INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA DIRECCION MEDICA SUBDIRECCION DE NEONATOLOGIA

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE NEONATOLOGA 2003

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA

DIRECTORIO
DR JOSE ROBERTO AHUED AHUED
DIRECTOR GENERAL

DR. JORGE KUNHARDT RASCH

DIRECTOR MEDICO

DR. RUBEN A. BOLAOS ANCONA

DIRECTOR DE ENSEANZA

DR. FELIPE VADILLO ORTEGA

DIRECTOR DE INVESTIGACION

LIC. MARIO F. MARQUEZ ALBO

DIRECTOR DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS

C.P. JOSE MANUEL VILLANUEVA VEGA

DIRECTOR DE CONTRALORIA INTERNA

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA

SUBDIRECCIN DE NEONATOLOGA

DR. LUIS ALBERTO FERNANDEZ CARROCERA

SUBDIRECTOR

DR. JOSE GUZMN BARCENAS

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES

DR. RENE H. BARRERA REYES

JEFE DEL DEPARAMENTO DE SEGUIMIENTO PEDITRICO

DR. VICENTE SALINAS RAMREZ

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS

DRA. AIDA DELGADO BECERRA

JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ALOJAMIENTO CONJUNTO

DR. JUAN FLORES ORTEGA

COORDINADOR DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INMEDIATOS AL RECIEN NACIDO

DR. LIDIO ANGEL GUZMN REYES

COORDINADOR DE ENSEANZA DE POSTGRADO

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA

COLABORADORES
Dra. Gabriela Arreola Ramrez Dra. Leyla M. Arroyo Cabrales Dr. Hctor Baptista Gonzlez Dra. Aurora Belmont Gmez Dra. Anglica Berrn Ruiz Dra. Guadalupe Cordero Gonzlez Dra. Alejandra Coronado Zarco Dra. Miriam Daz Garca Dra. Olga Leticia Echaniz Avils Dra. Patricia Garca Alonso T. Dra. Alejandra Garca Tinajero Prez Dra. Martha Luca Granados Cepeda Dra. Guadalupe Garca Graullera Dra. Martina Guido Campuzano Dr. Oscar Guido Ramrez Dra. Graciela Hernndez Pelez Dra. Mara Guadalupe Hernndez Pimentel Dr. Jorge Ibarra Puig Dr. Mario David Lpez Barrera Dr. Alfredo Machuca Vaca Dra. D. Gilda Mayen Molina Dr. Omar L. Peralta Mndez Dr. Rolando Flix Maida Claros Dr. Carlos Fabin Martnez Cruz Dr. Federico Javier Ortiz Ibarra DAF. Marco Antonio Peuela Olaya Dra. Margarita I. Rocha Gmez Dra. Silvia Romero Maldonado Dra. Gicela Villalobos Alczar Dr. Gabino Yescas Buenda Dr. Eucario Yllescas Medrano

INDICE
CAPITULO 1 Atencin y evaluacin del recin nacido Reanimacin Periodo de transicin Antropometra clnica Valoracin de la edad gestacional y condicin al nacimiento Asfixia en sala de partos Hipotermia El prematuro estable CAPITULO 2 Hijo de madre con enfermedad perinatal Diabetes Lupus eritematoso Preeclampsia CAPITULO 3 Lquidos y electrolitos Gua clnica para el manejo de lquidos parenterales en el recin nacido pretrmino crticamente enfermo en una unidad de cuidados intensivos Trastornos electrolticos Deshidratacin CAPITULO 4 Nutricin Tcnicas de alimentacin Alimentacin enteral Lactancia materna Alimentacin parenteral total Colestasis Enterocolitis necrosante CAPITULO 5 Trastornos metablicos Hipocalcemia Hipercalcemia Hipomagnesemia Hipermagnesemia Alteraciones del fsforo Hipoglicemia transitoria Hipoglicemia persistente Hipotiroidismo Tamiz neonatal Errores innatos del metabolismo

CAPITULO 6 Cardiologa Cardiopata congnita Persistencia de conducto arterioso Hipertensin arterial Isquemia miocrdica Estado de choque Electrocardiografa CAPITULO 7 Defectos congnitos quirrgicos De pared: Onfalocele Gastrosquisis Hernia inguinal e hidrocele De Trax: Pulmn Mediastino Diafragma De aparato digestivo: Atresia de esfago Fstula traqueoesofgica De musculoesqueltico: Displasia del desarrollo de la cadera CAPITULO 8 Dermatologa Prdida transdrmica de agua Control de la prdida transcutnea de agua Absorcin percutnea de medicamentos Practicas del cuidado de la piel Alteraciones transitorias Signos cutneos de trauma al nacimiento Procesos inflamatorios transitorios Enfermedades infecciosas y parasitarias Complicaciones de la piel en la unidad de cuidados intensivos neonatales CAPITULO 9 Gentica Defectos del desarrollo estructural o anatmico Etiologa de los defectos congnitos Abordaje del recin nacido con defectos congnitos

CAPITULO 10 Hematologa Anemia del recin nacido Anemia del prematuro Sndrome hemorrgico neonatal Enfermedad tromboembolica Policitemia Trombocitopenia Cambios en la cuenta leucocitaria Reaccin leucemoide al nacimiento Reaccin leucemoide despus de la primera semana Neutropenia Eosinofilia Incompatibilidad al sistema ABO Incompatibilidad al sistema Rh Ictericia fisiolgica Transfusin Hidrops no inmune Farmacopea CAPITULO 11 Infectologa Citomegalovirus Toxoplasmosis Rubeola Sfilis Hepatitis B Hepatitis C Varicela congnita Streptococcus agalactie Listeria monocitogenes Chlamydia trachomatis Inmunodeficiencia adquirida perinatal Osteomielitis y artritis sptica Septicemia Meningoencefalitis bacteriana Conjuntivitis Onfalitis Hijo de madre con tuberculosis Hijo de madre con hepatitis B Hijo de madre con varicela Cultivos CAPITULO 12 Neurologa Crisis convulsivas Hemorragia peri e intraventricular

Hipotona CAPITULO 13 Renal Alteraciones de la funcin renal Evaluacin de la funcin renal Insuficiencia renal aguda CAPITULO 14 Respiratorio Fundamentos del manejo ventilatorio Gua de manejo de CPAP Ventilacin sincronizada Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria Surfactante pulmonar exgeno Periodo de transicin Taquipnea transitoria Sndrome de aspiracin de meconio Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina) Sndrome de fuga area Neumotrax Enfisema intersticial Neumomediastino Neumopericardio Neumoperitoneo Enfisema subcutneo Embolia area sistmica Atelectasia Apnea Hemorragia pulmonar Hipertensin pulmonar persistente Neumona Displasia broncopulmonar CAPITULO 15 Imagenologa Patrn radiogrfico abdominal en recin nacidos Neumoperitoneo Membrana antral Hipertrofia de ploro Distensin del intestino delgado Atresia yeyunal Enterocolitis necrosante Sndrome de tapn meconial Distensin colnica Anomalas anorectales Enfermedad de Hirschsprung

Entidades patolgicas con calcificaciones abdominales anormales Peritonitis meconial Hemorragia suprarrenal Hepatoblastoma Quiste esplnico Atresias intestinales mltiples Estudio de Trax Evaluacin de una placa de trax Sndrome de distrs respiratorio por deficiencia de factor surfactante Displasia broncopulmonar Sndrome de aspiracin de meconio Taquipnea transitoria Neumona Pseudoneumonas Atelectasia Derrame pleural Neumotrax Neumomediastino Enfisema intersticial pulmonar Sndrome de Wilson Mikity Ductus arterioso persistente con repercusin hemodinmica Sndrome de circulacin fetal persistente Cardiopatas congnitas Transposicin de grandes vasos Tetraloga de fallot Drenaje venoso anmalo Luxacin congnita de cadera Ultrasonido cerebral Hemorragia subependimaria intraventricular Encefalopata hipoxico-isqumica Leucomalacia periventricular Infarto focal y multifocal CAPITULO 16 Farmacologa Medicamentos indicaciones dosis administracin efectos adversos niveles sricos teraputicos tiempos de infusin para medicamentos clculo de dosis para medicamentos administrados por infusin Medicamentos y substancias que se excretan por la leche materna Medicamentos que pueden usarse durante la lactancia Frmacos que requieren usarse con precaucin en la mujer lactante si se utilizan en forma continua.

Medicamentos que contraindican la lactancia Frmacos que requieren cese temporal de la lactancia Exposicin de agentes txicos y drogas de abuso CAPITULO 17 Procedimientos Catter venoso central percutneo subclavio Catter venoso central percutneo perifrico Catter venoso central por venodiseccin Cateterismo umbilical Dilisis peritoneal Intubacin y extubacin orotraqueal Paracentesis Pericardiocentesis Presin venosa central Puncin intraventricular Puncin arterial Puncin lumbar Toracocentesis Transiluminacin Venoclisis Fisioterapia pulmonar y manejo de secreciones

CAPITULO 1. ATENCIN Y EVALUACIN DEL RECIEN NACIDO REANIMACION DEL RECIEN NACIDO (R.N.)
El xito de la reanimacin depende de dos aspectos fundamentales: a) Personal El personal que atiende al neonato debe anticiparse a los eventos del nacimiento, conociendo los antecedentes perinatales (preparto e intraparto) e identificando oportunamente en los primeros segundos de vida, al paciente que requiere ser reanimado. Es importante que haya un equipo coordinado de trabajo, por lo que en este hospital, se ha establecido como mnimo un equipo constituido por: un reanimador (el que recibe al recin nacido), un asistente (ayudante) y un supervisor (personal de mayor experiencia), ya que se considera que todo neonato tiene el derecho de ser atendido con el nivel de competencia ms alto posible. El equipo de reanimacin debe estar completo, funcional y disponible, como a continuacin se seala: Equipo Cuna de calor radiante Perilla de hule No.2 y 4 Equipo de aspiracin mecnica (porttil o de pared) Catteres o sondas de aspiracin No.5, 8,10 y 12 Fr. Sonda de aspiracin traqueal No.10 Fr. mayor. Bolsa autoinflable con vlvula de liberacin de presin y reservorio de oxgeno Mscaras faciales para recin nacido pretrmino (0) y de trmino (1) Fuente de oxgeno con flujmetro. Laringoscopio con hojas No. 0 y 00 para pretrminos y No. 1 de trmino. Tubos endotraqueales de 2, 2.5, 3, 3.5 y 4 mm de dimetro interno. Medicamentos: Adrenalina en dilucin 1:10000; ampolletas 1 ml (1:1000). Bicarbonato de sodio al 10%, ampolletas de 10cc. Hidrocloruro de Naloxona, ampolleta de 1 cc con 0.4 mg / ml. Dopamina, ampolletas de 5 cc, con 200 mg / ml. Expansores de volumen: Albmina al 25 %, pobre en sal. Lactato de Ringer. Solucin salina al 0.9 % Sangre total o paquete. Otros: Reloj de pared o en la cuna radiante. Estetoscopio. Catteres umbilicales de 3.5 y 5 Fr. Pinzas umbilicales. Jeringas y tela adhesiva.

Sondas nasogstricas. Equipo de venoclisis, bomba de infusin y filtros. Los campos con los que se recibe al recin nacido deben estar estriles. Guantes estriles. El reanimador debe estar vestido con bata estril, gorro y cubreboca. En caso necesario el personal debe usar proteccin ocular. Procedimiento: Las maniobras de reanimacin de un recin nacido se inician cuando emerge la cabeza a travs del canal de parto o de la pared abdominal. En este momento el obstetra aspira las secreciones de la boca y de las narinas con una perilla de hule. Inmediatamente despus del nacimiento y luego de recibir al neonato, el pediatra o neonatlogo debe colocar al recin nacido bajo una fuente de calor radiante, donde con una compresa previamente calentada, se seca, evitando de esta forma la prdida de calor. ABC de la reanimacin neonatal: A: Va area permeable:

Posicin con ligera extensin de la cabeza

Aspiracin de boca y nariz con perilla, para aspiracin directa de trquea se puede utilizar una sonda 10 Fr o mayor, y/o cnula endotraqueal. B: Respiracin:

Para iniciar la respiracin, se realiza estimulacin tctil en la planta de los pies o la espalda del recin nacido

Si no hay respuesta, se debe iniciar ventilacin a presin positiva con oxgeno al 100%, con bolsa y mscara y / o cnula endotraqueal. Si no se cuenta con oxgeno suplementario y se requiere proporcionar ventilacin a presin positiva, se puede utilizar aire ambiental. C: Circulacin: Si la circulacin est comprometida, se debe dar masaje cardaco y valorar uso de medicamentos

Tcnicas de masaje cardiaco A) De los pulgares B) Con dos dedos Signos primarios para evaluacin/decisin/accin Actualmente la valoracin de Apgar, ya no se utiliza para decidir las maniobras de reanimacin, nicamente se cuantifica como patrn epidemiolgico. Para decidir las acciones necesarias en el proceso de la reanimacin se utilizan los siguientes signos: Esfuerzo respiratorio. Frecuencia cardiaca. Color. Recin nacido con liquido amnitico teido de meconio. El obstetra, aspira boca y nariz con perilla de hule al emerger la cabeza y antes de la salida de los hombros. Pinza inmediatamente el cordn umbilical, evitando estimular al neonato. Los pasos iniciales del proceso se modifican al evitar en un principio el secado y la estimulacin tctil, para realizar inmediatamente una laringoscopa y aspiracin directa de trquea.

Indicacin de aspiracin directa de trquea. Meconio y depresin neonatal. Meconio de partculas gruesas, sin depresin neonatal (valorar). Este procedimiento se puede repetir dos tres veces, tratando de retirar la mayor cantidad de meconio de la va area. Al finalizar se debe continuar con la reanimacin.

Reanimacin en casos especiales. En Prematuros: Es primordial mantener la temperatura corporal estable. Se recomienda la intubacin electiva temprana en R.N. menores de 28 semanas de edad gestacional. En los menores de 32 semanas y de 1250 g, puede requerirse intubacin para la administracin de surfactante. Se deben evitar el uso de cargas rpidas de soluciones hiperosmolares o expansores del plasma. Defectos de la pared abdominal En los casos de onfalocele y gastrosquisis, se debe evitar el uso de presin positiva con bolsa y mascara y proteger las reas expuestas con gasas estriles hmedas. Otros: Hernia diafragmtica, atresia de esfago e intestinal, se debe intubar electivamente. En el caso de mielomeningocele se debe evitar la ruptura de la membrana menngea. Indicaciones de: Ventilacin asistida con bolsa y mascara.

Cuando existe esfuerzo respiratorio irregular, que no responde a estimulacin tctil y/o apnea. Cuando la frecuencia cardiaca es menor de 100 latidos por minuto (lpm)

Compresin cardiaca externa. Cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto a pesar de estimulacin y ventilacin con presin positiva por 30 segundos. Cuando la frecuencia cardiaca es de cero. Intubacin endotraqueal Cuando la ventilacin con bolsa y mscara es inefectiva. Cuando se requiere ventilacin con presin positiva por tiempo prolongado. Cuando se requiere aspiracin directa de trquea. Cuando se sospeche hernia diafragmtica.

Seleccin del tubo endotraqueal

Tamao (mm. dimetro interno) 2.5 3.0 3.5 3.5-4 Peso (gramos) <1000 1000-2000 2000-3000 >3000 Edad gestacional. (semanas) < 28 28-34 34-38 >38

Para minimizar la hipoxia, cada intento de intubacin debe limitarse a 20 segundos, proporcionando oxgeno a flujo libre durante el procedimiento y/o estabilizando al paciente con ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara entre cada intento. Uso de medicamentos Indicaciones Si despus de 30 segundos con ventilacin a presin positiva y compresin cardiaca externa, la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 lpm. Si la frecuencia cardiaca es de cero. Frmaco Adrenalina Expansor de volumen Concentracin a emplear 1:10000 Sangre entera Albmina 5% Sol. salina 0.9% Ringer lactato 0.5 mEq/ ml 0.4 mg/ml 1mg/ml Preparacin 1 ml 40 ml Dosis / va 0.1-0.3 mg/kg. IVET 10 ml/Kg IV Tiempo de infusin rpido Pasar en 5 min.

Bicarbonato de Sodio Naloxona

20 ml 1ml

2 mEq /Kg. IV 0.1 mg/kg IV-ET- IM -SC

Pasar en 5 min. rpido

Una vez lograda la estabilizacin del R.N., se pueden efectuar otras acciones como: la valoracin de Silverman Andersen, determinacin de la edad gestacional, somatometra y examen fsico completo. Otras maniobras, como la profilaxis oftlmica, aplicacin de vitamina K, determinacin de la temperatura corporal e identificacin, son medidas complementarias y obligatorias en todo paciente.

ESQUEMA DE REANIMACION
NACIMIENTO AUSENCIA DE MECONIO? RESPIRANDO O LLORANDO? BUEN TONO MUSCULAR? COLOR ROSADO? GESTACIN DE TERMINO? NO PASOS INICIALES * PROVEER CALOR * POSICIONAR LA CABEZA Y LIBERAR LA VIA AEREA ++ (ASPIRACIN TRAQUEAL SI ES NECESARIO) * SECAR * ESTIMULAR LA RESPIRACIN * REPOSICIONAR LA CABEZA * DAR OXIGENO A FLUJO LIBRE (SI ES NECESARIO) SI

CUIDADO DE RUTINA
A) B) C) PROVEER CALOR LIMPIAR LA VIA AEREA SECAR

CONTINUAR CUIDADO DE RUTINA

RESPIRACIN IRREGULAR O APNEA

FRECUENCIA CARDIACA < 100

PROPORCIONAR VENTILACIN A PRESION POSITIVA++, CON BOLSA Y MASCARA CON OXIGENO AL 100%

FRECUENCIA CARDIACA < 60

FRECUENCIA CARDIACA > 60 30 SEGUNDOS

PROPORCIONAR VENTILACIN A PRESION POSITIVA++ INICIA COMPRESIN CARDIACA EXTERNA

FRECUENCIA CARDIACA < 60

ADMINISTRE ADRENALINA++
FRECUENCIA CARDIACA < 60 REVISE LA EFECTIVIDAD DE: *VENTILACIN *COMPRESIN CARDIACA *INTUBACIN ENDOTRAQUEAL *ADMINISTRACIN DE ADRENALINA CONSIDERAR: HIPOVOLEMIA ACIDOSIS METABLICA SEVERA FRECUENCIA CARDIACA < 60 CONTINUA, CIANOSIS PERSISTENTE O FALLA VENTILATORIA CONSIDERAR: *DEPRESIN RESPIRATORIA DE ORIGEN NEUROMUSCULAR *MALFORMACIONES DE VIA AEREA *PROBLEMAS PULMONARES: A) NEUMOTORAX B) HERNIA DIAFRAGMATICA * CARDIOPATIA CONGENITA

++ LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL PUEDE SER CONSIDERADA EN DISTINTOS PASOS

30 SEGUNDOS

EVALUAR RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDIACA Y COLOR

RESPIRACIN ESPONTNEA, FRECUENCIA CARDIACA > 100 LPM, COLOR ROSADO

30 SEGUNDOS

REANIMACION EN CASO DE LIQUIDO AMNITICO TEIDO DE MECONIO O SANGRE

PRESENCIA DE MECONIO?

SI SUCCIONAR LA BOCA, NARINAS Y FARINGE DESPUS DEL NACIMIENTO DE LA CABEZA, PERO ANTES DEL NACIMIENTO DE LOS HOMBROS NO

GINECOOBSTETRA

NEONATO VIGOROSO? *
NO SI SUCCIONAR BOCA Y TRAQUEA

CONTINUAR CON LOS PASOS INICIALES * LIMPIAR LA BOCA Y NARIZ DE SECRECIONES * SECAR, ESTIMULAR Y REPOSICIONAR * DAR OXIGENO SI ES NECESARIO

* DEFINIDO POR ESFUERZO RESPIRATORIO INTENSO, BUEN TONO MUSCULAR Y FRECUENCIA CARDIACA MAYOR DE 100 LATIDOS POR MINUTO

PERIODO DE TRANSICION En el recin nacido se producen una serie de cambios fisiolgicos, que inician desde la primera respiracin y terminan aproximadamente a las 15 horas de vida. Este periodo se conoce como transicin e involucra cambios a nivel cardiorrespiratorio, metablico, neurolgico y hormonal. Este periodo se divide en tres etapas: 1. Reactividad inicial: Corresponde a los primeros 30 a 60 minutos de vida, durante los cuales el recin nacido normal tiene una actividad motora intensa con movimientos de succin y deglucin, temblores finos en extremidades y mandbula, cierre y apertura de los prpados, movimientos espasmdicos rpidos y breves de los globos oculares, reflejo espontneo de Moro, llanto de inicio y detencin sbita. Se puede observar cianosis leve y breve, enrojecimiento con el llanto, abundantes secreciones en vas areas superiores, quejido, tiros

intercostales bajos, frecuencia respiratoria de hasta 100 respiraciones por minuto (rpm), que disminuye paulatinamente, y a la auscultacin estertores bilaterales. Los ruidos cardiacos se auscultan reforzados e irregulares, la frecuencia cardiaca puede llegar a ser hasta de 200 lpm, la presin arterial puede estar elevada por arriba del rango normal. Los ruidos intestinales pueden estar ausentes debido a la ausencia de actividad parasimptica, y puede haber hipotermia. 2. Tranquilidad o sueo: Inicia despus de los primeros 30 a 60 minutos y dura hasta las 2 horas de vida. El recin nacido puede permanecer dormido, pero responde a estmulos en forma brusca. La frecuencia respiratoria puede ser rpida y superficial, desaparecen el quejido, los tiros intercostales y los estertores, la frecuencia cardiaca se hace regular entre 120-140 y puede descender hasta 100 lpm por breves periodos, la presin arterial se normaliza, aparecen los ruidos intestinales y se observan las ondas peristlticas en el abdomen, puede haber temblores y sacudidas espontneas. 3. Reactividad tarda: Ocurre entre las 2 y 6 horas de vida, se reanuda la actividad motora, que puede ser exagerada. El nio inicia nuevamente con taquicardia, polipnea y puede haber respiraciones peridicas, as como secreciones abundantes en vas areas superiores, reflejo nauseoso, vmito y se elimina meconio. Es muy sensible a los estmulos externos y hay inestabilidad vasomotora. Este periodo puede ser breve o persistir hasta por 15 horas. En algunas ocasiones, los cambios no ocurren de manera inmediata y es un proceso lento, que puede ser complicado, lo que se denomina transicin alterada. Diagnstico Las manifestaciones clnicas son: dificultad respiratoria leve, taquipnea, taquicardia y acrocianosis. Los sntomas disminuyen en las primeras 12 horas administrando oxgeno a flujo libre al 40%. La radiografa de trax es normal Gasometra: Puede haber hipoxia y acidosis metablica leves o ser normal. Tratamiento Mantener eutermia. Aspiracin de secreciones. Oxigenoterapia con casco ceflico para mantener saturacin o PaO2 dentro de lmites normales. Ayuno con soluciones calculadas a requerimientos (70 a 80ml/kg/da) en el neonato de trmino y pretrmino con glucosa de 2.5 a 4.5mg/kg/min respectivamente. Iniciar la alimentacin enteral cuando la frecuencia respiratoria sea menor de 60 rpm, es probable que las primeras tomas se deban dar con sonda orogstrica para no incrementar el esfuerzo respiratorio.

ANTROPOMETRIA CLINICA

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PESO

4500 4250 4000 3750 3500 3250 3000

90 50

gramos

10

2750 2500 2250 2000 1750 1500 1250 1000 750 500 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

semanas de gestacion
INPer Seguimiento Pediatrico

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PERIMETRO CEFALICO

39 37 35 33

90 50 10

Centimetros

31 29 27 25 23 21 19 17 15 30 33 36 39 42

Semanas
INPer Seguimiento Pediatrico

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO TALLA

59 56 53 50 47

90 50 10

Centimetros

44 41 38 35 32 29 26 23 20 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Semanas de gestacion
INPer Seguimiento Pediatrico

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO RELACION TALLA/PESO

5000 4775 4550 4325 4100 3875 3650 3425 3200 2975 2750 2525 2300 2075 1850 1625 1400 1175 950 725 500 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 -

kilogramos

talla en centimetros
INPer Seguimiento Pediatrico

VALORACION DE LA EDAD GESTACIONAL Y CONDICION AL NACIMIENTO En recin nacidos de trmino se utiliza el Capurro B. En recin nacidos pretrmino, especialmente menores de 30 semanas y en gemelos, de preferencia se debe utilizar el Nuevo Ballard.

Otros mtodos de evaluacin del recin nacido son el Apgar y el Silverman-Andersen. El Apgar para valorar la condicin al nacimiento, evaluado al minuto y a los 5 minutos de vida extrauterina, recomendando evaluarlo cada 5 minutos si es 6 puntos, hasta obtener dos puntajes seguidos de 7 ms. Calificacin de Apgar .

Clasificacin del neonato con respecto a la calificacin de Apgar Puntaje de Apgar Condiciones clnicas del Recin Nacidos 7 a 10 Vigoroso, condicin satisfactoria 4a6 Levemente deprimido. < a3 Severamente deprimido, probable asfixia, considerar apnea secundaria. Silverman Andersen El Silverman Andersen se evala a los 10 minutos para valorar la dificultad respiratoria, se da un puntaje de cero, uno o dos a los cinco indicadores los que se suman para obtener el total: un puntaje de cero indica que existe una adecuada respiracin, mientras que un puntaje de diez denota grave dificultad respiratoria. La valoracin se realiza despus de los diez minutos de vida y se repite cada diez minutos cuando el puntaje es > 4 puntos. No es valorable en el neonato que se encuentra en apnea o intubado.

ASFIXIA PERINATAL La interrupcin del flujo de oxgeno a los tejidos en el feto o el recin nacido, puede ser debida a una causa prenatal, durante el parto o posnatal inmediato; la falla en el intercambio de oxgeno a nivel placentario se considera la causa ms comn. La asfixia perinatal es un evento que se presenta con mayor frecuencia en RN de madres con patologa, en prematuros, en el retardo del crecimiento intrauterino y en neonatos enfermos por otra causa. La monitorizacin fetal en el embarazo de alto riesgo es esencial para prevenirla. Sospecha de asfixia en sala de partos Alteracin del ritmo cardaco fetal Lquido amnitico meconial Diagnstico probable de asfixia al nacer Apgar 6 a los 5 minutos Acidosis fetal metablica o mixta: pH en arteria umbilical 7.20, exceso de base - 13 Necesidad de reanimacin cardiopulmonar para establecer ritmo cardaco y respiracin normal. Diagnstico de asfixia Apgar 3 a los 5 minutos. pH de arteria umbilical 7.10, exceso de base - 18 Disfuncin de mltiples sistemas y/o alteraciones neurolgicas Segn la evolucin posterior del neonato se podr clasificar en: Asfixia leve o moderada : compromiso de 1 ms rganos, excluyendo al SNC. Asfixia severa : a los datos anteriores se agrega compromiso del SNC. Tratamiento El tratamiento se puede dividir en tres etapas. La inicial dirigido a reducir el perodo de hipoxia con una adecuada reanimacin, la segunda dirigida a valorar la respuesta a la reanimacin y complicaciones y la tercera o de recuperacin destinada a detectar y tratar la repercusin orgnica.

Etapa 1: inicial Reanimacin (consultar norma de reanimacin integral del RN). Etapa 2: Continuar manejo, valorar respuesta a la reanimacin y estado actual Lquidos parenterales a requerimientos normales(ver norma de lquidos). Prevenir hipo o hiperglucemia: iniciar glucosa de 4 - 6 mg/kg/minuto. Dextrostix cada 2 horas. Mantener la temperatura entre 36.7 y 37 C. Mantener adecuado equilibrio acido-base, PaO2 y PCO2. Si el tratamiento con lquidos y asistencia ventilatoria no han sido suficientes, y persiste pH menor de 7.10, con exceso de base -13, corregir con HCO 3 Na a una concentracin de 0.5 mEq/ ml, a una infusin de 1 mEq/kg/minuto, hasta obtener un pH 7.30. Estado de choque: administrar carga rpida con solucin fisiolgica a 10 a 15 ml/kg en 5 a 10 minutos. Persiste hipotenso: iniciar Dopamina entre 5-10 g/kg/minuto, se puede aumentar o disminuir la dosis de acuerdo a respuesta. Si esta anmico (Hto < de 40 %): transfundir paquete globular 10ml/kg Si el neonato continua hipoxmico, con mala coloracin, hipotenso y/o bradicrdico considerar inefectividad de la ventilacin asistida o complicaciones de la misma: Presin inadecuada Neumotrax Intubacin en un bronquio, esfago u obstruccin de la cnula RN enfermo por otra causa prenatal (sepsis, malformacin, etc.) Etapa 3. Valoracin y tratamiento de la repercusin de la asfixia La tercera etapa se encamina al tratamiento de la encefalopata hipxico-isqumica. No se recomienda en forma rutinaria el uso de fenobarbital profilctico, en presencia de convulsiones, administrar fenobarbital 20mg/kg en bolo, la dosis puede aumentarse hasta 40 mg/kg. Dejar en ayuno por lo menos 24 h y vigilar signos de enterocolitis. Descartar isquemia miocrdica. HIPOTERMIA Definicin Es el descenso de la temperatura corporal por debajo de 36.1o C considerando que la temperatura normal es de 36.1 a 37.1 o C axilar con una diferencia de 0.5 a 1 grado por va rectal. La hipotermia se observa de modo particular en los recin nacidos pretrmino y en aquellos pequeos para la edad gestacional por las siguientes causas:

Menor cantidad de grasa parda Menor capacidad de movilizar la noradrenalina y las grasas. Menor cantidad de grasa subcutnea y por lo tanto un menor aislamiento trmico. Cuadro clnico 1. Succin y deglucin dbiles. 2. Letargia. 3. Hipotona. 4. Hiporreflexia. 5. Hipoactividad. 6. Depresin. 7. Baja respuesta a los estmulos tactiles o dolorosos. 8. Coloracin rosada secundaria a la oxihemoglobina fetal; pero habitualmente la coloracin es plida o ciantica. 9. Bradicardia proporcional al grado de descenso de la temperatura. 10. Bradipnea, respiracin superficial, irregular, estridor respiratorio. 11. Distensin abdominal, nusea, vmito. 12. Llenado capilar lento. Complicaciones 1. Acidosis metablica. 2. Hipoglucemia. 3. Trastornos de la coagulacin. 4. Hiperkalemia. 5. Incremento de urea y creatinina sricas. 6. Oliguria. 7. Hipocalcemia. 8. Escleredema. 9. Hemorragia. Procedimientos El objetivo principal es mantener al neonato en un ambiente trmico neutro, donde el consumo de oxgeno sea mnimo. El ambiente trmico neutro se define como la condicin trmica en la que la produccin de calor (medida por el consumo de oxgeno) es mnima y se mantiene la temperatura interna corporal dentro de los lmites normales. Al nacimiento secarlo inmediatamente. Cualquier exploracin en el rea tocoquirrgica se debe realizar en la cuna de calor radiante. En caso de hipotermia: Se debe evitar el ascenso brusco de temperatura ya que se pueden presentar apneas o choque por vasodilatacin. El incremento debe ser gradual, paulatino y lento (no debe ser mayor de 2 grados centgrados cada 30 minutos). La temperatura ambiental debe ser 1.5 grados centgrados mayor que a nivel de la piel del abdomen. Silverman demostr que el consumo de oxgeno es mnimo, cuando el gradiente trmico

entre la superficie corporal y el medio ambiente es menor de 1.5 grados aunque la temperatura rectal sea subnormal. Deben descartarse factores que originen perdida excesiva de calor (que el nio se encuentre mojado, corrientes de aire, etc.). Si despus de una hora no se logra el control trmico, debe ser trasladado a Cuidados Intermedios para proseguir el calentamiento e iniciar los estudios encaminados a detectar la causa. Recordar que otras causas de hipotermia son de origen central, metablicas e infecciosas. Las cunas de calor radiante abiertas con servocontrol deben ser utilizadas para neonatos muy graves, ya que permiten un mejor control. El uso de tiendas de plstico en los neonatos menores de 1,000 gramos son tiles para prevenir la prdida de calor por conveccin. EL PREMATURO ESTABLE Definicin: Es aquel neonato con edad gestacional < 37 semanas los cuales posterior al nacimiento logran superar el problema de adaptacin a la vida extrauterina, generando cambios metablicos, endocrinolgicos, neurolgicos y cardiopulmonares adecuados para su edad gestacional y postnatal, sin requerir soporte neonatolgico avanzado, siendo capaces de tolerar la va enteral. Las principales metas para una buena evolucin son: Medio ambiente extrauterino Aporte hdrico y calrico/proteico necesario Confort y avance tecnolgico Adiestramiento a los padres

Medio ambiente extrauterino El objetivo principal de este procedimiento consiste en disminuir al mximo el efecto ambiental sobre la perdida transdrmica durante los primeros 15 das de vida, tolerando disminucin del peso al nacer no mayor al 10%. Para tal fin se considera que a cada neonato se le brinde ambiente trmico neutro, ubicndolo de acuerdo al peso al ingreso en una incubadora abierta con fuente de calor radiante si el peso al nacer y edad gestacional son a 1500g y de 35 semanas. Para lograr el efecto trmico se ha incorporado adems de las incubadoras radiantes, gorro, calcetines, cobertor, sabana de cuna de algodn y saco de franela. Por el contrario, si el peso y la edad gestacional es < 1500g y 35 semanas al momento de ingresar a la sala, se ubicar en una incubadora cerrada de doble pared, conservando su temperatura a 370 c a travs de servo-control y humedad ambiental entre 50-80%, donde permanecer hasta que alcance 1500g y 35 semanas de edad gestacional corregida y un aporte calrico/proteico ideal por va enteral. Aporte de lquidos Los neonatos prematuros cuentan con una cantidad mayor de lquido extracelular, por lo que durante la primera semana de vida experimentan contraccin isotnica y no necesariamente isovolumtrica del lquido extracelular. Al llegar al trmino de la gestacin el neonato en su composicin corporal es agua en el 80% y la relacin es 1:1 los cambios en la etapa neonatal

guardan estrecha relacin con la distribucin de los lquidos corporales, prdidas de los mismos y una real ganancia ponderal. La Fase I de Transicin se caracteriza principalmente por prdida transdrmica de agua y contraccin isotnica del lquido extracelular. A partir de los 10-14 das inicia la Fase II de estabilizacin y es cuando la prdida transepidrmica de agua disminuye al cornificarse la epidermis. Finalmente en la Fase III de crecimiento, que inicia aproximadamente despus de las dos primeras semanas de vida en la cual generalmente se alcanza un aporte calrico adecuado y se establece un crecimiento constante. RECOMENDACIONES DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS PERIODO DE TRANSICIN (Primeros 9 das) PESO PERDIDA PONDERAL 15 - 20% 10 - 15% APORTE LIQUIDOS Ml/kg/da 70 - 14O 70 - 120 SODIO POTASIO

>1000 1000 - 1500

0 las primeras 48h 0 las primeras 48h

0 las primeras 48h 0 las primeras 48h

El criterio inicial es empezar con los lquidos mas bajos y aumentar cada da hasta llegar a mximo aporte PERIODO DE ESTABILIZACIN (de 10 a 14 das) PESO PERDIDA PONDERAL g/kg/da 0 0 APORTE LIQUIDOS ml/kg/da 80 - 120 80 - 100 SODIO mEq/kg/da 2-3 2-3 POTASIO mEq/kg/da 1-2 1-2

>1000 1000 - 1500

PERIODO CRECIMIENTO (ms de 15 das) PESO GANANCIA PONDERAL g/kg/da 15 - 20 15 - 20 APORTE LIQUIDOS ml/kg/da 140 - 180 140 - 180 SODIO mEq/kg/da 3-5 3-5 POTASIO mEq/kg/da 2-3 2-3

>1000 1000 - 1500

Aporte calrico-proteico necesario. La experiencia clnica ha demostrado lo til que resulta mantener un adecuado aporte nutricional en neonatos en fase crtica de la enfermedad. Quiz, las controversias resultan en lograr el equilibrio entre las demandas metablicas y la correcta tolerancia de los nutrientes indicados. Es igual de relevante considerar la monitorizacin de los cambios fisiolgicos, tcnicas de administracin, las complicaciones locales y sistemticas, as como el rango de eficacia de la misma. Los candidatos a este tipo de mtodo nutricional, corresponden generalmente a neonatos

con alteraciones gastrointestinales en donde la superficie intestinal se encuentra limitada para una adecuada absorcin y nutricin. Existen enfermedades que en la fase aguda originan la necesidad de nutricin intravenosa como enfermedad respiratoria aguda, enterocolitis necrosante, malformaciones congnitas entre otras. (ver norma de alimentacin enteral y parenteral) Confort y Avance Tecnolgico El equilibrio entre los avances tecnolgicos y la actitud medica se refleja en la calidad de vida neonatal. Por lo que lograr un equilibrio redunda principalmente en modificar alteraciones secundarias a la actitud medica y dentro este se recomienda puntualizar los siguientes aspectos. Luz ambiental: con el problema en el Incremento de la frecuencia de Retinopata del Prematuro, se recomienda tener en las unidades flexibilidad en el horario matutino, obtener filtros de densidad variable, adecuar la intensidad con Dimmer y proteccin ocular si es necesario. Ruido: se ha demostrado que incrementa en un 10% los problemas de sordera, problemas de aprendizaje, trastornos del sueo, llanto, hipoxemia, taquicardia, hipertensin Intracraneana. De tal forma que se recomienda en el rea fsica se mantengan las siguientes precauciones: Monitorizacion del equipo peridicamente, evitar msica o alteracin de la voz, incubadoras con < 75 dB, alarmas visuales y aislamiento estricto. Manipulacin: cuando es excesiva da a lugar frecuentemente a periodos de irritabilidad, crisis de llanto, taquicardia e hipertensin, trastornos del sueo en el neonato, que permanece con hospitalizacin prolongada, por lo que se recomienda una manipulacin adecuada a la gravedad , que solo la realice personal autorizado, que la mayora de los procedimientos mdicos estn estrictamente indicados, racionalizar los proyectos de investigacin y actualizar rutinas neonatales. Rol y protagonismo de los padres De acuerdo al enfoque actual de la salud reproductiva destaca como evento primordial el realizar las acciones en un contexto de educacin promocin y prevencin, asegurando una amplia informacin que permita la disminucin del riesgo intrafamiliar. Para tal fin se insiste en la instruccin sistemtica y organizada de los padres hacia con sus hijos, en la estimulacin del proceso de succin, estimulacin tctil, estimulacin auditiva, estimulacin vestibular y estimulacin social. Por lo que se ha considerado que el adiestramiento es fundamental con una ventaja para el trinomio padre-madre-hijo que es incentivar la alimentacin al seno materno y un adecuado soporte emocional y una consecuente y real disminucin del riesgo intrafamiliar.

CAPITULO 2.- HIJOS DE MADRES CON ENFERMEDAD PERINATAL

HIJO DE MADRE DIABTICA Aproximadamente el 5% de todos los embarazos es afectado por diabetes mellitus materna. El hijo de madre diabtica tiene mayor morbilidad y mortalidad que el resto de la poblacin no afectada. Los problemas clnicos habitualmente se presentan en el periodo neonatal temprano. Las manifestaciones clnicas pueden variar al hacer la distincin entre las madres que tienen diabetes pregestacional y aquellas en las que surge durante el embarazo (diabetes gestacional). Tabla 1: Clasificacin de la intolerancia a la glucosa en el embarazo Nomenclatura Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Edad presentacin Inicio juvenil Inicio de adulto Durante el embarazo Intolerancia a la glucosa Nombre Diabetes insulinodependiente Diabetes no insulinodependiente Diabetes gestacional Intolerancia a la glucosa

Diabetes mellitus pregestacional (Tipo I y II) Existe un riesgo significativo de abortos y anomalas fetales; stas ltimas constituyen la principal causa de mortalidad perinatal en este grupo. Las malformaciones congnitas, se presentan de 3 a 5 veces ms que en la poblacin general. Las anomalas congnitas mayores se presentan de 7 a 10 veces ms. Dentro de las ms comunes estn los defectos de cierre de tubo neural, cardiopatas congnitas, secuencia de regresin caudal. Diabetes mellitus gestacional (Tipo III) Se considera que es la causa ms frecuente de diabetes en el embarazo. Al ser un trastorno que se manifiesta hacia el final del embarazo, en sta no se observa el efecto teratognico del grupo de pacientes con diagnstico de diabetes pregestacional. Las complicaciones ms frecuentes son la macrosoma, trauma obsttrico, muerte fetal, hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia. Clasificacin de White Aunque algunos grupos la consideran en desuso, esta clasificacin permite establecer tambin una asociacin entre la condicin de la madre y su evolucin perinatal. Tabla 2: Frecuencia de morbilidad perinatal en diabticas embarazadas Morbilidad Hiperbilirrubinemia Hipoglucemia SDR Hipocalcemia Diabetes gestacional 29% 9% 3% 1% Diabetes Tipo I 55% 29% 8% 4% Diabetes Tipo II 44% 24% 4% 1%

Cardiomiopata Policitemia

1% 1%

2% 3%

1% 3%

El conocimiento del nacimiento de un hijo de madre diabtica debe poner alerta sobre algunas complicaciones asociadas. Muchos embarazos de mujeres diabticas presentan polihidramnios aunque entre mejor es el control metablico menor es la presencia de ste. Parece existir una mayor asociacin con ruptura prematura de membranas, prolapso de cordn y desprendimiento de placenta. Tabla 3: Morbilidad neonatal asociada a diabetes en la embarazada Patologa Hipoglucemia Hipocalcemia Policitemia Hiperbilirrubinemia Dificultad respiratoria Prematurez Asfixia perinatal Trauma obsttrico Pobre succin. Macrosoma Hipertrofia miocrdica Bajo peso Microcolon izquierdo neonatal Trombosis de la vena renal Malformaciones congnitas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Hipoglucemia. Se reporta en 30-40% de los casos. Ms comn entre la primera y segunda hora de vida, se recomienda monitorizacin de glucosa perifrica a la 1, 2, 4, 6, 12, 24 y 48 horas de vida. Puede ser necesario monitorizarla ms frecuentemente en pacientes sintomticos. (Ver norma de hipoglucemia) Hipocalcemia. Entre 10-20% habitualmente asociada con hipomagnesemia e hiperfosfatemia. (Ver norma de hipocalcemia) Policitemia. Se reporta entre 10-20% de los hijos de madre diabtica. (Ver norma de policitemia) Hiperbilirrubinemia. En 20 a 30% de los hijos de madre diabtica a las 48 a 72 horas de vida. (Ver norma de hiperbilirrubinemia) Dificultad respiratoria. Se presenta del 5 al 28% casos, su funcin pulmonar se ve disminuida por una deficiencia en la calidad del surfactante. Pobre succin. Hasta un 37% de los casos, en la mayora no existe explicacin.

Alteraciones en el crecimiento a) Macrosoma. Reportada entre 30 y 40% de los casos. Se puede asociar a visceromegalia. Se acompaa con riesgos adicionales como: trauma obsttrico generalmente por distocia de hombro, aumento en el nmero de nacimientos instrumentados o por cesrea, hiperglucemia y cardiomiopata hipertrfica. b) b) Bajo peso. Habitualmente reportado en madres con clasificacin F de White, que presentan compromiso vascular y por tanto insuficiencia placentaria. El nio con bajo peso para edad gestacional parece tener un riesgo mayor de morbimortalidad al nio macrosmico. Tabla 4: Incidencia de anormalidades en el crecimiento D.Gestacional Clase A, B, C 22% 31% 4% 5% D, F, R 22% 5% Total 24% 4%

Macrosoma RCIU

Hipertrofia miocrdica. Reportada hasta en el 43% de pacientes, el 7 a 20% llegan a presentar sintomatologa. Generalmente hay regresin de los sntomas entre las 2 y 4 semanas aunque la hipertrofia puede persistir de 2 a 12 meses. Microcolon izquierdo neonatal: anomala generalmente transitoria, suele presentarse con distensin abdominal ante la incapacidad de eliminar el meconio. En ocasiones enemas con solucin fisiolgica a 5ml/k pueden ayudar. Trombosis de la vena renal asociada a policitemia, se puede manifestar con hematuria, masa abdominal, hipertensin o un fenmeno emblico. Prematurez: Constituye un problema significativo, se calcula que ocurre hasta en un 22% de las madres insulino dependendientes. Asfixia: Algunos refieren una mayor frecuencia de esta complicacin en el hijo de madre diabtica por lo que se recomienda una evaluacin adecuada. Malformaciones congnitas: Con incidencia entre 6 y 10% de los casos, sta puede ser modificada con el control metablico adecuado desde el inicio del embarazo.

Fisiopatologa de la morbilidad fetal - neonatal Hiperglicemia materna

Hiperglicemia fetal Hiperinsulinismo fetal Aumento del consumo de sustrato fetal

Consumo O2 Aumento de eritropoyesis Macrosoma Asfixia perinatal Policitemia

Surfactante pulmonar

Hipoxemia

SDR

Tabla 5: Alteraciones congnitas asociadas a la diabetes durante el embarazo Alteraciones Sistema nervioso Defectos de cierre de tubo neural, anencefalia, mielo-meningocele, holoprosencefalia, espina bfida. Cardiovascular Comunicacin interventricular, transposicin de grandes vasos, discordancia atrioventricular y cardiovisceral. Renal Agenesia e hidronefrosis Esquelticas Secuencia de regresin caudal (agenesia de sacro con agenesia o hipoplasia de fmures), displasia vertebral HIJO DE MADRE LUPICA Introduccin El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo que generalmente se presenta en la mujer en edad reproductiva, por lo que puede tener efectos secundarios sobre el feto y el neonato. Algunos estudios reportan una frecuencia de 63% de nacidos vivos; la tasa de prdida gestacional vara de 8 a 41%, con una media de 22%; partos pretrmino de 3 hasta 73%. Manifestaciones clnicas El sndrome de lupus neonatal es una entidad rara, cuyas manifestaciones clnicas incluyen bloqueo cardiaco, dermatitis lpica y alteraciones hematolgicas inmunolgicas.

El bloqueo cardiaco completo es el hallazgo clnico ms grave que se informa en el lupus neonatal, se reconoce tambin bloqueo atrio-ventricular 2:1 y se ha asociado a la presencia de anticuerpos antiRo/SS-A y antiLa/SS-B. Se presenta en uno de cada 20,000 nacidos vivos y esta asociado a mortalidad en un 30%, esta ltima en relacin directa con anticuerpos anticardiolipinas, por lo que el bloqueo cardiaco se debe diagnosticar antes del nacimiento mediante un registro cardiotocogrfico. Dentro de los hallazgos anatomopatolgicos se reporta la fibroelastosis endocrdica, calcificaciones irreversibles, fibrosis y degeneracin del sistema de conduccin auriculoventricular. Las lesiones drmicas ocurren con mayor frecuencia en recin nacidos femeninos, teniendo aparicin desde el nacimiento hasta las 12 semanas de vida, se caracterizan por placas anulares, eritematosas, escamosas, de bordes bien definidos y diferente tamao, con fondo necrtico de predominio en piel cabelluda y cara con extensin ocasional a cuello y regin superior de la espalda, siendo ms aparentes en las reas expuestas al sol. La alopecia puede estar presente hasta el ao de edad. Las alteraciones hematolgicas son poco frecuentes, generalmente transitorias y sin efectos secundarios, pudiendo presentarse anemia hemoltica, trombocitopenia y leucopenia. No es frecuente la afeccin multisistmica que involucra hepatitis, esplenomegalia. Tratamiento general En la mayora de los casos, los hijos de madres con LES cursan asintomticos. Se le debe solicitar al nacimiento: biometra hemtica completa, cuenta de plaquetas, electrolitos sricos y glucemia y se repiten por lo menos cada semana. Valoracin cardiolgico con ECG para descartar trastornos de conduccin. En presencia de manifestaciones de supresin suprarrenal (hipoglucemia, hiponatremia, hipercalcemia e hipotensin arterial) o de lupus neonatal (dermatitis lpica, anemia hemoltica, trombocitopenia), adems del tratamiento especfico se administrar hidrocortisona de 5-10 mg/k/da (o equivalente). Tratamiento especifico 1. En los neonatos con bloqueo cardiaco se colocar lo antes posible un marcapaso con registro electrocardiogrfico continuo. 2. Las lesiones drmicas se tratan evitando la exposicin al sol y los traumas directos, aplicando filtros solares y cremas lubricantes. Los corticoides fluorinados tpicos pueden incrementar la atrofia y no previenen la recurrencia, por lo que su uso debe ser valorado. 3. La trombocitopenia se maneja de igual manera que en el hijo de madre con prpura trombocitopnica autoinmune. 4. Si presenta anemia hemoltica debe mantenerse hematocrito mayor de 45% mediante transfusiones de paquete globular a 10ml/kg; la exanguinotransfusin se efectuar en caso necesario. Las manifestaciones anteriores generalmente son moderadas y no requieren tratamiento. neumonitis y

5. Tratamiento de hipoglucemia, hiponatremia e hiperkalemia. HIJO DE MADRE PREECLAMPTICA (ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO) Introduccin La preeclampsia o hipertensin inducida por el embarazo, se presenta clnicamente despus de las 20 semanas de gestacin, caracterizndose por la aparicin sucesiva de edema, hipertensin y proteinuria; su inicio generalmente es sutil y an no se conoce su etiologa. Su incidencia es de 8 a 10% de todos los embarazos con predominio en la primigestas, y en los extremos de edad de las madres ( muy jvenes o con edad materna avanzada) En la actualidad se afirma que las madres hipertensas con o sin preeclampsia, producen un porcentaje mayor de lo esperado de neonatos pretrmino a partir de la semana 28, pequeos para edad gestacional (PEG) o ambos. Cuadro clnico Depende del tiempo de exposicin y la severidad de la preeclampsia 1. Retardo en el crecimiento (Malnutricin) a) Asimtrico b) Simtrico 2. Prematurez Morbilidad neonatal 1. Hipoxia crnica con acidosis metablica secundaria 2. Complicaciones frecuentes en las primeras horas de vida A) METABOLICAS Hipoglucemia Hipocalcemia Hipermagnesemia B) HEMATOLGICOS Policitemia Hiperbilirrubinemia Trombocitopenia . Leucopenia Fibringeno bajo C) INMUNOLOGIA. Disminucin de las celulas T: Helper y Killer D) ELECTROLITICO Hiponatremia E) RESPIRATORIOS

La patologa ms frecuente, se asocia al pulmn hmedo: (SAP Y TTRN)

3. Reacciones secundarias a los antihipertensivos que atraviesan la placenta. Metildopa: Vigilar hipotensin neonatal en las primeras 48 hrs de vida. Sulfato de magnesio: Vigilar depresin respiratoria y debilidad muscular. 4. El futuro cerebral es incierto, la malnutricin crnica y la anoxia neonatal pueden ocasionar secuelas en la edad escolar y/o alteraciones de comportamiento Alteraciones del sueo Dificultades en el aprendizaje. Retraso psicomotor. Tratamiento 1. En la sala de partos a) Cuidados al nacimiento de acuerdo a la condicin al nacer (Ver norma de atencin en la sala de partos) b) Problemas metablicos: ver normas especficas c) Hipotermia: por la escasa masa muscular y baja reserva de glucgeno requieren control estricto de temperatura. d) De acuerdo a la valoracin de riesgos al nacimiento referir a cuidados intermedios o intensivos. 2. En hospitalizacin a) Vigilar problemas metablicos: si tiene lnea venosa, manejar calcio en las soluciones a 200 mg/kg/da b) Mantener eutermia c) Vigilar problemas hematolgicos

CAPITULO 3.- LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

GUIA CLNICA PARA EL MANEJO DE LIQUIDOS PARENTERALES EN EL RECIEN NACIDO PRETRMINO CRTICAMENTE ENFERMO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Objetivo: Esta gua est dirigida para mdicos pediatras, neonatlogos y aquellos que se encargan del cuidado de recin nacidos enfermos, en centros de atencin secundaria o terciaria. Uno de los aspectos ms controvertidos en la atencin del recin nacido crticamente enfermo, especialmente el paciente pretrmino, lo constituye el manejo hidroelectroltico en los primeros das de vida. Existe un importante desacuerdo para determinar cul es la cantidad ideal de lquidos parenterales a administrar al neonato en la primera semana de vida, concluyendo en dos esquemas de aporte conocidos como: aporte restringido (bajo) y aporte liberado (alto). Aporte restringido: El uso restringido de lquidos en los primeros siete das de vida ha demostrado que reduce en forma significativa el riesgo de presentar conducto arterioso sintomtico (RR 0.40, IC95% 0.26, 0.63), enterocolitis necrosante (RR 0.30, IC95% 0.13, 0.71), y muerte (RR 0.52, IC95% 0.28, 0.96), incrementando el riesgo (de manera no significativa) de cursar con deshidratacin (RR 2.43, IC95% 0.71, 8.28), acompaado de una significativa prdida ponderal (WMD tpica 1.94%, IC95% 0.82, 3.07). No hay efecto demostrado sobre la presentacin de eventos como displasia broncopulmonar (RR 0.80, IC95% 0.56, 1.14), y hemorragia peri-intraventricular de cualquier grado (RR 0.94, IC95% 0.52, 1.72). Parmetros a vigilar: 1. No se debe permitir una prdida ponderal diaria mayor de 3% (respecto al peso al nacimiento), el mximo permisible es de aproximadamente 15 - 20% por semana. 2. Si el paciente se maneja en incubadora de doble pared, se debe asegurar una humedad media del 50%. 3. Si el paciente se maneja en cuna de calor radiante debe colocarse en una tienda trmica, para disminuir prdidas por conveccin. 4. El uso de fototerapia o cuna de calor radiante sin tienda trmica implica un incremento de 10ml/k/da sobre el nivel basal.(valor mximo) 5. En caso de perdida ponderal mayor al 5% por da, se debe incrementar 10 ml/k/da sobre el nivel basal. (valor mximo) 6. Monitorizacin de electrolitos sricos (Na,K), osmolaridad srica, signos vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial, presin venosa central), as como funcin renal. 7. Vigilancia ecocardiogrfica y radiolgica.

ESQUEMAS DE APORTE HDRICO EDAD (das) 1 2 3 4 5 6 7 RESTRINGIDO (ml / Kg / da) 55 65 65 75 75 85 85 95 95 105 105 115 115 - 125 LIBERADO (ml / Kg / da 80- 90 90 100 100 110 110 120 120 130 130 140 140 - 150

Recomendacin: La prescripcin ms adecuada para el aporte de lquidos a neonatos prematuros parece ser la restriccin cuidadosa del ingreso de lquidos, de acuerdo a necesidades fisiolgicas. Esta prctica parece disminuir los riesgos de conducto arterioso permeable sintomtico y enterocolitis necrosante y quiz el riesgo de muerte. TRASTORNOS ELECTROLITCOS Los electrolitos que deben agregarse a los lquidos parenterales se estiman en requerimientos diarios a razn de: PRIMERAS 24 HORAS > 48-72 HORAS NaCl Ninguno, a menos que se documente Na< 135 Trmino: 2-3mEq/kg/da mEq sobrecarga hdrica Pretrmino: 3-5 mEq/kg/da KCl Usualmente no se requiere 1-2mEq/kg/da ( niveles sricos deseados K < 4.5) Problemas de electrolitos frecuentes en recin nacidos prematuros: Hiponatremia: El Sodio es el principal electrolito del espacio extracelular , el valor de sodio en el neonato es de 127 mEq /L Causas: Sobrecarga hdrica, bajo aporte, uso de diurticos e indometacina y prdidas aumentadas, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica asociada a asfixia, hemorragia intraventricular, meningitis y /o neumona. Diagnstico: Determinacin de sodio srico, osmolaridad del suero, sodio urinario, antecedente de oliguria, osmolaridad urinaria mayor que la serica . Ultrasonido transfontanelar Tratamiento. Na srico < 120mEq/L y convulsiones (las correcciones demasiado rpidas pueden ocasionar lesiones cerebrales) Hiponatremia por dilucin Bajo aporte de Na Sol salina hipertnica (NaCl 3%): Na real-ideal x peso x 0.6, la mitad de esta cantidad en 12 a 24 horas y el resto en 12 horas ms. Restriccin de lquidos (reduccin en 20 ml/ k/ da), evaluar niveles sricos c/ 6-8 horas. Aumentar aporte diario de 6 a 8 mEq/ kg, agregar suplementos de NaCl a la frmula.

Prdidas aumentadas Hiponatremia medicamentosa

Sndrome de secrecin inapropiada hormona antidiurtica (SIADH)

Tratamiento de causa subyacente, reponer prdidas. Agregar suplementos de NaCl V.O. (1 mEq 3 veces al da con alimento hasta un mximo de 12 a 15 mEq/ da). El tratamiento con indometacina exige la restriccin de lquidos. de Restringir lquidos de 40 a 60 ml/ k/ da ms prdidas por calor radiante fototerapia. Evaluar regularmente Na srico, osmolaridad plasmtica y la excrecin de orina para valorar tratamiento.

Hipernatremia: Definicin: Na srico > 145 mEq/ L. Causas: deshidratacin, diabetes inspida, insuficiencia renal con diuresis alta y tratamiento diurtico. Tratamiento. Monitorizar Na frecuentemente. Incrementar lquidos. Cuantificar todos los aportes de Na (medicamentos, lnea arterial). Hipokalemia. Definicin: K srico < 3.5 mEq/ L. Causas: Bajo aporte, excrecin aumentada (uso de diurticos, anfotericina B, gentamicina y carbenicilina, terbutalina, albuterol, isoproterenol, catecolaminas, diarrea, sonda nasogstrica con gasto aumentado, sndrome de Bartter por incremento de aldosterona y renina, hipercalcemia, hipomagnesemia, sndrome adrenogenital y defectos tubulares renales, alcalosis, tratamiento con insulina. Diagnstico: presencia de leo, debilidad muscular, disminucin de los reflejos tendinosos. Determinacin de niveles sricos y urinarios de potasio, pruebas de funcin renal, gasometra. ECG: intervalo QT prolongado, aplanamiento de onda T, presencia de ondas U, depresin del segmento ST. RX abdomen: en sospecha de leo. Tratamiento. Evaluar y tratar todo transtorno especfico Incrementar el aporte hasta 2 mEq/kg/da, correccin lenta en 24 hr. Evaluar niveles de K c/ 4- 6 hr. Suplementos de potasio V.O. como KCl 1-2 mEq/kg/da en 3 a 4 tomas. Cuantificar prdidas por SOG y reponerlas con sol salina al 4.5% ms 20 mEq de KCl. Manejar hipercalcemia, corregir la causa de la alcalosis metablica, interrumpir los frmacos que originaron el problema en la medida en que sea posible.

Hiperkalemia Leve: Potasio srico = 5.5 de 6 mmol/ L. Moderada: 6.5 a 7.5 mmol/ L. Severa > de 7.5 mmol/ L. Recuerde que la puncin del taln puede hemolizarse frecuentemente y dar cifras altas falsas positivas de potasio. Considerar transfusin de paquete globular (lavado) en caso extremadamente necesario, porque incrementa la carga de K. Es muy importante valorar el flujo urinario. Factores de riesgo: < de 27 semanas de gestacin, IRA y crnica, hemlisis, sepsis. Causas: Aporte de K elevado, asfixia, inmadurez tubular renal, filtracin glomerular disminuida, bajo flujo sanguneo, transfusiones de sangre con ms de 4 das de almacenamiento, excrecin fecal reducida por disturbios hormonales (hipocortisolismo, hipoaldosteronismo). Diagnstico: K srico medido entre las 12 y 48 horas de vida, ECG; onda T picudas, arritmia ventricular, ensanchamiento del QRS.

Prevencin No administrar potasio I.V. a los recin nacidos prematuros en el primer da de vida a menos de que se documente hipokalemia. Tratamiento Detenga todas las infusiones de KCl o suplementos. Considere deshidratacin e incremente lquidos, si hay funcin renal aceptable incremente la excrecin urinaria de K con furosemide. Mantenga pH normal: Si esta acidotico, considere NaHCO3 (1mEq/kg), la acidosis maneja K fuera de la clula, y la alcalosis lo maneja en la clula. Si la hiperkalemia es leve considere la administracin de salbutamol nebulizado. K > 6 mmol/ L sin cambios Monitorizar K c/ 1-2 horas electrocardiogrficos K > 7 mmol/L con ECG Infusin de solucin polarizante (5 ml/ kg/ de solucin normal glucosada al 10% + insulina rpida 0.1 U/ kg. Si persiste: Salbutamol 4 mcg/ kg en 5 ml de sol. Inyectable, pasar I.V. en 20 minutos (repetir en caso necesario). En caso de arritmias Gluconato de Ca 10% IV lento, diluido. En acidosis: Bicarbonato de Na (ml) = kg x dficit de base x 0.3) * No dar Ca y NaHCO3 simultneamente por la misma lnea y valorar uso de solucin polarizante y salbutamol. Hiperkalemia refractaria Considerar: Usar solucin polarizante y salbutamol al mismo tiempo. Sulfonato de Sodio polistireno (resonium A 1g/ kg va rectal cada 6 horas si es necesario) Dilisis peritoneal.

DESHIDRATACION. El grado de deshidratacin se evala tomando en cuenta el dficit de agua corporal que puede estimarse mediante la prdida de peso, aunque no es el nico indicador a considerar. Una prdida de peso corporal mayor del 20% en recin nacidos prematuros y del 10% en recin nacidos de trmino en los primeros 5 das de vida, se considera normal. Despus de la primera semana de vida una prdida aguda de peso es considerada como un indicador de deshidratacin no fisiolgica Para evaluar el grado de deshidratacin se deben tomar en cuenta: el volumen urinario, la concentracin y los signos clnicos. En base a la concentracin de sodio srico y prdida de peso, la deshidratacin puede ser: Isotnica (concentracin srica de sodio de 130 a 150 mEq/L). Se relaciona con prdidas de sodio y agua (por toracostomia, drenajes ventriculares nasogstricos) perdidas del tercer espacio que acompaan a la peritonitis, gastrosquisis onfalocele: Leve (deficit del 5%): mucosa oral seca, fontanela anterior plana ligeramente deprimida y oliguria. Moderada (deficit del10% ): mucosa oral seca, ojos y fontanela hundida, extremidades fras, disminucin de la turgencia de tegumentos y oliguria. Severa (deficit del15% ): los datos comentados as como hipotensin, taquicardia, pulsos dbiles, piel marmorea y pobre respuesta a estmulos, acidosis metablica e incremento de BUN y en nios mayors de 32 semanas un FeNa menor de 1%

Hipertnica (concentracin srica de sodio mayor de l50 mEq/L): se relaciona con la administracin excesiva de lquidos hipertnicos e isotnicos. Los recin nacidos con deshidratacin hipertnica presentan signos clnicos menos severos que aquellos con deshidratacin isotnica que han perdido la misma fraccin de agua corporal, el volumen intravascular se conserva mejor en presencia de hipernatremia. Hipotnica (concentracin srica de sodio menor de 130 mEq/L). Puede deberse al uso de diurticos, diuresis osmtica, enfermedades tubulares renales adrenales perdedoras de sal, vmito y diarrea, SIADH, sepsis, disminucin del gasto cardaco, enterocolitis necrosante, insuficiencia cardiaca congestiva, drenaje linftico anormal y parlisis muscular. Tratamiento de los tipos de deshidratacin Na Isotnica Hipotnica % Dficit
Leve/moderada (5 y 10%) Reponer dficit y ajustar lquidos de mantenimiento

Hipertnica

Na urinario >60 mEq/L Reponer dficit de reponer sodio IV** lquidos. Na urinario normal reponer Aporte de Na a dficit hdrico y aporte de requerimientos ***. sodio a requerimientos Severa Cargas rpidas (20-30 ml/kg/dosis x 3 dosis mximo), valorar correccin de ( 15%) bicarbonato* y de sodio. *Correccin IV de Bicarbonato de Na: NaHCO3= deficit de base x peso x 0.3, mxima concentracin 0.5 mEq/L **Na srico <120 mEq/L: Na deseado Na real x peso x 0.85 0.80 en RNT ***Na srico >160 mEq/L: Suspender aporte de sodio hasta restitucin de volumen.

CAPITULO 4. NUTRICION
TECNICAS DE ALIMENTACION Existen dos tcnicas para la alimentacin enteral por sonda a estmago: a) gstrica en bolos, b) gstrica continua. La primera es la que con mayor frecuencia ocasiona problemas respiratorios y alteraciones en las presiones parciales de los gases; sin embargo es el mtodo ms "fisiolgico", por lo que se recomienda evaluar individualmente al neonato enfermo. No se recomienda utilizar la sonda orogstrica introducindola a travs de las fosas nasales ya que el recin nacido es un respirador nasal obligado. La alimentacin yeyunal no se recomienda para uso sistemtico. La alimentacin contnua es un mtodo satisfactorio si el vaciamiento gstrico del neonato no es eficaz, es til en neonatos enfermos que requieren recibir por va oral medicamentos con osmolaridad alta, para manejo de trastornos metablicos (calcio, bicarbonato, etc.) o para el tratamiento de infecciones poco frecuentes (eritromicina, sulfas, etc.). Este mtodo tambin se indica en pacientes quirrgicos. Cuando hay dificultad para tolerar la alimentacin con un mtodo, se puede intentar el otro. La succin no nutritiva puede ser provechosa y se ha sugerido que acorta la estancia hospitalaria. Mtodo para introduccin de la sonda Con la cabeza del neonato vuelta hacia un lado, se mide de la punta del esternn al lbulo de la oreja y de ah a la boca del paciente, colocando una marca en la sonda para conocer la distancia que requiere introducirse o para reconocer si sta se ha desplazado accidentalmente, se sugiere colocar una seal con los centmetros que quedarn fuera. Se introduce la sonda a travs de la boca hasta la marca, se inspecciona la boca para asegurase que el catter ha pasado por el esfago, se procede a fijar la sonda a la mejilla con cinta de micropore. Se debe aspirar una pequea cantidad de jugo gstrico y probarlo con tira reactiva, si el contenido gstrico contiene sangre y moco, se deber realizar un lavado gstrico con agua bidestilada (5 a 10 ml). La alimentacin se introduce por gravedad y nunca inyectada con jeringa bajo presin manual, cuando se ha terminado de pasar toda la cantidad de frmula indicada ( en no menos de 15 minutos), se inyecta 0.5 a 1 ml de agua estril para limpiar el catter y posteriormente se cierra. El neonato debe ser vigilado durante su alimentacin observando cualquier cambio en su coloracin, regurgitacin o apnea. Se recomienda de ser posible mantener al paciente en decbito lateral derecho para un mejor vaciamiento gstrico. Todas las precauciones aspticas deben ser observadas durante la administracin del alimento. Evitar tener la leche cerca de una fuente de calor radiante para prevenir contaminacin. Si se observa regurgitacin deber reducirse el volumen de leche por toma, la sonda debe cambiarse cada 24 horas. En caso de residuo gstrico en dos tomas consecutivas ( 20% del total administrado), se valora la suspensin de la va oral.

Esquema de alimentacin Una vez que se ha decidido iniciar el primer alimento, de preferencia se utilizar leche humana en caso de usar sucedneo, se indicar a media dilucin. En el neonato enfermo y de muy bajo peso al nacer se mantiene aporte suplementario por va parenteral, hasta que se cubran los requerimientos de lquidos (ver norma lquidos y electrolitos). Se recomienda modificar el esquema de alimentacin dependiendo del peso al nacimiento (Cuadro 1) Tcnicas especiales de alimentacin Los recin nacidos de menos de 30 semanas de edad gestacional., se alimentarn con sonda orogstrica. Los de 30 a 33 semanas se alimentarn tambin con sonda orogstrica, pero se intentar el inicio con alimentador. A las 34 semanas podr continuar con el alimentador o bibern, pero tambin se intentar con el seno materno. Recin nacido con labio y/o paladar hendido Estimulacin perioral y facial. Ejercicios con la succin no nutritiva usando el chupn con tapa del bibern y colocando una gasa para evitar la entrada del aire. Empleando un gotero al cual se le adiciona una punta de hule, se llena con leche y se depositan unas gotas en la parte posterior de la cara dorsal de la lengua, el lquido resbalar por gravedad hacia la faringe. Se observar si se presenta o no regurgitacin. Posteriormente se emplear el alimentador, a travs del chupn se gotean unas gotas, para que el neonato empiece a succionar poco a poco el chupn, Al terminar se observar si regurgit hacia las fosas nasales o si quedaron restos de leche en su boca. La posicin ser recostado o bien en posicin vertical. Al da siguiente se iniciar la alimentacin con el bibern, pero tratando de emplear un chupn recto y largo como el llamado de "tetilla de oveja". Se vigila cualquier alteracin que pudiese presentar durante la alimentacin, sobre todo en casos que tuviese adems del defecto congnito alguna otra patologa que complicara el proceso de alimentacin. Todas las maniobras se le ensearan a la madre hasta que se encuentre segura para alimentar a su hijo. Aspectos prcticos a recordar No mantener al neonato en ayuno por tiempo prolongado. Iniciar la succin al cumplir las 34 semanas de edad gestacional corregida. No introducir la sonda por narinas. Los volmenes diarios, se estiman de acuerdo al peso diario. Mantener un control de las ingestas y excretas as como de los lquidos y caloras totales. Estimular a la madre a participar en el manejo de su hijo. An no se establece la composicin ideal del alimento para el recin nacido pequeo enfermo y no se saben los efectos en el organismo por el empleo de las frmulas artificiales a largo plazo, sin embargo, esta bien probado que el tipo de nutrimento optimo

para el neonato es la leche humana. An se desconocen los criterios ms adecuados para medir una nutricin satisfactoria, sin embargo el peso, talla y permetro ceflico constituyen el ndice aceptado hasta el momento. Por ltimo no olvidar que la alimentacin resulta una experiencia placentera, por lo tanto factores relacionados con la tcnica, manejo del neonato al alimentarse, as como el proporcionarle cario ( hablarle, moverlo, acariciarlo) influirn favorablemente en la ganancia de peso. ALIMENTACIN ENTERAL Introduccin Las dos maneras de nutrir al recin nacido son: la alimentacin enteral y la parenteral, con sus diferentes variedades, limitaciones y complicaciones. Alimentacin enteral La eleccin del mtodo de alimentacin enteral debe ser individualizada para cada recin nacido y se basa en la edad gestacional, peso al nacer y estado clnico. La presencia de succin normal no garantiza un reflejo de deglucin adecuado, especialmente en el recin nacido crticamente enfermo, este debe ser alimentado por sonda para evitar el riesgo de aspiracin y para disminuir el gasto energtico. Solo los recin nacidos mayores de 34 semanas de edad gestacional, vigorosos pueden ser alimentados al seno materno, vaso, bibern. Requerimientos nutricionales Caloras 1. Para mantener peso: 60 Kcal/kg en condiciones basales. 2. Para ganancia de peso: 110-165 Kcal/kg. ( para incrementar 7-14 g/da) 3. Para ganar 1 gramo de peso, se requieren alrededor de 5-7 kcal. Carbohidratos 12-14 g/kg/da (40-60%% del total de caloras) Protenas 2.5 a 4 g/kg/da (7-15% del total de coloras). Grasas 4-6 g/kg/da ( siempre menos de 50% del total de caloras, o puede ocasionar cetosis). Vitaminas Los requerimientos de vitaminas estn establecidos para los neonatos de bajo peso. La gua de su empleo se proporciona mas adelante.

Criterios para iniciar la alimentacin 1. Siempre debe realizarse un examen del abdomen, si es normal (blando, no distendido, peristalsis audible) se puede iniciar la alimentacin por va enteral. Es posible realizar estimulacin rectal para favorecer la expulsin de meconio y de

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esta manera observar las caractersticas del mismo. Si el examen es anormal se requiere de una radiografa de abdomen de pie. El recin nacido de trmino puede tardarse hasta 24 horas para expulsar el meconio. El prematuro enfermo puede retardarse aun mas en presentar evacuaciones. En el neonato convaleciente de alguna enfermedad, los electrolitos sricos deben estar normales. Si el neonato acaba de ser extubado, debe esperarse por lo menos 6 horas antes de iniciar o continuar la alimentacin. La frecuencia respiratoria debe ser menor de 60/min para la alimentacin por succin y menor de 80/min. para la alimentacin por sonda. Todos los pacientes con Apgar bajo recuperado sin repercusin gasomtrica requieren de un ayuno mnimo de 12 horas y radiografa de abdomen antes de iniciar la alimentacin, si hubo repercusin gasomtrica debe esperarse 24horas. Se preferir iniciar con leche humana, en caso de no ser posible se indicara un sucedneo.

Eleccin del tipo de leche 1. La mayora de los recin nacidos normales pueden iniciar con leche humana o sucedneos. 2. Los neonatos pretrmino y especialmente los menores de 1,800g requieren de otras consideraciones. (cuadro 1) 3. Los pacientes con antecedente de Apgar bajo con y sin repercusin gasomtrica iniciarn la va enteral de acuerdo al cuadro 2. Cuadro 1 ESQUEMA DE ALIMENTACIN EN NEONATOS MENORES DE 1800 g. Da Volumen Leche 1 da 12.5 ml/kg/da LH-LEP 20 kcal 2 da 25 ml/kg/da LH-LEP 20 kcal 3 da 37.5 ml/kg/da LH-LEP 20 kcal 4 da 50 ml/kg/da LH-LEP 24 kcal 5 da 62.5 ml/kg/da LH-LEP 24 kcal 6 da 75 ml/kg/da LH-LEP 24 kcal 7 da 100 ml/kg/da LH-LEP 24 kcal Al llegar a 75 ml/kg/da incrementar 25 ml/kg/da hasta 200 ml/kg/da. Los incrementos se realizarn desde un inicio si existe leche humana cada 12 hrs. LH: Leche Humana. LEP: Sucedneo de la leche humana, para prematuros Cuadro 2 ESQUEMA ALIMENTARIO EN NEONATOS CON PESO > 1800 Y MORBILIDAD ASOCIADA. Das 1-2 3-4 5-6 Volumen 25-50 ml/kg/da 75-100 ml/kg/da 5125-150 ml/kg/da Leche LH-LM 10 kcal (8%) LH-LM 20 kcal (13%) LH-LH 20 kcal (13%)

Al llegar a 100 ml/kg/da, incrementar 25ml/kg/da cada 12h hasta cubrir requerimientos con LH LM 13%. Los incrementos se realizarn desde un inicio si existe leche humana cada 12 hrs. LH: Leche humana LM: Leche maternizada (sucedneo de la leche humana). Tratamiento de la intolerancia a la alimentacin Si al iniciar la va enteral la leche no es tolerada, se debe realizar un examen fsico completo, si existen datos anormales, se deja en ayuno y se toma radiografa de abdomen de pie, si esta es anormal investigar patologa de base. Si el examen es normal, se puede reintentar la alimentacin. Se deben vigilar estrechamente las caractersticas del residuo gstrico (biliar sanguinolento) y seguir las recomendaciones de la alimentacin por sonda orogstrica. Siempre que se puede, iniciar o reintentar utilizando leche humana. Se puede intentar el uso de alguna frmula con hidrolizados de protena. Recordar que la intolerancia a la leche es un evento transitorio, que se presenta en el 20% de los prematuros, por lo tanto en cuanto desaparezcan los datos de intolerancia, se deber volver a intentar el uso de la leche humana o de frmula para prematuros. Suplementacin de micronutrientres Si se requiere aumentar el aporte calrico, es mejor proporcionar una frmula con 24 Kcal/oz.(Cuadro 3). La proporcin de micronutrientes se muestran en el cuadro 4. Cuadro 3 SUCEDNEOS ESPECIALES DE LA LECHE HUMANA PARA NEONATOS PRETERMINO
PARAMETRO CALORAS/100/mL 80-90 PROTEINAS g/100kCAL 2-3 RELACION 60:40 LACTOALBUMINA/CASEINA GRASA g/100/KCAL 6-7 %TCM 15-40% HIDRATOS DE CARBONO 10-12 g/100/KCAL RELACION LACTOSA/L): 50:50 MALTODEXTRINAS(MD) EN CASO DE NO O LACTOSA POLIMEROS SER L. HUMANA DE GLUCOSA (PM) CALCIO mg/100/kcal 180 OSMOLARIDAD/L 30020
RECOMENDACION LECHE HUMANA SIMILAC SC SMA PREM ENFAMIL PRENAN

67 1.6 60:40 5.5-6 20% 11.40 100 lactosa 45 300

81 2.7 60:40 5.4 50% 10.60 50:50 L:PG 180 300

81 2.4 60:40 5.4 12.5% 10.50 50:50 L:MD 100 290

81 3 60:40 5.1 40% 11.10 40:60 L:MD 120 290

70 2.8 50:50 4.8 0% 11.40 80:20 L:P 95 290

Protenas: Es importante guardar la relacin lactoalbmina: casena, la cual es como mximo 40 de casena, ya que en caso de superar esta cifra se corre el riesgo de formar lactobezoar, as como disminucin en el vaciamiento gstrico, vmito y mayor estreimiento. Grasas: Los triglicridos de cadena larga son importantes para el neurodesarrollo y agudeza visual y estos solo se encuentran disponibles en la leche humana y en algn sucedneo. Los TCM (Triglicridos de cadena media), son importantes en el prematuro,

porque se absorben directamente en el intestino, sin necesidad de cidos biliares, stos ltimos estn muy disminuidos en el prematuro, no se almacenan, se utilizan para dar energa. Lactosa: el pretrmino tiene deficiencia de la lactasa, sin embargo la lactosa materna se absorbe adecuadamente, no as la de los sucedneos, por lo que se recomienda adicionar a stos, con polmeros de glucosa, o maltodextrinas, ya que estos ltimos adems de absorberse fcilmente, disminuyen la osmolaridad de las frmulas. Cuadro 4 RECOMENDACIONES DE APORTES NUTRITIVOS
SUCEDANEOS DE LECHE PARA PREMATUROS EN 100 mL ENFAMIL Prematuros SIMILAC Special Care SMA 17.5% PRENAN 16.5% FORTIFICADORES EN 100 mL Similac natrural care SMA Forticiante

NUTRIENTE

Recomendacin

LECHE HUMANA (100 mL/madura)

ENFAMIL

Energa Kcal Protenas g Lpidos g Carbohidratos g Calcio mg Fsforo mg Sodio mg Potasio mg Cloro mg Magnesio mg Hierro mg Zinc g Cobre g Manganeso g Yodo Vitamina A UI* Vitamina D UI* Vitamina C mg Vitamina E UI* Vitamina B1 g Vitamina B 2g Vitamina B 6 g Vitamina B12g Niacina mg Folato mg Biotina g Ac. Pantotnico mg

120-150 3.5-4 4.5-6.8 7.5-15 200-230 80-140 46-69 78-120 70-105 8-15 2-3 1000 120-150 7.5 30-60 700-1,500 160-400 10-24 6-12 120 250-360 150 0.3 3.6-4.8 50 3-6 0.8-1.7

68 1.6 3.9 7.3 21 13 17 49 59 3.3 0.1 373 38 0.4 18 48 8 4.5 0.4 8.7 27 6 0.02 0.2 3.3 0.5 0.2

81 2.4 4.4 8.6 133 67 31 83 68 5.5 1.5 1210 101 5.0 20 1008 218 16 5.2 161 241 120 0.2 3.2 28 3.2 1.0

81 2.2 4.5 8.5 146 73 41 114 73 10 0.37 1210 202 9.7 16 548 121 30 3.2 200 500 200 0.4 4.0 30 30 1.5

81 2.2 4.4 8.6 80 40 32 75 53 7 0.3 800 72 6.0 8 241 48 6.9 1.5 80 129 50 0.24 0.7 48 1.8 0.4

81 2.3 3.9 9.3 77 52 29 85 63 5.7 1.7 580 70 5.7 8 245 81 13 1.62 46 106 58 0.17 0.8 49 1.7 0.35

75 1.9 4.1 8.0 95 49 25 76 62 6.5 0.23 790 120 5.0 11 298 65 17 1.8 129 114 103 0.23 2.1 31 16.5 1.71

83 2.6 4.1 9.7 111 58 35 76 76 6.3 0.1 503 38 5.0 18 948 308 44 5 225 277 256 0.32 3.5 33 2.0 1.1

82 2.3 4.0 10 111 58 24 65 77 4.3 0.1 1083 100 5.1 18 998 218 16 5 160 237 120 0.2 3.2 28 3.2 0.7

* Recomendaciones en UI/da.

** Este sucedneo alcanza la densidad calrica de 81 kcal en 100 mL solamente concentrndola. Cuando se diluye con la recomendacin del fabricante solamente da 70 Kcal/100mL

VITAMINAS A Requerimientos diarios: 600-1500 UI a partir del sptimo da o al llegar a 150 mL/kg/da de leche B Requerimientos: Vitamina B1 (tiamina) 0.5-1 mg/das VO en prematuros. Vitamina B6 (Piridoxina) 100g/Lt. De frmula VO: 0.3 mg/da (trmino). C Requerimientos por da: 25-30 mg/da VO, en prematuros hasta 59 mg/da. D Se encuentra en alimentos y preparados multivitamnicos. Requerimientos diarios: Prematuros: 800 UI, neonatos de trmino 400 UI. K Los neonatos pretrmino, as como los de trmino, deben ser tratados al nacimiento con vitamina K, 0.5-1.0 mg. IM., para evitar la enfermedad hemorrgica del recin nacido Los pacientes que reciben tratamiento con antibiticos por mas de 10 das se sugiere tambin la administracin de vitamina K a 1 mg. IM. LACTANCIA MATERNA La lactancia materna es el mtodo de nutricin que contribuye ms efectivamente al desarrollo fsico y mental del nio. Factores que ayudan a mantener la lactancia 1. Informar a las mujeres sobre la importancia de la alimentacin al seno especialmente durante la gestacin preparndose mental y fsicamente para este fin. 2. Establecer un programa de fomento a la lactancia que incluya a todo el personal hospitalario. Fortalecer el concepto de libre demanda que es la que se brinda cada que el beb lo solicita, sin lmites de horario y sin excluir la alimentacin nocturna. Ventajas de la lactancia 1. Mayor digestibilidad por su alto contenido de nutrientes metabolizados y fcilmente digeribles (protenas del suero, lpidos y lactosa) as como una proporcin equilibrada de aminocidos. Adems de enzimas como la lipasa que activada por sales biliares aseguran una digestin eficiente de lpidos. 2. Mayor absorcin. En la leche humana el 10% de los carbohidratos son oligosacridos, de fcil absorcin, ventaja especialmente para prematuros; el calcio, fsforo y el zinc y otros elementos se encuentran en concentraciones plasmticas adecuadas debido a su biodisponibilidad. 3. Equilibrio de nutrientes. Las protenas, carbohidratos, grasas etc., en concentraciones adecuadas de acuerdo a los requerimientos de los recin nacidos de trmino y con peso adecuado. Adems la leche humana contiene algunos nutrientes importantes como el cido linolico. Los cidos grasos de cadena larga necesarios para la estructura del SNC y membrana eritrocitaria. La taurina, aminocido importante en el desarrollo del SNC, neurotransmisor o neuromodulador en el cerebro o retina,

considerado como esencial sobre todo en el prematuro. La carnitina, compuesto nitrogenado de origen no proteico, esencial en la sntesis de cidos grasos. 4. Mecanismos de proteccin contra enfermedades infecciosas. Dada por su contenido en factores inmunolgicos celulares (macrfagos, linfocitos, neutrfilos, clulas epiteliales) y humorales (inmunoglobulinas, IgA secretora, IgG, factor bfido, lisozima, lactoferrina, interfern, complemento y lipasas. 5. Contribuye al vnculo materno infantil. Sobre todo cuando se inicia la lactancia en el posparto inmediato. El contacto precoz, guarda relacin con una mayor cantidad de leche, menos infecciones, mayor crecimiento y mejor regulacin de la temperatura corporal del lactante. Las madres responden con mayor rapidez e identifican mejor sus necesidades Tcnicas para estimular la secrecin lctea 1. Hacer un suave masaje en todo el seno de manera circular en direccin de las manecillas del reloj 2. Presionar con suavidad el seno de afuera hacia la areola y el pezn, siguiendo una direccin circular utilizando la yema de los dedos (debe hacerse en ambos senos) Causas del abandono de la lactancia 1. 2. 3. 4. Lactopoyesis nula o insuficiente Enfermedades de la madre Falta de apoyo en el aprendizaje de la tcnica adecuada de la alimentacin al seno. En las mujeres que trabajan, poca accesibilidad a guarderas cercanas al centro de trabajo. Reglas de higiene para amamantar al recin nacido 1. Bao con cambio de ropa diaria 2. Lavado de manos con agua y jabn. 3. Lavado de los senos (si la madre se baa diariamente no es necesario hacerlo en cada toma), nicamente con agua de arriba hacia abajo y secarlos con toalla limpia. 4. Es conveniente tener las uas cortas y no usar anillos. Si hay grietas en el pezn 1. Correccin en la tcnica de amamantamiento. 2. Despus de amamantar al recin nacido, lubricar los pezones con leche materna. 3. Exponer los senos al aire y dejar secar. Para mantener una adecuada produccin lctea adems de la estimulacin a travs de la succin del beb se considera importante mantener una hidratacin materna, por lo cual es conveniente incrementar la ingesta de lquidos a un mnimo de dos litros por da.

ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL Definicin La alimentacin parenteral total (APT) en el recin nacido es un mtodo desarrollado para suministrar por va endovenosa los sustratos energticos y nutricios a un paciente cuya funcin gastrointestinal est comprometida debido a condiciones clnico-patolgicas, malformaciones o inmadurez. Aporta carbohidratos, lpidos, aminocidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas y agua. Indicaciones Mdicas Sndrome de dificultad respiratoria Enterocolitis necrosante Septicemia Bajo peso al nacer Asfixia, entre otras. Quirrgicas Atresia intestinal Fstula traqueoesofgica Oclusin intestinal Defectos de pared abdominal ACCESO Va perifrica. Se prefiere cuando se calcula que la APT puede durar menos de dos semanas. Para evitar riesgo de infiltracin y flebitis se recomienda no sobrepasar >900mOsm/L, >12% de glucosa y >2% de aminocidos. Va central. Es la de eleccin cuando la APT dure ms de dos semanas. Los catteres ms adecuados son los de silastic o los de tefln. Se pueden administrar soluciones cuya osmolaridad sea superior a 900 mOsm, con concentraciones de glucosa al 20-30% y de protenas hasta de 15% Requerimientos Lquidos (Ver norma de lquidos) Protenas El aporte recomendado es de 1 a 1.5 g/kg/da lo que previene el catabolismo y resulta en un balance nitrogenado positivo en la mayor parte de los neonatos desde el primer da, con incrementos de 0.5 g/kg/da hasta 3.8 g/kg/d de acuerdo a la evolucin y condiciones clnicas del paciente. Para corroborar que la tolerancia de los aportes administrados es la adecuada se sugiere emplear el BUN semanalmente y la gasometra para descartar acidosis metablica. El aporte calrico de las protenas es de 4 kcal/g.

Relacin caloras-nitrgeno Para favorecer una utilizacin eficiente de las protenas se requieren aproximadamente 150 a 200 caloras no proteicas por gramo de nitrgeno: 1. Contenido de nitrgeno (gr) = Protenas (gr) 6.25 2. 1 g de protena contiene 0.16 g de nitrgeno 3. Por lo tanto se requieren 24 a 32 caloras no proteicas por gramo de protena para alcanzar una relacin 150-200:1.

Caloras no proteicas = 24 N(g) 0.16 Glucosa

=150:1

32 =200:1 0.16

Los requerimientos mnimos son de 6 mg/kg/min. La dextrosa monohidratada que se administra a los pacientes aporta 3.4 kcal/g. Se recomienda que la infusin de inicio no exceda la capacidad heptica de produccin de glucosa de 6 mg/kg/min, e incrementar paulatinamente hasta 12 mg/kg/min. La tolerancia a la glucosa se comprueba mediante medicin semicuantitativa con tiras diagnsticas, glucosurias por turno, determinacin de glucosa srica al inicio y semanalmente, mientras dure la terapia. Se recomienda monitoreo continuo ante retencin de CO2. Lpidos Los lpidos representan una fuente isotnica de alta densidad calrica: 9 cal/gr. La administracin de lpidos al 20% ofrecen un aporte calrico adecuado para el crecimiento, adems de prevenir la deficiencia de cidos grasos esenciales (cido linolnico y linolico) que juegan un papel fundamental en el desarrollo del sistema nervioso central. El aclaramiento plasmtico de los lpidos administrados por esta va depende de la actividad de la lipoproten lipasa y de la lipasa heptica que en recin nacidos menores de 26 semanas estn notablemente disminuidas. La actividad de dichas enzimas puede ser inducida mediante la administracin de bajas dosis de heparina en la APT (0.5 a 1 U/ml de APT). Se recomienda la administracin temprana de 0.5 a 1 g/kg/da de lpidos intravenosos desde el primer da e incremento progresivo hasta 3 g/kg/da. Los niveles mximos aceptados de triglicridos plasmticos en pacientes que reciben APT son de 150 mg/dl. y deben determinarse semanalmente.

Electrolitos Los requerimientos de electrolitos varan de acuerdo a la edad gestacional, condicin clnica e incluso con los medicamentos que recibe el paciente. Sodio, cloro y potasio. Durante el perodo de transicin los requerimientos de estos electrolitos son difciles de predecir debido a factores clnicos y de desarrollo que afectan la homeostasis de estos minerales. Las necesidades de estos deben determinarse de acuerdo a las condiciones especficas de cada paciente. Dentro de los exmenes para un adecuado control metablico esta la toma de electrolitos sricos y urinarios al menos 1 vez por semana cuando la condicin del paciente sea estable y hasta 3 veces por semana en caso contrario. Calcio, fsforo y magnesio Durante el ltimo trimestre del embarazo el calcio y el fsforo se incorporan en la matriz sea en el feto, por ello los recin nacidos prematuros se encuentran en mayor riesgo de desarrollar osteopenia. Los requerimientos de calcio y fsforo en algunos pacientes frecuentemente pueden exceder la solubilidad de estos dos elementos en la APT favoreciendo un aporte subptimo de estos elementos con una inadecuada tasa de mineralizacin sea. Se recomienda que el calcio no exceda los 15 mEq/L de solucin de APT* para evitar que se precipite la mezcla. Los requerimientos diarios de electrolitos en recin nacidos son: SODIO POTASIO CLORO FOSFATO MAGNESIO CALCIO 3-4 mEq/kg 2-4 mEq/kg 3-4 mEq/kg 1-2 mM/kg 0.25-0.5 mEq/kg 300-500 mg/kg/d

* ml Gluconato de Calcio X 0.46 X 1000 / vol total de la APT= mEq/L de Calcio y no debe exceder de 15. Se recomienda tomar niveles sricos de calcio, fsforo, magnesio y fosfatasa alcalina, en forma semanal y radiografas peridicamente para deteccin oportuna de cambios compatibles con osteopenia. Vitaminas La formulacin de multivitamnicos recomendada por el Grupo de Nutricin de la Asociacin Mdica Americana (NAG) es la siguiente: MVI peditrico (5 ml)

VITAMINA A (equivalentes de retinol) 2,300 D (ergocalciferol) 400 E (acetato de tocoferol) 7 K (fitonadiona) 200 C (cido ascrbico) 89 B1 (tiamina) 1.2 B2 (riboflavina) 1.4 B6 (piridoxina) 1 Niacinamida 17 Dexpantenol 5 Biotina 20 Acido Flico 140 B12 (cianocobalamina) 1 Se calcula a 2 ml/kg sin exceder de 5 ml. Elementos traza Incluyen al zinc, cobre, cromo, manganeso y yodo. Se suplementan de rutina y las recomendaciones tanto para el recin nacido prematuro como el de trmino son las mismas a excepcin del zinc RNP 400 mcg/kg RNT 300 mcg/kg UI UI UI mcg mg mg mg mg mg mg mcg mcg mcg

Zinc Cobre Manganeso Cromo Selenio Yodo

20 mcg/kg 1 mcg/kg 0.2 mcg/kg 2-3 mcg/kg 1 mcg/kg

La presentacin de los elementos traza es en forma de solucin que al calcularse a 0.3 ml/kg, aporta la cantidad recomendada de oligoelementos. En casos de colestasis heptica se recomienda suspender su administracin. COMPLICACIONES Se pueden dividir en 3 rubros: tcnicas, infecciosas y metablicas. Tcnicas Asociadas a la instalacin del catter: Neumotrax Hemotrax Hemomediastino Parlisis del nervio frnico Embolismo Asociadas a la estabilidad de la mezcla: Precipitacin de la mezcla

Infecciosas Contaminacin del catter que aumenta el riesgo para septicemia Contaminacin de la APT durante la preparacin Metablicas Adems de las alteraciones de la glucosa, electrolitos y minerales, se puede presentar colestasis. Hiperglucemia. Es la complicacin metablica ms frecuentemente informada entre los neonatos que reciben alimentacin parenteral. Se considera hiperglucemia a cifras mayores de 125 mg/dl. Las consecuencias son la hiperosmolaridad srica y la diuresis osmtica que conduce a deshidratacin rpida con valores de osmolaridad srica mayores de 300 mOsm/L Para prevenir esta complicacin se sugiere iniciar la infusin de glucosa de 5 a 6 mg/kg/min realizando incrementos graduales de glucosa de 2 mg/kg/da con monitoreo cuidadoso de glucosa y glucosurias. La hiperglucemia suele tratarse disminuyendo el aporte de glucosa hasta que mejore la tolerancia a la misma. Algunos recomiendan la administracin de insulina a dosis inicial de 0.05-0.1 U/Kg/hora en infusin continua, para que no exista glucosa en orina o slo estn presentes trazas. Colestasis. Se establece con niveles sricos de bilirrubina conjugada mayores a 2 mg/dl o bilirrubina directa mayor del 15% de la bilirrubina total en recin nacidos que han recibido APT al menos por 2 semanas y habiendo descartado otras causas de colestasis. La etiopatogenia de la colestasis relacionada con APT es multifactorial. No se conoce el tratamiento especfico pero las medidas que se han sugerido son las siguientes: Disminuir la cantidad de protenas administradas a 1 g/kg/da No se recomienda limitar o suspender el uso de lpidos Disminuir el aporte de carbohidratos. La estimulacin enteral mnima reduce la frecuencia de esta complicacin ya que la presencia de hormonas entricas promueven el flujo biliar. Suspender oligoelementos: cobre, molibdeno y manganeso. Ciclado de alimentacin parenteral. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Acido ursodeoxiclico (Ursodiol) Es un cido biliar hidroflico que en circunstancias normales representa una pequea fraccin de los cidos biliares. Mejora la secrecin de los mismos y el flujo biliar. La mejora clnica se observa despus de 10 das de tratamiento continuo. Dosis: 10 a 15 mg/kg/da oral.

Monitoreo sugerido para pacientes que reciben alimentacin parenteral total. PARAMETRO DIARIAMENTE SEMANALMENTE CADA 3 SEMANAS PESO Xxxxx BALANCE HIDRICO Xxxxx SIGNOS VITALES Xxxxx GLUCOSURIA Xxxxx FUNCION. CATETER xxxxx LABORATORIO BH Xxxxx SODIO Xxxxx POTASIO Xxxxx CLORO Xxxxx CO2 Xxxxx GLUCOSA Xxxxx BUN Xxxxx CREATININA Xxxxx TRIGLICERIDOS Xxxxx CALCIO Xxxxx MAGNESIO Xxxxx FOSFORO Xxxxx PREALBUMINA Xxxxx ALBUMINA Xxxxx PROTEINAS TOT. Xxxxx TGO Xxxxx TGP Xxxxx BILIRRUBINAS Xxxxx SELENIO Xxxxx COBRE Xxxxx ZINC Xxxxx Hendricks KM, Duggan CH, Walker WA. Pediatric Nutrition. Parenteral Nutrition. 3rd Ed. Hamilton-London 2000.pp.242-287.

Medicamentos incompatibles con las mezclas 3 en 1 de alimentacin parenteral, por la misma va.
Aciclovir Ampicilina Anfotericina B Cefazolina Diazepam Dopamina Ganciclovir Imipenem Indometacina Metronidazol Sulfato de Morfina Midazolam Nalbufina Bicarbonato de Sodio Fenitona

Apoyo nutricio en el neonato enfermo Los requerimientos nutricios del neonato sano estn bien caracterizados, no as los del neonato enfermo en quienes apenas se empieza a delinear los cambios metablicos que se traducen en cambios en los requerimientos nutricios. El objetivo del apoyo nutricio es adecuar el aporte a los requerimientos especficos tomando en cuenta la condicin clnica del paciente.

ENFERMEDAD PULMONAR AGUDA Comprende: Sndrome de dificultad respiratoria, neumona, sndrome de aspiracin de meconio, hernia diafragmtica. Requerimientos energticos Glucosa Durante la fase aguda se recomienda cubrir los requerimientos del gasto energtico en reposo (60kcal/Kg/da en promedio) y no proveer un exceso de caloras que en esta etapa incrementara la demanda metablica. Slo hasta que el paciente est estable se incrementa el aporte calrico arriba del gasto energtico en reposo para alcanzar un crecimiento ptimo. La administracin de glucosa a ms de 12.5 mg/kg/min incrementa la produccin de dixido de carbono debido a que este nutrimento tiene un cociente respiratorio alto cuando se oxida (RQ 1.0). En estas condiciones existe el riesgo de aumentar sus necesidades ventilatorias, incrementando el trabajo para respirar y el riesgo de barotrauma. Lpidos Se recomienda el inicio temprano. Tienen un cociente respiratorio menor (RQ 0.7), por lo que forman menos dixido de carbono al oxidarse. El gasto energtico se incrementa conforme la severidad de la enfermedad pulmonar por lo que se recomienda un aporte equilibrado de lpidos y carbohidratos para cubrir la demanda metablica. Protenas Se recomienda iniciar con 1.5 g/kg/da desde el primer da con incrementos de 0.5 hasta alcanzar un total de 3 a 4 g/kg/da para impedir que el paciente presente balance nitrogenado negativo. Electrolitos y minerales Son frecuentes los trastornos en calcio, fsforo y magnesio por lo que se debe procurar mantener el equilibrio de estos iones que afectan la funcin respiratoria y cardiaca ptimas. DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) Requerimientos energticos Glucosa y Lpidos Tienen requerimientos energticos 25% superiores a lo habitual. Se consideran de 130 a 150 kcal/kg/da. Para alcanzar esta demanda se debe combinar el aporte de carbohidratos con el de lpidos sin que estos ltimos excedan ms del 60% de aporte calrico total. Protenas Se recomienda mantener el aporte en 3.5 g/kg/da

Electrolitos y Minerales Estos pacientes frecuentemente reciben manejo con diurticos, lo que obliga a tener un control cuidadoso de los electrolitos y el calcio e incrementar dicho aporte de acuerdo a las necesidades. Vitaminas En algunos hospitales se recomienda la suplementacin con 2000 U IM de vitamina A dos veces por semana, a recin nacidos con riesgo de desarrollar displasia broncopulmonar y en quienes se encuentran niveles de retinol menores a 20 mcg/dL. La meta es mantener niveles de retinol srico mayores a 20 mcg/dL. CARDIOPATA CONGNITA Requerimientos energticos Glucosa y Lpidos Los recin nacidos con cardiopatas congnitas sobre todo las que se acompaan de insuficiencia cardiaca congestiva tienen un gasto energtico mayor. Al igual que el abordaje en enfermedad respiratoria, el objetivo inicial es cubrir los requerimientos de energa en reposo (60kcal/kg/da) y conforme el paciente se recupera incrementar el aporte a 130-150 kcal/kg/da. Protenas Se recomienda iniciar a 1.5 g/kg/d desde el primer da y en caso de ameritar ciruga aportar 2.5 g/kg/da en el perodo postquirrgico inmediato e incrementar hasta 3.5 g/kg/da. Electrolitos y Minerales Mismas recomendaciones que en el apartado anterior. SEPTICEMIA Requerimientos energticos Glucosa y Lpidos No est bien definida la respuesta metablica ni los requerimientos nutricios durante la sepsis en el neonato. Sin embargo, de acuerdo a estudios realizados en adultos el gasto energtico puede incrementar hasta el 40%. Por lo que se puede recomendar que durante la fase aguda se cubran al menos 60 kcal/kg/da e incrementar paulatinamente. Protenas. Se recomienda proveer al menos 2.5 g/kg/da al paciente sptico.

Vitaminas Los antibiticos que se emplean en el manejo de la septicemia reducen la colonizacin bacteriana del intestino que disminuye la produccin de la vitamina K. Se recomienda administrar al menos l mg de vitamina K dos veces por semana. Apoyo nutricio en el neonato enfermo Nutriente SDR DBP C.C Sepsis RCIU Agua Energa CHO .... .... Lpidos Protenas Calcio Vit A Vit E SDR Sndrome de Dificultad Respiratoria; DBP Displasia Broncopulmonar; CC Cardiopata Congnita; RCIU Retardo en el Crecimiento Intrauterino. Premer DM Georgieff MK. Nutriton for ill neonates. Pediatrics in Review 1999;20:e56-e62. COLESTASIS Definicin Colestasis se define como la presencia de bilirrubina srica conjugada a 2.0 mg/dL o 20% de la bilirrubina total. Causas A. Anormalidades anatmicas 1. EXTRAHEPATICAS: Atresia de vas biliares, quiste de coldoco, otros. 2. INTRAHEPATICAS: Sndrome de Alagille: Ductos biliares disminuidos, No sindromticos: ductos biliares disminuidos, y hepatitis neonatal idioptica. B. Trastornos metablicos: Deficiencia de alpha-1-antitripsina, tirosinemia, galactosemia, intolerancia hereditaria a la fructosa, glucogenlisis tipo IV, Fibrosis qustica. C. Hepatitis 1. Infecciosa 2. Toxicas: Nutricin Parenteral Total, sepsis D. Genticas: Cromosmicos: Sndrome de Down, trisoma E. E. Miscelneos: Histiocitosis X, Obstruccin instestinal. CAUSAS EXTRAHEPATICAS A. Atresia de vas biliares B. Quiste de coldoco

C. Otros: Ruptura espontnea del conducto biliar, crecimiento de nodos linfticos, tumores, pncreas anular, conducto pancretico, quiste heptico, hemangiotelioma de pncreas o hgado, sndrome de bilis espesa. Existen dos tipos de atresia de vas biliares 1. Tipo embrionario o fetal. El inicio del proceso patolgico parece ocurrir en la vida fetal con obliteracin de los ductos biliares presentes en el momento del nacimiento. Se asocia a malformaciones como: a. b. c. d. Anormalidades cardiovasculares Poliesplenia Malrotacin Situs inversus de visceras

2. Tipo perinatal ( el ms frecuente) Se caracteriza por un inicio tardio de la ictericia. Existen remanentes de conductos biliares y no existe asociacin de malformaciones. En estos casos los procesos fibroobliterativos parecen iniciar en la gestacin tarda o inmediatamente en el periodo postnatal. Existen 3 hiptesis. a. Infeccin antenatal con reovirus tipo 3 b. Conexin anormal del conducto biliar y conducto pancretico, lo que permite reflujo del jugo pancretico dentro del rbol biliar ocasionando necrosis del tejido . c. Destruccin autoinmune del epitelio biliar, se observan depsitos de inmunoglobulinas a lo largo de la membrana basal de los conductos remanentes. Presentacin clnica: en general son recin nacidos normales al momento del nacimiento, la ictericia puede estar presente desde el nacimiento o aparecer hasta la tercera a quinta semana de vida. Es comn la presencia de heces aclicas. La presencia de heces aclicas en neonatos sanos, con ictericia sugiere fuertemente obstruccin biliar. Diagnstico (ver Flujograma 1 y 2) A. Estudios radiolgicos. 1. Ultrasonido 2. Gamagrama heptico con tecnecio 99 o derivados. B. Aspiracin de lquido duodenal. C. Biopsia heptica percutnea. El diagnstico definitivo y con mayor certeza es la biopsia percutnea con colangiografia transoperatoria. La biopsia percutnea es 93 a 95% segura si se toma un rea a 5 reas portales. ATRESIA DE VAS BLIARES Proliferacin de conductos biliares interlobulares Fibrosis o cirrosis Inflamacin periductal con edema del tracto portal o expansin HEPATITIS NEONATAL IDIOPATICA Desarreglo lobular Transformacin de clulas Gigantes Necrosis focal Infiltracin de clulas mononucleares

COLESTASIS Y NUTRICIN PARENTERAL TOTAL La nutricin parenteral total y el dao heptico es comn, por el uso indiscriminado de nutricin parenteral y el ayuno prolongado. La incidencia vara ampliamente entre las instituciones de 7 a 42%. Peso al nacimiento 1.5 a 2.0 Kg. 1.0 a 1.5 kg 1.0 kg Incidencia 7% 18% 50%

Los estudios muestran ciertos grupos de riesgo a. Ayuno prolongado b. Prematurez c. Episodios de Hipoxia d. Septicemia e. Nutricin parenteral total por mas de 2 semanas f. Ciruga abdominal Se ha implicado tambin a los componentes de la nutricin parenteral aminocidos, glucosa, lpidos, vitaminas, minerales)

(ejemplo:

a. Un exceso o desbalance de aminocidos. b. Productos de degradacin del triptofano c. Deficiencia de nutrientes: taurina, carnitina, colina. Se ha asociado a la cantidad, forma de infusin y composicin de las soluciones de aminocidos. Tratamiento 1. En recin nacidos de trmino, con bilirrubinas por arriba de 4 mg/dL se cambia el sucedneo de leche humana por un sucedneo con hidrolizados de protena y triglicridos de cadena media: Pregestimil, o Portagen. Sin embargo si se cuenta con el 100% de leche humana se prefiere esta. 2. En recin nacidos de pretrmino, el cambio de leche no favorece el crecimiento, y el sucedneo de la leche humana para prematuros ya cuenta con un porcentaje de hidrolizados de protena, polmeros de glucosa y triglicridos de cadena media: Enfamil para prematuros y similac especial care . 3. Vitamina K 5 mg IM. Semanales. 4. Agregar vitaminas liposolubles como A, E, D, por va enteral. 5. Si la colestasis no es debida a obstruccin se puede utilizar fenobarbital a dosis de 3-5 mg V.0. para mantener concentraciones de 20 mcg /mL en sangre 6. cido Ursodeoxicolico. A dosis de 15-30 mg/kg/da c/12 hrs, dependiendo de la severidad. Se contraindica en colestasis secundaria a obstruccin heptica ( atresia de vas biliares) en colestasis por nutricin parenteral se puede dar 30 mg/kg/da cada 8 h. 7. Interconsulta a Gastroenterologa, Ciruga y Gentica.

FLUJOGRAMA 1

COLESTASIS
FLUJO BILIAR DISMINUIDO
RETENCIN/REGURGITACIN DISMINUICIN INTRALUMINAL DE LA CONCENTRACIN DE ACIDOS BILIARES

ACUMULACIN ACIDOS BILIARES

PRURITO HEPATOTOXICIDAD

MALABSORCIN

AUMENTO DE BILIRUBINA

ICTERICIA, DAO EN LA FUNCIN EXCRETORA

GRASAS: MALNUTRICIN RETARDO EN EL CRECIMIENTO

AUMENTO DE COLESTEROL

XANTOMATOSIS HiPERCOLESTEROLEMIA

DISMINUCIN DE LA ABSORCIN VITAMINAS LIPOSOLUBLES A------------- PIEL DEGLGADA D------------ OSTEOPENIA K------------- HIPOPROTOMBINEMIA E------------- DEGENERACIN NEUROMUSCULAR

TRASTORNO DE ELEMENTOS TRAZA, COBRE, ETC

ENFERMEDAD HEPTICA PROGRESIVA (CIRROSIS BILIAR)

DIARREA/ESTEATORREA

HIPERTENSIN PORTAL

FALLA HEPTICA

HEPERESPLENISMO

ASCITIS

VARICES HEMORRGICAS

FLUJOGRAMA 2
PACIENTE CON ICTERICIA, COLURIA, CON O SIN ACOLIA DESPUES DE 14 DAS DE EDAD

EVALUAR CONDICIN GENERAL

ENFERMO

NO ENFERMO

AZUCARES REDUCTORES EN ORINA CULTIVO DE SANGRE Y ORINA SEROLOGIA DE TORCH Y HEPATITIS PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA COMPLETAS GUTAMILTRANSPEPTIDASA SE ALTERA EN DAO CELULAR(GTP) FERRITINA SERICA SUCCINILACETONA URINARIA TAMIZ METABLICO AMPLIADO DESCARTAR SEPSIS AMONIO EN SANGRE PRUEBA DE GREEN

OBSERVAR LAS HECES POR 3 DAS

HECES ACOLICAS

HECES PINTADAS

URGENCIA DE INVESTIGAR ATRESIA DE VAS BILIARES BIOPSIA HEPTICA COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA. COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA.

HECES PINTADAS

ULTRASONIDO BIOPSIA HEPTICA

BIOPSIA HEPTICA: ATRESIA DE VIAS BILIARES. SE REALIZA LAPAROTOMA Y COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA (SIN EXCRECION DEL MEDIO DE CONTRASTE) Y SE EVALUA KASAI.

SI EL DIAGNOSTICO DE LA BIOPSIA FUE HEPATITIS EVALUAR SI ES POR TORCH O HEPATITIS B, C, o D.

CAPITULO 5. TRASTORNOS METABOLICOS

HIPOCALCEMIA NEONATAL Se considera hipocalcemia cuando la cifra de calcio total en sangre es menor de 7mg/dl o la de calcio inico inferior a 1.09mmol/L (4.4mg/dl). Hipocalcemia neonatal Hipocalcemia Temprana (primeras 72h de vida) Prematuridad Hijo de madre diabtica, toxemica Asfixia perinatal Anticonvulsivantes maternos Lactancia artificial rica en fsforo Hipomagnesemia Mal absorcin de calcio Insuficiencia renal Hipoalbuminemia Pseudohipoparatiroidismo Raquitismo vit. D dependiente o deficiente Hereditario (ligado al X) Transitorio Sndrome Di George (ausencia de timo y paratiroides) Acidosis corregida con bicarbonato Alcalosis Exanguinotransfusin con sangre citratada Administracin de lpidos endovenosos, glucagon, corticoides, furosemida, calcitonina

Hipocalcemia Tarda (despus 1 semana de vida) Hipocalcemia metablica

Hipoparatiroidismo neonatal

Hipocalcemia yatrgena

Frecuencia Aproximadamente un 3% de los nios de trmino, sanos, presentan niveles de calcio menores a los 8mg/dl a las 24 horas de vida. De todos los recin nacidos pretrmino arriba del 30% desarrollan hipocalcemia neonatal temprana, llegando a ser hasta de 89% en los que tienen un peso 1500g; en el hijo de madre diabtica en el 50% y en los asfixiados en 30%. Diagnstico Clnico Se caracteriza por la presencia de fasciculaciones, temblor grueso, convulsiones, irritabilidad como expresin de una mayor excitabilidad neuromuscular, si bien puede cursar asintomtica. En ocasiones se acompaa de cianosis, letargia, rechazo al alimento, vmito, llanto de tono alto. Puede condicionar muerte sbita por alteracin de la funcin del miocardio y en casos severos hipotensin, crisis convulsivas, depresin miocrdica, arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva.

Etiolgico Sus causas son variadas, las ms frecuentes son las ligadas a la prematurez o las yatrgenas. La alcalosis, la administracin de bicarbonato o lpidos, la exsanguinotransfusin con sangre citratada disminuye el Ca inico, pudiendo causar una hipocalcemia sintomtica. Exmenes complementarios Aparte de la cifra baja de calcio, como auxiliar, pero no de correlacin directa con el Ca inico, el ECG con Intervalo Q-T c (QT corregido con la frecuencia cardiaca) prolongado de 0.4 segundos. En el prematuro extremo puede aparecer sin patologa. Qo T c = Qo T RR Se sugiere monitorizacin de calcio en las primeras 12 a 24 horas de vida, en neonatos menores de 1000g. de peso o neonatos con compromiso orgnico grave. En el neonato mayor de este peso se sugiere monitorizacin a las 24 y 48 horas de vida y en los mayores de 1500g. o con factores de riesgo asociados se sugiere monitorizar si existe sintomatologa sugestiva. Tratamiento El tratamiento de la hipocalcemia neonatal temprana es complicado por varios factores: 1) coexiste con otras patologas neonatales como la asfixia, hipoglucemia que causa sintomatologa similar, 2) muy frecuentemente asociada con crisis convulsivas sin que sea la causa y 3) puede permanecer asintomtico, en la mayora de los casos es autolimitada. Existen opiniones variadas en cuanto a la intensidad y necesidad de tratamiento; ya que la mayora de los casos resuelven espontneamente, aunque la hipocalcemia tiene importantes efectos adversos cardiovasculares y en sistema nervioso central. Es indicado el tratamiento de recin nacidos de trmino asintomtico con concentraciones de Ca inico < 0.8.mmol/L, (3.3 mg/dl) y en recin nacidos pretrmino totalmente asintomtico con cifras < a 0.7mmol/L (3.0mg/dl) o < 7mg/dl de Ca srico total , ya que en la mayora el Ca inico se encuentra muy bajo. Ver diagrama de flujo para tratamiento

Hipercalcemia neonatal Se admite su existencia cuando el Ca srico total es > 11mg/dl o Ca inico > 5mg/dl Diagnstico Clnico Rechazo al alimento, vmitos, estreimiento, prdida de peso, hipotona, letargia, convulsiones, dificultad respiratoria, hipertensin arterial y poliuria la cual condiciona deshidratacin y fiebre. Suelen presentarse calcificaciones en el rin, piel y tejido celular subcutneo.

Etiologa Resalta la hipercalcemia yatrgena por excesiva administracin de calcio endovenoso; el hiperparatiroidismo neonatal con hipoparatiroidismo materno (recin nacidos de bajo peso al nacimiento con paratohormona srica elevada, posible raquitismo y la hipercalcemia idioptica. Hipercalcemia neonatal Hipercalcemia idioptica Hipercalcemia familiar benigna Hiperparatiroidismo neonatal Sndrome de Williams Con hipocalciuria Primario: hiperplasia paratiroidea congnita. Secundario: Hipoparatiroidismo materno, raquitismo, osteodistrofia renal Hipervitaminosis D materna Intoxicacin materna con Vit. D Tirotoxicosis materna Tratamiento prolongado con diurticos tiacdicos Deplecin de fosfato Hipofosfatasia infantil grave Insuficiencia suprarrenal aguda Necrosis masiva de grasa subcutnea Defectos del trasporte intestinal de triptfano (Snd. Paal azul) Administracin excesiva endovenosa Intoxicacin de vitamina D o sus metabolitos Intoxicacin por vitamina A No administracin de fsforo en NPT Intoxicacin por aluminio

Hipercalcemia crnica materna

Hipercalcemia metablica

Hipercalcemia yatrgena

Exmenes complementarios El calcio estar elevado y el fosfato por debajo de 4mg/dl; las formas con hipoparatiroidismo materno e idioptico pueden tener la calcemia normal. Los cuadros con hiperparatiroidismo mostraran elevacin de la paratohormona, fosfatasa alcalina, calciuria, desmineralizacin con resorcin subperistica, fracturas patolgicas y nefrocalcinosis. Los valores de vitamina D. calcidiol y calcitriol son variables. Tratamiento hipercalcemia neonatal Las hipercalcemias agudas son graves y requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos neonatales, vigilando estrechamente, el estado de hidratacin, balance hdrico y tensin arterial. Ayuno en los casos graves, despus dieta libre de calcio y en las formas por deplecin de fosfato, se indicara suplementos de fsforo orales. En la fase aguda promocin de la excrecin urinaria de Ca, por lquidos intravenosos (solucin salina) y administracin de furosemide, se suspende la administracin de vitamina D o preparados que la contengan y se restringen las dietas que contengan Ca. Los glucocorticoides disminuyen la absorcin intestinal del Ca y pueden ser utilizados en

los casos de excesos de vitamina D; los mismos no tienen efectos en la hipercalcemia causada por hiperparatiroidismo. Hay poca experiencia con otros tratamientos en recin nacidos, como el uso de calcitonina y bifosfatos, que conllevan a vmito y alteraciones seas. Hipomagnesemia Neonatal Ocurre cuando los niveles sricos de Mg son < 0.66mmol/L (1.6mg/dl), los signos clnicos aparecen con niveles < 0.49mmol/L (1.2mg/dl). Alteraciones del balance del magnesio Hipomagnesemia Diabetes materna Retraso del crecimiento intrauterino Hipoparatiroidismo Sndrome de Mala absorcin Defecto tubular renal Sulfato Mg materno Administracin excesiva de Sulfato de Mg (anticidos, NPT, Tratamiento HPPRN)

Hipermagnesemia

Manifestaciones clnicas y tratamiento Es usualmente transitoria (excepto por sndromes de mal absorcin) y asintomtica, pero puede causar hiperexitabilidad, crisis convulsivas por hipocalcemia que no responden al tratamiento de administracin de Ca y anticonvulsivantes, hipoparatiroidismo causado por deplecin de Mg; la hipomagnesemia es una causa de hipocalcemia clnica y bioqumicamente que no responde al tratamiento de Ca y vitamina D. No se trata con Ca ni vitamina D, porque puede causar ms adelante disminucin srica del Mg. La administracin de sales de Mg es el tratamiento de eleccin. Se administra sulfato de Mg 12.5mg/kg de peso, intravenoso o por va oral, pudiendo repetirse la dosis a las 12 horas, previo monitoreo de los niveles sricos hasta normalizarse. En caso de mala absorcin las dosis pueden ser ms altas y prolongadas, la hipomagnesemia secundarias a diarreas corrigen con las dosis usuales. Hipermagnesemia neonatal Se define como una concentracin de Mg srico alta, >1.15mmol/L (2.8mg/dl). La hipermagnesemia es invariablemente iatrognica, por excesiva administracin. Manifestaciones clnicas y tratamiento Depresin de recin nacidos de madres que fueron tratadas con sulfato de magnesio. La hipermagnesemia no causa hipocalcemia en el periodo neonatal. La hipermagnesemia es asociada con hipotona, en casos muy severos con efectos depresin neuromuscular y depresin respiratoria (depresin del SNC). En el neonato el soporte bsico, hidratacin y excrecin urinaria son ptimos, pudiendo utilizar diurticos para aumentar la eliminacin de magnesio. En casos de depresin severa del SNC la exanguineotrasfusin puede ser utilizada.

ALTERACIONES DEL FSFORO (P) 85 a 90% se encuentra en el esqueleto del cuerpo. La absorcin del P depende en absoluto de la cantidad en la dieta y relativamente de la concentracin de Ca y P (una excesiva cantidad de cada uno puede disminuir la cantidad del otro). El P es excretado por el rin, y la PTH regula la excrecin renal del P a travs de efectos fosfaturicos. El trasporte activo del P ocurre en la placenta de la madre al feto. La absorcin postnatal del P se lleva a cabo en el yeyuno, tanto por trasporte activo como difusin pasiva. La excrecin renal de P en el recin nacido es baja. En los primeros das de vida la concentracin srica de P incrementa, antes que la administracin en la dieta y sin cambios en la excrecin. Las altas dosis exgenas del P en la dieta (leches evaporadas) puede causar una hipocalcemia neonatal tarda. El P srico comprende ambos el orgnico e inorgnico, pero solo el inorgnico es medido en la practica clnica. La leche humana contiene aproximadamente 140 mg de P por litro. La Academia Americana de Pediatra recomienda para las frmulas infantiles 30 mg de P por 100/Kcal.

Hipocalcemia No

RN con factores de riesgo

Determinacin de Ca, P y Mg a las 24 y 48 horas, o en caso de sospecha clnica

Ca ++ < 1.10 mmol/L (4.4 mmg/dl) o Ca srico < 7 mg/dl Soporte bsico

No
Datos clnicos de hipocalcemia

Crisis convulsivas Depresin miocrdica ICC

Datos clnicos menores

*Gloconato de Ca 10%, 2 ml/kg, IV en 10 min, con monitoreo

1 da, *600 mg/kg/da 2 da, *300 mg/kg/da 3 da *150 mg/kg/da IV o VO.

Refractaria al tratamiento, descartar hipomagnesemia

Requerimientos diarios IV o VO

ADD: la va oral ser empleada solo en el caso de no haber contraindicacin para la misma; los datos clnicos severos por ser inespecficos debern descartarse otras etiologas y en presencia de corroboracin diagnstica con Ca ++ se administrar el bolo.

Hipercalcemia
RN con factores de riesgo S En caso de sospecha clnica determinacin de Ca, P y Mg . No

Ca srico > 2.75 mmol/L o 11 mg/dl

Datos clnicos de hipercalcemia

No

Hidratar adecuadamente y forzar diuresis con furosemide

Suspender Vit. D y preparados que contengan Ca

Valoracin Ca, P y Mg c/ 48 a 72 hr.

Normocalcemia

Requerimientos diarios IV o VO

ADD: la va oral ser empleada solo en el caso de no haber contraindicacin para la misma; los datos clnicos severos por ser inespecficos debern descartarse otras etiologas y en presencia de corroboracin diagnstica con Ca > de 11 mg/dl se administrar furosemide, hasta quedar asintomtico y/o normocalcemico.

Hipomagnesemia
No RN con factores de riesgo

Sospecha clnica o hipocalcemia refractaria a manejo, determinar Mg, Ca, P

Mg < 0.66 mmol/L (1.6 mg/dl) Soporte bsico

Datos clnicos de hipomagnesemia

No

Hipocalcemia refractaria a manejo

Datos clnicos menores

Suspender Ca y Vitamina D

Sulfato de Mg 12.5 mg/kg, en caso necesario repetir dosis 12 horas, previo monitoreo Requerimientos diarios IV o VO

ADD: la va oral ser empleada solo en el caso de no haber contraindicacin para la misma; los datos clnicos severos, por ser inespecficos, debern descartarse otras etiologas.

HIPOGLICEMIA NEONATAL TRANSITORIA

COMENTARIOS CLINICOS En la mayora de los recin nacidos (RN) de trmino sanos, las concentraciones sanguneas bajas de glucosa frecuentemente observadas no se relacionan con algn problema significativo, reflejan nicamente el proceso normal de adaptacin metablica a la vida extrauterina, sin embargo, cuando los niveles bajos son prolongados o recurrentes, pueden tener repercusiones sistmicas agudas y secuelas neurolgicas. Definicin La determinacin semicuantitativa (tira reactiva, hemoglucotest o dextrostix) no puede ser utilizada como base para el diagnstico de hipoglicemia, se requiere al menos una determinacin de glicemia central baja durante las primeras 6 a 12 horas de vida para establecer el diagnstico definitivo y con resolucin con flujo de glucosa 12 mg/kg/min en los primeros 5 a 7 das de vida para ser considerada transitoria. Existen 2 aproximaciones para definir hipoglicemia: Definicin clnica: Los signos y sntomas son inespecficos e incluyen episodios de cianosis, apnea, irritabilidad, succin pobre e hipotermia, acompaados por manifestaciones neurolgicas tales como cambios en el estado de conciencia, temblores, irritabilidad, letargia, crisis convulsivas, reflejo de Moro exagerado y coma; con menos frecuencia se observa taquicardia, taquipnea o vmito. Para poder atribuir la sintomatologa a la hipoglicemia se debe cumplir con la trada de Whipple: 1) un valor de glucosa central bajo, 2) signos y sntomas relacionados con hipoglicemia y 3) resolucin de la sintomatologa despus de restablecer los valores de glucosa a la normalidad. Definicin de laboratorio: glucosa srica menor de 40 mg/dl en el primer da de vida. Valores normales de glicemia <24 horas de vida: 24 a 72 horas de vida: > 72 horas de vida: > 40 a 45 mg/dL > 50 mg/dL > 60 mg/dL

Diagnstico En todo recin nacido de riesgo se debe practicar dextrostix a los 30 minutos despus del nacimiento, si ste es < de 40 mg/dL se toma una muestra sangunea de vena perifrica para la determinacin de glucosa envindola inmediatamente al laboratorio, ya que se debe procesar o separar el suero antes de los 30 minutos para evitar el descenso de la glucosa por consumo de los eritrocitos. Recin nacidos de riesgo 1. Alteraciones asociadas con cambios en el metabolismo materno:

Administracin de cargas de glucosa antes o durante el nacimiento. Administracin materna de terbutalina, propranolol o hipoglucemiantes orales. Alteraciones maternas en el metaboloismo de la glucosa: Diabetes mellitus insulino dependiente, diabetes gestacional, intolerancia a carbohidratos, obesidad masiva.

2. Alteraciones en el crecimiento y madurez fetales: Retardo en el crecimiento intrauterino (< percentila 10). Gemelos pequeos o discordantes (diferencia de peso > 25%). RN de bajo peso (< 2,500 g). Peso mayor para la edad gestacional o macrosoma (> percentila 90). RN prematuro (< 37 semanas de edad gestacional). RN postmaduro (> 42 semanas de edad gestacional)

3. Alteraciones del Recin Nacido: Hipoxia (Apgar < 5 a los 5 minutos). Acidosis fetal (dficit de base < -13 en gasometra de arteria umbilical). Septicemia neonatal. Anemia grave aguda (choque, hipoperfusin) o crnica (enfermedad hemoltica por incompatibilidad a Rh, hidropesa fetal). Hipoxia secundaria a cardiopata o neumopata congnitas. RN con micropene o defectos de la lnea media anterior (onfalocele, gastrosquisis). RN con defectos del tubo neural. Hipotermia persistente. Hiperviscosidad. RN con macroglosia y macrosoma. Hepatomegalia aislada. Defectos congnitos asociados con hipoglicemia (hiperinsulinismo, alteraciones endocrinolgicas, errores innatos del metabolismo). Historia familiar de hipoglicemia o muerte neonatal o en la infancia sin diagnstico establecido. Tratamiento y flujo de pacientes (ver diagramas)

Hipoglicemia Neonatal Transitoria

RN DE RIESGO

< 40 mg/dL

40 mg/dL

Glicemia Central

Peso < 1,800 g

Peso 1,800 g

Asintomtico
Diagrama A

Sintomtico
Diagrama B

Sols. IV con sol. Glucosada al 10%, 70 80 mL/kg/da

VO por succin con frmula al 13%

Peso 1,800 a 1,999 g UCIREN Dextrostix cada 3a6h

Peso 2000 g

UCIREN

Cunero de AC

Valorar VO ( norma de alimentacin enteral)

Dextrostix cada 3a6h

Dextrostix cada 3a6h

Valorar seno materno a las 6 h de vida AC Alojamiento Conjunto UCIREN Unidad de Cuidados Intermedios al Recin Nacido UCIN Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Diagrama A

Dextrostix < 40 mg/dL

Glicemia central

Asintomtico

Peso < 1,800 g Soluciones IV Glucosa 4 a 6 mg/kg/min

Peso 1,800 g VIA ORAL 30 min de vida por SOG LM 13%

Dextrostix a los 30 - 60 min

Dextrostix a los 30 - 60 min 40 mg/dL

< 40 mg/dL

40 mg/dL

< 40 mg/dL

Incrementar glucosa 2 mg/kg/min hasta C normalizar, llegando a un mximo de 16 mg/kg/min *

Continuar monitorizacin

Ayuno y Soluciones IV Glucosa 4 a 6 mg/kg/min

CONTINUA VO

Peso 1,800 a 1,999 g Peso 1,000 g UCIN Peso > 1,000 g UCIREN UCIREN

Peso 2,000 g

Cunero de AC

*Los dextrostix se monitorizan cada 30 a 60 min cada vez que se incrementa la glucosa 2 mg/kg/min, si requiere un aporte > 12 mg/kg/min, se considera hipoglicemia persistente (ver norma correspondiente). NOTA: En todos los casos se recaba la glicemia central a la brevedad, si el valor es < 40 mg/dL, se toma segunda glicemia y nuevos controles cada 3 a 6 horas de acuerdo a evolucin.

Diagrama B Dextrostix < 40 mg/dL

Glicemia central

Sintomtico

BOLO de sol. Gluc. al 10% 2ml/kg/dosis, continuar soluciones IV Glucosa 6 a 8 mg/kg/min

Dextrostix a los 30 min

Sin sntomas y dextrostix 25 mg/dL SINTOMAS

SIN sntomas y dextrostix > 25 mg/dL

BOLO de sol. Gluc. al 10% 2 mL/kg/do, incrementar glucosa 2 mg/kg/min hasta remitir sntomas y normalizar, llegando a un mximo de 16 mg/kg/min * DESTINO

Incrementar glucosa 2 mg/kg/min hasta normalizar

PESO 1,000g UCIN

PESO > 1,000g UCIREN

*Los dextrostix se monitorizan cada 30 a 60 min cada vez que se incrementa la glucosa 2 mg/kg/min, si requiere un porte >12 mg/kg/min, se considera hipoglicemia persistente (ver norma correspondiente). Hipoglicemia corregida NOTA: En todos los casos se recaba la glicemia central a la brevedad, si el valor es < 40 mg/dL, se toma segunda glicemia y nuevos controles cada 2 a 4 horas de acuerdo a evolucin.

Al obtener el valor de glucosa > 50 mg/dL, se contina la monitorizacin como ya se indico en los apartados anteriores, si el paciente persiste con resultado normal de glucosa y se encuentra estable considerar los siguientes puntos: Dextrostix y glucosa cada 2 horas durante 2 determinaciones (4 horas totales despus de haber obtenido el primer valor normal). Si persiste el valor de glucosa normal pasar al siguiente punto. Dextrostix y glucosa cada 4 a 6 horas hasta las 12 horas despus de haber obtenido el primer valor normal. VALORAR el inicio de la VO a las 12 horas de normoglicemia, si tolera iniciar el descenso del flujo de glucosa 2mg/kg/min cada 4 a 6 horas hasta el destete de soluciones; continuar durante el proceso monitorizacin de dextrostix preprandiales cada 6 horas. Recomendaciones Si la concentracin de glucosa requerida es mayor de 12.5%, se debe colocar un catter central, ya que sta es la concentracin mxima que tolera una vena perifrica. Si durante la correccin de hipoglicemia, despus de haber obtenido cifras de glucosa normales, hay alguna recada de los valores < 40 mg/dL, se inicia nuevamente la monitorizacin de acuerdo a lo establecido para cada grupo de RN. Si la solucin IV se infiltra, se debe recanalizar inmediatamente al RN para evitar una hipoglicemia rebote. Despus de 12 horas de manejo IV, se debe agregar a las soluciones 1 a 2 mEq/kg/da de cloruro de sodio para evitar hiponatremia iatrognica. Despus de 24 horas de manejo IV, se debe agregar a las soluciones 1 a 2 mEq/kg/da de potasio. Manejo en el cunero de transicin de alojamiento conjunto Continuar con la VO y vigilar signos de hipoglucemia. Resultado de glucosa central inicial < 40 mg/dL: Tomar segunda glicemia control Si persiste < 40 mg/dL: Se inician soluciones IV con un flujo de glucosa de 4 a 6 mg/kg/min, continuando la monitorizacin de dextrostix cada 30 a 60 minutos y de glicemia cada 3 a 6 horas con incremento paulatino de glucosa de 2 mg/kg/min en caso necesario hasta obtener cifras normales; se traslada el RN a la brevedad a terapia intermedia. Si el resultado es 40 mg/dL: Continuar con la VO y monitorizacin de dextrostix cada 3 a 6 horas preprandial por tratarse de un RN con riesgo para hipoglicemia; valorar el traslado a Alojamiento Conjunto con la madre para inicio de seno materno posterior a las 6 horas de vida.

HIPOGLICEMIA NEONATAL PERSISTENTE O RECURRENTE Comentarios clnicos En los Recin Nacidos (RN) los niveles de glucosa bajos o recurrentes, se asocian con repercusiones sistmicas y secuelas neurolgicas, adems de un incremento significativo en la mortalidad.

Definicin La hipoglicemia persistente o recurrente es la condicin clnica en la que se requiere un flujo de glucosa > 12 mg/kg/min y hasta 16 mg/kg/min para alcanzar la normoglicemia, o aquella que persista por un periodo mayor de 7 a 14 das de vida. Diagnstico (ver norma de hipoglicemia transitoria) Etiologa 1. 2. 3. 4. 5. Alteraciones hormonales Exceso hormonal con hiperinsulinismo Defectos hereditarios del metabolismo de los carbohidratos Defectos hereditarios en el metabolismo de los aminocidos Defectos hereditarios del metabolismo de los cidos grasos

TRATAMIENTO Y FLUJO DE PACIENTES dextrostix y glicemia < 40mg/dl con glucosa 12 mg/kg/min incrementar glucosa 2 mg/kg/min hasta 16 mg/kg/min dextrostix cada 30 a 60 min < 40mg/dl iniciar hidrocortisona 2.5 a 5 mg/kg/do c/12 h iv prednisona 0.5 a 1mg/kg/dosis c/12 h iv vo

dextrostix y glicemia >150mg/dl

dextrostix y glicemia < 40 mg/dl

disminuir glucosa paulatinamente 2mg/kg/min hasta 6 a 8 mg/kg/min continuar esteroides

CONSULTA URGENTE CON ENDOCRINOLOGIA

dextrostix y glucosa 60 a 150 mg/dl durante 3 a 6 das

retirar esteroides paulatinamente continuar glucosa 6 a 8 mg/kg/min

continuar manejo igual que en hipoglicemia transitoria (ver norma)

HIPOTIROIDISMO CONGENITO (HC) Definicin El hipotiroidismo congnito es una alteracin de la glndula tiroides debida a una produccin insuficiente de hormona tiroidea o a un defecto en su receptor, la enfermedad puede manifestarse desde el nacimiento, sin embargo, si los sntomas aparecen despus de un periodo de funcin tiroidea normal, la patologa puede ser adquirida o deberse a uno de los dficit congnitos con manifestaciones tardas. Frecuencia Mxico es un pas con una frecuencia de HC de las ms altas, reportndose en el ltimo ao entre 1: 2,693 (SSA, IMSS Solidaridad) a 1: 3,600 (IMSS, ISSSTE); la frecuencia mundial oscila entre 1: 1:3,000 a 1: 4,000. En el Instituto Nacional de Perinatologa se observa una frecuencia ms alta que la nacional, debido a la poblacin seleccionada con embarazos de alto riesgo y diversas patologas, entre las que destaca la enfermedad tiroidea materna; se reporta una frecuencia global en los ltimos 12 aos de 1: 1,274. Hipotiroidismo adquirido La causa ms comn de este tipo de hipotiroidismo es la tiroiditis linfocitaria; dicha enfermedad autoinmune puede formar parte de los sndromes poliglandulares como en Sndrome de Down, Turner y Klinefelter. Cuadro clnico El hipotiroidismo congnito es ms frecuente en el sexo femenino en una relacin 2:1; observndose mayor porcentaje en los prematuros (15%) en comparacin con los de trmino (1 a 2 %), debido al retardo en la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides, estrs o exposicin prenatal al yodo. Los prematuros hijos de madre diabtica tienen una frecuencia mayor de lo esperado de HC, lo cual se puede relacionar con los efectos de la insulina en la sntesis de T3 y T4, stos forman parte del grupo de hipotiroidismo neonatal transitorio. Los sntomas de HC generalmente estn ausentes en las primeras semanas de vida, por lo que en la mayora de los casos el cuadro clnico caracterstico es tardo: Cuadro clnico inicial Asintomtico (> 95% de los casos) Postmadurez e hipertrofia Fontanela posterior amplia (> 0.5 x 0.5 cm) Dificultad respiratoria a la alimentacin Hipotermia e hipoactividad Bradicardia y acrocianosis Mixedema

Estreimiento y distensin abdominal

Cuadro clnico tardo Hipoactividad e hipotermia Rechazo a la va oral y estreimiento Macroglosia y mixedema Episodios de apnea con respiracin ruidosa debido al tamao de la lengua Llanto ronco Piel y cabello secos Hernia umbilical Ictericia prolongada Baja ganancia ponderal Fontanela posterior amplia (> 1.0 cm) Pulso lento, soplos, cardiomegalia y derrame pericrdico asintomtico

El Cuadro clnico del hipotiroidismo adquirido se observa normalmente en la adolescencia, sin embargo, puede aparecer en los dos primeros aos de vida: Disminucin en la velocidad de crecimiento (suele ser la primera manifestacin) Rendimiento escolar normal Retardo en la maduracin sea En nios pequeos puede haber galactorrea o pubertad pseudoprecoz (desarrollo mamario en nias y macroorquidea en nios) Pubertad tarda en los adolescentes

El Tamiz Neonatal es la prueba poblacional para la deteccin oportuna de HC, la cual se efecta mediante el anlisis de sangre obtenida por puncin del taln o del cordn umbilical sobre un papel filtro, realizndose la determinacin de la Hormona Estimulante de Tiroides (TSH) (ver ruta crtica); esta prueba es de utilidad en los recin nacidos asintomticos, sin embargo, el HC de origen hipotalmico o hipofisiario puede pasar desapercibido. En los neonatos con datos clnicos se toma en forma simultnea el perfil tiroideo lo antes posible.(ver norma tamiz neonatal) A los CASOS COMPROBADOS se les efecta adems edad sea y gammagrafa tiroidea, idealmente antes de iniciar el tratamiento para poder integrar el diagnstico con la etiologa y poder determinar si el paciente requiere o no tratamiento de por vida. Tratamiento La levotiroxina (L-tiroxina) sdica por va oral representa el tratamiento de eleccin, el cual debe ser instituido por el Pediatra Endocrinlogo (ver ruta crtica). Los comprimidos de tiroxina NO se deben MEZCLAR con las frmulas de protena de soya ni el hierro, ya que fijan la T4 e impiden su absorcin. Pronstico Los pacientes que no se detectan y tratan oportunamente, desarrollan retraso mental; secuelas neurolgicas con falta de coordinacin, hipo o hipertona, disminucin de la

capacidad de atencin y problemas del habla; retardo en el crecimiento y sordera neurosensorial (20%), as como sntomas de hipometabolismo (estreimiento, bradicardia y mixedema). El dao neurolgico secundario a HC es variable, en diferentes estudios se reporta un coeficiente intelectual (IQ) promedio de 80 en pacientes no tratados, sin embargo, el grado de discapacidad se relaciona con la causa del hipotiroidismo.

RUTA CRITICA PARA EL DIAGNOSTICO OPORTUNO DE HC

Sangre de cordn 30 min VEU

R.N.

Sangre de taln 48 h 15 das de vida

Papel filtro S & S 903 Ficha de identificacin AJUSTE DE DOSIS Registro en libreta de control

Envo al laboratorio correspondiente

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS CUANTIFICACION DE TSH

TSH R.N. TERMINO >25 UI S.taln > 60 UI S. Cordn

TSH R.N. PREMATURO > 25 UI S. Taln > 40 UI S. cardn

TSH R.N. TERMINO <25 UI S.taln < 60 UI S. cordn

TSH R.N. PREMATURO < 25 UI S. taln < 40 UI S. cardn

CASO PROBABLE DE HTC LOCALIZACION DEL CASO REALIZACION DE PRUEBAS CONFIRMATORIAS 4 ML DE SANGRE PARA PERFIL TIROIDEO

NORMAL FIN

TSH > 5 UI suero * T4 LIBRE < 0.7 ng/dl

TSH < 5 UI suero * T4 LIBRE > 0.7 ng/dl

FALSO POSITIVO

EDAD OSEA GAMMAGRAFIA TIROIDEA

CASO COMPROBADO DE HTC CONTROL A LAS 4 SEMANAS TSH: igual o menor a 10 UI/ml de suero T4 : 7 a 11 g/100 ml CONTROL PERIODICO

TRATAMIENTO 10 12 g L TIROXINA/Kg/da

AJUSTE DE DOSIS

* Los valores de las pruebas de funcin tiroidea pueden variar ligeramente segn el laboratorio
FUENTE: PROGRAMA PARA LA PREVENCION DEL RETRASO MENTAL PRODUCIDO POR HIPOTIROIDISMO CONGENITO

TAMIZ NEONATAL (TN) Definicin Es un Estudio para seleccionar, identificar y clasificar enfermedades en el recin nacido (RN), antes de que stas se manifiesten; pudiendo aplicar el tratamiento adecuado desde los primeros das de vida para prevenir secuelas psicomotoras o la muerte. El TN incluye la deteccin de: Endocrinopatas 1. Hipotiroidismo Congnito 2. Hiperplasia Suprarrenal Congnita 3. Diabetes Mellitus tipo 1 Errores Innatos del Metabolismo 1. Acumulacin de Molculas Complejas 2. Acumulacin de Molculas Pequeas 3. Defectos en la Produccin o Utilizacin de Energa Infecciones 1. Citomegalovirus 2. Toxoplasmosis 3. HIV Atresia de vas biliares Auditivo Contaminacin ambiental Tamiz infantil 1. Enfermedad de Wilson 2. Neuroblastoma 3. Contenido Total de Lpidos Fecales (sndromes de malabsorcin intestinal) Tamiz escolar Diabetes Mellitus tipo 1 Tamiz Prenatal 1. Hiperplasia suprarrenal congnita 2. Errores innatos del metabolismo El estudio se efecta mediante el anlisis de 6 gotas de sangre recolectadas en papel filtro especial Schleicher y Schuell No. 903 (tarjeta de Guthrie), por puncin del taln (desde las 48 horas de vida y antes de los 15 das de edad), o del cordn umbilical (primeros 30 minutos de vida); se pueden detectar desde una hasta cerca de cincuenta enfermedades cuando se utiliza espectrometra de masas en tandem; lo que ha dado lugar al TN bsico (deteccin de una a cinco enfermedades) y ampliado (deteccin de ms de cinco enfermedades). PROGRAMA DEL TAMIZ NEONATAL El programa de TN debe cumplir con elementos mdicos adaptables a cada poblacin: El padecimiento debe tener una alta prevalencia y con una naturaleza lo suficientemente deletrea, que sin tratamiento, ocasionara secuelas o la muerte. Pruebas confiables con una baja tasa de resultados falsos negativos.

Resultados disponibles lo antes posible para poder iniciar tratamiento preventivo. Pruebas confirmatorias obligadas para la identificacin de casos verdaderos-positivos y la eliminacin de los falsos-positivos. Tratamientos efectivos disponibles que cambien en forma substancial la historia natural de la enfermedad. Seguimiento y control peridico de los pacientes diagnosticados.

El Hipotiroidismo Congnito (HC) es una de las enfermedades tamizables con mayor frecuencia a nivel mundial, 1: 3,000 a 1: 4,000, por lo que se encuentra incluida como primera prueba en cualquier programa de TN. En Mxico el TN para HC fue incluido en la Norma Oficial Mexicana desde 1993, reportndose en los ltimos aos una frecuencia de 1: 2,693 (SSA, IMSS Solidaridad) a 1: 3,600 (IMSS, ISSSTE); ocupando el quinto lugar en Latinoamrica con una cobertura del 90%. En el Instituto Nacional de Perinatologa, el la cobertura del tamizaje para HC ha tenido un incremento paulatino satisfactorio de 1990 (73.0%) a 2001 (97.7%) con una frecuencia global (1: 1,274) ms alta que la nacional (1: 2,693), debido a la poblacin seleccionada con embarazos de alto riesgo con diversas patologas, entre las que destaca la enfermedad tiroidea materna. TECNICA DEL TALON PARA LA TOMA DE TAMIZ NEONATAL Principios bsicos En el llenado de la ficha de identificacin se anotarn los datos completos del RN, utilizando de preferencia letra de molde para una fcil lectura y localizacin del paciente. Antes de la toma de la muestra se deber hacer la identificacin del papel filtro con los apellidos maternos y sexo del neonato; guarde la copia del remitente. No toque ni exponga los crculos del papel filtro ni antes ni despus de la toma de sangre.

Tcnica 1. Material: Lanceta estril con punta al menos de 20 mm, torundas alcoholadas y guantes. 2. Identifique el rea de puncin (a los lados de 2 lneas imaginarias, una que va de la mitad del primer ortejo hacia el taln y la otra desde el pliegue interdigital entre el cuarto y quinto ortejos hacia el taln).

EL AREA SOMBREADA INDICA LAS ZONAS DONDE SE DEBE EFECTUAR LA PUNCION 3. Realice la asepsia del rea a puncionar con la torunda alcoholada y deje evaporar el exceso de alcohol. 4. Puncione el taln con un solo movimiento continuo y seguro en direccin perpendicular a la superficie del pie. 5. Si la sangre no fluye con facilidad, coloque el pie por debajo del nivel del corazn. 6. Elimine la primera gota con un algodn limpio y espere a que se forme la segunda para evitar que la muestra se diluya con el alcohol. 7. Ponga en contacto la superficie de la tarjeta una sola vez con la gota de sangre y deje que se impregne por completo el crculo, evitando que la piel toque la tarjeta. 8. La gota debe ser lo suficientemente grande para saturar por completo el crculo de la tarjeta e impregnar hasta la cara posterior del papel filtro. 9. Repita el mismo procedimiento hasta llenar perfectamente los 6 crculos de la tarjeta. 10. Deje secar la tarjeta en forma natural y horizontal durante un mnimo de 4 horas, evite tocar con los dedos los crculos que contienen las muestras de sangre. 11. Una el papel filtro a la ficha de identificacin con un clip y envela al laboratorio para su estudio dentro de las siguientes 24 horas. MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA LA TOMA DE LA MUESTRA Evite el uso de isodine por el riesgo de dejar residuos en la piel y alterar el resultado del examen. Asegrese que el nmero del folio anotado en la ficha de identificacin coincida con el del papel filtro para evitar resultados cruzados. Las muestras deben ser protegidas del calor y humedad extremos. Las muestras de un neonato de madre VIH positivo se deben colocar en una bolsa de plstico transparente, indicando en el papel filtro VIH para tener un cuidado especial con el manejo de la misma.

ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO Definicin Son enfermedades monognicas causadas por alteraciones en una protena, ocasionando un desequilibrio homeosttico. Sinonimia: Errores congnitos del metabolismo, enfermedades metablicas hereditarias. En el hombre existen ms de 2000 enzimas diferentes, por lo que pueden existir 2000 EIM diferentes; la mayora (>95%), son heredados en forma autosmica recesiva, siendo ms frecuentes en hijos de padres consanguneos. Clasificacin Los EIM se pueden clasificar en funcin de su fisiopatologa: GRUPO I. POR ACUMULACION DE MOLECULAS COMPLEJAS. Los sntomas son permanentes y progresivos, independientes de eventos intercurrentes y sin relacin con la alimentacin. GRUPO II. POR TOXICIDAD DE MOLECULAS PEQUEAS. Estas enfermedades presentan intervalos asintomticos alternantes con signos de intoxicacin agudos (vmito, letargia, coma, insuficiencia heptica y tromboembolismo) o crnicos (retraso psicomotor, luxacin del cristalino y cardiomiopata). GRUPO III. DEFECTOS EN LA PRODUCCION O UTILIZACION DE ENERGIA. Los sntomas comnes a este grupo son hipoglicemia, hiperlactacidemia, hipotona grave generalizada, miopata, cardiomiopata, detencin del crecimiento y pueden ocasionar muerte sbita. Cuadro clnico: Se divide en 3 grandes grupos. - Sntomas Agudos en el Periodo Neonatal. Cuadros de tipo intoxicacin metablica: Se caracterizan por deterioro sbito, sin antecedentes perinatales o causa evidente en Recin Nacidos (RN) aparentemente sanos, ocurriendo en las primeras horas o das de vida, los estudios de laboratorio y gabinete de rutina son generalmente normales. Cuadros de tipo dficit energtico: La presentacin clnica es diversa, de gravedad variable y en muchas ocasiones sin intervalo asintomtico. En los dos tipos de presentaciones clnicas del RN, los datos ms importantes a evaluar son el deterioro neurolgico, crisis convulsivas, hipotona, manifestaciones hepticas y cardiacas. - Sntomas Crnicos y Progresivos. Presentan compromiso digestivo (anorexia, vmito crnico, diarrea y retardo en el crecimiento), neurolgico (retraso psicomotor, convulsiones y alteraciones centrales o perifricas) o muscular (hipotona y debilidad o disminucin de la masa muscular). - Sntomas Especficos y Permanentes Caractersticos. Los signos y sntomas pueden orientar al abordaje diagnstico, tales como la luxacin del cristalino, cataratas, alopecia, hipogonadismo-esterilidad, pancreatitis aguda, orina negra o azul, nefrolitiasis, manchas rojo cereza, artritis, contracturas articulares, necrosis sea.

Diagnstico Diversos EIM se pueden detectar en forma oportuna mediante el TAMIZ NEONATAL (TN), sin embargo, si el RN presenta datos clnicos o de laboratorio sugestivos de un EIM, se deben tomar adems otros estudios complementarios y urgentes, (exmenes de laboratorio, protocolo postmortem), los cuales se deben enviar con un resumen completo del cuadro clnico del RN, adems de la alimentacin y medicamentos que este recibiendo el paciente. Exmenes de laboratorio: Orina: 5 a 20 ml en frasco seco y guardarse en congelacin a -20 C o menos, en caso de hematuria se centrifuga la muestra para separar la sangre. Sangre: 2 a 10 ml de sangre con heparina, se separa el plasma a la brevedad y se guarda en congelacin de -20 a -70 C; stas muestras deben obtenerse antes de transfundir al paciente algn hemoderivado, pues el diagnstico podra retardarse por el anlisis cruzado con las muestras del donador. Lquido cefalorraqudeo: Se enva nicamente en caso de haberse tomado por alguna justificacin mdica, se obtiene 1 ml y se almacena a -20 C hasta su procesamiento. PROTOCOLO POST MORTEM: En los casos de fallecimiento sin haber podido establecerse un diagnstico, es importante la investigacin de algn EIM para ofrecer el consejo gentico, estas muestras se etiquetan con los datos completos del RN, la fecha de la muerte y la hora de la toma de la muestra. Muestras de tejidos: Se pueden tomar muestras de hgado, corazn, msculo o riones, debiendo ser obtenidas con un tiempo mximo de dos horas despus del fallecimiento y almacenarse inmediatamente en recipientes de plstico y congelarse en hielo seco a -70 C sin ningn conservador. Piel para cultivo de fibroblastos: Se puede tomar hasta 24 horas despus de la defuncin cuando no haya datos de infeccin, realizando un aseo previo con agua y jabn para evitar contaminacin, se toma un huso de piel rico en tejido celular subcutneo, guardndose en solucin salina a temperatura ambiente hasta la siembra. Muestras de orina: Se obtienen por puncin suprapbica o mediante una sonda a travs de la uretra, congelndose a -20 C o menos. Humor vtreo: Es til en la investigacin de los EIM de los cidos orgnicos. Sangre y lquido cefalorraqudeo: Se obtienen y almacenan de igual manera que los exmenes de laboratorio. Manejo

TRATAMIENTO DE URGENCIA: Medidas de apoyo vital: Una gran parte de RN con EIM pueden presentar deterioro clnico grave, requiriendo manejos en una unidad de cuidados intensivos neonatales con apoyo ventilatorio, adems de un adecuado control de la hidratacin, equilibrio cido base e infecciones y la colocacin de un catter central. Medidas teraputicas especficas: Nutricin: El aporte hipercalrico es importante en stos pacientes, se debe considerar el EIM para seleccionar la Alimentacin Parenteral Total y/o la frmula enteral en cada caso en particular. Exanguinotransfusin: Se efecta con intercambios de grandes volmenes de sangre fresca, 1.5 a 4 volmenes, repetidos de 4 a 6 veces en 24 horas, en forma lenta para asegurar una adecuada detoxificacin. Dilisis peritoneal: Se efecta con solucin de bicarbonatos con volmenes de 40 a 50 ml/kg, utilizando baos repetidos durante 24 a 36 horas con duracin de una hora cada uno (15 minutos de entrada, 30 minutos de permanencia y 15 minutos de salida). En caso de sobrehidratacin se agrega glucosa (3 g/100 ml) a la solucin de dilisis para hacerla hipertnica. Terapias adicionales:

Estimulacin del anabolismo: En algunos EIM es importante inducir el anabolismo mediante un aporte de glucosa de 15mg/kg/min, en presencia de hiperglicemia se inicia insulina en infusin continua de 0.2 a 0.3 UI/k/h. Terapia con vitaminas: Algunos EIM responden al tratamiento con grandes dosis de vitaminas, por lo que en la mayora de los casos se debe considerar ste manejo. TRATAMIENTO CRONICO: Posterior a la fase aguda los RN deben recibir tratamiento especfico. Dietas modificadas: En la mayora de los casos se debe llevar en forma permanente una dieta libre de los nutrimentos dainos en cada caso en particular para evitar secuelas, debiendo ser indicada por los nutrilogos. Evitar el ayuno: En algunos EIM el tratamiento se basa en evitar el ayuno, administrando en forma frecuente y fraccionada maizena. Medicamentos especficos: En algunos casos son tiles algunos medicamentos como vitaminas, aminocidos, cido flico, metronidazol, dextrometorfn y ketamina entre otros. NUEVAS TERAPIAS: Se realizan en su mayora en pases desarrollados y con costos muy altos, incluyen transplante heptico, transplante de mdula sea, reemplazo enzimtico y terapia gnica.

CAPITULO 6. CARDIOLOGIA
RECIEN NACIDO CON CARDIOPATIA CONGENITA La incidencia de cardiopata congnita en RN vivos, es aproximadamente 8:1000 recin nacidos. La prevalencia probablemente es el doble sin embargo estas no llegan al trmino de la gestacin. Las cardiopatas desde el punto de vista prctico y funcional se dividen en Cardiopatas de flujo pulmonar aumentado, normal y reducido. Las primeras, con manifestacin de insuficiencia cardiaca, y las ltimas caracterizadas por crisis de hipoxemia severa y acidosis dependientes de conducto. Existen excepciones a esta clasificacin, como la interrupcin del arco artico y coartacin artica severa, con manifestaciones de insuficiencia cardiaca y conducto dependiente. Es indispensable la evaluacin clnica del RN, vigilando en forma intencionada la presencia de cianosis central o perifrica. En la mayora de los casos, en presencia de cardiopata congnita ciangena, la cianosis no desaparecer o solo disminuir un poco con la aplicacin de oxigeno. Lo anterior se realizar con precaucin, ya que la aplicacin de O 2 puede ser peligrosa en cardiopatas dependientes de conducto arterioso. EN CASO DE CONTAR CON ECOCARDIOGRAFIA no se realiza prueba de oxigeno. Es indispensable la palpacin de los pulsos, para detectar anomalas del arco artico, ms frecuente coartacin de aorta, hipoplasia del arco artico o interrupcin del arco artico. La hiperactividad precordial es un signo casi constante en los pacientes con cardiopata congnita con algunas excepciones como son: derrame pericrdico, miocardiopata dilatada, enfermedad de Ebstein. La posicin del corazn dentro del trax indica posibilidad de asociacin de cardiopata grave, como sucede en dextrocardia asociada a cianosis aunque la levocardia y mesocardia no descartan cardiopata. La palpacin del hgado (tamao y posicin) sugiere en el primer caso insuficiencia cardiaca, y en el segundo si existe anomala de posicin, sndromes de heterotaxia visceral. La posicin anormal del hgado frecuentemente se asocia a anomalas cardacas graves. La auscultacin del rea cardiaca es la que aporta ms informacin clnica. Se deber poner atencin a las caractersticas de los tonos cardiacos, la presencia de arritmia y por ultimo la evaluacin de soplos cardiacos. Es indispensable la toma de un ECG completo. Es importante mencionar que puede existir cardiopata congnita en presencia de un ECG normal. El estudio radiolgico de trax es indispensable para la adecuada evaluacin del tamao del corazn, la posicin del corazn dentro del trax, y la evaluacin del flujo pulmonar. La Rx. de trax deber tomarse en posicin posteroanterior considerndose cardiomegalia un ndice cardiotorcico mayor de 0.65. Las formas tpicas de la silueta cardiaca sugestiva de cardiopata congnita son: Imagen en zapato sueco: tetraloga de Fallot. Imagen de huevo y pedculo estrecho :transposicin de grandes arterias.

Imagen de mueco de nieve conexin anmala de venas pulmonares al sistema supracardiaco. El estudio ecocardiogrfico deber realizarlo una persona experta en ese procedimiento logrndose una certeza diagnstica cercana al 100%, y de esto depender el manejo inmediato al RN en quien se establece un diagnstico de cardiopata congnita.
CARDIOPATIA CONGNITA

INSUFICIENCIA CARDIACA

HIPOXEMIA Atresia Pulmonar T de Fallot TGA con estenosis pulmonar TGA con atresia pulmonar Enfermedad de Ebstein

Sndrome de ventrculo izquierdo hipoplsico Coartacin de aorta (CoAo) Conexin anmala de venas pulmonares TGA con CIV sin estenosis pulmonar Doble salida de ventriculo derecho Canal aurculo ventricular CIV PCA

Cardiopatas dependientes de conducto arterioso

Cuadro clnico

En CoAo es factible la necesidad de prostaglandinas

EVITAR INTUBACIN

Taquicardia Galope Hepatomegalia Oliguria Hipotensin Excepto CoAo e Hipertensin arterial Hipoperfusin perifrica

Control de glicemia Manejo electroltico Hto> 45 % PH> 7.33

Valorar uso de PGE1 0.001-0.01 /kg/min SEDACIN MEDICAMENTOS Digoxina Dopamina Dobutamina Amrinona Diurticos Furosemide Espironolactona Vasodilatadores Captopril Enalapril Inotrpicos

En todos los casos de cardiopata congnita, es indispensable el diagnstico de certeza, y de ser necesario enviar al paciente a un centro en donde pueda corregirse quirrgicamente el problema cardiaco.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO El conducto arterioso es una estructura vascular indispensable en la circulacin fetal, funciona como cortocircuito desviando la sangre del tronco de la arteria pulmonar, hacia la aorta descendente. Su origen embriolgico es el sexto arco artico izquierdo. Al momento del nacimiento, en nios de trmino, el cierre funcional del conducto arterioso se realiza en las primeras 24 a 72 horas de vida, y el cierre anatmico sucede en los primeros 16 das de vida aproximadamente. El cierre del conducto depende de los siguientes factores: Madurez del conducto arterioso Cambio de la presin arterial pulmonar y sistmica Incremento en la presin arterial de O 2 Otros factores: prostaglandinas, acetilcolina, catecolaminas. En recin nacidos menores de 32 semanas, el conducto arterioso hemodinmicamente significativo se presenta en aproximadamente 80% de los pacientes, y es una asociacin frecuente en recin nacidos que requieren ventilacin asistida por enfermedad de membrana hialina. La presencia del cortocircuito a travs del conducto produce deterioro del estado ventilatorio, con incremento de los parmetros del ventilador y/o dificultad al destete del mismo. Cuadro clnico Hiperactividad precordial Pulsos amplios en las cuatro extremidades Soplos sistlico o continuo en el segundo espacio intercostal izquierdo, ocasionalmente puede ser en el tercer o cuarto espacio intercostal. Deterioro ventilatorio Cardiomegalia y flujo pulmonar aumentado. edema pulmonar, pero no es un dato constante.

El ECG aporta poca informacin ya que los datos electrocardiogrficos de sobrecarga de volumen en atrio y ventrculo izquierdos requieren tiempo para ser evidentes al estudio electrocardiogrfico. El estudio ecocardiogrfico evidenciar la dilatacin auricular y ventricular izquierda, adems se podr evaluar adecuadamente la funcin ventricular y el flujo del conducto arterioso con cortocircuito izquierda derecha. La realizacin del estudio ultrasonogrfico tambin es indispensable para descartar la presencia de cardiopata congnita y poder indicar el manejo farmacolgico del conducto, ya que este medicamento esta contraindicado en cardiopatas dependientes de conducto. Tratamiento Existen varios esquemas de dosis de indometacina, pero el ms frecuente utilizando es de 200 mg/k/dosis cada 24 horas a pasar en 12 h por tres dosis.

CONTRAINDICACIONES DE USO DE INDOMETACINA: Diuresis menor a 0.6 ml/kg/h Urea mayor 40 mg/dL Creatinina mayor de 1.8 mg/dL Enterocolitis necrosante Recuento plaquetario menor a 60 000 mm3
CONDUCTO ARTERIOSO RN A TERMINO Asintomtico Observacin Cierre quirrgico si persiste ms de 6 meses, o antes si existe insuficiencia cardiaca RN PRETERMINO Sntomtico Deterioro ventilatorio

Observacin

Rx trax Ecocardiograma

Pulsos amplios, soplo sistlico o continuo

Restriccin hdrica-diurticos Manejo ventilatorio PaO2>80%

Confirmacin cortocircuito izquierda derecha

Sin mejora Indometacina 200/kg/c/24h 3-dosis Contraindicacin de indometacina

Cierre quirrgico

Buena evolucin
Observacin

Persiste cortocircuito significativo

2. Esquemas de 3 dosis de indometacina si persiste el cortocircuito se indica cierre quirrgico

HIPERTENSIN ARTERIAL Se define Hipertensin Arterial (HTA) a la presin sistlica mayor de 90 mmHg y diastlica mayor de 60 mmHg en el RN a trmino y, mayor de 80 mmHg sistlica y mayor de 50 mm de diastlica en nios de pretrmino. Se reporta en 2-3% de los pacientes de unidades de cuidado intensivo. El mtodo por mango y registro electrnico es un mtodo prctico y fcil de realizar. Presenta una variabilidad de 5 a 10 mm con respecto al mtodo de catter que se considera el ms exacto. El mango debe ocupar dos tercios del brazo o de la pierna. La tensin arterial debe medirse siempre en ambos brazos y cualquiera de las piernas. Cuadro clnico La HTA puede ser asintomtica, pero puede manifestarse como insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y dificultad respiratoria, adems de irritabilidad y crisis convulsivas. Causas de Hipertensin arterial en RN Causas cardiovasculares Coartacin de aorta Trombosis arteriales, renal o artica Anomalas de arteria renal Causas Renales Enfermedades qusticas o medulares Hipoplasia renal Uropata obstructiva Tumores renales Medicamentos Esteroides Fenilefrina ocular Pancuronio Dopamina Teofilina Otras causas Sobrecarga hdrica Displasia broncopulmonar Hipertensin endocraneana Sndrome adrenogenital La evaluacin del RN con HTA requiere en primera instancia, confirmar la elevacin por lo menos en 3 ocasiones en 24 horas. Si esta, es significativamente alta desde la primera toma, por ejemplo mayor o igual a 120 mmHg de sistlica y/o 80 mm de diastlica, no es necesario esperar mas tiempo para iniciar el tratamiento.

El tratamiento de la HTA depender de la causa subyacente. La magnitud de la HTA no esta relacionada necesariamente con los sntomas, por lo que no es claro el inicio del tratamiento. En pacientes asintomticos, la observacin puede ser lo indicado. En neonatos sintomticos se debe iniciar tratamiento especfico. Si la elevacin de la TA es secundaria a medicamentos o hipervolemia, la suspensin del medicamento en el primer caso o indicacin de diurtico en la segunda posibilidad es lo indicado. El manejo farmacolgico se divide en diurtico y vasodilatador. Las dosis se deben ajustar a la respuesta del paciente. El tratamiento siempre debe ser escalonado. 1. Iniciar con un diurtico 2. En caso necesario agregar inhibidor de ECA (captopril) o betabloqueador (propranolol) a dosis bajas. 3. Aumentar dosis en los pasos 1 y 2 en caso de continuar TA elevada. 4. Si la HTA pone en peligro la vida (evento raro en RN) debe iniciarse nitroprusiato de sodio endovenoso. 5. La suspensin de la medicacin se realizar hasta que la TA se haya controlado, y la suspensin deber ser paulatina. Cuadro 1 DIURETICOS: Furosemide Clorotiazida Hidroclorotiazida Espironolactona VASODILATADORES Captopril Propranolol Nitroprusiato

1-3 mg por kilo dosis VO o IV cada 8 o 12 h. 10 a 20 mg kilo da VO cada 12 h. 2 mg kilo da VO cada 12 hrs. 1-2 mg kilo da VO cada 8 h.

1-1.5 mg kilo da VO cada 8 hrs. 0.1 1 mg kilo dosis cada 8 hrs. dosis respuesta IV con monitoreo continuo Dosis iniciol0.05g/kilo/minuto

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL RECIEN NACIDO

TA miembros superiores Miembros inferiores

Diferencia mayor de 20 mmHg Probable Co.Ao.

HTA igual en las 4 extremidades

RENAL

ENDOCRINA

EPC

SNC

HIPERVOLEMIA

MEDICAMENTOS

Evaluar Funcin renal

Cortisol Aldosterona 17 hidroxi 17 cetoesteroides

Diurticos

Suspender Medicamentos

Anormal Normal HTA Esencial

Tratamiento Endocrinolgico

HIPERTENSIN ARTERIAL CONFIRMADA

LEVE MODERADA SEVERA

Observacin

Diurtico

Diurticos Vasodilatadores

Mejora

Sin mejora

Observacin

Nitropusiato

Vigilar efectos Colaterales

CURVAS DE TENSIN ARTERIAL PARA RECIEN NACIDOS

ISQUEMIA MIOCRDICA

ISQUEMIA MIOCRDICA La isquemia miocrdica se presenta como consecuencia de un evento de asfixia neonatal, con dficit de perfusin de la circulacin coronaria y dao miocrdico. Tambin se presenta en anomalas congnitas de las arterias coronarias como la lesin conocida como coronaria anmala izquierda.Tambin puede existir isquemia miocrdica con miocardiopata hipertrfica. El diagnstico de isquemia miocrdica se establece con evidencia de antecedente de asfixia neonatal, severa, es decir con pH menor de 7 al momento del nacimiento. Es importante recordar que el miocardio neonatal es resistente a la isquemia en comparacin con el miocardio de pacientes adultos, por lo que los cambios electrocardiogrficos son difciles de reconocer. La determinacin enzimtica de fraccin MB de CPK, y su interpretacin no se ha establecido adecuadamente. La curva de elevacin de MB es mxima en las primeras 24 h de vida, y no se correlaciona con la extensin del dao miocrdico. Auscultacin puede existir velamiento de ruidos cardiacos, puede adems presentarse un tercer tono diastlico, la presencia de soplo regurgitante por insuficiencia tricuspdea se ha reportado hasta en un 30 a 60% de los casos. El estudio radiolgico es inespecfico encontrndose cardiomegalia y ocasionalmente edema pulmonar. El electrocardiograma en quien se sospecha dao isqumico puede evidenciar complejos QRS de bajo voltaje, anomalas de repolarizacin, desnivel del segmento ST y modificacin en la duracin del QTc. Tambin es til en presencia de trastornos del ritmo cardiaco. El estudio ecocardiogrfico se utiliza para determinar la funcin ventricular y determinar la posibilidad de insuficiencia tricuspdea, descartando adems cardiopata congnita asociada. Aproximadamente el 60 al 70% de los pacientes, no requieren de manejo, nicamente oxigenacin y observacin clnica. La estimulacin inotrpica est contraindicada, ya que incrementa la demanda de oxigeno miocrdico, condicionando mayor isquemia y dao celular. Se ha sugerido induccin de vasodilatacin coronaria para mejorar la perfusin miocrdica, pero no se tienen datos suficientes para poder definir si ste tratamiento es el adecuado.

ISQUEMIA MIOCARDICA

Asfixia neonatal Choque Anomalas coronarias Cardiopata Congnita ECG

Asintomtico

Observacin

Determinar MB/CPK Primeras 24 hrs.

Sintomtico

Rx Cardiomegalia Edema Pulmonar

Anormal Complejos bajo voltaje Anomalas del ST Desnivel ST Arritmias

Hipotensin Oliguria Tonos Velados Soplo tricuspdeo

ECO Funcin Ventricular Disminuida Cardiopata Congnita Anatoma de Arterias Coronarias

Oxigenacin Dopamina dsis delta/1-5 /kg/mn Dopamina dosis beta/6-10/kg/mn

ESTADO DE CHOQUE El estado de choque es la condicin clnica en la cual existe inadecuada perfusin sistmica condicionando insuficiencia de oxigenacin celular. Es habitual la presencia de hipotensin arteria, aunque se puede presentar con TA normal. Clasificacin Choque hipovolmico. La prdida de volumen sanguneo es la causa mas frecuente de este tipo de choque. La prdida de volumen puede ser tambin secundaria a prdida de plasma, por ejemplo enterocolitis necrosante, hipoproteinemia, prdidas excesivas de agua por diarrea, diuresis excesiva, sudoracin por hipertermia, sobre todo en pacientes prematuros.

Choque cardiognico. Este tipo de choque es secundario a cardiopatas congnitas con disfuncin ventricular izquierda y arritmias tipo ventricular principalmente. Choque Sptico. La disminucin de la perfusin celular en este tipo de choque, esta condicionada por anomalas de regulacin de la perfusin en el territorio precapilar y capilar por lesin endotelial secundaria al proceso inflamatorio, produciendo secuestro de liquido en el espacio intersticial. Cuadro clnico Independientemente del tipo de choque que se presente, el cuadro clnico es similar. Taquicardia y en estado terminal bradicardia. Taquipnea secundaria a acidosis celular. Hipotensin arterial Oliguria. Pulso filiforme. Llenado capilar lento. Hipotermia. Palidez y/o cianosis. La monitorizacin del paciente debe ser estrecha y constante, evaluando la TA, la diuresis, si es factible colocando sonda vesical para cuantificarla adecuadamente. La medicin de la PVC en recin nacidos involucra grandes ndices de error por la presencia de cortocircuitos naturales como el foramen oval, pero puede ser til para la cuantificacin de administracin de soluciones endovenosas, tomando como valor normal 6-8 cm de agua. Es indispensable el monitoreo de gases sanguneos, para evaluar el estado de oxigeno y del estado cido-base. En caso de urgencia, y no contar con gases arteriales, se puede aplicar una dosis de bicarbonato a 1 mEq por kilo en dilucin 1/1 con agua bidestilada en bolo a 1ml por minuto. Deber mantenerse un nivel de Hto mayor a 40%, ya que de esto depende el transporte de O 2 . Determinar el funcionamiento renal y mantener un nivel adecuado de glucosa. Se debe realizar estudio electrocardiogrfico en caso de existir arritmia o anomalas electrolticas. Se efectuar estudio ecocardiogrfico para determinar funcin ventricular, presencia de cardiopata congnita y puede ser til para determinar la respuesta al manejo instituido. El manejo del paciente en estado de choque depender de su causa, pero existen algunos pasos similares de manejo en los diferentes tipos de choque. Es necesario mantener un adecuado volumen circulante, por lo que la aplicacin de soluciones endovenosas en forma rpida es indispensable.

Las dosis no se conocen adecuadamente, pero se sugiere en casos de hipovolemia 30 ml por kilo de peso de solucin fisiolgica o Hartman para administrarse en una hora. Otra forma sugerida es 10 ml por kilo en bolo de 5 a 10 minutos. Se podr repetir la carga en dos o tres ocasiones, dependiendo de la respuesta clnica, siendo la TA el parmetro mas adecuado para considerar la respuesta al tratamiento.. Se deber mantener uresis adecuada, por arriba de l ml kilo hora. La medicacin depender de un juicio cuidadoso, de acuerdo a la causa del choque. Si existe falla miocrdica, la estimulacin inotrpica puede estar indicada. Si se logra un adecuado volumen circulante, la vasodilatacin con dopamina puede ser de utilidad, para mejorar la distribucin de la circulacin. Si existen trastornos metablicos asociados, debern manejarse en forma especifica: como son hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hiperkalemia etc. En caso de choque sptico, con gran vasodilatacin secundaria a liberacin de agentes inflamatorios, la reposicin de volumen es indispensable, siendo recomendable el uso combinado de plasma y cristaloides. Los antimicrobianos dependern del agente etiolgico. El uso de esteroides actualmente es controvertido en caso de choque sptico, por lo que su recomendacin no est justificada.

CHOQUE

HIPOVOLMICO

CARDIOGNICO

SEPTICO

Taquicardia Taquipnea Hipoperfusin Pulso filiforme Cianosis Palidez Oliguria Hipotermia

Expansin de volumen carga 15-30 ml/kg. plasma/cristaloides

Correcin cido base bicarbonato 1 mEq/kg/IV bolo directo

Prdida hemtica

Choque Cardiognico

Choque Sptico

Transfusin

Disfuncin Ventricular, cardiopata congnita

Arritmia

Antibiticos, esteroides?

Cardiopata Congnita

Dopamina Dosis delta 1-5/kg/mn

Antiarrtmicos Especficos

Manejo Especfico

Sin mejora

Continuar Manejo

Mejora

Inotrpicos

Dopamina Amrinona, digoxina

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) El electrocardiograma (ECG) es la representacin inscrita en papel de la actividad elctrica cardiaca. Difiere con el ECG del adulto en varios puntos, sobre todo que el ventrculo derecho (VD) es el dominante en recin nacidos. La interpretacin del ECG siempre debe seguir una metodologa para evitar interpretaciones errneas.

La secuencia habitual de interpretacin es: Ritmo. Frecuencia. Eje elctrico. Bloqueo. Hipertrofia. Isquemia o infarto. La identificacin del ritmo depende de la presencia de onda P, que representa la actividad elctrica auricular. Las caractersticas del ritmo sinusal, es decir del ritmo normal del corazn son: Onda P positiva en derivacin DI y negativa en AVR. La onda P debe ir seguida de cada complejo QRS. La frecuencia se determina de varias formas, siendo la ms frecuentemente utilizada la siguiente: El papel del ECG por determinacin internacional, corre en el electrocardigrafo a 25 mm/seg, y est dividido en cuadros de 1 mm cuadrado, en cuadros de 5 mm cuadrados y en cuadros ms grandes de 10 mm cuadrados. Cada cuadro de l mm a la velocidad de 25 mm/seg, mide en duracin 4 msg, por lo tanto cada 5 mm sern 20 msg y cada 10 mm sern 40 msg. Para determinar la frecuencia se determinar un complejo QRS que coincida perfectamente con el inicio de un cuadro de 5 mm, y se determinar el siguiente complejo QRS. Una vez hecho lo anterior se contarn los cuadros de 5 mm que separen a los dos complejos QRS determinados y la frecuencia se determinar de la siguiente manera: Si la distancia de los dos complejos QRS es de 5 mm, la frecuencia ser de 300 latidos por minuto, si la distancia es de 10 mm la frecuencia es de 150, si la distancia es 15 mm la frecuencia es 100, y si la distancia es de 20 mm la frecuencia es de 75 latidos por minuto. Hay que recordar que siempre se debe corroborar por clnica la frecuencia cardiaca de los pacientes. Otra manera de encontrar la frecuencia cardiaca por ECG es medir en tiempo la distancia de un complejo QRS a otro, la distancia en milisegundos se divide entre 60 y de esta manera se obtendr la frecuencia cardiaca. La determinacin del eje elctrico del complejo QRS en forma rpida y fcil es de la siguiente manera. Se deber evaluar el complejo QRS de las derivaciones DI y AVF. Este mtodo ubica al eje elctrico en cuadrantes, no pudiendo ubicarlo en los grados en forma exacta. Este mtodo facilita la determinacin de ejes elctricos anormales en forma muy rpida. Hay que recordar que el eje elctrico normal del recin nacido de trmino y pretrmino es de ms 90 a ms 180.

Si el eje elctrico del complejo QRS est fuera de este cuadrante, el eje elctrico se puede considerar anormal. QRS negativo en DI y positivo en AVF el eje elctrico est entre 90 y ms 180 grados (NORMAL). QRS positivo en DI y positivo en AVF, el eje elctrico est entre 0 y ms 90 grados. QRS positivo en DI y negativo en AVF, el eje elctrico est entre 0 y menos 90 grados. QRS negativo en DI y negativo en AVF, el eje elctrico est entre menos 90 y menos 180 grados. El eje elctrico del complejo QRS es normal entre 90 y 180 grados hasta los dos primeros aos de vida. Este mismo mtodo se utiliza para la determinacin del eje elctrico de P y de T, siendo el eje normal de estas ondas entre 0 y ms 90 grados, es decir que ambas ondas son positivas en derivacin DI y AVF. Bloqueo. La identificacin de bloqueos es la parte de la evaluacin del ECG probablemente ms difcil. Aqu solo mencionaremos algunos aspectos prcticos. Para la determinacin del bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado es necesario medir el intervalo comprendido desde el inicio de la onda P, hasta el inicio del complejo QRS. La duracin normal de este intervalo es de 10 a 20 msg, es decir de 2.5 mm hasta 5 mm. Si la duracin es mayor de 20 msg, se considera bloqueo AV de primer grado. El bloqueo AV de segundo grado consiste en evaluar si cada complejo QRS es precedido de onda P. Si hay complejos QRS que no son precedidos de onda P, entonces se considera bloqueo AV de segundo grado. El bloqueo AV de tercer grado se considera cuando NINGUN complejo QRS es precedido de onda P, siendo la frecuencia de la onda P y de los complejos QRS completamente diferente. Hipertrofia. La hipertrofia auricular y ventricular se puede determinar por ECG, pero la sensibilidad de este mtodo es baja en el RN, requiriendo en ocasiones de la evaluacin por ultrasonido y radiologa para confirmar esta situacin. El crecimiento auricular derecho se manifiesta por: Onda P acuminada mayor de 2.5 mm de voltaje. Onda P acuminada en derivacin DII y VI El crecimiento auricular izquierdo se manifiesta por: Onda P de duracin mayor de 10 msg en derivacin DII. Onda P bimodal en derivacin VI. El crecimiento ventricular derecho se manifiesta por: Eje elctrico de QRS entre mas 90 y mas 180.

Onda R alta en derivacin V4R V3R y V1 Onda S profunda en derivacin V6. El crecimiento ventricular izquierdo se manifiesta por: Eje elctrico de QRS entre 0 y 90 grados. Onda R alta en derivacin V6 Onda S profunda en derivacin V1. Isquemia o infarto. La manifestacin de isquemia es por anomala de la repolarizacin. Se deber tomar la derivacin ms estable, habitualmente DII, y se determinar si existe desnivel del segmento ST, segmento comprendido entre el final del complejo QRS y la onda T. Se considera desnivel significativo cuando este desnivel ya sea positivo o negativo es mayor de 2 mm de voltaje. Se considera infarto, cuando existe presencia de onda Q de una profundidad mayor de 2 mm. Es importante mencionar que el ECG es un estudio indispensable en la evaluacin de pacientes crticamente enfermos, ya que la informacin que se puede obtener de este estudio es muy importante, adems de ser un estudio econmico y no invasivo, que se puede realizar a la cama del paciente. Existen algunas circunstancias especiales en que el ECG es indispensable para la evaluacin del paciente como son: Trastornos electrolticos por ejemplo: Hiperkalemia, en la que se observa anomala de repolarizacin caracterizada por morfologa acuminada de la onda T, sobre todo cuando el nivel srico del potasio esta por arriba de 7 meq. Hipokalemia, se manifiesta con depresin del segmento ST, sobre todo cuando el potasio est por debajo de 2 meq/l. Hipercalcemia, prcticamente el complejo no se modifica. Hipocalcemia, aparece prolongacin del intervalo QT. Para la medicin del intervalo QT, se deber calcular el intervalo denominado Qtc, que consiste en dividir el intervalo QT en milisegundos entre la raz cuadrada del intervalo R-R en milisegundos. El resultado normal es de 0.45. Cuando el resultado es mayor se considera Qtc largo y una posibilidad es la ya mencionada hipocalcemia. Otra circunstancia especial es el intervalo PR corto, caracterstico del Sndrome de preexitacin, siendo el ms frecuente el Sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW), que produce taquicardia supraventricular. Ya se mencion que el intervalo PR es en el recin nacido de 10 a 20 mseg. Cuando es menor de 10 mseg, se considera PR corto.

CAPITULO 7. DEFECTOS CONGENITOS QUIRRGICOS DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL

Comentarios clnicos El onfalocele y la gastrosquisis representan el grado mximo de defecto de cierre de la pared abdominal durante el desarrollo in tero, con una incidencia aproximada de 1:4000 recin nacidos vivos. ONFALOCELE Es un defecto central de la pared abdominal de tamao variable recubierto por una membrana que consiste en una capa interna de peritoneo, una capa externa de amnios y una capa mesenquimatosa media (gelatina de Wharton). El cordn umbilical se inserta en esta membrana. Puede herniarse cualquier vscera abdominal a travs del defecto, particularmente intestino delgado, colon, estmago o hgado (fig. 1). FIGURA 1

GASTROSQUISIS En forma tpica el defecto de la pared abdominal es de 2 a 4 cm de dimetro y es lateral (generalmente hacia la derecha) a un cordn umbilical de implantacin normal del cual est separado por un puente de piel, no tiene saco. El intestino medio y el estmago son los rganos ms comunes que se hernian a travs del defecto de la pared abdominal. El intestino puede estar engrosado y acortado como resultado del contacto con el lquido amnitico (fig. 2) FIGURA 2

Malformaciones asociadas La malrotacin puede presentarse casi invariablemente en la gastrosquisis y muchas veces en onfaloceles de tamao moderado o grande.

Un tercio de los pacientes con onfalocele se asocian a alteraciones cromosmicas que incluyen trisoma 13, 18 y 21, as como tambin al sndrome de abdomen de ciruela pasa, Beckwith-Wiedemann y a la pentaloga de Cantrell. Los pacientes con gastrosquisis se asocian con menor frecuencia a otras malformaciones congnitas mayores siendo comn nicamente la criptorquidia y la atresia intestinal. Diagnstico Prenatal Puede sospecharse por ultrasonido a partir de la semana 13 de gestacin cuando el retorno del intestino fetal hacia la cavidad abdominal debiera completarse. En el ultrasonido, el onfalocele tiene un borde liso bien definido con un saco ecognico a partir del cual se origina el cordn umbilical. La gastrosquisis tiene un contorno irregular, no tiene una cubierta ecognica y el cordn umbilical se encuentra separado del defecto. Postnatal El diagnstico definitivo se realiza con la inspeccin al nacimiento en base a las caractersticas clnicas (cuadro 1).
CARACTERISTICA Cuadro 1 ONFALOCELE GASTROSQUISIS

Localizacin Tamao del defecto Cordn umbilical Saco Contenido Intestino Malrotacin Cavidad abdominal Anomalas asociadas Sndromes

Anillo umbilical Grande (2 10cm) Insercin en el saco Presente Hgado, intestino, etc. Normal Presente Pequea Comn (30-70%) Comn: sndrome de Beckwith Wiedemann, trisoma 13,18 y 21 sndrome de linea media inferior, pentaloga de Cantrell.

Lateral al cordn Pequeo (2-4cm) Insercin normal Ausente Intestino, estmago Engrosado, acortado Presente Normal o Pequea Raro (atresia intestinal 10-15%) No se observan

No se ha demostrado una diferencia importante en el pronstico y sobrevida de estos pacientes con respecto a la va de nacimiento, misma que ser definida de acuerdo a las caractersticas obsttricas. Manejo en la unidad tocoquirrgica a) Sonda orogstrica calibre 14 o 16 Fr a derivacin previo a la manipulacin de las vsceras herniadas con el fin de descomprimir el intestino y disminuir el riesgo de broncoaspiracin.

b) En caso de la gastrosquisis: cubrir todo el contenido abdominal herniado, siguiendo una tcnica estril utilizando gasas hmedas con solucin fisiolgica (no isodinadas) y estas a su vez con gasas secas y una venda. Esto servir para minimizar la prdida de lquido y calor. c) Pasar a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales 1) Colocar 2 asas de seda calibre 0 o 1 sujetadas de la parte superior de la venda de recubrimiento sobre su extremo ceflico y podlico mismas que se fijaran a la parte superior de la cuna para actuar como tensores lo que mantendr las vsceras abdominales en el centro evitando que se basculen y se comprometa la circulacin intestinal, adems evitar que por compresin las vsceras comprometan la funcin respiratoria y renal (fig.3).
Figura 3 FIJAR SEDAS A PARTE SUPERIOR DE INCUBADORA

SEDAS

2) Por las prdidas hdricas y proteicas elevadas, dada por la exposicin de vsceras abdominales, en caso de tratarse de un onfalocele roto o de gastrosquisis, administrar a travs de una lnea venosa central lquidos parenterales totales calculados a 140 ml/kg con 2 mEq/kg de sodio y potasio. Se administrar tambin plasma fresco calculado a 10 ml/kg cada 8 horas y el volumen a administrar se restar de los lquidos totales. Vigilar estrechamente el balance hdrico y la presin venosa central. Iniciar nutricin parenteral. 3) Iniciar doble esquema antibitico profilctico con dicloxacilina o vancomicina y amikacina. 4) Con el fin de disminuir el contenido intestinal, realizar por lo menos 3 enemas evacuantes con solucin fisiolgica (10ml/kg) antes de la ciruga. 5) Solicitar valoracin cardiolgica preoperatoria El tratamiento definitivo ser quirrgico y consistir en el cierre del defecto abdominal. Se valorar la posibilidad del cierre definitivo en un slo tiempo dentro de las primeras 12 horas de vida, si esto no es posible, se realizar en etapas colocando inicialmente un silo de silastic reforzado con dacrn y posteriormente se realizarn reducciones o plicaturas del silo cada 24 horas en la cuna del paciente, tratando de que el cierre definitivo sea dentro de los primeros 4 das de vida. El silo siempre deber mantenerse con traccin superior. En el caso de un onfalocele integro gigante, si el cierre definitivo en un solo tiempo o por etapas no fuera posible, se realizar inicialmente una escarificacin y epitelizacin de

la membrana de revestimiento con pincelaciones de isodine y en un segundo tiempo se reparar la hernia ventral creada. Postoperatorio Se mantendr sedado, relajado y con analgesia desde la colocacin del silo hasta 24 a 48 horas posteriores al cierre definitivo de la pared abdominal. Debido a la depresin respiratoria provocada por la sedacin-relajacin y para contrarrestar los efectos de la compresin abdominal sobre el trax, se brindar apoyo ventilatorio a travs de una cnula orotraqueal. Una vez cerrado el defecto abdominal, los lquidos parenterales totales se reajustarn de acuerdo a los requerimientos normales para la edad del paciente, cuidando que los balances hdricos se mantengan neutros para evitar edema. La administracin de plasma fresco o albmina humana al 5% se mantendr 48 horas posteriores al cierre definitivo y el volumen a administrar se restar de los lquidos administrados por otras vas. La sonda de gastrostoma, si es colocada, se mantendr a derivacin. Inicio de la alimentacin Una vez que la peristalsis sea normal y el drenaje a travs de la sonda orogstrica o de gastrostoma sea hialino, se cerrar la sonda y se iniciar procintico manteniendo al paciente en observacin por 24 horas. Si las condiciones del paciente son estables, se iniciar la alimentacin en infusin continua a travs de una sonda orogstrica de alimentacin 5Fr, de preferencia con leche humana a dilucin normal a razn de lml/hr, en infusin continua. Los incrementos a la va enteral sern paulatinos de acuerdo a tolerancia. Retiro de la sonda de gastrostoma En caso de haberse colocado una sonda de gastrostoma, ser retirada por el cirujano pediatra un mes despus del cierre definitivo de la pared abdominal para permitir que se forme una adecuada fstula gastrocutnea y no exista riesgo de desprendimiento de la cmara gstrica. La fstula debe cerrar espontneamente en un lapso no mayor a una semana. HERNIA INGUINAL E HIDROCELE Comentario clnico Se definen como la persistencia de permeabilidad (total o parcial) del proceso peritoneo vaginal, la diferencia consiste en que la hernia contiene vsceras intraabdominales y el hidrocele nicamente lquido peritoneal. (Figura 4)

Figura 4

Las hernias inguinales se manifiestan por primera vez en el 60% de los pacientes del lado derecho, en 30% en el izquierdo y en 10% es bilateral. Sin embarg hasta en un 60% de los pacientes que tienen manifestacin unilateral inicial, al realizar la exploracin quirrgica inguinal contralateral se encuentra una permeabilidad del proceso peritoneo vaginal. El hidrocele generalmente es bilateral. Diagnstico El diagnstico de estas dos entidades se realiza por simple inspeccin, palpacin y transiluminacin de la regin inguinoescrotal afectada. La hernia no complicada se aprecia como una masa a nivel inguinal o inguinoescrotal que se hace aparente con el llanto o el esfuerzo. A la palpacin es suave y se puede encontrar crepitacin y el signo de "dedo de guante de seda" al deslizar el saco herniario sobre el anillo inguinal externo. En ocasiones no es posible apreciarla a la exploracin fsica rutinaria y el diagnstico lo hacen los padres en el 65% de los pacientes. El hidrocele se manifiesta como un aumento de volumen totalmente translcido que rodea al testculo desde el nacimiento. Se considera comunicante cuando el volumen escrotal aumenta y disminuye frecuentemente con los esfuerzos y el reposo, y por el contrario, no comunicante cuando su volumen permanece estable o disminuye. Diagnstico diferencial Tumores testiculares, orquitis y torsin testicular. Manejo En el caso de hernia inguinal o hidrocele comunicante, el manejo ser la reparacin quirrgica del defecto (plasta inguinal o hidrocelectoma) lo antes posible. La exploracin quirrgica siempre deber ser bilateral ante la alta incidencia de un defecto contralateral no detectado. En el caso de hidrocele no comunicante el manejo ser simple observacin en espera de su reabsorcin. Complicaciones Se deber mantener en vigilancia estrecha a todo paciente con diagnstico de hernia inguinal para detectar posibles complicaciones como son encarcelacin y estrangulacin. Estas se sospechan en caso de un aumento importante de volumen que no sea posible reducir con una presin gentil, cambios de coloracin a nivel de la piel inguinal y/o escrotal y datos de obstruccin intestinal. En caso de que se presente alguno de estos datos el paciente deber ser valorado inmediatamente por el cirujano pediatra. Si la reduccin es exitosa, se mantendr al paciente en vigilancia estrecha sin paal durante un periodo de 48 horas para permitir que el edema de la regin disminuya y al trmino de las 48 horas se realizar la correccin quirrgica del defecto. En caso de que la reduccin sea fallida se proceder a realizar hernioplasta inguinal bilateral de urgencia. DEFECTOS DE TORAX MALFORMACIONES PULMONARES Las malformaciones pueden dividirse anatomopatolgicas en qusticas y slidas: de acuerdo a sus caractersticas

1. Qusticas A) Quistes broncognicos centrales y perifricos B) Enfermedad adenomatoidea qustica Tipo I: Quistes nicos o mltiples mayores de 2 cm de dimetro.

Tipo II: Quistes pequeos mltiples menores de l cm de dimetro. Este tipo se acompaa de una frecuencia elevada de otras anormalidades congnitas. Tipo III: Lesin radiopaca grande que generalmente produce desviacin mediastinal. Esta lesin est compuesta por pequeos quistes menores de 0.5 cm de dimetro. C) Enfisema lobar congnito 2.- Slidas a) Secuestro pulmonar intralobar y extralobar b) Malformaciones arteriovenosas c) Hamartomas Existen otras malformaciones pulmonares que son: a) Agenesia pulmonar: falta de desarrollo y ausencia completa de bronquio y pulmn. b) Aplasia pulmonar: desarrollo incompleto con un bronquio rudimentario. c) Hipoplasia pulmonar: crecimiento abortivo con un bronquio normal y pulmn rudimentario. Diagnstico Dependiendo del tamao de la lesin y de su comunicacin o no con la va area, las malformaciones pulmonares pueden ser asintomticas o bien manifestarse como insuficiencia respiratoria de diversos grados, infecciones respiratorias y en los casos de malformaciones arteriovenosas, cianosis, soplo e incluso datos de insuficiencia cardiaca y cerebrovascular. El estudio diagnstico de estas malformaciones incluye: Radiografa posteroanterior y lateral de trax Tomografa axial computarizada con ventana para mediastino y pulmn. Gammagrama pulmonar perfusorio. Resonancia magntica nuclear pulmonar Arteriografa artica o pulmonar en los casos en los que se sospeche secuestro pulmonar o malformacin arteriovenosa. Broncografa y broncoscopa en casos seleccionados. El diagnstico definitivo generalmente ser posterior a la realizacin del estudio anatomopatolgico. Manejo inicial a) Pacientes asintomticos Va oral a requerimientos normales Iniciar estudio diagnstico. b) Pacientes sintomticos Ayuno Soluciones parenterales a requerimientos normales. Asistencia ventilatoria Antibiticos en caso de lesin infectada. Iniciar estudio diagnstico. El manejo definitivo consistir en la reseccin quirrgica (segmentectoma, lobectoma o neumonectoma). En raras ocasiones se requerir de manejo quirrgico de urgencia. La sonda pleural en el postoperatorio por lo general no deber tener succin.

MASAS MEDIASTINALES La mayora de las masas torcicas en el recin nacido se originan a partir del mediastino y representan una amplia variedad de quistes, anomalas congnitas y neoplasias. El mediastino puede ser dividido de acuerdo a las estructuras anatmicas que se observan en la radiografa lateral de trax en tres compartimentos: el mediastino anterior, mediastino medio y surco paravertebral. El primero est limitado por el esternn, las clavculas y el borde cardiaco anterior; el mediastino medio situado entre el margen anterior de los cuerpos vertebrales y el borde posterior del mediastino anterior; y por ltimo se incluye al surco paravertebral localizado posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales, an cuando no es anatmicamente parte del mediastino ya que las masas de origen neurognico se localizan en esta rea. El localizar a la masa mediastinal en alguno de estos compartimentos nos ayuda a considerar ciertas posibilidades diagnsticas (Figura 5) FIGURA 5

(a) Mediastino anterior: Teratomas, Linfangiomas; (b) Mediastino medio: Quiste broncognico central, Quiste de duplicacin esofgica; (c) Surco Paravertebral: Neuroblastomas, Ganglioneuromas, Mielomeningocele torcico anterior, Quiste Neuroentrico.

Las masas mediastinales se pueden presentar en forma asintomtica o manifestarse con disfagia y dificultad respiratoria de diversos grados dada por la compresin de las va respiratoria y/o digestiva. La valoracin de un nio con una tumoracin mediastinal se inicia con una historia clnica y un examen fsico completo con especial atencin a las caractersticas de la respiracin, tensin arterial, presencia de ndulos subcutneos, linfangiomas cervicales o axilares, inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin torcica, as como datos de compromiso neurolgico. Los estudios diagnsticos de gabinete deben incluir radiografas posteroanteriores y laterales de trax para localizar la tumoracin dentro del mediastino as como para demostrar las caractersticas generales incluyendo tamao, forma y calcificaciones; esofagograma con fluoroscopa; gammagrafa con pertecnetato de tecnecio 99m (para bsqueda de mucosa gstrica ectpica), tomografa axial computarizada (TAC) simple y contrastada con ventana para mediastino, resonancia nuclear magntica y mielo TAC (principalmente en lesiones que se originen del canal medular), broncoscopa en algunos casos, ultrasonido torcico con dopler y en raras ocasiones angiografa. En los casos en los que se sospeche neuroblastoma se realizar determinacin de cido vanilmandlico y homovanlico en orina, aspirado de mdula sea y gamagrama con metayodobenzilguanidina.

Manejo En estos pacientes ser como el de cualquier recin nacido sano y nicamente en aquellos casos en los que exista insuficiencia respiratoria severa se mantendr en ayuno, con soluciones parenterales a requerimientos normales y se valorar la necesidad de asistencia ventilatoria. Todos debern contar con valoracin por el servicio de ciruga peditrica. El manejo especfico depender del diagnstico presuncional, pero en la gran mayora consistir en la reseccin quirrgica total de la masa mediante toracotoma o esternotoma sin comprometer estructuras vitales. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA Comentario clnico La hernia diafragmtica se define como el paso de vsceras abdominales hacia el trax a travs de un defecto que se presenta alrededor de la octava semana de gestacin durante la formacin embrionaria del diafragma y el retorno del intestino medio hacia la cavidad abdominal alrededor de la semana 13 de gestacin. La ms comn, la hernia de Bochdalek, se presenta a travs de un defecto o debilidad del rea del tringulo lumbocostal posterolateral del diafragma, tambin conocido como tringulo de Bochdalek. Otro defecto que puede presentarse es a nivel de la unin del diafragma con el esternn, a travs de el cual se presenta la hernia anteromedial de Morgagni. (Figura 6)

FIGURA 6 (a) Defecto diafragmtico en hernia de Morgagni; (b) Defecto diafragmtico en hernia de Bochdalek

La incidencia de la hernia de Bochdalek es de 1:2200 recin nacidos vivos y en el 80% de los casos se presenta del lado izquierdo. Se desconoce su etiologa, aunque se sospecha que pudiera existir un factor gentico. El defecto puede ser desde muy pequeo hasta una ausencia total del diafragma afectado a travs del cual se hernia cualquier vscera intraabdominal principalmente estmago, intestino delgado, colon, bazo, hgado y rin (fig. 7). En el 20 a 40% de los casos existe un saco herniario.

FIGURA 7: Hernia de Bochdalek izquierda

Malformaciones asociadas Ventrculo izquierdo hipoplsico Hipoplasia pulmonar Malrotacin intestinal Diagnstico prenatal Se sospecha in tero la presencia de esta patologa al encontrar polihidramnios as como cmara gstrica o intestino dilatado en trax. Diagnstico postnatal Dentro de los datos clnicos que hacen sospechar la presencia de hernia diafragmtica congnita se encuentran la presencia de dificultad respiratoria, asimetra torcica, abdomen en batea, ruidos cardiacos desviados hacia el lado contralateral y ocasionalmente se pueden auscultar ruidos peristlticos en el hemitorax afectado. En las radiografas de trax AP y lateral se pueden visualizar asas intestinales o cmara gstrica intratorcica y un trayecto anormal de la sonda orogstrica. El diagnstico definitivo se realizar a travs de serie esofagogastroduodenal y/o colon por enema al demostrar asas intestinales intratorcicas. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial ser con la malformacin adenomatoidea qustica, enfisema lobar congnito, quiste broncognico y los quistes de duplicacin esofgica. Es importante tambin realizar un ecocardiograma para descartar cardiopata congnita. Tratamiento (VER FLUJOGRAMA ANEXO) La reparacin quirrgica del defecto se realizar una vez que el paciente se encuentre clnicamente y gasomtricamente estable por un periodo de 4 a 16 horas. Nunca ser un procedimiento de urgencia. Posterior a la reparacin quirrgica el paciente puede presentar un periodo de mejora llamado "luna de miel" para posteriormente haber un deterioro clnico y gasomtrico, por tal motivo, es importante el no realizar cambios bruscos al manejo ventilatorio en ningn momento.

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE HERNIA DIAFRAGMATICA

DIAGNOSTICO PRENATAL DE HERNIA DIAFRAGMATICA

SOSPECHA CLINICA DE HERNIA DIAFRAGMATICA

ABDOMEN EN BATEA ASIMETRIA TORACICA RUIDOS CARDIACOS DESPLAZADOS RUIDOS PERISTALTICOS EN TORAX

DEPRESION RESPIRATORIA Y/O DIFICULTAD RESPIRATORIA

NO

PASAR A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

SI

INTUBACION ENDOTRAQUEAL INMEDIATA

(NO ASISTIR CON MASCARILLA Y BOLSA)

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
RX AP Y LATERAL DE TORAX COLON POR ENEMA SERIE ESOFAGO GASTRO DUODENAL ECOCARDIOGRAMA

MANEJO VENTILATORIO
PRESIONES BAJAS FRECUENCIAS ALTAS EVITAR NEUMOTORAX NO

ESTABILIDAD CLINICA Y GASOMETRICA

(16 HORAS )

INSTALAR NO LINEA VENOSA CENTRAL LINEA ARTERIAL SONDA OROGASTRICA

SI

PaO2 > 40 mmHg PaCO2 < 30 mmHg pH > 7.5

NO

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR

REPARACION QUIRURGICA
DEJAR SONDA PLEURAL SIN SUCCION

SI

MANEJO DE HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR (VER NORMA)

SI

CONTINUAR MANEJO INTEGRAL

DEFECTOS DEL APARATO DIGESTIVO ATRESIA DE ESOFAGO Y FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Comentarios clnicos La atresia de esfago se define como una falta de continuidad de la luz esofgica y la fstula traqueoesofgica, como una comunicacin anormal entre la luz esofgica y traqueal. Se pueden presentar como entidades aisladas pero es ms probable una combinacin. La atresia esofgica por lo general se acompaa de fstula traqueoesofgica y es mortal si no se diagnostica y se trata quirrgicamente. Su incidencia se calcula de l:4000 recin nacidos vivos. La atresia de esfago y la fstula traqueoesofgica se han clasificado de acuerdo a sus caractersticas anatmicas (Figura l). FIGURA 1

I (5%)

II (1%)

III (87%)

IV (3%)

V (4%)

Malformaciones asociadas Se asocia a otras malformaciones congnitas en el 50 al 70% de los casos En el 25 al 30% de los casos est presente la asociacin VACTERE ( malformaciones vertebrales, anorectales, cardiacas, traqueoesofgicas, renales y extremidades). De acuerdo a el peso de el paciente, a la presencia o ausencia de neumona y/o malformaciones congnitas asociadas, se han determinado tres grupos pronsticos (cuadro 1).
CUADRO 1: CLASIFICACION PRONOSTICA DE WATERSTON GRUPO A B CARACTERISTICA Peso > 2500 g, sin neumona ni malformaciones asociadas Peso 2000-2500 g y en buen estado, o peso mayor pero con neumona y malformaciones asociadas que no pongan en peligro la vida Peso < 2000 g o mayor con malformaciones cardiacas severas PRONOSTICO Bueno Intermedio

Malo

Existe actualmente la clasificacin de Montreal (cuadro 2) en la que se hace nfasis a dependencia o no del ventilador as como al tipo de malformaciones asociadas.

CUADRO 2: CLASIFICACION DE MONTREAL

Diagnstico El cuadro clnico de los pacientes con atresia de esfago y/o fstula traqueoesofgica puede estar caracterizado por: polihidramnios, dificultad respiratoria de diversos grados, sialorrea, tos, cianosis, periodos de ahogamiento y si existe una fstula traqueoesofgica distal, distensin abdominal. La imposibilidad para pasar una sonda orogstrica al nacimiento es el dato que hace sospechar con mayor seguridad este diagnstico. El diagnstico se confirma al pasar bario diluido o un medio de contraste hidrosoluble (volumen no mayor a 1 ml) a travs de la sonda oroesofgica y tomar una Rx AP y lateral toracoabdominal con el paciente semisentado en las que se demuestra un cabo esofgico superior ciego o la fstula traqueoesofgica. Es importante el observar la distribucin de gas a nivel abdominal ya que su ausencia apoyara una atresia de esfago tipo I y II y su presencia una III, IV y V. Por la alta incidencia de malformaciones congnitas asociadas habr que realizar una exploracin fsica completa con especial atencin en la permeabilidad anorectal y la forma de las extremidades; Rx de columna vertebral completa; ultrasonido renal. Todo paciente deber contar adems con un ecocardiograma para descartar malformaciones cardiacas as como para determinar la posicin del arco artico, de vital importancia para decidir la va de abordaje quirrgico (toracotoma derecha o izquierda). Manejo Preoperatorio Est encaminado a prevenir la broncoaspiracin, el reflujo gastroesofgico y la desnutricin, as como a manejar la neumonitis y dificultad respiratoria. Tambin es en este periodo en el que se descartarn las malformaciones asociadas. a) Ayuno, soluciones parenterales y doble esquema antibitico con ampicilina y amikacina y alimentacin parenteral. b) Sonda oroesofgica de doble lumen utilizando una sonda de nelaton 14 fr introduciendo en su luz una sonda de alimentacin 5 fr a travs de un orificio lateral en la porcin media y se fijara con tela adhesiva . Ambas sondas debern estar cortadas de su punta dejando un orificio lateral en la sonda de alimentacin a no ms de 5 mm de su punta. La sonda gruesa se dejar a derivacin (no se deber colocar solucin de irrigacin) y nicamente se revisar su permeabilidad cada hora introducindola momentneamente en un recipiente con agua y observando la aspiracin de la misma a

travs de la sonda delgada. La sonda delgada deber estar conectada a una succin baja y su punta deber estar introducida 2 mm menos que la punta de la sonda gruesa. (fig.2).

FIGURA 2: SONDA DE DOBLE LUMEN

sonda gruesa a derivacin

sonda delgada a succin c) Colocar al paciente con una inclinacin (cabeza arriba) de 30 a 45o para prevenir una mayor broncoaspiracin y reflujo gastroesofgico. d) Intubar en caso de que el paciente presente dificultad respiratoria y/o neumonitis. Las presiones debern ser las mnimas indispensables para mantener ventilatoriamente estable al paciente y evitar mayor fuga de aire hacia el tracto gastrointestinal a travs de la fstula traqueoesofgica. En caso de que la fuga sea muy alta y no permita ventilar adecuadamente al paciente con una distensin abdominal importante, se valorar, por el cirujano pediatra, la colocacin de una gastrostoma sumergiendo el extremo externo de la misma en agua a una presin 2 cm inferior a la presin inspiratoria mxima. Manejo El objetivo quirrgico es el corregir la anomala completamente en un solo tiempo si es posible. Esto incluye la seccin y cierre de la fstula traqueoesofgica y la anastomosis de los cabos esofgicos. El procedimiento nunca es de urgencia y se realizar una vez que el paciente este estable y completamente estudiado. Cuando por las condiciones generales del paciente, las caractersticas anatmicas de la atresia o por las malformaciones asociadas esto no sea posible, se valorar la realizacin de esofagostoma cervical, cierre de la fstula traqueoesofgica y gastrostoma. Deber permanecer en posicin inclinada con la cabeza elevada. La sonda orogstrica que se deja posterior a la ciruga como frula esofgica y para descompresin gstrica, deber permanecer a derivacin y en su sitio por 5 das. En caso de que la sonda se salga accidentalmente, NUNCA se deber intentar instalar otra. Las aspiraciones de la cavidad oral y la cnula orotraqueal debern ser gentiles cuidando de no introducir excesivamente la sonda con mucha fuerza para no lesionar la anastomosis esofgica ni el cierre de la fstula. A los 10 das de postoperatorio se realizar un esofagograma con medio hidrosoluble para observar la permeabilidad anastomtica y descartar una fstula. En caso de que sea normal, se iniciar alimentacin oral con tcnica antirreflujo. MALFORMACION ANORECTAL

El ano imperforado se presenta en 1:4,000 a 5,000 nacidos vivos, es ligeramente predominante en sexo masculino, el riesgo estimado para otro hijo con malformacin es del 1 %. Clasificacin De acuerdo a Pea se clasifican en malformaciones que requieren para su manejo inicial colostoma derivativa o no. No requieren colostoma Sexo masculino: Fstula cutnea, estenosis y membrana anal. Sexo femenino : Fstula cutnea. Con colostoma. Sexo masculino: fstula rectouretral bulbar o prosttica, rectovesical, agenesia anorectal sin fstula, atresia rectal. Sexo Femenino: Fstula vestibular, vaginal, agenesia anorectal sin fstula, atresia rectal, cloaca. Abordaje Incluye el mantener el paciente en ayuno, soluciones parenterales a requerimientos normales, doble esquema de antibiticos ampicilina y amikacina, es importante en las primeras 24 horas de vida no colocarle sonda orogstrica para permitir la neumatizacin de todo el trayecto intestinal y permitir la visualizacin de este en el invertograma, una vez realizado este se debe colocar en forma inmediata la sonda orogstrica, en el caso del sexo masculino examen general de orina con bsqueda de meconio para descartar fstula rectourinaria. De acuerdo a los siguientes algoritmos se realizara el manejo.

SEXO MASCULINO
INSPECCION PERINEAL Y ANALISIS DE ORINA

DATOS CLINICOS (80-90 %)

DUDOSO

Fstula Ausencia de ano perineal meconio en orina Asa de cubeta" Rafe lnea media Estenosis o membrana anal

Invertograma Distancia > 1 cm Intestino-piel Distancia < 1 cm Intestino-piel

Anorectoplastia sagital posterior ( ARPSP) mnima

Colostoma

ARPSP mnima

ARPSP

SEXO FEMENINO INSPECCION PERINEAL

CON FISTULA (90% casos)

SIN FISTULA

Cloaca

vaginal o vestibular

cutnea

Invertograma

Distancia<1cm Distancia > 1 cm Intestino - piel

Colostoma

Colostoma

ARPSP

ARPSP minima

ARPSP

DEFECTOS MUSCULOESQUELETICOS DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA Actualmente se ha modificado el trmino de luxacin congnita de cadera por el de Displasia del desarrollo de la cadera ya que se ha observado que suele manifestarse en el periodo neonatal; raramente las caderas se encuentran luxadas al nacer, adems una cadera normal al nacimiento, puede presentar anormalidades ms tarde. La displasia de cadera es una deformidad articular en la cual la cabeza del fmur puede estar en contacto adecuado o inadecuado con el acetbulo. La gran mayora de los casos (98%) es el resultado de un acontecimiento tardo en el tero, durante el cual fuerzas persistentes actan contra una cadera que antes estaba bien formada y causan el desplazamiento parcial o total de la cabeza del fmur de su ubicacin normal. Es un problema multifactorial en el que participan factores genticos, mecnicos, ambientales, culturales y hormonales; estos ltimos, relacionados con una mayor concentracin de estrgenos lo que produce laxitud de la cpsula articular. Se consideran factores de riesgo: limitacin a la abduccin, sexo femenino, presentacin plvica, deformidades de los pies, asimetra de pliegues y diferencias en la longitud de las piernas. Epidemiologa La relacin es desde 4:1 hasta 7:1 con predominio en el sexo femenino. Uno de cada cien recin nacidos tiene caderas clnicamente inestables; mientras que 1 de cada 800 de stos termina por presentar una luxacin verdadera. El 60% de los casos se localiza en el lado izquierdo, 20% en el derecho y bilateral 20%. La incidencia en Mxico es de 2 a 6 por 1000 nacidos vivos. Cuando clnicamente la cadera presenta inestabilidad (Ortolani / Barlow +) cerca de la mitad progresa a la normalidad mientras que el resto desarrolla displasia, por lo que se sugiere un seguimiento adecuado y mejores apoyos diagnsticos.

Diagnstico El diagnstico es principalmente clnico; los rayos X son tiles en proyecciones anteroposterior (AP) y de Lowestein (rana) especialmente despus del segundo mes cuando hay mayor osificacin de la pelvis que permite hacer las mediciones correspondientes. Actualmente la ultrasonografa de cadera representa el mtodo diagnstico de mayor precisin, sin riesgos para el paciente y que permite una imagen en tiempo real, requiere sin embargo, un alto grado de capacitacin y experiencia en el personal que lo realiza. Clasificacin Preluxable o grado I Es una inestabilidad primaria que corresponde al grado ms leve de la enfermedad; la cabeza femoral est dentro del acetbulo, el cual es displsico. Luxable o grado II Corresponde a un desplazamiento parcial. En este caso la cabeza se encuentra cabalgando sobre el reborde del acetbulo; son caderas inestables que pueden entrar y salir a travs de una maniobra especfica. Luxada o grado III La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo cabalgada por encima en relacin al mismo. (norma radiolgica de articulacin de la cadera) Diagnstico y tratamiento

Sospecha Clnica al Nacimiento 1 Semana Repetir Exploracin Cadera Normal Anormalidad Clnica Y Radiolgica * Valoracin por Ortopedia Arns de Pavlik Doble o Triple Paal Estabilidad Clnica Y Radiolgica Alta Cadera Anormal Reduccin Cerrada Cadera Normal Alta Cadera Anormal Reduccin Abierta 18 meses - 8 aos Secuelas en el

Alta

CAPITULO 8. DERMATOLOGIA
PERDIDA TRANSEPIDERMICA DE AGUA La prdida transepidrmica de agua, se refiere generalmente al vapor de agua que se pierde a travs de la piel, puede ser considerado un proceso de difusin pasiva, en el que el vapor de agua atraviesa el estrato crneo por difusin dependiente directamente de la humedad relativa del ambiente de la integridad del estrato corneo y la temperatura, es inversamente proporcional a la delgadez del estrato corneo. Se puede describir como: la tasa de evaporacin es proporcional al gradiente de concentracin del sitio de evaporizacin de la piel en el ambiente e inversamente proporcional a la resistencia de difusin del vapor de agua. E=vs - va rs+ra E (gm/m2/seg) = tasa de prdida de agua de la piel. vs (gm/m3)=sensibilidad de saturacin del vapor de agua en el sitio de evaporacin de la piel en temperatura de la piel. va (gm/m3)= densidad de vapor de agua del aire ambiental. rs(s/m)= resistencia de la piel para la difusin del vapor de agua. ra(s/m)=resistencia del aire para la difusin del vapor de agua. Dicha prdida se ha estudiado bien en recin nacidos, durante las primeras cuatro semanas, hay un vnculo exponencial entre prdida transepidrmica de agua y edad gestacional. Aunque la prdida de agua transepidrmica es un poco menor en recin nacidos sanos a trmino, en comparacin con adultos, es notablemente mayor en prematuros, tal vez por la delgadez del estrato crneo, mayor contenido de agua y aumento en la permeabilidad de la piel prematura. Esta prdida es hasta 15 veces mayor en recin nacidos de 25 semanas de gestacin, de un da de vida extrauterina; en recin nacidos con bajo peso al nacer es aun mayor. En los recin nacidos de trmino existe una variacin de la prdida transepidrmica de agua de acuerdo a la regin anatmica, las palmas y plantas muestran mayor prdida de agua que en los prematuros. Las prdidas transepidrmicas de agua en el abdomen son mayores hasta un 50% ms que en otras regiones corporales. A medida que se engruesa el estrato crneo, la prdida transepidrmica de agua disminuye de modo gradual, pero a las cuatro semanas de vida extrauterina, esta prdida en un recin nacido de 26 semanas de gestacin es dos veces mayor que la de uno a trmino. La perdida de agua corporal se acompaa de prdida de calor por evaporacin a tasa de 2.4 x 103 J/g (o 576 caloras de calor corporal) por cada mililitro de agua. Otros factores pueden aumentar las prdidas transepidrmicas de agua, en las mediciones de evaporacin en diferentes concentraciones de humedad ambiental, pone de manifiesto una relacin lineal entre la prdida transepidrmica de agua, siendo mucho mayor la evaporacin en humedad menor de 20%, que en mayor de 60%. Esta relacin es mucho mayor en prematuros. Tambin aumenta con la actividad del recin nacido, sin que ocurra sudoracin visible, o un aumento apreciable en la temperatura corporal y en estado de reposo aumenta s la temperatura corporal es mayor de 37.1 C. Control de la prdida transcutnea de agua Se usan varas alternativas para este fin y para controlar la inestabilidad trmica y de lquidos que le acompaa en prematuros pequeos. Las tiendas de aislamiento cerradas

limitan la prdida de calor por conveccin y pueden conservar humedad ambiente alta; aun as, este tipo de humedad impide tener acceso fcil a los enfermos. Si bien no se ha documentado incremento de la incidencia en recin nacidos alojados en tiendas de aislamiento, este ambiente es ptimo para contaminacin por microorganismos patgenos, en particular ante humedad alta. En muchas salas de alto riesgo, se colocan barreras de plstico sobre los recin nacidos resguardados sobre calentadores radiantes abiertos. Hay datos limitados acerca de la seguridad y eficacia de esta prctica. En algunos informes se ha corroborado que la colocacin de una envoltura de plstico delgada, plegable y transparente reduce la prdida insensible de agua y la demanda del calentador. En comparacin directa, la cubierta de plstico es superior a una tienda de plstico rgida en lo que se refiere a estos parmetros. Hay muchas adaptaciones para esas tcnicas, una amplia variedad de productos y materiales se utiliza de diversa manera, y casi ninguno de estos, est fabricado o indicado para este propsito. Un plstico translcido u opaco a la luz infrarroja bloquear la transmisin de calor de manera aguda, cuando se utiliza al mismo tiempo que una fuente infrarroja en posicin superior. Los plsticos que retienen calor tienen el potencial de quemar la piel con la cual entran en contacto. Otra estrategia para limitar la prdida transepidrmica de agua es la aplicacin tpica de un apsito oclusivo, el empleo emprico de estos productos se ha limitado por preocupaciones en cuanto a los riesgos potenciales de absorcin sistmica y toxicidad resultante, crecimiento excesivo de microorganismos y acumulacin secundaria de calor que podra aumentar la temperatura superficial y central. Los emolientes evitan las prdidas transepidrmicas de agua, siendo el emoliente ideal el vernix caseosa, pero su duracin es corta. La vaselina blanca pura no ha sido popular en las salas debido a su textura grasosa, algunos miembros del personal de enfermera tienen conceptos errneos referentes a efectos secundarios, se han efectuado muchos estudios acerca del mecanismo de accin y los beneficios de los emolientes que actan de modo primario atrapando agua en la epidermis. La hidratacin, apropiada de los queratinocitos, esencial para maduracin cutnea normal, es una barrera ptima contra agresiones exgenas y para la conservacin del equilibrio trmico, de lquidos y electrolitos; los aceites, las cremas basadas en aceiteagua y los emolientes en locin tienen mayor aceptacin tctil que los ungentos grasosos, pero proporcionan una barrera considerablemente menos eficaz para la humedad, adems la formulacin para cremas o emulsiones exige que se aadan varios ingredientes que en potencia generan irritacin o son txicos. El ungento Aquaphor, es un emoliente basado en dos ingredientes: vaselina blanca, en fase lquida (aceite mineral) slida (cera mineral) y alcohol de cera de madera. En un estudio demostr reduccin de 67% de la prdida transepidrmica de agua, 30 minutos despus de la aplicacin, a las seis horas +la prdida transepidrmica de agua solo estuvo disminuida 34%, lo que indica que se requiere un intervalo de aplicacin de seis horas para conservar el efecto. La aplicacin sistemtica tambin mejor la integridad de la piel, no alter la flora cutnea y mostr vnculo con disminucin importante de la incidencia de sepsis, no se informaron efectos secundarios. La temperatura en la superficie cutnea medida fue estable y no hubo datos de hipertermia o quemaduras despus de la aplicacin de ungento basado en vaselina bajo calentadores infrarrojos, incluso en recin nacidos que estaban recibiendo al mismo tiempo fototerapia con luz blanca. Absorcin percutnea de medicamentos En recin nacidos es mayor la absorcin percutnea de medicamentos, en especial en prematuros menores de 32 semanas de gestacin. La funcin de barrera de la piel de

prematuros mejora con rapidez en el transcurso de las dos primeras semanas de vida para alcanzar las caractersticas del recin nacido de trmino, sin importar la edad gestacional. No se conocen bien los factores, anatmicos y fisiolgicos que causan las diferencias en la absorcin percutnea entre recin nacidos y los adultos. Adems no se han encontrado diferencias bioqumicas en las queratinas epidrmicas, sin embargo la epidermis aumenta de grosor durante los primeros meses de vida, en particular en el desarrollo de las clavas interpapilares. Estos cambios sugieren, que son el motivo de la mayor absorcin percutnea en el recin nacido. Adems la relacin del rea de superficie con el peso corporal en el RN, es 2.7 veces mayor que la del adulto, de tal manera que la teraputica de un rea de superficie equivalente originara mayor absorcin sistmica. Otros factores aumentan los efectos de los frmacos de absorcin percutnea. En recin nacidos y lactantes pequeos estn alterados el metabolismo, la distribucin y eliminacin de frmacos; los sistemas de rganos, como el hgado, los riones y el cerebro del recin nacido, no estn desarrollados por completo en cuanto a su estructura y funcin; la inmadurez de los riones y el hgado origina alteraciones en la eliminacin urinaria; el metabolismo, cerebro, hgado son proporcionalmente mayores en relacin con el resto del cuerpo, adems, el agua corporal total, la extra e intracelular estn aumentadas, y el tejido adiposo disminuye. Los frmacos pasan a travs de la piel pasivamente por un gradiente de difusin, Los factores ambientales ejercen una gran influencia sobre la capacidad de absorcin de una piel inmadura y poco resistente as como ejerce influencia sobre la madurez de sta. Dentro de los diferentes factores ambientales que afectan la integridad de la piel en el recin nacido estn: el exceso de hidratacin de la piel, ya que favorece la penetracin de irritantes, aumenta el coeficiente de friccin entre la tela y la piel, que a su vez, se ve desprovista de lubricantes naturales, la remocin del estrato crneo por la friccin aumenta hasta 30 veces la difusin de agua y por consiguiente la penetracin de diferentes substancias. El contenido de agua del estrato corneo es de 10 a 20% del contenido total de agua de la piel, este porcentaje cae a menos del 10% cuando la piel se agrieta dando la oportunidad a potenciales irritantes como jabones, detergentes y antispticos a penetrar fcilmente a travs de la piel. Los factores nutricionales por deficiencia de zinc, cobre y cidos grasos se manifiestan en la piel, los recin nacidos con piel inmadura pueden tener deficiencia de estos elementos, por que se acumulan en las ltimas semanas de gestacin. Por otro lado la deficiencia de cido linolico y cido araquidnico dan como resultado engrosamiento epidrmico y aumento de la permeabilidad transcutnea. En recin nacidos la piel cabelluda, el escroto, la frente y la regin retroauricular presentan mayor absorcin, la oclusin facilita la absorcin percutnea, como son: los paales, cintas adhesiva, electrodos, entre otros; y a mayor frecuencia de aplicacin de un frmaco, mayor es el flujo de penetracin. La capacidad de barrera vara segn la edad gestacional, en prematuros esta propiedad de la piel es muy vulnerable, y el riesgo de toxicidad a travs de la piel es mayor. La absorcin percutnea aumentada de compuestos que se aplican por va tpica ha resultado tanto ventajosa como peligrosa para los recin nacidos. ste fenmeno se describi en 1971, como facies de mapache por un halo periorbitario de palidez, visible por vasoconstriccin cutnea despus de la aplicacin de gotas oculares de fenilefrina. Es posible cuantificar este efecto y es directamente proporcional a las mediciones de prdida transepidrmica de agua. La va de administracin transepidrmica puede ser til para la teofilina y la diamorfina, la lidocaina tpica en prematuros quizs es ms eficaz que en piel madura, incluso

complementos de oxigeno se han administrado por va percutnea a lactantes pretrmino muy pequeos que presentan funcin pulmonar inadecuada. La toxicidad de sustancias qumicas y frmacos que se aplican de manera tpica, de los agresores ms notables es el cido brico, qued manifiesta en la recomendacin realizada por Cooke en 1926, de enjuagar los paales en cloruro de mercurio o solucin saturada de cido brico, documentndose toxicidad grave a lo largo de 70 aos, tambin son txicos el fenol, el cido saliclico, el lindano y el hexaclorofeno, este ltimo se empleo ampliamente para el bao de los recin nacidos en cunas hospitalarias, antes de 1975, y despus mostr vnculo con reacciones adversas graves, incluyendo neurotoxicidad letal. Los corticoides tpicos, tambin pueden causar gran toxicidad, en particular los fluorinados, aplicados en la piel de prematuros o recin nacidos con peso bajo al nacer y exulceracin o inflamacin crnica. El mayor riesgo es la supresin del eje hipfisis suprarrenal con deterioro o alteraciones del crecimiento, la supresin de este eje, por hidrocortisona tpica es mnima y reversible rpidamente. Prcticas del cuidado de la piel El principal objetivo en el manejo de la piel neonatal es no daarla y conservarla lo ms fisiolgicamente posible, los otros objetivos son conservar el calor, mantener el balance de lquidos y electrolitos, prevenir infecciones, prevenir daos fsico, y favorecer la maduracin epitelial rpida. La piel del recin nacido de trmino debe mantenerse lubricada, favorecer el pH cido, evitando el uso de jabones alcalinos, se deben usar dermolimpiadores con pH neutro. Se debe evitar el contacto con substancias potencialmente absorbibles, capaces de ser txicas. Bao No hay productos con beneficios claramente demostrables para los recin nacidos. Los ingredientes activos en todos los productos para bao son surfactantes, stos son irritantes leves, puesto que estos productos se enjuagan de inmediato, su potencial de toxicidad cutnea o percutnea es muy bajo. Hay poca diferencia clnica en la propiedades de limpieza o el potencial de irritacin entre los limpiadores suaves. Se debe recalcar ms en la necesidad de vigilar cuidadosamente la temperatura del agua para bao. Paales En cuanto al lavado de los paales de tela se debe estar consciente de evitar compuestos fenlicos; el fenol se absorbe por inhalacin, exposicin cutnea o ingestin. Se ha documentado toxicidad sistmica en poblacin general y en recin nacidos incluso epidemia de intoxicacin percutnea y muerte relacionada con el uso de producto de lavandera que contena pentaclorofenol. El hipoclorito de sodio, se utiliza como desinfectante, blanqueador y desodorante. Es posible que el contacto con una solucin diluida cause irritacin cutnea leve, el contacto ms concentrado o prolongado puede causar necrosis cutnea, adems que pueda ocurrir dermatitis por sensibilizacin. Los paales desechables durante 20 aos su centro absorbente estaba compuesto de borra de celulosa, posteriormente se agrego un material central super absorbente, que contiene un poliacrilato sdico con enlaces cruzados, que se transforma y contiene lquidos dentro de un gel y tiene capacidad para absorber hasta su propio peso. Un tema de mayor importancia en la sala de cunas neonatal es el efecto del tipo de paal sobre la documentacin de la diuresis. La diuresis vigilada mediante el peso de los paales, disminuye por evaporacin s se permite que los paales permanezcan abierto bajo un calentador radiante. La prdida por evaporacin es mayor a partir de un paal tipo borra

que de uno super absorbente, pero hay que tomar en cuenta que es ms difcil sentir la humedad en un paal super absorbente. Emolientes para la zona del paal Muchos emolientes y productos para la rozadura de la zona del paal contienen ingredientes similares. De estos tiene importancia recordar algunos en lo que se refiere al potencial de toxicidad percutnea, en especial cuando se aplican al rea del paal del recin nacido. Un paal hmedo con una cubierta de plstico acta como apsito oclusivo, lo que aumenta el riesgo de irritacin local, as como de absorcin percutnea. Este riesgo se incrementa en recin nacidos, con proporcin dos a cinco veces mayor entre el rea de superficie corporal y peso, y es acumulativa en recin nacidos pretrmino con piel inmadura. El emoliente ms seguro y ms eficaz es la vaselina blanca y la mejor eleccin para la dermatitis de la zona del paal es l oxido de zinc ungento. Cuidado del cordn umbilical Las practicas del cuidado del cordn umbilical varan desde la no intervencin, uso de tapones con alcohol isoproplico al 70%, con aplicacin de colorante triple o yodopovidona, hasta la utilizacin de antimicrobianos, la cual no tiene resultados comprobados en cuanto a seguridad y la eficacia. Est claro que la colonizacin bacteriana queda controlada con antispticos, y solo se han relacionado con el retraso del desprendimiento del cordn. El colorante triple contiene verde brillante, violeta de genciana y hemisulfato de proflavina; todos estos compuestos muestran actividad antimicrobiana, pero la eficacia no se ha estudiado bien, aun cuando el colorante triple controla la colonizacin estafilocccica del mun umbilical, es ineficiente contra estreptococo del grupo B. La violeta de genciana tambin es eficaz contra algunas especies de cndida patgenas. Las toxicidad informada ha sido rara, reacciones cutneas necrticas luego de utilizar verde brillante. La violeta de genciana es desagradable porque produce coloracin prpura profundo de la piel, que rara vez es permanente. Su uso prolongado ha mostrado vnculo con nuseas, vmitos, diarrea y ulceracin de mucosas, tambin se ha sealado carcinogenicidad, este colorante se ha usado de manera difundida durante decenios, con muy pocos fenmenos adversos. El hemisulfato de proflavina es una aminoacridina fotoactiva mutgena. El empleo sistemtico de yodopovidona es una prctica popular, los efectos adversos de antispticos con yodo, aplicados por va tpica en lactantes se han reconocido durante al menos 20 aos. Se ha documentado necrosis cutnea que tiene ms probabilidad de sobrevenir, cuando se deja por un periodo prolongado un volumen excesivo. La exposicin de yodo durante el periodo perinatal o neonatal se ha relacionado con un aumento notorio y prolongado del yodo plasmtico y urinario, hipotiroxinemia transitorio, hipotiroidismo y bocio. La corhexidina presenta un espectro de actividad amplio contra grampositivos y gramnegativos, as como contra levaduras, este compuesto se une fuertemente a la piel. Aumenta la eficacia de la corhexidina y minimiza el riesgo de absorcin percutnea. Ningn efecto txico sistmico se ha atribuido a la clorhexidina sola, incluso tras ingestin copiosa, ms aun muestra accin rpida y potencial bajo para suscitar sensibilidad por contacto incluso con el contacto a largo plazo. Los alcoholes pueden causar necrosis cutnea y se absorben mucho; tienen su propia toxicidad, hipoglucemia y depresin del sistema nervioso central vinculadas.

Alteraciones transitorias La piel del recin nacido puede ser afectado por una amplia variedad de problemas peculiares a su grupo de edad o mostrar manifestaciones poco comunes de trastornos de la piel ms usuales, dificultando el diagnstico definitivo. Muchos trastornos dermatolgicos en el recin nacido se acompaan de alteraciones sistmicas y en consecuencia, es esencial practicar un examen fsico completo para establecer el diagnstico adecuado y descartar otras posibles enfermedades. Los cambios transitorios de la piel en el recin nacido son normales y por lo general, desaparecen durante el primer mes de vida. Vernix caseosa Es una substancia grasosa blanquecina, formada por clulas epiteliales descamadas, y secrecin sebcea. Se encarga de lubricar la piel, desaparece de forma espontnea pocos das despus del nacimiento. Lanugo Vello fino sin mdula, abundante, predomina en espalda, hombros y cara; desaparece en las primeras semanas y es reemplazado por pelo corporal definitivo. Descamacin fisiolgica Inicia entre el segundo y tercer da de vida extrauterina y se completa a la tercera semana, es una descamacin fina, discreta y profusa; en raras ocasiones se observan grandes escamas. Ictericia fisiolgica Es una pigmentacin amarillenta clara en la piel, inicia el segundo da para alcanzar su mximo el cuarto da. Se observa en el 60% a 80% de los recin nacidos, siendo ms frecuente en prematuros. Es el resultado de la acumulacin de bilirrubina no conjugada en la piel. Pubertad en miniatura. Es secundaria a la influencia hormonal materna y placentaria, en el recin nacido; esta presenta cambios semejantes a los de la pubertad y la gestacin: Hiperpigmentacin de la lnea alba, escroto y genitales externos, ms frecuente en recin nacidos de piel obscura. Labios mayores turgentes, y se puede observar flujo vaginal blanco o rara vez sangrado. Turgencia de mamas y a veces secrecin, a lo que se le ha llamado: leche de brujas, esto puede estar presente en ambos sexos. Hiperplasia gingival, como se observa en el embarazo. Acn neonatal Puede estar presente en el recin nacido, pero es mas frecuente en lactantes menores. En el neonato suele haber historia familiar de acn y tiende a repetirse en la adolescencia, se asocia tambin con sndromes virilizantes o aplicacin de grasas pesadas o corticoides, generalmente se presenta en mejillas, tiende a desaparecer despus de algunos meses y puede dejar cicatrices. Hiperplasia de las glndulas sebceas Son orificios foliculares dilatados que contienen queratina, sobre la nariz y rea nasolabial. Se observan como mltiples puntos amarillentos, la involucin se lleva a cabo, despus de pocas semanas.

Coloracin en arlequn Es una coloracin roja de la mitad longitudinal del cuerpo, que se observa en el lado que se acuesta el recin nacido, dura algunos segundos. Es un fenmeno vasomotor banal y transitorio, que se presenta durante la primera semana de vida, es ms frecuente en prematuros; se debe a una inmadurez relativa de los centros hipotalmicos que controlan el tono de los vasos sanguneos perifricos. Cutis marmorata fisiolgica Es una coloracin lvida veteada con frecuencia presente en las extremidades de recin nacidos, aumenta con la exposicin de un ambiente fro, disminuye al calentar al beb. Resulta de la dilatacin de capilares y vnulas, persiste varias semanas o meses, pero en trastornos como trisoma 21 y sndrome de Cornelia de Lange, ste patrn tiende a persistir. Vesculas por succin Es la presencia de vesculas en manos o antebrazos, debida a la succin oral intrauterina, desaparecen de manera espontnea en pocos das, pero pueden causar alarma, por la confusin con otras enfermedades que producen ampollas. Mancha monglica Es una caracterstica autosmica dominante, se presente ms en recin nacidos orientales, indgenas y negros. Se localiza en regin lumbosacra o puede extenderse a glteos, espalda y otras reas. Se observa como una mancha azul o gris apizarrada, de uno a tres centmetros. Se divide en tres tipos, segn su extensin: comn, extensa y persistente. Histolgicamente esta formada por melanocitos drmicos, desaparece de manera espontnea durante la infancia. Perlas de Epstein. Se presentan en cavidad oral en el 85% de los recin nacidos, como lesiones perladas, blanquecinas. Corresponden a quistes de queratina, que se observan en lnea media del paladar, en la mayora de los casos, y se desprenden sin tratamiento. Ndulos de Bohn Se observan en enca alveolar o reas laterales del paladar, son quistes odontognicos con ductos acinares; pueden ser nicos o mltiples. Milia (quistes de miliun) Son quistes de queratina cutneos, superficiales, pueden estar desde el nacimiento o desarrollarse en las primeras semanas. Se observan pequeas lesiones blancas de 1 a 2 mm, de predominio en mejillas, desaparecen espontneamente. Hay algunas genodermatosis que se asocian con la erupcin de quistes de milium extensos y persistentes en la etapa neonatal, como: El sndrome oro facio digital tipo 1 y la tricodisplasia de Marie Unna. As tambin se puede hacer diagnstico diferencial con otras neoformaciones cutneas que tambin se puedan encontrar asociados a sndromes, como siringomas eruptivos o tricoepiteliomas.

Signos cutneos de trauma al nacimiento. Eritema Resulta de la presin o friccin durante el trabajo de parto o por la aplicacin de frceps, puede presentarse en cualquier sitio de la superficie corporal, disminuye de manera espontnea en pocas horas. Abrasiones Generalmente se presenta en el lugar de aplicacin de frceps, a los lados de la cara, en forma lineal, hay recuperacin espontnea en pocos das. Laceraciones Generalmente se producen en cesreas, el recin nacido puede ser cortado. Puede suceder en cualquier lugar de la superficie corporal, las heridas pueden tener profundidad variable, las ms profundas deben suturarse. Petequias o equimosis Se presenta despus de partos plvicos, difciles o prolongados; debido a compresin cutnea durante el paso a travs del canal del parto. Las lesiones extensas pueden producir anemia e hiperbilirrubinemia, deben descartarse alteraciones hemorrgicas. Tienden a desaparecer en 2 a 3 das. Caput succedaneum Es un rea mal limitada de edema o hemorragia subcutnea sobre la piel cabelluda, se forma durante el parto ceflico, es relativamente recuente, se resuelve de forma espontnea en pocos das. Cefalohematoma Hemorragia subperistica que recubre un hueso craneal, es ms frecuente en huesos parietales, suele asociarse a fractura lineal, se produce inflamacin clnica evidente. Se diferencia del caput succedaneum porque no esta presente inmediatamente despus del nacimiento, la piel no presenta ningn cambio de color, y la lesin se limita solo al hueso afectado. Tarda ms tiempo en resolverse, puede persistir durante uno o dos aos o presentar calcificacin secundaria. El manejo debe incluir radiografas y examen neurolgico, no debe puncionarse para evitar infeccin secundaria. Procesos inflamatorios transitorios Miliaria. La miliaria es una alteracin muy frecuente, producida por la inmadurez relativa de las glndulas sudorparas, que produce una obstruccin de la salida de sudor. Esta puede darse en diferentes niveles. Se ha asociado a un medio ambiente caliente, exceso de vestidura o fiebre. Generalmente se afecta el trax, pero puede presentarse generalizada, las lesiones son asintomticas. Se presentan tres formas clnicas: la miliaria rubra, en donde se observan mculas eritematosas mltiples, de 1 a 2 mm., la miliaria pustulosa, que se desarrollan micropstulas en la parte central de las mculas eritematosas, y la miliaria cristalina, que aparece como mltiples vesculas pequeas y claras, que semejan gotas de agua . El manejo de la miliaria debe centrarse en evitar el factor precipitante, se recomiendan baos frecuentes y talco puro, puede ayudar a mantener la piel seca.

Eritema txico neonatal. Es la dermatosis ms frecuente en la etapa neonatal. Es una alteracin transitoria, de etiologa desconocida. Se caracteriza clnicamente por una erupcin generalizada, de mltiples ppulas amarillentas con eritema circundante, adems hay mculas eritematosas. No amerita tratamiento, ya que presenta curacin espontnea en pocas horas o en uno o dos das. Melanosis pustular neonatal transitoria. Se presenta en recin nacidos de termino, siendo ms frecuente en nios negros. Se presenta desde el momento de nacer. Se caracteriza por la presencia de mculas pigmentadas que duran varias semanas, en ocasiones hay vesculo-pstulas superficiales estas se rompen con facilidad y dejan un collarete de escama blanca, fina, con mancha caf en el centro. Predomina en mentn, frente, nuca y parte baja de la espalda, se autolimita y no requiere tratamiento. En la histologa muestra una pstula intracorneal que contiene leucocitos polimorfonucleares. Su causa es desconocida. Cutis marmorata telangiectasica congenita (flebectasia generalizada congnita, Sndrome De Van Lohuizen). El cutis marmorata telangiectasica congnita es un desorden cutneo vascular poco comn caracterizado por eritema reticulado persistente, telangiectasias, flebectasias, lesiones ulcerativas, atrofia y otras alteraciones vasculares. Casos espordicos se han descrito con herencia autosmica dominante, afecta ambos sexos por igual. Puede afectar reas pequeas o extensa demarcadas o segmentadas. Se presentan anomalas asociadas en el 50% de los casos, que incluye lesiones cutneas, neurolgicas (retraso mental), esquelticas (hemiatrofia, macrocefalia, hemihipertrofia, fisura palatina, sindactilia, acortamiento de una extremidad), sndrome de Turner, y otros. El diagnstico diferencial debe hacerse con cutis marmorata del recin nacido, este no presenta aspecto atrfico, y tambin con hemangioma capilar. Tiende a desaparecer con la edad y dejar atrofia leve. La causa es desconocida. Granuloma umbilical. Cuando el cordn umbilical cae, puede permanecer en el ombligo una neoformacin que consiste en tejido de granulacin. Puede ser rojo brillante, pero si esta infectado tienen costras. Debe diferenciarse con los plipos onfalo-mesentricos y del uraco, y tambin con otros granulomas como los que se forman por talco y el granuloma pigeno. El tratamiento del granuloma umbilical consiste en limpiar la lesin con agua y jabn, y una aplicacin diaria de una solucin de nitrato de plata al uno por ciento. Lupus eritamotoso neonatal. El lupus eritematoso neonatal es una enfermedad multiorgnica del recin nacido, cuya etiologa se atribuye al paso transplacentario de autoanticuerpos maternos. La alteracin serolgica es transitoria y es producida por una enfermedad activa. Tambin puede ser una enfermedad sistmica congnita. Se ha asociado con los antigenos HLA A1 y B8. Se ha postulado a los anticuerpos anti Ro/SSA como marcador serolgico o tambin anti La/SSB y anti UIRNP. Se observa prpura, petequias eritema facial, placas de atrofia escamas, y tapones crneos en cara piel cabelluda. Hay incidencia mayor de bloqueo cardiaco congnito. Puede encontrarse adems alteraciones hepticas y hematolgicas. La resolucin espontnea de las lesiones se lleva a cabo antes de un ao. Generalmente esto nios estn sanos en la infancia, pero puede desarrollar posteriormente Lupus.

Dermatosis vesculo erosiva congnita. Rara enfermedad caracterizada por una lesin ampollosa y erosiva que se presenta al nacimiento y sana dejando una cicatriz. Su causa es desconocida y no parece ser un evento hereditario, predomina en tronco y extremidades, pero puede ocurrir en cualquier rea, puede abarcar gran superficie, es ms frecuente en prematuros, cura en el primer mes de vida, se puede asociar a otras alteraciones, principalmente neurolgicas, sin ser parte de un sndrome. En lo histolgico se puede observar dermis con incremento de la colgena, con disminucin de los folculos pilosos y glndulas sudorparas (patrn cicatrizal). Acropigmentacin infantil. Frecuente en asiticos y latinoamericanos, hiperpigmentacin caf claro u obscuro alrededor de las uas tanto en manos y pies. Despigmentacin espontnea durante meses o aos. Enfermedades infecciosas y parasitarias. Sfilis congnita Producida por el Treponema pallidum, es una enfermedad prevenible. Hay infiltracin del T. Pallidum a la placenta en cualquier momento de la gestacin, la infeccin va a depender de la extensin de la invasin. El 70 a 100% de los productos de madres con sfilis van a presentar la infeccin congnita. Sfilis congnita temprana (o precoz) Bajo peso (marasmticos) con expresin senil o tipo simio, con color amarillento y distensin abdominal por hepatomegalia. Erupcin cutnea semejante a la etapa secundaria de la sfilis adquirida. Hay grandes ppulas violceas que se descaman y vesculas que se rompen sobre base de eritema, de preferencia en extremidades y afecta palmas y plantas. En los orificios se forman fisuras radiales, dolorosas, acompaados de condilomas planos. Puede haber alopecia difusa, en mucosas tambin hay lesiones, en nariz produce rinitis sifiltica, puede perforar el tabique y dar un aplanamiento que produce la nariz en silla de montar o nariz de catalejo, las mucosas se cubren de material blanquecino fibrinoso, se acompaa de linfadenopata generalizada, pequeas. Placas pequeas y mltiples, de prdida parcial de pelo, (en mordidas de ratn). En el recin nacido puede estar presente al nacimiento o aparecer en las primeras semanas de vida, puede ser la nica manifestacin o estar relacionada con otras manifestaciones. Imptigo del recin nacido. El imptigo buloso en las primeras dos semanas de vida es una enfermedad estafiloccica (penfigoide neonatal), se presenta en cara, manos y zonas expuestas o zona del paal, en abdomen cerca del mun umbilical, se caracteriza por ampollas con techo delgado y flcido, se rompe con facilidad, deja reas redondas de piel desnuda que se puede cubrir por costra, el tratamiento debe ser sistmico con antibitico que cubra estafilococo, abrir las ampollas, retirar las costras con soluciones antisptica y antibitico tpico. Cuando se relaciona con la exotoxina exfoliativa se presenta eritema diseminado y descamacin en reas extensas de la piel. ( Sndrome de la piel escaldada estafilocccica.) Varicela. La infeccin adquirida en los ltimas semanas de gestacin puede transmitirse al feto. Los casos que se presentan en los primeros 10 das se considera congnitos, y tienen

mejor pronstico, por el transporte de anticuerpos a travs de la placenta. Se puede indicar aciclovir 500 mg / m2 sc cada 8 horas, por 7 das. Herpes simple. Puede infectar al feto in tero o al RN, si hay infeccin activa despus de las 32 semanas de edad gestacional, hay riesgo de que se presente parto prematuro. S hay infeccin en el momento del parto, la mitad de los casos pueden presentar la infeccin de RN. Puede haber riesgo de infeccin sangunea con mortalidad alta. Puede indicarse Aciclovir. Candidosis. El RN puede infectarse por Candida albicans en el trato vaginal, Puede manifestarse como algodoncillo (placas blancas adherentes en mucosa), las lesiones aparecen pocos das despus del nacimiento. Puede haber lesiones cutneas: mculas, ppulas, vesculas y pstulas. El diagnstico se confirma con un examen directo y se maneja con nistatina y en casos graves ketoconazol. Escabiasis. El RN puede adquirirla pocos das despus del nacimiento. Presentan los tneles tpicos que se ven en mayores, pero adems puede haber lesiones bulosas que afectan manos, pies y piel cabelluda. Generalmente inicia con las manifestaciones antes del resto de la familia y las lesiones son ms exageradas. Se debe dar tratamiento familiar. El RN se maneja con preparados con balsamo de Per o Decametrina. Rubeola congnita. Lesiones cutneas: Lesiones purpricas, maculas infiltradas, pequeas azul a rojo violceo tipo pastelillo de Arndaro. Se considera caracterstico. Hay reas de hiperpigmentacin. Citomegalovirus. Lesiones cutneas: Erupciones purpricas, petequiales o papulares. Toxoplasma. Lesiones cutneas: Erupcin mculo papular generalizada alrededor del 25% de los afectados, palmas y plantas estn afectadas. Infecciones nosocomiales. Por pseudomona. Ulceras necrticas de bordes bien definidos, en ocasiones forma ampollas. Complicaciones de la piel en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Complicaciones de la fototerapia. Las complicaciones de la fototerapia pueden ser muy variadas: Exantema transitorio. Placas eritematosas no especficas. Pigmentacin de la piel. Quemaduras de segundo grado.

Sndrome del bebe bronceado Complicacin rara de la fototerapia, secundario a una combinacin de disfuncin hepatocelular y aumento de productos derivados de la degradacin de la bilirrubina por la fototerapia. Sindrome del bebe gris Por sobredosis de clorafenicol, asociado a una disminucin de la capacidad de metabolizar el clorafenicol, el color gris es por cianosis. Alteraciones por catter de la arteria umbilical Como complicacin de la aplicacin de un catter umbilical se puede producir trombosis, aneurismas, que se observan en la piel como reas de isquemia o necrosis frecuentes en glteos y dedos. Calcinosis cutis En sitios de venopuncin de predominio en prematuros, frecuente en talones, se resuelve en 2 a 3 aos. Quemadura por extravasacin Extravasacin de diversas substancias, se produce necrosis profunda de la piel e incluye vasos. Puede seguirle tromboflebitis, abscesos y/o gangrena. En ocasiones requiere reconstruccin quirrgica. Quemaduras qumicas. De predominio en prematuros, por la queratinizacin escasa, es una barrera inefectiva. Es secundaria a la aplicacin tpica de diversas substancias, frecuente por el uso de alcohol isopropilo, puede causar ampollas y costras secundarias, tambin por clorhexidina e isodine. Acrodermatitis enteropatica. La deficiencia de Zinc frecuente en prematuros y en dietas bajas con lactancia materna, puede provocar alteracin semejante a la observada en trastornos metablicos por zinc (enfermedad autosmica recesiva). Caracterizada por erosiones cutneas, diarrea y alteraciones del crecimiento. Las erosiones se localizan en extremidades, regin perioral y perianal, orejas, suelen ser hmedas. Se agrega fotofobia, apata, alopecia, aftas y paroniquia. Necrosis grasa y esclerema neonatorum. Son variantes de un mismo desorden en el tejido adiposo y la anormalidad bioqumica en estos dos desordenes son idnticos. Necrosis grasa Enfermedad rara, que se observa en recin nacidos normales o con dao obsttrico por fro, generalmente aparece en reas cutneas ricas en tejido graso como: glteos, mejillas y muslos. Son placas subcutneas, bien circunscritas y duras, con superficie lobulada irregular, cubiertas de piel violacea, pueden desarrollarse calcificaciones secundarias, rara vez cursan con hipercalcemia e hiperlipemia, cuando se calcifica tiende a ulcerarse en forma espontnea y drena material. El tratamiento debe ser conservador, controlando cuidadosamente la temperatura corporal. Las lesiones involucionan espontneamente en pocas semanas.

Esclerema Neonatorum Se presenta en recin nacidos con padecimiento de base grave, aparece en los primeros das de vida. Es una infiltracin generalizada y difusa del tejido subcutneo que da a la piel una consistencia dura. El recin nacido es incapaz de mover sus articulaciones y la cara pierde expresin. La imagen histolgica muestra edema de la dermis. El pronstico es pobre por la enfermedad concomitante.

CAPITULO 9. GENETICA
INTRODUCCIN Los defectos congnitos o al nacimiento incluyen toda variante anatmica o funcional que difiere del patrn normal humano. Representa un problema de salud en Mxico y en el mundo. Se estima que 1 de cada 50 recin nacidos vivos y 1 de cada 9 nacidos muertos presentan uno o ms defectos externos mayores y menores, siendo una de las principales causas de morbimortalidad prenatal, perinatal e infantil. De modo que 3% de todos los recin nacidos vivos y 15% de los muertos presentan una alteracin congnita severa. DEFECTOS DEL DESARROLLO ESTRUCTURAL Y ANATMICO Defectos menores, son aquellos que se presentan como variante de lo normal, sin alterar la funcin de la parte del cuerpo en que se presenten. A pesar de que el 4% de la poblacin normal pueden presentarlos en forma aislada, tienen importancia diagnstica ya que pueden ser marcadores de defectos mayores no visibles, ms an si se presentan dos o ms de ellos, se requiere vigilancia del crecimiento y desarrollo del recin nacido. Defectos mayores, son aquellas alteraciones que modifican o alteran la funcin de cierta zona del cuerpo. Se pueden presentar tambin en forma aislada o en presentacin mltiple y ser cuantitativos, como las alteraciones en el crecimiento o cualitativos cuando se presentan alteraciones que afectan la morfofisiologa de la parte del cuerpo comprometida: malformacin, deformacin, disrupcin, displasia, secuencia. TERMINOLOGA a) Malformacin Defecto morfolgico de un rgano del cuerpo, resultado de un proceso de desarrollo intrnseco anormal. Ej. Labio y paladar hendido, cardiopata congnita, defectos de tubo neural, etc. b) Displasia Organizacin y funcin anormal de clulas y tejidos que como resultado se altera la morfologa de la zona involucrada. Es una alteracin en la histognesis. Ej. Displasias seas. c) Disrupcin Defecto morfolgico de un rgano o parte de un rgano o regin del cuerpo, resultado de bloqueo o interrupcin extrnseco, que interviene con el proceso normal de desarrollo. Ej. factores ambientales d) Deformacin Defecto morfolgico de una parte del cuerpo que incluye alteracin en la forma o posicin provocada por fuerzas mecnicas. Estas alteraciones son respuestas a presiones anormales que impiden el movimiento normal del feto. Ej, embarazos gemelares, oligohidramnios. e) Secuencia Se presenta cuando existe un patrn mltiple de anomalas derivadas de una sola alteracin conocida. Representa una cascada de eventos como consecuencia de un evento primario, por lo tanto es posible combinar por el origen de las secuencias (malformativa, deformativa, displsica y disruptiva) Ej. malformativa: mielomeningocele-hidrocefalia-defecto de extremidades deformativa: atresia uretral-oligohidramnios-deformidad gacial-hipoplasia pulmonar displsica: teratoma sacrococcgeo-ano imperforado-obstruccin vas urinarias

disruptiva: bloqueo arterial-agenesia pectoral-alteracin extremidades superiores

f) Sndrome Presencia de anomalas mltiples relacionadas a una patognesis comn. Generalmente su etiologa es gentica. Ej. Sndrome de Down. g) Asociacin La presencia de anomalas mltiples severas en uno o ms individuos que siguen un patrn pero que no se identifica como sndrome o secuencia. Se asocian a perodos embrionarios crticos compartidos durante el desarrollo prenatal. Ej. VACTER V: Vertebral A: Ano Imperforado C: Corazn T: Trquea E: Esfago R: Rin o Radio h) Defecto de Campo Corresponde a un grupo de alteraciones severas que se relacionan con un campo morfogentico durante el desarrollo embrionario corporal e implican alteraciones mltiples que aparentemente slo se localizan cercanas entre s. DEFECTOS EN EL METABOLISMO Se conocen ms de 5000 enfermedades humanas determinadas por un solo gen, mientras que solo en el 10% de ellas se conoce el defecto bioqumico bsico. La mayora de los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) que afectan al sistema nervioso se manifiestan inmediatamente despus del nacimiento y un diagnstico temprano permite evitar la muerte o el retardo permanente en el desarrollo psicomotor, proporcionar asesoramiento gentico a la familia y reducir la probabilidad de recurrencia. El diagnstico debe sospecharse por la historia familiar (personas con retardo mental, hipotona neonatal, trastornos digestivos o cutneos crnicos) y realizarse lo ms temprano posible. En la etapa neonatal debe sospecharse ante la presencia de hipotona, rechazo al alimento, deterioro del estado de conciencia o datos de sepsis en ausencia de un foco infeccioso evidente. A pesar del enorme progreso en el rea de la bioqumica y la biologa molecular, el mejor de los estudios de diagnstico no ser de ayuda si se emplea en forma indiscriminada.

Indicadores para sospechar Errores innatos del metabolismo en un neonato. 1. Antecedente de un hermano fallecido en etapa neonatal 2. Deterioro del estado de conciencia 3. Alteraciones del tono muscular 4. Reflejos cutneos y miotticos anormales 5. Movimientos oculares anormales 6. Trastornos del ritmo respiratorio de la circulacin 7. Succin y deglucin dbiles 8. Presencia de convulsiones 9. Intervalo de tiempo corto entre el nacimiento y los primeros sntomas. 10. Olor peculiar de la orina 11. Dificultad para la alimentacin o vmito sin causa aparente 12. Cardiomiopata 13. Hepatomegalia, esplenomegalia 14. Riones poliqusticos 15. Dismorfias faciales o alteraciones esquelticas 16. Anormalidades en piel o cabello (lesiones o cambios de coloracin) 17. Alteraciones oculares (catarata, degeneracin retiniana, etc) 18. Alteraciones hematolgicas (anemia, leucopenia, etc) 19. Alteraciones estructurales de sustancia blanca, corteza cerebral o ganglios basales al evaluarlos en Resonancia Magntica o Tomografa PRUEBAS DIAGNSTICAS El abordaje diagnstico de los EIM en la etapa neonatal incluye: 1. Exmenes de rutina (Biometra hemtica, qumica sangunea y electrolitos sricos), medicin del balance cido-base, lactato, glucosa, cuerpos cetnicos, amonio y carnitina (sangre/orina), protenas, glucosa y lquido cefalorraqudeo para medicin de lactato, adems del citoqumico de rutina. - Las acidemias orgnicas, generalmente cursan con acidosis/cetosis e hipoglicemia. - La elevacin de lactato en sangre y LCR sugiere una alteracin en el metabolismo del piruvato o en la cadena respiratoria. - La hipoglicemia con disminucin de los cuerpos cetnicos es una caracterstica de los trastornos de la oxidacin mitocondrial de los cidos grasos. - Hiperamonemia severa con alcalosis respiratoria, sin acidosis metablica, se encuentra en los desordenes del ciclo de la urea. El siguiente grupo de estudios debe realizarse acorde al cuadro clnico del paciente. 2. Cromatografa en sangre y orina para aminocidos y cromatografa de gases y espectroscopa de masas para la deteccin de cidos orgnicos en orina y cidos grasos de cadena larga en plasma. 3. Ensayos enzimticos especficos en cultivos de tejidos (Ej. Cuantificacin de accin de la Cistatiotin Beta Sintetasa en hgado o cultivos de fibroblastos). 4. Estudios de gentica molecular para la identificacin de la mutacin del gen responsable del defecto enzimtico.

El manejo inicial del neonato en el que se sospecha un EIM incluye: Restriccin de la ingesta proteica. Glucosa intravenosa Bicarbonato para la acidosis Benzoato de sodio Suplemento de Vitamina B (500 micg/da) y Biotina (10 mg/da). Suplemento de carnitina (200 mg/Kg/da) Evaluar dilisis peritoneal o hemodilisis Cuando el cuadro clnico sobresaliente es regresin del desarrollo, debemos pensar en neurolipidosis (Leigh, Krabbe, Canavan, Niemann-Pick, Gaucher, Farber o Sialidosis); en el caso de aumento del tono muscular y neuropata perifrica se sospechar enfermedad de Krabbe mientras que cuando exista disfuncin respiratoria intermitente pensaremos en enfermedad de Leigh o defectos del ciclo de la Urea. Cuando existan anormalidades oculares sospechamos deficiencia de hexoaminidasa, Niemann-Pick, Sialidosis o Enf. de Farber y si dominan las crisis mioclnicas, se sospecha en enfermedad de Menkes, Alpers o deficiencia de biotinidasa. Algunas manifestaciones no neurolgicas pueden orientar el diagnstico, como por ejemplo: Falla del crecimiento. (Leigh, Farber, Menkes, Canavan) Visceromegalia. (Gaucher, GM-1, Niemann-Pick) Dismorfias menores. (Menkes, GM-1, Lowe, Zellweger). Inclusiones en leucocitos. (GM-1, Gaucher, Farber, Niemann-Pick).

Tamiz Metablico Neonatal Es una de las herramientas ms tiles en el diagnstico de los EIM, pues permite con unas cuantas gotas de sangre establecer un diagnstico cualitativo y presuncional de algunos de ellos. Se realiza idealmente, despus de las 72h de vida, pues durante este perodo la sensibilidad es mayor. El estudio clsico detecta: hipotiroidismo (elevacin de TSH), aminoacidurias (fenilcetonura, enfermedad de orina de jarabe de maple, homocistinuria, histidinemia, tirosinemia), galactosemia (galactosa1-fosfouridiltransferasa), hiperplasia adrenal congnita (17 alfa hidroxiprogesterona) y fibrosis qustica. El estudio ampliado detecta tambin en forma cualitativa ms de 40 EIM. Es importante considerar que si dicho estudio se realiza en un neonato en estado crtico, febril o con condiciones especiales de alimentacin, los resultados pueden alterarse. Etiologa de los defectos congnitos

No todos los defectos congnitos son hereditarios, un grupo importante se consideran casos espordicos. Sin embargo es importante reconocer aquellos que muestran un patrn hereditario: Herencia clsica o Tradicional: - Cromosmica - Monognica - Multifactorial Herencia No tradicional: - Disoma uniparental - Impronta genmica - Mosaicismo - Herencia mitocondrial An dentro de esta clasificacin de los patrones hereditarios, existen patrones que modifican la herencia como son la expresividad variable y la penetrancia, entre otras. Tambin es importante considerar el factor ambiental que en el individuo en desarrollo no solo se limita al medio ambiente ya que entran en juego el micro y matroambiente. Abordaje del recin nacido con defectos congnitos El abordaje del recin nacido con defecto congnito debe incluir diversos estudios clnicos, paraclnicos y especficos de Gentica, los cuales deben realizarse lo antes posible dado que un diagnstico temprano mejorar el pronstico, disminuir la angustia de los padres y permitir proporcionar un asesoramiento gentico apropiado y especfico en cada caso, con la tendencia de llevarse a cabo de menor a mayor complejidad, e incluye lo siguiente: 1. Historia clnica completa Antecedentes heredofamiliares. Interrogar por lo menos hasta tres generaciones anteriores e incluir rbol genealgico Antecedentes personales patolgicos. Enfermedades paternas y maternas subyacentes, crnicas o agudas. Cirugas, exposicin a teratgenos potenciales. Antecedentes personales no patolgicos. Alimentacin, escolaridad, trabajo de ambos padres. Antecedentes perinatales. Embarazo planeado y deseado o no, mtodo empleado para deteccin del embarazo. Evolucin del embarazo por trimestre. Complicaciones, enfermedades padecidas por la madre durante el embarazo. Estudios de diagnstico prenatal realizados y resultados. Padecimiento actual, Inicio de las manifestaciones (prenatal, al nacimiento, primeros das de vida, etc.)

Exploracin fsica. Del recin nacido, describiendo sus caractersticas en sentido cefalocaudal. En ocasiones se requiere la exploracin fsica de ambos padres e incluso de hermanos. 2. Estudios de laboratorio y gabinete, que permitan apoyar un diagnstico morfolgico y/o funcional. 3. Estudios especficos, en busca de confirmacin de patologa gentica: citogentica (cariotipo), moleculares, enzimticos, metablicos, etc. Toma de muestras En relacin a los estudios especficos de Gentica, es importante tomar en cuenta diferentes aspectos relacionados con la toma de muestras, ya sea sanguneas o de otros tejidos, con el fin de recabar una muestra til para practicar en ella el estudio que se desea. En general, se debe tomar en cuenta, lo siguiente: Tipo de muestra que se requiere Tipo de recipiente (plstico, vidrio) Necesidad de anticoagulante o no y de que tipo (Heparina, EDTA) Esterilidad o no de la muestra Tiempo que se requiere hasta el procesamiento de la muestra y condiciones en que se debe conservar la muestra (temperatura ambiente, refrigeracin congelacin, etc) Uno de los estudios que con mayor frecuencia se realiza al recin nacido con defectos congnitos y cuando ha sido indicada previamente por el mdico genetista es el Cariotipo en sangre perifrica, las indicaciones para la toma de muestra son las siguientes: Informar al departamento de Gentica antes de realizar la toma, ya que existen das y condiciones de laboratorio que son ptimas para su procesamiento. Con una jeringa estril de 5 ml, aspirar 0.1 ml de heparina y con la aguja y el capuchn puestos aspirar a lo largo de la jeringa, para que las paredes de sta queden impregnadas y evitar la coagulacin de la muestra. Esta jeringa debe prepararse de preferencia dentro de una campana de flujo laminar y en condiciones de esterilidad. Proceder a la toma de sangre en condiciones de esterilidad y realizarla en una sola ocasin. No se debe acumular sangre de dos tomas en la misma jeringa, pues se pierde la condicin de esterilidad y aumenta el riesgo de contaminacin Durante la aspiracin evitar la entrada de aire en la jeringa. Cubrir la aguja con el capuchn y homogeneizar la muestra con movimientos suaves de vaivn. Etiquetar la jeringa con nombre y nmero de expediente y llenar el formato de solicitud del Departamento de Gentica, con la autorizacin del mdico genetista que haya indicado el estudio.

En caso de tratarse de fin de semana o durante la tarde o noche, la muestra se puede conservar a temperatura ambiente hasta por 72 horas.

CAPITULO 10. HEMATOLOGIA ANEMIA EN EL RECIN NACIDO Consideraciones generales Las variables con mayor influencia en los valores de hemoglobina y hematocrito al nacimiento, son aquellas que determinan el grado de transfusin placentaria. Ni la edad gestacional, ni la altura sobre el nivel del mar, son variables de importancia, al nacimiento. Los valores promedio hemoglobina en muestra de vena perifrica esperados para la poblacin de recin nacidos a trmino, de bajo riesgo perinatal y con pinzado de cordn umbilical a los 20 segundos, son los siguientes:
Hemoglobina (g/dL) Un mes de edad Dos meses de edad 17.4 15.0 16.6 14.0 15.0 12.6 13.9 11.6 12.5 10.8 11.5 10.2 10.3 9.8

Percentil 97 90 75 50 25 10 3

Al nacer 23.2 21.8 20.6 19.4 18.1 16.9 16.1

Valores hematolgicos desde el nacimiento a los dos meses de edad

Edad de estudio Un mes Dos meses 13.9 (13.7-14.2) 290 (264-317) 11.8 (11.5-12.1) 206 (180-233)

Variable (n =128) Hemoglobina (g/dL) Ferritina srica (ug/L)

Nacimiento 19.3 (19.2-19.6) 337 (310-363)

Para fines diagnsticos la recoleccin de la muestra de sangre siempre ser obtenida mediante puncin en vena perifrica, recolectndose la sangre en un tubo con anticoagulante seco (EDTA o heparina) y procesado por micro centrifugacin. El tratamiento de la anemia durante el periodo neonatal, depender de la enfermedad primaria. La correccin de la hemoglobina es nicamente parte de la teraputica.

ANEMIA DEL PREMATURO

Cambios en los valores del hematocrito. Los valores percentilares de la concentracin de hemoglobina (Hb) en muestra de sangre obtenida mediante la puncin de vena perifrica, esperados para la poblacin de recin nacidos pretrmino, con peso al nacer 1500 g., sin transfusin de concentrado eritrocitario y con pinzado de cordn umbilical a los 20 segundos, son los siguientes
Percentil 97 90 75 50 25 10 3 Hemoglobina (g/dL) Al nacer 75 das 22.3 13.7 20.5 12.9 18.7 12.0 17.1 11.1 155. 10.6 13.9 9.2 11.8 8.4

En condiciones habituales, la Hb desciende a velocidad de 1g/semana, entre las 2 y 8 semanas de vida extrauterina.A menor peso y edad gestacional al nacer, mayor es la cada de hemoglobina. Los valores de Hb por debajo de los sealados, pueden ser indicativos de transfusin, sin embargo, solo algunos pacientes con Hb entre 8 y 10 g/dL, pueden expresar datos de anemia. La medida profilctica ms efectiva contra la anemia neonatal es la reduccin en la prdida iatrognica de sangre, por la extraccin frecuente de muestras de sangre para estudios de laboratorio. Las medidas nutricionales complementarias incluyen mantener las recomendaciones para la edad, en la dieta lctea de cidos grasos poliinsaturados, vitamina E, cido flico, cobre y zinc. La administracin de vitamina E, no tiene indicacin documentada en la prevencin o tratamiento de la anemia del prematuro. EMPLEO DE ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA. Consideraciones generales: No existe informacin clnica concluyente que apruebe el uso generalizado de la EPOr, en el recin nacido. Es indispensable que se tenga y apliquen invariablemente los criterios estrictos para la transfusin de concentrado eritrocitario. Se debe revisar al menos cada 15 das el estado de la reserva corporal de hierro, mediante la cuantificacin de ferritina en suero. En caso de que se tengan valores de ferritina srica(FS) < 60 ug/L, se debe iniciar el tratamiento con hierro medicinal (va endovenosa o va oral).

La EPO, podr ser empleado para prevenir o tratar la anemia del prematuro, a las dosis convenidas en el apartado de medicamentos empleados en hematologa. OTRAS INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE EPOr Sobrecarga de Hierro. Se define como la acumulacin excesiva de hierro en la reserva corporal del recin nacido. Candidatos a ser evaluados en su reserva de hierro: 1. Neonatos con ms de dos eventos transfusionales de concentrado eritrocitario durante su estancia hospitalaria. 2. Evaluacin del paciente con colestasis. 3. Evaluacin del sndrome de nio bronceado. 4. Inicio de hierro medicinal (preventivo o teraputico), en pacientes con estancia hospitalaria mayor a dos semanas. La prueba de oro que se emplea para cuantificar la reserva corporal de hierro, es mediante el empleo de la ferritina en suero.
32 95 33 99 34 110 35 150 Edad gestacional (semanas) 36 37 38 39 40 207 250 270 299 315 41 337

Ferritina srica (ug/L)

Criterios de sobrecarga de Hierro. Nivel de riesgo: 600-1000 ug/L. Nivel de sobrecarga: 1000-4000 ug/L Nivel de intervencin inmediata: > 4000 ug/L. Dosis de EPOr en pacientes con sobrecarga de hierro: De 1000 a 2000ui/k/ 7 semanas, 2-3 veces a la semana, va subcutnea. Iniciar con valores de FS > 1000 ug/L y suspender cuando se logran valores < 600m ug/L.

Protocolo de empleo de la eritropoyetina recombinante

Neonato pretrmino gravemente enfermo o peso al nacer < 1200 g Requerimientos transfusionales en la primera semana de vida > 3 eventos
Ingreso a protocolo de EPOr Estudios basales
EPOr 750-1200U/kg/semana va subcutnea, dos aplicaciones por semana iniciando desde el da 3 al 10 de vida x 4 semanas. Con valores de ferritina srica < 100 ug/L iniciar hierro polimaltosado IV a dosis de 4 mg/kg/da de Fe elemental (No dar Fe con valores e FS> 600 ug/L)

Evale las condiciones siguientes

Criterios de suspensin de la EPOr

Estancia hospitalaria prolongada > 4 semanas o bien si presenta displasia broncopulmonar o o anemia tarda por enfermedad hemoltica
EPOr 750 U/kg/semana va subcutnea, dos aplicaciones por semana desde la semana 5 hasta fin de la semana 8 (o su egreso)

Neutropenia severa persistente (NT < 300, por > 72 horas) Hipertensin arterial sistmica Hemoglobina > 12.0 g/dL.

Con valores de ferritina srica < 100 ug/L iniciar hierro polimaltosado VO/IV a dosis crecientes de 4-6 mg/kg/da de Fe elemental (no dar Fe con valores de FS >600 ug/L)

GUIA DE TRANSFUSIN DE PAQUETE GLOBULAR Hematocrito <40% en VMI con MAP >8 y/o FiO2>50% o con cardiopata congnita Hematocrito >35% en VMI con MAP 6-8 y/o FiO2 >35% Hematocrito <30% y/o a) En VMI con MAP <6 y/o FiO2 entre 25 y 35% b) Pacientes prequirrgicos c) Episodios de apnea de 10-12 en 12 horas o 2 en 24 horas que requieran PPI d) Taquicardia >170/min y taquipnea >70/min no atribuidos a otras causas e) Ganancia ponderal <10g/dl por 4 das con aporte calrico ptimo (>120Kcal/kg/da) f) Hematocrito < 25% con FiO2 > 25% g) Hematocrito < 20% asintomtico

SNDROME HEMORRAGICO NEONATAL Consideraciones generales. Los cambios normales en las protenas o componentes de la coagulacin y fibrinolisis en el periodo neonatal, pueden ser de disminucin en su concentracin plasmtica (protrombina FVII, FIX, FX) o en su funcin (plaquetas, fibringeno). Esto limita la utilidad de las pruebas de coagulacin (TP, TTPa), TT, tiempo de sangrado, pues an en nios sanos los valores obtenidos son habitualmente ms prolongados que los del adulto. La realizacin de las pruebas bsicas en el estudio de la enfermedad hemorrgica (cuenta de plaquetas, TP TTPa y TT), tienen su utilidad nicamente en la evaluacin inicial. Las nicas deficiencias congnitas que se pueden diagnosticar in tero o en la etapa neonatal son la deficiencia de FVIII, FV o fibringeno. Valores normales de las protenas y pruebas de la hemostasia en el recin nacido de acuerdo a su edad gestacional Prueba Factor I o fibringeno (mg/dL) Factor II protrombina (UI/dL) Protena C (UI/mL) Protena S total (%) Protena S libre (%) Antitrombina III (%) Dmeros D (ug/L) Productos de degradacin del fibringeno (ng/mL) Productos de degradacin de la fibrina (ng/mL) plasmingeno (%) Alfa-2-antiplasmina (%) PAI (mg/dL) Nacidos Pretrmino 240-300 0.35-0.45 0.23 (0.20-0.27) 30.5 (20-34) 24.0 (14-32) 24.9 (17.3-33.1) 500 (500-2000) 2132 (88-771) 1780(243-3400) 41 (32.9-43.8) 71.6 (62-81.3) 40 (23.6-77.8) Nacidos A trmino 240 0.45-0.52 0.28 (0.20-0.49) 38.0 (20-35) 24.0 (6-63) 41.7 (10.3-88.1) 500 (0-2000) 110 (1-748) 502 (134-1500) 56 (38.3-77.7) 82 (25.1-110) 37.9 (25-115)

Valores normales de las protenas y pruebas de la hemostasia en el recin nacido de acuerdo al peso al nacer. Prueba Peso < 2500 Edad gestacional (semanas) 35.3 (34.6-36.0) Protena C (UI/mL) 0.23 (0.19-0.27) Protena S total (%) 30.7 (26.3-35.0) Protena S libre (%) 24 (18.1-29.9) Dmeros D (ug/L) 888 Productos de degradacin 335 del fibringeno (ug/mL) Productos de degradacin de 1554 la fibrina (ug/mL) Antitrombina III (%) 29.3 (22.9-35.7) Alfa-2-antiplasmina (%) 71.3 (63.3-79.4) PAI-1 43.3 (31.2-55.5) Peso 2500-3000 38.6 (38.0-39.5) 0.26 (0.22-0.30) 36.0 (31.4-40.6) 26.6 (20.4-32.8) 656 418 1924 44.2 (37.4-50.9) 75.8 (67.2-84.3) 35.3 (22.4-48.2) Peso >3000 39.3 (38.6-39.6) 0.29 (0.26-0.32) 37.4 (34.2-40.6) 26.6 (22.3-30.9) 1068 793 2278 39.9 (35.2-44.6) 78.0 (72.0-83.5) 47.1 (38.1-56.1)

ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL RECIN NACIDO POR DEFICIENCIA DE VITAMINA K (EHRN) La deficiencia de vitamina K, puede causar enfermedad hemorrgica en los primeros das de vida extrauterina y de acuerdo a la edad de presentacin del evento hemorrgico se estratifica en: Enfermedad hemorrgica temprana: es aquella que ocurre en las primeras 24 horas de vida. Enfermedad hemorrgica clsica: es aquella que ocurre entre el segundo y sptimo da luego del nacimiento. Enfermedad hemorrgica tarda: es la que se presenta entre la segunda y duodcima semanas de vida. Diagnstico Datos de sangrado espontneo, predominantemente de piel y mucosas, gingivorragia, hematemesis, melena, sangrado en la base de cordn umbilical, equimosis cutnea. El sangrado del sistema nervioso central, se presenta predominantemente en la forma tarda.

La forma clsica ocurre principalmente en neonatos de trmino, sin antecedentes de riesgo, aparentemente sano. La forma temprana, muestra antecedentes maternos de enfermedad o ingesta de medicamentos que predisponen al sangrado. En la forma tarda, adems del antecedente de no aplicacin de la vitamina K al nacimiento, se agrega el antecedente de enfermedad o ingesta de medicamentos. En el estudio de estos pacientes, se deber incluir las siguientes pruebas: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), fibringeno o tiempo de trombina (TT), dmeros D y cuenta de plaquetas. Con los siguientes resultados en las condiciones hemorrgicas ms comunes al nacer: Diagnstico diferencial en la enfermedad hemorrgica del recin nacido Enfermedad TP TTPa TT Fibringeno Dmeros D N N N N A N A N Cuenta de plaquetas N N N B B N N/B N

EHRN A A N/A N Hemofilia A N/A A N/A N Efecto heparnico A A A N Trombocitopenia N N N N CID A A A B Hipofibrinogenemia A A A B Congnita Neonato gravemente A A A N enfermo Neonato sano N/A N/A N/A N EHRN= enfermedad hemorrgica del recin nacido. CID= coagulacin intravascular diseminada. N= normal. A= alargado, B= bajo. Tratamiento.

El manejo transfusional de la EHRN, est limitado al evento hemorrgico que pone en peligro la vida o la funcin en el recin nacido. Tradicionalmente se emplea vitamina K (menadiona), con presentacin oleosa, para aplicarse por va intramuscular. Excepcionalmente podr aplicarse diluida por va endovenosa, siempre y cuando se cumplan las medidas de seguridad, La administracin profilctica de vitamina K al nacimiento, reduce la incidencia de sangrado clnico entre los das 1 a 7, mejorando las pruebas de coagulacin. Las dosis repetidas de vitamina K, deben ser evitadas, ya que se asocian al desarrollo de hiperbilirrubinemia y dao neurolgico. En el protocolo de nutricin parenteral, se incluye el empleo de vitamina K 1 mg en dosis nica, una o dos veces a la semana.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO ANORMAL EN EL NEONATO Dmeros D < 1000 Dmeros D > 2000 Dmeros D > 1000 Dmeros D < Dmeros D <1000 ug/L ug/L ug/L 1000 ug/L ug/L Fibringeno > 100 Fibringeno < 100 Fibringeno > 100 Fibringeno < 100 Fibringeno > 100 mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL TC alargados que TC alargados que TC alargados que TC alargados que TC alargados que corrigen no corrigen no corrigen corrigen no corrigen trombocitopenia trombocitopenia trombocitopenia normales Plaquetas normales Etiologa Etiologa Etiologa Etiologa probable Etiologa probable probable probable probable Deficiencia de Coagulopatas de Fibrinolisis anormal Hipofibrinogenemia Efecto factores de la consumo anticoagulante coagulacin RN gravemente Trombosis arterial / Colestasis Contaminacin enfermo venosa heptica con heparina Hijo de madre con Medicamentos prpura inmunolgica Estudios Estudios Estudios Estudios Estudios complementarios complementarios complementarios complementarios complementarios Tiempos de Productos de Productos de Productos de Determinacin coagulacin degradacin degradacin degradacin FXa prolongados fibrina/fibringeno fibrina/fibringeno fibrina/fibringeno Factores de la Frotis sangre coagulacin perifrica Factor VIII, factor V Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Transfusin del Transfusin del Transfusin del Transfusin del Transfusin del componente componente componente componente componente especfico especfico. especfico especfico especifico (plasma, plaquetas) Atencin Heparina Amicar Retiro de problema primario (estndar/BPM) medicamentos Terapia tromboltica TC: tiempos de coagulacin TP, TTPa, TT-. BPM: bajo peso molecular.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN EL RECIEN NACIDO Consideraciones generales La prevalencia en el recin nacido, se desconoce debido a la ausencia de procesos de valuacin rutinaria y obligada en todo neonato con riesgo de desarrollarla. No hay evidencia sustentada o consenso internacional, acerca del diagnstico, intervenciones y evolucin a largo plazo. Los inhibidores de la coagulacin se encuentran disminuidos al nacimiento. Los inhibidores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, como la protena S y protena C, maduran con la edad gestacional y adquieren las concentraciones similares al adulto, hacia el ao de edad. Debido al trauma del nacimiento, habitualmente los valores extremos de dmeros D, son ms elevados en el neonato que en otras edades. Factores de riesgo catter intravascular. hijo de madre diabtica. policitemia neonatal hijo de madre con sndrome antifosfolpido, primario o secundario, neonatos con cardiopata congnita, con disminucin de la fraccin de eyeccin, historia de cateterizacin cardiaca o historia de procedimiento de Fontan. antecedentes maternos de trombosis antecedentes familiares de trombofilia hereditaria Valores promedio de los inhibidores de la coagulacin y dmeros D en nacidos a trmino y pretrmino Prueba Protena C (UI/mL) Protena S total (%) Protena S libre (%) Antitrombina III (%) Dmeros D (ug/L) PAI (mg/dL) Nacidos Pretrmino 0.23 (0.20-0.27) 30.5 (20-34) 24.0 (14-32) 24.9 (17.3-33.1) 500 (500-2000) 40 (23.6-77.8) Nacidos A trmino 0.28 (0.29-0.49) 38.0 (20-35) 24.0 (6-63) 41.7 (10.3-88.1) 500 (0-2000) 37.9 (25-115) Adulto 0.96 (0.64-1.10) 60-100 60-100 60-100 < 500 10-110

Valores promedio de los inhibidores de la coagulacin y dmeros D en recin nacidos de acuerdo a su peso al nacer Prueba Protena C (UI/mL) Protena S total (%) Protena S libre (%) Dmeros D (ug/L) Antitrombina III (%) Cuadro clnico Infarto no hemorrgico (cerebral o renal). Edema y congestin de una o mas extremidades, cara o rea corporal relacionada con un catter intravascular. Trombosis vasos renales: Tumoracin abdominal, hematuria y trombocitopenia inexplicable, en un neonato que progresa rpidamente al estado de choque. Prpura fulminante o necrosis rpidamente progresiva de una extremidad. Quilotrax. Descompensacin cardiopulmonar sbita en paciente con trombosis previa. Disfuncin del catter intravascular. Trombosis artica: disminucin de pulsos distales, hipertensin arterial, insuficiencia renal aguda < 2500 g 0.23 (0.19-0.27) 30.7 (26.3-35.0) 24 (18.1-29.9) 888 29.3 (22.9-35.7) 2500-3000 g 0.26 (0.22-0.30) 36.0 (31.4-40.6) 26.6 (20.4-32.8) 656 44.2 (37.4-50.9) >3000 g 0.29 (0.26-0.32) 37.4 (34.2-40.6) 26.6 (22.3-30.9) 1068 39.9 (35.2-44.6)

Diagnstico cuadro clnico sugestivo. antecedentes de factores de riesgo. Registro de imagenologa de la oclusin vascular en al menos uno de las siguientes pruebas: Angiograma: prueba estndar en la trombosis venosa. Su valor predictivo positivo aumenta cuando se emplea marcaje con radiofrmacos. Ultrasonido doppler. Ecocardiografa: til en el estudio de trombos intracavitarios o de punta de catter. Angiograma de la lnea vascular: til cuando se sospecha trombosis asociado a catter. Gamagrama pulmonar. Estudios de laboratorio: Dmeros D elevados (> 4000 ug/L) y que aumentan progresivamente. No tiene utilidad diagnstica el empleo de los tiempos de coagulacin.

El determinar las pruebas especiales de hemostasia, solo es bajo indicacin del servicio interconsultante de hematologa, Los valores anormales, no son elementos para asegurar la deficiencia de la protena especfica, ya que se encuentran alteradas por efecto de la edad al nacer y por el evento agudo de trombosis. nicamente se determina para establecer la condicin basal. En la mayora de los casos, la identificacin de la etiologa de la trombosis se efecta hacia el ao de edad. Es recomendable efectuar en la madre los estudios de autoinmunidad tromboflica Tratamiento Del catter intravascular con agentes fibrinolticos. La disfuncin del catter intravascular, puede representar una seal inicial de la formacin de un trombo intravascular. En todo catter en posicin central o en grandes vasos (insertado en acceso directo o por va perifrica), que permanezca durante ms de 10 das, deber ser retirado previa evaluacin ecocardiogrfica para determinar la presencia de trombo intracavitario en la punta del catter. No hay informacin suficiente que permita elegir el tipo de agente tromboltico ms favorable para ser empleado en recin nacidos. Se ha incluido el empleo de estreptoquinasa, uroquinasa y el activador del plasmingeno tisular (r-TPA) Permeabilizacin de catter ocluido por trombo. Usar r-TPA 0.5 mg/mL, hasta un mximo de 1 mL en la luz del catter y dejar la solucin durante dos horas para posteriormente tratar de retirar los restos del trombo por aspiracin. Si este procedimiento no permite la permeabilizacin , considere retirar el catter. Paciente con trombo intracavitario en catter central con r-TPA: Carga inicial de 0.7 mg por Kg de peso a pasar en 30-60 minutos, seguido de infusin continua a 0.2 mg/kg/hora, hasta la disolucin del trombo. Continuar con heparina sdica 10-20 U/kg/hora, para evitar la re-oclusin del catter. El empleo de la terapia fibrinoltica, permite la reabsorcin de la hemorragia sin modificar el empleo de las derivacin ventrculoperitoneal. Se emplea a dosis de estreptoquinasa a 20 000 unidades por da aplicados va el catter de derivacin. Trombosis artica severa. Heparina no fraccionada: Dosis de carga de 75 U/kg. Infusin continua: 10-20 U/kg/hora durante 12-24 horas, continuando con: Heparina de bajo peso molecular: 1.5 mg/kg cada 12 horas, que aumenta en fracciones de 0.5 mg/kg, hasta lograr nivel de anti-factor Xa deseado de 0.5-1.0 U/mL, durante 3 meses. El tratamiento quirrgico es una opcin que deber establecer el cirujano cardiovascular.

Trombosis venosa o arterial

cuadro clnico evidencia de fibrinolisis Estudio Dopler Estudios de contraste

Fase diagnstica Estudios especiales Inhibidores de la coagulacin Factores de riesgo Autoinmunidad materna

Fase teraputica Trombosis de catter Trombolisis in situ heparina (1 U/kg/hora) Rescate del catter trombosis clnica Terapia tromboltica anticoagulacin

Deficiencia congnitas PS, PC, ATIII Resistencia a la PC activada

Sx anticuerpos antifosfolpido Resistencia adquirida a PC activada anticuerpos antinucleares Estudio materno de la prueba anormal

tPA-r estreptokinasa uroquinasa (ver tabla de medicamentos)

Heparina (ver tabla medicamentos)

protrombina G20210A mutacin MTHFR

Estudio familiar de la prueba anormal Repetir estudios anormales a los 3-6 meses de edad

Repetir estudios anormales cada 3 meses hasta obtener resultados negativos

POLICITEMIA NEONATAL Definicin Aumento del hematocrito venoso por encima del 65 %. La policitemia neonatal sintomtica se define como la asociacin de signos y sntomas clnicos relacionados con el aumento del hematocrito venoso, durante el periodo de transicin en el recin nacido La determinacin del hematocrito se efecta tomando la muestra sangunea mediante puncin venosa, recolectada en un tubo capilar (heparina slida) o con anticoagulante seco.

Cualquier cambio en las condiciones tcnicas altera substancialmente los valores del hematocrito. Debido a los cambios hemodinmicos que ocurren en las primeras 48 horas de vida, el hematocrito aumenta dependiendo del volumen de transfusin placentaria, luego entonces la policitemia a esta edad es una condicin fisiolgica del recin nacido. Aunque no hay grupos de riesgo definidos, se reconoce que la policitemia neonatal sintomtica se observa con mayor frecuencia en recin nacidos hipotrficos (independientemente de la etiologa), hijo de madre diabtica, con hipertensin arterial, con cardiopata, fumadoras, neonatos con trisoma 13,18,21 y productos de embarazo mltiple. La determinacin del hematocrito venoso, est indicado nicamente en los neonatos con expresin clnica o de laboratorio sugestivo. Las manifestaciones clnicas deben de corresponder especficamente a la policitemia, es decir, se debe de descartar intencionadamente otras condiciones clnicas que puedan expresarse as (transicin pulmonar alterada o tarda, asfixia, metabolopatas, etc.) Las alteraciones clnicas de importancia secundarias o asociadas a policitemia son: cambios vasomotores, priapismo, inestabilidad cardiopulmonar, cianosis al esfuerzo, trastornos de la alimentacin (succin dbil, vmito o nusea persistente), rubicundez, diaforesis, hipocalcemia, hipoglicemia, e ictericia, etc. CRITERIOS PARA EFECTUAR EL TRATAMIENTO Tratamiento Observacin. Observacin. Balance hdrico. Exsanguinodilucin * en caso de hematocrito >70%, se debe hacer exanguinodilucin Tratamiento Observacin: exploracin neuromotora, tolerancia va oral, glicemias en tira reactiva, en su caso se debe proceder segn la dinmica de la sala. Balance hdrico: Ajustar los lquidos necesarios para evitar tratar hemoconcentracin. Exsanguinodilucin: Acceso vascular preferentemente por vena perifrica. De ser necesario la vena umbilical puede constituirse como va de salida. Al trmino del procedimiento retirar el catter umbilical si no tiene utilidad. Realizar recambios simultneos. Clculo de lquidos: Edad < 24 horas > 24 horas < 24 horas Expresin clnica Asintomtico* Ninguna* Sintomtico

Volumen.de.recambio =

(ht.real ht.ideal )(volumen.sanguineo.)

Ht : real

Hematocrito ideal: 50% en recin nacidos de trmino y 55% para nacidos pretrmino. Volumen sanguneo: 85mL/kg para nacidos a trmino y 90mL/kg para nacidos pretrmino. Tiempo de realizacin variable, no mayor de 45 minutos. Ayuno mnimo de 24 horas. Solucin de recambio: solucin Hartmman o NaCl 0.9 %. TROMBOCITOPENIA NEONATAL Existen diversas alteraciones plaquetarias durante el embarazo que afectan de manera diversa tanto a la madre como al neonato. La trombocitopenia durante el embarazo ocurre en asociacin con seis condiciones principales: CONDICIONANTES DE TROMBOCITOPENIA EN EL EMBARAZO Prpura trombocitopnica trombtica Sndrome urmico-hemoltico Hipertensin inducida por el embarazo Sndrome antifosfolpido Trombocitopenia autoinmune Trombocitopenia incidental del embarazo Por otro lado la trombocitosis materna se encuentra directamente asociada con infartos placentarios e hipoperfusin que pueden condicionar muerte fetal y bajo peso. Trombocitopenia Consideraciones generales Trombocitopenia se define como la cuenta de plaquetas en sangre perifrica < 150 000 x mm3 Se acepta los siguientes valores de referencia: Prueba Cuenta de plaquetas 3 (x mm ) Volumen plaquetario medio (fL) Nacidos Pretrmino 205 (40-273) 6.9 (6.2-7.8) Nacidos A trmino 239 (60-459) 7.1 (6.7-10.3) Adulto 150-450 6.7-9.8)

Se establecen los siguientes valores crticos de trombocitopenia:

SEVERIDAD Leve Moderada Severa

CUENTA PLAQUETARIA 100 000 - 150 000 50 000-100 000 < 50 000.

Grave Causas de trombocitopenia. PRIMERA SEMANA:

< 20 000

infeccin intrauterina, enfermedad hemoltica, Causas inmunolgicas, malformaciones vasculares, Septicemia, trombocitopenias congnitas Septicemia, enfermedades metablicas, catteres intravasculares, Presencia de reas de trombosis venosa arterial, Prpura postransfusional, fibrinolisis anormal (primaria secundaria)

SEGUNDA SEMANA:

En ms del 50 % de los casos no es posible obtener un diagnstico de certeza, pues su origen es multifactorial. Las pruebas para la deteccin de anticuerpos antiplaquetarios (autoanticuerpos o isoanticuerpos) son poco sensibles an (40-70 %), por lo que su solicitud deber ser bajo la indicacin del hematlogo. Trombocitopenia de origen inmunolgico En la trombocitopenia inmune del neonato el anticuerpo es formado por la madre contra sus propias plaquetas (anticuerpos autoinmunes) contra las plaquetas del feto (isoinmune), los anticuerpos IgG cruzan la placenta, opsonizando las plaquetas del nio que quedan atrapadas y son destruidas en el sistema reticuloendotelial del neonato. Las madres que producen anticuerpos autoinmunes son las de prpura trombocitopnica idioptica, lupus eritematoso sistmico y trombocitopenia inducida por medicamentos. Las madres usualmente estn trombocitopnicas. Anticuerpos isoinmunes son producidos por la madre del feto cuyas plaquetas poseen un antgeno del que las plaquetas maternas carecen. La cuenta de plaquetas materna es normal. En el caso de trombocitopenia autoinmune, los factores de riesgo materno asociados a la presencia de trombocitopenia neonatal, son: a) Madre con esplenectoma. b) Trombocitopenia materna durante la gestacin. c) Prpura trombocitopnica aguda durante la gestacin. En los casos de trombocitopenia de origen inmunolgico, se proceder de la siguiente manera: Tratamiento 1) Plaquetas < 50,000 Efectuar ultrasonido transfontanelar 2) Plaquetas <20,000 y ausencia de datos de hemorragia grave Emplear gama globulina polivalente endovenosa a dosis convencionales

3) Plaquetas < 20,000 y datos de hemorragia severa se debe combinar tratamiento con esteroides (hidrocortisona) y gama globulina polivalente endovenosa 4) Plaquetas 20,000 a 50,000 en ausencia de riesgo o de hemorragia, no requieren tratamiento necesariamente En la trombocitopenia de origen inmunolgico, no se contraindica la lactancia materna. La cuenta mas baja de plaquetas se observa entre el primero y quinto da de edad, por lo que se deber tener vigilancia estrecha en este tiempo. Trombocitopenia por arrastre o dilucin. La trombocitopenia posterior al procedimiento de exsanguinodilucin, se recupera espontneamente en las prximas 24 horas. En la trombocitopenia por hemodilucin postransfusional, se emplearn concentrados plaquetarios de acuerdo a los criterios generales de transfusin. Trombocitopenia asociada a infeccin. Aproximadamente la mitad de los neonatos con septicemia bacteriana o mictica desarrollarn cierto grado de trombocitopenia. La disminucin significativa en la cuenta de plaquetas (< 50 000 x mm3), ocurre en menos de la tercera parte de los neonatos spticos que cursan con trombocitopenia. La trombocitopenia dura aproximadamente 6-10 das, dependiendo del control de la infeccin clnica. Se acompaa de otras alteraciones en la citometra hemtica, principalmente en la cuenta leucocitaria diferencial. La minora de los casos con sepsis y trombocitopenia (<10%), estn asociadas coagulacin intravascular diseminada. Trombocitopenia en situaciones diversas. Las siguientes condiciones se han reportado asociadas a trombocitopenia: El empleo de catteres intravasculares, en especial los que permanecen durante tiempo prolongado. Los fenmenos trombticos, dependiendo de su extensin y localizacin. La coagulacin intravascular diseminada. Hijo de madre con hipertensin arterial asociada a la gestacin y el hijo de madre diabtica. Neonato con retardo en el crecimiento intrauterino, as como la policitemia neonatal. La asfixia y la enterocolitis necrosante, pueden causar trombocitopenia moderada. Trombocitopenia inducida por frmacos. Pueden ser medicamentos administrados a la madre, que tengan paso transplacentario y afectar al feto. O bien medicamentos administrados directamente al neonato, que incluyen la indometacina y la heparina. Evaluacin de la trombocitopenia. Documente la trombocitopenia, al menos con dos tcnicas diferentes, para evitar los falsos positivos por puncin venosa. En la evaluacin inicial, los valores del volumen plaquetario medio (VPM), son una gua aceptable, que orienta hacia el mecanismo bsico de la trombocitopenia.

Con VPM elevado (>10.8 fL), se puede presumir que existe un aumento significativo de la produccin medular de plaquetas y que el mecanismo bsico de la plaquetopenia es por destruccin o consumo perifrico. Con VPM bajo (>6.0 fL), se puede presumir que existe una disminucin significativa de la produccin medular de plaquetas y que el mecanismo bsico de la plaquetopenia es por infiltracin de la mdula sea (infeccin o tumoral). Los estudios especiales de laboratorio, orientados al estudio de la trombocitopenia deben ser efectuados bajo indicacin directa del hematlogo interconsultante. CRITERIOS PARA LA TRANSFUSIN DE PLAQUETAS EN LA TROMBOCITOPENIA NEONATAL CUENTA PLAQUETARIA < 20,000 < 50,000 CONDICION CLINICA RIESGO AGREGADO DE HEMORRAGIA* NEONATO INESTABLE CON HEMORRAGIA ACTIVA

* puncin lumbar, ciruga mayor, inestabilidad cardiovascular respiratoria, frmacos que inducen disfuncin plaquetaria (indometacina y xido ntrico), frmacos que inducen alteracin en la coagulacin (heparina, Amicar), agentes trombolticos (r-TPA,estreptoquinasa, uroquinasa) La administracin de plaquetas no tiene efecto benfico comprobado, cuando la cuenta plaquetaria es superior a 50 000 x mm3. Ni en pronstico en general del neonato con peso < 1500 g, ni en situaciones particulares como la prevencin extensin de la hemorragia periventricular. No hay evidencia que apoye el manejo farmacolgico o transfusional en el neonato con cuenta de plaquetas > 20 000 x mm3, en ausencia de datos de sangrado o factores de riesgo para hemorragia. En caso de trombocitopenia congnita, el tratamiento transfusional debe ser mnimo y estar orientado a prevenir la sensibilizacin postransfusional. Para la transfusin de plaquetas, se emplean filtros leucorreductores, que permiten disminuir hasta en 3 logaritmos el contenido de leucocitos en la unidad de plaquetas. Su utilidad comprobada se limita a los siguientes hechos: En la prevencin de la inmunizacin a los antgenos del sistema HLA. Reducir la probabilidad de reaccin a la transfusin por este mismo mecanismo. Prevenir la adquisicin transfusional de citomegalovirus. Sin embargo, su costo econmico es muy elevado y est limitado a indicaciones mdicas precisas. Eventualmente la edad de deteccin de la trombocitopenia o aparicin de las lesiones purpricas, pueden orientar hacia el estudio de la secuencia diagnstica. Dosis Cuando se emplean concentrados plaquetarios se calcula a partir 10 mL/kg/dosis cada 8 a 24 horas. Cuando se emplean productos de plaquetafresis, se estima a 15 mL/kg/dosis. Debido a que una unidad de plaquetafresis equivalente (dependiendo de la cosecha final de plaquetas) entre 5-10 unidades de concentrado plaquetario, frecuentemente se permite que se alargue el

periodo de administracin de la siguiente dosis de plaquetas al alcanzarse el nivel postransfusional de seguridad deseado. El nivel de seguridad depender de la enfermedad primaria y de la gravedad del fenmeno hemorrgico. En ambos casos el tiempo de administracin es de una hora. Trombopoyetina La Interleucina-11 recombinante (IL-11r) y al trombopoyetina recombinante (TPOr), son estimuladores de la produccin de plaquetas, que no han sido aprobados en su uso en recin nacidos humanos CAMBIOS EN LA CUENTA LEUCOCITARIA Consideraciones generales. La evaluacin de la cuenta diferencial de leucocitos, deber hacerse invariablemente comparado los resultados de las muestras tomadas por va semejantes (puncin venosa o capilar), o de procedencia igual (arterial o venosa), procesada bajo la tcnica igual (manual o automatizada), estando el neonato en las mismas condiciones (reposo). La determinacin de la cuenta diferencial leucocitaria debe de efectuarse en muestra de sangre total con EDTA como anticoagulante, tomada mediante puncin venosa y efectuada por dos mtodos diferentes. El recuento diferencial leucocitario NO debe incluir a otras clulas nucleadas que pueden observarse en sangre perifrica (normoblastos). Se deben de diferenciar las siguientes condiciones: leucopenia, linfocitosis, linfopenia, monocitosis, monocitopenia, eosinofilia. Se debe evaluar tambin la cuenta celular del resto de las series reportadas en la citometra hemtica. Hay enfermedades congnitas que afectan a las tres lneas celulares, plaquetas, eritrocitos y leucocitos, como es el caso de la anemia de Fanconi, disqueratosis congnita, el sndrome de Shwachman-Diamond, sndrome de Down, sndrome de Dubowitz o el sndrome de ataxia pancitopenia. El no considerar estas variables, que frecuentemente modifican la cuenta de leucocitos, dificultan la comparacin y anlisis de resultados. Se deben de restar los normoblastos o eritroblastos que se incluyen en la cuenta de leucocitos. Si bien son clulas nucleadas, pertenecen a la serie roja. Se definen como clulas inmaduras de la serie granuloctica al mieloblasto. promielocito, mielocito, metamielocito (juvenil). Se definen como las clulas maduras de la serie mieloide a la banda y al polimorfonuclear. Las cuentas totales para cada serie basan en la siguiente frmula: Linfocitos totales = % de linfocitos X cuenta total de leucocitos/100 Monocitos totales = % de monocitos X cuenta total de leucocitos/100. Eosinfilos totales = % de eosinfilos X cuenta total de leucocitos/100. Neutrfilos totales = % de clulas de la serie mieloide (sumando desde mieloblasto hasta polimorfonuclear) X cuenta total de leucocitos/100 Neutrfilos inmaduros totales = % de clulas de la serie mieloide (sumando desde mieloblasto hasta metamielocito) X cuenta total de leucocitos/100. La cuenta de leucocitos vara de acuerdo a la edad postnatal, as los valores de neutrfilos totales que se consideran son los siguientes:

Valores extremos en la cuenta de neutrfilos en el recin nacido Edad (horas) Al nacer 12 18 24 36 48 >60 Nacidos a trmino (neutrfilos /uL) 1800-6300 7600-14400 7200-13100 7000-12500 5400-10800 3500-8000 2000-7200 Nacidos con peso bajo (neutrfilos/uL) 500-6300 1800-12500 3000-13500 2000-13000 1800-11700 1100-9000 1100-9000

En neonatos con peso <1500 g al nacer, entre el da 3 al 30, la amplitud de valores de los neutrfilos totales es de 1000 a 6000 x uL. El aspirado o biopsia de la mdula sea, es un procedimiento cuya indicacin fundamental es en aquellos neonatos con alteraciones en el recuento leucocitario diferencial, que persiste durante cinco das o ms, o bien cuando coincide con datos de infiltracin visceral (hepato/esplenomegalia) o cuando se agregan otros datos o antecedentes clnicos de una condicin congnita o hereditaria. El aspirado (o aspirado biopsia de mdula sea), deber estar orientado a cuantificar el estado de la reserva medular de granulocticos proliferativos (mieloblastos, promielocitos, mielocitos y metamielocitos) y la reserva medular de granulocticos postmitticos (bandas y polimorfonucleares). Reaccin leucemoide. Se define como el cambio en la cuenta leucocitaria de sangre perifrica, cuando se cumplen una o ms de las siguientes condiciones: Aumento en la cuenta de leucocitos 10 desvos estndar por encima de la media poblacional o > 30 000 leucocitos/uL en las primeras 72 horas de vida extrauterina. Aumento en la cuenta de leucocitos 10 desvos estndar por encima de la media poblacional o > 15 000 leucocitos/uL entre el da 3 y 28 de vida extrauterina. Presencia de clulas bandas en sangre perifrica en cuenta superior al 5 %. Presencia de blastos y otras clulas inmaduras en sangre perifrica. Mecanismos patognicos bsicos. Aumento en la produccin leucocitaria Leucemia congnita Aumento en la liberacin medular de leucocitos Sepsis aumento en la desmarginacin de leucocitos Efecto de esteroides o adrenalina Disminucin en el retorno de leucocitos hacia los tejidos Formas especiales. Reaccin leucoeritroblstica. Se refiere al aumento en la cuenta de leucocitos en sangre perifrica, acompaada en mayor o menor grado de normoblastos (eritroblastos).

Las causas ms habituales de reaccin leucoeritroblstica son: enfermedad hemoltica del recin nacido. Sndrome de Down. Leucemia congnita. Sndrome mielodisplsico transitorio del recin nacido Hipoxia perinatal.
REACCION LEUCEMOIDE AL NACIMIENTO
Reaccin leucemoide (> 30 000/uL) Neutrofilia No hay datos concluyentes en el protocolo de sepsis Ha recibido antibiticos durante > 72 horas

No tiene infiltracin visceral No blastos en sangre perifrica

Exposicin materna/neonatal a frmacos

Asfixia/hipoxia neonatal

Madre con enfermedad hipertensiva de la gestacin

REACCION LEUCEMOIDE DESPUES DEL NACIMIENTO

Reaccin leucemoide (> 30 000/uL) Neutrofilia Tiene infiltracin visceral Ha recibido antibiticos durante > 72 horas No hay datos concluyentes en el protocolo de sepsis No tiene enfermedad hemoltica

Inicie protocolo de reacin leucemoide

Trisoma 21

Exposicin a frmacos

reaccin leucemoide persistente blastos en sangre perifrica

cariotipo incluido fenotipo normal

esteroides pre/postnales

Leucemia congnita/neonatal Sx. Mielodisplsico transitorio

NEUTROPENIA NEONATAL Es la disminucin en la cuenta menor a 1000 neutrfilos totales (inmaduros y maduros) en sangre perifrica documentada por dos o ms mtodos y que persiste durante ms de dos das consecutivos. Clasificacin: Leve: 500-1000 neutrfilos totales/uL. Moderada: 300-500 neutrfilos totales/uL Severa: < 300 neutrfilos totales/uL. La relacin entre la proporcin de neutrfilos inmaduros y neutrfilos totales, puede orientar hacia el mecanismo de la neutropenia.

Cuando la proporcin es > 0.3, orienta hacia un acelerado consumo o utilizacin de neutrfilos (sepsis o inmunidad), mientras que la ausencia de formas jvenes, orienta hacia defectos de la produccin medular de granulocitos. El empleo preventivo de antibiticos en el neonato con neutropenia moderada a severa, se limita a las siguientes indicaciones: Administracin durante 3-5 das, mientras de documenta la existencia de sepsis. Una vez descartada no hay beneficio probado con el empleo de antibiticos. Administracin durante 2-35 das, mientras ocurre la respuesta a la administracin del factor estimulador de colonias de granulocitos, obteniendo una cuenta de neutrfilos > 1000 x uL. Falta de respuesta al tratamiento con factor estimulador de colonias de granulocitos. Las indicaciones y dosis del factor estimulador de granulocitos, se describe en la seccin de farmacopea. Neutropenia persistente ( 5 das ) Aspirado de mdula sea

Disminucin de la reserva Reserva medular de medular de granulocitos granulocitos proliferativos proliferativos y postmitticos normal o aumentada y granulocitos postmitticos disminuidos. Congnitas Tumor Frmacos Leucemia congnita Dficit nutricional (Cobre) Sx. Mieloproliferativo Defectos metablicos transitorio Sepsis Enfermedad hemoltica del Hijo de madre hipertensa RN Enfermedad hemoltica Sndrome de Down Inmunolgicas

Reserva medular de granulocitos proliferativos normal y granulocitos postmittico normal Enfermedad hemoltica. Hijo de madre hipertensa. Asfixia neonatal. Neutropenia inmunolgicas Sepsis. Fisioterapia pulmonar Dificultad respiratoria Postransfusin

Estudios complementarios Frotis de sangre perifrica, estudio familiar, Neutropenia inmunolgicas: (alo/autoinmune): anticuerpos antineutrfilos. Formas congnitas: Sndrome de Kostmann, disgenesia reticular, sndrome de Schwachman-Diamond, sndrome de Barth (cardiomiopata y neutropenia ligada a X). Atencin del problema primario Factor estimulador de colonias granulocitos o granulocitos macrfagos Tratamiento de la neutropenia neonatal.

Neutropenia Tiene origen determinado? Si Neutropenia secundaria Iniciar FEC G-M o FEC G, si: Con datos de infeccin local o sistmica falla al tratamiento con antibiticos (> 72 horas) NT < 500/uL persistente por > 3 das Neutropenia crnica congnita FEC G-M FEC G Suspenda al obtener cuentas de NTaceptados No Determine primero la etiologa probable

EOSINOFILIA Aunque hay amplia variabilidad, en los valores de la cuenta de eosinfilos totales en muestras de sangre perifrica, en el periodo neonatal. Se consideran aceptables los siguientes valores referencia para la cuenta de eosinfilos en sangre perifrica son los siguientes Recin nacido a trmino Recin nacido pretrmino (eosinfilos/uL) (eosinfilos/uL) Al nacer 267 (0-1100) (20-850) 7 das 500 756 (70-1000) (190-322) 14 das 350 800 (70-1000) 30 das 483 488 (156-1150) Valores promedio (amplitud). Se define a la cuenta total de eosinfilos en sangre perifrica superior a los 700/uL. Clasificacin: Leve:700-1000/uL Moderada:1000-3000 /uL. Severa: > 3000/uL Intensidad de la eosinofilia y enfermedad. De acuerdo a la intensidad de la eosinofilia, se puede generar una orientacin diagnstica. As algunos ejemplos ms ilustrativos son: Eosinofilia Leve: eosinofilia del prematuro, neutropenia congnita con eosinofilia, exposicin a frmacos. Eosinofilia Moderada: eosinofilia familiar, eosinofilia del prematuro. Sndrome mielodisplsico transitorio. Trombocitopenia y ausencia de radio. Sepsis bacteriana o mictica. Eosinofilia familiar. Exposicin a frmacos. Displasia broncopulmonar.

Eosinofilia Severa: eosinofilia asociada a malignidad (leucemia eosinoflica), sndrome hipereosinoflico, trombocitopenia y ausencia de radio. Inmunodeficiencia combinada. Hipereosinofilia con hiper-IgE. EOSINOFILIA DEL PREMATURO Diagnstico: Presentacin caracterstica en el recin nacidos pretrmino. Edad de presentacin: 14-21 das, con valor mximo entre los das 19 a 34. Condicin clnica: recuperacin nutricional con ganancia favorable de crecimiento. Duracin de la eosinofilia: 10-45 das. No se relaciona con algn evento clnico en particular, incluyendo edad gestacional, severidad de la enfermedad neonatal, intervenciones o procedimientos invasivos o caractersticas del tipo de alimentacin enteral. Tratamiento. La eosinofilia per se, no requiere tratamiento especfico, toda vez que tiene una causa que debe ser identificada, deber estar orientado a la etiologa primaria de la eosinofilia. Causas de eosinofilia neonatal. Condiciones asociadas a malignidad Histiocitosis, Linfoma no-Hodking en paciente con sndrome de Down. Sndrome mielodisplsico transitorio del recin nacido Secuelas de eventos perinatales Prematurez ganancia ponderal acelerada),Displasia broncopulmonar, enterocolitis necrosante. Frmacos Ketoconazol tpico. Factor estimulante de colonias G-M. Interleucina-5. Exposicin intrauterina a L-triptofano Eritropoyetina recombinante Antibiticos: cefozopran, ceftriaxona, flomoxef, aztreonam. Alergias Dermatitis atpica. Antgenos en la NPT, catteres Alergia a la leche de vaca. Productos sanguneos Condiciones genticas Sndrome de Wells (celulitis eosinoflica) Cardiomiopata y eosinofilia. Sndrome de Omenn (inmunodeficiencia combinada con eosinofilia e IgE elevada). Sndrome de Roberts-SC (seudotalidomida). Trombocitopenia y ausencia de radio. Neutropenia congnita. Eosinofilia con manifestaciones viscerales Cistitis eosinoflica. Gastroenteritis eosinoflica neonatal. Condiciones maternas: paso transplacentario de factores estimuladores de colonias. Neumona eosinoflica idioptica neonatal.

Infecciones Bacterianas, infestacin por Cndida sp. Infeccin neonatal por citomegalovirus con hipereosinofilia y afeccin multiorgnica,Meningitis eosinoflica del recin nacido con infeccin por estreptococo del grupo B o toxoplasmosis Desconocidas Sndrome hipereosinoflico Hipereosinofilia familiar.

ESTUDIO DE LA EOSINOFILIA NEONATAL

Eosinofilia persistente (> 700 ET, por ms de 72 horas) Neonato enfermo con sospecha de sepsis Prematuro estable en crecimiento eosinofilia leve o moderada Detener estudio adicional Neonato enfermo sin sospecha de sepsis

Enterocolitis necrosante sepsis neonatal

Infiltracin visceral significativa

S No leucemia congnita Sx. mielodisplsico transitorio Sx Down alergias Sx. Mielodisplsico transitorio medicamentos

LEUCOCITOSIS NEONATAL Definir la serie celular afectada Medicame Sepsis ntos neonatal Maternos o neonatal Esteroides Adrenrgi cos FECG. FEC GM Protena C reactiva elevada Velocidad de sedimentac in globular acelerada Cultivo positivo Estudio de infecciones congnitas Asfixia perinatal Hijo de madre Enfermedad toxmica hemoltica Sx. Transitorio Mieloproliferat ivo del recin nacido Mosaicismo 21 Hepatomegali a Esplenomegal ia Ocasional Leucocitos/bla stos Mielodisplasia poco frecuente Hiperviscosid ad Leucemia congnita

Normoblast os frecuentes Leucocitosi s variable Sin blastos, ni mielodispla sia

Normoblastos infrecuentes Leucocitosis variable Sin mielodisplasia

Normoblaste mia Reticulocitosis Hiperbilirrubin emia Hepatomegali ay esplenomegali a variable

Hepatoesplenom egalia Ndulos subcutneos Hidropesa fetal Leucocitosis con blastos CALLA negativo Rearreglo11q23 Mielodisplasia frecuente

Tratamiento Evolucin natural de la Leucocitosis.

Tratamiento Monoquimioterapia Manejo de Hiperviscosid ad

Tratamiento Quimioterapia Manejo de Hiperviscosidad

INCOMPATIBILIDAD AL SISTEMA ABO

Comentarios clinicos Es la presencia de hiperbilirrubinemia neonatal asociada al paso intrauterino de anticuerpos antieritrocitarios regulares y naturales de la clase IgG de origen materno, dirigidos contra los antgenos del Sistema eritrocitario ABO de sujetos con grupo sanguneo A, B y AB, debida a hemlisis de grado variable. El desarrollo de estos anticuerpos, aunque est relacionado genticamente, depende de diversos factores internos y externos que modulan su elusin. Por razones no bien aclaradas, la ictericia por incompatibilidad ABO, rara vez es documentada como una enfermedad hemoltica empleando los parmetros tradicionales tal como se ve en la hemlisis mediada por anti-D, en menos del 5% de los casos hay descenso significativo de la hemoglobina y el hematocrito en la primera semana de vida y slo en el 1% aproximadamente se presenta hemlisis intensa en el primer da de vida, la ictericia tiende a abarcar con mayor intensidad la primera semana y rara vez produce colestasis. La presencia de Coombs directo positivo en sangre de cordn umbilical se ha asociado con mayor probabilidad de tener ictericia en las 72 horas de vida o bien con el desarrollo de anemia del lactante hacia los 2 a 3 meses de vida. Manifestaciones clinicas Ictericia: Es frecuentemente la nica manifestacin de incompatibilidad ABO, siendo su inicio por lo general dentro de las primeras 24 horas de vida. Anemia: Existe un mecanismo compensador efectivo en este tipo de incompatibilidad, los ndices eritrocitarios se mantienen dentro de un rango fisiolgico. Los signos clnicos adicionales de enfermedad como hepatoesplenomegalia e hidrops fetalis, son poco frecuentes. De acuerdo a la norma de la Subdireccin de Neonatologa, el estudio del recin nacido proceder exclusivamente en presencia de ictericia desde el primer da de vida o posterior con incremento evidente. Recin Nacido Muestra de cordn umbilical: Determinacin del Grupo sanguneo ABO, Rh y prueba de Antiglobulina de Coombs directa. Muestras de sangre venosa: Coombs directo con despegado y especificidad del despegado, esta prueba seala el tipo de anticuerpo pegado al eritrocito. Cuenta de reticulocitos: Los valores aumentados apoyan el diagnstico de anemia hemoltica. Las cifras normales para el recin nacido de trmino son de 4-5% y para el pretrmino (30-36 semanas) de 6-10%; en la incompatibilidad ABO se reporta un porcentaje que oscila de 10 a 30. Parmetros de hemlisis. Determinaciones seriadas de hematocrito y bilirrubinas (incremento horario > 0.75 mg/hora). Maternos Grupo sanguneo ABO y Rh, ttulo de anti-A o anti-B inmune (ttulo 1:512 ). Diagnstico de sospecha Existencia de cualquiera de las probabilidades de incompatibilidad ABO potencialmente hemolticas; por su frecuencia de presentacin en la poblacin mestiza Mexicana, ante la evidencia de madre grupo sanguneo O y en neonatos con grupo sanguneo A, B o AB. Diagnstico de probabilidad

En presencia de ictericia neonatal e incompatibilidad madre-hijo al grupo sanguneo del sistema ABO. Diagnstico de certeza Se establece en el neonato ictrico con incompatibilidad ABO manifiesta y anticuerpos inmunes maternos especficos (dependiendo del grupo del neonato y de la madre) con los ttulos ya mencionados, adems de la presencia de una prueba de Coombs positiva o bien al obtener la especificidad del anticuerpo despegado de los glbulos rojos; de no demostrarse lo anterior, se deber descartar hiperbilirrubinemia de otra etiologa (deficiencia enzimtica de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, microesferocitosis hereditaria, otros). Manejo El tratamiento de esta patologa, deber aplicarse considerando las siguientes premisas: El incremento de bilirrubinas basado en las concentraciones esperadas en el recin nacido de acuerdo a su edad postnatal, determina el manejo a seguir. La respuesta inicial a la fototerapia es mejor que en la ictericia de otros orgenes, por lo anterior, la necesidad de exanguinotransfusin es menor, permitiendo tener una conducta ms conservadora (evaluar secuencialmente la tendencia de los niveles de bilirrubina posterior a 612 horas de fototerapia continua) en presencia de altos niveles de bilirrubina. El beneficio de la fototerapia continua despus de 72 horas de fotoexposicin o de 5 das de vida, es muy bajo, siendo recomendable, antes de proceder a su retiro completo, esperar el efecto rebote de 8-12 horas sin sta, o bien al lograrse valores esperados de bilirrubina segn la edad postnatal (ver norma de hiperbilirrubinemia de origen no hemoltico). Para la exanguinotransfusin se debe emplear sangre total reconstituda. El grupo sanguneo ABO/Rh de los glbulos rojos debe ser igual al materno y el plasma con grupo sanguneo similar al del neonato. Existe un grupo de neonatos con incompatibilidad ABO y Coombs directo positivo sin manifestaciones de ictericia que deber mantenerse en vigilancia estrecha, pues en ellos aumenta la probabilidad de presentar descenso de los valores de hemoglobina y hematocrito en las primeras 8 semanas de vida. Pronstico En los recin nacidos con incompatibilidad ABO, por lo general, con un manejo adecuado el pronstico es muy bueno. INCOMPATIBILIDAD AL ANTIGENO Rh (D) El neonato con enfermedad hemoltica al antgeno D del Rh es el resultado de un fenmeno inmunolgico que ocurre cuando la madre es Rh negativo (carente del antgeno D) y el feto es Rh positivo. La mortalidad de estos recin nacidos est influenciada por la interaccin de la prematurez, asfixia, anemia e hidrops, por lo que el manejo al nacimiento deber ser organizado alrededor de un vigoroso y rpido tratamiento de estos problemas. Diagnostico y tratamiento prenatal

En toda mujer embarazada Rh negativo se efecta la titulacin de anticuerpos irregulares (Coombs indirecto), adems de investigar antecedentes de transfusiones y el grupo sanguneo de la pareja e hijos previos, as como los antecedentes de los embarazos y la aplicacin de gammaglobulina anti-D. Si la paciente no est isoinmunizada, titulacin de anticuerpos 1:8, se continuar con la determinacin de anticuerpos irregulares cada 4 semanas a partir de la 16 (16, 20, 24, 28, 32 y 36). Si la paciente est isoinmunizada, titulacin de anticuerpos 1:16, se enva inmediatamente al Departamento de Medicina Fetal. La evaluacin de la enfermedad hemoltica fetal es mediante el anlisis espectrofotomtrico del lquido amnitico; de acuerdo al esquema de Liley hasta la semana 27 y la curva de Liley modificada por Sentes en embarazos mayores, y/o los valores de Hemoglobina/Hematocrito (Hb/Ht) de cordn umbilical. Si existen antecedentes de enfermedad hemoltica grave y/o el ultrasonido muestre datos de hidropesa fetal, se valorar la cordocentesis a partir de la semana 20 para determinar el hematocrito fetal. El estudio espectrofotomtrico se repite de acuerdo al resultado del esquema de Liley: ESTRATIFICACION PRENATAL ANTECEDENTES Hermano (s) sanos Hermano (s) tratados Hermano (s) muertos Ttulo de Anti D Zona de Liley CONDUCTA EN LA SALA DE PARTOS Reanimacin Reanimacin especial Paquete globular AUSENTE O LEVE + Negativo o 1:8 I II a AUSENTE O LEVE + MODERADA + + 1:16 1: 34 II b MODERADA + +/+/GRAVE + +/ 1:64 II c y III GRAVE + + +

MANEJO NEONATAL 1. Con la finalidad de orientar las necesidades de tratamiento, la Clnica de Isoinmunizacin Materno-fetal ha estratificado a los Recin Nacidos en 3 grupos de acuerdo a los antecedentes perinatales y valoracin al nacimiento: I II III ENFERMEDAD HEMOLITICA LEVE ENFERMEDAD HEMOLITICA MODERADA ENFERMEDAD HEMOLITICA GRAVE Subgrupo A: Recin nacido con hidropesa y sin transfusin intrauterina Subgrupo B:Recin nacido con hidropesa y con transfusin intrauterina Subgrupo C: Recin nacido sin hidropesa y sin transfusin intrauterina Subgrupo D: Recin nacido sin hidropesa y con transfusin intrauterina

2. Las caractersticas de cada grupo as como su manejo en el Servicio de Cuidados Inmediatos y de hospitalizacin se resume en los cuadros del 1 al 5. 3. El mdico neonatlogo, debe solicitar al Banco de Sangre paquete globular Rh negativo suficiente para ser utilizado en forma inmediata y posteriormente en la Unidad de Cuidados Intermedios del Recin Nacido (UCIREN) y/o Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). 4. Los estudios bsicos que se deben tomar a todo recin nacido (RN) de madre Rh negativo son: hematocrito urgente (Ht), biometra hemtica completa (BHC) y reticulocitos de vena perifrica; adems de bilirrubinas, Coombs directo, pruebas cruzadas, grupo y Rh de cordn. Cuando los recin nacidos presenten la forma grave, se deben incluir: protenas totales con albmina, glicemia, electrolitos, gasometra arterial o arterializada y tiempos de coagulacin (nicamente con evidencia de sangrado); stos ltimos productos se tomarn de la sangre del primer recambio de la exanguinotransfusin para evitar incrementar en el momento agudo la hipoxia secundaria a la anemia grave. 5. La exanguinotransfusin parcial con paquete globular a hematocrito calculado es un procedimiento de urgencia que tiene como fin elevar el Ht venoso del RN a 45% (Ht ideal en esta patologa) para lograr una rpida y mejor estabilizacin, manteniendo en un balance neutro el volumen sanguneo, la sangre debe ser lo ms reciente posible y preferentemente no mayor de 48 horas de extrada, ya que el problema inicial y grave en esta enfermedad es la anemia, pudiendo ocasionar la hipoxia insuficiencia cardiaca secundaria a cor anmico y dao neurolgico irreversible; para calcular el volumen de paquete globular a utilizar se aplica la frmula: Volumen de recambio (mL) = (Ht ideal - Ht real) x Volumen sanguneo (peso x 85/80*) Ht del donador (60 a 70%) - Ht real
*Si se trata de un paciente pretrmino o de trmino respectivamente.

La alcuota de cada recambio en este procedimiento es de 5 mL/kg; en el RN hidrpico se tomar en cuenta para la realizacin de los clculos el peso ideal en la percentila 50 para la edad gestacional, ya que al usar el peso real se podra ocasionar sobrecarga de volumen. El tiempo total aproximado del procedimiento es de 60 minutos. Se tomarn estudios previos (primer recambio) y al finalizar (ultimo recambio), que servirn de control para las decisiones posteriores; adems se debern monitorizar dextrostix cada hora durante las 3 a 4 horas posteriores a dicho procedimiento, ya que las altas concentraciones de glucosa de la sangre del donador en relacin a las del RN, pueden estimular la secrecin de insulina y ocasionar hipoglicemia rebote. 6. El Ginecobstetra deja libre el extremo del cordn que procede de la placenta como medida para prevenir la isoinmunizacin, el neonatlogo obtiene de la sangre del cordn las muestras correspondientes, nunca ordee el cordn umbilical para

evitar la contaminacin con gelatina de Warton o con lquido amnitico, ya que altera los resultados. 7. Cuando se practique la exanguinotransfusin parcial se toma de la vena umbilical del RN las muestras correspondientes indicadas en la forma grave. La fototerapia continua est indicada en la enfermedad hemoltica de acuerdo a los niveles de Bilirrubina Indirecta (BI), existen recomendaciones especficas para su manejo: A. Utilizar fototerapia doble; exposicin de la misma sobre la mayor parte posible de la superficie corporal del RN (anterior y posterior, colchn con funda de fototerapia y convencional respectivamente). B. Despus de 72 horas de fototerapia continua, cambiar a intermitente para permitir la redistribucin de la bilirrubina en el tejido graso. C. Suspender la fototerapia con niveles de BI 2 mg/dL menores que los establecidos para la hiperbilirrubinemia de origen no hemoltico (ver norma correspondiente). D. Vigilar el rebote tardo de BI 8 horas despus del retiro de la fototerapia. INDICES PREDICTIVOS DE RESPUESTA AL MANEJO CON FOTOTERAPIA EN LASPRIMERAS 72 HORAS FOTOTERAPIA CONTINUA Incremento de BI Sin cambio en la BI Disminucin de BI INDICE PREDICTIVO Exanguinotransfusin Continuar fototerapia Suspender fototerapia de acuerdo a niveles de BI

8. La o las exanguinotransfusiones subsecuentes se realizan de acuerdo al incremento de las bilirrubinas y/o descenso del hematocrito, temprana (entre las 9 y 12 horas de vida extrauterina) o tarda (posterior a las 12 horas de vida extrauterina), efectundose a doble recambio isovolumtrico con sangre total de grupo O Rh negativo reconstituida con plasma compatible con el grupo del recin nacido, se calcula a 160 mL/kg mediante la siguiente frmula: La alcuota utilizada en cada recambio es proporcional al peso del neonato (5 mL/kg). PESO DEL RECIEN NACIDO > 3 kg 2 3 kg 1 2 kg 850 g a 1 kg < 850 g ALICUOTA (mL) 15 20 10 15 5 10 5 4

El tiempo total del procedimiento es de 90 a 120 minutos, utilizando en cada recambio como mnimo un minuto de entrada y otro minuto de salida, para evitar incrementar la hemlisis durante el mismo.

Se deben tomar estudios previos (primer recambio) y al finalizar (ltimo recambio) el procedimiento, que servirn de control para las decisiones posteriores, los cuales incluyen: BHC, Ht, reticulocitos, bilirrubinas, Coombs directo, electrolitos sricos (calcio, sodio, potasio, magnesio), glucosa, protenas totales con albmina y tiempos de coagulacin (nicamente cuando haya evidencia de sangrado). La exanguinotransfusin debe repetirse cuando el rebote tardo de BI 8 horas despus del procedimiento supere el nivel previo en 2 mg/dL o ms, siempre que dicho nivel previo haya sido menor de 20 mg/dL cuando se efectu el procedimiento; o bien cuando el rebote tardo iguala o supera al nivel previo si este fue igual o mayor de 20 mg/dL; el valor considerado de 20 mg/dL se basa en los parmetros de albmina del recin nacido de 3.3 a 4.5 g/100mL y tomando en cuenta que cada gramo de albmina transporta aproximadamente 5 mg/dL de bilirrubina. 10. La presencia de Hidrops Fetal interfiere frecuentemente con la transicin de la vida fetal a la neonatal, ocasionando asfixia y/o muerte en la mayora de los casos; por lo que resulta de importancia primordial una adecuada reanimacin en la sala de partos. Se deber tener preparado y funcionando el siguiente material: Cuna de calor radiante. Oxgeno con sistema de humidificacin. Equipo de aspiracin. Equipo de reanimacin con mascarillas y hojas de laringoscopio de diversos tamaos. Cnulas endotraqueales con dimetro interno de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm. Medicamentos indicados en la reanimacin neonatal. Catteres intravenosos (punzocat) No.18 y 20 con estilete. Jeringas de 20 mL conectadas a llaves de 3 vas. Material y equipo de cateterismo umbilical. Tubos y capilares para los estudios indicados. Una unidad de paquete globular de 100 mL grupo O Rh negativo cruzada con la sangre materna, equipo de transfusin y jeringas de 10 mL. Una unidad de paquete globular O Rh negativo cruzada con la sangre materna, disponible para ser reconstituida en caso necesario. La reanimacin y manejo integral de un Recin Nacido (RN) hidrpico requiere un equipo mayor a lo habitual, siendo imprescindible en la sala de partos la participacin de 6 a 7 personas capacitadas, incluyendo un neonatlogo supervisor que asigne cada funcin. a. Un neonatlogo realizar la intubacin endotraqueal y la ventilacin manual con bolsa. b. Un segundo mdico evaluar la frecuencia cardiaca y perfusin, e iniciar en caso necesario el masaje cardiaco. c. El tercer y cuarto mdicos se encargarn de los procedimientos: cateterismo de vasos umbilicales, determinacin de la Presin Venosa Central (PVC) y administracin de medicamentos; paracentesis, toracocentesis, manejo hemodinmico y realizacin de exanguinotransfusin parcial. d. El quinto mdico tomar los productos indicados, los enviar al laboratorio medir la distancia hombro-ombligo traspolada a las tablas correspondientes para estimar la longitud a introducir de los catteres, adems de llamar a Radiologa y proporcionar la imagen toracoabdominal una vez tomada. e. Una enfermera monitorizar minuto a minuto todos los eventos realizados durante la atencin del neonato, incluyendo los volmenes de sangre transfundidos y extrados, as como otras soluciones y frmacos administrados y proporcionar el material requerido.

Control trmico. La reanimacin prolongada del RN hidrpico hace necesaria la prevencin de prdida de calor, la hipotermia ocasiona incremento en la acidosis y morbilidad. Va area/ventilacin. Se recomienda la intubacin inmediata en todos los neonatos con hidropesa fetal significativa, el edema larngeo puede hacer necesario el procedimiento con una cnula de menor tamao a la requerida de acuerdo a la edad gestacional; se iniciar la ventilacin con presiones altas alrededor de 30 cm/H 2 O, presin al final de la espiracin entre 4 a 8 cm/H 2 O y ciclados rpidos de 80 a 120 por minuto, se tomar una radiografa de trax a la brevedad. Circulacin. Se iniciar el masaje cardiaco ante la presencia de frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto an con una adecuada ventilacin. Cateterismo. El edema generalizado dificulta la colocacin de un acceso venoso perifrico, por lo que se colocarn los catteres arterial y venoso umbilicales. Paracentesis. Ante una inadecuada respuesta a la reanimacin despus de la ventilacin con tubo endotraqueal y masaje cardiaco, y con la evidencia ultrasonogrfica y clnica de ascitis que limite la movilidad diafragmtica, se efectuar la paracentesis, (ver norma paracentesis) la cual mejorar las funciones respiratoria y cardiaca. Toracocentesis. Si la respuesta a la reanimacin continua siendo deficiente, se realizar toracocentesis cuando se tenga el diagnstico confirmado de derrame pleural.(ver norma de toracocentesis). Pericardiocentesis. Este procedimiento rara vez se necesita al nacimiento, debiendo guiarse a travs de ecocardiografa.(ver norma de pericardiocentesis) Componentes sanguineos. 1. 2. 3. 4. Paquete globular (10 a 20 mL/kg). Exanguinotransfusin parcial a hematocrito calculado. Plasma fresco congelado. Concentrados plaquetarios y crioprecipitados.

En el RN hidrpico es importante la estabilizacin con sangre o coloides de acuerdo al hematocrito, el plasma fresco funciona como expansor de volumen, adems de incrementar la concentracin de protenas plasmticas y la presin onctica; este tipo de pacientes presenta frecuentemente coagulacin intravascular diseminada, requiriendo apoyo con concentrados plaquetarios, plasma fresco y crioprecipitados. Soluciones y medicamentos. Se utilizan de acuerdo al estado hemodinmico del RN: 1. Restriccin hdrica moderada: Soluciones iniciales de 60 a 80 mL/kg, ya que en el paciente hidrpico la alteracin hemodinmica es generalmente secundaria a edema y no a hipovolemia. 2. Bicarbonato de sodio: Se administrar ante acidosis documentada, lentamente y de 2 a 3 mEq/kg.

3. Furosemide: Promueve la diuresis, contribuyendo a la resolucin del edema, se utilizar a 1 mg/kg/dosis cada 12 horas. 4. Dopamina y adrenalina: Se utilizarn en presencia de alteraciones de la perfusin perifrica con la finalidad de mantener la presin sangunea y el gasto urinario, se recomienda una dosis inicial de 10 mcg/kg/min. 5. Dobutamina: Se emplear cuando exista falla miocrdica a dosis de 10 mcg/kg/min. 6. Albmina: Una vez estabilizado el paciente y con la confirmacin de hipoproteinemia (albmina menor de 1.5 g), se utilizar la infusin lenta de albmina al 25% con la finalidad de incrementar la presin onctica del plasma y promover el movimiento del fluido intersticial hacia el espacio intravascular; se evitar usar albmina al 4% por el riesgo de hipervolemia. Equipo diverso. En el RN hidrpico es importante la monitorizacin estrecha desde el nacimiento por su alta morbimortalidad. Equipo porttil de radiologa: Las radiografas permitirn una confirmacin inmediata acerca de la posicin de la cnula endotraqueal y catteres umbilicales. Se recomienda el traslado del RN hidrpico a la unidad de cuidados intensivos neonatales a la brevedad, sin embargo, se efectuar nicamente cuando el paciente est estable por el alto riesgo de complicaciones durante el mismo. Asistencia ventilatoria. Generalmente cursan con membrana hialina y edema pulmonar, por lo que en su caso se recomienda la administracin de surfactante y VMI. Gammaglobulina hiperinmune: Se ha propuesto como un agente inmunomodulador en el manejo ante y postnatal de la enfermedad hemoltica, en el recin nacido la dosis utilizada es de 750 mg/kg/do por 3 dosis con intervalo de 24 horas Eritropoyetina: Como resultado de las transfusiones intrauterinas, una anemia hiporregenerativa tarda puede ocurrir en los neonatos con enfermedad hemoltica entre la 2da y 6ta semanas de vida, Se recomienda la utilizacin de eritropoyetina recombinante con la finalidad de disminuir el riesgo de mltiples transfusiones, la dosis utilizada es de 1200 U/kg dividida en tres dosis semanales durante 4 a 6 semanas. A continuacin se presenta esquemticamente el manejo del paciente con isoinmunizacin fetomaterna a Rh. Observaciones Es recomendable utilizar antimicrobianos del tipo vancomicina - cefatoxime, al termino del procedimiento de exanguinotransfusin.

ENFERMEDAD HEMOLITICA AUSENTE O LEVE AL ANTIGENO Rh (D) RUTA CRITICA GRUPO I Reanimacin segn condicin al nacer

R.N. de madre no isoinmunizada

R.N. de madre isoinmunizada

Sangre de cordn umbilical para estudios: Grupo sanguneo, Rh y coombs directo

Sangre de cordn umbilical para estudios Grupo sanguneo, Rh y coombs directo, bilirrubinas y pruebas cruzadas: Sangre venosa:Biometra hemtico con reticulocitos,

R.N. Sano

ALOJAMIENTO CUIDADOS INTERMEDIOS Ictericia en el primer da de vida

EGRESO Tomar bilirrubinas, hematocrito y reticulocitos cada 12 horas Tomar bilirrubinas ,Ht y reticulocitos cada 6 horas

Incremento de bilirrubinas < 0.18 mg/h y/o descenso de H+ < 0.34% kg/h a las 24 h de vida

Incremento de BI 0.19 mg/h y/o descenso de Ht 0.34% Kg/h

Si se encuentra en Alojamiento: enviar a Cuidados Intermedios y descartar otra causa de ictericia

Iniciar fototerapia continua

Exanguinotransfusin convencional: BI 0.3 mg/h en pretrminos de 0.5 mg/h en neonatos de trmino: enviar a Cuidados Intensivos para el procedimiento

Tomar bilirrubinas,Ht y reticulocitos cada 6 horas

Ht<45% Tranfusin de paquete globular Rh O- 10ml/k La primera exanguinotransfusin, se decide con el incremento de bilirrubinas entre una determinacin y otra (6 horas totales).

ENFERMEDAD HEMOLTICA MODERADA GRUPO II CONDICION AL NACIMIENTO VALORACIN PRENATAL Buena o con asfixia moderada Productos previos con enfermedad hemoltica Hepatomegalia 3 - 6 cm. que requirieron exanguinotransfusin Esplenomegalia 2 - 4 cm Espectrofotometra de lquido amnitico: Sangre de CU: BI 5mg/dL, Coombs directo ++ Tercio medio Zona II (Liley modificado por Sentes) sangre venosa: Hb 10 - 12 g/dL, Ht 30 36 %

Reanimacin segn condicin al nacer

Sangre de cordn umbilical: Grupo sanguneo, RH, Coombs directo, bilirrubinas y pruebas cruzadas. Sangre venosa: BHC, Ht, reticulocitos. Realizar cateterismo umbilical Hematocrito 31 36% sin Inestabilidad cardiorrespiratoria >36 45% con inestabilidad cardiorrespiratoria Transfundir paquete globular O Rh 10 mL/kg

Hematocrito 30 31-36% con inestabilidad cardiorrespiratoria realizar exanguinotransfusin parcial , para corregir hematocrito a 45 %

TRASLADAR A CUIDADOS INTENSIVOS E INICIAR FOTOTERAPIA A las 6 h de vida: Bilirrubinas, Ht, Hb, reticulocitos, Coombs directo Descenso Ht 0.34% kg/h y/o Hb 12 Hb < 15, Ht < 45% y descenso Des c ens o del Ht < 0.34% k g/h 0.34% kg/h con dificultad respiratoria Transfusin de paquete globular O Rh - 10 ml/kg Tomar a las 10 y 16 h de vida Bilirrubinas, Ht, reticulocitos, Coombs Descenso del Ht 0.34% kg/h. Aumento de BI 0.3 mg en pretrmino 0.5 mg/h en trmino

Tomar a las 4h:Ht,Hb,si persiste descenso o aumento de BI Exanguinotransfusin convencional

Continuar fototerapia doble y monitorizacin de laboratorio a las 8 horas Si existe incremento de BI 2 mg /dl, con cualquier nivel preexanguinotransfusin,de acuerdo a las condiciones del paciente (peso, edad gestacional, edad posnatal, presencia de infeccin, etc), o si es mayor de 20 mg/ dl, independientemente del nivel de incremento. RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLTICA GRAVE AL ANTIGENO Rh (D) SUBGRUPO A: HIDROPESA Y SIN TRANSFUSIN INTRAUTERINA GRUPO III CONDICION AL NACIMIENTO VALORACION PRENATAL Asfixia: Apnea Primaria, Apnea Secundaria Muertes perinatales previas por enfermedad hemoltica Hepatomegalia > 6 cm Esplenomegalia >5cm Espectrofotometra de lquido amnitico: Tercio superior Edema e hidropesa grado variable Zona II o Zona III (Liley modificada por Sentes) Sangre de CU: BI 5 mg/dL, Coombs directo Datos radiolgicos y ultrasonogrficos de hidropesa +++ Sangre venosa: Hb 10 g/dL, Ht 30% Transfusin intrauterina en el embarazo actual hidropesa Puncin abdominal o torcica si el lquido ocasiona restriccin ventilatoria

Reanimacin segn condicin al nacer Sangre de CU: Grupo sanguneo, Rh, Coombs directo, bilirrubinas y pruebas cruzadas. Sangre venosa: BHC, Ht, reticulocitos, realizar cateterismo umbilical

Si la PVC es normal (5-10 cm) o baja, exanguinotransfusin parcial isovolumtrica con paquete globular ORh- a volumen calculado para corregir Ht a 45%

Si la PVC > 10 cm, exanguinotransfusin parcial con paquete globular ORh-, con volumen negativo (extraer 10 ml y transfundir 5 ml al inicio) corregir Ht a 45%

Si no es posible determinar la PVC, exanguinotransfusin parcial, isovolumtrica con paquete globular ORh- a volumen calculado para corregir Ht a 45%

T RASLADAR A UCIN E INICIAR F O T O T ERAPIA a las 4 h de vida: bilirrubinas, Ht, Hb, reticulocitos, coombs directo Ht 45% Ht < 45% incremento de la BI 0.3 mg/h RNpretrmino y BI 0.5 mg/h RN de trmino, Coombs directo +++

a las 10 y 16 h de vida: Ht, Hb, BD,BI si hay decremento o incremento deBI

transfusin de paquete globular ORh - 15ml/kg

Exanguinotransfusin convencional Continuar fototerapia doble, monitorizacin de bilirrubinas a las 8 horas Si existe incremento de BI 2 mg /dl, con cualquier nivel pre-exanguinotransfusin, de acuerdo a las condiciones del paciente ( peso, edad gestacional, edad posnatal, presencia de infeccin, etc) o si es mayor de 20 mg/dl, independientemente del nivel de incremento

RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLTICA GRAVE AL ANTIGENO Rh (D) GRUPO III SUBGRUPO B: CON HIDROPESA Y CON TRANSFUSIN INTRAUTERINA Puncin abdominal o torcica si el lquido ocasiona restriccin ventilatoria Reanimacin segn condicin al nacer

Cateterismo umbilical y muestra sangunea para exmenes Hematocrito 31%, sin inestabilidad cardiorrespiratoria transfusin de paquete globular O- 15ml/kg Hematocrito 36%, con inestabilidad cardiorrespiratoria transfundir paquete globular 0 -, 15 ml / kg en 60 minutos

Hematocrito 30 31-36% con inestabilidad cardiorrespiratoria realizar exanguinotransfusin parcial para corregir hematocrito a 45%

TRASLADAR A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS E INICIAR FOTOTERAPIA

a las 4 h de vida: bilirrubinas, Ht, Hb, reticulocitos, coombs directo Ht 45% Ht < 45% Incremento de la BI 0.3 mg/h RN pretrmino y BI 0.5 mg/h RN de trmino, Coombs directo +++

A las 10 y 16 h de vida:Ht, Hb,BD,BI si hay decremento o incremento deBI

transfusin de paquete globular ORh - 15ml/kg

Exanguinotransfusin convencional

Continuar fototerapia doble, monitorizacin de bilirrubinas a las 8 horas Si existe rebote de BI 2 mg /dl, con cualquier nivel pre-exanguinotransfusin, de acuerdo a las condiciones del paciente (peso,edad gestacional, edad posnatal, presencia de infeccin, etc) o si es mayor de 20 mg/dl, independientemente del nivel de incremento

RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLTICA GRAVE AL ANTIGENO Rh (D) GRUPO III SUBGRUPOS C: SIN HIDROPESA Y SIN TRANSFUSIN INTRAUTERINA D: SIN HIDROPESA CON TRANSFUSIN INTRAUTERINA Reanimacin segn condicin al nacer

Muestra de sangre venosa para exmenes bsicos BHC, Ht, reticulocitos, realizar cateterismo umbilical

Hematocrito 30 31-36% con inestabilidad cardiorrespiratoria realizar exanguinotransfusin parcial , para corregir hematocrito a 45 %

Hematocrito 36% con inestabilidad cardiorrespiratoria Transfundir paquete globular O Rh 15 mL/kg

Hematocrito 31 % sin inestabilidad cardiorrespiratoria

TRASLADAR A CUIDADOS INTENSIVOS E INICIAR FOTOTERAPIA Transfundir paquete globular O Rh 15 mL/kg

a las 4 h de vida: bilirrubinas, Ht, Hb, reticulocitos, coombs directo Ht < 45%

Ht 45%

incremento de la BI 0.3 mg/h RN pretrmino y BI 0.5 mg/h RN de trmino, Coombs directo +++

A las 10 y 16 h de vida:Ht, Hb, BD,BI si hay decremento o incremento deBI

transfusin de paquete globular ORh -15ml/kg

Exanguinotransfusin convencional Continuar fototerapia doble, monitorizacin de bilirrubinas a las 8 horas Si existe incremento de BI 2 mg /dl, con cualquier nivel pre-exanguinotransfusin, de acuerdo a las condiciones del paciente (peso, edad gestacional, edad posnatal, presencia de infeccin, etc.) o si es mayor de 20 mg/dl, independientemente del nivel de incremento Despus de las 16 horas de vida, la exanguinotransfusin se decide por el incremento horario de bilirrubinas. PARA EL SUBG RUPO D , SI RECIBIO T RANSFUSI N INT RAPERIT O NEAL, 10 DIAS PREVIO S AL NACIM IENT O , SE DEBE REAL IZ AR PARACENT ESIS.

ICTERICIA FISIOLOGICA Definicin Se caracteriza por la presencia de coloracin amarilla de piel y mucosas de grado variable en las dos primeras semanas de vida, determinada por concentracin elevada de bilirrubina en su fraccin indirecta en neonatos aparentemente sanos y es una condicin fisiolgica no asociada a dao neurolgico. Lmites de la ictericia fisiolgica Los lmites de la ictericia fisiolgica resultan de considerar la concentracin srica de la bilirrubina (12-13mg/dL 206-223mmol/L) y la edad de vida extrauterina (ascenso de la Bilirrubina 7.5-8.0mg/dL hacia el 4o da y descenso paulatino hasta < 1.5mg/dL al da 10). Valores normales de bilirrubina indirecta de acuerdo a la edad postnatal Edad (das de vida) 1 2 3 4 5 7 10 Valor de bilirrubina srica mg/dL 3.2 (1.0-3.5) 4.5 (1.5-7.0) 5.4 (1.0-6.5) 4.7 (1.0-12.0) 3.8 (0.8-12.0) 3.2 (0.7-11.0) 2.4 (0.7-8.0)

La ictericia aparece en sentido cefalo-caudal, por lo que resultan til los criterios de Kramer, como una manera de establecer alguna correlacin entre el grado de ictericia y la bilirrubinemia, tambin puede ser til la bilirrubinimetra transcutnea. Zonas de fijacin de Kramer. Concentracin promedio de Bilirrubinas sricas (mg/dL o nmol/L) 5.8 (100) 8.7 (150) 11.6 (200) 14.6 (250) > 14.5 (> 250)

Zona de fijacin I II III IV V

II

III

IV

Estudios obligatorios en el recin nacido: ABO/Rh, bilirrubinas totales y sus fracciones y pruebas de enfermedad hemoltica. Factores a ser considerados en la evaluacin de la ictericia neonatal Antecedentes familiares. Enfermedad hemoltica Aumento horario de bilirrubina >0.5mg/dL/hora. Palidez, hepatoesplenomegalia. Aumento rpido de la bilirrubina en las 24-48 horas de vida extrauterina. Datos clnicos diversos: periodos de apnea, letargo, succin y deglucin dbil, alimentacin pobre, prdida excesiva de peso, inestabilidad trmica. coluria o acolia. Bilirrubina directa > 2.5 mg/dL Ictericia persistente por mas de una semana. deshidratacin Criterio para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia en neonatos a trmino sanos Edad (horas) < 15-48 49-72 > 72 Considere Fototerapia 12 > 15 > 17 Inicie Fototerapia > 15 > 18 > 18 Exsanguinotransfusin Si la FT falla Junto con FT intensiva > 20 >25 > 25 > 30 >25 > 25

Fototerapia intermitente

Se inicia posterior a la fototerapia contnua con un periodo de 8-12 horas, sin luz, hecho que permite la difusin de la bilirrubina hacia el tejido graso subcutneo para efectuar los controles de laboratorio (bilirrubinas, hematocrito, reticulocitos). Posteriormente de acuerdo a los resultados, se inicia una sesin de 12 horas de exposicin alternndola con 12 horas de descanso. Edad de vida (horas) < 72 > 72 Tiempo previo de fotoexposicin (horas) < 48 > 48 Modalidad de fototerapia Continua Intermitente

Contnua intermitente

Criterios de suspensin de la fototerapia Cuando el neonato recibe fototerapia continua, se debe suspender cuando los niveles de bilirrubina srica disminuyan a 14-15 mg/dL, de acuerdo a la edad postnatal. En caso de fototerapia intermitente, si luego de una sesin de exposicin los valores de bilirrubina srica han disminuidos a niveles aceptables sta se debe suspender. Cuando se fundamente que se trata de ictericia asociada a lactancia materna, es una prctica aconsejable NO suspender la lactancia materna y recomienda aumentar la frecuencia de lactancia. Sin embargo, este criterio podr ser modificado dependiendo del contexto clnico en que se desarrollo cada problema en particular. La suplementacin con agua o solucin glucosada no modifica los niveles de Bilirrubina. TRANSFUSION NEONATAL Tipo de productos y Dosis Sangre total: En la actualidad solamente se encuentra disponible la sangre reconstituida (concentrado eritrocitario y plasma), frecuentemente provenientes de diferente donador. La exsanguinotransfusin es la nica condicin en que se emplea este tipo de producto.( ver norma) Concentrado eritrocitario (10-15 mL/kg/dosis, cada 24 horas) Correccin de anemia (ver criterios) Plasma fresco congelado (10-15 mL/kg/dosis cada 24 horas. Deficiencia especfica de factores de la coagulacin. Crioprecipitado (10-15 mL/kg/dosis o una unidad / dosis cada 8-24 horas) Sndrome de hemodilucin postransfusional. Deficiencia especifica de factores de la coagulacin. Concentrado plaquetario (10-15 mL/kg/dosis cada 8-24 horas) Sndrome purprico o trombocitopenia severa (ver criterios en la seccin correspondiente) Concentrado leucocitario: NO tiene indicacin vigente para su empleo en el recin nacido. Procedimientos La muestra de sangre para pruebas de compatibilidad debe de ser sangre total sin anticoagulante, recolectada en tubos capilares (volumen total de la muestra superior a 400 uL), tubo de recoleccin de muestra peditrica sin gel separador (aproximadamente 600 uL) o en tubo de vidrio (volumen total de la muestra 1 mL).

La muestra debe ser recolectada por puncin venosa directa, de emplearse los accesos vasculares para monitoreo directo o para la aplicacin de lquidos parenterales debe efectuarse lavado de la lnea con solucin salina. Nunca permeabilizar los accesos vasculares con agua inyectable, se debe emplear invariablemente solucin de NaCl 0.9 %. Para la administracin de sangre total o concentrado eritrocitario se emplean filtros de sangre de 180-200 micras o filtros neonatales de 18-22 micras. Pueden administrarse mediante sistemas especiales para regular el flujo de administracin (bomba peristltica, bomba para jeringa) o por gravedad. No se recomienda la administrar sangre con jeringa a presin manual. La aguja o catter debe de ser calibre 22 o menor (emplear calibre 23 o mayor produce hemlisis). La administracin de productos sanguneos no podr rebasar las 4 horas como mximo para cada unidad preparada. Es una indicacin legal, que debe registrarse en el expediente clnico, la indicacin precisa de la transfusin, la orden mdica de la misma, as como el registro de signos vitales y la revisin posterior al acto transfusional. Debido a que hay oposicin de algunos grupos civiles o religiosos a las actividades relacionadas con la transfusin, es recomendable obtener la carta de consentimiento bajo informacin aceptada por el responsable legal del neonato.
Cuadro 1 ALTERNATIVAS DE TRANSFUSIN EN ORDEN DE PREFERENCIA

GRUPO DEL RECEPTOR O A B AB

CONCENTRADO DE ERITROCITOS O SANGRE 1 O A B AB 2 NINGUNO O O BoA 3 NINGUNO NINGUNO NINGUNO O 1 O A B AB

PLASMA 2 AB AB AB BoA 3 AoB O O O

En la atencin neonatal, se aplica la excepcin al cuadro anterior, la eleccin del componente celular a transfundir siempre ser de grupo idntico ABO que la madre y para el caso del plasma siempre ser igual al del neonato. En caso de enfermedad hemoltica se aplica el mismo criterio anterior, debindose efectuar en base al fenotipo eritrocitario y el anticuerpo correspondiente.

Aspectos legales El Diario Oficial de la Federacin emiti la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 (NOM) para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos, en donde se establecen los lmites y acciones relacionadas con la transfusin y que son de

carcter obligatorio por todo el personal de salud, ubicado en cualquier tipo de unidad de atencin (pblico, privado, consultorio, etc.). HIDROPS NO INMUNE Comentarios clnicos El trmino hidropesa fetal (hidrops fetalis) describe al feto o recin nacido con incremento patolgico en el acmulo de lquido en tejidos blandos y dos o ms cavidades serosas (ascitis, derrames pleural o pericrdico). El hidrops no Inmune se refiere a los casos en los que no existe evidencia de enfermedad hemoltica secundaria a anticuerpos anti-eritrocitarios por incompatibilidad al antgeno Rh (D); actualmente la mayora de los hidrops son de tipo no inmune. En distintas series se reporta una incidencia de 1:2,500 a 1:3,500 RN, la mortalidad perinatal es muy elevada y oscila entre 50 al 98%, la edad gestacional temprana al inicio del hidrops se correlaciona proporcionalmente con dicha mortalidad debido a las malformaciones graves asociadas. La etiologa ms comn que ha podido ser identificada es la malformacin cardiaca, seguida por anormalidades cromosmicas y sndromes reconocibles; sin embargo, del 30 al 60% han sido catalogadas como idiopticas. CONDICIONES ASOCIADAS CON EL HIDROPS FETAL DE ORIGEN NO INMUNE Etiologa Cardiaca Es la causa ms comn, presentndose aproximadamente entre el 26 y el 40% de los casos. Cromosomica Incluye del 7 al 34% del hidrops no inmune, por lo que el diagnstico es una indicacin para realizar el cariotipo. Infecciosa El hidrops secundario a infeccin materno fetal se presenta aproximadamente del 1 al 8% de los casos, asocindose a virus, parsitos y bacterias. Estas tres son las mas frecuentes, existen otras pero su frecuencia es muy baja. Hematolgica,Respiratoria,Renal, Gastrointestinal, Heptica,Neoplsicas, Neurolgicas, Displasias oseas, malformaciones congenitas, errores innatos del metabolismo, etc. Metodo diagnstico La identificacin de la hidropesa fetal se realiza en forma antenatal a travs de la exploracin ultrasonogrfica, se requieren 2 de los 5 criterios siguientes para establecer el diagnstico: Lquido de ascitis Derrame pleural Derrame pericrdico Edema fetal generalizado Polihidramnios Al nacimiento se enviar la placenta al Departamento de Patologa para estudio micro y macroscpico.

De los vasos umbilicales o placentarios se debe tomar la sangre suficiente para las siguientes muestras: Grupo sanguneo y Rh Coombs directo Gasometra de arteria Electroforesis de hemoglobina Estudio enzimtico de eritrocitos Parvovirus (IgM, IgG) TORCH (IgM, IgG) Biologa molecular (DNA/RNA viral) Cariotipo Enzimas de almacenamiento lisosomal Estudios metablicos especiales (errores innatos del metabolismo) Del recin nacido se toman las siguientes muestras: Biometra hemtica completa con reticulocitos Bilirrubinas Gasometra arterial o arterializada Glucosa, calcio, magnesio Protenas totales y albmina Tiempos de coagulacin (nicamente cuando haya evidencia de sangrado) Tamiz neonatal ampliado Manejo Posnatal En el rea tocoquirrgica, el manejo del RN con hidrops se debe realizar de la misma forma como se indic para el caso de Hidrops de origen hemoltico por incompatibilidad al grupo Rh (consultar norma correspondiente). En la UCIN se continuar con asistencia ventilatoria en la fase requerida, diurticos y cardiotnicos cuando sea necesario. El tratamiento especfico se har en base a la etiologa y de acuerdo a la misma el RN ser revisado por los siguientes especialistas: cardilogo, genetista, hematlogo, infectlogo, nefrlogo y cirujano pediatra para completar los estudios de laboratorio y gabinete necesarios.

Farmacopea en Hematologa Neonatal Nombre genrico Indicaciones Principales a) Citopenias inmunes. b) Sepsis neonatal. c) Inmunodeficiencia. Indicaciones secundarias comprobadas. d) Prevencin de sepsis Dosis Va de administracin Presentacin Efectos secundarios Hipotensin arterial Fiebre Cefalea Anafilaxia. Fiebre. Dolor seo Leucocitosis

Gama globulina polivalente endovenosa

a) De 1 a 2 mg/Kg/da, por 2 das. b) De 400-500 mg/Kg Cada 10-15 das. 1, 3, 6 gramos no c) 400 mg/Kg Va: IV De 5-10 ug/kg/da Dosis mxima: 20 ug/kg/da. Va: SC IV. Suspender NT>1000/uL. 150-300 con ug./mL.

Factor estimulante de colonias de granulocitos

a) Neutropenia Infecciosa. b) Neutropenia congnita crnica. c) Sepsis neonatal. a) Neutropenia Infecciosa. b) Neutropenia congnita. c) Sepsis neonatal. Indicaciones secundarias no comprobadas. a) Neutropenia crnica benigna b) Neutropenia auto/alloinmune neonatal. c) Hijo de madre con toxemia gestacional a) Anemia del prematuro b) Anemia en el paciente Displasia broncopulmonar.

Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos

De 5-10 ug./kg/da, 1-3 veces / semana 150-300 Dosis mxima: 20 ug/kg/da ug./mL. Va: SC IV Suspender con NT > 1000/L

Fiebre. Dolor seo Leucocitosis

Eritropoyetina Recombinante alfa o Beta

De 750u/kg/semana, en 2-3 dosis con semanales Va: SC. Iniciar Fe oral con valores de FS < 100 ug/L

1000 U 2000 U 4000 U/ mL

Fiebre, Dolor seo. Plaquetopen ia, Hipertensin arterial.

cido aminocaproico

Iniciar con ferritina srica > 1000 c) Sobrecarga postransfusional de ug/L, suspender con FS > 600 hierro ug/L. Dosis de carga: 100 mg/Kg a) fibrinolisis anormal Dosis mantenimiento: 10 mg/Kg/hora Va: VO IV.

Tabletas: 500 mg Hemorragia Solucin 5 g/20 mL

Nombre genrico

Indicaciones Principales

Dosis Va de administracin

Presentacin

Efectos secundarios

Heparina de bajo peso molecular

a) Profilaxis de trombosis b) Tratamiento de trombosis.

a) De 100-200 mg/Kg/da b) De 50-100 U/kg/da Va: SC IV

Solucin: 20 mg/0.2 mL 40 mg/0.4 mL Hemorragia Solucin: Trombocitop 7500 U/0.3 enia 15 000 U/0.6 mL frasco mpula Hemorragia. 250 000 UI Anafilaxia 750 000 UI 1 500 000 UI Frasco mpula de 50 Hemorragia mg/50 mL.

Estreptoquinasa

a) Trombosis en punta del catter. b) Hidrocefalia posthemorrgica c) Trombosis arterial

Activador del plasmingeno tisular (tPA)

a) Trombosis Arterial. b) Trombosis en punta del catter. Sndrome dilucional. Enf. de von Willebrand. Deficiencia FVIII Trombocitopatas a) Profilaxis b) Tratamiento de la enfermedad hemorrgica del recin nacido. c) Nutricin parenteral total a) Sndrome colesttico. b) Sobrecarga de hierro. a) Deficiencia de hierro. b) Tratamiento con eritropoyetina recombinante. c) Profilaxis

a) 200 U/kg/da b) 1000 UI/hora c) Carga: 400 U/Kg Mantenimiento: 4000-8000 U/Kg/hora Va IV Dosis de Impregnacin: 200-300 ug/Kg Dosis de mantenimiento: 100 ug/Kg Dosis: 1-3 ug/Kg Va: intranasal, SC

Desmopresina

Vitamina K Fitomenadiona Vitamina E (acetato de tocoferol)

a) De 1 mg, dosis nica b) 1-2 mg/kg/dosis. mpula c) 0.5-1.0 mg/semana. 1 mg/ 1 mL Va: IM o IV lenta. a) A 50 U/Kg/da dividido en dos dosis. Tabletas Sol. Oral b) 50-400 U/da. Va: VO Dosis de hierro elemental: a) 3-4 mg/Kg/da b) 4-6 mg/Kg/da c) 2 mg/Kg/da Va: VO IV IM

Va IV: Anafilaxia. Hemlisis Diarrea. Enfermedad hemorrgica

Hierro polimaltosado

gotas 50 mg Fe Diarrea. elemental/mL Vmito Solucin 100 Urticaria mg/ 2 mL.

Nombre genrico

Indicaciones Principales a) Nutricin parenteral. b) Tratamiento con eritropoyetina. c) Anemia megaloblstica a) Choque sptico

cido flico

Dosis Va de administracin a) 2-5 ug/Kg/da b) 25 ug/Kg/da. c) 50 ug/Kg/da Va: VO a) A 0.6 mg/Kg/hora. Va: IV

Presentacin Tabletas 5 mg Sol Inyectable = 300 mg/15 mL.

Efectos secundarios

Pentoxifilina

IV: intravenoso. SC: subcutneo. IM: Intramuscular.

CAPITULO 11. INFECTOLOGIA

INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS El Citomegalovirus pertenece a la familia Herpes viridae, que tiene como caractersticas principales ser un virus con genoma DNA y la capacidad de mantenerse en forma persistente en el husped, lo que le permite su diseminacin despus de la infeccin primaria por meses. Se conocen en la actualidad por lo menos tres cepas diferentes, lo que es importante desde el punto de vista epidemiolgico. Los sitios por donde puede excretarse el virus incluyen orina, secreciones orofaringeas, secreciones vaginales y cervicales, semen, leche, lagrimas, productos sanguneos y rganos transplantados. La transmisin es directa o indirecta, aunque no se considera muy contagioso ya que requiere de un contacto estrecho con secreciones infectadas. En la etapa perinatal las vas de transmisin consideradas son: Transplacentaria o congnita Transvaginal durante el nacimiento Post transfusional Por ingesta de leche materna infectada Se considera como el agente infeccioso ms frecuente en la etapa perinatal (0.2 a 2.2% de los recin nacidos vivos) aunque las manifestaciones clnicas se presentan en solo el 10% de estos casos. Cuadro clnico El cuadro clnico es inespecfico, ya que comparte caractersticas similares a otras patologas pertenecientes al complejo TORCH. Se puede dividir en 2 grandes grupos. a) Paciente infectado con manifestaciones agudas: hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, petequias y lesiones purpuricas, microcefalia y atrofia cortical, defectos oculares (retinitis, retinocoroiditis, microoftalmia, atrofia del nervio ptico, retraso en el crecimiento fetal, neumonitis, defectos dentales, sordera, alteraciones cardiacas b) Pacientes infectados asintomticos Las complicaciones como sordera sensorioneural, alteraciones neurolgicas, retraso psicomotor y ceguera en pacientes sintomticos que sobreviven se reportan hasta en un 90%. Diagnstico. 1. Cuadro clnico compatible con infeccin por CMV 2. Antecedentes maternos de mononucleosis -"like" durante la gestacin 3. En el Instituto la determinacin srica de IgM es aceptada para el diagnstico, asociada a datos clnicos de enfermedad, aunque se debe recordar que puede ser positiva en pacientes con infeccin asintomtica. 4. Valoracin oftalmolgica para descartar alteraciones oculares. 5. USG transfontanelar. 6. En la actualidad la mejor prueba para el diagnstico es el cultivo de tejido o la demostracin de material gentico por Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR), que generalmente se realiza de orina o de saliva. Aunque ambas tcnicas se pueden utilizar en sangre, lquido cefalorraqudeo y tejidos. (Por el momento no disponibles en el INPer).

Manejo. En pacientes asintomticos no se requiere de tratamiento especifico. El uso de ganciclovir en la infeccin congnita no ha demostrado su eficacia, quiz la mxima utilidad sea en pacientes gravemente enfermos por la disminucin de la carga viral circulante. El uso de este medicamento debe ser autorizado por el departamento de infectologa y el mdico tratante. La dosis de ganciclovir recomendada es de 8 a 12 mg/kg/da dividida en 2 dosis, durante 6 semanas Se debe manejar con medidas estndar de aislamiento a los recin nacidos infectados, por el riesgo de infeccin hacia el resto de los neonatos hospitalizados. Todo recin nacido con diagnstico de infeccin sintomtica o asintomtica, deben recibir seguimiento peditrico para deteccin de secuelas en forma temprana. TOXOPLASMOSIS. La Toxoplasmosis congnita, es una de las principales patologas asociadas al sndrome de TORCH, de caractersticas endmicas y con un potencial de dao perinatal importante La Infeccin causada por el Toxoplasma gondii, ocurre por transferencia transplacentaria del parsito, de la madre con infeccin aguda, al feto. Tambin se ha mencionado la adquisicin a travs del canal del parto. El riesgo de la infeccin fetal por transmisin vertical de T. gondii de una madre infectada en forma aguda ocurre entre 15 a 40%, pero la frecuencia varia directamente con la edad gestacional y el momento en el que la madre se infecta. De acuerdo con esto se reporta 1% o menos cuando la infeccin materna ocurre en el perodo peri concepcin y tan alta como el 90% ms cuando la infeccin ocurre al trmino. El riesgo de transmisin es aproximadamente de 15% en el primer trimestre, 30% en el segundo trimestre y 60% en el tercer trimestre. La enfermedad congnita por va transplacentaria es dada por la transmisin de taquizoitos al feto, siguiendo el curso de una infeccin materna primaria. Cuadro clnico. La severidad del cuadro clnico vara en forma inversa con la edad gestacional en la que la infeccin materna ocurre. Sin terapia especifica muchos fetos mueren en el tero o en el perodo neonatal, o tienen alteraciones neurolgicas y oftlmicas severas. Cuando se infectan en el segundo o tercer trimestre el grado de severidad es menor o la infeccin puede ser subclnica en el periodo neonatal, pero en ausencia de tratamiento especifico, los nios corren el riesgo de alteraciones neurolgicas y oculares durante la infancia y la adolescencia. Alrededor de un 90% de los casos de infeccin congnita son asintomticos al nacimiento. Pero si no s diagnstica y se trata, muchos desarrollan en forma subsecuente coriorretinitis y perdida de la visin. Un recin nacido con exploracin fsica normal, no excluye la infeccin. Clnicamente puede manifestarse en neonatos con peso bajo para la edad gestacional, calcificaciones intracraneanas, hidrocefalia, microcefalia, espasticidad, convulsiones coriorretinitis, trombocitopenia, ictericia y hepatoesplenomegalia. Los lactantes quienes fueron infectados la primera mitad del embarazo, pueden demostrar retraso psicomotor . Otras manifestaciones ms raras reportadas, pueden ser, lesiones drmicas, como dermatitis generalizada con incrustaciones calcificadas as como dermatitis exfoliativa Diagnstico A)Sospecha clnica B)Serologa

PRUEBAS SEROLOGICAS PARA DIAGNOSTICO DE INFECCION POR TOXOPLASMA PRUEBAS SEROLGICAS Su utilidad es limitada en la determinacin de la infeccin aguda ,su IgG. presencia demuestra memoria o paso transplacentario. Los ttulos de IgM son utilizados para determinar la infeccin congnita ya IgM que no atraviesa placenta Los ttulos altos se correlacionan con infeccin reciente, es usado en el IgA diagnstico de infeccin congnita, ya que no cruza la placenta, ni se distribuye en leche materna. Es sensible y especifico, y se utiliza en infeccin IgE congnita (No se realiza en el INPer) Prueba de En esta prueba se lisa la membrana de los taquizoitos en presencia de Sabin complemento y se tie con azul de metileno, se recomienda en Feldman Toxoplasma antenatal, No es una prueba comercial ni de fcil acceso C)Puncin lumbar con toma de LCR. Puede presentar pleocitosis, hipoglucorraquia, elevacin de protenas, que pueden resolverse con el manejo. Sin embargo, se considera que el LCR no contribuye al diagnstico de infeccin congnita al nacimiento, por lo limitado en la cuantificacin de LCR, por lo que se sugiere el uso de mtodos con ms alta especificidad. D) Valoracin oftalmolgica. Es importante para descartar alteraciones oculares, y porque los datos de inflamacin son uno de los parmetros que obligan al uso de esteroides. E)Otro parmetro diagnstico es el de imagen, en estos se realizan USG Transfontanelar, radiografas de crneo, en busca de calcificaciones intracraneanas, as como la tomografa axial computarizada. Tratamiento En el recin nacido se recomienda en nios en los que se corrobore infeccin, tanto en los sintomticos, como en los asintomticos con infeccin subclnica. Este debe ser administrado de uno a dos aos de tratamiento con pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico, alternado con espiramicina cada 4 semanas. 1. Pirimetamina: Dosis inicial de 2mg/kg/da en dos dosis por dos das, posteriormente 1 mg/da. 2. Trimetoprim con Sulfametoxazol: 10mg/kg/da dividida en dos dosis o Clindamicina: de 20mg/Kg/da en dos dosis. 3. Leucovorin 10 mg. tres veces a la semana. 4. Espiramicina 100mg/kg/dia dividida en dos dosis. 5. El uso de prednisona esta indicado cuando existe proteinorraquia mayor de 1 gr/dl, hasta que las cifras disminuyan a menos de 100mg/dl, o cuando existan datos coriorretinitis activa, hasta que esta desaparezca. Su uso solo esta recomendado con el esquema de pirimetamina, sulfadiazina y Leucovorin. RUBEOLA El virus de la Rubola pertenece a la familia Togaviridae, y el humano es el nico husped conocido. La importancia en la edad adulta de esta infeccin, es el cuadro de embriopatia congnita secundario a la infeccin de la mujer embarazada susceptible.

Cuadro clnico. 1. Alteraciones transitorias. Comprende signologa inespecfica, durante los primeros das de vida, entre ellos se mencionan las alteraciones hematolgicas (anemia, trombocitopenia, prpura) y las de alteracin visceral como la hepatitis. 2. Alteraciones permanentes. Estas son ocasionadas por infeccin y alteracin durante la organogenesis, Afecta varios rganos y sistemas: a) Cardiaco(PCA, Tetraloga de Fallot, estenosis pulmonar y defectos septales b) SNC (hidrocefalia, retraso psicomotor ) c) Oculares (micro oftalmia, cataratas, glaucoma, coriorretinitis, iridociclitis, atrofia iridiana) d) Auditivas (hemorragia y degeneracin coclear con sordera secundaria). Diagnstico. La sospecha de infeccin se realiza en Un neonato con signologa compatible con esta entidad, o en su defecto con el antecedente materno de rubola durante la gestacin. Pruebas serolgicas, bsicamente IgM en sangre o con IgG con muestras pareadas, sigue siendo la pauta para el diagnstico en el Instituto, Se debe realizar puncin lumbar, USG cerebral y Rx de crneo. Es importante la valoracin cardiolgica para descartar alteraciones congnitas. El seguimiento del paciente debe incluir valoraciones oftalmolgicas y auditivas, para descartar alteraciones. Otra forma de diagnstico es el Cultivo viral.

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Tratamiento. No existe tratamiento antiviral probado en esta enfermedad, el tratamiento es bsicamente de sostn y de rehabilitacin en caso de alteraciones importantes. SIFILIS. Es una enfermedad infecciosa causada por Treponema pallidum, bacteria perteneciente a la familia Spirochaetacea Se adquiere por transmisin sexual, o por transmisin transplacentaria, por besos, por transfusin sangunea, o por inoculacin accidental directa. La transmisin transplacentaria prcticamente se ha demostrado en la actualidad en los tres trimestres del embarazo, sin embargo es ms comn a partir de la semana 18 de gestacin. Tiene 5 etapas divididas arbitrariamente 1. Perodo de incubacin que dura 3 semanas. 2. Estado primario, caracterizado por una lesin no dolorosa (chancro) asociado a linfadenopata regional y datos de bacteremia. 3. Estado de bacteremia secundario estado de diseminacin, acompaado por lesiones muco cutneas y linfadenopata. 4. Un periodo subclnico de infeccin (sfilis latente) detectado solamente por pruebas serolgicas. 5. En un pequeo nmero de pacientes un estado terciario caracterizado por enfermedad progresiva que afecta la aorta y/o el sistema nervioso central, pero virtualmente todos los rganos en el cuerpo pueden estar afectados. En el recin nacido prcticamente se observa a partir de la tercera etapa (sfilis secundaria

Manifestaciones clnicas. Se divide en dos de acuerdo al tiempo de presentacin a) Sfilis de presentacin temprana. Se considera cuando las manifestaciones clnicas se presentan antes de los dos aos de edad, incluye dentro de sus caractersticas, 1. Retardo en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacimiento, 2. Alteraciones muco cutneas (rinitis muco purulenta o hemorrgica, pnfigo sifiltico (erupcin bulosa palmo plantar, perioral y perianal) 3. erupcin maculopapular, estras labiales) 4. Alteraciones viscerales. (hepatoesplenomegalia, neumona alba, sndrome nefrotico, linfadenopatias) 5. Otras ( Ictericia alteraciones en las pruebas de funcin heptica) 6. Alteraciones hematolgicas( anemia, trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis, 7. Del SNC (hidrocefalia, parlisis facial, infarto cerebral, convulsiones y alteraciones en citoqumico del LCR) 8. Alteraciones seas (osteocondritis y periostitis, 9. Oculares (coriorretinitis y neuritis ptica) B) La sfilis de presentacin tarda se manifiesta despus de los dos aos de edad con presencia de queratitis intersticial, sordera, alteraciones dentales tibia en sable y alteraciones en cartlago nasal. Diagnstico El diagnstico de sfilis se realiza de acuerdo a los siguientes puntos. La sospecha clnica sobre la base de antecedentes maternos es importante para la infeccin sifiltica, as mismo el cuadro clnico del neonato es orientador hacia el diagnstico. Los exmenes treponemicos ( confirmatorios) y los no treponemicos ( de sospecha) son los principales auxiliares en el diagnstico. Los exmenes no treponemicos conocidos son: VDRL y RPR y deben ser considerados como de escrutinio y los estudios treponemicos como los anticuerpos fluoreceinados contra treponema de clase IgG e IgM ( FTA ABS) que son considerados como confirmatorios Los exmenes no treponemicos por si solos no descartan ni confirman el diagnstico de sfilis. En la sospecha de sfilis congnita no se debe olvidar la puncin lumbar para realizar citoqumico y VDRL, si este es positivo, se debe considerar como una neurosifilis.

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Manejo La penicilina continua siendo el esquema de eleccin en esta enfermedad Neurosifilis. Penicilina G sdica cristalina a dosis de 50 000 UI/Kg/ intravenosa dosis cada 8 horas por 14 das. Infeccin sin compromiso del sistema nervioso. Penicilina procainica 50 000 UI /kg/dia IM durante 10 a 14 das La penicilina benzatinica no debe utilizarse por su pobre difusin a sistema nervioso central Todo paciente con diagnstico de sfilis debe llevar seguimiento peditrico

HEPATITIS B Y C El virus de la hepatitis B es un Hepadnavirus, hepatotrpico, que en el recin nacido puede cursar asintomtico o mostrar una evolucin clnica que va desde la infeccin leve hasta un cuadro fulminante. El riesgo bsicamente est presente en neonatos hijos de madres portadoras del antigeno de superficie del virus de la hepatitis B, y si se toma en cuenta el periodo de incubacin largo, las manifestaciones clnicas suelen presentarse posterior al da 45 de vida, aunque en caso de infeccin in tero, el cuadro puede presentarse desde el periodo neonatal. Cuadro clnico. El recin nacido, independientemente del estado de salud materno, puede mostrar antigenemia transitoria, volverse portador crnico asintomtico, tener manifestaciones agudas o presentar datos de hepatitis crnica grave. 1. En una enfermedad benigna, el neonato puede ser prematuro, con bajo peso al nacer, anictericos y sin datos de infeccin aguda heptica, aunque pueden ser positivos para el antigeno por varios aos. Algunos pueden presentar transaminasemia persistente y hepatomegalia 2. Enfermedad fulminante. Datos de insuficiencia heptica severa. 3. Manifestaciones por complejos inmunitarios. Entre las alteraciones ms frecuentes estn, la glomerulonefritis, artritis y Vasculitis. No se sealan en la literatura malformaciones relacionadas a la infeccin por este virus. Diagnstico. Este se realiza con la determinacin de Ag de superficie de hepatitis B, en suero del recin nacido. Manejo. El Antecedente materno de infeccin por el virus de hepatitis B y antigeno de superficie positivo, obliga a la cesrea electiva y al manejo farmacolgico del recin nacido a base de: 1. Gamaglobulina hiperinmune contra hepatitis B 0.5ml en las primeras doce horas de vida 2. Vacuna recombinante contra hepatitis B, al nacimiento, al mes y a los 6 meses de vida 3. La alimentacin al seno materno debe ser suspendida 4. Aspiracin gstrica de rutina del RN 5. Vigilancia serolgica

HEPATITIS C. Este virus pertenece a la familia Flavivirus, su participacin como agente patgeno de transmisin perinatal es reconocido actualmente, aunque aparentemente el riesgo de transmisin es menor al de la hepatitis B. El antecedente de transfusiones maternas debe hacernos sospechar la infeccin por este virus. La cronicidad por este virus se da en aproximadamente 50% de los neonatos infectados, con la particularidad de su curso subclnico, que permite el diagnstico prcticamente cuando ya existen complicaciones. El diagnstico se hace a travs de la bsqueda intencionada de anticuerpos en sangre, as como la cuantificacin de carga viral por tcnicas de biologa molecular. El

tratamiento como tal, solo se administra en pacientes con cronicidad y altas concentraciones de carga viral, se utiliza interfern y amantadina, solos o en combinacin. VARICELA CONGENITA Varicela es causada por el virus varicela zoster que pertenece a la familia Herpesviridae. Se caracteriza por vesculas cutneas, costras y ulceras. Las alteraciones fetales se presentan cuando la madre adquiere la infeccin durante los primeros 6 meses del embarazo. La enfermedad sistmica grave sin malformaciones son caractersticas de la infeccin en el periodo periparto. Cuadro clnico. Existen 3 entidades sindromticas reconocidas : 1. Embriopatia por varicela (rara 0.3% de los casos) cuyo cuadro clnico caracterstico presenta: retardo en el crecimiento intrauterino, cicatrices en piel, alteraciones oculares (cataratas, coriorretinitis, atrofia ptica, microoftalmia, nistagmus), alteraciones neurolgicas (microcefalia, atrofia enceflica, crisis convulsivas), alteraciones osteomusculares (hipoplasia de extremidades, atrofia muscular). 2. Varicela congnita, cuya expresin es la manifestacin clsica de lesiones drmicas en tres estadios (ppula, pstula y vescula) al nacimiento o durante los primeros 21 das de vida y la cual puede llevar una elevada mortalidad en especial si la madre present la enfermedad cinco da previos al nacimiento. 3. Varicela neonatal. Esta se presenta despus de los 21 das de vida extrauterina y tiene su origen en el contagio transparto o perinatal temprano con una madre que presente la infeccin. Diagnstico El diagnstico es predominantemente clnico. La biometra hemtica, puede existir una leucocitosis ligera. Pueden demostrarse clulas gigantes raspando las bases de vesculas recientes y analizndolas por medio de la Tincin de Tzanck. Otras formas de diagnstico son 1. ELISA para determinacin de anticuerpos especficos de la clase IgM 2. El cultivo a partir de lesiones vesiculares 3. En caso de lesiones atpicas y cuadros no caractersticos de varicela, se ha utilizado PCR. Manejo S recomienda para lactantes cuyas madres tuvieron el inicio de varicela en el periodo que comprende 10 das antes del parto y diez das despus, ya que presentan mayor riesgo de enfermedad grave. Gammaglobulina hiperinmune endovenosa a dosis de 0.125 U/ Kg. En su defecto se puede utilizar gammaglobulina estndar intravenosa a dosis de 500 mg/ Kg. de peso, y es eficaz cuando se administra dentro de las primeras 72 horas despus de la exposicin. Se debe dar tratamiento con Aciclovir 30 mg/Kg/da IV. Aislamiento estricto. INFECCIONES POR STREPTOCOCCUS AGALACTIAE. Streptococcus agalactiae (SGB) coloniza el aparato gastrointestinal inferior y frecuentemente se disemina al aparato genitourinario. Con colonizacin neonatal de 50 a 70% e infeccin sintomtica en 1 a 3 % de los neonatos colonizados

Cuadro clnico. En la actualidad se reconocen tres tipos de infeccin por SGB en el neonato: Infeccin de Inicio Temprano: Con presencia de manifestaciones clnicas antes de los 7 das de vida, tiene una mortalidad de 5 a 20% Infeccin de Inicio Tardo: Se presenta de los 7 a los 30 das de edad, con edad promedio de 27 das, complicaciones maternas raras, raramente existe prematurez y la mortalidad va de 2 a 6 %. Infeccin de Inicio muy tardo: Se presenta en lactantes mayores de 3 meses, la edad promedio de inicio es desconocida la tasa de mortalidad es baja. El cuadro clnico dominante en la enfermedad de inicio temprano es de sepsis con dificultad respiratoria o sin ellos, y meningitis en un 5%. En la mayora de los casos el cuadro es fulminante. La infeccin de inicio tardo presenta meningitis en 30% de los casos, adems de encontrarse enfermedad localizada a tejidos blandos, huesos o articulaciones, con secuelas irreversibles. El cuadro de inicio tardo se presenta en la mayora de los casos en lactantes de muy bajo peso al nacer, que permanecen hospitalizados y susceptibles, supuestamente por colonizacin de mucosas y en virtud del estado inmunitario inmaduro, se presenta como bacteremia sin foco identificado, septicemia con descamacin bulosa, infeccin en sitios de insercin de catteres y artritis sptica. Diagnstico. Madre colonizada con SGB durante la gestacin asintomtica o sintomtica: Neonato asintomtico: Tomar cultivo faringeo, bronquial, conducto auditivo externo, umbilical, aspirado gstrico y rectal, para detectar colonizacin. Si se encuentran dos o ms sitios positivos a SGB, se debe administrar tratamiento. Neonato sintomtico: tomar hemocultivo; Obtencin de liquido cefalorraqudeo para cultivo, tincin de Gram y realizacin de Coaglutinacin. As como aspirado traqueobronquial. Con datos de sepsis meningitis, artritis, osteomielitis o endocarditis con cultivo positivo para SGB. se debe administrar tratamiento especifico Tratamiento. Sepsis bacteremia sin meningitis: Ampicilina( 150 200MG/Kg/da) ms aminoglucosido Penicilina G sdica cristalina(200,000 UI/Kg./Da) duracin de 10 das. Meningitis: Ampicilina(300400mg/kg/da) ms aminoglucsido Penicilina G sdica cristalina ( 500,000 UI /kg/dia) durante 14 das como mnimo, hasta 4 semanas en caso de ventriculitis. Artritis sptica. Penicilina G sdica cristalina (200,000 UI/Kg/da) 2 a 4 semanas. Osteomielitis: Penicilina G Sdica cristalina ( 200,000 UI/kg/dia) 4 semanas Endocarditis: Penicilina G sdica cristalina (400,000 UI /kg/dia) 4 semanas en combinacin con aminoglucsido los primeros 14 das INFECCION POR LISTERIA MONOCYTOGENES. Listeria monocytogenes es un cocobacilo grampositivo anaerobio facultativo, no esporulado y hemoltico. La incidencia en el Instituto Nacional de Perinatologia es de uno por cada 1500 recin nacidos. El principal antecedente epidemiolgico para la infeccin es la ingesta de alimentos contaminados con la bacteria, sobre todo del tipo lcteo no pasteurizados. Comparte con

el Streptococcus agalactiae caractersticas infecciosas en el recin nacido como son, la capacidad de provocar sepsis temprana o tarda, neumonas y compromiso al nivel de sistema nervioso central. As como su baja frecuencia de aislamiento en nuestro pas. Manifestaciones clnicas. Infeccin temprana. Se presenta antes de los 7 das de vida, con mortalidad de hasta 25%, y asociacin de enfermedad materna puerperal de hasta 30%, clnicamente se puede presentar datos de dificultad respiratoria secundaria a neumona, exantema, hepatoesplenomegalia, meningitis en un 25 % y aislamiento en sangre de hasta 75% La infeccin tarda. Se presenta despus del 7 da, presentndose meningoencefaltis hasta en el 95% de los casos y prcticamente no hay asociacin con enfermedad materna, as mismo el compromiso respiratorio solo se presenta en el 25% de los casos, la fiebre y la irritabilidad son las caractersticas predominantes, puede presentarse colitis y diarrea, la mortalidad es del 25%. Otras formas clnicas: Lesiones cutneas papulares, conjuntivitis, endocarditis, abscesos hepticos, peritonitis, osteomielitis y artritis sptica. Diagnostico. 1. Sospecha clnica 2. El aislamiento de la bacteria de sangre, Liquido cefalorraqudeo o material purulento, orina, liquido de ascitis, secrecin cervicovaginal, suele ser la forma de diagnstico en nuestro medio. Manejo. Infeccin Temprana. Ampicilina ms un aminoglucsido es el manejo preferido para la infeccin temprana Infeccin tarda. Dado que es ms frecuente el compromiso de sistema nervioso central los medicamentos antes mencionados ( Ampicilina) se utiliza a dosis de hasta 400 mg/kg/ por da dividido en 4 o 6 dosis. Aqu tambin esta recomendado la combinacin con aminoglucosidos. Las cefalosporinas no estn indicadas en la infeccin por Listeria ya que es resistente. El esquema debe llevarse hasta 21 das. INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS Es una bacteria con ciclo intracelular, gram negativa con forma cocoide, de crecimiento lento. La forma de transmisin de la madre al neonato, es a travs del paso del canal del parto o por contacto con secreciones contaminadas, y es aceptado que la infeccin puede darse al feto a pesar de no existir ruptura prematura de membranas. Cuadro clnico. Dos son las entidades reconocidas en la poblacin neonatal a) Conjuntivitis. Se presenta entre el da 3 y 21 de vida, caracterizada por secrecin seropurulenta de difcil control con antibiticos tpicos de uso comn y los cultivos comunes reportan nulo desarrollo microbiano, a partir de este foco, se puede diseminar a vas areas, pudiendo desarrollar neumona. b) Neumona. Esta generalmente se presenta en su fase inicial como neumonitis de evolucin insidiosa, en la mayora de los casos con instalacin tarda, esta se puede asociar a crisis de apnea e incremento en la produccin de secreciones traqueobronquiales de difcil manejo y de larga evolucin; la imagen radiolgica inicial puede ser de infiltrados finos intersticiales y bilaterales que con el tiempo tienden a la condensacin.

Diagnstico. Basndose en antecedentes maternos de infeccin por probable Chlamydia trachomatis. Datos clnicos, neumona intersticial a partir de la segunda semana de vida Conjuntivitis de difcil control. El diagnstico definitivo se realiza con la identificacin de Chlamydia obtenida de raspado conjuntival aspirado endotraqueal para observacin en microscopio de inmunofluorescencia, por cultivo celular y sondas de DNA. Tratamiento. El uso de eritromicina (5 a 10mg/Kg dosis) cada 6 horas en infusin intravenosa. sigue siendo la opcin adecuada, de acuerdo a las condiciones clnicas del neonato se puede utilizar va oral a dosis de 10mg/Kg./dosis, si es estolato de eritromicina cada 8 horas y si es etilsuccinato de eritromicina cada 6 horas (En este ltimo se recomienda administrar junto con la frmula, para aumentar la absorcin del medicamento, y reducir los posibles efectos gastrointestinales colaterales) En los casos de conjuntivitis se recomienda el tratamiento sistmico adems de tpico con tetraciclina ungento. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA DE TRANSMISION PERINATAL El sndrome de inmunodeficiencia humana es causado por el virus VIH, pertenece a una subfamilia de retrovirus citopticos, denominados lentivirus, que constituyen un grupo amplio y heterogneo de virus con RNA de cadena sencilla, que contiene una enzima transcriptasa reversa, que copia el RNA viral en DNA de doble cadena. Existen dos subtipos de VIH, el uno de amplia distribucin en Amrica, Europa, El caribe y parte central del este de frica, y el dos, que se encuentra circunscrito a partes del oeste de frica. Ambos tienen una estructura similar, an cuando son gentica e inmunitariamente diferentes. Las microtrasnfusiones materno fetales en el momento de las contracciones uterinas, especialmente en los das precedentes al inicio del trabajo del parto, o la va ascendente a partir del cuello uterino, particularmente despus de la RPM, cuando es mayor de 4 hrs. Son factores de riesgo para la transmisin Perinatal. La transmisin por leche materna ha sido fuertemente documentada y se ha encontrado una asociacin directa, con el tipo de leche (calostro o leche madura), as como el tiempo de exposicin (duracin de la alimentacin) y la cantidad de viriones liberados a travs de la leche. La leche y el calostro contienen virus en estado de viriones, demostrado por cultivo y PCR. La excrecin viral ocurre en forma intermitente, y es mxima en el calostro, declinando conforme madura la leche. Y la carga viral est directamente relacionada con el estado clnico, inmunolgico y virolgico de la madre. Es bien sabido que por s sola la alimentacin al seno transmite la enfermedad hasta en un 27% y se incrementa por arriba del 30%, cuando esta se prolonga ms all de los 15 meses. Manifestaciones clnicas. Los recin nacidos hijos de madres VIH positivo generalmente son asintomticos al nacimiento, en caso de infeccin presentan dos tendencias, Una forma temprana que se manifiesta en forma florida antes del ao de edad y que es precedido por infecciones (otitis e infecciones respiratorias, as como diarrea) que son comunes para pacientes de su edad pero con una mayor recurrencia. Los agentes causales involucrados al nacimiento generalmente son los mismos que para cualquier recin nacido y durante la lactancia, los ms comunes son: S. del grupo B, H. Influenzae,

y S. aureus. En caso de infecciones micticas, es comn encontrar Candida albicans pero con una presentacin ms agresiva. En el segundo grupo las manifestaciones suelen presentarse despus del ao de edad, con predominio de la edad escolar, en este grupo la sobrevida puede ser mayor a los 136 meses, permaneciendo el 50% de ellos asintomticos, hasta esta edad. Diagnstico. Prcticamente todos los hijos tendrn anticuerpos contra VIH al nacer, aunque una minora estar infectados debido a que cuentan con anticuerpos transmitidos en forma pasiva de la madre a travs de la placenta durante la gestacin. En los nios no infectados los anticuerpos desaparecen entre los 6 y los 12 meses de edad y cerca del 2% mantienen niveles detectables hasta los 18 meses de vida. El diagnstico en este caso se realiza con las siguientes pruebas Inicialmente se detecta el virus por cultivo y posteriormente por medio de deteccin del DNA o RNA Polimerasa a travs de la tcnica de PCR, la mejor prueba es PCR por su alta sensibilidad hasta en 93%. El cultivo tiene una sensibilidad similar sin embargo, el resultado no puede obtenerse antes de las 4 semanas. La determinacin de antgeno p 24 en forma aislada no es recomendable antes del mes de vida debido al alto porcentaje de falsos positivos. Manejo Es recomendable utilizar tratamiento profilctico durante el embarazo. El tratamiento profilctico para el recin nacido es a base de zidovudina 2 mg/kg /dosis cada 6 horas por 6 semanas por va oral. Se debe solicitar biometra hemtica y pruebas de funcin heptica basales, ya que el tratamiento con zidovudina, suele alterarlos. Los recin nacidos lactantes en los que se documente infeccin, deben iniciar tratamiento altamente efectivo. INFECCIONES ADQUIRIDAS INFECCIONES OSTEOARTICULARES. OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SPTICA. La osteomielitis es una entidad poco frecuente, con mayor riesgo de presentarse en recin nacidos prematuros con tratamiento en unidades de cuidados intensivos, la presentacin habitualmente es insidiosa, con pocos datos clnicos, lo que implica retraso en su diagnostico y manejo y puede condicionar deformaciones y secuelas permanentes. Staphylococcus aureus es el agente etiolgico mas frecuentemente aislado, este afecta a nios de termino como a prematuros, mientras que el Staphylococcus epidermidis se asocia fundamentalmente a infeccin en nios de bajo peso o pretrmino. Con menos frecuencia se observa la presencia de organismos gramnegativos. Los factores de riesgo asociados en los recin nacidos prematuros son el manejo en unidades de cuidado intensivo, ventilacin asistida, procesos invasivos como cateterizacion, o la inoculacin directa a traves de la puncin del taln. Las vas de adquisicin de osteomielitis son: 1. Inoculacin directa despus de traumatismo, ciruga o puncin. 2. Extensin de la infeccin de tejidos blandos. 3. Infeccin transplacentaria durante bacteremia materna

4. Diseminacin hematgena durante una bacteremia o septicemia. La va hematgena es el principal mecanismo de adquisicin, durante la bacteremia, los microorganismos llegan a las metafisis a traves de los vasos nutricios, posteriormente se diseminan a la epifisis y subsecuentemente a la articulacin. La osteomielitis generalmente afecta la metafisis de los huesos largos, la infeccin sea estimula una respuesta inflamatoria que contribuye a necrosis tisular, fractura sea y remocin del calcio. La infeccin puede extenderse a las estructuras seas vecinas, interrumpiendo el aporte sanguneo y provocando mayor necrosis, al separarse porciones seas avasculares sobreviene el secuestro, y con frecuencia se encuentra neoformacion sea subperiostica. El cuadro clinico presenta signos focales sugestivos, como enrojecimiento y aumento de volumen del rea, limitacin del movimiento, asociados a datos inespecificos como fiebre, decaimiento, rechazo al alimento, letargia, apneas o compromiso cardiorrespiratorio. Puede evolucionar rpidamente y afectar 2 o ms huesos, los mas afectados son los huesos largos. Diagnstico. Cuadro clnico o sospecha. Biometra hemtica en la cual se puede encontrar anemia, leucocitosis o leucopenia, bandemia, plaquetosis o plaquetopenia; La sedimentacion globular puede aumentar as como la protena C reactiva. La toma de hemocultivos es til en 50 a 60% de los casos. Los rayos X son tiles, sin embargo los cambios sugestivos de osteomielitis aparecen entre el DIA 7 y 12 de haber iniciado el cuadro, El diagnostico se confirma con la realizacin de gamma grama seo con tecnecio 99, generalmente es positivo incluso en las primeras 36 hr. de iniciado el cuadro, este es de gran ayuda para detectar focos infecciososo no encontrados por clnica. Los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacion globular y protena C reactiva) son muy tiles para evaluar la respuesta al tratamiento o las complicaciones que requieran de manejo quirrgico..

Manejo. El manejo emprico recomendado es a base de dicloxacilina 100- 200 mg/Kg/da IV, ms amikacina, el tiempo mnimo de tratamiento deber ser de 4 semanas en casos leves y de 6 semanas en los casos graves. Al conocer germen y sensibilidad se debe manejar tratamiento especifico. El drenaje de la articulacin y el uso de frula posterior deben utilizarse para el manejo. El drenaje quirrgico se lleva a cabo cuando la coleccin purulenta de tejidos blandos es significativa, si por aspiracin se revela pus en el espacio subperiostico, esta se debe drenar, el drenaje a cielo abierto esta indicado cuando se acompaa de osteoartritis, ya que es imperativo reducir la presin interarticular y preservar la epifisis sea de los huesos comprometidos viables. Ante la presencia de un cuadro grave, se debe eliminar el tejido enfermo as como los secuestros. El drenaje quirrgico de la osteomilelitis debe considerarse como una urgencia neonatal. SEPTICEMIA NEONATAL La sepsis neonatal es un sndrome caracterizado por signos sistmicos de infeccin, acompaado de bacteremia en el primer mes de vida.

Dos patrones de infeccin neonatal se desprenden de esta definicin a) La sepsis temprana. Va del nacimiento a los 3 das de vida b) La sepsis tarda. De los tres das en adelante La frecuencia de infecciones bacterianas en el neonato es de 1 a 5 por 1000 recin nacidos. Los datos ms recientes reportan 5.9 muertes por 100,000 nios. La sepsis temprana, es en realidad una afeccin que se presenta como fulminante, multisistmica los primeros das de vida y sigue la historia de complicaciones obsttricas como: Ruptura prematura de membranas, corioamnioitis, fiebre materna periparto, y la mayora de los recin nacidos es prematuros o de bajo peso al nacimiento. Las bacterias causantes de la infeccin se adquieren al paso del canal del parto durante el nacimiento. La mortalidad es variable y va de 5 a 10%. En la sepsis tarda, las bacterias responsables se adquieren tanto del canal del parto, como de materiales contaminados despus del nacimiento, la mortalidad es mucho menor que en la sepsis temprana y va de 2 a 6% La literatura anglosajona sugiere la participacin de Enterobacterias, Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes como los grmenes predominantes en sepsis neonatal. Sin embargo la participacin en Amrica Latina de S. agalactiae y Listeria monocytogenes no es tan frecuente. En los ltimos aos, la participacin de agentes Gram positivos y bsicamente S. aureus, S. coagulasa negativa y Enterococcus sp. ha incrementado en forma importante por arriba incluso de las enterobacterias, sobre todo en sepsis intrahospitalaria , en la cual toma gran importancia el uso de catteres, ventilacin mecnica, uso de sondas y de nutricin parenteral, adems de ser cada vez ms frecuente la etiologa mictica, del gnero Candida.

GERMEN Enterobacterias S. agalactiae Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativa Gram negativos oxidasa positiva Micticos

CONSIDERACIONES PARTICULARES Sepsis temprana en forma ms frecuente, hipertensin pulmonar, choque sptico y disfuncin orgnica Infeccin de inicio temprano y de inicio tardo, en la de inicio tardo, con un alto porcentaje asociado a meningitis De caractersticas similares al S. agalactiae, siendo el cuadro ms grave y mortal, la meningitis infantiseptica. Se sospechan cuando aparecen lesiones en la piel como celulitis y abscesos, adems de existir el antecedente, de uso de catteres, punciones mltiples, ventilacin mecnica Se asocian ms a infeccin tarda, son ms frecuentes en prematuros, multi- invadidos y en los que se han utilizado antimicrobianos de amplio espectro

La septicemia y el choque sptico son consecuencia de un proceso dinmico, cuyo origen es la agresin de sustancias microbianas, que realmente esta dado por una respuesta exagerada y no regulada del sistema inmune propio del husped, con liberacin de proinflamatorios y antiinflamatorios, radicales libres de oxigeno, hipoxia, dao vascular y tisular, con compromiso final de rganos y sistemas s esto s perpeta. Cuadro clnico. Como ya se ha mencionado, la presentacin clnica de sepsis neonatal, suele ser en la mayora de los casos inespecfica, y por lo tanto difcil de diagnosticar y muy fcilmente atribuibles a otras patologas propias del recin nacido, Las ms frecuentes son apnea, ictericia, intolerancia al alimento, distensin abdominal, irritabilidad, vmito, dificultad respiratoria, hepato esplenomegalia, cianosis, alteraciones en la coloracin de piel(palidez y piel marmrea, lesiones cutneas hipercrmicas, abscesos), convulsiones y edema. As mismo, existen consideraciones especiales que hacer en este aspecto, ya que la sepsis de presentacin temprana es un cuadro extremadamente fulminante, en la cual el neonato en la mayora de los casos prematuro y con antecedentes maternos infecciosos importantes, presenta gravedad desde el nacimiento, y la caracterstica clnica ms comn casi siempre es la dificultad respiratoria, datos de hipoperfusin e hipovolemia. La sepsis tarda tambin presenta datos de dificultad respiratoria, un poco menos grave y fulminante que la anterior, pudiendo presentar cualquier manifestacin clnica arriba mencionada. No existe a pesar de todo esto caractersticas clnicas propias y como se mencion son inespecficas y difciles de encasillar en el sndrome de sepsis, por ser manifestaciones que se encuentran en otro tipo de patologas propias del recin nacido, como el sndrome de dificultad respiratoria, la asfixia perinatal, hipoglucemia, hipotermia, hemorragia intraventricular y alteraciones secundarias a patologas maternas, como la toxemia, prpura y lupus eritematoso, con repercusin en el recin nacido. Diagnstico 1. Sospecha: Se toman en cuenta factores como a) antecedentes maternos (uso de antimicrobianos, infecciones diagnosticadas, datos de corioamnioitis, datos histopatolgicos placentarios de infeccin , fiebre materna periparto) b) Catteres de larga permanencia, mltiples punciones por toma de muestras, ventilacin mecnica y con nutricin parenteral,

2. El diagnstico claro y definitivo, se realiza mediante el aislamiento del microorganismo, de sitios considerados como estriles: Sangre, lquido cefalorraqudeo, orina, o de abscesos si se toma por tcnica de puncin-aspiracin. Otros como el aspirado bronquial y el aspirado gstrico, deben tomarse con reserva, aparentemente son tiles en las primeras 8 horas de vida, posteriormente no son valorables, por la colonizacin propia del recin nacido. 3. El laboratorio tambin es un auxiliar importante en el diagnstico de ellos las alteraciones hematolgicas, como leucopenia, o leucocitosis, (la primera con peor pronstico que con la segunda), anemia, y alteraciones plaquetarias son encontradas con frecuencia. Otros como la monocitosis, nos puede orientar a la etiologa de tipo intracelular, como la Listeria monocytogenes. 4. La protena C reactiva y la velocidad de sedimentacin globular, se ha encontrada elevada en estudios en los que se valora infeccin bacteriana en el recin nacido, aunque existen otras patologas del recin nacido en los que se puede encontrar elevada ( enfermedad hemoltica, SDR, aspiracin de meconio) Tratamiento. 1. En la sepsis temprana, el esquema antimicrobiano recomendado es a base de ampicilina y amikacina , con esto se cubren a grmenes como Streptococcus agalactiae y Enterococcus, Listeria monocytogenes, y enterobacterias, como la E. coli, en caso de sospecha de infeccin en sistema nervioso central, se puede utilizar una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima) dada su mejor penetracin y distribucin en liquido cefalorraqudeo y meninges que los aminoglucosidos 2.En la infeccin de adquisicin intrahospitalaria, el inicio del esquema puede ser con una penicilina antiestafiloccocica como la dicloxacilina (aunque depende de la sensibilidad particular de cada hospital), o en su defecto con vancomicina, tratando de cubrir grmenes resistentes a dicloxacilina asociado a un aminoglucosido como amikacina o en caso de sospecha de infeccin en sistema nervioso central vancomicina asociada a cefotaxima. El esquema antimicrobiano debe ajustarse posteriormente al tener el aislamiento y la sensibilidad del microorganismo. 3. Los estudios realizados, en los que se toman en cuenta el uso de gammaglobulina intravenosa, para el manejo de sepsis neonatal, demuestran, que su uso representa beneficio en pacientes con sepsis neonatal sobre todo en la reduccin de mortalidad, aparentemente con dosis de 500 a 750 mg/kg en una sola dosis dadas sus caractersticas farmacolgicas. Prcticamente no existe ningn beneficio en la prevencin de su desarrollo, por lo que no debe ser usado de rutina como profilaxis en infeccin neonatal. 4. Los esteroides por su parte parecen tener un papel importante en etapas tempranas de la sepsis, momento en el cual tiene aparentemente un papel benfico; sin embargo en etapas posteriores (sepsis grave, choque sptico y disfuncin orgnica mltiple), parece ser contraproducente, al producir aumento en infecciones bacterianas y micticas, e incrementar la disregulacin inmunolgica presente en estas etapas.

SEPSIS NEONATAL

TEMPRANA (MENOS 3 DIAS VEU) O SOSPECHA (RPM MAS DE 24 HRS LIQUIDO AMNITICO FETIDO)

TARDIA MAS DE 3-5 DIAS VEU O RIESGO ALTO (MANIOBRAS INVASIVAS)

INICIAR AMPICILINA + AMIKACINA VALORACION CLINICA Y PARACLINICA A LAS 48 HORAS

INICIAR DICLOXACILINA +AMIKACINA

MEJORIA

DETERIORO

REVALORACIN CADA 72 HR

SIN DATOS ANORMALES EN CASO DE SOSPECHA O ALTO RIESGO

CAMBIAR A VANCOMICINA Y CEFOTAXIMA COMPLETAR ESQUEMA A 14 DIAS COMPLETAR ESQUEMA A 5 DIAS

MEJORIA

VALORACION CLINICA Y PRACTICA CLINICA A LAS 72 HRS

DETERIORO

INICIAR BSQUEDA DE

TORCH INMUNOLOGIA + DATOS CLINICOS

CHLAMYDIA Y UREAPLASMA MALA EVOLUCION CLINICA Y DIAGNOSTICO POSITIVO

LEVADURAS MALA EVOLUCION CLINICA Y EGO CON LEVADURAS (SONDA O PUNCION VESICAL), ALTERACIONES DE LABORATORIO FOCOS SPTICOS CATTERES ENDOCARDITIS ARTRITIS EVALUAR USO DE

INICIAR TRATAMIENTO ESPECIFICO*

INICIAR ERITROMICINA*

INICIAR ANFOTERICINA B*

INICIAR TRATAMIENTO ESPECIFICO*

GAMMAGLOBULINA INTRAVENOSA*

*EL USO DE ESTOS MEDICAMENTOS REQUIERE AUTORIZACIN DEL JEFE DE SERVICIO, JEFE DE INFECTOLOGIA O VOCAL DEL SUBCOMIT DE ANTIBIOTICOS

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA. Encefalitis es una inflamacin del cerebro, y la meningoencefalitis es una enfermedad inflamatoria similar, en la cual tanto meninges como encfalo estn involucrados. Es una enfermedad infectocontagiosa del sistema nervioso central. Las bacterias que pueden causar meningitis son mltiples, la frecuencia con la que se presenta una u otra, depende fundamentalmente de la edad, factores de riesgo, como prematurez anomalas congnitas, trastornos inmunitarios etc. Los grmenes ms frecuentes en los neonatos son Gram negativos E. coli, Klebsiella. menos frecuentes: Salmonella, Proteus, Pseudomonas, excepcionales: Meningococo, Gonococo. Gram Positivos ms frecuentes Enterococcus, Estafilococo. menos frecuentes Estreptococo del grupo B, Listeria monocytogenes. Neumococo, La meningoencefalitis neonatal se desarrolla generalmente como un evento secundario a una bacteremia, a partir de un foco de infeccin primario en otro rgano o sistema. El punto de partida de la bacteria puede ser imperceptible, pero una exploracin completa quiz revele un foco primario, como otitis, onfalitis, infeccin en el sitio de circuncisin etc., y focos metastticos spticos a partir de pulmn, rin, piel huesos o intestinos. Cuadro clnico. Son inespecficos los hallazgos en el neonato, similares a los encontrados en la sepsis u otra entidad patolgica grave, destacando hipotermia o fiebre, dificultad respiratoria, sntomas gastrointestinales, ictericia, disminucin del reflejo de succin, rechazo al alimento por va oral. Los datos orientadores comprenden irritabilidad, letargia y disminucin del tono muscular. El abobamiento de la fontanela es un signo tardo y solo ocurre en 20 % de los casos, as mismo, 40 % de los enfermos presenta convulsiones, 75% de las cuales son leves y 50 % focalizadas. Diagnstico. 1. Examen fsico y sospecha clnica 2. Biometra hemtica Puede ser normal, o mostrar algunas alteraciones, como leucocitosis con neutrofilia, leucopenia, bandemia, plaquetopenia o elevacin de sedimentacin globular, aunque esto se puede observar hasta 24-48 hrs despus de que ocurren las primeras manifestaciones. 3. Tincin de Gram de LCR 4. Cultivos de LCR. 5. Hemocultivos. 6. Coaglutinacin Tratamiento. El tratamiento de meningoencefalitis neonatal, se basa en el uso de antimicrobianos con adecuada penetracin de la barrera hematoenceflica y distribucin en lquido cefalorraqudeo logrando concentraciones inhibitorias adecuadas. 1. El esquema recomendado en la actualidad es a base de ampicilina ms cefotaxima para cobertura de grmenes ms frecuentes. 2. En el caso de sospecha de infeccin a sistema nervioso de origen nosocomial se debe administrar vancomicina con ce3fotaxima 3. El tratamiento especifico se da cuando se tiene conocimiento del germen y de su sensibilidad.

4. Al igual que en sepsis neonatal, el apoyo hemodinmico, nutricional y ventilatorio, es indispensable, el aporte hdrico adecuado, en este caso es vital, debido a la frecuencia con la que se presenta el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica 5. En el caso de aislarse germen se debe tomar control de LCR para valorar negativizacion, a las 24 a 48 horas de iniciado el tratamiento especifico.

MENINGITIS NEONATAL

TEMPRANA

TOMA DE LCR -CULTIVO -CITOQUIMICO -TINCION GRAM -COAGLUTINACION -PCR

TARDIA

INICIAR : AMPICILINA CEFOTAXIMA EVALUACION CLINICA Y PARACLINICA A LAS 72 HRS

INICIAR VANCOMICINA

+ CEFOTAXIMA

DETERIORO
MEJORIA SIN RECUPERACION MICROBIOLOGICA MEJORIA CON RECUPERACION MICROBIOLOGICA

COMPLETAR ESQUEMA A 21 DIAS

MANTENER ESQUEMA O CAMBIAR A ANTIBIOTICO ESPECIFICO. -GRAMPOSITIVO 14 DIAS -GRAMNEGATIVO 21 DIAS

RECUPERACION MICROBIOLOGICA

SIN RECUPERACION MICROBIOLOGICA EVALUAR COMPLICACIONES -VENTRICULARES -HIGROMA -ABSCESO CEREBRAL

CAMBIAR A ESQUEMA ESPECIFICO

INICIAR MEROPENEN+

SOSPECHA O DX DE INFECCION SISTEMICA POR VANCOMICINA LEVADURAS: INICIAR ANFOTERICINA B

CONJUNTIVITIS La inflamacin de la conjuntiva durante el primer mes de vida es el trastorno ocular ms frecuente en pediatra. Provocado por infecciones bacterianas, virales, o micticas, aunque tambin puede resultar de una reaccin alrgica o irritacin qumica o fsica. La conjuntivitis neonatal casi siempre se produce por una inoculacin directa del saco conjuntival durante el nacimiento (al pasar por el canal del parto. El riesgo de desarrollar conjuntivitis por Chlamydia en un RN proveniente de madre infectada es del 20 al 50%. Cuadro clnico. Una consideracin importante de la conjuntivitis neonatal es el tiempo en que aparece esta ya que la conjuntivitis qumica, secundaria a profilaxis ocular, usualmente ocurre en el primer da de vida la conjuntivitis gonoccica aparece entre el 3ero y 5 da de nacimiento. La conjuntivitis secundaria a Chlamydia aparece entre el 7 da y el primer mes de vida. El brote puede coincidir con la ruptura de membranas amniticas o cerca del tiempo del nacimiento, la conjuntiva puede inocularse antes del nacimiento por infeccin bacteriana ascendente. La conjuntivitis por Chlamydia puede ser variable en la severidad, presentando desde una hiperemia moderada a severa con una secrecin espesa mucopurulenta y formacin de pseudomembranas. La asociacin con neumona por la misma etiologa es alta hasta en un 30 a 50% de los casos; es importante recodar que cuando se diagnostique conjuntivitis por Chlamydia habr que pensar que la madre y su pareja sexual estn infectados. La conjuntivitis por Pseudomona, rara vez afecta al recin nacido sano, pero puede presentarse como patgeno nosocomial en el neonato enfermo, la conjuntivitis se presenta entre el 5 y 8 da de vida con rpida progresin, denudacin del epitelio corneal y formacin de pannus (invasin corneal por pequeos vasos sanguneos.) Se trata de una. Conjuntivitis extremadamente virulenta, con un alto riesgo de perforacin corneal y endoftalmitis, con efectos desbastadores sino se trata y se diagnostica oportunamente. La conjuntivitis viral, es muy rara en los recin nacidos, pero puede estar causada por herpes simple tipo 2. Se puede adquirir durante el nacimiento o por contacto con personas con lesiones activas, la conjuntivitis puede ser el sitio primario de infeccin por herpes o por diseminacin de la enfermedad. de 40 a 64% de los hijos de madres con infeccin primaria por herpes, que nacen por va vaginal, pueden desarrollar la infeccin. La conjuntivitis se caracteriza por eritema, edema, secrecin serosa no purulenta un o bilateral. la presencia de vesculas o ulceraciones cornales superficiales debe alertar sobre la posibilidad de una querato conjuntivitis herptica. Diagnstico. 1. Siempre que se sospeche de una conjuntivitis neonatal habr que practicar un frotis de gram y cultivo. con el fin de documentar la etiologa bacteriana, se debe tomar muestra de secrecin conjuntival, tomando con un hisopo estril de raspado de conjuntiva bulbar o tarsal,, previo aseo con solucin salina estril de toda la secrecin purulenta, inoculndose posteriormente en medio de cultivo-transporte. tioglicolato, de donde se sembraran medios de cultivo adecuados para aislamiento bacteriano. 2. Para el diagnostico de Chlamydia trachomatis se debe efectuar inmunofluorescencia y sonda de DNA Normalmente la sospecha de conjuntivitis secundaria a Chlamydia se hace en pacientes con conjuntivitis que no mejora con el tratamiento habitual. 3. De igual manera amerita tomar muestras de biometra hemtica, VSG y PCR principalmente en casos de coexistencia de datos de probable infeccin sistmica. no

requiere estudios invasivos adicionales. Tambin es importante tomar cultivo del cervix materno. Tratamiento. La conjuntivitis por Chlamydia debe tratarse con eritromicina 50mg/kg/dia va oral en cuatro dosis por 14 das acompandose de tetraciclina tpica cuatro veces al da por 14 das. Otros tipos de conjuntivitis bacteriana requieren solo tratamiento local. con cloranfenicol (gram negativos) o sulfacetamida (gram positivos) ONFALITIS La onfalitis secundaria a causa infecciosa esta dada principalmente por bacterias como S. aureus e incluso algunas enterobacterias como E. coli, aunque la onfalitis puede ser secundaria a contacto con algn qumico. Al nacimiento se desarrolla el cierre de los vasos umbilicales y la necrosis asptica del cordn, al mismo tiempo la colonizacin umbilical por microorganismos saprofitos adquiridos al nacer. En la mayora de los casos la respuesta inflamatoria con infiltracin polimorfonuclear localizada en la base umbilical limitar y tratar la colonizacin bacteriana. Cuadro clnico. Se manifiesta por secrecin serosa, serosanguinolenta o purulenta del mun umbilical o de la base del mismo, en los casos leves se circunscribe al cordn umbilical o puede mostrarse severa y afectar la base y la piel umbilical, con zonas exfoliativas, existiendo adems manifestaciones generales de infeccin. Diagnostico. 1. Proceso inflamatorio umbilical, leve o severo. 2. Datos paraclnicos que indiquen probable infeccin como en la biometra hemtica, VSG y PCR. 3. En caso de datos de infeccin sistmica concomitante, se debe realizar toma de cultivos. Manejo. En el caso de onfalitis severa, datos de celulitis o infeccin a otro nivel o septicemia se indicaran antibiticos por va parenteral Dicloxacilina 50 a 200 mg/Kg/da, por 10 a 14 das, se puede agregar un aminoglucosido, en caso de sospecha de sepsis concomitante. En caso de onfalitis pura, se realizar lavado con agua y jabn y se iniciar dicloxacilina por va oral Profilaxis. Es la prevencin del desarrollo de infecciones considerando factores propios del husped, del ambiente y del patgeno. En neonatologa el uso profilctico de antimicrobianos, se limita a la prevencin de pocas enfermedades: Por patologa materna: 1. Infeccin por Streptococcus agalactiae, 2. Infeccin por Listeria monocytogenes. 3. Infeccin por virus de la hepatitis B

4. Infeccin por Chlamydia trachomatis , 5. Ruptura prematura de membranas y corioamnioitis Por patologa neonatal Oftalma neonatorum Ciruga abdominal Malformaciones en vas urinarias Infeccin por Chlamydia trachomatis

1. 2. 3. 4.

Quimioprofilaxis 1. La quimioprofilaxis se dirige a distintos agentes patgenos, a lugares del cuerpo propensos a infeccin y a pacientes vulnerables. 2. Se debe determinar la situacin de riesgo de la infeccin 3. Debe seleccionarse un antimicrobiano que elimine el patgeno con el menor nmero de efectos adversos. 4. Se pretende el uso de una va de administracin y de dosis adecuadas que proporcionen concentraciones sricas y tisulares teraputicas 5. Madre colonizada por Listeria monocytogenes: Se debe investigar colonizacin del recin nacido (asintomtico) mediante la toma de cultivos faringeo, rectal, umbilical, y odo externo. Si la bacteria se recupera en ms de dos sitios, se debe iniciar ampicilina IV por 10 das. 6. Recin nacido con riesgo de infeccin por factores maternos.
FACTOR DE RIESGO RPM mayor de 12 horas Sospecha de corioamnioitis Prematurez Parto fortuito Apgar< 6 a los 5 minutos Punto 1 1 1 1 1 Laboratorio puntos Leucocitos < 7500 1 >30 000 Neutrofilos <1750 1 Rel B/N > .20 1 Puntos

Rel B/N > .30 2 Plaquetopenia 1 PCR positiva 1 a) Menor de 4 puntos: Vigilancia y monitoreo para la sepsis negativo por 72 horas, alta del paciente. b) Mayor de 5 puntos: Realizar protocolo de sepsis e iniciar esquema de ampicilina ms amikacina. Si el LCR es normal y los cultivos son negativos, BH normal, retirar los antibiticos a las 72 horas. Si el hemocultivo esta positivo, la terapia especifica se administra por 10 a 14 das. Si el LCR presenta el citoquimico alterado o el cultivo es positivo, el tratamiento se lleva a 21 das. HIJO DE MADRE CON TUBERCULOSIS 1 Madre sin tratamiento durante el embarazo a) Recin nacido con PPD negativo, aplicar BCG e iniciar HAIN a 10 mg/Kg/da via oral hasta que la madre tenga tres baciloscopias y cultivos mensuales negativos. 2 Madre con tratamiento durante el embarazo. a) Iniciar profilaxis solo si tiene menos de tres meses de tratamiento o con baciloscopias y cultivos positivos. b) Aplicar BCG al nacimiento c) Recin nacido con PPD positivo o cultivo de aspirado gstrico positivo o datos clnicos de infeccin sistmica. Dar terapia antifimica especifica.

HIJO DE MADRE CON HEPATITIS B O PORTADORA ASINTOMATICA DEL Ag HBs El recin nacido deber recibir en las primeras 12 a 36 horas de vida 1. Gamaglobulina hiperinmune contra hepatitis B 2. Vacuna recombinante contra hepatitis B tres dosis, al nacimiento, al mes y a los 6 meses de vida.

HIJO DE MADRE CON VARICELA DOS SEMANAS O MENOS PREVIAS AL PARTO El recin nacido deber recibir. 1. Gamaglobulina hiperinmune contra varicela , en caso de no conseguirse deber aplicarse 500 mg/Kg. de Inmunoglobulina endovenosa en dosis nica. 2. Ante la manifestacin clnica de varicela en los primeros 21 das de vida, se deber iniciar Aciclovir endovenoso a 10/ 15 mg/kg/8 hrs

CULTIVOS RECOMENDACIONES GENERALES. Se recomienda para los estudios microbiolgicos que el paciente no este tomando antibiticos, pero ya que en un paciente hospitalizado esto no es posible, se sugiere indicar en la solicitud, sobre todo en el caso de secrecin conjuntival, cultivo de orina y de heces, ya que se puede inhibir el desarrollo bacteriano. Es importante identificar correctamente el sitio de la toma de muestra, por ejemplo si es hemocultivo perifrico o central, o el paciente al que se le tom el cultivo, sobre todo en el caso de partos mltiples, ya que cada paciente tiene un registro nico. El nmero de registro debe escribirse completo, con los seis dgitos correctos y la extensin final correcta, ya que es una manera de identificar a los pacientes y es requisito indispensable para la captura de resultados. En caso de no conocer los medios de cultivo adecuados para la toma y transporte de cultivos, se recomienda contactar al laboratorio de Microbiologa y Parasitologa (ext. 193 y 202) para asesora, ya que algunos medios contienen antibiticos y no son adecuados para todos los procedimientos. COPROCULTIVO En caso de neonatos y lactantes menores de 5 meses, la muestra puede tomarse directamente del recto con un hisopo estril, el cual se rota cuidadosamente dentro de la cavidad. Al extraerlo, se introduce en un tubo conteniendo medio de transporte de Stuart. El hisopo debe mostrar heces. Rotular la muestra con la informacin del paciente, llenar la requisicin y enviarse directamente al laboratorio para su procesamiento. Se sugiere indicar si se quiere la bsqueda de un patgeno especfico y la hora de recoleccin de la muestra. Para los cultivos de rutina, no requiere refrigerarse la muestra, sin embargo si se va a tardar ms de seis horas en analizarla, se recomienda refrigerar, ya que los cambios de pH pueden afectar la recuperacin microbiana.

INDICACIONES Sndrome diarreico de difcil control Sndrome diarreico asociado a enfermedad sistmica.. Como patrn de estudio del paciente sptico con manifestaciones asociadas de enterocolitis necrosante. MATERIAL a) Hisopos estriles b) Medio de transporte Stuart c) Cinta o tela adhesiva para rotular d) Solicitud de estudio CULTIVO DE SECRECIN CONJUNTIVAL En el caso de secrecin ocular se recomienda indicar especficamente el sitio y lado de la toma del cultivo. Para muestras de conjuntiva, el laboratorio idealmente necesita dos hisopo, uno para cultivo que se transporta en medio de Stuart y otro que se frotar sobre una laminilla (portaobjetos) y que se adosar a la requisicin en donde se solicita el estudio, para utilizarla en la tincin de Gram. Para la bsqueda de Chlamydia se deber antes de la toma de muestra humedecer un hisopo estril de algodn o alginato de calcio con caldo o solucin salina, separa uno de los prpados y raspar con el hisopo la parte inferior de la conjuntiva del ojo infectado. En caso de existir secrecin purulenta, se debe eliminar antes de la toma del cultivo. S ambos ojos estn afectados, basta con tomar muestra de un lado. Si es posible, se recomienda tomar muestra con un segundo hisopo para la tincin de Gram. Si la muestra que se quiere cultivar es de canal o saco lagrimal, se presionar por la parte anterior del saco y conducto para extraer el material que se recoger con el hisopo estril, colocndolo en la abertura del conducto y depositando el hisopo en un tubo con medio de transporte de Stuart. Si es posible, tomar un segundo hisopo para tincin de Gram. MATERIAL Hisopos estriles Medio de transporte Stuart Portaobjetos Solucin salina fisiolgica CULTIVO DE SANGRE. En pacientes con distermias o con un cuadro clnico inespecfico de infeccin, adems de su valor diagnstico, el aislar a un agente bacteriano y/o mictico de sangre, sugiere el tratamiento antimicrobiano especfico, por lo que se recomienda tomar este cultivo para el aislamiento de patgenos en caso de bacteriemia y septicemia. Por lo anterior, la toma de cultivos de sangre debe realizarse lo ms cuidadosamente posible, una adecuada desinfeccin de la piel es requisito esencial para reducir la frecuencia de contaminacin de la muestra, cumpliendo los siguientes pasos se obtienen resultados confiables.

Se recomienda obtener la muestra antes de empezar la terapia con antimicrobianos o inmediatamente antes de aplicar la siguiente dosis. Utilizar para la toma de la muestra solamente equipo estril y tcnica estricta de antisepsia. Seleccione una vena fija para el sitio de puncin, en neonatos puede ser cualquier vena perifrica sin requerir de ligadura. Prepare la piel aplicando un antisptico en crculos crecientes, empezando en el sitio en donde ser la venopuncin. Elimine el excedente del antisptico con alcohol al 70% o solucin salina isotnica, NO TOCAR LA PIEL con los dedos despus de haberla preparado. Realizar la venopuncin extrayendo de 0.5 a 2 cc. en neonatos, retire la aguja y aplique compresin sobre la regin puncionada. Quite el tapn protector del frasco para cultivo de lquidos estriles, limpie con una torunda de algodn, cambie la aguja de la jeringa y de lo aspirado se administrar la cantidad total a un frasco de hemocultivo peditrico (|DE COLOR AMARILLO), sin embargo en caso de sospecha por infeccin con anaerobios se inocular un frasco con atmsfera de anaerobiosis ( DE COLOR ANARANJADO). Rotular el frasco indicando el sitio de puncin, nombre del paciente y cama, en el rea destinada sin invadir el cdigo de barras. No utilizar cinta ni tela adhesiva ya que interfiere con el funcionamiento del sistema de deteccin de cultivos. Desprender la parte correspondiente del cdigo de barras y pegarla en la solicitud de cultivo, la cul se deber llenar completamente y en caso de partos mltiples identificar el nmero de neonato. La muestra debe enviarse prontamente al laboratorio y en ningn caso debe refrigerarse. INDICACIONES PARA LA TOMA DE HEMOCULTIVOS. Sospecha de bacteremia o de septicemia Septicemia a partir de algn foco de infeccin. Infeccin crnica diseminada o ante diseminacin de infecciones severas (neumonas, abscesos, meningitis, osteoartritis). Infecciones iatrgenas o transitorias, bacteremias por infusiones endovenosas, manipulacin endoscpica o cateterismo.. Ante evolucin insidiosa. MATERIAL a) Frasco con medio para cultivo de sangre peditrico (AMARILLO) y para anaerobios si se sospecha (ANARANJADO) b) Jeringa estril de 1 5 ml. c) Dos agujas estriles del nmero 19-21 d) Frasco con solucin antisptica e) Torundas de algodn f) Alcohol al 70% o solucin salina fisiolgica. g) Marcador o pluma para rotular el frasco h) Solicitud de estudio CULTIVO DE LIQUIDO CEFALORRAQUDEO. 1 Una vez realizada la tcnica de puncin lumbar proceda de la siguiente manera y haber extrado el lquido,

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Quite el tapn protector del frasco para cultivo de lquidos estriles, limpie con una torunda de algodn, cambie la aguja de la jeringa y de lo aspirado se administrar la cantidad total a un frasco de hemocultivo peditrico (|DE COLOR AMARILLO), sin embargo en caso de sospecha por infeccin con anaerobios se inocular un frasco con atmsfera de anaerobiosis ( DE COLOR ANARANJADO). Deposite la gota restante de LCR en una laminilla o portaobjetos para realizar la tcnica de Gram y adsela a la solicitud de estudio. Rotular el frasco con nombre del paciente y cama, en el rea destinada sin invadir el cdigo de barras. No utilizar cinta ni tela adhesiva ya que interfiere con el funcionamiento del sistema de deteccin de cultivos. Desprender la parte correspondiente del cdigo de barras y pegarla en la solicitud de cultivo, la cul se deber llenar completamente y en caso de partos mltiples identificar el nmero de neonato. La muestra debe enviarse prontamente al laboratorio y en ningn caso debe refrigerarse.

MATERIAL. Equipo para puncin lumbar neonatal estril con aguja Guantes, cubrebocas y bata estril. Una aguja estril, adicional para inocular el frasco o tubos colectores estriles Frasco para cultivo de lquidos estriles (color amarillo) Frasco con soluciones antispticas Gasas estriles Torundas de algodn para limpiar el frasco de cultivo Alcohol al 70% o solucin salina fisiolgica. Marcador o pluma para rotular el frasco Solicitud de estudio

COAGLUTINACIN Es una tcnica que se realiza para la bsqueda especfica de antgenos de Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus agalactiae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae a partir de muestras de lquido cefalorraqudeo. Algunos de estos antgenos pueden buscarse tambin en suero y orina. La muestra debe enviarse al laboratorio en un recipiente estril sin refrigerar, rotulado y con la solicitud correspondiente. VOLUMEN DE MUESTRA MNIMO REQUERIDO LCR 2 ml. Sangre 10 ml. Suero 2 ml Orina 10 ml

CULTIVO DE MICOBACTERIAS. Para la bsqueda especfica de Mycobacterium tuberculosis puede realizarse a partir de muestras de sangre, orina, lavado bronquialveolar, aspirado gstrico y biopsias. La muestra seleccionada deber enviarse en un frasco estril rotulado e indicar en la solicitud de estudio el cultivo de BAAR, en caso de sangre se debe solicitar al laboratorio un frasco especial para cultivo de micobacterias (COLOR ROJO).

CULTIVO DE FARINGE Y NASOFARINGE La utilidad de estos estudios en neonatologa es bsicamente demostrar la colonizacin del recin nacido con bacterias como Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoeae, Candisa spp. En pacientes mayores se encamina al diagnstico de difteria, tosferina y otras infecciones estreptocccicas. TECNICA PARA TOMA DE CULTIVO FARINGEO 1 Por medio de un abatelenguas se expondrn las estructuras orofarngeas y con un hisopo estril se har un raspado de la amgdala, preferentemente de las reas con puntos blancos si los hay o de las zonas inflamadas. Evitar el contacto del abatelenguas con la lengua o la vula. 2 Colocar el hisopo inoculado en un medio de transporte de Stuart y rotularlo. 3 Llenar la solicitud correctamente y enviar muestra al laboratorio. TECNICA PARA TOMA DE NASOFARINGEO 1 Introducir lentamente un hisopo de dacrn largo y estril , a travs de las fosas nasales, hasta tocar la pared posterior de nasofaringe y girando suavemente para tomar la muestra, extraer el hisopo cuidadosamente . 2 Colocar el hisopo en un medio de transporte de Stuart y rotularlo. 3 Llenar la solicitud correctamente y enviarla junto con la muestra al laboratorio. MATERIAL 1 Tubo con medio de transporte de Stuart 2 Hisopos estriles de algodn (faringeo) o de dacrn (nasofaringeo) 3 Solicitud de estudio CULTIVO DE ASPIRADO BRONQUIAL La utilidad de este estudio para bacterias que habitualmente colonizan el tracto respiratorio, se limita a las primeras horas de vida del neonato. Sin embargo en pacientes mayores en donde se sospecha la presencia de grmenes atpicos la toma adecuada de la muestra es de primordial importancia para el aislamiento microbiolgico exitoso. TCNICA Con un paciente estable hemodinmicamente debe realizarse inicialmente laringoscopa colocando al paciente en posicin de decbito dorsal, introducindose el laringoscopio para exponer la laringe, ante lo cual al identificar las estructuras de laringe se introducir el catter, sonda de aspiracin o cnula endotraqueal (de calibre de acuerdo a la edad); en caso de haber utilizado broncoscopio o cnula endotraqueal, se introducir posteriormente una cnula-sonda de aspiracin , la cual se conectar a una jeringa o a un aspirador a fin de iniciar la aspiracin continua para la obtencin de la muestra. En caso de no obtener muestra alguna, es posible administrar 0.5 cc de solucin salina fisiolgica a travs de la sonda, para posteriormente aspirar la muestra. Colocar la muestra en un frasco estril y rotularlo. Llenar la solicitud correspondiente, marcando los estudios solicitados. Enviar la muestra al laboratorio. NO refrigerar. MATERIAL 1.Equipo para toma y aspiracin de lavado bronquial 2.Frasco estril para colocar la muestra 3.Solicitud de estudio

CULTIVO DE UREAPLASMA Y MYCOPLASMA La bsqueda de estos microorganismos puede realizarse en aspirado bronquial, orina y LCR. Si no quiere investigar la presencia de otros microorganismos, la muestra puede enviarla directamente en un frasco estril, junto con la solicitud correspondiente y marcando la bsqueda de estas dos bacterias. Sin embargo si quiere realizar la bsqueda de ms grmenes atpicos se recomienda solicitar directamente al laboratorio de Microbiologa los medios de cultivo especiales para Ureaplasma y Mycoplasma y al de Virologa los medio para bsqueda de virus y Chlamydia CULTIVO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS La muestra adecuada para el diagnstico de agentes causales de infeccin en estas zonas es la aspiracin de la zona inflamada ya que frecuentemente cuando el aseo es inadecuado y la muestra es tomada por hisopo slo se recuperan microorganismos colonizantes de piel. Por otra parte se recomienda en caso de heridas, identificar el tipo de la misma, si es superficial o profunda, ya que los microorganismos causantes en las infecciones de este tipo pueden ser muy diferentes y el laboratorio depende de esta informacin para seleccionar los medios de cultivo apropiados y la interpretacin de resultados.. En caso de abscesos cerrados, se debe limpiar la piel, aspirar para cultivo, despus de abrir y drenar, se recomienda tomar si es posible una porcin de la pared del absceso para cultivo de anaerobios. En caso de lesiones abiertas, que no presentan abscesos, se debe remover con limpieza la flora superficial presente, eliminar el exudado si est presente, y tomar con un hisopo una muestra del margen de la lesin. Enviar el hisopo en un medio de transporte Stuart, ya que solo se cultivaran aerobios. Si puede enviar tambin una muestra del exudado identificndolo adecuadamente. No olvide enviar una laminilla con una porcin de la muestra obtenida para realizar la tincin de Gram. TCNICA Efectuar antisepsia de la regin problema. Teniendo preparada una jeringa con solucin salina isotnica y ante existencia de una zona inflamatoria en piel y tejidos blandos, se puncionar la zona eritematosa con instilacin de 0.5 cc de solucin y posteriormente se aspirar el lquido,. Cambiar la aguja de la jeringa, y depositar directamente el lquido a un frasco de cultivo de lquidos estriles (COLOR AMARILLO) o en un frasco estril. Si sospecha de anaerobios, y/o existe un absceso, la muestra debe inocularse en un frasco ANARANJADO. Depositar el residuo del aspirado en una laminilla y adosarla a la solicitud. Rotular las muestras y llenar la solicitud correspondiente. Enviar al laboratorio. NO refrigerar. MATERIAL. Jeringa de 5 a 10 cc Agujas hipodrmicas nmero 19 y 23 (2) Solucin salina isotnica estril Frasco para cultivo de lquidos estriles AMARILLO o ANARANJADO O un frasco estril para enviar la muestra al laboratorio.

CULTIVO DE ELEMENTOS PLSTICOS; PUNTAS DE CATETER, CANULA O SONDAS TCNICA Se efectuar la limpieza del rea en donde esta colocado el material plstico, utilizando agua y jabn y eliminndolo con solucin salina isotnica estril. Cortar las suturas de fijacin Extraer el elemento plstico cortando la porcin distal (interna), la cual se depositar en un caldo nutritivo de infusin cerebro corazn (BHI). Rotular, llenar la solicitud y enviar al laboratorio. NO refrigerar. CULTIVO DE ORINA. Aunque la orina es normalmente estril o solo colonizada transitoriamente con cuentas bajas de bacterias, la contaminacin de la misma por organismos normalmente presentes en la uretra o en el rea periuretral puede ocurrir fcilmente y por lo tanto conducir a resultados errneos al realizar el cultivo. En caso de bacterias frecuentemente asociadas a infeccin en vas urinarias, un cultivo es generalmente adecuado para el diagnstico. En pacientes asintomticos puede requerirse hasta tres muestras y en caso de sospecha de tuberculosis renal deben ser la primera muestra de la maana de tres das consecutivos. La solicitud debe indicar el mtodo de toma del cultivo y si el paciente es sintomtico o no, ya que es una informacin muy til en caso de cuentas muy bajas de colonias. De igual manera se recomienda indicar si esta bajo tratamiento antimicrobiano. Las muestras mantenidas a temperatura ambiente facilitan el desarrollo bacteriano tanto de patgenos como de colonizadores. Todas las muestras de orina deben enviarse directamente al laboratorio o mantenerse en refrigeracin si no va a cultivarse dentro de los treinta minutos siguientes a la toma. Las muestras en casos extremos pueden refrigerarse hasta por 24 horas pero no congelarse. TCNICA. Se recomienda tomar la primera muestra de la maana. En pacientes peditricos, la bsqueda inicial se realiza recolectando la muestra en una bolsa colectora, colocada en el paciente despus de un aseo adecuado de la zona. MATERIAL. Bolsa recolectora de orina Jabn antibacteriano, no se recomienda usar benzal ya que en algunos pacientes puede causar irritacin. Gasas Agua para eliminar el jabn Solicitud llena, indicando mtodo de toma de la orina Rotular la muestra y enviarla inmediatamente al laboratorio.

CULTIVO DE Chlamydia. Consulte al laboratorio de Virologa para definir el mtodo de toma y el transporte de la muestra. Para examinacin directa. Raspe la conjuntiva con el hisopo indicado y frote el hisopo sobre la laminilla (portaobjetos). El microorganismo se encuentra dentro de las clulas epiteliales. Para cultivo Remueva todo el exudado si lo hay y raspe la conjuntiva con cuidado pero vigorosamente. Coloque el hisopo en el medio de transporte para cultivo de Chlamydia.

CAPITULO 12. NEUROLOGIA

CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES Las crisis convulsivas neonatales son un importante problema clnico porque indican la presencia de disfuncin cerebral, es la manifestacin ms frecuente de afeccin del sistema nervioso central, requiere urgente atencin en determinar la etiologa y valoracin del tratamiento. Pueden estar asociadas a incremento del riesgo a secuelas neurolgicas. La frecuencia ocurre de 1.8-3.5 por 1000 nacidos vivos y puede duplicarse en el RN pretrmino Las crisis convulsivas. Las manifestaciones clnicas de las crisis en el RN difieren a los de otras edades. En el RN las crisis se manifiestan en varios patrones: Sutiles o fragmentarias: Tienen un componente clnico y se manifiestan con desviacin ocular, fijacin, nistagmus, movimientos de succin, deglucin o masticacin y otros movimientos bucolinguales, pueden ser no epilpticos; movimientos de pedaleo y nado y/o repetidos ataques apnicos, la apnea sola es excepcional que corresponda a crisis epilptica. Frecuentemente sin correlato EEG. Pueden ser provocados con la estimulacin tctil. Tnicas focales o generalizadas: Involucran incremento del tono generalizado en extremidades superiores e inferiores. Se asocian a movimientos o desviacin ocular. Frecuentes en neonatos pretrmino fisiopatolgicamente epilpticas. Clnicas mutifocales: Incluye sacudidas clnicas de una o ms extremidades y son migratorias. Fisiopatolgicamente epilptica. Focal clnica: Involucra sacudidas de una extremidad, con disminucin de la conciencia. Es electroclnica y fisiopatolgicamente epilptica. Mioclnicas: Se manifiestan como una o mltiples sacudidas sincrnicas o flexin de las extremidades superiores o inferiores, son raras en el RN y tienen correlato EEG frecuentemente. La edad de presentacin y los factores de riesgo nos darn la gua y direccin de los pasos en el diagnstico y tratamiento en forma ordenadamente progresiva con el reconocimiento clnico y electroencefalograficamente por Video-EEG Las crisis tambin se clasifican de acuerdo a su relacin con la actividad electroencefalogrfica como: Electroclnica Solamente electrogrfica Solamente clnicas De acuerdo a su fisiopatologa se clasifican en: Epilpticas No epilpticas

PASOS A SEGUIR EN LA INICIACIN Y MANTENIMIENTO DE LA TERAPIA DE LA CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES

Historia Clnica

Examen general y neurolgico Estabilizacin clnica Caractersticas y Clasificacin de las crisis

Crisis epilpticas

Crisis No epilpticas Determinar etiologa Instituir terapia especfica segn etiologa

Valorar duracin, frecuencia y severidad Crisis epilpticas breves y poco frecuentes Crisis epilpticas prolongadas y frecuentes

Terapia antiepilptica aguda Terapia antiepilptica de mantenimiento Valorar retiro de antiepilptico 2 semanas despus de la ltima crisis

Observacin y seguimiento

Modificado de Mizrahi EM kellaaway P. Diagnosis & Management of neonatal seizures, 1998.

CRITERIOS PARA INICIO DE TERAPIA ANTIEPILPTICA (AE) Y RELACION ELECTROENCEFALOGRFICA (EEG) *

TIPO DE CRISIS TERAPIA Crisis clnica en ausencia de No Antiepilptica Controversia actividad epilptica de EEG Crisis EEG en ausencia de criS Antiepilptica Aceptada sis clnica *Modificado de Eli M.Mizrahi, Peter Kellaway, Neonatal seizures .Pediatric Epilepsy. 2001

Fases de la terapia Deben ser individualizadas para cada nio: Terapia mdica inicial o de mantenimiento Terapia etiolgica especifica Terapia antiepilptica aguda Para el manejo efectivo de las crisis se requiere un diagnstico exacto, para lo que es necesaria la caracterizacin, clasificacin, tipo y una correcta interpretacin del EEG de las crisis. Frecuentemente en el RN las crisis convulsivas corresponden a trastornos metablicos o electrolticos transitorios por lo que para su manejo es necesario primero hacer la diferenciacin a travs de una tira reactiva para medicin de glucosa, y en sangre determinaciones de Ca, Mg, Na y glucosa. Si es sospechado cualquiera de ellos segn los factores de riesgo se efectuar el manejo correspondiente: MANEJO DE LOS TRASTORNOS METABOLICOS Terapia Aguda Glucosa al sol.10% Gluconato deCa10% (9.4mgde Ca elem./ml Sulfato Mg 50% Piridoxina 100-200mg/kg (1-2ml/Kg/IV) 100mg/Kg/ (l8 mg/Kg/da) 50-100 mg/kg IM 100mg/IV con Control EEG Mantenimiento 8mgr/Kg/min IV 8mg/kg/dia IV (75 mgCa) Repetir 0.25ml c/12 hs hasta normalizar ( muy rara)

Si despus de este tratamiento las crisis persisten, deber iniciarse terapia con antiepilpticos (AE).

I. -FENOBARBITAL 20mg/kg/IV

Si persisten crisis agregar 5mg/kg hasta llegar a un total de 40mg/kg incluyendo dosis de impregnacin

CONTROL - Fb mantenimiento 5mg/kg/IV Vigilar acumulacin en el 5-10 das y efectos colaterales

NO CONTROL - Niveles sricos -HIDANTOINA 20 mg/kg/da 1mg/Kg/minuto Mantenimiento 5-7 mg/kg IV

El status epilptico se define como actividad epilptica continua durante 30 minutos o el 50% del tiempo del registro, aun sin manifestacin clnica aparente. El uso de medicamentos AE abrevian la duracin y disminuyen la manifestacin clnica de las crisis. Tambin se ha descrito el desacoplamiento de la expresin clnica y electroencefalogrfica de las convulsiones por medicamentos AE y en el 30 % persisten con expresin electroencefalogrfica a pesar de la resolucin clnica.

II.-LAS CRISIS REPITEN CARBAMAZEPINA LAMOTRIGINA PRIMIDONA VALPROATO VIGABATRINA STATUS EPILEPTICO BENZODIAZEPINAS

DIAZEPAM

MIDAZOLAM

LORAZEPAM CLONAZEPAM

LIDOCAINA PARALDEHIDO

ANTIEPILPTICOS EN EL MANEJO DEL STATUS EPILEPTICO

AE Diazepam Lorazepam Midazolam Clonazepam Lidocaina Paraldehido DOSIS/KGS 0.25 mg/IV(bolo) 0.50 mg/kg (rectal) 0.05 mgr/kg/IV ( 2-5/(min) 0.15 mg/kg 0.1 mg/kg 4 mg/kg/h (1er da) 200 a 400 mg/kg/IV MANTENIMIENTO Repetir 1-2 veces Puede repetirse VIDA MEDIA/HORA 31-54 31-54

0.1-0.4 mg/kg/h Infusin 5 minutos 28-117 mg/ml Reducir un mg/kg/h/da 6 mg/kg/h 2.8-10-5 mg/L 200 mg/kg >10 mcg/L 16 mg/kg/h

DROGAS ANTIEPILPTICAS (AE) ORALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS NEONATALES REFRACTARIAS*

AE Carbamazepina Lamotrigina Primidona Valproato Vigabatrina DOSIS INICIAL 5 mg/kg/c12h 4.4 mg/kg/da 15-25 mg/kg/da 20-26 mg/kg/da 50 mg/kg MANTENIMIENTO 5 mg/kg/c/12h 4.4 mg/kg/da/c/12 h. 12-20 mg/kg/da 5-10 mg/kg/da/c12h 50 mg/kg/da RANGO Y NIVELES 10-40 mmol/ml 3-18 mcg/L 40-50 mcg/L Iniciar con dosis bajas

*Por indicacin del Neurlogo En los casos de crisis refractarias a cualquier tratamiento deber descartarse la presencia de encefalopatas epilpticas malignas tempranas del tipo Brote-Supresin como el sndrome de Otahara o la encefalopata mioclnica temprana donde el EEG muestra descargas multifocales dentro de un ritmo de fondo desorganizado y/o discontinuo y se asocia con frecuencia a un trastorno innato del metabolismo o encefalopatas graves. ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA. FISIOPATOLOGIA Y DATOS CLINICOS. La EHI es el sndrome neurolgico resultado de la asfixia perinatal. Los factores predisponentes pueden ser tanto maternos, placentarios, obsttricos y de origen fetal/neonatal. Cualquier alteracin materna o enfermedad placentaria que disminuya el flujo de oxgeno al feto puede provocar asfixia fetal. A.-La asfixia fetal se sospecha cuando la monitorizacin biofsica revela cambios en la frecuencia cardiaca fetal, variabilidades, desaceleraciones, bradicardia prolongada o patrn sinusoidal, y cuando en la historia clnica materna se refiere disminucin de los movimientos fetales, la determinacin del pH fetal durante el trabajo de parto revela pH menor de 7.2. B.-Inmediatamente despus del nacimiento de un neonato con asfixia, generalmente presenta depresin con ausencia o inadecuada respiracin y ausencia o disminucin de la frecuencia cardiaca. Las valoraciones de Apgar son bajas.

C.-Las manifestaciones clnicas y el pronostico de la EHI dependen principalmente de la severidad de la asfixia perinatal. Mientras que el flujo sanguneo cerebral se pueda mantener adecuado durante la asfixia a expensas del sacrificio del flujo intestinal y renal, la persistencia del dao hipxico-isqumico da como resultado baja frecuencia cardiaca, bajo gasto cardiaco, dao isqumico en el cerebro, en el miocardio y en otros rganos. D.-Aunque tanto los recin nacidos prematuros como de trmino son vulnerables a un dao hipoxico-isqumico, las manifestaciones difieren en ambos grupos. Los estadios neurolgicos de la EHI estn descritos en neonatos cercanos al trmino, de trmino o postrmino ( ver estadios en flujograma). Adems del SNC otros rganos y sistemas tambin se alteran, y la monitorizacin cuidadosa de sus complicaciones son bsicas. La hiponatremia puede explicarse por la prdida de sodio a travs del rin o por una secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Son varios los mecanismos que explican la hipocalcemia con hipomagnesemia y los incrementos en los niveles sricos de fsforo, (las crisis convulsivas que se asocian pueden ser multifactoriales).

ENCEFALOPATA HIPOXICO-ISQUMICA FISIOPATOLOGA Y SIGNOS CLNICOS

Enfermedades maternas Desordenes placentarios

Complicaciones obsttricas Desordenes fetal/neonatal

A. Indicadores intraparto: Anormalidades de F.C Presencia de meconio PH piel cabelluda

B. Indicadores postnatales Inmediatos Apgar bajo Reanimacin

C. Asfixia perinatal PaO 2 PaCO 2 pH

Respuesta Cardiovascular

Cerebral Metablico

Cambios fisiopatolgicos Tempranas Frecuencia cardiaca Presin sangunea Redistribucin del Flujo sanguneo Flujo renal e intestinal Flujo sanguneo cerebral Flujo glicoltico

Tardas Frecuencia cardiaca Presin sangunea Choque Reoxigenacin/ dao por reperfusin Flujo sanguneo cerebral, isquemia Glicgeno, glucosa Lactato, ph Fosfocreatinina, ATP muerte de clulas nerviosas

D. Encefalopata hipxico-isqumica

Estadios clnicos neurolgicos

E. Otros sistemas involucrados

Estadio 1 Alerta Tono normal Hiperreflexia Midriasis Ausencia de Convulsiones EEG-normal

Estadio 2 Letargia Hipotona ROT Succin dbil Moro incompleto Empuamiento Miosis Convulsiones EEG-voltaje Bajo, peridico y/o paroxismos

Estadio 3 Coma Flcido Arreflexia Apnea Bradicardia Pupilas fijas

Cardiovascular Pulmonar Renal Hematolgico Gastrointestinal Metablica

Tratamiento A) En manejo de nios con EHI consiste en dos principales estrategias (1) medidas generales de soporte y (2) terapia especfica en cada rgano daado o sistema por la lesin hipoxicoisqumica. La ventilacin y oxigenacin debe ser mantenida; frecuentemente requieren ventilacin mecnica asistida. Monitorizacin de gases sanguneos arteriales, y de parmetros ventilatorios apropiados. B) El inicio de la terapia especfica a los rganos sistmicos afectados por el dao producido por la alteracin hipoxico-isqumico depende del pronto reconocimiento de sus complicaciones. El monitoreo de la presin sangunea arterial determina si requiere de agentes presores. C) Las convulsiones se observan frecuentemente y requieren de dosis de impregnacin y terapia de mantenimiento. El edema cerebral se manifiesta por alteraciones en la conciencia, letargia, fontanela tensa o abombada y separacin de las suturas. El USG de crneo o la TAC puede demostrar el edema antes de presentar manifestaciones clnicas.

FLUJOGRAMA DEL TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA

Medidas generales de soporte: Mantenimiento de oxigenacin/ventilacin Corregir balance cido-base Mantener adecuada perfusin Soporte nutricional Control de temperatura

Tratamiento especfico a complicaciones de rganos y sistemas

Otros aparatos y sistemas

Complicaciones SNC

Convulsiones

Edema cerebral Restriccin de lquidos Hiperventilacin Diurticos osmoticos Furosemide Otros tratamientos

Anticonvulsivos

Choque cardiognico

Deficiente ventilacin. Hipertensin pulmonar

Insuficiencia renal

Trombocitopenia CID

Expansores de volumen Agentes inotrpicos (epinefrina, dopamina)

Mantenimiento de PaO2

Restriccin de lquidos. Mantener perfusin Corregir acidosis y electrolitos

Transfusin plaquetaria, plasma fresco exanguinotransfusin Complicaciones metablicas

Complicaciones gastrointestinales

ECN

Falla heptica: vit. K albmina

Descompresin intestinal, antibiticos

Hipoglicemia

Hiperglicemia Disminuir glucosa

Hiponatremia Suplementacin de Na

Hipocalcemia

Hiperkalemia

Carga de glucosa

Gluconato de Ca

Glucosa insulina

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR (HP/IV). FISIOPATOLOGA. A) La HP/IV es una complicacin neurolgica frecuente en pacientes prematuros, su incidencia es mayor en menores de 32 semanas de gestacin o con peso al nacimiento menor de 1500 gr. La vulnerabilidad del cerebro de los pretrmino a sta lesin hemorrgica se explica por la permanencia de la matriz germinal en sta etapa del desarrollo. B) La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis son cambios bioqumicos asociados con hipoxia-isquemia, como un dao que pudiera ocurrir ya sea in tero o en cualquier momento postnatal. Estas alteraciones bioqumicas daan el endotelio vascular lo que lleva a una disrupcin de las paredes de los vasos, el endotelio puede romperse con un incremento sbito en la presin intraventricular. C) Un dao menos severo de hipoxia-isquemia, requiere sin embargo, de factores agravantes para provocar hemorragia peri o intraventricular. Un neumotrax a tensin, bradicardia o hipoperfusin o la expansin sbita de volumen posterior a dao hipxicoisqumico podra llevar a un incremento sbito en la presin sangunea dando como resultado una HP/IV. D) El mtodo diagnostico de oro para verificar HP/IV es el US de crneo en el que pueden visualizarse en proyeccin sagital o coronal del ncleo caudado, el rea periventricular y los ventrculos. Los hallazgos se describen de acuerdo a los criterios de Papille (Ver flujograma).

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR FISIOPATOLOGA (A) Perfil de desarrollo: pretrmino Matriz germinal prominente ms factores predisponentes Factores maternos Factores neonatales: SDR Tipo I S. inmadurez pulmonar Neumona Septicemia (B) Lesin hipxico-isqumica Caractersticas Histopatologa Bioqumicas PaO 2 PaCO 2 PH Caractersticas clnicas Dinmica Cerebrovascular Dinmica Cardiovascular

Distress fetal PH pericraneo Apgar bajo Resucitacin

Empeora autoregulacin Disfuncin miocrdica de flujo sanguneo Shock cardiogenico cerebral (FSC) Disminucin de la Fluctuacin de la variabilidad Velocidad FSC golpe a golpe Fluctuacin del patrn de presin sangunea

Reoxigenacin/ Reperfusin

Produccin de lesin endotelial

(C) Lesin Hipoxico-isqumica Severa

(D) Factores modulares agravantes

Lesin hipxico-isqumica moderada

Prenatal: Uso aspirina Coagulopatas Labor Hipertensin Anemia Partovaginal

Postnatal: Neumotorax Frecuente T/A alta PIP alta PEEP Anemia Apnea Cierre PCA Expansin volumen

Hemorragia PV/IV (E) Verificar con USG craneal Criterios Papile Otros grados sistemas Leucomalacia periventricular

Terapia de la hemorragia peri e intraventricular. A) El cuadro clnico de un paciente con HP/IV puede ser inespecfico si no hay manifestaciones en el SNC. En estos casos silenciosos no puede sospecharse la hemorragia a menos que se realice USG transfontanelar de rutina en nios pretrmino o que presenten incremento en el tamao del crneo como complicacin de una hemorragia con hidrocefalia. Hay casos en los que el nio presenta deterioro sbito (choque, hipoxia severa, acidosis, disminucin marcada del Ht, apnea, bradicardia y convulsiones), y el USG transfontanelar es quien puede detectarlo, con un cuadro clnico tan variado la terapia debe basarse en las manifestaciones clnicas del paciente. Una vez que la hemorragia es corroborada los pacientes requieren ser evaluados para dar seguimiento a est, el desarrollo de ventriculomegalia progresiva y leucomalacia periventricular asociada. La ventriculomegalia progresiva puede responder a punciones lumbares repetidas. La colocacin de una derivacin ventriculoperitoneal se indica en ausencia de respuesta a las punciones. B) La HP/IV se asocia con dao a mltiples rganos. La prdida significativa de sangre puede dar como resultado hipovolemia. Los agentes inotrpicos se requieren para efecto presor o como tratamiento de la disfuncin miocrdica. La necrosis tubular renal se manifiesta clnicamente con oliguria o anuria (por falla o insuficiencia renal) y se puede prevenir con un adecuado volumen circulatorio. Una vez instalada la falla renal los lquidos deben restringirse y balancear adecuadamente los electrolitos. La hiperbilirrubinemia es secundaria a la degradacin de las clulas del sangrado intracraneal y debe manejarse con fototerapia En el intestino se inicia una alta susceptibilidad al dao isqumico, la enterocolitis necrosante es una manifestacin de este dao. C) Las medidas preventivas deben aplicarse mientras se investiga. La administracin prenatal de Fenobarbital o vitamina K se han asociado con la disminucin en la incidencia de la HP/IV. En la etapa postnatal drogas tales como la Indometacina, Fenobarbital, vitaminas E y A, Etamsilato y Pancuronio se han utilizado. Sin embargo la prevencin pre o postnatal con medicamentos se considera aun controversial.

TERAPIA

Terapia relacionada a rganos y sistemas involucrados SNC Convulsiones Signos Inespecficos: Hipotonia Hipertonia Letargia Apnea Bradicardia

Prevencin prenatal/posnatal

Ventriculomegalia Observe PC a intervalos

Leucomalacia periventricular Tratamiento de soporte

No progresin No signos PIC

Progresin,

PIC

Puncin lumbar Derivacin v-p Tratamiento de soporte

HIPOTONA NEONATAL La hipotona neonatal forma parte del cuadro clnico de un numeroso grupo de enfermedades. En el examen del tono muscular, la evaluacin del tono postural se basa en la capacidad de resistencia a la fuerza de gravedad: la cabeza con sostn mnimo cuando se lleva a la posicin sentada, enderezamiento de la cabeza y del tronco cuando se sostiene en posicin ventral y extensin del cuello durante la suspensin horizontal. El tono muscular esta influenciado por la edad gestacional, para diagnosticarla es necesario un reconocimiento de la misma y una evaluacin cuantitativa que permita localizar su causa. Posteriormente habr que determinar con precisin el nivel lesional: 1)central, o 2) perifrico. Situar la aparicin de la hipotona mediante una historia completa, examen neurolgico detallado y exmenes complementarios adecuados. De la determinacin de una correcta etiologa depender el pronostico y el tratamiento. En los nios recin nacidos la hipotona se manifiesta clnicamente por la presencia de posturas anormales o por una disminucin de la resistencia en las articulaciones de los movimientos pasivos y/o un aumento en la debilidad de las articulaciones durante estos movimientos. En ocasiones todas estas manifestaciones se pueden asociar a una disminucin de la movilidad espontnea o a una debilidad muscular. Cuando el origen de la hipotona es central, adems de una disminucin de los reflejos se pueden presentar acompaada de otros sntomas como crisis convulsivas, obnubilacin, afeccin de los pares craneales o dismorfias faciales e intracerebrales. La historia familiar y la exploracin fsica orienta a una sospecha especfica: los trastornos metablicos (como resultado de enfermedades sistmicas), infecciosos, teratognicos, cromosmicos, lesiones estructurales intracerebrales como EHI, HP/IV, contusin cerebral y/o espinal o errores del metabolismo.

La hipotona y la debilidad son las principales manifestaciones de enfermedades neuromusculares o perifricas ms severas en el recin nacido, especialmente las hereditarias que se manifiestan desde el nacimiento y a veces intratero o en el primer ao de vida, pueden ser clasificadas en 5 grandes categoras: 1. Amiotrofia espinal tipo 1 o Enfermedad de Werdnig-Hoffmann 2. Distrofias musculares congnitas: A)con afeccin cerebral predominante y B) solo con afeccin muscular 3. Miopatas congnitas 4. Distrofia Miotnica de Steiner forma congnita 5. Miopatas metablicas Investigar: Movimientos fetales disminuidos Artrogriposis mltiple - hipotona crnica intratero Luxacin congnita Esfuerzo respiratorio disminuido, (trax en campana, hipoplasia pulmonar) Atrofia muscular -hipotrofia palmar Piel flcida Reflejos osteotendinosos muy disminuidos o ausentes

ESTUDIOS SEGUN SU ORIGEN

CENTRAL Estudios de rutina: Electrolitos sricos, Glucosa Ca y Mg, Creatinina , Bh completa y cultivos. Amonio srico Funcin hepticas TORCH Tamiz metablico-ampliado USG, TAC, IRM

PERIFERICA Estudio gentico Electromiografa Velocidad de conduccin Biopsia de msculo Metablicos especficos

CAPITULO 13. RENAL

ALTERACIONES DE LA FUNCION RENAL. La produccin de orina en el rin humano comienza alrededor de la 5 a 6 semana de gestacin, el volumen urinario en el feto es de 12 ml/hr a las 32 semanas y aumenta a 30 ml/hr aproximadamente a las 40 semanas, asimismo el ndice de filtracin glomerular incrementa al doble durante las primeras 2 semanas de edad postnatal en los recin nacidos. Evaluacin de la funcin renal. Durante las primeras 48 horas de vida la concentracin srica de creatinina refleja el ndice de concentracin srica materna, 0.7 0.8 mg/dL alrededor del sptimo da en el recin nacido de trmino la concentracin srica de creatinina debe ser menor de 0.3 mg/dL. Depuracin de creatinina. Recin nacido de trmino 5 10 ml/min/m2 SC (20 30 ml/min/1.73 m2 SC) Algunos exmenes de laboratorio pueden apoyar el estudio de la funcin renal en el neonato, como las determinaciones de urea y creatinina srica pero son de utilidad parcial para valorar la funcin glomerular, debido a la variabilidad fisiolgica de estas sustancias en el neonato. Indices de funcin renal en el recin nacido de termino y pretrmino. Recin nacido pretrmino < 10 ml/min/1.73 m2 SC

Parmetro

< 32 SDG

Neonatos de trmino <20 mEq/L 2.5%

I.R.A.

Sodio urinario

< 20 mEq/L

> 50 mEq/L

FeNa

< 2.5%

> 3%

Osmolaridad urinaria

> 350 mOsm/L

350 mOsm/L

300 mOsm/L

FeNa: Fraccin excretada de sodio.

Flujo urinario postnatal. En el recin nacido pretrmino, generalmente la primera miccin es ms temprana que en el recin nacido de trmino o postrmino. Los factores que la determinan son el gasto urinario, el balance de lquidos, carga de solutos y la capacidad de concentracin renal. La oliguria es el signo ms frecuente de la insuficiencia renal en el neonato y un retardo en la primera miccin en el recin nacido puede ser un signo de dao renal, el 100% de los recin nacidos deben miccionar dentro de las primeras 48 horas de vida. El flujo urinario normal es de 1 3 ml/Kg/h, el diagnstico de insuficiencia renal aguda debe considerarse, si la diuresis horaria es menor de 0.5 ml/Kg por un perodo mayor de 8 horas. La prevalencia de la insuficiencia renal aguda en la unidad de cuidados intensivos neonatales es de 6 8%, la mortalidad es de 50%, una vez establecido el tratamiento adecuado, de lo contrario la cifra puede ser mayor. Insuficiencia renal aguda. Es un sndrome caracterizado por el deterioro sbito y rpido de la funcin renal, con retencin de urea y creatinina, e incapacidad del rion para regular el equilibrio de agua y electrolitos, reversible en una o varias semanas una vez eliminada la causa. Puede dividirse de acuerdo a su origen en: Prerrenal. Combinacin de hipotensin, hipovolemia y disminucin de la perfusin renal es la causa ms comn. Su caracterstica distintiva es que la azoemia se revierte inmediatamente al corregir la causa. Posrenal. La naturaleza de la lesin obstructiva, sitio de la obstruccin, velocidad de instalacin y totalidad de la oclusin son determinantes. Intrnseca. 10 a 20% son causadas por glomerulonefritis, vasculitis aguda o nefritis intersticial aguda, lo cual implica un dao directo al rgano. Fisiopatologa
Agresin renal aguda.

Efectos vasculares

Efectos tubulares

Coeficiente de ultrafiltracin

FSR disminudo

Obstruccin

Retrofiltracin

Disminucin de la fuerza motora de filtracin

Disminucin del ndice de filtracin glomerular

Pruebas diferenciales en insuficiencia renal. Depuracin Creatinina. (ml/min/m2)

K urinario (mEq/L)

Na urinario (mEq/L) 20 45

FENA (%)

U/P creatinina

Funcional Necrosis tubular aguda.

20 - 48

0.5 2.8

8.3 18

15 35

10 24

64 98

6 12

4.6 1

7 13

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (PRE-RENAL, RENAL O POST-RENAL)

Oliguria < 0.5 ml/kg/hr

Volumen urinario > 2

Colocar sonda vesical TA y PVC.

Existen signos o sntomas asociados *

S
USG renal Gammagrafa **

No

Investigar: Hiponatremia Hiperkalemia Hiperosmolaridad

Tratamiento especfico Valorar datos de elevacin srica de creatinina.

Hay datos de obstruccin. Forzar diuresis

No

Valoracin quirrgica.

S
* Rechazo al alimento, vmito, edema, anemia, hiperventilacin, arritmia cardiaca, hipertensin, convulsiones y encefalopata hipertensiva. ** Nefromegalia en la USG y pobre captacin renal en la gammagrafa. Vigilancia Correccin metablica

No
Dilisis peritoneal

Tratamiento de la insuficiencia renal

Al nacimiento la creatinina del neonato es similar a la de la madre y no debe ser mayor a 0.8 mg %. Dep. creatinina = (U Na * P Cr / P Na * U Cr) * 1.73/SC * Vol/1440 Frmula de Schwartz (Constante 0.45) FeNa = U/P Na x 100 U/P Cr

Oliguria?

No

Vigilar uresis media horaria con balances hdricos cada 6 8

S
Rehidratacin (10-20 ml/Kg) [Solucin salina 0.9% , 2 cargas si la PVC es de 6 8 cm] pasar en 1 2 horas Reposicin de prdida sangunea Restauracin del gasto cardaco. Revaloracin de ndices de funcin renal.

Oliguria persistente

No

Diurtico (furosemida 6-8 mg/Kg/do) IV cada 30 minuto, valorando nueva aplicacin de acuerdo a respuesta, hasta por 4 ocasiones, vigilando creatinina y potasio sricos.

No
Existe uresis

Recuperacin, vigilar uresis media horaria.

Manejo conservador ** Oliguria persistente por 8-12 horas. Dilisis peritoneal

** Manejo conservador. 2 - Aporte de lquidos a prdidas insensibles (400-600ml/m ) mas prdidas urinarias y extrarrenales. - Restriccin de Na y P. - Evitar nefrotxicos. - Reajustar antibiticos de acuerdo a la depuracin de Cr. - Soluciones sin potasio.

Hipertensin arterial Descartar que sea secundaria a hipervolemia. (Ver norma especfica)

Manejo especfico de las complicaciones

Hiperkalemia: Potasio srico mayor de 6 mEq / L alteracin en el EKG Gluconato de calcio 10%: 0.5 - 1.0 ml /kg, pasar en 10-15 minutos, cada 2-4 horas monitorizando el trazo electrocardiogrfico. Bicarbonato de sodio 0.9%: 1mEq / kg, pasar en 10 - 30 minutos Furosemide: 1 - 2 mg /kg, cuando existe uresis Kayexalate: 1 - 1.5 gr/kg, disuelto en dextrosa al 10% como enema Salbutamol: 5 ng / kg dar IV en 15 minutos Solucin polarizante: glucosa al 10% 5ml / kg + Insulina rpida 0.1 UI Dilisis peritoneal Acidos metablica: pH menor de 7.25 bicarbonato menor de -12 mEq/L Administrar bicarbonato de acuerdo a dficit de base, con la siguiente: Deficit de base X 0.3 X peso en Kg, a pasar en 1-2 horas Dilisis peritoneal en caso de no haber respuesta (refractaria) Hipocalcemia: Calcio srico menor de 7 mg/dL, calcio inico menor 1.3 mg/dL Gluconato de calcio al 10%: 100 - 400 mg/kg/da (si no existen sntomas) Gluconato de calcio al 10%: 50 mg/kg/dosis, pasar en 30 - 60 minutos, vigilando EKG Hiponatremia: Sodio srico menor a 120 mEq /L Restriccin hdrica Hipertensin arterial: cifras por arriba de las percentilas normales a la edad Descartar que sea secundaria a hipervolemia (Ver norma especfica)

CAPITULO 14. RESPIRATORIO

FUNDAMENTOS DEL MANEJO VENTILATORIO Efecto del cambio de parmetros ventilatorios sobre los gases sanguneos Uno de los principios fundamentales del manejo ventilatorio se basa en el conocimiento del efecto de cada uno de los parmetros de ventilacin sobre los gases sanguneos. Con esto se pretende tener un manejo ms racional y tratar de evitar exceso en el mismo. EFECTO EN LOS GASES SANGUINEOS * Incremento en parmetros ventilatorios Presin inspiratoria (PIP) Presin al final de la espiracin (PEEP) Ciclado por minuto (CPM) Tiempo inspiratorio (TI) PaCO 2 Disminuye Aumenta PaO 2 Aumenta Aumenta

Disminuye Mnimo aumento TI(0.35-0.5)sin efecto Igual o aumenta TI< 0.35 disminuye TI<0.35 igual o disminuye TI> 0.5 aumenta TI > 0.5 aumenta Rel. inspiracin: espiracin (I:E) 1: 1 aumenta Igual o aumenta 1: 2 igual o disminuye Igual o diminuye Ninguno Aumenta Fraccin inspirada de oxgeno (FiO 2 ) Flujo (F) Disminuye Aumenta Presin media a la va area (PMVA) Disminuye Aumenta * no olvidar que en el caso de sobreexpansin alveolar el efecto puede ser contrario al sealado. Formas para incrementar la Presin Media de la Va Area (PMVA) 1. Aumentar la presin inspiratoria mxima (PIP) 2. Aumentar el tiempo inspiratorio (Ti) 3. Aumentar la presin espiratoria (PEEP) 4. Aumentar la frecuencia de ciclado (slo en algunos casos) 5. Aumentar el flujo inspiratorio (si es necesario)

Frmula para el clculo de la PMVA

(Ti x PIP) + (Te x PEEP) PMVA= ------------------------------Ti + Te

Parmetros ventilatorios de inicio para sindrome de dificultad respiratoria. An cuando no existe un esquema definitivo de inicio, se pueden recomendar los siguientes lineamientos, los cuales se deben ajustar de acuerdo a la severidad del problema y a las condiciones del paciente. El manejo del ventilador es dinmico de acuerdo a la respuesta clnica y gasomtrica. Para cada entidad clnica se debe buscar el esquema ms adecuado. PARAMETRO VALOR PIP 18-22 cm H 2 O * PEEP 4 5 cm H 2 O CPM 20 - 40 cpm TI 0.30 - 0.35 s FiO2 80 - 100 % FLUJO 5 - 8 lpm PMVA < 9 cm H 2 O ** * o los que se requieran para lograr una buena expansin torcica. ** menor riesgo de barotrauma. Parmetros ventilatorios para extubacin Los parmetros para extubacin son variables de acuerdo al peso y edad gestacional, asi como a la condicin neonatal, teniendo como regla general lo siguiente:

PARAMETRO PIP PEEP CPM TI FiO2 FLUJO PMVA

VALOR 15 cm H 2 O 4 cm H 2 O
< 20 cpm

0.30 - 0.35 s 40 % 5 - 8 lpm 6 cm H 2 O

Es importante para extubar al paciente con mayores posibilidades de xito, que se cumplan las siguientes condiciones: Ayuno en las 3 horas previas y 3 siguientes a la extubacin, valorando el reinicio de la alimentacin de acuerdo a la condicin clnica. Electrolitos sricos normales, hematocrito > 40%, y pH > 7.25. Patrn respiratorio adecuado (sin pausas respiratorias). Radiografa de trax normal. Medidas a realizar para extubar al paciente: Aspiracin endotraqueal, nasal y oral.

Extubar aplicando presin positiva a la va area y en caso necesario aspirar nuevamente boca y nariz. Despus del tercer da de intubacin, valorar el uso de dexametasona, a 0.25 mg/ kg cada 8 - 12 horas IV, por 3 a 6 dosis consecutivas, iniciada 12 a 24 horas antes de la extubacin. En pacientes con edad gestacional menor a 34 semanas utilizar aminofilina, a dosis de impregnacin de 5 mg/ kg y dosis de mantenimiento de 1 mg/ kg cada 8 horas, iniciado 12 a 24 horas antes de la extubacin. Medidas postextubacin: Colocar en fase I con una FiO 2 igual, 5 a 10% mayor que la administrada antes de la extubacin. Evaluar el patrn respiratorio y auscultar el trax. Monitorizar signos vitales y gases sanguneos. En el caso de edema larngeo, micronebulizar con epinefrina racmica 0.25 ml , en tres ocasiones, y evaluar su posterior indicacin. Rx de trax en las 6 horas postextubacin para evaluar la presencia de atelectasias, solo si incrementan los datos de dificultad respiratoria o existen datos de acidosis respiratoria en la gasometra de control. Iniciar manejo de la va area con nebulizaciones, fisioterapia y aspiracin de secreciones en caso necesario. En el uso de fase II postextubacin se recomienda utilizar una presin mayor o igual a 5cmH 2 O con una FiO 2 10% mayor a la que se tena en ventilacin mecnica. GUIA PARA MANEJO VENTILATORIO A continuacin se sealan algunos lineamientos generales para el manejo ventilatorio en el recin nacido con Sndrome de Dificultad Respiratoria. FASE I: Generalmente se recomienda iniciar con fraccin inspirada de oxgeno (FiO 2 ) de 40%. En caso de haber deterioro (hipoxemia o saturaciones transcutneas por debajo de 86%) aumentar hasta una FiO2 de 60% y si presenta incremento en el Silverman gasometra con hipoxemia y normocarbia se recomienda pasar a Fase II. De haber mejora (oxemias normales o saturaciones transcutneas mayores de 86%) permanecer con esa FiO 2 hasta estabilizarlo y retirar el casco ceflico o puntas nasales. FASE II: La fase II o Presin Positiva Continua de la Va Area (CPAP), generalmente se aplica por va nasal nasofarngea. Se recomienda iniciar con una presin de 4 cm de H 2 O y una FiO 2 de 40%. En caso de hipoxemia, puede aumentarse la presin de 2 en 2 hasta un mximo de 12, siempre teniendo cuidado de no causar sobredistensin pulmonar, tambin puede aumentarse la FiO 2 en forma progresiva, de acuerdo a la presin de CPAP, incluso hasta el 100%. De persistir la hipoxemia a pesar de una presin de 12 y una FiO 2 de 100%, en caso de hipercarbia persistente sobredistensin pulmonar se debe pasar a fase III.

FASE III En base al efecto del cambio de los parmetros ventilatorios sobre los gases sanguneos, se ha creado la siguiente Gua para el manejo ventilatorio.

Se han separado los valores de PaCO 2 y de PaO 2 en tres grupos cada uno: valor alto, valor normal y valor bajo, habiendo diferencia entre los valores de una muestra arterial de una capilar arterializada, y tambin considerando, en el caso de la PaCO 2 un valor normal en RN < 1,000 gramos, si el pH es mayor a 7.25, as como en pacientes con displasia bronco pulmonar. En el caso de la Hipertensin Pulmonar Persistente, si se busca un CO 2 crtico, el valor mnimo disminuir de acuerdo a cada caso. De acuerdo a los tres valores de PaCO 2 y a los tres de PaO 2 , obtenidos en la gasometra, obtenemos 9 cuadrantes. Cada cuadrante est dividido en 3 reas: Area superior derecha.- El o los movimientos recomendados tendrn efecto en la PaCO 2 y en la PaO 2 , tendiendo a corregir los valores gasomtricos si estos se encuentran fuera de lmites normales Area izquierda.- El o los movimientos recomendados tendrn efecto principalmente mejorando el valor de la PaCO 2 . Area inferior.- El o los movimientos recomendados tendrn efecto principalmente mejorando el valor de la PaO 2 . Cuando hay ms de un movimiento recomendado, generalmente se prefiere el primero, ya sea por un mejor efecto en la correccin de los valores de los gases, o por menor dao potencial. NR.- Si se esta en fase de retiro del ventilador (R), el movimiento lento de los parmetros afectar de manera mnima los gases sanguneos. En algunas ocasiones puede optarse por no realizar ningn movimiento en los parmetros (N), para permitir una mayor estabilizacin de las condiciones del neonato, o en caso de que este o estos parmetros ya se encuentren en lmites bajos. * En la sobredistensin pulmonar, puede encontrarse inicialmente hipocapnia con hiperoxemia, posteriormente hipocapnia con hipoxemia y por ltimo hipercapnia con hipoxemia, por lo que al encontrarse datos de sobredistensin se recomienda disminuir la PIP. & Los ciclados altos pueden causar hipercapnia, sobre todo si no hay suficiente tiempo espiratorio (PEEP inadvertido o auto-PEEP), en cuyo caso habr que disminuir los ciclos.

FASE I : OXIGENO EN CASCO INICIO

40 %
45 % 38 % 36 % 34 % 32 % 30 % 28 % 26 % 24% 22%
FASE II

50 % 35 % 55 %

60 %

30 %

DETERIORO MEJORIA

RETIRO

MANEJO VENTILATORIO FASE II PRESION POSITIVA CONTINUA A LA VIA AEREA

PRESION

Fi O2 %

4 6 8 10 - 12
FASE III

40 60 45 80 50 100 55

PC02 P02

MEJORIA

DETERIORO

MANEJO VENTILATORIO: FASE III VENTILACION MECANICA CONVENCIONAL

Pa CO 2

A R T E R I A L I Z A D A

A R T E R I A L

CP PIP

CP PEE PIP

CP
&

PEE

60
PEE

PIP
2 FiO

60

55

2 FiO

TI
@

NR

2 FiO

55
50 45 40 35 30

50
40 40 35 30 25

PEE
NR NR

TI PIP PIP CP

TI
2 FiO

CP

PEE PIP PEE CP *PI TI

2 FiO

NR

2 FiO

2 FiO

NR NR

PIP CP

CP

PIP

NR

2 FiO 2 FiO

40 30
* SI EXISTEN DATOS DE SOBREEXPANSION @ SI : PESO < 1000 G pH NO MENOR 7.25 A EXPENSAS DE CO2 O DBP TOMAR VALOR DE 60 &

50 40

60 50

70 60

80 70

ARTERIAL

ARTERIALIZADA

SI CICLADO BAJO SI CICLADO ALTO

Pa O 2
mmH

NR : NINGUN CAMBIO O INICIAR RETIRO DE VENTILADOR

GUA CLNICA PARA EL MANEJO DE LA PRESIN POSITIVA CONTINUA A LA VA AREA (CPAP) EN EL RECIN NACIDO PRETRMINO. Objetivo: Esta gua est dirigida para mdicos pediatras y neonatlogos que se encargan del cuidado de recin nacidos enfermos, en unidades de terapia intensiva neonatal en centros de atencin secundaria o terciaria. La CPAP es la aplicacin de presin positiva a la va area de un paciente que respira espontneamente, durante el ciclo respiratorio, es una medida teraputica para el apoyo del recin nacido con dificultad respiratoria, dentro del proceso de destete y en el perodo postextubacin. Su principal mecanismo de accin al mantener la presin inspiratoria y espiratoria por arriba de la presin ambiental, se encuentra en la modificacin de la capacidad funcional residual produciendo un incremento de sta, aumenta la presin media de la va area, disminuye el edema alveolar y ayuda a la conservacin del surfactante pulmonar sobre la superficie alveolar con lo que aumenta la distensibilidad esttica pulmonar y el volumen corriente, acta tambin reduciendo la resistencia inspiratoria al dilatar la va area y el corto circuito derecha izquierda a travs del conducto arterioso, lo que conduce a la regularizacin del patrn respiratorio del recin nacido. Las primeras descripciones sobre su uso en el periodo neonatal corresponden a Gregory y colaboradores en 1971, a partir de lo cual se han descrito varias formas de aplicacin hasta la actualidad. Las indicaciones generales del procedimiento son: 1. Incremento del trabajo respiratorio: incremento del 30-40% en la frecuencia respiratoria, retracciones esternales o supraesternales, quejido espiratorio y aleteo nasal, la presencia de cianosis o palidez y agitacin. 2. Incapacidad para mantener una PaO 2 mayor a 50 mmHg con una FiO 2 menor o igual al 60% con PaCO 2 menor a 50 mmHg o pH mayor o igual a 7.25. 3. Imagen radiogrfica con pobre volumen pulmonar o infiltrado 4. Sndrome de Dificultad Respiratoria por Deficiencia de Surfactante 5. Edema pulmonar 6. Atelectasias 7. Apnea de la prematurez 8. Extubacin reciente 9. Traqueomalasia u otras alteraciones similares de la va area baja 10. Taquipnea Transitoria del recin nacido. Algunas de las contraindicaciones son: Bronquiolitis Necesidad gasomtrica de ventilacin asistida Malformaciones de la va area superior Inestabilidad hemodinmica Eventos apneicos frecuentes Hernia diafragmtica Defectos de pared abdominal

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Formas de uso Las diversas formas de utilizacin de la presin positiva continua de distensin a la va area son: Profilctica: Esta establece la colocacin de CPAP nasal inmediatamente despus de nacer sin importar la condicin respiratoria en recin nacidos de muy bajo peso. Con sta terapia se ha demostrado que no hay una diferencia significativa en los resultados evaluados en comparacin con aquellos que no recibieron la maniobra, incluso ms pacientes que recibieron CPAP nasal requirieron posteriormente ventilacin mecnica intermitente, existe una aparente tendencia a incrementar la frecuencia de Displasia Broncopulmonar (RR 2.27 IC 95% 0.77,6.65), muerte (RR 3.63 IC 95% 0.42, 31.08), y hemorragia intraventricular (RR 2.18 IC 95% 0.84, 5.62), y una tendencia a disminuir la frecuencia de enterocolitis necrosante (RR 0.40 IC 95% 0.13, 1.21). Por lo cual no es recomendada. Pre-extubacin o traqueal: Una de las formas de aplicar CPAP, originalmente descrita por Gregory, es previo a la extubacin, alternando esta maniobra por periodos breves de tiempo, durante la ventilacin mecnica asistida estando en frecuencias de ciclado bajas. Al parecer hay una tendencia a favor de la extubacin directa (RR 0.45 IC 95% 0.19, 1.07), con una disminucin en la incidencia de apneas (RR 0.15 IC 95% 0.03, 0.77), y es una medida no recomendada en forma general. Post-extubacin: Uno de los mayores usos de esta maniobra teraputica esta en la fase post-extubacin en donde se han establecido varias formas de aplicacin como son a travs de puntas nasales o nasofarngeas. Los pacientes extubados directamente a CPAP nasal (puntas nasales) vs. casco ceflico muestran una reduccin en la frecuencia de efectos clnicos adversos, en la necesidad de apoyo ventilatorio adicional a travs de tubo endotraqueal (RR 0.49 IC 95% 0.49, 0.79), y en la frecuencia de Displasia Broncopulmonar reduciendo la necesidad de oxigeno a los 28 das de edad (RR 0.64 IC 95% 0.45, 0.91), especialmente cuando la extubacin se realizaba antes de catorce das. En relacin a la presin de CPAP parece ser ms til el uso de presiones iguales o mayores a 5cm de H 2 O. No existe una diferencia significativa cuando se usaron puntas nasofarngeas en comparacin con casco ceflico en cuanto al fracaso a la extubacin. Tambin se han descrito dos formas de utilizar la CPAP post-extubacin: una considerada dentro del esquema de destete, donde se administra por 72 horas (electiva),o de rescate utilizada en el caso de que los pacientes presenten criterios para su utilizacin (pH <7.27 FiO 2 > 0.6, y apneas o bradicardias frecuentes), sin embargo no se encuentran diferencias entre los grupos. Es la forma de uso ms recomendada. Conclusiones No existe suficiente evidencia que muestre que el uso profilctico de CPAP nasal modifique significativamente los resultados clnicos, con un aparente incremento de efectos como Displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular y muerte, por lo que no se recomienda su uso sistemtico. Se puede considerar que los pacientes bajo ventilacin mecnica que no requieren continuar con intubacin endotraqueal debieran ser extubados directamente sin el uso de un perodo previo de CPAP traqueal El uso de CPAP nasal post-extubacin es efectivo para prevenir falla a la extubacin y disminuir la necesidad de oxigeno suplementario a los 28 das de edad, aun cuando debe establecerse la edad gestacional ptima y los grupos de peso especficos en quienes puede emplearse, as como los niveles ptimos de presin a utilizar.

VENTILACIN SINCRONIZADA La ventilacin sincronizada se puede dividir en ventilacin disparada por el paciente (PTV), tambin conocida como asisto-controlada (A/C) en la cual el ventilador manda un disparo con cada esfuerzo respiratorio del paciente, y en ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) en la cual el ventilador manda un disparo en respuesta a cada 2 ms esfuerzos respiratorios segn sea programado (2:1,3:1,4:1,etc.), a su vez esta ltima puede acompaarse de ventilacin de presin de soporte (PSV) herramienta que facilita las respiraciones espontneas del paciente al presurizar la va area y que generalmente se utiliza en fase de destete. Indicaciones Cualquier paciente con automatismo respiratorio adecuado Contraindicaciones Hemodinmicamente inestables: choque, hipotensin, hipotermia, hemorragia pulmonar, neumotrax no resuelto, etc. Sedacin y relajacin. Postoperados y en aquellos que no se desee que el paciente este activo reactivo como en el Sndrome de Aspiracin Meconial Hipertensin Pulmonar Persistente en sus fases agudas. A/C: Se usa comnmente en la fase aguda del problema respiratorio en pacientes que son ms dependientes del ventilador. Se debe programar una frecuencia mecnica de apoyo siempre menor a la espontnea del paciente, para disparar en caso de apnea. Se vigilara la presencia de hipocarbia, si se presenta puede ser indicacin para cambio de modalidad, ya que en esta modalidad no es posible manipular el parmetro de ventilacin que es la frecuencia respiratoria mecnica. SIMV: Si se utiliza de inicio como continuacin de A/C, se deber fijar un apoyo mecnico menor a la frecuencia respiratoria del paciente, iniciando con una proporcin de una mecnica por 2 espontneas, dicho apoyo mecnico se ira disminuyendo una mecnica por 3 espontneas, sucesivamente hasta que la mecnica se encuentre por debajo de 20 ciclos con una FiO2 de 30-40%, y PIP 16-18 cmH 2 O para suspender esta modalidad. SIMV-PS.(PSV): Ventilacin sincronizada con presin de soporte, es una herramienta de apoyo ventilatorio que se utiliza en dos modalidades SIMV y CPAP, en la cual el paciente determina su patrn respiratorio. Es controlado por presin y ciclado por flujo. Se utiliza para reducir el trabajo respiratorio del paciente, para proporcionar un apoyo mandatorio a las respiraciones, lo que previene las atelectasias, tambin ayuda a vencer la resistencia impuesta por el tubo endotraqueal y el circuito del ventilador y mantiene una ventilacin espontnea adecuada, comnmente se utiliza una presin de soporte mayor al PEEP ( PS de 5 / PEEP 4) y en fase de destete o pacientes con intubacin prolongada.

VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

Tipo de ventilacin que emplea volmenes corrientes menores que el espacio muerto y frecuencias ventilatorias suprafisiolgicas, para obtener una adecuada ventilacin y oxigenacin. Indicaciones: Sndromes de fuga de aire: enfisema intersticial pulmonar, neumotrax, fstulas, Ventilacin mecnica de rescate en pacientes con hipertensin pulmonar que no mejora con ventilacin convencional a pesar de alcanzar el CO 2 critico. SDR severo que requiera un gradiente de presin elevado. Sndrome de aspiracin de meconio Neumona neonatal Hernia Diafragmtica Criterios de Inclusin: Indice de oxigenacin >13 (IO = 100x FIO 2 X PMVA/Pa0 2 ) en dos gasometras de sangre arterial dentro de un periodo de seis horas. Todas las tcnicas de ventilacin convencional agotadas. Criterios de exclusin: Presin intracraneana elevada Hipotensin Dependencia del flujo sanguneo pasivo pulmonar (ej. Fontan), con distensibilidad normal. Paciente diagnosticado con virus sincitial respiratorio o aumento de la resistencia en vas areas. Antes de colocar a un paciente en VAFO: 1. Mantener presin venosa central (PVC): cuando menos 5 cmH 2 O. 2. Monitorizar PCO 2 Transcutneo para mantenerlo entre 38 40mmHg 3. Monitorizar tensin arterial y anlisis de gases sanguneos. 4. Registrar parmetros en hoja de ventilacin conjuntamente con los gases sanguneos, medicacin y estado hemodinmico. 5. Justo antes de iniciar VAFO, aspirar bien al paciente y dar cuando menos 10 segundos de insuflacin sostenida al conectar a VAFO. 6. Si es necesario iniciar sedacin. 7. Despus de cualquier desconexin por ejemplo succin, reposicin, etc. se realizar una insuflacin sostenida segn la Paw que tenia antes de la desconexin. El tiempo de desconexin de VAFO debe ser breve en especial en las primeras 24 horas. Parmetros Iniciales de VAFO: 1. Iniciar con oxigeno al 100% 2. PMVA : Fijar la presin media de vas areas de acuerdo a la patologa pulmonar por ejemplo: Enfisema intersticial 2 4 cmH 2 0 menor a la presin media en VMI, Volutrauma puede requerir de 1-2 cmH 2 0 ms que en VMI HPP 2 - 4 cmH 2 0 ms a la presin media en VMI. Realizar incrementos de 1-2 cmH 2 0 para mantener un volumen pulmonar optimo (cuando se observa una adecuada SatO 2 y PaO 2 con una Rx de trax que muestra de 8 - 8.5 espacios intercostales). Lo que permite una disminucin de FiO 2.

3. Flujo Puede ser necesario ajustar el flujo si se necesita una presin media de vas areas mayor: flujo mnimo 12 y mximo 40 LPM. 4. Delta P (Amplitud) Comenzar con 10 mas alto que el PIP de la VMI, el ajuste inicial se hace en base a los movimientos torcicos, la necesaria para observar adecuada vibracin del trax, sin que este involucre el movimiento de abdomen y mucho menos de extremidades inferiores. (Mximo 100 cmH 2 0). Incrementar para mejorar la ventilacin (remocin de CO 2 ) con incrementos de 2-5 cm H 2 O 5. Tiempo inspiratorio Mantener en 33% y no modificar 6.-Frecuencia Comenzar de acuerdo al peso, entre 10-15Hz. Se sugiere de inicio: <1000g 15Hz 1001 2000g 13 - 14Hz 2000 3000g 11 - 12Hz >3000Kg 10Hz Destete : 1. Primero disminuir FiO 2 si la saturacin de oxgeno arterial es >90% 2. Si la FiO 2 se encuentra por debajo de 60% puede disminuirse PMVA en decrementos de 1 2 cmH 2 0. 3. Disminuir amplitud de 3 - 5 cmH 2 0 si la PaCO 2 es la adecuada. 4. Si se encuentran problemas con retencin de C0 2 a amplitud mxima, se puede disminuir la frecuencia. Parmetros para la conversin de VAFO a VMI: Si FiO2 es 60 - 40% , PMVA requerida 10-12 cmH 2 O y delta P <30 cmH 2 O. Resolucin del problema inicial o no se observa mejora. Alguno pacientes pueden requerir por algunos das los mismos parmetros, esto tambin puede ser un buen indicador de cambiar a la ventilacin convencional. Antes de comenzar VMI 1. Iniciar FiO 2 10% mas alto que con la VAFO 2. Ventilar con bolsa para iniciar los parmetros mnimos requeridos aproximados. La ventilacin de alta frecuencia es una alternativa teraputica ventilatoria para mejorar el recambio de gases en neonatos enfermos en los que falla la ventilacin convencional . En neonatos pretrmino la VAFO puede reducir la frecuencia de dao pulmonar (enfermedad pulmonar crnica) y en neonatos de trmino reducir la necesidad de ECMO. Criterios de Falla de VAFO: 1. Falla para mejorar la oxigenacin o inhabilidad para disminuir FiO 2 un 10% dentro de las primeras 24 horas de instituida. 2. Insuficiencia para mejorar o mantener adecuada ventilacin o inhabilidad para mantener PaCO 2 < 80 mm Hg con pH >7.25. 3. Si la falla es secundaria a inadecuada oxigenacin, mantener VAFO y considerar ECMO si se cuenta con l.

SURFACTANTE PULMONAR EXOGENO Introduccin: El SDR se caracteriza por la deficiencia de surfactante pulmonar, con aumento de la tensin superficial pulmonar, colapso alveolar y de bronquolos terminales y con disminucin de la capacidad residual funcional. Se ha logrado extraer el material surfactante de bovinos y porcinos, y tambin se ha sintetizado. Los naturales, cuentan con los lpidos y protenas de la sustancia tensoactiva, los sintticos con el lpido (DPPC) y alcoholes que hacen la funcin de las protenas, por tal motivo los surfactantes naturales actan en forma rpida, casi en el momento en que se estn aplicando y los sintticos 15-30 minutos despus de su aplicacin. En la actualidad existe un producto (en ivestigacin) que contiene DPPC y fraccin de protenas. Existen 2 estrategias de aplicacin, profilctica y de rescate, la primera se realiza dentro de los 30 minutos de vida y la segunda no ms all de las primeras 8 hrs. de vida. La decisin de su aplicacin y el tipo de surfactante, natural o sinttico, as como el nmero de aplicaciones, depender del criterio mdico o de la institucin. Uso Profilctico Criterios de inclusin 1. Peso 600 1250g. 2. Edad gestacional <32semanas 3. Intubacin endotraqueal exitosa Criterios de exclusin 1. Frecuencia cardiaca < 100/ minuto en los primeros 5 minutos 2. Apgar a los 5 minutos 3 3. Malformaciones congnitas mayores 4. Enfermedades que interfieran con la funcin Cardiopulmonar (hidrops fetal, TORCH, etc) 5. Conocimiento o sospecha de enfermedad cromosmica incompatible con la vida (trisoma 13, 18, anencefalia, etc.) Tcnica de aplicacin Colocarse gorro y guantes estriles. Reanimacin de acuerdo al programar de Reanimacin Neonatal Intubar entre 5-20 minutos de vida Fijar cnula, solo para asegurar su no deslizamiento. Colocar conector con puerto para aplicacin de surfactante preparar la sonda de administracin. 6. Conectar la jeringa con el surfactante previamente preparado al puerto sonda para surfactante 7. El reanimador sostiene la cabeza y fija firmemente la cnula contra la enca del maxilar superior del RN con la mano izquierda, ventilando con la bolsa de reanimacin, mientras el ayudante aplica el surfactante lo ms rpido posible, a la velocidad que evite complicaciones, como regurgitacin del surfactante, cianosis, desaturacin o reflejo vagal 8. En caso de complicaciones se suspende la administracin y se reinicia hasta que el paciente se estabilice, si es necesario se suspende la administracin. 1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Uso de rescate Criterios de aplicacin (primera dosis): Peso al nacer de 600 - 1750 grs. Rx compatible con SDR Necesidad de asistencia ventilatoria fase III con FIO2 > 40 % para lograr una PaO2 > 60 Edad menor a 8 hrs Normoglicmico, normotenso, sin hemorragia pulmonar activa, en caso de barotrauma, primero corregir ste. De preferencia debe tener catter arterial umbilical y/o arterioclisis y debe contarse con un monitor de saturacin transcutnea de oxigeno.

Criterios de exclusin: 1. Malformaciones congnitas mayores. 2. Apgar a los cinco minutos de 0 Medidas previas a la aplicacin: 1. Se debe utilizar cubrebocas, lavado de manos y guantes estriles. 2. Verificar posicin de la cnula endotraqueal 3. Si esta inestable no se aplicara el surfactante. Dosis de surfactante segn tipo: Sinttico: 67.5 mg. 5 ml/kg de la mezcla, agtese y aplquese. Natural: 100 mg 4 ml/kg, precalentar 20 minutos a medio ambiente, aplique sin agitar. Cuidados a la administracin: La administracin intratraqueal debe ser lo ms rpido posible que no favorezca el reflujo del surfactante en la cnula endotraqueal y provoque que el neonato se ponga ciantico o desature. En decbito dorsal en trendelemburg y con la cabeza a la derecha aplicar de la dosis total, a la izquierda aplicar el siguiente cuarto. En semifowler y con la cabeza a la derecha aplicar el tercer cuarto y a la izquierda el ltimo cuarto. Recientemente se ha sugerido aplicar la dosis estando el neonato en decbito dorsal con la cabeza en posicin neutra aplicar 1/3 de la dosis en decbito dorsal con la cabeza en posicin neutra, el siguiente tercio girando la cabeza hacia la derecha y el ltimo tercio girando la cabeza a la izquierda, cualquiera que sea la forma seleccionada si se presenta cianosis, desaturacin y/o reflujo se debe disminuir la velocidad de infusin o interrumpirla temporalmente hasta recuperacin. En caso de deterioro sin recuperacin se debe suspender la aplicacin. Hay que evitar la aspiracin de la cnula endotraqueal en las siguientes dos horas posteriores a la administracin. La preparacin del surfactante utilizado ser de acuerdo a las instrucciones del fabricante Criterios de reaplicacin (dosis subsecuentes): Las dosis siguientes se administraran a las 6 horas para Survanta y a las 12 horas para Exosurf siempre y cuando el recin nacido cumpla los siguientes criterios: 1. Ventilacin mecnica, con FIO2 > 40% para mantener PaO2 > 50 % 2. Presin media de la va area 6 4. Radiografa de trax sin barotrauma, con datos de SDR, verificando la adecuada posicin de la cnula endotraqueal. Se recomienda administrar no ms de tres dosis subsecuentes

Ajustes ventilatorios: El manejo inicial debe ser acorde a la condicin clnica de cada paciente. Recomendaciones iniciales PIP PEEP Tiempo inspiratorio Frecuencia de ciclado FiO 2

18 - 22 cm H 2 O 4-5 cm H 2 O 0.30-0.35 segundos Mayor de 30-40/minuto 80 - 100 %

Es posible disminuir rpidamente la FiO2, basado en la observacin de la saturacin de oxgeno (88-97%), y la PIP debe disminuirse de acuerdo a la expansin torcica. Es preferible no manipular la frecuencia de ciclado a menos que la PaCO 2 persista baja a pesar de haber disminuido la PIP. Es mejor no mover el PEEP a menos que exista evidencia clnica y radiolgica de sobredistensin pulmonar.

Extubacin PIP PEEP FiO2 Frecuencia de ciclado

Menores de 1000 gramos < 16-18 cm H 2 O 4 cm H 2 O 30-35% 15/minuto

Mayores de 1000 gramos < 18-20 cm H 2 O 4 cm H 2 O 30-35% 15/minuto

Manejo medico complementario: 1. Manejo de lquidos (ver gua) 2. Como terapia coadyuvante para prevenir la apertura de conducto arterioso y la hemorragia intraventricular, se recomienda administrar Indometacina endovenosa a razn de 200 mcg/Kg primera dosis, las dos subsecuentes a 100mcg/Kg cada 24 horas con infusin de 12 horas (tres dosis en total ). 3. Realizar ultrasonido transfontanelar cada 24 horas los 3 primeros das y posteriormente uno por semana. Al igual que ecocardiograma para descartar cardiopata congnita y/o evaluar el conducto arterioso. TRANSICION O ADAPTACION CARDIOPULMONAR Los cambios que implican adaptarse a la nueva vida, se producen de manera simultanea desde el nacimiento con la primera respiracin y terminan aproximadamente a las 15 horas de vida, denominndose periodo de transicin. Los componentes del periodo de transicin son: 1. Esfuerzo respiratorio Inicial. 2. Aumento unas 5 veces en el flujo linftico pulmonar. 3. Aclaramiento del lquido pulmonar desde la va area a los canales linfticos y vasculares pulmonares.

4. Establecimiento de una rea de superficie pulmonar estable y adecuada para el intercambio gaseoso. 5. Reduccin de los altos niveles de resistencia vascular pulmonar. 6. Aumento del flujo sanguneo pulmonar (esto conduce al cierre fisiolgico del foramen oval). 7. Aumento de la tensin de oxgeno arterial y finalmente cierre del conducto arterioso. Causas que alteran la eliminacin de liquido pulmonar a) Nacimiento por cesrea. b) Parto inducido. c) Prematurez. d) Nacimiento sin trabajo de parto. e) Asfixia. f) Drogas a la madre. g) Hijo de madre diabtica. Causas que alteran la adaptacin pulmonar a) Hipoxia y acidosis. b) Hipotermia. c) Periodo expulsivo prolongado. Manifestaciones clnicas Recin nacidos con dificultad respiratoria, generalmente de trmino o de pretrmino limtrofe (36 - 37 semanas). Presentan acrocianosis con Silverman-Andersen no mayor de 3 y con elevacin de la frecuencia cardiaca. Estos sntomas disminuyen o desaparecen en pocas horas administrando oxgeno. El cuadro remite entre las 8 - 12 horas de vida. Auxiliares de diagnstico La radiografa de trax es normal o con leve aumento de la trama vascular. Los gases sanguneos con acidosis respiratoria. La PaO2 puede estar baja pero se incrementa al aumentar la concentracin de oxgeno inspirado. Diagnsticos diferenciales Taquipnea transitoria: Radiografa de pulmn hmedo con lquido intersticial y atrapamiento areo. Enfermedad de membrana hialina: dificultad respiratoria progresiva con incremento en los requerimientos de oxgeno y presin en vas areas; radiografa con infiltrado retculo granular difuso bilateral y broncograma areo. Hipertensin pulmonar persistente: cianosis e hipoxemia importante con dificultad respiratoria que requiere de ventilacin asistida. Tratamiento 1. Ambiente trmico neutro para reducir el consumo de oxgeno. 2. Aspiracin de secreciones. 3. Oxigenoterapia: mantener una PaO2 entre 50 - 80 mmHg (35 - 50 capilar) (ver manejo ventilatorio).

4. Va oral en cuanto sea posible; si no, iniciar lquidos I.V con glucosa al 5% en menores de 1000 g o al 10% en mayores de 1000g a requerimientos. El cuadro puede durar desde media hora hasta 12 horas, si persiste descartar otras causas de insuficiencia respiratoria. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO. Comentarios Clnicos La taquipnea transitoria del recin nacido ( TTRN ) tambin conocida como retencin de lquido pulmonar o dificultad respiratoria tipo II, es una patologa de neonatos cercanos al trmino o de trmino que se expresa como taquipnea ( mayor de 60 /min.) poco despus del nacimiento y puede acompaarse de quejido, aleteo nasal, tiros intercostales y de cianosis . La enfermedad dura aproximadamente 3 a 5 das. Los factores de riesgo asociados a la TTRN incluyen, nacimiento por cesrea, sexo masculino, macrosoma, excesiva sedacin materna, parto prolongado y Apgar bajo. Los hallazgos radiolgicos caractersticos son: regin hiliar prominente, mnimo a moderado crecimiento cardiaco, incremento del tamao del pulmn con depresin del diafragma e hiperaereacin, lquido en la cisura menor y en ocasiones lquido en el espacio pleural. Tratamiento general 1. Oxigenacin: iniciar con FiO2 en campana ceflica, si no responde, cambiar a CPAP nasal y si no hay respuesta pasar a ventilacin mecnica ( Ver norma de Ventilacin). 2. Alimentacin: el paciente debe mantenerse en ayuno, si la frecuencia respiratoria es mayor de 80/min. La alimentacin parenteral se evala si posterior a 3 das persiste la taquipnea, se puede proporcionar alimentacin por sonda. 3. Descartar otras causas de insuficiencia respiratoria como neumona congnita, cardiopata, enfermedad de membrana hialina, hiperventilacin cerebral, etc. Complicaciones Dado que la enfermedad es autolimitada y de corta duracin no hay riesgo de alteracin pulmonar posterior aunque se pueden presentar complicaciones en los casos severos. SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO Comentarios clnicos. El desarrollo del Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM) tiene una presentacin variable, en general el lquido amnitico teido de meconio se presenta en aproximadamente 15 - 22% de todos los embarazos, de los cuales la presentacin del SAM se reporta en 1.8 a 20%. Es una causa de gran morbimortalidad neonatal en particular en el recin nacido de trmino y postrmino.

Diagnstico. La presencia de dificultad respiratoria en un recin nacido con lquido amnitico teido de meconio y la aspiracin traqueal positiva, debe hacer pensar en la posibilidad de SAM, el cual debe confirmarse con apoyo radiolgico, con lo anterior se puede calificar la severidad del problema. Radiogrficamente las imgenes caractersticas estn descritas desde zonas de radiodensidad aumentada (opacidades) alternadas con zonas de radiotransparencia

(hiperlucidez), hasta imgenes de barotrauma (aire libre extrapleural) y de atelectasias. La dificultad respiratoria secundaria es de presentacin variable. Manejo. Las medidas teraputicas estn encaminadas a mantener una buena oxigenacin en el paciente ( PaO2 > 60mmHg ), mantener una adecuada PaCO2(<40mm Hg ), pH > 7.35, lo cual se puede alcanzar con cualquiera de las fases de apoyo ventilatorio, en los casos graves se puede requerir la utilizacin de ventilacin de alta frecuencia ( convencional u oscilatoria) e incluso Oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO).

SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO

MECONIO CLARO SIN DEPRESION RESPIRATORIA LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL
SI

VALORAR LARINGOSCOPIA Y ASPIRACION TRAQUEAL

MECONIO CLARO Y DEPRESION RESPIRATORIA MECONIO ESPESO CON O DEPRESION RESPIRATORIA

REALIZAR LARINGOSCOPIA Y ASPIRACION TRAQUEAL

NO

COLOCAR AL PACIENTE SECADO RETIRAR CAMPO HUMEDO ASPIRAR BOCA Y NARIZ

HAY DIFICULTAD RESPIRATORIA SAM

NO

MANEJO CONVENCIONAL DEL RECIEN NACIDO

SI

LEVE

MODERADA

SEVERA

FASE I DE VENTILACION MONITORIZACION CLINICA, RADIOGRAFICA Y GASOMETRICA.

FASE II DE VENTILACION (?) FASE III (CONVENCIONA L) MONITORIZACION CLINICA, RADIOGRAFICA Y GASOMETRICA.

FASE III (ALTA FRECUENCIA ) VAFO ECMO MONITORIZACION CLINICA, RADIOGRAFICA Y GASOMETRICA.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ( SDR ) El SDR tambin conocido como Enfermedad de Membrana Hialina, contina siendo el problema respiratorio ms frecuente entre los recin nacidos pretrmino. Su incidencia vara inversamente con la edad gestacional, con una discreta predominancia por el sexo masculino. La mortalidad por SDR ha disminuido en forma importante debido al conocimiento de la patologa as como la introduccin de nuevas teraputicas en las que se incluyen el manejo ventilatorio con sus diferentes modalidades, uso de surfactante pulmonar exgeno, esteroides prenatales, nutricin parenteral, etc. Clnicamente se puede manifestar como dificultad respiratoria progresiva con taquipnea (> 60/min) y cianosis. En la gasometra se observa en un inicio hipoxemia con hipercarbia y acidosis respiratoria que paulatinamente van progresando y

si no se toman las medidas teraputicas adecuadas esto progresa a hipoxemia e hipercarbia severas con acidosis mixta. Estos datos pueden aparecer dentro de las primeras 6 horas despus del nacimiento. De los hallazgos radiolgicos tpicos incluyen volumen pulmonar reducido (< de 8 espacios intercostales), broncograma areo, aumento de la vascularidad e infiltrado reticulogranular que si es muy grave el cuadro puede dar la apariencia de vidrio esmerilado o despulido borrando toda la silueta cardiaca y campos pulmonares. Manejo general El Objetivo es optimizar el aporte de oxgeno a los tejidos a travs de: Mantener temperatura corporal en ambiente trmico neutro. Volumen circulante adecuado tratando de mantener una presin arterial media ptima para su edad gestacional y das de vida. Hematocrito entre 35-40 %. Proporcionar un aporte hdrico, calrico y electroltico suficiente para reponer las prdidas insensibles, diuresis y la homestasis de la glucosa. Un problema durante la ventilacin mecnica en el manejo de neonatos con EMH es mantenerlos tranquilos y sincronizados con el ventilador para evitar aumento de los cortos circuitos intrapulmonares con desaturaciones, necesidad de mayores parmetros de ventilacin, barotrauma, hemorragia intraventricular, etc. por lo que se tiene que emplear la sedacin, a pesar de sus efectos secundarios. Los medicamentos especficos que pueden emplearse son:

1. 2. 3. 4. 5.

a) Midazolam: 50-150 mcg/ kg / dosis cada 4 - 8 horas. b) Fenobarbital:10 mg / kg / dosis hasta 30 mg / kg dosis total. c) Vecuronio: 30-150 mcg / kg / dosis cada 1 2 horas. Vigilar niveles sricos de sulfato de magnesio y evitar uso conjunto con aminoglucsidos. 6. Manejo quirrgico del conducto arterioso. Se requiere particularmente cuando existe PCA con corto circuito de izquierda a derecha que no responde al uso de indometacina. 7. Ventilacin de rescate. Se emplea en pacientes en los que falla la ventilacin convencional, la alternativa es la Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) 8. Fisioterapia pulmonar. Se aplicar solo por razn necesaria y no por horario Manejo especifico El manejo especfico es sin duda el uso de surfactante pulmonar exgeno el cual debe de administrarse lo ms pronto posible evitando con ello el uso de parmetros elevados de VMI y el riesgo de barotrauma (ver norma de surfactante pulmonar exgeno). El apoyo ventilatorio debe proporcionarse de acuerdo a la severidad del propio SDR, patologa concomitante (neumona, barotrauma, etc.), el uso de surfactante pulmonar exgeno cuya aplicacin hace que la VMI tenga un manejo muy dinmico, tratando de proporcionar una ventilacin mnima para permitir que el neonato maximice su propio esfuerzo respiratorio mientras mantiene unos gases sanguneos arteriales adecuados con una PaO2 > 50 torr, PaCO2 40 - 50 torr, pH 7.25 - 7.35, con saturaciones entre 88-93% . El inicio del apoyo ventilatorio incluye la fase I u oxigenoterapia, la fase II o presin positiva continua de las vas areas, la fase III o ventilacin mecnica, con sus diferentes modalidades (VMI,SIMV y AC). a) FASE I: Se inicia con oxgeno inhalado en campana ceflica al 30% y se incrementa de 5 en 5 hasta llegar a 60 %. En caso de no haber mejora se pasar a la siguiente fase (ver manejo Respiratorio).

b) FASE II: La modalidad ms utilizada en nuestras unidades es la nasal y se puede iniciar en forma temprana desde la UTQ, hasta una vez estando en UCIN o UCIREN. Es requisito indispensable que el RN tenga automatismo respiratorio, estar eutrmico, metablica y hemodinmicamente estable. Se iniciar con una presin de 4-5 cm H 2 O y FiO 2 40%, los incrementos en la presin pueden ser de 1-2 cm H 2 O hasta un mximo de 10 y la FiO 2 se incrementar de 5 en 5 % hasta un mximo de 80%; si persiste la dificultad respiratoria o la hipoxemia, se deber pasar a VMI. Todo neonato en CPAP nasal deber tener una sonda orogstrica para evitar la distensin abdominal, restriccin pulmonar y riesgo de broncoaspiracin del contenido gstrico. c) FASE III (VMI): PIP la necesaria, PEEP 4-5 cm de H2O. Frecuencia de 40 - 60 /min con relacin inspiracin-espiracin de 1:2 o 1:3. Tiempo inspiratorio de 0.3 seg.FiO2 de 80-100%. SINDROMES DE FUGA AEREA PULMONAR (VOLUTRAUMA) La fuga area incluye varias entidades con una fisiopatologa similar ocasionadas por sobredistensin alveolar o de la va area terminal, ruptura y diseccin del aire hacia los espacios adyacentes. Se presenta principalmente en neonatos sometidos a ventilacin mecnica, tambin cuando se aplica presin positiva continua de la va area (CPAP)., sobre todo si existe una enfermedad pulmonar subyacente como el sndrome de aspiracin meconial, enfermedad de membrana hialina o neumona. Puede presentarse de manera espontnea en cerca del 1% de los neonatos. Neumotrax Se puede presentar en diversos grados: asintomtico, con manifestaciones leves, moderadas o graves con un cuadro sbito catastrfico (neumotrax a tensin). Diagnstico: Cianosis Aumento de la dificultad respiratoria Movimiento asimtrico de trax Desplazamiento del choque de la punta del corazn Disminucin unilateral de los ruidos respiratorios Disminucin de los pulsos Disminucin de la tensin arterial Disminucin de la saturacin transcutnea de oxgeno Hipoxemia e hipercapnia Acidosis respiratoria o mixta Transiluminacin torcica positiva Radiografa AP de trax: aire en cavidad pleural separando la pleura parietal de la visceral, de distinta magnitud hasta llegar a desplazar el mediastino y colapsar el pulmn contralateral, con abatimiento del hemidiafragma del lado afectado y herniacin pleural en los espacios intercostales. En caso de duda, tomar radiografa lateral y AP con el paciente en decbito lateral sobre el lado no afectado. Medidas preventivas y de manejo general: Monitorizacin frecuente Monitorizacin continua de saturacin transcutnea de oxgeno y frecuencia cardiaca, gasometra arterial y radiografas seriadas.

Manejo ventilatorio Si est en CPAP disminuir la presin o retirarlo, si se encuentra en ventilacin mecnica, disminuir presiones (PIP, PEEP), tiempo inspiratorio < 0.40 y en caso necesario incrementar ciclado > 60 por minuto, tolerar cifras de PaCO2 altas si el pH es mayor de 7.25, evitar percusin torcica y realizar aspiracin de la va area solo en caso necesario, con la menor presin posible. Manejo especfico: Neumotrax asintomtico. Desnitrogenacin por hiperoxia, aplicando FiO2 al 100% por periodos de 60 a 120 minutos, control radiogrfico. Radiografa con resolucin del neumotrax, suspender desnitrogenacin y seguir monitorizacin. Si no se presenta resolucin continuar desnitrogenacin mantenerlo el tiempo necesario siempre y cuando no haya descompensacin(4 6 horas). Neumotrax sintomtico o a tensin. Descompresin con minisello previo a la colocacin de la sonda pleural Rx sin neumotrax por 24 a 48 horas Pinzar por 24 horas Resuelto el neumotrax: Retirar la sonda pleural (ver norma de sonda pleural) No resuelto: Reiniciar succin No mejora: corregir posicin de sonda pleural o valorar la aplicacin de otra No mejora: posibilidad de hipoplasia pulmonar, fstula pleural: interconsulta a ciruga. Enfisema pulmonar intersticial Son cmulos de aire en los espacios intersticiales y puede ser un precursor de todos los tipos de ruptura area, presentando manifestaciones tan variables como en el caso del neumotrax. Diagnstico. Dificultad respiratoria y/o cianosis. Hipercarbia, hipoxemia y acidosis respiratoria. Dificultad para la disminucin de parmetros ventilatorios. Radiografa AP de trax: radiolucencias lineales o qusticas de tamao variable, bilaterales.

uni

Medidas generales. Disminucin de PIP, PEEP, TI, incremento de ciclos por minuto de acuerdo a la evolucin del paciente. Enfisema unilateral: colocar al neonato en decbito lateral sobre el lado afectado y/o intubacin selectiva hacia el lado no afectado. Enfisema sin mejora. Valorar uso de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria Valorar aplicacin de sonda pleural profilctica Valorar manejo quirrgico (lobectoma)

Manejo especfico del Neumotrax Manifestaciones leves

Hallazgos por Rx sin Manif. Clnica

Manifestaciones severas (Gran deterioro clnico)

Desnitrogenacin por hiperoxia: Periodos de 30 a 120 minutos con FiO2 al 100% (precaucin en prematuros)

Descompresin con sonda pleural

Descompresin inmediata con minisello en 2 EI, lnea medio clavicular

Persiste el Neumotrax

Si

Persiste el Neumotrax

No

Resolucin del Neumotrax por mas de 24 horas

Si

Pinzar sonda* y Rx a las 8 Suspender desnitrogenacin y continuar monitorizacin Reaparece el Neumotrax Si

Aumentar la succin a 15 cm H2O

Persiste el Neumotrax

No

Si

Valorar funcin de la sonda

Rx. A las 24 horas

Persiste el Neumotrax

Reaparece el Neumotrax

Despinzar y reiniciar la succin

Si

No

si
Descartar: Hipoplasia pulmonar Fstula pleural Valorar ciruga

Retirar la sonda pleural

Manejo especfico de Enfisema Pulmonar Intersticial Manejo ventilatorio Monitorizacion, disminuyendo presiones Evitar percusin torcica y uso de bolsa Aspiracin slo por razn necesaria Mejora por Rx y Clnica NO Ventilar con alta frecuencia convencional Mejora por Rx y clnica SI

Continuar disminuyendo presiones del ventilador

SI

NO

Enfisema unilateral SI NO
Valorar uso de alta frecuencia oscilatoria Valorar manejo quirrgico (lobectoma)

Valorar posicin en decubito lateral sobre el lado afectado Valorar intubacin selectiva hacia el lado no afectado

Mejora por Rx y clnica

SI

Continuar disminuyendo la presin media de ventilacin

Neumomediastino Coleccin de aire en el espacio mediastinal, generalmente asintomtico o con manifestaciones leves

Diagnstico Radiografa AP de trax con un halo o lnea hiperlcida siguiendo el borde cardiaco y el timo. La Rx lateral puede ayudar al diagnstico, as como la AP en decbito lateral para diferenciarlo de neumotrax Manejo Se requiere monitorizacin continua Puede usarse la desnitrogenacin por hiperoxia En el caso de datos de taponamiento cardiaco, valorar el drenaje con sonda subxifoidea Neumopericardio Coleccin de aire en el espacio pericrdico que puede cursar asintomtico o presentar manifestaciones extremadamente graves como el taponamiento cardiaco. Manifestaciones Disminucin de la intensidad de los ruidos cardiacos Disminucin de la intensidad de los pulsos Taquicardia (casos leves) o bradicardia (casos severos) Disminucin de la tensin arterial Disminucin del voltaje cardiaco Diagnstico Rx AP de trax: Halo radiolcido que rodea la silueta cardiaca (corazn en gota) Manejo Monitorizacin continua Evitar o disminuir factores agravantes En caso de datos de taponamiento cardiaco, realizar puncin subxifoidea dirigida hacia la lnea medio clavicular izquierda En caso de neumopericardio persistente, valorar la colocacin de una sonda pericrdica para drenaje continuo aplicando menor presin de succin (de -5 a - 10 cm H2O) Neumoperitoneo Coleccin de aire en cavidad abdominal. Puede ser secundario a perforacin de vscera hueca o a fuga area intratorcica, en cuyo caso generalmente presenta manifestaciones clnicas secundarias a la fuga area de otros sitios Diagnstico Rx de abdomen con aire libre en cavidad abdominal, en proyecciones AP de pie o sentado, tangencial en decbito prono o AP en decbito lateral Importante descartar perforacin de vscera abdominal Manejo Medidas generales de monitorizacin y vigilancia de otras fugas de aire Solo en casos muy graves, valorar descompresin por paracentesis

Enfisema subcutneo

Hay crepitacin a la palpacin en tejido subcutneo. Autolimitado Embolia area sistmica Rara, generalmente fatal. Rx con aire intracardiaco y en grandes vasos del trax, abdomen y miembros ATELECTASIA PULMONAR Complicacin de la ventilacin mecnica y de la extubacin. Su incidencia es variable, se presenta en forma aguda o crnica, nica, mltiple, alternante y en algunos casos recidivante. Diagnstico Aumento del trabajo respiratorio Taquipnea Taquicardia Cianosis Disminucin localizada de la entrada de aire Acidosis respiratoria Rx: disminucin de espacios intercostales con opacificacin lobar, segmentaria o subsegmentaria de vrtice interno y base externa, retraccin mediastinal hacia el lado afectado e hiperaereacin del pulmn contralateral. MANEJO GENERAL DE LA VIA AEREA

TRATAMIENTO Humidificacin adecuada Fisioterapia pulmonar Nebulizaciones

ESTRATEGIA Gas pre-calentado Vibrador o percusin Solucin salina 0.9%, mezclada con agua , relacin 1:1 por 10 a 20 minutos cada 4, 6 u 8 horas Presin mxima de succin de 60 a 80 cm H2O

Aspiracin de secreciones

MANEJO ESPECFICO
TRATAMIENTO Drenaje postural ESTRATEGIA De acuerdo a localizacin de Atelectasia (ver tcnica de aspiracin) Ambroxol inhalado: 0.2 mg/kg/ dosis c/6-8hrs. I.V. 10mg/Kg/da dividido en 3 dosis. Salbutamol 150 mcg/kg/dosis c/6-8hrs. Sol. fisiolgica 0.5 ml/Kg. (por razn necesaria)

Mucoltico

Broncodilatador inhalado

Aspiracin traqueal y lavado bronquial

Aspiracin selectiva

Broncoscopa con cultivo para grmenes atpicos.

En los casos de atelectasia persistente debe descartarse anomala estructural . APNEA Se define como la ausencia de respiracin (flujo de gas respirado) por un perodo de 20 segundos o menos si se acompaa de bradicardia, hipotensin, cianosis y/o palidez. Un 35% son de origen central, 10% obstructiva, y 20% mixtas. Virtualmente todos los neonatos de menos de 28 semanas presentan apnea, 50% los de 30 a 32 semanas, y menos del 7% en los de 34 a 35 semanas. La apnea y la respiracin peridica al parecer tiene una fisiopatologa comn siendo la apnea la mxima expresin. La que se asocia a bradicardia e hipotensin, puede producir efectos hipoxico-isqumicos deletreos. Puede ser: a) Primaria o central: inmadurez anatmica y fisiolgica a nivel del sistema nervioso central con respuestas ventilatorias inadecuadas a los estmulos perifricos enviados por los quimio y baro-receptores de O2 y CO2. b) Secundaria a una variedad de patologas o perifrica: Sistema Nervioso Central: Hemorragia Intraventricular Hidrocefalia Asfixia Neuroinfeccin. Aparato respiratorio: Obstruccin de la va area Enfermedad Pulmonar Ventilacin inadecuada

Fatiga de los msculos respiratorios Cardiovascular: Insuficiencia cardiaca Persistencia de Conducto Arterioso Gastrointestinal: Enterocolitis necrosante Reflujo gastroesofgico Hematolgico: Anemia Policitemia Varias: Distermias Sepsis Trastornos hidro-electrolticos Reflejos Vgales Drogas ( Fenobarbital) c) Mixtas. Auxiliares de diagnstico Vigilancia cardiorrespiratoria. Se recomienda en todos los recin nacidos menores de 35 semanas. La monitorizacin exclusiva de la frecuencia cardiaca puede pasar por alto apneas obstructivas por lo que se debe vigilar la actividad respiratoria y la oxigenacin (oximetra transcutnea u oximetra de pulso ). 2. Practicar biometra hemtica completa, gases arteriales, electrolitos sricos, glicemia, radiografa de trax y abdomen, ultrasonido cerebral. 3. Neumograma para registrar continuamente la frecuencia cardiaca y movimientos del trax. Es anormal cuando se presenta: a) cese de la respiracin por ms de 20 seg., b)cese de la respiracin menos de 20 seg. pero acompaada de bradicardia y c) episodios de respiracin peridica que duren ms del 5% del total de tiempo de sueo. 4. Registro poligrfico con EEG, movimientos oculares, transmisor de flujo nasal, monitorizacin cardiorrespiratoria y electrocardiograma.
1.

1. 2.

3. 4. 5. 6.

Tratamiento especifico Debe individualizarse de acuerdo a la causa etiolgica, antibiticos para sepsis, glucosa para hipoglucemia, transfusin para anemia, etc. Evitar las causas precipitantes de apnea como, obstruccin de va area nasofaringea, vendaje ocular, sonda nasofaringea, cambios rpidos de temperatura, flujos de aire directos en cara. Oxgeno suplementario o incremento de la concentracin de oxigeno inspirado Estimulacin tctil, colchn de agua y/o inhibidor de apneas. Metilxantinas. Incrementan la sensibilidad al CO2 del centro respiratorio, y aumentan la ventilacin minuto al mejorar la fuerza de contractilidad diafragmtica. Cafena. Estimula la respuesta del centro respiratorio, incrementa el gasto cardiaco.

7. Doxapram. Agente respiratorio analptico usada para apneas refractarias al manejo con teofilina o cafena. Estimula los quimioreceptores carotdeos y los centros respiratorios de la medula. Se administra en infusin intravenosa continua por periodos no mayores a 5 das El vehculo del medicamento es alcohol benzil que puede producir temblores y crisis convulsivas a dosis elevadas en prematuros (la dosis farmacolgica es 27mg/kg/da de alcohol benzil). MEDICAMENTO Teofilina (aminofilina) Cafena (citrato sdico) Doxapram DOSIS DE IMPREGNACIN 5mg/kg/dosis 20mg/kg/dosis 2 2.5 mg/kg/dosis DOSIS DE MANTENIMIENTO 1-3mg/kg/dosis c/ 8-12 h. 5 mg/kg/da 0.5 - 2.5 mg/kg/hora

MEDICAMENTO Teofilina (aminofilina) Cafena (citrato sdico)

CONCENTRACIONES SERICAS 7 12 mg/l 10 25 mg/l

8. Presin positiva continua (CPAP) nasal o nasofarngeo: se indica en pacientes con apnea persistente a pesar de tratamiento adecuado con metilxantinas, se inicia con niveles bajos de CPAP ( 4 a 5 cmH2O), su utilidad se ha demostrado en apnea obstructiva y mixta. 9. Ventilacin mecnica (VMI): se indica en aquellos pacientes que presentan apneas frecuentes asociadas con bradicardia marcada y/o desaturacin de oxgeno arterial refractaria a metilxantina y/o CPAP, para evitar periodos de hipoxemia. Se deber emplear la PIP mnima necesaria para mantener un adecuado volumen pulmonar, CPM entre 15 y 30, ti 0.28-0.35, PEEP de 2-3 y FiO2 mnimo necesario para mantener una adecuada saturacin.

GUA PRCTICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA APNEA DEL PREMATURO

GRADO DE APNEA 1 episodio en 24 h Leve 2 episodios en 24 h INTERVENCIN No requiere Estimulacin tctil y/o inhibidor de apneas. Corregir posicin de cuello Administrar O2 Iniciar metilxantinas Si no responde a lo anterior usar CPAP Ventilacin mecnica

Moderada Mltiples episodios >12 en 24 h Severa 1 o mas por h durante un periodo de 12 a 24 h. Episodios frecuentes asociados con desaturacin (Sat. O2 <85) y/o bradicardia (FC <80)

HEMORRAGIA PULMONAR Generalmente acompaa a una enfermedad pre-existente. Representa una fuga hdrica al intersticio pulmonar (edema pulmonar hemorrgico) o una hemorragia en s (coagulopata, trauma local). Cuadro clnico Depender de la severidad pudiendo encontrar: Salida de sangre por la va area (por cnula endotraqueal, al aspirar traquea,...). Taquicardia o bradicardia. Taquipnea y dificultad respiratoria, o apnea. Cianosis. Hipoxemia, saturaciones bajas, hipercapnia, acidosis mixta. Anemia. Rx con infiltrado fino homogneo difuso hasta imagen de vidrio despulido. Diagnstico El diagnstico de la hemorragia pulmonar esta encaminado a detectar la patologa de base que condiciona el sangrado, de tal manera se deben analizar los aspectos de factores de coagulacin involucrados, as como de las alteraciones dela formula blanca asociadas, de este anlisis surge la siguiente divisin A) Plaquetas normales 1.-Leucocitos normales 1.1.-TP y TTP normales Persistencia de Conducto Arterioso, Surfactante exgeno, Enfisema pulmonar intersticial, sobrecarga hdrica, uso de indometacina, aspiracin de sangre materna (Apt +), traumatismo de la va area, Hipoproteinemia, intubacin, aspiracin de la va area, sonda pleural.

1.2.-TP normal y TTP alargados Factor VIII disminuido: Hemofilia A 1.3.-TP y TTP alargados Pruebas de funcin heptica normal: Dficit de vitamina K Pruebas de funcin heptica anormal: Hepatopata 2.-Leucocitos anormales Septicemia B) Cifra de plaquetas disminuidas 1.-Leucocitos normales 1.1.-TP y TTP normales Antecedentes maternos positivos Lupus o Prpura trombocitopnica idioptica Trombocitopenia autoinmune Ingesta de difenilhidantoina, tiazidas, warfarinas Infeccin congnita: Citomegalovirus, Rubeola Antecedentes maternos negativos Anticuerpos anti-plaquetarios: Trombocitopenia isoinmune Presencia de hemangioma Antecedente de exanguinotransfusin Antecedente de asfixia, hipoxia, acidosis 1.2.-TP y TTP alargados Fibringeno disminuido: Coagulacin intravascular diseminada Fibringeno normal: Dficit de vitamina K? 2.-Leucocitos alterados (leucopenia o leucocitosis) 2.1.-TP y TTP alargados Fibringeno disminuido: CID Fibringeno normal: Dficit de vitamina K? 2.2.-TP y TTP normales o TP normal y TTP alargado: Sepsis, asfixia, hipoxia, acidosis Tratamiento Monitorizacin Frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial, presin venosa central y gases arteriales. Aspiracin de la va area Aspirar por razn necesaria a una presin menor a 100 cm H 2 O, evitar percusin torcica. Si hay disminucin del sangrado Disminuir gradualmente las aspiraciones.

No hay disminucin del sangrado Si no est en ventilacin mecnica, valorar la intubacin e inicio de la misma, aumentar PEEP de 2 en 2 hasta 8 cm H 2 O, vigilando la TA (riesgo de bajo gasto cardiaco), usar epinefrina endotraqueal 1:10,000, 0.1 a 0.2ml/kg en cada aspiracin (si la FC es menor de 180/min.). Si persiste sangrado abundante, aumentar tiempo Inspiratorio hasta 0.5 segundos. Tratar la patologa que ocasiona el sangrado de acuerdo a la clasificacin diagnstica. HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL (HPP) Sndrome caracterizado por resistencias vasculares elevadas en la circulacin pulmonar, con cortocircuitos de derecha a izquierda por conducto arterioso y/o foramen oval, traducindose en hipoxemia severa. Puede presentarse por los siguientes mecanismos: a) Desarrollo vascular pulmonar normal: hiperreactividad vascular secundaria a hipoxia, acidosis, hipotermia, hipomagnesemia, hipoglucemia, sepsis, o por obstruccin al flujo como en la policitemia. b) Desarrollo vascular pulmonar alterado: Muscularizacin excesiva de los vasos, secundaria a hipoxia intrauterina crnica, cierre intrauterino del conducto arterioso o idioptica, o con disminucin del lecho vascular pulmonar primaria como en la hipoplasia pulmonar aislada o secundaria como en la hernia diafragmtica. Los grupos de riesgo para este padecimiento son: neonatos mayores de 34 semanas, antecedentes de sufrimiento fetal agudo y asfixia perinatal grave, sndrome de aspiracin meconial, neumona por estreptococo del grupo B y malformaciones congnitas cardiacas o pulmonares. Diagnstico Cuadro clnico Cianosis con hipoxemia que aumenta a la estimulacin. Soplo tricuspdeo con reforzamiento del 2 ruido. Prueba de Hiperoxia Mantener FiO2 al 100% por 5 a 10 minutos. Si persiste con PaO 2 menor de 50 mm Hg. (o saturacin transcutnea < 88%) sugiere cortocircuito derecha-izquierda (HPP o cardiopata congnita ciangena). Prueba de hiperoxia-hiperventilacin Ventilar manualmente con FiO 2 al 100%, ciclado mayor de 100 x y presin pico suficiente para expander el trax durante 5 a 10 minutos, con la finalidad de llevar la PaCO2 a valores entre 25 a 30 mmHg de manera transitoria. Un incremento de la PaO 2 ms de 20 mm Hg. (o de la saturacin transcutnea ms del 10%) sobre el valor previo a la prueba, sugiere hipertensin pulmonar persistente. Una prueba negativa sugiere cardiopata congnita ciangena Diferencia pre y postductal de PaO 2 Tomar gasometra arterial preductal (arteria radial derecha) comparada con una postductal (umbilical o de miembros inferiores).

 Una PaO 2 preductal mayor de 15 a 20 mm/Hg (o saturacin transcutnea > 10%) que la postductal sugiere cortocircuito de derecha a izquierda por conducto arterioso. Una prueba negativa no descarta la HPP. Diferencia alveoloarterial de oxgeno (AaDO 2 ): gasometra arterial AaDO 2 = PAO 2 PaO 2 Valor normal 200 Un valor de 630 una vez que se proporciona el tratamien to mximo por ms de 4 h es predictivo de mortalidad en un 80%. Indice de oxigenacin (IO): gasometra arterial IO = PMVA x FiO2 x 100 / PaO 2 Normal 15 Un valor de IO 40 por 2 h en 3 de 5 gasometras arteriales se correlaciona con un riesgo de mortalidad del 80%. Cateterismo: medicin de la presin diastlica de la arterial pulmonar. Electrocardiografa Eje QRS de +120 a +180. R alta en precordiales derechas. T positiva en precordiales derechas (despus del 2 da de vida). P > 2.5 mm en DII, V1 y V2. Ecocardiografa Presin arterial pulmonar sistlica > 30 mm Hg. Aplanamiento del septum interventricular, cierre mesosistlico de vlvula pulmonar, disminucin del tiempo de aceleracin del flujo de la arteria pulmonar y abombamiento del septum interatrial al atrio izquierdo. RPEP/PVET > 0.50 y LPEP/LVET > 0.38. Evidencia de cortocircuito de derecha - izquierda por foramen oval y/o conducto arterioso. Indice de insuficiencia tricuspdea: medida por la frmula de Bernoulli P = Velocidad 2 x 4 x 1.23 Normal 30 sistlico Tratamiento Medidas generales Mantener ambiente trmico neutro. Estimulacin mnima. Evitar alteraciones metablicas y aporte adecuado de glucosa, sodio y calcio. Hemodinamia

 Mantener volemia con aporte adecuado de lquidos, monitorizando balances hdricos, diuresis y densidad urinaria, PVC y TA. Mantener TA sistlica dentro de rangos normales de acuerdo a la edad, con volumen y uso de dopamina, iniciando a dosis dopa (2 a 5 mcg/kg/minuto) incrementando hasta encontrar el efecto adrenrgico. Mantener hematocrito entre 35 y 40% Sedacin y relajacin Midazolam, de 50-150 mcg/kg, a pasar en ms de 5 minutos, monitorizando TA (puede causar hipotensin). Puede utilizarse otro sedante, y en algunos casos Fenobarbital, 20 mg/kg lento, con precaucin, ya que puede hipotensar y fcilmente alcanzar concentraciones txicas. Relajacin: Vecuronio o Pancuronio, de 30 a 150 mcg/kg/dosis cada 2 h, monitorizando niveles sricos de sulfato de magnesio y evitar uso concomitante con aminoglucsidos. Alcalinizacin Iniciar bicarbonato de sodio, diluido 1:1 a infusin continua, iniciando a 0.5 meq/kg/hora hasta 2 meq/kg/hora en caso necesario, para alcanzar un pH entre 7.45 a 7.60, momento en el cual se disminuye la infusin. (Ningn estudio ha valorado su eficacia en recin nacidos humanos) Manejo ventilatorio Metas: Mantener una PaO 2 elevada (100 mm Hg). Encontrar el CO 2 crtico, generalmente entre 20 y 30 mm Hg. (Valorar riesgo beneficio debido a que se ha comprobado su relacin con la presencia de leucomalacia periventricular, alteraciones auditivas) Parmetros: PIP necesaria, PEEP de 3, ciclado mayor de 100 x, relacin inspiracin:espiracin de 1:1 a 1:2, FiO 2 100%, Ti 0.20 0.30. En la fase crtica (generalmente los primeros 3 a 4 das) hacer mnimos cambios ventilatorios. Al estabilizar al paciente: disminuir FiO 2 5 a 10%, PIP de 1 en 1 cm H 2 O, ciclado de 2 en 2 ciclos. En la fase de transicin se toleran mayores cambios a los parmetros del ventilador. Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria: utilizar solo en caso de no encontrar respuesta adecuada con la terapia de alta frecuencia convencional. (Ver norma de Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria)

Vasodilatadores Pulmonares. Oxido Ntrico: este gas ha probado ser el nico vasodilatador pulmonar selectivo, por lo que constituye el tratamiento idneo. Su aplicacin requiere de infraestructura especial y neonatlogos capacitados. La dosis inicial es de 5 ppm (partes por milln) pudindose elevar hasta 20 ppm. Se debe de monitorizar presencia de metahemoglobinemia y trombocitopenia; generalmente la mejora se observa en la primera hora de tratamiento.

Sistmicos (ningn estudio en seres humanos ha comprobado su eficacia) Utilizarlos una vez insttuidas las medidas previas; pueden causar hipotensin sistmica y mayor cortocircuito. Se han intentado muchos vasodilatadores, los ms usados en nuestro medio son: Tolazolina. Cada vez ms en desuso por sus efectos colaterales. Sulfato de magnesio. Efecto vasodilatador, sedante, relajante muscular, antitrombtico y antagonista natural del calcio. Impregnacin a 200 mg/kg en 30 minutos e infusin continua de 20 a 50 mg/kg/hora para mantener niveles sricos de 1.4 0.7 mg/dl. Disminuir gradualmente la infusin al mantener oxemias adecuadas por 6 a 12 horas. Otras medidas Oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO), poco disponible en nuestro medio. Los candidatos a recibir este tipo de tratamiento deben de cumplir los siguientes criterios: falla cardaca respiratoria progresiva a pesar de mximo manejo mdico, edad gestacional mayor a 34 semanas, peso al nacimiento mayor de 2000 g y enfermedad pulmonar cardaca reversible, IO entre 25 y 30 y AaDO 2 > 400. NEUMONIA NEONATAL Comentarios clnicos La incidencia de neumona neonatal en recin nacidos de trmino sanos se ha calculado en menos del 1%; sin embargo, en recin nacidos pretrminos o de trmino enfermos, la incidencia puede ser de 10 % o mayor. Las tasas de mortalidad son altas, del 20 % para la neumona congnita y cerca del 50 % para la neumona adquirida. Se han reportado los siguientes antecedentes perinatales asociados con neumonia neonatal: embarazo sin control prenatal, sufrimiento fetal, parto distcico, ruptura prematura de membranas (12 horas) trabajo de parto prolongado, prematurez, infeccin materna (cervicovaginitis, corioamniotis, pielonefritis), diabetes, reanimacin y procedimientos invasivos. De acuerdo a la forma de adquisicin de la neumona, se reconocen los siguientes grupos: Neumona Congnita o Intrauterina , la cual se adquiere por dos mecanismos, la infeccin por va hematgena o transplacentaria y la infeccin ascendente o transcervical, generalmente con ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas aunque puede presentarse con membranas ntegras. Son fetos que nacen muertos o que generalmente mueren dentro de las primeras 24 horas de vida, cuando la infeccin es menos grave se manifiesta dentro de las primeras 72 horas de vida. Si la infeccin es ascendente los microorganismos que colonizan el canal del parto sern los causantes de la infeccin pulmonar. Cuando es por va transplacentaria puede ser : rubeola, citomegalovirus, Herpes simple, toxoplasma gondii, listeria monocytgenes, Treponema pallidum y Mycobacterium tuberculosis. La neumona se puede adquirir durante el nacimiento, por dos mecanismos, por contaminacin durante el paso por el canal del parto y por contaminacin al aspirar meconio o lquido amnitico infectados. Generalmente muestran los signos clnicos en los primeros das de vida y habitualmente son microorganismos que colonizan el canal del parto siendo los ms frecuentes gram negativos (E coli, Klebsiella), grmenes gram positivos (S. Aureus de diferentes grupos),

algunos virus (Herpes simple, citomegalovirus) y otras bacterias no habituales (Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum). Neumona adquirida Postnatal o Nosocomial, es aquella que se adquiere por contaminacin del recin nacido durante su estancia hospitalaria cuando se realizan procedimientos invasivos: permeabilizacin de vasos, intubacin y asistencia ventilatoria. Se manifiesta usualmente despus de las 72 horas. Los microorganismos ms frecuentes varan de una Institucin a otra. En el Instituto Nacional de Perinatologa la mayora de estas neumonas son causadas por E. coli y Klebsiella, as como S. epidermidis y S. aureus. La neumona por Cndida se ha visto ms frecuentemente en recin nacidos pretrmino en asistencia ventilatoria prolongada, con empleo prolongado de antimicrobianos y catteres en vena central. Los grmenes no habituales adquiridos en el periodo perinatal pueden causar neumonas, que surgen despus de la primera semana de vida, incluye: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Citomegalovirus y Mycoplasma hominis. Diagnstico El diagnstico es clnico, de laboratorio y radiolgico. Clnico Las manifestaciones clnicas de la neumona neonatal no son nada especficas y pueden semejarse con cualquier sndrome de insuficiencia respiratoria en el recin nacido, por lo que se requiere de un alto ndice de sospecha para su diagnstico ante cualquier antecedente de riesgo perinatal ya referido. Laboratorio La Trombocitopenia, leucopenia y relacin Bandas/Neutrfilos aumentada, comunes.

son las ms

Radiografa de trax Constituye el medio ms importante para el diagnstico de la neumona neonatal y el dato ms comn es el infiltrado denso alveolar en uno o ambos campos pulmonares. Sin embargo, los cambios radiolgicos en la neumona por Streptococcus del grupo B, H. Influenzae y L. monocytogenes pueden ser indistinguibles radiolgicamente a lo observado en la enfermedad de membrana hialina. Manejo 1. Medidas Generales: lquidos y electrolitos de acuerdo a necesidades del paciente. 2. Oxigenoterapia de acuerdo al grado de compromiso respiratorio pueden manejarse desde casco ceflico, VMI la cual se modificar segn gases sanguneos. Existe predisposicin al barotrauma en stos pacientes cuando se administra VMI, por lo que se debe tener precaucin en la presin ejercida. 3. Fisioterapia Pulmonar y Aspiracin de secreciones. 4. Ambiente trmico apropiado. 5. Antibiticos: a) Neumona intrauterina: Ampicilina - Amikacina durante 7-10 das. b) Neumona Nosocomial:

Vancomicina - Cefotaxima durante 7-10 das. Cuando se tiene la identificacin del agente etiolgico, administrar correspondiente.por 14 dias.

el antibitico

RECOMENDACION DE ANTIBIOTICOS EN NEUMONIA NEONATAL SEGUN EL GERMEN AISLADO GERMEN Enterobacterias sin meningitis Enterobacterias con meningitis FARMACO DE ELECCION Amikacina 14 das ALTERNATIVA

Ampicilina - Amikacina 21 das

Cefotaxima, si existe mala evolucin

Estreptococcus B Staphylococcus

Penicilina G/ 14 das Dicloxacilina /14 das Dicloxacilina / amikacina, vancomicina de existir mala evolucin

L. monocytgenes P.aeuroginosa C.trachomatis U.urealyticum C. albicans

Ampicilina /14 das Ceftazidima /21 das Eritromicina/21 das Eritromicina /21 das Anfotericina/ 21 das CRNICA NEONATAL (EPC) o DISPLASIA

ENFERMEDAD PULMONAR BRONCOPULMONAR.

Definicin: La enfermedad pulmonar crnica neonatal, es el resultado del efecto de la ventilacin con presin positiva sobre la estructura y funcin del pulmn inmaduro. Las definiciones ms empleadas son: Requerimientos de oxgeno por ms de 28 das Dependencia al oxgeno a una edad gestacional corregida de 36 semanas, con datos radiogrficos anormales (ver clasificacin de Northway). Factores de riesgo Generalmente la EPC se presenta en dos circunstancias: 1. Neonatos sometidos a ventilacin mecnica ante la presencia del sndrome de distrs respiratorio ( enfermedad de membrana hialina), asociado a presiones ventilatorias y fracciones inspiratorias de oxgeno elevadas.

2. Neonatos de muy bajo peso que no cursan con un cuadro clsico de SDR y que en forma inicial pueden o no requerir ventilacin, aunque existe requerimiento de oxgeno continuo. Complicaciones Los neonatos con EPC son por lo general recin nacidos de peso extremadamente bajo, por lo que es frecuente que enfrenten otros problemas derivados de la prematurez. Diagnostico Requerimiento prolongado de oxgeno con radiografa anormal segn estadios de Northway. Estadio 1: Radiogrficamente indistinguible de SDR severo Estadio 2: Marcada radio-opacidad pulmonar Estadio 3: Aclaramiento de la radio-opacidad con zonas redondeadas semejando pequeas burbujas. Estadio 4: Sobreexpansin pulmonar, lneas hiperdensas y reas de enfisema con grado variable de cardiomegalia (>1 mes) Prevencin 1. Restriccin hdrica en neonatos pretrmino 2. Evitar la sobredistensin pulmonar y consecuentemente la hipocarbia 3. Uso de frecuencias mayores o iguales a 60/minuto y tiempos inspiratorios cortos ( 0.30.35) Uso racional de FiO2 para obtener PaO2 > 50 mmHg 4. Ventilacin de alta frecuencia (medida no corroborada hasta el momento) 5. Esteroides pre y posnatales. Tratamiento Esteroides posnatales: Favorecen un destete ms rpido del ventilador. Considerar si: Existe falla en el destete del ventilador. Neonato 7 das de edad. Tienen efecto sobre la mortalidad, la incidencia de enfermedad pulmonar crnica la incidencia de falla a la extubacin y la reduccin de los das de ventilacin mecnica cuando la dexametasona se administr entre los 7 y 14 das de edad. Complicaciones Hipertensin (9%), hiperglucemia (44%), sangrado gastrointestinal y perforacin (8%), hipertrofia miocrdica (23%), infeccin, detencin del crecimiento ponderal supresin adrenal, cursos cortos ( 7 das) de dexametasona solamente suprime transitoriamente la funcin adrenal. Los cursos largos (45 das) resulta en una concentracin ms baja de cortisol pero continua con respuesta adrenal a ACTH. Tratamiento a largo plazo de la enfermedad crnica pulmonar. 1. Oxgeno: Despus del periodo agudo, se debe mantener la cantidad de oxigeno necesario para obtener una saturacin entre 93 y 95%. Puede haber efectos colaterales a largo plazo sobre el crecimiento y desarrollo si la saturacin de oxgeno es baja (< 88%).

2. Esteroides nebulizados: tendencia a mejorar la mecnica pulmonar. (terapia aun no demostrada) 3. Lquidos: evitar la sobrecarga hdrica puede mejorar la enfermedad. Requieren un suministro ms alto de caloras. La ingesta de lquidos con un mximo de 180ml//k/da son bien toleradas. 4. Diurticos: Furosemide: mejora en la mecnica pulmonar y oxigenacin que persiste por 7 das. No existe beneficio ms all de este periodo. Dosis: 0.5 a 2 mg/kg/dosis; c/8 o c/12 hrs. Tiazidas: El uso a corto y a largo plazo, ha mostrado mejora en la mecnica pulmonar. No existe evidencia de que el tratamiento con tiazidas mejore la mortalidad, la dependencia al oxigeno, los das de ventilacin, estancia hospitalaria y la evolucin a largo plazo. Hidroclorotiazida: Dosis:1 a 2 mg/kg/dosis; c/12 hrs. Espironolactona: Se necesitan mas estudios para demostrar beneficios. Dosis. 1 a 3 mg/kg/dosis c/12 hrs. 5. Broncodilatadores: no existe recomendacin para el uso a largo plazo de los betaagonistas, bromuro de ipratropio o metilxantinas. Los beta-agonistas y metilxantinas producen mejora a corto plazo en la mecnica pulmonar. 6. Oxigeno en casa: En caso necesario proveer oxgeno nasal en casa. Cuando sea posible monitorizar al paciente por la noche con oxmetro de pulso. 7. Globulina inmune para sincicial respiratorio: En forma profilctica disminuye la incidencia de esta infeccin y la necesidad de hospitalizacin. No es efectivo como tratamiento para la infeccin del virus sincicial respiratorio. 8. Capacitar a los padres sobre: El conocimiento de las implicaciones medicas de la enfermedad y su repercusin familiar Conocimiento de la historia natural de EPC. Signos tempranos de descompensacin respiratoria, y bsqueda urgente de atencin mdica. Manejo de las emergencias respiratorias. Cuidado del medio ambiente irritante y disminucin de riesgo de infecciones MANEJO NUTRICIONAL El suministro de una adecuada cantidad de caloras, protenas, vitaminas liposolubles y elementos traza es crucial para el crecimiento pulmonar y disminuir el dao. El gasto energtico, es 25% ms alto que en un paciente sin EPC. Se requiere una ingesta calrica de 120-160kcal/k/da para alcanzar un crecimiento ptimo. Dependiendo de la severidad de la enfermedad pulmonar, los neonatos pueden requerir restriccin hdrica (150mL/k/da); sin embargo, con esta restriccin hay limitaciones para proveer una adecuada cantidad de caloras, protenas, vitaminas y minerales sin el uso de suplementos modulares adicionales.

Dentro de las causas de falla en el crecimiento se han identificado un incremento en la tasa metablica, hipoxia crnica, infecciones crnicas y trabajo respiratorio aumentado. Otros nutrientes, tales como la vitamina A, han sugerido jugar un papel en la parte de prevencin de la enfermedad pulmonar crnica debido a su papel en el desarrollo del tejido pulmonar. Los nios prematuros y especialmente con enfermedad pulmonar crnica, tienen un riesgo ms elevado de desarrollar problemas seos metablicos como resultado de su almacenamiento bajo en el ultimo trimestre de calcio y fsforo. La administracin de calcio y fsforo inadecuada en la nutricin parenteral total, el retraso en el establecimiento de la alimentacin enteral completa, el uso de la leche humana sin suplementar, uso de medicamentos que alteran el metabolismo mineral tal como el furosemide y esteroides son otros factores. Se recomienda incrementar la ingesta de calcio y fsforo como una prioridad hasta que el paciente alcance un peso de 3 kg aproximadamente. Los tratamientos mdicos y nutricionales pueden variar dependiendo de la institucin mdica, tanto como de la prctica del neonatlogo. Sin embargo a pesar de todas las diferencias, las metas en estos pacientes es promover el crecimiento y alcanzar una mineralizacin sea normal. OBSTCULOS PRIMARIOS NUTRICIONALES 1. En neonatos prematuros la deficiencia de reservas nutricias, la inmadurez orgnica, enzimtica e inmune, asociada a un incremento de las necesidades nutricin de estos pacientes 2. Restriccin hdrica < 150ml/k/da por largo tiempo, incrementa el riesgo de enfermedad metablica sea y deficiencia de otros nutrientes. 3. La deficiencia en vitaminas liposolubles, tales como la A y la E puede tambin contribuir al desarrollo de la enfermedad. 4. Pobre habilidad oral-motora, secundario a un tiempo de intubacin prolongado, y adicionalmente el reflujo gastroesofgico puede ser un problema en este tipo de pacientes. 5. Medicamentos como furosemide, esteroides y metilxantinas puede alterar el metabolismo y favorecer el dao en el crecimiento. METAS Y ESTRATEGIAS NUTRICIONALES 1. Curso inicial de neonatos prematuros: Proveer 50-60% de caloras no proteicas y 2.5 gramos de protenas por kilogramo de peso como mnimo, deben ser administradas en la primera semana de vida para cubrir sus requerimientos mnimos, y mantener un balance nitrogenado positivo o neutro. Iniciando en las primeras 24 a 48 h de vida alimentacin enteral y parenteral. Los lpidos pueden ser iniciados a 0.5g/k para mantener un aporte calrico de grasas entre 30-60% de las caloras no proteicas. Se deben de monitorizar los triglicridos semanalmente para mantenerse en < de 250mg/k/da. La meta ideal es proveer de 90-100 caloras no proteicas/k con carbohidratos. 2. Se recomienda adicionar a la leche humana, suplementos con hidratos de carbono y protenas en polvo o grasas generalmente administradas en la forma de aceite de maz, triglicridos de cadena media o mezclas emulsificadas. Cuando no se tiene leche humana se cuenta con sucedneos adicionados con estos nutrimentos. Calcio y fsforo: Se recomienda dar 200 mg/k de calcio y 100 mg/k de fsforo.

CAPITULO 15.- IMAGENOLOGIA

Patrn radiogrfico abdominal en recin nacidos En condiciones normales, todo el tracto digestivo del recin nacido contiene aire poco despus del nacimiento. El patrn del gas intestinal normal en recin nacidos consta de asas polidricas de tamao uniforme que se deforman con facilidad por asas adyacentes. Suele observarse gas en el estmago as como en los intestinos delgado y grueso, este ltimo tiene situacin ms perifrica en el abdomen que la porcin central del intestino delgado. Sin embargo el patrn anteriormente sealado es demasiado inespecfico para diferenciar el intestino grueso del delgado ya que no han aparecido las haustras del colon. El aire est presente en el estmago inmediatamente despus del nacimiento y progresa dentro del intestino delgado a los 15 minutos, apareciendo aire a nivel de sigmoides a las 10 - 12 horas de vida.

Figura 1. Radiografa de abdomen Neumoperitoneo El aire libre de la cavidad peritoneal indica casi siempre perforacin gastrointestinal. En decbito supino el aire libre se acumula debajo de la pared abdominal anterior y se proyecta como una radiotransparencia vaga , oval y puede ocupar todo el abdomen, a este aspecto se le denomina signo de la Pelota de Futbol. En decbito supino se pueden tambin identificar otras estructuras como son ligamento falciforme que se extiende desde el ombligo hacia arriba hasta el hgado y se proyecta como una radio

opacidad lineal, media o derecha en el abdomen superior. En ocasiones el uraco genera una densidad lineal que se proyecta hacia abajo, desde el ombligo hasta la vejiga, en el abdomen inferior. La proyeccin en decbito lateral izquierdo es til ante la sospecha de aire libre en peritoneo, pudiendo identificarse este arriba del lbulo heptico derecho. La presencia de nivel hidroareo se demuestra con facilidad en las placas de pie, de perfil y tangenciales. Al colocar al paciente en decbito prono el aire libre se colecciona en los recesos peritoneales laterales y empuja al hgado y al bazo hacia adentro.

Figura 2. Neumoperitoneo Membrana antral Solo se reconoce cuando el bario a pasado por la abertura y se observa como una lnea radiotransparente, finamente curva, que protruye hacia el ploro. Hipertrofia de ploro En la placa simple de abdomen se observa un estmago muy dilatado con contracciones peristlticas profundas, an si el nio ha vomitado, el calibre del estmago puede aparecer normal. Se debe proceder al estudio baritado con cautela y con el nio en decbito lateral derecho u oblicuo posterior derecho exagerado, esta proyeccin expone mejor el ploro y facilita el paso de bario a travs de l.

El rasgo tpico es el signo de Cola de ratn que aparece como un tracto de bario elongado y fino. El signo del Hombro es generado por la porcin proximal de la masa muscular hipertrofiada que choca contra la columna de bario. El signo del Espoln Pilrico esta representado por la pequea cantidad de medio de contraste que pasa por la porcin proximal del canal pilrico. El bulbo duodenal cuando se ve, por lo general es pequeo y esta identado en la base por el tumor pilrico. La retencin gstrica sola no basta para hacer el diagnstico. Distensin del intestino delgado En la radiografa de abdomen el intestino delgado normal aparece como un conglomerado de estructuras areas poligonales, se considera distendido cuando ya no se ve esta presentacin piramidal y las vsceras llenas de aire se identifican con facilidad como asas intestinales de mayor calibre que lo normal, y no se observa aire en colon o recto. El intestino delgado dilatado se distingue del colon por su ubicacin ms central y la presencia de niveles hidroareos mltiples en la proyeccin de pie. Cuando la lesin compromete al yeyuno, hay menos asas intestinales llenas de aire y ocupan el abdomen superior tanto en decbito supino como en posicin erecta. Cuando la obstruccin es ms distal el intestino esta distendido. Las siguientes entidades cursan con dilatacin del intestino delgado. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Atresia y estenosis yeyunoileal Ileo meconial Duplicacin Enterocolitis necrosante Agangliosis total del colon Malrotacin y vlvulos del intestino medio Atresia yeyunoileal (Imagen de triple burbuja) Se pone de relieve el primer da de vida, el diagnstico de certeza se logra por la determinacin del punto exacto de la obstruccin, mediante la observacin de la magnitud, carcter y posicin de las asas intestinales en la placa de abdomen o por un estudio contrastado que a menudo es innecesario y no conveniente. La obstruccin completa o casi completa de yeyuno se ubica de modo particular en el cuadrante superior y solo se distinguen algunas asas proximales. La obstruccin ileal es fcil de reconocer, ya que todo el abdomen esta lleno de mltiples asas de

intestino delgado, si todas las asas contienen lquido, el patrn resulta confuso. El abdomen distendido y sin aire debe hacer pensar en esta posibilidad. El diagnstico de certeza de atresia ileal se logra despus de descartar el leo meconial, la agangliosis colnica total, la enterocolitis necrosante y la duplicacin.

Figura 3. Atresia yeyunoileal Enterocolitis necrosante En esta patologa la pared intestinal esta lesionada e inflamada. Los datos inespecficos de enterocolitis necrosante en la radiografa de abdomen son: Dilatacin de asas intestinales (localizada y generalizada), engrosamiento de la pared intestinal y lquido intraperitoneal. La dilatacin intestinal generalizada es el signo radiogrfico ms temprano de enterocolitis necrosante. No se dispone de medidas absolutas para el tamao de las asas intestinales normales en prematuros. Una medicin objetiva que se sugiere es la comparacin del tamao de asa mxima llena de gas, con la anchura del primer cuerpo vertebral lumbar, que es una aproximacin til del lmite superior de una asa intestinal normal. Las asas ms anchas deben considerarse como dilatadas. Las asas dilatadas en la enterocolitis necrosante, pueden estar localizadas, especialmente en el cuadrante inferior derecho o estar generalizadas e incluso imitar obstruccin intestinal.

Las asas dilatadas adquieren forma tubular, se hacen rgidas y pierden adaptabilidad, pueden estar separadas entre s por engrosamiento de la pared debido a edema y hemorragia. Cuando hay lquido intraperitoneal en el abdomen las asas llenas de gas flotan en posicin central y estn separadas por el lquido. La demostracin de neumatosis intestinal es la situacin clnica apropiada diagnstica de enterocolitis necrosante. Es posible demostrar dos patrones radiogrficos de neumatosis intestinal, puede observarse un patrn de gas en burbujas o espumoso. Lamentablemente, tambin es posible que aparezca este cuadro en algunos lactantes como una mezcla de aire con meconio o incluso materia fecal, este patrn de gas en burbujas es menos inespecfico. Una distribucin del aire en la pared intestinal en forma lineal o en media luna es un signo ms especfico de enterocolitis necrosante, por lo general esto se correlaciona con enfermedad grave, pero puede haber excepciones. La pancolitis, definida como necrosis del 75% o ms de yeyuno, leon y colon, tiene fuerte vnculo en neumatosis intestinal grave y gas en la vena porta. Estos datos radiogrficos de gravedad se relacionan con mortalidad alta. Cuando existe perforacin intestinal tendremos la presencia de aire en la cavidad peritoneal .

Figura 4. Enterocolitis necrosante Sndrome del tapn meconial En este sndrome se observa un colon dilatado y repleto de meconio, con un colon descendente vaco, en otros casos el segmento de colon vaco no es tan largo. Una manifestacin radiolgica importante es la ausencia de niveles hidroareos claros y netos en el intestino delgado distal, en comparacin con el resto del intestino proximal. En esta entidad el meconio es normalmente espeso y se acumula en el leon. El lquido queda secuestrado en este meconio y no se asla para poder generar niveles

hidroareos. El meconio espeso tambin origina reas de mayor densidad y un aspecto espumoso en el cuadrante inferior derecho.

Figura 5. Sndrome de Tapn meconial Distensin colnica Como en otros sectores del tubo digestivo, el colon distendido el primer da de vida indica casi siempre obstruccin, si el intestino delgado esta dilatado y el patrn haustral no se ha desarrollado por completo, ser difcil identificar el colon. Sin embargo el colon ascendente y descendente adoptan una posicin vertical a lo largo de las paredes laterales del abdomen hecho que permite reconocerlo con facilidad. A continuacin se mencionan algunas entidades que pueden cursar con distensin del colon: 1. 2. 3. 4. Anomalas anorrectales (ano imperforado, ano ectpico) Enfermedad de Hirschsprung (agangliosis) Sndrome del tapn de meconio Sndrome del colon izquierdo hipoplsico

Anomalas anorrectales Estas son consecuencia del descenso incompleto del intestino posterior y se reconocen en el recin nacido por la presencia de una depresin rectal sin ano. El nivel de la lesin vara, pero es importante para evaluar el pronstico y el tipo de operacin a

realizar. Bsicamente, en las lesiones bajas el msculo puborrectal esta intacto y en las altas desgarrado. Son muchos los estudios radiolgicos propuestos para estimar el punto de terminacin del intestino posterior. Durante muchos aos se utiliz la colocacin de un termmetro o un marcador metlico en la regin de la depresin rectal, junto con una placa de abdomen cabeza abajo; este estudio no siempre es exacto, a causa de la presencia de meconio impactado o espasmo rectal. La proyeccin de perfil en decbito prono es ms fcil de realizar, pero igualmente inespecfica. Se recomiendan otros estudios para determinar el nivel anatmico del cabestrillo muscular, como por ejemplo el agregado de la lnea pubococcgea o ms recientemente, con la lnea M estas son aproximadas, por ende, tienen ciertos errores propios. La lnea M es la que ms se aproxima al nivel del msculo puborrectal y es, tal vez, la mas confiable, esta lnea se extiende entre la unin sacroccocgea y la mitad del pubis y la lnea M es una horizontal que pasa por la unin del tercio medio inferior de los isquios (la proyeccin se toma en decbito prono con el haz del rayo incidiendo en forma lateral). Las lesiones altas se asocian a fstulas de las vas urinarias inferiores. Estudios contrastados deben realizarse para su corroboracin y pueden ser sospechadas por placa simple cuando se observan imgenes radiotransparentes lineales, dirigidas hacia la vejiga o uretra en el varn o hacia vagina en la mujer. Tambin pueden existir anomalas del raquis. Enfermedad de Hirschsprung Se caracteriza por un segmento distal aganglionar relativamente estrecho, el colon proximal esta dilatado. La zona de transicin se define como el punto de unin entre el colon normal y anormal, y se reconoce radiolgicamente como el sitio en que el calibre del intestino cambia. En la enfermedad de Hirschsprung, la zona de transicin se ubica muchas veces en la unin rectosigmoidea, en ocasiones, el colon no presenta un calibre muy desproporcionado en el perodo neonatal inmediato, pero la observacin cuidadosa revela un dimetro transversal ms pequeo en el recto, cuando se le compara con el sigmoides. La enfermedad se sospecha tambin cuando se advierten contracciones o actividad peristltica anormales en el colon distal, estas aparecen como (indentaciones) y son tiles pero constituyen hallazgos inespecficos. La retencin de bario en el colon ganglionar proximal en las radiografas de abdomen tomadas a las 24, 48 y 72 horas del estudio inicial, es ms importante. La enfermedad de Hirschsprung extendida o agangliosis que compromete a todo el colon y, tal vez al leon terminal, aparece durante los tres primeros meses de la vida como una obstruccin intermitente del intestino delgado.

ENTIDADES ANORMALES

PATOLGICAS

CON

CALCIFICACIONES

ABDOMINALES

La presencia de calcificaciones abdominales es muy significativa en el recin nacido, estas se reconocen con facilidad por su mayor radio opacidad y su aspecto amorfo o lineal. El carcter y ubicacin de la calcificacin son con frecuencia claves excelentes del sitio y naturaleza de la lesin. Peritonitis meconial Hemorragia suprarrenal Hepatoblastoma Tumor dermoide o teratoma Neuroblastoma Tumor de Wilms Quiste esplnico Calcificacin intraheptica Atresias gastrointestinales mltiples con calcificaciones intraluminales Peritonitis meconial Esta indica perforacin intrauterina con extrusin de meconio en la cavidad peritoneal, el meconio al entrar el contacto con el lquido peritoneal calcifica con rapidez y, por lo tanto, se reconoce con facilidad; en la placa de abdomen aparecen como grumos nicos o mltiples, diseminados como opacidades lineales largas acumuladas en la pared abdominal.

Figura 6. Peritonitis meconial Hemorragia suprarrenal

Una calcificacin marginal en la glndula suprarrenal indica hemorragia previa. El calcio no se precipita de inmediato sino cuando el hematoma se reabsorbe. Al comienzo el depsito de calcio envuelve la periferia de la estructura, pero puede disminuir de tamao y adoptar la configuracin triangular u oval de la glndula normal.

Figura 7. Hemorragia suprarenal Hepatoblastoma Son calcificaciones moteadas mltiples en el cuadrante superior derecho, en el hgado agrandado, estas son bsicamente intrahepticas y no superficiales como en la peritonitis meconial. Quiste esplnico Caracterstica, en el cuadrante superior izquierdo, de forma anular. Atresias gastrointestinales mltiples Son calcificaciones redondeadas mltiples en hileras adyacentes, semejantes a un collar de perlas, se describen en los recin nacidos como atresias mltiples que se extienden desde el estmago hasta el recto, estas calcificaciones tienen predominio intraluminal, pero hay tambin intramurales.

ESTUDIO RADIOGRAFICO DE TORAX La placa de trax es esencial en el estudio de la patologa pulmonar en el recin nacido. Deben tomarse en consideracin algunos factores tcnicos para obtener una placa radiogrfica de calidad.

Paciente en decbito supino El rayo incide en anteroposterior En inspiracin profunda Colimacin del sitio de inters Kilovoltaje de 55 a 60 1 a 3 miliamperes 80 cm de distancia Evitar artefactos Evitar rotacin Al tomar la placa en decbito supino en AP la silueta cardiaca y mediastino aparecen magnificados hasta en un 20%. Los tiempos de exposicin son cortos para evitar placas espiradas. La colimacin es importante para evitar sobrerradiar al paciente. Al obtener una placa radiogrfica pueden surgir dudas sobre las lesiones encontradas en estos casos podemos apoyarnos de proyecciones adicionales como son: Lateral Decbito lateral Oblicuas Lordticas En espiracin Lateral. Como parte del pulmn y del mediastino estn ocultos en la proyeccin frontal por la silueta cardiaca, diafragmas y estructuras seas son mejor valorados en la proyeccin lateral. Decbito Lateral. se obtiene con el paciente acostado sobre su lado derecho o izquierdo y el haz de RX orientado en un plano horizontal, esta proyeccin esta indicada en pequeos derrames pulmonares que al cambiar al paciente de postura, se deslizan a lo largo de la parrilla costal; tambin es til en el diagnstico diferencial entre derrame pleural y condensacin del lbulo inferior o para demostrar el movimiento de masas o cuerpos extraos intracavitarios o pequeos neumotrax. Oblicuas. Son tiles para localizar una lesin, visualizar sus bordes y deslindarla de estructuras vecinas. Son preferibles a la lateral en caso de afectacin bilateral, ya que evita la posibilidad de superposicin de imgenes. Lordticas. Se utilizan para investigar lesiones de los pices pulmonares que habitualmente estn obscurecidos por las costillas o por las clavculas. Son de utilidad en colapsos del lbulo medio ya que favorece la visualizacin de la cisura menor.

Placas en espiracin. Para la visualizacin de pequeos neumotrax, escursin diafragmtica y atrapamiento de aire. El miedo a la excesiva radiacin del paciente es la razn que habitualmente se da para su omisin, si se realiza de un modo adecuado proporciona informacin mas valiosa acerca de una lesin torcica. La dosis de radiacin disminuye si se colima la regin a estudiar y se utilizan tiempos de exposicin cortos. La propiedad que tienen los rayos x de atravesar la materia con diferentes absorciones, dependiendo de la sustancia y su estado fsico, hace que el cuerpo humano pueda dividirse en 5 densidades fundamentales:
DENSIDAD Aire Grasa Agua Calcio Metal EFECTO RADIOGRAFICO Negro Gris Gris plido-blanco Blanco Blanco absoluto

EVALUACION DE UNA PLACA DE TORAX Posicin correcta del neonato Verificar tubos y catteres Valorar tejidos blandos Estructuras seas Silueta cardiotmica Pulmones Vascularidad pulmonar Diafragmas Mediastino Abdomen

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO POR DEFICIENCIA DE FACTOR SURFACTANTE. (ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA) Hallazgos radiolgicos Pulmones pequeos Patrn granular fino Broncograma areo que se extiende a la periferia.

El patrn granular refleja los hallazgos histolgicos de dilatacin de conductos alveolares y bronquiolos terminales sobre un colapso alveolar generalizado. Al sobredistenderse los conductos alveolares y bronquiolos terminales, aparecen burbujas pequeas, redondeadas de 1 a 2 mm de dimetro. Durante la fase espiratoria desaparecen el broncograma areo y el patrn granular, vindose los pulmones totalmente opacos. Diagnstico diferencial.- Pueden verse opacidades pulmonares similares en: Neumona neonatal, linfangiectasia pulmonar, sndrome de retencin de lquido y cardiopatas congnitas asociadas con obstruccin venosa pulmonar. Sin embargo a diferencia de los pacientes con EMH, los volmenes pulmonares en estas patologas estn normales o aumentados. Clasificacin radiolgica de la enfermedad de membrana hialina GRADO I. Granularidad pulmonar fina, broncograma areo confinado a los bordes de la silueta cardiotmica claramente definidos. GRADO II. Pulmones ligeramente menos radiolcidos, broncogramas areos proyectados por encima de los bordes cardiotmicos. GRADO III. Las densidades son ms confluentes, broncogramas ms extensos. GRADO IV. Completa opacificacin pulmonar, ausencia de broncograma areo.

Figura 8. Enfermedad de Membrana Hialina DISPLASIA BRONCOPULMONAR Hallazgos radiolgicos (de acuerdo a la clasificacin de Northway)

GRADO I. Imgenes reticulonodulares finas bilaterales. Elevacin de los hemidiafragmas (por atelectasias). Broncograma areo. GRADO II. Opacificacin densa de ambos pulmones Borra la silueta cardiaca

GRADO III. Cambios qusticos Hiperaereacin pulmonar Burbujas que se colapsan (a la inspiracin) GRADO IV. Lneas estriadas irradiadas desde el hilio Hiperaereacin difusa Panal de abeja Atelectasias Cor pulmonale

Figura 9. Displasia broncopulmonar SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO El sufrimiento fetal intrauterino puede producir salida de meconio a cavidad amnitica, y movimientos de jadeo en el feto ocasionando una aspiracin in tero o con las primeras respiraciones al nacer originando una combinacin de hallazgos consistentes en una enfermedad del espacio areo en parches, no uniforme y un secuestro perifrico de aire. El enfisema intersticial, neumomediastino y neumotrax son complicaciones comunes. Hallazgos radiolgicos Hiperaereacin por secuestro de aire perifrico. Infiltrados nodulares, en parches, bilaterales secundarios a presencia de atelectasia.

Figura 10. Sndrome de aspiracin de Meconio

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO (PULMON HUMEDO) Nacidos por cesrea Hijo de madre diabtica Asfixia intraparto Apgar bajo Se presenta a las 2 a 4 horas de vida Resolucin a las 24 a 72 horas Hallazgos radiolgicos Hiperaereacin Ligera cardiomegalia Infiltraciones alveolares pasan a intersticiales Mltiples imgenes lineales saliendo de ambos hilios Engrosamiento de cisuras Derrame pleural Cambios asimtricos Resolucin a las 24 a 48 horas NEUMONIA NEONATAL Las neumonas por Estreptococo del grupo B beta hemoltico pueden presentar imgenes indistinguibles de las de enfermedad de membrana hialina, la presencia de broncogramas areos bilaterales con hiperaereacin, contrario a la hipoaereacin que se ve en la membrana hialina, es el signo de diagnstico diferencial ms importante, como tambin los pequeos derrames pleurales y la asimetra del patrn reticulogranular.

Las neumonas bacterianas cursan con un patrn alveolar. Las virales con un patrn intersticial. La consolidacin es rara en los neonatos sin embargo es especifica de neumona. Hallazgos radiolgicos Patrn granular Broncograma bilateral Asimtrico Borrosidad perihiliar Imgenes lineales Consolidacin lobar (rara) Derrame pleural

Figura 11. Neumona neonatal PSEUDONEUMONIAS Son infiltrados artificiales que pueden presentarse en placas de trax por muchas razones. Causa ms frecuente hipoventilacin (proyeccin tomada en espiracin). Hiperventilacin.- Cuando el domo del diafragma derecho se proyecta un espacio o mas por abajo de los ndices normales. La rotacin del paciente para distorsin geomtrica superponiendo en los pulmones estructuras normales. El timo contribuye a veces de modo importante a los lmites y ensanchamiento del mediastino anterior hasta aproximadamente los 3 aos de edad. Hay gran variabilidad en el tamao y la forma del timo. La confusin ms comn de un timo grande es con una masa mediastinal. Cuando tiene configuracin en vela, puede hacer pensar en una rea de atelectasia, neumona o ambas. Otros artefactos: Ropa

Madeja de pelo Objetos de inmovilizacin ATELECTASIA La prdida de volumen de un pulmn de un lbulo o de segmento se conoce con el nombre de colapso o atelectasia, el volumen del rea pulmonar colapsada vara dependiendo de la causa pero tambin de la rapidez de la obstruccin. La atelectasia puede afectar solo un segmento o todo un pulmn, los prematuros poseen una capacidad limitada para manejar las secreciones y los tapones mucosos causan atelectasias, stas a menudo cursan con un patrn efmero caracterstico con compromiso de un lbulo o segmento un da y otro al da siguiente. Otra causa puede ser la presencia de un tubo endotraqueal acuado en un bronquio, con mayor frecuencia el que se obstruye ms fcilmente es el bronquio principal derecho; si el tubo llega a un bronquio intermedio se obstruye el lbulo superior y todo el pulmn izquierdo. Tipos de atelectasia 1. Por reabsorcin.- Obstruccin entre traquea y los alveolos, central y perifrica. 2. Pasiva.- Por prdida de volumen debido a grandes procesos que ocupan espacio en el trax. 3. Compresiva.- Por vecindad con una masa pulmonar. 4. Adhesiva.- Por falta de surfactante. 5. Fibrtica.- Secundaria a lesiones inflamatorias crnicas.

Signos directos Desplazamiento cisural Prdida de la aereacin Signos broncovasculares Signos indirectos Elevacin unilateral del diafragma Desviacin traqueal hacia la atelectasia Desplazamiento cardiaco hacia la lesin Disminucin de espacios intercostales Desplazamiento hiliar a la lesin.

Figura 12. Atelectasia derecha DERRAME PLEURAL La presencia de lquido en el pulmn ser evidente por engrosamiento a lo largo de las porciones apicales, laterales y senos costodiafragmticos del pulmn. No es posible determinar la naturaleza del lquido radiogrficamente. Los derrames pleurales o neumotrax se manifiestan en forma diferente en funcin de su: Volumen Elasticidad del pulmn Posicin (paciente) Naturaleza del derrame Hallazgos radiolgicos Mnimo. Opacidad homognea Localizada perifricamente Sin broncograma areo Desplazable al modificar la posicin del paciente

Abundante. Opacificacin total del hemitrax Rechazamiento del mediastino Inversin del diafragma

Figura 13. Derrame pleural

NEUMOTORAX Coleccin del aire en espacio pleural Hallazgos radiolgicos Se observa mejor en proyeccin en espiracin 1. Hiperclaridad perifrica 2. Ausencia de arborizacin vascular 3. Delimitado por dentro por pleura visceral Cuando el aire se colecta en el espacio pleural se identifica una imgen radiolcida localizada perifricamente desplazando el pulmn y separndolo de la pared del trax, observndose por dentro de la pleura visceral, al retraerse el pulmn la arborizacin vascular se delimita parcialmente sin llegar a la periferia. En ocasiones es de utilidad la toma de proyecciones adicionales como pueden ser: Proyeccin en decbito lateral con rayo tangencial con el lado afectado situado superiormente, as como una proyeccin tomada en espiracin ante pequeos neumotrax. A tensin: Rechazo de mediastino hacia pulmn sano Abatimiento del hemidiafragama Ensanchamiento de los espacios intercostales Colapso del pulmn.

Figura 14. Neumotorax derecho

NEUMOMEDIASTINO Las colecciones de aire en el mediastino pueden delimitar el timo y se identifican como hiperclaridades lineales situadas verticalmente localizadas en el borde del mediastino que rechazan la pleura. Como dato importante, el diagnstico diferencial con neumotrax es que el neumomediastino no se moviliza con los cambios de posicin del paciente, tambin se puede identificar en el neumomediastino enfisema subcutneo en cuello. Hallazgos radiolgicos Hiperclaridades Lineales o verticales Localizadas en el borde de mediastino Rechaza la pleura No mvil.

Figura 15. Neumomediastino NEUMOPERICARDIO

El aire localizado en el espacio pericrdico rodea al corazn, en decbito supino el aire intrapericrdico se proyecta junto al borde inferior del corazn.8.2.12.1 Hallazgos radiolgicos Halo radiotransparente Rodeando al corazn Se visualiza el pericardio por fuera Se moviliza ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR Esta dado por la ruptura de los alveolos seguida de entrada de aire en el tejido intersticial del pulmn. El aumento de la presin intralveolar que forma parte del proceso o resultado del tratamiento, puede romper las paredes alveolares y permitir la diseccin area hacia el intersticio pulmonar por el endotelio de venas, arterias y linfticos. Hallazgos radiolgicos Imgenes radiolcidas, serpiginosas. No se colapsan a la espiracin. No se desplazan al movilizar al paciente. Hiperinflacin. Puede evolucionar a neumomediastino, neumotrax, o neumopericardio.

Figura 16. Enfisema Pulmonar Intersticial Izquierdo SINDROME DE WILSON MIKITY (DISMADUREZ PULMONAR) Aparece en prematuros, sin antecedente de ventilacin mecnica.

Aspecto radiolgico similar a DBP. A diferencia de la DBP, este sndrome no se desarrolla necesariamente despus de altas concentraciones de oxgeno o ventilacin asistida. Hallazgos radiolgicos Patrn retculo - nodular difuso. Areas focales de aereacin y atelectasia Progresan a quistes de mayor tamao. Patrn de hiperaereacin y colapso alternantes de los grupos alveolares, se crea debido a la inmadurez o maduracin desigual de los alveolos. A diferencia de la DBP en el sndrome de Wilson Mikity no aparece fibrosis pulmonar y la hipertensin pulmonar es infrecuente. Los pulmones suelen volver a la normalidad en los supervivientes.

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE CON REPERCUSION HEMODINAMICA Pacientes con distres respiratorio por membrana hialina. A menor edad gestacional, se incrementa la probabilidad de PCA con repercusin hemodinmica . Hallazgos radiolgicos Pltora pulmonar. Shunt izquierda - derecha preferentemente a pulmn derecho. Edema unilateral Borrosidad hiliar Hiperaereacin Elevacin del bronquio principal izquierdo por crecimiento de aurcula izquierda. SINDROME DE CIRCULACION FETAL PERSISTENTE Hallazgos radiolgicos Pulmones limpios Congestion venos Derrames pleurales Hepatomegalia Cardiomegalia CARDIOPATIAS CONGENITAS Transposicin de grandes vasos

Es la cardiopata ms frecuente de aquellas con aumento de la vascularizacin y cianosis. En la transposicin completa encontramos una concordancia aurcula ventricular con una discordancia ventrculo arterial, de tal forma que del ventrculo derecho sale la aorta y del izquierdo la arteria pulmonar. Se establecen as dos circulaciones en paralelo, entre la aurcula y ventrculo derecho, pasando por todo el organismo a travs de las arterias y venas sistmicas y entre la aurcula y el ventrculo izquierdo a travs de la circulacin pulmonar. Generalmente existe foramen oval permeable pero suele ser insuficiente. En los primeros das de vida, el corazn y la circulacin pulmonar pueden ser de tamao normal. Despus del nacimiento, cuando aumenta el flujo pulmonar, aparece cardiomegalia con dilatacin de las cmaras, en un 50% de los casos, el corazn presenta una forma oval o de huevo. Generalmente el segmento de la arteria pulmonar es concavo o plano con estrechez del pedculo vascular superior (60%). La vascularizacin aparece aumentada dependiendo del tamao de la comunicacin entre las circulaciones sistmica y pulmonar. En el mediastino llama la atencin que el cayado artico no se visualiza en el contorno cardiaco izquierdo, debido a la posicin ms medial de la aorta. El hilio izquierdo es ms bajo que el derecho, al estar invertida la direccin del tronco de la arteria pulmonar, que adems permite un flujo preferencial hacia el pulmn derecho. La desviacin de la aorta ascendente hacia la derecha, produce una prominencia del borde superior derecho del mediastino. En proyeccin lateral no es infrecuente que la parte alta de la silueta cardiaca este ensanchada debido a la posicin anterior de la aorta. Tetraloga de Fallot (imagen en sueco) Es la cardiopata ciantica ms frecuente . Consiste en: Estenosis pulmonar, defecto septal ventricular, aorta cabalgante, hipertrofia del ventrculo izquierdo. Si la estenosis pulmonar es severa existe una isquemia pulmonar marcada y el segmento pulmonar es muy cncavo. El tamao cardiaco es normal en la mitad de los casos o ligeramente agrandado.

La punta cardiaca se desplaza hacia arriba y lateralmente, produciendo la tpica configuracin en sueco. Cuando existe estenosis mnima de la pulmonar, la nica alteracin radiogrfica importante es una impronta a nivel de la arteria pulmonar, con discreta disminucin de la vascularizacin pulmonar. La aorta esta aumentada en relacin al grado de estenosis pulmonar, siendo normal en los casos de estenosis pequea. Cuando existe una marcada estenosis la aorta esta aumentada y colocada en el lado derecho en el 20 y el 30% de los casos. Drenaje venoso anmalo (imagen de mueco de nieve) Puede encontrarse como lesin aislada o concomitante con otras formas de cardiopata congnita, sobre todo el defecto del tabique auricular. Todas o algunas de las venas del pulmn derecho se unen para dar lugar a un gran vaso que se dirige hacia el ngulo cardiofrnico derecho para unirse a la vena cava inferior inmediatamente por debajo del diafragma. El pulmn derecho, de pequeo volumen debido a hipodesarrollo con el corazn desplazado a la derecha. El reconocimiento radiolgico de las venas pulmonares anmalas depende de que estn en el pulmn en posicin anormal. Este es siempre el caso cuando las venas drenan hacia la vena cava inferior, aunque el desplazamiento del corazn hacia la derecha puede obscurecer a la vena en proyeccin anterior estndar, y es visible entonces solo en la radiografa penetrada. La dilatacin de la vena cava superior aunque rara sugiere el defecto septal auricular tipo seno venoso. La dilatacin de la vena cava superior izquierda sugiere un drenaje anmalo de la venas pulmonares a partir del pulmn izquierdo.

VALORACION RADIOLOGICA DE CADERA Luxacin congnita de cadera La luxacin congnita de la cadera es un desplazamiento de la cabeza femoral fuera del acetbulo. Se clasifica como sigue:

Preluxable o grado I Es una inestabilidad primaria que corresponde al grado ms leve de la enfermedad; la cabeza femoral est dentro del acetbulo, el cual es displsico. Luxable o grado II Corresponde a un desplazamiento parcial. En este caso la cabeza se encuentra cabalgando sobre el reborde del acetbulo; son caderas inestables que pueden entrar y salir a travs de una maniobra especfica. Luxada o grado III La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo cabalgada por encima en relacin al mismo. VALORACION RADIOLOGICA DE LA ARTICULACION DE LA CADERA A. Lnea de Hilgenreiner, que une a los cartlagos trirradiados. B. Lnea que va desde el cartlago trirradiado y que pasa entre los dos pilares externos del acetbulo. C. Indice Acetabular es el ngulo formado por las dos lneas anteriores, NORMAL = 30. D. Lnea de Perkins lnea que pasa por el borde ms lateral del acetbulo, formada por la lnea de Hilgenrelner, y los cuadrantes de Putti. Normalmente el ncleo de osificacin de la cabeza femoral se encuentra en el cuadrante inferomedial.

1. FAC. Fondo Acetbulo-Ceflico. 2. Lnea H, debe medir como mnimo 5 mm y va del punto ms alto de la difisis a la lnea Y de (Hilgenreiner) en la Displasia Acetabular o en la Luxacin Congnita, disminuye y puede hacerse negativa. 3. FAM: Fondo Acetbulo-Metfisis . El FAC y FAM aumentan en los padecimientos anteriores.

4. Arco de Calv: arco continuo que se forma al unir el borde externo del ilaco con el borde lateral del cuello femoral. 5. Arco de Shenton-Menard: llamado tambin Crvico-obturatriz y se forma con la unin del borde infero-medial del cuello femoral al borde supero-medial del agujero obturado.

Angulo Iliaco Formado por la lnea de Hilgenreiner y otra que pasa por los dos puntos ms externos del iliaco. Valor normal = 45 a 55 (promedio 55)

Mtodo de Von Rosen I Se traza una lnea de Hilgenreiner, se traza otra lnea paralela a la anterior que pasa por el borde superior del pubis, la difisis femoral debe quedar por debajo de sta segunda lnea.

Von Rosen II Con las caderas en abduccin mxima, normalmente el eje femoral corta el techo acetabular o el reborde cotiloideo formando con el eje sagital un ngulo de 45 a nivel de L-4. Cuando hay luxacin o subluxacin el eje femoral es tangente a la ceja cotiloidea o pasa por fuera, el ngulo formado con el eje sagital disminuye a 40 o menos, y la interseccin es por encima de L-3.

ULTRASONOGRAFIA CEREBRAL La ultrasonografa cerebral es una tcnica que permite el examen morfolgico del cerebro; la presencia en el feto, en el recin nacido y en el lactante da una ventana a travs de la cual se puede explorar el interior de la cavidad craneal, hace que durante la etapa perinatal la ultrasonografa sea una tcnica de eleccin para explorar el sistema nervioso central, descubrir malformaciones y lesiones cerebrales y seguir su evolucin. A continuacin se mencionan algunas ventajas y caractersticas de este mtodo: Primer mtodo para detectar lesin intracraneal Inocuo Permite repetir exploraciones Bajo costo Mas rpido No requiere de preparacin previa ni sedacin o anestesia Se realiza a la cabecera del paciente

Instrumentacin Equipo ecogrfico sectorial de tiempo real, porttil Transductor de 5 - 7 Mhz Este mtodo est indicado ante la presencia de: Hemorragia intraventricular-subependimaria Hemorragia parenquimatosa Hemorragia subdural, epidural, subaracnoidea, talmica, y cerebelosa Leucomalacia periventricular Lesin hipoxico-isqumica Hidrocefalia Atrofia cerebral Infeccin perinatal crnica Meningoencefalitis Abscesos Malformaciones congnitas Sufrimiento fetal agudo Traumatismo craneal Macrocefalia Microcefalia Recin nacidos multimalformados Hemorragia subependimaria intraventricular. Es la lesin ms frecuente en el recin nacido prematuro , por ser una patologa relacionada con el desarrollo del feto , originando el sangrado de la matriz germinal del cerebro, especialmente en neonatos prematuros menores de 32 semanas de gestacin y con peso inferior a 1500 g. La matriz germinal se localiza en el surco tlamo-caudado y cabeza de ncleo caudado , desde esta zona, este tejido neuronal inmaduro migra para formar las capas de la corteza cerebral y estructuras ms profundas y es a partir de las 12-16 semanas de gestacin cuando la matriz germinal va a ir regresando en una forma progresiva a partir de las 32 semanas de gestacin hasta desaparecer aproximadamente cuando el feto llega a termino. Con el fin de definir la gravedad y pronstico de la hemorragia se adopt la clasificacin de BURSTEIN-PAPILE como mtodo de graduacin. Esta clasificacin se basa en la extensin del sangrado

CLASIFICACION BURSTEIN - PAPILE

GRADO I

Limitado a la matriz germinal (hendidura tlamo caudado y ncleo caudado ) Es la extensin de la hemorragia desde la matriz germinal al ventrculo sin dilatarlo Hemorragia intraventricular con dilatacin del ventrculo Hemorragia intraventricular con extensin parenquimatosa

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Complicaciones de la HIV / SE. Hidrocefalia. Quiste porenceflico.

Encefalopata hipoxico-isqumica.

Resulta de la privacin de oxgeno al cerebro, (hipoxemia o isquemia). El mtodo de diagnstico inicial es el ultrasonido secuencial, sin embargo la RM es ms sensible que la TC para el seguimiento a largo plazo de estas lesiones. Existen regiones topogrficas de mayor vulnerabilidad segn la madurez; dentro de estas entidades podemos mencionar: Leucomalacia periventricular. Afecta a RNPT. Area periventricular. Imgenes hiperecognicas que evolucionan a qusticas en 21 dias.

Infarto focal y multifocal. Afecta ms frecuente a RNAT. Asfixia grave al nacimiento. Lesin focal nica o mltiple ecognica parenquimatosa. Con efecto de masa por edema. Distribucin arterial de la lesin.

Edema cerebral.

Secundario a evento hipxico-isqumico en RNAT. Ventrculos colapsados. Borramiento de surcos. Parnquima cerebral ecognico. Pobre definicin de estructuras. Disminucin en la pulsatilidad de estructuras vasculares. Secuelas (Atrofia cerebral, encefalomalacia, porencefalia). La RM es mas sensible para el Dx.

CAPITULO 16. FARMACOLOGIA

MEDICAMENTOS ACETAMINOFEN Indicaciones Antipirtico, analgsico Dosis 10-15 mg/kg/dosis cada 6 a 8 h Administracin Oral Efectos adversos Rash, neutropenia, pancitopenia, leucopenia. Necrosis heptica por sobredosis, dao renal en uso crnico. Comentarios Las concentraciones txicas que causan necrosis heptica son > 200 g/ml 4 h despus de la dosis o 50 g/ml a las 12 h despus de la dosis. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con deficiencia de G6PDH, ya que puede causar anemia hemoltica. Los alimentos ricos en hidratos de carbono disminuyen su absorcin. Presentacin Gotas con 100 mg/ml ACETAZOLAMIDA Indicaciones Diurtico, se usa conjuntamente con anticonvulsivos para refractarias.

el tratamiento de crisis

Dosis 5 mg/kg/dosis cada 6 h, incrementar a 25 mg/kg/da, mximo 100 mg/kg/da 2 Edema: 5 mg/kg/dosis o 150 mg/m /dosis al da Epilepsia: 8 - 30 mg/kg/da Administracin Intravenosa. Se debe reconstituir en 5 ml de agua estril para obtener una solucin que contenga no ms de 10 mg/ml . La concentracin mxima de la solucin debe se de 100 mg/ml y se debe Infundir a 500 mg/minuto Oral. Los alimentos disminuyen la absorcin Intramuscular. no es recomendada, el pH es alcalino y resulta muy dolorosa. Efectos adversos Cianosis, hiperpnea,

hipertermia,

convulsiones,

depresin,

fotosensibilidad,

eritema

multiforme, hipocalemia, hipercloremia, acidosis metablica, hiperglicemia, melena, poliuria, fosfaturia. Comentarios Una vez reconstituida, la acetazolamida es estable por 24 horas a temperatura ambiente y por 8 das en refrigeracin. La solucin inyectable contiene 500 mg de sodio = 2.049 mEq. Se recomienda monitorizar niveles de electrolitos sricos La acetazolamida incrementa la eliminacin de fenobarbital, incrementa el riesgo de osteomalacia en pacientes que reciben fenobarbital o fenitona. Presentacin Liofilizado de 500 mg para solucin inyectable. Oral: tabletas de 250 mg : Enviar a preparar suspensin oral y dosificacin individual al Departamento de Farmacologa Clnica. ACETILCISTEINA Indicaciones Mucoltico, se utiliza adjunto a la terapia para disminuir la viscosidad de las secreciones bronquiales en pacientes con enfermedades broncopulmonares, fibrosis quistica,. Tambin acta con antdoto en pacientes intoxicados con acetaminofen. Dosis Para inhalacin: 1 a 2 ml de una solucin al 20% o 2 a 4 ml de una solucin al 10%, 3 a 4 veces al da. Administracin Oral, inhalatoria Efectos adversos Taquicardia, hipotensin, hipertensin (despus de grandes dosis), nuseas, vmito, estomatitis, hemoptisis, broncoespasmo, rinorrea. Comentarios Potencia los efectos de los nitratos. Una vez abierto el frasco es estable en refrigeracin por 96 h. Presentacin Solucin oral, inhalatoria al 10% y 20%. ACICLOVIR Indicaciones Infeccin por herpes simple y herpes zoster Dosis Neonatos a termino: 30 mg/kg/da o 1500 mg/m2/da dividida cada 8 h por 14 a 21 das Neonatos prematuros: 20 mg/kg/da dividida cada 12 h por 14 a 21 das

Administracin Intravenosa: reconstituir en agua estril , la concentracin final no debe de exceder de 7 mg/ml. Los pacientes que requieren restriccin de lquidos se puede diluir a una concentracin de 10 mg/ml, vigilar la presencia de flebitis. La infusin debe ser de 1 a 3 h. Efectos adversos Hipertermia, letarga, insomnio, convulsiones, nuseas, vmito, diarrea, prpura trombocitopenia, Sndrome hemoltico urmico, hepatitis, elevacin de enzimas hepticas, nefrotoxicidad, hematuria, elevacin de creatinina y BUN. Comentarios Se requiere una adecuada hidratacin del paciente para prevenir la cristalizacin renal tubular. Infundir en no menos de 1 h para evitar cristalizacin renal. Monitorizar niveles sricos de creatinina, enzimas hepticas y BUN. Presentacin Oral: suspensin 200 mg /5 ml Frasco mpula con aciclovir sdico equivalente a 250 mg. ALBUMINA Indicaciones Expansor de volumen, hipoalbuminemia. Dosis Hipoproteinemia: 0.5 a 1 g/kg/dosis puede repetirse a las 24 o 48 h Hipovolemia: 0.5 mg/kg/Dosis ; rango de 0.25 a 0.5 g/kg/dosis Administracin Hipovolemia: por bomba de infusin continua durante 30 a 60 minuto. Hipoproteinemia: infundir de 2 a 4 h Porcentaje mximo de infusin IV despus de iniciado el reemplazo de volumen: 5%: 2 a 4 ml/minuto 25%: 1 ml/minuto Efectos adversos Hipervolemia, la infusin rpida durante menos de 30 minutos, puede predisponer a hemorragia intracraneal en neonatos pretrmino. Comentarios Utilizado para expansin intravascular en forma rpida en neonatos hipovolmicos, se incrementa la presin intravascular coloidosmtica por el incremento de albmina srica. La albmina al 5 y 25% contiene de 130 a 160 mEq Na/l. La solucin al 25% puede ser diluida con dextrosa si se desea conservar una concentracin srica de sodio. Presentacin Seroalbmina humana 12.5g (25%) solucin inyectable frasco de 50 ml Seroalbmina humana 20% sol inyectable frasco de 50 ml.

AMINOFILINA Indicaciones Reduce los episodios de apnea neonatal. Broncodilatador. Puede mejorar la funcin respiratoria. Dosis Impregnacin 4 a 6 mg/kg en infusin intravenosa en 30 minutos o va oral. Mantenimiento 1 a 3 mg/kg/dosis va oral o intravenosa lenta. Administracin Intravenosa u oral. Los intervalos de administracin son de cada 8 a 12 h (se debe iniciar la dosis de mantenimiento 8 a 12 h despus de la impregnacin). En nios mayores (2 a 4 meses de edad postnatal) la dosis puede aumentarse de 25 a 30 mg/kg/da en dosis divididas cada 4 a 8 h. Se debe considerar un aumento de dosis del 20% cuando se cambie de va intravenosa a va oral. Efectos adversos Irritacin gstrica. Hiperglicemia, irritabilidad de SNC y somnolencia. Tambin como signos de toxicidad taquicardia sinusal, incapacidad de incrementar de peso, vmito, hiperreflexia y convulsiones. Comentarios Debe monitorizarse la frecuencia cardiaca y dextrostix peridicamente durante el tratamiento. Tambin estar alertas ante signos de agitacin e intolerancia a los alimentos. Se debe suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca es mayor de 180 latidos por minuto. Deben monitorizarse las concentraciones sricas tomando en cuenta los rangos teraputicos: a) Apnea : 2 a 10 /ml b) Broncoespasmo : 10 a 15 /ml c) Extubacin > 8 /ml La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10%, solucin salina, NPT e intralipid. Incompatible con cefotaxime, clindamicina, dobutamina, epinefrina, hidralazina, insulina, isoproterenol, metilprednisolona y penicilina G. Presentacin: Teofilina elixir 0.5336/100 ml alcohol 20% Frasco de 450 ml. Aminofilina 250 mg/10 ml solucin inyectable. AMIKACINA Indicaciones Antibitico aminoglucsido usado para manejo de infecciones por bacterias gram negativas .

Cuadro de Posologa
EDAD GESTACIONAL (semanas) 27* DOSIS (mg/kg/Dosis) 18 INTERVALO (horas) 48

28 a 30

18

36

31 a 33

16

36

34 15 * O con asfixia, PCA o tratamiento con indometacina.

24

Administracin Intravenosa con bomba de infusin en 30 a 45 minutos. La inyeccin intramuscular tiene una absorcin variable, especialmente en los recin nacidos de muy bajo peso. Administrarse al menos una hora antes de compuestos que contengan antibiticos betalactmicos para evitar precipitacin de ambos. Efectos adversos Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotxico usualmente en tbulo proximal. La interaccin con otros medicamentos nefro y ototxicos como vancomicina y furosemide potencializa estos efectos. Comentarios Para administracin IV diluirse con una solucin compatible como glucosa al 5 o al 10%. La concentracin recomendada para dicha dilucin es de 5mg/ml. Incompatible con anfotericina B, aminofilina, carbenicilina, clorotiazida, heparina, oxacilina, fenitona y tiopental. Se deben medir los niveles sricos de amikacina desde el primer da de tratamiento para realizar ajuste de dosis: Medir a los 30 minutos postdosis y antes de la siguiente dosis. Medir nuevos niveles en el 5to da de tratamiento. Niveles sricos teraputicos Concentracin mnima (Pre Dosis) 1.5 a 8 /ml Concentracin mxima (Post Dosis) 15 a 30 /ml Presentacin Amikacina sulfato, solucin inyectable 100 mg /2 ml AMOXICILINA Indicaciones Antimicrobiano beta lactmico, se utiliza en otitis media, sinusitis, infecciones del tracto

respiratorio y urinario causadas por H. influenzae, N. gonorrhoeae, E. coli, P. mirabilis, E. faecalis, estreptococo y estafilococos no productores de penicilinasa. Dosis 20 a 30 mg/kg/da, dividido en 2 dosis Administracin Va oral, administrarse antes de la formula lctea. Efectos adversos Fiebre, rash, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens -Johnson, vmito, diarrea, colitis pseudomembranosa, anemia, neutropenia. Comentarios La suspensin es estable por 14 das a temperatura ambiente o en refrigeracin. La combinacin con cido clavulnico aumenta el tiempo de efecto de la amoxacilina. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia renal o pacientes con historia de alergia a las cefalosporinas. Presentacin Polvo para suspensin oral de 125 mg/5 ml , 250 mg/5 ml AMPICILINA Indicaciones Se trata de un antibitico de amplio espectro especialmente til en las infecciones por Estreptococo del grupo B, Listeria monocytogenes y cepas susceptibles de E. coli. Cuadro de Posologa
EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 EDAD POSNATAL (das) 0 - 28 > 28 0 - 14 > 14 0-7 >7 todas INTERVALO (horas) 12 8 12 8 12 8 6

30 - 36

37-44

> 45

Administracin 50 a 100 mg/kg/dosis por va intravenosa lenta (no menos de un minuto). Las dosis ms altas son utilizadas en sepsis por Estreptococo del grupo B y meningitis.

Efectos adversos Se pueden presentar signos de hipersensibilidad a la ampicilina manifestndose como rash maculopapular, urticaria o fiebre. Aunque estas reacciones no son comunes en la etapa neonatal. Comentarios Reconstitucin con solucin fisiolgica al 0.9% o agua estril inyectable pero no con glucosa pues produce degradacin rpida del mismo. La solucin reconstituida debe utilizarse dentro de la primera hora de su preparacin para evitar que se pierda la potencia del mismo. Resulta incompatible con la NPT y el intralipid. Incompatible tambin con la administracin simultnea de aminoglucsidos, dopamina, hidralazina, bicarbonato de sodio y metoclopramida. Presentacin Ampicilina 500 mg/2 ml solucin inyectable en frasco mpula. ANFOTERICINA B Indicaciones Se emplea en el tratamiento de infecciones sistmicas micticas y en infecciones micticas superficiales de carcter severo. Dosis Inicial 0.25 mg/kg/da. Los incrementos en la dosis deben realizarse a l mg/kg/da. Mximo 1.5 mg/kg/da. Intratecal o intraventricular 0.25 a 0.5 mg/kg/da administrada 2-3 veces por semana. Administracin Intravenosa lenta a pasar en 2 a 6 horas. El intervalo de la dosis de mantenimiento puede ser cada 24 a 72 horas segn la condicin del paciente. Puede requerirse de 4 a 6 semanas de tratamiento. Efectos adversos Disminuye el flujo sanguneo a rin disminuyendo la velocidad de filtracin glomerular de un 20 a 60% y puede daar el epitelio tubular con la prdida resultante de potasio, disminucin en la reabsorcin de sodio y acidosis tubular renal. Puede tambin provocar anemia, trombocitopenia, hipokalemia, nusea / vmito y fiebre. Comentarios Si la velocidad de filtracin glomerular decae menos de 10% de lo normal durante el empleo de este medicamento, est indicado suspender la dosis por 2 a 5 das. Puede reconstituirse en 10 ml de agua estril y diluirse en solucin glucosa al 5%. La concentracin recomendada es de 1 mg/ml para uso intratecal o intravenoso. Permanece activa slo durante 24 horas a temperatura ambiente y debe protegerse de la luz. Para disminuir su precipitacin debe agitarse el frasco de depsito o la jeringa cada hora. Presentacin Anfotericina B 50 mg Liofilizado solucin inyectable.

ATROPINA Indicaciones Bradicardia sinusal con hipotensin. Tambin se utiliza para reducir los efectos muscarnicos de la neostigmina cuando se revierte el bloqueo neuromuscular. Dosis 0.0l a 0.03 mg/kg/do. Esta dosis puede repetirse 10 a 15 minutos despus para alcanzar el efecto esperado con una dosis total mxima de 0.04 mg/kg. Administracin Intravenosa a pasar en un minuto. Intramuscular, subcutnea y endotraqueal. Efectos adversos Pueden ocurrir arritmias cardacas, particularmente dentro de los 2 primeros minutos despus de su administracin intravenosa. Fiebre, especialmente en nios con dao cerebral. Distensin abdominal con disminucin de la peristalsis, reflujo gastroesofgico, midriasis y cicloplegia. Comentarios Debe administrarse sin diluirse. Es estable por 28 das refrigerada. Es compatible con glucosa al 5%, l0% fisiolgica y NPT. Presentacin Atropina, sulfato de 1 mg/ml solucin inyectable. CALCIO, GLUCONATO DE Indicaciones Tratamiento y prevencin de la hipocalcemia, tambin empleado en reanimacin cardiaca e hiperkalemia. Dosis En hipocalcemia sintomtica: 100-200 mg/kg/dosis en bolo iv lento Dosis de mantenimiento: 200-800 mg/kg/da Administracin En el manejo de la hipocalcemia sintomtica debe diluirse y pasarse intravenoso en 20 a 30 minutos monitorizando la frecuencia cardiaca y ante bradicardia (menos de 100 latidos por minuto) suspender la administracin. NO DEBE ADMINISTRARSE INTRA ARTERIAL. En el manejo de mantenimiento debe administrarse IV o va oral en 4 dosis divididas, diluido para va oral y en infusin continua por va intravenosa. Se debe monitorizar la concentracin srica estrechamente. Efectos adversos Bradicardia en infusin rpida, hipercalcemia. Puede ocurrir irritacin gstrica y diarrea durante la administracin oral.

Comentarios Las sales de calcio inyectables son estables a temperatura ambiente de forma indefinida. El gluconato de calcio al 10% es compatible con glucosa 5%, 10%, en agua, solucin fisiolgica y NPT. Es incompatible con el intralipid, adems con la administracin simultnea de anfotericina B, clindamicina, fluconazol, metilprednisolona, bicarbonato de sodio, sales de fosfato y magnesio. Presentacin Gluconato de calcio 10% solucin inyectable. CALCITRIOL (ROCALTROL) Indicaciones Para manejo de raquitismo nutricional del prematuro secundario a la administracin parenteral por largo tiempo. Dosis 0.1 /da (0.01 a 0.05 /kg/da) Administracin Va oral. Debe aspirarse el contenido de la cpsula con una jeringa de insulina pero con aguja 18-20. El volumen a administrarse es 0.04 ml. Efectos adversos Hipercalcemia por lo que debe monitorizarse la concentracin srica con frecuencia. Comentarios Siempre que se administre este medicamento debe administrarse calcio y fsforo. El calcitriol es una forma activa de la vitamina D (1,25 diyodohidroxicolecalciferol) que no requiere activacin hemtica ni renal. Presentacin Cpsulas orales con diluyente oleoso. Concentracin de cada cpsula de 0.25 /0.1 ml. CAPTOPRIL Indicaciones Tratamiento de la hipertensin moderada a severa. Tambin puede reducir la postcarga en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Dosis 0.0l a 0.05 mg/kg/dosis de manera inicial. De mantenimiento 0.5 mg/kg/dosis administradas cada 6-12 horas PRN. Mximo 2mg/kg/dosis. Administracin Va oral, se debe ajustar la dosis y el intervalo basados en la respuesta clnica del paciente. Administrar l hora antes de los alimentos ya que los alimentos reducen la absorcin en un 20 a 30%. Usar la menor dosis efectiva y reducir la dosis en insuficiencia renal.

Efectos adversos En la terapia crnica en prematuros puede presentarse disminucin en el flujo sanguneo cerebral y renal que pueden asociarse a complicaciones neurolgicas y renales respectivamente. Su uso esta contraindicado en pacientes con enfermedad renovascular debido a que los cambios mencionados en la perfusin renal pueden llevar a insuficiencia renal. Tambin puede ocurrir hiperkalemia sobretodo en pacientes manejados con diurticos. Despus de la primera dosis puede ocurrir marcada hipotensin en el neonato. Comentarios Se debe monitorizar la tensin arterial en el neonato durante la administracin de este medicamento. El medicamento empieza a actuar 15 minutos despus de su aplicacin con efecto mximo 30 a 90 minutos despus. Presentacin Captopril 25mg tabletas. CEFOTAXIMA Indicaciones En el tratamiento de meningitis neonatal y sepsis causada por microorganismos gram negativos. Tambin en el manejo de infecciones por gonococos diseminados. Dosis 50mg/Kg/dosis Infeccin por gonococo: 25mg/Kg/dosis Intervalo de administracin de acuerdo a edad gestacional y cronolgica
EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 EDAD POSNATAL (das) 0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7 todas INTERVALO (horas) 12 8 12 8 12 8 6

30 36

37 44

> 45

Administracin Intravenosa a infusin continua en 30 minutos. intramuscular.

Tambin se puede emplear la va

Efectos adversos Son raros pero incluyen rash, flebitis, diarrea, leucopenia, granulocitopenia y eosinofilia.

Comentarios La solucin reconstituida es estable por 24 horas a temperatura ambiente y por 5 das refrigerada. Es compatible con la solucin glucosa al 5 y l0%, con solucin fisiolgica y con NPT. Es incompatible con aminofilina, fluconazol y bicarbonato de sodio.Se debe reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Presentacin 500 mg y 1g/4ml solucin Inyectable CEFTAZIDIME Indicaciones Tratamiento de sepsis y meningitis neonatal causada por organismos gram negativos y especialmente Pseudomonas aeuruginosa y Enterobacteriaceae. Dosis 30mg/Kg/Dosis
Cuadro de Posologa EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 EDAD POSNATAL (das) 0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7 todas INTERVALO (horas) 12 8 12 8 12 8 8

30 a 36

37 a 44

> 45

Administracin Intravenosa en infusin continua en 30 minutos. Tambin puede aplicarse de forma intramuscular y para reducir el dolor en el sitio de aplicacin puede combinarse con lidocana al 1% sin epinefrina. Efectos adversos Son poco comunes pero incluyen rash, diarrea, elevacin de transaminasas, eosinofilia y Coombs positivo. Comentarios Una vez reconstituida la solucin es estable por 24 horas a temperatura ambiente y 7 das en refrigeracin. Compatible con glucosa al 5 y l0%, solucin fisiolgica y NPT. Incompatible con fluconazol. Ceftazidime presenta sinergismo con los aminoglucsidos.

Presentacin 500 mg y 1g/ 3ml solucin inyectable frasco. mpula. CEFTRIAXONA Indicaciones Tratamiento de sepsis neonatal y meningitis causada por microorganismos gram negativos susceptibles (E coli, Pseudomonas, Klebsiella, H influenza). Tratamiento de infecciones gonoccicas. Dosis En sepsis y meningitis neonatal: 100 mg/kg/dosis impregnacin. Mantenimiento 80mg/kg/da
Cuadro de posologa EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 EDAD POSNATAL (das) 0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7 Todas INTERVALO (horas) 24 12 24 12 24 12 12

30 a 36

37 a 44

> 45

Administracin Intravenosa o intramuscular. Si es intravenosa se recomienda pasarse en infusin continua en 30 minutos. Si es intramuscular se recomienda que para reducir el dolor en el sitio de la inyeccin, se reconstituya con 1% de lidocana sin epinefrina. Efectos adversos No se recomienda su uso en neonatos con hiperbilirrubinemia pues desplaza a sta de la albmina, resultando en niveles ms altos de bilirrubina libre en suero. Puede provocar eosinofilia, trombocitosis, leucopenia. Aumenta el tiempo de sangrado. Aumenta los niveles de creatinina. Comentarios Se prepara y reconstituye el polvo con solucin compatible (agua estril, glucosa al 5 o al 10%). La solucin reconstituida es estable por 3 das a temperatura ambiente y 10 das en refrigeracin. Es compatible con glucosa al 5 y 10%, solucin fisiolgica y NPT. Incompatible con fluconazol, aminofilina, aztreonam y vancomicina. Se debe de monitorizar los electrolitos sricos, las bilirrubinas y biometra hemtica frecuentemente durante el tratamiento con esta cefalosporina.

Presentacin Frasco. mpula de 500 mg y l gr. CLORANFENICOL Indicaciones Se trata de un antimicrobiano bacteriosttico de amplio espectro. Se selecciona para infecciones causadas por enterobacterias o anaerobios resistentes a aminoglucsidos o en H. influenzae y neisseria meningitidis resistente a la ampicilina y meningitis causada por bacilos gram negativos. Dosis Impregnacin: 20 mg/kg Mantenimiento: Iniciar 12 horas despus de la impregnacin. Prematuros de menos de l mes: 2.5 mg/kg/dosis cada 6 h Recin nacidos a trmino de menos de l semana de edad y prematuros de ms de l mes de edad: 5mg/kg/dosis cada 6 h Recin nacidos a trmino de ms de l semana de edad: 12.5 mg/kg/dosis cada 6 h Administracin Intravenosa en infusin a pasar en 30 minutos. La absorcin del cloranfenicol va oral es errtica en el recin nacido. Efectos adversos Supresin reversible de mdula sea, anemia aplsica irreversible, niveles sricos del medicamento superiores a 50 /ml han sido asociados con el SINDROME DE NIO GRIS (distensin abdominal, cianosis, palidez, colapso vasomotor, que puede llevar a la muerte en horas) ocasiona sobrecrecimiento de hongos. Comentarios El cloranfenicol es compatible con agua estril, solucin de glucosa al 5 o 10% y solucin fisiolgica. Es incompatible con fluconazol, metoclopramida y vancomicina. Se debe efectuar monitoreo estrecho de los niveles sericos. Presentacin Frasco mpula con 1g de succinato para uso IM o IV Suspensin con 80 ml de palmitato de cloramfenicol. CLINDAMICINA Indicaciones Es un antibitico bacteriosttico utilizado para el tratamiento de bacteremia e infecciones pulmonares y de tejidos profundos causados por bacterias anaerobias y algunos cocos gram positivos. No debe emplearse en el tratamiento de meningitis. Dosis 5 a 7.5mg/Kg/dosis

Cuadro de posologa EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 EDAD POSNATAL (das) 0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7 Todos INTERVALO (horas) 12 8 12 8 8 6 6

30 a 36

37 a 44

>45

Se debe aumentar el intervalo de la dosis en pacientes con enfermedad heptica.

Administracin Intravenosa en 30 minutos. La dilucin mnima es de 12 mg/ml. Va oral. Efectos adversos Colitis pseudomembranosa caracterizada por diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y fiebre. Se recomienda dejar en ayuno con NPT e incluso considerar el inicio de manejo y considerar tratamiento con metronidazol oral. Comentarios La preparacin en ampolleta debe diluirse en glucosa al 5% o en solucin fisiolgica en una concentracin de 6 mg/ml y la infusin a una velocidad no mayor de 5 ml/minuto. Tambin es compatible con NPT. Incompatible con aminofilina, barbitricos, gluconato de calcio, fluconazol, sulfato de magnesio, ranitidina, fenitona y tobramicina. Presentacin 150mg/ml solucin I.V. ampulas.

DEXAMETASONA Indicaciones Debido a su efecto antiinflamatorio se usa para facilitar la extubacin del neonato y mejorar la funcin pulmonar en aquellos pacientes que requieren ventilacin mecnica prolongada. Dosis Extubacin 0.25 a 1 mg/kg/dosis cada 8 horas: administrar 24 h previas a la extubacin Displasia Broncopulmonar: administrar 0.5 mg/kg/da cada 12 h por 3 das y continuar con 0.3 mg/kg/da cada 12 h por 3 das y reducir el 10% de la dosis cada tercer da.

Administracin Intravenosa, intramuscular y va oral. Cuando se administra va intravenosa puede darse sin diluir en bolo o diluida en solucin salina o glucosa al 5%. Efectos adversos Hiperglicemia y glucosuria, hipertensin de manera ocasional, sangrado de tubo digestivo por lo que se sugiere la terapia con antagonistas H2. Tambin puede ocurrir cardiomiopata hipertrfica transitoria dentro de las 2 primeras semanas de iniciado el tratamiento, realizar ecocardiograma si el tratamiento se prolonga mas de 7 das El uso prolongado puede incrementar el riesgo de sepsis, litiasis renal, pacientes que reciben furosemide, osteopenia y retardo del crecimiento. Pudiera ocurrir insuficiencia adrenal secundaria a supresin del eje. Comentarios Se debe monitorizar hiperglicemia y glucosuria, tensin arterial y datos de sangrado de tubo digestivo. Es compatible con glucosa al 5 y 10% y con solucin fisiolgica. Incompatible con vancomicina. Presentacin Solucin inyectable 8 mg/2 ml DICLOXACILINA Indicaciones Infecciones sistmicas provocadas por grmenes gram positivos. Resiste el efecto de la penicilinasa por lo tanto es activa contra bacterias productoras de penicilinasa como el estafilococo. Dosis 25-50 mg/kg cada 6 h Administracin Intravenosa u oral. Si es intravenosa debe administrarse al menos una hora antes de otros antibiticos bacteriostticos como eritromicina, cloramfenicol. Si es va oral adminstrese al menos una hora antes o 2 despus de los alimentos para que no se vea afectada su absorcin. Efectos adversos Irritabilidad, convulsiones, ocasionalmente vmito y nusea, diarrea y flatulencia. Puede haber trastornos hematolgicos como eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, agranulocitosis. Puede haber reacciones de hipersensibilidad. Comentarios Se deben monitorizar funcin renal, electrolitos, tiempo de protrombina y cuenta plaquetaria. Presentacin Dicloxacilina sdica 250 mg/5 ml solucin Inyectable. Suspensin 125 mg/5 ml

DIGOXINA Indicaciones En el manejo de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda y arritmias. Cuadro de posologa
EDAD GESTACIONAL (semanas) DOSIS DE IMPREGNACION g/kg IV VO IV DOSIS DE MANTENIMIENTO g/kg

VO

INTERVALO

< 29 30 36 37 48 > 49

15 20 30 40

20 25 40 50

4 5 4 5

5 6 5 6

24 24 12 12

Administracin Intravenosa y va oral. Para va intravenosa debe diluirse de la siguiente manera: 1) Aspirar digoxina en una jeringa. 2) Inyectar la cantidad deseada de medicamento en una segunda jeringa que contenga 4 veces o ms el volumen de una solucin compatible. Usarse inmediatamente. Generalmente en el manejo de arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva se administra en 24 horas en 3 dosis divididas. La infusin es en 5 a 10 minutos. La dosis va oral debe ser 25% mayor que la dosis IV. Presentacin en forma de elixir (50mcg/ml). No se administre IM. Efectos txicos Desde el punto de vista electrocardiogrfico: prolongacin del intervalo PR, bradicardia sinusal pudiendo llegar a bloqueo sinoauricular, foco ectpico atrial o nodal y arritmias ventriculares. Efectos adversos Acortamiento del QT, disminucin en la amplitud de la onda T y disminucin de la frecuencia cardiaca. Intolerancia a la va oral, vmito, diarrea y letargo. Comentarios Se debe monitorizar: Peridicamente EKG para valorar el efecto de la digoxina. Electrolitos sricos en especial potasio, magnesio o aumento de calcio y magnesio lo que predispone a toxicidad de la digoxina. Debe ajustarse dosis segn la depuracin de creatinina. Se recomienda monitoreo de concentraciones sricas del medicamento. La concentracin srica teraputica es de 1 a 2 ng/ml.

Manejo de la intoxicacin digitlica aguda Debe suspenderse la Digoxina e inhibir la absorcin gstrica con lavado gstrico, utilizando carbn activado. Correccin de factores que puedan contribuir a la toxicidad (lquidos, electrolitos, hipoxia, equilibrio cido/base) Tener extremo cuidado con la administracin de potasio. Utilizar fenitona o lidocana para arritmias ventriculares. Debe complementarse el manejo con Digoxina Inmune Fab. (Digibind) Presentacin Ampolletas de 2 ml. Elixir peditrico con 60 ml y gotero calibrado de l ml en graduaciones de 0.1 ml. Digoxina inmune fab (digibin) Indicaciones Es un agente con enlace antignico usado como un antdoto para tratar la intoxicacin cardiaca aguda por digoxina que amenaza la vida. La mejora de los sntomas se presenta en 30 minutos. Calculo de la dosis Dosis (No. viales) =

(concentracin srica de digoxina) X (peso Kg RN) 100

Administracin Intravenosa a pasar en 30 minutos a travs de un filtro de 0.22 micrones. Dosis pequeas pueden ser repetidas despus de varias horas si la toxicidad recurre o si no se ha resuelto adecuadamente. Efectos adversos Hipokalemia. Corregir cautelosamente el potasio srico porque puede ocurrir fcilmente hiperkalemia. Frecuencia ventricular acelerada en pacientes con fibrilacin auricular por reversin en el efecto digitlico sobre nodo AV. Empeoramiento de insuficiencia cardiaca congestiva (porque disminuye la concentracin de digoxina). Comentarios Determinar los niveles sricos de Digoxina antes de administrar Inmune Fab., ya que ste ltimo ocasiona que los niveles de Digoxina srica se elevan 10 a 20 veces y por lo tanto los resultados son difciles de interpretar. Este complejo Fab/digoxina es farmacolgicamente inactivo pero incrementa falsamente los niveles en las determinaciones sricas. La redigitalizacin es posible slo despus de la eliminacin completa del inmune Fab., en algunos das en pacientes con funcin renal normal y en una semana o ms en pacientes con falla renal. En Mxico no existe y el manejo por intoxicacin con Digoxina se debe realizar conforme se seala en el apartado de Digoxina. Presentacin: No existe en Mxico. En EU. liofilizado para inyeccin de 30 mg

DOBUTAMINA Indicaciones Se emplea como soporte de la tensin arterial en pacientes con choque e hipotensin. Dosis y administracin 2 a 25 //kg/minuto en infusin continua. Se debe iniciar a dosis bajas y aumentar progresivamente segn la condicin clnica del paciente. Efectos adversos Puede provocar hipotensin si el paciente est hipovolmico. Se recomienda checar la volemia del paciente previo al manejo con dobutamina. A dosis altas ocurre taquicardia, arritmias, hipertensin y vasodilatacin cutnea. Aumenta el consumo de oxgeno por el miocardio. Tambin puede presentarse isquemia del tejido si se infiltra el medicamento. Comentarios Es compatible con glucosa al 5% y solucin salina. Incompatible con aciclovir, aminofilina, bumetanida, diazepam, digoxina, furosemida, indometacina, fenitona y bicarbonato de sodio. Debe monitorizarse continuamente la frecuencia cardiaca y la tensin arterial durante su administracin. Vigilar la zona de administracin ante signos de extravasacin. Formulas para calcular cantidad y volumen X peso (Kg) = mg de dobutamina 3 x Dosis (/kg/minuto) Velocidad flujo (ml/h) Volumen mg del medicamento (resultado ecuacion previa) = ml de dobutamina Concentracin del medicamento (mg/ml) Presentacin 250 mg solucin inyectable en vial de 20 ml (12.5mg/ml). DOPAMINA Indicaciones Mejora el gasto cardaco, la tensin arterial y el gasto urinario en pacientes crticamente enfermos con hipotensin. Dosis y administracin 2 a 20 /kg/minuto en infusin continua. Efectos adversos Taquicardia y arritmias. Puede incrementar la tensin arterial pulmonar. Suprime en forma reversible la prolactina y la secrecin de tirotropina. Puede ocurrir dao tisular si hay infiltracin de la solucin.

Comentarios Se debe monitorizar en forma continua la frecuencia cardiaca y la tensin arterial. Debe vigilarse el gasto urinario y la perfusin perifrica en forma continua y tambin el sitio de administracin ante datos de infiltracin. Los efectos farmacolgicos de la dopamina son: Dosis alfa (menos 2 /kg/minuto) efecto dopaminrgico. Aumenta gasto urinario, fraccin excretada de sodio y aclaramiento de creatinina. Dosis beta (2 a 10 /kg/minuto) Aumenta la contractilidad cardiaca y la tensin arterial en Dosis bajas y a mayores aumenta la frecuencia cardiaca. El efecto inotrpico vara de acuerdo a la edad gestacional y la volemia del paciente. Dosis gama (ms de 20 /kg/minuto) Provoca un aumento en la resistencia vascular sistmica y pulmonar como efecto predominante. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con hipertensin pulmonar persistente. Es compatible con solucin glucosa al 5% y solucin salina. Es incompatible con aciclovir, anfotericina B, indometacina, furosemide, insulina y bicarbonato de sodio. Calculo para administracin de dopamina 3 X Dosis que se requiere (/Kg/minuto) X peso (Kg) = mg de dopa Velocidad de flujo (ml/h) Volumen mg del medicamento Concentracin (mg/ml) = ml de dopamina

Cantidad de ml a ser aadidos a 100 ml de la solucin base. Presentacin Dopamina clorhidrato 200 mg solucin inyectable. EPINEFRINA Indicaciones En tratamiento de broncoespasmo, paro cardiaco, insuficiencia cardiaca resistente a otros medicamentos, reacciones anafilcticas. Dosis I.V. o intratraqueal 0.01 - 0.03 (0.1 - 0.3 ml/kg de una solucin de 1:10,000) cada 3-5 minutos, dosis respuesta, para dosis intratraqueal diluir en 2 ml de solucin. Nebulizacin: 0.25-0.5 ml de una solucin al 2.25% de epinefrina racemica Administracin Por Inhalacin: para nebulizacin diluir en 3 ml de solucin Intravenosa , diluir a una concentracin mxima de 100 g/ml (si se usa una solucin de concentracin 1:10,000, no es necesario diluir). En infusin intravenosa continua. El porcentaje de infusin (ml/h) = Dosis (g/Kg/minuto) X (peso (Kg) X 60 minuto/h dividida por la concentracin g/ml; la concentracin mxima es de

64 g/ml. Efectos adversos Taquicardia, hipertensin severa con hemorragia intracraneal, incrementa los requerimientos de oxigeno miocrdico, Dosis teraputicas pueden casar hipokalemia, arritmias cardiacas, retencin urinaria aguda, decremento del flujo renal y esplcnico, isquemia vascular renal Comentarios Monitorizar frecuencia cardiaca y presin arterial, vigilar que no se produzca extravasacin, si hay, aplicar pequeas inyecciones de fentolamina ( solucin de 5 mg/ 9 ml) La solucin de epinefrina se debe proteger de la luz, es incompatible con soluciones alcalinas, aminofilina y fenobarbital. Es compatible con dopamina, dobutamina, amrinona, atracurium, vecuronio y pancuronio furosemide, cimetidina, gluconato de calcio, hidrocortisona, ampicilina y amikacina. Presentacin Intravenosa 1 mg/ml (1:1000) 0.1mg/ml (1:100,000) Inhalacin Adrenalina 1% (10 mg/ml- 1:100) ERITROMICINA Indicaciones En el tratamiento de infecciones causadas por Chlamydia, Micoplasma y Ureaplasma. Tambin en el tratamiento y profilaxis contra Bordetella pertussis. Como sustituto en casos de alergia a la penicilina. Dosis Va oral: 10 mg/kg/dosis. El intervalo segn la preparacin utilizada. Estolato cada 8 h y etilsuccinato cada 6 h. Para infecciones por pertussis: Estolato 12.5mg/kg/dosis cada 6 h por 14 das. Infecciones severas en donde la va oral no sea posible: 5-10 mg/kg/dosis por va intravenosa a pasar en infusin continua por 60 minuto y cada 6 h. Administracin Generalmente va oral y se recomienda administrar con frmula para favorecer la absorcin del etilsuccinato y reducir las posibilidades de irritacin gstrica. Cuando se utiliza la va intravenosa se recomienda que despus de reconstituir el medicamento, se diluya a una concentracin de 1-5 mg/ml para infusin. Efectos adversos Se han reportado dos casos de bradicardia severa e hipotensin durante la administracin intravenosa de lactobionato de eritromicina. Tambin ha sido reportada colestasis intraheptica, diarrea, sordera reversible al discontinuar la droga. Contraindicada en pacientes que reciben cisaprida, estenosis hipertrfica pilrica se ha reportado en el 4% de neonatos que recibieron eritromicina. Es frecuente que se presente flebitis durante la administracin intravenosa.

Comentarios Para reconstituir la presentacin IV se debe emplear agua estril. Posteriormente diluir de 1 a 5 mg/ml para infusin. El medicamento diluido debe utilizarse dentro de las primeras 8 h de su preparacin. La solucin es incompatible con glucosa al 5 y 10%, fluconazol, furosemide, heparina, metoclopramida y ampicilina. Compatible con aciclovir, aminofilina, cloranfenicol, penicilina G, fenobarbital y bicarbonato de sodio. Presentacin Eritromicina lactobionato lg ( venoclisis 250 ml) Eritromicina E. estolato 250 mg suspensin. ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA Indicaciones Estimula la eritropoyesis y disminuye la necesidad de transfusiones en prematuros de alto riesgo (usualmente aquellos con peso menor de 1200g). Dosis 750 - 1200 U/kg/ semana en das alternos, por 4 a 6 semanas. Administracin Intravenosa en 4 horas. Debe iniciarse terapia con hierro en forma de suplemento en forma concomitante. Por va subcutnea en das alternos. Efectos adversos El nico efecto adverso en neonatos prematuros es neutropenia, que ocurre raras veces y se resuelve despus de descontinuar el medicamento. Comentarios Se debe monitorizar la frmula blanca para detectar neutropenia y tambin la frmula roja para valorar la respuesta del medicamento. Presentacin Viales de 1 ml con 2000, 3000, 4000 o 10,000 U. ESPIRONOLACTONA Indicaciones Utilizado en combinacin con otros diurticos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva e hiperaldosteronismo secundario. Dosis y administracin 1 a 3 mg/kg/dosis cada 24 h va oral Efectos adversos Rash, vmito, diarrea, parestesias. Efectos andrognicos dosis-dependientes en mujeres, ginecomastia en varones, cefalea, nusea y mareos. Se debe utilizar con cuidado en pacientes con insuficiencia renal.

Presentacin Tabletas de 25 y 100 mg. Preparar suspensin. FENITOINA Indicaciones Generalmente se emplea en el manejo de las convulsiones refractarias al fenobarbital. Dosis Impregnacion 15 a 20 mg/kg intravenosa en infusin para 30 minutos. Mantenimiento 4 a 8 mg/kg cada 24 h. en bolo lento va oral. Administracin Intravenosa: La velocidad mxima de infusin es de 0.5 mg/kg/minuto, vigilando bradicardia. Debe lavarse la va con solucin salina antes y despus de la administracin. Los neonatos mayores de 1 semana pueden requerir hasta 8 mg/kg/dosis cada 8 a 12 h. La va intramuscular CONTRAINDICADA ya que el medicamento se cristaliza en msculo. En la va oral la absorcin es impredecible y errtica. Efectos adversos Los signos clnicos que se relacionan con intoxicacin son difciles de detectar en el neonato. Estos incluyen somnolencia, gingivitis, nistagmus. Reacciones de hipersensibilidad. Otros signos de toxicidad incluyen raquitismo, alteraciones cardacas (arritmias e hipotensin) y anormalidades endocrinas como hiperglicemia por hipoinsulinemia. El medicamento interacta con carbamazepina, cimetidina, corticoesteroides, digoxina, furosemide, fenobarbital y valproato. Comentarios La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10%, NPT e intralipid. Incompatible con amikacina, clindamicina, dobutamina, enalapril, heparina, insulina, lidocana, metadona, morfina, pentobarbital, ranitidina. La fenitona es altamente inestable en cualquier solucin IV por lo que se recomienda evitar vas centrales debido al riesgo de precipitacin. Presentacin Difenilhidantona 250 mg/ml solucin inyectable. FENOBARBITAL Indicaciones Anticonvulsivo. Puede emplearse en pacientes con colestasis para favorecer la excrecin biliar antes de la gamagrafa. Puede tener cierta utilidad en prevenir la hemorragia intraventricular. Dosis Impregnacion:20 mg/kg intravenosa, lenta de 10 a 15 minutos. Mantenimiento: 3 a 5 mg/kg/da iniciando de 12 a 24 horas despus de la impregnacin. Administracin Debe administrarse en bolo lentamente va intravenosa u oral.

Efectos adversos Sedacin en concentraciones sricas superiores a 40 mcg/ml. Depresin respiratoria en concentraciones superiores a 60mcg/ml. Comentarios Deben monitorizarse las concentraciones sricas, el nivel teraputico es de 15 a 30 /ml. La vida media se prolonga durante las primeras 2 semanas de vida por lo que puede ocurrir acumulacin del mismo a dosis de mantenimiento. La administracin concomitante de fenitona o valproato puede aumentar los niveles sricos de FNB. La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10% y solucin salina. No se conocen datos acerca de la compatibilidad con NPT. Incompatible con clindamicina, hidralazina, insulina, metadona, midazolam, morfina, ranitidina, vancomicina e hidrocortisona. Presentacin Fenobarbital 330mg/2ml solucin inyectable. Tabletas de 100 mg preparar jarabe) FENTANYL Indicaciones Analgesia, sedacin y anestesia. El efecto analgsico dura aproximadamente de 30 a 60 minutos. Su accin es inmediata cuando se administra IV sin embargo, el efecto sedativo completo no es evidente en los primeros minutos. Dosis Sedacion y analgesia:1 a 4 /kg/Dosis intravenoso lento, se repite segn como sea necesario usualmente cada 2 a 4 h Anestesia: 5 a 50 /kg/Dosis Administracin Intravenosa. De inicio en bolo de 1-2 /kg/dosis y posteriormente a infusin de 1-5 /kg/hora. Puede desarrollarse tolerancia rpidamente posterior a la infusin continua. Efectos adversos Puede ocurrir depresin respiratoria cuando se emplean dosis mayores de 5 /kg y tambin pueden presentarse inesperadamente a causa de redistribucin del medicamento rigidez muscular, convulsiones, hipotensin y bradicardia secundario a la administracin rpida de dosis anestsicas. Tambin puede desarrollarse tolerancia a dosis analgsicas con el uso prolongado. Se ha observado sndrome de abstinencia en pacientes tratados con infusin continua por 5 das o ms. Comentarios La depresin respiratoria es reversible con naloxona 0.01 mg/kg. intravenosa. La rigidez muscular puede ser revertida con atracurium 0.3 mg/kg/dosis en infusin intravenosa durante un minuto. La solucin es compatible con glucosa al 5 y 10% y solucin salina. Es incompatible con pentobarbital y tiopental.

Presentacin Fentanyl citrato de 0.5mg/l0 ml solucin inyectable. FLUOCITOSINA Indicaciones Antimictico utilizado fundamentalmente en asociacin con anfotericina B para el tratamiento de las infecciones causadas por Candida, Cryptococcus y otras levaduras sensibles. Dosis 12.5 A 37.5 mg/kg/Dosis cada 6 h Administracin Va oral. Se debe aumentar el intervalo de la Dosis si el paciente tiene falla renal. Efectos adversos El efecto txico se asocia con niveles sricos superiores a 100 /ml y son generalmente reversibles si se suspende el medicamento o se disminuye la dosis. Pero tambin se han reportado depresin de mdula sea irreversible, hepatitis, diarrea severa y rash. La anfotericina B puede aumentar la toxicidad mediante la disminucin de la excrecin renal. Comentarios La fluocitosina slo se presenta en forma de cpsulas. Pero se puede hacer un preparado en forma de suspensin para administracin a neonatos. Debe monitorizarse funcin renal, BH completa con cuenta de plaquetas en forma frecuente durante el tratamiento. Vigilar tambin la funcin gastrointestinal Presentacin Cpsulas de 250 mg Se puede prepara una presentacin lquida. FLUCONAZOL Indicaciones Tratamiento de infecciones sistmicas y micosis superficiales severas causadas por Candida sp. que no responde a Anfotericina B. Dosis Impregnacin 12mg/Kg. mg/kg/dosis

En infeccin sistmica incluida meningitis, mantenimiento 6

Cuadro de Posologa EDAD GESTACION (semanas) < 29 EDAD POSNATAL (das) 0 a 14 > 14 0 a 14 >14 0a7 >7 Todas INTERVALO (horas) 72 48 48 24 48 24 24

30 36

37 44

> 45

Administracin Va oral o intravenosa. Si es va intravenosa se recomienda administrar mediante bomba de infusin en 30 minutos. No existen datos acerca de su estabilidad. Efectos adversos En el neonato esta informacin es limitada. En 12% de los neonatos se ha presentado elevacin reversible de las transaminasas. Interfiere con el metabolismo de los barbitricos y la fenitona. Tambin puede interferir con el metabolismo de la cafena y la teofilina. Contraindicada en pacientes que reciben cisaprida por riesgo de arritmias. Comentarios La solucin es compatible con glucosa al 5 y 10%. Incompatible con anfotericina B, ampicilina, gluconato de calcio, cefotaxima, ceftazidime, ceftriaxone, cloranfenicol, clindamicina, digoxina, lactobionato de eritromicina, furosemida, imipenem, piperacilina, ticarcilina y trimetroprim-sulfametoxazol. Presentacin Fluconazol 2mg/2ml Frasco. mpula 50 ml. FOLICO ACIDO Indicaciones Tratamiento de anemia megaloblastica, y anemia macroctica por deficiencia de cido flico , como suplemento en la dieta para prevenir defectos del tubo neural. Tratamiento coadyuvante en pacientes que reciben eritropoyetina. Dosis IV Neonatos prematuros : 15 g/kg/da. Neonatos hasta 6 meses de edad 25 a 35 g Nios de 6 meses a 5 aos 50 g V.O. 100 mcg/kg/da.

Administracin I.V. diluir en agua estril, solucin Glucosa al 5%, Solucin Salina a 0.1 mg/ml Efectos adversos Irritabilidad, rash, prurito. Comentarios El cido flico puede disminuir las concentraciones plasmticas de fenitona y primidona, antagoniza los efectos de metotrexate, trimetroprim y pirimetamina. Concentraciones teraputicas 5 a 15 ng/ml. Presentacin V.O. cido flico tabletas de 5 mg. FUROSEMIDE Indicaciones Es un diurtico de asa ascendente que puede mejorar la funcin pulmonar. Dosis y administracin Inicial 1 mg/kg/dosis intravenosa lenta, intramuscular o va oral. Pudiera aumentarse a un mximo de 2 mg/kg/dosis intravenosa o hasta 6 mg/kg/dosis va oral. Intervalos iniciales: Prematuros cada 24 h Trmino cada 12 horas, lactante de trmino, mayor de 1 mes: cada 6 a 8 h Se debe considerar los das alternos en terapia crnica. Efectos adversos Alteraciones hidroelectrolticas, especialmente hiponatremia, hipokalemia y alcalosis hipoclormica. En terapias crnicas puede haber hipercalciuria y desarrollo de clculos renales. Es potencialmente ototxico, especialmente cuando se asocia con aminoglucsidos. Se ha reportado colelitiasis en pacientes con BDP o cardiopata congnita que reciben tratamiento con NPT y furosemide. Comentarios Se debe monitorizar el flujo urinario, electrolitos sricos y fsforo. Tener especial cuidado con el potasio en pacientes que reciben manejo con digoxina. Monitorizar cambios en el peso. La dilucin del medicamento para va IV debe hacerse con solucin salina y agua estril. Es incompatible con dobutamina, lactobionato de eritromicina, fluconazol, gentamicina, hidralazina, isoproterenol, metoclopramida y morfina, netilmicina y vecuronio. Las soluciones cidas como la glucosa al 5%, 10% y NPT provocan que el furosemide se degrade cuando se mezclan por varias horas. Presentacin Tabletas de 20 y 40 mg. Ampulas con 20 mg/2 ml de furosemide solucin inyectable. Se puede preparar la suspensin a la concentracin deseada.

GENTAMICINA INDICACIONES Tratamiento de las infecciones causadas por bacilos gram-negativos .

Cuadro de posologa EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29* 30 a 33 34 a 37 >37 DOSIS (mg/kg/dosis) INTERVALO (horas)

5 4.5 4 4

48 48 36 24

* asfixia, PCA o tratamiento con indometacina Administracin Intravenosa en infusin a pasar en 30 minutos. La administracin intramuscular se asocia con absorcin variable especialmente en el recin nacido de muy bajo peso al nacer. Efectos adversos Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotxica a nivel del tbulo proximal. El empleo concomitante de otros medicamentos nefro y ototxicos (furosemide y vancomicina) puede aumentar los efectos adversos. Tambin puede aumentar el bloqueo neuromuscular cuando se emplea con pancuronio y otros agentes similares. Comentarios Despus de la primer semana de vida administrar una dosis inicial de 4mg/Kg y cuantificar concentraciones sericas a los 30 minutos (concentracin mxima) y 12-24h despus para determinar el intervalo de la dosis. Concentraciones sericas teraputicas 5 a 12 /ml. ( 30 minutos despus de la infusin, 1 hora despus de la administracin I.M). Concentracin media 0.5 a 1mcg/ml. La muestra debe ser congelada lo antes posible. Debe administrarse en infusin separada de compuestos que contengan Penicilina. Puede diluirse en 2mg/ml cuando se usa en neonatos que pesen menos de 1000g. Es compatible con glucosa al 5 y 10%, solucin salina y NPT. Incompatible con intralipid, anfotericina B, ampicilina, furosemide, heparina, indometacina, meticilina, oxacilina, penicilina G y clavulanato / ticarcilina. Presentacin Gentamicina 80 mg/2ml solucin inyectable. HIDROCLOROTIAZIDA Indicaciones Diurtico utilizado para tratar edema leve a moderado e hipertensin leve a moderada. Los efectos se aumentan cuando se asocia con furosemide o espironolactona. Puede mejorar la funcin pulmonar en pacientes con displasia broncopulmonar.

Dosis 1 a 2 mg/kg/dosis cada 12 h va oral. Administracin Va oral, con alimentos se favorece la absorcin. Efectos adversos Hiperglicemia, hiperuricemia, hipokalemia y otras anormalidades electrolticas. Comentarios No se usa pacientes con falla renal o heptica. Deben vigilarse las concentraciones sricas de electrolitos sricos, calcio, fsforo y glucosa, flujo urinario y tensin arterial. Presentacin Tabletas con 50 mg. IMIPENEM CON CILASTATINA Indicaciones Restringido a infecciones de SNC causadas por bacterias principalmente por enterobacterias y anaerobios resistentes a otros antibiticos. Dosis 20 a 25 mg/kg/dosis cada 12 h I.V.. Administracin En infusin intravenosa durante 30 minutos Efectos adversos Frecuentemente ocurren convulsiones por meningitis o patologa de SNC preexistente y disfuncin renal severa. Reacciones locales en el sitio de la venoclisis e incremento en la cuenta de plaquetas, son los efectos adversos ms frecuentemente observados. Eosinofilia, transaminasas hepticas elevadas y diarrea tambin ocurren en 5 % de los pacientes. Comentarios La cilastatina aumente el tiempo del efecto de imipenem evita que sea degradado en el rin. Estabilidad: El polvo contenido en el mpula se debe mantener en un lugar fresco y seco. Si se reconstituye en solucin salina 0.9% es estable por 10 h a temperatura ambiente y 48 h en refrigeracin, S se reconstituye con solucin salina es estable por 10 h a temperatura ambiente y 48 h en refrigeracin Cada 1 g de imipenem contiene 3.2 mEq de sodio. Compatible con glucosa al 5%, 10%, aciclovir, insulina, midazolam y zidovudina. Incompatible con amikacina, fluconazol, gentamicina, bicarbonato de sodio y tobramicina. Presentacin Frasco mpula con polvo para solucin inyectable con 250 y 500 mg.

INDOMETACINA Indicaciones Cierre farmacolgico en pacientes con conducto arterioso persistente. Prevencin de hemorragia intraventricular.
DOSIS PARA CIERRE DE CONDUCTO ARTERIOSO EDAD A LA PRIMERA DOSIS 1 < 48 HORAS 2 A 7 DAS > 7 DIAS 0.2 0.2 0.2 DOSIS (mg/kg) 2 0.1 0.2 0.25 3 0.1 0.2 0.25

Prevencin de hemorragia intraventricular 0.1 mg/kg cada 24 h por 3 dosis, iniciando desde las 6 a 12 horas de vida. Administracin Intravenosa mediante bomba de infusin en 12 h para minimizar los efectos adversos en el flujo sanguneo cerebral, intestinal y renal. Generalmente 3 dosis por esquema, mximo 2 esquemas. Se debe administrar con intervalos de 12 a 24 h con monitoreo estrecho de flujo urinario. Si se presenta anuria u oliguria severa, las dosis subsecuentes deben de retardarse. Efectos adversos Si ocurre oliguria se debe vigilar hiponatremia e hipokalemia y considerar prolongar el intervalo de la dosis de medicamentos que se excreten por va renal (gentamicina). Se suspende la alimentacin, mientras se administre el medicamento. Causa disfuncin plaquetaria, esta contraindicada en casos de sangrado activo, trombocitopenia o defectos de la coagulacin, enterocolitis necrosante y/o insuficiencia renal aguda. Comentarios Proteger de la luz, reconstituir en agua estril inmediatamente antes de su administracin a una concentracin de 1 mg/ml. Presentacin 1mg solucin inyectable en liofilizado. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA Indicaciones Tratamiento de trombocitopenia hipogamaglobulinemia.

autoinmune,

isoinmunizacin

Rh

ABO,

Dosis 500 a 750 mg/kg/dosis en infusin de 6 a 12 h. Administracin Intravenosa a pasar en 3 horas con bomba de infusin continua. Efectos adversos Hipoglucemia, taquicardia transitoria, hipotensin, hepatitis C. Comentarios Monitorizar frecuencia cardiaca y tensin arterial continua. Revisar el sitio de venopuncin ante signos de flebitis. Se almacena a temperatura ambiente En cuanto a su preparacin est viene en solucin de 3% y 6% y se debe reconstituir el producto liofilizado con el diluyente que se provee. No debe mezclarse en solucin con otros medicamentos. Presentacin 0.5, 1, 2.5, 5 y 10 g, 5% o 10% de la solucin. IPRATROPIO Indicaciones Es un broncodilatador anticolinrgico para el tratamiento primario de la enfermedad obstructiva crnica y coadyuvante en el tratamiento del broncoespasmo agudo. No es til en el tratamiento de la bronquiolitis. Dosis y administracin Nebulizacin: 75 a 175 g cada 6 a 8 h. Estudios en adultos indican que el 10% de un total de la dosis es inhalada y del 1 al 2% llega a los pulmones. No se recomienda en recin nacidos con volumen corriente menor a 100 ml. Efectos adversos El ipratropio, puede causar palpitaciones, taquicardia, hipertensin, insomnio, visin borrosa en forma temporal, agravamiento del glaucoma de ngulo estrecho o dolor ocular si la solucin llega a estar en contacto directo con los ojos, epistaxis y disuria Comentarios Se puede diluir en solucin salina al 0.9%. Conserva su estabilidad durante 1 hora cuando se combina en la misma solucin para nebulizacin con salbutamol o metaproterenol. Debe monitorizarse el grado de broncoespasmo durante el tratamiento. Presentacin Solucin para inhalacin con bromuro de ipratropio 0.02% (200 g/ml) . MEROPENEM Indicaciones Antibitico carbapenem betalactamico efectivo en infecciones causadas por bacterias

resistentes a otros antimicrobianos, efectiva en meningitis por neumococo y otras infecciones serias causadas por organismos susceptibles, resistentes a otros antibiticos. Dosis Septicemia: 20 mg/kg/dosis I.V. cada 12 h Meningitis e infecciones causadas por pseudomonas sp. 40 mg/kg/dosis cada 8 h I.V. Administracin Infusin durante 30 minutos, la concentracin no debe exceder de 50 mg/ml. Efectos adversos Diarrea 4%, nausea y vmito 1 % y rash 2% Comentarios Cuando se reconstituye con solucin salina la solucin es estable por 2 h a temperatura ambiente y 12 h en refrigeracin. Se debe efectuar hemogramas peridicos (por trombocitosis y eosinofilia), pruebas de funcin renal y heptica. Presentacin Frasco mpula con meropenem trihidratado de 250 mg, 500 mg y 1 g. METOCLOPRAMIDA Indicaciones Facilita el vaciamiento gstrico y la motilidad gastrointestinal. Su uso en reflujo gastroesofgico es controvertido, se ha usado para favorecer la lactancia (10 mg/8 h) Dosis 0.033 a 0.1 mg/kg/dosis va oral o intravenosa cada 8 h. Administracin Va oral o va intravenosa. Si se elige esta ltima debe de administrarse lentamente en infusin. Efectos adversos Generalmente se recomienda se administre por perodos cortos. A dosis altas o perodos prolongados se han observado reacciones distnicas y sntomas extrapiramidales. Comentarios Se debe cuantificar el residuo gstrico durante la administracin del medicamento. As mismo signos de irritabilidad y vmito. La presentacin intravenosa se debe diluir con solucin salina a una concentracin de 0.1 mg/ml. Adems debe protegerse de la luz. La dilucin es estable por 24 horas en refrigeracin. Es compatible con glucosa al 5%, solucin salina y NPT. Es incompatible con ampicilina, clorhidrato y gluconato de calcio, cloranfenicol, lactobionato de eritromicina, furosemide, penicilina G y bicarbonato de sodio.

Presentacin Metoclopramida, clorhidrato de 10 mg solucin inyectable. METRONIDAZOL Indicaciones Reservado para el tratamiento de meningitis, ventriculitis y endocarditis causada por B fragilis y otros anaerobios resistentes a la penicilina. tratamiento de infecciones intrabdominales graves y en el tratamiento de infecciones por T. vaginalis. Dosis Inicial: 15 mg/kg/dosis va oral o intravenosa. Mantenimiento: 7.5 mg/kg/dosis va oral o intravenosa.
Cuadro de Posologa EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 EDAD POSNATAL (das) 0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7 todas INTERVALO (horas) 48 24 24 12 24 12 8

30 a 36

37 a 44

> 45

Administracin Va intravenosa mediante infusin continua a pasar en 60 minutos. Diluir hasta obtener un mnimo de 8 mg/ml. Efectos adversos El metronidazol ha demostrado ser carcinognico en ratas y ratones y por lo tanto no ha sido aprobado su uso en nios. Los metabolitos del medicamento pueden provocar pigmentacin caf de la orina. Tambin se ha reportado neutropenia y neuropata perifrica sensorial en algunos adultos. Efecto antabus, tales como nusea, vmito, distensin abdominal en infantes que reciben en forma concomitante medicamentos que contengan alcohol. Comentarios Presentacin de 500 mg/100 ml. No debe refrigerarse pues se forman cristales, que se disuelven nuevamente a temperatura ambiente. La concentracin final IV es de 15 mg/ml. Debe protegerse de la luz. La solucin es compatible con glucosa al 5% y con solucin salina. Es incompatible con NPT y dopamina.

Presentacin Metronidazol 500 mg/100ml solucin inyectable. MIDAZOLAM Indicaciones Hipntico / sedante. Tambin se utiliza para la induccin en anestesia. Dosis y administracin Intravenosa: 0.05 a 0.15 mg/kg por lo menos en 5 minutos. Se debe repetir segn se requiera, usualmente cada 2 a 4 h. Tambin puede administrarse intramuscular. Los requerimientos en dosis disminuyen con el uso concomitante de narcticos. Infusin continua intravenosa 0.01 a 0.06 mg/kg/hora (10 a 60 /kg/hora) La dosis quiz requiera aumentarse despus de varios das de terapia debido al desarrollo de tolerancia y/o aumento en la excrecin. Intranasal 0.2 a 0.3 mg/kg/dosis usando la forma inyectable que contiene 5 mg/ml. Sublingual 0.2 A 0.3 mg/kg/dosis utilizando la forma inyectable que contiene 5 mg/ml mezclado con una pequea cantidad de jarabe. Oral 0.3 a 0.5 mg/kg/dosis utilizando una solucin preparada para administracin oral. Efectos adversos Son comunes la depresin respiratoria y la hipotensin cuando se asocia con narcticos o despus de una administracin en bolo rpida. Pueden presentarse convulsiones o movimientos parecidos despus de una administracin en bolo rpida. La administracin nasal puede resultar molesta por sensacin quemante durante su aplicacin. Comentarios Se debe monitorizar la funcin respiratoria y la tensin arterial estrechamente, especialmente si se asocia con narcticos. Monitorizar la funcin heptica. Vigilar datos de signos de abstencin despus de descontinuar una terapia prolongada. La solucin es compatible con glucosa al 5%, solucin salina, NPT y agua estril para inyeccin. Incompatible con pentobarbital, fenobarbital, ranitidina, bumetanide, ampicilina, ceftazidime, dexametasona, furosemide e hidrocortisona. Presentacin Viales de 1,2,5 y 10 ml en concentraciones de 5 mg/ml y 1 mg/ml. NALOXONA Indicaciones Es un antagonista narctico. Se utiliza en la terapia de reanimacin en depresin respiratoria inducida por anestsicos narcticos en el neonato. Se ha observado un efecto presor en caso de shock, por bloqueo endgeno de los opiceos y de las endorfinas que se relacionan con el estado de choque. Dosis Antagonista narctico 0.1 A 0.2 mg/kg/dosis. Se puede repetir en 3 a 5 minutos si no se observa respuesta.

Administracin Intravenosa en bolo o endotraqueal. Pudiera administrarse por va intramuscular 0.25 a 0.5 ml/kg de una concentracin 0.4mg/ml. Efectos adversos Se ha mencionado agitacin, hipertensin, arritmias, paro cardaco, nusea y vmito. Comentarios No debe mezclarse con soluciones alcalinas. La concentracin recomendada para administrarse es de 0.4 mg/ml. Debe almacenarse a temperatura ambiente y protegerse de la luz. Presentacin Naloxona, clorhidrato de 0.4 mg/ml solucin inyectable. NISTATINA indicaciones Tratamiento de infeccin mucocutnea por Cndida sp. Dosis 1ml en recin nacido prematuros y 2ml en recin nacido de trmino de la suspensin de 100,000 U/ml. Administracin Va oral aplicada con un cotonete en cada lado de los carrillos bucales. Continuar por 3 das despus de que los sntomas hayan desaparecido. Tpica mediante la aplicacin de la pomada en el rea afectada cada 6 horas, continuar el tratamiento por 3 das despus de que los sntomas hayan desaparecido. Efectos adversos Pudiera aparecer un rash en la piel causado por el vehculo de la crema o pomada. Comentarios La suspensin oral trabaja mejor cuando no se mezcla con frmula lctea. Presentacin Nistatina 100,000 U suspensin gotas peditricas. PANCURONIO Indicaciones Se utiliza como relajante muscular en recin nacidos que requieren ventilacin mecnica. Los efectos que se buscan son mejorar la ventilacin / oxigenacin, reducir el barotrauma y reducir las fluctuaciones en el flujo cerebral. Dosis 0.04 a 0.15 mg/kg

Administracin Intravenosa en bolo: el intervalo usual es de 1 a 2 h. Se debe ajustar la dosis segn sea necesario basados en la duracin de la parlisis. Efectos adversos Puede presentarse hipoxemia debido a una ventilacin mecnica inadecuada, consecuencia del deterioro de la mecnica pulmonar, taquicardia y cambios en la tensin arterial (hipotensin e hipertensin) y aumento de la salivacin. Comentarios Se deben vigilar los signos vitales, tensin arterial y lubricar los ojos. Es compatible con glucosa al 5% y con solucin salina. Presentacin mpulas de 4 mg/2ml solucin inyectable. PENICILINA G Indicaciones En infecciones causadas por organismos susceptibles, en sfilis congnita, infecciones por estreptococo del grupo B y gonococo. Dosis Meningitis: 75,000 a 100,000 U/kg/dosis IV lenta o IM Bacteremia: 25,000 a 50,000 U/kg/dosis IV lenta o IM Estreptococo grupo B: 200,000 U/kg/da para bacteremia y 400,000 U/kg/da para meningitis, en dosis divididas en intervalos ms frecuentes que los listados abajo. Debe considerarse la asociacin de un aminoglucsido si se sospecha o confirma resistencia. Sifilis congenita: 50,000 U/kg/dosis de Penicilina sdica cristalina IV 50,000 U/kg/dosis de Penicilina G IM una vez al da por 10 a 14 das.
Cuadro de Posologa EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 EDAD POSNATAL (das) 0 a 28 > 28 0 a 14 >14 0a7 >7 todas INTERVALO (horas) 12 8 12 8 12 8 6

30 a 36

37 a 44

> 45

Administracin De preferencia intravenosa lenta o intramuscular. No debe mezclarse con aminoglucsidos.

Efectos adversos En adultos con falla renal se ha observado toxicidad en SNC cuando las concentraciones sricas rebasan 10 /ml. Depresin de mdula sea, granulocitopenia, hepatitis. No se ha observado hipersensibilidad en neonatos. Si ocurre extravasacin se debe emplear hialuronidasa alrededor del rea afectada. Comentarios Se debe vigilar el sodio y potasio sobre todo en pacientes con falla renal y el sitio de la aplicacin ante signos de extravasacin. Es compatible con glucosa al 5%, 10%, solucin salina y NPT, aciclovir, aminofilina, cloruro de calcio, cloranfenicol, cimetidina, clindamicina, dopamina, fluconazol, furosemide. Es incompatible con intralipid, aminoglucsidos, anfotericina B, metoclopramida y bicarbonato de sodio. Presentacin Penicilina G procanica 400,000 y 800,000 U suspensin inyectable. Penicilina G cristalina 1,000,000 U suspensin inyectable. PROSTAGLANDINA E1 Indicaciones Promover la apertura del conducto arterioso en nios con cardiopata congnita dependiente de conducto para la oxigenacin / perfusin. Dosis Inicio: 0.05 a 0.1 kg/minuto mediante infusin intravenosa continua. Mantenimiento: 0.01 /kg/minuto. Administracin La dosis de inicio debe adecuarse a la respuesta clnica en el nio: oxigenacin versus efectos adversos. Dosis de inicio mayores generalmente no son ms efectivas y tienen una incidencia mayor de efectos adversos. Efectos adversos Comunes 6-15 %: Apnea, fiebre, rash, bradicardia. Puede haber una proliferacin cortical reversible de los huesos largos despus de un tratamiento prolongado (ms de 120 horas). Poco comunes 1 5 %: Convulsiones, hipoventilacin, hipotensin, taquicardia, paro cardaco, edema, sepsis, diarrea, coagulacin intravascular diseminada. Raros < 1 %: Broncoespasmo, hemorragia, hipoglucemia e hipocalcemia. Comentarios Vigilar estrechamente la condicin respiratoria y cardiovascular. Observar la oxigenacin, vigilar la temperatura y asegurar una va intravenosa permeable, ya que la duracin del efecto es corta. Se debe estar preparado para intubar y reanimar al nio en todo momento. Es compatible con glucosa al 5% y solucin salina. No hay datos respecto a la NPT.

RANITIDINA Indicaciones Prevencin y tratamiento de las lceras por stress y hemorragia gastrointestinal agravadas por la secrecin de jugo gstrico. Dosis y administracin Va oral 2mg/kg/da dividido cada 8 h Intravenosa: 0.5 mg/kg cada 6 h en infusin lenta. Infusin continua 0.0625 mg/kg/hora. Efectos adversos Se han reportado casos de trombocitopenia. Se han reportado elevaciones en las enzimas hepticas, leucopenia y bradicardia en adultos. Comentarios Si se emplea la solucin inyectable de 25 mg/ml se recomienda diluir a una concentracin de 1mg/ml utilizando agua estril o solucin salina. La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10%, solucin salina. Es estable en intralipid y NPT por 24 horas. Es incompatible con anfotericina B, midazolam, pentobarbital, fenobarbital y fenitona. Presentacin mpulas 50 mg/5 ml Jarabe 1.5 g/100 ml SALBUTAMOL Indicaciones Previene y trata el broncoespasmo en pacientes con obstruccin reversible de vas areas, en asma, en neonatos se utiliza cuando hay atelectasia pulmonar. Dosis Oral en nios de 2 a 6 aos 0.1 a 0.2 /kg/dosis tres veces al da En neonatos se utiliza en nebulizaciones por inhalacin a 150 g/kg/dosis. Administracin Va parenteral y por inhalacin: Para la nebulizacin, usar una solucin al 0.5%, diluir la dosis en 1 a 2 ml de solucin salina (0.083% de la solucin) ajustar el flujo de la nebulizacin para administrar de 5 a 15 minutos. Efectos adversos Taquicardia, palpitaciones, hipertensin, hiperactividad, insomnio, hipocalemia, vmito, nausea, tremor. Comentarios Una vez preparada la nebulizacin es estable a temperatura ambiente o refrigeracin por 2 semanas. La solucin para nebulizacin es estable con ipratropio y cromoglicato de sodio.

Presentacin Solucin para nebulizacin 0.5 g/100 ml URSODESOXICOLICO ACIDO Indicaciones Tratamiento de la colestasis asociada a NPT, colangtis por hepatitis, cirrosis heptica aguda, facilita la excrecin biliar en nios que tienen atresia biliar. Mejora el metabolismo heptico de cidos grasos esenciales en pacientes con fibrosis qustica. Disuelve los clculos biliares de colesterol. Dosis En atresia biliar 10 a 15 mg/kg/dosis cada 12 h va oral. Colestasis heptica: 30 mg/kg/da dividida en 3 dosis. Mejorar el metabolismo de cidos grasos esenciales en fibrosis quistica 30 mg/kg/da Administracin Va oral. Efectos adversos Ansiedad, desordenes del sueo, depresin, rash, prurito, constipacin, flatulencia, nusea, vomito, estomatitis, aumento de las enzimas hepticas, Comentarios Se recomienda vigilar las transaminasas y bilirrubinas. Presentacin Cpsulas de 250 mg. VECURONIO Indicaciones Bloqueador neuromuscular no despolarizante. Facilita la entubacin endotraqueal, produce relajacin muscular, se utiliza conjuntamente con los anestsicos. Disminuye las fluctuaciones del flujo sanguneo cerebral, se utiliza en pacientes con ventilacin mecnica. Dosis Impregnacin 0.03 0.015 mg/kg/Dosis. I.V. en bolo Mantenimiento cada 1-2 h como sea necesario. >7 semanas de edad: iniciar con 0.08 a 0.1 mg / kg ; mantenimiento 0.05 a 0.1 mg/kg cada hora como sea necesario. Administracin Va intravenosa, para administracin en bolo diluir a una concentracin mxima de 2 mg/ml, para infusin IV continua, diluir a 1mg/ml. Efectos adversos

Los efectos adversos estn asociados a la prolongacin del efecto farmacolgico: Hipoxemia, arritmias, taquicardia, hipotensin, hipertensin, relajacin muscular, broncoespasmo, apnea, insuficiencia respiratoria. Comentarios Los aminoglucsidos, vancomicina, clindamicina, polimixina, diurticos, antiarrtmicos potencian su efecto. Presenta efectos antagnicos con carbamazepina, teofilina anticolinestersicos, incompatibilidad con furosemida, fenobarbital, bicarbonato de sodio. Una vez reconstituido con agua estril permanece estable por 5 das y 24 h cuando se reconstituye en otra solucin compatible como glucosa 5%, solucin fisiolgica y ringer. Presentacin Polvo para inyeccin 10 mg con 5 ml de agua estril. VALPROICO ACIDO Indicaciones Antiepilptico para el manejo de crisis parciales complejas, crisis de ausencia simples y complejas, crisis tnico-clnico generalizadas, mioclonias, puede ser efectivo en espasmos infantiles. Dosis Iniciar con 10 a 15 mg/kg/da, dividido en1 a 3 dosis, incrementar a la semana de 5 a 10 mg/kg/da, medir niveles sricos para ajustar dosis.. Administracin Por va oral, no administrar con leche, se puede administrar con otros alimentos para disminuir los efectos adversos. Va Intravenosa infundir durante 60 minuto, a una velocidad mxima de 20 mg/minuto. Efectos adversos Nausea, vmito, diarrea, constipacin, pancreatitis, trombocitopenia, falla heptica, irritabilidad, confusin , ataxia, diplopa, visin borrosa, astenia, alopecia, eritema multiforme, hiperamonemia, deficiencia de carnitina, Comentarios Para solucin inyectable diluir en solucin glucosa 5%, solucin Salina o Ringer lactato, es estable por 24 h a temperatura ambiente. El cido valproico contiene por cada 5 ml = 1mE de sodio. Concentraciones teraputicas Se debe mantener concentraciones sricas entre 50 y 100 g/ml Concentraciones mayores de 100 g/ml son txicas Una intoxicacin aguda se puede revertir con naloxona Presentacin Solucin I.V. 100 mg/ml Jarabe 250 mg/5 ml

VANCOMICINA Indicaciones Es el medicamento de eleccin en infecciones severas causadas por estafilococo meticilinoresistente y por neumococo resistente a la penicilina.
Cuadro de posologa EDAD GESTACIONAL (semanas) < 29 30 a 33 34 a 37 38 a 44 >45 DOSIS (mg/kg/Dosis) 20 20 20 15 10 INTERVALO (horas) 24 18 12 8 6

Administracin Va intravenosa en infusin a pasar en 60 minutos. Efectos adversos Nefrotoxicidad y ototoxicidad aumentada cuando se asocia con aminoglucsidos. Rash e hipotensin (sndrome del hombre rojo) aparece rpidamente y se resuelve en minutos a horas. Prolongando el tiempo de infusin se disminuye esta reaccin. Neutropenia cuando se administra por ms de 3 semanas. Flebitis que se minimiza mediante la administracin lenta y la dilucin adecuada del medicamento. Comentarios Se deben monitorizar las concentraciones sricas del medicamento siendo la concentracin mnima de 5 a 10 /ml y la mxima 25 a 40 /ml. Tambin se debe tener control estrecho de la funcin renal. Y estar alertas ante los signos de flebitis. Es compatible con glucosa al 5%, 10% , solucin salina y NPT. Incompatible con cloranfenicol, dexametasona, heparina, meticilina, pentobarbital y fenobarbital, cefotaxime, ceftazidime y ceftriaxona. Presentacin Vancomicina, clorhidrato de 500 mg solucin inyectable liofilizada. ZIDOVUDINA Indicaciones Se emplea en el manejo de neonatos nacidos de madres infectadas con HIV. Dosis Va oral: 2 mg/kg/dosis cada 6 h.

Intravenosa: 1.5 mg/kg/dosis cada 6 h en infusin. Infantes pretrminos < de 2 semanas 1.5 mg/kg/dosis cada 12 h. Prematuros > de 2 semanas 2 mg/kg/dosis cada 8 h. Administracin Va oral e intravenosa. Cuando se emplea la va intravenosa debe ser mediante bomba de infusin a pasar en ms de l hora. Se debe iniciar el tratamiento dentro de las primeras 12 h de nacido el beb, y continuar por 6 semanas. El manejo subsiguiente depende de los resultados de los cultivos de HIV y las condiciones clnicas del paciente. No se administre va intramuscular. Efectos adversos: Anemia y neutropenia con frecuencia. Los casos moderados responden a reduccin en la Dosis. Los casos severos quiz requieran suspender el tratamiento y/o transfusin. Comentarios Se debe monitorizar la BHC cada semana para valorar anemia y neutropenia. Se debe diluir la presentacin intravenosa a una concentracin que no exceda los 4 mg/ml. Despus de la dilucin el medicamento es estable a temperatura ambiente por 24 h. Tanto el jarabe como la presentacin intravenosa deben almacenarse a temperatura ambiente y protegidas de la luz. El medicamento es compatible con glucosa al 5% y solucin salina. Incompatible con sangre y sus derivados y soluciones que contengan protenas. Cuando se administra concomitantemente con fluconazol se reduce el metabolismo del frmaco. Presentacin Zidovudina 10 mg/ml para infusin IV Zidovudina 1mg/100 ml solucin oral. VITAMINAS Vitamina E hidrosoluble: 25 U.I. por va oral / dosis nica Polivitamnicos: Iniciar con 0.5 ml VO, despus 1 ml/kg/da cuando sea tolerado. Vitamina D: 400 U.I./dosis nica. Vitamina K: 1 mg/mI al nacimiento (pretrminos menores de 1000 g aplicar 0.5 mg), en nutricin parenteral agregar a la solucin vitamina K 0.14 mg.

NIVELES SERICOS TERAPEUTICOS

AMIKACINA Predosis: 1.5-8 /ml. Postdosis 15-30 /ml (observar 30 minutos despus de la terminacin de una aplicacin de 30 minutos) Nota: observar los niveles a la cuarta dosis despus de iniciado el tratamiento o el cambio de dosis. CLORANFENICOL Predosis: 5-8 /ml. Postdosis: 10-20 /ml (observar 2 horas despus de terminada la administracin). Nota: Niveles mayores de 50 /ml se asocian con el sndrome del nio gris e incrementa el riesgo de efectos adversos. DIFENILHIDANTOINA Neonatos: 4 a 14 /ml debido a una reduccin en las protenas de transporte, son menores a los del adulto. GENTAMICINA Predosis: 0.5 a 2 g/ml (antes de la dosis) Postdosis: 4 a 12 g/ml (30 minuto postdosis) Medir los niveles desde el primer da de tratamiento para ajustar dosis y repetir al 5to da de tratamiento. DIGOXINA Niveles teraputicos: 0.8-2 ng/ml. Precaucin: >2 ng/ml. Niveles txicos: > 4 ng/ml. Nota:
1) Observar la postdosis 8 horas despus de administrada,. 2) Al superar estos niveles, vigilar concentraciones normales de K, Ca.

FENOBARBITAL De 15 a 40 /ml.

INDOMETACINA De 0.6 a 1 /ml. Nota: observar niveles justo antes de la segunda y tercera dosis y dentro de las 12 y 24 horas despus de la tercera dosis. TEOFILINA De 6-10 /ml para apneas con bradicardia en el recin nacido. De 10 a 20 /ml para broncoespasmo. VALPROICO ACIDO De 50 a 100 /ml.

TIEMPOS DE INFUSION PARA MEDICAMENTOS USADOS COMUNMENTE TIEMPO DE INFUSION 1 minuto MEDICAMENTO Ampicilina 100 mg/minuto mxima) Atropina Dexametasona Furosemide Hidrocortisona Metilprednisona

5 minutos

Indometacina

30 minutos

Amikacina Cloranfenicol Gentamicina Penicilina G

Varias horas

Gluconato de calcio Potasio Sodio carbenicilina

1 - 3 horas

Aciclovir (< 7 mg/ml) Anfotericina (< 0.5 mg/ml)

Infusin Continua *

Dobutamina Dopamina Isoproterenol Nitroprusiato

Infusin continua

Insulina

Infusin continua o retrgrada

Morfina 0.5 mg/kg/minuto Fenitona 2 mEq/kg/h Bicarbonato de sodio 1-2 mg/kg/h Tolazolina

* C = DP/ VI

Donde: C son los mg. del medicamento necesarios para preparar 50 ml de solucin

3 es una constante derivada de minuto/h. D es la Dosis deseada en /kg/minuto. P es el peso en kg. VI es la tasa deseada de infusin en ml/h

CALCULO DE DOSIS PARA MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS POR INFUSION El clculo del ndice y la concentracin de infusin de medicamentos usados en /kg, por minuto ha causado confusin entre el personal mdico y farmacutico, particularmente cuando ste se lleva a cabo para neonatos y nios donde las concentraciones promedio usadas en adultos no pueden ser aplicadas. Se desarrollo una ecuacin para incrementar la eficacia en el clculo de dosis, concentracin de la solucin y tasa o ndice de infusin para medicamentos dosificadas en /kg por minuto: C = 60 D x P/VI Donde: C es la concentracin de la solucin final en /ml. 60 es una constante de proporcionalidad para 60 minutos por hora D es la Dosis en /kg por minuto P es el peso corporal en Kg. VI es el ndice o tasa de infusin en ml/h. La ecuacin puede ser despejada para resolver otras variables: D = (C x VI) /(60 x P) VI-(60 x D x P)/C Es una tcnica simple y fcil de memorizar para el clculo en /kg por minuto a cualquier peso corporal, concentracin de la solucin, tasa de infusin de la droga. La ecuacin brinda una mayor velocidad en el clculo y reduce los errores en la medicacin mediante la simplificacin /kg por minuto en el clculo de la infusin de la droga. EJEMPLO. Calcular la concentracin de dopamina para un pretrmino de 800 gr. La Dosis deseada es 5 /kg/minuto, con un ndice de infusin de 1 ml/h. C=60 P / VI Concentracin (/ml) = 60 minuto/h x Dosis (/kg/minuto) x peso (kg) Tasa (ml/h.) C = 60x5 /kg/minuto.0.8 kg C = 240 /ml = 24 = 240 mg= 24 mg ml litro 100 ml.

COMO PREPARAR UNA INYECCION DE 35 ML CON ESTA CONCENTRACION DE DOPAMINA Suponiendo: 200 mg / 5 ml (esto es lo mismo que 40 mg / ml) 1) 24 mg = X mg 100 ml 35 ml 24 X 35 = 8.4 100

POR LO QUE 8.4 mg SON NECESARIOS PARA PREPARAR UNA CONCENTRACION DE 3.5 ml DE 240 /ml 2) 40 mg ml = 8.4 mg. x ml 8.4 x 1 = 0.2 ml 40

ENTONCES 0.2 ml DEBEN SER TOMADOS DEL FRASCO DE DOPAMINA PARA PREPARAR 240 /ml. 3) Agregar 0.21 ml de dopamina (200 mg / 5 ml.) a 34.79 ml dextrosa al 5% o al 10% PARA INCREMENTAR LA DOSIS: Dosis /Kg/minuto s 10 20 Tasa de infusin en ml/h 1 3 4

LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE EXTRAVASACIONES INTRAVENSAS !. Suspender la infusin y retirar inmediatamente. 2. Elevar la extremidad (puede usarse traccin cutnea, vendar la extremidad) 3. Administrar enzimas rpidamente dentro de los primeros minutos o primera hora despus de la extravasacin.
a) Preparado enzimtico: Reconstituir 150 U con 1 ml de solucin salina.

Inyeccin: Debe ser etiquetada y conservada por 2 semanas despus de la reconstitucin a una temperatura menor de 30 C. preparar una solucin de 1.10 usando una jeringa de tuberculina tomando 0.1 ml de sta solucin y aadir 0.9 ml. Del frasco de la solucin salina normal. La concentracin resultante es de 15 U/ml.
b) Limpiar el sitio de infiltracin y su alrededor con solucin yodo-povidona (yodine) c) Administrar la enzima: aplicar hialuronidasa localmente por va subcutnea o intradrmica, usado una inclinacin de 25 grados de la superficie. La Dosis es de 1.5 unidades aproximadamente 0.2 ml, en 5 ocasiones en el sitio de la extravasacin, cambiando cada sitio de aplicacin. Una de estas Dosis deber ser administrada en la vena donde se encontraba la solucin

4. Vendar la extremidad completamente por aproximadamente dos horas. No aplicar calor. 5. Observar y reportar la apariencia de la lesin (induracin, palidez decoloracin, sangrado y formacin de cogulo), cada 15 minutos por aproximadamente 2 h generalmente hay una sustancial disminucin en la palidez dentro de 15.30 minutos despus de la administracin de la enzima. 6. Puede retirarse en 30-60 minutos si es necesario. 7.Cuidado de heridas expuestas: aplicar crema de sulfato de plata y considerar la evaluacin y el manejo por parte del cirujano.

FENTOLAMINA (regitine) antdoto para la extravasacin de Dopamina. Fundamento La fentolamina no bloquea los efecto alfa de la dopamina (vasoconstriccin), se utiliza cuando existe hemorragia excesiva en el rea de infusin de la dopamina especialmente por extravasacin. Las pequeas reas de hemorragia, as como el trayecto venoso en la cual la dopamina se administro, usualmente revierten sin tratamiento. Puede requerirse medidas alternativas cuando se administra la dopamina Dosis 0.5 mg divididos dentro de varios sitios (5 o ms) dentro y fuera del rea afectada, cambiando necesariamente cada sitio de aplicacin, subcutneamente el procedimiento es similar a la aplicacin de la hialuronidasa, sin embargo, la hialuronidasa no es til para la extravasacin de dopamina. Preparacin Reconstituir 5 mg con 1 ml de cloruro de sodio al 0.9 la dilucin ser de 0.5 ml/0.5 mg/0, diluir a 1 ml usando mtodo de doble jeringa. Efectividad Se puede presentar hiperemia cerca del sitio y se difunde a toda el rea afectada. El tratamiento es efectivo si es aplicado dentro de las 12 horas de extravasacin, pero deber ser practicado tan pronto como sea posible Efectos secundarios. Cuando este frmaco es administrado por va I.V. puede causar hipotensin, taquicardia y arritmias cardiacas.

MEDICAMENTOS Y SUBSTANCIAS QUE SE EXCRETAN POR LA LECHE MATERNA El uso de un medicamento en la mujer lactante, se debe valorar en forma integral e individual y ser de acuerdo al tipo de frmaco, dosis, tiempo de tratamiento y estado del lactante. De tal manera que la contraindicacin para la lactancia materna puede ser total, relativa o temporal. Por regla general se recomienda lactar al recin nacido antes de la dosis del medicamento. En caso de medicamentos de vida media prolongada, se recomienda suplementar con frmula en los horarios intermedios a la dosis. Medicamentos que pueden usarse durante la lactancia.
Frmacos que requieren usarse con precaucin en la mujer lactante s se utilizan en forma continua.

MEDICAMENTO Analgsicos, Anestsicos y sedantes cido acetil saliclico Nalbufina Halotano Secobarbital Hidrato de cloral Antibiticos Clindamicina Meropenem

EFECTO EN EL LACTANTE

Alteracin plaquetaria en tratamiento prolongados Sedacin Ninguna Sedacin Sueo profundo, somnolencia Sangrado de tubo digestivo No hay estudios, pero por su bajo peso molecular puede esperarse que se excrete en leche, sin embargo no se absorbe por va oral. Se excreta en leche, pero no hay reporte de efectos adversos en el lactante. Anemia hemoltica en lactantes con deficiencia de G6PDH Anemia hemoltica en lactantes con deficiencia de G6PDH se excreta en pequeas cantidades. Puede causar anemia hemoltica en lactantes con deficiencia de G6PDH Anemia hemoltica en lactantes prematuros con hiperbilirrubinemia y en deficiencia de G6PDH Anemia hemoltica en lactantes prematuros con hiperbilirrubinemia y en deficiencia de G6PDH Hematuria y proteinuria Sedacin Sedacin Sedacin, retrasos en el desarrollo. Sedacin, retraso en el desarrollo Cianosis, metahemoglobinemia. Medir niveles en leche materna

Metenamina Nalidixico cido Nitrofurantoina Quinina

Trimetropin Sulfonamidas Fenazopiridina Psicofrmacos y antiepilpticos Clorpromacina Meprobamato Diazepam Lormetacepam Fenitona

Primidona Fenobarbital Etoxusimida Carbamazepina

cido Valproico

Somnolencia, induccin enzimtica Medir niveles en leche materna Somnolencia, induccin enzimtica. Medir niveles en leche materna Existe riesgo de supresin de mdula sea, sedacin, disminucin de apetito. Se excreta pequeas cantidades en leche, vigilar niveles en leche a partir del mes, existe riesgo de supresin de mdula sea, sedacin, disminucin de apetito. Medir niveles en leche materna. Se excretan pequeas cantidades en leche, vigilar funcin heptica y tiempos de sangrado. Medir niveles en leche materna

Antihipertensivos Enalapril Labetanol Antihistamnicos Clorfeniramina Difenhidramina Bromofeniramina Loperamida Otros Quinidina

Se excreta pequeas cantidades en leche Puede causar hipotensin y bradicardia

Sedacin, irritabilidad Sedacin, Irritabilidad Sedacin, irritabilidad Se excreta pequeas cantidades en leche A grandes Dosis se elimina en forma importante en leche, puede producir rash, anemia, alargamiento de QRS. Evitar uso crnico por el riego de neuritis ptica Se excreta pequeas cantidades en leche, . Vigilar la TA Ninguna Se excretan pequeas cantidades en leche, vigilar al lactante Se excretan pequeas cantidades en leche, vigilar al lactante se excreta pequeas cantidades en leche en Dosis < 30 mg/da, evitar lactancia materna de 2 a 4 h postDosis. Inicialmente disminuye el flujo de leche, a grandes Dosis puede producir hiperbilirrubinemia, alteraciones electrolticas y trombocitopenia. reacciones alrgicas y autoinmunes Alteraciones electrolticas, trombocitopenia. Vigilar frecuencia cardiaca Vigilar frecuencia cardiaca Vigilar frecuencia cardiaca Vigilar tiempos de sangrado en el lactante cada 15 das.

Verapamilo Digoxina Liotironina Levotiroxina Metamizol

Hidroclorotiazida

Hidralazina Clortalidona Teofilina Terbutalina Isoproterenol Warfarina

Acenocumarina

Antidepresivos (imipramina, cloimipramina, Amitriptilina) Salbutamol

Se sugiere administrar al lactante 1 g de vitamina K a la semana como medida preventiva de sangrados. Se excreta pequeas cantidades en leche materna. Se excretan pequeas cantidad en leche. Se recomienda vigilar crecimiento y desarrollo. Algunos autores refieren alteraciones en al SNC. Taquicardia

Medicamento Amantadina Cloranfenicol Dipirona Meperidina Nalbufina Dextropropoxifeno Atropina Butilhioscina Tiopental sdico Ketotifeno Captopril Levo-dopa Metil dopa Quinolonas: Norfloxacina Levofloxacina Tolbutamida Glibenclamida

Medicamentos que contraindican la lactancia materna Efecto en el lactante Causa liberacin de Levo-dopa en el SNC. Depresin de mdula sea Agranulocitosis Sedacin Es carcinognico en animales. Inhibe la lactancia, riesgo de producir toxicidad en el lactante. Se excreta altas cantidades en leche. Se excreta altas cantidades en leche. Se excretan pequeas cantidades, no ha sido bien estudiado, utilizar otras alternativas. Inhibe la liberacin de prolactina Hemlisis, elevacin de enzimas hepticas, puede causar depresin respiratoria. Produce alteracin en el cartlago de crecimiento en animales. Se excretan importantes cantidades en leche, utilizar otras alternativas. Se excretan importantes cantidades en leche, utilizar otras alternativas Suprime la lactancia Ginecomastia en el lactante. Hiperglicemia Sangrado de tubo digestivo Se excretan en leche 4 metabolitos que no han sido bien estudiados Se excreta grandes cantidades en leche. Hemorragia Convulsiones a grandes Dosis. Se excreta altas cantidades en leche y puede acumularse en el lactante Accin anti-DNA, alteraciones en el SNC, hepatotoxicidad. Anorexia, vmito, discrasias sanguneas. Disminucin importante en la produccin de leche. Disminucin importante en la produccin de leche. Trombocitopenia, exantema, prurito, rash, reacciones hepticas por idiosincrasia. Decoloracin de dientes

Bromocriptina Anticonceptivos orales (Noretisterona, etinilestradiol) Diazoxido Piroxicam Diclofenaco Fenciclidina Fenindiona Indometacina Itraconazol Isoniacida Metronidazol, Tinidazol y secnidazol Mebendazol Albendazol Ketoconazol Tetraciclinas

Tiouracilo Dapsona Cimetidina Lanzoprazol Sales de oro Clemastine Ciclofosfamida Ergotamina Antimetabolitos (metotrexate, mercaptopurina, fluoracilo, citarabina) Alcaloides de la VINCA (vincristina, vinblatina) Inhibidores de la MAO (fenelzina, tranilcipromina, isocarboxacida) Loratadina Meprobamato Metformin

Interfiere en la funcin tiroidea Anemia hemoltica Supresin de la cidez gstrica, estimulacin del SNC, inhibe el metabolismo de frmacos No hay estudios en humanos, en rata es carcinognico Rash, inflamacin heptica y renal. Somnolencia, irritabilidad, rigidez de cuello Inmunosupresin Vmitos, diarrea, convulsiones. Debido a su toxicidad y potencial carcinogenicidad est contraindicada la lactancia. Debido a su toxicidad y potencial carcinogenicidad est contraindicada la lactancia. Suprimen produccin de leche, convulsiones. se excreta en leche cuatro veces ms que la Dosis recomendada en el neonato se encuentran altas concentraciones en leche No hay estudios en humanos, se excreta en altas concentraciones en leche de ratas. Por su bajo peso molecular se espera que se elimine en leche humana. a Dosis > 30 mg/da se excreta en leche materna Se excreta a en leche t tiene una vida media larga No hay datos en humanos no hay datos en humanos No hay datos, pero por su bajo peso molecular y sus efectos adversos se contraindica en la lactancia Se excreta en leche y su vida media es prolongada Se ha encontrado en leche de ratas lactantes Somnolencia, letarga, alteraciones en el SNC: Sedacin. Hipotona, letarga, cianosis, cambios electroencefalogrficos Nuseas, vmito, dolor abdominal, lcera pptica, pancreatitis, pielonefritis, retinopata degenerativa macular. Sedacin, distona.

Metimazol Sulindaco Manitol Loxapina Flucitocina

Fluconazol Nimodipina Clorpromacina Perfenazina Litio Alopurinol

Metoclopramida

Frmacos que requieren cese temporal de la lactancia.

Frmaco Metronidazol

Galio 69 Yodo 131 Yodo 125 Sodio radiactivo Tecnecio 99

Efecto en el lactante Anorexia, vmito, discrasias sanguneas. Mantener suspendida la lactancia hasta 24 h de haberse suspendido el medicamento. Radioactividad presente en la leche durante 2 semanas. Radioactividad presente en la leche hasta 14 das. Riesgo de cncer tiroideo. Radioactividad presente en la leche hasta 12 das. Radioactividad en la leche hasta por 96 h. Radioactividad presente en la leche hasta 3 das.

Exposicin a agentes txicos y drogas de abuso. Txico, droga Bromo (laboratorios fotogrficos) Alcohol Efecto en el lactante Sueos profundos, ausencia de llanto. Dosis mayor 1 g/kg/da puede disminuir la lactopoyesis materna, puede producir somnolencia, diaforesis, debilidad y rechazo al alimento. Irritabilidad y alteracin en patrn de sueo. Contraindicada la lactancia, causa hipertensin, taquicardia, midriasis y apnea, Irritabilidad. Cantidades excesivas pueden causar diarrea, vmito, taquicardia, irritabilidad y disminucin de la produccin de leche. Hipotona, facies en expresin ttrica Sndrome de depresin y abstinencia. Rash, diarrea, vmito, neurotoxicidad, muerte. Afecta el neurodesarrollo Ictericia obstructiva, orina obscura. Neurotoxicidad Erupciones en la piel. Ictericia obstructiva Frmaco con efectos psicotomimticos a bajas concentraciones, no hay estudios en humanos Alteraciones neurolgicas que se manifiestan hasta lo 6 a 7 aos de edad. Se excreta en leche al igual que sus metabolitos, los estudios en crecimiento y neurodesarrollo se han hecho a lo largo del tiempo.

Cafena Cocana Dextroanfetamina Nicotina

Productos clorinados Herona Hexaclorobenceno Mercurio Tetracloretileno (limpiados lquido) Plomo Yodo Hidrocarburos LSD Bifenil policrorinado Tetrahidrocanabinol (marihuana)

CAPITULO 17. PROCEDIMIENTOS CATETER VENOSO CENTRAL PERCUTANEO SUBCLAVIO

Los recin nacidos crticamente enfermos requieren durante su manejo en las unidades de cuidados intensivos la presencia de una lnea venosa central, esta podr instalarse por diferentes vas, percutnea o por venodiseccin. Indicaciones 1.- Administracin de soluciones hiperosmolares 2.- Monitoreo hemodinamico 3.- Administracin de componentes sanguneos 4.- Utilizacin de frmacos 5.- Toma de muestras sanguneas. Ventajas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Se puede utilizar catter de calibre mayor Pueden ser de una o ms vas Facilitan la toma de presin venosa central Mayor facilidad para la administracin de componentes sanguneos Facilidad para la toma de muestras sanguneas. No se ocluyen en forma definitiva los vasos utilizados.

Desventajas 1. Requiere para su instalacin de personal capacitado. 2. Contraindicado en pacientes con trastornos de coagulacin y vasculares. Material y equipo 1. Bata y guantes estriles 2. Pinzas de Adson con dientes y sin dientes 3. Catter con gua metlica 4. Punzocat num. 18, 20, 22 5. Jeringas estriles de 1 y 5 cc. 6. Campos estriles 7. Dilatador de tejidos 8. Lidocaina al 2% 9. Solucin antisptica 10. Sutura seda calibre 4/0 con aguja 11. Aposito semipermeable transparente. Tcnica Para la instalacin se utiliza la tcnica de Selinger. En recin nacidos mayores de 2000 gramos, previamente se realiza sedacin con midazolam a 50 a 100 microgramos/ kg/ dosis.

malformaciones

1. Paciente en decbito dorsal con los brazos extendidos y fijos al tronco. 2. Se coloca rollo de tela por abajo de los hombros para abatirlos y que se exponga el espacio infraclavicular, manteniendo fija la cabeza al lado opuesto del sitio elegido para la puncin. 3. Se realiza asepsia de la cara anterior del hemitrax elegido abarcando el cuello del mismo lado. 4. Se colocan campos estriles 5. En la unin de los dos tercios internos con el externo de la clavcula se infiltra con lidocaina 0.5 cc. 6. Se coloca en una jeringa de 5 cc solucin fisiolgica y se adapta con el punzocat. 7. Se punciona en la unin del tercio externo con los dos internos de la clavcula por debajo de la misma en un ngulo de 45 grados 8. Corregir el ngulo hasta aproximadamente 10 grados, se dirige el punzocat hacia el manubrio del esternn, introducindolo lentamente con presin negativa en el embolo de la jeringa. 9. Al obtener sangre en la cmara del punzocat y en la jeringa se retira el estilete metlico y la jeringa. 10. Se Introduce a travs de la cnula del punzocat la gua metlica, esta debe pasar sin resistencia. 11. Se coloca la gua metlica y se extrae el punzocat, posteriormente se introduce sobre la gua el dilatador de tejidos y se retira 12. Sobre la gua se introduce el catter, hasta la distancia previamente seleccionada y se retira la gua metlica 13. Control radiolgico con medio de contraste, para verificar la situacin de la punta del catter, que debe situarse en la unin de la cava superior con la aurcula derecha 14. Fijar el catter a piel con seda 4/0 15. Cubrir con apsito transparente semipermeable.

1. 2. 3. 4.

Complicaciones Neumotorax Sangrado Extravasacin Infeccin local Cuidados y manejo (Ver Norma )

CATETER VENOSO CENTRAL PERCUTANEO PERIFERICO

Los pacientes crticamente enfermos requieren durante su manejo la instalacin de un catter venoso central, existen diferentes mtodos para la instalacin. La va percutnea perifrica ofrece las siguientes: Ventajas 1. 2. 3. 4. 5. 6. No se utilizan grandes vasos Son de fcil acceso Los vasos utilizados no son ocluidos permanentemente Disminuyen el potencial de infeccin Es un procedimiento rpido y relativamente simple. La cicatriz residual es pequea Desventajas Tcnica cerrada Puede ocasionar lesin a tejidos adyacentes. Son catteres de calibre pequeo Son de una sola va Dificulta la toma de presin venosa central, muestras sanguneas y la administracin de componentes sanguneos 6. No son tiles para exanguineotransfusin. Material y equipo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bata y guantes estriles Pinzas de Adson sin dientes Catter para insercin percutneo calibre 2.0 Fr. Jeringas estriles de 1 cc. Solucin antisptica Apsito transparente semipermeable Campos estriles Tcnica 1. a) b) c) Seleccionar la vena deseada de acuerdo al siguiente orden : Venas baslicas Venas axilares Safenas internas 1. 2. 3. 4. 5.

FIGURA 1: SISTEMAS VENOSOS DE BRAZO Y PIERNA

Inmovilizar la extremidad seleccionada Asepsia de toda la extremidad Colocar campos estriles Venopuncin con el introductor tipo escalibur. Una vez puncionada la vena y al observar sangre en la cmara del escalibur, se retira el estilete metlico dejando la cnula de plstico 7. Introducir el catter a travs de la cnula, hasta la distancia calculada 8. Control radiolgico para observar la situacin de la punta del catter, esta debe estar a nivel del tercero o cuarto espacio intercostal para asegurar que se encuentre en la vena cava superior 9. Fijar el catter con apsito transparente semipermeable.

2. 3. 4. 5. 6.

COMPLICACIONES 1. Sangrado 2. Extravasacin 3. Infeccin local

CATETER VENOSO CENTRAL POR VENODISECCION

Ventajas 1. Es un procedimiento quirrgico y facilita la visualizacin de la vena elegida. Se utiliza en pacientes en los que est contraindicada la colocacin percutnea. 2. Disminuye el trauma a vasos 3. Disminuye el riesgo de dao a tejidos subyacentes Desventajas 1. 2. 3. 4. 5. 6. La oclusin del vaso utilizado es permanente Existe una incisin quirrgica Favorece el riesgo de infeccin Puede provocar obstruccin importante del retorno venoso La cicatriz es mayor. Requiere de personal capacitado

Material y equipo

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Equipo de venodiseccin Bata y guantes estriles Catter venoso Jeringas de 1 y 5 cc Campos estriles Solucin antisptica Sutura seda 4/ 0 con aguja Aposito semipermeable transparente. Tcnica de instalacin

8. a) b) c) d)

Seleccionar el vaso a utilizar en el siguiente orden Venas yugulares externas Venas yugulares internas Venas safenas Venas baslicas

Una vez seleccionada la vena se procede a inmovilizar al paciente de acuerdo a la regin anatmica a utilizar. 1. Realizar asepsia de la regin 2. Colocar campos estriles 3. Infiltrar con lidocaina 0.5 cc en el sitio a realizar el procedimiento 4. Incisin con bistur seccionando nicamente piel 5. Diseccin roma con pinzas de Halted curvas hasta localizar la vena seleccionada 6. Disecar en todo su dimetro la vena para separarla de los tejidos adyacentes. 7. Colocar rienda con seda en el extremo distal de la vena. 8. Realizar contrabertura a una distancia no menor de l cm de la incisin. 9. Instalar el catter por la contrabertura. 10. Realizar venoseccin transversal. 11. Introducir el catter a travs de la venoseccin, a la distancia previamente medida. 12. Corroborar la colocacin de la punta del catter mediante control radiolgico. 13. Fijar el catter a la vena con ligadura simple de seda 4/0. 14. Ligar el extremo distal de la vena 15. Cierre de la herida con seda 4/0 puntos simples. 16. Colocar un punto simple a la piel a nivel de la salida del catter en la contrabertura y con este fijar el catter con ligaduras simples. 17. Cubrir la herida quirrgica y el sitio de salida del catter con apsito transparente semipermeable.

Fig. 1 Abordaje Yugular

Fig. 2 Abordaje Safena

Complicaciones 1. Infeccin 2. Extravasacin 3. Obstruccin del retorno venoso

CATETERISMO DE LA ARTERIA UMBILICAL

Indicaciones Cuando se requieren mediciones frecuentes de gases arteriales. Tambin es la forma idnea de monitoreo continuo de la presin sangunea arterial y exanguinotransfusin de dos vas. Equipo El equipo incluye, compresas de campo estriles, cinta mtrica, porta agujas, tijeras de sutura, pinza hemosttica (mosco), pinza de diseccin fina (Allis), aguja sin punta, una llave de tres vas, catter para arteria umbilical (3.5 French), cinta adhesiva (micropore), suturas de seda 000, gasas, soluciones antispticas, guantes y bata estril, jeringa de 10 ml, solucin isotnica y una aguja calibre 22. Procedimientos Coloque al paciente en posicin supina, enrolle un paal alrededor de ambas piernas y fjelo en la cama. Esto estabiliza al paciente para el procedimiento y permite la observacin de los pies para descartar el vasoespasmo. Llene la jeringa de 10 ml con solucin para purgar el catter. Limpie el rea del cordn con solucin antisptica. Coloque campos estriles alrededor del cordn umbilical, dejando la cabeza y los pies expuestos para vigilancia de vasoespasmo o signos de sufrimiento durante el procedimiento. Ate una porcin de cinta para cordn alrededor de la base del mismo lo suficientemente apretada para minimizar la prdida de sangre, pero bastante fija como para que el catter pase con facilidad a travs del vaso. Corte el excedente del cordn umbilical con escalpelo, dejando un mun de un centmetro. El escalpelo permite por lo general un corte ms amplio, de manera que los vasos se observan mejor. Hay usualmente dos arterias umbilicales y una vena umbilical. Las arterias son ms pequeas y se ubican por lo comn a las horas 4 y 7. Tome el hemostato curvo y asegure el extremo del cordn umbilical mantenindolo hacia arriba. Use la pinza de diseccin fina para abrir y dilatar la arteria umbilical. Primero coloque un brazo de la pinza en la arteria, y luego utilice ambos brazos para dilatar suavemente el vaso y retirar en caso necesario los trombos. Una vez que la arteria est lo suficientemente dilatada, inserte el catter. Asegrese de conocer la longitud correcta del catter a insertar. El catter puede ser colocado de dos maneras distintas. En la llamada cateterizacin baja, la punta del catter se ubica por debajo del nivel L3. En la llamada cateterizacin alta, la punta del catter se ubica por encima del diafragma, a nivel T6 a T9. La posicin est por lo general determinada por el uso que se le piense dar. La longitud puede obtenerse de la figura de mediciones del catter umbilical. Otro mtodo para determinar la longitud necesaria para una cateterizacin baja es medir dos tercios de la distancia entre el cordn umbilical y el punto medio de la clavcula. Una vez que el catter est colocado realice una aspiracin para verificar el retorno de sangre. Obtenga una radiografa toracoabdominal para verificar la posicin del catter. Complicaciones

Infeccin: La infeccin puede prevenirse mediante el uso de tcnicas estrictamente estriles. No se debe realizar ningn intento de introducir ms el catter una vez que ha sido colocado y suturado en su posicin. Accidentes vasculares: Puede ocurrir trombosis o infarto. El vasoespasmo lleva en ocasiones a la prdida de una extremidad, hipertensin a largo plazo causada por estenosis de la arteria renal debido a una ubicacin inapropiada del catter cercano a las arterias renales. Hemorragia: Se produce cuando el catter se desconecta de algn punto de fijacin, por lo que estos deben verificarse constantemente. Si ocurre una hemorragia, puede ser necesario reemplazar el volumen sanguneo. Perforacin de los vasos: El catter nunca debe ser forzado. Si no avanza con facilidad, se debe intentar el uso de otro vaso. Si ocurre una perforacin, puede requerirse una intervencin quirrgica urgente.

DIALISIS PERITONEAL.
La dilisis peritoneal es un mtodo ampliamente aceptado de terapia de reemplazo renal en nios, neonatos y an prematuros, particularmente til en el tratamiento integral de la insuficiencia renal aguda. En los pacientes peditricos y neonatales, la superficie de la membrana peritoneal con relacin al peso corporal es mayor que en los adultos, dando lugar a un equilibrio ms rpido y eficiente de los solutos. La rapidez con que se alcanza el equilibrio de los solutos tiene dos consecuencias prcticas: 1. El aclaramiento de urea con procedimientos de permanencia relativamente corta, est incrementado. 2. Debido a que la tasa de absorcin de glucosa est aumentada, es relativamente difcil eliminar lquido utilizando recambios de larga permanencia, por lo que deben utilizarse concentraciones de dextrosa mayores o tiempos de permanencia ms cortos. Indicaciones 1. Hiperkalemia (concentracin srica > 7.0 mEq/L) con alteraciones en el ECG. 2. Acidosis metablica refractaria. 3. Sobrecarga hdrica a menudo con hipertensin grave que no responde al tratamiento farmacolgico, insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar. 4. Hiperazoemia profunda (BUN > 150 mg/100ml). 5. Uremia sintomtica (Encefalopata, pericarditis, vmito rebelde, hemorragia). 6. Hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia (grave sintomtica). 7. Eliminacin de lquido para nutricin ptima, transfusiones, introduccin de medicamentos en goteo endovenoso, etc. 8. Errores congnitos de metabolismo que originen una acidemia orgnica o una hiperamonemia graves. 9. Anuria no obstructiva. 10. Oliguria con insuficiencia renal de rpido avance.

Contraindicaciones a) Absolutas.

1. Defectos de la pared abdominal (extrofia vesical, onfalocele, gastrosquisis), no son contraindicaciones el sndrome de vientre en ciruela (ausencia congnita de msculos abdominales), y la presencia de colostoma, ileostoma, ureterostoma, vesicostoma, o la colocacin de sondas en G o J. 2. Lesiones del diafragma (hernia diafragmtica, defecto quirrgico). 3. Frmacos, venenos o toxinas eliminados ineficazmente por la dilisis peritoneal. a) Relativas. 1. Ciruga abdominal extensa. 2. Disminucin importante del rea de superficie de la membrana peritoneal (ablacin intestinal masiva, adherencias extensas). 3. Disminucin importante de la funcin de la membrana peritoneal (organomegalia masiva, engrosamiento de la membrana peritoneal, leo intenso, deficiencia grave de riego visceral). 4. Quemaduras extensas (abdominales). 5. Insuficiencia respiratoria (salvo que se tenga ventilacin artificial). 6. Derivacin ventriculoperitoneal. Acceso de dilisis. Se puede utilizar un catter rgido o blando, de acuerdo al estado del paciente y la temporalidad del manejo de dilisis, as en los casos en que se prev una reversibilidad pronta del estado que amerit la terapia de reemplazo renal se prefieren los catteres de tipo rgido, en tanto que en los casos en que se requerir de una dilisis crnica se prefiere la instalacin de un catter de tipo Tenckhoff, con mejor permanencia y mayor comodidad al paciente. Prescripcin de dilisis peritoneal aguda. Una vez instalado el catter, se iniciar la infusin de lquido de dializado, decidiendo el tipo de solucin de acuerdo a las condiciones del paciente, prefiriendo iniciar con solucin al 1.5%, con un volumen inicial de 15 a 30 ml/kg para evaluar la funcionalidad del catter y la posibilidad de fugas, se realizan recambios de entrada por salida, incrementando el volumen hasta 30 a 50 ml/kg en las siguientes 8 a 12 hrs. permitiendo con ello un adecuado sellado de la membrana peritoneal al catter, se refiere por algunos autores la posibilidad de utilizar volmenes de hasta 70 a 100 ml/kg en neonatos de trmino. Los tiempos de los ciclos habituales son de 30 a 60 minutos (entrada 5 minutos, salida 15 minutos, tiempo de permanencia de 10 a 40 minutos). La duracin y frecuencia de la dilisis, as como las concentraciones de glucosa y electrolitos del dializado, son cambiados de acuerdo a las necesidades de remocin de lquidos y correccin de los trastornos electrolticos y la uremia. Si se presenta hiperglicemia puede disminuirse la concentracin de glucosa del dializado o utilizar insulina regular a dosis de 0.1 0.2 UI/kg. Complicaciones. Las complicaciones principales de la dilisis peritoneal son: 1. Deshidratacin. 2. Hiponatremia.

3. Hipokalemia. 4. Hiperglicemia. 5. Hemorragia secundaria a perforacin de vscera. 6. Compromiso ventilatorio. 7. Fuga de dializado. 8. Prdida proteica. 9. Peritonitis. 10. Dolor. 11. Hipotensin. 12. Infeccin en el sitio de salida o tnel subcutneo. 13. Oclusin del catter por fibrina, en caso de presentarse sta complicacin, se utilizar heparina 200-500 UI en el total de lquido del dializado, hasta observar que los tapones de fibrina han desaparecido, retirando posteriormente la aplicacin de heparina a las soluciones, ya que esto puede alterar los sistemas de coagulacin en el neonato. De no lograrse la permeabilidad del catter puede recurrirse al uso de estreptoquinasa o urocinasa.

INTUBACION OROTRAQUEAL
Indicaciones Cuando la ventilacin con mascarilla y bolsa no sean efectivas. Cuando la ventilacin sea prolongada. Aspiracin traqueal. Hernia diafragmtica Material y equipo para la intubacin. Laringoscopio con mango tipo "lpiz" o universal con pilas y foco funcionando. Dos hojas rectas tipo Miller del nmero" 1 " para recin nacidos de trmino y del nmero "O" para recin nacidos de pretrmino o recin nacidos de trminos menores de 2 Kg. Canulas endotraqueales estriles desechables, dos de cada calibre. Deben ser de material no irritante, semiduras, con lnea radiopaca, transparentes y deben tener una marca indeleble de la punta al extremo distal, de 10, 12; 14 y 16 F'r. Solucin de Benju, gorro, cubrebocas, guantes estriles, fuente de oxgeno con flujmetro, fuente de succin de pared o Gomko Sonda de aspiracin D 761 "Dcsuar, sonda de aspiracin con cnula dimetro externo French 8 y l0, Bolsa de ventilacin (Amb), mascarilla para recin nacido prematuro y de trmino, seda No. 0. Seleccione la cnula endotraqueal correcta:

PESO EN G DEL CANULA RECIEN ENDOTRAQUEAL NACIDO. DIAMETRO INTERNO mm French

SITIO O MARCA EN CM DE FIJACION DE CANULA

DIAMETRO EXTERNO DE SONDA DE ASPIRACION A TRAVES DE CANULA

<1000

2.5 mm (12)

6cm

8 french

10002000 2000-3000

3.0 mm (14) 3.5 mm (16)

7cm 8 cm 9cm

8 french 10 french 10 french

Tcnica de intubacin Sobre la incubadora de calor radiante, coloque al nio en decbito dorsal con la cabeza hacia usted, en posicin neutra (occipucio y hombros en el mismo plano). Aspire las secreciones de boca y nariz con perilla. Tome el laringoscopio con la mano izquierda, entre el dedo pulgar y los dedos ndice y medio. Extienda la barba del nio hasta la posicin de "olfateo", otro mdico debe monitorizar la frecuencia cardiaca durante todo el procedimiento de intubacin. Con el dedo pulgar de la mano derecha, abra la boca del nio, introduzca la hoja del laringoscopio por el ngulo derecho de la boca entre la lengua y el paladar. Desplcelo hacia la lnea media (3/4 partes de la hoja) y a la izquierda desviando la lengua. Introdzcalo llevando la hoja del laringoscopio sobre el piso de la lengua hasta la vallcula (espacio entre la lengua y la epiglotis). Si la lengua an fuera visible, introduzca ms la hoja. Levante suavemente el laringoscopio para elevar la epiglotis y exponer la glotis, observar las cuerdas vocales. No incline el laringoscopio hacia usted, con el 4o. y 5o. dedo sostenga con firmeza la barbilla o presione la laringe si fuera necesario, para visualizar mejor las cuerdas vocales. Si hay secreciones, asprelas con la sonda de aspiracin. La cnula tambin se introduce por el ngulo derecho de la boca y a un lado de la hoja del laringoscopio. No lo haga sobre la hoja del laringoscopio, ya que obstruir la visin de las cuerdas vocales. Si ve las cuerda vocales, inserte la cnula. Si no, no meta la cnula ya que seguramente entrar al esfago y perder tiempo. Deber observar el deslizamiento de la cnula entre las cuerdas vocales. Introduzca la cnula 2 cm, tomando como referencia la glotis, con lo que quedar en la parte media de la trquea, retire el laringoscopio mientras sostiene la cnula en su lugar con la mano derecha. Conecte la bolsa amb a la cnula e insufle suavemente. Verifique con el estetoscopio la posicin de la cnula, ausculte ambos hemitrax en regiones apicales y axilares, corrobore que exista ventilacin homognea. Si hay hipoventilacin en hemitrax izquierdo, es probable que la cnula est en bronquio derecho, retire un poco la cnula. En caso de que la frecuencia cardiaca disminuya durante el procedimiento y no logre intubar al recin nacido, retire el laringoscopio y de ventilacin con mascarilla y bolsa, durante dos o tres minutos y repita el procedimiento cuando el color y la frecuencia cardiaca sean normales. No es conveniente intubar, a expensas de la oxigenacin del nio. La intubacin se debe realizar en 20 segundos como mximo. Si el recin nacido est ciantico y la frecuencia cardiaca disminuye, es posible que la cnula est en esfago o est obstruida por secreciones. Si hay deterioro sbito del nio y considera que la intubacin es correcta descarte la presencia de neumotrax. Despus de verificar la posicin correcta de la cnula, fjela de la siguiente forma: Corte una tira de tensolast de 3 cm de longitud y medio cm de ancho y dos tiras de tela adhesiva en forma de H. Aplique benju en el labio superior del nio y pegue el tensoplast

en forma de bigotera. Anude hilo seda No. 0 alrededor de la cnula sobre el nmero seleccionado de acuerdo al peso del recin nacido tratando de no disminuir el dimetro de la cnula, coloque los extremos del hilo seda sobre el tensoplast, fijndolos con las tiras de tela adhesiva. Coloque la tela adhesiva fijando la parte correspondiente a la bigotera, proceda a fijar la cnula con los extremos sobrantes de la tela en forma circular. Aspiracin de secreciones a travs de la cnula Cuando el tubo endotraqueal ya esta fijo y se auscultan secreciones o se visualizan a travs de la cnula, se deben aspirar. La aspiracin se realiza con tcnica estril, pngase guantes. Tome una sonda de aspiracin con el calibre adecuado a la cnula endotraqueal y humedzcala en solucin fisiolgica estril, quite o desconecte el amb de la cnula e introduzca la sonda suavemente mximo 1 cm ms all de la punta de la cnula conctela al aspirador y squela realizando movimientos circulares, esta maniobra debe durar menos de 5 segundos. Ventile nuevamente al nio con la bolsa y realice la maniobra hasta no obtener secreciones. Extubacin Cuando se ha logrado la estabilizacin del recin nacido (ver Manejo Respiratorio Fase III). Limpie de secreciones la cnula, mediante aspiracin, aspire el contenido gstrico, para evitar regurgitacin y broncoaspiracin, aspire boca y nariz, succione a travs del tubo endotraqueal y squelo. Coloque al nio en casco ceflico con oxgeno a 5 litros por minuto. Tome en 15 minutos una gasometra.

PARACENTESIS
Es un procedimiento en el cual se punciona la pared abdominal para la obtencin de lquido de cavidad peritoneal. Indicaciones 1. Descompresin abdominal por acumulo de lquido en el espacio peritoneal. Ej. Hidrops. 2. Obtencin de muestras de lquido peritoneal con fines diagnsticos. Material y equipo 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bata estril Guantes estriles Campos estriles Punzocat num 20 y/ 22 Jeringa estril de 10 ml Llave de tres vas

7. Extensin para llave de tres vas 8. Vasos graduados de acero estriles 9. Solucin antisptica Tcnica 1. Realizar sondeo vesical 2. Colocar al paciente en decbito dorsal 3. La puncin se realiza en un punto imaginario trazando una lnea de la cicatriz umbilical hacia la cresta ilaca posterosuperior en la unin de los dos tercios exteriores con el interior, preferentemente en el lado izquierdo por ser la fosa ilaca izquierda la que menos elementos anatmicos contiene. 4. Realizar asepsia de la piel y colocar campos estriles 5. Adaptar una jeringa al estilete metlico del punzocat. 6. Puncionar la piel en el sitio previamente elegido con el catter adaptado a la jeringa y una vez que traspasa piel realizar presin negativa en el mbolo de la jeringa hasta la obtencin de lquido en la cmara del estilete. 7. Retirar el estilete metlico e introducir el catter plstico hacia cavidad. 8. Conectar al catter la llave de tres vas as como la jeringa y aspirar lquido peritoneal, anotando las caractersticas fsicas de este. 9. Al aspirar el total de lquido peritoneal a extraer, se retira el catter realizando presin negativa sobre el mbolo de la jeringa . 10. Inmediatamente a la salida del catter colocar un apsito de gasa estril. Contraindicaciones 1. Dilatacin de asas intestinales. 2. Trastornos de coagulacin. Complicaciones 1. Perforacin de vscera hueca. 2. Infecciones. 3. Contraindicaciones

PERICARDIOCENTESIS
Este procedimiento se reserva nica y exclusivamente para la descompresin del pericardio secundaria a la acumulacin de liquido que puede ser hemtico, seroso o purulento, y como complicacin de acumulacin de liquido de alimentacin parenteral por catter central. La posibilidad de tamponade secundario a neumopericardio es poco frecuente, por lo que la puncin pericrdica en esta circunstancia es rara vez indicada. Los datos electrocardiogrficos consisten en presencia de complejos QRS de bajo voltaje, alternancia elctrica (complejos QRS de diferente voltaje en una misma derivacin, y desniveles del segmento ST. Radiolgicamente se puede encontrar cardiomegalia y perfil de la silueta cardiaca conocido como "cortado con tijera". La secuencia de toma de radiografas de trax, con incremento evidente del tamao de la silueta cardiaca es sugestivo de derrame pericrdico. El diagnstico definitivo se realiza con ultrasonografa, evidencindose liquido libre en el saco pericrdico En presencia de derrame pericardico importante, se observa la silueta cardiaca "nadando" en el saco pericardico. Si se evidencia colapso de la aurcula y

ventrculo derechos, se considera el diagnstico de tamponade por lo que la realizacin de la puncin es urgente. Tcnica Se coloca al paciente en decbito supino, con elevacin de la cabeza con respecto a los pies de aproximadamente 30 grados. Se realiza asepsia de la regin precordial y se localiza el ngulo que existe entre el arco costal izquierdo en su unin con el esternn y el apndice xifoides. Se aplica anestesia local y se procede a la puncin con catter No 17 de 5 a 7 mm de largo. La puncin se efectuar introduciendo la aguja por debajo de la costilla y se dirige en angulacin con respecto al trax del paciente 45 grados, y dirigido hacia el hombro izquierdo. En caso de dextrocardia el procedimiento se hace de igual manera pero en el lado derecho del paciente. El catter estar conectado a una jeringa de l0 cc. Una vez que se ha introducido la aguja aproximadamente 5 mm se proceder a efectuar presin negativa con l embolo de la jeringa hasta obtener liquido. En caso de no obtener liquido, se continua la introduccin de la aguja continuando con presin negativa, siguiendo la misma direccin de 45 grados y dirigido al hombro izquierdo. En cuanto se obtenga liquido, se retira la aguja conectndose el catter a una llave de tres vas, para continuar la extraccin del mayor liquido posible. Al dejar de drenar liquido, se retirar el catter, evitando introducir nuevamente la aguja. Deber realizarse estudio radiolgico o ecocardiogrfico al terminar el procedimiento. Durante todo el procedimiento, el paciente deber estar monitorizado con electrodos de electrocardiograma, mango de tensin arterial de medicin continua y oximetra de pulso de ser posible. Existe posibilidad de arritmia durante el procedimiento, de tipo extrasistlia supra y ventricular, que de ser muy frecuentes se sugiere retiro del catter. Complicaciones Este procedimiento presenta complicaciones en menos del 5% de los casos y consiste en: 1. Puncin ventricular 2. Puncin de arteria o vena coronaria. 3. Inflamacin pericrdica. 4. Hemopericardio. 5. Neumopericardio. 6. Pericarditis infecciosa. 7. Puncin de aorta. 8. Puncin esofgica. 9. Neumotrax. 10. Arritmia grave. 11. Mediastinitis. Al efectuarse adecuadamente el diagnostico de tamponade, evento clnico grave, el beneficio del procedimiento es con mucho mayor que los riesgos.

PRESION VENOSA CENTRAL

Tcnica 1. Una vez instalado el catter venoso, se coloca un sistema de PVC con una columna de agua y una llave de 3 vas purgada con solucin fisiolgica o glucosada. 2. Para medir la PVC se eleva la columna de agua moviendo la llave de 3 vas en direccin exclusiva de la columna, elevando el nivel a 15 20 cc aproximadamente. 3. Posteriormente se mueve la llave de 3 vas en direccin exclusiva de la columna de agua hacia el paciente y estando la llave de 3 vas a nivel de aurcula derecha valorando la oscilacin de la columna con la respiracin hasta su mximo descenso. 4. Si el paciente est bajo VMI, o ventilacin manual la cifra de PVC se elevar en proporcin a la presin administrada, por lo que habr que desconectar temporalmente del ventilador al paciente, de ser posible. 5. Para que la medicin de la PVC sea correcta, el extremo distal del catter venoso umbilical debe estar colocado en la vena cava inferior, o en la aurcula derecha. Si el extremo del catter se encuentra en el hgado o en abdomen, normalmente la PVC ser alta pero no refleja la condicin hemodinmica. 6. La PVC en el recin nacido de pretrmino puede oscilar normalmente entre 5 a 10 cm de H2O y en el de trmino entre 8 a 10 cm, por lo tanto, toda PVC mayor de 10 cm, es anormal. PUNCION INTRAVENTRICULAR Indicaciones 1. Puede ser realizada siempre y cuando las suturas y la fontanela anterior estn permeables 2. Si es posible, realizar TAC simple o con medio de contraste 3. Diagnstico oportuno de conexiones en la convexidad subdural. 4. Estudios microbiolgicos, hematolgicos y qumicos de contenido intraventricular. 5. Drenaje intraventricular, cuando hay aumento del PIC o deformidad importante de la estructura intracerebral. (ver norma de hidrocefalia) Contraindicaciones 1. Ditesis hemorrgica de cualquier origen. 2. Sitio de puncin con infeccin local.

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Material y equipo Guantes, bata y cubrebocas. Equipo de asepsia y antisepsia con soluciones adecuadas. Agujas de puncin con No. 20 y de 2.2 cm de largo. Tubos estriles. Gasas estriles. Tela adhesiva con colodin (opcional).

Precauciones 1. Tcnica estril 2. Insertar la aguja en el ngulo lateral de la fontanela a 1 cm de la lnea media y en direccin al canto interno del ojo. 3. Dejar que drene espontneamente, NO ASPIRAR el contenido.

4. En caso de que sean necesarias varias punciones, escoger varios sitios para evitar fstulas. 5. Es importante aplicar presin suficiente sobre el crneo para prevenir colecciones en sitio subgaleal. Tcnica 1. Colocar al paciente en posicin de decbito dorsal. 2. Fijar la cabeza adecuadamente. 3. Localizar el sitio de la puncin. La unin de la sutura coronal con el ngulo lateral de la fontanela anterior. 4. Al canto interno del ojo insertar aguja aproximadamente un centmetro dirigida, secundariamente se retirar el estilete y se dejar salir espontneamente el lquido, en caso de no drenar, retirarlo lentamente y elegir un sitio diferente con la misma tcnica, finalmente cubrir con apsito. Complicaciones Sangrado subdural secundario a la laceracin del seno sagital o vasos contiguos. Infeccin secundaria a mala tcnica de asepsia. Fstulas por procedimientos repetitivos. Coleccin subgaleal por acumulacin.

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PUNCION ARTERIAL( ARTERIA RADIAL)

Indicaciones 1. Necesidad de una lnea arterial 2. Monitorizacin frecuente de gases arteriales 3. Imposibilidad de cateterizacin de la arteria umbilical 4. Medicin preductal de gases sanguneos Contraindicaciones 1. Ditesis hemorrgica 2. Deficiencia circulatoria en los arcos arteriales profundos de la extremidad 3. Infeccin localizada en el sitio de insercin 4. Malformacin de la extremidad superior Material y equipo ( estril) 1. Guantes 2. Gasas 3. Jeringa de 1 y 5 ml. 4. Punzocat num. 24 5. Lnea de presin arterial o extensin. 6. Sutura de nylon monofilamento 5/0 7. Llave de tres vas 8. Bistur con hoja num. 15 9. Equipo de venodiseccin 10. Solucin antisptica yodoalcoholada. 11. Transiluminador 12. Aposito transparente semipermeable. Tcnica percutnea.

Corroborar una adecuada circulacin colateral (prueba de Allen) Fijar la extremidad Identificar la arteria radial por medio de palpacin de pulsos o transiluminacin. Preparar el rea seleccionada con solucin antisptica Puncionar la arteria directamente en un ngulo de 30 a 40 grados hasta la coleccin de sangre en la cmara del estilete metlico. 6. Retirar el estilete e introducir lentamente la cmara dentro de la arteria. 7. Verificar la salida de sangre. 8. Adaptar llave de 3 vas, pasar solucin heparinizada en bolo de 0.3 a 0.5 ml 9. Toma de muestra no mayor de 0.5 ml. 10. Mantener permeabilidad con solucin heparinizada con bomba de infusin de 0.5 a 1 ml por hora.

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PUNCION LUMBAR
Indicaciones 1. Diagnstico de meningitis (recordar que puede ser prioritaria, ya que el 30 % de los pacientes con septicemia la desarrollan). 2. Determinacin de la evolucin del cuadro infeccioso, monitoreo citolgico; as como, la determinacin de concentraciones de los propios antimicrobianos. 3. Diagnstico y tratamiento de hemorragia subaracnoidea. 4. Prevencin y tratamiento de hidrocefalia comunicante, asociada secundaria a hipertensin intracraneana. 5. Aplicacin de quimioterapia. 6. Para diagnstico de patologa medular con medios de contraste. Contraindicaciones Ditesis hemorrgica de cualquier causa. Infeccin de piel y sus anexos (local). Anormalidades o malformaciones lumbosacras. Incremento de la presin intracraneana: Hidrocefalia no comunicante. Secundaria a hematoma o tumor. Inestabilidad respiratoria, la cual puede agravarse con el procedimiento.

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Material y equipo 1. Equipo de puncin lumbar neonatal.

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Guantes, cubrebocas y bata estril. Soluciones antispticas (isodine, merthiolate, jabn antisptico, alcohol, etc.). Gasas estriles. Aguja de puncin lumbar (21-23) F X 3.7 cm de longitud. Tubos colectores (estriles). Tela adhesiva. Precauciones Monitorizar signos vitales. Vas area permeables. Localizacin adecuada del sitio de la puncin. Preferentemente su realizacin debe hacerse por personal especializado.

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Tcnica 1. Colocar de preferencia al paciente en decbito lateral, con flexin de la cabeza y extremidades sobre tronco. 2. Palpar el espacio intervertebral (L-3/4 o L-45), trazar una lnea imaginaria de espina ilaca a espina ilaca contralateral, para facilitar su localizacin. 3. Tcnica estricta de asepsia y antisepsia en tres tiempos. 4. Realizar aseo con solucin jabonosa de adentro hacia afuera en crculos. 5. Retirar el jabn con solucin antisptica (merthiolate o alcohol). 6. Con una gasa limpia (estril) secar perfectamente el sitio de la puncin. 7. Colocar campos estriles. 8. Localizar el espacio e introducir lentamente la aguja, dirigirla en direccin ceflica, se puede sentir discreta resistencia al atravesar el o los ligamentos y finalmente la duramadre. 9. Retirar el estilete o gua para verificar la salida del LCR. 10. Fijar perfectamente entre los dedos la aguja y recolectar el LCR. TORACOCENTESIS (SONDA PLEURAL Y SELLO DE AGUA) La colocacin de una sonda en el espacio pleural tiene como objetivo el drenaje de esta cavidad as como restituir la presin negativa que debe existir y que se ha perdido por acumulacin de aire o lquido en el espacio. El drenaje de aire o lquido del espacio pleural es un procedimiento importante en la unidades de cuidados intensivos neonatales, el personal mdico debe estar familiarizado con esta tcnica. Indicaciones Neumotrax a tensin Colapso pulmonar Fstula broncopleural Drenaje de lquidos Trasudados Hemotrax Empiemas Quilotrax En algunos casos instalacin posterior a ciruga torcica.

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Material y equipo 1. Bata estril 2. Guantes y gasas 3. Solucin antisptica 4. Dos pinzas de Halsted curvas 5. Pinzas de diseccin Adson con dientes y sin dientes 6. Portaagujas 7. Sonda pleural calibre 10, 12, 14 Fr 8. Bistur Hoja num 15 9. Mango para bistur nmero 3 10. Vaso graduado de 30 ml 11. Campos estriles 12. Sutura seda calibre 4/0 13. Equipo de drenaje torcico Tcnica 1. Colocar al paciente en decbito dorsal y con el brazo del lado afectado sujeto a la cabeza. 2. Se realiza asepsia de toda la regin lateral torcica que abarque desde la regin paraesternal hasta arcos costales posteriores, as como de la base de cuello hasta noveno arco costal. 3. El sitio de insercin en los casos de drenaje se localiza en la unin del 4to. espacio intercostal con la lnea medio axilar, en los casos de drenaje de lquido el sitio ser en la unin del 4to espacio intercostal con la lnea axilar anterior. 4. Se debe de medir la longitud de la sonda que se introducir en la cavidad, tomando como referencia hasta el punto medio clavicular. 5. Se realiza incisin uno a dos espacios por debajo del sitio elegido para la introduccin de la sonda, la incisin debe ser de longitud exclusivamente para que pasa la sonda a travs de ella. 6. Se coloca lnea de sutura de seda en forma de " jareta " o bien forma de " U " a una distancia de 2 a 3 mm del borde de la incisin. 7. La sonda pleural debe contar con un orificio central y un orificio lateral este debe de estar a una distancia mxima del borde de la sonda de 0.5 cm. 8. Se realiza diseccin roma con las pinzas de Halsted desde el sitio de la herida hasta el sitio de la insercin sealado. 9. Se coloca la sonda entre las mandbulas de la pinza de Halsted curva. 10. Se introduce la sonda con la pinza realizando presin sobre el espacio intercostal elegido por el borde superior del arco costal, realizando contrapresin en el hemitrax contralateral, la presin debe ser suave pero constante. 11. Una vez colocada la sonda en el espacio pleural sta se dirige hacia el punto medioclavicular y se corrobora su funcionamiento introduciendo el extremo en un recipiente con lquido verificando la aparicin de burbujas en dicho recipiente, 12. Se conecta al sistema de drenaje y se fija la sonda con un punto simple en la base de la piel. 13. Se debe de realizar control radiolgico para verificar la posicin y una vez corroborada se fijar la sonda en forma definitiva.

Descripcin del sistema de drenaje El sistema de drenaje existe en diferentes formas, el sistema cerrado que el principio fundamental es el sistema de tres frascos en el cual el primer compartimento funciona como un compartimento de recepcin, el segundo compartimento funciona como sello

realizando la presin negativa de 3 cm de agua, el tercer compartimento en el se realiza la colocacin de presin, para el drenaje en el periodo neonatal la presin ideal ser de l0 cm de H2O, y nunca deber de exceder una presin mayor de 15 cm de H2O por el riesgo de neumotrax contra lateral.

Colocacin de minisello En los casos que el neumotrax complique la funcin ventilatoria y circulatoria en forma extrema, antes de la colocacin de la sonda es til el drenaje temporal de la cavidad torcica por medio de un punzocat. Este se colocar de la siguiente manera. 1. Paciente en decbito dorsal. 2. Asepsia de la regin anterior del trax 3. El punto de puncin es en la unin del segundo espacio intercostal lnea paraesternal. 4. Se introduce perpendicularmente a la piel y una vez que penetra en la pared, se retira el estilete metlico se introduce el punzocat y se conecta a un sistema de drenaje introducido en un recipiente con lquido, esto permitir el drenaje parcial de la cavidad para mejorar las condiciones ventilatorias y circulatorias del paciente, en espera de colocar el drenaje definitivo.

TRANSILUMINACION
Definicin Mtodo no invasivo de examen de la caja torcica, mediante la interposicin de una fuente luminosa. Indicaciones Sospecha de neumotrax, neumomediastino o neumopericardio (en presencia de manejo con ventilacin mecnica, aspiracin de meconio, intubacin endotraqueal, venodiseccin y cateterizacin de yugular interna, etc.) Material Transiluminador que consta de una fuente de energa, con dos entradas para el cableado de una fibra ptica, as como conexin para voltaje convencional. Mtodo Ante la sospecha de patologas que ocasionen fuga de aire en recin nacidos, se procede a interponer el haz de luz brillante y sonda sobre el trax del neonato, de existir aire libre se aprecian cambios de tonalidad en la coloracin (hiperclaridad) pudindose apreciar la estructura afectada y de sta manera tomar decisiones teraputicas inmediatas, resultando una ventaja sobre las radiografas convencionales, aunque no de mejor resolucin. Es importante recordar que se necesita de un ambiente obscuro para dicha operacin.

Contraindicaciones Ninguna. Complicaciones Debemos recordar que la luz fra y brillante en contacto con la epidermis puede producir lesiones trmicas de magnitud variable, dependiendo el tiempo de exposicin primordialmente, no siendo recomendado ms de 2 minutos.

VENOCLISIS
Indicaciones Administracin de liquido endovenosos, frmacos, hemoderivados, nutricin parenteral. Seleccionar los sistemas venosos superficiales de preferencia en el siguiente orden a) Sistema del arco dorsal de la mano b) Sistema del arco dorsal del pie c) Sistema maleolar Evitar instalar venoclisis de primera intencin en los sistemas venosos superficiales del antebrazo como son las venas baslicas, ceflicas, axilares, ya que estos sistemas pueden ser tiles para la instalacin de catteres percutneos centrales. Contraindicaciones Infeccin drmica en sitio donde desea instalar la venoclisis Material y equipo Punzocat de diferentes calibres ( 22 al 25 Ga.) Gasas estriles Equipo de asepsia Solucin antisptica de yodopolivinilpirrolidona alcoholada. Cinta adhesiva del tipo Micropore. Apsito semipermeable transparente.

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Tcnica 1. Seleccione el vaso para canular de acuerdo al siguiente orden de preferencia a) plexo dorsal de la mano b) Venas antebraquiales c) Venas dorsales del pie 2. Realizar inmovilizacin de la extremidad durante el procedimiento 3. Preparar el rea de venopuncin con solucin antisptica 4. Introducir la aguja dentro de la piel en direccin del flujo sanguneo en un ngulo de 15 a 30 grados a una distancia no mayor de 1 centmetro del punto de entrada al vaso. 5. Introducir la aguja lentamente dentro del vaso hasta aparecer sangre en la cmara de la aguja. 6. Retirar la aguja metlica y avanzar lentamente la cnula de polivinil o silicn hasta la introduccin total dentro del vaso. 7. Conectar al equipo de venoclisis con solucin, verificando la permeabilidad del vaso. 8. Fijacin de la cnula con cinta micropore o apsito transparente semiper-meable. Complicaciones Flebitis Infeccin Vasoespasmo Hematoma Infiltracin a tejido subcutneo Erosin superficial en el sitio de puncin

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FISIOTERAPIA PULMONAR Y MANEJO DE SECRECIONES La fisioterapia pulmonar es un mtodo que se utiliza para mantener permeables las vas areas, mediante la eliminacin de las secreciones producidas por el rbol traqueobronquial. Puede ser utilizada profilctica o teraputicamente, formando parte integral en el manejo agudo y crnico de problemas respiratorios en los nios.

Comprende una serie de maniobras como la humidificacin, drenaje postural, percusin, vibracin, aspiracin de secreciones. La fisioterapia pulmonar se utiliza en pacientes con enfermedad de membrana hialina, neumona, absceso pulmonar, bronquiectasias, atelectasia aguda, fibrosis qustica e inhalacin de cuerpo extrao. Cuando el aparato mucociliar no funciona adecuadamente, es porque la capa de moco esta deshidratada, es muy viscosa o discontinua, o la funcin ciliar presenta alteraciones, por lo que ser incapaz de movilizar el moco. En estos casos es necesario humidificar la va area para que se reestablezca la continuidad de la capa de moco, la cual al ser discontinua permite que las clulas de la mucosa sean fcilmente lesionadas por los diferentes gases utilizados durante la ventilacin, ocasionando hiperemia, edema y disfuncin ciliar, por lo que es fundamental la hidratacin de las vas areas.

Humidificacin y calentamiento de vas areas

La humidificacin del aire inspirado es fundamental para evitar la resequedad de la mucosa impidiendo el transporte mucoso, ocasionando dao al epitelio ciliado o inflamacin de la submucosa. El paciente intubado no puede humedecer y calentar el aire inspirado. Si no se humedece ste se incrementar la frecuencia de obstruccin por desecacin de secreciones. Si se calienta y humedece la mezcla gaseosa, es rara la formacin de costras y la obstruccin por secreciones de las vas respiratorias. Dentro de las principales alteraciones despus de la extubacin estn: Voz o llanto ronco: Remite en 2-3 das, rara vez produce secuelas y se maneja con la administracin de aire hmedo fro. Edema de Glotis: Es el evento ms frecuente y el signo principal es el estridor inspiratorio. La obstruccin se inicia al quitar la cnula endotraqueal y evoluciona en forma progresiva hasta 24 horas Si el estridor es inmediato es un signo de alarma, ya que el edema progresar en forma severa en unas horas. El estridor que se manifiesta horas despus no es tan importante. El manejo pre - extubacin es importante mediante la aplicacin de esteroides para disminuir el edema y el manejo de eleccin al extubar es la aplicacin de un vasoconstrictor, un alfa adrenrgico, como la epinefrina racmica, se aplica mediante un nebulizador (micronebulizador) 0.5 ml. diluido en 4.5 ml. de solucin salina por 5 a 7 minutos. Edema subgltico:Cuando los signos de edema aparecidos despus de extraer la cnula no mejoran con las maniobras habituales, es necesario descartar la posibilidad de edema subgltico, en el cual generalmente es necesario reestablecer va area artificial.Atelectasia pulmonar: Su manejo es esencialmente con humidificacin con solucin fisiolgica, drenaje postural percusin de la zona afectada y en algunos casos puede requerir manejo endoscpico Drenaje postural: El drenaje postural es fundamental para la limpieza del rbol traqueobronquial, cuando un bronquio segmentario especfico se coloca en posicin vertical, de tal forma que esta zona quede ms elevada que el nivel del resto del cuerpo, la fuerza de gravedad ayudar a que las secreciones fluyan hacia abajo y abandonen este segmento dirigindose a vas respiratorias de mayor calibre, en donde podrn ser aspiradas. (ver figuras) Precauciones Los cambios de posicin implican cierto estrs para el sistema cardiovascular, sobre todo si el paciente esta grave. Las posiciones con la cabeza baja, ocasionan dificultad para el retorno venoso e incrementan la presin intracraneal.

Percusin del trax Es utilizada despus del drenaje postural para desprender las secreciones bronquiales adheridas. Es fundamental el utilizar las manos en forma de copa que aplauden sobre la caja torcica, quedando cierta cantidad de aire entre la mano y la caja torcica, que al ser comprimido produce una onda de presin, transmitindose a travs de la caja torcica al tejido pulmonar, con lo que se desprenden los tapones mucosos facilitndose la salida de secreciones tanto por gravedad como por ayuda de la tos. Es conveniente evitar golpear eminencias seas, clavculas, omplatos, columna vertebral, abdomen, esternn. En neonatos de muy bajo peso, se utilizan objetos ms pequeos que semejan el hueco de una mano como la mascarilla del amb con el reborde de esponja suave que crean la misma fuerza que una mano ahuecada. La pared torcica del lactante, debido a que sus costillas son cartilaginosas, requiere de un tratamiento suave. Hay que tener cuidado ya que el lactante puede fatigarse, por lo que es conveniente mantener un flujo constante de oxgeno durante el procedimiento. Se recomienda mxima precaucin en recin nacidos menores de 1,500 gramos y menores de 2 semanas de vida, por el riesgo de hemorragia intraventricualar. Vibracin del trax Es un movimiento fino de agitacin, aplicado durante la exhalacin, posterior al drenaje postural y a la percusin. Es un medio por el cual avanzan las secreciones hacia vas respiratorias principales, en donde drenarn por gravedad, cuando se utiliza conjuntamente con el drenaje postural y la percusin del trax. Es conveniente llevarla a cabo durante el movimiento espiratorio del trax. Se puede realizar aplicando ambas manos o los dedos, dependiendo del tamao del paciente sobre la caja torcica originando un movimiento vibratorio con los brazos en forma rpida al mismo tiempo que se realiza cierta compresin sobre el trax. Se puede aplicar a una velocidad hasta de 200 vibraciones por minuto. En lactantes se lleva a cabo cada 2 3 respiraciones, es eficaz cuando hay llanto. Se pueden utilizar los vibradores elctricos manuales sobre todo en prematuros. Las fracturas desplazadas de clavculas y la hemoptisis la contraindican. Aspiracin de vas respiratorias El esputo se forma en las glndulas mucosas y submucosas de los pulmones y su contenido lo conforman detritus celulares, moco, clulas inflamatorias, sangre, agua, microorganismos, glucoproteinas e inmunoglobulinas. Su cantidad y caractersticas son de importancia diagnstica. La aspiracin de secreciones forma parte del manejo de fisioterapia respiratoria y debe de utilizarse en pacientes con incapacidad para movilizar secreciones en el rbol traqueobronquial, en intubados o con traqueostoma, con incapacidad para toser con efectividad y en obstruccin de vas areas por secreciones o por edema. Tcnica de aspiracin Es necesario contar con un equipo de aspiracin que conste de manmetro para determinar la intensidad del vaco que, debe ser en lactantes de 60 a 100 mm/Hg. Para la aspiracin traqueal el equipo se debe reemplazar por otro estril por lo menos cada 24 horas Es necesaria la participacin de 2 personas, a menos que se utilice el sistema cerrado, en el que una persona puede realizar el procedimiento. Debe realizarse bajo asepsia estricta, utilizando un guante estril para la mano que maneja la sonda, la otra mano maneja la fuente de aspiracin o vaco. Se utiliza una sonda de aspiracin estril, la cual debe ser flexible para evitar traumatismos, no

colapsable, debe ser lo suficientemente larga para sobrepasar la cnula endotraqueal como mximo 1 cm. tener extremo suave y orificios laterales. Es necesario que su dimetro externo sea menor al dimetro interno de la cnula endotraqueal. Son necesarias soluciones y recipientes estriles para limpiar la sonda despus de cada aspiracin. Nunca deber guardarse la sonda para volverse a utilizar. Para llevar a cabo la aspiracin se deber: Oxigenar al paciente, con lo que se mantiene una reserva adecuada de oxgeno en el alveolo. Se realiza incrementando la FiO 2 en el ventilador 10%. La ventilacin manual debe reservarse a casos especiales. Se introduce la sonda sin succin negativa, 0.5 a 1 cm ms de la distancia de la cnula endotraqueal, cuando se note una discreta obstruccin, se retira un poco, y se aplica aspiracin al mismo tiempo se gira la sonda entre el pulgar y el ndice, en tanto se tira de ella hacia arriba. El tiempo de permanencia de la sonda en la va area no debe ser mayor de 5 segundos. El tiempo que transcurre entre el inicio de la maniobra y la reanudacin de la ventilacin, no debe pasar de 10 segundos. Es necesario que durante el procedimiento se este cuantificando la frecuencia cardiaca ya sea con estetoscopio o mediante el monitor vigilando la presencia de bradicardias o arritmias, y ante la aparicin de cualquiera de estas se suspende la maniobra y se ventila al paciente. Se conecta al paciente, al ventilador y se espera hasta que la saturacin de oxgeno y la coloracin se normalice, antes de repetir la maniobra de aspiracin. En caso de secreciones espesas, puede aplicarse solucin salina (0.1 a 0.2 ml/kg) en cnula endotraqueal, permitir la ventilacin por 3 a 10 ocasiones y se procede con el paso 2. Si las secreciones son sumamente espesas puede utilizarse una dilucin 1:4 de bicarbonato de sodio y agua. Se repiten estos cuatro pasos hasta que las vas areas queden libres de secreciones. Se rota la posicin de la cabeza hacia derecha e izquierda. Posterior a la aspiracin traqueal se puede utilizar la misma sonda para aspirar las secreciones de cavidad oral y nasal, pero no podr ser introducida nuevamente a la trquea. Durante la aspiracin es necesario observar el color, consistencia, olor y cantidad de las secreciones. Las complicaciones que pueden ocurrir durante el procedimiento son: extubacin, hipoxia, bradicardia intracraneal, apnea, atelectasias, erosin, perforacin o hemorragia traqueal y/o bronquial, sndrome de fuga area, granuloma endobronquial e infeccin.