Kids Stop Dental John L.

Barnett, DDS Pediatric Dentistry

Acuerdo de Patrisipacion de Paciente

Estimado Padres o Guardianes,

Porfavor, de leer con calma

Estamos encantados de que usted eligio nuestra practica para satisfacer las necesidades dentales de sus hijos. Nuestra meta es proporcionar el ms alto nivel del cuidado dental peditrico disponible a su nio en el ambiente ms seguro posible de una manera amistosa y cortesana. La relacin paciente es mutuamente beneficiosos y requiere la comisin de ambas partes. Para poder dar servisios apropiados y de major calidad necesitamos ustedes como pades o guardians segir y poner dedicacion a las reglas de nuestra offisina. Porfavor lea con calma y ponga sus inisiales en cada caja oja:
1. Si usted tiene seguro dental provado, por favor proporcione el personal de la oficina con su tarjeta para que sus beneficios se pueden obtener. Tenga por favor presente que el seguro dental es un contrato entre usted y la compaa de seguros. Como cortesa, archivaremos las demandas de seguro para usted. No podemos garantizar la cobertura para ningn tratamiento. Todos los co-pagos, deductibles y honorarios para los servicios no cubiertos deben ser pagados a la hora de servicio.. ________ 2. Nosotros reservamos tiempo especifico en nuestro libro de citas para sus hijos. Es su responsibilidad de acordase de la cita y de llegar a tiempo para poder major utilizar el tiempo y tambien en respeto el teimpo de otros pacientes que llegan a tiempo. Si hay una emergencia que evita que usted llegue el tiempo, notifique por favor nuestra oficina cuanto antes, de modo que poder ajustar nuestro horario para acomodarle si es posible________ 3. Las citas quebradas no son aceptables. Su cita con el doctor es una poca puesta a un lado para su nio/a. Si usted necesita cambiar una cita, requerimos 24 horas del aviso. A no atender o llamar a tiempo hacer cualquier cambio a sus cita tendra un cobro de $25.00 cita quebrada. Si repetivamente sigue el incumplimiento a nuestro acuedo notendremos otra opcion mas que darle de baja a sus hijos. _________ 4. Despus de cada examinacin, usted recibir un plan del tratamiento que consiste en el tratamiento dental necesario para su nio y el coste estimado. Las recomendaciones del tratamiento se hacen segn los estndares aceptables del sentimos es el mejor inters de su nio. Le animan que haga preguntas y est implicado en la toma de decisin cuando viene al tratamiento de su nio. La falta de seguir a travs con el tratamiento y el cuidado preventivo puede ver en el futuro, problemas dentales complicados ms serios. ________ 5. Animamos al padre que acompae a su nio durante todas las citas. Sin embargo, el Dr. Barnett debe tener atencin completa de su nio siempre. Ambos l y el nio deben estar libres de todas las distracciones por lo tanto. El Dr. Barnett pregunta que si los padres desean permanecer con su nio durante cualquier tratamiento, es necesario que el padre es un socio silencioso durante el tratamiento. Si el Dr. Barnett siente que al ser un socio silencioso es dificil, le pidara que permanesca en el area de recepcion. Dr. Barnett se siente que los padres son necesarios durante el tratamiento, usted sern invitados al cuarto del tratamiento. _________ 6. Para poder mantener su informacion dental y personal, pedimos que usted notifica nuestro oficina de cualquier cambio en la direccin, nmeros de telfono, la informacin del seguro y el estado mdico cuanto antes.________ 7. Aceptando recomendaciones del tratamiento, usted est entrando en un acuerdo financiero contractual de pagar los servicios proporcionados. Aceptamos una variedad de mtodos del pago tales como efectivo, cheque personal, orden de dinero, y tarjeta del crdito o debito. Requerimos honorarios ser pagados a la

hora de servicio a menos que se hayan tomado las medidas anteriores. Si siente bien su cuenta al delincuente debido a los equilibrios sin pagar, reservamos la derecha de buscar el remedio por cualquier medio disponible para nosotros. Si este procedimiento llega a ser necesario, usted acepta la responsabilidad financiera de cualesquiera honorarios/carga encontrados al procurar recoger en una cuenta atrasada. _________ Esperamos una larga y buena relacin profesional con usted y su nio. Si usted tiene qualquier pregunta o preocupaciones con respecto a las polticas antedichas porfavor de hablar afrente de la oficina. Firmando abajo, usted acepta nuestras polticas de la oficina.

Partido Responsable______________________________________________________Fecha___________________