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- CHOQUE HIPOVOLEMICO

INTRODUCCIN:

El choque hipovolmico es un sndrome clnico agudo producido por la hipoperfusin (riego deficiente) y grave disfuncin de los rganos vitales. La reduccin del flujo produce hipoxia tisular, alteraciones estructurales, cambios en el pH intra y extracelular y alteraciones de la coagulacin. La hemorragia o prdida de grandes cantidades de plasma, agua y electrolitos producen disminucin del Gasto cardaco (GC), y la respuesta directa del organismo consiste en vasoconstriccin progresiva de la piel, vsceras y msculo esqueltico para preservar el flujo sanguneo de los riones, corazn y cerebro. A nivel celular se produce metabolismo anaerbico que incrementa el cido lctico y el desarrollo de acidosis metablica. Si se prolonga la hipoperfusin, se produce edema pulmonar, acidosis lctica, dao irreversible y muerte.

CODIFICACIN DEL DIAGNSTICO DE ACUERDO AL CIE 10 Choque hipovolmico corresponde a la codificacin R 571

ELEMENTOS DIAGNSTICOS

El choque hipovolmico se diagnostica clnicamente por la repercusin a los rganos afectados producida por la hipoperfusin, ms el antecedente de prdida hemticas (hemorragia), lquidos (peritonitis, pancreatitis, edema interasa, sndrome diarreico, sndrome polirico, emesis incoercible, sndrome de Steven Jonhson, etc) o plasma (quemaduras). A nivel de SNC se presentan cambios en el estado mental, desde confusin hasta estado de coma. A nivel cardiovascular se observa taquicardia, presin arterial media de 60 a 70 mmHg, isquemia coronaria, hipotensin arterial por disminucin de resistencias vasculares sistmicas. A nivel respiratorio se presenta taquipnea, cianosis, hipoxemia. A nivel renal se presenta oligo-anuria, disminucin del flujo renal y disminucin de la filtracin glomerular. A nivel de piel se presenta hipotermia, diaforesis y vasoconstriccin.

Clasificacin de la Hemorragia Hemorragia Prdida sangunea (ml Clase I < 750

Perfusin de la piel Normal

Pulso

TA

15

Normal

Clase II

750 1500 1500 2000 > 2000

Clase III

Clase IV

15 30 30 40 > 40

Disminuda

Levemente aumentada Aumentada

Normal o levemente elevada Normal

Disminuda

Disminuda

Disminuda

Aumentada

Disminuda

DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECFICOS

Estos datos son tan generales y difusos que sus hallazgos dependen de la causa del choque. Los niveles de Hb y Hto disminuyen produciendo sndrome anmico agudo. La gasometra arterial muestra acidosis metablica y de progresar el estado de choque las concentraciones de lactato incrementa por arriba de 4 mmol/l. En la poliuria se encuentra pseudohipernatremia con disminucin del potasio y el magnesio. Alcalosis metablica en caso de vmitos persistentes. Elevacin de azoados como manifestacin de insuficiencia renal aguda con probable dao de Necrosis tubular aguda. Hipoxemia y desaturacin de oxgeno por debajo de 80%. EKG con cardiopatia isqumica. Alteracin de la coagulacin con tiempos de protrombina prolongados. En la Rx de trax puede presentarse imagen en relacin a edema agudo pulmonar. El USG o TAC de abdomen pueden mostrar colecciones que sugieran un sangrado activo. El catter de flotacin muestra Presin capilar pulmonar (PCP) por debajo de 8 mmHg.

INDICACIONES TERAPUTICAS

El principal objetivo del tratamiento en estado de choque hipovolmico es remitir la acidosis metablica mediante una buena disponibilidad de oxgeno (DO2) a los tejidos, mejorar la perfusin tisular y mantener el consumo de oxgeno (VO2) normal o supranormal.

Debe colocarse un catter venoso central 7 u 8 French de 2 3 vas, uno o dos catteres perifricos 14 16 French y una sonda vesical. Se aplica oxgeno suplementario con puntas nasales o mascarilla facial, o si existe insuficiencia respiratoria, se asegura la va area con intubacin endotraqueal asistida con ventilacin mecnica. El manejo fino de lquidos se lleva a cabo con la colocacin de un catter de flotacin (catter de Swan Ganz) para medicin de la PCP. La Ley de Starling indica que la eficacia del trabajo cardaco, depende del volumen que reciba el corazn. El incremento de la precarga aumenta las presiones de llenado en las aurculas, lo que a su vez aumenta el GC, para esto se utilizan soluciones cristaloides y coloides. Cuando el Hto es menor de 30% o la Hb es menor de 11 gr, es necesaria la administracin de paquetes globulares (PG). Debe mantenerse la PVC entre 8 y 12 cmH2O, la PCP entre 10 a 18 mmHg, el ndice cardaco (IC) por

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arriba de 3 lts/min/m2, el VO2 por arriba de 100 ml/min/m2 (supranormal), el lactato srico por debajo de 4 mmol/l y conservar el dficit de base entre +2 y 2.

El manejo inicial de la hipotensin debe ser agresivo siempre que la presin sistlica sea menor de 90 mmHg, la presin arterial media sea menor de 60 mmHg o existan signos de disfuncin orgnica. Se elige la administracin de soluciones cristaloides y posteriormente coloides para reexpansin intravascular, y si no se ha corregido la presin arterial, deben utilizarse los vasopresores.

Las soluciones salinas son causa de acidosis metablica hiperclormica y la solucin Hartman mantiene la alcalinidad de la sangre, mediante el mecanismo de conversin del lactato y acetato a bicarbonato. Cuando la reanimacin se efecta a base de cristaloides (soluciones salinas y Hartman) debe administrarse ms de 3 veces el volumen perdido. Los coloides (expansores del plasma) ms utilizados son: Hetastarch, Dextrn, polimerizado de gelatina, Haes-sterile, soluciones hiperoncticas-hiperosmolares y Voluven al 6 al 10%, sus propiedades son: correccin de la hemoconcentracin y de la hipoproteinemia, disminucin de la viscosidad de la sangre y recuperacin del lquido intravascular. Debe recuperarse la sangre perdida con transfusin de PG. Si la presin arterial media no aumenta de 60 mmHg debe agregarse al tratamiento la infusin de vasopresores del tipo dopamina y noradrenalina. Si la descompensacin hemodinmica persiste a pesar de la transfusin de ms de 3 PG, la infusin de cristaloides, coloides y uso de vasopresores, pueden suceder 2 eventos: uno, que el paciente se encuentra en un estado de choque irreversible por acidosis lctica y, 2, que el paciente requiera de revisin quirrgica.

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DIAGRAMA DE FLUJO GUA DE TRATAMIENTO

CHOQUE HIPOVOLEMICO

Mejorar perfusin tisular Mantener VO2 supranormal

Catter venoso central Catter venoso perifrico Sonda vesical Catter de flotacin Cristaloides Sol fisiolgica salina Sol Hartman

Puntas nasales Intubacin endotraqueal Ventilacin mecnica Coloides: Dextrn, Hetastarch, Polimerizado de gelatina,Haes-sterile, Soluciones hipertnicas, Voluven 6-10%

PVC: 8 a 12 cm H2O PCP: 18 mmHg IC: > 3 lts/min/m2 IVO2: > 100 ml/min/m2 Lactato srico: < 4 mmol/l Dficit de base: +-2 mEq/l Paquete globular PG: 1 a 1.5 gr Hb Vasopresores Dopamina: dosis beta, alfa Noradrenalina

Transfusin ms de 3 PG/24 hrs Persistencia de descompensacin hemodinmica: Ciruga

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BIBLIOGRAFA

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