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-RESUMEN
FECHA: 18-11-2012 HORA: 10:01PM LUGAR: PATIO DE LAVADO, MEJORADOR PDVSA PETROANZOATEGUI, COMPLEJO JOSE ANTONIO ANZOATEGUI (JOSE) CLASE DE EVENTO: ACCIDENTE PERSONAL. DESCRIPCION DEL EVENTO: EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA REALIZANDO LIMPIEZA DEL HAZ DE TUBOS DEL INTERCAMBIADOR 13-E-1305 CON AGUA A PRESION Y EL USO DE LATIGUILLO. EL SUPERVISOR DE TURNO LLAMA AL TRABAJADOR PARA GIRARLE INSTRUCCIONES, EL TRABAJADOR DETIENE LA ACTIVIDAD, EXTRAE TOTALMENTE LA BARRA FLEXIBLE (LATIGUILLO) DEL TUBO QUE ESTABA LIMPIANDO Y LO MANTIENE SUJETADO CON SU MANO DERECHA. EL SUPERVISOR SE ACERCA AL AREA DE TRABAJO PARA CONVERSAR CON EL TRABAJADOR Y UNA VEZ RECIBIDA LAS INSTRUCCIONES, EL TRABAJADOR PROCEDIO A REINICIAR LA ACTIVIDAD DANDO UN PASO HACIA ATRS GIRANDO HACIA LA IZQUIERDA Y PISO EL PEDAL DE CONTROL DEL CHORRO DE AGUA ACCIONANDOSE EL MECANISMO. UNO DE LOS CHORROS DE AGUA A PRESION QUE PROYECTA EL CABEZAL DE LA BARRA FLEXIBLE ROZO LA FOSA ILIACA IZQUIERDA CAUSANDO HERIDA SUPERFICIAL EN LA ZONA ABDOMINAL LA CUAL AMERITO CUATRO (04) PUNTOS DE SUTURA Y OTRO DE LOS CHORROS DE AGUA ROZO LEVEMENTE SU MANO DERECHA CAUSANDOLE UNA ESCORIACION SUPERFICIAL. EL TRABAJADOR RECIBIO PRIMEROS AUXILIOS EN LA AMBULANCIA Y FUE TRASLADADO AL HACIA LA CLINICA INDUSTRIAL DEL MEJORADOR PETROMONAGAS. EL GALENO DIAGNOSTICO TRAUMATISMO ABDOMINAL COMPLICADO CON EFISEMA SUB-CUTANEO Y LO REMITIO A LA CLINICA ZAMBRANO DE BARCELONA PARA VALORACION Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO.

2.-LESIONADOS

/ INVOLUCRADOS

NOMBRE: HUMBERTO MOROCOIMA C.I: 12.520.655 CARGO: TECNICO ESPECIALISTA EN EQUIPOS DE AGUA DE ALTA PRESION FECHA DE INGRESO: 16-11-12 TIEMPO EN EL CARGO: 03 DIAS TIEMPO DE EXPERIENCIA: + 5 AOS EDAD: 43 AOS

NOMBRE: FELIMON FERNANDEZ C.I: 11.174.279 CARGO: FECHA DE INGRESO: 07-11-12 TIEMPO EN EL CARGO: 12 DIAS TIEMPO DE EXPERIENCIA: + 25 AOS EDAD: 43 AOS

3.-DAOS MATERIALES
NO HUBO

4.-PERDIDAS ECONOMICAS:
NO HUBO

5.-ANTECEDENTES Y HECHOS ANTERIORES


EL TURNO DE TRABAJO EN PATIO DE LAVADO SE INICIO A LAS 18: 00 HORAS. EL TRABAJADOR RECIBIO INSTRUCCIONES PARA LAVAR EL HAZ DE TUBOS 13-E-1305. A LAS 22:00 HORAS, EL TRABAJADOR DETIENE LA ACTIVIDAD PARA RECIBIR INSTRUCCIONES DE SU SUPERVISOR INMEDIATO

6.-ACCIONES QUE SIGUIERON AL EVENTO:


.-PARALIZACIN DE LA ACTIVIDAD. .-ATENCION DEL LESIONADO POR PARAMEDICO EN SITIO .-NOTIFICACION A SIAHO PETROMONAGAS .-TRASLADO A SALUD OCUPACIONAL PETROMNONAGAS .-TRASLADO A CENTRO MKEDICO EXTERNO .-INVESTIGACIN DEL EVENTO

7.-ANLISIS DEL EVENTO


18:00 INICIO DE TURNO DE TRABAJO 19:00 INICIO DE ACTIVIDAD DE LIMPIEZA AL HAZ DE TUBOS DEL INTERCAMBIADOR 13-E-1305 21:45 EL SUPERVISOR INDICA AL TRABAJADOR QUE DETENGA LA ACTIVIDAD PARA GIRARLE INSTRUCCIONES 21:46 TRABAJADOR DETIENE LA ACTIVIDAD PARA RECIBIR INSTRUCCIONES
CAUSA RAIZ N 1 SUJETA EL LATIGUILLO EN SU MANO DERECHA

CAUSA RAIZ N 2 SUPERVISOR GIRA INSTRUCCIN EN LINEA DE FUEGO

21:48 SUPERVISOR INGRESA AL AREA DE TRABAJO PARA CONVERSAR CON EL TRABAJADOR 21:55 SUPERVISOR GIRA INSTRUCCIONES Y SE RETIRA

CAUSA RAIZ N3 EXCESO DE CONFIANZA EN MANTENER EL LATIGUILLO EN LA MANO

HERIDA SUPERFICIAL EN ZONA ABDOMINAL

22:00 TRABAJADOR PISA EL PEDAL DE ACCIONAMIENTO DEL EQUIPO

21:59 TRABAJADOR RETROCEDE PARA REINICIAR ACTIVIDAD

FOTOS DEL EVENTO

7.-CAUSAS RAICES IDENTIFICADAS:


.-EXCESO DE CONFIANZA POR PARTE DEL TRABAJADOR EN TENER LA BARRA FLEXIBLE ( LATIGUILLO) SUJETADA EN LA MANO, MIENTRAS RECIBE INSTRUCCIN DEL SUPERVISOR .-SUPERVISOR INGRESA AL AREA DE TRABAJO ( LINEA DE FUEGO) PARA GIRAR INSTRUCCIN AL TRABAJADOR .-TRABAJADOR REALIZA CONTACTO CON EL PEDAL QUE PERMITE EL ACCIONAMIENTO DEL MECANISMO DE LIMPIEZA.

8.-RECOMENDACIONES .-REFORZAR EN LOS TECNICOS ESPECIALISTA DE LIMPIEZA CON AGUA A ALTA PRESION LA PRACTICA DE TRABAJO
SEGURA QUE PERMITE EVITAR EL CONTACTO DIRECTO DE LAS ZONAS DEL CUERPO CON LA BARRA FLEXIBLE.

.-LA SUPERVISION DEBE ADOPTAR LA PRACTICA DE GIRAR INSTRUCCIONES A LOS TRABAJADORES FUERA DE LA LINEA DE FUEGO Y MUY ESPECIALMENTE CUANDO EXISTAN MECANISMOS DE ACCIONAMIENTO RAPIDO EN LOS EQUIPOS.
.-EVALUAR LA POSIBILIDAD DE COLOCAR UN SEGURO (PASADOR O TAPA) QUE EVITE EL ACCIONAMIENTO DEL MECANISMO DEL EQUIPO ANTE UN CONTACTO ACCIDENTAL O FORTUITO. .-DICTAR CHARLA AL PERSONAL PARA REFORZAR EL CUMPLIMIENTO DE LA PRACTICA DE TRABAJO SEGURA, LA ATENCION Y CONCENTRACION QUE SE DEBE MANTENER AL PARA REALIZAR LIMPIEZA CON AGUA A ALTA PRESION CON USO DE BARRA FLEXIBLE. .-DIVULGAR EL EVENTO A TODOS LOS TRABAJADORES Y EMPRESAS RELACIONADAS CON LA PARADA DE PLANTA PDVSA PETROMONAGAS 2012. .-EVALUAR LA POSIBILIDAD DE EFECTUAR PROGRESIVAMENTE SUSTITUCION DE EQUIPOS QUE PERMITEN UNA MAYOR EXPOSICION DE LOS TRABAJADORES AL RIESGO QUE REPRESENTA ESTE TIPO DE ACTIVIDAD POR EQUIPOS DE OPERACIN REMOTA.

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