Investigacin de accidentes; rbol de causas Organizacin de los datos recabados

Se parte del accidente El trabajador sufre contusiones y fracturas varias como consecuencia del accidente. A partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos, respondiendo a la pregunta: Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que el trabajador sufriera las lesiones comentadas? Respuesta: que cayera al suelo de la plataforma inferior del andamio Pregunta: tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: no Se produce una cadena
Cada del trabajador al suelo de la plataforma del andamio

Contusiones y fracturas varias

Se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, analizando de modo independiente las distintas ramas que puedan surgir (tantas como antecedentes inmediatos de cada hecho). Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que el trabajador cayera al suelo de la plataforma del andamio? Respuesta: que perdiera el equilibrio Pregunta: tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: no Se produce una nueva cadena

Prdida del equilibrio

Cada del trabajador al suelo de la plataforma del andamio

Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que el trabajador perdiera el equilibrio? Respuesta: que se soltara de una mano

Pregunta: tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: no Se produce una nueva cadena

Soltar una mano de la estructura del andamio

Prdida del equilibrio

Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que el trabajador se soltara de una mano de la estructura del andamio? Respuesta: que intentara sujetar el casco Pregunta: tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: no Se produce una nueva cadena
Intentar sujetar el casco Soltar una mano de estructura del andamio la

Pregunta: casco? Respuesta: Pregunta: Respuesta:

qu tuvo que ocurrir para que el trabajador intentara sujetar el que ste se le resbalara de la cabeza tuvo que ocurrir alguna otra cosa? no

Se produce una nueva cadena

El casco se resbala de la cabeza

Intentar sujetar el casco

Pregunta: cabeza? Respuesta: Pregunta: Respuesta: del andamio Pregunta: Respuesta:

qu tuvo que ocurrir para que el casco se le resbalara de la que el casco no estuviera dotado de barbuquejo tuvo que ocurrir alguna otra cosa? que el trabajador se agachara para desengancharse del pasador tuvo que ocurrir algo ms? no

Se produce una conjuncin

Casco no dotado de barbuquejo El trabajador se agacha para desengancharse del pasador del andamio

El casco se resbala de la cabeza

Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que el trabajador se agachara e intentara desengancharse la ropa? Respuesta: que dicha ropa se le hubiera enganchado con uno de los pasadores de la barra del andamio Pregunta: tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: no Se produce una cadena

Ropa enganchada en un pasador de la barra del andamio

Se agacha desengancharse

para

Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que la ropa se enganchara en un pasador de la barra del andamio? Respuesta: que el trabajador llevara la ropa holgada. Pregunta: tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: que el trabajador pasara por encima de la barandilla del andamio Pregunta: tuvo que ocurrir algo ms? Respuesta: no Se produce una conjuncin

El trabajador lleva la ropa sin atar Pasa por encima de la barandilla del andamio

La ropa se engancha en un pasador de la barra del andamio

Pregunta: Respuesta: Pregunta: Respuesta:

qu tuvo que ocurrir para que la ropa estuviera holgada? que el trabajador llevara puesta la ropa de calle tuvo que ocurrir alguna otra cosa? no

Se produce una cadena

El trabajador lleva la ropa de calle

Ropa holgada

Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que el trabajador pasar por encima de la barandilla del andamio? Respuesta: que la escalera de bajada estuviera inutilizada Pregunta: tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: no Se produce una nueva cadena

Escalera de bajada a la plataforma inutilizada

El trabajador pasa por encima de la barandilla del andamio

Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que la escalera de bajada estuviera inutilizada? Respuesta: que dicha escalera no se pudiera desplegar Pregunta: tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: no Se produce una nueva cadena
La escalera no se puede desplegar Escalera de bajada plataforma inutilizada a la

Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que la escalera de bajada no se pudiera desplegar? Respuesta: que sta estuviera atada con un alambre Pregunta: tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: que el montador no llevara alicates para cortar dicho alambre Pregunta: tuvo que ocurrir algo ms? Respuesta: no

Se produce una conjuncin

Escalera atada con alambre El montador no lleva alicates para Pcortar el alambre ocurrir para que Qu tuvo que La escalera no se puede desplegar

Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que la escalera estuviera atada con alambre? Respuesta: que el enganche se hubiera roto anteriormente Pregunta: tuvo que ocurrir alguna cosa ms? Respuesta: que dicho enganche no fuera sustituido por otro Pregunta: tuvo que ocurrir algo ms? Respuesta: no Se produce una nueva conjuncin

Enganche roto en un montaje anterior Enganche no sustituido por otro nuevo

Escalera atada con alambre

Pregunta: qu tuvo que ocurrir para que el montador no llevara alicates con los que poder cortar el alambre? Respuesta: que este operario no supiera que la escalera estaba atada con el alambre Pregunta: tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Respuesta: que no eran necesarios para el montaje del andamio Pregunta: tuvo que ocurrir algo ms? Respuesta: no Se produce una nueva conjuncin

No saba que la escalera estaba atada con alambre

Los alicates no eran necesarios para el montaje

El operario no lleva alicates

DESARROLLO DEL ARBOL DE CAUSAS

Accidente Contusiones y fracturas varias

Cada a la plataforma inferior del andamio

Prdida de equilibrio

Suelta una mano de la estructura del andamio

Intenta sujetar el casco

El casco se resbala de la cabeza

Casco no dotado de barbuquejo

Se agacha para desenganchar su ropa

Ropa enganchada en un pasador

Pasa por encima de la barandilla

La ropa la llevaba holgada

Escalera de bajada inutilizada

El trabajador lleva la ropa de calle

Escalera sin poder desplegarse

El montador no lleva alicates para cortar el alambre

Escalera atada con alambre

No saba que la escalera estaba atada con un alambre

No eran necesarios para el montaje

Enganche roto

No sustituido por otro

Medidas preventivas propuestas: Evitar arreglos improvisados, no conformes con el diseo inicial del andamio. El gancho roto debera haber sido sustituido por otro adecuado, conforme a las especificaciones del fabricante. Cuando alguna de las partes del andamio no estn listas para su utilizacin, se deber sealizar la advertencia de peligro general, conforme al RD 485/1997, y delimitar convenientemente el andamio mediante elementos fsicos que impidan el acceso al mismo. RD 1215/1997, modificado por RD 2177/2004. El montador, al percatarse de la existencia del alambre sujetando la escalera, debera haber procedido a adoptar las medidas anteriormente mencionadas. Antes de proceder a la utilizacin del andamio es necesaria una inspeccin previa (por personal con formacin universitaria o profesional que lo habilite para ello). El encargado de la empresa de pintura debera haber esperado a disponer de la documentacin que acredite la realizacin de dicha inspeccin (actuacin en materia de coordinacin de actividades empresariales) para garantizar un acceso seguro al mismo. Informar a los trabajadores previamente a la realizacin del trabajo de las normas de seguridad a seguir en el uso de los andamios. Estos no debern ser utilizados en condiciones contraindicadas por el fabricante o sin sus elementos de proteccin necesarios para garantizar su seguridad. RD 1215/1997. Al ser el trabajador de la empresa de pintura recin contratado, es muy recomendable que le acompae una persona con experiencia en este tipo de trabajos. Evitar o, en su defecto, disminuir al mximo los riesgos existentes proporcionando al trabajador ropa ajustada al cuerpo para evitar enganches con ella en las partes salientes del andamio. Informacin de esta norma de seguridad al trabajador. Eleccin de equipos de proteccin individual adecuados al tipo de trabajo a realizar; en este caso el casco debera haber estado de barbuquejo para mejorar su sujecin a la cabeza del trabajador. RD 773/1997, gua orientativa para la seleccin y utilizacin de cascos de seguridad (INSHT.)