CONSEJERA DE EDUCACIN

ANEXO II

Modelo de solicitud para centros

SOLICITUD DE PARTICIPACIN EN EL PROGRAMA DE PROFUNDIZACIN DE CONOCIMIENTOS: ANDALUCA PROFUNDIZA.

1. DATOS DEL CENTRO. Nombre del centro Cdigo Localidad Provincia Nombre de la persona titular de la direccin Relacin de planes y programas educativos en los que el centro participa o ha participado

2. DATOS DEL PROFESORADO QUE SOLICITA LA PARTICIPACIN EN EL PROGRAMA. (Adjuntar currculum). Nombre y apellidos DNI Etapa que imparte Especialidad

3. RELACIN DE PROYECTOS A DESARROLLAR EN EL CASO DE SER SELECCIONADO COMO CENTRO DE REFERENCIA.

Firma de la persona titular de la direccin del centro.

Fdo.:______________________________________

DELEGACIN TERRITORIAL DE EDUCACIN, CULTURA Y DEPORTE DE ___________________________________________________

PROTECCIN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este formulario y dems documentacin que se adjunta van a ser incorporados, para su tratamiento, a base de datos de solicitantes del Programa Andaluca Profundiza, con la finalidad de recoger los datos de todos los centros y profesorado que hayan expresado su voluntad de participar en este programa. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Secretara General Tcnica de la Consejera de Educacin de la Junta de Andaluca. Avda. Juan Antonio de Vizarrn, s/n, Edificio Torretriana. 41071 SEVILLA