLOGIA BYME NIOS HEROICOS DORIS GOMEZ CAMARGO ALVARO MONTERROSA CASTRO JORGE CORONADO FERNANDO MANZUR JATIN
degomez@hotmail.com alvaromonterrosa@gmail. com jocodada@yahoo.es
fmanzur1954@hotmail.com
COL 0032142
OCTAVIO ARZUZA NAVARRO
sarzuza33@yahoo.es
COL 0023706 COL 0082494 COL 0061912 COL 0074189 COL 0069376
NIRADIZ REYES RAMOS JOSE ROJAS SUAREZ LIA BARRIOS GARCIA CIRO ALVEAR CEDAN MIRIAM BARBOSA
niradiz@gmail.com
C C C D
jocherojas2005@hotmail.com liabarriosg@yahoo.es cialse@hotmail.com mirbar2001@yahoo.com
NUESTRA HISTORIA
El Hospital Universitario del Caribe es una Empresa Social del Estado, denominacin que se le da en Colombia a los Hospitales de naturaleza pblica. La empresa fue creada el 28 de diciembre de 2004 y abri sus puertas el 1 de agosto del 2006 en un esfuerzo econmico y administrativo de tres entes regionales como son la Universidad de Cartagena, la Alcalda Distrital de Cartagena y la Gobernacin de Bolvar, lo cual afianz su espritu de hospital incluyente y su vocacin formadora para el recurso humano en salud.
NUESTRA IDENTIDAD CORPORATIVA

El HUC como se conoce tambin a la ESE Hospital Universitario del Caribe, es un ente cuya misin atiende a la prestacin de servicios de salud de mediana y alta complejidad con influencia en el norte y centro del Departamento de Bolvar que orienta sus esfuerzos a atender la demanda asistencial de la poblacin en mayor condicin de pobreza enmarcando sus procesos asistenciales en los principios de la Seguridad, la idoneidad, la participacin, la transparencia y la investigacin. Somos el principal escenario de prcticas asistenciales Hospitalarias de la Universidad de Cartagena en programas como Medicina, Odontologa, Qumica y farmacia, Enfermera y Administracin de los Servicios de Salud; caracterizndose esta relacin por el respeto, la interdependencia y el crecimiento permanente.
NUESTROS SERVICIOS
La ESE ofrece a toda la ciudana un portafolio de servicios que incluye: urgencias de mediana y alta complejidad, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospitalizacin del paciente adulto no obsttrico, ciruga de mediana y alta complejidad, laboratorio clnico y de patologa, radiologa digital, ecografa, endoscopia, ciruga minimamente invasiva, consulta especializada (35 especialidades), diagnstico cardiovascular, unidad de terapia oncolgica, Unidad de infectologa, entre otros
150
EDITORIAL
INTERNACIONALIZACIN Y COOPERACIN UNIVERSITARIA

La Conferencia Mundial de Educacin Superior realizada en Paris en el ao de 1998, enfatiz que las Instituciones de Educacin Superior (IES) han de enfocar los esfuerzos de desarrollo en las siguientes prioridades: la calidad, la pertinencia y la cooperacin internacional (1). La segunda Conferencia Mundial de Educacin Superior realizada en Paris en el ao de 2009, avanza en los postulados sobre los fines de la formacin de nivel superior y seala: La Educacin Superior debe no slo proporcionar competencias slidas para el mundo de hoy y de maana, sino contribuir adems a la formacin de ciudadanos dotados de principios ticos, comprometidos con la construccin de la paz, la defensa de los derechos humanos y los valores de la democracia (2). El objetivo clave es precisamente que a travs de esta cooperacin, el intercambio entre las IES sea un efecto positivo, que contribuya a un mejor desempeo y desarrollo de las mismas, tomando en consideracin que la misma cooperacin coadyuva a la calidad y pertinencia de las IES. Si bien es cierto que los procesos de evaluacin de la calidad y acreditacin son formas complementarias de las tendencias a regular la actividad universitaria (lase Ley N0 1188 de 2008 y Decreto N0 1295 de 2010), tambin lo es que presentan algunos aspectos altamente positivos y otros no tan positivos. Su existencia hace que las Universidades mejoren. El problema aparece de la esencia misma de su existencia: evaluar la calidad significa comparar con un modelo previamente establecido, que es asumido como un estndar mnimo a alcanzar. Lo que genera intrincadas normativas, trmites y cristalizacin de conductas que replican modelos estandarizados, lo que podra ser contrario a la innovacin. En el mbito de la cooperacin internacional, es previsible que en el futuro inmediato, se sigan reproduciendo los modelos de integracin acadmica regional y multilateral, organizada alrededor de los grandes bloques regionales. Las redes internacionales de universidades y las iniciativas conjuntas forman parte de las estrategias para tratar de encontrar soluciones comunes para fomentar la circulacin de competencias. La globalizacin es un elemento que ha influido en la manera que las IES deben trabajar para poder ser competitivas y participar en esta nueva dinmica de internacionalizacin, del proceso de globalizacin econmica, la interdependencia mundial y la conformacin de bloques regionales constituye el nuevo contexto internacional en el que deben operar las Instituciones de Educacin Superior con todos los desafos y oportunidades. El impacto de la globalizacin y de la internacionalizacin en la Educacin Supe-rior tambin ha trado consigo nuevas modalidades de educacin a distancia y aprendizaje virtual, as como la aparicin de nuevos proveedores transnacionales. Para responder a estas nuevas demandas, el sector de la educacin terciaria se ha visto en la necesidad de realizar reformas de grandes proporciones donde las IES tienen que redefinir sus misiones institucionales, sus polticas, sus estructuras organizacionales, acadmicas y curriculares, adoptar nuevos mtodos y actividades de aprendizaje, intro-ducir la evaluacin para medir y mejorar su calidad e implementar procedimientos para hacer comparable y transferible el trabajo acadmico de sus estudiantes, as como orientar los procesos de convergencia a escala regional y mundial para llevar a cabo esta integracin.
151
El mbito iberoamericano se reconoce como un espacio propicio para la cooperacin internacional, sin embargo, es preciso considerar algunos condicionantes: (a) las asimetras en cuanto a la fragilidad de los sistemas universitarios, (b) la desigual en consideracin al papel de la cooperacin, (c) el grado de compromiso institucional por parte de las universidades. Existe una notable heterogeneidad en el grado de calidad e impacto de la cooperacin. El grado de internacionalizacin de las universidades iberoamericanas, las modalidades y la intensidad de la cooperacin interuniversitaria que propician y el impacto sobre el fortalecimiento institucional de la educacin superior es variable, pudiendo ser muy importante en algunos casos, pero en otros es muy marginal. Sin embargo, dado que el nmero de universidades en Amrica Latina realmente desarrolladas y competitivas a nivel internacional es sumamente bajo, permite inferir que es importante detectar las oportunidades y programar mediante actividades de coo-peracin, las acciones que permitan lograr las metas del desarrollo. Entre las deficiencias que presentan muchas instituciones de educacin superior y los sistemas de ciencia y tecnologa, se hace nfasis en los siguientes: a) b) c) d) e) bajo porcentaje de profesores con formacin doctoral (menos del 20% en la regin). baja produccin de ciencia, tecnologa e innovacin. bajo porcentaje de investigadores. bajo nmero de programas doctorales. bajo porcentaje de movilidad acadmica de profesores y estudiantes (menos del 3% de los matriculados).
comunidad universitaria incluyendo directivos, gestores, tcnicos, bibliotecarios, administradores y recurso humano de extensin. Se ha observado que la cooperacin nacional e internacional fortalece la generacin y aplicacin del conocimiento, permite la formacin de profesionales multiculturales, ms crticos y sensibles al entorno, ms competitivos en diferentes ambientes. Sin embargo, la heterogeneidad que existe en la calidad educativa, entre las IES e incluso entre programas de una misma IES (infraestructura, recursos humanos y materiales) es uno de los puntos medulares que no permiten avanzar en la internacionalizacin de la educacin. Sin duda, en la actualidad las universidades afrontan nuevos desafos que exigen un replanteamiento de los modelos educativos y al mismo tiempo la realizacin de cambios para lograr una mejora en el desempeo institucional que les permitan evaluar la calidad de sus programas educativos y responder al entorno que los rodea. En conclusin, no son sencillos los desafos que la sociedad del conocimiento impone a las Instituciones de Educacin Superior. Y esto es aun de mayor importancia, especialmente para aquellas instituciones que les corresponde realizar su quehacer en contextos de rezago estructural, con sensibles dficits en educacin y en materia de desarrollo de la Ciencia, Tecnologa e Innovacin. Ante tales realidades, los espacios comunes del conocimiento tendran que constituirse en espacios de naturaleza solidaria y de colaboracin interinstitucional recproca, a fin de que en conjunto todas las instituciones puedan avanzar en el cumplimiento de sus respectivas misiones y finalidades, as como en el fortalecimiento de sus capacidades para cumplir con los compromisos y responsabilidades que se tienen con la sociedad y con los procesos de un desarrollo nacional basado en el desarrollo sostenible, la responsabilidad social del desarrollo y del fortalecimiento y ampliacin de la institucionalidad democrtica (3). Fuentes 1. 2. 3. Conferencia Mundial de Educacin Superior. Paris, octubre de 1998. Segunda Conferencia Mundial de Educacin Superior. Paris, julio de 2009. II Encuentro de Rectores UNIVERSIA. Por un espacio iberoamericano del conocimiento socialmente responsable. Ponencias, Guadalajara-Mxico, 31 de mayo y 1 de junio de 2010.
En el caso de la cooperacin universitaria, sin duda un factor clave son las acciones coordinadas con recursos compartidos y beneficios recprocos. Ello permite realizar actividades conjuntas entre las IES, en las que se comparten recursos con el objetivo de contribuir al fortalecimiento institucional, al progreso cientfico y tecnolgico y al desarrollo socioeconmico. De este modo, la cooperacin universitaria se presenta en una amplia gama de modalidades y niveles: intercambio acadmico de profesores y estudiantes, proyectos de investigacin conjuntos, acuerdos bilaterales, multilaterales o regionales, programas educativos conjuntos (en red), doble grado, intercambio de expertos, intercambio de buenas prcticas en unidades de gestin, reuniones cientficas, entre otros. La diversidad universitaria a nivel interna-cional presenta grandes oportunidades. En un contexto tan amplio toda universidad puede aprender y beneficiarse de otras. Los intercambios docentes, los programas conjuntos y la colaboracin generan caminos de aprendizaje bidireccional. Es importante destacar que tambin la cooperacin de-be involucrar a todos los miembros de la
EDGAR PARRA CHACN PROFESOR TITULAR. FACULTAD DE MEDICINA VICERECTOR ACADMICO UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
152
EN PORTADA
PROFESOR MIGUEL CAMACHO SNCHEZ
El Profesor Miguel Camacho Snchez (1924 1995), tena de forma innata un espritu investigador y escudriador de la ciencia y la historia. Poseedor de una pluma diestra, gil, apasionada y profunda, como resultado directo de su vocacin infinita de lector. Inici estudios de Medicina en la Universidad Nacional de Colombia y en el ao de 1950 se traslado a Cartagena e ingreso a la Facultad de Medicina a realizar el segundo ao de estudios mdicos. En Cartagena se gradu como Doctor en Medicina y Ciruga, el 18 de Junio de 1959, con la tesis: FLORA MICOLOGICA EN EL ESPUTO DE LOS PACIENTES DEL HOSPITAL SANATORIO SAN PABLO. Fue mdico rural y mdico auxiliar del Hospital Sanatorio San Pablo, cuando este apenas iniciaba su atencin a los pacientes afectados de tuberculosis. El Doctor Camacho Snchez fue profesor de Micologa Mdica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena desde 1959 hasta inicios de la dcada de los ochenta. Llegando a ser profesor Titular Emrito. Realiz numerosos artculos cientficos, especialmente los relacionados a las micosis y su efecto biolgico en el ser humano, as como su impacto ambiental.
153
Desarroll una importante actividad medico asistencial con nfasis en las enfermedades dermatolgicas y en las afecciones derivadas de las micosis. Escritor, columnista de variados temas y poeta. Public poemas que pueden ser encontrados en antologas locales y nacionales. Su poema Primavera, escrito el 21 de Marzo de 1967 dice: Y regres, por fin, la primavera! la portaba una alondra entre su pico, y al arrojar el pjaro su grito, de aroma y luz al aire casi llena. Recibieronla en triunfo las banderas verdes y coruscantes de las plantas, el cerezo visti sus galas blancas y fue imitado por las azucenas. Hay en los pinos silbos de gorriones, en los pechos cancin de trovadores, hacia el azul dispara la veleta. Todo es perfume, cromo, meloda, es princesa absoluta la alegra, pero no ests t aqu, cunta tristeza! El profesor Camacho Snchez escribi el libro KARMAIRI, Crnica de Cartagena de indias, cuyo tercer captulo de la tercera parte expone de una forma concreta y panormica la Historia de la Medicina en Cartagena de Indias, desde el siglo XVI hasta la dcada de los setenta del siglo XX. Es coautor de una obra enciclopdica llamada: Bibliografa General de Cartagena de Indias, obra en tres tomos, que resea los libros publicados en la ciudad de Cartagena y por autores cartageneros en buena parte del siglo XX. El profesor Camacho Snchez es ejemplo perenne del profesional mdico integro. Modelo para las nuevas generaciones del concepto de ser mdico. Y paradigma del proverbio que debiese ser vigente por siempre, que dice: Y EL MDICO QUE SOLO MEDICINA SABE, NI MEDICINA SABE.
154
ARTCULOS ORIGINALES
LEGRADO Y CEPILLADO ENDOCERVICAL DURANTE LA EVALUACIN COLPOSCOPICA EN PACIENTES CON CITOLOGA ANORMAL Y COLPOSCOPIA SATISFACTORIA NEGATIVA ENDOCERVICAL CURETTAGE AND BRUSHING DURING COLPOSCOPIC EVALUATION IN PATIENTS HAVING SUSPECTED CHANGES IN PAP SMEAR AND NEGATIVE COLPOSCOPY
Borr Arrieta Orlando1 Barrios Garca Lia2 Prez Olivo Jos Luis3 Rivero Rasgos Alfonso Elicer3
Correspondencia: E-mail: liabarriosg@yahoo.es Recibido para evaluacin: junio42010 Aceptado para publicacin: septiembre122010
RESUMEN
Objetivos: el objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad del cepillado y legrado endocervical durante la evaluacin colposcpica en pacientes con citologa anormal y colposcopia satisfactoria negativa. Materiales y mtodos: se incluyeron 43 mujeres con citologa anormal y colposcopia satisfactoria negativa. Se realiz legrado y cepillado endocervical y compararon los resultados. Resultados: el legrado endocervical fue til en detectar neoplasia intraepitelial cervical no observada durante la evaluacin colposcpica satisfactoria. El cepillado endocervical tambin fue til, pero el legrado fue mejor. Conclusin: este estudio sugiere que el legrado endocervical puede ser de utilidad durante la evaluacin colposcpica satisfactoria negativa de pacientes con una citologa anormal. Rev. cienc. biomed. 2010; 1 (2): 155 - 161
PALABRAS CLAVES
Neoplasia intraepitelial Colposcopia.
cervical.
Legrado
endocervical.
Cepillado
endocervical.
SUMMARY
Objective: the aim of this study was to evaluate the utility of endocervical curettage and brushing during colposcopic evaluation in patients having suspected changes in Pap smear and negative colposcopy. Methodology: results from 43 women having abnormal Pap smear and negative satisfactory colposcopy; endocervical curettage during colposcopic evaluation were thus
Mdico Gineclogo - Obstetra. Profesor Titular. Universidad de Cartagena. Servicio de Colposcopia de la Clnica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. Mdico. Patloga. Profesora Asistente. Universidad de Cartagena. Servicio de Patologa de la Clnica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. Mdico. Estudiantes del postgrado en Ginecologa y Obstetricia. Universidad de Cartagena. Clnica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia.
155
Legrado y Cepillado Endocervical Durante la Evaluacin Colposcopica en Pacientes con Citologa Anormal y Colposcopia Satisfactoria Negativa compared to endocervical brushing during colposcopic evaluation. Results: the endocervical curettage was useful to detect cervical intraepithelial neoplasia no suspected during satisfactory colposcopic evaluation. The endocervical brushings was useful too, but the endocervical curettage was better. Conclusion: this study suggests that endocervical curettage can be useful during negative satisfactory colposcopic evaluation of a patient with an abnormal Papnicolaou smear.
KEY WORDS
Cervical intraepithelial neoplasia. Endocervical curettage. Endocervical brushing. Colposcopy.
INTRODUCCIN
A pesar de que el cncer de cuello de tero es una de las neoplasias de ms fcil abordaje teraputico y preventivo, sigue ocupando uno de los primeros lugares entre las causas de mortalidad femenina en el mundo (1, 2, 3) y es la patologa maligna ms frecuente de la mujer en Colombia (4). La colposcopia y biopsia dirigida son los procedimientos ms aceptados en la actualidad para la evaluacin inicial de las mujeres con citologa anormal; y tanto el cepillado endocervical (CEC) como el legrado endocervical (LEC) son mtodos complementarios a ellas (5). Algunas indicaciones para la realizacin de CEC y LEC estn claras, como en el estudio de las alteraciones citolgicas glandulares y para decidir una reconizacin cuando un cono previo ha reportado mrgenes comprometidos, en el tratamiento de la lesin intraepitelial escamosa cervical (LIE) (6), pero su uso durante el estudio colposcpico de las lesiones escamosas ha sido polmico. En la literatura disponible existen diferentes opiniones sobre su utilidad sin que hasta ahora se haya logrado un consenso al respecto (7,8). Se reconocen diversas posiciones, desde las extremas, de los que abogan por su uso rutinario en todas las colposcopias (9) hasta los que consideran como innecesarios dichos procedimientos, pasando por quienes piensan que se hace o no, dependiendo de ciertas consideraciones y por indicacin (10). Quienes deenden su uso sistemtico piensan que as se detectan lesiones ocultas y los de opinin contraria piensan que una colposcopia satisfactoria no los requiere, pues en ellas las lesiones ocultas son raras 156
y las colposcopias insatisfactorias necesitan siempre un procedimiento excisional diagnstico (PED) (6). El LEC se introdujo como conducta rutinaria durante la colposcopia (11) en la dcada de los 80, cuando se haca uso extenso de los mtodos destructivos locales en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y a partir de un reporte sobre una serie de casos de carcinoma de cuello uterino despus de la crioterapia (12). El LEC ayudara a prevenir esta situacin, provocada por el colposcopista, al no reconocer adecuadamente la unin escamocolumnar (UEC) o al no identicar dichas lesiones invasivas (13). Sin embargo, el papel del LEC en las colposcopias satisfactorias es considerado muy limitado, adems, la crioterapia y la vaporizacin lser han dejado de usarse como tratamiento de la NIC y fueron sustituidas por tcnicas excisionales que permiten una segunda evaluacin histolgica del cuello uterino y la deteccin de las escasas lesiones desapercibidas (6). La indicacin del LEC ms aceptada es en la colposcopia insatisfactoria. Una de las razones en que el colposcopista falla en identicar una lesin maligna o premaligna de cervix es su presencia en el canal endocervical no visualizado durante el examen; si durante la colposcopia se hace un LEC, el resultado negativo o normal del mismo proporcionara evidencia de que no hay una lesin displsica mayor o inltrante oculta (2, 14). El LEC tiene limitaciones de sensibilidad que reducen su valor dependiendo de la cureta usada, la fortaleza del raspado, el muestreo completo de la longitud y circunferencia
Borr Arrieta Orlando, Barrios Garca Lia, Prez Olivo Jos Luis, Rivero Rasgos Alfonso Elicer
del cilindro endocervical y la retencin de parte de la muestra por el moco. Adems, su especicidad puede comprometerse por la contaminacin desde la portio con las lesiones visibles, incrementando los falsos positivos y el nmero de PED (15). Hay estudios que demuestran que el LEC disminuye la cantidad de PED en un porcentaje considerable de casos (16) en contraposicin con otros informes donde el CEC positivo fue la mayor indicacin para realizarlos (17). La Asociacin Americana de Patologa Cervical y Colposcopia (ASCCP) recientemente public una gua sobre el uso del LEC durante la colposcopia para el estudio de las alteraciones escamosas en la citologa, teniendo como criterio la severidad de la misma y el tipo de colposcopia. En ellas no se recomienda su uso en colposcopia satisfactoria y citologas con clulas escamosas atpicas (ASC) o en lesiones de bajo grado (LIE de bajo grado) si hay lesiones visibles, y un uso discrecional en citologas con lesiones de alto grado (LIE de alto grado) si se puede hacer una adecuada valoracin endocervical. Los mismos estudios, recomiendan el LEC en: a) pacientes con colposcopias insatisfactorias, b) citologas con clulas escamosas atpicas o lesiones de bajo grado, porque si el LEC es negativo se evitara un procedimiento excisional diagnstico y c) las citologas de pacientes con lesiones de alto grado, en caso de obtener una biopsia dirigida y LEC negativos, para decidir la revisin de todo el material antes de planear el PED (18). El objetivo es evaluar la utilidad del estudio histopatolgico sistemtico del canal endocervical mediante CEC y LEC en pacientes con citologa anormal y colposcopia satisfactoria negativa.
Calvo (Cartagena de Indias, durante el perodo de un ao.
Colombia)
Muestra: se incluyeron en el estudio todas las pacientes con citologa anormal y colposcopia reportada como satisfactoria y negativa. Criterios de exclusin: colposcopia positiva, colposcopia insatisfactoria, y negativa de la paciente a participar en forma libre y voluntaria en el estudio, previo conocimiento de efectos adversos y posibles complicaciones del procedimiento a realizar. Definicin de trminos: se dene como citologa anormal aquella reportada como ASC, AGC, LIE de bajo grado (Infeccin por VPH, NIC I, displasia leve), LIE de alto grado (NIC II, NIC III y Carcinoma in situ) y carcinoma invasor. Se dene como colposcopia satisfactoria aquella donde se logra la visualizacin completa de la Unin EscamoColumnar y colposcopia insatisfactoria si no se visualiz totalmente, a criterio del especialista examinador; colposcopia positiva si hay evidencia de alguna lesin cervical sospechosa y negativa si no hay evidencia de lesin cervical sospechosa. Anlisis: teniendo en cuenta que se trata de un estudio de tipo nominal, el anlisis estadstico se fundament en clculos porcentuales y proporciones especcas. Para facilitar el procesamiento estadstico de la informacin los datos se registraron en Excel, y se analizaron en el paquete estadstico computarizado EPI- INFO 2005. Consideraciones ticas: se cumplieron los requisitos ticos establecidos por la resolucin 008430 de 1993 (ttulo II, captulo 1, artculo 11) del Ministerio de Proteccin Social de Colombia y fue avalada por el Comit de tica de la Clnica Maternidad Rafael Calvo (Cartagena de Indias, Colombia).
MATERIALES Y MTODOS
Diseo: estudio es de tipo descriptivo, longitudinal y prospectivo. Poblacin: 1981 mujeres a quienes se les realiz colposcopia por presentar citologa anormal, en la Clnica Maternidad Rafael
RESULTADOS
La edad de las 43 pacientes incluidas en el estudio oscil entre los 17 y los 76 aos, con una media de 41 y una desviacin tpica de 11.4 (Tabla 1).
157
Legrado y Cepillado Endocervical Durante la Evaluacin Colposcopica en Pacientes con Citologa Anormal y Colposcopia Satisfactoria Negativa
TABLA 1. MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL EDAD

Observaciones 43 Mnimo 17 Desviacin tpica 1713 39,8372 130,8538 11,4391 MediaMxi25% 75% Moda na mo 35 41 47 76 35 Total Media Varianza
en paciente cuya citologa previa era de AGUS (actual AGC). Para un total de 4 pacientes (9,4%) con citologa del CEC positiva para LIE (Tabla 5).
TABLA 4. HISTOPATOLOGA DEL LEGRADO ENDOCERVICAL
Legrado endocervical Negativo LIE BG LIE AG Total Frecuencia 30 7 6 43 Porcentaje 69,7% 16,3% 14,0% 100,0%
La citologa anormal que motiv la colposcopia se report como: ASC en 19 pacientes (44,2%), AGC en 4 pacientes (9,3%), LIE BG en 19 pacientes (44,2%) y LIE AG en 1 paciente (2,3%) (Tabla 2).
TABLA 2. CITOLOGA QUE MOTIV LA COLPOSCOPIA
Citologa ASC AGC LIE BG LIE AG Total Frecuencia 19 4 19 1 43 Porcentaje 44,2% 9,3% 44,2% 2,3% 100,0%
El CEC report como insatisfactorio en 4 pacientes (9,3%), de las cuales 3 fueron por extendido muy hemorrgico y 1 fue por muestra insuciente; negativo en 33 pacientes (76,7%), AGUS (AGC, atipias de clulas glandulares, de la clasicacin actual) en 1 paciente (2,3%), ASC en 1 paciente (2,3%), LIE BG en 2 pacientes (4,7%) y LIE AG en 2 pacientes (4,7%) (Tabla 3).
TABLA 3. CITOLOGA DE CEPILLADO ENDOCERVICAL
Cepillado endocervical Insatisfactoria Negativa AGC ASC LIE BG LIE AG Total Frecuencia 4 33 1 1 2 2 43 Porcentaje 9,3% 76,7% 2,3% 2,3% 4,7% 4,7% 100,0%
El estudio histopatolgico del LEC report LIE AG en 6 pacientes (13,9%) distribuidas as: en una paciente (2,3%) cuya citologa previa era de LIE AG, en 3 pacientes (7%) cuyas citologas previas eran de LIE BG y en 2 pacientes (4,6%) cuyas citologas previas eran de ASC. El estudio histopatolgico del LEC evidenci LIE BG en 7 pacientes (16,3 %), de las cuales 4 (9,3%) tenan citologa previa con LIE BG y 3 (7%) tenan citologa previa con ASC. Para un total de 13 pacientes (30,3%) con estudio histopatolgico del LEC positivo para LIE (Tabla 6). Slo en una de las seis pacientes cuyos estudios histopatolgicos del LEC fueron diagnosticados como LIE AG coincidi con la citologa del CEC; en otra, la citologa del CEC report LIE BG y en otra, la citologa del CEC report AGC. En las tres pacientes restantes, la citologa del CEC fue negativa. De las siete pacientes cuyos estudios histopatolgicos del LEC reportaron LIE BG, cinco tuvieron citologas de CEC negativas, y en las dos restantes no detectaron LIE. De los dos casos reportados como LIE AG en la citologa del CEC uno fue tambin detectado como LIE AG en el estudio histopatolgico del LEC y el otro fue reportado como negativo en el estudio histopatolgico del LEC; este ltimo caso requiri conizacin diagnstica, cuyo estudio histopatolgico report un LIE AG y fue teraputico. En una de las dos pacientes cuyas citologas del CEC fueron reportadas como LIE BG, el estudio histopatolgico del LEC revel LIE AG. La otra paciente tuvo estudio histopatolgico del LEC negativo y se le realiz seguimiento citocolposcpico (Tabla 7).
El LEC report negativo en 30 pacientes (69,7%), LIE BG en 7 pacientes (16,3%) y LIE AG en 6 pacientes (14,0%) (Tabla 4). La citologa del CEC arroj LIE AG en dos pacientes cuyas citologas previas eran de un LIE BG, report LIE BG en una paciente cuya citologa previa era de LIE BG y otro LIE BG 158
TABLA 5. RESULTADO DE CEPILLADO ENDOCERVICAL SEGN CITOLOGIA PREVIA

Citologa previa LIE AG AGC ASC LIE BG TOTAL No 1 0 0 0 1 Cepillado endocervical InsatisLIE AG LIE BG factoria No % No % No % 0 0 0 0 0 1 2,3% 1 2,3% 0 0 3 7,0% 2 4,7% 1 2,3% 4 9,3% 2 4,7% 2 4,7%
AGC % 2,3% No 0 0 0 1 1
ASC %
Negativo No 0 3 18 12 33 % 7,0% 41,8% 27,9% 76,7% No 1 4 19 19 43
TOTAL % 2,3% 9,3% 44,2% 44,2% 100,0%
2,3%
2,3% 2,3%
TABLA 6. RESULTADO DE LEGRADO ENDOCERVICAL SEGN CITOLOGIA PREVIA

Citologa previa LIE AG AGC ASC LIE BG TOTAL LIE AG No % 1 2,3% 0 2 4,6% 3 7,0% 6 14,0% Legrado endocervical LIE BG Negativo No reportado No % No % No % 0 0 0 0 0,0% 4 9,3% 0 3 7,0% 13 30,2% 1 2,3% 4 9,3% 12 27,9% 0 7 16,3% 29 67,4% 1 2,3% TOTAL % 2,3% 9,3% 44,2% 44,2% 100,0%
No 1 4 19 19 43
TABLA 7. HISTOLOGA DE CEPILLADO Y LEGRADO ENDOCERVICALES

Cepillado endocervical AGC ASC Insatisfactoria LIE AG LIE BG Negativo TOTAL Legrado endocervical LIE AG No 1 0 0 1 1 3 6 % 2,3% No 0 1 1 0 0 5 7 LIE BG % 2,3% 2,3% Negativo No % 0 0 3 7,0% 1 2,3% 1 2,3% 25 58,1% 30 69,7% TOTAL No 1 1 4 2 2 33 43 % 2,3% 2,3% 9,3% 4,7% 4,7% 76,7% 100,0%
2,3% 2,3% 7,0% 14,0%
11,6% 16,3%
No se detect carcinoma escamocelular o adenocarcinoma oculto en ninguna de las 43 pacientes incluidas en el estudio.
nuestro estudio, pues nuestras pacientes no se sometieron a la prueba de oro que es el estudio anatomopatolgico nal en un cono cervical. En este reporte, la deteccin de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria, cuando la citologa es menor (ASC, LIE BG) utilizando LEC fue de 13.9% para LIE AG, y de 16,3% para LIE BG; lo cual reviste especial importancia teniendo en cuenta que se ha reportado una prevalencia de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria cuando la citologa es menor tan baja como del 1% (21). Serian de utilidad estudios adicionales con el n de reevaluar la recomendacin de la ASCCP de no usarlo en estos casos (18). En nuestro estudio hubo menor impacto del CEC para la deteccin de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria cuando la citologa fue menor al compararlo con el LEC (4,7% de LIE AG y 4,7% de LIE BG). 159
DISCUSIN
En los trabajos de investigacin publicados en los ltimos aos, evaluando la utilidad del LEC, se ha considerado como innecesario, en la planicacin del tratamiento de las pacientes con enfermedad cervical (19, 20). Este estudio contiene un enfoque nuevo en la valoracin del papel de diagnstico del LEC durante la colposcopia, al evaluar su utilidad diagnstica en el caso especco de las pacientes con colposcopia satisfactoria y negativa, asociado y comparado con el CEC. En otros estudios se ha logrado establecer una aproximacin de la sensibilidad, especicidad y valores predictivos positivo y negativo del LEC (8, 15, 21). Este no era el objetivo de
Legrado y Cepillado Endocervical Durante la Evaluacin Colposcopica en Pacientes con Citologa Anormal y Colposcopia Satisfactoria Negativa
La deteccin de lesiones ocultas en colposcopia satisfactoria cuando la citologa es mayor (en este estudio LIE AG) fue del 100%, es decir, 1 de 1 caso, que representa un 2,3% de las pacientes del estudio. La prevalencia de lesiones ocultas en la colposcopia satisfactoria cuando la citologa es mayor es el doble que las citologas menores pero sigue siendo baja (2,7%) (21). Parecen necesarios estudios adicionales que permitan evaluar la recomendacin de la ASCCP de usarlo en estos casos en forma discrecional dependiendo de la valoracin endocervical (18). La prevalencia de lesiones ocultas en la colposcopia insatisfactoria cuando la citologa es menor es de 4,7% y cuando la citologa es mayor de 13,9% (21), lo ms destacable del LEC sera su alto VPN que permite descartar lesiones ocultas sin necesidad de hacer PED; en este caso existe una clara recomendacin de usarlo para evitar PED (18). Por lo que este fue un criterio de exclusin en este estudio. Cabe resaltar que en nuestra investigacin, el LEC permiti detectar LIE AG en seis
pacientes, de las cuales solo a una se le pudo detectar dicha lesin en el CEC; sin embargo, con el CEC se pudo detectar una paciente con LIE AG, cuyo LEC fue negativo, esto sugiere alguna utilidad adicional con el uso simultaneo del LEC y el CEC para disminuir el nmero de falsos negativos. No hay estudios en la literatura que evalen este punto en particular. Es posible concluir que parece existir una marcada utilidad del uso sistemtico del LEC en pacientes con citologa anormal y colposcopia satisfactoria negativa; que el CEC en forma aislada no parece ser tan til en estas pacientes, pero que podra ser benecioso su uso conjunto con el LEC con el n de disminuir el nmero de falsos negativos; y que se requieren estudios adicionales que permitan establecer recomendaciones al respecto. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINACIACIN: recursos propios de los autores.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Stoler MH. Cervical cancer screening in the HPV era: What is the standard of care? Program and abstracts of pathology today: American Society for Clinical Pathology 2005 Annual Meeting; October 8-11, 2005; Seattle, Washington. Session SP 20. 2. American Cancer Society. Estimated new cancer cases and deaths by sex for all sites, US, 2005 in Cancer Facts & Figures 2005. Disponible en: http://www.cancer.org/downloads/STT/ CAFF2005f4PWSecured.pdf. Accessed November 9, 2005. 3. Edwards BK, Brown ML, Wingo PA, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2002, featuring population-based trends in cancer treatment. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1407-1427. 4. Pieros M, Ferlay J, Murillo R. Cancer incidence estimates at the national and district levels in Colombia. Salud pblica Mx [revista en la Internet]. 2006 Dic [citado 2010 Nov 03] ; 48(6): 455-465. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003636342006000600003&lng=es.5. Committee on Practice Bulletins - Gynaecology. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Obstet Gynecol 2002;99:855-67. 6. Bidus MA, Elkas JC, Rodriguez M, Maxwell GL, Rose GS. The clinical utility of the diagnostic endocervical curettage. Clinical Obstet Ginecol 2005;48:202-8. 7. Williams DL, Dietrich C, McBroom J. Endocervical curettage when colposcopy examination is satisfactory and normal. Obstet Gynecol 2000;95:801-3. 8. Moniak CW, Kutzner S, Adam E, Harden J, Kaufman RH. Endocervical curettage in evaluation abnormal cervical cytology. J Reprod Med 2000;45:285-92. 9. Dreyfus M, Baldauf JJ, Ritter J. Diagnostic value of endocervical curettage during colposcopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;64:101-4. 10. Ayoubi JM, Cayrol MH, Meddoun M, Benevent JB, Degoy J, Pons JC. Role of endocervical curettage in the screening for cervical cancer: Apropos of a series of 31 cases. Gynecol Obstet Fertil 2000;28:455-9. 11. National Comprehensive Cancer Network. Practice guidelines in oncology, 2004. Visitado 2004 Julio 30. Disponible en: http://www.nccn.org 12. Instituto Nacional de Cancerologa. Pautas de tratamiento: Cncer de Cuello Uterino en CD-
160
ROM. Bogot: El Institution; 2002. 13. Massad LS, Collins YC. Using history and colposcopy to select women for endocervical curettage. Results from 2.287 cases. J Reprod Med 2003;48:1-6. 14. Irving W, Flora S, Andersen W, Stoler M, Taylor P, Rice L. Endocervical curettage. Does it contribute to the management on patients with cervical cytology? J Reprod Med 2004;49:1-7. 15. Andersen W, Frierson H, Barber S, Tabbarah S, Taylor P, Underwood P. Sensitivity and specicity of endocervical curettage and the endocervical brush for the evaluation of the endocervical canal. Am J Obstet Gynecol 1988;159:702-7. 16. Wetrich DW. An analysis of the factors involvement in the colposcopic evaluation of 2194 patients with abnormal Papanicolaou smears. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1339-49. 17. Moseley KR, Dinh TV, Hannigan EV, Dillard EA Jr, Yandell RB. Necessity of endocervical curettage in colposcopy. Am J Obstet Gynecol 1986;154:992-5. 18. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ; ASSP-Sponsored Consensus Conference. 2001 Consensus Guidelines for management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002;287:2120-9. 19. Fine DA, Feinstein GI, Sabella V. The pre-and postoperative value of endocervical curettage in the detection of cervical Intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1998;71:46-9. 20. Ferenczy A. Endocervical curettage has no place in the routine management of women with cervical intraepithelial neoplasia: debate. Clin Obstet Gynecol 1995;38:644-8. 21. Gonzlez-Mazuelo A. Validez del curetaje endocervical en la deteccin de lesiones no sospechadas durante el estudio colposcpico de pacientes con citologa anormal escamosa. Rev Colomb Obstet Ginecol 2006; 57 (3).
GRUPO DE INVESTIGACIN: SALUD DE LA MUJER

LNEAS: Condiciones sexuales. Falla reproductiva. Gestacin. Historiografa Mdica. Tiempo de Menopausia Email: alvaromonterrosa@gmail.com
161
ARTCULOS ORIGINALES
PREVALENCIA DE EMBARAZOS EN ADOLESCENTES ESCOLARES EN LA CIUDAD DE CARTAGENA. FEBRERO A JUNIO DE 2010 PREVALENCE OF PREGNANCIES IN ADOLESCENT STUDENTS IN THE CITY OF CARTAGENA. FEBRUARY - JUNE 2010
Arrieta Hoyos Jaime Andrs1, Ramos Clason Enrique Carlos2, Murillo Mara Anglica3, Mercado Ramrez Kelly L.3, Silgado la - Neve Otto3, Velsquez lvarez Karina3, Villadiego Garca Vinyelys3
Correspondencia: jarrietahoyos@hotmail.com Recibido para evaluacin: julio 15 2010 Aceptado para publicacin: septiembre 15 2010
RESUMEN
Objetivos: determinar la prevalencia de embarazos en una poblacin de adolescentes escolares de tres colegios de la ciudad de Cartagena, y estimar su posible asociacin con algunas variables sociodemogrficas y de conductas sexuales. Metodologa: estudio de corte transversal, los datos se obtuvieron por medio de una encuesta realizada a 638 estudiantes adolescentes del sexo femenino. Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadstico EPI INFO versin 3.5.1. Resultados: el 26.2% de las adolescentes ya haban tenido relaciones sexuales al momento de la encuesta, y de estas el 27,5% tuvieron su primera relacin sexual a los 15 aos. La prevalencia de embarazo de las adolescentes escolares fue de 4,4%. El inicio de vida sexual antes de los 16 aos es un factor de riesgo para embarazo en adolescentes (OR 3,4; IC 95% 1,1 10,9). Conclusiones: se requieren mayores investigaciones para obtener un diagnostico preciso de los complejos factores y dimensiones que intervienen en la salud reproductiva de los jvenes en el pas, as como desarrollar herramientas que promuevan una sexualidad armoniosa y responsable. Rev.cienc.biomed; 1 (2): 162 - 167
PALABRAS CLAVES SUMMARY
Adolescente. Embarazo en adolescencia. Planificacin familiar. Conducta sexual.
Objetive: to determine the prevalence of pregnancies in a population of adolescent students in three schools in the city of Cartagena, and estimate their possible association with sociodemographic characteristics and sexual behaviors. Methodology: we conducted a cross-sectional study, data were collected through a survey of 638 female adolescent students. Data were stored and analyzed using statistical program Epi Info version 3.5.1. Results: 26.2% of girls had had sex at the time of the survey, and of these 27.5% had their first intercourse at age 15. The prevalence of teenage pregnancy schools was 4.4%. The first sexual intercourse before 16 years is a risk factor for teen pregnancy (OR 3.4, 95% CI 1.1 to 10.9).
1 2
Mdico. Gineclogo Obstetra. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Mdico. Magister en Salud Pblica. Profesor de ctedra Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Estudiantes de pregrado. Internado rotatorio. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.
162
Arrieta Hoyos Jaime Andrs, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo Mara Anglica, Mercado Ramrez Kelly L., Silgado la - Neve Otto, Velsquez lvarez Karina, Villadiego Garca Vinyelys Conclusions: further research is required to obtain an accurate diagnosis of complex factors and dimensions involved in the reproductive health of young people in the country, so as to develop tools to promote a harmonious and responsible sexuality.
KEYWORDS INTRODUCCIN
Adolescent. Pregnancy in adolescence. Family planning. Family. Sexual behavior.
La adolescencia es la poca de transicin desde la niez a la vida adulta. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci que la adolescencia se divide en temprana (de los 10 a los 14 aos) y tarda (de los 15 a 19), adems considera el embarazo en la mujer menor de 19 aos de alto riesgo; en concordancia con lo anterior la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) define el concepto de madre adolescente como aquella que tuvo su primer hijo antes de los 20 aos (1). Una de cada cinco personas en todo el mundo es adolescente, para un total aproximado de 1.300 millones, siendo esta la mayor generacin de jvenes registrada en la historia (2). En Colombia, la poblacin actual de adolescentes corresponde a 20% del total de la poblacin, se estima que hay aproximadamente 9 millones de adolescentes, de los cuales 4.600.000 son mujeres (3, 4). En este contexto, la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes es de gran importancia por los riesgos y los daos a que estn expuestos. Estudios muestran que las jvenes entre 15 y 19 aos de edad tienen el doble de probabilidades de morir a causa de eventos relacionados con la reproduccin que las mayores de 20; en las menores de 16 aos este riesgo es seis veces mayor. Otros estudios mencionan que los riesgos ocurren en las edades ms tempranas (10 a 14 aos), y que no existe diferencia en los riesgos a los 18-19 aos con los de 20-34 aos (5, 6, 7, 8, 9), e incluso que la vivencia de la maternidad es diferente entre los grupos de edad de la adolescencia (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). La Academia Nacional de Medicina (2005), titul el embarazo en adolescentes como la ms grave problemtica en salud pblica de Colombia. sta, adems de ser un marcador de subdesarrollo en s, es una catstrofe biolgica, antropolgica, social,
familiar e individual. De ella se desprenden en gran medida problemas como el aborto, las infecciones de transmisin sexual, la violencia de gnero, la violencia sexual y el maltrato infantil (6). En la ciudad de Cartagena, es notorio el incremento de los embarazos en adolescentes menores de 15 aos. Monterrosa y Arias, en un seguimiento realizado entre 1999 y 2005 en la Clnica de Maternidad Rafael Calvo, encontraron 878 partos en jvenes con adolescencia temprana. Este valor representa a un hospital escuela, que adems es la clnica con el mayor nmero de partos, cesreas y abortos de la ciudad y sus reas de influencia departamentales, de tal manera que se considera un valor real y fuertemente representativo (7). En cuanto a resultados obsttricos y perinatales, las adolescentes tienen 75% ms riesgo de tener un parto prematuro que las mujeres adultas. Se ha encontrado que la incidencia de bajo peso al nacer (menor de 2.500 g) es ms del doble en adolescentes con relacin a mujeres adultas y que la mortalidad neonatal (entre 0 y 28 das) es casi tres veces mayor. Estudios que confirman lo anterior concluyen que las adolescentes presentan con mayor frecuencia eclampsia, partos pretrmino, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer, prematuridad, complicaciones posparto e infecciones de herida quirrgica; mientras que las adultas presentan hemorragias de tercer trimestre, diabetes gestacional y cesreas (8). A pesar de la magnitud del problema, no es completamente claro si estos resultados dependen de factores biolgicos o son nicamente la consecuencia de factores socio demogrficos que se asocian con el embarazo en la adolescencia. La Encuesta Nacional de Demografa y Salud muestra algunos problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva de los adolescentes en el pas, sealan que la tasa 163
Prevalencia de Embarazos en Adolescentes Escolares en la Ciudad de Cartagena, Febrero a Junio de 2010
de fecundidad de las adolescentes entre los 15 y los 19 aos de la zona urbana era 71 y del rea rural ascenda a 134, segn clculo para el perodo 1997-2000. Al comparar las tasas de fecundidad por grupo de edad se muestra que todas han disminuido, excepto en el grupo de las adolescentes de dicho rango de edad, en el cual se ha presentado un ligero aumento: de 17% en 1995 a 19% al 2000; es decir, 15% de estas adolescentes ya han sido madres y 4% estn embarazadas de su primer hijo (9). El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de embarazos en una poblacin de adolescentes escolares de tres colegios de la ciudad de Cartagena, y estimar su posible asociacin con algunas variables sociodemogrficas y de conductas sexuales.
variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersin para las cuantitativas. Como estimacin de ocurrencia se utiliz la prevalencia, la asociacin se estim mediante los Odds Ratio (OR), a travs de un modelo de regresin logstica teniendo en cuenta un anlisis univariado y multivariado.
RESULTADOS
En total se encuestaron 638 adolescentes, el 71,6% de estas eran de estratos bajos (1 y 2), 37,4% medio (3 y 4) y 0,9% de estratos altos (5 y 6), ver figura 1. El promedio de edad de las estudiantes fue de 15 aos, con una desviacin estndar (DE) de 1,6 aos. Con relacin a la escolaridad, el 6,9% cursaba sexto grado, 9,9% sptimo, 11,8% octavo, 20,4% noveno, 27,1% dcimo y 24% undcimo grado. La estructura familiar se comport de la siguiente manera: el 82,5% de las adolescentes viven con su madre, 76% con sus hermanos, 49.8% con su padre, 32.5% con tos, 27,7% con abuelos y 20,4% con otras personas. El 47,5% de las encuestadas tuvieron el antecedente que sus madres tambin quedaron en embarazo por primera vez en la adolescencia. Sobre los mtodos de planificacin familiar (MPF), el 89,5% conoce al menos uno de ellos. El condn es el ms conocido con el 80,6%, pero slo el 14,4% lo utiliza. En segundo lugar se encuentra el mtodo del ritmo con 33,5% de conocimiento y 6,1% de utilizacin. Los mtodos caseros son menos conocidos, con slo el 1,6%, el nico que report ser utilizado fue la ducha vaginal (Tabla 1). Las razones referidas por las adolescentes para la no utilizacin de MPF, fueron no considerarlos confiables o seguros, tenerle miedo a los efectos secundarios y no considerarlos adecuados para la edad. El 26,2% (167) de las adolescentes ya haban tenido relaciones sexuales al momento de la encuesta, y de estas el 71,3% (119) tuvieron su primera relacin sexual a los 15 aos o antes. La prevalencia de embarazo fue de 4,4% (28), el 3,4% (22) haba estado en embarazo una sola vez. El 2,4% (15) haba tenido abortos, de las
METODOLOGA
Se realiz estudio de corte transversal, tomando como poblacin las adolescentes de sexo femenino entre 12 y 18 aos de edad, matriculadas en bsica secundaria de tres instituciones educativas de la ciudad de Cartagena, Octaviana del C. Vives de carcter privado, Jos Manuel Rodrguez Torices (INEM) y el Colegio Soledad Romn de Nez, estos ltimos de tipo oficial. Se estim una muestra representativa para la ciudad de 582 jvenes, teniendo en cuenta una prevalencia de embarazo en adolescentes de 20,5% (4), una confiabilidad del 95% y un error del 3,3%. Previa autorizacin de las instituciones educativas mediante documento de consentimiento informado, se llev a cabo la validacin por prueba piloto, y aplicacin de una encuesta, elaborada con la terminologa apropiada para su fcil comprensin, la cual iba encaminada a la medicin de variables sociodemogrficas (estrato, conformacin familiar), conocimiento y utilizacin de mtodos de planificacin familiar y antecedentes ginecoobsttricos (inicio de vida sexual, embarazo y abortos). Anlisis estadstico Los datos fueron almacenados y analizados por medio del programa estadstico Epi Info versin 3.5.1. Para mostrar los resultados se realizaron tablas y grficos de frecuencia para 164
Arrieta Hoyos Jaime Andrs, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo Mara Anglica, Mercado Ramrez Kelly L., Silgado la - Neve Otto, Velsquez lvarez Karina, Villadiego Garca Vinyelys
cuales el 1,7% (11) haba abortado una vez, el 0,5% (3) dos veces y el 0,2% (1) tres veces. Al momento de realizar la encuesta tres adolescentes estaban embarazadas. El anlisis por regresin logstica mostr tanto en el anlisis univariado como el multivariado que iniciar relaciones sexuales antes de los 16 aos y utilizar mtodos de planificacin familiar (muy probablemente de manera inadecuada), se constituyen como factores de riesgo para embarazo en adolescentes. Ver tabla 2
TABLA 1. FRECUENCIA DE CONOCIMIENTO Y UTILIZACIN DE LOS DISTINTOS MPF Mtodos de Planificacin Familiar
Temperatura basal Coito interrumpido Condn Sinto trmico Diafragma Moco cervical DIU Implantes Espermicida Ligadura MELA ACOs ACIs Ritmo
Conocimiento n % 638
48 130 514 31 84 85 175 126 95 216 54 287 364 214 7,5 20,4 80,6 4,9 13,2 13,3 27,4 19,8 14,9 33,9 8,5 45,1 57,1 33,5
Uso n 638
3 35 92 1 1 4 2 3 3 0 1 20 23 39
%
0,5 5,5 14,4 0,2 0,2 0,6 0,3 0,5 0,5 0,0 0,2 3,1 3,6 6,1
DIU: dispositivo intrauterino; MELA: Mtodo de amenorrea de la lactancia; ACOs: anticonceptivos orales; ACIs: Anticonceptivos Inyectables.
Tabla 2. Factores asociados a embarazo en adolescentes estimados por regresin logstica

Embarazadas n=28 20 6 14 6 2 0 0 12 10 13 21 6 19 10 11 9 11 No embarazadas n=610 437 158 279 149 18 4 2 288 516 305 499 94 466 197 165 114 292 OR* 0,98 0,78 1,18 0,84 2,52 0,00 0,00 0,83 0,10 0,86 0,66 1,49 0,65 1,15 1,73 1,91 0,70 IC 95% 0,42 2,28 0,31 1,95 0,55 2,53 0,33 2,12 0,5511,48 0,00-0,00 0,00-0,00 0,39 0,04 0,40 0,27 0,59 0,28 0,52 0,79 0,84 0,32 1,80 0,22 1,85 1,60 3,79 1,47 2,55 3,78 4,32 1,52 OR

IC 95%
Estrato < 3 1 2 3 4 5 6 Conformacin familiar Ambos Padres Algn padre Padre Madre Ningn Padre Hermanos To Abuelo Otro Madre adolescente Antecedentes Ginecoobsttricos Inicio vida sexual antes de 16 aos Planificacin Familiar Conoce MPF Usa Barrera Hormonales Fisiolgicos * Anlisis univariado
21 28 23 4 3 3
98 543 107 88 46 80
15,67 0,000 21,6 0,99 0,98 1,23
6,48 37,9 0,00-0,00 8,0 58,2 0,33 2,89 0,28 3,46 0,62 2,41
3,4
1,08 10,9
9,2

2,6 33,3
Anlisis multivariado por mtodo stepwise.
No incluida en el modelo final
165
Prevalencia de Embarazos en Adolescentes Escolares en la Ciudad de Cartagena, Febrero a Junio de 2010
DISCUSIN
Una alta proporcin de las adolescentes escolares conocen por lo menos un mtodo de planificacin familiar, esto est de acuerdo con una publicacin reciente en nuestro pas de un trabajo realizado en una poblacin de Cundinamarca (3) en donde las participantes adems se encontraban dentro de la edad promedio observada en este estudio local. En este mismo estudio se mostr tambin que un alto porcentaje de las adolescentes sabe cmo usar correctamente los mtodos anticonceptivos que conocen, dato que difiere de lo encontrado en la actual investigacin. La frecuencia de relaciones sexuales en las adolescentes es variable en el contexto mundial, en estados unidos oscila segn dos autores entre el 22 y el 46% (10, 11); en pases latinoamericanos como Ecuador (12), que posee caractersticas socio demogrficas parecidas a Colombia, tambin se aprecia frecuencias altas con respecto a nuestros hallazgos. La edad promedio de inicio de vida sexual fue similar en todos estos estudios. Por otro lado la prevalencia de embarazo en adolescentes fue menor en el presente estudio con respecto a los realizados en Ecuador, Cundinamarca, la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (4) y ms localmente en un estudio desarrollado en Cartagena en poblacin universitaria (16). La estructura familiar ms frecuente, conformada por madre, padre y hermanos fue otro hallazgo congruente con lo reportado por Castillo (2003) en Bucaramanga (13), en el estudio la convivencia con diversos miembros de la familia no constituye un factor protector para embarazos en adolescentes. Esto muestra que el tipo de conformacin familiar puede constituirse en una constante en nuestro pas, y reconociendo que estos modelos familiares se transmiten de padres a hijos, se pueden encaminar programas que promuevan el fortalecimiento del autocuidado y el respeto a nuestro cuerpo, para una sexualidad responsable. Por otra parte, los resultados encontrados con respecto a la relacin causal entre el uso de MPF y el embarazo, muestra que muchas de las adolescentes no utilizan de manera 166
adecuada el mtodo de su agrado. Este hallazgo adems puede deberse al efecto de la confusin, en el sentido que muchas de las adolescentes que ya estuvieron embarazadas, son las que usan con mayor frecuencia los MPF para prevenir un nuevo embarazo. Lo anterior sugiere que es necesario que todas las entidades colombianas comprometidas con el desarrollo sexual saludable y armnico de los y las jvenes deben disear campaas de promocin de comportamiento sexual responsable, de prevencin de infecciones de transmisin sexual y de embarazos no planeados en adolescentes con una concepcin integral, donde se tengan en cuenta la perspectiva de gnero as como los factores sociales y culturales. Esto implica un acompaamiento a las jvenes mediante servicios de orientacin y acceso a los mtodos anticonceptivos a fin de fortalecer en ellas prcticas de sexo seguro y responsable (9). Estas estrategias deberan comprender, igualmente, a los estudiantes de bsica primaria porque un nmero importante y considerable de nios y nias tienen la primera relacin sexual antes de ingresar a la secundaria (14, 15). La presente investigacin tiene limitaciones propias de un diseo transversal, como no poder garantizar la temporalidad de la relacin de causalidad. Asimismo, no se estudiaron diversas posibles variables de confusin como la presencia de sntomas depresivos, la filiacin religiosa, entre otras, que pueden influir el comportamiento sexual de los adolescentes escolarizados. En la seleccin de la poblacin de estudio, tambin influy que los estratos socioeconmicos de las estudiantes fueran en mayor frecuencia el 1, 2 y 3; sera importante realizar estudios posteriores que abarquen una muestra de la poblacin Cartagenera en los cuales se incluyan de manera proporcional todos los estratos. Adems se recomienda utilizar una encuesta estandarizada a nivel mundial para poder homologar nuestros resultados con estudios similares. Con esta investigacin se observ que el embarazo en adolescentes es un problema de salud pblica prevenible. Adems, se puede sugerir una relacin de este problema con el
Arrieta Hoyos Jaime Andrs, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo Mara Anglica, Mercado Ramrez Kelly L., Silgado la - Neve Otto, Velsquez lvarez Karina, Villadiego Garca Vinyelys
dficit de redes de apoyo familiar y social, y con las carencias en la toma de decisiones a nivel individual. Nuestro trabajo evidencia que se requieren mayores investigaciones para obtener un diagnostico preciso de los complejos factores y dimensiones que intervienen en la salud reproductiva de los jvenes en el pas. Es necesario considerar espacios alternativos dentro de la institucin educativa para que los jvenes discutan los acontecimientos importantes de su desarrollo sexual como la menarqua, espermarquia y la fecundidad entre otros, para que tengan acceso al inicio y control de anticonceptivos hormonales en el momento necesario. Adems se necesita
continuar sensibilizando al personal de salud acerca de las realidades y las perspectivas de los adolescentes y aprender a animarlos para que ellos acudan a los servicios de salud y soliciten ayuda cuando lo necesiten, siempre teniendo en cuenta la necesidad de guardar la confidencialidad y privacidad. Con este primer acercamiento se espera fortalecer y perfeccionar las herramientas a fin de satisfacer las necesidades informativas de los jvenes en los temas de salud sexual y reproductiva. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIN: recursos propios del autor.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Amaya J, Borrero C, Ucros S. Estudio analtico del resultado del embarazo en adolescentes y mujeres de 20 a 29 aos en Bogot. RCOG. 2005; 56 (3): 216 - 224. UNFPA. Estado de la poblacin mundial. 2004. Disponible en internet en: http://www.unfpa. org/swp/2004/pdf/sp_swp04.pdf. Alvarado R, Martnez O, Vaquero M, Valencia C, Ruiz A. Problemtica en torno al embarazo en adolescentes de 14 a 19 aos en Nocaima (Cundinamarca). Rev. Cienc. Salud. 2007; 5 (1): 40 52. PROFAMILIA. Encuesta Nacional de Demografa y Salud. Salud sexual y reproductiva en Colombia. 2005. Carvajal R. Colciencias. Fundacin FES. Embarazo en adolescentes afrodescendientes [Internet]. 2006. [Acceso 1 de Julio de 2010]. Disponible en: http://universia.net.co. Rueda R, Parada A. Embarazo en Adolescentes: el Problema ms grave en Salud Pblica. Conferencia Academia Nacional de Medicina. Bogot, Colombia, Febrero 10 de 2005. Monterrosa , Arias M. Partos vaginales y cesreas en adolescentes: comportamiento entre 1993 y 2005 Hospital de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena (Colombia). RCOG. 2007; 58 (2): 107 - 114. Bojanini J, Gmez J. Resultados obsttricos y perinatales en adolescentes. RCOG. 2004; 55 (2): 114 -121. Vsquez M, Argote L, Castillo E, Meja M, Villaquirn M. La educacin y el ejercicio responsable de la sexualidad en adolescentes. Colomb Md. 2005; 36 Supl 2: 33 42. Fingerman KL. Sex and the working mother: adolescent sexuality, sex role typing and family background. Adolescence 1989; 93: 1 -18. Small SA, Luster T. Adolescent sexual activity: an ecological, risk-factor approach. J Marriage Fam. 1994; 56:181 - 192. Park IU, Sneed CD, Morisky DE, Alvear S, Hearst N. Correlates of HIV risk among Ecuadorian adolescent. AIDS Educ Prev. 2002; 14: 73 - 83. Castillo M, Meneses M, Silva J, Navarrete P, Campo A, Prevalencia de relaciones sexuales en adolescentes estudiantes de un colegio de Bucaramanga, Colombia. MedUNAB. 2003; 6 (18): 173 - 143. Tsurugi Y, Yamamoto M, Matsuda S. A sexual health study of high school students at the 3 high schools in Kitakyushu City. Nippon Eiseigaku Zasshi 2002; 56: 664-672. Ceballos GA, Campo A. Prevalencia de relaciones sexuales en estudiantes de secundaria entre 10 y 12 aos, Santa Marta, Colombia. Rev Fac Med Univ Nac Colomb. 2006; 54(1): 4 - 11. Diaz S, Gonzlez F, Martnez I, Medina D, Muentes O. Prevalencia de embarazo no planificado en estudiantes universitarios: adolescentes, adultos jvenes del rea de la salud de la Universidad de Cartagena y su relacin con el conocimiento sobre mtodos de planificacin familiar. http://www.unicartagena.edu.co/odontologia/Prevalencia_de_embarazo_no_planificado_en_ estudiantes_universitarios.pdf.
167
ARTCULOS ORIGINALES
CNCER DE APNDICE: INCIDENCIA EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE ENTRE ENERO DE 2007 Y JULIO DE 2009* APPENDIX CANCER: INCIDENCE ON PATIENTS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT OF THE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARTAGENA FROM JANUARY 2007 TO JULY 2009*
Tovo Almanza, Wilmer Manuel1 Herrera Senz, Francisco2
Correspondencia: wilmertovio@gmail.com Recibido para evaluacin: julio 27 2010 Aceptado para publicacin: septiembre 15 2010
RESUMEN
La apendiceptoma es una de las cirugas realizadas con mayor frecuencia en los servicios de urgencias. El diagnstico preoperatorio de cncer de apndice rara vez se realiza y nicamente se obtiene una vez la pieza quirrgica ha pasado por el lente del patlogo. Su tratamiento depender del tipo del tumor, tamao, y compromiso de otras estructuras, y puede ir desde la simple apendiceptoma hasta la hemicolectoma derecha. Metodologa: estudio retrospectivo tipo serie de casos utilizando como fuente de informacin la base de datos del Hospital Universitario del Caribe entre los aos 2007 a 2009. Revisin de todos los reportes de patologa que incluyeran en la pieza quirrgica el apndice cecal. Se determin en cuantos casos se encontr como diagnostico cncer de apndice. Resultados: se examin un total de 711 especmenes. Se encontraron tres casos de cncer de apndice: una mujer en la cuarta dcada de vida con diagnstico de tumor carcinoide y dos hombres con diagnstico de adenocarcinoma, uno en la cuarta y otro en la sptima dcada de vida. Conclusiones: el cncer de apndice es una patologa sumamente rara y su diagnstico prequirrgico se realiza raramente y gracias al estudio anatomopatolgico. El tratamiento de esta patologa continua siendo controvertido. Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2):
168 -172
Cncer de apndice. Tumor carcinoide. Adenocarcinoma. Apendicectoma. Hemicolectoma.
Appendectomy is one of the most common surgeries performed in the emergency department The preoperative diagnosis of appendix cancer is rarely performed and only obtained after the specimen has passed through the lens of the pathologist. Treatment will depend on the tumor type, size and involvement of other structures, and may range
* Presentado en el XXXV Congreso Nacional: Avances en Ciruga. Asociacin Colombiana de Ciruga. Medelln Colombia 2009. 1 Mdico. Estudiante de posgrado. Ciruga General. Departamento Quirrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Mdico Cirujano. Departamento Quirrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.
168
Tovo Almanza, Wilmer Manuel - Herrera Senz, Francisco
from simple appendectomy to right hemicolectomy. Methodology: a retrospective case series using database of the Hospital Universitario del Caribe from 2007 to 2009 was made. Results: a total of 711 specimens were reviewed. We found three cases of appendix cancer: a woman in the fourth decade of life with a diagnosis of carcinoid tumor and two men diagnosed with adenocarcinoma, one in the fourth decade of life and another in the seventh. Conclusions: appendix cancer is a very rare disease with a very low incidence, preoperative diagnosis is made with extreme rarity and it is finally obtained with pathologic examination. The treatment of this disease remains controversial.
KEYWORDS
Appendix cancer. Carcinoid tumor. Adenocarcinoma. Appendectomy. Hemicolectomy.
INTRODUCCIN
La gran mayora de los pacientes a los que se les extirpa el apndice le dan poca importancia al resultado de la patologa, igualmente sucede con los cirujanos encargados de realizar el procedimiento. Hoy en da existen formas de diagnstico temprano para esta patologa, de manera que el diagnstico preoperatorio raramente se hace (1, 2, 3) y la enfermedad puede progresar de manera silente lo cual propicia un elevado porcentaje de mortalidad (1). El diagnstico se hace generalmente despus de la ciruga (1, 2), a la que muchos pacientes llegan con diagnstico de apendicitis aguda, siendo el examen anatomopatolgico de la pieza quirrgica lo que revela el diagnstico definitivo (1). El objetivo es determinar el hallazgo de cncer de apndice en piezas de anatoma patolgica.
las piezas quirrgicas fueron reevaluadas e incluidas en el estudio. Del total, 535 (75%) correspondieron a apendicitis aguda con diagnstico histopatolgico demostrado. Se hallaron 3 (0.42%) tumores malignos primarios del apndice cecal y 173 (24%) casos correspondieron a otros diagnsticos diversos. (Figura 1)
FIGURA N1
MATERIALES Y METODOS
El estudio fue retrospectivo, tipo serie de casos tomando como fuente de informacin la base de datos de la seccin de patologa del Hospital Universitario del Caribe. Se revisaron los registros y las muestras histolgicas de apendicetomas realizadas entre los aos 2007 - 2009. Se valid el hallazgo de cncer de apndice. Los resultados fueron sentados en una base de datos (Excel 2007) y analizados con ayuda de EPI-INFO.
De los tumores malignos del apndice cecal observados, se encontraron dos tipos histolgicos. El adenocarcinoma fue el ms comn con dos casos seguido por el carcinoma neuroendocrino con un caso. Con relacin a la edad, se observ un caso de adenocarcinoma en la cuarta dcada de la vida y otro en la sptima, correspondiendo ambos al sexo masculino. La edad de presentacin para el carcinoma neuroendocrino fue tambin la cuarta dcada y en sexo femenino. La figura N2 presenta la distribucin por sexo.
RESULTADOS
De enero de 2007 a julio de 2009 se realizaron un total de 711 apendectomas en el Hospital Universitario del Caribe. Todas
169
Cncer de apndice: incidencia en los pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe entre enero de 2007 y julio de 2009
FIGURA N2
y no invasivo cuando la lesin se limita a la mucos (1, 9, 10) y en la revisin, ambos casos corresponden a adenocarcinoma invasivo. El adenocarcinoma de apndice cecal se presenta con ms frecuencia en varones a diferencia de lo que ocurre en los tumores carcinoides del apndice que son ms frecuentes en las mujeres. Para nuestra revisin todos los pacientes con diagnstico de adenocarcinoma correspondieron al sexo masculino y nuestro caso de carcinoma neuroendocrino se present en el sexo femenino lo que se encuentra acorde con lo reportado a nivel mundial (9,10). La incidencia de adenocarcinoma del apndice cecal es escasa pero aumenta con la edad; se presenta despus de la cuarta dcada de vida y son ms frecuentes entre la quinta y sexta; esto contrasta con los tumores carcinoides cuya frecuencia es mayor en personas ms jvenes (10,13). De los dos casos de adenocarcinoma reportados uno tena 62 aos lo que est de acuerdo con lo reportado mundialmente, pero el otro caso tena 30 aos lo que contrasta con lo que se presenta en la literatura mundial. La presentacin clnica ms frecuente del adenocarcinoma es el cuadro de abdomen agudo como apendicitis aguda (14,15) pero la presencia de masa en fosa iliaca derecha y obstruccin intestinal se puede presentar, dependiendo el grado de expansin tumoral (14), incluso presentaciones ms raras como invaginacin intestinal en adultos (16,17,18) y tumor de Krukenberg, como manifestacin metastsica al ovario de tumores primarios de apndice, siendo esto ms frecuente en caso de adenocarcinomas (19). Tambin se han reportado manifestaciones poco frecuentes con epididimitis por compromiso metastsico a cordn espermtico y testculo (20). En los tres casos se cont entre las impresiones diagnsticas la apendicitis aguda. Para el caso de los tumores carcinoides el tamao se correlaciona con el pronstico, grandes tumores tienen peor pronstico comparados con tumores menores de 1 cm los cuales tienen poca probabilidad de metstasis (21). El manejo de tumores carcinoides entre 1 y 2 cm es controvertido
DISCUSIN
La apendicectoma es una de las intervenciones quirrgicas ms comnmente efectuadas en ciruga de urgencia y el estudio histopatolgico de rutina puede encontrar anomalas, insospechadas en aproximadamente un 5% de los casos, siendo los tumores apendiculares parte de estos hallazgos (4), reportndose en 0,5% de todas las apendicectomas realizadas (5, 6). Los tumores primarios del apndice cecal son raros, constituyendo menos del 0,5% de todas las neoplasias gastrointestinales y el 1% de los cnceres de colon y recto (7); 90% corresponden a tumores carcinoides, 8% a mucoceles y solo 2% a adenocarcninomas (8). El primer caso de carcinoma del apndice cecal fue descrito por Berger en 1882 (1, 9, 10, 11) pero solo hasta 1943 Vihelein clasifica los tumores primarios del apndice por primera vez en tumores carcinoides (85%), cistoadenocarcinoma mucinoso (8,39%) y adenocarcinoma primario del apndice (3,5%). Actualmente la mayora de los autores los clasifican en cinco grupos: adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma tipo colnico, carcinoma de clulas en anillo de sello, carcinoide maligno y adenocarcinoide (carcinoide de clulas caliciformes) (12) En este estudio de casos, dos correspondieron a adenocarcinoma; el tipo ms infrecuente y solo uno correspondi a carcinoma neuroendocrino. Posteriormente Sieracki clasifica el adenocarcinoma del apndice en invasivo cuando se extenda ms all de la mucosa 170
Tovo Almanza, Wilmer Manuel - Herrera Senz, Francisco
pero se sugiere que en pacientes jvenes con ganglios positivos debe considerarse la hemicolectoma derecha, mientras que en ancianos la apendicectoma sola puede ser suficiente dado el crecimiento lento de estos tumores (21). Para tumores carcinoides mayores de 2 cm la hemicolectoma derecha debe ser el tratamiento de eleccin dada la alta probabilidad de metstasis (21, 22,23), que est en el rango entre 25 y 50% (21). El tratamiento del adenocarcinoma de apndice es controvertido (1, 24, 25), se ha sugerido que la apendicectoma para lesiones confinadas a las mucosas sera el tratamiento de eleccin. La hemicolectoma derecha seria el tratamiento de eleccin para el adenocarcinoma de invasivo (1). El pronstico estara dado por el grado de extensin a la pared, la existencia de ganglios linfticos y la presencia de metstasis especialmente hepticas, es decir, estara en relacin con el grado de diseminacin que puede darse por extensin directa o por metstasis linftica o sangunea, siendo estas dos ltimas menos frecuentes que en el carcinoma de colon (1).
CONCLUSIN
El cncer de apndice es una patologa poco frecuente, su diagnstico prequirrgico se realiza con extrema rareza y la gran mayora de los pacientes ingresan con la impresin clnica de apendicitis aguda, realizndose el diagnstico con el estudio anatomopatolgico. El tratamiento de esta patologa contina siendo controvertido jugando un papel predominante la ciruga. AGRADECIMIENTOS: al Departamento de Patologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena y a la doctora Blanca de Oro, especialista en Patologa, por toda la colaboracin prestada. FINANCIACIN: recursos propios de los autores, Intervencin quirrgica, pruebas paraclinicas y estudios anatopatologicos realizados dentro del proceso de atencin asistencia. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS
1. Galano Urgells R, Casaus Prieto A, Rodrguez Fernndez Z. Adenocarcinoma primario del apndice cecal. Rev Cubana Cir [revista en la Internet]. 1998 Ago [citado 2010 Abr 26]; 37(2): 119-125. Disponible en:ttp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003474931998000200008&lng=es. Mccusker M, Cote T, Clegg L, Sobin L. Primary Malignant Neoplasms Of The Appendix. CANCER, 2002; 94:3312-3307. Sakamoto I et al. Intramucosal adenocarcinoma of the appendix. Endoscopy.2008;35:785787 Rappoport J, Steiner GM, Moyano SL, Amat VJ, Bezama MJ, Garrido CR y col. Mucocele apendicular. Rev. Chilena de Ciruga, 2002; 54 :339-334 Villanueva E, Prez J, Belmonte M, Martnez P, Mrquez R, Carranza R. Appendix adenocarcinoma associated with ulcerative colitis: a case report and literature review. Tech Coloproctol, 2006 ;10:5456 Cerame M. A 25-Year Review of Adenocarcinoma of the Appendix A Frequently Perforating Carcinoma. Dis. Col. & Rect.1988; 31(2):145-150 Sugarbaker PH. The natural history, gross pathology, and histopathology of appendiceal epithelial neoplasms. EJSO,2002; 32 :644-647 Ruso L, Laurini M, Rondn M, Segura D, Rodrguez J. Secuencia adenoma - carcinoma en el cncer de apndice cecal. Gastr Latinoam. 2004; 15: 32 35 Iaguazo D, Cobos J. Adenocarcinoma mucoproductor del apndice cecal. A propsito de un caso.{en lnea}.http://www.cirugest.com/revista/2005/23/2005-12-19.htm{diciembre 19 de 2005)} Rosales P, Dr. Pila R, Pila R. Adenocarcinoma del apndice. Reporte de un caso. AMC, 2006; 10 (1):1025-0255 Umemoto M, Shiota M, Shimaoka M ,Hoshiai H. Definitive diagnosis of primary adenocarcinoma of the appendix by laparoscopic appendectomy. J. Obstet. Gynaecol,2007; 33,( 4): 590594, Lochman P, Cp R, Kohout A. Adenocarcinoma of the Appendix and a Meckels Diverticulum in a Case of Acute Appendicitis. Onkologie, 2007;30:457458 Butte J ,Garcia M, Torres J, Salinas M , Duarte I, Pinedo G, et al. Tumores del apndice cecal.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
171
Cncer de apndice: incidencia en los pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe entre enero de 2007 y julio de 2009 Anlisis anatomoclnico y evaluacin de la sobrevida alejada. Rev Chil Cir, 2007;59(3): 217222 Ahmed K, Hoque R, El-Tawil S, Khan M , George M, Adenocarcinoma of the appendix presenting as bilateral ureteric Obstruction. World Journal of Surgical Oncology 2008, 6(23):1-5 Nitecki S,Wolff B, Schlinkert R,Sarr M. The Natural History of Surgically Treated Primary Adenocarcinoma of the Appendix. Ann. Surg.1994;219(1):51-57. Lee C, Lien W, Wang H, Lin B, Huang P, Lin J. Primary appendiceal adenocarcinoma with cecocolic intussusceptions. Journal of Gastroenterology and Hepatology.2006;21:1079-1080 Chen Y, Chiang J. Appendiceal intussusception with adenocarcinoma mimicking a cecal polyp. gastrointestinal endoscopy,2000;52(1):310-131 Takahashi M, Sawada T, Fukuda T, Furugori T, Kuwano H. Complete Appendiceal Intussusception Induced by Primary Appendiceal Adenocarcinoma in Tubular Adenoma: a Case Report. Jpn J Clin Oncol, 2003;33(8):413415 Uharcek P, Milo Mlyncek M, Durcansk D. Appendiceal adenocarcinoma presenting with bilateral Krukenberg tumors. J. Obstet. Gynaecol. Res, 2007; 33( 2): 211214. Kulkarni1 S, Coup A, Kershaw J, Buchholz N. Metastatic appendiceal adenocarcinoma presenting late as epididymo-orchitis: a case report and review of literature. BMC Urology, 2004, 4:1-4 S. J. Connor S.J, Hanna G.B, Frizelle F.A. Appendiceal Tumors Retrospective Clinicopathologic Analysis of Appendiceal. Tumors from 7,970 Appendectomies. Dis Colon Rectum,1998; 41(1):75-80 McGory ML, Maggard MA, Kang H, OConnell JB, Ko CY. Malignancies of the Appendix:Beyond Case Series Reports. Dis Colon Rectum,2005; 48,(12): 2264-2271 Murphy E, Farquharson S, Moran B. Management of an unexpected appendiceal neoplasm. British Journal of Surgery 2006; 93: 783792 Hata K , Tanaka N, Nomura Y, Wada I , Nagawa H. Early appendiceal adenocarcinoma. A review of the literature with special reference to optimal surgical procedures. J Gastroenterol 2002; 37:210214 Shami V, Yerian L, Waxman I. Adenoma and early stage adenocarcinoma of the appendix: diagnosis by colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 2004;59 (6):731-733
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
GRUPO DE INVESTIGACIN: BYME

LNEAS: Errores innatos del metabolismo. Factores de riesgo cardiovascular Email: cialse@hotmail.com
172
ARTCULOS ORIGINALES
APOYO SOCIAL Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON VIH/SIDA, RESIDENTES EN MONTERA. COLOMBIA SOCIAL SUPPORT AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH HIV / AIDS, MONTERIA RESIDENTS. COLOMBIA
Romero Massa Elizabeth1 Amador Ahumada Concepcin2 Alvis Estrada Luis3
Correspondencia: elyroma57@hotmail.com Recibido para revisin: junio 12 2010 Aceptado para publicacin: septiembre 28 2010
RESUMEN
Objetivo: determinar la asociacin entre apoyo social y calidad de vida de los pacientes con VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral. Metodologa: se realizo un estudio cuantitativo de tipo analtico. La poblacin estuvo conformada por los pacientes con VIH/SIDA que reciben terapia antirretroviral en Montera, Colombia. Muestra de 77 pacientes. Mediante un muestreo aleatorio simple se realizo escogencia, y se les evalu la calidad de vida mediante el instrumento QLI-SP y la escala de apoyo social percibido. Para determinar el grado de asociacin se utilizo el coeficiente de Spearman. Resultados: el promedio de edad fue de 33,3 aos (I. C. 95% (31 35,8). El 62% (48) de los pacientes son hombres. Entre las dimensiones de la calidad de vida quienes reportan promedios ms altos son el bienestar fsico y el funcionamiento ocupacional mientras los de menor promedio son las dimensiones de apoyo comunitario, apoyo social y plenitud personal. Ninguna de los promedios de las dimensiones super los 7 puntos en una escala del 1 a 10. El apoyo comunitario fue la dimensin que cont con mayor variabilidad. La correlacin ms alta fue la reportada por la plenitud personal y el apoyo de la familia (r=0.56, P=0.0). Conclusin: el funcionamiento interpersonal, el apoyo social, el apoyo comunitario, la plenitud personal, la plenitud espiritual y la percepcin global de la calidad de vida se encuentran medianamente correlacionados con el apoyo de la familia, los amigos y otros significativos. Rev.cienc.biomed. 2010; 1 (2): 173 - 179
Calidad de vida. Apoyo social. Asociacin. VIH. SIDA.
Objetive: to determine the association between social support and quality of life of patients with HIV / AIDS receiving antiretroviral therapy.
2 3
Enfermera. Especialista en Cardiologa. Magister en Salud Cardiovascular. Profesora asociada. Facultad de Enfermera. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia Enfermera. Magster en Enfermera con nfasis en Paciente Crnico. Docente. Universidad de Crdoba. Colombia Economista. Magster en Salud Pblica. Docente Facultades de Medicina y Enfermera. Universidad de Cartagena. Colombia
173
Apoyo Social y Calidad de Vida en Pacientes con VIH/Sida, Residentes en Montera. Colombia
Methodology: we performed a quantitative study of analytic type. The population consisted of patients with HIV / AIDS receiving antiretroviral therapy in Monteria, Colombia. A total of 77 patients was choosed using a simple random sampling and were assessed for quality of life through the instrument QLI-SP and perceived social support scale. To determine the degree of association we used the Spearman coefficient. Results: the mean age was 33.3 years [CI 95% (31 35,8)]. Sixty two percent of patients were men. Among the dimensions of quality of life, physical and occupational functioning reported higher average, while dimensions of community support, social support and personal fulfillment had the lowest average. None of the average dimensions exceeded 7 points on a scale of 1 to 10. Dimension of community support had the greatest variability. The highest correlation was reported by personal fulfillment and family support (r = 0.56, P = 0.0). Conclusion: the interpersonal functioning, social support, community support, personal fulfillment, spiritual fulfillment and overall perception of the quality of life are moderately correlated with the support of family, friends and significant others
KEYWORDS
Quality of life. Social support. Partnership. HIV. SIDA.
INTRODUCCIN
El SIDA no constituye un problema de salud pblica slo por el nmero de infectados y por su rpida progresin, sino por las consecuencias devastadoras tanto fsicas como sicolgicas y sociales que tiene sobre la vida de las personas que lo padecen. De momento, no existe cura para esta enfermedad y la lucha fundamental contra la epidemia sigue siendo la prevencin, el respaldo poltico para hacerle frente y la defensa de los derechos humanos (1). Desde su aparicin en el mundo a principios de los 80, la epidemia de VIH/SIDA ha sido la causa de ms de 25 millones de muertes. En el 2005 cerca de 5 millones de personas contrajeron la infeccin, 700.000 de ellas menores de 15 aos. frica Subsahariana sigue siendo la regin ms afectada; en el ltimo quinquenio se ha reportado un creciente nmero de casos a nivel global, con excepcin del Caribe, donde en los ltimos dos aos se ha observado una relativa estabilizacin en las prevalencias de infeccin en poblacin general. Actualmente, en los pases del frica Subsahariana, la prevalencia de infeccin en mujeres menores de 25 aos, es dos a tres veces mayor que en hombres de la misma edad, el 57% de las personas adultas infectadas son mujeres y el 75% de los casos reportados en menores de 25 aos corresponde a mujeres. En Amrica del Norte el porcentaje de casos reportados en mujeres pas del 20% en 2001 a 23% en 174
2004; en Europa Oriental y Asia Central de 32% en 2001 a 33% en 2004; en el Caribe de 48% en 2001 a 49% en 2004 y en Amrica Latina de 35% en 2002 a 36% en 2004. (2) En Colombia, el total de casos notificados de infeccin por VIH/SIDA desde 1983 hasta el 2007, fue de 57.489 casos en estado de sida y fallecidos. En el primer semestre de 2007 se notificaron 648 nuevos casos de SIDA en Bogot, con un acumulado de 14281 casos, en el Valle con 11017 casos y Antioquia 7977 casos, regiones del pas en las que se concentra el 38% de la poblacin colombiana. (3) En la ciudad de Cartagena, durante el segundo periodo de 2007 se reportaron 41 casos de VIH positivo; y en el primer periodo de 2008 se notificaron 47 casos nuevos (4), lo que indica un rpido crecimiento de los casos de VIH. Lamentablemente, millones de personas viviendo con VIH/SIDA en pases en desarrollo no cuentan con el apoyo social y econmico necesario para tener una buena salud y poder llevar la enfermedad con el menor riesgo para el/ella y su familia. Adems de las limitaciones en cuanto al acceso de la informacin y educacin, a servicios de salud en trminos geogrficos, culturales (estigma) y econmicos, promoviendo inequidades contra este grupo poblacional, existen las dificultades fsicas y sicolgicas que en su conjunto disminuyen la calidad de vida de este grupo de pacientes (5).
Actualmente el control del VIH/SIDA se basa en la implementacin de ciertas medidas preventivas, como el uso de preservativos, medidas higinicas y educacin sexual (6). El pilar fundamental del tratamiento para el VIH/SIDA es el uso de medicamentos antirretrovirales, los cuales han alterado fundamentalmente la historia natural de la enfermedad, ya que esta terapia ha disminuido la progresin de la infeccin por VIH, y aumentado la sobrevida de los pacientes (7). En Colombia los pacientes con el diagnstico de VIH/SIDA tienen acceso a los antirretrovirales contenidos en el manual de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual se ha venido actualizando e incluye la mayora de los frmacos del grupo (8). Aunque los actuales tratamientos antirretrovirales consiguieron aumentar la supervivencia y la calidad de vida de las personas afectadas por el VIH/Sida, no es menos cierto que como enfermedad crnica requiere de un tratamiento continuado, no exento de efectos adversos, a los que cabe aadir el importante impacto psicosocial. En tales circunstancias, el estudio de la calidad de vida referida a la salud (CVRS) de personas afectadas con esta enfermedad tiene especial relevancia (9). El SIDA es una enfermedad de impacto social que dificulta de forma importante la adaptacin a la sociedad de la persona que padezca de la enfermedad por causa del estigma que se tiene de ella; el paciente se siente afligido con desesperanza y deseos de morir. El SIDA produce los mismos trastornos psicolgicos que otras enfermedades mortales e incurables, pero adems, lleva consigo el estigma social que dificulta de forma importante la adaptacin del paciente a la enfermedad, generando as respuestas emocionales negativas que, entre otras, pueden desencadenar intentos e ideas suicidas (9). Por consiguiente, el desarrollo de una enfermedad como el Sida, altera la calidad de vida del paciente, asumiendo que el concepto de calidad de vida aparece como un concepto multidimensional que pretende valorar el efecto que la enfermedad tiene
sobre el individuo en su contexto individual, familiar y social. No existe, sin embargo, un consenso sobre la definicin de calidad de vida, e incluso en la literatura se utilizan los trminos estado de salud, estado funcional, calidad de vida o calidad de vida relacionada con la salud como sinnimos, cuando realmente son trminos relacionados, pero responden a conceptos distintos(10). El concepto incluye trminos afines, como salud y bienestar, los que se ven seriamente afectados cuando aparece una enfermedad crnica donde el paciente puede experimentar el empobrecimiento de las actividades diarias y el progresivo o permanente acortamiento de las propias posibilidades, afectando asimismo al auto concepto, al sentido de la vida y provocando estados depresivos (11). Generalmente, se acepta que hallarse integrado en una estructura social es esencial para que el individuo pueda sentirse bien con respecto a s mismo y a su vida. Se dice que la creacin de un clima social de apoyo es esencial para cualquier planteamiento preventivo, curativo y de rehabilitacin, de ah la importancia de lo que se denomina apoyo social. Segn Thois el apoyo social es el grado en el cual las necesidades sociales bsicas de las personas (afecto, estima, aprobacin, pertenencia, identidad, seguridad) son satisfechas mediante interacciones sociales que proveen ayuda emocional o instrumental. Esto incluye facilitar informacin sobre comportamientos seguros, animar a la asuncin de las propias responsabilidades en lo referente a la salud e implementar recursos accesibles de atencin a los problemas que puedan presentarse (12,13). Vinanccia (14) en la ciudad de Medelln (Colombia) evalu la calidad de vida relacionada con la salud y el apoyo social funcional en 50 pacientes con diagnstico de VIH/SIDA, demostr que los sujetos del estudio aunque hayan sentido malestar respecto a su salud, tuvieron una percepcin de su calidad de vida de buena a muy favorable; los resultados indicaron que existen diferencias significativas en la 175
calidad de vida de las personas con infeccin por el VIH segn el nivel de apoyo social que presenten. Por lo tanto, el nivel de apoyo social ha demostrado ser una variable predictora de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Es de suma importancia analizar como perciben estos pacientes su calidad de vida y el apoyo social recibido, porque en la medida que estos cuenten con el apoyo de sus familias, amigos, instituciones y todo el contexto en donde este se encuentre inmerso, se contribuir al bienestar biopsicosocial y emocional propiciando una plenitud integral y satisfaccin con su vida en general. El objetivo es determinar el grado de asociacin entre el apoyo social y la calidad de vida de los pacientes con VIH/SIDA en Montera.
Para determinar la calidad de vida se utiliz el instrumento NDICE DE CALIDAD DE VIDA (QLI-SP), que consta de diez tems, que evalan el nivel de salud y la calidad de vida en la actualidad. mediante 10 subescalas: bienestar fsico, bienestar psicolgico, autocuidado, funcionamiento ocupacional, funcionamiento interpersonal, apoyo social, apoyo comunitario, plenitud personal, espiritual y percepcin global de calidad de vida. Cada tem se califica con una frecuencia que va desde 1 malo a 10 excelente. La puntuacin se realiza sumando las respuestas de cada tem, de modo que a mayor puntuacin mayor nivel de salud y calidad de vida. Este instrumento ha sido validado en nuestro medio en pacientes con insuficiencia renal hemodializados obteniendo un alpha de Cronbach de 0.81 y de 0.80 en una reprueba (14). El apoyo social fue medido por la escala de apoyo social. El MSPSS propuesta por Zimet & Farley (15) la cual ha sido ampliamente validada en los Estados Unidos, con un alpha de Cronbach de 0.86 para la escala total, mostrando excelentes caractersticas mtricas en los siguientes grupos: estudiantes universitarios, embarazadas, adolescentes que viven en el extranjero, residentes peditricos, adolescentes de una unidad siquitrica y pacientes psiquitricos ambulatorios. Este instrumento psicomtrico es una escala de auto evaluacin formado por 11 tems los cuales recogen informacin del apoyo social percibido por los individuos en tres reas: familia, amigos y otros significativos. Brinda opinin del individuo sobre la disponibilidad de las personas capaces de ofrecer ayuda ante las dificultades, facilidades para la relacin social y para comunicarse de forma emptica y emotiva (16). El instrumento fue traducido al espaol y adaptado por Arechabala y col (17). La adaptacin consisti en cambiarla por una escala de frecuencia tipo Likert de 4 puntos. Los conceptos utilizados fueron: 1 = casi nunca; 2 = a veces; 3 = con frecuencia; 4 = siempre o casi siempre.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio analtico de tipo transversal. La poblacin estuvo constituida por 77 personas que asistan a un programa especial para pacientes VIH/SIDA en Montera, Colombia. Para determinar la muestra se utiliz la formula poblacin finita, con un margen de error del 5%, una confiabilidad del 95%, se estableci una muestra de 77 pacientes VIH/SIDA, se seleccionarn mediante un muestreo aleatorio simple. Se incluyeron en el estudio los individuos con diagnstico VIH positivos, de todas las edades, de ambos gneros, que fueron atendidos en los diferentes programas de control de esta enfermedad en las Entidades Promotoras de Salud (EPS). El estudio fue sometido a la aprobacin del Comit de tica de la Universidad de Cartagena y de los Comits de tica de las EPS, en la categora de investigacin sin riesgo, segn la Resolucin No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece las normas cientficas, tcnicas y administrativas para la investigacin en salud.
176
Los datos se expresarn en frecuencias y porcentajes, se utiliz el paquete estadstico SPSS 15 para Windows. Se emple la prueba de correlacin de Spearman para la comparacin de variables y determin como nivel de significancia estadstica una p<0,05.
7 puntos en una escala del 1 a 10. El apoyo comunitario fue la dimensin que cont con mayor variabilidad. Por otro lado, las dimensiones de apoyo reportaron promedios similares ubicndose alrededor de los 9, de un mximo de 16 puntos. Tabla N 2.
TABLA N 2. DIMENSIONES DE CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO Dimensiones de calidad de vida Bienestar fsico Bienestar psicolgico Autocuidado Funcionamiento ocupacional Funcionamiento interpersonal Apoyo social Apoyo comunitario Promedio 6,79 6,45 6,66 6,74 6,56 6,08 5,88 6,08 6,12 6,45 Promedio 9.69 9.99 9.74 Desviacin estndar 1,321 1,313 1,252 1,322 1,323 1,502 1,849 1,458 1,308 1,130 Desviacin estndar 2.541 2.736 2.908
RESULTADOS
El grupo de estudio estuvo conformado por 51(37.8%) pacientes pertenecientes a la IPS de Montera, 26 (19.3%) pertenecientes a la comunidad en general de Montera. El promedio de edad es de 33,3 aos (I.C. 95%: 31.0 35,8). EL 62% (48) de los pacientes son hombres. El 46,8% (36) de los pacientes reporta tener pareja. Asimismo, el 42% (33) de los pacientes tiene estudios superiores a secundaria. La tabla N 1 presenta la distribucin segn estado civil y nivel educativo de los pacientes involucrados.
TABLA N 1. ESTADO CIVIL Y NIVEL EDUCATIVO DE LOS PACIENTES PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO Estado civil Casado Separado Soltero Unin libre Viudo Nivel educativo Sin escolaridad Primaria incompleta Primaria Bachiller incompleta Bachiller Tcnico o tecnlogo Universitario N 18 5 32 18 4 N 1 5 4 9 25 14 19 % 23,4 6,5 41,6 23,4 5,2 % 1,3 6,5 5,2 11,7 32,5 18,2 24,7
Plenitud personal Plenitud espiritual
Percepcin global Dimensiones de apoyo Apoyo familia Apoyo amigos Apoyo otros significativos
Entre las dimensiones de calidad de vida, quienes reportan promedios ms altos son el bienestar fsico y el funcionamiento ocupacional mientras lo de menor promedio son las dimensiones de apoyo comunitario, apoyo social y plenitud personal. Ninguna de los promedios de las dimensiones super los
En cuanto a las correlaciones estimadas se encontr que el bienestar fsico presenta una correlacin positiva, mediana y significativa con el apoyo de la familia mientras que no est correlacionado con el apoyo de los amigos y otros significativos. El bienestar sicolgico se encuentra correlacionado positivamente aunque de manera dbil con el apoyo de la familia y de los amigos. El autocuidado se correlaciona positivamente con el apoyo de la familia, amigos y otros significativos aunque con este ltimo de manera dbil. El funcionamiento ocupacional solo se encontr correlacionado positivamente con el apoyo de la familia. El funcionamiento interpersonal, el apoyo social, el apoyo comunitario, la 177
plenitud personal, la plenitud espiritual y la percepcin global de la calidad de vida se encuentran medianamente correlacionados con el apoyo de la familia, los amigos y otros significativos. La correlacin ms alta fue la reportada por la plenitud personal y el apoyo de la familia (r=0.56, P=0.0).
DISCUSIN
Seis de las diez dimensiones estn correlacionadas de manera positiva con el apoyo de la familia, de los amigos y de otros significativos. Aunque esta correlacin es mediana, es similar a lo reportado por Remor (18) que encontr que aquellos sujetos ms satisfechos con su apoyo social son los que tienen mayor CVRS. Asimismo, Vinnacia et al (14) encontraron en este mismo tipo de pacientes que aunque hayan sentido malestar respecto a su salud, tuvieron una percepcin de su calidad de vida de buena a muy favorable, indicando que la adecuada salud mental, fsica y emocional que percibieron les favoreci, estar activos y llevar a cabo sus roles de la vida diaria, respaldados por una adecuada valoracin del apoyo social, alta disponibilidad de las personas ms cercanas; como amigos, familiares y compaeros de trabajo para recibir apoyo emocional, afecto y empata. En numerosos estudios ha sido significativo el papel del apoyo social como variable fuertemente relacionada con la percepcin de la calidad de vida en enfermos crnicos y ms especficamente en pacientes con VIH/ SIDA (17). Datos diferentes a este estudio, informaron Burgoyne R. et al (19), quienes no encontraron relaciones significativas en el tiempo entre el apoyo social y la calidad de vida en las personas con VIH/SIDA. Estudios relacionadas con los niveles de apoyo social y el VIH/SIDA han revelado claramente que las personas con mayores ndices de apoyo social presentan menos probabilidades de experimentar emociones disfricas, lo que se asocia con un mejor estado de salud (Hays, Turner y Coates, 1992). 178
En cuanto al apoyo social recibido por los amigos en este estudio se encontr una asociacin entre los componentes de la calidad de vida y el apoyo de los amigos en los sujetos del estudio similar a la reportado por Remor (18) en el cual los sujetos con bajo nivel de apoyo social, presentan una peor salud percibida, ms dolor, un peor funcionamiento fsico, una mayor dificultad en las actividades diarias, mayor distrs relacionado con la salud, peor funcionamiento cognitivo, menor calidad de vida percibida, experimentan peor salud fsica y emocional. Datos similares encontraron Ruiz et al (20) quienes observaron que aquellos pacientes que refirieron no tener apoyo social y presentar morbilidad psquica obtuvieron peores puntuaciones tanto en los ndices globales como en las once dimensiones del cuestionario de calidad de vida MOSHIV, siendo todas estas diferencias estadsticamente significativas. Debido a los resultados obtenidos en esta investigacin se puede afirmar que el apoyo social que reciben las personas que conviven con el virus del VIH influye de manera positiva en mantener su calidad de vida en un nivel progresivo de mejoramiento esto se da porque, para los pacientes este apoyo social acta como amortiguador debido a que lleva a disminuir el impacto percibido de la enfermedad y, por otro lado, al efecto moderador de otros factores que influyen en el bienestar. Sera importante el que haya una temprana familiarizacin de este apoyo por parte del personal que integra el equipo de salud, para as contribuir al desarrollo de estrategias que ayuden a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En conclusin, el apoyo social, ya sea de la familia o el de otras personas significativas para cada ser, es un factor protector para la salud fsica, psicolgica, espiritual y para la autorrealizacin de las personas, especialmente, de los pacientes con VIH y SIDA, haciendo que los individuos del estudio tengan una mejor adaptacin a la enfermedad, a la terapia antirretroviral, una mejor respuesta del sistema inmunolgico a los antirretrovirales llevando a una mejora en la calidad de vida de estos pacientes.
AGRADECIMIENTOS: Se agradece a las enfermeras Eliana M. Beltrn Gutirrez, Julieth C. Gmez Peluffo, Reina M. Luna Guzmn, Rolando Castao Paternina, Dallys Perian C. y Gloria Rosa lvarez. A los pacientes que hicieron parte del estudio. Al equipo por su colaboracin.
FINANCIACIN: recursos propios de los autores. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Garca-Snchez I. Diferencias de gnero en el VIH/SIDA. Gac Sanit 2004; 18 (2): 47 - 54. Programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) oficina Colombia. Situacin epidemiolgica del sida/2005. 2005; 2: 33 - 35. Programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) oficina Colombia. Situacin epidemiolgica del sida en Amrica Latina/2007. 2007: 1 3. Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas. Estadstica de notificacin de casos de VIH en Cartagena. Junio-agosto 2007. Battistella MI, Lodeiro ER, Melchior R, Seabra Soares MT, Relva C. Avaliao de qualidade da assistncia no programa de AIDS: questes para a investigao em servios de sade no Brasil. Cad Sade Publica 2004; (S2): 10 - 21. Hammer SM. Clinical practice. Management of newly diagnosed HIV infection. N Engl J Med. 2005;353:1702 -1710. Carpenter CJ, Fischl MA, Hammer SM, Hirsch MS, Jacobsen DM, Katzenstein DA et al. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1997. Update recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA. 1997; 277: 1962 - 1969. Ministerio de Salud de Colombia. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 336 de 2006. Bogot D.C.: Ministerio de Salud; 2006. Trejos A. Mosquera, M Tuesca R Niez afectada con VIH/SIDA: Calidad de vida,funcionalidad familiar y apoyo social en cinco ciudades colombianas. Salud Uninorte. 2009; 25 (1): 17 - 32. Ruiz Prez I, De Labry Lima A, Delgado Domnguez CJ, Marcos Herrero M, Muoz Roca N, Pasquau Liao J, et al. Impacto del apoyo social y la morbilidad squica en la calidad de vida en pacientes tratados con antirretrovirales. Rev Psicothema; 2005; 17: 245 - 249. Soto M, Failde I. La calidad de vida relacionada con la salud como medida de resultados en pacientes con cardiopata isqumica. Sociedad Espaola del Dolor, 2004; 11 (8): 54 - 60. Gil-Roales, J. Psicologa de la salud: Aproximacin histrica, conceptual y aplicaciones. Editorial. Pirmide. Madrid. 2004. Thois P.A. Conceptual, methodological and theoretical problems in study social support as a buffer against life stress. Journal of Health and Social Behavior. 1982; 23: 145 - 159. Vinaccia, S. Calidad de vida relacionada con la salud y apoyo social funcional en pacientes diagnosticados con VIH/SIDA. Revista Ter Psicol. 2008; 26:1 - 30 Zimet G. The multidimensional scale of perceived social support. Journal of Personality Assessment. 1988; 52 (1): 30 41. Gicanty M. Psychometric Properties of the multidimensional scale of perceived social support in urban adolescents. American Journal of Community Psychology. 2000; 28(3): 391 - 400. Arechabala, M, Miranda, Claudia. Validacin de una escala de apoyo social percibido en un grupo de adultos mayores adscritos a un programa de hipertensin de la regin metropolitana. Cienc. enferm. [revista en la Internet]. 2002; 8(1): 49 - 55. Remor E. Apoyo social y calidad de vida en la infeccin por el VIH. Atencin primaria 2002; 3:143 -149. Burgoyne R. Social support and quality of life over time among adults living with HIV in the heart. Revista Social Science Medicine. 2004; 58:1353 - 1366. Ruz Prez I, De Labry Lima A, Delgado Domnguez CJ, Marcos Herrero M, Muoz Roca N, Pasquau Liao J, et al. Impacto del apoyo social y la morbilidad squica en la calidad de vida en pacientes tratados con antirretrovirales. Revista Psicothema. Sevilla, Espaa. 2005;17: 245 249.
179
ARTCULOS ORIGINALES
MORFOLOGA Y COMPOSICIN DE LOS CLCULOS BILIARES EN 90 COLECISTECTOMAS REALIZADAS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. 2008-2009 MORPHOLOGY AND COMPOSITION OF GALLSTONES IN 90 CHOLECYSTECTOMYS PERFORMED AT THE HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. 2008 -2009
Colpas Morales Liceloth Sofa1 Herrera Senz Francisco2 Salas Daz Rubn3 Mercado Jairo3
Correspondencia: liceloth.colpas@gmail.com Recibido para evaluacin: julio 12 2010 Aceptado para publicacin: octubre 30 2010
RESUMEN
La litiasis biliar constituye un problema importante en los sistemas de salud occidentales, muchos estudios han identificado diversos factores de riesgo entre ellos el aumento en la saturacin de colesterol, es por ello que la mayora de los clculos pueden ser disueltos con sales biliares, pero esto constituye una terapia costosa y poco accesible. En el presente estudio fueron estudiados todos los clculos obtenidos de 90 colecistectomas realizadas en el Hospital Universitario del Caribe, y se analizaron mediante la espectrometra infrarroja. Se encontr colesterol en la mayora de los clculos analizados, acido pantotnico solo se encontr en uno. La mayora de las colecistectoma presentaban mltiples clculos, los cuales con mayor frecuencia eran ovalados y de color caf y tamaos variables que van desde 8 mm hasta mayores de 3 cms. Rev. cienc.biomed.2010:1(2): 180 - 184
Clculos biliares. Composicin. Bilirrubina. Colesterol.
The biliary lithiasis is a major problem in Western health systems; many studies have identified several risk factors including increased cholesterol saturation, which is why most of the gallstones can be dissolved with bile salts, but this constitutes a very expensive and not widely available therapy. In the present study, all the gallstones obtained from 90 cholecystectomies performed at the Hospital Universitario del Caribe were studied, and analyzed by infrared spectrometry. Cholesterol is found in most of the gallstones discussed, and pantothenic acid was only found in one. Most cholecystectomies had multiple gallstones, which were most often oval, brown and of various sizes, ranging from 0.8 to over 3 cm.
KEYWORDS
Gallstones. Composition. Bilirubin. Cholesterol.
1 2 3
Mdico. Estudiante de postgrado de Ciruga General. Departamento Quirrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Mdico. Especialista en Ciruga General. Docente del Departamento Quirrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Qumico Farmaceuta. Docente. Facultad de Ciencias Farmacutica. Universidad de Cartagena. Colombia
180
INTRODUCCIN
La colelitiasis es una de las principales patologas en los pases occidentales, muchos estudios han identificado factores de riesgo la hipercolesterolemia, ya que cerca del 80% de los clculos de esta zona son de este tipo. Cada ao 1 y 3% de la poblacin mundial desarrolla clculos biliares y cerca de 1 -3% de ellos son asintomticos; la morbilidad y fatalidad est asociada con colelitiasis sintomtica, colecistitis o colangitis (1). La litiasis biliar generalmente es asintomtica y normalmente se detecta por medio de la ultrasonografa; el incremento en el diagnostico de esta patologa se debe a la diseminacin en el empleo de la ecografa. Muchos estudios en Occidente, para identificar los factores de riesgo para la colelitiasis, se han concentrado en la hipersaturacin de colesterol en la bilis en el proceso de nucleacin, un paso crtico en la gnesis de los clculos biliares. El aumento de la secrecin de colesterol por el hgado se asocia con un incremento en la proporcin de cidos grasos insaturados en los fosfolpidos
biliares y la secrecin de mucina, por lo tanto causa una rpida nucleacin de cristales. Pero es evidente que la enfermedad biliar es multifactorial, incluyendo la infeccin vesicular, disminucin en su motilidad despus de ciruga por obesidad o prdida de peso, enfermedad de Crohn, enfermedad hemoltica, hipercolesterolemia familiar y defectos metablicos en la glucoronizacin heptica de la bilirrubina (2). La alta concentracin de colesterol en los clculos has sido la base para la diseminacin del uso de cidos biliares en tratamientos no quirrgicos de litiasis biliar. Pero desafortunadamente la composicin de los clculos es heterognea y difieren entre las diferentes poblaciones alrededor del mundo (3). Por ejemplo en Irn la edad y el gnero son muy importantes en la prevalencia de la enfermedad biliar. La incidencia en hombres y mujeres de 31 40 aos es muy baja y se incrementa en ms de 10 veces en hombres y en mujeres mayores de 60 aos (1). En un estudio realizado en el norte de Alemania, se identificaron los siguientes componentes en los clculos (4).
TABLE 1. GENERAL DESCRIPTIVE OVERVIEW OF THE COMPOSITION OF THE GALLSTONE SAMPLES
La identificacin de los componentes es esencial y provee informacin que podra ser til para encontrar la causa de estos y as decidir cuales pacientes podran manejarse de forma mdica o ser llevados a ciruga(3). El objetivo es determinar la composicin bioqumica de una muestra de clculos obtenido en un total de 90 colecistectomas realizadas en el Hospital Universitario del Caribe de la ciudad de Cartagena.
MATERIALES Y METODOS
Fueron estudiados todos los clculos obtenidos de 90 colecistectomas realizadas en el Hospital Universitario del Caribe, desde enero 2008 hasta diciembre 2009. Los clculos fueron colocados en un recipiente limpio, lavados y secados cuidadosamente. Se anot el color y la forma. Los clculos se fragmentaron mediante la utilizacin de un escalpelo y se tomaron 181
Morfologa y Composicin de los Clculos Biliares en 90 Colecistectomas Realizadas en el Hospital Universitario del Caribe. 2008-2009
dos muestras por cada clculo, este sitio se escogi de acuerdo a su apariencia macroscpica; por ejemplo se escogi si tena centro amarillo y periferia de color diferente. Cuando existan varios clculos de un slo paciente, se tom el de mayor tamao. Se maceraron en un mortero de gata obteniendo una muestra homognea, se tom 1 o 2 mg. y se mezclaron con 300 mg. de bromuro de potasio. Estas muestras fueron analizadas con espectrometra infrarroja, la cual es potente para el anlisis cualitativo y cuantitativo. El espectro infrarrojo de sustancias conocidas utiliza una frecuencia especfica de luz, por lo tanto esta era comparada con las obtenidas en nuestro anlisis. En una tabla de Excel se anotaron caractersticas de los clculos como el peso en gramo. Se tomo en consideracin la cantidad. Tambin se especific la forma: ovalados, facetados, redondos e icosadricos. Se determin su color de acuerdo a la siguiente gama: carmelita, ncar, caf, gris, blanco, negro y caqui. Y se determin si sus paredes eran lisas o rugosas.
observ la presencia de cido pantotnico, un componente muy raro de los clculos biliares. En las dos grficas se observa el espectro caracterstico del cido pantotnico y del colesterol. ACIDO PANTOTENICO
COLESTEROL
RESULTADOS
Del total de 90 colecistectomas se encontr una mediana de 6 con rango intercuartlico (RI) de 3 a 12 clculos, la distribucin especifica por nmero de clculos se muestra en la Tabla 2. El peso promedio de los clculos obtenidos fue de 9.07 gramos. El tamao oscil entre 0.1 y 3.5 centmetros. Se observ formacin facetada en el 51% de los clculos, ovalados en el 26 % facetados combinados con otra forma 5%, icosaedricos 6(6.66%) y el resto eran circulares. Eran de color caf el 17%, color nacarado el 8%, arenoso el 5%. El 33% tenan color caf pero combinado con otro color. El 66% de los clculos eran de paredes lisas, 27% de paredes rugosas y el resto de paredes combinadas. Se realiz el estudio de la parte orgnica de los clculos, para conocer la composicin bioqumica, El colesterol estuvo presente en el 98% de los clculos estudiados. No se identific bilirrubina. En el 1% se 182
DISCUSIN
El nmero de casos de litiasis biliar, ha venido en aumento. 10 a 50% de la poblacin caucsica presenta litiasis biliar, esto sugiere que la enfermedad por clculos es ms comn y por lo tanto son necesarias mayor nmero de colecistectomas (1). En el Hospital Universitario del Caribe, en Cartagena, Colombia, la colecistitis aguda es una de las 10 principales patologa por las que se acude por urgencias y/o por consulta externa. En este estudio se observ una mayor tendencia en la formacin de clculos de color caf, as como se muestran en diversos estudios publicados (3) (6).
Desde el punto de vista clnico, la colelitiasis puede ser asintomtica o manifestarse con complicaciones tales como colangitis o pancreatitis biliar, que conllevan una alta mortalidad. Con la edad aumenta la incidencia de colelitiasis, y tambin la de complicaciones tales como colecistitis aguda, coledocolitiasis con colangitis y/u obstruccin biliar, pancreatitis, fstula colecistoentrica e leo biliar, y carcinoma de vescula. (5) Para el tratamiento de la enfermedad por clculos se ha propuesto desde la disolucin de las sales biliares, la fragmentacin con laser, la pulverizacin con litrotripsia extracorprea, la extraccin endoscpica y el manejo quirrgico. Las tcnicas operatorias vigentes son la forma clsica y la mnimamente invasiva (2). Los clculos de colesterol tienen un origen multifactorial. Los factores de riesgo epidemiolgicos que intervienen en su formacin incluyen un estilo de vida sedentario, obesidad, diabetes mellitus, edad, gnero femenino, paridad, y dieta baja en calcio, rica en grasas saturadas y azucares simples. Factores de riesgo adicionales asociados con clculos de colesterol: aceite de semillas de algodn, mantequilla, leguminosas, frijoles, tomates y te. Es decir que depende de los hbitos alimentarios del paciente. (3) Tanto en Estados Unidos como en Europa el 85% de los clculos biliares son de colesterol (6). Sin embargo se ha observado que en las poblaciones orientales la incidencia es baja, Korea: 2.9%, Tailandia: 3.2% y Singapur: 3.1%. La incidencia baja en pases como los anteriores y Japn se debe a una ingesta baja de grasas, que es lo contrario a lo que se observa en Europa y Estados Unidos. En Bolivia se observa una alta incidencia de clculos de colesterol, la cual llega a ser del 93% y no observan presencia de las sales biliares en los componentes (7). En este estudio se evidenci que en el anlisis orgnico el colesterol se encontraba en el 98% de las muestras analizadas y el resto tena presente el acido pantotnico. El cido pantotnico es un tipo de vitamina B hidrosoluble, lo cual significa que el cuerpo no las puede almacenar. Si el cuerpo no puede utilizar toda la vitamina, la cantidad
extra sale del organismo a travs de la orina; por lo tanto, estas vitaminas tienen que reponerse todos los das. El cido pantotnico es esencial para el crecimiento y ayuda al cuerpo a descomponer y utilizar los alimentos, lo cual se denomina metabolismo. Tambin se denomina vitamina B5 y ayuda a descomponer los carbohidratos, las protenas y las grasas. No se conocen deficiencias del cido pantotnico. Las dosis grandes de cido pantotnico no producen sntomas distintos a una posible diarrea. No se encontraron otros estudios que muestren la presencia de este componente en clculos. Este estudio tiene limitaciones, ya que solo se estudio una muestra de clculos al azar, sin tener en cuenta factores demogrficos como el sexo, edad, tipo de alimentacin y actividad laboral.
CONCLUSIONES
La enfermedad litisica es una patologa cada vez ms frecuente. En las poblaciones donde se observa una gran incidencia de esta enfermedad es en aquellas que tienen ingesta alta de grasas (cidos grasos de cadena larga saturados y cidos grasos trans) bajo estas circunstancias, el colesterol es el principal componente de los clculos biliares. FINANCIACIN: recursos propios de los autores. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.
TABLA 2. DISTRIBUCIN POR NMERO DE CLCULOS Nmero de clculos Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete Ocho Nueve Mltiples TOTAL N 25 14 6 5 5 2 2 6 1 24 90 % 27,8 15,6 6,7 5,6 5,6 2,2 2,2 6,7 1,1 26,7 100,0
183
Morfologa y Composicin de los Clculos Biliares en 90 Colecistectomas Realizadas en el Hospital Universitario del Caribe. 2008-2009
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Farzaneh E, Tofighi H, Gharadaghi J, et al. Prevalence and characteristics of gallstone disease in an Iranian population: a study on cadavers. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007; 6(5): 509-512. Angwafo III F, Takongmo S, Griffith D. Determination of chemical composition of gall bladder stones: Basis for treatment strategies in patients from Yaounde, Cameroon. World J Gastroenterol. 2004;10(2): 303-305. Channa N, Khand F, Khand T et al. Analysis of human gallstones by fourier transform infrared (ftir). Pak J Med Sci. 2007; 4 (23):546-550. Schafmayer C, Hartleb J, Tepel J, et al. Predictors of gallstone composition in 1025 symptomatic gallstones from northern Germany. BMC Gastroenterology 2006, 6(36): 1 -9. Zaliekas J, Munson J. Complications of Gallstones: The mirizzi syndrome, Gallstone Ileus, gallstone pancreatitis, complications of lost gallstones. Surg Clin N Am 88 2008;88: 1345 1368. Kamran T, Muhammad A, Abdus S et al. Studies on the chemical composition and presentetation of gallstones in relation to sex and age among human population of Multan, Pakistan. Journal of Biological Sciences. 2004; 4 (4): 470-473. Motonobu S., Tohru A. and Haruo K. A clinical study on gallstones in Bolivia. JapJ Med. 1983; 22(2): 90-94.
FACULTAD DE MEDICINA
VISIN
La visin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, al ao 2014 es posicionarse como una de las mejores alternativas en la formacin de mdicos y dems recurso humano en salud, manteniendo para ello una estructura administrativa y un currculo flexible al ritmo de la vida, para que el proceso enseanza-aprendizaje sea el ms grande exponente de nuestra tradicin.
VALORES
Responsabilidad Trascendencia Honestidad Solidaridad Respeto Espiritualidad Servicio
MISIN
La misin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, lder desde su fundacin en 1827, es formar recurso humano en salud, a nivel de Pregrado, Postgrados Mdico Quirrgicos, Maestras y Doctorados, con enfoque de educacin integral en el desarrollo de competencias para generar y aplicar conocimientos, en un contexto tico-humanstico, orientado hacia una cultura investigativa y un enfoque biopsicosocioespiritual, al proceso salud-enfermedad del individuo, la familia y la comunidad; para que nuestro egresado lidere procesos proactivos dirigidos al tema de salud, con un claro sentido de la tica y responsabilidad social.
PRINCIPIOS
Calidad Equidad Universalidad Pertinencia Relevancia Transparencia Autonoma
184
ARTCULOS ORIGINALES
DETECCIN DE MICOPLASMAS EN CULTIVOS CELULARES MYCOPLASMAS DETECTION IN CELLS CULTURES

Rivera Tapia Jos Antonio1 Castillo Viveros Linda Valeria2 Snchez Hernndez Jos Antonio3
Correspondencia: jart70@yahoo.com Recibido para revisin: junio 12 2010 Aceptado para publicacin: octubre 10 2010
RESUMEN
Introduccin: los cultivos celulares se utilizan frecuentemente en la investigacin biomdica, en el rea industrial y en pruebas diagnsticas en los hospitales. La contaminacin de los cultivos celulares por microorganismos o por contaminacin cruzada entre cultivos es uno de los principales problemas en la investigacin. Objetivo: deteccin de micoplasmas en cultivos celulares provenientes de diferentes laboratorios biomdicos. Material y metodos: los cultivos celulares se evaluaron para detectar presencia de micoplasmas por medio de cultivo microbiolgico y PCR. Los cultivos celulares fueron crecidos en ausencia de antibiticos durante 3-4 das. La identificacin se present por el cambio en el indicador de pH y ausencia de turbidez en el caldo y por la presencia en agar de las colonias caractersticas a travs de microscopia estereoscpica. La comparacin de los resultados obtenidos entre el mtodo microbiolgico y PCR se realiz con la prueba de T de Student. Resultados: por el mtodo microbiolgico se detect en 9/20 muestras (45%) presencia de micoplasmas en los cultivos celulares y por medio de la prueba de PCR resultaron positivas 10/20 muestras (50%) de cultivos celulares. El anlisis estadstico mostr que no hay diferencia significativa (P>0.05) en la deteccin entre el mtodo microbiolgico y PCR. Conclusiones: es recomendable que la deteccin de micoplasmas en cultivos celulares debe reforzarse con otra tcnica para validar los resultados. Rev.cienc.
biomed.2010; 1 (2): 187 - 189
Cultivos celulares. Contaminacin. Micoplasmas. Deteccin.
Introduction: cells cultures are widely used in both biomedical and biotechnological research centers and industry, as well as for diagnostic test in hospitals. Contaminations of cells cultures with microbial organisms as well as with virus or other eukaryotic cell
2 3
Laboratorio de Micoplasmas. Centro de Investigaciones Microbiolgicas del Instituto de Ciencias de la Benemrita. Universidad Autnoma de Puebla (BUAP). Escuela de Biologa de la BUAP. Laboratorio de Biologa Celular, Facultad de Medicina de la BUAP.
185
Deteccin de Micoplasmas en Cultivos Celulares
lines are a major problem in cell culture related research. Objective: mycoplasmas detection in cells cultures came from biomedical laboratories. Material and methods: the cells cultures screened for mycoplasmas by using of microbiological culture and PCR. Cells cultures were grown in the absence of antibiotics for 3-4 days. The identified based on alterations in the pH of the broth in the absence of turbidity, production of fried egg colonies. Comparison between microbiological and PCR were made using Student T test. Results: mycoplasmas were detected by culture in 9/20 (45%) of the cell culture samples and PCR revealed the presence of target DNA in 10/20 (50%) samples. Mycoplasmas detection between the microbiological culture and PCR showing not significant differences (P>0.05). Conclusion: mycoplasmas detection in cell cultures must be strengthen with another technique to validate the results.
KEY WORDS
Cells cultures. Contamination. Mycoplasmas. Detection.
INTRODUCCIN
Los micoplasmas son los microorganismos ms pequeos y autorreplicables, se caracterizan por presentar un genoma reducido en comparacin con otros procariontes, tambin carecen de pared celular lo cual condiciona que presenten formas pleomrficas. Su distribucin es considerable ya que los podemos encontrar en diversos animales y en el humano y se reporta que pueden interferir en la investigacin biomdica ya que infectan animales de laboratorio o contaminando cultivos celulares (1, 4). La contaminacin en cultivos celulares por micoplasmas puede inducir efectos citogenticos, disminucin en las concentraciones de nutrientes, alteracin de la morfologa celular, modulacin de la respuesta inmune e incluso interrupcin del metabolismo celular (5,6). Si la contaminacin se vuelve persistente se dificulta la deteccin y el diagnstico, siendo difcil eliminar la contaminacin en los cultivos celulares y la concentracin de micoplasmas puede llegar hasta 107 UFC/ml (7). La identificacin de micoplasmas implica ciertas dificultades ya que su metabolismo no produce turbidez en el medio, estos microorganismos no se tien por la tcnica de gram y su crecimiento colonial en medio slido adems de ser lento se requiere de observar al microscopio. De tal forma se recomienda para la deteccin de micoplasmas 186
en cultivos celulares implementar al menos dos pruebas, ya que se ha visto que se pueden generar resultados falsos positivos o falsos negativos. El objetivo del presente trabajo fue la deteccin de micoplasmas en cultivos celulares provenientes de diferentes laboratorios biomdicos.
MATERIAL Y MTODOS
Del periodo de octubre 2008 a diciembre 2009 se determin la presencia de micoplasmas en veinte muestras de cultivos celulares y en veinte muestras de medios utilizados para crecer los cultivos celulares. El total de muestras se obtuvo de diferentes laboratorios biomdicos de la Ciudad de Mxico, D.F. La deteccin de micoplasmas se realiz por mtodo microbiolgico, con medios especficos para micoplasmas y por medio de la tcnica de PCR. Los cultivos celulares fueron crecidos en ausencia de antibiticos durante 3 - 4 das, enseguida se tomaron alcuotas de 1 ml, cada alcuota se adicion a 1 ml de caldo SP4 e incubaron a 37C durante veinte das. Cada tercer da se resembraron 5 l en agar SP4 e incubaron en las mismas condiciones. La identificacin se present por el cambio en el indicador de pH y ausencia de turbidez en el caldo y por la presencia en agar de las colonias caractersticas a travs de microscopia estereoscpica. Los medios utilizados para crecer los cultivos celulares recibieron el mismo esquema de trabajo.
Rivera Tapia Jos Antonio, Castillo Viveros Linda Valeria, Snchez Hernndez Jos Antonio.
Para la deteccin por PCR se tomaron alcuotas de 1 ml de los cultivos y se realiz la extraccin de ADN con ZR Fungal/Bacterial DNA kit (Zymo Research). Los Primers AR1 y AR2 que amplifican un fragmento de 301 pares de bases en 30 especies de micoplasmas fueron utilizados en el presente trabajo. Para realizar la amplificacin se utilizaron 10l de PyroStart fast PCR Master Mix (2X), 1 l de cada uno de los primers, 5l de ADN problema y 3 l de agua libre de nucleasas, para un volumen total de 20 l. A continuacin se realiz la amplificacin en un termociclador (Techne TC-412) con el siguiente esquema: 1 minuto a 95C, 40 ciclos de 1 minuto a 95C, 1 minuto a 50C, 1 minuto a 72C, finalmente 1 minuto a 72C. Los productos amplificados se corrieron en un gel de agarosa al 2% y teido con bromuro de etidio. Los productos se visualizaron en un analizador de imgenes. Los medios utilizados para crecer los cultivos celulares recibieron el mismo esquema de trabajo. Como control positivo se utiliz la cepa ATCC Mycoplasma fermentans PG-18. La comparacin de los resultados obtenidos entre el mtodo microbiolgico y PCR se realiz con la prueba de T de Student.
estadstico mostr que no hay diferencia significativa (P>0.05) en la deteccin entre el mtodo microbiolgico y PCR.
DISCUSIN
El haber incluido los medios utilizados para crecer los cultivos celulares permite descartar la contaminacin por estos y no por un mal manejo por parte del operador, sin embargo se observ que un 2% de las muestras de los medios utilizados estaban contaminados por micoplasmas. Con respecto a los cultivos celulares, estos presentaron 45% y 50% del total contaminados por medio del mtodo microbiolgico y PCR respectivamente. Reportes de los ltimos cuatro aos muestran entre un 61.2% y 88.7% de contaminacin por micoplasma en cultivos celulares (8,9). El cuadro 1 presenta que el cultivo celular SiHa y HeLa son negativos a presencia de micoplasmas por el mtodo microbiolgico, sin embargo por la tcnica de PCR se valid una muestra en ambos cultivos celulares. Y por el contrario en los cultivos celulares BT474 que mostr 1 de 2 muestras positivas a micoplasmas por el mtodo microbiolgico, con la tcnica de PCR las dos muestras resultaron negativas, lo anterior puede estar en relacin a la mnima cantidad de muestra que no fue suficiente para evidenciar la presencia de micoplasmas por esta tcnica , ya que se ha reportado discrepancia en los resultados, interpretndose como falsos negativos o falsos positivos en base a la comparacin de distintos mtodos de deteccin. De tal forma se ha reportado que la deteccin de micoplasmas por el mtodo microbiolgico, tcnica de hibridacin de ADN y por PCR son susceptibles a producir resultados falsos negativos o falsos positivo, de tal forma sugerimos que se deben implementar al menos dos tcnicas para validar los resultados durante la bsqueda de contaminacin por micoplasmas en cultivos celulares (10-14). En conclusin, los datos presentados permiten plantear que la deteccin de micoplasmas en cultivos celulares debe reforzarse con otra tcnica para validar los resultados.
RESULTADOS
Un total de veinte muestras de diferentes cultivos celulares y veinte muestras de medios utilizados frecuentemente para crecer los cultivos celulares fueron analizadas para detectar presencia de micoplasmas. Por el mtodo microbiolgico se detecto en 9/20 muestras (45%) presencia de micoplasmas en los cultivos celulares, en los medios utilizados para crecer los cultivos celulares solamente en 2/20 muestras (10%) se detect presencia de micoplasmas. El cultivo y deteccin de micoplasmas fue por medio de medios especficos para estos microorganismos, en una primera etapa en fase lquida y en una segunda etapa en fase slida, en esta ltima presentando la morfologa caracterstica (Figura 1). Al realizar la deteccin por medio de la prueba de PCR resultaron positivas 10/20 muestras (50%) de cultivos celulares y 2/20 muestras (2%) de los medios utilizados para crecer los cultivos celulares (Tabla 1). El anlisis
187
Deteccin de Micoplasmas en Cultivos Celulares
AGRADECIMIENTOS Y FINANCIACIN: a la Vicerrectoria de Investigacin y Estudios de Posgrados de la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla por el financiamiento otorgado al proyecto RITJ-NAT10-I y la beca
otorgada a Linda Valeria Castillo-Viveros. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.
FIGURA 1. Se presentan colonias en forma de huevo frito caractersticas de los micoplasmas, la muestras corresponde a aislamientos a partir de cultivo celular vero, (40X)
TABLA 1. AISLAMIENTOS DE MICOPLASMAS POR MTODO MICROBIOLGICO Y PCR
Cultivo celular L929 (3) Wien (2) SiHa (2) Wil2S (2) Vero (4) BT474 (2) HeLa (1) Jukart (1) A431 (1) Raw (1) Caski (1) Total (20)
Deteccin microbiolgica + 3 1 0 0 4 1 0 0 0 0 0 9 0 1 2 2 0 1 1 1 1 1 1 11 + 3 1 1 0 4 0 1 0 0 0 0 10
PCR 0 1 1 2 0 2 0 1 1 1 1 10
188
Rivera Tapia Jos Antonio, Castillo Viveros Linda Valeria, Snchez Hernndez Jos Antonio.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Rivera-Tapia JA, Cedillo-Ramrez ML, Gil-Jurez C. Some biological features of mollicutes Rer Latinoam Microbiol 2002; 44: 53-57. Mayo CDM, Barrios BV, Ruiz AR, Cedillo RL, Rivera TJA. Aislamiento de mollicutes en faringe y tracto urogenital. 2009; Enf Inf Microbiol; 29: 6-10. Baseman JB, Tully JG. Mycoplasmas: sophisticated reemerging, and burdened by their notoriety Emerg Infect Dis 1997; 3: 21-32. Nicolson GL, Gan R, Haier J. Multiple co-infections (Mycoplasma, Chlamydia, human herpes virus-6) in blood of chronic fatigue syndrome patients: association with signs and symptoms. APMIS 2003; 111: 557-566. Miyazaki K, Takaku H, Umeda M, Fujita T, Huang WD, Kimura T. Potent growth inhibition of human tumor cells in culture by arginine deiminase purified from a culture medium of a mycoplasma-infected cell line Cancer Res 1990; 50: 4522-4257. Chambaud I, Wroblewsaki H, Blanchard A. Interactions between mycoplasma lipoproteins and the host immune system. Trends Microbiol 1999; 7: 493-499. Garner CM, Hubbold LM, Chakraborti PR, Mycoplasma detection in cell cultures: a comparison of four methods. Br J Biomed Sci 2000; 57: 295-301. Timenetsky J, Santos LM, Buzinhani M, Mettifogo E. Detection of multiple mycoplasma infection in cell cultures by PCR. Braz J Med Biol Res 2006; 39: 907-914. Rivera A, Rivera E, Giono S, Gil C, Cedillo L. Cell cultures contaminations by mycoplasmas. Afr J Microbiol Res 2009; 3: 637-640. Van Kuppeveld FJM, Johansson KE, Galama JMD, Kissing J, Bolske G, Van Der Logt, Melchers WJG. Detection of mycoplasma contamination in cell cultures by a mycoplasma group-specific PCR. Appl Environ Microbiol 1994; 60: 149-152. Kong F, James G, Gordon S, Zelynski A, Gilbert GL. Species-specific PCR for identification of common contaminant mollicutes in cell culture Appl Environ Microbiol 2001; 67: 3195-3200. Sung H, Kang SH, Bae YJ, Hong JT, Chung YB, Lee CK, Song S. PCR-based detection of mycoplasma species. J Microbiol 2006; 44: 42-49. Schmitt M, Pawlita M. High-throughput detection and multiplex identification of cell contaminations. Nucleic Acids Res 2004; 37e: 119-126. Stmer M, Vollmer T, Henrich B, Kleesiek K, Dreier J. Broad-range real-time PCR assay for the rapid identification of cell-line contaminations and clinically important mollicute species. Int J Med Microbiol 2009; 299: 291-300.
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE POSTGRADO
Anuncia que prximamente espera abrir convocatoria para admitir estudiantes a sus nuevos programas de especializaciones en fase de registro y reglamentacin. ESPECIALIZACIONES: DERMATOLOGA - MEDICINA CRTICA - NEUROLOGA MEDICINA FAMILIAR MAESTRAS: FISIOLOGA - GENTICA - TOXICOLOGA - BIOQUMICA
Espere detalles, apertura, fases del proceso y reglamentacin, en: www.unicartagena.edu.co
189
ARTCULOS ORIGINALES
CALIDAD DE VIDA DE PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 RESIDENTES EN CARTAGENA COLOMBIA QUALITY OF LIFE OF PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS LIVING IN CARTAGENA. COLOMBIA
Romero Massa Elizabeth1 Acosta Ospino Sindy2 Carmona Castilla Ivonne2, Jaimes Sarmiento Alexandra2 Masco Mier Mara Mercedes2 ez Gngora ngela2, Vega Jimnez Chemary2
Correspondencia: elyroma57@hotmail.com Recibido para revisin: junio 12 2010 Aceptado para publicacin: septiembre 28 2010
RESUMEN
Objetivo: determinar la calidad de vida de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia. Metodologa: se realiz un estudio descriptivo con una muestra de 315 pacientes de tres instituciones pblicas y privadas de salud distribuidos de manera proporcional en cada una de estas. Se utiliz el instrumento SF-36 para medir la calidad de vida relacionada con la salud, el anlisis estadstico se realiz en Microsoft Excel. Resultados: se encontr que el 62,2% (196) de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 presentan una buena calidad de vida. Las escalas con mejores porcentajes son en salud mental 86,0% (271), rol emocional 68,3% (215) y vitalidad 75,9% (239). Las escalas de rol fsico y salud general presentaron los porcentajes ms bajos con 40,3% (127) y 37,5% (118) respectivamente. Conclusiones: las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 de la ciudad de Cartagena, Colombia. Presentan una calidad de vida a nivel global buena, especialmente en la salud mental y sus funciones, vitalidad, funcin fsica. Las ms afectadas son en las escalas relacionadas con el rol fsico y la salud general. Rev.cienc.biomed.2010;
1(2):190 - 198
Calidad de vida. Diabetes Mellitus tipo 2. Enfermedades crnicas. Atencin.
Objective: to determine the quality of life of patients with type 2 Diabetes Mellitus in the city of Cartagena de Indias, Colombia. Methodology: a descriptive study was conducted with a sample of 315 patients of three public and private health proportionally distributed in each of these. We used the SF-36 instrument to measure quality of life related to health, statistical analysis was performed in Microsoft Excel. Results: we found that 62.2% (196) of patients with Type 2 Diabetes Mellitus have a good quality of life. Scales with better mental health percentages are 86.0% (271), emotional role 68.3% (215) and vitality 75.9% (239). The scales in physical and general health showed the lowest percentage with 40.3% (127) and 37.5% (118) respectively.
Enfermera. Especialista en Cardiologa. Magster en Salud Cardiovascular. Profesor asociado. Facultad de Enfermera. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia Enfermera. Facultad de Enfermera. Universidad de Cartagena. Colombia
190
Romero Massa Elizabeth, Acosta Ospino Sindy, Carmona Castilla Ivonne, Jaimes Sarmiento Alexandra, Masco Mier Mara Mercedes, Pez Gngora ngela, Vega Jimnez Chemary Conclusions: people with type 2 diabetes mellitus in the city of Cartagena presents a quality of life globally good, especially on the mental health, functions bodily, vitality, physical function and the most affected are the scales related to physical role and health general.
Quality of life. Diabetes mellitus Type 2. Chronic disease care.
Las enfermedades crnicas, su impacto y tratamiento generalmente se han evaluado en trminos de morbilidad y mortalidad; sin embargo, en los ltimos aos se ha despertado el inters de los clnicos e investigadores por evaluar la calidad de vida de las personas, debido a que esta es una importante variable de resultados en las intervenciones del cuidado de la salud. (1) La Organizacin Mundial de la Salud OMS define la calidad de vida (CV) como la percepcin que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive, en relacin con sus objetivos, expectativas, normas e inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que est influido de modo complejo por la salud fsica del sujeto, su estado psicolgico, sus relaciones sociales y espirituales (2). La calidad de vida en personas con enfermedades crnicas se ve afectada debido a que las condiciones de salud constituyen problemas que persisten en el tiempo; el ser diagnosticado con una afeccin de este tipo acarrea un sinnmero de implicaciones en la vida de una persona, en el aspecto psicolgico, fsico, espiritual y social; pues pueden aparecer de forma inesperada o insidiosa. Asimismo, son permanentes, provocan incapacidades residuales causadas por condiciones patolgicas irreversibles, requieren de entrenamiento del paciente para su autocontrol y un largo periodo de supervisin, observacin y cuidado. (3) La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes de la poblacin que podra afectar la calidad de vida de quienes la padecen; segn estadsticas es un problema que abarca entre el 2 y el 5% de la poblacin mundial (4). Adems, se cree que en Latinoamrica la
prevalencia de la DM aumentar en un 25% en los prximos 20 aos (4, 5) En Colombia las estadsticas muestran la DM como la dcima causa de muerte, con una tasa de 2.3 personas por cada 100.000 habitantes (6). La Asociacin Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la poblacin mayor de 30 aos padece DM2 y segn el Ministerio de Salud y Proteccin Social cerca del 63% de los diabticos estn sin diagnosticar, por lo tanto se encuentran predispuestas a complicaciones (7). En Cartagena de Indias, Colombia, segn estadsticas del DADIS se ha reportado la DM2 como la novena causa de muerte en la poblacin en general. (8) Durante la ltima dcada la calidad de vida (CV) se transform en una importante medida del impacto de los cuidados del profesional de la salud. Segn la OMS, CV es la percepcin del individuo de su posicin de vida, en el contexto de cultura y sistema de valores en los cuales vive, en relacin con sus objetivos, expectativas, patrones y preocupaciones (9, 2). La CV no puede ser expresada nicamente utilizando indicadores cuantificables, sino que tambin requiere evaluaciones subjetivas (10). La cuestin de la subjetividad en relacin a la CV, ha sido discutida por diversos autores, con distintas posturas, publicadas por la Sociedad Internacional de Estudios para la Calidad de Vida (11). El uso de la CV ha ido incrementndose en diversos campos incluyendo campaas farmacuticas y de promocin de la salud y ha servido de etiqueta para diversas investigaciones tradicionales como la economa de la salud, la medicina sociolgica y la psicologa. Este campo de trabajo se abre camino entre la medicina y las ciencias sociales. (12) A pesar de la falta de consenso conceptual, la mayora de las mediciones de CV llevadas 191
Calidad de Vida de Personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 Residentes en Cartagena. Colombia
a cabo coinciden en que stas deben comprender, al menos, las siguientes dimensiones relacionadas a la vida humana: Dimensin fsica: se centra en la salud, el estado fsico, la movilidad y la seguridad personal. Estado fsico y movilidad estn ambos relacionados con aspectos de capacidad fsica y que pueden definirse mejor como capacidades funcionales relacionadas con actividades especficas. La seguridad fsica es la condicin por la que estamos libres de dao o lesin. Dimensin psicolgica: abarca la satisfaccin (con la situacin, con los amigos, con las actividades), el estrs (estabilidad emocional), el estado mental, el concepto de s mismo (autoestima, imagen del cuerpo), la vivencia religiosa, la seguridad, etc. Puede coincidir, en parte, con la bsqueda de la realizacin social y funcional. Dimensin social: incluye dos dimensiones fundamentales, la primera, la calidad y aptitud de las relaciones personales en el seno de la vida en el hogar, con la familia y con los amigos; y la segunda, la implicacin social relacionada con actividades comunitarias emprendidas y con el nivel de aceptacin y apoyo dado por la comunidad. (13) Recientemente, ha existido un progresivo inters en los prestadores de servicios de salud hacia la optimizacin de la calidad de vida en los enfermos crnicos. Muchas enfermedades crnicas implican un deterioro de la calidad de vida, pues afectan de alguna manera la vida laboral y social. En muchas ocasiones, las limitaciones de la enfermedad o la ocurrencia de crisis, aumentan la dependencia y provocan frecuentes y prolongados ingresos hospitalarios. Aunque la trascendencia atribuida a estas limitaciones vara mucho de una persona a otra, la mayora de los autores identifican que una repercusin de dichas limitaciones puede ser identificada sobre cualquier enfermo (14). La calidad de vida se ha convertido en un indicador de la evolucin del estado de salud en estos pacientes, como expresin de una estrategia no slo de prolongar la vida, sino tambin de aliviar los sntomas y mantener 192
el funcionamiento vital. Esta refleja la manera en que las personas experimentan su bienestar mental y fsico, sus opiniones acerca de cmo se satisfacen con su vida cotidiana (14). En un estudio descriptivo, realizado por Castillo A. y cols, en La Habana Cuba sobre calidad de vida en enfermedades crnica degenerativas determino que de 300 personas encuestadas el 51.3% consideraron su calidad de vida relacionada con la salud como no es pobre ni buena, cabe destacar que para realizar el estudio se tuvo en cuenta las primeras causas de muerte por enfermedades crnicas (enfermedades cardiovasculares, metablicas y enfermedades cerebrovasculares) (15). Mantener un nivel de bienestar padeciendo la Diabetes Mellitus tipo 2 requiere llevar a cabo una serie de acciones; el plan de manejo debe incluir el establecimiento de metas de tratamiento (farmacolgico, no farmacolgico), entre los que se incluyen un plan de alimentacin adecuado, el ejercicio fsico y control de peso, el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones. (16) Se sabe relativamente poco acerca de cmo la diabetes afecta la CV de las personas pues su concepto difiere en su definicin y en la forma de medirlo (1), por ser de naturaleza subjetiva conlleva a que cada profesional que se desempea en el rea de la salud implemente estrategias especificas para una adecuada intervencin. Se considera de especial importancia determinar la calidad de vida de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 para la enfermera, porque permite un manejo integral del paciente diabtico, favorece su empoderamiento como responsable de su salud y su calidad de vida, reduciendo de esta manera las complicaciones, la mortalidad, los costos de la enfermedad y fomenta acciones que promueven estilos de vida saludables en la poblacin.
METODOLOGA
Se realiz un estudio descriptivo, la poblacin estuvo constituida por 1094 personas inscritas a los programas para el control de la Diabetes Mellitus tipo 2 de tres instituciones
de salud de la ciudad de Cartagena. Se estim un tamao de muestra de 315 pacientes, que fueron distribuidos de manera proporcional en cada una de las instituciones teniendo en cuenta el nmero de pacientes inscritos en estas. Los criterios de inclusin fueron: pacientes de ambos sexos con Diabetes Mellitus tipo 2, mentalmente competentes, y firma del consentimiento informado; entre los criterios de exclusin tomamos aquellos pacientes que tengan otro tipo de alteracin metablica Para la recoleccin de la informacin se aplicaron 161 encuestas a personas con Diabetes tipo 2, de las cuales 97 fueron aplicadas en la institucin A, 97 en la institucin B y 57 en la institucin C; las instituciones proporcionaron una base de las personas inscritas al programa de control de la DM2, que se utiliz para la seleccin de los participantes, una vez realizado este procedimiento se abord a las personas seleccionadas. Instrumento Para definir las caractersticas sociodemogrficas de los participantes se utiliz una encuesta sociodemogrfica y para medir la calidad de vida relacionada con la Salud se aplic el Cuestionario de Salud SF-36, adaptado al espaol por J. Alonso y cols 2003. Est compuesto por 36 preguntas (tems) que valoran los estados tanto positivos como negativos de la salud. Se desarroll a partir de una extensa batera de cuestionarios empleados en el MOS, que incluan 40 conceptos relacionados con la salud. Para crear el cuestionario, se seleccion el mnimo nmero de conceptos necesarios para mantener la validez y las caractersticas operativas del test inicial. El cuestionario final cubre ocho escalas, que representan los conceptos de salud empleados con ms frecuencia en los principales cuestionarios de salud, as como los aspectos ms relacionados con la enfermedad y el tratamiento (17). El grado de confiabilidad encontrado mediante la aplicacin del cuestionario SF36 a pacientes post infarto agudo del miocardio en Cartagena, mostr coeficiente alfa de Crombach de 0,90 en la dimensin de
funcionamiento fsico, en rol fsico 0,83, en dolor 0,74, en salud general 0,82, en rol emocional 0,92 y en salud mental 0,92, lo que garantiza la correlacin entre los tems que evalan y muestran la fiabilidad en los datos arrojados (18). Las escalas que mide el instrumento (17) son: funcin fsica la cual se refiere al grado de limitacin para hacer actividades fsicas tales como el auto cuidado, caminar, subir escaleras, inclinarse, coger o llevar pesos y los esfuerzos moderados e intensos; rol fsico que se refiere al grado en que la salud fsica interfiere en el trabajo y otras actividades diarias incluyendo rendimiento menor que el deseado; el dolor corporal se considera la intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual, tanto fuera de casa como en el hogar. Como cuarto punto la salud general est relacionado con la valoracin personal de la salud que incluye la salud actual, las perspectivas de salud en el futuro y la resistencia a enfermar; la vitalidad es el sentimiento de energa y vitalidad, frente al sentimiento de cansancio y agotamiento. Otra escala es la funcin social y esta se refiere al grado en que los problemas de salud fsica o emocional interfieren en la vida social habitual. El rol emocional enmarca el grado en que los problemas emocionales interfieren en el trabajo u otras actividades diarias, por ultimo tenemos la escala de salud mental incluyendo depresin, ansiedad, control de la conducta o bienestar general. Adicionalmente, el SF-36 incluye un tem de transicin que pregunta sobre el cambio en el estado de salud general respecto al ao anterior. Este tem no se utiliza para el clculo de ninguna de las escalas pero proporciona informacin til sobre el cambio percibido en el estado de salud durante el ao previo a la administracin del SF-36. El cuestionario est dirigido a personas de 14 aos de edad y preferentemente debe ser autoadministrado, aunque tambin es aceptable la administracin mediante entrevista personal y telefnica, no se presentaron diferencias entre los cuestionarios autoadministrados y los administrados mediante entrevista. Las opciones de respuesta forman escalas de tipo Likert que evalan 193
intensidad o frecuencia. El nmero de opciones de respuesta oscila entre tres y seis, dependiendo del tem. Para realizar el anlisis estadstico se introdujeron los datos tal y como se codifican en el cuestionario, se recodificaron los valores de los tems fuera de recorrido como ausentes, si se presentaban, esto se da mediante la inversin de la puntuacin para diez de los tems, significa que siete tems se puntan a la inversa. La puntuacin a la inversa de los tems se hizo para asegurar que un valor ms alto del tem indica una mejor salud en todos los tems y escalas del SF-36. Los tems del SF-36 que necesiten puntuarse a la inversa estn enunciados de manera que cuando mayor es el valor precodificado del tem, peor es el estado de salud, estos tems estn en dos escalas, la de salud general y la escala del dolor corporal. Se puntan y transforman las escalas mediante la frmula de transformacin de las puntuaciones crudas (Escala Transformada= (Puntuacin real cruda puntuacin cruda ms baja posible) / Mximo recorrido posible de la puntuacin cruda) obtenindose las puntuaciones crudas mnimas y mximas por escala; Para la funcin fsica fue de 10 a 30, el rol fsico de 4 a 8. Dolor corporal de 2 a 12. Salud general de 5 a 25. Vitalidad de 4 a 24. Funcin social de 2 a 10 y salud mental de 3 a 6 (Ver tabla N 1). Para realizar el anlisis estadstico se calcularon las puntuaciones de las escalas crudas la cual es la suma algebraica de las respuestas para todos los tems en esa escala. Se transformaron las puntuaciones de las escalas crudas en una escala de 0 100, y por ltimo se comprobaron las puntuaciones, este se realiz por medio del programa Microsoft Office Excel. Los datos se expresaron como medidas de frecuencia y prevalencia, utilizando medidas de tendencia central, varianza, desviacin tpica, intervalos de confianza al 95%. El anlisis de la consistencia interna arroj una buena confiabilidad en todas las subescalas, con un alfa de Cronbach en la funcin fsica 0.89, en el rol fsico 0.73, Salud general 0.68, vitalidad 0.68, rol emocional 0.85 y por 194
ultimo salud mental con un alfa de Cronbach de 0.80.

TABLA 1. FRMULAS PARA PUNTUAR Y TRANSFORMAR LAS ESCALAS Suma final de los valores de los tems (despus de recodificar los items) 3+4+5+6+7+8 +9+10+11+12 13+14+15+16 21+22 1+33+34+35 +36 23+27+29+31 20+32 17+18+19 24+25+26+28 +30 Puntuaciones crudas mnima y mximas posibles 10, 30 4, 8 2,12 5,25 4,24 2,10 3,6 5,30 Mximo recorrido de la puntuacin cruda 20 4 10 20 20 8 3 25
Escala
Funcin fsica Rol fsico Dolor corporal Salud general Vitalidad Funcin social Rol emocional Salud mental
RESULTADOS
CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS DE LAS PERSONAS DIABTICAS: el promedio de edad de la poblacin de estudio fue de 57,1 aos (I.C. 95% 55,9, - 58,5) y donde el 50.2% (158) son hombres. El 50,8% (160) de los diabticos encuestados son casados; en lo referente al nivel socioeconmico se encontr que el mayor nmero de diabticos son del estrato dos con 30,5% (96) seguido por el estrato tres con el 27,6% (87). Respecto al nivel de escolaridad gran parte de la poblacin (31,1% (98)) realiz estudios tcnicos o superiores. En cuanto a afiliacin en salud, el 59,4% (187) de los encuestados pertenece al rgimen subsidiado. El 45,4% (143) de los encuestados son empleados, seguidos de un porcentaje considerable de desempleados (31,1% (98)) en la poblacin. CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS DIABTICAS: en la valoracin del ndice
global de la calidad de vida se encuentra que 62,2% (195,9) de la poblacin estudiada obtuvo un porcentaje mayor de 50 puntos, lo que refleja una buena calidad de vida; el 37,8% (119,1) restante presenta un deficiente estado de salud o peor calidad de vida (Tabla N 2). En la poblacin estudiada se encontr que las escalas ms afectadas de la calidad de vida fueron las relacionadas con la salud general (37,5% (118)) y el rol fsico (40,3% (127)) clasificadas como malas; mientras que en las dimensiones de salud mental (86% (271)), vitalidad (75,9% (239)) y funcin fsica (73.7% (232)) reportaron un porcentaje muy alto considerado como bueno. En las dimensiones de funcin social y rol emocional se hallaron puntajes de 59,7% (188) y 68,3% (215) respectivamente lo cual reporta una buen estado de salud en los pacientes participantes del estudio para estas dos dimensiones (Tabla N 2).
TABLA 2. NDICE GLOBAL DE LA CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS DIABTICAS. CARTAGENA 2010 DIMENSIN FUNCION FSICA ROL FSICO DOLOR CORPORAL SALUD GENERAL VITALIDAD FUNCION SOCIAL ROL EMOCIONAL SALUD MENTAL TOTAL BUENA 232 127 176 118 239 188 215 271 % 73.7 40,3 55,9 37,5 75,9 59,7 68,3 86,0 62,2% MALA 83 188 139 197 76 127 100 44 % 26,3 59,7 44,1 62,5 24,1 40,3 31,7 14,0 37,8%
estudio, mientras que en los dems roles la varianza encontrada indica semejanza entre los participantes (Tabla N 3).
TABLA 3. CALIDAD DE VIDA SEGN EL SF-36 DE LAS PERSONAS DIABTICAS. CARTAGENA 2010 DIMENSIN FUNCION FSICA ROL FSICO DOLOR CORPORAL SALUD GENERAL VITALIDAD FUNCION SOCIAL ROL EMOCIONAL SALUD MENTAL PROMEDIO 66,4 47,5 54,4 47,0 67,0 63,8 67,3 69,0 I.C. 95% 63,8 - 69,1 42,8 - 52,1 50,8 - 58,0 45,0 - 48,9 65,1 - 68,9 61,3 - 66,4 62,7 - 71,9 66,9 - 71,0 CV (%) 35,9 89,1 60,3 37,5 25,6 36,1 61,6 26,4
RESULTADOS POR ESCALAS

1. Funcin fsica: las actividades de esfuerzo intenso como correr, levantar objetos pesados, realizar deportes limitan mucho al 36,8% (118) de los diabticos encuestados, limita poco al 42,5% (134) y solo a un 20,6% (65) no le limita nada. El baarse y levantar la bolsa de la compra son las actividades que menos limitan la funcin fsica en los pacientes diabticos tipo II. 2. Rol fsico: en cuanto al rol fsico se encontr que el 59.4% (187) de las personas encuestadas tuvo que realizar menos actividades de las que sola realizar antes del diagnstico de la enfermedad por problemas relacionados con su salud fsica, al 48,6% (153) se le dificulta realizar actividades de la vida cotidiana, el 53% (167) redujo sus actividades y el 49% (155) dejo tareas para realizar. 3. Dolor corporal: en cuanto al dolor corporal el 33% (104) de los diabticos encuestados manifest presentar muchsimo dolor en el ltimo mes, el 19,1% de 195
En relacin con la varianza hallada para las escalas de rol fsico, dolor corporal y rol emocional reportaron porcentajes por encima de 50% lo que sugiere una diferencia marcada entre los individuos objetos del
la poblacin de estudio reporta un alto nivel de dificultad por dolor. 4. Salud general: el 67% (199) de los diabticos encuestados tiene una percepcin positiva de su estado de salud, clasificndola como buena y muy buena; mientras que tan solo el 8,6% (8,6) de ellos considera que su salud es mala. Por otra parte, el 44,5% (140) de la poblacin de estudio piensa que se enferma ms fcilmente que los dems; el 57,5% (181) mantiene la incertidumbre de si su salud va a empeorar, mientras que solo el 21,3% (67) consideran su salud excelente. 5. Vitalidad: solo 0,6% (2) de los diabticos tipo II encuestados considera que nunca se ha sentido con vitalidad, de igual manera solo el 2,5% (8) afirma que nunca se han sentido con energa. As mismo, el 18,8% (59) manifiesta sentirse agotado con frecuencia y el 13% (41) se siente cansado. 6. Funcin social: del total de participantes el 47,6% (150) report que algunas veces se les han dificultado las actividades sociales por problemas fsicos o emocionales (157). 7. Rol emocional: el 33,3% (105) de la poblacin de estudio reportan ser afectados en su rol emocional debido a que redujo el tiempo dedicado a realizar actividades de su trabajo y su vida cotidiana a causa de su salud fsica, adems en este mismo porcentaje se encuentran los diabticos que realizaron menos de las actividades deseadas por problemas fsicos. 8. Salud mental: el 16,5% (52) de la poblacin de estudio report sentirse nervioso; el 39,4% (124) manifest sentirse algunas veces con la moral baja; el 38,7% (122) manifest sentirse solo algunas veces triste; mientras que el 43,8% se sinti feliz la mayor parte del tiempo (138). EVOLUCIN DECLARADA DE LA SALUD: en cuanto a la evolucin de salud de las personas 196
encuestadas actualmente comparada con la de hace un ao tenemos que el 45,7% (144) de la poblacin de estudio considera que su salud ha mejorado en el ltimo ao. El 18% (58) piensa que su salud es peor que hace un ao; mientras que el 35,9% (113) considera que no habido cambios en su salud.
DISCUSIN
En el presente estudio se encontr un alto ndice global de calidad de vida, lo que refleja una buena calidad de vida en personas con diabetes tipo II en Cartagena, estos datos son comparables con los del estudio realizado por Vinnacia (19) donde en general los sujetos estudiados con diabetes tipo II aunque hayan sentido malestar respecto a su salud, tuvieron una percepcin de su calidad de vida de buena a muy favorable, indicando que la adecuada salud mental, fsica y emocional que percibieron les favoreci, estar activos y llevar a cabo sus roles de la vida diaria, respaldados por una adecuada valoracin del apoyo social, alta disponibilidad de las personas ms cercanas; como amigos, familiares y compaeros de trabajo para recibir apoyo emocional. El sumario que evala la funcin fsica arroj puntuaciones altas y es de las escalas mas preservadas, los encuestados consideraron que su condicin de salud no limita substancialmente sus actividades fsicas tales como el autocuidado, caminar, o subir escaleras entre otras, lo cual refuta los resultados de algunos estudios como el de Mena F (20), donde se compara la calidad de vida de personas diagnosticadas con diabetes y personas sanas, que demuestra que las personas diabticas, presentaron puntuaciones inferiores en la escala funcin fsica es decir, las principales diferencias entre ambos grupos residen en las dimensiones fsicas del concepto multidimensional de calidad de vida relacionada con la salud. En lo referente al rol fsico se alcanz una de las medias ms bajas de la poblacin en estudio, se hallo que un poco ms de la mitad de los participantes declar que su salud fsica interfiere en el desempeo de su trabajo. Estos resultados coinciden con Abreu M (21), en la investigacin realizada
en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, donde sostiene que la percepcin de los problemas relacionados a el estado de salud fsica dificultan, limitan o interfieren la realizacin de actividades cotidianas o de la vida laboral. La escala de salud general presenta uno de los porcentajes ms bajos, estos resultados coinciden con Rodrguez M (22), donde se aprecio que la salud general informada por la poblacin en estudio, fue regular a baja; estos autores explican que la autovaloracin realizada por los pacientes con patologas crnicas acerca de su situacin de salud en el futuro y la resistencia a enfermar, es deficiente debido a la experiencia que enfrentan de padecer una enfermedad degenerativa permanente como es la Diabetes Mellitus. Otra de las dimensiones ms afectadas fue la relacionada con el dolor corporal, resultados similares a los encontrados por Vinaccia (19), donde se hall que el 36,5% de la muestra de pacientes diabticos presenta dolor intenso, que interfiere en su trabajo habitual, lo que se puede explicar porque la Diabetes Mellitus es una enfermedad que se caracteriza por afectar la circulacin generando dao principalmente en las terminaciones nerviosas libres de las partes distales del cuerpo de los enfermos, responsables de las alteraciones somato sensitivas como el dolor y las parestesias (23). De acuerdo a los resultados, en promedio los diabticos tipo II encuestados presentaron una buena funcin social, los hallazgos de esta investigacin son similares a los obtenidos por Contreras (23), los cuales afirman que las personas a pesar de su condicin de salud y de las caractersticas del tratamiento, no perciben que sus problemas de salud fsica o emocional interfieren de manera importante en su vida social habitual, aspecto que constituye un recurso que puede ser potenciado a fin de favorecer otros aspectos de la calidad de vida que se relacionan con esta dimensin. En lo referente al sumario que evala la salud mental general, se hall que la mayora de los individuos estudiados no
presentaron deterioro en esta escala y cabe destacar que es la menos afectada de todas. Datos similares obtuvo Seplveda (24), en su estudio sobre calidad de vida en adultos con limitaciones crnicas, lo que indica que a pesar de tener una enfermedad crnica la mayora de los diabticos se han sentido felices y tranquilos la mayor parte del tiempo, esto se puede explicar por el apoyo constante de las personas ms cercanas como familiares y amigos.
CONCLUSIONES
Las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 de tres instituciones de la ciudad de Cartagena presentan una calidad de vida a nivel global buena, especialmente en las funciones mental, social, vitalidad, funcin fsica y en menor escala en el rol fsico, dolor corporal y la salud general. Se observ que en la funcin fsica las actividades que requieren esfuerzos intensos como correr, realizar deporte, levantar objetos pesados son consideradas limitantes sobresalientes para las personas diabticas, en lo referente a l tem de dolor corporal se encontr un porcentaje preponderante en cuanto al grado de afeccin. Igualmente en la funcin social, un gran nmero de los participantes afirm que debido a problemas fsicos y emocionales tuvieron dificultad para realizar sus actividades sociales. En relacin al rol emocional, la mayora de los encuestados manifest no tener dificultades para realizar sus actividades a causa de problemas emocionales. Estos hallazgos son importantes para la enfermera educadora en diabetes y el equipo de salud en general, quienes evalan el impacto de esta enfermedad en la calidad de vida relacionada con la salud de las personas, para otorgar un manejo integral del paciente que la padece. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIN: recursos propios de los autores.
197
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Pain K, Duna M, Anderson G, Darrah J & Kratochvil M. Quality of life: what does it Mean in Rehabilitation.Journal of Rehabilitation. April/May/June, 1998; 5-11. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Calidad de vida. Disponible en: http://www. enciclopedia.us.es/index.php/calidaddevida (Fecha de acceso 26 mayo 008).2006. Miyar L, Otero M, Souza C. Caractersticas sociodemogrficas y clnicas de una poblacin diabtica en el nivel primario de atencin a la salud. Rev Latino-am Enfermera. septiembreoctubre; 15(nmero especial) 2007. Disponible en: http://www.eerp.usp.br/rlae. (Fecha de acceso 27 noviembre 2009) Alpizar M. Gua para el manejo integral del paciente diabtico. Rev. El manual moderno,(1),2001. Mayer-Davis. Obesidad y estilos de vida sedentarios. Factores de riego modificables Para prevenir la diabetes tipo 2. Corrent Diabetes Report Latin American; 1(2):167-174.2001. Gobernacin de Bolvar, Secretara Seccional de Salud Unidad de Salud Pblica y PAB (2004). Diagnstico situacional de Salud Bolvar, 2004. Colombia. Ministerio de Proteccin social. Decreto 00412 del 2000. Norma tcnica para la Promocin y Prevencin. Bogot: El Ministerio; 2000. Alcalda Mayor de Cartagena de Indias, Departamento Administrativo Distrital de salud, Subdireccin de Salud Pblica. Perfil epidemiolgico del distrito de Cartagena. 2004. De los Ros J, Snchez J, Barrios S, Guerreo V. Calidad de vida en pacientes con diabetes Mellitus tipo 2, Rev Med IMSS, 2004 (42), 109-116.. Tonon G. Apreciaciones tericas del estudio de la calidad de vida en Argentina. Rev. Hologramtica, (1), 27-49. Disponible en: www.hologramatica.com.ar 2005; (Fecha de acceso: 15 Noviembre 008). Vitterso J. The concept of Life Satisfaction across cultures: exploring its diverse meaning and relation to economic wealth, Social Indicators research, Kluwer Academic Publishers, 2002 (16), 82.. Reyes A, Garduo J, Fajardo A, Martnez C. La calidad de vida en el paciente diabtico II y factores asociados. Revista mdica del IMSS 1995; (33), 293-298. Cardenas V, Pedraza C, Lerma R. Calidad de vida del paciente con Diabetes mellitus tipo 2. Universidad Autnoma de Nuevo Len Monterey, Mxico Ciencia UANL. Julio-Septiembre, 2005. (3): 351-357. Garca C. Calidad de vida en enfermos crnicos. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCH-M). 2007, (6):1-9. Castillo A, Arocha C, Armas N, Castillo I, Cueto M, Herrera M. Calidad de Vida relacionada con la salud en personas con enfermedades crnicas degenerativas. Rev Cubana Invest Biomd. 2008, Habana Cuba. (27): 3-4. Ascher P. Guas ALAD de Diagnstico, Control y $ratamiento De La Diabetes Mellitus Tipo 2. Rev. ASOC Latinoam Diabetes 2000; (8), 1-168. Cuestionario de Salud SF-36. Versin espaola de SF-36v2 estndar Health Survey 1996, 2000 adaptada por J. Alonso y cols 2003. Romero E. Confiabilidad del cuestionario de salud SF-36 en pacientes post-infarto agudos del miocardio procedentes de Cartagena de Indias, Colombia. Rev.col de Cardiologa,2010 17(2):41-46 Vinaccia, S, et al. Calidad de vida y conducta de enfermedad en pacientes con diabetes Mellitus tipo II. Suma Psicologica. Bogot, Marzo. 2006 13 (1). Mena F, Martn J, Simal F, Bellido J, Carretero J. Diabetes mellitus tipo 2 y calidad de vida relacionada con la salud: resultados del estudio Hortega. An. Med. Interna (Madrid). Agosto2006, (23) 8 Abreu M, Bernasconi K, Salud percibida en pacientes con Diabetes Tipo 2. Rev Medica Urug. 200872(2):158-168. Rodriguez M, Guerrero J. Importancia del apoyo familiar en el control de la glicemia. Salud Pblica Mx. 1997. 39(1): 44-7. Contreras F, Esguerra G, Espinosa J, Gutirrez C, Fajardo L. Calidad de vida y adhesin al tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crnica en tratamiento de hemodilisis. Universitas Psychologica. 2006. 5 (3), 487-499. Seplveda C. Adulto con limitacin crnica del flujo areo que realiza funciones docentes: percepcin de su calidad de vida. Universidad Austral de Chile. Facultad de Medicina. Escuela de Enfermera.Valdivia Chile. 2006.
198
ARTCULOS ORIGINALES
CONSTRUCCIN DE TABLAS Y CURVAS DE CRECIMIENTO FETAL PARA LA POBLACIN DE CARTAGENA DE INDIAS Y BARRANQUILLA COLOMBIA (*) CONSTRUCTION OF FETAL GROWTH CURVES AND CHARTS FOR CARTAGENA AND BARRANQUILLA POPULATION IN COLOMBIA (*)
Martnez Gutirrez Libardo1 Rodrguez Yance Benjamn2 Gmez Libardo3 Parra Miguel4 Granados Tonetty Jos5 Orozco Martinez Lisbeth5
Correspondencia: limagu71@yahoo.com Recibido para evaluacin: julio 25 2010 Aceptado para publicacin: octubre 4 2010
RESUMEN
La gran mayora de las curvas y tablas de crecimiento intrauterino por ecografa utilizadas en nuestra poblacin estn basadas en estudios realizados en poblaciones diferentes, en relacin a raza y condiciones socioeconmicas a la nuestra. Se conoce la importancia de la determinacin de la edad gestacional y la curva de crecimiento fetal para poder adoptar decisiones adecuadas en el manejo y detencin de posibles alteraciones en el desarrollo fetal. Objetivo: construir tablas y curvas de crecimiento fetal aplicables para la poblacin local, basada en la fecha de la ltima menstruacin confiable o ecografa de primer trimestre y compararlas con las actualmente utilizadas. Mtodos: se seleccionaron un total de 357 pacientes, sin morbilidades maternas ni fetales y los datos fueron comparados con curva y tabla ya existentes como la reportada por Snijders y Nicolaides Hadlock. Resultados: se observaron diferencias significativamente estadsticas en nuestros valores con los reportados por Snijders y Nicolaides en circunferencia abdominal de la semana 35 a 39 en los percentiles 5 y 95 (p = 0.0008 y 0.0001). El dimetro biparietal (DBP) en las semanas 35 a 39 en los percentiles 50 y 95 (p=0.001 y 0.0001) respectivamente y similares en la longitud femoral; con las curvas de Hadlock se observ valores significativamente diferentes en los percentiles 3 y 97 (p < 0.0001) y similares en el percentil 50 (p = 0.3). Conclusin: las curvas obtenidas son inferiores estadsticamente significativas al final del embarazo en nuestras pacientes al compararlas con las reportadas por Snidjer y Nicolaides y en los percentiles 3 y 97 al compararlas con las de Hadlock. Rev.Cienc.
Biomed. 2010; 1(2): 199 207
* Galardonado con el diploma Doctor Roberto Guerrero Figueroa, a la mejor investigacin original, realizado por los egresados del postgrado de Especialidades Medico Quirrgicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Cohorte 2010. 1 Mdico estudiante de postgrado. III nivel. Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 2 Mdico Gineclogo Obstetra. Profesor Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 3 Mdico Gineclogo Obstetra Perinatlogo. Centro Cedifetal Barranquilla. 4 Mdico Gineclogo Obstetra. Centro de imgenes Cediul Barranquilla. 5 Estudiantes del Programa de matemticas. Facultad de Ciencias Exactas. Universidad de Cartagena.
199
Construccin de Tablas y Curvas de Crecimiento Fetal para la Poblacin de Cartagena de Indias y Barranquilla Colombia
Biometra fetal. Curvas de referencia. Crecimiento fetal. Edad gestational. Ultrasonografa
We The great majority of the curves and intrauterine charts for ultrasound used in our population are base don studies in diferents populations, in relation to race and socioeconomic conditions to ours.We know the importance of determining gestational age and fetal growth curve to make appropriate decisions in the management and detention of alterations in fetal development. Aim: the principal aim of this study was of constructing applicable tables of fetal growth for the local population, based on the date of last reliable menstruation or ultrasound scan of the first trimester. Methods: we selected a total of 357 patients with no maternal or fetal morbilidy and the data were compared with existing curve and table as reported by Snijders, Nicolaides and Hadlock. Results: significantly statistical differences observed in our values with the brought ones for Snijders and Nicolaides in abdominal circumference of the week 35 to 39 in the percentiles 5 and 95 (p = 0.0008 and 0.0001), The diameter biparietal (DBP) in the weeks 35 to 39 in the percentiles 50 and 95 (p = 0.001 and 0.0001) respectively and similar in the femoral length; with Hadlocks curves significantly different values were observed in the percentiles 3 and 97 (p <0.0001) and similar in the percentile 50 (p = 0.3). Conclusion: the obtained curves are low statistically significant at the end of the pregnancy in ours patient on having compared them with the brought ones for Snidjer and Nicolaides and in the percentiles 3 and 97 on having compared them with those of Hadlock.
Fetal biometrics. Curves of reference. Fetal growth. Age gestacional. Ultrasonography.
La determinacin de la edad gestacional por ecografa se realiza por intermedio de la existencia de un determinado nmero de tablas que presentan los valores de las mediciones de estructuras como dimetro biparietal, circunferencia abdominal, longitud femoral y longitud cfalo craneal (DBP, CA, LF y CRL) durante el embarazo, considerando tambin el rango de normalidad expresado como desviacin estndar o percentil para la edad gestacional. Las curvas normales para la realizacin de la biometra fetal son de gran importancia para diagnosticar restriccin de crecimiento, la condicin de grande para la edad gestacional o ciertas malformaciones o enfermedades que presentan anomalas en el tamao de los segmentos corporales. Por otra parte, se ha demostrado la importancia del uso de curvas adecuadas para cada medio local (1). La gran mayora de estas tablas utilizadas como referencia y citadas en la mayora de los libros de ultrasonografa corresponden a las publicadas por Chitty (2,3,4), Kurmanavicius 200
y Snijders (5,6), y Hadlock tablas realizadas en grupos diferentes a nuestra poblacin; sin embargo se ha demostrado que todos estos parmetros fetales pueden ser influenciados por diversos factores maternos como le edad, paridad y raza [1,7,8,9]. Por tanto es importante y aconsejable que los valores reportados en las tablas existentes sean construidos con informacin extrada de la poblacin fetal local, ya que la evaluacin de la biometra fetal depende en gran medida la eleccin de las tablas de referencia [10] y se pueden observar diferencias significativas por razones raciales. Finalmente, la resolucin de los actuales equipos de ultrasonografa son completamente diferentes a los utilizados en los aos 80 y 90 tiempo en el cual fueron construidas dichas tablas, por lo que es importante reevaluar las curvas de normalidad, especialmente aquellas que miden partes blandas como la circunferencia abdominal. El objetivo de esta investigacin es construir curvas de biometra fetal con equipos modernos y determinacin de la edad gestacional
Martnez Gutirrez Libardo, Rodrguez Yance Benjamn, Gmez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty Jos, Orozco Martinez Lisbeth
con ecografa, teniendo como base la fecha de la ltima menstruacin confiable o ecografa del primer trimestre de la poblacin local en Cartagena y Barraquilla.
MATERIAL Y MTODOS
Para la construccin de las tablas se seleccionaron un total de 357 pacientes segn lo reportado en el texto de Fleisher, donde la muestra para la construccin de tablas no deber ser inferior a 100 pacientes, ya que no permite el clculo de la regresin polinmica y no mayor de 500 pacientes debido a que la ecuacin queda bien descrita y la desviacin estndar no disminuye significativamente al aumentar la muestra [12]. Los criterios de inclusin fueron: embarazadas con feto nico en las cuales se dispuso de una ecografa de primer trimestre o fecha de ltima menstruacin confiable; fueron excluidas pacientes con fecha de ltima menstruacin no confiable, gestacin mltiple, fetos con malformaciones como encefaloceles o ventriculomegalias, onfalocele, gastrosquisis, ascitis o evidente patologa osteomuscular, embarazadas con enfermedades mdicas coexistentes como diabetes mellitus, enfermedades renales crnicas, hipotiroidismo, hipertensin arterial crnica y anemia de clulas falciformes y pacientes con condiciones obsttricas como pre-eclampsia, trabajo de parto pre-trmino, placenta previa y ruptura prematura de membranas. Los exmenes fueron efectuados por tres operadores con experiencia en la realizacin de ecografas obsttricas, utilizando equipo de ultrasonografa General Electric Voluson 730 y con tcnica estandarizada de medicin. La longitud cfalo-caudal (CRL) se midi desde el extremo exterior del polo ceflico (el embrin tiene forma de C) y el extremo externo de la nalga, el dimetro biparietal (DBP) desde el borde proximal de cada hueso temporal, es decir, usando el criterio externo-interno. Aunque es un criterio que se ha abandonado por muchos centros por la calidad de los nuevos equipos que ya no presentan sombra posterior de estructuras seas, se decidi continuar con esta forma de obtencin de la medicin para mantener el mismo estndar. La circunferencia abdominal
(CA) se obtuvo por su medida en un plano transversal a nivel de la burbuja de la cmara gstrica y la unin de la vena umbilical con la vena porta como puntos de reparo, evitando la visualizacin de los riones y el corazn. Las mediciones se realizaron desde los bordes de la piel. El fmur se midi desde el trocnter mayor al extremo distal de la difisis femoral con una inclinacin menor a 45 para eliminar la distorsin del ngulo en la medicin. La frmula para la obtencin de percentiles 5 y 95 fue MEDIA + K X DESVIACIN ESTNDAR donde K es una constante igual a 1.66. por medio de un proceso de regresin polinomica donde al resultado de la media para los diferentes valores se le suma o resta el valor de la K para obtener los respectivos percentiles 5 y 95[12,14] , y con un valor de K igual a 1.88 para la determinacin de los percentiles 3 y 97. Se obtuvo el promedio y la desviacin estndar (DE) para cada EG y parmetro estudiado (DPB, CA, LF y CRL). La determinacin del peso fetal estimado se realiz mediante la siguiente frmula: [12] Se realiz una comparacin de las tablas obtenidas de nuestra poblacin, con tablas ya realizadas por Snijders y Nicolaides (10) y las de Hadlock. Consistente en la determinacin del porcentaje de nuestra poblacin localizado en los percentiles 5,50 y 95 los valores que tomo la p de la semana 14 a la 39, 14 a 34 y de la semana 35 a la 39. Y se compararon las curvas y valores encontrados en las diversas edades gestacionales de nuestro estudio con las reportadas por Hadlock en el 1984. [15] Se utiliz la prueba T.
RESULTADOS
Se presentan las curvas obtenidas de longitud cfalo-caudal (CRL), dimetro biparietal (DBP), circunferencia ceflica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud femoral (LF). Se revisaron un total de 357 pacientes a las cuales se realizaron un total de 357 ecografas. Se calcul media, percentil 5 y percentil 95 para cada edad gestacional de los parmetros medido como CRL, DBP, CA, y LF). En las figuras 1, 2, 3 y 4 se muestran los 201
grficos para los p5, p50 y p95 para CRL DBP, CA y LF, adems de los diagramas de dispersin para el DBP, LF y CA en las figuras 5,6 y 7 respectivamente. Las tablas 1, 2, 3 y 4 muestran la informacin resumida de las mediciones obtenidas en los respectivos percentiles 5, 50 y 95. Las curvas presentadas en los grficos fueron suavizadas por una regresin polinomial de cuarto grado, en la que el coeficiente de correlacin fue siempre mayor a 0,95 para todas las medidas (p5, p50 y p95).
FIGURA 3. LONGITUD FEMORAL (CM) PARA LA EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) DETERMINADA POR ECOGRAFA DE PRIMER TRIMESTRE O FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIN CONFIABLE. LAS LNEAS SON SUAVIZADAS Y REPRESENTAN LOS PERCENTILES 5, 50 Y 95 PARA LA EDAD GESTACIONAL.
FIGURA 1. LONGITUD CFALO CAUDAL (CM) PARA LA EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) DETERMINADA POR ECOGRAFA DE PRIMER TRIMESTRE O FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIN CONFIABLE. LAS LNEAS SON SUAVIZADAS Y REPRESENTAN LOS PERCENTILES 5, 50 Y 95 PARA LA EDAD GESTACIONAL. FIGURA 4. CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CM) PARA LA EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) DETERMINADA POR ECOGRAFA DE PRIMER TRIMESTRE O FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIN CONFIABLE. LA LNEAS SON SUAVIZADAS Y REPRESENTAN LOS PERCENTILES 5, 50 Y 95 PARA LA EDAD GESTACIONAL.
FIGURA 2. DIMETRO BIPARIETAL (CM) PARA LA EDAD GESTACIONAL (SEMANAS) DETERMINADA POR ECOGRAFA DE PRIMER TRIMESTRE O FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIN CONFIABLE. LAS LNEAS SON SUAVIZADAS Y REPRESENTAN LOS PERCENTILES 5, 50 Y 95 PARA LA EDAD GESTACIONAL.
FIGURA 5. DIAGRAMA DE DISPERSIN DE TRANSFORMACIN LOGARTMICA DEL DBP VS EDAD GESTACIONAL
202
FIGURA 6. DIAGRAMA DE TRANSFORMACIN LOGARTMICA DE LA LONGITUD FEMORAL EDAD GESTACIONAL
FIGURA 7. DIAGRAMA DE DEPRESIN DE TRANSFORMACIN LOGARTMICA DE LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL EDAD GESTACIONAL
TABLA 1. EDAD GESTACIONAL Y CRL

Edad gestacional Percentil 5 50 95 5+4 6+2 6+6 5+5 6+3 7+1 6+1 6+5 7+2 6+2 7+0 7+3 6+3 7+1 7+4 6+5 7+2 7+5 7+0 7+3 8+0 7+1 7+4 8+1 7+2 7+5 8+2 7+3 8+0 8+2 7+4 8+1 8+3 7+5 8+2 8+4 8+0 8+2 8+5 8+1 8+3 8+5 8+2 8+4 8+6 8+2 8+5 9+0 8+3 8+5 9+1 8+4 8+6 9+2 8+5 9+0 9+2 8+5 9+1 9+3 8+6 9+2 9+3 9+0 9+2 9+4 9+1 9+3 9+4 9+2 9+3 9+5 9+2 9+4 9+5 Edad gestacional Percentil 5 50 95 9+3 9+4 9+6 9+3 9+5 10+0 9+4 9+5 10+1 9+4 9+6 10+1 9+5 10+0 10+2 9+5 10+1 10+2 9+6 10+1 10+3 10+0 10+2 10+3 10+1 10+2 10+4 10+1 10+3 10+4 10+2 10+3 10+5 10+2 10+4 10+5 10+3 10+4 10+6 10+3 10+5 11+0 10+4 10+5 11+0 10+4 10+6 11+1 10+5 11+0 11+1 10+5 11+0 11+2 10+6 11+1 11+2 11+0 11+1 11+3 11+1 11+2 11+3 11+1 11+2 11+4 11+1 11+3 11+4 11+2 11+3 11+5 11+2 11+4 11+5 Edad gestacional Percentil 5 50 95 11+3 11+4 11+5 11+3 11+5 11+6 11+4 11+5 12+0 11+4 11+5 12+1 11+5 11+6 12+1 11+5 12+0 12+2 11+5 12+1 12+2 11+6 12+1 12+3 12+0 12+2 12+3 12+1 12+2 12+4 12+1 12+3 12+4 12+2 12+3 12+5 12+2 12+4 12+5 12+3 12+4 13+0 12+3 12+5 13+1 12+4 12+5 13+1 12+4 13+0 13+2 12+5 13+1 13+3 12+5 13+1 13+3 13+0 13+2 13+4 13+1 13+3 13+6
cm 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4
Cm 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9
cm 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0
203
TABLA 2. EDAD GESTACIONAL Y DBP

Edad gestacional Percentil 5 50 95 8+2 9+0 9+5 8+4 9+2 10+0 8+5 9+3 10+2 9+0 9+5 10+3 9+2 10+0 10+5 9+3 10+2 11+0 9+5 10+3 11+2 10+0 10+5 11+3 10+2 11+0 11+5 10+3 11+2 12+0 10+5 11+3 12+2 11+0 11+5 12+4 11+2 12+0 12+5 11+3 12+2 13+1 11+5 12+4 13+3 12+0 12+5 13+4 12+2 13+1 14+0 12+4 13+3 14+2 12+5 13+4 14+3 13+1 14+0 14+5 13+3 14+2 15+1 13+4 14+4 15+3 14+0 14+5 15+5 14+2 15+1 16+0 14+4 15+3 16+2 14+5 15+5 16+4 15+1 16+0 16+6 15+3 16+2 17+2 Edad gestacional Percentil 5 50 95 15+5 16+4 17+4 16+0 16+6 17+6 16+2 17+2 18+1 16+4 17+4 18+3 17+0 17+6 18+5 17+2 18+1 19+1 17+4 18+3 19+3 17+6 18+5 19+5 18+2 19+1 20+1 18+3 19+3 20+3 18+5 19+5 20+5 19+1 20+1 21+1 19+3 20+3 21+3 19+5 20+5 21+5 20+1 21+1 22+1 20+3 21+3 22+3 20+5 21+5 22+5 21+1 22+1 23+1 21+3 22+3 23+3 21+5 22+5 23+5 22+1 23+1 24+1 22+3 23+3 24+3 22+5 23+5 24+5 23+1 24+1 25+1 23+3 24+3 25+3 23+5 24+5 25+5 24+1 25+1 26+2 24+3 25+3 26+4 Edad gestacional Percentil 5 50 24+5 25+5 25+1 26+2 25+3 26+4 25+5 26+6 26+2 27+2 26+4 27+4 26+6 28+0 27+2 28+3 27+4 28+5 28+0 29+1 28+3 29+4 28+5 29+6 29+1 30+2 29+4 30+5 30+0 31+1 30+2 31+4 30+5 32+1 31+1 32+3 31+4 33+0 32+1 33+3 32+3 34+0 33+0 34+4 33+3 35+1 34+0 35+5 34+4 36+4 35+1 37+4 35+5 39+1
cm 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
cm 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
cm 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2
95 26+6 27+2 27+4 28+0 28+3 28+5 29+1 29+4 29+6 30+2 30+5 31+1 31+4 32+1 32+3 33+0 33+3 34+0 34+4 35+1 35+5 36+4 37+3 39+1 40+1 43+0 40+1
TABLA 3. EDAD GESTACIONAL Y LF

Edad gestacional Percentil 5 50 95 12+2 12+5 13+3 12+3 13+1 13+5 12+4 13+2 14+0 12+5 13+3 14+1 13+1 13+5 14+3 13+2 14+0 14+4 13+3 14+2 15+0 13+5 14+3 15+2 14+0 14+5 15+3 14+2 15+0 15+5 14+3 15+2 16+1 14+5 15+3 16+3 15+0 15+5 16+4 15+2 16+1 17+0 15+3 16+3 17+2 15+5 16+4 17+4 16+1 17+0 18+0 16+3 17+2 18+2 16+4 17+4 18+4 17+0 18+0 19+1 17+2 18+2 19+3 17+4 18+5 19+5 Edad gestacional Percentil 5 50 95 18+0 19+1 20+1 18+2 19+3 20+4 18+5 19+5 21+0 19+1 20+2 21+3 19+3 20+4 21+5 19+5 21+0 22+2 20+2 21+3 22+4 20+4 21+5 23+1 21+0 22+2 23+3 21+3 22+4 23+6 21+5 23+1 24+2 22+2 23+3 24+5 22+4 23+6 25+2 23+1 24+2 25+4 23+3 24+5 26+1 23+6 25+2 26+3 24+3 25+4 26+6 24+5 26+1 27+2 25+2 26+3 27+5 25+4 26+6 28+1 26+1 27+2 28+4 26+3 27+5 29+1 Edad gestacional Percentil 5 50 95 26+6 28+2 29+3 27+2 28+4 29+6 27+5 29+1 30+2 28+2 29+3 30+5 28+4 29+6 31+1 29+1 30+2 31+4 29+3 30+5 32+1 29+6 31+2 32+3 30+2 31+4 33+0 30+5 32+1 33+3 31+2 32+4 33+6 31+4 33+0 34+3 32+1 33+3 35+0 32+4 34+0 35+3 33+0 34+3 36+1 33+3 35+0 36+5 34+0 35+4 37+3 34+3 36+1 38+3 35+0 36+5 40+3 35+4 37+4 40+3 36+1 38+3 40+3 36+5 40+4 41+2
cm 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1
cm 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3
cm 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
204
TABLA 4. EDAD GESTACIONAL Y CA

Edad gestacional Percentil 5 50 13+2 13+3 14+0 14+2 14+5 15+0 52+3 15+5 52+2 16+4 17+2 17+4 18+2 18+3 19+1 19+3 20+1 20+2 21+0 21+2 21+6 22+1 22+5 23+1 23+5 24+1 24+4 25+0 25+4 25+6 26+3 26+5 27+3 27+5 28+2 28+4 29+2 29+4 30+1 30+3 31+1 31+3 32+1 32+3 33+1 33+3 34+1 34+3 35+3 35+5 36+5 37+2 38+4 39+5
cm 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0 18.0 19.0 20.0 21.0 22.0 23.0 24.0 25.0 26.0 27.0 28.0 29.0 30.0 31.0 32.0 33.0 34.0
95 13+4 14+3 15+2 16+1 16+6 17+5 18+5 19+4 20+4 21+3 22+3 23+3 24+2 25+2 26+1 27+1 28+0 28+6 29+5 30+5 31+5 32+4 33+5 34+6 36+1 37+5 40+5
LF: no se observa ninguna diferencia significativa en ninguno de los percentiles y edades gestacionales analizadas. (p> 0.005) Al comparar nuestros datos obtenidos con las curvas de Hadlock el DPB presentan valores significativamente estadsticos similares a las curvas de Hadlock (p=0.3) en el percentil 50, pero significativamente diferentes en el percentil 97 (p = 0.0004). Por otro lado la longitud femoral y la circunferencia abdominal se comportan de manera similar al DBP observndose diferencias estadsticamente significativos en los percentiles 3 y 97 (p< 0.001) Figuras 8,9 y 10.
TABLA 5. EDAD GESTACIONAL Y PESO FETAL ESTIMADO (PFC)
Semana gestacional 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Semana gestacional 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
PFC (g) 118.445 158.802 212.479 222.888 275.786 387.245 399.653 461.075 548.944 633.860 720.949 827.526 978.859 1.077.695
PFC (g) 1.214.569 1.454.372 1.557.558 1.765.880 1.994.193 2.309.917 2.472.971 2.567.037 2.967.564 3.064.534 2.946.608 3.295.499 3.232.237
En los valores reportados en los grficos y tablas de nuestro estudio no se observa en el caso de CRL diferencia estadsticamente significativas a las reportadas en los diferentes textos de ecografa [12] (p=0.16). Sin embargo al analizar y comparar las mediadas obtenidas por nuestro estudio del DBP, LF Y CA y compararlas con las reportadas por Snijder y Nicolaides observamos los siguientes: DBP: no se observa diferencias estadsticamente desde la 14 a 39 semanas en los percentiles 5, 50 y 95 ( p = 0.16, 0.31 y 0.17 respectivamente) y de la 14 a las 34 semana (p= 0.16,0.34 y 0.21 respectivamente), sin embargo se observa diferencia estadsticamente significativa en las semanas 35 a 39 en los percentiles 50 y 95 (p= 0.001 y 0.0001) respectivamente, observndose una menor curva de crecimiento. CA: se observa diferencia estadsticamente significativa de las semanas 35 a 39 en los percentiles 5 y 95 (p = 0.0008 y 0.0001), en los dems percentiles no se observaron diferencias estadsticamente significativas.
DISCUSIN
La medida obtenidas por las tablas locales son estadsticamente similares a las reportadas por Snijjders y Nicolaides (p=0,16), hasta la semana 34 periodo a partir del cual se observa una disminucin en la distribucin de las medidas estadsticamente significativa ( p = 0.005). Al analizar los parmetros de circunferencia abdominal en percentiles 5 y 95 se observa tambin diferencia significativas con los valores reportados por Snijders y Nicolaides (p< 0.001) y dimetro biparietal en los percentiles 50 y 95, (p< 0.001) y similares en la longitud femoral (p = 0.4). 205
Adems, al analizar los porcentajes obtenidos de comparar la distribucin de la poblacin en nuestro estudio en los percentiles 5, 50 y 95 se encontr que los valores reportados por las curvas y tablas de Snijders y Nicolaides seleccionaron el 0.00%, 2.62% y 0,33% para los respectivos percentiles y de 1.97%, 46.23%, 49.51% y 2.62% para la poblacin debajo de p5, entre p5 y p50,entre p50 y p95 y por encima de 95 respectivamente, lo que demuestra que nuestras mediciones son inferiores a las reportadas en dichas tablas. En los valores reportados en los grficos y tablas de nuestro estudio no se observa en el caso de CRL diferencia estadsticamente significativas a las reportadas en los diferentes textos de ecografa [12] (p=0.16). Sin embargo al analizar y comparar las mediadas obtenidas por nuestro estudio del DBP, LF Y CA y compararlas con las reportadas por Snijder y Nicolaides observamos que las diferencias son estadsticamente significativas en el DBP y CA desde las semanas 35 de la gestacin, periodo a partir del cual se observa una disminucin en la media de las medidas y por ende de los respectivos percentiles.
FIGURA 10: COMPARACIN CON LA CURVA DE HADLOCK LF
Sin embargo, al comparar las curvas obtenidas por nosotros con las Hadlock se observan datos similares en todos los parmetros medidos como el DBP, LF y CA en los percentiles 50, pero se observan diferencias significativamente estadsticas en los percentiles 3 y 97, con patrones de crecimiento fetal muy por debajo del percentil 97 considerados por la curva de Hadlock, principalmente desde el inicio del tercer trimestre. Por otro lado se pudo determinar el peso promedio del peso fetal al nacer el cual se encuentra en un rango de 3000 a 3300 gramos, que asociados al 15% de error en el clculo del mismo[13] reportado en los diferentes estudios dara un rango de peso en la poblacin de 2600 a 3800 gramos. Tabla 5
FIGURA 8: COMPARACIN CON LA CURVA DE HADLOCK DBP
Basado en lo anterior, se puede afirmar que las condiciones sociales y raciales locales son fundamentales para la confeccin de curvas normales para el uso de informes ecogrficos. Pretende este estudio, crear un precedente para la construccin de tablas de biometra fetal aplicadas a nuestra poblacin, que permitan una determinacin ms real de la edad fetal y crecimiento fetal para la toma de decisiones en obstetricia. Las debilidades del estudio son varios. En primer lugar, relacin al tamao de la muestra utilizada en relacin con el estudio realizado por Snidjers y Nicolaides que fue de 1040
FIGURA 9. COMPARACIN CON LA CURVA DE HADLOCK . CA
206
embarazos; en segundo lugar, no se conocen los resultados obtenidos en los pesos de los recin nacidos, sin embargo, es importante aclarar que los pesos fetales estimados por las mediciones realizadas en el presente estudio corresponden al promedio observados en la Clnica de Maternidad Rafael Calvo. Otra debilidad de este estudio es que no se dispone de estudios de variabilidad interobservador que permitan corroborar error en la medicin de los datos, no obstante estos datos fueron obtenidos de equipos de alta resolucin General Electric Voluson 730 y realizadas por personal docente de la universidad de Cartagena y en el Centro Imagenologico en Cediul y Cedifetal (perinatlogo) en Barranquilla. (Colombia).
CONCLUSIN
El presente estudio documenta la necesidad de realizar curvas de crecimiento fetal en la poblacin local, con una muestra mayor de pacientes que nos permitan estimar una curva de crecimiento intrauterino que pueda aplicarse a la poblacin local, ya que se observ un patrn de crecimiento fetal diferente al comprarlas con las reportadas por Snidjer y Nicolaides y las tablas de Hadlock FINACIACIN: recursos propios de los autores. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Daniel Salpou1, Torvid Kiserud, Svein Rasmussen and Synnve Lian Johnsen. Fetal age assessment based on 2nd trimester ultrasound in Africa and the effect of ethnicity. BMC Pregnancy and Childbirth 2008, 8:48. Chitty L, Altman D, Henderson A, Campbell. Charts of fetal size: 2. Head measurements. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:35-43. Chitty L, Altman D, Henderson A, Campbell. Charts of fetal size: 3. Abdominal measurements. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 125-31. Chitty L, Altman D, Henderson A, Campbell. Charts of fetal size: 4. Femur length. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:132-5. Kurmanavicius J, Wright E, Royston P, Zimmerman R, Huch R, Huch A, et al. Fetal ultrasound biometry: 1. Head reference values. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:126-35. Kurmanavicius J, Wright E, Royston P, Zimmerman R, Huch R, Huch A, et al. Fetal ultrasound biometry: 2. Abdomen and femur length reference values. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:13643. Ogasawara KK. Variation in fetal ultrasound biometry based on differences in fetal ethnicity. Am J Obstet Gynecol 2009;200:676.e1-676.e4. Shipp TD, Bromley B, Mascola M, Benacerraf B. Variation in fetal femur length with respect to maternal race. J Ultrasound Med. 2001 Feb;20(2):141-4. Pang MW, Leung TN,Sahota DS,Lau TK, Chang AM. Customizing fetal biometric Charts. Ultrasound Review of Obstetrics and Gynecology. Sep 2003.Vol 3, Iss 3 pg271. Salomon LJ, Bernard JP, Duyme M Buvat,I Ville Y. The impact of choice of reference chart and equations on the assessment of fetal biometry. Ultrsound Review of Obstetrics and Gynecology. Jun 2005.Vol 5 Iss 2 Pg 559. Snijders and NIcolaides. Fetal biometry al 14-40 weeks gestation.Ultrasound Obstet Gynecol. 4 (1994) 34-48 Fleischer, Manning, Jeanty, Romero. Ecografa en Obstetricia y Ginecologia. 2002. Edicin Marban. Rumack,Wilson,Charboneau. Ecografa Obsttrica y Fetal. Segunda Edicin 1999. P. Royston and E M Wright How to construc normal ranger for fetal variables. Ultrasound Obstet Gynecol1998;11:30-38 Hadlock. Et al. Radiology.1984;152: 497-501.
207
ARTCULO ORIGINAL
BSQUEDA DEL MARCADOR DE PROGRESIN p16INK4a EN LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS CERVICALES EN MUJERES DE CARTAGENA DE INDIAS1 SEARCH FOR THE PROGRESSION MARKER p16INK4a IN SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESIONS, IN WOMEN FROM CARTAGENA DE INDIAS1
lvarez Coneo lvaro2 Barrios Garca La3 Borr Arrieta Orlando4 Arzuza Navarro Octavio5
Correspondencia: alalvcon@gmail.com Recibido para evaluacin: septiembre 30 2010 Aceptado para publicacin: octubre 30 2010
RESUMEN
Introduccin y objetivo: numerosos marcadores han sido utilizados en el estudio de la displasia cervical, en este grupo se destaca p16INK4a, una protena que inhibe las quinasas dependientes de ciclinas 4 y 6 por lo que se considera supresor de tumores. Se ha observado inactivacin de esta protena en cnceres y se ha asociado su sobreexpresin en las lesiones cervicales precursoras. Este estudio busca demostrar la presencia del marcador p16INK4a en Lesiones Intraepiteliales Escamosas diagnosticadas por biopsia como indicador de riesgo de progresin, de las lesiones de bajo grado, a lesiones de alto grado y cncer. Materiales y mtodos: fueron seleccionadas 37 biopsias de pacientes con Lesin intraepitelial escamosa de bajo o alto grado, que asistieron a consulta de colposcopia en la Clnica de Maternidad Rafael Calvo, con resultado de citologa anormal, entre marzo 2006 - 2008, La colposcopia se realiz con el equipo MORREL con zoom de aumento de 4x a 40x y la biopsia se inform segn Richard (NIC I-NIC II Y NIC III) homologada e.g. Bethesda 2001 (Lesin Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado y de Alto Grado. LIE). Para la inmunohistoqumica, se tomaron cortes (4 m) desparafinados a los que se agreg anticuerpo monoclonal anti- p16INK4a, dilucin 1:20 (Clon E6H4, Dako Cytomation), y se revel la reaccin con un sistema de estreptavidina peroxidasa. El contraste se realiz con Hematoxilina. Se interpret segn los criterios de Klaes. Los datos fueron analizados con SPSS 12.0. X2 se utiliza para determinar diferencias significativas entre los resultados de la colposcopia, la biopsia y la inmunohistoqumica. Resultados: de los 37 casos, 24 fueron positivos al marcador (45,5%) en LIE de bajo grado y 93,3% en LIE alto grado. La presencia del marcador se correlacion significativamente con las LIE alto grado evaluadas por biopsia (Gold-standard). Conclusiones: p16INK4a se encuentra presente en el epitelio con displasia cervical,
3 4 5
Trabajo realizado en conjunto por el Grupo de Microbiologa Clnica y Ambiental y el Grupo de Histopatologa. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Lic Biologa y Lic Bacteriologa, Universidad de los Andes. Mdico General. Msc. Microbiologa. Profesor Auxiliar Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Mdica. Patloga. Profesora Asistente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Mdico. Gineclogo Obstetra. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Bilogo. PhD. Parasitologa. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia
208
sobre todo en las Lesiones de Alto Grado. Las Lesiones de bajo grado positivas para marcador p16 posiblemente tienen mayor riesgo de evolucionar a lesiones de alto grado y cncer. Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2): 208 - 216
p16INK4a. Lesin Intraepitelial Escamosa de Bajo y Alto Grado. Carcinoma de cervix. Virus del Papiloma Humano de alto riesgo VPH-AR.
Introduction and objective: numerous markers have been used in the diagnosis of squamous intraepithelial lesion; in this group is included p16INK4a, an important protein that inhibits ciclyns 4 and 6 dependant of quinases, reason it is considered a potent suppresor of tumors. Inactivacin of this protein has been observed in patients with cancer and its overexpression has been related to improve prognosis and interpretation of the cervical biopsy. Materials and methods: for this study 37 patients, with abnormal cytology, who attended consultation of colposcopy in the Clnica de Maternidad Rafael Calvo (CMRC) were selected, between March 2007 - 2008, for colposcopic, histological and immunohistochemical studies. For colposcopy MORREL equipment was used, with zoom lens of 4x to 15x and sample for the biopsy was reported according to Richard (CIN I-CIN II AND CIN III) accredited e.g. Bethesda: Squamous Intraepithelial Lesions of Low Degree and High Degree L-SIL and H-SIL . For immunohistochemical analysis, biopsy sample 4 m sections desparafinized, treated with monoclonal antibody anti p16INK4a 1:20 dilution, were taken (Clone E6H4, Dako Cytomation). Reaction was revealed with a streptavidin peroxidase system. Contrastation was made with hematoxylin, Data were analyzed with SPSS 12.0. X2 was used to determine significant differences between results of colposcopy, biopsy and immunohistochemical test. Results: of the 37 cases, 24 were positive to the marker (45,5 %) in L-SIL and 93,3 % in H-SIL. The presence of the marker significantly correlated with the L-SIL diagnosed by Biopsia (Gold-standard) (p0.05). Conclusions: p16INK4a is a useful marker in early prognosis of L-SIL that could progress to cancer.
KEYWORDS
p16INK4a. H-SIL. L-SIL. Cervical cancer. HR-HPV.
INTRODUCCIN
En crvix se han identificado marcadores funcionales como inhibidores depen-diente de la ciclinquinasa -2A, p16INK4a y el RNA mensajero de los genes E6 y E7 (mRNA E6/ E7), Ki-67, p53, pRb y citoqueratinas-14, -13 y- laminina-5 (1, 2). Los marcadores Ki-67 y p16INK4a utilizados en lesiones intraepiteliales cervicales pueden distinguir entre una lesin intraepitelial cervical y cambios reactivos celulares, constituyndose en una herramienta de la patologa quirrgica (3, 4) y que la sobreexpresin de p16INK4a es de valor diagnstico en las neoplasias intraepiteliales asociadas a VPH de alto riesgo (5, 6, 15,16). Tambin se han descrito la expresin de p16INK4a, p14ARF y p53 como marcadores tiles en lesiones cervicales y cncer (7). Varios estudios se refieren al valor de la deteccin por
inmunohistoqumica del marcador p16INK4a (5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14), como el marcador ms til en displasias y cncer cervical. La bsqueda de lesiones premalignas con la consiguiente prevencin del cncer cervical se hace con el tamizaje por citologa, con posterior remisin a colposcopia con biopsia dirigida. Aunque las caractersticas citohistolgicas y colposcpicas asociadas a infeccin por VPH se encuentran identificadas y bien descritas, son subjetivas en el diagnstico (20). La variabilidad interobservador ha sido ampliamente definida sobre todo en lo que se refiere a las Lesiones de Bajo Grado, (21, 22, 23). La morfologa no es una herramienta precisa y carece de valor predictivo en el desarrollo ulterior de cncer. De igual manera ocurre con las imgenes colposcpicas. La biopsia es el Gold standard para el diagnstico y toma 209
Bsqueda del Marcador de Progresin p16INK4a en las Lesiones Intraepiteliales Escamosas Cervicales, en Mujeres de Cartagena de Indias
de decisiones en el tratamiento. El estudio colposcpico es de vital importancia para la localizacin de lesiones y toma de muestra para biopsia. Unido a esto la determinacin inmunohistoqumica de p16INK4a ms una tipificacin con DNA de VPH de alto riesgo aportara informacin de vital importancia. para orientar el tratamiento de las lesiones con real riesgo de progresin.(24, 25,26,27, 28,29,30,31,16,17,18,19). El objetivo de esta investigacin fue detectar la presencia del marcador de progresin p16INK4a, para determinar el riesgo de progresin en las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (10, 12, 32, 33, 34,35).
formol tamponado y despus se incluyeron en parafina. Posteriormente se practicaron cortes 4 micras y tincin con Hematoxilina y Eosina para evaluacin y diagnstico por patlogos institucionales. Inmunohistoqumica: los cortes de 4 se desparafinaron y se les practic recuperacin antignica con el target retrieval y la Cmara de Pascal, tratamiento con anticuerpo primario anti-p16, dilucin 1:20, (Clone E6H4, Dako Cytomation), anticuerpo secundario biotinizado, streptavidina, Cromgeno: 1 ml de Buffer sustrato mas una gota de diaminobencidina, utilizando la tcnica de Dako Cytomation, la cual colorea con rap al marcador aumentado en concentracin. Luego se analizaron las placas acorde con los parmetros de Klaes y Sano (8,33). Anlisis estadstico: los datos fueron almacenados y posteriormente analizados en el paquete estadstico SPSS 12.0. Se utiliz la prueba X2 para comprobar la relacin entre las pruebas citolgicas, colposcpica e histolgicas.
METODOLOGA
Toma y procesamiento de muestras: rea de estudio. Este proyecto fue desarrollado en la Costa Caribe colombiana en el departamento de Bolvar, tomando un total de treinta y siete (37) biopsias de crvix de pacientes que acuden a la Unidad de Patologa Cervical y Colposcopia de la de la Clnica Maternidad Rafael Calvo, durante el periodo comprendido entre enero de 2006 enero de 2008. El criterio de inclusin eran mujeres con citologa anormal, a quienes se les realiz colposcopia con biopsia dirigida cuyo estudio histolgico report Lie de Bajo Grado o Alto grado. Toma de biopsias: las biopsias fueron obtenidas bajo visin colposcpica. Las muestras de las pacientes fueron registradas y enumeradas de acuerdo a protocolos de laboratorio. Para la recoleccin de las biopsias de las pacientes, este proyecto sigui lo estipulado en el Artculo 11 de la Resolucin No. 008430 de 1993 Consentimiento Informado, de acuerdo con el formato por escrito, del sujeto de investigacin, o su representante legal, con las excepciones dispuestas en dicha resolucin y siguiendo de manera estricta los lineamientos contemplados en el Protocolo de Helsinki. Todas las pacientes del estudio fueron sometidas a un formulario encuesta, parte integral del estudio. A las pacientes con citologa anormal se les practic colposcopia y las muestras de tejido obtenidas por biopsia se conservaron en 210
RESULTADOS
Caractersticas de la poblacin del estudio: el 69% de las pacientes estaban entre 21 y 45 aos, slo el 10% estaba entre 15 y 20 aos y el 21% eran mayores de 46 aos. Resultados a la citologa, colposcopia y biopsia: al analizar los resultados de la colposcopia, teniendo como prueba de referencia a la biopsia, de 7 lesiones de alto grado diagnosticadas por la colposcopia de ellas fueron diagnosticadas en el mismo sentido por la biopsia. Asimismo, de las 29 lesiones de bajo grado diagnosticadas por la colposcopia, 9 de ellas fueron clasificadas por la biopsia como lesiones de alto grado (31%). Mientras que 2 LIE de bajo grado haban sido diagnosticadas como cervicitis, por su aspecto a la colposcopia. Ver Tabla N 1. Las citologas reportaron: ASC-US 7(17,9%), ASC-H 1(2,6%), AGUS 1 (2,6%), LIEBG 23 (59%), LIEAG 7 (17.9%). Los diagnsticos
colposcpicos fueron: cervicitis 2 (5,1%), lesin oculta 1(2,6%), LIEBG 29 (74,4%), LIEAG 7 (17,9%). Las biopsias reportaron: LIEBG 23 (59%) y LIEAG 16 (41%). Ver tabla 4. Anlisis inmunohistoqumico: veinticuatro (24) biopsias de las 37, fueron positivos al marcador p16INK4a, distribuidos as: El 45,5% de las LIEBG y el 93,3% de las LIEAG. En 14/15 de las LIEAG, hubo correlacin estadstica significativa entre la positividad del marcador y el diagnostico con Hematoxilina & Eosina, cuando p0,05. La mitad de las lesiones de bajo grado presentaron positividad al marcador (45.5%) Tabla N 2. Dentro de los patrones de expresin del marcador p16INK4a (8,33), se obtuvieron diversos patrones de lectura. Tabla N 3 El 64.86%, de los pacientes reportados como LIE de bajo grado o LIE de alto grado, dieron positivos para p16INK4a. La positividad del p16INK4a para los pacientes de LIE de alto grado, confirma el papel del p16INK4a como marcador de progresin. Se encontr asociacin entre los resultados de la biopsia y la prueba inmunohistoqumica (X2 =6.17, p<0,05).
TABLA 2. COMPARACIN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA DE INMUNOHISTOQUMICA Y LOS RESULTADOS DE LA BIOPSIA
BIOPSIA
INMUNOHISTOQUMICA NEGATIVO N % 54,5 POSITIVO N 10 % 45,5 TOTAL N 22 % 100
LIE DE BAJO GRADO LIE DE ALTO GRADO
12
6,7
14
93,3
15
100
TABLA 3. PATRONES DE RESULTADOS DE LA PRUEBA INMUNOHISTOQUIMICA RESULTADOS p16INK4a NEGATIVO EN LIEDE BAJO GRADO p16INK4a NEGATIVO EN LIE DE ALTO GRADO p16INK4a NEGATIVO (FOCAL <5% AISLADO) EN LIE DE BAJO GRADO p16INK4a NEGATIVO (FOCAL <5% AISLADO) EN LIE DE ALTO GRADO p16INK4a NEGATIVO (FOCAL <5% AISLADO) EN LIE NO GRADUABLE EN BAJO NI ALTO GRADO EN LA COLORACION DE H-E DE LA BIOPSIA p16INK4a POSITIVO (PATRON DIFUSO INTENSO) EN LIE NO GRADUABLE EN BAJO NI ALTO GRADO EN LA COLORACION DE HE DE LA BIOPSIA p16INK4a POSITIVO (PATRON DIFUSO INTENSO) EN LIE DE BAJO GRADO p16INK4a POSITIVO (PATRON DIFUSO INTENSO) EN LIE DE ALTO GRADO p16INK4a (FOCAL DISPERSO) EN LIE DE BAJO GRADO p16INK4a (FOCAL DISPERSO) EN LIE DE ALTO GRADO TOTAL N 5 0 7 % 13,5 0,0 18,9
0,0
TABLA 1. COMPARACIN DE LOS RESULTADOS DE LA COLPOSCOPIA Y LOS RESULTADOS DE LA BIOPSIA BIOPSIAS COLPOSCOPIA LIE DE BAJO GRADO N Cervicitis Lesin oculta LIE DE BAJO GRADO LIE DE ALTO GRADO 2 0 20 1 % 100 0.0 69.0 14.3 LIE DE ALTO GRADO N 0 1 9 4 % 0.0 100 31.0 85.7 2 1 29 5 TOTAL
2.7
2.7
18.9
13 3 0 37
35.1 8.1 0,0 100
211
TABLA 4. CORRELACIN CITOLGICA CON COLPOSCOPIA, BIOPSIA Y P16INK4a DATOS PORCENTUALES COLPOSCOPIA CITOLOGA ASCUS: 7(17,9%) ASC-H: 1(2,6%) AGUS: 1(2,6%) LIEBG: 23(59%) (2 no p16) LIEAG: 7(17,9%) Cervicitis (%) 1(14,3) 0,0 0,0 Lesin oculta (%) 0,0 0,0 0,0 LIEBG (%) 6(85,7) 1(100) 1(100) LIEAG (%) 0,0 0,0 0,0 BIOPSIA LIEBG (%) 7(100) 0,0 0,0 LIEAG (%) 0,0 1(100) 1(100) P16INK4a NegaPositivo (%) tivo (%) 3(42,9) 0,0 0,0 4(57,1) 1(100) 1(100)
1(4,3)
0,0
21(91,3)
1(4,3)
16(69),6
7(30,4)
9(39,1)
12(52,2)
0,0
1(14,3)
0,0
6(85,7)
0,0
7(100)
1(14,3)
6(85,7)
La Figura N 1 presenta fotografas microscpicas de lesiones intraepiteliales negativas y positivas para p16INK4a y coloracin hematoxilina eosina.
FIGURA 1. TEJIDOS COLOREADOS CON HEMATOXILINA EOSINA Y P16INK4A
DISCUSIN
Este es el primer estudio de investigacin descriptivo, realizado en el departamento de Bolvar, para establecer la presencia del marcador de p16INK4a, por tcnicas inmunohistoqumicas, en lesiones intraepiteliales del crvix como herramienta til en el pronstico de lesiones intraepiteliales. La comunidad presenta los factores de riesgo que pueden conducir a la contaminacin con VPH-AR y a la aparicin de LIEBG, LIEAG y su posterior evolucin a cncer crvico-uterino. (37,38,39,40,41,42,43,44) Al igual que lo que se reporta en la literatura y de acuerdo a la historia natural del Virus del Papiloma humano, observamos que las pacientes menores de 20 aos presentaron slo LIEBG, mientras que los LIEAG se presentaron en pacientes mayores. El 64.86%, de las pacientes reportados como LIE de bajo grado o LIE de alto grado, dieron positivos para p16INK4a, es decir ya contena clulas con transformacin tumoral y por consiguiente su deteccin es muy temprana, tiempo de ganancia teraputica. El alto porcentaje de positividad al p16INK4a para los pacientes con de LIE de alto grado, nos muestra concordancia en el hallazgo y confirma el papel del p16INK4a
a. y b. Control positivo difuso intenso 90%. c. y d. LIE DE BAJO GRADO. p16INK4a negativo. e. y f. LIE DE ALTO GRADO. p16INK4a positivo difuso intenso 95%. g. y h. LIE DE ALTO GRADO. p16 INK4a positivo difuso intenso 95%. i. y j. P16 INK4a focal disperso 70%. k. y l. H-E lesin dudosa. p16INK4a negativo. Lesin oculta a la Colposcopia.
212
como marcador de progresin. Se encontr asociacin entre los resultados de la biopsia y la prueba inmunohistoqumica (X2 =6.17, p<0,05). Las LIEAG deben tratarse como tal y no son motivo de conducta expectante. Hubo un caso con p16 negativo. Se sabe que hay un porcentaje de LIEAG que presentan regresin espontnea, en teora, stas deberan tener el p16INK4a negativo. El p16INK4a negativo o positivo en LIEAG servira para determinar que lesiones tienen mayor riesgo de recidiva y de esta manera marcar el pronstico para la curacin definitiva. La colposcopia, como mtodo de apoyo diagnstico, representa un paso fundamental en el estudio de toda paciente con reporte de citologa anormal. La lesin oculta a la colposocopia pone de manifiesto que la citologa y la colposcopia, son pruebas complementarias y no excluyentes. Efectivamente cuando comparamos las diferentes metodologas, como citologa versus biopsia, el nivel de concordancia es mayor para las lesiones de alto grado, como se ha reportado en la literatura mundial (43,44,45,46,47). El diagnstico definitivo y requisito indispensable para establecer un tratamiento, es el estudio histopatolgico (48). En el presente estudio podra sugerir que la positividad al p16INK4a se asocia con progresin en algunos casos de LIEBG (39,49) ya que se observ alta correlacin entre el grado de displasia y el nivel de expresin del p16INK4a, como se aprecia en otros estudios (50). En el caso de LIEAG, con p16INK4a negativo, corresponde a una paciente cuyo diagnstico histolgico con Hematoxilina Eosina fue dudoso entre una cervicitis atrfica severa y una lesin de alto grado, demostrando en este caso la utilidad de este marcador en lesiones morfolgicamente similares y de difcil diagnstico (54,55) Estudios realizados por algunos autores, apoyan el uso rutinario de la evaluacin immunohistoquimica del p16INK4a de los especmenes cervicales obtenidos con biopsia para una discriminacin mejor de lesiones (51). Es importante decir que como
todas las protenas reguladoras del ciclo celular, el papel como ayuda diagnstica del p16INK4a es limitado (52) y faltan ms evidencias; quiz por mucho tiempo seguir siendo la prueba histolgica (H-E) la prueba diagnstica para las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales. Sin embargo se propone fuertemente la deteccin inmunohistoqumica de p16INK4a como un complemento a los anlisis histopatolgicos con H-E, de manera similar a lo reportado (53). Su uso sera de gran utilidad en diferenciar lesiones que simulen displasia y como una herramienta de alto valor para el pronstico de las lesiones premalignas. Es necesario realizar nuevos estudios con deteccin molecular del VPH asociado a la presencia o ausencia de positividad del marcador, hacerlo en poblaciones ms grandes y evaluar su valor predictor de progresin en estudios de seguimiento.
CONCLUSIN
En el diagnstico de las lesiones intraepiteliales escamosas del cervix, continan vigentes el uso de la citologa, la colposcopia y la histopatologa. Sin embargo en los casos en que no sea concluyente la evaluacin histolgica, el marcador p16INK4a podra ser til para excluir lesiones no asociadas a riesgo de cncer. Adems, en LIEBG, su positividad o negatividad servira para la toma de decisiones en tratar o no tratar, una vez conocido su riesgo de progresin. En LIEAG sera til para determinar pronstico de las recadas o de curacin definitiva.
ABREVIATURAS
ASCUS: clulas Escamosas Significancia indeterminada Atpicas de
LIEBG: lesin Intraepitelial escamosa de Bajo Grado LIEAG: lesin Intraepitelial escamosa de Alto Grado VPH AR: Virus del Papiloma Humano de Alto Riesgo 213
AGRADECIMIENTOS:
Doctor Csar Redondo, Unidad de Patologa Cervical y Colposcopia. Dr Sergio Giraldo, Gineclogo, Clnica de Maternidad Rafael Calvo. Elvira Mercado e Isis Buelvas: Citohistotecnlogas, Gregorio Young, Martha
Puello, Ketty Mendoza y Alexandra Martnez. Profesionales. Facultad de Medicina. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIN: vicerectora de investigaciones. Universidad de Cartagena.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Puig-Tintor LM, et al . La infeccin por Papilomavirus. Documentos de Consenso SEGO 2002. http://www.aepcc.org/congreso/pdf/CONS-VPH.pdf P. Kohlberger, , Ch. et al . Immunohistochemical expression of laminin-5 in cervical intraepithelial neoplasia-Gynecologic Oncology 2003: 89,(3): 391-394. Baldin V, et al. Cyclin D1 is a nuclear protein required for cell cycle progression in G1.-..Genes and Develop 1993; 7: 812-821. Qiao, X; Bhuiya, Tawfiqul A. Spitzer, M. Differentiating High-Grade Cervical Intraepithelial Lesion from Atrophy in Postmenopausal Women Using Ki-67, Cyclin E, and p16INK4a Immunohistochemical Analysis. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2005. 9(2):100-107. Klaes R, Friedrich T, Spitkovsky D, Ridder R, et al. Overexpression of p16INK4a as a specific marker for dysplastic and neoplastic epithelial cells of the cervix uteri. 2001 Int J Cancer; 92: 276-84. Tringler B, Gup CJ, Singh M, et al.. Evaluation of p16INK4aINK4a and pRb expression in cervical squamous and glandular neoplasia. Hum Pathol; 2004a 35:689-96. Wang J. Predictive Significance of the Alterations of p16INK4A, p14ARF, p53, and Proliferating Cell Nuclear Antigen Expression in the Progression of Cervical Cancer. 2004. Clinical Cancer Research Vol. (10), 2407-2414. Sano T, Oyama T, Kashiwabara K, Fukuda T, et al. Expression status of p16INK4aI protein is associated with human papillomavirus oncogenic potential in cervical and genital lesions. Am J Pathol, 1998. 153: No.6, Dec 741-8, Keating, Jt; Cviko, A; Riethdorf, S; et al Ki-67, Cyclin E and p16INK4 are complementary surrogate biomarkers for human papilloma virus-related cervical neoplasia. Am J Surg Pathol, 2001. 25(7): 884-891. Bibbo M, Klump W, Dececco J, Kovatich A. Procedurefor inmunocytochemical detection of p16INK4a antigen in Thin-Layer liquid-based specimens. 2002. Act Cytol., (46) 25-29. Schorge, J; Lea, J; Elias, K; Rajanbabu, R; Coleman, R; Miller, D; Ashfag, R. p16 as a molecular biomarker of cervical adenocarcinoma. Am J Obstet and Gynecol. . 2004 , (190): 668-673. Trunk M, Dallenbach-Hellweg G, Ridder R, Ulrich K, et al.. Morphologic characteristics of p16INK4a-positive cells in cervical cytology samples. Act Cytol., 2004, (48):771-782. Negri G, Vittadello F, Romano F, Kasal A , Rivasi F, Girlando S, Mian C. and Egarter-Vigl E. P16INK4a expression and progression risk of low-grade intraepithelial neoplasia of the cervix uteri. Virchows Archiv 2004.Issue: Volume 445,(6,) : 616 - 620 . Finegan M. p16 Expression in Squamous Lesions of the Female Genital Tract Journal of Molecular Histology. 2004. Volume 35, Number 2 Pages: 111 114. Agoff SN, Lin P, Morihara J, et al. p16INK4a Expression Correlates with Degree of Cervical Neoplasia: A comparison with Ki-67 Expression and Detection of High-Risk HPV Types. Mod Pathol 2003; 16: 665-673. Schneider V. Tissue Microarrays for Testing Molecular Biomarkers of Cervical Intraepithelial Neoplasia. Acta Cytol. 2006.; 50 No. 2 Medina M. Atlas de mortalidad por cncer en Colombia 1990, 1, Instituto Nacional de Cancerologa; 1994:76-77. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisan P. Estimating the World cancer burden: Globocan. Int J CWancer; 2001. 94 (2):153-156. (19).Redondo Cesar, Herrera Sandra. 2004. Registro poblacional de Cncer en Colombia. Instituto Nacional de Cancerologa. 2004.Comunicacin personal. Jovanovic AS, Mclachlin CM, Shen L, Welch WR, Crump CP.. Post-menopausal scuamous atipia. A spectrum including pseudo-koilocitosis. Mod. Pathol, 1995, 8:408-412. Ismail SM, Colclough AB, Dinnen JS, et al. Newcombe R Reporting cervical intra-epithelial neoplasia (CIN): intra- and interpathologist variation and factors associated with disagreement, Histopathology. 1990,Apr; 16 (4):371-6. Lie AK, Isaksen CV, Skarsvag S, Haugen OA. Human papillomavirus (HPV) in high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN) detected by morphology and polymerase chain reaction (PCR): a cytologic correlation of 277 cases treated with laser conization. Cytopathology 1998; 10: 112121.
214
23. Isaksen Lie AK, Isaksen CV, Skarsvag S, Haugen OA: Human papillomavirus (HPV) in high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN) detected by morphology and polymerase chain reaction (PCR): a cytohistologic correlation of 277 cases treated by laser conization. Cytopathology 1999, 10:112-121. 24. Apgar B.S. Colposcopia. Principios Y Prctica.Editorial McGraw-Hill. 1 edicin (27-Nov 2002) pp 200-201. 25. Illescas L, Dain N, Dino A. Epitelio blanco al cido actico. El diagnstico diferencial. Colposcopia; 1996. 7:141. 26. Molano M et al. Low grade squamous intraepithelial lesions in Colombian women British Journal of Cancer; 2002. 87: 1417 1421. 27. Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer world-wide. J Pathol 1999; 189: 12 19. 28. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al. cohort study of the risk of cervical intraepitelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med; 1992. 327: 1972-8. 29. Liaw KL, Glass AG, Manos MM, et al. Detection of human papillomavirus DNA in cytologically normal women and subsequent cervical squamous intraepithelial lesions. J Natl Cancer Inst; 1999. 91: 954-60. 30. Nobbenhuis MAE, Helmerhorst TJM, van den Brule AJC Cytological regression and clearance of high-risk human papillomavirus in women with an abnormal cervical smear. Lancet 2001; 358: 1782-83. 31. Matsuura Y, Kawagoe T, Toke N, et al. The clinical course of LGSIL correlates well with HPV infection. Acta Cytol 1998. May;42(3):625-630. 32. McCluggage, W.G. Immunohistochemical and Functional Biomarkers of Value in Female Genital Tract Lesions. International Journal of Gynecological Pathology. 2006. 25(2):101-120. 33. Klaes R, Benner A, Friedrich T, et al. p16INK4a Immunohistochemistry improves interobserver agreement in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2002; 26: 1389-1399. 34. Agoff SN, Mendellin JE, Grieco VS, Garca RI. Unexpected gynecologic neoplasms in patients with proven or suspected 13 RCA-1 or mutations, implications for gross examination, cytology and clinical follow up. Am J. Pathol. 2002 26.171-178. 35. Mrcia C.M. Guimares, Maria Alice G. Gonalves,ET al. Immunohistochemical Expression of p16INK4a and bcl-2 According to HPV Type and to the Progression of Cervical Squamous Intraepithelial Lesions Journal of Histochemistry and Cytochemistry. 2005. Volume 53 (4): 509-516. 36. Apgar B.S. Colposcopia. Principios y Prctica.Editorial McGraw-Hill. 2005. 1 edicin (27-Nov 02). 200-201. 37. Reeves et al., Reeves WC, Brinton LA, Garcia M, et al. Human papillomavirus infection and cervical cancer in Latin America. N Eng J Med 1989 320:1437-1441. Reeves WC, Rawls WE and Brinton LA: Epidemiology of genital papillomaviruses and cervical cancer. Rev Infect Dis 1989 11(3):426-439. 38. Posso V Hector J., Liga Contra El Cancer Bogota. Universidad Militar Nueva Granada.. Vph Y Cancer Cervicouterino: El Papel De Los Factores Ambientales Y Quimicos. Vii Congreso Latinoamericano De Mutagenesis, Carcinogenesis Y Teratogenesis Ambiental. Cartagena De Indias, 2007. Agosto 28-31. 39. Carozzi F, Cecchini S, Confortini M, et al. Role of P16(INK4a) expression in identifying CIN2 or more severe lesions among HPV-positive patients referred to colposcopy after abnormal cytology. Cancer 2006;108:11923.[Medline] 40. Howard M, Sellors J, Kaczorowski J. Optimizing the hybrid capture II human papillomavirus test to detect cervical intraepithelial neoplasia. Obstetrics & Gynecology. 2002;100:982-980 41. Sankaranarayanan R, Gaffikin L, Jacob M, Sellors J, Robles S. A critical assessment of screening methods for cervical neoplasia. International Journal of Gynaecological Obstetrics. 2005:89(S2):S4S12. 42. Puig Tintor LM. Deteccin colposcpica de la neoplasia cervical intraepitelial en mujeres con citologia negativa. Avances en Obstetricia y Ginecologia. Salvat Ed. Barcelona. ; 1984 8: 5-12. 43. Wright Jr ,Thomas C., MD; L. Stewart Massad, et al. For the American Society for Colposcopy and Cervical Pathologysponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ october 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology.2006 www.ajog.org. 44. Cuzick J, Szarewski A, Cubie H, et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lancet 2003; 362: 1871-1876. 45. OMS.Control del cancer de cervix. 2007. 46. Wright T, Lox J, Mossad L, et al Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. Jama 2002; 287: 2120-2129. 47. Wright Jr ,Thomas C., MD; L. Stewart Massad, MD; et al. For the 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathologysponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or
215
Bsqueda del Marcador de Progresin p16INK4a en las Lesiones Intraepiteliales Escamosas Cervicales, en Mujeres de Cartagena de Indias adenocarcinoma in situ october 2007 American Journal of Obstetrics & Gynecology. www.ajog. org Karla R. Dzul-Rosado, Marylin Puerto-Sols, et al. Cncer cervicouterino: mtodos actuales para su deteccin. Rev Biomed 2004; 15:233-241. Monsonego, Joseph MD*; Pollini, Giuseppe MD*; et al. Detection of Human Papillomavirus Genotypes Among High-Risk Women: A Comparison of Hybrid Capture and Linear Array Tests. Sexually Transmitted Diseases: 2008 - Volume 35 - Issue 5 - pp 521-527. Jovi Milena, Nenadi Dane, Magi Zvonko, et al. Pouzdanost CINtecTM p16INK4a citolokog imunohistohemijskog testa u skriningu prekanceroznih lezija grlia materice. Vojnosanitetski pregled - jezik rada: srpski originalan lanak. 2008, vol. 65, br. 3, str. 211-219. Rachel Redman, Irina Rufforny, Chen Liu, etal The Utility of p16 in Discriminating Between Cervical Intraepithelial Neoplasia 1 and Nonneoplastic Equivocal Lesions of the Cervix. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: 2008, Vol. 132, No. 5, pp. 795-799. Nicholas J. Mulvany1, David G. Allen2 and Sharyn M. Wilson1, Diagnostic utility of p16INK4a: a reappraisal of its use in cervical biopsies 2008, Vol. 40, No. 4 , Pages 335-344. Horn, Lars-Christian MD. Immunostaining for p16INK4a Used as a Conjunctive Tool Improves Interobserver Agreement of the Histologic Diagnosis of Cervical Intraepithelial Neoplasia. American Journal of Surgical Pathology: 2008 - Volume 32 - Issue 4 - pp 502-512. Alexandra N Kalof and Kumarasen Cooper. Our approach to squamous intraepithelial lesions of the uterine cervix Journal of Clinical Pathology 2007;60:449-455. Qiao, X; Bhuiya, Tawfiqul A. Spitzer, M.. Differentiating High-Grade Cervical Intraepithelial Lesion from Atrophy in Postmenopausal Women Using Ki-67, Cyclin E, and p16INK4a Immunohistochemical Analysis. Journal of Lower Genital Tract Disease. April 2005. 9(2):100107.
48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.
GRUPO DE INVESTIGACIN: HISTOPATOLOGA

LNEAS: Cncer. Enfermedades Ambientales. Histologa Bsica Email: liabarriosg@yahoo.es
216
ARTCULOS DE REVISIN
ATAQUE CEREBRAL AGUDO ISQUMICO ACUTE ISCHEMIC CEREBRAL ATTACK

Franco Garcia Samir1 Barreiro Pinto Belis2
Correspondencia: bsbp.23@hotmail.com Recibido para revisin: junio 12 2010 - Aceptado para publicacin: septiembre 29 2010
RESUMEN
La disminucin del flujo sanguneo cerebral por debajo del umbral de autoregulacin conlleva a cambios de isquemia y necrosis cerebral, que se traducen en sntomas de disfuncin neurolgica focal llamado ataque cerebrovascular agudo (ACA) o ictus. Dos grandes grupos segn su etiologa se incluyen en esta categora el hemorrgico que constituye un 20% y el isqumico en 80% de los casos. Gran inters ha ganado el ACA isqumico por su alta carga social, siendo la tercera causa de muerte no violenta a nivel mundial y la primera de discapacidad. Muchos factores de riesgo favorecen la presentacin de estos eventos y algunos de ellos son susceptibles de modificacin y por tanto se constituyen en objetivos de prevencin primaria tales como el control de la diabetes, hipertensin y la prctica de hbitos saludables de vida. Los avances en el conocimiento de la fisiopatologa, han llevado a cambios sustanciales en la nomenclatura y manejo del ACA isqumico. Dentro de estos cambios se sustituy el trmino accidente cerebrovascular por ataque cerebrovascular agudo, haciendo nfasis en la importancia de un manejo oportuno con metas de tiempo similar al sindrome coronario agudo. Se redefini el tiempo de ataque isqumico transitorio a una hora. Una vez instaurado el evento cerebrovascular la semiologa de los sntomas con frecuencia nos permitir realizar un diagnstico topogrfico de la lesin, que aunado al TAC cerebral nos permitir excluir un evento hemorrgico e iniciar tratamiento. En el manejo de estos pacientes se hace esencial la coordinacin de los diferentes grupos de trabajo, desde el reconocimiento temprano de los sntomas por pacientes y familiares, la activacin y respuesta rpida del sistema de emergencia y el engranaje con las instituciones prestadoras de salud. Son pilares del manejo: el abc de de la reanimacin, evitar la hiperpirexia, las convulsiones, la hipoglicemia, la hiperglicemia, realizar la trombolisis en las tres primeras horas de iniciado los sntomas, usar antiagregantes, profilaxis antitrombtica, estatinas. Algunos casos especficos requerirn endarcterectoma carotdea, manejo de arritmias como la fibrilacin auricular y el estudio de causas secundarias a la enfermedad cerebrovascular. De igual importancia es el inicio temprano de las medidas tendientes a lograr la rehabilitacin e integracin del paciente a la sociedad dentro de las cuales est el manejo interdisciplinario con nutricin, fonoaudiologa, terapia fsica, psicologa y otras especialidades. El ACA es una patologa que requiere un trabajo engranado y multidisciplinario para lograr un impacto en la sociedad. Rev.cienc.biomed.2010;
1 (2): 217 - 225
Ataque. Cerebrovascular. Isqumico. Agudo. Manejo.
The decrease of the cerebral blood flow below the threshold of autoregulation led to changes of cerebral ischemia and necrosis that traduce in signs and symtoms of focal
1 2
Mdico. Estudiante de postgrado. Medicina Interna. Departamento Mdico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Mdico. Facultad de Medicina. Universidad Libre. Barranquilla. Colombia. Mdico de urgencias, IPS Salud Total
217
Ataque Cerebral Agudo Isqumico
neurologic dysfunction called acute cerebrovascular symdrome (ACS) or stroke. Two big groups according to its etiology are included in this category the hemorragic that constitue a 20% and the ischemic a 80% of cases. Great interest has wom the ischemic ACS because of its high social burden, being the third cause of no violent death in the world and the first of disability. Many risk factors favor the presentation of these events and some of them are susceptible of modification and therfore are objetives of primary prevention just as the control of diabetes, hypertension and the practice of healthy habits of life. The advances in the knowledge of the physiopatology, had taken to sustantial change in the nomenclature and management of ischemic ACS. Within these changes it was substituted the term cerebrovascular accident fo acute stroke, making emphasis in the key rol of a timely management with goals of time similiar to the acute coronary syndrome. It was redefined the time of acute ischemic attack to a one hour. Once stablished the cerebrovascular attack the semiology of symtoms with frecuency will led us make a topographic diagnosis of the in injury that joined to the cerebral TAC will allow us to exclude an hemorragic event and to start the treatment. In the management of these patients its essential the coordination of the differents teams of work, from the early recognition of symtoms on the part of patients and the family, the rapid activation and response of emergency systems and the gearing of health care institutions. Are pillars of treatment: the abcde of reanimatiion, to avoid the hiperpirexis, the seizures, the hipoglicemy, the hiperglicemy, to achieve the thrombolysis in the first three hours of the begining of symtoms, to use antiplatelets, antithrombotic profilaxis, statins. Some specific cases will need carotid endarterectomy, management of arrhythmia like atrial fibrillation and the study of secondary causes of cerebrovascular illness. Of the same value is the early begining of measures leading to achieve the rehabilitation and integration of the patient to the society within theses they are the interdisciplinary management with nutrition, phonoaudiology, physic therapy, psicology and others specialities. The ACS is a patology that require a multidisciplinayr and geared work to achieve and impact in the society.
KEY WORDS
Attack. Cerebrovascular. Ischemic. Acute. Management.
INTRODUCCIN
El ataque cerebral agudo es un sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de sntomas focales de disfuncin neurolgica secundaria de causa vascular (1). Sus manifestaciones clnicas pueden variar de leves y transitorias a discapacitantes e incluso mortales, representando una alta carga social y econmica para la poblacin mundial. En el ltimo decenio, el establecimiento de la teraputica fibrinoltica, las unidades de Stroke y el desarrollo de nuevas tcnicas de imagen han generado un cambio dramtico en el manejo de la enfermedad. La cual se ha constituido, en una verdadera emergencia mdica que requiere para su manejo adecuado, el trabajo coordinado y planificado de la comunidad, los sistemas de emergencias mdicas, las instituciones prestadoras de salud y los diferentes profesionales de la salud. El ataque cerebral agudo es la tercera causa de muerte de la poblacin adulta en el mundo, luego de las enfermedades cardiovasculares y el cncer (2). Es la primera causa de 218
discapacidad a nivel mundial. Anualmente 780.000 personas consultan en Estados Unidos por esta causa, de las cuales 87% presentan ataque cerebral agudo isqumico (3). La incidencia en Latinoamrica oscila entre 35 y 183 /100.000 habitantes (4). 19% de los pacientes muere al cabo de un mes, 18% queda con secuelas de moderadas a grave, 93% de los casos se presentan en mayores de 46 aos y es ms frecuente en negros e hispanos.
CLASIFICACIN
El ataque cerebral agudo se divide en dos grandes grupos (5), segn la causa que origine la disminucin del riego sanguneo: primero, ataque cerebral agudo hemorrgico, con frecuencia del 20%. Segundo, ataque cerebral agudo isqumico que corresponde al 80% de los casos. Este ltimo a su vez se subdivide de acuerdo a la causa etiolgica del mismo en los siguientes subgrupos: [A] Ataque cerebral agudo isqumico de tipo aterotrombtico, ocasionado por el proceso de ateroesclerosis y obstruccin al flujo sanguneo del vaso; est asociado a factores
Franco Garcia Samir - Barreiro Pinto Belis
de riesgo como hipertensin, dislipidemia, diabetes y tabaquismo. [B] Ataque cerebral agudo isqumico emblico, ocurre por el desprendimiento de un cogulo alojado a nivel cardiaco, artico o carotdeo, el cual emigra y produce una obstruccin al flujo sanguneo cerebral. Ejemplo de estas causas son la fibrilacin auricular, y la estenosis carotdea. [C] Ataque cerebral agudo isqumico por hipoperfusin, debido a un descenso brusco del flujo sanguneo cerebral por debajo de los lmites de la autorregulacin,lo cual lleva a isquemia y muerte del tejido celular cerebral. El ataque cerebral agudo hemorrgico se clasifica a su vez en intraparenquimatoso y subaracneoideo. Esta clasificacin es til para realizar un manejo dirigido y con una mayor probabilidad de xito. El cuadro N 1 presenta aspectos importantes por los cuales el ataque cerebral agudo es considerado una emergencia mdica.
CUADRO 1. ATAQUE CEREBRAL AGUDO Es una enfermedad que pone en riesgo la vida de las personas. Genera un alto grado de discapacidad. El isqumico tiene un tratamiento efectivo con una estrecha ventana teraputica. El hemorrgico requiere un diagnstico y manejo temprano para disminuir la mortalidad y las secuelas neurolgicas. Las decisiones que tome el paciente, sus cuidadores y el personal de los servicios de salud en los primeros minutos, van a impactar la supervivencia y el grado de capacidad funcional del paciente.
transitorio isqumico se ha redefinido el tiempo mximo de duracin de los sntomas a una hora (6,7), basados en el hecho de que el ataque transitorio isqumico, dura en la mayora de menos de quince minutos, y cuando se prolonga por ms de una hora, las nuevas tcnicas de imagen como la resonancia nuclear magntica de perfusin y difusin, han permitido demostrar lesiones estructurales, aunque no sean evidentes en la tomografa axial computarizada inicial. El cuadro N 2 presenta los factores predisponentes modificables y no modificables para el desencadenamiento de ataque cerebral agudo.
CUADRO 2. ATAQUE CEREBRAL AGUDO FACTORES PREDISPONENTES NO MODIFICABLES EDAD SEXO RAZA HISTORIA FAMILIAR MODIFICABLES HIPERTENSIN DIABETES HIPERLIPIDEMIA CARDIOPATA TABAQUISMO ALCOHOLISMO INACTIVIDAD FSICA
La nutricin del tejido cerebral es dependiente del aporte de glucosa y este a su vez de la concentracin de la misma en la sangre y en el flujo sanguneo cerebral. Durante el ataque cerebral agudo, la disminucin del riego sanguneo va a generar isquemia cerebral y muerte a travs de dos mecanismos: Si el flujo es menor de 15 ml/100gms/ min de tejido cerebral va a generar un dao irreversible que conducir a necrosis celular, debido a disfuncin de la bomba sodio potasio ATP-asa, acumulacin de calcio intracelular, liberacin de aminocidos excitatorios, y finalmente liberacin de enzimas lticas, radicales libres de oxgeno y otros elementos que producirn dao del citoesqueleto y la membrana celular. Si el flujo sanguneo cerebral se mantiene entre 15-18 se producir una zona de hipoperfusion llamada zona de penumbra 219
El antiqusimo trmino accidente cerebrovascular isqumico utilizado por Hipcrates en el siglo V ac y el cual denotaba lo incomprensible e inesperado de estos eventos, ha cado en desuso, debido al entendimiento de la fisiopatologa del ataque cerebral agudo y a la creacin de diferentes modelos etiolgicos del mismo, por lo cual se considera en la actualidad usar los trminos ataque cerebral agudo o sndrome cerebrovascular isqumico agudo. Con respecto a la definicin de ataque
isqumica, en la cual se favorece la muerte por apoptosis al cabo de das o semanas. Esta es una zona de relevancia clnica debido a que es un tejido potencialmente rescatable (8).
CUADRO CLNICO
Los sntomas sern acordes a la zona topogrfica de representacin mental afectada por el rea de isquemia. Los grandes sndromes clnicos cerebrovasculares son los siguientes:
Parlisis facial y extremidades Hemianestesia Hemianopsia Afasia Negligencia Predominio crural Incontinencia Abulia Compromiso campo visual contralateral ceguera cortical Disartria Disfagia Vrtigo Ataxia Deficit sensitivos o motores Alternancia Deficit sensitivo puro Deficit motor puro
sensibilidad del 98% y una especificidad de 99%, mientras que en el ataque cerebral agudo isqumico el TAC cerebral inicial puede ser normal, o presentar signos sutiles como: poca diferenciacin sustancia gris-blanca, borramiento de las cisuras y el signo de la arteria cerebral media hiperdensa. Cuando el ataque cerebral agudo isqumico est establecido, se pueden observar lesiones hipodensas bien delimitadas. Antecedentes importantes a interrogar son: diabetes mellitus, para diagnstico de hipoglicemia y la epilepsia, en los pacientes que ingresan con parlisis de Todd. A todo paciente con trastorno del estado de conciencia, se le debe realizar una glucometra para descartar cuadro de hipoglicemia.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
ABORDAJE INICIAL
Cuando ingresa un paciente con ataque cerebral agudo en la urgencias se debe realizar [9]: ABC de la reanimacin. Asegurar una buena va area. Pulsoximetra. Suministrar oxigeno por saturacin <95%. Asegurar acceso venoso, colocar lquidos de base las primeras 24 horas, hidratar, no usar soluciones hipotnicas como dextrosa (a menos que haya hipoglicemia). Controlar rpidamente la hipoglicemia (glucometra < 50 mg/dl) con infusin de dextrosa al 10% (20-25 gramos). Manejar la hiperglicemia > 180 mg/dl con insulina. Manejar hiperpirexia > 37.5 C con acetaminofen. Manejar convulsiones.
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR
ARTERIA VERTEBRAL
VASOS PEQUEOS
La principal entidad con la que debe ser diferenciada el ataque cerebral agudo isqumico es con el ataque cerebral agudo hemorrgico. En esta ltima entidad por lo general se observa un curso ms agudo, con mayor compromiso del estado de conciencia y del patrn respiratorio. En los casos de hemorragia subaracnoidea el evento puede estar precedido por un episodio de inicio sbito con cefalea intensa y vmitos en proyectil. En los casos de hematoma intracraneal el antecedente de trauma puede ayudar al diagnstico diferencial. La realizacin del TAC va a mostrar en el ataque cerebral agudo hemorrgico lesiones hiperdensas bien delimitadas, teniendo una 220
Una vez instauradas estas medidas tendientes a garantizar el soporte vital, se debe realizar una historia clnica dirigida, haciendo nfasis en el tiempo de inicio de los sntomas, caractersticas de los mismos, antecedentes, medicacin, factores de riesgo cardiovascular, contraindicaciones para la trombolisis; se debe realizar un examen neurolgico breve y cuantificar la gravedad de los sntomas con una escala validada, como la NIHS. Una vez culminado el examen
fsico se deben realizar a todos los pacientes los siguientes para clnicos: Hemograma completo. Pruebas de coagulacin: (TP, TPT, INR) BUN, Creatinina Ionograma. Glicemia TAC cerebral simple, electrocardiograma
la discapacidad, con un riesgo aceptable de hemorragia intracraneal. La trombolisis es la intervencin ms efectiva en el manejo del ataque cerebral agudo. Criterios de exclusion de trombolisis: Evidencia de hemorragia intracraneal en el TAC. Dficit menor o mejora rpida de los sntomas de ataque cerebral agudo. Sangrado gastrointestinal o urinario en los ltimos 21 das. Conteo plaquetas menor de 100000/ mm3. Haber recibido heparina en las ltimas 48 horas y tener un TTP elevado. Uso reciente de anticoagulante (warfarina) con INR elevado > 1.5. Antecedentes de tres meses con ciruga intracraneal, trauma severo en cabeza o ACA previo. Antecedente 14 das de ciruga mayor o trauma severo. Puncin arterial reciente en sitio no compresible. Puncin lumbar en los ltimos siete das. Historia de hemorragia intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma. Convulsiones presenciadas al inicio del ataque cerebral agudo. Infarto agudo del miocardio reciente. Tensin arterial sistlica mayor de 185 o diastlica sobre 110 mm/Hg de encontrarse esta situacin, se requiere tratamiento.
Estudios de mayor complejidad se pueden realizar en el paciente hospitalizado, en los cuales el diagnstico etiolgico del ataque cerebral agudo va a impactar en la recurrencia del mismo. El electrocardiograma, el holter de 24 horas y el ecocardiograma nos permiten valorar posibles fuentes embolgenas como arritmias en especial fibrilacin auricular, trombos intracavitarios, cardiopata dilatada con baja fraccin de eyeccin. El doppler carotdeo y la panangiografa de cuatro vasos tiene utilidad en la deteccin de enfermedad carotidea, vertebral o de vasos intracraneaneles. Si todos estos estudios son negativos se debe sospechar una enfermedad de pequeos vasos, un ataque cerebral agudo de etiologa inusual o criptogentico
ABORDAJE TERAPUTICO
Terapia tromboltica Si el paciente est dentro de la ventana teraputica (tres horas de iniciado el evento) y no tiene contraindicacin para trombolisis se debe proceder a realizarla. Se administra rtPa (activador plasmingeno tisular) 0.9 mg/kg. El 10% se administra en bolo y el resto en infusin intravenosa en una hora. Los beneficios de la trombolisis (10) son los siguientes: Un 30% ms de recuperacin completa a los tres meses (NNT 7). Nmero Necesario a Tratar 7, lo cual indica que con siete pacientes tratados se logra evitar la discapacidad fsica de un paciente Riesgo de hemorragia 6% vs 0.6% placebo. No disminuye mortalidad.
Los pacientes que van a recibir trombolisis deben permanecer monitorizados en una unidad de cuidados intensivos o unidades de ataque cerebral agudo y se debe mantener la tensin arterial por debajo 185/110. En las primeras veinticuatro horas, se debe evitar la administracin de acido acetil saliclico, heparina, colocacin de sonda vesical o nasogstrica y la realizacin de procedimientos invasivos. Las unidades de ataque cerebral agudo, consisten en un rea hospitalaria dedicada al manejo exclusivo de pacientes con esta patologa. Facilitan el trabajo coordinado de un grupo multidisciplinario de profesionales, 221
Aunque la trombolisis no disminuye la mortalidad, s produce un gran impacto en
dedicados al manejo de estos pacientes, y el recurso tecnolgico adecuado para el diagnstico y el manejo oportuno de estos pacientes. Estas unidades han logrado una reduccin significativa en la mortalidad del ataque cerebral agudo a diferencia de la tromobolisis que impacta slo sobre la funcin neurolgica, con un NNT 20 y un NNH (nmero necesario para causar efecto nocivo) de 0. Estas cifras indican que se requieren tratar a 20 pacientes en una unidad de ACA para salvar una vida (NNT 20) y que a diferencia de otras intervenciones no est relacionada con un efecto nocivo que pueda afectar la salud del paciente (NNH 0) (11). Actualmente est en curso un estudio randomizado, aleatorizado (IMS3), donde se evaluar la terapia tromboltica intrarterial mas intravenosa con activador del plasmingeno tisular seis horas posterior al inicio de los sntomas, lo cual permitir en caso de ser exitoso, ampliar la ventana teraputica y brindar los beneficios de la trombolisis a un mayor nmero de pacientes (12).
para lograr evitar un nuevo evento) (15,16), aunque genera un mayor riesgo de transformacin hemorrgica del ataque cerebral agudo isqumico, por lo cual no se recomienda su inicio inmediatamente en el isqumico mayor. Manejo de la tensin arterial El manejo de la tensin arterial debe ser cauteloso, debido a que descensos bruscos en la misma pueden llevar a disminucin del flujo sanguneo cerebral por debajo de los lmites de autoregulacin y a muerte del tejido cerebral. Se recomienda tratar a los pacientes con tensin arterial superior a 220/110 preferiblemente con labetalol IV o nicardipina. Se debe tratar a los pacientes con tensin arterial superior a 185/110 que van a ser sometidos a terapia tromboltica, tambin en casos de diseccin artica, falla cardiaca congestiva, encefalopata hipertensiva (4). Uso de antiagregantes En el ataque cerebral agudo isqumico slo se ha estudiado el acido acetil salicilico (17). En prevencin primaria se recomienda iniciar dipiridamol ms cido acetil saliclico: 200mg/25mg da (NNT 53) (18, 19) o clopidrogel 75 mg/da (NNT 62) (20) o acido acetil saliclico 50-325 mg/da (NNT 100) (21,22). En nuestro medio se utiliza el acido acetil saliclico por su mayor disponibilidad y menor costo; sin embargo la combinacin dipiridamol ms cido acetil saliclico es superior. No se aconseja la combinacin de cido acetil salicilico ms clopidrogel debido a que tiene un mayor riesgo de sangrado y en combinacin su efectividad es inferior a la de cada uno por separado (NNT 166) Uso de estatinas Iniciar atorvastatina 80 mg da. El estudio SPARCL demostr la utilidad del inicio de atorvastatina en la etapa aguda del ataque cerebral agudo, para la disminucin de la recurrencia de eventos cerebrovasculares, reduciendo en un 16% la probabilidad de sufrir un nuevo evento cerebro-vascular (NNT 112) (23,24). Uso de anticoagulantes El uso de heparinas de bajo peso molecular disminuye el riesgo de ataque cerebral agudo
CONSIDERACIONES DE INTERS
Manejo del enfermedad carotidea Los pacientes con estenosis carotdea asintomtica mayor del 70%, o sintomtica mayor del 60% tienen indicacin de endarterectoma carotdea, siempre y cuando el riesgo operatorio sea de 6 y 3 % respectivamente. En aquellos pacientes que tienen contraindicada la endarterectoma (aosos, anatmico), se puede realizar angioplastia ms stent carotdeo. La endarterectoma en pacientes con estenosis severa tiene un NNT 10 y en estenosis moderada de 29 [13, 14], lo cual indica la mayor efectividad de la endarterectoma sobre la antioplastia (se requiere realizar 10 endarterectomas para evitar un evento cerebrovascular isqumico recurrente en un paciente vs 29 angioplastias con stent carotdeo para lograr el mismo efecto). Uso de la warfarina La terapia con warfarina en prevencin secundaria de pacientes con ataque cerebral agudo cardio-emblico es altamente efectiva (NNT 13, se requieren tratar 13 pacientes 222
isqumico en 9 de cada 1000 pacientes tratados con dosis de anticoagulacin, pero a la vez aumenta el riesgo de ataque cerebral agudo hemorrgico en la misma proporcin (25), por lo cual no se recomiendan como manejo del ataque cerebral agudo isqumico, y tan slo se deben utilizar a dosis baja como profilaxis de la trombosis venosa profunda. Unidades de ataque cerebral agudo Para aumentar el nmero de pacientes que reciben terapia tromboltica y ofrecer un manejo integral se han diseado las unidades de ataque cerebral agudo en la cual existe una infraestructura, organizacin, grupo multidisciplinario y tecnologa que permita el manejo integral, protocolizado y coordinado de la enfermedad cerebro-vascular. Estas unidades de alta complejidad han demostrado un disminucin significativa en la mortalidad de los pacientes. (NNT 20) y una mayor recuperacin neurolgica luego del evento. Es de resaltar que dichas unidades tienen un NNH de 0, por lo cual se debe considerar como uno de los pilares en el manejo de los pacientes con ataque cerebral agudo. El advenimiento de nuevas tcnicas de imgenes como la Resonancia Nuclear Magntica de perfusin y difusin, permitir la valoracin de reas isqumicas en riesgo de muerte cerebral y el uso de terapia fibrinoltica hasta nueve horas posterior al evento en casos individualizados. Estas imgenes tienen una sensibilidad y especificad de 80 y 90 % respectivamente, en las seis primeras horas del evento. Las tcnicas de angiografa digital por RMN ha logrado una concordancia del 90% con la angiografa convencional y cuando se le combina con el duplex tiene una sensibilidad del 96%, sin los riesgos inherentes a la nefrotoxicidad del medio de contraste y ataque cerebral agudo perioperatorio. Estas posiblemente se constituyan en el reemplazo a futuro de las angiografa de cuatro vasos (26). Actualmente est en curso un estudio randomizado, aleatorizado (IMS3), donde se evaluar la terapia tromboltica intrarterial mas intravenosa con alteplasa 6 horas posterior al inicio de los sntomas, lo cual
permitir en caso de ser exitoso, ampliar la ventana teraputica y brindar los beneficios de la trombolisis a un mayor nmero de pacientes (12).
CONCLUSIONES
El abordaje de los pacientes con ataque cerebral agudo isqumico en los paises desarrollados ha cambiado desde una conducta expectante a una visin de emergencia mdica. El manejo adecuado del ataque cerebral agudo requiere un alto grado de desarrollo y organizacin social debido al corto tiempo de ventana teraputica (tres horas) para el uso de fibrinolticos y a la infraestructura humana, fsica y tecnolgica requerida para la implementacin de las unidades de ataque cerebral agudo. Como consecuencia de esto contina siendo la primera causa de disabilidad en el mundo y la tercera de mortalidad. Un paciente que presenta un primer evento de ataque cerebral agudo isqumico tiene un riesgo de morir de 7% a los 7 das, 14% a los 30 das, 27% al ao y 53% a los 5 aos (27), adems posee en conjunto un mayor riesgo de presentar discapacidad severa que cualquier otra patologa mdica (OR: 4.88) (28). Sumado a esto el paciente presenta un riesgo de recurrencia de 4% durante el primer mes y 12% durante el primer ao (29); los factores de riesgo mas importantes para recurrencia son la diabetes mellitus, la fibrilacin auricular, la hipertensin y la hipercolesterolemia. La mayor parte de la recuperacin motora ocurre en los primeros 3-6 meses llegando al mximo a los 11 meses del evento (30). Dentro de los tratamientos novedosos del ataque cerebral agudo isqumico que han demostrado utilidad clnica est la sonotrombolisis la cual aunada a la trombolisis farmacolgica aument al doble el chance de recanalizacin de la arteria comprometida en la primera hora del evento y al triple en la segunda hora del mismo (28). Si bien es difcil implementar un sistema de atencin integral del ataque cerebrovascular con niveles ptimo de calidad, s es posible impactar positivamente en dicha patologa a travs de la prevencin primaria, mediante educacin a la comunidad, adquisicin de 223
hbitos saludables de vida como el ejercicio, la suspensin del tabaquismo y el alcoholismo, un buen control de factores modificables de riesgo como la hipertensin, la diabetes, las arritmias y la obesidad.
FINANCIACIN: autores.
recursos propios de los ninguno
CONFLICTOS DE INTERESES: que declarar.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Scott K, Chalela J, et al. Ischemic cerebrovascular disease: Clinical neurology of the Older Adult, 2nd Edition, Chapter 17. 2008 Thom, T. Haase, N. Rosamond, W. et al. Heart disease and stroke statistics2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006;113: 85 - 95. Finley C, Wijman, Ch. Management of acute ischemic Stroke. Neurol Clin 26 (2008) 345 371. Saposnik G, Del Brutto O. Stroke in South America. A systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke 2003; 34:2103-8. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in acute Stroke treatment (TOAST) investigators: Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 279:1265 1272 Rothwell PM, Buchan A, Johnston SC. Recent advances in management of transient ischaemic attacks and minor ischaemic strokes. Lancet Neurol. 2006; 5: 323 - 331. Albers, G. Transient ischemic attack Proposal for a new definition. N Engl J Med, 2002: 347 (21): 1713 1716. English, Joey. En: Harrisons principles of internal medicine seventeenth edition, chapter 364. 2008. Guidelines for management of ischaemic Stroke and Transient ischaemic attack 2008. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovas Dis 2008; 25: 457-507. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activatorfor acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587. Stroke Unit Trialists Collaboration: A systematic review of the randomised trials of organised impatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997; 314: 1151 1159. IMS investigators: The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke 2007; 38: 21272135. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998; 339: 1415-1425. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: Interim results from the MRC european carotid surgery trial. Lancet 1996; 347: 1591 1593. Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, Pfeffer M, Hohnloser S, Yusuf S: Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 19031912 EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group: Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993; 342: 1255 1262. Cornett O,, Ocava L, et al. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke. Cardiol Clin 26 (2008) 251265 Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A: European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 113. Halkes PH, Van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:1665-73. [Erratum, Lancet 2007;369: 274. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 13291339. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a
16. 17. 18. 19. 20. 21.
224
22. 23.
25. 26.
27. 28. 29. 30.
randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19,435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-81. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomised placebocontrolled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1641-9. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, Goldstein L, Hennerici M, Rudolph A, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch K, Zivin J: High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 549559.24. The SPARCL Investigators. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis. 2006;21(suppl 4):1. Abstract 1. Gubitz G, Sandercock P, Counsell C: Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD000024 A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents (ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document Committee on Carotid Stenting) J Am Coll Cardiol, 2007; 49:126-170, doi:10.1016/j. jacc.2006.10.021 Grysiewicz R, A, Kurian T, et al. Epidemiology of Ischemic and Hemorrhagic Stroke: Incidence, Prevalence, Mortality, and Risk Factors. Neurol Clin 26 (2008) 871895 Wojner W. Hyperacute Ischemic Stroke Management: Reperfusion and EvolvingTherapies. Crit Care Nurs Clin N Am 21 (2009) 451470 Leoo T, Lindgren B et al. Risk Factors and Treatment at Recurrent Stroke Onset: Results from the Recurrent Stroke Quality and Epidemiology (RESQUE) Study. Cerebrovasc Dis 2008;25:254260 Jang Sung Ho. The recovery of walking in stroke patients: a review. International Journal of Rehabilitation Research 2010, 00:000000
GRUPO DE INVESTIGACIN: UNIMOL

LNEAS: Alteraciones metablicas y patologas relacionadas con obesidad. Biologa Molecular en Enfermedades Genticas e infecciosas. Estrategias y Gestin Educativa en Medicina. Farmacologa Molecular y Bioqumica. Mecanismos de regulacin de la expresin gnica. Medicina Tropical. STEM Cell Email: degomez@hotmail.com
225
ARTCULOS DE REVISIN
CUL ES EL ESTADO ACTUAL DE LA ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA?* WHAT IS THE CURRENT STATUS OF EMERGENCY CONTRACEPTION?
Rincn Nio Erika Tatiana1 Monterrosa Castro lvaro2
CORRESPONDENCIA: alvaromonterrosa@gmail.com Recibido para evaluacin: octubre 2 2010 Aceptado para publicacin: octubre 3 2010
RESUMEN
Los mecanismos de accin de la anticoncepcin de emergencia con Levonorgestrel, hoy da son bien conocidos y son claros los efectos sobre la alteracin en la ovulacin y las acciones perifricas en el moco cervical. La eficacia en la prevencin de un embarazo, luego de un coito sin proteccin, estn puntualmente definidos y es alta la tasa de prevencin de la gestacin, si es correctamente utilizada. Numerosos estudios sealan que el Levonorgestrel dentro de la anticoncepcin de emergencia no es abortivo. El uso de la pldora de 1.500 ugs de Levonorgestrel en dosis nica, en las primeras 72 horas del coito sin proteccin es la primera alternativa, no obstante el mtodo de Yuzpe es una herramienta importante si sus componentes estn disponibles y debe administrarse en dos dosis en las primeras 72 horas post coitales. Es muy similar la eficacia, aunque superiores los efectos secundarios, con esta segunda estrategia de anticoncepcin de emergencia. Si es mayor el tiempo transcurrido desde el coito, pero inferior a cinco das, la insercin del DIU de Cobre 380-A, es la primera indicacin. De tiempo atrs el Danazol ha sido propuesto, sin alcanzar aprobacin. Nuevas molculas como el Mifepristone, Gestrinona y Acetato de Ulipristal, con propiedades antiprogestagnicas que los hacen potencialmente abortivos y embrio - txicos, han sido estudiadas y estn en uso, aunque no disponibles en Colombia. La prescripcin de anticoncepcin de emergencia obliga a la adecuada y correcta consejera en planificacin familiar y a la recomendacin puntual que conlleve al uso de un mtodo regular. Es importante desmitificar la anticoncepcin de emergencia y hacerla accesible a toda la poblacin.
Rev.cienc.biomed. 2010;1(2): 226 - 236
Anticoncepcin de emergencia. Levonorgestrel. Dispositivo intrauterino. Anticoncepcin hormonal. Anticonceptivos orales
The mechanisms of action of Levonorgestrel emergency contraception are now well known and its effects on ovulation and peripheral actions in the cervical mucus are clear. The effectiveness in preventing pregnancy after unprotected intercourse is punctually
* Producto del taller de formacin en escritura cientfica realizado por el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. 1 Estudiante de Medicina. VII Semestre. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Miembro del semillero de investigacin FEM-SALUD del Grupo de Investigacin SALUD DE LA MUJER. 2 Mdico Gineclogo. Profesor Titular. Jefe de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Lder del grupo de investigacin SALUD DE LA MUJER
226
identified as well as the high rate of preventing pregnancy if used correctly. Numerous studies indicate that Levonorgestrel emergency contraception is not abortifacient. The use of Levonorgestrel administered at a single dose of 1.5 mg within 72 hours of unprotected intercourse is the first alternative; however the Yuzpe method is an important tool if its components are available and should be administered in two doses in first 72 hours after intercourse. Both of them have very similar efficacy, although the second strategy presents more side effects. If time elapsed since intercourse is longer, but less than five days, insertion of copper IUD 380-A, is the first indication. Danazol has been proposed, without reaching approval. New molecules such as Mifepristone, Gestrinone and Ulipristal acetate, with progestogenic properties that make them potentially abortifacient and embryo toxic, have been studied and are in use, although not available in Colombia. The prescription of emergency contraception requires the proper and adequate family planning counseling and specific recommendation that involves the use of a regular method. It is important to demystify the emergency contraception and make it accessible to everyone.
KEYWORD
Emergency contraception. Levonorgestrel. Intrauterine device. Hormonal Contraception. Oral contraceptives
EVOLUCIN HISTRICA
Desde la antigedad se han utilizado mtodos anticonceptivos de emergencia. En escrituras egipcias que datan de los aos 1500 a.C., se observan recomendaciones para utilizar mezclas de vino y ajo con hinojo, como duchas vaginales, posteriores al coito para prevencin del embarazo. En todas las culturas se han sealado desde tiempo pasados, todo tipo de recomendaciones curiosas para evitar el embarazo, luego de la eyaculacin. Soranos, mdico griego de la primera mitad del siglo II d.C., recomendaba lo siguiente: ...la mujer debe, en el momento del coito cuando el hombre eyacula su esperma, sostener su respiracin, retirar su cuerpo hacia atrs un poco, en forma tal que el semen no pueda penetrar en el orificio del tero e inmediatamente levantarse y sentarse con las rodillas dobladas y en esta posicin ocasionar estornudos. Seguidamente deber limpiarse la vagina cuidadosamente y, adems, tomar agua fra (1). Incluso mucho tiempo despus, en el siglo X d.C., todava el mdico persa AIRazi recomendaba lo siguiente: ...primero, inmediatamente despus de la eyaculacin los dos se separan y permtase que la mujer se levante vigorosamente, estornude y suene repetidamente la nariz y hable en voz alta. Debe saltar vigorosamente hacia atrs de siete a nueve veces. En la poca medieval y en el renacimiento aparecieron recetas que utilizaban las ms variadas sustancias qumicas, se popularizaron
mucho los utensilios para duchas vaginales que llevaron al posterior desarrollo del bid. El uso de preparaciones para administracin oral postcoital se recomendaba ya desde principios del siglo XVIII, en 1909, un autor alemn recomendaba las bebidas con base de sauce y brax (1). En el siglo XX, en la dcada de los 60, luego de comprobada la inutilidad de estos mtodos de planificacin, se inici un enfoque verdaderamente cientfico. Ary Haspels en Holanda (1964), experiment tratando a mujeres vctimas de violacin con dosis altas de etinilestradiol. Al mismo tiempo, Morris y Van Wagenen estudiaban los efectos del dietilestilbestrol (DES) en monas como una tcnica postcoito para evitar el embarazo (2). Para inicios de la dcada de los setenta, se administraba dietilestilbestrol a dosis elevadas, 25 mg dos veces al da por 15 das, iniciados en los primeros tres das despus de un coito sin proteccin. Pronto se evidenci que dicho compuesto estaba relacionado con adenosis vaginal y adenocarcinoma de vagina, en las hijas de mujeres que la haban utilizado, lo que llev a buscar otros estrgenos, que no tuviesen un efecto potencialmente teratognico u oncognico. El etinilestradiol reemplaz por completo al dietilestilbestrol dentro de la administracin hormonal para despus del coito sin proteccin (3, 4, 5, 6).
227
Cul es el Estado Actual de la Anticoncepcin de Emergencia?
No fue hasta el ao 1974 que el canadiense Albert Yuzpe logr proponer un rgimen, seguro y eficaz, con altas dosis de estrgeno y progestina, que fue ampliamente aceptado y rpidamente se populariz como mtodo de Yuzpe (7, 8, 9). Trussell et al (10) han sealado que el mtodo de Yuzpe reduce el riesgo de embarazo en cerca del 75%; lo ejemplifican sealando que si 100 mujeres tienen coito sin proteccin durante la segunda o tercera semana del ciclo, aproximadamente ocho van a quedar en gestacin, en cambio si se utiliza el mtodo de Yuzpe los embarazos van a ser slo dos (tasa de falla del 2%), reducindose el riesgo en el 75%. Igual lo sentencian otros autores (11), quienes informan disminucin del riesgo de embarazo en el 75,4% (rango: 65,5%-82,4%). Las cifras permiten interpretar que el riesgo de embarazo se reduce cuatro veces. El mtodo de Yuzpe no es abortivo y no es eficaz cuando el proceso de implantacin se ha iniciado. Ho (12) asevera que el mtodo de Yuzpe puede prevenir ms del 74% de los posibles embarazos, pero la incidencia de efectos adversos, especialmente gastrointestinales es alta. El 46% de las mujeres presentan nuseas, el 22% vmitos, el 23% vrtigos y el 20% tensin mamaria (13). Frecuentemente pueden experimentar cefalea. Cabe destacar, que estos efectos generalmente no demoran ms de 24 horas. Fundamentalmente para evitar los efectos adversos como las nuseas y los vmitos que producen los estrgenos presentes en la anticoncepcin de emergencia realizada con anticonceptivos orales combinados, se estudi la administracin de pldoras de slo progestina o minipldoras, administrndose 750 ug de Levonorgestrel en las primeras doce horas de un coito sin proteccin y repetida una segunda dosis a las doce horas (8,10), esquema que fue aprobado por la FDA en julio de 1999 (15). En el ao 2002, como resultado de un ensayo clnico realizado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), concluyeron que era igual de eficaz administrado en una sola dosis de 1.500 g de Levonorgestrel y con un plazo 228
hasta de 120 horas posteriores al coito (14, 15, 16). Recientemente diversas sustancias han sido propuestas como anticonceptivos hormonales de emergencia: Mifepristona, Gestrinona y Acetato de Ulipristal (6, 17, 18, 19). En un tiempo estuvo propuesto el Danazol, un producto con propiedades antiprogestagnicas y andrognicas, pero no existe solidez en los datos ni aprobacin para uso clnico (6, 8,17). La Mifepristona se desarroll a inicios de los aos 80s por investigadores en la compaa farmacutica francesa Roussel-Uclaf. Mientras estudiaban los receptores antagonistas a glucocorticoides, descubrieron que algunos de los compuestos bloqueaban los receptores de progesterona, los cuales tienen una estructura similar. Despus de refinar el compuesto, se inici la produccin del RU486, un potente antiprogestgeno, producto que hoy se conoce como Mifepristona (20). Se ha propuesto como anticonceptivo de emergencia tomado en dosis altas (ms de 50 mgs), dosis medianas (de 25 50 mgs) y bajas dosis (10 mg), en una sola administracin, en los das posteriores al coito, con resultados que parecen ser similares en cuanto a eficacia, pero el tiempo hasta el inicio del subsiguiente ciclo menstrual luego del tratamiento se aumenta con el incremento de la dosis (21). Un reciente meta-anlisis de ensayos aleatorios realizado en China en el 2009 por Cheng et al (22), informa que la mitad de la dosis propuesta de Mifepristona, o sea 25 mgs, tiene una tasa de falla menor que Levonorgestrel, y el lapso hasta la llegada de la menstruacin de los dos regmenes es similar. Sin embargo, en otros dos ensayos aleatorios, el primero de Von Hertzen et al, en Suiza (16) y el segundo por Hamoda et al, en el Reino Unido (21), donde se compara la eficacia de 1.500 ugs de Levonorgestrel y 10 mgs de Mifepristona en anticoncepcin de emergencia, se observa que no existen diferencias significativas en la eficacia y los porcentajes de embarazo para los dos regmenes eran, respectivamente: 1,8% y 1,5% en el primer ensayo, mientras que en el segundo era 2,0% y 1,3%. Hamoda et al (21)
puntualizan que bajas dosis de Mifepristone son igual de efectivas que el Levonorgestrel, con efectos adversos mnimos y similares en ambos grupos. Se ha reportado que ambos preparados, y a esas dosis, son altamente aceptados por las mujeres (23). Gestrinona (tambin conocida como R2323) es un derivado 19-nortestosterona con propiedades antiprogestagnicas, antiestrognico y antigonadotrpicas. Se ha utilizado ms ampliamente en el manejo mdico de la endometriosis plvica. Tambin es un anticonceptivo eficaz. En un ensayo clnico elaborado por Wu et al y publicado en el 2010 (24), se seala que la Gestrinona es tn eficaz como 10 mg de mifepristone, en anticoncepcin de emergencia. El Acetato de Ulipristal fue aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) como anticonceptivo de emergencia en mayo de 2009 (25). Desde entonces se encuentra disponible en varios pases europeos, entre ellos Espaa y es conocida popularmente como la pldora de los cinco das despus. Dos ensayos clnicos aleatorios, realizados el primero por Creinin et al (26) en USA en el ao 2006 y el segundo por Glasier et al (27) en el Reino Unido en el 2010, compararon la eficacia de Levonorgestrel (hasta 72 horas despus de un coito sin proteccin) con Acetato de Ulipristal, hasta 120 horas despus de un coito sin proteccin. Permiten observar que el Acetato de Ulipristal, en anticoncepcin de emergencia, tiene una tasa de embarazo del 42% ms baja que el Levonorgestrel, al administrarse en las primeras 72 horas y del 65% cuando se administran en las primeras 24 horas (27). Se seala que el Acetato de Ulipristal es al menos tan efectivo como el Levonorgestrel, en la prevencin de embarazos despus del coito sin proteccin y tiene un perfil de efectos secundarios similares (26). El Acetato de Ulipristal es una efectiva alternativa de anticoncepcin de emergencia que puede ser usado hasta cinco das despus del coito sin proteccin (27). Sin embargo, aun no se han realizado estudios sobre las interacciones, siendo probable su interaccin con sustratos de CYP3A4, pero esto podra
no ser clnicamente relevante ya que se toma una sola dosis del medicamento. Aunque no es un producto hormonal, el Meloxicam, un inhibidor de la COX-2, en dosis de 30 mg/da, administrado durante cinco das consecutivos, al final de la fase folicular parece ser una interesante opcin de anticoncepcin de emergencia eficaz. Ello es informado por dos estudios: uno de Horacio Croxatto y colaboradores del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER), realizado en 22 mujeres chilenas, cuyas edades fluctuaban entre los 18 y 40 aos (28). El otro realizado por Hester y Duffy de Eastern Virginia Medical School y la Fundacin Conrad de USA en hembras adultas de mono cynomolgus (29). Aun no existe aprobacin para esta nueva indicacin.
ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA EN COLOMBIA

La Encuesta Nacional de Demografa y Salud de Colombia (ENDS) ha sido realizada, en sus ltimas dos aplicaciones, en los aos 2000 y 2005 (30, 31). Las dos versiones permiten observar que entre mujeres colombianas de edad frtil [15 - 49 aos de edad], el conocimiento sobre anticoncepcin de emergencia se ha duplicado en los cinco aos de intervalo que tienen. Tabla No. 1
TABLA 1. PORCENTAJE DE MUJERES COLOMBIANAS EN EDAD FERTIL [15 49 AOS] QUE CONOCEN SOBRE ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA CONSIDERACION Todas las mujeres [1549 aos de edad] Mujeres actualmente unidas Mujeres nunca unidas con experiencia sexual Mujeres nunca unidas con experiencia sexual actualmente inactivas Mujeres nunca unidas sin experiencia sexual ENDS2000 22.2% 18.5% 33.1% 23.8% ENDS2005 40.8% 35.3% 56.5% 45.5%
24.7%
41.9%
229
ENDS-2000 sealaba que la anticoncepcin de emergencia haba sido utilizada por el 1% de todas las mujeres en edad frtil y por el 4,7% de las adolescentes que no estaban unidas pero que s eran sexualmente activas (30). ENDS-2005 puntualiza que el 3.2% de todas las mujeres en edad frtil [15-49 aos] informaron haber usado al menos una vez anticoncepcin de emergencia. El 2.4% de las adolescentes tambin lo inform. Cuando se consideraron solamente mujeres actualmente unidas fue utilizado por el 1.6% de las adolescentes y el 2% de todas las mujeres. Y por las mujeres nunca unidas pero sexualmente activas fue informado el uso por el 11.4% de las adolescentes y el 10.1% de todas las mujeres (31), evidencindose que son las mujeres no unidas y sexualmente activas, las que ms frecuentemente recurren al uso de anticoncepcin de emergencia, un grupo poblacional que por las circunstancias de no estabilidad de pareja, debiesen estar utilizando un mtodo regular de planificacin, para prevencin segura de un embarazo no deseado. En Colombia, la Resolucin 412 del 25 de febrero de 2005 expedida por el Ministerio de Proteccin Social, incluye la anticoncepcin de emergencia en la Norma de Planificacin Familiar y en la gua de atencin a la mujer maltratada. Bajo el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desde el 14 de diciembre de 2007, mediante el acuerdo 308 con el cual se incluyeron nuevos anticonceptivos hormonales, fue incluida la pldora de anticoncepcin de emergencia de slo progestina que contiene 750 ugs de Levonorgestrel. A su vez, por resolucin 0769 del 2008, el Ministerio de Proteccin Social de Colombia, actualiz los contenidos de la Norma Tcnica para la Atencin en Planificacin Familiar a Hombres y Mujeres, y publicada en el Diario Oficial de Colombia 46.923 del 6 de marzo del 2008 . Los apartes ms relevantes con respecto a anticoncepcin de emergencia, estn sealados en la Tabla No. 2.
TABLA 2. REPBLICA DE COLOMBIA NORMA TCNICA PARA LA ATENCIN EN PLANIFICACIN FAMILIARA HOMBRES Y MUJERES. ASPECTOS REFERENTES A ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA 1 Anticoncepcin de emergencia es una medida para prevenir un embarazo no deseado, despus de una relacin sexual sin proteccin. No es un mtodo regular y su prescripcin debe ir acompaada de una consejera en anticoncepcin, que promueva el uso de mtodos regulares. Los esquemas de anticoncepcin disponibles son: (1) Rgimen combinado (Mtodo de Yuzpe). (2) Slo progestina de Levonorgestrel. (3) Dispositivo Intrauterino de cobre (DIU- T Cu380-A) Mtodo de Yuzpe: 100 ugs de Etinilestradiol + 500 ugs de Levonorgestrel (2 tabletas de Macrodosis o 4 tabletas de microdosis o 5 tabletas de baja dosis). Se toman de las presentaciones regulares de anticonceptivos orales combinados. Repetir a las doce horas. Utilizarse en las primeras 72 horas despus de un coito sin proteccin, entre ms pronto mejor. Pldora de Levonorgestrel: 750 ugs de Levonorgestrel, seguido de otra dosis a las doce horas. Las dos tabletas se pueden tomar en dosis nica (1.500 ugs). Utilizarse en las primeras 72 horas despus de un coito sin proteccin, entre ms pronto mejor. Hay preparaciones comerciales especificas para anticoncepcin de emergencia. Evitarse el uso del trmino pldora del da siguiente, ya que genera confusin sobre los intervalos adecuados para su uso. Dispositivo Intrauterino de cobre: insertarse en los primeros cinco das despus de una relacin sexual sin proteccin. Tiene como ventaja quedar como mtodo regular de planificacin. La anticoncepcin de emergencia con pldoras de Levonorgestrel y el DIU no son mtodos abortivos por cuanto su accin ocurre antes de la implantacin del ovulo en el endometrio. Las usuarias que soliciten anticoncepcin de emergencia, deben recibir consejera integral. La anticoncepcin de emergencia no ofrece proteccin frente a ETS/SIDA y debe realizarse la consejera y aplicar las medidas indicadas. Resolver los conceptos errados y hacer frente a los mitos. Es mayor la eficacia, si se utiliza la pldora de anticoncepcin de emergencia en las primeras 24 horas En anticoncepcin de emergencia, la aplicacin del DIU de cobre es mucho ms efectivo que la pldora de Levonorgestrel. Tener presente los criterios de elegibilidad del DIU y las necesidades de la mujer
10 11 12
13
230
Sin embargo, an hay desconocimiento en muchos proveedores y dudas sobre sus indicaciones. Es ms, es frecuente y elevado el rechazo en algunos crculos y entornos sociales. Lo anterior no solamente sucede en Colombia sino en varios pases de Latinoamrica. La Tabla No. 3 presenta los ms frecuentes mitos que se puntualizan alrededor de la anticoncepcin de emergencia (32). El ms fuertemente arraigado entre la poblacin en general e incluso entre prestadores de salud, es que la anticoncepcin de emergencia es abortiva, desconocindose o negndose que desde el ao 2005, la Organizacin Mundial de la Salud en su Boletn Informativo, seala que se ha demostrado que las pldoras anticonceptivas de emergencia que contienen Levonorgestrel previenen la ovulacin, y que no tienen un efecto detectable sobre el endometrio o en los niveles de progesterona cuando son administrados despus de la ovulacin. Estas pldoras anticonceptivas de emergencia no son eficaces una vez que el proceso de implantacin se ha iniciado, por lo tanto, no provocarn un aborto (32).
TABLA 3. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA PRINCIPALES MITOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Son abortivas Se pueden utilizar anticonceptivo como nico mtodo
sustancias embriotxicas. Estos productos no se encuentran disponibles en Colombia. La Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biolgicos de la Comisin Revisora recomend negar aprobacin a la Mifepristona. El producto no se encuentra incluido en las Normas Farmacolgicas de Colombia y no se justifica su inclusin en las mismas teniendo en cuenta la indicacin solicitada y sus caractersticas de beneficio/ riesgo desfavorables. Adicionalmente la legislacin colombiana prohbe el aborto, salvo casos extraordinarios contemplados en la Sentencia C 355 de 2006, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto 4444 y la Resolucin 3905 del mismo ao. Es plenamente vigente para Colombia la recomendacin presentada por la Asociacin Latinoamericana de Investigadores en Reproduccin Humana (ALIHR) del ao 2001, cuando sugirieron que la anticoncepcin de emergencia es un mtodo de planificacin, no regular, que la poblacin de Amrica Latina necesita tener a su disposicin, como una importante herramienta para la prevencin del embarazo no deseado, en aquellas circunstancias en las cuales los otros mtodos no fueron utilizados (32).
LEVONORGESTREL COMO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA

El Levonorgestrel es una progestina sinttica que tiene acciones similares a la progesterona. Si se administra antes de la ovulacin, al igual que la progesterona natural, acta como un antiestrgeno en el nivel perifrico (inhibe las glndulas del endometrio y las glndulas del cuello uterino) y, en el nivel central, inhibe las descargas hormonales de la hipfisis. Si se administra despus de la ovulacin, debido a su gran afinidad por las glndulas endometriales, potencia el efecto de la progesterona natural (4, 8). El Levonorgestrel no presenta un efecto directo sobre la funcin espermtica. Sin embargo, acta sobre las glndulas cervicales aumentando la viscosidad del moco. De esta manera, impide la movilidad de los espermatozoides y su acenso hacia las trompas de Falopio (33, 34).
Se toman slo el da despus Tomarlo ms de una vez hace mal para la salud Tiene muchas contraindicaciones Son causas de hemorragias Evitaran que las mujeres utilicen otros mtodos de anticoncepcin Conllevarn disminucin en el uso del preservativo Se incrementar la infeccin por VIH Inducirn relaciones sexuales irresponsables Al tomar la anticoncepcin de emergencia, la regla debe llegar enseguida La anticoncepcin de emergencia ofrece proteccin durante todo el ciclo
Mifepristona y el Acetato de Ulipristal por ser antiprogestgnos, pueden ser abortivos y adems son considerados como
231
El estudio de Kesser, citado por GemzellDanielsson (33) y realizado con la administracin de 0,4 mg de Levonorgestrel, tres a diez horas despus del coito, permite observar que a las tres horas se produce una disminucin del nmero de espermatozoides recuperados de la cavidad uterina. A las cinco horas se aumenta el pH del fluido uterino, lo cual inmoviliza a los espermatozoides. A partir de las nueve horas aumenta la viscosidad del moco cervical que impide el paso de ms espermatozoides hacia la cavidad uterina. No obstante, este no es el principal mecanismo de accin del Levonorgestrel. En un estudio realizado por Bahamondes (35), se inform que los espermatozoides viables se encuentran en el tracto genital de la mujer 24 - 28 horas despus de la toma de Levonorgestrel. Esta progestina proporciona un retraso en la liberacin de los folculos si se administra durante la fase de reclutamiento folicular. Mientras que administrada durante la fase de maduracin folicular, induce atresia del folculo dominante. En ambas ocasiones provoca retraso o inhibicin de la ovulacin. Si es ordenada durante el pico mximo de la hormona luteinizante, no se produce efecto anovulatorio. Por lo tanto no produce alteraciones o malformaciones en el embrin, al aplicarla durante la fase posovulatoria (33, 34). Ello ha sido sustentado en varios estudios. Durand et al (36) estudiaron 45 mujeres durante dos ciclos menstruales. Las dividieron en cuatro grupos segn la etapa del ciclo menstrual: al dcimo da del ciclo (Grupo A), deteccin de la hormona luteinizante (LH) en suero (Grupo B), 48 horas despus de la deteccin positiva urinaria de LH (Grupo C) o la fase folicular tarda (Grupo D). El ochenta por ciento de los ciclos de las participantes en el Grupo A fueron anovulatorios. En los grupos B y C, no hubo diferencias significativas en la duracin del ciclo o niveles de progesterona. Los participantes en el Grupo D tuvieron la duracin del ciclo normal, pero significativamente menores concentraciones sricas de progesterona durante la fase ltea. Sin duda, los efectos del Levonorgestrel sobre la ovulacin parecen depender de la anticipacin con que se administra y los tiempos relativos al inicio del pico de LH. 232
En el estudio de Marrions et al se administr Levonorgestrel dos das antes del pico de LH. Se suprimi el pico en cinco de cinco casos. Pero en este estudio no se determin si hubo o no ruptura folicular. Las biopsias de endometrio demostraron alteraciones propias de una insuficiencia en la produccin de progesterona, hecho que es esperable, al alterar los picos de LH y la consiguiente produccin de la misma. En otro estudio los mismos autores intentaron aclarar dudas generadas del estudio previo. Administraron Levonorgestrel dos das antes de la ovulacin detectada mediante la medicin del pico de LH pero, a diferencia de su estudio anterior, siguieron mediante ultrasonografa los ovarios de las mujeres por varios das despus del pico de LH, y demostraron que al postergar o inhibir el pico de LH, el folculo dominante detiene su desarrollo o continua creciendo sin romperse (33,34). A su vez, Croxatto et al (34) administraron Levonorgestrel o placebo a mujeres en la fase folicular cuando el folculo dominante tena 12-14 mm, 15-17 mm o 18 mm de dimetro, en un diseo cruzado, doble ciego y randomizado; observaron muy buena correlacin entre el dimetro folicular al momento de administracin y la ausencia de ruptura folicular ecogrfica, as como ausencia del pico preovulatorio de gonadotrofinas en los cinco das siguientes al tratamiento. Esto se observ en el 94%, 91% y 47% de los ciclos tratados con Levonorgestrel respectivamente, contra 62%, 45% y 13% en los ciclos de controles de las mismas mujeres. Se han utilizado distintos diseos para examinar la posibilidad de que el Levonorgestrel interfiera con el desarrollo progestacional del endometrio (33, 34, 36). Se comparan aspectos morfolgicos y moleculares en biopsias tomadas en el perodo receptivo, luego de administrar Levonorgestrel en el perodo periovulatorio. Se suelen encontrar mnimas o ninguna diferencia en los parmetros examinados, en comparacin con los ciclos de controles de las mismas mujeres. Los resultados de estos estudios confirman que, cuando no se suprime la fase ltea, no se interfiere con el desarrollo progestacional del endometrio. Esto no es sorprendente ya que desde un punto de vista fisiolgico y farmacolgico,
parece muy improbable que la administracin de esta progestina altere el proceso que normalmente es inducido por la progesterona al actuar sobre el endometrio proliferativo. Por lo tanto, el Levonorgestrel utilizado como anticonceptivo de emergencia no interfiere con la fase de implantacin. Las pldoras anticonceptivas de emergencia que involucran Levonorgestrel no son txica ni adictivas y tiene mnimos efectos secundarios. Los ms frecuente son las nuseas. Los vmitos se presentan con el uso combinado de Etinilestradiol y Levonorgestrel (32). Las alteraciones del ciclo menstrual estn descritas en el estudio del Population Council, y dependen del da del ciclo menstrual en que se tome las pldoras anticonceptivas de emergencia. Ellertson (37), seala que 1500 ugs de Levonorgestrel en fase folicular temprana tendrn un adelanto en la deprivacin del prximo mes; si la toma es a mitad o al final de ciclo puede deprivar en forma temprana o en fecha esperada. Por otra parte, en un estudio clnico controlado aleatorizado realizado por la OMS (35), se observ que la ingesta de Levonorgestrel lleva a que el 13% de las mujeres presenten atrasos de siete o ms das, el 15% atraso entre cuatro y siete das, el 61% presenta su menstruacin con una diferencia de 3 das y al 11% le llega adelantada. Las pldoras anticonceptivas de emergencia de Levonorgestrel estn incluidas en la lista oficial de medicamentos esenciales de la Organizacin Mundial de la Salud y registrada en ms de 100 pases (36). La experiencia ha demostrado que el uso frecuente conlleva como mximo a alteraciones del ciclo menstrual. En las mujeres embarazadas no se ha comprobado su asociacin con abortos o lesiones en el feto. Adems no presenta interacciones con otras medicamentos (38). Se deben tener siempre presentes los criterios de elegibilidad, postulados por la Organizacin Mundial de la Salud (39). Tabla No. 4
TABLA 4. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA (Incluye pldoras de slo Levonorgestrel y mtodo de Yuzpe)
CONDICIN AFECCION CATEGORA CONSIDERACIONES Aunque el mtodo no debe utilizarse en embarazo evidente o sospechado, no se conoce que sea riesgoso para la gestacin si se aplica por accidente
Embarazo
No aplica
Lactancia Historia de ectopico Accidente cerebrovascular Infarto de miocardio Fenmenos trombticos Fenmenos emblicos Episodios de angina Migraa Enfermedad heptica Uso repetido del mtodo Violacin sexual Riesgo de VIH Con VIH
1 1
La anticoncepcin de emergencia por ser de dosis reducida y de corto tiempo no tiene impacto sobre estas afecciones
El uso repetido de la anticoncepcin de emergencia es indicativo de necesidad de consejera El condn de latex debe ser correctamente utilizado por su capacidad de prevencin del VIH.
1 1 1
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) COMO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA

El primer informe sobre la efectividad del DIU con cobre para prevenir embarazos cuando se inserta luego de un coito no protegido, fue presentado por Lippes en 1976 (1, 14). La insercin del DIU es mucho ms efectiva que el uso de anticoncepcin de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de embarazo a post coito sin proteccin en ms del 99% (40, 41). Adems, de que se puede colocar como anticonceptivo de emergencia hasta el da cinco postcoito y dejar en su lugar para proporcionar un efecto de proteccin continuo hasta por diez aos.
233
El mecanismo principal del DIU es evitar la fecundacin previniendo el ascenso de espermatozoides al tracto genital superior por diversos factores como: producir alteraciones histolgicas y bioqumicas en el endometrio mediante la inflamacin crnica asptica, invasin de los polimorfonucleares y linfocitos, con produccin de edema, fibrosis del estroma y aumento de la vascularidad en los tejidos inmediatamente adyacentes. Se postula adems que la liberacin de los iones de cobre causa reacciones biolgicas, quiz con antagonismo catinico con el zinc de la anhidrasa carbnica del tracto reproductivo. Otras evidencias sugieren que los iones de cobre bloquean el ADN celular del endometrio e impiden el metabolismo celular del glucgeno y a la vez alteran la toma de estrgenos por la mucosa uterina. Quiz la sumatoria de lo anterior altera la capacitacin espermtica, impidiendo que estos puedan ascender a las trompas de Falopio (40). Los tipos de DIU recomendados para anticoncepcin de emergencia son los bioactivos, especialmente el DIU tipo T Cu 380 A. No hay datos de la utilidad para este fin de los endoceptivos liberadores de progestinas (41). Los DIU no son ideales para todas las mujeres. Se debe evitar la insercin en mujeres con infecciones genitales, ya que se puede generar diseminacin con la gnesis de infeccin plvica y posterior infertilidad si no
es tratada adecuadamente. Cabe destacar, que el uso de DIU de cobre no se asocia con un mayor riesgo de infertilidad tubrica entre las mujeres nulparas, sanas (42).
CONCLUSIN
La anticoncepcin de emergencia tiene un sitial especifico y propio dentro de la anticoncepcin moderna. Es el plan B dentro de la planificacin familiar. Tiene su indicacin cuando se ha tenido un coito sin proteccin o cuando ha existido falla en el uso de un mtodo regular. Es herramienta importante dentro del manejo teraputico de la violacin sexual. La anticoncepcin de emergencia debe verse dentro del contexto de la medicina preventiva, ofrece la oportunidad de hacer prevencin del embarazo no deseado y por tanto hacer oportuna prevencin del aborto inseguro o bajo condiciones de riesgo. CONFLICTOS DE INTERESES: Rincn E: Ninguno que declarar. Monterrosa A.: es explorador de la anticoncepcin hormonal en toda su dimensin. Tiene publicaciones sobre diferentes molculas disponibles y sobre hormonoterapia en general. No ha tenido ni tiene compromisos con la industria farmacutica que limiten su libre pensamiento y actuacin. FINANCIACIN: recursos propios de los autores.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Aller J; Pags G, Mtodos anticonceptivos; editorial Mc-Graw-Hill- Interamericana; 2da edicin. Madrid, Espaa. 1998. Kleinman RL. Anticoncepcin postcoital. En: Manual de planificacin familiar para mdicos. Londres: Ed. Publicaciones Mdicas de IPPF; 1989. P 112 118. Ellerston C. History and efficacy of emergency contraception: beyond Coca-Cola. Family Planning Perspectives 1996; 28: 44 - 48. Monterrosa A. Actualizacin de conceptos en anticonceptivos orales combinados. Tercera Edicin, Santaf de Bogot. 2001. Haspels AA. Emergency contraception: a review. Contraception 1994; 50: 101 - 108. Webb AMC, Russell J, Elstein M. Comparison of Yuzpe regimen, Danazol and Mifepristone (RU486) in oral postcoital contraception. BMJ 1992; 305: 927 - 931. Trussell J, Ellertson C, Stewart F. The effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Fam Plann Perspect 1997; 29 :60 - 64. Monterrosa A. Anticoncepcin de emergencia: Cmo, cundo y con qu ? Rev. Med UNAB. 2006, 9: 45 50.
234
9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
Croxatto HB, Brache V, Pavez M, Cochon L, Forcelledo ML, Alvarez F, Massai R, FaundesA, Salvatierra AM. Pituitary-ovarian function following the standard levonorgestrel emergency contraceptive dose or a single 0.75-mg dose given on the days preceding ovulation. Contraception. 2004; 70: 442 - 450. Trussell J, Ellertson CH, Stewart F, et al. The role of emergency contraception. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: S30 S38. McHenry C. Declaracin del IMAP sobre anticoncepcin de emergencia. Boletn Mdico de IPPF 1994; 29(6): 1- 2. Ho PC. Emergency Contraception: methods and efficacy. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12(3): 175 - 179. Kives S, Hahn P, White E, et al. Bioavailability of the Yuzpe and Levonorgestrel regimens of emergency contraception: vaginal vs oral administration. Contraception 2005; 71: 197 201. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulations. Randomized controlled trial of Levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998; 352: 428 433. Piaggio G, Von Hertzen H, Grimes DA, et al. Timing of emergency contraception with Levonorgestrel or the Yuzpe regimen. Lancet 1999; 353: 721 723. Von Hertzen H, Piaggio H, Ding J, Chen J, Song S, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet. 2002; 360:1803 1807. Jadhav GS, Vavia PR, Nandedkar TD. Danazol-beta-cyclodextrin binary system: a potential application in emergency contraception by the oral route. AAPS PharmSciTech. 2007 May 11; 8(2): Article 35. Cheng L, Glmezoglu AM, Piaggio G, Ezcurra E, Van Look PFA. Intervenciones para la anticoncepcin de emergencia. Base de Datos de Revisiones Sistemticas; 2008, Nmero 2. Art. n: CD001324. DOI: 10.1002/14651858.CD001324. pub3. Mittal S. Intervenciones para la anticoncepcin de emergencia: Comentario de la BSR (ltima revisin: 1 de noviembre de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. Creinin MD, Schlaff W, Archer DF, Wan L, Frezieres R, Thomas M, Rosenberg M, Higgins J. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology 2006; 108 (5): 1089 1097. Hamoda H, Ashok PW, Stalder C, Flett GM, Kennedy E, Templeton A. A randomized trial of mifepristone (10 mg) and levonorgestrel for emergency contraception. Obstet Gynecol. 2004; 104: 1307-1313. Cheng L, Glmezoglu AM, Piaggio G, Ezcurra E, Van Look PFA. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Sys Rev. 2008, Issue 2. Wu S, Wang C, Wang Y, Cheng W, Zuo S, Li H, Xu X, Wang R, Dong J. A randomized, double-blind, multicenter study on comparing levonorgestrel and mifepristone for emergency contraception. J. Reprod Med. 1999; 8 (suppl-1): 43 - 46. Wu S, Dong J, Cong J, Wang C, VonHertzen H, Godfrey EM. Gestrinone compared with mifepristone for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010; 115: 740 - 744. Emea - Europa, EMEA/H/C/1027, Informe pblico europeo de evaluacin de Ellaone. Abril del 2009. Creinin MD, Schlaff W, Archer DF, Wan L, Frezieres R, Thomas M, Rosenberg M, Higgins J. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006; 108:1089 - 1097. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ, Casale W, Van Horn J, Sogor L, Blithe DL, Scherrer B, Mathe H, Jaspart A, Ulmann A, Gainer E. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet. 2010; 375: 555 - 562. Jesam C, Salvatierra AM, Schwartz JL, Croxatto HB. Suppression of follicular rupture with meloxicam, a cyclooxygenase-2 inhibitor: potential for emergency contraception. Hum Reprod. 2010; 25: 368 - 373. Hester KE, Harper MJK, Duffy DM. Oral administration of the cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor meloxicam blocks ovulation in non-human primates when administered to simulate emergency contraception. Hum Reprod. 2010; 25: 360-367. Ojeda G, Ordoez M, Ochoa L. Salud sexual y reproductiva en Colombia. Encuesta Nacional de Demografa y Salud. ENDS- 2000. Colombia. Profamilia. Bogot 2000. Ojeda G, Ordoez M, Ochoa L. Salud sexual y reproductiva en Colombia. Encuesta Nacional de Demografa y Salud. ENDS- 2005. Colombia. Profamilia. Bogot 2005. Oizarovich Silvia, Labovsky Marisa. Mitos y realidades en anticoncepcin de emergencia. Revista de Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva. 2005; 10 (32): 99 - 114. Gemzell Danielsson K.; Mechanism Of Action Of Emergency Contraception. Contraception; 2010. 82(5): 4040 409. Croxatto H, Ortiz M.; Mecanismo de Accin del Levonorgestrel en la anticoncepcin de
235
emergencia, Rev. Chilena Obstet Ginecol 2004; 69(2): 157-162. 35. Bahamondes L, Nascimento JAA, Munuce MJ, Fazano F, Faundes A. The in vitro effect of levonorgestrel on the acrosome reaction of human spermatozoa from fertile men. Contraception 2003; 68: 55 59. 36. Durand M, Cravioto MC, Raymond EG, Duran Sanchez O, Cruz Hinojosa ML, Castell Rodriguez A, Schiavon R. On the mechanisms of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001; 64: 227 - 234. 37. Ellerston C, Evans M, Ferden S, Leadbetter C, Spears A, Johnstone K, Trussell J. Extending the time limit for starting the Yuzpe regimen of emergency contraception to 120 hours. Obstet Gynecol 2003; 101: 1168-1171. 38. Soon JA, Levine M, Osmond BL, Ensom MHH, Fielding DW. Effects of making emergency contraception available without a physicians prescription: a population-based study. CMAJ. 2005; 172: 878 - 883. 39. OMS. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4 edition. 2009. 40. Polis CB, Schaffer K, Blanchard K, Glasier A, Harper CC, Grimes DA. Advance provision of emergency contraception for pregnancy prevention: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2007;110(6):1379 1388. 41. Copper T. IUD as Emergency Contraception. Princeton University. In: http://princeton.edu/ info/eciud.html. Consultado: marzo 14 de 2004. 42. Hubacher D, Lara Ricalde R, Taylor DJ, Guerra Infante F, Guzmn Rodrguez R. Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. N Engl J Med. 2001; 345: 561-567.
GRUPO DE INVESTIGACIN: MICROBIOLOGA CLNICA AMBIENTAL

LNEAS: Enfermedad Diarreica Aguda (EDA). Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS). Infecciones Intrahospitalarias. Microbiologa Ambiental Email: sarzuza33@yahoo.es
236
ARTCULOS DE REVISIN
MANEJO ACTUAL DEL GLIOBLASTOMA MULTIFORME CURRENT MANAGEMENT OF GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Moscote Salazar Lus Rafael1 Meneses Garca Carlos2 Senz Amuruz Miguel3 Penagos Pedro4 Zubieta Camilo4 Romero Alfredo5
Correspondencia: neuromoscote@aol.com Recibido para evaluacin: febrero 20 2010 Aceptado para publicacin: septiembre 29 2010
RESUMEN
El glioblastoma multiforme es el ms comn y ms agresivo tumor del sistema nervioso central y se asocia con la mas baja sobrevida de todos los canceres en humanos. A pesar del tratamiento agresivo multimodal que comprende la reseccin quirrgica, quimioterapia local y sistmica, la sobrevida media est en el rango de los 12 meses. Los pacientes con glioblastomas multiformes son considerados a recibir nicamente tratamiento de carcter paliativo sin ninguna esperanza de curacin. La reseccin quirrgica se basa en la premisa de la mxima posible que provea y alargue la sobrevida pero con el menor dficit neurolgico. La radioterapia incrementa la duracin de la sobrevida pero no es curativa y los agentes quimioteraputicos como la carmustina ofrecen, basado en metanlisis, un discreto incremento en la sobrevida pero su uso todava no se ha generalizado. Presentamos una revisin del estado actual del manejo del glioblastoma multiforme para el personal de ciencias de la salud. Rev.cienc.
biomed.2010; 1 (2): 237 - 245
Glioblastoma. Tumores cerebrales. Gliomas malignos.
The glioblastoma multiforme is a agressive tumor in the brain. Despite aggressive multimodal treatment including surgical excision, local and systemic chemotherapy, median survival is in the range of 12 months. Patients with glioblastoma multiforme are considered to receive only palliative treatment with no hope of cure. Surgical resection is based on the premise that provides the maximum possible lengthen survival but with lower neurological deficit. Radiation therapy increases the duration of survival but is not curative and chemotherapeutic agents such as carmustine-based meta-analysis provide a discreet increase in survival but its use has not been widespread. We present a review of the current management of glioblastoma multiforme to the staff of Health Sciences
KEYWORD
1 2 3 4 5
Glioblastoma. Malignant gliomas. Brain tumors.
Mdico. Neurocirujano. Universidad de Cartagena. Colombia Mdico. Estudiante de posgrado servicio de neurociruga. Universidad del Rosario. Bogot. Colombia Mdico. Estudiante de posgrado servicio de neurociruga. Universidad JN Corpas. Bogot. Colombia Mdico. Especialista en Neurociruga. Instituto Nacional de cancerologia. Bogot. Colombia Mdico. Especialista en Patologa. Instituto Nacional de Cancerologia. Bogot. Colombia
237
Manejo Actual del Glioblastoma Multiforme
INTRODUCCIN
El glioblastoma multiforme es el tumor primario ms frecuente en el sistema nervioso central, y una de las malignidades ms difciles de tratar. De hecho solo siete meses de sobrevida han sido aadidos en las ltimas siete dcadas. La localizacin del tumor impacta sobre la pobre penetracin de las drogas para cruzar la barrera hematoenceflica y tambin dentro del tumor. Durante mucho tiempo se ha considerado que el tratamiento del glioblastoma multiforme (GBM) es de ndole paliativo, sin esperanza de cura, convirtindose en una patologa de significativa mortalidad. (1,2) El glioblastoma multiforme ocurre mas frecuentemente en negros, latinos y asiticos; se pueden diferenciar bsicamente dos tipos de glioblastoma: el glioblastoma de novo o lesin tipo II, que se manifiesta tardamente con una media de 55 aos y una historia clnica de corta duracin y el glioblastoma secundario o tambin producto de progresin, que afecta principalmente a personas jvenes con una media de 40 aos y es un glioblastoma, originado de la progresin histologica de una lesin de menor grado (II,III) hasta grado IV. La evidencia ha revelado que en estos dos tipos de glioblastoma tiene diferentes vas genticas para desarrollarse. (3,4,5) Entre las diversas entidades que se asocian a gliomas se encuentra el Sndrome de Li Fraumeni, esclerosis tuberosa y sndrome de Turcot. Se ha identificado una asociacin entre la radicacin ionizante y el desarrollo de gliomas, igualmente se ha determinado que los nios que han recibido radiacin ionizante a baja dosis presentan una aumentada prevalencia de astrocitomas. En los Estados Unidos el glioblastoma multiforme se constituye en el ms frecuente tumor primario del sistema nervioso como tambin en Europa, con alrededor de 3/100.000 personas nuevas diagnosticadas, representando esto mas del 51% de todos los gliomas. Los gliomas son categorizados por la Organizacin Mundial de la Salud, basados sobre sus caractersticas histolgicas, correlacionado esto con el pronstico y la 238
sobrevida. El glioblastoma que representa en la clasificacin de la OMS el grado IV es el ms agresivo. Es conocido una caracterstica en relacin a la propiedad de los tumores de bajo grado de recurrir, progresar y transformarse en glioblastomas.(6,7,8) La edad media de aparicin de los glioblatomas es alrededor de los 62 aos y del glioblastoma secundario es 45 aos. La edad de distribucin de los glioblastoma vara con el tipo secundario. Resulta interesante que el estudio CE3 realizado por el Instituto Nacional de Cncer de Canad y la organizacin europea para la investigacin y el tratamiento del cncer haya mostrado el beneficio de la terapia adyuvante para gliomastomas con diagnstico de primera vez, bsicamente enmarcados en el uso concomitante de temozolamida y radioterapia seguida por uso de seis meses de temozolamida. La aplicacin teraputica de la temozolamida a la radioterapia se asoci a un incremento de 2.5 veces en la tasa de sobrevida a los dos aos, la sobrevida se incremento en 2.5 meses y la reduccin relativa del riesgo de muerte en 37%. Muchos glioblastomas se originan de forma espordica excepto los asociados a entidades como el sndrome de Turcot o sndrome de Li-Fraumeni, se han estudiado factores como el tabaco, la dieta, la radiacin ionizante, telfonos celulares, exposicin a campos electromagnticos, estatus socioeconmico y nivel educativo, como tambin factores de riesgo mdicos como alergias, estatus inmunolgico e infecciones virales. No ha surgido evidencia de ninguna las anteriores excepto la exposicin a radiones ionizante. Es importante mencionar que pacientes jvenes y un buen puntaje en la escala de Karnofsky al momento del diagnstico de asociacin con mayor sobrevida. (9,10) Histolgicamente los glioblastomas presentan mltiples patrones arquitecturales y citolgicos que estn en correlacin con su apellido de multiforme. Independientemente de tipo de glioblastoma, el origen de la celula es glial, sin embargo este puede originarse sobre tejido glial astrocitario,
oligodendroglial o ependimario. Los tumores varan en un espectro de celulas monomrficas (incluso pequeas) hasta celulas francamente pleomrficas con bizarrismo e hipercromatismo nuclear. Asociado se reconoce incremento de la actividad mittica, proliferacin endotelial vascular de patrn glomeruloide (Imag. 1) y nerosis, esta ltima casi siempre en patrn de empalizada (imag.2). Resulta interesante que a pesar de las propiedades altamente invasivas y proangiognicas del glioblastoma no metastatiza fuera del sistema nervioso. (11,12,13,14,15,16)
IMAG.1. GLIOBLASTOMAMULTIFORME. PROLIFERACION ENDOTELIAL VASCULAR.
17p, 17p, 18q, 19q, 22q, y Y. Algunas de estas alteraciones genticas representan prdida de genes supresores especficos de tumores con efectos directos sobre la gliomagenesis, al menos algunas de estas prdidas probablemente representan una inestabilidad genmica inherente que conduce al desarrollo de clulas tumorales. La prdida de la heterogocidad en el cromosoma 10 es la alteracin ms frecuente en los glioblastomas ocurriendo en 60-80% de los casos. Se ha demostrado que la gliomagenesis implica errores en la replicacin del ADN, en la reparacin del mismo, en la segregacin cromosomita y alteracin de numerosas cascadas de sealizacin no directamente atribuidas a mutaciones genmicas. En los GM de novo la principal alteracin molecular est dada en la amplificacin y sobreexpresin del EGFR. Otras alteraciones incluyen las mutaciones en el gen de supresin tumoral PTEN, delecciones homocigticas del CDKN2A (p16). Las mutaciones en p53 son poco comunes, sin embargo la amplificacin del MDM2 si constituye un factor muy importante en la regulacin y control ejercido por el p53. Sin embargo, la amplificacin del EGFR y la sobreexpresin del p53 aparecen con casi mutuamente excluyentes. La prdida de la heterocigocidad en el cromosoma 10 es en muchos casos asociados con la amplificacin del EGFR, mientras que en el cromosoma 19 la perdida de la heterogenicidad se observa en los glioblastomas secundarios y no en los de novo. (17, 18, 19, 20).
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO

El tratamiento actual del glioblastoma multiforme es una combinacin de diferentes modalidades de tratamiento, tales como la ciruga, quimioterapia y radiacin. TRATAMIENTO QUIRRGICO Uno de los pilares de la neurociruga oncolgica es obtener una sobrevida con una importante reseccin de la lesin tumoral. Con el advenimiento de nuevas tcnicas imagenolgicas y un mayor conocimiento neuroanatmico, se ha obtenido una mayor morbilidad durante el procedimiento resectivo. El tratamiento estndar aceptado actualmente es ciruga mas radioterapia y 239
IMAG.2. GLIOBLASTOMAMULTIFORME. NECROSIS Y PROLIFERACIN ENDOTELIAL VASCULAR.
ANOTACIONES ACERCA DE LA BIOLOGA MOLECULAR

Estudios de gentica molecular han confirmado que en las clulas de glioblastoma se evidencias diversas alteraciones cromosomitas, particularmente las regiones mas comnmente afectadas son perdida de las reas 1p, 6q, 9p, 10p, 13q, 14q, 15q,
quimioterapia con temozolamida. Se hace radioterapia con plantacin tridimensional mediante fraccionamiento de 2 Gy/da, 5 das/semana adjunto temozolamida 75 mg/ m2/da por 7 das/semana, las 6 semanas de la radioterapia seguido de temololamida adyuvante, 6 ciclos de 5 das cada 28 das a 150-200 mg/m2/da. En cuanto a la reseccin de glioblastoma guiada se evalu la microciruga convencional versus la ciruga guiada con cido minolevulnico (ALA) para determinar la profundidad de la reseccin en 408 pacientes con glioblastoma multiforme seguidos de radioterapia, la reseccin con ALA se asocio con resecciones mayores pero mayor tasa de secuelas neurolgicas a las 48 horas de postciruga. (21). Un estudio que evalu la relacin entre el contenido tumoral de MGMT y la sobrevida sugiere que no hubo beneficio para la sobrevida en los pacientes que sobreexpresaron MGMT. ROL DE LA RADIOTERAPIA La utilidad de la radioterapia ha demostrado eficacia cuando se ha agregado a la ciruga o en combinacin con ciruga y quimioterapia, prolongando la sobrevida de los pacientes. Existe controversia en el beneficio de la radioterapia en los casos de radioterapia recidivante. TRATAMIENTO CON QUIMIOTERPICOS WAFERS DE CARMUSTINA: los polmeros de liberacin controlada han sido diseados para llevar agentes quimioteraputicos directamente dentro de los lugares de reseccin de un glioma maligno. Estos sistemas permiten una exposicin local prolongada pero con exposicin sistmica limitada. Los gliomas de alto grado son los tumores cerebrales mas comunes en el cerebro de los adultos. De manera invariable todos los pacientes con glioblastoma progresan o recurren despues del tratamiento, con una media de sobrevida de seis meses despus de la recurrencia, a pesar de un tratamiento quimioterapeutico agresivo y esquema de radioterapia. Entre el 80 o 90% de la recurrencia postoperatoria. 240
En la pasada dcada se obtuvieron dos importantes logros en la neurooncologa en relacion al manejo de tumores de alto grado. Por un lado, el desarrollo de polmeros impregnados de BCNU o carmustina que permiten proporcionar altas dosis de quimioterapia en el lecho tumoral al momento de la reseccion quirrgica, disminuyendose as los efectos de la toxicidad sistmica. El gliadel es una de los medicamentos aprobados para el tratamiento del gliooblastoma multiforme que est basado en el mecanismo anteriormente mencionado. El otro avance capital fue el desarrollo de la temozolamida, un agente alkilante que penetra la barrera hematoenceflica. La carmustoina hace parte de una familia llamada mostaza que ha sido un medicamento quimioteraputico utilizado en una variedad de tumores malignos tales como astrocitoma, medulblastoma, gliobastoma, mieloma mltiple y linfomas. La carmustina tiene una biodisponibilidad del 5 al 28% y una vida media entre 15 a 30 minutos, debido a sus propiedades lipofilicas y relativa falta de ionizacion en pH fisiolgico. La carmustina cruza en algn grado la barrera hematoienceflica, es importante vigilar el cuadro hemtico por los potenciales efectos de mielosupresin. Los ciclos no deben ser dados ms frecuentes a seis semanas, adems un efeco adverso conocido es la toxicidad a nivel pulmonar enmarcada en fibrosis pulmonar que puede aparecer desde el noveno dia de tratamiento hasta los 43 meses. En la actualidad a pesar de la llegada intersticial de carmustina con los biopolimeros, invariablemente todos los pacientes experimentan recurrencia localmente. Por otro lado, existe inters en la utilizacion de los biopolmeros en las metstasis cerebrales, ms del 30 % de los pacientes con cncer desarrollan extensin hematolgica de la enfermedad al cerebro, en este punto se han realizado algunos estudios donde el gliadel puede ofrecer una ayuda para las alternativas convencionales de tramtamiento, pero mas estudios debern realizarse para esclarecer este punto. Una nueva aproximacin al tratamiento del glioblastoma multiforme es el uso de citotoxinas manipuladas molecularmente. Las citotoxinas recombinantes son dirigidas a las clulas tumorales de glioblastoma por
medio de un ligando o anticuerpo que se une a un receptor internalizado en la membrana plasmtica. Entre las citotoxinas ensayadas se encuentran las derivadas de la exotoxinas A de pseudomonas (PE38QQR) y la IL-13. Es importante mencionar aqu en estudio ASPECT, un ensayo que evalu la eficacia de un vector adenoviral HSV-tk (Cerepro) y el ganciclovir sistmico para glioblastoma de diagnstico nuevo. El fundamento es la capacidad de transferencia del adenovirus sobre la timidina-cinasa e inducir la expresin de la misma y de esta manera se produce una sensibilizacin al ganciclovir sistmico. Este estudio aleatorizado de 251 paciente concluy que el Cerepro tena un impacto positivo en la enfermedad, si bien el grupo tratado con cerepro present algunos sntomas neurolgicos tales como hemiparesia, disfasia entre otros cuando en relaciona al otro grupo. QUIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL: esta tcnica basada en la colocacin del agente quimioteraputico en el sistema arterial y tiene la ventaja de incrementar la recaptacin durante el primer pasos de la droga a travs de los capilares. La administracin intraarterial de etoposido se cree que puede alterar de manera transitoria la barrera hematoenceflica. (29). En instituciones americanas como Stony Brook University Hospital en Nueva York desde 1990 se utiliza quimioterapia intraarterial con cisplatino y etoposido administrado previo a la radioterapia en el manejo de pacientes con glioblastoma multiforme. Con sobrevida media de 20 meses es uno de los logros ms importantes en cuanto a estrategias de tratamiento. La quimioterapia intraarterial para glioblastoma no ha sido aprobada por la FDA debido a la carencia de ensayos randomizados que comparen esta estrategia con la quimioterapia sistmica (intravenosa) para los tumores cerebrales. (30) TERAPIA ANGIOGNICA: dos diferentes procesos han sido descritos para describir la formacin de la vasculatura, la vasculogenenesis se refiere al proceso de la formacin de vasos sanguneos primitivos a partir del mesodermo por diferenciacin de los angioblastos durante el desarrollo embriognico. En el siglo pasado se determin
la asociacin entre la angiogenesis y el cncer. Folkman y cols fueron los primeros en mostrar que los tumores para crecer necesitaban la formacin de nuevos vasos sanguneos. La angiogenesis se ha reconocido como pieza clave para la progresin de los gliomas. Entre estos el glioblastoma multiforme se conoce como el mas antignico por mostrar gran proliferacin vascular e hiperplasia de clulas endoteliales, esta hiprevascularizacin es parcialmente responsable de las propiedades de este tumor maligno incluyendo el edema peritumoral resultante de la disrupcin de la barrera hematoenceflica. Estos vasos neoformados se han asociado a incremento de riesgo de hemorragia intratumoral y tambin son responsables del aumento del contraste en las neuroimagenes. La proliferacin microvascular es un criterio de diagnstico que ayuda a distinguir a los astrocitomas de bajo y alto grado y es una propiedad histopatolgica del glioblastoma. Aunque es incierta si la proliferacin microvascular es la causa del comportamiento de los tumores malignos, la neovascularizacion en los gliomas se correlaciona de manera positiva con su agresividad biolgica, el grado de malignidad y la recurrencia clnica e inversamente con la sobrevida posoperatoria de los pacientes. La angiogenesis implica una serie de eventos secuenciados que se inician con la expresin de factores angiogenicos con el VEGF con posterior unin a su receptor afn sobre las clulas endoteliales. El VEGF incrementa la permeabilidad vascular, lo cual conduce a la extravasacin de protenas plasmticas y alteracin de los pericitos. La degradacin de la membrana basal vascular y la matrix etracelular ocurre simultneamente la alteracin de esta ltima involucra a la catepsina B, metaloproteinasas de la matrix y otras enzimas adems de la expresin de protenas de la matrix como la fibronectina, laminina, tenascina-C y vitronectina. (20) Se conoce igualmente que la homeostasis vascular es gobernada por un balance entre factores antignicos y antiangionnicos. Ms de 25 factores de crecimiento y citoquinas diferentes se han identificado capaz de inducir angiogenesis. La produccin de factores de crecimiento antignicos es el resultado de alteraciones genticas o son inducidos por hipoxia. 241
La familia VEGF que corresponde a los factores de crecimiento vascular y sus receptores son los mediadores ms importantes de la angiogenesis en los gliomas. Esta familia VEFG incluye seis glicoprotenas conocidas como VEGF- A. VEGF-B. VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E y el factor de crecimiento placentario. El VEGF-A ha sido el mejor caracterizado. La expresin del gen VEGF-A es sobreregulado por la hipoxia, mediado por la transcripcin del factor HIF y el producto de el gen de supresin tumoral de von Hippel-Lindau. Otros son: Angiopoyetinas, factores de crecimiento fibroblasticos, Factor de crecimiento derivados de plaquetas, factor de crecimiento epidrmico/ factor de crecimiento transformante alfa, factor de crecimiento transformante beta, factor de crecimiento del hepatocito, interleucina 6 y 8, Factor de crecimiento tumoral alfa, inductor 61 rico en cisteina, factor de crecimiento conectivo tisular y factor de crecimiento relacionado a la insulina 1, integrinas, metaloproteinasas de la matrix, celulas progtenitoras endoteliales, inhibidores angiogenicos endgenos. En la actualidad estn en curso diversos estudios en Fase I usando la perspectiva desde la terapia antiangiognica para el manejo de los gliomas malignos; la estrategias pueden ir dirigidas a bloqueo de la produccin de factores de creciento, neurotralizacin de factores de crecimiento circulante, inhibicin y supresin de cascadas relacionadas con el RTK (receptor de tirosina kinasa). En la actualidad se han reportado datos en relacin al Bevacizumab solo o en combinacin con el Irinotecan (CPT-11) los cuales han demostrado tasa de respuestas y supervivencia global. Estos frmacos estn actualmente bajo investigacin y se espera que en un futuro pueden abrir una esperanza basados en esta estrategia teraputica. (Ver Tabla 1). PRONOSTICO DE LOS PACIENTES CON GLIOBASTOMA MULTIFORME En cuanto a la pregunta, si el volumen tumoral est asociado con la sobrevida? Es importante comentar que el astrocitoma anaplasico y el glioblastoma multiforme tienen la tendencia caracterstica de infiltrar microscopicamente tejido cerebral 242
perilesional y es claro que la tomografia cerebral y la resonancia magntica no pueden fcilmente diferenciarla. La mayoria de estudios no ha mostrado efecto directo del volumen tumoral y el pronstico. Un alto nivel de vascularizacion ha sido reconocido como indicador de potencial maligno, puesto que este refleja el grado de angiogenesis tumoral, reflejando la relacin entre angiogenesis y la habilidad del tumor para alimentarse y aumentar la masa tumoral. En los tumores de alto grado, la proliferacin de clulas endoteliales es un evento clave, en los gliomas de bajo grado este suceso es ms bien raro. La densidad de microvasos, un medidor histologico de la vascularidad, ha sido estudiada y se ha demostrado que en los gliomas de bajo grado fue un indicador de sobrevida. En dicho estudio se incluyeron pacientes con gliomas de alto grado. A pesar del tratamiento agresivo multimodal que comprende la reseccin quirrgica, quimioterapia local y sistmica, la sobrevida media est en el rango de los doce meses, se ha encontrado un grupo de pacientes, aunque pequea con sobrevida de mas de 36 meses, que son conocidos como los sobrevivientes a largo plazo. TABLA No. 1
Resulta interesante mencionar a los sobrevivientes a largo plazo, los cuales son raros, y en donde se han identificado diversas variables tamao del tumor y localizacin, edad de presentacin, estado funcional (Karnofsky) al momento del diagnstico, hallazgos histolgicos, factores genticos y moleculares. Solo el 2% de los pacientes logra vivir hasta tres aos. (35) Diversos estudios han mostrado una relacin negativa entre la edad avanzada y la sobrevida postoperatoria, algunos estudio han revelado que los pacientes menores de 40 aos sobrevivirn alrededor de 34% a los 5 aos comparados con los pacientes mayores de 40 aos. (36) En relacin a los pacientes ancianos, sta ejerce una fuerte influencia negativa sobre la sobrevida, la cual es realmente pobre. Analizando datos del registro de tumores cerebrales en los estados Unidos se revela que las tasas de sobrevida a 1 ao estn alrededor del 16.9 % en pacientes entre los 65 y 74 aos de dad y en 8.2 % en pacientes mayores de 75 aos. A los 2 aos la tasa de sobrevida disminuye a 2.7 % y 1.3% respectivamente. Un trabajo reciente propone que los pacientes con glioblastomas multiforme manejados con medicamentos antiepilpticos inductores enzimticos sobreviven ms tiempo, adems de ocurrir de manera interesante un enlentecimiento de la progresin de la enfermedad que cuando se comparan con pacientes manejados con otros drogas antiepilpticas, estos inductores enzimticos son el fenobarbital, fenitona, carbamazepina y la primidona, los cuales modulan enzimas microsomales como la P450 que mejoran la funcin de los agentes quicioteraputicos, siendo este un factor predictivo independiente de superviviencia libre de progresin en gliomas de alto grado.
Se ha conceptualizado tambin que pacientes con mayores puntajes de Karnosfky pueden tener mejor pronstico. En importante definir un concepto reciente conocido como pseudoprogresin, el cual denota la aparente progresin despus del tratamiento incluido radioterapia y temozolamida y es mayormente definido por la resonancia magntica posradioterapia. (31, 32, 33). La pseudoprogresin fue inicialmente descrita por Hoffman y Cols. en pacientes con glioblastoma diagnosticado de primera vez y en tratamiento de radioterapia con o sin carmustina. De los pacientes observados experimentaron progresin de la enfermedad despus de radioterapia 28 a 51% y del 38 al 33% revelaron mejora o estabilizacin de la enfermedad. (34)
CONCLUSIONES
Finalmente, es importante mencionar la utilidad de estudios de imgenes como la tomografa por emisin de positrones en el manejo de gliomas, esta tcnica usa radiotrazadores de vida media corta, a concentraciones micro o nanomolares para obtener informacin cuantitativa sobre procesos de transporte, metabolismo y expresin de receptores como tambin el efecto de frmacos sobre los tejidos humanos. Esta tcnica se puede fusionar con la resonancia magntica obtenindose imgenes en 3D. Trazadores como la 18 F-Desoxiglucosa son capaces de diferencias gliomas de bajo y alto grado y la C 11metionina es capaz de mejorar el contraste de la imgenes para determinar la extensin de los gliomas y es mejor para determinar la actividad cerebral normal cuando se compara con la18 F-desoxiglucosa. (22, 23, 24, 25, 26, 27, 28). CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIN: recursos propios de los autores.
243
1. 2. 3. 4. 5. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR, et al. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival, J Neurosurg, 2001;95:19098. Stewart LA, Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials, Lancet, 2002;359:101118 OReilly SM, Newlands ES, Glaser MG, et al., Temozolomide: a new oral cytotoxic chemotherapeutic agent with promising activity against primary brain tumours, Eur J Cancer, 1993;29A:94042 Stupp R, Dietrich PY, Ostermann Kraljevic S, et al. Promising survival for patients with newly diagnosed glioblastoma multiforme treated with concomitant radiation plus temozolomide followed by adjuvant temozolomide, J Clin Oncol, 2002;20:137582. Stummer W, Reulen HJ, Meinel T, Pichlmeier U, Schumacher W, Tonn JC, Rohde V, Oppel F, Turowski B, Woiciechowsky C, Franz K, Pietsch T; ALA-Glioma Study Group.Neurosurgery. Extent of resection and survival in glioblastoma multiforme: identification of and adjustment for bias.2008 Mar;62(3):564-76; discussion 564-76 Glioblastomas: correlation between oligodendroglial components, genetic abnormalities, and prognosis. Pinto LW, Arajo MB, Vettore AL, Wernersbach L, Leite AC, Chimelli LM, Soares FA. Virchows Arch. 2008 May;452(5):481-90. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma, N Engl J Med, 2005;352:98796. Westphal M, Hilt DC, Bortey E, et al., A phase III trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine (BCNU) wafers (Gliadel wafers) in patients with primary malignant glioma, Neuro Oncol, 2003;5:7988. Vredenburgh JJ, Desjardins A, Herndon JE II, et al., Phase II trial of bevacizumab and irinotecan in recurrent malignant glioma, Clin Cancer Res, 2007;13:12539. Maxwell JA, Johnson SP, Quinn JA, et al., Quantitative analysis of O6-alkylguanine-DNA alkyltransferase in malignant glioma, Mol Cancer Ther, 2006;5:25319. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst. 2000;92:205-16. Walker MD, Alexander E Jr, Hunt WE, MacCarty CS, Mahaley MS Jr, Mealey J Jr, et al. Evaluation of BCNU and/or radiotherapy in the treatment of anaplastic gliomas. A cooperative clinical trial. J Neurosurg. 1978;49:333-43. Brada M, Thomas DG, Bleehan NM, Roberts JT, Senanayake F, Abram P, et al. Medical Research Council (MRC) randomized trial of adjuvant chemotherapy on high grade glioma (HGG)-BR05. Proc Am Soc Clin Oncol. 1998;17: A1543. Levin VA, Silver P, Hannigan J, Wara WM, Gutin PH, Davis RL, et al. Superiority of postradiotherapy adjuvant chemotherapy with CCNU, procarbazine, and vincristine (PCV) over BCNU for anaplastic gliomas: NCOG 6G61 final report. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;18:321-4. Cavazos CM, Keir ST, Yoshinari T, Bigner DD, Friedman HS. Therapeutic activity of the topoisomerase I inhibitor J-107088 [6-N-(1-hydroxymethyla-2-hydroxyl) ethylamino- 12,13dihydro-13-(beta-D-glucopyranosyl) -5H-indolo [2,3-a]-pyrrolo[3,4-c]-carbazole-5,7(6H)dione]] against pediatric and adult central nervous system tumor xenografts. Cancer Chemother Pharmacol. 2001;48:250-4. Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, Hamou MF, de Tribolet N, Weller M, et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352:997- 1003. Pech IV, Peterson K, Cairncross JG. Chemotherapy for brain tumors. Oncology. 1998;12:53743. Williston Park.Russell D, Rubinstein L. Pathology of Tumors of the Central Nervous System. 5th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989, p. 1012. Helseth A, Mark SJ. Neoplasms of the central nervous system in Norway: III. Epidemiological characteristics of intracranial gliomas according to histology. A.P.M.I.S. 1989; 97: 54755. Wong ML, Prawira A, Kaye AH, Hovens CM. Tumour angiogenesis: its mechanism and therapeutic implications in malignant gliomas. J Clin Neurosci. 2009 Sep;16(9):1119-30. Chang SM, Parney IF, McDermott M, et al. Perioperative complications and neurological outcomes of first and second craniotomies among patients enrolled in the Glioma Outcome Project. J Neurosurg. 2003; 98(6): 1175-81. Beany RP. Positron emission tomography in the study of hu-man tumors. Sem Nucl Med 1984;14:324-41. Silverman DHS, Hoh CK, Seltzer MA, Schiepers C, Cuan GS Gambir SS, et al. Evaluating Tumor Biology and Oncological Disease with Positron Emission Tomography. Seminars in Ra- diation Oncology 1998;3:183-96. Hawkins RA, Hoh C, Dahlbom M, Choi Y, Glaspy J, Tse N, et al. PET cancer evaluations with FDG. J Nucl Med 1991;32(8): 1555-8.
6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15.
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
244
25. Rigo P, Paulus P, Kaschten BJ, Hustinx R, Bury T, Jerusalem G, et al. Oncologic applications of positron emission tomo-graphy with fluorine-18 fluorodeoxyglucose. Eur J Nucl Med 1996;23:1641-74. 26. Heiss WD, Wienhard K, Wagner R, Lanfermann H, Thiel A, Herholz K, et al. F-Dopa as an amino acid tracer to detect brain tumors. J Nucl Med 1996;37(7):1180-2. 27. Inoue T, Koyama K, Oriuchi N, Alyafei S, Yuan Z, Suzuki H, et al. Detection of Malignant Tumors: whole-body PET with fluorine 18 alpha-methyl tyrosine versus FDG-preliminary study. Radiology 2001;220:54-62. 28. Weber WA, Wester HJ, Grosu AL, Herz M, Dzewas B, Feld- mann HJ, et al. O-(2-[18F] fluoroethyl)-L-tyrosine and L-[methyl-11C]methionine uptake in brain tumours: initial results of a comparative study. Eur J Nucl Med 2000;27(5):542-9 29. Cairncross JG, Ueki K, Zlatescu MC, et al. Specific genetic predictors of chemotherapeutic response and survival in patients with anaplastic oligodendrogliomas. J Natl Cancer Inst 1998;90:14731479 30. Madajewicz S, Chowhan N, Tfayli A, Roque C,et al. Therapy for patients with high grade astrocytoma using intraarterial chemotherapy and radiation therapy. Cancer. 2000 May 15;88(10):2350-6 31. Robins HI, Lassman AB, Khuntia D.Therapeutic advances in malignant glioma: current status and future prospects. Neuroimaging Clin N Am. 2009 Nov;19(4):647-56. 32. Brandes AA, Franceschi E, Tosoni A, et al: MGMT promoter methylation status can predict incidence and outcome of pseudoprogression after concomitant radiochemotherapy in newly diagnosed glioblastoma. J Clin Oncol 26:2192- 2197, 2008 33. Taal W, Brandsma D, de Bruin HG, et al: Incidence of pseudo-progression in a cohort of malignant glioma patients treated with chemoirradiation with temozolomide. Cancer 113:405- 4 1 0 , 2008 34. Hoffman WF, Levin VA, Wilson CB. Evaluation of malignant glioma patients during the postirradiation period. J Neurosurg 50:624-628, 1979 35. Scott JN, Rewcastle NB, Brasher PM, et al. Which glioblastoma multiforme patient will become a long-term survivor? A population-based study. Ann Neurol 1999 Aug;46(2):1838. 36. Korshunov A, Sycheva R, Golanov A. The prognostic relevance of mo lecular alterations in glioblastomas for patients age < 50 years. Cancer 2005 Aug 15;104(4):82532.
GRUPO DE INVESTIGACIN: BIOQUMICA Y ENFERMEDADES

LNEAS: Biologa celular y molecular del cncer. Bioqumica clnica de las enfermedades cardiovasculares. Bioqumica de las enfermedades infecciosas. Errores innatos del metabolismo. Estrs Oxidativo Email: cmonerizpretel@yahoo.com
245
ARTCULOS DE REVISIN
INTRODUCCIN BSICA A LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA A BASIC INTRODUCTION TO EPIDEMIOLOGIC RESEARCH
Paternina Caicedo ngel1

Correspondencia: angel.paternina@gmail.com Recibido para evaluacin: octubre 01 2010 Aceptado para publicacin: octubre 30 2010
RESUMEN
La epidemiologa, ciencia que da un marco conceptual a la evidencia cientfica en la salud, ha tenido una rpida evolucin a lo largo del siglo XX y comienzos del siglo XXI. El entendimiento de los diferentes tipos de diseo epidemiolgico, ha sido uno de los principales avances en la medicina, que ha permitido pasar de causas esotricas y/o divinas de la enfermedad, a una ciencia basada en hechos comprobables. El exceso de evidencia epidemiolgica contradictoria hace imperante un conocimiento adecuado de los mecanismos para crear esta evidencia y la evaluacin critica de su importancia.
Rev.cienc.biomed. 2010: 1(2): 246 - 253
Epidemiologia. Estudios de casos y controles. Estudios de cohorte. Sesgos.
Epidemiology is the science that gives a framework to health-related scientific evidence. It has had a rapid evolution in the XX century and beginning of the XXI century. The understanding of the different types of epidemiologic research has been one of the most important advances in medicine, and it has allowed the pass from divine and/or holistic cases of disease, to a science based in proved facts. The excess of current contradictory epidemiological evidence makes imperative an adequate knowledge of the mechanism to create this evidence and the critic evaluation of its importance.
KEYWORDS
Epidemiology. Case - control studies. Cohort studies. Bias.
Mdico. Estudiante de Maestra en Epidemiologa Clnica. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.
246
INTRODUCCIN
La epidemiologa estudia la distribucin y determinantes de eventos o estados relacionados con la salud en poblaciones especficas y su aplicacin para el control de problemas de salud (1). A pesar de ser la base de la salud pblica, del control, prevencin y tratamiento clnico de enfermedades, mdicos y profesionales de la salud suelen no darse cuenta de su importancia. La epidemiologa y la salud pblica, han sido los pilares de la medicina en la ltima mitad de siglo. Desde la prediccin del riesgo cardiovascular en un paciente, con todos los factores de riesgo que ello implica, hasta el tratamiento mdico para el dolor ms leve, deben pasar por los estudios epidemiolgicos. Ha sido tan importante y preponderante el desarrollo conceptual, que ya no se concibe nuevo conocimiento en salud poblacional, sin que haya pasado por algn tipo de evaluacin epidemiolgica. Por esto es importante que los profesionales de la salud conozcan diferentes mtodos de valoracin epidemiolgica que permitan de forma crtica, evaluar estudios biomdicos y emplear los resultados en sus prcticas clnicas.
enfermedades. Introduce el modelo de causa suficiente y causas componentes.

TABLA 1. CONSIDERACIONES DE BRADFORD-HILL PARA ESTABLECER UNA RELACIN CAUSAL CONSIDERACIN Fuerza de una asociacin: asociaciones ms fuertes son ms probable causa que asociaciones dbiles Consistencia: observacin repetida de la asociacin en poblaciones diferentes. Especificidad: una causa conducta a un efecto nico, una causa tiene un efecto nico. Temporalidad: la causa debe preceder al efecto. COMENTARIO Algunas asociaciones pueden tener factores de confusin que aumenten el efecto. Algunas poblaciones pueden o no presentar el efecto, sin que deje de ser causal en otras.* Un factor causal puede serlo para varias enfermedades, y una enfermedad puede tener diferentes causas. Es la consideracin ms fuerte, y la nica que puede ser un criterio de causalidad. No siempre se da. Una infeccin se presenta comnmente despus de un umbral de entrada, despus del cual no importa la dosis, la respuesta ser parecida. Algunas veces, no se tiene la informacin suficiente para definir plausibilidad. Si se conoce poco de la enfermedad, este criterio no sirve. Esta informacin es pocas veces obtenible de poblaciones humanas.
Gradiente biolgico: presencia de dosis-respuesta en la relacin causa-efecto. Plausibilidad: se refiere a la plausibilidad biolgica de la hiptesis. Coherencia: una relacin causa-efecto debe asemejarse a lo que se conoce de la enfermedad Evidencia experimental: evidencia de experimentos en humanos y/o animales confirmando la asociacin.
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA CAUSALIDAD

La causa de una enfermedad es todo acontecimiento, condicin o caracterstica que juega un papel esencial en producir su ocurrencia (2). En 1965, Sir Austin Bradford Hill (1897-1991) postul unas consideraciones mal llamadas criterios por algunos textos , en las cuales se delinearon puntos a seguir para una apropiada definicin de causalidad (3, 4, 5, 6, 7). Sin embargo, estas consideraciones no son necesarias o suficientes para definir asertivamente la presencia o no de causa (2, 3, 8, 9) Tabla N 1. Kenneth Rothman (2) en su libro clsico de epidemiologa, delinea el modelo de causalidad e inferencia casual que mejor se ajusta al conocimiento actual acerca de
Falta de imaginacin del Analoga: relacin de la investigador es lo nico causa-efecto con otros que limitara esta considcausa-efecto. eracin.
* Por ejemplo, transfusiones con virus de inmunodeficiencia humana causan infeccin, sin embargo, esto no ocurre siempre (2)
En un modelo de enfermedad, una causa suficiente es un grupo de condiciones mnimas que son suficientes para producirla. Cada enfermedad puede tener varios modelos, y si 247
Introduccin Bsica a la Investigacin Epidemiolgica
un componente causal se presenta en todos los modelos de enfermedad, se le llama causa necesaria. Por ejemplo, en el modelo de enfermedad de hepatitis B (Figura N 1), el virus es una causa necesaria para la presentacin de la enfermedad (crculo 1, 2 y 3, torta A), pero esta no se presenta sin la causa suficiente, es decir, sin presentar inyeccin por aguja contaminada (circulo 1, torta C), transfusiones contaminadas con el virus (crculo 2, torta E), o contacto sexual con una pareja contaminada (crculo 3, torta D). Estos factores no son comunes a todos los modelos, por lo que se denominan causa suficiente, y pueden ser por ejemplo, el uso de drogas intravenosas recreativas, promiscuidad y factores conocidos para el desarrollo de hepatitis B. Figura No. 1. CAUSA SUFICIENTE Y CAUSA NECESARIA EN INFECCIN POR HEPATITIS B
MODELO TEORICO DE LA INFECCIN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B
El componente U (ver Figura 1, torta U), est presente en todos los modelos en donde no se conozcan todos los factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad, debido a las limitaciones del conocimiento humano, est presente en todos los modelos. Este modelo de causa suficiente y causas componentes es el ms usado en los estudios epidemiolgicos actuales. Permite la inclusin de diferentes factores de riesgo (tambin llamados determinantes), en los mecanismos causales de la enfermedad. En el ejemplo de la infeccin por el virus de la hepatitis B, claramente existe una causa necesaria (el virus), pero esto es cierto en slo algunos casos, generalmente en enfermedades infecciosas y toxicolgicas, que tienen un ente causal (causa necesaria) y factores de riesgo (causa suficiente). En el resto de enfermedades, los modelos estn compuestos nicamente por causas suficientes, que inciden en el desarrollo de patologas.
TIPOS DE DISEO EPIDEMIOLGICO

Los estudios descriptivos son la base de los programas de vigilancia epidemiolgica, demogrfica y en salud pblica de cada pas. Usualmente son realizados por instituciones que realizan una descripcin de muertes, nacimientos, enfermedades, de la poblacin en general de una regin o pas. Los estudios de la epidemiologa clnica son mayormente analticos, es decir, traen un componente de anlisis estadstico en sus diseos (Tabla N 2). Estos a su vez pueden ser experimentales y no experimentales, diferencindose en la manipulacin de variables independientes en los estudios experimentales a travs de la asignacin aleatoria. La gran mayora de estudios publicados son observacionales, por lo que en este manuscrito por cuestiones prcticas y de espacio, solo se analizan los diseos observacionales en epidemiologa.
A= Virus de la hepatitis B. B= Uso de drogas intravenosas. C= Inyeccin por aguja contaminada. D= Tatuajes. E= Transfusin contaminada. F= Drepanocitosis. G= Viajes de zonas endmicas. H= Promiscuidad. I= Contacto sexual con pareja contaminada. U= Factores desconocidos.
248
TABLA 2. CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA TIPOS DE VARIABLE EPIDEMIOLGICA Categrica Nominal (dicotmico) Ordinal Cuantitativa: Intervalo Variable desenlace - dependiente (o enfermedad) Variable de exposicin independiente (o factor de riesgo)
Variable
Las muestras no probabilsticas son muy y mal usadas en los diseos epidemiolgicos observacionales. Un ejemplo claro son las muestras extradas de encuestas a transentes en una calle, que si bien pueden ser aleatorias, no son representativas de una poblacin. Muchos estudios epidemiolgicos declaran muestras probabilsticas cuando en realidad usan muestras por conveniencia. Existen varios tipos de muestreo probabilstico. En el muestreo aleatorio simple, todos los sujetos deben tener la misma probabilidad de ser elegidos. Es muy comn en escenarios cerrados, como hospitales, crceles y escuelas. Es uno de los muestreos ms usados en epidemiologa por su fcil obtencin, a pesar de esto, es susceptible de sesgos de seleccin si no se eligen bien los sujetos. Por ejemplo, si una patologa (como en infarto agudo al miocardio) es ms frecuente y/o severo a una hora determinada del da, no se pueden elegir solo pacientes de unas horas determinadas (por ejemplo, durante el da). El muestreo estratificado es un mtodo complejo de seleccin de pacientes, en el cual se dividen los sujetos por una determinada caracterstica, a la que se le asigna una probabilidad; dentro de la cual se toma una muestra aleatoria simple. El muestreo por conglomerados se puede dividir en dos: monoetpico, y estratificado polietpico. El primero se realiza idealmente en poblaciones dispersas, por conjuntos geogrficos. El polietpico se realiza cuando la poblacin a cubrir es muy grande y ampliamente distribuida. Ambos requieren de tcnicas estadsticas especiales, disponibles en algunos paquetes estadsticos informticos (por ejemplo: EpiInfo, SPSS, Stata, SAS).
Variables de estudio
Tipos de estudio Por tipo de anlisis Descriptivo Analtico No experimental (observacional) Transversales (crosssectional) Ecolgicos Casos y controles Cohortes Estudios hbridos Experimental Ensayos clnicos controlados aleatorizados Cuasi-experimentos Sesgo de seleccin Sesgo de informacin Confusin Aleatorizacin Restriccin Emparejamiento Estratificacin Modelamiento matemtico
Por tipo de diseo
Factores que afectan la validez Sesgo
Mtodos para controlar la confusin En el diseo En el anlisis
EL UNIVERSO Y LA MUESTRA
Los estudios observacionales trabajan con muestras para determinar la asociacin entre la variable de exposicin (factor de riesgo) o de desenlace (enfermedad). El universo es toda la poblacin a la cual se va a estudiar, de la cual, por razones prcticas y con fundamento estadstico se extrae una muestra. Por muestra, se entiende a una seleccin de la poblacin, que puede ser, dependiendo de sus caractersticas, no probabilstica (por conveniencia), o probabilstica (aleatoria, estratificada, o por conglomerados).
DISEOS OBSERVACIONALES
Los estudios observacionales pueden llegar a ser muy eficientes para descubrir o lanzar hiptesis determinantes o factores de riesgo para una enfermedad, sin llegar a dilucidar en la inmensa mayora de los casos, la causa de las mismas. Al mismo tiempo, sus alcances y metodologas pueden ser limitantes de 249
tal forma que los invalidan a la luz de los conocimientos epidemiolgicos y estadsticos actuales. Dependiendo del tipo de diseo observacional a utilizar, los estudios observacionales tienen ventajas y desventajas que los hacen tiles para exposiciones poco frecuentes (estudios de cohorte), enfermedades raras (estudios de casos y controles), o para ganar eficiencia en la generacin de hiptesis (estudios transversales). Los estudios que mayor nivel de evidencia proveen son los estudios de cohortes, le siguen los de casos y controles, y finalmente, abajo en los niveles de evidencia epidemiolgica se encuentran los transversales. Estudios trasversales o cross-sectional: estos determinan la prevalencia de una enfermedad dada en un momento singular del tiempo, con casos nuevos y viejos. En este tipo de estudio, la variable de exposicin no est sujeta al control del investigador, por lo que es difcil determinar su grado de envolvimiento en el desenlace. Son muy tiles para generar nuevas hiptesis acerca de un componente causal, sin llegar a confirmarlo. Dadas sus caractersticas, este tipo de estudio es muy eficiente, y es uno de los ms comunes en epidemiologa. Pero esa eficiencia lleva un costo: la temporalidad, necesaria para confirmar la causalidad. No se puede determinar y no se sabe que fue primero, si la variable de exposicin o de desenlace. Es por esto que en estos estudios, se omite la definicin de causalidad, y se prefiere la de asociacin, para dejar claro que lo que se encontr fue una relacin estadstica entre una variable de exposicin y otra de desenlace. El anlisis de este tipo de estudios se puede realizar mediante test estadsticos que miran la asociacin ms all del azar o estimadores epidemiolgicos. Teniendo en cuenta que para evaluar asociaciones que evalen factores confusores se necesitan modelos multivariados que miren varias variables independientes. Muchos test estadsticos existen para comparar la asociacin entre las variables de 250
exposicin y desenlace. Cada uno se utiliza dependiendo del tipo de variable y su tipo de distribucin de probabilidad. El principal indicador de la asociacin ms all del azar es el valor de P, que por consenso, se establece que un valor menor de 0,1, 0,05, 0,01, indica una relacin ms all del azar. Es decir una asociacin propiamente dicha. Uno de los estimadores epidemiolgicos ms utilizados en estudios es Odds Ratio (OR) o razn de momios. Es un nmero que indica el riesgo proporcional de presentar un desenlace, con relacin a una exposicin. Los valores de 0 a 1 indican un factor protector con relacin al desenlace (a un valor de 0,4, se reduce la probabilidad del desenlace un 60%), y los valores mayores de 1 indican un factor de riesgo con relacin al desenlace (a un valor de 1, 4, se aumenta la probabilidad del desenlace un 40%). En teora, el OR puede alcanzar el infinito, pero raras veces alcanza un valor de 100, a menos que existan sesgos o variables de confusin que lo afecten. Existe una discusin epidemiolgica acerca de la capacidad analtica de los estudios transversales. Sin embargo, a la luz del conocimiento actual, si la temporalidad de una exposicin est bien documentada en un estudio transversal, no existen impedimentos que limiten su capacidad de realizar anlisis que puedan generar hiptesis para luego ser comprobadas por estudios ms complejos. Es as, que se han diseado y validado diferentes modelos matemticos para este tipo de estudios. Estudios de casos y controles: el uso y entendimiento de los estudios de casos y controles ha sido uno de los ms importantes avances de la epidemiologa moderna (2). Su diseo es complejo y su entendimiento no es fcil. En vez de partir desde la exposicin, se comienza desde el desenlace, llamndose caso el paciente con desenlace, y control el paciente sin el desenlace. A cada grupo se le busca evidencia previa de la exposicin. Esto ha hecho que se le llamen retrospectivos, cuando en realidad pueden ser prospectivos o ambispectivos (retrospectivo y prospectivo al mismo tiempo), dependiendo de cmo se realicen. Debido a la naturaleza de este tipo de estudio, se adecua bien a enfermedades o desenlaces infrecuentes.
Un estudio de casos y controles parte del desenlace (outcome), buscndose la exposicin hacia atrs. Esto lleva a un diseo eficiente y prctico. Esta ganancia de eficiencia lleva inconvenientes, que algunas veces son difciles de eludir, el principal es que el muestreo debe ser independiente de la exposicin. Es decir, la proporcin de expuestos no debe verse sesgada en los casos y/o en los controles. La seleccin de controles es uno de los aspectos crticos de este tipo de estudio. Para evitar sesgos, como primera medida, los controles deben seleccionarse de la misma base poblacional que los casos. Segundo, el tiempo-persona de cada control debe ser constante a travs de todos los niveles de exposicin. Este segundo punto se puede contrarrestar seleccionando los casos al mismo tiempo que los controles (el mismo da o momento determinado de tiempo). Por ltimo, los factores de confusin deben ser contrarrestados en los controles, usualmente mediante anlisis estadsticos. Una de las estrategias para eludir la confusin es el pareamiento. Se realiza seleccionado los controles con base en una caracterstica comn en los casos, como la edad, el sexo, o el estrato socioeconmico. Una desventaja es que en el escenario que se realice el pareamiento de una variable, se pierde informacin sobre esta en los controles, pues su medicin va a corresponder a la informacin de los casos. Adems est el problema del sobrepareamiento, en el cual un estudio est emparejado por muchas variables; puede disminuir la validez interna y/o eficiencia del estudio. Estudios de cohorte: los estudios de cohorte bien diseados son uno de los mtodos pivote en la determinacin de causalidad. Una cohorte se define como un grupo de personas con una caracterstica definida hacia un desenlace, en este caso la caracterstica es la exposicin. Este control de la exposicin hace que uno de los criterios de causalidad sea fielmente investigado, el de la temporalidad. A pesar de esto, la propiedad observacional del estudio, y la falta de asignacin aleatoria de variables de confusin, hace que no se pueda establecer con certeza la causalidad. Por este motivo, se han diseado diferentes modelos
matemticos y mtodos epidemiolgicos para controlar la confusin. Los estudios de cohorte pueden ser prospectivos o retrospectivos. Teniendo en cuenta que en los estudios retrospectivos se debe tener una informacin valida y completa de todas las variables de inters. Esto es poco frecuente en pases en desarrollo, y por eso en el contexto latinoamericano, generalmente estos estudios estn reservados a poblaciones especiales, mayormente hospitalarias o de poca duracin de seguimiento (pacientes maternas, por ejemplo). En pases europeos y asiticos desarrollados, con cobertura de salud universal, los datos de todos los pacientes son guardados en grandes bases de datos que permiten el anlisis poblacional retrospectivo de los mismos. Pueden clasificarse como fijos o dinmicos. Fijos cuando todos los individuos entran en el mismo momento del tiempo (el mismo da, por ejemplo), y dinmicos, cuando entran y salen a medida que pasa el tiempo de observacin del estudio. Un esquema simple de cmo se categorizan los pacientes y cmo se realiza el anlisis en un estudio de cohortes se encuentra en la Figura 2. En los estudios de cohorte, como se miran solo los desenlaces nuevos, se estima la incidencia. El indicador epidemiolgico ya no es el OR, sino el riesgo relativo (RR), que va a estar dado por la incidencia del desenlace en el grupo de expuestos sobre la incidencia del desenlace en el grupo de no expuestos. De esta manera (ver Figura 2; parte 2): M1 = a / (a + b) M0 = c / (c + d) Donde M1 es la incidencia en el grupo de expuestos, y M0 la incidencia en el grupo de no expuestos. El riesgo relativo (RR), es la razn de las dos incidencias (M1/M0) (ver Figura 2; parte 2). EL RR es la medida de asociacin entre la exposicin y el desenlace que se utiliza en los estudios de cohortes, y se interpreta de la misma forma que el OR. Existen otras medidas de asociacin que se utilizan en este tipo de estudio, pero analizarlas no est dentro de los objetivos de esta revisin. 251
FIGURA 2. ESQUEMATIZACIN EPIDEMIOLGICA DE UN ESTUDIO DE COHORTES
LA VALIDEZ DE UN ESTUDIO DE INVESTIGACIN

La validez de un estudio depende de forma general de dos elementos, la validez interna Qu tan bien hecho est un estudio?, y la validez externa Qu tan generalizable es en otros escenarios?. Para que un estudio epidemiolgico sea considerado como vlido, se necesita un anlisis de los sesgos y factores de confusin que amenazan la validez interna del estudio. Para que exista la generalizabilidad de los resultados, es necesario que exista ausencia de sesgos. Existen dos tipos principales de sesgos que amenazan la validez interna de un estudio: de seleccin y de informacin. Un sesgo de seleccin est dado por un error en la asignacin de los sujetos en el desenlace o en la exposicin. Ocurre cuando por ejemplo se toma la poblacin hospitalaria de un estudio, y por razones ajenas al investigador, las probabilidades de exposicin son diferentes tanto en los casos como en los controles. Los estudios de casos y controles son particularmente susceptibles a estos tipos de sesgo, dado que frecuentemente se hacen en escenarios hospitalarios, donde se desconoce muchas veces la frecuencia de enfermedad en la cohorte poblacional. Los sesgos de informacin estn relacionados 252
con la falta de una adecuada de recoleccin de informacin, que hace que un grupo de pacientes se categorice equivocadamente dentro de las posibles opciones de por ejemplo, una tabla de contingencia (tabla de 2 x 2) (Figura 2; parte 2). Esto efectivamente sesga los resultados, consecuentemente quitndole su validez externa e interna.
CONCLUSIONES
Los estudios observacionales, a pesar de sus limitaciones, proveen importante evidencia en la ciencia epidemiolgica. Es as como algunas veces son indispensables en la determinacin de factores de riesgo de las enfermedades. Sus limitaciones estn dadas principalmente por la presencia de factores de confusin o sesgos que impidan la adecuada estimacin de la importancia del factor de exposicin en la enfermedad. Se present en esta revisin una visin global bsica acerca de causalidad y estudios observacionales en epidemiologa. Para profundizar conceptos acerca de este tema, se recomiendan los libros de Epidemiologa de Rothman (2008) (2) y Fletcher y col. (1996) (2), en los cuales se encontrarn las bases tericas de este campo cientfico. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIN: autor. recursos propios del
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Last J. Dictionary of Epidemiology, Third edition. New York: Oxford U. Press; 1995. Rothman K, Greenland S. Modern epidemiology, 3rd Edition. Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers; 2008. Hofler M. The Bradford Hill considerations on causality: a counterfactual perspective. Emerg Themes Epidemiol. 2005 Nov 3;2:11. Hill A. The environment and disease: Association or causation? Proceed Roy Soc Medicine London 1965;58:295-300. Goodman K, Phillips C. The Hill criteria of causation. Encyclopedia of Statistics in Behavioral Sciences. London: Wiley; 2005. Naschitz JE, Kovaleva J, Shaviv N, Rennert G, Yeshurun D. Vascular disorders preceding diagnosis of cancer: distinguishing the causal relationship based on Bradford-Hill guidelines. Angiology. 2003 Jan;54(1):11-7. Holt RI, Peveler RC. Antipsychotic drugs and diabetes--an application of the Austin Bradford Hill criteria. Diabetologia. 2006 Jul;49(7):1467-76. Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Clinical epidemiologyThe Essentials. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. Kleinbaum D, Kupper L, Morgenstern H. Epidemiologic research: Principles and quantitative methods Belmont, CA: Lifetime Learning Publications; 1982.
GRUPO DE INVESTIGACIN: ALTA TENSIN

LNEAS: Enfermedad Renal Crnica. Enfermedades Infecciosas. Hipertensin Arterial. Medicina Critica Email: jocodada@yahoo.es
253
PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS
ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR. PRESENTACIN DE CASO CLNICO EN UN PACIENTE CON CRANEOFARINGIOMA Y ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES PALMAR-PLANTAR ERYTHRODYSESTHESIA, CLINICAL CASE PRESENTATION IN A PATIENT WITH CRANIOPHARYNGIOMA AND SICKLE CELL ANEMIA
Lora Fernndez Alberto Carlos1 Arias Arias Ramn2
Correspondencia: albertolora2004@hotmail.com Recibido para evaluacin: octubre 01 2010 Aceptado para publicacin: octubre 30 2010
RESUMEN
Las complicaciones de la anemia de clulas falciformes incluyen crisis de isquemia en extremidades y rganos debido a la alteracin estructural y funcional en el transporte de oxgeno a los tejidos. Se presenta el caso de una paciente con craneofaringioma, que en su posoperatorio de reseccin del tumor, presenta necrosis en manos y pies, lo cual la conduce a amputacin. Se describe este cuadro clnico presentado tras una reaccin alrgica a la vancomicina, asociado a la condicin de hemoglobinopata de la paciente. Rev.cienc.biomed. 2010; 1 (2): 254 - 258
PALABRAS CLAVES
Sndrome mano-pies. Craneofaringioma. Anemia de clulas falciformes. Eritrodisestesia palmo-plantar.
SUMMARY
The sickle-cell disease complicatiosn include acute isquemic crisis in extremities and organs, occur to fuctional and estructural alteration in oxigen transport toward tissue, our case of a patient with craniopharyngioma after posoperatory tumoral resection show necrosis in hand and foot, conduce to amputation, describe this clinic presentation after a allergic reaction to vancomicine and ceftriazone associated the hemoglobinopatie of the patient and management instaurated.
KEY WORDS
Hand-foot syndrome. Sickle cell disease. Craniopharyngioma
Mdico. Estudiante de postgrado. Departamento quirrgico. Seccin de Ortopedia y Traumatologa. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Mdico. Ortopedista y Traumatlogo. Hospital Universitario del Caribe. Docente Departamento quirrgico. Seccin de Ortopedia y Traumatologa. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.
254
INTRODUCCIN
La anemia de clulas falciformes es una entidad autosmica recesiva (1,2) ocasionada por la sustitucin de adenina por timina en el gen de la subunidad beta de la globina, ubicada en el cromosoma 11, que provoca una mutacin de cido glutmico por valina en la posicin 6 de la cadena polipeptdica generando una hemoglobina fisiolgicamente defectuosa, la hemoglobina S, la cual en el eritrocito toma una conformacin de fibras dndole a la clula un aspecto de hoz. Esta alteracin condiciona al paciente a una susceptibilidad a las infecciones y mala respuesta tisular ante los traumatismos (3, 4). Est descrito entre 3 al 19% de osteonecrosis de la cabeza femoral en pacientes con anemia de clulas falciformes (3). El craneofaringioma es un tumor epitelial del rea sellar que se forma de los restos embrionarios de la bolsa de Rathke (5), descrito por primera vez en 1857 por Zenke (6). Se presenta ms frecuentemente en las primeras dcadas de la vida (7), puede limitarse a la silla turca o extenderse hasta la va ptica, protuberancia o el tercer ventrculo. Los sntomas y signos son secundarios al incremento de la presin intracraneal como cefalea, vmitos y alteraciones del equilibrio, alteraciones visuales por compresin del nervio ptico como hemianopsia, atrofia ptica, papiledema, escotomas. Tambin se presentan alteraciones endocrinas por compresin hipofisaria como la diabetes inspida, hipotiroidismo, estatura baja, obesidad, hipotensin ortostatica, entre otros. Representa 1 a 3 por 100.000 en la poblacin general y del 6% al 10% de los tumores cerebrales peditricos (6). Aun cuando es de naturaleza benigna, puede lesionar severamente por compresin el rea visual, el hipotlamo y afectar permanentemente funciones neurocognoscitivas. Pueden ser slidos, qusticos o qusticos con un componente solido con calcificaciones, como signo de cambios regresivos en las clulas epiteliales. El hallazgo radiolgico de una masa con reas difusas de calcificacin en la silla turca constituye un signo de diagnstico. El manejo es controvertido realizando reseccin quirrgica y puede asociarse o no
a radioterapia. La recidiva puede presentarse por reseccin incompleta del tumor por el difcil acceso. El sndrome mano-pie (7), tambin llamado eritrodisestesia palmoplantar o acroeritema yatrgeno, es un cuadro clnico descrito como reaccin adversa que ocurre entre el 6% y 42% de los pacientes que usan frmacos en especial citotxicos como: 5-fluorouracilo, capecitabina, vinorelbina (8). Aparece en las palmas de manos y plantas de pies siendo ms intenso en las manos (9) con diferentes grados de severidad. Grado 1: enrojecimiento leve, inflamacin y parestesias no incapacitante. Grado 2: dificultad para la ejecucin de actividades cotidianas pero se preserva la superficie de la piel. Grado 3: existe dolor intenso, compromiso de la piel con ampollas o grietas. El cuadro clnico es atribuido a las diferencias de temperatura, anatoma vascular y diferencias en los tipos celulares, ya que las clulas epidrmicas y ecrinas se dividen rpidamente. Los sntomas por lo regular inician entre das y meses luego de la administracin del frmaco. Las eritrodermias como el sndrome mano pie tambin se producen por la ingestin de frmacos como betalactmicos, sulfamidas y alopurinol (8, 9). En la literatura mdica tambin se describi un cuadro por la picadura de araa. El tratamiento incluye la piridoxina y corticoides con medidas locales. La vancomicina es un antibitico glicopeptdico que se une a los precursores de la pared celular bacteriana impidiendo la sntesis de estas. Dentro de los principales efectos adversos se encuentran: ototoxicidad, nefrotoxicidad, reacciones anafilcticas, flebitis, leucopenia, trombocitopenia y sndrome de nio rojo (10).
CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino, de 28 aos de edad, quien acude con historia de amenorrea por 10 aos, acompaada de cefaleas, poliuria, polidipsia, visin borrosa de predominio derecho, sin antecedentes mdicos o quirrgicos referidos. Al examen fsico: tensin arterial 105 - 60 mm/ 255
Eritrodisestesia Palmoplantar, Presentacin de Caso Clnico en un Paciente con Craneofaringioma y Anemia de Celulas Falciformes
hg, 80 latidos cardiacos por minuto, 20 respiraciones por minuto. Coherente, hemianopsia bitemporal por confrontacin, sin dficit sensitivo ni motor, pares craneales indemnes. Acude con resonancia nuclear magntica a consulta de neurociruga donde se muestra tumor pituitario que comprime al quiasma ptico y se programa para reseccin de tumor hipofisario. Se realiza la ciruga presentando infeccin de la herida quirrgica en posoperatorio. Manejada con vancomicina y ampicilina sulbactam. Al tercer da de administracin inicia en manos y pies cuadro de prurito, dolor y edema. Se suspende vancomicina y se contina ampicilina sulbactam ms ceftriazona y metronidazol, mejorando el prurito y el edema, pero evolucion a necrosis en falange distal dedo medio de mano derecha. Figuras N 1 y N 2. Necrosis en pulplejos de hallux izquierdo y segundo artejo. Figura N 3. Necrosis de hallux, segundo y tercer artejos derechos. Figuras N 4, N 5 y N 6.
FIGURA 3. NECROSIS SECA DE ARTEJOS BILATERAL VISTA PLANTAR
FIGURA 4. NECROSIS SECA DE ARTEJOS BILATERAL VISTA PLANTAR
FIGURA 1. NECROSIS SECA DEDO MEDIO MANO DERECHA VISTA DORSAL FIGURA N 5 NECROSIS SECA ARTEJOS BILATERAL VISTA DORSAL
FIGURA 2. NECROSIS SECA DEDO MEDIO MANO DERECHA VISTA VOLAR
FIGURA 6. NECROSIS SECA HALLUX Y 2-3ER ARTEJOS DERECHOS VISTA PLANTAR
256
A los 15 das del posoperatorios se hace diagnostico de anemia de clulas falciformes y se inicia acido flico. Se realiz adems manejo intrahospitalario con bromocrptina, vasopresina, fenitoina, difenhidramina, enoxaparina, y finalmente se realiz desarticulacin de falange distal de dedo medio de la mano derecha y desbridamiento de las necrosis en pulplejos de los dedos de ambos pies. Las lesiones se auto-limitaron y la evolucin posoperatoria fue satisfactoria. Se anexan fotografas de manos y pies, evidenciando las lesiones. Hizo anemia con hemoglobina en 6,2 gramos /decilitro que requiri transfusin de dos unidades de glbulos rojos empaquetados.
edades lo que orienta a la precipitacin del cuadro clnico en ella por la falciformia asociada. Adicionalmente el tiempo medio de aparicin de la eritrodermia en relacin al desencadenante etiolgico fue de 29 das 42,3, en la paciente se inici la sintomatologa a los 3 das de suministro del frmaco. En el estudio citado en el 65% de los casos se present antes de los 15 das. Adicionalmente se pretende involucrar en la fisiopatologa del sndrome mano-pie (2, 8, 9, 10) una eosinofilia severa secundaria a la ingesta de frmacos que genera una liberacin de interleukina 5 que estimula la quimiotaxis de los eosinofilos e induce su proliferacin y diferenciacin. El uso por dcadas del trmino sndrome mano-pies en hematologa es para describir una inflamacin dolorosa de las manos y pies en pacientes muy jvenes con anemia de clulas falciformes (2); en oncologa este sndrome tambin denominado eritrodisestesia palmoplantar es una patolo-ga asociada a frmacos citotxicos, generalmente relacionado con la infusin de 5 fluorouracilo (4-50%). Se ha postulado que los agentes citotxicos tienen un efecto txico directo en los queratinocitos basales, y que los esquemas de infusin continua hacen que se acumule el frmaco en la piel durante la exposicin prolongada (8).
DISCUSIN
En la actualidad se desconoce la fisiopatologa de la eritrodisestesia palmo-plantar o acroeritema yatrgeno o sndrome manopie. Es un fenmeno inflamatorio en donde hay supresin de la ciclo-oxigenasa 2, ya que en estudios con un inhibidor selectivo de la ciclo oxigenasa 2 (celecoxib) se reduce la incidencia de la eritrodisestesia palmo-plantar de pacientes tratados con capecitabina (9). En otro reporte (10) atribuyen el sndrome mano-pies, como secundario a la ingesta de medicamentos entre ellos los betalactmicos amoxacilina y penicilina. An cuando en nuestro reporte el medicamento que gener el cuadro clnico en la paciente fue la vancomicina que comparte afinidad por el mecanismo de accin de las penicilinas, esto no es frecuente ni tan lesivo segn lo reportado. En la paciente condujo a necrosis de los dedos siendo un espectro de presentacin poco usual y no descrito en la clasificacin de sndrome mano-pies. Esto potencialmente lo atribuimos al hecho de que la paciente padeca anemia de clulas falciformes que fue diagnosticada y manejada hasta 15 das despus del procedimiento e inicio de los antimicrobianos que evidentemente es un factor que contribuye a la isquemia acral (1, 2, 4, 8, 9). Esta patologa en un estudio de 44 casos (8) tiene edad media de presentacin de 48 aos (18,5 DS), la paciente de este caso no se encuentra en ese rango de
CONCLUSIONES
El sndrome de mano-pie es de escasa presentacin en nuestro medio. Se atribuye al uso de vancomicina como factor desencadenante del sndrome mano-pie, asociado esto a la condicin de anemia de clulas falciformes de la paciente. La severidad de presentacin del sndrome mano-pie en nuestro caso fue mayor llegando a la necrosis distal y que se podra atribuir a las condiciones metablicas de la paciente. CONFLICTOS DE INTERESES: los autores declaran que no existen conflictos de intereses en el presente trabajo. FINANCIACIN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorios, material quirrgico e insumos hospitalarios aportados dentro de la atencin asistencial. 257
Eritrodisestesia Palmoplantar, Presentacin de Caso Clnico en un Paciente con Craneofaringioma y Anemia de Celulas Falciformes
(1) Chang I. Salmonella spondylodiscitis in patients without sickle cell disease. Clin Orthop Relat Res; 2005; 430: 243 - 247. (2) Babhulkar S, Pande K. The hand-foot sndrome in sickle cell haemoglobinopathy. J Bone Joint Surg Br 1995; 77 (2): 310 - 312. (3) Boher S. Fracture complicating bone infarcts and/or osteomielitis in sickle cell disease. Clin Rad 2007; 22 (1) 83 88. (4) La hemoglobina, instantnea de una protena en accin. Captulo 7. Bioquimica. Freeman WH, pg 183 - 204. 6ta edicin, 2007. Editorial Reverte Barcelona. (5) Garnett M, Puget S, Grill J, Sainte-rose C. Craniopharyngioma. Orphanet Journal of rare Disease 2007; 2 18. (6) Salas A, Burgoa C, Rocha C. Craneofaringioma, a propsito de un caso. Rev Soc Bol Ped 2006; 45 (2): 98 101. (7) Cruz I, Vite JA, Hernandez I, et al. Craneofaringioma y sus repercusiones en la reproduccin humana: anlisis de 15 casos en el Hospital Juarez de Mxico. Ginecol Obstet Mex 2004; 72(7): 345 - 348. (8) Sanmartin H, Nagore E, Botella-estrada R, et al. Eritema acral inducido por quimioterapia: estudio clnico e histopatolgico de 44 casos. Actas Dermo-sifilofraficas 2008;(99) 4: 281290. (9) Laak E, Mendle T, Knuffmann C, Hossfeld D. Sndrome mano-pie asociado a infusiones cortas de quimioterapia con gemcitabina y vinorelbina. Ann Oncol 2002; 11; 262 - 264. (10) Becares J, Perez F, Garcia B, et al. Sndrome de hombre rojo por vancomicina en el lactante: descripcin de un caso. Farm Hospit 1996; 20 (2) 138 -140.
GRUPO DE INVESTIGACIN: NIOS HERICOS

LNEAS: Infectogia Peditrica. Neurologa peditrica Email: mirbar2001@yahoo.com
258
ANGIOFIBROMA NASOFARNGEO JUVENIL: SERIE DE CASOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE. CARTAGENA. COLOMBIA Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: case series of caribbean universiTy hospiTal. carTagena. colombia
Padilla Luis Fernando1 Torres Guerrero Arnulfo2 Milans Prez Rosa2 Vlez Duncan Carlos3 Torres Tabares Tonny3
Correspondencia: rmilanesp@unicartagena.edu.co Recibido para evaluacin: septiembre 25 2010 Aceptado para publicacin: octubre 15 2010
RESUMEN
Objetivo: describir el manejo y diferentes opciones quirrgicas utilizadas en el servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Universitario del Caribe para el manejo del Angiofibroma Nasofarngeo Juvenil (ANJ). Metodologa: serie de casos de pacientes con diagnstico de ANJ, durante los aos 2007-2010, los cuales fueron estadificados segn la clasificacin de FISCH (1983). Se evaluaron: la extensin tumoral, los estudios preoperatorios, el abordaje quirrgico, los resultados y las complicaciones. Resultados: seis pacientes masculinos fueron diagnosticados e intervenidos, con un rango de edad de 15 a 24 aos. Se utilizaron dos abordajes quirrgicos, para las lesiones en estadios I y II se realiz reseccin endoscpica transnasal y para el estadio III degloving mediofacial, con buenos resultados. Conclusin: el abordaje quirrgico ms apropiado para el ANJ debe ser determinado considerando el tamao y la localizacin del tumor, extensin a estructuras adyacentes y experiencia del equipo quirrgico.
Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2):259 - 265
Angiofibroma nasofarngeo. Despegamiento mediofacial. Obstruccin nasal. Epistaxis.
Objective: to describe the management and surgical options used in the service of Otorhinolaryngology, Hospital Universitario del Caribe for the management of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA). Methodology: case series of patients with JNA, during the years 2007-2010, which were staged according to the classification of FISCH (1983). The extent of tumor,
1 2
Mdico. Especialista en Otorrinolaringologa. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia Mdico. Docente Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia Mdico. Estudiante de postgrado. Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina Universidad de Cartagena. Colombia.
259
Angiofibroma Nasofarngeo Juvenil: Serie de Casos del Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia
preoperative studies, surgical approach, results and complications were evaluated. Results: six male patients were diagnosed and treated, with an age range of 15 to 24. The surgical approachs were: endoscopic transnasal resection for lesions in stage I and II, and midfacial degloving for stage III, both of them with good results. Conclusion: the surgical approach of ANJ must be determined considering the size and location of the tumor, extensin to surrounding tissues and the experience of the surgical team.
Nasopharyngeal angiofibroma. Midfacial degloving. Nasal obstruction. Epistaxis. TABLA 1. CLASIFICACIN DE CHANDLER PARA ANGIOFIBROMA NASOFARNGEO JUVENIL (1984)
El Angiofibroma Nasofarngeo Juvenil (ANJ) es una neoplasia vasoformativa benigna, de lento crecimiento, localmente agresiva. Este es un tumor relativamente raro y espordico y representa aproximadamente el 0.5% de todos los tumores de cabeza y cuello (1). Consecuentemente la mayora de los servicios de ORL tienen una limitada experiencia en el manejo de estos tumores. El ANJ es la neoplasia benigna ms comn de la nasofaringe, y se presenta casi exclusivamente en varones jvenes. Es histolgicamente benigna pero puede llegar a comprometer la vida por sangrado excesivo o extensin intracraneal Las caractersticas clnicas son epistaxis y obstruccin nasal unilateral que ocurren en ms del 80% de los pacientes. Otros sntomas asociados proptosis, tumefaccin facial, efusin de odo medio unilateral, sinusitis y en estadios ms avanzados, sntomas oculares como diplopa. El diagnstico se basa esencialmente en las manifestaciones clnicas del tumor y los estudios de imgenes (TAC, RM, angiografa). A pesar de su naturaleza histolgicamente benigna, el ANJ tiene el riesgo potencial de complicaciones que amenazan la vida debido al sangrado y la extensin intracraneal. No se recomienda la biopsia debido al alto riesgo de sangrado. El ANJ se origina del margen superior del agujero esfenopalatino. Este a menudo se extiende hacia la fosa pterigopalatina y la cavidad nasal, usualmente sigue un trayecto hacia la rbita y la fosa craneal. Las clasificaciones ms aceptadas para su estadificacin son las de Chandler (1984) y la de FISCH (1983). Tablas N 1 y N 2
ESTADIO DESCRIPCIN I Tumor limitado a nasofaringe Tumor con extensin a la cavidad II nasal y/o seno esfenoidal Tumor con extensin a uno o ms de los siguientes: antrum, seno etmoidal, III fosa pterigomaxilar o infratemporal, rbita o mejilla. IV Extensin intracraneal.
TABLA 2. CLASIFICACIN DE FISCH PARA ANGIOFIBROMA NASOFARNGEO JUVENIL (1983)
ESTADIO I
II III a III b IV a IV b
DESCRIPCIN Tumor limitado a nasofaringe y cavidad nasal; destruccin sea insignificante o limitada al agujero esfenopalatino. Tumor que invade la fosa pterigopalatina, seno etmoidal o esfenoidal con destruccin sea. Tumor que invade la fosa infratemporal o regin orbital sin compromiso intracraneal. Tumor que invade la fosa infratemporal y regin orbital con compromiso intracraneal extradural paraselar. Tumor intracraneal intradural sin infiltracin del seno cavernoso, fosa pituitaria, o quiasma ptico. Tumor intradural intracraneal con infiltracin del seno cavernoso, fosa pituitaria o quiasma ptico.
La recurrencia es una caracterstica importante del tumor. La reseccin incompleta puede conllevar a recurrencia, por lo tanto la planificacin de la ciruga juega un rol importante en la falla local. La tasa de recurrencia reportada est entre el 6% y 27.5%. El ANJ es tratado bsicamente con ciruga, aunque se ha utilizado radioterapia en los casos de enfermedad con extensin
260
intracraneal significativa. La evaluacin prequirrgica incluye TAC y/o RM de los senos paranasales y angiografa. Esta ltima da informacin precisa del aporte vascular de la lesin antes de la ciruga, para posteriormente embolizar la mayor cantidad de vasos nutricios. La embolizacion usualmente se realiza 24-72 hrs previas a la ciruga para ayudar con la hemostasia durante el procedimiento quirrgico. Generalmente los vasos nutricios se originan de la arteria cartida externa (arteria maxilar y farngea ascendente) pero la arteria cartida interna tambin puede contribuir al riego sanguneo de tumores grandes (2, 3, 4). El tratamiento quirrgico se lleva a cabo dependiendo del estadio del tumor. Varios abordajes abiertos se han realizado; tradicionalmente estos incluyen rinotoma lateral, y ms recientemente la tcnica de Degloving medio facial (5, 6,7). Si el tumor se extiende a la fosa infratemporal medial o seno cavernoso, se requiere una maxilectoma medial. Este abordaje proporciona acceso al seno esfenoidal y base craneal anterior (8, 9,10, 11). El abordaje transpalatino se utiliza cuando el tumor se expande hacia la rinofaringe y seno esfenoidal debido a que su exposicin lateral es limitada. La tcnica de Le Fort I proporciona exposicin adicional de los senos paranasales, fosa pterigopalatina y fosa infratemporal. En las ltimas dcadas, los avances tecnolgicos en instrumentacin han expandido la utilizacin de ciruga endoscpica para el manejo de casos seleccionados de ANJ. La reseccin endoscpica transnasal es ideal para tumores confinados a la nasofaringe, fosa nasal y seno etmoidal. Cirujanos altamente entrenados pueden operar endoscpicamente casos seleccionados en estadio III, aunque la endoscopia proporcione acceso y visibilidad limitada (12,13). La ventaja principal de este mtodo es la mnima diseccin de tejidos, la ausencia de destruccin sea facial y la no realizacin de incisiones faciales.
diagnstico de ANJ. Se evaluaron en cuanto a extensin tumoral, tipo de ciruga realizada, complicaciones y estudios imagenolgicos. Se trataron quirrgicamente seis pacientes, todos varones, con un rango de edad de 1524 aos y un promedio de 20. A todos ellos se les realiz examen otorrinolaringolgico completo, naso-endoscopia, TAC contrastada de senos paranasales, resonancia magntica post gadolinio (Figuras N 1 y N 2), angiografa selectiva (Figura N 3) y embolizacin prequirrgica (72 horas previas) de las ramas de la arteria cartida externa comprometida.
FIGURA 1. CORTE AXIAL (A), CORONAL (B) Y SAGITAL (C) DE RM (FASE T1 CONTRASTADA) EN UN PACIENTE MASCULINO DE 17 AOS QUE MUESTRA UN ANJ QUE COMPROMETE FOSA NASAL DERECHA, NASOFARINGE, FOSA PTERIGOMAXILAR E INFRATEMPORAL, EXTENSIN INTRACRANEAL QUE DESPLAZA LBULO TEMPORAL DERECHO.
MATERIALES Y MTODOS
Se revisaron las historias clnicas de pacientes atendidos de 2007 a 2010 en el Hospital Universitario del Caribe, con
FIGURA 2. CORTE AXIAL DE RM (FASE T1 CONTRASTADA) EN UN PACIENTE MASCULINO DE 20 AOS QUE MUESTRA UN ANJ QUE COMPROMETE FOSA NASAL DERECHA Y RINOFARINGE.
261
TCNICAS QUIRRGICAS
ENDOSCPICA TRANSNASAL Un abordaje endoscpico estructurado para el control vascular es importante para asegurar un campo quirrgico en el que se pueda trabajar. El abordaje endoscpico es ideal para tumores pequeos limitados a la nasofaringe, cavidad nasal, etmoides y esfenoides. Todos los pacientes deben tener embolizacin preoperatoria y control endoscpico temprano de la arteria maxilar interna antes de la movilizacin del tumor. Se realiza infiltracin de pared nasal lateral y transoral del foramen palatino mayor. El primer paso quirrgico es una etmoidectoma completa para exponerlo. La remocin de la pared posterior del seno maxilar permite la reseccin de la diseminacin local del angiofibroma y la coagulacin de la arteria maxilar. La masa tumoral se desprende en direccin a la nasofaringe mediante movilizacin cuidadosa de la periferia del tumor con un elevador. Se realiza cauterizacin con mono o bipolar. La invasin al endocrneo, alas mayores del esfenoides impiden la realizacin de tcnicas endoscpicas. La tcnica endoscpica tambin es til en combinacin con los abordajes abiertos para determinar tanto la extensin del tumor como lo adecuado de la reseccin. DEGLOVING MEDIOFACIAL La intubacin orotraqueal es realizada con el tubo en el lado contralateral al tumor, cotonoides con vasoconstrictor se introducen en las fosas nasales. La cara del paciente se limpia con solucin antisptica. Los ojos se ocluyen con cinta microporosa. Luego de retirar los cotonoides, se infiltran con Xylocaina al 2% + epinefrina 1:200.000 septum nasal, septum membranoso, cornetes inferiores y medios bilateral, punta nasal, espina nasal, piso nasal y vestbulo nasal bilateralmente, infiltracin intercartilaginosas, pared anterior del seno maxilar, glabela, hueso frontal y regin cantal media (las cuales se abordan por va dorso nasal). Se realiza infiltracin sublabial desde el tercer
FIGURA 3. ANGIOGRAFA DE ANJ ESTADIO III B QUE MUESTRA OVILLO VASCULAR DEL TUMOR.
Los tumores fueron clasificados segn Fisch (1983) de acuerdo a la Tabla II y la extirpacin quirrgica se realiz bajo anestesia general con hipotensin controlada. Nunca se realiz biopsia preoperatoria por el riesgo de hemorragia. Los pacientes con tumores en estadio I y II fueron manejados mediante abordaje endoscpico transnasal y los pacientes con lesiones estadio III a y III b mediante abordaje de Degloving mediofacial. Tabla N 3.
TABLA 3. SERIE DE CASOS DE ANGIOFIBROMA NASOFARNGEO JUVENIL TRATADOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE (2007 - 2010) EMBOLIZESTAACIN PREOABORDAJE DIO PERATORIA I SI ENDOSCPICO II SI ENDOSCPICO DEGLOVING + III b SI MAXILECTOMA MEDIAL DEGLOVING + III b SI MAXILECTOMA MEDIAL DEGLOVING + III a SI MAXILECTOMA MEDIAL DEGLOVING + III a SI MAXILECTOMA MEDIAL
CASO 1 2 3
EDAD 24 22 18
21
15
18
262
molar a lo largo de la lnea media hasta el tercer molar contralateral y superiormente a lo largo de la cara anterior de la maxila hasta el reborde infraorbitario; la inyeccin transoral del formen palatino mayor se realiza solo del lado comprometido por el tumor. Se realiza una incisin de transfixin completa, la cual se conecta con las incisiones intercartilaginosas bilaterales. A travs del espacio intercartilaginoso se realiza una elevacin extensa de los tejidos blandos del dorso nasal. La elevacin tambin se contina hasta la glabela y hueso frontal, as como superior y lateralmente hasta la regin cantal media. Las incisiones intercartilaginosas se extienden entonces lateral y caudalmente a lo largo del piso de la fosa nasal para conectarse con las incisiones transfixiantes (incisin circum-vestibular bilateral). La incisin sublabial se realiza despus de que las incisiones intranasales son completadas. La incisin se extiende desde el primer molar a travs de la lnea media hasta el primer molar contralateral. La incisin prosigue por debajo de la submucosa y msculos de la pared anterior del seno maxilar a ambos lados. En la regin de la apertura piriforme estas se conectan con las incisiones intranasales. Utilizando elevadores periosteales los tejidos blandos son elevados a ambos lados a nivel del reborde infraorbitario, mientras identificamos, protegemos y preservamos ambos paquetes neurovasculares infraorbitarios, a medida que la elevacin contina, toda la piel medio facial es separada de la maxila y la pirmide nasal. El colgajo incluye tambin los cartlagos alares as como la columela. La elevacin se contina superiormente hasta la glabela y regiones cantales. La pirmide sea nasal con los cartlagos septolaterales son expuestos en su totalidad en la regin media facial. Dos drenes de Penrose son colocados a travs de la fosa nasal y recuperados por debajo del labio lo cual se utiliza para retraer la piel medio facial superiormente. (Figura N 4)
FIGURA 4. INCISIN SUBLABIAL QUE COMUNICA CON LAS INCISIONES ENDONASALES.
En este momento la parte de desenguante del procedimiento esta completa. Los pasos quirrgicos adicionales dependen del tipo exacto y localizacin de la lesin. El procedimiento comnmente realizado a travs Degloving medio facial es la maxilectoma medial. Esta se realiza despus de exponer la pared anterior del seno maxilar, la cual es extirpada dejando un puente seo medial. Se pueden despegar los tejidos blandos de la pared nasal lateral y se realiza mediante corte superior e inferior maxilectoma medial para exponer la lesin. Cuando existe compromiso de la fosa ptrigomaxilar y/o infratemporal, se extirpan en continuo la pared posterior y lateral del seno maxilar, con exposicin de apfisis pterigoides.
DISCUSIN
Cuatro pacientes fueron operados de acuerdo a su extensin tumoral por va Degloving medio facial estndar. Este abordaje tiene la ventaja de una excelente exposicin de la lesin, control directo de la arteria maxilar interna en la fosa pterigopalatina y adems proporciona un resultado cosmtico satisfactorio. Las posibles complicaciones inmediatas de este procedimiento son la hemorragia y la parestesia de la piel supradyacente. Las costras de la fosa nasal son frecuentes pero generalmente se resuelven dentro de tres meses. Otras complicaciones incluyen fstula oroantral, epifora y estenosis vestibular.
263
Varias modificaciones de esta tcnica han sido descritas para evitar la estenosis vestibular en las tcnicas descritas por Buchwald y Krause, las incisiones intercartilaginosas y vestibulares circunferenciales no se realizan y la pirmide nasal es movilizada mediante osteotomas laterales. Jeon y colaboradores (2003) report la tcnica de Degloving hemifacial realizando una incisin gingivobucal, incisin de la apertura piriforme y osteotoma unilateral la cual puede ser til para lesiones unilaterales. La pared anterior y medial del seno maxilar del lado afectado fueron removidas en los pacientes obtenindose una amplia exposicin. Esas paredes seas no fueron reconstruidas. Las complicaciones encontradas con estas tcnicas fueron: produccin moderada de costras y parestesia facial. Este abordaje proporciona una amplia exposicin en la mayora de los casos, y si es necesario estas pueden combinarse con translocacin facial o tcnicas transcraneales en los casos de extensin intracraneal de la lesin. El abordaje por Maxilotomia Lefort I permite el acceso a tumores limitados a la nasofaringe, fosa nasal, senos paranasales, fosa pterigopalatina y para tumores con extensiones mnimas hacia la fosa infratemporal. Los tumores en la nasofaringe, rbita, etmoides, seno esfenoidal, fosa pterigopalatina, fosa infratemporal y la porcin media del seno cavernoso pueden ser abordados va maxilectoma medial. Lo anterior puede ser realizado a travs de una rinotoma lateral, o abordaje de Weber-Ferguson, o Degloving mediofacial. Los abordajes de rinotoma lateral y de Weber-Ferguson tienen la desventaja de dejar cicatrices faciales, por lo tanto dicho inconveniente debe ser considerado. El abordaje infratemporal es de eleccin para tumores que se extienden a la
fosa infratemporal, y para tumores que comprometen la fosa craneal media y la porcin lateral del seno cavernoso. Este abordaje permite ligar la arteria maxilar interna antes de la diseccin tumoral lo que limita la prdida sangunea intraoperatoria. Se realiz embolizacion prequirrgica en todos los pacientes. El propsito de la embolizacion no fue simplemente ocluir la arteria nutricia, sino provocar trombosis progresiva en los pequeos vasos dstales del tumor. Se cree que este procedimiento reduce sustancialmente el sangrado intraoperatorio y la necesidad de transfusin sangunea. A ninguno de los pacientes con reseccin endoscpica se les practic taponamiento nasal.
CONCLUSIONES
La ciruga es el tratamiento de eleccin para el ANJ. El diagnstico temprano y la embolizacion preoperatoria son importantes. El abordaje quirrgico ms apropiado debe ser determinado considerando el tamao y localizacin del tumor, extensin a estructuras adyacentes y la experiencia del equipo quirrgico. As, extirpacin endoscpica transnasal para lesiones en estadio temprano y Degloving mediofacial con maxilectoma medial para la gran mayora de las lesiones avanzadas. El Degloving mediofacial proporciona una amplia exposicin tumoral, menor tiempo quirrgico, buenos resultados cosmticos y poca morbilidad. Este puede ser combinado con endoscopia, con un abordaje infratemporal o craneotoma si es necesario. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorios, material quirrgico e insumos hospitalarios aportados dentro de la atencin asistencial.
264
1. 2. 3. Girgis IH, Fahmy SA. Nasopharyngeal fibroma: its histopathological nature. J Laryngol Otol 87: 11071123, 1973 Hendrix RA, Lenkinski RE, Vogele K, Bloch P, McKenna WG. 31P localized magnetic resonance spectroscopy of head and neck tumourspreliminary findings. Otolaryngol Head NeckSurg 103: 775783, 1990 L.D.R. Thompson, J.C. Fanburgh-Smith. Nasopharyngeal angiofibroma, in: L. Barnes, J.W. Eveson, P. Reichart, D. Sidransky (Eds.), World Health Organization Classification of Tumours: Pathology & Genetics Head and Neck Tumours, 1st ed., IARC Press, Lyon, 2005, pp. 102 103. Jamal MN. Imaging and management of angiofibroma. Eur ArchOtorhinolaryngol 251: 241 245, 1994 R. Sivanandan, E.F. Willard. Benign and malignant tumors of the nasopharynx, in: C.W. Cummings, B.H. Haughey, J.R. Thomas, L.A. Harker (Eds.), Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 4th ed., Mosby, Philedelphia, 2005, pp. 16691684. Surgical approaches to juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and neck surgery, Vol 12, N4 (Dec), 2001: PP 214-218. Buchwald C, Bonding P, Kirkby B, Fallentin E. Modified midfacialdegloving: a practical approach to extensive bilateral benign tumours of the nasal cavity and paranasal sinuses. Rhinology 33: 3942, 1995 Fagan JJ, Snyderman CH, Carrau RL, Janecka IP:Nasopharyngeal angiofibromas: selecting a surgical approach.Head Neck 19: 391399, 1997 Fisch U: The infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumours. Laryngoscope 93: 3644, 1983 Jeon SY, Jeong JH, Kim HS, Ahn SK, Kim JP. Hemifacial degloving approach for medial maxillectomy: a modification of midfacial degloving approach. Laryngoscope 113: 754 756,2003 Mann WJ, Jecker P, Amedee RG: Juvenile angiofibromas. changing surgical concept over the last 20 years. Laryngoscope 114: 291293, 2004 Mishra SC, Shukla GK, Bhatia N, Pant MC: A rational classification of angiofibromas of the postnasal space. J Laryngol Otol 103: 912916, 1989 Howard DJ, Lund VJ: The midfacial degloving approach to sinonasal disease. J Laryngol Otol 106: 10591062, 1992 Mitskavich MT, Carrau RL, Snyderman CH, Weissman JL, Fagan JJ. Intranasal endoscopic excision of a juvenile angiofibroma. Auris Nasus Larynx 25: 3944, 1998 Exclusively endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma, Otolaryngology Head and Neck Surgery (2007) 137, 492-496.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13.
GRUPO DE INVESTIGACIN: GENTICA Y BIOLOGA MOLECULAR

LINEAS: Factores genticos y ambientales de riesgo en cncer. Gentica y Biologa Molecular de enfermedades infecciosas prevalentes en pases en desarrollo. Gentica y Biologa Molecular de enfermedades inmunes Email: niradiz@gmail.com
265
LUXOFRACTURA DE LISFRANC PRESENTACIN DE CASO LISFRANC FRACTURE DISLOCATION. CLINICAL CASE
Lora Fernndez Alberto Carlos1 Cabarcas Montes Gustavo2

Correspondencia: albertolora2004@hotmail.com Recibido para evaluacin: octubre 5 2010 Aceptado para publicacin: octubre 17 2010
RESUMEN
La luxofractura de Lisfranc es una lesin grave que compromete la articulacin tarsometatarsiana, generando secuelas importantes, dada la complejidad anatmica de esta zona del pie. Los mecanismos de lesin en general han sido asociados a accidentes en automotores. Se reporta un caso clnico, en el cual el paciente sufre cada de una altura de ocho metros. Realizado el manejo quirrgico con reduccin abierta ms osteosntesis con clavos de Kirschner. Evolucin favorable y adecuada respuesta a la rehabilitacin. Rev.cienc.biomed. 2010; 1 (2): 266 - 270
Luxacin de Lisfranc. Luxofractura de Lisfranc. Luxofractura tarsometatarsiana
The Lisfranc fracture dislocation is a serious lesion occur in tarsometatarsian joint and produce importants consequence, for anatomic complexiti of this foot area. The injury mechanisms ocasionality is asociated to automovilistic accidents. Our report of a clinical case into a patient endure fall since 8 meter altitud. Quirurgical manegement was make, open reduction and osteosntesis with Kirschner nails. Favorable evolution and adecuate reponse to rehabilitation.
KEY WORDS
Lisfranc dislocation. Lisfranc fracture dislocations. Tarsometatarsal fracture dislocation.
Mdico. Estudiante de postgrado. Departamento quirrgico. Seccin de Ortopedia y Traumatologa. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Mdico. Ortopedista y Traumatlogo. Hospital Universitario del Caribe. Clnica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. Colombia.
266
INTRODUCCIN
La articulacin tarsometatarsiana o de Lisfranc es llamada as en honor al cirujano francs Jacques Lisfranc (1790-1847), que prest sus servicios en la era napolenica (1), y describi una amputacin a este nivel, en un soldado que sufri gangrena al caer de un caballo con el pie trabado en un estribo (1,2). En este sitio las lesiones tipo luxo-fracturas, tienen poca frecuencia de presentacin, variando desde 0,2% al 3,3% (2,3), de las cuales hasta en el 20% son sub diagnosticadas (2). Antiguamente la causa de la lesin eran los traumas en equitacin. Actualmente se deben al uso de motocicletas y a accidentes deportivos (4). Esta articulacin tiene estabilidad intrnseca (2,4), determinada por el margen seo y su orientacin, en donde el primer y el tercer metatarsianos se articulan con sus respectivas cuas. El segundo metatarsiano tiene facetas articulares para las cuas medial y lateral. Mientras el cuarto y quinto metatarsianos se articulan con el cuboides. La base del segundo metatarsiano se encuentra encerrada entre las cuas medial y lateral, constituyndose en el eje del arco metatarsiano y es el pilar para la reduccin de las luxaciones. El componente ligamentario tanto dorsal, plantar y el interseo contribuye a la estabilidad sea brindando estabilidad anatmica adicional en movimientos de plantiflexion, dorsiflexion, supinacin y pronacin. El ligamento interseo dorsal situado entre el segundo metatarsiano y la cua medial es llamado ligamento de Lisfranc, que frecuentemente ocasiona avulsin en el segundo metatarsiano cuando hay luxaciones. El mecanismo de produccin puede ser directo o indirecto (1, 3, 4). De forma directa el vector de fuerza sobre la articulacin se dirige en sentido dorso-plantar originando fracturas atpicas. El mecanismo ms comn es el trauma indirecto en donde el vector de fuerza axial lesiona el pie en flexin plantar, pudiendo obtenerse dos variantes, ambas con el antepie fijo. Una con el retropi en pronacin y otra con el retropi
en supinacin. Los patrones de lesin son progresivos, inicialmente ocurre fractura del segundo metatarsiano y luxacin de la articulacin de Lisfranc. Cuando existe mayor vector de fuerza, un desplazamiento metatarsiano lateral comprime el cuboides pudiendo fracturarlo. Lesiones asociadas pueden ser luxaciones metatarso-falngicas o fracturas del cuello metatarsal, las cuales pueden pasar desapercibidas. Para la clasificacin de los diferentes tipos de lesiones (1, 2, 3, 4, 5) la ms empleada es la de Hardcastle modificada por Meyerson. Tabla N 1. El manejo es controversial (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Se han empleado mtodos conservadores con reduccin cerrada, fijacin con clavos de Kirschner e inmovilizacin, y otras conductas quirrgicas con reduccin abierta y osteosntesis o artrodesis. Las complicaciones son frecuentes como la osteoartrosis postraumtica, dolor y restriccin funcional (9).
CASO CLINCO
Paciente de sexo femenino de 29 aos de edad, profesin manicurista, quien sufre cada de una altura de aproximadamente ocho metros, ingresando al servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe de Cartagena, Colombia. Se realizan radiografas y se hace diagnostico de fractura en articulacin sacro ilaca bilateral con subluxacin del anillo plvico superior de predominio izquierdo (Figura N 1), luxofractura de Lisfranc derecha (Figuras N 2 y 3), y luxofractura abierta tobillo izquierdo (Figura N4). La paciente haba realizado intento de suicidio, y tena como antecedentes de importancia el diagnostico de enfermedad bipolar. Fue valorada por los servicios de neurociruga, ciruga general y ortopedia. Reciba manejo irregularmente con litio desde los 14 aos de edad por su patologa psiquitrica. Al examen fsico de ingreso present: frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto, tensin arterial 80/60 mm/hg. Se encuentra herida de tres centmetros en malolo peroneal izquierdo con exposicin de malolo, sangrado escaso, edema y deformidad en tobillo y pie derecho, 267
Luxofractura de Lisfranc, Presentacin de Caso
TABLA N 1 CLASIFICACIN DE HARDCASTLE, PARA LUXOFRACTURAS DE LISFRANC. A Homolaterales. Existe desplazamiento de los cinco metatarsianos, con o sin fractura de la base del segundo metatarsiano. El desplazamiento suele ser lateral o dorsolateral. Indemnes una o ms articulaciones. Existe desplazamiento medial. Existe desplazamiento lateral y pueden afectar a la articulacin entre la cua y el primer metatarsiano. Son lesiones divergentes de alta energa con importante compromiso de tejidos blandos y riesgo de sndrome compartimental. Parcial. Completa.
B B1 B2
C C1 C2
FIGURA 3. RADIOGRAFIA LATERAL LUXOFRACTURA DE LISFRANC DERECHA
FIGURA 1. FRACTURA SACROILIACA BILATERAL
FIGURA 4[1]. RADIOGRAFIA LATERAL DE LUXOFRACTURA ABIERTA DE TOBILLO IZQUIERDO
FIGURA 2. RADIOGRAFIA AP LUXOFRACTURA DE LISFRANC DERECHA
dolor a la palpacin en alern iliaco izquierdo. Sin dficit vascular distal, con presencia de hipoestesia en miembro inferior izquierdo y normal, movilidad de los dedos. Al ingreso tuvo relajacin de esfnter anal. La ecografa abdominal no demostr lesiones. Ciruga general y neurociruga realizaron manejo expectante con observacin y control de signos vitales. El servicio de ortopedia realiz manejo de las fracturas con lavado quirrgico y colocacin de frulas suropedias. Se aplic antibioticoterapia biconjugada y manejo de tejidos blandos. Quince das ms tarde, se realiz reduccin abierta con osteosntesis definitiva con clavos de Kirschner en luxofractura de pie derecho tipo Lisfranc B2, con desplazamiento lateral, encontrndose
268
minutas en los metatarsianos (Figuras N 5 y N 6), en tobillo izquierdo se adelant reduccin abierta mas osteosntesis con tornillos de esponjosa en superficie articular anterior de tibia distal y con clavo de Steinman se fij articulacin tibioastragalocalcanea, izquierda (Figura N 7). La paciente presento escaras sacras con evolucin favorable y finalmente sali de alta hospitalaria a los 64 das de ocurrido el trauma. Requiri transfusin de 4 unidades de glbulos rojos empaquetados. Se hizo retiro de material de osteosntesis 45 das posoperatorio, se inici deambulacin con caminador y ha evolucionado satisfactoriamente en la fase de rehabilitacin.
FIGURA 7. RADIOGRAFIAS AP Y LATERAL POSQUIRURGICAS DE OSTEOSINTESIS Y REDUCCION ABIERTA DEO
DISCUSIN
La luxofractura de Lisfranc es una lesin de poca frecuencia de presentacin. Es una patologa que deja secuelas graves en la funcin y la marcha de los pacientes (2, 4, 5). El manejo quirrgico se debe basar en la restauracin anatmica adecuada con el objeto de recuperar la biomecnica funcional en un apoyo plantgrado que no sea incapacitante o doloroso (1, 7, 8, 9). Existen reportes que justifican la reduccin cerrada mediante traccin y una vez obtenida esta se debe hacer una fijacin con clavos de Kirschner percutneos e inmovilizacin con bota corta de yeso (7,10). En nuestro caso empleamos una frula con buenos resultados en la proteccin posoperatoria, colocada luego del procedimiento quirrgico de reduccin abierta mas osteosntesis con clavos de Kirschner. Otros defienden el manejo con reduccin abierta y argumentan, que la descompresin de los compartimentos del pie previene un sndrome compartimental, aunque esto condiciona al paciente a otra intervencin para retiro de material. Adems existe riesgo de dao articular con rigidez y artrosis (1, 4, 6). Existen diversas opiniones sobre el tiempo de inicio de la marcha. Se sugiere entre las 10 16 semanas, una vez retirado el material de osteosntesis y el yeso (2). En nuestro medio se realiza el retiro del material y el inicio de marcha a las seis semanas con buenos 269
FIGURA 5. RADIOGRAFIA LATERAL POSQUIRURGICA DE OSTEOSINTESIS LUXOFRACTURA DE LISFRANC DERECHA
FIGURA 6. RADIOGRAFIA AP POSQUIRURGICA DE OSTEOSINTESIS LUXOFRACTURA DE LISFRANC DERECHA
Luxofractura de Lisfranc, Presentacin de Caso
resultados. Lo importante en la reduccin anatmica de la lesin, es brindar con un mtodo fcil, la estabilidad adecuada al primer metatarsiano y la primera cua (3, 7, 10). Las principales complicaciones son la osteoartrosis postraumtica, el dolor y la restriccin funcional (9). Actualmente la paciente refiere limitacin funcional, es dolorosa la marcha, pero conservada. Inicialmente tuvo edema que mejor sustancialmente luego de la reduccin abierta ms osteosntesis. Existi infeccin local que fue resuelta favorablemente, complicacin que tambin es reportada en la literatura, as como la dehiscencia de la sutura (2,5).
CONCLUSIONES
La luxofractura de Lisfranc es una lesin que ocasiona secuelas incapacitantes. El manejo con reduccin abierta mas osteosntesis con clavos de Kirschner es satisfactoria y de buena evolucin. La principal secuela en la paciente, la infeccin del rea quirrgica, fue resuelta satisfactoriamente. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIN: recursos propios de los autores. Estudios de laboratorios, material quirrgico e insumos hospitalarios aportados dentro de la atencin asistencial.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DeOrio M, Erickson M, Usuelli F, Easley M, Lisfranc injuries in sport. Foot Ankle Clinics North America, 2009; 14(2): 169 - 186. Enriquez JA, Lopez A, Garcia A, et al. Fractura-luxacin de Lisfranc. Estudio epidemiolgico y resultados en el Hospital General de Mxico. Acta Ortop Mex 2004; 18(5): 181 184. Mulier T, Haan J, Vriesendorp P, Reynders P. The treatment of Lisfranc Injuries: Review of Current Literature. Eur J Trauma Emerg Surg 2010; 36: 206 216 Coetzee J. Making Sense of Lisfranc injuries. Foot and Ankle Clinics of North America 2008; 13 (4): 695 - 704. Doshi D, Prabhu P, Bhattacharjee A. Dorsal dislocation of the intermediate cuneiform with fracture of the Lisfranc Joint: A case report. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2008; 47(1): 60 62. Makwana N. Tarsometatarsal injuries, Lisfranc injuries current Orthopaedics; 2005;19 (2): 108 - 118. Snchez-Gmez P, Lajara-Marco F., Salinas - Gilabert J, Lozano-Requena J. Lisfranc fracturedislocation: screw Vs K-wire fixation. Reva Esp Ciruga Ortop Traumat 2008; 52(3): 130 136. Pereira C, Gomez E, Miranda I, et al, Evaluation of the surgical treatment of Lisfranc joint fracture-dislocation. Acta Ortop Bras 2008; 16(2): 93 - 97. Cottom J, Hyer C, Berlet G. treatment of Lisfranc fracture dislocations with an interosseous suture button Technique: A Review of 3 Cases. The Journal of Foot and Ankle Surgery 2008; 47(3): 250 258. Grivas T, Vasiliadis E, Koufopoulos G, Polyzois V et al, Midfoot fractures Clin Podiat Medic Sur 2006; 23 (2): 323 341.
270
GUA DE MANEJO Y PROTOCOLOS
DERMATITIS ATPICA: ENFOQUE CLNICO Y TERAPUTICO BSICO ATOPIC DERMATITIS: CLINICAL AND THERAPEUTIC APPROACH
Llorente Galvn Mayra1 Lequerica Segrera Pedro2 lvarez Pereira Erik3
Correspondencia: mpllorente79@hotmail.com Recibido para evaluacin: agosto 2 del 2010 Aceptado para publicacin: octubre 4 2010
RESUMEN
biomed.2010; 1 (2): 271 - 277
La Dermatitis Atpica es una enfermedad crnica e inflamatoria de la piel, se transmite genticamente y se caracteriza por placas de eritema, descamacin y prurito intenso que puede afectar la calidad de vida de los individuos comprometidos. Rev.cienc.
PALABRAS CLAVE SUMMARY
Atopia. Inmunidad celular. Deficiencia de filagrina. Piel seca. Prurito. Infecciones. esteroides tpicos.
Atopic dermatitis is a chronic inflammatory disease of the skin, genetically transmitted and characterized by patches of erythema, scaling and intense itching that can affect quality of life of individuals involved.
KEYWORD
Atopy. Cellular immunity. Filaggrin deficiency. Dry skin. Itching. Infections. Topical steroids.
Mdico. Estudiante del posgrado de Pediatra. Tercer ao. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Mdico. Pediatra y Alerglogo. Docente de Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 3 Mdico. Dermatlogo. Hospital Infantil Napolen Franco Pareja. Cartagena.
1 2
271
Dermatitis Atpica: Enfoque Clnico y Teraputico Bsico
INTRODUCCIN
La dermatitis atpica es una enfermedad crnica e inflamatoria de la piel, que se transmite genticamente y se caracteriza por placas de eritema, descamacin y prurito intenso que pueden afectar significativamente la calidad de vida de los individuos comprometidos, especialmente aquellos con enfermedad grave. El trmino atopia fue utilizado por primera vez en 1923 por Coca y Cooke para denotar la hipersensibilidad humana heredada, ejemplificada en el asma y la fiebre del heno. Los nios con una dermatitis atpica grave tienen ms probabilidad de presentar manifestaciones respiratorias como la rinitis alrgica o el asma extrnseca, adems estn predispuestos a una variedad de infecciones de la piel, incluyendo Staphylococcus aureus y el virus del Herpes simplex. La dermatitis atpica afecta entre el 2% y el 5% de la poblacin general, con presencia entre el 10% y el 20% de la poblacin infantil y en 1% a 3% de los adultos. Se encuentra dentro de las diez enfermedades ms frecuentes en pediatra, sin embargo existe una amplia variacin en la prevalencia de la dermatitis atpica en diferentes poblaciones del mundo. El cuadro parece ir en aumento en todas las regiones, lo cual es significativo ya que hasta el 50% de los nios con dermatitis atpica llegan a desarrollar asma. En la patognesis de la dermatitis atpica intervienen varios factores: genticos, defectos en la barrera epidrmica y disfuncin inmunolgica. En varios anlisis genticos se han identificado diferentes regiones cromosmicas que estn relacionadas con caractersticas de la dermatitis atpica, es as como polimorfismos genticos se han asociado con el cromosoma 5q22-23 que contiene un grupo de genes de citoquinas de linfocitos T ayudadores tipo 2 (TH2), como la interleucina 4 y la interleucina 13. Esto genes juegan un papel importante en la produccin de IgE y en la sensibilizacin alrgica. Datos recientes sugieren una asociacin de la dermatitis atpica con las mutaciones del gen de la filagrina, protena esencial para la funcin normal de la barrera de la piel. 272
La dermatitis atpica se caracteriza por piel seca, aumento en la prdida transepidrmica de agua, incluso en la piel no lesionada y menos ceramidas en el estrato corneo tanto de la piel lesionada como la indemne. Los cambios en el Ph del estrato crneo de la piel lesionada pueden afectar el metabolismo de los lpidos. Estas alteraciones permiten la susceptibilidad y la penetracin de irritantes y alrgenos, lo que provoca respuesta inflamatoria, hiperactividad cutnea y dao en la piel caractersticas de esta enfermedad. La deficiencia de filagrina puede contribuir a los defectos de barrera fsica y predispone al aumento de la prdida transepidrmica de agua, las infecciones y la inflamacin asociados con la exposicin cutnea de clulas inmunes a los alrgenos. Las lesiones cutneas de la dermatitis atpica resultan de trastornos en la inmunidad celular, incluyendo clulas epidrmicas de Langerhans con los receptores de alta y baja afinidad para IgE, factores humorales como el aumento de la produccin de IgE y la colaboracin de subconjuntos de linfocitos T ayudadores con alta produccin de citoquinas. Hay activacin de clulas TH1 con una mayor produccin de interfern gamma en lesiones agudas lo que lleva a cambios inflamatorios de la piel. El desequilibrio relativo entre los subgrupos TH1 y TH2 de los linfocitos T CD4+ productores de citoquinas, es indicativo de prominentes trastornos del sistema inmune en la dermatitis atpica.
CARACTERSTICAS CLNICAS
En la fase aguda se observan lesiones papulovesiculares intensamente pruriginosas, eritematosas, asociados a excoriaciones y exudados serosos. A medida que aumenta la cronicidad se asocia a liquenificacin. En todas las etapas, los pacientes tienen la piel seca. Aproximadamente el 40% de la dermatitis atpica de la niez persiste en la edad adulta. La presencia de pstulas dentro de las reas de la dermatitis sugiere una infeccin secundaria, generalmente por Staphylococcus aureus. En las lesiones que tienen una distribucin menos clara se debe buscar otra alternativa de diagnstico.
La distribucin de la dermatitis atpica depende mucho de la edad. Inicialmente se asienta en el cuero cabelludo, el rostro, el tronco y la superficie extensora de los brazos y las piernas. En el lactante est distribuida en gran medida en el rostro, tronco y las superficies extensoras de las extremidades. En la etapa preescolar y escolar se presenta en los pies y en las reas de flexin como la fosa ante cubital, la fosa popltea y el cuello. En la adolescencia la distribucin se iguala a la de los adultos con afectacin bilateral de las reas de flexin y dermatitis en las manos. Es habitual la afectacin de los parpados en todas las fases. La piel seca es una caracterstica constante que puede observarse enseguida tras el nacimiento, antes de que la dermatitis haga su aparicin. En algunas ocasiones se observan placas de piel seca, hipopigmentadas y ligeramente descamativas que corresponden a una pitiriasis alba. La observacin detallada de toda la piel lleva a identificar las lesiones y realizar el diagnstico. Actualmente no existe ninguna prueba de laboratorio para el diagnstico de la dermatitis atpica. La mayora de los pacientes tienen elevados niveles de IgE srica total, pero un 30% tiene niveles normales y muchos casos suelen no mostrar sensibilizacin alrgica a alimentos o aero-alergenos. El diagnstico se basa en los criterios clnicos establecidos por Hanifin y Rajka (1980). El prurito debe estar presente siempre para considerar el diagnstico. Adems, el paciente debe tener tres o ms de los siguientes criterios: 1. Erupciones visibles en las zonas de flexin (codos, pliegues poplteos, delante del cuello o de los prpados). En lactantes, la erupcin puede estar presente en las mejillas o zonas extensoras de las rodillas o los codos. 2. Historia de erupciones en las zonas de flexin. 3. Antecedentes personales o familiares de atopia. 4. Historia de piel seca en el ltimo ao. 5. Inicio antes de los dos aos de edad. Se discuten los denominados criterios de apoyo: infecciones cutneas, dermatitis
no especfica de las manos y los pies, IgE srica elevada, pliegues de Dennie-Morgan infraorbitario, ojeras, eritema facial o palidez, dermografismo, cataratas anteriores subcapsulares y queratocono. Deben tenerse tambin presentes factores que agravan la dermatitis: secado abrasivo de la piel, enjabonado de la piel, sudor, sensibilidad al contacto, estrs y ansiedad, infeccin bacteriana y la causada por el virus del Herpes simple. La tabla No. 1 presenta una lista de entidades, agrupadas nosolgicamente, con las cuales debe realizarse el diagnstico diferencial.
TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dermatosis diversas Dermatitis de contacto Dermatitis irritativa Eczema numular Dermatitis seborreica Ictiosis Psoriasis Infecciones Dermatofitosis Sarna Lesiones malignas Linfoma de clulas T / micosis fungoide Histiocitosis de clulas de Langerhans Sndromes de inmunodeficiencia Sndrome de Wiskott-Aldrich Inmunodeficiencia combinada severa La disregulacin inmune, poliendocrinopata, enteropata La dermatitis herpetiforme Deficiencias metablicas y nutricionales Fenilcetonuria Deficiencia de zinc Deficiencia de niacina Deficiencia de piridoxina
PRECISIONES TERAPUTICAS
La dermatitis atpica es una enfermedad crnica, frustrante tanto para los nios como para los padres. Puede romper la dinmica familiar y representar una carga econmica, por lo que es de vital importancia concienciar a los padres y a la familia ya que puede no existir una mejora inmediata; ensearles que hay remisiones que se presentan 273
espontneamente o con el uso de algunos medicamentos. Una serie de agentes teraputicos se deben tener en cuenta de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. Recomendar solamente terapia bsica para piel seca. Los esteroides tpicos de mediana o baja potencia y/o inhibidores de la calcineurina tpicos para dermatitis atpica leve a moderada. Los esteroides tpicos y/o inhibidores de la calcineurina de moderada a alta potencia para la dermatitis atpica moderada a grave. La terapia sistmica (ciclosporina A o fototerapia) para la dermatitis atpica recalcitrante o grave. El primer paso en el abordaje teraputico es romper el ciclo de prurito-rascado que es lo que por lo general perpeta la enfermedad. Evitar los desencadenantes, controlar los factores agravantes en el medio ambiente, restaurar la funcin de barrera de la piel e hidratar la piel con emolientes y frmacos tpicos u orales para tratar el prurito y la inflamacin. Es muy importante eliminar del medio ambiente cualquier desencadenante o irritante, es necesario el uso de ropa suelta de algodn, mantener temperatura corporal fresca, regular la humedad del medio ambiente, usar jabones corporales y detergentes suaves, evitar aeroalrgenos como el polvo domstico, la caspa de animales y el polen. Se debe evitar el uso de productos para la piel con alcohol y astringentes. Es bsico utilizar bloqueadores solares con bajo potencial de irritacin. El bao ayuda a hidratar la piel y puede ser una medida de tratamiento eficaz en la limpieza de la piel y en facilitar la penetracin de los medicamentos tpicos como los esteroides. Un bao diario de veinte minutos con agua tibia, usando un jabn suave es ideal. Las cremas hidratantes o emolientes son parte importante en el manejo general de la dermatitis atpica. El uso de una crema hidratante despus del bao es fundamental. Ungentos y cremas se proponen ms que las lociones. La aplicacin debe ser las veces necesarias en el da para mantener la piel hmeda y suave (incluso si no hay 274
inflamacin presente). La aplicacin debe ser inmediatamente despus de secarse.

TABLA 2. GRUPOS DE CORTICOIDES TPICOS DE ACUERDO A LA POTENCIA GRUPO I (MS POTENTE) Dipropionato de betametasona al 0,05% Propionato de clobetasol 0,05% Diacetato diflorasona 0,05% GRUPO II Amcinonida 0,1% Dipropionato de betametasona al 0,05% Desoximetasona 0,05%; 0,25% Fluocinonida 0,05% Furoato de mometasona 0,1% GRUPO III Amcinonida 0,1% Valerato de betametasona al 0,1% Diacetato diflorasona 0,05% Propionato de fluticasona 0,05% GRUPO IV Acetnido de triamcinolona al 0,1% Fluocinolona acetnido 0,025% GRUPO V Valerato de hidrocortisona 0,2% Valerato de betametasona al 0,1% Propionato de fluticasona 0,05% Fluocinolone acetnide 0,025% Desonida 0,05% GRUPO VI Alclometasona 0,05% Fluocinolone acetnide de 0,01% GRUPO VII (menos potente) Hidrocortisona al 1% / 2,5%
Modificado de Dermatologa peditrica. Atlas en color, cuarta edicin, Elsevier Masson (2008)
La combinacin de la hidratacin y el uso de un humectante pueden ayudar a restablecer y/o preservar la funcin de barrera de la piel y adems, se debe tener presente que el uso de las cremas hidratantes pueden contribuir a reducir la necesidad de esteroides tpicos. Los esteroides tpicos han demostrado poder para reducir la colonizacin de la piel por Stafilococus aureus. Tienen efectos antiinflamatorios en el tratamiento de dermatitis atpica. Se recomiendan como tratamiento de primera lnea. Hay una mayor absorcin de los esteroides en la piel fina, como la de prpados, la cara, las mucosas, las reas intertriginosas y los rganos genitales. Los esteroides clase I a V se deben evitar en estas
reas, pero los esteroides ms potentes son necesarios en las palmas y las plantas donde la barrera de la epidermis es ms gruesa, as como en las zonas liquenificadas. Se pueden utilizar hasta tres semanas consecutivas y se debe tener en cuenta y controlar los efectos adversos de los esteroides tpicos: atrofia de la piel, telangiectasias, estras, dermatitis peri oral, glaucoma y catarata. Es importante precisar los componentes de los preparados farmacuticos, qu esteroides estn presentes y recordar a qu grupo de potencia pertenecen. Ver tabla No. 2 Los inhibidores de la calcineurina tpicos tienen efectos anti-inflamatorios sin el perfil de efectos secundarios de los corticoides tpicos y actan bloqueando la ruta de activacin de las clulas T. Los inhibidores de la calcineurina tpico aprobados para la dermatitis atpica son el Tacrolimus ungento 0.03% y la crema de Pimecrolimus 1%, para aplicar siempre en nios mayores de 2 aos. Estos medicamentos son especialmente tiles para la piel lesionada que afecta a la cara, incluyendo reas periocular y peribucal pues no tienen los efectos secundarios de los esteroides. Sin embargo se ha encontrado una clara asociacin con el riesgo de desarrollar infecciones virales generalizadas, ya sea por herpes o incluso molusco contagioso. Se puede presentar una sensacin de ardor transitoria con el uso de estos productos. Aunque no hay evidencia de una relacin causal entre el uso de inhibidores de la calcineurina y cncer, la FDA ha puesto una advertencia ante la falta de datos de seguridad a largo plazo. Es valioso recurrir al uso de antisptico tpico, ya que se ha demostrado la disminucin de las tasas de colonizacin de la piel por grmenes y reduccin de la sintomatologa. Cuando hay signos de infeccin por Staphylococcus aureus el tratamiento con antibiticos por va oral est indicado. Debe administrarse cefalosporinas de primera o segunda generacin o penicilinas semisintticas como la Dicloxacilina a dosis usuales por 7 a 10 das. La dermatitis atpica tambin puede ser complicada por infecciones virales de la piel como el herpes simple, verrugas y molusco contagioso, que refleja los defectos locales en la funcin de las clulas T. Ante
la presencia de lesiones herpticas se debe iniciar tratamiento con Aciclovir sistmico, 20 mg/kg/dosis cada 6 horas por 5 das va oral. Las infecciones por dermatofitos tales como la Malassezia (Pityrosporum ovale), se presentan a menudo en los pacientes adultos con dermatitis atpica, particularmente aquellos con afectacin del cuero cabelludo. Son de valor teraputico los antihistamnicos orales, probablemente por sus efectos sedantes, estos pueden ser benficos especialmente en pacientes con urticaria y/o rinitis alrgica. Una parte importante del tratamiento es la educacin del paciente, que lleve a la concientizacin de la evolucin y al conocimiento de historia natural de la entidad, ya que es una enfermedad crnica. El tiempo dedicado a educar a los pacientes y a los cuidadores tiene un efecto positivo sobre la mejora de la enfermedad. Existen unas instrucciones fundamentales que deben seguir por largo plazo los pacientes afectados por dermatitis atpica: tener por escrito instrucciones sobre qu, cundo y cmo usar un medicamento. Adems, el paciente y su familia deben ser instruidos sobre los pasos a seguir en caso de que se produzca un brote o recada. (Tabla No. 3)
TABLA 3. INSTRUCCIONES FUNDAMENTALES Mantener la piel hidratada Llevar ropa de algodn poco ajustada Llevar uas cortas Evitar el sobrecalentamiento de la piel Utilizar siempre jabn suave o preferiblemente un sustituto del jabn Limitar el tiempo de exposicin de la piel al sustituto del jabn y secar sin frotar
CASO CLNICO
Paciente masculino de cinco aos de edad con cuadro de dos meses de evolucin de lesiones pruriginosas y eritematosas en pliegues antecubitales, poplteos y en cuello. En el tronco predominan mculas hipopigmentadas no pruriginosas. Antecedentes familiares: Padre con asma y rinitis alrgica, hermana con asma. 275
Antecedentes personales: piel seca desde el ao de edad, presenta dermatosis pruriginosas desde los 6 meses de edad en cara, codos y rodillas que resuelven espontneamente y rinitis alrgica. Examen fsico: peso 20 kg, talla 115 cm, adecuado crecimiento pondoestatural. Palidez cutnea leve, ojeras, piel seca, lesiones papulo-vesiculares en cuello y pliegues antecubitales, placa eritematosa, con ppulas y costras en pliegues poplteos, con signos de rascado, adems mculas hipopigmentadas con leve descamacin en espalda. Exmenes complementarios: normal, IgE 450 UI/ml. hemograma
clnicas de las lesiones y los antecedentes tanto familiares como personales del paciente se hace el diagnstico de dermatitis atpica y se establece tratamiento con recomendaciones generales sobre cuidados de la piel, antihistamnicos orales de primera generacin, emolientes; sobre las lesiones inflamatorias se ordena esteroide tpico de baja potencia, hidrocortisona dos veces al da. Se remite al alerglogo para estudio etiolgico de la dermatitis tpica, y se hace nfasis a los padres sobre la evolucin natural de la enfermedad, las posibilidades de recadas y su manejo.
CONCLUSIONES
La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria de la piel, frecuentemente encontrada en pacientes con antecedentes de alergia respiratoria y familiares de atopia; cuyas caractersticas principales son piel seca y lesiones pruriginosas que de acuerdo a las edades tienen una distribucin diferente. No existen criterios de laboratorio para hacer el diagnstico de dermatitis atpica ya que es una entidad eminentemente clnica de acuerdo a los criterios de Hanifin y Rafka, sin embargo se ha encontrado una elevacin de la IgE en la mayora de los pacientes. El tratamiento se basa en la educacin de los padres acerca de la historia natural de la enfermedad, el uso de emolientes y antiinflamatorios tpicos como esteroides de baja potencia y los inhibidores de la calcineurina en aquellos casos recalcitrantes de difcil manejo. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno declarado. FINANCIACIN: recursos propios de los autores.
Tomado de ELSEVIER, Educacin mdica continuada, vol. 9, num.10
1. 2. 3.
Para el caso clnico anterior cul es su diagnstico? De acuerdo a las caractersticas de las lesiones, cules seran los diagnsticos diferenciales? Cul sera el tratamiento de primera lnea para el diagnstico realizado?
Evolucin y anlisis: por las caractersticas
276
LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hanifin J, Cooper K, Ho V, et al. Guidelines of care for atopic dermatitis: Outcomes Task Force. Journal American Academy of Dermatology 2004; 50: 391-404. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venerol 1980; (Suppl) 92: 44 47. Hudson TJ. Skin barrier function and allergic risk. Nat Genet 2006; 38: 399400. Jasna Lipozencc J, Wolf R. Atopic dermatitis: an update and review of the literature. Dermatologic clinics 2007; 25: 605612. Ong P, Boguniewicz M. Atopic dermatitis. Primary care: Clinics in office practice 2008; 35: 105117. Sator PG, Schmidt JB, Honigsmann H. Comparison of epidermal hydration and skin surface lipids in healthy individuals and in patients with atopic dermatitis. Journal American Academy of Dermatology 2003;48: 352358. Simpson EL, Hanifin JM. Atopic dermatitis. Medical clinics of North America 2006; 90 (1): 149-167. Wasserbauer N, Ballow M, Atopic Dermatitis. The American Journal of Medicine 2009; 122 (2). Weston W, Lane A, Morelli J. Dermatologa peditrica. Atlas en color 2008; cuarta edicin, Elsevier Masson.
GRUPO DE INVESTIGACIN: CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMDICAS

LNEAS: Antiagregacion plaquetaria. Clnico bsica cardiovascular. Coagulacin. Dislipidemias. Enfermedad coronaria. Fibrilacin auricular. Hipertensin arterial. Insuficiencia cardiaca. Nutricin y buenos hbitos cardiovasculares. Obesidad, hipertensin arterial y diabetes. Prevencin cardiovascular. Tabaquismo Email: fmanzur1954@hotmail.com
277
ETICA, BIOETICA Y HUMANISMO
LA SUBJETIVIDAD EN LA PROSTITUCIN FEMENINA: UNA INTERPRETACIN PSICOANALTICA THE SUBJECTIVITY IN THE FEMININE PROSTITUTION: AN INTERPRETATION PSICOANAL ITYC
Prez Lemus Dianeth Cecilia1
Correspondencia: dianeth14@hotmail.com Recibido para evaluacin: mayo 20 2010 Aceptado para publicacin: septiembre 30 2010
RESUMEN
La prostitucin no puede ser ajena a una dimensin de la feminidad de lo subjetivo y el goce aceptados socioculturalmente. Es necesario asumir la prostitucin ms all del argumento de las necesidades que exigen dinero para ser suplidas, y donde el sexo es lo que se pone en venta para lograr el fin. La prostitucin instituye cierto desorden frente a la moral en la que debera protegerse la sexualidad; ella destituye el orden de las buenas costumbres sexuales y de esta manera funda una seria sospecha sobre la limitacin constitutiva que asiste a la cultura en su funcin de regular los goces sexuales. En est reflexin se pone al descubierto que la prostitucin es una contrapropuesta para la pulsin sexual, de la cual sabemos que por s misma, sin la mediacin de los ideales y el amor, no tiene reparos en exigir satisfaccin directa, inmediata y sin miramientos morales; y nunca deja de ser perversa polimorfa como se manifiesta en la infancia. Es decir, lo que se estatuye con la prostitucin indisociables del goce y como l, est arraigado en la naturaleza de lo humano todava animal. Naturaleza determinada por la contingencia y la multiplicidad de objetos con los cuales la pulsin puede buscar su satisfaccin y por las parciales, variadas y paradjicas formas de obtener la meta de la satisfaccin con el objeto de la pulsin. Por consiguiente, la prostitucin ser pensada aqu como un fenmeno que devela una verdad de la sexualidad humana y de la naturaleza de su goce pulsional. Dimensin escamoteada por discursos e investigaciones sociales, siempre muy atentos a los imaginarios en los que se ha sostenido la prostitucin en las diferentes pocas: la marginacin social, la pobreza distribucin y tipologas de sta en las ciudades, la estadstica y la cuestin del genero ah implcita. En otras palabras, se aborda la prostitucin desde la pregunta abierta por la feminidad y el goce, dimensin capital frente a que las prcticas institucionales algunas veces tropiezan, fallan y fracasan, en sus buenos propsitos de regenerar, resocializar, dignificar, moralizar, educar, etc. a las prostitutas. Rev. cienc.
biomed.2010:1(2):278 - 283
Prostitucin. Psicoanlisis. Pulsin. Subjetividad. Sexualidad. Goce. Femenino.
Prostitution can not be alien to the feminine dimension of the subjective and socioculturally accepted enjoyment. Prostitution is necessary to take the argument beyond the needs that require money to be supplied, and where sex is what is put on sale to achieve the end. Establishing a prostitution against the moral disorder in which should be protected sexuality, she dismisses the order of the morality sex and thus a strong suspicion based on limiting constitutive culture assists in its function to regulate sexual
Psicloga. Docente de ctedra. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena
278
pleasures In this reflection reveals that prostitution is a counter-proposal to the sexual instinct, which we know that by itself, without the mediation of the ideals and love, not afraid to demand satisfaction directly, immediately and without moral ruthlessly, and never fails polymorphous perverse as manifested in childhood. That is, what is statue prostitution as inseparable from the enjoyment and it is rooted in the nature of the human animal still. Nature determined by the contingency and multiplicity of objects with which the drive can find satisfaction and the partial, varied and paradoxical ways to achieve the goal of satisfaction with the object of the drive. Thus, prostitution is intended here as a phenomenon that reveals a truth of human sexuality and the nature of their enjoyment drive. Dimension spirited discourses and social research, always very attentive to the imagination in which prostitution has been held at different times: social marginalization, poverty, distribution and types of it in cities, statistics and hence the question of gender implied. In other words, prostitution is approached from the open question of femininity and enjoyment, capital dimension compared to institutional practices sometimes stumble, fail and fail in their good intentions to regenerate, re-socialize, to dignify, to moralize, educate, etc. prostitutesEscuchar Leer fonticamente
KEYWORD
Prostitution. Psychoanalysis. Drive. Subjectivity. Sexuality. Feminine. Enjoyment.
INTRODUCCIN
En tanto fenmeno inherente a la historia de la humanidad, la prostitucin tiene unos anclajes subjetivos y sociales que le otorgan un lugar singular en cada poca y en cada contexto cultural, con funciones y significaciones especficas en las que se trasluce lo que se modifica y lo que permanece en este oficio, en el cual se concreta una forma propia de los humanos de proceder en el goce. La prostitucin alcanza una pluralidad tal de significaciones negativas hasta designar culturalmente una evidencia del rasgo pecador, lujurioso, diablico, desviado del bien y de lo normal que desde la moral cristiana se ha atribuido a la mujer en Occidente. Tambin puede ser el contrapunto del donjuanismo, el catalizador de un goce disidente, el garante de un cierto orden matrimonial, una expresin del arte de la sensualidad o la ms degradada versin del placer sexual y del erotismo, un oficio pblico y legal o una actividad ilegal cercana a la delincuencia, un producto que se vende en vitrinas o en los ms srdidos callejones, un problema de salud pblica y justicia social distributiva, la apuesta en escena de un intento de la mujer por lograr una reivindicacin social, sin contar con las mltiples significaciones culturales de la prostitucin.
Podramos decir, en sntesis, que en ella se pone en juego un goce que escapa a la ley moral de la ciudad, que constituye una periferia y un producto residual de la cultura, frente a la cual sta es ambigua, inconsistente: la condena y la legitima, la segrega y la protege en el discurso de los derechos humanos, la reconoce y la excluye, en un juego de mscaras y violencias diversas y en gran medida convenientes para el establecimiento social. En la prostitucin se reconoce una codicia libidinal que contiene formas de rebelda, en ella es evidente el desafo a la alteridad normativa del 0tro que se preocupa por administrar y combatir el sexo y el cuerpo, obligando a guardar la castidad del pensamiento y de la carne.
PROSTITUCIN Y SUBJETIVIDAD
La subjetividad, tal como es pensada en el psicoanlisis, no remite al yo como entidad autnoma, unitaria y racional; tampoco hace referencia a los sentimientos que impiden al yo tomar decisiones sensatas y favorables para la dignidad de la persona. Un anlisis de la prostitucin a partir de concepciones positivas de la subjetividad mostrar a las prostitutas como seres que padecen de muy baja autoestima y portadoras de un yo demasiado dbil como para sobreponerse a las tentaciones de la carne, a las manipulaciones perversas de los proxenetas y a la seduccin de una vida libre y mundana que acaba con su dignidad frente a la familia, los hijos, la 279
La Subjetividad en la Prostitucin Femenina: una Interpretacin Psicoanaltica
sociedad y los hombres que las frecuentan. Investigadores inscritos en una comprensin antropolgica, emplean el concepto de subjetividad para referirse a un individuo socioeconmico que, como en el caso de la prostituta, elige el oficio de comerciar con su cuerpo para convertirlo en un objeto de supervivencia. Estas investigaciones centradas en una metodologa cualitativa, tienen el mrito de no introducir prejuicios para leer el fenmeno; construyen las categoras de anlisis a partir de lo que testimonian las prostitutas sobre su quehacer, y dejan en un segundo plano el aspecto epidemiolgico, que poco o nada aporta a la comprensin del fenmeno en su lgica interna. Muestran las virtudes que ellas poseen, el modo de organizacin que las caracteriza, la tica sexual que las rige y la divisin del cuerpo que las define y sealan adems que por fuera de su oficio ellas pueden ser madres responsables, hijas cariosas, esposas emprendedoras e incluso amantes tiernas. Mientras que otras investigaciones de corte humanista, piensan que las prostitutas no hacen lo que una mujer debe hacer porque les falta creer en s mismas para salirse del fango. Otra forma usual de definir la subjetividad es relacionarla con un organismo que se desarrolla hasta constituirse, con ayuda de los ideales sociales, en una personalidad madura. Desde esta concepcin basada en el desarrollo, las prostitutas sern mujeres que han padecido fijaciones sexuales, por ejemplo a causa de malos tratos en la infancia y de abusos sexuales por parte de adultos cercanos. En consecuencia, la prostitucin ser la enfermedad que expresa las consecuencias perniciosas de esos trastornos infantiles no superados, por falta de cario y comprensin. Es desde esta mirada que el discurso pedaggico piensa a la persona que se prostituye como alguien que necesita ser reeducado o resocializado. Se trata de visiones que definen a la prostituta como un sujeto vctima, cargado con una patologa sexual, segregado en sus derechos corporales, sexuales, urbanos y laborales, un sujeto a rehabilitar. Vale la pena preguntarse entonces Cmo 280
entiende el psicoanlisis al sujeto socialmente se denomina prostituta?
que
Desde el psicoanlisis, las prostitutas son sujetos de plenos derechos, responsables de sus elecciones, por equivocadas que parezcan y sobre todo, seres que tienen la posibilidad de decir algo sobre la verdad de la relacin entre los sexos. Lo anterior implica que la palabra de una prostituta no se ha de escuchar por referencia a su oficio sexual cotidiano sino a una condicin cotidiana. Este desplazamiento de la condicin de oficio como prostituta hacia la de ser mujer, permitir una lectura de la prostitucin donde no se privilegia la fabricacin del placer, la degradacin y la transgresin de la ley, sino la verdad sobre el goce que tambin se fabrica en dicha prctica. Estos constituyen dos elementos para tener en cuenta en est perspectiva de anlisis: de un lado, la pregunta por la dimensin de goce que se transporta en el sntoma social de la prostitucin; de otro, recordar que, analizadas a partir de su condicin femenina, las prostitutas como cualquier otro ser humano, independientemente de su condicin de clase y costumbres sexuales padecen una falta en ser. Frente a esta falta en ser, los dos sexos estn obligados a elaborar una respuesta, unas veces desde el deseo, otras desde los ideales y finalmente desde el sntoma. As como el arte es un sntoma donde la falta en ser puede recrearse, la prostitucin, aunque no sea un espacio sublimado como el arte, ni valorado culturalmente como los objetos estticos, puede constituirse para quienes la practican en un espacio que permite justificar la existencia y hacerse a un nombre, que generalmente no es el propio si no el nombre con el cual son designadas en el oficio. La prostitucin en cuanto pone a circular un goce no aprobado socialmente, denota una desobediencia al otro y a sus ideales. En la prostitucin, la pretendida genitalidad madura se desvanece, para dar paso al dominio de la parte, que es donde la pulsin sexual se complace y el goce adquiere un valor que ya no es afectivo si no monetario.
En cuanto al goce en la prostitucin, en trabajos investigativos de campo tomado como fuente, aparecen reseadas numerosas expresiones y testimonios de prostitutas que pueden considerarse paradigmticas respecto a la lgica de las relaciones puestas en juego, en el burdel, en la cantina y en general en el oficio de la prostitucin. Algunas de esas expresiones remiten a la voluptuosidad como parte de la economa del goce que constituye la esencia de la vida sexual humana y por ende tambin de la prostitucin. Freses como yo finjo los orgasmos, pueden salir de la boca de cualquier mujer para referirse a la insatisfaccin sexual con su pareja, pero tambin referencia a algo que una mujer puede pretender hacerle creer a un hombre, a saber: que es un buen amante, que sabe hacer gozar a su dama. Cuando una mujer finge un orgasmo anuncia que en ese comercio sexual su ser no est comprometido, bien sea porque a toda cosa quiere un hombre castrado, un hombre que no hace gozar, o porque simplemente quiere decir, como sucede con las prostitutas, que en cuestin de goces son las mujeres quienes deciden los lmites y las posibilidades. No es raro encontrar que las mujeres prostitutas, cuando an no han perdido los encantos, se crean portadoras de un ser voluptuoso que reservan para el xtasis del amor cuando este se presente. Ese amor equivoco cuando en la sexualidad predomina la pulsin sexual, no es una aoranza de la posicin de una prostituta, sino de las mujeres en general. Pero como condicin del encuentro sexual predomina nicamente el contrato con la parte, lo que una mujer ofrece al otro en prstamo es solamente un organismo desprovisto de lbido y por tanto de fantasa ertica. Es aqu donde puede hablarse de un dficit libidinal, en el mismo punto en que se fabrican los excesos pulsionales. La voluptuosidad aqu se convierte en algo imaginario, para entrar a predominar lo real de un dficit ertico que se agudiza con el capitalismo en el comercio sexual. Ser objeto del deseo del otro es diferente a ser objeto de goce del otro. En el primer caso, la actividad sexual implicar un goce
que se capta en la dimensin de la prdida, un goce que en tanto tenga el amor como mediacin impedir la violencia sobre la carne. En el segundo caso, no hay mediacin del amor, por eso el goce no pasa por la fantasa deseante sino por la realizacin del fantasma sadomasoquista en una violencia corporal. En la prostitucin no hay placer causado por un deseo, ni engao que sea fruto del amor. En este territorio impera una operacin pulsional, donde el goce es introducido en una lgica de la contabilidad calculada en dinero y en minutos, que sirve como regulacin de la tendencia en juego. Mientras, en la lgica de la vida amorosa el amor cumple la doble funcin de liberar el fantasma y al mismo tiempo mantenerlo dentro de los lmites del placer, en la prostitucin ser el dinero el elemento que determina hasta dnde puede avanzar el fantasma en el escenario construido para tal efecto. En la sexualidad influida por el amor y el deseo, el fantasma perverso encuentra una regulacin que surge desde el fundamento mismo del amor, que es la ternura, y la idealizacin de la pareja. Pero en la sexualidad codificada por los presupuestos que rige el encuentro de una prostituta con un cliente, el cuerpo no es discreto, sino abiertamente diseminado en pedazos, cuya importancia ergena se mide a partir del plus de goce que ah se pueda desprender. Aqu la regulacin flica es realizada por el dinero, es decir, por un smbolo sumamente precario en el plano de la fantasa ertica; pues mientras la prostituta piensa en el dinero que obtendr, difcilmente accede a la posibilidad de sentir placer. La posicin de una mujer en el encuentro con un hombre dentro del trabajo de prostituta, puede resumirse en una formula: t me das tanto dinero y yo te servir como deposito de lo que te sobra. Esta oferta no tiene por condicin que una mujer se divida artificialmente entre ser mujer y ser prostituta, sino que, ante la evanescencia estructural de un significante de lo femenino, la prostituta perfectamente puede encontrar en la idea de una supuesta voluptuosidad, reservada solamente para sus amores 281
La Subjetividad en la Prostitucin Femenina: una Interpretacin Psicoanaltica
verdaderos, una forma de hacerse al ser por fuera de la prostitucin. Pero una mujer prostituta que cumpla bien con su trabajo no ha de pretender bordear los lmites del sentimiento con los clientes, porque es como si traicionara cierta tica de su condicin. Puede hasta convertirse en confidente del cliente mientras lo acompaa en el burdel, pero cuando se trata del comercio ha de evitar experimentar sensaciones agradables para ella. Para una prostituta no est bien que este tipo de sensaciones se conviertan en norma, porque ella no se queda con un cliente por amor, tampoco buscando una satisfaccin. Lo que una mujer prostituta se representa como razn de ser del comercio sexual con un desconocido que puede o no resultarle agradable, es lo que ganar por adelantado. En esta misma lnea, si una mujer prostituta llega a identificar su cuerpo con su objeto de goce negociable, su condicin no ser la de ser deseada sino ms bien ultrajada, y ah ser su cuerpo el que padezca las consecuencias de dicha identificacin que, ms all de lo que gana, la pondr en funcin de hacerse ultrajar y humillar. Por ejemplo, Lacan sostiene sobre la actividad de la flagelacin, que esta puede ser solicitada por un hombre a una prostituta al pedirle que lo golpee como motivacin ertica para luego l proceder, a su vez, a golpearla en lugar de someterla sexualmente, el gozar adquiere la ambigedad resultante de un hecho: en esta actividad, en la que se mezcla el erotismo y la violencia fsica, es la nica en donde resulta palpable la equivalencia, del goce que marca y el cuerpo, objeto de goce(Lacan). Entonces, mientras el deseo da cuenta de la inscripcin del otro en el inconsciente, como significante de la ley y del amor, el goce lleva la marca de la entrada del Otro como mortificador del cuerpo. El fundamento de la prostitucin es tan profundo, que no se puede reducir a una cuestin monetaria; no en vano, a travs de la historia, la sexualidad sin amor ni compromiso se ha llegado a convertir en una pesadilla para los moralistas y en el 282
principal enemigo de la castidad propia de la contemplacin asctica. La prostitucin no ha dejado de constituirse en fuente de interrogacin para los investigadores sociales, de intimidacin para los mojigatos, de preocupacin para las personas de bien, de creacin para literatos, poetas y pintores, de curiosidad para los jvenes que apenas incursionan en el universo de las prcticas sexuales y de la agresividad para quienes se defienden de sus tendencias perversas proyectndolas sobre aquellas personas que necesitan discriminar como seres de dudoso comportamiento.
CONCLUSIONES
1. La prostitucin puede ser abordada desde dos perspectivas: como un sntoma o como fenmeno. Como sntoma, ella es una forma particular de vnculo social, y como fenmeno puede entenderse en dos direcciones; en cuanto a produccin cultural que el saber socio histrico explica y, en un sentido propiamente psicoanaltico, como aquello del ser producido por la cultura no est al servicio del vnculo social a causa de su estrecha relacin con el goce, el cual implica una exclusin radical del otro, dada la dimensin mortificante que impone. Desde este punto de vista, la prostitucin denota, de un lado, una forma de anudamiento simblico e imaginario del sujeto y de otro, una intima relacin con objetos de goce, como la droga, que sirven esencialmente a la exclusin del sujeto de sus vnculos sociales. 2. En la intervencin del goce femenino en la eleccin forzada de una mujer cuando se prostituye se concluye que, al hablar de los sexos, no se puede ignorar la pregunta por la funcin que, en las elecciones del sujeto-hombre o del sujeto mujer, tiene esa parte maldita que escapa de la racionalidad y con la cual no cuenta el discurso de los derechos humanos, ni los programas de rehabilitacin o reeducacin de prostitutas. 3. En el campo terico y clnico del psicoanlisis, los conceptos de goce y
placer no son sinnimos. Freud habla de placer para hacer referencia a la homeostasis, al equilibrio, al nivel de energa necesario para conservar la vida y para mantener los vnculos estables. El goce, en cambio, supone una ruptura de estos signos estables; por eso se considera que est ms all del principio del placer, algo que se puede discernir en los fenmenos y procesos contrarios al vnculo social, en aquello que escapa al ordenamiento propuesto por los aparatos reguladores vitales y que, al mismo tiempo que se opone la cultura, es directamente proporcionado directa o indirectamente por ella misma, a travs de mltiples dispositivos consolidados en cada poca y contexto cultural. 4. La prostituta, si bien, no existe como entidad clnica, si existe como significante
social con caractersticas especificas en el discurso: estas mujeres que viven del sexo son menos portadoras de un cuerpo dividido que de un ser metonmico. Para los clientes, una prostituta est entre ser deseable, convertirse en basurero y ser tratada como tal. En cuanto a los hombres que frecuentan a las prostitutas como recurso para desembarazarse de una tensin que no saben cmo resolver dentro de la convencin, el hecho de tener que negociar abiertamente su goce obsceno los convierte en seres disminuidos frente a otras mujeres con un valor afectivo. FINANCIACIN: autor. recursos propios del
CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Aparicio, Sol, La exclusin de la feminidad, Mujeres contemporneas. Actas de la Segunda Jornada del Seminario Hispano de Paris, Campo Freudiano, 1995. Bataille, Georges, La parte maldita, Barcelona, Icaria, 1987 Bataille, Georges, El erotismo, Barcelona, Tusquetets1985 Bataille, Georges, Mi madre, Mxico, ediciones Coyoacan, 1997 Bataille, Georges, Las lagrimas de Eros, Barcelona, Tusquets, 1997 Cassirer, Ernst, Antropologa filosfica, Mxico, fondo de cultura econmica, 1993. Foucault, Michel, El combate de la castidad, Saber y verdad, Madrid, La Piqueta, 1991. Freud, Sigmund, Manuscritos E (1894) y Manuscrito G (1895), Buenos Aires, Amorrortu, Vol. I., 1971. Freud, Sigmund, Sobre la sexualidad femenina, Madrid, biblioteca Nueva, 1971. Funch, Eduard, Historia ilustrada de la moral sexual, Madrid, Alianza, 1996, 3 Vols.. Gil, Hernn Dario y Jorge Diego sierra, Es mi trabajo, no mi vida, Medlln, Universidad de Antioquia, 1996. Lacan, Jacques, Ideas directivas para un congreso sobre la sexualidad femenina, escritos II, Mxico, Siglo XXI, 1984. Lacan, Jacques Seminario IV: la relacin del objeto 1956-1970, Buenos Aires, Paids,1994. Lacan, Jacques Seminario XVII: el reverso del Psicoanlisis. 1969-1970, Buenos Aires, Paids, 1992. Mafessoli, Michael, De la orga, Barcelona, Ariel, 1996. Mafessoli,, Michael, La prostitucin como forma de socialidad. SL. SD. Montoya, Jorge William, Profilaxis antivenrea y dispositivos de control social en Antioquia, 1886-1935, Medelln, Universidad Nacional de Colombia, 1986 Soler, Colette, Sntomas inditos, Mujeres contemporneas, actas de la II jornada del seminario hispano de Paris, Campo Freudiano, 1995.
283
TICA, BIOTICA Y HUMANISMO
LOS PARADIGMAS EN LA ENSEANZA DE LA INVESTIGACION MDICA: UNA VISIN DESDE EL AULA, PARA EL AULA PARADIGMS IN THE TEACHING OF MEDICAL RESEARCH: A VIEW FROM THE CLASSROOM, TO THE CLASSROOM
Ramos Clason Enrique Carlos1 MD. M. Sc. Mrquez Crdenas Evelio Jos2 ADM. Esp.
Correspondencia: eramosc@unicartagena.edu.co Recibido para evaluacin: octubre 4 2010 Aceptado para publicacin octubre 20 2010
RESUMEN
Los lineamientos de la Universidad de Cartagena para la formacin de profesionales integrales, contempla la inclusin del componente de investigacin. En el programa de medicina, la investigacin es el pilar para la construccin del nuevo conocimiento, que hoy por hoy, direcciona el acto mdico. Sin embargo para cumplir con estos objetivos, la labor docente en la enseanza de la investigacin mdica, requiere que los profesores, empleen estrategias novedosas de educacin. Un paso importante en la apropiacin y aplicacin de estas estrategias, constituye la identificacin y comprensin de las barreras o paradigmas que poseen los estudiantes de medicina a lo largo de su formacin. Se identifican tres de ellos: el paradigma de la profesin, de la especialidad clnica y del mdico general, en los cuales se aborda la razn de ser de las asignaturas consideradas de relleno, el reduccionismo de las especialidades y la pasividad del mdico general ante la necesidad de investigar. El conocimiento de estos paradigmas conlleva a la identificacin de barreras propias del docente como la concepcin unidireccional del proceso enseanza aprendizaje, la falta de retroalimentacin y de investigacin de aula que enriquezca su labor. Una vez asimilados estos paradigmas, es responsabilidad de todos combatirlos. Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2): 284 - 287
Enseanza. Investigacin. Docentes mdicos. Educacin mdica.
The guidelines of the University of Cartagena for comprehensive professional training, provide for the inclusion of the research component. In the medical program, research is the cornerstone for the construction of new knowledge, that today, directs the medical act. However, to achieve these objectives educational work in the teaching of medical research, requires that teachers employ innovative strategies for education. An important step in the appropriation and application of these strategies is the identification
Mdico. Magister en Salud Pblica. Profesor de ctedra. Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 2 Administrador de empresas. Especialista en Gestin Gerencial. Divisin de Calidad y Mejoramiento Institucional. Universidad de Cartagena. Colombia.
1
284
Ramos Clason Enrique Carlos MD. M. Sc., Mrquez Crdenas Evelio Jos ADM. Esp.
and understanding of the barriers or paradigms that have the medical students during their training. It identifies three: the paradigm of the profession, clinical specialty and general physician, in which addresses the reason for the subjects considered filler, the reductionism of the specialties and the passivity of the general physician to the need for research. Knowledge of these paradigms leads to the identification of teachers barriers such as unidirectional conception of teaching-learning process, lack of feedback and research to enrich their classroom work. Once internalized these paradigms, is everyones, fight.
KEYWORD
Teaching. Research. Faculty medical. Medical education.
La formacin de profesionales en la Universidad de Cartagena, tiene el objetivo de educar ciudadanos y ciudadanas en su contexto cultural con idoneidad, tica cientfica y humanstica, competentes para aportar a la construccin de una sociedad colombiana en el marco de la responsabilidad social, el desarrollo de la ciencia y la tecnologa, la justicia y la democracia, apoyados en sus procesos misionales docencia, investigacin y extensin, para posicionarse como el centro universitario lder en la costa en el fomento y desarrollo investigativo, y la formacin de profesionales integrales. Desde las premisas anteriores, fundamentos de la misin, visin y la poltica de calidad de nuestra universidad, se gesta la necesidad de incluir dentro de la integralidad de todo profesional el componente de investigacin. En el rea de la salud, y ms especficamente en el Programa de Medicina la investigacin funciona como piedra angular en el moldeamiento de nuevos galenos. Los avances cientficos vertiginosos, modifican da a da los postulados que direccionan el acto mdico, hecho que conlleva a que ahora ms que nunca, los mdicos se vean obligados a mantenerse en constante actualizacin. Para ello la labor docente es fundamental en el empleo de tcnicas y estrategias novedosas de enseanza que garanticen al egresado la apropiacin del mtodo cientfico y su aplicacin en la resolucin de problemas de diversa complejidad propios de su cotidianidad profesional. Para ejercer la labor docente, este debe conocer las presiones a las que se someten los estudiantes para poder de una manera audaz, combatirlas y as explotar las potencialidades de todos y cada uno de ellos.
Estas presiones que de ahora en adelante se llamarn paradigmas, estn relacionados con los pensamientos, inquietudes y temores de cualquier universitario, que desea ser competitivo, en este caso especfico el estudiante de medicina. El primer paradigma lo hemos denominado de la profesin o de la medicina, este hace referencia a que los estudiantes le dan prioridad a las asignaturas que tratan temas especficos o propios de la profesin, por lo tanto todo lo que no es biolgico o relativo a la medicina es relleno y consideran que no va a servir para atender y curar pacientes. Dentro de este paradigma relucen entre otras vctimas, las humanidades, la tica y claro est todo lo relacionado a la investigacin (epistemologa, epidemiologa, bioestadstica, metodologa). El segundo es el paradigma de la especialidad clnica, en este, a lo largo de la formacin mdica y estando en contacto con las diferentes especialidades, el estudiante se ve en la tarea de leer e interpretar literatura cientfica, la cual es llamativa e hipnotizadora, pero esta requiere bases slidas para su comprensin, estas bases fueron brindadas al inicio de la carrera pero el joven estaba muy ocupado leyendo y aprendiendo las teoras fisiolgicas, clnicas y teraputicas en la atencin de los pacientes, dejando a un lado la herramienta que logr construir todas esas teoras. Por otro lado el estudiante de pregrado a pesar de estar dando el primer paso de su vocacin, llega pensando en que rama clnica quiere o tiene que especializarse, este afn lo aleja del componente que puede marcar la diferencia en su futuro examen de admisin, la investigacin. 285
Los Paradigmas en la Enseanza de la Investigacion Mdica: una Visin desde el Aula, para el Aula
Del anterior paradigma surge este ltimo y quiz el ms daino, el paradigma del mdico general, este cristaliza las ideas mal fundadas del primero y refuerza el anhelo del segundo. El tercer paradigma trata de la pasividad del mdico general ante la investigacin, claro, ya lo decan de estudiantes, la investigacin no me va a servir para atender pacientes y por supuesto lo que ley en el pregrado era especializado y en algunas ocasiones poco contextualizado a lo que como mdico de primer nivel atendera dentro del consultorio, por eso tiene deseos ms fuertes de especializarse, para ver los casos complejos que aprendi. Ante esta actitud de los nuevos y futuros lderes de la atencin primaria, la investigacin mdica en este nivel queda casi que autodelegada a los entes territoriales de salud, y estos a su vez no se apoyan en el personal mdico disponible para retroalimentar las falencias y debilidades del sistema. Estos paradigmas se han arraigado tcitamente en el corazn y los hbitos de nuestros estudiantes, compaeros y docentes. Lo que se refleja en esa proyeccin social a la cual debe ir dirigida la investigacin mdica, el mejoramiento de las condiciones de salud del entorno, la produccin y participacin en eventos cientficos que en algunos escenarios clnicos se encuentra disminuida, pero que gracias a los ltimos esfuerzos realizados por parte de las directivas, en pro del fortalecimiento de las lites de investigacin universitaria y la promocin de nuevos grupos, adems de la implementacin de un sistema integrado de gestin (SIGUC) han empezado a dar frutos. Es por eso, que este es un buen momento para seguir fortaleciendo la iniciativa, pero esta vez, desde una instancia ms generalizadora como lo es el aula de clase. Y es que solo desde el aula, la labor docente puede convertir estos paradigmas en fortalezas, solo desde esta instancia se puede pasar de los mtodos de enseanza tradicionales que abogan a la memoria temporal, a estas nuevas estrategias donde el profesorado interacciona con los estudiantes, aprende de su propia enseanza y de la investigacin sobre la misma, cimentando as, el camino hacia la apropiacin y aplicacin contextualizada 286
del conocimiento, para la resolucin de problemas. Lo anterior es factible en la medida que los docentes venzan a su vez sus propios paradigmas. En primer lugar hay que desvanecer la muralla que divide al que ensea de los que aprenden, en este orden de ideas, se debe asimilar al proceso de enseanza aprendizaje como bidireccional. Otra barrera radica en cumplir con el programa que le corresponde transgeneracionalmente, sin que este sea enriquecido por las experiencias profesionales y ms an por las relacionadas con el acto docente, estas incluyen disconformidades, sugerencias, aciertos y hallazgos incidentales que pueden dar pie a una manera diferente de mostrarle al estudiante como comprender la misma temtica de una manera didctica, y que si no se ponen en prctica en el futuro inmediato, corren el riesgo de extinguirse. Por ltimo se debe modificar la concepcin que los procesos y estrategias educativas son construidos solo por expertos en el rea, es responsabilidad del docente mismo autoevaluarse, y evaluar sus tcnicas y sobre todo indagar sobre la asertividad y acogida de las mismas por parte de los estudiantes, l es en ltima instancia el principal experto que puede enriquecer su labor. Una vez asimilados los anteriores paradigmas, tanto de estudiantes como docentes, corresponde realizar la tarea ms difcil, combatirlos. Particularmente en el programa de medicina se debe empezar por exaltar el importante papel que juega el mdico general con visin y empuje investigativo, un mdico general, que utiliza las herramientas del mtodo cientfico como base del acto mdico para la emisin de un diagnstico acertado, que procura conocer las situaciones de riesgo de su comunidad para encaminar medidas preventivas; un mdico que valora la generalidad de su arte. Por otra parte, se debe combatir el reduccionismo que fomenta las especializaciones, en este sentido es necesario ver lo complejo desde lo especial, pero es an ms necesario comprender que lo especial hace parte de un todo. De esta manera logramos que el estudiante adquiera una
Ramos Clason Enrique Carlos MD. M. Sc., Mrquez Crdenas Evelio Jos ADM. Esp.
visin que busque abordar holsticamente las problemticas referentes a la salud, contextualizadas a su desempeo profesional dentro de las comunidades. Aunado a lo anterior, para alcanzar ese cambio en la labor docente desde el aula, debe existir una coherencia entre las nuevas estrategias, el currculo del programa y el micro currculo de cada asignatura. Es este el verdadero cambio que requiere la enseanza de la investigacin en medicina o en cualquier otra rea. Este currculo debe contemplar la investigacin de manera transversal, pero esta transversalidad debe
trascender a la existencia de asignaturas inherentes al tema, debe contemplar la formacin pedaggica de los docentes, la evaluacin y retroalimentacin de ese proceso investigativo, en cada uno de los semestres y finalmente requiere que estos docentes integren a sus ctedras y prcticas docentes asistenciales, desde cualquier contexto clnico especializado, el mtodo cientfico como la herramienta bsica para la construccin del conocimiento. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Arteaga J, Chvez E. Integracin docente- asistencial- investigativa (IDAI). Educ Med Super. 2000; 14 (2):184 195. Bejarano M. Produccin intelectual de las universidades y de los hospitales docentes en Colombia. Rev Colomb Cir. 2009; 24: 16 - 22. Cobos H. La investigacin educativa en el rea de la salud [Editorial]. Medicina universitaria. 2002; 4 (17): 197 - 198. Daz A, Carmona M, Bustillo R. La interaccin entre el currculo y la investigacin. Duazary. 2007; 4 (1): 52 - 59. Dorta A, Gonzlez M, Padilla B, Noris E, Bu Coifi R, Rodriguez A, Docal F. Vinculacin de la docencia y la investigacin en la asignatura inmunologa para estudiantes de tecnologa de la salud. Educ Med Super. 2008; 22 (1). El universal. U de C y Tecnolgica, lderes en investigacin [Internet] Cartagena, Colombia. [Consultado el 23-09-2010] Disponible en internet en: http://www.eluniversal.com.co/v2/ cartagena/educacion/u-de-c-y-tecnologica-lideres-en-investigacion. Gutirrez C. La enseanza y la investigacin. Una relacin necesaria. Medicina universitaria. 2008; 10 (41): 238 - 247. Malacara J. El acto mdico y la investigacin. Rev Conamed. 2005; 11 (3): 6-11. Margalef GL. Construccin de objetos didcticos: buscando un marco de referencia desde la complejidad de entornos educativos [Internet] Madrid 2005. Disponible en: http://spdece.uah. es/papers/Margalef_Final.pdf. Neyra M, Berra M, Rodrguez A, Rodrguez R, Reyes G. La estrategia investigativa curricular en la carrera de medicina. Rev Cubana Educ Med Sup 1997; 11 (2): 91 100. Tamayo-Prez R. El mdico general en la investigacin. Gac Med Mex. 2004; 140 (Supl 1): 57 - 58. Universidad de Cartagena. Misin y Visin [Internet]. [Consultado el 23-09-2010]. Disponible en: http://www.unicartagena.edu.co/universidad.htm. Universidad de Cartagena. Divisin de calidad y mejoramiento institucional. Sistema integrado de gestin de la Universidad de Cartagena (SIGUC) 2010 [Internet]. Disponible en: http:// www.unicartagena.edu.co. Velis E, Ramos R, Romero E. El currculo y el profesor en la transformacin del binomio prctica mdica - educacin mdica. Educ Med Sup 2005;1 9 (2):
287
HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA
BREVE RESEA BIOGRFICA DEL PROFESOR Y ESCRITOR MIGUEL CAMACHO SNCHEZ BRIEF BIOGRAPHICAL SKETCH OF PROFESSOR AND AUTHOR MIGUEL SANCHEZ CAMACHO
Covo Torres Pedro Claver1
Correspondencia: pcovot@hotmail.com Recibido para evaluacin: octubre 2 2010 Aceptado para publicacin: octubre 27 2010
RESUMEN
Miguel Camacho Snchez (Bogot, 1924 Cartagena, 1995) fue un hombre de gran erudicin, su verdadera vocacin era saberlo todo. Combin y cultiv las ciencias naturales con las humanidades. Estudi y escudri la historia, de manera especial la de Cartagena. Se gradu de bachiller en Bogot (1946), estudi derecho y medicina simultneamente en la Universidad Nacional de Bogot, estudios que abandon por los sucesos del 9 de abril de 1948. Se traslad a Cartagena en 1950, a terminar sus estudios de Medicina en la Universidad de Cartagena. Contrajo nupcias con Gladys Chaljub en 1957. Para obtener el ttulo de Doctor en Medicina y Ciruga present la tesis de grado en 1959. Era riguroso, exigente, con gran sentido de equidad y con una generosidad que lo desbordaba. Obsesionado con los libros, buen conversador, tena una profunda vocacin pedaggica. Miclogo de la U. de Tulane - New Orlens (1958) y microbilogo del Instituto Pasteur de Paris (1966). En su carrera docente alcanz el ttulo de Profesor Titular Emrito de la Universidad de Cartagena, institucin donde desarroll muchos trabajos de investigacin. Tambin ejerci el periodismo, incursion en historia de la medicina y de manera especial en la historia de Cartagena tema sobre el cual dejo la obra Karmairi, crnica de Cartagena de Indias. Perteneci a numerosas instituciones, entre ellas la Academia de Historia de Cartagena de Indias y la Academia Colombiana de Historia. Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2): 288 - 292
PALABRAS CLAVES
Miguel Camacho Snchez. Historia de la medicina. Academia de Medicina. Academia de Historia de Cartagena.
SUMMARY
Miguel Camacho Sanchez (Bogot, 1924 Cartagena, 1995) was a man with great intellect, his real vocation was to know everything, and he combined and cultivated natural sciences with humanities and history, specially the history of Cartagena, testimony of this is his book Karmairi, Crnica de Cartagena de Indias. He graduated from high school in Bogot (1946), studied both medicine and laws simultaneously in the National University in Bogot, studies that he had to abandon due to the circumstances of the 9th of April of 1948. He moved to Cartagena in 1953, where he finished his medical studies at the U. of Cartagena, city where he married Gladys Chaljub in 1957. To obtain his title of Doctor in Medicine and Surgery he presented an investigation in 1959. He was rigorous, demanding, with a great sense of fairness and extreme generosity. Obsessed about books, sociable and good speaker, he had a great teaching vocation. He studied
1
Mdico. Especialista en neurologa clnica. Maestra en neurologa. Hospital Naval de Cartagena. Hospital Universitario del Caribe. Cartagena. Colombia
288
Mycology in the U. of Tulane - New Orleans (1958) and microbiology, virology and parasitology at the Institute Pasteur of Paris (1966-67). During his teaching career he was entitled as Titular Emeritus Teacher of the University of Cartagena, institution where he carried-on many investigations. He also worked as a journalist, investigated about history of medicine and other fields of his interests like Masonry and arts. Was an active member of several Academies among which we can mention; The History Academy of Cartagena and the Colombian History Academy.
KEYWORD
Miguel Camacho Sanchez. History of medicine. Academy of Medicine. Academy of History of Cartagena.
La lluvia es el ms caro de mis recuerdos: crec en una pluviosa ciudad encaramada en las faldas de los Andes, sobre la ladera de la montaa, a medio camino en la meseta llamada Sabana de Bogot y las eminencias que se yerguen al oriente, conocidas como Monserrate y Guadalupe. El cielo, usualmente plomizo, cuando se abra desplegaba un azul claro e intenso en el que me embelesaba, echado boca arriba por largos ratos, viendo formarse y deshacerse grciles figuras de lmpido algodn sobre aquel luminoso y uniforme fondo... (Autobiografa indita de Miguel Camacho). Miguel Camacho Snchez naci en Bogot el 8 de mayo de 1924 y muri en Cartagena de Indias el 16 de febrero de 1995. Muy nio sufri de una fuerte varicela y fue cuidado por sus vecinas, las seoritas Sornoza Durn, tres cultas maestras solteronas que le ensearon el placer de la lectura y la buena conversacin. Se llamaban Mara Luisa, Dolores y Blanca. Con ellas se quedara ms tarde cuando su familia se muda del barrio La Candelaria y all pasara parte importante de su juventud. Este hecho lo marc para toda la vida. Con estas damas republicanas, que hablaban de Antonio Nario como si lo hubieran conocido, aprendi a amar la historia de su pas y a ser un liberal convencido. Dos de ellas murieron ancianas en su casa de Cartagena, adonde se las trajo a vivir cuando en el otoo de sus vidas precisaron de una mano fraterna. Durante aquella larga convalecencia fueron muchas las lecturas que me entretuvieron, de ellas sin duda la que ms impresin caus en mi mente infantil fue la de un tomo de la Ilustracin Espaola y Americana de 1923, encuadernado en un gran volumen con gruesas tapas de cartn. All tropec con una narracin del hallazgo hecho por
Howard Carter y Lord Carnavon en Egipto de la tumba de Tut-Ank-Amon. Lea y relea aquello de ese rey nio que haba vivido unos 1350 aos antes de nuestra era y cuando me explicaron que haban pasado unos 3280 aos en nmeros redondos desde la ocurrencia de tales acontecimientos... (Autobiografa indita de Miguel Camacho). Era un hombre de gran erudicin, su verdadera vocacin era saberlo todo. Tena una pasin obsesiva y absoluta por el conocimiento. Le interesaba todo: el mar y sus profundidades, la historia de la ciudad, el reino de las plantas los microscopios y la electricidad, las teoras polticas y las sociedades secretas, las formas de los zapatos y la orientacin del viento... (Jorge Garca Usta - El pensamiento mdico). De insaciable curiosidad, combin y cultiv las ciencias naturales con las humanidades y la historia, de manera especial la historia de Cartagena, a la que se dedic de manera exclusiva en sus ltimos aos. Fue atacado de manera rpida por una enfermedad fatal que le impidi dar el toque final y ver publicada su obra sobre la Ciudad Heroica, que vera la luz varios aos despus de su muerte.
Carnet de estudiante de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. 1947
289
Breve resea biogrfica del profesor y escritor Miguel Camacho Snchez
Fotografa de registro de matrcula de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. 1950
a los pilotos, por los altavoces, que no les dispararan. Dej para siempre su ciudad natal y se traslad a Cartagena en 1950, ingresando a segundo ao de medicina. La situacin econmica lo obligaba a ganarse el pan como profesor de francs y de historia de la msica en diversos colegios de la ciudad como el Instituto Musical; tena tambin el programa radial Radiorevista Minerva, en la que recitaba poesas. Desde all le declar, al aire, su amor a Gladys Chaljub Aroachan, con quien contrajo nupcias en 1957.
Se gradu de bachiller en el Externado Nacional Camilo Torres de Bogot, en 1946; comenz estudios de derecho y medicina simultneamente en la Universidad Nacional de Bogot, que abandon por los acontecimientos del 9 de abril de 1948, pues era un liberal convencido y su vida corra peligro. Viaj a los Llanos y durante un tiempo breve se vincul a la guerrilla liberal liderada por el legendario Eliseo Velsquez; tambin trabaj de piloto en pequeos aviones comerciales, en uno de ellos sufri un accidente del cual sali ileso.
Boda CamachoChaljub, 1957.
De esta unin nacieron Sofa, Francisco y Ricardo. Para optar el grado de Doctor en Medicina y Ciruga de la Universidad de Cartagena (en 1959), present la tesis Flora micolgica en el esputo de los pacientes del Hospital Sanatorio San Pablo de Cartagena. Fue un hombre riguroso, exigente, con un gran sentido de justicia y una generosidad que lo desbordaba. Asimismo no toleraba la mediocridad, la deshonestidad y la hipocresa. Con sus modestos medios ayud a muchos jvenes a coronar su carrera; en varias ocasiones tuvo viviendo en su casa a estudiantes, a quienes les compraba libros y supervisaba en su formacin. Era obsesionado con los libros, un verdadero biblifilo y ratn de biblioteca que lleg a tener una de las mejores bibliotecas privadas de la ciudad, especializada en historia, literatura y biologa. Su esposa recuerda que todos los das regresaba del consultorio con una
Miguel Camacho y su novia Gladys Chaljub Aruachan.
Se radic de nuevo en la capital y consecuente con su ideal poltico prosigui sus actividades de liberal rebelde como locutor de la emisora clandestina Voces de Libertad, orientada por Daro Echanda. La emisora fue localizada y Miguel logr escapar junto con sus compaeros luego de pedirles 290
pila de libros, extraa uno de ellos y le deca: Gladys ste es el libro que haba buscado toda mi vida (entrevista a Gladys Chaljub). Era buen conversador y tena la vocacin de la docencia, que ejerca muy bien, con pasin y a cualquier hora. Ms de una vez mi visita de enamorado a su hija Sofa acab en clases de microbiologa o historia de Cartagena, dos de sus grandes intereses (Testimonio de Pedro Covo). Cuando lo conoc aprend a mirar de otra forma la historia de mi ciudad, de l o por primera vez argumentos como estos: Heredia no fund, slo conquist y ocup una ciudad que ya exista, Coln fue quien le puso nombre a la baha de Cartagena en un viaje secreto, la india Catalina era una traidora, el poblado se llamaba car-mai-ri y nada tena que ver con calamar o cangrejo, ciertos prceres era pusilnimes y cobardes, Nez era un canalla. Todas aquellas sentencias llegaron a escandalizarme, imaginaba que mis padres -y qu decir de mi abuela, miembro de la Academia- consideraran sacrlegas tales afirmaciones. Se especializ en micologa en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane New Orlens, 1958 y en el Instituto Pasteur de Paris Francia, 1966-1967, en Alergia e Inmunologa. Fue mdico rural fundador, ad honorem, y ms tarde mdico auxiliar del Hospital Sanatorio de San Pablo, Cartagena (1953); profesor de Micologa Mdica de la Universidad de Cartagena desde 1959; Profesor Asistente en 1962, Profesor Asociado en 1964, Profesor Titular en 1968 y Profesor Titular Emrito, en 1979. Dict innumerables cursos de muy variadas materias: Biologa, microbiologa, medicina preventiva, Biologa marina (Escuela Naval de Cadetes Almirante Padilla), biofsica, ecologa, Historia del Arte (Universidad Jorge Tadeo Lozano), Cursos de historia para guas tursticos, Mdico Asesor (Hospital Naval Esguerra Lpez). En la Universidad de Cartagena desarroll varios trabajos, entre ellos Calendario de hongos (1977-78), Tcnicas y medidas de control de epidemias que pueden ser introducidas a travs de los puertos litorales (1976), Histoplasmomicosis en Cartagena (1970), Esporos aereotransportados y perfil de contaminacin (1982). Describi la distribucin del Kala-Azar en Colombia,
investigacin que le vali su ingreso como miembro de la Royal Society of Tropical Medecine and Hygiene of London, en 1979. Ejerci el periodismo, como colaborador de Lecturas Dominicales de El Tiempo, en el Magazn Dominical de El Espectador, en El Pas de Cali y en El Universal, peridico de Cartagena donde colabor desde 1950 y fue editorialista durante los ltimos aos de su vida. Pero su pasin intelectual era la historia, sobre todo la de Cartagena de Indias, aunque incursion en Historia de la Medicina, inclusive sobre enfermedades especficas como la viruela y el bocio. Tambin profundiz en la historia nutica de Colombia, historia de la masonera (se hizo masn en 1973, donde alcanz el grado 33) y en las biografas de personajes como Luis de Rieux, Jos Ignacio de Pombo, Cristbal Coln y, Pedro de Heredia. Tampoco fue ajeno a la poltica y en 1974 se lanz al concejo de Cartagena representando al MOREL (Movimiento de Renovacin Liberal), all fracaso; pero fue el comienzo de un movimiento que tuvo alguna repercusin en la poltica local.
Miguel Camacho en la poca que se lanz de candidato al Concejo. 1973
Se hizo Miembro Correspondiente de la Academia de la Historia de Cartagena de Indias con el trabajo De Karmairi a Cartagena de Indias y para ascender a Miembro de Nmero de la misma, present Los orgenes y fundaciones de la ciudad de Barranquilla. Como delegado de Cartagena durante el I Congreso Nacional de Academias 291
Breve resea biogrfica del profesor y escritor Miguel Camacho Snchez
de Historia (Bogot, 1988), ley su artculo Consideraciones sobre la fundacin de Cartagena de Indias, mientras que en el III Congreso Bucaramanga (1991), tambin como delegado, present Las Capitulaciones de Santa Fe. Ingres a la Academia Colombiana de Historia con una interesante investigacin sobre Luis de Rieux y Sabarais, un prcer desconocido. Fue delegado nuevamente para representar a Cartagena en el V Congreso de Academias de Historia (septiembre, 1993), pero su investigacin Encuentro y sntesis de dos culturas debi ser leda por otro acadmico ya que Camacho sufri un accidente que lo redujo al lecho. Para ingresar en la Sociedad Nariista de Colombia realizo el trabajo Nario y Luis de Rieux y su ltimo escrito sobre historia, La evolucin urbana de Cartagena de Indias, lo present, como delegado de Cartagena
una vez ms, en el VI Congreso Nacional de Academias de Historia (Tunja, 1994). Perteneci a numerosas instituciones, entre ellas: Sociedad de Biologa de Bogot; Sociedad Mdico-Quirrgica de Bolvar; Federacin Mdica, 1959. Sociedad de Medicina Tropical y Parasitologa de Colombia, 1965. Academia de Medicina de Cartagena Miembro activo, 1967. Sociedad de Antiguos Alumnos del Instituto Pasteur de Paris, 1968. Academia de Historia de Cartagena de Indias Miembro Correspondiente, 1973. Academia de la Historia de Cartagena de Indias Miembro de Nmero, 1976. Academia Nacional de Medicina de Colombia Miembro Correspondiente, 1988. Academia Colombiana de Historia Miembro Correspondiente, 1989. Sociedad Nariista de Colombia, 1994.
El profesor Miguel Camacho dictando clase en la Universidad de Cartagena. Fechas no definidas.
FUENTES BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Camacho Snchez, Miguel.- Autobiografa. Indito. Garca Usta, Jorge.- Retratos de Mdicos. Crnica sobre mdicos del Bolvar grande en el Siglo xx. Bogot, 2000. Camacho, Sofa.- Entrevista personal. Cartagena, 2010. Covo Torres, Pedro.- Introduccin. En: Karmairi, crnica de Cartagena de indias (de Miguel Camacho). Bogot, 2003. Chaljub, Gladys.- Entrevista personal. Cartagena, 2010. Fototeca Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.
292
LAS LETRAS DEL MAESTRO
EL LATIGO MUNDIAL DEL HAMBRE1 THE BLIGHT OF WORLD HUNGER

Zapata Olivella, Juan2
RESUMEN
La desnutricin es en mi sentir el factor ms grande de perturbacin que afecta a los pueblos. Los tratadistas y expertos en esta materia estn acordes en admitir que los disturbios observados en la economa humana por una alimentacin deficiente afectan a todos los rganos y sistemas e influyen definitivamente sobre el estado psquico y emocional del individuo. Si se aade a estos trastornos la disminucin de las defensas en la lucha contra las enfermedades, encontraremos la causa inmediata de por qu un pueblo enferma, y por qu en muchos casos las manifestaciones de violencia son simplemente el resultado de la lucha por la vida entre gentes desnutridas. (Tomado del informe del doctor Juan Pablo Llins, Ex Ministro de Salud Pblica al Congreso Colombiano 1963). Rev.cienc.biomed.2010; 1 (2): 293 - 301
Desnutricin. Alimentacin. Hambre. Enfermedad. Salud pblica.
Malnutrition is, in my opinion, the biggest factor of disturbance that affects people. The writers and experts in this area are in line to admit that the disturbances observed in the human health by poor nutrition affect all organs and systems and influence mental and emotional state of the individual. If one adds to these conditions the reduction in defenses in the fight against disease, we find the immediate cause of why people sick, and why in many cases the manifestations of violence are simply the result of the struggle for life between undernourished people. (From the report of Dr. Juan Pablo Llinas, Ex - Minister of public health to the Colombian Congress 1963).
KEY WORDS
Malnutrition. Food. Hunger. Disease. Public health.
El presente artculo es reproduccin del texto presente en un cuadernillo de impresin litogrfica realizado en Abril del ao 1963, cuando el da mundial de la salud (7 de Abril), fue dedicado al hambre y considerada esta situacin como una enfermedad mundial. Mdico. Profesor de nutricin de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. (Dcada de los 60). Miembro del Comit Latinoamericano de alimentacin. Becario de la OEA en el Departamento de Nutricin del Hospital Infantil de Mxico.
293
El Latigo Mundial del Hambre
INTROITO
El hambre en todos sus grados se ha convertido en un importantsimo problema de salud pblica. La FAO ha llegado a la conclusin de que quinientos millones de seres humanos sufren hambre crnica y ms de mil millones estn mal nutridos en diferentes niveles de intensidad. Por no disponer de leche algunas regiones del mundo presentan una mortalidad infantil quince veces ms alta que los pases en que los nios encuentran alimentacin suficiente y adecuada. De los sesenta millones de defunciones que ocurren anualmente en la tierra, se estima que cuarenta son debidas a los efectos del hambre. Debido al explosivo crecimiento de la poblacin mundial, cuya mayor tasa de nacimientos corresponden a los pases en desarrollo, en el ltimo medio siglo se ha poblado la tierra con ms de ochocientos millones de personas. Es imposible negar que para el 1975, o sea antes de que transcurran 20 aos habr sobre el globo tres mil millones de habitantes ms. Esto significa que el crecimiento de la poblacin es ms rpido que el aumento de la produccin de alimentos, por lo que no debemos permanecer cruzados de brazos mientras los nios mueren de inanicin, las madres padecen de hambre de largos aos atrs, y los campesinos, obreros, estudiantes y otra gran masa de poblacin son vctimas de las consecuencias de una alimentacin defectuosa. El Da Mundial de la Salud, que es el 7 de abril, ha escogido como tema para 1963: EL HAMBRE, ENFERMEDAD MUNDIAL. Este hecho significativo, unido a la campaa mundial contra el hambre, que a mediados de este ao llega a la mitad de su periodo, motiv la celebracin del Congreso Mundial de Alimentacin que tendr por sede a Washington del 4 al 18 de junio prximo. El Congreso ser la reunin de todos cuantos deseen contribuir a resolver los problemas de la mala alimentacin.
EL HAMBRE COMO PROBLEMA MUNDIAL

En concepto de Theodore Beregi, el hambre constituye en la actualidad un problema capital del mundo moderno. Por extraa paradoja, el vertiginoso desarrollo de la civilizacin industrial, el perfeccionamiento de los medios de produccin durante los ltimos sesenta aos, la explotacin racional de las riquezas del suelo, no han podido conjurar todava ese fenmeno sociolgico desmoralizador que diezma cada ao, de manera sistemtica, a centenares de miles de hombres, mujeres y nios. Es verdad que guerras mundiales, oscilaciones polticas, los nacimientos no controlados, la situacin geogrfica desfavorable de ciertos pases asiticos y por aadidura las calamidades naturales - inundaciones, movimientos ssmicos, tifones son otros tantos factores que hacen extremadamente crtica, si no desesperada, la situacin alimenticia de muchos pases desheredados. Sin embargo, desde el fin la segunda guerra mundial economistas y socilogos han estudiado ese problema en interesantes obras y en coloquios internamente y ms favorecidos, se preocupan seriamente de encontrar una solucin eficaz a ese problema irritante e inquietante, que todava tenemos planteado en pleno siglo XX. El hambre como fenmeno biolgico colectivo, no constituye una anomala dentro del progreso ininterrumpido de la civilizacin? Es posible esperar que en un futuro prximo los pases subalimentados conozcan un relativo bienestar comparable al de ciertas naciones orientales como Israel, Turqua o el Japn? Las respuestas de Tibor Mende, pese a su brevedad, van directamente al meollo del problema y sus acertadas sugestiones merecen ser tomadas en consideracin por que constituyen no solo al estudio sino a la solucin prctica de la cuestin. Qu piensa usted. De la miseria, esa gran calamidad del mundo entero?
294
Zapata Olivella, Juan
La miseria afirma Tibor Mende se ha convertido en el problema central de la poltica internacional porque el pas que gracias a su potencia econmica logre ayudar a la mayora de la humanidad a NUTRIRSE ya conquistar a su dignidad, inevitablemente se transformara en el dirigente del mundo del maana. Cules son los pases del mundo ms afectados por el hambre? Todos los pases que se encuentran en las zonas tropicales y subtropicales sufren de un hambre cualitativa. Pero el hambre cuantitativa azota diversas regiones de Amrica Latina, del frica y del Asia. Qu hacen esos pases para conjurarla? Algunos de ellos han realizado reformas agrarias para estimular la iniciativa de los campesinos y otros estn empezando a establecer planes econmicos para modernizar sus cultivos, fabricar abonos qumicos y proporcionar una educacin a los agricultores. Son capaces esos pases de frenar o de impedir el recrudecimiento del hambre? La tarea es muy difcil en los pases muy poblados; pero con la ayuda de mtodos modernos es posible hacer progreso sobre todo en las naciones donde el crecimiento de la poblacin no es demasiado rpido. Existen organizaciones internacionales que presten ayuda a los pases subdesarrollados? Hay varias organizaciones internacionales; pero es necesario distinguir entre las que regalan la comida y las que ayudan a los pases sub-alimentados a producir alimentos para s mismo. No es indispensable decir que esta segunda forma de accin es la nica eficaz.
escasa produccin agropecuaria ocasionada antes que todo por las condiciones propias del suelo, por la incorrecta explotacin de la tierra o por la ociosidad de los latifundios. El atraso econmico de tales naciones radica preferiblemente en el dficit de los elementos que constituyen el primer objetivo del bienestar humano: la racin completa de alimentacin. Analizando los informes peridicos de la FAO (Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin), se saca en conclusin que la mayora de los pases latinoamericanos estn lejos de producir la cantidad de alimentos necesarios parea la adecuada nutricin de sus habitantes. En el continente, tan solo Canad y los Estados Unidos producen los alimentos en cantidad y calidad para asegurar a sus habitantes una buena nutricin percpita. En los restantes pases existen notables deficiencias en el aspecto alimentarios del pueblo hasta el punto de poder generalizar la afirmacin de que las avitaminosis y las carencias de otros productos de alimentacin operan como factor importante para un clima social de descontento e inestabilidad imprevisible. Sin penetrar en divagaciones de tipo sociolgico cabe anotar s, que el problema de desnutricin en grupos de poblacin en Latinoamrica puede obedecer en gran parte a una falta de educacin popular alimentaria que compense las deficiencias con el buen uso de los recursos alimenticios disponibles para cada zona geogrfica del hemisferio. Esto se debe al desconocimiento por parte de las clases populares de alimentos claves para la nutricin humana. La mayora de los latinoamericanos no reciben una alimentacin completa para asegurar su salud y su pleno vigor fsico y mental. Los componentes de este inmenso grupo consumen principalmente cereales (arroz, maz, trigo, cebada, etc.) y tubrculos (ame, yuca, patatas) lo que motiva su carencia nutricional crnica, la disminucin de la resistencia fsica y la fatiga mental que los lleva a reducir su capacidad de trabajo y caer bajo el peso de las enfermedades. 295
LA DESNUTRICION LATINA
EN
AMERICA
Es un hecho evidente que uno de los grandes problemas de los pases camino del desarrollo industrial en el continente lo constituyen la
Tericamente una regin puede disponer de alimentacin suficiente para sus habitantes, por su produccin de alimentos y por los que importe; eso no quiere decir que cada habitante de este pas pueda satisfacer su hambre. Desgraciadamente los alimentos ms nutritivos son casi siempre los ms caros; la pobreza individual del latinoamericano, tanto como la pobreza nacional de casi todas nuestras naciones traen como consecuencias inevitable favorecer el consumo de alimentos baratos y menos nutritivos y provocan, en cambio, un descenso en el consumo de los artculos caros y de alto valor nutritivo como son los huevos, la leche, la carne, el pescado, las legumbres y la frutas. Muy bien sabemos, como lo anotaba el doctor Roberto Rueda Williamson, que la desnutricin del nio latinoamericano representa uno de los ms serios problemas de salud del hemisferio, pues no solamente constituye principalsima causa de elevada mortalidad, especialmente en los grupos menores de cinco aos, sino que, debido al retardo fsico y mental que la desnutricin produce en el nio, esta viene a influir en forma directa y adversa sobre su capacidad de aprendizaje y finalmente sobre la capacidad de trabajo de campesinos y obreros y sobre los ndices de productividad de todos nuestros pases. Cada da se ve ms claro que la llamada debilidad de la raza con la cual en forma algo despectiva se disculpa la flaca anatoma y el pobre rendimiento intelectual y fsico de los trabajadores, no es otra cosa que el lgico resultado del crnico dficit de nutrientes en su dieta, que hace imposible la formacin normal de sus tejidos, lo cual impide que sus organismos se desarrollen hasta el lmite fijado por sus capacidades heredadas. Hay, en efecto, una indudable y permanente influencia del ambiento fsico y mental de los nios. Estudios realizados en California demostraron que la tercera de las generaciones de japoneses nacida en Norteamrica presentaba promedios de estatura mucho ms altos que los de sus abuelos, inmigrantes que haban sufrido durante su niez, vivida en pauprrimas aldeas japonesas, la influencia de condiciones ecolgicas adversas tales como enfermedades infecciosas frecuentes y dietas alimentarias de pobrsimo valor nutricional. 296
LOS PRIVILEGIOS Y LOS DESHEREDADOS

As con este ttulo escribi un funcionario de la FAO el captulo sobre el problema de alimentacin que l considera tan viejo como la humanidad. No ha habido generacin que no haya padecido de hambre o de desnutricin en alguno de sus grados. En la actualidad, aunque se producen ms alimentos que en cualquier otro momento de la historia, se est muy lejos de poder suministrar a todas las personas la comida en cantidad y calidad suficientes; antes al contrario, la situacin alimenticia mundial es quiz ms grave que nunca. Como prueba de privilegio seala que hoy el nivel de vida es relativamente alto en unos veinte pases con una poblacin total de quinientos millones aproximadamente y en ellos la duracin media de la vida humana ha aumentado en el ltimo siglo de 35 a 70, aos habindose as ensanchado en una generacin los lmites de la existencia. Uno de los factores que ha hecho posible esto, es que los habitantes de tales pases comen ms y mejor que los de otras regiones. Estos alimentos son en su mayora de origen animal como la carne, la leche, los huevos, el pescado, adems de hortalizas y frutas necesarias para el crecimiento y la conservacin de la salud. Son personas que viven en un medio ms limpio y confortable, que poseen vestidos y viviendas mejores; que disponen de agua potable, de sanitarios para la eliminacin de sus excretas, de reacciones mentales y de un ambiente de salubridad admirable. Todo eso hace que tiendan a desarrollarse ms, y que sea menor entre ellos la mortalidad infantil. En su mayora son seres afortunados, privilegiados que forman un sector reducido de la humanidad. En contraste, hay un nmero inmenso de habitantes de la tierra que no reciben una alimentacin suficiente para asegurar su salud, su crecimiento y su pleno vigor fsico y mental. Los componentes de este grupo se alimentan de cereales, (arroz, maz, trigo, cebada) tubrculos (yuca, ame, patatas, papas) y tambin de frijoles, pltanos, etc., que los conducen a la desnutricin lenta. Viven en habitaciones inadecuadas, antihiginicas, cuando no tugurios y jacales,
realizan fecalismo al aire libre, carecen de diversiones, de agua potable y de un lecho blando donde descansar las faenas de trabajos al duro sol. Claro est que esta desigualdad en el estado de alimentacin conduce a la desigualdad en el estado de salud. Esta desigualdad se manifiesta con toda amplitud en las estadsticas de morbilidad y de mortalidad. Puede as calcularse, por ejemplo, la probabilidad que estadsticamente tiene un recin nacido de vivir ms o menos tiempo, recordando que es de 29 aos en algunos lugares de la India mientras en los pases escandinavos o Suiza alcanzara a 70. Un hombre tiene pues una vida ms o menos larga, segn la suerte que tenga de nacer en un pas u otro. Si nace en los Estados Unidos, Canad o Nueva Zelanda ser de 69 aos, pero en Indonesia ser de 31. Es lo que Herlich ha Llamado la desigualdad ante la muerte.
gentes muy a menudo estn sub-alimentadas o aun hambrientas. Muchos individuos tienen prejuicios contra la leche. Algunos piensan que forma gusanos en los nios; otros, como los singaleses, creen que causa enfermedad, lo que bien puede suceder si no es producida con la tcnica y la proteccin adecuadas. El desprecio por la leche es una caracterstica casi esencial de la civilizacin china, la que influye fuertemente en los pases circundantes del sureste del Asia. Los chinos no han sido influidos por sus vecinos bebedores de leche, los mongoles, los tibetanos y los hindes. En China todas las causas que intervienes en la escasez y pobre calidad de la leche se incrementan por tabes culturales. Existe el dicho de que quien bebe leche de vaca crea una liga de parentesco familiar con la vaca, que es degradante. Si nos volvemos hacia el frica encontramos un panorama diferente. En Tanganica se prohbe a las mujeres beberla; en Uganda es a los hombres. En muchsimos lugares no hay leche, de manera que el gusto por ella no puede desarrollarse y no forma parte de la cultura. India presenta el ms interesante problema. Sus gentes estn hambrientas, les gusta la leche; tiene los ms grandes rebaos de ganado vacuno en el mundo; sin embargo no hay leche disponible. Las razones de esta situacin pueden ser mejor entendidas si estudiamos su cultura. All la vaca es un animal Sagrado y no puede ser sacrificada. Por ello una gran parte de los rebaos est formada por vacas viejas, que han pasado su poca de reproduccin, y por consiguiente de produccin de leche, pero la porcin de los muy escasos pasto que esas vacas consumen, priva a las vacas productivas de nutrientes muy necesarios. La severa competencia por el alimento entre los animales y los seres humanos se hace sentir a tal punto que el ganado est tan hambriento como la gente. En otros pases el ganado no es apreciado por su leche aun cuando s por su carne.
LA GEOGRAFIA DE LA LECHE
El doctor Jacques May, de la sociedad Geogrfica Americana, seal que un buen criterio para juzgar el progreso de la tecnologa de un pas es determinar su capacidad para producir y distribuir leche. Un gran nmero de factores, agrega, gobiernan lo que la gente come en el mundo. La disponibilidad, la que a su vez depende grandemente del terreno y el clima, los gustos los cuales han sido desarrollados a travs de los siglos, son ciertamente de primera importancia en la determinacin de los mens diarios de la humanidad. Las necesidades fsicas parecen adaptarse a los gustos y creencias desarrollados por la cultura y a la disponibilidad local. As encontramos gentes que aceptan alimentos que les proporcionan poco beneficio y rehsan otros que serian de gran valor en su dieta. Demos una ojeada sigue diciendo el Dr. May a lo que la leche significa para el hombre en el mundo entero. Es curioso que, aunque no exista ningn hombre que haya alcanzado la edad adulta sin depender de la leche en los primeros meses de su vida, cientos de millones de seres humanos adultos vean con disgusto su uso y desprecien el beneficio que podra darle su consumo. Ms sorprendente es este hecho, si consideramos que estas
EL HAMBRE Y EL LATIFUNDIO
El problema de la alimentacin humana, y por lo tanto de la nutricin, es una cadena 297
de muchos eslabones. Es un conjunto de numerosos problemas diferentes pero estrechamente relacionados entre s, que tienen su origen en las condiciones naturales, las fuerzas o los hbitos de trabajo, la instruccin o la falta de ella, los recursos econmicos etc. En una comunicacin original hecha por el grupo que en el Hospital Infantil estudia la desnutricin en el nio cuando el maestro Federico Gmez lo encabeza, los doctores Rafael Ramos Galvn y Joaqun Cravioto sealaban de que los azotes que afligen a la humanidad - la desnutricin es uno de los reviste de mayor severidad, ya que en su etiologa pueden identificarse factores de muy diversas ndole, como son los sociales, los econmicos, los sanitarios, los educativos, los de produccin, los de transporte y los demogrficos, etc. De aqu se desprende que para evaluar los factores que determinan el estado de nutricin en las comunidades rurales, se han agrupado de la siguiente manera: I FACTORES QUE DETERMINA LA DISPONIBILIDAD DE ALIMENTOS: produccin de alimentos, transporte de alimentos, almacenamiento de alimentos. II FACTORES QUE DETERMINAN EL CONSUMO DE ALIMENTOS: factores econmicos, factores culturales, factores psicolgicos. III FACTORES QUE DETERMINAN EL APROVECHAMIENTO DEL ALIMENTO: momento fisiolgico, condiciones fisiopatologas presente y estado previo de nutricin. La accin que resulta de la suma de las magnitudes de estos factores determina a veces una agresin ms o menos intensa y ms o menos transcendente sobre los individuos y sobre las colectividades. No obstante, el primer factor sealado o sea la produccin de los alimentos est ligado a la distribucin de la tierra. El drama de la tierra, que sigue indito en muchos lugares del mundo donde toda 298
la tierra de muchos pases pertenece a un reducido grupo de terratenientes. El grito de apstol agrario tierra y libertad que lanzara Emiliano Zapata debe escucharse en todo el mbito del universo con resonancias de caracol. Y es que el hombre es un apndice del latifundio. Mientras millones de hectreas de tierras estn esperando las manos ansiosas de los agricultores, la tierra en estado virginal contina sin cultivar porque los latifundistas ni la utilizan ni la entregan, as la ancha tierra sirve mejor a las ganaderas de los millonarios que al azadn del agricultor que la necesita. La FAO seala que hay dos medios principales para aumentar la produccin agrcola: el cultivo de tierras hasta ahora incultas y la explotacin ms eficaz de tierras ya cultivadas. Hoy da est bajo cultivo tan solo una decima parte, aproximadamente, de la superficie del globo terrestre. A pesar de la abundancia de lluvias y de una temperatura muy favorable a la vegetacin, la zona siempre caliente y hmeda, cubierta hoy de bosques tropicales a uno y otro lado del Ecuador, no ofrece sino un gran vaco en el alma de la agricultura mundial. Para hacer productivas esas tierras hay que vencer grandes dificultades; pero gracias a los recursos que la ciencia y los capitales modernos pueden poner al servicio de la poblacin agrcola, la humanidad podra sacar gran provechos de ellas, pues tales zonas estn prcticamente vrgenes. Los expertos han manifestado que si solo el 20% del suelo tropical inculto fuera bonificado, se agregaran ms de dos millones y medio de hectreas a la superficie cultivable de la tierra. Yo agregara que el latifundio en unas de las barreras que impide a millones de campesinos hacer productiva la tierra. La revolucin agraria es una revolucin contra el hambre. No puedo borrar de la memoria cuando haciendo medicatura rural en el alto sin, de la regin Crdoba en Colombia, la extensin sin frontera de los potreros dejaba ver la orilla a orilla la tierra ilmite; toda aquella geografa desnuda esperando el arado perteneca a un solo hombre, y nadie osaba penetrar en el latifundio como no fueran colonos que se comprometieran a entregar la mitad de sus cosechas y encima
a cubrir de pastos la extensin hipotecada. Es, la explotacin del hombre en el siglo de los cohetes interplanetarios.
LA CARA DE LA DESNUTRICION
Si hubiese que disponer de un hombre para designar a la desnutricin de la infancia, habra que llamarla sin tapujos HAMBRE. No de otra cosa mueren los nios antes de que los padres llenen las esperanzas de tener hijo que pudieran llegar a convertirse en hombre. Los nios interrumpen intempestivamente su normal crecimiento y desarrollo, lo que se revela en lo fsico por el peso, la talla, y la maduracin sea y en el aspecto mental por trastornos en la esfera motora, del lenguaje y de las emociones. Todo este ttrico cuadro que conduce poco a poco a la defuncin biolgica es producido por el hambre dentro de la falla tremenda en alimentos de riqueza proteica y de otras sustancias alimenticias que contengan azcares, grasas, minerales y vitaminas. Este proceso que derrumba las vidas en la edad de la esperanza es la cara de la desnutricin. Qu le sucede al nio que vino al mundo con peso normal y talla adecuada a sus caractersticas genticas? De un da para otro se inicia bruscamente el destete; el nio es cambiado a una dieta de carbohidratos a base de atoles, mazamorras, agua de panela, maicenas y otros preparados pobres en protenas; el nio por su medio ambiente defectuoso inicia episodios diarreicos con la consiguiente prdida de electrolitos: si sobrevive a la infeccin, contina aferrado a sus hambres, perdiendo su actividad y energa, cae en la apata y la somnolencia, pierde los pigmentos de la piel y los cabellos y empieza lentamente a morirse. Cuando en 1908 se dio a conocer un trabajo del mdico Jos Patrn Correa, sobre una enfermedad desconocida en Yucatn con el nombre de culebrilla no se tena un conocimiento exacto sobre las cusas del sndrome pluricarencial de la infancia; como la piel de los nios se arrugan mostrando vetas o dejando zonas claras con alteraciones escamosas, se pens, para designarlo, en
el cuero de las serpientes. Debieron pasar muchos aos para concebir un concepto clnico por retardo en el crecimiento y desarrollos de los nios. De los innumerables trabajos aparecidos en la literatura mdica sobre el azote ms grave que aflige a nuestros pueblos, se saca en conclusin que el sndrome pluricarencial infantil, no es otra cosa que un problema de hambre por aporte mnimo de alimentos bsicos. Es en verdad un cuadro de hambre que aparece casi siempre a continuacin del deteste y en la edad preescolar.
MORTALIDAD, NATALIDAD Y ALIMENTACIN Pases Mortalidad infantil* Mortalidad Total** Nacimientos** Excedentes de la natalidad sobre la mortalidad
9 pases en los que la alimentacin diaria individual es superior a 2,600 caloras 12 pases en los que la alimentacin diaria individual es inferior a 2,600 caloras
36.7
9.9
21.4
11.5
90.5
12.6
21.7
19.1
*Por 1.000 nios nacidos en buen estado. **Por 1.000 habitantes Las cifras agrupadas en este cuadro representan los ndices medios de mortalidad infantil, de mortalidad total y de nacimiento para el ao 1952; de una parte, para 9 pases cuya alimentacin por habitantes es superior a 2,600 caloras, y de otra para 12 pases, cuya alimentacin es inferior a 2,600 caloras.
CONCEPTOS ACTUALIZADOS SOBRE LA DESNUTRICION

La desnutricin ha sido definida como estado patolgico de diversos grados de intensidad y de variadas manifestaciones clnicas, que resulta de la asimilacin deficiente por las clulas del organismo de los diversos 299
componentes del complejo nutricio. Se hace especial referencia a las protenas de origen animal. Cualquiera que sea su etiologa (factores sociales, econmicos, sanitarios, culturales, de produccin, demogrficos, etc.) el mecanismo patognico de la desnutricin de la infancia es el mismo: un balance negativo de todos y cada uno de los elementos de dicho complejo nutricio que origina consumo de las reservas orgnicas y ms adelante una deplecin tisular con cambios bioqumicos concomitantes. Si el proceso persiste se presentaran alteraciones funcionales y lesiones anatmicas. A nivel celular, las causas de la desnutricin pueden enumerarse as: a) aporte deficiente b) absorcin inadecuada, c) utilizacin incorrecta y d) excrecin exagerada. Sera muy largo tratar de enumerar uno por uno los nombres que en los diferentes pases del mundo se han sealado para designar la falta de alimentos indispensables en la alimentacin de los nios, desde el kwashiorkor de la lengua ga de la costa de oro, que significa que el demonio kwashi se posesiona del nio en el momento del deteste al ser descuidado por la madre durante un nuevo embarazo (concepto mgico sobre la enfermedad), hasta los de Buaki en el Congo, Shibi gachaki en Japn, sndrome pluricarencial en Centroamrica; desnutricin en Mxico y Colombia; edema nutricional en la India; distrofia policarencial en el Brasil y as sucesivamente. La escuela de Mxico establece un esquema de sistematizacin de signos y sntomas agrupados as: 1 signos universales 2 signos circunstanciales 3 signos agregados Los signos universales son manifestaciones que se encuentran siempre en la Desnutricin no importa cul sea su etiologa, su intensidad o su semblanza clnica. Estos signos son el resultado de la deplecin orgnica y de los cambios en la composicin bioqumica del organismo con fenmenos de dilucin, 300
hipofuncin y atrofia. El proceso bsico que los determina es la detencin del crecimiento y desarrollo. En lo fsico se revelar en el peso y la talla, en la maduracin sea y en las modificaciones en el tiempo y en el espacio de las proporciones del cuerpo, medidas a travs de las relaciones de sus segmentos y tejidos. En el aspecto mental, estudiando el desarrollo evolutivo de la conducta en sus esfera motora, del lenguaje, personal-social y adaptativa. Los signos circunstanciales no estn obligadamente presentes, pero cuando existen son fcilmente observables y por lo tanto son de gran utilidad en el diagnstico. Los signos agregados son los que a veces enmarcaran o hacen ms difcil el diagnstico, y obligan a tomar distintas medidas teraputicas en el manejo de cada caso en particular. Desde el punto de vista etiolgico se ha mencionado tambin la desnutricin primaria con aporte insuficiente; la desnutricin secundaria debida a otros padecimientos que ocasionan una adsorcin inadecuada del alimento, o una excrecin abundante como las diarreas o utilizacin incorrecta a nivel celular. La desnutricin mixta en la que intervienen factores primarios y secundarios. La desnutricin aguda cuando en la dieta faltan agua y electrolitos; desnutricin subaguda cuando faltan caloras y crnicas cuando faltan protenas. Desde el punto de vista mundial el problema de la alimentacin slo puede resolverse si todas las naciones trabajan conjuntamente y anan sus esfuerzos y recursos o en la lucha contra el hambre y la desnutricin. Mediante el empleo total de todos los pases, el aumento de la produccin industrial, la ausencia de explotacin de los dbiles, el florecimiento del comercio nacional e internacional, el encauzamiento de las inversiones en el interior y en el exterior y del trfico de divisas, y finalmente, el equilibrio econmico estable en el orden interno e internacional, los alimentos producidos podrn ponerse al alcance de todos.
CONCLUSIN
Diremos que todos cuantos se esfuerzan por combatir como soldados en la lucha contra el hambre, estn cumpliendo quizs las ms dura pero las ms grata de las faena. El hambre ha llegado adquirir en nuestros das, un significado ms amplio que la simple angustia temporal por falta de alimento. El hambre crnica, la mala nutricin, ya no
puede ser descrita sencillamente en trminos patolgicos, clnicos o estadsticos. Ahora hay que trascribirla en trminos que como la palabra guerra, transmitan a la mente del hombre la nocin de la miseria humana, de la monstruosa injusticia social y del peligro que para la civilizacin esos males representan. Este espritu malfico que se cierne sobre la cuna de cada generacin sucesiva se est personificando bajo el nombre de HAMBRE.

Realiza convocatorias anuales para admitir estudiantes en sus programas de especializaciones Mdico - Quirrgicas.
ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN CIRUGA GENERAL GINECOLOGA Y OBSTETRICIA MEDICINA INTERNA NEUROCIRUGA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
OTORRINOLARINGOLOGA PATOLOGA PEDIATRA RADIOLOGA PSIQUIATRA UROLOGA
Observar fechas de inscripciones, fases del proceso y reglamentacin, en: www.unicartagena.edu.co
GRUPO DE INVESTIGACIN: GRICIO

LNEAS: Hemorragia obsttrica. Morbilidad materna extrema y mortalidad materna. Sepsias en el embarazo. Trastornos hipertensivos del embarazo. Ventilacin mecnica en la embarazada Email: jocherojas2005@hotmail.com
301
RESEA BIBLIOGRFICA
GUIA PERINATAL
En el prologo el doctor Antonio Soto Yances profesor titular de la Universidad de Cartagena dijo: Libro con variedad de temas de la Obstetricia y la perinatologa, escritos por profesionales locales en su mayora miembros del departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad de Cartagena y por reconocidos autores nacionales e internacionales de amplia trayectoria acadmica y cientfica en nuestra especialidad. En el ejercicio actual de la medicina moderna, para nadie es desconocido que la Gineco-Obstetricia y en especial la perinatologa representan los ms grandes e importantes conocimientos que han permitido conocer y valorar las condiciones de vida intrauterina que apoyados en los cada vez mayores mtodos tecnolgicos, redundad en la calidad de vida materna mediante un control prenatal adecuado y la obtencin de un recin nacido vivo y sano. Por lo anterior consideramos que lo importante y meritorio de este libro, lo constituye el esfuerzo y la dedicacin de los doctores, Salcedo, Rodrguez y Borre quienes venciendo los obstculos comunes de nuestro medio, han logrado plasmar en la realidad temas de gran importancia didctica y cientfica con el inters de transmitir a los estudiantes, especialistas y al cuerpo mdico en general, en forma por dems positiva y trascendental, que sin duda alguna tendr una amplia acogida y quedara como constancia del tesn, la capacidad y la perseverancia que servirn de ejemplo y justo premio a su brillante labor. Finalmente felicitar con paternal sinceridad a los doctores, Salcedo, Rodrguez y Borre y resaltar la invaluable colaboracin de todos y cada uno de los que participaron en esta obra
LIBRO DE NEUROCIRUGIA. GRANDES SINDROMES NEUROLOGICOS

Yarzagaray Luis Cogollo
Voluminoso libro de texto que Contiene una exposicin detallada en las diferentes partes del cerebro, as como de las diferentes patologas que afectan a este rgano. El libro aborda con detenimiento tanto la anatoma descriptiva como la correlacin clnica y anatmica. Existe una detallada explicitacin de las vas, mediadores, neurotransmisores y de los mecanismos implcitos en la fisiologa. Estos dos grandes alcances permiten adentrarse en los grandes sndromes neurolgicos y llevan al lector a comprender la gnesis de las diversas manifestaciones neurolgicas, las cuales deben interpretarse correctamente y evidenciarse con la Imagenologia cada vez ms precisa, antes de intentarse las alternativas teraputicas. El libro va acompaado de figuras y fotografas que contribuyen a la comprensin. Importante aporte del doctor Yarzagaray que ha estado vinculado a la escuela de la Universidad de Cartagena por muchos aos, y deja con este material una importante revisin temtica, que puede aportar pautas para la prctica cotidiana de los profesionales de la salud, que atienden alteraciones directas o en relacin con el sistema nervioso central. Tambin puede ser la puerta de entrada a las neurociencias, para los estudiantes interesados.
302
RGANO OFICIAL DE INFORMACIN CIENTFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

Una actividad del Departamento de Investigaciones Debe citarse como: Rev.cienc.biomed. INFORMACIN PARA AUTORES
REVISTA CIENCIAS BIOMDICAS (Rev.cienc.biomed.) Recibe artculos cientficos originales sobre temas diversos que guarden relacin con las ciencias de la salud, tanto de aplicacin bsica como clnica. Estos temas deben estar al interior de reas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del rea de las ciencias de la salud. Deben tenerse presentes las siguientes recomendaciones. 1. Autora Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigacin. Segn estndares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: Contribuciones sustanciales a la concepcin, diseo, adquisicin de datos, anlisis e interpretacin de los datos. Escribir el artculo y revisarlo por contenido intelectualmente importante. Aprobacin final de la versin a publicar. No se aceptarn identificaciones o designaciones como: autores por cortesa, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigacin que presenta el manuscrito). 2. Conflictos de intereses y financiacin El autor de un artculo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de inters. El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma. El segundo tipo de conflicto de inters es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigacin. Los autores debern admitir y decir en el momento del envo del manuscrito cualquier injerencia o limitacin del financiador con respecto al anlisis e interpretacin de datos, escritura o sometimiento a publicacin del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificada al final del artculo. Tambin debe especificarse si se ha recibido dineros por concepto de financiacin, especificando los orgenes y los cdigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente despus pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artculo y/o la investigacin. 3. Artculos La revista recibe artculos cientficos totalmente inditos, que no estn aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusin de la informacin cientfica, sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultneamente estn en proceso de revisin y/o evaluacin por otras revistas locales, nacionales o
303
Revista Ciencias Biomdicas
internacionales. Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imgenes incluidas. Adems a manera de anexos, deben enviarse las imgenes, fotografas, microfotografas, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolucin. Si es material escaneado, realizarlo a ms de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crdito a la fuente y adjuntarse autorizacin expresa para el uso y reproduccin de estos materiales. Debe tenerse presente que muchas imgenes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artculo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendr implicaciones para la Revista Ciencias Biomdicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, debern remitirse siempre por va electrnica a: jefedeinvestigaciones@gmail. com, se debe acompaar el artculo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones: (A). CARTA DE CESION DE LOS DERECHOS DE AUTOR. En la comunicacin debe expresamente sealarse que todos los autores ceden los derechos de autor a Revista Ciencias Biomdicas. Debe venir firmada por el autor principal del artculo. Especificar nmero de la cdula de identidad, su correo postal y nmeros telefnicos de contacto. (B). CARTA DE COMPROMISO DE LOS AUTORES. Carta de compromiso donde se certifica que el trabajo es indito, que no se est revisando por otra revista cientfica y no ha sido publicado en ninguna modalidad. Se debe expresar que todos los autores han participado en el proceso, que todos estn de acuerdo con la metodologa adelantada, conocen los resultados obtenidos y comparten los criterios y apreciaciones presentes y sustentadas en el trabajo. Esta carta debe estar firmada por todos los autores e incluidos los nmeros de identidades respectivas. (C). CARTA DE RESPETO POR LOS DERECHOS RESERVADOS DE AUTOR. Comunicacin donde expresamente se seala que ninguno de los componentes remitidos dentro del artculo posee derechos de autor. Sealar cuales materiales se reproducen con autorizacin de sus autores y se deben siempre anexar las cartas de autorizacin respectivas. Todos los artculos remitidos, con excepcin de las cartas al editor y los editoriales deben tener: Ttulo del artculo en espaol y en ingles. Informar si el producto remitido pertenece a algn grupo o proyecto de investigacin. Nombres completos de todos los autores, sus niveles de formacin, cargos e instituciones de desempeo. Direccin electrnica de correspondencia. Resumen. Palabras claves, Kew Word, Summary. Cuerpos del artculo que variar segn la seccin donde debe estar incluido y que se especifica enseguida. Conclusiones. Referencias bibliogrficas, lecturas recomendadas o fuentes sealadas, segn sea pertinente. Los artculos a recibir deben estar dentro en alguna de las siguientes modalidades.
Artculos originales. Los artculos originales son el informe final de investigacin de un trabajo cientfico indito, que pueden versar sobre investigacin cualitativa o cuantitativa. La investigacin puede ser bsica o clnica. Tambin demogrfica, epidemiolgica, cuasi experimental o experimental. Puede ser adelantada en humanos o en otras especies. La Revista Ciencias Biomdicas (Rev. Cienc. Biomed.) recomienda que el artculo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluar la relevancia y pertinencia de aquellas con ms de 3000 palabras. Incluyndolas entre s, seis (6) tablas o grficas o figuras, se aceptarn como mximo por cada artculo original. Se evaluar su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseo grfico. Se aceptarn hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los ltimos cinco aos, con excepcin de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas. Artculos de revisin. Este tipo de artculo podr ser una revisin narrativa o una revisin sistemtica. Los artculos de revisin narrativa sern preferencialmente comisionados por el comit directivo de la revista, aunque se consideraran artculos no solicitados. Los artculos de revisin sistemtica podrn ser cualitativos o cuantitativos (meta-anlisis) y debern seguir la estructura de introduccin, mtodos, resultados y discusin. Guas de manejos y protocolos. Artculos donde se puntualizan aspectos bsicos y prcticos para el correcto enfoque clnico del paciente y las diversas patologas. En esta seccin se incluirn tambin artculos que enfaticen sobre la adecuada indicacin de pruebas diagnsticas y sus interpretaciones. Deber finalizar con un caso clnico real o ficticio que recoja y lleve a lo prctico los conceptos tericos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artculo con diez lecturas recomendadas. Presentacin de casos clnicos: Este tipo de artculo incluye la presentacin y discusin de uno a cuatro casos clnicos, no podr exceder 2000 palabras, no podrn tener ms de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuras no podrn tener ms de cuatro (4) por artculo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artculo es la presentacin de cinco o ms casos clnicos. No podrn exceder 2000 palabras, no podrn tener ms de 20 referencias. Ejercicios de prctica imagenolgica. Seccin encargada por el comit directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artculo se iniciar con una historia clnica real, lo ms detallada posible, acompaada de una o varias (las necesarias) imgenes diagnsticas, como radiografas, ecografas, resonancias, tomografas, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imgenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imgenes, se hace correlacin clnica - imagenolgica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prcticas para la interpretacin imagenolgica. Se cierra el
304
Informacin para autores
articulo con 5 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta seccin tambin se pueden incluir artculos centrados en la valoracin de pruebas diagnsticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografa, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales, o cualquier otro trazado diagnstico. Ejercicios de laboratorio clnico. Seccin encargada por el comit directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artculo se iniciar con una historia clnica real, los ms detallada posible, hacindose nfasis en las pruebas analticas de laboratorio realizadas para el diagnstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlacin clnica - imagenolgica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prcticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artculo con 5 8 lecturas recomendadas Historia de la Medicina de Cartagena. Artculos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde est o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, sern considerados para su publicacin. No debern tener ms de 3000 palabras. Se evaluar la relevancia y pertinencia de aquellas con ms de 3000 palabras. Puede acompaarse de grficas, tablas y fotografas. Las fotografas en elevada resolucin se enviarn anexas en archivos de imgenes. Un mximo de seis (6), ya sean tablas, figuras o fotografas, se aceptarn por artculo. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrn ser documentales, primarias o bibliogrficas. tica, biotica y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analtico y crtico. Articulo breves que debern versar sobre humanismo, educacin y pedagoga, tica, filosofa, biotica, ecologa, antropologa y otras reas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizar con mximo cinco lecturas recomendadas. Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproduccin de artculos cientficos an trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontologa, Ciencias Farmacuticas o Enfermera de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artculos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artculos, que sern analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomdicas. Resea bibliogrfica de libros publicados recientemente. Resea de libros de contenido
cientfico, humanstico, literario, narrativa, poesa, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontologa, Ciencias Farmacuticas o Enfermera de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en fsico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarn la resea respectiva y se publicar fotografa a negro y blanco de la portada. 4. Otros Tipos de Artculo: Editoriales: un miembro del Comit Directivo de Revista Ciencias Biomdicas (Rev. Cienc. Biomed.), escribir el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrn enviar editoriales, y ellos sern discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicacin. Los editoriales entre otros tem, debern invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomdicos. Pueden o no, tener referencias bibliogrficas. Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarn aspectos relacionados con el contenido de los artculos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artculo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados. No deben exceder 200 palabras y no deben tener ms de 5 autores. Debe incluir referencias bibliogrficas. La primera siempre ser la cita del artculo de Rev. Cienc. Biomed. en mencin y las dems, como mximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta.
5. Estructura de los artculos Resumen El autor deber proveer el resumen en espaol y en ingles. El resumen integra los aspectos principales de una investigacin, y es lo que la mayora de lectores leen de un artculo cientfico. Deber ser conciso, enfocado, y no contener acrnimos. El resumen deber ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, mtodos, resultados y conclusin. No deber contener ms de 250 palabras (150 palabras para casos clnicos y reporte de casos). Palabras clave Se requiere que los artculos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave debern atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en espaol (http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). Texto Todos los artculos deben presentarse en formato electrnico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), debern tener letra tamao 12, fuente Arial, y debern estar estructurados en el formato: introduccin, mtodos, resultados, y discusin. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar frmacos en su nombre genrico.
305
Tablas y Figuras Las tablas y cuadros se denominarn Tablas, y debern enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5 ,6. Las figuras, dibujos, fotografas e ilustraciones se denominarn Figuras, y debern enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las grficas se denominarn Grficas y tambin debern enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Adems tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o grficas: *, , , , ||, , **, , . 6. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev. Cienc. Biomed.), exige referencias en todos los artculos, con un nmero y citacin segn la seccin donde vaya a estar inmerso el artculo. Todas las referencias debern seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con nmeros en el texto, describindose al final la lista de referencias con su respectivo nmero asignado en el texto. El formato de citacin en el texto es entre parntesis. Ejemplo: (1,3,4-6). Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citacin de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuacin: Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editors.Harrisons
principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J 2007;26:10811088. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE; the WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children, Lancet 2005;365:11471152. Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI.
Para ms informacin sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements. html
Realiza convocatorias anuales para admitir estudiantes en sus programas de posgrado. MAESTRAS EPIDEMIOLOGA CLNICA (en convenio con la Universidad Nacional de Colombia) FARMACOLOGA MICROBIOLOGA DOCTORADO: MEDICINA TROPICAL
306
LISTA DE VERIFICACION PARA EL ENVI DE MANUSCRITOS PARA PUBLICACIN

Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito. Agradecemos nos enven la lista debidamente diligenciada, as como el documento y soportes por va email a: jefedeinvestigaciones@gmail. com 1. Autores: Carta que contenga la siguiente informacin: Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluacin por otra revista. Nombre y firma de cada uno de los autores. Datos completos del autor de la correspondencia: direccin, telfono (preferiblemente celular), fax, correo electrnico, para facilitar la comunicacin. Declaracin sobre los posibles conflictos de inters (financieros o de cualquier otro tipo). 2. Presentacin del documento: Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamao 12. Extensin de 15 pginas.
3. Titulo: En espaol e ingls. 4. Resumen: Resumen en espaol e ingls, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introduccin que contenga el objetivo del trabajo, materiales y mtodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal. 5. Cuerpo del artculo: En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subttulos: 1. Introduccin que contiene el objetivo; 2.materiales y mtodos que contiene; diseo, poblacin, muestreo y tamao maestral, procedimiento, variables por medir o definicin de variables, anlisis estadstico, consideraciones ticas; 3. Resultados; 4. Discusin; 5. Conclusiones; 6. Referencias Bibliogrficas; 7. Conflictos de inters. En los artculos de revisin se sugiere el formato de revisin sistemtica que contiene: 1. Introduccin que contiene el objetivo; 2. Materiales y mtodos que contiene; bases de datos buscadas, trminos de bsqueda, aos de la revisin, idiomas de la revisin, 307
metodologa de revisin de los artculos; 3. Resultados; 4. Discusin; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de inters. 6. Palabras claves: Incluir las palabras clave en espaol, que estn indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html. 7. Tablas: Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben ver insertadas. El titulo correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben aadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crdito a la publicacin original. 8. Figuras: Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientacin del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior. Todas estas figuras, que son: radiografas, fotografas, microfotografas, dibujos, diagramas, etc., tambin deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG. Y adecuadamente nombradas Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crdito a la publicacin original. Si se utilizan fotografas de personas, debe obtenerse el permiso escrito. Evitar tomar libremente figuras de la web, recordar que muchas tienen limitacin de propiedad intelectual. 9. Referencias: Las citas se deben numerar secuencialmente segn orden de aparicin en el texto. Deben basarse en los formatos utilizados por el ndex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomdicas, al final de cada nmero. 10. Abreviaturas, siglas o acrnimos: En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrnimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.
308
NDICE TEMTICO
2010 VOLUMEN N 1
N ARTICULOS ORIGINALES Autoevaluacin del aporte generado por la asignatura Medicina de la Mujer, impartida en la universidad de Cartagena (2006 2007), bajo el concepto de Aprendizaje Autnomo Monterrosa Castro lvaro. Caracterizacin epidemiolgica de los accidentes ofdicos, en pacientes peditricos, Cartagena de indias 2006 2007 Bermdez Guerrero Francisco Jos. Carcinoma de la vescula biliar en el Hospital Universitario del Caribe. Cartagena Colombia (2007 2010) Payares Salgado Manuel, Redondo Bermdez Cesar, Redondo de Oro Catherine Determinacin retrospectiva de marcadores de clulas basales tiles en el diagnstico del adenocarcinoma prosttico en biopsias prostticas con diagnstico dudoso Arroyo Salgado Barbar, Barrios Garca La, Beleo Jos, Benedetti Padrn Ins, De Oro Blanca, Meza Mauricio. Fenotipo de asma en obesidad Hoyos Snchez Bautista, Miranda Machado Pablo Andrs Torus palatino, torus mandibulares y exstosis de los maxilares en pacientes de la Clnica Odontolgica de la Universidad del Magdalena. Ao 2006 Estvez Avendao Edwin, Manotas Machado Pablo Andrs. Apoyo social y calidad de vida en pacientes con VIH/SIDA, residentes en Montera. Colombia Romero Massa Elizabeth, Amador Ahumada Concepcin, Alvis Estrada Luis Bsqueda del marcador de progresin p16ink4a en las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales asociadas a papillomavirus humanos, en mujeres de Cartagena de indias lvaro lvarez Coneo, La Barrios Garca, Orlando Borre, Brbara, Julia Arroyo Salgado, Octavio Arzuza. Calidad de vida de personas con diabetes mellitus tipo 2 residentes en Cartagena. Colombia Romero Massa Elizabeth, Acosta Ospino Sindy, Carmona Castilla Ivonne, Jaimes Sarmiento Alexandra, Masco Mier Mara Mercedes, Pez Gngora ngela, Vega Jimnez Chemary. Cncer de apndice: incidencia en los pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario del Caribe entre enero de 2007 y julio de 2009 Tovo Almanza Wilmer Manuel, Herrera Senz Francisco. Construccin de tablas y curvas de crecimiento fetal para la poblacin de Cartagena de Indias y Barranquilla. Colombia Martnez Gutirrez Libardo, Rodrguez Yances Benjamn, Gmez Libardo, Parra Miguel, Granados Tonetty Jos, Orozco Martnez Lizbeth. Deteccin de micoplasmas en cultivos celulares Rivera Tapia Jos Antonio, Castillo Viveros Linda Valeria, Snchez Hernndez Jos Antonio. Pg.
30-39
23-29
40-46
10-22
54-58
47-53
173-179
208-216
190-198
168-172
199-207
185-189
309
Legrado y cepillado endocervical durante la evaluacin colposcopia en pacientes con citologa anormal y colposcopia satisfactoria negativa Borre Arrieta Orlando, Barrios Garca La, Prez Olivo Jos Luis, Rivero Rasgos Alfonso. Morfologa y composicin de los clculos biliares en 90 c olecistectomas realizadas en el Hospital Universitario del Caribe 2008 2009 Colpas Morales Liceloth Sofa, Herrera Senz Francisco, Salas Daz Rubn, Mercado Jairo. Prevalencia de embarazos en adolescentes escolares en la ciudad de Cartagena, febrero a junio de 2010 Arrieta Hoyos Jaime Andrs, Ramos Clason Enrique Carlos, Murillo Mara Anglica, Mercado Ramrez Kelly, Silgado La Neve Otto, Velsquez lvarez Karina, Villadiego Garca Vinyelys. ARTICULOS DE REVISION Aproximacin tcnica e histrica a la vertebropalstia Botero Diego Fernando, Moscote Salazar Luis Rafael, Torres Ins Andrea. Hemorragia intracerebral espontanea: Apreciaciones bsicas Gonzlez Trujillo Fernando, Moscote Salazar Luis Rafael, Vergara Martnez. Sndrome metablico y anestesia Gmez Alegra Claudio, Gmez Camargo Doris, Palomino Romero Roberto, Pomares Estrada Jos. Traqueotoma de Unidad de Cuidados Intensivos Alcal Cerra Liliana, Milans Prez Rosa. Ataque cerebral agudo isqumico Franco Garca Samir, Barreiro Pinto Belis. Cul es el estado actual de la anticoncepcin de emergencia? Rincn Nio Erika Tatiana, Monterrosa Castro lvaro. Introduccin bsica a la investigacin epidemiolgica Paternina Caicedo ngel. Manejo actual del glioblastoma multiforme Moscote Salazar Luis Rafael, Meneses Garca Carlos, Senz Amaruz Miguel, Penagos Pedro, Zubieta Camilo, Romero Alfredo. PRESENTACION DE CASOSO CLINICOS Enfermedad de Graves y fibrilacin auricular Bello Espinosa Ariel, Navas Torrejano Diana. Estesioneuroblastoma Chater Cure George, Garca Carlos Alberto, Moscote Salazar Luis Rafael, Penagos Pedro Jos, Romero Alfredo, Senz Amuruz Miguel, Zubieta Camilo. Ictericia en el embarazo Rivas Perdomo Edgar. Miopata aguda inducida por esteroides durante maduracin pulmonar, en una paciente con amenaza de parto pretermino Arrieta Lpez Elizabeth, De la Ossa Mercado Olga, Fernndez Mercado Juan Carlos, Miranda Quintero Jesid, Rojas Suarez Jos Antonio. Angiofibroma nasofarngeo juvenil: serie de casos del Hospital Universitario del Caribe Cartagena. Colombia Padilla Luis Fernando, Torres Guerrero Arnulfo, Milans Prez Rosa, Vlez Duncan Carlos, Torres Tabares Tonn. Eritrodisestesia palmoplantar, presentacin de caso clnico en un paciente con craneofaringioma y anemia de clulas falciformes Arias Arias Ramn, Lora Fernndez Alberto Carlos.
155-161
180-184
162-167
79-82
59-63
64-70
1 2 2 2 2
71-78 217-225 226-236 246-253 237-245
1 1
85-95 96-101
102-106
83-88
259-265
254-258
310
ndice Temtico
Luxofractura de Lisfranc, presentacin de caso Lora Fernndez Alberto Carlos, Cabarcas Montes Gustavo GUIAS DE MANEJO Y PROTOCOLO Sinusitis en la infancia: Una mirada global Buelvas M. Ana, Bustillo E. Cecilia, Camacho C. Maira, Cano S. Diana, Cardona Neguill, Caro R. Yesenia, Castillo M. Marinella, Castro B. Carlos, Castro C. Sergio, Cura B. Karen, Fontalvo Rivera Dilia, Mendoza D. Sara, Vargas Z. Daniel. Dermatitis atpica: enfoque clnico y teraputico bsico Llorente Galvn Mayra, Lequerica Segrera Pedro, lvarez Pereira Erik ETICA, BIOETICA Y HUMANISMO Para ser mdicos y/o investigadores respetables, no hay ms que un medio: ser respetables Daz Rodrguez Israel Relatos en El mundo de los valores Olivera Daz lvaro. La subjetividad en la prostitucin femenina: una interpretacin psicoanaltica Prez Lemus Dianeth Cecilia. Los paradigmas en la enseanza de la investigacin mdica: una visin desde el aula, para el aula Ramos Clason Enrique Carlos, Mrquez Crdenas Evelio Jos HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Clmaco Silva Garca: Datos Biogrficos Monterrosa Castro lvaro. Breve resea biogrfica del profesor y escritor Miguel Camacho Snchez Covo Torres Pedro Claver LAS LETRAS DEL MAESTRO Sndrome de lambert Eaton una sinapticopata presinptica Guerrero Figueroa Roberto. El hambre como problema mundial Zapata Olivella Juan RESEA BIBLIOGRAFICAS Ancdotas, cuentos y relatos de siete mdicos caribeos Bermdez Rafael, Daz Israel, Olivares Armando, Tinoco Eduardo, Sierra Oscar, Torres Jos Vicente y Vsquez Hugo. El corazn del cardilogo Sotomayor Herazo Arstides. Gua perinatal Salcedo Ramos Francisco, Rodrguez Yances Benjamn, Borr Arrieta Orlando Grandes sndromes neurolgicos Yarzagaray Cogollo Luis EDITORIAL Un nuevo balcn Monterrosa Castro lvaro Internacionalizacin y cooperacin universitaria Parra Chacn Edgar EN PORTADA Doctor Roberto Guerrero Figueroa Doctor Miguel Camacho Snchez
266-270
107-113
271-277
1 1
114- 116 117-121
278-283
284-287
122-127
288-292
1 2
128-138 293-301
136-137
1 2
137-138 302-302
302-302
1 2
7-8 151-152
1 2
9 153-154
311
NDICE DE AUTORES
2010 VOLUMEN N 1
Pg. A Acosta Ospino Sindy Alcal Cerra Liliana lvarez Coneo lvaro lvarez Pereira Erick Alvis Estrada Luis Amador Ahumada Concepcin Arias Arias Ramn Arrieta Hoyos Jaime Andrs Arrieta Lpez Elizabeth Arroyo Salgado Barbar Julia Arzuza Navarro Octavio B Barreiro Pinto Belis Barrios Garca La Batero Diego Fernando Beleo Jos Bello Espinosa Ariel Benedetti Padrn Ins Bermdez Francisco Jos Bermdez Rafael Borre Arrieta Orlando Buelvas M. Ana Bustillo E. Cecilia C Cabarcas Montes Gustavo Camacho C. Maira Camacho Snchez Miguel Cano s. Diana Cardn Neguill Carmona Castillo Ivonne Caro R. Yesenia Castillo M. Marinella Castillo Vivero Linda Valeria Castro B. Carlos Castro C. Pedro Chater Cure George Colpas Morales Liceloth Covo Torres Pedro Claver Cura B. Karen D De la Ossa Mercado Olga De Oro Blanca Daz Israel Daz Rodrguez Israel E Esteve Avedao Edwin Alfredo F Fontalvo Rivera Dilia Franco Garca Samir G Gmez Alegra Claudio Gmez Camargo Doris Gmez Libardo Gonzlez Trujillo Fernando Granado Tonetty Jos 190 71 208 271 173 173 254 162 83 10 208 217 10, 155, 208 79 10 89 10 23 136 155, 208 107 107 266 107 153 107 107 190 107 107 185 107 107 96 180 288 107 83 10 136 114 47 107 217 64 64 199 59 199
312
ndice de autores
Guerrero Figueroa Roberto H Herrera Senz Francisco Hoyos Snchez Bautista J Jaimes Sarmiento Alexandra L Lora Fernndez Alberto Lequerica Sagrera Pedro LL Llorente Galvn Mayra M Manotas Arvalo Ivn Mrquez Crdenas Evelio Jos Martnez Gutirrez Libardo Masco Mier Mara Mercedes Mendoza D. Sara Meneses Garca Carlos Mercado Ramrez Kelly Meza Mauricio Milans Prez Rosa Miranda Machado Pablo Andrs Miranda Quintero Jesid Monterrosa Castro lvaro Moscote Salazar Luis Rafael Murillo Mara Anglica N Navas Torrejano Diana O Olivares Armando Olivera Daz lvaro Orozco Martnez Lizbeth P Padilla Luis Fernando Pez Gngora ngela Palomino Romero Roberto Parra Chacn Edgar Parra Miguel Paternina Caicedo ngel Payares Salgado Manuel Penagos Pedro
128 168, 180 54 190 254, 266 271 271 47 284 199 190 107 96, 237 162 10 71, 259 54 83 7, 30, 122, 226, 59, 79, 96, 237 162 89 136 117 199 259 190 64 151 199 246 40 96, 237
Prez Lemuz Dianeth Cecilia 278 Prez Olivo Jos Luis Pomares Estrada Jos R Ramos Clason Enrique Carlos Redondo Bermdez Cesar Redondo De Oro Catherine Rincn Nio Erika Tatiana Rivas Perdomo Edgar Rivera Tapia Jos Antonio Rivero Rasgo Alfonso Eliecer Rodrguez Yances Benjamn Rojas Suarez Josa Antonio Romero Alfredo Romero Massa Elizabeth S Senz Amuruz Miguel Salas Daz Rubn Salcedo Ramos Francisco Snchez Hernndez Jos Antonio Silgado La Neve Otto Sotomayor Herazo Arstides T Tinoco Eduardo Torres Guerrero Arnulfo Torres Ins Andrea Torres Jos Vicente Torres Tabares Tonn Tovo Almanza Wilmer V Vargas Z. Daniel Vzquez Hugo Vega Jimnez Chemary Velsquez lvarez Karina Vlez Duncan Carlos Vergara Martnez Jeickson Villadiego Garca Vinyelys Y Yarzagaray Cogollo Luis Z Zubieta Camilo
155 64 162, 284 40 40 226 102 185 155 199, 302 83 96, 237 173, 190 237 180 302 185 162 136 136 259 79 136 259 168 107 136 190 162 259 59 162 302 96
313

Revcienciasbiomedicas 2

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Revcienciasbiomedicas 2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M D I C A S

Prevalencia de embarazos en adolescentes escolares en la ciudad de Cartagena, febrero a junio de 2010

Deteccin de micoplasmas en cultivos celulares

ARTCULOS DE REVISIN Ataque cerebral agudo isqumico

Cul es el estado actual de la anticoncepcin de emergencia?

Manejo actual del glioblastoma multiforme

Introduccin bsica a la investigacin epidemiolgica

Luxofractura de Lisfranc, presentacion de caso

GUAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Dermatitis atpica: enfoque clnico y teraputico bsico

TICA, BIOTICA Y HUMANISMO La subjetividad en la prostitucin femenina: una interpretacin psicoanaltica

LAS LETRAS DEL MAESTRO El hambre como problema mundial

RESEA BIBLIOGRFICA Gua perinatal

302-302 302-302 303-306 307-308 309-311 312-314

Grandes sndromes neurolgicos

Page 151-152 153-154

Mycoplasmas detection in cells cultures

REVIEW ARTICLES Acute ischemic cerebral attack

What is the current status of emergency contraception?

Current management of glioblastoma multiforme

A basic introduction to epidemiologic research

Lisfranc fracture dislocation, clinical case

THE WORDS OF THE MASTER The blight of world hunger

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Perinatal Guideline

302-302 302-302 303-306 307-308 309-311 312-314

Book of Neurosurgery. Major Neurological Syndromes

degomez@hotmail.com alvaromonterrosa@gmail. com jocodada@yahoo.es

OCTAVIO ARZUZA NAVARRO

jocherojas2005@hotmail.com liabarriosg@yahoo.es cialse@hotmail.com mirbar2001@yahoo.com

NUESTRA IDENTIDAD CORPORATIVA

INTERNACIONALIZACIN Y COOPERACIN UNIVERSITARIA

PROFESOR MIGUEL CAMACHO SNCHEZ

Cervical intraepithelial neoplasia. Endocervical curettage. Endocervical brushing. Colposcopy.

Calvo (Cartagena de Indias, durante el perodo de un ao.

TABLA 1. MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL EDAD

TABLA 5. RESULTADO DE CEPILLADO ENDOCERVICAL SEGN CITOLOGIA PREVIA

Negativo No 0 3 18 12 33 % 7,0% 41,8% 27,9% 76,7% No 1 4 19 19 43

TOTAL % 2,3% 9,3% 44,2% 44,2% 100,0%

TABLA 6. RESULTADO DE LEGRADO ENDOCERVICAL SEGN CITOLOGIA PREVIA

TABLA 7. HISTOLOGA DE CEPILLADO Y LEGRADO ENDOCERVICALES

2,3% 2,3% 7,0% 14,0%

GRUPO DE INVESTIGACIN: SALUD DE LA MUJER

PALABRAS CLAVES SUMMARY

Adolescente. Embarazo en adolescencia. Planificacin familiar. Conducta sexual.

Adolescent. Pregnancy in adolescence. Family planning. Family. Sexual behavior.

Prevalencia de Embarazos en Adolescentes Escolares en la Ciudad de Cartagena, Febrero a Junio de 2010

Tabla 2. Factores asociados a embarazo en adolescentes estimados por regresin logstica

15,67 0,000 21,6 0,99 0,98 1,23

Anlisis multivariado por mtodo stepwise.

No incluida en el modelo final

Prevalencia de Embarazos en Adolescentes Escolares en la Ciudad de Cartagena, Febrero a Junio de 2010

PALABRAS CLAVES SUMMARY

Cncer de apndice. Tumor carcinoide. Adenocarcinoma. Apendicectoma. Hemicolectoma.

Tovo Almanza, Wilmer Manuel - Herrera Senz, Francisco

Appendix cancer. Carcinoid tumor. Adenocarcinoma. Appendectomy. Hemicolectomy.

Tovo Almanza, Wilmer Manuel - Herrera Senz, Francisco

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

GRUPO DE INVESTIGACIN: BYME

PALABRAS CLAVES SUMMARY

Calidad de vida. Apoyo social. Asociacin. VIH. SIDA.

Quality of life. Social support. Partnership. HIV. SIDA.

Romero Massa Elizabeth, Amador Ahumada Concepcin, Alvis Estrada Luis

Romero Massa Elizabeth, Amador Ahumada Concepcin, Alvis Estrada Luis

Plenitud personal Plenitud espiritual