El concepto de depresin. Historia, definicion(es), nosologa, clasificacin.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2005;9(4)

Jess V. Cobo Gmez.

Psiquiatra. Coordinador de Recerca en Salut Mental. Corporaci Sanitria Parc Taul (Sabadell, Barcelona). Investigador colaborador, asociado al Centre dEstudis dHistria de les Ciencies. Universitat Autnoma de Barcelona (Bellaterra, Barcelona)

Introduccin Las conductas homogneas deben poder describirse con una palabra, comn a todas las conductas ligadas al mismo concepto. La utilizacin de la palabra depresin, trastornos depresivos, trastornos afectivos o alteraciones del humor, ha complicado los aspectos nosogrficos debido a sus mltiples usos en psiquiatra y psicologa. Es por eso que el proceso aparentemente banal de definir una palabra (en este caso depresin), supera en una segunda instancia el hecho de transcribir literalmente lo que dice el Diccionario de la Real Academia de la Lengua castellana o el epgrafe correspondiente de la Enciclopedia Catalana. Ante todo, ha de establecerse una distincin fundamental respecto del trmino depresin en Psicopatologa y Psiquiatra (1). La depresin es, en primer lugar, y siguiendo a Castilla del Pino, un sntoma, esto es, una manifestacin que se presenta con carcter exclusivo o casi exclusivo, pero que a veces simplemente acompaa a otros sntomas sin relacin directa con l. En segundo lugar, la depresin es un sndrome, en el que lo nuclear, la base, es la tristeza, pero que se enlaza con otros sntomas de manera casi o muy frecuentemente constante, de manera que al conjunto puede suponrsele una relacin estrecha y, en igual medida, pueda ser objeto de un estudio especfico. Y, en tercer lugar, depresin es una enfermedad cuya manifestacin habitual (no la nica) es el sndrome depresivo (y dentro de l, su sntoma habitual: la tristeza) y sobre el cual puede indagarse con referencia a aspectos concretos: esto es, su etiologa, patogenia, curso, evolucin, resolucin y tratamiento. En la historia del concepto de depresin, como en el de otros conceptos en psiquiatra, nos encontramos con una larga evolucin, no slo a nivel terico, sino tambin a nivel cultural. A este respecto y centrndonos en este mbito de las depresiones, los cambios culturales contemporneos relacionados con este afecto o humor son muchos ms rpidos y profundos que en los descritos en todos los siglos pasados desde la formulacin del concepto de melancola por los antiguos griegos. El concepto de nosologa se refiere a un proceso clave de sistematizacin del conocimiento. En el caso de la medicina y por supuesto de la psiquiatra, esta sistematizacin se realiza con el objeto de nombrar, identificar, definir y clasificar las enfermedades (2, 3). En psiquiatra, es Pinel quien introduce el trmino de nosografa, de uso en la botnica, para describir las caractersticas filosficas propuestas para su clasificacin (4), es decir, que posea un carcter lgico, homogneo, cientfico, razonado y razonable. La evolucin del conocimiento psiquitrico desde las primeras descripciones hasta la actualidad ha seguido un proceso que enmarca esta descripcin (2). No siempre es posible estructurar o clasificar. Para ello debe partirse de dos postulados previos, esto es, la existencia de trastornos mentales y la posibilidad de describirlos, as como de una condicin: la utilidad de esa estructura o clasificacin. El primer postulado incluye la definicin del universo o dominio a clasificar, ligado a los conceptos de salud y enfermedad, normalidad y patologa. Por lo tanto, quienes niegan la existencia del trastorno mental o del modelo mdico, indudablemente rechazan la posibilidad de su estructuracin (2). La posibilidad de clasificar el dominio psiquitrico, exige al menos un mnimo de dos objetos o formas de enfermar, y un mximo que debe de ser numerable y finito. Adems, debe existir la posibilidad de descripcin de los objetos pertenecientes al dominio. De esta forma, las propuestas que describen las enfermedades o problemas psiquitricos como reacciones en los predispuestos o las propuestas que hablan sobre la naturaleza nicamente cuantitativa de la diferencia entre los distintos trastornos, tambin excluyen la posibilidad de clasificacin. De la misma manera, quien defiende la individualidad tericamente infinita en la forma de enfermar de las personas, tambin excluye la posibilidad de clasificar (2). La utilidad de la clasificacin esta en directa relacin con su aplicacin, pronstica y teraputica. Todos estos

aspectos se han de considerar a la hora de clasificar las depresiones. Esta nosologa de la depresin abarca diversos aspectos. Por un lado, se refiere a los distintos subtipos o clases definidos. Por otro, se refiere a su inclusin dentro de las diferentes clasificaciones y glosarios de enfermedades y trastornos emitidos en el pasado y en la actualidad. Otro de los aspectos ms importantes a considerar en el campo de los trastornos afectivos, en este caso la depresin, se refiere al estado de la ciencia actual en el campo de la psiquiatra y la psicologa. Nuestras disciplinas, al igual que otras, pero posiblemente ms que otras, estn atravesadas por un problema bsico referido a los modelos o diferentes concepciones tericas de las que participamos en mayor o menor medida los profesionales formados en estas disciplinas. Por eso, a la hora de definir el concepto actual de depresin, hemos de considerar el contexto de los diferentes modelos presentes actualmente en psiquiatra y psicologa.

Historia del concepto(s): de la melancola a la distimia El viaje que ha seguido el concepto de lo que ahora se denomina depresin en Europa Occidental y los sistemas mdicos relacionados, se inicia, como muchos de los conceptos claves de nuestra civilizacin, en las islas del Egeo. Este viaje lo vamos a contar brevemente ya que hay otros muchos autores que lo han descrito con mayor precisin, pero siempre viene bien recordarlo (5, 6). En primer lugar, hablaremos de los elementos constituyentes del problema y de cmo han ido variando a lo largo del tiempo. En segundo lugar hablaremos de las distintas teoras explicativas que se han vertido clsicamente sobre el origen de este problema y, en tercer lugar, nos detendremos en algunos aspectos de esta evolucin histrica que ms influyen en el concepto actual de depresin. Los sntomas constitutivos Para los hipocrticos de los siglos V y VI a.C., eso que llamamos ahora depresin se denominaba melancola y estaba definido ya por el conjunto de aversin a la comida, desesperacin, insomnio, irritabilidad e intranquilidad al que se sumaba un nimo triste caracterstico. En diferentes textos hipocrticos, a esta tristeza se le aadi pronto otro sntoma fundamental: el miedo, de forma que el concepto clsico de melancola estaba ligado al de una asociacin entre estas dos pasiones (tristeza y miedo). La introduccin del criterio temporal de cronicidad se produce cuando se asume que la melancola precisaba de una perturbacin emocional prolongada (5). Durante el siglo II d.C., la descripcin estndar cristaliz en una estructura conceptual cada vez ms estable, de forma que los escritos mdicos islmicos y occidentales mantuvieron la misma definicin y comprensin bsica del problema durante casi mil quinientos aos. Esta definicin se basaba inevitablemente en las descripciones de Rufo de Efeso a comienzos de dicho siglo II d.C., con algunas modificaciones de Galeno. Los rasgos fundamentales de esta descripcin clnica eran los siguientes: la melancola era una forma de locura crnica, no febril, en la que el paciente se mostraba anormalmente temeroso, triste, cansado de la vida, misntropo y que con frecuencia se acompaaba de alguna idea delirante circunscrita. Los hipocrticos describieron tambin sntomas de perturbaciones gastrointestinales asociados, y, de entre ellos, progresivamente, se destac el estreimiento. Tambin se mencionaban, de forma menos constante, las ideas suicidas y el riesgo de suicidio (5). En el Renacimiento, la creencia en el determinismo astrolgico dio lugar a una concepcin del mundo como un macro-microcosmos armnico. En estos parmetros, la influencia de Saturno (elemento de tierra, del viento del norte, del invierno y la ancianidad), permita describir un temperamento melanclico, caracterizado como seco, fro, taciturno y malhumorado, especialmente entre los ancianos (6). Hemos de esperar hasta los siglos XVI y XVII para que se lleven a cabo una serie de modificaciones en estas descripciones clsicas de la melancola. El factor desencadenante de la patologa, esto es, la caracterstica reactiva o secundaria, comenz a citarse en las descripciones. En la melancola moderna, primero la tristeza y posteriormente el miedo, se calificaban ya como sin causa o sin causa aparente. Este elemento definitorio puede rastrearse ya en descripciones previas, pero no es hasta el siglo XVI en que se convierte en otro de los sntomas tpicos de la melancola. Las dos obras fundamentales de la poca fueron el A Traitise of melancholia de Timothy Bright (1586) y la Anatomy of Melancholy, de Robert Burton (1621). Con ambas se consigue una considerable difusin del trmino entre los no iniciados, de forma que el crculo de las formas melanclicas se hace popular y se extiende en la sociedad, llegando a denominar a toda una serie de procesos morbosos que tenan en comn una alteracin mental cualquiera, real o aparente, generalmente crnica, no espasmdica, pero debilitante. Sin embargo, estos

autores, como le ocurra a Brigth, eran capaces ya de diferenciar claramente entre el temperamento melanclico y la enfermedad melancola. As, muchos autores diferenciaban entre una melancola natural (especie temperamental) y otra no natural (adquirida), denominada atrabilis o melancola adusta (6). La atrabilis o melancola natural era una trastorno fundamentalmente fsico, a pesar de que sus sntomas fueran emocionales o psicolgicos. Mientras que en algunas personas se entenda que su complexion melanclica explicaba los sntomas que padeca, en otras (atrabilis), estos sntomas eran de tal intensidad y duracin que escapaban a las motivaciones comprensibles de la tristeza normal (6). La presencia de una idea delirante determinada ya haca tiempo que se vena citando como un sntoma ms de la melancola. Ya autores como Rufo de Efeso, nuestra principal referencia clsica, observaron cmo las personas parecan cuerdas excepto en los aspectos referentes al tema de su delirio. Este punto no se coment durante un tiempo, hasta que en siglo XVI se destac ms y en el siglo XVII se citaba con an ms frecuencia entre los componentes del sndrome clnico. Es en el siglo XVIII en que este sntoma se convierte en elemento habitual en las descripciones clnicas hasta el punto de ocupar un elemento clave. Algunos autores describan como esta insania parcial y circunscrita de la melancola era el sntoma primordial y definitorio, aunque este punto de vista ya comenzaba a ser discutido a finales del siglo y abandonado gradualmente en la primera mitad del siglo XIX (5). De los rasgos caractersticos bsicos de la melancola clsica, se fue desgajando una categora independiente. El conjunto de sntomas conocido como hipocondraco (la flatulencia, problemas digestivos, diversos dolores y molestias asociados a ellos) tom cada vez mayor independencia frente a los cuadros donde predominaba el nimo triste o el miedo. As, segn un esquema ya sugerido por Rufo de Efeso y retomado por Galeno, las melancolas eran tres, a saber: melancola flatulenta, melancola gaseosa y melancola hipocondra. Esta distincin se mantuvo al menos hasta el siglo XVII. Ser Thomas Willis y posteriormente Sydenham quienes separen este conjunto determinado de sntomas de la melancola clsica, denominndolo hipocondra. Esta hipocondra, a partir de Booerhaave, se concibe ya como un problema claramente distinto de la melancola, pero dentro de un continuum en el cual los casos ms graves poda evolucionar a melancola e, incluso, a la mana (5). La mana (o furor) es otro conjunto de sntomas con una larga e ntima relacin con la melancola, como refiere Stanley W. Jackson (5). Se defina como un estado de perturbacin con excitacin, en algunos casos megalomanaca y en otros violenta. Se trataba de una de las tres formas clsicas de locura, junto a la melancola y la phrenitis. Se relacionaba con la melancola tanto en cuanto a los sntomas comunes (locura crnicos sin fiebre) como por sus sntomas opuestos (5). Estos episodios de furia extravagante (concitatos furentesque) estn descritos por los mdicos latinos desde la antigedad (6). La phrenitis se corresponde ms o menos con el actual delirium orgnico. Se consideraba por los griegos como una alteracin estrictamente orgnica, en la misma lnea que la pleuritis, la peripneumona, la gota, la letargia, la disentera y la epilepsia. Las tres enfermedades (melancola, mana y frenitis), eran manifestaciones de un trastorno fundamental en la composicin o distribucin de los humores y se manifestaban tanto a nivel del soma o cuerpo como de la psych o alma (6).

Una de las formas clsicas ms interesantes de melancola lo constituyen las melancolas erticos o erotomanas. La concepcin clsica del proceso se corresponde con una forma de delirio. Los textos poticos de Safo y Ovidio proporcionaban descripciones precisas de los sntomas del fsicos y psquicos del enamoramiento. Para los antiguos griegos, la pasin amorosa supona una forma de transgresin social que encaminaba a la locura. Las tragedias de Medea, Hiplito o Fedra, la de Edipo o las trgicos finales de Safo o Lucrecio, son muestra de como esta concepcin trgica del amor pasional influa en la percepcin social del tema. Sin embargo, no encontramos, hasta el s. IV, una clasificacin de la enfermedad del amor como entidad separada. En cualquier caso, Galeno distingua claramente este estado de afliccin amorosa debido a una perturbacin psicolgica, de la melancola como estado de afliccin debida a la bilis negra. Esta interpretacin del amor enamoramiento patolgico como operacin del alma no implica que, en ltimo trmino y bajo su concepcin, no se tratara igualmente de una alteracin somtica: para Galeno, en ltimo trmino, las operaciones del alma son esencialmente funcin de equilibrio humoral. Pero lo importante es que, segn Mary Wack, Galeno no especifica cual es el mecanismo concreto de la alteracin humoral o somtica responsable del amor hereos, la cual ser desarrollada originalmente por los autores medievales europeos (7). Este proceso patolgico continu estudindose como una forma especial de melancola hasta el siglo XIX. A partir de ah, y especialmente en la obra de Clrambault, el concepto de erotomana se implica en otras coordenadas muy diferentes (8). Las principales concepciones modernas sobre las caractersticas melanclicas de la erotomana se muestran en obras de los autores del tardo-barroco. Jacques Ferrand escribe en 1610 su famoso Trait de lessence et

guerison de lamour, ou mlancholie rotique, donde realiza una revisin extensa de las caractersticas, causas, formas, evolucin y tratamiento de esta forma de melancola (9). El concepto de euthymia, de origen filosfico (Demcrito), se corresponde con un concepto abstracto, o un estado ideal, correspondiente al actual de salud. En la terminologa mdica, eutimia se opona a la oxythymia (exaltacin dolorosa del timo y de toda la zona del praecordio), pero tambin a la dysthimia, estado emocional a lo que los latinos denominamos tristia (tristeza). Mientras que para los filsofos griegos la melancola se poda deber a la prdida de la eutimia (y por tanto, se emparentaba con la tristeza), los mdicos hipocrticos tenan una concepcin mucho ms somtica que la emparentaba con su compaera la frenitis (el extremo confusional de la melancola) y con la hipocondra (su extremo ms somtico) (6). Aunque, como hemos visto, los casos de melancola que se alternaban con mana y viceversa ya estn descritos desde la antigedad, hemos de esperar hasta Boerhaave hasta que se establezca de manera clara la nocin de continuum desde la hipocondra hasta la mana, pasando por la melancola. En el siglo XIX, Baillanger y Falret, inciden en este aspecto fundamental, planteando la unidad de estos dos desrdenes como un nico trastorno (5). La melancola religiosa o delirante comienza a aparecer o describirse desde el Barroco. En un principio inclua a una serie de trastornos de diversa naturaleza, no todos aparentemente depresivos, pero que se encuadraban igualmente bajo el paraguas del concepto de melancola. Ponce de Santa Cruz (1622), en su Dignotio et cura affectum melancolicorum, describe diversos tipos de monomanacos como formas de melancola, entre los cuales destaca el delirio de fragilidad (creerse de cristal) (6). Por la misma poca, Cervantes describe magistralmente este tipo de delirio en una de sus Novelas Ejemplares (1613): El Licenciado Vidriera (10). Este delirio (glass delusion) parece bastante frecuente en Europa entre 1440 y 1680. Al igual que otros delirios sistemticos, como el de la licantropa, se incluan en el concepto de melancola por tener en comn la ausencia de alteraciones intelectuales que aparecan en las insanias, demencias o estupideces trpidas. Estos delirios siatemticos, caractersticamente exclusivos sobre un objeto y acompaados de sntomas de abatimiento y consternacin (sin estupidez), continuarn en la misma rbita melanclica hasta Pinel y Esquirol (6). Cuando, a principios del siglo XIX, se limite cada vez ms el mbito de la melancola, esta pierde progresivamente su status hasta quedar reducida a un forma de perturbacin depresiva grave. Esquirol, concretamente, separa todos los estados monodelirantes y exaltados de la melancola, que se queda cada vez ms como una forma de insania parcial, concepto a su vez en cada momento ms discutido (5). Respecto de los clsicos delirios del melanclico, durante el siglo XIX, se describe la melancola simple como un subtipo sin delirio que puede (o no) empeorar y convertirse en una melancola delirante. Cada vez ms el nfasis en el diagnstico fue virando hacia las anomalas afectivas como componente esencial del cuadro en lugar de las ideas delirantes. Incluso el enlentecimiento motor y del pensamiento, que inicialmente se vea como secundario al estado de tristeza, se fue convirtiendo en uno de los elementos constitutivos del ncleo descriptivo del trastorno. En muchas ocasiones, el tema delirante (monodelirante), se reconoce sintnico con el humor, de forma que se describe el predominio de los delirios de culpa y pecado, as como de los delirios autoderrotistas, de pobreza, de enfermedades fsicas graves o delirios nihilistas (5). Kraepelin, a principios del siglo XX, rene de nuevo los conceptos de mana y melancola en su estado de insania manaco-depresiva, describiendo dos tradas de sntomas nucleares en cada extremo. Para la mana, la trada fundamental la constituan la fuga de ideas, la exaltacin y la hiperactividad, mientras que para la melancola, la trada caracterstica la constituan la inhibicin del pensamiento, la depresin de los sentimiento y la inhibicin psicomotriz. Durante todo el siglo XX, la tradicin kraepeliana ha propuesta estos sntomas como fundamentales para la melancola, pero no ha abandonado tampoco el resto de signos y sntomas ya clsicos de la melancola, como son el insomnio, la prdida del apetito, la prdida de peso, el estreimiento, la prdida de inters sexual, la intranquilidad, la irritabilidad, la ansiedad, las preocupaciones rumiativas sobre s mismo y su futuro, las ideas autolticas y los delirios (5).

Las causas propuestas. Durante aproximadamente dos mil aos, las explicaciones causales sobre el origen de la melancola giraron en torno a explicaciones humorialistas. El esquema fundamental del enfermar desde los hipocrticos hasta el siglo XVII en Occidente y Oriente prximo, fue la teora humoral. Dentro de esta teora, la melancola se explicaba como un exceso de bilis negra en el cerebro. Se trataba de una enfermedad fra y seca, ya que la bilis negra presentaba la frialdad y sequedad como caractersticas fundamentales. En el caso de la melancola hipocondraca, intervena una variante en la cual la bilis negra se acumulaba en la regin de los hipocondrios y all, produca unos vapores que ascenda al cerebro donde secundariamente produciran la melancola (5).

En el siglo XVII, sin embargo, comenzaron las primeras explicaciones no galenistas o, dicho de otra manera, no humorialistas sobre la melancola. Thomas Willis, desde la yatroqumica, describe una nueva constitucin del ser humano, basada en principios diferentes a los humores clsicos. De los cinco principios qumicos, haba tres activos (espritu, sulfuro y sal) y dos pasivos (la tierra y el agua), que interaccionan entre s de manera que, el lquido nervioso (vehculo de los espritus animales), normalmente suave, benigno y sutil, se transformaba en cido y corrosivo. Este lquido nervioso avinagrado o cido, se produce como resultado de una fermentacin y explica las cambios funcionales (y en ocasiones estructurales) que ocurren en estos trastornos patolgicos (5). En la explicacin yatroqumica de la melancola y de sus sntomas clave (tristeza y miedo), la circulacin se ralentiza y la sangre tiende a acumularse en la zona precordial y a reducirse en la cabeza y extremidades. La parte ms vital del alma se limita en sus funciones y la parte animal se debilita, todo lo cual produce tristeza y, de manera consecuente, compresin o estrechamiento de las partes, que tiemblam, lo que explica el miedo. Sin embargo, las teoras yatroqumicas pronto dieron paso a las yatromecnicas (5). Ambas hiptesis son bsicamente mecanicistas. Desde la yatromecnica, se explicaba la fisiologa y la patologa como derivada de los fenmenos fsicos resultantes del movimiento e interaccin de las partculas. Esta hiptesis tuvo su comienzo en el descubrimiento de la circulacin de la sangre por Harvey, pero no ser hasta la dcada de 1690 y los primeros aos del siglo XVIII en que no se desarrollen. Pitcairn, Hoffman y Borhaave desarrollan sus sistemas mdicos en los principios de la hidrodinmica, las partculas dinmicas y las fuerzas de atraccin. La patogenia de las enfermedades implica una alteracin del flujo de sus sistemas circulatorios (sangre, linfa, fluidos nerviosos). Para Pitcairn y Borhaave, esta alteracin era fundamentalmente vasocntrica, mientras que Hoffman evoluciona desde posturas nicamente vasocntricas hasta explicaciones ms neurocntricas para explicar los desrdenes mentales. La teora vasocntrica de la melancola, explica sta como un enlentecimiento de la circulacin de la sangre en el cerebro, produciendo falta de vitalidad en el fluido nervioso y el consecuente enlentecimiento motor y tristeza visible en el paciente (5). Estas hiptesis vasocntricas y mecanicistas de la melancola van cediendo paso a lo largo del siglo XVIII a teoras neurocntricas, basadas en movimientos irregulares de un fluido nervioso etreo. Este fluido se orienta como de naturaleza elctrica en muchos investigadores de la poca, mientras que la transmisin de los movimientos responsables de este flujo se interpreta ms como de naturaleza oscilatoria o vibratoria. As, Cullen explica que el fluido nervioso, de naturaleza elctrica, es el responsable de la patogenia a travs de un exceso o defecto de energa del cerebro y de la movilidad (o falta de) del fluido nervioso. En la persona melanclica, se agota la energa del cerebro, de forma que, si despus presenta alguna excitacin, sera ms que nada residual (5). A comienzos del siglo XIX, Rush vuelve de nuevo a las hiptesis vasocntricas, basadas en las alteraciones de los vasos sanguneos del cerebro (sobre todo de las arterias). No es hasta Griesinger que no se afirma con rotundidad la etiologa cerebral de las enfermedades mentales. La principal hiptesis de la poca habla ya entonces de factores hereditarios que causaran una constitucin nerviosa o debilidad irritable del sistema nervioso, que predispondra a estas personas a la melancola. Sin embargo, esto no desbanca las hiptesis vasocntricas. Las emociones deprimentes, si persisten, pueden producir estancamiento o enlentecimiento de la circulacin y, por ende, una disminucin cualquiera de esta circulacin (incluso de otro origen), causar disminucin de la nutricin del cerebro y de ah un estado melanclico (5). A pesar de estas veleidades vasocntricas ms o menos mecanicistas, a lo largo del siglo XIX, cada vez se interpretan ms los desrdenes nerviosos como desrdenes neurocntricos, describiendo diversos estados problemticos del aparato nervioso o bien niveles inadecuados o irregularidades de la fuerza nerviosa. La melancola, como otros desrdenes nerviosos, se deba a interrupciones o perturbaciones del proceso de nutricin, estimulacin y reposo del cerebro. La hiperemia cerebral, o congestin de los vasos cerebrales, conducira a formas de insania con excitacin, mientras que la anemia cerebral, o las deficiencias de las capacidades nutritivas de los aportes sanguneos, conduca a un estado de melancola por decadencia de las clulas nerviosas. Algunos autores proponen que la anemia cerebral lleva aparejada dolor psquico y, a travs de l, inhibicin y melancola. En todas estas descripciones de mediados y finales del siglo XIX se encuentran mltiples referencias a expresiones como reduccin de la energa nerviosa, falta de energa nerviosa, ineficacia o pereza de las formas de funcionamiento de los elementos nerviosos o simplemente falta de fuerza. Durante todo el siglo XIX, destaca Jackson, las hiptesis explicativas sobre el origen de la melancola se basan en una combinacin de factores hereditarios predisponentes, anemias cerebrales, irritaciones, deficiencias nutricionales cerebrales o agotamiento de la energa nerviosa, proponiendo diversas funciones nerviosas defectuosas y esquemas de las diversas deficiencias en las clulas nerviosas (5). Dentro de las facultades clsicas mentales (imaginacin, razn y memoria) (6), las melancola se vea como una lesin de la imaginacin del intelecto. Sin embargo, cuando cambia la trada de las facultades de imaginacinintelecto-memoria a emociones-intelecto-voluntad, los desrdenes emocionales se vieron secundarios a un dao

circunscrito del intelecto. A finales del siglo XVIII, por otra parte, los afectos cubren cada vez un lugar ms importante en la consideracin de la vida mental, de forma que prcticamente se igualan en importancia al intelecto. Si la melancola era una insania parcial, la lesin fundamental afectaba a las emociones y slo secundariamente al intelecto. De ah nace una de las asunciones bsicas de la dicotoma kraepeliniana: la falta de deterioro del intelecto en los estados afectivos (enfermedades manaco-depresivas) frente a los deteriorantes (demencia precoz) (5).

La psicopatologa descriptiva (6, 11, 12, 13). Las primeras descripciones e hiptesis modernas parten de la psiquiatra francesa, inaugurada brillantemente con la obra (y vida) de Pinel (1745-1826). Este autor diferenci las melancolas como un delirio sobre un objeto, sin furor. As, se diferenciaran del furor manaco (no delirante), del delirio manaco (que adems realizaba acciones extravagantes y furiosas), de la demencia (en la que haba supresin del pensamiento) y del idiotismo (natural u adquirido). Pinel diferenci, por un lado, las desviaciones del intelecto, de las desviaciones de los sentidos (o estrictamente pasionales). La melancola sera ms un delire exclusif que un delire generale (como la mana) (6). Esquirol, discpulo de Pinel, sustituye el concepto hipocrtico de melancola por el de lipemana, considerndola una monomana (delire exclusif) triste. Se trataba de una enfermedad cerebral caracterizada por un delirio parcial, crnico, sin fiebre, con sntomas pasionales, como podan ser la tristeza opresiva y debilitantes. Todos estos autores de comienzos del siglo XIX localizaban perfectamente las enfermedades mentales en el cerebro. Como refera Falret, la enfermedad mental es una enfermedad cerebral cuya modificacin orgnica primitiva nos es desconocida en su esencial, pero perceptible en sus efectos (6). Como ya hemos citado, Falret (1854) y posteriormente Baillanger describirn las primeras formas de locura circular manaco-depresivas, utilizando los conceptos de melancola peridica, locura circular o locura de doble forma. Baillanger tambin describi la melancola estuporosa, diferencindola claramente de la demencia aguda (6). La taxonoma de las perturbaciones emocionales (primarias) de Griesenger (1865) es muy cercana a las categoras de melancola actuales. Siguiendo al belga Guislain, Griesenger supedit el resto de afecciones mentales (el delirio y la demencia) a estas formas primitivas (afectivas), en un concepto de psicosis nica. La escuela francesa continu describiendo diversas formas de melancola y, a partir de Falret, de locura circular (6). Al otro lado del Canal de la Mancha, la escuela inglesa parta de otros presupuestos. William Battie (1758) estableci una rigurosa distincin entre lo que denomin formas originales de la locura y las formas consecuentes, en una aproximacin al concepto actual de primario y secundario. Thomas Arnold (1782) distingi tres formas de enfermedad mental: la locura ideal (o primitiva), con cuatro formas clnicas diferentes (frentica, incoherente, sensitiva y manaca), la locura nocional (de ideas o nociones) o delirante, y las formas inclasificables (hipocondraca, narcisista, pattica y apetitiva). Otros autores importantes de la escuela fueron Sir Alexander Crichton (1798), Jamer Cowles Prichard (1835) y, sobre todo, Maudsleyn (6). A principios del siglo XX, el Royal College of Physicians of London edita su cuarta versin oficial de la Nomenclatura of Disease, incluyendo tres grandes alteraciones mentales: mana (aguda, recurrente, crnica y siete subtipos ms), melancola (tambin aguda, recurrente, crnica y siete subtipos ms) y la locura circular de las escuela francesa como una forma independiente sin subdivisiones (6). Sin embargo, la gran escuela del siglo XIX fue la escuela alemana, centrada en las aportaciones de Kraepelin. Por un lado, se introduce el concepto de psicosis, al parecer por Von Feuchtersleben (en algunos casos referido a toda enfermedad mental), y, por otro, el concepto de endgeno de Moebius (1893). Igualmente, muchos clnicos comienzan a utilizar el trmino de depresin, en lugar del clsico de melancola o el lipemana de los alienistas (6). Kraepelin restringe el trmino psicosis en una dimensin etiolgica, reservndolo para un grupo de trastornos en los cuales es posible (o se supone), detectar alteraciones anatomofisiolgicas del tipo de las encontradas en enfermos demenciados por Alzheimer, Korsakov y otros. Aunque Kraepelin no pudo encontrar un elemento anatomopatolgico diferenciador, intent describir su comportamiento de las forma ms exacta posible en la lnea de la aproximacin emprico-clnica de Kahlbaum. Ambos distinguan entre forma (o esencia) de una enfermedad, y sus diversas manifestaciones clnicas (6). En 1887, Kraepelin establece el criterio esencial: el pronstico, diferenciando las alteraciones mentales curables (melancola, mana, delirio agudo, estados agudos de agotamiento), de las alteraciones incurables (locura peridica circular y delirio crnico). En 1899, en la sexta edicin de su tratado, Kraepelin utiliza el trmino psicosis

manaco-depresiva (PDM) para englobar todas las formas alternantes o peridicas de enfermedad mental que no evolucionasen hacia una locura sistematizada (verruckheit). Este grupo inclua los cuadros de locura circular y locura de doble forma de la escuela francesa (de Falret y Baillanger, respectivamente), la locura alternante de Dalaye (1860), la psicosis peridica de la escuela alemana (Meyer 1874, Kraft-Ebing 1887, Schule 1888), la locura intermitente de Magnan (1893) y la psicosis ciclotmica de Hecker (1898) (6). Entre 1909 y 1915, Kraepelin describe cuatro grandes formas de PMD: a) Los estados manacos, b) Los estados fundamentales del humor, emergentes entre los accesos manacos y depresivos. c) Los estados depresivos o melanclicos y d) Los estados mixtos (6).

A principios del XX, la taxonoma de Kraepelin estaba plenamente aceptada. La escuela francesa, sin embargo, tard muchos aos en aceptar estas propuestas (si lo hizo en algunos autores como Ballet, 1909). En la psiquiatra americana de los aos 70 del siglo XIX, las doctrinas neokraepelinianas resurgen con fuerza. Los argumental principales de Kraepelin (1899) para defender su clasificacin se centraban en tres criterios: el psicopatolgico, el clnico-descriptivo y el pronstico. De los tres, la principal aportacin fue el argumento pronstico. Segn Kraepelin, las melancolas y manas recidivan siempre, aunque sea de forma inadvertida o atenuada. Incluso en los intervalos de apariencia asintomticos, se podan percibir ciertos sntomas muy sutiles pero identificables como provenientes de este origen. La PMD se define como una psicosis constitucional, esencialmente hereditaria, caracterizada por la yuxtaposicin o cohexistencia de estados de excitacin y estados de inhibicin (6). Al igual que se describieron los casos graves de PMD, la escuela alemana y la francesa describieron formas menores o atenuadas. Hecker o Fleming ya describieron una forma atenuada de locura que denomin distimia. Kahlbaum identific depresiones no relacionadas con las formas circulares a las que denomin distimia. Este concepto estaba muy relacionado con el de ciclotimia y tuvo mucho xito para definir el carcter o constitucin de determinados pacientes sin evidencia de enfermedad depresiva. Kurt Schneider (1971) las recupera dentro de sus personalidades psicoipticas, y, en 1975, Akiskal y McKinney las incorporan de nuevo como formas atenuadas de PMD (6). Otro autor importante de la poca, Kraft-Ebing, utiliza el trmino de psiconeurosis (que tanto influy en Freud), para referirse a procesos caractersticamente susceptibles de curacin o reversibilidad. Para este autor, la melancola y la mana eran psiconeurosis, prmitivamente curables y diferentes de otras formas de locura no curables como la locura secundaria o la demencia terminal (Kahlbaum, 1874) (6). George Miller Beard (1869) describe el trmino de neurastenia (fatiga nerviosa) para describir un estado crnico de afectacin del Sistema Nervioso sin lesin demostrable, que acumula un conjunto de sntomas y signos somticos y emocionales menores (irritabilidad, mal humor crnico, mareos, insomnio, temores difusos, etc.). Pierre Janet (1909) describe otro concepto para estas patologas menores, el de psicastenia (6). Otros de los conceptos ms importantes lo constituyen las aportaciones del grupo de las psicosis de la motilidad de Wernicke (1894), desarrolladas por Kleist (1937) y Leonhard (1957) como psicosis confusionales y psicosis ansiedad-elacin. Estos conceptos darn lugar al trmino bipolar. La idea de psicosis endgenas cicloides fue promovida desde Alemania por el crculo de Wernicke, contrarios a la unificacin de todos los estados psicticos con tendencia a recurrir bajo la denominacin de PDM. Para Leonhard, las psicosis afectivas podan adoptar dos formas: fase monopolar (mana o depresin) y fase bipolar (trastorno manaco-depresivo) (6). La aportacin dinmica: duelo y afliccin. Las primeras aportaciones sobre el papel que pueda jugar el inconsciente en ela mente humana parten de los autores romnticos de principios de siglo XIX (Troxler, Carus y otros). Freud (1917) sugiere que los estados melanclicos son similares al duelo o afliccin, condiciones subsidiarias de un cambio interno (inconsciente) por la prdida real o imaginaria del objeto deseado. Esta hiptesis fue desarrollada por los psicoanalistas ingleses y americanos (Melanie Klein y Karl Abraham). Posteriormente John Bowlby desarrolla su teora del apego y Brown y Harris refieren una teora social de las depresiones emparentada con la identificacin de una prdida en los primeros aos de vida (6). Freud conceba los estados de afliccin emergentes a partir de los sentimiento primitivos de alor-hostilidad que se generan en los primeros aos de vida. Abraham aporta su visin de la personalidad de los depresivos melanclicos, que posteriormente Tellenbach (1980) retoma como personalidad premelanclica. Otros autores, como Klein, disponen de otras hiptesis (6).

La aportacin fenomenolgica. La principal preocupacin de la fenomenologa fue la bsqueda del sentido trascendente de la conducta humana. Brentano (1878-1917) y Husserl (1962) son sus principales tericos. Los tres argumentos principales de Brentano era: - Lo importante de la mente son los actos. - Los actos pueden dividirse en ideatorios, judicativos y aproximativos. - Todos los actos poseen intencionalidad (6). Esta intencionalidad separa claramente la mente del cerebro. Todos los actos poseen una significacin. Se analiza el ser (normal y enfermo) como un todo. Sus presupuestos lo separan del mtodo descriptivista de recoleccin de sntomas y signos y del psicoanlisis, tambin interpretativo (6). Mediante reflexiones sobre lo que tenemos en comn los seres humanos, es posible analizar sus alteraciones. Husserl desarrolla dos herramientas para llegar a este conocimiento. Por un lado, se trata de encontrar un camino hacia la intuicin inmediata de los fenmenos. De esta manera, el diagnstico no se establecer en funcin de la descripcin racional, sino a travs de la relacin o empata (einfhlung). Por otro lado, se rechazan elementos excluyentes en el proceso de razonamiento de un juicio clnico (6). La melancola se concibe como una experiencia o conjunto de vivencias emergentes a partir de un sufrimiento esencial, nuclear o vital. Se incorpora a la anamnesis la comprensin en funcin de cmo el enfermo vivencia su patologa. Este movimiento desechar las enfermedades mentales como especies y acepta slo complejos sintomticos. El trastorno fundamental slo podr explicarse a partir de la propia concepcin del hombre (6).

Segn el principal autor de esta escuela, Karl Jaspers: Lo que es representado, en fenomenologa, lo sabemos slo indirectamente por las autodescripciones de los enfermos, que interpretamos por analoga con nuestro propios modelos de experiencia (6). Otro de los autores principales de la escuela, Tellenbach, ha propuesto la teora del endon, elemento exclusivo del hombre, indefinible en trminos cuantitativos. Las modificaciones positivas del endon se entienden en un proceso de maduracin, mientras que las patologas graves (psicosis y melancolas) suponen una ruptura del desarrollo temporal. En este paradigma, las melancolas se caracterizaran por: - Ausencia de etiologa somtica detectable. - Incomprensibilidad (psicolgica) de la tristeza vital. - Existencia de una personalidad premrbida preformada genticamente (Typus melancholicus o Typus Maniacus) caracterizada por el ordenancismo y la evitacin de sentimientos de culpa. - Clnica elaborada a partir del choque entre el ambiente (estructura social y/o familiar) y las posibilidades especficas de la persona (6). La psicopatologa contempornea. Dentro de la psicopatologa contempornea, se perciben una serie de iniciativas que estan transformando los conceptos de los trastornos afectivos. Por un lado, tenemos todas las aportaciones de la primera psicopatologa cuantitativa, fundamentalmente las aportaciones de la escuela de Maudsley y de Newcastle. Por otro lado, aparecen aportaciones derivadas de los criterios de clasificacin y de los marcadores biolgicos, etc. En resumen, el proceso de definicin y clasificacin de los trastornos afectivos est en constante desarrollo desde mediados del siglo XX. De hecho, la clasificacin de las depresiones o de los trastornos afectivos constituye una de los aspectos tericos fundamentales en la psicopatologa y la psiquiatra actual. De hecho, el problema concreto de la clasificacin en psiquiatra es uno de los temas sobre los ms se ha reflexionado en los ltimos aos (14, 15).

Melancola, Depresin endgena y Depresin mayor Parece que hoy en da est bien establecida una diferenciacin clara entre dos grandes tipos de depresin, una melanclica y otra no-melanclica, mientras que los aspectos conceptuales de algunos tipos de depresin nomelanclica, como el de distimia estn en constante redefinicin (16, 17, 18, 19). Sin embargo, el concepto moderno de melancola y el concepto de depresin endgena no son exactamente

superponibles. Aunque queda dicho que las melancolas son un subtipo de depresin endgena, y, por lo tanto, no reactiva, el caso contrario no es cierto. Existen melancolas reactivas, del mismo modo que existen depresiones endgenas no melanclicas. De hecho, el concepto de depresin endgena sigue un proceso de constitucin complejo y dista mucho de estar aceptado universalmente. Igualmente, el concepto de depresin mayor es complejo, mal definido y, a pesar de su considerable xito (prcticamente hegemnico en la psiquiatra de inspiracin norteamericana), constituye un problema serio de las clasificaciones actuales. En general, el concepto de depresin endgena se puede referir, por un lado, a las depresiones en el sentido endoreactivo de Kraepelin y, por otro lado, a las depresiones no reactivas (valga el contrasentido) en el sentido de K. Schneider. Vamos a describir un poco cmo ambos conceptos aparentemente opuestos son, en realidad, complementarios. El concepto endoreactivo de Kraepelin viene de su distincin fundamental entre las dos clases fundamentales de estados afectivos: sintomticos y constitucionales. Entre 1890 y 1893, Koch describe los cuadros hoy identificados con los trastornos de personalidad, describiendo las llamadas inferioridades psicopticas (inferiorits psychopatiques). Se trataba de anomalas picolgicas y de comportamientos estables o permanentes, esencialmente patolgicos y de intensidad aparentemente ms moderada que las enfermedades mentales. Estos estados psicopticos fueron enriquecidos con la descripcin de Kraepelin en 1896 de la variedad depresiva, denominada desarreglo constitucional del humor, al que en 1907 aadi la agitacin constitucional (una especie de estado manaco permanente). En 1907, Kraepelin utiliza los trminos disposicin a la depresin y disposicin a la mana, as como un trmino complementario, el de disposicin a la ciclotimia, que hablaba de un estado caracterizado por fluctuaciones del humor entre los polos depresivos y manaco (11). Estas clases descritas por Kraepelin influiran en las descripciones posteriores, constituyendo las tres personalidades psicopticas de Kurt Scheneider: depresiva (o hipotmica/distmica), hipomanaca (o hipertmica) y ciclotmica. El problema fundamental era su relacin con las enfermedades y fundamentalmente con la psicosis manaco-depresiva. Mientras que Kraepelin se mostraba ambiguo al respecto, Schneider afirmaba la heterogeneidad entre los trastornos de personalidad y las psicosis. Otros autores como Kretschmer, sin embargo, defendan una continuidad entre la personalidad normal (ciclotimia), el trastorno de personalidad (cicloide) y la enfermedad (ciclofrenia) (11). Este concepto endoreactivo de Kraepelin se incluye dentro de la distincin psicgeno/endgeno. La ya citada locura manaco-depresiva (posteriormente psicosis manaco-depresiva), agrupaba en la obra de Kraepelin a la antigua locura circular de Falret y a diversos tipos de episodios depresivos y manacos, nicos o recidivantes. Pero, a lo largo de las ediciones siguientes de su Tratado, se incorpora primero la depresin involutiva (antes independiente) y posteriormente muchos otros procesos de intensidad menor e incluso los de tipo constitucional. Todos ellos se definieron como de naturaleza endgena en el sentido de Mbius. Este criterio de endogenicidad las asemejaba a las demencias precoces, de las que slo las diferencia su ausencia de estado terminal deficitario. Incluso, para el bienio 1910-1912, estos cuadros endgenos se identifican ya como ligados a factores genticos. Esta caracterstica gentica les permite incluir a Kraepelin gran cantidad de cuadros afectivos entre las psicosis (11). En esta concepcin de Kraepelin, los cuadros de depresin psicgena incluan nicamente a los cuadros de intensidad moderada y con origen en un estrs psicolgico definido. Este concepto se deriva en la perspectiva de su concepto de enfermedad (Krankheitbegriff), segn el cual hay correspondencia entre causas y sntomas. Debido a ello, para Kraepelin, para diferenciar las depresiones psicgenas de las endgenas, hemos de recurrir a las diferencias sintomticas (11). Esta doctrina kraepeliniana se sistematiza e impone en Alemania, de forma que el concepto de endogenicidad se convierte en dogma para la escuela de Heidelberg y establece una dicotoma fundamental entre las psicosis manaco-depresivas y las psicosis de la demencia precoz (o esquizofrenia bleureriana). Los cuadros mixtos, por otra parte bastante frecuentes, quedaban fuera de esta clasificacin hasta que Karl Jaspers, en 1913, incluye el concepto fundamental de la jerarqua diagnstica (11).

El concepto de jerarqua diagnstica de Jaspers proviene de una concepcin somatocntrica de la patologa mental en tres niveles: el orgnico (el ms basal), el esquizofrnico (intermedio) y el afectivo (el ms superficial). La presencia de al menos uno de los sntomas pertenecientes al ms profundo ya determina el diagnstico. As, por ejemplo, cualquier paciente que parezca manaco (o depresivo) pero presente algn signo (aunque slo sea uno) de la serie esquizofrnica, ya sera un esquizofrnico (11). En 1913, el propio Jaspers, desde una perspectiva psicopatolgica, establece la nocin de reaccin psquica,

aportando en 1946 la diferencia entre reaccin vivencial normal y anormal. Esta reaccin vivencial se define como la respuesta afectiva y dotada de pleno sentido de una vivencia. La reaccin vivencial patolgica constaba de un aspecto comprensible (la vivencia del contenido), un aspecto causal (la alteracin de lo extraconsciente) y un aspecto pronstico (la alteracin es pasajera) (12). Sobre esta base vivencial, se establece la anormalidad de la respuesta, sobre todo en su intensidad, que ha de ser, por definicin, desproporcional ante el motivo y en su duracin. Esta diferencia permite distinguir entre depresin endgena y depresin reactiva. Kurt Schneider, desde una perspectiva tambin fenomenolgica, aplica los conceptos de Max Scheler sobre la forma de percibir los sentimientos, estableciendo la depresin endgena como inmotivada, asentada sobre los sentimientos vitales, que estn encarnados y nos informan del modo en que nos encontramos. Por el contrario, las depresiones reactivas se motivan sobre los sentimientos anmicos, del Yo, sentimientos dirigidos y que se modifican con la experiencia (12). Sin embargo, por encima de esta aparente nitidez de los lmites entre endgeno y reactivo, en la clnica diaria, surgen una serie de cuadros clnicos intermedios no superponibles a esta clara distincin. El propio Schneider describe la existencia del subfondo depresivo, un tipo de substrato endgeno y recurrente pero no vital, sino psquico y motivado. Este fondo no es vivido ni vivencial, pero modifica la experiencia de situaciones por otra parte externas (por ejemplo, los cambios atmosfricos). De igual manera, Schneider tambin define la depresin de trasfondo, que sera una depresin reactiva pero sobre un trasfondo vital (por ejemplo, cuando aparecen procupaciones por temas concretos, estados de discapacidad, etc) (12). Todos estos tipos de cuadros fronterizos entre las depresiones reactivas y las endgenas han recibido diversos nombres, como las depresiones cristalizadas de Lpez Ibor, las distimias endoreactivas de Weitbrecht, las depresiones vegetativas de Lemke, las depresiones por descarga de Brger-Prinz, las reacciones depresivas vitalizadas de Staehelin, las depresiones existenciales de Hffner y las depresiones por sobrecarga de Kielholz. Todas ellas suponen depresiones provocadas pero que secundariamente se vitalizan, acercndolas a los cuadros endgenos (12). Modernamente, incluirmos entre estas a las depresiones secundarias a ansiedad y agresividad de Van Praag.

Como hemos visto histricamente, aunque las caractersticas de la depresin melanclica estn bien definidas desde hace tiempo, su relacin con el resto de las depresiones no lo est tanto. Por un lado, algunos autores contemporneos proponen la existencia de una heterogeneidad fundamental entre los diversos tipos de depresiones, de forma que existira un grupo de entidades discretas denominadas depresiones y una de las cuales sera la melancola (categoriales). Por otro lado, otro grupo de autores (dimensionales) afirman que la depresin es un continuum donde la melancola o la depresin psictica representara nicamente un extremo de gravedad o simplemente el resultado ltimo de otros procesos depresivos ms leves o menores. Dentro de los dimensionalistas, un artculo reciente (20) describe el fenmeno del umbral melanclico. Estos autores defienden la existencia de una nica depresin, donde la melancola (definida por un ncleo central de noreactividad y distinta cualidad del humor), se diferenciara de todos los restantes tipos de depresin nicamente por la intensidad de los sntomas. La aparicin de sus sntomas caractersticos, como eran los ya descritos de noreactividad o los mismos sntomas motores de enlentecimiento, nicamente apareceran cuando se hubiera traspasado un cierto umbral depresivo. Por supuesto, cuando el propio concepto y lmites de la depresin estn confusos, es difcil acercarnos al debate sobre la clasificacin y nosologa de las depresiones neurticas, que, como recordamos, se encuentran a medio camino entre los trastornos afectivos y los neurticos o de ansiedad. Parker y colaboradores (21), se preguntan qu significa distinta cualidad del humor, proponiendo incluso su eliminacin de las clasificaciones hasta su mejor definicin. El concepto de depresin mayor adolece de mltiples problemas fundacionales. Por motivos de tiempo, no puedo extenderme en ellos, pero se han de destacar algunos claves. Lo primero de todo, es pretendidamente aterico, o sea, no tiene oficialmente detrs ningn aparato conceptual que lo delimite o lo incluya en un sistema comprensivo. Sin embargo, por esta misma razn, es polticamente correcto y puede adoptarse por profesionales de diversas tendencias como descripcin de un caso. Por lo tanto, cualquier construccin terica que se construya desde este supuesto, no representa ninguna explicacin, sino nicamente una descripcin. En segundo lugar, es operativo, o sea, nos permite estudiar el fenmeno y obtener informacin pretendidamente intersubjetiva, pero, y se ha de resaltar esta caracterstica, se ha originado nicamente a efectos de la gestin y administracin de los recursos. La definicin mediante criterios diagnsticos (en el sentido de todo o nada), nos impide la inclusin de mltiples cuadros incompletos, indudablemente relacionados con estos pacientes depresivos mayores, y que escapan a la mayora de los estudios y anlisis que se han realizado desde este paradigma. Igualmente, la heterogeneidad que supone una clasificacin que incluye todo lo manifiesto y excluye todo lo implcito, no nos permite obtener informacin sobre la naturaleza ntima del proceso o procesos depresivos, ya

que el contenido de lo manifiesto es tan heterogneo que se han de definir mltiples subgrupos de la misma manera que ocurra con los sistemas previos basados en una teora. Por lo tanto, cualquier investigacin o estudio que utilice este paradigma ha de considerarse con notable precaucin. Judd, Akiskal y colaboradores (22) realizan una importante definicin del modelo de continuum para la depresin. Analizan los resultados de un estudio prospectivo y naturalstico de 12 aos de duracin sobre 431 pacientes con Depresin Mayor. Los autores encuentran una mayor proporcin de sndromes subumbrales en estos pacientes, aunque todos siguen un curso crnico dentro de una evolucin dinmica donde los distintos niveles de severidad se suceden y los episodios detectados de depresin mayor franca (15%) son menores que los episodios de depresin cerca del umbral (17%) o francamente por debajo del umbral (27%). Un estudio reciente de Parker y colaboradores (1998) analiza las posibilidades de diversos tipos de estudios y medidas para establecer modelos de depresiones no melanclicas. Uno de los resultados interesantes de este estudio se refiere a la capacidad del psiquiatra para valorar de una forma intersubjetiva en que forma participan en cada proceso no-melanclico los factores de personalidad, la ansiedad o los acontecimientos vitales. Esta impresin clnica se correlaciona muy bien con los resultados obtenidos posteriormente con diversas escalas psicomtricas y apoya por tanto la conocida mxima de que la impresin clnica es el mejor test psicolgico.

Distimia, depresin neurtica y neurosis depresiva Los conceptos de distimia y de depresin neurtica han tenido en los ltimos aos una evolucin paralela y, en muchos casos, confusa y conflictiva. Esto es evidente en la suerte que ha corrido en la letra y el espritu de las ltimas clasificaciones internacionales. Sin embargo, cuando el concepto de depresin neurtica estaba ya casi proscrito, autores como Roth han planteado una nueva reformulacin de este concepto. Los cuadros mixtos (de ansiedad y depresin) o los cuadros donde intervengan factores de personalidad o aquellos donde se han propuestos mecanismos neurticos en su gnesis, constituyen una de los principales reas de debate respecto de los lmites y relaciones de los trastornos afectivos. En ninguna de las dos clasificaciones internacionales actuales (DSM-IV o CIE-10), se encuentra un diagnstico posible de depresin neurtica. Sin embargo, en ambas nos encontramos con el diagnstico de distimia, cuadro que, a la hora de conceptualizarse, presenta algunas diferencias. La distimia de la CIE 10 est abiertamente relacionada con el diagnstico histrico de neurosis depresiva. Incluyendo a esta misma, as como a los diagnsticos previos de Depresin ansiosa persistente, al Trastorno de personalidad depresivo y a la Depresin neurtica (de ms de dos aos de evolucin). Se trata de cuadros donde destaca la cronicidad, la fluctuacin sintomtica y las quejas y dificultades de tipo neurtico para enfrentarse a los problemas de la vida cotidiana. La distimia de el DSM IV no hace referencia en ningn momento a su posible raigambre neurtica, aunque slo presenta algunas diferencias menores respecto a la CIE 10. Aunque de la letra del texto de ambas clasificaciones se desprende que existen algunas diferencias conceptuales y nosogrficas entre ambos sistemas (consecuencia inevitable de la situacin actual de la psiquiatra), en la prctica el uso es equivalente y no representa ms que otra manera de nombrarse. Klein y colaboradores (23) encuentran una alta cronicidad y estabilidad diagnstica en la distimia comparado con pacientes con depresin mayor, lo que da un notable soporte a la diferenciacin bsica entre ambos trastornos. Algunos autores buscan relaciones entre los trastornos distmicos y los de personalidad. As, los propios Klein y Shih (24), estudiando el constructo de personalidad depresiva del DSM-IIIR, encuentran escasa asociacin entre este trastorno de personalidad y los diagnsticos de depresin mayor o trastorno distmico, aunque, cuando se asociaban, implicaba peor pronstico del cuadro. Por otra parte, est hoy por hoy demostrado que los trastornos distmicos responden al tratamiento antidepresivo (25), lo cual tiene interesantes implicaciones a la hora de conceptualizar o incluir estos trastornos en uno u otro grupo (trastornos afectivos vs neurticos). El grupo italiano de Spalletta (26) estudia, entre otros aspectos, la comorbilidad de los trastornos depresivos (depresin mayor, distimia y trastorno adaptativo con sntomas depresivos DSM IIIR) con los trastornos del eje II. Los resultados de este estudio establecen una mayor prevalencia de trastornos de personalidad entre los trastornos distmicos (43%) que entre las depresiones mayores (22%) y los trastornos adaptativos con nimo depresivo (15%). Sin embargo, los intentos de suicidio eran ms frecuentes en la depresin mayor (27%) que en las distimias (17%) o los trastornos adaptativos (4%). Ambos factores (personalidad y tentativas de suicidio) suponen diferencias diagnsticas entre los tres grandes grupos de trastornos depresivos. Como hemos citado, la identificacin del diagnstico de distimia con el de la antigua depresin neurtica sigue siendo actualmente un tema polmico. Dos autores de considerable peso como Roth y Kerr (27) consideran a la distimia como una entidad distinta de la depresin neurtica y realizan una afortunada diseccin del ambos

conceptos y de las bases por las cuales defienden la reintroduccin del diagnstico, como vienen haciendo desde hace aos. Su propuesta es notablemente sugerente, en especial la descripcin clnica que realizan. El concepto de sndrome general neurtico de Tyrer y colaboradores, tan cercano al concepto de distimia crnica o de depresin neurtica, ha generado un fructfero debate sobre los lmites y clasificaciones de los trastornos neurticos (28, 29, 30, 31, 32). Hoy por hoy existe suficiente bibliografa que soporta este concepto, aunque permanece polmico y pendiente de validacin en algunos aspectos (33). La participacin de factores de vulnerabilidad, incluidos los de personalidad, han sido ya tratados en diferentes autores. Estudios como los de Tyrer y colaboradores (34, 35, 36), Klein (37), o Valds (38) sobre el concepto de personalidad neurtica y sus implicaciones, apoya estos resultados. De estos estudios, emerge el concepto de un factor de vulnerabilidad general, bajo control gentico, que debe estudiarse con ms profundidad (39).

Otros procesos y cuadros depresivos no melanclicos: sindromes subumbrales, depresiones reactivas, doble depresin ... Existen una gran cantidad de tipos diferentes de depresiones o de procesos afectivos descritos por numerosos autores en los ltimas dcadas (6). Por motivos de tiempo disponible, slo voy a destacar unos pocos de procesos que ltimamente han motivado diversos artculos. En un interesante estudio, Angst y colaboradores (40), analizan la presencia de sndromes subumbrales para los diagnsticos de depresin y ansiedad en la poblacin en general. Estos sndromes, que no alcanzan el nivel suficiente para cumplir criterios de alguno de los dos trastornos descritos, tienen una alta tendencia a concurrir, aunque los subsndromes depresivos parecen ms frecuentes. Los autores proponen el estudio de estos subsndromes como elementos tiles para la validacin de los sistemas diagnsticos. As, para el grupo de Angst, se distinguiran tres formas subsindrmicas de depresin, encontrando una prevalencia poblacional de 17 %: - Sintomas depresivos simples: 1-2 sntomas DSM-IV en 2 semanas - Depresin menor: 3-4 sntomas en 2 semanas - Depresin breve recurrente: 5-9 sntomas en 1-3 das pero con recurrencia irregular como mnimo mensual durante el ltimo ao + sensacin subjetiva de incapacidad laboral (6, 40). Otro de los conceptos interesantes, trastornos emocionales menores habitualmente en la prctica general con mltiples somatizaciones y una alteraciones del sueo. que enlaza con el problema de los sndromes subumbrales, es el de los (41, 42), una serie de cuadros de la esfera psiquica que aparecen ambulatoria y que conjugan una serie de sntomas autonmicos de ansiedad actitud de dependencia, as como algunos sntomas obsesivos o fbicos y

De hecho, en las clasificaciones actuales vigentes, muy influenciadas por la clasificacin norteamericana DSM, todava incluyen el viejo trmino de depresin reactiva bajo el epgrafe del Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo. Se trata de cuadros descritos en principio como relacionados con un suceso desencadenante, que duran mientras persista el mismo y que se resuelven con la desaparicin de este acontecimiento. En la prctica, esta situacin desencadenante se muestra capaz de ocasionar una reaccin emocional desadaptativa que se prolonga ms all del efecto del suceso y le confiere un carcter patolgico y en ocasiones crnico o subcrnico. El concepto de depresin psictica o delirante se refiere actualmente a las depresiones que padecen sntomas psicticos en relacin o sin relacin con su sintomatologa afectiva. Estos sntomas son fundamentalmente de tipo delirante, pero pueden ser tambin de tipo alucinatorio o conductual (suicudio). Se trata tambin de depresiones donde se han propuesto mltiples diferencias a nivel clnico, biolgico y de respuesta teraputica. Las dos principales escuelas al respecto afirman, por un lado, que constituyen una entidad diferente o en alguna manera evolutiva de los otros cuadro depresivos y quizs ms emparentada (por factores genticos, evolutivos, etc), con otros trastornos tambin psicticos. La otra corriente afirma que estas depresiones son nicamente una forma ms grave, con sntomas ms graves de los cuadros depresivos (43). Otro concepto, el de depresin breve recurrente ha sido descrito de mltiples maneras por diversos autores. Su definicin actual parte del estudio de Angst y colaboradores en Zurich (1978). Se trataba de pacientes que sufran episodios depresivos completos de corta duracin (unos ocho das), pero que recurren sin un claro patrn. En estos pacientes se han detectado factores asociados de gravedad, tanto de asociacin familiar cono evolutivo, que evidencian una afectacin de la calidad de vida, mayor riesgo de suicidio, consumo de txicos, etc. De momento, el concepto est en fase de aceptacin y definicin. Algunos autores los encuadran ms bien como un subtipo de melancola recurrente (44).

Winokur (1979), basndose en los subtipos familiares de depresin unipolar, detect un grupo de pacientes que denomin Enfermedad del Espectro depresivo, caracterizados por: - Depresin unipolar. - Antecedentes de alcoholismo y psicopata familiar - Estilo de vida problemtico, en ocasiones catico, con abundantes acontecimientos vitales (45). Segn Alarcn y colaboradores, la relacin entre las enfermedades del espectro afectivo con otros cuadros afectivos son difusas (excepto con el trastorno bipolar). Este grupo propone que estos trastornos se caracterizaran por: - Cronicidad: persistencia sintomtica durante aos o dcadas. - Exacerbacin: se inician o aumentan ante circustancias estresantes por causas poco claras, no entendibles biolgicamente. - Resistencia aparente a los tratamientos biolgicos: al principio parecen responder, pero posteriormente ya no, y esto puede interpretarse errneamente como una resistencia. - Intercambiabilidad. Las manifestaciones afectivas y de personalidad se entrecruzan con dificultades diagnsticas y de manejo. - Psicopatologa familiar: la mayora presenta abundantes antecedentes familiares afectivos y de personalidad (45).

Akiskal y colaboradores (1995) han propuesta tambin una nueva formulacin del problema, basndose en el concepto de los temperamentos afectivos, procesos intermedios entre la predisposicin gentica, factores del desarrollo, sexo y estresantes. Seran como tres formas frustre de las patologas mayores: - Temperamento depresivo o distmico. - Temperamento hipertmico. - Temperamento irritable. Otro de los conceptos ms interesantes (y utilizado) de las ltimos dcadas es el de depresin doble (o doble depresin). Descrito por Keller y Shapiro en 1982, se trata de un tipo de trastorno donde la distimia se superpone en el tiempo a una depresin mayor. Este concepto ha supuesto un debate interesante sobre los lmites de ambos trastornos y, hasta el momento, semeja poder describir de una manera ms o menos general un subgrupo de distimias con exacerbaciones peridicas hasta el rango de depresin mayor. Tambin se utiliza para describir cuadros de depresin mayor que, tras resolverse, persisten en forma de clnica distmica, bien por causa de la personalidad del paciente, bien por otros motivos (respuesta insuficiente, etc.) (44). Las depresiones crnicas, definidas tanto por su duracin como por su respuesta (o falta de respuesta) a los tratamientos habituales, constituyen un campo de encuentro entre los conceptos de distimia, depresin caracterial, depresin resistente y otros cuadros descritos recientemente (45). Las depresiones atpicas constituyen un concepto difcil de aprehender hoy en da. Histricamente, las depresiones atpicas se referan, paradjicamente, a aquellas que padecan sntomas psicticos. Progresivamente, el adjetivo de atpico, se fue otorgando a un grupo heterogneo de pacientes con sintomatologa muchas veces ansiosa, rasgos de personalidad especiales, ritmos biolgicos y sntomas somticos invertidos respecto de las depresiones melanclicas y una respuesta selectiva a determinadas terapias (concretamente los IMAOs). Se han propuestos criterios diagnsticos, caractersticas bioqumicas y otras caractersticas diferenciales con el resto de los cuadros depresivos. A pesar de estas caractersticas comunes, en los diferentes estudios que se han realizado al respecto, el concepto de depresin atpica se muestra como borroso e inaprensible. An as, no es infrecuente encontrar en la clnica cotidiana pacientes que podan responder a esta descripcin (46). Otro subgrupo interesante de depresiones son las Depresiones estacionales, a veces denominadas Trastorno afectivo estacional. Este tipo de depresiones, muchas veces con rasgos endogenomrficos, se han descrito como relacionadas con los ritmos biolgicos estacionales, fundamentalmente con el invierno. Se han descrito mltiples caractersticas diferenciales, principalmente de tipo epidemiolgico (son casi exclusivas de los pases fros con pocas horas de insolacin invernal) y de tipo teraputico (respuesta selectiva a la estimulacin lumnica forzada). Este tipo de trastornos ha de diferenciarse de las variaciones estacionales clsicas detectadas en los trastornos afectivos mayores, fundamentalmente la depresin endgena y el trastorno bipolar. Ambos trastornos presentan una tendencia (a veces muy marcada en determinados pacientes) a recurrir en relacin con determinadas pocas del ao (en general en primavera y/u otoo). En s, esta variabilidad estacional no define el trastorno como un trastorno afectivo estacional.

Muchos autores han propuesto que las depresiones que aparecen dentro del espectro bipolar (Bipolar I, II, III y ciclotimia actuales), presentan caractersticas diferenciales en mltiples aspectos con las depresiones unipolares. Este es un campo de investigacin y de rabiosa actualidad. Las depresiones bipolares podran corresponder con un tipo muy especial de depresin, a veces superpuesta a los sntomas manacos en los cuadros descritos como mixtos, a veces mantenida como depresin crnica subumbral y a veces observada en relacin con las complicaciones de tipo defectual o txico que pueden aparecer en estos trastornos. Las depresiones resistentes o refractarias son aquellas que no responden al tratamiento habitual aplicado en estos cuadros. Este tipo de depresiones, estudiadas por diversos autores en los ltimos aos, constituyen un verdadero reto para el terapeuta que ha de tratarlas (47). Las depresiones resistentes requieren de una definicin operativa, ya que no es suficiente con el enunciado de esta resistencia, sino que se han de aplicar protocolos estandarizados de diagnstico. Las definiciones varan de un autor a otro. Amsterdam resume estos diferentes criterios en su excepcional monografa, donde se pueden encontrar diversas definiciones operativas. Estas definiciones incluiran quizs diversos tipos de criterios en funcin de los diferentes subgrupos de tratamiento. Autores como Fawcett y Kravitz proponen hasta siete grados de resistencia al tratamiento. Incluso autores como Ayd (cita Amsterdam) distinguen entre resistencia absoluta (a una pauta suficiente) o relativa (cuando la resistencia es slo a un tratamiento insuficiente) (47). Existen tambin otros muchos tipos de depresiones actualmente vigentes que no analizaremos por falta de espacio, como las depresiones postpsicticas, las depresiones en el contexto de enfermedades mdicas o consumo de frmacos y/o txicos de forma contnua o espordica (secundarias), las depresiones del trastorno esquizoafectivo tipo depresivo o bipolar, las pseudodemencias depresivas, el problema especfico de las depresiones en cuadros de deterioro cognitivo (Alzheimer, Lewy, Parkinson...), la depresin de la vuelta de las vacaciones, etc., etc.

En resumen A lo largo de estas pginas hemos tratado de mostrar un panorama extenso de la historia, nosologa, concepto y clasificacin de los trastornos afectivos y ms concretamente de la depresin. Esta reflexin ha abarcado aspectos histricos y aspectos de actualidad. Como conclusin, podramos afirmar que el campo de la nosologa y clasificacin de los trastornos afectivos, lejos de representar un campo cerrado, se encuentra en constante revisin. Los nuevos conocimientos en gentica y neuropsicofarmacologa estn influyendo considerablemente en la clasificacipn de los trastornos mentales, otorgando criterios etiolgicos o, al menos, etiopatognicos a las enfermedades mentales. Los conceptos clsicos sobre la clasificacin de las enfermedades probablemente sern sustituidos por criterios genticos que hablen sobre vulnerabilidad y lesin o por criterios operativos de respuesta al tratamiento.

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