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IPERTENSIN ARTERIAL Y RIN

Coordinador S. Casado Prez Servicio de Nefrologa Fundacin Jimnez Daz. Madrid Experto J.C. Rodrguez Prez Servicio de Nefrologa Hospital Ntra. Sra. del Pino. Las Palmas

EL RIN COMO REGULADOR DE LA PRESIN ARTERIAL

El rin es un rgano capaz de modular los cambios de la presin arterial (PA), ya que dispone de mecanismos capaces de modificar los factores hemodinmicos que le sustentan, como son el volumen (V) y las resistencias perifricas (RP). Esquemticamente, el rin controla el volumen de lquido intracelular y el balance externo de sodio y modifican su excrecin por la intermediacin de diferentes mecanismos, lo cual finalmente provocar cambios en la volemia y en el volumen de expulsin cardacos (fig. 5.1). Por otro lado, produce sustancias con capacidad vasoactiva como renina, endotelina, prostaglandinas y xido ntrico entre otras (tabla 5.1), y tambin es un rgano efector de sustancias y hormonas como arginina, vasopresina, aldosterona o pptido natriurtico auricular que a su vez inciden sobre el V o las RP y, en definitiva, sobre la PA (tabla 5.2). Dadas estas condiciones, no parece extrao que el rin sea un factor importante en la gnesis de algunas formas de hipertensin y/o que participe en su mantenimiento. Clsicamente se acepta que la hipertensin de origen renal se divide en hipertensin derivada de procesos renales parenquimatosos o aquella dependiente de nefropatas que desencadenan mecanismos vasculorrenales, pero como se expondr ms adelante las vas por las que el rin puede ser cmplice de la hipertensin arterial (HTA) son ms amplias y estn todava por explorar.
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FIGURA 5.1. SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL

Presin arterial

Resistencias perifricas

Volemia

Rin

Sustancias vasoactivas

Balance Na

TABLA 5.1. SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL

Tono vascular SRA Endotelina Tromboxano Otros

Tono vascular Prostaglandinas Bradicinina EDRF (NO) Otros

SRA: sistema renina-angiotensina; EDRF: factor relajante del endotelio; NO: xido ntrico.

TABLA 5.2. RIN COMO RGANO EFECTOR

Aldosterona Arginina-vasopresina Pptido natriurtico auricular Hormonas natriurticas Otros

Por otro lado, el rin tambin puede padecer los efectos de la HTA por un proceso de nefroangiosclerosis que en el momento actual constituye un diag48

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nstico muy frecuente entre los enfermos que comienzan un tratamiento de reposicin con dilisis.
HIPERTENSIN DE ORIGEN RENAL

La hipertensin de origen renal es aquella que se genera en el rin a partir de un determinado proceso y que debera ser controlable definitivamente una vez eliminada la causa. Sin embargo, en la prctica clnica estas premisas slo seran diagnsticas ante procesos agudos reversibles o nefropatas unilaterales tras ciruga reparadora o radical. En la tabla 5.3 se plantea una clasificacin conceptual que ms adelante se desarrollar por apartados.
HIPERTENSIN POR AUMENTO DE LA RESORCIN TUBULAR DE SODIO

Existen tres formas de hipertensin condicionadas por la mutacin de un gen nico1 (monognicos) en las que la clave patognica reside en un aumento de la resorcin de Na. En el sndrome de Liddle se ha demostrado una actividad constitutiva del canal de Na sensible a amiloride. En el sndrome de aparente exceso de mineralocorticoides habra una sobrexpresin del receptor mineralocorticoide a nivel tubular y, finalmente, en el aldosteronismo sensible a glucocorticoides la produccin de aldosterona es dependiente de la adrenocorticotropina (ACTH). En este caso, como en el resto de aldosteronismos e hipermineralocorticismos, la resorcin de Na no depende de una alteracin renal sino que se produce por ser el rin el rgano efector de las hormonas que retienen Na.
TABLA 5.3. HIPERTENSIN DE ORIGEN RENAL

Resorcin renal de Na Enfermedad de Liddle Aldosteronismo sensible a glucocorticoides Sndrome de aparente exceso de mineralocorticoides Otros aldosteronismos/mineralocorticoides HTA esencial sal sensibles Polimorfismos de alfa-aducina Nefropatas parenquimatosas Nefropatas unilaterales
HTA: hipertensin arterial.

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En la HTA esencial, el papel del rin como rgano retenedor de Na es ms claro si se acepta la hipertensin sensible a la sal como forma independiente, pero, en todo caso, a travs de mecanismos que inicialmente inducen vasoconstriccin sistmica y renal tambin es posible incorporar el aumento secundario de resorcin de Na al esquema patognico (fig. 5.2).
FIGURA 5.2. SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL

Enfermedad de Liddle Canal Na Amiloride

HTA sal sensible (alfa-aducina Polif) Na/Kasa

Resorcin tubular de Na Sal sensible?

Vasoconstriccin

Receptor mineral

Aparente mineralocorticoides

HTA esencial

Aldosterona

HTA con SRA

Aldosteronismo Sensible a glucocorticoides Aldosteronismo primario Mineralcorticoides 11 beta 17 alfa

Enfermedad de Liddle

Fue descrita en 1963 en una familia y se caracteriza por HTA grave con sndrome bioqumico de hipopotasemia y alcalosis, pero con supresin de los niveles de aldosterona. Este proceso es hereditario segn un patrn auto50

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smico dominante. Los preparados de espirolactona resultan ineficaces, aunque la HTA y el sndrome bioqumico se controlan con triamtereno y el problema desaparece si se practica un trasplante renal. Esto indica que el defecto reside en el tbulo renal, en el cual se ha demostrado una activacin constitutiva del canal de Na, sensible a amiloride, que determina un aumento de la resorcin sdica y que acta como mecanismo determinante de HTA. Recientemente los estudios genticos han demostrado un defecto en el cromosoma 16 con mutaciones que alteran la configuracin molecular de este canal2.
Aldosteronismo sensible a glucocorticoides

Este proceso es detectable desde el nacimiento y tambin se hereda con un patrn autosmico dominante; se caracteriza por un cuadro de hipertensin con hiperaldosteronismo manifiesto. La peculiaridad fisiopatolgica de esta enfermedad es que la secrecin de aldosterona se perpeta a nivel de la zona fasciculada de la suprarrenal bajo el control de ACTH. Estudios actuales demuestran que la clave patognica reside en la aparicin de un gen quimrico que codifica la 11--hidrolasa y la aldosterona sintasa3 con el resultado de una secrecin ectpica de aldosterona bajo el control de ACTH.
Sndrome de aparente hiperproduccin de mineralocorticoide (AME)

Se trata tambin de un trastorno monognico que cursa con hipertensin y sndrome bioqumico de hiperaldosteronismo. Se hereda con carcter autosmico recesivo y el problema esencial reside en un dficit de la enzima 11--hidroxiesteroide deshidrogenasa que, en las clulas tubulares, transforma el cortisol en cortisona; esta ltima es esteroide, pero incapaz de activar el receptor mineralocorticoide. En estas circunstancias, el cortisol alcanza el receptor en el ncleo y acta como potente mineralocorticoide. Recientemente se han descubierto mutaciones del gen correspondiente4. Se ha descrito un mecanismo semejante en el cuadro de intoxicacin por regaliz, ya que este producto tambin inhibe la expresin de la enzima 11- hidroxiesteroide deshidrogenasa.
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HTA esencial-HTA sal sensible

La HTA esencial es un proceso que incluye diferentes formas de hipertensin y que se desarrolla segn mecanismos hereditarios polignicos y factores ambientales que al interactuar desarrollan el cuadro de HTA. Segn demuestran amplios estudios epidemiolgicos existe una dbil relacin entre la ingesta crnica de sal y la PA, este fenmeno se demuestra al estudiar comunidades con hbitos diferentes y, en consecuencia, con consumos de sal muy variables. Mediante pruebas experimentales se ha demostrado que existen cepas de ratas sensibles a la sal, ya que desarrollan HTA cuando reciben sal, en estos casos parece claro que la HTA es dependiente de una disfuncin renal y se transmite cuando se trasplanta el rin a un animal normotenso previamente resistente a la sal5. Clnicamente, existen datos de sujetos con nefroangiosclerosis evolucionada que slo curan su HTA cuando reciben un rin trasplantado procedente de un sujeto normotenso y sin antecedentes6. En la HTA esencial, estudios puntuales indican que variando la ingesta de sal, algunos individuos elevan ms su PA en favor de una dieta con ms de 200 mEq de Na, por lo que cabra cualificarlos de HTA sensibles a la sal, aunque realmente no forman un grupo separado sino slo el extremo de un espectro. Se ha observado un comportamiento semejante en sujetos normotensos sometidos a diferentes aportes de Na, lo que significa que aunque algunos estudios sitan a este fenmeno dentro de coordenadas hereditarias, esto no siempre se detecta. Adems la sensibilidad a la sal se asocia a otros factores, como la edad o el sexo femenino. Con respecto a los factores fisiopatolgicos, heredados o no, que favorecen el fenmeno de la sensibilidad tensional a la carga salina, las distintas posibilidades7 se describen en la tabla 5.4. En cualquier caso, se observa en la HTA esencial una relacin anormal presin-natriuresis; este fenmeno, que se apoya en datos experimentales, tambin se ha demostrado en sujetos normotensos descendientes en primer grado de hipertensos en los cuales aumenta la PA para adecuar la excrecin de sodio ante una sobrecarga de sal. Por lo tanto los mecanismos de resorcin
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TABLA 5.4. HIPERTENSIN SENSIBLE A LA SAL. MECANISMOS QUE AUMENTAN LA RESORCIN DE NA

Alteraciones funcionales glomerulares Modulacin del SRA Pptido natriurtico auricular Actividad simptica Endotelina Resistencia insulina Produccin renal de NO
SRA: sistema renina-angiotensina; NO: xido ntrico.

de Na en el rin estaran activados probablemente por alteraciones hemodinmicas de vasoconstriccin a nivel medular y papilar8 o por alteraciones de las clulas tubulares, como el polimorfismo de la alfa aducina, que se ha descrito recientemente en una serie de pacientes hipertensos. Este trastorno altera el citoquelato celular y aumenta la actividad de la Na/Kasa y, en consecuencia, la resorcin de Na9.
NEFROPATAS PARENQUIMATOSAS Y HTA

La hipertensin inducida por enfermedades renales parenquimatosas es la causa ms frecuente de HTA, de tal forma que entre el 10-40% de las nefropatas sin insuficiencia renal (IR) o con IR ligera ya tendran HTA. Cuando se trata de nefropatas evolucionadas con IR grave la prevalencia de HTA se eleva hasta el 80%; es ms frecuente en el curso de nefropatas glomerulares y vasculares. Adems, la HTA que evoluciona sin tratamiento acelera el curso hacia IR terminal. Los mecanismos fisiopatolgicos que concurren en el desarrollo de este tipo de HTA no se conocen con precisin, pero todo parece indicar que una alteracin precoz en la excrecin renal de Na es un hecho crucial en el desarrollo de la HTA y su mantenimiento, ya que un porcentaje importante consigue normalizar su PA cuando comienza un tratamiento sustitutivo con hemodilisis y se controla el balance de Na/H2O con ultrafiltracin. No obstante, y teniendo en cuenta que estos pacientes tambin presentan un aumento de las resistencias perifricas, es preciso incorporar al esquema patognico la operatividad de otros mecanismos que acten a ese nivel. El balance positivo de Na no slo incrementara la volemia y el volumen de
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expulsin cardaco, sino que activara el sistema simptico y la sensibilidad vascular a las sustancias presoras, adems de alterar el metabolismo celular de Na y calcio; todo ello facilitara la vasoconstriccin (fig. 5.3)10. La HTA acelera el curso de la IR, por ello parece lgico que desde las etapas iniciales se instaure un tratamiento antihipertensivo, en la actualidad es recomendable conseguir descensos suficientes para mantener los niveles de PA <130/85, e incluso ms bajos si existe proteinuria >1 g/24 horas.
NEFROPATAS UNILATERALES E HIPERTENSIN ARTERIAL

Sin duda, la HTA que se desarrolla en las nefropatas unilaterales sin lesionar el rin contralateral tiene connotaciones fisiopatolgicas propias que la diferencian de las nefropatas bilaterales. En lneas generales, se considera que en el rin afecto se generan mecanismos hipertensivos que combinan un aumento de liberacin de las sustancias vasopresoras con la disminucin de las depresoras. Tambin el rin afecto tendr dificultades en la excrecin
FIGURA 5.3. SUSTANCIAS VASOACTIVAS DE ORIGEN RENAL

Retencin de Na

Volemia VE Resistencias perifricas

HTA

Actividad simptica Alteraciones metabolismo inico celular Sustancias presoras Sustancias vasodepresoras

Resistencias perifricas Volemia VE

Mecanismo de HTA.

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de sal, pero el balance de Na se equilibra gracias al rin sano. El problema se plantea cuando existe un desplazamiento hacia la vasoconstriccin renal, de la que tambin participara el rin sano, con la consiguiente repercusin sobre los mecanismos hemodinmicos medulares que rigen la excrecin de Na.
NEFROANGIOSCLEROSIS

La nefroangiosclerosis (NAE) es la afectacin renal inducida por HTA y que se concreta en una serie de lesiones inicialmente vasculares, que pueden progresar hacia esclerosis glomerular y fibrosis intersticial (tabla 5.5). El estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial11 ofrece datos inequvocos sobre la relacin positiva y continua desde niveles de normotensin entre las cifras de PA y la aparicin de insuficiencia renal a lo largo del tiempo, aunque sta es ms significativa para la PA sistlica. La incidencia real de NAE es variable y aunque actualmente reciben tratamiento farmacolgico antihipertensivo un importante porcentaje de pacientes hipertensos, las estadsticas confirman un incremento de los pacientes que comienzan tratamiento sustitutivo con dilisis por este diagnstico. Las causas habra que buscarlas en la mayor edad de los pacientes y en la asociacin de otros factores como hiperglicemia o alteraciones lipdicas; la hiperuricemia en pacientes hipertensos puede ser un marcador de riesgo de desarrollo de NAE.

TABLA

5.5. NEFROANGIOSCLEROSIS/MECANISMOS DE LESIN RENAL

Degeneracin hialina Insudacin proteica Hipertrofia muscular Factores mecnicos y humorales Lesiones glomerulares Isquemia Fibrinosis intersticial Mecanismos de progresin a insuficiencia renal Isquemia de la circulacin medular

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Desde un punto de vista clnico, la enfermedad puede ser poco expresiva, de ah que la sintomatologa sea finalmente dependiente de la gravedad de la HTA y del grado de insuficiencia renal.
TRATAMIENTO

El tratamiento de la HTA en pacientes con una nefropata parenquimatosa evolutiva implica una estrategia combinada de medidas generales para limitar sobre todo la ingesta de sodio, moderar la ingesta ponderada de protenas y valorar el grado de uremia y su estado nutricial. Adems, deben administrarse frmacos antihipertensivos solos o combinados para normalizar la PA hasta cifras de 130/85 mmHg o incluso 125/75 mmHg si se detecta proteinuria >1 g/24 horas (tabla 5.6). Estudios recientes indican que los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) desarrollan mecanismos renoprotectores, no slo en pacientes diabticos sino tambin en otras nefropatas evolutivas con independencia de su efecto antihipertensivo, por lo que se consideran como frmacos de primera lnea. No obstante, hay que tener en cuenta que aumentan el potasio srico y, en algunas circunstancias, como en la nefropata isqumica, provocan episodios de IR funcional. La administracin de diurticos es muchas veces imprescindible, tienen efectos sinrgicos como los IECA. En caso de IR se deben evitar los ahorradores de potasio; son preferibles los diurticos del asa solos o asociados a tiacidas. Los betabloqueantes pueden producir, aunque no todos, cierto grado de vasoconstriccin renal con descensos del flujo plasmtico renal. Los betabloTABLA 5.6. HIPERTENSIN RENAL PARENQUIMATOSA (ESQUEMA TERAPUTICO)

Medidas generales IECA (si no hay contraindicacin) Aadir diurticos Asociar escalonadamente otros hipertensivos Antagonistas del calcio Alfa-1-inhibidores Betabloqueantes
IECA: inhibidores de la enzima conversora.

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queantes hidrosolubles, al metabolizarse en el rin, alargan su vida media. El bisoprolol, nadolol y los de accin dual, como carvedilol, seran una excepcin a esta regla. De los antagonistas del calcio, los derivados dihidropiridnicos como nifedipino, se pueden utilizar sin limitacin de dosis, lo mismo que verapamilo o diltiazem. Todos tienen un dbil efecto diurtico, pero el nifedipino segn algunos datos de la literatura podra aumentar la proteinuria en la nefropata diabtica.
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