Cardiomiopatías

CAPTULO VII
CARDIOMIOPATAS
Clasificacin de las cardiomiopatas
Jairo Acua Olmos, MD; Humberto Forero Laverde, MD
Miocardiopata dilatada
Gina Cuenca Mantilla, MD
Cardiomiopata hipertrfica
Fernn Mendoza Beltrn, MD; Vctor M. Caicedo Ayerbe, MD
Cardiomiopata restrictiva
Carlos I. Escobar Quijano, MD
Miocarditis
Carlos E. Cepeda Garzn, MD
Enfermedades del endocardio
Mnica Jaramillo Jaramillo, MD; Enrique Londoo Palacio, MD
Enfermedades del pericardio
Alberto Barn Castaeda, MD
Cardiomiopata de Chagas
Fernando Rosas Andrade, MD; Felipe Guhl Nanneti, MD; Vctor M. Velasco Caicedo, MD;
Rubn S. Nicholls Orejuela, MD; Francisco A. Villegas Garca, MD; Juan F. Betancourt Rodrguez, MD;
Felipe Arboleda Casas, MD; Hernando Cardona Reyes, MD; Ignacio E. Malabet Posada, MD;
Jaime Rodrguez Martn, MD; Ivn Melgarejo Romero, MD; Camilo Roa Amaya, MD
Denicin
D
esde el punto de vista etimolgico cardiomiopata significa cardio:
corazn y miopata: dao muscular; por lo cual este trmino es apro-
piado para todos aquellos desrdenes debidos a compromisos del
msculo cardaco que causan alteracin en la estructura y funcionamiento
miocrdico y no es el resultado del dao debido a disfuncin de otras es-
tructuras cardacas
1
.
Clasicacin
Existe mucha controversia respecto a la clasificacin de las cardio-
miopatas, las cuales pueden ser agrupadas de acuerdo a la etiologa,
la anatoma, aspecto histolgico, la gentica, la bioqumica, la inmuno-
loga y la repercusin hemodinmica
2
. Parece ser que la clasificacin
funcional es la ms prctica porque orienta en la fisiologa, patologa y
ayuda a guiar el tratamiento
2-3
.
Clasicacin funcional
de las cardiomiopatas
Cardiomiopata dilatada
Es la caracterizada por dilatacin y dao en la contraccin del ventrculo
izquierdo o ambos ventrculos. Puede ser idioptica, familiar/gentica, viral
y/o inmune, alcohlica/toxica o asociada con enfermedad cardiovascular
reconocida en quienes el dao de disfuncin miocrdica no es explicado por
la sobrecarga anormal o por el grado de enfermedad isqumica. Algunos
ejemplos de esta cardiomiopata son:
JAIRO ACUA OLMOS, MD
HUMBERTO FORERO LAVERDE, MD
Clasicacin de las
cardiomiopatas
1. Con falla sistlica:
a) Cardiomiopata dilatada idioptica.
b) Amiloidosis cardaca tarda.
c) Falla cardaca inducida por taquiarritmias.
2. Sin disfuncin sistlica:
a) Estados de alto gasto cardaco.
b) Falla cardaca inducida por bradicardia.
Cardiomiopata hipertrca
Es aquella caracterizada por hipertrofia del ventrculo izquierdo y/o de-
recho la cual es usualmente asimtrica y compromete el septum interven-
tricular. El volumen es habitualmente normal o reducido. Pueden producir
obstruccin en el tracto de salida o en el ventrculo medio con gradientes
sistlicos. Predomina el patrn familiar con transmisin autosmica domi-
nante. Algunos ejemplos a continuacin:
1. Con obstruccin:
a) Cardiomiopata septal asimtrica con obstruccin.
2. Sin obstruccin:
a) Cardiomiopata hipertrfica.
b) Hipertrfica ventricular izquierda debido a hipertensin sistmica.
Es caracterizada por restriccin en el llenado y reduccin en el volumen
diastlico de uno o ambos ventrculos, rigidez de las pareces, con funcin
sistlica normal o cercana a lo normal.
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Acua, Forero
1. Amiloidosis cardaca temprana.
2. Fibrosis endomiocrdica.
En el ao 1995, la Organizacin Mundial de la Salud estableci la si-
guiente clasificacin para las cardiomiopatas: la cardiomiopata primaria
la cuales son enfermedades intrnsecas del miocardio y estn clasificadas
fisiopatologicamente en
4
:
1. Cardiomiopata dilatada.
2. Cardiopata hipertrfica.
3. Cardiomiopata restrictiva; ejemplo: amiloidosis; enfermedad endo-
crdica con o sin eosinofilia.
4. Cardiomiopata arritmognica del ventrculo derecho.
5. Cardiomiopatas no clasificadas;
Ejemplo: fibroelastosis, disfuncin sistlica con mnima dilatacin, com-
promiso mitocondrial.
El segundo grupo son las cardiomiopatas especficas entre las que se
incluyen aquellas asociadas al dao del msculo por miocarditis, enferme-
dades cardacas especficas o enfermedades sistmicas.
1. Cardiomiopata isqumica.
2. Cardiomiopata valvular.
3. Cardiomiopata hipertensiva.
4. Cardiomiopata inflamatoria:
a) Idiomtica.
b) Autoinmune.
c) Infecciosa: cardiomiopata chagsica, HIV, enterovirus, adenovirus y
citomegalovirus.
5. Cardiomiopata metablica incluye las siguientes categoras:
a) Endocrina debido a: tirotoxicosis, hipotiroidismo, insuficiencia corti-
cal suprarrenal, feocromocitoma, acromegalia y diabetes mellitus.
b) Enfermedad de depsito familiar e infiltrativa. Ejemplos: hemocroma-
tsis, depsito de glucgeno, sndrome de Hurlers, sndrome de Refsums,
enfermedad de Niemann Pick, enfermedad de Hand Schuller Christian, en-
fermedad de Fabry Anderson y enfermedad de Morquio Ullrich.
c) Deficiencias debido a: desrdenes nutricionales tales como Kwas-
hiorkor, anemia, beriberi y deficiencia de selenium.
d) Amiloidosis que puede ser: primaria, secundaria, familiar, hereditaria,
fiebre mediterrnea familiar y amiloidosis senil.
6. Dao general sistmico.
a) Desorden del tejido conectivo debido a desrdenes del tejido conec-
tivo por lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nodosa, artritis reumatoi-
dea, escleroderma y dermatomiocitis.
b) Infiltracin y granulomas debida a: sarcoidosis y leucemia.
7. Distrofia muscular; ejemplo: enfermedad de Duchenne, Becker y dis-
trofia miotnica.
8. Desorden neuromuscular; ejemplo: ataxia de Friedreichs, sndrome
de Noonans y lentiginosis.
9. Reacciones txicas e hipersensibilidad; ejemplo: alcohol, catecolami-
nas, antraciclinas, irradiacin y otras sustancias.
10. Cardiomiopata periparto.
Referencias
1. Report of the WHO/ISFE Task force on denition and classication of caridomyopathies.
Br Heart J 1980; 44: 672-673.
2. Ricardson P, Mckenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, OConell J, et al. Report of
the 1995 World Health Organization/ International Society and Federation of Cardiology
task force of t the denition and classication of cardiomyopathies. Circulation 1996; 93:
841-842.
3. Wynne J, Braunwals E. The cardiomyopathies and myocarditides. In: Braunwald E. ed.
Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. New York, NY: WB Saunders Co
2005; 1660-1661.
4. Hughes S, McKenna J. New insights into the pathology of inherited cardiomyopathy.
Heart, 2005; 91: 257-264.
ciencia caracteriza no solo a la cardiopata de origen isqumico, sino tam-
bin a la idioptica. Su importancia en la deteccin radica en el aumento de
la mortalidad que conlleva.
En mltiples investigaciones se ha estudiado el mecanismo de la insufi-
ciencia mitral, encontrndose dilatacin del anillo en este tipo de patologa
con diferencias en cuanto a la etiologa isqumica. Una de las mayores dife-
rencias es la asimetra que se observa en el movimiento del anillo y del apa-
rato subvalvular mitral en la etiologa isqumica, debida al reordenamiento
unilateral de la direccin de los msculos papilares y al movimiento no
simtrico de los mismos, con desplazamiento, especialmente del msculo
papilar posteromedial, sobre todo en presencia de infarto inferoposterior
2
.
Por otro lado, en las miocardiopatas de otras etiologas, el anillo sufre
dilatacin pero en forma simtrica y as mismo el reordenamiento de los
msculos papilares, con restriccin bilateral de la movilidad de las valvas
y disminucin en la superficie de contacto de las mismas. Estos hallazgos
sugieren una deformidad en embudo del anillo con presencia de fuerzas no
GINA CUENCA MANTILLA, MD
Introduccin
L
a miocardiopata dilatada se caracteriza por ser una entidad donde
se observa una alteracin en la geometra normal del ventrculo, con
tendencia a la esfericidad y aumento de los dimetros diastlicos y
sistlicos, as como sus volmenes, con un deterioro en la funcin ventricu-
lar sistlica, fraccin de eyeccin usualmente < del 50%, y un volumen del
latido marcadamente disminuido.
Es la tercera causa ms frecuente de falla cardaca despus de la enferme-
dad coronaria y la hipertensin. Adems es la causa ms frecuente de dao
miocrdico primario, as como de muerte sbita y trasplante cardaco.
La miocardiopata dilatada incluye entidades como familiares, de origen
gentico, secundarias a inflamacin e infeccin, substancias txicas, des-
rdenes metablicos, anomalas inmunolgicas u origen idioptico, entre
otras muchas causas (TABLA 62.1).
Clnicamente se caracteriza por un cuadro muy variable dependiendo del
curso progresivo y del grado de dilatacin y compromiso de la funcin ven-
tricular sistlica. Esto hace que el rango de presentacin sea tan diverso,
desde el paciente totalmente asintomtico hasta el paciente sintomtico con
ejercicio o aquel que se presenta en falla cardaca franca. As mismo, la
expectativa de vida cambia de acuerdo con la etiologa y el grado de com-
promiso funcional
1
.
En esta entidad, el ventrculo izquierdo est aumentado con respecto al
dimetro de las paredes que son normales o eventualmente adelgazadas, la
superficie ventricular cambia tendiendo a la esfericidad, el anillo mitral se
dilata a su vez con distorsin de las superficies valvulares (FIGURA 62.1).
Generalmente, esta alteracin estructural del ventrculo se acompaa de
insuficiencia mitral funcional por dilatacin del anillo. Este tipo de insufi-
FIGURA 62.1 Diferentes tipos de miocardiopatas de acuerdo con su siopatologa
(New Eng J Med 2000;342:1077-84).
Presin
cargada
LVC Concntrico NL
Volumen de carga
Infarto
Miopata
Estimulacin
D Adrenrgicos
Angiotensina
Endotelina
Citocinas
LVH
Exntrico
LVH Descompensado
Isquemia
Apoptois
Fibrosis
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simtricas cuando hay isquemia, que producen un mecanismo similar al del
prolapso, con dos jets excntricos, lo que hace que, para medir la severidad,
se tenga siempre en cuenta el jet de mayor dimetro y rea
3
.
Fisiologa y alteraciones celulares
Uno de los protagonistas de los cambios celulares en los miocitos de las
miocardiopatas dilatadas es el factor tisular, el cual se encuentra dismi-
nuido llegando a una alteracin de la contractilidad y, por ende, disfuncin
ventricular.
Tanto el ventrculo izquierdo como el derecho presentan una disminucin
de la actividad enzimtica de las mitocondrias, con mayor actividad de la
deshidrogenasa lctica. Estas anomalas funcionales de las mitocondrias
dependen de las anomalas estructurales, ya que al parecer el aumento de
actividad de la deshidrogenasa lctica se debe a un incremento de la glucli-
sis anaerbica secundaria a las alteraciones funcionales de la mitocondria.
Estudios histolgicos han determinado grandes reas de fibrosis miocr-
dica intersticial y perivascular con reducida necrosis e infiltracin celular,
eventualmente acompaada de calcificacin en el interior de las paredes de
los ventrculos. Las arterias coronarias son normales; cambios que, en pos-
teriores estudios histolgicos con microscopio electrnico y nueva tecnolo-
ga, han sido confirmados y han detectado nuevas alteraciones miofibrilares
y mitocondriales. Las que modifican su tamao llegan a ser ms pequeas
de lo normal con cambios inespecficos, por mnimo aumento de lpidos y
dilatacin de los tmulos del retculo sarcoplsmico y del sistema T.
En este tipo de cardiopata existe disfuncin biventricular, con aumento de
los volmenes telediastlico y telesistlico, mantenindose inicialmente el
volumen telesistlico.
La reduccin de la fraccin de eyeccin est inversamente relacionada
con la presin telediastlica ventricular izquierda. La fraccin de eyeccin
disminuye por disfuncin sistlica ventricular; el volumen minuto se man-
tiene inicialmente, por la taquicardia y por el volumen de llenado diastlico
que incrementa la demanda miocrdica de oxgeno, y la tensin parietal,
la presin diastlica y la distensibilidad se alteran en el ciclo final de la
enfermedad. La dilatacin del anillo e insuficiencia mitral es otro factor que
se une a la dilatacin ventricular progresiva. Durante la sstole ventricular, la
lesin valvular mitral disminuye el gasto sistlico dependiendo del volumen
regurgitante.
La reduccin de la perfusin renal por bajo gasto cardaco incrementa
el funcionamiento del sistema renina angiotensina aldosterona y eleva la
actividad simptica; mecanismos que sumados pueden aumentar las resis-
tencias vasculares perifricas.
Algunos de los cambios morfolgicos y funcionales que se presentan en
el deterioro de las fibras musculares son debidos al aumento de demanda
energtica del miocardio, ya que este deterioro conlleva al desequilibrio
entre la produccin y el consumo de energa necesario para la activacin y
dilatacin del msculo cardaco.
El ATP tanto en la relajacin como en la contraccin ventricular controla
la actividad de bomba intracelular de calcio, regulando el flujo inico que
determina la funcin de estos procesos. Si no hay ATP, el proceso de relaja-
cin no se produce, por lo que la fase de contraccin se mantiene; se afecta
el flujo de calcio, debilitando su retorno al retculo sarcoplsmico; hay dis-
minucin del transporte de calcio fuera del citosol y mnima circulacin de
este elemento desde su punto de unin en la molcula de troponina.
Las altas concentraciones de ATP que ejercen su actividad en los sistemas
de relajacin y contraccin de la fibra miocrdica producen efecto regulador
en la descomposicin de las proporciones de tejido de actina miosina.
TABLA 62.1 Causas de cardiomiopata dilatada
1. Infecciosas
a) Viral: coxackie B, arbovirus, sida
b) Bacteriana
c) Chagsica
d) Mictica
e) Por protozoos
f) Por metazoos
g) Por espiroquetas
h) Por rickettsias
2. Metablicas
a) Obesidad
b) Diabetes
c) Hiperinsulinismo - sndrome metablico
d) Hiper o hipotiroidismo
e) Asociada a alteracin en la hormona del crecimiento
3. Familiares por depsito
a) Glucognesis
b) Mucopolisacaridosis
4. Por deficiencia
a) Electrolitos: potasio
b) Nutricionales: selenio, carnitina, fosfato, hierro
5. Enfermedades del tejido conectivo
a) Lupus eritematoso sistmico
b) Poliarteritis nudosa
c) Artritis reumatoide
d) Esclerosis sistmica progresiva
e) Dermatomiositis
6. Infiltraciones y granulomas
a) Amiloidosis
b) Sarcoidosis
c) Tumores malignos
d) Hemocromatosis
7. Enfermedades neuromusculares
a) Distrofia muscular: Duchenne, Becker
b) Distrofia miotnica
c) Ataxia de Friedreich
d) Enfermedad de Refsum
8. Hipersensibilidad y reacciones txicas
a) Alcohol
b) Radiaciones
c) Frmacos
d) Quimioterapia: doxorubicina, adriamicina
9. Periparto
10. Idiopticas aisladas
a) Fibroelastosis endomiocrdica
b) Ventrculo no compacto
c) Takotsubo
Fuente. Adaptado de OMS ISFC. Task Force Report sobre definicin y clasificacin de mio-
cardiopatas.
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Miocardiopata chagsica
La enfermedad de Chagas constituye un problema de salud pblica,
principalmente en Latinoamrica. Dentro de los criterios diagnsticos ms
importantes figuran la historia clnica con los antecedentes epidemiolgi-
cos, la serologa positiva, la presentacin clnica (falla cardaca, arritmia
o embolismo), electrocardiograma tpico y los hallazgos anormales en la
estructura ventricular izquierda, como son lesiones cicatrizales focales o
aneurismas especialmente apicales y cambios capaces de ser detec-
tados por un mtodo no invasivo, como es el ecocardiograma.
Est comprobado que, en la fase crnica de la enfermedad, los cambios
dados por fibrosis hacen que los miocitos remanentes sufran cambios de
hipertrofia compensatoria, lo que lleva a remodelacin ventricular, con pr-
dida de la forma elipsoide del ventrculo y tendencia a la esfericidad y, por
ende, prdida de la arquitectura normal
4
.
Entre las lesiones ultraestructurales, observadas y descritas principal-
mente como infiltrados linfocitarios con edema de miofibrillas, llevan a un
deterioro progresivo tanto de la funcin sistlica como diastlica.
Una de las caractersticas ms importantes de las autopsias es la de-
teccin de aneurismas apicales de cuello estrecho, en ms de la mitad de
los pacientes. Vale decir que muchas de estas dilataciones se detectan en
ms de la mitad de los pacientes sintomticos y se visualizan por eco bi-
dimensional ms fcilmente en proyeccin apical de dos cmaras que en
cuatro, por su localizacin preferencial en pared inferior y porque el pex
deformado se proyecta ms en direccin anterolateroinferior. El hallazgo de
un aneurisma en un ecocardiograma es importante, puesto que est relacio-
nado con una mayor mortalidad (Chi-square=11,5; p<0,001) y puede ser
una herramienta til en estudios prospectivos
5
. Otra caracterstica es que la
deformidad del pex lleva a prdida de la superficie elipsoide-prolata tpica
del ventrculo normal, aun en ventrculos con volmenes conservados.
Se han creado modelos geomtricos dinmicos para explicar la forma-
cin de aneurismas, encontrando que una de las principales causas es la
distribucin desordenada y deletrea de fuerzas, dentro de una estructu-
ra slida-dinmica; desorden que se produce cuando hay disminucin de
contractilidad segmentaria, debido a las lesiones cicatrizales, llevando a
una compresin anormal en ciertas reas rodeadas de clulas normales.
En definitiva, este proceso se puede describir como un fenmeno elstico
activado por un estrs anormal y, por eso, se considera sta como una en-
fermedad netamente aneurismognica.
Hasta en un 20% de los pacientes se detectan alteraciones cicatrizales
que se observan en el ecocardiograma como alteraciones segmentarias de
la contractilidad que comprometen principalmente la pared lateral e inferior,
en ambos ventrculos, y que pueden parecerse mucho a alteraciones en-
contradas en la miocardiopata isqumica. Por otro lado, menos del 10% de
los pacientes puede manifestarse en fase aguda como una miocarditis con
dilatacin de los volmenes ventriculares, deterioro de la funcin ventricular
y presencia de derrame pericrdico
6
.
Miocardiopata de origen familiar
Dentro del grupo de las miocardiopatas, estas tienen un compromiso
principalmente de tipo muscular, existiendo tambin desrdenes de otras
partes del aparato cardiovascular. Muchas de ellas son consecuencia de
defectos genticos y pueden ser subdividas en tres grupos: aisladas, aso-
ciadas con desrdenes del sistema msculo esqueltico y asociadas con
desrdenes neurolgicos.
Dentro de los tipos de miocardiopatas primarias, tienen una tendencia a
evolucionar a estadios ms severos. Cuatro tipos de miocardiopatas son
clsicamente descritos: dilatada, hipertrfica, restrictiva y arritmognica;
sin embargo, desde el punto de vista clnico, se pueden clasificar en precl-
nica, prevalente arritmognica, prevalente seudohipertrfica, fibrtica, res-
trictiva, dilatada y refractaria. En el curso de su evolucin, pueden pasar de
un estadio a otro haciendo necesaria su constante evaluacin para ajustar
el tratamiento.
La ocurrencia familiar es generalmente de origen autosmico dominante y
es mucho ms frecuente de lo que se crea con anterioridad. Aproximadamen-
te un 30% de las miocardiopatas es originado por mutaciones genticas
7
.
En la dcada pasada, dentro de las investigaciones de familias con esta
patologa, se lleg al descubrimiento del alfa-actina como el primer gen
causante y, adems de este, se han llegado a descubrir por el momento 19
genes ms implicados (TABLA 62.2).
Cuando se considera la contribucin de todos los genes en las diferentes
presentaciones de miocardiopatas se cree que las mutaciones contribuyen a
TABLA 62.2 Genes implicados en miocardiopata familiar
1. Sarcmera
a) B-miosina de cadena pesada (MYH7)
b) Troponina T (TNNT2)
c) Troponina I (TNNI3)
d) Troponina C (TNNC1)
e) Actina cardaca alfa (ACTC)
f) Alfatropo miosina (TPM1)
g) Protena ligadora de miosina C (MYBPC3)
2. Sarcmera y protenas asociadas con disco Z
a) Titina (TTN)
b) Titin-cap/teletonina (TEL)
c) Protena LIM muscular (CRP3)
d) Metavinculin (VCL)
e) Cypher/zasp (LDB3)
3. Citoesqueleto
a) Dystrofina (DMD)
b) Deltasarcoglycano (SGCD)
4. Filamentos intermedios
a) Desmina (DES)
b) Lamina a/C (LMNA)
5. Canal y protenas asociadas
a) Canales de sodio (SCN5A)
b) Canal de potasio sensible ATP (SUR2A/ABCC9)
c) Fosfolamban (PLN)
6. Mitocondria
a) Tafazzin (G4,5)
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un 20% de todas las presentaciones. Esta etiologa es compleja y lo es ms
aun cuando se asocia con defectos de la conduccin, como aparicin tempra-
na de fibrilacin auricular o distrofia muscular. Otras mutaciones especficas
pueden causar desrdenes, como el ventrculo no compacto, la miocardiopa-
ta restrictiva, sndrome de QT prolongado, sndrome de Brugada o bloqueo
auriculoventricular. Adems existe una amplia superposicin entre los genes
causantes de la miocardiopata hipertrfica y la miocardiopata dilatada.
Identificar las mutaciones responsables de esta enfermedad es solo el
principio de los mltiples pasos hacia el mejor entendimiento de esta en-
fermedad. La heterogeneidad gentica puede aumentar con los aos; no
obstante, han existido innegables avances en las tcnicas relacionadas con
alteraciones genticas que ofrecern interesantes posibilidades de detec-
cin de mutaciones ms tempranas.
Se necesitan ms estudios para entender la influencia en el inicio, seve-
ridad y curso clnico de estas entidades, lo cual se traducir en mejores
opciones teraputicas para esta entidad realmente devastadora.
Miocardiopata y obesidad
En este momento la obesidad per se se considera como causa de falla
cardaca en el 11% de los casos de hombres y en el 14% de las mujeres en
Estados Unidos. La frecuencia de obesidad contina aumentando; hasta el
41% de los habitantes est actualmente en sobrepeso. Por esto, se espera
que la obesidad sea una de las causas ms importantes de falla cardaca
en el futuro prximo.
El estudio de Framinghan mostr que despus de la correccin de otros
factores de riesgo por cada punto por encima del ndice de masa corporal
exista un riesgo aumentado del 5% en hombres y 7% en mujeres de desa-
rrollar falla cardaca.
Existen tres mecanismos fisiopatolgicos para explicar los efectos ad-
versos de la obesidad en la funcin ventricular izquierda: un aumento en
la precarga secundaria a aumento en el volumen plasmtico inducido por
el incremento de la masa grasa; un aumento en la poscarga debido a la
comn asociacin entre hipertensin generada por la activacin del sistema
nervioso simptico debido al hiperinsulinismo, y disfuncin tanto sistlica
como diastlica ocasionada por cambios en el genoma miocrdico y por
enfermedad coronaria inducida por los factores de riesgo de ateroesclerosis
agravados por la obesidad.
Los adipositos tambin secretan un nmero de hormonas que influen-
cian directa o indirectamente el miocardio, como son la angiotensina II,
resistina, adrenomedulina y citoquinas. Estos cambios hemodinmicos y
hormonales cambian profundamente la expresin gentica del miocardio
en la obesidad, favoreciendo la hipotrofia de los miocitos y el desarrollo de
fibrosis intersticial.
La hipertrofia excntrica en la ausencia de hipertensin o la hipertrofia con-
cntrica, aunque normalizan el estrs de pared, tienen efectos adversos, cau-
sando una relajacin anormal y disminuyendo la distensibilidad ventricular.
En los pacientes obesos se observan dos formas de falla cardaca: la ms
comn es la falla diastlica, por ende, la disfuncin sistlica es menos fre-
cuente y es causada por el estrs de pared anormal que lleva a miocardio-
pata y a enfermedad coronaria asociada.
Se ha observado que la resistencia a insulina e intolerancia a la glucosa son
ms frecuentes en los pacientes con miocardiopata dilatada y representan
desarreglos metablicos potencialmente reversibles. En los casos de falla
cardaca secundaria a obesidad y a cardiopata dilatada del mismo origen, la
prdida de peso puede llevar a una mejora en la clase funcional y a reduccin
de la remodelacin ventricular aumentando la fraccin de eyeccin
8
.
Miocardiopata de aparicin sbita-Takostsubo
Esta ha sido una nueva entidad reconocida y descrita como una enferme-
dad enigmtica, donde aparece una disfuncin ventricular transitoria con pex
aquintico, elevacin del ST e hiperquinesia de los segmentos circundantes
9
.
Ventrculo no compacto
Esta entidad est caracterizada por una alteracin gentica, en donde el
ventrculo est dilatado con aumento de sus trabeculaciones, por detencin
o arresto en la morfognesis endomiocrdica, en localizacin mayor a nivel
del pex y la pared lateral (FIGURA 62.2), hay una transformacin esponjo-
sa extensa del mismo, asociada con frecuencia a bandas aberrantes y falsos
tendones (FIGURA 62.3). El diagnstico es difcil y muchas veces se necesita
de la ayuda de medios de contraste en ecocardiografa o, en su defecto, de la
resonancia nuclear magntica o tomografa computarizada multidetector
10
.
Aunque se considera como una entidad aparte, esta se puede incluir
dentro del grupo de las dilatadas, si se tiene en cuenta el compromiso
de la funcin ventricular asociado a la dilatacin de las cavidades y a su
presentacin clnica de falla cardaca. Dentro de las caractersticas ms
importantes est la aparicin de trabeculaciones prominentes y recesos
intertrabeculares muy profundos, las cuales pueden ser visualizadas por
Doppler color.
Los hallazgos clnicos ms frecuentes son: sntomas y signos de falla car-
daca sistlica o diastlica, taquiarritmias, alteraciones en la conduccin
intraventricular y eventos emblicos.
Mtodos diagnsticos
Para aclarar el diagnstico de la cardiomiopata dilatada, es necesario
practicar exmenes complementarios con el fin de valorar las cavidades
cardacas y los parmetros hemodinmicos. Entre estos mtodos tenemos:
FIGURA 62.2 Correlacin de hallazgos patolgicos con ecocardiogrcos. J Am
Coll Cardiol 2005 Jul 5;46(1):101-5. Ver figura a color, pg. 1536.
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Electrocardiograma
Nos orienta sobre el tamao de las cavidades auriculares y ventriculares
y puede mostrar taquicardia sinusal, arritmias auriculares y ventriculares,
trastornos de la conduccin auriculoventricular o intraventricular, ondas T
planas o invertidas, complejos QRS por lo general de bajo voltaje, depresin
inespecfica del segmento del ST y el eje del plano frontal desviado. Puede
existir ritmo de fibrilacin o flutter auricular, ritmo de la unin, eventualmen-
te bloqueo completo de la rama izquierda y ondas Q en las derivaciones
precordiales, aparentando infarto de miocardio al parecer causado por la
mionecrosis descrita en esta patologa.
Radiografa de trax
Nos orienta sobre el tamao de las cavidades cardacas, orientacin del
ventrculo, nos indica signos de congestin pulmonar, aumento de la pre-
sin capilar, edema intersticial, derrames pleurales y dilatacin de la vena
cigos y de la vena cava superior.
Ecocardiograma
Dentro de los mtodos diagnsticos ms importantes encontramos la
ecocardiografa, que puede informar las caractersticas del ventrculo, gro-
sor de paredes, ndice de motilidad y clculo de masa ventricular.
Tanto el modo monodimensional (M) como bidimensional (B) analizan las
cuatro cmaras y sus tamaos de una forma objetiva. Es el examen ideal
porque nos permite calcular la funcin sistlica, detecta la presencia de
trombos intracavitarios y derrame pericrdico o pleural. Tambin nos ayuda
a aclarar la probable etiologa, pues con l se pueden medir no solo dime-
tros, sino volmenes, contractilidad segmentaria y global, establecer medi-
das hemodinmicas de gran importancia y no solo la fraccin de eyeccin.
Ha existido un inters creciente en la determinacin del patrn de llenado ven-
tricular como ndice de deterioro en la evolucin de esta patologa. Por este
motivo, se han realizado mltiples investigaciones tratando de establecer
parmetros a los ya establecidos, como el dimetro de fin de distole mayor
de 60 mm con ndice de acortamiento < 25%. En estos estudios, se ha visto
que los pacientes evolucionan con mayor cantidad de sntomas y recadas
que aquellos que presentan valores de presin sistlica inferiores a 130
mmHg, fraccin de eyeccin < 30% y un patrn de disfuncin diastlica
de tipo restrictivo
11
.
La amplitud del pico de velocidad de la onda E y el radio E/A es predictora
independiente de mortalidad y necesidad de transplante cardaco en estos
pacientes. Aquellos pacientes con velocidad pico de onda E mayores de
65/cm/seg, con radios de relacin mayor de 2 y tiempo de desaceleracin
< 150 m/seg, presentan el peor pronstico y el grupo de mayor riesgo de
mortalidad: en seguimiento a 5 aos, identificando en este grupo una so-
brevida de solo 11%; mientras que aquellos pacientes con picos de onda E
normales, tiempos de desaceleracin cercanos a los normales y fraccin de
eyeccin mayores de 30% se constituyen en pacientes de bajo riesgo con
una sobrevida libre de eventos a cinco aos de 72%, y el grupo intermedio
que presenta una evolucin libre de eventos del 46%.
En cuanto a las mediciones de mayor utilidad se encuentra gradientes
transpulmonares > 12 mmHg y resistencias pulmonares mayores de 6
unidades word, los cuales establecen un mal pronstico para el pacien-
te, puesto que indican la presencia de hipertensin pulmonar no reactiva y
prcticamente lo descartan para la realizacin de transplante cardaco
12
. La
importancia de esta informacin radica en el hecho de que, al obtener estos
datos, al mdico tratante se le facilita la toma de decisiones y le evita al pa-
ciente practicarse otros estudios invasivos, como el cateterismo cardaco.
Otra medicin posible es la presin pulmonar capilar la cual se puede
obtener a travs del Doppler transmitral en pacientes an en fibrilacin
auricular, esta es una medicin muy confiable, de alta correlacin con la
obtenida en el laboratorio de hemodinamia. Se ha encontrado una excelente
correlacin inversa entre el tiempo de desaceleracin obtenida de la prime-
ra fase de llenado ventricular.
La frmula reconocida para el clculo de presin capilar pulmonar es:
PWP = 51-0,26 (tiempo de desaceleracin)
13
.
Se encontr adems una alta correlacin en el tiempo de desaceleracin,
para poder estimar presin en cua, encontrando como punto de corte el
valor de 120 m/seg. Los pacientes con este valor o menor tienen una pre-
sin de ms de 20 mmHg; valores mayores de 120 m/seg tienen presin de
cua menores de 20 mmHg, dato que comporta una sensibilidad de 100%
y una especificidad del 96%.
La presin pulmonar obtenida por Doppler es otro predictor importante
de sobrevida en pacientes con falla cardaca. En series de 108 pacientes,
aquellos con velocidades mayores de 2,5 m/seg fueron asociados con ma-
yor nmero de hospitalizaciones y mayor mortalidad debido a deterioro de
clase funcional, en un perodo de seguimiento de 28 meses.
Biopsia endomiocrdica
Este es un procedimiento seguro, indicado principalmente en casos de
rechazo postrasplante, por lo que se considera como el patrn de oro
14
.
FIGURA 62.3 Para cuanticar la extensin del ventrculo o compacto, se visualiza
mejor en eje corto en el n de sstole haciendo un radio entre el miocardio normal y
el no compacto, como se puede ver en las muestras de patologa. J Am Coll Cardiol
2005 Jul 5;46(1):101-5. Ver figura a color, pg. 1536.
Capa
no compacta
Capa
compacta
N: Capa no compacta
C: Capa compacta
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Cuenca
Su utilidad se encuentra ms ligada a excluir entidades especficas como
amiloidosis, gracias a la coloracin de rojo congo, hemocromatosis y otras
enfermedades de depsito. As mismo, permite descartar si la cardiopata
se desarroll como consecuencia de una miocarditis por los depsitos de
colgeno identificados a travs de tricrmico de Masson, as como por las
tcnicas complementarias de biologa molecular, que incluyen hibridacin in
situ y polimerasa reaccin de cadena (PCR), permitiendo la diferenciacin de
microorganismos, especialmente del tipo de virus en miocarditis aguda
15
.
Mediante este mtodo, tambin es posible detectar la lesin en las fibras
endocrdicas, estableciendo semicuantitativamente la severidad de los cam-
bios para establecer el manejo de pacientes sometidos a cardiotoxicidad por
antraciclinas y ciclosporina en los cuales es comn la fibrosis intersticial.
Los cambios degenerativos de los miocitos en la miocardiopata dilatada
estn dados principalmente por microvacuolizacin citoplasmtica y lisis
de fibras. Tambin se pueden apreciar cambios de fibrosis dados por ban-
das de tejido fibrtico que rodean los miocitos y los separan de las clulas
adyacentes, o reemplazo con parches de tejido necrtico ocupando el lugar
de las fibras miocrdicas.
Medicina nuclear
Gracias a la ventriculografa isotpica, por el mtodo del primer paso po-
demos evaluar con certeza la funcin ventricular derecha. Esta tcnica con-
siste en registrar el trnsito del bolo radioactivo por las cavidades cardacas
en su primer recorrido, a travs de ellas cuantificando la radioactividad al
final de la distole y la sstole
16
.
Por medio de la tcnica de ventriculografa de equilibrio gatillado se puede
determinar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo con una alta con-
fiabilidad por su baja variabilidad intra e interobservador, ya que se puede
evaluar la cantidad de ciclos que se deseen.
Con la evaluacin de la radiactividad en el curso del llenado ventricular
se establece la funcin diastlica. El momento durante el llenado ventricu-
lar en que existe mayor cambio de volumen o radioactividad se denomina
peak filling rate (PFR), se mide en volmenes de fin de distole/segundo
(VFD/seg). El tiempo que transcurre para obtener el PFR se denomina time
to peak filling rate (TPFR) y se mide en m/seg. El PFR y TPFR determinan la
funcin diastlica.
Adems de los valores descritos se puede establecer fraccin de eyeccin
y de acortamiento segmentario de las paredes del ventrculo izquierdo, as
como la secuencia de despolarizacin, sincrona auriculoventricular, ritmo
y otras caractersticas
17
.
Resonancia nuclear magntica
Este mtodo diagnstico es muy til diferenciando la disfuncin ventricu-
lar proveniente o no de enfermedad coronaria en pacientes con falla carda-
ca. Esta tcnica utiliza el Gadolinuim, el cual permite con alta sensibilidad y
especificidad determinar si existe enfermedad coronaria asociada, evitando
la realizacin incluso en estos pacientes de coronariografa
18
. Tambin per-
mite determinarla con patrones de realce que se asocian a recuperacin
funcional, con el potencial de establecer el pronstico de viabilidad, luego
de establecer la perfusin miocrdica.
Las opciones teraputicas incluyen digoxina, diurticos, vasodilatado-
res, diurticos e inotrpicos positivos. La digoxina es benfica definitiva-
mente en pacientes con frecuencia cardaca alta o en presencia de fibrila-
cin auricular, con ventrculos dilatados y mala funcin sistlica; aunque no
reduce la mortalidad global, reduce la rata de hospitalizaciones, tal como lo
demostr el estudio DIG, a pesar de que sus resultados son equvocos
19
.
Los nitrodilatadores presentan como complicacin taquifilaxis y efectos
secundarios. Los inotrpicos son tiles pero algunos de ellos estn asocia-
dos con empeoramiento del pronstico.
Las nuevas armas teraputicas con que se cuenta como el calciosensi-
bilizador levosimendam y el pptido natriurtico nestiride van a agregar
nuevas opciones a las ya existentes con mejora de las estadsticas en mor-
bilidad y mortalidad
20
.
Entre los beneficios demostrados por el pptido natriurtico recombinante
humano nestiride, aprobado para el tratamiento desde el ao 2001, estn
sus efectos natriurticos, renoprotectores y antiremodeladores. Tambin se
ha estudiado la posibilidad de utilizar este producto a largo plazo
21
.
Tratamiento farmacolgico crnico
El tratamiento va enfocado de acuerdo con los sntomas y la presentacin
de falla cardaca. Se basa principalmente en la utilizacin de diurticos,
TABLA 62.3 Objetivos hemodinmicos en el manejo de falla aguda
Gasto cardaco en reposo > 4 Litros
ndice cardaco en reposo > 2,1 L/min/m
2
Presin capilar pulmonar < 18 mmhg
Frecuencia cardaca 60-80 latidos x min.
Presin arterial media 65-75 mmhg
Con la resonancia es posible diferenciar morfolgicamente la cardio-
miopata dilatada, hipertrfica o restrictiva, con criterios similares a los
utilizados en la ecocardiografa. Igualmente, se puede determinar con alta
especificidad la funcin de las paredes ventriculares y es posible diferenciar
entre trombos y flujos lentos.
Tratamiento agudo
La falla cardaca aguda es definida como el rpido comienzo de sntomas
y signos de anomala en la funcin cardaca, la cual requiere un abordaje
y tratamiento inmediato. Este cuadro clnico puede estar relacionado con
disfuncin sistlica o diastlica, alteraciones en el ritmo cardaco o disba-
lance entre la pre y poscarga. Este trmino tambin se usa para referirse a
un episodio de descompensacin de una condicin crnica.
Aunque la falla cardaca aguda es uno de los problemas ms importantes
de salud pblica mundial, ha sido muy poca la investigacin en este campo
y la mayora de estrategias estn basadas en experiencias clnicas ms que
en la evidencia de estudios randomizados.
Las metas del tratamiento incluyen la estabilizacin del paciente, mejora
de la oxigenacin con el alivio hemodinmico y clnico (TABLA 62.3).
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digitlicos, betabloqueantes, aquellos con accin alfa, terapia antiarrtmica,
como amiodarona y anticoagulantes, sobre todo cuando hay marcada de-
presin de la funcin ventricular y arritmias dadas por fibrilacin auricular.
Tratamiento intervencionista
En la mayora de los casos, la insuficiencia mitral funcional acompaa
la miocardiopata dilatada y es causa de deterioro progresivo de la clase
funcional, as como de la calidad de vida y pronstico del paciente.
La causa de la misma est relacionada con los mecanismos explicados
previamente, que implican una restriccin del movimiento de las valvas
y disminucin de la superficie de coaptacin, debida a la remodelacin
del ventrculo
22
.
Una de las propuestas es la utilizacin percutnea de un anillo, el cual
disminuye el orificio del mismo y, por ende, la regurgitacin funcional
23
, y
puede reemplazar la anuloplastia con anillo quirrgica que normalmente se
ha utilizado. La tcnica consiste en implantar, a travs del seno venoso, un
anillo, el cual reduce significativamente el grado de regurgitacin mitral
24
.
Tratamiento-resincronizacin
Dentro de las alternativas de tratamiento para los pacientes con cardiopa-
ta dilatada sintomtica a pesar de tratamiento ptimo, con ensanchamiento
del QRS, se ha encontrado que el resincronizador o marcapaso biventricu-
lar
25
mejora la clase funcional reflejada en la capacidad de ejercicio y la
calidad de vida y disminuye la morbilidad y el nmero de hospitalizaciones.
Adems, se ha comprobado que este mejora la variabililidad RR y la res-
puesta ventricular, lo cual reduce los episodios de bradicardia que estn
relacionados con mayor mortalidad.
Dentro de los criterios actuales para considerar candidatos a resincroniza-
cin estn: pacientes en ritmo sinusal con falla cardaca en clase funcional
III a IV refractaria al tratamiento mdico, fraccin de eyeccin < 35%, di-
metro de fin de distole > 55 mm y duracin del QRS >130 m/seg en el
electrocardiograma de superficie.
Actualmente, el tratamiento de resincronizacin est enfocado hacia los
pacientes con asincrona y esta est reflejada en la duracin del QRS; sin
embargo, hay varios estudios que demuestran que hay otros parmetros
de asincrona, como los hallados por medio del Doppler tisular, los cuales
son ms confiables aun que la asincrona entre los dos ventrculos y que el
strain rate.
Otros estudios ms recientes muestran que el Doppler tisular refleja ms
la asincrona que el solo ensanchamiento del QRS y, adems, es un mejor
predictor de la reversin de la remodelacin ventricular
26
.
Los cambios agudos de la resincronizacin pueden ser caracterizados
por la evidencia de reduccin en volmenes ventriculares, aumento de la
fraccin de eyeccin, mejora en el tiempo de llenado ventricular, lo que
disminuye las presiones y acorta el tiempo de relajacin del septum inter-
ventricular. Tambin es posible observar disminucin en la amplitud y dura-
cin de la onda E, reduccin del radio E/A consistentes con disminucin de
las presiones de llenado. As mismo, se ha encontrado que estos cambios
agudos tambin dependen de las caractersticas del flujo Doppler antes del
implante del dispositivo
27
.
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Generalidades
L
a Organizacin Mundial de la Salud ha designado el trmino cardio-
miopata hipertrfica (CMH) para describir una enfermedad gentica,
caracterizada por un proceso nico de hipertrofia muscular primaria,
que puede existir con o sin obstruccin dinmica en el tracto de salida del
ventrculo izquierdo, sin encontrar una causa identificable de la hipertrofia
1
.
El diagnstico se sospecha por un examen fsico y un electrocardiograma
(ECG) anormal, sin embargo el examen principal es la ecocardiografa
1
.
Una de las caractersticas ms importantes de la CMH es una hipertrofia
miocrdica que es desproporcionada a la carga hemodinmica que existe.
La CMH es la enfermedad cardiovascular hereditaria ms comn con una
prevalencia reportada del 0,1% a 0,2% en la poblacin general (uno de cada
500 adultos), afecta a mujeres y hombres por igual, es causa de muerte en
todas las edades, pero puede asociarse con una longevidad normal, constitu-
yndose en una enfermedad heterognea en su curso clnico y expresin
2
.
Braunwald et al, en 1960, defini la enfermedad como una hipertrofia
septal asimtrica, desarreglo de las miofibrillas y un gradiente de presin
subvalvular
1
.
La cardiomiopata hipertrfica es el trmino ampliamente aceptado, no se
recomienda utilizar trminos como estenosis muscular subartica o esteno-
sis subartica hipertrfica idioptica
2
.
Gentica y diagnstico molecular
La CMH es una enfermedad de herencia mendeliana autosmica domi-
nante, causada por mutaciones en por lo menos 11 genes que codifican
protenas sarcomricas cardacas. Se presentan formas espordicas de la
enfermedad debido a mutaciones espontneas
2
.
Tres de las mutaciones ms importantes en frecuencia son: la cadena
pesada de la betamiosina (la primera identificada), protena C ligada a la
miosina y la troponina T cardaca; otros genes incluyen: titina, alfatropomio-
sina, alfaactina cardaca, troponina I cardaca, cadenas livianas de miosina
esencial y regulatoria, cadena pesada de alfa miosina
2, 3
(TABLA 63.1).
Se han identificado cerca de 200 mutaciones. La expresin fenotpica
de la CMH es la hipertrofia ventricular, pero esta es no solo producto
de la mutacin, sino tambin de genes modificadores y factores am-
bientales
2
.
FERNN MENDOZA BELTRN, MD
VCTOR M. CAICEDO AYERBE, MD
Cardiomiopata hipertrca
Genes Cromosomas Frecuencia
%
Nmero de
mutaciones
b- MHC
MYBP-C
Troponina T cardaca
Alfatropomiosina
Troponina I cardaca
MLC-1
MLC-2
Titina
Cadena pesada de la alfamiosina
LIM
Alfa actina cardaca
14 q 1
11 q 11
1 q 3
15 q 2
19 q 13
3 q
12 q
2 q 31
-
-
15 q 11
35-50%
15-20%
15-20%
< 5%
< 1%
< 1%
< 1%
?
?
-
?
> 50
> 15
> 20
3
7
2
2
?
?
-
2
Genes de la cardiomiopata hipertrfica y su frecuencia TABLA 63.1
b-MHC (cadena pesada de la beta-miosina). MYBP-C (protena C ligada a la
miosina). MLC-1 (cadena liviana de la miosina regulatoria). MLC-2 (cadena liviana
de la miosina esencial)
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Hay un gran reconocimiento del papel de la gentica en el origen de las
anormalidades electrofisiolgicas asociadas con la hipertrofia; por ejemplo,
existe un riesgo aumentado de fibrilacin auricular que se encuentra en pa-
cientes con la mutacin Arg 663 His en la cadena pesada de betamiosina
2
.
Recientemente se identificaron en varias familias un fenotipo caracteriza-
do por la presencia de Wolff-Parkinson-White, asociado a anormalidades
de la conduccin e hipertrofia. El responsable es el gen que codifica para la
subunidad alfa 2 de la AMP-kinasa
4, 7, 8
.
Hay personas con una mutacin gentica que no muestran enfermedad
fenotpica en el ECG ni en la ecocardiografa; pero si hay antecedentes fami-
liares debe realizarse un seguimiento clnico y ecocardiogrfico
1-4
.
Las isoformas fetales de las protenas que son expresadas en hipertrofias
por sobrecarga de presin tambin son expresados en humanos con CMH,
incluyen los c-fos, c-jun y c-myc, pptidos natriurticos auriculares y ce-
rebrales, y endotelina I. La presin ventricular local desempea un papel
significativo en la induccin del fenotipo de la CMH.
A pesar de la mutacin de las protenas presentes en la misma cantidad
en ventrculos derecho e izquierdo, la hipertrofia est en el 80% a 90%
de los casos confinada a una cmara de alta presin como el ventrculo
izquierdo
3
.
Hay ciertas correlaciones entre la parte gentica y la parte fenotpica. El
alelo DD del gen de la enzima convertidora de angiotensina es asociado con
mayor incidencia de hipertrofia y de muerte sbita
3
.
Mutaciones del gen de la cadena pesada de la betamiosina en jvenes, se
asocia con mayor hipertrofia y alta incidencia de muerte sbita, cuando se
compara con mutaciones de la alfatropomiosina y de la protena C ligada a
la miosina
3,7,8
.
En contraste, individuos con CMH debido a mutaciones en el gen de la tro-
ponina T cardaca exhiben leve hipertrofia a pesar de una alta incidencia de
muerte sbita. Mutaciones en el gen de la cadena pesada de la betamiosina
como el Arg 403Gln, Arg 453Cys y Arg 719Trp han sido asociadas con alta
incidencia de muerte sbita
3
.
El 50% de los individuos con la mutacin Arg 403Gln mueren prematuramen-
te de manera sbita y tienen una esperanza de vida cercana a los 28 aos.
Tres mutaciones (Gly 256Glu, Val 606Met, y Leu 908Val) en los genes de
la cadena pesada de la betamiosina se asocian con un pronstico benigno y
una expectativa de vida cercana a lo normal. Ellos presentan baja penetran-
cia, leve hipertrofia e inicio tardo de la enfermedad
3, 5-8
(TABLA 63.2).
En la ciudad de Medelln, el doctor Duque describi una nueva muta-
cin encontrada en una familia colombiana, dicha alteracin es la As-
prtico 190 glicina, localizada en el gen de la troponina I, siendo causa
de CMH
9
.
Esta mutacin es causante de un patrn hipertrfico de cardiomiopata
que se hereda de manera autosmica dominante con penetracin incom-
pleta y en expresividad variable. Dicha mutacin produce una CMH que se
caracteriza por un comportamiento clnico agresivo y que incluy pacientes
en los cuales la muerte sbita fue la primera y nica manifestacin de la
enfermedad.
Los hallazgos clnicos ms importantes fueron la disnea y la muerte sbita
a edad temprana
9
.
Patologa
Como hallazgos ms importantes se encuentran:
El incremento en el tamao de los miocitos (hipertrofia);
Incremento en el nmero de fibroblastos con produccin de colgeno
(fibrosis), y
Desarreglo de miocitos y sarcmeras.
Examen macroscpico
Se presenta aumento de la masa miocrdica principalmente del ventrculo
izquierdo, las aurculas estn dilatadas y a menudo hipertrficas.
Existen diferentes compromisos como el localizado en el septum (hi-
pertrofia septal asimtrica), una caracterstica importante es el compro-
miso desproporcionado del tabique interventricular y la pared antero-
lateral en comparacin con el segmento posterior de la pared libre del
ventrculo izquierdo
5, 6, 10
. En algunos casos el patrn es difuso y concn-
trico y en otros la hipertrofia es leve y localizada en una nica regin del
ventrculo.
Hay localizaciones inusuales como la porcin posterior del tabique, la pa-
red libre posterobasal y a nivel medioventricular
5, 6
(TABLA 63.3).
En Japn es frecuente una variante con compromiso predominante del
pex y se calcula que representa una cuarta parte de los pacientes japo-
neses con CMH. Los rasgos tpicos son una configuracin caracterstica
en carta de picas del ventrculo izquierdo durante el estudio angiogrfico,
ondas T negativas gigantes en las derivaciones precordiales del ECG, la
Genes Pronstico
bueno
Pronstico
intermedio
Pronstico
pobre
b-MHC Gly 256Glu
Leu 908Val
Val 606Met
Phe 513Cys
Asn 232 Ser
Arg 249 Gln
Glu 930Lys
Val 606Met
Arg 403Gln
Arg 719Trp
Arg 453Cys
Arg 723Gly
Mutaciones y pronstico de la CMH
(gen cadena pesada de la betamiosina)
TABLA 63.2
Compromiso ventricular izquierdo
Hipertrofia asimtrica 95%
Hipertrofia septal ventricular 90%
Hipertrofia apical 3%
Hipertrofia medioventricular 1%
Tipos raros 1%
Hipertrofia simtrica (concntrica) 5%
Compromiso ventricular derecho *
Tipos de CMH e incidencia aproximada TABLA 63.3
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ausencia de un gradiente de presin intraventricular sntomas leves y un
curso generalmente benigno
1, 5
.
La diferenciacin de la hipertrofia fisiolgica que existe en algunos atletas
con entrenamiento de alto nivel puede ser difcil, para ello pueden ayudar
los ndices en el doppler de la funcin diastlica (anormal en la CMH) du-
rante el ejercicio
1, 5
.
Las caractersticas morfolgicas de engrosamiento cardaco similares a
las de la CMH pueden observarse en los hijos de madres diabticas y en
pacientes con hiperparatiroidismo, neurofibromatosis, ataxia de Friedreich
y sndrome de Noonan. En raras ocasiones ciertas enfermedades pueden
simularla, por ejemplo: amiloidosis, enfermedad por almacenamiento de
glucgeno y por un tumor que afecte el septum
5
.
Hay anormalidades de la vlvula mitral como: elongacin de las valvas
e insercin anmala del msculo papilar directamente en la valva anterior,
desplazamiento anterior de la vlvula, cuerdas tendinosas muy cortas y cal-
cificacin extensa del anillo y subvalvular
5
.
Examen microscpico
Los hallazgos microscpicos de la CMH son distintivos, con una hiper-
trofia miocrdica y una desorganizacin notable de los haces musculares,
dando lugar a un patrn en espiral caracterstico; las anomalas se encuen-
tran en la disposicin clula a clula (desorden) y la desorganizacin de la
arquitectura en el interior de una clula dada
1,2
.
La fibrosis, generalmente es importante y puede ser suficientemente ex-
tensa para producir cicatrices notablemente visibles.
Las arterias coronarias intramurales anormales, con una disminucin del
tamao de la luz y engrosamiento de la pared del vaso son frecuentes, apa-
reciendo en ms del 80% de los pacientes.
La importancia de las arterias coronarias intramurales anormales en reas
de fibrosis miocrdica extensa es coherente con la hiptesis de que estas
anomalas seran unas de las explicaciones del desarrollo de isquemia mio-
crdica
5
.
Fisiopatologa
La fisiopatologa de la CMH es compleja e incluye alteraciones en la dis-
funcin diastlica, isquemia miocrdica, disfuncin autonmica, obstruc-
cin al tracto de salida del ventrculo izquierdo e insuficiencia mitral
1, 5
.
Disfuncin diastlica
La alteracin de la funcin diastlica es evidente en todos los pacientes
con CMH.
La disfuncin diastlica conduce a un aumento de la presin de llenado
en una cavidad ventricular izquierda normal o pequea y es el resultado de
anomalas de la relajacin y la distensibilidad del ventrculo izquierdo.
El llenado diastlico precoz se deteriora cuando la relajacin es prolonga-
da, quiz en relacin con una cintica del calcio anormal, isquemia suben-
docrdica o las condiciones de carga que se encuentran en la CMH
1, 2, 5
.
El llenado diastlico tardo se altera cuando la distensibilidad ventricu-
lar izquierda es anormal como consecuencia del incremento de la presin
ventricular izquierda. En la medida en que la disfuncin diastlica empeo-
ra, hay una dependencia importante de la contribucin auricular al llenado
ventricular. La fibrosis miocrdica y la rigidez de la cmara incrementa la
presin auricular izquierda y la presin pulmonar, convirtindose en una de
las causas de disnea.
Isquemia miocrdica
Las causas propuestas de isquemia a pesar de arterias coronarias epicr-
dicas normales son
5
:
Incremento de la masa muscular.
Densidad capilar inadecuada.
Presiones del llenado diastlico elevadas.
Arterias coronarias intramurales anmalas.
Reserva vasodilatadora disminuida.
Compresin sistlica de las arterias.
Demanda de oxgeno aumentada (estrs aumentado en la pared).
En nios la compresin de segmentos intramiocrdicos de la arteria des-
cendente anterior (puentes miocrdicos), puede predisponer a la isquemia
miocrdica y a la muerte sbita.
Obstruccin al tracto de salida del ventrculo
izquierdo e insuciencia mitral
La obstruccin al tracto de salida est presente en un 25% a 40% de los
pacientes. La obstruccin puede ser subartica o en la mitad de la cavi-
dad ventricular izquierda. Dicha obstruccin es causada por el movimien-
to anterior sistlico (SAM) de las valvas de la vlvula mitral y el contacto
mesosistlico con el septum ventricular. El movimiento anterior sistlico es
atribuible probablemente a un efecto de arrastre o un fenmeno Venturi
y este es responsable, no solo de la obstruccin subartica sino de la in-
suficiencia mitral concomitante (leve a moderada) debido a un incompleto
contacto de las valvas
3, 4-6, 12
.
Esta insuficiencia se dirige tpicamente a la regin posterior de la aurcula
izquierda. Cuando la insuficiencia mitral es central o anterior dentro de la
aurcula izquierda o si mltiples chorros de insuficiencia estn presentes,
anormalidades intrnsecas de la vlvula mitral, deben ser sospechadas
(ejemplo: degeneracin mixomatosa, fibrosis de las valvas o anmala inser-
cin de los msculos papilares)
1, 2, 4-6, 10, 11
.
A pesar de existir controversia, se han hecho estudios que sugieren que
un gradiente subartico de 30 mmHg o ms, en un predictor independiente
de progresin de la enfermedad y muerte (riesgo relativo: obstructivo vs.
no obstructivo de 2,0) y de sntomas severos, clasificacin III, IV de NYHA
(New York Heart Association) y muerte por falla cardaca y accidente cere-
bro-vascular (riesgo relativo: obstructivo vs. no obstructivo de 4,4)
2
.
La obstruccin en CMH es dinmica y no fija, vara espontneamente y
ante ciertas condiciones fisiolgicas.
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Es razonable al dividir la enfermedad en subgrupos hemodinmicos basa-
dos en el gradiente evaluado con Doppler continuo
2
.
Obstructivo: gradiente basal en reposo mayor o igual a 30 mmHg.
Latente (provocable): gradiente menor a 30 mmHg en condiciones de
reposo e igual o mayor a 30 mmHg con provocacin.
No obstructivo: menor a 30 mmHg basal y luego de provocacin.
Se han realizado diferentes maniobras como inhalacin de nitrito de amilo,
valsalva, posextrasstole, isoproterenol, dobutamina, cambiar de postura;
pero parece ser que el ejercicio en bicicleta o en banda en asociacin con
ecocardiografa doppler es probablemente la maniobra provocadora preferi-
da y ms fisiolgica. No se recomienda estmulo con dobutamina.
Disfuncin autonmica
Aproximadamente el 25% de los pacientes con CMH tiene una respuesta
anormal a la presin sangunea en ejercicio, definida como una falla en
aumentar la presin sistlica mayor a 20 mmHg o una cada en la presin
arterial sistlica. Esto se relaciona con un pronstico pobre
1,2
.
Historia natural
La expectativa de vida de pacientes con CMH es altamente variable. La
muerte puede ser sbita e inesperada, siendo ms comn en adultos jve-
nes y atletas pero puede ocurrir en cualquier edad.
La taquicardia ventricular y la fibrilacin auricular parecen ser los me-
canismos principales, sin embargo otras anormalidades del ritmo pueden
desempear un papel incluyendo asistolia, fibrilacin auricular rpida y ac-
tividad elctrica sin pulso
2,11
.
Podemos resumir el curso clnico de la siguiente manera (FIGURA 63.1):
Alto riesgo para muerte prematura y no esperada.
Progresin de los sntomas como disnea, dolor torcico, sncope,
presncope.
Progresin a falla cardaca congestiva avanzada (fase final de la enfermedad).
Complicaciones atribuibles a la fibrilacin auricular, incluyendo acci-
dente cerebrovascular cardioemblico.
Examen fsico
Sntomas
La mayora de los pacientes con CMH se hayan asintomticos o solo con
sntomas ligeros. Infortunadamente la primera manifestacin clnica de la
enfermedad en algunos individuos puede ser la muerte sbita.
Existe una relacin general entre el grado de hipertrofia y la severidad de
los sntomas, pero la relacin no es absoluta, y algunos pacientes tienen
sntomas severos con hipertrofia solo ligera y aparentemente localizada y
viceversa
5, 6, 10
.
Podemos resumir los sntomas as:
Disnea
Se produce en ms del 90%. Se explica por el aumento en la presin
diastlica del ventrculo izquierdo y deterioro en el llenado diastlico por
disfuncin diastlica.
Angina de pecho
En un 75%. Este puede ser por el desequilibrio entre la oferta y demanda
de oxgeno. El 20% de los pacientes en edad avanzada con CMH, pueden
presentar enfermedad arterial coronaria.
Presncope y sncope
El sncope puede ser resultado del inadecuado gasto cardaco en
respuesta al ejercicio, arritmias como fibrilacin auricular, taquicardia
ventricular, sncope vasovasal asociado a disfuncin autonmica y en
pacientes con obstruccin importante en el tracto de salida del ventrculo
izquierdo.
En nios y adolescentes el presncope y el sncope identifican a los pa-
cientes con riesgo elevado de muerte sbita. Otras manifestaciones inclu-
yen fatiga, palpitaciones, disnea, paroxstica nocturna, vrtigo y signos de
insuficiencia cardaca.
Exploracin fsica
En pacientes asintomticos sin gradiente, el examen fsico puede ser normal,
en particular aquellos con la variante apical de la CMH. Los hallazgos son:
Impulso apical fuerte por hipertrofia miocrdica.
Pulso venoso yugular onda a prominente.
Pulso carotdeo bfido: el pulso carotdeo se eleva en forma rpida y
disminuye en mesosstole cuando se desarrolla el gradiente, seguido por un
ascenso secundario.
A la auscultacin:
El primer ruido (R1) es normal.
El R2 es generalmente normal, pero puede existir un desdoblamiento
paradjico debido a bloqueo de rama izquierda o severa obstruccin al trac-
to de salida del ventrculo izquierdo.
R4 que corresponde al impulso apical presistlico.
Puede existir un R3, aunque no tiene el mismo significado ominoso
que en pacientes con estenosis valvular artica.
Soplo relacionado con la obstruccin al tracto de salida del ventrculo
izquierdo es mesosistlico crescendo-descrecendo, spero en el borde es-
ternal izquierdo.
Soplo de regurgitacin mitral es holosistlico en el pex del ventrculo
izquierdo y en axila.
Curso benigno y estable
Cardiomiopata hipertrfica - pronstico
Muerte sbita Sncope Fibrilacin auricular Progresan sntomas Estado final
(disnea,
dolor torcico)
FIGURA 63.1 Historia natural de la cardiomiopata hipertrca.
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La auscultacin dinmica es importante para diferenciar el soplo de
la CMH de la estenosis artica y de la insuficiencia mitral. La maniobra de
valsalva, la bipedestacin, latido posextrasistlico, nitrito de amilo, ejerci-
cio, taquicardia e hipovolemia, aumentan el gradiente y el soplo. Posicin
en cuclillas, maniobra de Mueller disminuye el soplo y el gradiente
1, 5
.
Arritmias: extrasstoles ventriculares se presentan en ms del 75% de
los pacientes, el 25% aparecen salvas de taquicardia ventricular no sosteni-
da. La fibrilacin auricular se presenta entre un 10% a 30%, la prdida de la
contribucin auricular al llenado de un ventrculo hipertrfico y rgido puede
conducir a un deterioro clnico importante.
Las principales diferencias entre la CMH y la estenosis valvular artica
son: presencia en la estenosis artica de pulso parvus y tardus, soplo loca-
lizado en el foco artico irradiado a cartidas y no cambia con la maniobra
de valsalva ni con el cambio de cuclillas a ponerse en pie.
Est escrito el signo de Brockenbrough-Braunwald luego de una extrass-
tole hay un incremento en la contractibilidad y disminucin de la poscarga,
produciendo mayor obstruccin al tracto de salida y mayor gradiente con un
deterioro de la presin de pulso
1, 5
.
Exmenes diagnsticos
Electrocardiograma
La mayora de las veces es anormal. Del 70% al 80% de los casos hay hi-
pertrofia ventricular izquierda, menos frecuente bloqueo de rama y bloqueo
auriculoventricular. En un 25% ondas Q anormales que simulan un infarto.
En la CMH apical hay ondas T invertidas simtricas, profundas en deriva-
ciones precordiales. Otros hallazgos son extrasstoles, taquicardia ventricu-
lar, fibrilacin auricular y preexcitacin.
Radiografa de trax
La silueta cardaca puede variar desde la normalidad hasta aparente car-
diomegalia producto de la hipertrofia ventricular izquierda y/o el crecimiento
de la aurcula izquierda.
Ecocardiografa
La ecocardiografa bidimensional con Doppler es el patrn de oro para la
CMH. Este estudio nos ayuda a identificar las siguientes anormalidades
1-3, 5, 6
:
Hipertrofia ventricular izquierda
La caracterstica cardinal es la hipertrofia ventricular izquierda. Esta hiper-
trofia est generalmente ubicada en el septum y la pared libre anterolateral.
El hallazgo de un grosor septal de por lo menos 1,3 a 1,5 veces mayor que
el grosor de la pared posterior medida en distole, ha sido el criterio clsico
para el diagnstico de hipertrofia septal asimtrica.
El grosor del septum es de 15 mm o ms (normal 11 mm) hasta hipertro-
fias masivas de 50 mm. Se ha descrito en algunos pacientes un CMH con
un patrn ecocardiogrfico consistente en una apariencia de vidrio deslus-
trado en porciones de miocardio hipertrficas. Otras enfermedades pueden
presentar hipertrofia y confundirse con la CMH. Hay que hacer diagnstico
diferencial con el corazn del atleta.
Obstruccin del tracto de salida
Hay obstruccin dinmica, el tracto de salida del ventrculo izquierdo se
encuentra delimitado por el septum interventricular anteriormente y la valva
anterior de la mitral posteriormente. Se debe realizar determinacin del gra-
diente en la forma clsica de CMH la obstruccin se produce en la porcin
ms basal del septum.
Cuando la CMH se asocia a un gradiente de presin, existe un movimiento
anormal en sstole de la valva anterior. Existe una marcada elevacin entre
el grado de movimiento sistlico anterior y la magnitud del gradiente en el
tracto de salida.
Se han postulado tres explicaciones del movimiento anterior sistlico
5
.
La vlvula mitral es traccionada contra el septum por la contraccin de
los msculos papilares anormalmente orientados y las valvas elongadas.
La vlvula mitral es empujada contra el septum (tal vez por la pared
ventricular posterior) dada su anormal posicin en el tracto de salida.
La vlvula es arrastrada hacia el septum, producto de alta velocidad con
que la sangre se eyecta a travs del tracto de salida estrecho (efecto Venturi).
En una minora de casos (menos del 15%) uno o ambos msculos papi-
lares se insertan de forma anormal directamente en el interior de la valva
anterior de la mitral, provocando una extensa rea de estreches medio ven-
tricular que produce un gradiente de presin intraventricular.
Luego de haber determinado la presencia, severidad y sitio exacto de la
obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo, se pasa a valorar
la vlvula mitral y la presencia de insuficiencia mitral. La insuficiencia mitral
consiste en un jet excntrico que es dirigido a la porcin posterolateral de la
aurcula izquierda y es en sstole media y tarda. Si la insuficiencia mitral es
dirigida central y anterior, una anormalidad estructural debe ser sospechada
1
.
La funcin diastlica se valora por ecocardiografa Doppler. Sin embargo
las curvas de flujo transmitral solas no pueden ser usadas para analizar la
funcin diastlica en la CMH, debido a lo complejo de las anormalidades en
la relajacin y la distensibilidad presentes.
El flujo en venas pulmonares y el Doppler tisular pueden ayudar a la eva-
luacin. La funcin sistlica se evala, aunque usualmente es normal o su-
pranormal. En estados avanzados puede haber deterioro.
Tomografa y resonancia magntica
Estos estudios determinan con exactitud el sitio y la extensin de la hiper-
trofia, reas de isquemia miocrdica y anormalidades del flujo sanguneo.
Cateterizacin cardaca
La cateterizacin cardaca no se requiere para el diagnstico de la MCH,
dado que la evaluacin no invasiva es casi siempre suficiente; se reserva
para situaciones donde exista sospecha de enfermedad coronaria concomi-
tante o cuando se consideran las formas invasivas de tratamiento (marca-
pasos, ciruga). Estudios adicionales incluyen:
Monitoreo Holter de 24 y 48 horas: buscando fibrilacin auricular y
taquicardia ventricular sostenida y no sostenida.
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Prueba de ejercicio convencional y con medicina nuclear. En la prue-
ba de ejercicio se valoran criterios de alto riesgo, adems se puede de una
manera fisiolgica inducir obstruccin al tracto de salida del ventrculo y en
la de medicina nuclear se determina presencia de isquemia. Los defectos
reversibles indicativos de isquemia son hallazgos frecuentes en la CMH en
ausencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva
1, 2
.
En adultos con CMH y en los pacientes jvenes con una historia de muerte
sbita o sncope se puede detectar isquemia, lo que sugiere que esta es
un factor importante y probablemente un mecanismo de fallecimiento en
pacientes jvenes.
Tratamiento
El tratamiento va dirigido a aliviar los sntomas, prevenir las complicacio-
nes y a reducir el riesgo de muerte. No se ha determinado si los pacientes
asintomticos deben recibir tratamiento farmacolgico, dado que no se dis-
pone de estudios controlados adecuados. Los glucsidos cardacos deben
generalmente evitarse y tener cuidado con diurticos y nitratos.
Guas generales
Valoracin a familiares de primer grado con ecocardiografa. Se debe
practicar en adultos cada 5 aos y adolescentes cada 12 a 18 meses. En el
futuro el diagnstico puede basarse en la identificacin de mutaciones de
los genes que se codifican para protenas sarcomricas. Se deben evitar los
ejercicios competitivos y la deshidratacin.
Todos los pacientes con CMH y evidencia de obstruccin dinmica del
tracto de salida del ventrculo izquierdo o existencia de enfermedad valvular
intrnseca deben recibir profilaxis para endocarditis infecciosa, estar hidra-
tados y evitar situaciones que precipiten la obstruccin
1-3, 5, 12, 13, 15
.
Cardiomiopata hipertrca no obstructiva
En los pacientes que no tienen obstruccin, los sntomas son relacionados con
la disfuncin diastlica. Entre los medicamentos recomendados estn los beta-
bloqueadores, calcioantagonistas no dihidropiridnicos y el control estricto del
ritmo por ejemplo si la fibrilacin auricular aparece. A pesar de no tener estudios,
pueden utilizarse los antagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona.
Cardiomiopata hipertrca obstructiva
Para este grupo, el tratamiento incluye medicamentos; si no hay mejora
las estrategias recomendadas son miectoma septal quirrgica, ablacin
septal con alcohol o marcapaso bicameral (FIGURA 63.2).
La primera lnea para aliviar los sntomas es el tratamiento farmacolgico,
con este se bloquean los efectos de las catecolaminas que aumentan la
obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo, adems se logra
disminuir la frecuencia cardaca mejorando el llenado diastlico
2, 4, 12, 13
.
A pesar de no existir datos de estudios controlados, los betabloqueadores
son generalmente la terapia de eleccin para pacientes sintomticos con
CMH obstructiva, son efectivos en el 60% a 80% de los pacientes y prin-
cipalmente durante la actividad fsica, mejorando la angina, la disnea, el
sncope y la tolerancia al ejercicio.
Otros beneficios incluyen la disminucin del consumo de oxgeno y posi-
blemente reducen la isquemia miocrdica microvascular
2, 12
(TABLA 63.4).
Los pacientes en quienes los betabloqueadores no son tolerados o no
han dado resultados, se les pueden cambiar por calcioantagonistas como
el verapamilo o diltiazem, siendo estos utilizados con precaucin, ya que
se han reportado muertes en pacientes con sntomas severos, hipertensin
pulmonar y obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo severa.
Posiblemente las propiedades vasodilatadoras pueden empeorar la obs-
truccin en este grupo de pacientes, por lo tanto no se recomienda.
No hay evidencia que la combinacin de betabloqueadores y verapamilo
es ms ventajosa que cada uno de ellos por separado
2
.
Para pacientes cuyos sntomas no se controlan con betabloqueador, la
adicin de disopiramida debe ser considerada porque es inotrpico negati-
vo y disminuye el gradiente, mejorando los sntomas.
Un pequeo subgrupo de pacientes con CMH no obstructiva puede desa-
rrollar disfuncin ventricular y falla cardaca severa, usualmente asociada
con remodelacin ventricular, adelgazamiento de la pared y dilatacin.
Estos pacientes con falla cardaca en estado avanzado pueden ser maneja-
dos con las guas de falla cardaca de otra etiologa a pesar de no haber mucha
evidencia, en caso de no respuesta seran candidatos a trasplante cardaco
2
.
Sntomas moderados - severos
Disnea - angina- falla cardaca
No obstructiva Obstructiva
Betabloqueadores Betabloqueadores - Calcioantagonistas
Verapamilo Disopiramida
No mejora No mejora
Trasplante Ciruga Ablacin Marcapaso (?)
Septal
FIGURA 63.2 Enfoque teraputico en pacientes con cardiomiopata hipertrca.
Medicamento Gradiente
Reposo
Gradiente
Ejercicio
Mejora
Distole
Dosis Meta Efectos
Secun-
darios
Betabloquea-
dores. Atenolol
Propranolol
Metoprolol
+ +++ +
25 mg/
c/12h a
600
mg/da
FC <
60 - 70
l/min.
Br adi car-
dia, fatiga
h i p o t e n -
sin,
broncoes-
pasmo.
Calcioan-
tagonistas
Verapamilo
+ +++ ++
240 a 480
mg/da
FC <
60 - 70
l/min
Bradicardia
hipotensin
const i pa-
cin
Disopiramida ++ +++ +
100 mg
c/12 horas
a 600
mg/da
Alivio
Prolonga el
QT Efectos
a n t i c o l i -
nrgicos.
Terapia mdica
en pacientes con cardiomiopata hipertrfica
TABLA 63.4
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Opciones de tratamiento para los pacientes
refractarios al manejo mdico
Ciruga
En los ltimos 40 aos y basados en la experiencia de numerosos centros
en el mundo el procedimiento quirrgico se ha establecido como el patrn
de oro para adultos y nios con CMH obstructiva refractarios al tratamiento
mdico
2, 4, 12-14
.
La miectoma debe estar confinada a instituciones con experiencia en este
procedimiento. Las indicaciones son:
Sntomas que no responden al tratamiento mdico ptimo (clase fun-
cional III/ IV de la NYHA).
Gradiente en el tracto de salida del ventrculo izquierdo > 50 mmHg al
reposo y luego de provocacin fisiolgica.
En centros de experiencia la mortalidad operatoria es del 1%-2% aun-
que el riesgo puede ser alto en pacientes ancianos con otras enfermeda-
des. Cuando hay que realizar procedimientos concomitantes por ejemplo
ciruga de coronarias o ciruga de vlvula mitral, la mortalidad se eleva
y es cercana al 5%.
Dentro de las complicaciones se encuentran: bloqueo cardaco, regurgi-
tacin artica y defectos septales en un 3%. En grupos experimentados se
disminuye a menos del 1%.
En las consideraciones del tratamiento quirrgico de la CMH debe tenerse
en cuenta que la etiologa de la obstruccin es debida a dos componentes
anatmicos: la hipertrofia del septum basal del ventrculo izquierdo y la vl-
vula mitral con su aparato subvalvular incluyendo los msculos papilares
18
.
Es claro como el septum basal hipertrfico produce una obstruccin al
tracto de salida del ventrculo izquierdo por disminucin del dimetro del
mismo, sin embargo la obstruccin producida por la vlvula mitral es ms
compleja de lo que se conoca. En un principio dicha obstruccin se atribu-
y solo a un efecto de Venturi producido por la aceleracin del flujo a travs
del tracto de salida que succionara la valva anterior de la mitral produ-
ciendo el movimiento anterior sistlico de esta valva
19
. Posteriormente, con
estudios ecocardiogrficos se ha demostrado que el septum interventricular
hipertrfico dirige tempranamente en la sstole el flujo de sangre por debajo
de la vlvula mitral produciendo el desplazamiento sistlico anterior de la
misma.
El aparato subvalvular generalmente est elongado y los msculos papi-
lares en algunos casos fusionados al septum, a la pared libre y entre ellos
mismos, aumentando la obstruccin y la insuficiencia mitral que acompaa
con frecuencia estos casos
20-23
.
Si los dos componentes muscular y valvular son importantes en la pro-
duccin de la obstruccin, es lgico pensar que ambos componentes deben
ser corregidos.
Las tcnicas quirrgicas han evolucionado desde 1957 cuando Brock pro-
puso la miotoma cerrada
24
, Morrow la miectoma
25
, Cooley el cambio valvu-
lar mitral
26
hasta McIntosh con la miectoma y plicacin de la valva mitral
27
,
todos ellos no tuvieron en cuenta la importancia de corregir concomitante-
mente la fusin de los msculos papilares. Messmer propuso desde 1994 la
miectoma extendida, procedimiento que viene aplicando desde 1970 con-
sistente en una reseccin transartica de la barra septal, extendindola en la
pared basal lateral del ventrculo izquierdo y una completa movilizacin de
los msculos papilares. Los detalles tcnicos de la ciruga estn descritos
y se remite al lector a las referencias
28
. Este procedimiento exige el uso de
ecografa transesofgica intraoperatoria para evaluar los resultados, con al-
guna frecuencia es necesario reinstituir circulacin extracorprea y resecar
ms msculo o procedimientos de plastia de la vlvula mitral.
El reemplazo de la vlvula mitral o el reparo han sido empleados en pa-
cientes seleccionados cuando existe insuficiencia mitral severa, debido
a anormalidades intrnsecas del aparato valvular (ejemplo: valva mitral
mixomatosa)
30-34
.
Messmer public en 1998 sus resultados en 74 pacientes operados desde
1979 con la tcnica de miectoma extendida; 88% estaban en clase fun-
cional III y IV y el 12% en CF II se intervinieron por enfermedad coronaria
concomitante. La edad vari de 8 a 73 aos con una media de 49 aos. El
gradiente promedio fue de 71 mm de Hg y subi a 137 mmHg con manio-
bras de estimulacin y el 5% tena insuficiencia mitral severa.
La mortalidad hospitalaria fue de un paciente (1,3%) y la sobrevida actuarial
de 96%, 89% y 71% a 5, 10 y 15 aos respectivamente, en estos casos, nin-
guno de los pacientes falleci por muerte sbita. Tres pacientes (4%) requirie-
ron marcapaso definitivo, de estos 2 tenan bloqueo de rama derecha previo y
como la ciruga produce bloqueo de rama izquierda es lgico que desarrollaran
bloqueo completo. Dos terceras partes de los pacientes estaban en clase fun-
cional I o II en el seguimiento a largo plazo. El gradiente en reposo se redujo
de 71 a 4,9 en reposo y de 137 a 16 con estmulo. Igualmente no se comprob
insuficiencia mitral significativa en ningn paciente
29
.
La operacin logra una abolicin completa del gradiente y la insuficiencia
mitral con mejora de los sntomas. Cerca del 90% de los pacientes se me-
joran de la disnea, angina y sncope en ejercicio
17
.
Inicialmente se conoca que la ciruga ofreca solo un beneficio para los
sntomas, mejorando la calidad de vida y no haba evidencia sobre si el
procedimiento quirrgico prolongaba la sobrevida o reduca el riesgo de
muerte sbita
15
. Recientes estudios aportan datos sobre la mejora en la
sobrevida a largo plazo en pacientes con CMH obstructiva con sntomas
severos cuando se compara con pacientes que no fueron operados
34, 35
.
Los datos sugieren que la probabilidad de muerte sbita se reduce, sin
embargo los eventos no fueron abolidos luego de la operacin, indicando
que la estratificacin de riesgo es requerida
34
. Bloqueo completo de la rama
izquierda es una consecuencia inevitable de la reseccin del msculo y no
es asociado con secuelas adversas
2
.
Ablacin septal percutnea con alcohol
La ablacin septal inducida por alcohol es un nuevo mtodo para tratar la
CMH. Este procedimiento es realizado en el laboratorio de hemodinamia,
donde 1 a 3 cm de alcohol al 95% es infundido selectivamente en una arteria
perforante septal que irriga el septum proximal
36, 38-40
.
Se produce un infarto del miocardio controlado, luego hay adelgazamien-
to y remodelacin de la regin basal del septum, con disminucin de la
obstruccin en meses (6 semanas a 6 meses); durante el procedimiento se
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coloca un marcapaso transitorio y el paciente es observado en la unidad de
cuidados coronarios por 24 horas. Se presenta mejora de las variables he-
modinmicas y de los sntomas, con disminucin de gradientes de 60 a 70
mmHg a menos de 20 mmHg, posteriormente se utiliza la ecocardiografa
de contraste para localizar el rea de miocardio perfundido por una arteria
septal diana y poder evitar as la inyeccin del alcohol en una zona de
miocardio no adecuada, como por ejemplo el msculo papilar o la pared
libre del ventrculo izquierdo
1, 2, 12, 36-38
.
Las indicaciones son parecidas a las de la ciruga: clase funcional III/IV
NYHA que no responden a un tratamiento mdico ptimo y presencia de
gradiente en el tracto de salida del ventrculo izquierdo > 50 mmHg en
reposo o con provocacin fisiolgica (ejercicio)
4
(TABLA 63.5).
Dentro de las complicaciones estn el bloqueo auriculoventricular
completo que amerita marcapaso en un 15%-20%, infarto del miocardio,
defecto del septum interventricular, fibrilacin ventricular y perforacin
miocrdica.
El bloqueo aurculo-ventricular completo puede retrasarse y aparecer
hasta 10 das despus de la intervencin, lo que indica la necesidad de
mantener un control y un seguimiento cercanos. A diferencia de la ciruga
que produce un bloqueo en la rama izquierda, con este procedimiento se
observa el bloqueo en la rama derecha
2, 4
.
Pocos estudios han sido realizados comparando la ablacin septal con
miectoma, pero lo que est descrito es que la abolicin de la obstruccin y
mejora de los sntomas es mejor con la miectoma.
Esta diferencia se explica por la anatoma variable, el nmero y el curso
de las arterias septales, un 20% de pacientes puede no tener una arteria que
supla el rea crtica de la hipertrofia.
Otras condiciones pueden coexistir como enfermedad valvular intrnseca,
enfermedad coronaria, obstruccin subartica fija, que solo se mejora con
la intervencin quirrgica
12
(TABLA 63.6).
La ablacin con catter evita la esternotoma y la anestesia general, te-
niendo como ventajas la corta estada en el hospital y un rpido retorno a la
actividad y al trabajo.
Es importante insistir en que no debe inyectarse alcohol cuando la ecocar-
diografa miocrdica con contraste no permite identificar una rama septal
diana o cuando cualquier estructura cardaca distinta de la zona septal se
vuelve opaca. Tampoco debe realizarse la inyeccin de alcohol cuando la
colocacin del catter baln inflado no permite excluir el potencial riesgo de
que aparezca un reflujo de alcohol durante la inyeccin
40, 41
.
Se debe limitar la realizacin de la ablacin septal con alcohol a centros
de referencia en los que exista amplia experiencia en esta intervencin y con
la utilizacin de una gua ecocardiogrfica.
La posible aparicin de complicaciones y los tiempos de seguimiento li-
mitados exigen prudencia y una cuidadosa seleccin de los pacientes
38
.
En otros estudios est reservada para centros de CMH, y en pacientes
seleccionados mayores de 55 aos con importantes comorbilidades o
que se niegan al tratamiento quirrgico
14, 38
. Actualmente el nmero de
pacientes con esta tcnica es mayor a 4.000, superando la cantidad de
procedimientos quirrgicos. En pacientes jvenes los resultados no son
tan favorables.
Se necesitan varios aos para conocer el riesgo real arritmognico de la
cicatriz luego del procedimiento con alcohol. El impacto de la ablacin con
alcohol en la incidencia de muerte sbita no est completamente resuelto
2
.
En un reciente estudio que compar la ablacin percutnea con la miecto-
ma combinada con extensin de la valva anterior de la mitral en pacientes
sintomticos con CMH obstructiva, se concluy que los pacientes selec-
cionados para ablacin percutnea tuvieron ms complicaciones, peripro-
cedimientos y necesidad de ms reintervenciones. Los resultados hemo-
dinmicos (el grado de movimiento anterior sistlico y la reduccin de la
insuficiencia mitral) fueron mejores en el paciente quirrgico
52
.
Marcapaso bicameral
La utilizacin del marcapaso bicameral fue evaluada en 3 estudios aleatorizados
activando y desactivando el marcapaso. Estos estudios reportaron una reduccin
del gradiente en un 25 a 40%, pero la variacin entre individuos fue sustancial.
Por lo tanto la mayora de los autores no recomiendan este manejo como
primario para pacientes severamente sintomticos con CMH
1, 2, 4, 12, 42
.
En pacientes en quienes el tratamiento mdico no es efectivo y por alguna
razn el tratamiento quirrgico o la ablacin septal no son disponibles, podra
considerarse el marcapaso
4, 12
; otro caso seran los pacientes con bradicardia.
El fundamento de este tratamiento est basado en optimizar la demora
auriculoventricular para aprovechar la contribucin de la aurcula al llenado
ventricular, adems un cambio en la secuencia de activacin del ventrculo
izquierdo, con asinergia septal y remodelacin crnica. La iniciacin del
NYHA o CCS clase III o IV a pesar de un adecuado tratamiento mdico con gradiente en reposo
> 30 mmHg o > 60 mmHg en estrs.
NYHA o CCS clase II con gradiente en reposo > 50 mmHg y > 100 mmHg en estrs.
Sntomas producto de obstruccin ventricular luego de descontinuar el tratamiento por efec-
tos secundarios.
Engrosamiento septal > 18 mm.
Ciruga de miectoma no satisfactoria o sntomas persisten a pesar de marcapaso definitivo.
Criterios de seleccin para la ablacin con alcohol TABLA 63.5
NYHA: New York Heart Association.
CCS: Canadian Cardiovascular Score
Parmetro Miectoma Ablacin
Mortalidad operatoria
Reduccin del gradiente (reposo)
Sntomas
Marcapaso (bloqueo A-V)
Efectivo con variabilidad anatmica del septum
Riesgo de muerte sbita a largo plazo
Seguimiento
Cicatriz intramiocrdica
1% a 2%
< 10 mmHg
Mejoran
1% a 2%
Usualmente
Muy bajo
Ms de 40 aos
Ausente
1% a 2%
< 25 mmHg
Mejoran
5% a 10%
Incierta
Incierto
6 aos
Presente
Comparacin de la miectoma septal y
la ablacin percutnea con alcohol
TABLA 63.6
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impulso elctrico en el pex del ventrculo derecho altera la secuencia de la
contraccin sistlica conduciendo a disminucin del gradiente.
Luego de analizar los trabajos cambiando la modalidad del marcapaso y
con cruces entre los grupos de estudio se sugiri un efecto placebo.
Hay un pequeo grupo de pacientes en quienes se documenta una reduc-
cin variable del gradiente y mejora en la capacidad de ejercicio. Infortu-
nadamente no se conocen los parmetros que sugieren cules pacientes se
pueden beneficiar de este tratamiento
1, 4, 12
. As mismo, hay subgrupos que
se pueden beneficiar, ejemplo: pacientes en edad avanzada (mayor de 65
aos) que no deseen ni ciruga, ni tratamiento de ablacin.
Otro beneficio de colocar el marcapaso consiste en permitir un tratamiento
mdico ms agresivo obviando el efecto bradicardizante de ellos. Vale decir
que, en pacientes con alto riesgo de muerte sbita y obstruccin del tracto
de salida, la colocacin de un cardiodesfibrilador mejora la obstruccin por
el efecto del marcapaso y previene la muerte sbita.
Las guas de ACC /AHA / NASPE 2000
2, 4, 12
han designado el marcapaso
para pacientes con CMH y sntomas severos refractarios al tratamiento y con
obstruccin al tracto de salida (indicacin clase IIb). Para esto son necesa-
rios centros con gran experiencia determinando el ptimo intervalo A-V que
mejore el gradiente y permita un adecuado lleno ventricular (TABLA 63.7).
Para los pacientes con CMH se han determinado unos factores de riesgo
mayores y menores para muerte sbita. Algunos grupos definen el alto riesgo
como la presencia de uno o ms factores de riesgo mayores o la presencia de
tres o ms factores de riesgo menores. El que se agrupa como de alto riesgo
tendra indicacin para la colocacin de un cardiodesfibrilador
12, 16
.
Factores de riesgo mayores
Paro cardaco (fibrilacin ventricular).
Taquicardia ventricular sostenida espontnea.
Historia familiar de muerte sbita: este se define como la muerte s-
bita por CMH en dos o ms familiares en primer grado, jvenes menores de
40 aos. Algunos lo definen como uno o ms familiares.
Factores de riesgo menores
Sncope no explicado: es definido como dos o ms episodios de sn-
cope en un ao.
Engrosamiento pared ventricular izquierda > 30 mm.
Presin sangunea anormal en el ejercicio: definido como el no au-
mento de la presin en ms de 25 mmHg de la lnea de base durante el
ejercicio o una disminucin de ms de 10 mmHg de la presin mxima
durante el ejercicio en posicin de pies.
Taquicardia ventricular no sostenida: se define como la presencia en
el Holter o en ejercicio, de una o ms, de una carrera de tres o ms extra-
sstoles consecutivas, con una frecuencia mayor a 120 latidos por minuto y
una duracin menor a 30 segundos.
Obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Obstruccin microvascular: esta puede ser evaluada como efectos de
perfusin por medicina nuclear o imgenes de resonancia magntica
Defectos genticos de alto riesgo.
El consenso de expertos
2
clasifica los factores de riesgo para muerte s-
bita en mayores y posibles en pacientes individuales. Los factores de riesgo
mayores son:
Paro cardaco (fibrilacin ventricular).
Taquicardia ventricular sostenida espontnea.
Historia familiar de muerte sbita prematura.
Sncope no explicado.
Hipertrofia ventricular mayor o igual a 30 mm, principalmente en
jvenes.
Presin sangunea en ejercicio anormal.
Taquicardia ventricular no sostenida en el Holter.
Los factores de riesgo posibles en pacientes individuales son:
Fibrilacin auricular.
Isquemia miocrdica.
Terapia Morta-
lidad
Gradiente
residual
Efectivi-
dad
Segui-
mien-
to
Resolu-
cin del
gradien-
te
Complicacio-
nes
Miectoma <2 a 3% < 10% > 90% 40 aos Inmediato
BAVC (<3%),
defecto septal
(<1%),
insuficiencia
artica (<1%).
Ablacin <2 a 3% < 20% 70 a 80% 6 aos
8 a 12
semanas
BAVC, defecto
septal, infarto.
Marcapaso <1% < 40% 10 a 40% 10 aos 4 semanas
Infeccin o
perforacin
(<2%)
Comparacin de terapias de reduccin del septum TABLA 63.7
BAVC: bloqueo auriculoventricular completo.
Estraticacin de
riesgo de muerte sbita
Una vez hecho el diagnstico de CMH, se debe evaluar la historia familiar
(especialmente si hay antecedentes de muerte sbita).
Todos los familiares de primer grado deben ser valorados con ecocardio-
grafa cada 5 aos, se recomienda una valoracin anual para adolescentes
entre los 12 a 18 aos. En el futuro el diagnstico puede basarse en la iden-
tificacin de los genes que codifican para protenas sarcomricas
1, 2
.
Aunque la presencia de sntomas severos en individuos jvenes podra aso-
ciarse con un mayor riesgo de mortalidad, un nmero importante de muertes
se producen en pacientes asintomticos o con sntomas leves, a veces inclu-
so en atletas de alta competicin con una excelente capacidad funcional
4, 5
.
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La fibrilacin auricular ocurre en un 20% a 25% y es asociada con falla
cardaca, muerte, accidente cerebrovascular fatal y no fatal, sncope. Hay
que orientarse por las guas, siguiendo los parmetros de anticoagular, si el
tiempo es mayor de 48 hora, intentar siempre que se pueda cardioversin
farmacolgica y/o elctrica para mantener al paciente en ritmo sinusal. La
amiodarona es el medicamento que se recomienda para cardioversin y
para prevenir la recurrencia.
El estudio electrofisiolgico no es considerado til para identificar pa-
cientes de alto riesgo de muerte sbita, a pesar de poderse evocar arritmias
ventriculares estas tienen un valor predictivo bajo
12
. Es til para la deteccin
y tratamiento con ablacin de vas accesorias.
Otros exmenes como el anlisis del intervalo QT, el electrocardiograma
de seal promediada y la variabilidad de la frecuencia cardaca, como pre-
dictores de muerte sbita, ameritan ms estudios
45
.
Algunos estudios sugieren que la disfuncin microvascular en pacientes
con CMH es un predictor independiente de deterioro clnico y muerte, asun-
to que se requiere estudiar ms a fondo
50
.
Para los atletas la recomendacin es restringir los deportes competitivos
para reducir el riesgo de muerte sbita.
El ACC/AHA/NASPE 2002 en sus guas estableci con relacin a la profi-
laxis de muerte sbita lo siguiente:
Prevencin secundaria: pacientes con antecedentes de paro car-
daco (fibrilacin ventricular) y/o arritmias ventriculares sintomticas soste-
nidas, recomienda cardiodesfibrilador ms amiodarona. Indicacin clase I
2
.
Prevencin primaria: pacientes con dos o ms factores de riesgo
tienen una rata de muerte del 3% (95% IC 2% a 7%) por lo que se reco-
mienda cardiodesfibrilador y/o amiodarona o sotalol. Indicacin clase IIb.
En casos de 1, factor de riesgo, se debe individualizar y dependiendo del
tipo de factor de riesgo se debe tomar la conducta
2, 45-48
.
En Estados Unidos la tendencia es ofrecer la opcin de un cardiodes-
fibrilador a pacientes con un factor de riesgo mayor
14, 43-49, 51
(FIGURA 63.4).
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Sncope
Ecocardiografa Prueba de isquemia Holter

EEF Bloque AV
(marcapaso)
CMH obstructiva TV/FV (CDF)
severa FA (amiodarona)
(+) (-)
Tratamiento mdico Betabloqueador Buscar
otras causas
No mejora TV o FV inducible TV o FV no ind.

Ciruga vs. ablacin CDF - amiodarona Tilt Table Test
(+) (-)
Betabloqueador Buscar
Otras Causas
FIGURA 63.3 Enfoque del paciente con sncope y cardiomiopata hipertrca.
TV: taquicardia ventricular. FV: brilacin ventricular.
FA: brilacin auricular. CDF: cardiodesbrilador.
(Historia clnica y familiar, ECG, Holter,
ecocardiografa, prueba de ejercicio)
TV Sostenida Identificar y tratar No T V sostenida
sintomtica o FV disparadores ni FV
Estratificar por
Cardiodesfibrilador + - amiodarona factores de riesgo
Dos o ms factores de riesgo
Un factor de riesgo No FR

Individualizar
Si hay sncope recurrente, mltiples muertes sbitas en la familia
y TVNS en jvenes pensar en cardiodesfibrilador
FIGURA 63.4 Algoritmo para estraticacin de riesgo y prevencin de muerte
sbita.
TVNS: taquicardia ventricular no sostenida. FV: brilacin auricular.
FR: factor de riesgo. ECG: ecocardiograma.
Obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Mutacin de alto riesgo.
Ejercicio fsico intenso (alta competencia).
El alto valor predictivo negativo de los marcadores clnicos (mayor del 90%)
sugiere que la ausencia de factores de riesgo puede ser usada para identificar
pacientes en quienes la probabilidad de muerte sbita es baja
12
.
Hay controversia sobre si la hipertrofia (mayor a 30 mm) por s sola es
suficiente para justificar o recomendar un cardiodesfibrilador
2
.
Existe el concepto que el sntoma premonitorio ms asociado con la pro-
babilidad de muerte sbita es el sncope. Sin embargo la sensibilidad y
especificidad del sncope como predictor de muerte sbita es baja, posi-
blemente porque las causas de sncope en esta enfermedad son mltiples,
ejemplo: sncope vagal o mediado neuralmente, arritmias y obstruccin del
tracto de salida del ventrculo izquierdo
2, 16, 43-49, 51
(FIGURA 63.3).
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de esta patologa; las aurculas son grandes con ventrculos pequeos o de ta-
mao normal. La presencia de trombos es frecuente
4
(FIGURAS 64.2 y 64.3).
Generalidades
L
a cardiomiopata restrictiva (CR) se caracteriza por un trastorno de la
funcin diastlica con una funcin sistlica preservada o levemente
comprometida por causas muy distintas a la cardiomiopata hipertr-
fica. Las paredes del o de los ventrculos comprometidos son poco dis-
tensibles y se oponen al llenado ventricular, y mantienen unas presiones
altas al final de la distole en la cavidad. La CR es la menos comn de las
cardiomiopatas y su distribucin es ms frecuente en algunas reas geo-
grficas
1-3
(FIGURA 64.1).
Etiologa y clasicacin
Varias patologas pueden producir CR, algunas comprometen ms el en-
docardio y otras, el miocardio y tiene tres comportamientos distintos: sim-
trico, asimtrico del ventrculo izquierdo y asimtrico del ventrculo derecho
(TABLA 64.1, FIGURAS 64.1 y 64.2).
Fisiopatologa
La fibrosis y la acumulacin de sustancias intra o extracelulares expli-
can la alteracin bsica de esta patologa. La distole es afectada en forma
global, tanto la relajacin como la distensibilidad y la rigidez. La severidad
del compromiso de cada una de estas etapas estar dada por las distintas
etiologas, el tiempo que estas lleven y su severidad.
La presin intraventricular se eleva progresivamente a medida que se deterio-
ra la funcin diastlica; la presin que soportan las aurculas cada vez es mayor
y sus paredes se dilatan y se vuelven ms hipertrficas y aparece un marcador
CARLOS I. ESCOBAR QUIJANO, MD.
FIGURA 64.1 Clasicacin de las cardiomiopatas restrictivas.
Endomiocrdica
Miocrdica
Pericrdica
(Pericarditis
constrictiva)
VI
AI
Endomiocrdica
Fibrosis endomiocrdica, sndrome hipereosinoflico, sndrome carcinoide, compromiso mio-
crdico por metstasis, compromiso miocrdico por radioterapia y compromiso miocrdico
por antraciclina.
Miocrdica
a) No infiltratrivas: escleroderma e idiopticas.
b) Infiltrativas: amiloidosis, sarcoidosis, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Hurler.
c) Enfermedades de depsito: hemocromatosis, enfermedad de Fabry, enfermedad por alma-
cenamiento de glucgeno.
Clasificacin de las cardiomiopatas restrictivas
TABLA 64.1
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Simtrica
AI
AD
VD
VI
Las curvas de presiones intraventriculares son caractersticas; al principio
de la distole hay una cada rpida de presiones, seguida por un aumento
brusco en su etapa temprana y despus aparece una estabilizacin en un
mismo punto o meseta (plateau) (signo de la raz cuadrada). La presin de
fin de distole del ventrculo izquierdo (PFDVI) excede la presin de fin de
distole del ventrculo derecho (PFDVD) por ms de 5 mmHg. La presin
sistlica del ventrculo derecho (PFSVD) generalmente est por encima de
50 mmHg. La PFDVD es menor de la tercera parte de la presin de fin de
distole del ventrculo izquierdo
5
.
Cuadro clnico
Hay una gran debilidad e intolerancia al ejercicio, pues los pacientes no
pueden aumentar la frecuencia cardaca sin incrementar la presin de llenado
ventricular. Presentan disnea cuando hay compromiso izquierdo. En casos
avanzados tienen signos de insuficiencia cardaca (ICC) global o izquierda o
derecha severa. En el examen fsico pueden tener ingurgitacin yugular, signo
de Kussmaul, fibrilacin auricular, S3 y S4 derechos o izquierdos y los soplos
de insuficiencia valvular auriculoventricular son comunes
1, 6
.
Diagnstico paraclnico
Radiografa del trax
Puede demostrar derrame pleural derecho, signos que sugieren derrame
pericrdico, redistribucin del flujo venoso hacia los vrtices pulmonares y
aurculas grandes.
FIGURA 64.2 Cardiomiopata restrictiva, caracterizacin anatomofuncional. Tomado y modicado de Vera Delgado. Tesis de posgrado. Instituto Nacional de Cardiologa,
Mxico, 1983.
Normal Asimtrica VI
AI AI
AD
AD
VI
VD VD
Asimtrica VD
AI
AD
VI
VD
VI
Placa con trombo
Fibrina
Hipertrofia
Trombo
Fibrosis
endomiocrdica
Fibrosis subendocrdica
FIGURA 64.3 Cardiomiopata restrictiva, caracterizacin anatomofuncional.
Tomado y modicado de Vera Delgado. Tesis de posgrado. Instituto Nacional de
Cardiologa, Mxico, 1983.
Ecocardiograma
Demuestra ventrculos normales o pequeos con aurculas grandes, tras-
tornos de la funcin diastlica e insuficiencias valvulares; el endocardio y
el miocardio pueden tener los cambios especficos de cada patologa. La
biopsia endomiocrdica puede tener su papel en el diagnstico de varias
de sus etiologas.
La pericarditis constrictiva (PC) presenta un cuadro hemodinmico muy
semejante al de la CR y es su principal diagnstico diferencial. Las ca-
ractersticas ms importantes que diferencian la PC de la CR son: no se
acompaa de hipertensin pulmonar, las presiones diastlicas finales de
ambos ventrculos son muy semejantes y rara vez se diferencian en ms de
5 mmHg y la meseta (el plateu) derecha es al menos una tercera parte de la
PSVD. Algunos autores han demostrado que el factor natriurtico cerebral
est ms elevado en la CR. El engrosamiento del pericardio descrito por
cualquier mtodo diagnstico (tomografa, resonancia o ecocardiografa) es
de gran ayuda. En la radiografa se puede observar calcificacin del peri-
cardio. Con el ecocardiograma, el patrn restrictivo, el flujo venoso anormal
de las venas suprahepticas o de la vena cava superior y el doppler tisular
pueden ayudar a diagnosticar la PC
7-10
(FIGURA 64.1).
Enfermedad endomiocrdica
En la enfermedad endomiocrdica se encuentra una marcada fibrosis del
endocardio en el pice y en la regin subvalvular, especialmente en el tracto
de entrada de ambos ventrculos. El cuadro de fibrosis final de la enfer-
medad es producido por dos patologas muy diferentes: la enfermedad de
Loeffer y la fibrosis endomiocrdica. La primera es ms comn en reas
templadas, se asocia a hipereosinofilia, tiene predileccin por los hombres,
es ms agresiva, puede presentar fenmenos tromboemblicos y cursa con
arteritis generalizada; la segunda es ms comn en reas tropicales, con
una alta incidencia, no hay predileccin por un sexo, es comn en jvenes
y no hay hipereosinofilia. Los autores apuntan a que pueden corresponder a
dos fases de una misma enfermedad
1, 11
.
Enfermedad de Loeffer
La hipereosinofilia de cualquier causa con un conteo mayor o igual a 1.500
eosinfilos por mm
3
y por un tiempo igual o mayor a seis meses produce
fibrosis endomiocrdica en tres cuartas partes de los pacientes
11
. En la ana-
toma patolgica se observa compromiso de pulmones, cerebro o mdula
sea
1
. En el corazn hay fibrosis biventricular, con engrosamiento y fibrosis
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de varios milmetros del endocardio en las porciones del pice y del tracto
de entrada del ventrculo comprometido; tambin se observa miocarditis
eosinoflica que compromete el miocardio y el endocardio. En los pequeos
vasos hay trombosis, fibrosis y reaccin inflamatoria y tambin se presen-
ta trombosis mural con eosinfilos. Los sntomas como prdida de peso,
fiebre, tos y prurito son los que predominan inicialmente. Los sntomas de
ICC aparecen en el 50% de los casos y pueden ser derechos o izquier-
dos. Los eventos emblicos son comunes y afectan el rin y el sistema
nervioso central
12
. En el examen hay cardiomegalia y soplos sistlicos de
insuficiencia mitral o tricuspdea. La radiografa demuestra cardiomegalia
e hipertensin venocapilar pulmonar, si el compromiso es izquierdo. En
el electrocardiograma (ECG) se encuentra fibrilacin auricular, bloqueo
completo de rama derecha y defectos de conduccin. El ecocardiograma
permite evidenciar los cambios antes mencionados, se aprecia obliteracin
del pice, a veces con trombos; la valva posterior de la mitral est limitada
en sus movimientos y hay engrosamiento de la regin posterobasal. Las
aurculas son grandes y el endocardio grueso y ms ecognico
1
. Hay disfun-
cin diastlica por alteracin en la distensibilidad con una funcin sistlica
normal. En el cateterismo se demuestran presiones de llenado ventriculares
altas y las insuficiencias valvulares; en la ventriculografa hay obliteracin
del pice. Se puede practicar biopsia para confirmar el diagnstico. En las
etapas tempranas, los esteroides y los frmacos citotxicos mejoran la su-
pervivencia
12
. El tratamiento de la ICC con digitlicos, medicamentos que
disminuyan la poscarga y la anticoagulacin ayudan sintomticamente. La
ciruga tiene indicacin en etapas tardas, con alta mortalidad
13
.
Fibrosis endomiocrdica
Es una causa frecuente de ICC y responsable del 10% al 20% de las muer-
tes en frica ecuatorial por ICC. Es endmica en Uganda y Nigeria; tambin
se observa en Brasil, la India y Colombia
1
. Es muy comn en nios y jve-
nes, de preferencia en la raza negra y algunas etnias; no tiene predileccin
por un sexo y es ms comn en estratos socioeconmicos bajos. El 50%
de los pacientes tiene compromiso de ambos ventrculos, el 40% solo del
ventrculo izquierdo (VI) y el 10% del ventrculo derecho (VD).
Rara vez hay cardiomegalia, pero es comn la presencia de derrame
pericrdico; las aurculas con frecuencia estn severamente dilatadas. En
ambos ventrculos hay fibrosis del pex con extensin al tracto de salida,
al msculo papilar y al aparato subvalvular; la vlvula tricspide se puede
distorsionar por compromiso del aparato subvalvular. Puede haber calcio
endomiocrdico extenso con trombos sobre las lesiones endocrdicas
14
(FIGURAS 64.4A y 64.4B).
Las coronarias son normales; no hay infiltracin celular; el endocardio
es grueso con abundante tejido colgeno. Cuando se compromete el VD,
hay insuficiencia tricspide, signos de falla cardaca derecha, ingurgitacin
yugular, hepatomegalia, ascitis, galope derecho y puede haber derrame pe-
ricrdico severo. Cuando hay compromiso del VI se presenta insuficiencia
mitral, hipertensin pulmonar y disnea y ortopnea. Si hay compromiso de
ambos ventrculos, predomina el cuadro derecho y la insuficiencia mitral
ser un marcador de compromiso izquierdo. Las embolias se presentan en
el 15% de los pacientes. El ECG es anormal con crecimiento auricular, fi-
brilacin auricular y QRS de bajo voltaje cuando hay derrame; puede haber
trastornos en la repolarizacin. En la radiografa del trax se pueden obser-
var aurculas dilatadas y aumento de la silueta cardaca. La ecocardiogra-
fa muestra engrosamiento endomiocrdico, la obliteracin del pice y un
movimiento hiperdinmico de las bases; las aurculas estn dilatadas y los
ventrculos son pequeos
15
. El estudio hemodinmico demuestra la presin
aumentada de llenado del ventrculo, el pice obliterado y las coronarias sa-
nas. Las biopsias estn contraindicadas por la posibilidad de desprender un
cogulo. El manejo es poco efectivo, la mortalidad es alta y oscila entre el
35% y 50% a dos aos
16
. Se debe considerar la ciruga con cambio valvular
en casos severos, con una mortalidad del 15% al 25%.
Enfermedad miocrdica
Amiloidosis
El compromiso cardaco en la amiloidosis primaria es del 30% al 50%;
es mucho menor en la amiloidosis secundaria donde se afecta apenas el
10% de los pacientes. En este caso, los depsitos de amiloide son peque-
os, perivasculares y no comprometen la funcin. Cuando la amiloidosis
es familiar, el compromiso cardaco es muy ocasional y se presenta en es-
tados tardos de la enfermedad. En la amiloidosis senil, el compromiso es
muy caprichoso y comprende desde pequeos depsitos de amiloide en
la aurcula hasta grandes depsitos en el ventrculo que lo hacen entrar
en falla. En general, es ms comn en hombres y aparece despus de los
FIGURAS 64.4A y 64.4B. Se ilustran 2 casos diferentes de brosis endomiocrdica,
comprobados por biopsia endomiocrdica en los que hay obliteracin del pice del
ventrculo izquierdo con calcicacin del endocardio en parches; en la figura 64.4B
hay tambin compromiso marcado del tracto de entrada del ventrculo izquierdo.
AI: aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo. AD: aurcula derecha. VD:
ventrculo derecho.
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treinta aos
1, 17-19
. Tiene en comn con las otras cardiopatas restrictivas la
dilatacin de las aurculas; los ventrculos son gruesos y firmes por depsi-
tos de amiloide entre las fibras miocrdicas, especialmente en el msculo
papilar. Puede haber alteraciones en el sistema de conduccin elctrica y
tambin se afectan la capa media y la adventicia de las coronarias. Hay cua-
tro diferentes manifestaciones clnicas: la forma restrictiva se caracteriza
por signos de ICC derecha. En hemodinamia se encuentra la meseta (el dip-
plateau) y el diagnstico diferencial ms importante por hemodinamia es el
de pericarditis constrictiva. La disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
es predominante. En el examen fsico se encuentran signos de falla derecha.
En la radiografa del trax, en el caso de cardiomiopata restrictiva, no se
encuentra cardiomegalia y puede haber derrame pleural. En el ECG, el vol-
taje puede estar disminuido cuando hay derrame pericrdico asociado, se
presenta poca progresin de la R de V1 a V4 simulando un infarto anterior y
puede haber fibrilacin auricular. En el ecocardiograma se encuentran pare-
des ventriculares gruesas con una ecogenicidad mayor y una caracterstica
infiltracin granular; la cavidad ventricular es pequea; las aurculas, gran-
des; el tabique interventricular, grueso y las vlvulas, gruesas; puede haber
derrame pericrdico y se encuentra disfuncin diastlica. El diagnstico se
hace por biopsia de grasa abdominal, de recto, gingival, de la mdula sea,
hgado, rin o endomiocardio. El tratamiento es muy inefectivo. Los digi-
tlicos se deben usar con precaucin; son muy sensibles a los diurticos y
a la nifedipina
17-19
.
Enfermedad de Fabri
Est ligada al cromosoma X; hay un desorden en el metabolismo de los
glicolpidos, por acumulacin de estos en los lisosomas y se presentan al-
teraciones en la piel, los riones y el corazn. En este ltimo hay compro-
miso del endotelio vascular, del tejido de conduccin, del miocardio y de la
vlvula mitral. Los vasos pequeos se ocluyen por acmulo de glucolpidos
en el endotelio. La enfermedad es ms comn en hombres, las mujeres la
portan pero tambin la pueden sufrir. En el ECG hay signos de hipertrofia
ventricular izquierda; las ondas P son anormales por crecimiento auricu-
lar; se presentan arritmias auriculares, de las cuales la ms frecuente es
la fibrilacin auricular y hay desfectos de conduccin intraventricular. En el
ecocardiograma hay engrosamiento del ventrculo izquierdo por acmulo
de glucolpidos. Se presenta tanto disfuncin diastlica como disfuncin
sistlica. El diagnstico se hace por biopsia
20, 21
.
Enfermedad de Gaucher
Es poco frecuente; se produce por la deficiencia de la enzima beta-glu-
cosidasa que resulta de la acumulacin de cerebrsidos en hgado, bazo,
mdula sea, ndulos linfticos, cerebro y miocardio. La infiltracin inters-
ticial difusa en el miocardio produce disfuncin sistlica y diastlica. El
compromiso cardaco es poco frecuente y tambin se asocia a derrame
pericrdico hemorrgico a hipertrofia del ventrculo y calcificacin de las
vlvulas izquierdas
22
.
Hemocromatosis
Esta patologa se produce por un excesivo acmulo de hierro en el parn-
quima de varios tejidos (hgado, corazn, pncreas y gnadas). Las causas
son mltiples (familiar, idiopticas, trastornos en la sntesis de la hemo-
globina, enfermedad crnica del hgado, exceso de ingestin de hierro). El
grado de compromiso cardaco es muy variable y depende directamente del
acmulo de hierro; puede haber una cardiomiopata dilatada o restrictiva
con disfuncin sistlica y diastlica. Las paredes del ventrculo son grue-
sas; el hierro se acumula en el retculo sarcoplsmico, en el subepicardio
y en el subendocardio y no respeta el sistema de conduccin. La historia
clnica es muy variable y depende de la extensin del compromiso carda-
co; en algunos casos pueden ser asintomticos a pesar del compromiso
evidente en la ecocardiografa. El ECG es anormal, ya que se encuentran
alteraciones en la repolarizacin y arritmias supraventriculares. El diagns-
tico se basa en niveles elevados de hierro en plasma, capacidad de unin
al hierro, baja trasferrina con altos niveles de saturacin y ferritina srica
elevada. Los niveles de hierro en orina y en hgado se encuentran elevados.
El tratamiento con flebotomas repetidas en etapas tempranas previene el
avance de la enfermedad
23
.
Sarcoidosis
Es una enfermedad multisistmica de etiologa desconocida. Casi siem-
pre hay compromiso pulmonar con fibrosis que lleva al cor pulmonale fa-
tal. El compromiso cardaco aparece en el 20% al 30% de las necropsias y
solo el 5% de los pacientes con sarcoidosis tiene manifestaciones clnicas
de origen cardiovascular. La manifestacin ms frecuente es la muerte
sbita; despus le siguen los trastornos de conduccin y la falla cardaca
congestiva que aparece despus de tener extenso compromiso cardaco.
El sncope, las arritmias auriculares y las taquicardias ventriculares son
frecuentes. La insuficiencia cardaca aparece, adems del cor pulmonale,
por granulomas y fibrosis del miocardio, que desencadena cardiomiopata
dilatada o restrictiva. La evolucin de la enfermedad es variable y no son
raros los aneurismas ventriculares. El examen fsico puede ser normal o
mostrar algunas de las manifestaciones extracardcas de la sarcoidosis.
No es rara la insuficiencia mitral por dilatacin del anillo mitral o por
compromiso del msculo papilar. En el ECG se encuentra la repolariza-
cin anormal; puede haber trastornos de conduccin AV u ondas Q. En el
examen ecocardiogrfico se encuentra dilatacin del ventrculo izquierdo
y disfuncin sistlica a veces con trastornos de contractilidad regional. En
la radiografa se aprecian adenopatas hiliares bilaterales y ndulos en el
parnquima pulmonar. Sin embargo, el resultado de la biopsia es el que
confirma el diagnstico de la enfermedad
17
.
El tratamiento es difcil; las arritmias son muy refractarias; algunas ve-
ces necesitan marcapasos definitivo o desfibrilador automtico implanta-
ble para prevenir la muerte sbita. Tambin se han indicado los esteroides
cuando hay compromiso cardaco.
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Generalidades
M
iocarditis es el proceso inflamatorio del msculo cardaco debido a
infecciones, txicos o procesos autoinmunes. De acuerdo con la cau-
sa se consideran dos tipos de miocarditis: primaria y secundaria.
La miocarditis primaria es debida a un proceso viral agudo o a una res-
puesta autoinmune posviral. Es el tipo ms comn de miocarditis y a su vez
el coxsackie B es el virus ms frecuentemente implicado.
La miocarditis secundaria es una inflamacin causada por un patgeno es-
pecfico incluyendo bacterias, hongos, espiroquetas, rickettsias, protozoarios,
medicamentos, qumicos, enfermedades inflamatorias mediadas inmunolgi-
camente, agentes fsicos como la radioterapia y la hiper e hipotermia.
El mayor problema asociado con la miocarditis es el desarrollo de disfun-
cin ventricular izquierda progresiva constituyendo una causa importante
de miocardiopata dilatada (MCD). A pesar de los progresos en la terapia
de la insuficiencia cardaca, la mortalidad por miocardiopata dilatada es
del 10% por ao
1
.
Se ha adelantado en el entendimiento de los mecanismos moleculares e
inmunes activados por los agentes infecciosos y en nuevas aproximaciones
sobre los determinantes moleculares de susceptibilidad humana a infecciones
virales cardacas. Investigaciones recientes sobre los patrones de expresin
de receptores virales (por ejemplo, el receptor CAR coxsackievirus-adeno-
virus-receptor) en corazones humanos han revelado alta variabilidad indi-
vidual. Se investiga sobre el proceso complejo de remodelacin cardaca que
ocurre en la miocardiopata inflamatoria y en los mecanismos moleculares
subyacentes que alteran la estructura del citoesqueleto del cardiomiocito y su
funcin. Tcnicas avanzadas de inmunohistoqumica e inmunofluorescencia
CARLOS E. CEPEDA GARZN, MD
Miocarditis
han colaborado en los cambios vistos recientemente en la clasificacin clnica
y en el diagnstico diferencial de la miocardiopata inflamatoria y modernos
mtodos moleculares permiten no solamente la determinacin de la carga
miocrdica de virus sino tambin del estado replicativo viral.
Miocarditis primaria
Epidemiologa
La incidencia y prevalencia exactas son desconocidas. La miocarditis
aguda primaria por sus caractersticas clnicas de presentacin, en muchos
casos puede pasar inadvertida y por tanto dificultar el establecimiento de
una frecuencia real. Generalmente se diagnostica cuando hay falla cardaca
relacionada con miocardiopata dilatada. El diagnstico que se realiza fun-
damentalmente por la biopsia endomiocrdica (BEM), requiere de un buen
laboratorio de patologa e inmunologa.
En nios y adultos con falla cardaca aguda que van a biopsia endomiocr-
dica la incidencia puede variar de 9% a 38%
2,3
. En el estudio The Intervention
in Myocarditis and Acute Cardiomyopathy with Intravenous Inmunoglobulin
la incidencia miocarditis basada en los resultados de la biopsia endomio-
crdica fue de 11%
2
. En Estados Unidos se ha reportado disminucin del
nmero de casos de miocarditis viral en la ltima dcada de 28% a 2%, co-
rrelacionando con la reduccin anual de casos de enterovirus reportado por
los Centros para el Control de Enfermedades
4
. En Colombia no se cuenta
con datos confiables sobre la incidencia de la enfermedad.
De los pacientes con MCD clasificada como idioptica, 15% a 25% tienen
cualquiera, inflamacin o material genmico viral presente en la BEM indi-
cando un antecedente de miocarditis como la causa probable de la MCD
6
.
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Miocarditis
La miocardiopata dilatada idioptica es una enfermedad seria y una de las
causas ms comunes de falla cardaca en pacientes jvenes. La prevalencia
en Estados Unidos es de 36 casos por milln, siendo responsable por 25%
de los ms de 750.000 casos de falla cardaca reportados, y por aproxi-
madamente 250.000 muertes. El pronstico a largo plazo es falla cardaca
terminal que requerir transplante cardaco en aproximadamente 50% de
los pacientes
5
.
Patognesis
Numerosos agentes infecciosos y no infecciosos pueden causar miocardi-
tis. Aunque los enterovirus, especialmente coxsackie y echovirurus causan
ms del 50% de los episodios en pases desarrollados, adenovirus, citome-
galovirus e influenzavirus son causas tambin importantes, especialmente
en nios (TABLAS 65.1 y 65.2).
La mayora de los virus patgenos entran por el tracto respiratorio alto o
gastrointestinal. La susceptibilidad a la infeccin viral en humanos se in-
crementa por malnutricin, sedentarismo, edad (jvenes), estrs, emba-
razo y hormonas sexuales se ha encontrado que miocitos cardacos de
animales, expuestos a testosterona y progesterona aumentan la expresin
de receptor viral y producen ms clulas infectadas con mayor produccin
de virus
7
. El complejo mayor de histocompatibilidad tambin regula la
susceptibilidad viral.
La mayor parte del conocimiento de la patognesis es derivada del mode-
lo mrindo (ratones) de miocarditis inducida por coxsackie virus B3 (CVB3).
Las bases moleculares de las infecciones virales cardiotrpicas son com-
plejas: entrada y migracin de los virus en el cuerpo; acceso final a las
clulas cardacas objetivo; variacin entre latencia viral intracelular y alto o
bajo nivel de replicacin; cascadas de seales activadas por el virus intra-
celularmente; determinacin y regulacin de reacciones inmunes activadas
por el virus las cuales pueden variar, de eliminacin altamente eficiente de
los virus a control parcial y autoinmunidad
8
.
En la mayora de individuos expuestos a virus, los adenovirus y coxsac-
kievirus no causan enfermedad clnica aparente. Existe alta variabilidad en
la susceptibilidad individual. Los adenovirus y coxsackievirus no son car-
diotrpicos per se.
En 1997, un receptor comn para los dos virus el coxsackievirus-adeno-
virus receptor (CAR) fue clonado constituyendo un determinante clave de
la entrada o captacin de ambos virus a la clula que da como resultado la
infeccin. Se han observado patrones de expresin muy variables para CAR
en humanos. Corazones de donantes sanos tienen bajos niveles de CAR,
mientras que los extrados de pacientes con miocardiopata dilatada exhiben
alta expresin de CAR en el miocardio. La falla cardaca no ha sido asociada
con induccin de CAR, ms bien la induccin de CAR incrementa la vulnera-
bilidad a infecciones virales cardacas. El bloqueo de la expresin del recep-
tor o la interaccin virus-receptor ofrece nuevas perspectivas teraputicas
8
.
Aunque se proponen varios mecanismos de lesin cardaca en la miocar-
ditis, incluyendo produccin de toxina miocrdica, invasin viral, espasmo
de pequeos vasos y dao mediado por inmunidad, solamente la lesin viral
y la lesin mediada por la inmunidad del husped parece tener significado
clnico.
Autoinmunidad Autoinmunidad primaria
Enfermedades autoinmunes
Lupus eritematoso sistmico
Escleroderma
Artritis reumatoidea
Enfermedad mixta del colgeno
Polimiositis o dermatomiositis
Espondilitis anquilosante
Hipersensibilidad Penicilinas, anfotericina B, tetracicilina, estreptomicina
Sulfadiazina y sulfisoxazol
Hidroclorotiazida, espironolactona, clortalidona
Metildopa
Fenitoina y carbamazepina
Antiinflamatorios: indometacina, fenilbutazona,
oxifenbutazona
Isoniazida, cido paraaminosaliclico
Amitriptilina, sulfonilureas, toxoide tetnico
Fsicas Radiacin, hipotermia, hipertermia
Causas no infecciosas de miocarditis:
lesin inmune, txica, qumica, fsica
10
.
TABLA 65.2
Virus Adenovirus
Arbovirus (dengue, fiebre
amarilla)
Arenavirus
Coxsackie A,B
Citomegalovirus
Echovirus
Encefalomiocarditis
Epstein-Barr
Hepatitis A y B
Herpes
Paromixovirus (parotiditis)
Inmunodeficiencia humana -1
Influenza
Poliomielitis
Rabia
Sincitial respiratorio
Rubola
Vaccinia
Varicela zster
Bacterias Brucella
Clostridium
Corynebacterium diphtherium
Francisella (Tularemia)
Neisseria gonorrhoeae
Haemofilus pneumoniae
Legionella
Meningococcus
Micobacterium (tuberculosis)
Mycoplasma
Pneumococcus
Psittacosis
Salmonella spp.
Staphilococcus
Estreptococcus
Tropheryma whippleii
Hongos Actinomyces
Aspergillus
Blastomyces
Candida
Coccidioides
Cryptococcus
Histoplasma
Nocardia
Esporothrix
Ricketsias Fiebre de las Montaas Rocosas
Coxiella burnetii (fiebre Q)
Tifo
Tifo Scrub
Espiroquetas Borrelia
Leptospira
Treponema pallidum (sfilis)
Helmintos Cysticercus
Echinococcus
Schistosoma
Toxocara (larva visceral)
Trichinella
Protozoarios Entamoeba
Trypanosoma cruzii (Enfermedad
de Chagas)
Leishmania
Toxoplasma
Causas infecciosas de miocarditis
10
TABLA 65.1
Modicado de: De Pisani B, Taylor D, Mason J. Inammatory myocardial disease
and cardiomyophaties. Am J Med 1997;102:459.
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Cepeda
El debate se ha enfocado en si el coxsackievirus B3 (CVB3) puede causar
enfermedad cardaca autoinmune o si la inflamacin miocrdica es debida
a dao directo o persistencia del virus. Hallazgos recientes fortalecen el
argumento que el CVB3 activa o desencadena miocarditis autoinmune sin el
requisito de la replicacin viral activa. El peso de la evidencia sugiere que la
miocarditis aguda inducida por CVB3 es debida a lesin directa del virus al
miocito, mientras que la miocarditis crnica es el resultado de secuencias
inmunopatolgicas de la infeccin viral. Estos conceptos seran aplicables
a infecciones por otros agentes virales
43
.
Secuencia fisiopatolgica: el virus que entra por va area o por el tracto
gastrointestinal se replica causando los sntomas propios de la infeccin;
es transportado por la sangre y en los tres primeros das se inicia una res-
puesta que puede activar el proceso inmune cardaco. El virus logra entrar
en el cardiomiocito coxsackie y el adenovirus utilizan el receptor comn
CAR y una vez en la clula miocrdica puede influenciar la funcin ce-
lular y presentar antgenos tipo miosina sobre la superficie celular
(epitopes). Activa el factor nuclear (NF) [k] B induciendo la produccin de
citocinas, molculas de adhesin celular (Icam) y xido ntrico inducible,
implicados en la respuesta inflamatoria de la miocarditis viral. Entre los
das 3 y 14 se activa la respuesta celular, se liberan citocinas, interleucinas
1, 6, 8, especies reactivas a oxgeno y factores reguladores de crecimiento
como el factor-beta; las clulas asesinas liberan perforina que es una pro-
teina mediadora en la citotoxicidad capaz de ocasionar perforacin en la
superficie de la membrana del cardiomiocito alterando su permeabilidad.
Las clulas dendrticas y los macrfagos ingieren los agentes virales para
el subsiguiente proceso. Los fragmentos pptidos virales o antgenos de
membrana miocrdica expuestos son procesados en el aparato de Golgi
y transportados a la superficie celular. Estos epitopes son presentados a
las clulas T en colaboracin con el antgeno complejo mayor de histo-
compatibilidad, Icam-1 y por seales moleculares como el CD40 que es
un miembro de la superfamilia de factores de necrosis tumoral. Por tanto,
el efecto de la lesin inmunitaria mediada por clulas T puede ser irrever-
sible como resultado de la muerte celular por citotoxicidad (perforina), o
reversible como consecuencia de lesin mediada por citocinas. En ratones
desprovistos de clulas-T inoculados con virus de la encefalomiocarditis, se
ha observado una marcada reduccin de lesin celular miocrdica.
Despus de dos semanas del ingreso del virus, pueden desarrollarse
procesos que favorecen la progresin a miocardiopata dilatada tales como
la persistencia viral, la muerte celular apopttica, destruccin de miosina,
activacin inmune autoinmune continuada y/o efectos estructurales
10
.
Otro factor contribuyente en la disfuncin y dilatacin ventricular es el es-
pasmo microvascular coronario que puede conducir a necrosis del miocito,
fibrosis y calcificacin
11
.
Diagnstico
Patologa
La miocarditis viral contina siendo un reto para clnicos e investigado-
res. Anteriormente se diagnosticaba por la presencia de sntomas cardacos
despus de una enfermedad viral. Debido a que los signos clnicos y de
laboratorio de la enfermedad son inespecficos e insensibles, no hay forma
confiable para distinguir miocarditis de miocardiopata dilatada o un porta-
dor de otras enfermedades.
La biopsia endomiocrdica (BEM) es la prueba fundamental para confir-
mar el diagnstico. Se realiza a travs de la vena yugular interna derecha o
la vena femoral, con anestesia local y bajo fluoroscopia o ecocargiografa,
obteniendo muestras con el bioptomo de la pared septal del ventrculo de-
recho. La biopsia percutnea de la pared libre del ventrculo izquierdo se
realiza con poca frecuencia debido a la alta morbilidad. Como la miocarditis
puede ser focal, se debe obtener un mnimo de cinco fragmentos.
Para establecer la definicin histopatolgica y la clasificacin de miocar-
ditis, se usan los criterios de Dallas
12
. Estos criterios definen:
Miocarditis activa: presencia de un infiltrado inflamatorio del miocar-
dio (>5 linfocitos /campo de alto poder) con necrosis y/o degeneracin de
los miocitos adyacentes, no tpicos de los cambios isqumicos asociados a
enfermedad arterial coronaria.
Miocarditis borderline (lmite): presencia de infiltrado inflamatorio
escaso o no se demuestra lesin de los miocitos. Ante este hallazgo deber
repetirse la biopsia. En pacientes con miocarditis activa cuyas muestras
histolgicas iniciales demostraban miocarditis lmite, se debe confirmar
con nueva biopsia.
Aunque se han considerado los criterios histolgicos de la BEM el patrn
de oro para el diagnstico de miocarditis, se ha cuestionado si son sufi-
cientes, en razn de la baja sensibilidad diagnstica de la histologa ante
la complejidad de la inflamacin miocrdica que comprende mediadores
celulares, enzimas y citoquinas que no pueden ser cuantificados aislada-
mente por la histologa.
La frecuencia de inflamacin intramiocrdica reportada en biopsias de
MCD vara sustancialmente de 0 a 63% cuando son empleados los criterios
de Dallas
36
. Tales discrepancias son atribuibles a dos hechos fundamenta-
les: la variabilidad interobservador aun entre patlogos especializados y al
sustancial error en las muestras tomadas: nmero, tamao, procesamiento.
La naturaleza focal y leve de los infiltrados inflamatorios contribuye a resul-
tados falsos negativos en la evaluacin histolgica. Por amplio consenso
36
,
los criterios de Dallas basados en histologa convencional son tiles prin-
cipalmente para el estado agudo de miocarditis. Se han introducido nuevas
tcnicas inmunohistolgicas de las clulas inflamatorias e inmunohisto-
qumicas de las molculas de adhesin que permiten obtener informacin
diagnstica y pronstica ms especfica
42
.
En algunas instituciones, los pacientes con cuadro de falla cardaca o
arritmias de inicio reciente (1 a 2 aos) sin causa aparente se les realiz
BEM para establecer el diagnstico de miocarditis. Una biopsia negativa
no excluye miocarditis debido a que la inflamacin puede ser focal o in-
termitente; si la funcin ventricular se deteriora en 2 a 3 semanas puede
considerarse una nueva biopsia.
Diagnstico derivado de la biopsia y clasificacin de
enfermedad viral cardaca
Tinciones histolgicas de rutina permiten analizar cambios histomorfol-
gicos y mostrar miocitolisis (miocarditis activa). En procesos inflamatorios
crnicos, los mtodos inmunohistolgicos son los recomendados. La de-
teccin del genoma viral y la replicacin requiere de tcnicas de biologa
molecular tales como la reaccin en cadena de la polimerasa (polymerase
chain reaction PCR) e hibridacin in situ.
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Miocarditis
La inflamacin miocrdica puede ser determinada como leve, moderada o
severa, focal, confluente o difusa. Igualmente, el tipo de infiltrado inflama-
torio es subclasificado como linfoctico, neutroflico, eosinoflico, clulas
gigantes, granulomatoso o mixto. El tipo ms comn es el linfoctico de
etiologa viral.
Clasificacin clnico-patolgica de miocarditis
La clasificacin clnico-patolgica usada para miocarditis primaria (posviral)
es similar a la aceptada para hepatitis aguda: fulminante, subaguda, crnica
activa y crnica persistente
13
como lo muestra la TABLA 65.3, basada en la pre-
sentacin clnica, funcin ventricular izquierda, resultados de la BEM y curso
clnico e histolgico, que permite establecer el tratamiento y el pronstico.
Cuadro clnico
El escenario clnico es altamente variable y predecir el pronstico o definir
la poblacin en riesgo sigue siendo un reto para el mdico.
La presentacin clnica va desde la enfermedad asintomtica, pasando por
sntomas inespecficos de infeccin gastrointestinal o respiratoria, fiebre,
mialgia, malestar, anorexia, cuadro de tipo gripal en aproximadamente el
60% de los pacientes y manifestaciones cardacas leves hasta la falla car-
daca severa con choque cardiognico o muerte sbita. Se debe sospechar
miocarditis viral cuando el inicio rpido de los sntomas cardacos sigue a
una enfermedad febril con mialgias. Los sntomas del compromiso cardaco
son inespecficos, incluyen disnea, fatiga, palpitaciones, dolor torcico has-
ta en un 35% que puede ser tpicamente isqumico, atpico o pericrdico.
Los signos incluyen taquicardia sinusal, primer ruido disminuido debido a
contraccin miocrdica deprimida, galopes, soplos de insuficiencia mitral y
tricspide y raramente frote pericrdico.
Se puede presentar semejando un infarto de miocardio con elevacin de
ST, ondas Q, elevacin de troponinas y CK-MB, anormalidades segmentarias
de la contraccin de las paredes ventriculares, que en forma llamativa tien-
den a recuperarse con el tiempo
14
. En estos casos las coronariografas son
normales, aunque se han comunicado hallazgos de arteritis coronaria viral.
La miocarditis puede causar arritmias ventriculares, torsin de punta,
fibrilacin auricular refractaria (asociada a infiltrados inflamatorios auricu-
lares), bloqueos intraventriculares, bloqueos atrioventriculares hasta de ter-
cer grado generalmente transitorios que pocas veces requieren marcapaso
permanente. La miocarditis puede producir microaneurismas ventriculares
nicos o mltiples que se asocian con taquicardia ventricular.
En resumen, segn la presentacin clnica de la miocarditis se pueden
tener tres grupos:
a) Asintomtico: son la mayora de pacientes y se recuperan sin
problemas.
b) Miocarditis severa con curso clnico fulminante: es un grupo
pequeo de pacientes, presentan falla cardaca progresiva y choque, al-
gunos mueren y otros requieren transplante cardaco. Alternativamente,
despus de una fase aguda altamente activa, algunos casos pueden curar
rpido y completamente con eliminacin del virus del miocardio.
c) Un tercer grupo tiene un curso indolente, con un comienzo clnico im-
previsto que puede evolucionar a una miocarditis crnica con persistencia
del genoma viral en el miocardio por largo tiempo y llegar a desarrollar una
miocardiopata dilatada
9
.
Un estudio sugiri que pacientes con miocarditis fulminante con evidencia
patolgica de inflamacin tenan mejor pronstico que aquellos con snto-
mas menos severos y sin evidencia de inflamacin
15
.
Exmenes paraclnicos
Electrocardiograma: casi siempre es anormal. Frecuentemente se en-
cuentran alteraciones inespecficas de ST-T, pueden aparecer ondas de lesin
miocrdica similares a las vistas en infarto de miocardio por enfermedad arte-
rial coronaria. Suele registrarse bajo voltaje del QRS. Puede presentarse tras-
tornos de la conduccin auricular, ventricular o AV, arritmias principalmente
ventriculares de diferente grado y morfologa y fibrilacin auricular.
Radiografa de trax: en fases iniciales puede ser normal. Al desa-
rrollar miocardiopata dilatada habr cardiomegalia. Signos de congestin
venosa pulmonar de diferente grado se encuentran en la falla cardaca con o
sin incremento del ndice cardiotorcico.
Ecocardiograma: la ecocardiografa debe ser una herramienta usada
tempranamente. Permite una evaluacin anatmica y funcional de las di-
ferentes estructuras cardacas, ayuda en el diagnstico diferencial identifi-
cando patologas no relacionadas con miocarditis. Evala tamao y morfo-
loga de las cmaras, grosor, ecogenicidad y contractilidad de los diferentes
segmentos de las paredes ventriculares, funcin sistlica: fraccin de eyec-
cin y funcin diastlica de ambos ventrculos, as como alteraciones en
la arquitectura ventricular por fenmenos de remodelacin que tornan al
ventrculo izquierdo de forma esferoidal; permite evidenciar aneurismas,
trombos intracavitarios; determina la presin de la arteria pulmonar y pre-
sin de fin de distole. Evala el pericardio y la presencia de derrame. La
utilidad en el diagnstico se extiende al seguimiento y evolucin: deterioro
o recuperacin de la funcin ventricular. Muchas miocardiopatas dilatadas
son secuela de miocarditis aguda que no pudo ser reconocida clnicamente.
Si la imagen ecocardiogrfica es realizada tempranamente se encontrar
que el grosor de la pared y el tamao de la cmara estn conservados con
una disfuncin sistlica global. Si no hay recuperacin espontnea de la
miocarditis ocurrir la tpica dilatacin de la cmara y el adelgazamiento
de las paredes con disfuncin ventricular izquierda caracterizada por hi-
Fulminante Subaguda Crnica
activa
Crnica
persistente
Inicio Definido Indefinido Indefinido Indefinido
Funcin
ventricular
izquierda
Disfuncin
severa
Disfuncin
moderada
Disfuncin
moderada
No disfuncin
Biopsia Mltiples
focos
Activa o
limtrofe
Activa o
limtrofe
Activa o
limtrofe
Historia
clnica
Recuperacin
o muerte
Miocardiopata
dilatada
Miocardiopata
Restrictiva
Funcin ventri-
cular izquierda
normal
Resultado
histolgico
Resolucin
completa
Resolucin
completa
Fibrosis clu-
las gigantes
En evolucin
Clasificacin histopatolgica
de miocarditis primaria (posviral)
TABLA 65.3
Modicado de: De Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, et al.
Clinicopathologic description of myocarditis. J AmColl Cardiol 1991;18:1617.
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Terapia
Hospitalizacin: los pacientes con falla cardaca sintomtica, dolor
torcico o arritmias deben ser hospitalizados para evaluacin, vigilancia
estricta del curso clnico, ritmo cardaco, funcin ventricular, tratamiento
y respuesta a la terapia.
Reposo: la miocarditis puede ser agravada por el ejercicio. En la mayora
de los casos se puede reasumir la actividad a los dos meses de la enferme-
dad aguda. En modelos animales por coxsackie virus B3, el ejercicio durante
la fase aguda incrementaba la replicacin viral, aumentaba los mecanismos
inmunes, las lesiones inflamatorias y la necrosis.
Restriccin de sal y de lquidos
Los medicamentos usados en falla cardaca de cualquier etiologa pueden
incluirse en el tratamiento: diurticos, inhibidores de enzima convertido-
ra de angiotensina (Ieca), o bloqueadores de receptores de angiotensina
(BRA), betabloqueadores, espironolactona, digital.
Los Ieca han mostrado tener un efecto inmunomodulador directo en
modelos animales. Disminuyen la inflamacin, la necrosis, la sntesis de
protenas, la fibrosis y el peso del corazn posiblemente por atrapamiento
de radicales libres o por alteracin de la respuesta inflamatoria inmune; la
bradiquinina permite dilatar las arterias coronarias
20
.
Los betabloqueadores pueden estabilizar las membranas miocrdicas y
prevenir arritmias, aportan antioxidantes o estimulan interleucinas
21
.
poquinesia global. Estos hallazgos son indistinguibles de los encontrados
en las miocardiopatas de otras etiologas
44
. En pacientes con miocarditis
fulminante hay usualmente volmenes diastlicos normales y aumento
del grosor de la pared ventricular probablemente debido a inflamacin
secundaria a edema intersticial
16
. Al desarrollarse dilatacin ventricular
puede presentarse insuficiencia mitral o tricspide de grado variable. En
la miocarditis de clulas gigantes y linfoctica puede haber un compromi-
so regional de la contractilidad miocrdica que compromete mayormente
la pared anterior izquierda y el ventrculo derecho. En la miocarditis por
enfermedad de Chagas el compromiso es tpicamente apical llegando a
la formacin de un aneurisma de cuello estrecho. En el sndrome hipe-
resosinoflico hay compromiso selectivo de la valva posterior mitral con
la consecuente insuficiencia valvular. Puede presentarse inflamacin del
pericardio visceral con derrame pericrdico, tpicamente pequeo en la
mayora de los casos.
Medicina nuclear: la gamagrafa con anticuerpos antimiosina de tipo
monoclonal marcados con Indio111 demuestra buena sensibilidad de 83%,
especificidad de 53% y un valor predictivo negativo de 92% para el diagns-
tico de inflamacin miocrdica comparados con la BEM
17
. El Gallium tiene
menor sensibilidad: 36%, pero alta especificidad: 98%
18
.
Resonancia nuclear magntica: recientemente se ha propuesto su
utilizacin al parecer con buena sensibilidad y especificidad, que se incre-
mentan cuando se usa contraste con Gd-Dtpa.
Laboratorios: puede encontrarse leucocitosis, velocidad de sedimentacin
elevada, elevacin de enzimas miocrdicas CK, CK-MB y troponinas como
marcadores de necrosis miocrdica. Los ttulos de IgM pueden denotar una
infeccin aguda con ms especificidad que una elevacin de los ttulos de anti-
cuerpos IgG, sin embargo solamente denotan la respuesta a una infeccin viral
reciente y no indica miocarditis activa. Otros marcadores inmunes se han eva-
luado como medio de confirmar el diagnstico de miocarditis. Se pueden iden-
tificar anticuerpos contra el sarcolema, miolema, alfa-miosina, mitocondriales
y antgenos endoteliales. En falla cardaca progresiva se han demostrado cito-
cinas incluyendo factor de necrosis tumoral, TNF, interleucina 6 e IgG3
19
.
Tratamiento
El tratamiento convencional de la insuficiencia cardaca sigue siendo la base
de la terapia. Es sintomtico y no modifica los mecanismos patognicos ni la
progresin de la disfuncin ventricular que lleva a la miocardiopata dilatada.
La investigacin bsica a nivel molecular est muy activa y podr ir apor-
tando elementos que cambien el curso de la enfermedad inflamatoria e im-
pidan llegar a las complicaciones de miocardiopata dilatada y falla cardaca
con altas tasas de mortalidad. La induccin de CAR de cualquier causa
(gentica, ambiental o inducida por enfermedad) o de receptores para otros
virus potencialmente cardiotrpicos pueden alterar significativamente el
curso clnico de las infecciones por estos virus a travs del cambio de obje-
tivo miocrdico de los agentes virales. El conocimiento de los factores (am-
bientales, enfermedades acompaantes, drogas) que cambien la expresin
del receptor del virus cardaco posiblemente facilitarn el reconocimiento
temprano y el tratamiento de individuos predispuestos. Los nuevos enfo-
ques teraputicos incluyen fundamentalmente bloqueo de las interacciones
receptor-virus y la supresin de la induccin del receptor
8
.
FIGURA 65.1 Enfoque razonable y prctico para el manejo del paciente con
sospecha de miocarditis
35
.
Disfuncin VI, arritmia, dolor torcico de causas no claras
Exclur enfermedad coronaria, valvular, hipertensiva o congnita y
miocardiopata dilatada de causa conocida
Sintomtico o FE < 40%: iniciar terapia convencional para ICC
(IECA/ BRA, digital, diurtico, betabloqueadores)
Biopsia endomiocrdica
Miocarditis
ICC estable funcin
VI estable
Disfuncin progresiva
del VI
Valorar FE en
2-3 sem
FE
mejor
FE
disminuida
Seguimiento
mensual
Predinosona
+
Azathioprine
Seguimiento mensual.
Si no hay mejora en 3 meses, descontinuar
la terapia anti-inflamatoria
No- miocarditis
Seguimiento mensual
Deterioro
Funcin VI
Mejora
Funcin VI
Nueva biopsia ?
Terapia anti-inflamatoria
emprica ?
Seguimiento
mensual
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Miocarditis
Pacientes con miocarditis fulminante que desarrollan falla cardaca re-
fractaria con cuadro de choque profundo requieren soporte mecnico con
baln de contrapulsacin artica o dispositivos de asistencia ventricular. Un
estudio reciente muestra que cuando no es posible usar o es inadecuado el
baln, el dispositivo de membrana de oxigenacin extracorprea (ECMO),
con duracin de 137 +/- 74 horas constituye la mejor eleccin por presen-
tar mayores beneficios con menores complicaciones
26
.
Terapia inmunosupresora
El papel de la terapia inmunosupresora en la miocardiopata inflamatoria es
an controvertido. El uso de agentes antiinflamatorios, inmunosupresores e in-
munomoduladores en estudios experimentales muestran que, cuando son ad-
ministrados durante la fase de infeccin viral aguda, aumentan la mortalidad.
En humanos, sin embargo, es probable que el virus haya desaparecido para el
momento en que los sntomas se desarrollan y que los mecanismos autoinmunes
sean los mediadores de la enfermedad y por tanto haya espacio para conside-
rar su uso. La terapia inmunosupresora para miocarditis atrajo la atencin en el
pasado, actualmente el entusiasmo es menor por los resultados controvertidos
obtenidos en nios y adultos
22, 23
. Varios estudios no controlados evaluaron el
efecto de prednisona sola o combinada con azatioprina o ciclosporina, la mayora
de los protocolos result en la resolucin histolgica de la inflamacin pero el
grado variable de mejora en la funcin ventricular no correlacion con la mejora
histolgica. Debido a que estudios controlados muestran que muchos casos con
miocarditis o MCD mejorarn su funcin ventricular espontneamente, los estu-
dios no controlados son insuficientes para responder la pregunta de si la terapia
inmunosupresora es benfica para el tratamiento de la miocarditis. En ausencia
de marcadores especficos de elegibilidad para la terapia inmunosupresora, el
estudio internacional llamado Myocarditis Treatment Trial
24
(111 pacientes ran-
domizados a placebo versus prednisona y ciclosporina), cuyos resultados fueron
publicados en 1995, result desalentador, no hubo diferencia en la supervivencia
a 1 y 5 aos de seguimiento. Tampoco hubo diferencia en la funcin cardaca a las
28 semanas en el grupo tratado o en el grupo placebo. El grupo tratado mostr
aumento en la fraccin de eyeccin de 24% a 34% y el grupo control de 26% a
32%. Los autores concluyeron que aunque la inmunosupresin no fue benfica
en la mayora de casos de miocarditis, pacientes seleccionados, tal vez los que
tengan una mayor fraccin de eyeccin y una duracin ms corta de la enferme-
dad, podran beneficiarse. Anlisis de recientes estudios han permitido tratar de
definir los marcadores biolgicos de candidatos para inmunosupresin
25
y han
concluido que pacientes con miocarditis linfoctica activa, anticuerpos cardacos
detectables y la no presencia de genoma viral en el miocardio son aquellos que
probablemente se beneficiarn ms de inmunosupresin.
La inmunosupresin es ahora recomendada esencialmente para el trata-
miento de miocarditis eosinoflica, miocarditis granulomatosa, miocarditis
de clulas gigantes y miocarditis linfoctica asociada con enfermedades del
tejido conectivo o con rechazo de un corazn transplantado
25
.
Esquema de dosicacin de terapia inmunosupresora (adjunto
a la terapia convencional para falla cardaca): [Protocolo del
Myocarditis Treatment Trial]
24
Prednisona: inicio con 1,25 mg/kg/d dividida en dos dosis por una semana.
Durante las siguientes 11 semanas: 0,33 mg/kg/d aumentando 0,08 mg/
kg (aprox. 5 mg) cada semana, esta dosis es mantenida del da 84 al 140.
La dosis se reduce 0,08 mg/kg/d en los das 140, 147, 154 y 161. En el da
168 (6 meses) se descontina la prednisona.
Azatioprina: 2 mg/kg dividida en dos dosis por da. Se descontina en
el da 168 (6 meses).
En resumen:
No se recomienda el uso de terapia inmunosupresora en miocarditis
fulminante.
La miocardiopata dilatada bien establecida no responde a terapia in-
munosupresora.
Los casos de inflamacin miocrdica crnica (proceso inmune activo
sin persistencia viral) se benefician de la terapia de inmunosupresin.
No se recomienda esta terapia sin la confirmacin histolgica de mio-
carditis (FIGURA 65.2).
Terapia inmunomoduladora (globulina inmune
intravenosa [IGIV])
Un estudio en poblacin peditrica, publicado en 1994, utiliz en la fase
aguda de la miocarditis gammaglobulina humana hiperinmune, 2 g/kg/da
en infusin continua en 24 horas, logrando mejora dramtica de los signos
de falla cardaca con incremento de la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo y tendencia a mejorar la supervivencia en el primer ao despus
de la infeccin
27
. Un estudio ms reciente, con mayor nmero de pacientes
adultos, no logr demostrar beneficio con la utilizacin de Igiv comparado
con placebo, en pacientes con nuevo inicio de miocarditis
28
. Basados en las
actuales evidencias, no puede ser recomendado el uso rutinario de inmuno-
globulina intravenosa para tratar miocarditis.
Terapia antiviral con interferon-beta (IFN)
Tres tipos de interferones han sido identificados, diferentes en estructura
y en propiedades antignicas. IFN-alfa derivado de leucocitos, IFN-beta de
fibroblastos e IFN-gamma de linfocitos. Funcionan como un mecanismo
natural de defensa con efectos antivirales por bloqueo del ciclo de replica-
cin viral. Estudios administrando IFN-alfa y beta mostraron que despus
de 6 meses de tratamiento, los genomas virales no fueron detectables en
las biopsias indicando completa eliminacin de los genomas adeno y ente-
rovirales. Este aclaramiento viral se acompaaba de mejora de parmetros
clnicos y de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
1, 29
. La persis-
tencia del virus es asociada con disfuncin endotelial que puede ocurrir
independientemente de la activacin endotelial o la inflamacin miocrdica,
FIGURA 65.2 Esquema de tratamiento determinado por la biopsia miocrdica
1
.
Miocarditis viral aguda
Cardiomiopata
Cardiomiopata
no -inflamatoria
Cardiomiopata
inflamatoria
No persistencia viral Persistencia viral No persistencia viral
Terapia sintomtica Terapia antiviral Inmunosupresin
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por tanto la eliminacin del virus del miocardio puede tener beneficio por
cuanto la funcin endotelial representa un marcador de relevancia prons-
tica
30
. Esta terapia est siendo evaluada en estudios multicntricos interna-
cionales como el BIIC Trial Evaluating the Interferon-E Strategy.
Inmunoabsorcin de anticuerpos circulantes
Se han identificado varios anticuerpos contra las protenas celulares car-
dacas en pacientes con miocarditis y miocardiopata dilatada. Estudios cl-
nicos han mostrado que la remocin de anticuerpos por inmunoabsorcin
mejora la funcin cardaca de pacientes con MCD indicando que la activa-
cin del sistema inmune humoral puede desempear un papel funcional im-
portante. El grupo de pacientes que se beneficiara de la inmunoabsorcin
es aquel con altos niveles de autoanticuerpos cardacos
31
. An se requiere
mayor confirmacin por estudios grandes y randomizados.
La FIGURA 65.3 representa un esquema propuesto por Khl
1
de terapia ba-
sada en la patognesis de la miocardiopata inflamatoria inducida por virus.
Otros tipos de miocarditis secundaria
La miocarditis secundaria es debida a otros factores infecciosos, txicos,
neoplsicos, fsicos o enfermedades autoinmunes cuyos procesos fisio-
patolgicos son mejor definidos que los de la miocarditis primaria y en
algunos casos parecen ser similares. La biopsia endomiocrdica en este
tipo de miocarditis permanece como una herramienta indispensable para
diagnsticos histolgicos e histoqumicos
37
.
Miocarditis bacterianas
Cualquier bacteria puede causar disfuncin miocrdica. El compromiso
cardaco se presenta durante una infeccin bacteriana sistmica, por inva-
sin bacteriana directa o por toxinas producidas por las bacterias.
Infecciones por hongos
Principalmente en pacientes inmunodeprimidos, con cncer, recibiendo
quimioterapia, radioterapia, corticoesteroides, o terapia inmunosupresora,
drogadictos por va venosa, pacientes con sida y posciruga cardaca. La
infeccin ocurre por va hematgena o por extensin directa de rganos
adyacentes al corazn.
Miocarditis por protozoarios
La enfermedad de Chagas tripanosomiasis produce una extensa
miocarditis que llega a ser evidente muchos aos despus de la infeccin
inicial. Es causa importante de miocardiopata dilatada en Colombia y varios
pases de Suramrica, y de arritmias al afectar el miocardio y el sistema de
conduccin elctrico.
Miocarditis debidas a txicos, agentes fsicos y
qumicos
Numerosas sustancias incluyendo medicamentos, pueden producir infla-
macin y necrosis miocrdica. Dependiendo de la sustancia, la dosis, el
grado de exposicin y la sensibilidad del individuo, la afeccin puede ser
FIGURA 65.3 Esquema racional de tratamiento de miocardiopata inamatoria
inducida por virus de acuerdo con los mecanismos patognicos implicados.
Miocarditis en resumen
La miocarditis y su secuela, la miocardiopata dilatada causan importante morbilidad y
mortalidad.
La miocarditis debe ser considerada en el diagnstico diferencial de todo paciente con
sntomas cardacos recientes de causa no clara.
La biopsia endomiocrdica con anlisis inmunohistolgico debera ser realizada en los
pacientes con sospecha de miocarditis o miocardiopata dilatada idioptica. Constituye el
mtodo fundamental para la confirmacin diagnstica.
Los pacientes con miocarditis cursando con dolor torcico, arritmias, sncope o insuficien-
cia cardaca deben ser hospitalizados para evaluacin, seguimiento estricto y tratamiento
Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva deben ser tratados con la terapia
convencional: inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, betabloqueadores, diu-
rticos, digital.
La terapia inmunosupresora con prednisona y azatioprina, adicional a la terapia convencio-
nal para insuficiencia cardaca puede beneficiar a un grupo seleccionado de pacientes.
Los pacientes con miocarditis complicados con falla cardaca rpidamente progresiva
o choque cardiognico son candidatos a soporte mecnico ventricular con baln de con-
trapulsacin artica o dispositivos de asistencia ventricular o dispositivo de membrana de
oxigenacin extracorprea (Ecmo).
Clasificacin clnico patolgica
de miocarditis primaria (pos viral)
TABLA 65.4
Infeccin viral directa
Muerte de las clulas miocrdicas
Respuesta auto-inmune
Inflamacin y disfuncin celular
Inmunidad
celular
Inmunidad
humoral
Modulacin
inmune
Linfocitos T
Macrfagos
Clulas NK
Anticuerpos
Cardiacos
reactivos
Inmunosupresin Inmunoabsorcin
Citoquinas, FNTD, IFN,
II-1, II-2, II-6
Terapia inmunomoduladora
Persistencia
viral
Virus coxackie
Adenovirus
Replicacin
viral
Tratamiento
antiviral
Inmunizacin
La eficacia de la vacuna del virus de polio sugiere que una vacuna enteroviral
o especfica del virus coxsackie puede reducir la incidencia de miocarditis o
MCD. Un estudio report que la inmunizacin con una variante atenuada de
coxsackie virus B3 protegi a ratones del enfrentamiento con una cepa cardio-
virulenta, que no infect el miocardio ni indujo anticuerpos antimiosina
32
.
Pronstico
Alrededor de un tercio de los pacientes que presentan carditis clnica y se
recuperan conservarn alguna anormalidad clnica que va desde los cam-
bios leves en el ECG hasta la insuficiencia cardaca significativa. El pro-
nstico depende hasta cierto grado del agente causante, pero si aparece
insuficiencia cardaca, los ndices de mortalidad estn entre el 50% y 60%
a los 5 aos comparable a las cifras obtenidas en la miocardiopata idiop-
tica. La inflamacin crnica, la persistencia viral o ambas pueden afectar el
avance de la enfermedad y el pronstico (TABLA 65.4).
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Miocarditis
transitoria o cursar con importante necrosis llevando a fibrosis y a desarro-
llo de miocardiopata dilatada. Varios medicamentos antineoplsicos son
reconocidos como cardiotxicos principalmente las antraciclinas, pacli-
taxel, trastuzumab, ciclofosfamida y 5-fluorouracilo.
Vale la pena mencionar el alcohol etlico por ser una bebida socialmente
aceptada, entre las toxinas que pueden producir miocarditis y miocardio-
pata dilatada.
La cocana puede producir lesin miocrdica por varios mecanismos y
llevar a miocardiopata dilatada.
Las catecolaminas abuso de agonistas beta-adrenoceptores inhala-
dos y metilxantinas en pacientes con enfermedad pulmonar severa pue-
den producir inflamacin miocrdica y necrosis focal
33
.
Miocarditis en enfermedades sistmicas
mediadas inmunolgicamente
Escleroderma: la miocarditis asociada es comn aunque poco recono-
cida clnicamente. Es ms comn en pacientes con compromiso cutneo
difuso, anticuerpos anti-Sc170, miopata perifrica y mayores de 60 aos.
Se encuentra compromiso de la funcin biventricular. La mortalidad es alta
(80% a 1 ao) en los pacientes que desarrollan falla cardaca
34
. El anlisis
ultrasnico de videodensitometra del miocardio muestra cambios de fibro-
sis miocrdica o de enfermedad microvascular
45
.
Polimiositis o dermatomiositis: en estudios posmortem hasta un 50%
de los casos muestran evidencia histolgica de miocarditis aguda o cicatri-
cial y aproximadamente 10%-20% de estos tienen miocardiopata dilatada
38
.
La prevalencia de miocarditis es desconocida. Datos prospectivos limitados
incluyendo estudios ecocardiogrficos sugieren que pocos casos manifies-
tan anormalidades de movimiento de paredes o disminucin de la fraccin
de eyeccin durante el curso de su enfermedad
39, 40
.
Enfermedad mixta del tejido conectivo: la miocarditis con disfun-
cin ventricular sistlica izquierda y falla cardaca asociadas rara vez ha
sido descrita
41
.
Espondilitis anquilosante: la frecuencia de compromiso miocrdico
no parece ser mayor que la de la poblacin general. En un estudio posmor-
tem se encontr frecuente aumento de tejido conectivo en la pared ventricu-
lar izquierda y por ecocardiografa una alta prevalencia de anormalidades
compatibles con disfuncin diastlica.
Artritis reumatoidea: usualmente no causa miocarditis clnicamente
significativa. Algunos pacientes tienen miocarditis inespecfica, formacin
de granuloma miocrdico o amiloidosis cardaca. Evidencia de miocarditis
presente o pasada es revelada en autopsia en un 30% de casos, menos
frecuente es el hallazgo de disminucin de la funcin sistlica por eco-
cardiografa. La disfuncin diastlica es comn y puede ser causada por
hipertrofia o por enfermedad arterial coronaria. No hay publicaciones sobre
descripciones ecocardiogrficas de granulomas miocrdicos. Los hallazgos
ecocardiogrficos de amiloidosis debida a artritis reumatoidea parecen ser
los mismos que para otros tipos de amiloidosis.
Lupus eritematoso sistmico: la miocarditis aguda es infrecuente.
Puede presentarse en el estado inflamatorio agudo al igual que la hipo-
quinesia generalizada y responder favorablemente a esteroides o terapia
citotxica. No es frecuente la presentacin de miocardiopata dilatada como
consecuencia de LES. Se ha establecido una asociacin de miocarditis con
antgeno celular Ro (SSA) y anticuerpos La (SS-B) pero su papel patognico
no se ha definido
45
.
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ENRIQUE LONDOO PALACIO, MD
Introduccin
L
as enfermedades del endocardio se manifiestan clnicamente por
dos sndromes: endocarditis infecciosa y cardiomiopata restricti-
va. La endocarditis infecciosa se describe en otro captulo del li-
bro. Las alteraciones del endocardio que pueden causar cardiomiopata
restrictiva son las siguientes:
1. Enfermedades endomiocrdicas:
a) Fibrosis endomiocrdica.
b) Sndrome hipereosinoflico: endocarditis de Loeffler.
2. Enfermedad carcinoide del corazn.
3. Neoplasias metastsicas.
4. Cardiomiopata posirradiacin.
5. Toxicidad por antraciclinas.
Enfermedad endomiocrdica
Denicin y patogenia
La enfermedad endomiocrdica (EEM) es una forma frecuente de mio-
cardiopata restrictiva que generalmente se encuentra distribuida geogr-
ficamente cerca del Ecuador
1
. Es ms frecuente en el frica ecuatorial y
se encuentra con menor frecuencia en Amrica del Sur, Asia y pases no
tropicales, incluyendo Estados Unidos
2
. Se caracteriza por un engrosamien-
to fibrtico severo del endocardio del pex y las regiones subvalvulares de
uno o ambos ventrculos, lo que provoca una obstruccin al flujo de llenado
sanguneo en el ventrculo correspondiente, de manera que fisiopatolgica-
mente produce restriccin. Durante varios aos se ha pensado que existen
dos variantes de la enfermedad, una que se da principalmente en pases tro-
picales (llamada fibrosis endomiocrdica (FEM) o enfermedad de Davies) y
la otra en pases templados (endocarditis parietal fibroplstica de Loeffler o
sndrome hipereosinoflico).
La fibrosis endomiocrdica y la endocarditis de Loeffler (cardiomiopata
eosinoflica) son manifestaciones diferentes de una cardiomiopata restricti-
va obliterativa, ambas asociadas a eosinofilia. Anteriormente se describan
como dos entidades separadas, pero en el momento algunos las consideran
como dos fases diferentes de una misma enfermedad ya que los hallazgos
patolgicos en casos avanzados son idnticos
3
. Sin embargo, a pesar de
las similitudes patolgicas, hay importantes contrastes en la presentacin
clnica, lo que desafa el concepto de un proceso de enfermedad nica
4
.
La endocarditis de Loeffler se caracteriza por eosinofilia tisular y perifrica
severa, predomina en climas clidos, es un desorden agresivo y rpidamente
progresivo que afecta principalmente hombres, asocindose a arteritis ge-
neralizada y fenmenos tromboemblicos. La fibrosis endomiocrdica es
ms comn en zonas tropicales, no tiene predileccin por sexo, ocurre en
pacientes ms jvenes y la eosinofilia no es tan severa. La enfermedad endo-
miocrdica es endmica en reas tropicales y subtropicales de frica, provo-
cando hasta el 20% de las muertes cardacas en Nigeria y Uganda
4
. Tambin
ha sido descrita en Centro y Suramrica con unos pocos casos en Europa
Oriental y Estados Unidos
5
. En nuestro medio
6
es ms frecuente en mujeres
que en hombres (83,3% vs. 16,7%) con una edad promedio de 39,8 aos
(19-64). Se observa principalmente en estratos socioeconmicos bajos.
Parte de la tesis de que la enfermedad de Loeffler y la FEM son distintas
fases de un mismo proceso, se basa en la teora que la patogenia implicada
es el efecto txico de los eosinfilos en el corazn
7 - 9
.
En este momento no se conoce la causa exacta de esta enfermedad, se
piensa que el contenido de los grnulos intracitoplsmicos de los eosin-
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Jaramillo, Londoo
filos activados, son protenas cardiotxicas que producen el dao inicial
del endocardio (fenmeno de Gordon). En los modelos animales con hipe-
reosinofilia inducida por parsitos, se ha demostrado la disfuncin cardaca
e infiltracin miocrdica por eosinfilos con alteracin de la distensibilidad.
As mismo, el sndrome de eosinofilia-mialgia causado por triptfano con-
taminado produjo cardiomiopata restrictiva.
Las biopsias endomiocrdicas han revelado que las clulas endotelia-
les endocrdicas y la microvasculatura son las ms afectadas
8,9
, mientras
que la trombosis es secundaria. Inicialmente la hipereosinofilia produce
una reaccin aguda inflamatoria severa que compromete el miocardio y el
endocardio, asociada a arteritis, que ocurre en los primeros meses de la
enfermedad (fase necrtica). Es seguida por una fase trombtica, donde
la miocarditis ha mejorado, se inicia el engrosamiento del endocardio y
sobre las reas denudadas se forman trombos. Finalmente hay un engro-
samiento fibrtico del endocardio de varios milmetros con obliteracin
de la cavidad ventricular y alteracin valvular (fase fibrtica o fibrosis en-
domiocrdica).
Las tres fases necrtica, trombtica y fibrtica, han sido definidas
basadas en estudios posmortem, y no se sugiere por parte de los defensores
de la hiptesis de la patogenia nica, que cada paciente con una enferme-
dad avanzada, tenga necesariamente que pasar por las fases previas.
El posible papel que desempean los eosinfilos en la produccin de ano-
malas cardiacas ha intrigado a los investigadores por muchos aos
7, 10
. Los
eosinfilos podran daar los tejidos por invasin directa o por la liberacin
de sustancias txicas. Sin embargo, se especula cada vez ms que esta
cadena se produce solamente en pases templados y que la FEM endmica
encontrada en los pases tropicales es una enfermedad diferente, porque ha
sido difcil documentar un nexo de unin con la eosinofilia, ha pesar de la
frecuencia de enfermedades parasitarias
11 - 13
.
En la fibrosis endomiocrdica tambin se han postulado como causa el
dficit de algunos elementos minerales como el magnesio asociado a ni-
veles elevados de cerium, el cual estimula la sntesis de colgeno
14, 15
. Esta
alteracin mineral puede ser la diferencia entre ambas enfermedades.
Debido a que las manifestaciones de la FEM y la endocarditis eosinoflica,
muestran diferencias geogrficas y clnicas, estas se describirn por sepa-
rado, aunque pueden ser parte del mismo espectro de una enfermedad.
Sndrome hipereosinoflico:
endocarditis de Loefer
Introduccin
La eosinofilia severa de cualquier causa puede estar asociada a una en-
fermedad endomiocrdica. El sndrome hipereosinoflico se define como
eo:i|oliliI :e.e|I (~ 15OO eo:i|lilo: o| ||) o| |I: e :ei: |e:e: o
hasta la muerte, si esta ocurre antes de seis meses, asociado al compro-
miso de un sistema (especialmente neurolgico y cardaco)
8, 9
. Si no hay
evidencia de causas reconocidas de eosinofilia se denomina idioptico. Se
presenta en la vasculitis de Churo Strauss, leucemia o cualquier eosinofilia
reactiva a parsitos, hipersensibilidad o neoplasia. La afectacin cardaca
en el sndrome hipereosinoflico se produce en ms de tres cuartas partes
de los pacientes
16
.
Patologa
En el sndrome hipereosinoflico, otros rganos aparte del corazn se en-
cuentran afectados; incluyendo los pulmones, la mdula sea y el cerebro
7
.
La afectacin cardaca frecuentemente es biventricular, con engrosamiento
mural endocrdico del tracto de entrada y el pex
12
. Los hallazgos histol-
gicos incluyen grados variables de: 1) una miocarditis eosinoflica aguda
inflamatoria afectando el miocardio y el endocardio; 2) trombosis, cambios
fibrinoides y reaccin inflamatoria afectando los vasos coronarios pequeos
intramurales; 3) trombosis mural, a menudo conteniendo eosinfilos y 4)
engrosamiento fibrtico superior a varios milmetros
7, 12
.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son prdida de peso, fiebre,
tos, exantema cutneo y falla cardaca congestiva. Aunque el compromiso
cardaco es inicialmente asintomtico, los signos de falla cardaca aparecen
en la mitad de los pacientes, se puede manifestar como falla derecha y/o
izquierda
16
. El sntoma cardaco inicial es intolerancia al ejercicio seguido
por disnea y signos de congestin venosa. A veces hay cardiomegalia, y
en muchas ocasiones soplo por insuficiencia mitral
7
. La embolizacin sis-
tmica es frecuente, produciendo un compromiso neurolgico y renal. La
muerte generalmente es por falla cardaca congestiva, a menudo asociada a
la disfuncin renal, heptica o respiratoria
12
.
Exmenes de laboratorio
La radiografa de trax muestra cardiomegalia y congestin pulmonar. En
algunas ocasiones se pueden observar infiltrados pulmonares perifricos
(neumona eosinoflica).
En el ECG las anomalas ms frecuentes observadas son alteraciones
inespecficas de la onda T y el segmento ST
12
. Tambin se presenta arritmias
(fibrilacin o aleteo auricular) y defectos de conduccin, principalmente
bloqueo de la rama derecha.
En el ecocardiograma se puede observar engrosamiento de la pared
posterobasal del ventrculo izquierdo con ausencia o marcada limitacin
del movimiento de la valva posterior de la mitral
12
. El pex puede estar
obliterado por un trombo y se observa dilatacin auricular. Con el Doppler
se puede detectar la insuficiencia mitral. La funcin sistlica generalmen-
te est preservada y se detecta la alteracin en la funcin diastlica con
un patrn restrictivo (incremento de la velocidad de llenado diastlico
temprano: aumento de la onda E, disminucin de la velocidad de llenado
Iu|iculI|, i:|i|uci| e lI o|I A, |elIci| |/A ~ 1,5, |ie|o e e:-
aceleracin disminuido, tiempo de relajacin isovolumtrica disminuido,
ausencia de variacin respiratoria en el patrn del flujo mitral, disminu-
cin marcada en la relacin del flujo sistlico venoso y el flujo diastlico
venoso).
Las alteraciones hemodinmicas de la cicatriz endomiocrdica son igua-
les que las de la miocardiopata restrictiva, con alteracin del llenado dias-
tlico por aumento en la rigidez de los ventrculos y la reduccin del tamao
de la cavidad ventricular por un trombo organizado. La insuficiencia mitral
y/o tricspide puede estar presente por el compromiso del aparato subval-
vular de las vlvulas mitral y tricuspdea. Las presiones de llenado dere-
chas e izquierdas se encuentran elevadas. La presin auricular derecha est
aumentada con una x prominente y descendente con ausencia de variacin
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respiratoria. El signo clsico es la raz cuadrada (una disminucin marcada
temprana en la presin diastlica ventricular seguida por un aumento rpido
a una meseta, lo cual facilita el llenado diastlico temprano) caracteriza la
fisiologa restrictiva. Las presiones ventriculares sistlicas derechas pueden
ser iguales o mayores a 50 mmHg, mientras las presiones diastlicas son
usualmente menores que un tercio de las sistlicas. La presin de fin de
distole del ventrculo izquierdo tpicamente es 5 mmHg o mayor que la del
ventrculo derecho, pero no es raro que sean casi idnticas. En el ventricu-
lograma se observa preservacin de la funcin sistlica con obliteracin del
pex. El diagnstico se confirma a menudo por medio de biopsia endomio-
crdica, pero esta no es invariablemente positiva.
Tratamiento
El tratamiento mdico durante la fase inicial y el tratamiento quirrgico
durante las fases ms tardas de fibrosis pueden tener un efecto positivo en
los sntomas y la sobrevida. Los corticoesteroides pueden tener un efec-
to benfico en la fase de miocarditis aguda
17
, y administrados concomi-
tantemente con citotxicos (especialmente hidroxiurea
12
) pueden mejorar
sustancialmente la sobrevida. En algunos casos el interfern alfa ha sido
til
18
. Los pacientes con signos de falla cardaca se benefician del uso de
diurticos, inhibidores de la ECA, betabloqueadores y anticoagulacin. El
tratamiento quirrgico puede ser una alternativa, para aliviar los sntomas,
en los pacientes en fase fibrtica
7, 12
.
Fibrosis endomiocrdica
La fibrosis endomiocrdica (FEM) se presenta con ms frecuencia en pa-
ses tropicales y subtropicales de frica, sobre todo en Nigeria y Uganda.
Aunque es mayor en frica, se encuentra tambin en regiones tropicales y
subtropicales del resto del mundo, generalmente a 15 del Ecuador
1
, inclu-
yendo India
15
, Brasil, Colombia y Sri Lanka
4
. Se presenta en grupos tnicos
especficos, como la tribu Rwanda de Uganda y en personas de bajo nivel
socioeconmico
19
. Es ms comn en nios y adolescentes, pero puede
presentarse a cualquier edad. Tiene igual distribucin en ambos sexos. Se
presenta principalmente en personas de raza negra, pero se han informado
en personas de raza blanca con antecedentes de haber residido en reas
tropicales.
Se caracteriza por lesiones fibrosas endocrdicas principalmente en los
tractos de entrada ventriculares (mitral y tricuspdeo), produciendo restric-
cin al llenado ventricular y regurgitacin valvular.
Patologa
En la gran mayora de los casos hay derrame pericrdico, que suele ser
abundante. El corazn es de tamao normal o ligeramente aumentado,
casi nunca hay cardiomegalia masiva. Esto afecta a ambos ventrculos en
el 50% de los casos, el ventrculo izquierdo en el 40% y el derecho en el
10%. Frecuentemente la aurcula derecha est dilatada, y en los pacientes
con compromiso grave del ventrculo derecho este se encuentra con di-
latacin masiva. La pared ms afectada es la posteroinferior y el tracto de
salida del ventrculo derecho casi nunca est comprometido. Cuando el
ventrculo derecho est afectado, se encuentra un engrosamiento denso y
fibroso del tracto de entrada y el pex con compromiso de los msculos
papilares y las cuerdas tendinosas. La cavidad ventricular se encuentra
obliterada por trombos y material fibroso. La vlvula tricspide a menudo
se encuentra deformada por fibrosis de sus estructuras. Con frecuencia hay
trombos en la aurcula derecha.
El compromiso del ventrculo izquierdo es similar, con fibrosis desde el
pex hasta por encima del tracto de salida del ventrculo, comprometiendo
la valva posterior de la mitral. La valva anterior y el tracto de salida general-
mente estn preservados. Los trombos a menudo cubren las lesiones endo-
crdicas y pueden haber depsitos de calcio ampliamente distribuidos
4
. Las
coronarias epicrdicas se encuentran libres de lesiones obstructivas.
Manifestaciones clnicas
Debido a que la FEM puede afectar el ventrculo derecho, el izquierdo o
ambos, los sntomas son variables. La alteracin ventricular izquierda pro-
duce congestin pulmonar e intolerancia al ejercicio. Cuando el ventrculo
derecho est afectado presenta ingurgitacin yugular, edema de miembros
inferiores, ascitis y hepatomegalia simulando una pericarditis constrictiva.
A menudo hay insuficiencia de una o ambas vlvulas aurculo ventriculares.
El inicio es usualmente insidioso, pero a veces est precedido por un sn-
drome febril agudo. La enfermedad es progresiva y rara vez parece estabili-
zarse. La sobrevida se relaciona con la extensin del compromiso, aunque
los pacientes con signos de falla derecha tienen peor pronstico
12
.
En los pacientes con compromiso del ventrculo derecho se encuentra un
aumento de la presin venosa yugular, con onda v prominente y un des-
censo y rpido. Se puede auscultar galope por tercer ruido a lo largo del
borde esternal izquierdo inferior, reflejando disfuncin ventricular derecha
3
.
Se encuentra hepatomegalia que muchas veces es pulstil, frecuentemente
se encuentra ascitis, esplenomegalia y edema perifrico. Si no hay compro-
miso del ventrculo izquierdo, los pulmones estn limpios y las presiones
pulmonares son normales. Puede existir derrame pericrdico.
Cuando el ventrculo izquierdo est comprometido se encuentra insufi-
ciencia mitral. El soplo puede ser al final de la sstole, como soplo carac-
terstico de disfuncin del msculo papilar, o puede ser pansistlico. Hay
hipertensin pulmonar importante. Puede existir galope.
Examen fsico
Los signos encontrados en el examen fsico son edema de miembros in-
feriores, soplo de insuficiencia tricspide o mitral, estertores, ingurgitacin
yugular, hepatomegalia, ascitis y galope por tercer o cuarto ruido. Aunque el
compromiso cardaco inicial puede ser asintomtico se encuentra falla cardia-
ca franca en ms de la mitad de los pacientes. El embolismo sistmico ocurre
hasta el 15% de los casos. La endocarditis infecciosa es menos frecuente y se
encuentra en menos del 2%. Igualmente se puede observar derrame pericr-
dico originado en la falla cardaca resultante de la enfermedad.
Ayudas diagnsticas
El electrocardiograma muestra alteraciones inespecficas del ST y la onda T,
compromiso en la conduccin cardaca siendo lo ms frecuente bloqueo de
rama derecha, arritmias supraventriculares o ventriculares (principalmente fibri-
lacin auricular), hipertrofia ventricular izquierda, crecimiento auricular derecho
o izquierdo, bloqueo auriculoventricular de primer grado y bajo voltaje del QRS.
La radiografa de trax revela una silueta cardaca normal o aumenta-
da, congestin pulmonar y menos frecuentemente infiltrados pulmonares
perifricos.
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El ecocardiograma es muy til en el diagnstico no invasivo, puede mos-
trar: obliteracin apical derecha o izquierda por trombos o fibrosis, ocasio-
nalmente calcificacin, funcin sistlica preservada en la mayora de los
casos, engrosamiento y adherencia de la pared a la valva mitral posterior
con compromiso del msculo papilar.
El cateterismo cardaco se caracteriza por presiones de llenado ventriculares
elevadas, el tpico signo de raz cuadrada que se manifiesta en el trazo de
la presin venosa central como una y descendente rpida seguida por un
aumento rpido y meseta, la x descendente tambin puede ser rpida re-
sultando en una forma M o W caracterstica. Ambas presiones venosas estn
elevadas y generalmente la presin capilar pulmonar es mayor que la presin
venosa central. Se evidencia regurgitacin mitral o tricuspdea. El ventriculo-
grama muestra obliteracin apical con funcin sistlica conservada. La reso-
nancia nuclear magntica es muy til para determinar el engrosamiento del
endocardio y descartar infiltracin miocrdica o compromiso pericrdico. El
diagnstico puede hacerse en ocasiones con biopsia endomiocrdica. Sin
embargo, existe el riesgo de desprendimiento de un trombo mural y producir
una embolizacin perifrica. No se recomienda la biopsia del lado izquierdo.
Diagnstico diferencial
Debe hacerse principalmente con pericarditis constrictiva y cardiomio-
pata restrictiva secundaria a infiltracin miocrdica. El ecocardiograma,
la tomografa axial computarizada o la resonancia magntica descartan
fcilmente la enfermedad pericrdica y son muy tiles para determinar
infiltracin miocrdica.
Tratamiento
El tratamiento rutinario con diurticos, digitlicos y anticoagulacin
pueden mejorar los sntomas. El digital es til para el manejo de la res-
puesta ventricular en fibrilacin auricular
12
, pero hay poca respuesta de
los sntomas congestivos, la aparicin de la fibrilacin auricular es un sig-
no de mal pronstico
20
. Los diurticos son tiles para manejar la ascitis.
En la fase fibrosa el tratamiento quirrgico es paliativo con una mortalidad
perioperatoria hasta del 25%.
El pronstico de la enfermedad es pobre con una mortalidad cercana al
95% a los 2 aos. La muerte ocurre por falla cardaca congestiva asociada a
alteraciones neurolgicas, renales o pulmonares.
Enfermedad carcinoide cardaca
Introduccin
Los tumores carcinoides son malignidades que se derivan de clulas
neuroendocrinas, y se caracterizan por contener numerosos grnulos neu-
rosecretores ligados a las membranas. Estos grnulos estn compuestos
por hormonas y aminas biognicas. Los tumores carcinoides secretan
principalmente serotonina, pero, tambin se ha encontrado corticotro-
pina, histamina, dopamina, sustancia P, neurotensina, prostaglandinas y
kalicreinas. La liberacin de serotonina y otras sustancias vasoactivas a
la circulacin causa el sndrome carcinoide que se manifiesta por flush
episdico, broncoespasmo, diarrea secretoria y enfermedad valvular car-
daca. La incidencia se ha informado de 1 a 8,5 casos por 100.000 per-
sonas
21
, de las cuales el 50% desarrollan el sndrome carcinoide. Una vez
el sndrome carcinoide se presenta, el 50% de estos pacientes presentan
enfermedad cardaca carcinoide, la cual tpicamente causa anormalidades
en el lado derecho del corazn.
El 90% de los tumores carcinoides se localizan en el sistema gastrointes-
tinal, los sitios ms comunes son el apndice y el leo terminal. Otros sitios
menos comunes incluyen los bronquios y las gnadas. Estos se clasifican
de acuerdo a su localizacin y diferenciacin celular.
Usualmente, solo los tumores carcinoides que invaden el hgado resultan
en cambios patolgicos en el corazn. Las manifestaciones son causadas
por los efectos paraneoplsicos de las sustancias vasoactivas como 5-hi-
droxitriptamina (5-HT o serotonina), histamina, bradiquininas, y prostaglan-
dinas liberadas por las clulas malignas ms que un compromiso directo
metasttico del corazn. Los productos vasoactivos, generalmente son in-
activados por el hgado, los pulmones y el cerebro; pero cuando hay mets-
tasis hepticas grandes cantidades de estas sustancias pueden alcanzar el
lado derecho del corazn sin que sean inactivadas por el hgado.
Las lesiones cardacas se caracterizan por engrosamiento fibroso del en-
docardio en parches, y clsicamente involucra el lado derecho del corazn
con retraccin y fijacin de las valvas de la tricspide y la pulmonar. Pueden
comprometer las vlvulas tricspide y pulmonar, las cmaras cardacas, la
vena cava, la arteria pulmonar y el seno coronario. La reaccin fibrosa puede
involucrar no solo las valvas de las vlvulas, tambin compromete el aparato
subvalvular incluyendo las cuerdas tendinosas y los msculos papilares de la
tricspide, y raramente la mitral. El tejido fibroso en parches produce distor-
sin de las vlvulas que se puede manifestar como estenosis, insuficiencia o
ambos. En el 5% al 10% de los casos se encuentra alteracin del lado izquier-
do del corazn, cuando esto ocurre se debe sospechar metstasis hepticas
grandes, carcinoide bronquial, o foramen oval permeable
22 ,23
.
La causa precisa de la formacin de los parches no es completamente
clara, la accin directa de la serotonina y las bradiquinina han sido impli-
cadas en estudios animales
24
. Se encuentra insuficiencia tricspide en casi
todos los casos aunque tambin se puede presentar estenosis tricspide,
estenosis o insuficiencia pulmonar. El compromiso del corazn izquierdo
ocurre en menos del 10%.
La preponderancia de lesiones en el lado derecho del corazn est rela-
cionada con los factores secretados en la vena heptica por la metstasis
heptica. Aquellos con compromiso cardaco son los que tienen mayores
niveles de serotonina srica o cido 5-hidroxi-indol-actico en la orina. To-
dava no est claro si la serotonina es la causante directa de las lesiones
cardacas, pero las drogas anorexgenas, fenfluoramina y dexfenfluoramina
que interfieren con el metabolismo normal de la serotonina se han asociado
a lesiones valvulares cardacas idnticas a las del sndrome carcinoide
25
.
Historia natural
Muchos tumores carcinoides crecen lentamente y tienen un curso prolon-
gado por 20 aos o ms. Sin embargo, la aparicin de la patologa cardaca
en el paciente con carcinoide marca el inicio del deterioro del pronstico.
La mortalidad en pacientes con enfermedad cardaca carcinoide a tres
aos es del 69%. La sobrevida se reduce a 1,6 aos, comparada a 4,6
aos en aquellos sin compromiso cardaco
26
. El tratamiento del com-
promiso cardaco del carcinoide no solo mejora los sntomas, tambin
aumenta la longevidad
27
.
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Presentacin clnica
Los sntomas carcinoides tpicamente ocurren entre la quinta y la sptima
dcada, con una edad media de 55 a 60 aos
28 - 31
. El tiempo medio entre el
inicio de los sntomas y el diagnstico de la enfermedad cardaca carcinoide
usualmente est entre 24 a 48 meses, pero puede ser tan largo como 5
aos
29, 31
. Los hallazgos tpicos como enrojecimiento, diarrea y bronco es-
pasmo deben hacer sospechar del sndrome carcinoide, los pacientes con
sntomas floridos tienen un 50% de probabilidad de compromiso cardaco.
En estos pacientes, el examen fsico usualmente muestra un soplo sistlico
en el borde paraesternal izquierdo por regurgitacin tricuspdea; tambin
pueden estar presentes soplos de regurgitacin o estenosis pulmonar. Pela-
gra con dermatitis en las reas expuestas al sol puede estar presente.
En la gran mayora de los pacientes con compromiso cardaco presentan
signos de falla cardaca derecha secundaria a disfuncin severa de las vl-
vulas tricspide y pulmonar. Una serie amplia de casos, se report compro-
miso tricspide en el 97% de los casos (90% de ellos con regurgitacin),
compromiso de la vlvula pulmonar en el 88% (81% con regurgitacin pul-
monar y 53% tenan estenosis pulmonar)
26
. En la misma serie, solo el 7%
present compromiso del lado izquierdo, en el cual el hallazgo ms tpico
fue regurgitacin mitral leve o moderada. La funcin ventricular sistlica
usualmente no est afectada.
Las metstasis de tumores carcinoides son extremadamente raras.
Los pacientes con enfermedad cardaca carcinoide pueden tener la pre-
sin arterial muy lbil con hipotensin o hipertensin severa, dependiendo
de las cantidades relativas de sustancias vasoactivas en la circulacin. La
serotonina, por ejemplo, puede producir crisis hipertensivas y taquicardia
refractaria a tratamiento convencional.
La manifestacin clnica ms frecuente es la falla cardaca derecha pro-
ducida por la regurgitacin tricuspdea, en unos pocos casos se ha descrito
cardiomiopata restrictiva.
En el examen fsico se encuentra la onda V venosa prominente, ingurgi-
tacin yugular, soplo pansistlico paraesternal izquierdo, tercer ruido dere-
cho, hepatomegalia y edema pulmonar. Tambin se puede auscultar soplo
diastlico de insuficiencia pulmonar.
Diagnstico
El estudio bsico con electrocardiograma y radiografa de trax tienen
valor limitado. Entre el 30 al 50% de los ECG son normales; las alteracio-
nes ms frecuentes son taquicardia sinusal y cambios no especficos del
segmento ST, tambin puede observarse p pulmonar o bloqueo de rama
derecha
26, 28
. La radiografa de trax tambin es normal en el 50% de los
casos, y en los otros muestran cambios no especficos como cardiomegalia
a expensas de cavidades derechas con tronco pulmonar normal, ndulos
pulmonares pequeos y borramiento de los ngulos costofrnicos
26, 28
.
El ecocardiograma bidimensional puede mostrar retraccin y engrosa-
miento valvular con crecimiento de cavidades derechas
26
. Los pacientes
con enfermedad carcinoide cardaca, en el 90% de los casos muestran
crecimiento auricular y ventricular derecho con anormalidades de la mo-
tilidad del tabique en la mitad de los casos. Las valvas de la tricspide se
encuentran engrosadas, acortadas y con retracciones, produciendo coapta-
cin incompleta y usualmente regurgitacin tricspide moderada o severa.
La vlvula pulmonar puede tambin estar engrosada y retrada, producien-
do insuficiencia pulmonar y menos comn estenosis pulmonar. El Doppler
comprueba la regurgitacin tricuspdea o pulmonar.
La calcificacin de las vlvulas afectadas es rara y puede ser considerada
un hallazgo negativo ecocardiogrfico de enfermedad carcinoide cardaca.
El sndrome carcinoide se confirma por la presencia de niveles altos de
serotonina en sangre o su metabolito cido 5-HIAA en orina (sensibilidad
73%, especificidad 100%)
28, 29
. La localizacin de un tumor primario y sus
metstasis se hace con tomografa axial computarizada. La escintografa
con ocretido de somatostatina marcado con radionclidos es exitosa
para detectar lesiones carcinoides no localizadas previamente hasta en
un 89% de los casos
28, 29
.
Tratamiento
En la fase temprana, no metastsica, la reseccin quirrgica del tumor
carcinoide tiende a ser curativa. En aquellos con sndrome carcinoide, el
tratamiento es paliativo. El alivio de los sntomas puede ser logrado por
reseccin quirrgica del tumor, y algunas veces, en aquellos con mets-
tasis hepticas, mediante embolizacin o ligadura de la arteria heptica.
Los principios del manejo de pacientes con enfermedad cardaca carcinoide
puede ser dividido en el tratamiento de la falla cardaca con farmacoterapia
para reducir la secrecin de los productos del tumor y tratamiento quirrgi-
co o intervencionista de la patologa valvular.
Las medidas generales para el tratamiento de la falla cardaca incluyen
restriccin de lquidos y sal, monitorizacin del control de lquidos y el
peso. La falla derecha usualmente responde a la administracin de diurti-
cos y digoxina. La digoxina ayuda a la contractilidad del ventrculo derecho,
aunque los estudios en falla cardaca pura, son escasos
27
.
Los frmacos utilizados para disminuir la produccin de cido 5 hidroxi-
indolactico no producen regresin de las lesiones cardacas. El uso de
anlogos de la somatostatina produce mejora sintomtica y de la sobre-
vida en pacientes con enfermedad cardaca carcinoide. El tratamiento con
ocretido produce beneficio clnico y mejora bioqumica. Cerca del 70% de
los pacientes obtienen mejora de la diarrea y el flushing
32
. El ocretido es
usualmente administrado subcutneamente en 2 a 4 dosis divididas, varian-
do entre 50 a 1.500 microgramos por da
33
. Otro anlogo de somatostatina,
lanreotide, puede ser usado como una alternativa al ocretido con la ventaja
de una administracin menos frecuente
34
.
En casos seleccionados, la valvuloplastia con baln de la tricspide o
la pulmonar, en los casos con estenosis, mejoran los sntomas, pero hay
una alta recurrencia de los sntomas. El reemplazo valvular quirrgico en
pacientes con enfermedad carcinoide sintomtica se asocia a una morbi-
mortalidad perioperatoria alta, pero aquellos que sobreviven tienen una gran
mejora de los sntomas
27, 39
.
Neoplasias endomiocrdicas
El melanoma maligno produce metstasis cardacas hasta en el 60% de
los casos y hay una incidencia alta de compromiso cardaco en el carci-
noma broncognico, carcinoma de mama, linfoma y leucemia
40, 41
. Es muy
raro encontrar una infiltracin neoplsica del endocardio suficientemente
importante para producir restriccin del llenado ventricular, se debe des-
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cartar previamente el compromiso pericrdico y lesiones por irradiacin. El
ecocardiograma bidimensional es til para diagnosticar tumores metastsi-
cos pero la resonancia nuclear magntica es ms exacta para determinar el
grado de infiltracin y el compromiso hemodinmico producido por esta.
Enfermedad cardaca por irradiacin
El pericardio es el tejido cardaco ms afectado por la irradiacin aunque
se ha descrito dao del miocardio y el endocardio
42
. Afecta principalmente
el lado derecho del corazn produciendo fibrosis miocrdica y endocrdica
que causan cardiomiopata restrictiva. Anormalidades funcionales por fi-
brosis intersticial pueden ser demostradas por ecocardiografa y angiografa
radionuclear hasta 15 aos despus de la irradiacin.
Cardiomiopata por antraciclinas
Es ampliamente conocido que la doxorubicina causa cardiomiopata
dilatada. El dao cardaco est relacionado con la dosis. En los ltimos
aos se ha comprobado fibrosis endomiocrdica inducida por antraci-
clinas
43
, la cual es ms frecuente en el ventrculo izquierdo. El trata-
miento es similar al indicado en el manejo de la falla cardaca de otras
enfermedades del endocardio.
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Introduccin
L
as enfermedades del pericardio son muy variadas en su presentacin:
pueden ser de forma aguda o crnica. Sus manifestaciones dependen
de la etiologa y del curso clnico ya que pueden variar desde una in-
flamacin transitoria de la serosa hasta pericarditis constrictiva crnica que
alteran de forma severa el llenado de las cavidades del corazn. El espectro
de las enfermedades del pericardio incluye anomalas congnitas, enferme-
dades inflamatorias, neoplasias y quistes del pericardio (TABLA 67.1).
Defectos congnitos del pericardio
La ausencia total o parcial del pericardio es una anomala congnita rara;
se ha encontrado aproximadamente en 1/10.000 autopsias, de las cuales
el 30% se asocia con otras anomalas congnitas. La presentacin ms
frecuente es ausencia parcial izquierda en aproximadamente el 70% de los
casos. El defecto parcial derecho ocurre en el 17%
1
. Puede pasar inadvertida
ya que no ocasiona sntomas y se debe sospechar del diagnstico cuando el
movimiento del corazn dentro de la cavidad torcica est aumentado con
un mayor grado de la rotacin y del desplazamiento en sentido posterolateral
durante distole y anteromedial durante la sstole. Esto ocurre debido a que
una de las funciones del pericardio es fijar al corazn dentro de la cavidad
torxica. Los cambios en la amplitud de movimientos son ms evidentes en
la posicin decbito lateral izquierdo
2
.
Para confirmar el diagnstico se utiliz, hace algunos aos, la induc-
cin neumotrax izquierdo ya que el aire pasa hacia la cavidad pericrdica
cuando hay ausencia parcial izquierda
3
. Su uso desapareci con el desa-
rrollo de la ecocardiografa. Se debe sospechar del diagnstico cuando hay
movimiento paradjico del septum y aumento de la rotacin sobre el eje
longitudinal sin causa cardaca como la comunicacin interauricular
4
. Su
pronstico es bueno pero se ha descrito que puede aumentar la incidencia
de diseccin artica como consecuencia del desplazamiento exagerado del
corazn
5
. Se han informado algunos casos de sncope e incluso muerte
sbita como consecuencia de herniacin de la auriculilla izquierda.
Por lo general, la ausencia de pericardio no requiere de tratamiento pero
en casos en que se sospeche riesgo de estrangulamiento se puede realizar
ciruga haciendo pericardioplastia con pericardio bovino, con parche de da-
crn o de gore-tex
6
.
Pericarditis aguda
La pericarditis aguda se manifiesta por la trada de dolor torxico, frote pe-
ricrdico y cambios electrocardiogrficos. Por lo general, el dolor se inicia
en forma sbita y tiene duracin prolongada; se localiza en la regin anterior
del trax, puede ser de tipo punzante y empeora con la inspiracin profunda
o al adoptar la posicin de decbito supino. Por tratarse de una enfermedad
inflamatoria se puede acompaar de fiebre y taquicardia
7
. La enfermedad
puede estar precedida por malestar general, mialgias y fiebre.
ALBERTO BARN CASTAEDA, MD
Pericarditis aguda
Pericarditis recurrente
Pericarditis constrictiva crnica
Efusin pericrdica
Taponamiento cardaco
Quistes pericrdicos
Sndromes pericrdicos TABLA 67.1
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Los cambios del electrocardiograma dependen del momento de la evo-
lucin: en etapas tempranas hay supradesnivel difuso del segmento ST,
por lo general de concavidad superior y con la evolucin se normaliza el
ST y la onda T se aplana o se invierte. Cuando hay lesin auricular se ob-
serva infradesnivel del segmento PR, hallazgo que facilita el diagnstico
diferencial con el infarto de miocardio o la repolarizacin precoz. Otro
hallazgo frecuente es la presencia de onda U prominente. En una segunda
etapa, el segmento ST regresa a la normalidad pero puede persistir la
alteracin del PR. Hay una tercera etapa que se manifiesta por inversin
de la onda T en varias derivaciones y finalmente el electrocardiograma
regresa al estado normal
8
.
Las causas ms frecuentes de pericarditis aguda son la idioptica y la
viral. La inflamacin pericrdica tambin puede tener origen infeccioso, in-
munolgico, tumoral, metablico, entre otras. En la TABLA 67.2 se resumen
las principales causas de pericarditis. Independiente de la causa, la pericar-
ditis aguda puede ser seca, fibrinosa o efusiva
9, 10
.
Como ayudas diagnsticas estn los marcadores sricos de inflama-
cin, tales como la velocidad de sedimentacin globular o la protena C
reactiva, el aumento del recuento de leucocitos o los niveles de deshidro-
genasa lctica. Tambin es til solicitar marcadores de dao miocrdico
como la Ck-Mb y la troponina. Si se registra arritmia o se demuestra ele-
vacin enzimtica, se debe sospechar inflamacin miocrdica asociada
(miopericarditis)
11, 12
. El ecocardiograma es de gran utilidad para estable-
cer la presencia de lquido en el saco pericrdico (FIGURA 67.1) y para
cuantificar su volumen. Una manera fcil de cuantificar la magnitud del
derrame pericrdico es medir el espacio retrocardaco durante la disto-
le, donde se clasifica en pequeo (< 10 mm), moderado (10 a 19 mm),
grande (> 20 mm) y muy grande (> 20 mm y signos de compresin de
las cavidades del corazn) (FIGURA 67.2).
Idioptica
Infecciosas
Virus
(Coxsackie A9, B1-4, Echovirus 8, paperas, virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus, varicela, sarampin, VIH, parvovirus B19, etc.)
Bacterias
(neumococo, meningococo, gonococo, Haemophilus,
Treponema pallidum, borreliosis, Chlamydia, tuberculosis, etc.)
Hongos
(Candida, Histoplasma)
Parsitos
(Entamoeba histolitica, Echinococcus, Toxoplasma)
Enfermedades
autoinmunes
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Esclerosis sistmica
Dermatomiositis
Periarteritis nudosa
Sndrome de Reiter
Enfermedad de Still
Procesos
autoinmunes
Fiebre reumtica
Sndrome pospericardiotoma
Sndrome posinfarto de miocardio (sndrome de Dressler)
Pericarditis autorreactiva (recidivante o crnica)
Pericarditis y
derrame secundario
en afecciones de los
rganos vecinos
Infarto agudo de miocardio
Miocarditis
Aneurismas de aorta: derrame hemorrgico
Pericarditis paraneoplsicas sin infiltracin neoplsica directa
Infarto pulmonar (infrecuente)
Neumona (infrecuente)
Enfermedades del esfago (infrecuente)
Hidropericardio en el contexto de insuficiencia cardaca (infrecuente)
Pericarditis en
enfermedades
metablicas
Insuficiencia renal (uremia)
Mixedema
Enfermedad de Addison (infrecuente)
Pericarditis
traumticas
Dao directo (heridas torcicas penetrantes, perforacin de esfago,
cuerpos extraos)
Dao indirecto (heridas no penetrantes, irradiacin del mediastino)
Enfermedades
neoplsicas
Tumores primarios (infrecuente)
Tumores secundarios
Pulmn
Mama
Estmago o colon
Otros carcinomas
Leucemias y linfomas
Melanoma
Sarcoma
Etiologa de las pericarditis TABLA 67.2
A
B
VD
AD
VI
Derrame
Pericrdico
VI
Derrame
Pericrdico
Derrame
Pleural
AI
FIGURA 67.1 Derrame pericrdico demostrado mediante ecocardiograma
bidimensional. A. Proyeccin apical de cuatro cmaras demostrando derrame
pericrdico. B. Proyeccin paraesternal eje largo. En el diagnstico diferencial con
el derrame pleural ayuda reconocer el fondo de saco detrs de la pared de la aurcula
izquierda que est desprovista de pericardio.
AD= aurcula derecha, VD = ventrculo derecho, AI= aurcula izquierda, VI =
ventrculo izquierdo.
A
B
A
B
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Tratamiento: los antiinflamatorios no esteroideos son la base del manejo
de las pericarditis no complicadas y la duracin del tratamiento depende de la
respuesta clnica (nivel de evidencia B, clase I). En personas mayores se debe
evitar la indometacina, ya que puede causar reduccin del flujo coronario. Se
puede usar colchicina a dosis de 0,5 mg cada 12 horas como complemento
para controlar la crisis y evitar recidivas (nivel de evidencia B, indicacin clase
IIa). En la pericarditis asociada con enfermedades del tejido conectivo se
pueden usar corticosteroides sistmicos o intrapericrdicos (nivel de evidencia
B, indicacin clase IIa)
13
. Se puede requerir tratamiento especfico de acuerdo
con la etiologa.
Pericarditis recurrente
Se ha descrito que alrededor del 24% de las pericarditis idiopticas agudas
tiene por lo menos una recada
14
. Las pericarditis recurrentes pueden ser de
dos tipos: 1. Incesante, cuando los sntomas recurren durante las primeras 6
semanas, cuando se intenta suspender el tratamiento antiinflamatorio, o 2.
Intermitente, cuando mejoran los sntomas durante ms de 6 semanas. Las
causas ms frecuentes de pericarditis recidivante son la idioptica, la viral
(relacionada con virus coxsackie o enterovirus) y la pericarditis posterior
a infarto de miocardio, ciruga o traumatismos del pericardio, enfermedad
recidivante de origen inmunolgico en pacientes con vasculitis o enferme-
dades de tejido conectivo tales como el lupus eritematoso sistmico. Entre
las posibles explicaciones para la recurrencia estn el tratamiento antiinfla-
matorio inadecuado, el uso temprano de corticosteroides durante el primer
episodio de pericarditis viral, reinfeccin y exacerbacin de enfermedad del
tejido conectivo
15
. Si se descartan colagenosis e infarto, las causas ms
probables son idioptica o viral, de manera que no justifica la realizacin de
exmenes especiales para buscar la etiologa.
Las manifestaciones clnicas suelen ser semejantes al episodio inicial con
dolor, aparicin de frote pericrdico y alteraciones electrocardiogrficas
pero existe la tendencia a que la severidad de los sntomas y signos clnicos
es cada vez menor, comparada con el episodio inicial. Es frecuente encon-
trar fiebre, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globu-
lar como manifestaciones inflamatorias. Se puede acompaar de derrame
pericrdico
16
. El pronstico es bueno y aunque altera la calidad de vida por
los episodios repetidos de dolor casi nunca se relaciona con complicacio-
nes graves como el taponamiento cardaco o la evolucin hacia pericarditis
constrictiva. Con el tiempo, las recidivas tienden a desaparecer.
Derrame crnico Derrame agudo
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Volumen pericrdico Volumen pericrdico
FIGURA 67.3 Representacin esquemtica del comportamiento del aumento de
volumen intrapericrdico. En casos agudos, el pericardio no es distensible y con
poco volumen aumenta la presin en forma signicativa (grco izquierdo). En
casos crnicos, el pericardio es complaciente y permite distensin con gran cantidad
de lquido antes de que inicie el aumento de presin.
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FIGURA 67.2 Ecocardiograma Modo M a nivel de la vlvula mitral. La echa
indica el derrame pericrdico. Ver figura a color, pg. 1536.
El tratamiento tiene dos finalidades: aliviar la inflamacin y evitar nuevas
recadas. Para el manejo de la inflamacin aguda es suficiente el uso de
antiinflamatorios comunes como la aspirina a dosis de 500 mg cada 4 a 6.
Cuando el uso de antiinflamatorios no esteroideos o los corticosteroides
fallan para prevenir las recadas, se recomienda usar colchicina a dosis de
2 mg diarios (nivel de evidencia B, iniciacin clase I
17, 18
. Si los pacientes no
responden adecuadamente, se puede agregar un tratamiento inmunosupre-
sor como la azatioprina (75-100 mg/da) o la ciclofosfamida
19
.
Derrame pericrdico y
taponamiento cardaco
Puede aparecer en el contexto de pericarditis de cualquier etiologa. De
acuerdo con su contenido puede ser hidropericardio (seroso por transudado),
transudado, piopericardio (purulento) o hemopericardio (contenido hemti-
co). Los derrames ms severos ocurren como consecuencia de enfermeda-
des neoplsicas, tuberculosis, uremia, mixedema e infiltracin por colesterol.
Cuando se acumulan en forma lenta pueden cursar asintomticamente.
El taponamiento cardaco es la compresin del corazn que ocurre cuando la
presin intrapericrdica excede a la presin de llenado de las cavidades como
consecuencia del acumulo fluido en la cavidad pericrdica. Puede ser agu-
do como consecuencia de trauma con herida del corazn o ruptura en infarto
agudo de miocardio o diseccin de aorta. Tambin puede ocurrir por grandes
colecciones crnicas como en las neoplasias o tuberculosis pericrdica
20
.
En la fisiopatologa del taponamiento se debe tener en cuenta que el pri-
mer paso es el aumento de lquido intrapericrdico que distiende el saco
pericrdico, sin comprimir las cmaras cardacas. Debido a las caracters-
ticas del pericardio, el aumento de volumen ocasiona aumento de presin,
al siguir una curva en forma de J en la que, despus de un valor crtico que
corresponde al volumen de reserva pericrdica, la presin aumenta rpida-
mente con pequeos cambios de volumen
21
(FIGURA 67.3). Esto explica la
presencia de taponamiento con escaso volumen por poca reserva pericr-
dica en colecciones agudas
22
. El llenado diastlico se limita y se produce
aumento de las presiones venosas pulmonar y sistmica; finalmente se
igualan las presiones diastlicas del corazn y la presin intrapericrdica
23
.
El volumen latido disminuye pero se trata de mantener el gasto cardaco por
taquicardia mediada por el sistema adrenrgico
24
. El aumento de la presin
diastlica del ventrculo izquierdo obliga al incremento de la presin sistli-
ca pulmonar que, por lo general, excede el valor de 40 mmHg.
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Inspiracin Espiracin
Aorta
Pulmonar
Doppler
Mitral
Doppler
Tricuspide
FIGURA 67.4 Pulso Paradjico en el derrame pericrdico con taponamiento.
Al aumentar el retorno venoso a las cavidades derechas durante la inspiracin
se desplaza el septum hacia la izquierda, limitando el llenado ventricular. Como
consecuencia, se disminuye la velocidad del llenado mitral y la presin sistlica
artica. La presin pulmonar y la velocidad del Doppler de tricspide aumentan
con la inspiracin.
AI
FIGURA 67.5 Pericardiocentesis dirigida por ecocardiograma. A: Proyeccin
subxifoidea. El derrame corresponde con la zona libre de ecos, entre el hgado y
el ventrculo derecho. Se puede observar la posicin de la aguja. B. Proyeccin
paraesternal eje corto. Se inyect solucin salina que se aprecia en forma de burbjas
en el saco pericrdico, conrmando la posicin adecuada de la aguja.
AD= aurcula derecha, VD = ventrculo derecho,
AI= aurcula izquierda, VI = ventrculo izquierdo.
B
Derrame
Pericrdico
Derrame
Pericrdico
VD
VI
AD
A
Aguja
VI
El ecocardiograma es de gran ayuda para confirmar el diagnstico de
taponamiento porque permite evaluar las alteraciones dinmicas como el
colapso diastlico de las paredes de la aurcula derecha y del ventrculo
derecho. Es caracterstico encontrar alteracin del llenado ventricular iz-
quierdo por desplazamiento del septum interventricular hacia la izquierda
para permitir el llenado del ventrculo derecho.
Perciardioscentesis: est recomendado drenar el pericardio mediante
puncin en los derrames grandes, por lo general de ms de 20 mm detrs
del corazn en la ecocardiografa, aun sin signos de taponamiento cardaco.
En forma ideal, la puncin se debe dirigir con ecocardiografa, para lograr
tasas bajas de complicaciones como arritmia o laceracin del corazn o de
arterias coronarias alrededor de 1,3% a 1,6%
8, 27
. Se ha generalizado el uso
de la ecocardiografa ya que permite elegir el sitio para la puncin. Se debe
identificar la va de acceso ms corta. En algunos casos se puede identificar
la punta de la aguja y en situaciones de duda es posible inyectar solucin
salina para confirmar la posicin ya que se forma contraste posmicrobur-
bjas fcil de identificar (FIGURA 67.5)
28, 29
. Se debe mantener el drenaje
hasta que la aspiracin pericrdica intermitente (cada 4-6 h) sea menor de
Existe un lmite a partir del cual el pericardio no se puede distender ms,
dejando un volumen fijo del contenido pericrdico. A partir de ese momen-
to, cualquier aumento de volumen en la cavidad pericrdica conlleva a una
disminucin del volumen de las cavidades cardacas; el tamao del corazn
es progresivamente menor y la complacencia diastlica disminuye en forma
progresiva
25
. Cuando el pericardio no se puede distender ms, cualquier
aumento de volumen de una cavidad se compensa con la disminucin en las
cavidades opuestas, fenmeno conocido como la interdependencia ventri-
cular. Clnicamente se ve reflejado en el pulso paradjico, ya que la inspira-
cin aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas, los septainterau-
ricular e interventricular se mueven hacia la izquierda limitando el llenado
de las cavidades derechas y como consecuencia disminuye el volumen de
latido del ventrculo izquierdo en los siguientes latidos (FIGURA 67.4).
Es importante anotar que, en condiciones normales, el pericardio no per-
mite distensin excesiva de manera que en situaciones agudas como una
herida precordial se presenta el taponamiento con poco volumen, por ejem-
plo 100 cc pueden ser suficientes, a diferencia de las colecciones crnicas
como la tuberculosis que distienden lentamente el pericardio y se puede
acumular ms de 1 litro antes de llegar al valor crtico de presin. Aunque es
poco frecuente se puede presentar taponamiento localizado con compromi-
so del ventrculo derecho en pacientes operados de corazn
26
.
Los sntomas incluyen disnea, debilidad, sensacin de peso en el pecho.
Puede cursar con hipotensin o incluso estado de choque. En el examen
fsico, por lo general, hay taquicardia e hipotensin arterial severa y en oca-
siones puede llegar a estado de choque. Hay pulso paradjico con disminu-
cin de ms de 10 mmHg de la presin sistlica durante la inspiracin. Hay
distensin importante de las venas yugulares y se puede encontrar el signo
de Kussmaul con incremento de la ingurgitacin durante la inspiracin. Los
ruidos cardacos se oyen velados.
El electrocardiograma suele mostrar bajo voltaje generalizado y por el mo-
vimiento del corazn dentro de la cavidad pericrdica se puede encontrar
alternancia elctrica.
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25 mL/da. La probabilidad de que el abordaje sea realizado con xito es de
un 93% cuando el derrame es anterior y de 10 mm, mientras que se reduce
al 58% si el derrame es pequeo y su localizacin, posterior
30
. Tambin se
puede hacer la puncin dirigida por fluoroscopia en la sala de hemodina-
mia
31, 32
. En casos especiales se puede hacer el drenaje quirrgico haciendo
toracostoma por va subxifoidea o por videotoracoscopia
33
.
La pericardioscentesis est indicada en taponamiento cardaco de cual-
quier etiologa (nivel de evidencia B, indicacin clase I), en presencia de
derrames grandes de ms de 20 mm en el ecocardiograma (medidos en la
distole), en derrames ms pequeos cuando se requiera un diagnstico
etiolgico (anlisis del lquido y del tejido pericrdico pericardioscopia y
biopsia pericrdica y epicrdica) (nivel de evidencia B, indicacin clase IIa).
La pericardioscentesis est contraindicada en forma absoluta en diseccin
de la aorta y en forma relativa cuando hay riesgo de sangrado (coagulopata
no corregida, anticoagulacin, trombocitopenia < 50.000/mL), derrames
pequeos, loculados o de localizacin posterior. En el hemopericardio
traumtico y en la pericarditis purulenta es preferible realizar un drenaje
quirrgico.
Pericarditis constrictiva
La pericarditis constrictiva es el resultado de la compresin del corazn
que ocurre como consecuencia del engrosamiento y cicatrizacin del pe-
ricardio parietal o visceral. Puede ser generalizada o localizada. La etiolo-
ga puede ser enfermedad inflamatoria crnica como artritis reumatoidea
u otras colagenosis, uremia, tuberculosis y aunque es raro puede ocurrir
como complicacin tarda de ciruga del corazn o radioterapia. Debido a
la frecuencia de la ciruga de corazn en pocas recientes, esta se ha con-
vertido en una de las causas ms frecuentes de la constriccin pericrdica,
se ha descrito hasta de un 18% a un 29% de todos los casos, relacionada
con prevalencia del 0,2% al 0,3% de los pacientes operados para ciruga
valvular o coronaria
34, 35
.
En la fisiopatologa se debe resaltar que, como consecuencia del fenme-
no inflamatorio crnico, hay engrosamiento fibroso o calloso crnico de la
pared del saco pericrdico; limita el llenado diastlico normal del corazn.
En algunos casos se puede acompaar de calcificacin. El compromiso
puede ser del pericardio parietal o visceral
36
. En la distole temprana hay
expansin de los ventrculos, que es limitada en forma rpida por la rigidez
del pericardio, lo que implica un llenado diastlico rpido de los ventrculos
pero el aumento de presin que se iguala o supera a la de las aurculas
impide el paso de sangre durante el resto de la distole
37
.
Por lo general, el curso clnico es insidioso, con sntomas poco especfi-
cos como fatiga y disnea y desarrollo en forma lenta de signos clnicos de
congestin venosa sistmica con ingurgitacin yugular y acentuacin de los
descensos Y y X del pulso venoso. Se puede escuchar el knock pericrdico
y es frecuente encontrar hepatomegalia, ascitis, derrame pleural y edema
de miembros inferiores
38
. No se encuentra pulso paradjico a diferencia de
los derrames pericrdicos. El corazn es pequeo y no se hallan signos de
hipertensin pulmonar. El diagnstico de la pericarditis constrictiva se basa
en la trada de Boeck. Adems de un cuidadoso anlisis de los sntomas
y signos, requiere de ayudas paraclnicas como el ecocardiograma, el TAC
del trax para diferenciar de otras enfermedades que afectan el desempeo
de las cavidades derechas. El ecocardiograma es de gran utilidad ya que
permite descartar varias causas de falla ventricular derecha. Es caracters-
tico encontrar movimiento de balanceo amplio del septum interventricular
como representacin de la interdependencia ventricular. En algunos casos
se puede demostrar el engrosamiento pericrdico. El Doppler es de gran
ayuda en el diagnstico en que hay gradiente transmitral temprano repre-
sentado por onda E de gran tamao pero el aumento de presin diastlica
causa desaceleracin rpida y disminucin de la velocidad A, patrn reco-
nocido como disfuncin diastlica de tipo restrictivo, semejante al encon-
trado en la cardiomiopata restrictiva. Para diferenciar estas dos entidades
es til evaluar la variacin respiratoria, ya que en la constriccin pericrdica
las velocidades diastlicas disminuyen con la inspiracin
39
.
El tratamiento es quirrgico y se realiza pericardioectoma por toracoto-
ma izquierda o esternotoma y la indicacin depende de la severidad de la
sintomatologa.
Quistes pericrdicos
Los quistes del pericardio pueden ser congnitos (raros), inflamatorios
por pseudoquistes o derrames encapsulados por pericarditis reumtica o
infecciones bacterianas, tuberculosis, traumatismo o ciruga cardaca. Tam-
bin se han descrito quistes parasitarios por equinococo que pueden ser
secundarios o quistes hidatdicos, hepticos y pulmonares.
Los quistes pueden ser uni o multiloculares y la mayora de los pacien-
tes son asintomticos y el diagnstico se realiza accidentalmente en una
radiografa de trax, en la que aparecen como una lesin oval, homognea
y radioopaca, generalmente en el ngulo cardiofrnico derecho. Se pueden
presentar con sntomas vagos como dolor torcico inespecfico, tos o pal-
pitaciones.
Es posible diagnosticar por ecocardiografa, pero el diagnstico no es fcil
debido a la localizacin. En casos de duda se debe confirmar con TAC del
trax o resonancia.
El tratamiento de los quistes congnitos o inflamatorios es la aspiracin
percutnea y la esclerosis con etanol. Si no es posible, puede ser necesaria
la toracoscopia o la reseccin quirrgica.
No se recomienda la escisin quirrgica de los quistes equinoccicos. La
aspiracin percutnea, la instilacin de etanol y el nitrato de plata despus
de tratamiento con albendazol (800 mg/da durante 4 semanas) son efec-
tivos y seguros
40
.
Formas especcas de pericarditis
Pericarditis viral
Es la forma ms frecuente de pericarditis. Se produce por compromiso di-
recto del virus, la respuesta inmune o ambas. Se han descrito como agentes
causantes numerosos tipos de virus, por ejemplo enterovirus, adenovirus,
citomegalovirus, virus de Ebstein-Barr, herpes simple, influenza, parvovirus
B19, hepatitis C, HIV
41
. Se encuentran con mayor frecuencia infecciones
por citomegalovirus en individuos inmunosuprimidos. La confirmacin del
diagnstico etiolgico se logra mediante reaccin de polimerasa en cadena
en el lquido o tejido pericrdico. El aumento en los ttulos de antincuerpos
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sugiere el origen viral aunque no es confirmatorio (nivel de evidencia B,
indicacin clase IIB).
El tratamiento inicial se dirige a controlar el dolor y aliviar los sntomas.
En casos severos o con derrame recurrente se puede administrar gamma-
globulina hiperinmune y en pericarditis por virus Coxsakie B es posible usar
interfern alfa o beta, a dosis de 2,5 millones de unidades internacionales/
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2
de superficie corporal 3 veces por semana.
Pericarditis bacteriana
La pericarditis purulenta es infrecuente pero grave, ya que por lo general
cursa como una pericarditis aguda con deterioro rpido, con tasa de morta-
lidad de ms del 40% a pesar de tratamiento adecuado. Existe la tendencia
a formar adherencias que pueden generar constriccin. Puede aparecer por
diseminacin hematgena en pacientes con bacteremia y estar relacionada
con endocarditis infecciosa o la infeccin puede llegar al pericardio por di-
seminacin de infeccin cercana como infeccin, por ejemplo, en infeccin
despus de ciruga cardaca, trauma penetrante o colecciones pigenas
subdiafragmticas. Hay factores predisponentes para la pericarditis pige-
na, como la inmunosupresin, enfermedades crnicas, trauma o ciruga
42
.
El cuadro hemtico demuestra leucocitosis y desviacin a la izquierda.
Es frecuente encontrar signos de derrame pericrdico. Ante la sospecha
es importante hacer pericardioscentesis en forma rpida y enviar el lquido
para cultivo. Se deben hacer lavados pericrdicos pero como forma ideal se
recomienda el manejo quirrgico de la pericarditis purulenta.
Pericarditis tuberculosa
Es otra forma poco frecuente pero grave de la pericarditis, puede ser secun-
daria a infeccin por mycobacterium. Puede tener tasa de mortalidad hasta del
85% en pacientes no tratados y hasta el 50 % puede evolucionar hacia pericar-
ditis constrictiva
43
. Es posible observar como complicacin de inmunosupre-
sin como sida. La presentacin clnica es variable y puede cursar como pe-
ricarditis aguda con derrame o sin este, pero es frecuente encontrar derrames
pericrdicos serohemticos de gran magnitud a menudo con taponamiento
cardaco silente. Por ser enfermedad crnica es probable que evolucione hacia
pericarditis constrictiva que se puede calcificar dejando una coraza pericrdi-
ca. Se puede acompaar de signos de malestar general y fiebre.
El diagnstico se confirma por la demostracin de mycobaterium en el
lquido o tejido pericrdico o por la demostracin de granulomas en la biop-
sia. La tuberculina puede estar positiva aunque una reaccin negativa no
descarta el diagnstico.
Cuando se confirma, se debe hacer tratamiento antituberculoso especfi-
co. El uso de corticosteroides puede disminuir la necesidad de pericardios-
centesis y la mortalidad, de manera que se recomienda el uso de prednisona
a dosis de 1 mg/kg/da y despus de una semana se pueden disminuir sus
dosis en forma paulatina para completar el tratamiento de 6 a 8 semanas
(nivel de evidencia A, indicacin clase IIb).
Pericarditis en insuciencia renal
En los pacientes con insuficiencia renal se puede presentar inflamacin
del pericardio debido a uremia, por lo general con niveles de nitrgeno
urico de ms de 60 mg/dL o pericarditis asociada con dilisis que ocurre
hasta en un 13% de pacientes en hemodilisis crnica. Es menos frecuente
en pacientes en dilisis peritoneal
44
. Se puede manifestar por fiebre, males-
tar y dolor torcico, pero el cuadro a veces resulta atpico por no encontrar
los cambios electrocardiogrficos caractersticos y la frecuencia cardaca
puede ser normal o lenta. Es frecuente encontrar frote pericrdico y se des-
criben zonas de adherencia entre las capas visceral y parietal, con nume-
rosos puentes de fibrina lo que se han descrito en patologa como pan y
mantequilla. El tratamiento, por lo general, se limita a optimizar el manejo
dialtico. En caso de presentar signos de taponamiento se debe tratar con
pericardioscentesis.
Pericarditis en enfermedades autoinmunes
sistmicas
Se puede encontrar pericarditis en enfermedades autoinmunes como la
artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistmico, la esclerosis sistmi-
ca, la dermatomiositis/polimiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo,
vasculitis, granulomatosis de Wegener y sarcoidosis. Se encuentran signos
de inflamacin del pericardio y es frecuente hallar linfocitosis. El derrame
pericrdico es frecuente.
El tratamiento consiste en intensificar el manejo de la enfermedad autoin-
mune. En caso de requerir pericardioscentesis se puede inyectar triamcino-
lona intrapericrdica
45
.
Pericarditis posinfarto
En la fase aguda del infarto miocrdico transmural puede haber compro-
miso pericrdico que podra pasar inadvertido o manifestarse por persisten-
cia del dolor torxico o por la presencia de frote pericrdico. El tratamiento
se hace con antiinflamatorios no esteroideos y debido a su efecto sobre
circulacin coronaria se prefiere el ibuprofeno o aspirina a dosis de 650 mg
cada 4 horas durante 5 das
46
. Es raro encontrar taponamiento cardaco.
Pericarditis neoplsica
El tumor primario ms frecuente es el mesotelioma del pericardio, neopla-
sia de mal pronstico, por lo general incurable. Es ms frecuente el com-
promiso metastsico del pericardio por tumores de pulmn, seno, linfomas,
leucemias y melanoma maligno. Es comn hallar un derrame pericrdico
serohemtico, que puede ser pequeo y pasar casi inadvertido o en algu-
nos casos de gran tamao, con inminencia de taponamiento. Es importante
tener en cuenta que no todos los derrames pericrdicos de un paciente con
neoplasia son de tipo metastsico, ya que pueden estar relacionados con
infeccin o ser consecuencia del tratamiento como la radioterapia
47, 48
.
Quilopericardio
El quilopericardio es una alteracin rara en la que hay comunicacin en-
tre el conducto torxico y la cavidad pericrdica que se manifiesta por un
derrame pericrdico de aspecto lechoso. Puede ser de tipo congnito o
como consecuencia de trauma o complicacin de ciruga cardiovascular.
Tambin se ha descrito en casos de obstruccin del conducto torcico y
en algunos tumores como linfangiomas o hamartomas linfangiomatosos. El
tratamiento depende de la cantidad y puede variar desde pericardioscente-
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sis seguida por dieta para bajar triglicridos, ventana perocardioperitoneal
y en casos de encontrar el conducto torcico se puede ligar por debajo del
diafragma
49
.
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FERNANDO ROSAS ANDRADE, MD
FELIPE GUHL NANNETI, MD
VCTOR M. VELASCO CAICEDO, MD
RUBN S. NICHOLLS OREJUELA, MD
FRANCISCO A. VILLEGAS GARCA, MD
JUAN F. BETANCOURT RODRGUEZ, MD
FELIPE ARBOLEDA CASAS, MD
HERNANDO CARDONA REYES, MD
IGNACIO E. MALABET POSADA, MD
JAIME RODRGUEZ MARTN, MD
IVN MELGAREJO ROMERO, MD
CAMILO ROA AMAYA, MD
Cardiomiopata de Chagas
Introduccin
L
a cardiomiopata chagsica es la causa ms frecuente de cardiomio-
pata en Amrica Latina, se constituye en la cuarta enfermedad parasi-
taria del continente, es uno de los mayores problemas de salud pblica
en Colombia, donde se estima que existen 1.200.000 personas infectadas y
que de estas probablemente 25% desarrollarn una miocardiopata crnica.
En nuestro pas las pocas series clnicas descritas generalmente han aso-
ciado a la cardiomiopata de Chagas a una falla cardaca secundaria a una
cardiomiopata dilatada.
El propsito es presentar una resea histrica de la enfermedad, algunos
aspectos de la fisiopatologa y de la evolucin clnica incluyendo la muerte
sbita, la experiencia acumulada en este campo por diferentes investiga-
dores y el tratamiento etiolgico descrito por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS).
Resea histrica
En el ao de 1909 aparece la descripcin original de la enfermedad en las
memorias del Instituto Oswaldo Cruz, hecha por Carlos Chagas
1
. En el se
describe cmo el doctor Chagas fue encomendado por el doctor Oswaldo
Cruz (director del instituto que lleva su nombre), en 1907, para ejecutar una
compaa antipaldica en los servicios de construccin del ferrocarril en
el norte del Estado de Minas Garais. En esa zona conoci la existencia de
un hematfago denominado por los campesinos como Barbeiro, ya que
su picadura se localizaba usualmente en el rostro y era poco sintomtica.
El insecto habitaba domicilios humanos, atacaba el hombre en la noche
(despus de apagar las luces) y se ocultaba durante el da en las paredes y
techos de las casas construidas con bahareque y paja.
El hematfago fue identificado como perteneciente a la familia Reduviidae.
Algunos de estos insectos fueron enviados posteriormente al instituto don-
de se logr infectar un macaco mediante la picadura de tales ejemplares.
Posteriormente se hallaron flagelados en la sangre perifrica de individuos
infectados, procedentes de la misma zona. Algunos de los sntomas carac-
tersticos de esta nueva entidad fueron: anemia, gran decadencia orgni-
ca, edemas generalizados, infartos ganglionares cervicales voluminosos,
hepatomegalia y compromiso del sistema nervioso central expresado por
convulsiones y retardo mental.
El doctor Chagas, utilizando la coloracin de Giemsa, logr concluir que
el flagelado observado corresponda al Shizotryptanum Cruzi (Trypanosoma
Cruzi), estableci su ciclo vital y lo represent en un total de 78 figuras.
Veinte aos ms tarde en Colombia el doctor Csar Uribe Piedrahta inform
el hallazgo de tripanosoma cruzi en 15 ejemplares de rhodnius prolixus en el
departamento del Tolima
2
.
Estudios posteriores realizados por Ucrs, Marinkelle, DAlessandro, Co-
rredor y Guhl amplan los conocimientos epidemiolgicos y serolgicos de
diversos grupos de poblacin en varias zonas del pas ubicadas por debajo
de 2.000 metros sobre el nivel del mar
3-13
.
Desde el punto de vista clnico en Colombia, los primeros estudios de la
enfermedad aparecen en 1946
14
. Sin embargo, el estudio ms significativo,
sobre las caractersticas clnicas de la cardiomiopata, corresponde a Ucrs
y colaboradores, publicado en 1971, efectuado en 141 pacientes evaluados
en el Hospital San Juan de Dios de Bogot. En este estudio, la entidad pre-
domin en el sexo masculino, con evidencia de falla cardaca en un 58% de
los casos. Por orden de frecuencia, las alteraciones electrocardiogrficas
ms comunes fueron extrasistolia ventricular, bloqueo completo de rama
derecha del haz de His, bloqueo auriculoventricular y fibrilacin auricular
15
.
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Cardiomiopata de chagas
Epidemiologa y evolucin
Es importante tener en cuenta que actualmente la Organizacin Mundial
de la Salud estima que entre 90 y 100 millones de personas comparten el
riesgo de padecer una infeccin por trypanosoma cruzi. En Amrica Latina
alrededor entre 10 y 20 millones de personas estn infectadas y cerca de
50 mil muertes ocurren anualmente por esta entidad.
Las manifestaciones clnicas agudas suelen ocurrir en el 10% de los pa-
cientes y el 90% de estos, evolucionan al estado crnico sin manifestacio-
nes clnicas. Luego de un perodo de latencia de aproximadamente 20 aos
los pacientes pueden desarrollar manifestaciones clnicas de enfermedad
visceral. El desarrollo de la enfermedad cardaca crnica ocurre con una
frecuencia del 30% al 40% de los pacientes
16-19
.
Patogenia
La patogenia del dao miocrdico en la enfermedad de Chagas ha sido vi-
gorosamente debatida por dcadas. Recientes avances en biologa molecu-
lar han sugerido como mecanismos de la enfermedad, a los efectos directos
del parsito sobre los tejidos cardacos, a los mecanismos de injuria me-
diados por autoinmunidad, a los mecanismos de denervacin autonmica, a
las anormalidades de la matriz extracelular, a anormalidades microvascula-
res y a factores relacionados con el medio ambiente y el husped
19
.
Espectro del compromiso
cardaco en la enfermedad de Chagas
El compromiso cardaco en la enfermedad de Chagas est presente en todos
los estadios de la enfermedad. La enfermedad aguda es infrecuente y es ca-
racterizada por un proceso febril, algunas veces asociado con edema facial o
conjuntival unilateral (signo de Romaa) o a una zona indurada y localizada en
el sitio de la inoculacin (chagoma). Una miocarditis aguda est usualmente
presente en este estadio pero raramente es detectada. La miocarditis aguda
clnicamente evidente se desarrolla aproximadamente en el 1% de los casos y
llega a ser fatal en cerca del 10%.
La mayora de las personas infectadas permanecen asintomticas e ingresan
a la fase indeterminada de la infeccin. En esta fase no hay evidencia clnica
de dao de rgano blanco pero suele persistir una baja parasitenia. El compro-
miso cardaco est presente en esta fase en algunos de los pacientes y es ms
frecuente y extenso de lo que se sugiere clnicamente. El dao miocrdico es
lento y acumulativo. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad cardaca se
desarrollan tardamente luego de un perodo de latencia de 15 a 20 aos.
El porcentaje de personas infectadas que puede desarrollar la enfermedad
cardaca no ha sido bien definido y depende de una cuidadosa evaluacin clni-
ca. Aproximadamente del 30% al 40% de las personas infectadas desarrollaran
una anormalidad cardaca detectable durante su vida, usualmente un electro-
cardiograma anormal, mientras que la enfermedad cardaca claramente sinto-
mtica se desarrollar en un 10% a 20%. De tal manera que la cardiomiopata
de Chagas representa solamente la punta del iceberg de la enfermedad.
Los pacientes con enfermedad de Chagas son clasificados clnica-
mente de acuerdo con la extensin y severidad de la cardiomiopata
19-21
.
Una clasificacin revisada que toma en cuenta las manifestaciones tem-
pranas de la enfermedad se encuentran en la (TABLA 68.1)
22
.
Denicin de caso
Cuando la infeccin del corazn por trypanosoma cruzi es demostrada
por examen patolgico o la infeccin es confirmada por hemocultivo, el
diagnstico es certero. Sin embargo, la verificacin patolgica es rara, el
xenodiagnstico es insensible en las fases tardas de la enfermedad y no es
ampliamente disponible. Por esta razn el diagnstico del compromiso car-
daco durante la enfermedad de Chagas es basado en una combinacin de
aspectos epidemiolgicos, serolgicos y de criterios clnicos. La definicin
de caso clnico se basa en los siguientes aspectos:
1. Historia de residencia en un rea endmica para enfermedad de Chagas.
2. Dos test serolgicos inequvocos positivos para anticuerpos contra T. cruzi.
3. Un sndrome clnico compatible con cardiomiopata de Chagas y
4. Ausencia de evidencia de otra patologa cardaca a la cual los hallaz-
gos pueden ser atribuidos.
Los sndromes clnicos compatibles con la cardiomiopata de Chagas inclu-
yen anormalidades de conduccin AV, aneurismas apicales, alteraciones de la
contraccin segmentaria no atribuibles a enfermedad coronaria, cardiomiopa-
ta dilatada con o sin compromiso segmentario de la contractilidad, arritmias
ventriculares sintomticas o una combinacin de estos hallazgos. Se considera
que los pacientes sin una anormalidad cardaca demostrable se encuentran en
la fase indeterminada de la enfermedad
19, 23-27
.
Presentacin clnica
de la enfermedad de Chagas
La cardiomiopata de Chagas es una enfermedad progresiva que com-
promete varios tejidos cardacos y puede tener una amplia variedad de
TABLA 68.1
Estado Sntomas ECG
Tamao
del
corazn
Fraccin
de
eyeccin
del
ventrculo
izquierdo
VI
Movimiento
anormal VI
Funcin
autonmica
Estado I
A NO Normal Normal Normal Normal Normal
B NO Normal Normal Normal Leve
(disfuncin
diastlica)
Puede ser
anormal
Estado II
Mnimos Anormalidades
de la
conduccin
o CVP
Normal Normal Segmentaria,
aquinesia o
aneurismas
Puede ser
anormal
Estado III
Falla
cardaca,
arritmias,
etc.
Anormalidades
conduccin
AV, arritmias
complejas
u ondas Q
patolgicas
Aumentado
tamao
Reducido Disfuncin
global
segmentaria
Usualmente
anormal
Clasificacin clnica de la cardiomiopata de Chagas
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Rosas y Cols.
manifestaciones clnicas. Las consecuencias ms importantes son arritmias
ventriculares, falla cardaca congestiva, tromboembolismo y bloqueo AV
completo. Cuando la extensin del dao miocrdico es pequeo (estados
IA y IB) las anormalidades ventriculares son mnimas o ausentes y el elec-
trocardiograma es normal. Estos pacientes son tpicamente asintomticos
y tienen un buen pronstico. Cuando el dao miocrdico es ms avanzado
(estado II) existen reas localizadas de contraccin anormal y anormalida-
des de la conduccin por lesin del sistema His Purkinje. En dichos pacien-
tes la funcin global del ventrculo izquierdo generalmente est preservada
pero pueden desarrollar un bloqueo auriculoventricular completo que lleva
al sncope. Los estudios de autopsia han encontrado que algunas veces la
muerte sbita puede ocurrir en este grupo de pacientes. Los pacientes en
este estadio suelen ser asintomticos pero a menudo pueden tener sntomas
y signos no especficos como fatiga, debilidad, palpitaciones y dolor pre-
cordial. El dolor precordial suele ser atpico aunque en algunas ocasiones
puede simular las manifestaciones de la enfermedad coronaria.
Cuando la extensin del dao miocrdico es severo (estado III) la enfer-
medad se manifiesta como una disfuncin miocrdica que puede ser seg-
mentaria con manifestaciones tpicas de aneurisma ventricular, o global
simulando una cardiomiopata dilatada. Los sntomas son los de una falla
cardaca congestiva severa o arritmias ventriculares o tromboembolismo
sistmico o un bloqueo auriculoventricular completo
18-19, 23-26
.
Muerte sbita en la
cardiomiopata de Chagas
La muerte sbita es uno de los fenmenos ms expresivos de la historia
natural de la enfermedad y generalmente se presenta en individuos en las
etapas ms productivas de sus vidas. Desde la descripcin original de la en-
fermedad en 1912 el autor hace referencia a la letalidad de la enfermedad de
esta forma: Un gran nmero de familias son impresionadas por la muerte
repentina de uno o ms de sus familiares habitualmente jvenes en aparente
buen estado de salud, en la fase de tolerancia de la afeccin cardaca.
Sobre la base de estudios que han evaluado las causas de muerte en la
enfermedad de Chagas y considerando los diferentes estadios de evolucin
de la enfermedad, se puede concluir que la muerte sbita es responsable del
55% al 65% de las muertes en la enfermedad, la falla cardaca del 25% al
30% y los fenmenos tromboemblicos de los restantes del 10% a 15%
28-31
.
Consideraciones clnicas y epidemiolgicas
La muerte sbita en pacientes chagsicos ocurre principalmente entre los
30 y 50 aos de edad, predomina en hombres, se relaciona usualmente con
el ejercicio fsico o las emociones; es instantnea en la mitad de los casos,
presentndose con sntomas premonitorios (de segundos a minutos) en la
otra mitad. Usualmente es de predominio vespertino (12 a.m. 6 p.m.) y
puede ser la primera manifestacin de la enfermedad o el evento terminal
de un largo proceso evolutivo
32
.
Caractersticas siopatolgicas
Existen variaciones cualitativas y cuantitativas desde el punto de vista ma-
croscpico o microscpico entre los individuos que han presentado muerte
sbita esperada y no esperada. Esto se deriva a que en la muerte sbita es-
perada, usualmente, el paciente ha experimentado un largo proceso de evo-
lucin de la enfermedad y justamente por esta razn desde el punto de vista
macroscpico se observa un mayor crecimiento de las cavidades cardacas,
con posible presencia de zonas aneurismticas. Desde el punto de vista
microscpico existen extensas lesiones focales o difusas e infiltracin infla-
matoria crnica constituida principalmente por clulas linfomononucleares,
reas de procesos degenerativos necrticos y fibrosis de sustitucin que
simultneamente afectan el miocardio contrctil, el tejido especializado de
conduccin y el sistema nervioso autonmico
33
.
Mecanismo de la muerte sbita
La confirmacin del mecanismo exacto de la muerte sbita en la enferme-
dad de Chagas es difcil y compleja. Esto resulta de la carencia de registros
electrocardiogrficos en pacientes con muerte sbita como primera ma-
nifestacin de la enfermedad, del extremado nmero reducido de muer-
tes acaecidas durante los registros electrocardiogrficos ambulatorios de
Holter y de las precarias condiciones de atencin a las vctimas de muerte
sbita cardaca ocurrida fuera de un hospital en Amrica Latina.
Por est razn los reportes sobre los mecanismos de la muerte sbita en
la enfermedad de Chagas son principalmente basados en observaciones,
hiptesis o inferencias. Independientemente, la naturaleza arritmognica
esencial de la enfermedad chagsica crnica es caracterizada por 1) una
alta complejidad y densidad de arritmias ventriculares, 2) por su carcter fi-
brtico con reas de aquinesia o disquinesia asociadas a fibras miocrdicas
preservadas y aisladas en estas zonas de fibrosis, 3) por el mecanismo de
reentrada de la taquicardia ventricular sostenida, confirmada con estimu-
lacin ventricular programada durante un estudio electrofisiolgico. Estos
hallazgos sugieren fuertemente que la fibrilacin ventricular constituye el
evento terminal. Menos frecuentemente las bradiarritmias (disfuncin del
nodo sinusal o bloqueo aurculoventricular completo) o la disociacin elec-
tromecnica pueden ser responsables del evento terminal
32
.
Mendoza analiz los test de Holter de 24 horas de 10 pacientes chagsi-
cos que experimentaron una muerte sbita durante el registro y encontr
fibrilacin ventricular en 9 de ellos y una bradiarrtmia en un solo caso. Los
precursores de la fibrilacin ventricular fueron taquicardia por torsin de
puntas en 6 casos y taquicardia ventricular monomrfica sostenida en los
tres restantes
34
.
Excepcionalmente otros mecanismos pueden llevar a la muerte sbita en
la enfermedad de Chagas como la ruptura espontnea ventricular.
Interacciones estructurales, funcionales y
factores precipitantes
El modelo biolgico de la muerte sbita propuesto por Myerburg y col.,
establece tres factores fundamentales para la ocurrencia de fibrilacin
ventricular. Estos son el sustrato arritmognico, los factores desencade-
nantes (extrasstoles ventriculares) y algunos factores funcionales, que
pueden ser aplicados a la enfermedad de Chagas. As, las anormalidades
miocrdicas estructurales como los focos de inflamacin, las reas de
fibrosis, la dilatacin ventricular, las reas de disquinesia o aquinesia ge-
neran bloqueo unidireccional y disminuyen la velocidad de conduccin
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que favorecen los fenmenos de reentrada. Sin embargo, no todos los
pacientes chagsicos con arritmias ventriculares mueren sbitamente por
lo que es probable que el modelo solo pueda ser completado cuando
otros factores funcionales se adicionan causando inestabilidad miocrdi-
ca y favoreciendo la instalacin de una arritmia fatal como la fibrilacin
ventricular (FIGURA 68.1).
Un deterioro hemodinmico agudo, la hipoxemia, los desrdenes electrolti-
cos, el uso de algunos frmacos con potencial efecto proarrtmico y principal-
mente los cambios en el sistema nervioso autonmico son ejemplos de facto-
res que pueden causar que un sustrato arritmognico se torne inestable
35
.
Identicacin de grupos de riesgo
El riesgo de muerte sbita en los pacientes chagsicos vara de acuerdo
con cada caso, por esta razn algunos autores han tratado de identificar
si estos factores predisponentes ponen al paciente en un alto riesgo para
el evento catastrfico. Variables como el sncope y el presncope, la dis-
funcin ventricular, la falla cardaca, la presencia de taquicardia ventricular
no sostenida o sostenida, las bradiarritmias severas (disfuncin del nodo
sinusal y bloqueo auriculoventricular avanzado) y la historia de una muer-
te sbita recuperada han sido identificados como predictores de riesgo de
muerte sbita en algunos estudios. Otras variables, como la presencia de
arritmias ventriculares simples documentadas en el test de Holter, el blo-
queo completo de rama derecha aislado, no influencian negativamente el
pronstico de la enfermedad chagsica crnica
32, 36-41
.
Relacin entre riesgo y nmero de muertes
en la enfermedad de Chagas
De acuerdo a estadsticas oficiales, alrededor de 50 mil muertes ocurren
cada ao debidas a la enfermedad de Chagas, un 60% de las cuales son sbi-
tas. Si se considera que hay entre 16 y 18 millones de infectados en Amrica
Latina, la incidencia anual de muerte sbita sera del 0,17% al 0,19% (2/1000).
Si la muerte sbita se asocia a cardiopata establecida (20% a 30% de los ca-
sos) este incrementara el riesgo de muerte sbita a 0,56. Estos datos resaltan
la importancia de identificar a los pacientes de alto riesgo y de no aplicar
intervenciones indiscriminadas las cuales pueden considerarse como una es-
trategia innecesaria cuando se considera la relacin costo-beneficio
32
.
Prevencin primaria y secundaria de muerte sbita
La naturaleza esencialmente arrtmica de la enfermedad chagsica cr-
nica y la evidencia de cierto tipo de arritmias ventriculares complejas que
predisponen a la muerte sbita han motivado a varios investigadores al uso
de diferentes drogas antiarrtmicas con propsitos profilcticos. Ensayos
teraputicos efectuados con frmacos de la clase IA, clase IB, clase IC y
clase III, han mostrado que la supresin de la actividad ventricular no ne-
cesariamente implica una reduccin de la mortalidad. Los resultados de
varios estudios aleatorizados prospectivos y de dos recientes metaanlisis
efectuados en pacientes con enfermedad coronaria o falla cardaca sugieren
que la amiodarona asociada a betabloqueadores puede tener un impacto
favorable sobre la mortalidad total en los pacientes de alto riesgo y arritmias
ventriculares complejas. Extrapolando estos datos a la enfermedad de Cha-
gas en la que este tipo de ensayos teraputicos no existen, es posible pen-
sar que la administracin de amiodarona y betabloqueadores a pacientes
chagsicos con arritmias ventriculares complejas asociadas a disfuncin
ventricular pueda construirse en una alternativa enfatizando que no alcanza-
ra la efectividad y seguridad de un cardiodesfibrilador implantable.
En pacientes chagsicos con taquicardia ventricular no sostenida, buena
funcin ventricular, por la baja probabilidad de muerte sbita el manejo ms
adecuado puede ser la administracin de betabloqueadores y no el uso de
antiarrtmicos profilcticos.
En pacientes con taquicardia ventricular sostenida y recurrente las alter-
nativas de tratamiento no farmacolgicas son la ablacin con catter, la
ablacin quirrgica o la implantacin de un cardiodesfibrilador.
La ablacin quirrgica es considerada cuando la fraccin de eyeccin no
est comprometida significativamente, especialmente cuando un procedi-
miento quirrgico como una aneurismectoma est indicado. Se ha descrito
en pacientes con taquicardia ventricular sostenida y aquinesia o disquinesia
que el circuito de reentrada de la taquicardia est probablemente situado
en la regin infero lateral del ventrculo izquierdo, donde tcnica de crio-
ablacin endomiocrdica interpapilar puede ser aplicada alcanzando una
efectividad aproximada en el 60% de los casos.
La ablacin con energa de radiofrecuencia es til en pacientes con ta-
quicardia ventricular monomrfica, compromiso de la funcin ventricular
izquierda y buena tolerancia hemodinmica. Esta es una alternativa, por-
que el mecanismo principal en estos casos es la reentrada. Las vas de
abordaje son la endocrdica y la epicrdica con resultados relativamente
favorables en forma inmediata pero con una probabilidad de recidiva no
despreciable a largo plazo.
Finalmente, el manejo ms seguro de pacientes con taquicardia ventricular
monomrfica sostenida sin buena tolerancia hemodinmica especialmente
asociada a compromiso de la funcin ventricular, o en casos de muerte s-
bita recuperada por taquicardia o fibrilacin ventricular, es la implantacin
de un cardiodesfibrilador.
Otra medida que puede ayudar a prevenir la muerte sbita en los pacientes
chagsicos con bloqueo AV completo o disfuncin sinusal sintomtica es la
implantacin de un marcapaso definitivo. Esta medida mejora la calidad de
vida e incrementa la sobrevida aun en presencia de disfuncin ventricular.
Un estudio analiz la historia natural de bloqueo auriculoventricular comple-
FIGURA 68.1 CVP: Contracciones ventriculares prematuras. FV: brilacin
ventricular.
Interaccin de factores estructurales,
funcionales y desencadenantes
Miocardio estable inflamacin, fibrosis, dilatacin
Falla hemodinmica
Disbalance electroltico
Hipoxemia acidosis
Disfuncin autonmica
Drogas antiarrtmicas
Estimulacin simptica
Anormalidades
Miocardio inestable FV
CVP
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to en 147 pacientes sin implantacin de marcapaso definitivo encontrando
una sobrevida del 70%, 37% y 6% despus de 1,5 y 10 aos de seguimien-
to. Los pacientes en los que fue posible la implantacin de un marcapaso
definitivo tipo VVI, la sobrevida fue significativamente mejor (86%, 57% y
44% respectivamente). La muerte sbita fue responsable del 87% de las
muertes en pacientes sin marcapaso y el 67% de las muertes en pacientes
con marcapaso
42
.
Cardiomiopata de Chagas en la
Fundacin Clnica A. Shaio
Luego de la descripcin clsica de Ucrs, pocos trabajos en la literatura
nacional se han enfocado en esta patologa. Por esta razn, pretendemos
describir la experiencia acumulada en la Fundacin Clnica Shaio.
En el estudio de carcter descriptivo, retrospectivo se evalu un total
de 120 pacientes, 73 mujeres (60%) con una edad media de 56,7 +/- 13
aos
21-84
, que cumplieron con los criterios diagnsticos establecidos por la
Organizacin Mundial de la Salud. Por orden de frecuencia las zonas end-
micas fueron: Boyac 31%, Santander 24%, Cundinamarca 17%, Tolima 9%,
Meta 6%, Casanare 3%, Huila 2% y otros 6%. Las manifestaciones clni-
cas correspondieron a disnea (42%), palpitaciones (31%), dolor precordial
(42%), presncope (24%), sncope (27%) y muerte sbita recuperada (2,5%).
El 6,7% de los casos no presentaron manifestaciones clnicas. Las princi-
pales manifestaciones electrocardiogrficas fueron: bloqueo completo de
rama derecha (40%), bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado
(29,2%), disfuncin del nodo sinusal (28,3%), taquicardia ventricular (23%),
fibrilacin auricular (19%), hemibloqueo anterior izquierdo (17,2%), flutter
auricular (3,3%) y bloqueo de rama izquierda (3,3%).
En 31% de los casos la radiografa de trax fue normal. En el 15,8% se
observ cardiomegalia severa.
Todos los pacientes fueron sometidos a un ecocardiograma Doppler
color segn normas internacionalmente reconocidas, encontrando una
fraccin media del ventrculo izquierdo de 43,3% (SD +/- 16,5)
10-60
y del
ventrculo derecho en 23,4%
10-40
. El estudio fue considerado como normal
en el 33,6% de los casos. Se documentaron alteraciones de la contractilidad
en el 42,4%, siendo estas de carcter global en el 26,5%, de localizacin
inferior en el 7,9%, apicalinferior y anterior en el 2,6% y otras en el 2,4%
(FIGURA 68.2). Se observ un compromiso generalizado y localizado del
ventrculo derecho en un caso (0,8%) que sugiri una displasia arritmo-
gnica del ventrculo derecho (FIGURA 68.3). En un 24% de los casos se
evidenci una insuficiencia mitral y un 15,2% una insuficiencia tricuspdea.
Un total de 11 aneurismas (9,7%) fueron observados, 63,6% de localizacin
apical y 36,3% de localizacin inferior. Un 8,8% de los pacientes present
trombos intracavitarios generalmente relacionados a aneurismas o altera-
ciones globales de la contractilidad (FIGURA 68.4).
Un total de 61 (50%) pacientes requirieron de la implantacin de un mar-
capaso definitivo. El 67% de este grupo correspondi al sexo femenino
con una edad media de 55,1 +/- 13,9. Las indicaciones de la implantacin
fueron: enfermedad del nodo sinusal 52,4%, bloqueo auriculoventricular de
segundo y tercer grado sintomticos 26% y otros (fibrilacin auricular con
bloqueo AV o bloqueo trifascicular sintomtico en el 21,3%). Los modos de
Por Holter o estudio electrofisiolgico se document taquicardia ventricu-
lar (sostenida o no sostenida) en 19,4% de los casos. Adicionalmente, en el
10% se observ su asociacin con disfuncin sinusal y/o bloqueo auriculo-
ventricular con taquicardia ventricular (FIGURAS 68.5 y 68.6).
FIGURA 68.2 Aneurisma apical documentado por ecocardiograma 2-D.
FIGURA 68.3Compromiso aislado del ventrculo derecho que simul una displasia
arritmognica en una paciente con diagnstico de cardiomiopata chagsica
documentada por ecocardiograma modo M (A) y bidimensional (B).
Ventrculo izquierdo
Ventrculo derecho
estimulacin utilizados fueron: DDD-R (39,3%), DDD (34,4%), VVI (13,1%),
VVI-R (6,5%), VDD (4,9%) y AAI (1,6%).
A
B
Ventrculo derecho
Ventrculo izquierdo
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Variable
Promedio Chagas
(n=8)
Promedio isqumicos
(n=18)
Valor p
Umbral de fibrilacin (J) 14,13 (SD 4,7) 14,31(SD 4) 0,92
Longitud de ciclo arritmia
(ms)
223,75 (SD 109,53) 270,9 (SD 93,55) 0,26
Impedancia HV (Ohm-
nios)
48,57 (SD 17,34) 57,13 (SD 13,8) 0,18
N Choques por TV 1(SD 2,8) 4,44 (SD 9,4) 0,24
N Choques por TVR 0,75 (SD 2,12) 8,28 (SD 1,17) 0,01
N Choques por FV 1,25 (SD 2,43) 2,55 (SD 4,74) 0,47
Tiempo al primer choque 145 (SD 32,1) 168 (SD (45,4) 0,73
Caractersticas principales relacionadas
con el implante del cardiodesfibrilador
TABLA 68.2
FIGURA 68.5 Mujer de 54 aos con historia de muerte sbita recuperada debida a
taquicardia ventricular monomrca sostenida con morfologa de bloqueo de rama
izquierda, eje inferior (A). En ritmo sinusal una onda Epsiln fue observada en las
derivaciones V1 y V2 con bajo voltaje generalizado (B). En esta paciente se encontr
un compromiso aislado del ventrculo derecho debido a una cardiomiopata
chagsica que simul una displasia arritmognica del ventrculo derecho.
FIGURA 68.6 Mujer de 72 aos con diagnstico de cardiopatia chagsica y fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo del 25%. Se observan bradicardia sinusal (A),
brilacin auricular (B) y taquicardia ventricular monomrca sostenida (C).
FIGURA 68.4 Aneurisma de la pared inferior con trombo intracavitario
documentado por ecocardiograma TE, en una paciente con diagnstico de
cardiomiopata chagsica.
A
B
Ocho pacientes fueron sometidos a la implantacin de un cardiodesfibrilador
(6,6%). Estos pacientes fueron comparados con pacientes con cardiopata is-
qumica portadores de un cardiodesfibrilador. El grupo total lo constituyeron
26 pacientes, 18 con enfermedad coronaria y 8 con cardiomiopata de Chagas.
La edad promedio del grupo con enfermedad coronaria fue de 57,7 aos, co-
rrespondiendo el 88,8% al sexo masculino mientras que en el grupo de Chagas
fue de 55,5 aos y 50% respectivamente. La fraccin de eyeccin promedio en
los isqumicos fue de 31,9% y en el grupo de Chagas, 24%.
Las caractersticas principales relacionadas con el implante y segui-
miento del dispositivo se describen en la TABLA 68.2.
A
B
C
La mortalidad en el seguimiento para los dos grupos fue del 11,1% para
los isqumicos y 0% para los chagsicos. En este trabajo y como hallazgo
significativo, se encontr un mayor nmero de descargas por taquicardia
ventricular rpida en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria.
Los hallazgos anatomopatolgicos obtenidos por biopsia o ciruga en 10
pacientes chagsicos fueron: 1. hipertrofia y/o 2 fibrosis y/o 3 infiltrado in-
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Rosas y Cols.
Finalmente en los pacientes con cardiomiopata de Chagas se ha estimado
como poco probable la infeccin activa y se han invocado a mecanismos
de autoinmunidad o relacionados con el sistema nervioso autnomo en su
desarrollo o perpetuacin
47-57
. Delgado y Guhl efectuaron un estudio serol-
gico y molecular (PCR) en un subgrupo de nuestros pacientes con diagns-
tico de cardiomiopata de Chagas, con el objeto de evaluar respectivamente
la sensibilidad de dos tcnicas serolgicas convencionales (Elisa, IFI) y de
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), en 89 de nuestros pacientes
con diagnstico de cardiopata chagsica, que fueron comparados con 104
individuos considerados sanos y donantes de un banco de sangre.
Los 89 pacientes cardipatas fueron evaluados mediante test Elisa e IFI
definindose 69 de ellos como verdaderos de acuerdo a los criterios de la
Organizacin Mundial de la Salud. La poblacin control qued finalmente
conformada por 101 donantes sero negativos y sin manifestaciones clnicas.
La positividad por Elisa fue del 84% y por IFI de 81% en la poblacin de car-
dipatas con una concordancia entre las pruebas de 0,9. La amplificacin de
PCR en sangre y suero alcanz una sensibilidad 63% en el grupo de cardi-
patas. Los 101 donantes sanos fueron sero negativos por Elisa, IFI y PCR
58
.
En conclusin, el anlisis de las variables obtenidas en pacientes evaluados
en la Fundacin Clnica A. Shaio con diagnstico de cardiomiopata de Chagas
demuestra que la entidad tiene una forma variable de presentacin que depende
del estadio clnico en el que es diagnosticada. El compromiso en la funcin ven-
tricular izquierda no es una regla. En un paciente con antecedentes de residencia
en una zona endmica y manifestaciones electrocardiogrficas tales como blo-
queo de rama derecha, alteraciones de la conduccin aurculoventricular, arrit-
mias ventriculares, disfuncin sinusal, fibrilacin auricular y bloqueo divisional
anterior la sospecha de cardiomiopata de Chagas debe tenerse en cuenta y
confirmarse mediante un test serolgico convencional.
Desde el punto de vista ecocardiogrfico, la cardiopata de Chagas
puede cursar con una funcin ventricular normal. Alteraciones globales o
localizadas de la contractilidad generalmente en la pared inferior y apical
son observadas. Aneurismas de localizacin tambin apical y/o inferior
son factibles asociados o no a trombos intracavitarios. Compromisos
de la vlvula mitral y tricuspdea pueden estar presentes y una forma de
compromiso localizado en el ventrculo derecho es rara pero debe tenerse
en cuenta. Desde el punto de vista electrofisiolgico las manifestaciones
relacionadas con alteraciones de la conduccin AV, disfuncin sinusal,
arritmia ventricular de alto grado, pueden ser tambin otra forma de pre-
sentacin.
No se establecieron diferencias estadsticamente significativas con re-
lacin a las caractersticas clnicas y parmetros de seguimiento entre
los grupos de pacientes portadores de un cardiodesfibrilador implantable
con diagnstico de enfermedad de cardiopata isqumica y los pacientes
con cardiopata de Chagas, salvo por un mayor nmero de descargas por
taquicardia ventricular rpida en el grupo de pacientes con enfermedad
coronaria. Desde el punto de vista del estudio serolgico y molecular
(PCR) se demostr que el 63% de pacientes cardipatas crnicos tenan
una infeccin activa por tryponosoma cruzi, demostrada por una reaccin
positiva en cadena de la polimerasa (PCR) planteando la alternativa de
evaluar una terapia etiolgica farmacolgica en este subgrupo de pacien-
tes
29-62
.
Funcin autonmica y
cardiomiopata de Chagas
Morillo y colaboradores han demostrado que las alteraciones en la funcin
autonmica cardiovascular se observan entre el 38% al 52% de los sujetos
afectados con cardiopata chagsica
41
. Existe evidencia de que estas alte-
raciones aparecen durante la fase asintomtica de la enfermedad y pueden
estar relacionadas con la progresin de la cardiomiopata. La evaluacin de
la funcin autonmica cardiovascular puede ser de utilidad para identificar
de manera temprana los sujetos que eventualmente desarrollan una forma
ms progresiva. De la misma manera, alteraciones severas de la funcin
autonmica cardiovascular pueden determinar una mayor vulnerabilidad
ventricular y por ende desencadenar taquiarritmias ventriculares letales.
Algunos ndices como la sensibilidad barorrefleja y dispersin del intervalo
QT pueden ayudar a identificar a los sujetos en alto riesgo de presentar este
tipo de eventos. Finalmente, algunas intervenciones farmacolgicas pueden
restablecer la funcin autonmica cardiovascular. El impacto clnico a largo
plazo a estas intervenciones es materia de intensa investigacin.
La presencia de taquiarritmia ventricular maligna es frecuente en los estadios
avanzados de la enfermedad. En dichos casos el implante de un cardiodesfi-
brilador est frecuentemente indicado y puede caracterizarse por una alta inci-
dencia de descargas durante los primeros seis meses del seguimiento
63-66
.
Morbilidad de la enfermedad de Chagas en fase
crnica en Colombia: deteccin de pacientes
chagsicos con cardiopata en un rea endmica
del departamento de Boyac
67
En nuestro pas las pocas series clnicas del tema han sido descritas en
centros de atencin terciaria y generalmente la asocian a falla cardaca se-
cundaria, a una cardiomiopata dilatada, a trastornos de conduccin AV, a
disfuncin sinusal o a muerte sbita secundaria a una arritmia ventricular de
alto grado
13, 37
. Son escasos los trabajos en los que la enfermedad se ha estu-
diado directamente en reas endmicas en poblaciones no seleccionadas
14
.
FIGURA 68.7Corte histolgico en tincin de tricrmico de Masson en paciente con
diagnstico de cardiomiopata de Chagas que muestra marcada brosis y extensa
inamacin crnica por inltrado linfocitario. Ver gura a color, pg. 1536.
flamatorio crnico. En ninguno de los casos fueron observados parsitos en
las muestras examinadas por patologa (FIGURA 68.7)
43-46
.
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Con relacin a este estudio debe resaltarse que nuevos casos de la en-
fermedad de Chagas han sido erradicados en varios pases de Amrica
Latina de acuerdo con certificacin otorgada por la OMS, como conse-
cuencia de la mejora en las condiciones de vivienda, pero especialmente
por los programas de fumigacin del vector, acciones que estn distantes
de ser tomadas en nuestro pas.
En relacin con las limitaciones de este estudio es factible que la eventual
realizacin de exmenes de mayor complejidad como ecocardiograma, test
de Holter de 24 horas, etc., posiblemente habran permitido detectar otras
anormalidades no observadas con la evaluacin simple y clasificar a los
pacientes en estadios ms avanzados de la enfermedad.
Los resultados de este estudio indican que los pacientes se encontra-
ban en estadios clnicos I-II de la enfermedad en un grupo de poblacin no
seleccionada con diagnstico de enfermedad de Chagas. La edad media,
predominio en el sexo femenino, pobre nivel de escolaridad, antecedentes
personales y familiares son de resaltar por su impacto socioeconmico.
Tratamiento etiolgico
de la enfermedad de Chagas
68-77
Una consulta tcnica patrocinada por la Organizacin Panamericana de
la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud y un manual editado por
el Ministerio de Salud de Brasil describen las recomendaciones sobre el
tratamiento etiolgico de la enfermedad.
Diagnstico de laboratorio
Fase aguda
En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la presencia de T.
cruzi por medio del examen microscpico de sangre en fresco o por colora-
cin, con o sin concentracin (gota fresca, microhematocrito, gota gruesa)
o por test serolgico por la demostracin de anticuerpos IgM anti T. cruzi
en el suero.
Independientemente del mecanismo de transmisin (vectorial, por trans-
fusin, como accidente de laboratorio, o como reactivacin en inmunosu-
primidos) se debe tratar a todos los individuos en la fase aguda. Es posible
curar hasta el 100% de ellos ya sea desde el punto de vista clnico o de
laboratorio (parasitolgico y serolgico).
Fase crnica reciente
Es la modalidad de la enfermedad que se manifiesta en nios de hasta 12
aos en los que se ha demostrado la presencia de anticuerpos anti-T. cruzi
en el suero. La demostracin de la presencia de anticuerpos se logra por
medio de dos tcnicas de principios diferentes o, en caso de no contar con
las dos tcnicas, por una tcnica repetidamente positiva.
Infeccin congnita
Es la modalidad de la enfermedad que se puede presentar en el recin
nacido, con manifestaciones clnicas o no. Los criterios de diagnstico son
los mismos que los empleados en la fase aguda adquirida. La definicin
de infeccin congnita debe cumplir con los siguientes requisitos: madre
serolgicamente reactiva, no haber recibido transfusiones y no haber per-
manecido en un rea endmica. En lactantes mayores de 7 meses de edad
una serologa reactiva es independiente a la de la madre.
Sero positivos (%) Control (%) P
Contacto con triatominos 83,9 65 0-0001
Chagas en hermanos 5,4 1 0,01
Muerte sbita en hermanos 9,8 4,5 0,04
Palpitaciones 10,7 5,5 0,05
Presncope 21,5 9 0,005
Angina 19 11,5 0,03
Insuficiencia mitral 13,5 5 0,004
BRD (Bloqueo de rama derecha) 14,1 7 0,01
Bloqueo bifascicular 4,4 0 0,007
Trastornos de la repolarizacin 22,4 12,5 0,008
Hallazgos del estudio de pacientes
chagsicos con cardiopata
TABLA 68.3
Objetivo del estudio
Caracterizar desde el punto de vista clnico y electrocardiogrfico la car-
diomiopata chagsica crnica en individuos residentes en los municipios
de Zetaquir, San Eduardo y Campo Hermoso del departamento de Boyac,
considerados zonas de alto riesgo de transmisin del tryponosoma cruzi, de
acuerdo a los resultados obtenidos en el Programa Nacional de Prevencin
y Control de la Enfermedad de Chagas y de la Cardiomiopata Infantil, en los
que se determin una sero prevalencia por municipio de 23%, 20% y 19%
respectivamente.
El estudio fue considerado como descriptivo de corte transversal de mor-
bilidad en una poblacin chagsica y no chagsica, no seleccionada en los
municipios referidos. Los datos fueron evaluados en un grupo de 205 pa-
cientes con diagnstico de enfermedad de Chagas de acuerdo con los cri-
terios de definicin de caso de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
que fueron comparados con un grupo de 200 individuos no chagsicos de
similar sexo y edad tomados de los mismos municipios.
Se practic una visita domiciliaria, casa por casa en el rea urbana y en
las veredas del rea rural, con poblacin concentrada, realizando una toma
de sangre a todos los mayores de 15 aos, que aceptaron someterse al exa-
men independiente del conocimiento o no de su estado de salud. La sangre
fue recolectada y posteriormente examinada en busca de anticuerpos para
trypanosoma cruzi mediante las tcnicas de Elisa e IFI.
Los individuos sero positivos y los del grupo control fueron sometidos a
una cuidadosa evaluacin clnica y electrocardiogrfica.
La edad promedio de los pacientes chagsicos fue de 45 aos y del grupo
control de 44 aos (p: 0,4). En el grupo con serologa positiva, el 58% fue
de sexo femenino y el 42% de sexo masculino, similares a los del grupo
control (p: 0,09). Es de resaltar que en los dos grupos, aproximadamente
un 80% de individuos no alcanzaron un nivel de escolaridad mayor al de
primaria completa.
La TABLA 68.3 resume los hallazgos con diferencias estadsticamente
significativas del estudio.
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En el contexto de transplante de rganos: en el transplante de r-
ganos es necesario siempre conocer si el donador o el receptor padecen
de la enfermedad de Chagas. Un transplante de un rgano de un individuo
infectado por T. cruzi, puede transmitir el parsito al receptor cuando es
utilizado un rgano de donador vivo o con muerte cerebral. Por otro lado
en un receptor con enfermedad de Chagas en ocasiones sucede una reac-
tivacin en virtud de la inmunosupresin. Como las manifestaciones clni-
cas de la reactivacin difieren de las encontradas habitualmente en la fase
aguda se resalta la importancia de un monitoreo de laboratorio constante
y adecuado.
En casos de reactivacin: la reactivacin de la enfermedad de Chagas
en pacientes inmunosuprimidos por varias modalidades puede ocurrir por
diversos motivos. Considerando la frecuente prevalencia de la infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es conveniente verificar si
estos pacientes estn concomitantemente infectados por el parsito. Siem-
pre que se reconozca una reactivacin es necesario instituir el tratamiento
farmacolgico usando las dosis habituales en un perodo suficiente para
controlar el episodio.
Tratamiento farmacolgico
En la actualidad se cuenta con dos medicamentos para tratar esta parasitsis.
Nifurtimox: los pacientes de hasta 40 kg de peso debern recibir una
dosis de 10 a 12 mg/kg/da y en aquellos cuyo peso sobrepase los 40 kg la
dosis ser de 8 mg/kg/da, preferentemente despus de las comidas.
Benznidazol: los pacientes de hasta 40 kg de peso debern recibir 7,5
mg/kg/da y en aquellos con ms de 40 kg la dosis ser de 5 mg/kg/da. Los
dos medicamentos se deben administrar en 2 3 tomas diarias por 60 das.
El tratamiento de la infeccin congnita se hace con: nifurtimox, 10-15
/mg/kg/da, o benznidazol 10 mg/kg/da. En caso de un pretrmino o de
bajo peso, el tratamiento deber iniciarse con la mitad de la dosis. Si a las
72 horas no se evidencia leucopenia o plaquetopenia, se debe pasar a la
dosis definitiva por los prximos 60 das.
Los efectos colaterales no dependen de la dosis diaria. Los ms frecuen-
tes son: inapetencia, nauseas, vmitos, prdida de peso, trastornos del
sueo y del comportamiento, leucopenia, trombocitopenia, polineuropata
y reacciones cutneas de hipersensibilidad. La polineuropata y las reac-
ciones cutneas son ms frecuentes con el benznidazol.
Mientras que en la fase aguda o en la infeccin congnita se puede
tratar a los pacientes con cualquiera de los medicamentos mencionados,
en la fase crnica reciente solo existe experiencia que indica una mejor
respuesta y menor frecuencia de efectos adversos al tratamiento cuando
se usa benznidazol con relacin al nifurtimox. En la fase crnica tarda,
considerada como tal la que ocurre despus de la fase crnica reciente,
los objetivos del tratamiento son: 1) erradicar el parsito, 2) evitar la
aparicin o progresin de lesiones viscerales, 3) interrumpir la cadena
de transmisin.
El tratamiento en la fase crnica tarda se basa en la relacin entre el pa-
rsito y la inflamacin a nivel miocrdico, en la regresin experimental de
la fibrosis miocrdica con el tratamiento especfico, y en la demostracin
de que el tratamiento puede reducir la aparicin o la evolucin de lesiones
cardacas evaluadas por medio del electrocardiograma. No existe lmite de
edad para indicar el tratamiento. Este lmite queda a criterio del mdico
tratante.
No se recomienda administrar el tratamiento durante el embarazo, lactan-
cia, en casos de insuficiencia heptica, renal o cuando existen otras lesio-
nes graves asociadas con la enfermedad de Chagas, as como en caso de
hipersensibilidad a los medicamentos.
Para la evaluacin de la eficacia del tratamiento se recomienda un se-
guimiento clnico, electrocardiogrfico y serolgico por lo menos una vez
al ao, considerando que la serologa puede disminuir en sus ttulos y aun
tornarse negativa tras 10 aos o ms.
Criterios de curacin
Existe consenso en que el seguimiento de pacientes tratados debe hacer-
se con mtodos serlogicos y/o parasitolgicos. La existencia de parsitos
despus del tratamiento indica que este ha fallado.
Serologa
Por varios motivos, las tcnicas serolgicas ms recomendables son tres.
Todas se encuentran disponibles en el mercado en forma de estuches diag-
nsticos (kits) y son de ejecucin relativamente simple, ya que no necesitan
de equipos especiales y presentan especificidad y sensibilidad adecuadas.
Ellas son la hemaglutinacin indirecta (HAI), la inmunoflurescencia indirec-
ta (IFI) y la tcnica inmunoenzimtica (Elisa).
Estas tcnicas permitirn comparar la concentracin de anticuerpos antes,
durante y despus del tratamiento instituido. En caso de no contar con un
laboratorio confiable, el suero podr ser enviado a centros especializados
de referencia para su ejecucin.
Se ha documentado que en pacientes crnicamente infectados los ttulos
pueden variar peridicamente en una concentracin en forma espontnea.
Por esta razn para hablar de disminucin significativa de los ttulos, en
general, se exige que haya una disminucin de por lo menos tres diluciones
con relacin al ttulo inicial. As, si el ttulo de anticuerpos en HAI basal o
pretratamiento fue de 1/512 y aos despus del tratamiento se le encuentra
en valores sucesivos de 1/64, 1/16, 1/8, es evidente que ese no es el
curso natural de la curva de anticuerpos, si no son resultado de la accin
tripanocida del tratamiento.
En varios pases la experiencia de los investigadores ha demostrado que
los nios tratados (antes de los 12 aos) responden con una disminucin
de los ttulos de manera mucho ms rpida que en los adultos. Esto podra
estar asociado a una infeccin de pocos aos de evolucin y por ello se le
ha asignado el nombre de Fase crnica reciente.
Se concluye, 1. Que el seguimiento serolgico es de extremada importancia.
2. Que se deben realizar 2 tcnicas diferentes y sus resultados se deben com-
parar siempre con la concentracin de anticuerpos inicial y, 3. El seguimiento
deber hacerse por varios aos. En caso de que los exmenes parasitolgicos
sean negativos en el seguimiento de 5 a 10 aos, la persistencia de reacciones
serolgicas positivas hace presumir que el tratamiento no ha sido comple-
tamente eficaz. Cuando exista una disminucin progresiva de los ttulos es
indicacin de que la medicacin ha sido efectiva.
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Hemocultivos
Se ha demostrado que la parasitemia en el paciente chagsico es habi-
tualmente baja especialmente en edades comprendidas entre los 20 y los
50 aos, sin embargo, existe un nmero de pacientes que sistemticamente
presentan parasitemia ostensible. Este grupo guarda relacin con la edad
e incluye frecuentemente a nios pequeos y adultos mayores de 50 aos.
Es de anotar que el infectado chagsico crnico no siempre tiene parsitos
circulantes en cada ml de sangre de 24 horas y durante todo el ao.
En relacin con los resultados obtenidos despus del tratamiento especfico,
debe recordarse que como consecuencia de la baja parasitemia habitual en la
historia natural de la enfermedad en su fase crnica, la existencia de hemocul-
tivos repetidamente negativos no tiene valor absoluto en sentido de eficacia te-
raputica. En cambio, un examen parasitolgico positivo despus de finalizado
el tratamiento es absoluto y seala que el frmaco no ha sido eficaz.
Reaccin en cadena en polimerasa
Estudios recientes han destacado la importancia de la presencia del par-
sito en la evolucin de la fase crnica de la infeccin. Por esta razn, se ha
postulado que el tratamiento etiolgico puede favorecer el pronstico.
El uso de la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), abri
una nueva perspectiva en el campo del diagnstico de la infeccin chagsi-
ca. La deteccin del ADN del parsito por PCR en muestras tomadas de los
pacientes mostr ser sensible y especfica.
Sin embargo, pocos son los estudios que evalan el PCR en el segui-
miento de pacientes tratados. En un estudio tipo, se siguieron a travs del
tiempo, 32 pacientes chagsicos que presentaban serologa convencional
y/o xenodiagnstico positivos pretratamiento. Aunque solamente nueve de
estos individuos se mostraron positivos en el PCR tras el ensayo teraputi-
co con beznidazol, todos los pacientes mantuvieron resultados serolgicos
positivos. Los autores plantean la posibilidad de que el PCR pudiera conver-
tirse en una herramienta vlida en el seguimiento de pacientes sometidos al
tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas.
Recomendaciones
Se sugiere que cada pas del continente formule un plan de tratamiento para
la enfermedad de Chagas. Como requisito fundamental, dicho plan se debe
enmarcar en un Programa Nacional de Control de la enfermedad que garantice
la implementacin de medidas para la interrupcin tanto de la transmisin vec-
torial como de la transmisin transfusional de T. cruzi. Sin la existencia de tales
medidas es difcil justificar el tratamiento de personas infectadas con trypano-
soma cruzi, salvo en casos de Chagas agudo o de transmisin congnita.
La interrupcin de la transmisin vectorial se logra de manera rpida y
sostenida al fumigar las casas infestadas con vectores.
Mtodos de seguimiento de laboratorio de
individuos infectados con T. cruzi candidatos
para el tratamiento etiolgico de la enfermedad
de Chagas
Para la evaluacin paraclnica del paciente en tratamiento etiolgico es
necesario seguir las siguientes indicaciones:
Pretratamiento
En todo paciente en quien se haya confirmado el diagnstico con los
mtodos parasitolgicos y/o serolgicos, se deben realizar los siguientes
exmenes antes de iniciar el tratamiento:
Hemograma con recuento de plaquetas.
Alanino aminotransferasa (ALT).
Aspartato aminotransferasa (AST).
Uroanlisis.
Nitrgeno urico.
Creatinina.
Deben guardarse 2 ml de suero en un volumen igual de glicerina, debida-
mente rotulado y conservado a menos 20C. En caso de no contar con un
laboratorio confiable en el lugar del tratamiento, la muestra debe enviarse a
centros de referencia regionales y/o nacionales.
Seguimiento paraclnico del paciente
durante el tratamiento
Se debe hacer con hemograma con recuento de plaquetas, pruebas de
funcional renal y heptica y uroanlisis a los 20, 40 y 60 das durante el
tratamiento.
Seguimiento paraclnico postratamiento
Determinacin de anticuerpos anti-T. cruzi por las dos mismas pruebas a
los 6, 12, 24, 36, 48 y 60 meses y as sucesivamente hasta su negativiza-
cin. Colectar una muestra de suero para los exmenes serolgicos corres-
pondientes conservando 2 ml. Se considera curado el paciente cuando hay
negativizacin serolgica persistente.
Casos especiales
Diagnstico y seguimiento de la infeccin congnita
Como prerrequisito debe confirmarse la infeccin materna siguiendo los
parmetros de diagnstico establecidos para los casos crnicos.
El diagnstico del recin nacido puede hacerse directamente en el mo-
mento del parto buscando el parsito en sangre del cordn umbilical o en
caso negativo a los seis meses a travs de la determinacin de anticuerpos
anti-T.cruzi /IgM por dos tcnicas. En el recin nacido se siguen las mismas
consideraciones del paciente crnico en cuanto al seguimiento de laborato-
rio despus del tratamiento.
Trabajadores bajo riesgo de infeccin
Toda persona que trabaje con sueros y/o productos biolgicos es sus-
ceptible de estar contaminado por T.cruzi. Deben observar las normas de
seguridad y realizarse exmenes serolgicos peridicos.
Estudio sobre rpida negativizacin serolgica
despus del tratamiento etiolgico para
enfermedad de Chagas en un grupo de escolares
colombianos
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El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad del benzni-
dazol para el tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas en un
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grupo de escolares colombianos cuya edad oscil entre los 4 y 15 aos,
infectados pero asintomticos procedentes de tres municipios del departa-
mento de Boyac: Moniquir, Chitaraque y San Jos de Pare, con ndices de
infestacin entre el 24% y 38%.
Se realiz un tamizaje serolgico para anticuerpos IgG contra trypanosoma
cruzi a 1.643 escolares mediante una prueba de Elisa. Se tomaron muestras
de sangre de los nios sero positivos para confirmar la seropositividad me-
diante test de Elisa e IFI en forma ciega. Solamente se consideraron como
infectados los nios con positividad en ambas pruebas serolgicas. Un
grupo de nios sero negativos procedentes de la misma regin, pareados
por edad y sexo con los sero positivos, se estableci como grupo control.
Ambos grupos de nios fueron sometidos a un examen clnico y a un ECG
estndar. No se encontraron alteraciones clnicas o electrocardiogrficas
significativas que pudieran relacionarse con la enfermedad.
Con el fin de evaluar las posibles reacciones adversas al medicamento se
practicaron exmenes de laboratorio (cuadro hemtico, transaminasas, nitrge-
no urico, creatinina y parcial de orina) antes de iniciar el tratamiento, a los 20 y
40 das y despus de finalizado. Se tom una nueva muestra de suero 5 meses
despus de finalizado el tratamiento con el fin de determinar el comportamiento
de los anticuerpos en respuesta al tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento, se
realizaron acciones de control de transmisin vectorial domiciliaria con insecti-
cida en las veredas de las cuales procedan los nios infectados.
Se realiz tratamiento con benznidazol a una dosis diaria de 5 mg/kg de
peso durante 60 das. Durante el tratamiento se realizaron controles clnicos
cada 2 semanas. La prevalencia de infeccin fue de 92/1.643 (5,6%). Cin-
cuenta y un nios infectados fueron seleccionados para el estudio de trata-
miento y 48 de ellos lo completaron. Se observaron los siguientes efectos
adversos: cefalea leve en 7 casos (14,6%), erupcin cutnea en 3 (6,25%),
leucopenia relativa en 2 (4,2%) y anemia en 1 (2,1%). Se encontr una sero-
conversin negativa en 34 de 36 nios en quienes fue posible practicar un
seguimiento serolgico 5 meses despus de finalizado el tratamiento.
Discusin
La prevalencia de infeccin encontrada (5,6%) indica que existe una trans-
misin activa de T. cruzi en las reas rurales de los 3 municipios estudiados.
Como se esperaba, por la edad de los pacientes tratados, ellos se encontra-
ban en la fase latente de la enfermedad lo cual se constat por la ausencia
de signos, sntomas y alteraciones electrocardiogrficas compatibles con
miocardiopata chagsica crnica.
El tratamiento con benznidazol fue en general bien tolerado y solamente
unos pocos nios presentaron reacciones adversas o alteraciones de labo-
ratorio como consecuencia del tratamiento. La cefalea y la erupcin cutnea
pueden esperarse con el tratamiento con benznidazol pero su frecuencia fue
menor que la informada en otros estudios.
La movilidad de la poblacin dificult el seguimiento postratamiento en
algunos casos, a pesar de lo cual consideramos que el nmero de nios que
pudieron ser seguidos serolgicamente 5 meses despus de finalizado el
tratamiento, 36/48 (75%), fue representativo del nmero de nios tratados.
El hallazgo ms sorprendente de este estudio fue la rpida negativizacin
de la serologa IgG en ms del 90% de los nios a quienes se les pudo
hacer seguimiento. Esto contrasta significativamente con los resultados de
estudios similares realizados en el Cono Sur en la dcada de 1990. Andrade
y colaboradores en Brasil observaron un 58% de seroconversin negativa
en un grupo de nios con edades entre 7 y 12 aos, tratados con una dosis
diaria de benznidazol de 7,5 mg/kg de peso durante 60 das, mientras que
Sosa y colaboradores, en Argentina, observaron una seroconversin nega-
tiva, con serologa convencional, en tan solo 11,3% al cabo de 48 meses
de seguimiento en un grupo de nios tratados con benznidazol a una dosis
diaria de 5 mg/kg de peso durante 60 das.
Varias razones podran explicar las diferencias encontradas. Se sabe con
certeza que las cepas de T. cruzi causantes de infeccin humana son he-
terogneas y que las cepas circulantes en el Cono Sur son diferentes de
aquellas que prevalecen en la Regin Andina y en Centroamrica. Hay una
gran cantidad de evidencia que apoya esta afirmacin, incluyendo hallazgos
epidemiolgicos, como la ausencia de megavsceras en las formas crnicas
de la enfermedad en los pases andinos y en Centroamrica en comparacin
con su relativa alta frecuencia en los pases del Cono Sur.
Estudios bioqumicos y genticos han demostrado que T. cruzi puede clasifi-
carse en dos grandes grupos, denominados T. cruzi I y T. cruzi II, y que T. cruzi
II es el agente causal de la enfermedad de Chagas en los pases del Cono Sur,
mientras que T. cruzi I es endmico en el norte de Suramrica y en Centroam-
rica, en donde la forma crnica de la enfermedad tiende a ser ms benigna.
Bien podra ocurrir que la susceptibilidad de estos dos grupos de T. cruzi a
los medicamentos antiparasitarios sea tambin diferente, siendo el grupo I
ms susceptible al tratamiento con benznidazol que el grupo II. Es necesario
realizar estudios de sensibilidad in vitro para confirmar esta hiptesis.
Otra posible explicacin es que las cepas colombianas de T. cruzi sean
ms susceptibles al tratamiento con benznidazol porque han sido menos
expuestas al medicamento que las cepas del Cono Sur en donde los casos
agudos de enfermedad de Chagas son ms frecuentes que en los pases
andinos y en Centroamrica, adems de que, solo a partir de 2001, se tuvo
disponibilidad de benznidazol en Colombia.
En conclusin, los resultados de este estudio demuestran que el benz-
nidazol, a una dosis diaria de 5 mg/kg durante 60 das para el tratamiento
antiparasitario de la enfermedad de Chagas en fase latente en escolares
colombianos, es seguro y efectivo, obtenindose un alto porcentaje de sero
conversin negativa a corto plazo (5 meses despus de finalizado el trata-
miento) en las pruebas serolgicas convencionales. El tratamiento debe,
por lo tanto, ser suministrado a todos los nios infectados que viven en
las reas endmicas del pas, una vez se haya interrumpido la transmisin
vectorial domiciliaria a travs de un programa activo de intervencin y vi-
gilancia en salud pblica previniendo as la progresin hacia la cardiopata
chagsica crnica en la edad adulta.
Se deben realizar estudios in vitro e in vivo (en modelos animales) de
susceptibilidad de cepas de T. cruzi colombianas para demostrar la hip-
tesis de que las cepas circulantes en los pases andinos tienen una mayor
susceptibilidad al tratamiento con benznidazol que las cepas de Argentina,
Brasil, los otros pases del Cono Sur y Bolivia.
Sera deseable realizar un seguimiento a largo plazo para verificar que los
nios tratados con sero conversin negativa no desarrollarn en el futuro
ninguna forma clnica de cardiopata chagsica.
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