Actualizacionenvacunas SADI2008

Actualizacin de recomendaciones sobre vacunas
Comisin de Vacunas 2008

AUTORES Comisin de VACunAs Dr. Pablo E. Bonveh Dra. Mara Cecilia Dignani Dra. Silvia E. Gonzlez Ayala Dr. Vicente Luppino Dr. Francisco Nacinovich Dr. Ricardo W. Rttimann Dr. Daniel Stecher Dr. Gabriela Vidal ColAborAdores inVitAdos Dra. Elizabeth Bogdanowicz Dr. Javier Cassellas Dr. Hugo Paganini Dra. Mara Beatriz Seoane COMISIN DE VACUNAS CoordinAdores Dr. Pablo E. Bonveh Dr. Daniel Stecher integrAntes Dr. Roberto Debbag Dra. Mara Cecilia Dignani Dra. Silvia E. Gonzlez Ayala Dr. Alejandro Lepetic Dr. Vicente Luppino Dr. Francisco Nacinovich Dr. Ricardo W. Rttimann Dra. Gabriela Vidal Dra. Carla Vizzotti COMISIN DIRECTIVA SADI Presidente: dr. Hctor laplum Vicepresidenta: Dra. Beatriz Salanitro secretaria: Dra. Alejandra Monticelli Prosecretario: Dr. Germn Ambasch secretaria de actas: Dra. Graciela Ben tesorero: Dr. Alberto Lambierto Protesorera: Dra. Patricia Gambino 1 Vocal titular: Dr. Gabriel Levy Hara 2 Vocal titular: Dr. Javier Desse 3 Vocal titular: Dr. Toms Orduna 4 Vocal titular: Dr. Jorge Contarelli 1 Vocal suplente: Dra. Silvia Aquilia 2 Vocal suplente: Dr. ngel Minguez 3 Vocal suplente: Dra. Noem Rivas 4 Vocal suplente: Dra. Teresita Puentes revisores de cuentas: Dr. Carlos Adrin Morales Dr. Jorge Benetucci
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Impreso en Argentina Printed in Argentina
Prlogo
Estimados colegas: La Comisin de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectologa (SADI) ha desarrollado el presente documento con el objetivo de contribuir al conocimiento de las inmunizaciones entre los profesionales de la salud y, de esta forma, colaborar con ellos en la prevencin de las enfermedades infecciosas. Esperamos que esta actualizacin pueda ser til para infectlogos, clnicos, pediatras, cardilogos, neumonlogos, obstetras, entre tantos otros especialistas para quienes la vacuna debera ser un elemento fundamental de la medicina preventiva, as como tambin para los profesionales de la enfermera, que son quienes habitualmente llevan a cabo el acto de vacunar a los pacientes. La redaccin de las Actualizaciones fue realizada por los miembros de la Comisin de Vacunas y otros profesionales invitados, quienes desarrollaron cada tema realizando una exhaustiva investigacin bibliogrfica y aportando adems su experiencia personal en el tema. El documento fue presentado en noviembre de 2007 en la Reunin de Actualizacin, oportunidad en la cual se incorporaron los aportes de los presentes, volcadas a este documento final. Dada la rapidez con que la medicina evoluciona en estos das, la Comisin se encuentra abocada al desarrollo de nuevas actualizaciones que permitan mantener la vigencia de estas recomendaciones. Deseamos agradecer a todos aquellos que han trabajado intensamente a lo largo de varios meses para que este documento est finalmente disponible y a GlaxoSmithKline, cuyo apoyo hace posible su impresin y distribucin gratuita, mediante la cual buscamos alcanzar el objetivo de contribuir a la prevencin de las enfermedades infecciosas y evitar que se pierdan oportunidades de vacunacin en toda persona que se beneficiara con esta invalorable herramienta de prevencin.
Dr. Pablo Bonveh - Dr. Daniel Stecher
ndice
Introduccin y generalidades................................................ Vacuna BCG ....................................................................... Vacuna Antipoliomieltica .................................................... Vacuna Triple bacteriana y triple bacteriana acelular .............. Vacuna Doble bacteriana (difteria-ttanos) ............................ Vacuna Anti Haemophilus influenzae tipo b ........................... Vacuna Triple viral: sarampin-rubola-parotiditis................... Vacuna Antihepatitis A ........................................................ Vacuna Antihepatitis B ........................................................ Vacuna Antineumoccica conjugada heptavalente .................. Vacuna Antineumoccica de polisacridos .............................
5 11 21 27 43 51 59 73 81 93 99
Vacuna Antimeningoccicas ................................................. 105 Vacuna contra la gripe ......................................................... 115 Vacuna contra la varicela ..................................................... 125 Vacuna contra el herpes zoster ............................................. 131 Vacuna contra el rotavirus .................................................... 139 Para la prevencin de la infeccin por virus del papiloma humano ........................................................ 147 Estrategias para la vacunacin del paciente adulto ................. 153
Introduccin y generalidades
Dr. Pablo Bonveh
Introduccin
La presente publicacin tiene como objetivo actualizar y ampliar las recomendaciones sobre vacunas, que la Sociedad Argentina de Infectologa emiti en el ao 2000. Adems de actualizar las vacunas que ya fueron publicadas en ese documento, se incorporan algunos trminos y definiciones para los miembros del equipo de salud que no estn familiarizados con los mismos. Tambin se amplan las recomendaciones a nuevas vacunas aprobadas por las autoridades regulatorias de la Argentina y que ya estn disponibles en nuestro medio, como as tambin a otras vacunas que an no estn comercializadas en el pas, pero que ya han sido aprobadas y se estn administrando en otros pases. Dentro de estos grupos se encuentran las vacunas de rotavirus, la vacuna contra virus del papiloma humano y la vacuna contra herpes zoster. Para elaborar esta actualizacin, los miembros de la Comisin de Vacunas, junto con miembros de la SADI invitados a participar, redactaron los distintos captulos que comprenden esta publicacin. Asimismo, se llev a cabo una jornada de actualizacin en noviembre de 2007, con el objetivo de ampliar la discusin e incluir la opinin de otros colegas y expertos en vacunas que participaron en la misma, a fin de enriquecer este documento.
Generalidades
Los trminos vacunacin y vacuna son originadas del ingls y provienen del trmino vaccine, que a su vez se origina en el virus vacunal utilizado por Edward Jenner para inmunizar a personas susceptibles contra la
viruela, hecho que en su momento se desconoca, pero que fue el origen del desarrollo de las vacunas como se conocen actualmente. El trmino inmunizacin comprende el proceso de induccin o provisin de inmunidad artificial a un individuo sano susceptible, mediante la administracin de un producto inmunobiolgico. Estos productos son agentes inmunizantes utilizados para inmunizacin activa o pasiva. La inmunizacin activa o vacunacin es la induccin y produccin de respuestas inmunitarias especficas protectoras (anticuerpos y/o inmunidad mediada por clulas). En cuanto a la inmunizacin pasiva, este trmino comprende la administracin de anticuerpos a un individuo susceptible con el objeto de brindar proteccin inmediata, pero temporaria. Otros trminos de frecuente utilizacin son: Primovacunacin: Serie de dosis de una misma vacuna que se administra a una persona susceptible para conferir inmunidad frente a una enfermedad. refuerzo: Reexposicin al mismo antgeno (Ag) al cabo de un tiempo, la cual induce una respuesta inmune secundaria ms intensa y duradera que la primaria, con un perodo de latencia ms corto. revacunacin: Administracin de un inmungeno o vacuna que haba sido administrado previamente y fall en la respuesta inmune primaria. transportador (carrier): Protena a la que se pueden unir haptenos o antgenos no inmungenos de pequeo tamao y conferirles, as, aumento de la capacidad de inducir inmunidad. Vacunas conjugadas: Son vacunas que, unidas a una protena transportadora, permiten, especialmente en menores de 2 aos, una respuesta T-dependiente que no se produce con las vacunas no conjugadas (p. ej., neumoccica conjugada, meningoccica C, ACW135Y conjugada; Haemophilus influenzae tipo b). Vacuna recombinante: Obtenida de antgeno proteico insertado (recombinacin gentica) en un microorganismo o en un cultivo celular de un fragmento bacteriano apropiado, que contiene gen/ segmento de ADN que codifica el antgeno. Vacuna reasortante: Es obtenida mediante tcnicas de biologa molecular al recombinar cepas distintas de microorganismos de la mis-
ma o diferente especie animal para producir una nueva cepa que rena las caractersticas que ms interesen a cada una de ellas. Vacuna monocomponente: Contiene un solo antgeno de un microorganismo. Vacuna multicomponente: Contiene varios antgenos de un microorganismo. Vacuna monovalente: Est preparada con un solo serotipo o serogrupo de un microorganismo. Vacuna polivalente: Elaborada con varios serotipos o serogrupos de un microorganismo. toxoide o anatoxina: Toxina bacteriana modificada, que ha perdido patogenicidad y conserva inmunogenicidad. Vacuna de vectores: Utiliza vectores vivos no patgenos que expresan, por recombinacin gentica, los genes que codifican antgenos proteicos de otros microorganismos. Vacuna peptdica: Es elaborada a partir de la sntesis exclusiva de pptidos lineales considerados esenciales para provocar la respuesta inmune. Vacunas combinadas: Vacunas que contienen Ags de diferentes agentes infecciosos o diferentes serotipos o serogrupos de un mismo agente. Vacunacin simultnea: Distintas vacunas aplicadas en diferentes partes del cuerpo en una misma oportunidad. Adyuvante: Agentes que, incorporados a las vacunas, incrementan la inmunogenicidad de los antgenos vaccinales. Permiten la obtencin de ttulos ms elevados de anticuerpos con una cantidad menor de antgeno y un nmero ms reducido de dosis. Son tiles para vacunas no replicativas (no a grmenes vivos). Actan a travs de la formacin de depsitos de antgeno en el lugar de aplicacin de la vacuna, liberan Ag en forma lenta, aumentan el reclutamiento de clulas presentadoras de Ag y estimulan la sntesis y secrecin de factores estimulantes de la respuesta inmune como citoquinas. Los adyuvantes ms conocidos y antiguos son aquellos que contienen sales de aluminio en forma de hidrxido o fosfato. En los ltimos aos, se han desarrollado nuevos adyuvantes, como aquellos que incluyen emulsiones de aceite y agua como el MF59, o los deriva-
dos del monofosforil lpido A (MPL), como el ASO4 (MPL + OHAl) o el RC-529 (sinttico), los cuales producen mayor inmunogenicidad, pero tambin aumento de la reactogenicidad local. oportunidad prdida de vacunacin: Se define como aquella situacin en la cual una persona con indicacin de vacunacin no recibe correctamente la misma en el contacto con el sistema de salud.
La inmunogenicidad es una caracterstica bsica para obtener eficacia a partir de una vacuna, la misma depende de la respuesta de linfocitos B y T. Las vacunas deben cumplir distintos requisitos, entre ellos los de inducir un tipo adecuado de respuesta inmune (p. ej., BCG celular, poliomieltica inactivada principalmente humoral), en el sitio deseado (p. ej., IgA polio o clera, IgG rabia), frente a antgeno o antgenos requeridos (p. ej., vacuna contra grmenes enteros, toxoides). Al mismo tiempo, deben inducir inmunidad protectora de larga duracin. La misma es mayor en vacunas contra enfermedades sistmicas, con perodo de incubacin prolongado y en vacunas a microorganismos vivos. Tambin en numerosos casos el contacto con el Ag posterior a la vacunacin representa un refuerzo natural (p. ej., hepatitis B). La seguridad es una propiedad fundamental de cualquier vacuna. Se debe comprender tambin que ninguna vacuna est completamente exenta de reacciones adversas o complicaciones vaccinales. La seguridad de una vacuna est en relacin con la gravedad de la enfermedad a prevenir (se toleran mayor tasa de eventos adversos frente a una vacuna que previene una enfermedad con una alta tasa de mortalidad), y tambin tiene relacin con la percepcin del impacto de la enfermedad por parte de la comunidad. La seguridad es evaluada en ensayos clnicos (fases I a III) y en la etapa de poscomercializacin (fase IV o de vigilancia), luego de que se hayan administrado ms de 1.000.000 dosis. En la Argentina, los eventos que se deberan comunicar como efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunacin e inmunizacin (esAVi) son todos los casos de: 1. Linfoadenitis por BCG. 2. Abscesos en el sitio de la inyeccin. 3. Hospitalizacin que se considere pueda estar relacionada con la inmunizacin.
4.
Otros incidentes graves o inusuales que se consideren que puedan estar relacionadas con la vacuna.
Y todas: 5. Las muertes que se piensen puedan estar relacionadas con la inmunizacin. 6. Las situaciones durante la inmunizacin que puedan haber motivado o generado un efecto adverso (p. ej., error durante la aplicacin, tales como utilizacin de solventes y agujas no apropiados, vas de aplicacin equivocadas, la aplicacin de sobredosis). Otros trminos muy empleados y necesarios de conocer son los de eficacia y efectividad. El trmino eficacia representa el porcentaje de individuos que se benefician de la vacuna aplicada en condiciones ideales. La misma se obtiene a travs de estudios prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. La efectividad de una vacuna est representada por el porcentaje de la poblacin que se beneficia al aplicar la vacuna en condiciones reales. Estos resultados se conocen a travs de estudios poscomercializacin, de cohorte, caso-control o a travs de las tasas de ataque secundarias. Algunas consideraciones prcticas en la administracin de vacunas incluyen el intervalo entre la administracin de distintas vacunas. En el caso de vacunas inactivadas, las mismas se pueden administrar en forma simultnea o con cualquier intervalo de dosis entre las mismas. En el caso de vacunas a Ags inactivados y antgenos vivos, tambin se pueden aplicar simultneamente, con excepcin de la vacuna contra el clera parenteral inactivada y la vacuna contra fiebre amarilla, que deben separarse tres semanas. Las vacunas constituidas por Ags vivos parenterales se pueden administrar simultneamente o deben separarse por lo menos cuatros semanas.
Lecturas recomendadas
Arduino RC, Martin T, Bonveh P et al. Safety of inactivated subunit influenza vaccine (ISIVV) MF59 adjuvant emulsion. 36th ICAAC, New Orleans, September 15 18, 1996. Abstract H109.
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Dupont J, Altclas J, Lepetic A, et. al. A controlled clinical trial comparing the safety and immunogenicity of a new adjuvanted hepatitis B vaccine with a standard hepatitis B vaccine. Vaccine. 2006;24:7167:74. Giannini SL, Hanon E. Moris P et. al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS04) compared to aluminium salt only. Vaccine 2006;24(33-34):5937-49. Gonzlez Ayala SE. Vacunacin. En: Cecchini E y Gonzlez Ayala SE. Infectologa y enfermedades infecciosas. Ciudad Autnoma de Buenos Aires: Ediciones Journal, 2008:1009-22. Hunter RL. Overview of vaccine adjuvants: present and future. Vaccine 2002;31; 20 Suppl:S7-12. Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines 4th ed. Philadelphia: WB Saunders,2004. Salleras Sanmart L. Concepto, clasificacin y caractersticas generales de las vacunas. En: Salleras Sanmart L. Vacunaciones Preventivas, Principios y Aplicaciones. Barcelona: Masson SA, 1998:3-14. Vacuna doble bacteriana. Normas Nacionales de Vacunacin. Ministerio de Salud Secretara de Programas Sanitarios. Subsecretara de Programas de Prevencin y Promocin. Direccin Nacional de Programas Sanitarios Direccin de Epidemiologa. Departamento de Inmunizaciones. Ministerio de Salud y Accin Social. Edicin 2003/2004: 63-65. http://www.msptucuman.gov.ar/docs/normas_nacionales_vacunacion.pdf. Stetler HC, Mullen JR, Brennan JP, Livengood JR, Orenstein WA, Hinman AR. Monitoring system for adverse events following immunization. Vaccine 1987; 5:169-74.
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Dr. Vicente Luppino
Introduccin
La identificacin en 1882 de Mycobacterium tuberculosis como agente etiolgico de la tuberculosis abri nuevas vas en la prevencin y el control de esta enfermedad. Albert Calmette y su ayudante Camille Gurin observaron que una cepa virulenta de bacilo tuberculoso bovino perda su virulencia, tras cultivos sucesivos. Con ella elaboraron una vacuna que se experiment en animales y pronto se aplic a nios. Actualmente, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda la vacunacin con BCG a los recin nacidos en los pases donde el riesgo anual de infeccin tuberculosa es alto. Al mismo tiempo, no se impulsan las revacunaciones y la mxima prioridad de los programas de control son la deteccin y el tratamiento efectivo de los casos. La tuberculosis (TBC) es considerada una patologa reemergente: segn la OMS, un tercio de la poblacin mundial est infectada, 8 millones de casos nuevos ocurren cada ao y 2 millones de personas mueren anualmente, casi todas en los pases ms pobres. La TBC se asocia con la pandemia del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que ha propiciado mayor circulacin del bacilo en reas donde coexisten (grandes centros urbanos, pobreza, hacinamiento, etc.).
Agente inmunizante
Es una vacuna liofilizada de bacilos vivos, no patgenos, procedentes de una cepa de Mycobacterium bovis, atenuada por Calmette y Gurin. Tiene capacidad para desarrollar una respuesta inmunolgica frente a Mycobacterium tuberculosis.
VA C u n A
BCG
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Composicin
Se compone de 0,01 mg de bacilos (200.000-1.000.000), y se elabora de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. Existen diferentes tipos de subcepas de vacunas BCG (Tabla 1), que toman el nombre del laboratorio o del lugar donde han sido cultivadas:
Tabla 1. Cepas ms utilizadas Cepa Francia 1173 P2 (Pasteur) Cepa Danesa 1331(Copenhague) Cepa Glaxo 1077 Cepa Tokio 172 (Japn) Cepa Moreau (Brasil) UFC (Unidad formadora de colonias)/2 a 8 millones UFC/2 a 8 millones# UFC/2 a 10 millones UFC/30 millones UFC/2 a 8 millones
Existe evidencia de que las cepas ms potentes son la francesa y la danesa; y las ms dbiles la de Glaxo y la japonesa. # Vacuna a la venta en Argentina BCG SSI, Laboratorio BIOL, caja por 10 unidades de 10 dosis. Elaborada en Dinamarca (Vademecum Alfabeta).
Inmunidad y eficacia
Los estudios iniciales sugeran que era una vacuna eficaz, lo que favoreci su aplicacin progresiva, pero la eficacia de esta vieja vacuna ha sido fuente de numerosas discusiones y controversias. La confianza en la BCG se vio seriamente daada por el accidente ocurrido en Lbeck (Alemania) en 1930. Se administr BCG oral a 249 nios y 67 murieron de TB aguda. Una comisin dedujo que se haba producido contaminacin por bacilo tuberculoso, y algunos implicados fueron a la crcel. Estudios posteriores avalaron su eficacia, y en 1948 se haba vacunado en todo el mundo 5 millones de personas. Entre 1950 y 1960, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) vacun a 130 millones de personas en el Tercer Mundo. Actualmente, se sigue aplicando en numerosos pases, en el contexto de los programas ampliados de vacunaciones. El efecto protector de la BCG es muy variable, segn los diversos estudios (desde 56% al 80%). En ello influye la variabilidad de las propias vacunas, elaboradas con cepas distintas, as como la dosis aplicada, la interferencia de micobacterias no tuberculosas y las distintas metodologas seguidas.
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Seguramente, el mejor estudio al respecto lo constituye un metaanlisis publicado por JAMA en 1994. En l se incluyeron numerosos ensayos prospectivos y estudios de casos y controles seleccionados a partir de un total de 70 estudios revisados. En los 13 ensayos prospectivos, el riesgo relativo de tuberculosis fue del 0,49 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,34-0,70), en 10 estudios de casos y controles el odds-ratio fue del 0,50 (IC del 95%: 0,39-0,64). En 7 ensayos en los que se consider la muerte por tuberculosis, el efecto protector de la BCG fue del 71% y en 5 estudios que reportaron meningitis, el efecto protector fue del 64%. Asimismo, es importante resaltar que diversos estudios sealan que la BCG reduce en los nios las formas ms graves de la enfermedad (meningitis tuberculosa y tuberculosis miliares). Eficacia estimada de la BCG frente a la TBC: Casos de TBC (ensayo clnico): 74,2 (IC del 95%: 61,6-82,6). Casos de TBC (caso control): 52,4 (IC del 95%: 37,9-63,5). Muertes: 64,8 (IC del 95%: 11,8-86,0). Meningitis por TBC: 64,4 (IC del 95%: 30,0-82,0). TBC diseminada: 78,0 (IC del 95%: 58,1-83,3). La BCG es una intervencin costo-efectiva importante en prevenir la TBC menngea y miliar en nios en pases con alta incidencia de TBC. Se desconoce la duracin del efecto protector. Sin embargo, algunos estudios sugieren que la eficacia persiste durante al menos 10 aos despus de la vacunacin. El consenso de expertos acepta que entre 10 y 20 aos posvacunacin la proteccin por BCG ya no existe. En relacin con los recin nacidos pretrmino, existe evidencia de que la respuesta es similar a los nios nacidos en trmino. Existen dos estudios, uno realizado en Nigeria y el otro en Brasil. El primero, tomando la respuesta a la vacuna PPD, y el segundo con proliferacin de linfocitos in vitro y produccin de IL-2. Ambos estudios evidenciaron respuestas similares al igual que los efectos adversos. Esto permite inferir que el uso de la BCG en recin nacidos pretrmino, entre 32 y 36, semanas podra considerarse si el riesgo as lo justifica.
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Indicaciones
Se deber aplicar a todos los neonatos antes del egreso de la maternidad. En los recin nacidos a trmino con cualquier peso y en el nio pretrmino con 2 kg de peso o ms. Por falta de evidencia favorable, se ha eliminado su aplicacin al ingreso escolar (desde febrero 2007 en Argentina). Luego de la administracin se observa una ppula con enrojecimiento a la primera semana. A los 15-20 das aparece un ndulo que se puede ulcerar y puede persistir durante 2-3 meses, dejando una cicatriz deprimida y despigmentada, muy caracterstica, que permitir identificar al vacunado. La cicatriz no se relaciona con la inmunogenicidad, por lo que la ausencia de la misma no es indicacin de revacunacin. La cicatriz es la expresin de una respuesta idiosincrtica a la vacuna.
Dosis y vas de administracin

Se deben aplicar 0,1 ml de vacuna reconstituida por va intradrmica preferentemente en la regin deltoidea derecha baja.
Revacunacin
No se requiere otra dosis luego de la administrada al nacer. Desde el ao 1995 la OMS no recomienda como necesaria otra dosis de BCG, fuera de la que se indica al nacimiento. La segunda dosis de vacuna BCG no incrementa la eficacia, pero s los eventos adversos. Desde el punto de vista epidemiolgico, en el grupo de 5 a 15 aos de edad se observan bajas tasas de enfermedad y tambin de formas graves de TBC. La OMS desalienta la aplicacin de la vacuna ms all del ao de edad, ya que est probado que las dosis repetidas de BCG no confieren proteccin adicional contra la tuberculosis. Tambin hay datos que indican que la vacuna administrada despus del primer ao de vida es menos efectiva. La Unin Internacional contra la Tuberculosis y la Enfermedad Pulmonar (UNION) condujo una revisin de la bibliografa para evaluar la relacin entre la edad en que se recibe la primera dosis de BCG y la efectividad de la vacuna en prevenir la enfermedad grave. La proteccin fue mayor cuando se recibe en el primer ao de vida.
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Seis estudios evaluaron a nios mayores de esa edad. Tres de estos estudios fueron prospectivos y demostraron una efectividad inferior al 30%. Este grupo concluy que la vacunacin ms all del primer ao revela pobre proteccin, y la OMS, por otra parte, pidi a los pases que revacunan a edades mayores, una justificacin de la misma.
Efectos adversos
Se pueden presentar linfadenitis, ulceraciones, formacin de absesos, adenopatas locales de gran tamao, con o sin fistulizacin, formaciones lupoides (1-10%). Ninguna de estas complicaciones requiere tratamiento medicamentoso, local, generalizado o quirrgico. Osteomielitis (0,1-30/100.000) y diseminaciones sistmicas (0,08-0,1/ 100.000). Las complicaciones graves se presentan habitualmente en inmunodeprimidos, en pacientes con SIDA u otro inmunocompromiso grave. Los casos de BCG diseminada en pacientes que padecen inmunocompromiso grave deben tratarse con tuberculostticos: con excepcin de la pirazinamida, porque el bacilo BCG es resistente natural. El tratamiento debe ser prolongado, dependiendo del grado y la profundidad del inmunocompromiso. El pronstico depender de la evolucin de la enfermedad de base.
Contraindicaciones
1. 2.
a
Est contraindicada en enfermos con cncer y con leucemia, en determinadas enfermedades crnicas. Personas con inmunodepresin, congnita o adquirida. Tratamiento con inmunodepresores: corticoidesa,b, etc.
El dficit parcial o total de interfern puede ser causa de BCGitis diseminada, debido a la incapacidad del sistema inmune de estos nios para controlar las infecciones por micobacterias. Los nios con SIDA no deben recibir BCG. En el caso de hijos de madres que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), se debe lograr tener el diagnstico del nio lo antes posible, con dos determinaciones de HIV por tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Si stas son negativas, se vacunar al recin nacido. La OMS (1995) define que el paciente que vive con HIV con la inmunidad celular intacta puede vacunarse, siempre que el riesgo (exposicin) as lo requiera.
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3. 4.
Enfermedades infecciosas agudas con grave compromiso del estado general. Durante el embarazo.
Uso simultneo con otras vacunas

Se puede administrar con otras vacunas, aplicada en otra zona del cuerpo. Puede ser aplicada con vacunas virales y/o bacterianas. Puede combinarse con el uso de gammaglobulina estndar o especfica.
Otras situaciones en las que se utiliza la vacuna BCG

La vacuna BCG tambin se utiliza en el tratamiento del cncer de vejiga en altas dosis, debido a la estimulacin de las clula T del epitelio vesical, para inducir consecuentemente el control de las lesiones neoplsicas epiteliales. La administracin se realiza por instilaciones intravesicales. Existe evidencia de que la BCG ejerce un rol protector contra la lepra, reflejado en un metaanlisis recientemente publicado, donde en 29 estudios se refleja esta utilidad.
Relacin PPD y BCG

La BCG puede ser causa de lecturas falsamente positivas, ocurre entre 5%-10% con una dosis, no obstante, con otra revacunacin puede ascender a 30%-50% de falso positivos. Sin embargo, la BCG raramente puede producir PPD superiores a 10 mm. Existen trabajos donde se utiliza el dosaje de interfern-gamma (QuantiFERON-TB Gold test). Podra ser usado junto con la PPD para conocer la inmunizacin previa por BCG, aunque esto deber confirmar su uso en los prximos aos.
Presentacin y conservacin
Se presenta en frascos; ampollas de 10, 20 y 50 dosis, que se reconstituyen con solucin salina normal al 0,9% o agua destilada en las cantidades recomendadas por el fabricante. Si se conserva entre 2 C y 8 C protegida de la luz, su caducidad alcanza un ao. Debe remarcarse que con la luz en pocos minutos su viabilidad se reduce al 99%. El frasco
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multidosis, una vez abierto, debe utilizarse dentro de las 8 horas de la jornada de labor, y desechar el resto no utilizado. Al limpiar con alcohol el tapn del frasco se debe esperar a que seque, pues el ingreso de alcohol al frasco puede restar potencia a la vacuna. En la Tabla 1 se presentan las vacunas BCG disponibles.
Tabla 2. Vacunas BCG segn presentacin
NOMBRE (LABORATORIO) PRESENTACIN TIPO DE VACUNA CONSERVACIN
Vacuna BCG (Evans) Vacuna BCG (Aventis Pasteur) Vacuna de glutamato (Japan BCG Laboratory) Vacuna BCG (Inter Vax)
Frascos de 20 dosis Frascos de 1, 10, 20 y 50 dosis Frascos de 5, 10, 20, 30, 50 dosis Frascos de 10 y 20 dosis
Liofilizada Liofilizada Liofilizada Liofilizada Liofilizada
+2 C a 8 C +2 C a 8 C + 5 C (2 aos) + 37 C (1 mes) + 2 C a 8 C + 2 C a 8 C
Vacuna BCG Frascos de 10, 20 y 50 dosis (Instituto Viscondessa de Morais, Brasil)
Comentarios y perspectivas futuras

Las nuevas estrategias en vacunas BCG son: 1. Vacunas a bacilos vivos atenuados: Introduccin de antgenos de Mycobacterium TBC a la BCG. Introducir mutagnesis que inactiven la virulencia. Otras especies de micobacterias (M.vaccae). 2. Vacunas inertes: Protenas purificadas de Mycobacterium tuberculosis. Inactivacin de M. tuberculosis. DNA que exprese antgenos de M. tuberculosis. Podemos definir la existencia de mltiples barreras para desarrollar nuevas vacunas: Aspectos financieros. Modelos experimentales. Mejores tcnicas de diagnstico.
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Los estudios clnicos en reas de alta prevalencia, el tiempo, etc. Definicin del objetivo del estudio. Por supuesto, las consideraciones ticas.
Es de esperar que las investigaciones en curso den paso a una nueva vacuna cuya eficacia permita relegar a la BCG a la historia de las vacunas, mientras tanto, nuestros programas de prevencin y control de la TBC debern continuar con la estrategia de curar realizando diagnstico temprano y garantizando el cumplimiento del tratamiento.
Apndice
documento sAP/ministerios de salud de la nacin:
Por la presente informamos que por Resolucin 195/07, del Ministerio de Salud de Nacin, se elimina la dosis de refuerzo con BCG al ingreso escolar o a los 6 aos, dado que esta estrategia no ofrece proteccin adicional contra las formas graves de tuberculosis de acuerdo con la evidencia cientfica actual. Las normativas actuales se resumen en estos puntos: 1. se aplicar una nica dosis de bCg al nacimiento. 2. todo paciente que recibi la dosis de bCg al nacimiento, sin cicatriz y documentada en el certificado de vacunacin no tiene indicacin de revacunacin. 3. se recomienda la aplicacin de la vacuna bCg en los menores de seis aos de edad en el caso de pacientes sin documentacin de vacunacin y sin cicatriz.

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Dr. Pablo Bonveh
Introduccin
Las infecciones por poliovirus se presentan exclusivamente en seres humanos. La ltima epidemia de esta enfermedad registrada en los Estados Unidos (EE.UU.) fue durante el ao 1979, y ocurri en personas no inmunizadas. La ltima epidemia en la Argentina se produjo en 1983 y el ltimo caso de poliomielitis, en 1984. El continente americano en 1994, tres aos despus del ltimo caso de poliomielitis por virus salvaje, fue declarado libre de la circulacin de poliovirus salvaje. Las Amricas fueron el primer continente en alcanzar esta meta. Hay pases (Afganistn, Nigeria, etc.) donde an existen casos de poliomielitis. Habitualmente, el 90%-95% de las infecciones son asintomticas o cursan con sntomas inespecficos. Entre 0,1%-2% de los individuos susceptibles infectados padecen de parlisis flccida.
Agente inmunizante
Existen dos tipos de vacunas antipoliomielticas: la oral (Sabin) y la parenteral (Salk). La vacuna Sabin contiene poliovirus 1, 2 y 3, que son virus vivos atenuados a travs del desarrollo en cultivos de clulas de rin de mono o de clulas diploides humanas. La vacuna Salk incluye los tres serotipos, pero desarrollados en clulas diploides humanas o Vero inactivadas con formalina.
VA C u n A
Antipoliomieltica
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Ambas vacunas son altamente inmunognicas. A diferencia de la Salk, la Sabin induce inmunidad intestinal, por lo que algunas personas en contacto con los vacunados resultan inmunizadas debido a la excrecin viral por materia fecal. La eficacia de esta vacuna oscila entre 95%98%. La seroconversin de la vacuna Salk con ttulos de anticuerpos protectores es superior al 98%. La inmunidad es duradera y no requiere revacunacin en caso de tener esquema completo. La combinacin o la coadministracin con otras vacunas como DTP, DPAT, HIB o hepatitis B no alteran la respuesta inmune.
Indicaciones y edad de la primovacunacin

a. Vacuna sabin:
Lactantes y nios como parte del esquema habitual de vacunacin a partir de los 2 meses de vida. La serie primaria se administra a los 2, 4 y 6 meses de edad, y los refuerzos a lo 18 meses y al ingreso escolar (5-6 aos). Pacientes inmunocomprometidos. Contactos de pacientes inmunocomprometidos. Adultos no inmunizados. Convivientes con adultos no inmunizados. Paciente internado. Puede utilizarse para continuar esquema de vacunacin luego de dosis inicial o iniciales con vacuna Sabin (esquema secuencial) o en forma individual en cualquier nio en todo el esquema de vacunacin antipoliomieltica.
b. Vacuna salk:


La vacuna Sabin se administra por va oral (2 gotas) y la Salk por va parenteral intramuscular (regin anterolateral del muslo en lactantes, o en deltoides en edades posteriores).
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Para ambas vacunas el esquema en los nios consiste en la administracin de tres dosis a los 2, 4 y 6 meses, con un primer refuerzo a los 18 meses de vida. En adultos no inmunizados, se recomienda la vacuna Salk por va intramuscular (en deltoides) a los 0, 1 y 6 a 12 meses. En casos de vacunacin incompleta, se administran las dosis que faltan independientemente del tiempo. En caso de tener esquema completo con vacuna Sabin y con riesgo muy alto de exposicin, se recomienda un refuerzo con vacuna Sabin (hasta los 18 aos) o Salk luego de esa edad.
Revacunacin
Nios: Se debe realizar al ingreso escolar (segundo refuerzo). Adultos en situacin de riesgo: Incluye aquellos viajeros a zonas con endemia o epidemias habituales (p. ej.: frica y sur de Asia) y personal de laboratorio que manipule habitualmente el virus. Se seguir el esquema indicado en Dosis y vas de administracin.
Efectos adversos
Vacuna sabin
En menos del 1% de los vacunados puede observarse fiebre, diarrea, cefalea y mialgias. Raramente puede presentarse parlisis en los vacunados o en los contactos. Es ms frecuente luego de la primera dosis (1/1,4 millones a 1/3,4 millones), que en dosis posteriores (1/5,9 millones de vacunados) y en adultos no inmunizados y huspedes inmunocomprometidos.
Vacuna salk
Dolor en el sitio de la aplicacin. Raramente pueden presentarse reacciones anafilcticas en casos de alergia mayor a alguno de sus componentes. En el caso de las vacunas combinadas, se deber tener en cuenta los efectos adversos de los otros componentes.
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Contraindicaciones
a. Vacuna sabin:
Embarazo. Inmunodeficiencia. Vmito, diarrea moderada a grave (la diarrea leve no contraindica la vacunacin). Reaccin anafilctica a alguno de los componentes de la vacuna (neomicina, polimixina B y estreptomicina). Convalecencia inmediata de intervenciones quirrgicas (orofarngeas y digestivas). Pacientes internados en unidades de cuidados intensivos neonatales. Reaccin alrgica grave luego de una dosis anterior o a alguno de los componentes de la vacuna (neomicina, estreptomicina y/o polimixina). En el caso de las vacunas combinadas, se deber tener en cuenta las contraindicaciones de los otros componentes.
b. Vacuna salk:
Coadministracin con otras vacunas

Puede administrarse juntamente con otras vacunas.
Situaciones especiales
Los convivientes de huspedes inmunocomprometidos deben recibir vacuna Salk. Si se administr la vacuna Sabin, se debe evitar el contacto entre el vacunado y los sujetos inmunodeficientes durante por lo menos 4 a 6 semanas luego de la administracin de esta vacuna.
Presentacin, conservacin
Vacuna parenteral: Imovax polioMR (Sanofi Pasteur) en ampollas de 0,5 ml. Vacuna inactivada antipoliomieltica preparada a partir de los tipos
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1, 2 y 3 de virus poliomielticos, cultivados sobre lnea celular Vero-2. Esta vacuna se debe conservar entre 2-8 C. Vacuna oral: OpveroMR (Sanofi Pasteur). Vacuna antipoliomieltica oral trivalente a virus vivo. Presentacin en frascos multidosis de 10 dosis. Una dosis de vacuna est constituida por: 2 gotas de la presentacin multidosis (0,1 ml). Cada dosis de 0,1 ml de vacuna contiene los virus poliomielticos: tipo 1 (cepa LS - c 2 ab), por lo menos 1.000.000 DICT 50; tipo 2 (cepa P 712, Ch, 2 ab), por lo menos 1.000.000 DICT 50; tipo 3 (cepa Len 12 a 1b), por lo menos 600.000 DICT 50. La vacuna oral puede ser conservada a -20 C (congelada) y permanece viable durante 2 aos desde la fecha de expedicin del laboratorio productor. Es viable durante 6 meses a 1 ao entre 2-8 C (segn el fabricante). El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se podr utilizar por el trmino de 4 semanas, refrigerado entre 2-8 C. Existen presentaciones combinadas. Vacunas combinadas: TetraximMR (Sanofi Pasteur). Contiene anatoxina tetnica: 40 UI, anatoxina diftrica: 30 UI, antgenos de Bordetella pertussis: anatoxina 25 g, hemaglutinina filamentosa 5 g, virus poliomielitis tipo 1 inactivado 40 UD, virus poliomielitis tipo 2 inactivado 8 UD, virus poliomielitis tipo 3 inactivado 32 UD. Jeringa prellenada de 0,5 ml. Infanrix HexaMR (GlaxoSmithKline). Contiene toxoide diftrico 30 UI; toxoide tetnico 40 UI, toxoide pertussis 25 g, hemaglutinina filamentosa 25 g; pertactina (protena de membrana externa - 69 KDa) 8 g, antgeno de superficie del virus de la hepatitis B 10 g, poliovirus inactivado tipo I 40 UD, tipo II 8 UD, tipo III 32 UD, y polisacrido de Haemophilus influenzae tipo b, conjugado con toxoide tetnico 10 g. Envase que contiene 1 frasco-ampolla con 1 monodosis liofilizada de la vacuna Hib acompaada de una jeringa prellenada que contiene una monodosis de la suspensin inyectable (DTPa-HB-IPV).
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Esquemas alternativos
En los ltimos aos, debido a la ausencia de circulacin de poliovirus salvaje, algunos organismos como el Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin de los EE.UU. (ACIP, por su sigla en ingls), la Academia Americana de Pediara (AAP, por su sigla en ingls) y el Comit de Asesoramiento Canadiense para vacunacin, recomendaron rotar la vacunacin oral por la parenteral con vacuna Salk inactivada. El objetivo de estos esquemas, tanto el secuencial (2 primeras dosis de Salk y luego Sabin) como el completo con Salk, es evitar los casos de parlisis asociados a la vacuna atenuada. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda que un pas o regin deben presentar los siguientes requisitos para cambiar la estrategia: 1. Ausencia de casos de polio salvaje. 2. Cobertura mayor del 90% de las primeras tres dosis de Sabin. 3. Asumir los mayores costos.
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Triple bacteriana y triple bacteriana acelular

Dra. Elizabeth Bogdanowicz
Introduccin
situacin epidemiolgica actual Difteria
Es una enfermedad de distribucin universal. Su incidencia ha disminuido significativamente desde la vacunacin doble bacteriana en la infancia. En el continente americano, los ltimos brotes confirmados han sido en Ecuador en el ao 1994, con ms de 400 casos; en Colombia, en el ao 2000, 12 casos; y en Paraguay; en el ao 2002; 38 casos confirmados.
Ttanos
La erradicacin del ttanos neonatal fue uno de los objetivos de la Asamblea Mundial de la Salud para 1995 y es, actualmente, una meta cercana a cumplirse en el continente americano, aunque an existe un 1% de municipios americanos en donde se han registrado casos desde 1989 a la fecha. En el mundo se notifican anualmente un milln de muertes por ttanos; la mayora de ellas ocurre en los pases en desarrollo.
Tos convulsa
Se estima que ocurren 355.000 muertes anuales por tos convulsa en las Amricas. Debido a la similitud del cuadro de tos convulsa con el de otras infecciones respiratorias, se estima un subregistro muy significativo de esta entidad. Por este motivo, se considera que los casos notificados representan slo el 10% del nmero real de sucesos ocurridos. Existen casos subclnicos hasta en un 50% de individuos con antecedentes de vacunacin o enfermedad natural previa. Esta poblacin sera
VA C u n A
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la fuente de contagio de individuos susceptibles y el origen de situaciones de brotes. En Argentina es una enfermedad reemergente; se han producido epidemias en diferentes reas. De acuerdo con los datos que proporciona la Direccin Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nacin, el nmero total de casos notificados en el ao 2004 fueron 601, mientras que en 2007 fueron 2.022. La tasa en menores de un ao se increment en ese perodo desde 51,99 casos/100.000 a 182,1 casos/100.000 en el 2007.
Agentes inmunizantes
Es una asociacin de toxoides diftrico y tetnico purificados, a partir de los cultivos de Clostridium tetanii y Corynebacterium diphteriae adsorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio y una suspensin de cultivos de microorganismos en fase I de Bordetella pertussis inactivado por formalina o por calor. Las toxinas de difteria y de ttanos se tratan con formaldehdo para ser convertidas en toxoides. La potencia de las mismas, medida en lmite de floculacin (LF), est reglamentada para la preparacin de la vacuna triple bacteriana (DTP), de acuerdo con las normas establecidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Las vacunas para adultos deben tener menor concentracin de toxoide diftrico para evitar reacciones adversas. La vacuna DTP contiene: a. Toxoide diftrico: Entre 10 y 30 LF/dosis y debe demostrar una potencia de 30 UI/dosis (mtodo OMS) o 2 UIA/ml de suero (mtodo National Institutes of Health, NIH). b. Toxoide tetnico: Entre 5 y 30 LF/dosis y debe demostrar una potencia de 60 UI/dosis (mtodo OMS) o 2 UIA/ml de suero (mtodo NIH). c. Bordetella pertussis: Elaborada segn criterios de la OMS de 1979, a partir de una suspensin inactivada de clulas de Bordetella pertussis completas. Con potencia de 4 UI (la misma se establece en animales de experimentacin, como el ratn), debe contener hasta 16 unidades opacimtricas de grmenes muertos por dosis individual.
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Frente al riesgo de aparicin de reacciones secundarias y de efectos adversos asociados a la vacuna con clulas completas, se desarrollaron vacunas contra B. pertussis que contienen fracciones subcelulares o acelulares. Las vacunas acelulares contra B. pertussis contienen toxina inactivada o detoxificada por mtodos qumicos tales como el uso de perxido de hidrgeno, formaldehdo o glutaraldehdo o por tcnicas de gentica molecular que contienen mnima cantidad de endotoxina con o sin uno o ms inmungenos bacterianos, tales como hemaglutinina filamentosa (HAF), pertactina (Pn) y aglutingenos de, por lo menos, dos tipos de fimbrias (tipos 2 y 3). La toxina pertussis es biolgicamente activa y de ella dependen las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Los anticuerpos contra esta han demostrado ser fundamentales para la proteccin contra la tos convulsa en modelos humanos y animales. La HAF, responsable de la adherencia de la bacteria a las cilias del epitelio respiratorio humano durante la infeccin, se relaciona con una mayor capacidad protectora de la vacuna. La Pn es una protena de la membrana externa bacteriana, que podra tener un papel importante en la proteccin contra la enfermedad, aunque su capacidad de proteccin ha sido documentada slo en animales. Los aglutingenos de la fimbrias tipos 2 y 3 tambin intervendran en la adherencia de la bacteria al epitelio respiratorio y tendran algn efecto protector. El componente DTP, tanto celular como acelular, se encuentra actualmente en una serie de vacunas combinadas (Tabla 1).
Tabla 1. Vacunas combinadas con componentes diftrico, tetnico y pertussis
VACUNA COMPONENTES ACTIVA CONTRA
Cudruple celular y acelular Cudruple celular y acelular Quntuple celular y acelular Quntuple celular y acelular Sxtuple celular y acelular
DTP/Pa + Hib DTP/Pa + HBV DTP/Pa + Hib + IPV DTP/Pa + Hib + HBV DTP/Pa + Hib + IPV + HBV
Difteria, pertussis, ttanos, enfermedad invasiva por Hib Difteria, pertussis, ttanos, hepatitis B Difteria, pertussis, ttanos, enfermedad invasiva por Hib, polio Difteria, pertussis, ttanos, enfermedad invasiva por Hib, hepatitis B Difteria, pertussis, ttanos, enfermedad invasiva por Hib, polio, hepatitis B
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Composicin de la vacuna dtP

a. Toxoide diftrico: Debe contener entre 1 y 3 LF/dosis y demostrar una potencia de 2,8 UI/dosis (mtodo OMS) o 0,1 UIA/ml de suero (mtodo NIH). b. Toxoide tetnico: Debe contener entre 5 y 30 LF/dosis y demostrar una potencia de 40 UI/dosis (mtodo OMS) o 2 UIA/ml de suero (mtodo NIH). Existe toxoide tetnico como vacuna monovalente, aunque en las distintas situaciones en las que sta se indica es ms racional considerar el uso de vacuna DT. Dosis = 0,5 ml.
En la tos convulsa o tos ferina, la inmunidad que sigue a la enfermedad es duradera, a excepcin de algunos pocos casos en adultos que pueden padecer una segunda crisis. La inmunidad por vacunacin es ms breve y se agota en 3-5 aos. Se registr una eficacia clnica del 70%-90% en los primeros tres aos luego del esquema bsico (4 dosis). La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es similar o mayor que las de clulas enteras. Se considera que la toxina de pertussis es el componente fundamental para la induccin de inmunidad y que los otros constituyentes de las vacunas acelulares podran aumentar el efecto protector de la vacuna. Cabe destacar que los ttulos de anticuerpos no necesariamente se correlacionan con la proteccin contra la enfermedad o la infeccin, lo que hace difcil determinar cul es la combinacin ptima de los distintos constituyentes de las vacunas acelulares. Se ha documentado una disminucin de la inmunidad en el 50% de los casos en los 5 aos posteriores a la vacunacin, lo que explicara la presencia de infecciones subclnicas, reconocidas serolgicamente en pacientes previamente inmunizados, y la posibilidad de aparicin de casos en individuos de mayor edad. Tanto en la difteria como en el ttanos, la inmunidad depende solamente de la presencia en la sangre y en los lquidos intersticiales de un anticuer-
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po antitxico IgG, con ttulos no menores de 0,01 UI/ml. Este anticuerpo acta en el nivel local, en el punto en donde la toxina es liberada por la bacteria, y en la sangre por aquella toxina que llega a la circulacin. Luego de la vacunacin primaria con 3 dosis de toxoide adsorbido, ttulos superiores a 0,01 UI/ml de antitoxinas permanecen por 5 aos o ms y luego de una dosis de refuerzo o ms, por 10 aos. En la prctica, la vacunacin ha demostrado una eficacia superior al 99% y en algunos estudios clnicos, una eficacia del 100% en la prevencin del ttanos neonatal. El mnimo de antitoxinas diftrica y tetnica protectoras oscila entre 0,01 y 0,1 UI/ml.
Indicacin y edad para la vacunacin

Todos los nios menores de 7 aos resultan susceptibles y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad, hayan padecido o no difteria, ttanos o sndrome coqueluchoso. Se debe considerar la indicacin de vacuna acelular en nios que han presentado efectos adversos importantes, recordando que las contraindicaciones son similares.

Esquema regular: (en nios menores de 1 ao): Se aplicarn 5 dosis de 0,5 ml cada una; las tres primeras con un intervalo de 4-8 semanas, comenzando a partir de los 2 meses de edad, la cuarta dosis (1 refuerzo) al ao de la tercera dosis (esquema bsico) y se aplicar a los 6 aos (o ingreso escolar) un segundo refuerzo (esquema completo). Si la cuarta dosis se administra entre los 4 y 6 aos, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar. Esquemas incompletos: Cuando se interrumpe el esquema de vacunacin, debe completarse con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados mnimos posibles, sin interesar el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento.
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En nios de 1 a 6 aos que no han recibido dosis anteriores de DTP, deben administrarse 3 dosis de DTP con un intervalo de 4-8 semanas, seguidas por una cuarta dosis (refuerzo) 6 12 meses ms tarde para completar el esquema bsico. Si el refuerzo se administr entre los 4 y 6 aos, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar. En nios de 1 a 6 aos que han recibido 1 2 dosis de DTP en el primer ao de vida, se debe completar el esquema de 5 dosis de DTP, a menos que la cuarta dosis la hayan recibido teniendo 4 aos o ms, en cuyo caso se omite la dosis del ingreso escolar. Va de administracin: Intramuscular. Lugar de aplicacin: Preferentemente en la regin anterolateral (externa) del muslo o en el brazo (msculo deltoides). El frasco debe ser agitado antes de su utilizacin.
Revacunacin
Una dosis de refuerzo est indicada a los 6 aos (o ingreso escolar) para todos los nios que han sido regularmente vacunados en la primera infancia. Transcurridos 10 aos, se aplica una dosis de refuerzo de dT (doble adultos) y luego una dosis cada 10 aos durante toda la vida. A partir de los 7 aos se contraindica el uso de DTP por el componente pertussis. Las vacunas acelulares ocupan aqu un lugar muy importante. Resulta racional indicar refuerzos en individuos mayores de 7 aos con DTPa reemplazando la recomendacin de aplicar dT cada 10 aos.
Efectos adversos
Existe una relacin directa de efectos colaterales con la mayor edad del nio y el nmero de dosis administradas. Locales: Tumefaccin y dolor. Raramente abscesos estriles o quistes (6-10/1 milln de dosis).
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Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor parte de las veces no requieren otro tratamiento que el sintomtico. Generales: Los ms comunes son: Fiebre, entre 38-40 C. Malestar. Anorexia. Llanto persistente <3 horas. Vmitos. El 1% de los nios vacunados se pone irritable, con llanto prolongado. Todas estas reacciones son provocadas especialmente por el componente pertussis. Ocurren habitualmente dentro de las 48 horas de aplicada la vacuna y no requieren tratamiento, salvo analgsicos o antitrmicos. Estos efectos adversos no contraindican nuevas dosis de vacuna DTP, los pacientes pueden continuar normalmente su programa de vacunacin. La vacuna acelular es menos reactognica que la vacuna DTP. Tambin puede ocasionar fiebre de menor intensidad, que se presenta a las 48 horas de su administracin, especialmente despus de la cuarta o quinta dosis. Complicaciones: En contadas ocasiones, y debido al componente coqueluchoso, pueden presentarse complicaciones tales como: a. Episodios de somnolencia excesiva, llanto prolongado y persistente de tono agudo (>3 horas) en las primeras 24 horas (1.000-60.000/1 milln de dosis aplicadas). b. Temperatura alta, hasta 40,5 C (1/330 dosis). c. Convulsiones, durante las primeras 48 horas (570/1 milln de dosis aplicadas). Las convulsiones son, principalmente, de origen febril y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo ms bajo en lactantes menores de 4 meses. d. Episodio de hipotona e hiporreactividad, durante las primeras 24 horas (570/1 milln de dosis aplicadas). e. Encefalopata, durante las primeras 72 horas (0-1/1 milln de dosis aplicadas).
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f.
Anafilaxia, durante la primera hora posvacunacin (20/1 milln de dosis aplicadas).
La posibilidad de complicaciones y el hecho de que a medida que el nio es mayor la tos convulsa es ms benigna hacen que no se indique la vacuna anticoqueluchosa a los nios de 7 aos o ms, y se contine slo con dT. Sin embargo, es importante el papel de reservorio de adolescentes y adultos, razn por la cual han sido autorizadas vacunas pertussis acelulares para ser administradas a adolescentes y adultos. Actualmente no hay datos suficientes y significativos para correlacionar los episodios de muerte sbita en lactantes con la administracin de vacunas combinadas con el componente DTP.
Contraindicaciones
Cuando alguna de las siguientes complicaciones se presenta en nios menores de 7 aos la vacuna anticoqueluchosa no debe aplicarse nuevamente; estas contraindicaciones son las mismas para la DTP y DTPa en caso de: Reaccin anafilctica inmediata (dentro de los 3 das posvacunacin). Encefalopata no atribuible a otra causa dentro de los 7 das de la vacunacin, definida como enfermedad neurolgica aguda grave, que puede manifestarse por crisis comiciales prolongadas, alteraciones graves de la conciencia o signos neurolgicos focales. Los estudios indican que estos acontecimientos asociados con DTP son evidentes dentro de las 72 horas de la vacunacin, sin embargo, por lo general se justifica considerar esta enfermedad como ocurrida dentro de los 7 das de la vacuna dT o DTPa, dTPa como posible contraindicacin para nuevas dosis de vacuna contra la tos ferina. Enfermedad neurolgica progresiva, incluido el sndrome de West, epilepsia no controlada, encefalopata progresiva: se debe diferir la vacunacin con DTPa hasta que se clarifique y estabilice el estado neurolgico. Reaccin de hipersensibilidad frente a los toxoides tetnico o diftrico. Si se desarrolla una reaccin anafilctica frente al toxoide
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tetnico, se recomienda realizar una prueba subcutnea, que, en caso de ser negativa, permite indicar el toxoide sin problemas. Si se presentara una reaccin tipo fenmeno de Arthus, debe interpretarse como un hecho relacionado con niveles sricos elevados de antitoxina tetnica, por lo que se recomienda no aplicar el toxoide por un perodo no menor de 10 aos, aun frente a situaciones de emergencia. Si existe una contraindicacin absoluta para administrar toxoide tetnico (antecedente previo de sndrome de Guillain-Barr) y ocurriera una situacin de riesgo, debe indicarse el uso de gammaglobulina hiperinmune Dao neurolgico grave por el uso de toxoides tetnico o diftrico en dosis anteriores.
Precauciones:
Se debe evaluar la continuacin del esquema DTP o dar DTPa en nios que han presentado: Fiebre >40,5 C dentro de las 48 horas posvacunacin y sin otra causa identificada. Colapso o sndrome de hipotona-hiporrespuesta, dentro de las 48 horas posvacunacin. Llanto persistente >3 horas dentro de las 48 horas de administrada la vacuna. Convulsin febril o afebril dentro de los 3 das de la vacunacin. Enfermedad aguda moderada o severa, con o sin fiebre.
Falsas contraindicaciones:
Temperatura <40,5 C, malestar o leve mareo posterior a una dosis previa de vacuna DTP/DTPa. Historia familiar de convulsiones (a los nios con historia personal o familiar de convulsiones es recomendable administrarles un antipirtico en el momento de la vacunacin y cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas, para reducir la posibilidad de fiebre posvacunacin). Historia familiar de sndrome de muerte sbita del lactante. Historia familiar de un evento adverso posterior a la administracin de DTP o DTPa.
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Condiciones neurolgicas estables (p. ej., parlisis cerebral, sndrome convulsivo controlado, retardo de crecimiento). Antecedentes de difteria y ttanos: la difteria y el ttanos no dejan inmunidad de por vida, por lo que las personas con antecedentes de haber padecido la enfermedad deben continuar su esquema de vacunacin con DTP/a o dT/a, segn la edad. Antecedentes de enfermedad pertussis: los nios que han padecido coqueluche bien documentada (cultivo positivo para Bordetella pertussis o nexo epidemiolgico con un caso con cultivo positivo) presentan inmunidad para la enfermedad. La duracin de dicha inmunidad se desconoce, por lo tanto, se recomienda continuar con el esquema DTP/a o dT/a segn la edad.
Situaciones especiales
Huspedes inmunocomprometidos:
El nio infectado con HIV, asintomtico y sintomtico, debe cumplir con el esquema de vacunacin DTP, haya o no padecido difteria o ttanos.
embarazadas:
En esta poblacin se recomienda el uso de vacuna doble adulto (dT). Esta vacuna se puede indicar a partir del primer contacto de la embarazada con el equipo de salud, independientemente de la edad gestacional del embarazo en curso, ya que no se han evidenciado efectos teratognicos con la vacuna. Las embarazadas que demuestren un esquema completo de vacunacin, con menos de 10 aos de aplicacin del mismo, no necesitan ser vacunadas nuevamente en el curso de la gestacin. En reas donde el ttanos neonatal tiene alta endemicidad, se requiere cumplir el esquema de vacunacin en todas las mujeres en edad frtil con dos dosis de vacuna doble adulto (dT), seguidas de una dosis de refuerzo a los 6-12 meses de la segunda dosis. En estas reas, la vacunacin previa con DTP no elimina la necesidad de vacunar con dos dosis de vacuna doble adulto (dT) durante la primera gestacin, como medida dirigida a la prevencin del ttanos neonatal.
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Se puede administrar simultneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. En el esquema de vacunacin oficial, las cuatro primeras dosis (esquema bsico ms refuerzo) se indican como cudruple (DTP-Hib). La tendencia actual propende a la combinacin de vacunas para simplificar la administracin de las mismas, optimizar la aceptacin y reducir costos relacionados con el nmero de consultas y concurrencia al vacunatorio. No se ha demostrado reduccin de la eficacia clnica de la vacuna y los efectos secundarios son similares.
Inmunoprofilaxis
Las gammaglobulinas no tendran impacto en la calidad de la respuesta vacunal despus de la inmunizacin por vacunas preparadas a partir de microorganismos muertos o toxinas.
Cuidado de personas expuestas a la coqueluche Contactos familiares y otros contactos cercanos

a. Inmunizacin: Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes con coqueluche menores de 7 aos de edad, a los que se les ha aplicado por lo menos cuatro dosis de vacuna anticoqueluchosa (DTP o DTPa), deben recibir una dosis de refuerzo de DTP o DTPa, a menos que hayan recibido una dosis en los ltimos tres aos. Los contactos menores de 7 aos que no estn inmunizados o que recibieron menos de 4 dosis de vacuna anticoqueluchosa deben iniciar o continuar la inmunizacin de acuerdo con el calendario. A los nios que recibieron su tercera dosis seis meses o ms antes de la exposicin, se les debe aplicar la cuarta dosis en ese momento. b. Quimioprofilaxis: Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos, cualquiera sea la edad o el estado inmunitario, eritromicina (40-50 mg/kg/da por va oral, divididos en 4 dosis, dosis mxima 2 g/da), durante catorce
38
das, porque la inmunizacin que confiere la vacuna no es total y puede no impedir la infeccin. Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de portador y es efectiva para limitar la transmisin secundaria. Para los pacientes que no toleran la eritromicina, la claritromicina (15 mg/kg/da va oral dividida en 2 dosis, dosis mxima 1 g/da, durante 1 semana), la azitromicina y trimetoprima-sulfametoxazol representan otra opcin. Se deben observar constantemente los sntomas respiratorios de todas las personas durante 14 das despus de la interrupcin del contacto.
Cuidado de personas expuestas a la difteria Contactos familiares y otros contactos cercanos

a. Inmunizacin: Los contactos ntimos asintomticos, que tienen el esquema de vacunacin completo y que recibieron la ltima dosis hace ms de 5 aos, deben recibir un refuerzo como DTP o dT, segn la edad. Los contactos ntimos asintomticos que tienen el esquema incompleto (con menos de 3 dosis de toxoide diftrico) o cuyo estado de inmunizacin se desconoce deben recibir una dosis y completar el esquema. b. Quimioprofilaxis: Los contactos ntimos, cualquiera sea el estado de inmunizacin, deben: 1) mantenerse bajo vigilancia durante 7 das para detectar cualquier evidencia de la enfermedad; 2) ser sometidos a cultivos para C. diphteriae; y 3) recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40-50 mg/kg/da durante 7 das, mximo 2 g/da) o una sola dosis de penicilina G benzatnica por va intramuscular (600.000 U para los que pesan <30 kg y 1,2 millones de unidades para los nios mayores y adultos). En los contactos que se ha probado que son portadores deben obtenerse nuevos cultivos farngeos como mnimo 2 semanas despus de haber completado el tratamiento.
Cuidado de personas con heridas tetangenas

El paso inicial es el lavado profuso de la herida. Deber considerarse el desbridamiento de la herida, cuando sea necesario.
39
Efectuar la evaluacin del estado inmunitario y antecedentes vacunales del accidentado. Inmunizacin: La profilaxis posexposicin deber tener en cuenta el tipo de herida y el antecedente vacunal del paciente (Tabla 2).
Tabla 2. Recomendaciones para la profilaxis antitetnica posexposicin, segn antecedentes vacunales
y tipo de herida
HISTORIA DE VACUNACIN HERIDA LIMPIA OTRAS HERIDAS
dt* ** Esquema bsico incompleto (menos de 3 dosis) o desconocido Esquema bsico completo (tres o ms dosis ) S NO
ig especfica NO NO
dt* ** S NO#
ig especfica S NO
* En nios >7 aos, adolescentes y adultos, se prefiere el uso de vacuna dT. ** En nios <7 aos debe indicarse, segn la edad al momento de la produccin de la herida, cudruple, quntuple, sxtuple o DTP. Se debe administrar una dosis de vacuna, si la ltima fue hace ms de 10 aos. # Se debe administrar una dosis de vacuna si la ltima fue hace ms de 5 aos.
Conservacin y presentacin
Estas vacunas deben conservarse entre 2-8 C, en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de mxima seguridad. No deben congelarse, an por cortos perodos, porque precipita el adyuvante, con prdida de potencia de la vacuna. Conserva la potencia durante 18-36 meses, dato indicado por el fabricante. El frasco multidosis, una vez abierto, si es conservado a la temperatura mencionada, se podr utilizar por el trmino de 4 semanas. En el Tabla 3 se presentan las vacunas disponibles.
40 Tabla 3. Vacunas disponibles contra difteria, ttanos y pertussis

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO COMPOSICIN PRESENTACIN
Tetraxim
Sanofi Pasteur
Anatoxina tetnica: 40 UI Anatoxina diftrica: 30 UI Antgenos de Bordetella pertussis: Anatoxina 25 g Hemaglutinina filamentosa: 5 g Virus poliomielitis tipo 1 inactivado: 40 UD Virus poliomielitis tipo 2 inactivado: 8 UD Virus poliomielitis tipo 3 inactivado: 32 UD Polisacrido de Haemophilus influenzae tipo b conjugado con protena tetnica 10 mg, toxoide pertsico 10 mg, hemaglutinina filamentosa 5 mg, fimbrias (AGG 2 + 3) 5 mg, pertactina (protena 69 kD) 3 mg, toxoide diftrico 30 UI (2 unidades/ml), toxoide tetnico 40 UI (2 unidades/ml) 50 UI de toxoide tetnico, 50 UI de toxoide diftrico y B. pertussis 1,6 x 1010 microorganismos Toxoide diftrico 30 UI, toxoide tetnico 60 UI, Bordetella pertussis (inactivado) 4 UI, antgeno de superficie DNA recombinante del virus de la hepatitis B 10 mg, polisacrido capsular purificado de Haemophilus influenzae tipo b (PRP) 10 mg covalente unido a toxoide tetnico Toxoide pertsico 10 mg, hemaglutinina filamentosa 5 mg, fimbrias (AGG 2 + 3) 5 mg, pertactina (protena 69 kD) 3 mg, toxoide diftrico 30 UI (2 unidades/ml), toxoide tetnico 40 UI (2 unidades/ml)
Jeringa prellenada 0,5 ml.
Actacel
Sanofi Pasteur
Caja con 1 5 viales de dosis nica de la vacuna conjugada de Haemophilus tipo b liofilizada y 1 5 ampollas de dosis nica de la vacuna antipertussis acelular y toxoides diftricos y tetnicos adsorbidos
Vacuna Triple Biol
BIOL
Caja x 1 amp. de 0,5 ml con jeringa y aguja. Caja x 100 amp. (EH)
Tritanrix HB-Hib
GlaxoSmithKline
Frasco ampolla (DTP-HB) + frasco ampolla con liofilizado (HB) con jeringa + 2 agujas
triacel
Sanofi Pasteur
Cajas con 1 5 ampollas de dosis nica, cajas con 1 5 viales de dosis nica y cajas con un vial de 5 ml de dosis mltiple
41 Contina Tabla 3
NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO COMPOSICIN PRESENTACIN
Infanrix Hexa
GlaxoSmithKline
Toxoide diftrico 30 UI, toxoide tetnico 40 UI, toxoide pertussis (TP) 25 mg, hemaglutinina filamentosa (FHA) 25 mg, pertactina (PER) (protena de membrana externa - 69 kDa) 8 mg, antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) 10 mg, poliovirus inactivado (IPV) tipo I 40 UD, tipo II 8 UD, tipo III 32 UD Anatoxina diftrica mnimo 30 UI*, anatoxina tetnica mnimo 40 UI*, antgenos de Bordetella pertussis: anatoxina 25 mg**, hemaglutinina filamentosa 25 mg**, virus de poliomielitis tipo 1 inactivado 40 UD***, virus de poliomielitis tipo 2 inactivado 8 UD***, virus de poliomielitis tipo 3 inactivado 32 UD***, polisacrido de Haemophilus influenzae tipo b conjugado con la protena tetnica 10 mg**.
Frasco ampolla con o sin Bioset, con una monodosis liofilizada de la vacuna Hib acompaada de una jeringa prellenada con una monodosis de la suspensin inyectable
Pentaxim
Sanofi Pasteur
Polvo en frasco de vidrio + 0,5 ml de suspensin en jeringa prellenada de vidrio (envases x 1 y x 20)
* UI: Unidad internacional. ** mg: Microgramo. *** UD: Unidad antignica D.

Active and Passive Immunization. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red Book. 26th ed. Elk Grove Village, IL: AAP 2006:1-66. America Academy of Pediatrics Commitee on Infectious Diseases. Prevention of Pertussis Among Adolescents: recommendations for Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine. Pediatrics 2006;117(3)965-978. Carvajal A, Caro-Patn T, Martn de Diego I, Martn Arias LH, Alvarez Requejo A, Lobato A. Vacuna DTP y sndrome de muerte sbita del lactante. Un Metaanlisis. Med Clin (Barc) 1996;106:649-652. Center for Disease Control and Prevention. Outbreaks of pertussis associated with hospitals-Kentucky, Pennsylvania, And Oregon, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54(3):67-71.
42
Center for Disease Control and Prevention. Pertussis- United States, 2001-2003. MMWR 2005;54(50): 1283-1286. Center for Disease Control and Prevention. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practice(ACIP): General Recommendation on Immunization. MMWR 2006;55(RR-15):1-56. Red Book, report of the committee on Infectious Diseases, 27 ed. 698-721. Center for Disease Control and Prevention. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP): General Recommendation on Immunization. MMWR 2006;55(RR-15):1-56. Book, report of the committee on infectious Diseases, 27 ed. 698-721. Ministerio de Salud de la Nacin. Captulo III. Normas para las enfermedades de notificacin obligatoria. Manual de normas y procedimientos de vigilancia y control de enfermedades de notificacin obligatoria. VIII.4. Coqueluche. Ministerio de Salud de la Nacin. Direccin de Epidemiologa. Datos Epidemiolgicos Nacionales 2007. OPS/OMS. Divisin de Vacunas e Inmunizaciones. Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Mdulo III: Cadena de fro. Curso de Gerencia del Programa de Vacunas. Buenos Aires, marzo 2003. Soldberg LK. DTP vaccination, visit to child health center and sudden infant death syndrome (SIDS): Evaluation of DTP vaccination. Report to the Oslo Health Council 1985. CR Manclark, Laboratory of Pertussis, FDA, Bethesda. NIH 85- 102. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ, Partridge S, Keitel W, Edwards K, Lee M, Treanor J, Greenberg DP, Barenkamp S, Bernstein DI, Edelman R; APERT Study Group. Bordetella pertussis infections in vaccinated and unvaccinated adolescents and adults, as assessed in a national prospective randomized Acellular Pertussis Vaccine Trial (APERT). Clin Infect Dis 2006:43:151-7. Watson JC, Peter G. General immnunization practices. En: Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3ra ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999:47-73. Wendelboe AM, Njamkepo E, Bourillon A, Floret DD, Gaudelus J, Gerber M, Grimprel E, Greenberg D, Halperin S, Liese J, Muoz-Rivas F, Teyssou R, Guiso N, Van Rie A; Infant Pertussis Study Group. Transmission of Bordetella pertussis to young infants. Pediatr Infect Dis J 2007;26:293-299.
43
Dr. Daniel Stecher
Introduccin
ttanos
El ttanos es una enfermedad producida por Clostridium tetanii, un bacilo grampositivo esporulado anaerbico. El mismo se encuentra en los suelos y en el tracto intestinal de animales y humanos. Se transmite por contaminacin de heridas (aparentes e inaparentes). Su distribucin es universal. Clostridium tetanii es un productor de exotoxinas que interfieren con la produccin de neurotransmisores y producen el cuadro clnico del ttanos. El mismo se presenta luego de un perodo de incubacin de entre 3 y 21 das, y se caracteriza por convulsiones generalizadas, por espasmos musculares, trismus, opisttonos y rigidez abdominal asociada a hipertermia, sudoracin, taquicardia e hipertensin. El cuadro tiene entre 3 y 4 semanas de duracin. Existen formas localizadas. El ttanos neonatal se presenta en recin nacidos de madres no inmunizadas. Ocurre habitualmente a travs de infecciones del cordn umbilical, sobre todo si ste ha sido cortado con material no estril. El tratamiento consiste en la limpieza de las heridas, remocin del material necrtico y el uso de inmunoglobulina antitetnica intramuscular (3.000 a 6.000 unidades). El ttanos puede complicarse con laringospasmo, fracturas, hipertensin, infecciones nosocomiales, tromboembolismo de pulmn y neumona aspirativa. La letalidad es del 11%, y se duplica en el caso de pacientes no inmunizados.
difteria
Es una enfermedad producida por Corynebacterium diphteriae, un bacilo
VA C u n A
Doble bacteriana (difteria-ttanos)
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grampositivo aerobio. Produce toxinas slo si es infectado por un virus bacterifago que porta la informacin gentica (tox gene), por lo que no todos las cepas son toxignicas. Esta toxina inhibe la sntesis proteica y es responsable de la destruccin tisular y la formacin de membranas. El reservorio es el ser humano, existiendo portadores sanos. La transmisin es persona a persona por va area o, ms raramente, por contacto con lesiones cutneas o material contaminado por secreciones. El perodo de incubacin es de 1-10 das. Puede tener varias formas, segn su localizacin (nasal anterior, tonsilar y farngea, larngea y cutnea). Las ms comunes son la tonsilar, farngea y larngea, secundarias a una gran absorcin de toxina. El paciente presenta un cuadro insidioso de fiebre y odinofagia, seguido de la formacin de una membrana blanquecina a nivel farngeo, que evoluciona a un aspecto gris amarronado. La misma puede causar obstruccin respiratoria. Su remocin produce sangrado. Puede complicarse con miocarditis, neuritis motora (sobre todo de msculos oculares y diafragma) u obstruccin respiratoria. La letalidad es del 5-10%. El tratamiento consiste en el uso de antitoxina diftrica y antibioticoterapia (eritromicina 40 mg/k/da por 14 das). Los contactos deben recibir eritromicina por 7 das o penicilina benzatnica (600.000 U para menores de 6 aos o 1.200.000 U para los mayores).
Ttanos y difteria: Epidemiologa

En nuestro pas, ambas patologas son de notificacin obligatoria. Los datos obtenidos del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica hasta el ao 2004 son los siguientes: 1. Ttanos: Para todas las edades se notificaron 81 casos entre el ao 2000 y la semana epidemiolgica 44 del 2004 (16,2 casos/ao), con el registro de 2 casos de ttanos neonatal en el ao 2003. 2. Difteria: Se registraron 2 casos en 1998, uno en 2003 y otro en 2004.
Agente inmunizante
La vacuna doble bacteriana consiste en una combinacin de toxoides diftrico y tetnico inactivados con formaldehdo y adsorbidos con aluminio.
45
1.
2.
Toxoide diftrico: Debe contener entre 1 y 3 de lmite de floculacin (LF)/dosis y demostrar una potencia de 2,8 UI/dosis (mtodo de la Organizacin Mundial de la Salud, OMS) o 0,1 UIA/ml (mtodo los National Institutes of Health, NIH). Toxoide tetnico: Debe contener entre 5 y 30 LF/dosis y demostrar una potencia de 40 UI/dosis (mtodo OMS) o 2 UIA/ml (mtodo NIH).
En el caso de vacuna doble para menores de 7 aos, la concentracin de toxoide diftrico es de 7 a 8 LF/dosis. La vacuna doble para menores de 7 aos se identifica como DT, mientras que la utilizada en mayores se denomina dT.
Inmunogenicidad y eficacia
Luego de una serie primaria completa (ver esquema de vacunacin) casi todos los pacientes alcanzan el nivel protectivo de antitoxina (0,1 UI/ml para difteria y 0,01 UI/ml para ttanos). La eficacia es del 97% para difteria y del 100% para ttanos. El nivel de antitoxina disminuye con el tiempo, por lo que se recomiendan dosis de refuerzo cada 10 aos. En algunos pacientes, el nivel de antitoxina tetnica disminuye antes de los 10 aos, por lo que se recomienda, en caso de heridas sucias con esquema completo previo, administrar una dosis de refuerzo si pasaron ms de 5 aos de la ltima dosis (ver manejo de heridas).
Indicaciones
1. Como esquema regular en reemplazo de la DTP en nios con contraindicacin de pertussis o en nios que tuvieran coqueluche confirmada por cultivo hayan o no padecido difteria o ttanos (utilizar DT). Para iniciar o completar esquema a partir de los 7 aos (utilizar dT). La vacuna doble bacteriana debe reemplazar a la vacuna antitetnica.
2. 3.
Dosis y forma de administracin

La dosis recomendada es de 0,5 ml, aplicada en forma intramuscular en la regin anterolateral externa del muslo o brazo (msculo deltoides).
46
Esquema de vacunacin
Los nios menores de 7 aos con contraindicacin para DTP deben recibir 5 dosis de DT (2, 4, 6, 18 meses y a los 6 aos con el ingreso escolar). Si la cuarta dosis se aplica entre los 4 y 6 aos, no se administrar la del ingreso escolar. Si el nio tuviera ms de 12 meses al momento de la primera dosis, se administrarn 3 dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas de una cuarta dosis 6 meses ms tarde. Una vez completado el esquema primario, se continuar con refuerzos de dT cada 10 aos. 1. En mayores de 7 aos que no hayan sido vacunados con DTP o DT deber administrarse dT en 3 dosis (0, 4-8 semanas y 6-12 meses), continuando luego con refuerzo cada 10 aos. 2. Las embarazadas que no registren vacunacin completa dentro de los ltimos 10 aos recibirn un esquema completo con dT, comenzando a partir del segundo trimestre. Si el esquema de vacunacin fue incompleto o el tiempo transcurrido es mayor de 10 aos, recibirn una dosis de refuerzo. No se vacunar a la embarazada que acredite esquema completo de vacunacin y el lapso transcurrido desde la ltima dosis sea inferior de 10 aos. Todas las personas con esquema completo recibirn una dosis de refuerzo con dT cada 10 aos.
Efectos adversos
La vacuna doble bacteriana puede presentar los siguientes efectos adversos: 1. Reacciones locales: Edema e induracin en el lugar de la administracin. 2. Fiebre y sntomas sistmicos infrecuentes. 3. Reacciones locales exageradas tipo Arthus: Dolor y edema del brazo que comienza entre la 2-8 horas de la administracin. Se observan en adultos que suelen tener niveles altos de antitoxinas. Estos pacientes no deben recibir dosis de refuerzo con frecuencia menor de 10 aos.
47
4. 5.
Urticaria u otras reacciones por anafilaxias. Manifestaciones neurolgicas: Se han observado algunos casos de neuropata perifrica y sndrome de Guillain-Barr asociados a la administracin de toxoide tetnico, si bien estos eventos son muy infrecuentes.
Contraindicaciones
No se debe utilizar en las siguientes situaciones: 1. Alergia grave a la vacuna o a alguno de sus componentes. 2. Enfermedad aguda moderada o grave (puede vacunarse una vez superado este episodio). Las enfermedades leves (p. ej., resfro) no son contraindicacin. La vacuna doble bacteriana puede utilizarse en inmunocomprometidos y embarazadas. Debe tenerse precaucin en personas que tengan antecedentes de sndrome de Guillain-Barr dentro de las 6 semanas de haber sido vacunados.

Puede combinarse con otros agentes inmunizantes en la misma preparacin (vacunas triple bacteriana, cudruple, quntuple y sxtuple, tanto celular como acelular) o separados, en cuyo caso deben ser administrados en sitios diferentes. La administracin de inmunoglobulinas no interfiere con la respuesta inmune al toxoide adsorbido.
Manejo de heridas
En el caso de heridas y para prevenir la presentacin del ttanos deber valorarse cuidadosamente el tipo de herida y la inmunizacin previa del accidentado, a fin de definir la conducta a adoptar con el paciente. Se consideran heridas de alto riesgo de contaminacin por C. tetanii a aquellas contaminadas con suciedad, heces, tierra y/o saliva, que contengan tejidos desvitalizados, etctera.
48
La Tabla 1 muestra la conducta a seguir segn el tipo de herida y la inmunizacin previa.

Tabla 1. Recomendacin para la profilaxis antitetnica segn antecedentes vacunales y caractersticas de la herida
HISTORIA DE VACUNACIN HERIDA LIMPIA OTRAS HERIDAS
dT Menos de 3 dosis o desconocido 3 o ms dosis

dT: Vacuna doble adulto.
GAT No No
dT S No#
GAT S No
S No*
GAT: Gammaglobulina antitetnica. Dosis 250 o 500 UI, IM, segn peso del paciente y tipo de herida. Los CDC y el ACIP recomiendan 250 UI como dosis habitual y 500 UI en pacientes robustos o heridas sucias, profundas, anfractuosas o con destruccin de tejido. * Administrar si la ltima dosis se recibi hace ms de 10 aos. # Administrar si la ltima dosis se recibi hace ms de 5 aos.
Vacuna antidiftrica, antitetnica y pertussis acelular en adultos

La inmunidad a Bordetella pertussis obtenida con la vacunacin infantil declina entre los 5-10 aos posteriores a la ltima dosis de DTP, lo que deja a adolescentes y adultos susceptibles a la infeccin. Los adultos susceptibles en contacto con nios representan, por su parte, un reservorio de la infeccin. La vacuna pertussis celular es altamente reactognica en adultos, por lo que su uso en este grupo no est recomendado. La vacuna pertussis acelular combinada con toxoide diftrico y tetnico (dTPa) ha demostrado inmunogenicidad, eficacia y seguridad, por lo que el Comit Consultivo en Prcticas de Inmunizacin (ACIP, por su sigla en ingls) recomend a partir del ao 2006 el uso de la vacuna dTPa de la siguiente forma: 1. Los adultos entre 19 y 64 aos recibirn una dosis nica de dTPa que reemplaza una de las dosis de dT, si hubieran recibido la ltima dosis de dT ms de 10 aos antes y no hubieran recibido previamente dTPa. 2. Se utilizar un intervalo menor de 10 aos si se requiere inmunidad para pertussis. 3. Los adultos que estn en contacto o prevean que el mismo pueda ocurrir con menores de 12 meses (p. ej.: padres, abuelos menores
49
4.
de 65 aos, personas que trabajen con este grupo etario y personal de la salud) debern recibir una dosis de dTPa para prevenir el riesgo de pertussis. Las mujeres debern recibir una dosis antes del embarazo o en el posparto inmediato. El personal de la salud que tenga contacto directo con pacientes deber recibir una dosis de dTPa, pudiendo recibirla 2 aos despus de la ltima dosis de dT.
En la Argentina, se encuentra en consideracin en la Comisin Nacional de Inmunizaciones (CONAIN) la incorporacin al calendario nacional de una dosis de vacuna de pertussis acelular en los adolescentes a los 11 aos.
Debe conservarse entre 2-8 C. No debe congelarse, ya que de esa manera se reduce la potencia del componente tetnico. Conserva la potencia por 18-36 meses. El frasco multidosis, una vez abierto, puede ser utilizado por 4 semanas, si se conserva a la temperatura indicada. En la Tabla 2 se presentan las vacunas dobles, triple con componente pertussis acelular y gammaglobulina antitetncia disponibles en Argentina.
Tabla 2. Vacunas doble y Triple acelular (dTPa) y Gammaglobulina antitetnica disponibles en Argentina
TRIPLE ACELULAR (DTPA)
nombre comercial Bustrix
laboratorio GlaxoSmithKline
Composicin Tox. Tetnico: 20 UI Tox. Ditrico: 2 UI Tox. Pertussis 8 g

GAMAGLOBULINA ANTITETNICA
Presentacin Jeringa prellenada 1 ml.
nombre comercial Gammatet-T 250 Gammatet-T 500 Tetabulin S/D
laboratorio Gador Gador Baxter Inmuno
Composicin Gamaglobulina antitetnica 250 UI Toxoide tetnico 75 UI Gamaglobulina antitetnica 500 UI Toxoide tetnico 75 UI
Presentacin Dos ampollas con sus respectivas jeringas y agujas
Gamaglobulina antitetnica 250 500 UI Jeringa prellenada com GAT Toxoide tetnico 40 UI y ampolla con T. tetnico con jeringa y aguja
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Tetanus. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Department of Health and Human Services. CDC.10th Edition, February 2007:71-80. Boletn epidemiolgico peridico Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud y Accin Social. Num. 13, Ao 3,septiembre 2004. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended Adult Immunization ScheduleUnited States, October 2006September 2007. MMWR 2006;55:Q1-Q4. Diphteria. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Department of Health and Human Services. CDC.10th Edition, February 2007:59-70. Kretsinger K, Broder KR, Cortese MM, Joyce MP, Ortega-Sanchez I, Lee GM, Tiwari T, Cohn AC, Slade BA, Iskander JK, Mijalski CM, Brown KH, Murphy TV; Centers for Disease Control and Prevention; Advisory Committee on Immunization Practices; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: Use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and Recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for use of Tdap among health-care personnel. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-17):1-37. Manual farmacoteraputico. Edicin argentina. http://www.alfabeta.net/mf.xtp. Ttanos. Normas Nacionales de Vacunacin. Ministerio de Salud. Secretara de Programas Sanitarios. Subsecretara de Programas de Prevencin y Promocin. Direccin Nacional de Programas Sanitarios Direccin de Epidemiologa. Departamento de Inmunizaciones. Ministerio de Salud y Accin Social. Edicin 2003/2004: 119-122. www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/normas-vacunacion.pdf. Vacuna doble bacteriana. Normas Nacionales de Vacunacin. Ministerio de Salud. Secretara de Programas Sanitarios. Subsecretara de Programas de Prevencin y Promocin. Direccin Nacional de Programas Sanitarios Direccin de Epidemiologa. Departamento de Inmunizaciones. Ministerio de Salud y Accin Social. Edicin 2003/2004:63-65. www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/normas-vacunacion.pdf.
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Dra. Elizabeth Bogdanowicz
Introduccin
En numerosos pases en los que no se ha establecido la estrategia de vacunacin universal, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es la principal causa de enfermedades bacterianas invasoras en los nios menores de tres aos. La meningitis corresponde aproximadamente al 50% de las enfermedades invasoras causadas por Hib. Aun con el mejor de los tratamientos, 5%-6% de los nios que contraen meningitis causada por este microorganismo fallecen, y 25%-35% de los supervivientes queda con secuelas neurolgicas, la ms comn de las cuales es la prdida de capacidad auditiva. El costo elevado de la hospitalizacin y la alta incidencia de secuelas hacen que la prevencin de las enfermedades provocadas por Hib mediante la vacunacin generalizada, administrada con otras vacunas peditricas sistemticas, resulte sumamente eficaz en funcin del costo-efectividad.
Agente inmunizante
Se ha utilizado un purificado de la cpsula del Hib polirribosil-ribotol-fosfato (PRP), que es un polisacrido que estimula inicialmente la respuesta de linfocitos B y que genera anticuerpos que resultaban insuficientes en menores de 18 meses y que permanecan durante un tiempo limitado. Por este motivo, el PRP fue conjugado con distintos tipos de protenas que cumplen la funcin de estimular los linfocitos T-dependientes, de tal manera que se consigue una respuesta de anticuerpos en nios menores de 18 meses, pues el sistema T madura ms rpida y efectivamente que el B, y la respuesta obtenida es ms duradera en el tiempo. Asimismo, frente a las revacunaciones se consigue un aumento de anticuerpos que sigue una tasa de incremento geomtrica y no aritmtica.
VA C u n A
Anti Haemophilus influenzae tipo b
52
Las protenas que se utilizaron para conjugar el PRP son: Toxoide diftrico (PRP-D). Protena de la membrama externa de Neisseria meningitidis serogrupo B (PRP-OMP). Toxina diftrica mutante (PRP-CRM). Toxoide tetnico (PRP-T). Cabe sealar que estas protenas conjugadas no aumentan la tasa de anticuerpos contra la toxina diftrica o tetnica ni inducen la sntesis de anticuerpos protectores contra N. meningitidis serogrupo B.
El desarrollo de vacunas tiles contra Hib se basa en el reconocimiento de que la cpsula formada principalmente por PRP es uno de los principales factores de virulencia de la bacteria y los anticuerpos anti-PRP tienen gran efecto protector. Las vacunas eficaces estn constituidas por un purificado del PRP unido a protenas con capacidad de estimular los linfocitos T, condicin necesaria para ser til en nios menores de 18 meses de vida, como se dijo. Este proceso se conoce con el nombre de conjugacin. Fue recin en 1980 cuando estuvieron disponibles vacunas conjugadas contra Hib que pudieron ser utilizadas a partir del segundo mes de vida. Existen cuatro vacunas contra Hib que difieren en el tamao y contenido de PRP, en la protena con la que se conjuga el mismo y en el proceso qumico de unin entre ambas (ver Tabla 1).
Tabla 1. Vacunas conjugadas Hib disponibles
VACUNAS CONJUGADAS CONTRA HIB
Vacuna PRP-D PRP-OMP PRP-CRM PRP-T
Fabricante Aventis Pasteur Merck Shamp & Dohme Wyeth Aventis Pasteur GlaxoSmithKline
Contenido de PrP/dosis 25 g (polisacrido) 15 g (polisacrido) 10 g (oligosacrido) 15 g (polisacrido) 10 g (polisacrido)
Contenido de transportador/dosis 18 g toxoide diftrico 125 g de OMP de Neisseria meningitidis serogrupo B 25 g de toxina diftrica mutante 24 g de toxoide tetnico 30 g de toxoide tetnico
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En cuanto a la inmunogenicidad de estas cuatro vacunas autorizadas, cabe sealar que: La vacuna PRP-D ha sido menos inmunognica que las otras tres. La respuesta a la primera dosis es sustancialmente superior utilizando PRP-OMP. El nivel de anticuerpos alcanzado al trmino de la serie primaria de vacunacin es inferior con PRP-OMP que con PRP-CRM o PRP-T. La concentracin de anticuerpos alcanzada despus de la serie primaria de vacunacin decae ms rpido con PRP-OMP que con PRP-CRM o PRP-T. Estas diferencias de inmunogenicidad entre PRP-OMP, PRP-CRM y PRP-T no se traducen en diferencias sustanciales de eficacia, ya que las tres logran un nivel de proteccin cercano al 95%. Con la vacuna PRP-D se obtuvieron resultados dispares, segn estudios realizados en diferentes poblaciones mundiales. Los estudios realizados sobre cuatro vacunas distintas conjugadas contra Hib han revelado varias caractersticas comunes que distinguen claramente las respuestas inmunes despus de administrar estas vacunas en relacin con la que se obtiene luego de la administracin del polisacrido no conjugado de Hib. Entre ellas figuran la induccin de anticuerpos en lactantes, a una edad en que no responden al polisacrido ntegro, la induccin de niveles ms elevados de IgG1 que de IgG2 y la preparacin de los lactantes para una respuesta de refuerzo al polisacrido ntegro.

Todos los nios menores de 5 aos resultan susceptibles y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad. El desarrollo de la enfermedad invasiva en el curso de los primeros 5 aos de vida, particularmente durante el primer ao, cuando se est realizando el esquema primario de vacunacin, no contraindica la prosecucin del mismo, que debe ser completado en tiempo y forma, ya que en estas situaciones es probable que el PRP de la bacteria productora de la enfermedad invasiva no resultara capaz de inducir una respuesta de anticuerpos protectora y duradera en el tiempo, tal como lo hacen las vacunas conjugadas.
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La recomendacin formal, siguiendo los lineamientos del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), es administrar la vacuna contra Hib combinada con las otras vacunas del programa. (Ver Tabla 2)
Tabla 2. Cronograma de vacunacin Hib segn edad al comenzar el esquema
ESQUEMA DE VACUNACIN CONTRA HIB SEGN LA EDAD DE INICIO DE LA MISMA
edad en meses al momento de la primera dosis 2a6 7 a 11 12 a 14 15 o ms
nmero de dosis antes de los 12 meses 3 dosis de PRP-T o PRP-CRM 2 dosis de PRP-OMP 2 1 1
dosis de refuerzo. edad en meses 15 a 18 meses 15 a 18 meses 15 a 18 meses 15 a 18 meses -
Dosis y va de administracin
Esquema regular (en nios menores de 1 ao): Se aplicarn 4 dosis de 0,5 ml cada una; las 3 primeras con un intervalo de 4-8 semanas, comenzando a partir de los 2 meses de edad; la cuarta dosis (primer refuerzo) al ao de la tercera dosis (esquema bsico). Esquemas incompletos: En nios sin vacunaciones primarias, se recomiendan dos dosis antes del ao de edad en lactantes de 7-11 meses y una dosis en nios de 12-14 meses. En ambos casos debe indicarse un refuerzo entre los 15-18 meses. A partir de los 15 meses resulta suficiente el uso de una sola dosis de vacuna conjugada anti-Hib. Va: Intramuscular. Lugar de aplicacin: Preferentemente en la regin anterolateral (externa) del muslo o en el brazo (msculo deltoides). El frasco debe ser agitado de rutina, previamente a su utilizacin.
Revacunacin
En relacin con la indicacin de revacunar con vacuna anti-Hib en el curso del segundo ao de vida, es interesante sealar la existencia de programas en diferentes pases, como Chile y el Reino Unido, que han implementado el uso de esquemas con 3 dosis, en nios menores de
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12 meses, sin la indicacin de un refuerzo posterior, con un muy buen control de la enfermedad invasiva por Hib. No obstante, la presentacin de casos en el Reino Unido en nios de 1-4 aos de edad sugiere que el refuerzo del segundo ao de vida resulta necesario. Por otra parte, se reconoce que la dosis de refuerzo con cualquier vacuna conjugada contra Hib, administrada entre los 12 y los 15 meses de edad, induce una enrgica respuesta anamnsica.
Efectos adversos
En realidad, los intentos por determinar la frecuencia de posibles efectos adversos poco frecuentes en los nios que reciben la vacuna conjugada contra Hib, se ven obstaculizados porque se administra junto con la vacuna DTP, que es ms reactognica. Y, adems, porque se administra durante el perodo de edad en que ocurre la mayor incidencia del sndrome de muerte infantil sbita (SMIS) y de presentacin de problemas neurolgicos. El SMIS alcanza su incidencia mxima entre los 3 y los 5 meses de edad, y se registra con una frecuencia aproximada de 2/1.000 nacidos vivos, por lo tanto, hay una elevada probabilidad que el SMIS ocurra, a veces, despus de la vacunacin y que por lo tanto se notifique el caso a las autoridades encargadas del control de la vacuna como relacionado con ella. Se requieren ms estudios para evaluar estas asociaciones, aunque se reconoce que las vacunas conjugadas contra Hib son particularmente seguras y bien toleradas. Las vacunas conjugadas no aumentan la frecuencia de reacciones atribuibles al componente DTP cuando se administran como vacunas combinadas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas son escasas y se limitan a condiciones de hipersensibilidad a algn componente de la vacuna. Las temporales son las mismas que se siguen frente a otras vacunas y se relacionan especialmente con el padecimiento de enfermedades agudas relevantes.
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Se puede administrar simultneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. En el esquema de vacunacin oficial, las cuatro primeras dosis (esquema bsico ms refuerzo) se indican como cudruple (DTP-Hib).
Huspedes inmunocomprometidos
Es una vacuna importante a considerar en huspedes inmuncomprometidos, tales como esplecnectomizados y pacientes que viven con HIV y presentan un recuento superior a 200 CD4/ml. Est disponible a travs del Programa Nacional de Vacunacin en la presentacin monovalente.
Inmunoprofilaxis
El uso sistemtico de vacunas conjugadas contra Hib produjo virtualmente la eliminacin de las infecciones graves causadas por este microorganismo. El uso sistemtico de esta vacuna no fue seguido por la presentacin o el aumento de las infecciones causadas por otros serotipos o por Hib no capsulado. Por otra parte, las vacunas contra Hib producen el efecto de inmunidad colectiva por reducir la portacin farngea y, en consecuencia, el riesgo de transmisin por la exposicin de los individuos no inmunizados.
Conservacin
Estas vacunas deben conservarse entre 2-8 C, en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de mxima seguridad. No deben congelarse, aun por cortos perodos, porque precipita el adyuvante con prdida de potencia de la vacuna. Conserva la potencia durante 18-36 meses, dato indicado por el fabricante. El frasco multidosis, una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podr utilizar por el trmino de 4 semanas.
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Active and Passive Immunization American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red Book 26 th ed. Elk Grove Village IL: AAP, 2006:1-66. Haemophilus influenzae infections. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red Book. 25 th ed. Elk Grove Village, IL: AAP, 2000:262- 271 CDC. Haemophilus b conjugate vaccines for prevention of Haemophilus influenzae type b disease among infants and children two months of age and older. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1991;40(RR-1):1-7. CDC. Progress toward eliminating of Haemophilus influenzae type b disease among infants and children. United States, 1987-1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:993-998. Decker MD, Edwards KM, Bradley R, Palmer P. Comparative trial in infants of four conjugate Haemophilus influenzae type b vaccines. J Pediatr 1992;120:184-189. Decker MD, Edwards KM. Haemophilus influenzae type b vaccines: History, choice and comparisons. Pediatr Infect Dis J 1998;17:S113-116. Murphy TV, Pastor P, Medley F. Osterholm MT, Granoff DM. Decreased Haemophilus colonization in children vaccinated with Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine. J Pediatr 1993;122:517-523. Orenstein WA, Hadler S, Wharton M. Trends in vaccine-preventable diseases. Semin Pediatr Infect Dis 1997;8:23-33. Peltola H, Aavitsland P, Hansen KG, et al. Perspective: A five-country analysis of the impact of four different Haemophilus influenzae type b conjugates and vaccinations strategies in Scandinavia. J Infect Dis 1999;179(1):223-229. Ward JI, Zangwill KM. Haemophilus influenzae vaccines. En: Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1999:183-221.
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Dr. Vicente Luppino - Dra Mara C. Dignani
Introduccin
La vacuna triple viral protege contra tres enfermedades: sarampin, paperas y rubola. Esta vacuna tambin es conocida como MMR, denominacin que responde a las iniciales, en ingls, de las enfermedades contra las que protege (measles, mumps y rubella). El uso de una vacuna de este tipo permite la oportunidad de aplicar tres vacunas simultneas como prevencin de tres enfermedades diferentes. La infraestructura montada para el control del sarampin, facilita la incorporacin de esta vacuna a los calendarios oficiales: esto permitir, de mantenerse altas coberturas, un gran avance en el control de paperas y, fundamentalmente, del sndrome de rubola congnita (SRC). Su aplicacin en la Argentina, fuera de calendario oficial, data de fines de la dcada de 1970. Desde 1997 fue incorporada al calendario nacional de vacunacin obligatoria, en reemplazo de la vacuna antisarampionosa, en 2 dosis: al ao de edad y al ingreso escolar. A partir de abril de 2003, se indica una dosis a todos los nios y nias de 11 aos que no hayan recibido previamente al menos dos dosis (o una de triple viral y una de doble viral). Al mismo tiempo, se indica la vacunacin con doble viral (antisarampionosa ms antirrubelica) de las mujeres en el posparto inmediato (en la maternidad o al aplicar la BCG al recin nacido).
Agente inmunizante
Es una suspensin liofilizada de una combinacin de cepas de virus vivos atenuados de sarampin y parotiditis (cultivadas en embrin de pollo) y rubola (cultivada en clulas diploides humanas).
VA C u n A
Triple viral: sarampinrubola-parotiditis
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Adems de estabilizadores, la vacuna posee antibiticos (neomicina o kanamicina). Las cepas de virus vacunales usadas en nuestro pas son: Sarampin: Schwarz, Edmonston, Zagreb, Moraten, AIK-C o CAM-70. Rubola: RA27/3, TO-336. Parotiditis: Jeryl Lynn, Urabe AM/9, L-Zagreb, Rubini, RIT4385.
Composicin y caractersticas
Cada dosis debe contener, como mnimo: 1.000 DICC 50* 1.000 UFP,** para virus sarampin, cepa Schwartz. 1.000 DICC 50* 1.000 UFP,** para virus rubola, cepa RA 27/3. 5.000 DICC 50* 5.000 UFP,** para virus parotiditis.
La dosis de vacunas reconstituida es de 0,5 ml. * DICC/50 = Dosis infectante en cultivo celular/50%. ** UFP = Unidades formadoras de placas.
Est determinada por el constituyente especfico. El 99% de las personas que reciben dos dosis, desarrollan inmunidad contra estas tres enfermedades. No hay edad mxima para el uso de esta vacuna ni de sus componentes por separado. La respuesta inmune en nios pretrmino extremos es satisfactoria. La eficacia de la vacuna contra las enfermedades depende de la cepa y de la concentracin de virus que contiene la vacuna (primera y segunda dosis). Sarampin: 95% y 100% (primera y segunda dosis, respectivamente). Rubola: 98%-100%. Parotiditis: 90%-98%.

Todos los nios se vacunarn a los 12 meses de edad y al ingreso escolar (5-6 aos). Todos los adultos deben haber recibido dos dosis de triple viral. Manejo de contactos: No est indicado el uso de vacuna triple viral para las acciones de bloqueo del Programa de Eliminacin del Sarampin,
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para el cual se utiliza vacuna doble viral o antisarampionosa. Tampoco se indica como posexposicin a casos de rubola o parotiditis. Puede utilizarse cuando no se dispone de vacuna doble viral o antisarampionosa para el control del foco. Indicaciones del adulto con riesgo aumentado: Trabajadores de la salud. Trabajadores de jardines maternales. Expuestos a situaciones de brote. Viajes internacionales. Estudiantes terciarios o universitarios. Inmigrantes recientes. Personal militar. Mujeres en edad frtil. Las mujeres que asisten a centros obsttricos postaborto deben recibir la vacuna doble viral (rubola-sarampin) al alta. Personas que viven con HIV, que no se encuentren gravemente inmunocomprometidas: asintomticas y con CD4 mayor o igual de 200 mm3. Los adultos que fueron vacunados con los siguientes esquemas se consideran susceptibles: Vacunados entre los 6 y 11 meses. Vacunados con vacuna antisarampionosa cepa Edmonston B, utilizada durante los aos 1963 y 1975. Recibieron vacunas inactivadas antisarampionosas (no ocurri en Argentina). Vacunados que recibieron concomitantemente Ig o derivados de la sangre. Se debe considerar especialmente: Componente sarampin. Adultos nacidos antes de 1957 son inmunes al sarampin. Componente rubola. En adultos nacidos antes de 1957 no es aceptable una prueba de inmunidad contra la rubola. Mujeres en edad frtil, que son vacunadas contra rubola, se les debe aconsejar no quedar embarazadas dentro de los 28 das posvacunacin. Sin embargo, si accidentalmente una mujer embarazada es vacunada no hay indicacin de terminar
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el embarazo; no ha habido reportes de teratognesis en pacientes vacunadas por error.
Se aplicarn dos dosis de 0,5 ml cada una; la primera a los 12 meses de edad y la segunda dosis o refuerzo a los 5-6 aos (ingreso escolar). Cuando se interrumpe el esquema de vacunacin, debe completarse con la dosis faltante, sin interesar el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. Los adultos pueden recibir una o dos dosis de 0,5 ml separadas por un mnimo de cuatro semanas. Va: Subcutnea o intramuscular. Lugar de aplicacin: Regin anterolateral del muslo o parte superior del brazo, formando un pliegue con la piel y el tejido celular subcutneo e insertando la aguja.
Efectos adversos
Los riesgos de la vacuna son mnimos y muy inferiores a los que el nio no vacunado puede presentar ante la exposcin a cualquiera de estos virus. Los efectos adversos se clasifican en: Locales: Durante el transcurso de las 24-48 horas posteriores a la vacunacin, en el 5% de los vacunados se presenta dolor, induracin, enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicacin. Sistmicos: Entre los das 5 y el 12 posvacunacin, puede haber malestar general, rinitis, cefalea, tos, fiebre (rara vez de 39,5 C), que persisten dos a tres das en un 5-10% de los vacunados. El 15% de los vacunados puede presentar exantemas leves. La parotiditis unilateral o bilateral puede presentarse despus de doce das y dura menos de cuatro das. Es ms frecuente en los vacunados con las cepas L-Zagreb y Urabe. La prpura trombocitopnica es infrecuente: 1-4/100.000 dosis aplicadas.
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La meningitis y las complicaciones enceflicas observadas entre la segunda y la cuarta semanas posteriores a la vacunacin son muy raras: uno a cuatro casos por milln de dosis aplicadas y no se ha demostrado asociacin con la vacuna. Fiebre: Entre los das 5 y el 12 (puede llegar a los 39,5 C y no dura ms de 2 das). Esto sucede en el 5-15% de los vacunados. Se describen 333 casos/1.000.000 dosis aplicadas y no se han asociado a efectos a largo plazo. En caso de fiebre elevada (>38,5 C rectal), controlarla con medios fsicos (agua tibia). Se recomienda no utilizar salicilatos. Rash: Presente en el 5% (morbiliforme). Artralgias: En el 25% de mujeres jvenes susceptibles; se atribuye al componente rubola. Reacciones alrgicas: Son muy raras. La anafilaxia (1-50/milln de dosis) se puede presentar en la primera hora posvacunacin. La preparacin actual de estos agentes inmunizantes prcticamente las ha eliminado. Excepcionales: Prpura trombocitopnica (33 cada milln de dosis*). Meningoencefalitis: Cepa J. Lynn (1/800.000 dosis); cepa Urabe (1-2.000-14.000 dosis). En nios con prpura trombocitopnica previa, no se ha observado recurrencia asociada a la vacuna. La frecuencia de las convulsiones febriles asociadas a la vacuna ha sido estimada en 25-34/100.000 y ocurren entre los 8-14 das posvacunacin. No han sido asociadas con efectos a largo plazo. La presentacin de ataxia cerebelosa tiene una frecuencia de 8/100.000 dosis en nios de 15 meses.
Desde su introduccin en 1960, la vacuna MMR ha reducido la incidencia de sarampin por virus salvaje en cerca del 100% en los EE.UU. Aunque esta vacuna est asociada con una incidencia elevada de Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI), el riesgo atribuible es bajo y la enfermedad asociada con al vacuna es leve y resuelve, en promedio, dentro de los 7 das.
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no se ha demostrado, luego de mltiples estudios, asociacin entre la vacuna triple viral y el autismo. no existe relacin causa-efecto con el desarrollo de enfermedades autoinmunes luego de la vacunacin. tampoco pudo relacionarse el incremento de las enfermedades alrgicas por las vacunas.
Contraindicaciones
1. Absolutas:
Inmunodeficientes graves. Fiebre mayor de 38,5 C. Antecedentes de reacciones anafilcticas a la neomicina o a dosis previa de MMR. Enfermedades del sistema nervioso cenetral (SNC) o convulsiones sin tratamiento. Tuberculosis sin tratamiento. Embarazadas: Por el riesgo terico debido al producto; ya que no hay casos demostrados. En mujeres frtiles por vacunar, debe recomendarse evitar el embarazo durante un mes. De todas maneras, de haberse producido la vacunacin en forma inadvertida durante el embarazo temprano, no existe razn para la interrupcin del mismo. La vacunacin de nios cuya madre u otro contacto domiciliario est embarazada, no significa ningn riesgo. La mayora de los vacunados excretan pequeas cantidades de virus por faringe, intermitentemente, entre una y cuatro semanas despus de la vacunacin, pero no se ha comprobado el contagio. Los afectados por enfermedades agudas. Una vez mejorados, deben vacunarse. Las personas que hubieran recibido previamente sangre, o derivados, o inmunoglobulinas deben manejarse como el resto de las vacunas a virus vivos: para evitar que los anticuerpos neutralicen el virus vacunal, deben ser inmunizados 2 semanas antes o 3 meses despus de esas prcticas, como mnimo.
2. transitorias:
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Los pacientes que padecen tuberculosis: Esta enfermedad puede ser reactivada por el sarampin. Aunque no se ha demostrado que con la vacuna pase lo mismo, no debera vacunarse a un paciente con tuberculosis hasta un mes despus de tratamiento activo. Si est con tratamiento, aunque el sarampin natural puede exacerbar la tuberculosis, no ocurre lo mismo con la vacuna. En caso de practicar la prueba tuberculnica (PPD) debe realizarse el mismo da en que se aplica la vacuna, de lo contrario, debe posponerse de cuatro a seis semanas, porque la vacuna puede disminuir o suprimir la reactividad tuberculnica de forma transitoria. Los huspedes inmunocomprometidos por el riesgo potencial de desarrollar la enfermedad por el virus vacunal. Para proteger a estos pacientes deben vacunarse los contactos susceptibles de estos pacientes, ya que el virus vacunal no es transmitido. De estar en riesgo de contagio, deben ser inoculados con inmunoglobulina. En alrgicos graves al huevo (ver los estudios referidos en British Medical Journal 3/2000), se concluy que esta vacuna es segura, aun para estas personas. Un estudio hecho en el St. Marys Hospital de Londres afirma que se necesita 100.000 veces ms cantidad de derivado de huevo que la presente en la vacuna para producir una reaccin alrgica; el ensayo se basa en 6.000 dosis aplicadas en nios con antecedentes de alergia al huevo. Precauciones: Se deben respetar los intervalos sugeridos entre la administracin de sangre y hemoderivados (gammaglobulinas, otros) y la vacunacin antisarampionosa (triple viral, doble viral o vacuna antisarampionosa monovalente). Administracin de Ig despus de la vacunacin con MMR: Debe esperarse al menos 14 das desde la vacunacin, para proteger la respuesta vacunal. Administracin de Ig antes de la vacunacin. De debe esperarse un tiempo determinado: Profilaxis de ttanos, hepatitis A y B: 3 meses. Profilaxis de rabia: 4 meses. Profilaxis de varicela y sarampin: 5 meses. Profilaxis contra CMV: 6 meses. Profilaxis contra VSR (palivizumab): Ninguna.
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Transfusin de sangre: GR lavados: Ninguna. GR concentrados: 3 meses. Sangre entera: 6 meses. Plasma o derivados plaquetario: 7 meses. Reemplazo o tratamiento con Ig: 8 meses. (300 mg-400 mg de Ig/kg). Tratamiento PTI con Ig: 8 meses. (300 mg-400 mg de gkg). Tratamiento con Ig (Kawasaki): 11 meses. (1600 mg-2000 mg de Ig/kg).
Si es necesaria la administracin simultnea de MMR e Ig, se deben aplicar en distintos sitios y a menos que haya prueba de laboratorio que documente inmunogenicidad, la vacunacin debe repetirse en el tiempo sugerido por norma. No son contraindicaciones: Prueba de PPD positiva, lactancia, mujeres en edad frtil, dermatitis o enfermedades gastrointestinales, enfermedades respiratorias o cardacas crnicas, tratamientos con corticoides a dosis bajas, por menos de quince das, o con corticoides inhalatorios; convivientes inmunosuprimidos: HIV asintomticos, (por el contrario, los riesgos que se asumen al no vacunar pueden ser muy graves), desnutridos, intolerancia al huevo. Lactancia es na contraindicacin relativa. Se ha documentado transmisin del virus de la rubola al recin nacido va leche materna. El fabricante contraindica la vacunacin con MMR en mujeres que amamantan, mientras que los Centros para Prevencin y Control de Enfermedades (CDC, por su sigla en ingls), la Academia Americana de Pediatra (AAP), y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG, por su sigla en ingls) no consideran el amamantamiento una contraindicacin para la vacunacin con MMR.

Se puede administrar simultneamente con otras vacunas, en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
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En la vacunacin sucesiva con vacunas a virus vivos atenuados, dejar un intervalo mnimo de 30 das entre dosis. Existe la vacuna cuadruple viral, sumando el componente varicela (MMRV) (an no disponible en Argentina). Se ha demostrado claramente que es la misma respuesta immune que cuando se administran por separado. Sin embargo, notificaciones recientes de convulsiones febriles asociadas a la primera dosis de esta vacuna combinada, han hecho que el Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin (ACIP, por su sigla en ingls) de los EE.UU. cambiara en febrero de 2008 su recomendacin de vacuna de uso preferido, por la de vacuna de uso aprobado en nios sanos de 12 meses a 12 aos como alternativa a la inyeccin simultnea, pero en sitios distintos de los componentes MMR y varicela. Esta vacuna no est indicada en adultos, debido al componente de varicela. La vacuna contra la fiebre amarilla puede administrarse en cualquier momento luego de la vacuna contra sarampin. La MMR y la vacuna oral contra fiebre tifoidea pueden administrarse simultneamente o en cualquier intervalo antes o despus de cada una. Si pasaron menos de 28 das entre una vacuna a grmenes vivos y la otra, la segunda debe repetirse por considerarse no vlida y debe ser administrada al menos 28 das luego de la ltima dosis.
Situaciones especiales. Huspedes inmunocomprometidos

En pacientes inmunosuprimidos (con inmunodeficiencia congnita, enfermedades oncohematolgicas, pacientes con HIV, receptores de trasplantes, corticoides sistmicos en forma prolongada, agentes alquilantes, radiacin, inmunosupresores, etc.), la vacuna MMR est, en general, contraindicada por el riesgo potencial de enfermedad diseminada por los virus de la vacuna. Sin embargo, existen circunstancias en donde el riesgo de adquirir el virus salvaje puede ser mayor que el de la vacunacin tales como: Receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (THC): Estos pacientes suelen perder su inmunidad al sarampin a largo plazo postrasplante. En estos casos, el sarampin por el virus salvaje puede ser fatal. Por este motivo, se indica
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la vacunacin antisarampionosa cuando el perodo de mayor inmunosupresin ha pasado, es decir, a partir de los dos aos del trasplante y en ausencia de enfermedad injerto contra husped (EICH). Sin embargo, en situaciones epidmicas que ponen en riesgo a los pacientes, adultos receptores de TCH que se encuentren entre los 9 meses y 2 aos postrasplante, con o sin EICH, pueden ser vacunados contra sarampin con la vacuna atenuada. En este contexto, esta vacuna (MMR II, Merck Shamp & Dohme) demostr ser segura e inmunognica en 9 de 9 susceptibles y en 14 de 17 (82,3%) personas con IgG <200 mIU/ml. La inmunidad desarrollada en los pacientes mencionados persisti mas all de los 24 meses postvacunacin en >80% de los vacunados. Pueden vacunarse con MMR los pacientes con leucemia en remisin, que hayan concluido el tratamiento con quimioterapia hace ms de 3 meses. En pacientes que viven con HIV, que estn gravemente inmunocomprometidos (pacientes con SIDA, CD4 <200/mm3, o sintomticos) est contraindicada la vacunacin con MMR.
Inmunoprofilaxis
a. Sarampin: La gammaglobulina polivalente se administra para prevenir o modificar el sarampin en una persona susceptible dentro de los 6 das posexposicin. La dosis recomendada es 0,25 ml/kg, administrada por va intramuscular; en el nio inmunocomprometido, la dosis es 0,5 ml/kg (mximo 15 ml). Est indicada en convivientes susceptibles de un paciente con sarampin, particularmente en los menores de 6 meses, inmunocomprometidos y embarazadas, por el alto riesgo de complicaciones. En aquellos nios que hayan recibido gammaglobulina polivalente posexposicin y deben ser vacunados, se respetar el intervalo de 5 meses si la dosis fue de 0,25 ml/kg, o de 6 meses si la dosis fue de 0,5 ml/kg. Los pacientes que regularmente reciben gammaglobulina endovenosa en dosis de 100-400 mg/kg estn protegidos, si la exposicin
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b.
ocurre dentro de las tres semanas posadministracin. Todas las personas con infeccin HIV sintomtica expuestos a sarampin deben recibir profilaxis con gammaglobulina a 0,5 ml/kg, independientemente de los antecedentes de vacunacin. MMR puede usarse como profilaxis posexposicin contra sarampin dentro de las primeras 72 horas del contacto en personas inmunocompetentes que no hayan recibido la Ig posexposicion. Rubola y parotiditis: No se recomienda el uso posexposicin en ambas patologas. En la gestante susceptible, su administracin no garantiza la prevencin del sndrome de rubola prenatal.
Debe conservarse entre 2-8 C, en la parte central de la heladera, que debe tener un sistema de control de temperatura de mxima seguridad. No debe congelarse. Existen formulaciones resistentes (Proquad SRPV) a la congelacin (freezer -15 C), lo que hace ms segura la cadena de fro y puede evitar, de esta forma, la falla primaria de vacunacin. Permanece viable durante 2 aos desde la fecha de expedicin del laboratorio productor: entre 22-25 C permanece en estado satisfactorio durante 1 mes, y entre 35-37 C, durante una semana. El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se debe desechar despus de una jornada de trabajo (6-8 horas), durante la cual debi estar refrigerado a la temperatura mencionada. Las vacunas disponibles en la Argentina son las que se sealan en la Tabla 1.
Tabla 1. Vacunas triple viral disponibles
NOMBRE (LABORATORIO) COMPOSICIN PRESENTACIN CONSERVACIN
Trimovax (Aventis Pasteur)
Cepa Schwarz (sarampin) Cepa Urabe (parotiditis) Cepa Wistar 27/3 (rubola) Neomicia 25 g Cepa Edmonston (sarampin) Cepa Jeryl Lynn (parotiditis) Cepa Wistar 27/3 (rubola) Neomicia
Liofilizada (0,5 ml)
2-8 C
MMR II (Merck Sharp & Dohme)
Liofilizada (0,5 ml)
2-8 C
70

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73
Dra. Silvia E. Gonzlez Ayala
Introduccin
El virus de la hepatitis A (HAV) causa infeccin aguda subclnica o clnica, con frecuencia variable segn la edad. La forma ms grave de presentacin es la hepatitis fulminante que se produce en el 0,01% de los nios y en el 3% de los >50 aos. El promedio de das de actividad perdidos por padecer hepatitis A (HA) ha sido estimado en 27 y, aproximadamente, el 10% de los casos requiere hospitalizacin. La prevalencia de anticuerpos IgG anti-HAV en la poblacin vara segn la edad, el nivel socioeconmico y la regin. En estudios seroepidemiolgicos realizados en distintas reas de nuestro pas en menores de 10 aos, la prevalencia vari entre 25% y 80%. Ello permitira categorizar al pas como de endemicidad intermedia, lo cual impolica, en algunas reas -con las mejoras socioambientales- el desplazamiento de la susceptibilidad a nios mayores, adolescentes y adultos jvenes. Estos datos, ms la presentacin de una epidemia nacional en el perodo 2003-2005, condujeron a la introduccin de la vacuna al calendario nacional con una dosis nica a partir de mayo de 2005 (Resolucin Ministerial 653/2005). La vacunacin con estrategia universal es costo/efectiva. Deber desarrollarse la vigilancia epidemiolgica molecular de los virus circulantes para identificar los cambios producidos con esta estrategia.
Agente inmunizante
Las vacunas disponibles, excepto una, estn elaboradas con el virus (cepas HM 175, CR326 y GBM) obtenido en cultivo celular (MRC-5) e inactivado con formalina y adsorbido a hidrxido de aluminio.
VA C u n A
Antihepatitis A
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La otra vacuna est preparada con virus (cepa RG-SB), obtenido en cultivo celular (MRC-5) e inactivado y unido a una estructura lipoproteica derivada del virus influenza (virosoma). Solamente en China se encuentra en uso una vacuna viva atenuada.
A los quince das despus de la administracin de la primera dosis, el 88%-93% de las personas desarrollan ttulos de anticuerpos protectores (>20 UI/ml) y al mes, ms del 98%. Se desconoce la duracin de la inmunidad conferida por una dosis; ha sido estudiada hasta tres aos. La inmunogenicidad es del 100% posadministracin de la segunda dosis. Se recomienda aplicar la segunda dosis (refuerzo) para obtener una proteccin prolongada (estimada por modelos matemticos de hasta 25 aos).

Las vacunas se administran a partir del ao de edad. La indicacin se basa en diferentes estrategias: a. Universal (la Organizacin Mundial de la Salud [OMS] la recomienda para los pases con endemicidad intermedia y los Centros para Prevencin y Control de Enfermedades [CDC, por su sigla en ingls] de los EE.UU. cuando la tasa de incidencia es >10/100.000). Fue adoptada por Israel en 1999, y logr un alto impacto en todos los grupos de edad, y por los EE.UU. en 2005. Se utiliza en Argentina desde mayo 2005, pero con dosis nica. b. Control de brotes (limitado al rea y con poblacin blanco seleccionada por grupo de edad [indicacin de la autoridad sanitaria]). Se utiliza en nuestro pas desde 2003. c. Profilaxis posexposicin. d. Grupos de riesgo: 1) de adquirir la enfermedad: viajeros a reas de mediana/alta endemicidad, usuarios de drogas, hombres que tienen sexo con hombres, personal de salud (en atencin peditrica, laboratorio clnico/de investigacin con primates salvajes, etc.), personal de jardines maternales/educacin e instituciones semicerradas
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(penitenciaras, institutos de menores/personas con discapacidades, etc.), hemoflicos, personal de limpieza de servicios sanitarios, trabajadores de sistemas cloacales; 2) de transmisin: manipuladores de alimentos; 3) en riesgo de enfermedad grave: personas con enfermedad heptica crnica. La vacuna puede ser administrada a huspedes especiales (enfermedad crnica heptica, inmunocomprometidos [personas que viven con HIV/ SIDA, trasplantados, otros], enfermedad renal crnica, etc.).
Todas las vacunas se administran por va intramuscular (regin deltoidea o cara anterolateral externa de muslo). En la Tabla 1 se presentan la constitucin (cepa), la marca registrada, la dosis/volumen, la edad de administracin y el intervalo recomendado entre primera y segunda dosis.
Tabla 1. Vacunas antihepatitis A, cepa, dosis/volumen, edad de administracin e intervalo recomendado entre primera y segunda dosis
CEPA VACUNA DOSIS VOLUMEN (ml) EDAD DE ADMINISTRACIN INTERVALO DOSIS
HM175
HAVRIX
720 UE 1440 UE
0,5 1,0 0,5 1,0 0,5 0,5 0,5
1-18 aos 19 aos 2-17 aos 18 aos 1 ao 15 aos 1 ao
0-6 12 meses 0-6 12 meses 0-6 18 meses 0-6 18 meses 0-6 12 meses 0-6 12 meses 0-12 meses
CR326
VAQTA
25 U 50 U
GBM
AVAXIM
80 U 160 U
Rg-sb
Epaxal, ViroHep-A
500 RIA U
El esquema puede ser completado con un producto diferente al inicial. La intercambiabilidad ha sido estudiada para todas las vacunas.
Revacunacin
No est recomendada una vez completada la serie de dos dosis.
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Efectos adversos
Se pueden presentar efectos adversos leves y de duracin breve hasta en el 25% de los vacunados. Los efectos adversos locales (dolor, tumefaccin, rubicundez en el sitio de la inyeccin) se producen hasta en el 21% de los nios y el 56% de los adultos vacunados. Las manifestaciones sistmicas son: fiebre (es la ms frecuente, 0,6/100.000 dosis aplicadas), dolor abdominal, nuseas, vmitos y mareos (1-10%) que se resuelven espontneamente en 1-3 das. Son infrecuentes las alteraciones funcionales hepticas (aumento de enzimas [TGP y TGO], de la bilirrubina) as como tambin la eosinofilia y la proteinuria.
Contraindicaciones
No se recomienda rutinariamente antes del primer ao de vida. En situaciones puntuales, puede ser utilizada con la administracin de un refuerzo despus del ao. Se contraindica en las personas con antecedentes de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna (sales de alumninio, fenoxietanol) o antecedentes de reaccin alrgica grave despus de la administracin de la primera dosis.

Se puede administrar simultneamente con otras vacunas. La combinacin con la vacuna (antgeno de superficie) de hepatitis B (HB) o del antgeno polisacrido Vi de Salmonella typhi no altera la inmunogenicidad de la vacuna de HA.
La forma de presentacin de todas las vacunas disponibles en nuestro medio es con jeringa prellenada. Se conservan a temperatura de heladera familiar, 2-8o C, que es la que corresponde a la cadena de fro habitual para las vacunas.
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Dra. Gabriela Vidal
Introduccin
La vacunacin contra la HB es la estrategia ms efectiva para prevenir la infeccin por este virus y sus consecuencias, tales como la cirrosis, el cncer hepatocelular, la insuficiencia heptica y la muerte. La hepatitis B es considerada una enfermedad de transmisin sexual (ETS), por lo tanto, esta vacuna ha sido la primera vacuna contra una ETS y contra el cncer.
Agente inmunizante
La vacuna contiene el antgeno de superficie (HBsAg) purificado del virus de la hepatitis B, obtenido por ingeniera gentica utilizando la tcnica de ADN recombinante, adsorbido en hidrxido de aluminio como adyuvante.
La eficacia de la vacuna para prevenir la infeccin es mayor del 95% en nios y en adolescentes sanos, y ms del 90% en adultos jvenes sanos menores de 40 aos. Se requieren 3 dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados (anti-HBs 10 mUI/ ml). En los mayores de 40 aos, la inmunogenicidad cae por debajo del 90%, y llega entre el 65%-75% alrededor de los 60 aos. Los inmunocomprometidos (incluyendo los infectados con el virus del HIV) y los pacientes con enfermedades crnicas (insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica crnica) tienen menor tasa de seroconversin (entre el 50%-70%). Otras causas del husped que se asocian con menor respuesta a la vacuna son factores genticos, tabaquismo, aplicacin en el glteo y obesidad.
VA C u n A
Antihepatitis B
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Aquellas personas con mayor riesgo de exposicin, que luego de un esquema completo de vacunacin no presentan una respuesta de anticuerpos protectores 10 mUI/ml, deben recibir de 1 a 3 dosis adicionales de vacuna y luego evaluar la seroconversin. Aproximadamente el 25%-50% de ellas desarrollan inmunidad con una dosis y entre el 44%100% despus de 3 dosis. Las personas que permanecen sin responder luego de 3 dosis adicionales de vacuna deben recibir gammaglobulina hiperinmune, si se exponen al virus.
Indicaciones
La vacuna contra la HB est recomendada para todos los individuos comprendidos en los siguientes grupos de riesgo: Recin nacidos: Se aplica en Argentina por Resolucin 940/2000 del Ministerio de Salud desde el 1 de noviembre de 2000. Preadolescentes (11 aos) no inmunizados previamente, dentro del programa de salud escolar, resolucin desde mayo 2003. Adolescentes (deben ser considerados un grupo de riesgo y, por lo tanto, de prioridad para la inmunizacin). Trabajadores de la salud: Desde 1992 rige la Ley Nacional 24.151, que establece la obligatoriedad de la vacuna. Todos los adultos con riesgo de infeccin para HB. Hombres que tienen sexo con hombres. Heterosexuales con mltiples parejas sexuales (ms de una pareja en los ltimos 6 meses) o antecedentes de una ETS. Contactos sexuales y convivientes con portadores del virus de la HB o con personas con infeccin aguda. Adictos a drogas endovenosas. Prisioneros o personal de crceles. Personal y pacientes de instituciones para discapacitados mentales, menores y drogadictos. Viajeros a regiones con alta endemicidad. Pacientes con enfermedad heptica crnica de otra causa que la hepatitis B. Pacientes en dilisis y pacientes con insuficiencia renal crnica, antes del inicio de la dilisis.
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Pacientes en lista de trasplante de rganos. Pacientes que deben recibir frecuentemente transfusiones de sangre o hemoderivados. Pacientes que viven con HIV. Todos los adultos que quieran vacunarse (el conocimiento de algn factor de riesgo no es un requerimiento para la vacunacin).
En los adultos y en los nios mayores de 12 meses se administra por va intramuscular en el deltoides. En los lactantes y en los recin nacidos, se aplica por va intramuscular en la regin anterolateral del muslo. El esquema recomendado incluye por lo menos 3 dosis.
recin nacido:
La primera dosis (vacuna monovalente) debe aplicarse dentro de las 12 horas de vida. En los nios mayores de 2.000 g al nacimiento, la segunda dosis se aplicar a los 2 meses de vida y la tercera a los 6 meses de vida. Los recin nacidos pretrmino, con menos de 2.000 g, deben recibir la vacuna tambin dentro de las 12 horas de vida, pero se aplicarn tres dosis ms, a los 2, 4 y 6 meses de vida. El esquema clsico consiste en 3 dosis: La primera dosis de inicio, la segunda al mes y la tercera a los seis meses de la primera. El esquema rpido incluye 4 dosis: Una inicial, otra al mes, la tercera a los 2 meses de la primera y la cuarta al ao de la primera dosis. Los esquemas de 0, 1 y 4 meses y 0, 2 y 4 meses tambin han demostrado ser efectivos. Los adolescentes entre los 11 y los 15 aos pueden recibir un esquema de dos dosis con intervalo entre 4-6 meses con el doble de la dosis habitualmente indicada para este grupo (los estudios fueron realizados con la vacuna del laboratorio Merck).
en el resto de las indicaciones:

esquema alternativo en los adolescentes:
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La dosis vara segn la edad, el tipo de husped y la marca comercial de la vacuna. En los adultos en hemodilisis y en otros huspedes inmunocomprometidos dosis mayores a las habituales pueden ser ms inmunognicas, pero no se han realizado recomendaciones especficas. Sin embargo, en los adultos en dilisis se considera administrar el doble de la dosis habitual y, en determinados casos, adems, una cuarta dosis (0, 1, 2 y 6 meses: Engerix B y Vacuna antihepatitis B AGB). Para los menores de 20 aos en estas circunstancias, corresponderan las mismas consideraciones, pero la Administracin de Drogas y Alimentos de los EE.UU. (FDA, por su sigla en ingls) aprob slo las dosis habituales para la edad. En la Tabla 1 se presentan las dosis de vacuna HB.
Tabla 1.
GRUPO engerix b bioVac (glaxo Hb smithKline) (CAiF) VACUNAS (NOMBRE COMERCIAL/LABORATORIO/DOSIS) H-b-VAX Pro Hepativax Agb uniject Vacuna supervax (merck shamp (sanofi(P. Cassar) antihepatitis b (P. Cassar)# Pasteur) & dohme) Agb (scott-Cassar)
Dosis g/ml RN, lactantes, nios y adolescentes 10*/0,5
Dosis g/ml 10**/0,5
Dosis g/ml 5***/0,5
Dosis g/ml 10*/0,5
Dosis g/ml 10/0,5
Dosis g/ml 10/0,5
Dosis g/ml No ha sido evaluado el uso peditrico de esta vacuna. En adolescentes est indicada la dosis del adulto 20/1
Adultos
20/1
20/1
10/1
20/1
20/1
20/1
* Para Engerix B y Hapativax esta dosis se recomienda para los 15 aos. La dosis para los mayores de 15 aos es la dosis del adulto (20 g/ml). ** Para BioVac HB esta dosis es para los menores de 10 aos. La dosis para los mayores de 10 aos es la del adulto (20 g/ml). *** H-B-VAX PRO. Esta dosis est indicada hasta los 19 aos (3 dosis). En los adolescentes entre 11-15 aos se recomiendan slo 2 dosis de 10 g de esta vacuna (al inicio y a los 4-6 meses posteriores). Si la segunda dosis la recibe despus de los 15 aos, debe cambiarse al esquema de 3 dosis.
Existe una presentacin para adultos predilisis o en dilisis de 40 g/ml. Para AGB y vacuna antihepatitis B AGB, se recomienda esta dosis para los menores de 11 aos,
entre 11-19 aos, 10 o 20 g/ml, y para los mayores de 19 aos, la dosis del adulto. # Ms detalles con relacin a esta vacuna se consideran bajo el ttulo Comentarios y perspectivas futuras. Recomendada en adolescentes y adultos jvenes. No hace ninguna consideracin en relacin con la edad de los adolescentes ni el uso en inmunocomprometidos. El esquema de vacunacin comprende 2 dosis separadas por un mes.
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Consideraciones a tener en cuenta

Debe insistirse en el cumplimiento de la aplicacin de todas las dosis en el tiempo que corresponda. Si se interrumpe el esquema, debe completarse con las dosis faltantes, sin importar el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. Entre las dosis se recomienda un intervalo mnimo de un mes entre la primera y la segunda dosis, de dos meses entre la segunda y la tercera dosis, y de 16 semanas entre la primera y la tercera dosis. La tercera dosis confiere el mximo nivel de seroproteccin, pero acta primariamente como un refuerzo y brinda proteccin a largo plazo. Todas las vacunas pueden intercambiarse entre s. Si el recin nacido no recibe la primera dosis antes de las 12 horas de vida, deber continuar con el esquema habitual, pero sabiendo que se perdi la oportunidad de prevenir la transmisin vertical, si la madre era HbsAg positiva.
estudio serolgico antes de la vacunacin

La realizacin de pruebas serolgicas para conocer el estado inmune de la persona a vacunar no est indicada rutinariamente. Slo estara indicada en grupos con mayor probabilidad de infeccin por el virus de la HB: Pacientes politransfundidos. Adictos intravenosos. Hombres que tienen sexo con hombres. Convivientes de portadores del virus de la HB. Contactos sexuales de portadores de virus de la HB. Contactos que comparten agujas con portadores del virus de la HB. Pacientes que viven con HIV.
estudio serolgico posterior a la vacunacin

La realizacin de controles serolgicos posteriores a la vacunacin (anti-HBs), entre uno y dos meses despus de la serie primaria, tampoco est indicada de rutina. Se recomienda en aquellas personas cuya respuesta puede ser variable o estn en riesgo aumentado de exposicin: En los pacientes en hemodilisis crnica, est indicada la evaluacin serolgica anual.
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Otros inmunocomprometidos, incluyendo las personas que viven con HIV (si bien la necesidad de dosis de refuerzo no ha sido determinada, la necesidad del testeo serolgico anual y de dosis de refuerzo cuando los niveles declinan por debajo de 10 mUI/ml debe ser considerada en personas con un continuo alto riesgo de exposicin). Trabajadores de la salud. Nios nacidos de madres portadoras de HBsAg. Contactos sexuales con portadores del virus de la HB. Contactos que comparten agujas con portadores del virus de la HB
Revacunacin
Con los datos disponibles, la revacunacin de rutina en personas inmunocompetentes no est indicada. En los pacientes hemodializados, se recomienda la administracin de una dosis de refuerzo cuando el ttulo de anticuerpos, en el control anual, desciende por debajo de los niveles protectores.
Efectos adversos
La vacuna contra HB es una vacuna segura. Los efectos adversos comunicados con mayor frecuencia son el dolor en el sitio de inyeccin (3%-29%) y la fiebre mayor a 37,7 C (1%-6%). Sin embargo, estos efectos adversos no fueron ms frecuentes (en estudios con placebo como control) que los que presentaron aquellos que recibieron placebo. Estas reacciones locales son generalmente leves y transitorias, y duran menos de 24 horas. Los cuadros de alergia y anafilaxia son excepcionales. A travs de la vigilancia continua de eventos adversos asociados a la vacuna, la incidencia de anafilaxia en nios y adolescentes que recibieron la vacuna se estima en 1 caso en 1.100.000 dosis distribuidas. No hay evidencia de que la incidencia del sndrome de Guillain-Barr sea mayor en aquellos que recibieron la vacuna, en comparacin con la poblacin general. Tampoco hay evidencia de que la vacuna pueda causar artritis reumatoidea, enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central y alopeca. Se ha descartado la asociacin entre la va-
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cuna y la muerte sbita del lactante, esclerosis mltiple, diabetes tipo 1, enfermedad autoinmune y sndrome de fatiga crnica.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones, con excepcin de aquellos que presentaron una reaccin alrgica grave a una dosis previa o a cualquier componente de la vacuna. Puede ser administrada a las embarazadas, ya que la vacuna contiene partculas no infectantes de HBsAg.

Puede administrarse en forma simultnea con otras vacunas (Sabin, cudruple, BCG y triple viral) en sitios diferentes. Actualmente existe la vacuna contra la HB combinada con: a) hepatitis A (dosis para nios y adultos); b) cudruple celular (DTPw + Hib + HB) y c) sxtuple (DTPa + HiB + IPV + HB).
Uso de inmunoglobulina antihepatitis B

La inmunoglobulina anti-HB (HBIG) brinda inmunidad pasiva y proteccin temporaria (de 3-6 meses), cuando se la indica en las dosis habituales. En general, se la usa con la vacuna (en sitios diferentes de aplicacin) como inmunoprofilaxis posexposicin para prevenir la infeccin por el virus de la HB. En el caso de no respondedores a la vacuna, se la administra sola, siendo la medida primaria de proteccin despus de la exposicin al virus de la HB. Su uso (por va intramuscular) asociado a la vacuna se aconseja en las siguientes situaciones:
a. recin nacidos cuyas madres son HbsAg positivos

Se debe comenzar con la vacunacin especfica dentro de las 12 horas de vida y administrar una dosis de HBIG (0,5 ml), en sitios diferentes, preferentemente en forma inmediata al nacimiento (dentro de los 7 das posteriores al parto). Se incluyen en esta indicacin a los recin nacidos de pretrmino. Una vez finalizado el esquema bsico, estos nios deben ser estudiados de 1-3 meses posteriores a la aplicacin de la ltima dosis para HBsAg y anti-HBs.
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De acuerdo a los resultados: Nio con HBsAg negativo y ttulos de anti-HBs 10 mUI/ml est protegido. Nio que es HBsAg negativo y anti-HBs negativo (ttulos <10 mUI/ml) debe recibir otro esquema completo de vacunacin (0, 1, 6 meses) y debe ser estudiado con anti-HBs un mes posterior a la ltima dosis. Los lactantes HBsAg positivos deben recibir el cuidado y seguimiento correspondientes. En estas circunstancias, no debe continuarse con la vacunacin. En los nios de pretrmino con peso al nacer menor de 2.000 g, si se desconoce si la madre es HBsAg positiva y no pueda estudiarse a la madre dentro de las 12 horas del parto, se recomienda administrar una dosis de HBIG adems de la vacuna.
b. Contactos con conviviente con infeccin aguda por el virus de la Hepatitis b

Lactantes menores de 12 meses: Si recibieron alguna dosis de vacuna, deben completar el esquema correspondiente. De lo contrario, deben recibir HBIG y comenzar la vacunacin. Nios de 12 meses o mayores: Deben estar inmunizados contra HB (iniciar o completar el esquema correspondiente). Los adultos convivientes deben ser vacunados.
c. Contactos sexuales de personas con infeccin por el virus de la hepatitis b (HbsAg+)

Todas las personas susceptibles, cuyas parejas sexuales presenten una infeccin aguda por hepatitis B o que se descubra que sus parejas sexuales son portadoras de hepatitis B, deben recibir una sola dosis de HBIG (0,06 ml/kg hasta 5 ml), si es posible administrada dentro de los 14 das del ltimo contacto sexual, y comenzar en forma simultnea con el esquema de vacunacin.
d. exposicin percutnea o mucosa a sangre de una persona con HbsAg+

Para la exposicin accidental percutnea (pinchadura de aguja, laceracin o mordedura) o permucosa (ocular o mucosa) a sangre, la decisin
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de dar profilaxis debe incluir la consideracin de varios factores: 1) si se tiene conocimiento de la fuente de la sangre; 2) el estado de HBsAg de la fuente; y 3) la vacunacin contra la HB y el estado de respuesta de la vacuna de la persona expuesta, tal como se indica en la Tabla 2.
Tabla 2. Recomendaciones para la profilaxis antihepatitis B despus de la exposicin percutnea o
mucosa
PERSONAS EXPUESTAS FUENTE HBSAG POSITIVA FUENTE HBSAG NEGATIVA FUENTE NO PROBADA O DESCONOCIDA
No vacunada Previamente vacunada que ha respondido Persona no respondedora no revacunada Persona no respondedora revacunada Respuesta desconocida
HBIG x 1* e iniciar vacuna contra HB Ningn tratamiento** HBIG* x 1 e iniciar la revacunacin HBIG* x 2. Segunda dosis un mes despus de la primera Estudiar en el individuo expuesto anticuerpos anti-HBs: Con ttulos <10 mUI/ml HBIG* x 1 y aplicar vacuna contra HB. Con ttulos protectores ningn tratamiento
Iniciar vacuna contra HB Ningn tratamiento
Iniciar vacuna contra HB (preferiblemente dentro de las 24 h) Ningn tratamiento***
Ningn tratamiento (con- Si se sospecha una fuente de siderar la revacunacin alto riesgo, tratar como si la para futuras protecciones) fuente fuera HBsAg+ Ningn tratamiento Si se sospecha una fuente de alto riesgo, tratar como si la fuente fuera HBsAg+ Estudiar en el individuo expuesto anticuerpos anti-HBs: Con ttulos <10 mUI/ml revacunar. Con ttulos protectores ningn tratamiento
Ningn tratamiento
* Dosis de HBIG de 0,06 ml/kg IM. ** Aquella persona que tiene documentacin escrita de vacunacin completa sin testeo posvacunacin debe recibir una dosis de vacuna de refuerzo. *** Aquella persona que tiene documentacin escrita de vacunacin completa no requiere otro tratamiento.
a. La vacuna contra HB debe conservarse a una temperatura entre 2-8 C. No debe congelarse. Las presentaciones y marcas comerciales son las siguientes: Engerix-B Peditrico (GlaxoSmithKline): Se presenta en frasco ampolla monodosis de 0,5 ml o en jeringa prellenada estril monodosis de 0,5 ml, que contiene 10 g de antgeno de superficie de HB.
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b.
Engerix-B Adulto (GlaxoSmithKline): Se presenta en frasco ampolla monodosis de 1 ml o en jeringa prellenada estril monodosis de 1 ml, que contiene 20 g de antgeno de superficie de HB. BioVac HB 10 g (CAIF): Se presenta en frasco ampolla que contiene 10 g (0,5 ml). BioVac HB 20 g (CAIF): Se presenta en frasco ampolla que contiene o 20 g (1 ml) de antgeno de superficie de HB. H-B-VAX PRO 5 g (Merck Sharp & Dohme): Se presenta en frasco ampolla que contiene 5 g (0,5 ml). H-B-VAX PRO 10 g (Merck Sharp & Dohme): Se presenta en frasco ampolla que contiene 10 g (1 ml) de antgeno de superficie de HB. H-B-VAX PRO 40 g (Merck Sharp & Dohme): Se presenta en frasco ampolla que contiene 40 g (1 ml) de antgeno de superficie de HB. Hepativax Junior (Sanofi-Pasteur): Se presenta en frasco ampolla que contiene 10 g (0,5 ml) de antgeno de superficie de HB. Hepativax Adulto (Sanofi-Pasteur): Se presenta en frasco ampolla que contiene 20 g (1 ml) de antgeno de superficie de HB. AGB 10 Uniject (Pablo Cassar): Se presenta en frasco ampolla o en jeringa prellenada que contiene 10 g (0,5 ml) de antgeno de superficie de HB. AGB 20 Uniject (Pablo Cassar): Se presenta en frasco ampolla o jeringa prellenada que contiene 20 g (1 ml) de antgeno de superficie de HB. Vacuna antihepatitis B AG B 10 g (Scott-Cassar): Se presenta en frasco ampolla que contiene 10 g (0,5 ml) de antgeno de superficie de HB. Vacuna antihepatitis B AG B 20 g (Scott-Cassar): Se presenta en frasco ampolla que contiene 20 g (1 ml) de antgeno de superficie de HB. Supervax (Pablo Cassar): Se presenta en frasco ampolla que contiene 20 g (1 ml) de antgeno de superficie de HB. La gammaglobulina especfica antihepatitis B debe conservarse refrigerada entre 2-8 C y no debe ser congelada. La presentacin y marca comercial es la siguiente:
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Igantibe (Grifols): Se presenta en una ampolla que contiene 5 ml de gammaglobulina humana antihepatitis B (1.000 UI).

Adyuvantes
Con el fin de mejorar la inmunogenicidad de la vacuna antihepatitis B, se han evaluado algunos adyuvantes combinados con esta vacuna. La vacuna Supervax, recientemente lanzada en Argentina, contiene dos adyuvantes, el aluminio y el RC-529 de origen sinttico, desarrollado y fabricado por Corixa Corp. (Seattle, EE.UU.), que permiten lograr seroconversin contra la HB con slo 2 dosis separadas por un mes. El RC-529 contiene un monosacrido anlogo del disacrido hexacilado de monofosforil lpido A (MPL). Este ltimo es un adyuvante purificado de una cepa de Salmonella minnesota y ha sido utilizado como adyuvante en diferentes vacunas, incluida una contra HB. El MPL y el RC-529 tienen estructuras qumicas y propiedades biolgicas semejantes. Ambos aumentan la respuesta inmune humoral y mediada por clulas. El RCA-529 parece ser menos pirognico que MPL en conejos. Probablemente, la combinacin con estos u otros adyuvantes permita mejorar la respuesta imunognica, en especial, en inmunocomprometidos, con menor nmero de dosis y en menor tiempo.
mutantes que escapan a la inmunizacin

Las mutaciones en el gen S del virus de la HB pueden llevar a cambios conformacionales en el HBsAg. Estas variables han sido detectadas en humanos con HB. La preocupacin es que puedan replicarse en la presencia de anti-HBs inducidos por la vacuna o en la gammaglobulina especfica. Aunque no hay evidencia que sugiera que las mutantes del gen S escapen a la inmunizacin, plantean una amenaza para los programas de vacunacin existentes. Ms estudios y mayor vigilancia, con el objetivo de detectar la emergencia de estas variantes, son necesarios para monitorear la eficacia de las actuales estrategias de vacunacin.
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Proteccin a largo plazo y dosis de refuerzo

Se necesitan estudios para evaluar la proteccin de la vacuna a largo plazo, as como la necesidad de revacunacin.

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Dr. Hugo Paganini
Introduccin
Las infecciones neumoccicas son frecuentes en pediatra. Se estima que la tasa de infeccin en nios entre 6-12 meses de edad se ubica en los 250 casos/100.000 nios. La neumona, la bacteriemia y la meningitis, dentro de las graves, y la otitis media, entre las leves, son las predominantes. Se han identificado 91 tipos diferentes de polisacridos capsulares que permiten clasificarlos en 91 serotipos especficos numerados del 1 al 91. Ms de 70 estudios publicados en pediatra sobre este tipo de infecciones establecieron que 10 serotipos son los que producen las infecciones con mayor frecuencia (62% del total). La morbimortalidad asociada a estas infecciones es alta. Desde el ao 2000 se ha autorizado en numerosos pases, incluyendo a la Argentina, una vacuna conjugada heptavalente para la prevencin de este tipo de infecciones.
Agente inmunizante
Contiene antgenos polisacridos purificados de Streptococcus pneumoniae de los serotipos: 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 6B, que se encuentran conjugados en forma individual con la protena diftrica CRM 197. stos representan entre el 60%-70% de los serotipos que infectan a los nios de nuestro pas.
La vacuna es altamente inmunognica para los serotipos que contiene. La dosis de refuerzo determina que el ttulo geomtrico de anticuerpos sea significativamente alto.
VA C u n A
Antineumoccica conjugada heptavalente
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Presenta inmunidad de memoria y tiene efecto sobre la erradicacin del patgeno en las fauces de los nios vacunados. La eficacia de la vacuna es alta. En el estudio del grupo Kaiser Permanente de EE.UU., tuvo una eficacia del 97% para la prevencin de infecciones graves por los serotipos incluidos en la vacuna. La eficacia para la prevencin de la otitis media aguda en ese estudio no fue alta, se ubic entre el 6%-20%. Present mayor eficacia en los nios con mayor nmero de otitis media y disminuy el nmero de colocacin de tubos de timpanostoma y las consultas al especialista. Luego de la vacunacin masiva en algunos pases (p. ej., Estados Unidos y algunos pases de Europa), se pudo observar una disminucin importante en el nmero de casos de enfermedades invasivas (ms del 80%), un descenso en la tasa de portadores de neumococo en las fauces, reduccin franca de la tasa de resistencia a la penicilina y menor nmero de casos en personas no vacunadas (p. ej., mayores de 65 aos), debido al efecto de rebao que la vacuna produce. Se pudo observar, adems, un aumento de la tasa de colonizacin de las fauces por cepas de neumococo no incluidas en la vacuna, principalmente de las cepas 6A y 19A. Esto no se tradujo, hasta ahora, en un aumento significativo de las infecciones invasivas en los lugares donde se vacuna masivamente.
Indicaciones y edad de primovacunacin

Las indicaciones de la vacuna se basan en el riesgo de padecer infeccin invasiva neumoccica que presentan los nios, a saber: 1) con enfermedades crnicas del corazn, pulmn o rin; 2) inmunocomprometidos; 3) asplnicos; 4) prematuros; 5) con bajo peso al nacer; 6) fstula de lquido cefalorraqudeo; 7) pacientes que viven con HIV; 8) con implantes cocleares; y 9) con tratamientos inmunosupresores (corticoideo, quimioterapia y terapia radiante). Los nios menores de 2 aos sin enfermedad de base tienen indicacin de vacunacin. Esta vacuna no est incluida en el calendario nacional de vacunaciones para esta ltima indicacin. Los nios deben recibir la primera dosis de vacuna a los 2 meses de edad.
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La vacuna se administra de acuerdo con lo consignado en Tabla 1. El intervalo mnimo entre dosis es de 4 semanas; lo recomendado es 8 semanas entre cada una de ellas. Se administra en la regin anterolateral del muslo (en nios pequeos) o en el deltoides en forma intramuscular.
Tabla 1. Edad y nmero de dosis de administracin de la vacuna antineumoccica conjugada heptavalente
EDAD SERIE PRIMARIA DOSIS ADICIONAL
Entre 2-6 meses Entre 7-11 meses Entre 12-23 meses
3 dosis cada 2 meses 2 dosis cada 2 meses 2 dosis cada 2 meses
1 (12-15 meses) 1 (12-15 meses)
Efectos adversos
Es una vacuna segura, que presenta escasos efectos adversos que se limitan a reacciones locales, como: dolor, calor, tumefaccin y enrojecimiento en el sitio de aplicacin (2%-6%). Estos efectos disminuyen conforme se aplican las diferentes dosis. Los signos sistmicos se limitan a la fiebre. Entre un 20%-25% de los nios puede presentarla. sta aumentar en las dosis sucesivas. No se han notificado efectos adversos graves asociados a la administracin de esta vacuna.
Contraindicaciones
No presentan contraindicaciones, salvo en casos de antecedentes de hipersensibilidad a algn componente de la vacuna.
Coadministracin con otras vacunas

La vacuna puede administrarse en forma concomitante con todas las vacunas que corresponden al calendario y fuera de l para la edad.
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Conservacin, presentacin
Debe conservarse entre 2-8 C. No debe congelarse. El nombre comercial es Prevenar, de Laboratorios Wyeth. Se presenta en un frasco ampolla de 0,5 ml como monodosis en jeringa prellenada descartable, con una gasa embebida en alcohol.

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Dr. Francisco Nacinovich
Introduccin
Streptococcus pneumoniae fue descripto simultneamente por Pasteur, en Francia, y Sternberg, en Estados Unidos, en 1881. En 1890, se iniciaron las primeras investigaciones para la obtencin de una vacuna. Fue recin en la dcada de 1920 en la que se comprendi la importancia del polisacrido capsular en la patogenia de la enfermedad neumoccica, pero, sin embargo, no fue sino hasta 1977 que se desarroll la primera vacuna polivalente de 14 serotipos y, en 1983, la vacuna de 23 serotipos, actualmente disponible. Las infecciones neumoccicas representan un importante problema de salud pblica en todo el mundo. En EE.UU. son la causa de 6 millones de episodios de otitis media, 135.000 casos de neumona, 60.000 de bacteriemia y 3.300 de meningitis, cada ao, con una mortalidad que afecta entre 60.000 a 80.000 personas en el mismo perodo, tanto en EE.UU. como en Europa. Las infecciones suelen ocurrir habitualmente durante la poca invernal y afectan con ms frecuencia a los extremos de la vida (<2 aos y >65 aos).
Agente inmunizante
El polisacrido capsular, que es fundamental para la virulencia del microorganismo, ha permitido clasificar a S. pneumoniae en distintos serotipos que tienen la propiedad de ser antignicos. Actualmente se conocen 91 serotipos; la vacuna polivalente incluye 23 serotipos que representan el 85%-90% de los serotipos responsables de infecciones graves: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F.
VA C u n A
Antineumoccica de polisacridos
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En adultos sanos se ha demostrado una excelente respuesta con elevacin de los anticuerpos circulantes de dos o ms ttulos medidos por radioinmunoensayo (RIA). Los ttulos protectores persisten por 4-6 aos en la mayora de los sujetos (80%) aunque se presentan variaciones, segn los distintos serotipos. En nios normales, la respuesta inmunolgica vara con la edad y tambin frente a determinados serotipos. Los lactantes y nios menores de 2 aos responden muy pobremente a la vacuna; esto limita su utilidad, ya que el 80% de las infecciones neumoccicas graves ocurre en nios menores de 2 aos. Los pacientes sometidos a trasplante renal o hemodilisis crnica tienen menor respuesta a la vacuna, al igual que otros huspedes inmunocomprometidos y pacientes que viven con HIV. La vacuna 23 valente ha demostrado ser efectiva en los siguientes escenarios: a. Previene las infecciones invasivas por S. pneumoniae: Global: 56%-81%. En inmunocompetentes 65 aos: 75%. En grupos de riesgo (diabetes mellitus, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca congestiva, asplenia anatmica): 65%-84%. Tasa de neumona bacterimica: disminuye 50%-70%. b. Diferentes estudios caso-control han mostrado que la efectividad de la vacunacin antineumoccica se expresa en los siguientes parmetros (en los individuos hospitalizados por neumona de la comunidad [NAC]): Disminucin en la hospitalizacin por NAC (29-74%). Menor incidencia de NAC por S. pneumoniae ( (OR): 0,55; 95% IC: 0,34-0,88). Disminucin en la hospitalizacin por neumona neumoccica (36%). Disminucin en la hospitalizacin por enfermedad invasiva por neumococo (52%). Menor riesgo de bacteriemia (OR: 0,46, 95% IC: 0,22-0,98). Resolucin ms rpida de los sntomas por NAC.
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Menor incidencia de complicaciones en general. Menor riesgo de falla respiratoria o sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) (OR: 0,67; 95% IC: 0,59-0,76). Menor riesgo de sepsis (OR: 0,74; 95% IC: 0,61-0,90). Disminucin del tiempo de hospitalizacin (>2 das). Menor mortalidad (41-57%).
Indicacin y edad de la primovacunacin

La vacuna se indica a partir de los 2 aos de edad, en las siguientes situaciones: Personas de 65 aos o ms. Residentes de geritricos u otros centros de cuidados prolongados. Enfermedad pulmonar crnica, incluida el asma. Enfermedad cardiovascular crnica. Hepatopatas crnicas, alcoholismo. Diabetes. Insuficiencia renal crnica. Sndrome nefrtico. Fstula de lquido cefalorraqudeo. Implantes cocleares. Asplenia funcional o anatmica. Anemia drepanoctica. Infeccin por HIV. Neoplasias hematolgicas (Hodgkin, otros linfomas, leucemia, mieloma mltiple). Trasplante de mdula sea. Tratamiento prolongado con corticoides. Quimioterapia con agentes alquilantes, antimetabolitos. Recientemente el Comit Consultivo en Prcticas de Inmunizacin (ACIP, por sus sigla en ingls) agreg a las recomendaciones de vacuna antineumoccica al tabaquismo, dado que el mismo es factor de riesgo independiente para el desarrollo de formas invasivas de infeccin por S. pneumoniae.
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La vacuna 23 valente puede administrarse en cualquier poca del ao. La dosis es de 0,5 ml por va intramuscular o subcutnea en el deltoides, o en la cara anterolateral del muslo. La va intradrmica debe evitarse, pues puede ocasionar reacciones adversas locales de mayor envergadura. Cada dosis tiene 25 g de antgeno de cada serotipo. Como conservante la vacuna se utiliza fenol al 0,25% o timerosal al 0,01%. No tiene adyuvantes. En individuos que van a ser esplenectomizados en forma programada (as como en aquellos que van a requerir alguna forma de tratamiento inmunosupresor), la vacuna debe administrarse al menos 14 das antes del procedimiento/tratamiento. En los que requieren esplenectoma de urgencia, la vacuna debe aplicarse preferentemente a partir del da 7 posterior al procedimiento.
Revacunacin
La revacunacin est recomendada slo en dos grupos de pacientes: a. Personas con 65 aos o ms: 1 dosis (y en un intervalo 5 aos, si la primera dosis fue administrada antes de los 65 aos). b. Personas de 2-64 aos: 1 dosis (y en un intervalo 5 aos). Asplenia anatmica o funcional. Insuficiencia renal crnica. Sindrome nefrtico. Inmunodeprimidos. Existe informacin exigua sobre la utilidad de la administracin de ms de 2 dosis de vacuna antineumoccica 23 valente. Los resultados sobre la inmunogenicidad con 2 dosis de vacuna son muy variables y realizados en poblaciones pequeas, en las cuales se observ que la respuesta depende de los serotipos considerados y, en algunos escenarios, la respuesta podra ser similar a la primera vacunacin o an menor por la presencia de comorbilidades, o mediada por cierta tolerancia. Por estos motivos se desaconseja indicar ms de 2 dosis de vacuna 23 valente.
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Efectos adversos
Las reacciones locales en general son leves (30%-50%). La fiebre se presenta raramente. Est descripta la reaccin de Arthus (local) ante la revacunacin. En pacientes que recibieron previamente la vacuna y tienen altos ttulos de anticuerpos, as como aquellos individuos inmunocompetentes sin enfermedades crnicas (cardacas, pulmonares, diabetes o cirrosis), los efectos adversos asociados a la revacunacin han sido ms frecuentes.
Contraindicaciones
Antecedentes de reaccin alrgica grave con la vacunacin previa. En el embarazo debe evitarse, aunque no existe experiencia sobre potenciales efectos teratognicos en esta poblacin. Debe restringirse a situaciones de alto riesgo de infeccin neumoccica severa y siempre luego del primer trimestre de embarazo.

Puede administrarse simultneamente con otras vacunas, como con la antigripal, con la cual comparte indicaciones, pero en sitios de aplicacin distintos.
Jeringa prellenada monodosisde 0,5 ml, conservante: fenol. Debe mantenerse en fro (2-8 C). * Pneumo 23 (Sanofi-Pasteur) ** Pneumovax (Merk Shamp & Dohme)

Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended Adult Immunization Schedule: United States, October 2007-September 2008. Ann Intern Med 2007;147(10):725-729. Artz AS, Ershler WB, Longo DL. Pneumococcal vaccination and revaccination of older adults. Clin Microbiol Rev 2003;16(2):308-138.
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Dra. Mara Beatriz Seoane
Introduccin
Las infecciones por Neisseria meningitidis presentan una distribucin universal. Sin embargo, la incidencia de serogrupos resulta diferente, segn se trate de pases en desarrollo o desarrollados. N. meningitidis es de reservorio humano exclusivo. La portacin nasofarngea oscila entre el 5%-15% en los perodos interepidmicos. En los convivientes, la portacin puede superar el 30%. Existen factores que incrementan la portacin (p. ej., tabaquismo, infecciones virales, etc.). La transmisin es de persona a persona por va respiratoria. Esta bacteria puede producir una enfermedad grave, con compromiso multisistmico (meningococcemia) con una letalidad que ronda el 15%. Otra forma de presentacin es la meningitis meningoccica, principal causa de epidemia de meningitis en el mundo, con una tasa de mortalidad aproximada del 10%. Las secuelas frecuentemente registradas son las relacionadas a trastornos auditivos y neurolgicos, que afectan a ms del 10% de los sobrevivientes. El meningococo es un diplococo gramnegativo, que se clasifica en 13 serogrupos. Las cepas pertenecientes a los serogrupos A, B, C, W135 e Y son los ms frecuentes de producir enfermedad sistmica. En nuestro pas, en los ltimos aos, se notificaron entre 200 y 300 casos de meningoencefalitis meningoccica por ao. A partir del ao 1995, se observa una disminucin de los casos de meningitis meningoccica por serogrupo B, mientras que se incrementaron los casos notificados por serogrupo C. A partir del ao 2001, se modific el patrn epidemiolgico reemergiendo el meningococo B y luego el C. Segn datos del Instituto Malbrn, se ha observado un incremento de los serogrupos Y y W135,
VA C u n A
Antimeningoccicas
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durante el perodo 1998-2005. El grupo A produce epidemias en todo el mundo, fundamentalmente en comunidades semicerradas. Las infecciones causadas por meningococo predominan en las etapas tempranas de la vida. La mayor parte de los casos que se diagnostican en la Argentina prevalece en nios menores de 4 aos, particularmente en los menores de 1 ao.
Agente Inmunizante
Actualmente existen vacunas con distintas combinaciones de cepas de N. meningitidis. Los primeros estudios fueron realizados con vacunas compuestas con polisacridos capsulares. El inconveniente que presentan estas vacunas es que no son inmunognicas en menores de 2 aos. En estos ltimos aos, se desarrollaron las vacunas conjugadas, que tienen la ventaja de ser inmunognicas en los menores de 2 aos. Las vacunas antimeningoccicas disponibles en nuestro pas son: Polisacridos: A + C y B + C. Conjugadas: Para el serogrupo C.
Vacunas polisacridas
Vacuna AC
Est preparada con polisacridos purificados de cepas de N. meningitidis grupos A y C.
Presentacin
Se presenta como monodosis o multidosis (10, 20, 50 dosis).

Cada dosis contiene polvo liofilizado con 50 g de cepa A y C. Se utiliza lactosa como excipiente. Luego de su reconstitucin cada dosis contiene 0,5 ml. Se aplica tanto por va subcutnea como intramuscular en la regin deltoidea.
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Conservacin
Se conserva en un rango de temperatura entre 2-8 C. La congelacin est estrictamente contraindicada. La vacuna debe preservarse de la luz solar intensa, calor o radiaciones. Luego de su reconstitucin con el diluyente acompaante, debe agitarse bien antes de su aplicacin. Una vez reconstitudas deben mantenerse refrigeradas y descartarse al final de la jornada
Los anticuerpos comienzan a elevarse a partir del da 5 de su aplicacin y persisten por un lapso de 3 aos. La seroconversin es del 90%. El polisacrido C es inmunognico a partir de los 2 aos de edad, mientras que el A lo es a partir de los 3 meses de vida. Esta vacuna puede utilizarse en este grupo etario en caso de epidemias. Los lactantes que fueron vacunados en estas situaciones a los 3 meses de vida, tuvieron muy buena respuesta de anticuerpos con una segunda dosis a los 7-12 meses de edad (2,09 g/ml) y una tasa de seroconversin del 88%.
Indicaciones
En situaciones de brote epidmicos. Grupos de riesgo: militares, asplnicos, dficit de complemento, viajeros a zonas endmicas o con brotes epidmicos, trabajadores de laboratorios expuestos a N. meningitidis.
Revacunacin
La revacunacin estara recomendada si persisten los riesgos de infeccin a los 3 aos de la primera dosis, si sta se administr antes de los 4 aos de edad, y a los 5 aos de la primera dosis, si se aplic a los 4 aos de edad o ms.
Efectos adversos
Locales: eritema, dolor e induracin en las primeras 24-48 horas. Generales: fiebre en menos del 2%. Rara vez irritabilidad dentro de las 48-72 horas.
Contraindicaciones
Fiebre mayor a 38 C dentro de las ltimas 24 horas. Hipersensibilidad hacia alguno de sus componentes. En el embarazo se deber
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valorar riesgo beneficio, debido a que la vacuna no est formalmente contraindicada.

Puede administrarse simultneamente con otras vacunas, aunque en sitios diferentes.
Vacuna bC
Es una vacuna desarrollada sobre la base de protenas de membrana externa de meningococo B, serotipo P1, subtipo 15, combinada con polisacridos capsulares de meningococo C. El polisacrido capsular de N. meningitidis serogrupo B contiene cido polisilico, presente tambin en los tejidos de humanos, por lo que es reconocido por el sistema inmune como antgeno propio y resulta pobremente inmunognico, generando dificultad en el desarrollo de vacunas a partir de estos componentes.
Presentacin
Se presenta en frascos ampollas que contienen 1 y 5 dosis.
Cada dosis contiene 50 g de protena del serogrupo B purificada y 50 g de polisacrido C purificado conjugados y adsorbidos a 2 mg de gel de hidrxido de aluminio. Como conservante contiene 0,01% de timerosal. La composicin final por dosis es de 0,5 ml. Previo a su aplicacin, debe agitarse y homogeneizarse el contenido. El esquema consiste en 2 dosis separadas por un intervalo de 6-8 semanas. El intervalo mximo interdosis es de 12 semanas. La aplicacin es por va intramuscular en regin deltoidea.
Conservacin
Se conserva en un rango de temperatura entre 2-8 C. No debe congelarse y se debe evitar la exposicin a agentes fsicos como la luz intensa, calor o radiaciones. En caso de utilizar frasco multidosis, debe desecharse si no se utiliz dentro de las 24 horas de perforado el tapn de seguridad.
La eficacia para el componente B en nios de 2-4 aos es del 47%. No
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se demostr eficacia en nios menores de 2 aos. Para nios mayores de 4 aos, la eficacia es de 74%. No se conocen publicaciones sobre la eficacia del componente C.
Indicaciones
En caso de epidemia por serogrupo B. Se evaluar como opcin en mayores de 4 aos con asplenia funcional o quirrgica.
Revacunacin
En caso de persistir las condiciones de epidemia, la revacunacin no est indicada antes de los 2 aos.
Efectos adversos
Locales: el dolor en el sitio de aplicacin es uno de los efectos adversos ms frecuentes. Tumefaccin, eritema o ndulo, en un 14%. Pueden observarse petequias cercanas al sitio de aplicacin. Generales: Leves: fiebre 2%, cefalea 1%, decaimiento 0,7%, vmitos 0,5%, diarreas, exantema y ms raramente dolor abdominal y prurito. Graves: sndrome de colapso o shock con hipotona/hiporrespuesta 0,06%, convulsiones, encefalopatas. Sndrome purprico con o sin poliartritis 0,01%.
Contraindicaciones
Primarias: fiebre mayor de 38 C dentro de las ltimas 24 horas. Hipersensibilidad hacia alguno de sus componentes. Mal convulsivo, enfermedades purpricas. En el embarazo, la inocuidad de la vacuna no est establecida, por lo cual se deber valorar el riesgo-beneficio, debido a que la vacuna no est formalmente contraindicada. Secundarias (para la aplicacin de la segunda dosis de la vacuna): no deben recibir la vacuna aquellos nios que dentro de las 72 horas de recibir la primera dosis presentaron alguno de los siguientes sntomas: sndrome de colapso o shock con hipotona y/o hiporrespuesta, convulsiones, encefalopatas, llanto o grito continuo, sndrome febril con temperatura axilar mayor de 40 C, sndrome purprico con o sin poliartritis.

Puede administrarse simultneamente con otras vacunas, aunque en sitios diferentes.
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Vacunas conjugadas
Estas vacunas surgen de la conjugacin del polisacrido capsular del meningococo a una protena que acta como transportadora, lo que las convierte en inmunognicas en menores de 2 aos. Estas vacunas tambin son efectivas para disminuir la colonizacin nasofarngea.
Vacuna C
Dos tipos de vacunas: 1. Polisacridos meningoccicos del grupo C conjugados a la protena del toxoide tetnico (TT). 2. Oligosacridos del meningococo del grupo C conjugados con CRM 197. Ninguna de las dos contiene timerosal.
Presentacin
Vacuna conjugada al toxoide tetnico: jeringa prellenada. Vacuna conjugada con CRM 197: frasco ampolla con liofilizado y frasco ampolla con solvente.

Vacuna conjugada al toxoide tetnico: cada dosis contiene polisacrido meningoccico del grupo C 10 g, toxoide tetnico 20 g, hidrxido de aluminio 500 g y cloruro de sodio 4,1 mg. Vacuna conjugada a CRM 197 (difteria): cada frasco de ampolla liofilizada contiene oligosacridos de meningococo del grupo C12 g, conjugados con 30 g CRM 197. Como excipiente manitol 8,8 mg, fosfato monobsico de sodio monohidratado 0,11 mg, fosfato dibsico de sodio heptahidratado 0,58 mg. Cada frasco ampolla de solvente contiene: hidroxido de aluminio 1,6 mg, cloruro de sodio 5,6 mg. Ambas vacunas contienen una dosis de 0,5 ml y se aplican de manera intramuscular en cara anterolateral del muslo en nios menores de 12 meses, y deltoides en nios mayores, adolescentes y adultos.
Esquema
En nios menores de 12 meses: en nuestro pas se aprob un esquema primario de dos dosis, con un intervalo mnimo interdosis de 2 meses.
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Con respecto a la vacuna conjugada con CRM 197, se recomienda una dosis de refuerzo luego de completar el esquema de inmunizacin primaria. Este mismo concepto est utilizndose en pases de Europa con todas las vacunas antimeningoccicas C conjugadas. En nios mayores de 12 meses, adolescentes y adultos: 1 dosis de 0,5 ml.
Conservacin
Entre 2-8 C. No deben congelarse. Durante el almacenamiento se podr observar un depsito blanco y un sobrenadante transparente. Antes de su administracin, la vacuna deber ser agitada para obtener una suspensin homognea y libre de partculas extraas. La vacuna conjugada con CRM 197, luego de reconstituida, debe ser usada inmediatamente.
Inmunogenicidad
Vacuna con polisacridos conjugada con toxoide tetnico: luego de una segunda dosis administrada a nios de 4 meses, el 100% desarroll anticuerpos sricos bactericidas con un ttulo no menor de 1:16, y el 99,5% desarroll anticuerpos sricos bactericidas con un ttulo no menor de 1:32. Al mes de la administracin de una nica dosis a nios de entre 12 y 17 meses de edad, el 100% desarroll anticuerpos sricos bactericidas con un ttulo no menor de 1:8, y ms del 98% present un ttulo de, por lo menos, 1:16. Vacuna con oligosacridos conjugada con CRM 197: un mes despus de la administracin de la segunda y tercera dosis el 98% desarroll anticuerpos con un ttulo de por lo menos 1:8. Una nica dosis induce memoria inmunolgica.
Indicaciones
Pueden ser inmunizados todos los nios a partir de los 2 meses de edad, adolescentes y adultos para la prevencin de enfermedades invasivas causadas por N. meningitidis serogrupo C. Esta vacuna puede usarse en caso de brote epidmico por meningococo C (tasa incidencia >0/100.000) por meningococo C. Algunos pases la han incorporado al calendario nacional (p. ej., Reino Unido, Australia).
Efectos adversos
Locales: Leves: eritema, dolor y tumefaccin, que pueden tener una du-
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racin de hasta 48 horas. Sistmicos: febrcula o fiebre dentro de las primeras 48 horas de su aplicacin. Tambin pueden presentar cefalea, anorexia, vmitos, nuseas, diarrea, mialgias, somnolencia, irritabilidad y llanto.
Contraindicaciones
Como en todas las vacunas, fiebre en las ltimas 24 horas. Antecedentes de reaccin alrgica severa a dosis previas o a alguno de sus componentes.
Uso simultneo con otras vacunas:

La coadministracin de estas vacunas (en sitios diferentes) con vacunas que contienen los siguientes antgenos: difteria, ttanos, Hib, IPV/OPV, pertussis, hepatitis B y triple viral, no reduce la respuesta inmunolgica de las mismas.
Presentacin comercial
Vacunas disponibles en Argentina. Vacunas conjugadas (Elea) Menjugate
Vacuna meningocccica conjugada tipo C. Oligosacridos conjugados de meningococo grupo C. Presentacin: Envase contiene un frasco ampolla con liofilizado y un frasco ampolla con solvente para preparar la suspensin inyectable monodosis de 0,5 ml.
(Elea) Neisvac C
Vacuna polisacrida antimeningoccica tipo C, conjugada con protenas del toxoide tetnico. Presentacin: Envase que contiene una jeringa prellenada.
Vacunas polisacridas (Sanofi Pasteur) Vacuna Antimeningococica A+C

Vacuna polisacrida contra meningococo A/C.
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Presentacin: Solucin inyectable obtenida por reconstitucin del liofilizado con el solvente. Liofilizado: Frasco de 1, 10 o 50 dosis. Solvente: Jeringa de 1 dosis (0,5 ml) frasco de 10 dosis (5 ml), frasco de 50 dosis (25 ml).
(Elea) Va-Mengoc-BC
Vacuna antimeningoccica BC. Absorbida en gel de hidrxido de aluminio. Presentacin: Frascos ampolla que contienen 1 y 5 dosis.
Vacunas no disponibles en Argentina Vacunas conjugadas (Berna) Meningitec

Vacuna conjugada (adsorbida) frente al oligosacrido meningococico del grupo C. Presentacin: 0,5 ml de suspensin en un vial (de vidrio tipo I), con tapn (de goma butilo). Envases de 1 y 10 viales, sin jeringas ni agujas. Envases de 1 vial con 1 jeringa y 2 agujas (una para su eliminacin, la otra para inyeccin).
Vacunas polisacridas (Sanofi Pasteur) Menomune

Vacuna antimeningoccica polisacrido tetravalente (A, C, Y y W135). Presentacin: Vial 1 dosis, con vial de 0,78 ml de diluyente (no contiene ningn conservante). Vial 1 dosis (5 por paquete) con vial de 0,78 ml del diluyente (5 por paquete) (no contiene ningn conservante). Vial 10 dosis, con vial de 6 ml de diluyente (contiene el conservante) para la administracin con la aguja y la jeringa (no se debe utilizar con inyector).
(Sanofi Pasteur) Menactra

Vacuna antimeningoccica polisacrido conjugada (A, C, Y y W135). Presentacin: Vial 1 dosis (1 por paquete). Vial 1 dosis (5 por paquete).
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Comentarios y Perspectivas futuras

En la actualidad, en otros pases se encuentran disponibles otras vacunas, como, por ejemplo, la antimeningoccica tetravalente MenomuneMR, elaborada a partir de polisacridos bacterianos (A, C, Y, W135). Se comenz a utilizar desde el ao 1982 en EE.UU. y est aprobada a partir de los 2 aos de edad, en adolescentes y adultos. La dosis es de 0,5 ml y la va de aplicacin, subcutnea. Otras de las vacunas aprobadas por la Administracin de Alimentos y Frmacos de los EE.UU. a partir de enero de 2005 es MenactraMR. Tambin es antimeningoccica tetravalente (A, C, Y, W135), conjugada con toxoide diftrico. Por ahora, est aprobada en adolescentes a partir de los 11 aos y hasta los 55 aos en adultos. La dosis es de 0,5 ml y la va de administracin intramuscular.

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Dr. Pablo Bonveh
Introduccin
Los virus de la influenza son ortomixovirus de tres tipos antignicos (A, B y C), que contienen en su superficie glicoprotenas denominadas hemaglutininas y neuraminidasas que facilitan la replicacin viral y, al mismo tiempo, cambian peridicamente su secuencia de aminocidos, lo que determina las variaciones antignicas que presenta el virus. Produce enfermedad fundamentalmente respiratoria, con mayor riesgo de hospitalizacin, complicacin y muerte en los grupos de alto riesgo. Entre las complicaciones ms frecuentes se encuentran: neumonitis, neumona bacteriana sobreagregada y descompensacin de enfermedades crnicas cardiopulmonares.
Agente inmunizante
Es una vacuna a virus inactivados elaborada en huevos embrionados de pollo e inactivados con formalina, que contiene tres cepas virales. Incluye 15 g de cada uno de los tres antgenos, dos cepas de tipo A (H3N2, H1N1), y una cepa de tipo B, que representan las de ms probable circulacin en cada hemisferio en esa temporada. La OMS actualiza anualmente la frmula vacunal en base a anlisis antignicos y genticos que utilizan modelos matemticos. Desde 1999 se emite una recomendacin especfica para cada uno de los hemisferios. Existen vacunas a virus completos o fragmentados, o de subunidades. Estas ltimas contienen hemaglutininas o neuraminidasas virales purificadas.
Produce como respuesta inmunognica anticuerpos inhibidores de la he-
VA C u n A
Contra la gripe
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maglutinacin, luego de las 2 semanas hasta los 6 meses posvacunacin. La eficacia de la vacuna es de 70%-90% para prevenir enfermedad (gripe no complicada) en menores de 65 aos y 58% en mayores de esa edad. La efectividad de la vacuna es de 30%-70% para prevenir internacin por neumona e influenza en mayores de 65 aos no residentes de geritricos, 78% en la prevencin de hospitalizacin en personas de 18-64 aos y de 50%-78% para prevenir la muerte por diversas causas en adultos de 18-64 aos y gerontes. En la Argentina, la efectividad de la vacuna para prevenir hospitalizaciones por neumona en gerontes con alguna patologa crnica agregada fue del 45% en 2003. En nios, la eficacia de la vacuna ha sido variable en distintos estudios: 77%-91% en nios de 1-15 aos contra influenza A en 5 temporadas. 65% en menores de 9 aos (menor inmunogenicidad contra el componente B). 66% a -7% en nios de 6 a 23 meses. La efectividad de la vacunacin en pediatra tambin es variable, de acuerdo con distintos hechos, entre los que se deben considerar las caractersticas epidemiolgicas de la temporada de influenza, la correlacin entre la cepa vacunal y la circulante, y el punto final que se considere como enfermedad o complicaciones de la gripe. Algunos datos de efectividad en este grupo etario muestran: 51% en nios de 6 meses a 8 aos para prevenir neumona o influenza. 87% en nios 6 meses a 21 meses para prevenir neumona o influenza. Variable en prevencin de otitis media. La incidencia de gripe es mayor en nios, en particular en menores de 5 aos. Por este motivo, la vacunacin antigripal en este grupo etario tiene impacto en otros grupos: 80% de reduccin en enfermedad tipo influenza y ausentismo escolar en nios convivientes de 5-17 aos de nios de guardera vacunados. 17,5%-48,1% de reduccin en enfermedad tipo influenza en colegios con cobertura vacunal superior al 85%. Reduccin en el nmero de muertes anuales por neumona e influenza en gerontes, al vacunar en forma obligatoria a nios de 5-15 aos.
117
Entre 49% y 91% de reduccin en casos de influenza en todas las edades con coberturas de 20% y 80% de los nios de 6-18 meses.

Se debe aplicar a partir de los 6 meses de edad. Los grupos de indicacin de la vacuna son: a. Grupos con riesgo aumentado de complicaciones: Mayores de 65 aos (50 aos en algunos pases). Residentes en geritricos o instituciones de cuidados prolongados. Personas de cualquier edad con: Afecciones respiratorias crnicas como asma, enfermedad fibroqustica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc. Afecciones cardacas crnicas, como insuficiencia cardaca, etc. Patologa crnica: renal, heptica, hematolgica y metablica (diabetes). Inmunosupresin producida por enfermedad de base, como infeccin por HIV o por tratamiento quimioterpico o corticoides, o cualquier otra causa que produzca dficit de inmunidad Trastornos neuromusculares que impidan el adecuado manejo de secreciones respiratorias. Nios y adolescentes en tratamiento crnico con cido acetilsaliclico. Embarazadas que cursan segundo o tercer trimestre durante poca de influenza (a partir de marzo en el hemisferio sur). Nios de 6-23 meses (hasta los 4 aos en algunos pases). b. Grupos que pueden transmitir influenza a personas de alto riesgo: Mdicos, enfermeras y personas que atienden a enfermos de los grupos enumerados en el punto anterior a. Empleados de hogares de ancianos o instituciones de atencin prolongada. Convivientes con personas de alto riesgo. Otros grupos de vacunacin. Viajeros, de acuerdo con la poca del ao y del destino.
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Personal que presta servicios esenciales. Cualquier persona que desee evitar padecer la gripe.
A partir de los 6 meses de vida y hasta los 9 aos, se deben administrar 2 dosis separadas por un mes, en caso de no haber recibido previamente vacuna antigripal. En nios mayores de 9 aos, es suficiente una sola dosis. En todos los casos, la vacuna debe ser administrada anualmente durante el otoo, Tabla 1.
Tabla 1. Dosis de vacuna antigripal y grupo de edad
GRUPO DE EDAD DOSIS N DE DOSIS VA
6-35 meses* 3-8 aos* 9-12 aos >12 aos

IM: Intramuscular.
0,25 ml 0,50 ml 0,50 ml 0,50 ml
12 12 1 1
IM IM IM IM
* No se deben administrar vacunas a virus enteros, ya que son ms reactognicas. Se administrar por va intramuscular en el deltoides. En nios pequeos, en la cara anterolateral del muslo.
Revacunacin
Debe administrarse anualmente, ya que la cepa viral cambia y el ttulo de anticuerpos cae rpidamente.
Efectos adversos
Existen dos tipos de reacciones: a. Locales: Dolor y eritema y/o induracin, en un 20% de los casos. b. Sistmicas: Fiebre, mialgias, malestar general. Ocurre infrecuentemente (<1% en los adultos) y, especialmente, en personas que no han estado en contacto con el virus previamente (nios). Comienzan entre las 6-12 horas de aplicada la vacuna y persisten por 1 2 das.
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Otra reaccin es la inmediata y est relacionada con fenmenos alrgicos o reacciones de hipersensibilidad (1/4.000.000).
Contraindicaciones
Se encuentra contraindicada en personas con antecedentes de anafilaxia al huevo o a algn componente de la vacuna. Los episodios febriles son una contraindicacin relativa, hasta que se supere el evento.
Administracin simultnea con otras vacunas

Puede administrarse en forma conjunta con otras vacunas.
Se debe mantener entre 2-8 C hasta su aplicacin. Los nombres registrados en la Argentina varan anualmente, para la temporada 2009 los nombres para los cuales se ha solicitado autorizacin a la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) para su comercializacin son: Agrippal S1 (Novartis), Begrivac (Novartis), Fluarix (GlaxoSmithKline), Imovax (Aventis-Pasteur), Influvac (Raffo), Istivac e Istivac Junior (Aventis-Pasteur), Mutagrip (Aventis-Pasteur), Nilgrip (Instituto Biolgico Argentino), Vaxigrip (Aventis-Pasteur).En todos los casos, se presentan en jeringas prellenadas de 0,5 ml, a excepcin de Istivac Junior, que en su formulacin peditrica se presenta en jeringa prellenada de 0,25 ml. Las cepas que se recomiendan para incluir en la vacuna varan anualmente y se emiten separadamente para los hemisferios sur y norte. Las cepas recomendadas para el hemisferio sur para la temporada 2009 son: Cepas virus influenza tipo A: A/ Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus. A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus. Virus influenza tipo B: B/Florida/4/2006-like virus.
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nuevas vacunas antigripales
El desarrollo de nuevas vacunas antigripales tendra como objetivo incrementar la inmunogenicidad de las vacunas actuales, aumentar la eficacia y efectividad de las mismas, poder elaborarlas a partir de antgenos que sean buenos inmungenos y, al mismo tiempo, que no se afecten por los cambios antignicos que sufre el virus de influenza peridicamente. Otros aspectos a considerar en el desarrollo de futuras vacunas contra la gripe incluyen aquellos que faciliten su administracin, como, por ejemplo, la administracin por va nasal, que la inmunogenicidad y eficacia sean ms prolongadas, y evaluar otras metodologas de elaboracin que permitan obtener vacunas en tiempos ms breves que los que demanda la vacuna elaborada a travs de la tcnica actual de huevos embrionados. Un ejemplo de estas nuevas metodologas es la elaboracin en lneas celulares, lo que permitira producir mayores cantidades de vacunas en un plazo ms corto. Las lneas celulares utilizadas son Vero (mono), MDCK (perro), Per.C6 (retina humana). Esta metodologa de elaboracin no debera modificar las caractersticas antignicas del virus, la inmunogenicidad tiene que ser similar o mayor de la de la vacuna elaborada en huevos embrionados, y significara un avance para la elaboracin de vacuna contra la gripe aviar y una futura pandemia.
Vacuna de administracin nasal

La vacuna antigripal de administracin intranasal es una vacuna a virus vivos atenuados de administracin nasal, que contiene las tres cepas recomendadas por la OMS. Una vez aplicada por spray intranasal, el virus vacunal se multiplica en la nasofaringe. La elaboracin de esta vacuna se lleva a cabo a travs de la reasociacin gentica de un virus patrn (A/Ann Arbor/6/60 y B/Ann Arbor/1/66) con el virus salvaje. El virus patrn provee segmentos genticos internos y el virus salvaje provee segmentos genticos para la hemaglutinina y la neuraminidasa. El virus vacunal presenta caractersticas replicativas del virus patrn y expresin de hemaglutinina y neuraminidasa del virus salvaje. Induce produccin de anticuerpos sricos especficos de cepa, y los estudios de eficacia en nios de 5-7 aos aleatorizado contra placebo
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en influenza confirmada por cultivo demuestran una eficacia de 86,9%87,4% con o sin correlacin antignica. La eficacia en adutos es de 57% en influenza confirmada por cultivo. La vacuna de administracin nasal produce impacto en otros grupos, que se traduce en 8%-18% en reduccin de consultas en pacientes mayores de 35 aos por enfermedades respiratorias agudas cuando se logra una cobertura vacunal de 20%-25% en nios de 1,5-18 aos. Esta vacuna ha sido aprobada hace algunos aos por la Administracin de Alimentos y Frmacos de los EE.UU. en personas de 5-49 aos de edad y, recientemente, fue autorizada por este mismo organismo para su administracin a partir de los 2 aos en nios sin antecedentes de asma o sibilancias.
Vacuna contra virus pandmico

El desarrollo de una vacuna pandmica plantea distintos desafos. Uno de los puntos crticos para el desarrollo de una vacuna pandmica es la diferente inmunogenicidad producida por cada una de las hemaglutininas. En el caso del virus H5N1, productor de casos de gripe aviar en humanos desde 2003, la hemaglutinina H5 ha demostrado ser menos inmunognica que las hemaglutininas de las cepas epidmicas, lo cual hace que se requiera administrar ms de una dosis o incrementar la concentracin de antgeno vacunal. En un reciente estudio de seguridad e inmunogenicidad de la vacuna antigripal inactivada H5N1, elaborada en embrin de pollo, administrada en dos dosis a adultos sanos de 1864 aos, con distintas concentraciones de antgeno (90, 45, 15 y 7,5 g) contra placebo, se observ que la mxima tasa de seroconversin se obtuvo en 54%-58% de los sujetos que recibieron la mayor concentracin de antgeno. Otros desafos que plantea el desarrollo de una vacuna pandmica son el tiempo y la capacidad de produccin que se necesitaran para elaborar las dosis necesarias, o la alta patogenicidad para los huevos embrionados que puede provocar un virus pandmico, como ocurre con el virus H5N1. Para poder superar estas dificultades, se han planteado distintas alternativas para el desarrollo de una vacuna pandmica, como la tecnologa de gentica reversa, la utilizacin de adyuvantes como MF59 o AS03, la utilizacin de vacunas a virus enteros, otras vas de administracin como la intradrmica, la administracin de vacunas vivas atenua-
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das o el desarrollo de vacunas en lneas celulares. Actualmente, se est trabajando en el desarrollo de una vacuna contra el virus H5N1 como modelo de una vacuna pandmica, lo cual se denomina vacuna prepandmica. Para esto se recomienda continuar estudios clnicos de vacuna H5N1 con linajes 1 y 2, a fin de evaluar respuesta primaria, la reactividad cruzada y la proteccin cruzada. Se promueven estudios con dosis inicial con linaje 1 y dosis posterior con linaje 2, y se trata de establecer cul es el ttulo de anticuerpos que brinda proteccin contra esta cepa.

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Dr. Javier Casellas
Introduccin
El virus varicela zoster es un virus ADN, perteneciente a la familia Herpesviridae. La manifestacin primaria de la enfermedad por el virus varicela zoster es la varicela. sta es una enfermedad relativamente benigna en la infancia. En el husped inmunocomprometido, antes de la aparicin de los antivirales, exista una alta morbimortalidad como consecuencia de la diseminacin visceral del virus. As mismo, en el adulto sano el virus de la varicela se disemina y compromete rganos como pulmn, hgado y/o sistema nervioso central.
Agente inmunizante
Se utiliza el virus varicela zoster atenuado (cepa OKA). Desde 1984, fue autorizada para nios de alto riesgo en algunos pases europeos y aplicada en nios sanos en Japn y Corea, desde 1989. En 1995 ha sido aprobada por la Administracin de Alimentos y Frmacos de los EE.UU. para su indicacin universal en nios. Desde 1997 est disponible en Argentina.
Los valores de anticuerpos IgG presentan una curva semejante a la que se observa luego de padecer la enfermedad, aunque con ttulos ms bajos, pero que resultan protectores. Los nios tienen una seroconversin mayor del 95% y los adolescentes y adultos, de 79%-100%, luego de la primera dosis, y de 99-100% luego de la segunda dosis.
VA C u n A
Contra la varicela
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Su eficacia es superior al 95% en el primer ao posvacunacin en nios menores de 14 aos. Se pudo determinar un 77%-94% de proteccin contra la infeccin y 93%100% contra las formas graves, durante un seguimiento de 7-20 aos posvacunacin en nios y adolescentes. Tambin se observa un impacto positivo y una menor incidencia del herpes zoster en las personas vacunadas. La magnitud del herpes zoster en los huspedes inmunocomprometidos vacunados fue menor.

a. Huspedes inmunocompetentes: Nios sanos mayores de 1 ao. Adolescentes mayores de 13 aos, sin antecedentes de varicela. Adultos: Contacto con personas en riesgo de complicaciones serias de varicela (trabajadores de la salud y convivientes de inmunocomprometidos). Alto riesgo de exposicin. Mujeres no embarazadas en edad frtil. Huspedes inmunocomprometidos: Pacientes con leucemia en remisin completa de por lo menos 1 ao, sin tratamiento con esteroides ni quimioterapia por lo menos las 2 semanas previas a la vacunacin y con recuento de linfocitos en sangre perifrica mayor de 1.200/mm3 y plaquetas mayores de 100.000/mm3. La quimioterapia de mantenimiento debe ser suspendida una semana antes y una semana despus de la inmunizacin. Normalmente los pacientes que estn sometidos a radioterapia no deben ser vacunados durante la fase de tratamiento. En general, se vacuna a estos pacientes una vez que presenten una remisin hematolgica completa de la enfermedad. Para los pacientes en los que se considere un trasplante de rgano (p. ej., trasplante de rin), se debera proceder a la vacunacin unas semanas antes de la administracin del tratamiento inmunosupresor
b.
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Posexposicin: En nios, es posible lograr una proteccin del 80% contra varicela moderada-grave, si la vacuna es aplicada en un lapso de 72 horas a partir de la exposicin a la enfermedad natural.
Se administra por va subcutnea. A los nios entre 9 meses (indicacin aprobada slo para la vacuna producida por GlaxoSmithKline), 12 meses (dems fabricantes) y 12 aos, 1 dosis de 0,5 ml. En mayores de 13 aos y huspedes inmunocomprometidos: 2 dosis con intervalo de 6-10 semanas entre dosis. Antes de inyectar la vacuna, deben tomarse las precauciones adecuadas para que el alcohol y otros agentes desinfectantes se evaporen de la piel.
Revacunacin
No se recomienda localmente.
Efectos adversos
Inusuales: Se ha observado dolor, enrojecimiento, tumefaccin en el sitio de aplicacin de la vacuna (20% en los nios y 25%-30% en los adultos). Rash variceliforme en el 5% de los casos, con no ms de 50 vesculas. Su incidencia es mayor en los adultos y en los huspedes inmunocomprometidos. Se puede observar fiebre en el 15% de los nios dentro de las 6 semanas posvacunacin.
Contraindicaciones
Antecedentes de alergia a la neomicina, a la gelatina y a otros componentes de las vacunas. No debe aplicarse durante el embarazo ni en huspedes inmunocomprometidos, salvo en aquellos descriptos en el punto anterior sobre Indicaciones.
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Las mujeres en edad frtil que reciben la vacuna deben esperar 3 meses desde la administracin para concebir. No se dispone de datos referentes a la administracin de la vacuna a mujeres en perodo de lactancia.

Puede aplicarse con otras vacunas simultneamente. En el caso de la vacuna triple viral, si no se administra en forma simultnea, debe administrarse con un mes de diferencia entre ambas vacunas.
Conservacin, presentacin y otras recomendaciones

En nuestro pas, se encuentran disponibles la vacuna VARILRIX (Glaxo SmithKline) y la Varicela Biken (Sanofi-Pasteur), ambas son liofilizadas y su conservacin deber ser entre 2-8 C, debiendo estar protegida de la luz. La reconstitucin de la vacuna se realiza mediante el agregado de 0,5 ml de agua destilada. En los sujetos que han recibido una transfusin sangunea o inmunoglobulinas, la vacunacin debe ser pospuesta por lo menos tres meses, debido a la posibilidad de fracaso de la vacuna por los anticuerpos de varicela adquiridos pasivamente. Se ha reportado sndrome de Reye luego del uso de salicilatos durante la infeccin natural de varicela, por lo que debe evitarse el uso de los mismos por 6 semanas luego de la vacunacin contra la varicela.

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Dra. Mara Cecilia Dignani
Introduccin
El virus varicela zoster (VZV) es un herpesvirus que causa dos sndromes diferentes. La infeccin primaria conocida como varicela y la reactivacin de la infeccin latente, que resulta en un exantema localizado, conocido como herpes zoster. Herpes zoster se desarrolla en aproximadamente el 30% de las personas durante toda la vida, con una incidencia anual que oscila de 1,5-4 casos/1.000 personas. El riesgo de enfermedad aumenta con la edad a partir de los 50 aos, siendo 8-10 veces ms probable que se desarrolle herpes zoster en personas de 60 aos o mayores, que en gente joven. Uno o ms episodios de herpes zoster se desarrollan en aproximadamente la mitad de las personas de 85 aos. Las complicaciones del herpes zoster en personas inmunocompetentes incluyen la neuralgia posherptica, la encefalitis, mielitis y la parlisis de nervios craneanos y perifricos. La neuralgia posherptica (sndrome doloroso persistente luego de la desaparicin del rash) es quiz la complicacin ms debilitante y difcil de combatir, que puede durar semanas, meses o incluso aos. Esta complicacin puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms frecuente en personas de 50 aos o mayores, y alcanza una frecuencia mayor del 40% en personas de 60 aos o mayores.
Agente inmunizante
La vacuna es una preparacin liofilizada de la cepa Oka/Merck de virus vivos atenuados del VZV. Una vez reconstituida, es una suspensin para administracin subcutnea. Cada dosis de 0,65 ml contiene un mnimo de 19.400 unidades formadoras de placa de la cepa Oka/Merck de VZV.
VA C u n A
Contra el herpes zoster
132
Cada dosis contiene, adems, 31,16 mg de sucrosa, 15,58 mg de gelatina porcina hidrolizada, 3,99 mg de cloruro de sodio, 0,62 mg de L-glutamato monosdico, 0,57 mg de fosfato dibsico de sodio, 0,10 mg de fosfato monobsico de potasio, 0,10 mg de cloruro de potasio; componentes residuales de las clulas MRC-5 que incluyen ADN y protenas; y cantidades mnimas de neomicina y de suero de ternero. La vacuna no contiene conservantes.
La aprobacin de esta vacuna se bas en un estudio aleatorizado, controlado, que incluy 38.546 personas. Luego de un seguimiento promedio de 3,1 aos (rango 1 da-4,9 aos), se observ una disminucin del 51% en la incidencia de herpes zoster en el grupo vacunado comparado con el grupo placebo (5,4 vs. 11,1 casos por 1.000 personas/ao). En ninguno de los 957 casos confirmados por PCR de herpes zoster (315 en el grupo vacunado, 642 en el grupo placebo) se detecto el ADN del virus de la vacuna. La eficacia de la vacuna fue mayor en personas de 60-69 aos (64%) y declin en personas de mayor edad (70-79 aos, 41%; 80 aos o mayores, 18%). Entre los individuos que desarrollaron herpes zoster a pesar de la vacunacin, el riesgo global de neuralgia posherptica fue significativamente menor en un 39%. Sin embargo, la eficacia de la vacuna contra la neuralgia posherptica alcanz significancia estadstica en relacin con el placebo solamente en personas de 70-79 aos (55%). En personas de 60-69 aos, u 80 aos o mayores, la vacuna fue menos eficaz en la prevencin de neuralgia posherptica (5% y 26%, respectivamente). La vacunacin tambin se asoci a una disminucin significativa en la duracin global de la neuralgia y las molestias ocasionadas por el herpes zoster (21 vs. 24 das). La inmunogenicidad de la vacuna fue evaluada en un subgrupo de pacientes del mismo estudio, que incluy a 1.395 individuos. Los niveles de anticuerpos contra VZV (media geomtrica, GMT), medidos por gpELISA 6 semanas posvacunacin, se incrementaron 1,7 veces (IC 95%: 161,8) entre los vacunados, en comparacin con los que recibieron placebo.
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El nivel de anticuerpos que se correlaciona con la proteccin contra VZV no ha sido establecido. Esta vacuna tambin result ser inmunognica en otro estudio en un nmero limitado de personas seropositivas para VZV. La eficacia y seguridad de la vacuna no ha sido evaluada en personas que reciben tratamiento inmunosupresor o tratamiento diario con corticoides tpicos, inhalados o en bajas dosis sistmicas. Tampoco se ha estudiado el uso de esta vacuna en personas con antecedentes previos de herpes zoster.
Indicacin
Esta vacuna a virus atenuados est aprobada en Estados Unidos, Europa y Australia para la prevencin de herpes zoster en personas de 60 aos o mayores. En el mismo ao, la ACIP (Comit de recomendaciones para las prcticas de inmunizacin de los Estados Unidos) vot la misma recomendacin agregando que la indicacin era independiente de que la persona tenga o no historia de haber padecido herpes zoster. No se considera necesario controlar si existen antecedentes de varicela antes de indicar esta vacuna, ya que prcticamente la totalidad de las personas de 60 aos han tenido infeccin por el virus de varicela zoster (VZV) ya sea con las manifestaciones clnicas habituales o en formas subclnicas Esta vacuna no se indica para el tratamiento del herpes zoster ni el de la neuralgia posherptica, ni reemplaza a la vacuna contra varicela y no est indicada en pediatra. Tampoco la vacuna contra varicela reemplaza a la vacuna contra herpes zoster, por tener un ttulo de virus atenuados significativamente menor, insuficiente para desarrollar una respuesta inmunolgica celular adecuada contra VZV en adultos.
Se administra como una dosis nica subcutnea de 0,65 ml, preferiblemente en la regin deltoidea del brazo, dentro de los 30 minutos de su reconstitucin. El volumen de vacuna no utilizado dentro de los 30 minutos de la reconstitucin debe descartarse.
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No debe aplicarse de manera intravascular ni intramuscularmente. Deben usarse solamente jeringas estriles, sin conservantes, antispticos ni detergentes para cada inyeccin o reconstitucin, porque conservantes, antispticos y detergentes pueden inactivar el virus de la vacuna. Al igual que con otras vacunas, debe estar disponible un adecuado tratamiento (que incluya inyeccin de adrenalina 1:1000) en el caso de que ocurran reacciones de anafilaxia.
Revacunacin
La duracin de la proteccin de esta vacuna no ha sido determinada a largo plazo y la necesidad de revacunacin no ha sido definida.
Efectos adversos
La seguridad de la vacuna fue evaluada en un subestudio de monitoreo de eventos adversos Este estudio incluy 6.616 personas y examin la incidencia de reacciones adversas durante los primeros 42 das posvacunacin. Este subestudio mostr que la incidencia fue mayor en el grupo vacunado que en el placebo (1,9% vs. 1,3%). La mayora de los eventos adversos relacionados con la vacuna fueron leves e incluan cefalea (1,4%) y reacciones en el sitio de inyeccin, tales como eritema (33,7%), dolor/ flogosis (33,4%), edema (24,9%), hematoma (1,4%), prurito (6,6%) y calor (1,5%). Los eventos adversos relacionados con la inyeccin ocurrieron ms frecuentemente entre los vacunados que en el grupo placebo (48% vs. 17%). Rash tipo zoster o varicela: Durante los 42 das posvacunacin rash tipo zoster no relacionado con la inyeccin fue reportado en 17 vacunados y 36 del grupo placebo. De las 41 muestras adecuadas para test de PCR, el virus salvaje se detect en 5 vacunados y 20 del grupo placebo. La cepa Oka/Merck de VZV no fue detectada en ninguna de estas muestras. En otros estudios clnicos, la tasa de rash tipo varicela y tipo zoster no relacionado con la inyeccin durante los 42 das posvacunacin tambin fue bajo. De 10 muestras disponibles para test de PCR, la cepa Oka/Merck se identific en 2 personas con rash tipo varicela, que se inici en da 8 y da 17.
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Eventos adversos graves: Eventos adversos serios fueron reportados en 2 personas del grupo vacunado (exacerbacin de asma y polimialgia reumtica), y en 3 personas del grupo placebo (sndrome de Goodpasture, reaccin anafilctica y polimialgia reumtica). Tambin se observ un leve incremento global en la incidencia de eventos cardiovasculares y enfermedades relacionadas con enfermedad coronaria en el grupo vacunado comparado con el placebo (0,6% vs. 0,4%, y 0,3% vs. 0,2%, respectivamente). No se ha podido demostrar un rol causal de la vacuna en la presentacin de eventos adversos graves. Un estudio posmarketing se llevar a cabo para obtener informacin adicional sobre seguridad.
Contraindicaciones
La vacuna est contraindicada en personas con historia de anafilaxia o reacciones anafilactoides a la gelatina, neomicina o cualquier otro componente de la vacuna; personas con antecedentes de inmunodeficiencia primaria o adquirida, incluyendo personas con leucemia, linfoma de cualquier tipo o cualquier neoplasia que afecte la medula sea o el sistema linftico; pacientes con SIDA o cualquier otra manifestacin de infeccin con HIV; y personas con tuberculosis no tratada. La contraindicacin de esta vacuna tambin se extiende a personas que reciben altas dosis de corticosteroides y embarazadas o que puedan estarlo. El uso de la vacuna a virus vivos atenuados en individuos inmunocomprometidos podra resultar en rash extenso asociado a la vacuna o enfermedad diseminada. Debido a que la vacunacin puede que no d proteccin al 100% de los individuos, los receptores de la vacuna deben ser notificados de que existe el riesgo terico de transmitir el virus de la vacuna a los contactos cercanos (p. ej., embarazadas, inmunocomprometidos), si los vacunados desarrollan rash. En estos casos, el riesgo debe ser evaluado contra los beneficios de la vacunacin en cada situacin individual.
Uso simultneo con drogas u otras vacunas

El uso concomitante de Zostavax y medicacin antiviral efectiva contra VZV no ha sido evaluado.
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En un estudio doble ciego, controlado, realizado en EE.UU., 374 adultos de 60 aos o mayores (edad mediana 66 aos) fueron aleatorizados a recibir la vacuna trivalente inactivada contra la gripe y Zostavax (n = 188), o la vacuna trivalente antigripal sola seguida de Zostavax 4 semanas ms tarde (n = 186). La respuesta de anticuerpos a ambas vacunas 4 semanas posvacunacin fue similar en ambos grupos. Por lo tanto, se puede administrar la vacuna contra herpes zoster y la vacuna antigripal inactivada trivalente en forma simultnea, sin que se altere la inmunogenicidad de las mismas.
Presentacin: Preparacin liofilizada para reconstitucin que contiene un mnimo de 19.400 unidades formadoras de placas por cada dosis de 0,65 ml. Se presenta en ampolla nica de 0,65 ml para inyeccin subcutnea o en cajas de 10 ampollas nicas. Almacenamiento: Zostavax se almacena en freezer a temperatura promedio de -15 C o ms fro hasta su reconstitucin. Antes de ser reconstituida, debe estar protegida de la luz. El diluyente debe ser almacenado separadamente a temperatura ambiente (20-25 C) o en heladera (2-8 C). Reconstitucin: La vacuna debe ser reconstituida inmediatamente al sacarse del freezer. Deben usarse jeringas separadas para la reconstitucin y para la administracin de la vacuna. No se debe congelar las vacunas reconstituidas. Usar solamente el diluyente suministrado con la vacuna. Extraer todo el contenido del diluyente en una jeringa e inyectarlo todo dentro de la ampolla de la vacuna liofilizada. Agitar suavemente para lograr una mezcla adecuada. Una vez reconstituida, Zostavax tiene un aspecto semitransparente entre blanco y amarillo plido. Extraer el contenido completo en una jeringa e inyectarlo en forma subcutnea. Zostavax, Merck Shamp & Dohme, an no est disponible en Argentina.

Esta vacuna contra herpes zoster ha sido aprobada en el 2006 en
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EE.UU., la Unin Europea y en Australia. An no se comercializa en Argentina, pero se estima que podra estar disponible en el 2009. No queda claro si personas entre 50 y 59 aos se benefician con esta vacuna. Es posible que s, debido a que la incidencia de herpes zoster aumenta a partir de los 50 aos y la vacuna ha sido ms efectiva en el grupo de menor edad testeado (60-69 aos) comparado a edades mayores. Sin embargo, no hay datos suficientes de eficacia ni inmunogenicidad entre los 50 y 59 aos. De aplicarse en este grupo, sera una indicacin fuera de registro. Es probable que la difusin de la vacunacin universal en la infancia contra varicela disminuya la exposicin al virus VZV salvaje en la adultez y lleve a un cambio en la epidemiologa del herpes zoster. Es importante el monitoreo constante de la duracin de la proteccin de la vacuna contra herpes zoster en esta situacin futura. Una experiencia preliminar indica que la vacunacin de donantes de clulas hematopoyticas podra conferir proteccin contra herpes zoster a los receptores de este trasplante.

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Dr. Ricardo W. Rttimann
Introduccin
La enfermedad diarreica es una de las principales causas de muerte, hospitalizacin y visitas mdicas en los nios de todo el mundo. El rotavirus es el principal agente causal de las infecciones gastrointestinales en los nios. Fue aislado por primera vez por Bishop y cols. de una biopsia duodenal de un nio con vmitos y diarrea durante una epidemia en el invierno australiano.
Morfologa y clasificacin
La microscopia electrnica convencional lo muestra con forma de rueda de carro con 2 cpsulas, una interna y otra externa, y un ncleo central. La protena VP6 de la cpsula interna es el antgeno grupo especfico ms importante y es la que detectan los equipos comerciales de laboratorio. Ella permite una primera clasificacin de los rotavirus en 7 grupos de la A-G. Los grupos A, B y C estn asociados a enfermedad en humanos; el resto slo en animales. Se han identificado luego de la infeccin diferentes anticuerpos neutralizantes que responden a las glicoprotenas (G) VP7 y proteasas (P) VP4, que se expresan en la cpsula externa del rotavirus. Sobre esta base surge una segunda clasificacin del grupo A en 14 serotipos o tipos G [P]. Los tipos G 1-6, 8-10 y 12 se han recuperado de infecciones en humanos.
Epidemiologa, incidencia y transmisin

Tericamente, una enorme variedad de tipos diferentes de rotavirus podran resultar de varias combinaciones de los serotipos/genotipos G y P. Sin embargo, slo cuatro de estos tipos o cepas predominan global-
VA C u n A
Contra el rotavirus
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mente, a saber: G1P[8], G4P[8], G2P[4] y G3P[8], y la mayora de las infecciones son atribuibles a la G1P[8]. El predominio de los cuatro mayores serotipos de rotavirus puede, sin embargo, variar considerablemente ao con ao y de un rea geogrfica a otra. La recurrencia del mismo serotipo despus de su ausencia aparente, por un ao o ms, sugiere la existencia de reservorios locales del virus. Las infecciones originadas en hospitales y las infecciones asintomticas repetidas en nios mayores y adultos pueden explicar el mantenimiento de un reservorio infeccioso del virus y la reintroduccin en la poblacin vulnerable de nios pequeos, despus de un perodo de ausencia. Adems de los cuatro serotipos predominantes del grupo A, son comunes las infecciones con otros serotipos inusuales en varios pases en desarrollo. Un brusco incremento del predominio de G9 en varias ciudades de la Argentina fue detectado durante la estacin de rotavirus de 1998-1999, que hizo de ste el tercer tipo ms frecuente durante ese perodo. En un estudio clnico en Brasil, el 60% de todos los serotipos aislados fueron G9. Por lo tanto, el G9 puede ser considerado el quinto serotipo de importancia mundial. El rotavirus es ubicuo y para la edad de 3-5 aos ya estn infectados el 95% de los nios. Cada ao causa en todo el mundo 111 millones de episodios de gastroenteritis (GE) infantil que requieren cuidados domiciliarios, 25 millones de casos que requieren visita a una clnica, 2 millones de hospitalizaciones y 352,000-592,000 muertes (una media de 440.000) en nios <5 aos de edad. En la Argentina, la epidemiologa y la carga de la enfermedad debida a rotavirus ha sido descripta por Gmez y cols. en un estudio que evalu las notificaciones de diarrea realizadas al Ministerio de Salud Pblica en 2 aos definidos, 1995 y 1999. La estimacin documentada fue que el rotavirus fue responsable en 1995 de 110.100 episodios de diarrea, 18.769 hospitalizaciones y 158 muertes, de acuerdo con el registro oficial. El modo predominante de transmisin del rotavirus es la ruta fecal-oral. El virus puede sobrevivir por horas en las manos y por das en superficies slidas; permanece estable e infeccioso en heces humanas hasta una semana. Se ha especulado tambin sobre la transmisin respiratoria de este virus, debido a que existen altas tasas de infeccin en los primeros 3 aos de vida, independientemente de las condiciones sanitarias.
141
Caractersticas clnicas y diagnsticas

El perodo de incubacin de la enfermedad es de 24-48 horas. Los sntomas oscilan desde vmito y diarrea acuosa benigna de corta duracin, hasta GE grave con deshidratacin, que pone en peligro la vida, secundaria a prdida de fluidos y electrolitos. La deshidratacin grave puede causar la muerte, si el paciente no es tratado adecuadamente. El vmito aparece temprano en el curso de la enfermedad y es seguido de cambios en las caractersticas de las heces, con abundante contenido acuoso; rara vez se acompaan de sangre. Tambin son comunes la fiebre y el dolor abdominal. El vmito y la fiebre ceden dentro de los primeros 2-3 das, mientras que la diarrea suele persistir por 5-8 das. La infeccin es usualmente autolimitada en nios, con un sistema inmune normal y un nivel de nutricin adecuado. El diagnstico se realiza sobre muestras de materia fecal fresca no congelada. Mtodos de determinacin de antgenos se encuentran comercialmente disponibles; detectan las VP6 de los rotavirus especficos del grupo A. Las pruebas diagnsticas, como la prueba de inmunoabsorcin ligado a ELISA o el inmunoensayo enzimtico (EIA), pueden detectar antgenos de virus (protena de cpside) en muestras de materia fecal. Estos mtodos, comercialmente disponibles, suelen ser usados para detectar rotavirus, porque son rpidos y menos costosos que la microscopia electrnica.
Agente inmunizante
Las vacunas contra rotavirus surgen como una estrategia de primera lnea para prevenir la enfermedad. La OMS ha apoyado decididamente el desarrollo de inmungenos desde principios de la dcada de 1980, aun luego de la suspensin de la comercializacin de la primera vacuna desarrollada por el laboratorio Wyeth-Lederle en EE.UU. en 1999. Dentro de las diferentes lneas de investigacin que se han seguido para el desarrollo de los candidatos de vacunas, dos son las que han tenido xito y aprobacin de las autoridades regulatorias para su comercializacin. Las vacunas que combinan genomas virales atenuados de animales con protenas de superficie de virus humano (reasortantes) para incluir 4 5 serotipos diferentes, como es el caso de la vacuna Rotashield
142
de Wyeth Lederle y RotaTeq de Merck Shamp & Dohme, y las vacunas que utilizan una cepa monovalente de rotavirus humano atenuado como Rotarix de GlaxoSmithKline-Biologicals. En 1999, la Administracin de Alimentos y Frmacos de los EE.UU. (FDA, por su sigla en ingls), retir del mercado la vacuna reasortante (reacomodada genticamente) rhesus-humana tetravalente G1-G2-G3 y G4, RotaShield VRR-TV, por su asociacin con eventos de invaginacin intestinal. Cinco aos pasaron para disponer comercialmente de una nueva vacuna. Rotarix de GlaxoSmithKline Biologicals, que se autoriz en el 2004 en Mxico y luego en otros pases. Esta vacuna monovalente ha sido desarrollada (mediante clonacin y transicin en cultivo celular) de una cepa atenuada 89-12. Fue obtenida originalmente de un lactante infectado por rotavirus en Cincinnati, EE.UU. Este virus humano, que presenta un serotipo G1P1A y un genotipo P8, fue escogido como candidato porque ofreci proteccin heterotpica contra eventos de GE posteriores durante la temporada infecciosa en su lugar de origen. La vacuna reasortante bovina-humana RotaTeq, producida por el laboratorio Merck Shamp & Dohme, se registr recientemente en los EE.UU. Esta vacuna est formada por un esqueleto de rotavirus no humano (bovino), al cual se lo combina con genomas de virus humano para expresar en l las protenas de superficie de nuestra especie, generando una vacuna pentavalente que incluye los serotipos G1, G2, G3, G4 y P8.
Durante el desarrollo Rotarix en la fase 3, se document que 2 dosis de la vacuna de rotavirus humana administrada por va oral en los primeros 6 meses de vida fueron seguras y con una eficacia mayor del 85% para los episodios de GE grave, que requirieron hospitalizacin en la poblacin de Amrica Latina. Ruiz-Palacios y cols. realizaron un estudio clnico aleatorizado 1:1, cuyo control fue un placebo, que incluy a ms de 63.000 nios en 11 pases de Latinoamrica y Finlandia. Se realiz una evaluacin de eventos adversos graves y de invaginacin intestinal, se documentaron en total 16 episodios de invaginacin en el grupo placebo y 9 en el grupo vacunal, determinando una diferencia de riesgo no significativa.
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La cohorte de eficacia estaba formada por 20.169 lactantes seguidos hasta el ao de vida. Los episodios de GE grave fueron definidos por criterio clnico y por una puntuacin de gravedad publicada previamente por Vesikari y cols. Se documentaron 77 de GE grave con hospitalizacin en el grupo control y 12 episodios en el grupo vacunal, lo que determin una eficacia de 85% (IC 95%: 69,6-93,5). Tambin se pudo establecer la eficacia por serotipo, siendo sta de 92%, 41%, 88% y 90% para los serotipos G1, G2, G3 y G9, respectivamente. Para los episodios con puntuacin de Vesikari 18 la eficacia fue cercana al 100% y se redujeron en un 40% los episodios de GE, cualquiera fuera su etiologa. Vesikari y cols., han evaluado la seguridad y la eficacia de RotaTeq en 3 dosis orales de esta vacuna reasortante en un estudio aleatorizado y controlado con placebo. Dentro de los 69.000 lactantes que se incluyeron para evaluar la seguridad, se documentaron 27 episodios de invaginacin intestinal luego de un ao de seguimiento, 12 en el grupo de vacuna y 15 en el grupo placebo. Tampoco se observaron diferencias de riesgo (RR: 1,6; IC 95%: 0,4-6,4). El grupo seguido para evaluar la eficacia clnica fue de 5.670 lactantes. Se utiliz una escala de riesgo de 24 puntos, diferente de la descrita para el estudio anterior, y se document una eficacia del 74% (IC 95%: 66,8-79,9) para la prevencin de los episodios de GE de G1-G4 y 98,0% (IC 95%: 88,3-100) para la enfermedad de mayor gravedad, con un 86% de reduccin en las consultas. En la Tabla 1 se presentan las caractersticas de las vacunas rotavirales disponibles.
Tabla 1. Caractersticas de las vacunas contra rotavirus
GLAXOSMITHKLINE MERCK SHAMP & DOHME
Nmero de dosis Riesgo de In In* Eficacia para cualquier GE Eficacia para GE grave, puntuacin >18 Eficacia en pases no desarrollados Coadministracin con vacunas PAI** Eliminacin por heces
* In In: Invaginacin Intestinal. ** PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones.
2 Sin riesgo 70% 95%-100% 84% S Alta
3 Sin riesgo 74% 98% No evaluada No evaluada Escasa
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Indicaciones
Se indica a todos los nios de acuerdo con el esquema sealado en el punto siguiente.

Estas vacunas se administran por va oral. RotaTeq se administra en 3 dosis, la primera entre las 6-12 semanas de vida y las dos dosis subsiguientes con un intervalo mnimo de 4 semanas (la tercera dosis no debe administrarse ms all de las 32 semanas de vida). Rotarix se administra en 2 dosis. La primera dosis puede ser administrada desde las 6 semanas de edad. Debe haber un intervalo de al menos 4 semanas entre las dosis y el esquema de vacunacin debe haberse completado para las 24 semanas de edad.
Revacunacin
No se requiere.
Efectos adversos
Los efectos adversos denominados comunes observados en los estudios de investigacin de estas vacunas han sido irritabilidad, prdida de apetito, diarrea, vmito, dolor abdominal, regurgitacin de alimentos, fiebre y fatiga.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna o malformacin congnita del tubo digestivo, que pueda predisponer a la invaginacin intestinal. Se debe diferir la vacunacin en caso de enfermedad febril, as como ante presencia de diarrea o vmitos, hasta la resolucin del cuadro.
Administracin con otra vacunas

Se pueden administrar con otras vacunas, ya sean monovalentes o combinadas. No se ha observado que la administracin conjunta con vacuna
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antipoliomieltica oral disminuya la respuesta inmune a la misma. Si bien la administracin conjunta con la antipoliomieltica oral disminuye ligeramente la respuesta inmune de la vacuna contra rotavirus, no se ha demostrado que tenga impacto clnico.
RotaTeq se presenta en estuches que contienen 1 tubo dosificador monodosis (2 ml) con tapa a rosca. Cada tubo dosificador se presenta en su sobre correspondiente. Rotarix se presenta como una vacuna liofilizada en 1 frasco ampolla con jeringa prellenada (1 ml) con el diluyente y dispositivo de transferencia para su reconstitucin.

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Para la prevencin de la infeccin por virus del papiloma humano

Dr. Ricardo W. Rttimann
Introduccin
El cncer de cuello uterino (CCU) es una de las enfermedades que afecta a ms mujeres en el mundo. Se estima que, anualmente, se diagnostican 500.000 nuevos episodios, de los cuales el 80% ocurre en pases en desarrollo, con una mortalidad cercana al 50%. De acuerdo con las estadsticas del Ministerio de Salud, en la Argentina se reportan cerca de 5.000 episodios de neoplasias cervicales invasoras y aproximadamente 1.700 muertes por ao. Las infecciones persistentes por los tipos oncognicos de alto riesgo del virus del papiloma humano (HPV) son las responsables del desarrollo de las lesiones neoplsicas precursoras, como la Neoplasias Cervicales Intraepiteliales (CIN) I, II y III. Se define infeccin persistente al aislamiento viral en el crvix por ms de 6-12 meses. Ciertos genotipos de HPV, como el 16 y 18, tienen la particularidad de producir cambios en la capa escamosa del epitelio cervical y generar lesiones neoplsicas al tejido. Debido a los estudios de prevalencia epidemiolgica a nivel mundial, se ha establecido que los tipos de alto riesgo u oncognicos ms frecuentes son el 16 y el 18. Ambos son responsables de ms del 70% de las lesiones neoplsicas en todo el mundo. En frecuencia, otros tipos de alto riesgo son el 31, 33 y 45. En un estudio de base poblacional realizado en la ciudad de Concordia, en Argentina, se pudo documentar que la infeccin por HPV 16 fue la ms frecuente en ms de 1.700 mujeres seleccionadas aleatoriamente. La misma se asoci con la edad menor de 25 aos, el nmero de parejas sexuales y con otras infecciones vaginales. Este patrn de infeccin podra deberse al desarrollo de inmunidad natural con la edad o a factores epidmicos relacionados con diferentes conductas sexuales.
VA C u n A
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La prevencin del CCU puede dividirse en primaria y secundaria. Esta ltima se refiere al anlisis citolgico de una muestra exfoliativa cervical, tambin llamada tcnica de Papanicolau, en honor al mdico que primero la describi. En los pases en donde la cobertura de los programas de tamizaje o screening con el anlisis citolgico es amplia y de acceso masivo, se ha cambiado la historia natural de la enfermedad, con disminucin dramtica de la mortalidad. Los inconvenientes que presenta son la dificultad de su implementacin, la dependencia del observador y algunos falso negativos, sobre todo para el adenocarcinoma. En la Argentina existe un subprograma de prevencin del cncer de cuello uterino, dependiente del Ministerio de Salud Pblica, que estableci pautas para la implementacin del estudio de Papanicolau, pero, lamentablemente, su cobertura no alcanza al 30% de la poblacin.
Agente inmunizante
Se han desarrollado nuevas vacunas para la prevencin de la infeccin por HPV, lo que implica la prevencin primaria del CCU. Una de las vacunas disponibles en la Argentina es Gardasil, del laboratorio Merck Shamp & Dohme. La misma se compone de 4 genotipos de HPV, dos de alto riesgo, el 16 y 18, y dos de bajo riesgo, pero que son causantes de verrugas genitales, los tipos 6 y 11. La vacuna est compuesta por el sitio antignico ms importante del virus, que es la protena L1 de la cpside. Se produce en forma recombinante y se asocia a un adyuvante, que son las sales de aluminio. El esquema recomendado de 0,5 ml es 0, 2 y 6 meses por va intramuscular. Su indicacin es en mujeres de 9-26 aos para la prevencin del CCU y sus lesiones asociadas, producidas por los genotipos 16 y 18. Tambin presenta indicacin para la prevencin de verrugas genitales producidas por los genotipos incluidos en la vacuna. Otra vacuna aprobada para su comercializacin en la Argentina es Cervarix, del laboratorio GlaxoSmithKline. Se compone de los dos genotipos oncognicos ms frecuentes, el 16 y 18. Similar a la anterior, tambin el componente vacunal es la protena L1 de la cpside recombinada, pero en este caso el adyuvante es una mezcla de sales de aluminio ms monofosforil lpido A, compuesto llamado AS04. Este adyuvante le
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permitira una mayor respuesta inmunolgica con eventual sostn de la misma en el tiempo.
La eficacia vacunal de la vacuna de 4 genotipos se demostr en un estudio aleatorizado, controlado con placebo, realizado en varias regiones del mundo, que incluy a ms de 12.000 mujeres de 15-26 aos, sin evidencia de infeccin previa por HPV. La mitad recibi la vacuna y fue seguida durante una media de 3 aos para determinar la incidencia de cada grupo en el desarrollo de neoplasias cervicales intraepiteliales grado 2/3, adenocarcinoma in situ o cncer cervical producidos por los genotipos 16 y 18. En el anlisis por protocolo, la eficacia vacunal fue de 98% (IC 95% 86-100%) y en la intencin de tratar, abarcando a todas las mujeres que recibieron al menos una dosis, independientemente de su estado infeccioso prevacunal, fue del 44% (IC 95%: 26-58) En relacin con los eventos adversos, la vacuna demostr ser segura, con una mayor reactogenicidad local en comparacin con el placebo. An queda por determinar la duracin de la proteccin, considerando el nivel de anticuerpos alcanzado por cada uno de los genotipos incluidos. Brinda proteccin cruzada contra la infeccin incidental para el genotipo 31, no incluido en la vacuna. Para la vacuna de dos genotipos (16 y 18) tambin se document su eficacia en un estudio piloto de fase 2B y en un estudio ms amplio de fase 3. En el primero se administr la vacuna en forma IM con un esquema de 0, 1 y 6 meses a cerca de 1.000 mujeres en 3 pases americanos (Brasil, Canad y EE.UU.). Luego de 6,4 aos de seguimiento, se document una eficacia de 100% (IC 95%: 73,4-100) para la prevencin de las neoplasias cervicales intraepiteliales asociadas a los tipos vacunales. Tambin se estableci proteccin cruzada contra la infeccin persistente a 6 meses de otros genotipos no incluidos en la vacuna, como fueron el 45 y 31.
Indicaciones
Gardasil est indicada en mujeres de 9-26 aos de edad. Cervarix est indicada en mujeres de 10-45 aos de edad.
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Ambas vacunas estn indicadas para la prevencin del CCU asociado a los genotipos 16 y 18, y ofrecen tambin proteccin cruzada contra el genotipo 31. En el caso de Cervarix la proteccin cruzada se extiende tambin para el genotipo 45. La vacuna Gardasil tambin previene la aparicin de verrugas genitales producidas por los genotipos incluidos en la misma (6 y 11). Si bien ambas vacunas estn indicadas en los grupos etarios antes mencionados, que es la poblacin ms estudiada, los pases que han incorporado la vacuna a su calendario lo han hecho en nias a la edad de 12 aos, antes del inicio de la actividad sexual, considerando esta indicacin como la ms costo-efectiva.
Ambas vacunas se administran en esquema de 3 dosis por va IM en el deltoides. Gardasil se aplica con esquema de 0, 2 y 6 meses. Cervarix se aplica con esquema de 0, 1 y 6 meses.
Revacunacin
No est establecida la necesidad de dosis de refuerzo.
Efectos adversos
Las reacciones adversas ms frecuentemente observadas en los estudios clnicos han sido cefalea, manifestaciones gastrointestinales, como nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal, mialgias, artralgias, prurito, erupcin, urticaria, fiebre y reaccin local en el sitio de aplicacin, como dolor, enrojecimiento y tumefaccin. No hay datos suficientes acerca de la seguridad de la administracin de estas vacunas durante el embarazo. Tampoco se cuenta con datos acerca de su administracin durante la lactancia.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a los principios activos o luego de haber recibido una dosis de la vacuna. En caso de enfermedad febril, se debe posponer su aplicacin hasta la resolucin del cuadro.
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Ambas vacunas se deben conservar entre 2-8 C. Gardasil: Vial de vacuna monodosis (0,5 ml). Cervarix: Envase que contiene 1 jeringa prellenada (0,5 ml de suspensin), con o sin aguja, o 1 frasco ampolla (0,5 ml de suspensin).
Comentarios, perspectivas futuras

Ms all de los diferentes productos que puedan desarrollarse para la prevencin de esta patologa, uno de los desafos fundamentales es la implementacin programtica y el acceso a la vacunacin. Tambin resta definir la proteccin a largo plazo, la necesidad de dosis de refuerzo, el anlisis de costo-efectividad, la inmunidad de rebao, la inclusin de los hombres en la estrategia vacunal, etctera. Un aspecto que hoy se encuentra claramente definido es la necesidad de continuar con el tamizaje a travs de la prueba de Papanicolau. La vacuna para la prevencin de la infeccin por HPV permite contar con una herramienta de prevencin primaria que podra evitar cerca del 80% de los casos de CCU, si se implementara su aplicacin en mujeres antes del inicio de la actividad sexual y se lograran altas tasas de cobertura vacunal.

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Estrategias para la vacunacin del paciente adulto

Dr. Daniel Stecher
La vacunacin del adulto: Realidades

La vacunacin del adulto es un concepto que ha crecido en los ltimos aos. Se apoya en la evidencia cada vez ms fuerte de que el uso de vacunas en esta poblacin resulta eficaz para disminuir la morbimortalidad de aquellas enfermedades para las cuales existen agentes inmunizantes. Por otra parte, estas vacunas han demostrado ser seguras, con baja frecuencia de efectos adversos. A raz de estos datos, se han multiplicado las recomendaciones para la inmunizacin de los pacientes adultos, con guas tanto a nivel nacional como internacional. Sin embargo, tanta evidencia bibliogrfica y disponibilidad de vacunas no se correlacionan con las tasas esperables de vacunacin de los adultos. En los EE.UU. slo el 54% de la poblacin mayor de 65 aos haba sido vacunada contra el neumococo en el ao 2002, y el 65% de los pacientes hospitalizados por infecciones graves no haba sido inmunizado, a pesar de tener indicaciones claras. En la Argentina, un estudio sobre 49 episodios de infecciones graves por neumococo, realizado en pacientes internados en un hospital universitario, mostr que ninguno de los pacientes con factores de riesgo haba recibido vacunacin previa. Con respecto a influenza, en nuestro pas se distribuyeron en el ao 2003 85 dosis de vacuna por cada 1.000 habitantes, mientras que Chile y Canad distribuyeron 126 y 344 dosis cada uno, respectivamente.
Factores que intervienen en la vacunacin del adulto

Para que una vacuna sea administrada oportunamente se requiere la conjuncin de tres elementos: un mdico que la indique, un paciente
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que la acepte y un sistema de salud que la provea. Analizaremos a continuacin los problemas particulares de cada uno de estos elementos.
el mdico
Si bien la medicina preventiva ha incrementado su importancia en los ltimos aos, la vacunacin como forma de prevencin no es un concepto muy arraigado entre los mdicos de adultos, como s lo son, por ejemplo, la prevencin de la obesidad, el tabaquismo, etctera. Por otra parte, la inmunizacin del adulto no es un tema con un peso importante en la formacin de pregrado. Esto lleva a que el mdico no tenga un conocimiento sobre inmunizacin del mismo nivel que en otros aspectos de la medicina. Este desconocimiento lleva a dudar de la eficacia de la vacunacin y a sobrestimar la posibilidad de efectos adversos. A modo de ejercicio, resulta interesante comparar a los clnicos con los pediatras, cuando de conocimiento de vacunas se trata. Estos ltimos tienen como premisa fundamental la inmunizacin, a tal punto que uno de los primeros datos que surgen en la anamnensis de un pediatra es la historia de vacunacin del paciente. En el caso de los clnicos, la vacunacin no suele tener un lugar de jerarqua en la evaluacin del paciente. Por otro lado, los mdicos tienen un bajo cumplimiento del plan de inmunizacin del personal de la salud, lo que, adems de aumentar los riesgos de transmisin de enfermedades prevenibles, resulta en un mal ejemplo para sus propios pacientes.
el paciente
Los pacientes desconocen por lo general el concepto de vacunacin del adulto, debido a que no existe difusin del mismo. Esto determina que no la requieran en forma activa, lo cual disminuye la demanda sobre los mdicos y el sistema. Al igual que los mdicos, temen a los efectos adversos. Finalmente, en el caso de que les sea indicada y la acepten, suelen tener dificultades para acceder a misma, pues no siempre el sistema la provee con facilidad.
el sistema de salud
El sistema de salud en la Argentina comprende al Estado, por un lado, y a los subsectores de prepagas y obras sociales, por el otro. Al Estado le cabe la formulacin de polticas de salud y la supervisin de la apli-
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cacin de las mismas. Por otra parte, debe organizar los programas y las campaas de vacunacin, proveyendo de vacunas a los sectores de la poblacin que carecen de otro tipo de cobertura. A fin de garantizar el xito de este esfuerzo, dichas campaas deben contar con la planificacin, la difusin y la asignacin oportuna de los recursos adecuados. Las prepagas y obras sociales son responsables de la salud de la poblacin a su cargo, tanto en aspectos preventivos como teraputicos. Desde el punto de vista de la inmunizacin, significa organizar campaas de vacunacin entre sus beneficiarios, con garanta de la provisin y administracin de las vacunas. Sin embargo, al poner el acento en los aspectos econmicos, su contribucin a la vacunacin del adulto es bastante irregular. Algunas vacunas son entregadas sin cargo (por ejemplo, influenza), otras tienen descuentos similares a los medicamentos y algunas no son reconocidas en lo absoluto. Comparar la vacunacin peditrica y la del adulto es un buen ejemplo de las dificultades del sistema. La vacunacin peditrica es obligatoria, existen planes definidos y la provisin de la vacuna es gratuita. Por su parte la vacunacin del adulto se basa en recomendaciones, es optativa y su cobertura es muy irregular. El sistema es tambin responsable de la difusin del concepto de vacunacin. Volviendo a las comparaciones, el plan de vacunacin infantil puede consultarse por ejemplo, en los envases de leche. No existe semejante difusin para la vacuna del adulto. En el ao 2007, la Organizacin Panamericana de la Salud ha establecido la consigna de trabajo de la vacunacin del nio a la vacunacin de la familia, que resalta la importancia de la vacunacin del universal, incluyendo al adulto.
Soluciones
Veamos algunas propuestas de soluciones para cada uno de los sectores involucrados.
el mdico
1. Jerarquizar el concepto de inmunizacin como prevencin primaria de la salud en la formacin mdica en el pregrado y el posgrado.
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2. 3.
Aportar al profesional informacin actualizada sobre inmunizacin por parte del Estado y de las sociedades cientficas. Incorporar los datos de vacunacin de los pacientes adultos y cumplimiento del plan de inmunizacin del personal de salud como evidencia de calidad de la atencin mdica. Difundir el concepto de vacunacin del adulto, haciendo hincapi en sus beneficios y no sobredimensionando sus efectos adversos. Facilitar su acceso a la vacunacin. Implementar eficazmente un plan de vacunacin del adulto de carcter obligatorio y gratuito. Asegurar la disponibilidad de la vacunas. Garantizar su aplicacin a toda la poblacin. Eliminar las barreras econmicas y burocrticas que dificultan el acceso a la vacunacin.
el paciente
1. 2. 1. 2. 3. 4.
el sistema
Algunos ejemplos
Los siguientes son dos ejemplos de cmo puede hacerse ms eficaz la vacunacin del adulto. 1. El Programa Nacional de Inmunizacin en EE.UU. (NIP, por su sigla en ingls) ha propuesto un sistema para aumentar las tasas de vacunacin denominado AFIX (acrnimo de asesoramiento [Assesment], devolucin o retroalimentacin [Feedback], incentivos [Incentives] e intercambio [eXchanges]). El mismo consiste en la evaluacin de las historias clnicas recabando datos referidos a vacunacin, devolucin de esta informacin, incentivacin y reconocimiento a quienes cumplan con la vacunacin y promocin del intercambio de informacin con otros profesionales. Utilizando esta metodologa, las tasas de vacunacin se incrementaron en algunos Estados del 40% al 80%. 2. El Fondo Nacional de Recursos de la R.O. del Uruguay es un organismo encargado de financiar procedimientos de alta complejidad (prtesis articulares, colocacin de marcapasos, hemodilisis, etc.). Debido a que la mayora de estos pacientes reunan criterios para
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recibir vacunas contra influenza y neumococo, se organiz un programa de vacunacin dirigido a la poblacin atendida por el fondo. Se ofrecieron ambas vacunas a las instituciones y los pacientes. De esta manera, se obtuvieron, sobre una poblacin de 9.099 pacientes, tasas de vacunacin de 38% para neumococo y 45% para influenza.
Estrategias para mejorar los niveles de vacunacin del adulto

El rol del mdico es fundamental en la difusin del concepto de vacunacin del adulto, ya que de no existir la indicacin, no hay estmulo para la provisin ni la demanda de los pacientes. Por lo tanto, es importante que el mdico incorpore el concepto de vacunacin en su prctica diaria. Algunas recomendaciones seran: Tener presente el concepto de inmunizacin e incorporarlo a la rutina de la anamnesis. Considerar las vacunas y registrar los antecedentes de vacunacin y posibles indicaciones para todos los pacientes, independientemente del motivo de la consulta. Incorporar a la historia clnica un esquema de vacunacin del adulto y tenerlo presente en la consulta. Llevar registros de la vacunacin de los pacientes. Implementar mecanismos para notificar a los pacientes acerca de la administracin de vacunas estacionales o las fechas para completar algunos esquemas. Un aspecto a recalcar es la llamada oportunidad perdida de la vacunacin. Se define como aquella situacin en la cual una persona con indicacin de vacunacin no recibe correctamente la misma en el contacto con el sistema de salud. Algunas de las causas ms habituales y sus posibles soluciones son las siguientes: No administracin de vacunas simultneas. Es posible administrar la mayora de las vacunas simultneamente (de hecho, existen combinaciones comerciales como la doble adulto, triple viral, etc.). Contraindicaciones no vlidas. No debe dejarse de indicar una vacuna en casos de, por ejemplo, infeccin respiratoria alta leve. Necesidad de rdenes mdicas. Una campaa bien organizada de vacunacin debe permitir la administracin de la vacuna a todo paciente que rena criterios para recibir la misma, sin necesidad de
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tener orden mdica. Lo contrario, complica el acceso del paciente a la vacunacin. Requerimiento de autorizaciones. Aquellas vacunas de uso masivo (doble adulto) y para los 65 aos (influenza, neumococo) no deberan requerir ningn tipo de autorizacin, a fin de facilitar su aplicacin. Tener presente las indicaciones compartidas. La mayora de los pacientes con indicacin de vacunacin antiinfluenza requieren, asimismo, vacunacin antineumoccica. Sin embargo, las tasas de vacunacin para esta ltima son inferiores a las de influenza. La internacin de un paciente, cualquiera sea su causa, es una oportunidad para identificar su pertenencia a un grupo de riesgo y administrar las vacunas necesarias. A los residentes de instituciones de tercer nivel o similares, debera indicrseles en forma rutinaria vacuna para influenza y neumococo. El puerperio es una excelente oportunidad para la administracin de vacunas a virus atenuadas: sarampin, rubola, segn el calendario nacional vigente, y otras segn susceptibilidad individual: varicela, por ejemplo, debido su contraindicacin durante el embarazo.
Rol del mdico de cabecera y el especialista

La derivacin de los pacientes a un especialista para decidir sobre la administracin de vacunas genera una multiplicacin innecesaria de las consultas, que sobrecargan el sistema, aumentan los costos y, especialmente, bajan las tasas de vacunacin, ya que los pacientes que no cumplen con todas las consultas no acceden a la vacunacin. Sin embargo, existen situaciones en las cuales es importante la opinin del mdico experimentado. Una propuesta de algoritmo sera la siguiente. En aquellas poblaciones de pacientes inmunocompetentes, o con morbilidades comunes (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca, etc.) en las que se requieran vacunas tales como influenza, neumococo u otras similares, la indicacin debera ser realizada por los mdicos de cabecera (clnicos, neumonlogos, cardilogos, etc.). En el caso de huspedes inmunocomprometidos o situaciones especiales (viajeros, dudas sobre contraindicaciones, etc.) se debera solicitar la consulta con el especialista.
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Conclusin
Para mejorar los niveles de inmunizacin de los pacientes adultos deben implementarse, desde el sistema de salud, planes obligatorios y gratuitos de vacunacin, con facilidad de acceso a la poblacin, eliminndose las barreras administrativas y econmicas. Debe difundirse el concepto de vacunacin del adulto de la misma manera que se ha hecho con la vacunacin peditrica. Sin embargo, para que estos planes tengan xito, resulta imprescindible que los mdicos cumplan un rol activo en la vacunacin de sus pacientes.

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Actualizacin de recomendaciones sobre vacunas

Comisin de Vacunas 2008

Impreso en Argentina Printed in Argentina

Dr. Vicente Luppino

Dosis y vas de administracin

Uso simultneo con otras vacunas

Otras situaciones en las que se utiliza la vacuna BCG

Relacin PPD y BCG

Liofilizada Liofilizada Liofilizada Liofilizada Liofilizada

Vacuna BCG Frascos de 10, 20 y 50 dosis (Instituto Viscondessa de Morais, Brasil)

Comentarios y perspectivas futuras

Dr. Pablo Bonveh

Indicaciones y edad de la primovacunacin

Dosis y vas de administracin

Coadministracin con otras vacunas

Triple bacteriana y triple bacteriana acelular

Composicin de la vacuna dtP

Indicacin y edad para la vacunacin

Dosis y vas de administracin

Anafilaxia, durante la primera hora posvacunacin (20/1 milln de dosis aplicadas).

Uso simultneo con otras vacunas

Cuidado de personas expuestas a la coqueluche Contactos familiares y otros contactos cercanos

Cuidado de personas expuestas a la difteria Contactos familiares y otros contactos cercanos

Cuidado de personas con heridas tetangenas

40 Tabla 3. Vacunas disponibles contra difteria, ttanos y pertussis

Jeringa prellenada 0,5 ml.

Vacuna Triple Biol

* UI: Unidad internacional. ** mg: Microgramo. *** UD: Unidad antignica D.

Dr. Daniel Stecher

Doble bacteriana (difteria-ttanos)

Ttanos y difteria: Epidemiologa

Dosis y forma de administracin

Uso simultneo con otras vacunas

La Tabla 1 muestra la conducta a seguir segn el tipo de herida y la inmunizacin previa.

dT Menos de 3 dosis o desconocido 3 o ms dosis

Vacuna antidiftrica, antitetnica y pertussis acelular en adultos

nombre comercial Bustrix

Composicin Tox. Tetnico: 20 UI Tox. Ditrico: 2 UI Tox. Pertussis 8 g

Presentacin Jeringa prellenada 1 ml.

nombre comercial Gammatet-T 250 Gammatet-T 500 Tetabulin S/D

laboratorio Gador Gador Baxter Inmuno

Presentacin Dos ampollas con sus respectivas jeringas y agujas

Dra. Elizabeth Bogdanowicz

Anti Haemophilus influenzae tipo b

Vacuna PRP-D PRP-OMP PRP-CRM PRP-T

Contenido de PrP/dosis 25 g (polisacrido) 15 g (polisacrido) 10 g (oligosacrido) 15 g (polisacrido) 10 g (polisacrido)

Indicacin y edad para la vacunacin

edad en meses al momento de la primera dosis 2a6 7 a 11 12 a 14 15 o ms

dosis de refuerzo. edad en meses 15 a 18 meses 15 a 18 meses 15 a 18 meses 15 a 18 meses -

Uso simultneo con otras vacunas

Dr. Vicente Luppino - Dra Mara C. Dignani

Triple viral: sarampinrubola-parotiditis

Indicacin y edad para la vacunacin

el embarazo; no ha habido reportes de teratognesis en pacientes vacunadas por error.

Uso simultneo con otras vacunas

Situaciones especiales. Huspedes inmunocomprometidos

Trimovax (Aventis Pasteur)

Liofilizada (0,5 ml)

MMR II (Merck Sharp & Dohme)

Liofilizada (0,5 ml)

Dra. Silvia E. Gonzlez Ayala

Indicaciones y edad de la primovacunacin

0,5 1,0 0,5 1,0 0,5 0,5 0,5

* UI: Unidad internacional. mg: Microgramo. * UD: Unidad antignica D.