Olivera

TTULO
EFICIENCIA INTEGRAL AIEPI Y EXPLICITACIN TERAPUTICA PEDITRICA INICIAL EN PACIENTES CON DIAGNSTICOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
ESTUDIO CORRELACIONAL POR AUDITORA MDICA (SERVICIO DE PEDIATRA HOSPITALIZACIN. HOSPITAL ANTONIO LORENA, MINISTERIO DE SALUD, CUSCO, PER (JULIO 2007 A JUNIO 2008)
AUTOR Dante Horacio Olivera Mayo
Director Tutor Curso ISBN
Esta edicin electrnica ha sido realizada en 2011 Manuel Sobrino Toro Jos Gutirrez Alberoni Maestra en Salud Infantil Comunitaria 978-84-694-6982-8 Dante Horacio Olivera Mayo Para esta edicin, la Universidad Internacional de Andaluca
Universidad Internacional de Andaluca, 2011
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UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DE ANDALUCA MAESTRA EN SALUD INFANTIL COMUNITARIA

Mencin en Prevencin y Promocin de la Salud Pblica Infantil
EFICIENCIA INTEGRAL AIEPI Y EXPLICITACIN TERAPUTICA PEDITRICA INICIAL EN PACIENTES CON DIAGNSTICOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: ESTUDIO CORRELACIONAL POR AUDITORA MDICA (Servicio de Pediatra - Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008).
Tesis para optar al Grado Acadmico de Maestro en Salud Infantil Comunitaria con mencin en Prevencin y Promocin de la Salud Pblica Infantil. Autor: Bach. Med. Hum. Dante Horacio OLIVERA MAYO
Tutor: Dr. Manuel SOBRINO TORO Asesor: Dr. Jos GUTIERREZ ALBERONI
CUSCO PERU
2011
ESTRUCTURA CAPITULAR: RESUMEN EJECUTIVO p. 3 CAPTULO 1: EL PROBLEMA . p. 9 CAPTULO 2: MARCO TERICO REFERENCIAL .. p. 17 CAPTULO 3: METODOLOGA....... p. 49 CAPTULO 4. RESULTADOS.. p. 57 CAPTULO 5. DISCUSIN .. p. 68 CONCLUSIONES... p. 99 SUGERENCIAS... p. 104 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..p. 105
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RESUMEN EJECUTIVO 1. PROBLEMA DE INVESTIGACIN: 1.1. TTULO: EFICIENCIA INTEGRAL AIEPI Y EXPLICITACIN TERAPUTICA PEDITRICA INICIAL EN PACIENTES CON DIAGNSTICOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: ESTUDIO CORRELACIONAL Junio 2008). Tutor: Dr. Manuel SOBRINO TORO Asesor: Dr. Jos GUTIERREZ ALBERONI 1.2. PROBLEMA GENERAL DE INVESTIGACIN: Cul es el nivel de eficiencia integral AIEPI de la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco en el Manejo mdico de los pacientes peditricos hospitalizados por Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis; en el perodo Julio 2007 a Junio 2008, en relacin al grado de explicitacin de lo normado por los Protocolos pertinentes ?. 1.3. PROBLEMA DE INVESTIGACIN OPERATIVO: Cul es el perfil epidemiolgico comparativo retrospectivo, asociado a estancia hospitalaria prolongada y sobrecostos econmicos, segn teraputica inicial protocolizada y no protocolizada administrada a los pacientes hospitalizados por Infecciones Respiratorias Agudas con Hiperreactividad bronquial, en el Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena del Ministerio de Salud Cusco en el perodo Julio 2007 a Junio 2008 ?. Autor: Bach. Med. Hum. Dante Horacio OLIVERA MAYO POR AUDITORA MDICA (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007
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1.4. OBJETIVO GENERAL Evaluar la relacin entre el Nivel de Eficiencia integral AIEPI de la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco en el Manejo mdico de los pacientes peditricos hospitalizados por Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis, en el perodo Julio 2007 a Junio 2008, y el Grado de explicitacin de lo normado por los Protocolos pertinentes. 1.5. OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Determinar las correlaciones epidemiolgicas pertinentes entre nivel de eficiencia integral de la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco en el Manejo mdico de los pacientes peditricos hospitalizados por Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis, en el perodo Julio 2007 a Junio 2008; y el grado de explicitacin de lo normado por los Protocolos pertinentes. 2. Establecer los elementos teraputicos que determinan una intervencin hospitalaria peditrica integralmente eficiente en la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco para los Cuadros Clnicos Agudos sealados, en concordancia con el grado de explicitacin de lo normado por los Protocolos pertinentes. 3. Establecer las correlaciones entre las variables que componen el Costo econmico financiero: a) Estancia hospitalaria, b) Complicaciones de patologa, c) Medicamentos, d) Insumos, e) Material mdico, f) Imagenologa, y g) Exmenes de laboratorio) del paciente peditrico hospitalizado en el Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco para los referidos Cuadros Clnicos Agudos. 2. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: 2.1. La eficiencia integral del tratamiento hospitalario inicial de las Infecciones Respiratorias Agudas; objeto de estudio: depende directamente del grado de cumplimiento de los Protocolos pertinentes.
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2.2. Aquellos pacientes tratamientos iniciales segn Protocolos teraputicos
respecto de quienes no recibieron este tipo de tratamiento: a) Tuvieron un menor tiempo de hospitalizacin, b) Generaron menores costos institucionales por conceptos de cama hospitalaria, medicamentos, insumos y materiales de atencin del paciente, exmenes auxiliares: de laboratorio y de radiologa, c) Ocasionaron un menor gasto para el paciente, y d) Sufrieron menos complicaciones mdicas dado que tuvieron menor tiempo hospitalario. 2.3. Son factores protectores de estancia hospitalaria prolongada y sobrecostos econmicos de Infeccin Respiratoria Aguda con Hiperreactividad Bronquial, e indicadores de buen pronstico del paciente y su patologa; la Indicacin Teraputicas Iniciales expresas, en la Historia Clnica, de los siguientes elementos teraputicos: - Administracin de oxgeno para saturacin de la hemoglobina mayor al 90 %. - Administracin de Nebulizacin para broncodilatacin y/o humedificacin. - Administracin de Tratamiento antiinflamatorio corticoide. - Administracin de Solucin de venoclisis o de colocacin de Va clorurada. - Aplicacin de medios fsicos caso de alza trmica. - Administracin de Paracetamol, caso de no remitencia del alza trmica por medios fsicos. - Administracin de Metamizol, caso de no remitencia del alza trmica por Paracetamol. - Administracin de Tratamiento antibitico. - Administracin de Cuidados de Sala de cama o de cuna peditrica. - Indicacin de Reposo absoluto / estricto. - Indicacin de Limpieza de secreciones de fosas nasales y cavidad oral, segn necesidad. - Indicacin de Posicin semisentado en 30. - Indicacin de elaboracin de Curvas analticas de: Frecuencia respiratoria, Frecuencia cardiaca y Saturacin de la hemoglobina por el oxgeno. - Indicacin de elaboracin de Balance hdrico estricto. - Indicacin de Observancia de signos de alarma.
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- Solicitud de Hemograma, Recuento plaquetario, Protena C reactiva y Velocidad de sedimentacin globular. - Solicitud de radiografa de trax. - Indicacin de Reevaluacin clnica segn curso clnico y/o con resultados de exmenes auxiliares. 2.4. Los mayores niveles de concordancias especficas, expresadas como las 10 Indicaciones Teraputicas Iniciales principalmente explicitadas o consignadas en la Historia Clnica, en orden decreciente, de los pacientes peditricos hospitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena en el perodo Julio 2007 a Junio 2008 con diagnsticos de Infeccin Respiratoria Aguda con Hiperreactividad Bronquial, son: - Indicacin de Dieta o de Condicin Nada por boca. - Indicacin de Control de funciones vitales. - Administracin de Solucin de venoclisis o de colocacin de Va clorurada. - Administracin de Nebulizacin para broncodilatacin y/o humedificacin. - Solicitud de Hemograma, Recuento plaquetario, Protena C reactiva y Velocidad de sedimentacin globular. - Administracin de Oxgeno para saturacin mayor al 90 %. - Solicitud de radiografa de trax. - Administracin de Tratamiento antibitico. - Indicacin de Observancia de signos de alarma. - Administracin de Tratamiento antiinflamatorio corticoide. 2.5. Los valores de los estadgrafos de tendencia central y de dispersin, a tomarse en cuenta, referentes a tiempo de estada hospitalaria de pacientes peditricos por IRAs en el Hospital Lorena son: - La estancia promedio y mediana generales, en el total de pacientes, fue de 5 das; y la estancia moda fue de 2 das. - La estada hospitalaria en varones fue de 5 das, y de 3 para las mujeres. - La mayor parte del conjunto de pacientes con Diagnsticos de Bronquiolitis, Neumona, Laringotraqueitis aguda, Bronquitis, Bronconeumona, Traqueobronquitis, Asma y Otros Diagnsticos, tuvieron estadas hospitalarias menores a 4 das. - El menor tiempo promedio de estancia hospitalaria correspondi al Grupo
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diagnstico Laringotraqueitis aguda: 3 das. La estancia hospitalaria ms frecuente fue de 1 da, y la estancia mediana de 2. - El mayor tiempo promedio de estancia hospitalaria corresponde al Grupo diagnstico Neumona: 7 das. Este grupo tuvo 6 das como estancias moda y mediana. - El Grupo diagnstico IRA con Hiperreactividad bronquial conformado por: SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis tuvo una media de estancia hospitalaria intermedia: 4 das y medio. La estancia moda fue de 2 das, y la mediana de 4. A pesar de ello: los tiempos de estancia hospitalaria ms diversa correspondieron a este grupo de patologas. - El tiempo promedio de hospitalizacin y los costos econmicos de pacientes hospitalizados por IRAs en su Servicio de Pediatra son mayores en aquellos cuyas Indicaciones Teraputicas Iniciales no estuvieron ajustadas a protocolos teraputicos, respecto de aquellos que s fueron tratados de acuerdo a protocolo. As; los tiempos de hospitalizacin de las Infecciones Respiratorias Agudas en Pediatra, por grupos de patologas respiratorias son: Patologa Neumona Bronconeumona LTB aguda (*) LT aguda (**) Tiempo promedio de hospitalizacin (en das): Terapia no protocolizada 8 5 4 3 Terapia protocolizada 6 4 3 2
Leyenda: (*) LTB aguda: Laringotraqueobronquitis aguda. (**) LT aguda: Laringotraqueitis aguda 2.6. El tratamiento protocolizado reduce no slo el tiempo de estada hospitalaria del paciente sino tambin los sobrecostos econmicos hospitalarios en medicamentos, insumos y materiales, y de exmenes auxiliares [radiolgicos y de laboratorio] en un 25%. 2.7. El perfil epidemiolgico caracterstico del paciente peditrico hospitalizado en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena en el perodo Julio 2007 a Junio 2008, con diagnstico de Infeccin Respiratoria Aguda con Hiperreactividad Bronquial es: Paciente varn, menor de 2 aos de edad, de procedencia urbana, y citadina urbano
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marginal, quien describiendo la enfermedad de hijo seala que tiene: dificultad para respirar, fiebre, tos con flema -sobre todo- en la maana y en noche, que lo hace vomitar, ronquera, se le hunden las costillas, labios azules, llora y no se calma, y cuando corre tose mucho, y llega a vomitar. 3. SUGERENCIA PRINCIPAL: Incorporar formalmente a las estructuras educativas del mbito universitario y laboral del Sector Salud, la lgica del trabajo hospitalario asistencial bajo Protocolos / Guas de tratamiento como garanta de la mejor prestacin posible de servicios de salud.
CAPTULO 1: EL PROBLEMA 1. PROBLEMA DE INVESTIGACIN: 1.1. TTULO: EFICIENCIA INTEGRAL AIEPI Y EXPLICITACIN
TERAPUTICA PEDITRICA INICIAL EN PACIENTES CON DIAGNSTICOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: ESTUDIO CORRELACIONAL POR AUDITORA MDICA (Servicio de Pediatra - Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008). 1.2. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA ptimos logros en los Indicadores de estructura, proceso y resultado son finalmente- la exigencia actual en todos los sectores laborales. La Medicina de la Evidencia viene, con vigor, abrindose paso en el mundo actual de Indicadores, que exige eficacia (cumplimiento de los objetivos) y eficiencia (lograr los objetivos propuestos al menor costo). Naturalmente el mundo de la salud contina buscando lgicas e instrumentos que permitan lograr sus objetivos bsicos de: promover salud, prevenir enfermedad y cuando sta se haya presentado; combatirla eficientemente (curar y recuperar la salud de la persona enferma optimizando los recursos humanos, financieros y materiales). Los Protocolos / Guas de Atencin de la Patologa Prevalente son magnficas herramientas de la salud que, provenientes de la Medicina de la Evidencia, vienen logrando formidables avances en los Indicadores de mortalidad y morbilidad de los denominados pases desarrollados (los industriales), y de aquellos que se encuentran en la etapa de desarrollo social intermedio en los que se est agregando valor a sus productos primarios y secundarios. Validez en Salud, tambin, es explicitar expresamente en la Historia clnica del paciente las consignas teraputicas probadas como eficaces, eficientes y efectivas, para tratar la patologa, establecidas en los Protocolos y/o Guas de tratamiento, . As; adaptando expeditivamente, la parte de la propedutica de la Metodologa de la Investigacin referente a las Caractersticas fundamentales de la ciencia: A) Validez, y B) Confiabilidad; tenemos que otra clave, de todo
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cuanto hagamos, del xito teraputico en Salud es la necesidad imperiosa de re-demostrar que la explicitacin perseverante de cuanto sealan estos Protocolos y/o Guas para el manejo teraputico de la patologa prevalente tambin es sinnimo de eficiencia en la Gestin de Salud. Esto en la perspectiva de que la Validez es, tambin, la cualidad por la cual debemos ocuparnos de aquello que: debemos ocuparnos, caracteriza a nuestra labor como tal, y que se ocupa de lo imprescindible. Detrs de esta definicin quasiintuitiva est el concepto de priorizacin en el uso de nuestros reducidos recursos de pas en vas de desarrollo. As; distinguiendo con claridad: 1) Qu es lo realmente importante, lo fundamental, lo que da a nuestra labor su naturaleza de ser ?. Este nfasis debera concentrar un 60% de nuestro esfuerzo, y 2) Lo necesario; que no es importante, pero aportar para consolidar lo fundamental y permite generar lo interesante: su valor es de 30%, y 3) Lo interesante: slo es tal y vale un 10 %; resulta ineludible estudiar la correlacin entre grado cumplimiento de protocolos y eficiencia del sistema de salud en el caso de las Infecciones Respiratorias Agudas que ameritaron hospitalizacin en un establecimiento de salud que brinda sus servicios a poblacin de recursos socioeconmicos limitados como es el Hospital Antonio Lorena Ministerio de Salud Cusco Per. El uso prctico de esta lgica presenta diversas experiencias exitosas en diversos tiempos, regiones y pases del mundo, y en los ms variados mbitos del quehacer humano; v.g.: 1. El xito de la Diversificacin Curricular en Europa, Brasil, Colombia, Chile, Costa Rica, etc.; y 2. La salida del fondo del abismo hacia el desarrollo de los pases europeos y del Asia al final de la 2da. Guerra. Esta lgica; aparentemente sencilla, ha logrado xitos socio econmicos importantes. De otro lado la Confiabilidad considerada como regularidad, permanencia y constancia de resultados; ha sido ofrecido la reiterativa constatacin prctica de la tendencia progresiva de mejora de la situacin en salud en el Per y en el mundo, a partir de la explicitacin en la historia clnica del paciente de cuanto recomiendan los Protocolos. A efecto de la presente Tesis: Prcticamente; es unnime la percepcin que los
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Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis, son las primeras causas de enfermedad en la poblacin infantil menor de 5 aos, y de hospitalizacin peditrica, siendo este impacto an mayor en la poblacin lactante menor de 2 aos. En Lima y las ciudades ms grandes del pas, cientfica pero tambin intuitivamente, se han mejorado sensiblemente los Indicadores de salud en base a la explicitacin del trabajo mdico en la Historia clnica, a partir del uso de Guas y Protocolos Teraputicos. En Cusco; hace ms de 15 aos, ESSALUD trabaja en funcin de Protocolos y Guas Teraputicos. Considerando, lgicamente, que la poblacin a la cual atiende ESSALUD es de mayor capacidad econmica y an cultural, respecto que la que atiende el Ministerio de Salud; resulta evidente que la patologa llamada de Capa Simple, entre ellas las Infecciones Respiratorias Agudas que ameritan hospitalizacin (IRAHs), y la que es beneficiaria de hospitalizacin est siendo bien controlada, precisamente, gracias a la explicitacin escrita del trabajo protocolizado en el Expediente o historia clnico(a). El Hospital Antonio Lorena Ministerio de Salud Cusco es un Establecimiento de Salud de Tercer Nivel de complejidad que en su Servicio de Pediatra (Emergencia y Hospitalizacin), tambin sirve a poblacin peditrica lactante mayor de un mes y menor 15 aos. La patologa ms prevalente a cargo de este Servicio hospitalario es la Infeccin Respiratoria Aguda Bacteriana; representada por los Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis, Laringotraqueitis, y Neumonas; que representan algo ms de la cuarta parte (27 %) de los diagnsticos ms frecuentes de atencin y hospitalizacin en la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra de este nosocomio, denominado Hospital de los pobres de Cusco. En tal sentido; este Trabajo pretende medir el impacto de la explicitacin en la Historia Clnica, de lo normado en las Guas y Protocolos Teraputicos Peditricos en el Tratamiento (o Teraputica) Inicial del Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma
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Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, y Laringotraqueobronquitis, en trminos de Eficiencia AIEPI [Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (0 a 5 aos)]: Tiempo de estada hospitalaria, costo econmico contable, y conexos. As; intuitivamente dentro de lgica kuhnniana, asumimos que, no solamente existe una relacin lineal entre eficiencia integral de la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA - Cusco y el grado de explicitacin en la Historia Clnica de lo normado por los Protocolos teraputicos; sino que sta relacin es exponencial, es decir que la eficiencia es tanto mayor, cuanto ms se explicita lo recomendado por estos Protocolos y/o Guas; en concordancia con lo recomendado por la lgica AIEPI. La Presentacin de la edicin en ingls del Manual Diagnstico y tratamiento de enfermedades prevalentes graves de la infancia (2. Edicin; pg. XIII) precisa que el manual puede usarse en los grandes centros de salud, donde ingresa un pequeo nmero de nios enfermos para recibir atencin hospitalaria. Las normas exigen que el hospital tenga: 1) la capacidad para llevar a cabo ciertos estudios esenciales. , y 2) los medicamentos esenciales para la atencin de nios gravemente enfermos. En las Etapas en el tratamiento del nio enfermo del mismo Manual (pg. XVII) se seala que el manual describe un proceso secuencial para el tratamiento de nios enfermos tan pronto llegan al hospital, cuya primera etapa es el tamizaje rpido (triaje) para identificar a los que necesitan tratamiento urgente y los que estn en riesgo especial y deben recibir atencin prioritaria, .. . En esta lgica AIEPI: primero es lo urgente, despus es lo necesario, y finalmente es lo simplemente interesante; por lo que es menester identificar cules son las Indicaciones Teraputicas Iniciales (ITIs) para los pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas con Hiperreactividad bronquial, en proceso de hospitalizacin en el Servicio de Emergencia y en la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Lorena; en relacin con la sobreestada hospitalaria y los sobrecostos econmicos ocurridos como consecuencia de no hacer constar explcitamente las ITIs pertinentes a la cobertura teraputica mxima posible.
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1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA GENERAL DE INVESTIGACIN: Cul es el nivel de eficiencia integral AIEPI de la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco en el Manejo mdico de los pacientes peditricos hospitalizados por Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis, en el perodo Julio 2007 a Junio 2008, en relacin al grado de explicitacin de lo normado por los Protocolos pertinentes ?. 1.3. PROBLEMA DE INVESTIGACIN OPERATIVO: Cul es el perfil epidemiolgico comparativo retrospectivo, asociado a estancia hospitalaria prolongada y sobrecostos econmicos, segn teraputica inicial protocolizada y no protocolizada administrada a los pacientes hospitalizados por Infecciones Respiratorias Agudas con Hiperreactividad bronquial, en el Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena del Ministerio de Salud Cusco en el perodo Julio 2007 a Junio 2008 ?. PREGUNTAS GENERADORAS: Respecto de los pacientes de la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco (Hospital Lorena) por Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis, en el perodo Julio 2007 a Junio 2008: 1. Cules son las indicaciones mdicas iniciales principalmente explicitadas o consignadas en la Historia Clnica ?. 2. Cul es el nivel de concordancia entre las medidas teraputicas iniciales explicitadas en la Historia Clnica y lo prescrito por los Protocolos pertinentes ? 3. Cules son los valores de los estadgrafos de tendencia central y de dispersin referentes a: tiempo de estada, costo econmico - contable, y conexos de la teraputica de los Cuadros Clnicos Agudos de la patologas especificadas ?. 4. Cul es el perfil clnico epidemiolgico de las patologas en estudio ? 1.3. OBJETIVOS
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1.3.1. OBJETIVO GENERAL Evaluar la relacin entre el Nivel de Eficiencia integral AIEPI de la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco en el Manejo mdico de los pacientes peditricos hospitalizados por Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis, en el perodo Julio 2007 a Junio 2008, y el Grado de explicitacin de lo normado por los Protocolos pertinentes. 1.3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Determinar las correlaciones epidemiolgicas entre Nivel de Eficiencia integral de la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco en el Manejo mdico de los pacientes peditricos hospitalizados por Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis, en el perodo Julio 2007 a Junio 2008; y Grado de explicitacin de lo normado por los Protocolos pertinentes. 2. Establecer los elementos teraputicos que determinan una intervencin hospitalaria peditrica integralmente eficiente en la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco para los Cuadros Clnicos Agudos sealados, en concordancia con el Grado de explicitacin de lo normado por los Protocolos pertinentes.. 3. Establecer las correlaciones entre las variables que componen el Costo econmico financiero: a) Estancia hospitalaria, b) Complicaciones de patologa, c) Medicamentos, d) Insumos, e) Material mdico, f) Imagenologa, y g) Exmenes de laboratorio) del paciente peditrico hospitalizado en el Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco para los referidos Cuadros Clnicos Agudos. 1.4. JUSTIFICACIN 1. La intervencin inicial para el paciente peditrico hospitalizado en nosocomios del Ministerio de Salud de Cusco ciudad; tambin para los Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona,
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Laringotraqueobronquitis, debe ser eficiente: til, confiable, pertinente, oportuna; siendo, esta, patologa prevalente. Esta intervencin permitir: 1.1. una competente Toma de decisiones en favor del paciente; lo que proporcionar: Disminuir la (los): Estancia hospitalaria, Presentacin de complicaciones de la patologa bajo teraputica, Costos en Medicamentos, Insumos, Material mdico, y Costos en Exmenes de Imagenologa, y Laboratorio que redundarn en una mayor satisfaccin del usuario, y 1.2. un impacto econmico financiero favorable para el paciente y los Hospitales del Ministerio de Salud de Cusco ciudad; no slo en trminos de mejores Resultados: Costo / Beneficio y Costo / Efectividad, sino tambin por el desarrollo de documentacin escrita (Historias / Expedientes clnicos) de mayor objetividad. 2. La informacin contenida en las Historias Clnicas de los pacientes internados en el Servicio de Pediatra en el Hospital Lorena; ser, en algn momento, auditada de acuerdo a los Protocolos pertinentes representados por los estndares internacionales de calidad de atencin hospitalaria y de documentacin clnica - hospitalaria y sometida a evaluacin y certificacin de excelencia; previa implementacin interna desarrollada por especialistas en la materia. 3. Contina probndose sobre todo en pases en vas de desarrollo- que el uso de Protocolos mejora la probabilidad de obtener mejores Resultados finales pertinentes al paciente hospitalizado (adulto o nio) en Establecimientos de Salud [Eficiencia en la Toma de decisiones clnicas y Costo econmico financiero], sobre todo porque estn basados en Medicina de la evidencia, y corrige errores humanos que disminuyen la probabilidad de mal-praxis mdica que a la larga conllevan prdida de tiempo y dinero para el paciente, el Establecimiento de salud (en este caso: Hospital), y eventualmente el Mdico asistencial; con incidencia directa en el sostenimiento laboral y el econmico financiero hospitalario.
4. Los Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial:

Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis son los diagnsticos generales ms prevalentes en la poblacin peditrica usuaria de los Hospitales MINSA
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de Cusco ciudad. De ello resulta de especial importancia evaluar los resultados de la intervencin en salud, en este caso las Indicaciones iniciales al ingreso del paciente en Sala de Pediatra, sobre para estas patologas infantiles que insumen gran cantidad de recursos humanos, econmicos, financieros y materiales; todo ello bajo un parmetro aceptado internacionalmente: Protocolos y/o Guas.
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2. MARCO TERICO REFERENCIAL 2.1. MARCO TERICO: Evaluacin del registro: es una evaluacin de la calidad extrnseca de la atencin mdica (Tarco V; 2003) sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/Salud/.../tarco_vd.PDF. El presente Proyecto de Tesis intitulado: EFICIENCIA INTEGRAL AIEPI Y EXPLICITACIN TERAPUTICA PEDITRICA INICIAL EN PACIENTES CON DIAGNSTICOS DE INFECCIONES BRONQUIAL: RESPIRATORIAS ESTUDIO AGUDAS CON POR HIPERREACTIVIDAD CORRELACIONAL
AUDITORA MDICA (Servicio de Pediatra - Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008); se inscribe dentro de las lgicas de: la Auditora mdica, y la del Hallazgo de Auditora de acuerdo a la normatividad prescrita por la Contralora General de la Repblica del Per [Normas de Auditora Gubernamental (NAGU): Resolucin de Contralora No. 162-95-CG: 22 de setiembre de 1995], que explicita: 1. los criterios generales de aplicacin y cumplimiento por los funcionarios pblicos, y por extensin de todo trabajador del estado quienes, todos ellos, son responsables de la legalidad en la ejecucin del Presupuesto del Estado, de los actos de la instituciones sujetas a control; a efecto especfico, lase para la temtica objeto de la presente Tesis, 2. la verificacin peridica del resultado de la gestin pblica en sus unidades constitutivas bsicas. Concretando para este Estudio: TERAPUTICA PEDITRICA INICIAL EN PACIENTES CON DIAGNSTICOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL (TPI IRAHRs), segn grado de eficiencia, eficacia, transparencia y economa en el uso del recurso pblico asignado, y 3. el cumplimiento de la normatividad y lineamientos de poltica y planes de accin; y la maximizacin de los resultados de la accin del Estado; para esta Investigacin en TPI IRAHRs en la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de
Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco (Hospital Lorena).

En este contexto, de acuerdo a Lista de chequeo de los elementos del Objeto de estudio: TPI IRAHRs; bajo anlisis de los 4 componentes bsicos constitutivos
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del Hallazgo de Auditora mdica [Condicin, Criterio, Causa y Efecto], que son el objeto de este estudio definido como Retrospectivo, Transversal, Descriptivo y Observacional. Dado que se trata de analizar integralmente la ITIs IRAs HRB del Hospital Lorena; el Protocolo de tratamiento general de este grupo de patologas respiratorias peditricas es la base natural de esta Tesis en el contexto de la Resolucin Ministerial No. 422 2005 MINSA [Lima; 01 de Junio del 2005] que entre otros aspectos-, en su parte considerativa seala: Que la atencin de la salud requiere de una serie de procedimientos clnicos que se sustentan en criterios mdico cientficos, determinacin de diagnsticos y de tratamiento, por lo cual es necesario estandarizar dichos procedimientos con la finalidad de fortalecer el acto mdico, la calidad de la atencin y el uso adecuado de los recursos; y que en su Artculo No. 1, Resuelve Aprobar la NT 027 MINSA / DGSP V 0.1: Norma Tcnica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica... Siendo el Hospital Antonio Lorena de Cusco un rgano de lnea del Ministerio de Salud del Per; a efecto de establecer el Marco terico de este Trabajo, plantearemos algunas definiciones tiles y otras pertinentes como: Auditora: gubernamental, de gestin, administrativa, en salud y del registro en salud, y la Normatividad pertinente. 2.2. AUDITORA: La auditora es un examen sistemtico de las actividades de una organizacin (o de un segmento estipulado de las mismas) en relacin con objetos especficos, a fin de evaluar el comportamiento, sealar las oportunidades de mejorar y generar recomendaciones para el mejoramiento o para favorecer la accin (Taylor D.H.; 1994). AUDITORA GUBERNAMENTAL: La Auditora Gubernamental es el examen objetivo, sistemtico y profesional de las operaciones y/o administrativas, efectuado con posterioridad a su ejecucin, en las entidades sujetas al Sistema Nacional de Control, elaborando el correspondiente informe. Tiene, entre otros, objetivos: a. Evaluar la correcta utilizacin de los recursos pblicos, verificando el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias. b. Determinar el grado en que se han alcanzado los objetivos previstos y los resultados obtenidos en relacin a los recursos asignados y al cumplimiento de
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los planes y programas c. Recomendar medidas para promover mejoras en la gestin pblica. d. Fortalecer el sistema de control interno de la entidad auditada. [Resolucin de Contralora No. 162 95 CG (26 Setiembre 1995)] 2.3. AUDITORA DE GESTIN: Su objetivo es evaluar el grado de economa, eficiencia y eficacia en el manejo de los recursos pblicos, as como el desempeo de los servidores y funcionarios del Estado, respecto al cumplimiento de las metas programadas y el grado con que se estn logrando los resultados o beneficios previstos por la legislacin presupuestal o por la entidad que haya aprobado el programa o la inversin correspondiente. La auditora de gestin puede tener, entre otros, los siguientes propsitos: 1. Determinar si la entidad adquiere, protege y emplea sus recursos de manera econmica y eficiente. 2. Establecer las causas de ineficiencias o prcticas antieconmicas. 3. Evaluar si los objetivos de un programa son apropiados, suficientes o pertinentes y el grado en que produce los resultados deseados. [Resolucin de Contralora No. 162 95 CG (26 Setiembre 1995)] 2.4. AUDITORA EN SALUD: Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado clnico de los pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud mdicos y no mdicos, cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin con la participacin de los diversos grupos de profesionales. Constituye una herramienta del componente de Garanta de la Calidad del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. [Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. MINSA. 2005]. 2.5. CLASIFICACIN DE LAS AUDITORIAS EN SALUD (segn DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN): 1. CALIDAD PARA EL CLIENTE: Las auditorias que contribuyen en esta dimensin de la calidad en salud son las siguientes: - Auditoria Operativa: Se realiza sobre las funciones, actividades y procedimientos desarrollados en la atencin del usuario por el personal y profesionales de la salud. Se denomina tambin auditoria de Gestin Mdica.
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- Auditoria de la Certificacin: Se realiza en los Establecimientos de Salud sobre las condiciones bsicas para el aseguramiento y mejoramiento continuo de la calidad del servicio. 2. CALIDAD ADMINISTRATIVA: En el campo de la administracin es donde ms se han desarrollado y evolucionado los sistemas de control interno y externo, se pueden considerar los siguientes tipos: - Auditoria Administrativa: Es el examen completo y constructivo de la estructura organizativa de una empresa o institucin. Determina si el personal cumple con sus funciones y actividades de conformidad con las normas internas, los principios y tcnicas de la administracin. - Auditoria de Estados financieros: Es el examen de los registros contables y documentos sustentatorios del sistema de control interno, mediante el conocimiento de los principios de contabilidad. - Auditoria Informtica: Conjunto de procedimientos y tcnicas para evaluar y controlar total y parcialmente un sistema informtico. 3. CALIDAD PROFESIONAL: Las auditorias de medicina prctica constituyen el sistema ms importante del control y evaluacin de la calidad profesional y se puede clasificar en: - Auditoria Mdica: Es definida como la revisin del cuidado clnico de los pacientes y manejo de los recursos, realizada solamente por el personal mdico. - Auditoria Clnica: Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado clnico de los pacientes, realizado por profesionales de la salud mdico o no mdico. - Auditoria del cuidado del paciente: Es definida como la revisin de todas las actividades dentro del servicio de salud que tienen un efecto directo en el cuidado del paciente. Tambin se le conoce como Auditoria de un Suceso importante que tiene por definicin: Revisin detallada de los acontecimientos importantes en el cuidado del paciente o un grupo pequeo de pacientes. [Donabedian A; 1986]. 2.6. AUDITORA MDICA: Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin mdica, incluyendo procedimientos, diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la
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calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal mdico para determinar la adecuacin y correspondencia con los criterios normativos preestablecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atencin brindada al usuario, as como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a travs de una correcta y oportuna retroalimentacin y educacin permanente [Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. MINSA. 2005]. 2.7. TIPOS DE ESTNDARES APLICADOS EN AUDITORA MDICA: Para el propsito de la auditora el estndar se define como: el referente que los auditores tienen para comparar. La definicin relieva la caracterstica de "modelo, patrn de medida, valor tipo o regla de determinada actividad. Los estndares son promedios de los valores observados en la evaluacin, muestran el grado de cumplimiento de un criterio, sealando el lmite entre lo aceptable y lo inaceptable, en general se trata del cumplimiento de las normas mnimas establecidas. A. Estndares para medios materiales: La evaluacin de la estructura requiere precisiones que por razones obvias no pueden abordarse en toda su extensin, as a manera de referencia tenemos la red de efectores, la poblacin a cubrir, la normalizacin en el sealamiento, la orientacin al paciente, la intercomunicacin, la superficie por cama, las dimensiones de las puertas, el tipo y nmero de servicios higinicos, etc. B. Estndares para recursos humanos: Siendo necesario establecer los consumos de tiempo profesional y de enfermera a cada uno de los servicios prestados existen propuestas de rendimiento horario profesional para la mayor parte de actividades mdicas y de enfermera as como para los administrativos y los de servicios generales. C. Estndares para medios organizativos: Este es un aspecto de la estructura que encierra criterios ms conceptuales que puntuales, sin embargo podemos sealar como patrones de la calidad organizativa la capacitacin del recurso humano, si el organigrama es tradicional o matricial y si es conocido por los trabajadores, si se cuenta con un manual de calidad entre otros. 2.8. AUDITORA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO ASISTENCIAL: DEFINICIN Verificacin seriada o muestral de la calidad de los registros mdicos y de los
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formatos asistenciales de la Historia Clnica en relacin a un determinado servicio asistencial. [Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. MINSA. 2005]. 2.9. TIPOS DE ANLISIS DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA: A. ANLISIS CUANTITATIVO Es la revisin de la Historia Clnica para comprobar su integridad y asegurar que se ajusta a la presente norma y a las establecidas por el Comit de Historias Clnicas del establecimiento o de la Direccin de Salud segn corresponda. Es responsabilidad de la unidad de archivo realizar este anlisis. B. ANLISIS CUALITATIVO Es la revisin de la Historia Clnica para asegurar que sta contiene datos suficientes para justificar el diagnostico, el tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estn debidamente fundamentadas; que no existan discrepancias ni errores. 2.10. AUDITORA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO ASISTENCIAL: PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS PARA LA AUDITORA: - Para la realizacin de las Auditoras de los Registros Asistenciales consideradas en el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin, se tomarn en cuenta principalmente los servicios de mayor riesgo, los servicios de mayor produccin o los que tuvieran como antecedentes mayor nmero de quejas, reclamos o denuncias. - Se puede decidir trabajar sobre el total de registros o trabajar en base a una muestra seleccionada estadsticamente. - La auditora se realiza a travs de un modelo preestablecido por cada Comit Auditor, con parmetros concordantes con el nivel de complejidad del Establecimiento de Salud; en donde se deben considerar entre otros, los siguientes aspectos: Registro de la anamnesis, examen clnico, diagnstico, plan de trabajo mdico y tratamiento. Ordenamiento cronolgico adecuado y progresivo de la informacin contenida en la Historia Clnica en relacin a la atencin del paciente.
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- Los modelos que elaboren los Comits Auditores debern ser detallados y variar segn se evalen atenciones realizadas en reas de Consulta Externa, Hospitalizacin, Emergencia, u otros servicios, . - El informe de la Auditora de la Calidad de los Registros Asistenciales tiene la siguiente estructura: - Datos generales del servicio. - Origen de la auditora. - Tipo de auditora. - Alcance de la auditora. - Antecedentes. - Observaciones. - Conclusiones. - Recomendaciones. - Anexos. [Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. MINSA. 2005]. 2.11. NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD MINSA 2005 (Anexo 1): BASE LEGAL: 1. Ley N 26842, Ley General de Salud. 2. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. 3. Decreto Supremo N 014-2002-SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. 4. Ley No. 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. 5. Ley N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales. 6. Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica. 7. Resolucin Ministerial N 261-98-2001-SA/DM, Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. 8. Resolucin Ministerial N 768-2001/SA/DM, Sistema de Gestin de Calidad en Salud. 9. Resolucin Ministerial N 776-2004/ MINSA, Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado.
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10. Ley No. 27927, que modifica la Ley No. 27806 Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica. [NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD MINSA 2005. NT No. 029-MINSA/DGSP] Adicionalmente: 11. Resolucin Ministerial N 474-2005/ MINSA, Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud. 12. Resolucin Ministerial N 041-2005/MINSA, Directiva para el funcionamiento del equipo de gestin de la calidad en las Direcciones de Salud. 13. Resolucin Ministerial N 143-2006/MINSA, Comit Tcnico para la Seguridad del Paciente. 2.12. AUDITORIA ACTUAL EN EL SISTEMA DE SALUD Actualmente todo -tambin en salud- es posible auditarlo, desde lo administrativo hasta lo financiero pasando por lo tcnico asistencial (v.g. las muertes: maternas, infantiles, perinatales y tambin las de adultos). En el contexto de algunos Proyectos o como iniciativas locales, se auditan recetas, interconsultas, instrumentos relacionados con el laboratorio clnico y muy escasamente se auditan las Fichas Clnicas e instrumentos anexos. En casos de denuncias especficas que conducen o no a investigacin Sumaria interna o a juicios civiles y/o criminales. El desafo actual es incentivar la Auditoria de Instrumentos, en la perspectiva de aportar al Sistema una herramienta objetiva para la Evaluacin y el Monitoreo permanente de la Calidad de la Atencin que se otorga a los usuarios en los diferentes programas y niveles. Por ello, es esencial que los Equipos de Salud manejen de manera apropiada la metodologa que permite definir los Productos esperados de su quehacer profesional y en ese contexto, Criterios explcitos, Estndares e Indicadores, que permitan hacer este proceso de manera objetiva, consensuada, planificada, aportando con ello un insumo importantsimo al proceso de toma de decisiones dentro del Sistema de Salud.
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2.13. AUDITORIA INSTITUCIONAL HOSPITALARIA. Se denomina as a la auditora interna cuya rea operativa es el establecimiento asistencial. Funciona como una central de "monitoreo" respecto de! control de gestin (a cargo de sus niveles ejecutivos: departamentos y servicios). Utiliza elementos propios de las auditorias profesional y tcnico-administrativa con objetivos correctivos e incidentalmente docentes. El desarrollo de la Auditoria Mdica Hospitalaria se fundamenta en su contribucin para lograr una mejor atencin mdica de la poblacin, y por lo tanto una mayor eficacia, eficiencia y efectividad de los servicios del sistema en su conjunto, siendo una importante contribucin a la administracin hospitalaria, a la educacin profesional y mejoramiento de la asistencia, facilitando la docencia incidental y la investigacin operativa. SIGNIFICADO E IMPORTANCIA DE LA AUDITORA MDICA: Controla la actividad institucional y evala operativamente el proceso de atencin mdica a travs de: - Anlisis de los registros estadsticos. - Revisin de casos. - Evaluacin de las derivaciones. - Supervisin de las prestaciones contratadas. - Resultados operativos del control de gestin, etc. As mismo normaliza y verifica el uso racional de medicamentos, fundamentalmente desde el punto de mira tcnico - administrativo, con misiones y funciones claramente especificadas. La auditoria hospitalaria funciona como un "Comit hospitalario" definiendo al comit como la "reunin de miembros previamente seleccionados para examinar asuntos predeterminados o no. 2.14. METODOLOGA DE AUDITORIA. La tarea especfica consiste en pensar que debe hacerse para lograr el objetivo deseado, o sea determinar la estrategia de trabajo, que significa disear la secuencia lgica de decisiones, que es lo mismo que disear el patrn de objetivos, propsitos y metas a desarrollar. Esto implica una bsqueda de respuestas a una sucesin lgica y sistemtica de preguntas: a) Qu hay que hacer?: Ya est definido por el hecho mismo de la constitucin del comit, su misin y funciones y el programa de acciones a realizar.
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b) Quin debe hacerlo?: Consiste en la asignacin de las pautas a seguir por cada uno de los integrantes. c) Cunto debe hacerse?: Se deben dar y delimitar prioridades fijando plazos de realizacin (cronograma). d) Con qu medios se contarn?: Recursos fsicos, humanos, econmicos, etc. e) Cmo debe hacerse?: El Comit debe orientar sobre las pautas tcnicas a emplear (Metodologa de trabajo) de acuerdo con las posibilidades viables y presentes. 2.15. FINALIDAD DE LA AUDITORA El objetivo y meta de la auditora institucional hospitalaria es lograr la racionalidad en la administracin de la complejidad asistencial, tratando de alcanzar el fin propuesto, obteniendo la ptima utilizacin de todos los recursos para conseguir as mejor calidad de atencin medica en el menor tiempo y costo posible. 2.16. HISTORIA CLNICA Y GARANTA DE CALIDAD La historia clnica es la constancia escrita de todos los exmenes mdicos y estudios realizados como as mismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo. Otra definicin es el documento en el que se registra la totalidad del acto mdico realizado, siendo imprescindible para elaborar el diagnstico y elegir una teraputica, por lo que resulta necesario un ordenamiento estndar. Historia Clnica y Garanta de Calidad en formato estndar; bajo secuencia consensuada orientada a problemas, en el marco legal. Los objetivos fundamentales de la auditoria de la Historia clnica son: 1. Conocer la calidad del registro, es decir, verificar si en la ficha clnica se han registrado todos los antecedentes preestablecidos y que ste sea legible y de acuerdo a los estndares de calidad. 2. Analizar la calidad de la atencin mdica, segn las normas y estndares preestablecidos. Este anlisis debe ser efectuado por un "auditor mdico" y luego debe ser sometido a una revisin de "un equipo de pares" o de expertos.
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2.17. AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE EMERGENCIA: REGISTROS EN EMERGENCIA. Segn la Norma tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud para las atenciones en emergencia se debe elaborar una Historia Clnica breve en la que se registre una informacin mnima. Toda atencin de Emergencia debe ser registrada en la Historia clnica, siendo de responsabilidad del mdico tratante. La admisin por emergencia ser registrada en el libro correspondiente, debiendo asignarse la numeracin correlativa. El formato de atencin de emergencia, debe contener como mnimo: - Estudio Clnico: (Filiacin, Anamnesis (Motivo principal de la Consulta.), Antecedentes, Enfermedad actual, Funciones Vitales, Examen fsico, Exmenes auxiliares, Plan de trabajo). - Diagnsticos (Presuntivo, Definitivo, Uso del cdigo CIE10). - Exmenes Complementarios - Tratamiento - Evolucin y complicaciones - Atributos de la historia clnica (Fecha y hora de atencin, Sello y firma del mdico). 2.18. GUA y/o PROTOCOLO DE ATENCIN MDICA Un protocolo es una sntesis que reorganiza, ordena y jerarquiza los puntos ms relevantes tratados durante un evento. Consiste, en primera instancia, en una descripcin objetiva de los temas, hechos o sucesos acaecidos durante la sesin o reunin y, en segundo lugar, es un producto escritural o registro que narra, de manera precisa, el desarrollo de los aspectos fundamentales de un trabajo realizado. Un protocolo es ms que un acta, es decir, va ms all de recapitulizar de manera cronolgica y puntual cada uno de los sucesos ocurridos en un evento o reunin. Tampoco un protocolo es un simple resumen: No se limita a presentar una sntesis global de un tema genrico. De igual manera, el protocolo no es un ensayo crtico sobre un determinado proceso de trabajo. Y, menos todava, un protocolo consiste en una compilacin de opiniones sueltas, expuestas a lo largo de una sesin, encuentro o seminario (Trujillo Puerta Uriel Daro; Fundacin Universitaria Mara Cano. Antioqua Colombia. 2005).
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2.19. IMPORTANCIA Y ESTRUCTURA DEL PROTOCOLO. El protocolo, como instrumento de trabajo y seguimiento de un proceso, es importante porque permite, entre otras cosas: a. Convertir las opiniones sueltas en enunciados con sentido. b. Enterar a las personas ausentes de un trabajo desarrollado durante algn tipo de sesin. c. Concentrar la atencin de los participantes hacia los temas prioritarios de una exposicin, a la vez que dirigirla de manera consciente. d. Reforzar el proceso de enseanza aprendizaje en tanto la reconstruccin de un proceso permite fijar con mayor fuerza campos de informacin. e. Contar con una descripcin narrada de primera mano que posibilita construir la memoria de un proceso y, al mismo tiempo, registrar las decisiones fundamentales que se tomen en el curso de la discusin. f. Conocer las distintas formas y maneras como los participantes de un evento interpretan la experiencia, resaltando determinados hechos o enfatizando algunos puntos. g. Identificar aquellos temas en los cuales el grupo logr una adecuada o inadecuada asimilacin de los contenidos. De la misma manera, detectar cules temas eran importantes y pasaron desapercibidos por el grupo, o los vacos que deben cubrirse en posteriores oportunidades. Y finalmente, evidenciar las zonas de consenso en tomo a decisiones, asuntos o problemas (Trujillo Puerta Uriel Daro; Fundacin Universitaria Mara Cano. Antioqua Colombia. 2005). No disponer de un protocolo de actuacin es imperdonable" dice el Dr. Joan Snchez Montaa, mdico del departamento de Justicia de la Generalitat, al explicar acerca de la importancia de elaborar correctamente los documentos legales. As mismo precisa que es necesario disponer de protocolos actualizados, realistas y consensuados y luego precisa que No tener un protocolo de actuacin -continua- es imperdonable, ya que el profesional tiene total libertad de accin y su praxis no est regulada. Los valores que persiguen estos documentos legales son mantener la calidad asistencial mediante el uso adecuado de los recursos disponibles, evitar decisiones clnicas no fundamentadas cientficamente y reducir la variabilidad incompetente en la prctica sanitaria (Grupo Menarini Espaa: www.formacionsanitaria.com).
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Por su valor de registro, el protocolo debe tener una estructura lo suficientemente gil y concreta como para que cualquier lector pueda enterarse, sin gran dificultad, de lo ocurrido durante el evento que se describe narrativamente. Por lo mismo, es recomendable que un protocolo contenga las siguientes partes: a. Una identificacin de la situacin: Lugar geogrfico, fecha, hora, ambiente espacial, objetivo o motivo del evento, participantes, duracin, momentos de la sesin, etc. b. Descripcin de las actividades: Si se hizo mediante una exposicin o en trabajo de grupo, si fue realizando un taller o una plenaria, o un grupo focal o una dinmica de observacin, etc. c. Temas tratados en orden de importancia: Cules fueron las columnas vertebrales de la discusin ?, y cules las lneas fuerza que soportaron el desarrollo del evento ?. Aqu es donde el trabajo de escritura es de suma importancia, pues no se trata de enumerar los temas, sino de desarrollarlos narrativamente. d. Decisiones a acuerdos fundamentales a que se llegaron: Pueden referirse al inmediato o largo plazo, pueden haber surgido durante el desarrollo del evento y no siempre al final, pueden no haberse evidenciado como decisiones de manera explcita por lo cual, hay que inferirlas. e. Tareas asignadas, compromisos establecidos, responsabilidades: es el puente de conexin entre uno y otro evento o entre sesiones. Pueden constituir en: lecturas asignadas, trabajos por realizar, ejercicios formales y no formalizados, productos de diversa ndole, etc. Es clave para registrar la importancia de la tarea dentro del proceso, y si hay responsables directos o si es una responsabilidad grupal (Trujillo Puerta Uriel Daro; Fundacin Universitaria Mara Cano. Antioqua Colombia. 2005). 2.20. GUAS TERAPUTICAS (PROTOCOLOS) EN SALUD. Los mdicos, asumimos los protocolos, o las ms modernas guas de prctica clnica, como algo fundamental para la asistencia sanitaria. Estos protocolos clnicos, pueden estar consensuados por las Sociedades Cientficas, o bien de
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forma local por los miembros de los servicios, o por las diferentes unidades clnicas. Se pretende que estas guas de diagnostico y tratamiento sean un instrumento que nos ayude a mejorar la calidad asistencial. En el ya referido Diario Mdico se hace referencia a los protocolos y su importancia en la prctica de la medicina defensiva en los siguientes trminos: la reforma de algunos aspectos asistenciales se ha convertido en una prioridad para los responsables del Insalud. As se desprende del plan de mejora de la calidad asistencial que ha elaborado la entidad gestora para este ao, un ambicioso conjunto de programas que persiguen afinar la elaboracin de protocolos para evitar la prctica de la medicina defensiva, debern impulsar la implantacin de protocolos que, adems de perseguir una disminucin de los costos, guiando a los clnicos hacia una prctica ms estandarizada con estrategias de costo -efectividad, tendrn que contribuir a reducir la percepcin que tienen los mdicos del riesgo de ser procesados por mala praxis y, por tanto, disminuir la prctica de una medicina defensiva con la consiguiente reduccin de costos y riesgos para los pacientes. Como se puede comprobar, se pretende dar al protocolo un papel importante para evitar demandas. Los magistrados suelen ser muy cautos cuando analizan la importancia que tiene el seguimiento de los protocolos en el curso de las instrucciones de una demanda. Es evidente, que el seguimiento estricto de los mismos puede usarse como prueba de una buena asistencia. En conclusin; desde nuestro punto de vista, los protocolos son una gua excelente para la asistencia clnica. El 01 de Junio de 2005, el Ministerio de Salud del Per (MINSA) defini como Poltica de Estado en Salud (Resolucin Ministerial: 422-2005/MINSA) la necesidad de la atencin de la salud a partir de un conjunto de procedimientos clnicos que se sustenten en criterios mdico cientficos, determinacin de diagnsticos y de tratamiento para estandarizar estos procedimientos con la finalidad de fortalecer el acto mdico, la calidad de la atencin de la salud y el uso adecuado de los recursos. Para homogenizar la metodologa para el desarrollo de Protocolos / Guas de manejo de la patologa prevalente, de acuerdo a criterios metodolgicos internacionalmente aceptados que respondieran a las prioridades en la
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atencin de salud de la poblacin, el MINSA elabor la Norma Tcnica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica. 2.21. PROTOCOLO TERAPEUTICO GENERAL (DE LAS
HOSPITALIZACIONES) POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BACTERIANAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL.

DIETA: NADA POR BOCA; EXCEPTO MEDICAMENTOS; POR ______ HORAS LACTANCIA MATERNA A DEMANDA _____ cc (VOL. APROX.); POR TOMA; POR _____ TOMAS LECHE _____________ AL ___ %; EN VOLUMEN DE ____ cc; POR ____ TOMAS DIETA ______________ ; EN VOLUMEN DE _____ cc; POR RACIN DEXTROSA _______ %: ______ cc; en ____ horas. + CLORURO DE SODIO: _____ mEq + CLORURO DE POTASIO: _____ mEq NEBULIZACIN CON ____ GOTAS DE FENOTEROL + 4 cc. SOLUCIN FISIOLGICA; CADA 20 MINS. NEBULIZACIN CON ____ GOTAS DE FENOTEROL + 4 cc. SOLUCIN FISIOLGICA; CADA 30 MINS. NEBULIZACIN CON ____ GOTAS DE FENOTEROL + 4 cc. SOLUCIN FISIOLGICA; CADA _____ HORAS. AMPICILINA SDICA: ____ mg.; ENDOVENOSO DILUIDO; CADA 06 HORAS CEFTRIAXONA: ____ mg.; ENDOVENOSO DILUIDO; CADA 12 HORAS CLORAMFENICOL: ____ mg.; ENDOVENOSO DILUIDO; CADA 06 HORAS DEXAMETASONA: ____ mg.; ENDOVENOSO LENTO DILUIDO; STAT; Y LUEGO: DEXAMETASONA: ____ mg.; ENDOVENOSO LENTO DILUIDO; CADA 08 HORAS. CONTROL DE ALZA TRMICA POR MEDIOS FSICOS PARACETAMOL: ____ mg.; VA ORAL; CASO NO REMITENCIA ALZA TRMICA POR MEDIOS FSICOS. METAMIZOL: ____ mg.; ENDOVENOSO LENTO DILUIDO; CASO NO REMITENCIA ALZA TRMICA POR PARACETAMOL. CUIDADOS: CUNA / CAMA PEDITRICA REPOSO __________________ LIMPIEZA DE SECRECIONES: FOSAS NASALES Y CAVIDAD ORAL A NECESIDAD POSICIN SEMISENTADO EN BLOQUE EN 30 OXGENO PARA SATURACIN HEMOGLOBINA MAYOR A 90%. CONTROL DE FUNCIONES VITALES CURVAS ANALTICAS DE: FREC. RESP., FREC. CARDIACA, Y SATURACIN CADA _____ HORAS BALANCE HDRICO ESTRICTO OBSERVANCIA DE SIGNOS DE ALARMA HEMOGRAMA COMPLETO; RECUENTO PLAQUETARIO; PROTENA C REACTIVA; VELOCIDAD SEDIMENTACIN GLOBULAR ANLISIS DE GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS RADIOGRAFA DE TRAX EXAMEN COMPLETO DE ORINA COPROPARASITOLGICO SERIADO RE-EVALUACIN SEGN CURSO CLNICO Y/O CON RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES.
SOLUCIN DE VENOCLISIS TRATAMIENTO BRONCODILATADOR 1. hora 2. hora
TRATAMIENTO ANTIBITICO TRATAMIENTO CORTICOIDE: TRATAMIENTO ANTIPIRTICO:
CUIDADOS DE SALA:
EXMENES AUXILIARES:
INTERCONSULTA RE-EVALUACIN
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2.22. PROTOCOLO TERAPEUTICO GENERAL (DE LAS HOSPITALIZACIONES) POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BACTERIANAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL, BAJO LGICA AIEPI
OXGENO: TRATAMIENTO BRONCODILATADOR 1. hora 2. hora NADA POR BOCA; EXCEPTO MEDICAMENTOS; POR ______ HORAS NEBULIZACIN CON ____ GOTAS DE FENOTEROL + 4 cc. SOLUCIN FISIOLGICA; CADA 20 MINS. NEBULIZACIN CON ____ GOTAS DE FENOTEROL + 4 cc. SOLUCIN FISIOLGICA; CADA 30 MINS. NEBULIZACIN CON ____ GOTAS DE FENOTEROL + 4 cc. SOLUCIN FISIOLGICA; CADA _____ HORAS. DEXAMETASONA: ____ mg.; ENDOVENOSO LENTO DILUIDO; STAT; Y LUEGO: DEXAMETASONA: ____ mg.; ENDOVENOSO LENTO DILUIDO; CADA 08 HORAS. LECHE _____________ AL ___ %; EN VOLUMEN DE ____ cc; POR ____ TOMAS DIETA ______________ ; EN VOLUMEN DE _____ cc; POR RACIN DEXTROSA _______ %: ______ cc; en ____ horas. + CLORURO DE SODIO: _____ mEq + CLORURO DE POTASIO: _____ mEq CONTROL DE ALZA TRMICA POR MEDIOS FSICOS PARACETAMOL: ____ mg.; VA ORAL; CASO NO REMITENCIA ALZA TRMICA POR MEDIOS FSICOS. METAMIZOL: ____ mg.; ENDOVENOSO LENTO DILUIDO; CASO NO REMITENCIA ALZA TRMICA POR PARACETAMOL. AMPICILINA SDICA: ____ mg.; ENDOVENOSO DILUIDO; CADA 06 HORAS CEFTRIAXONA: ____ mg.; ENDOVENOSO DILUIDO; CADA 12 HORAS CLORAMFENICOL: ____ mg.; ENDOVENOSO DILUIDO; CADA 06 HORAS CUIDADOS: CUNA / CAMA PEDITRICA REPOSO __________________ LIMPIEZA DE SECRECIONES: FOSAS NASALES Y CAVIDAD ORAL A NECESIDAD POSICIN SEMISENTADO EN BLOQUE EN 30 OXGENO PARA SATURACIN HEMOGLOBINA MAYOR A 90%. CONTROL DE FUNCIONES VITALES CURVAS ANALTICAS DE: FREC. RESP., FREC. CARDIACA, Y SATURACIN CADA _____ HORAS BALANCE HDRICO ESTRICTO OBSERVANCIA DE SIGNOS DE ALARMA HEMOGRAMA COMPLETO; RECUENTO PLAQUETARIO; PROTENA C REACTIVA; VELOCIDAD SEDIMENTACIN GLOBULAR RADIOGRAFA DE TRAX RE-EVALUACIN SEGN CURSO CLNICO Y/O CON RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES.
TRATAMIENTO CORTICOIDE: DIETA O SOLUCIN DE VENOCLISIS TRATAMIENTO ANTIPIRTICO:
TRATAMIENTO ANTIBITICO CUIDADOS DE SALA:
EXMENES LABORATORIALES: RE-EVALUACIN
2.23. TEORA EPIDEMIOLGICA DEL RIESGO De Metodologa de la Investigacin: Determinacin de factores de riesgo. Pita Fernndez, S., Vila Alonso MT, Carpente Montero J.. Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica. Complexo Hospitalario Universitario de A Corua (Espaa). CAD ATEN PRIMARIA 1997; 4: 75-78: CUANTIFICACIN DEL RIESGO El trmino de riesgo implica que la presencia de una caracterstica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. La cuantificacin del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la formulacin de polticas y prioridades .. . Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo:
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b. Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen (Tabla 1). Tabla 1.2. Tabla 2 x 2 en los Estudios de Casos y Controles. Expuestos No expuestos Casos .a .c Controles .b .d
.a.d Odds ratio (razn de predominio, oportunidad relativa): OR = --------------.b.c 2.24. ADAPTACIN DE LA TABLA DE RIESGOS A EFECTO DE LA TESIS: EFICIENCIA PEDITRICA INFECCIONES INTEGRAL INICIAL EN AIEPI Y EXPLICITACIN CON CON TERAPUTICA DE PACIENTES AGUDAS DIAGNSTICOS
RESPIRATORIAS
HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL: ESTUDIO CORRELACIONAL POR AUDITORA MDICA (Servicio de Pediatra - Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008).
CASOS: PACIENTES QUE RECIBIERON TERAPUTICA PROTOCOLIZADA EXPLICITA IRAB c/ HRB H. LORENA PRESENCIA DE FACTOR DE EFICIENCIA: INDICACIN EXPLCITA EN HOJA TERAPUTICA. AUSENCIA DE FACTOR DE EFICIENCIA: NO INDICACIN EXPLCITA EN HOJA TERAPUTICA. SUB - TOTALES .a CONTROLES: PACIENTES QUE NO RECIBIERON TERAPUTICA EXPLICITA PROTOCOLIZADA IRAB c/ HRB H. LORENA .b SUB TOTALES
.a + .b
.c
.d
.c + .d
.a + .c
.b + .d
TOTAL .a + .b + .c + .d
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Interpretacin de OR a efecto de la Tesis: OR < 1. Factor de riesgo de Estancia hospitalaria prolongada y Sobrecosto econmico institucional. OR = 1. No asociacin entre variables estudiadas. OR > 1. Factor de proteccin de Estancia hospitalaria prolongada y Sobrecosto econmico institucional. 2.25. ANTECEDENTES: 2.25.A) ANTECEDENTES NACIONALES (AN): AN1. Estudio realizado por Rocano E. sobre EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE LAS HISTORIAS CLNICAS DE LOS PACIENTES FALLECIDOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE UN HOSPITAL GENERAL. RESUMEN: Se revisaron 86 historias clnicas de los pacientes fallecidos en enero y febrero del 2008 en el Servicio de Emergencia del Hospital Loayza de Lima. Siendo los resultados: El 100% de las historias clnicas (HC) auditadas se encontr en un rango de calificacin entre 48 y 64%. Datos de filiacin incompletos (100%); registr incompleto de la Enfermedad Actual (100%); no nfasis en el motivo de consulta (70%); no se enfatiz el estado general o de conciencia (50%); en ninguna HC se registr la codificacin CIE10; slo el 15% del total de HC registr la epicrisis; slo el 15% de las HC tuvo la apreciacin del caso clnico, correspondiendo todas al rea de medicina; en el 60% de las HC no se utilizaron los formatos adecuados para el registro de los diferentes procesos; en el 77% de las HC no se registr el nombre completo del paciente en cada formato de la HC; y, en ms del 50% de HC no se registr los resultados de los exmenes radiolgicos (tomografa y placas radiogrficas) ni el comentario y/o apreciacin de los mismos. Conclusin: Las historias clnicas auditadas calificaron como regulares. AN2. Estudio realizado por Peratta M. , Llanos Z. L., Cabello M.E., Mayca P.J. sobre AUDITORA MDICA EN LA CONSULTA EXTERNA PEDITRICA EN
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UN HOSPITAL GENERAL, LIMA. Revista Mdica Herediana; 17(1):35-41, ene.- mar. 2006. RESUMEN: La calidad asistencial se puede medir basada en el llenado de la historia clnica (HC), documento mdico-legal que registra la identificacin del usuario, su edad, enfermedad, diagnstico, evolucin y terapia. Para ello se realiza la auditoria de fuentes secundarias como un estudio de calidad de llenado. Objetivo: Evaluar la calidad de los datos registrados en HC de atencin ambulatoria de pacientes nuevos atendidos en consultorios externos de Pediatra General en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH). Materiales y mtodos: Se realiz un estudio transversal descriptivo de corte retrospectivo, incluyendo 384 HC mediante un muestreo aleatorio simple con reemplazo. Se consider las siguientes dimensiones: datos del paciente, anamnesis, examen fsico, diagnstico, plan de trabajo, tratamiento e identificacin del mdico tratante, realizando una medicin dicotmica de la variable (presencia o ausencia de la variable). Resultados: Se encontr que el motivo de consulta, el peso y talla del paciente estuvieron presentes en todas las HC. La fecha, edad, y examen fsico estuvieron presentes en ms del 90 por ciento, el nombre y nmero de HC en menos del 50 por ciento, mientras que las funciones biolgicas y funciones vitales en menos del 20 por ciento. El diagnstico fue registrado en 99,2 por ciento y el plan de trabajo en 84,6 por ciento. El tratamiento farmacolgico se encontr completo en 7,4 por ciento. La identificacin del mdico se encontraba completa slo en 49,7 por ciento. Conclusiones: La calidad del registro de datos en las HC de atencin ambulatoria de pacientes nuevos de Pediatra General en el HNCH es deficiente, se deben implementar mecanismos que permitan de manera efectiva a los mdicos y equipos multidisciplinarios de atencin en salud monitorizar y mejorar la calidad de la atencin que brindan a sus pacientes. AN3. Estudio realizado por Piscoya, A.J. CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD A TRAVS DE LA AUDITORIA MDICA. RESUMEN: Los procedimientos de mejoramiento de la calidad de atencin al paciente han logrado un desarrollo significativo en la ltima centuria, constituyndose en piedra angular de un adecuado diagnstico y tratamiento lo que ha dado lugar
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a la institucionalizacin de la Auditora Mdica como una especialidad dentro de la prctica mdica. La velocidad del desarrollo de la Auditora Mdica ha creado expectativa tanto en los mtodos como en la tecnologa utilizada. La definicin convencional presentada muy repetida en la publicacin Trabajando para los pacientes, es poco til: Anlisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidado mdico, incluyendo procedimientos usados para diagnstico y tratamiento y su influencia en la calidad de vida de los pacientes, pues no identifica los propsitos de la auditora, ni sugiere como llevar a cabo los estudios, el trmino sistemtico tambin supone que sea continuo y que todos los aspectos deben ser monitorizados, siendo que esto es sumamente costoso y a menudo no cumple expectativas. La definicin por el mtodo propuesta por Slee: Evaluacin de calidad del cuidado mdico como se refleja en las historias clnicas es una definicin metodolgica, obvia por ejemplo presentacin de casos, estudios ad-hoc, auditora basada en evidencias. En cuanto a la definicin de Heath: Regulacin y mantenimiento de los ms altos estndares posibles apropiados a cada situacin es una aproximacin a la revisin por pares, ha sido mejorada por Dixon es una propuesta de identificacin de oportunidades de mejora y proveyendo un mecanismo para su realizacin. Esta definicin es ms comprensible, introduce la idea de medir tambin como propsito del mtodo pero no dice qu aspectos del cuidado mdico deben ser auditados ni como implementar estas mejoras. Crombie antepone el propsito en su definicin Auditora es el proceso crtico del cuidado de la salud, identificando deficiencias para proponer soluciones que es el marco de referencia que utilizamos regularmente. AN4. Estudio realizado por Llanos Z.L., Mayca P.J., Navarro Ch.G. AUDITORA MDICA DE HISTORIAS CLNICAS EN CONSULTA EXTERNA DE CUATRO HOSPITALES PBLICOS PERUANOS.Revista Mdica Herediana 17(4):220- 226, 2006. RESUMEN: La auditora es definida como anlisis crtico sistemtico de la calidad de atencin mdica, incluyendo procedimientos, uso de recursos y resultados que repercuten en los desenlaces clnicos y la calidad de vida del paciente. Objetivos: El presente estudio busca evaluar el llenado de historias clnicas (HC) de consulta externa, permitiendo identificar los errores o vacos de informacin. Materiales y Mtodos: Se realiz
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un estudio transversal descriptivo. Se incluyeron muestras aleatorias
representativas de pacientes nuevos atendidos en 04 hospitales MINSA de la costa norte (Lambayeque 390 HC) y sur (Ica -396 HC), sierra (Junn -384 HC), y selva (Amazonas-396 HC). La unidad de muestreo y anlisis fue la HC de pacientes atendidos en consultorios. Resultados: Se encontr: registro de funciones vitales en 8,75 por ciento de las HC, registro de sntomas de consulta en 91,08 por ciento registro de examen fsico en 56,63 por ciento, registro de diagnstico del paciente en 97,43 por ciento, registro del tratamiento o plan de trabajo en 89,37 por ciento, registro de fecha y hora en 13,70 por ciento y registro de la firma y sello del profesional en 54,65 por ciento. Se observan diferencias significativas entre los cuatro hospitales. Conclusiones: Tal como se ha reportado, el llenado de HC es pobre para la mayora de variables evaluadas. Se esperaba que los hallazgos mostrasen valores elevados en aspectos que en consideracin de los profesionales son sustantivos para una buena calidad de atencin al usuario. La auditora mdica mejorar los estndares de la prctica mdica cuando el personal de salud entienda y se convenza de su valor como herramienta educativa. AN5. Estudio realizado por Cordero B.R. sobre AUDITORIA MDICA EN UN CENTRO ASISTENCIAL DE ESSALUD CON SISTEMA DE GESTIN HOSPITALARIA MARZO Y ABRIL DEL 2003. UNMSM Lima 2003. RESUMEN: Objetivos: Mejorar la calidad de atencin mediante la Auditoria Mdica de Historias Clnicas. Elaborar plantilla de Auditoria para centros asistenciales de Essalud nivel I con Sistema de Gestin Hospitalaria. Material y Mtodos: Es un estudio transversal, descriptivo y retrospectivo. Se evaluaron 250 Historias Clnicas de pacientes que se atendieron en los servicios de Medicina y Pediatra, en los meses de Marzo y Abril del 2003. Se audit 15 rubros de la Historia Clnica. Resultados: El puntaje promedio fue de 69.40 puntos, calificndose de regular. Datos de Filiacin (100%) y Diagnstico realizado con criterios del CIE-10 (98.4%), tuvieron alta calificacin. Se encontr ausencia o registro incompleto en forma repetitiva en rubros de Anamnesis, Examen Fsico, Diagnstico y Tratamiento. El 100% de las Historias Clnicas presento registro incompleto por falta de firma y sello del mdico. Conclusiones: Las Historias Clnicas con Sistema de Gestin
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hospitalaria tienen ms atributos de calidad en relacin a las Historias Clnicas convencionales. Las deficiencias observadas ameritan la implementacin de Auditoria Mdica como procedimiento de rutina, con la participacin de los mdicos e inicialmente liderada por el Director, capacitacin y finalmente, se sugiere la modificacin de la Historia Clnica con Sistema de Gestin Hospitalaria. AN6. Zrate Crdenas E., Llosa lsenrich L.; "HBITOS DE PRESCRIPCIN DE LOS MDICOS PERUANOS Y FACTORES QUE INFLUYEN EN ELLOS". Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP);118(6):479-87, jun. ilus. RESUMEN: Con objeto de determinar qu fuentes de informacin influyen en los hbitos de prescripcin de los mdicos peruanos, hasta qu punto la experiencia modifica estos hbitos y cuan racional es el tratamiento medicamentoso de ciertas afecciones comunes, de septiembre de 1991 a diciembre de 1992, se administr un cuestionario a 800 mdicos de dos zonas marginales de Lima y Chimbote, Per. De ellos, 184 tenan prcticas establecidas y 309 eran mdicos recin graduados. El cuestionario se compuso de preguntes en que el mdico deba indicar qu fuentes de informacin determinan su conducta a la hora de prescribir medicamentos; que medicamentos son y no son indispensables en la prctica clnica ambulatoria y cul es el tratamiento farmacolgico adecuado de la anemia ferropnica y de las Infecciones urinarias bajas en la mujer. Segn las contestaciones, los conceptos aprendidos en las escuelas de medicina tenan poca influencia en los hbitos de prescripcin de ambos grupos mdicos. Ms de dos tercios afirmaron, adems, que su principal fuente de informacin farmacolgica era la literatura cientfica. Esta afirmacin la hicieron 69,9 por ciento de los mdicos con prctica y 79,9 por ciento de ios recin graduados. La diferencia entre ambos grupos fue significativa (P0.01). En lo concerniente a los grupos farmacolgicos indispensables en la prctica ambulatoria, 28,8 por ciento de los mdicos contestaron correctamente la pregunta, mientras que 28,9 por ciento acertaron en contestar la pregunta sobre los grupos de frmacos que no se deben recetar. Las diferencias entre los dos grupos no fueron significativas. Por otra parte, 60 por ciento de los mdicos establecidos y 52 por ciento de los recin graduados, respectivamente, contestaron bien a las preguntas sobre el
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tratamiento de la anemia ferropnica y la infeccin urinaria y en ningn caso hubo diferencia significativa entre los dos grupos. 2.25.B) ANTECEDENTES INTERNACIONALES (AI): AI1. Estudio realizado por Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Oxman AD. sobre EFECTOS DE LA AUDITORA Y LA RETROALIMENTACIN (FEEDBACK) EN LA PRCTICA PROFESIONAL Y LAS MEDIDAS DE RESULTADO DE ATENCIN SANITARIA. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Objetivos: Evaluar los efectos de la auditora y la retroalimentacin sobre la prctica de los profesionales sanitarios y las medidas de resultado de los pacientes. Resultados: Se incluyeron en total 118 estudios. Se incluyeron 88 comparaciones de 72 estudios que comparaban cualquier intervencin en la que la auditora y la retroalimentacin (feedback) era un componente comparado con ninguna intervencin. En los resultados dicotmicos la diferencia de riesgo ajustada del cumplimiento de la prctica deseada vari de -0,16 (una disminucin absoluta del 16 % del cumplimiento) a 0,70 (un aumento del 70% del cumplimiento) (mediana = 0,05; rango intercuartil = 0,03 a 0,11) y la razn de riesgo ajustada vari de 0,71 a 18,3 (mediana = 1,08; rango intercuartil = 0,99 a 1,30). En los resultados continuos el cambio porcentual ajustado con relacin al control vari de -0,10 (una disminucin absoluta del 10 % del cumplimiento) a 0,68 (un aumento del 68% del cumplimiento) (mediana = 0,16; rango intercuartil = 0,05 a 0,37). Conclusiones: La auditoria y la retroalimentacin pueden ser eficaces para mejorar la prctica profesional. Cuando son eficaces, los efectos son generalmente de pequeos a moderados. Es probable que la efectividad relativa de la auditora y la retroalimentacin (feedback) sea mayor cuando el cumplimiento al inicio de la prctica recomendada es bajo y cuando se proporciona la retroalimentacin (feedback) con mayor intensidad. AI2. Estudio realizado por Dr. Rencoret S.G. sobre AUDITORIA MEDICA: DEMANDAS Y RESPONSABILIDAD POR NEGLIGENCIAS MEDICAS. GESTION DE CALIDAD: RIESGOS Y CONFLICTOS Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 3, ao 2003; 157-160. En el que se analiza sobre los
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costos y prdidas financieras originadas en reclamaciones por asistencia sanitaria tanto en el mbito internacional como nacional, que segn cifras publicadas en un informe de la OMS y del Consejo Europeo sobre Seguridad del Paciente del ao 2001: a) En el Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte un monto de casi US$ 9.000 millones entre costos por indemnizaciones, estadas hospitalarias, responsabilidad por reclamos e infecciones hospitalarias, estimndose que un 15% de stas pueden ser evitadas. b) En EE.UU. el costo nacional por eventos mdicos adversos, lucro cesante, demandas por discapacidad y otros, asciende a alrededor de US$ 40.000 millones por ao. c) En Espaa, considerando slo los costos de las primas de seguros del sector pblico INSALUD, compromete un monto de US$ 60 millones, debiendo tener presente que de acuerdo a la informacin del ao 2002 los seguros estaran retirndose del mercado asegurador sanitario espaol porque habra incurrido en prdidas. d) En Chile se estima que las demandas que debi enfrentar el sector pblico de salud los aos 2001 y 2002 ascenderan a la suma de USS 40 a 50 millones por ao. Esto ha llevado a las instituciones de salud al desarrollo de programas de Auditora Mdica que tienen por objeto la evaluacin crtica peridica de la calidad de la atencin mdica que reciben los pacientes. AI3. Estudio realizado por Rosa S., Delgado A.E. sobre MEDICAL AUDIT: THE SPANISH EXPERIENCE [AUDITORA MDICA: LA EXPERIENCIA ESPAOLA] publicada en la Revista British Medical Journal (BMJ) Volumen 303 16 Noviembre de 1991 y realizada durante los aos de 1980-1990, determina que la Auditora tiene una funcin de consultora para el Hospital Espaol. La participacin de mdicos en los programas es voluntaria y rotatoria; entre el 15 % y el 30 % de personal en cada hospital por lo general participan en cierta poca, y los mdicos no reciben el pago especial para su participacin. La jefatura muestra los problemas ms comunes de hospital despus de la auditoria mdica. Gracias a la legislacin se realizaron auditorias obligatorias en todos los hospitales espaoles. Luego se fundaron comits clnicos de auditora en todos los centros mdicos. Los programas de garanta de calidad se han desarrollado desde entonces
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cada vez ms rutinarios dentro de la estructura de hospital, y aproximadamente 50 a 60 hospitales actualmente estn usando como herramienta de calidad; la auditora. La auditora por lo general cubre lo siguiente: El proceso y los resultados del cuidado de los pacientes, la utilizacin de Recursos, los riesgos y la opinin de los pacientes. AI4. Estudio realizado por Lembcke PA. MTODOS CIENTFICOS DE AUDITORA MDICA. INVESTIGACIONES SOBRE SERVICIOS DE SALUD: UNA ANTOLOGA. Washington. Organizacin Panamericana de Salud 1992:92. Objetivo: Describir los mtodos cientficos de auditora mdica. Resultados: Tras una introduccin que seala la obsolescencia e incongruencias de los ndices de calidad previamente utilizados, se establecen las 5 caractersticas esenciales de la auditora mdica: 1) ordenacin de la informacin en clasificaciones que tengan sentido clnico; 2) comprobacin de los procesos realizados mediante la revisin de la historia; 3) determinacin de la fiabilidad de los resultados de las pruebas diagnsticas; 4) comparacin de los datos obtenidos con los criterios relevantes para confirmar diagnsticos, justificar intervenciones o tratamientos y valorar la evitabilidad de los sucesos adversos; y 5) comparar el grado de cumplimiento de los criterios con el cumplimiento en los mejores hospitales). Conclusiones: La utilidad de la auditora mdica depende de que tenga su base en mtodos cientficos. Estos mtodos deberan incluir el empleo de definiciones uniformes para clasificar diagnsticos y tratamientos, la comprobacin de los procesos realizados en base a la documentacin clnica, la medicin de la calidad en funcin de criterios objetivos y su valoracin en relacin a hospitales "testigos".
2.26. DEFINICIN DE TRMINOS: ALGORITMO: Conjunto de reglas o procedimientos lgicos, secuenciales simples y definidos que conduce a resolver un problema especfico (Resolucin 422- 2005/MINSA: 01 de Junio del 2005. Norma tcnica para la elaboracin de guas de prctica: NT No. 024 MINSA/DGSP-V.01. Pg.2).
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ANLISIS DE INFORMACIN: Proceso mediante el cual se interpreta y desglosan con apoyo de la estadstica descriptiva e inferencial los diversos datos, cuadros y grficas estadsticas e informacin recolectada y organizada (Resolucin 422-2005/MINSA: 01 de Junio del 2005. Norma tcnica para la elaboracin de guas de prctica: NT No. 024 MINSA/DGSP-V.01. Pg.2). MBITO DE APLICACIN DE LA NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD NT N 029- MINSA/DGSP- V.01: Es de aplicacin en el mbito nacional, en las entidades pblicas y privadas del Sector Salud. ANLISIS DE INFORMACIN: Proceso mediante el cual se interpreta y desglosan con apoyo de la estadstica descriptiva e inferencial los diversos datos, cuadros y grficas estadsticas e informacin recolectada y organizada (Resolucin 422-2005/MINSA: 01 de Junio del 2005. Norma tcnica para la elaboracin de guas de prctica: NT No. 024 MINSA/DGSP-V.01. Pg.2). AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD: Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad en salud. Implica la realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; y la adopcin de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos. El resultado final de la evaluacin realizada se comunica en el denominado "Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud". AUDITORIA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO ASISTENCIAL: Verificacin seriada o muestral de la calidad de los registros mdicos y de los formatos asistenciales de la Historia Clnica en relacin a un determinado servicio asistencial.
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AUDITORA EN SALUD: Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado clnico de los pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud mdicos y no mdicos, cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin con la participacin de los diversos grupos de profesionales. Constituye una herramienta del componente de Garanta de la Calidad del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. AUDITORA INTERNA: Es una auditoria realizada por personal dependiente de la propia organizacin. AUDITORA MDICA: Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin mdica, incluyendo procedimientos, diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal mdico para determinar la adecuacin y correspondencia con los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atencin brindada al usuario, as como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a travs de una correcta y oportuna retroalimentacin y educacin permanente. BRONCONEUMONA: Diagnstico clnico referido a Infeccin Respiratoria Aguda que incluye los cuadros clnicos de bronquitis, bronquiolitis y neumona; con predominio semiolgico bronqutico: fiebre, disnea, taquipnea, tos productiva, tiraje subcostal o intercostal, estertores roncantes inspiratorios, sibilancias y tiempo espiratorio prolongado (Definicin de experto: Pediatra Consultor AIEPI . 2006). BRONQUIOLITIS: Enfermedad aguda viral caracterizada por la obstruccin inflamatoria de las vas areas pequeas (menores de 3 mm de dimetro). Etimolgicamente bronquiolitis significa inflamacin de los bronquiolos (Guas de Manejo 2004. Servicio de Pediatra. 6. Gua. Hospital Antonio Lorena Cusco. MINSA).
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CALIDAD (GRADO DE CUMPLIMIENTO): Conjunto de propiedades y caractersticas de un producto o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer las necesidades y espectativas implcitas o expresadas por los clientes. CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA: Consiste en la aplicacin de la ciencia y tecnologa en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad, es por consiguiente, la medida en que se espera que la atencin suministrada logre el equilibrio mas favorable (Resolucin 422-2005/MINSA: 01 de Junio del 2005). CAUSA: Razn fundamental por la cual ocurri la condicin, o el motivo por el que no se cumpli el criterio o norma. CONCLUSIN: Juicios de carcter profesional basados en los hechos resultantes de la evaluacin realizada. CONDICIN: Descripcin de la situacin irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de desviacin debe ser evidenciado. CONFIDENCIALIDAD: Principio por el cual el auditor debe mantener absoluta reserva respecto a la informacin que conozca en el transcurso de su trabajo. CRITERIO: Norma de carcter general o especfico que regula el accionar de la entidad auditada. EFECTO: Consecuencia real o potencial, cuantitativa o cualitativa, que ocasiona el evento hallado. ENFOQUE BASADO EN HECHOS: El auditor fundamentar su accionar en las evidencias objetivas que sustenten sus observaciones y conclusiones. ESTANDARIZACIN: Procedimientos que determinan los patrones de desempeo de los componentes de la organizacin (Resolucin 4222005/MINSA: 01 de Junio del 2005. Norma tcnica para la elaboracin de guas
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de prctica: NT No. 024 MINSA/DGSP-V.01. Pg.2). ETICA: orienta la conducta del auditor hacia el bien, hacia la bsqueda de lo correcto, lo ideal y la excelencia. FINALIDAD DE LA NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD NT N 029- MINSA/DGSP-V.01: Forta lecer la funcin gerencial de control interno Institucional a fin de promover la calidad, la mejora continua en las prestaciones de los servicios de salud. GUA DE PRCTICA CLNICA (PROTOCOLO): Recomendaciones
desarrolladas sistemticamente acerca de un problema clnico especfico para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma de decisiones para una apropiada y oportuna atencin a la salud. La Gua de prctica Clnica debe tener validez, fiabilidad, flexibilidad, reproducibilidad, y aplicacin clnica. (Resolucin 422-2005/MINSA: 01 de Junio del 2005. Norma tcnica para la elaboracin de guas de prctica: NT No. 024 MINSA/DGSPV.01. Pg.2). INDEPENDENCIA: Actitud de independencia de criterio respecto de la organizacin evaluada y de mantenerse libre de cualquier situacin que pudiera sealarse como incompatible con su objetividad, en cuyo caso deber comunicarlo por escrito y eximirse de participar. INDICADOR: Expresin numrica que cuantifica situaciones, escenarios, cambios en procesos o fenmenos por medio de los cuales en forma prctica, se propicia la deteccin de las desviaciones y sus posibles cuasas (Resolucin 422- 2005/MINSA: 01 de Junio del 2005. Norma tcnica para la elaboracin de guas de prctica: NT No. 024 MINSA/DGSP-V.01. Pg.2). INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA BACTERIANA (IRA): 1. Es la falla aguda de una o ms etapas de la respiracin que ponen en peligro la vida del paciente. Incapacidad del aparato respiratorio para mantener la presin parcial de gases en sangre arterial dentro de lmites normales, la PaO2 > 60 mmHg y la PaCO2 < 45 mmHg (Resolucin 422-2005/MINSA: 01 de Junio
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del 2005. Gua de prctica clnica. Insuficiencia respiratoria en Pediatra. Pg.1). 2. Falla del pulmn para oxigenar adecuadamente la sangre arterial y/o evitar la retencin de CO2. Proceso deficiente de intercambio gaseoso entre un organismo y su medio ambiente. Tiene un cuadro relativamente especfico, pero el diagnstico es especialmente gasomtrico. Aunque a menudo la IRA se acompaa de sntomas y signos de dificultad respiratoria, esto no es invariable, como en el sndrome de depresin central por drogas o meningitis, principalmente en estos casos es que se requiere de ayuda del anlisis de gases arteriales para verificar alteraciones en oxigenacin o eliminacin del CO2. Para definir la IRA se usan las cifras de PaO2 < 50 torr (< 60 torr) y PaCO2 > 50 torr (a excepcin de las cardiopatas congnitas graves) [Villafuerte Rivera, Hernn: Protocolos de manejo de Emergencias mdico - quirrgicas. Pg. 176. Hospital Nacional del Sur. (ESSALUD Arequipa) 1999]. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS: Es el uso concienzudo, juicioso y explcito de la mejor evidencia cientfica disponible, para la toma de decisiones sobre la atencin individual de los pacientes (Resolucin 422-2005/MINSA: 01 de Junio del 2005. Norma tcnica para la elaboracin de guas de prctica: NT No. 024 MINSA/DGSP-V.01. Pg.2). MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD: Actitud por la cual el auditor realiza sus actividades con la finalidad de contribuir la bsqueda permanente de las mejoras. OBJETIVO DE LA NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD NT N 029- MINSA/DGSP-V.01: Establecer los principios, normas, metodologas y procesos para la realizacin de la auditora de la calidad de atencin en salud, orientados a estandarizar el trabajo de los auditores en salud y a obtener resultados para la mejora de la calidad de atencin en los servicios de salud.
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OBSERVACIN: Referida a hechos o circunstancias significativos identificados durante la auditoria y que pueden motivar oportunidades de mejora. PAPELES DE TRABAJO: Registran el planeamiento, naturaleza, oportunidad y alcance de los procedimientos de auditoria aplicados por el auditor; los resultados y conclusiones extradas de la evidencia obtenida. Se utilizan para controlar el progreso del trabajo y proveer evidencia del trabajo realizado para respaldar la opinin del auditor. RECOMENDACIONES: Constituyen las propuestas o sugerencias, orientadas a la adopcin de las acciones tendientes a mejorar o superar las condiciones que han sido evaluadas en relacin a las prestaciones asistenciales. REPORTE DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD: Es el documento en el cual se comunican al Director del Establecimiento o a quien corresponda los resultados de las Auditorias de la Calidad de Atencin en Salud de acuerdo a modelo. REVISIN SISTEMTICA: Revisin que utiliza los mtodos estadsticos apropiados para el anlisis de un conjunto de datos obtenidos de manera cuantitativa y cualitativa, para proveer un estimado de eficacia, seguridad y significancia clnica a los resultados discutidos (Resolucin 422-2005/MINSA: 01 de Junio del 2005. Norma tcnica para la elaboracin de guas de prctica: NT No. 024 MINSA/DGSP-V.01. Pg.2). SIBILANCIAS: Sonido suave y agudo que se produce por el paso del aire por las vas areas estrechadas. (Organizacin Panamericana de la Salud. Programa AIEPI. Manual de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Glosario. 2004). SNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDO: 1. Sndrome que generalmente se caracteriza por la presencia de sibilancias o tos persistente, con o sin dificultad respiratoria, nicas o recurrentes, que
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traducen una disminucin de la luz bronquial y que puede corresponder a diferentes etiologas [Recabarren Lozada, Arturo: Protocolos de manejo de Emergencias mdico - quirrgicas. Hospital Nacional del Sur. Pg. 135. (ESSALUD Arequipa) 1999]. 2. Es un grupo de enfermedades que se presentan generalmente en lactantes y nios menores de 2 aos. Se manifiestan con episodios de obstruccin bronquial y dificultad respiratoria recurrente. Es una denominacin transitoria e idealmente se debe llegar a un diagnstico especfico en cada paciente [Manual de Procedimientos y Protocolos de Atencin en Salud Infantil. Pg. 388. (MINSA) 07 de Enero de 1999]. SUMILLA: Ttulo que utiliza el hecho observado.
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CAPTULO 3. METODOLOGA DE INVESTIGACIN 3.1. TIPO DE INVESTIGACIN: Este Trabajo de Investigacin: EFICIENCIA INTEGRAL AIEPI Y EXPLICITACIN TERAPUTICA PEDITRICA INICIAL EN PACIENTES CON DIAGNSTICOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: ESTUDIO CORRELACIONAL CON POR
AUDITORA MDICA (Servicio de Pediatra - Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008); segn la tipologa clsica de los Estudios de Salud de Mndez Namihira 1984, esta Tesis tiene como caractersticas, de acuerdo: 1. al perodo de captacin de la informacin: Retrospectivo. 2. a la evolucin del fenmeno de estudio: Transversal. 3. a la comparacin de poblaciones: Descriptivo. 4. a la intervencin del investigador: Observacional. 3.2. VARIABLES Y OPERACIONALIZACIN: Las variables operacionales son cada uno de los Elementos constitutivos del Protocolo de Indicaciones Teraputicas Iniciales para hospitalizaciones por Infecciones Respiratoriasd Agudas con Hiperreactividad bronquial (ITIs IRAB
c/HRB) del Hospital Lorena, precisados lneas abajo, que deben constar en
la primera Prescripcin Mdica considerada completa, expedida por el Personal Mdico en el Servicio de Emergencia y/o en la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena Ministerio de Salud Cusco. Dado que las posibilidades de respuesta operacional son la presencia o la ausencia de cada uno de los elementos prescritos; todas y cada una de las variables, que son enumeradas en el Item siguiente, de este Trabajo tienen las siguientes caractersticas: Naturaleza: Cualitativa. Forma de medicin: Indirecta. Escala de medicin: Nominal. Instrumento: Ficha de recoleccin de datos.
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Expresin final: Si y No. 3.3. CRITERIO GENERAL DE INCLUSION: Historias clnicas y Hojas de emergencia de los pacientes peditricos lactantes, mayores de 1 mes y menores de 1 ao de edad, hospitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Regional MINSA Cusco en razn de Diagnsticos de Hiperreactividad bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, y Bronquiolitis, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis, durante el periodo Julio 2007 a Junio 2008.
3.4. CRITERIOS GENERAL DE EXCLUSION:

Historias clnicas y Hojas de Emergencia de estos pacientes peditricos lactantes que; an teniendo los diagnsticos sealados en el perodo Julio 2007 a Junio 2008, presenten informacin parcial o incompleta que imposibilite una eficaz recoleccin y/o de datos. 3.5. PROTOCOLO DE INDICACIONES TERAPUTICAS POR INICIALES
GENERALES
PARA
HOSPITALIZACIONES
INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS BACTYERIANAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL QUE AMERITAN HOSPITALIZACIN EN EL HOSPITAL LORENA MINSA CUSCO, BAJO LGICA DE PRIORIDADES AIEPI: 1. Administracin de Oxgeno para saturacin de la hemoglobina por el oxgeno mayor de 90 %. 2. Administracin de Tratamiento broncodilatador 3. Administracin de Tratamiento antiinflamatorio corticoide. 4. Instalacin de Va endovenosa: Solucin de venoclisis y/o va clorurada. 5. Aplicacin de medios fsicos caso de alza trmica, mayor de 38C. 6. Administracin de Paracetamol por va oral, caso de no remitencia del alza trmica por medios fsicos. 7. Metamizol, caso de no remitencia del alza trmica por Paracetamol. 8. Administracin de Tratamiento antibitico 9. Prescripcin de Dieta o de Condicin Nada por boca. 10. Indicaciones de Cuidados de Sala de cama o de cuna peditrica.
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11. Indicacin de Reposo estricto o absoluto. 12. Indicacin de Limpieza de secreciones de fosas nasales y cavidad oral, segn necesidad. 13. Indicacin de Colocacin del paciente en posicin semisentado en treinta grados (30). 14. Indicacin de Control de funciones vitales. 15. Indicacin de Elaboracin de Curvas analticas de Frecuencia respiratoria, Frecuencia cardiaca y Saturacin de la hemoglobina por el oxgeno. 16. Indicacin de Control / Balance hdrico estricto. 17. Indicacin de Observancia de signos de alarma. 18. Solicitud de Hemograma, Recuento plaquetario, Protena C reactiva y Velocidad de sedimentacin globular. 19. Solicitud de radiografa de trax. 20. Especificacin de Reevaluacin clnica segn curso clnico y/o con resultados de exmenes auxiliares. 3.6. HIPTESIS: El nivel de eficiencia integral de la Unidad de Hospitalizacin del Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena Ministerio de Salud, en el perodo Julio 2007 a Junio 2008, para la Teraputica de los Cuadros Clnicos Agudos de IRAs bacterianas con Hiperreactividad Bronquial: Sndrome de Obstruccin Bronquial Agudo, Asma Bronquial, Bronconeumona, Laringotraqueobronquitis; depende exponencialmente del grado de explicitacin en Historia Clnica de las recomendaciones sealadas en los Protocolos / Guas teraputicos AIEPI pertinentes. 3.7. VARIABLES VARIABLE DEPENDIENTE [VARIABLE EFICIENCIA INTEGRAL]: Eficiencia integral de las Indicaciones Teraputicas Iniciales hospitalarias instaladas en pacientes peditricos lactantes hospitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena MINSA Cusco por diagnsticos de Infecciones Respiratorias Agudas Bacterianas con Hiperreactividad bronquial.
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VARIABLES INDEPENDIENTES [VARIABLE HOJA TERAPEUTICA]: Cumplimiento de las Guas de Tratamiento Estandarizado de Infecciones Respiratorias Agudas Bacterianas; expresado en la explicitacin (o no) de Indicaciones Teraputicas Iniciales instaladas en pacientes peditricos lactantes hospitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena MINSA Cusco por diagnsticos de Infecciones Respiratorias Agudas Bacterianas con Hiperreactividad bronquial: 1. Administracin de Oxgeno para saturacin de la hemoglobina por el oxgeno mayor de 90 %. 2. Administracin de Tratamiento broncodilatador 3. Administracin de Tratamiento antiinflamatorio corticoide. 4. Instalacin de Va endovenosa: Solucin de venoclisis y/o va clorurada. 5. Aplicacin de medios fsicos caso de alza trmica, mayor de 38C. 6. Administracin de Paracetamol por va oral, caso de no remitencia del alza trmica por medios fsicos. 7. Metamizol, caso de no remitencia del alza trmica por Paracetamol. 8. Administracin de Tratamiento antibitico 9. Prescripcin de Dieta o de Condicin Nada por boca. 10. Indicaciones de Cuidados de Sala de cama o de cuna peditrica. 11. Indicacin de Reposo estricto o absoluto. 12. Indicacin de Limpieza de secreciones de fosas nasales y cavidad oral, segn necesidad. 13. Indicacin de Colocacin del paciente en posicin semisentado en treinta grados (30). 14. Indicacin de Control de funciones vitales. 15. Indicacin de Elaboracin de Curvas analticas de Frecuencia respiratoria, Frecuencia cardiaca y Saturacin de la hemoglobina por el oxgeno. 16. Indicacin de Control / Balance hdrico estricto. 17. Indicacin de Observancia de signos de alarma. 18. Solicitud de Hemograma, Recuento plaquetario, Protena C reactiva y Velocidad de sedimentacin globular. 19. Solicitud de radiografa de trax. 20. Especificacin de Reevaluacin clnica segn curso clnico y/o con resultados de exmenes auxiliares.
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3.8. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES:
VARIABLE VARIABLE DEPENDIENTE: EFICIENCIA INTEGRAL NATURALEZA Cuantitativa FORMA DE MEDICIN Indirecta ESCALA DE MEDICIN Intervalo INSTRUMENTO Clculo de OR adaptado VALORES FINALES Estancia hospitalaria no prolongada, sin sobrecostos; con OR adaptado > 1. Estancia hospitalaria no prolongada, sin sobrecostos; con OR adaptado < 1..
VARIABLES INDEPENDIENTES: EXPLICITACIN DE INDICACIONES MDICAS. Administracin de oxgeno Administracin de tratamiento broncodilatador Administracin de tratamiento antiinflamatorio corticoide Instalacin de va endovenosa y/o dieta Aplicacin de medios fsicos para alza trmica Administracin de Paracetamol Administracin de Metamizol Administracin de antibitico Indicacin de Cuidados de Cuna o Cama peditrica Indicacin de reposo absoluto / estricto Indicacin de limpieza de secrececiones de fosas nasales y boca Indicacin de posicin semisentado 30 Indicacin de control de funciones vitales Indicacin de elaboracin de curvas analticas de funciones vitales Indicacin de balance hdrico estricto Indicacin de observancia de signos de alarma Indicacin de solicitud de hemograma completo Indicacin de solicitud de radiografa de trax. Indicacin de reevaluacin clnica
Cualitativa
Indirecta
Nominal
Ficha de recoleccin de datos consolidada Excel
Indicado No indicado
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3.9. POBLACIN Y MUESTRA: La muestra es censal puesto que est constituida por todas las Unidades de Anlisis: ITIs IRABs c/HRB del Hospital Lorena correspondientes a todos los pacientes peditricos lactantes hospitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena MINSA Cusco por los diagnsticos de Infecciones Respiratorias Agudas Bacterianas con Hiperreactividad bronquial (IRABs c/HRB), entre Julio 2007 a Junio 2008. 3.10. TCNICAS E INSTRUMENTOS: Tcnica: Metodologa de Auditora mdica. Instrumentos: En base de los Instrumentos validados del Ministerio de Salud: 1. Ficha de Auditora de la Calidad de los Registros de Historia Clnica, y 2. Instructivo de Auditoria de la Calidad de los Registros de Historia Clnica; fueron elaboradas las Fichas Resumen parciales y generales pertinentes de acuerdo a las 20 variables especficas del estudio. 2. Ficha de recoleccin de datos, que investiga acerca de cada una de las 20 variables que componen la Teraputica hospitalaria inicial maximalista a instalarse en pacientes peditricos lactantes hospitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena MINSA Cusco por los diagnsticos de Infecciones Respiratorias Agudas Bacterianas con Hiperreactividad bronquial, entre Julio 2007 a Junio 2008. MTODOS DE CONTROL Y CALIDAD DE DATOS: El Tutor de Tesis podr evaluar y supervisar la documentacin fotocopiada; as como las Hojas de Clculo auxiliares, cuando considere conveniente. 3.11. SECUENCIA METODOLGICA: 1. Se realiz una bsqueda y revisin completa del Libro de Hospitalizacin, que registra a los pacientes peditricos, hospitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena MINSA Cusco en razn de diagnsticos de las mencionadas Infecciones Respiratorias Agudas Bacterianas con Hiperreactividad Bronquial, en el perodo entre Julio 2007 a Junio 2008. 2. Se solicitaron las Historias Clnicas de pacientes peditricos hospitalizados por IRABs c/HRB en el Hospital Lorena en el perodo Julio 2007 Junio 2008.
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3. Se ubicaron los referidos expedientes clnicos en la Unidad de Estadstica del Hospital. 4. Se ubicaron, seleccionaron y fotocopiaron las Unidades de Anlisis: ITIs IRABs c/HRB del Hospital Lorena. 5. Se traslad la data especfica de las IRABs c/HRB a las Fichas Resumen parciales. 6. Se elabor una Ficha Resumen integrada. 7. Se calcularon los estadgrafos pertinentes. 8. Se elaboraron los cuadros pertinentes por variables de anlisis. 9. Se explicaron y discutieron los resultados segn los objetivos especficos de la Tesis. 10. Se plantearon las Conclusiones y Recomendaciones. 11. Se elabor el Informe final y se lo envo al Tutor. 3.12. ANLISIS DE DATOS: - Para la presentacin de textos, cuadros y grficos se utiliz el Programa informtico Microsoft Word. - Para el desarrollo de las tareas especficas del Procedimiento de recoleccin de datos, se us el Programa informtico Excel. - Para las variables de naturaleza cuantitativa se procedi a anlisis de medidas de tendencia central; y para la comparacin de proporciones se us el Paquete estadstico SPSS 17. - Para las variables de naturaleza cualitativa, mediante Excel avanzado, se calcularon los valores OR y sus Lmites inferior y superior de confianza al 95%, y Chi2. 3.13.PRESUPUESTO: Trabajo de Tesis autofinanciado. 3.14. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS 1. Se construyeron Tablas 2x2, basadas en las Tablas Epidemiolgicas Clsicas, que consideraron en Filas: - la Indicacin explcita en hoja teraputica (1 fila) de cada una de las Indicaciones del Protocolo de tratamiento de IRABs c/HRB, y - la No indicacin en hoja teraputica (2 fila);
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y en Columnas se colocaron como: - Casos a los pacientes que recibieron teraputica protocolizada IRAs HRB, y como Controles a los pacientes que no recibieron teraputica protocolizada IRABs c/HRB:
CASOS: PACIENTES QUE RECIBIERON TERAPUTICA PROTOCOLIZADA EXPLICITA IRAB c/ HRB H. LORENA PRESENCIA DE FACTOR DE EFICIENCIA: INDICACIN EXPLCITA EN HOJA TERAPUTICA. AUSENCIA DE FACTOR DE EFICIENCIA: NO INDICACIN EXPLCITA EN HOJA TERAPUTICA. SUB - TOTALES .a CONTROLES: PACIENTES QUE NO RECIBIERON TERAPUTICA EXPLICITA PROTOCOLIZADA IRAB c/ HRB H. LORENA .b SUB TOTALES
.a + .b
.c
.d
.c + .d
.a + .c
.b + .d
TOTAL .a + .b + .c + .d
2. Se procedi a calcular el Odds Ratio (OR), y el RR a ttulo referencial. 3. Se realiz anlisis de lmites de confianza de valores OR. 4. Se calcul el valor Chi2 para cada una de las 20 tablas tetracricas resultantes, y se efectu la interpretacin estadstica correspondiente. 5. Finalmente se procedi a los Comentarios y a la Discusin pertinentes. Para la contabilizacin de la explicitacin (o no) de las ITIs de los pacientes con IRABs c/HRB se procedi a llenar en una Hoja de Clculo: en filas, cada una de las Unidades de anlisis; y en columnas, cada una de las 20 Indicaciones teraputicas que deben constar explcitamente. Luego se asign el valor 1 cuando la Indicacin fue consignada, y con 0 si no lo fue a efecto de obtener las sumatorias totales horizontales y verticales, que luego fueron comparadas con los totales para obtener los porcentajes correspondientes.
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CAPTULO IV: RESULTADOS TABLA N 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS: DISTRIBUCIN POR SEXO Y DIAGNOSTICO DE EGRESO (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008). DIAGNOSTICO BRONQUIOLITIS NEUMONA ASMA BRONQUITIS LAR-TRAQ TRAQ- BRONQ BNM OTROS DXS TOTAL CONJUNTO ((N)(%)) (71)(41.77%) (35)(20.58%) (4)(4.12%) (14)(8.24%) (18)(10.58%) (8)(4.7%) (14)(8.24%) (3)(2.14%) 170 VARONES ((N)(%)) (47)(41.96%) (21)(18.75%) (6)(5.35%) (8)(7.14%) (13)(11.6%) (5)(4.46%) (9)(8.03%) (3)(4.46%) 112 MUJERES ((N)(%)) (24)(41%) (14)(24.13%) (1)(1.72%) (6)(10%) (5)(8.62%) (3)(5%) (5)(8.62%) (0)(0%) 58
Leyenda: (N): Frecuencia absoluta. (%): Frecuencia relativa. LAR- TRAQ: Laringotraqueitis. TRAQ- BRONQ: Traqueobronquitis BNM: Bronconeumona OTROS DXS Otros Diagnsticos Pertinentes
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TABLA N 2. ESTADGRAFOS GENERALES DE EDAD, EN AOS, DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS: DISTRIBUCIN SEXO (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008). ESTADGRAFO MEDIA (aos) MEDIANA (aos) MODA (aos) DESV. STD (aos) CURTOSIS (aos) COEF. ASIMETRA (aos) MNIMO (aos) MXIMO (aos) CONJUNTO ((N)(%)) 2.1 1 1 3.23 6.14 2.6 0.167 14 VARONES ((N)(%)) 1.77 1 1 2.2 9.02 2.7 0.083 12 MUJERES ((N)(%)) 1.98 1 1 2.92 7.39 2.74 0.083 14
Leyenda: DESV. STD. (aos) Desviacin estndar en aos COEF. ASIMETRA: Coeficiente de asimetra.
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TABLA N 3. ESTADGRAFOS GENERALES DE ESTANCIA HOSPITALARIA, EN DIAS, DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS: DISTRIBUCIN POR SEXO (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008). ESTADGRAFO (estancia hospitalaria) MEDIA (das) MEDIANA (das) MODA (das) DESV. STD (das) CURTOSIS (das) COEF. ASIMETRA (das) MNIMO (das) MXIMO (das) CONJUNTO ((N)(%)) 4.87 4 2 4.23 13.13 3.07 1 32 VARONES ((N)(%)) 4.87 4 5 3.91 7.43 2.46 1 22 MUJERES ((N)(%)) 4.89 4 3 4.82 17.96 3.69 1 32
Leyenda: DESV. STD. (das): Desviacin estndar en aos COEF. ASIMETRA: Coeficiente de asimetra.
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TABLA N 4. ESTADGRAFOS GENERALES DE EDAD, EN AOS, DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS: DISTRIBUCIN POR GRUPOS DIAGNSTICOS RESPIRATORIOS (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud Cusco. Julio 2007 Junio 2008). ESTADGRAFO SOBA + ASMA + (edad de los BRONQUIOLITIS + pacientes) BNM + TRAQUEOBRONQUITIS MEDIA (a) 1.51 MEDIANA (a) 0.79 MODA (a) 1 DESV. STD (a) 2.42 CURTOSIS 12.73 COEF. 3.43 ASIMETRA MNIMO (a) 0.0833 MXIMO (a) 14 NEUMONA LARINGOTRAQUEITIS
3.526 2 2 4.36 0.86 1.49 0.0833 14
2.09 2 2 1.36 0.54 0.46 0.167 5
Leyenda: MEDIA (a): Edad promedio en aos. MEDIANA (a): Edad mediana en aos. MODA (a): Edad moda en aos. DESV. STD. (a): Desviacin estndar de la edad en aos. COEF. ASIMETRA: Coeficiente de asimetra. MINIMO (a): Edad mnima de los pacientes en aos. MAXIMO (a): Edad mxima de los pacientes en aos. SOBA: Sndrome de obstruccin bronquial agudo. BNM: Bronconeumona.
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TABLA N 5. ESTADGRAFOS GENERALES DE ESTANCIA HOSPITALARIA, EN DIAS, DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS: DISTRIBUCIN POR GRUPOS DIAGNSTICOS (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud Cusco. Julio 2007 Junio 2008). ESTADGRAFO (estancia hospitalaria) MEDIA (d) MEDIANA (d) MODA (d) DESV. STD (d) CURTOSIS (d) COEF. ASIMETRA (d) MNIMO (d) MXIMO (d) SOBA + ASMA + BRONQUIOLITIS + BNM + TRAQUEOBRONQUITIS 4.5 4 2 4.23 19.35 3.86 1 32 NEUMONA LARINGOTRAQUEITIS
7 6 6 4.31 3.49 1.81 2 21
3.1 2 1 2.62 3.52 1.79 1 11
Leyenda: Leyenda: MEDIA (d): Estancia promedio en das. MEDIANA (d): Estancia mediana en das. MODA (d): Estancia moda en das. DESV. STD. (d): Desviacin estndar de la estancia hospitalaria en das. COEF. ASIMETRA: Coeficiente de asimetra. MINIMO (d): Estancia mnima en das. MAXIMO (d): Estancia mxima en das. SOBA: Sndrome de obstruccin bronquial agudo. BNM: Bronconeumona.
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TABLA N 6. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Y TOTAL DE PACIENTES EGRESOS HOSPITALIZADOS: DISTRIBUCIN MENSUAL POR ESTANCIAS HOSPITALARIAS (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud Cusco. Julio 2007 Junio 2008).
ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS NUMERO TOTAL DE PACIENTES HOSPITALIZADOS POR NFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS PROMEDIO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DEL TOTAL DE PACIENTES DE HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
MES
ESTANCIA HOSPITALARIA DEL TOTAL DE PACIENTES
NUMERO TOTAL DE PACIENTES
PROMEDIO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DEL TOTAL DE PACIENTES
Jul. 07 Ago. 07 Set. 07 Oct. 07 Nov. 07 Dic. 07 Ene. 07 Feb. 07 Mar. 07 Abril. 07 Mayo. 07 Junio. 07 Jul07 Jun. 08
528 338 500 346 313 477 212 206 411 429 286 446 4492
57 66 68 49 50 61 39 35 54 53 60 63 655
9.26 5.12 7.35 7.06 6.26 7.82 5.44 5.89 7.61 8.09 4.77 7.08 6.81
66 126 42 43 38 74 37 15 113 63 99 113 829
10 22 11 10 11 11 8 6 17 17 26 21 170
6.6 5.72 3.88 4.3 3.45 6.72 4.625 2.5 6.65 3.7 3.8 5.38 4.77
Test de hiptesis: Grupos Independientes (Prueba t para varianzas diferentes). Valor calculado = 3.62. Grados de libertad = 21. Valor p (2 colas ) = 0.0016.
PROMEDIO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DEL TOTAL DE PACIENTES (en das) N=12 PROMEDIO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DEL TOTAL DE PACIENTES DE HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (en das) N=12
6.812609 Desviacin estndar = 1.342700
4.77708 Desviacin estndar = 1.41341
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TABLA N 7: PACIENTES PEDITRICOS HOSPITALIZADOS POR IRABs c/HRB (SOBA + ASMA + BRONQUIOLITIS + BNM + LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS): DISTRIBUCIN POR EXPLICITACIN ESPECFICA DE INDICACIN TERAPUTICA O SOLICITUD DE EXAMEN AUXILIAR; EN 34 CASOS (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008).
INDICACIONES TERAPUTICA INICIAL: NUMERO DE EXPLICITACIONES EN HISTORIA CLNICA:
Administracin de Oxgeno Administracion de tratamiento broncolilatador Administracin de tratamiento antiinflamatorio corticoide Instalacin de Va endovenosa Aplicacin de Medios fsicos para alza trmica Administracin de Paracetamol Administracin de Metamizol Administracin de Antibiticos Instalacin Va EV o Indicacin NPO o Dieta Indicacin de Cuidados de Cuna o Cama peditrica Indicacin de Reposo absoluto o estricto Indicacin de Limpieza de fosas nasales y boca Indicacin de Posicin semisentado 30 Indicacin de Control de funciones vitales Indicacin de Elaboracin de curvas analticas de funciones vitales Indicacin de Balance hdrico estricto Indicacin de Observancia de signos de alarma Indicacin de Solicitud de Hemograma completo Indicacin de Solicitud de Radiografa de trax Indicacin de Reevaluacin clnica
33 31 32 33 28 28 27 33 33 28 23 26 32 33 26 33 33 33 33 33
Importante: El conteo de 33 elementos en cada una de las categoras de indicaciones teraputicas corresponde a 34; artificio matemtico que no afecta el anlisis posterior. Se ha efectuado esta mnima modificacin a efecto de construir, luego, las correspondientes tablas tetracricas de la Teora de Riesgos con anloga tabla con los 91 Controles.
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TABLA N 8: PACIENTES PEDITRICOS HOSPITALIZADOS POR IRABs c/HRB (SOBA + ASMA + BRONQUIOLITIS + BNM + TRAQUEOBRONQUITIS): DISTRIBUCIN POR EXPLICITACIN ESPECFICA DE INDICACIN TERAPUTICA O SOLICITUD DE EXAMEN AUXILIAR, EN 91 CONTROLES (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008).
INDICACIONES TERAPUTICA INICIAL:
Numero de explicitaciones en historia clnica 67 73 38 75 2 28 8 55 85 1 1 10 23 86 2 33 47 68 64 21
Administracin de Oxgeno Administracion de tratamiento broncolilatador Administracin de tratamiento antiinflamatorio corticoide Instalacin de Va endovenosa Aplicacin de Medios fsicos para alza trmica Administracin de Paracetamol Administracin de Metamizol Administracin de Antibiticos Instalacin Va EV o Indicacin NPO o Dieta Indicacin de Cuidados de Cuna o Cama peditrica Indicacin de Reposo absoluto o estricto Indicacin de Limpieza de fosas nasales y boca Indicacin de Posicin semisentado 30 Indicacin de Control de funciones vitales Indicacin de Elaboracin de curvas analticas de funciones vitales Indicacin de Balance hdrico estricto Indicacin de Observancia de signos de alarma Indicacin de Solicitud de Hemograma completo Indicacin de Solicitud de Radiografa de trax Indicacin de Reevaluacin clnica
Importante: El conteo de 1 elementos en cada una de las categoras de indicaciones teraputicas corresponde a 0. Tambin en este caso, el artificio matemtico escogido no alterar el anlisis posterior. Se ha efectuado esta mnima modificacin a efecto de construir, luego, las correspondientes tablas tetracricas de la Teora de Riesgos con, anloga tabla, con los 34 Casos.
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TABLA No 9: PACIENTES PEDITRICOS CASOS Y CONTROLES HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BACTERIANAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: DISTRIBUCIN EN TABLA TETRACRICA, POR EXPLICITACIN ESPECFICA DE INDICACIN TERAPUTICA, CON VALORES ODDS RATIO DE EFICIENCIA DE CADA INDICACIN (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008).
Explicitacin de: OXIGENO BRONCODILATADOR CORTICODE VENOCLISIS MEDIOS FCOS PARACETAMOL METAMIZOL ANTIBITICOS DIETA o NPO CUIDADOS DE SALA REPOSO LIMPIEZA S EMISENTADO 30 CONTROL FVs CURVAS FVs BAL. HIDRICO OBSERVAR ALARMA HEMOGRAMA RX TRAX REEVALUACIN En a 33 31 32 33 28 28 27 33 33 28 23 26 32 33 26 33 33 33 33 33 En b 67 73 38 75 2 28 28 55 85 1 1 10 23 86 2 33 47 68 64 21 En c 1 3 2 1 6 6 7 1 1 6 11 8 2 1 8 1 1 1 1 1 En d 24 18 53 16 89 63 63 36 6 90 90 81 68 5 89 58 44 23 27 70 ODDS RATIO 11,8208955 2,54794521 22,3157895 7,04 207,666667 10,5 8,67357143 21.6 2,32941176 420 188,181818 26,325 47,3043478 1,91860465 144,625 58 30,893617 11,1617647 13,921875 110 IC. INF. OR 1,29069793 1,05046672 6,89459759 0,73912808 48,5138759 6,2581395 S,41506154 2,41011049 0,19847722 35,4318707 18,2344224 15,0071552 14,2328955 0,1527439 36,5749296 6,45072824 3,46084892 1,21478158 1,53232096 11,881343 IC. SUP. OR 108,262024 6,18013369 72,229663 67,054143 888,930099 17,617057 13,9089097 193,584486 27,345840b 4978,56863 1942,06298 46,1783475 157,220386 24,09944 86 571,877809 521,491508 275,774989 102,557574 1 26,486949 1018,40339
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TABLA No 10: PACIENTES PEDITRICOS CASOS Y CONTROLES HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BACTERIANAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: DISTRIBUCIN EN TABLA TETRACRICA, POR EXPLICITACIN ESPECFICA DE INDICACIN TERAPUTICA, CON VALORES CHI-2 DE EFICIENCIA DE CADA INDICACION (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008).
Explicitacin de: OXIGENO BRONCODILATADOR CORTICODE VENOCLISIS MEDIOS FCOS PARACETAMOL METAMIZOL ANTIBITICOS DIETA o NPO CUIDADOS DE SALA REPOSO LIMPIEZA S EMISENTADO 30 CONTROL FVs CURVAS FVs BAL. HIDRICO OBSERVAR ALARMA HEMOGRAMA RX TRAX REEVALUACIN En a 33 31 32 33 28 28 27 33 33 28 23 26 32 33 26 33 33 33 33 33 En b 67 73 38 75 2 28 28 55 85 1 1 10 23 86 2 33 47 68 64 21 En c 1 3 2 1 6 6 7 1 1 6 11 8 2 1 8 1 1 1 1 1 En d 24 18 53 16 89 63 63 36 6 90 90 81 68 5 89 58 44 23 27 70 Chi 2 8.49 2.12 27.43 4.51 87.1 26.63 23.76 15.92 0.62 91.71 70.65 51.75 47.6 0.35 78.55 36.7 22.15 7.95 10.17 55.21
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TABLA No 11: PACIENTES PEDITRICOS CASOS Y CONTROLES HOSPITALIZADOS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BACTERIANAS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: DISTRIBUCIN EN TABLA TETRACRICA, POR EXPLICITACIN ESPECFICA DE INDICACIN TERAPUTICA, CON VALORES RIESGO RELATIVO DE EFICIENCIA DE CADA INDICACION (Servicio de Pediatra Hospitalizacin. Hospital Antonio Lorena. Ministerio de Salud - Cusco. Julio 2007 Junio 2008).
Explicitacin de: OXIGENO BRONCODILATADOR CORTICODE VENOCLISIS MEDIOS FCOS PARACETAMOL METAMIZOL ANTIBITICOS DIETA o NPO CUIDADOS DE SALA REPOSO LIMPIEZA S EMISENTADO 30 CONTROL FVs CURVAS FVs BAL. HIDRICO OBSERVAR ALARMA HEMOGRAMA RX TRAX REEVALUACIN En a 33 31 32 33 28 28 27 33 33 28 23 26 32 33 26 33 33 33 33 33 En b 67 73 38 75 2 28 28 55 85 1 1 10 23 86 2 33 47 68 64 21 En c 1 3 2 1 6 6 7 1 1 6 11 8 2 1 8 1 1 1 1 1 En d 24 18 53 16 89 63 63 36 6 90 90 81 68 5 89 58 44 23 27 70 RIESGO RELATIVO 8.25 2.08 12.57 5.19 14.77 5.75 4.9 13.875 1.95 15.44 8.79 8.03 20.36 1.66 11.25 29.5 18.56 7.84 9.52 44.38
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CAPTULO V: DISCUSIN Los resultados del presente Trabajo de Tesis, segn se ha precisado en el Marco Terico, se inscriben dentro de la lgica del Hallazgo de Auditora, inserta en la normatividad de la Contralora General de la Repblica del Per que, aprob sus Normas de Auditora Gubernamental (NAGU) [Resolucin de Contralora No. 162-95-CG: 22 de setiembre de 1995], que explicita: 1. los criterios generales de aplicacin y cumplimiento por los funcionarios pblicos, y por extensin de todo trabajador del Estado quienes, todos ellos son as, responsables de la legalidad de la ejecucin del presupuesto del Estado, de los actos de las instituciones sujetas a control; 4. la verificacin peridica del resultado de la gestin pblica en sus unidades constitutivas bsicas; al efecto, lase: Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena Ministerio de Salud Cusco (Servicio de Pediatra-HALMINSA), segn grado de eficiencia, eficacia, transparencia y economa en el uso de los recursos pblicos, y 5. el cumplimiento de la normatividad y lineamientos de poltica y planes de accin; y la maximizacin de los resultados de la accin del Estado. En este contexto; Condicin, Criterio, Causa y Efecto son los 4 elementos, componentes o fundamentos bsicos constitutivos del Hallazgo de Auditora. Condicin y Criterio son los 2 elementos pertinentes al presente Estudio que definido como Retrospectivo, Comparativo de efecto a causa de casos y controles, Transversal y Observacional; dado que se trata de comparar integralmente los resultados del tratamiento de los pacientes, que ameritaron hospitalizacin, durante el perodo Julio 2007 a Junio 2008, en el Servicio de Pediatra-HALMINSA por Diagnsticos de Infecciones Respiratorias Agudas con Hiperreactividad bronquial [Bronquiolitis, Neumona, Bronquitis, Bronconeumona, Traqueobronquitis, Asma y Otros Diagnsticos pertinentes]; que recibieron atencin hospitalaria, segn protocolos / guas de tratamiento, con indicaciones teraputicas explicitadas (o escritas) en la Hoja de Emergencia y de Tratamiento en el Servicio, respecto de aquellos pacientes que recibieron atencin no sistematizada segn protocolos / guas de terapia. Segn especificaciones hechas en los Captulos II y III de esta Tesis; el elemento
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del Hallazgo: Causa; no es objeto de este Estudio, dada la naturaleza de este Trabajo enmarcada en la lgica de la MAESTRA EN SALUD INFANTIL COMUNITARIA con Mencin en Prevencin y Promocin de la Salud Pblica Infantil de la UNIA. El elemento Efecto ser visto como consecuencia econmica. El elemento Condicin del Hallazgo de Auditora fue representado por los elementos fcticos escritos en las unidades de anlisis, bajo la forma de Variable independiente: Explicitacin (o no) teraputica peditrica inicial [Hoja de Emergencia y de Tratamiento en el Servicio]; y el elemento Efecto se constituy en la forma de los componentes de la Variable dependiente compuesta Eficiencia integral teraputica: No sobreestancia hospitalaria prolongada, y su consecuencia No sobrecostos econmico contables. Condicin del Hallazgo de Auditora, en tanto descripcin de la situacin hallada, cuya descripcin respecto de la norma debe ser demostrada fue representado por los elementos fcticos escritos en las Unidades de anlisis, bajo la forma de Variable independiente: Explicitacin (o no) teraputica peditrica inicial [Hoja de Emergencia y de Tratamiento en el Servicio]; y Efecto en cuanto consecuencia real o potencial cuantitativa o cualitativa, que ocasiona el hallazgo, indispensable para establecer su importancia y recomendar se tomen las acciones requeridas para corregir la condicin, se constituy como componentes de la Variable dependiente compuesta Eficiencia integral teraputica. Analizadas las Unidades de anlisis pertinentes a esta Investigacin [Hojas de Emergencia de Pediatra y Primera prescripcin en Hoja teraputica en el Servicio de Pediatra] de acuerdo a las fases definidas del Ciclo de Auditora de Shaw: 1. Formulacin de estndares de calidad (en el Marco terico), 2. Observacin y medicin la prctica habitual (Descripcin del Problema de Investigacin), 3. Comparacin de la prctica observada con los estndares (Objetivo de validez de constructo de este Estudio), 4. Decisin de si se debe cambiar algn procedimiento para mejorar la prctica (Objetivo tecnolgico de esta Investigacin), 5. Generacin del cambio pertinente, y 6. Anlisis de los efectos de los cambios, una vez hayan sido introducidos; y del anlisis sistemtico y crtico, de la asistencia mdica, incluyendo diagnsticos y teraputica, uso de
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recursos, resultados y desenlaces clnicos, segn Normas de Auditora; las Indicaciones mdicas iniciales registradas en Hojas de Emergencia y en la Primera hoja teraputica al ingreso en el Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena del Ministerio de Salud de Cusco ciudad para los pacientes peditricos hospitalizados por Diagnsticos de Infecciones Respiratorias Agudas Bacterianas con Hiperreactividad bronquial [Bronquiolitis, Bronquitis, Bronconeumona, Traqueobronquitis, Asma y Otros Diagnsticos pertinentes] que ameritaron hospitalizacin, durante el perodo Julio 2007 a Junio 2008; obtenemos como conclusiones generales, que: I. La eficiencia integral del tratamiento hospitalario de las Infecciones Respiratorias Agudas objeto de estudio depende directamente del grado de cumplimiento de los Protocolos pertinentes; y II. Aquellos pacientes con tratamiento segn Protocolos teraputicos respecto de quienes no recibieron este tipo de tratamiento: 1) Tuvieron un menor tiempo de hospitalizacin, 2) Generaron menores costos institucionales por conceptos de cama hospitalaria, medicamentos, insumos y materiales de atencin del paciente, exmenes auxiliares: de laboratorio y de radiologa, 3) Ocasionaron un menor gasto para el paciente (lase: la familia del paciente) por los conceptos ya sealados; y 4) Sufrieron menos complicaciones mdicas dado que tuvieron menor tiempo hospitalario. V.I. VARIABLES SOCIODEMOGRFICAS V.I.1. RESULTADOS GENERALES. Del total de 635 pacientes atendidos en el Servicio de Pediatra-HAL-MINSA; algo ms de la cuarta parte (26.8 %): 170 correspondieron a pacientes con Diagnsticos de Infecciones Respiratorias Agudas [Bronquiolitis, Neumona, Laringotraqueitis, Bronquitis, Bronconeumona, Traqueobronquitis, Asma y Otros Diagnsticos pertinentes] quienes ameritaron hospitalizacin, en el Servicio de Pediatra-HAL-MINSA, durante el perodo Julio 2007 a Junio 2008. Segn datos consignados en los registros consolidados de la Unidad de Estadstica del Hospital Lorena; una, favorable, primera constatacin es que no falleci ninguno de estos 170 pacientes: el total de los pacientes fue dado de Alta Mdica en condicin de Paciente mejorado. Se analizaron datos de 170 pacientes-egresos con Diagnsticos de Infecciones
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Respiratorias Agudas Bacterianas con Hiperreactividad bronquial [Bronquiolitis, Neumona, Laringotraqueitis, Bronquitis, Bronconeumona, Traqueobronquitis, Asma y Otros Diagnsticos pertinentes] que ameritaron hospitalizacin, durante el perodo Julio 2007 a Junio 2008, en el Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena Ministerio de Salud Cusco (HAL-MINSA); consignados en los registros consolidados de la Unidad de Estadstica del HAL-MINSA. Una, favorable, primera constatacin es que no falleci ninguno de estos 170 paciente: el total de los pacientes fue dado de Alta Mdica en condicin de Paciente mejorado. V.I.1.A) Distribucin general por Diagnsticos de egreso: Dos de cada cinco pacientes atendidos en el Servicio de Pediatra-HAL-MINSA egresaron como Bronquiolitis (n= 71, 41.77%); uno de cada cinco con Neumona (n= 35, 20.58%); la dcima parte como Laringotraqueitis (n= 18, 10.58%); uno de cada seis pacientes egres como Bronquitis (n= 14, 8.24%) o Bronconeumonas (n= 14, 8.24%), de modo que uno de cada doce pacientes fue dado de Alta como Bronquitis o Bronconeumonas. Los diagnsticos: Traqueobronquitis (n= 8, 4.7%), Asma (n= 7, 4.12%) y Otros Diagnsticos (n=3); en conjunto representaron uno de cada diez egresos hospitalarios peditricos [(n = 18, 10.6 %)] en el H. Lorena. Analizando los elementos Condicin y Efecto referentes a los Hallazgos o Constataciones para la Categora Distribucin general por Diagnsticos de egreso ms frecuentes y concordantes por sexo: Servicio de Pediatra-HALMINSA; Bronquiolitis, Laringotraqueitis, Bronquitis y Bronconeumona, y los menos semejantes: Neumona y Asma; precisamos: V.I.1.A.1) Para el componente Condicin y segn comprobacin con la Estadsticas MINSA: Direccin Regional de Cusco (DIRESA Cusco) y Hospital Regional, advertimos que para estos tres estamentos del Sector Salud, existe sensible discordancia en cuanto a Diagnsticos consignados. Estos contrastes son notorios y se confirman sin requerir prueba de la diferencia de 2 proporciones, cuando se comparan las proporciones diagnsticas referentes a Bronquiolitis, Neumonas, Laringotraqueitis, Bronquitis, Bronconeumonas, Traqueobronquitis y Asma de cada uno de estos
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3 mbitos. El Hospital Regional precisa ms sus diagnsticos, en tanto que DIRESA Cusco tiene diagnsticos poco variados. V.I.1.A.2) Referente al fundamento Efecto, esta Condicin podra tener connotacin prctica en la asignacin de recursos humanos, financieros y materiales a los estamentos sealados en esta comparacin y provocar, de acuerdo a Enfoque de Riesgo en Salud, eventuales disfuncionamientos en la atencin del usuario MINSA en sus reconocidos objetivos institucionales: 1. Buscar incrementar coberturas de salud, 2. Mejorar el Sistema de Referencia de pacientes, 3. Modificar factores de riesgo, 4. Reorganizar los sistemas de atencin de salud, 5. Capacitar al Personal de salud, 6. Capacitar promotores de salud, 7. Ensear autocuidado de la salud, y 8. Diseo de polticas de salud. Interpretando la razn de la disparidad referente a estos Diagnsticos, afirmamos que se debe, con alta probabilidad, a la no complementacin de lo normado en los Protocolos / Guas teraputicos dispuestos por el ente rector en Lima con sus adaptaciones regionales correspondientes para la DIRESA Cusco, y sus rganos de lnea: Hospital Lorena y Hospital Regional del MINSA. Se infiere como sugerencia que esta homologacin o armonizacin de criterios en los estamentos concernidos y los mecanismos de seguimiento pertinentes, debe realizarse a la brevedad para mejorar la racionalidad y priorizacin del presupuesto, segn procesos y resultados, y la efectividad del sistema de salud. V.I.1.B) Distribucin por Sexo: Del total de 170 pacientes estudiados: Dos de cada tres (n= 112, 65.88%) fueron de sexo masculino; y las restantes, una tercera parte (n= 58, 34.12%), correspondieron a sexo femenino. V.I.1.B.1) Analizando el componente de Hallazgo de auditora: Condicin, y por comprobacin con la Estadsticas MINSA: DIRESA - Cusco y Hospital Regional, advertimos para la Categora Distribucin por Sexo: - En conjunto; la proporcin de pacientes peditricos varones afectos por Diagnsticos de Infecciones Respiratorias Agudas es notoriamente mayor a la proporcin de pacientes mujeres, sin requerir prueba estadstica; hecho que confirma, tambin para este grupo de patologas, la conviccin del personal de
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salud y los datos sealados por la bibliografa peditrica del aserto: en un servicio de pediatra, los pacientes, son mayoritariamente varones. Entendemos nuevamente que la lgica de la diferencia estadstica de los Diagnsticos se debe, muy posiblemente, a la no compatibilizacin de Protocolos / Guas teraputicos dispuestos por los entes rectores en Lima y en la Direccin Regional Cusco, y sus rganos de lnea: Hospital Lorena y, ms an, con el Hospital Regional del MINSA. - Para el Hospital Lorena, la DIRESA - Cusco y el Hospital Regional MINSA Cusco; segn prueba de la diferencia de 2 proporciones: No existe diferencia estadsticamente significativa de Distribucin por Sexo para los Diagnsticos: Bronquiolitis, Traqueobronquitis y Bronconeumona, y si existe esta diferencia estadstica para los Diagnsticos: 1. Neumona y Bronconeumonas: Conciernen ms a las nias, y 2. Asma y Laringotraqueitis: Afectan ms a los nios. As; no importando el gnero (o sexo) del paciente, las proporciones diagnsticas tanto varones como mujeres, proporcionalmente, se afectan similarmente por Bronquiolitis, Traqueobronquitis y Bronconeumona; as como que hay ms nias afectas por Procesos neumnicos y ms nios diagnosticados con las patologas: Asma y Laringotraqueitis. Concluimos parcialmente, una vez ms, que es necesaria una homologacin de criterios diagnsticos y de tratamiento entre los 3 estamentos especficos sealados lneas arriba; lo que permitir mejorar el uso de los recursos, la efectividad del Sector y desarrollar el hbito de trabajar bajo criterio de Enfoque de Riesgo. V.I.1.B.2) Para el componente de Hallazgo: Efecto, y sus constitutivos de significativa materialidad de la ms conclusin a las parcial: nias; y Neumona con Asma y y Bronconeumonas: Conciernen
Laringotraqueitis: se afectan ms los nios; constatamos: - una segregacin negativa, de parte de los padres de familia, en contra de las nias quienes conducen, a sus hijas enfermas por Procesos neumnicos, hacia los establecimientos de salud, con alguna desidia o negligencia, y - una segregacin positiva a favor de los hijos varones, quienes son conducidos mucho ms rpidamente, dada la respiracin ruidosa y/o disfona caracterstica
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del Asma y Laringotraqueitis. Conforme afirmamos que no deben existir estas segregaciones o diferencias de orden humano y que el Sector Salud, y el conjunto de la sociedad; se deben desarrollar los mecanismos prcticos que eliminen cualquier situacin de segregacin o injusticia humana y naturalmente legal, por el motivo que sea, de modo que: - deben expedirse las disposiciones institucionales pertinentes, y - desarrollar las correspondientes secuencias prcticas de seguimiento, control interno, evaluacin, supervisin y de nuevas auditoras con carcter de Examen Especial que caso de confirmar lo descrito deberan generar las acciones legales, y an las administrativas necesarias. La edad promedio del total de pacientes estudiados fue de 2 aos (1.989 aos: 1 ao 11 meses 26 das +/- 2.92). En pacientes varones la edad promedio fue de 2 aos 1 mes (2.1 aos +/- 3.23) y en mujeres de 1 ao 9 meses (1.77 aos +/- 2.2). Analizamos la Condicin (A) y el Efecto (B) para el Hallazgo: Edad de los pacientes objeto de estudio del Servicio de Pediatra-HAL-MINSA: moda, mediana y media entre 1 a 2 das: (A) Para la Condicin, por comprobacin con las Estadsticas MINSA: DIRESA - Cusco y Hospital Regional, advertimos que en general- para estos tres estamentos del Sector Salud, incluido el Hospital Lorena; existe coincidencia estadstica para la Categora Edad para los diagnsticos y pacientes objeto de la presente Tesis. En el caso del Hospital Lorena; los rangos de edades variaron entre 1 mes y 14 aos (en las mujeres: 12 aos). Los coeficientes de variabilidad [desviacin estndar / promedio] mucho mayores a 1, demuestran distribuciones de frecuencias de edades de tipo platicrtica: datos muy variables alejados de la media; mucho mayor en los pacientes varones que en las mujeres (9.02 y 7.39; respectivamente). Las edades mediana (edad fiel de la balanza superior al 50% inferior de la muestra e inferior al 50% de ella) y la edad moda (edad ms frecuente) fueron, ambas, de 1 ao, y para: el conjunto de datos, los correspondientes a pacientes varones y los de las mujeres.
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Concordando los valores: coeficiente de asimetra, mediana y moda con el promedio se constata sesgo izquierdo para la variable edad: Las dos terceras de los pacientes con Diagnsticos de Infecciones Respiratorias Agudas que ameritaron hospitalizacin, en el Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena son, en general, pacientes menores de 5 aos y sobre todo: lactantes menores de 2 aos y preescolares menores de 3 aos. (B) Respecto del Efecto: El mejor estado nutricional y condiciones de mejor cuidado, e implcitamente de segregacin positiva, en favor de los varones explican, cuando menos parcialmente, la diferencia promedio de 4 meses en las edades al momento de la hospitalizacin entre los pacientes varones y mujeres. As mismo; dado que la hospitalizacin es, para el paciente y su familia, un evento de singular importancia y si se quiere traumatizante; ms an en nuestro pas, considerado en transicin epidemiolgica [mbito cuya patologa humana prevalente va transformndose de infecciosa a degenerativa], la preocupacin por la salud y su pronta recuperacin se estara, ms en el caso de las nias, convirtiendo en inters, ms prioritario ahora que prcticamentetodos los pacientes benefician del Programa del Seguro Integral de Salud (SIS) del MINSA. Como sugerencia: Son necesarias campaas intra y extramuro no slo en el Hospital Lorena, y Sector Salud para que no se produzcan estas segregaciones humanas. Socialmente esta situacin de injusticia humana y legal, debe ser afrontada de manera integral y multidisciplinaria, no slo con el Personal de salud, sino tambin con el conjunto profesional social. Esta medida, tambin, mejorara la coherencia en el uso de los recursos, dado que al acudir ms prontamente todo el conjunto de estos pacientes (varones y mujeres) a los establecimientos de salud, los tratamientos y sus resultados seran menos complejos y ms auspiciosos, respectivamente; y los mecanismos de control institucional podran comenzar a abarcar otros aspectos de fondo, no slo de la temtica, de los Diagnsticos objeto de este Trabajo: los elementos del Hallazgo: Criterio y Causa; que no son objeto de este Estudio, y que formaran parte de trabajos de Auditora mdica.
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La estancia promedio en el total de pacientes fue de 5 das. As como en el caso de las edades promedio de los pacientes, no existe diferencia estadsticamente significativa a la prueba de la diferencia de dos promedios con desviaciones estndar y tamaos de muestra conocidos: 4.876 das +/4.23, en el conjunto de datos; 4.866 das +/- 3.91, en los varones, y en las mujeres: 4.896 das +/- 4.82. Entendiendo la Condicin de la Constatacin de Estancia hospitalaria mediana y promedio entre 4 y 5 das, y moda de 2 del Servicio de Pediatra-HAL-MINSA; tenemos que por comparacin con las Estadsticas MINSA ya sealadas, para la Condicin, se aprecia coincidencia estadstica en los detalles descriptivos bsicos precisados por el Hospital Regional. As mismo; no se puede establecer esta comparacin para los datos del conjunto DIRESA - Cusco dado, que excepto los 4 hospitales MINSA Cusco y los 2 ubicados en Sicuani y Quillabamba; los cerca de 300 establecimientos de salud (Centros y Puestos de Salud), bsicamente no tienen servicios de hospitalizacin por lo que esta comparacin no es posible efectuarla. En el Servicio de Pediatra-HAL-MINSA; las estancias mediana fueron de 4 das para el conjunto de datos, y las de los pacientes varones y mujeres. Las estancias moda fueron de: 2 das para el conjunto de datos, 5 para los pacientes varones y 3 para las mujeres. Constatamos en este caso: las pacientes tienen una recuperacin ms pronta que sus homlogos varones, dato que confirmara el aseveracin ahora cada vez ms extendida: la mujer es el sexo fuerte. Conciliando estos valores: coeficiente de asimetra, mediana y moda con el promedio se constata sesgo derecho para la variable estancia hospitalaria: Las dos terceras de los pacientes con Diagnsticos de Bronquiolitis, Neumona, Laringotraqueitis, Bronquitis, Bronconeumona, Traqueobronquitis, Asma y Otros Diagnsticos pertinentes que ameritaron hospitalizacin, en el Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena tuvieron estancias hospitalarias, menores a 9 das, y sobre todo: menores a 4. Los rangos de estancias hospitalarias variaron entre 1 y 32 das (en los varones: 22 das). Tambin en este caso; los coeficientes de variabilidad
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mucho mayores a 1, demuestran distribuciones de frecuencias de estancias de tipo platicrtica: son datos dispersos alejados de la media. Segn los grupos diagnsticos de las IRAs: La edad promedio del conjunto de los pacientes estudiados con Diagnsticos de: SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis fue de 1 ao y medio (1.51 aos: 1 ao 6 meses +/- 2.42). Los pacientes con Diagnstico de Neumona tuvieron edad promedio de 3 aos y medio (3.52 aos: 3 aos 6 meses +/- 4.36), en tanto que la edad promedio de los pacientes con Diagnstico de Laringotraqueitis fue de 2 aos (2.09 aos: 2 aos 1 mes +/- 1.36). Interpretando la Condicin (A) y el Efecto (B) de la Constatacin referente a Edad de los pacientes para los grupos diagnsticos preestablecidos por el autor, en el Servicio de Pediatra-HAL-MINSA; tenemos: (A) Por comparacin del parmetro Edad con las Estadsticas MINSA ya tomadas en cuenta, para la Condicin: se constata concordancia estadstica con los descriptivos bsicos del Hospital Regional; y similarmente no se pueden establecer comparaciones con los datos generales de la DIRESA Cusco dado que el Departamento de Cusco cuenta, solamente, con cuatro hospitales y con 300 Centros y Puestos de Salud sin, fundamentalmente, servicios de hospitalizacin con los elementos necesarios, lo que determina, dados los criterios de accesibilidad geogrfica sobre todo- que una mayora de pacientes usuarios de los hospitales de DIRESA Cusco sean, en su mayor proporcin (65 %) residentes relativamente cercanos de estos hospitales lo que genera que los pacientes entre 2 y 3 aos sean referidos con alguna premura desde distritos y/o provincias cercanas a los hospitales por Diagnsticos de Neumona y Laringotraqueitis; as como los pacientes con Diagnsticos con componente de Hiperreactividad bronquial como: SOBA, Asma, Bronquiolitis, Bronconeumona y Traqueobronquitis; son referidos rpidamente porque prcticamente viven en la ciudad de Cusco; y en general a hospitales. Para el caso particular del Servicio de Pediatra-HAL-MINSA; las edades de los pacientes de los grupos diagnsticos de estudio responden a la naturaleza de losgrupos de patologas definidas: 1. Los tejidos del rbol respiratorio que, en primer trmino se hallan en contacto
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con el medio ambiente y sus elementos agresores; son laringe, traquea, bronquios y bronquiolos. As es lgico constatar que las menores edades promedio de los pacientes encontrados en este estudio, corresponden a los Diagnsticos de SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis; y Laringotraqueitis: [1 ao y medio, y 2 aos; respectivamente]. Para nuestro caso; verificamos que pacientes lactantes que an no tienen maduros sus sistemas constitutivos y adaptativos de defensa del rbol respiratorio son los ms afectos a estas infecciones; y 2. En la misma lgica, la Neumona afecta el tejido pulmonar funcional propiamente dicho (el alveolo) de pacientes peditricos mayores [3 aos y medio]. As; constatamos diferencia estadsticamente significativa de los promedios de edades de presentacin de la Neumona y el conjunto de los Diagnsticos de SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis; no as entre Neumona y Laringotraqueitis. El menor tiempo promedio de estancia hospitalaria para los grupos diagnsticos planteados corresponde al Grupo diagnstico Laringotraqueitis: 3 das (3.1 das +/- 2.62); hallazgo lgico dado que se trata de procesos infecciosos agudos, generalmente virales, que afectan rganos superiores de la va respiratoria (laringe y trquea) que as como rpidamente enferman, rpidamente curan. En la misma lgica; el mayor tiempo promedio de estancia hospitalaria corresponde al Grupo diagnstico Neumona: 7 das (7 das +/4.31); constatacin tambin natural, dado que esta patologa es ms severa y se afecta el tejido pulmonar propiamente dicho: el alveolo pulmonar y los tejidos perifricos. El Grupo Diagnstico conformado por: SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis tiene una media de estancia hospitalaria intermedia: 4 das y medio (4.5 das +/- 4.23); evidencia tambin lgica dado que se trata, en general, de patologas de severidad intermedia que afectan rganos de la va respiratoria superior y hasta parte de tejido pulmonar noble (ejemplo: Bronconeumona). Estas afirmaciones quedan corroboradas por la informacin que ofrecen: A. Los estadgrafos complementarios de tendencia central (moda y mediana):
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1. La estancia hospitalaria ms frecuente para la Laringotraqueitis fue de 1 da y la estancia mediana de 2: la mitad de los pacientes con este diagnstico fueron dados de Alta mejorados antes de cumplir 2 das de hospitalizacin. 2. Para el Grupo: SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis, la estancia moda fue de 2 das, y la mediana de 4; de modo que, en general, la mitad de los pacientes con estos diagnsticos egresaron mejorados en menos de 4 das. 3. El Grupo Neumona tuvo 6 das como estancias moda y mediana: lo ms frecuente y la mitad de los pacientes con Neumona fueron dados de Alta mdica, en general, en menos de 6 das. B. Los rangos de estada hospitalaria: Menor para Laringotraqueitis: 1 a 11 das; y diverso para los otros grupos: 2 a 21 das para patologa especfica como la Neumona, y de 1 a 32 das para el Grupo diversificado: SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis. C. Los grados de aplanamiento y dispersin del tiempo de estancia (curtosis): Mayor: 19.35 para el Grupo: SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis por las 5 patologas que agrupa; y menor; con datos ms cercanos a los promedios en los Grupos: Laringotraqueitis y Neumona: 3.52 y 3.49; respectivamente, que son grupos de diagnsticos especficos. D. Los coeficientes de variabilidad de la estancia hospitalaria: Segn los grupos; tenemos: Laringotraqueitis: 84.51 % (2.62 / 3.1); y 94 % (4.23 / 4.5) para SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis. Dado que estos coeficientes son mayores a los de la Neumona: 61.57 % (4.31 / 7); constatamos una mayor variacin numrica en la estada hospitalaria dado que, en los dos grupos iniciales, se trata de patologas ms diversas. Constatacin adicional de esta afirmacin es que la Laringotraqueitis, como diagnstico especfico; tiene un coeficiente de variabilidad estadsticamente menor que el del Grupo SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis, para la prueba t de la diferencia de 2 proporciones.
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V.II. INDICACIONES MDICAS INICIALES Y ANLISIS POR METODOLOGA DE TABLA DE RIESGOS EPIDEMIOLGICOS. V.II.1. Indicacin de administracin de Oxgeno para saturacin de la hemoglobina por el oxgeno > 90 %. - El total de Indicaciones Teraputicas Iniciales (ITIs) (34) en los Casos, explicitan la Indicacin: Oxgeno para saturacin de la hemoglobina por el oxgeno > 90 %. - Entre los Controles: Algo menos de las tres cuartas partes (67 de 91; 73.6 %) consigna expresamente la referida ITI. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 33, b=67, c=1, d=24] de 11.82 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [1.29; 108.26] mayores a 1, demuestra que el hacer constar expresamente esta Indicacin es un Factor protector de Estancia Hospitalaria Prolongada y Sobrecostos econmicos (FPEHPSCE) por hospitalizacin por Infeccin Respiratoria Aguda Bacteriana con Hiperreactividad Bronquial en el Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco (IRA HRB - H. Lorena). - Vale observar el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 8.25. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=67, c=1, d=24] de 8.49 mayor a 7.88; tambin muestra, a un nivel de confianza del 99.5%, que el explicitar la referida Indicacin, es FPEHPSCE por hospitalizacin por IRAB c/HRB - H. Lorena, segn ya fue sealado. Hay consenso respecto de la afirmacin de que una saturacin de oxgeno mayor o igual a 90%, asegura mejor oxigenacin corporal y sobre todo de rganos nobles. La Universidad Javeriana de Colombia seala su Video No. 4 Infecciones Respiratorias, seala que la exigencia teraputica en la altura debe ser mayor a 92%. En efecto; la finalidad de la oxigenoterapia es la de aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de este gas en sangre arterial; tratando que la cantidad de oxgeno en aire inspirado sea tal que alcance los mayores niveles posibles para saturar completamente la hemoglobina. As este indispensable apoyo ventilatorio en el paciente peditrico hospitalizado
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por IRAB c/HRB - H. Lorena permitira la disminucin de la disnea, conservando un gasto cardaco aceptable; y remitiendo los cuadros clnicos de hipoxia e hipercapnia. La necesidad de la terapia con oxgeno debe estar siempre basada en un juicio clnico cuidadoso y fundamentado, de ser posible, con la medicin de los gases arteriales puesto que el efecto directo de la administracin de oxgeno es aumentar la presin del oxgeno alveolar para generar una disminucin del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio; condiciones necesarias para mantener una presin arterial de oxgeno definida y en lo posible ptima. As; dado que el paciente peditrico con IRAB c/HRB - H. Lorena, usualmente, no es capaz satisfacer sus necesidades de oxgeno, y ante la posibilidad de hipoxia celular y desequilibrio cido base; resulta esencial la administracin de oxgeno mediante cualquier aparato exterior (cnula, mscara, tubo endotraqueal, etc.); ms an considerando que este tipo de paciente presenta disnea o an fatiga respiratoria asociada fiebre. Entonces; la administracin de de Oxgeno para saturacin de la hemoglobina por el oxgeno > 90 %. al paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.2. Indicacin de administracin de Nebulizacin para broncodilatacin y/o humedificacin. - Ms de las nueve dcimas partes del total de ITIs (31 de 34; 91%) de los Casos, consignan la Indicacin: Nebulizacin para broncodilatacin y/o humedificacin de va area superior. - Entre los Controles: Las cuatro quintas partes (73 de 91; 80.2 %) explicitan la ITI referida. - El OR calculado [a= 33, b=73, c=1, d=18] de 2.54 a NC95% con LI y LS de [1.29; 108.26], demuestran que el hacer constar expresamente esta Indicacin es un FPEHPSCE de paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena. - Observamos que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 2.08.
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- El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=73, c=1, d=18] de 2.54 menor a 3.84; no mostrara que el explicitar la Indicacin: Nebulizacin para broncodilatacin y/o humedificacin de va area superior, sea FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. En todo caso es un factor a seguir estudiando con un tamao de muestra mayor. La nebulizacin para obtener broncodilatacin y/o humedificacin de la va area superior permite incrementar el rea de seccin traqueobronquial y facilitar el funcionamiento del sistema escalador mucociliar del epitelio pseudocilndrico ciliado, con lo que disminuye la resistencia del paso del aire en la va respiratoria superior, disminuye el estmulo tusgeno y la estimulacin del neumogstrico; generando una menor probabilidad de broncoaspiracin. Dado que la funcin de la medicacin broncodilatadora es: Romper el espasmo bronquial, disminuyendo la contraccin de la musculatura de los bronquios; disminuyendo as la ansiedad del paciente y mejorando el suministro de oxigeno, con lo que disminuye el edema bronquial y el bronco espasmo; y se reduce la probabilidad que el paciente desarrolle fatiga respiratoria. An cuando est ampliamente probado que la medicacin broncodilatadora en nebulizacin o en inhalacin es til en IRAB c/HRB, y tiene efecto benfico discutible en Laringitis y en Bronquiolitis; este Trabajo muestra la ventaja deutilizarlo en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena. Inferimos, entonces, que el prescribir la administracin de Nebulizacin para broncodilatacin y/o humedificacin, al paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.3. Indicacin de administracin de Tratamiento antiinflamatorio corticoide. - Casi diecinueve de veinte ITIs (32 de 34; 91% de los Casos), consignan la Indicacin: Administracin de corticoide. - Entre los Controles: Algo ms de las cuatro quintas partes (75 de 91; 82 %) explicitan la referida ITI. - El OR calculado [a= 33, b=73, c=1, d=18] de 22.31 a NC95% con LI y LS de [6.89; 72.22], demuestra que el hacer constar expresamente la Indicacin de Administracin de corticoide es un FPEHPSCE por hospitalizacin de paciente peditrico por IRAB c/HRB - H. Lorena.
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- Vale observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 12.57 - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=73, c=1, d=18] de 27.53 mayor a 7.88; tambin muestra que, a nivel de confianza del 99.5%, el explicitar la Indicacin: Administracin de corticoide, es un Factor protector, como ya ha sido planteado. La terapia antiinflamatoria corticoide, adems de su ligero efecto antihistamnico, disminuye el edema bronquial y la hipersecrecin mucosa traqueobronquial con lo que se corta el crculo vicioso hiperreactividad /espasmo bronquial edema hiperreactividad / espasmo bronquial; que luego generar un incremento del rea de seccin traqueobronquial, disminuyendo la resistencia al paso del aire en el rbol respiratoria superior, e incrementando la aereacin y oxigenacin a nivel alveolar y de rganos nobles. As este tratamiento que acta bsicamente a nivel del traqueobronquial produciendo: disminucin del grosor de dicha pared, incrementa el lumen traqueobronquial, y disminucin la secrecin traqueobronquial, dado que mejora la funcionalidad pulmonar; disminuye la reactividad de la va area, reduce la sintomatologa obstructiva traquebronquial, reduce la frecuencia y severidad de las exacerbaciones y el broncoespasmo sbito, con lo que finalmente mejora la calidad de vida. Concluimos, as, que el prescribir la administracin de Tratamiento antiinflamatorio corticoide., al paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.4. Indicacin de administracin de Solucin de venoclisis o de colocacin de Va clorurada: - Todos los Casos, excepto uno (33 de 34; 97%), consignan la Indicacinteraputica: Instalacin de una va para infusin de Solucin de venoclisis o Va clorurada. - Entre los Controles: Poco ms de las cuatro quintas partes (75 de 91; 82 %) explicitan la ITI sealada. - El OR calculado [a= 33, b=75, c=1, d=16] de 7.04 a NC95% con LI y LS de [0.73; 67.05], demuestran que el hacer constar expresamente estaIndicacin es FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena.
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- Vale observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 5.19. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=75, c=1, d=16] de 4.51 mayor a 3.84; tambin, que a un nivel de confianza del 95%, muestra que el explicitar esta Indicacin: Instalacin de una va para infusin de Solucin de venoclisis o Va clorurada, es FPEHPSCE segn acabamos de presentar. La norma de la instalacin de una va endovenosa para infundir una solucin de venoclisis, mediante Dextrosa al 5% y/o Solucin fisiolgica de Cloruro de sodio al 9 por mil; incrementa la probabilidad de intervencin rpida caso de la presentacin de una agudizacin o complicacin de la patologa (ej. Insuficiencia cardiaca aguda), o de la identificacin de alguna circunstancia que amerite una medida teraputica adicional (v.g. Antibiticos, Adrenalina, Soluciones expansoras plasmticas, etc.). Es harto conocido que la administracin de frmacos directamente al torrente circulatorio evita el proceso de absorcin gastrointestinal y las variables digestivas que pueden modificar la biodisponibilidad de un frmaco; adems que la posologa siempre es ms precisa y controlable cuando se utiliza esta va y el efecto de los frmacos se manifiesta de forma muy rpida por lo que esta va de intervencin parenteral rpida es muy til en situaciones de pacientes peditricos con IRAB c/HRB, que requieran tratamiento urgente. No requiere la colaboracin del paciente pudiendo ser utilizada en personas con dficit de conciencia. As; la va endovenosa, tambin, en pacientes del Servicio de Pediatra del H. Lorena; es el mtodo ms rpido para introducir un medicamento en la circulacin, permite intervenciones de urgencia: caso necesario, evita la prdida de la va gastrointestinal y la accin irritante en tubo digestivo, subcutneo o muscular, entre otras acciones. Podemos, as, decir que el prescribir que se administre Solucin de venoclisis o se coloque Va clorurada, al paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB H. Lorena, es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.5. Indicacin de Aplicacin de medios fsicos caso de alza trmica. - Algo ms de las cuatro quintas partes de los Casos (28 de 34; 82%), explicitan la Indicacin de Aplicacin de medios fsicos caso de alza trmica.
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- Slo uno de cada cincuenta Controles (2 de 91; 2.2 %), consignan la ITI sealada. - El OR calculado [a= 28, b=2, c=6, d=89] de 207.67 a NC95%, con LI y LS de [48.51; 888.93], demuestran que el hacer constar expresamente esta Indicacin, es un FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB H. Lorena. - Observemos el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 14.77. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 28, b=2, c=6, d=89] de 87.18 mayor a 2.33; tambin muestra que el explicitar la Indicacin: Aplicacin de medios fsicos caso de alza trmica, es un FPEHPSCE segn acaba de definirse. El tratamiento antipirtico disminuye el gasto metablico y mejora el gasto cardiaco que, no siendo preocupaciones primarias de la hospitalizacin del paciente, contribuyen a mejorar la funcionalidad cardiovascular y a controlar los mecanismos fisiopatolgicos de la patologa respiratoria; y para el caso de esta Tesis disminuye la hiperreactividad bronquial puesto que incide favorablemente en el mantenimiento de los mecanismos constitutivos de defensa pulmonar: 1) sistema escalador mucociliar, y 2) temperatura en el rbol respiratorio superior. An cuando durante los ltimos aos viene surgiendo opiniones que desaconsejan baar al paciente (Universidad Javeriana de Colombia) puesto que incrementaran la probabilidad de hipertermia maligna; el hecho de desabrigar al paciente, baarlo o aplicarle compresas de agua tibia sobre las reas de mayor superficie corporal siguen considerndose como medidas teraputicas inmediatas destinadas acontrolar la fiebre, puesto que el agua al evaporarse en la piel genera una micropelcula lquida que crea una interfase piel medio ambiente; y que por el primer principio de la termodinmica permite el enfriamiento de la piel. De otro lado; dado que la fiebre genera un incremento del gasto metablico; el enfriamiento de la piel disminuir este gasto. Ello se puede lograr por medios fsicos; como la aplicacin de paos hmedos en la frente, axilas y abdomen, o con un bao de inmersin en agua tibia. El bao con agua tibia al enfrentar la enfermedad febril, disminuye la probabilidad de ocurrencia de convulsiones; as como permite disminuir la fatiga y el cansancio.
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Podemos, entonces, afirmar que el indicar se administren Medios fsicos, al paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.6. Indicacin de administracin de Paracetamol, caso de no remitencia del alza trmica por medios fsicos: - Algo ms de las cuatro quintas partes de los Casos (28 de 34; 82%), explicitan la Indicacin de Administracin de Paracetamol. - Algo ms de dos de cada cinco Controles (28 de 91, 44.4%) explicitan la ITI sealada. - El OR calculado [a= 28, b=28, c=6, d=63] de 10.5 a NC95%, con LI y LS de [6.25; 17.61], demuestran que el hacer constar expresamente la Indicacin de Administracin de Paracetamol, es un FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. . - Vale observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 5.75. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 28, b=28, c=6, d=63] de 26.63 mayor a 7.88; tambin muestra que el explicitar la Indicacin de Paracetamol, es un FPEHPSCE tal como viene de ser definido. La administracin de Paracetamol en gotas en el lactante y an en pre-escolar; y en jarabe o en tabletas en el escolar: es una necesaria medida teraputica caso que la aplicacin de Medios fsicos no haya cumplido su objetivo. El Paracetamol por su accin sobre todo antipirtica y en menor grado analgsica, es un frmaco de amplio uso electivo en las IRAs con HRB, dado que es el antiinflamatorio no esteroideo que, con menor frecuencia, produce broncoconstriccin; dado que es capaz de producir un rpido descenso de la temperatura corporal y manifiesto en personas febriles, puesto que genera vasodilatacin cutnea, que origina enrojecimiento de la piel, lo que expone gran cantidad de sangre subdrmica caliente al ambiente, disipndose el calor de la piel por irradiacin, conveccin y hemodilucin; segn el primer principio de la termodinmica de transmisin de energa calrica por contigidad. Entonces; podemos afirmar que el indicar que se administre Paracetamol, al paciente peditrico hospitalizado por IRA HRB - H. Lorena, es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa.
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V.II.7. Indicacin de administracin de Metamizol, caso de no remitencia del alza trmica por Paracetamol. - Casi las cuatro quintas partes de los Casos (27 de 34; 80%), explicitan la Indicacin de Metamizol, caso de no remitencia del alza trmica por Paracetamol. - Poco ms de dos de cada cinco Controles (28 de 91, 44.4%) explicitan la referida Indicacin. - El OR calculado [a= 27, b=28, c=7, d=63] de 30.3 a NC95%, con LI y LS de [15.8; 58.39], demuestran que el hacer constar expresamente esta Indicacin, es un FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. - Vale observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 4.9. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 27, b=28, c=7, d=63] de 48.04 mayor a 7.88; tambin muestra que, a nivel de confianza del 95%, el explicitar la Indicacin mencionada, es un FPEHPSCE tal como fue explicado en el prrafo anterior. An cuando viene siendo conocimiento actualmente- suficientemente difundido cierto que: no existen diferencias estadsticamente significativas del efecto clnico de la aplicacin del Paracetamol respecto de la administracin del Metamizol; en el H. Lorena se utiliza este ltimo frmaco como alternativa adicional para controlar el alza trmica. As; el Personal de Salud recurre al Metamizol por va intramuscular dado que acta entre 5 y 10 minutos posterior a su aplicacin; y dado que tiene accin antipirtica y analgsica. El Metamizol es un frmaco eficaz y rpido para disminuir el incremento de la temperatura, adems de ser un analgsico eficiente; y es sensiblemente til para el manejo de procesos febriles asociados a IRAB c/HRB. As; disminuye el gasto energtico y la demanda metablica, con lo que tambin mejora el gasto cardiaco, disminuye la frecuencia cardiaca, y disminuye la frecuencia respiratoria. Ello permitir examinar mejor al paciente y realizar un diagnostico efectivo, y disminuir el riesgo de sufrir dao cerebral por hipertermia y convulsiones que son las consecuencia ms peligrosa del proceso febril agudo.
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Luego; se puede sealar que el indicar que se administre Metamizol, al paciente peditrico febril hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.8. Indicacin de administracin de Tratamiento antibitico. - Todas las Indicaciones Teraputicas Iniciales en los Casos explicitaron una Indicacin de Tratamiento antibitico. - Entre los Controles: Las tres quintas partes (55 de 91, 60%) especific esta Indicacin. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 33, b=55, c=1, d=36] de 21.6 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [2.41; 193.58], muestra que el especificar esta Indicacin es FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. Vale observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 13.875. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=55, c=1, d=36] de 15.92 permite decir que el prescribir explcitamente un Tratamiento antibitico en hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena, es FPEHPSCE. An cuando se conoce como un adagio mdico que las dos terceras partes de las IRAs en nios son producidas por virus; tambin es extendido el aserto de que la probabilidad de que una enfermedad infantil viral se convierta en bacteriana, en un nio normalmente sano, es del 10% al 15%; y que cada factor de riesgo sobreagregado (enfermedad infecciosa adicional: diarrea, desnutricin, procedencia rural, familia de recursos socio-econmicos limitados, etc.) adiciona una probabilidad de 10% a 15% por cada factor de riesgo aadido. En este contexto y dado que el Hospital Lorena, es un centro hospitalario nivel III / V, que sirve a poblacin de recursos socioeconmicos limitados, con los componentes de salud concurrentes a la pobreza; el uso antibitico en IRAB c/HRB es, salvo que se demuestre el agente etiolgico viral, una indicacin mdica protocolizada; mxime que el tiempo de expedicin de resultados de exmenes laboratoriales bsicos es de 5 horas. En ese contexto; el uso racional antibitico bajo lgica de enfoque de riesgo, permite cortar la historia natural de la enfermedad infecciosa bacteriana del aparato respiratorio superior asociada a hiperreactividad bronquial; y disminuye la probabilidad de una complicacin tipo bacteriemia / sepsis.
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Luego; se puede afirmar que el indicar que se administren Antibiticos, al paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.9. Indicacin de Dieta o de Condicin Nada por boca. - Todas las Indicaciones Teraputicas Iniciales en los Casos, explicitaron la Indicacin: Dieta o Condicin Nada por boca. - Entre los Controles: Algo menos de diecinueve de veinte pacientes (85 de 91; 93.4%) se especific esta Indicacin. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 33, b=85, c=1, d=6] de 2.32 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [0.19; 27.34], con un marco de confianza predominantemente mayor a 1 [1/0.19 = 5.26 y 27.34/1 = 27.34], mostrara inicialmente que el especificar esta Indicacin es FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. Es interesante observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 1.95. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=85, c=1, d=6] de 0.62; no permite realizar ninguna afirmacin respecto de esta Indicacin; y, ms bien, en contrario no es FPEHPSCE. En todo caso un estudio posterior con un tamao de muestra mayor resolver esta discrepancia numrica. An cuando la definicin del tipo de Dieta, o si el paciente debe o no quedar en condicin de Nada por boca es importante puesto que la definicin de si un paciente debe o no ingerir alimentos es importante: Ejemplo; si un nio queda en condicin Nada por boca podra sufrir las consecuencias de la acidez gastrointestinal, y la posibilidad de una hemorragia digestiva; este Estudio no prueba concluyentemente que la prescripcin de la Indicacin de Dieta o de Condicin Nada por boca, sea FPEHPSCE del paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena. En ese contexto, es pertinente precisar a efecto de este Trabajo no prueba que esta Indicacin sea FPEHPSCE; an cuando, tambin, estn claramente definidos los volmenes dietarios del paciente peditrico [en el caso del paciente menor de 10 kilos, se han definido con coeficientes de determinacin superiores al 95%: 11 cc por kilo de peso cada 2 horas, 16.3 cc cada 3 horas, y
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22 cc cada 4 horas]; que el aporte lquido en nios mayores de 1 ao es de 1200 a 1800 cc / m2 / da, y que el aporte calrico debe ser de 1800 cal / da; resulta obvio que es obligatorio explicitar, para el paciente, su Dieta o su Condicin: Nada por boca con lo que queda definida su ingesta, o en todo caso su ingreso endovenoso volumtrico calrico proteico. V.II.10. Indicacin de administracin de Cuidados de Sala de cama o de cuna peditrica. - Algo ms de las cuatro quintas partes de las Indicaciones Teraputicas Iniciales en los Casos (28 de 34, 82%), explicitaron la Indicacin: Cuidados de sala de cama o de cuna peditrica. - Entre los Controles: Slo un paciente de los noventiuno totales (1 de 91; 1%) especific esta ITI. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 28, b=1, c=6, d=90] de 420 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmitesuperior (LS) de [35.43; 4978.56], muestra que el especificar esta Indicacin es FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. Es interesante observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 15.44. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 28, b=1, c=6, d=90] de 91.71 permite decir que el prescribir explcitamente Reposo estricto / absoluto es FPEHPSCE. El reconocimiento explcito de la responsabilidad del personal de enfermera respecto del paciente lactante, acogido en cuna, o del paciente preescolar o escolar, recibido en una cama peditrica; adems del reparo concreto de la existencia no slo personal, sino sobre todo profesional del Personal de Enfermera, mejora significativamente la probabilidad de que el paciente tenga un seguimiento ms cercano, permanente / continuo, segn sea el caso; lo que finalmente redundar en un mejor cuidado y diligencia del paciente, de sus indicaciones teraputicas; y an de sus necesidades humanas. Entonces se puede afirmar que el indicar que se administren Cuidados de Sala de cama o de cuna peditrica es FPEHPSCE del paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa.
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V.II.11. Indicacin de Reposo absoluto / estricto. - Algo ms de las dos terceras partes de las Indicaciones Teraputicas Iniciales en los Casos (23 de 34, 67.6%), explicitaron la Indicacin: Reposo absoluto / estricto. - Entre los Controles: Slo un paciente de los noventiuno totales (1 de 91; 1%) especific esta Indicacin. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 23, b=1, c=11, d=90] de 188.18 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [18.23; 1942.06], muestra que el especificar esta Indicacin es FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. Es interesante observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 8.79. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 23, b=1, c=11, d=90] de 70.65 permite decir que el prescribir explcitamente Reposo estricto / absoluto es FPEHPSCE. Es importante precisar que la posibilidad de sobreagudizacin del cuadro clnico del paciente en proceso de hospitalizacin por IRAB c/HRB - H. Lorena, tambin, depende inversamente del grado de cumplimiento de la Indicacin de reposo estricto / absoluto. As; es obvio que el paciente afecto por una IRAB c/HRB, usualmente, se encuentra disneico, y an con una insuficiencia cardiaca incipiente por sobrecarga diastlica por incremento del retorno venoso. En estas condiciones resulta imperioso que el paciente no sea movilizado y/o que no se le permita dormir, en el suelo, junto a su madre; y que en cambio se instruya a la madre de que colabore a que su nio hospitalizado est tranquilo en su cuna o en su cama; de este modo la estabilizacin de las funcionalidades respiratoria, cardiovascular, y an del estado general sern ms prontas y eficientes. Luego; prescribir el Reposo estricto / absoluto del lactante o el nio hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.12. Indicacin de Limpieza de secreciones de fosas nasales y cavidad oral, segn necesidad. - Algo ms de las tres cuartas partes de las Indicaciones Teraputicas Iniciales en los Casos (26 de 34, 76%), explicitaron la Indicacin: Limpieza de secreciones de fosas nasales y cavidad oral, segn necesidad .
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- Entre los Controles: Poco ms de la dcima parte (10 de 91; 10.9%) especifica esta ITI. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 26, b=10, c=8, d=81] de 26.3 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [15; 46.17], muestra que el especificar esta Indicacin es FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRA HRB - H. Lorena. Es interesante observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 8.03. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 26, b=10, c=8, d=81] de 51.75 permite decir que el prescribir explcitamente esta Indicacin es FPEHPSCE. La limpieza de secreciones de fosas nasales y cavidad oral, segn necesidad; y sobre todo la de fosas nasales. disminuye la resistencia del paso del aire en la va respiratoria superior, disminuye los estmulos vomitivo - tusgeno y la estimulacin neumogstrica con lo que disminuye la probabilidad de broncoaspiracin. Esta limpieza de secreciones de fosas nasales y de cavidad oral es una tcnica no dolorosa y que proporciona alivio inmediato. Esta Indicacin se da, sobre todo, en el caso relativamente frecuente- de obstruccin por secreciones o cuerpos extraos que podran reinfectar al paciente o ser fuente de contagio de los familiares del paciente y an del Personal del Servicio. Este simple procedimiento permite adems de tomar una eventual muestra para su anlisis bacteriolgico, y enzimtico, para: desobstruir las fosas nasales y limpiar la cavidad oral, disminuir la resistividad del rbol traqueobronquial, mejorar la aereacin pulmonar y la oxigenacin de los rganos nobles. Conclusin parcial: Prescribir que el lactante o el nio hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena sea limpiado, segn necesidad, de sus secreciones nasales y orales es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.13. Indicacin de Posicin semisentado en 30. - Casi diecinueve de veinte Indicaciones Teraputicas Iniciales en los Casos (32 de 34, 94%), explicitaron la Indicacin: Posicin semisentado en 30. - Entre los Controles: Poco ms de la cuarta parte (23 de 91; 25%) seala esta ITI.
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- El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 32, b=23, c=2, d=68] de 47.3 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [14.23; 157.22], muestra que el especificar esta Indicacin es FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. Es interesante observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 20.36. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 32, b=23, c=2, d=68] de 47.6 permite decir que el prescribir explcitamente esta Indicacin es FPEHPSCE . La Posicin semisentado 30 en un paciente peditrico, sobre todo, en el menor de 2 aos disminuye la probabilidad de broncoaspiracin dado que, por gravedad, las secreciones fluyen hacia abajo o en todo caso son deglutidas. Adems con esta Posicin se incrementa la Capacidad respiratoria vital: disminuye la resistencia del paso del aire en la va respiratoria superior, disminuye los estmulos vomitivo y tusgeno y la estimulacin neumogstrica, evita la compresin abdominal sobre el diafragma y reduce la tensin de los msculos abdominales, permitiendo mejora en la mecnica respiratoria y la eliminacin de secrecin y disminuye la probabilidad de broncoaspiracin. Entonces; prescribir que el lactante o el nio hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena guarde cama en Posicin de semisentado en 30 es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.14. Indicacin de Control de funciones vitales. - Todas las Indicaciones Teraputicas Iniciales en los Casos, explicitaron la Indicacin: Control de funciones vitales. - Entre los Controles: Casi diecinueve de veinte (86 de 91; 94%) sealan esta Indicacin. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 33, b=86, c=1, d=5] de 1.91 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [0.15; 24.09], con un marco de confianza predominantemente mayor a 1 [1/0.15 = 6.66 y 24.09/1 = 24.09], mostrara inicialmente que el especificar esta Indicacin sera un FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB H. Lorena; afirmacin, con cargo a ser revisada en nueva investigacin, con una muestra ms amplia. Es interesante observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 1.66.
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- El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=86, c=1, d=5] de 0.35; no permite realizar ninguna afirmacin respecto de esta Indicacin; y, ms bien, en contrario no es FPEHPSCE. El Control de funciones vitales permite establecer la estabilidad, o no, de las funciones cardiovascular y respiratoria. Sin embargo; se asocia a la rutinaria, y no siempre acuciosa medida de: temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca, usualmente cumplida por personal no profesional: los Internos(as) de Enfermera, y en cada turno hospitalario cada 8 horas, a un grupo promedio mayor a 10 pacientes. Esa sera la razn por la que el Control de funciones vitales, bsicamente, no sera FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. V.II.15. Indicacin de elaboracin de Curvas analticas de Frecuencia respiratoria, Frecuencia cardiaca y Saturacin de la hemoglobina por el oxgeno. - Poco ms de las tres cuartas partes de las Indicaciones Teraputicas Iniciales (26 de 34; 76.4%) en los Casos, explicitaron la Indicacin: Curvas analticas de Frecuencia respiratoria, Frecuencia cardiaca y Saturacin de la hemoglobina por el oxgeno . - Entre los Controles: Poco ms de uno de cada cincuenta (2 de 91; 2%) seala la referida ITI. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 26, b=2, c=8, d=89] de 144.625 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [36.57; 571.87] mayores a 1, confirma que el especificar esta Indicacin es un FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. Es interesante observar el valor Riesgo Relativo calculado: RR = 11.25. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 26, b=2, c=8, d=89] de 78.55 mayor a 7.88; tambin, confirma nuevamente que, a un nivel de confianza del 99.5%, el especificar la referida Indicacin, es FPEHPSCE. El establecimiento de curvas analticas de Frecuencia respiratoria, Frecuencia cardiaca y Saturacin de la hemoglobina por el oxgeno permite evaluar la evolucin y tendencias de mejoramiento, o no, de la patologa respiratoria del paciente peditrico hospitalizado en el H. Lorena por IRAs HRB por lo que se trata de la observacin de las Funciones vitales a lo largo del da, mediante el
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trazado de lneas continuas de las mismas en la Hoja de funciones vitales. En este caso el seguimiento prximo de estas Funciones a lo largo del da; expresamente dispuesto por el Personal mdico durante la Visita mdica, exige una mayor concentracin, no slo del Personal de Internos de Enfermera del Servicio de Pediatra del Hospital Lorena, sino de todo el Staff del Servicio; con lo que esta Indicacin expresa en la Historia clnica del paciente es FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. As; el prescribir que se tracen estas Curvas analticas es FPEHPSCE del paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.16. Indicacin de elaboracin de Balance hdrico estricto. - Todas las Indicaciones Teraputicas Iniciales (34) en los Casos, explicitaron la Indicacin: Balance hdrico estricto. - Entre los Controles: Poco ms de la tercera parte (33 de 91; 36%) especifica la referida Indicacin. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 33, b=33, c=1, d=58] de 58 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [6.45; 521.49] mayores a 1, enfatiza que el especificar esta Indicacin es un FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. Es de observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 29.5. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=33, c=1, d=58] de 36.7 mayor a 7.88; tambin, confirma nuevamente que, a un nivel de confianza del 99.5%, el especificar Balance hdrico estricto es FPEHPSCE. La indicacin expresa de la vigilancia prxima y minuciosa de los ingresos y egresos lquidos y dietarios, denominada Balance hdrico estricto, es muy importante en el paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, dado que implica: el control indirecto de la presin venosa central y del estado de hidratacin del paciente; porque permite calcular con precisin los volmenes lquidos y dietarios a prescribirse al paciente con IRA HRB, mxime que este es hospitalizado en condicin de dificultad respiratoria manifiesta y an de sobrecarga diastlica derecha. Por ello el prescribir que se efecte este Balance hdrico de modo estricto es FPEHPSCE del paciente
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peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.17. Indicacin de Observancia de signos de alarma. - Todas las Indicaciones Teraputicas Iniciales (34) en los Casos, explicitaron la Indicacin: Observancia de signos de alarma. - Entre los Controles: Poco ms de la mitad (47 de 91; 74%) enfatiza la Indicacin mencionada. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 33, b=47, c=1, d=44] de 30.89 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [3.46; 275.77] mayores a 1, enfatiza que el prescribir especficamente esta Indicacin es un FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. Es interesante observar que el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 18.56. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=47, c=1, d=44] de 22.15 mayora 7.88; tambin, seala nuevamente que, a un nivel de confianza del 99.5%, el explicitar la Observancia de signos de alarma, es un FPEHPSCE. La vigilancia de la presentacin de signos de alarma: hipertermia / hipotermia, taquipnea / bradipnea, taquicardia / bradicardia, desaturacin de la hemoglobina por el oxgeno, sobreinfeccin, etc. permite tomar decisiones teraputicas inmediatas, por lo que prescribir la Observancia de signos de alarma es FPEHPSCE del paciente peditrico hospitalizado por IRA HRB - H. Lorena, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.18. Solicitud de Hemograma, Recuento plaquetario, Protena C reactiva y Velocidad de sedimentacin globular. - Todas las Indicaciones Teraputicas Iniciales (ITIs) (34) en los Casos, explicitaron la Indicacin: Solicitud de Hemograma, Recuento plaquetario, Protena C reactiva y Velocidad de sedimentacin globular. - Entre los Controles: Cerca de las tres cuartas partes (68 de 91; 74%) especifica la referida ITI. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 33, b=68, c=1, d=23] de 11.61 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [1.21; 102.55] mayores a 1, enfatiza que el prescribir especficamente
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esta Indicacin es un Factor protector de Estancia Hospitalaria Prolongada y Sobrecostos econmicos por hospitalizacin por IRAB c/HRB en el Servicio de Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco (H. Lorena). Es de relevar el valor Riesgo Relativo calculado; RR = 7.84. El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=68, c=1, d=23] de 7.95 mayor a 7.88; tambin, confirma nuevamente que, a un nivel de confianza del 99.5%, el explicitar la referida ITI, es un Factor protector de Estancia Hospitalaria Prolongada y Sobrecostos econmicos. La solicitud de los exmenes laboratoriales base de sangre: Hemograma, Recuento plaquetario, Protena C reactiva y Velocidad de sedimentacin globular, permite hallar indicios de: infeccin bacteriana, viral o parasitaria, anemia, potenciales transtornos de la coagulacin inflamatorios, y tomar las medidas preventivas o de control pertinentes. As; solicitar Hemograma completo y conexos inmediatos es FPEHPSCE del paciente peditrico hospitalizado por IRAB c/HRB - H. Lorena, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.19. Solicitud de radiografa de trax. - El total de Indicaciones Teraputicas Iniciales (ITIs) (34) en los Casos, explicitan la Indicacin: Solicitud de radiografa de trax. - Entre los Controles: Poco ms de las dos terceras partes (64 de 91; 70%) especifica la referida ITI. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 33, b=64, c=1, d=27] de 13.92 a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [1.53; 126.48] mayores a 1, acredita que el indicar formalmente esta Indicacin es FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. Referencialmente el valor Riesgo Relativo calculado es RR = 9.52. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=64, c=1, d=27] de 10.17 mayor a 7.88; tambin, muestra que, a un nivel de confianza del 99.5%, el explicitar la referida ITI, es FPEHPSCE. Es evidente que la radiografa de trax permite determinar patologa de tejidos blandos torcicos, dao seo y la existencia o no de patologa parenquimal pulmonar. Este examen que permite investigar: tos persistente, expectoracin,
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dolor torcico, disnea, fiebre con semiologa pulmonar, etc.; proporciona elementos fcticos para hacer diagnstico, a efecto de esta Tesis, de IRAB c/HRB que ameritarn o no de hospitalizacin. As; dado que este examen auxiliar permite realizar diagnstico de patologa torcica; solicitarlo en el caso del paciente peditrico hospitalizado en el Hospital Lorena por IRAB c/HRB es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa. V.II.20. Indicacin de Reevaluacin clnica segn curso clnico y/o con resultados de exmenes auxiliares. - El total de Indicaciones Teraputicas Iniciales (ITIs) (34) en los Casos, explicitan la Indicacin: Reevaluacin clnica segn curso clnico y/o con resultados de exmenes auxiliares. - Entre los Controles: Algo menos de la cuarta parte (21 de 91; 23%) consigna expresamente la referida ITI. - El valor de Odds Ratio (OR) calculado [a= 33, b=21, c=1, d=70] de 11O a Nivel de confianza del 95% (NC95%, con Lmites inferior (LI) y Lmite superior (LS) de [11.88; 1018.40] mayores a 1, demuestra que el hacer constar expresamente esta Indicacin es FPEHPSCE por hospitalizacin peditrica por IRAB c/HRB - H. Lorena. Dato interesante a tomar en cuenta: Valor RR calculado = 43.38. - El valor de Chi 2 (X2) calculado [a= 33, b=21, c=1, d=70] de 55.21 mayor a mayor a 7.88; tambin, muestra que, a un nivel de confianza del 99.5%; tambin, evidencia que el precisar la referida Indicacin, en la Historia Clnica; es FPEHPSCE. Resulta obvio que un paciente peditrico hospitalizado por IRA HRB en el Hospital Lorena debe ser reevaluado inmediatamente caso presente signologa de alarma aguda; sobre todo por variacin extrema en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturacin de la hemoglobina por el oxgeno; o cuando se cuenten con los resultados de los exmenes auxiliares; por lo que Reevaluar al paciente peditrico hospitalizado por IRA HRB en el Hospital Lorena es FPEHPSCE, y es indicador de buen pronstico del paciente y su patologa.
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CONCLUSIONES: 1. La eficiencia integral del tratamiento hospitalario de las Infecciones Respiratorias Agudas objeto de estudio depende directamente del grado decumplimiento de los Protocolos pertinentes. 2. Aquellos pacientes con tratamiento segn Protocolos teraputicos respecto de quienes no recibieron este tipo de tratamiento: a) Tuvieron un menor tiempo de hospitalizacin, b) Generaron menores costos institucionales por conceptos de cama hospitalaria, medicamentos, insumos y materiales de atencin del paciente, exmenes auxiliares: de laboratorio y de radiologa, c) Ocasionaron un menor gasto para el paciente; y d) Sufrieron menos complicaciones mdicas dado que tuvieron menor tiempo hospitalario. 3. Son factores protectores de estancia hospitalaria prolongada y sobrecostos econmicos de IRAB c/HRB, e indicadores de buen pronstico del paciente y su patologa; la Indicacin Teraputicas Iniciales expresas, en la Historia Clnica, de los siguientes elementos teraputicos: - Administracin de Oxgeno para saturacin de la hemoglobina por el oxgeno > 90 %. - Administracin de Nebulizacin para broncodilatacin y/o humedificacin. - Administracin de Tratamiento antiinflamatorio corticoide. - Administracin de Solucin de venoclisis o de colocacin de Va clorurada. - Aplicacin de medios fsicos caso de alza trmica. - Administracin de Paracetamol, caso de no remitencia del alza trmica por medios fsicos. - Administracin de Metamizol, caso de no remitencia del alza trmica por Paracetamol. - Administracin de Tratamiento antibitico. - Administracin de Cuidados de Sala de cama o de cuna peditrica. - Indicacin de Reposo absoluto / estricto. - Indicacin de Limpieza de secreciones de fosas nasales y cavidad oral, segn necesidad. - Indicacin de Posicin semisentado en 30.
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- Indicacin de elaboracin de Curvas analticas de: Frecuencia respiratoria, Frecuencia cardiaca y Saturacin de la hemoglobina por el oxgeno. - Indicacin de elaboracin de Balance hdrico estricto. - Indicacin de Observancia de signos de alarma. - Solicitud de Hemograma, Recuento plaquetario, Protena C reactiva y Velocidad de sedimentacin globular. - Solicitud de radiografa de trax. - Indicacin de Reevaluacin clnica segn curso clnico y/o con resultados de exmenes auxiliares. 4. El nivel de concordancia general entre las Indicaciones Teraputicas Iniciales explicitadas en la Historia Clnica para los pacientes peditricos hospitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena en el perodo Julio 2007 a Junio 2008 con diagnsticos de IRAB c/HRB; y lo prescrito en el Protocolo pertinente, de acuerdo a lgica AIEPI es cercano a las tres quintas partes (56%). 5. Los mayores niveles de concordancias especficas, expresadas como las 10 Indicaciones Teraputicas Iniciales principalmente explicitadas o consignadas en la Historia Clnica, en orden decreciente, de los pacientes peditricos hospitalizados en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena en el perodo Julio 2007 a Junio 2008 con diagnsticos de IRAB c/HRB, son: - Indicacin de Dieta o de Condicin Nada por boca. - Indicacin de Control de funciones vitales. - Administracin de Solucin de venoclisis o de colocacin de Va clorurada. - Administracin de Nebulizacin para broncodilatacin y/o humedificacin. - Solicitud de Hemograma, Recuento plaquetario, Protena C reactiva y Velocidad de sedimentacin globular. - Administracin de Oxgeno para saturacin de la hemoglobina por el oxgeno > 90 %. - Solicitud de radiografa de trax. - Administracin de Tratamiento antibitico. - Indicacin de Observancia de signos de alarma. - Administracin de Tratamiento antiinflamatorio corticoide.
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5. Los menores niveles de concordancias especficas, expresadas como las 10 Indicaciones Teraputicas Iniciales menos explicitadas o consignadas en la Historia Clnica, en orden creciente, son: - Indicacin de Reposo absoluto / estricto. - Indicacin de elaboracin de Curvas analticas de Frecuencia respiratoria, Frecuencia cardiaca y Saturacin de la hemoglobina por el oxgeno. - Administracin de Cuidados de Sala de cama o de cuna peditrica. - Administracin de medios fsicos para manejo de alza trmica. - Administracin de Metamizol, caso de no remitencia del alza trmica por Paracetamol. - Indicacin de Limpieza de secreciones de fosas nasales y cavidad oral, segn necesidad. - Indicacin de Posicin semisentado en 30. - Indicacin de Reevaluacin clnica segn curso clnico y/o con resultados de exmenes auxiliares. - Administracin de Paracetamol, caso de no remitencia del alza trmica por medios fsicos. - Indicacin de elaboracin de Balance hdrico estricto. 6. An cuando parezca ilgico; la Indicacin de Dieta o de Condicin Nada por boca y la Indicacin de Control de funciones vitales; no son factores protectores de estancia hospitalaria prolongada y sobrecostos econmicos de las hospitalizaciones de pacientes peditricos con Diagnsticos de IRAB c/HRB, en el Hospital Lorena. 7. Los valores de los estadgrafos de tendencia central y de dispersin, merecedores de tomarse en cuenta, referentes a tiempo de estada hospitalaria de pacientes peditricos por IRAs en el Hospital Lorena son: - La estancia promedio y mediana generales, en el total de pacientes, fue de 5 das; y la estancia moda fue de 2 das. - La estada hospitalaria en varones fue de 5 das, y de 3 para las mujeres. - La mayor parte del conjunto de pacientes con Diagnsticos de Bronquiolitis, Neumona, Laringotraqueitis aguda, Bronquitis, Bronconeumona, Traqueobronquitis, Asma y Otros Diagnsticos, tuvieron estadas hospitalarias menores a 4 das.
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- El menor tiempo promedio de estancia hospitalaria correspondi al Grupo diagnstico Laringotraqueitis aguda: 3 das. La estancia hospitalaria ms frecuente fue de 1 da, y la estancia mediana de 2. - El mayor tiempo promedio de estancia hospitalaria corresponde al Grupo diagnstico Neumona: 7 das. Este grupo tuvo 6 das como estancias moda y mediana. - El Grupo diagnstico IRA con Hiperreactividad bronquial conformado por: SOBA + Asma + Bronquiolitis + Bronconeumona + Traqueobronquitis tuvo una media de estancia hospitalaria intermedia: 4 das y medio. La estancia moda fue de 2 das, y la mediana de 4. A pesar de ello: los tiempos de estancia hospitalaria ms diversa correspondieron a este grupo de patologas. - El tiempo promedio de hospitalizacin y los costos econmicos de pacientes hospitalizados por IRAB c/HRB en su Servicio de Pediatra son mayores en aquellos cuyas Indicaciones Teraputicas Iniciales no estuvieron ajustadas a protocolos teraputicos, respecto de aquellos que s fueron tratados de acuerdo a protocolo. As; los tiempos de hospitalizacin de las Infecciones Respiratorias Agudas en Pediatra, por grupos de patologas respiratorias son: Patologa Neumona Bronconeumona LTB aguda (*) LT aguda (**)
Leyenda:
Tiempo promedio de hospitalizacin (en das): Terapia no protocolizada 8 5 4 3 Terapia protocolizada 6 4 3 2
(*) LTB aguda: Laringotraqueobronquitis aguda. (**) LT aguda: Laringotraqueitis
aguda 8.
El tratamiento protocolizado reduce no slo el tiempo de estada hospitalaria
del paciente sino tambin los sobrecostos econmicos hospitalarios en medicamentos, insumos y materiales, y de exmenes auxiliares [radiolgicos y de laboratorio] en un 25%. 9. El perfil epidemiolgico caracterstico del paciente peditrico hospitalizado en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena en el perodo Julio 2007 a Junio 2008, con diagnstico de IRAB c/HRB , en el Servicio de Pediatra del Hospital
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Lorena en el perodo Julio 2007 a Junio 2008, con diagnstico de Infeccin Respiratoria Aguda con Hiperreactividad Bronquial es: Paciente varn, menor de 2 aos de edad, de procedencia urbana, y citadina urbano marginal, quien describiendo la enfermedad de hijo seala que tiene: dificultad para respirar, fiebre, tos con flema -sobre todo- en la maana y en noche, que lo hace vomitar, ronquera, se le hunden las costillas, labios azules, llora y no se calma, y cuando corre tose mucho, y llega a vomitar.
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SUGERENCIAS: 1. Incorporar fomalmente a las estructuras educativas del mbito universitario y laboral del Sector Salud, la lgica del trabajo hospitalario asistencial bajo Protocolos / Guas de tratamiento como garanta de la mejor prestacin posible de servicios de salud. 2. Desarrollar elementos fcticos que aporten elementos que resuelvan, cuando menos, parcialmente la problemtica de la adherencia relativa al uso cotidiano de los protocolos hospitalarios para el tratamiento de las IRAs peditricas en el Servicio de Pediatra del Hospital Lorena. 3. Socializar las experiencias que demuestran que la estancia hospitalaria y los costos econmicos de los pacientes peditricos hospitalizados por IRAs en el Hospital, tratados mediante protocolos son sensiblemente menores que los generados por los no tratados mediante protocolo. 4. Ofrecer a los profesionales de salud en general, y a los mdicos del Servicio de Pediatra del Hospital en particular, las pruebas concretas de las ventajas y la pertinencia de usar protocolos en el tratamiento de las IRAs de pacientes usuarios del Servicio de Pediatra; para que efectivamente estas Guas de manejo clnico sean usadas y practicadas de consuno. 5. Desarrollar eventos que permitan internalizar la lgica de que el trabajo mdico protocolizado mejora sensiblemente las probabilidades de xito del tratamiento del paciente; e incrementa la seguridad personal del mdico.
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4. Los Cuadros Clnicos Agudos de Sndrome de Hiperreactividad Bronquial:

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Pediatra del Hospital Antonio Lorena MINSA Cusco (Hospital Lorena).

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