URGENCIAS EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Mara Luisa Caete Palomo

Servicio de Ginecologa y Obstetricia

Hospital Virgen de la Salud TOLEDO

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios en la teraputica. Los autores y el editor se han esforzado para que las dosicaciones medicamentosas sean correctas y de acuerdo con lo establecido en la fecha de la publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni el editor ni cualquier otra persona que haya participado en la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa y completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, como lo es la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia para frmacos nuevos o de uso no frecuente.

de los autores Edita: FISCAM - Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha Autora: M.L. Caete Palomo D.L.: AB-624-2003 I.S.B.N.: 84-688-3830-6 Diseo, maquetacin, impresin y encuadernacin: AGSM - 967 215 547 - Albacete Ninguna parte de esta obra, incluido el diseo de la cubierta puede ser reproducido, transmitido en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin obtener el permiso por escrito del editor y del coordinador. Schering Espaa no se hace responsable de los datos, opiniones y/o recomendaciones expresadas en este libro.

Presentacin

La labor cotidiana de los profesionales de la medicina comporta muchas horas de estudio, reexin, anlisis, discusin, una suma de facetas que implican tiempo y esfuerzo, aunque no resulten tan evidentes como la clnica y el trato con el enfermo. Este tipo de actividades, de gran importancia y repercusin para la prctica asistencial, suelen representar mayor dedicacin cuanto ms exigente es el mdico y mayor su ambicin de proporcionar una atencin de mxima calidad a los enfermos La medicina de nuestro tiempo exige intensicar estas tareas para mantenerse al da pero adems en la actualidad es creciente el volumen de informacin disponible y la produccin cientca que se puede consultar; la globalizacin se siente tambin en esta profesin tan antigua como til y reconocida. Por eso, es de gran utilidad encontrar referencias, como este Manual de Obstetricia y Ginecologa que tienen ante ustedes. Uno de sus principales valores es que constituye un hilo conductor que nos lleva por las diferentes materias y aspectos de la especialidad ofreciendo una conceptualizacin detallada, una descripcin precisa de los problemas, alternativas para afrontarlos y, en general, informacin actualizada, contrastada y til. Este libro es el resultado del conocimiento, la prctica y el esfuerzo de 54 profesionales pertenecientes a 11 especialidades que ejercen su profesin en 8 hospitales de nuestro pas, ellos han hecho el esfuerzo de sintetizar su experiencia profesional y su aprendizaje para facilitar a otros colegas las claves para la buena prctica clnica. Constituye una referencia para los especialistas por las reas abordadas y el enfoque prctico, pero tambin una herramienta de gran utilidad para los mdicos de atencin primaria que facilitar su labor y ayudar a sus enfermos. Finalmente los estudiantes de medicina y en particular los mdicos residentes podrn completar su formacin con este texto que estimular tambin su capacidad indagadora. El libro reeja adems de conocimiento, inters por desarrollarlo y sensibilidad para transmitirlo. El proceso de elaboracin ha sido riguroso y entusiasta, ambas cosas se advierten desde que se inicia la lectura. Constituye una satisfaccin para Castilla-La Mancha que el primer texto en castellano de estas caractersticas haya sido coordinado desde nuestra tierra habiendo participado profesionales de diferentes hospitales cuyo comn denominador es la pasin por su trabajo y la voluntad de ofrecer una atencin de calidad a los enfermos. Como Consejero de Sanidad permtanme que desde estas lneas introductorias exprese mi satisfaccin ante el resultado y felicite a los autores.

Fernando Lamata Cotanda

Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha

Prlogo

El prlogo del libro que tengo el gran honor de escribir, me llena de satisfaccin por cuanto es una obra que viene a cubrir una parcela, demasiadas veces olvidada en nuestra literatura y libros habituales, y no en vano uno de los momentos ms crticos de la salud de una mujer. La urgencia, en el amplio sentido de la palabra, requiere una formacin y un saber hacer que muchas veces no se consigue, si no hay un programa especco destinado a ello. Es frecuente que los nuevos especialistas, adquieran experiencia por smosis o mediante autoaprendizaje durante los momentos de las guardias en los centros formativos, pero en pocas ocasiones, hemos tenido constancia de que dispongan de un programa especco de formacin y de complejidad creciente que avale que al nal del trayecto su experiencia alcanza mnimos deseados. Esta monografa, bajo este prisma, constituye una herramienta de gran valor. De una manera fcil, estructurada, y muy didctica, expone las distintas situaciones de urgencia, enfatizando en aspectos muy clnicos y de indudable inters. Sin embargo, la sencillez no est reida con la rigurosidad y la riqueza de contenido, cosa que en este libro se conjugan de manera muy alcanzada. La obra, que consta de 47 captulos, est realizada de manera multidisciplinar, incorporando, dentro de los 54 autores, especialistas de distintos mbitos que los llenan de savia cientca. Adems de los captulos clsicos e indispensables, incorporan nuevos aspectos, como la embolizacin en ciertos casos, o la utilizacin racional de las exploraciones complementarias como la ecografa, o el sndrome de hiperestimulacin ovrica, o las agresiones a la mujer. Puede verse pues que se trata de una obra muy completa y que merece estudiarse y leerse con la atencin pertinente para que el lector le pueda sacar toda la informacin que dispone, que es muy amplia y plenamente actualizada, tal como demuestra la bibliografa acompaante, en la que se hace referencia a los artculos ms sobresalientes y actuales de cada tema. Hay un captulo que muy pocas veces se encuentra en los diversos tratados, y es el relacionado con las situaciones realmente crticas y que ponen en peligro la vida de la gestante. El apartado dedicado a la cesrea postmortem, o la reanimacin cardiopulmonar en la gestante, no son temas de fcil hallazgo, y por ello los considero de un gran inters para todo aqul que est en un lugar de responsabilidad de urgencias.

Repito lo dicho, felicito efusivamente a los autores por la multidisciplinariedad, la rigurosidad y el acierto en la eleccin de los temas de esta obra, que llena un espacio vaco de nuestras bibliotecas y fuentes de consulta, y que recomiendo no tan slo su lectura, sino su utilizacin en muchas ocasiones, cuando la duda o cuando el desconocimiento nos abruman ante una situacin de urgencia. La Dra. M Luisa Caete ha realizado un trabajo muy arduo, y largo. Su labor tanto de autora, como de coordinadora de los otros autores no ha sido fcil, en la medida que muchos de ellos incluso pertenecen a otros hospitales. Sin embargo, su inters y su espritu de sacricio, han superado con creces todas las dicultades y obstculos, llegando al nal del trayecto, con un producto en sus manos del ms alto nivel. La SEGO se complace de incorporar esta obra en el grupo de obras recomendadas, y esperamos que el xito de la misma est acorde con el esfuerzo hecho en su realizacin.

Prof. Luis Cabero Roura

Vicepresidente FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia) Presidente de Honor de la SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia) Noviembre - 2003

Prefacio

En el aprendizaje y desarrollo cotidiano de nuestra especialidad es de gran utilidad contar con textos de consulta sobre los problemas y dudas ms frecuentes con los que nos encontramos en nuestros Servicios de Urgencias en la prctica diaria. Si estos se encuentran adems en castellano y realizados por un equipo de profesionales cualicados y que ofrecen una informacin de calidad, rpida, concisa y actualizada, nos encontramos con un instrumento de formacin de gran importancia. En este sentido quiero felicitar a la Dra. M Luisa Caete, que ha sabido coordinar y animar al fantstico equipo de autores que aparecen en esta obra, por haber tenido el impulso de enfrentarse a la titnica tarea de editar este libro. En la medicina actual cobra cada vez ms importancia la transmisin de conocimientos cientcos. El mdico no slo debe volcarse como antao en los pacientes y en su faceta asistencial, primus movendi de su actividad, sino que debe ser capaz de transmitir su experiencia a la comunidad cientca de una manera reglada. Agradezco a FISCAM su colaboracin para que este libro vea la luz y animo a sus responsables para que continen potenciando la publicacin cientca y la investigacin. Es para mi un honor que desde nuestra tierra, Castilla- La Mancha, surjan iniciativas de este tipo y animo a los autores para que mantengan esta lnea.

Dr. Amalio Snchez- Dehesa

Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa Complejo Hospitalario de Toledo

Agradecimientos

Al Dr. Ramn Glvez, Gerente del Complejo Hospitaliario de Toledo, por su ayuda y su nimo que siempre me han servido de estmulo. Al Jefe de Servicio de Ginecologa del Hospital Virgen de la Salud de Toledo. D. Amalio Snchez-Dehesa Moreno por su colaboracin. A Da Pilar Polo Directora de FISCAM y a todas sus colaboradoras; su profesionalidad y calidad humana hacen mucho ms agradable el trabajo. A FISCAM por promocionar y editar el libro. A David Gmez, Product Manager de Schering, por su implicacin personal en el proyecto. A los Laboratorios Schering, por su colaboracin en la distribucin e impresin del libro. A las Auxiliares de Ecografa: M Jess, Merche, Mamen, Nuria, Natividad, Susana, Yolanda y Maribel por su paciencia y la colaboracin en todo lo que he necesitado mientras elaboraba el libro. Sinceramente gracias. Al Fotgrafo del Complejo Hospitalario Juan, por su disponibilidad permanente. A Marisa de la Biblioteca del Hospital, por su inestimable ayuda en las bsquedas bibliogrcas. A Toms por su colaboracin en todo lo que he necesitado de reprograa.

M. L. Caete
Coordinadora del Libro

Indice

INTRODUCCIN PLANTEAMIENTO LEGAL DE LA ATENCIN EN URGENCIAS M Luisa Caete. Elena Carrascoso ..............................................................................23

CAPTULO I PROBLEMAS EN EL I TRIMESTRE DEL EMBARAZO 1 EMBARAZO ECTPICO Elena Martn Hidalgo ....................................................................................................41 2 METRORRAGIA EN LAS PRIMERAS 25 SEMANAS DE GESTACIN Olga Rodrguez. M Luisa Caete ..................................................................................51 3 HIPEREMESIS GRAVDICA M Dolores Maldonado. Antonio Palacios .....................................................................65 4 COMPLICACIONES DEL ABORTO Alejandra Carazo. Abelardo Carazo ..............................................................................73

CAPTULO II PROBLEMAS EN EL II Y III TRIMESTRE DEL EMBARAZO 5 PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA Maria Martn Gmez. Carmen Jimnez Fournier .........................................................87 6 TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO Pilar Lafuente...............................................................................................................103 7 METRORRAGIA EN GESTACIONES MAYORES DE 25 SEMANAS M Dolores Maldonado. Antonio Palacios ...................................................................117

19

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

CAPTULO III PROBLEMAS DURANTE EL PARTO Y EL POSTPARTO 8 ASPECTOS LEGALES EN LA ACTUACIN DEL PERSONAL FACULTATIVO Y NO FACULTATIVO EN URGENCIAS M Isabel Daz-Plaza. Olga Gutierrez. Adrin Nodal..................................................129 9 AMENAZA DE PARTO PRETRMINO Y RPM: MANEJO EN URGENCIAS Olga Gutierrez. Juan Carlos Moreno...........................................................................137 10 URGENCIAS EN EL PARTO VAGINAL Marta Snchez-Dehesa. Amalio Snchez-Dehesa........................................................151 11 HEMORRAGIA POSTPARTO Maria Martn Gmez. Carlos Zorzo.............................................................................171 12 INFECCIONES POSTPARTO Alberto Jimnez. Carolina Lzaro-Carrasco ...............................................................183 13 SHOCK SPTICO DURANTE EL EMBARAZO Alberto Jimnez. Marina Sahagn ...............................................................................193

CAPTULO IV URGENCIAS MDICAS EN LA MUJER EMBARAZADA 14 ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA Y GESTACIN ngel Graeras.............................................................................................................207 15 TRASTORNOS PULMONARES DURANTE EL EMBARAZO Olga Gutierrez. Angel Snchez-Castao ......................................................................221 16 DOLOR ABDOMINAL EN LA EMBARAZADA Alejandra Carazo. Francisco Tejada............................................................................235 17 DIABETES DURANTE EL EMBARAZO M Isabel Diaz-Plaza. M Victoria Peral ......................................................................249 18 TRASTORNOS HEMATOLGICOS EN EL EMBARAZO Pilar Lafuente...............................................................................................................263 19 HIV Y GESTACIN: CONDUCTA OBSTTRICA M Angeles Virto ...........................................................................................................279 20 INFECCIN EN EL EMBARAZO M Isabel Daz-Plaza. Enriqueta Muoz ......................................................................287 21 INFECCIN URINARIA Y UROPATA OBSTRUCTIVA DURANTE LA GESTACIN M Luisa Caete. Encarnacin Buenda ......................................................................307
20

Indice

22 TRASTORNOS NEUROLGICOS EN EL EMBARAZO Gabriel Tejada. Susana Navarro. Gaspar Gonzlez de Merlo.....................................325 23 PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN LA GESTACIN Antonio Palacios. Domingo Garca Almagro...............................................................341 24 TRASTORNOS MENTALES DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSTPARTO Juan Luis Cea ...............................................................................................................351 25 TRASTORNOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO Juan Luis Cea. Francisco Lpez De Castro .................................................................369 26 SITUACIONES CRTICAS EN LA VIDA MATERNA: RCP Y MORTALIDAD EN GESTANTES M Luisa Caete. Agustn Julin ..................................................................................391

CAPTULO V URGENCIAS EN NIAS MENORES DE 16 AOS 27 EXAMEN DE LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE M Dolores Maldonado ................................................................................................417 28 SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA EN LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE M Victoria Peral. Antonio Monrobel ...........................................................................425

CAPTULO VI URGENCIAS GINECOLGICAS 29 EXAMEN ANORMAL CON ESPCULO M Angeles Virto ..........................................................................................................437 30 ENFERMEDADES DE LA MAMA Pilar Miranda. M Dolores Snchez-Piedra. Marta Ramrez ......................................443 31 SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA Elena Martn Hidalgo ..................................................................................................455 32 AGRESIN SEXUAL Alberto Jimnez. Alejandra Carazo. Elena Martn ......................................................463 33 METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA M Jos Martn. Manuel Tasende. Enrique Iglesias .....................................................473 34 MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE VULVAR Jos Luis Muoz. Jess Jimnez. Jose M Escalante....................................................491
21

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

35 DOLOR ABDOMINAL Y PLVICO Jess Carlos Noguerol. Nieves Rodrguez....................................................................507 36 ETS Y VULVOVAGINITIS Jos Manuel Snchez. Manuel Snchez Calvo .............................................................517 37 EIP. ABSCESO TUBOOVRICO Rodrigo Bernaldo de Quirs. Jos Manuel Snchez. M Victoria Peral ......................537 38 COMPLICACIONES EN LOS PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS Gloria Larrosa. Olga Rodrguez ..................................................................................545 39 MASAS PLVICAS Jess Carlos Noguerol. Nieves Rodrguez....................................................................565 40 CONSULTAS URGENTES EN CONTRACEPCION Jess Carlos Noguerol. Nieves Rodrguez....................................................................577 41 PROLAPSO GENITAL Jos Manuel Snchez. Manuel Snchez Calvo .............................................................587 42 MENOPAUSIA: MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE Olga Rodrguez. Juan Carlos Moreno..........................................................................597

CAPTULO VII MISCELNEA 43 DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA Gonzalo Fernndez-Bolaos. Jose Cid ........................................................................609 44 URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO Jos Ignacio Chacn ....................................................................................................623 45 UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO Marta Snchez-Dehesa. Amalio Snchez-Dehesa........................................................631 46 CONCEPTOS ECOGRFICOS EN LA URGENCIA DE GINECOLOGA Y OBSTETRCIA Olga Rodrguez. M Luisa Caete. M Victoria Peral ..................................................641 47 EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS M Luisa Caete. Lorenzo Garca. Jos Cid Jos Manuel Snchez. Carlos Lanciego, Amalio Snchez-Dehesa ..............................657

22

INTRODUCCIN PLANTEAMIENTO LEGAL DE LA ATENCIN EN URGENCIAS

Mara Luisa Caete Elena Carrascoso

PLANTEAMIENTO LEGAL DE LA ATENCIN EN URGENCIAS

OBJETIVO A pesar de no existir una normativa especca de las actuaciones jurdicas a seguir en la atencin de Urgencias de Ginecologa y Obstetricia, s existe normativa Legal que debemos conocer todos los profesionales que trabajamos en este rea. Hay situaciones en el ejercicio diario de nuestra especialidad, en las que conocer la normativa legal al respecto nos ayudara a solucionar las situaciones de una manera correcta desde el punto de vista jurdico. Teniendo en cuenta la progresiva judicializacin de la actividad mdica a causa del incremento alarmante del nmero de Reclamaciones Judiciales, es una preocupacin constante entre los mdicos en general, y entre los Gineclogos en particular, que la actuacin mdica ajustada a Derecho, especialmente en situaciones conictivas, en las que entran en juego diferentes aspectos que van a condicionar la actuacin del profesional. El objetivo de este captulo es plantear la normativa bsica que debe conocer el profesional que ejerce la medicina, as como algunas de las situaciones que se dan en Urgencias de Ginecologa y Obstetricia, algunas frecuentemente y otras de manera excepcional, que plantean un conicto de intereses entre los derechos del paciente y de stos con los del mdico, y requieren unos previos conocimientos legales por parte del Gineclogo.

CAPTULOS 1 Derecho a la informacin y consentimiento informado en los menores e incapacitados. Legislacin aplicable 1.1) Determinacin de la minora de edad en materia de asistencia sanitaria 1.2) Contenido de la informacin 1.3) Excepciones a la obligacin de informar 1.4) Excepciones a la necesidad de consentimiento informado 1.5) Forma de la informacin y del consentimiento informado 1.5.1) Informacin 1.5.2) Consentimiento informado 1.6) Testamento vital 2 Derecho a la intimidad del menor
25

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

3 Problemtica en la atencin a la menor en situaciones concretas 3.1) 3.2) 3.3) 3.4) Pldora postcoital Creencias religiosas Abortos La objecin de conciencia

4 Situaciones de riesgo en la prctica obsttrica 1 Derecho a la informacin y consentimiento informado en los menores e incapacitados. Legislacin aplicable 1.1) Determinacin de la mayora de edad en materia de asistencia sanitaria Un problema importante que plantea la atencin ginecolgica en Urgencias es la capacidad de la menor para comprender el alcance de la informacin que el facultativo le va a proporcionar y, en consecuencia, su capacidad para prestar su consentimiento a la intervencin que el mdico le plantea. Actualmente, la normativa aplicable en relacin a la mayora de edad y capacidad respecto a los derechos de informacin y consentimiento informado se distribuye en varias normas legales. a) Por un lado se encuentran las normas de Derecho Privado, y en concreto la normativa contenida en el Cdigo Civil que determina que la mayora de edad, esto es, el momento en que la persona adquiere capacidad para ser titular de derechos y obligaciones, comienza a los dieciocho aos. Hasta entonces, y salvo en el supuesto de tratarse de menores emancipados, los padres ostentan la patria potestad y representan legalmente a sus hijos menores. Los padres tendran por ello una posicin de garante de los derechos de sus hijos. A tales efectos, el artculo 162 del Cdigo Civil declara que: Los padres que ostenten la patria potestad tienen la representacin legal de sus hijos menores no emancipados. Se exceptan: a. Los actos relativos a derechos de la personalidad u otros que el hijo, de acuerdo con las leyes y con sus condiciones de madurez, pueda realizar por s mismo. b. Aquellos en que exista conicto de intereses entre los padres y el hijo. c. Los relativos a bienes que estn excluidos de la administracin de los padres. Este es el artculo que ha servido de base a lo que la doctrina ha denominado del menor maduro. b) Ha de tenerse en cuenta la regulacin contenida en la Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor que, en su Exposicin de Motivos, ya destaca que el desarrollo legislativo postconstitucional reeja el reconocimiento pleno de la titularidad de derechos en los menores de edad y de una capacidad progresiva para ejercerlos, introduciendo la condicin de sujeto de derechos a las personas menores de edad. As el concepto de ser escuchado si tuviere suciente juicio se ha ido trasladando a todo el ordenamiento jurdico en todas aquellas cuestiones que afectan al menor. Este concepto introduce la dimensin del desarrollo evolutivo en el ejercicio directo de sus derechos. En concreto, el articulo 2 de la Ley de Proteccin Jurdica del Menor dispone que: En la aplicacin de la presente Ley primar el inters superior de los menores sobre cualquier otro inters legtimo que pudiera concurrir. Asimismo, cuantas medidas se adopten al amparo de la presente Ley debern tener un carcter educativo. Las limitaciones a la capacidad de obrar de los menores se interpretarn de forma restrictiva. c) La regulacin que el Convenio Internacional de 4 de Abril de 1997 de Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biologa y Medicina, es la siguiente:
26

Introduccin. Planteamiento legal de la atencin en urgencias

El artculo 5 establece la regla general sobre el consentimiento, disponiendo que Una intervencin en el mbito de la sanidad slo podr efectuarse despus de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deber recibir previamente una informacin adecuada acerca de la nalidad y la naturaleza de la intervencin, as como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podr retirar libremente su consentimiento. Por su parte el artculo 6 relativo a la proteccin de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento establece: 1. A reserva de lo dispuesto en los artculos 17 (experimentos) y 20 (extraccin de rganos), slo podr efectuarse una intervencin a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento cuando redunde en su benecio directo. 2. Cuando, segn la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervencin, sta slo podr efectuarse con autorizacin de su representante, de una autoridad o de una persona o institucin designada por la ley. La opinin del menor ser tomada en consideracin como un factor que ser tanto ms determinante en funcin de su edad y su grado de madurez. 3. Cuando, segn la ley, una persona mayor de edad no tenga capacidad, a causa de una disfuncin mental, una enfermedad o un motivo similar, para expresar su consentimiento para una intervencin, sta no podr efectuarse sin la autorizacin de su representante, una autoridad o una persona o institucin designada por la Ley. La persona afectada deber intervenir, en la medida de lo posible, en el procedimiento de autorizacin 4. El representante, la autoridad, persona o institucin indicados en los apartados 2 y 3, recibirn, en iguales condiciones, la informacin a que se reere el artculo 5. 5. La autorizacin indicada en los apartados 2 y 3 podr ser retirada, en cualquier momento, en inters de la persona afectada. El artculo 7 del citado texto legal, relativo a la proteccin de las personas que sufran trastornos mentales, seala que La persona que sufra un trastorno mental grave slo podr ser sometida sin su consentimiento, a una intervencin que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de este tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de proteccin previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisin y control, as como los de recurso. Y nalmente el artculo 8 regula la posicin a adoptar en situaciones de urgencia, disponiendo que Cuando, debido a una situacin de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podr procederse inmediatamente a cualquier intervencin indispensable desde el punto de vista mdico a favor de la salud de la persona afectada. d) La ley General de Sanidad Esta Ley se pronuncia en trminos generales sobre los derechos de los pacientes, sin realizar ninguna referencia especial a la minora de edad de stos y sus derechos. El art. 10 dispone que todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas Administraciones Pblicas Sanitarias: 3. A la condencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia en Instituciones Sanitarias Pblicas y Privadas que colaboren con el Sistema Pblico. 4. A ser advertido de si los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen pueden ser utilizados en funcin de un proyecto docente o de investigacin, que, en ningn caso, podrn comportar peligro adicional para su salud. En todo caso ser imprescindible la previa autorizacin y por escrito del paciente y la aceptacin por parte del mdico y de la Direccin del correspondiente Centro Sanitario.
27

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

5. A que se le d en trminos comprensibles, a l y a sus familiares o allegados, informacin completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento. 6. A la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin, excepto en los siguientes casos: a. Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica b. Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponder a sus familiares o personas a l allegadas c. Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. e) La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica Esta ley, cuya entrada en vigor se producir a los seis meses de su publicacin en el Boletn Ocial del Estado, esto es, el 15 de mayo de 2003, ya establece de forma ms clara la regulacin aplicable en relacin a la mayora de edad, y la forma en que se debe dar la informacin a los pacientes y prestar el consentimiento informado en los casos de tratarse de menores de edad o incapaces. Por su parte el artculo 5 de la ley ya establece que el titular del derecho a la informacin es el paciente, aunque tambin podrn ser informadas las personas a l vinculadas por razones familiares o de hecho, en la medida en que el paciente lo permita de manera expresa o tcita. Aade dicho artculo que incluso ser informado el paciente en casos de incapacidad, siempre de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, aunque debiendo informar en todo caso a su representante legal. Pero cuando a criterio mdico el paciente carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho. Este derecho a la informacin que tiene el paciente se encuentra en estrecha relacin con el derecho a la intimidad que se regula en el artculo 7 de la Ley y con el respeto a la autonoma del paciente, respeto ste en el que se basa toda la regulacin actual dictada en materia de asistencia sanitaria y derechos de los pacientes. El artculo 8 de la citada ley regula el consentimiento informado, disponiendo que toda actuacin en el mbito de la salud necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, recibida la informacin a la que tiene derecho el paciente (artculo 4) Y el artculo 9 regula, entre otros aspectos de inters que analizaremos a continuacin, el consentimiento por representacin. Dispone el punto 3 este artculo que el consentimiento se otorgar por representacin en los supuestos siguientes: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestar las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho b) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
28

Introduccin. Planteamiento legal de la atencin en urgencias

Este artculo 9.4 aade que lo anterior no sera aplicable a tres supuestos, que se rigen por las normas generales sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de aplicacin. Estos supuestos son: - Interrupcin voluntaria del embarazo - Prctica de ensayos clnicos, regulados en el RD 561/1993, de 16 de abril - Prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida. En todo caso, el punto 5 del artculo 9 establece que la prestacin del consentimiento por representacin ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. En resumen, se puede armar que hasta la promulgacin y entrada en vigor de la Ley 41/2002 (seis meses desde el da de su publicacin), en lo que respecta a las prestaciones sanitarias, la capacidad del usuario estaba concebida por el legislador en trminos amplios, y el acceso de los menores a dichas prestaciones sanitarias y farmacuticas, por s solos y sin necesidad de autorizacin de los representantes legales, se constrea a lo que la doctrina y jurisprudencia ms reciente viene denominando minora madura. La regulacin contenida en esta Ley respecto a los derechos de los menores de edad en materia de asistencia sanitaria ha sido bastante claricadora. 1.2) Contenido de la informacin. La informacin constituye un proceso de relacin e intercambio de informacin entre el profesional sanitario y la paciente. Debe ser en este sentido genrico en el que debera interpretarse el trmino informacin completa y continuada, que se contiene en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad. La informacin depender de cada caso, de cada paciente, proporcionndole toda la informacin que necesite para tomar una decisin.De esta manera, se construye la informacin adecuada de la que se habla en el artculo 5 del Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina. Las condiciones de la informacin y en consecuencia, la forma en la que ha de recabarse el consentimiento, se regula igualmente en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica El artculo 10 de la misma dispone que el facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la informacin bsica siguiente: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente c) Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin d) Las contraindicaciones. Este artculo establece cual debe ser la informacin bsica que hay que proporcionar al paciente, pero sta puede ser desarrollada en los siguientes extremos: Esta informacin se de debe facilitar, en un lenguaje asequible y comprensible para la usuaria. 1.3) Excepciones a la obligacin de informar A) Estado de necesidad teraputica o privilegio teraputico, entendiendo la ley por estado de necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Ello no obsta a la obligacin del mdico de dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y a comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
29

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

B) Urgencia vital. Si no fuese posible informar al paciente a n de que este prestare su consentimiento, se informar y recabar el consentimiento de sus familiares o allegados. Si ello tampoco fuere posible se llevar a cabo la actuacin mdica pertinente. C) Renuncia del paciente a recibir informacin. El facultativo deber hacer constar la renuncia del paciente documentalmente, sin perjuicio de que en todo caso deber obtener su consentimiento para la intervencin. Esta negativa del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso 1.4) Excepciones a la necesidad de consentimiento informado El artculo 10 de la Ley General de Sanidad que regula los derechos de los pacientes, dispone en su punto 6 el derecho A la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin, excepto en los siguientes casos: a) Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la Salud Pblica b) Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponder a sus familiares o personas a l allegadas c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. El artculo 9.2 de la Ley 41/2002 seala que los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento en los siguientes casos: a) Cuando la no intervencin implique un grave riesgo para la Salud Pblica a causa de razones sanitarias establecidas por ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pblica, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. b) Situaciones de urgencia: Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o las personas vinculadas de hecho con l. En estos casos deber dejarse constancia suciente en la historia clnica de las circunstancias y de los motivos que han llevado a adoptar la decisin, comunicndolo a los familiares siempre que ello fuese posible. 1.5) Forma de realizar la informacin y de prestar el consentimiento 1.5.1) Informacin La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin regula la forma en que se ha de dar la informacin y la del consentimiento. La informacin, como regla general ser verbal, debindose dejar constancia escrita en la historia clnica como mnimo la nalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias (Art. 4.1). Debe ser verdadera y se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudar a tomar las decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad (Art. 4.2). El encargado de garantizar el cumplimiento del derecho a la informacin del paciente ser el mdico responsable del paciente, no obstante lo cual, los profesionales que le atiendan durante su proceso asistencial o le apliquen una tcnica o un procedimiento concreto tambin sern responsables de informar al paciente (art. 4.2 y 4.3)
30

Introduccin. Planteamiento legal de la atencin en urgencias

1.5.2) Consentimiento informado 1.- La Ley General de Sanidad, en su artculo 10.6 establece la necesidad de previo consentimiento escrito del usuario para cualquier intervencin. Impone por tanto la forma escrita para que el paciente preste su consentimiento, excluyendo as el consentimiento verbal, el tcito y el presunto. No obstante, es importante aclarar que este precepto ha sido interpretado, tanto por la doctrina como por la Jurisprudencia, en el sentido de que la exigencia de forma escrita solo se reere a intervenciones de cierta importancia o relevancia, pero no para los actos mdicos habituales o rutinarios, para los que ser vlido el consentimiento verbal. 2.- El Convenio de Oviedo de 1997 no impone una forma determinada, por lo que sta depender de la naturaleza de la intervencin. 3.- Por su parte La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin, en su artculo 8.2 dispone que El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. Contina el apartado 3 del mismo artculo estableciendo que El consentimiento escrito del paciente ser necesario para cada una de las actuaciones especicadas en el punto anterior de ste artculo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carcter general, y tendr informacin suciente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos. Por su parte, el paciente podr revocar libremente el consentimiento prestado por escrito. La Jurisprudencia se ha manifestado en el sentido que se expone: a) Validez de la informacin y el consentimiento oral, reservndose el consentimiento escrito para los supuestos donde se prevea un quebranto importante y permanente de la salud del enfermo, siendo prueba suciente de que existieron el propio contenido de la historia clnica b) Invalidez de los impresos genricos de consentimiento informado por entender que no renen requisitos mnimos para que el paciente pueda decidir si se somete o no a la intervencin. De ah la importancia de realizar una buena redaccin de la informacin contenida en el documento de consentimiento informado. Esta invalidez que para los Tribunales tienen los documentos genricos de consentimiento informado aconsejan que los profesionales extremen las precauciones y se doten de los medios que tengan a su alcance para probar que realmente hubo informacin. Uno de estos medios sera la correcta y exhaustiva confeccin de la historia clnica del paciente, que puede convertirse en la tabla de salvacin del facultativo si se juzga su actuacin. c) Inversin de la carga de la prueba. La importancia de todo lo anteriormente dicho se debe en gran medida a la inversin de la carga de la prueba establecida por va jurisprudencial en los procedimientos judiciales cuyo objeto es determinar la responsabilidad mdica. Mientras la ley establece que la carga de la prueba recae sobre el que reclama, en estos procedimientos recae sobre el mdico (demandado), por lo que la historia clnica y los consentimientos informados escritos se convierten en los medios de prueba fundamentales de que la actuacin mdica se adecu a la lex artis. El Tribunal Supremo, en una sentencia dictada por Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 31 de julio de 1996. (Recurso n 3558/1992) impide alegar riesgo imprevisible si se conoce la existencia y no se informa. El Tribunal Supremo ha raticado que el mdico est obligado a indemnizar el dao si no inform del riesgo y aun cuando su actuacin teraputica hubiese sido correcta. El alto tribunal obliga al mdico, adems, a probar que inform y, sobre todo, ante el incumplimiento de este deber impide alegar que se trataba de un riesgo imprevisible y, por tanto, inevitable.
31

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1.6) Testamento vital Para el caso de que el paciente se encuentre en una situacin en que no sea capaz de expresar personalmente sus deseos sobre cuidados y tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento sobre el destino de sus rganos de su cuerpo o de los rganos del mismo, el Art. 9 del Convenio de Oviedo de 1997 dispone que Sern tomados en consideracin los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervencin mdica por un paciente que, en el momento de la intervencin, no se encuentre en situacin de expresar su voluntad. El artculo 11 de la ley 14/2002 regula lo que denomina Instrucciones Previas disponiendo en el punto 1 que Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, maniesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, adems, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el mdico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. No obstante lo anterior, en su punto 3 el artculo 11 aclara que No sern aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurdico, a la lex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clnica del paciente quedar constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones. Adems, las instrucciones previas podrn revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito. (Art. 11.4) 2 Derecho a la intimidad de la menor Para determinar el alcance de la importancia de este derecho acudimos a la legislacin en materia de Derecho Penal, y en concreto al Cdigo Penal vigente, aprobado por Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre, que establece en su artculo 197.5 un tipo agravado del delito de descubrimiento y revelacin de secretos, cuando se trata de ataques a la intimidad de los menores. Hay que tener en cuenta que la destinataria de la informacin, es el propio paciente, aunque sea menor de edad, que de conformidad con los derechos que le reconoce la Ley de Proteccin Jurdica del Menor y en aplicacin del derecho a su intimidad personal, puede exigir al facultativo que guarde el secreto profesional sobre el hecho de la prescripcin de la pldora. El artculo 10.3 de la Ley General de Sanidad establece el derecho del paciente A la condencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con sus estancia en instituciones sanitarias pblicas y privadas que colaboren con el sistema pblico. La Ley 14/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin, dispone en su artculo 7 que toda persona tiene derecho a que se respete el carcter condencial de los datos referentes a su salud y que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la ley. Como establece al art. 9.3.c) de esta Ley 14/2002, en caso de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, al no ser procedente prestar el consentimiento por representacin, se deber respetar el derecho a la intimidad de la menor puesto que el titular del derecho de informacin y del derecho a prestar el consentimiento informado es la propia menor. Pero a pesar de lo anteriormente dicho, en los casos de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres ser informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente, aunque dicha menor manieste su negativa a ello. Salvo en el caso anteriormente citado, si la menor de edad (mayor de 16 aos) o emancipada no exige al facultativo la garanta de la condencialidad de la informacin, se presumirn legi32

Introduccin. Planteamiento legal de la atencin en urgencias

timados a estos efectos sus familiares ms prximos y los acompaantes en el momento de la consulta con el facultativo, si as lo autoriz la paciente o usuaria. La privacidad del contenido de la informacin a que el paciente tiene derecho, exige que exclusivamente se pueda informar a: 1.- La persona a la que se reeren los datos personales y de salud (el paciente). 2.- La persona autorizada por el paciente, siempre que dicha autorizacin sea fehaciente (preferible por escrito). 3.- Los Juzgados. 4.- En el caso de menores de edad mayores de 16 aos o menores emancipados, a stos si son competentes. Si stos no son competentes se le dar a su representante. 5.- En el caso de incapacidad legal del paciente o de personas con trastornos psquicos, se entregar la informacin a quien ostente la representacin. El mdico que de informacin o entregue documentacin a otras personas que no sean el propio paciente o la persona por ste autorizada, podra incurrir en la comisin de un delito de revelacin de secretos, vulnerando el deber de secreto profesional y el derecho fundamental de la persona a su intimidad. Adems el profesional podra incurrir en responsabilidades en el orden administrativo, disciplinario y deontolgico. 3 Problemtica en la atencin a la menor en situaciones concretas. Dentro de las posibles situaciones con las que nos podemos encontrar en Urgencias, es una de las ms frecuentes la solicitud por parte de una chica menor de edad sin compaa de sus padres o tutores de anticoncepcin de emergencia, en esta circunstancia al gineclogo se le pueden plantear varios interrogantes: Debo suministrar la medicacin a la menor? Debo requerir la presencia de sus padres o tutores? Qu dice la legislacin de mis convicciones morales? Qu derechos tiene en ese momento el vulo? El 23 de marzo de 2001, el Ministerio de Sanidad y Consumo autoriz la comercializacin del frmaco conocido como pldora postcoital o pldora del da despus, este acto administrativo gener una gran polmica profesional, social y meditica centrada fundamentalmente en el entorno sanitario y farmacutico. Puede suponer un conicto para el profesional sanitario, que asume una posicin muy delicada entre el derecho de los padres a dirigir la educacin de sus hijos y el de stos a acceder por s mismos a los servicios y prestaciones sanitarias, mdicas y farmacuticas y a buscar, recibir y utilizar informacin adecuada y veraz. Ha de interpretarse en cada caso lo que tanto la doctrina como la jurisprudencia vienen denominando minora madura, as como la informacin que toda paciente menor que se presente al facultativo como madura debe recibir de las Administraciones Pblicas. 3.1) La dispensacin de la pldora postcoital a pacientes menores de edad. Informacin y consentimiento informado Se deben examinar las posibles responsabilidades en que pudieran incurrir los facultativos que prescriban a pacientes menores de edad, sin conocimiento de sus padres o tutores, la pldora postcoital. La problemtica se plantea ante la falta de precisin que suele imputarse al artculo 10 de la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, para dar respuesta a estas situaciones. El artculo 10.6 de la Ley General de Sanidad declara que:

33

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones pblicas sanitarias: A la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin, excepto en los siguientes casos: Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponder a sus familiares o personas a l allegadas. Corresponde al facultativo la valoracin concreta de la capacidad de la menor que pretende someterse al tratamiento de la anticoncepcin postcoital. No existe ningn impedimento jurdico para que el facultativo pueda recabar auxilio de otros especialistas, como el psiclogo o el psiquiatra, que puedan ayudarle a determinar el grado de madurez de la menor. En el anterior apartado hemos dicho que, teniendo en cuenta una serie de factores que llevaran a la conclusin de que la menor, que demanda del facultativo la prescripcin de la pldora del da despus podra ser encuadrada en el concepto de la minora madura, el mero consentimiento de dicha menor resultara suciente para la prescripcin de la tcnica de la anticoncepcin postcoital sin responsabilidad alguna de dicho facultativo. Para que la prescripcin de la pldora postcoital a la menor sea legalmente aceptada adems de los condicionantes anteriores, se tiene que dar una informacin adecuada y obtener el consentimiento de la paciente. Es aconsejable para los profesionales que prescriben la pldora del da despus que, en la historia clnica, si es en la consulta de planicacin familiar, o en el informe de urgencias, si se prescribe en el Servicio de Urgencias, incluyan los comentarios y anotaciones acerca de aquello que hablan con sus pacientes menores de edad, puesto que, dicha tcnica, adems de ser un signo de calidad, tiene un valor probatorio a efectos jurdicos y ayuda a discernir la polmica cuestin de la minora madura. El aspecto referente a la existencia o no de un documento escrito de consentimiento informado, para prescribir la pldora del da despus, debera dejarse a la recomendacin de las Sociedades Cientcas. En resumen, por regla general: El acceso de la menor por s solo y sin necesidad de los representantes legales, se constrie a lo que la doctrina y jurisprudencia ms reciente viene denominando minora madura. Dada la existencia de esa minora madura no cabra imputar ningn grado de responsabilidad al mdico que la prescribe Por el hecho de solicitar la prescripcin de la pldora del da despus, la menor puede ser encuadrada en el concepto de minora madura 3.2) Creencias religiosas La importancia de las creencias religiosas respecto a la asistencia sanitaria es que existen convicciones religiosas contrarias al tratamiento mdico. Entre ellas, el problemas ms frecuentemente planteado es el de los Testigos de Jehov, maniestamente contrarios a la realizacin de trasfusiones sanguneas. Puesto que para la realizacin de cualquier intervencin es necesario que el facultativo recabe el libre y necesario consentimiento, despus de que el mismo haya informado correctamente al paciente acerca de la nalidad y la naturaleza de la intervencin, riesgos y consecuencias de la misma, en la actualidad no plantea ningn problema la negativa de un paciente mayor de edad, y con su capacidad plena, para que sea respetada su voluntad de no ser intervenido si ello supone la necesidad de realizar una transfusin sangunea. Por el contrario, se plantean los problemas en el mbito de los menores y aquellas personas mayores de edad que no tienen capacidad suciente para prestar un consentimiento vlido (incapaces).
34

Introduccin. Planteamiento legal de la atencin en urgencias

En el caso de que nos encontremos con una menor con su capacidad plena y sin ningn trastorno mental que pueda disminuir dicha capacidad, habr que actuar en consecuencia a lo manifestado sobre la capacidad y capacidad del menor maduro, pero teniendo en cuenta que pueden darse dos circunstancias: a) Que la menor de edad no comparta las creencias religiosas de sus padres, Testigos de Jehov, en cuyo caso si la menor de edad consiente en realizar la intervencin con la correspondiente trasfusin sangunea en caso de ser necesario, se podra realizar la misma. b) Que la menor de edad comparta las creencias religiosas de sus padres, los cuales no otorgan el consentimiento para una intervencin que pueda conllevar una trasfusin sangunea. En ambos casos, si los padres, a los cuales el Ordenamiento Jurdico les otorga una posicin de garantes en relacin a la vida e integridad fsica de sus hijos menores de edad, se niegan a prestar el consentimiento, la postura ms segura es solicitar el auxilio judicial para que autorice la intervencin y/o trasfusin sangunea. Recientemente el Tribunal Constitucional se ha pronunciado al respecto mediante la sentencia 154/02 de 18 de julio, estableciendo los efectos y lmites del respeto a los derechos fundamentales, en concreto entre el derecho a la libertad religiosa en el mbito sanitario y el derecho a la vida. El Tribunal Constitucional en dicha sentencia reitera la doctrina de la existencia de lmites en cuanto al ejercicio de los derechos fundamentales, recordando que el derecho que asiste al creyente de creer y conducirse personalmente conforme a sus convicciones, no est sometido a ms lmites que los que le imponen el respeto a los derechos fundamentales ajenos y otros bienes jurdicos protegidos constitucionalmente, sealando que la Constitucin Espaola en su artculo 16.1 marca el lmite del ejercicio del derecho a la libertad religiosa en la incidencia que pueda tener sobre otros bienes constitucionalmente protegidos y sobre el orden pblico protegido por la Ley Por ello, en el caso de conicto entre el Derecho a la libertad religiosa con otro u otros derechos que gocen de igual proteccin jurdica, como el derecho a la vida o a la integridad fsica, debe valorarse que el lmite o sacricio que se impone al derecho a la libertad religiosa debe suponer una limitacin proporcional al sacricio de los otros derechos afectados o al orden pblico. Deben ponderarse los bienes, derechos o intereses en conicto a n de dar prioridad a uno sobre otro, lo que en muchas ocasiones requerir solicitar el auxilio judicial. El Tribunal Constitucional en la mencionada sentencia reitera la doctrina de otra anterior (STC 141/00), estableciendo que sin que el ejercicio de los mismos y la facultad de disponer sobre ellos se abandonen por entero a lo que al respecto puedan decidir aquellos que tengan atribuida su guarda y custodia o su patria potestad, cuya incidencia sobre el disfrute del menor de sus derechos fundamentales se modular en funcin de la madurez del nio y de los distintos estadios en que la legislacin grada su capacidad de obrar (arts. 162.1, 322 y 323 C.C. o el art. 30 Ley 30/92). Observamos as como el Tribunal Constitucional reconoce al menor capacidad para el ejercicio de sus derechos fundamentales, como los derechos de la personalidad, segn el grado de madurez alcanzado y conforme a la normativa que sea de aplicacin en cada momento. Esta normativa sera la ya mencionada en dicha sentencia (prrafo anterior) as como la Convencin Internacional sobre los derechos del nio de 20 de noviembre de 1989 y la Ley Orgnica 1/96, de 15 de enero, de proteccin jurdica del menor. Esta ltima reconoce expresamente a los nios el derecho a la libertad de ideologa, conciencia y religin. Por ello, la madurez del menor se determina no solo en funcin de su edad, sino atendiendo a su grado de madurez lo que le permitir el ejercicio de sus derechos fundamentales, capacidad que se completar por sus padres o tutores (representantes) si ello fuese necesario. Por otro lado la sentencia 154/02 deja claro que respecto a los derechos de la personalidad no cabe la representacin de padres o tutores, segn establece el artculo 162.1 del Cdigo Civil.
35

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Los padres, como garantes de los bienes y derechos del hijo tienen el lmite del respeto de los derechos fundamentales del hijo, por lo que el respeto del derecho a la libertad religiosa de los padres no puede ir en contra o minorar el derecho a la vida e integridad fsica del hijo. Por otro lado, maniesta el Tribunal Constitucional que el derecho fundamental a la vida tiene un contenido de proteccin positiva que impide congurarlo como un derecho de libertad que incluya el derecho a la propia muerte. Adems, hay que tener en cuenta que el derecho a la vida es un valor superior del ordenamiento jurdico, lo que deber ser tenido en cuenta en caso de conicto con otros derechos fundamentales En el caso de tratarse de una menor con su capacidad disminuida por alguna enfermedad, deber ponerse en conocimiento de la autoridad judicial y solicitar la autorizacin para proceder a la intervencin y trasfusin sangunea si ello fuera preciso. 3.3) Abortos La normativa vigente fundamental en materia de personalidad jurdica, e inscripciones de nacimientos o defunciones se puede resumir en: - Cdigo Civil de 24 de Julio de 1889 - Ley del Registro Civil, de 8 de Junio de 1957 - Reglamento del Registro Civil, aprobado por Decreto (de 14 de Noviembre de 1958) Art. 30 CC: Para los efectos civiles, slo se reputar nacido el feto que tuviere gura humana y viviere veinticuatro horas enteramente desprendido del seno materno. Ello implicara que en caso contrario al recin nacido nunca ser considerado persona a efectos civiles. Por otro lado el art. 45 del Reglamento del Registro Civil establece que Las personas obligadas a declarar o a dar el parte de nacimiento estn tambin obligadas a comunicar en la misma forma el alumbramiento de las criaturas abortivas de ms de ciento ochenta das de vida fetal aproximadamente. En el Registro Civil se llevar un legajo con las declaraciones y partes de estos abortos. Se plantea as el problema de qu hacer en los casos en que el feto no haya vivido ms de 24 horas desprendido del seno materno. El Decreto 72/1999, de 01-06-99, de sanidad mortuoria y en la Orden de 17-01-2000 dispone el mismo tratamiento para los cadveres que para los restos humanos. Considera el Decreto 72/1999 como RESTOS HUMANOS aquellos de entidad suciente, procedente de abortos, mutilaciones e intervenciones quirrgicas. Dispone esta legislacin de sanidad mortuoria que el destino nal de todo cadver o resto humano de suciente entidad (Aborto) ser cualquiera de los siguientes: - Enterramiento - Cremacin - Utilizacin para nes cientcos y de enseanza Adems hay que tener presente que la consideracin de un resto humano como de entidad suciente es un criterio mdico, considerando la doctrina cientca en ste caso que un feto tiene entidad suciente (por tanto sera resto humano susceptible de ser enterrado) cuando tiene ms de 180 das o su peso es superior a 500 gr. En stos casos hay que interpretar que el feto deber tener el destino nal expuesto en el prrafo anterior, siendo de aplicacin la legislacin de sanidad mortuoria ya sealada. Por ello, en caso de pacientes no judiciales, esta normativa dispone que en el caso de que se trate de restos humanos, por parte del facultativo se realizar un certicado (no de defuncin) que acredite la causa y procedencia de tales restos. Cuando el mdico que extienda este certicado deduzca la existencia de riesgos de contagio, lo pondr inmediatamente en conocimiento de la Delegacin Provincial de Sanidad (artculo 6).
36

Introduccin. Planteamiento legal de la atencin en urgencias

3.4) Objecin de conciencia La prescripcin de la pldora postcoital plantea problemas de responsabilidad profesional (que ya hemos analizado) y otros de objecin de conciencia, porque hay opiniones que mantienen que dicha pldora produce una interrupcin del proceso de formacin de una vida humana, lo que podra entrar en litigio con los principios ideolgicos y religiosos. La Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985 de 11 de Abril establece que ...la objecin de conciencia forma parte del contenido del derecho fundamental a la libertad ideolgica y religiosa reconocido en el artculo 16.1 de la Constitucin y, como ha indicado este Tribunal en diversas ocasiones, la Constitucin es directamente aplicable, especialmente en materia de derechos fundamentales. La objecin de conciencia exonera al mdico de prescribir la pldora postcoital, por lo que no cabe exigirle responsabilidad si ha declarado su objecin. 4 Situaciones de riesgo en la prctica obsttrica La obstetricia desde un punto de vista mdico-legal, es una de las especialidades con un mayor riesgo de demanda legal. Los seguros de responsabilidad civil de los obstetras, pertenecen al grupo 6, solamente superados por los cirujanos plsticos que pertenecen al grupo 7. Pero esta situacin no solo se contempla en nuestro pas, en Estados Unidos, es frecuente que se asocien varios gineclogos para que sea uno de ellos el que ejerza la obstetricia, corriendo todos con los costes del seguro. No se trata de llegar a las guardias con angustia vital, pero si, de ser conscientes que guardando una serie de normas, al menos documentaremos nuestras actuaciones, que deben estar avaladas por los protocolos de la SEGO, obteniendo en las condiciones en el captulo anterior expuesto el consentimiento informado. Son las maniobras obsttricas, el Frceps y las Cesreas las causas ms comunes de demandas judiciales. Aplicacin de Frceps o Ventosa La causa ms comn de demanda judicial en la aplicacin del frceps o la ventosa, es achacar a stos la presencia de lesiones craneoenceflicas en el neonato. Medidas aconsejadas: Respetar las indicaciones y condiciones de aplicacin de Frceps y Ventosa recomendadas por la SEGO. Documentar en la Historia Clnica la indicacin del Frceps o Ventosa, detallando su ejecucin. Si se produce alguna complicacin detallarlo en la historia. Si intervienen varios profesionales, especicar cada uno su actuacin. Cesrea La causa ms comn de demanda judicial en los casos en que se ha practicado una cesrea es achacar al retraso en su indicacin las lesiones irreversibles en el nio, o bien, las complicaciones quirrgicas de la misma, argumentando la posibilidad de un parto vaginal. Medidas aconsejadas: Cuando se indique una Cesrea, sobre todo, en los casos de SPBF (sospecha de prdida de bienestar fetal): Guardar los registros cuidadosamente y los Ph intraparto. Anotar la hora de indicacin de la Cesrea y la hora de inicio, siendo capaces de justicar este lapso de tiempo que deber ser lo ms breve posible.
37

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Las complicaciones que pudieran surgir durante la intervencin quirrgica se deben indicar en la hoja operatoria. Si una cesrea es electiva, debemos contar con el consentimiento de la paciente para realizar una cesrea y no un parto vaginal. El pedir a las pacientes el consentimiento para realizar una cesrea y no un parto vaginal, explicando los riesgos del parto vaginal en los casos de partos de nalgas y cesreas anteriores, es una prctica comn en algunos Hospitales de nuestro pas, la consecuencia directa de esta prctica es un aumento en la tasa de cesreas, porque la paciente no asume los riesgos de un parto vaginal en estos dos supuestos. La pregunta a debatir sigue en el aire y como todos los temas polmicos tiene defensores y detractores. Debemos los gineclogos asumir el riesgo de un parto vaginal en los supuestos antes mencionados?.

BIBLIOGRAFA 1. De Lorenzo, R., Gracia, S., Aull, M : La medicina de urgencia y su relacin con el entorno jurdico, Manual de Urgencias Mdicas, Madrid, Daz de Santos, 1996 2. Cabero Roura, L. : Aspectos Mdicos Legales en Ginecologa y Obstetricia SEGO. Doyma. 1997. EFFIK. 3. De Lorenzo, R., Gua de actuacin en Anticoncepcin de Emergencia Pulso Ediciones 2002. 4. Alonso Olea M. El consentimiento informado y las consecuencias de su falta o deciencia. Actas del XIII Congreso Mundial de Derecho Mdico. Vol. II. Helsinki. 5. De Lorenzo y Montero R. El consentimiento informado y la informacin clnica en el Derecho espaol. Incidencia del Convenio Europeo de Biotica. En: Martnez-Calcerrada L, de Lorenzo y Montero R. (Directores): Derecho Mdico. Tratado de Derecho sanitario. Madrid. Colex 2001. Tomo I. 6. Martnez-Pereda Rodrguez JM. La minora madura. Actas del IV Congreso Nacional de Derecho Sanitario. Madrid. Asociacin Espaola de Derecho Sanitario. Fundacin Mapfre Medicina. 1998. 7. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. 8. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. 9. Convenio para la proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina de 4 de abril de 1997 10. Corbella i Duch, J.Convicciones Religiosas contrarias al tratamiento mdico. Anlisis de la Sentencia del Tribunal Constitucional 154/02. Actas del IX Congreso de Derecho Sanitario 11. Zamarriego Moreno, Juan Jos. Implicaciones Jurdicas de la prctica clnica del menor maduro. Actas del IX Congreso de Derecho Sanitario 12. Ley Orgnica 10/95, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal

38

CAPTULO

I
PROBLEMAS EN EL I TRIMESTRE DEL EMBARAZO

EMBARAZO ECTPICO
Elena Martn Hidalgo

EMBARAZO ECTPICO

INTRODUCCIN Se dene Embarazo Ectpico (EE) como toda implantacin embrionaria fuera de los lmites del endometrio. La localizacin tubrica es la ms frecuente, principalmente en la porcin ampular de la trompa y, con menor frecuencia, en su porcin tsmica (ambas representan el 95% de los casos). Los EE no tubricos constituyen una rareza: los cornuales son los ms frecuentes (3,1%), seguidos de los abdominales (1,3%). Los menos frecuentes son los ovricos (0,5%) y los cervicales (0,1%). En los ltimos veinte aos la incidencia de EE se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de los pases industrializados situndose en torno la 1% de los embarazos que puede estar justicado por: - Empleo de Tcnicas de Reproduccin Asistida - Mayor incidencia de otros factores de riesgo: EIP, DIU... - Diagnstico de casos que se hubieran resuelto de forma espontnea, pasando inadvertidos, debido al avance de las tcnicas diagnsticas. Por otra parte, la mejora en el diagnstico y tratamiento oportuno , han contribuido al descenso concomitante de los fallecimientos por esta complicacin aunque sigue siendo la primera causa de muerte materna en el primer trimestre, el 90% de los casos a consecuencia de la hemorragia.

ETIOLOGA A pesar de los avances diagnsticos, la etiologa de EE sigue siendo discutible en casi un 50% de las ocasiones, ya que en el 30-70% de los casos las trompas son histolgicamente normales. Por lo general, el EE se relaciona con factores de riesgo que conducen al dao tubrico y al transporte anormal del embrin: 1. Antecedente de EIP: el riesgo de EE se multiplica por 6 cuando existe este antecedente clnico debido a las secuelas que la infeccin deja sobre el aparato genital, que afecta principalmente a la permeabilidad y/o funcionalidad tubrica. El mejor caracterizado de ellos es la Clamydia trachomatis y existen estudios que demuestran que el 50% de los EE tienen un antecedente clnico de salpingitis y/o serologa positiva para este microorganismo.
43

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

2. Ciruga tubrica previa: el 5-10% de todas las gestaciones tras plastias tubricas son ectpicas, cifra que puede elevarse al 25% cuando se practican cierto tipo de operaciones, como salpingoneostomas. La ligadura tubrica fallida implica un riesgo elevado de EE. La coagulacin monopolar o bipolar de las trompas es tanto o ms ecaz que la colocacin de anillos o clips pero incrementa el riesgo de EE por formacin de fstulas tubricas. 3. Ciruga plvica o abdominal: sobre todo si es en el hemiabdomen inferior por el desarrollo de adherencias. Los EE en la trompa derecha son ms frecuentes en las mujeres apendicectomizadas. 4. Antecedente de EE: Este antecedente es difcil de estudiar aisladamente, ya que detrs de l estaran los factores de riesgo intrnsecos que condicionaron la aparicin del mismo. 5. Dispositivo intrauterino (DIU): ya que favorece la EIP y asimismo, al estar colocado en el tero y actuar no slo como anticonceptivo, sino tambin como antiimplantatorio, su accin ser ms ecaz a este nivel que en las trompas. 6. La endometriosis: tambin constituye un factor importante, a travs del factor tuboperitoneal que condiciona. 7. Salpingitis tsmica nodosa: el engrosamiento nodular de la porcin tsmica, de etiologa mal conocida, y que algunos identican como endometriosis, es muy frecuente si la localizacin del EE es a nivel tsmico (57%). 8. Desequilibrios hormonales: El ejemplo ms claro lo constituye el uso de citrato de clomifeno en la estimulacin ovrica, a travs de la accin antiestrognica ejercida por este frmaco. 9. Consumo de tabaco que favorece el EE mediante un doble mecanismo: toxicidad directa de la nicotina sobre la trompa que afecta tanto a su peristaltismo como al movimiento vibrtil de los cilios y el efecto hipoestrognico secundario a la inhibicin de la esteroidognesis. 10. El empleo de Tcnicas de Reproduccin Asistida: siendo la causa principal del EE la existencia de una patologa tubrica previa. Mencin especial merece el embarazo intra y extrauterino simultneo embarazo heterotpico- muy poco frecuente en la poblacin general (0,2%) y cuya incidencia comenz a aumentar (0,7-1,2%) con la introduccin de las pautas de induccin de la ovulacin y sobre todo tras el desarrollo de la FIV, incrementndose el riesgo de embarazo heterotpico al aumentar el nmero de embriones transferidos por ciclo. 11. Actualmente, se encuentra en estudio las anomalas cromosmicas del embrin, que justicaran el aumento de la incidencia del EE con la edad de la paciente. Conocer los factores de riesgo presenta tres ventajas porque permite: una prevencin primaria del EE mediante la eliminacin de estos factores, una prevencin secundaria al realizar el diagnstico precoz del EE en las poblaciones de riesgo y, por ltimo, tratar de evitar una recidiva.

CLNICA La sintomatologa por la que la paciente consulta es variada y heterognea, y oscila desde un hallazgo fortuito, estando la paciente asintomtica, hasta un cuadro orido de shock hipovolmico. En el EE no accidentado, el cuadro clnico clsico asocia dolor plvico, amenorrea y metrorragia: - Dolor plvico: presente en el 90% de los casos. Suele ser un dolor lateralizado aunque no existe un dolor especco del EE.

44

Embarazo Ectpico

Amenorrea: se observa en el 70% de los casos aunque en algunas ocasiones la paciente no la reconoce como tal puesto que la metrorragia puede ser confundida con la menstruacin. - Metrorragia: suele ser escasa, intermitente, de coloracin oscura. Es debido a la decidualizacin que experimenta el endometrio. Entre los signos clnicos, el ms comn es un tacto vaginoabdominal doloroso. La existencia de masa plvica se detecta hasta en un 50% de los casos, localizada a nivel anexial o en el fondo de saco de Douglas. En el EE accidentado (aborto y rotura tubrica) el dolor abdominal aumenta de intensidad, pudiendo incluso reejarse a nivel costal y subescapular, por irritacin del nervio frnico. El estado general est afectado por el intenso dolor, la reaccin peritoneal, y sobre todo por la hemorragia interna que puede conducirle a un estado de shock hipovolmico. En la exploracin ginecolgica se aprecia un tacto vaginal muy doloroso con masa plvica palpable (a veces menos evidente que en el EE no accidentado), reaccin peritoneal con saco de Douglas abombado y defensa abdominal.

DIAGNSTICO La sospecha clnica debe apoyarse en una anamnesis en la que se valorar la existencia de antecedentes de alto riesgo de EE y se conrmar con las exploraciones complementarias: determinaciones cuantitativas de -HCG y ultrasonografa. La laparoscopia slo es necesaria cuando el diagnstico es dudoso o cuando se selecciona esta tcnica para el tratamiento quirrgico. D E T E R M I N A C I N D E - H C G La HCG es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel mximo de 50000-100000 UI/l a las 8-10 semanas de gestacin. Las tcnicas modernas determinan los niveles sricos de la subunidad de la HCG, ya que es especca de esta hormona. Con un lmite de deteccin inferior a 5 UI/l en el anlisis de la -HCG srica, no debera haber resultados falso negativos; sin embargo, excepcionalmente, se puede dar esta situacin justicando el uso de la laparoscopia cuando el cuadro clnico es confuso. La utilidad clnica de las determinaciones cuantitativas de -HCG es triple: 1. Evaluacin de la viabilidad del embarazo En este sentido, un aspecto importante es la curva de ascenso de la -HCG srica. En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrn exponencial. La curva se aplana en caso de aborto y sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de la -HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser valorado con mucha cautela y nunca aisladamente, a n de evitar los falsos positivos y negativos o las conductas teraputicas precipitadas. 2. Correlacin con la ultrasonografa Cuando los ttulos superan las 1000-1500 UI/l, se debera detectar gestacin intrauterina mediante ecografa transvaginal. 3. Evaluacin de los resultados del tratamiento Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento mdico o quirrgico efectivo.

45

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ECOGRAFA El diagnstico del EE se ha beneciado de los avances producidos en el campo de la ecografa, principalmente a travs del desarrollo de la va transvaginal. Varios son los hallazgos ecogrcos sugestivos o diagnsticos de EE: - Ausencia de saco intrauterino: un ttulo de -HCG superior a 1000-1500 UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE. Con gestaciones mltiples, el saco gestacional no es visible hasta que los ttulos son ligeramente mayores. Por otra parte, la comprobacin de un embarazo intrauterino viable no permite descartar por completo la existencia de un EE, debiendo descartar un embarazo heterotpico especialmente cuando se han empleado tcnicas de reproduccin asistida. - Masa anexial anormal que puede presentarse ecogrcamente de diferentes formas: Saco gestacional tpico: corona ecognica que delimita centralmente una laguna anecoica. Actividad cardiaca anexial factible cuando los niveles de -HCG son de aproximadamente 15000-20000 U/l. Hematosalpinx, aisladamente o asociado al saco gestacional. Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnstico se establece de forma precoz. En el caso particular de EE cornual tambin hay una serie de datos ecogrcos caractersticos, como la existencia de un saco gestacional excntrico respecto de la cavidad endometrial o la de un espesor miometrial escaso alrededor de dicho saco. El Doppler color pulsado aumenta la sensibilidad de la ultrasonografa vaginal. Los cambios vasculares locales asociados con un saco gestacional verdadero permite diferenciar entre un embarazo intrauterino y el seudosaco que se observa en el 10% de los EE por hemorragia endometrial.

L A PA R O S C O P I A D I A G N S T I C A Al margen de su utilidad teraputica, en la actualidad ha disminuido la prctica de laparoscopias con nes slo diagnsticos debido al desarrollo de la ecografa de alta resolucin y a la gran sensibilidad del RIA en la determinacin de la -HCG. T R ATA M I E N T O En los ltimos aos el tratamiento de EE ha cambiado considerablemente; se ha pasado de la salpinguectoma laparotmica en los aos 70 y precedentes, a la laparoscopia en los 80 y a la introduccin del tratamiento farmacolgico en la actualidad debido a la disponibilidad de las tcnicas diagnsticas descritas que han hecho posible un diagnstico cada vez ms precoz. Un factor a tener siempre en cuenta es, que a pesar de un tratamiento correcto y conseguir que los niveles de -HCG sean decrecientes de forma paulatina, puede ocurrir una rotura tubrica, lo que podramos catalogar como un fracaso del tratamiento. La paciente debe estar correctamente informada de que esta eventualidad puede suceder, as como de la sintomatologa que puede presentar en caso de que ocurra y de la actuacin nuestra. Vamos a exponer las diferentes modalidades de tratamiento del EE as como sus indicaciones.

46

Embarazo Ectpico

M A N E J O E X P E C TA N T E

La conducta expectante incluye el control de los sntomas clnicos, los niveles de HCG y los hallazgos ultrasonogrcos, establecindose una serie de criterios de inclusin que implican riesgo bajo de complicacin: - Clnicamente debe existir estabilidad hemodinmica - Nivel inicial de -HCG< 1000U/l y evolutivamente decreciente - Nula o escasa cantidad de lquido libre en fondo de saco de Douglas (< 100 cc) - Masa anexial pequea (dimetro tubrico < 2 cm) - Ausencia de actividad embriocrdica Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes con EE pueden ser tratados de este modo y en el 70% de este grupo seleccionado el resultado es bueno y no requiere ciruga. El resultado a largo plazo (futuros embarazos intrauterinos o ectpicos), es similar al que se logra con intervencin teraputica.
T R ATA M I E N T O M D I C O

En lneas generales, del tratamiento mdico se pueden beneciar del 30-40% del total de EE resultando atractivo por varias razones: menor lesin de las trompas, menor coste y, es de esperar, mayores posibilidades de embarazos futuros. Las indicaciones del tratamiento farmacolgico son: De primera eleccin: - Paciente hemodinmicamente estable - Niveles de -HCG <10000 U/l - Nula o escasa cantidad de lquido libre en fondo de saco de Douglas - Masa anexial <4 cm - Ausencia de actividad embriocrdica (contraindicacin relativa porque se han tratado con xito casos con actividad cardiaca) - Localizacin cornual o cervical del EE - No necesidad de recurrir a la laparoscopia para hacer el diagnstico correcto - No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacolgico elegido De segunda eleccin, en los casos de persistencia de trofoblasto despus de un tratamiento quirrgico conservador. Son muchos los frmacos utilizados en el tratamiento mdico del EE: - Metotrexate: es el ms utilizado y lo analizaremos con detalle ms adelante - Prostaglandinas: principalmente la PGF2 por va local, administrada dentro del saco o en el cuerpo lteo a travs de una laparoscopia. Actualmente en desuso debido a sus mltiples efectos secundarios sistmicos. - Glucosa hiperosmolar al 50%: su nica va de administracin es la inyeccin local en el interior del saco por va laparoscpica. Esta sustancia tiene menos efectos secundarios que el metotrexate y las prostaglandinas, e induce necrobiosis local, probablemente por deshidratacin celular. - Cloruro potsico: de administracin tambin local. Parece ser menos ecaz que el metotrexate, pero es una buena opcin en el tratamiento mdico del embarazo heterotpico, pues no resulta txico para el embrin intratero asociado. - Actinomicina-D: se trata de un quimioterpico ms potente que el metotrexate y podra ser una buena alternativa al mismo, sobre todo en gestaciones avanzadas en las que ste puede tener algn fallo. No obstante la experiencia es escasa y no permite obtener conclusiones.
47

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

RU 486 (Mifepristona): tiene un efecto antagonista de la sntesis de progesterona por el cuerpo lteo. Actualmente en estudio, pero los resultados obtenidos no parecen muy buenos.

T R ATA M I E N T O C O N M E T O T R E X AT E

Es un antagonista del cido flico que interere en la sntesis del DNA y la multiplicacin celular mediante la inhibicin de la dihidrofolatorreductasa, enzima necesaria en la sntesis de las bases pricas. Tiene un especial tropismo por los tejidos que se encuentran en divisin activa como es el caso del trofoblasto, cuya proliferacin inhibe. Existen varias pautas de administracin del MTX descritas, tanto por va sistmica como por va local: - Va sistmica. Fue la primera va utilizada y son mltiples las pautas de dosicacin descritas. Las pautas multidosis producen frecuentes efectos secundarios, gozando de mayor aceptacin las pautas monodosis. - Va oral. A pesar de sus buenos resultados iniciales, no se ha extendido su empleo. Su problema principal radica en que su absorcin intestinal es saturable y proporcional a la dosis. - Inyeccin local. Mediante laparoscopia o bajo control ecogrco por va transvaginal. Al igual que en la va sistmica, la dosis actualmente aceptada es de 1mg/kg de peso o de 50 mg/m2 de supercie corporal

TRATAMIENTO MDICO DEL EE CON METOTREXATE POR VA SISTMICA

Va intramuscular 30 mg/24 h/5 das 0,4 mg/kg/24 h/5 das 1 mg/kg/48 h (4 das) 50 mg/m2 (monodosis) 15mg/24 h/5 das 1 mg/kg/da (monodosis) individualizada segn hCG Va intravenosa 1mg/kg/48 h (4 dosis) 100 mg/m2 (monodosis) Va oral 0,4 mg/kg/24 h (5 dosis)

Tanka, 1992 Ichince, 1987 Ory, 1986; Saber, 1987; Stovall, 1989; Balasch, 1989; Fernndez, 1994 Stovall, 1991; Shamma, 1992; Balasch, 1992; Glock, 1994; Chelmow, 1994 Fernndez, 1991 Fernndez, 1991 Stovall, 1991 Ory, 1986 Goldstein, 1986 Dimarchi, 1991; Bengtsson, 1992

El seguimiento del tratamiento sistmico requiere un control estrecho de los niveles de -HCG. Se monitorizar los niveles hormonales el da de inicio del tratamiento as como los das 4 y 7, pudindose producir una elevacin de los niveles hormonales los primeros das como resultado de la destruccin del tejido trofoblstico por accin del Metotrexate. Si los niveles hormonales descienden, las determinaciones se repetirn semanalmente hasta su negativizacin, no siendo necesario repetir el estudio ecogrco. Si se produjera una elevacin de los niveles hormonales en alguna de las determinaciones, estara indicado una segunda dosis de Metotrexate, volviendo a realizar las determinaciones los das 4 y 7.
48

Embarazo Ectpico

Se aplica un mximo de 3 dosis y, si una vez administradas los niveles hormonales no descienden, se indica tratamiento quirrgico. El tiempo medio de resolucin de los niveles de -HCG segn Stoval es de 35,5 + 11,8 das. El riesgo de rotura tubrica existe aunque los niveles desciendan adecuadamente, por lo que la paciente tiene que estar informada adecuadamente de esta eventualidad y de nuestra actuacin en caso de que esto ocurriera aunque hay que tener en cuenta que, cuando los pacientes son correctamente seleccionados, se obtiene la resolucin del cuadro en casi el 90% de los casos.
T R ATA M I E N T O Q U I R R G I C O

En la actualidad no hay discusin en cuanto a la preferencia de la va laparoscpica, quedando relegada la va laparotmica para indicaciones muy especcas: casos de shock hemorrgico tras ruptura del EE o existencia de un sndrome adherencial plvico grave que imposibilite o contraindique la va laparoscpica. En principio, el tratamiento indicado de forma preferente ser el conservador, cuando la fertilidad de la mujer deba ser preservada, y siempre que el mal estado de la trompa no lo contraindique. Estar contraindicado el tratamiento conservador, siendo de eleccin la ciruga radical: - Tamao del EE superior a 5 cm - Ruptura tubrica - Hemorragia incoercible tras la evacuacin del EE - Recidiva de un EE anterior - Ausencia de deseo gensico
ALGORITMO DIAGNSTICO - TERAPUTICO DF EE

49

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Si la localizacin del EE es intersticial, existen dos opciones, el tratamiento mdico o la exresis en cua del cuerno uterino. La tasa de fracaso teraputico tras la ciruga conservadora se calcula en el 6%, debida a la retencin intratubrica de trofoblasto activo diagnosticado por la persistencia de cifras elevadas de -HCG. En estos casos, con objeto de evitar una nueva intervencin quirrgica, es muy til el uso de la monodosis de Metotrexate, que resulta ecaz en ms del 90% de los casos.

BIBLIOGRAFA 1. Parrilla JJ, Delgado JL, Abad L. Embarazo Ectpico. Reproduccin Humana, eds McGrawHill.Interamericana. pp 227-235, 2002. 2. Dupuis O, Camagna O, Benia JL, Batallan A, Dhaiaut-Renolleau C, Madelenat P. Embarazo extrauterino. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E-5-032-A-30, 2001. 3. Margareta D, Pisarka y Sandra A, Carson. Embarazo ectpico. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Danforth, eds McGraw-Hill.Interamericana. pp 161-179, 2000. 4. Speroff. Embarazo ectpico. Endocrinologa ginecolgica e infertilidad, eds Waverly Hispanica. pp 1149-1167, 2000. 5. Landeras J, Parrilla JJ, Ballesteros A, Muoz M, Snchez R, Gmez E, Amorocho B, Martnez MC, Pellicer A, Remohi J. Embarazo ectpico y reproduccin asistida. Manual prctico de esterilidad y reproduccin humana, eds McGraw-Hill. Interamericana. pp 151-166, 1999. 6. Vanrell JA. Embarazo ectpico. Esterilidad e infertilidad, eds Masson. pp 135-154,1999. 7. Pellicer A, Balasch J. Diagnstico y tratamiento del embarazo ectpico. Reproduccin Humana, eds McGraw-Hill. Interamericana. pp 519-533, 1996.

50

METRORRAGIA EN LAS PRIMERAS 25 SEMANAS DE GESTACIN

Olga Rodrguez M Luisa Caete

METRORRAGIA EN LAS PRIMERAS 25 SEMANAS DE GESTACIN

INTRODUCCIN El motivo de tratar el tema de las metrorragias en la gestacin hasta las 25 semanas ha sido que no existe actualmente ninguna duda sobre que a partir de las 25 semanas un feto puede ser viable y hay que tomar frente a l una actitud igual que si se tratara de un feto de mayor edad. El problema se plantea en las 24 semanas e incluso en las 23, entre las que, segn sean las caractersticas del caso, se deben establecer medidas activas (cesrea, reanimacin fetal activa...) para intentar salvar la vida neonatal o no. Toda mujer en edad reproductiva que se presenta con sangrado vaginal anormal debe ser considerada como gestante hasta que no se demuestre lo contrario. Puede pensarse que esa metrorragia de mayor o menor cuanta puede tener relacin con el propio estado gestacional pero debe hacerse diagnstico diferencial con otros procesos ya que puede ser debido a otras lesiones no relacionadas como las del tracto urinario, digestivo, inamaciones/infecciones vaginales, ectopias, plipos o cnceres cervicales...

CONCEPTOS 1. Aborto.- Interrupcin espontnea del embarazo antes de la semana 22 (20 para algunos autores) de gestacin y/o fetos menores de 500 gramos. - Precoz.- Antes de la semana 11 de gestacin. - Tardo.- Despus de la semana 11 de gestacin. 2. Amenaza de aborto.- Caso en el que aparece clnica de aborto pero la situacin es todava reversible. Este problema asciende hasta un 40% de las gestaciones con aproximadamente la mitad de estos casos nalizando en aborto. Los embarazos con sangrado vaginal que se prolongan ms all de 3 das presentan 3 veces ms probabilidad de terminar en aborto que gestaciones con slo 1 2 das de sangrado. Se cree que un 40% de los embarazos que llegan a fase de implantacin se pierden. El 15-20% de los embarazos clnicamente aparentes abortan espontneamente (75% de las prdidas ocurren en gestaciones menores de 8 semanas. Por encima de las 12 semanas, las posibilidades de prdidas de gestacin van disminuyendo). Si combinamos los rangos de prdidas de gestaciones conocidas y las no conocidas an, la verdadera tasa de prdida llega a ser del 50-60% de los casos.
53

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

3. 4. 5. 6. 7.

La causa ms frecuente de prdida gestacional son las alteraciones cromosmicas que ocurren en 50-60% de los casos y las malformaciones. La ms comn, la trisoma, aunque la monosoma X es la alteracin simple del cariotipo ms comn en los abortos. Aborto en curso (aborto inevitable/aborto inminente).- Cuando la situacin es irreversible. Hay expulsin de restos ovulares a travs del crvix. Aborto incompleto.- Se produce expulsin de parte del contenido uterino quedando restos en su interior. Aborto completo.- Se ha expulsado todo el contenido de la cavidad uterina quedando sta totalmente vaca. Aborto diferido (aborto retenido).- Se detiene la evolucin de la gestacin pero el saco y el embrin continan dentro de la cavidad. Huevo huero.- Saco gestacional en el que se desarrollan normalmente los anejos pero que carece de embrin.

A C T I T U D A N T E U N S A N G R A D O E N L A PA C I E N T E G E S TA N T E
( E N L A P R I M E R A M I TA D D E L E M B A R A Z O )

Las causas que pueden provocar sangrado en el primer y segundo trimestre pueden ser distintas. As, vamos a diferenciar: METRORRAGIA DEL I TRIMESTRE Se trata de la prdida de sangre por va vaginal en el curso de las 12 semanas primeras de gestacin. Por denicin, una metrorragia del I trimestre es una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario. 1. AMENAZA DE ABORTO La paciente consulta por sangrado (generalmente de cantidad escasa o leve) con o sin contracciones uterinas asociadas (dolor en hipogastrio semejante a la dismenorrea). A la exploracin se identica que el crvix est cerrado y un sangrado en cantidad variable. El test de gestacin es positivo y con ecografa se descartar el embarazo ectpico, la mola y se precisar si existe o no botn embrionario y vitalidad. Por ecografa se puede evidenciar la presencia de cierto desprendimiento del trofoblasto: la incidencia de un hematoma subcorinico en gestantes con amenaza de aborto se ha estimado entre un 4-40%. Se ha observado una distribucin semejante de los hematomas subcorinicos tanto en el I como II trimestres. Muchos autores estn de acuerdo en que el hematoma subcorinico constituye un factor de riesgo de aborto espontneo, pero su presencia no signica un peor pronstico. Los pequeos hematomas son asintomticos y probablemente no revisten ningn signicado clnico, pero parece ser que el factor crtico para determinar un aborto espontneo es la localizacin del hematoma y no su volumen. Cuando la ecografa sea dudosa porque an no se visualice polo embrionario o se visualice pero no se vea claramente ecocardio o exista un desfase entre la edad gestacional y la ecografa, sta se deber repetir para conrmar la continuidad de la gestacin transcurrido un intervalo de tiempo (Hay que tener en cuenta que tambin un embarazo ectpico puede presentarse como un sangrado del primer trimestre). En algunos casos la determinacin de -HCG nos puede ser de ayuda. *Actitud.- Generalmente no es preciso el ingreso hospitalario. Se recomendar reposo relativo (fsico, psquico y sexual) aunque si la ecografa demuestra desprendimiento trofoblstico se acon54

Metrorragia en las primeras 25 semanas de gestacin

sejar reposo absoluto, valorando el tratamiento con gestgenos (no conrmada su efectividad). Es preciso control por el toclogo aproximadamente en 1-2 semanas y si aumentara la sintomatologa, advertir a la paciente que deber ser valorada de nuevo en el servicio de urgencias. Se describe una situacin que se denomina hemorragia de implantacin: el sangrado se produce en los das prximos a la regla esperada o justo despus. Ocurre frecuentemente y es un proceso siolgico, absolutamente benigno. Suele durar 1-2 das pero habitualmente no ms. Lo ms frecuente es que ocurra en la 5-6 semana tras la fecha de la ltima regla y las mujeres a veces lo confunden con una regla que se ha retrasado, aunque suele ser de menor cuanta. No requiere ningn tratamiento en concreto porque como hemos dicho, es un proceso siolgico. 2. ABORTO COMPLETO Generalmente son pacientes que han tenido metrorragia y han dejado de sangrar; el dolor abdominal que presentaban tambin ha cedido. A la exploracin se objetiva el crvix cerrado. El test de gestacin puede ser negativo o positivo si ha sido muy reciente y la ecografa demuestra una cavidad uterina vaca. *Actitud. Si es un aborto completo se deber hacer o no legrado en funcin de las condiciones obsttricas. Generalmente no precisa ingreso hospitalario y si an persiste alguna prdida hemtica pueden administrarse ergticos. Recomendaremos control por su gineclogo. 3. ABORTO INCOMPLETO La paciente se presenta con metrorragia procedente de la cavidad uterina con dolor abdominal. A la exploracin el crvix est parcialmente abierto o abierto y la paciente reere haber expulsado restos ovulares. A veces en la propia exploracin nosotros podemos encontrar restos ovulares en vagina o expulsndose a travs del cuello uterino. El test de gestacin ser positivo o negativo y por ecografa se ve una cavidad uterina ocupada por restos. *Actitud. Requiere ingreso hospitalario para realizar legrado uterino de la cavidad (bajo anestesia general o locorregional). Si la dilatacin cervical no es suciente para llevar a cabo el legrado se pueden usar los dilatadores de Hegar. Los restos obtenidos en el legrado se deben remitir para estudio histolgico. Si la paciente por algn motivo ha de esperar 3 o ms horas para hacer el legrado (p.e. porque no est en ayunas) se puede completar ese tiempo para la dilatacin cervical con tallos de laminaria o tallos osmticos sintticos. 4. ABORTO EN CURSO La paciente presenta un aumento de las prdidas y dolor en hipogastrio con expulsin de restos ovulares. A la exploracin, el crvix est abierto y suelen encontrarse restos ovulares en vagina o en el OCI hace protusin el huevo. El test de gestacin ser positivo o negativo. En la imagen ecogrca se visualiza un tero ocupado por restos o un saco gestacional en proceso de expulsin. *Actitud.- Se ingresar a la paciente, cogiendo una va de perfusin i.v., solicitando estudios de coagulacin y hemograma. - Si el aborto es del I trimestre Legrado uterino o aspiracin - Si el aborto es del II trimestre Si el crvix est abierto o semiabierto y existe dinmica instaurada y la metrorragia no es abundante se puede intentar el vaciado uterino con goteo oxitcico y tras la expulsin fetal repasar la cavidad con cuchara grande.
55

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

5. ABORTO DIFERIDO/HUEVO HUERO La paciente puede presentar metrorragia, dolor discreto o presentar un estado clnico normal y ser un hallazgo ecogrco. A la exploracin, el tero suele ser de tamao menor a la amenorrea con crvix cerrado. El test de gestacin puede ser negativo o los niveles de HCG decrecientes. Por ecografa se ven restos ovulares o saco gestacional desestructurado con ecocardio negativo, ausencia de movimientos fetales y nulo crecimiento en dos semanas. Los principales parmetros son la ausencia de latido cardiaco y de seales en color de ujo en posicin normal tras la 6 semana. Mediante Doppler color transvaginal es relativamente fcil formular este diagnstico. De nuevo repetiremos que ante cualquier duda en el diagnstico se repetir la ecografa en 1-2 semanas para conrmar la sospecha siempre que la analtica y la situacin hemodinmica de la paciente lo permitan. *Actitud.- Requiere ingreso hospitalario para evacuar la cavidad. Para la dilatacin cervical se pueden usar tallos de laminaria, tallos osmticos sintticos o de Hegar. Se puede efectuar el legrado bajo anestesia general o locorregional (si abortos menores de 15 semanas). La evacuacin de la cavidad se har por aspiracin o legrado instrumental. Si los abortos son mayores de 14 semanas, se puede inducir con prostaglandinas intracervicales o vaginales. METRORRAGIA DEL II TRIMESTRE Aparecen aproximadamente en el 4% de las gestaciones y se deben fundamentalmente a: * Desprendimiento de placenta inserta en la proximidad del OCI (placenta previa) * Desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPPNI) * Insercin velamentosa del cordn (vasa previa).- Muy raro. La exploracin conllevar especuloscopia cuidadosa para descartar la posibilidad de sangrado local y valorar la cuanta del sangrado. No debe realizarse tacto vaginal o rectal. Es muy importante valorar el tono uterino. Dependiendo de la cantidad del sangrado, en estas situaciones se debe proceder al ingreso hospitalario para control de las constantes vitales (Presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura...), evaluacin del estado hemodinmico de la paciente, observacin de la cuanta de la hemorragia y comprobacin de la evolucin del cuadro. Se harn tambin pruebas cruzadas, reservando sangre por si fuera necesario. Por ecografa transabdominal (TA) se valorar la vitalidad fetal, lugar de insercin placentaria y se debe recorrer toda la insercin de la placenta buscando posibles reas de desprendimiento. La ecografa transvaginal (TV) se efectuar slo en los casos dudosos. Se intentar hacer diagnstico diferencial entre placenta previa y DPPNI, rotura espontnea de tero, sangrado local... 1. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA Se trata de la separacin de la insercin decidual de la placenta tras la 22 semana y antes de la tercera fase del parto. Lo ms frecuente es que se produzca en el III trimestre. Conlleva una mortalidad perinatal elevada. Generalmente se presenta con la triada metrorragia, dolor abdominal y tero leoso (la intensidad de la clnica suele ser directamente proporcional al grado de desprendimiento). Hemorragia.- Suele ser sangre de color rojo oscuro y no coagulada Dolor.- Es un sntoma menos frecuente Contracciones.- Presentes en la mayora de los casos y se aprecia que el tero no se relaja entre ellas. En algunos casos de placenta posterior el dolor se reere a la espalda.
56

Metrorragia en las primeras 25 semanas de gestacin

El espectro clnico es muy variable, desde casos asintomticos descubiertos a posteriori a graves complicaciones para la madre y el feto. A la exploracin se conrma la prdida de sangre oscura procedente de cavidad, contracciones uterinas (taquisistolia) que en ocasiones, en embarazos menores de 25 semanas no es fcil identicar, e hipertona (un cese de las contracciones reeja un aumento del desprendimiento). Puede haber hipotensin materna y distrs fetal en grado variable. Por ecografa se puede visualizar la zona de desprendimiento retroplacentario pero no siempre. Sobre todo puede servirnos para comprobar la presentacin, biometra y estado fetal. La analtica sobre todo nos servir para vigilar el hemograma y el estudio de coagulacin que puede poner de maniesto una CID. El tratamiento depender del estado materno y la viabilidad fetal: - LEVE.- Si no existe compromiso fetal ni maternoTratamiento conservador: Control de constantes maternas (Tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) y reposo materno (con va cogida) Analtica seriada (cada 8 horas las primeras 24 horas: hemograma y estudio de coagulacin con PDF). RCTG/12 horas (por encima de las 23-24 semanas). ECO/24 horas para evaluar las dimensiones del hematoma. Si lleva contracciones: tocoltico y aceleradores de la madurez pulmonar (dependiendo de la edad gestacional y el caso). - MODERADO-SEVERO.- Fin de gestacin, eligiendo la va segn la edad gestacional, presentacin fetal, gravedad del cuadro, condiciones obsttricas y estado materno. Se reservarn al menos 4 unidades de concentrado de hemates en previsin de necesidad. Si el feto ya est muerto se har parto vaginal si el estado de la madre lo permite. Mejor hacer amniorrexis, disminuyendo as la presin intraamnitica y por lo tanto disminuyendo el paso de tromboplastina a la circulacin y las posibilidades de coagulopata. Tras el parto s pueden utilizarse oxitcicos y ergticos para prevenir la atona. 2. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA INSERTA EN LA PROXIMIDAD DEL OCI (PLACENTA PREVIA) Se trata de la implantacin de la placenta en el segmento inferior uterino. Se puede presentar con actividad uterina pero el signo clsico es la metrorragia. Su aparicin es brusca, inesperada, a veces en reposo e incluso durante el sueo. Generalmente no lleva dolor. La gestante se siente repentinamente hmeda, piensa que ha tenido una rotura de la bolsa de las aguas y al tratar de comprobarlo se encuentra con que el lquido es sangre. Existe tendencia a la hemostasia espontnea, por lo que, con la ayuda del reposo, el cuadro hemorrgico cede (a veces de forma tan brusca como apareci). Lo habitual es que la metrorragia se repita, con prdidas progresivamente crecientes y a intervalos cada vez menores. * Actitud Auscultacin fetal para comprobar vitalidad. Espculo.- Permite constatar la procedencia de la hemorragia y descartar lesiones vaginales y cervicales. Prohibido el tacto vaginal ya que la exploracin intracervical puede desencadenar sangrados intensos o acentuar los que ya existen. El tero est relajado y es indoloro. Ecografa.- Se localizar el OCI y su relacin con la placenta. La ecografa TA es el mtodo usado habitualmente pero en la actualidad la ecografa TV da mejores resultados (el riesgo de que con este tipo de ecografa aumente la hemorragia puede obviarse ya que se puede obtener
57

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

una imagen muy clara dejando el extremo de la sonda a 3 cm del OCE). Generalmente hay anomalas de la esttica fetal. RCTG.- Para evaluar el estado del feto si la situacin lo permite (slo en gestaciones mayores de 23-24 semanas que es en las que se puede plantear la duda de la vitalidad fetal). *Tratamiento Si la hemorragia es intensa y persistente ser preciso recurrir a nalizar la gestacin. Si el sangrado se cohibe.- Ingreso en observacin con todas las pautas que hemos planteado. La conducta expectante pretende aumentar las semanas de gestacin intratero, fundamentales para la vitalidad fetal. En este caso, plantear tratamiento con corticoides (por encima de la semana 22 de gestacin) 3. INCOMPETENCIA CERVICAL Este diagnstico se ha venido haciendo habitualmente en mujeres que haban sufrido dos o ms prdidas de embarazo en el segundo trimestre. Actualmente, la tendencia es llegar a este diagnstico despus de haberse producido slo una prdida. Hay casos en los que la presentacin de la incompetencia cervical no es la clsica sino que la paciente aparece con un sangrado vaginal como primer signo. En el examen con especulo las membranas se ven abombar dentro de la vagina a travs del crvix (lo que se denomina, bolsa en reloj de arena). * Actitud. Cuando se llega a este diagnstico, la paciente debe ser tumbada en posicin de Trendelenburg porque aunque muchas de estas gestaciones se pierden, en algunos casos, un cerclaje cervical puede ser la opcin para salvar el embarazo.

E N F E R M E D A D T R O F O B L S T I C A G E S TA C I O N A L Se trata de una enfermedad del trofoblasto que incluye distintos cuadros. Se describe como una enfermedad qustica y avascular: El trofoblasto tiene como misin llegar al miometrio en busca de oxgeno para el feto. Cuando el extremo de la vellosidad corial encuentra una zona rica en oxgeno detiene su crecimiento. Son los vasos que transportan ese oxgeno los que detienen el crecimiento de las clulas de esa vellosidad. Si no existe mesodermo fetal que produzca esos vasos sanguneos, no hay buena transmisin de oxgeno y por lo tanto la proliferacin permanece. No se forman tampoco vasos linfticos, por lo que el lquido se acumula en el tejido dndole un aspecto qustico. Es una enfermedad localizada que habitualmente se resuelve con la evacuacin uterina y que en principio no debe considerarse ni invasiva, ni neoplsica ni maligna aunque en algunos casos se puede complicar, por ello es necesario un control peridico postevacuacin. Las entidades que engloba son:
M O L A H I D AT I F O R M E

Incluye: 1. Mola completa.- No existe embrin y todas las vellosidades tienen degeneracin hidrpica. Slo presenta material gentico paterno (46XX y raro 46XY). Se produce por la fecundacin de un vulo vaco por un espermatozoide 23X que se duplica o bien por 2 espermatozoides distintos. 2. Mola incompleta o parcial.- Existe adems de tejido molar, zona de placenta sana (a veces con embrin, casi siempre de desarrollo anormal. Aunque en la mayora de los casos el feto no est presente puede deducirse la existencia de desarrollo fetal por la demostracin de
58

Metrorragia en las primeras 25 semanas de gestacin

hemates nucleados, es decir, fetales, en los vasos sanguneos de las vellosidades). S existe material gentico materno: es la fecundacin de un vulo normal por un espermatozoide diploide o bien 2 espermatozoides haploides con un vulo normal. El cariotipo suele ser triploide (69 cromosomas, generalmente 69XXY). 3. Tumor trofoblstico gestacional/Enfermedad trofoblstica gestacional persistente.- Incluye: Coriocarcinoma.- Trofoblasto sin tendencia a formar vellosidades. Es una proliferacin atpica del trofoblasto, tanto cito como sincitiotrofoblasto sin estroma. Mola invasiva.- Una mola completa o incompleta que invade el miometrio-estructuras vecinas e incluso produce metstasis, pudiendo provocar rotura uterina y hemorragia peritoneal. Tumor trofoblstico del lecho o sitio placentario.- Se origina a partir del trofoblasto del lugar de implantacin de la placenta y se forma principalmente por citotrofoblasto y muy escaso sincitiotrofoblasto (a diferencia del coriocarcinoma). Por inmunohistoquimia se identican muchas clulas productoras de lactgeno placentario (hPL). Tiende a conservarse connado en el tero y la emisin de metstasis suele ser en la fase tarda de la enfermedad. Aunque el tumor trofoblstico persistente ocurre mas frecuentemente tras un embarazo molar, puede originarse despus de cualquier suceso gestacional, abortos teraputicos o espontneos, gestaciones ectpicas y embarazos a termino. Ocurren tras la evacuacin o el n de la gestacin. (Figura 1)
FIGURA 1

59

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

CLNICA METRORRAGIA. Es el signo ms frecuente y se presenta en cantidad variable, generalmente en el primer trimestre. A veces se acompaa de dolor difuso en hipogastrio. Es una clnica idntica a la amenaza de aborto en general. NUSEAS Y VMITOS. La hiperemesis se debe a la presencia exagerada de tejido trofoblstico que provoca una mayor elevacin de HCG que en un embarazo normal. Actualmente es menos frecuente porque el diagnstico de esta enfermedad se hace precozmente. SIGNOS DE PREECLAMPSIA. Se desarrolla casi exclusivamente en pacientes con tamao uterino excesivo y concentraciones muy elevadas de HCG. EXPULSIN DE VESCULAS. Signo patognomnico. SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO. Sudoracin, temblores, piel caliente. Se produce por la similitud entre la subunidad de la HCG con la de la TSH. Es poco frecuente. Si se sospecha debe ser tratado previamente a la evacuacin de la gestacin molar (con bloqueantes -adrenrgicos) ya que se puede desencadenar una crisis tiroidea. SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. Por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o por la asociacin de preeclampsia+hipertiroidismo. Aparece espordicamente pero es grave. Se maniesta con dolor torcico, disnea, taquipnea y por la radiografa de trax se vern inltrados pulmonares bilaterales. En general, estas manifestaciones clnicas van unidas a la mola completa porque en los casos de mola parcial, estas pacientes presentan los signos y sntomas de aborto incompleto, y se puede establecer el diagnstico slo despus de revisin histolgica del material obtenido por el legrado. DIAGNSTICO 1. EXPLORACIN * El tamao uterino suele ser mayor que la amenorrea.- Esto ocurre sobre todo en la mola completa, aunque se encuentra slo en cerca de la mitad de las pacientes. * Masas anexiales.- En 1/3 de las pacientes con mola completa se palpan masas anexiales debido al desarrollo de quistes tecalutenicos (generalmente bilaterales y multiloculares). Desaparecen tras la evacuacin de la mola (en aproximadamente 2-3 meses). 2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS * Ecografa.- Como las vellosidades corinicas de la mola completa maniestan tumefaccin hidrpica difusa, producen un patrn sonogrco vesicular caracterstico: tormenta de nieve. Cuanto ms avanzado est el embarazo, ms seguro es el diagnstico ya que el tamao de las vesculas va aumentando con el tiempo; por ello, al principio del embarazo el diagnstico puede pasarse por alto. En el caso de molas parciales, se visualizan espacios qusticos focales en los tejidos placentarios, y aumento del dimetro transversal del saco gestacional. En esta situacin, el patrn de copos de nieve en el rea placentaria junto al embrin no es frecuente, ya que el embrin tiende a degenerar precozmente y es reabsorbido. Es por esto por lo que el aspecto ecogrco de la mola parcial se confunde con un aborto retenido. El estudio Doppler tambin sirve de ayuda en estos casos: la enfermedad trofoblstica gestacional se asocia con un aumento del suministro vascular al tejido placentario. En el caso de mola invasiva y coriocarcinoma se puede encontrar un aumento del suministro de sangre en el interior de la porcin miometrial. Esas reas corresponden a las arterias espirales dilatadas y a la neovascularizacin del tumor; son vasos con un ujo sanguneo de alta velocidad y baja resistencia.

60

Metrorragia en las primeras 25 semanas de gestacin

* Determinaciones de HCG.- Se encuentran cifras elevadas (desproporcionadamente a la edad gestacional), lo que va a permitir el diagnstico de sospecha y adems, establecer un pronstico, as como la valoracin del seguimiento posttratamiento. ACTITUD EN URGENCIAS Una vez que se ha establecido el diagnstico de sospecha, se proceder: * Ingreso hospitalario y venoclisis * Analtica.- Hemograma y estudio de coagulacin, iones y bioqumica heptica, grupo y Rh (las clulas trofoblsticas expresan el factor Rh D por lo que las pacientes que son Rh negativas deben recibir la inmunoglulina anti-D en el momento de la evacuacin o hasta 72 horas despus). Se solicitarn pruebas cruzadas porque es frecuente el sangrado abundante durante la evacuacin. * Radiografa de trax * Dar documento de consentimiento informado para legrado evacuador, comunicando el diagnstico de sospecha y los posibles riesgos y complicaciones que esto conlleva. * Evacuacin uterina.- Previamente se habr estabilizado a la paciente si su estado clnico lo requiriera. - Legrado evacuador. Preferentemente por aspiracin con independencia del tamao uterino. Se realizar dilatacin cervical preferentemente con tallos de laminaria o sintticos, evitando los de Hegar. Se apoyar el curetage con goteo oxitcico que se efectuar tras la dilatacin cervical; si comenzara antes aumentara el riesgo de embolizacin trofoblstica, en especial en una paciente con gran tamao uterino. Es aconsejable establecer cobertura antibitica durante y despus del legrado. Aspiracin del contenido de la cavidad uterina. Si el tamao del tero sobrepasase las 14 semanas de amenorrea, se colocar una mano sobre la parte alta del fondo y se dar masaje uterino para estimular la contraccin del tero y reducir el riesgo de perforacin. Se puede completar la actuacin con legrado con legra cortante para remover el tejido molar residual si lo hubiera. Una vez nalizado el procedimiento y con la paciente ya en la planta, se deber establecer control de constantes y sangrado como en otros casos de legrado evacuador. Posteriormente, los controles de HCG y ecografa (para comprobar vacuidad uterina) se realizarn aproximadamente 48 horas despus. La perfusin de oxitocina se mantendr aproximadamente 24 horas tras el legrado. - Histerectoma. Si la paciente presenta edad mayor de 40 aos, con deseos gensicos cumplidos sta puede ser una opcin de tratamiento. Sera posible preservar los ovarios aunque en el momento de la intervencin presenten los quistes tecalutenicos (se pueden descomprimir por aspiracin). El seguimiento posterior ser el mismo que si el tratamiento hubiera sido la evacuacin. Ante la posibilidad de que este tipo de enfermedad se convierta en una enfermedad trofoblstica gestacional persistente, ser necesario establecer unos controles posteriores fundamentalmente con determinacin seriada de HCG.

61

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

CASO CLNICO: Describimos un caso clnico en el que los hallazgos son inusuales, por la asociacin de preeclampsia severa e hipertiroidismo con grandes quistes tecalutenicos asociados a una mola parcial. Mujer de 27 aos, acudi a las 20 semanas de gestacin al Hospital se realizaba el primer control ecogrco, se vio una placenta de apariencia molar. El feto presentaba microcefalia con dilatacin ventricular y ovarios con quistes teca-lutenicos. El cariotipo fetal por funiculocentesis revel un feto con triploidia (69 XXX), la HCG > 500.000. Hipertiroidismo (TSH 0.01, T4 33.3). En el momento del diagnstico la mujer presentaba edemas severos, hipertensin (150/111), proteinuria (+4), oliguria y cefalea intensa. Las enzimas hepticas estaban elevadas. Con el diagnstico de preeclampsia severa con hipertiroidismo y mola parcial se realiz una cesrea obtenindose un feto mujer de 190 gr y una placenta de 480 gr Quistes Teca-lutenicos con diagnstico A-P de mola parcial. Los quistes tecalutenicos desaparecieron espontneamente. Despus de dos meses, los ttulos de HCG se mantenan en meseta por lo que se administr Metotrexate. Despus de tres aos la paciente ha conseguido una gestacin de curso normal y se encuentra en el sptimo mes de gestacin.

Mola parcial de 20 semanas, con preeclampsia grave e hipertiroidismo

62

Metrorragia en las primeras 25 semanas de gestacin

BIBLIOGRAFA 1. Montgomery C. Bleeding in the rst twenty weeks of pregnancy. In: Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli. Emergency care of the woman. United States of America: McGraw-Hill; 1988. p. 29-35. 2. Kurjak A, Zudenigo D. Estudio ecogrco de hematomas subcorinicos. In: Carrera JM, Kurjak A editores. Ecografa en medicina materno-fetal. 1 ed. Barcelona: Masson; 2000. p. 309-310. 3. Garca Toron JC, Alonso RM, Moreno JC. Metrorragias del primer trimestre de gestacin. En Lombardia J, Fernndez ML editores. Gua prctica en ginecologa y obstetricia. 1 ed. Madrid: Grupo E. Entheos; 2001. p. 409-419. 4. Jones DC. Bleeding in pregnancy. In: Guy I. Benrubi editor. Handbook of obstetric and Gynecologic emergencies. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001. p. 114-127. 5. Argudo Pechuan J, Rdenas J, Moraga R, Gilabert J, Monlen J, Argudo Milln A. Preparacin cervical en el aborto del primer trimestre: mdica versus mecnica. Progresos de obstetricia y ginecologa 2000; 43 (11): 545-552. 6. S. Berkowitz R, P. Goldstein D. Enfermedad trofoblstica gestacional. En: Berek editor. Ginecologa de Novak. 12 ed. Mxico: McGraw-HillInteramericana. 1997. p.1261-1282. 7. Lejarcegui JA, Del Sol JR. Enfermedad trofoblstica. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR editores. Obstetricia. 4 ed. Barcelona: Masson-Salvat medicina. 1992. p. 318-329. 8. Ezpleta JM, Lpez Cousillas A. Enfermedad trofoblstica gestacional. Aspectos clnicos y morfolgicos. Rev Esp patol Abril 2002 2; 35: 187-200. 9. Protocolo Asistencial en Ginecologa y Obstetricia de la S.E.G.O. n 9. Embarazo molar.. Madrid: S.E.G.O.; 1993. 10. Cox SM, Klein VR. Partial molar pregnancy associated with severe pregnancy-induced hipertensin. J perinatol 1993; 13:103-6. 11. Jauniaux E, Brown R, Rodeck C, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of triploidy during the second trimestre of pregnancy. Obstet Gynecol. 1996; 88: 983-89 12. Kristin Craig, MD, Michael G. Pinette, MD, Jacquelyn Blackstone, DO, Renee Chard, MS, and Angelina Cartin. Highly abnormal maternal inhibin and B-human chorionic gonadotropin levels along with severe HELLP sndrome at 17 weeks gestation with triploidy. Am J Obstet Gynecol. 2000 (March) Vol 182, Number 3:737-739

63

3
HIPEREMESIS GRAVDICA
M Dolores Maldonado Antonio Palacios

HIPEREMESIS GRAVDICA

INTRODUCCIN Denimos nusea como sensacin de deseo inminente de vomitar y vmito como la expulsin oral violenta del contenido gstrico. Las arcadas son las contracciones rtmicas forzadas de la musculatura respiratoria y abdominal que con frecuencia preceden o acompaan al vmito, la regurgitacin es la expulsin de alimento en ausencia de nuseas y sin la contraccin muscular respiratoria y abdominal que acompaa a los vmitos, emesis son nuseas y vmitos espordicos que no alteran el estado general del paciente e hiperemesis son nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, sin causa orgnica, asociados con prdida de peso, deshidratacin, cetosis y alteracin electroltica.

EPIDEMIOLOGA Tanto las nuseas y vmitos del embarazo como la hiperemesis gravdica se dan con mayor frecuencia en las 12 primeras semanas de gestacin, y aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante un periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de las 16-20 semanas. Las nuseas, alteracin gastrointestinal ms frecuente del embarazo, estn presentes en el 70-80% de las embarazadas y los vmitos aparecen en el 50% de los casos, sin embargo, la hiperemesis gravdica es poco frecuente, apareciendo en el 0,3-2%. Ms de la mitad de las gestantes experimentan nuseas y vmitos principalmente por la maana, un tercio durante todo el da y el resto por la noche. Las nuseas y los vmitos se presentan con mayor frecuencia en mujeres jvenes, nulparas (no gestaciones previas de ms de 20 semanas), primigestas, no fumadoras, obesas, mujeres con intolerancia previa a ACO, raza negra, antecedente de gastritis y antecedente de hiperemesis gravdica (la recurrencia en posteriores embarazos es del 60%). La mayora de las pacientes no necesitarn acudir a la atencin especializada y podrn ser tratadas en los centros de atencin primaria. Slo el 1-2% requerirn ingreso hospitalario.

67

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ETIOLOGA Las causas de las nuseas y vmitos del embarazo son an desconocidas, siendo probablemente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes: 1. Hormonales. - Se han correlacionado los niveles de HCG con la intensidad de la emesis, as en procesos como gestaciones gemelares y enfermedad trofoblstica en los que los niveles de HCG son ms elevados, tambin la emesis es ms intensa. - Durante las primeras semanas del embarazo hay evidencias del aumento de tiroxina libre srica y disminucin de los de tirotrona, pero mltiples estudios sugieren que estos cambios se deben a la actividad de la HCG y no a la alteracin primaria de la funcin tiroidea. - Tambin se ha atribuido la causa de las nuseas y vmitos a una insuciencia de la corteza suprarrenal secundaria a un dcit de produccin de ACTH hiposaria. - Algunos autores han demostrado niveles de estrgenos ms elevados en mujeres con hiperemesis y han sugerido que esta elevacin es la responsable del cuadro. - La progesterona se ha relacionado con esta sintomatologa por su efecto sobre la motilidad gstrica, esofgica e intestinal. - Otros: prolactina, hormona de crecimiento, andrgenos... 2. Neurolgicos. Existe mayor labilidad del Sistema Nervioso Vegetativo, con enlentecimiento del vaciado gstrico. Tambin puede existir una relacin entre las nuseas y vmitos con la liberacin de serotonina, como se ha demostrado al tratar casos de hiperemesis con antagonistas de los receptores de serotonina con resultado exitoso. 3. Metablicos. Podra tratarse de alteraciones del metabolismo del glucgeno heptico (su dcit matinal provocara cetosis leve y, en consecuencia, nuseas y vmitos). 4. Alrgicos o inmunolgicos. Se explica por una reaccin materna a las sustancias del embrin y/o por las diferencias genticas entre el feto y el trofoblasto con respecto al organismo de la madre. 5. Psicolgicos. Se incluyen inmadurez, dependencia, histeria, depresin, ansiedad y alteraciones en el medio familiar y/o social en el que se desenvuelve la paciente. Se cree que la corteza cerebral perdera la capacidad de control sobre los centros subcorticales del vmito.

CLNICA DE HIPEREMESIS 1. Nuseas y vmitos de predominio matinal, de contenido alimenticio, que pueden desencadenarse por el olfato, la vista o la ingesta de ciertos alimentos. 2. Sialorrea y modicaciones del apetito y del gusto. 3. Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica. 4. Prdida de peso. 5. Aliento ftido y con olor a frutas. 6. Signos de deshidratacin: palidez y sequedad de mucosas (labios con erosiones, lengua seca y con grietas, encas enrojecidas con llagas y faringe con petequias), pobre turgencia cutnea, ojos hundidos, hipotensin ortosttica, taquicardia y oliguria. 7. En situaciones extremas: encefalopata, ictericia, hipertermia, insuciencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma.

68

Hipermesis gravdica

DIAGNSTICO
ANAMNESIS

En urgencias debemos comenzar con una detallada anamnesis, preguntando por el inicio, duracin y tipo de sntomas. Generalmente el embarazo provoca un inicio gradual de la sintomatologa, con anorexia a las 5-6 semanas de gestacin, seguido de nuseas y despus vmitos. Una presentacin aguda de los sntomas es ms frecuente en procesos inamatorios como apendicitis, gastroenteritis aguda, pancreatitis, o colecistitis. Una larga historia de vmitos con poca o ninguna prdida de peso sugiere vmitos psicgenos. La relacin temporal de los vmitos con la ingesta puede resultar de gran utilidad diagnstica, as los vmitos que aparecen predominantemente por la maana son caractersticos del embarazo, los vmitos que se producen durante o poco despus de la ingesta sugieren origen psicgeno o lcera pptica con espasmo pilrico, y los que se producen 4-6 horas despus de la ingesta son indicativos de retencin gstrica (obstruccin pilrica, gastroparesia) o trastorno esofgico (acalasia, divertculo de Zenker). Los vmitos en escopetazo o sin nuseas previas sugieren la posibilidad de una lesin del sistema nervioso central. Los sntomas acompaantes tambin nos pueden orientar, como la presencia de vrtigo (enfermedad de Mnire), alivio del dolor (lcera pptica) o saciedad precoz (gastroparesia). El dolor abdominal acompaante, as como el tipo, la irradiacin, severidad y los factores que lo agravan son de gran importancia, y nos hacen pensar en otra etiologa, puesto que no es comn el dolor en las nuseas y vmitos inducidos por el embarazo. Tambin las caractersticas de los vmitos proporcionan datos diagnsticos. Un olor ftido o ptrido reeja los resultados de la accin bacteriana sobre el contenido intestinal y puede aparecer en casos de obstruccin intestinal distal o peritonitis. Los vmitos biliares suelen aparecer en procesos de vmitos prolongados. La hematemesis reeja por lo general sangrado procedente de esfago, estmago o duodeno, por ejemplo, como consecuencia de desgarros lineales de la mucosa de la unin cardioesofgica (Sndrome de Mallory-Weiss).
P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S D E U R G E N C I A

1. Hemograma (hemoconcentracin) y estudio de coagulacin. 2. Pruebas hepticas. En casos graves podemos obtener aumento de urea, cido rico, nitrgeno residual srico, creatinina y osmolaridad. Los niveles de transaminasas hepticas estn elevadas en el 15-25% de los casos de hiperemesis gravdica, pero raramente exceden en 3-4 veces los niveles normales y es ms frecuente que estn elevadas si existe cetonuria. 3. Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa. 4. Ionograma (hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia). 5. Protenas totales y equilibrio cido-base (alcalosis metablica). 6. Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad). Se descartar infeccin urinaria. 7. HCG en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica. 8. Ecografa obsttrica (valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y enfermedad trofoblstica). 9. Ecografa abdominal (descartar enfermedades hepatobiliares). 10. Hormonas tiroideas (descartar hipertiroidismo). 11. Fondo de ojo (hipertensin intracraneal). 12. ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.

69

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TABLA 1: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Causas no relacionadas con la gestacin Patologa digestiva: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis, pancreatitis, lcera pptica, gastroparesia, obstruccin intestinal y aerofagia. Patologa neurolgica: meningitis, tumores, hidrocefalia. Patologa urinaria y/o renal: pielonefritis. Trastornos metablicos y endocrinolgicos graves: uremia, hiper o hipoparatiroidismo, crisis hipertiroidea, cetoacidosis diabtica, crisis suprarrenal. Patologa cardiaca: IAM, ICC. Infecciones sistmicas agudas con ebre. Torsin quiste de ovario. Ingestin de toxinas (intoxicacin alimentaria). Ingestin de sustancias qumicas o frmacos: digital, morna, histamina, quimioterpicos, salicilatos, aminolina, ipecacuana. Vmitos psicgenos, anorexia, bulimia.

Causas relacionadas con la gestacin Enfermedad trofoblstica. Gestacin mltiple. Hidramnios. Preeclampsia. Sndrome de Hellp. Hgado graso del embarazo. Inicio del trabajo del parto. Reujo gastroesofgico.

CRITERIOS DE INGRESO Se decidir ingreso hospitalario en los casos de intolerancia oral y/o cuando existan alteraciones en la analtica que requieran reposicin electroltica.

T R ATA M I E N T O
T R ATA M I E N T O A M B U L AT O R I O

1.Medidas higinico-dietticas: - Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad. - Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas. - Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros). - Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes. - Apoyo psicolgico. 2. Medicacin: - Vitaminas B6 y B1 (300 mg/dia de ambas). - Sedantes (diazepan). (Tabla 2) - Antihistamnicos (doxilamina) o benzamidas (metoclopramida). (Tabla 2)
70

Hipermesis gravdica

3. Tratamiento alternativo: - Jengibre 1g/da durante 4 das (se ha demostrado superior al placebo en la eliminacin de los sntomas)
T R ATA M I E N T O H O S P I TA L A R I O

- Aislamiento, prohibicin de visitas, reposo, psicoterapia. - Dieta absoluta. - Sueroterapia: 2000-3000 cc/24 h segn peso corporal, alternando sueros siolgicos con glucosados al 10%. Debemos conseguir diuresis mayores de 1000 cc/24 horas. - Reposicin electrolitos: - Na: 60-150 mEq. de ClNa/24 h. - K: Si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran 10 mEq/h; si la concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos electrocardiogrcos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h. - Cl: Se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base. - Ca: 0,2-0,3 mEq/24 h de gluconato clcico. - Mg: 0,35-0,45 mEq de sulfato de magnesio. - P: 7-10 mEq/1000 Kcal. - Requerimientos nutricionales. Hidratos de carbono: 150-220 g/24 h, lpidos: 0,5-3 g/kg/24h y proteinas: 0,8-2g/kg/24 h. - Aadiremos vitamina B6 (piridoxina) 100-300 mg/da, vitamina B1 (tiamina) 100 mg/da y vitamina C 1g/da. - Antiemticos. (Tabla 2). - Se reanudar la alimentacin oral tras 24-48h sin vmitos, siempre y cuando los controles analticos hayan mejorado y cese la prdida de peso. Comenzaremos con alimentos espesos, escasos, inoloros, con buena presencia y los aumentaremos progresivamente, recomendando los consejos higinico-dietticos y los antiemticos va oral.

TABLA 2: TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPEREMESIS.

FARMACO Doxilamina Metoclopramida Tietilperazina Ondansentron Sulpiride Haloperidol Diazepan

DOSIS V ORAL

DOSIS V PARENTERAL

10-20 mg/8h (mximo 70 mg/da) 10 mg (1comp)/8h o 2 ml (1amp)/8 h im o iv 5-10 ml/ 8h 6,5 mg/8-12-24h 8 mg/8h 4 mg (1amp) iv 50-100 mg/8h o 100 mg(1amp)/8-12h im 30-60 ml/8h Inicial:0,5-2mg/2-3v al da Mantenimiento:1-15mg/da 1-2 ml(1-2 amp)/12-24h im o iv Individualizar y administrar la menor cantidad efectiva que sea posible

71

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

PRONSTICO El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones (hiperemesis graves) se encuentra un ligero aumento de CIR y prematuridad sin consecuencias perinatales graves. El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja morbimortalidad. En los casos ms graves el pronstico vendr denido por las posibles complicaciones. Por ejemplo, si el vmito es muy intenso, puede ocasionar la rotura del esfago por presin (sndrome de Boerhaave) o desgarros lineales de la mucosa de la unin cardiosofgica con hematemesis (sndrome de Mallory-Weiss). Los vmitos prolongados pueden ocasionar la prdida de secreciones gstricas que produce alcalosis metablica con hipopotasemia, desnutricin con determinados estados decitarios y caries dental. En algunos casos puede producirse la aspiracin de contenido gstrico a los pulmones, con la consiguiente neumonitis por aspiracin (sndrome de Mendelson). Son raras las complicaciones neurolgicas (encefalopata de Wenicke-Korsakoff, mielolisis central pontina y vasoespasmos de arterias cerebrales), la inltracin grasa del hgado, la hemorragia retiniana, la rabdomiolisis, coagulopatas secundarias a dcit de vitamina K y neuroparas perifricas por deciencias de vitamina B6 o B12. BIBLIOGRAFA 1. Friedman L, Isselbacher K. Anorexia, nuseas, vmitos e indigestin. En: Isselbacher K, Braunwald E, Wilson J. Harrison. Principios de Medicina Interna. Madrid: McGraw-HillInteramericana de Espaa; 1994. p. 247-252. 2. Comas J. M. Van de Ven. Nausea and Vomiting in Early Pregnancy. En: Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. United States of America: McGrawHill; 1998. p 49-56. 3. Eliakim R, Abulaa O, Sherer DM. Hyperemesis gravidarum: a current review. Am J Perinatol 2000; 17(4): 207-18. 4. Lailla JM. Aparato digestivo y embarazo. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. 4 ed. Barcelona: Masson-Salvat medicina; 1992. p. 435-439. 5. Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis gravdica. En: Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatologa). 2 ed. Madrid: Ergon; 2000. p. 159-160. 6. Carrera Maci JM et al. Hiperemesis gravdica. En: Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 3 ed. Barcelona: Masson; 1996. p. 246-248. 7. Canningham F, MacDonald P, Gant N. Enfermedades gastrointestinales. En: Williams Obstetricia. 20 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1998. p. 1063-1089. 8. Sutil Murillo P. Nauseas y vmitos. Hiperemesis gravdica. En: Lombarda J, Lpez de Castro F. Problemas de Salud en el Embarazo. 2 ed. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p. 217-220. 9. Selas C, Prado J, Mora A. Hiperemesis gravdica. En: Lombarda J, Fernndez ML. Gua Pctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Grupo E. Entheos; 2001. p. 421-426. 10. Aikins Murphy P. Alternative therapies for nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 1998 Jan; 91(1): 149-55. 11. Broussard CN, Richter JE. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998 Mar; 27(1): 123-51. 12. Nelson-Piercy C. Treatment of nausea and vomiting in pregnancy. When should it be treated and what can be safely taken. Drug Saf 1998 Aug; 19(2): 155-64.
72

4
COMPLICACIONES DEL ABORTO
Alejandra Carazo Abelardo Carazo

COMPLICACIONES DEL ABORTO

INTRODUCCIN En Espaa en 1985 se modic la ley del aborto mediante la Ley Orgnica 9/1985 del 5 de julio (BOE n 166 de 12/7/85), que reforma el artculo 417 bis del Cdigo Penal. Segn esta nueva ley se despenaliza el aborto realizado por un mdico, o bajo su direccin y con consentimiento de la embarazada en los siguientes supuestos: - Aborto teraputico: Cuando sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud fsica o psquica de la embarazada, y as conste en un dictamen emitido antes por un mdico de la especialidad correspondiente, distinto de aquel por quien o bajo cuya direccin se practique el aborto. En caso de urgencia vital puede prescindirse de dictamen y consentimiento expreso. - Aborto tico: Cuando el embarazo sea como consecuencia de violacin o delito sexual denunciado, siempre que se practique antes de la 12 semana de gestacin. - Aborto eugensico: Cuando se presuma que el feto habr de nacer con graves taras fsicas o psquicas, siempre que se haga antes de la 22 semana y que el dictamen, previo a la practica del aborto, sea emitido por dos especialistas distintos de aquel por quien o bajo cuya direccin se practique. En cualquiera de estos supuestos, la IVE (interrupcin voluntaria del embarazo) ha de ser realizada en un centro sanitario acreditado (R.D. 2409/1986 de 21 de noviembre). Se consideran como tal los centros pblicos o privados que cuentan al menos con los siguientes medios: un mdico especialista en ginecologa y obstetricia, el personal sanitario necesario, las instalaciones y el material adecuado, las unidades correspondientes de laboratorio, anestesia y reanimacin y banco o depsito de sangre (para la realizacin de abortos menores de 12 semanas, que no impliquen alto riesgo para la embarazada, basta con disponer de depsitos de plasma o expansores de plasma y un centro de referencia donde derivar aquellos casos que lo requieran) y Unidades de Servicio Social en el propio centro o en los de referencia. La no realizacin de la prctica de abortos ha de comunicarse inmediatamente a la interesada para que tenga tiempo suciente de acudir a otro facultativo. La edad gestacional y el mtodo utilizado son determinantes en la aparicin de complicaciones, aunque quizs lo que ms determina un mayor nmero de complicaciones son los abortos realizados de manera clandestina por gente ajena a la profesin mdica y en lugares no acondicionados y con escasas condiciones higinicas.

75

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

M T O D O S D E I N T E R R U P C I N V O L U N TA R I A D E L E M B A R A Z O Para comprender cuales son las complicaciones del aborto inducido es importante diferenciar en que momento se realiza y la tcnica utilizada.
ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE

- METODOS QUIRRGICOS Se suele realizar mediante dilatacin y aspiracin. Generalmente si es mayor de 8 semanas, posteriormente se realiza un legrado de la cavidad uterina para asegurar su vacuidad. - METODOS FARMACOLGICOS Se utilizan la mifepristona (RU486) va oral, o las prostaglandinas va vaginal. Lo ms frecuente es que se usen combinadas, una pauta que se utiliza es mifepristona (600 mg) v.o. + misoprostol (400 microgr) v.v./v.o.
ABORTO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE

Este tipo de IVE conlleva una mayor morbimortalidad por su mayor complejidad. Se utilizan diferentes tcnicas: - Dilatacin y evacuacin: Se precisa mayor dilatacin cervical y pinzas de frceps para la extraccin de partes fetales. Se realiza bajo anestesia general. Para nalizar se explora la cavidad uterina con una legra cortante. Se usa oxitocina durante el procedimiento para evitar perforaciones uterinas. - Induccin del trabajo de parto: Generalmente se utiliza en gestaciones mayores de 16 semanas. Se pueden utilizar soluciones hiperosmolares (salina hipertnica, urea), son agentes irritantes que inducen contracciones, son feticidas e inducen secundariamente la sntesis de prostaglandinas. Tambin se usan las prostaglandinas, que son ms potentes estimulando la contraccin uterina y tienen un menor tiempo de latencia, pero su principal inconveniente son los efectos secundarios y contraindicaciones. - Histerotoma o microcesrea: Se usan cuando fracasa la induccin y si existe contraindicacin para el uso de otros procedimientos. - Histerectoma: Actualmente casi no se utiliza a excepcin de la aparicin de complicaciones acompaantes.

COMPLICACIONES Y SU MANEJO
COMPLICACIONES DURANTE LA REALIZACIN DEL ABORTO

Ocurren cuando no se puede completar la evacuacin uterina, esto sucede cuando la gestacin esta muy avanzada para el instrumental disponible en la clnica donde se realiza el aborto o por anormalidades anatmicas de la cavidad uterina. El sangrado estar casi siempre presente, y es de esperar hipovolemia. Es preciso conocer los detalles del aborto, modo de realizacin partes fetales extradas Se realizara analtica sangunea, electrolitos en suero y pruebas cruzadas, para efectuar lo antes posible una transfusin si se precisase.
76

Complicaciones del aborto

Si la paciente esta sangrando se instaurar una terapia con altas dosis de oxitocina (50 U de oxitocina en 500 cc de glucosado al 5% y salino siolgico administrados a 125 ml/h). Se requerir paso inmediato al quirfano si hay perforacin, si continua el sangrado o si hay signos de irritacin peritoneal. Si la paciente esta estable se realizar una ecografa para ver qu restos quedan dentro de la cavidad uterina, la existencia de liquido en la pelvis (sugerente de perforacin y hemorragia ) o si existiese alguna anormalidad anatmica. El tratamiento denitivo ser la evacuacin uterina que se realizar mediante diferentes tcnicas segn la edad gestacional, anomalas uterinas, restos retenidos, estado de la paciente, etc... Se administrar tratamiento antibitico prolctico : cefoxitina 2g IV o ampilcilina/sulbactam 1.5 g IV ) No hay que olvidar la administracin de la ganmaglobulina anti Rh en las mujeres Rh(-) a las que no se les ha administrado tras la realizacin del aborto.

C O M P L I C A C I O N E S Q U E A PA R E C E N D E S P U S D E L A REALIZACIN DEL IVE

T R A D A P O S TA B O R T O

Consiste en la aparicin de: Dolor hipogstrico moderado, sangrado vaginal en cantidad similar a una regla, y ebre (menor de 38). Es la complicacin mas frecuente tras un aborto y generalmente indica retencin de tejido o cogulos en la cavidad uterina que en algunos casos se asocia con endometritis. Tambin puede indicar que nos hallamos ante una fase precoz de un aborto sptico incompleto u otros problemas como son: Aborto incompleto (sin sepsis), hematometra, perforacin uterina, gestacin ectpica. Mediante ecografa veremos si el diagnstico es retencin de tejidos o cogulos en la cavidad, o por el contrario esta vaca y sospecharemos que se trata de una endometritis. En el primer caso el tratamiento es el legrado uterino, mientras que en el segundo el tratamiento es mdico, mediante antibioterapia. Debido a los mltiples patgenos posibles, ningn antibitico es el ideal. Mltiples pautas pueden ser las adecuadas como son: ooxacino asociado a clindamicina o a metronidazol. Se suelen aadir ergticos va oral.
HEMORRAGIA

Las posibles causas de sangrado tras la realizacin de un IVE son: atona uterina, laceraciones en el cervix, perforacin uterina, hematometra, gestacin cervical o retencin de restos gestacionales. Si nos hallamos ante un IVE del segundo trimestre tambin hay que considerar la CID (coagulacin intravascular diseminada). Controlar la hemorragia es la medida principal que tenemos que realizar. Para ello podemos utilizar aparte de las medidas convencionales (oxitocina y ergticos) prostaglandinas (carboprost intramuscular 0.250 mg o misoprostol rectal 0.800 mg). Incluso se puede utilizar una sonda de foley dentro de la cavidad uterina e insuar el baln a 30 ml. Una vez controlado el sangrado realizaremos una ecografa. Si encontramos que la cavidad esta ocupada: el tratamiento ser un legrado uterino. Si nos sugiere perforacin uterina: se realizar una laparoscopia.
77

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

L A C E R A C I N C E RV I C A L

Las laceraciones en el cervix se producen generalmente en el labio anterior, como consecuencia de la traccin en l de la pinza de Pozzi durante la realizacin del IVE. Si la laceracin es lo sucientemente grande como para producir un sangrado persistente se reparar mediante sutura reabsorbible. Se debe visualizar el ngulo superior de la laceracin, ya que si este supera el oricio cervical interno hemos de considerar la posibilidad de perforacin uterina, y comprobar la integridad de la vejiga y urteres.
AT O N I A U T E R I N A

Un sangrado incrementado durante o inmediatamente despus de un IVE puede indicar atona uterina. Generalmente responde a agentes uterotnicos como la oxitocina o prostaglandinas. Si esto falla tenemos que considerar otras causas de sangrado como laceracin cervical, perforacin uterina, retencin de restos o CID.
H E M AT O M E T R A

Se puede presentar de dos formas: De forma aguda inmediatamente despus del IVE como dolor abdominal, taquicardia y postracin. O de forma subaguda producindose en varios das hasta que los sntomas van adquiriendo la suciente severidad como para hacer que la paciente acuda a urgencias. Se ha de realizar diagnstico diferencial con otras complicaciones del aborto especialmente con la perforacin y formacin de hematoma en el ligamento redondo. El diagnstico se realizar con la exploracin fsica, en la que encontraremos el tero aumentado de tamao doloroso a la movilizacin y ausencia de masas en las caras laterales. La ecografa conrma el diagnostico: en ella encontramos el tero incrementado de tamao con contenido multiecognico en su interior. El tratamiento es la evacuacin uterina y oxitocina intravenosa.
C O A G U L A C I N I N T R AVA S C U L A R D I S E M I N A D A ( C I D )

Se tendr la CID en consideracin ante un sangrado persistente inexplicable, especialmente en los abortos del segundo trimestre. Sangre que no forma cogulos, hemorragia persistente tras masaje uterino y terapia con oxitocina son indicaciones para realizar un recuento de plaquetas, brinogeno, y productos de degradacin del brinogeno. Si la hemorragia persiste el tratamiento es con plasma congelado.
G E S TA C I N E C T P I C A

Con excepcin de la gestacin heterotpica, la gestacin ectpica ha de ser reconocida en el quirfano por el cirujano que realiza el aborto, al no hallar restos fetales ni vellosidades coriales entre el material extrado del interior uterino. Si esto no ocurre, cuando la paciente note los sntomas de una gestacin ectpica los achacar a molestias producidas por el aborto y retrasar el momento de acudir a urgencias.

78

Complicaciones del aborto

Al personal de urgencias le suceder lo mismo que a la paciente, pensar que la sintomatologa es debida a alguna complicacin del aborto. Es de gran ayuda si se puede disponer de la anatoma patolgica del IVE. Diagnosticar un ectpico tras un aborto es complicado, ya que la BhCG continua elevada en el suero materno siologicamente tras un aborto. Para diferenciar si nos hallamos ante una gestacin ectpica se deberan hacer BhCG seriadas, ya que en un aborto los valores iran descendiendo, mientras que en una gestacin ectpica se elevan o se mantienen. Para ello se necesitan 48 a 72 horas, es decir la paciente ha de estar estable, y en observacin. Otras veces la paciente acude con dolor abdominal severo y signos de irritacin peritoneal. En estos casos no podemos esperar, y ha de someterse a exploracin quirrgica mediante laparoscopia o laparotoma. Otra prueba que nos sirve de gran ayuda junto a la determinacin de BhCG es la ecografa. En sta podemos ver una masa junto al anejo sospechosa, irrigada, en la que a veces incluso se observan ecos cardiacos (esto ya demostrara por si solo la existencia de un ectpico). Otros signos sospechosos de gestacin ectpica seran el lquido libre en la pelvis, y todo lo dicho asociado a una cavidad uterina vaca. El tratamiento ser ciruga o metotrexate (ver captulo de gestacin ectpica).
DOLOR

Adems de todas las complicaciones del aborto, que se han expuesto dentro de la triada postaborto, las que ms frecuentemente se presentan solo con dolor hipogstrico son la perforacin y el hematometra. Otra causa mucho menos frecuente de dolor hipogstrico es la degeneracin de un leiomioma uterino. Un tero aumentado de tamao con un punto doloroso sobre una masa en la pared uterina junto a una ecografa en la cual el tero esta vaco y adems encontramos una imagen compatible con un mioma son claves en el diagnstico. El tratamiento consiste en la administracin de AINES va oral durante al menos 48 horas.
PERFORACIN UTERINA

La perforacin es uno de los diagnsticos en la triada postaborto (dolor, ebre y sangrado). La incidencia con la que se produce es de menos de 0,05% y generalmente en mujeres con ciruga previa. Es ms frecuente cuando el aborto se realiza con mayor edad gestacional, el riesgo se incrementa por cada 2 semanas en un 1.4. La perforacin puede variar desde un simple pinchazo en la pared uterina hasta tener consecuencias tan serias como la perforacin arterial, del intestino o de la vejiga. Cuando se produce solo perforacin de la pared uterina, sin dao de ninguna estructura ms, el tratamiento ser la exploracin laparoscpica y extraccin de los restos abortivos que se encuentren en la cavidad plvica. Cuando el dao es mayor se precisar laparotoma, incluso la realizacin de histerectoma. En casos en que no se tenga claro el diagnstico de perforacin la ecografa nos puede ser de ayuda. Cuando la vejiga esta afectada se produce hematuria. Durante la laparoscopia se ha de visualizar todo el intestino que se halla en la pelvis, si no se logra durante la laparoscopia habr que realizar una laparotoma para poder asegurar que el intestino esta indemne. Cuando la perforacin se produce en un IVE de segundo trimestre se requiere exploracin mediante laparotoma para evaluar bien el dao.
79

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Anatoma de perforaciones uterinas. Lugares posibles de perforaciones uterinas en el aborto:1 perforacin cervical baja con laceracin de las ramas descendentes de la arteria uterina; 2 perforacin en la unin del cervix y del segmento uterino inferior con laceracin de la rama ascendente de la arteria uterina;3 perforacin del fondo (lugar ms habitual).

L ES I N VESI C A L

La lesin de la vejiga durante un aborto suele ser en el trgono. La sintomatologa es dolor suprapbico, anuria, hematuria, y/o disuria. Para su reparacin se realiza una cistostoma en el techo de la vejiga para su completa visualizacin. Los urteres se cateterizan, y se repara el dao. Se mantiene sondada a la paciente durante 5 a 7 das.
L ES I N I N T EST I N A L

Si la perforacin no es inmediatamente reconocida por el cirujano, el intestino puede lacerarse o separarse del mesenterio. Esto puede presentarse como ebre y dolor abdominal creciente 24 a 48 h. despus del proceso. Pequeas zonas de laceracin se pueden manejar de manera conservadora, limpiando bien la cavidad y dejando un amplio drenaje. Cuando el dao es mayor o hay arrancamiento del mesenterio habr que realizar una reseccin segmentaria y anastomosis. Grandes lesiones en el colon pueden requerir la realizacin de una colostoma. Se instaurar tratamiento antibitico.
P ERF O R A C I N UT E R I N A LAT E RAL

La perforacin uterina lateral presenta problemas especiales como un dao vascular extenso que puede no ser reconocido inicialmente. Durante la dilatacin del cervix, ste se puede perforar lateralmente, se nota un chorro de sangre clara que no se percibe como anormal. Una vez que se encuentra el canal correcto a travs del oricio cervical se realiza la evacuacin uterina con xito. Los vasos lesionados se contraen y el sangrado cesa, pero reaparecer posteriormente. La perforacin en la unin entre el cervix y el segmento uterino inferior puede lacerar la rama ascendente de la arteria uterina produciendo un dao severo, hematoma en el ligamento ancho y sangrado intraabdominal. Estas perforaciones suelen reconocerse en el momento en que se producen. Deben ser abordadas mediante laparoscopia, para conrmar el dao, y se realiza una laparotoma para reparar la grave lesin vascular y la perforacin uterina. No se suele requerir histerectoma para reparar este tipo de lesiones, es mas, no solucionara el problema. Las arterias uterinas se lesionan lateralmente al lugar donde se suelen ligar en una histerectoma habitual. Las perforaciones en la zona inferior del cervix pueden lesionar la rama descendente de la arteria uterina, dentro del denso tejido colgeno de los ligamentos cardinales. En este caso no
80

Complicaciones del aborto

hay sangrado intraabdominal, se sangra a travs del canal cervical, y puede ceder temporalmente por la vasoconstriccin arterial. Se producen episodios de hemorragias recurrentes que recidivan tras varios legrados y agentes uterotnicos. Este tipo de lesin vascular no se ve mediante una laparoscopia. Puede demostrarse pasando una sonda a travs del canal cervical, siguiendo el mismo curso que sigui el instrumento que produjo la perforacin, y mediante el laparoscopio ver que se introduce en el ligamento. El tratamiento mediante embolizacin selectiva durante el curso de una arteriografa se est utilizando cada da ms para controlar las hemorragias plvicas. Si sospechamos una perforacin cervical baja debido a varios sangrados recurrentes postaborto, debe considerarse la realizacin de una arteriografa de las arterias ilacas internas y si se reconoce la perforacin, puede realizarse una embolizacin selectiva por el catter arterial.
ABORTO SPTICO INCOMPLETO

Si los restos tisulares abortivos no se evacuan en poco tiempo, puede producirse un aborto incompleto sptico. El shock sptico y el sndrome de distres respiratorio del adulto pueden desarrollarse rpidamente. Este cuadro debe sospecharse en cualquier mujer en edad frtil que presente ebre, sangrado vaginal y amenorrea pese a que no presente antecedentes de un IVE. El diagnstico se puede realizar mediante un test de gestacin y una exploracin plvica. Se han de realizar hemocultivos, cultivos cervicales y endometriales, e instaurar inmediatamente despus tratamiento antibitico de amplio espectro. Se suele utilizar triple terapia, como por ejemplo: ampicilina 2-3g/4h + clindamicina 900 mg IV/8h metronidazol 7,5mg/kg/6h (la dosis usual en un adulto es de 500 mg) +gentamicina tobramicina (dosis de inicio de 2mg/kg, seguido de 1,5 a 1,7mg/kg cada 8 horas) El tero debe ser evacuado, en el primer trimestre mediante legrado y en el segundo trimestre segn los mtodos descritos anteriormente excepto la PGE2 que eleva la temperatura corporal. Conviene que la paciente reciba el tratamiento de soporte en una unidad de cuidados intensivos. Ha de controlarse la presin arterial, la presin venosa central, el gasto cardiaco, y la resistencia vascular. Tambin hay que controlar la diuresis. Se dan gran volumen de uidos intravenosos mientras que la presin arterial sea menor de 60 mmHg, siempre que la presin venosa central no supere los 12 a 15 mmHg. Si esto sucediese hay que dar vasopresores, el que mas suele usarse es la dopamina. Se controla la oxigenacin tisular mediante el pulsioxmetro y los gases arteriales. El sndrome del distres respiratorio del adulto se produce en un 25 a un 50% de los casos. Si esto ocurre hay que tratar inmediatamente con ventilacin mecnica si la saturacin de oxgeno baja por debajo del 90%. Si tras unas horas no responde a la evacuacin uterina y al tratamiento mdico, esta indicado realizar una laparotoma. Tambin cuando se sospecha perforacin, dao intestinal, abscesos plvicos o miometritis clostridial. Adems del drenaje de un absceso suele ser necesaria tambin una histerectoma. En pacientes con aborto sptico en estado grave la histerectoma precoz aumenta la supervivencia. Si el intestino esta lesionado hay que realizar una enterostoma y limpiar bien la cavidad abdominal. La sepsis clostridial se sospecha cuando vemos bacilos gram positivos en el material extrado del endometrio o de los tejidos afectados. Otros signos de sepsis clostridial son la taquicardia desproporcionada a la ebre, hematuria, y shock que evoluciona rpidamente. En estas pacientes se instaura con rapidez un severo SDRA.

81

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

El tratamiento inicial es el mismo descrito pero en vez de ampicilina usamos altas dosis de penicilina G (4 millones de Uds IV /4h). Si ya se ha desarrollado hemolisis, indica que se han soltado las toxinas del clostridio. Una inmediata histerectoma mas salpingooforectoma ser probablemente necesaria. El oxgeno hiperbrico puede utilizarse como medida adicional.
CONVULSIONES

Pacientes con epilepsia a veces tienen crisis de convulsiones durante la realizacin del aborto o despus. El tratamiento es el usual, mantenimiento de la va area. A veces durante la dilatacin cervical con anestesia paracervical se produce una reaccin vasovagal, que se ha denominado shock cervical. La paciente puede tener contracciones tnicoclnicas y bradicardia que se recuperan en cuanto el dolor cesa. Este fenmeno se diferencia de las convulsiones verdaderas por su brevedad, asociacin a cambios cardiovasculares y la ausencia de un estado postcrtico. Despus de que la paciente se halla recuperado se puede administrar atropina (0,4 a 1.0 mg IV ) y terminar el aborto. Convulsiones generalizadas seguidas por parada cardiorespiratoria se pueden producir por la inyeccin intravascular de la anestesia paracervical o por sobredosis de sta. Su manejo requiere intubacin con soporte ventilatorio y terapia anticonvulsivante.

COMPLICACIONES PULMONARES
ANAFILAXIS

En pacientes asmticos se ha descrito una reaccin analctica fatal como consecuencia a la alergia al conservante metabisulto sdico e incluso por conservantes encontrados en la oxitocina. Estos pacientes presentan un broncoespasmo severo inmediatamente despus de la realizacin del IVE no complicado. El tratamiento es con oxgeno, intubacin y agentes para revertir el broncoespasmo, pero con precaucin de no dar a la paciente mas metabisulto, la epinefrina contiene este conservante y se usa de rutina en estas circunstancias, esta absolutamente contraindicado. Los agonistas selectivos de los receptores B2, como la terbutalina no contienen este conservante.
EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

El embolismo de liquido amnitico o el tromboembolismo pulmonar se pueden presentar como un colapso respiratorio brusco durante la realizacin del legrado o e trabajo de parto en el IVE del segundo trimestre. La terapia inicial es la reanimacin cardiopulmonar, intubacin y oxigenoterapia. Diferenciar ambos cuadros (TEP de ELA ) es difcil, pero durante al realizacin de un IVE es mas frecuente que se trate de un embolismo de liquido amnitico (ELA). Las pacientes que sobreviven a la fase inicial generalmente desarrollan una coagulacin intravascular diseminada (CID), severa, que suele requerir reposicin con plasma fresco congelado y crioprecipitados. Las formas severas son raras, pero frecuentemente fatales. Las formas mas leves, ms frecuentes, suelen cursar como un episodio de disnea transitorio con desaturacin de oxgeno que cede en unos minutos sin tratamiento y sin secuelas.

82

Complicaciones del aborto

S N D R O M E D E D I S T R E S R E S P I R AT O R I O D E L A D U LT O

El SDRA suele ocurrir en el aborto sptico y, en ocasiones, en el contexto de una perforacin uterina con hemorragia severa. Para su manejo se requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos para asegurar el soporte ventilatorio de manos expertas.
S N D R O M E D E A G L U T I N A C I N C E RV I C A L

A veces tras el episodio de un IVE, la mujer presenta durante los meses siguientes, episodios de dolor que recurren mensualmente junto con la ausencia de sangrado menstrual. En la exploracin el tero es discretamente doloroso. Y en la ecografa es de esperar verlo relleno de material ecognico. El tratamiento consiste en pasar un dilatador a travs del cervix, con la expulsin de material sanguinolento mucoso.

BIBLIOGRAFA 1. F. Lpez de Castro, M ngeles Virto Gmez. Interrupcin voluntaria del embarazo. En: Gua Practica en Ginecologa y Obstetricia. J. Lombarda, M. L. Fernndez. Madrid 2001. P 399-404. 2. lvarez E, Teulon M. Finalizacin voluntaria del embarazo. Aspectos legales. Aborto del primer trimestre, resultados y complicaciones. Aborto del segundo trimestre: tcnicas, resultados y complicaciones. En Cabero L. Manual del residente de Obstetricia y Ginecologa. Madrid: Litonter; 1997. P.1561-1575 3. Hodgson JE: Major complications of 20,248 consecutive induced abortions: Problems of fragmented care. Adv Planned Parenthood 9:52, 1975 4. Peyron R, Aubeny E, Targosz V, et al : Early termination of pregnancy with mifepristone and the orally active prostaglandin misoprostol. N Engl J Med 328:1509, 1993 5. M A Blanco Galn, m. De la Rosa Fraile, A. Andreu Domingo y cols. Aborto Sptico en: Microbiologa de la infeccin perinatal, Procedimientos en Microbiologa Clnica. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Madrid: A. G. Llorens, s.l. 2001 6. U.S. Food and Drug Administration: Warning for prescription drugs containing sulte. Drug Bull 17:2,1987 7. J.L. Carbonel, L. Varela, J. Mar, I. Salvador, S. Aragn, S. Guillem, A. Alagarda, A. Candel, E. Muoz, M. Egea. Mifepristona (600mg) + misoprostol (400 mg) en el aborto del primer trimestre. Prog Obstet Ginecol 2001;44:361-367. 8. Philip G. Stubbleeld. Compications of induced abortion. In: Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli. Emergency care of the woman. United States of America: McGraw-Hill; 1988. p 37-47

83

CAPTULO

II
PROBLEMAS EN EL II Y III TRIMESTRE DEL EMBARAZO

5
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Mara Martn Gmez M Carmen Jimnez Fournier

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

INTRODUCCIN Los estados hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms importantes de la gestacin. Son de las ms frecuentes causas de muerte de la mujer embarazada, tanto en pases desarrollados, como en desarrollo; y son responsables de morbilidad potencialmente grave, generalmente transitoria pero con riesgo de secuelas permanentes: alteraciones neurolgicas, hepticas, hematolgicas o renales. No slo existen repercusiones maternas si no tambin fetales ya que la aparicin de preeclampsia durante el embarazo comporta un aumento importante de la morbimortalidad perinatal, pues la alteracin placentaria asociada puede producir retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal intraparto y riesgo de muerte fetal, que pueden obligar a nalizar la gestacin antes del trmino, siendo uno de las primeros motivos de prematuridad electiva por riesgo materno o fetal. Otra de las posibles complicaciones que obligan a terminar la gestacin de forma precipitada es el desprendimiento de placenta normalmente inserta.

CLASIFICACIN Existen mltiples clasicaciones, en este captulo vamos a presentar la clasicacin que propone la S.E.G.O. en sus Documentos de Consenso de 1998 que sigue los conceptos bsicos del Programa Nacional para Educacin de Hipertensin del Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre, en colaboracin con el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) publicado en 1990. 1. Hipertensin crnica. Hipertensin arterial detectada antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo o que persiste despus del puerperio. Se dene hipertensin como una presin arterial mayor o igual a 140 mm Hg la sistlica, o 90 mm Hg la diastlica; determinadas en 2 ocasiones separadas un mnimo de 4 horas.

89

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

2. Preeclampsia eclampsia. Preeclampsia: se dene como el hallazgo, despus de la semana 20 de embarazo (salvo en casos de enfermedad trofoblstica o hidrops) de hipertensin, acompaada de proteinuria, edema o ambos. -El edema se diagnostica por hinchazn clnicamente evidente que se localiza preferentemente en cara y manos, con carcter persistente a pesar del reposo, que puede generalizarse y en su grado mximo producir edema agudo de pulmn. Pero la retencin de lquidos puede tambin manifestarse como aumento de peso (1 kg de peso en una semana o menos) sin edema evidente; por lo que el edema no debe incluirse en la denicin de preeclampsia, adems muchas embarazadas normotensas van a presentar edemas y no se detecta edemas en todos los casos de preeclampsia; por lo que no se considerar preeclampsia si slo hay hipertensin y edema. -Proteinuria se dene como excrecin proteica de 300 mg o ms en orina de 24 horas; o mediante medicin en 2 muestras tomadas al azar, recogidas con sonda con un intervalo mnimo de 4 horas y que den un resultado 1 gr de albmina por litro, o 2+ cuando se valore con tiras reactivas, o 0,3 gr por litro o 1+ con tiras reactivas si la osmolaridad es < 1.030 y el ph<8. Eclampsia: es la presencia de convulsiones en una paciente con preeclampsia, que no pueden ser atribuidas a otra causa. 3. Hipertensin crnica con preeclampsia aadida. Se dene como tal el aumento de la tensin arterial previa de al menos 30 mm Hg la sistlica, o 15 mm Hg la diastlica, o 20 mm Hg la media, junto con aparicin de proteinuria o edema generalizado. Segn esta clasicacin, una elevacin de 30 mm Hg en la sistlica y/o 15 mm Hg en la diastlica sobre los valores medios anteriores a la semana 20 de gestacin, es suciente para hablar de hipertensin. Sin embargo es preferible considerarlo a partir de cifras de tensin arterial > o iguales a 140 o 90 mm Hg de sistlica y diastlica respectivamente; pues debido a las modicaciones siolgicas de la tensin arterial, sobre todo en la primera mitad de embarazo, podramos clasicar como hipertensa a una gestante que no lo sea. 4. Hipertensin transitoria. Se dene como el desarrollo de hipertensin durante el embarazo o primeras 24 horas del puerperio sin otros signos de preeclampsia o hipertensin preexistente. Es un diagnstico retrospectivo y si hay dudas el caso debe clasicarse como preeclampsia. R E S U M E N D E L A F I S I O PAT O L O G A A pesar de los mltiples estudios al respecto, no se conoce la etiologa ni estn totalmente aclarados los mecanismos siopatolgicos implicados en su desarrollo. Se cree que el evento primario es una vasorreactividad alterada que conduce al vasoespasmo como resultado de una reaccin inmunitaria al ponerse en contacto por primera vez los antgenos paternos y fetales de la placenta. Esta teora se apoya en el hecho de que la preeclampsia complica frecuentemente el primer embarazo, y que en embarazos posteriores la incidencia aumenta si cambia el compaero sexual y despus de la utilizacin de mtodos contraceptivos de barrera que evitan el contacto con los espermatozoides. El desarrollo de este proceso va a dar lugar a una serie de manifestaciones clnicas y de laboratorio que pudiendo suponer cualquiera de ellas el debut de la preeclampsia. No obstante, no son de obligada aparicin, ya que alguna de ellas puede estar ausentes en cuadros graves. - Sistema cardiovascular: HTA, edema.
90

Preeclampsia-eclampsia

Hipertensin arterial consecuencia del vasoespasmo y edema por prdida de la integridad vascular e hipoproteinemia. Funcin renal: lesin glomerular con el resultado de proteinuria, siendo la endoteliosis glomerular la lesin anatomopatolgica caracterstica. Oliguria. Disminucin de la excrecin urinaria de calcio. Aclaracin de creatinina < 60-70 ml/h. Es muy caracterstico que se eleve la uricemia, siendo el cido rico la mejor correlacin con el ndice de gravedad y puede aparecer incluso 8 semanas antes de la clnica hipertensiva. (La uricemia normal del embarazo no sobrepasa los 3,5 mg/dl). Hemoconcentracin: resultado directo del vasoespasmo arteriolar es la disminucin del volumen plasmtico circulante siendo los datos ms caractersticos de la preeclampsia el aumento de la hemoglobinemia y del hematocrito. Coagulacin: existe un estado de hiperagregabilidad plaquetaria aadido a la hipercoagulabilidad siolgica del embarazo, con disminucin del recuento plaquetar. En casos graves, cuando el grado de lesin vascular es importante se produce hemlisis y destruccin de hemates a su paso por arteriolas y capilares. Hgado: la lesin vascular a nivel heptico puede conducir al desarrollo de dolor epigstrico, de hipocondrio derecho y de vmitos. La alteracin ms habitual en casos graves es la necrosis hepatocelular que conlleva aumento de las transaminasas sricas GOT, GPT y de la LDH. La rotura o el infarto masivo hepticos son complicaciones fatales pero infrecuentes. Manifestaciones neurolgicas: vasoespasmo cerebral. Las lesiones cerebrales son las responsables del 72% de las muertes maternas. El sistema vascular cerebral es extremadamente sensible en la preeclampsia y el grado de vasoespasmo no siempre se correlaciona con las cifras de tensin arterial. El resultado es la aparicin de: cefalea, de predominio frontal; riesgo de convulsiones y hemorragia cerebral; fotopsias, escotomas e incluso ceguera cortical transitoria; reejos tendinosos hiperactivos.

En funcin de estos cambios existe una serie de criterios para valorar y determinar que nos encontramos ante un cuadro de preeclampsia grave, siendo necesario que aparezca tan slo uno de los siguientes para diagnosticar el cuadro de preeclampsia grave:

91

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

CRITERIOS DE PREECLAMPSIA GRAVE

- Tensin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms y/o tensin arterial diastlica mayor o igual a 110 mm Hg. - Proteinuria de 3 gramos o ms en orina de 24 horas (o 3+ en tira reactiva). - Creatinina srica mayor de 1,2 mg / dl. - Menos de 100000 plaquetas / ml o bien anemia hemoltica microangioptica. - Enzimas hepticas elevadas por encima de los niveles normales del laboratorio. - Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigstrico. - Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. - Edema pulmonar. - Oliguria (diuresis menor de 400-500 ml/ 24h). - Eclampsia.

C L N I C A - M O T I V O D E C O N S U LTA La causa ms frecuente de consulta en el servicio de urgencias relacionada con la preeclampsia es el aumento de la tensin arterial. Toda embarazada que se evale en la consulta de tocologa o de atencin primaria en la que se sospeche o diagnostique (si se dispone de una determinacin de proteinuria) una preeclampsia, debe ser derivada al hospital; tambin debe derivarse toda embarazada que no haya sido previamente hipertensa si se presenta con tensin arterial > o igual a 140/90 mmHg., o las hipertensas crnicas que sufran una elevacin signicativa de su tensin arterial (aumento de 30 mm Hg la sistlica o 15 mm Hg la diastlica). Existen otra serie de situaciones aparte de la tensin arterial por la que una gestante puede ser remitida para valoracin en un servicio de urgencias; son aquellas situaciones en las que existiendo o no hipertensin arterial clara, aparezcan signos o sntomas que nos hagan pensar el posible desarrollo de una preeclampsia como son: edemas que afecten a manos y cara y que persisten tras 12 horas de reposo, aumento brusco de peso (ms de 500 gramos a la semana o 2 kg al mes en el tercer trimestre), hiperreexia, o alteraciones analticas sugerentes de preeclampsia. Adems de por los signos detectados por su toclogo o mdico de atencin primaria una gestante puede acudir a peticin propia a un servicio de urgencias por una clnica en la que debemos descartar preeclampsia, es decir que sin conocimiento de su tensin arterial, la paciente acuda a urgencias por: cefalea, alteraciones visuales, nuseas, vmitos, o dolor abdominal en epigastrio o hipocondrio derecho. Otra posibilidad es que nos enfrentemos a una gestante que sea llevada a urgencias presentando un cuadro convulsivo (estas pacientes que en los ltimos aos eran excepcionales empiezan a ser ms frecuentes por las inmigrantes que no se controlan el embarazo). ACTITUD DIAGNSTICA Cuando nos enfrentemos a una mujer remitida por hipertensin o en la que detectemos una hipertensin inducida por el embarazo lo primero que debemos hacer es asegurarnos de que la toma de tensin arterial es correcta y conrmar la hipertensin arterial. En ocasiones, la tensin arterial puede ser debida a la ansiedad que sufre la paciente por encontrarse en el hospital por lo que debemos dejar a la paciente en reposo y tomar la tensin arterial pasado un tiempo para corroborar los niveles de tensin arterial.
92

Preeclampsia-eclampsia

Se debe realizar una historia clnica completa y detallada, se elaborar una anamnesis interrogando a la paciente sobre posibles sntomas que ella no haya referido: cefalea de predominio frontal, alteraciones visuales (escotoma centelleante, moscas volantes, fotofobia), nuseas, vmitos, dolor epigstrico en barra, oliguria, somnolencia, hematemesis, hematuria, disnea de esfuerzo. As mismo debemos hacer hincapi en los antecedentes de la paciente para detectar aquellos factores de riesgo que predispongan a padecer una preeclampsia. Algunos de los que se detallan no son aceptados por todos los autores.

FACTORES DE RIESGO DE LA PREECLAMPSIA

-Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos. -Raza negra. -Nuliparidad, nueva paternidad, uso previo de anticonceptivos de barrera -Embarazo tras donacin de ovocitos. -Gemelaridad. -Hidramnios. -Patologa vascular. -Anomalas trofoblsticas con aumento de la masa trofoblstica (mola). -Antecedentes familiares de preeclampsia (madre, hermana). -Edemas importantes. -Proteinuria signicativa o de repeticin. -Metabolopatas (diabetes mellitus con mal control metablico). -Hipertensin arterial crnica. -Enfermedad renal crnica. -Hiperuricemia (mayor de 5 mg/dl). -Obesidad (20% superior al peso correspondiente a la talla). -Alcoholismo. -Sndrome antifosfolipdico. -Gen angiotensina 235.

Una vez completada la anamnesis se proceder a la exploracin clnica de la paciente en busca de signos predictivos de preeclampsia: edemas, hiperreexia... Para completar el estudio se solicitarn las pruebas analticas que podamos obtener de urgencia en nuestro laboratorio: - Sistemtico de sangre, buscando hemoconcentracin. - Estudio de coagulacin, para detectar una posible plaquetopenia. - Sistemtico de orina, descartar proteinuria. Si la sospecha de preeclampsia es clara debemos solicitar la analtica de funcin heptica y renal que podamos (transaminasas, LDH, cido rico...) Debido a la posible repercusin fetal en caso de preeclampsia en todas las pacientes hipertensas debe realizarse una correcta evaluacin del estado fetal tanto desde el punto de vista del crecimiento (riesgo de retraso del crecimiento intrauterino) como del bienestar fetal. Se realizar por tanto ante el diagnstico de preeclampsia una ecografa de control de crecimiento y lquido amnitico, eco-doppler y un RCTG.
93

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se realizar con aquellos procesos que cursen con hipertensin arterial crnica independientemente del embarazo para lo que es preciso conocer las caractersticas diferenciales entre hipertensin inducida por el embarazo y preeclampsia. H.I.E. Normalmente primigesta Despus de la sem. 20 Alterado Moderados-Intensos Excesivo Vasoespasmo En relacin con evolucin clnica < 100 mg/24h Aumentada Disminuida TA normal despus de la 6 semana H.T.A. crnica Normalmente multigesta Antes de la sem. 20 Normal Escasa intensidad Normal Signos de evolucin crnica Negativa o moderada 200-400mg/24h Normal Normal TA aumentada despus de la 6 semana

Paridad Instauracin de la HTA Ritmo circadiano de HTA Edemas Incremento de peso Fondo de ojo Proteinuria Calciuria Uricemia Albuminemia Evolucin postparto

En caso de cuadro convulsivo el diagnstico diferencial se realizar con procesos que puedan presentar convulsiones; fundamentalmente epilepsia, pero existen otros cuadros que pueden dar lugar a convulsiones: - Accidentes cerebrovasculares: embolias, trombosis, hemorragia. - Enfermedad hipertensiva: encefalopata hipertensiva, feocromocitoma. - Lesiones del sistema nervioso central ocupantes de espacio: tumores, abscesos. - Enfermedades infecciosas: meningitis, encefalitis. - Enfermedades metablicas: hipoglucemia, hipocalcemia.

ACTITUD TERAPUTICA
FRMACOS MS UTILIZADOS EN LA PREECLAMPSIA

Los frmacos utilizados en estos casos van encaminados al control de la hipertensin arterial o a prevenir las convulsiones; pero no actan sobre el curso de la enfermedad.
FRMACOS HIPOTENSORES

HIDRALACINA: Es el frmaco antihipertensivo con el que se tiene ms experiencia en la embarazada. Es un vasodilatador arteriolar que acta directamente sobre el msculo liso, disminuyendo la resistencia vascular perifrica y la presin arterial. Su efecto mximo es a los 20 minutos tras su administracin. No posee efectos sobre el corazn ni el sistema nervioso autnomo; y es raro observar hipotensin ortosttica durante su administracin.
94

Preeclampsia-eclampsia

Como efectos secundarios frecuentemente aparece taquicardia (si es mayor de 140 latidos por minuto, y no existe contraindicacin como el asma, puede administrarse propanolol a dosis de 1mg/minuto hasta un total de 5 mg). Tambin puede producir aumento del gasto cardiaco y disminucin de la perfusin uteroplacentaria que puede ser observada por la aparicin de desaceleraciones tardas; esto ocurre con ms frecuencia cuando la presin diastlica desciende bruscamente por debajo de 80 mm Hg. Por lo tanto la hidralacina puede provocar distress fetal. Asimismo puede provocar hiperglucemia (en general transitoria), retencin de sodio (excepcionalmente es preciso administrar un diurtico no tiacdico), hipotensin excesiva (corregible mediante un simpaticomimtico tipo noradrenalina), y relajacin del msculo liso pudiendo detener el parto. La dosis se inicia con un bolo intravenoso de 5 mg, administrado durante 1-2 minutos, que se repiten cada 20 minutos si la disminucin de tensin arterial no es la deseada hasta un total de 30-40 mg. Cuando la tensin arterial disminuye por debajo de 160/110 mm Hg cesan los bolos y se contina con una perfusin i.v. a un ritmo de 3-7 mg/hora. Aunque su uso debe restringirse a las urgencias hipertensivas para prevenir la tolerancia con el uso crnico. CALCIOANTAGONISTAS: El ms utilizado es el nifedipino (nombre comercial: Adalat). Es un vasodilatador perifrico y un tocoltico. Se absorbe rpidamente por va oral, acta a los 10-20 minutos y alcanza su mximo efecto 30 minutos despus de la ingestin; ms rpidamente si se administra (pinchado) sublingual. No disminuye el gasto cardiaco; no afecta adversamente la hemodinmica feto-placentaria por lo que mantiene el ujo a ese nivel; no altera la frecuencia cardiaca fetal. Como efectos secundarios pueden aparecer: cefalea, rubor, ligera taquicardia, edemas y lo ms importante es su potenciacin si se administra conjuntamente con sulfato de magnesio que puede provocar una respuesta hipotensora exacerbada o incluso paro cardiorrespiratorio (este efecto se ha observado sobre todo tras su administracin va oral, no sublingual). Otro aspecto a tener en cuenta con el nifedipino es un potente efecto tocoltico que podra inuir en la evolucin del parto. Estudios en la literatura demuestran que el tratamiento con nifedipino sublingual tiene un efecto ms rpido, durante ms tiempo y con menos dosis que la hidralacina intravenosa. La dosis a administrar en los episodios agudos es de 10 mg sublingual cada 20 minutos hasta una dosis total de 30 mg, y a continuacin como mantenimiento dosis de 10-20 mg cada 4-8 horas. Habitualmente no son necesarias dosis mayores de 120 mg/da. Como tratamiento de base tambin se han comunicado buenos resultados con una dosis diaria de 30 mg de nifedipino retard (OROS); comenzando con nifedipino retard 10 mg/12h y aumentando hasta 30 mg/12h. METILDOPA: (Nombre comercial: Aldomet). Antagonista alfa2 adrenrgico que reduce el tono simptico. Es el nico frmaco en el que se ha demostrado su seguridad durante el embarazo, establecida por estudios realizados en nios expuestos intratero. Su concentracin mxima tras la administracin oral es a las 3-5 horas y su efecto mximo es a las 5-6 horas por lo que su uso en la preeclampsia, al menos en un episodio agudo es inadecuado por su lentitud de accin y su larga vida media. La dosis de mantenimiento usual es de 250 mg, 2 o 3 veces al da, hasta un mximo de 500 mg/6 horas.
95

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Sus efectos secundarios ms frecuentes son: somnolencia, depresin, debilidad, hipotensin postural y cefalea. BETABLOQUEANTES: LABETALOL: Bloqueante mixto de lo receptores alfa y beta adrenrgicos. El efecto alfa produce vasodilatacin, disminuye las resistencias vasculares y la presin arterial; y el efecto beta es cardioprotector. Menos estudiado que la hidralacina, pero con un inicio de accin ms rpido y con menos efecto taquicardizante e hipotensin intensa menos frecuente. La dosis inicial es en bolo de 10-20 mg, con aumento progresivo de la dosis cada 10 minutos, pudiendo darse hasta 40-50 mg intravenosos, hasta un total de 300 mg. Se puede administrar un bolo de 40-80 mg cada 10 min. hasta obtener la respuesta deseada, o hasta un mximo de 300 mg. La disminucin de las resistencias perifricas no est asociada con disminucin de la perfusin uteroplacentaria, ni a otros efectos materno-fetales no deseables. La dosis de mantenimiento es de 500 mg/6 horas pudiendo aumentar la dosis hasta 800 mg/6 horas. ATENOLOL: No debe usarse ya que se asocia a retraso del crecimiento intrauterino en tratamientos prolongados. OTROS FRMACOS HIPOTENSORES: Diazxido, nitroprusiato sdico, nitroglicerina. Tienen un efecto hipotensor muy potente y una accin muy rpida pero su uso requiere un riguroso control hemodinmico materno. Se reservan para cuando se hace imperioso disminuir rpidamente una tensin arterial muy grave. KETANSERINA: Bloquea selectivamente los receptores de serotonina. Estudios recientes en la literatura muestran que es una droga segura y efectiva en el tratamiento de la preeclampsia, e incluso que es ms segura comparada con la hidralacina. La dosis a administrar es un bolo de 5 mg seguido de una perfusin continua de 4 mg/hora. DROGAS QUE NO DEBEN USARSE: IECAs: Su uso se ha asociado a aumento de abortos, muerte fetal, fallo renal, malformaciones, oligohidramnios y anuria neonatal. La circulacin fetal es dependiente de la angiotensina II por lo que la administracin de IECAs provocan hipotensin severa en el feto. Diurticos: disminuyen el volumen plasmtico intravascular (ya disminuido en la preeclampsia), y por tanto el ujo uteroplacentario; estn contraindicados exceptuando los raros casos de edema pulmonar o insuciencia cardiaca.
A N T I C O N V U L S I VA N T E S :

SULFATO DE MAGNESIO: (Nombre comercial; Sulmetil). Tratamiento de eleccin para prolaxis o tratamiento de las crisis convulsivas asociadas a preeclampsia. Su mecanismo de accin no est aclarado totalmente, parece que se produce a nivel perifrico bloqueando la transmisin neuromuscular. Se utiliza en preeclampsia grave con una dosis de carga de 4 gr i.v. a pasar en 15-20 minutos (no debe administrarse de forma rpida ya que puede provocar paro cardiaco), seguidos de una dosis de mantenimiento de 1-2 gramos a la hora (4 ampollas en 500 ml de suero glucosado a 90 ml/h, lo que supone 1 gramo a la hora) ajustando la dosis en funcin de los controles, ya que los niveles teraputicos de magnesio se encuentran entre 4 y 7 meq/litro, y niveles superiores son txicos.

96

Preeclampsia-eclampsia

EFECTOS SECUNDARIOS DEL MAGNESIO:

8-12 meq/litro 10-12 meq/litro 15-17 meq/litro 15-17 meq/litro 30-35 meq/litro

Prdida del reejo patelar Somnolencia Parlisis muscular Dicultad respiratoria Paro cardiaco

Por lo que durante su uso, cada hora, debe conrmarse la existencia del reejo rotuliano, la frecuencia respiratoria (que debe ser mayor de 16 respiraciones por minuto), y una diuresis mayor o igual a 30 ml por hora (se colocar sonda vesical permanente a las pacientes en las que se inicie tratamiento con sulfato de magnesio). En caso de intoxicacin debe administrarse 1 mg de gluconato clcico i.v. (10 ml al 10%) a pasar en 1-2 minutos. El tratamiento con sulfato de magnesio debe mantenerse 48 horas postparto. FENITONA: Tambin es un anticonvulsivante ecaz. Puede administrarse de forma intravenosa continua o va oral y no se ha asociado su uso con efectos adversos materno-fetales. Otras ventajas sobre el sulfato de magnesio es su falta de actividad tocoltica, su vida media ms prolongada y una mejor tolerancia por parte de la paciente. Dosis inicial: 15-25 mg/kg de forma lenta, sin superar nunca los 25 mg/minuto, lo que evita la toxicidad cardiovascular y la depresin del sistema nervioso central. Como prolaxis se administra en dosis de 100 mg i.v. o i.m. cada 4 horas. DIACEPAN: (Nombre comercial: Valium).Usado en el control urgente de la crisis convulsiva a dosis de 5-10 mg intravenosos, seguido de una perfusin que variar segn el grado de conciencia de la paciente (2-4 mg/hora). Desventajas de este frmaco son su corta vida media, y su efecto depresor del sistema nervioso central y respiratorio fetal. No obstante puede utilizarse con grandes ventajas en asociacin con el sulfato de magnesio.
ACTUACIN

En caso de que durante el tiempo de estancia en urgencias se normalice la tensin arterial, los datos analticos sean normales y el RCTG indique bienestar fetal, la paciente ser dada de alta debiendo seguir controles de tensin arterial en su Centro de Salud 2-3 veces a la semana, y en caso de detectarse tensiones arteriales mayores o iguales de 140/90 mm Hg, la paciente deber volver al servicio de urgencias para ser valorada por el toclogo. Si se conrma el diagnstico de preeclampsia el tratamiento denitivo es la nalizacin de la gestacin en embarazos a trmino. En edades tempranas de la gestacin se recomienda un tratamiento conservador procedindose a la nalizacin de la gestacin cuando se alcanza la madurez pulmonar fetal o cuando el estado materno o fetal empeora. GESTACIN A TRMINO: En todo caso de preeclampsia diagnosticado en una paciente con gestacin a trmino est indicado la induccin del parto; cuando el feto se encuentra en un grado de bienestar adecuado puede permitirse el parto vaginal con maduracin cervical si fuera preciso.
97

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Si la tensin arterial se mantiene elevada puede administrarse a la paciente 10 mg de nifedipino sublingual que controlen la tensin, administrando a continuacin una pauta de 10 mg/6-8 horas hasta la nalizacin del parto. En caso de que la situacin fetal sea precaria, o aparezcan signos de riesgo de prdida de bienestar fetal, se proceder a la extraccin fetal de manera inmediata por cesrea. GESTACIN PRETRMNO: En estos casos se proceder de diferente manera dependiendo de la gravedad del cuadro. PREECLAMPSIA LEVE: Lo apropiado es el tratamiento conservador hospitalario por lo que se proceder al ingreso de la paciente y se dejar pedido desde urgencias un control analtico completo para disponer de un diagnstico preciso precozmente: hemograma, coagulacin, proteinuria y calciuria de 24 horas, urea, creatinina, cido rico y pruebas de funcin heptica: transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina. El tratamiento no farmacolgico es una posibilidad en caso de que no existan criterios de gravedad, indicando al ingreso el control estricto de la tensin arterial (4 veces al da), y dejando la decisin de iniciar el tratamiento hipotensor al facultativo que vaya a controlar a la gestante, en funcin de la evolucin; ya que slo con el reposo suele ceder la hipertensin. No obstante si la tensin arterial diastlica persiste durante la estancia en urgencias en valores superiores a 100 mm Hg estara indicado el inicio del tratamiento hipotensor para prevenir complicaciones maternas cerebrovasculares y cardiacas. Los frmacos indicados habitualmente en este caso seran: metildopa 250 mg/8-12 horas o nifedipino 10 mg/6-8 horas (pudiendo iniciarse tratamiento con administracin sublingual para conseguir un descenso rpido de la tensin arterial). Las dosis se irn modicando, o no, en funcin de la evolucin. PREECLAMPSIA GRAVE: Ante una paciente que se presente con un cuadro de hipertensin grave persistente la conducta aconsejada ser la siguiente: -Establecer tratamiento hipotensor, en este caso el frmaco ms indicado sera la hidralacina i.v. o bien nifedipino sublingual. -Establecer tratamiento anticonvulsivante endovenoso con sulfato de magnesio, que se mantendr hasta el parto y un mnimo de 48 horas postparto. -Valoracin del estado materno y fetal. Si a pesar del tratamiento no se controla la tensin o existen prdromos de eclampsia (es raro que sta se instaure sin sntomas prodrmicos) o existen signos de sufrimiento fetal debe nalizarse la gestacin inmediatamente, independientemente de la edad gestacional, administrando corticoides para la maduracin pulmonar aunque slo haya tiempo para administrar una dosis.
SNTOMAS PRODRMICOS DE ECLAMPSIA

- Nuseas y vmitos. - Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio. - Cefalea. - Hiperexcitabilidad. - Hiperreexia. - Vrtigo. - Somnolencia.

- Zumbido de odos. - Escotomas. - Diplopia. - Visin oscura. - Centelleos. - Amaurosis.

98

Preeclampsia-eclampsia

En caso de controlarse la tensin arterial y no darse los otros supuestos la conducta depender de la edad gestacional. - 34 SEMANAS O MS: nalizar la gestacin. - 32-34 SEMANAS: dado el buen pronstico de los neonatos a largo plazo, la prolongacin del embarazo no ofrece un gran benecio, por lo que se debe inducir la madurez pulmonar fetal y extraer al feto en 48 horas. Al ingreso se indicar control de tensin arterial estricto, se pedir toda la analtica para valorar el estado materno por si existe urgencia materna para nalizar la gestacin y se dejar pautado el tratamiento antihipertensivo. - 28-32 SEMANAS: la pauta expectante tiene un claro benecio sobre la morbimortalidad fetal por lo que se proceder al ingreso con control estricto materno-fetal. Desde urgencias se dejar pedida analtica completa y se iniciar tratamiento hipotensor y madurez pulmonar fetal. - 22-28 SEMANAS: se recomienda conducta expectante siempre que se disponga de cuidados obsttricos intensivos. - MENOS DE 22 SEMANAS: debe recomendarse la nalizacin de la gestacin. A continuacin se enumeran las indicaciones de la nalizacin del embarazo independientemente de la edad gestacin, estas situaciones pueden plantearse al equipo de guardia no slo de pacientes que consultan desde su domicilio si no complicaciones de pacientes ingresadas: - Maternas: trombocitopenia progresiva. persistencia de hipertensin arterial a pesar del tratamiento incremento progresivo de la proteinuria aparicin de signos premonitorios de eclampsia eclampsia oligoanuria complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral edema pulmonar rotura heptica - Fetales: RCTG patolgico lquido amnitico teido perl biofsico menor de 4 doppler umbilical con ujo diastlico revertido madurez pulmonar conrmada rotura prematura de membranas En estos casos el control intraparto debe ser muy estricto: - Parto en paritorio silencioso y con poca luz. - Decbito lateral la mayor parte del tiempo. - Monitorizacin biofsica continua. - Sonda de Foley urinaria. - Excrecin urinaria mnima de 30 ml/hora (si es necesario administrar manitol, pero no sobrecargar hdricamente a la paciente). - Evitar cadas bruscas de tensin arterial.
99

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Sedar a la paciente con diacepn o sulfato de magnesio. Extraccin fetal instrumental atraumtica, evitar pujos. Anestesia peridural. Al iniciar el parto y cada 8 horas determinar hematocrito, plaquetas, estudio de coagulacin y electrolitos.

ECLAMPSIA: Cuando se presenta una crisis convulsiva lo ms importante es asegurar la oxigenacin materna y minimizar el riesgo de aspiracin por lo que se establecer una va area permeable y administrar oxgeno. -Cateterizacin vesical. -Se administrar tratamiento anticonvulsivante con sulfato de magnesio junto con 10 mg de diacepan i.v. para controlar la crisis aguda. -Control de tensin arterial con los mismos criterios que en casos de preeclampsia grave. -Correccin de la hipoxemia materna y/o acidosis en casos de que exista. Una vez estabilizada la paciente, hemodinmica y neurolgicamente y conrmado que el cuadro convulsivo es debido a una eclampsia (hipertensin arterial, parmetros analticos) se proceder a la nalizacin de la gestacin en las primeras 48 horas postconvulsin. La va de nalizacin del parto depender del estado materno-fetal y del grado de maduracin del cervix uterino.

SNDROME DE HELLP
Sndrome caracterizado por hemolisis (H), elevacin de enzimas hepticas (elevated liver, EL), y recuento de plaquetas bajo (low platelets, LP). Este sndrome, asociado con morbimortalidad materna y fetal elevada, suele manifestarse clnicamente mediante sntomas digestivos: dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. La hipertensin y la proteinuria pueden ser en este momentos leves o ausentes por lo que los datos para establecer el diagnstico son analticos: -Hemolisis: bilirrubina > 1,2 mg/dl. Hb < 10 gr/dl. LDH > 600 UI. Presencia de esquistocitos. transaminasas, GOT > 70 UI. LDH > 600 UI. Plaquetas < 100000/ml.

-Enzimas hepticas:

Las complicaciones asociadas son desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, fracaso renal agudo, hematomas hepticos y ascitis. Aproximadamente 2/3 de los casos suceden en el embarazo y 1/3 en el puerperio. Parece haber una estrecha relacin entre el sndrome de HELLP y la aparicin de eclampsia postparto, por lo que la presencia de sndrome de HELLP debe ser considerado como factor de riesgo para desarrollar eclampsia en el puerperio.

100

Preeclampsia-eclampsia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe establecerse con los siguientes cuadros: prpura trombopnica autoinmune, enfermedad crnica renal, pielonefritis, colecistitis, gastroenteritis, hepatitis, pancreatitis, prpura trombtica trombopnica, sndrome urmico hemoltico, hgado graso del embarazo.

T R ATA M I E N T O El tratamiento debe realizarse como el de una preeclampsia grave aunque muchos autores consideran que ante un verdadero sndrome de HELLP el tratamiento debe ser la nalizacin de la gestacin independientemente de la edad gestacional. La va del parto se considerar como en el caso de la preeclampsia. En el sndrome de HELLP estn contraindicadas las anestesias locorregionales, por lo que se usar inltracin local del perin en el parto vaginal y anestesia general en caso de intervenciones tocrgicas. La transfusin de plaquetas est indicada antes o despus del parto en recuentos inferiores a 20000/mm cbico. En caso de cesrea se transfundir con recuentos inferiores a 50000/mm cbico. Recientemente han aparecido estudios en la literatura que concluyen que la administracin de corticoides a dosis altas en pacientes con sndrome de HELLP supone un benecio, no slo para inducir la madurez pulmonar fetal, si no que aporta benecios maternos ya que mejora el recuento de plaquetas y reduce los niveles de enzimas hepticas.

BIBLIOGRAFA 1. Hipertensin. En: Doval JL, lamo A, Menndez C. Protocolos de Obstetricia y Ginecologa Para Atencin Primaria. 2 edicin. Espaa: Aula Mdica; 1999. p166-167. 2. Bellart J, Cabero Ll. Estados hipertensivos del embarazo. En: Cabero Ll. Riesgo elevado obsttrico. Espaa: Masson; 2000. p 131-167. 3. Bellart J, Comino R, Gratacs E, Iglesias M, Perales A, Reque JA. Estados hipertensivos del embarazo. En: S.E.G.O. Documentos de consenso de la S.E.G.O. Espaa: Medites; 1998. p 45-78. 4. Santamara R, Martn C, Verd I. Trastornos hipertensivos del embarazo. En: S: E.G.O. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia de la S: E.G.O. Espaa. 1994, p 102-107. 5. Salinas T, Rodrguez E, Pastor C. Estados hipertensivos del embarazo. En: Lombarda J, Fernndez ML. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Espaa: Grupo E. Entheos; 2001. p 438-446. 6. De la Fuente P. Hipertensin y embarazo. En: Usandizaga JA, de la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Espaa: McGraw-Hill; 1997, p 381-397. 7. Carrera JM y col. En: Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Instituto Universitario Deseux. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 3 edicin. Espaa: Masson; 2000, p 132-134, 151-152, 178-186. 8. Everett, Magna MD, Martn N. Hipertensin de inicio reciente en la embarazada. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas actuales. Volumen 1/1995, 147-159. 9. Kirk D, Ramin D. Prevencin y tratamiento de la eclampsia. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas actuales. Volumen 3/1999, 489-501.
101

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

10. Shahnaz B, Shahabi S. Nifedipine as a rst line agent to control hypertension and severe preeclampsia. Acta Obsttrica et Ginecolgica Scandinavica 2002; 81, 25-30. 11. Barranco F, Blasco J, Mrida A, Muoz MA, Jareo A, Cozar J y col. Hipertensin en el embarazo. En: Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Uninet. http:// www.uninet.edu/tratado/c011701.html. 12. Dildy G, Preeclampsia/Eclampsia. En Pearlman M, Tintinalli J. Emergency Care of the woman. E.E.U.U.: McGraw-Hill; 1998. p 59-67. 13. OBrien JM, Milligan DA, Barton JR. Impact of high dose corticosteroid therapy for patients with HELLP syndrome. Am j Obst Gynecol Oct 2000; Vol 183. Number 4, 921-924. 14. Magann EF, Martin JN. Critical care of HELLP syndrome with corticosteroid. American Journal of perinatology 2000; vol 17, number 8. 2000, 417-421. 15. Vesna, Garovic. Hypertension in pregnancy; Diagnosis and treatment. Mayo Clinic procedures October 2000; Vol. 77, 1071-1076. 16. Bolte, Van Eyck; Gaffer, van Geijn, Dekker. Ketanserine for the treatment of preeclampsia. J Perinat Med 2001; 29 (1), 14-22.

102

TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO

Pilar Lafuente

TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO

INTRODUCCIN Los traumatismos son la primera causa de muerte no obsttrica en la mujer durante el embarazo, en el momento actual. Los efectos del traumatismo van a estar condicionados por: la edad gestacional, tipo, severidad y localizacin, as como de las alteraciones que se produzcan en la siologa feto-placentaria. La mujer embarazada puede sufrir los mismos traumatismos que la mujer no gestante, pero la respuesta del organismo al traumatismo es diferente debido a los cambios siolgicos y anatmicos que se producen a lo largo de la gestacin. Adems hemos de tener en cuenta en todo momento que estamos tratando dos vidas: la de la madre y la de su hijo; y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas.

M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S Accidente de trco. Cada accidental. Herida por arma blanca o de fuego. Tras haber sufrido una agresin fsica. Quemaduras. Electrocucin o herida causada por electricidad.

D E R I VA C I N D E L A S PA C I E N T E S A U N C E N T R O H O S P I TA L A R I O La remisin de las pacientes a un centro hospitalario durante el primer trimestre de la gestacin depende de la severidad de las lesiones (igual que en una mujer no gestante) y de si se ha producido contusin y/o herida abdominal, as como de la presencia de sangrado vaginal. En las mujeres que se encuentran en el segundo o tercer trimestre de la gestacin que hayan sufrido cualquiera de las lesiones descritas en el apartado anterior debern ser atendidas por un equipo de especialistas dentro del mbito hospitalario.

105

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

HISTORIA CLNICA Es fundamental saber, cmo y en qu condiciones se ha producido el traumatismo (preguntar a los familiares, amigos, acompaantes, as como a las personas que traen al paciente a los servicios de urgencias). Tambin debemos indagar sobre los antecedentes personales de la gestante. Es importante saber: Grupo sanguneo materno Alergias a frmacos Reacciones adversas anteriores a transfusiones previas Antecedentes de cesreas anteriores o ciruga uterina previa Nmero de hijos Malos antecedentes obsttricos Enfermedad materna (portadora de vlvulas cardiacas, hepatitis, HIV, hipotiroidismo, epilepsia, ...) Vacunacin antitetnica

VA L O R A C I N I N I C I A L D E L A G E S TA N T E C O N T R A U M AT I S M O La asistencia inicial a la paciente gestante politraumatizada no debe variar en relacin a los dems pacientes. Sin embargo, s deben tomarse una serie de precauciones (que a continuacin enumeramos y explicamos) a la hora de asistir a una gestante vctima de un traumatismo; todas ellas relacionadas con los cambios siolgicos y anatmicos que se suceden en el embarazo normal.

T I P O S D E T R A U M AT I S M O S Los traumatismo suceden en el 7-8% de las gestaciones, siendo la mayora de ellos leves. Generalmente las complicaciones y la morbilidad fetal aparece en los casos de traumatismos graves, pero en los casos leves tambin pueden aparecer importantes complicaciones como parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI), rotura uterina, lesin directa del feto, muerte fetal o la hemorragia fetomaterna masiva. Por tanto a pesar de que no existan lesiones externas, o que el vehculo no haya sufrido daos externos, no podemos menospreciar ningn signo y sntoma, ni realizar los oportunos controles de bienestar fetal y materno, ya que pueden aparecer complicaciones. A continuacin describimos los diferentes tipos de traumatismos que se pueden producir:
T R A U M AT I S M O A B D O M I N A L D I R E C T O

La causa ms frecuente de traumatismo abdominal directo son los accidentes de trco, seguido por las cadas accidentales y los golpes sobre el abdomen. Tambin debemos mencionar la violencia domstica como una causa no poco infrecuente de traumatismo abdominal directo, en este caso adems de la atencin mdica deberemos alertar a los servicios sociales y en algunos casos a la polica.

106

Traumatismos durante el embarazo

Despus del primer trimestre el tero se convierte en el blanco principal de las fuerzas abdominales. Debido al crecimiento uterino, se produce una elongacin y distasis de los msculos rectos anteriores del abdomen, que puede enmascarar los signos de irritacin peritoneal. Cuando una mujer acude al servicio de urgencias tras haber sufrido un traumatismo abdominal directo las complicaciones obsttricas, ms inmediatas que se pueden producir y las que tenemos que tener en la cabeza para descartar su presencia son: desprendimiento de placenta, la amenaza de parto pretrmino (APP), rotura uterina y la rotura prematura de membranas (RPM). ABRUPTIO DE PLACENTA Es la causa ms frecuente de prdida fetal tras un traumatismo, siendo responsable del 60- 70% de todas las prdidas fetales. Los signos y sntomas del abrupcio placentae varan mucho dependiendo de la severidad de la separacin de la placenta. El sangrado vaginal es el signo ms frecuente (80%), seguido por dolor uterino o dolor en la zona lumbar, as mismo pueden aparecer contracciones o dolores similar a una regla, hipertona uterina y por ltimo muerte fetal. En los casos ms severos, se presenta la muerte fetal intrauterina acompaando a una contraccin uterina tetnica. (Fig. 1)

Fig. 1 Abruptio placenta

ROTURA UTERINA Es muy poco frecuente; se produce en menos del 1% de los traumatismos severos. Casi siempre provoca la muerte fetal. La mortalidad materna ocurre en el 10% de los casos en que se presenta esta entidad clnica. Sin embargo la muerte materna suele sobrevenir secundariamente a otras lesiones graves asociadas. Por lo general se asocia con un traumatismo abdominal frontal severo, con fracturas de la pelvis y a edades gestacionales prximas al trmino. En estos tipos de traumatismos no penetrantes, a medida que se llega al trmino de la gestacin, la cabeza fetal se va encajando en la pelvis, asocindose as con lesin directa del feto (fractura y lesin ceflica fetal). La presentacin clnica es muy variable, ya que puede oscilar entre unas pequeas molestias abdominales en una mujer hemodinmicamente estable, a un gran dolor uterino en una mujer con shock hipovolmico. Por tanto los signos ms frecuentes son dolor abdominal de diferente intensidad, signos de hipovolemia, distress o muerte fetal. Es importante saber que esta lesin puede acompaarse de otras lesiones viscerales (vesical, intestinal, ...). Este evento se produce en el segundo y tercer trimestre, ya que durante el primer trimestre el tero est protegido por la pelvis. Si la paciente tiene antecedentes de cesreas y/o ciruga uterina previa, se incrementa el riesgo de rotura uterina; pero tambin puede presentarse en ausencia de estos antecedentes.
T RA UM AT I SM O PE N E T R A N T E

Heridas por arma blanca y por armas de fuego no son infrecuentes en el embarazo en determinados ambientes urbanos. Heridas por navajas y pistolas en cualquier parte del cuerpo, deben tratarse de la misma forma que si la mujer no estuviera embarazada, con la excepcin de que el feto tambin deber
107

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ser monitorizado y dependiendo de la localizacin de la herida esperaremos unas lesiones viscerales u otras, atendiendo a las modicaciones anatmicas impuestas por el curso normal del embarazo. La proximidad del feto y la placenta a la pared anterior abdominal, les hace muy susceptibles de ser lesionados, cuando se produce un traumatismo penetrante, actuando de escudo materno. Por esto la probabilidad de dao fetal est directamente relacionado con el tamao uterino y la relacin de este con el resto de rganos intrabdominales. Durante el embarazo las vsceras intrabdominales sufren un desplazamiento craneal y lateral. As las heridas penetrantes en la parte lateral y superior del tero tienen bastantes probabilidades de que se produzcan lesiones intestinales complejas.
QUEMADOS

El acercamiento inicial a la gestante con quemaduras debe ser igual que si no estuviera embarazada. El manejo de estas pacientes va a depender por tanto de la localizacin, extensin y profundidad de las quemaduras. Saber que el pronstico fetal depende del materno. Del total de pacientes atendidos en las unidades de quemados las embarazadas representan el 4%. El porcentaje de la supercie corporal quemada se correlaciona directamente con el pronstico materno. A igual extensin de las quemaduras, el pronstico para la paciente se ensombrece si est embarazada. En los estudios revisados se comunica una mortalidad materna cercana al 80%, en las pacientes que tienen ms del 30% de la supercie corporal afectada. El hecho de estar embarazada, no modica la supervivencia materna, no as la supervivencia fetal, que se ve seriamente comprometida. En las gestantes con quemaduras severas (con ms del 50% de la supercie corporal afectada), es imperativo instaurar el parto; sino por un lado aseguramos la muerte materna y por otro lado, no conseguimos mejorar la supervivencia fetal si prolongamos la vida fetal intrauterina, en este estado materno. Las principales causas de muerte materna: en un primer momento la hipoxia (por inhalacin) y la hipovolemia (por la prdida masiva de lquidos que se produce con las quemaduras), y ms tardamente igual que en las pacientes no gestantes, las complicaciones derivadas de la infeccin de las quemaduras y la sepsis posterior.
HERIDA ELCTRICA

Las pacientes gestantes que han sufrido un accidente elctrico deben ser tratadas como si no estuvieran embarazadas. El pronstico fetal es incierto, ya que de los pocos casos publicados, los resultados son muy dispares; en una serie no se ha descrito ningn problema y en la otra serie los problemas ms frecuentes fueron : oligoamnios y crecimiento fetal retardado. Por lo que la principal recomendacin para el manejo de estas pacientes es la realizacin de ecografas seriadas para evitar estos problemas.

VA L O R A C I N Un factor clave a la hora de valorar gestantes con diversos tipos de traumatismos, es tener el conocimiento de que la severidad del traumatismo no siempre se corresponde con el pronstico
108

Traumatismos durante el embarazo

fetal. El 70-80% de todas las prdidas fetales que se producen en gestantes con algn tipo de traumatismo, se dan en casos de traumatismos leves. Por ello la recomendacin ms importante a la hora de enfrentarse a gestantes que han sufrido cualquier tipo de traumatismo, de la severidad que sea, es que deben ser evaluadas con detenimiento y no menospreciar el ms mnimo detalle por pequeo que parezca. La evaluacin de las mujeres embarazadas con un traumatismo est dicultada por los cambios siolgicos del embarazo, que a continuacin describimos.
C AM BI O S A N AT M I C O S

En primer lugar la anatoma abdominal est modicada, ya que las vsceras estn desplazadas hacia arriba y lateralmente en la parte superior del abdomen y el tero es la diana de las fuerzas que se ejercen sobre la parte anterior del abdomen despus del primer trimestre de la gestacin (Fig. 2).

Fig. 2 Cambios anatmicos

C AM BI O S EN E L SI ST E MA CARD IOVAS CUL AR

Los cambios que se producen en el sistema cardiovascular durante el embarazo (cambios en la presin arterial, frecuencia cardiaca, composicin sangunea), tienen una especial relevancia a la hora de asistir a mujeres con mltiples heridas y con politraumatismos. Es importante conocer que la prdida de sangre en una mujer gestante permanece clnicamente oculta, porque los signos y sntomas tpicos de un colapso circulatorio por hipovolemia, no aparecen hasta que la prdida de sangre no ha sido masiva (debido a los cambios siolgicos en el sistema cardiovascular que suceden en la gestacin). Se produce un descenso de la tensin arterial, de 10-15 mmHg en la presin sistlica y de 5-10 mmHg en la presin diastlica en la primera mitad del embarazo. Se produce como consecuencia del descenso de las resistencias vasculares perifricas, permitiendo de esta forma aumentar el ujo vascular al tero. Incremento del ritmo cardiaco en 10 a 15 latidos por minuto. Este cambio favorece as mismo, la disminucin de la tensin arterial y la adecuada perfusin del tero. Por estas razones la perfusin del tero al nal de la gestacin puede llegar hasta 600 mL/min, cuando el ujo en mujer no gestante ronda los 60 mL/min. Por tanto el gasto cardiaco aumenta del 2% antes de la gestacin, al 17% durante la gestacin. Este aumento de volumen sanguneo que llega al tero tiene unas implicaciones muy importantes en las gestantes con traumatismos, sobretodo penetrantes, por el rpido sangrado que se producira si se lesionan los vasos uterinos. Se produce un cambio en la composicin de la sangre: aumento del volumen sanguneo (45%), siendo en mayor cantidad en los embarazos gemelares. Debido a que el aumento del plasma es mayor que el aumento de glbulos rojos se produce una anemia dilucional.
109

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Si tenemos en cuenta todos estos cambios en conjunto, entendemos el riesgo de hipovolemia al que estn expuestas las gestantes que sufren un politraumatismo. Es mandatario tener en cuenta, para la realizacin de las maniobras de resucitacin cardiopulmonar, mantener a la paciente gestante de ms de 24 semanas, en posicin de decbito supino inclinada hacia la izquierda con un ngulo de al menos 15 (poniendo una cua bajo el costado lumbar derecho). As evitamos la hipotensin por decbito supino, que se produce por la compresin del tero gestante en la vena cava inferior y aorta, impidiendo de esta forma el retorno venoso desde las extremidades inferiores y las vsceras plvicas a la circulacin general. Por esto es imperativo evitar esta posicin.
C A M B I O S E N E L A PA R AT O D I G E S T I V O

La motilidad gstrica e intestinal estn disminuidas durante la gestacin, debido a los altos niveles de progesterona circulantes. Esta disminucin de la motilidad intestinal se traduce en un enlentecimiento del vaciado gstrico y de las digestiones, por eso debemos presuponer que la gestante siempre tiene el estmago lleno (importante detalle a la hora de una anestesia y de prevenir las neumonas por aspiracin en las gestantes con el nivel de conciencia disminuido). Debido al crecimiento del tero, a medida que progresa la gestacin, se produce un desplazamiento craneal y lateral del intestino. Por eso ante una herida inciso-contusa en la parte superior del abdomen, hemos de pensar en lesin intestinal compleja, con varias salidas y entradas en el intestino. Tambin es importante recordar que como consecuencia del agrandamiento del tero, en la pared abdominal anterior se produce una distensin y separacin de los msculos rectos anteriores, lo que se traduce en que la respuesta peritoneal es menor. Es decir, clnicamente se valora peor la irritacin peritoneal y la defensa abdominal que encontraramos ante situaciones de hemoperitoneo, lesin intestinal, etc. en las gestantes.

CAMBIOS PULMONARES

Se produce una disminucin del volumen residual y de la capacidad funcional residual, como consecuencia de la elevacin del diafragma, y del crecimiento uterino. Estos cambios anatmicos producen a su vez, un aumento del dimetro del trax materno y un aumento del ngulo subcostal (las costillas se horizontalizan y el diafragma se eleva), que paradojicamente producen un aumento en el volumen tindal as como de la ventilacin por minuto. El volumen tindal aumenta entre el 30-40%, mientras que la frecuencia respiratoria aumenta mnimamente produciendo por tanto un valor de pCO2 cercano a 30 mmHg. esta alcalosis respiratoria se ve compensada por el descenso del bicarbonato srico entre 18-22mEq/L. Todos estos cambios conducen a un deterioro ms rpido del aparato respiratorio en caso de lesin pulmonar en la gestante. Si a estas consideraciones sumamos el riesgo de aspiracin por los cambios intestinales anteriormente sealados, no es de extraar aconsejar, que en las pacientes embarazadas con politraumatismos debamos proceder con rapidez a la intubacin endotraqueal. En las gestantes con ventilacin asistida, la hipoxia as como la hiper/hipocapnia ocurren con ms frecuencia, por lo que hay que vigilarlas muy de cerca.

110

Traumatismos durante el embarazo

CAMBIOS EN EL FLUJO UTERINO

El aporte sanguneo del tero en una mujer normal es de aproximadamente 60 mL/min, y en la gestacin pasa a ser de 600 mL/min, por tanto se produce un incremento del 1.000%. Este dato es importante tenerlo en cuenta por dos razones: la primera porque si se produce una situacin de hipovolemia, se va a producir una vasoconstriccin de la arteria uterina, para mantener el aporte vascular al cerebro y al corazn materno, por ello es imprescindible realizar maniobras agresivas para restaurar la volemia y as mantener una adecuada oxigenacin fetal. Y en segundo lugar si se lesionan los vasos uterinos se va a producir una rpida y masiva hemorragia materna.
C A M B I O S E N L O S VA L O R E S A N A L T I C O S

Como hemos comentado debido al aumento del volumen sanguneo que se produce en la gestacin, a expensa sobretodo del plasma, se produce una anemia dilucional. Por esto valores de Hemoglobina entre 11-13 g/dL y Hematocrito entre 30-36 son normales. La leucocitosis tambin es una propiedad normal del embarazo por ello valores de 13.000 - 14000/mm3 son normales. Durante el parto se pueden elevar a 20.000 - 25.000/mm3. El recuento plaquetario o no vara o desciende mnimamente. A pesar del estado de hipercoagulabilidad que se produce en el embarazo, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada no varan.

C A M B I O S E N E L S I S T E M A U R O G E N I TA L

Si sumamos el efecto de la progesterona (disminucin de la motilidad del urter y relajacin del msculo liso) y el efecto mecnico de la compresin uterina, ambos producen una dilatacin siolgica de las pelvis renales. Esta dilatacin pielocalicial predispone al stasis de orina. Por tanto la bacteriuria y las pielonefritis son ms frecuentes en la gestacin. El aumento del aclaramiento de creatinina es normal en el embarazo. La vejiga urinaria en el primer trimestre es un rgano plvico, pero debido al crecimiento uterino en el 2 y 3 trimestre se convierte en un rgano intrabdominal, siendo as muy susceptible de ser daado en los traumatismos abdominales.

DIAGNSTICO Las pruebas diagnsticas que debemos realizar no deben variar por el hecho de que nuestra paciente est embarazada. Remarcar que por su estado gestante una vez evaluado y estabilizado su estado general, es obligatorio la realizacin de una exploracin ginecolgica, una ecografa obsttrica y en gestantes del 2 y 3 trimestre, debe realizarse un registro cardiotocogrco de larga duracin (2-4 horas) dependiendo de la severidad del golpe y/o heridas. Es preferible en caso de necesidad, la utilizacin de la RMN, que el TAC. Debe utilizarse el delantal abdominal para la realizacin de las radiografas, que se estimen oportunas.

M A N E J O D E L A G E S TA N T E C O N T R A U M AT I S M O El manejo de la paciente embarazada que sufre un traumatismo queda reejado en la tabla 1.

111

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Hay mnimas diferencias en cuanto a la atencin primaria en la gestante que presenta un traumatismo frente al resto de pacientes. A. Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical: Lo primero que debemos es vigilar y mantener una va area permeable. Procuraremos mantener el mentn elevado y administracin de oxigeno nasal u oral; si con estas medidas no conseguimos mantener una va area buena, debemos proceder a la intubacin endotraqueal de la paciente. sta se instaura con ms premura que en las pacientes no gestantes, para prevenir un potencial sndrome de aspiracin. B. Control de la respiracin: Posteriormente debemos establecer una adecuada respiracin; deberemos administrar oxgeno segn las necesidades. La determinacin de gases arteriales basales, deben obtenerse e interpretarse segn los valores para una embarazada. Un descenso en el nivel de bicarbonato srico nos est indicando un riesgo importante de prdida fetal. C. Control de la circulacin y de la hemorragia: A continuacin nos jaremos si hay una adecuada circulacin: - amplitud, frecuencia y regularidad del pulso - piel fra, plida y sudorosa nos indica hipoperfusin - si el relleno capilar es superior a dos segundos, es indicativo as mismo de hipoperfusin stos son por tanto los signos clnicos bsicos que traducen una perfusin tisular escasa. Generalmente un trauma severo, se suele acompaar de una hemorragia, que hay que tratar inmediatamente. Se coger una va perifrica; si el traumatismo es mltiple se cogern dos vas, una en los miembros superiores y la otra en los inferiores. Si las vas perifricas son adecuadas, no hace falta desde un primer momento tener una va central. Una va perifrica con un abbocath del n G16-14 ser suciente para reponer rpidamente gran cantidad de volumen al torrente vascular materno. Una hipotensin en un paciente con traumatismo, debe pensarse que es debido a hipovolemia a no ser que se demuestre otro origen. Como hemos comentado anteriormente en los cambios siolgicos en la mujer embarazada, estos signos de hipovolemia no aparecen en la mujer embarazada hasta haber perdido gran cantidad de sangre. Perdidas de 1500-2000 mL provocan unos leves sntomas de hipovolemia y el ujo sanguneo uterino y esplcnico no se ven alterados, pero si hay ms prdidas sanguneas puede instaurarse un rpido deterioro de la mujer. Lo primero que debemos hacer al enfrentarnos con una hipotensin es la infusin rpida de 2000 mL de una solucin cristaloide (suero siolgico al 0,9% Ringer lactato) y prepararse para una posible transfusin sangunea. Si no se palpa pulso perifrico debemos iniciar la reanimacin cardiopulmonar. Hasta este punto no se diferencia en nada las medidas entre el manejo de una gestante y otro paciente, excepto en que debemos evitar la posicin de decbito supino, manteniendo de costado a la paciente (decbito lateral izquierdo) o elevando el costado derecho 20. Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresin local directa. D. Valoracin neurolgica: Se debe de despistar la presencia de focalidad neurolgica; realizando una exploracin neurolgica completa: el tamao y reaccin de las pupilas, nivel de conciencia y la escala de Coma de Glasgow (valores menores de 8 indican dao neurolgico severo). E. Desnudar completamente a la paciente y colocacin de sondas. Como ltimo paso debemos desnudar a la paciente completamente para examinar con detenimiento las posibles lesiones. En este paso calcularemos la edad gestacional por la altura

112

Traumatismos durante el embarazo

uterina y descartaremos la instauracin del parto, as como escuchar el latido cardiaco fetal (LCF). Se debe proceder al sondaje uretral. Las pacientes que necesitan resucitacin cardiopulmonar (RCP) debe realizarse una cesrea perimortem (ver captulo 26). Es conveniente enfatizar que los pasos que deben de tomarse son los mismos que en pacientes no gestantes, teniendo la precaucin de si la gestante est embarazada de ms de 20 semanas colocarla adecuadamente y que se debe infundir abundante cantidad de solucin cristaloide ya que sntomas de hipovolemia aparecen con grandes prdidas sanguneas. Recordar que la causa ms frecuente de muerte fetal es la muerte materna, por ello la resucitacin y estabilizacin de la madre debe preceder a la evaluacin fetal.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Una vez que hemos salvado la urgencia vital, hemos identicado las heridas ms severas y nos hemos hecho una idea del estado de la gestacin ,se procede a un examen exhaustivo de la paciente desde la cabeza a los pies y solicitamos todas las pruebas complementarias necesarias, incluidas las del diagnstico del bienestar fetal. Se deben incluir, todas las pruebas de imagen pertinentes al caso clnico en concreto (con proteccin abdominal), el estar embarazada no debe ser un obstculo para no realizar cualquier prueba de imagen diagnstica (radiografa, TAC, RMN, etc.). Analtica: hemograma, estudio de coagulacin, grupo sanguneo, pruebas cruzadas, bioqumica general, incluyendo glucemias y electrolitos. Es aqu cuando debemos realizar un estudio exhaustivo del bienestar fetal y comprobar si hay sangrado vaginal, rotura prematura de membranas, y la presentacin fetal. Debe investigarse la presencia o no de hemorragia feto-materna (HFM) con el test de Kleihauer-Betke, que es capaz de identicar cantidades tan pequeas como 0.1 mL de sangre fetal, en la circulacin materna. La incidencia de HFM es cuatro o cinco veces ms alta en mujeres embarazadas que han sufrido un traumatismo que aquellas con heridas nicamente. A las gestantes Rh-negativo con traumatismo, debe administrarse gamma globulina anti-D (GG-D). Para calcular la dosis apropiada de GG-D en las pacientes Rh-negativo con evidencia de HFM , est la siguiente frmula: (n de clulas fetales / n de clulas maternas) X volumen de clulas rojas maternas = n clulas fetales en la circulacin materna debe utilizarse un mililitro de GG-D (300 mg) por cada 15 mL de clulas fetales o 30 mL de sangre fetal que se detecta. Generalmente el volumen medio de HFM es menos de 15 mL de sangre fetal y casi el 90% de las pacientes presentan menos de 30 mL. Por esto en la mayora de las pacientes 300 mg ser suciente. Si realizamos un test de coombs indirecto en el da posterior a la administracin de la GG-D ser positivo, y en das sucesivos se ir negativizando. Finalmente si el test de Kleihauer-Betke es negativo, en una paciente no inmunizada que ha sufrido un traumatismo se debe de administrar prolcticamente 300 mg de GG-D, si tenemos en cuenta el riesgo de HFM en presencia de un traumatismo y la mnima cantidad de sangre necesaria para sensibilizar a una madre Rh-negativo.
E VA L U A C I N F E TA L

La lesin o muerte fetal, que se pueden suceder tras un traumatismo materno se produce por diversos mecanismos. Generalmente el pronstico fetal se correlaciona con la severidad del traumatismo materno, aunque desafortunadamente la muerte fetal puede sobrevenir en casos en que la madre casi no ha sufrido ninguna lesin.
113

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

TABLA 1: ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA PACIENTE GESTANTE CON POLITRAUMATISMO

114

Traumatismos durante el embarazo

Se debe realizar a toda gestante, un registro cardiotocogrco (RCTG), la duracin del mismo, no est del todo claro. Generalmente las compilaciones obsttricas se suceden en las 12-24 horas tras el traumatismo, pero como caso extremo se han visto tras 48 horas del mismo. Si en el RCTG aparecen contracciones o anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal, se debe monitorizar hasta que no se resuelvan estos hallazgos. En las pacientes en las que el RCTG es normal, se sugiere que se mantenga durante 2-6 horas en observacin. En la paciente que ha requerido resucitacin cardiopulmonar, la monitorizacin continua fetal, es imprescindible y a la vez nos informa de la respuesta fetal a la adecuada resucitacin. La monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal es probablemente el mejor mtodo diagnostico de un DPPNI, en la gestante con traumatismo y tambin es el indicador ms sensible de una hipovolemia materna. Esto ltimo se explica por la gran perfusin uteroplacentaria durante el embarazo y si le unimos el pobre o casi inexistente mtodo de autorregulacin placentaria frente a la hipotensin, por tanto el ujo fetoplacenetario manifestar alteraciones siopatolgicas en ausencia de manifestaciones clnicas de la hipovolemia materna. El riesgo de prdida fetal est en relacin directa con el grado de shock hipovolmico materno. Por tanto la reposicin agresiva de lquidos junto con una monitorizacin continua fetal, es el manejo inicial adecuado de las gestante que ha sufrido un traumatismo.

M A N E J O D E L A S G E S TA N T E S C O N Q U E M A D O S El manejo inicial de estas pacientes incluye: - Va area permeable y una oxigenacin adecuada. - Analgesia. - Reposicin hdrica La hidratacin recomendada por la mayora de autores consultados es de 4 mL/Kg de peso y por supercie corporal quemada, de solucin isotnica cristaloide en las primeras 24 horas despus del quemado. - Control estricto de la diuresis horaria, electrolitos en suero materno y un control exhaustivo del balance hdrico. - Monitorizacin fetal, en las gestantes con fetos viables. Si el abdomen materno presenta quemaduras se debe poner un plstico estril en al abdomen para poner los electrodos de la monitorizacin. - Sobre la supercie corporal quemada debe aplicarse cremas de sulfadiacina argntica e instaurarse tratamiento antibitico intravenoso. - Clasicar el tipo de quemado segn la profundidad de los mismos: - Quemaduras de I Grado: afectan nicamente a la epidermis. - Quemaduras de II Grado. Se afecta la epidermis y la parte superior del corion. Se forman ampollas y suelen ser extremadamente dolorosas. - Quemaduras de III Grado. Quemados profundos. Se afecta la piel, todos sus anejos y en ocasiones tejidos ms profundos. - Calcular la supercie corporal quemada, mediante la regla de los nueves de Wallace: - Cabeza 9% - Tronco anterior 18% - Tronco posterior 18% - Miembro Superior 9% - Miembro Inferior 18% - Genitales 1%
115

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Pacientes con una supercie corporal quemada mayor del 50% y fetos viables, se recomienda terminar la gestacin. La supervivencia fetal disminuye por un inadecuado volumen de hidratacin, infeccin de los quemados, fallecimiento materno e instauracin del parto. La complicacin obsttrica ms frecuente en las gestantes con quemados es el parto pretrmino (PPT). Se desencadena por deshidratacin, hipoxemia y liberacin de los mediadores de tejidos quemados. El tratamiento del PPT debe individualizarse. La utilizacin de frmacos b-mimticos est contraindicado. El uso de sulfato de magnesio debe de hacerse con extremo cuidado si la paciente presenta fallo renal concomitantemente.

PREVENCI N La utilizacin del cinturn de seguridad disminuye en un 20% la mortalidad materna y fetal. Es importante saber cmo debe ponerse el cinturn: el cinturn debe estar ajustado, con la parte horizontal pegada a las crestas ilacas y la tira oblicua debe de ponerse por encima del fundus uterino (Fig. 3). La utilizacin de las bolsas de aire se cree (falta ser demostrado) que pueden proteger de los desprendimientos de placenta y de las lesiones fetales.
Fig 3. Colocacin correcta del cinturn de seguridad

BIBL IOGR AF A 1 Abbott J.T. Manejo de las urgencias en la paciente obsttrica. En: Complicaciones Mdicas Durante el Embarazo. Burrow G.N; Ferris T.F. 4 Ed. Panamericana. Buenos Aires 1996. P: 253-263. Cabero Ll. Patologa quirrgica, traumatismos y gestacin. En: Riesgo Elevado Obsttrico. Coleccin de Medicina Materno-Fetal. Ed. Masson. Barcelona 1996; p: 416-419. Clark SL, Cotton D, Hankins G, et al. Trauma and envenomation. En: Critical Care Obstetrics. 3rd Edition. Blackwell Science. Massachusetts 1997. p: 597-628. Clark SL, Cotton D, Hankins G, et al. Thermal and electrical injury. En: Critical Care Obstetrics. 3rd Edition. Blackwell Science. Massachusetts 1997. p: 629-635. Dominguez Picn. Traumatismo durante el embarazo. En : Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos http://www.uninet.edu/tratado/c1108i.html Pearlman MD. Trauma in pregnancy. En: Emergency care of the woman. McGraw-Hill. USA 1998. p: 69-76.

2 3 4 5 6

116

7
METRORRAGIA EN GESTACIONES MAYORES DE 25 SEMANAS
Mara Dolores Maldonado Antonio Palacios

METRORRAGIA EN GESTACIONES MAYORES DE 25 SEMANAS

INTRODUCCIN La hemorragia obsttrica es an una causa potencial de morbimortalidad materna y fetal. En la segunda mitad de la gestacin las hemorragias aparecen en el 4% de los embarazos. La primera causa la constituye la Placenta Previa (PP), desprendimiento de una placenta inserta en la proximidad del oricio cervical interno (OCI), la segunda causa es el desprendimiento de una placenta normoinserta (DPPNI), en muy raras ocasiones la hemorragia puede ser el resultado de la insercin velamentosa del cordn umbilical (vasa previa) con hemorragia de origen fetal, rotura uterina, rotura del seno marginal de la placenta o lesiones del canal del parto (plipos, procesos tumorales, ectopia, varices...). La actuacin obsttrica depender de la situacin materna y de la viabilidad y posibilidades de supervivencia fetal. A continuacin exponemos las dos causas ms importantes de hemorragia de la segunda mitad de la gestacin con la evaluacin de los aspectos maternos y fetales para una actuacin obsttrica urgente.

P L A C E N TA P R E V I A
DEFINICION E INCIDENCIA

Se conoce con el nombre de placenta previa (PP) la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior uterino, as, las modicaciones dinmicas que maduran y dilatan el cuello pueden provocar desprendimiento de la placenta que se manifestar a travs de hemorragia. Para aceptar el trmino clnico se exige, adems, que la paciente tenga hemorragia genital. La PP constituye la primera causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, aparece en 1/125-1/250 gestaciones y las recidivas en posteriores embarazos son del 1-3%.
F I S I O PAT O L O G A

La PP se clasica segn la relacin de la placenta con el OCI: 1. Oclusiva total (o completa): cubre el OCI totalmente. 2. Oclusiva parcial: cubre parte del OCI. 3. Marginal: el borde placentario llega justamente al OCI, sin rebasarlo.
119

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

4. Lateral o de insercin baja: est implantada en el segmento inferior uterino, sin llegar al OCI pero muy cerca de l. La PP se asocia con placenta acreta en un 15% de los casos, y constituye la complicacin ms grave de la PP. Esta asociacin podra explicarse por el hecho de que el segmento inferior uterino tiene escasa reaccin decidual, de modo que las vellosidades penetran en su pared, hacindola ms frgil y menos elstica. Otros hallazgos frecuentes en la PP son la placenta subcenturiata (lbulo accesorio pequeo en las membranas, a cierta distancia del borde placentario), as como el cordn umbilical de implantacin excntrica y a veces insercin velamentosa con vasos previos. Tambin se asocia a alteraciones de la esttica fetal con presentaciones fetales anmalas y prolapso de cordn.

ET IOLO G A

En la mayora de las PP no es posible encontrar una etiologa especca. Aparece con ms frecuencia en pacientes con cicatrices uterinas de intervenciones previas (cesreas, legrados), multparas (la zona de implantacin placentaria de gestaciones anteriores deja cicatriz), antecedente de placenta previa y gestaciones con placentas de gran tamao como embarazos mltiples, eritroblastosis fetal o diabetes.

D IAGN ST I C O

1. DIAGNSTICO CLNICO. (tabla 1) 2. DIAGNSTICO ECOGRFICO. La relacin de la placenta con el OCI es difcil de establecer en ocasiones por va transabdominal (sobre todo en placentas posteriores), pero puede determinarse correctamente por va transvaginal en la totalidad de los casos, por tanto, su utilizacin es aconsejable siempre que la ecografa transabdominal resulte dudosa, sobre todo, si la vejiga materna se halla muy distendida, en caso de contraccin uterina, miomas stmicos, interposicin de partes fetales o presencia de cogulos sanguneos. Cuando la PP se identica ecogrcamente antes de la 30 semana de gestacin, hay que tener en cuenta que puede tratarse de un diagnstico temporal (alrededor de un 5-6% de las placentas son previas entre la 9 y la 18 semana, pero slo un 0,5% lo son a trmino), esto es debido a que la placenta puede cambiar su situacin respecto al OCI (migracin placentaria) con el crecimiento del tero y la formacin y distensin del segmento inferior uterino, por lo que el diagnstico a edades tempranas no tiene valor denitivo.
120

Metrorragia en gestaciones mayores de 25 semanas

D E S P R E N D I M I E N T O P R E M AT U R O D E P L A C E N TA N O R M A L M E N T E I N S E R TA
DEFINICION E INCIDENCIA

Se conoce como DPPNI a la separacin prematura de la placenta, completa o parcial, de su normal insercin decidual, previa al nacimiento del feto. Puede aparecer durante todo el periodo de viabilidad fetal. Es la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo. Las formas graves aparecen en 1/1000 gestaciones, aunque formas ms leves (subclnicas) pueden ser mucho ms frecuentes, llegando incluso a 1/100.
F I S I O PAT O L O G A

El DPPNI ocurre despus de la ruptura espontnea de un vaso de la decidua basal (arterias espirales maternas) que provoca la formacin de un hematoma, este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isqumica. Si el proceso contina, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar a travs de las membranas al liquido amnitico, dndole un color rojo vinoso, o bien puede persistir la diseccin entre corion y decidua vera hasta el oricio cervical externo y el exterior. Desde el hematoma inicial, puede haber extravasacin sangunea hacia miometrio y supercie peritoneal (tero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulacin materna provocando una coagulacin intravascular diseminada (CID). Por lo tanto, la cantidad de sangre que sale al exterior a travs del oricio cervical, no reeja la prdida hemtica total, puesto que se acumula en otros espacios anatmicos.
ETIOLOGIA

La causa primaria del DPPNI se desconoce. Existen una serie de condiciones o circunstancias que estn asociadas a esta patologa que se exponen a continuacin: 1. Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatas, HTA, preeclampsia. 2. Tabaco, alcohol, cocana. 3. Edad avanzada de la madre y multiparidad. 4. Carencias nutritivas: cido flico, vitamina A, anemia. 5. Traumatismos externos: accidentes de trco, cadas. 6. Yatrogenia: versin externa, administracin errnea de ciertas sustancias, pruebas de estrs. 7. Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario). 8. Brusca descompresin uterina al evacuar un hidramnios. 9. Cordn umbilical corto. 10. Hipobrinogenemia congnita. 11. Sndrome supino-hipotensivo.
DIAGNSTICO

DIAGNOSTICO CLNICO (Tabla 1). DIAGNSTICO ECOGRFICO. El signo ecogrco principal del DPPNI es la visualizacin de un hematoma retroplacentario, cuyo aspecto depende del grado de organizacin del cogulo sanguneo que separa la placa basal
121

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

placentaria de la pared uterina. En el DPPNI no siempre existe una correlacin entre las observaciones ecogrcas y la clnica; a veces se puede visualizar un hematoma de pequeo tamao que resulta asintomtico y que suele tratarse slo de un hallazgo ecogrco, por otra parte, con clnica muy signicativa la ecografa puede no mostrar la presencia de hematoma. Esto se debe a que el aspecto del hematoma es variable: - si el cogulo es reciente, la imagen es hiperecognica o isoecognica al tejido placentario (la zona isoecognica del hematoma puede interpretarse como parnquima de la propia placenta), - si existe acmulo lquido de sangre (sin cogulo), la imagen es hipoecognica, - con el paso del tiempo, la organizacin del cogulo proporciona una imagen ms o menos heterognea, con tendencia a la hipoecogenicidad (por resolucin del hematoma a partir de la 2 semana). El diagnstico diferencial se plantea con una contraccin miometrial localizada o con un mioma uterino. A pesar de la dicultad diagnstica sealada, tras la sospecha clnica de un DPPNI, siempre debe hacerse una ecografa obsttrica para descartar la presencia de placenta previa, la cual puede o no presentar signos de desprendimiento asociado.

DIA GNST I CO DIFERENCIAL En las mujeres con hemorragia durante la segunda mitad del embarazo, siempre debe sospecharse una PP. No debe descartarse esta posibilidad, hasta que el estudio apropiado, que incluye la ecografa, haya demostrado su ausencia. Las caractersticas de la hemorragia, los sntomas acompaantes y la exploracin nos ayudarn a diferenciar la PP del DPPNI (Tabla 1).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PP Y DPPNI Tabla 1

SINTOMAS Y SIGNOS PP Inicio del cuadro Lento, solapado Hemorragia Abundante, roja, lquida, repetitiva, proporcional al grado de shock Dolor espontneo o a la presin No Tono uterino Normal Palpacin partes fetales S Monitorizacin fetal En general, normal Toxemia Contraccin Rara Aumenta sangrado

DPPNI Brusco Escasa, oscura, persistente, desprorcional al grado de shock S Hipertona No Con frecuencia, signos de sufrimiento o muerte fetal Frecuente Disminuye sangrado

122

Metrorragia en gestaciones mayores de 25 semanas

El diagnstico diferencial de la PP y el DPP debe establecerse con las dems causas capaces de provocar metrorragia en el tercer trimestre: 1. Rotura uterina. La interrupcin de la integridad de la cavidad uterina en el embarazo tiene serias consecuencias fetomaternas. La mortalidad materna es del 10-40% y la fetal del 50%. La rotura uterina ocurre cuando existe debilidad de la pared uterina y/o aumento de la presin intrauterina. El factor predisponente ms frecuente es la ciruga uterina previa (cesrea, miomectoma, reseccin septo uterino), otros factores son las implantaciones placentarias anmalas (placenta accreta, increta, percreta), invasin molar o coriocarcinoma, multiparidad, hipertonias o traumatismos abdominales. La hemorragia suele ser ms leve y el estado general ms grave. Con frecuencia las partes fetales se palpan con mayor facilidad, y si la presentacin fetal se ha encajado con el trabajo de parto, tras un tacto vaginal se detecta que la presentacin se ha alejado del estrecho superior. Se ha diferenciado el concepto de rotura y dehiscencia. La dehiscencia uterina es la separacin del miometrio por el lugar de una ciruga previa con la integridad de la serosa uterina. La rotura incluye todo el espesor de la pared uterina, incluido serosa, dejando en comunicacin la cavidad uterina con la cavidad abdominal. En la rotura uterina el defecto puede originarse tras ciruga previa o espontneamente. 2. Rotura de vasos previos. Vasa previa es una entidad en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino ms inferior por delante de la presentacin, en contacto con el OCI o en su regin circundante. La lesin de los vasos en el momento del parto, por la presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o articial, ocasiona una hemorragia fetal con elevada mortalidad perinatal, mayor del 75%. Su presencia se asocia a una insercin velamentosa de cordn, a una placenta bilobulada o a un lbulo accesorio. La incidencia, difcil de conocer, se estima entre 1/1000 a 1/5000 partos. La palpacin ocasional del vaso o su visualizacin por amnioscopia permiten el diagnstico. 3. Rotura del seno marginal de la placenta o hematoma decidual marginal. Es una rara complicacin en placentas de insercin normal. Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presin), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial. La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el tero. Suelen asociarse a tabaquismo materno. 4. Amenaza de parto prematuro. Las contracciones provocan modicaciones cervicales con una ligera hemorragia. La dinmica ser regular y se palpar borramiento y/o dilatacin cervical. 5. Otras: Plipos endocervicales, erosiones o desgarros cervicales, cncer de crvix, varices vaginales, vulvares o cervicales, cuerpos extraos, hemopatas, degeneracin miometrial uterina e incluso patologa vesical e intestinal.

ACTITUD EN URGENCIAS Ante una hemorragia de la segunda mitad del embarazo procedente del tero, no se practicar tacto vaginal, se asegurar una va de perfusin endovenosa, se infundirn cristaloides para la reposicin hdrica y se derivar urgentemente a la atencin especializada, sabiendo que toda hemorragia del tercer trimestre requiere hospitalizacin.
123

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Ya en el rea especializada, dos aspectos fundamentales deben ser evaluados rpidamente: el estado de la madre (intensidad de la hemorragia) y el estado fetal (Figura 1).

Figura 1

Al ingreso se valorarn las constantes vitales, el hematocrito, la hemoglobina, bioqumica, plaquetas y coagulacin y se reservarn como mnimo dos unidades de concentrado de hemates. Ser preciso el sondaje vesical y la monitorizacin del ujo urinario y asegurar la va de perfusin endovenosa si no se hizo previamente. Se realizar una exploracin obsttrica que incluya palpacin (tono uterino y capacidad de relajacin), especuloscopia para conrmar la procedencia del sangrado y ecograa para descarter PP. En el caso de PP oclusiva la cesrea ser electiva. En PP no oclusiva el encajamiento de la cabeza fetal puede comprimir el borde placentario y determinar una hemostasia temporal, con lo que en ocasiones el parto vaginal es posible. Pero adems, no debemos olvidar otra serie de condicionantes para optar por la va vaginal: gestante sin sangrado durante el embarazo o sangrado moderado, condiciones fetales y cervicales favorables y buena dinmica uterina. En el DPPNI, si existe sospecha de prdida del bienestar fetal, el parto ser por cesrea. Si no se hace una cesrea inmediata, se monitorizar para control estricto del bienestar fetal y actuar en consecuencia. Si el DPPNI ha provocado la muerte del feto, se preere el parto vaginal, siempre que las condiciones maternas y obsttricas no lo impidan. Si el desprendimiento es leve, el feto es pretrmino, no existe compromiso fetal ni complicaciones maternas (shock, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal o coagulopata de consumo), puede intentarse un tratamiento conservador. Si optamos por tratamiento conservador, tanto en PP como en DPPNI, las medidas a tomar sern las siguientes: 1. Reposo en cama. 2. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa. 3. Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir en caso necesario. 4. Corticoides para la maduracin pulmonar. 5. Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la metrorragia es importante. 6. Valoracin ecogrca de la placenta y del crecimiento fetal. 7. Tratamiento tocoltico si se asocia amenaza de parto prematuro. 8. Prolaxis antibitica si es preciso. Antiguamente el ingreso hospitalario se prolongaba hasta el parto. Hoy se es ms exible, realizando una seleccin idnea de las pacientes y siempre y cuando se cumplan unos criterios, como pacientes que permanecen 72 horas sin hemorragia, hematocrito estable en controles seriados, bienestar fetal en el momento del alta, servicio de ambulancias permanente para el traslado
124

Metrorragia en gestaciones mayores de 25 semanas

inmediato de la paciente al hospital en caso de necesidad, condiciones para el reposo en cama en el domicilio, conocimiento de la paciente de las posibles complicaciones y seguimiento semanal hasta el parto.

PRONSTICO El pronstico fetal est condicionado por los siguientes factores: Prematuridad. Crecimiento intrauterino retardado por insuciencia placentaria. Prdida de sangre fetal (s se produce disrrupcin de las vellosidades). Traumas obsttricos. Aumento de la isoinmunizacin. Malformaciones del sistema nervioso central, cardiovascular, respiratorio y digestivo. El pronstico materno viene denido fundamentalmente por la cuanta de la hemorragia y por las posibles complicaciones, como son: 1. Infeccin, favorecida por la retencin de cotiledones en la PP. 2. Accidentes tromboemblicos. 3. Shock hipovolmico y necrosis isqumica de rganos distales. 4. CID, sobre todo en el DPPNI (10% de todos los casos y 25% de los severos). Se produce por una liberacin masiva de tromboplastinas a la circulacin, que induce la formacin intravascular de brina, el agotamiento de los factores de coagulacin y la activacin del sistema brinoltico. El coste de mantener uida la sangre es la posterior depleccin de bringeno y aumento de productos de degradacin de la brina (PDF). El nal de este proceso es una alteracin de la coagulacin caracterizada por: hipobrinogenemia (<150 mg/dl), depleccin de otros procoagulantes y plaquetas, aumento de los PDF (prueba ms sensible para el diagnstico) y Tiempo de Quick (TQ) y Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) prolongados o no medibles. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

BIBLIOGRAFA 1. Arias F. Hemorragias del tercer trimestre. En: Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Madrid: Mosby/Doyma; 1995. p. 163-184. 2. Garay G., Marn S., Iarra J. Placenta previa: Concepto y clasicacin. Su estudio. En: Cabero L. Manual del residente de obstetricia y ginecologa. Tomo I. Madrid: Litonter S. A. 1997. p. 851-864. 3. Monlen I. , Maiques V. Estudio del desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Otras anomalas de la implantacin. En: Cabero L. Manual del residente de obstetricia y ginecologa. Tomo I. Madrid: Litonter S. A; 1997. p. 865-876. 4. Canningham F., MacDonald P., Gant N. Hemorragia obsttrica. En: Williams obstetricia. . Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1998. p. 693-728. 5. Cabero L., Bellart J. Hemorragias del tercer trimestre. En: Cabero L. Riesgo elevado obsttrico. Barcelona: . Masson; 1996. p. 109-130. 6. Townsend R. Evaluacin ecogrca de la placenta y el cordn umbilical. En: Callen P. Ecografa en obstetricia y ginecologa. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1996. p. 477-505. 7. Iglesias M. Placenta previa. En: Protocolos asistenciales en ginecologa y obstetricia de la SEGO. Protocolo n 12. Tomo I. Madrid: Comunicacin y Servicio; 1994. p. 85-88
125

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

8. Parache H., Trujillo J.L., Gonzlez N. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. En: Protocolos asistenciales en ginecologa y obstetricia de la SEGO. Protocolo n 13. Tomo I. Madrid: Comunicacin y Servicio; 1994. p. 89-92. 9. Lpez Ramn y Cajal C. Diagnstico prenatal de vasa previa. Prog Obst Ginecol 2001; 44:505-511. 10. Devesa R. Estudio ecogrco de las anomalas de la placenta. En: Kurjaf A., Carrera J.M. Ecografa en Medicina materno-fetal. Barcelona: Masson SA; 2001. p. 675-696. 11. Garca Frutos A., Martnez Corts L., Castellanos P., Romo A., Bajo Arenas JM. Valoracin ecogrca de la placenta. En: Bajo Arenas JM. Ultrasonografa Obsttrica. Gua prctica. Madrid: Team Pharma SL; 1997. p. 293-318. 12. Maldonado MD, Lombarda J, Rodrguez O, Rincn P, Snchez-Dehesa A. Hemorragias del tercer trimestre. SEMERGEN: 2000; 26: 192-195. 13. Maldonado MD, Peral MV. Hemorragia gestacional. En: Lombarda J, Lpez de Castro F. Problemas de Salud en el Embarazo. 2 Ed. Madrid: Ediciones Ergn SA; 2000. p. 258-265.

126

CAPTULO

III
PROBLEMAS DURANTE EL PARTO Y EL POSTPARTO

ASPECTOS LEGALES EN LA ACTUACIN DEL PERSONAL FACULTATIVO Y NO FACULTATIVO EN URGENCIAS

M Isabel Daz-Plaza Olga Gutirrez Adrin Nodal

ASPECTOS LEGALES EN LA ACTUACIN DEL PERSONAL FACULTATIVO Y NO FACULTATIVO EN URGENCIAS

INTRODUCCIN El tratamiento jurdico que tiene actualmente la responsabilidad del personal sanitario en el Derecho Espaol es disperso y perturbador. No debemos olvidar que cada vez cobra mayor importancia la responsabilidad del Equipo, y por lo tanto no slo la del facultativo en su relacin con el enfermo, an reconociendo el peso que esta ltima tiene en la prctica. Durante el ejercicio laboral diario es necesario disponer de informacin actualizada de los ltimos avances en nuestra Especialidad sin olvidar por ello de ponernos al da de los derechos y deberes que nos asisten como profesionales y los derechos y deberes que tienen aquellos que nos rodean, algo que hasta ahora a los mdicos nos pareca secundario y por n parece que le damos la dimensin que realmente le corresponde a este tema. En este captulo vamos a abordar la responsabilidad del: 1. Mdico residente. 2. Personal sanitario no facultativo y no sanitario.

1) RESPONSABILIDAD DEL MDICO RESIDENTE

1.A PLANTEAMIENTO

Si bien el trabajo del mdico interno residente (MIR) es bien conocido en cualquier hospital, su situacin jurdica es ms difusa. Existe una relacin triangular entre el MIR, el mdico Tutor y la institucin y por otra parte la relacin del MIR con los usuarios. El trabajo en equipo plantea una serie de interrogantes, en ocasiones, difciles de contestar.
1.B MEDICO INTERNO RESIDENTE COMO PROFESIONAL

En el Real decreto 127/1984, del 11 de enero, se establecen los requisitos para la obtencin de ttulos de especialidades. En este decreto se dene las siglas MIR: Aquellos que, para obtener su titulo de mdico especialista, permanecen en Centros y en unidades docentes acreditadas un periodo, limitado de tiempo,
131

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

de prctica profesional programada y supervisada, al n de alcanzar de forma progresiva, los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios para ejercer la especialidad de modo eciente. Estos mdicos comenzaran su especializacin como residentes de primer ao y completaran sucesivamente la evaluacin continuada que corresponda. En la sentencia del Tribunal supremo del 16 de noviembre de 1993 se aclara que: Los MIR no tienen como funcin la de satisfacer la asistencia sanitaria de dichos centros, la cual se cubre con mdicos de plantilla del centro sanitario, sino como seala la orden 28-7-1971, completar su formacin bsica, con un periodo de practica profesional limitada en el tiempo, programada y supervisada, en el que se va adquiriendo responsabilidad progresiva. La renovacin del contrato del MIR est condicionada a la evaluacin positiva de la comisin de Docencia del centro al nal de cada ao de residencia (Tribunal superior de justicia de Canarias, 4- Marzo- 1996). El MIR debe atender a los pacientes segn su especialidad, supervisado siempre por un tutor y adquiriendo mayor responsabilidad a medida que avanza en su formacin. En este sentido la Sentencia del Tribunal Supremo del 27 de febrero de 1996 arma: La presencia fsica (del mdico interno residente) en las guardias constituye una actividad mas de tipo formativo, ya que desarrolla bajo la tutela de un mdico especialista, que es responsable y que, en consecuencia, es la razn de ser del contrato de los MIR.
1.C RELACIONES JURDICAS DEL MIR

RELACIN TUTOR-MIR-INSTITUCIN El rbol de jerarqua se basa en el MIR, que es contratado por el Insalud (o Institucin de quien dependan), que es supervisado por el Mdico Tutor, que tambin es contratado por la Institucin, y que recibe un complemento de Docencia por sus funciones de Tutor. En Espaa el complemento de Docencia no existe, el Tutor es nombrado por el Jefe de Servicio, y por no disponer de horario de Docencia, la labor de supervisin de los Residentes es compartida con el resto de los mdicos de plantilla del Servicio. Es por esto, que en todos los servicios que tienen Residentes, se considera que todos los adjuntos ejercen, una labor Docente. Es un objetivo del Ministerio de Sanidad, el dotar a la gura del Tutor, de tiempo y medios para ejercer la Docencia, pero actualmente la formacin de Especialistas como Tutores, es un proyecto que solo ha llevado a cabo desde hace tres aos la SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia), que en colaboracin con el Ministerio de Sanidad forma a Especialistas en Ginecologa y Obstetricia como Tutores de Residentes. La relacin MIR-Tutor establece que el mdico residente no puede actuar sin la supervisin del Tutor y de no ser as este puede incurrir en responsabilidad in vigilando por los actos del residente (artculo 1903 prrafo primero). La relacin MIR-Institucin establece que el Residente est en un proceso de formacin, en el cul realiza una labor docente y asistencial durante su jornada laboral. El periodo laboral est constituido por la jornada ordinaria semanal en el servicio correspondiente y una serie de guardias determinadas previamente al mes que cumplimentarn su aprendizaje, siendo stas, una parte muy importante de su formacin. En la comunidad Valenciana se llev a juicio el derecho del MIR a librar las guardias de presencia fsica y fue necesario ganar la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana (30 Marzo 1998) y posteriormente en el Tribunal Supremo, Sala de lo Social, Madrid.(15 febrero 1999).
132

Aspectos legales en la actuacin del personal facultativo y no facultativo en urgencias

Segn el contrato rmado por los directores gerentes de los hospitales adscritos a la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana y los mdicos internos residentes: ...Teniendo en cuenta la nalidad formativa del presente contrato, la prestacin de servicios nocturnos no implicar necesariamente la libranza del da siguiente al de su realizacin. Tal estipulacin es contraria a lo existente en el estatuto de los trabajadores, articulo 34.3, cuando dispone que entre el nal de una jornada y el principio de otra mediaran como mnimo doce horas. Con lo cual el tribunal superior valenciano y posteriormente el tribunal supremo declaro nula esta clusula y reconoce a los mdicos residentes el derecho a disfrutar de un descanso mnimo de doce horas entre el n de una jornada y el principio de la siguiente, cuando a la primera hay seguido una guardia de presencia fsica, con las peculiaridades propias de su especial trabajo de atencin sanitaria. EL MIR Y LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Cuando una paciente acude a urgencias es atendido la mayor parte de las veces por un MIR . La paciente, en realidad, no ha contratado con l ningn servicio, sino con el mdico responsable o con el Insalud. Las Relaciones Jurdicas que de ello se desprenden pueden llegar a ser muy complejas. La paciente recibe un Servicio Sanitario (Servicio Hospitalario y acto mdico), aunque sea atendida por un MIR, esto tendr repercusiones en el mbito de responsabilidad. Es necesario garantizar la seguridad jurdica del paciente. En urgencias existen numerosas patologas menores que no precisan ingreso y que, en principio, no necesitara intervencin del adjunto, pero la regulacin legal congura al MIR como mdico en formacin y concede al usuario el derecho a ser atendido por un especialista. El riesgo que genera la falta de supervisin ponen al residente y al tutor a la sombra de una condena. ACTUACIONES DEL MIR: EXTRALIMITACIN Y RESPONSABILIDAD El contrato MIR tiene una doble naturaleza: Formativa y Asistencial. En su actividad asistencial el MIR puede producir un hipottico dao a la paciente. Es necesario delimitar las responsabilidades del MIR y las relaciones que lo une con el Insalud (SESCAM) y con el mdico tutor. Surgen as muchas preguntas: De quin depende el MIR? Ante quin tiene que responder? Quin responde por l? El MIR presta un servicio sanitario a los pacientes, dirigido por un mdico que es su Tutor. En caso de una prestacin deciente, el paciente puede reclamar contra el MIR, con el que en realidad no ha contratado. Se plantean entonces varias situaciones, si se produjese un dao: Si el dao se ha producido por falta de vigilancia, asistencia o direccin del tutor. Culpa in vigilando del tutor. Segn el primer prrafo del artculo 1903 del cdigo civil, no se responde solo por actos u omisiones propios sino tambin por los de aquellas personas de quienes se debe responder. La sala civil del Tribunal Supremo ha condenado a un MIR por rmar un parte de alta y al tutor por no supervisarlo. El adjunto explor a la paciente al llegar a urgencias (nia de 6 aos remitida del centro de salud por posible apendicitis aguda), descarto patologa quirrgica urgente y fue remitida a casa. El informe de alta fue rmado por el residente,
133

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

no por el adjunto. La nia muri 2 das despus por parada cardiorrespiratoria postciruga de una peritonitis aguda. Esta sentencia da la razn a quien advierten de los riesgos de hacer descansar sobre los MIR buena parte de la carga asistencial de la guardia. El residente no puede rmar altas.(Ricardo de Lorenzo, Presidente de la asociacin espaola de Derecho Sanitario). Si el MIR se extralimita: Realiza una actividad que no se corresponde con su programa o ao de formacin, o bien, sin esperar la ayuda de su tutor. Actitud negligente por su parte. - En la sentencia de la audiencia provincial de Pontevedra, 11 Enero 1997, se reere a la responsabilidad del MIR al no haber sometido el juicio diagnstico emitido a la valoracin y revisin de cualquiera de los mdicos de la urgencia hospitalaria. Se trata de un comportamiento profesional culposo y, por tanto, reprochable. - En el mbito penal , la sentencia del Tribunal Supremo, 28 Diciembre 1990, En la que se condena a un residente de anestesia por someter a anestesia general a un paciente sin estar el mdico responsable (de guardia localizada) presente, cita un matiz importante: El MIR actu sin la supervisin de ningn otro mdico a pesar de que no exista razn mdica que exigiese la inmediata intervencin e impidiese esperar, para su realizacin, a que estuviese el jefe de servicio (Mdico de guardia) De acuerdo con ello parece que si se hubiera dado esa urgencia mdica, la situacin hubiese sido distinta. Puede extraerse que el MIR puede actuar sin la supervisin del tutor si la urgencia puede hacer peligrar la vida del paciente. Pero esto tiene sus excepciones: Los supuestos de negligencia inexcusable o culpa grave del mdico residente. En este caso ser responsable aunque la situacin fuese de urgencias.

Podramos concluir que: 1. En caso de que se produzca un dao el paciente tiene que tener seguridad jurdica para reclamarlo. 2. El MIR debe conocer y actuar de acuerdo con la funciones que por su ao de formacin tiene encomendadas, siempre bajo la supervisin de un tutor. 3. Debe saberse que la obligacin de los mdicos es de medios, que no tienen, la obligacin de curar, sino de hacer todo lo que est en su mano para solucionar el problema que el paciente les plantea.

2 ) R E S P O N S A B I L I D A D D E L P E R S O N A L S A N I TA R I O N O FA C U LTAT I V O Y N O S A N I TA R I O Como ya se mencion cada vez cobra mayor importancia la responsabilidad del Equipo, y por lo tanto, es necesario conocer los derechos, deberes y obligaciones del personal no facultativo y no sanitario. El cumplimiento de las instrucciones recibidas y de las funciones encomendadas por los Estatutos cobra, en este tipo de personal, (SANITARIO NO FACULTATIVO Y NO SANITARIO) una especial importancia en materia de responsabilidad. Precisamente por ello, las comunicaciones sobre instrucciones deben ser claras y precisas por parte de los facultativos. MATRONA: Las funciones de la Matrona en Institucin cerrada estn reguladas en el artculo 67 de su Estatuto (Orden de 26 de abril de 1973.) De sus diez puntos destacamos los siguientes:
134

Aspectos legales en la actuacin del personal facultativo y no facultativo en urgencias

Punto 2. Asistir a los partos normales en los casos en que por el Mdico se haya comprobado la normal evolucin clnica de aqullos, viniendo obligada a avisar al mdico sin prdida de tiempo y bajo su responsabilidad, en cuanto observe cualquier anormalidad en su evolucin. Punto 3. Realizar las labores de identicacin del recin nacido. Punto 9. Poner en conocimiento de sus superiores cualquier anomala o deciencia que observe en el desarrollo de la asistencia o en la dotacin del servicio encomendado.

AUXILIARES DE ENFERMERIA: Las funciones de las Auxiliares de Enfermera en los Departamentos de Tocologa se encuentran regulados en 10 puntos del artculo 77 de la norma anteriormente aludida. Destacamos el ltimo de ellos: Punto 10. En general, todas aquellas actividades que, sin tener un carcter profesional sanitario, vienen a facilitar las funciones del Mdico y de la Enfermera o Ayudante Tcnico Sanitario, en cuanto no se oponga a lo establecido en el presente Estatuto. Recordamos las prohibiciones a las Auxiliares de Enfermera de realizar ciertos cometidos que se establecen en el artculo 85: 1. Administracin de medicamentos por va parenteral. 2. Escaricaciones, punturas o cualquier otra tcnica diagnstica o preventiva. 3. La aplicacin de tratamientos curativos de carcter no medicamentoso. 4. La administracin de sustancias medicamentosas o especcas, cuando para ello se requiera instrumental o maniobras cuidadosas. 5. Ayudar al personal mdico en la ejecucin de intervenciones quirrgicas. 6. Auxiliar directamente al mdico en las consultas externas. 7. En general, realizar las funciones de la competencia del Personal Auxiliar Sanitario Titulado, en cuanto no se oponga a lo establecido en el presente Estatuto. CELADORES En relacin con los Celadores, sus funciones se encuentran reguladas en su Estatuto, regulado por Orden de 5 de julio de 1971. En su apartado 2 del artculo 14 establece las funciones de los celadores de un modo prolijo. Destacamos, en relacin con la materia que nos ocupa, el punto 22 de los 23 existentes. Punto 22 Se abstendrn de hacer comentarios con los familiares y visitantes de los enfermos sobre diagnsticos, exploraciones y tratamientos que se estn realizando a los mismos, y mucho menos informar sobre los pronsticos de su enfermedad, debiendo siempre orientar las consultas hacia el Mdico encargado de la asistencia del enfermo. -

AGRADECIMIENTO Al Dr. Iaki Amunategui por su gran colaboracin.

135

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

BIBLIOGRAFA 1. Manual de acreditacin de centros para la docencia mdica postgraduada. Ministerio de sanidad y consumo. p 1-23. 2. Paniza A. ; VI congreso nacional de derecho sanitario: La responsabilidad civil del mdico interno residente (MIR). Madrid 1999. p 1-8. 3. Diario Mdico. 19/1/00 El TS condena a un tutor por no supervisar y al MIR por dar un alta. 4. Ros Salmern B.; Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Social, referente a los MIR, el 15 de febrero de 1999.

136

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO Y ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: MANEJO EN URGENCIAS

Olga Gutirrez-Romn Juan Carlos Moreno

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO Y ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: MANEJO EN URGENCIAS

APP
DEFINICIN Se dene como el inicio del trabajo de parto (contracciones uterinas frecuentes, dolorosas y regulares que originan borramiento y dilatacin del cuello uterino) en gestantes con membranas ntegras antes de las 37 semanas de gestacin. La FIGO y la OMS han denido el parto pretrmino como aquel que tiene lugar entre las 22 y 37 semanas de gestacin. Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal. Las complicaciones neonatales graves que suelen ocurrir son peores para el recin nacido ms pequeo con menor edad gestacional incluyen muerte, sndrome de dicultad respiratoria, hemorragia intraventricular, septicemia y enterocolitis necrotizante. Los ndices tocolticos son elementos de valor diagnstico de la APP y a la vez pronstico pues cuanto ms elevados son, mayor es el riesgo de que se produzca el parto a pesar del tratamiento. El ndice tocoltico ms utilizado es el de Baumgarten cuya puntuacin es la siguiente:

Parmetro Contracciones Bolsa Hemorragia Dilatacin 0 Ausentes ntegra No 0 cm. 1 Irregulares Escasa 1 cm

Puntuacin 2 Regulares Rotura alta Franca 2 cm

4 Rotura baja

3 cm

4 cm

Son candidatas para tratamiento aquellas gestantes con APP a partir de las 20 semanas de edad gestacional con membranas ntegras y a partir de las 25 semanas con membranas rotas. Incluso pacientes con dilataciones avanzadas en la que no se espera retrasar el parto mas que unas horas.

139

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ETIOLOGA Actualmente la patogenia del parto pretrmino tiene su origen en la activacin de las membranas ovulares antes del trmino de la gestacin que induce la activacin de diferentes molculas que causan contraccin uterina y maduracin cervical. En el parto pretrmino conuyen una serie de etiologas distintas capaces de poner en marcha el mecanismo de inicio del parto. Yatrognico. Causas maternas. Enfermedad sistmica grave. Patologa abdominal no obsttrica grave. Abuso de drogas. Eclampsia/preeclampsia. Traumatismos. Causas uterinas. Malformaciones. Sobredistensin aguda. Miomas Deciduitis. Actividad uterina idioptica: parto pretrmino (actualmente 40%). Causas placentarias. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI). Placenta previa. Corioangioma. Sangrado marginal de la placenta. Causas del lquido amnitico. Polihidramnios. Rotura prematura de membranas (RPM). Infeccin intramnitica subclnica. Corioamnionitis clnica. Causas fetales. Malformacin fetal. Gestacin mltiple. Hidrops fetalis. Crecimiento intrauterino retardado (CIR). Sufrimiento fetal agudo. Muerte fetal. Causas cervicales. Incompetencia cervical. Cervicitis/vaginitis aguda.

DIAGNSTICO 1 Identicacin de la paciente con riesgo de trabajo de parto pretrmino. - La historia clnica es muy importante para hacer la valoracin de factores de riesgo clnicos, son los siguientes:
140

Amenaza de parto pretrmino y rotura prematura de membranas: manejo en urgencias

Antecedentes de parto pretrmino; el riesgo ms alto para el parto pretrmino es el que presenta una mujer con historia de uno o dos partos pretrminos anteriores. El riesgo de parto pretrmino en el embarazo actual aumenta conforme decrece la edad gestacional en el parto pretrmino previo. Hemorragia vaginal. Abuso de drogas. Edad materna. los extremos de edad se han vinculado con mayor riesgo de parto pretrmino. Raza. La raza negra se vincula con un mayor riesgo de parto pretrmino pudiendo deberse posiblemente a un menor nivel socioeconmico. Embarazo mltiple. Casi 30-50% de los embarazos mltiples culminan con un parto pretrmino. Pielonefritis. Dcit de cido flico. Anemia. - Marcadores clnicos: - percepcin de dinmica uterina (dolores tipo menstruacin, dolor de espalda en regin lumbar, dolor abdominal...) - prdida de lquido o sangre por vagina. - Marcadores bioqumicos. Existen muchos marcadores bioqumicos de APP y en un futuro pueden llegar a ser los ms sensibles. Entre ellos estn diferentes citoquinas, proteasas, estradiol, etc. La ms empleada en la clnica actual es la presencia de bronectina fetal en cervix y vagina. Su presencia es normal hasta la semanas 16-20 de gestacin. Su presencia ms all de las 20 semanas est asociada estadsticamente con el parto pretrmino. Parece que sirve ms para descartar que para conrmar APP; si es negativo, es un resultado tranquilizador, y solo en un 30% de los resultados positivos aparecer un parto pretrmino. 2 Exploracin cervical. Es importante antes de realizar un tacto vagino-abdominal haber descartado las anomalas de insercin de placenta, como la placenta previa, tras revisar ecografas previas realizadas a lo largo de la gestacin. Tambin se debe explorar genitales externos y vagina con espculo ya que podemos encontrarnos como la bolsa amnitica protuye a travs del cervix. Mediante el tacto vagino-abdominal valoraremos: ndice tocoltico de Baumgarten. Test de Bishop. Se ha comprobado que los cambios cervicales valorados clinicamente, no son un buen parmetro predictivo del parto prematuro. Esta es la razn por la que se haya dirigido hacia la ecografa en busca de mtodos objetivos y reproducibles de examen cervical durante el embarazo. La ecografa permite obtener una denicin ms precisa de los cambios cervicales antes de que se inicie el trabajo de parto. El elemento que predice mejor la posibilidad de parto pretrmino es la longitud del crvix medido por ultrasonografa transvaginal. Despus de las 20 semanas de gestacin, el cuello uterino parece acortarse y borrarse ligeramente conforme avanza la edad gestacional, con cifras medias decrecientes de 35 a 40 mm de las 24 a las 28 semanas hasta 30 a 35 mm despus de las 32. Hay dos hallazgos que se relacionan de modo constante con un aumento de parto pretrmino. El primero es una longitud cervicouterina menor de 25 mm hasta la 30 semana de gestacin. El segundo es la aparicin de un embudo que incluye 50% o ms de la longitud cervicouterina total. La utilidad de la longitud cervicouterina en la prediccin de parto pretrmino en embarazos mltiples es mucho menos clara que en los nicos.
141

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

3 Comprobacin de la dinmica uterina. Es aconsejable vericar la presencia de contracciones uterinas con un cardiotocgrafo externo, registrando tambin la frecuencia cardiaca fetal (FCF). En general, media hora de monitorizacin es suciente, pero en caso de duda debe prolongarse. 4 Diagnstico del trabajo de parto pretrmino establecido. El diagnstico del trabajo de parto pretrmino ya establecido es sencillo. De requiere una actividad uterina anormal y cambios en el borramiento y dilatacin del cuello uterino.

Imagen obtenida mediante ecograa vaginal donde se observa acortamiento y dilatacin del canal cervical en gestacin de 29 semanas.

Estudio sobre el valor pronstico de la longitud cervical obtenida mediante examen sonogrco

CO N DUCTA La conducta ante una gestante con dinmica uterina subjetiva puede ser la siguiente: 1 Crvix sin modicaciones. No dinmica uterina objetivable. No existe APP. Alta. 2 Crvix sin modicaciones. Dinmica uterina presente. Puede ser el inicio de una verdadera APP o tratarse de actividad uterina espordica que aparece durante el embarazo en gestantes con partos a trmino. Mantener a la gestante en observacin durante 1 hora y repetir la exploracin: Si se han producido modicaciones cervicales, iniciar tocolisis e ingresar a la paciente. Si no se han producido modicaciones y persiste la dinmica, continuar el control ingresando a la paciente para observacin. Si ha desaparecido la dinmica uterina, no existe una APP. Alta.
142

Amenaza de parto pretrmino y rotura prematura de membranas: manejo en urgencias

3 Crvix con modicaciones. No dinmica uterina. Si se han producido modicaciones cervicales, pero no detectamos dinmica uterina en el momento de la exploracin con: OCI cerrado (con independencia de la longitud cervical) no administrar ningn tocoltico. Alta. OCI 1-2 cm valorar en funcin de la paridad, las semanas de gestacin, los antecedentes y las condiciones obsttricas, la necesidad o no de establecer tratamiento tocoltico y/o realizar ingreso hospitalario. En todo caso, si se opta por administrar uteroinhibidores, estos se darn por va oral. OCI > 2 cm iniciar tratamiento tocoltico por va oral e ingresar a la paciente. 4 Crvix con modicaciones. Dinmica presente. Iniciar tratamiento tocoltico a dosis de ataque e ingresar a la paciente.

CONTROLES A EFECTUAR Los controles que a continuacin se enumeran son de una gran importancia y sern los que determinen la actitud a tomar ante el diagnstico de APP. Revisin de historia clnica y obsttrica. Pulso y temperatura. Tensin arterial materna. Hemograma y frmula leucocitaria. Progreso del parto y datos de presentacin fetal. Balance de lquidos. Ecografa: 1 conrmar que la biometra fetal corresponde con la edad gestacional. 2 oligoamnios o hidramnios. 3 localizacin placentaria. Hematoma retroplacentario. 4 longitud y morfologa del canal cervical. Cultivo endocervical. Sedimento de orina y urocultivo. La amniocentesis se reservar para aquellos casos en que interese determinar la madurez pulmonar fetal (lecitina/esngomielina; fosfatidilglicerol) o se sospeche infeccin amnitica (tincin de Gram, cultivo de lquido amnitico, elastasa leucocitaria, etc.). Toda esta informacin la utilizaremos para: 1 Identicar a las pacientes que no recibirn tratamiento tocoltico. 2 Descartar infeccin urinaria o vaginal como causas tratables desencadenantes de APP. 3 Descartar RPM 1 Identicacin de pacientes que no recibirn tratamiento tocoltico. Enfermedad materna: hipertensin arterial, preeclamsia grave, cardiopata que produce una limitacin de la capacidad funcional moderada o severa, enfermedad renal crnica, as como otra complicacin mdica materna. Trabajo de parto avanzado. La evaluacin inicial que identique a las pacientes con una dilatacin del cuello superior a 5 centmetros, 100% centrado en la pelvis y con membranas haciendo protusin. Malformaciones fetales congnitas incompatibles con la vida. Las malformaciones fetales como anencefalia, acrania, osteognesis imperfecta, la agenesia renal bilateral etc.
143

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Crecimiento intrauterino retardado. En estos casos el trabajo de parto tiene un valor de supervivencia para el feto y no debe interrumpirse. Anomalas cromosmicas letales. La presencia de una trisoma autosmica letal, es una contraindicacin para la inhibicin del trabajo de parto y el parto por cesrea. Corioamnionitis. Son sntomas sugestivos de posible amnionitis: 1 Las APP de inicio precoz. 2 La mala respuesta a uteroinhibidores. 3 La reaparicin de dinmica uterina una vez frenada, sin causa aparente. 4 La existencia de taquicardia fetal previa a la administracin de betamimticos. 5 La leucocitosis, especialmente si se acompaa de desviacin izquierda de la frmula leucocitaria. Desprendimiento precoz de placenta. Ante una sospecha fundada se debe nalizar la gestacin por grave riesgo, tanto fetal, como materno. Maduracin pulmonar fetal adecuada. Si los pulmones del feto estn maduros o casi maduros, el parto est indicado.

2 Descartar infeccin urinaria o vaginal como causas tratables desencadenantes de APP. Se debe descartar tanto si existe como si no existe sintomatologa sugestiva. Si se sospecha una infeccin urinaria o vaginal se debe instaurar tratamiento inmediatamente. La conveniencia del frmaco elegido se debe raticar mediante cultivo endocervical o urocultivo, segn el caso (ver captulo 21: infeccin urinaria y patologa obstructiva durante la gestacin). 3 Descartar RPM. Las diferencias con los casos con membranas ntegras vienen determinadas por: Mayor riesgo de infeccin. Tocolsis poco efectiva. Amniocentesis difcil (ologoamnios). Pero hay que decir que el lquido que uye por vagina es til para determinar lecitina/esgingomielina y fosfatidilglicerol.

T R ATA M I E N T O El tratamiento de estas pacientes incluye tocolsis, antibiticos, glucocorticoides y el parto. 1 REPOSO E HIDRATACIN Una solucin de glucosa al 5% 500 ml. en una hora. Esta simple hidratacin suprime el 55% de las APP al disminuir la liberacin de la hormona antidiurtica y oxitocina. 2 TOCOLSIS INTRAVENOSA No existe la evidencia que la tocolsis teraputica consiga prolongar singnicativamente la gestacin. La decisin de utilizar los agentes tocolticos en pacientes con trabajo de parto establecido se tomar en funcin de las siguientes consideraciones: La administracin de tocolticos nunca deber causar efectos secundarios importantes en la madre. El principal objetivo del tratamiento tocoltico es retrasar el parto durante el breve periodo de tiempo necesario para el tratamiento con glucocorticoides. La terapia debe iniciarse con un solo frmaco y, en caso de no conseguir la inhibicin de la dinmica uterina con dosis sucientes, sustituirlo o suplementarlo con otro.
144

Amenaza de parto pretrmino y rotura prematura de membranas: manejo en urgencias

El tratamiento se divide en dos fases: Fase de ataque: Su objetivo es inhibir la dinmica uterina establecida. Se instaura en el rea de urgencias. Fase de mantenimiento: Tiene como objetivo prevenir la reaparicin de la dinmica una vez frenada. Su ecacia no est demostrada. Una vez iniciada se puede mantener o no despus del alta hospitalaria.
B E TA M I M T I C O S

Dosis y administracin: Solo el ritodrine (Prepar) ha sido aprobado por la FDA para su uso como tocoltico va parenteral. 1 Dosis inicial de ritodrine 50 a 250 g/min, aumento de 50 g/ cada 10 minutos hasta que las contracciones cesan o aparecen efectos secundarios, durante 12-24 horas. Contraindicaciones. - Arritmias cardiacas. En pacientes digitalizadas favorece la aparicin de brilacin ventricular. - Cardiopatas. - Tiroidopata mal controlada. - Diabetes mellitus mal controlada. Efectos secundarios maternos. - Arritmias cardiacas o cardiopulmonares, edema pulmonar, isquemia miocrdica, hipotensin, taquicardia. - Hiperglucemia metablica, hiperinsulinemia, hipopotasemia, antidiuresis, alteracin de la funcin tiroidea. - Temblor siolgico, palpitaciones, nerviosismo, nuseas/vmitos, ebre, alucinaciones. Controles a efectuar: frecuencia cardiaca materna (se debe disminuir la dosis si la frecuencia cardiaca materna llega a 140 l/min.), tensin arterial (se debe disminuir la dosis si es inferior a 80 sistlica/40 diastlica). Efectos secundarios fetales/neonatales. - Taquicardia fetal, hiperinsulinemia, hiperglucemia, hipertroa miocrdica y del tabique interventricular, isquemia miocrdica. - Taquicardia neonatal, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotensin, hemorragia intraventricular.
S U L FAT O D E M A G N E S I O

Dosis y administracin. Dosis rpida de 4 g durante 20 minutos, y despus 1-2 g/hora Contraindicaciones. Miastenia grave. Efectos secundarios maternos. Rubor, letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopa, boca seca, edema pulmonar, paro cardiaco. Efectos secundarios fetales/neonatales. Letargo, hipotona, depresin respiratoria, desmineralizacin con el uso prolongado.
145

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

El nifedipino (Adalat) es el frmaco de eleccin en diabticas y en cardipatas. Dosis y administracin. Dosis de carga de 10-40 mg vo en un periodo de 2 horas, despus 10 a 20 mg cada 4-6 horas durante 24-48 horas. Contraindicaciones. Cardiopatas. Usar con precaucin en nefrpatas. Hipotensin materna (< 90/50). Evitar el uso concomitante con MgSO4. Puede aumentar los niveles plasmticos de digoxina. Efectos secundarios maternos. Rubor, cefaleas, mareo, nusea, hipotensin transitoria. Efectos secundarios fetales/neonatales. No se han observado an.
I N H I B I D O R E S D E L A S N T E S I S D E P R O S TA G L A N D I N A S

El efecto del frmaco no se puede apreciar hasta las dos a doce horas de su administracin por lo que se suele asociar a betamimticos . Dosis y administracin. Dosis de carga de indometacina de 50 mg por va rectal o 50 a 100 mg por va oral y despus, 25 a 50 mg por va oral cada 4 horas por 48 horas. Dosis de carga de ketorolac de 60 mg intramuscular, despus 30 mg por la misma va cada 6 horas por 48 horas. Sulindac, 200 mg por va oral cada 12 horas durante 48 horas. Contraindicaciones. Indometacina Alteracin renal o heptica signicativa. Ketorolac . enfermedad acidopptica activa. Sulindac. Trastornos de coagulacin o trombocitopenia, asma sensible a AINE., otra sensibilidad a AINE. Efectos secundarios maternos. Nuseas, oliguria (no usar en enfermedad hipertensiva del embarazo). Efectos secundarios fetales. Constriccin del conducto arterioso (su uso se limita a gestaciones menores de 34 semanas), hipertensin pulmonar, disminucin reversible de la funcin renal con oligohidramnios, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrosante.
A N TA G O N I S TA S D E O X I T O C I N A

Atosiban (Tractocile) Indicaciones (datos especiales). Edad > 18 aos. Edad gestacional de 24 a 33 semanas. Frecuencia cardiaca fetal normal. Dosis y administracin Se administra de forma intravenosa en tres etapas sucesivas:
146

Amenaza de parto pretrmino y rotura prematura de membranas: manejo en urgencias

1. 0,9 ml intravenosa en embolada, durante 1 minuto, 6,75 mg de atosiban. Extraer 0,9 ml de un vial de 0,9 ml de Tractocile 7,5 mg/ml, solucin inyectable y administrar lentamente en embolada intravenosa durante un minuto. 2. infusin intravenosa de carga durante 3 horas, 24 ml/ hora y 18 mg/hora de atosiban. 3. infusin intravenosa de mantenimiento: 8 ml/hora y 6 mg/hora de atosiban. Contraindicaciones. Edad gestacional menor de 24 o mayor de 33 semanas completas. Rotura prematura de membranas despus de las 30 semana de gestacin. Hipersensibilidad al principio o alguno de los excipientes. No existe experiencia con el tratamiento de Tractocile en pacientes con insuciencia heptica o renal. Como antagonista de la oxitocina puede facilitar tericamente el relajamiento uterino y la hemorragia postparto. Efectos secundarios maternos. Nuseas, cefalea, vrtigo, taquicardia, hipotensin, hiperglucemia, reacciones en el lugar de inyeccin. Casos aislados de hemorragia o atona uterina

3 CORTICOIDES Los benecios de la administracin prenatal de corticosteroides a fetos con riesgo de parto pretrmino rebasan con mucho los posibles riesgos. Los fetos de 24 a 34 semanas de gestacin con riesgo de parto pretrmino deberan considerarse candidatos del tratamiento prenatal con corticosteroides. Las gestantes seleccionadas para tratamiento con tocolticos tambin deberan serlo para el tratamiento con corticoides. Las dosis ecaces de los dos compuestos son: Betametasona, 12 mg por va intramuscular cada 24 horas dos dosis. Dexametasona, 5 mg por va intramuscular cada 12 horas 4 dosis. Hidrocortisona, 500 mg im/12 horas, 4 dosis. De eleccin en los estados hipertensivos del embarazo. La mejora signicativa en el resultado neonatal se limita cuando los corticosteroides se administran a mujeres con menos de 34 semanas de gestacin, por lo que no se recomiendan despus, a menos que haya pruebas de inmadurez pulmonar. Los posibles efectos secundarios maternos incluyen infeccin, hiperglucemia, edema pulmonar y supresin suprarrenal.

147

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

4 ANTIBITICOS En recientes comunicaciones cientcas (Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas 2000) se demostr que el uso prenatal e intraparto de antibiticos se vincula con un mayor riesgo de septicemia neonatal, con resistencia a antibiticos si ocurre infeccin. Por esos motivos, se desalienta la administracin de antibiticos a mujeres con trabajo de parto pretrmino con el n de prolongar el embarazo. El tratamiento debe dirigirse a aquellas con indicaciones especcas (p. ej., intraparto: prolaxis contra estreptococos del grupo B, infecciones de vas urinarias, etc.). Cuando las membranas no se rompen, los antibiticos no reducen la prematuridad.

ASOCIACIONES MEDICAMENTOSAS POTENCIALMENTE PELIGROSAS La asociacin de betaadrenrgicos y glucocorticoides aumenta el riesgo de edema pulmonar materno, si adems se administran inhibidores de la sntesis de prostaglandinas que reducen la diuresis el riesgo es an mayor. Cuidado especial en las pacientes que han recibido uteroinhibidores hasta momentos antes del parto y su asociacin con anestsicos halogenados que son tambin uteroinhibidores pues se puede producir hemorragia en el alumbramiento.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICIN Se entiende por rotura prematura de membranas (RPM) la rotura de las membranas ovulares antes de que se inicie la dinmica de parto, con la consiguiente salida de lquido amnitico y la puesta en contacto de la cavidad amnitica con el canal endocervical y la vagina. Cuando ocurre antes del trmino existe una estrecha relacin entre la RPM y la Amenaza de Parto Pretrmino (APP), de tal forma que una puede ser desencadenante de la otra. Para orientar el tratamiento resulta til clasicarlas segn las semanas de gestacin a la que ocurre: antes de la 31 semana, de la 31 a la 35 y de la 36 en adelante. DIAGNSTICO El diagnstico est basado en la constatacin de la salida de lquido amnitico por genitales. 1 Examen con espculo. Colocacin de espculo en condiciones estriles visualizando cervix uterino y comprobando si uye lquido a su travs haciendo toser a la paciente o mediante otros esfuerzos con la prensa abdominal. Si la prdida de lquido es evidente, no es necesario continuar con ms pruebas diagnsticas. 2 En caso de que persista la duda recurriremos a las siguientes exploraciones: - Ph vaginal. La muestra debe tomarse de fondo de saco vaginal, porque el ph del canal cervical, es alcalino, aunque no exista RPM. - Cristalizacin del moco cervical. si la prueba del ph y la cristalizacin son negativas, se excluye una RPM. Si ambas pruebas son positivas no es necesario ms pruebas diagnsticas para conrmar una RPM.
148

Amenaza de parto pretrmino y rotura prematura de membranas: manejo en urgencias

Ecografa. Mediante la ecografa comprobaremos un oligoamnios que antes no exista. Test de la uorescena. Se utiliza como tcnica de segunda eleccin, en caso de fracaso diagnstico de las tcnicas anteriores menos agresivas. Se introduce mediante puncin transabdominal 3cc. de uorescena con suero siolgico y 60 minutos tras su inyeccin se mira con luz ultravioleta el exudado vaginal o la gasa colocada previamente en vagina. Si existe RPM se visualizar la presencia de un lquido amarillo uorescente.

C O N D U C TA 1 Conrmar la edad gestacional. Se recoger de la historia clnica la fecha de ltima regla, repasaremos ecografas previas y realizaremos una ecografa al ingreso. 2 Descartar un parto inminente. Valorado mediante la determinacin del Test de Bishop y comprobacin de la presencia o no de dinmica uterina. 3 Descartar compromiso fetal. El registro cardiotocogrco tiene inters sobre todo en la identicacin de los patrones relacionados con la corioamnionitis (taquicardia basal, sobre todo si se asocia a disminucin de la variabilidad y/o a desaceleraciones). Si se sospecha compromiso fetal sin infeccin: en edad gestacional mayor a 34 semanas nalizaremos la gestacin, entre 28 y 34 semanas se valorar la posibilidad de maduracin pulmonar fetal, cuando la edad gestacional est por debajo de la 28 semanas valoraremos la viabilidad fetal. 4 Descartar infeccin. (ver sospecha de corioamnionitis en este captulo) Mediante: - Temperatura materna. - Recuento leucocitario. - Cultivo vaginal. - Recoger lquido amnitico por amniocentesis para evitar falsos positivos. Si existe sospecha fundada de corioamnionitis nalizaremos la gestacin porque el tratamiento intrauterino no ha demostrado ser efectivo en el feto y el riesgo de sepsis materna es alto.

149

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

T R ATA M I E N T O Est basado en evitar la infeccin y en disminuir los problemas derivados de la prematuridad. 1 Reposo en cama. Deber ser absoluto si la prdida es abundante o si hay dinmica uterina. 2 Uteroinhibidores. (ver uteroinhibidores en la amenaza de parto pretrmino) Evitaremos la indometacina porque puede enmascarar la ebre. 3 Prolaxis antibitica. La prolaxis antibitica se realizar con ampicilina 1 gr/ 6 horas y gentamicina 80 mg/8 horas hasta la salida del feto y con un mximo de 5 das. En alrgicas a betalactmicos se administrar eritromicina i.v. 250 mg/ 6 horas. 4 Aceleracin de la madurez pulmonar fetal. Se administrar betametasona 12 mg i.m. al ingreso y repetiremos la dosis a las 24 horas. Si existe riesgo de parto en pocas horas se administrar la segunda dosis a las 12 horas de la primera. La leucocitosis producida por corticoides no se acompaa de formas inmaduras en la formula leucocitaria.

F I N A L I Z A C I N D E L A G E S TA C I N En principio se optar siempre por la va vaginal. Se indicar cesrea si se sospecha prdida del bienestar fetal o en presentacin anmala. - Cumplida la semana 34 de gestacin. - Si se observan signos de infeccin amnitica o de prdida de bienestar fetal. - Oligoamnios Severo ILA < 3

BIBLIOGRAFA 1. Ll. Cabero. Parto Pretrmino. En Lluis Cabero Roura. Elevado Riesgo Obsttrico. Barcelona: Masson SA; 1996. p. 47-95. 2. B. Miskovic, A. klobucar, M. Kos y V. Latin. Evaluacin del crvix durante el embarazo. En: Asim Kurjat y JM. Carrera. Ecograa en Medicina Materno-Fetal. Barcelona: Masson SA; 2001. p. 325-330. 3. A. Amescua Recover y P. Lobo Abascal. Amenaza de parto pretrmino. Uteroinhibidores. En J. Lombarda Prieto y ML. Fernndez. Gua Prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Janssen-Cilag; 2001. p. 583-588. 4. Ll. Cabero Roura y MJ. Cerqueira. Amenaza de Parto Prematuro. En : Protocolos de Medicina Materno Fetal (Perinatologa). 2 Ed. Madrid : Ediciones Ergon, SA; 2000. p. 56-60. 5. O. Gamissans Oliv y R. Armengol Felip. Protocolo n 10: Amenaza de Parto Pretrmino. En: Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Tomo primero. SEGO. Madrid. p. 75-83. 6. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 1/2000. McGraw- Hill. 7. Mark D. Pearlman, Judith E.Tintinalli. Emergency Care of the Woman pag. 109-119. 1998 McGraw-Hill.

150

URGENCIAS EN EL PARTO VAGINAL

Marta Snchez-Dehesa Amalio Snchez-Dehesa

10

URGENCIAS EN EL PARTO VAGINAL

A S I S T E N C I A A L PA R T O N O R M A L Estamos ante un parto normal cuando ocurre entre las semanas 37 a 42, con una duracin temporal adecuada, un recin nacido que pesa ms de 2500 g, y presenta buena vitalidad, un periodo de alumbramiento sin incidencias, y sin alteraciones en el estado materno. Al inicio del parto se recomienda realizar o solicitar la historia clnica, si no se tiene constancia se solicitar el grupo y Rh, analtica de control, tensin arterial, pulso, peso y talla, se comprobar la posicin fetal, la presencia de hemorragias, el estado de la bolsa de las aguas, as como las caractersticas del lquido amnitico mediante visin directa o amnioscopia, se har un tacto vaginal para valorar las caractersticas cervicales. Se valorar la frecuencia cardiaca fetal y el nmero de contracciones uterinas as como las caractersticas de las mismas. Mediante esto emitiremos un pronstico del estado del parto: preparto, fase activa del parto o expulsivo y decidiremos si la gestante debe ser ingresada o no. Si la paciente est de parto se proceder al cambio de ropa, lavado y rasurado de genitales y enema de limpieza. Se canalizar una vena manteniendo un ritmo de perfusin que asegure la permeabilidad de la va. El parto normal presenta 3 periodos: Periodo de dilatacin: Comienza cuando la dilatacin es de 3 cm y acaba con 10 cm. Se utilizar un partograma donde anotaremos el progreso de la dilatacin cervical, la altura de la presentacin, la frecuencia cardiaca fetal, el control de la dinmica uterina. Se apuntar la presencia de hemorragias y caractersticas del lquido amnitico. Cada 2 3 horas se tomar el pulso, la tensin arterial, y temperatura. La paciente realizar una miccin espontnea cada 2 3 horas y si no es posible mediante sondaje vesical. Cualquier alteracin de la frecuencia cardiaca fetal debe ser corroborada por un estudio del medio interno fetal.

153

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Durante este periodo se efectuar la amniotoma: en los casos de bolsa ntegra, con normas de asepsia adecuada, durante el periodo intercontractil y revisando tras su realizacin el canal del parto para pronosticar con prontitud procidencias o prolapsos de cordn. Administracin de oxitocina: con el objetivo de adecuar la actividad uterina al momento evolutivo del parto. Siempre con bomba de perfusin continua y comenzando con dosis de 1-2 mU/min, se ir doblando cada 20 minutos hasta lograr contracciones deseadas. La duracin normal de este periodo es de 8 a 12 horas en primparas y de 6 a 9 en multparas.
P ERI OD O D E EX PULSI V O

Desde la dilatacin completa hasta el parto del feto. A aquellas mujeres que ingresan de la calle directamente a la sala de paritorio se canalizar una vena. La paciente permanecer en el paritorio, al igual que durante el alumbramiento en ligera posicin de anti-Trendelenburg, tomando medidas de asepsia adecuadas. La paciente seguir estando monitorizada al igual que en la sala de dilatacin. Se utilizar la episiotoma para evitar desgarros. Tras el desprendimiento lento de la cabeza para evitar una descompresin brusca y protegiendo el perin de desgarros comprobando la ausencia de circulares de cordn o procediendo si fuera necesario a su resolucin , se limpia la boca del feto de mucosidades, se realizar una rotacin externa a la derecha en posiciones izquierdas y a la izquierda en posiciones derechas, se desprende el hombro anterior mediante una traccin suave hacia el suelo tomando la cabeza con ambas manos, se realizar una traccin del feto en direccin contraria a la anterior para el desprendimiento del hombro posterior y a continuacin se espera a que el tero en una contraccin nos expulse al feto. Se secciona el cordn umbilical. La proteccin del perin debe realizarse durante todo el periodo. Un expulsivo normal no debe superar los 60 min el primparas y los 30 minutos en multparas. (g 1)

Fig 1. Mecanismo del parto normal

AL U MBR A MI EN T O

Desde la expulsin del feto hasta la salida de la placenta y membranas. Se procurar que sea espontneo. Si es dirigido se realizar aumentando la dosis de oxitocina o administrando 0,2 mg de metilergobasina intravenosa en el momento de la salida del hombro anterior.
154

Urgencias en el parto vaginal

La expulsin de la placenta se sospechar por el signo de Ahlfeld (descenso del cordn umbilical) la maniobra de Kustner (el cordn no asciende al presionar sobre el fondo uterino) o por la salida de sangre oscura por vagina que procede del hematoma retroplacentario, pero solo estaremos seguros cuando mediante tacto vaginal comprobemos la situacin de la placenta. Desprendida la placenta se tracciona ligeramente de ella a travs del cordn umbilical con una mano a la vez que con la otra se ejerce una ligera presin sobre el fondo uterino. En el momento que el polo placentario comienza a abandonar el canal del parto se realiza un movimiento de rotacin sobre su eje hasta la total expulsin. Extrada la placenta se procede a su revisin para comprobar la integridad y sus caractersticas y as prevenir hemorragias y/o infecciones postparto. Si no se ha desprendido tras 15 minutos en los casos de alumbramiento dirigidos o 30 minutos en el caso de alumbramiento espontneo consideramos que este periodo del parto se prolonga anormalmente. Se realizar entonces una extraccin manual de la placenta tras un cambio de guantes y la paciente anestesiada total o parcialmente. Tras la extraccin manual se pautarn antibiticos y ergticos. Despus se realizar revisin del canal mediante la utilizacin de una o dos valvas para visualizar el oricio cervical, se pinzarn los labios anterior y posterior del cervix comprobando la integridad de ambas comisuras cervicales , la integridad del labio anterior y del labio posterior, se comprobar la cara anterior, posterior, las paredes laterales vaginales, revisin de la vulva y posterior sutura de la episiotoma. Concluida la episiorraa se realizar un tacto rectal para comprobar la integridad del esfnter externo y de la mucosa rectal.

E L PA R T O D E U R G E N C I A S Los peligros principales son la asxia neonatal y la hemorragia postparto que pueda presentar la madre. Los signos que anuncian el parto son: inicio de las contracciones uterinas (generalmente dolorosas y frecuentes), rotura de la bolsa de las aguas con salida del lquido por vagina, sensacin de descenso de la cabeza del nio, y eliminacin del tapn mucoso con escaso manchado. Ante un parto de urgencias se debe valorar: espacio fsico donde se produce, situacin geogrca y distancia que hay a un centro asistencial, estado general de la paciente, material del que disponemos, momento del parto (inicio o inminente)
ACTUACIN

Tranquilizar a la paciente, indicarle respiracin tranquila, que no realice pujos si se est realizando el traslado a un hospital. Si el parto es inminente instalarla lo ms cmodamente posible (en una cama, camilla, o en su defecto en el suelo cubierto de mantas o ropa), colocarla de espaldas, con rodillas exionadas, muslos separados, no realizar movimientos bruscos (no tirar del nio, ni apretar el abdomen de la madre, dejando que la paciente realice los pujos durante las contracciones), se sostendr la cabeza y el cuerpo del nio, se realizar limpieza de secreciones bucales y nasales del nio cuando ha salido la cabeza, si el cordn esta enrollado alrededor del cuello del nio lo deslizaremos por encima de la cabeza para no interrumpir la circulacin materno-fetal, para ayudar la expulsin total del nio colocaremos ambas manos en los lados de la cabeza del nio haciendo una ligera exin hacia abajo Y pidiendo a la mujer que empuje y liberar el hombro anterior, despus realizaremos una exin hacia arriba para liberar el hombro posterior, despus la salida completa ser sin dicultad. Se realizar una doble ligadura del cordn de la siguiente manera: a unos 10 cm del ombligo del nio hacer una doble ligadura con un hilo fuerte sumergido en alcohol.
155

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

A S I S T E N C I A A L PA R T O PAT O L G I C O
PROLAPSO DE CORDN

Con una frecuencia entre el 0,1 al 0,6% de todos los partos. Es ms frecuente en presentacin transversa y podlica. Clasicacin: 1. Laterocidencia: el cordn desciende hasta el ecuador de la presentacin sin sobrepasar la parte fetal presentada, no siendo accesible al tacto vaginal. 2. Procidencia de cordn: ocurre generalmente con membranas ntegras cuando el cordn est a la altura de la presentacin fetal. 3. Prolapso propiamente dicho: el cordn desciende por delante de la presentacin pudiendo asomar por vulva y la bolsa de las aguas est rota. Etiopatogenia: 1. Factores maternos: multiparidad, estenosis plvica y tumores previos. 2. Factores fetales: presentacin podlica y situacin transversa, parto pretrmino, el embarazo mltiple. 3. Factores ovulares: longitud del cordn mayor a 60 cm, hidramnios, placenta previa. 4. Factores dependientes del obstetra: rotura de la bolsa no adecuada, versin del segundo gemelo. Diagnstico: la laterocidencia del cordn no es posible por tacto vaginal, sin embargo, durante el trabajo de parto, se puede sospechar por la aparicin de signos cardiotocogrcos de compresin funicular como bradicardia o deceleraciones de morfologa variable. La procidencia se diagnostica mediante tacto vaginal, tactndose un cuerpo blando, pulstil, con frecuencia de latido cardiaco fetal, dentro de la bolsa y delante de la presentacin; puede verse tambin por ecografa al visualizar los vasos umbilicales en el istmo uterino y por delante de la presentacin. En el prolapso se visualiza el cordn por la vulva o bien mediante el tacto vaginal al palpar el cordn, adems aparecer una bradicardia fetal de aparicin sbita tras amniorrexis articial. Prevencin: es poco lo que puede hacerse para su prevencin sin embargo existen unas normas de prudencia que pueden reducir esta situacin de urgencia. Realizacin de una ecografa anteparto localizando la situacin del cordn, realizar la amniorrexis con sumo cuidado sobre todo si existe hidramnios, evacuando lentamente el lquido amnitico y observando mediante registro cardiotocogrco la frecuencia cardiaca fetal, realizar un tacto cervical sin contraccin uterina antes de proceder a la rotura de bolsa, tener presente el riesgo de prolapso del cordn umbilical en el parto del segundo gemelo, en el parto pretrmino y en las anomalas de esttica fetal. Pronstico: la mortalidad perinatal todava es elevada, comunicndose tasas del 5%. Depende de la edad de gestacin y el peso fetal, la esttica fetal, el tiempo de extraccin y el tipo de parto y de las maniobras tocrgicas por va vaginal. Conducta a seguir: se vericar la vitalidad fetal, no siendo recomendable la palpacin funicular por sus repercusiones hemodinmicas, la auscultacin fetal puede tener falsos positivos y negativos, por lo que la vitalidad fetal debera comprobarse por ecografa. Si el feto est vivo y con una edad gestacional superior a 24 25 semanas debe realizarse una extraccin inmediata por lo general mediante cesrea. Durante la preparacin de la cesrea es aconsejable rechazar la presentacin mediante tacto vaginal, manteniendo la elevacin fetal hasta que el cirujano est a punto de extraer el feto, tocolisis con betamimticos, llenado de vejiga hasta 500 cc para elevar la presentacin y posicin de Tredelemburg. Si el feto est muerto salvo determinadas situaciones obsttricas como desproporcin plvico-ceflica o placenta previa la va vaginal ser la adecuada.
156

Urgencias en el parto vaginal

DI ST OCI A D E HOMBROS Se presenta cuando despus del parto de la cabeza fetal, sta queda retrada a nivel del perin por la dicultad del paso de los hombros por debajo de la snsis del pubis. Incidencia del 0,2 al 1,4% de los partos. Siendo hasta de un 11% en fetos con peso superior a 4000 gr, y del 22% en aquellos con peso superior a 4500 gr. Factores de riesgo: obesidad, multiparidad, postmadurez, diabetes materna, antecedentes de distocia de hombros o de recin nacido de peso elevado, pelvis materna pequea o lmite, deformidad plvica materna, sospecha de macrosoma por ecografa, expulsivo prolongado, frceps medio. En conjunto la macrosoma y la diabetes materna son los factores de riesgo ms asociados a la distocia de hombros. Consecuencias materno fetales: La hemorragia postparto por atona uterina o por desgarros en el canal blando del parto, aumento de riesgo de rotura uterina, la necesidad de una sinsiotoma as como la infeccin puerperal en el caso de cesreas, constituyen el principal riesgo materno. Consecuencias fetales como lesin del plexo braquial resultado de la traccin del plexo durante el intento del parto del hombro anterior, fracturas de clavcula y hmero, asxia severa y muerte. Conducta: Se han descrito multitud de maniobras , pero su secuencia depender de las preferencias y experiencia del obstetra. 1. En primer lugar se debe reclutar ayuda, incluida la del personal de anestesia. Debe ampliarse la episiotoma y con la fuerza de traccin usual con la ayuda del pujo materno intentar un movimiento de extraccin en sacacorchos buscando un dimetro oblicuo para los hombros. 2. Si no se consigue la liberacin se debe abandonar el mtodo por el riesgo de lesin del plexo braquial. La presin fndica complementaria puede impactar an mas el hombro por lo que solo se debe emplear cuando una vez el hombro situado bajo el pubis ha sido desimpactado de l. 3. Limpiar la boca y la nariz del neonato por si este inicia movimientos respiratorios. 4. Con la ayuda de dos personas realizar la maniobra de Mc Roberts que consiste en la hiperexin de las piernas sobre el abdomen materno til en un gran nmero de casos, simultneamente puede practicarse una ligera presin suprapbica en sentido oblicuo para liberar el hombro anterior y convertir el dimetro biacromial en oblicuo. (Fig 2 y 3)

Fig 2. Presin suprapbica

Fig 3. Maniobra de McRoberts

157

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

5. Si estas maniobras no solventan el cuadro, aplicar la maniobras de sacacorchos o de tuerca de Woods en la que el hombro posterior intenta rotarse a anterior para conseguir la desimpactacin del hombro anterior, la rotacin debe aplicarse en el sentido de las agujas del reloj y en la escpula o la clavcula y no en la cabeza. (Figura 4) 6. La maniobra de Rubin, consiste en la adduccin de los hombros para conseguir un dimetro biacromial menor, se consigue manipulando el hombro ms accesible en direccin al esternn fetal, el parto del hombro posterior consiste en el barrido Fig 4. Tuerca de Woods del brazo posterior a travs del trax seguido por el parto del brazo (nunca hacia atrs) movilizando el brazo con mucho cuidado para evitar la fractura de los huesos del brazo o del antebrazo, posteriormente se rota la cintura escapular a un dimetro oblicuo de la pelvis para poder liberar el hombro anterior, en esta maniobra aumenta el riesgo de fractura del hmero. (Fig 5) 7. La maniobra de Gaskin que consiste en que la gestante pase a una posicin ventral y quede apoyada en sus manos y sus rodillas, esta posicin modica los dimetros de la pelvis. 8. Recursos extremos: Maniobra de Zavanelli en la que se procede a una reposicin de la cabeza fetal en el canal y la extraccin del feto por cesrea, se realiza el retorno de la cabeza a occipitopbica u occipitosacra, despus se exiona la cabeza y se procede a empujarla al canal vaginal realizando la extraccin por cesrea, es preciso la utilizacin Fig 5. Maniobra de Rubin de betamimticos, nitroglicerina o gases halogenados. (Fig.6). La lesin de clavcula de forma deliberada presionando la clavcula del hombro anterior contra el pubis. Finalmente la sinsiotoma para ampliar los dimetros plvicos. 9. La cesrea electiva puede ser una estrategia razonable para las gestantes diabticas cuyo peso fetal estimado sea mayor a 4250-4500 g.

Fig 6. Maniobra de Zavanelli

158

Urgencias en el parto vaginal

SITUACIONES OBLICUAS Y TRANSVERSAS El feto se encuentra en situacin transversa cuando su eje longitudinal es perpendicular al materno, formando un ngulo de 90. Uno de los hombros se coloca en el estrecho superior de la pelvis, convirtindose el acromion en el punto gua de la presentacin. La posicin esta sealada por la cabeza fetal situada en una de las fosas iliacas de la madre. La incidencia es aproximadamente del 0,3%. Causas: 1. Maternas: multiparidad, anomalas plvicas, malformaciones uterinas, miomas, tumores previos. 2. Fetales: prematuridad, gestacin gemelar y mltiple, malformaciones fetales. 3. Ovulares: placenta previa, cordn umbilical corto, polihidramnios. Diagnstico: generalmente la forma del abdomen es muy llamativa, siendo ms difcil el diagnstico de las situaciones oblicuas. El fondo uterino est mas cercano al ombligo y mediante las maniobras de Leopold se comprueba que el fondo est vaco, los ancos de la madre estn ocupados por el polo ceflico y caudal, no existiendo presentacin. Mediante la exploracin vaginal obtenemos resultados negativos puesto que no se llega a alcanzar la presentacin. Despus de la rotura de la bolsa de las aguas la presentacin se hace accesible, bien una extremidad superior, el hombro o la parrilla costal. La ecografa permite asegurar el diagnstico. Evolucin y complicaciones: si se produce una rotura de membranas la posibilidad de que se acompae de un prolapso de cordn es alta, tampoco es infrecuente que se introduzca una de las extremidades superiores del feto a travs de la vagina. Si se deja evolucionar de forma espontnea el paso nal sera la rotura uterina. Tratamiento: En el parto a trmino o con una expectativa razonable de vida en situaciones oblicuas pueden evolucionar a longitudinal pero en transversas el parto espontneo es imposible, siendo la cesrea la opcin a elegir. Antes del inicio de la dinmica y con bolsa ntegra, puede intentarse la versin externa. Cuando se inicia el parto en fetos muy prematuros por debajo de una expectativa razonable de vida debe rehuirse cualquier intervensionismo, excepto el intento de frenar la dinmica. Los fetos no viables pueden expulsarse por va vaginal ya que puede doblarse sobre si mismo de tal manera que la cabeza contacte con el abdomen

PA R T O E N P R E S E N TA C I N D E N A L G A S El polo caudal del feto est en contacto directo con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo ceflico se encuentra en el fondo uterino. Presenta una frecuencia del 4% y en los partos de nios con bajo peso al nacer el porcentaje se incrementa hasta un 15%. Clasicacin: 1. Nalgas puras o francas: el feto presenta las extremidades inferiores extendidas a lo largo del tronco y los pies en la cabeza. 2. Nalgas completas presenta las caderas y las rodillas exionadas 3. Nalgas incompletas: exin de una o ambas rodillas con lo que la parte ms caudal del feto es una o ambas extremidades inferiores. Mas frecuente en: prematuridad, bajo peso, embarazo mltiple, anomalas fetales estructurales (anencefalia, hidrocefalia), cromosomopatas, hipomotilidad fetal, primiparidad, malfor159

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

maciones uterinas (tero tabicado, bicorne, unicorne), tumor previo, estenosis plvica, placenta previa, cordn umbilical corto y alteraciones del lquido amnitico (tanto polihidramnios como oligoamnios). Diagnstico: mediante las maniobras de Leopold, tacto vaginal, ecografa. Es importante el diagnstico en el nal del embarazo por la posibilidad de realizar una versin externa o durante el parto por que puede condicionar el tipo de parto. Eleccin de la va de parto: ningn protocolo debe sustituir a un correcto juicio clnico, pero los factores que ms van a inuir en la va del parto a seguir son la edad gestacional y el peso estimado. La base de datos Cochrane arma que la cesrea programada reduce tanto la morbilidad como la mortalidad perinatal y neonatal a expensas de un moderado incremento de la morbilidad materna. Se recomienda realizar una cesrea electiva en pretrminos de nalgas por debajo de las 32 semanas, con un peso fetal estimado inferior a 1500 grs. Por encima de estas semanas o con un peso mayor a 1500 grs no hay evidencia para recomendar una conducta especca, pero dados los resultados del trabajo de Hannan en el que se arma que el riesgo perinatal y neonatal es menor en las cesreas electivas aunque el riesgo materno aumente levemente, se recomienda que la mujer con un feto nico de nalgas a trmino sea informada de los datos obtenidos en el estudio. La SEGO en los documentos de consenso del 2001, propone un documento de consentimiento informado para que la paciente decida si optar por el parto vaginal, aunque arma que: Tenidas en cuenta todas estas consideraciones, la actitud recomendada hoy en da para nalizar su embarazo con una presentacin de nalgas, es realizar una cesrea con el n de reducir al mnimo posible los riesgos para la salud de su hijo. Se considera aceptable el intento de parto por va vaginal con el consentimiento materno en los siguientes casos: 1. Peso estimado menor a 3800-4000 grs. 2. Dimetro biparietal menor a 96 mm. 3. Presentacin de nalgas puras o completas. 4. Pelvis adecuada (valorada de forma clnica o radiolgrca). 5. Cabeza exionada o en posicin indiferente. 6. Ausencia de anomalas fetales. 7. Ausencia de cualquier contraindicacin mdica u obsttrica para el parto en podlica.

Periodo de dilatacin
La induccin aunque no es una tcnica admitida por todos los obstetras, no es una contraindicacin absoluta. No est contraindicado el empleo de oxitocina. Debe vigilarse la evolucin del parto mediante un partograma. La evolucin debe ser fcil y relativamente rpida. Las indicaciones para la amniotoma deben ser las mismas que para el parto en ceflica, tras la amniorrexis es preciso efectuar un tacto vaginal para excluir la presencia de un prolapso de cordn.

Periodo de expulsivo
Al igual que en la dilatacin debe ser fcil y de evolucin relativamente rpida. Se recomienda la presencia de un ayudante para facilitar las maniobras de extraccin de la cabeza fetal, de un pediatra y de un anestesista. Debemos conrmar que la dilatacin es completa y que no existe ningn reborde cervical que pudiera dicultar la expulsin de la cabeza. Se recomienda el empleo de oxitocina y cuando las nalgas distiendan la vulva se recomienda la realizacin de una amplia episiotoma. Cuando el ombligo
160

Urgencias en el parto vaginal

fetal llegue a la altura del perin de la madre se arma que es en ese momento cuando la cabeza fetal se ha encajado en la pelvis de la madre. Si fuera necesario un parto inmediato antes de este momento la va de eleccin sera la cesrea. Una vez que el ombligo fetal ha pasado la zona perineal de la madre debe extraerse un asa de cordn de unos 15 cm de largo para evitar la traccin excesiva subsiguiente en l. No se debe estimular al feto para que no realice inspiraciones profundas, ni realizar maniobra alguna hasta que sea visible el borde inferior del omplato anterior. El obstetra intervendr de forma activa en la extraccin de los hombros y la cabeza, mediante una serie de maniobras: 1- Maniobra para la extraccin completa del feto: Maniobra de Bracht: la ms sencilla y por lo tanto la primera a utilizar. La actitud debe ser expectante hasta la visualizacin de la escpula, se exionarn las piernas fetales de manera que las palmas de las manos del obstetra queden sobre el tronco fetal y los dedos pulgares sobre los muslos, a continuacin se bascula el cuerpo fetal sobre el vientre de la madre haciendo que la espalda se dirija hacia la snsis pubiana, a la vez que un ayudante realizar una ligera presin sobre el fondo uterino para facilitar la exin y descenso de la cabeza. (Fig. 7)

Fig. 7. Maniobra de Bracht.

2-Maniobras destinadas a lograr la extraccin de los hombros: Maniobra de Mller: se coge al feto por la cintura plvica con ambas manos y con los pulgares hacia el sacro, se rota ligeramente el feto hasta hacer coincidir el dimetro biacromial con el dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, a continuacin se tracciona el feto hacia abajo para liberar el hombro anterior, con el dedo ndice de la mano homnima al brazo del feto alcanzamos el hmero fetal por el pliegue del codo y descendemos el brazo

Fig 8. Maniobra de Mller

161

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

por la cara anterior del feto, para el desprendimiento del hombro posterior se tracciona en sentido contrario levantando el tronco fetal y liberando el brazo de la forma antes descrita, se procede posteriormente a la liberacin de la cabeza (Figura 8) Maniobra de Rojas-Lwset: visualizando la escpula se coge el feto por la cintura plvica y se ejerce una traccin hacia abajo hasta que la escpula pase la arcada pbica y una rotacin fetal de 180 , para permitir que el hombro posterior aparezca bajo la snsis del pubis lo que favorece el descenso natural de los hombros y su desprendimiento. A continuacin rotamos 180 en sentido inverso a la vez que traccionamos hacia abajo para volver a convertir el hombro posterior en anterior dando lugar al desFig 9. Maniobra de Rojas-Lwset prendimiento del segundo hombro y el brazo, despus se realizar la extraccin de la cabeza. Hay que evitar que el dorso del feto quede hacia atrs.(Fig 9) 3-Maniobras para la extraccin de la cabeza ltima: Maniobra de Mauriceau: la ms utilizada. Una vez desprendidos los hombros se introduce la mano derecha entre los muslos del feto hasta alcanzar la boca donde se introducen los dedos ndice y medio de modo que el feto quede a horcajadas en el antebrazo. La mano izquierda se apoya en los hombros presionando con el dedo ndice sobre el occipucio para ayudar a la exin fetal de la cabeza. Con los dedos en la boca exionamos la cabeza fetal y con la otra mano realizamos una traccin hacia abajo en direccin al eje del estrecho superior hasta llevar el occipital bajo la arcada pbica a la vez que levantamos el brazo en el que reposa el tronco fetal para exionarlo sobre el abdomen de la madre, dando lugar a la aparicin por la horquilla perineal del mentn, la nariz, frente y occipucio. Es conveniente que un ayudante presione sobre el fondo uterino. (Fig 10)

Fig 10. Maniobra de Mauriceau

Maniobra de Pinard: variedad de la maniobra antes descrita. En esta maniobra no se introducen los dedos en la boca fetal sino que se apoyan los dedos ndice y medio sobre la apsis zigomtica del maxilar. (Fig. 11)
162

Urgencias en el parto vaginal

Fig 11. Maniobra de Pinard.

Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel: si la cabeza ltima no se encuentra metida en la excavacin plvica y la encontramos detenida transversalmente sobre el estrecho superior. Se introduce la mano de forma semejante a la descrita en la maniobra de Mauriceau, con los dedos ndice y Fig 12. Maniobra de Trillat-Pigeaud medio introducidos en la boca fetal realizamos la exin de la cabeza, con la otra mano situada en los hombros traccionamos hacia abajo, perpendicular al estrecho superior. El ayudante mediante presin suprapbica facilita el descenso de la presentacin y se prosigue con una traccin-rotacin hasta situar el occipucio bajo la snsis del pubis. El desprendimiento posterior de la cabeza se realizar de forma semejante a la maniobra de Mauriceau. Maniobra de Trillat-Pigeaud: modicacin de la maniobra de Mauriceau. Retropulsin del coxis por un ayudante acompaada de la verticalizacin del feto mediante la toma de los pies. (Fig 12) Maniobra de Chme: con la cabeza fetal casi desprendida se protege el perin con una mano y con la otra se tracciona del feto introduciendo el dedo pulgar en la boca. Se necesita un ayudante que sujete el cuerpo fetal. (Fig.13) Maniobra de Muoz-Arbat: en el trascurso de la maniobra de Mauriceau, el dedo medio de la mano que se apoya sobre la nuca fetal, presiona sobre el occipucio y exiona la cabeza fetal. (Fig. 14)

Fig 13. Maniobra de Chme

Fig 14 . Maniobra de Muoz-Arbat

163

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Maniobra de Praga: una mano en la horquilla sobre la nuca del feto mientras que con la otra se hace presa de los miembros inferiores fetales. En un primer tiempo se ejerce con ambas manos una traccin hacia abajo. Cuando el suboccipucio rota y se sita debajo de la snsis se eleva el cuerpo del feto acercando su dorso al vientre de la madre. (Fig.15) Maniobra de la valva de De Lee: cuando fracasan las anteriores variantes quedan como recursos esta maniobra y la aplicacin del frceps en cabeza ltima. Se introduce en vagina una valva con la que se deprime fuertemente el perin y la pared vaginal posterior lo que permitira en teora unos momentos de reposo antes de un nuevo intento de extraccin por la entrada de aire en la vagina y as en las vas respiratorias fetales. (Fig. 16) Frceps en cabeza ltima: es conveniente tener prepaFigura 15. Maniobra de Praga rado un frceps por si fuera necesario para la extraccin de la cabeza fetal. Tiene la ventaja de que la traccin se aplica sobre la cabeza y no sobre el cuello. La aplicacin del frceps se rige por las mismas normas que en una aplicacin del parto de vrtice, suele realizarse mejor con un frceps de Piper, y se precisa de un ayudante que sostenga el cuerpo fetal en posicin paralela al suelo para que no estorbe durante la intervencin. (Fig. 17)

Fig 16. Maniobra de la valva de De Lee

Fig. 17. Frceps en cabeza ltima

4-Gran extraccin fetal o extraccin completa: Maniobras destinadas a la extraccin completa del feto en presentacin podlica antes de que las nalgas hayan sido expulsadas por el introito vulvar. Presenta una mortalidad perinatal entre un 30 a un 40% de los casos por lo que sus indicaciones son excepcionales: nalgas profundamente encajadas en la pelvis con sufrimiento fetal agudo detectada por bradicardia grave mantenida sin viabilidad de parto espontneo ni de que se produzcan el desprendimiento de las nalgas para acabar el parto con ayuda manual. Extraccin del segundo gemelo que queda en situacin transversa, lo que obliga a versin interna previa a la extraccin fetal subsiguiente. De todas maneras en ambos casos habr que valorar la posibilidad de acabar el parto mediante cesrea.
164

Urgencias en el parto vaginal

Distocias mecnicas en el parto en podlica: 1. Cabeza deexionada: se acompaa de mayor riesgo de lesiones medulares fetales, por lo que ser indicacin de cesrea cualquier caso de deexin de la cabeza. Por ello si se va a intentar el parto va vaginal es necesaria la evaluacin ecogrca o radiolgica de la actitud de la cabeza fetal. 2. Nalgas incompletas: la procidencia de un solo pie es hoy indicacin de cesrea. 3. Distocia de hombros: la extensin de uno o los dos brazos junto a la cabeza fetal impide que esta se encaje. Esta distocia puede facilitarse si quien asiste al parto realiza una traccin inadecuada del cuerpo fetal para intentar conseguir el encajamiento de los hombros. El pronstico es desfavorable puesto que la reposicin es inadecuada y ocasiona fracturas de hmero y clavcula. 4. Rotacin de la cabeza a occipitosacra: grave complicacin pues salvo que el feto sea muy pequeo el desprendimiento de la cabeza va a estar dicultado al chocar el mentn con la snsis del pubis. Hay que evitar que durante la extraccin de los hombros el dorso fetal quede hacia atrs. 5. Parto rpido de la cabeza fetal: evitar el desprendimiento rpido de la cabeza para no producir lesiones intracraneales o cervicales.

ACTITUD ANORMAL Y DEFLEXIN

PA R T O E N P R E S E N TA C I N D E C A R A :

El cuello fetal est hiperextendido y el occipucio toca la espalda. La incidencia es de 1 de cada 550 nacimientos. Factores de riesgo: anencefalia, paridad alta, pelvis estrecha, feto grande o pequeo, cordn en la nuca, pero es mas probable no encontrar ningn factor causal de esta presentacin. Diagnstico: suele establecerse mediante un examen vaginal durante el trabajo de parto seguido de estudios de ultrasonido. El mentn es el punto gua, o por la palpacin de la prominencia ceflica y la espalda fetal en el mismo lado del abdomen. Riesgo: la mortalidad perinatal oscila del 0,5 al 6%. Tratamiento: el feto debe estar en mento anterior para que pueda llevarse a cabo el parto vaginal.

PA R T O E N P R E S E N TA C I N D E F R E N T E :

El cuello presenta una deexin parcial. La incidencia es de 1 cada 3000 gestaciones. Factores de riesgo: son los mismos que en la presentacin de cara. Diagnstico: mediante examen vaginal, donde el hueso frontal es el punto de designacin. Riesgo: la mortalidad fetal oscila entre el 1,2 al 8%. Tratamiento: el parto est indicado si la pelvis materna es grande y el feto es pequeo. El parto con frceps est contraindicado.

PA R T O T R A S C E S R E A Se admite que el parto despus de una cesrea es un mtodo seguro. Los resultados sealan que despus de una cesrea concluyen en un parto vaginal satisfactorio un 60 a un 80% de los casos.
165

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

El mayor riesgo que existe es la rotura uterina. Esta complicacin ocurre en menos de un 1% de los casos. Criterios de seleccin: Una o dos cesreas transversales bajas previas. Pelvis adecuada. Ninguna otra cicatriz uterina con acceso a la cavidad. Infraestructura adecuada para el control del parto y la realizacin de una cesrea urgente si fuera necesario. Contraindicaciones absolutas: Incisin uterina clsica previa. Complicaciones quirrgicas en la cesrea previa tales como desgarros cervicales extensos. Ciruga uterina transfndica. Ciruga uterina previa con acceso a cavidad. Rotura uterina previa. Estrechez plvica. Imposibilidad de realizar una cesrea urgente por falta de medios o personal. Manejo intraparto: Es mejor el comienzo espontneo pero se admite el uso de prostaglandinas y de oxitocina en el caso de que fuese necesario realizar una induccin del parto. Hay que considerar que es un parto de riesgo, es conveniente la vigilancia continua durante la dilatacin, la estimulacin oxitcica debe ser utilizada con prudencia, la evolucin del periodo de dilatacin debe cumplir los mismos criterios de progreso que en los establecidos en nulparas. Durante el expulsivo debe evitarse las maniobras de Kristeller y la instrumentacin sistemtica en el expulsivo no parece que aporte benecios signicativos. No es necesaria la revisin digital postparto de la cicatriz uterina, y solo se recomienda si tras el alumbramiento el sangrado es persistente o haya clnica sugestiva de rotura uterina.

PA R T O E N E M B A R A Z O M LT I P L E No es una contraindicacin para la induccin. Para ello el primer feto est en ceflica y con un Bishop favorable. La tcnica es similar a una gestacin nica. Se desaconseja el uso de prostaglandinas por la posible hiperdinamia y difcil control. Va de parto: el factor ms importante es la esttica de ambos gemelos pues condiciona la va de nalizar el embarazo. Se aconseja registro cardiotocogrco de ambos gemelos. La analgesia de eleccin es la epidural. El tiempo que debe transcurrir entre el nacimiento del primer y segundo gemelo no debe ser excesivo (no ms de 30 minutos) por aumentar la posibilidad de complicaciones en el segundo gemelo: riesgo de prdida de bienestar fetal y prolapso de cordn, disminucin progresiva del tamao uterino y mayor dicultad de eventuales maniobras de versin y gran extraccin, y la posible retraccin cervical dicultando la salida del segundo gemelo. En gestaciones gemelares de menos de 600 gr debe esperarse un parto vaginal debido a que la viabilidad fetal es muy baja y se considera de mayor riesgo para la made la realizacin de una cesrea. Para decidir la va de parto es la esttica de ambos fetos en el momento de iniciarse el parto la que nos indicar la actitud a tomar. Podemos agruparlos en tres grupos: Ambos fetos en presentacin ceflica: la conducta es la evolucin del parto por va vaginal
166

Urgencias en el parto vaginal

Ceflica el primer gemelo y el segundo en cualquier otra presentacin: dentro de esta modalidad distinguimos dos grupos: con edad gestacional inferior a 32 semanas o menos de 1500 gr se realizar cesrea electiva para evitar morbilidad sobre el segundo gemelo. En edad gestacional por encima de 32 semanas o peso superior a 1500 gr se recomienda en principio la va vaginal. Una vez que ha nacido el primer gemelo se diagnosticar la esttica del segundo gemelo por tacto vaginal o por ecografa. Si se encuentra en podlica se puede esperar al parto vaginal espontneo o considerar la versin externa segn la experiencia del obstetra. En caso de situacin fetal transversa o signos de SF se proceder a la versin interna y gran extraccin. No debe transcurrir un lapso de tiempo prolongado entre el primer y segundo gemelo. Ante la opcin de una extraccin difcil o ausencia de experiencia del obstetra es preferible la realizacin de una cesrea. Presentacin no ceflica del primer gemelo: la actitud mayoritariamente aceptada es la realizacin de una cesrea. La conducta ser similar a la descrita en el caso de parto de gestacin simple con especial consideracin a: Monitorizacin continua de cada feto. Riesgo de abruptio placentae despus de la salida del primer feto. El mtodo de parto se realizar respetando las caractersticas obsttricas de cada caso teniendo presente el nmero de fetos, presentaciones fetales, edad gestacional, peso estimado de cada feto, capacitacin y medios de cada centro hospitalario.

PA R T O I N S T R U M E N TA D O Frceps. Consta de dos ramas sueltas en la que se distinguen tres partes: el mango que es la parte inferior, la articulacin por la que se unen las dos ramas y la cuchara con una curvatura para la cabeza y otra plvica que se adapta al canal del parto. Es tractor exor y rotador. Para su aplicacin, la cabeza debe estar encajada con el punto gua a nivel de las espinas citicas (III plano de Hodge ), se debe conocer la actitud y posicin de la cabeza fetal, el cervix ha de estar completamente dilatado, la bolsa de las aguas rota, no debe existir desproporcin pelvicoceflica, es necesario el uso de anestesia. Indicaciones: Maternas: enfermedad cardiacas, lesiones o compromiso pulmonar, preeclampsia o eclampsia, infecciones intraparto, enfermedades neurolgicas, cicatriz uterina previa, agotamiento, expulsivo prolongado. Fetales: procidencia de cordn, desprendimiento de placenta, sospecha de prdida de bienestar, acidosis fetal, frceps en cabeza ltima en el parto de nalgas. Electivo. Tcnica: debe ser elegido el frceps con el que el obstetra tenga ms experiencia, la paciente debe estar anestesiada, presentacin del frceps en el espacio, se introduce primero la cuchara izquierda entrando por la concavidad sacra y se rota el mango describiendo un amplio crculo rozando la pierna de la paciente mientras que con la otra mano y a la vez, se acompaa la cuchara marcando el camino que debe recorrer. Lo mismo se hace con la cuchara derecha. Se articulan las dos ramas del frceps y se comprueba que est colocado correctamente ya que la lnea media debe encontrarse entre ambas cucharas, se realiza una traccin de prueba para comprobar el descenso de la presentacin, se realiza la episiotoma y traccin posterior hacia abajo con un ngulo de 45. Contraindicaciones: desproporcin pelvicoceflica, dilatacin cervical incompleta, presentacin no encajada, falta de indicacin.
167

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Complicaciones : Aumento de la prolongacin de la episiotoma, desgarros vaginales de tercer y cuarto grado, mayor riesgo de incontinencia urinaria y rectal, con mas riesgo de dao en vejiga, recto y uretra con necrosis y fstulas. En el recin nacido se produce con ms frecuencia eritema o equmosis, lesiones del nervio facial y del motor ocular externo que por lo general son transitorias, se han descrito con ms frecuencia cefalohematomas y hemorragias retinianas, y en algunas series se han descrito fracturas craneales y muertes fetales que cada vez son menos frecuentes por limitar el uso del frceps medio y las grandes rotaciones. Ventosa. El elemento fundamental es la campana que se aplica a la presentacin fetal mediante presin negativa haciendo una presa rme, existiendo modelos metlicos y copas blandas o exibles, en ambos casos unidas a un sistema de succin y un elemento tractor. Su accin fundamental es tractora, no siendo considerado un instrumento rotador. Para su aplicacin: Membranas rotas, presentacin ceflica, punto gua en tercer plano de Hodge, disponibilidad para realizar una cesrea urgente, dilatacin cervical completa o casi completa. Indicaciones: Segunda fase del parto prolongado, acortar la segunda fase del parto en presencia de enfermedad materna que contraindique esfuerzos de expulsivo, patologa neuromuscular que imposibilite los pujos, agotamiento materno, cicatriz uterina, riesgo de prdida de bienestar fetal. Contraindicaciones: Absolutas: desproporcin cfalo-plvica, hidrocefalia y procesos desmineralizantes seos, presentacin de cara o de frente, trastorno de la coagulacin fetal. Relativas: prematuridad por debajo de las 34 semanas, traumatismo previo del cuero cabelludo (toma de muestras sanguneas o colocacin de electrodos), sospecha de macrosoma. Tcnica: Se puede realizar sin anestesia. Se coloca la cazoleta de mayor tamao posible. Con una mano se deprime la horquilla vulvar y con la otra se introduce la campana en sentido oblicuo hasta alcanzar el polo ceflico, se gira para apoyarlo en la presentacin ceflica, situndolo en la presentacin occipitopbica en la sutura sagital tan cerca del occipucio como sea posible, se comprueba la ausencia de interposicin de tejidos blandos y se ja la campana con un vaco de 0,2 Kg/cm2, procediendo a aumentar el vaco a un ritmo de 0,1 Kg/cm2 cada 1 2 minutos. Alcanzado el vaco necesario se realizarn tracciones, simultneas a las contracciones y pujos maternos perpendiculares al eje de la copa con la mano asida al mango de traccin, mientras que con la otra mano se realizar un apoyo sobre la cazoleta para evitar desplazamientos. Complicaciones: Maternas, como laceraciones vaginales y perineales, alteraciones del esfnter anal y desgarros vaginales y cervicales secundarios al atrapamiento de partes blandas por la campana y fetales: lesiones del cuero cabelludo, hemorragia retiniana, cefalohematoma, hemorragia subgaleal, hemorragia intracraneal, hiperbilirrubinemia. Esptulas de Thierry. Son dos palancas no articuladas que actan por pulsin, y la accin que ejerce es la de apalancar la cabeza fetal hacia afuera. Tienen un mango y una cuchara sin ventana con curvatura ceflica. Para su aplicacin debemos vaciar la vejiga, bolsa rota, dilatacin completa, el punto gua debe pasar de el plano III de Hodge, no debindose utilizar en posiciones posteriores o transversas de la cabeza.
168

Urgencias en el parto vaginal

Indicaciones: til simplemente para acortar el expulsivo. Contraindicaciones: las mismas circunstancias que para el frceps, adems debe prescindirse de su empleo en todos los casos en que puede preverse la necesidad de maniobras que exijan grandes rotaciones. Tcnica: con anestesia, las cucharas se introducen de la misma forma que el frceps, realizando una episiotoma, y una vez apoyadas las cucharas sobre la cabeza fetal, que se debe encontrar en posicin occipitopbica, se efecta una labor de apalancamiento sobre la calota, primero con una de las cucharas y luego con la otra de forma alternativa hasta conseguir su salida. Complicaciones: En la madre pueden producir desgarros importantes de las partes blandas, sobre todo en la vagina a nivel de las espinas citicas por lo que despus del alumbramiento es necesaria la revisin del cuello uterino y de las partes blandas vaginales. En el feto puede provocar lesiones de los plexos nerviosos del feto, la ms frecuente la del plexo braquial.

AGRADECIMIENTOS Al Profesor Fabre por la cesin de la iconografa. Al Dr. Barriga por la ayuda en la correccin.

BIBLIOGRAFA 1. Cararach V y Carmona F, Palacio M, Cobo E. Conducta obsttrica ante un feto macrosoma. En: crecimiento fetal normal y patolgico. J.M. Carrera. Coleccin Medicina Maternofetal. Masson, Barcelona 1997; 527-35. 2. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and cost of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996; 276:1480-6. 3. Tamura RK, Sabbagha RE, Depp R, Dooley SL, Socol ML. Diabetic macrosomia: accuracy of third trimestre ultrasound. Obstet Gynecol 1986;67:828-32. 4. Conway DL, Langer O. Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women: reduced shoulder dystocia versus increased cesarean deliveries. Am Journal Obstet Gynecol 1998; 178:922-5. 5. Cararach V, Palacio M. Distocia de hombros. En: manual de asistencia al parto y puerperio patolgicos. E. Fabre Gonzlez. INO Reproducciones S.A.1999; 123-41. 6. Asistencia al parto normal. En protocolos Asistenciales de Obstetricia. Protocolo n 3. www.sego.es/privado/ProtoA1/PROTO03.HTM. 7. EL PARTO DE URGENCIAS. www.semanasalud.ua.es/web2/parto.htm. 8. ROTURA UTERINA. En protocolos Asistenciales de Obstetricia. Protocolo n 36. www.sego.es/privado/ProtoA1/PROTO36.HTM. 9. PATOLOGA DEL ALUMBRAMIENTO Y DEL POSTPARTO INMEDIATO. En protocolos Asistenciales de Obstetricia. Protocolo n 35. www.sego.es/privado/ProtoA1/ PROTO36.HTM. 10. EMBARAZO MULTIPLE. En protocolos Asistenciales de Obstetricia. Protocolo n 33. www.sego.es/privado/ProtoA1/PROTO36.HTM. 11. PARTO EN PRESENTACIN DE NALGAS. En protocolos Asistenciales de Obstetricia. Protocolo n 34 .www.sego.es/privado/ProtoA1/ PROTO34.HTM.
169

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

12. The Canadian Consensus on Breech Management at Term. J SOGC. 1994; 1839-48. 13. Hofmeyr G J, Hannah M E. Planned caesarean section for term breech delivery (Crochrane review). In: The Crochrane Library, Issue 2,2001. Oxford: Update Software. 14. Hannah M E, Hannah W J, Hewson S A, Donet E D, Saigal S, Willan A R. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentred trial. Lancet 2000. Oxford. Update Software. 15. PARTO VAGINAL TRAS CESREA. En Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y teraputicos en Obstetricia. Protocolo n 19. www.sego.es/privado/ProtoA1/ PROTO36.HTM.?. 16. Martnez Prez J, Veiga Tuimil M, Daz Castro-Rial C. EL FRCEPS, ESE VIEJO NUEVO INSTRUMENTO.programa de actualizacin en Ginecologa y Obstetricia Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. www.sego.es/privado/actualizacion/forcet/forcet.htm. 17. Cerqueira Dapena M J. Situaciones oblicuas y transversas. En: manual de asistencia al parto y puerperio patolgicos. E. Fabre Gonzlez. INO Reproducciones S.A.1999; 143-53. 18. De Miguel Sesmero J R, Montero Fanjul J J. Prolapso de cordn umbilical y otras patologas de los anejos ovulares. En: manual de asistencia al parto y puerperio patolgicos. E. Fabre Gonzlez. INO Reproducciones S.A.1999; 425-51. 19. Garca Torn J C, Alonso Prez R M. Complicaciones intraparto. En:gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Lombarda Prieto J, Fernndez Prez M L. Grupo E Entheos. 2001; 685-90. 20. Mora Snchez A, Snchez Muoz A, Prado Guilln J R, Fernndez Prez M L. Embarazo y parto mltiple.. En:gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Lombarda Prieto J, Fernndez Prez M L. Grupo E Entheos. 2001; 685-90. 21. Schrinsi DC, Benson RC. Rupture of the pregnant uterus a review. Obstetric and Gineclogy Survey. 1987, 33: 217-232. 22. Lieb A, Witter F. Presentaciones anmalas, intervenciones obsttricas y tcnicas. En: Ginecologa y Obstetricia. Johns Hopkins.marban S.L.2001; 33-43. 23. Holcroft C, Pressman E. Complicaciones en el parto normal y en el alumbramiento. En: Ginecologa y Obstetricia. Johns Hopkins.marban S.L.2001; 33-43.

170

HEMORRAGIAS POSTPARTO
Mara Martn Gmez Carlos Zorzo Ferrer

11

HEMORRAGIAS POSTPARTO

CONCEPTO Y CLASIFICACIN Las hemorragias postparto son aquellas que se producen despus de la salida completa del feto y mientras dura el puerperio; son bruscas, alarmantes, repentinas y requieren una actuacin rpida y serena. Por denicin se considera hemorragia puerperal a aquella en la se produce una prdida mayor de 500 ml, que es lo que se pierde en un parto normal. Sobre este aspecto hay que puntualizar que la cantidad de sangre que se pierde en una cesrea es aproximadamente 1000 ml y cabe destacar que hasta una prdida de 1 litro es bien tolerada, por lo que a efectos prcticos se habla de hemorragia postparto cuando la prdida es mayor de 1000 ml. Tambin a efectos prcticos existen una serie de criterios objetivos para valorar cuando ha habido una hemorragia de ms de 1 litro de sangre: 1. Disminucin del 10% del hematocrito. 2. Necesidad de transfusin de concentrado de hemates. 3. Aparicin de inestabilidad hemodinmica. La consulta urgente al gineclogo por una hemorragia puede proceder de una paciente en su postparto inmediato o de una paciente previamente dada de alta que sufre un sangrado abundante; ya que la hemorragia postparto abarca un periodo amplio en el tiempo, que puede dividirse en dos etapas: 1. Hemorragias del postparto precoz o postparto inmediato; tambin denominadas hemorragias agudas: que son aquellas que ocurren en las primeras 24 horas. En este caso la consulta proceder de pacientes ingresadas. 2. Hemorragias del postparto tardo: son aquellas que ocurren entre las primeras 24 horas postparto y las 6 semanas que siguen al parto. Segn el momento en que comience la hemorragia la consulta puede proceder de la planta de tocologa o de pacientes que acuden a un servicio de urgencias porque tras das o semanas de evolucin puerperal normal, comienzan de forma brusca y repentina con emisin de sangre por vagina, que puede provocarle o no, inestabilidad hemodinmica. Toda paciente que sufra un cuadro de estas caractersticas debe ser remitida a un centro hospitalario para valoracin de su estado general y hemodinmico, del origen de su hemorragia y de su tratamiento.

173

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL Inicialmente se debe intentar cuanticar la cantidad de sangre perdida, con una exploracin que haga especial hincapi en los signos vitales y con determinaciones analticas de sistemtico de sangre y estudio de coagulacin para valoracin urgente del nivel de hemoglobina y hematocrito de la paciente, si es posible debemos compararlos con los datos que se dispongan de la paciente previos al parto. Debemos detenernos en la historia de la paciente e investigar si existen algunos de los factores predisponentes para sufrir una hemorragia postparto.
FACTORES PREDISPONENTES PARA HEMORRAGIA POSTPARTO

- Edad materna avanzada. - Multiparidad, considerndose sta con un nmero de hijos superior a 5. - Antecedente de hemorragia puerperal en gestaciones anteriores. - Sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazo mltiple, macrosoma fetal...). - Alteracin de la contractilidad uterina; situaciones que pueden producir esta alteracin son: tocolisis, miomas, o coriamnionitis. - Parto prolongado o precipitado. - Coagulopata materna. - Complicaciones que se asocian con hemorragias ante parto, como son: placenta previa, abrupcio placentario... - Intervenciones tocrgicas: frceps, cesrea... El siguiente paso en el diagnstico debe ser determinar la etiologa de la hemorragia y por lo tanto debemos establecer el diagnstico diferencial de la hemorragia uterina postparto.
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO

- Atona uterina. - Retencin placentaria. - Lesiones del canal blando del parto. - Rotura uterina. - Inversin uterina. - Placenta creta. - Coagulopatas. - Cicatriz de histerotoma. - Tumores del tero.

La causa ms frecuente de hemorragia puerperal es la atona uterina. Sus factores predisponentes son los que se han mencionado anteriormente y la forma de reconocerlo es mediante la exploracin. El tero puerperal normal se encuentra rmemente contrado, con forma globular y se palpa por debajo del ombligo. Cuando se produce una atona uterina nos encontramos con tero blando acompaado de sangrado vaginal. Hay que diferenciar la hipotona total: tero que sangra, blando, de la hipotona parcial en la que el tero se contrae pero se eleva por distensin del segmento inferior. Al exprimir el tero
174

Hemorragias postparto

salen cogulos y sangre acumulada. Esta situacin se da con ms frecuencia en los casos de placenta previa inserta en segmento inferior que diculta la hemostasia en ese sector del tero. Otra causa de hemorragia puerperal es debida a retencin placentaria, de cotiledones o de membranas. Clnicamente se maniesta por una atona uterina con sangrado uterino debido a una inadecuada contractilidad, y la ecografa es el arma diagnstica para determinar la presencia o ausencia de tejido placentario retenido intratero.

tero puerperal vaco

tero puerperal con restos ovulares

En caso de que el tero est contrado, el siguiente paso que debemos realizar es la visualizacin cuidadosa del canal blando del parto, ya que la lesin del mismo es la siguiente causa en frecuencia de hemorragia postparto. La hemorragia puede proceder de lesiones a nivel de vulva, vagina o crvix que se hayan producido de forma espontnea o por maniobras tocrgicas. Esta exploracin debe llevarse a cabo con la iluminacin adecuada y si es difcil de realizar por resistencia de la paciente se realizar la exploracin en quirfano bajo anestesia. Rotura uterina: puede producirse de forma espontnea, secundaria a traumatismo o por una rotura de cicatriz uterina previa. Los factores que la favorecen son el parto prolongado u obstruido. La exploracin uterina se lleva a cabo con una mano sobre el fondo uterino, sobre el abdomen de la paciente, mientras que con la otra mano se recorre toda la supercie uterina a travs del cuello dilatado. Esta exploracin sirve para descartar otra de las causas de hemorragia que es la inversin uterina. La inversin uterina se detecta por la imposibilidad de palpar el fondo uterino o por notar una indentacin en el fondo. Esta situacin puede producirse por traccin intempestiva del cordn umbilical con placenta adherida, por vaciamiento rpido del tero, extraccin manual de placenta o por frmacos uterorrelajantes. Placenta creta (trofoblasto anclado en miometrio), ncreta (invade miometrio), o prcreta (penetra por l y llega a serosa uterina). Factores de riesgo para esta situacin son: edad entre 30 y 35 aos, multiparidad, antecedente de cesrea, placenta previa, antecedente de legrado, o infeccin. Coagulopatas; pueden ser hereditarias o adquiridas debidas a problemas como: hipertensin inducida por el embarazo, feto muerto retenido, embolia de lquido amnitico, sepsis... Cicatriz de histerotoma: en algunas cesreas puede producirse hemorragia no por rotura de una cicatriz anterior sino por sangrado del lecho de la cicatriz actual por reabsorcin difcil o irregularidad de las suturas.
175

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Tumores del tero: miomas (submucosos o intramurales), o carcinomas que dicultan la contractilidad normal del tero y producen una adherencia ms intima de lo normal de la placenta. Destacar que en esta poca de la vida de la mujer el carcinoma genital ms frecuente es el de crvix y que puede sangrar por su lesin. Causas de hemorragias tardas: -Infeccin. -Subinvolucin uterina, debida a una distensin uterina durante la gestacin o a retencin de restos. -Retencin placentaria, que con el tiempo se brosan dando plipos que sangran al desprenderse. Causas ms raras de hemorragia puerperal a tener en cuenta en el diagnstico diferencial son: -Corioepitelioma. -Arterioesclerosis de los vasos de los rganos genitales. -Degeneracin varicosa de la pared uterina. -Laceracin miometrial interna.

TRATAM I ENT O El tratamiento debe ir enfocado en primer lugar a reponer el volumen perdido. Esta reposicin se lleva a cabo con cristaloides a razn de 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdido. Si aparece sintomatologa hemodinmica se supone que la prdida es mayor de 1000 ml (porque como se ha explicado anteriormente hasta prdidas de 1 litro se toleran bien), por lo que la cantidad mnima a administrar son 3000 ml de cristaloides. Debe conservarse la perfusin y oxigenacin de los rganos vitales por lo que se administrar oxgeno y se colocar una sonda vesical permanente que cuantique el gasto urinario. Si la miccin es superior a 30 ml/h se supone una perfusin renal razonable. Debemos pedir el grupo y Rh de la paciente y pruebas cruzadas cuando se prevea que la paciente puede precisar transfusin sangunea posterior. Adems de las medidas generales el tratamiento debe ir encaminado a solucionar la causa que produzca la hemorragia.

ATON A UT ER I NA El sondaje vesical va a favorecer la contractilidad uterina. Se realizar masaje y compresin uterina. ste debe realizarse con una mano en vagina, contra el segmento inferior, para elevar el tero y estirar las arterias uterinas y as disminuir su calibre y el sangrado uterino; mientras con la mano situada sobre el fondo uterino, sobre el abdomen de la paciente, se realizar un masaje uterino comprimindolo contra la mano colocada en vagina.

Compresin bimanual del tero para contener la hemorragia debida a atona uterina

176

Hemorragias postparto

Estas medidas deben ir acompaadas de tratamiento farmacolgico que favorezca la contractilidad uterina. Los agentes ms utilizados son: -Oxitocina: ste suele ser el primer agente utilizado. Se presenta en ampollas de 1ml con 10 u diluidas. Se administrarn 20 U diluidas en 1000 ml de suero salino a razn de 125-200 ml/h. Otra opcin es administrar 10 U i.m. Dosis mayores de oxitocina no tienen ecacia y pueden producir intoxicacin hdrica secundaria a la accin antidiurtica de la oxitocina (por su similitud estructural con la vasopresina). Una vez controlada la hemorragia la dosis a administrar es de 2-4 mU/min durante 24-48 horas ms, (10-20 U diluidas en 500 ml de suero a pasar cada 8h). La oxitocina no debe administrarse en bolo intravenoso porque podra producir una relajacin del msculo liso vascular y provocar hipotensin. -Derivados ergotnicos: el ms utilizado es la metilergometrina maleato, cuyo nombre comercial es Methergin y se presenta en ampollas de 1 ml con 0,2 mg diluidos en l. Se administra a dosis de 0,2 mg i.m. o de forma intravenosa, 1 2 ampollas en infusin directa lenta. No debe administrarse en bolo de forma rpida por la posibilidad de provocar una crisis hipertensiva. Este frmaco est contraindicado en casos de HTA no controlada o preeclampsia. -Prostaglandinas: Anlogos 15-metilados de la PG F2alfa. La dosis ms habitual es de 250 microgramos i.m. Siendo ecaz en el 75-80% de los casos, con una sola dosis, aunque puede repetirse cada 15-90 minutos hasta una dosis mxima de 2 mg. Su nombre comercial es Hemabate (en los Hospitales Espaoles se puede conseguir solicitndolo como medicamento extranjero) y se distribuye en ampollas de 1ml con 250 microgramos diluidos.
CARBOPROST (HEMABATE)

Principio activo: 15-metil prostaglandina F2-alfa. Indicado en el tratamiento de la hemorragia postparto causada por atona uterina en pacientes que no responden a la terapia convencional, acta estimulando la contractilidad uterina. La mayora de las pacientes responden a la dosis de 250 microgramos i.m.; si es necesario pueden administrarse dosis adicionales cada 15-90 minutos hasta una dosis mxima de 2 miligramos. Sus efectos adversos ms frecuentes son: vmitos y diarrea. Otros efectos menos frecuentes son: leucocitosis, cefalea, ebre, broncoconstriccin y rotura uterina.

Tambin puede utilizarse la PG E2, a dosis de 0,5 mg i.v.; se discute si podra repetirse a la hora si la dosis no ha sido efectiva, habindose descartado ya la administracin va rectal. Cuando se consigue detener la hemorragia una pauta orientativa para continuar el tratamiento es 250 microgramos/8h durante las primeras 24h y cada 12h las siguientes 24 horas, aunque la experiencia es limitada. Si tras la segunda dosis de prostaglandinas no se consigue controlar la hemorragia se deben plantear otras medidas teraputicas. No hay que olvidar que las prostaglandinas tienen efectos sistmicos adems de sobre el miometrio, provocando una serie de efectos secundarios como son: desaturacin transitoria del oxgeno arterial materno por derivacin intrapulmonar, por lo que se recomienda monitorizar a la paciente con pulsioxmetro durante el uso de las prostaglandinas; HTA y broncoespasmo, por lo que est contraindicado en pacientes con enfermedades cardiopulmonares.
177

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

L E S I N D E L C A N A L B L A N D O D E L PA R T O Si el masaje uterino y los agentes uterotnicos no han sido efectivos para controlar la hemorragia deben buscarse otras causas de la misma como retenciones placentarias, lesiones del canal blando del parto... etc. La revisin del canal blando del parto debe hacerse con la iluminacin adecuada y bajo anestesia si es preciso, para detectar y reparar lesiones en vulva y/o vagina y/o crvix uterino. Las lesiones de vagina pueden ser muy extensas, desde fondo de saco vaginal a fosa isquiorrectal, siendo muy importante la sutura de toda la pared vaginal y los planos subcutneos ya que si no se consigue una hemostasia correcta podra producirse sangrado en la fosa isquiorrectal y formarse un hematoma.

R E T E N C I N P L A C E N TA R I A Si se comprueba la integridad del canal del parto, se explorar la cavidad uterina en busca de retencin de restos, rotura o inversin. Debe continuarse la administracin de uterotnicos y se debe estimular y comprimir manualmente el tero, e intentarse la extraccin manual de los restos placentarios; si esto no es posible, o no se tiene acceso al interior de la cavidad uterina por diagnstico tardo de los restos, est indicada la realizacin de un legrado puerperal que se realizar con legras grandes.

ROTURA UTERINA Debe intentarse su reparacin y si no es posible se indicar una histerectoma puerperal. Si la paciente est estable y se objetiva una rotura de pequea magnitud, algunos autores abogan por la observacin y vigilancia de la paciente.
178

Hemorragias postparto

INV ER SI N UTERINA El tratamiento de esta situacin consiste en la reposicin manual del tero.

A. El fondo uterino invertido se coge en la palma de la mano con los dedos sobre el fornix posterior. B. El tero se eleva en la pelvis y se dirige ejerciendo presin hacia el ombligo despus de haber extrado la placenta. C. Resultado nal tras la extraccin placentaria.

Una vez en posicin normal se administrarn uterotnicos, teniendo la precaucin de no retirar la mano colocada en la cavidad uterina hasta que el tero no est bien contrado. Si el cuello forma un anillo que impida la reposicin del cuerpo uterino a su posicin, se administrarn uteroinhibidores como betamimticos o sulfato de magnesio. Si con estos dos agentes no se consigue, se administrarn anestsicos halogenados como el halotano.

TAP ONAM I ENTO UTERINO Se considera til en el control de la hemorragia secundaria a atona uterina, placenta creta y placenta previa. Se aade siempre cobertura antibitica prolctica: Una pauta vlida es la administracin de 1 gr de ampicilina diluida en 100 ml de suero salina cada 6h (o eritromicina 500 mg/8h en caso de alergia a penicilina) + gentamicina 1,5 mg/kg diluido en 100 ml de suero salino cada 8h (o 240 mg/24h). El taponamiento debe retirarse 24-36 horas despus de su colocacin, en la cama de la paciente y tras administracin de tratamiento analgsico intravenoso.

COAGULOPATA Si se cree o se conoce una coagulopata, o se instaura una coagulopata, se diagnosticar por el sangrado excesivo, sangrado en zonas de venopuncin o sangrado espontneo de mucosas, acompaado de una disminucin del bringeno y las plaquetas y elevacin de los factores de degradacin del bringeno; y debe iniciarse el tratamiento con administracin de factores hemticos: lo ms ecaz es la administracin de plasma fresco congelado.
179

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Si la coagulopata conlleva sobre todo hipobrinogenemia, estara indicado la administracin de crioprecipitados. Y si se produce trombopenia (<20000 por milmetro cbico) se indicar transfusin de plaquetas a razn de 1 U de plaquetas por cada 10 kg de peso de la paciente. En caso de transfusin de plaquetas debe administrarse inmunoglobulina anti-D a las pacientes RH negativas por el potencial de inmunizacin de las clulas Rh positivas contenidas en las plaquetas. El empleo de heparina para tratar de romper el proceso de coagulacin intravascular en los primeros momentos ha sido abandonado. Lo mismo ocurre con la administracin aislada de bringeno. La administracin de antibrinolticos (cido epsilonaminocaproico) queda reservada para casos de brinolisis marcada.

H E M O R R A G I A TA R D A Si se sospecha causa infecciosa debe instaurarse tratamiento antibitico (aadido a un uterotnico). Una pauta recomendada como primera opcin iniciar el tratamiento con ampicilina (1gr i.v./6h) + gentamicina (1,5 mg/kg peso i.v. cada 8h; o 240 mg/24h) + clindamicina (600 mg i.v./6 horas o 900 mg/8h). Como segunda opcin proponemos: cefalosporina de segunda generacin, por ejemplo mefoxitin (1 gr i. v./6h) + clindamicina (600 mg i.v./6h o 900 mg/8h). En caso de alrgicas a penicilinas: clindamicina + gentamicina a las dosis anteriomente indicadas. Como segunda opcin se puede administrar eritromicina (500 mg i.v./6h) + metronidazol (500 mg iv./8h). Por lo general se ha aceptado la necesidad de efectuar un legrado rpido a estas pacientes ya que la mayora de los casos se deben a plipos placentarios, no obstante, el legrado puede no eliminar el tejido placentario e intensicar la hemorragia; por ello tambin est indicada el inicio del tratamiento de la hemorragia tarda mediante la administracin de uterotnicos. La histeroscopia es otra tcnica que permite la extraccin de restos con pinzas o legras bajo visualizacin directa de la cavidad uterina. Esta tcnica est indicada siempre que el sangrado no impida la visualizacin. Si tras evaluar a una paciente que consulta por una hemorragia tarda ms all de un mes postparto, se comprueba la estabilidad hemodinmica de la paciente, no existen signos ni sntomas de infeccin, el sangrado no es excesivo y la exploracin ecogrca es normal puede considerarse el cuadro compatible con la primera regla postparto y se remitir a la paciente a su domicilio advirtindole de la posibilidad de reglas irregulares los primeros meses postparto e indicndole que si el sangrado no cede o aumenta debe consultar de nuevo para valoracin.

T R ATA M I E N T O Q U I R R G I C O Cuando el tratamiento mdico falla es necesario el tratamiento quirrgico. -Embolizacin angiogrca de las arterias uterinas: Esta opcin se considera en etapas tempranas del tratamiento, ya que no es posible tras la ligadura de las arterias hipogstricas, porque se pierde el acceso a los vasos plvicos. -Ligadura arterial: Dada la rica red de anastomosis que existe entre las arterias plvicas, la ligadura no supone la abolicin total del ujo uterino, por lo que se mantiene la vascularizacin e incluso la menstruacin y la posibilidad de embarazos posteriores.

180

Hemorragias postparto

Se comienza por la ligadura de las arterias uterinas, con ligadura posterior de las arterias ovricas si contina la hemorragia. Si la hemorragia se produce por rotura uterina o por hematoma del ligamento ancho, se consigue un mejor control con la ligadura de las arterias hipogstricas, lo que conlleva una gran dicultad tcnica por lo que slo se realizar en pacientes en los que la conservacin uterina sea muy importante. -Histerectoma: Se considera en funcin del grado de hemorragia, la estabilidad hematolgica, si estn cumplidos o no los deseos gensicos de la paciente y en funcin de la destreza y experiencia del cirujano; siendo un procedimiento aceptable que potencialmente salva la vida de las pacientes cuando todos los tratamientos mdicos y quirrgicos conservadores han fracasado; y se considera el tratamiento de eleccin en grados extensos de acretismo, incretismo o percretismo placentario.
ESQUEMA-RESUMEN DEL TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFA 1. Nugent C. Postpartum hemorrhage. En Pearlman M, Tintinalli J. Emergency care of the woman. E.E.U.U.: McGraw-Hill; 1998. p 137-148. 2. Monlen J, Monlen Sancho J, Cabrillo E, Fortuny A, Tejerizo LC, Mnguez J.Hemorragias del alumbramiento: atona uterina, retencin de restos placentarios y desgarros. En: Seccin de medicina perinatal de la S.E.G.O. Manual de asistencia al parto y puerperio patolgicos. Espaa: Fabre Gonzalez; 1999. p 493-505. 3. Bellart J, Cabero Ll. Hemorragias del parto y el alumbramiento. En Cabero Ll. Riesgo elevado obsttrico. Espaa: Masson; 2000. p 537-546. 4. Zlatnik FJ. Puerperio normal y anormal. En Danforth, Scott, Disaia, Hammond, Spellacy. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 6 edicin. E.E.U.U.: InteramericanaMcGraw-Hill; 19994. p 195-201.

181

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

5. Bajo J. Patologa del puerperio. En: Usandizaga JA, de la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Espaa: McGraw-Hill; 1997. p 529-543. 6. Gonzlez de Merlo G, Amescua A. Patologa puerperal: hemorragias del alumbramiento y postparto. En Lombarda J, Fernndez ML. Gua Prctica en Ginecologa y Obstetricia. Espaa: Grupo E. Entheos; 2001. p 691-697. 7. Snchez J, Bedoya C, Bartha JL. Patologa del alumbramiento y del postparto inmediato. En: S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia de la S.E.G.O. Espaa. 1994. p199-203. 8. Carrera JM y col. En: Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Instituto Universitario Deseux. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 3 edicin. Espaa: Masson; 2000. p 404-405. 9. Roberts WE. Tratamiento obsttrico urgente de la hemorragia postparto. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia.Temas actuales. Volumen 2/1995, 265-282. 10. Ekoukou D. Informe hemorragias del parto. Propuesta de protocolo teraputico. Prctica Ginecologa y Obstetricia Abril 2001, n 20. 1-4. 11. Zaki MS, Bahar AM, Ali ME, Albar HA, Gerais MA. Risk Factor and morbidity in patients with placenta previa accreta compared to placenta previa non-acreta. Acta Obstetricia et Ginecologica Scandinavica 1998; 77:391-394. 12. Makhseed M, El-Tomi N, Moussa M. A retrospective anlisis of pathological placental implantation-site and penetration. International Journal of Gynecology and Obstetric 1994; 47:127-134. 13. Hayashi M, Mori Y, Nogami K, Takagi Y, Yaoi M, Ohkura T. A hypothesis to explain the ocurrence of inner myometrial laceration causing massive postpartum haemorrhage. Acta Obstetricia et Ginecologica Scandinavica 2000; 79:99-106. 14. Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology Marzo 1997; Vol 104:275-277. 15. Pelage JP, Le Dref O, Jacob D, Soyer P, Herbreteau D, Rymer R. Selective arterial embolization of the uterine arteries in the management of the intractable postpartum haemorrhage. Acta Obstetricia et Ginecologica Scandinavica 1999; 78:698-703. 16. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Review in teh Cochrane Library 2002; Oxford: Update Software.

182

12
INFECCIONES POSTPARTO
Alberto Jimnez Carolina Lzaro-Carrasco

INFECCIONES POSTPARTO

INTRODUCCIN Las infecciones puerperales son complicaciones obsttricas muy frecuentes. Pueden afectar tanto a tejidos blandos de la pelvis o tejidos ms distantes. La importancia de este tipo de infecciones demanda un diagnstico seguro, rpido y ecaz as como un tratamiento antibitico y ocasionalmente, tratamiento quirrgico. A menudo muchas mujeres desarrollan sus sntomas iniciales de endometritis puerperal tras el alta hospitalaria, solicitando la asistencia en el servicio de urgencias. 1) ENDOMETRITIS PUERPERAL
INTRODUCCIN

Su frecuencia se sita alrededor de 1-3% de los partos por va vaginal hasta un 85% de las cesreas de alto riesgo. Dentro de los factores de riesgo, se encuentra la cesrea como el ms importante incrementando entre un 5-10% la incidencia de infecciones postparto con respecto a los partos eutcicos. Otros factores de riesgo a considerar son: la presencia de corioamnionitis intraparto, ebre intraparto, tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas, numerosos tactos vaginales durante el periodo de dilatacin, presencia de grmenes patgenos de gran virulencia y el uso de catteres de monitorizacin interna fetal y presin intrauterina.
E T I O PAT O G E N I A

La Endometritis Puerperal se produce por va ascendente tras la colonizacin microbiana vagino-cervical. En la mayora de los casos la infeccin es de origen polimicrobiano. Un gran nmero de aerobios, anaerobios facultativos y anarobios han sido hallados en las pacientes con endometritis puerperal Entre los microorganismos ms frecuentemente aislados se encuentran: Estreptococo grupo B, E. Coli, Prevotella biva, y enterococo.( Ver Tabla) BACTERIAS FRECUENTEMENTE AISLADAS EN LA ENDOMETRITIS PUERPERAL AEROBIOS Bacilos Gram negativos: E. Coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Pseudomona aureginosa, Gardnerella vaginallis, Serratia sp,
185

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

COCOS GRAM POSITIVOS Streptococo grupo A y B, Pneumococo, Staphylococo aureus, Enterococo ANAEROBIOS Clostridium perfringens, Fusobacterium sp, Bacteroides sp, Peptococcus, Peptostreptococcus,.. OTROS Mycoplasma hominis, Ureeoplasma ureoliticum, Chlamydia trachomatis.

TABLA DE GERMENES AISLADOS EN ENDOMETRITIS PUERPERAL

DIAGNSTICO

Su sospecha se basa en una correcta y precoz evaluacin clnica, valorando los distintos factores de riesgo sealados anteriormente, as como la velocidad de instauracin del cuadro dependiendo de los patgenos implicados, incluye frecuentemente los siguientes sntomas y signos: Fiebre de 38-39 en picos (a veces desde el primer da del parto) y taquicardia Subinvolucin uterina Dolor a la movilizacin uterina, sobre todo parametrios y cuernos Loquios malolientes Disminucin de los ruidos intestinales y moderada distensin abdominal relacionados con el leo paraltico. Exploracin: Tacto vaginal: El dolor uterino puede incluir el fundus del tero o estar limitado al segmento uterino. La palpacin uterina abdominal puede ser dolorosa, a veces, pudiendo identicar masas sospechosas de abscesos. En el examen plvico se puede objetivar leucorrea purulenta y casi siempre dolor en el cervix uterino a su movilizacin. En algunos casos puede presentar dolor e induracin en los parametrios. Pruebas complementarias:
186

Infecciones postparto

En el hemograma es tpico encontrar leucocitosis entre 12000-20000 /mm3. con desviacin izquierda. Previo a cualquier tratamiento antibitico y ante la posible resistencia de los grmenes implicados en la endometritis, se tomar una correcta muestra para cultivos endocavitarios para aerobios y anaerobios, con un adecuado catter o cnula de cournier. En general los hemocultivos no son necesarios, ya que salvo extensin por va hemtica o linftica, suelen ser negativos. Como pruebas de imagen son tiles el ultrasonido y TAC abdomino-plvico normalmente reservado para pacientes con sospechas de abscesos o que no responden a tratamiento antibitico. Diagnstico diferencial: se encuentran otros procesos los cuales son tratados en otros captulos del libro: Mastitis Infeccin urinaria Tromboebitis Infeccin de la pared Formacin de hematoma o absceso plvico Enfermedad de tejido conectivo Fiebre medicamentosa
PROFILAXIS

Distintos estudios demuestran que su utilizacin disminuye la frecuencia de endometritis puerperal entre un 60-70% de los casos, sobre todo, postcesrea y en aquellas con trabajo de parto prologado (> de 8 horas ) rotura de bolsa prolongada (ms de 6 horas). Su forma de administracin ms frecuente es postclampaje del cordn umbilical, monodosis reservando las dosis mltiples a aquellas pacientes de alto riesgo ( con largo tiempo operatorio,...) Generalmente se utilizan cefazolina 1-2 gr ampicilina 1-2 gr i.v. monodosis.
T R ATA M I E N T O

El fundamento teraputico de la endometritis es manejo hospitalario de los antibiticos de amplio espectro, debido a que la posible severidad de la infeccin desaconseja el tratamiento ambulatorio de estas pacientes. Los antibiticos de amplio espectro sern los ms satisfactorios y su manejo deber ser observado por un gineclogo /obstetra. Un elevado nmero de antibiticos se han utilizado para el tratamiento de la endometritis. La mejora generalmente se produce 24-48 horas despus de la introduccin de la terapia antibitica. Si pasadas 72 horas desde el inicio del tratamiento antibitico no presenta mejora nos puede indicar la presencia de otro proceso febril como: Abscesos plvicos. Trombosis vena ovrica. Infecciones de la herida. Otras: mltiples patologas no caractersticas del puerperio
NECROSIS MIOMETRIAL

Complicacin muy poco frecuente pero grave caracterizada por la presencia generalmente de absceso a nivel de pared abdominal asociado a leucorrea purulenta. Otros hallazgos son la permeabilidad del cervix uterino, exploracin bimanual dolorosa que revela necrosis del seg187

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

TABLA DE ANTIBIOTICOS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS ENENDOMETRITIS PUERPERAL

* Estas pautas antibiticas no se deben administrar durante la lactancia materna.

mento uterino y a menudo con dehiscencia de la histerotoma. La presencia de gas en cavidad uterina puede ser til en su diagnstico. Con RM (Resonancia Magntica), puede visualizarse la falta de continuidad de la pared uterina. El tratamiento incluye el desbridamiento quirrgico de emergencia de la herida de la pared y la histerotoma, la cual casi invariablemente conlleva la histerectoma.

2 ) I N F E C C I O N E S D E L A H E R I D A L A PA R O T M I C A
INTRODUCCIN

En las cesreas ocurre entre un 3-16%, con una media de un 7% siendo, por tanto, una ciruga limpia-contaminada, provenientes tanto del tracto genital como de la ora de la piel, asociados o no a otras infecciones como la endometritis puerperal.
FA C T O R E S D E R I E S G O

Obesidad. Malnutricin. Diabetes Mellitus. Inmunosupresin. Otras relacionadas con la tcnica quirrgica (pobre hemostasia, prdida de tcnicas estriles,).

DIAGNSTICO

El diagnstico de las infecciones de la herida se basa en la sospecha clnica: dolor, edema, eritema en el lugar de la incisin y ebre, asociado frecuentemente a salida de material purulento en el lugar de la incisin.

188

Infecciones postparto

Dentro de las pruebas complementarias se describe una leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma. Tambin puede ser til la realizacin de una ecografa abdominal para localizar el material bajo el tejido subcutneo o por debajo de la fascia. Si se localiza en el tejido subcutneo ser fcilmente drenado a travs de la incisin pudiendo tomar muestras para su posterior cultivo.Si el material obtenido es de caractersticas purulentas, la incisin debe ser reabierta para el drenaje, limpieza y desbridamiento de la herida. Si se sospecha afectacin en la continuidad o rotura de la fascia este procedimiento deber ser realizado en el quirfano para reparacin de la fascia afectada. Diagnstico diferencial: Fundamentalmente se debe realizar su diferenciacin con respecto a seromas y hematomas, por la ausencia de signos de celulitis y/o elevacin de la temperatura tpica de las infecciones de la herida, aunque a veces es posible que presenten edema.
T R ATA M I E N T O

Criterios de hospitalizacin: Elevacin de la temperatura por encima de 38 C. Imposibilidad de realizar cuidados adecuados en pacientes controlados de forma ambulatoria. Intolerancia a antibiticos orales. Manejo de la infeccin de la herida: En general el tratamiento depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los casos ms leves caracterizados por la presencia de una celulitis no complicada (sin signos de edema, induracin o presencia de lquido) la utilizacin de un slo antibitico puede ser suciente. En casos con presencia de lquido en la herida se distinguen a la hora de evacuar dicho material por su localizacin como anteriormente se ha descrito, siendo en todos los casos necesario su evacuacin y para obtener muestras para su cultivo y anlisis lo que es muy til para el posterior manejo del cuadro.Si el anlisis del material obtenido es de caractersticas serosas (sin bacterias ni leucocitos) el simple drenaje normalmente ser suciente. Si en el material se detecta la presencia de leucocitos, pero no as la de bacterias, puede ser sugerente de infeccin por micoplama o ureoplasma. Si es de caractersticas purulentas: se debe iniciar el tratamiento con el drenaje, limpieza y curas de la herida, estableciendo la consiguiente terapia antibitica segn nos indiquen los hallazgos del cultivo o en su defecto por la tincin de Gram, generalmente con antibiticos de amplio espectro antibacteriano. Los casos con especial rapidez de desarrollo de celulitis, generalmente dentro de las primeras 24 horas, con afectacin sistmica (ebre, taquicardia y aspecto de cuadro general grave ) y amplia extensin de la celulitis, se deben generalmente a infecciones por Streptococo grupo A, las cuales ocasionalmente pueden ser acompaadas de fascitis necrosante requiriendo intervencin quirrgica adems del adecuado tratamiento antibitico.

3 ) FA S C I T I S N E C R O S A N T E Complicacin potencialmente grave que debemos tener en mente ante los siguientes signos y sntomas: Rpida aparicin de signos de celulitis en las primeras 24 horas. (no siempre es necesario la presencia de material purulento o absceso). Afectacin del estado general del enfermo con impresin de cuadro grave.
189

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Desarrollo y extensin a tejidos de vecindad de la celulitis. Presencia de signos de crepitacin (gas) a la expresin manual de la herida. Etiologa: generalmente involucra la presencia de bacterias tanto aerobias como anaerobias (Streptococcus pyogenes o Clostridium perfringens son los grmenes ms frecuentemente aislados). Manejo de la fascitis necrosante: Ingreso hospitalario. Cuidados generales y curas locales. Tratamiento antibitico. Drenaje y desbridamiento quirrgico en casos necesarios. Ante la sospecha de fascitis necrosante debe hospitalizarse a la paciente puesto que precisa de tratamiento antibitico de amplio espectro por va intravenosa y cuidadosa observacin. Se recomiendan el empleo de antibiticos empricos como inicio de una terapia antibitica del orden de: ampicilina/sulbactam, ac. Clavulnico/ticarcilina o Cefotetan a la espera del denitivo antibiograma. Puede ser necesario la utilizacin del diagnstico por imagen (CT o ECO) para determinar la localizacin exacta de material uido y como mtodo adyuvante para PAAF, puesto que en aquellos casos que no se objetive su presencia no est indicado la abertura y drenaje. Si se localiza su presencia por debajo de la fascia ser necesario su evacuacin siendo preciso su desbridamiento en quirfano si el material resultante previamente recogido por PAAF ecoguiada o control CT es purulento (se recomienda la revisin de la histerotoma en caso de cesreas). Las curas locales se realizarn 3-4 veces al da siendo til el empleo de ac. Actico al 0.25% en pacientes de alto riesgo.

4 ) D E H I S C E N C I A D E L A FA S C I A Los factores de riesgo de dehiscencia de la fascia son: Alteraciones del estado general: malnutricin, inmunodepresin y/o pacientes oncolgicos cuyo estado general pueda afectar a la cicatrizacin de la herida Alteraciones del estado de la herida: obesidad, defectos de la tcnica quirrgica,.. que diculten la cicatrizacin. Debe ser sospechada en pacientes con evacuacin de grandes seromas o hematomas as como en aquellas pacientes malnutridas y/o inmunodeprimidas. Su presencia puede hacerse ms evidente a la inspeccin tras la realizacin de maniobra de valsalva.En aquellos casos que se sospeche se debe revisar la incisin en quirfano, reparando el defecto de la fascia si se conrma, y aproximando los bordes en aquellas heridas sin signos de infeccin o en caso contrario su cierre por segunda intencin.

5) INFECCIONES DE LA EPISIOTOMA Su frecuencia se sita alrededor del 1% de las episiotomas, disminuyendo su incidencia debido al perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas empleadas, siendo producidas en su mayora por agentes polimicrobianos. Clnica: depende fundamentalmente de su profundidad siendo tanto ms frecuente cuanto ms supercial. Examen fsico presenta signos inamatorios locales (edema, eritema, dolor ).El tratamiento incluye observacin cuidadosa, curas locales, antiobioterapia de amplio espectro, y desbridamiento de la herida.
190

Infecciones postparto

Diagnstico: es fundamentalmente clnico siendo muy importante la recogida de cultivos de la herida previos a la terapia antibitica para detectar la presencia de grmenes resistentes y el posterior manejo de antibiticos. Tratamiento: antibiticos de amplio espectro (ampicilina/sulbactam, ticarcilina/, cefotetan).

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LAS INFECCIONES DE LA EPISIOTOMA RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

* Modicado de Mauricio L. Maccato. Postpartum Infections. In Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. Philadela. McGraw-Hill. 1998. p. 153

En casos de presencia de tejido necrtico se realizar desbridamiento amplio de la herida y la adicin de una segunda terapia antibitica anaerobicida que cubra fundamentalmente Clostridium perfringens (Penicilin-G 4-6x10 millones de unidades i.v. cada 4 horas). Si la necrosis afecta a tejido muscular se trata de una urgencia vital debido a la afectacin general y a la presencia de posibles complicaciones generales como fracaso renal agudo y shock sptico. Puede ser altamente sugerente la presencia de gas en la radiografa plvica. Tratamiento antibitico: Penicilina G 6-8x10 millones de unidades i.v. con desbridamiento quirrgico.

191

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

BIBLIOGRAFA 1. Casey BM, Cox SM: Chorioamnionitis and endometritis. Infect Clin North Am 11:203, 1997. 2. Faro S Cox SM, Philips LE: Inuence of antibiotic prophylaxis on vagina microora. J Obstet Gynecol 2(suppl): 54, 1986. 3. Arona AJ, al-Marayati L, Grimes DA, Bollard Ca. Early secondary repair of third- and fourth-degree perineal lacerations after outpatients wound preparation. Obstet Gynecol 86:294,1995. 4. Ramin SM, Ramus RM, Little BB, Gilstrap LC. Early repair of episiotomy dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992. 5. Hauster G, Hanzal E, Dadak C, Gruber W.Necrotizing Fasciitis arising from episiotomy. Arch Gynecol Obstet 255:153, 1994. 6. Goepfert AR, Guinn DA, Andrews WW, Hauth JC. Necrotizing fasciitis after cesarean delivery. Obstet Gynecol 89:409, 1997. 7. Paukku, M, Puolakkainen, M, Paavonen, T, Paavonen, J. Plasma cell endometritis is asssociated with chlamydia tracomatis infection. Am J clin Pathol 1999; 112:211. 8. Eckert, LO, Hawes, SE, Wolner-Hansen, PK, et al. Endometritis: The clinical-pathologic syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:690. 9. Sweet, RL, Gibbs, RS. Antibiotic prophylaxis in obstetric and Gynecology. In:Infectious diseases of the female genital tract, 3 ed, Baltimore 1995. P 740. 10. American College of Obstetricians and Gynecologist. Antibiotic prophylaxis for Gynecologic procedures. ACOG practice bulletin number 23, American College of Obstetric and Gynecologist, Washington DC 2001. 11. Krohn, MA, Hillier, SL, Baker, CJ. Maternal peripartum complications associated with vagianl group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999; 179:1410. 12. American College of Obstetricians and Gynecologist. Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG educational bulletin number 245, American College of Obstetric and Gynecologist, 1998. Washington DC. 13. French, LM, Smaill, F. Antibiotic regimens for endometritis afte delivery. Cochrane Database Syst Rev 2000;: CD001067. 14. Smaill, F, Hofmeir, Gj. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrrane database syst Rev 2000;:CD000933 15. Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD 001136.

192

3 1
SHOCK SPTICO DURANTE EL EMBARAZO
Alberto Jimnez Marina Sahagn

SHOCK SPTICO DURANTE EL EMBARAZO

INTRODUCCIN SHOCK: sndrome agudo siopatolgico caracterizado por la presencia de hipotensin despistando una inadecuada hidratacin que se asocia a hipoperfusin tisular, hipoxia tisular y acidosis metablica. Se distinguen distintos tipos de shock: hipovolmico, cardiognico o neurognico.El shock sptico se reere a este mismo estado resultante de una infeccin. En un intento para mejorar la comprensin de dicho shock The American College of Chest Phisicians and Society of Critical Care Medicine en 1992 se reunieron para establecer un consenso en cuanto a los trminos y sus secuelas.

DEFINICIN RECOMENDADA DE LOS TRMINOS DE SEPSIS Y ASOCIADOS Infeccin: fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inamatoria debido a la presencia de microorganismos o por la invasin de tejidos normalmente estriles del husped por dichos organismos. Bacteriemia: presencia de una bacteria viable en la sangre. Sndrome de respuesta inamatoria sistmica: la respuesta inamatoria sistmica a una variedad de severe clinical insults. La respuesta se caracteriza por la presencia de dos ms de los siguientes manifestaciones: Temperatura <36 C >38 C. Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: mayor de 20 respiraciones por minuto o PaCO2 menor de 32torr (no gestante). Recuento de clulas blancas mayor de 12000 menor de 4000 por c.c. o ms de un 10% de formas inmaduras. Sepsis: Respuesta sistmica a la infeccin. Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin severa de un rgano, hipoperfusin hipotensin. Hipoperfusin o anomalas de perfusin pueden incluir pero no estn limitadas a acidosis lctica, oliguria alteracin aguda del nivel de conciencia. Shock Sptico: sepsis con hipotensin, despus de una adecuada reposicin de lquidos, que cursa con la presencia de alteraciones de la perfusin que pueden incluir: acidosis lctica, oligu195

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ria alteracin aguda del nivel de conciencia. Pacientes que reciben inotropos agentes vasopresores pueden no mostrar la hipotensin en un principio cuando las alteraciones de perfusin son detectadas. Hipotensin: Una presin baromtrica menor de 90 mmHg una reduccin de 40 mmHg sobre la basal en ausencia de otras causas de hipotensin. Sndrome de disfuncin multiorgnica: presencia de una alteracin de la funcin orgnica en un paciente enfermo agudo en el cual la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin. Sepsis simplemente se reere a la gran cantidad de sntomas y/o signos clnicos asociados con la respuesta del husped a la circulacin de exo/endotoxina que inician la activacin de citocinas, complemento, factores de coagulacin y clulas inmunes. Sepsis, sepsis severa y shock sptico son estados progresivos de una mala perfusin de mltiples rganos resultando en disfuncin o muerte celular de dichos rganos.

EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA La causa ms frecuente de sepsis en la poblacin obsttrica son las infecciones urinarias generalmente producidas por bacterias gram negativas, afortunadamente, presentan clnica urinaria por afectacin local siendo de slo un 8-10% de los casos aquellos que presentan bacteriemia. La incidencia general de bacteriemias es de 7,5 de cada 1000 pacientes ingresadas, de las cuales segn Ledger et al. slo un 4% presentan shock sptico. La mortalidad del shock sptico obsttrico se cifra alrededor del 20-50%, siendo responsable del 10-21% de la mortalidad materna en Estados Unidos, determinando como va nal ms probable del exitus el fallo multiorgnico. En Espaa, se han publicado los resultados de una Encuesta Nacional de Mortalidad Materna, en la que han participado 69 Hospitales, (Miguel Sesmero (2002), en la que la Mortalidad Materna de origen infeccioso constituye un 18.1 % de la Mortalidad Materna de Causa Obsttrica indirecta.

INFECCIONES BACTERIANAS EN POBLACIN OBSTTRICA RELACIONADAS CON SHOCK SPTICO

ETIOLOGA DEL SHOCK SPTICO DURANTE LA GESTACIN

196

Shock sptico durante el embarazo

PATGENOS RESPONSABLES DE INFECCIONES SEVERAS EN POBLACIN OBSTTRICA

Bacterias Gram negativas (66%) E. coli Klebsiella -Enterobacter sp. Proteus sp. Serratia sp. Pseudomona sp. Haemophilus sp. Anaerobios (30%) Clostridium perfringens Fusobacterium sp. Bacteroides sp. Peptococcus Peptostreptococcus Cocos Gram positivos Streptococo grupo A y B Pneumococo Staphylococcus aureus Enterococcus

PARMETROS HEMODINMICOS Y VENTILATORIOS EN LA GESTANTE

F I S I O PAT O L O G A Shock sptico es el mejor conocido clnicamente como un intento por parte de mltiples mediadores de la respuesta inamatoria circulatoria activados simultneamente para erradicar la invasin de patgenos. El agente causal suele ser una endotoxina desde la pared de bacterias gram negativas u ocasionalmente por exotoxinas en caso de bacterias gram positivas.
197

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Las endotoxinas se componen de una parte de cadenas de oligo-polisacridos, de un ncleo comn en estas bacterias, y un complejo de pared compuesto por lipopolisacridos entre los cuales est el lpido A. Lpido A es el primer agente involucrado en la respuesta inamatoria, cuando la pared bacteriana se rompe y el lpido A entra en la circulacin, la respuesta del husped se produce a travs de una serie de sustancias mediadoras que incluyen Citocinas 1,6,8 y TNF alfa, activacin del complemento, con la consiguiente liberacin de radicales libres de oxgeno. El lpido A produce la mayora de estos efectos deletreos a travs de la activacin de clulas del propio husped como monocitos y macrfagos tisulares que a su vez producen citocinas, y primariamente TNF-alfa, la cual se asocia a la activacin de la cascada de la coagulacin y de la va alternativa del complemento. Esta respuesta del husped es una parte integral de todas las defensas, sin embargo, dicha activacin puede producir efectos deletreos sobre el husped y daos en los tejidos. La activacin del complemento conlleva la bacteriolisis, con la consiguiente liberacin de histamina y bradiquidina. El lpido A directa y sinrgicamente puede producir vasodilatacin perifrica, promover dao celular e incrementar la permeabilidad endotelial. Los leucocitos activados tambin liberan enzimas lisosomales y producen perxido de hidrgeno, radicales superxido, y radicales hidroxilo, los cuales causan daos a los tejidos locales. El depsito de brina y mltiples microtrombos puede resultar en una hipoperfusin tisular. La disminucin de factores de coagulacin se debe a su consumo as como, a la disminucin de su produccin heptica lo cual puede producir una alteracin de la coagulacin. La alteracin vascular puede producir la hipoxia, debido a la mala distribucin del ujo vascular irrigando tejidos con escasas demandas metablicas resultando hiperperfundidos mientras otros estn en el caso opuesto. En cuanto a la etiologa los patgenos ms frecuentes son las bacterias gram negativas aproximadamente 2/3 de los casos, sin embargo, otros patgenos tambin pueden ser responsables del mismo, bacteria Gram positiva, Micoplasma, Hongos, Rickettsia, o Virus. Un 20% son polimicrobianas. Son variables su incidencia segn las series de distintos autores siendo los grmenes ms frecuentes E. Coli, Streptococo del grupo beta hemoltico y bacterias anaerobias hasta en un 30% de los casos. Puede que los cocos Gram positivos estn jugando un papel cada vez ms preponderante en dichas sepsis. Datos de experimentacin animal sugieren que la gestante podra estar predispuesta a shock sptico debido al incremento de la sensibilidad a endotoxinas circulantes. Exceptuando dicho aumento de sensibilidad, la mortalidad en la poblacin obsttrica es menor debido a la falta de otros problemas mdicos. La condicin de inmunodepresin relacionada con el virus de inmunodecicencia humana incrementa las sepsis debidas a grmenes no tpicos en huspedes inmunodeprimidos, de lo cual se deriva la importancia de seleccionar adecuadamente la poblacin de alto riesgo.

E TA PA S D E L S H O C K Las etapas del Shock se dividen en tres: Shock precoz. Shock tardo. Shock irreversible o secundario. Shock precoz se caracteriza por un estado hiperdinmico y vasodilatacin perifrica y clnicamente se muestra como ebre, taquipnea, taquicardia y extremidades templadas, aunque la
198

Shock sptico durante el embarazo

paciente no impresione de gravedad el diagnstico de shock nos indica que la presin sangunea debe ser evaluada. Otros sntomas inespeccos que se presentan con frecuencia son nuseas, vmitos o diarrea. Los hallazgos analticos son progresivos a medida que transcurre el shock precoz, siendo en un principio el recuento de clulas blancas disminuido, rpidamente se eleva siendo evidente su aumento. Hipoglucemia puede estar presente como dato de disfucin heptica, datos tambin precoces de disfuncin de la hemostasia como plaquetopenia, descenso del bringeno, elevacin de los productos de degradacin del bringeno, disfuncin respiratoria que se muestra en un principio como alcalosis respiratoria puede evolucionar a acidosis metablica e incremento de cido lctico debido a la hipoxia. Si el proceso contina, se desarrolla una intensa vasoconstriccin generalizada, hipoxia y descenso del gasto cardiaco que clnicamente se maniestan como oliguria, cianosis y extremidades fras. Si se deja sin tratamiento evoluciona rpidamente a shock irreversible. La fase nal de shock se reere a shock irreversible o secundario que maniesta signos evidentes de la prolongada hipoxia tisular como profunda alteracin del nivel de conciencia y fallo multiorgnico estn presentes, marcada acidosis metablica, alteracin hidroelectroltica, CID generalizada. Hemodinmicamente presenta, marcada disminucin del gasto cardiaco y de las resistencias vasculares perifricas como signo de la marcada vasodilatacin perifrica generalizada. La recuperacin desde esta fase es muy dicultosa pudiendo ser infructuosa a pesar de maniobras agresivas. Para tratar pacientes obsttricas deberemos conocer previamente los cambio adaptativos normales a su condicin.
HALLAZGOS CLNICOS DEL SHOCK

199

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

MANEJO DEL SHOCK SPTICO DURANTE EL EMBARAZO En condiciones de shock instaurado su manejo corresponde a una unidad de cuidados intensivos. Instaurar rpidamente una terapia efectiva que revierta la hipoperfusin, mejorar la oxigenacin y corregir la acidosis son los objetivos principales del tratamiento del shock sptico los cuales se consiguen mediante: 1. Expansin del volumen intravascular 2. Asegurar y mantener una va area permeable para la administracin de oxgeno y as mejorar la oxigenacin tisular. 3. Determinar la etiologa de la sepsis. 4. Administracin apropiada de antibiticos. 5. Ingreso de la paciente en una unidad de cuidados intensivos.

E X PA N S I O N D E L V O L U M E N I N T R AVA S C U L A R El objetivo principal del tratamiento agudo del shock sptico implica expansin del volumen y correccin de la hipovolemia relativa /absoluta. Se pueden obtener datos de forma indirecta del volumen intravascular valorando presin arterial, diuresis, frecuencia cardiaca, y hematocrito. El modo de valoracin directa del volumen intravascular es con catter arterial pulmonar adems sirve para la monitorizacin de la paciente (gasto cardiaco oxigenacin) y de su tratamiento siendo el catter venoso central en las gestantes de menor valor. Est mtodo de monitorizacin no se puede realizar con los habituales catteres de presin venosa, aunque el uso de el catter especco no debe distraer sobre el principal cometido que es optimizar la funcin cardiopulmonar, la cual vara con cada paciente. El tratamiento se optimiza de tal manera que se expande de forma secuencial el volumen intravascular hasta alcanzar una cierta meseta en la cual por ms volumen que aportemos no se mejora el gasto cardiaco. Ensayos clnicos no han demostrado una clara superioridad de los coloides sobre los cristaloides en casos de disfuncin circulatoria en shock sptico, ms importante parecen ser una cantidad suciente que el tipo de uido administrado. Agentes vasoactivos: estn indicados tras la restauracin adecuada de volumen intravascular para mantener la perfusin y oxigenacin adecuadas. El agente vasoactivo ms frecuentemente utilizado es la dopamina comenzando su administracin con dosis del orden de 2-5ug/Kg/min y revisando la dosis dependiendo de la respuesta de la paciente (a dosis muy bajas predomina sus efectos sobre rin e intestino incrementando el ujo vascular de forma selectiva). A medida que se incrementan las dosis predomina su efecto inotropo incrementando el gasto cardiaco hasta un mximo de 20ug/Kg/min cuando predomina el efecto alfa adrenrgico con marcada vasoconstriccin y reduccin de la perfusin tisular.

OXIGENOTERAPIA Las pacientes spticas tienen incrementadas las necesidades metablicas de oxgeno, pero con un descenso de la capacidad de extraccin de oxgeno. Se instaura la hipoxia tisular por el descenso de la utilizacin de oxgeno por los rganos perifricos y vitales establecindose progresivamente un metabolismo anaerobio que conduce a la acidosis lctica, disfuncin
200

Shock sptico durante el embarazo

multiorgnica y muerte. La utilizacin del catter pulmonar arterial permite la monitorizacin de la medida y consumo del oxgeno. El oxgeno administrado debe ser incrementado hasta que las concentraciones de cido lctico vuelvan a ser normales. Sera prudente mantener la oxigenoterapia, incluso en ausencia de acidosis lctica, sin embargo, el benecio de este mantenimiento de la oxigenoterapia no ha sido demostrado por ensayos clnicos hasta el momento.

ANTIBIOTERAPIA La evolucin del shock sptico puede ser fulminante de ah la importancia de instaurar un tratamiento emprico adecuado y precoz sin dilacin, evaluando los posibles focos iniciales del proceso infeccioso. Se deben recoger la muestras precisas para una posterior terapia selectiva de acuerdo al antibiograma. El tratamiento emprico en estos casos debe cubrir grmenes Gram negativos y positivos tanto aerobios como anaerobios. Ver tabla.

REGMENES DE ANTIBITICOS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS PARA EL SHOCK SPTICO DURANTE LA GESTACIN

Modicado de Tintinalli edicin 1998 pgina 161.

* Se deben ajustar las dosis de acuerdo a la funcin renal en caso de insuciencia renal.

Si se sospecha infeccin por pseudomona (pacientes inmunodeprimidos) se debe aadir tobramicina o amikacina (dosis 7.5 mg/Kg/12 horas) Si se sospecha infeccin por Staphilococo se debe utilizar preferentemente nafcilina u cloxacilina (dosis mxima 1gr/6 horas i.v.) En pacientes que han seguido terapia con cefalosporina previamente se debe sospechar infeccin por enterococo.

201

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

DETERMINACIN DE LA ETIOLOGA DE LA SEPSIS

T R ATA M I E N T O Q U I R R G I C O La extirpacin del tejido infectado puede ser vital para la supervivencia de la paciente. La evacuacin del tero debe realizarse de forma precoz tras la iniciacin de terapia antibitica y estabilizacin de la paciente en casos de sospecha de aborto sptico o retencin de restos ovulares. El retraso del legrado puede resultar fatal siendo menos traumtico por aspiracin que el legrado convencional. El parto se requiere en aquellos casos relacionados con corioamnionitis con feto viable, dependiendo de las condiciones hemodinmica y obsttrica la va nal del parto.
202

Shock sptico durante el embarazo

La histerectoma se indica en aquellos casos en los que se objetiva dentro del tejido miometrial microabscesos y si se acompaa de deterioro del estado general de la paciente tras el tratamiento inicial con los apropiados antibiticos y legrado y con miometritis necrotizante o perforacin uterina (especialmente si existe dao de algn asa intestinal). Si los anejos estn afectados deben tambin ser extirpados No todos aquellos casos que se detecte clostridium perfringens debe indicarse histerectoma, slo en casos severos sin respuesta a tratamiento adecuado (penicilina G 30-40x1000000/24 horas). Abscesos se debe sospechar en aquellas pacientes que a pesar de instaurar un tratamiento antibitico adecuado, no existe mejora clnica y persisten hemocultivos positivos. En caso de absceso simple puede ser suciente la evacuacin con catter percutneo con control radiogrco. En casos no satisfactorios se realizar laparotoma para la evacuacin, drenaje y extripacin del absceso presentndose ms frecuentemente en abscesos multiloculados y de contenido necrtico y/o hemtico. Shock sptico se presenta como un cuadro con alta mortalidad su rpida identicacin y su manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos disminuyen la mortalidad de estas pacientes. Su incidencia puede que aumente, sobre todo, en pacientes obsttricas debido al aumento de inmunodepresin.

BIBLIOGRAFA 1. Lindeborg, DM, Pearl, RG,. Inotropic therapy in the critical ill patient. Int Anesthesiol Clin 1993; 31:49. 2. Thijs, BJ. Fluid therapy in septic shock.In: Cllinical trials for the treatment of sepsis, Silbbald, WJ, Vincent, JL, Springer Verlag, Berlin 1995, p 167. Schierhout, G, Roberts, i. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critical ill patients.: A sistematic review of randomised trials. BMJ 1998; 316:961. 3. Hinds, C, Watson, D. Manipulating hemodynamic and oxigen transport in critical ill patients. New Engl J Med 1995;333:1074. 4. Stubbleeld, PG, Grimes, DA. Septic abortion. New Engl J Med 1994,331:310. 5. McClean, KL, Sheehan, GJ, Harding, GK. Intraabdominal infection: a review. Clin Infect Dis 1994; 19:100. 6. Malangoni, MA, Shumate, CR, Thomas, HA, Richardson, JD. Factors inuencing the treatment of intra-abdominal abscesses. Am J Surg 1990; 159:167. 7. Bone, RC, Balk, RA, Cerra, FB, et al. Denitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovate therapiees in sepsis.Chest 1992; 101:1644. 8. Knuppel, Ra, Rao, Ps, Cavanagh, D. Sepsis shock in obstetrics. Clin Obstet Gynecol 198; 27:3. 9. Rackow, EC, Weil, MH. Recent trends in diagnosis and management of sepsis shock. Curr Surg 1983; 40:181. 10. Packman, MI, Rackow, EC. Optimum left heart lling pressure during uid resuscitation of patients with hypovolemic and shock septic.Crit Care Med 1983; 11:165.

203

CAPTULO

IV
URGENCIAS MDICAS EN LA MUJER EMBARAZADA

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA Y GESTACIN

ngel Graeras

4 1

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA Y GESTACIN

INTRODUCCIN Durante el embarazo se producen una serie de cambios siolgicos y anatmicos que van a favorecer y complicar el diagnstico y manejo de los fenmenos tromboemblicos. Estos van a constituir una de las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio en mujeres previamente sanas. Se estima que la incidencia en nuestra poblacin es de 0,08/1000 mujeres/mes durante el embarazo y de 2,7 a 20/1000 mujeres/mes en el postparto. Esta incidencia puede aumentar cuando concurre alguna circunstancia que favorece la aparicin de este proceso como antecedentes tromboemblicos, dcit de algn factor de la coagulacin, cardiopata, obesidad, etc. Por otra parte, el feto impone ciertas restricciones, y ante la sospecha de un tromboembolismo venoso, tanto el diagnstico como el tratamiento plantean ms dicultades que en la paciente no embarazada, agravado este hecho por la ausencia de estudios, recurriendo a una extrapolacin de los resultados obtenidos en mujeres no gestantes.

F I S I O PAT O L O G A Clsicamente se ha considerado el embarazo como un estado siolgico con un elevado riesgo de padecer una enfermedad tromboemblica, como la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP). En 1856, Virchow describe que la trombosis intravascular surga de la combinacin de 3 elementos: una alteracin en la pared de los vasos, un estasis venoso, y un estado de hipercoagulabilidad, circunstancias stas que aparecen de forma siolgica durante el embarazo. A medida que el embarazo progresa, aparece un aumento de la distensibilidad venosa y de la capacitancia mediado hormonalmente. Cuando el tero aumenta de volumen, se produce una oclusin parcial de la vena cava a lo largo de toda la longitud de sta, presente incluso en decbito supino. La presin en las venas femorales va aumentando de manera estable, alcanzando en el tercer trimestre niveles hasta tres veces por encima de lo normal, para caer abruptamente con el parto. Este estasis venoso se hace patente con la aparicin de varicosidades, que evidencian la hipertensin venosa en las extremidades inferiores. El dao endotelial, se puede producir en el momento del parto (especialmente si es instrumental o quirrgico) o en el alumbramiento. Al trauma de la pared de las venas por las pinzas, se

209

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

une la adhesin y activacin plaquetaria y la descamacin endotelial que podran promover los fenmenos trombticos. El embarazo tambin se asocia con cambios en la coagulacin y los sistemas brinolticos al nal de este y durante el puerperio, van dirigidos a reforzar la hemostasia. Se produce un incremento en los niveles de los factores de la coagulacin II, VII, VIII, X y el bringeno, permaneciendo sin cambios los factores IX, V y protrombina. Tambin aparece un descenso en los niveles de inhibidores de la coagulacin como la protena S, mientras que los niveles de protena C y de antitrombina III, permanecen estables (Dcit congnitos de estas protenas se han asociado a fenmenos tromboemblicos de repeticin, desencadenados con frecuencia por el embarazo o el parto). Tambin se produce una inhibicin del sistema brinoltico, mayor durante el tercer trimestre. Una vez formado el trombo, la evolucin es variable, un 40 % se resuelven espontneamente, otro 40 % se organiza in situ, sin extenderse, y el 20 % restante migra en direccin proximal. La trombosis aguda est poco adherida y tiene gran tendencia a embolizar. Conforme el trombo envejece, se ja a las paredes de la vena y ocluye parcial o totalmente la luz. Teniendo en cuenta todos estos fenmenos, la incidencia de estas complicaciones guarda una cierta cronologa segn avanza la gestacin, siendo la trombosis venosa profunda (TVP) ms comn durante el 2 y 3 trimestre, generalmente previa al parto, y el embolismo pulmonar (EP) en el postparto.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) La trombosis venosa profunda (TVP) se suele originar en localizaciones que presentan alteracin al ujo venoso (por detrs de las hojas valvulares de las venas de las pantorrillas y en los senos gastrocnemios y sleos), siendo las venas de las extremidades inferiores la localizacin ms frecuente. Bien a nivel proximal (vena popltea, femoral, ilaca y cava inferior) o a nivel distal (plexo sleo, tibiales anteriores y posteriores y peroneas), siendo las primeras las que presentan un mayor riesgo de embolismo pulmonar.

M A N I F E S TA C I O N E S C L N I C A S Los signos y sntomas que acompaan a la TVP son muy variados y van a depender del grado de oclusin vascular, el desarrollo de circulacin colateral y la intensidad de la respuesta inamatoria asociada. Con frecuencia el cuadro comienza con un cuadro agudo de dolor e inamacin, acompaado por sensibilidad al roce o a la palpacin de la extremidad afecta (pantorrilla, zona popltea o a lo largo de la vena safena). En ocasiones, asociado al dolor o como nica manifestacin puede aparecer un edema de instauracin brusca o progresiva, que deja fvea a la presin, es ligeramente ciantico y asimtrico respecto a la otra extremidad. El signo de Homans est presente en un tercio de las pacientes, caracterizado por dolor en la pantorrilla con la dorsiexin aguda del tobillo. Si hay afectacin supercial, la piel esta eritematosa, con aumento de la temperatura local, dilatacin de las venas superciales y un cordn palpable. En los casos de obstruccin severa proximal puede verse una pierna ciantica, dolorosa y distendida, la denominada egmasia cerlea dolens. Finalmente, el cuadro puede debutar con un tromboembolismo pulmonar, como primera y nica manifestacin.
210

Enfermedad tromboemblica y gestacin

DIAGNSTICO Basado en primer lugar en la anamnesis y en la exploracin clnica, de baja especicidad y sensibilidad, teniendo en cuenta: 1. Factores de riesgo vascular venoso: antecedentes tromboemblicos, obesidad, patologa cardio-vascular, algn tipo de alteracin de la coagulacin , reposos prolongados, parto instrumental, ebre intraparto o puerperal, cesrea, hemorragia, etc. 2.- Antecedentes familiares. 3.- Manifestaciones clnicas: descritas en el apartado anterior, teniendo en cuenta que algunos de los signos o sntomas aparecen asociados a la gestacin per se, como es la hinchazn de las extremidades, disconfort, dolor, etc., siendo la unilateralidad un factor orientativo importante para distinguir si hay una TVP de fondo. Hay que establecer el diagnstico diferencial con procesos como la celulitis, procesos musculoesquelticos (traumatismo muscular con formacin o no de hematoma), alteraciones del ujo venoso o linftico y la rotura o diseccin de un quiste poplteo (quistes de Baker) en la pantorrilla. 4.- Exploraciones complementarias.
E X P L O R A C I O N E S C O M P L E M E N TA R I A S

1.- Eco doppler: las imgenes con escala de grises con compresin venosa y el estudio Doppler dplex y Doppler color: Es una tcnica no invasora, que proporciona informacin anatmica y siolgica durante el estudio en tiempo real y tiene una abilidad similar a la venografa. Se han publicado sensibilidades y especicidades que varan del 89 al 100% comparadas con dicho mtodo. Permite la identicacin de la localizacin exacta y la extensin del cogulo y se emplea de forma seriada para seguir las lesiones y su respuesta al tratamiento. Diferentes estudios avalan la compresin venosa como la maniobra mas sensible y especca de todas. Por s misma tiene una sensibilidad del 93% y una especicidad del 99% para identicar trombos en el miembro inferior. Si las paredes venosas no se coaptan totalmente en respuesta a la presin ejercida por el transductor, hay que sospechar una trombosis venosa profunda aguda o crnica. El doppler color distingue un trombo oclusivo parcial de uno total y facilita la identicacin de los vasos de la pelvis y la pantorrilla. Es un mtodo sensible en la deteccin de trombos proximales, detectando peor trombos no oclusivos y a nivel de la pantorrilla. 2.- Flebografa con contraste: era el mtodo de preferencia hasta la introduccin del Doppler color. Consiste en la administracin de una inyeccin de contraste radiolgico por canalizacin de las venas del pie, y la visualizacin posterior del sistema venoso. El diagnstico es positivo cuando al menos en dos proyecciones se objetiva un defecto intraluminal. Como inconvenientes, podemos citar que lleva consigo la exposicin fetal a radiacin, por lo que se realizan venografas unilaterales limitadas (con una estimacin de exposicin fetal de 0,314 rad), el uso de contrastes yodados, y la dicultad tcnica para visualizar el plexo sleo, femoral profundo y las venas hipogstricas. Durante el embarazo debe recurrirse en principio a ella cuando otros mtodos no invasivos han fracasado en la deteccin de una trombosis venosa de la pantorrilla, el estudio debe restringirse a la visualizacin de las venas de sta con la adecuada proteccin mediante un escudo de la pelvis y el abdomen 3.- Pletismografa de impedancia: Mtodo no invasivo que mide los cambios de volumen de la extremidad producidos por el inado y desinado de un manguito de presin en el muslo. Es una tcnica simple, estandarizada, fcil de reproducir y que detecta de manera ecaz los trombos oclusivos proximales, detectando con dicultad las trombosis aisladas de la pantorrilla, o
211

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

los trombos proximales no oclusivos, tampoco distingue el carcter intra o extravascular de la oclusin. Comparndolo con la ebografa, tiene una sensibilidad del 93% y una especicidad del 97% para los trombos proximales. 4.- Otras exploraciones: la resonancia magntica (til en la deteccin de trombos en las venas plvicas y abdominales, adems de las del miembro inferior, permitiendo evidenciar la causa de la estenosis venosa, sin embargo es una tcnica cara y no siempre disponible), la medicina nuclear, la termografa, las pruebas de laboratorio (hemograma, VSG, ionograma, estudio bsico de hemostasia, perl lipdico, heptico y renal. En la embarazada en la que se sospecha una TVP, debe realizarse un abordaje diagnstico mediante un estudio doppler o una pletismografa de impedancia, cuando los resultados son positivos, la paciente puede ser tratada por una trombosis de una vena profunda proximal, sin necesidad de mayores investigaciones. Si los estudios no invasores son negativos, y hay fuertes sospechas de una trombosis de las venas de la pantorrilla, puede realizarse una ebografa limitada a la pantorrilla, con la adecuada proteccin del abdomen y de la pelvis. En la paciente puerperal, el abordaje es similar con la diferencia de que la ebografa no necesita ser limitada.
FIGURA 1.- ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE LA TVP DURANTE EL EMBARAZO

212

Enfermedad tromboemblica y gestacin

T R ATA M I E N T O Una vez diagnosticada la TVP debe iniciarse de forma rpida y prolongada el tratamiento anticoagulante, dirigido a: 1.- Prevenir la extensin del trombo 2.- Restaurar la circulacin venosa 3.- Limitar el riesgo de EP, y su recurrencia. La experiencia clnica, y los estudios retrospectivos han establecido a la heparina como el anticoagulante ms seguro en el embarazo, ya que no atraviesa la placenta. Podemos iniciar la administracin de dos formas: heparina convencional (no fraccionada) o con heparina de bajo peso molecular: 1.- Heparina convencional: El objetivo del tratamiento es la prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT) a 1,5-2 veces su valor normal. Esto se puede lograr administrando un bolo inicial de 5.000 U de heparina intravenosa, seguida de una perfusin continua de 1.000 U/hora. Cuatro horas despus de iniciado el tratamiento se obtiene una aPTT, y si el tiempo de coagulacin no est sucientemente prolongado se requiere otra dosis en bolo, y se incrementa de manera apropiada la dosis de la perfusin continua. La terapia con heparina debe ser monitorizada cada 6 horas en las primeras 24-48 horas. Nunca debe ser administrada en forma intramuscular por la formacin de hematomas musculares. Despus de 10-14 das de tratamiento intravenoso, una vez estabilizado el proceso y si ya no hay signos clnicos o de laboratorio de oclusin venosa, podemos pasar a la va subcutnea, primero a la dosis de 5000 U cada 4 horas, luego, 8000 cada 8 horas, posteriormente , a la de 10000 U cada 12 horas, y, nalmente, 5000 U cada 12 horas, que es la dosis de mantenimiento habitualmente efectiva. La determinacin peridica del aPTT (antes de cada inyeccin) ir sealando la dosis que se debe administrar, para lo cual se debe instruir a la gestante para su autoadministracin. Este tratamiento se debe prolongar entre 6 semanas (trombosis de las venas de la pantorrilla) y 3 meses (trombosis de las venas proximales), aunque algunos autores propugnan el tratamiento durante todo el embarazo y al menos 6 semanas postparto, para evitar recadas y el desarrollo de un EP. Los riesgos potenciales del uso de heparina son: la hemorragia (control con aPTT, no sobrepasando el rango de 1,5-2), la osteoporosis, la alopecia y la trombocitopenia (recuentos plaquetarios dos veces por semana). 2.- Heparina de bajo peso molecular: Iniciamos el tratamiento con 90 UI antiXa/12 h. de nadroparina, lo cual equivale a 0,4 ml en personas con un peso menor de 50 Kg., aadindose 0,1 ml. por cada 10 Kg. ms de peso (50-59 Kg.: 0,5 ml, 60-69 Kg: 0,6 ml, etc.). 3.- Anticoagulantes orales: su uso en principio no est recomendado durante la gestacin ya que atraviesa la placenta. Tiene un potencial riesgo teratognico cuando se administra al comienzo del embarazo, durante el segundo y tercer trimestre puede provocar anormalidades del sistema nervioso central, retraso del crecimiento y alteraciones oftalmolgicas; y puede inducir hemorragias intracraneales en el feto cuando se usa cerca del parto, quedando restringido su uso para el puerperio o en aquellas pacientes alrgicas a la heparina. La terapia con anticoagulantes orales produce efecto anticoagulante rpido (secundario a una cada rpida en el factor VII y en los niveles de protena C) antes de alcanzar un efecto antitrombtico ecaz (el cual se retrasa al menos 24 48 horas), por eso es importante iniciar la terapia con heparina, manteniendo sta al menos 4 das, y no suspenderlo hasta que el INR est en rango teraputico durante 2 das consecutivos. El control del tratamiento lo realizamos con el Tiempo de Protombina expresado en INR (International Normal Ratio = tiempo de protombina
213

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

del paciente/tiempo de protombina control ISI). En pacientes con tromboembolismo venoso, la terapia debe ser ajustada para mantener niveles en INR de 2,0 a 3,0. La terapia debe continuarse al menos durante 3 meses desde el proceso agudo para minimizar el riesgo de recurrencia. Dosis de administracin: a) Acenocumarol: Inicialmente una dosis de 2 mg/24 horas, el 3 y 4 da la dosis ser de 3 mg/24 horas y al quinto da se ajustar de acuerdo al INR. b) Warfarina: Dosis inicial de 10 a 15 mg/da, para pasar posteriormente a una dosis de mantenimiento de 3 a 20 mg/da, ajustada con el INR. Debe informarse a la paciente que puede haber una pequea secrecin con la leche materna, pero en dosis pequeas que no contraindican su uso. 3.- Tratamiento tromboltico: Debe ser evitado en principio durante la gestacin, quedando restringido a TVP de menos de 3 das de evolucin, de localizacin femoroilaca o cava (diagnosticado por ebografa), y en situaciones de peligro vital a causa del riesgo importante de sangrado, especialmente durante el parto o puerperio. 4.- Medidas generales: a. Reposo en cama, con elevacin de la extremidad afectada. b. Aplicacin de calor hmedo d. Vendas elsticas sobre toda la extremidad, mientras exista edema. e. Ejercicios de exin y extensin del pie e iniciar la deambulacin cuando el dolor haya disminuido lo suciente para hacerla posible. As pues, el tratamiento anticoagulante durante el embarazo deber iniciarse con heparina convencional iv., pasando posteriormente a heparina subcutnea o heparinas de bajo peso molecular (existe menos experiencia en el uso de stas, las cuales deben ser sustituidas por heparina no fraccionada a dosis totales en el ltimo mes). En el momento del parto, con el comienzo de las contracciones, debe suspenderse temporalmente la administracin de heparina, realizando un control de los niveles de sta o del aPTT, y si ste es mayor de 2 veces el normal, o si se producen hemorragias, debe administrarse sulfato de protamina. Un miligramos de sulfato de protamina neutraliza 100 U de heparina con un efecto casi inmediato, se aconseja su administracin de forma lenta, a pasar una solucin iv inferior a 50 mg en un periodo de 10 minutos. La analgesia regional no est contraindicada si el aPTT es normal y la heparina no ha sido administrada en las 4 a 6 horas previas. En el puerperio, la terapia anticoagulante puede ser iniciada durante las 6 horas postparto si la paciente est estable y en ausencia de sangrado uterino. Inicialmente con heparina, con un bolo inicial de 5000 U, y una perfusin continua segn las pautas ya descritas, e iniciando simultneamente el uso de anticoagulantes orales tan pronto como la paciente tolere la va oral, para mantener posteriormente el tratamiento slo con stos durante un periodo de al menos 6 semanas.

EMBOLISMO PULMONAR El embolismo pulmonar (EP) es un proceso patolgico en el que un trombo se aloja en el rbol vascular pulmonar, provocando la obstruccin parcial o total del ujo arterial. La gravedad del cuadro depender de la extensin de la localizacin. Hablamos de EP masivo cuando se produce la obstruccin de 2 o ms arterias lobares o una obstruccin equivalente que afecte a otros vasos. El riesgo de embolia pulmonar es cinco veces mayor durante el periodo gestacional y puerperio, que fuera de l, con una incidencia de 0,09 a 0,7/1000 embarazos, especialmente si se ha realizado un frceps, una cesrea (aumento de 5 a 9 veces sobre el parto vaginal), en multiparidad, edad materna avanzada o cuando se ha recurrido a los estrgenos para suprimir la lactancia. Sin
214

Enfermedad tromboemblica y gestacin

tratamiento, la mortalidad materna puede llegar al 12,8%, con un 30% de embolismos recurrentes, mientras que con un diagnstico y tratamiento adecuados la mortalidad desciende al 0,7%. En el 95% de los casos, el trombo procede de una TVP de las extremidades inferiores, se ha demostrado que un tratamiento inadecuado de la TVP proximal, se asocia a un riesgo del 20-50% de trombosis venosa recurrente y embolismo pulmonar. La evolucin natural del EP es a la recuperacin respiratoria y hemodinmica (por tratamiento y/o por brinolisis siolgica), o a la muerte por fallo cardiaco derecho (aumento de la resistencia vascular pulmonar, aumento de la presin en la arteria pulmonar y fracaso del ventrculo derecho). El 90% de las muertes se producen en las 2 primeras horas, siendo la mortalidad en la primera semana del 3%. El EP sigue siendo la principal causa de muerte postparto no obsttrica. En el feto puede provocar lesiones o la muerte secundaria a hipoxia materna. M A N I F E S TA C I O N E S C L N I C A S El cuadro clnico es muy inespecco, enmascarado a veces por los cambios siolgicos que se producen durante el embarazo y que adems puede no diferir del que pueden producir otros procesos pulmonares (el asma, seguida por la neumona o el edema pulmonar) El sntoma ms comn es la disnea (en ocasiones, la paciente se queja nicamente de molestias en las piernas con dicultad respiratoria). La tos est presente en el 50% de las pacientes. Es frecuente la sensacin de angustia y aprensin. El signo clnico ms importante en estas pacientes es la taquipnea. Cuando se producen infartos perifricos, aparece dolor torcico pleural con tos, hemoptisis, esputos parduscos espumosos y roce pleural, sto aparece aproximadamente en el 10% de los casos (30% en el subgrupo de pacientes con patologa cardiopulmonar previa). Puede haber ebre, taquicardia y signos de insuciencia cardiaca derecha, con distensin venosa yugular, hepatomegalia y desdoblamiento del segundo ruido pulmonar. DIAGNSTICO La clave del diagnstico es la sospecha clnica, basada en los hallazgos anteriores, especialmente cuando nos encontramos con una paciente que durante el puerperio inmediato debuta con un cuadro de distress cardiorrespiratorio. La auscultacin torcica, que puede revelar estertores atelectsicos, crepitaciones o crujido pleural, o un desdoblamiento del 2 ruido pulmonar. La radiografa de trax con proteccin abdominal durante la gestacin, con agrandamiento de la arteria pulmonar y del ventrculo derecho, derrame pleural, inltrado, elevacin del diafragma o asimetra vascular. Electrocardiograma, con frecuencia normal, pero pueden aparecer signos de sobrecarga del ventrculo derecho, anormalidades inespeccas del segmento ST o inversin de la onda T. El patrn caracterstico S1Q3T3 est raramente presente. La ecografa transesofgica o el eco-Doppler transtorcico es sugerente de EP si demuestra dilatacin o hipoquinesia del ventrculo derecho. Gasometra arterial, con hipoxemia (PO2 < 80 mm Hg) e hipercapnia (PCO2 > 30 mmHg), as como un incremento del gradiente alveolo-arterial de Oxgeno (DaO2>20 mmHg) Analtica general, que mostrar leucocitosis, elevacin de la LDH, bilirrubina y la VSG. El anlisis conjunto de estos datos pueden ayudar a incrementar o disminuir el ndice de sospecha, pero rara vez permite el diagnstico con un suciente grado de certeza, siendo necesario recurrir a pruebas complementarias como son:
215

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1.- La gammagrafa pulmonar: La observacin de reas con ventilacin normal y defectos de perfusin en la gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/P), se considera caracterstico de obstruccin vascular. Dependiendo del tamao del defecto de perfusin observado y de la presencia o ausencia de patologa radiolgica en la misma zona, la existencia de EP se considera como de alta, media o baja probabilidad. Una gammagrafa de alta probabilidad tiene una especicidad del 97% y una sensibilidad del 41%. Una gammagrafa de intermedia o baja probabilidad no es til para conrmar o descartar la sospecha clnica de EP, desafortunadamente las 2/3 partes de los pacientes pertenecen a este grupo, siendo necesario en este caso recurrir a la angiografa pulmonar. 2.- La angiografa pulmonar.- Es una tcnica invasiva, que permite documentar radiolgicamente defectos de llenado y/u oclusiones vasculares, pudiendo tambin ofrecer datos hemodinmicos. Debemos recurrir a ella ante una sospecha elevada de EP, con pruebas de TVP y gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/P) no concluyentes, o antes de recomendar el tratamiento brinoltico o quirrgico. Una angiografa negativa excluye el diagnostico de EP: Se estima que la cantidad de radiacin que recibe una gestante tras la combinacin de Rx trax, una gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/P) y una angiografa pulmonar con la adecuada proteccin es menor de 0,5 rad.
FIGURA 2.- ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DEL EMBOLISMO PULMONAR.

* Pruebas simples: Analtica con gasometra, Rx torax con proteccin abdominal, auscultacin y EKG.
216

Enfermedad tromboemblica y gestacin

T R ATA M I E N T O Ante una sospecha fundada de EP, el cuadro es lo sucientemente grave para ingresar a la paciente en la UVI e iniciar el tratamiento anticoagulante, mientras se conrma el diagnstico mediante la gammagrafa pulmonar de V/P o la angiografa pulmonar. Los objetivos del tratamiento son: prevenir la muerte causada por la embolizacin pulmonar, reducir la morbilidad, y prevenir la hipertensin pulmonar. Medidas teraputicas: 1.- Anticoagulacin. Con heparina en perfusin iv. Con un bolo inicial de 10-15000 U seguido de una perfusin continua de heparina en solucin salina, de forma que se administren 15-20 U/Kg./hora. Control de la coagulacin estricto con un aPTT de 2 a 3 veces el tiempo control y un tiempo de coagulacin superior a 1,5-2,5 veces. 2.- Oxigenoterapia. Debemos mantener la PO2 materna por encima de 70 mmHg, recurriendo a la ventilacin a presin positiva si existe edema pulmonar. Ventilacin mecnica si existe insuciencia respiratoria grave o inestabilidad hemodinmica severa. 3.- Sedantes y analgsicos para disminuir la sensacin de dolor y angustia, como la meperidina o la morna. 4.- Aminolina para disminuir el broncoespasmo reejo, ejerciendo adems un efecto diurtico. 5.- En caso de hipotensin o de embolismo pulmonar masivo, con insuciencia cardiaca derecha, infusin iv. de lquidos que aumenten la precarga (controlado mediante la introduccin de un catter de presin venosa central), y frmacos inotrpicos con accin vasodilatadora pulmonar como la dopamina, la dobutamina o el isoproterenol (2-4 mg en 500 ml de dextrosa al 5%), siendo conscientes que pueden reducir el ujo uterino. 6.- Los antibiticos solo estn indicados en el tratamiento de los mbolos spticos. 7.- El reposo en cama durante 5-7 das para facilitar la estabilizacin del cogulo, y la administracin de laxantes para evitar esfuerzos con la defecacin. OTRAS MEDIDAS: 1.- Tratamiento tromboltico. Con estreptoquinasa o activador tisular del plasmingeno (t-PA), es ms ecaz que la heparina en la lisis del trombo embolizado y en la subsiguiente correccin de las alteraciones hemodinmicas que produce. Se considera el tratamiento de eleccin en el tromboembolismo pulmonar masivo, en el choque cardiognico, o en las pacientes en las que exista una enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente. Es imprescindible contar con un diagnstico de certeza por angiografa pulmonar, y que no existan contraindicaciones absolutas. La estreptoquinasa: Dosis inicial de 250.000 UI/iv en 15 minutos, seguidos de una perfusin continua a razn de 100.000 UI/hora durante 12-24 horas. Se realizaran controles de bringeno cada 6 horas, debiendo ser inferior a 0,5 gr/l. Al nalizar el tratamiento tromboltico, se iniciar heparinizacin a dosis media, y si el bringeno es superior a 1 gr/l, se pautar a dosis plenas (bolo inicial de 5000 UI, seguida de una perfusin continua de 1000 UI/hora). 2.- El tratamiento quirrgico solo est indicado cuando los anticoagulantes fracasan o estn contraindicados: a.- La tromboendarterectoma es ecaz en casos seleccionados de hipertensin pulmonar crnica con obstruccin arterial proximal, en los que el mbolo no se ha lisado espontneamente.

217

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

b.- La embolectoma urgente en los pacientes con embolias masivas alojadas en la arteria pulmonar principal, o pacientes con embolismo masivo en los que no se puede mantener la tensin arterial a pesar del tratamiento tromboltico ni vasopresor. c.- La ligadura, plicacin, pinzamiento o insercin de un paraguas en la vena cava inferior. Slo se deben efectuar si hay una embolizacin recidivante grave a pesar de una anticoagulacin adecuada o en aquellos pacientes en los que el tratamiento anticoagulante est contraindicado por la presencia de hemorragias con riesgo vital.

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

INTRODUCCIN

El embolismo de lquido amnitico es una grave, aunque infrecuente complicacin producida por la entrada en la circulacin general de un mbolo de lquido amnitico (con partculas de lanugo, vermix o meconio), que alcanza los capilares pulmonares, y provoca un bloqueo pulmonar sbito. Ocurre en uno de cada 8000 a 80000 embarazos, es responsable de aproximadamente el 10 % de las muertes maternas, y la causa de muerte intra o postparto inmediato ms frecuente en Estados Unidos, falleciendo el 25% de las pacientes en el transcurso de la primera hora.
F I S I O PAT O L O G A

El paso del lquido amnitico a la circulacin materna se produce una vez iniciado el parto, con la bolsa rota (aunque se han descrito algunos casos sin amniorrexis), y a favor de un gradiente de presin entre la cavidad uterina y el sistema vascular materno. Se han descrito como factores predisponentes la edad materna avanzada, multiparidad, placenta previa, amniotoma, monitorizacin fetal interna, hipertonia, polisistolia, y la realizacin de una cesrea. El lquido amnitico contiene partculas en suspensin, sobre todo en los casos de meconio, y sustancias vasoactivas que causan espasmos en la arteria pulmonar, que junto a la brina formada en la luz vascular, van a originar un cuadro de cor pulmonare agudo con hipoxia y reduccin del gasto cardiaco, una hipertensin transitoria a nivel perifrico, que va a dar paso en un segundo momento a un fracaso del ventrculo izquierdo. Finalmente, puede aparecer un cuadro de coagulopata, desencadenado por el aumento de la actividad de la tromboplastina, dando lugar a una hemorragia uterina y/o una coagulacin intravascular diseminada. Algunos autores, sugieren un mecanismo siopatolgico comn con el shock analctico o el shock sptico, por la similitud en los cambios hemodinmicos y en las manifestaciones clnicas producidas.
M A N I F E S TA C I O N E S C L N I C A S

El cuadro clnico tpico es el que se presenta en una mujer multpara con hiperdinamia y/o polisistolia, con un parto trpido, meconio en el lquido amnitico, y que comienza con escalofros, sudoracin, vmitos, disnea intensa, seguida de malestar general, con ansiedad y sensacin de muerte inminente. Las convulsiones y el coma son frecuentes, y segn avanza el proceso aparece hipotensin, taquicardia, taquipnea y nalmente fracaso cardiaco.
218

Enfermedad tromboemblica y gestacin

Despus de la sintomatologa cardiopulmonar, aparece una ditesis hemorrgica, con trombocitopenia intensa y coagulopata de consumo, que puede dar lugar a una CID.
DIAGNSTICO

Basado en primer lugar en la evolucin del parto y en la exploracin clnica. 1.- Manifestaciones clnicas: descritas en el apartado anterior. 2.- Exploraciones complementarias: Rx de trax (signos de edema pulmonar), ECG (inespecco o signos de sobrecarga derecha), analtica (trombopenia, alteracin de la coagulacin), y la gasometra (hipoxemia con acidosis metablica). El diagnstico de certeza se establece en la necropsia, al demostrar clulas escamosas y otros elementos del lquido amnitico (lanugo, vermix caseoso y meconio) en los vasos sanguneos pulmonares. Debe establecerse el diagnstico diferencial con diversas entidades: shock sptico, neumona por aspiracin, IAM, tromboembolismo pulmonar, intoxicacin por bupivacaina y el abruptio placentae con coagulopata.
T R ATA M I E N T O

Una vez establecido el diagnstico, el tratamiento debe ser aplicado con rapidez y dirigido a cubrir las dos manifestaciones principales: A) El cuadro cardiopulmonar: 1. Extraccin fetal mediante una cesrea urgente. 2. Ingreso en UCI 3. Administracin rpida de 20000 U (250 mg) de heparina iv. Seguir con 5000 U cada 6 horas, hasta que el cuadro cardiorespiratorio y hemorrgico hayan cedido. 4. Intubacin y ventilacin mecnica, mantener una pO2 superior a 60 mmHg.. 5. Cateterizar vas centrales y perifricas, colocando un catter en la arteria pulmonar para conseguir un buen control hemodinmico, se debe conseguir mantener una presin sistlica por encima de 90 mm.Hg 6. Sondaje vesical y control de diuresis. 7. Efectuar una gasometra arterial, administrando biocarbonato sdico segn demanda hasta conseguir el equilibrio cido-base adecuado, inicialmente mientras llega la analtica, podemos comenzar con 44 mEq cada 5 minutos. 8. Administrar 0,4 mg de atropina. 9. Administrar inotropos simpaticomimticos, y dobutamina, y diurticos si aparece edema agudo de pulmn. 10. Administrar 1 g de hidrocortisona iv, seguido de 500 mg cada 6 horas. 11. Sedacin de la paciente. B) El cuadro hemorrgico: 1. Transfusin de sangre fresca o plasma congelado. 2. Fibringeno (de 5 a 10 gr) si la prdida es importante. 3. Si hay sobrecarga de lquidos, utilizar un crioprecipitado. 4. Medidas obsttricas dirigidas a frenar la prdida sangunea: taponamiento uterino, oxitcicos, etc, y si no cede Histerectoma obsttrica. 5. Control estricto de la coagulacin.

219

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

BIBLIOGRAFA 1. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic uid embolism: Analysis of the national registry.Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158-69. 2. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic uid embolism. Am J Obstet Gynecol 1996;175:149. 3. Lopez Valverde M. Embolia de lquido amnitico. Manual de asistencia al parto y puerperio patolgicos. 1999;813. 4. Usandizaga JA. Embolia de lquido amnitico. Tratado de Obstetricia y Ginecologa (vol 1) MCGrawn-Hill-Interamericana, 1997:502. 5. Rogge PT. Complicaciones respiratorias. Manual de Obstetricia. Diagnstico y tratamiento. 1988;83. 6. Carrera JM. Embolia de lquido amnitico. Protocolos de Obstetricia. 1988;289. 7. Toglia MR.. Management of venous thromboembolism during pregnancy. The pregnant patient. Part II. 183-190. 8. Durn Snchez P. Enfermedad tromboemblica. Manual de asistencia al parto y puerperio patolgicos. 1999;793-811. 9. Bates SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:10:3470-3478. 10. Bates SM, Ginsberg JS. Pregnancy and deep vein thrombosis. Semin Vasc Med.2001;1:97-104. 11. Kearon C, Julian JA, Ginsberg JS et al. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 1998;128:663-677. 12. Green D. Tratamiento de las afecciones trombticas en el embarazo. Medicina clnica en obstetricia. 1986;841-845. 13. Klotz TA. Tromboebitis y embolismo pulmonar. Medicina clnica en Obstetricia. 1986;829-839. 14. Makinde ON. Gestational thrombo-embolic disorders. Niger J Med 2002; 11(2):60-62. 15. Lung FW, Duff P. Pulmonary disease. Obstetrics and Gynecology Principles for practice 2001;148-150. 16. Poirier-Brode KY. Complicaciones vasculares. Manual de Obstetricia. Diagnstico y tratamiento. 1988;201-212. 17. Carrera JM. Embolia pulmonar. Protocolos de Obstetricia. 1988;185-186. 18. Cronan JJ, Dorfamn GS, Scola FH et al. Duplex venous thrombosis: US assesment using vein compression. Radiology 1987;162:191-194. 19. Hull RJ, Hirsch J, Carter CJ, et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion lung scan. Ann Intern Med 1983;98:981-989. 20. Chan WS, Ginsberg JS. Diagnosis of deep vein Thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy. Thromb Res 2002;107(3-4):85-91. 21. Cheely R, McCartney WH, Perry JR, et al. The role of noninvasive test versus pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Med. 1982;70:17-22.

220

5 1
TRASTORNOS PULMONARES DURANTE EL EMBARAZO
Olga Gutirrez-Romn ngel Snchez-Castao

TRASTORNOS PULMONARES DURANTE EL EMBARAZO

CAMBIOS FISIOLGICOS I. Cambios cardiovasculares en el embarazo. La siologa materna durante el embarazo sufre cambios sustanciales que incluso pueden provocar sntomas y signos que son difciles de diferenciar de los asociados con enfermedades cardacas. Cambios del balance de lquidos. Como consecuencia de la retencin de sodio y agua durante el embarazo: - aumenta el agua corporal total localizndose su gran mayora en el espacio extracelular. - Aumenta la volemia materna un 40% por encima de niveles no gestacionales. Lo que fundamentalmente contribuye a este aumento de la volemia es el volumen plasmtico. La elevacin del volumen plasmtico comienza en el primer trimestre y alcanza una meseta despus de la semana 30 de gestacin. - El aumento desproporcionado del volumen plasmtico respecto del volumen eritrocitario total conlleva una hemodilucin con descenso del hematocrito y menor concentracin de hemoglobina (anemia siolgica del embarazo, niveles de hemoglobina en segundo trimestre del embarazo de 11-12 g/dl). Cambios hemodinmicos. El cambio hemodinmico ms signicativo que tiene lugar en el embarazo es el aumento del volumen minuto cardaco. El incremento promedio es de un 40% por encima del valor de reposo no gestacional. El volumen minuto cardaco alcanza sus mximos niveles a mitad del embarazo. Otro dato a resear es que el volumen cardaco en reposo presenta notorias uctuaciones con los cambios de posicin corporal. En posiciones como decbito dorsal y bipedestacin el tero aumentado de tamao diculta el retorno venoso de los miembros inferiores disminuyendo as el volumen minuto cardaco. As una posicin de decbito dorsal mantenido provoca hipotensin y bradicardia desarrollndose un sndrome vasovagal que se alivia con rapidez colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo (sndrome hipotensivo del decbito dorsal del embarazo). Al comienzo del trabajo de parto el volumen minuto cardiaco se eleva, las contracciones uterinas lo aumentan otro 34% ms debido a los cambios de la frecuencia cardaca y el volumen sistlico causados por la eyeccin de alrededor de medio litro de sangre hacia el lecho venoso central. Las hormonas esteroideas del embarazo disminuyen la resistencia vascular sistmica y uterina. II. Cambios de la funcin respiratoria durante el embarazo. Los cambios siolgicos del embarazo que afectan al sistema respiratorio son consecuencia de la accin de dos factores: el efecto mecnico del abdomen que se hace mayor sobre la posi223

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

cin del diafragma y el efecto de los niveles crecientes de progesterona circulante sobre la ventilacin. Estos cambios pueden provocar sensacin de disnea incluso en mujeres que no tienen una patologa pulmonar. Modicaciones mecnicas. Con el crecimiento uterino va modicndose la forma y el tamao del abdomen lo que hace que el diafragma modique su posicin de reposo, elevndose por tanto, y que la conguracin del trax cambie, aumentando su dimetro trasversal. Modicaciones bioqumicas. Parece que bajo el inujo de la progesterona se incrementa la ventilacin minuto en individuos normales y que aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al dixido de carbono. Volmenes pulmonares. Los volmenes pulmonares se determinan mediante la combinacin de la espirometra y la pletismografa. Durante el embarazo los principales factores que modican los volmenes pulmonares son los cambios de posicin del diafragma y la modicacin de la pared torcica. Los cambios observados son evidentes despus del quinto al sexto mes de gestacin y fueron progresivos durante el resto del embarazo. Lo que se observa es una disminucin del volumen de reserva espiratorio y del volumen residual para as producir una reduccin de la capacidad funcional residual. La capacidad vital no se modica; por tanto, la capacidad pulmonar total est ligeramente disminuida. Gases en sangre arterial y estado cido-base. La mayor ventilacin inducida por la progesterona provoca una cada de la PCO2 arterial durante el embarazo (suele caer a una meseta de 27 a 32 mmHg) y aumento de la P02 a 106-108 mmHg. Como consecuencia de la hiperventilacin y la alcalosis respiratoria del embarazo, hay un aumento secundario de la excrecin de bicarbonato y el pH global se mantiene relativamente estable, el pH medio suele estar en 7,47 y los niveles de bicarbonato srico descienden a 18-21 mEq/L.

Fig. 1. A y B, radiografas posteroanterior de pie ( PA) y lateral de trax, tomadas en el octavo mes del embarazo en una paciente, para excluir neumona. El estudio es normal para esta etapa gestacional: muestra elevacin del diafragma por las dimensiones fetales, con subinacin pulmonar consecutiva, crecimiento siolgico y ensanchamiento de la silueta cardiaca, as como aumento de volumen de vasos pulmonares, con distribucin normal. La dilatacin vascular es consecuencia del incremento normal del volumen vascular con conservacin de presiones adecuadamente bajas en la aurcula izquierda y al nal de la distole en el ventrculo izquierdo. C y D, el examen de la misma paciente 10 meses despus del parto, por un problema no relacionado, muestra resolucin de los cambios del embarazo y retorno a la radiografa normal del trax.

224

Trastornos pulmonares durante el embarazo

E VA L U A C I N D E L A D I S N E A D U R A N T E E L E M B A R A Z O
I . E VA L U A C I N C L N I C A

La disnea es uno de los sntomas respiratorios ms difciles de valorar durante el embarazo porque puede aparecer en el curso de una gestacin normal. Durante el embarazo separar causas cardiacas de causas pulmonares de disnea puede ser muy difcil. Para determinar la causa de disnea en una paciente gestante nos son de ayuda los sntomas acompaantes. 1. Disnea del embarazo. Ocurre con frecuencia, puede aparecer en algn momento del embarazo en un 60-70% de las mujeres. Suele comenzar durante el primero o el segundo trimestre. Es de progresin lenta hacia el ltimo trimestre y en ste la severidad de la disnea se hace estable. No interere con la actividad, rara vez es notada durante el descanso y no suele ser severa. Su asociacin a otros sntomas es muy rara, la ortopnea si aparece es en el nal de la gestacin, el sncope se suele encuadrar en el sndrome de hipotensin supina. El examen fsico durante el embarazo se modica: aparece edema perifrico en el 80% de las embarazadas normales, se puede auscultar un tercer ruido cardiaco y soplos sistlicos de intensidad menor que grado 3 en embarazadas normales. Las pulsaciones de las venas son muy prominentes en la gestacin normal. 2. Disnea de origen cardiaco durante el embarazo. Ocurre ocasionalmente, es de variable comienzo y usualmente comienza en el segundo y tercer trimestre, su inicio puede ser agudo o progresivo, empeora con el ejercicio y puede ocurrir durante el descanso. Puede ser severa y se asocia a otros sntomas con frecuencia; la ortopnea es frecuente y de variable comienzo, el sncope ocurre ocasionalmente y se da durante la bipedestacin, el ejercicio o inmediatamente despus de ste, el dolor precordial ocurre frecuentemente, puede ser progresivo, con el ejercicio y cede con el reposo. Por tanto la disnea lo bastante severa para limitar la actividad, la ortopnea progresiva y la disnea paroxstica nocturna exigen una evaluacin cardiolgica. En el examen fsico soplos sistlicos de grado 3 a 6 requieren una evaluacin, tambin una ingurgitacin de las venas cervicales durante todo el ciclo cardiaco. La cianosis siempre es patolgica aunque su origen puede ser diferente de la patologa cardiolgica. 3. Disnea de origen pulmonar durante el embarazo. Puede ocurrir en cualquier trimestre, puede ser aguda o de progresin lenta, puede ocurrir durante el reposo incluso ser severa. Se asocia a otros sntomas frecuentemente, la ortopnea ocurre ocasionalmente y est frecuentemente asociada con tos; el sncope aparece ocasionalmente bien en bipedestacin o con el ejercicio; cuando aparece dolor torcico est asociado a otros sntomas, puede ser pleurtico.
I I . P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S PA R A L A E VA L U A C I N D E L A D I S N E A

Disnea de comienzo agudo. - Gasometra arterial. Con los datos de la gasometra se puede calcular el gradiente alveoloarterial, un valor fundamental para determinar si estamos ante una patologa intra o extrapulmonar. En mujeres sanas expuestas a fracciones de oxgeno inspirado bajas, la P02 en vena umbilical fetal comienza a bajar cuando la P02 materna est en 47 mmHg. Asumiendo que no hay alteraciones signicativas en la fucin cardiaca matera, hemoglobina o pH maternos, una P02 materna de 65 mmHg es aceptable para una adecuaca oxigenacin fetal.
225

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Pulsioximetra. Radiografa de trax. Electrocardiograma. El embarazo diculta la interpretacin de las variaciones del STonda T. Un infradesnivel del ST se puede considerar un hallazgo normal por encontrarse con mucha frecuencia Radiografa de trax. Sistemtico de sangre y bioqumica.
CAUSAS, CLNICA, EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS DE LABORATORIO DE DISNEA AGUDA

226

Trastornos pulmonares durante el embarazo

E VA L U A C I N D E L A PA C I E N T E E M B A R A Z A D A C O N A S M A El asma es un trastorno relativamente comn que afecta al 1% de las embarazadas. La obstruccin en el asma es un proceso reversible causado por la inamacin de la va area y el aumento de la respuesta a diferentes estmulos. La evolucin natural del asma durante la gestacin es impredecible, en unas mujeres el asma mejora durante la gestacin, en otras empeora y el resto no notan cambios clnicos; en general: - El asma es menos frecuente y menos severa durante las ltimas 4 semanas de la gestacin que en otros periodos de sta. - Cuando durante el embarazo el asma mejora esta mejora era gradual a medida que avanza la gestacin. - Cuando el asma empeora con el embarazo, los sntomas aumentan fundamentalmente en el perodo entre las 29 y las 30 semanas de gestacin. - El curso del asma durante embarazos sucesivos en una paciente individual tiende a ser similar. - Durante el trabajo de parto y el parto no se asocian con un empeoramiento del asma. Las pacientes asmticas graves pueden presentar una evolucin ligeramente peor durante el embarazo. Sobre la base de estudios recientes, que emplearon corticosteroides en el asma severa, se acepta ahora que el control adecuado del asma durante el embarazo reduce las complicaciones durante la gestacin como es la prematuridad, la rotura prematura de membranas, el bajo peso al nacer y la hipoxia durante el parto; es de esperar que evite el aumento de la mortalidad perinatal. La mortalidad fetal siempre ha estado relacionada con la existencia de crisis graves con hipoxemia materna importante e hipoxia fetal.

CLASIFICACIN CLNICA DEL ASMA I. ASMA INTERMITENTE 1. Denicin. - Crisis de disnea breves, menos de una vez a la semana. - Menos de dos crisis nocturnas al mes. - Periodo intercrtico asintomtico y con funcin normal (PEF o VEMS > 80% del terico). - Variabilidad < 20%. - Incluye el asma por ejercicio. 2. Tratamiento. Tratamiento del asma intermitente. Se emplean betaadrenrgicos inhalados de accin corta (salbutamol y terbutalina), 2 inhalaciones cada 4-6 horas, segn necesidad. En el asma por ejercicio o profesional adems del betaagonista pueden emplearse cromoglicato (10-20 minutos antes de la exposicin). II. ASMA PERSISTENTE LEVE 1. Denicin. - Ms de una crisis semanal pero menos de una diaria. - Ms de dos crisis nocturnas al mes. - A veces hay limitacin de la actividad y del sueo. - Situacin basal: PEF o VEMS 60-80% del terico. - Variabilidad 20-30 %. 2. Tratamiento.
227

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Tratamiento del asma persistente leve. Se usan corticoides inhalados a dosis bajas (< 1000 mcg/da) de base y un betaadrenrgico de accin corta si aparecen sntomas. Si aparecen sntomas nocturnos puede aadirse un broncodilatador de accin prolongada( betaadrenrgicos de accin larga o teolinas de liberacin retardada). III. ASMA PERSISTENTE MODERADO 1. Denicin. - Sntomas continuos. - Ms de una crisis nocturna a la semana. - Limitacin de la actividad y del sueo. - Situacin basal: PEF o VEMS 60-80% del terico. - Variabilidad >30%. 2. Tratamiento. Tratamiento del asma persistente moderado. Se utilizan corticoides inhalados a dosis altas ( > 1000 mcg/da) , asociados a un broncodilatador de accin prolongada, generalmente betaadrenrgicos inhalados de accin prolongada. Si aparecen sntomas se emplea como frmaco de rescate un betaadrenrgico de accin corta ( no ms de 3-4 veces al da.).

III. ASMA PERSISTENTE SEVERO. 1. Denicin. - Sntomas continuos. - Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves. - Limitacin de la actividad y del sueo. - Situacin basal: PEF o VEMS < 60% del terico. - Variabilidad > 30%. 2. Tratamiento. Tratamiento del asma persistente severo. El tratamiento es similar al grupo anterior, con dosis de esteroides inhalados incluso ms alta. Si con esto no se controla la enfermedad, se emplean esteroides sistmicos, a veces de forma crnica. La agudizacin se dene como el empeoramiento progresivo en un corto espacio de tiempo de alguno o de todos lo sntomas junto a una disminucin del ujo espiratorio, que se objetiva generalmente con PEF. Lo primero que hay que valorar es si cumple criterios de exacerbacin grave, de extrema gravedad y de ingreso en UCI. El frmaco bsico en las exacerbaciones es el betaagonista selectivo de accin corta, que se emplea por va inhalada o nebulizada, e incluso subcutnea o intravenosa si la crisis es muy grave y la va area es muy poco permeable. En las crisis moderadas y severas tambin se deben emplear corticoides sistmicos (generalmente intravenosos). A los 20-30 minutos se debe reevaluar la PEF. Solo si ste es mayor del 70% y tambin tras unas horas de observacin donde se objetiva la estabilidad, el paciente puede irse de alta. Los controles obsttricos son los de una gestacin de alto riesgo. - En pacientes tratadas con corticoides orales ecografa mensual para controlar el crecimiento fetal. - Aumentar la frecuencia de los controles de bienestar fetal en las crisis y en pacientes con mal control o con enfermedad severa. - La aspirina y la indometacina estn contraindicadas, porque pueden desencadenar una crisis. - Las prostaglandinas pueden provocar boncoespasmos graves, por lo que es mejor no utilizarlas.
228

Trastornos pulmonares durante el embarazo

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS ASMTICAS

Oxgeno al 30%. Hidratacin i.v. (al menos 100 cc/ hora). B2 agonistas inhalados, 3 dosis en los primeros 60-90 min.y cada 1-2 horas despus hasta obtener una respuesta adecuada. Metilprednisolona i.v. (Urbason) 1 mg./kg cada 6-8 horas. Como opcin inicial en pacientes ya tratadas con corticoides o en aquellas que no respondan adecuadamente despus de 1 hora de tto. En pacientes que no respondan a lo anterior, considerar la administracin de aminolina i.v. ( dosis inicial de 6 mg/kg, seguido de perfusin de 0,5 mg/kg/hora). La dosis ha de ajustarse para mantener niveles de teolina entre 8-12 microgr./ml. Si la crisis es grave, valorar el traslado de la paciente a la UCI.

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA CRISIS

EFECTOS DE LOS FRMACOS ANTIASMTICOS EN EL EMBARAZO

A G O N I S TA S B E TA A D R E N R G I C O S

Casi todos los agonistas beta2-agonistas se clasican en la categora C y la terbutalina en la B. El uso de agonistas beta2-adrenrgicos puede inhibir las contracciones uterinas, aumentar la frecuencia cardaca fetal y producir hipoglucemia, aunque esos efectos son menos frecuentes por va inhalatoria. La inhaloterapia con beta-agonistas no produjo aumento de evoluciones gestacionales adversas en diferentes estudios que incluyen mujeres que lo utilizaron incluso en el primer trimestre. The Working Group On Pregnancy And Asthma, recomienda que la epinefrina no sea utilizada durante el embarazo por la posibilidad de causar vasoconstriccin en la circulacin uteroplacentaria. La posibilidad de que estos agentes puedan inhibir las contracciones ute229

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

rinas deberan ser consideradas en las infrecuentes ocasiones cuando los B2 agonistas sistmicos tengan que administrarse cerca del trmino de la gestacin. La terbutalina se excreta en la leche materna pero el World Health Organization Working Group On Human Lactation y la American Academy of Pediatrics clasicaron a la terbutalina como permisible durante el amamantamiento porque no se encontraron sntomas de estimulacin adrenrgica en los lactante expuestos.
METILXANTINAS

No se sabe si la teolina produce dao al feto cuando se administra a la madre durante el embarazo. Aunque se ha utilizado comnmente para el asma por varios decenios, no se han comunicado defectos congnitos y malformaciones relacionadas con la teolina. Al igual que los adrenrgicos la teolina puede en ocasiones inhibir las contracciones uterinas. Las metilxantinas atraviesan la placenta encontrndose taquicardia e irritabilidad en neonatos, en madres que estaban recibindolas. La teolina se excreta en la leche materna y la diferencia en el metabolismo del frmaco con respecto a los adultos puede causar efectos txicos en el recin nacido.
AGENTES ANTICOLINRGICOS

No hay pruebas de efectos teratgenos despus de la administracin oral o por inhalacin de ipratropio en animales. No se sabe si el ipratropio se excreta en la leche materna aunque es poco probable que pase al lactante en cantidades que produzcan efectos, especialmente cuando la madre lo recibe por inhalacin.
CORTICOSTEROIDES

No se debera prescindir de ellos durante el embarazo si clnicamente estn indicados. Los glucocorticoides son teratgenos en roedores, con aumento de paladar hendido, hidrocefalia y defectos esquelticos pero no hay estudios con un buen grupo testigo en embarazadas. Otros datos indican que los corticoides sistmicos pueden disminuir el crecimiento intrauterino. Hay que observar a los recin nacidos en cuanto a insuciencia suprarrenal si las madres recibieron dosis sustanciales de corticosteroides durante el embarazo, aunque no hay pruebas de ello. El cierre del paladar, es completo en la semana doce de gestacin, por lo tanto por el potencial riesgo de altas dosis de corticoides deber ser limitada su administracin durante el primer trimestre de gestacin. El bajo peso al nacer de hijos de madres expuestas a corticoides sistmicos durante el embarazo puede ser debido tanto a crecimiento intrauterino retardado o a un parto pretrmino resultado de una RPM o preeclampsia. La insuciencia suprarrenal neonatal es infrecuente indebido probablemente a que los corticoides no halogenados no atraviesan bien la placenta. La diabetes gestacional y la hipertensin son complicaciones maternas potenciales de la administracin de esteroides sistmicos. La budesonida es el nico corticoide inhalado con una categora B de la clasicacin de la FDA.
C R O M O G L I C AT O

El cromoglicato es un frmaco de categora B y se preere al nedocromil, como estabilizador de clulas cebadas durante el embarazo.
230

Trastornos pulmonares durante el embarazo

A N T I H I S TA M N I C O S

Se sugiere el uso de los antiguos antihistamnicos preferiblemente a los de nueva generacin, con los antihistamnicos no sedantes no hay experiencia clnica.
DESCONGESTIVOS

La conclusin de varios estudios es que la efedrina, en dosis nica o en unas cuantas, puede no producir efectos cardiovasculares adversos en la madre y el feto. Sin embargo, la seudoefedrina es el descongestionante preferido para uso ms prolongado durante el embarazo debido a su ndice teraptutico ms favorable. Adems, aunque la seudoefedrina se excreta en la leche materna un nio amamantado puede ingerir menos de 3% de la dosis materna, y el uso de este frmaco durante la lactancia no se ha acompaado de efectos neonatales adversos. Sobre la nafazolina y oximetazolina no hay estudios con testigos sobre la posible toxicidad reproductiva de estos agentes.
INMUNOTERAPIA

The Working Group On Pregnancy And Asthma, ha aconsejado continuar una inmunoterapia ya iniciada previamente al embarazo pero no es aconsejable iniciarla durante el mismo.

E D E M A A G U D O D E P U L M N A S O C I A D O C O N E L T R ATA M I E N T O S I M PAT I C O M I M T I C O Se han comunicado casos de edema pulmonar durante o despus del tratamiento simpaticomimtico para inhibir el trabajo de parto prematuro pero no despus de su utilizacin para el manejo de la paciente asmtica. Se han implicado una serie de agentes simpaticomimticos pero en general apareci la complicacin tras ser administrados por infusin intravenosa y en la mayora de los casos se haba administrado simultneamente un corticosteroide, pero como tambin se han descrito casos sin el uso concomitante de esteroides, stos no son cruciales para la aparicin de un edema pulmonar. Otros factores de riesgo propuestos son los nacimientos gemelares y la infeccin materna coexistente que contribuye a un defecto de permeabilidad capilar pulmonar. 1. Denicin y clnica. Conceptualmente es una insuciencia respiratoria congestiva que se desarrolla de manera sbita. La clnica es disnea progresiva, taquipnea, taquicardia; A la auscultacin respiratoria estertores y roncus difusos pero puede ser una exploracin anodina. En la radiologa aparece un inltrado que en los casos graves produce una opacidad total de ambos campos pulmonares. La gasometra arterial aparece hipoxia, hipocapnia. 2. Tratamiento. Supresin inmediata de los betamimticos. Traslado de la paciente a la UCI. - Administracin de oxgeno. - Deplecin de lquidos mediante diurticos.
231

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

No est indicado nalizar la gestacin por causa materna, porque no hay evidencia de que esto mejore la funcin respiratoria. Si existe causa obsttrica para nalizarla es preferible que la madre se encuentre estable. Monitorizacin de la FCF en fetos viables, si el registro es patolgico coincidiendo con el proceso agudo de la madre es probable que la respuesta fetal sea secundaria a la materna y que al tratar a la madre se le trate tambin al feto, se es patolgico una vez estabilizada la madre est indicado nalizar la gestacin.

EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

I. CLNICA.

Debe sospecharse ante el comienzo brusco de disnea con cianosis, colapso circulatorio, inquietud y coagulopata en un marco obsttrico adecuado, los sntomas ocurren durante el trabajo de parto o en el postparto inmediato y se pueden resumir en: - Hipoxia y fallo respiratorio. - Shock cardiognico. - Coagulacin intravascular diseminada.
II. DIAGNSTICO.

El diagnstico es clnico. Un grave shock y compromiso respiratorio severo durante el trabajo de parto o inmediatamente al postparto nos debe hacer sospechar un embolismo de lquido amnitico.
I I I . T R ATA M I E N T O .

Dada la alta mortalidad, si se sospecha se administrar oxigeno, se trasladar a la paciente a la UVI ( si P02 < 65 mmHg se intubar ) y el manejo ser similar al de cualquier distrss. Compresin manual del tero para combatir la atona uterina. (ver captulo correspondiente) Administracin cuidadosa de sangre total o plasma fresco congelado.

PROCEDIMIENTOS DE IMAGEN DURANTE EL EMBARAZO

RADIOGRAFA SIMPLE

La dosis que recibe el feto durante la radiografa de trax materna es muy baja. La exclusin juiciosa de la placa lateral disminuye la dosis, ya de por s baja. La dosis materna y fetal durante la realizacin de una radiografa de trax con equipo porttil aumenta con respecto a la tomada en el departamento de radiologa. Estas diferentes tcnicas pueden ser usadas minimizando la exposicin fetal a la radiacin. Otro ejemplo es que siempre se debe utilizar la proyeccin postero-anterior exponiendo as a una menor radiacin al tero localizado en posicin anterior en la pelvis. La radiografas de pelvis o abdomen deben ser evitadas, aunque una radiografa digital reduce la exposicin a la radiacin. El abdomen y la pelvis deben protegerse en estudios no abdominales.
232

Trastornos pulmonares durante el embarazo

P I E L O G R A F A I N T R AV E N O S A

Si se considera necesaria la realizacin de una pielografa intravenosa, para minimizar la exposicin a la radiacin se realizar una nica radiografa abdominal veinte minutos despus de la administracin del contraste.
TOMOGRAFA COMPUTERIZADA

Si se realiza un CT ser como complemento de la radiografa de trax. Para disminuir la dosis el radilogo utilizar diferentes modicaciones del esquema de CT convencional.
C O N T R A S T E S D U R A N T E E L E M B A R A Z O Y L A C TA N C I A

Contrastes yodados atraviesan la placenta y pueden producir efectos adversos en el tiroides fetal. Gadolinio es el contraste mas comnmente utilizado en la resonancia magntica y tambin atraviesa la barrera placentaria. Como est limitada la experiencia con este agente, el gadolinio no est recomendado para el uso en pacientes embarazadas. Mujeres que amamantan no deben reanudar la lactancia hasta 24 horas despus de la administracin del contraste ya que el contraste yodado es excretado a travs de la leche materna.
MEDICINA NUCLEAR

La angiografa posee inevitablemente un riesgo de radiacin ionizante al feto, ocurre radiacin ionizante durante dos fases de la angiografa: uoroscopia y obtencin de placas. Adems la exposicin fetal resulta tambin de la proximidad de lo radionclidos excretados a la vejiga materna; hidratacin materna y su vaciado pueden reducir esta exposicin. La radiacin que puede absorber el feto en una exploracin de ventilacin-perfusin es menor que 0.5 rad no estando as asociada a dao fetal.
U LT R A S O N I D O S

Un estudio ecogrco no conlleva ningn riesgo aparente.

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

The National Radiological Protection Board aconseja evitar su realizacin durante el primer trimestre ya que no existe experiencia sobre si afecta la organognesis.

RECOMENDACIONES GENERALES Toda mujer en edad frtil debe ser preguntada sobre la posibilidad de embarazo antes de realizar cualquier prueba radiolgica. Si existen dudas se debera realizar un test de gestacin previo al examen radiolgico. El riesgo percibido por la mujer debido a la exposicin a la radiacin es mucho mayor que el real pero una completa explicacin de los riesgos a la mujer y a su familia es ms creble si la damos previamente a la exposicin.
233

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Son recomendables las siguientes normas para el diagnstico por imagen durante el embarazo: - radiacin expuesta menor a 5 rad no se ha asociado con un incremento en el riesgo de aborto, anomalas congnnitas ni retrasos en el crecimiento o muerte perinatal. Un aborto teraputico no debera ser recomendado con estos niveles de exposicin a radiacin. - Deberan ser consideradas pruebas de imagen alternativas ( ultrasonidos, resonancia magntica ), a las radiaciones ionizantes. Aun conociendo los posibles efectos de las radiaciones ionizantes no deberamos prescindir de estas pruebas diagnsticas cuando estn indicados mdicamente, usando la mejor modalidad disponible. - Los ultrasonidos y la RM no estn asociados con efectos sobre el feto. La RM no est recomendada en el primer trimestre ya que la informacin que tenemos sobre sus efectos durante le organognesis es limitada. - Los riesgos de la radiacin deberan ser discutidos con la paciente incluyendo una explicacin de las creencias populares de riesgo de aborto, anomalas congnitas, enfermedades genricas y retraso de crecimiento. De la consulta con un radilogo obtendramos el plan ptimo de estudio usando la menor cantidad de radiacin o modicar la cantidad de exposicin a radiacin de las pruebas a realizar segn los conocimientos acerca de radiacin y embarazos. The National Council On Radiaction Protection and Measurement ha recomendado una dosis efectiva limitada en embarazadas de 0.5 rad durante todo el embarazo o 0.05 rad por mes.

BIBLIOGRAFA 1. Zeldis, SM. Dyspnea during pregnancy: Distinguishing cardiac from pulmonary causes. Clin Chest Med 1992; 13:567. 2. McAnulty, JH,Metcalfe, J,Ueland, K. Cardiovascular disease. In: Medical Complications During Pregnancy, 4th ed, burrow, GN, Ferris, TF (Eds), Saunders, Philadelphia, 1995. 3. American College of Obstetricians and Gynecologits. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG committee opinion 158. Washington, DC, 1995. 4. Edwards, M. development of radiation protection standards. Radiographics 1991: 11:699. 5. Burrow, Gerad N. Duffy, Thomas P. Medical complications during pregnancy. 5 edicin 2001.Buenos Aires; Madrid; Mdica Panamericana. 6. Ll. Cabero Roura, M J. Cerqueira. Protocolos de Medicina Materno-fetal ( Perinatologa) 2 edicin. 2000 Ediciones Ergon, S.A. Madrid. 7. Emergency Care of the Woman. Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli. Pag. 191-229. 1998 McGraw-Hill. 8. Yera Bergua. M.J. Espinosa de los Monteros. Disnea en urgencias, insuciencia respiratoria aguda. Y. Garca Villamuza. N. Cabaes Higuero. Crisis de asma. A. Julin Jimnez. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. P. 151-158/p.177-185. 9. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 1/ 1996. McGraw- Hill Interamericana.

234

16
DOLOR ABDOMINAL EN LA EMBARAZADA
Alejandra Carazo Francisco Tejada

DOLOR ABDOMINAL EN LA EMBARAZADA

INTRODUCCIN El dolor abdominal es un sntoma que suelen presentar la mayora de las mujeres embarazadas. Generalmente son autolimitados y no presentan efectos adversos en el curso del embarazo. Pero es importante saber reconocer la etiologa e importancia del dolor abdominal en la embarazada ya que los casos en que se asocia a patologa importante aumenta la morbimortalidad materna y fetal. Adems es ms difcil el diagnstico de patologas asociadas con el dolor abdominal ya que muchos de los signos que habitualmente presentan se encuentran enmascarados por los cambios siolgicos que se producen en el embarazo, tanto hormonales, como anatmicos.

1) CAUSAS OBSTTRICAS DE DOLOR ABDOMINAL

PA R T O

Es la causa obsttrica ms frecuente de dolor abdominal en el embarazo. El parto es relativamente fcil de diagnosticar comparado con otras causas de dolor abdominal. Se caracteriza por la alternancia de contracciones con la relajacin del tero que se acompaan de una progresiva dilatacin del cervix. El parto normal debe distinguirse de las contracciones producidas por irritabilidad uterina, o del parto asociado a otras complicaciones obsttricas, como el abruptio de placenta y la corioamnionitis aguda. Es importante reconocer que la irritabilidad uterina y el parto pueden estar asociados con causas no obsttricas de dolor abdominal (apendicitis, pielonefritis aguda, degeneracin de un leiomioma,etc...). As el parto puede ser un diagnstico primario, o un signo de otras patologas mas serias. En las mujeres en las que se sospecha el parto se ha de ver la dilatacin cervical mediante la exploracin digital del cervix. sta no se debe realizar en mujeres con rotura prematura de membranas pretrmino o sangrado vaginal. La exploracin cervical en la rotura prematura de membranas puede incrementar el riesgo de infeccin y el parto prematuro. Se utilizar un espculo estril para conrmar la salida de lquido, y posteriormente exploraremos con las mayores condiciones de asepsia y esterilizacin para comprobar la dilatacin.
237

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

En las mujeres que presenten un sangrado vaginal debemos realizar un examen ecogrco previo a la exploracin para localizar la placenta, y no explorar en el caso de que se trate de una placenta previa. La exploracin ecogrca se debe realizar en todas las mujeres que no tengan ningn examen ecogrco con la localizacin de la placenta previo a la exploracin digital del cervix.
D E S P R E N D I M I E N T O D E P L A C E N TA N O R M A L M E N T E I N S E R TA ( A B R U P T I O )

Es una de las causas mas serias y potencialmente mortales de dolor abdominal en la gestacin. Se caracteriza por dolor abdominal severo, ausencia de relajacin uterina, contracciones tetnicas y diferentes grados de sangrado, que suele ser de coloracin oscura, o incluso no presentar sangrado. Suelen dar signos de inestabilidad hemodinmica, incluso shock, que pueden parecer desproporcionados al sangrado que se observa. El abruptio de placenta severo se asocia con la muerte fetal, y una coagulopata por consumo de bringeno y otros factores de la coagulacin. El tratamiento consiste en la evacuacin uterina, usualmente mediante una cesrea si el feto es viable, y asegurar la estabilidad hemodinmica en la madre mediante la reposicin de la volemia, sangre y plasma (ver tema 7).
ROTURA UTERINA

El abruptio de placenta ocasionalmente puede ser difcil de diferenciar de la rotura uterina. La rotura se produce especialmente en mujeres con ciruga uterina previa. Muchos de los signos y sntomas de la rotura uterina- dolor abdominal, sangrado, alteracin de la frecuencia cardiaca fetal, inestabilidad hemodinmica y shock, los encontramos tambin en la abruptio, pero la rotura se diferencia en que nos encontramos con una prdida de la dinmica uterina, y ausencia de tono uterino. A veces el diagnstico solo lo podemos realizar mediante una laparotoma. Es importante recordar que la rotura se puede presentar a cualquier edad gestacional. Debe ser considerado en mujeres que presentan dolor abdominal y hayan tenido una ciruga uterina previa: legrado, miomectoma, o cesrea. Una incisin uterina vertical corporal tiene mucho ms riesgo de dehiscencia que una incisin transversa baja. El tratamiento ser individualizado (ver tema 7), segn el tamao de la dehiscencia, la situacin hemodinmica de la paciente, el grado de experiencia del cirujano, la edad y los deseos gensicos de la paciente. En general si se trata de una dehiscencia menor de 4 cm, esta recubierta por peritoneo, la situacin hemodinmica de la paciente es estable y el sangrado escaso se puede tener una conducta conservadora, en el resto de los casos se precisar una laparotoma para la reparacin uterina, o incluso realizacin de un histerectoma (Ver tema 7).
PREECLAMPSIA SEVERA

Los sntomas relacionados con la preeclampsia son cefalea, escotomas y dolor el hipocondrio dcho-epigastrio (ver tema 5) El dolor abdominal asociado a la preeclampsia se relaciona con el hgado. La patogenia exacta se desconoce. pero se cree que esta asociado a isquemia y edema heptico. Una de las complicaciones mas temida asociada con el dolor abdominal son los hematomas subcapsulares. La rotura de estos hematomas se asocia a una alta mortalidad.

238

Dolor abdominal en la embarazada

El diagnostico de preeclampsia esta basado en un incremento de la tensin arterial acompaado de proteinuria y edemas. Se considera hipertensin en la gestacin a valores iguales o superiores a 140/90 durante la segunda parte del embarazo. Las mujeres con HTA crnica tienen un riesgo incrementado de sufrir una preeclampsia.El diagnostico de preeclampsia sobreaadida es mas complicado en estas mujeres. Un incremento de 30mmHg en la TA sistlica y de 15mmHg en la diastlica son sugerentes de una preeeclampsia sobreaadida, asi como la aparicin de proteinuria y edemas en zonas no declives (manos o cara). Para el diagnostico de preeclampsia la proteinuria ha de ser al menos de 300mg en orina de 24 horas, o de mas de 100 mg/dl en dos tomas aisladas separadas por lo menos 6 horas. La presencia de dolor epigstrico sirve como marcador de la severidad de la preeclampsia. Otros signos que indican preeclampsia severa son: - Valores absolutos de TA >160/110 - Proteinuria >5gr/24 horas (o > de 3gr en dos muestras separadas al menos 6 horas) - Edemas generalizados (brazos, piernas, cara) - Oliguria (< 400 ml/24 horas) Cuando aparecen estos signos el manejo de la gestante ser el siguiente: 1. Administracin de sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia 2. Administracin de medicacin antihipertensiva 3. Terminacin de la gestacin Se ha observado que el dolor abdominal asociado a preeclampsia cede temporalmente con la administracin del sulfato de magnesio.
HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Tambin se conoce como atroa amarilla obsttrica aguda, esteatosis aguda del embarazo o degeneracin grasa heptica aguda del embarazo. No se conoce su incidencia exacta, se calcula que aparece en 1/10.000 embarazos. Ocurre en el tercer trimestre y es mas frecuente en nulparas. Su pronstico es malo y cursa con una mortalidad materna del 75%. Los hallazgos clnicos, que generalmente ocurren en el curso de das o semanas son: 1. Dolor abdominal 2. Nauseas y vmitos 3. Ictericia 4. En los casos de mala evolucin: -Diatesis hemorrgica (CID) -Preeclampsia - Coma heptico Signos de laboratorio: -Hiperbilirrubinemia, generalmente <10mg/dl -Elevacin del tiempo de protrombina -Elevacin del tiempo parcial de tromboplastina -Hiperamoniemia -Hiperuricemia -Hipoalbuminemia -Elevacin discreta de GOT, GPT y fosfatasa alcalina (puede ser 10 veces superior) -Hipoglucemia -Trombocitopenia - Leucocitosis
239

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

-En los casos de CID: -Hipobrinogenemia -Incremento de productos de degradacin del bringeno -Incremento del dmero D A veces puede ser difcil diferenciar este cuadro de una preeclampsia severa, ya que el dolor abdominal puede estar presente en los dos, y hasta el 50% de las mujeres con hgado agudo graso pueden presentar hipertensin y proteinuria. La aparicin de hipoglucemia es un hecho usual, como consecuencia de una disminucin de la glucogenolisis heptica, puede servir para diferenciar esta entidad de la preeclampsia severa. De cualquier modo, terminar la gestacin est indicado en ambos casos. El diagnstico diferencial en las mujeres con hgado agudo del embarazo puede ser muy extenso. El prurito es muy poco frecuente y sugiere una colestasis, complicacin ms frecuente en el embarazo. Si sumamos prurito a la preeclampsia, el diagnostico diferencial debe incluir hepatitis viral, enfermedad biliar y sndrome de Reye. Un diagnstico correcto requiere una historia clnica completa, exploracin fsica y pruebas de laboratorio. El TAC y la ecografa no han demostrado ser sensibles en la deteccin de cambios en el parnquima heptico a no ser que los cambios hepticos en el hgado graso sean muy severos. La mortalidad materna y fetal en el hgado agudo graso del embarazo asciende a ms del 75%. En los ltimos tiempos el pronstico ha mejorado debido a que se diagnostica en estadios ms precoces, y por la mejora de los tratamientos de soporte a esta pacientes. El tratamiento denitivo de esta patologa es el parto. La recurrencia en futuras gestaciones es rara.
TERO INCARCERADO

Entidad rara en la que el tero en retroversin se incarcera en el oricio sacro durante el segundo trimestre cuando pasa de ser un rgano plvico a ser abdominal. Se puede asociar con dolor abdominal severo, aunque el cuadro clnico caracterstico es dolor leve en hipogastrio, tpicamente a principios del segundo trimestre (14 a 16 semanas). Aunque menos frecuente se presenta tambin en mujeres que sufren incontinencia urinaria paradjica o por rebosamiento, junto con distensin vesical, secundario a la obstruccin de la uretra por el cervix. La vejiga desplaza el tero dorsalmente y es ms probable que se inacarcere en el oricio sacro. El diagnstico se realiza mediante la exploracin bimanual que revela una masa posterior en el fondo de saco de douglas y la ausencia del fondo uterino por encima de la snsis del pubis. El tratamiento consiste en desplazar el tero fuera de la pelvis con la mujer de rodillas sobre la camilla, generalmente requiere anestesia. A veces es preciso una sonda urinaria permanente para mantener la vejiga vaca hasta que el tero ha crecido lo suciente para no retornar a la pelvis.
A B O R T O I N C O M P L E T O , G E S TA C I N E C T P I C A

El dolor abdominal que se presenta en el primer trimestre se asocia frecuentemente a gestacin ectpica o a aborto incompleto. En cualquier mujer en edad frtil que presente dolor hipogstrico ms sangrado debe realizarse un test de gestacin. En las que el test es positivo se debe establecer que la gestacin es intrauterina.
240

Dolor abdominal en la embarazada

Hallazgos que sugieren que la gestacin es intrauterina son los siguientes: - Incremento del tamao uterino, acorde con la edad gestacional. - Ausencia de masas anexiales o dolor. - auscultacin del latido cardiaco fetal sobre el tero. Cuando hay dudas acerca de la localizacin de la gestacin se utiliza la ecografa. Se puede apoyar el diagnstico con los niveles maternos en sangre de la fraccin B de la gonadotropina corinica. Una vescula gestacional normal se asocia a niveles de B-hCG superiores a 1000mlU/ml en la ecografa transvaginal. Si con la ecografa transvaginal no vemos vescula gestacional intrauterina y los niveles de B-hCG son inferiores a 1000 mlU/ml, y la mujer no presenta signos de irritacin peritoneal, haremos exmenes seriados de B-hCG y ecografas. A veces estas mujeres se deben ingresar en observacin, sobretodo si tienen factores de riesgo de presentar una gestacin ectpica, como son: Presentar un ectpico anterior, ciruga tubrica previa, o historia de enfermedad inamatoria plvica. Las mujeres con un aborto incompleto suelen presentar dolor hipogstrico y sangrado. El diagnstico se puede establecer si en una exploracin con el espculo se ven restos asomando por el cervix, o el cervix dilatado, pero lo que habitualmente suele conrmar el diagnstico es la ecografa, en la que podremos observar la ausencia de vitalidad y evolucin de la gestacin. El tratamiento consiste en asegurar estabilidad hemodinmica junto a la realizacin de un legrado evacuador.

2) CAUSAS GINECOLGICAS DE DOLOR ABDOMINAL

INTRODUCCIN

Excluyendo el aborto incompleto y la gestacin ectpica las causas ms frecuentes de dolor abdominal de origen ginecolgico son la degeneracin de un leiomioma uterino y las masas anexiales.
D E G E N E R A C I N L E I O M I O M AT O S A

El leiomioma uterino frecuentemente aumenta de tamao durante la gestacin debido al estimulo hormonal. El crecimiento se puede acompaar de infartos hemorrgicos. Esta degeneracin se asocia con dolor, ebre, y a veces con irritabilidad uterina y parto pretrmino. El diagnstico diferencial incluye: desprendimiento placentario, apendicitis, y torsin anexial. Una historia previa de mioma o la deteccin ecogrca durante la gestacin, es importante para establecer el diagnstico. El tratamiento consiste en analgesia y AINES como el ibuprofeno o indometacina que han demostrado ser efectivos en esta patologa. Hay que tener precaucin en el uso de stos ya que se relacionan con el cierre precoz del ductus arterioso, disminucin de la produccin de orina fetal, y hemorragias intraventriculares. La intervencin quirrgica raras veces est indicada.

241

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

MASAS ANEXIALES Y TORSIN

La incidencia exacta de masas anexiales durante la gestacin se desconoce. Con el uso de la ecografa a todas las embarazadas se ha estimado una incidencia de un 1% de todas las gestaciones. El hecho mas signicativo de estas masas es su malignidad, que se ha estimado desde 1 de cada 6000 hasta un 1% de las masas encontradas durante la gestacin. Afortunadamente la mayora son benignas. Cistoadenomas, quistes simples, quistes teca-lutenicos y tumores slidos benignos (teratomas) son las masas mas comnmente encontradas. La mayora se diagnostican como un hallazgo casual en la ecografa, durante la realizacin de una cesrea o una ligadura tubrica, ya que son asintomticas. Ocasionalmente se asocian con dolor abdominal severo secundario a su torsin. La incidencia exacta de la torsin de masas anexiales durante la gestacin es desconocida. Hogston y Lilford reportaron una incidencia de un 1% de todas las masas halladas mediante ecografa durante la gestacin. Los sntomas van desde un dolor hipogstrico intermitente hasta un abdomen agudo, especialmente cuando se produce necrosis secundaria a la isquemia. Lo mas frecuente es encontrar dolor hipogstrico intermitente asociado a leucocitosis, y febrcula. La ecografa ayuda a diagnosticar la masa en el anejo pero no existe una imagen caracterstica que nos indique que se ha torsionado, la ecografa con doppler nos puede indicar la falta de irrigacin vascular en el ovario torsionado. El tratamiento consiste en la exploracin quirrgica con la extirpacin del anejo si ya se ha necrosado.

3) CAUSAS GASTROINTESTINALES DE DOLOR ABDOMINAL

REFLUJO GASTROESOFGICO/ PIROSIS

El reujo gastroesofgico es un sntoma que presentan entre un 30 y un 80% de las embarazadas. Se presenta mas frecuentemente en el tercer trimestre, pero puede aparecer desde el primero. Clsicamente se presenta como una sensacin de ardor retroesternal, o epigstrico, que frecuentemente aparece al situarse en decbito supino tras la ingestin de comida. Esta causado por esofagitis secundario al reujo gastroesofagico. En la mayora de los casos la historia clnica es suciente para establecer el diagnstico. Existen tambin presentaciones ms atpicas como dolor torcico, tos o asma que pueden requerir de una endoscopia para su diagnstico. En la patognesis del reujo inuyen tanto factores mecnicos como hormonales. La progesterona disminuye la presin del esfnter esofgico inferior, y esto unido a que aumento de tamao del tero aumenta la presin intragstrica, explican la subida del contenido gstrico por el esfago. El tratamiento consiste en medidas posturales, como la elevacin de la cabecera de la cama y no acostarse tras la comida, realizar comidas poco copiosas y frecuentes y evitar alimentos que producen reujo, como chocolate caf,etc.... Si se precisa se pueden dar anticidos como el sucralfato. En los casos en los que estos sean inecaces se pueden dar anti H2 como la ranitidina, o incluso procinticos que aumentan el transito y disminuyen el tiempo que la comida se haya en el estomago.

242

Dolor abdominal en la embarazada

Actualmente en casos reveldes se utiliza como tratamiento la asociacin de anti H2 junto con bicarbonato y citrato monosodico por su rapidez de accin.
APENDICITIS

La apendicitis es una de las indicaciones ms frecuentes de exploracin quirrgica del abdomen en la embarazada. Se ha estimado una incidencia de 1/1500 gestaciones, que es similar a la de fuera del embarazo. sta incidencia se divide por igual en los tres trimestres de la gestacin. La apendicitis no tiene por qu ser ms severa durante el embarazo, por los cambios siolgicos que en ste ocurren es ms difcil su diagnstico por lo que se puede complicar la patologa. El incremento de la vascularizacin plvica puede facilitar una rpida diseminacin de la infeccin. El desplazamiento del apndice por el tero puede dicultar la contencin de la infeccin por parte del epiplon. Por esto, es ms frecuente la diseminacin de la infeccin y el shock sptico. La sintomatologia es muchas veces similar a la ocurrida fuera del embarazo. Lo ms frecuente es el dolor hipogstrico. En el primer trimestre se localiza en la fosa iliaca derecha. Segn va creciendo el tero, el apndice se desplaza hacia arriba en la cavidad peritoneal, como resultado el dolor se localiza en el cuadrante superior derecho. Es importante recordar que los signos de irritacin peritoneal se ven disminuidos o incluso ausentes durante la gestacin y el postparto. Otros signos y sntomas son las nauseas, vmitos y diarrea. Algunos de estos sntomas son frecuentes de forma siolgica durante la gestacin. Siempre que se produzca una exacerbacin de estos sntomas en una embarazada hay que descartar patologa mdico-quirrgica como la apendicitis. Sin embargo hay otros signos y sntomas que ocurren en la poblacin en general y que se dan con menos frecuencia en las embarazadas, como son la ebre y la anorexia. Hay dos signos que nos pueden ayudar a diagnosticar la apendicitis en la embarazada: La leucocitosis persistente y el signo de Bryant: este consiste en que el dolor no se desplaza hacia la izquierda cuando hacemos pasar a la embarazada de posicin en decbito supino a decbito lateral izquierdo. Pero sobretodo un alto grado de sospecha clnica es un parmetro importante para establecer el diagnstico. La ecografa aporta poco para el diagnstico. Debe realizarse con la mujer en decbito lateral izquierdo. El tratamiento de una sospecha de apendicitis es la ciruga. Desafortunadamente el tratamiento quirrgico se suele retrasar, y mas del 25% de las apendicitis no se tratan hasta que no se produce perforacin. La perforacin y posterior peritonitis incrementan la morbilidad y la mortalidad materna y fetal (en un 11 y un 37% respectivamente).
COLECISTITIS AGUDA

Es ms frecuente encontrar clculos biliares durante la gestacin porque la motilidad de la vescula se encuentra disminuida. Muchos de estos casos son hallazgos casuales en la ecografa y no requieren tratamiento durante la gestacin. Por otra parte la colecistitis aguda puede ser peligrosa y requiere un rpido diagnstico y tratamiento. Como en la mujeres no embarazadas el sntoma principal es el dolor abdominal de comienzo abrupto que clasicamente comienza en el epigastrio y se irradia al hipocondrio derecho, espalda y regin escapular. El dolor en el hipocondrio derecho y el signo de Murphy son mas frecuentes en la embarazada que en la poblacin general.
243

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Generalmente hay nauseas y vmitos asociados. La ebre puede ser alta y estar acompaada de escalofros. En las pruebas de laboratorio se revela leucocitosis variable con desviacin izquierda. La funcin heptica puede estar alterada con aumentos moderados de GOT y GPT en las fases tempranas y de FA y GGT con o sin hiperbilirrubinemia tras los primeros das del ataque. La ecografa abdominal suele ser demostrativa y permite fcilmente el diagnostico diferencial con la apendicitis aguda. En las ocasiones excepcionales en las que la ecografa no sea diagnstica se puede efectuar una gammagraa con HIDA cuya dosis de radiacin al feto es inferior a 1 rad. El tratamiento consiste en la hospitalizacin, instauracin de dieta absoluta, sueroterapia y colocacin de una sonda nasogstrica. La analgesia se pondr en caso necesario. Se instaurar antibioterapia si el ataque dura mas de tres das, los sntomas no mejoran o aparece ebre alta o escalofros. En infecciones moderadas ampicilina o una cefalosporina y en sospecha de infecciones graves una quinilona como el ciprooxacino. En cuanto al tratamiento quirrgico es prudente esperar hasta el segundo trimestre, excepto cuando surgen complicaciones o aparece una pancreatitis asociada ya que se acompaa de una alta morbimortalidad durante la gestacin.
PA N C R E AT I T I S A G U D A

La pancreatitis es una seria complicacin durante la gestacin que puede comprometer tanto la vida de la madre como la del feto (comporta un riesgo de perdida fetal de un 10 a un 30%). Es ms frecuente en primparas y ms en el tercer trimestre. Las causas son las mismas que en la poblacin general, excluyendo el alcoholismo. Durante la gestacin la causa ms comn es la colelitiasis, ya que como se ha dicho antes la bilis es mas litgena (aumenta la secrecin biliar de cidos biliares y se produce un xtasis vesicular) y por la accin de los estrgenos y progestgenos en el metabolismo de las VLDL pueden producir un aumento de los quilomicrones. La hipertrigliceridemia superior a 1000 mg/dl comporta un riesgo alto de pancreatitis. Los sntomas son dolor epigstrico o en hipocondrio izquierdo que se irradia a la espalda, nauseas, vmitos, ileo y febrcula. En los exmenes de laboratorio encontramos hiperamilasemia, y aumento de la lipasa (ms especico, ya que durante la gestacin se produce un incremento siolgico de la amilasa). Tambin encontramos hipocalcemia. La exploracin complementaria mas ecaz es la ecografa. En cuanto al tratamiento ha de ser con la mujer hospitalizada, se instaura dieta absoluta, sueroterapia y regulacin electroltica, con control del CA y Mg. Colocacin de sonda nasogstrica si hay vmitos pertinaces o ileo prolongado. Analgesia con demerol. Si se aprecian litiasis mltiples con riesgo de recidiva debe contemplarse la posibilidad de una colecistectomia laparoscpica. En las mujeres con hipertrigliceridemia adems hay que tener en cuenta una serie de medidas como la supresin de grasas e hidratos de carbono (tambin en la nutricin parenteral). La terminacin del embarazo induce una rpida reduccin de los triglicridos en el suero. En casos graves considerar la plasmafresis o afresis inmunolgica. Si hay exudados peritoneales o pseudoquistes con riesgo de infectarse instaurar antibioterapia. Ser precisa la nutricin parenteral en casos de ileo prolongado.

244

Dolor abdominal en la embarazada

En caso de precisar tratamiento quirrgico este ser lo mas conservador posible, limitndose a la desobstruccin de la va biliar y drenaje de las coleciones, ya que comporta una elevada morbimortalidad.
OBSTRUCCIN INTESTINAL

La incidencia de obstruccin intestinal durante la gestacin se ha estimado en un rango que va desde 1de cada 1500 hasta 1 de cada 66000 embarazos. Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal son las adherencias, vlvulos o intususpeccin. Las adherencias tienden a precipitar una obstruccin cuando el tero pasa de ser un rgano plvico a ser abdominal (12 a 14 semanas de gestacin), cuando la cabeza fetal desciende a la pelvis (36 a 40 semanas de gestacin) y despus del parto cuando se involuciona el tero. Mientras que las adherencias son causa de obstruccin intestinal tanto en las gestantes como en las mujeres no embarazadas, el vlvulo intestinal tiene un papel ms importante en la embarazada y puede ser la causa de la obstruccin en mas de un 25% de los casos. La sospecha clnica debe tenerse en toda gestante que presente un dolor abdominal continuo o clico que vaya acompaado de: - Nauseas y vmitos - Falta de emisin de heces y gases - Distensin abdominal - Utero relajado en el momento del dolor clico - Auscultacin de sonidos y borborigmos intestinales de alta frecuencia o, por el contrario silencio casi absoluto. La conrmacin diagnstica se intentar mediante placas seriadas de abdomen que mostraran niveles lquidos. El tratamiento ante la sospecha de una obstruccin intestinal ser, en primer lugar consultar con el servicio de ciruga. Descomprimir el estomago mediante una sonda nasogstrica. Desde el primer momento instauracin de una venoclisis para corregir la deshidratacin y las alteraciones hidroelectrolticas. Colocacin de una sonda urinaria para detectar la hipoperfusin renal. Se puede colocar un enema con cuidado, pero si las medidas propuestas no funcionan o se sospecha una obstruccin completa hay que operar inmediatamente para evitar el deterioro vascular de intestino. Una laparotoma exploradora negativa esta asociada a una baja morbilidad materna y fetal, mientras que el retraso en el diagnstico y tratamiento asocian una alta morbimortalidad de la madre y el feto.
LCERA PPTICA

Pese a que la mayora de las enfermedades tienden a ser complicadas y as mismo complicar el embarazo, la lcera pptica mejora durante la gestacin. Esto es probablemente por el incremento del moco y el descenso del cido gstrico que se producen en el embarazo. Cunnigham ha reportado una incidencia de enfermedad pptica sintomtica de tan solo 2 de cada 200000 embarazos. El tratamiento es similar al de pacientes no gestantes: -Comidas frecuentes y escasas, evitando el consumo de alcohol, caf, bebidas de cola y tabaco -Anticidos. Si se precisa se puede administrar ranitidina 150mg dos veces al da.
245

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

-Ciruga: Se debe practicar de inmediato en los casos que se sospeche perforacin o hemorragia, independientemente del momento de la gestacin. -No se recomienda la lactancia materna, ya que se ha observado un mayor numero de recurrencias en ese momento.

4) CAUSAS UROLGICAS DE DOLOR ABDOMINAL

PIELONEFRITIS AGUDA

La pielonefritis aguda tiene una incidencia de un 1 a un 2% de todas las gestaciones. Es una de las complicaciones ms frecuentes del embarazo. Los sntomas que se presentan son molestias urinarias (disuria, poliaquiuria), seguidas de dolor lumbar o en anco, piuria y ebre (no constante). Otros sntomas frecuentes son escalofros, nauseas y vmitos. Suele aparecer entre la 19-20 y la 28 semanas de gestacin. A veces se acompaa de irritabilidad uterina y contracciones. Las pacientes suelen presentar deshidratacin. Para conrmar el diagnostico deben realizarse las siguientes pruebas: - Sedimento urinario. La piuria puede faltar al principio, por lo cual el sedimento debe repetirse en das sucesivos. - Cultivo urinario. Se considera positivo la aparicin de mas de 100.000 colonias de un solo patgeno. El ms frecuente encontrado es el E. Coli. - Antibiograma para seleccionar el antibitico de eleccin. - Aclaramiento de creatinina para evaluar la funcin renal. - Ecografa renal. El tratamiento en la fase aguda ser: - ingreso de la paciente, si su estado general lo aconseja. - Hidratacin. - Bajar la temperatura con antipirticos suaves - Iniciar tratamiento antibitico empricamente sin esperar los resultados del laboratorio. Los antibiticos de eleccin son ampicilina asociada a gentamicina y cefalosporinas de segunda y tercera generacin. Una vez conocido el germen se adecuar la terapia antibitica que se mantendr por lo menos durante diez das. En la fase de recuperacin, que durar al menos 4-6 semanas, se utilizaran frmacos que no tiendan a la cristaluria, que no alteren la ora gastrointestinal y que tengan pocas resistencias, como por ejemplo la fosfomicina o la nitrofurantoina a dosis de 100-150mg diarios. Se persistir con la acidicacin urinaria con vitamina C. Solo se admitir la curacin cuando sean negativos dos exmenes microscpicos y bacteriolgicos sucesivos, la leucocitosis y la VSG sean compatibles con una gestacin normal y no exista linfocitosis ni desviacin a la izquierda. A los dos meses del parto debe realizarse una pielografa, pruebas funcionales renales y un examen bacteriolgico urinario. Hay que tener en cuenta que solo el 30% de las pielonefritis aparentemente resueltas se curan correctamente.

246

Dolor abdominal en la embarazada

LITIASIS URINARIA

El calculo renal o ureteral es la causa ms frecuente de dolor abdominal no uterino, que exige hospitalizacin durante la gestacin. Aproximadamente se observa en una de cada 1000 gestaciones. No empeora el pronstico de la gestacin, salvo que se produzcan infecciones recurrentes del tracto urinario. La paciente presenta la siguiente sintomatologa, que nos hace sospechar el diagnstico: Dolor en fosa renal o trayecto ureteral. Hematuria. Infeccin urinaria recurrente con signos de irritabilidad vesical. Emisin eventual de clculos en orina. Para conrmar el diagnostico disponemos de las siguientes pruebas complementarias: Ecografa renal-ureteral. Si es preciso podemos realizar un estudio radiolgico Estudio qumico de los clculos emitidos, o del sedimento urinario. Una vez conrmado el diagnstico el tratamiento consistir en el ingreso de la paciente. En principio suele ser suciente con hidratacin y analgesia en la mayora de los casos. En un tercio de las mujeres es necesario alguna otra intervencin teraputica como colocacin de un pig-tail, nefrostoma percutanea o exploracin quirrgica.

BIBLIOGRAFA 1. S. L. Bloom, L.C: Gilstrap, Abdominal Pain in Pregnancy. En; The Pregnant Patient 2. Anglica Mira Vzquez, Ignacio Rodrguez Prieto, M Luisa Fernndez Prez, Santiago Lpez Diez, Dolor abdominal y gestacin. En: Gua Prctica en Ginecologa y obstetricia. Jos Lombarda Prieto, M Luisa Fernndez Prez. Madrid:2001, p,597-602. 3. Infeccin del tracto urinario durante el embarazo. En: Microbiologa de la infeccin perinatal. M A. Blanco Galn, M. De la Rosa Fraile y cols. Procedimientos en Microbiologa Clnica. Madrid:2001, p,9-12. 4. Protocolos De Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus, 3 Edicin. J.M. Carrera Maci y cols. Masson 5. Protocolos de Medicina Materno-Fetal (perinatologia). Ll. Cabero Roura, M J. Cerqueira. Ctedra de Obstetricia y Ginecologa Hospital universitario Materno-Infantil Vall dHebron Bacelona. Ergon, 2 Edicin.

247

7 1
DIABETES DURANTE EL EMBARAZO
M Isabel Daz-Plaza M Victoria Peral

DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

INTRODUCCIN Aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas presentan diabetes antes de la gestacin (diabetes pregestacional DPG.-) y en torno al 7-12% se les descubre esta patologa en el curso del embarazo (Diabetes gestacional DG.-) dependiendo de los test utilizados para detectarla. En nuestro medio se realiza a todas las embarazadas, independientemente de si existen o no factores de riesgo, un despistaje sistemtico de la diabetes mediante el test de OSullivan (Ingestin de 50 g de glucosa y determinacin de la glucemia basal en plasma venoso y a la hora de la ingestin, se considera normal, si este valor es menor de 140 mg/dl). El momento de mxima rentabilidad diagnstica es entre la 24 y la 28 semana de gestacin; adems es conveniente realizarlo en la primera visita y entre la 32 y 35 semanas si existen factores de riesgo. El mtodo diagnstico es la sobrecarga oral de glucosa con 100g (midiendo la glucosa basal, a la hora, a las 2 y a las 3 horas; normal si menor de 105-190-165-145 mg/dl.). Se diagnostica diabetes gestacional si dos o ms valores son iguales o superiores a los denidos anteriormente; si slo un valor es patolgico, se habla de intolerancia y debe repetirse en aproximadamente tres semanas. La obtencin de dos glucemias basales superiores a 140 mg/dl, tambin diagnostica una DG. Una vez establecido el diagnstico (en DG.) o conocido preconcepcionalmente (en DPG.) es necesario un control metablico estricto para evitar complicaciones en el embarazo o en el desarrollo de la enfermedad. El objetivo metablico es mantener a la mujer normoglucmica todo el embarazo, manteniendo un aporte constante de glucosa al feto, esto signica: Glucemia basal: 70-95mg/dl (3.9-5.3 mmol./l) Glucemia postprandial 1 hora: entre 100 y 140 mg/dl (5.5-7.8 mmol/l) Glucemia postprandial 2 hora: entre 90 y 120 mg/dl (5.6-7 mmol/l) Glucemias medias semanales entre 80 y 100 mg/dl. Ausencia de hipoglucemias y cetonurias. Hb glicosilada y fructosamina dentro de lmites normales. Todo ello se consigue mediante ejercicio, dieta especca y/o tratamiento insulnico que debe ser revisado y controlado peridicamente por el especialista. La asociacin de diabetes y embarazo es una de las causas mas frecuentes de ingreso hospitalario. La relacin entre diabetes y gestacin es negativa en ambos sentidos, la diabetes ejerce un efecto negativo sobre la gestacin (tanto sobre la madre como sobre el feto) y el embarazo
251

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

repercute sobre el metabolismo hidrocarbonado, actuando como un desencadenante de intolerancia glucdica (en DG.) o como un factor agravante (en DPG.): 1. Repercusin de la Gestacin sobre la diabetes: Complicaciones metablicas agudas: - Cetoacidosis diabtica. - Hipoglucemia Complicaciones metablicas crnicas: - Nefropata - Retinopata - Neuropata - Cardiopata 2. Repercusin de la diabetes sobre la gestacin: Amenaza de parto prematuro Hipertensin Hidramnios Infecciones 3. Repercusin de la diabetes sobre el embrin y el feto Aborto (DPG) Malformaciones congnitas (DPG) Muerte fetal Alteraciones del crecimiento Alteraciones de la maduracin Complicaciones intraparto Alteraciones metablicas Al ser este un libro de urgencias obsttricas nos vamos a detener en las complicaciones que pueden aparecer en el servicio de urgencias y expondremos una idea general del resto de las repercusiones de la diabetes.

R E P E R C U S I N D E L A G E S TA C I N S O B R E L A D I A B E T E S El embarazo normal produce variaciones metablicas en el organismo de la madre para asegurar la nutricin fetal creando una situacin diabetgena; por ello en mujeres DPG. aumenta el riesgo de descompensacin aguda o de empeoramiento de complicaciones crnicas ya existentes mientras aquellas con metabolismo previo normal que el embarazo convierte en diabticas (DG.) tienen menos riesgo y menos tiempo para complicarse. Es necesario conocer la siopatologa de las complicaciones para poder tratarlas correctamente en la urgencia.

C O M P L I C A C I O N E S M E TA B L I C A S A G U D A S
CETOACIDOSIS DIABTICA:

Complicacin metablica severa con una alta morbimortalidad para madre y feto; tpica de DPG tipo 1, ocasionalmente aparece en DPG tipo 2 y ante situaciones de estrs importantes. Se presenta con cifras mas bajas de glucemia y mas rpidamente que fuera del embarazo debido al efecto de la progesterona que produce un aumento de la frecuencia respiratoria, esto
252

Diabetes durante el embarazo

supone una disminucin del CO2 y del bicarbonato circulante con lo que la capacidad tampn se ve disminuida y al catabolismo aumentado en situacin de ayuno prolongado junto con el consumo constante de glucosa por la unidad fetoplacentaria. Etiopatogenia: Durante la segunda mitad de la gestacin existe mayor tendencia a desarrollar cetoacidosis por la secrecin aumentada de lactgeno placentario (LP) que disminuye la actividad de la insulina circulante; adems la placenta secreta insulinasas que disminuyen la biodisponibilidad de la insulina. Se dene cetoacidosis como un dcit de insulina absoluto o relativo asociado a un exceso de hormonas contrainsulares (glucagon, catecolaminas, cortisol, GH). Esta descompensacin produce: Hiperglucemia por aumento de la produccin de glucosa heptica y disminucin en la captacin de glucosa perifrica. La hiperglucemia desencadena una diuresis osmtica que produce deshidratacin y deplecin electroltica llevando a la madre y al feto a una situacin de hipovolemia. Hipercetonemia por incremento de la cetognesis heptica. La acumulacin de cuerpos cetnicos (cc) produce acidosis metablica con anion gap positivo. Factores precipitantes: Hiperemesis gravdica (el ms frecuente) Infecciones, ciruga, alteraciones emocionales. Errores teraputicos (olvido administracin de insulina) Frmacos: -mimticos asociados o no con corticoides. Efectos sobre el organismo materno: La hiperglucemia produce hipovolemia e hiperosmolaridad que desencadena obnubilacin progresiva y coma; La deshidratacin que cursa con sequedad de piel y mucosas, astenia (tambin producida por la proteinolisis muscular), dolor abdominal, taquicardia, hipotensin, shock; La diuresis osmtica genera poliuria y polidipsia e insuciencia prerrenal en fases avanzadas. La acidosis metablica provoca nuseas, vmitos, fetor cetsico, dolor abdominal, hiperventilacin de Kussmaul, disminucin de inotropismo cardiaco favoreciendo la aparicin de arritmias. El diagnstico se conrma al demostrar hiperglucemia entre 150-300mg/dl (fuera del embarazo la cifra debe ser mayor de 300 mg/dl), acidosis metablica con un pH arterial menor de 7.3 y un bicarbonato plasmtico menor de15 mEq/l y cetonemia y/o cetonuria con niveles de cc en plasma superiores a 3 mmol/l. Por la deshidratacin, el hematocrito y el nitrgeno ureico aumentan, la kaliemia es inicialmente elevada (por la acidosis, la hiperglucemia, la insuciencia renal, la glucogenolisis, la proteinolisis muscular...); tras el tratamiento, se tiende a la hipopotasemia por su incorporacin intracelular y el fsforo en sangre disminuye. Se observa hiperosmolaridad (>320mOsm/kg), leucocitosis >20.000/mm en ausencia de infeccin. Efectos sobre el feto: Las alteraciones metablicas maternas repercuten en el feto. La mortalidad fetal puede llegar al 90% si la madre entra en coma diabtico.

253

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La hiperglucemia materna produce hiperglucemia fetal, deshidratacin, hipovolemia y alteracin de electrolitos que sern peor tolerados si existe una fetopatia diabtica ya establecida. La hipovolemia, la acidosis y el aumento de catecolaminas producen una disminucin del ujo uteroplacentario e hipoxia fetal que puede generar lesin cerebral. La hipofosfatemia causa una deplecin del 2-3-BPG de los hemates disminuyendo el aporte de oxigeno al feto. El dcit de potasio fetal puede provocar una parada cardiaca del feto. La acidosis materna pasa rpidamente al feto porque el CO2 atraviesa fcilmente la placenta, sin embargo las compensaciones producidas por el bicarbonato tardan ms en llegar hasta el feto ya que ste pasa peor la barrera uteroplacentaria. No se conoce la repercusin en el cerebro fetal de la acidosis en ausencia de hipoxia. Niveles elevados de cc. en madres diabticas en la 8 -12 semana de gestacin se correlacionan de forma inversa con el crecimiento fetal. Se han visto cifras bajas de cc. en DPG con hijos macrosmicos. Existen estudios que relacionan cifras plasmticas de cetonas en el tercer trimestre elevadas con un menor cociente intelectual del nio. Tratamiento: El control metablico intensivo es la clave para evitar el desarrollo de cetoacidosis. Es conveniente corregir las nauseas y vmitos y evitar el uso de -mimticos y/o corticoides. Ser necesario ingresar a pacientes con taquicardia, alteraciones digestivas importantes o alteracin del sensorio y actuar rpidamente: Canalizar dos vas intravenosas: de calibre grande (20-24). Niveles seriados de electrolitos y gases arteriales. Reposicin de lquidos: Suero salino al 0.9% hasta que glucemia sea menor de 250mg/dl y entonces pasar a usar suero glucosado al 5% para evitar hipoglucemias. Ritmo de perfusin 2 horas para primer litro, 4 horas para el segundo y tercer litro y 6 horas para el cuarto y quinto litro. Insulinoterapia: 10 a 20 U insulina de accin rpida iv. De forma directa al inicio, seguida de infusin continua de 0.1 U/kg/hora hasta que la glucemia sea <250mg/dl. En ese momento se reduce la dosis a la mitad. Si tras dos horas la reduccin de la glucemia es menor al 10% o el pH no mejora, se duplicara la dosis. La acidosis requiere ms tiempo para corregirse que la hiperglucemia, es necesario continuar con perfusin insulnica aunque niveles de glucosa se hayan normalizado. En el centro de salud se puede emplear la va intramuscular: dosis de inicio 20 U y 8-10 U cada hora. Administracin de potasio: Se administra tras comprobar una diuresis ecaz, 2-4 horas despus de iniciada la terapia insulnica. Si K<3 mEq/l administrar 40 mEq/hora; si K entre 3-4 mEq/l , 30mEq/hora; si K entre 4-5 mEq/l ,20 mEq/hora; si K >5 no administrar nada por poder llegar rpidamente a cifras cardiotxicas. Administracin de bicarbonato: si el pH es inferior a 7 y/o el bicarbonato plasmtico es inferior a 10mEq/l o la paciente tiene una marcada respiracin de Kussmaul. Se administra 500ml de bicarbonato sdico 1/6 molar (83mEq) a pasar en 1-2 horas suplementados con 20 mEq de potasio para evitar una alcalosis hipopotasmica de rebote. Realizacin de ECG para descartar alteraciones potasmicas. RCTG para valorar bienestar fetal si existe viabilidad fetal. Pueden verse desaceleraciones tardas y taquicardias fetales que se corrigen cuando la situacin metablica se estabiliza.
254

Diabetes durante el embarazo

HIPOGLUCEMIA

Se dene hipoglucemia como niveles de glucosa inferiores a 45 mg/dl (para algunos autores 60 mg/dl ) asociados a una sintomatologa compatible ,que mejora con la elevacin de la glucemia a niveles normales. Los tratamientos intensivos con insulina que mantienen los perles en mrgenes muy estrechos favorecen la aparicin de hipoglucemias cuando la paciente realiza variaciones en su actividad fsica o en la dieta. Estas hipoglucemias pueden ser asintomticas, leves, moderadas o severas. El umbral glucmico de activacin de hormonas contrainsulares vara de un individuo a otro. En general, se ponen en marcha con niveles de glucosa entre 65-68mg/dl. Los sntomas autonmicos con niveles entre 55-60 mg/dl. Los sntomas neuroglucopnicos aparecen con cifras menores de 55 mg/dl. Efecto sobre el organismo materno: La disminucin de glucosa en sangre provoca en principio sntomas autonmicos: adrenrgicos (temblor, palpitaciones, ansiedad,...) y colinrgicos (sudoracin, parestesias, sensacin de hambre...) y posteriormente sntomas neuroglucopnicos resultado de la deprivacin de glucosa en el cerebro, incluyen: calor, confusin, dicultad de concentracin, cambios en el comportamiento, convulsiones, coma y muerte En las DPG existe una disminucin de la respuesta del glucagn a la hipoglucemia y en las de larga evolucin la respuesta de la adrenalina tambin se ve reducida apareciendo hipoglucemias intensas no detectadas por la gestante que tardan mas en ser corregidas pudiendo producir graves secuelas para madre y feto. Suelen aparecer con ms frecuencia en etapas tempranas del embarazo y durante el sueo. Las hipoglucemias inadvertidas ocurren por prdida de los sntomas simpticos, con lo que la primera manifestacin clnica seria la neuroglucopenia, y en muchas ocasiones ya es demasiado tarde para que la gestante pueda revertirla sin ayuda. Efecto sobre el feto: Existen pocas pruebas de que la hipoglucemia materna sea teratgena, (no as la hiperglucemia), sin embargo se ha visto que existe un riesgo 2.5 veces mayor de retraso en el crecimiento intrauterino si las cifras de glucosa maternas eran en promedio inferiores a 87 mg/dl. Tratamiento: En crisis leves que suelen aparecer antes de las comidas, basta con adelantar la ingesta. En crisis moderadas, donde la clnica es orida, debe administrarse 20g de glucosa va oral y repetir en 15-20 minutos si la clnica no ha mejorado. En crisis graves, debe tratarse con glucagn 1 mg va subcutnea o intramuscular. En el medio hospitalario suele administrarse glucosa 25g va intravenosa asociada a infusin posterior de suero glucosado.

C O M P L I C A C I O N E S M E TA B L I C A S C R N I C A S
N E F R O PAT A

Es la complicacin crnica que ms va a afectar el curso del embarazo.

255

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La evolucin de la nefropata se divide en 5 fases: hiperltracin, fase silente, microalbuminuria, proteinuria e insuciencia renal. A partir de la fase de microalbuminuria puede existir elevacin de la tensin arterial y cada en el ltrado glomerular relacionndose con elevacin de los niveles de tensin arterial diastlica. Mujeres con nefropata diabtica establecida suelen asociar una hipertensin crnica previa al embarazo. En un 5090% de estas gestantes el embarazo va a producir un agravamiento de la tensin (hipertensin acelerada) que debe estudiarse y diferenciar de la preclampsia. Es necesario, por tanto, realizar un diagnostico diferencial entre nefropata diabtica y preclampsia en toda DPG que viene a urgencias con tensin arterial elevada, lo cual en ocasiones es muy difcil sobre todo en aquellas pacientes con proteinuria de base. En un pequeo porcentaje de casos, la aparicin de trombocitopenias o la elevacin de las transaminasas ayudan al diagnstico. Adems, una proteinuria masiva puede producir edemas generalizados que asociados a tensin diastlica elevada hacen muy difcil descartar una preclampsia. Esta dicultad a la hora de diferenciar entre preclampsia e hipertensin acelerada ha aumentado el nmero de cesreas en fetos prematuros, elevando la morbimortalidad neonatal de este grupo, que se encuentra incrementada per s, ya que la proteinuria favorece un crecimiento intrauterino retardado.
R E T I N O PAT A

La retinopata suele sufrir un deterioro durante el embarazo y una mejora en el postparto. Durante el curso de la gestacin, la DPG puede cursar, de forma aguda, con oclusin de arteria o vena central de la retina, desprendimiento de retina o hemorragias vtreas. En el momento del parto ante una gestante con retinopata grave (retinopata proliferativa activa) es necesario abreviar el expulsivo mediante un parto instrumental y anestesia epidural. No existe indicacin de cesrea electiva por retinopata materna.
N E U R O PAT A

El embarazo no parece acelerar el desarrollo de neuropata diabtica pero en muchas ocasiones es difcil diferenciar sta, de problemas propios de una gestacin normal. Muchas mujeres vienen a urgencias por problemas menores que consideramos dolencias normales en una gestacin. En una gestante diabtica debemos conocer que existen complicaciones derivadas de su enfermedad que cursan con una clnica similar. Mononeuropata perifrica: el embarazo favorece la aparicin de atrapamientos nerviosos. Los ms frecuentemente afectados son el mediano (sndrome del tnel carpiano) y el cubital a nivel del codo (sndrome de atrapamiento ulnar). En urgencias es muy difcil diferenciarlos ya que se necesita una electromiografa. Radiculopatia: Hiperestesia, dolor y prdida de sensibilidad en un dermatoma. Pueden ser confundidas con patologas a ese mismo nivel como herpes zoster, abdomen agudo, infarto de miocardio, Sndrome del ligamento redondo (en este el dolor es intermitente y mejora en determinadas posturas lo que no ocurre en el dolor neuroptico) Neuropata autonmica: Afectacin del sistema nervioso autnomo. El embarazo no supone mayor riesgo de deterioro. - Gastropata diabtica: Anorexia, pesadez gstrica, dolor abdominal, nuseas, vmitos... Puede confundirse en las primeras semanas de gestacin con hiperemesis gravdica, y en el tercer trimestre con la compresin mecnica producida por el tero. Tratamiento: antiemticos y aporte nutricional correcto materno-fetal.
256

Diabetes durante el embarazo

Enteropatia diabtica: Crisis de diarrea e incontinencia fecal especialmente nocturnas que alternan con periodos de estreimiento incluso megacolon e impactacin fecal. Si el principal sntoma es el estreimiento, es difcil diferenciar si es debido a la neuropata (suele cursar con presencia de diarrea nocturna) o es propio del embarazo. Vejiga neurgena: denervacin del msculo detrusor. Distensin y vaciado incompleto de la vejiga que favorece las infecciones de repeticin y nalmente, incontinencia urinaria. El embarazo, por s mismo, diculta la salida correcta de la orina, predisponiendo a padecer infecciones de repeticin. Hipotensin ortosttica: el dao del sistema simptico produce prdida de los reejos que mantienen la tensin arterial. El aumento de volumen del embarazo favorece tambin esta alteracin del ortostatismo haciendo especialmente complicado el diagnstico de neuropata durante el embarazo. Hipoglucemia: La prdida de respuesta a estmulos adrenrgicos diculta la respuesta a hipoglucemias porque retrasa la aparicin de sntomas hasta que el descenso de glucosa es importante. Sin embargo trabajos demuestran que no existen ms incidencia de accidentes hipoglucmicos en gestantes afectas.

C A R D I O PAT A

Durante la gestacin la volemia aumentar desde la 6 semana llegando a ser un 50 % mayor que en la no gestante. El gasto cardiaco (GC) se elevar entre un 30-50% y la frecuencia cardiaca aumentar de 10-20 latidos por minuto. Todo ello supone un mayor consumo de oxgeno por el miocardio que podra verse comprometido si existe alguna alteracin coronaria. El momento del parto y el alumbramiento es especialmente propicio para desencadenar una isquemia miocrdica en un corazn daado por existir, en este periodo, un incremento del GC as como el puerperio inmediato por la redistribucin vascular tan intensa. Se calcula una frecuencia de 1/30000 embarazos. Si aparece por primera vez en el embarazo suele hacerlo como IAM y no como angina. El diagnstico se basa en criterios clnicos (la clnica suele ser atpica por alteracin inervacin autonmica dando infartos silentes), electrocardiogrcos y enzimticos (ms ables). Mortalidad aumenta progresivamente cuando se produce en el 2 y 3 trimestre, parto y posparto. Tratamiento (ver capitulo de cardiopata y gestacin)

R E P E R C U S I N D E L A D I A B E T E S S O B R E L A G E S TA C I N La gestante diabtica presenta un aumento en el riesgo de desarrollar complicaciones mdicas y obsttricas durante su embarazo. La frecuencia de complicaciones se relaciona con el grado de control metablico. Amenaza de parto pretrmino: El riesgo es tres veces mayor que en mujeres no diabticas. El principal problema es el tratamiento. Los mimticos elevan la glucemia y pueden desencadenar cetoacidosis; La administracin de corticoides para maduracin pulmonar agrava el efecto de los mimticos siendo la asociacin de corticoides y mimticos una de las causas mas frecuentes de cetoacidosis.

257

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Hipertensin: Tanto la hipertensin crnica como la preclampsia es mas frecuente en diabticas siendo similar en DG y DPG clase B y C y mas elevada en DPG clase D, F y R. La aparicin parece estar relacionada con un peor control metablico. En urgencias, ante todo cuadro hipertensivo, debe descartarse que no sea una preclampsia. Hidramnios: La presencia de Hidramnios no grave obliga a descartar una diabetes en la madre. Existen estudios que arman que es 30 veces mas frecuente en gestantes DPG.; incluso en DG. existe una frecuencia del 2.5% frente al 0.5% de las no diabticas. Se relaciona con la diuresis fetal; existe una diuresis osmtica fetal secundaria a la hiperglucemia materna. En muchas ocasiones es un indicador predictivo de la macrosomia fetal. El hidramnios per s, no incrementa la morbimortalidad perinatal pero desencadena otras complicaciones: rotura prematura de membranas, parto pretrmino, prolapso de cordn, abruptio placentae Infecciones: Sobre todo a nivel genitourinario: Infecciones vaginales: Vaginitis por hongos (cndida albicans) es ms frecuente en mujeres gestantes y aun ms si son diabticas, llegando al 60%, por el acmulo de glucgeno en clulas mucosa vaginal. Se ha relacionado con la amenaza de parto prematuro y con riesgo de sepsis neonatal por levaduras. La actitud en urgencias es similar a las mujeres no diabticas. (Tema 36) Infecciones urinarias: Son las segundas infecciones en frecuencia en gestantes diabticas; en un alto porcentaje son asintomticas, pero es necesario tratarlas para evitar la aparicin de pielonefritis o parto prematuro por estimulacin directa de la dinmica uterina o por colonizacin de la cavidad amnitica, con corioamnionitis que podra desencadenar una sepsis materna y/o fetal. (Tema 21).

REPERCUSIN DE LA DIABETES SOBRE EL EMBRIN Y EL FETO Aborto: Existen estudios que arman una frecuencia mayor que en no diabticas, relacionndose con alteraciones vasculares en la placenta que diculten la correcta nutricin del embrin, o con malformaciones congnitas, ms frecuentes en gestaciones diabticas. La frecuencia aumenta cuando los niveles de HbA estn elevados al inicio de la gestacin. Malformaciones congnitas: La incidencia de malformaciones es entre 3 y 5 veces mayor que en poblacin general, lo que supone una prevalencia del 6 al 10%. No existen malformaciones propias de la diabetes; aunque la regresin caudal sea mas frecuente aqu que en otras patologas, no es patognomnica. Por orden de frecuencia las cardiacas (TGV., CIV., Hipoplasia ventrculo izquierdo...) serian las primeras seguidas de las malformaciones en el SNC (Microcefalia, meningocele...) y las esquelticas (Hipoplasia sacra, de extremidades...)

258

Diabetes durante el embarazo

Entre las posibles etiologas: las vasculares, la insulina o la hipoglucemia no parecen ser relevantes, existiendo una conexin importante entre la hiperglucemia y las tasas de malformaciones congnitas en el embrin. La hiperglucemia produce deciencias de cido araquidnico, mioinositol, o vitamina E que parecen ser la base de la aparicin de malformaciones. La utilizacin de estos elementos como coadyuvantes al control metablico preconcepcional ayudara a disminuir las tasas de malformaciones. La embriopata (aborto y malformaciones) prcticamente es exclusiva de la DPG. o de la situacin excepcional de diabetes previa no diagnosticada. Muerte fetal: Es cada vez menos frecuente pero sigue siendo mayor en DPG. que en poblacin general. El mayor problema reside en identicar a los fetos de riesgo hoy da mediante RCTG y uxometra doppler. Alteracin de crecimiento: Las alteraciones vasculares pueden producir retraso en el crecimiento pero la alteracin ms relevante es la macrosomia. Es caracterstica de estos nios la visceromegalia a nivel cardiaco, heptico y pancretico por efecto de la insulina. Estos fetos precisan mayor cantidad de principios activos y oxigeno por lo que es ms fcil que entre en situacin de dcit relativo (hipoxia crnica) y que tenga menor capacidad para adaptarse a la vida extrauterina. Alteracin en la maduracin: La insulina retrasa la maduracin pulmonar. Hasta hace poco el sndrome del distress respiratorio era una de las causas de muerte mas frecuente en hijos de madre diabtica; hoy da gracias al mejor control metablico, a la administracin controlada de corticoides y a la existencia de surfactante articial, el riesgo de esta patologa ha descendido considerablemente. Complicaciones intraparto: Con la macrosomia existe una mayor frecuencia de desproporcin plvico ceflica y es ms probable que el parto termine en cesrea; la incidencia de cesreas es mayor en diabticas, con cifras superiores al 50-75%. Tambin tienen mayor probabilidad de distocias intraparto y asxia perinatal. La incidencia de distocia de hombros es del 18-23% en hijos de madre diabtica que superan los 4000g y del 50% en los que superan los 4500g. El riesgo de distocia es mayor en neonatos de madre diabtica que en recin nacidos de madres normales con peso similar. Los hijos de madre diabtica no tienen un crecimiento armnico, existe una desproporcin entre el tamao de la cabeza con el de los hombros y el trax que son proporcionalmente ms grandes, con lo que existe mayor probabilidad de complicaciones en el parto vaginal. Alteraciones metablicas: Las alteraciones metablicas fetales no se limitan slo a los fetos macrosmicos. Despus del nacimiento, la hipoglucemia es la complicacin mas frecuente en estos nios. Puede aparecer en las primeras 48 horas, siendo ms probable en las 3 primeras horas tras el parto. Es con frecuencia asintomtica y si no se corrige produce importantes secuelas neurolgicas, ya que el cerebro carece de reservas de glucosa para mantener la actividad. La policitemia secundaria a la hipoxia crnica (pueden aparecer focos de eritropoyesis extramedular) o a la accin directa de la insulina, produce hiperviscosidad, aumento de las resistencias perifricas e incluso insuciencia cardiaca congestiva.

259

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Es posible detectar en estos fetos hiperbilirrubinemia por la poliglobulia y la prematuridad e hipocalcemia debido a un estado de hiperparatiroidismo materno relativo.

ACTITUD EN URGENCIAS FRENTE AL PARTO EN MUJER DIABTICA El control del parto normal de una gestante insulin dependiente se basa en: Control obsttrico: Monitorizacin de la dinmica uterina y frecuencia cardiaca fetal. Sera conveniente estudio cido-base maternofetal ante la sospecha de riesgo de prdida del bienestar fetal. Control metablico: Mantener glucemia capilar entre 70-110 mg/dl - Perfusin continua de glucosa (500cc de suero glucosado al 10% a pasar en unas 6 horas. - Conexin en Y bomba de infusin de insulina (500cc de suero siolgico + 50 U de insulina rpida) a pasar segn pauta: - Si precisa oxitocina se administrara en otro suero siolgico en una va diferente.

C A U S A S D E F I N A L I Z A C I N D E G E S TA C I N :

MATERNAS: - Mal control metablico: Cetoacidosis diabtica, hipoglucemias severas... - Complicaciones asociadas: Hipertensin... FETALES: - Crecimiento intrauterino retardado - Macrosomia fetal: Peso estimado > 4000 grs. - Hidramnios con repercusin materna - Sospecha de prdida de bienestar fetal (SPBF) - Muerte fetal CAUSAS OBSTTRICAS HABITUALES

M O D O D E F I N A L I Z A C I N D E G E S TA C I N

Salvo contraindicacin, la va del parto ser vaginal, siendo las indicaciones de cesrea las mismas que para la gestante no diabtica. Sin embargo existe un mayor porcentaje de cesreas por: asociacin a macrosomia, induccin de parto de forma prematura y con condiciones obsttricas desfavorables, existencia de cesreas anteriores

260

Diabetes durante el embarazo

Mujeres con retinopata proliferativa esta indicado un parto instrumental y anestesia epidural como ayuda al expulsivo para disminuir el riesgo de desprendimiento de retina. Es necesario control peditrico del recin nacido estricto por el riesgo de hipoglucemias neonatales. En la DG. se suspender la infusin de insulina y glucosa tras la salida del recin nacido.

BIBLIOGRAFA 1. Martn P., Gutierrez P., Herranz L.: Diabetes y embarazo. 1999. p 57-271 2. Cabero Ll.: Embarazo , parto y puerperio. 1995. p 168-97 3. Sobel JD. Tintinalli: Emergency care of women. McGraw-Hill. Philadelphia. 1998; p 239-46. 4. Ferris T., Lee R., Donaldson J.: Complicaciones medicas durante el embarazo. 1998. p 29-61. 5. Cerqueira MJ., Pallardo LF., Diabetes Mellitus y embarazo: Guia asistencial. Grupo espaol de diabetes y embarazo. Madrid 2000. 2 ed. p 7-28. 6. Cabero Ll. Cerqueira MJ. Protocolos de medicina materno-fetal: perinatologia. Ergon 2000. 2 ed. 95-118. 7. Garcia Roig F., Clinicas obstetricas y ginecolgicas: Diabetes y embarazo. Mc.Graw-Hill Interamericana. Mejico 2000. Volumen 1/2000 p 1-141. 8. Deepak D., Ingham D. : Diabet Med 2002. A case of euglycaemic diabetic ketoacidosis in pregnancy. Aug; 19(8) : 699.

261

TRASTORNOS HEMATOLGICOS EN EL EMBARAZO

Pilar Lafuente

18

TRASTORNOS HEMATOLGICOS EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIN Durante el embarazo, el organismo materno sufre una serie de modicaciones, para as poder garantizar el correcto desarrollo y maduracin fetal. En el sistema hematolgico, la madre adems de aportar los ingredientes necesarios para la hematopoyesis fetal y la materna, se va preparando para el gran reto hemosttico que supone el parto. Es importante saber que durante la gestacin la direccin del hierro es hacia las clulas trofoblsticas de la placenta, en vez de las clulas maternas que sintetizan hemoglobina; quedando patente por tanto que las necesidades fetales de hierro tienen preferencia frente a las maternas, permitiendo por tanto que el feto alcance unos niveles de hemoglobina normales a pesar de que la madre presente dcit de hierro. No solo es la serie roja la que debe acomodarse a la gestacin, ya que en el sistema de la coagulacin se van a ir produciendo cambios, que tienen como n, crear el mejor ambiente hemosttico en el alumbramiento: se produce un estado de hipercoagulabilidad (aumento del bringeno y otros factores de la coagulacin), junto con una reduccin de la actividad brinoltica.

M O T I V O S D E C O N S U LTA Remitida de consulta por analtica alterada: con anemia severa, plaquetopenia Reere astenia, cansancio, fatiga, disnea de esfuerzo, palpitaciones y/o taquicardia Aparicin de petequias o sangrado persistente por oricios. Dolor con un cordn venoso en una pierna.

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO

SERIE ROJA

Durante el embarazo, siolgicamente, se produce un aumento del volumen de plasma y de la cantidad de glbulos rojos, siendo proporcionalmente mayor el incremento del volumen del plasma, por lo que se produce una anemia dilucional, traducindose analticamente en un descenso de la hemoglobina y del valor del hematocrito.
265

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

El aumento del volumen de plasma, es del 40-60%, pudiendo llegar hasta los 1500 cc3; esto ocurre principalmente durante el 1 y 2 trimestre. Los glbulos rojos aumentan un 20-30% al principio del primer trimestre y despus su aumento es paulatino. Este aumento se produce gracias a la presencia de altas cantidades de eritropoyetina y de lactgeno placentario humano, contando por supuesto con los niveles adecuados de hierro, cido flico y vitamina B 12. La hemodilucin favorece el buen funcionamiento de la unidad feto-placentaria. Cuando los niveles de hemoglobina son menores de 11g/dl y los valores del hematocrito son menores de 33, estamos ante una gestante con anemia, que habr que tratar.
SERIE BLANCA

Durante el embarazo, siolgicamente, se produce una leucocitosis; muy probablemente debida a los altos niveles de cortisol que hay durante la gestacin. Se consideran niveles normales entre 9.000-10.000 por mm, cifra que se incrementa por encima de 10.000 mm en el 20% de las gestantes. Se produce a expensas de los leucocitos polimorfonucleares, cuya capacidad fagoctica y bactericida estn aumentadas. Los linfocitos descienden en nmero y porcentaje absoluto durante el embarazo, sobretodo a sus comienzos.
SISTEMA DE LA COAGULACIN

Durante la gestacin se produce de forma siolgica, un estado de hipercoagulabilidad, es decir la balanza entre la coagulacin y la brinolisis, se desplaza hacia la formacin de cogulos. Los cambios se producen en preparacin al momento del parto y del alumbramiento. Esta situacin de hipercoagulabilidad disminuye el riesgo de sangrado en el momento del parto, pero incrementan el riesgo de trombosis durante la gestacin y el postparto inmediato. Por tanto los factores que favorecen la hemostasia aumentan su concentracin (bringeno y factores VII, VIII, vWF, X, XII), mientras que aquellos factores que evitan la formacin de cogulos disminuyen (antitrombina III, protena C y protena S), el sistema brinoltico, est menos activo y su respuesta frente a estmulos es menos enrgica.
P L A Q U E TA S

De forma siolgica el recuento de plaquetas durante la gestacin disminuye, pudiendo llegar hasta el 20%, pero siempre dentro de los lmites de la normalidad, raramente descienden por debajo de 150.000-140.000/mm. Este descenso es ms pronunciado despus de las 32 semanas de gestacin.

PAT O L O G A D E L A S E R I E R O J A La anemia es la patologa ms frecuente de la serie roja, tanto fuera como dentro de la gestacin. Puede ser debida a varias causas pero la ms frecuente en mujeres gestantes es que sea secundaria al dcit de hierro (Tabla 1).

266

Trastornos hematolgicos en el embarazo

TABLA 1: CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS SEGN EL MECANISMO FISIOPATOLGICO

ANEMIA

Toda mujer gestante que presente en alguno de los controles hematolgicos niveles de hemoglobina (Hb) menores de 11 gr/dl y/o el valor del hematocrito (Hto) sea inferior a 33%, podemos hacer el diagnstico de anemia. Dependiendo del valor de stos parmetros podemos diferenciar entre: 1. Anemia leve: Hb entre 10-11gr/dl, y/o Hto entre 33-30%. 2. Anemia moderada: Hb:10-9gr/dl, y/o Hto 25-30%. 3. Anemia severa: Hb: menor de 9 gr/dl, y/o Hto menor de 25%. Las manifestaciones clnicas varan desde casi inexistentes a severas: astenia, anorexia, disnea de esfuerzo, palidez de piel y mucosas, aumento de la cada del pelo, taquicardia, soplo sistlico funcional, trastornos visuales, cefaleas Una vez diagnosticada debemos clasicar la anemia e investigar cul es la causa, para lo que es fundamental hacer dos determinaciones: el recuento de reticulocitos y el volumen corpuscular medio del hemate (VCM). Tambin es importante saber el valor de la ferritina. Si el nmero de reticulocitos es bajo (<2%), en presencia de anemia, esto es indicativo de que la mdula sea es una fuente de anemia, bien por dcits nutricionales
267

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

o ms raramente en gestantes, debido a una insuciencia renal crnica, por falta de eritropoyetina. Se las denomina anemias hiporregenerativas. Por el contrario si el nmero de reticulocitos est aumentado (>2%), la causa de la anemia es extramedular y son anemias hiperregenerativas. El aumento de los reticulocitos se produce en respuesta a la disminucin del nmero de glbulos rojos, bien por hemlisis o por hemorragia. El VCM de los hemates, es un valor que ayuda mucho a identicar el origen de las anemias, pero en la mujer embarazada este dato no es tan til como en la mujer no gestante, debido a las carencias nutricionales mixtas (i.e: hierro y cido flico). El dcit de hierro produce microcitosis, que puede estar enmascarada por la macrocitosis que produce el dcit de cido flico. La anemia se considera normoctica cuando el VCM se encuentra entre 81-98 . Ante una anemia leve, debe instaurarse tratamiento con hierro, haciendo nuevo control analtico en 6 semanas. Si los valores empeoran, habr que investigar si existe otra causa diferente al dcit de hierro, pasando a ser catalogada como anemia moderada o severa. Ante una anemia leve debemos pensar en un dcit de hierro como primera causa. Debe iniciarse tratamiento con hierro oral: 500mg de sulfato ferroso (equivalente a 100mg de hierro elemental) es conveniente aadir 1000mg de Vitamina C/ da y 100gr/da de cido flico o 10-15 mg de cido folinco. En las anemias moderadas adems de iniciar el tratamiento anteriormente descrito es conveniente hacer un diagnostico exacto del tipo de anemia del que se trata, para lo que pedimos la siguiente batera: Hemograma completo junto con una extensin de sangre perifrica. Sideremia y ferritina Recuento reticulocitario Bilirrubina srica En este tipo de anemias es conveniente aumentar las dosis de los frmacos: 1000 mg sulfato ferroso/da (equivale a 200 mg de hierro elemental) 1000 mg de Vitamina C 1 mg de cido flico En las anemias severas debe solicitarse la colaboracin del hematlogo, nunca debe iniciarse un tratamiento de prueba, ya que puede enmascarar el diagnstico. Adems de las pruebas solicitadas en las anemias moderadas debe realizarse un puncin esternal. En las anemias severas (Hb entre 8 y 8.5 g/dL) en las gestantes a trmino o durante las cuatro ltimas semanas del embarazo est indicado la transfusin sangunea, sobretodo para anticipar cualquier hemorragia que pudiera complicar el parto, intentando alcanzar los 10 gr/dL de hemoglobina previo al parto. Si el hierro oral no es tolerado y es necesaria su administracin, se puede recurrir a la administracin intramuscular (i.m.) o intravenosa (i.v.). La va intramuscular es dolorosa y se puede complicar con tincin de las nalgas con hierro que es el sitio habitual de administracin i.m. y con reacciones febriles y reumatolgicas siendo la incidencia de stas dos ltimas baja. La administracin por va parenteral conlleva un riego ms alto de analaxia aguda por lo que debe utilizarse con extrema precaucin. En las pacientes con trastornos autoinmunes esta va de administracin de hierro est contraindicada porque la incidencia de stas reacciones de hipersensibilidad es demasiado alta.

268

Trastornos hematolgicos en el embarazo

TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL EMBARAZO La enfermedad tromboemblica es la segunda causa de mortalidad materna en el embarazo y la primera en el puerperio. El embarazo favorece la TV como hemos comentado anteriormente, por el aumento de factores de la coagulacin, disminucin de la brinolisis y el stasis venoso. La localizacin mas frecuente de la trombosis en la gestacin es en la pantorrilla, en el muslo y la pelvis. La complicacin ms frecuente y temida en la gestacin y en el postparto es el tromboembolismo pulmonar. Es importante diferenciar entre la trombosis venosa profunda y la supercial. La presentacin clnica suele variar, pero no siempre, por lo tanto deberemos completar el estudio con una prueba de imagen. FACTORES DE RIESGO: Cesrea (es nueve veces ms frecuente que en el parto vaginal) Parto instrumental Edad materna avanzada Multiparidad Historia familiar de tromboembolismo por dcit congnito de antitrombina III, protena C, S y plasmingeno. Presencia de anticoagulante lpico y/o anticardiolipina. Historia previa de TE en ausencia de causa conocida. Varicosidades (del sistema venoso profundo). TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS) La paciente reere dolor y eritema a lo largo del recorrido de la vena. TRATAMIENTO DE LA TVS 1. Reposo en cama con el miembro elevado. 2. Calor local hmedo en la zona afecta. 3. Analgesia de eleccin es el paracetamol. Estn contraindicados los frmacos que afecten a la funcin plaquetar y los AINES. 4. Deambulacin tan pronto como sea posible. 5. Media elstica. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP). Los sntomas caractersticos y tpicos de la TVP son: dolor, tumefaccin, sensibilidad, calor y cambio de color de la pierna, cordn venoso profundo palpable, aumento del dimetro del miembro afecto (circunferencia en 2 cm mayor una pierna que la otra), venas superciales dilatadas y presencia del signo de Homans. Pero tambin es importante saber que con frecuencia la TVP es silente. El riesgo de embolia pulmonar se asocia a ebitis iliaca o femoral; pero el 20-30% de las ebitis de la pantorrilla se asocian con ebitis iliaca o femoral. Por tanto el primer paso diagnstico, cualquiera que sea la parte del miembro afecta, es descartar la presencia de trombosis venosa del muslo. DIAGNSTICO: Pruebas de laboratorio: - Fibrinopptido A y D-dmero. - Reejan la formacin intravascular de brina. - Son positivos cuando la trombosis se halla establecida, pero tambin pueden estar elevados en hematomas o exudados inamatorios que contienen brina. - Los niveles normales excluyen el diagnstico.
269

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Pruebas invasivas: - Flebografa: es la exploracin de referencia, con la que comparamos la ecacia de las dems tcnicas. Pruebas no invasivas: 1. Eco-Doppler: mtodo de eleccin si sospechamos oclusin proximal. Alta ecacia en la gestacin Mejor sensibilidad y especicidad que la ebografa 2. Pletismografa de Impedancia: gran ecacia en el embarazo y sobretodo si se combina con el Doppler. Si las pruebas de imagen demuestran la existencia de trombosis en los vasos superiores de los miembros inferiores, se debe de inmediato anticoagular con heparina a la paciente. Si la trombosis venosa se encuentra en la pantorrilla o por debajo del hueco poplteo tambin han de heparinizarse, a pesar de no haber un claro consenso en la literatura; debido a que el 20% de ellas se extienden proximalmente. TRATAMIENTO DE LA TVP 1. Mismas medidas conservadoras que en la TVS 2. Heparinizacin: - Debe mantenerse hasta 6 semanas postparto. - Debe realizarse primeramente una analtica, imprescindible nmero de plaquetas (si menos de 50.000 plaquetas est contraindicado)y el TTPA. - Pautas: - Dosis de carga: heparina sdica 5.000 U endovenosa rpida. - Mantenimiento: - Heparina sdica al 5% - Ritmo de infusin: 1.000 U/hora (10 mL/hora) - A las 3, 6 y cada 24 horas de que se ha comenzado con la anticoagulacin debe de remitirse al laboratorio sangre para control y ajuste de las dosis. - Se debe mantener un TTPA entre 1,8 y 2,5 superior al control. - El tratamiento debe mantenerse durante tres das en los casos de enfermedad tromboemblica activa o hasta que los sntomas se hayan resuelto y no exista evidencia de recurrencia. A partir de este momento se iniciar el paso a heparina de bajo peso molecular subcutnea o anticoagulantes orales. - Monitorizacin de la heparinemia: - Ha de estar entre 0.2-0.4U/mL - Debido a la gran variabilidad individual en la respuesta, la dosis debe ajustarse en cada paciente para conseguir un TTPA 1.5-2.5 veces superior al control. - La monitorizacin de la heparinemia ha demostrado ser ecaz en controlar la tasa de recurrencias de los procesos trombticos, sin embargo es mucho menos ecaz para prevenir las complicaciones hemorrgicas. Con niveles de heparina >0.6U/mL pueden producirse complicaciones hemorrgicas si se mantiene ms de 12 horas. - Heparina subcutnea: Heparina clcica 17.500 U/12 horas. Debe mantenerse una semana aproximadamente.
270

Trastornos hematolgicos en el embarazo

Los controles se hacen cada 4-7 das inicialmente, y posteriormente cada semana. La dosis se ajusta para conseguir un TTPA entre 1,5 y 2,5 superior al control Heparina de bajo peso molecular (fraxiparina): 0,6 cc/12horas. 3. Anticoagulacin a largo plazo. La pauta de anticoagulacin debe mantenerse hasta 6 semanas postparto. Se puede realizar mediante dos formas: 3.1. Continuar con la misma dosis de heparina subcutnea con controles semanales. 3.2. Utilizar anticoagulantes orales (warfarina sdica): - Los controles se realizan semanalmente, con objeto de alcanzar un INR entre 2.8 y 3.5. - Estn indicados en pacientes que son incapaces de autoadministrarse la heparina o con reacciones alrgicas a la misma. - Pueden usarse despus de las 14 semanas de gestacin y debe suspenderse despus de las 36 semanas. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA Debe realizarse en las gestantes con alto riesgo de trombosis venosa: Dcit de Antitrombina III. Dcit de Protena C. Dcit de Protena S. Antecedentes de TVP o TEP en un embarazo previo. Reposo prolongado en cama, por cualquier motivo. Trastornos mieloproliferativos (trombocitemia y policitemia vera) Homocistinuria. Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Antecedentes de TV en ausencia de embarazo (?) El tratamiento de eleccin es heparina 5.000 U/12 horas sc durante todo el embarazo; se debe suspender 24 horas antes del parto, reanudarlo despus y mantenerlo durante 6 semanas postparto. NEUTRALIZACIN DE LA HEPARINA La heparina se neutraliza rpidamente con sulfato de protamina: 1mg/100 U de heparina. Cuando la heparina se administra por va intravenosa, la dosis de protamina debe ser el doble de la dosis necesaria para neutralizar la heparina administrada en una hora. No deben utilizarse ms de 50 mg de protamina en un periodo de 10 minutos, ya que sta puede causar sangrado por s misma. NEUTRALIZACIN DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES Si el parto se inicia de manera espontnea mientras est tomando warfarina, sus efectos pueden ser neutralizados con la administracin de vitamina K y plasma fresco congelado. Una dosis de 5mg de vitamina K (oral o subcutnea), es suciente para normalizar el tiempo de protrombina en 6 horas. Dosis mayores (20-25 mg) lo normalizan ms rpidamente pero tienen el inconveniente de hacer permanecer refractaria a la paciente a la descoagulacin en un tiempo que oscila entre 10 y 15 das. Tras el nacimiento, debe administrarse inmediatamente al recin nacido 1mg de vitamina K im. Si el parto fuese instrumental y dicultoso debe administrarse plasma fresco congelado a dosis de 5ml/kg.
271

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

A LT E R A C I O N E S P L A Q U E TA R I A S D U R A N T E E L E M B A R A Z O El 8% de las gestaciones cursan con trombopenia materna y de stas el 75% de los casos se trata de un trastorno benigno analtico, ya que la paciente est asintomtica, presentan una trombopenia leve e incidental durante la gestacin, que no parece que comporte riesgo de trombocitopenia fetal, aunque pueden estar incrementados los anticuerpos antiplaquetarios de forma inespecca; este cuadro se denomina trombocitopenia gestacional o trombocitopenia periparto incidental. El resto de causas de las trombopenias pueden causar trombocitopenia fetal/neonatal, siendo de causa autoinmunitaria y aloinmunitaria. (Tabla 2).
TABLA 2. CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA DURANTE EL EMBARAZO

Lesin de la mdula sea Consumo perifrico Con parmetros de coagulacin normales: PTI Prpura trombtica trombocitopnica Preeclampsia grave Con parmetros de la coagulacin alterados: CDI Sndrome de Hellp Esplenomegalia

TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL Es un trastorno benigno que sucede durante la gestacin con una frecuencia relativamente alta (60-70 mujeres por 1.000 nacidos vivos). Tambin denominado trombocitopenia incidental del embarazo; se da en pacientes sanas, y no tiene efecto alguno en la madre o el feto. La cifra de plaquetas vuelve a la normalidad en seis semanas despus del parto. Criterios diagnsticos: Madres sanas, sin antecedentes previos de trombopenia. Presin arterial normal. Valoracin de su estado inmunitario normal (anticuerpos antinucleares, etc) Cifra de plaquetas oscila entre 150.000-100.000 plq/l La conducta a seguir durante el embarazo en stas mujeres debe ser el control rutinario de la gestacin, como nica excepcin recomendamos recuentos plaquetarios mensuales, adems por supuesto de las analticas propias del embarazo. Durante el parto debe seguirse la conducta obsttrica habitual. La cesrea solo est indicada por causas obsttricas. TROMBOCITOPENIA QUE COMPLICA LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Es la segunda causa ms frecuente de trombocitopenia en el embarazo (21%; 13-15 por 1.000 nacidos vivos). Los trastornos hipertensivos del embarazo pueden ser: HTA crnica previa, HTA gestacional, preeclampsia/eclampsia. La trombocitopenia en los trastornos hipertensivos del embarazo se encuentra ms a menudo relacionada con la preeclampsia/eclampsia. La trombocitopenia puede preceder a los cambios hipertensivos, lo que sugiere que la destruccin de plaquetas tiene
272

Trastornos hematolgicos en el embarazo

relacin patolgica con la hipertensin. Debido a esto se ha utilizado ASA (cido acetilsaliclico) para prevenir la preeclampsia. Por lo general la trombocitopenia en una preeclampsia es levemoderada con cifras entre 50.000-100.000plq/l. El diagnstico de preeclampsia suele ser evidente con la clnica y el tratamiento nal es el parto. En general, la cifra de plaquetas retorna a la normalidad das despus del parto aunque a veces puede tardar varias semanas. Los hijos de madres con trastornos hipertensivos del embarazo no presentan trombocitopenia. PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI) Se caracteriza por la disminucin en el nmero de plaquetas circulantes, secundaria a la destruccin de las mismas en el sistema reticuloendotelial. La destruccin est mediada por anticuerpos dirigidos contra antgenos plaquetarios. Los anticuerpos formados son con mas frecuencia IgG que IgM por lo que debido a la capacidad de las IgG para atravesar la placenta, pueden provocar una trombopenia fetal. Se presenta de las siguientes formas clnicas: 1. La paciente tiene historia previa de alteraciones leves de la hemostasia (fcil. formacin de hematomas) o incluso haber tenido algn episodio previo de PTI. 2. Aparicin en la analtica del embarazo de forma sbita e inesperada, al principio del embarazo, trombocitopenia moderada (40.000-60.000 plg/l). 3. Inicio sbito de trombocitopenia grave, en algn momento de la gestacin En las pacientes en las que se sospecha PTI se debe encontrar: - Disminucin en el numero de plaquetas (< 100.000plq/l), con normalidad en la serie roja y blanca. Se debe revisar la laminilla por microscopio, para descartar pseudotrombocitopenias. - Estudio de la coagulacin normal - Aumento de los niveles de Ig G asociadas a plaquetas. - Mdula sea normal, con megacariocitos normales o aumentados. - Aumento de plaquetas grandes en el examen de sangre perifrica. - Debe excluirse cualquier causa de trombocitopenia. - Ha de solicitarse marcadores inmunolgicos: ANA, anticoagulante lpico, anticuerpo anticardiolipina. - Ha de estudiarse la funcin tiroidea, ya que en un porcentaje bastante signicativo de pacientes aparece alterado. El mayor riesgo materno es el sangrado durante el parto, que no procede del lecho placentario sino de la episiotoma o de la herida quirrgica de una eventual cesrea. En este trastorno hay que tener especial cuidado con el feto que en 10-30% de los casos tiene trombocitopenia por traspaso de anticuerpos desde la madre. El riesgo fetal ms importante, es la posible hemorragia intracraneal durante el parto, este es bajo aunque si el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 plq/l el riesgo es bastante alto. Desgraciadamente no poseemos ningn marcador que identique a los fetos que desarrollarn una trombocitopenia. Tampoco el recuento de plaquetas materno ni los niveles de anticuerpos antiplaquetarios maternos se han correlacionado con la trombopenia fetal. Es importante conocer el nmero de plaquetas fetales en el momento del parto para as poder decidir la va ms adecuada del parto. Se puede realizar mediante funiculocentesis (1% complicaciones fetales) o mediante microtoma de la calota fetal al inicio del parto (el principal inconveniente son los resultados anormalmente bajos que suelen dar). Dependiendo del valor as ser la actitud en el parto.

273

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

CONTROLES DE LA GESTANTE CON PTI Adems de los controles rutinarios de un embarazo, se debe prestar atencin especial a la aparicin de gingivorragias, metrorragias, epstaxis y prpura petequial o equimtica. En los controles analticos: Realizar recuento de plaquetas: Trimestrales: si son mayores de 100.000. Mensuales: si estn entre 50.000-100.000. Iniciar tratamiento si son < 50.000. En estas pacientes se debe solicitar las siguientes determinaciones: Anticuerpos antifosfolpidos (AL y acL). Anticuerpos antinucleares. Se realizar una ecografa mensual, para vigilar tanto el crecimiento fetal como la aparicin de hemorragias cerebrales fetales. TRATAMIENTO MATERNO: La clave del tratamiento de la PTI es valorar la necesidad del mismo. Hay indicacin clara de tratamiento cuando: Recuento de plaquetas maternas es inferior a 50.000. Con recuento de plaquetas > 50.000 y clnica de sangrado anormal. OPCIONES DE TRATAMIENTO MATERNO: PREDNISONA: 1-1.5mg/kg/dia. Si la respuesta es buena, disminuir progresivamente la dosis, hasta alcanzar la mnima dosis ecaz (mantener el recuento de plaquetas entorno a 50.000) durante 15 das. Este es el tratamiento de eleccin en las pacientes con una cifra de plaquetas inferior a 50.000, en el trabajo de parto pueden ser necesario dosis de 100mg/8horas de hidrocortisona. INMUNOBLOBULINAS iv (IVIgG): 1gr/kg/dia dos das (dosis de ataque); 400mg/kg cada tres-cuatro semanas (dosis de mantenimiento). Se deben utilizar en las pacientes en que es necesario incrementar de forma rpida el nmero de plaquetas, por ejemplo en pacientes con trombopenias severas < 10.000, en el preparto y en las pacientes que no responden a la prednisona y en las que presentan clnica de sangrado. Estas dosis de IVIgG produce un aumento de las plaquetas en el 75% de las pacientes y sus efectos permanecen durante 3-6 semanas, si las cifras de plaquetas empiezan a disminuir de nuevo puede requerirse ms IVIgG. La mayora de autores consultados preeren ste tratamiento frente a los corticoides, porque stos en las pacientes embarazadas incrementan el riesgo de trastornos hipertensivos as como un mal control glucmico en las pacientes con diabetes gestacional. ESPLENECTOMIA: si con las terapias anteriores no obtenemos respuesta se optar por ste tratamiento, previa administracin de vacunas antineumoccicas contra Haemophilus inuenzae tipo B y neumococo. sta intervencin solo representa una opcin adecuada en el segundo trimestre de la gestacin debido al alto riesgo de aborto espontneo en el primer trimestre y riesgo de prdida de la gestacin en el ltimo trimestre. TRASFUSIN DE PLAQUETAS: se debe de recurrir a ella nica y exclusivamente en caso de emergencias (hemorragia gastrointestinal importante o hemorragia del SNC), mientras se espera el efecto de los esteroides o de las inmunoglobulinas; porque las plaquetas transfundidas son destruidas con rapidez y originan adems un riesgo de aloinmunizacin.

274

Trastornos hematolgicos en el embarazo

Afortunadamente el tratamiento con esteroides o inmunoglobulinas suele ser lo nico necesario para manejar sta entidad. INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO: 1. Cuando el recuento plaquetario es inferior a 20.000. 2. La paciente presenta clnica hemorrgica, independientemente del nmero de plaquetas. 3. Indicaciones obsttricas habituales. CONDUCTA PERIPARTO: 1. Esperar el inicio espontneo del parto, a no ser que se presente alguna indicacin obsttrica para nalizar el embarazo. 2. Si la cifra de plaquetas maternas es inferior a 75.000, valorar la aplicacin de tratamiento con objeto de llegar a dicho nivel, as podr aplicarse la analgesia epidural. 3. En cuanto la dilatacin cervical lo permita; una vez iniciado el parto, realizar una microtoma de sangre de la calota fetal. 3.1 si el nivel de plaquetas es inferior a 50.000, repetir la toma antes de tomar una decisin, ya que los resultados falsamente bajos son frecuentes. 3.2 Si la segunda toma de plaquetas persiste < de 50.000 se debe realizar una cesrea, aunque no est claro que esto disminuya el riesgo de morbimortalidad fetal. 3.3 La determinacin debe repetirse cada 6 horas. 4. Si es necesario realizar algn tipo de ciruga (cesrea) y el recuento de plaquetas materno es inferior a 50.000, debe de administrarse plaquetas. Se administran 10 unidades de plaquetas previamente a la intervencin y otras 10 al nalizar.

M I C R O A N G I O PAT A S T R O M B T I C A S D U R A N T E E L E M B A R A Z O Las microangiopatas trombticas son un grupo de trastornos caracterizados por trombocitopenia, anemia hemoltica, e insuciencia multiorgnica. Dentro de estos trastornos se han incluido la prpura trombocitopnica trombtica (PTT), y el sndrome urmico hemoltico (SUH), pero en su forma ms grave, la preeclampsia puede simular estos trastornos. Cuando la PTT y el SUH suceden durante el embarazo, pueden confundirse con la preeclampsia, lo que origina un retraso en el tratamiento adecuado. La diferencia entre estos procesos es crtica, ya que el diagnstico temprano y tratamiento adecuado de los mismos, reducen la morbilidad y mortalidad. FISIOPATOLOGA Tanto la PTT como SUH se producen como resultado de la agregacin plaquetaria intravascular anormal, que causa isquemia transitoria en diversos rganos. La PTT tiende a involucrar agregacin plaquetaria difusa con oclusin vascular en mltiples sitios, pero ms a menudo en el SNC. El SUH es predominantemente renal, pero puede haber manifestaciones extrarrenales. La agregacin plaquetaria produce fragmentacin eritroctica y anemia. La causa exacta de la agregacin plaquetaria en la PTT se desconoce; puede ser una reaccin inmunitaria anormal, porque se ha relacionado a PTT con diversos trastornos autoinmunitarios (Tabla 3). A diferencia de la naturaleza difusa de la PTT, el SUH parece ser un ataque directo a los riones. Algunos autores proponen que el dao de las clulas endoteliales por radicales libres o metabolitos de frmacos constituye el factor desencadenante. En el embarazo el SUH se maniesta durante el tercer trimestre o el perodo postparto.
275

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

TABLA 3. TRASTORNOS AUTOINMUNITARIOS EN RELACIN CON PTT

DIAGNSTICO El diagnstico de la PTT y SUH es clnico. La PTT se caracteriza por trombocitopenia grave, anemia hemoltica intravascular con esquistocitosis en el frotis de sangre perifrica, aumento de la concentracin de LDH, y signos y sntomas neurolgicos, que pueden ser leves, como una cefalea, o graves, con alteraciones del estado de conciencia, convulsiones y dcit sensoriales y motores. SUH se caracteriza por trombocitopenia y anemia homoltica debida a destruccin eritroctica intravascular, as como insuciencia renal aguda. Esta IRA se presenta con proteinuria y hematuria notables y tambin puede aparecer oliguria y anuria. Es frecuente la apricin de HTA de nuevo inicio. Para el diagnstico de stos cuadros es imprescindible realizar un recuento hematolgico completo con frotis de sangre perifrica, ya que tanto en PTT y SUH se encuentra anemia hemoltica y trombocitopenia. Para hacer el diagnstico es necesario cifras menores de 100.000 plaquetas. La presencia de esquistocitosis en el frotis de la sangre perifrica conrma la hemlisis intravascular. La anemia puede ser grave (hematocrito <20%). La concentracin de deshidrogenasa lctica y bilirrubina srica aumentan por hemlisis y dao tisular isqumico. La valoracin de la funcin renal debe incluir anlisis de orina, para demostrar la proteinuria y la hematuria. Tambin pueden aumentar las cifras de creatinina srica y el nitrgeno de urea sangunea (BUN).
TABLA 4. COMPARACIN DE LAS CARACTERSTICAS CLNICAS Y HALLAZGOS DE LABORATORIO DE PTT, SUH Y DE PREECLAMPSIA GRAVE, SNDROME DE HELLP, O AMBOS.

276

Trastornos hematolgicos en el embarazo

Al inicio del cuadro de PTT y SUH, el estudio de coagulacin es normal; en etapas avanzadas del proceso puede aparecer una coagulacin intravascular diseminada secundaria (CID), debido a que la activacin de la cascada de la coagulacin, se presenta despus de la necrosis tisular. La diferencia entre PTT, SUH y preeclampsia es difcil y en algunos casos imposible. El diagnstico errneo de PTT/SUH como preeclampsia se ha relacionado con mortalidad materna. Si las gestantes con sospecha de preeclampsia, sndrome de HELLP o ambos no mejoran en 48-72 horas postparto, debe considerarse el diagnstico de PTT y SUH; debe realizarse una interconsulta con hematologa para inicio rpido e intensivo del tratamiento. La anemia hemoltica grave siempre est presente en PTT y SUH, pero generalmente no en la preeclampsia (incluso siendo grave). La presencia de anemia signicativa y hemolsis intravascular debe hacer pensar en la posibilidad de PPT y SUH. La necrosis hepatocelular es tpica de la preeclampsia y el parto conduce a la resolucin de la misma. En la tabla 4 se muestra una comparacin completa de los hallazgos clnicos y de laboratorio de estos procesos. La persisitencia de trombocitopenia y datos de isquemia tisular durante ms de varios das despus del parto o el deterioro de parmetros renales o hematolgicos sealan el diagnstico de PTT y SUH. TRATAMIENTO El tratamiento de la PTT y de el SUH se detalla a continuacin; para el tratamiento de la preeclampsia se remite al lector al captulo 5 (Preeclampsia/Eclampsia) 1. Aplicacin por goteo inmediato de plasma fresco congelado (30ml/kg/dia), hasta que se pueda realizar plasmafresis. 2. Combinacin de plasmafresis y goteo iv de plasma fresco congelado (65-140ml/kg/ recambio) una vez al da. Debe empezarse a las 24 horas que siguen al diagnstico y continuarse sin interrupcin hasta despus de la remisin completa (se recomiendan al menos cinco recambios de plasma, despus de la remisin). 3. Corticosteroides, a dosis de 200 mg de prednisona oral, o 200 mg prednisolona intravenosa al da. La dosis puede disminuirse gradualmente despus de la remisin. 4. Transfusin de eritrocitos empacados, segn sea necesario para resolver la anemia grave 5. Hay que evitar la transfusin de plaquetas a menos que la vida est en peligro o haya hemorragia intracraneal. 6. Los casos rebeldes requieren el siguiente tratamiento adicional: 6.1 Agentes inmunosupresores: 6.1.1 Vincristina 2mg el primer da y 1 mg los das 4, 7, 10. 6.1.2 Azatioprina. 6.2 Para el recambio se puede usar plasma sin crioprecipitados (sin vWf) en lugar de plasma fresco congelado 6.3 Esplenectoma Cuando suceden PTT y SUH en el primer trimestre del embarazo se inicia el tratamiento intensivo e inmediato con plasmafresis, corticosteroides y otro mtodos segn est indicado. Cuando suceden PTT y SUH en el tercer trimestre, antes de las 30 semanas, se usa plasmafresis como tratamiento principal y se debe considerar el parto en las pacientes que no responden al tratamiento.

277

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

BIBLIOGRAFA 1. Cabero Roura Ll., Cerqueira MJ. Prpura trombocitopnica idioptica. En: Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatologa) 2 edicin. Ediciones Ergon S.A. 2000 Madrid. p:197-200 2. Cabero Roura Ll., Cerqueira MJ.Trombosis. Enfermedad tromboemblica. En: Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatologa). Editorial 2000 Ediciones Ergon S.A. 2000 Madrid. p:235-240 3. Carrera Maci JM. Anemia. En: Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 3 ed. Massn Barcelona 1996; p:195-196 4. Duffy TP.Aspectos hematolgicos del embarazo. En: Complicaciones Mdicas Durante el Embarazo. Burrow G.N; Ferris T.F. 4 Ed. Panamericana. Buenos Aires 1996; p:62-82. 5. Eberst ME. Hematologic Disorders in pregnancy En: Emergency Care of the Woman. Pearlman MD, Tinitinalli JE; Editorial McGraw-Hill 1998 USA p:247-272 6. Esplin MS, Branch DW. Diagnstico y tratamiento de microangiopatas trombticas en el embarazo. En: Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas Vol 2/1999; Editorial McGraw-Hill Interamericana p:399-334. 7. Gilabert Aguilar J. Coagulopatas y Gestacin. En:Protocolos asistenciales en ginecologa y obstetricia. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Madrid 1994. Tomo 1; p:133-140 8. Johnson JR, Samuels P. Revisin de la trombocitopenia autoinmunitaria: patogenia, diagnstico y tratamiento. En: Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas Vol 2/1999; Editorial McGrawHill Interamericana p:291-298. 9. McPhedran P.Tromboembolismo venoso durante el embarazo. En: Complicaciones Mdicas Durante el Embarazo. Burrow G.N; Ferris T.F. 4 Ed. Panamericana. Buenos Aires 1996; p: 83-95. 10. Shehata N., Burrows R., Kelton JG. Trombocitopenia gestacional. En: Clnicas b Obsttricas y Ginecolgicas Vol 2/1999; Editorial McGraw-Hill Interamericana p:299-305.

278

9 1
HIV Y GESTACIN: CONDUCTA OBSTTRICA
M ngeles Virto

HIV Y GESTACIN: CONDUCTA OBSTTRICA

INTRODUCCIN A nivel mundial se estima que 16, 4 millones de mujeres, estn infectadas por HIV; 600.000 nios son infectados anualmente, la mayora de ellos por transmisin madre-hijo.

INTERACCIN ENTRE INFECCIN POR HIV Y EMBARAZO Estudios realizados en pases desarrollados, han demostrado que el embarazo no tiene ningn efecto en la progresin de la enfermedad por HIV. Tampoco se ha encontrado aumento de la frecuencia de prematuridad, bajo peso al nacer CIR en la embarazada, por el hecho de estar infectada por HIV; exceptuando las pacientes en fases muy avanzadas de la enfermedad; en aquellas que coexistan condiciones tales cono abuso de drogas, mala alimentacin, marginalidad. Algn estudio ha encontrado mayores ndices de prematuridad, a mayor nmero de agentes antiretrovidales usados. El problema de mayor importancia, es la posibilidad de transmisin de la infeccin al feto al recin nacido; las medidas para la prevencin se comentaran ms adelante.

HISTORIA CLNICA Sntomas, duracin de la infeccin por HIV, hospitalizaciones para tratamientos, inmunizaciones. Prcticas de riesgo: consumo de drogas por va intravenosa; parejas de riesgo. Exposiciones ambientales: viajes, animales, pacientes con tuberculosis. Frmacos que est tomando. Informes recientes sobre niveles de linfocitos CD4, y carga viral

M O T I V O S D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S a) Por complicaciones derivadas de su infeccin fundamentalmente infecciosas.

281

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

b) Por efectos secundarios de los frmacos antirretrovirales. c) Por causas relacionadas directamente con el embarazo. a) Las complicaciones derivadas de su infeccin, pueden ser el sndrome retroviral agudo, complicaciones respiratorias, neurolgicas y gastrointestinales; La valoracin y tratamiento debe ser realizado en colaboracin con el internista, a ser posible especializado en infeccin por HIV. La vaginitis candidisica, es una infeccin frecuente, en mujeres embarazadas, infectadas por HIV; El tratamiento, debe ser similar al de embarazadas HIV negativo. b) Efectos secundarios de los frmacos antirretrovirales: Nuclesidos inhibidores de la inversotranscriptasa: Zidovudina AZT.- Cefalea, molestias gastrointestinales, insomnio y astenia las primeras 4-6 semanas, mielosupresin; Raros: hepatitis, miopata, acidosis lctica y decoloracin de las uas. Lamivudina 3TC.- Cefalea,nauseas, dolor abdominal y diarrea. Didanosina ddl.- Neuropata perifrica, pancreatitis e intolerancia gastrointestinal. Stavudina d4T.- Neuropata perifrica. Raros: pancreatitis, hepatitis y neutropenia. Abacavir: Rash cutneo en 3-5% en el seno de reaccin de hipersensibilidad generalizada. No se debe reintroducir el frmaco.

Inhibidores de la inversotranscriptasa, no nuclesidos: Nevirapina: Rash cutneo, hepatitis. Si el rash es severo, suspender y no volver a reiniciarlo. Efavirenz: Vrtigo,transtornos del sueo y del comportamiento, rash cutneo. Est contraindicado en el primer y segundo trimestres, por anencefalia, ceguera y paladar hendido. Delavirdine: Usar slo en estados tardos del embarazo, por defectos cardiacos vistos en roedores.

Inhibidores de la Proteasa: Como grupo todos pueden producir hiperglucemia, hiperlipemia, y lipodistroa. Saquinavir: Diarrea, y molestias gastrointestinales. Ritonavir: Naseas, vmitos, molestias abdominales, parestesias. Es el antirretroviral que ms interacciones farmacolgicas tiene. Indinavir: Aumento de la bilirrubina indirecta, nefrolitiasis, alteraciones gastrointestinales, hepatitis. Nelnavir: Diarrea. Amprenavir: Rash; Si es severo no readministrar. Naseas, vmitos, y diarrea frecuentes. Parestesias.

c) Motivos de consulta relacionados con la gestacin. En general los motivos de consulta relacionados con la gestacin, sern atendidos y tratados de la misma manera que en gestantes HIV negativas, excepto las connotaciones que haremos ms adelante con respecto a la forma de parto.
282

HIV y gestacin: conducta obsttrica

I N D I C A C I O N E S PA R A E L T R ATA M I E N T O A N T I R R E T R O V I R A L E N E L EMBARAZO En base a datos actuales, los benecios del tratamiento para conservar la salud de la madre y evitar la transmisin del virus al feto y recin nacido, superan los riesgos hasta ahora conocidos. Al igual que en mujeres infectadas por HIV no embarazadas, el tratamiento estar indicado: ante la presencia de sndrome retroviral agudo, seroconversin en los ltimos seis meses, infeccin sintomtica por HIV, independientemente de la cifra de linfocitos CD4, infeccin asintomtica con cifras de linfocitos CD4 menores de 500 carga viral mayor de 10.000copias/ml. Adems de estas indicaciones, que se basan en buscar la mejora de la salud materna, debera ofrecerse tratamiento a todas las embarazadas, con carga viral por encima de 1000 copias/ml., en orden a reducir el riesgo de transmisin perinatal. Estas recomendaciones estn basadas en los hallazgos de que el riesgo de transmisin aumenta a mayores niveles de carga viral maternos, y que los ndices de transmisin son menores del 2% entre mujeres que reciben terapia antirretroviral altamente activa. El uso de mltiples agentes, minimiza el posible desarrollo de resistencias. Siempre que sea posible, la Zidovudina, debera ser usada, porque est documentada, la reduccin del riesgo de transmisin perinatal, lo cul es independiente de sus efectos sobre la carga viral. La opcin de monoterapia con Zidovudina, u otra terapia altamente activa, para la reduccin de la transmisin, puede ser considerada en embarazadas con carga viral menor de 1.000 copias/ml, ya que se ha visto un claro efecto benecioso. El esquema de tratamiento con Zidovudina es 300 mgr/12h, a partir de la semana 14, y continuacin hasta el trabajo de parto la cesrea electiva. Durante el trabajo de parto en las tres horas previas a una cesrea electiva, se administrar intravenosa a dosis de 2mgr/kg a pasar en una hora y 1mgr/kg por hora hasta el parto. Terapia continuada: Las opciones en el primer trimestre, incluyen continuar el rgimen, cambiarle si la pauta incluye agentes que conlleven aumento del riesgo, como Efavirenz Delavirdine; suspenderlos todos, y reiniciarlos despus del primer trimestre. Esta ltima opcin podra causar rebote viral, y aumento del riesgo de transmisin. La Hidroxiurea debe suspenderse en todo el embarazo, por ser teratgena en animales. Si el tratamiento debe ser interrumpido, hacerlo con todas las drogas al mismo tiempo, y reinstaurarlo simultneamente, para prevenir el desarrollo de resistencias. Existen varias opciones de tratamiento durante el parto, en las embarazadas que no han recibido tratamiento previo. El rgimen de Zidovudina intravenosa, ms seis semanas oral al recin nacido, ha demostrado reducir el ndice de transmisin.

F O R M A D E PA R T O Entre las mujeres que no reciben tratamiento, ms de la mitad de casos de transmisin perinatal, ocurre al nal de embarazo, o durante el parto. Los primeros estudios realizados sobre este tema, mostraban que el parto cesrea antes de empezar el trabajo de parto, o de la rotura de las membranas, era ecaz en la reduccin de la transmisin.
283

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Es difcil asegurar el benecio de la cesrea programada entre mujeres con niveles de carga viral por debajo de 1000 copias/ml, que estn recibiendo Zidovudina, terapia antirretroviral potente, porque el ndice de transmisin en estos casos es slo del 1-2 %. Tambin es difcil asegurar el benecio potencial de la cesrea, en los casos en que transcurre poco tiempo entre la rotura de membranas, y el comienzo del parto. En mujeres cerca del trmino, y para las cuales se planea un parto por cesrea programada, que se presenta en urgencias con rotura de membranas, el manejo debera ser individualizado, en base a niveles de carga viral, tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas, y la progresin del parto. Si la rotura de membranas ocurre antes de la semana 32, debera ofrecerse manejo expectante, con terapia antirretroviral continuada, o iniciar Zidovudina intravenosa, buscando alargar la gestacin y reducir el riesgo de complicaciones por prematuridad. Las mujeres con Amenaza de Parto Pretrmino, deberan recibir tratamiento tocoltico, con las mismas indicaciones y pautas que las mujeres HIV (-), y cuando el parto sea inevitable, la decisin de la forma de parto se debera basar en las condiciones obsttricas, y los niveles de carga viral recientes. Las Guas de tratamiento, ms actuales, recomiendan que el parto sea por cesrea programada, en mujeres con carga viral por encima de 1000 copias/ ml, en determinaciones recientes en algn momento del tercer trimestre. Se aconseja realizar la cesrea en la semana 38. La opcin de cesrea programada, tambin puede discutirse en pacientes con carga viral ms baja, pero aqu el benecio est menos claro. La amniocentesis, para estudio de la madurez fetal, no se recomienda porque aumenta el riesgo de transmisin fetal. El tratamiento de infecciones vaginales antes del parto, y el uso de antibiticos prolcticos, pueden reducir el riesgo de infecciones postoperatorias.

P R E V E N C I N D E L A S I N F E C C I O N E S O P O R T U N I S TA S E INMUNIZACIN EN EL EMBARAZO No se recomiendan la prolxis primaria contra Toxoplasma, candidiasis de mucosas, e infecciones por citomegalovirus, por la toxicidad que tienen las drogas a emplear. El tratamiento de infecciones graves, no debera ser evitado por el hecho del embarazo; los tratamientos deberan ser elegidos entre el obstetra, y un especialista en enfermedades infecciosas. Las Vacunas contra la Hepatitis B, Neumococo (si no se ha recibido en los ltimos cinco aos), y contra el virus de la Inuenza, (2 y 3 trimestre) son recomendables en el embarazo, pero deberan ser administradas despus de suprimir la carga viral con tratamiento antirretroviral, para prevenir el aumento de riesgo de transmisin que tericamente acompaa, al aumento de carga viral despus de la inmunizacin.

C U I D A D O S A N T E PA R T O Los niveles de carga viral deben ser monitorizados a las cuatro semanas de iniciado cambiado el tratamiento, y mensualmente hasta que sean indetectables, despus cada tres meses, y a las 34-36 semanas de gestacin, para planicar el parto.

284

HIV y gestacin: conducta obsttrica

El recuento de linfocitos CD4 debera ser valorado cada tres meses, aunque est menos sujeto a variacin durante el embarazo que el recuento absoluto de linfocitos. El diagnstico prenatal mediante Amniocentesis, es poco usado, por el miedo a aumentar el riesgo de transmisin, pero si se decide llevar a cabo, la paciente debera recibir terapia antirretroviral, y conseguir carga viral indetectable, antes de realizar el procedimiento.

C U I D A D O S I N T R A PA R T O El modo de parto debe ser discutido en todas las embarazadas, y la decisin nal debe estar basada en los niveles de carga viral medidos en la 34-36 semanas de gestacin. La infusin de Zidovudina, debe instaurarse tan pronto como sea posible despus del comienzo del parto, la rotura de membranas ( al menos tres horas antes de la cesrea programada). a la dosis de 2 mg/kg de peso a pasar en una hora, seguido por la infusin continua de 1 mg/kg y por hora hasta el parto. El uso de otras medicaciones antirretrovirales, debe continuarse de la forma prevista, durante el parto preoperatorio. Stavudine puede antagonizar los efectos de Zidovudina; Debe suspenderse antes de administrar Zidovudina intravenoso. Evitar la Amniorrexis Articial; Y el intervalo entre la rotura de membranas y el parto debe ser lo ms corto posible. No utilizar electrodo fetal, ni microtoma en cuero cabelludo. Evitar en lo posible el parto instrumental, y otros procedimientos que pudieran ser traumticos para el nio; omitir la episiotoma siempre que sea posible. Los ergotnicos no deberan usarse en pacientes que estn recibiendo inhibidores de la proteasa, como efavirenz o delavirdine, porque su metabolismo puede ser retrasado o enlentecido por tales antirretrovirales. El recin nacido debe ser lavado inmediatamente, para retirar los restos de sangre.

C U I D A D O S P O S PA R T O La lactancia materna est contraindicada, porque est asociada a un aumento de un 15-20% en el riesgo de transmisin perinatal. Deben ofrecerse consejos sobre mtodos anticonceptivos; enfatizando sobre el uso de preservativos. La ecacia de los Anticonceptivos Orales, puede ser disminuida por nevirapine, ritonavir, nelnavir, amprenavir, rifampicina, y rifabutina. El DIU puede ser ofrecido a mujeres con HIV (+), que tienen bajo riesgo de infecciones de transmisin sexual, y no tienen inmunosupresin severa.

CONCLUSIONES La embarazada infectada por HIV, que acude al servicio de urgencias, debe ser tratada de forma similar a la embarazada sin esta infeccin, excepto en la forma de parto que ser individualizada, segn los niveles de carga viral determinados en el ltimo trimestre, cuidando que la bolsa no permanezca rota ms de cuatro horas antes del parto en gestantes de ms de 32 semanas;
285

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Y siguiendo los consejos de cuidados preparto, intraparto y posparto, comentados anteriormente; Todos ellos enfocados a conseguir el mayor nivel de salud materna, y los mejores resultados en el recin nacido en cuanto a bajas tasas de transmisin de la enfermedad.

BIBLIOGRAFA 1. UNAIDS/WHO-AIDS epidemia update December 2000. Geneva: UNAIDS, 2000. 2. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy: European Collaborative Study, Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. AIDS 2000; 14:2913-20. 3. Report of the NIH panel to dene priciples of theraphy of HIV infection and guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV infected adults and adolescents. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR-5:1-82). 4. Public Health Service Task Force recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected with HIV for maternal health and for reducing perinatal HIV transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47 (RR-2) 1-30. 5. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER; et al. Risk factor for perinatal transmission of human inmunodecency virus in women treated with zidovudine. N Engl J Med 1999; 341:385-93. 6. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986: European collaborative study. AIDS 2001; 15:761-70. 7. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human inmunodecency virus type 1 with zidovudine treatment. N. Engl J. Med 1994; 331:1173-80. 8. Ioannidis JPA, Abrams EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of HIV by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45. 9. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the HIV. N. Engl. J. Med. 1998; 339:1409-14. 10. Fiscus SA, Adimora AA, Schoenbach VJ, et al. Trends in HIV counseling testing and antiretroviral treatment of HIV infected women and perinatal transmission in North Carolina. J. Infect Dis. 1999; 180:99-105. 11. Dunn DT, Newell ML, Mayaux MJ, et al. Mode of delivery and vertical transmission of HIV: A review of prospective studies. J. Acquir Inmune Dec. Syndr. 1994; 7:1064-6. 12. Scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection. Commitee opinion No. 234. Washington, D.C: American College of Obstetricians and Gynecogists, May 2000. 13. Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV: a randomized clinical trial. JAMA 2000; 283: 1167-74. 14. Sinei SK, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, et al. Complications of use of intrauterine devices among HIV infected women. Lancer 1998; 351:1238-41.

286

20
INFECCIN EN EL EMBARAZO
M Isabel Daz-Plaza Enriqueta Muoz

INFECCIN EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIN La patologa infecciosa en la mujer gestante es tan amplia como en los pacientes no gestantes, la base para poder establecer un diagnstico correcto desde urgencias es la realizacin de una buena historia clnica. El cuadro sindrmico que lleva a la paciente a consultar de urgencias puede constar de sntomas y signos tan diversos como: ebre, mal estar general, dolor de diferente localizacin... o a veces clnica mucho mas sutl que nos obligar a un estudio mas detallado para poder llegar al diagnstico de infeccin. Conceptos: Fiebre: temperatura corporal por encima de 38 C. Indicativo de procesos infecciosos, neoplasias, enfermedades hematolgicas... Febrcula: temperatura entre 37-37,9 C Fiebre de corta evolucin: duracin menor de 2 semanas; ebre de larga evolucin: prolongacin mas de 2-3 semanas; ebre de origen desconocido: temperaturas repetidas superiores a 38,3 C con una duracin superior a 3 semanas sin diagnstico tras una semana ingresada para estudio. Infeccin: Presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, con o sin manifestaciones clnicas. Bacteriemia (B.): presencia en sangre de microorganismos: B. Transitoria (minutos a horas, por manipulacin de tejidos infectados); B. Intermitente (Absceso no drenado); B. Contnua (endocarditis o infecciones endovasculares) Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SRIS.): cuadro clnico (secundario a infeccin pancreatitis, quemaduras,...) en el que concurren 2 o ms de las siguientes condiciones: temperatura superior a 38 C o inferior a 36 C, FC superior a 90 lpm., FR superior a 20 rpm., pCO2 < 32 mmHg., Leucocitosis > 12000/ mm o < 4000/mm o ms de un 10% de cayados. Sepsis: Clinica documentada de infeccin asociada a un SRIS. El manejo de la infeccin se basa en la historia clnica de urgencias que va a encauzar el diagnstico, tratamiento y mejora posterior materna y fetal. La historia clnica consta de dos partes: anamnesis detallada y exploracin.
289

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Anamnesis: - Antecedentes personales: diabetes pre o gestacional, patologa urinaria, respiratoria, cardiaca. Contacto con personas potencialmente infectocontagiosas ( Alguien de su entorno esta con el mismo cuadro?, Ha realizado algn viaje?, Ha tenido contacto con animales?...), tratamiento farmacolgico... - Antecedentes quirrgicos: Apendicectomia, amigdalectomia, adenoidectomia... - Antecedentes ginecoobsttricos: fecha de ultima regla, edad gestacional, nmero de hijos, abortos previos... - Motivo de consulta: - Sntomas generales: Fiebre (cundo empez, es continua o intermitente, tiene grandes oscilaciones a lo largo del da...), malestar, sudoracin, escalofros - Neurolgicos: cefalea, dolor nuca, alteracin de conciencia - Cardiorrespiratorios: tos, dolor toracico, disnea... - Digestivos: Disfagia, nauseas, vmitos, diarrea,... - Urolgicos: disuria polaquiuria, dolor lumbar, hematuria... - Dermatolgicos: Localizacin lesiones, pruriginosas o no... Exploracin fsica: - Constantes: tensin arterial, pulso, temperatura. - Estado general: Nivel de conciencia, coloracin piel y mucosas, hidratacin, sudoracin, signos menngeos... - Existencia de adenopatas - Lesiones dermatolgicas: exantemas, vesculas, petequias,... - Cabeza y cuello: rigidez nuca, adenopatas cervicales... - Trax: Auscultacin pulmonar, auscultacin cardiaca. - Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, Blumberg, Murphy, tono y tamao uterino, - Zona lumbar: puopercusin renal. Exploracin obsttrica: - Visualizacin de genitales externos: lesiones en perine, adenopatas perineales e inguinales. - Exploracin especuloscopica de vagina y cuello cervical: sangrado, leucorrea, lesiones en pared vaginal o cervical... - Tacto vaginal: Permeabilidad cervical, movilizacin cervical (dolorosa o no), dolor a la exploracin del saco de Douglas, dolor a nivel ligamentos redondos... - Valoracin movimientos fetales. Pruebas complementarias: - Laboratorio: - Hemograma: Leucocitosis con desviacin izquierda o neutrolia (infecciones bacterianas), monocitosis (infecciones virales), eosinolia (parsitos), linfocitos activados o atpicos (mononucleosis), Se habla de leucocitosis en el embarazo por encima de 15000 clulas /mm - Bioqumica: Glucosa, iones, perl renal (urea...) perl heptico (GOT, GPT...) segn la sospecha clnica que tengamos, CPK (s sospecho rabdomiolisis) - Sistemtico de orina: nitritos +, leucocituria-piuria... (sugieren infeccin urinaria) - Estudio de coagulacin: si sospecho sepsis o coagulopatia de consumo (asociar PDF; Dimero D)
290

Infeccin en el embarazo

- Gasometra venosa o arterial basal. Valoracin latido cardiaco fetal y si es posible realizacin de registro cardiotocograco para valorar bienestar fetal. Ecografa: valoracin de alteraciones fetales o placentarias. Es necesario cursar segn sospecha: urocultivo, coprocultivo, hemocultivos, frotis vaginal, Paul-Bunnell (mononucleosis), Extensin en sangre perifrica (paludismo). Rx: posible su realizacin si es necesario. Se ha evidenciado que exposiciones fetales de menos de 5-10 rad (0.05 0.1 Gy) no causan un signicativo aumento de malformaciones fetales o abortos.

Criterios clnicos de gravedad: - Alteracin nivel de conciencia; Crisis convulsivas. - Hipotensin (TAS<100 mmHg) o signos de hipoperfusin perifrica. - Taquicardia > 120 lpm; Taquipnea >25-30 rpm. - Gestantes con enfermedades de base: asma, cardipatas - Hipertermia no corregible con antipirticos - Sospecha de infeccin bacteriana que no responde a antibioterapia. - Sospecha de infeccin grave: empiema, artritis, endocarditis, meningitis... Criterios de gravedad analticos: - Acidosis metablica - Alteracin metablica: Na< 130; Rabdomiolisis. - Insuciencia respiratoria: pO2 < 75-80 - Insuciencia renal (Creatinina >2-2,5) - Alteracin bioqumica heptica. - Leucocitosis >15000 o leucopenia < 4000 con desviacin a la izquierda (> 10-20 % cayados). Leucocitosis sin desviacin puede ser siolgica en el embarazo - Coagulopatia (CID), Trombopenia. Actitud teraputica: 1. Gestante sin criterios de gravedad: a. Con focalidad: Se pauta tratamiento antibitico y antitrmico v.o. b. Sin focalidad: Tratamiento antitrmico nicamente. Control si precisa en consultas externas. 2. Gestante con criterios de gravedad: a. Con focalidad: Obtener Hemocultivos adems de cultivos necesarios segn el foco infeccioso. Tratamiento antibitico adecuado i.v. b. Sin focalidad: Obtener hemocultivos y urocultivos previo a tratamiento. Inicio de tratamiento antibitico de amplio espectro i.v.

291

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL Las infecciones durante la gestacin deben ser muy tenidas en cuenta ya que pueden producir alteraciones en el organismo materno, en la evolucin del embarazo, y en el desarrollo fetal. Existen cuadros concretos que adquieren especial importancia cuando se desarrollan en el seno de un embarazo y que no tienen mucha trascendencia si se dan en mujeres no gestantes. Todas aquellas infecciones que se transmiten de la madre al feto ya sea a travs de las clulas germinales, la placenta, el canal del parto, la leche, o el contacto neonatal se denominan INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL. Dependiendo del momento en el que aparezcan se habla de infeccin congnita (antes del parto), perinatales (durante el parto) y neonatales (despus del parto). La mayora de las infecciones capaces de producir efectos signicativos en el feto ocurren en el primer trimestre de la gestacin (periodo de organognesis). El proceso de lesin fetal se basa en paso del agente infeccioso de la circulacin materna a la fetal a travs de la placenta. La afectacin de tejidos fetales puede desarrollar: a. Muerte fetal b. Alteracin del crecimiento y desarrollo de ciertos tejidos (microftalmia, microcefalia,...) c. Reaccin inamatoria y brosis (coriorretinitis, cataratas, hepatitis...) d. Retraso de crecimiento generalizado. Entre los agentes infecciosos que se transmiten al feto verticalmente se encuentran: 1. Virus: ADN: CMV, VHS, VVZ, VHB, VPH, parvovirus B19 ARN: Rubola, Sarampin, VRS, parotiditis, VHA, VHC, enterovirus (cosackie, poliovirus, echo) VIH. 2. Bacterias: Chlamydia trachomatis, streptococcus grupo B, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae, treponema pallidum. 3. Protozoos: Plasmodium spp, Toxoplasma gondii... En la prctica clnica el diagnstico de estas infecciones debe hacerse basandose sobretodo en la clnica que presenta la gestante al llegar a urgencias. Debemos conocer las posibles repercusiones fetales, ya que adems de tratamiento, la gestante demanda de la urgencia, informacin.
CITOMEGALOVIRUS

Es la causa ms comn de infeccin congnita en humanos. Aproximadamente un 30% a un 60% (mayor si existe menor nivel socioeconmico) son susceptibles de primoinfeccin al iniciar el embarazo. Se produce primoinfeccin gravdica en un 3% de los embarazos. En el 50% de los casos se desarrolla infeccin fetal. Riesgo fetal: Se adquiere la mayora de las veces va ororespiratoria, tambin es posible por contacto con orina infectada, actividad sexual, parto, transfusion de sangre, lactancia materna, transplante de rganos... Una vez producido el contagio, el virus se acantona en las clulas del husped de por vida, pudindose reactivar cclicamente.

292

Infeccin en el embarazo

La fuente ms comn de infeccin y transmisin intrauterina en madres inmunes es la reactivacin del CMV endgeno. El riesgo de infeccin fetal postrecidiva es del 1% frente al 50-40% postprimoinfeccin. No se observa un cambio en el riesgo de transmisin prenatal o gravedad de la enfermedad congnita en diferentes edades gestacionales. La clnica fetal se basa en: El 90% de los neonatos en contacto con CMV son asintomticos y solo se diagnostica la infeccin por la existencia de viuria fetal positiva en las primeras dos semanas de vida (en un 10-12% pueden desarrollar alteraciones neurolgicas tardas). En un 10% de los casos existe clnica fetal que cursa como: - Abortos o muerte intrautero. - Enfermedad por inclusin citoplasmtica: (6-20%) hepatomegalia, ictericia, prpura trombotica, coriorretinitis, calcicaciones cerebrales, neumonitis intersticial al nacimiento, defectos neurolgicos, hernias inguinales, alteraciones en el primer arco branquial... (Tabla 2) La infeccin durante el parto por contacto con secreciones cervicales, sangre materna... es excepcional, asi como, el riesgo de infeccin por consumo de leche materna. Los lactantes infectados pueden excretar virus por orina y saliva entre 2 y 4 aos, el riesgo de transmisin es casi nulo y no es necesario aislamiento. Clnica materna: La mayora de las infecciones son asintomaticas. En caso de desarrollar clnica, las madres afectas, cursan en la mayora de las ocasiones con un cuadro de mononucleosis caracterizado por linfocitosis con linfocitos atpicos, alteracin de transaminasas hepticas, anticuerpos heterlos negativos, anemia, trombopenia, ligera esplenomegalia. En raras ocasiones pueden desarrollar hepatitis aislada, neumonitis, ditesis hemorrgica, relacionada con trombocitopenia, sndrome de Guillain-Barr. Diagnstico: En urgencias el nico diagnstico posible es de sospecha. Debe tenerse en cuenta la infeccin por CMV en toda mujer gestante con clnica sugerente de mononucleosis like o gripe, o bien, la aparicin en la ecografa de ascitis fetal, hepatoesplenomegalia fetal, microcefalia, hidrocefalia fetal... Actitud: 1. Mujer asintomtica que reere contacto con CMV: Derivar preferente a consulta para valorar afectacin materna: Serologia, cultivos... 2. Mujer sintomtica: Valorar gravedad de la clinica. No existe tratamiento ecaz, frmacos antivirales son teratognicos. Debe realizarse tratamiento sintomtico de la gestante. Derivar a consultas para conrmar diagnstico de sospecha y posible afectacin fetal - Si afectacin fetal antes de 22 semanas ofertar la posibilidad de aborto teraputico. - Tratamiento del recin nacido con ganciclovir. Prolcticamente se han visto buenos resultados con la administracin de aciclovir antes de una nueva gestacin.

293

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

VIRUS EPSTEIN BARR

La infeccin por VEB es subclnica en la infancia, cursando como mononucleosis infecciosa en el 25-70% de los casos en que aparece en adolescentes y adultos. La transmisin se produce a travs de la saliva fundamentalmente y se replica durante meses en la orofaringe. Riesgo fetal No se ha demostrado realmente la afectacin fetal al VEB. Existen series reducidas que hablan de alteraciones cardiacas y oculares secundarias a la infeccin materna. (Tabla 2) Clnica Existe un periodo de incubacin de 4 a 8 semanas, despus del cual aparece un cuadro de malestar, anorexia, escalofros que precede a la trada clsica de faringitis intensa, ebre y adenopatas. La evolucin suele durar 3-4 semanas. En ocasiones la sensacin de malestar general se mantiene durante varias semanas mas. Las complicaciones son raras: anemia hemoltica, trombopenia, alteraciones neurolgicas (Encefalitis, parlisis pares craneales, Guilln-Barre...), Hepatitis... Diagnstico: En urgencias se diagnostica por la clnica de faringitis, ebre y adenopatas asociada a linfocitosis atpica y anticuerpos heterlos Actitud en urgencias: El tratamiento de la mononcleosis es un tratamiento de sostn: Reposo domiciliario y analgesia. La ebre y la faringitis suelen aliviarse con Paracetamol.
V I R U S VA R I C E L A - Z O S T E R

La varicela es una enfermedad infantil con una seropositividad del 85 95% en adultos. La transmisin se produce por va respiratoria o por contacto directo con lesiones cutneas. El 90% de las exposiciones domsticas si son superiores a una hora y en un lugar cerrado acaban en varicela. El paciente es contagioso desde 2 das antes de la aparicin del exantema hasta que todas las vesculas estn en fase de costra. Riesgo fetal: No hay pruebas claras de que aumente el riesgo de abortos o de recin nacidos prematuros. La clinica fetal tras una exposicin a varicela es el sndrome de varicela congnita caracterizado por hipoplasia sea y muscular, microcefalia, retraso mental, coriorretinitis... La embriopatia ser consecuencia de la reactivacin intrauterina del virus y no del efecto directo de la infeccin viral primaria asociada a una respuesta inmune insuciente. El riesgo de varicela congnita es del 0.5% en el primer trimestre y del 2% en el segundo trimestre. Despus de una infeccin materna en la segunda mitad del embarazo no se da sndrome congnito pero un 1.7% de los lactantes desarrollaran herpes zoster en los primeros meses de vida.
294

Infeccin en el embarazo

El desarrollo de la infeccin en el momento del parto puede desencadenar un sndrome de varicela congnito en un 30% de los casos. La severidad reeja la duracin entre infeccin materna y el parto. Cuando la clinica materna aparece entre 5 das antes y 2 das despus del parto, la clnica neonatal suele ser grave, con una mortalidad del 30%. Los supervivientes experimentan lesiones cutneas, neumona, y grave lesin heptica. Los nacidos tras 5 das de la aparicin del exantema desarrollan una clinica mas leve, ya que han recibido proteccin de anticuerpos maternos. La afectacin fetal por infeccin materna por herpes-zoster ha sido objetivada en muy raras ocasiones. Clnica materna: - El periodo de incubacin de la varicela es de 10 a 21 das. Despus de lo cual aparece un cuadro de ebre, malestar general y exantema maculopapuloso que se inicia en la cabeza y desciende hacia tronco y extremidades. El exantema consta de vesculas, ppulas y costras en diferentes fases evolutivas. Complicaciones: Sobreinfeccin bacteriana de las vesculas, meningitis, encefalitis, neumona varicelsica (es la complicacin mas grave, se da en el 20 a 25% de los casos en adultos) La clnica no es mas grave que en no gestantes salvo si aparece neumona varicelosica. La neumona aparece entre 3 y 5 dias despus del inicio del exantema, cursa con tos, disnea, ebre con inltrados nodulares y neumonitis intersticial en la radiografa. Mortalidad materna en un 15-40%. - El Herpes zoster es consecuencia de una recidiva del mismo virus. Erupcin dolorosa vesicular que afecta a uno o dos dermatomas. No existe mayor gravedad que fuera del embarazo. Diagnstico: El diagnstico de la varicela es clnico, pero puede conrmarse demostrando un aumento de los ttulos de IgG o la presencia de IgM especca. Ambas inmunoglobulinas aparecen entre 2 y 5 das despus del exantema y alcanzan valores mximos a las 4 semanas. La IgM persiste durante 1 o 2 meses. Actitud en urgencias: Mujer asintomtica que acude a urgencias por contacto con VVZ: Administracin prolctica de inmunoglobulina VVZ en mujeres expuestas seronegativas antes de la 96 horas postexposicin. Dosis intramuscular 125U/10kg hasta un mximo de 625U. Disminuye el riesgo de complicaciones maternas (no de la aparicin de la enfermedad). No previene la aparicin de infeccin fetal. El coste es muy alto solo se administrar si pruebas inmunolgicas son negativas y/o si existe patologa de base como enfermedad respiratoria crnica, enfermedad cardiaca, gestacin en tercer trimestre, Puede aumentar el periodo de incubacin a 28 dias. Mujer con clinica: 1. Varicela gestacional sin complicaciones: Locin de calamina (alivia el prurito); pomada de bacitracina (evita infeccin secundaria de lesiones vesiculares). 2. Varicela gestacional complicada con neumona:
295

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

a. Ampicilina 150-200mg/kg/dia iv cada 4 horas. b. La posibilidad de desarrollar una neumona parece correlacionarse con la extensin del exantema. Es preciso administrar aciclovir a embarazadas con exantema extenso, ya que reduce la mortalidad relacionada con la neumona de un 40% a un 14% (aciclovir 5-10 mg/kg /8 horas durante 7 dias). 3. Varicela perinatal: a. Retrasar el parto hasta 5 dias despus del inicio del exantema materno, lo que permite una transferencia pasiva de anticuerpos. b. Inmunoglobulina VVZ prolctica para atenuar infeccin neonatal en los nacidos de mujeres con exantema entre 5 dias antes y 2 dias despus del parto. (125 U una dosis intramuscular lo mas pronto posible tras el parto). c. Tratamiento del recin nacido con varicela: Aciclovir (10 mg/kg cada 8 horas durante 10 dias). 4. Riesgo de defectos congnitos 5%. En contagios producidos en los primeros 4 meses entra en consideracin la posibilidad de IVE.
PA RV O V I R U S B 1 9

Es un cuadro comn que se transmite por va respiratoria. Suele cursar en forma de epidemias e infectar sobretodo a nios. Aproximadamente el 50% de los adultos son inmunes. Riesgo fetal: La tasa de infeccin durante el embarazo es de 3,7%. La mayor parte dan a luz nios sanos (mas del 90%). La infeccin por parvovirus puede asociarse con muerte fetal en el primer trimestre aunque no es una causa signicativa de aborto precoz. El riesgo de afectacin fetal grave es de 1-1.6% de los casos secundario a la aparicin de un HIDROPS FETAL NO INMUNE. Se desarrolla 3 a 8 semanas despus de la infeccin materna y puede resolverse espontneamente en un tercio de los casos. La lisis de clulas eritroides da lugar a una eritropoyesis extrahepatica y heptica compensadoras que pueden originar hipertensin portal, hiponatremia, y ascitis. La insuciencia cardiaca congestiva y la retencin generalizada de lquidos producen la muerte fetal. El mayor riesgo de desarrollo de hidrops se da entre la semana 12 y 18, despus la medula sea, tejido diana del parvovirus B19, se convierte en un importante rgano hematopoyetico. Clnica materna: Periodo de incubacin que suele durar una semana. Primera fase 7-18 dia: Fase de viremia. Clinica inespecca de cefalea, mialgias, ebre, malestar general. Momento en el cual el individuo es contagioso. Durante esta primera fase el virus se replica en las clulas precursoras eritroides de mdula sea, lo que provoca un efecto citotxico (aplasia transitoria) que dura 10 das, con recuperacin completa en 3 semanas adems de una liberacin viral masiva y una anemia transitoria. Segunda fase > 18 dia: (en esta fase deja de ser contagioso). Deposito de inmunocomplejos desarrolla un exantema macular eritematoso brillante en barbilla y mejillas que persiste de 5 a 10 dias en nios pero raro en adultos. En mujeres adultas, la formacin de inmunocomplejos, suelen cursar con artralgias agudas y artritis simtricas en manos y rodillas que suele durar de 1 a 3 semanas Asociadas a una erupcin inespecca en ocasiones.
296

Infeccin en el embarazo

Diagnstico: En urgencias se basa en la clnica. Es necesario estudio en consulta conrmar el diagnstico. La base del diagnstico materno es la serologa. La IgM aparece en el suero 3-4 dias despus de la clnica y sigue siendo detectable 3 meses despus. La IgG empieza a detectarse 1 o 2 semanas despus del inicio de los sntomas y persiste durante aos. La determinacin de ADN por PCR es el mejor indicador de infeccin fetal. Una vez establecido el diagnstico es necesario valorar la existencia de anemia fetal y la necesidad de transfusin fetal intrautero. Est indicado la realizacin de ecografa 4 semanas despus de la seroconversin para detectar signos indirectos de anemia fetal (Aumento de velocidad sangunea mxima de la arteria cerebral media determinado por doppler.) Actitud en urgencias: Mujer asintomtica que consulta por exposicin: Debe explicarle el escaso riesgo para el feto. Durante fase de exantema, el individuo no es contagioso, la gestante se deriva a consulta para seguimiento y determinacin de inmunidad. Mujer sintomtica: Tratamiento sintomatico. Derivar a consultas.
V I R U S H E PAT I T I S

La hepatitis vrica es la causa mas frecuente de afectacin heptica en la embarazada. La mujer gestante no tiene mas riesgo de padecerla ni las complicaciones son mayores por el hecho de estar embarazada. La viriasis heptica aumenta el riesgo de abortos y partos prematuros. Clasicacin: 1. Hepatitis A: La transmisin es fecooral. Tiempo de incubacin de 15-40 dias. No cronica. 2. Hepatitis B: El virus se elimina por sangre, secreciones vaginales, semen, saliva, heces,... Tiempo de incubacin de 50-150 dias. Puede cronicar (10%). Transmisin vertical madre-hijo. 3. Hepatitis C: Transmisin parenteral. Desarrolla una hepatitis crnica. Transmisin vertical madre-hijo. 4. Hepatitis D: Debe asociarse a infeccin por VHB. 5. Hepatitis E: Transmisin fecooral. La clnica es similar a la hepatitis A. ndices de mortalidad mayor en mujeres embarazadas. Riesgo fetal: Hepatitis A: Escaso. Riesgo de infeccin fetal si se da en las dos ltimas semanas del embarazo. Hepatitis B: El riesgo de transmisin materno-fetal de una infeccin aguda depende del trimestre de gestacin siendo del 10% durante el primer y segundo trimestre y del 70% si se desarrolla en el tercer trimestre. La hepatitis B en el feto cronica en el 90% de las ocasiones. El riego de transmisin materno-fetal de una hepatitis crnica depende de la existencia o no de AgHBe que indica replicacin activa del virus.(Riesgo de transmisin del 80-90% con AgHBe positivo y de menos del 5% s AgHBe negativo).
297

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Hepatitis C: La transmisin materno-fetal se produce ms en el periparto que intrautero. Riesgo entre 1-8% dependiendo de la carga viral. Clnica materna: La infeccin materna aguda se maniesta por nauseas, vmitos, ictericia, anorexia, malestar, diarrea, febrcula... o de manera asintomtica. La mujer embarazada puede cursar con mas clnica gastrointestinal; La infeccin aguda se resuelve en unos meses con tratamiento correcto. Diagnstico: El diagnstico de sospecha urgente se basa en la clnica y las pruebas de laboratorio. Se detecta una elevacin de enzimas hepticas (GOT, GPT, Bilirrubina) El diagnostico de conrmacin se realiza en consulta pidiendo una serologia viral. Actitud: Mujer gestante sintomtica: Valorar clnica materna y bioqumica (niveles de transaminasas, bilirrubina y tiempos de Tromboplastina parcial....) Si se descarta complicaciones o hepatitis fulminante la paciente puede ser dada de alta con: reposo domiciliario, hidratacin y buena alimentacin. Medidas de aislamiento entrico, especialmente con VHA, en la familia. Mujer de parto: Si hepatitis en ultimas semanas es necesario tener en cuenta posibles complicaciones hemorrgicas por disfuncin heptica. No esta indicado cesrea por infeccin vrica heptica. Medidas higinicas para evitar el contagio del personal sanitario. El pediatra deber tener conocimiento de la infeccin para la administrar prolaxis mediante inmunoglobulina y vacuna VHB
RUBEOLA

Es un virus ARN que infecta nicamente al ser humano. El contagio se produce a travs de secreciones respiratorias o contacto directo. El virus penetra por la va respiratoria, se disemina a los ganglios linfticos, donde se replica y pasa a la circulacin sangunea. Riesgo fetal: Durante la fase de viremia de la primoinfeccin se puede producir embriopatia por transmisin transplacentaria, cosa que es extremadamente infrecuente en las reinfecciones (menos de un 5%). El riesgo de afectacin fetal depende de las semanas de gestacin siendo de hasta el 90% si la infeccin se produce antes de las 12 semanas y de menos del 5% si se produce a partir del segundo trimestre. La infeccin congnita cursa con: 1. Malformaciones transitorias: que persisten hasta 6 meses postparto; hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia hemoltica, radiolucencias estriadas en huesos. 2. Malformaciones permanentes: hipoacusia neurosensorial, defectos cardiacos (DAP), defectos oculares, encefalopatas.
298

Infeccin en el embarazo

3. Malformaciones de comienzo tardo: diabetes, disfuncin tiroidea, deciencia de hormona de crecimiento, hipoacusia neurosensorial, hipertensin, panencefalitis rubelica progresiva. 4. Aumento de la tasa de aborto espontneo (4-9%), y fetos muertos (2-3%). (tabla 2). Clnica materna: Cursa con un periodo de incubacin de 14 a 21 das que se sigue de un periodo prodrmico de 5-6 dias que cursa con linfadenopatia suboccipital y postauricular, malestar general y ebre. A medida que se desarrolla inmunidad y el virus desaparece del torrente circulatorio aparece el exantema descendente que dura 3-4 dias. El 60% pueden desarrollar artralgias, y rara vez neuritis, prpura trombocitopenica, meningoencefalitis. Existe riesgo de contagio desde 7 das antes del exantema a 15 das despus de su desaparicin. En el embarazo la infeccin por rubeola no es mas frecuente que en mujeres no gestantes, ni se asocia a mayor riesgo de complicaciones. Diagnstico: En urgencias la base es la clnica: Fiebre, malestar general, exantema... Es necesario derivarlo a consultas donde se establece un diagnstico denitivo si la paciente es dada de alta. La determinacin de infeccin materna se hace mediante serologa, demostrndose la aparicin de IgM (positivos a los pocos das del exantema y permanecen elevados durante 4 a 8 semanas) y la elevacin de titulos de IgG. El diagnstico de infeccin fetal se realiza mediante la bsqueda de IgM especca en sangre fetal o PCR para detectar virus en lquido amnitico. La ecografa como mtodo diagnstico para la bsqueda de malformaciones fetales es muy limitada, puede determinar hepatoesplenomegalia, lesiones difusas en SNC... pero muchas veces es asintomtica. Actitud en urgencias: La prevencin de la infeccin hoy es posible gracias a la vacuna compuesta por virus vivos atenuados. Existen campaas de vacunacin infantil con lo que el 85% de la poblacin adulta es inmune. Las mujeres no inmunes que deseen quedarse embarazadas debern vacunarse y usar un mtodo anticonceptivo durante 3 meses posvacunacin. Gestante con rubeola: Tratar el proceso vrico mediante reposo, hidratacin, aislamiento, analgesia. La administracin de inmunoglobulina especca tras el contacto no previene la infeccin ni la viremia, pero puede suavizar el cuadro clnico. Estara indicada en mujeres embarazadas expuestas que rechazasen el aborto teraputico. Debe derivarse a consulta de alto riesgo para informar a la paciente que padece rubeola del riesgo fetal y de la posibilidad de aborto teraputico hasta las 22 semanas. Gestante con contacto sospechoso de rubeola Debe seguirse el siguiente rbol diagnstico (Tabla 1).

299

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

TABLA 1. DIAGNSTICO DE INFECCIN POR RUBEOLA

SARAMPIN

Es una enfermedad muy infrecuente en adultos debido a la vacunacin generalizada en la infancia. No empeora con la gestacin. Riesgo fetal: El riesgo de mayor afectacin se da en el primer trimestre aumentando la incidencia de abortos. Tambin se ha encontrado una mayor incidencia de parto pretrmino pero no se ha denido ningn patrn reconocible de anomalas fetales asociadas. Clnica materna: El sarampin tiene un periodo de incubacin de 10 a 14 dias tras el cual pueden aparecer manchas de Koplik (en la mucosa bucal, a nivel de 1 y 2 molar, manchas blanquecinas sobre fondo eritematoso) y 1 o 2 dias despus cursa con un cuadro catarral (tos, ebre conjuntivitis...) y una erupcin maculopapular que se inicia retroauricularmente y desciende hacia miembros inferiores. Rara vez puede complicarse con neumona o encefalitis. Diagnstico: El diagnstico de infeccin se basa en la clnica, en la determinacin serolgica de inmunoglobulinas y en el cultivo viral de secreciones (estas dos ltimas no posibles en urgencias). Actitud: Contacto con sarampin: Ante la exposicin viral se recomienda el uso de inmunoglobulina especica (0,25 mg/kg) dentro de los primeros 6 das de contacto. Es capaz de modicar la clnica de la infeccin materna pero se desconoce el efecto sobre la infeccin fetal. (Uso discutido, Valorar individualmente cada caso).
300

Infeccin en el embarazo

Gestante con clnica: El tratamiento del cuadro sindrmico materno se basa en: medidas de sostn (reposo, hidratacin,...), analgesia y control de complicaciones.

GRIPE

La incidencia de infeccin por el virus inuenza es similar dentro y fuera del embarazo. No se ha demostrado mayor morbimortalidad en mujeres gestantes sanas frente a las no embarazadas comparables por edad. Riesgo fetal: Los ltimos estudios no han demostrado capacidad teratognica en el virus inuenza. Algunos autores hablan de malformaciones cardiacas y en SNC pero no ha podido establecerse conrmacin de que la causa sea el virus inuenza. La afectacin mayor se da si la infeccin ocurre en el primer trimestre. La transmisin de anticuerpos se produce a travs de la placenta y la leche materna protegiendo al recin nacido de los contactos externos. Clnica materna: Puede ser asintomtica o cursar como un resfriado comn: cefalea, ebre, malestar general, tos con o sin expectoracin, astenia... que suele ceder en 6-7 das. Las gestantes suelen ser mujeres sanas por lo que es raro la aparicin de complicaciones, estas son mas frecuentes si existen patologa subyacente asociada: patologa pulmonar, diabetes mellitus, anemia severa... La complicacin ms frecuente es la neumona que puede ser viral o por sobreinfeccin bacteriana. Diagnstico: En urgencias solo puede valorarse la clnica para llegar al diagnstico. Existen pruebas serolgicas pero son poco especcas. Estas pruebas no pueden hacerse de urgencia, si la infeccin no se complica y cede, no suelen pedirse. Actitud en urgencias: El tratamiento se basa en el alivio sintomtico: Antipirticos para disminuir la ebre: Paracetamol, metimazol... Reposo en cama Es necesario ingresar a la paciente cuando se sospecha neumona.
TOXOPLASMOSIS

Es causado por el Toxoplasma gondii. La infeccin se produce por consumo de verduras y fruta fresca sin lavar, carne poco cocida o curada, labores de jardinera, contacto con heces de gato... Eliminando estas conductas de la actividad de la embarazada puede evitarse la infeccin en un 60% de los casos.

301

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Riesgo fetal: La transmisin fetal se produce por va transplacentaria siendo mas frecuente en el tercer trimestre pero menos grave y al contrario que al inicio de la gestacin. La clnica fetal incluye: Afectacin fetal precoz: hidrocefalia, calcicaciones cerebrales dispersas, convulsiones y coriorretinitis (ttrada de Sabin). Afectacin fetal tarda: hepatoesplenomegalia, exantema, CIR, ictericia, trombocitopenia. Tardamente puede cursar con retraso mental y/o defectos oculares (Recin nacidos afectos asintomtico pueden desarrollar coriorretinitis en la adolescencia en un 70% de los casos si no se tratan). Clnica materna: La toxoplasmosis materna aguda tiene un periodo de incubacin de 9 10 dias. Cursa en la mayora (90%) de las ocasiones de forma asintomtica. Cuando existe clnica la sintomatologa es similar a un cuadro mononucleosido: fatiga, cefalea, malestar, linfadenopatia cervical, axilar, supraclavicular... Diagnstico: En urgencias, el nico arma es la clinica. Aunque solo un 10% presentan sintomatologa, toda mujer con un cuadro mononucleosico debe tenerse en cuenta la toxoplasmosis como diagnostico diferencial. El diagnstico de certeza materna se basa en la serologa por determinacin de niveles de IgM e IgG. El diagnstico de infeccin fetal se basa en la determinacin de PCR en lquido amnitico o en sangre fetal; La afectacin fetal, en ocasiones, puede verse por ecografa (entre el 40-50% de los infectados desarrollan ventriculomegalia, calcicaciones cerebrales, ascitis, hepatoesplenomegalia o CIR visibles). Actitud en urgencias: Ninguno de los tratamientos actuales tiene la capacidad para eliminar por completo los quistes de Toxoplasma, de modo que no es posible erradicar la infeccin. El tratamiento sirve para destruir la forma activa del parsito (trofozoito) limitando la capacidad de transmisin fetal. Ante la sospecha de infeccin materna sin conrmarse afectacin fetal pueden usarse 3 pautas: Espiramicina 3g diarios en dos tandas de 2 semanas, separadas por un mes; o 2g/dia durante todo el embarazo. Pirimetamina (solo en el tercer trimestre) 50mg/dia durante 4 dias + 25mg/dia durante otros 16 dias. Combinado: en primer y segundo trimestres una tanda de espiramicina y en el tercer trimestre una de pirimetamina. Cuando existe evidencia de infeccin fetal: Pirimetamina 50mg/dia + sulfadiacina 3g/dia + cido folinico 50mg/12h (ya que ambos son antagonistas del cido folico). Su principal efecto adverso es la depresin de medula sea, es necesario hemograma semanal de control. No son frmacos teratognicos. Pueden reemplazarse por Espiramicina a las mismas dosis anteriores en primer trimestre.
302

Infeccin en el embarazo

La mejor manera de inclinarse hacia uno u otro diagnstico en la urgencia es el conocimiento clnico esquemtico de todas estas infecciones. (Tabla 2).
TABLA 2: INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL. CLNCIA MATERNA Y SECUELAS FETALES

Asociacin no conrmada

GESTACIN Y ETS

Existe un tema especico de ETS, aqu solo vamos a resear algunos matices en relacin con la embarazada. Flujo vaginal durante el embarazo: Durante la gestacin existe un aumento de secreciones cervicales y vaginales en respuesta a la estimulacin hormonal. El ujo de la embarazada es profuso, blanco y de aspecto cremoso. Tiene un pH de 4.5 o menos, casi todo son bacilos de Dderlein, con algn enterococo, bacterioide, coliforme o difterioide.
303

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Las vaginitis severas aumentan el riesgo de parto pretermino, anmionitis, rotura prematura de membranas, aborto o perdida fetal, infeccin neonatal, sepsis puerperal. El tratamiento debe empezarse va tpica y si no hay mejora puede asociarse o sustituirse por un tratamiento sistmico. A pesar de que existe un tema especico de ETS (tema 36) es necesario sealar ciertos aspectos que relacionan ETS y embarazo. En el siguiente cuadro queda reejado la clnica y el tratamiento de la embarazada.
TABLA 3: ETS y EMBARAZO

304

Infeccin en el embarazo

BIBLIOGRAFA 1. Julin A.: Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes.Toledo 2000. p 363-77 2. Isselbacher K., Braunwald E., Wilson J.: Principios de Medicina, Harrison. 13 ed.1994 p 595-1085. 3. Carrera JM.: Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal Instituto universitario Dexeus. 3 ed. Barcelona 2000. p.241-46, 275-76, 280-82, 299-302, 313-17. 4. Lombardia J., Fernndez ML.: Gua practca en ginecologa y obstetricia. 2001. p 533-49. 5. Gratacs E.: Terapia fetal.2002. p 61-119. 6. Ferris T., Lee R., Donaldson J.: Complicaciones medicas durante el embarazo.1998 p 379-436. 7. Benrubi G.: Handbook of Obstetric and Gynecologic Emergencies. 2 ed. 2001. p 128-47 8. Sobel JD. Tintinalli: Emergency care of women. McGraw-Hill. Philadelphia. 1998; p 281-302 9. Monograas.: Medicamentos y embarazo. 1995. p 7-9, 35-37. 10. New England Journal of Medicine 342(20): 1500-1507, May 2000

305

INFECCIN URINARIA Y UROPATA OBSTRUCTIVA DURANTE LA GESTACIN

Mara Luisa Caete Encarnacin Buenda

21

INFECCIN URINARIA Y UROPATA OBSTRUCTIVA DURANTE LA GESTACIN

INTRODUCCIN La infeccin urinaria es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo, aunque la clnica ms frecuente es la cistitis, un cuadro sencillo fcil de tratar, en ocasiones se presenta como pielonefritis, una entidad ms grave con repercusiones a veces importantes tanto para la madre como para el feto. Se considera que existe una infeccin urinaria cuando aparecen: Bacteriuria: presencia signicativa de grmenes patgenos en la orina y Leucocituria: presencia anormal de leucocitos. La infeccin del tracto urinario (ITU) se dene como la presencia de bacterias en el tracto urinario que producen alteraciones morfolgicas y/o funcionales. Cuando en una muestra de orina se detectan bacterias que no proceden del tracto urinario (puede deberse a una deciente conservacin de la muestra, uso de recipientes no estriles, mezcla con el ujo vaginal etc...) se habla de orina contaminada. Cuando las bacterias existentes en la orina proceden realmente del tracto urinario se habla de bacteriuria verdadera. Bacteriuria signicativa: cuando nos encontramos en orina una concentracin de bacterias superior a 100.000 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) por mililitro de orina, segn los criterios de Kass, o bien con un recuento de entre 1000 a 100.000 UFC/ml y la presencia de leucocituria positiva y/o sintomatologa clnica, segn los criterios de Stamm, podemos considerar el urocultivo positivo. Puede ser: Sintomtica: nos estamos reriendo a una infeccin urinaria; dependiendo de su localizacin se tratar de una cistitis, uretritis o pielonefritis. Asintomtica: hay presencia de bacterias en el tracto urinario, pero no se acompaa de sntomas clnicos. Afecta a un 5-10 % de las embarazadas (Millar 1997). Es un hallazgo frecuente en las consultas de obstetrcia y potencialmente patolgico que se debe tratar pero no es un motivo de consulta en urgencias. Kass demostr que sin tratamiento de un 20-40 % de las embarazadas con bacteriura asintomtica desarrollan pielonefritis. Tanto la Bacteriuria sintomtica como la asintomtica puede tratarse de una ITU no complicada cuando no se puede detectar ninguna causa subyacente que la justique o bien de una ITU complicada cuando se detecta algn factor favorecedor de la colonizacin bacteriana. Bacteriuria no signicativa: cuando no se cumplen los criterios antes expuestos. Podemos encontrarnos ante diferentes entidades nosolgicas: el sndrome uretral agudo, la cistitis intersticial o una uretritis por chlamydia.
309

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

FA C T O R E S C L AV E S D E L A S I T U D E L A G E S TA N T E Es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo. El 90 % de las ITU estn causadas por bacterias y de stas el 90% son G(-). El germen ms frecuente es el E. Coli (75-80%), seguido del Proteus spp (3-3.5%) y de la Klebsiella (1,7-6%) Factores que favorecen la infeccin urinaria en el embarazo: aumento de la ltracin a nivel renal (se produce glucosuria), la orina es ms alcalina y hay un stasis urinario (menor tono muscular de la vejiga, dilatacin de los urteres y pelvis renal y compresin ureteral y vesical por el tero). El E. Coli causante de pielonefritis aguda pertenece al serotipo 0. Las endotoxinas sintetizadas por los E. Coli, favorecen la lesin tisular y aumentan la frecuencia de parto pretrmino en las infecciones urinarias de la embarazada. Algunas cepas de E. Coli poseen pili o mbrias y se adhieren fuertemente a las clulas, incrementando la posibilidad de desarrollar una pielonefritis aguda (Connolly) Existencia de un Ag. Capsular (K) El grupo ms importante de riesgo, son las pacientes con antecedentes de infecciones urinaria antes del embarazo. El segundo grupo de riesgo son las pacientes con malas condiciones socioeconmicas; en este colectivo la bacteriuria asintomtica es cinco veces ms frecuente. El tercer grupo de riesgo son las pacientes con trastornos del metabolismo hidrocarbonado, trasplantadas renales y pacientes con lesiones medulares. 9 de cada 10 pielonefritis aguda del embarazo se localizan en el lado derecho: por la dextrorrotacin del tero y porque la vena ovrica derecha dilatada cruza el urter y acta como una brida. En el lado izquierdo el sigma se interpone entre el urter y el tero y la vena ovrica izquierda circula paralela al urter izquierdo. Mattingly y Borkowf (1992), utilizando cistografa retrgrada, encontraron reujo en un 3% de las gestaciones. Los altos niveles de progesterona, inducen una relajacin total de las vas urinarias y por tanto el stasis. La va de contaminacin ms frecuente es la ascendente, por continuidad con grmenes de procedencia vulvoperineal, siendo la cortedad de la uretra femenina el factor anatmico ms importante. La BA y la PN se asocian a: riesgo de parto pretrmino, bajo peso al nacer y anemia (siendo muy difcil desligar estos factores del bajo nivel socieconmico que suelen presentar las pacientes con esta patologa). Las vaginosis bacterianas en el embarazo, estn asociadas a un aumento del riesgo de ITU (Hillebrand L et al 2002) Las ITUs en el embarazo pueden manifestarse como: Bacteriruria asintomtica, Cistitis o Pielonefritis aguda.

M O T I V O S D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S Las pacientes cuando acuden a urgencias reeren: Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical Hematuria

310

Infeccin urinaria y uropata obstructiva durante la gestacin

Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis aguda que desencadenan contracciones). Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la derecha. Cuando la clnica es de una ITUs el diagnstico es ms sencillo, las ocasiones que se presenta ebre con dolor abdominal y contracciones debemos hacer el diagnstico diferencial con los cuadros que cursan en el embarazo con ebre y dolor abdominal (vase tema 16). Si se trata de una ITU baja el tratamiento se puede prescribir en el centro de salud y posteriormente que acuda a su toclogo. En los casos en los que hay una asociacin con ebre o dolor abdominal est indicado remitir a la paciente a un centro hospitalario para la valoracin clnica.

RECOGIDA DE MUESTRA DE ORINA Cuando la paciente llega a urgencias con clnica urinaria recoger orina para sedimento y urocultivo: Recogida de orina por miccin limpia: consiste en que la mujer se siente en el inodoro, con las piernas abiertas, con una mano debe abrirse los labios vulvares y con la otra limpiarse de delante hacia atrs con una gasa estril con agua jabonosa, a continuacin limpiarse con otra gasa empapada en suero estril, de delante hacia atrs. Comenzar a orinar manteniendo separados los labios de manera que el chorro de orina no toque los genitales externos. Desechar la primera parte de la miccin y recoger la orina en un recipiente estril. La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio, o mantenerlo en el frigorco un mximo de 24 horas. Recogida de orina con sonda vesical: se evita la contaminacin con la ora uretral, pero debe reservarse para los casos en que no se puede obtener orina no contaminada por miccin limpia, existe la posibilidad de infeccin yatrgena por arrastre de bacterias. Recogida de orina por puncin suprapbica: esta tcnica se utiliza cuando no es posible recoger la orina libre de contaminacin con los mtodos antes descritos, cualquier hallazgo microbiolgico se considera signicativo (se realiza por un especialista con control ecogrco). Si presenta ebre de > de 38 C se deber solicitar sistemtico de sangre, estudio de coagulacin y hemocultivos. Cuando la gestante reere dolor abdominal, adems de una exploracin abdominal y vaginal, si la gestacin es mayor de 24 semanas se realizar RCTG para ver si presenta dinmica uterina.

BACTERIURIA ASINTOMTICA Esta no va a ser una patologa que nos encontremos en urgencias, pero si debemos conocer algunos conceptos al respecto, porque se puede dar la situacin que una gestante en el segundo trimestre a la que se la ha realizado un urocultivo en la consulta todava no ha recogido el resultado y acude a urgencias reriendo clnica miccional u otro tipo de patologa, al consultar el urocultivo en la red, nos encontramos con una bacteriuria asintomtica. Se habla de Bacteriuria Asintomtica (BA): cuando hay ms de 100.000 UFC (unidades formadoras de colonias) por ml, de un nico uropatgeno en dos cultivos consecutivos de orina (aunque habitualmente se considera suciente un nico urocultivo positivo de un solo microor311

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ganismo, hay autores que consideran que se sobreestimara la incidencia real de BA) tomada por miccin limpia de la primera de la maana, en una mujer asintomtica. La incidencia de BA en las mujeres embarazadas, es del 6 %, igual que en mujeres no gestantes, activas sexualmente La presencia en un urocultivo de ms de un uropatgeno, suele indicar contaminacin, as como la presencia de bacterias que habitualmente no causan BA. La BA tiene una incidencia mayor en: multparas, con bajo nivel socioeconmico, infecciones urinarias previas, anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario y con la edad avanzada. La falta de tratamiento de las bacteriurias asintomticas en embarazadas da lugar a una pielonefritis del 25-40 % de los casos. Las BA tratadas solo desembocan en PN en un 3 %. Un estudio randomizado realizado en Canad en 2001 concluye que el 30 % de las embarazadas desarrollaron pielonefritis aguda si no se trataba la BA, y que el tratamiento antibitico estaba tambin asociado con una reduccin en la incidencia de parto pretmino y nios de bajo peso.

Los distintos mtodos de screening para detectar bacteriuria podran ser tiles como diagnstico rpido y evitar el urocultivo.... Pero actualmente los mtodos de screening, no nos proporcionan de momento un cribado de BA satisfactorio por lo que, sigue siendo el urocultivo de una muestra de orina por miccin limpia el mtodo ms ecaz. El urocultivo de orina en la embarazada requiere mtodos que permitan detectar EGB (streptococo agalactie) que crece en medio de CLED y puede no detectarse hasta las 48 horas. Hay que tener en cuenta que una elevada proporcin de BA cursa sin presencia de leucocitos en la orina. La presencia de leucocituria (piuria:5-10 leucocitos/campo) permite detectar slo un 20 % de BA. El embarazo no aumenta la incidencia de BA, pero s agrava sus consecuencias y favorece la progresin de las formas asintomticas a las sintomticas. El tratamiento de la BA, tiene por objeto esterilizar la orina, para evitar las complicaciones, tanto en la madre como en el feto, reduciendo al mximo tanto la cronicacin como las recidivas. La duracin de la terapia de la BA: actualmente se preeren las pautas cortas, siempre que se realicen controles posteriores. Una pauta de 7-10 das elimina la BA en un 80%, con pautas de 3 das los resultados son muy similares. La Fosfomicina Trometamol por tener una vida media larga (4-5 horas) y una eliminacin urinaria prolongada (48-72 h), con una sola dosis de 3 gr, consigue una tasa de erradicacin del 77-94%, es el nico antibitico autorizado por la FDA para el tratamiento en dosis nica, de la bacteriuria asintomtica en la embarazada.
312

Infeccin urinaria y uropata obstructiva durante la gestacin

Algoritmo diagnstico-teraputico de la bacteriuria en la embarazada Recidiva: recurrencia de la infeccin urinaria por el mismo microorganismo. Reinfeccin: recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. Coli, pero con distinto genotipo y antibiograma)

313

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Independientemente de la pauta utilizada, entre 20-30% de las BA, presentarn una recurrencia por lo que hay que hacer urocultivo una semana despus de acabar el tratamiento. Si la infeccin recidiva despus de una pauta prolongada, deber descartarse una anomala urolgica subyacente (litiasis, hidronefrosis, absceso renal..). Si hay una recidiva la prolaxis hasta el parto se puede realizar: con nitrofurantona 50-100 mg/da (puede causar brosis pulmonar administrado durante largos periodos de tiempo) Cefalexina 250 mg/da. Si hay una reinfeccin: se debe utilizar prolaxis hasta el parto: cefalexina, cotrimoxazol (riesgo de querncterus en el ltimo trimestre de la gestacin) o con nitrofurantona. Se debe hacer un urocultivo postparto a todas las embarazadas con infeccin urinaria recurrente o bacteriuria persistente.

CISTITIS AGUDA O ITU BAJA Es producida por una infeccin que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga. La incidencia de cistitis aguda (CA) durante el embarazo es del 1.3 %. La incidencia del pielonefritis (PN) ha disminuido de forma importante, desde que se introdujo en el protocolo de control del embarazo, la realizacin de urocultivo a las 16 semanas y se trataron y controlaron las BA, sin embargo, la incidencia de la cistitis ha permanecido invariable. La CA del embarazo es una ITU primaria, porque no se desarrolla a partir de una BA previa. En la CA el urocultivo es negativo en el 50 % de los casos, mientras que en la PN, la mayora son positivos al inicio de la gestacin. Los casos de ITU con urocultivo negativo se denominan Sndrome Uretral Agudo (SU) o cistitis abacteririca que suele asociarse con infeccin por Chlamydia trachomatis. La CA durante la gestacin se caracteriza por urgencia miccional, nicturia, polaquiuria, disuria y molestias suprapbicas (sin afectacin del estado general: dolor lumbar y ebre) y urocultivo positivo con piuria. La disuria y polaquiuria no es un sntoma exclusivo de la CA: las vaginitis y la inamacin periuretral pueden producir disuria que no se alivia con los antibiticos especcos de la CA. La disuria que se relaciona con la infeccin vesical se produce con el inicio de la miccin, mientras que la asociada con vulvovaginitis se produce durante o despus de la miccin. La orina en la CA es turbia y al presionar la vejiga se produce dolor en la uretra. Para hablar de CA ser necesario tener un urocultivo con ms de 100.000 UFC/ml, Stamm ha demostrado que en pacientes con clnica de disuria aguda sera suciente una cifra de 100 UFC/ml. En el sndrome uretral causado por ITU existe leucocituria, superior al nivel mximo normal de 10 leucocitos/mm3 (usando cmara). Los patrones de recurrencia son diferentes para la CA, la PN y la BA. La recurrencia de la CA es del 17 %, de la BA 33% y de la PN 25%. En las pacientes con CA, slo se obtienen un 6% de test positivos para anticuerpos uorescentes en orina, que sugiere una afectacin del tracto urinario superior, sin embargo, en las PN 66% de los test son positivos y en las BA el 50 %. La baja incidencia de afectacin renal en las CA, puede explicar la baja tasa de recurrencias. La CA se presenta habitualmente en el segundo trimestre, la PN en el primero y en el tercer trimestre y la BA en el primer trimestre de la gestacin. Dado que la tasa de recurrencia de la CA es del 17%, se debe controlar con un urocultivo a la semana de nalizar el tratamiento y mensualmente hasta el parto. En caso de recidiva o reinfeccin se actuar como en la BA.
314

Infeccin urinaria y uropata obstructiva durante la gestacin

El tratamiento emprico, se debe iniciar inmediatamente en urgencias despus de haber recogido la orina para el urocultivo (guardar las normas de recogida de miccin lmpia aunque no sea la primera de la maana) y el antibiograma, para evitar la extensin de la infeccin hacia el parnquima renal (pielonefritis). La eleccin del tratamiento emprico debe basarse en el conocimiento de las tasas de resistencias de los patgenos ms frecuentes, que en los antibiticos elegidos debe ser inferior al 10%. Los antibiticos de eleccin en las CA (ver tabla 1) por su baja tasa de resistencias y por su baja toxicidad en el embarazo son: amoxicilina-cido clavulnico, fosfomicina trometamol y las cefalosporinas de primera (cefalexina, cefadroxilo) y segunda generacin (cefuroxima). Si se sospecha infeccin por Enterococcus faecalis (enterococo), las cefalosporinas son inactivas, por lo que serian de eleccin la amoxicilina-cido clavulnico y fosfomicina trometamol. Fosfomicina trometamol en monodosis de 3 gr, o pauta corta de 2 das, posee una tasa de erradicacin del 85% y aporta la ventaja de fcil cumplimiento, seguridad en el embarazo y escasa alteracin de la ora intestinal.
CISTITIS Y BA

Tabla 1

PIELONEFRITIS AGUDA La incidencia de PN en el embarazo es 1-2%, la tasa de recurrencia en el mismo embarazo es del 18 %, es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo. El factor predisponente ms importante es la BA (slo un 2% de gestantes con PN aguda no tienen antecedente de BA), aunque tambin inluyen los procesos obstructivos y neurolgicos del rbol urinario, los clculos ureterales y renales. Con la deteccin y tratamiento de las BA en el primer trimestre del embarazo, se han logrado disminuir la tasa de PN en dos tercios. Los casos que no se van a prevenir, aparecen antes de la primera visita son embarazadas con determinacin inicial de bacteriuria negativa. La mayora de las PN agudas aparecen en el tercer trimestre del embarazo. La paciente puede referir algn foco infeccioso coincidente (emn dentario, gatroenteritis, etc...)
315

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La clnica de PN aguda, incluyen adems de los sntomas de cistitis, ebre alta (39-39,5 C) escalofros (que sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral y por los ancos hacia las fosas iliacas). Este dolor difuso nos obliga a hacer diagnstico diferencial con apendicitis y colecistitis. A veces, aparecen anorexia y nauseas, que pueden acompaarse de vmitos y deshidratacin que junto con la ebre producen taquicardia y orina concentrada. Los signos y sntomas evolucionan en horas. La ebre cursa en picos. En la mayora de los casos la ebre desaparece en 48 horas tras el inicio del tratamiento antibitico. Son signos de mal pronstico: la hipotensin arterial, la taquipnea, taquicardia y ebre extrema persistente y anuncian posibles complicaciones posteriores. El diagnstico se conrma por cultivo de orina, donde se encuentran recuentos elevados de bacterias (>100.000 UFC/ml) y leucocituria. En el examen microscpico de la orina se pueden encontrar cilindros leucocitarios. Un 10-15 % de las PN agudas cursan con bacteriemia, por lo que antes de instaurar tratamiento se deben recoger hemocultivos, el microorganismo aislado se debe corresponder siempre con el detectado en el urocultivo. El 75% de las PN agudas del embarazo son derechas por las razones que se expusieron anteriormente, el 10-15% son izquierdas y otro 10-15% son bilaterales. A la exploracin: la puopercusin renal es positiva y la palpacin en la fosa iliaca y en el fondo de saco vaginal del lado afectado son dolorosas. El tratamiento
PIELONEFRITIS EXTRAHOSPITALARIA

Tabla 2

*Si a las 48-72 h la ebre ha descendido, pasar a la va oral (segn el resultado del antibiograma), hasta completar 14 das de tratamiento. **Si la ebre ha descendido a las 48-72 h podr pasarse a terapia secuencial con Cexima 400 mg por VO. (Protocolos de Tratamiento en Infecciones Urinarias Durante la Gestacin. S.E.G.O)

316

Infeccin urinaria y uropata obstructiva durante la gestacin

SEPSIS Y/O PIELONEFRITIS INTRAHOSPITALARIA

Tabla 3

*Si existe sospecha de infeccin por enterococo aadir ampicilina 1g/6h o iniciar tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4g/8h. Hay que considerar otros grmenes cuando se debe a manipulacin la sepsis como Pseudomona aeruginosa, Enterobacter y Acinetobacter. **Si la sepsis es secundaria a una manipulacin de la via urinaria puede acortarse la duracin del tratamiento a 10 das. El Aztreonam se considera un frmaco de primera eleccin que, incluso, puede administrarse en alergia a B-Lactmicos al no presentar reacciones cruzadas con este grupo de antibiticos. La fosfomicina presenta un elevado contenido en sodio (1g contiene 14,4 mEq). (Protocolos de Infecciones Urinarias durante la Gestacin. S.E.G.O)

Infecciones del Tracto Urinario en la Embarazada, Zambon, SEGO, 2001

317

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

COMPLICACIONES DE LA PN AGUDA Las complicaciones severas de la PN aguda son: complicaciones respiratorias y choque sptico; ms frecuentes, en pacientes con sntomas ms intensos y peor estado general. La utilizacin de agentes tocolticos (sulfato de magnesio y terbutalina) y la temperatura muy elevada pueden aumentar el riesgo de permeabilidad pulmonar. Algunos autores comunican que la frecuencia de choque sptico en las PN aguda oscila 1-2%. El Sndrome de Distrs Respitario del Adulto (SDRA), presenta una incidencia inferior al choque sptico. Cuando una paciente est sptica despus de 48-72 h puede ser debido a: a) Resistencia antimicrobiana b) Obstruccin urinaria (ver ms adelante). c) Absceso renal o perinefrtico: drenaje por ecografa y ciruga y mantener tratamiento antibitico de 4-6 semanas. Los abscesos de pequeo tamao (<2.5-3 cm), se pueden manejar slo con tratamiento mdico. Si por tcnicas de imagen se diagnostica una pielonefritis ensematosa (causada por enterobacterias productoras de gas), el tratamiento de eleccin es la nefrectomia, porque la mortalidad es muy elevada. Actualmente hay muchos estudios que apoyan el benecio de tratar ambulatoriamente las PN agudas en mujeres embarazadas, esta actitud es correcta siempre que se seleccionen cuidadosamente las pacientes, se las observe durante unas horas y se disponga de infraestructura para el control en hospital de da o en rgimen domiciliario.

U R O PAT A O B S T R U C T I VA E N E L E M B A R A Z O Se dene como la presencia de un obstculo mecnico o funcional al paso de la orina en algn tramo del tracto urinario alto. Puede presentarse de forma aguda o crnica, y ser uni o bilateral (muy raro en el embarazo). De forma siolgica la orina es transportada desde la papila renal a la vejiga por un sistema tubular, el tracto urinario, cuya pared est formada por haces de bras musculares lisas, que poseen una contraccin tnica de base y una contraccin rtmica en el tiempo, que van a dar origen a unas presiones hidrulicas y al consiguiente movimiento del ujo urinario.
E T I O L O G A . F I S I O PAT O L O G A

Existen muchas causas que pueden causar uropata obstructiva alta, tanto a nivel renal como ureteral, que resumimos en la Tabla 5.

Tabla 5: Causas de uropata obstructiva alta

318

Infeccin urinaria y uropata obstructiva durante la gestacin

En el embarazo la dilatacin del tracto urinario superior, es una de las signicativas modicaciones anatomosiolgicas que ocurren en la mujer. Puede afectar a todas las cavidades del tracto urinario superior (clices, pelvis y urteres), de forma general hablamos de hidronefrosis, aunque sera ms exacto hablar de pielocaliectasia o ureteropielocaliectasia. De forma siolgica, a partir de la 6-10 semana de gestacin, se produce una dilatacin del sistema colector, ms marcada en el lado derecho, que en el tercer trimestre de gestacin afecta al 90% de las embarazadas. Est mediada por factores hormonales y mecnicos. Todo ello conlleva a una disminucin de la velocidad de eliminacin de la orina y facilita el reujo vesicoureteral, por atona vesical. Factores Hormonales: Los estrgenos y la progesterona provocan una relajacin de las bras musculares lisas de urteres y vejiga. Factores Mecnicos: Son los ms importantes, provocados por el crecimiento y la dextrorrotacin uterina as como por la dilatacin de las venas ovricas y uterinas.
F O RMA S C L N I C A S D E PR E SE N TACIN

1) HIDRONEFROSIS FISIOLGICA ASINTOMTICA Es ms correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Es una situacin siolgica del tracto urinario superior en el embarazo que puede llevarnos a una interpretacin errnea de los hallazgos ecogrcos. Figura 1 2) HIDRONEFROSIS FISOLGICA SINTOMTICA Se maniesta como dolor abdominal localizado en el anco correspondiente al rin afectado. Se puede acompaar de hematuria microscpica, procedente de la ruptura de pequeas venas de las pirmides y pelvis renales secundarias a la dilatacin del tracto urinario, nauseas y vmitos y mal estar general. Habr que hacer diagnstico diferencial con otros procesos que cursan con dolor abdominal durante el embarazo; algunos especcos como: parto, desprendimiento de placenta, embarazo ectpico, etc y otros de causa no obsttrica: apendicitis, colecistitis, diverticulitis, etc.

Figura 1: Ecografa renal: Hidronefrosis siolgica del embarazo, ms acusada en lado derecho.

319

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

3) CLICO NEFRTICO Generalmente causado por litiasis. Tiene una incidencia similar a la de la poblacin general, aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia en el 2 y 3er trimestre de gestacin. La mayora de las veces se resuelve de forma conservadora. Se caracteriza por dolor clico, agudo, paroxstico, localizado en fosa renal e irradiado a regin inguinal. Se acompaa de sndrome miccional y cortejo vegetativo, hematuria macro o microscpica. Generalmente se resuelve de forma conservadora. 4) ROTURA ESPONTNEA DE LA VA URINARIA Es una situacin muy rara. Puede ser nicamente debida al embarazo aunque generalmente suele ser secundaria a patologa litisica. Se caracteriza por la presencia en el retroperitoneo de extravasado urinario (urinoma), lo que da lugar a cuadro de abdomen agudo, localizado en el anco del rin afecto, acompaado de sensacin de empastamiento e leo reejo, mal estar general, nauseas y vmitos. Se resuelve mediante derivacin urinaria (ver ms adelante). 5) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento mdico ecaz, persiste la ebre o existen datos de progresin y complicaciones es necesario descartar uropata obstructiva asociada. 6) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos. Aunque se ha descrito en algn caso de embarazo simple, ocurre en casos de gestacin gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios. Se presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.
DIAGNSTICO Y MANEJO

La exploracin diagnstica de mayor utilidad es la ECOGRAFA RENAL, nos aporta informacin sobre la dilatacin de la va excretora, la posibilidad de contenido purulento y la presencia o no de litiasis, abscesos renales o colecciones perirrenales. Aunque no proporciona datos de funcionalidad, por lo que los hallazgos deben ser valorados con precaucin para establecer un diagnstico diferencial con la hidronefrosis siolgica del embarazo. Est indicada en todas aquellas pacientes en las que persiste la clnica tras 48 horas de tratamiento ecaz. OTRAS EXPLORACIONES: HEMOGRAMA Y BIQUMICA nos orientan sobre la existencia de infeccin y/o deterioro de la funcin renal. En el SEDIMENTO URINARIO generalmente aparece hematuria y piuria en presencia de infeccin. ECO-DOPPLER COLOR: Puede detectar elevacin de los ndices de resistencia intrarrenal como signo indirecto de uropata obstructiva aguda. Se requiere gran experiencia por parte del explorador. UIV MODIFICADA: Es una tcnica vlida y segura ante una indicacin precisa, como es la sospecha de uropata obstructiva de evolucin trpida. Generalmente se realiza una placa simple inicial y otra a los 20 minutos tras la administracin del contraste endovenoso, nos revela la dilatacin del sistema colector, el retraso en la eliminacin y el nivel y la causa de la uropata obstructiva. Si es necesario se puede mejorar su rendimiento realizando un pielografa retrgrada mediante cistoscopia a continuacin.

320

Infeccin urinaria y uropata obstructiva durante la gestacin

RM: til en el diagnstico diferencial de pionefrosis (imgenes hiperintensas) e hidronefrosis siolgica (imgenes hipointensas). Ante una embarazada con clnica y diagnstico de uropata obstructiva el tratamiento de eleccin es el manejo conservador, mediante hidratacin, analgsicos y antibiticos, resolvindose entre un 8090% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro persiste o evoluciona estaran indicadas medidas invasivas (ver tabla 6), que consisten en la derivacin de la va urinaria mediante catter ureteral doble J (pig-tail) o nefrostoma percutnea. Dolor intratable Infeccin persistente Rin nico obstruido Deterioro de la funcin renal Rotura de la va urinaria Pionefrosis
Tabla 6: Indicaciones de derivacin urinaria

MEDIDAS INVASIVAS: El cateterismo ureteral interno o colocacin de catter doble J tipo pig-tail se realiza mediante cistoscopio n 22 Ch con ua de Albarrn y anestesia local en gel de xilocana (Figura 2). La correcta localizacin del catter en la pelvis renal se realiza mediante control ecogrco. Debe ser cambiado peridicamente cada 6 8 semanas para evitar la incrustacin litisica del mismo, favorecida por la hipercalciuria siolgica del embarazo y la mayor facilidad de infeccin de la orina. La incidencia de complicaciones es muy pequea, lo ms frecuente son los sntomas de irritacin vesical, hematuria e infeccin de la orina que se reduce al emplear antibitico prolctico durante la colocacin del catter. Menos frecuentes son la movilizacin y descenso del catter o la calcicacin del mismo (gura 3). La nefrostoma percutnea estara indicada en los casos en los que ha sido imposible la colocacin de un catter interno, o en casos de pionefrosis o absceso renal. Se realiza con anestesia local (mepivacana al 1%) y control ecogrco. Frente al cateterismo ureteral interno evita los sntomas de irritacin vesical pero supone la incomodidad de llevar un drenaje externo. Las complicaciones ms frecuentes son la obstruccin de la misma precisando recambio o la incrustacin litisica, por lo que debe cambiarse cada 8-10 semanas. Mucho menos frecuente es la lesin de un vaso renal importante durante su colocacin.

Figura 2: Catter pig-tail 7 Fr. Cistoscopio n 22Ch con ua de Albarrn y ptica de 30

321

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Figura 3: Restos litisicos en purpera, secundarios a incrustaciones de catter pig-tail, que precis derivacin mediante nefrostoma percutnea

Otras medidas ms agresivas como ureterorrenoscopia, nefrolitotoma percutnea para la resolucin denitiva de una litiasis o ciruga abierta slo estaran indicadas en el caso del fracaso de la derivacin urinaria. La litotricia extracorprea tiene una indicacin absoluta en el embarazo. Algunos autores recomiendan que se realice un litotricia prolctica en mujeres gestantes con litiasis asintomtica, fundamentalemte calicial, por el riesgo de movilizacin durante el embarazo. Es obligado hacer un estudio urolgico despus del parto en todas aquellas mujeres que presentan reinfecciones o clnica de uropata obstructiva persistente.

BIBL IOGR AF A 1. International. J. Antimicrob. Agents. 2001: 17;279 2. Cram LF, Zapata MI, Toy EC et al. Genitourinary infections and their association with preterm labor. Am Fam Physician 2002 Jan 15;65(2):241-8. 3. Hillebrand L, Harmanli OH, Whiteman V et al. Urinary tract infections in pregnant women with bacterial vaginosis.Am J Obstet Gynecol 2002 May; 186(5): 916-7. 4. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: Cochrane Datebase Sist. Rev. 2001; (2): CD000490 5. Gilstrap LC 3rd, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001 Sep ; 28(3): 581-91 6. Bahrani-Mougeot FK, Buckles EL, Lockatell CV et al. Type 1 mbriae and extracellular polysaccharides are preeminent uropathogenic Escherichia coli virulence determinats in the murine urinary tract. Mol Microbiol 2002, 45(4):1079-93
322

Infeccin urinaria y uropata obstructiva durante la gestacin

7. Katharine D, Maureen P. Complicaciones mdicas y quirrgicas del embarazo. En: Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Philadela.:Mc Graw -Hill; 1999. p.361-363. 8. Gary Cunningham F. Urinary Infections During Pregnancy. In: Tintinalli. Emergency care of the woman. Philadela. Mc Graw -Hill 1998. p.303-312 9. Pahissa Berga A, Pigrau Serrallach C. Tratamiento. En: SEGO. Infecciones del Tracto Urinario en la embarazada. Barcelona. Ediciones Mayo S.A 2001. p 37-51. 10. Connolly AM, Thory JM. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Urol Clin North Am 1999; 26: 779-787 11. Harris RE, Gilstrap LC, Cistitis during pregnancy: a distintict clinical entity. Obstet Gynecol 1981; 57:578-580. 12. Mattingly RF, Borkowf Hl. Clinical implications of ureteral reux in pregnancy, Clin Infect Dis 1992; 14:927-932. 13. Gratacs E, Torres Pj, Vila J, Alonso PL, Cararach V. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Infect Dis 1994; 169: 1.290-1.292. 14. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy, Infect Dis Clin North Am 1997; 11:13-26. 15. Stamm WE. Measurement of piuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983; 75 Supl 1B:53-58. 16. Escalante JM. Enfermedades del aparato urinario. En: Usandizaga JA, De La Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol I. Obstetricia. Madrid: Mc Graw-Hill, 1997; 438 17. Romero R, Oyzrzum E, Mazor M et al. Metaanalysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989; 73:576-582.

323

22
TRASTORNOS NEUROLGICOS EN EL EMBARAZO
Gabriel Tejada Susana Navarro Gaspar Gonzlez de Merlo

TRASTORNOS NEUROLGICOS EN EL EMBARAZO

EPILEPSIA - Los trastornos convulsivos pueden dividirse en crisis convulsivas generalizadas, en las que la prdida de conciencia se produce desde el principio, la descarga en el EEG es difusa y simtrica en ambos hemisferios y las manifestaciones motoras afectan a las cuatro extremidades, o en crisis convulsiva parcial o focal, en la que no suele haber prdida de conocimiento, se limita a un rea cerebral y existe una combinacin de sntomas y signos motores, sensitivos, sensoriales, psquicos y vegetativos. Parciales: - convulsiones parciales simples - convulsiones parciales complejas - convulsiones parciales que evolucionan a generalizadas Generalizadas: - no convulsivas, ausencias atpicas - convulsivas, mioclnicas, clnicas, tnicas, tonicoclnicas y atnicas

- Las convulsiones en una embarazada de la que se desconoce que sea epilptica, puede corresponder a eclampsia, encefalitis, meningitis, tumor del lbulo frontal, abstinencia a drogas y a otros cuadros txicos (inyeccin endovenosa inadvertida de anestsicos locales) y metablicos (hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia,...), mientras que la prdida de conciencia puede ser debido a sncope, crisis psicgena o a hiperventilacin.

327

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

El estado epilptico en una embarazada epilptica aparece generalmente en la segunda mitad de la gestacin como consecuencia de niveles sanguneos subterapeticos de anticonvulsivos (se recomienda medir sus niveles sanguneos una vez al mes durante todo el embarazo). S TAT U S E P I L P T I C O - Se denomina status epilptico a aquella situacin en la que aparecen convulsiones y no se reestablece totalmente entre una y otra o aparece una convulsin que dura ms de 30 minutos. Se debe iniciar el tratamiento cuando la convulsin dura ms de 10 minutos o cuando se producen dos convulsiones sin recuperar la conciencia entre ambas. El tipo ms frecuente es el tnicoclnico generalizado (gran mal), sin embargo, tambin puede aparecer en crisis focalizadas del lbulo temporal y corteza motora. - Durante las convulsiones aparecen hipertensin, taquicardia, hipoxia y lactoacidosis. Las contracciones musculares prolongadas pueden provocar rabdomiolisis, hipertermia y necrosis tubular aguda mioglobinrica. Si persiste ms de 2 horas, puede aparecer disfuncin neurolgica permanente por la excitacin neuronal constante e hipoxemia. La meta teraputica es controlar el status epilptico en 30 minutos

Resucitacin - Va area permeable/ Conservar ventilacin/ Conservar circulacin - Oxigenacin Examen inicial - Historia clnica ptima (tratamiento previo anticonvulsivante) - Examen fsico para conrmar actividad convulsiva - Extraccin sangunea: glucosa, electrolitos, calcio, magnesio, sustancias txicas y nivel de anticonvulsivante Terapia inicial - 50 ml de SG al 50 % y 100 mg de clorhidrato de tiamina I.V - Diacepam 10 mg I.V en 2 min y despus 2 mg/min hasta que cesen las convulsiones - Fenilhidantona 50 mg/min en solucin salina (dosis de saturacin es de 18 mg/Kg) - Si persiste actividad convulsiva, intubacin endotraqueal y fenobarbital I.V 50 mg/min hasta dosis total de 20 mg/Kg. Si fracasa, anestesia general Valoracin complementaria - Valoracin de estado fetal - Valoracin de estado neurolgico

*La tasa de mortalidad en gestantes en status epilptico es del 25 %, llegando la prdida fetal a un 50 %.

ECLAMPSIA Se dene como la presencia de convulsiones generalizadas en el marco de una enfermedad hipertensiva del embarazo. La incidencia se calcula en 1/80 preeclampsias y es tres veces ms frecuente en primparas que en multparas. El 50% de las eclampsias se producen antes del parto, el 20% en el periodo del parto y el 30% en el puerperio.
328

Trastornos neurolgicos en el embarazo

PATO G EN I A

Se produce un vasoespasmo generalizado que conlleva a una alteracin funcional y morfolgica de las clulas endoteliales, con depsito de plaquetas y bringeno a nivel subendotelial que genera hipoxia y pequeas hemorragias pericerebrales con la aparicin de convulsiones. Los cambios cerebrales incluyen edema cerebral (ms frecuente en la regin parietooccipital), hemorragias petequiales corticales e intracerebrales (gura 1).
Figura 1. Edema difuso cerebral

C L N I C A

Se caracteriza por un cuadro convulsivo que si no se trata se repite a intervalos cada vez ms cortos. - Fase de prdromos: a las convulsiones le suelen anteceder el dolor de cabeza y la hiperreexia. Aumenta la tensin arterial diastlica que es indicador de ataque inminente, visin borrosa, escotoma centelleante (por retinitis y lesiones hemorrgicas y vasoespsticas), dolor en epigastrio y estado de confusin. En el fondo de ojo hay papila de stasis y edema retiniano y se produce progresin de los edemas y oliguria. - Fase de contraccin tnica: contraccin tnica de todos los msculos y cianosis que dura 30. - Fase clnica: se extiende desde el rostro por todo el cuerpo hasta las extremidades seguido de violentas contracciones y relajaciones de todos los msculos. Dura 2-3. - Fase de coma: de duracin variable.
D I AG N ST I C O

En cualquier paciente que presente convulsiones ha de realizarse una historia clnica detallada, exploracin neurolgica, EEG, TAC (para descartar una lesin focal) y puncin lumbar (si se sospecha infeccin o hemorragia subaracnoidea).
D I AG N ST I C O D I F E R E N C I A L

- Uremia - Traumatismos - Toxicidad farmacolgica - Embolia de lquido amnitico

- Glomerulonegritis aguda - Trastornos metablicos - Intoxicacin acuosa - Infecciones

- Epilepsia - Tumores cerebrales - PTT

PR EVEN C I N D E LA S C O N V UL S ION E S E CL M PTICAS

La probabilidad de convulsiones aumenta con el incremento de la presin arterial, aunque pueden ocurrir con presin diastlica de 95 mm de Hg. El pilar preventivo es el sulfato de magnesio i.v. ya que disminuye la excitabilidad del SNC (mediante la disminucin de la secrecin de Ach a nivel de las uniones neuromusculares y por disminucin de la sensibilidad de la placa motora a la Ach) y adems tiene una ligera accin hipotensora. Dosis: 4 gr i.v. en bolo seguido de una infusin continua de 1-2 gr/hora.
329

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

T R ATA M I E N T O

MEDIDAS GENERALES: - Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. - Mantenimiento de la va area. - Va venosa. - Control de diuresis. - Monitorizacin hemodinmica - Valoracin del posible fallo multiorgnico: funcionalismo heptico, renal, plaquetas y coagulacin y serie roja. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: - Tratamiento de las convulsiones: El uso de sulfato de magnesio es controvertido ya que carece de efecto anticonvulsivante conocido. Puede proporcionar su accin mediante bloqueo neuromuscular del movimiento tonico-clnico de las extremidades y por su efecto vasodilatador reducir el vasoespasmo cerebral. La hipermagnesemia puede complicar la anestesia, inhibe las contracciones uterinas, puede causar hipermagnesemia neonatal sintomtica y la sobredosis accidental puede producir depresin respiratoria y bloqueo cardiaco. Las convulsiones se controlan mejor con los anticonvulsivantes habituales como el diacepan y la fenilhidantoina (ver dosis en el apartado de la epilepsia). - Tratamiento del edema cerebral: La eclampsia origina tumefaccin generalizada de la corteza cerebral por aumento de la permeabilidad capilar (edema de origen vascular), por tanto el manitol no es ecaz para el tratamiento de este tipo de edema. La medida teraputica electiva es la hiperventilacin forzada despus de intubar. - Tratamiento hipotensor: Es probable que la reduccin de una tensin arterial elevada disminuya el riesgo de hemorragia cerebral. Pueden utilizarse la hidralacina, el diazxido u otros agentes hipotensores. FINALIZACIN DEL EMBARAZO: Es el tratamiento denitivo y debe tener lugar lo antes posible si la edad gestacional es adecuada o existe compromiso materno.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Es la causa del 10 % de las muertes en el embarazo y parto.

ETIOLOGA

- La mayor parte de las veces se debe a rotura de aneurismas saculados o de malformaciones arteriovenosas. Tambin puede aparecer en la drepanocitosis, endocarditis bacteriana y en coriocarcinoma metastsico. El abuso de cocana induce hematomas intracraneales y rotura de aneurismas preexistentes. - El periodo de mayor riesgo de ruptura de aneurimas son el tercer trimestre y el posparto inmediato.
CLNICA

Se presenta con intenssimo dolor de cabeza, rigidez de cuello, naseas, vmitos, obnubilacin, convulsiones y coma.
330

Trastornos neurolgicos en el embarazo

D I AG N ST I C O

- TAC. Su utilidad diagnstica es superior a la de la RMN, especialmente en las primeras 24 horas. - Se puede utilizar angiografa para identicar el anaeurisma (gura 2). - Se debe realizar puncin lumbar si hay sospecha clnica y el TAC es normal. Nos mostrar xantocroma.
T RATA MI EN T O

- Cesrea electiva.- aneurisma o malformacin AV conocida. Aunque la viabilidad y madurez fetales son consideradas importantes, la decisin de intervenir quirrgicamente debe basarse en indicaciones neuroquirrgicas ms bien que obsttricas. Casi todos los neurociruja- Figuras 2. Hemorragia suaracnoidea en la nos preeren operar en las primeras 48 horas del epi- cisura de Silvio sodio hemorrgico, aunque algunos operan a las 1 2 sem. Cuando el feto es > 32 sem, hay que tener en mente su extraccin antes de la intervencin quirrgica. Se han realizado con xito la cesrea y la reparacin quirrgica del aneurisma o MAV inmediatamente despus. - Cesrea urgente.- la hemorragia subaracnoidea durante el trabajo de parto es indicacin urgente para el nacimiento. - Parto vaginal.- tras la correccin quirrgica del aneurisma o MAV, el parto vaginal es seguro.

ACCI D ENT E CEREBROVASC ULAR IS QUMICO - Su incidencia vara de 1/3000-25000 embarazos, siendo ms frecuente su aparicin en la segunda mitad del embarazo y en el puerperio. - La oclusin arterial supone el 60-80 % y la trombosis venosa central el 20-40 %. - Existe un riesgo 13 veces mayor de crisis isqumicas durante el embarazo, con una tasa de mortalidad del 30 % (10 % en no embarazada).
OC LUSI N A R T E R I A L

El aporte sanguneo al cerebro est garantizado por las dos arterias cartidas internas y las dos arterias basilares que se unen formando el tronco basilar. La unin de estos vasos forma el polgono de Willis (gura 3). Este cuadro se caracteriza por un repentino dcit neurolgico focal como hemiparesia, afasia, diplopia, disfagia o disartria. Segn el rea infartada, aparecen un conjunto de signos y sntomas. a) Territorio de la arteria cartida interna - Arteria cerebral media.- hemiparesia con afectacin facial, de claro predominio facial, y trastorno sensorial ipsilateral. Hemianopsia homnima. Si se afecta el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) hay afasia o disfasia.
331

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Arteria cerebral anterior.- hemiplejia sensitivomotora con claro predominio de miembro inferior contralateral asociado frecuentemente a incontinencia urinaria. b) Territorio de arteria basilar - Arteria cerebral posterior.- alteracin hemisensorial contralateral y prdida visual contralateral. - Arteria cerebelosa posteroinferior (Sndrome de Wallenberg).- defecto sensorial facial, sndrome de Horner ipsilateral, alteracin espinotalmica contralateral (dolor y temperatura), ataxia cerebelosa, nistagmo, disfagia, disartria, naseas, vmitos, hipo y preservacin motora. - Sndromes del tronco cerebral.- afectacin ipsilateral de pares craneales, hemiparesia contralateral, nistagmo y alteracin de la conciencia.
ET IOLO G A

Figuras 3. Angiografa del polgono de Willis

- Policitemia - Trombocitosis esencial - Prpura trombocitopnica trombtica - Hemoglobinopata drepanoctica - Dcit de proteina S o C - Dcit de antitrombina III - Anticuerpos antifosfolpidos - Lupus eritematoso sistmico - Slis - Embolismo de lquido amnitico - Embolia grasa
D IAGN ST I C O

- Enfermedad de Takayatsu - Angitis granulomatosa - Prolapso de vlvula mitral - Endocarditis bacteriana subaguda - Miocardiopata periparto - mbolo paradjico - Fibrilacin auricular - Coriocarcinoma metastsico - Enfermedad de Moya-Moya - Homocistinuria

1.- EXPLORACIN NEUROLGICA COMPLETA. 2.- DIAGNSTICO POR IMAGEN: - El mtodo preferido es el TAC por su capacidad de detectar una hemorragia aguda. - Tambin se puede utilizar ultrasonido modo B con doppler pulstil de las arterias cartidas. - Otra opcin es un ecocardiograma. - Se puede utilizar la arteriografa para conrmar los hallazgos de la exploracin o radiolgicos. - Debe realizarse recuento hematolgico y perl de coagulacin.

T RATA M I EN T O

Est dirigido a prevenir el progreso o la recidiva del infarto, ya que el tratamiento no modica el pronstico por el proceso original. OPCIONES TERAPETICAS: - Heparina.- en procesos cardioemblicos, sospecha de trombosis de la arteria basilar o en presencia de apopleja progresiva.
332

Trastornos neurolgicos en el embarazo

- Aunque es motivo de controversia, si el mbolo es secundario a una oclusin arterial reciente, puede aadirse aspirina a la heparina. - Si el mbolo proviene de una lesin vascular no estenosante, se utiliza slo aspirina. TROMBOENDARTERECTOMA CAROTDEA.- en caso de mbolo a horcajadas en la bifurcacin carotdea, en la cual, si se practica la intervencin en un plazo de 4 horas de haber comenzado el cuadro, permite a veces el reestablecimiento completo de un cuadro de hemiplejia.

TR OM B OSI S V ENOSA CEREBRAL Las trombosis venosas aspticas de cerebro surgen durante el primer mes del puerperio y en raras ocasiones durante el primer trimestre. Actualmente, el ndice de mortalidad es del 20 %. Son factores etiolgicos el sndrome antifosfolpido y dcit de proteina C y S.
C L N I C A

Generalmente muestran un curso irregular con cefaleas cada vez ms intensas de varios das de evolucin, que acaban en convulsiones, dcit focal tanto motor como sensitivo, cambios del estado mental, sntomas visuales y afasia. La hipertensin intracraneal surge como consecuencia del efecto compresivo del infarto venoso hemorrgico, por la alteracin de la reabsorcin de LCR a causa de algn cogulo en el seno longitudinal superior.
D I AG N ST I C O

Se conrma mediante angiografa o RMN (gura 4).

T RATA MI EN T O

- Si no existe hemorragia masiva, se recomienda anticoagulacin con heparina para evitar la extensin del trombo. - Es importante corregir cualquier grado de deshidratacin. - En caso de existir convulsiones, se deben utilizar anticonvulsivos.

Figura 4. Corte sagital de RMN mostrando trombosis de seno longitudinal superior

CEFALEA
ET IO LO G A

- Migraa - Hemorragia subaracnoidea - Tumor - Meningitis / encefalitis

- Cefalea tensional - Cefalea histamnica - Hemorragia intraparenquimatosa - Trombosis venosa cerebral - Pseudotumor cerebral - Eclampsia
333

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

C L N I C A

Existen signos de alerta que requieren una evaluacin ms a fondo de la paciente: aparicin de cefalea por primera vez en el embarazo, dcit neurolgico focal, signos de meningismo, ebre, alteracin de la consciencia, papiledema, hemorragia retiniana o dolor de caractersticas diferentes a episodios previos.

D IAGN ST I C O

- Laboratorio.- recuento hematolgico completo, velocidad de sedimentacin globular, anticoagulante lpico, anticuerpos anticardioipina, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada. - TAC / RMN.- ante la sospecha de hemorragia o signos de meningismo. - Puncin lumbar.
T RATA M I EN T O

MIGRAA - Aumentar la ingestin de lquidos y evitar la luz brillante. - El ataque agudo se trata con acetaminofn (antiemtico y sedante), reservando los narcticos para el dolor ms intenso. - Si la cefalea persiste ms de 24 horas, dexametasona. - Como tratamiento prolctico, puede utilizarse el propanolol, 40-120 mg/12 h. La amitriptilina tambin es ecaz, pero debe suspenderse 2 semanas antes de la fecha estimada de parto. TENSIONAL - Se pueden manejar de forma conservadora mediante tcnicas de relajacin y biorretroalimentacin, as como evitar el sueo excesivo, la cafena, el alcohol y alimentos con alto contenido en tiramina (chocolate, nueces y queso curado). - Se puede utilizar acetaminofn. Si fracasa, amitriptilina. HISTAMNICA - Oxgeno al 100% a 7L/min durante 5 minutos y lidocana intranasal. - Evitar siestas y alcohol. - Si aparecen ms de tres al mes, se puede utilizar de forma prolctica prednisona 40-60 mg/da de forma gradual durante tres semanas.
334

Trastornos neurolgicos en el embarazo

TUM OR ES - Se presentan con una gran variedad de sintomatologa.dcit neurolgicos, sntomas sistmicos y convulsiones. - Se debe indicar la terminacin del embarazo en pacientes con prdida visual progresiva, aumento incontrolable de la presin intracraneal o convulsiones generalizadas. Figuras 5 y 6. Lesiones ocupantes de espacio que - Las complicaciones intracorresponden a meningiomas parto son las derivadas del descenso de la perfusin cerebral o de herniacin debida a aumento de la presin intracraneal. - Los tumores ms frecuentes son los meningiomas, que crecen a partir de la duramadre. Los cambios hormonales as como los cambios en el volumen intravascular, pueden estimular el crecimiento del meningioma.

COR EA GR AVDICA - Consiste en un cuadro de corea adquirido durante el embarazo. - De forma tpica comienza despus del primer trimestre y desaparece espontneamente despus de varios meses o tras el parto. - Tradicionalmente se le ha relacionado con la cardiopata reumtica. Tambin puede aparecer en el LES. - Su forma ms grave cursa con hipertermia, rabdomiolisis, mioglobinuria y muerte. - Su tratamiento consiste en haloperidol 1-6 mg/da en las formas moderadas y hasta 20 mg/da en las graves.
335

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

E N C E FA L O PAT A D E W E R N I C K E - Surge como consecuencia de un dcit de tiamina en el contexto de una hiperemesis gravdica de larga evolucin (3-6 sem), en desnutricin crnica, en alcohlicas y en dietas de exclusin. - Clnicamente aparece confusin, ataxia, paresia de msculos extraoculares y nistagmus, de comienzo agudo. Si no se corrige el dcit de tiamina, aparece el sndrome de Korsakoff (delirium tremens con agitacin, temblor y alucinaciones). - El diagnstico es retrospectivo y se basa en la actividad de transcetolasa eritroctica y a veces por la administracin de tiamina I.V. - Su tratamiento consiste en la adminidtracin I.V de 100 mg de tiamina cada 12 horas durante 1 semana como mnimo.

D I S C O PAT A L U M B A R - La dorsalgia baja es una molestia frecuente en el embarazo, pero son raros el dolor radicular y la debilidad causados por herniacin aguda de un disco intervertebral lumbar. - Como prueba diagnstica se debe realizar un TAC. - Est indicada la intervencin quirrgica en caso de prdida de control de esfnteres vesical o anal durante ms de 24 horas.

LESIN MDULA ESPINAL - Las lesiones espinales estn relacionadas con numerosas circunstancias que requieren un control multidisciplinario por parte del neurlogo, rehabilitador y obstetra. - Estas pacientes presentan un mayor riesgo de anemia, lceras de decbito, infecciones de vas urinarias, tromboebitis y complicaciones pulmonares como la embolia. - La lesin espinal por s misma no es indicacin de cesrea. Se recomienda una exploracin cervical rutinaria a partir de las 28 semanas de gestacin, ya que estas pacientes pueden entrar en fase prodrmica de parto sin ninguna sintomatologa, especialmente aquellas con lesin espinal por encima de D-10. - Se debe evitar la ergotamina para tratar la hemorragia posparto. HIPERREFLEXIA DEL SISTEMA AUTNOMO.- aparece generalmente en pacientes con lesin medular por arriba de D-6 como reaccin a una estimulacin sensitiva intensa. Las contracciones uterinas estimulan excesivamente el lecho simptico esplcnico, con liberacin de catecolaminas que van a producir hipertensin paroxstica, insuciencia respiratoria, arritmias, cefaleas pulstiles, hiperemia en la cara y diaforesis. Los espasmos de los msculos extensores y exores y el clono sostenido van a dicultar el parto. La anestesia epidural y raqudea a nivel de D-10 interrumpe este arco reejo evitando la hiperreexia somtica y autnoma. La hiperreexia autnoma y las arritmias tambin se pueden tratar con bloqueantes beta-adrenrgicos como propanolol y labetalol.

SNDROME DE GUILLAIN-BARR - Es una enfermedad rara de causa desconocida, que en dos tercios de los casos se diagnostica 7-10 das despus de una infeccin vrica aguda. - Surge de manera espordica en el embarazo sin afectacin fetal.
336

Trastornos neurolgicos en el embarazo

- En la exploracin fsica, aparece una debilidad motora progresiva arrexica en ms de una extremidad con prdida sensorial leve. La puncin lumbar muestra aumento de las protenas en el LCR. - Se requiere ventilacin mecnica asistida. La plasmafresis en las dos primeras semanas de la enfermedad es ecaz para evitar la ventilacin mecnica y si se requiriera sta, disminuye el tiempo total que se necesita del respirador (las embarazadas son vulnerables a desplazamientos rpidos del volumen plasmtico, por lo que se inicia hidratacin antes de la plasmafresis para evitar hipovolemia e hipotensin).

SEUDOTUMOR CEREBRAL - Es una rara enfermedad que aparece predominantemante en mujeres jvenes en edad reproductiva. Su incidencia en pacientes obsttricas es de 19/10000. - Se dene como un aumento prolongado de la presin intracraneal sin signos o sntomas neurolgicos focales, con lquido cefalorraqudeo normal. - Hay pruebas de que el embarazo puede exacerbar la enfermedad, lo que apoya la teora de que su causa sea un trastorno hormonal pos hiperpituitarismo que produce desequilibrio hidroelectroltico. - Su diagnstico es de exclusin, ya que numerosos trastornos producen edema de papila y aumento de la presin intracraneal.- enfermedades vricas y parasitarias, neoplasias, enf. hematolgicas,...
CLNICA

Produce cefalea, visin borrosa, tinnitus, diplopia y nauseas.

DIAGNSTICO

- En la exploracin fsica aparecen papiledema y parlisis del nervio motor ocular externo. - Se debe realizar TAC para descartar enfermedad intracraneal. - Si no hay lesin ocupante de espacio, se hace puncin lumbar (una presin > 250 cm H O se considera diagnstica).
T R ATA M I E N T O

- Su propsito principal es evitar la ceguera. - El tratamiento conservador consiste en analgsicos e inhibidores de la anhidrasa carbnica (los ms utilizados son acetazolamida y furosemida). Deben iniciarse a dosis bajas con vigilancia fetal frecuente, as como ecografa para vigilar el lquido amnitico. Si no responde, prednisona 2 4 semanas. Un tratamiento ms intensivo consiste en puncin raqudea teraputica o derivacin lumboperitoneal. Si persiste papiledema, hay que realizar descompresin de la vaina del nervio ptico.

T R A U M AT I S M O C R A N E A L - Constituyen el 20 % de las causas no obsttricas de muerte materna. - La escala de Glasgow nos proporciona informacin sobre la funcin cerebral y est correlacionada con el pronstico (< 8 se considera traumatismo craneal severo).
337

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

- El pronstico fetal est directamente relacionado con la severidad del traumatismo. Si se produce muerte materna o muerte cerebral, est indicado practicar cesrea tan pronto como sea posible (la mayor morbilidad fetal aparece a partir de los 20 min del cese de signos vitales; el nacimiento dentro de los primeros cinco minutos del cese de actividad vital estn relacionados con un pronstico excelente).
ESCALA DE GLASGOW

MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEAL

338

Trastornos neurolgicos en el embarazo

ESTUPOR Y COMA

La presentacin de estupor y coma en gestantes incluye multitud de etiologas. Para su valoracin, se deber realizar una minuciosa historia clnica, examen fsico detenido, evaluacin de laboratorio y pruebas de imagen. Una vez determinada su etiologa, se puede establecer un tratamiento adecuado.

339

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

MANEJO DEL COMA

Resucitacin - Mantener va area, respiracin y circulacin - Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin espinal - Oxigenacin y pulsioxmetro - Monitor de ritmo cardiaco Tratamiento inicial - Infusin de cristaloides - Tiamina 100 mg iv - Medicin de glucemia; si hipoglucemia, dextrosa al 50% - Si se sospecha sobredosis de narcticos, naloxona 0,4 mg iv Evaluacin - Examen fsico general, plvico y rectal - Examen neurolgico - Registro cardiotocogrco fetal Diagnstico y tratamiento - Recuento hematolgico completo, coagulacin, bioqumica y estudio toxicolgico - TAC craneal - Control de presin intracraneal (el manitol puede causar en el feto deshidratacin, contraccin de volumen intravascular y bradicardia) - Corregir hipo o hipertermia - Valoracin neuroquirrgica

BIBLIOGRAFA 1. Albert JR, Morrison JC. Neurologic diseases in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 1992 Dec; 19(4):765-768. 2. Donaldson JO. Neurologic emergencies in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 1991 Jun; 18(2):199-212. 3. Cattanach S, Fung P, Sheahan T. Emergencies in pregnant patients. Aust Fam Physician. 1991 Sep; 20(9):1256-60. 4. Fox MW, Harms RW, Davis D. Selected neurologic complications of pregnancy. Mayo Clin Proc. 1990; 65:1595. 5. Kuhlmann RS, Cruikshank DP. Maternal trauma during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1994; 37:274. 6. Molloy BG. Obstetric emergencies: their practical management. Aust Fam Physician. 1995 Oct; 24(10):1943-7. 7. Raps EC, Galetta SL, Flamn ES. Neuro-intensive care of the pregnant woman. Neurol Clin. 1994 Aug; 12(3):601-11. 8. Zarranz J. Epilepsias. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 13 ed. Madrid: MosbyDoyma Libros, S.A; 1995. p. 1458-71.

340

PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN LA GESTACIN

Antonio Palacios Domingo Garca Almagro

3 2

PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN LA GESTACIN

INTRODUCCION Durante el embarazo se producen una serie de modicaciones, sobre todo hormonales, que pueden ejercer efectos signicativos sobre la piel. Los productos placentarios, la estimulacin o la alteracin de la depuracin aumentan la disponibilidad plasmtica de estrgenos, gestgenos, andrgenos, esteroides suprarrenales, etc., que tendrn traduccin clnica cutnea. Los cambios cutneos asociados con el embarazo se pueden dividir en cuatro grandes grupos: cambios siolgicos, dermatosis del embarazo, enfermedades cutneas preexistentes y tumores.

M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S La paciente acude a urgencias con gran ansiedad, bien por la aparatosidad de la manifestacin cutnea como por prurito intenso, dolor o escozor. Es importante destacar que algunos de estos trastornos pueden asociarse con resultados fetomaternos adversos. Por eso, ante cualquier erupcin cutnea del embarazo, es imprescindible la valoracin por la atencin especializada y adems del obstetra, deber participar el servicio de dermatologa.

MODIFICACIONES FISIOLGICAS DE LA PIEL

H I P E R P I G M E N TA C I N

El aumento de la pigmentacin aparece en una fase precoz del embarazo y es ms intenso en las mujeres de piel oscura. Habitualmente se localiza en las zonas que fuera del embarazo estn ms pigmentadas, como areolas, genitales externos, ombligo y lnea alba. La hiperpigmentacin de la cara se conoce como cloasma o melasma. Se trata de reas irregulares de pigmentacin en la frente, mejillas y rea centrofacial por el depsito de melanina en los macrfagos de la epidermis o de la dermis; cuando se trata de melanosis epidrmica remite despus del parto, pero la melanosis drmica puede persistir. El cloasma se intensica con la exposicin a la luz solar, por lo que se debe aconsejar el uso de cremas protectoras durante el embarazo. Los anticonceptivos orales pueden exacerbar el cloasma y deben evitarse en las mujeres ms susceptibles.
343

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

STRIAE DISTENSAE

Son cicatrices lineales que se localizan especialmente en abdomen, nalgas y mamas. La supercie es lisa aunque a veces muestran algunos pliegues, estn algo deprimidas bajo la piel y su color es rojo violceo. Despus del parto se tornan blanco nacaradas pero persisten durante toda la vida. Su causa no est bien establecida pero inuyen probablemente la distensin cutnea y el aumento de la produccin de corticoides que altera el tejido elstico.
C A M B I O S VA S C U L A R E S

-Araas vasculares. Son manchas rojas, de forma circular, constituidas por una arteriola central dilatada de la que parten prolongaciones. Se localizan en cara, brazos, cuello y parte superior del trax. Se observan con mayor frecuencia en mujeres de raza blanca. -Eritema palmar. Se produce por dilataciones vasculares ms extensas y tambin se observa con ms frecuencia en mujeres blancas. -Hemangiomas capilares. Aparecen sobre todo en la cabeza y el cuello. Frecuentemente desaparecen despus del parto. -Varices. Son venas dilatadas que aparecen en las partes declives del cuerpo. El cuadro suele ser familiar, actuando el embarazo como desencadenante o agravante. Debemos aconsejar a las embarazadas la elevacin de los miembros, el ejercicio, el uso de medias de compresin y evitar la bipedestacin prolongada. La sintomatologa suele mejorar despus del parto. -Hemorroides. Son el resultado de la congestin y dilatacin de los plexos venosos submucosos y/o subcutneos del canal anal. El 25% de las mujeres embarazadas pueden presentar este problema por primera vez, o sufrir perodos de exacerbacin de hemorroides anteriores. Se deben fundamentalmente al estreimiento y a la compresin del tero sobre el drenaje venoso plvico. -Gingivitis. Aparece en el 80% de las embarazadas. Consiste en eritema, edema, prdida de la elasticidad y gran tendencia a la hemorragia. El dolor es leve salvo en casos de sobreinfeccin.
CAMBIOS DE LOS ANEJOS CUTNEOS

- Hirsutismo y acn. Durante el embarazo es frecuente un hirsutismo leve, localizado sobre todo en la cara, que suele acompaarse de acn y que afecta principalmente a mujeres con predisposicin gentica al desarrollo de un vello grueso. - Alopecia telognica. En las ltimas semanas del embarazo se observa un aumento en la proporcin de cabellos en anagen, en contraposicin a la alopecia postparto (euvio telognico) que sucede entre el primer y quinto mes despus del parto. Es una prdida de cabellos difusa, no cicatricial y que se suele recuperar espontneamente. - Cambios en las uas. Existe un aumento del crecimiento de las uas durante en embarazo y una disminucin del mismo en el postparto. Es frecuente la onicolisis distal y la fragilidad ungueal. Por ltimo, aparecen depresiones lineales transversales que pueden afectar a una o varias uas y que se conocen con el nombre de surcos de Beau.

344

Problemas dermatolgicos en la gestacin

DERMAT OSI S DEL EMBARAZO

HERP ES G ESTA C I O N A L ( PE N FIG OID E D E L E M BARAZO)

- Incidencia. Se trata de una enfermedad vesiculoampollosa poco frecuente. La incidencia estimada es de 1/1700 a 1/5000, siendo mayor en mujeres con HLA DR3 y DR4. - Etiologa. La etiologa es desconocida, pero existe una predisposicin hereditaria y parece que fenmenos autoinmunes inuyen en el desarrollo de la enfermedad. - Clnica. La erupcin se inicia en el 2-3 trimestre del embarazo, aunque se ha descrito en etapas ms precoces o hasta una semana despus del parto. Se caracteriza por una erupcin polimorfa muy pruriginosa, con escozor y dolor, que afecta inicialmente a la regin periumbilical y se extiende por el abdomen, nalgas, antebrazos, palmas y plantas (Imagen 1). Son lesiones que varan entre ppulas y placas urticariformes y vesculas y ampollas (Imagen 2). La erupcin puede generalizarse pero las mucosas permanecen indemnes. - Laboratorio. La mayora de las pacientes presentan leucocitosis con eosinolia y elevacin de la VSG. - A patolgica. Se realizar de forma diferida y no en urgencias, pero es imprescindible para el diagnstico diferencial. El hallazgo anatomopatolgico clsico es un edema subepidrmico con inltracin predominantemente de eosinlos. La inmunouorescencia directa muestra depsitos de C3 y a veces de IgG a lo largo de la membrana basal, lo que plantea un mecanismo autoinmune en el origen de la enfermedad. La biopsia cutnea para la histologa y la inmunouorescencia directa nos darn el diagnstico de seguridad. - Pronstico. Materno. Despus de la presentacin del cuadro, la enfermedad persiste con exacerbaciones y remisiones durante todo el embarazo, y hasta un 80% de las mujeres padecen exacerbaciones postparto. Las lesiones curan sin dejar cicatriz y las recidivas pueden ocurrir en embarazos ulteriores (recurrencias ms tempranas y de mayor severidad), con la toma de anticonceptivos orales y con la menstruacin. Fetal. Se ha observado una incidencia aumentada de parto pretrmino y de bajo peso para la edad gestacional, pero no parece que incremente la mortalidad perinatal. El 5-10% de los neonatos presentan una erupcin similar a la materna que cede a las pocas semanas.

(Imagen 1)

(Imagen 2)

345

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Tratamiento. Los casos leves pueden ser tratados con antihistamnicos orales y corticoides tpicos. Los casos ms severos deben tratarse con corticoides sistmicos. La dosis inicial es de 120 mg/da y se ir reduciendo progresivamente tras la remisin del cuadro, hasta la dosis de mantenimiento que est entre 40-60 mg/da. Antibioterapia si se produce sobreinfeccin

ERUP C I O N PO LI M O R FA D E L E MB ARAZO (PAPUL AS Y PL ACAS URT I C A RI A N A S PR UR I G I N O SA S D E L E M BARAZO)

Incidencia. Es la dermatosis ms frecuente del embarazo, con una incidencia estimada de 1/160. El 80% de las pacientes con erupcin polimorfa del embarazo son primigestas. Clnica. Suele aparecer en el 3 trimestre de la gestacin y se caracteriza por una erupcin cutnea intensamente pruriginosa, con ppulas y placas urticarianas que a menudo se inician sobre las striae distensae y se extienden al resto del abdomen, brazos, nalgas y muslos (Imgenes 3 y 4). No afecta a la cara y a pesar del intenso prurito, las excoriaciones de la piel son infrecuentes. Puede predominar el patrn urticariano o el patrn eritematoso y el aspecto de las lesiones puede asemejarse al herpes gestacional, pero no se observan vesculas ni ampollas.

(Imagen 3)

(Imagen 4)

Etiologa. La etiologa es desconocida. Una teora es que la erupcin es el resultado de una respuesta inamatoria al dao del tejido conectivo en las estras. Se basa en que es ms frecuente en las pacientes con excesiva ganancia ponderal materna y/o fetal y en gestaciones gemelares. Laboratorio. No se han descrito alteraciones en las pruebas de laboratorio. A patolgica. La biopsia muestra un patrn inespecco con una perivasculitis linfohistocitaria, espongiosis y paraqueratosis. La inmunouorescencia es negativa. Pronstico. La erupcin mejora despus de 2-3 semanas y no suele recidivar en embarazos sucesivos. No tiene repercusin sobre el feto.

346

Problemas dermatolgicos en la gestacin

Tratamiento. Antihistamnicos orales y corticoides tpicos suelen ser sucientes para controlar los sntomas. Ocasionalmente se requiere prednisona oral.

P R U R I G O G E S TA C I O N A L

Incidencia. Aparece en 1/300 gestaciones. Etiologa. Desconocida. Clnica. Es una erupcin pruriginosa que comienza tpicamente en la supercie extensora de las extremidades y se caracteriza por lesiones papulosas pequeas, de 1-5mm que evolucionan rpidamente a la excoriacin. Aparece entre el 2 y 3 trimestre. Laboratorio. No se asocia a ninguna alteracin de las pruebas de laboratorio. A patolgica. Histolgicamente presenta inltrado linfoctico perivascular, paraqueratosis y acantosis. La inmunouorescencia es negativa. Pronstico. No se asocia con incremento de la morbilidad ni mortalidad maternofetal. Tratamiento. El tratamiento consiste en emolientes, corticoides tpicos y antihistamnicos orales.

IMPTIGO HERPETIFORME

Incidencia. Se trata de una rara erupcin pustulosa que para algunos autores es una forma de psoriasis pustulosa concurrente con el embarazo y para otros una dermatosis especca de l. Etiologa. Desconocida. Clnica. Tras un periodo prodrmico de ebre, nuseas vmitos, diarrea y malestar general, aparece una erupcin generalizada en forma de placas de color rojo vivo, dolorosas al tacto, delimitadas por pequeas pstulas que van progresando y conuyendo y que por ltimo forman costras tras su desecacin. Si bien las pstulas son inicialmente estriles, pueden sobreinfectarse y provocar una situacin severa por spsis. Las lesiones eritematosas generalmente comienzan en reas de exin como ingles, axilas y cuello. Usualmente acontece en el 3 trimestre de gestacin pero se han descrito casos tan pronto como en el primer mes. Laboratorio. En la analtica es habitual encontrar leucocitosis y aumento de la VSG. Si el cuadro es grave debe vigilarse la posibilidad de hipocalcemia, hipoalbuminemia e insuciencia heptica y renal. A patolgica. Histolgicamente predominan las colecciones de neutrlos en el estrato espinoso (pstula espongiforme de Kogog) y en el estrato crneo (microabscesos de Munro-Sabouraud). Pronstico. La resolucin del cuadro generalmente ocurre tras el parto, pero puede persistir desde varias semanas a meses despus de l. Suele recidivar en embarazos posteriores y el pronstico no es bueno por las severas complicaciones maternas y fetales. La mortalidad materna es rara, sin embargo, si est incrementada la muerte del feto. Se ha sugerido la insuciencia placentaria como causa de la morbimortalidad fetal. Tratamiento: - Reposicin de uidos y electrolitos. - Prednisona (60-80 mg/da). - Antibiticos si hay sobreinfeccin. - Control estricto fetal. - En los casos severos con compromiso materno o fetal est indicado nalizar la gestacin.
347

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

D E R M AT I T I S A U T O I N M U N E P O R P R O G E S T E R O N A

Clnica. Se caracteriza por lesiones cutneas pustulares, agrupadas, foliculares o perifoliculares que dejan hiperpigmentacin postinamatoria residual. Laboratorio. Eosinolia y sensibilidad a las pruebas cutneas de progesterona. Pronstico. Riesgo fetal elevado, sobre todo abortos. Recidiva en embarazos ulteriores. Tratamiento. Se debe Informar a los padres del riesgo de aborto y administrar estrgenos orales.

D E R M AT O S I S PA P U L O S A D E L E M B A R A Z O

Clnica. Son ppulas eritematosas, pruriginosas que aparecen cada da entre 3 y 8 nuevas, mientras que las preexistentes curan en una semana dejando hiperpigmentacin residual. Laboratorio. Niveles de gonadotrona corinica muy elevados y niveles urinarios de estrgenos normales o bajos. Sensibilidad a las pruebas cutneas con extractos placentarios de otras pacientes con la misma enfermedad. Pronstico. Est aumentada la mortalidad fetal hasta en un 30%. El cuadro remite inmediatamente tras el parto pero recidiva en todas las gestaciones. Tratamiento. Prednisona oral a dosis de 40-200 mg/da y control estricto fetal.

C O L E S TA S I S I N T R A H E P T I C A D E L E M B A R A Z O O P R U R I T O D E L EMBARAZO

En esta enfermedad no existe patologa primaria de la piel, sino un sntoma secundario a la colestasis intraheptica, por lo que se ver en el captulo correspondiente.

E N F E R M E D A D E S C U T N E A S P R E E X I S T E N T E S Y G E S TA C I N Existen varias enfermedades dermatolgicas que pueden preceder al embarazo y que pueden permanecer inalteradas, mejorar o agravarse durante el curso de la gestacin. El efecto del embarazo sobre ellas es a veces muy variable y difcil de predecir. Las lesiones de la neurobromatosis pueden aumentar de tamao y de cantidad durante el embarazo. La micosis fungoide y la histiocitosis de clulas de Langerhans tambin suelen empeorar. Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico, la esclerodermia y la dermatomiositis, pueden exacerbarse aumentando el riesgo materno y fetal. Enfermedades infecciosas que empeoran durante el embarazo son, entre otras, los condilomas acuminados y el SIDA, que acelera su evolucin. El acn, la psoriasis y la dermatitis atpica pueden tanto mejorar como empeorar. La hidradenitis supurativa, enfermedad que responde al inujo hormonal, mejora con el embarazo, pero se asocia con exacerbaciones postparto.

T U M O R E S Y G E S TA C I N
G R A N U L O M A G R AV I D A R U M

Se conoce con el nombre de tumor del embarazo, pulis o granuloma del embarazo a una proliferacin de la mucosa oral, situada en el espacio interdentario, muy dolorosa y que
348

Problemas dermatolgicos en la gestacin

sangra fcilmente al roce. Aunque lo ms comn es su aparicin en la cavidad oral, tambin se ha descrito en otras localizaciones como la mucosa nasal. Aparece en el 0,5-5% de las embarazadas y se maniesta como un engrosamiento de aspecto tumoral, con base pediculada o sesil, de coloracin roscea, rojo intenso o azulada, dependiendo del grado de vascularizacin. Las medidas teraputicas conservadoras son las ms recomendadas, incluyendo una buena higiene bucal, antispticos locales como clorhexidina (slo durante algunos das y en tratamiento alternante para no modicar la ora bucal) y vitamina C (100-300 mg/da). La excisin quirrgica se reserva para los casos ms graves, con sangrado excesivo o con molestias importantes, puesto que la mayora revierten o disminuyen de tamao tras el parto.

MOTIVOS DE INGRESO 1. Necesidad de control fetal estricto. 2. Complicaciones maternas como alteraciones analticas que requieran reposicin de uidos y electrolitos o sobreinfeciones graves de las lesiones cutneas. 3. Cuando est indicado terminar la gestacin.

BIBLIOGRAFA 1. J Gonzlez-Merlo y M. Escudero. Modicaciones siolgicas producidas en el organismo materno por el embarazo. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. 4 Ed. Barcelona: Masson-Salvat medicina; 1992. p. 123-140. 2. Lisa L. May. Dermatologic problems associated with pregnancy. p. 333-341. 3. D. Garca Almagro. Alteraciones dermatolgicas y gestacin. En: Lombarda J y Fernndez ML. Gua Prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Grupo E. Entheos; 2001. p. 499-502. 4. MJ. Crdoba. N. Maran. Alteraciones bucodentales. En: Lombarda J. Lpez de Castro F. Problemas de Salud en el Embarazo. 2 Ed. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p. 211-216. 5. N. Gonzlez. J. Lpez. Hemorroides. En: Lombarda J. Lpez de Castro F. Problemas de Salud en el Embarazo. 2 Ed. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p. 233-235. 6. Herrera M. Urgencias en Dermatologa; Actas Dermosiliogrcas. 1996; 87: 675-680. 7. Lzaro P. Enfermedades Ampollosas. En: Dermatologa. 2 Ed. Madrid: Grcas Reunidas S.A.; 1993. p. 307-325.

349

TRASTORNOS MENTALES DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO

Juan Luis Cea

4 2

TRASTORNOS MENTALES DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO

INTRODUCCIN Como ya sabemos, el embarazo tiene una gran repercusin psquica en la mujer, debido a los cambios, tanto fsicos, como emocionales y sociales que van a incorporarse a su realidad habitual. El proceso de adaptacin a su nuevo estado diere de unas mujeres a otras segn sea su personalidad e inquietudes, situacin econmica y familiar. Durante el embarazo y el posparto ocurren una serie de trastornos mentales y habra que diferenciar entre mujeres con antecedentes psiquitricos o depresivos o que tienen antecedentes psquicos previos y mujeres sin antecedentes de depresin u otros trastornos psquicos. Adems de los factores estresantes psicosociales y de las exigencias biolgicas que supone el embarazo, incluso si es totalmente normal, un factor clave es la necesidad de suprimir los frmacos (Antidepresivos, Antipsicticos, Ansiolticos, etc.) que previamente se hubieran administrado. La supresin de psicotropos, como Litio, Benzodiacepinas, Antiepilpticos y Neurolpticos es una pauta obligada salvo que los factores de riesgo psquico lo contraindiquen y en tal caso el embarazo deber considerarse de alto riesgo y precisar una vigilancia especial. La utilizacin de Antidepresivos durante el embarazo es otro hecho a tener en cuenta debido a su posible efecto teratgeno, toxicidad perinatal y afectacin del neurodesarrollo en los nios; gracias a la introduccin de los ISRS, parece que los riesgos se han minimizado y resulta posible su utilizacin durante el embarazo siempre y cuando se evale el equilibrio entre el riesgo y el benecio en cada caso. Otros factores de riesgo especcos relacionados con el embarazo asociado signicativamente al inicio o agravamiento de la depresin son el embarazo no deseado, el aborto y la infertilidad. Los problemas emocionales relacionados con el parto y el posparto; el problema ms extendido es conocido como Tristeza del parto o Posparto Blues que consiste en un estado de labilidad emocional excesiva que cursa con tristeza, sentimientos de incapacidad, ansiedad, insomnio, preocupacin excesiva y tendencia al llanto que suele aparecer en los das siguientes al parto; se trata de un fenmeno leve en intensidad y transitorio que a los 10 15 das ha desaparecido espontneamente. En su aparicin juegan un papel importante los rasgos de personalidad de la mujer, el inadecuado ajuste psicosocial al embarazo, la inadecuacin del entorno familiar y de la pareja, y los factores biolgicos, fsicos y hormonales propios del parto. Si se logra superar esta fase, las mujeres no suelen padecer depresiones, solo el 10% padecen la denominada depresin posparto; que suele ser una depresin tpica semejante a la de las muje353

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

res no purperales, aunque la sintomatologa suele ser atpica con mucha ansiedad e inquietud. Algunas de estas depresiones graves suelen suceder al Pospatum Blues de forma insidiosa y se deben diagnosticar si unas tres semanas del parto no han mejorado los sntomas emocionales del Blues. Desde el punto de vista clnico y preventivo, es fundamental determinar las mujeres de riesgo previo, es decir, con antecedentes de depresin, desajustes emocionales, mala adaptacin al embarazo, etc.

A) SECUELAS PSIQUITRICAS DE PROCESOS OBSTTRICOS Antes de comenzar a exponer los trastornos psiquitricos en el embarazo, hay que tener en cuenta tres hechos importantes que afectan a la mujer embarazada y son: las secuelas psiquitricas del aborto espontneo, las secuelas psiquitricas del aborto teraputico y las secuelas psiquitricas de la natimortalidad, la muerte neonatal y el sndrome de muerte sbita infantil.

A.1) LAS SECUELAS PSIQUITRICAS DEL ABORTO ESPONTNEO Las caractersticas particulares que inuyen en las respuestas emocionales a un aborto espontneo incluyen que el duelo es repentino, que el embarazo no suele conocerse an, por lo que pueden existir dicultades para revelar la perdida, que aparezcan niveles elevados de culpa y que la atmsfera suele ser de negacin. Es muy frecuente que las reacciones de duelo sean atpicas. Despus de un aborto espontneo se producen niveles clnicamente signicativos de ansiedad y depresin. Los factores de riesgo de intensidad del duelo son: la edad gestacional, el aborto recurrente, la personalidad neurtica previa a la perdida y la ausencia de hijos vivos, as como la historia de depresin y escasa satisfaccin y apoyo conyugal. Los sntomas psiquitricos suelen persistir durante unos seis meses y una pequea proporcin de mujeres padecen problemas importantes durante ms tiempo. El empleo de cuestionarios de cribado 6-8 semanas despus del aborto espontneo resulta til. Los padres pueden encontrarse muy afectados por el aborto, sobre todo cuando la duracin del embarazo ha sido prolongada y si han observado la imagen conrmatoria del feto en la ecografa; al dar apoyo a su pareja pueden negar su propio duelo. Como abordar este problema: Reducir el estrs asociado con el tratamiento agudo; Abordaje amable por parte del personal. Seguimiento rutinario (contacto telefnico til). El empleo de cuestionarios de cribado en las semanas 6-8 de gran utilidad. Reconocer y comentar el duelo. Proporcionar informacin mdica, con respecto a hemorragias vaginales, anticoncepcin, reinicio de la actividad sexual o causa de aborto. Cuando se detecta una depresin clnicamente importante, se requiere informacin de apoyo o tratamiento psicofarmacolgico y la derivacin al psiquiatra.

A.2) SECUELAS PSIQUITRICAS DEL ABORTO TERAPUTICO No existen indicaciones psiquitricas absolutas ni contraindicaciones para poner trmino al embarazo y no existen consideraciones psiquitricas que lleven a intentar anular el derecho de una mujer a elegir.
354

Trastornos mentales durante el embarazo y el postparto

Lo que s debemos considerar son los factores de riesgo con respecto a la intensidad de la reaccin: habr que valorar los antecedentes psiquitricos previos, sobre todo, la depresin. Tambin tendremos en cuenta los valores y creencias profundamente arraigadas que provocan conictos al tomar la decisin, falta de apoyo a la hora de tomar la decisin. Valorar un aborto en estados avanzados del embarazo; que la paciente sea una mujer de edad joven; el escaso apoyo social en el momento de decidir abortar; que el aborto se produzca por la presencia de anomalas fetales demostradas ecogracamente. En un estudio realizado por Solreiner- Engels y col. sobre 100 mujeres vieron que ms del 65% de las mujeres reconocieron sentimientos agudos de dolor emocional, estrs y temor durante la intervencin. El 70% comunicaron duelo por los fetos perdidos, pero la mayora de las madres lo presentaron durante un mes. Los sntomas depresivos fueron leves, aunque muchas continuaron con niveles moderadamente intensos de tristeza y culpa. Como actuar ante este problema: Ofrecer a las pacientes apoyo psicolgico mediante un seguimiento de las mujeres identicadas con riesgo, as como proporcionar opciones prcticas de tratamiento si es posible. La derivacin al Psiquiatra se realizar por la presencia de problemas clnicamente importantes, que suelen ser continuacin de sntomas presentes antes del aborto; en mujeres con antecedentes de depresin; en mujeres que experimentan conictos religiosos o culturales; y en aquellas pacientes sometidas a aborto por razones mdicas o genticas orientada por los siguientes principios: Se debe informar antes del aborto de las probables reacciones emocionales, incluida la culpa. Ofrecer apoyo despus del aborto con investigacin sensible de los sntomas. Debemos explicar que los sntomas pueden empeorar o recurrir en la fecha esperada de nacimiento y en el aniversario del aborto. Dar informacin sobre el duelo si resulta necesaria. Abordaje teraputico de la terminacin del embarazo tras la deteccin ecograca de anomalas fetales de forma similar a la prdida perinatal.

A . 3 ) S E C U E L A S P S I Q U I T R I C A S D E L A N AT I M O R TA L I D A D , L A M U E R T E N E O N ATA L Y E L S N D R O M E D E M U E R T E S B I TA I N FA N T I L La natimortalidad est ms asociada a padecer con mayor riesgo trastornos depresivos que la muerte neonatal y la muerte sbita infantil, las madres presentan tasas superiores de sufrimiento psicolgico que las madres de nios vivos. El duelo suele ser ms intenso y duradero en la madre que en el padre. Tratamiento psicolgico de la natimortalidad, la muerte neonatal y la muerte sbita infantil: Hay que establecer la delimitacin de la responsabilidad entre el equipo mdico y toclogo, es decir que el personal conozca la posibilidad de sus reacciones de evitacin, as como que sea ms asidua la continuidad de la atencin y la comunicacin clara entre el personal para asegurar la sensibilidad en el tratamiento. Hay que ser consciente de los estados de duelo como shock, somnolencia, negacin, enfado y culpa; existe un amplio nmero de emociones que necesitan ser expresadas. Siempre debemos estar dispuestos a repetir explicaciones a la paciente y a la familia. Los principios teraputicos pasan por comentar el tratamiento y las opciones teraputicas, ser amable cuando se revelan las noticias de la prdida, comentar opciones respecto al parto (en caso
355

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

de muerte intrauterina); evitar demoras entre el diagnstico y la induccin del parto, animar a ver y abrazar al nio muerto durante el tiempo que desee y guardar prendas de recuerdo, explicar los procedimientos relativos a la autopsia, el certicado y el entierro o la disposicin hospitalaria de los restos; resulta til reconocer la prdida celebrando una ceremonia, ofrecerse como ayuda para conseguir a alguien que informe al resto de la familia y los amigos, comentar las opciones teraputicas con respecto a la lactancia, incluida la supresin mdica, organizar el seguimiento apropiado, informar a los padres de los hallazgos autpsicos, ser sensibles, por ejemplo no concertar citas en la clnica de seguimiento habitual. Hay que prestar atencin a la familia intentando implicar a ambos padres, ya que sus reacciones pueden ser distintas y pueden requerir citas por separado. Los nios tambin presentan reacciones de duelo; son frecuentes las ideas errneas sobre lo que ha ocurrido. El siguiente embarazo puede ser un perodo estresante, con sentimientos ambivalentes hacia el nuevo hijo.

B ) E N F E R M E D A D E S M E N TA L E S E N E L E M B A R A Z O

B . 1 ) E S Q U I Z O F R E N I A Y P S I C O S I S A F E C T I VA S
CONCEPTO

La OMS dene la esquizofrenia como trastornos por distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas. La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse dcits cognoscitivos.
C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N

1. Ante nuevo brote del trastorno psictico. 2. La aparicin de depresin o mana de forma conjunta con sntomas psicticos pueden necesitar otro tratamiento, por lo que sera recomendable una consulta especializada para aclarar el diagnstico y comenzar el mejor tratamiento. 3. Una agitacin peligrosa tanto para el paciente como para sus familiares y la comunidad, es subsidiaria de una estrecha supervisin o internamiento. 4. En caso de aparicin de efectos extrapiramidales graves, ebre, rigidez o hipertensin, se recomienda suspender la medicacin antipsictica y remitir al especialista.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

Hay que hacer una historia clnica en la que se evalen de forma exhaustiva: 1. Trastornos del pensamiento: Observando tanto la Forma en el lenguaje oral y escrito (Puede existir prdida de asociaciones lgicas, pobreza del contenido del lenguaje, neologismos, etc.), como el Contenido (tipos de delirios: paranoides, de culpa o pecado, de grandeza, de persecucin, religioso, etc.) 2. Trastornos de la percepcin: Alucinaciones auditivas (las ms frecuentes), visuales, tctiles, olfatorias o gustativas (son menos frecuentes) 3. Afecto anormal: respuesta afectiva disminuida, expresin facial inmutable, escasez de gesticulacin.
356

Trastornos mentales durante el embarazo y el postparto

4. Defectos cognitivos: deterioro de la atencin y concentracin; la memoria y el aprendizaje suelen ser pobres. 5. Falta de motivacin: falta de aseo e higiene; de persistencia en el trabajo, falta de energa. 6. Aislamiento social: disminucin del inters en actividades, ausencia de relaciones con amigos, disminucin del inters sexual. 7. Sntomas psicomotores: estupor, mutismo, excitacin, etc. 8. Conducta extravagante: Vestido y apariencia, comportamiento social y sexual, comportamiento agresivo y agitado, conducta repetitiva. 9. Angustia-depresin: anhedonia; ansiedad terror ante los delirios. 10. Conciencia de enfermedad: pobre conciencia de la naturaleza y severidad del trastorno. Esto da lugar a incumplimiento teraputico.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

1. Trastornos psicticos secundarios e inducidos por sustancias: los sntomas psicticos y catatona pueden estar causados por gran cantidad de enfermedades no psiquiatricas (epilepsia, neoplasias, enfermedad cerebrovascular, traumatismos frontales, SIDA, encefalitis herptica, lupus eritematoso sistmico, pellagra, etc.), y pueden estar inducidos por diferentes sustancias (anfetaminas, alucingenos, alcaloides de la belladona, alucinosis alcohlica, cocana, etc.) 2. Simulacin y trastornos facticios en aquellos pacientes que estn imitando los sntomas de la esquizofrenia. 3. Trastorno esquizofreniforme que se diferencia de la esquizofrenia en que la duracin de los sntomas es ms de un mes pero menos de seis. 4. Trastorno esquizoafectivo cuando adems de los sntomas de esquizofrenia aparecen sndromes depresivos o manacos. 5. Trastorno delirante: presentan idea delirantes pero no tan raras como las de la esquizofrenia, que estn presentes por lo menos un mes, en ausencia de otros sntomas de esquizofrenia o del estado de nimo. 6. Trastornos del estado de nimo: los sntomas afectivos suelen tener mayor duracin que los sntomas primarios. 7. Trastornos de la personalidad: en los diferentes trastornos de la personalidad pueden aparecer algunos sntomas de la esquizofrenia, pero estos son ms leves, han estado presentes durante la vida del paciente y no existe una fecha de inicio.
T R ATA M I E N T O

1. La terapia electroconvulsivante as como el ingreso hospitalario son de primera eleccin, sobre todo en casos en que laso condiciones psquicas de la madre representen una amenaza inminente para la salud de ambos: catatona, agitacin, deshidratacin, desnutricin y riesgo de suicidio. 2. Antipsicticos: se deben evitar en el primer trimestre si es posible o al menos mantener la menor dosis posible. Puede ser necesario continuar con la medicacin en los casos graves ya que las recidivas conllevar riesgos muy graves y se desaconseja la suspensin preparto debido al riesgo de recada. 3. Las mujeres tratadas con neurolpticos pueden presentar sntomas extrapiramidales. En general las mujeres embarazadas con tratamiento neurolptico deben recibir suplementos
357

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

de calcio, que ha demostrado reducir los sntomas extrapiramidales, pero ninguna otra medicacin para la prolaxis. Si aparecen estos efectos secundarios, es importante sealar que las medicaciones anticolinrgicas con efecto antiparkinsoniano se han asociado a un mayor riesgo de malformaciones menores. La medicacin ms segura es el propranolol, que mejora la inquietud pero no siempre es efectivo para otros sntomas. 4. La utilizacin de litio o carbamacepina conlleva mayor riego de malformaciones, debe evitarse la utilizacin del litio entre los da 18-55 de la concepcin. Si se utiliza se debe realizar una ecografa fetal entre las semanas 16-18 y litemia cada mes. En la semana previa al parto disminuir progresivamente la dosis al 50% para evitar un posible incremento de los niveles de litio durante el parto y realizar litemia 24-48 posparto y repetirla entes del alta.

B.2) TRASTORNOS POR ANSIEDAD

CONCEPTO

Se maniesta con frecuencia como una excesiva preocupacin o un elevado nivel de activacin, o bien como una ansiedad expectante de que pueda suceder algn acontecimiento peligroso, negativo. En la mujer embarazada la ansiedad se presenta sobre el parto relacionndolo con la conanza en el personal obsttrico, el temor a su propia conanza, el temor a la muerte del nio, de la madre o de ambos, el miedo al dolor intolerable y el temor a perder el control durante el parto.
C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N

La derivacin slo estar justicada en el caso de que las pacientes presenten patrones de comorbilidad de difcil manejo, ms por la patologa comrbida que por el trastorno de ansiedad.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

La paciente debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de: 1. Aprensin (preocupacin acerca de calamidades venideras, dicultades para la concentracin, etc.) 2. Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices; cefaleas de tensin, temblores, incapacidad para relajarse) 3. Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.)
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

1. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica: la paciente debe mostrar sntomas de ansiedad como caracterstica predominante, y debe existir una patologa no psiquitrica bien denida que sea responsable de los sntomas (trastornos neurolgicos, patologas sistmicas, alteraciones endocrinas, trastornos inamatorios, estados de deciencia, patologas txicas) 2. Trastorno de ansiedad debido a patologa psiquitrica: la ansiedad es un sntoma que puede estar relacionado con muchos trastornos psiquitricos, adems de los trastornos de
358

Trastornos mentales durante el embarazo y el postparto

ansiedad en s mismos. Para lo cual es necesario un examen mental para determinar la presencia de sntomas afectivos o psicticos que puedan sugerir otro diagnstico psiquitrico (depresin, mana, esquizofrenia, trastornos fbicos, etc.) 3. Trastorno de ansiedad inducido por consumo de txicos: incluye diferenciarlos con trastornos de ansiedad primarios. 4. Trastornos de ansiedad no especicado: no se puede establecer la causa desencadenante de la ansiedad. 5. Trastorno de ansiedad-depresin.
T R ATA M I E N T O

Se utilizan las Benzodiacepinas especialmente el lorazepan o clonacepan, ya que estas no se acumulan en el feto en el mismo grado que el diazepam (aumento de riesgo de malformaciones). Recordar que con dosis altas de estos frmacos, los riesgos de toxicidad o abstinencia al nacimiento son signicativos y la utilizacin de estos frmacos en el perodo del parto aumenta la incidencia de Kerncterus.

B.3) TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

INTRODUCCIN

El embarazo puede desencadenar la aparicin de un trastorno obsesivo-compulsivo o hacer que empeore. Sin embargo la mayora de las mujeres con este tipo de trastornos no reeren cambios de los sntomas durante la gestacin. Los efectos de sta pueden estar mediados a travs de los efectos de las hormonas esteroideas sobre el sistema serotoninrgico. Es por este motivo que muchas mujeres con conductas compulsivas presenten exacervaciones premenstruales y mejora durante la menstruacin.
C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N

En principio ni el mdico de familia ni el obstetra se halla capacitado para instaurar el tratamiento farmacolgico habitual. Son criterios de derivacin al psiquiatra la existencia de: Dudas en cuanto al diagnstico. Presencia de ideacin suicida. Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico convencional. Falta de dominio de las tcnicas conductuales. En ningn caso se debe: Menospreciar el sufrimiento del enfermo. Involucrarse en las obsesiones y compulsiones. Disminuir las dosis establecidas por el especialista. Retirar prematuramente el tratamiento.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

La caracterstica esencial de trastorno obsesivo compulsivo es la presencia de pensamientos obsesivos y/o actos compulsivos
359

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1. Los pensamientos obsesivos se caracterizan por ser: Ideas, imgenes o impulsos mentales recurrentes y persistentes, experimentadas como invasores y no deseados. Generan marcada ansiedad o distrs. El paciente intenta suprimirlos, ignorarlos o neutralizarlos mediante otros pensamientos o acciones. Los reconoce como producto de su mente. Las obsesiones ms frecuentes se desarrollan en torno a: contaminacin, duda patolgica, impulsos agresivos, imgenes sexuales, necesidad intensa de orden y simetra, desagrado con la siologa, religiosas. 2. Los actos o rituales compulsivos se caracterizan por ser: Conductas o actos mentales que se repiten una y otra vez. El paciente se siente obligado a realizarlos en respuesta a una obsesin o con arregla a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. Su funcin es prevenir o reducir la ansiedad o prevenir algn evento o situacin temida. No estn conectados de forma realista con lo que pretenden prevenir o son claramente excesivas. Las compulsiones ms frecuentes se maniestan como conductas (lavado de manos, comprobacin, orden, exigencias de certeza, actos de carcter repetitivo) o como actos mentales (contar, repetir palabras, rezar).
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

Con patologa mdica sobretodo con trastornos neurolgicos: Trastorno de Gilles de la Tourette: los sntomas caractersticos de este trastorno son tics motores y vocales que aparecen de forma frecuente durante casi todo el da. Este trastorno y el trastorno obsesivo-compulsivo comparten una sintomatologa similar. Un 90% de los pacientes que sufren un trastorno de la Tourette presentan sntomas compulsivos y ms de dos tercios cumplen criterios para un trastorno obsesivo compulsivo. Con trastornos psiquitricos: Con la esquizofrenia el trastorno obsesivo compulsivo se diferencia por la ausencia de sntomas psicticos, por la naturaleza menos extravagante de los sntomas, y por la coincidencia de la enfermedad que presentan estos pacientes. El trastorno obsesivo de la personalidad no presenta el grado de interferencia en la vida cotidiana que presenta el trastorno obsesivo-compulsivo. Las fobias se distinguen por aumento de una relacin entre los pensamientos obsesivos y las compulsiones. El trastorno depresivo mayor puede a veces ir asociado a ideas obsesivas, pero los pacientes con un trastorno obsesivo compulsivo no cumplen los criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor. Otros trastornos psiquitricos a tener en cuenta son: la hipocondra, el trastorno dismrco corporal. En estos trastornos el paciente, o bien tiene pensamientos repetitivos o conductas repetitivas.
T R ATA M I E N T O

En los casos de leves a moderados, durante el primer trimestre, se recomiendan medidas no farmacolgicas, mediante tcnicas cognitivo-conductuales. En los casos moderado-grave se recomienda el tratamiento complementario con psicoterapia cognitiva-conductual ms tratamiento psicofarmacolgico con un inhibidor de la recaptacin de la serotonina o clorimipramina. En el caso de la clorimipramina el efecto secundario limitante es la aparicin de hipotensin ortosttica, que se ve potenciada por las repercusiones hemodinmicas de la gestacin.
360

Trastornos mentales durante el embarazo y el postparto

B . 4 ) T R A S T O R N O S D E L A A L I M E N TA C I N

La prevalencia de anorexia nerviosa en mujeres jvenes es del 0,25-0,50% y de bulimia nerviosa del 1-2%, pero la prevalencia de trastornos de la alimentacin entre gestantes y el nmero de mujeres anorxicas y bulmicas que se quedan embarazadas es desconocida. En casos en los que la anorexia nerviosa es grave se aprecia que la ovulacin y la menstruacin desaparecen, pero durante la recuperacin se restaura la fertilidad y muchas mujeres siguen teniendo hijos. Las mujeres que padecen bulimia pueden no tener deteriorada la fertilidad, ya que su peso puede ser normal o superior y sexualmente activas. Hay mujeres con anorexia nerviosa que a pesar de su amenorrea pueden quedar fecundadas, y puede que no se piense en la posibilidad del embarazo y no se identique hasta despus del perodo en que es factible el aborto. En estas la ganancia de peso en el inicio del embarazo puede aumentar la distorsin de la imagen corporal y hacer frente a aspectos de sexualidad, relaciones interpersonales, capacidad de maternidad y problemas de control. La mayora de las anorxicas sufren un empeoramiento de su salud psicolgica durante las primeras etapas de la gestacin y sus patrones de alimentacin pueden hacerse ms severos. En las mujeres bulmicas los procesos de atracones de comida y posteriores purgas desaparecen, volviendo a restablecerse despus del parto. La gravedad inicial y la persistencia de la bulimia, la anorexia nerviosa, la diabetes y el embarazo no planicado predicen las recidivas. Las mujeres con trastornos de la alimentacin presentan mayor probabilidad de padecer complicaciones obsttricas como hipertensin, partos difciles, abortos y aumento de la mortalidad perinatal. Los nios pueden nacer prematuramente, con Apgar patolgicos y con bajo peso. Tanto las mujeres con anorexia nerviosa como en las bulmicas aparece depresin posnatal muy frecuentemente.

C ) E N F E R M E D A D E S P S I Q U I T R I C A S P O S T PA R T O
DEFINICIN

La depresin puerperal se incluye dentro de los trastornos del estado de nimo con inicio en las cuatro primeras semanas del posparto, cursando con la sintomatologa de los episodios depresivos mayores, maniacos o mixtos, y que pueden incluir la presencia de sntomas psicticos.
C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N

Aunque en la consulta podemos seguir muchos casos de depresin puerperal, estas debern ser valoradas por un especialista en los siguientes casos: La propia paciente lo solicita. El diagnstico no est claro. Presenta frecuentes recadas. Aparicin de sntomas psicticos o manacos. Hay riesgo de suicidio o intento de autlisis. Precisa tratamiento farmacolgico o psicoterapia. Se trata de una adolescente.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

La depresin puerperal puede manifestarse de tres formas clnicas:

361

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1. Psicosis puerperal: Suelen aparecer a partir del tercer o cuarto da y antes del primer mes posparto. Son los episodios ms preocupantes entre los trastornos del estado del animo del puerperio. El contenido de los pensamientos est caracterizado por la presencia de ideas delirantes falsas o absurdas, irrebatibles a la argumentacin lgica e incomprensibles psicolgicamente. Los ms frecuentes suelen ser de contenido paranoide; otras veces, son ideas de grandeza, de posesin de poderes sobrenaturales, o bien de tipo somtico, religioso o nihilistas. El curso del pensamiento suele estar marcado por la prdida de asociaciones adecuadas, de forma que su discurso no tiene sentido y puede llegar a ser incomprensible. Son frecuentes las alteraciones de la percepcin sensorial, con alucinaciones sobretodo auditivas de contenido muy variado (van desde simples sonidos, ruidos extraos o palabras hasta voces imperativas que a veces ponen en peligro la propia vida o la de los dems), alucinaciones visuales, olfatorias y gustativas. Tambin pueden presentar alteraciones de la conducta psicomotora donde son tpicas las gormas catatnicas con inmovilidad, rigidez o todo lo contrario, con agitacin. 2. Depresin puerperal: Su aparicin suele ser ms tarda que la psicosis puerperal y las melancolas, Aparecen ms de un mes de acontecido el parto, con una duracin mnima de dos semanas pero puede prolongarse meses incluso aos. Dentro de la sintomatologa depresiva, la afectividad se expresa como un sentimiento de tristeza, desesperanza y desnimo. La expresin facial de tristeza suele ser caracterstica; y en muchas ocasiones coexisten con ansiedad e irritabilidad y sensacin de astenia o fatigabilidad. La paciente depresiva reere prdida de inters o placer en sus aciones o actividades cotidianas, una anhedonia que muchas veces es mejor percibida por los familiares. El pensamiento esta alterado, lenticado, esto se traduce por un lenguaje pobre y montono, lento y con pausas prolongadas. El contenido suele ser negativo, pesimista con sensaciones obsesivas. Tambin pueden presentar dicultad para la concentracin e inatencin. La motricidad es lenta con movimientos corporales lentos y dicultosos. En ocasiones aparece una agitacin que oscila desde la inquietud leve hasta una agitacin franca con imposibilidad de permanecer sentado. Los sntomas somticos que pueden presentar son muy variados: anorexia, perdida de peso, cefaleas, insomnio o hipersomnia, estreimiento, cansancio, disminucin o perdida de la lbido. Por ltimo pueden presentar un abandono de su aspecto externo, e incluso de su higiene personal y deterioro sociolaboral. 3. Melancolas: Es el cuadro ms leve de los trastornos del nimo en el posparto. Son episodios de tristeza, crisis de llanto y desaliento, fatigabilidad, ansiedad, confusin, cefaleas, hipocondra e insomnio, su aparicin suele ser entre el tercer trimestre y el sptimo da posparto. La duracin va desde unas horas hasta dos o tres das. No suelen necesitar tratamiento psiquitrico, responden bien al apoyo psicolgico, comprensin, tranquilizacin e informacin relativa a las medidas de higiene y cuidados habituales, infundiendo en la purpera sentimientos de seguridad respecto a su recin estrenada experiencia maternal.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

1. Trastornos orgnicos: Enfermedades sistmicas: alteraciones endocrinas como el hipotiroidismo, la diabetes, etc. Medicamentos: reserpina, alfametildopa, propranolol, L-dopa, anticonceptivos orales, benzodiacepinas, neurolpticos, clonidina, digital, antiinamatorios no esteroideos que pueden simular la sintomatologa. Abstinencia y abuso de sustancias: alcohol, anfetaminas y cocana, tratamiento con Metadona.
362

Trastornos mentales durante el embarazo y el postparto

Trastornos psiquitricos: aunque las enfermedades puerperales son trastornos de estado del nimo, tambin pueden aparecer otros trastornos que habr que descartar (trastornos de ansiedad, sndromes obsesivo compulsivo, trastornos ciclotmicos, cuadros esquizofreniformes, exacerbacin de trastornos previos de la personalidad)
T R ATA M I E N T O

El objetivo del tratamiento es conseguir tanto la remisin del episodio como la prevencin de las recadas. Principales elementos del tratamiento: 1. Actitud del mdico frente al paciente: se debe crear un clima de cordialidad que permite a la paciente la posibilidad de expresar libremente sus emociones, garantizar la condencialidad, comprometer a la paciente y a la familia con el tratamiento prescrito, preguntar a la paciente con naturalidad sobre sus ideas de muerte y suicidio e instruir a la familia. Debe intentarse la liberacin de factores estresantes, o sociolaborales demasiado exigentes. 2. Psicoterapia de apoyo: consiste en una adecuada relacin mdico-enferma, que le ofrezca el apoyo y permita incrementar su autoestima realizando logros positivos a lo largo de su vida, valorando sus actividades a lo largo del proceso teraputico. 3. Terapia cognitiva: su objetivo es modicar la forma en que la paciente evala sus cogniciones y las circunstancias que le rodean, al tiempo que intenta entrenarla en la adquisicin de nuevas habilidades. Para ello es necesario explicarle los sntomas de su enfermedad, para evitar interpretaciones catastrostas y minimizar las distorsiones de la realidad. 4. Terapias psicolgicas individual, grupal y familiar sern realizadas por personal especializado. 5. En casos de psicosis puerperal: se utilizan antipsicticos como haloperidol o triuoperacina a dosis baja que atenan los sntomas, estn desaconsejadas las fenotiacinas o clorpromacina por efectos teratgenos y la clozapina y risperidona por falta de datos sobre los efectos sobre el feto. No est contraindicada la lactancia. 6. En casos de depresin puerperal: se utilizan los inhibidores de la recaptacin de serotonina como uoxetina, paroxetina, etc. Los IMAO hay que evitarlos. En pacientes con agitacin y ansiedad se preere la imipramina, aunque se podran utilizar los antipsicticos a dosis bajas. Cuando se utilizan antidepresivos es recomendado suspender la lactancia. 7. En pacientes con depresin grave o psictica o mana el tratamiento de eleccin es la terapia electroconvulsivante.

D) EMBARAZO Y CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL

INTRODUCCIN

Cualquier sustancia tomada por una mujer embarazada tiene el potencial de afectar a la salud materna y al feto en desarrollo. Se ha demostrado que la mayora de las drogas ejercen efectos deletreos importantes durante la vida intrauterina o sobre el desarrollo posnatal. Actualmente, la administracin intravenosa de drogas se ha hecho menos frecuente, pero se ha hecho ms frecuente el consumo de herona esnifando y esto crea un problema y es que puedan pasar estos consumidores a la va inyectada debido al aumento de la tolerancia, a la aparicin de ulceras nasales y a la pureza poco able. Globalmente la pureza de muchas drogas ilegales como
363

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

cocana, herona y marihuana continua aumentando lo cual favorece su potencial adictivo, sus efectos intoxicadores agudos y la probabilidad de sobredosis mortales. La actual moda de combinar drogas potentes incrementa el potencial de daar gravemente el bienestar materno y fetal.

D.1) ALCOHOL A pesar de la educacin pblica intensiva sobre los peligros que tiene beber durante el embarazo, el consumo de alcohol sigue siendo habitual y constituye una causa importante de resultados gestacionales adversos.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

Complicaciones mdicas / obsttricas del consumo de alcohol: Las complicaciones bien establecidas del alcoholismo crnico (pancreatitis, abstinencia alcohlica y hepatitis alcohlica), aparecen en mujeres embarazadas con tanta frecuencia como en la no embarazada. Las mujeres desarrollan Hepatopatas alcohlicas despus de consumir cantidades inferiores de alcohol durante un perodo de tiempo ms breve en comparacin con los hombres. Las lesiones terminales se observan con menor frecuencia en la gestacin porque estas ocurren cuando la mujer no est en edad reproductiva. La ingesta crnica importante de alcohol se asocia con ciclos anovulatorios. Es posible que las mujeres en edad reproductiva presenten un riesgo mayor de padecer complicaciones cardiacas a medida que el inicio ms temprano en la bebida y el consumo mayor de alcohol en mujeres se conviertan en norma social. Las gestantes alcohlicas sufren deciencias vitamnicas y minerales que pueden desencadenar anemia y trombocitopenia. El consumo de alcoholes suele asociar a malnutricin pudiendo presentarse anorexia y nauseas, asociada a gastritis o pancreatitis. La deciencia de cido flico se acenta por la gestacin. Las complicaciones que produce el consumo de alcohol sobre el embarazo son: Hay un aumento de las complicaciones obsttricas; as se observa que hay un mayor riego de aborto espontneo y muerte fetal. El hecho de beber durante el tercer trimestre se ha asociado a tasas elevadas de parto pretrmino. Hay riesgo de metrorragias del primer y segundo trimestre, desprendimiento de placenta y reduccin de peso secundario al consumo de alcohol. Afectacin del alcohol sobre el feto: El alcohol se considera el principal teratgeno, produce una alteracin en el desarrollo del feto e interere en la diferenciacin y crecimiento celular. El efecto perjudicial del alcohol est presente durante toda la gestacin. Las alteraciones ms importantes son: Sndrome alcohlico fetal: se caracteriza por la aparicin de dismora craneofacial (microcefalia, hipoplasia mesofacial, implantacin de orejas baja, labio leporino, etc), crecimiento intrauterino retardado generalmente simtrico, anomalas del desarrollo neurolgico (retraso mental, dcit motor, alteraciones de la conducta, etc), malformaciones congnitas (esquelticas, urogenitales, cardiacas, craneales, alteraciones de la visin y la audicin, espina bida). Sndrome de abstinencia del recin nacido: aparece a partir de los 6-12 das del parto. Se caracteriza por la aparicin de irritabilidad, taquipnea, hipertona, distensin abdominal, vmitos y convulsiones, etc.
364

Trastornos mentales durante el embarazo y el postparto

E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L

Si el sndrome de abstinencia es leve puede tratarse de forma ambulatoria. Pero si el sndrome de abstinencia es severo precisa ingreso hospitalario suspendiendo totalmente el consumo de alcohol, aportando hidratacin y administracin de Diazepam 10-40 mg. En caso de Delirium tremens el ingreso es obligado. T R ATA M I E N T O 1. En casos de sobredosis: se debe aislar a la paciente y administrar un suero glucosado hipertnico y vitaminas B (B1 y B6 im o iv). Si aparece agitacin psicomotriz se administrarn Benzodiacepinas 10-20 mg im o clorpromacina 10-20 mg im. 2. Si estamos ante un cuadro de Delirium tremens: proporcionaremos hidratacin con un suero glucosado con cloruro potsico o con sulfato de magnesio que generalmente suelen estar disminuidos, reposicin de vitaminas: administrar 100 mg de tiamina y 5 mg de cido flico im; y s el TTP esta alargado administrar 5-10 mg de vitamina K.

D.2) COCANA Esta droga atraviesa el lecho capilar pulmonar de una forma extremadamente rpida cuando se fuma, alcanzando unos niveles sanguneos comparables a los de la administracin iv. La rpida absorcin que tiene lugar con la administracin iv o fumando conlleva unos efectos psicoactivos ms acusados y se produce de forma ms rpida la dependencia.
D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N A L H I S T O R I A C L N I C A

Manifestaciones mdicas de la cocana sobre la embarazada: aumenta el estado de alerta y la energa, aumenta la lbido y disminuye las inhibiciones sociales, Puede producir hipertensin transitoria, dolor torcico con cambios en el ECG isqumicos e infartos de miocardio, arritmias cuando se consume a dosis elevadas (taquicardia sinusal, taquicardia ventricular, brilacin ventricular), miocardiopata dilatada, neumotrax, accidentes cerebrovasculares, convulsiones, hiperpirexia, deterioro de la capacidad de difusin pulmonar, etc. Manifestaciones de la cocana sobre la gestacin: desprendimiento de placenta, abortos espontneos, hipertensin inducida por el embarazo, trombocitopenia materna aislada, partos pretrmino, rotura prematura de membranas, muerte fetal intrauterina, etc. Manifestaciones de la cocana sobre el feto: Hipoxia arterial, hipertensin y taquicardia fetal, alteraciones en el ujo sanguneo cerebral e intestinal, bajo peso al nacer, prematuridad y crecimiento intrauterino retardado, defectos cerebrales, defectos esquelticos, alteraciones renales y alteraciones de la conducta.

T R ATA M I E N T O

En casos de sobredosis: aislamiento sin ruidos ni luz, sedacin con Benzodiacepinas 10-20 mg im o neurolpticos como clorpromacina 25 mg im, aportar sueroterapia para la hidratacin, aumentar la diuresis, administrar O2 si es necesario y gluconato clcico al 10% en inyeccin iv lenta como antdoto.
365

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

D.3) HERONA
CONCEPTO

La diacetilmorna o herona puede ingerirse, inyectarse o absorberse por las mucosas. Dado el riesgo de contagio de enfermedades infecciosas, entre ellas el VIH, est aumentando el uso a travs de mucosas. Por va oral tiene un efecto retardado por la absorcin digestiva y esta disminuyendo por la metabolizacin heptica. Atraviesa la barrera placentaria y alcanza niveles del 25% de las maternas en el cordn umbilical, pero en el lquido amnitico parece que acta como un reservorio puesto que los niveles son iguales a los de la madre.
D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N A L H I S T O R I A C L N I C A

Manifestaciones mdicas del consumo de herona: procesos infecciosos (hepatitis, endocarditis, ETS, SIDA), a nivel del sistema nervioso central (disminuye la percepcin del dolor, la temperatura corporal, aumenta la prolactina), nauseas, vmitos, miosis, alteraciones digestivas (inhibe la motilidad, aumenta el tono en reposo del intestino, del rbol biliar), alteraciones genitourinarias (disminuye la motilidad uterina y aumenta el tono de la vejiga urinaria). Manifestaciones obsttricas del consumo de herona: alteraciones menstruales, amenorrea, los sntomas iniciales de embarazo como nauseas y vmitos, fatiga y calambres abdominales pueden parecerse a los sntomas de abstinencia, lo cual lleva a la adicta que presenta una gestacin inicial a incrementar el consumo de droga en vez de buscar atencin mdica. Manifestaciones del consumo de herona sobre el feto: aborto, parto prematuro, rotura prematura de membranas, infecciones (corioamnionitis; hepatitis, endocarditis, ETS, etc.), crecimiento intrauterino retardado, anemia, maduracin pulmonar acelerada, malformaciones (pie equino, fstula traqueoesofgica, anomalas cardacas, S Down, hemangiomas, etc.)

PRUEBAS DIAGNSTICAS QUE SE DEBEN REALIZAR EN URGENCIAS

1. Anamnesis cuidadosa interrogando sobre: Tiempo de evolucin de la dependencia. Cantidades de alcohol consumido. Sndromes de abstinencia padecidos. Uso paralelo de otras drogas. 2. Exploracin general minuciosa, buscando: a. Procesos infecciosos: Uretritis gonoccica y/o siltica. Vaginitis tricomonasica y/o mictica. Condilomas acuminados. Abscesos o celulitis por puncin. Tromboebitis. b. Signos de anemia o malnutricin. c. Retinopatas. d. Hepatopatas. e. Mielitis transversa.
366

Trastornos mentales durante el embarazo y el postparto

3. Exploracin obsttrica que debe incluir: Examen obsttrico, determinando el tamao del feto. Ecografa para descartar: crecimiento intrauterino retardado, malformaciones fetales, incremento de las resistencias vasculares placentarias (ujometra) 4. Analtica: Sistemtico de sangre, Estudio de coagulacin, Bioqumica con pruebas de funcin heptica, Gasometra arterial, Sistemtico de orina.
E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L

La paciente queda ingresada cuando aparezca sndrome de abstinencia, Complicaciones obsttricas o mdicas generales, sobredosis de herona, necesidad de ajustar la dosis (en caso de sustitucin de la herona por la naloxona), circunstancias que lo aconsejen. Se debe pedir interconsulta al psiquiatra.
T R ATA M I E N T O

1. En el caso de sobredosis: el tratamiento se va a realizar en la UVI, proporcionando soporte ventilatorio mediante intubacin traqueal, oxgeno al 100% y broncodilatadores si existe broncoespasmo. Usaremos vasopresores como la efedrina y dopamina si existe shock. Control de la perfusin de lquidos para no producir edema agudo de pulmn. Una vez normalizada la tensin arterial forzamos la diuresis con furosemida (Seguril) Si existen convulsiones daremos Diazepam 10 mg iv en perfusin lenta. Naloxona 0,2 mg/ 2-3 min iv, tras conseguir la reversin y para evitar la reaparicin de los sntomas, se puede administrar 0,2 mg/ 1-2 horas para prevenir la depresin recurrente. Se puede administrar en perfusin continua de suero glucosado isotnico de 500 ml con 0,8 mg de naloxona, administrado a una velocidad de 1 ml/min (20 gotas/min) durante 8 horas. Vigilancia intensiva durante 24-48 horas por peligro de depresin recurrente 2. En caso de sndrome de abstinencia: Reestablecer el equilibrio hidroelectroltico proporcionando suplemento de Na y K. Hay que administrar Metadona ajustando la dosis en funcin de la herona que consume el paciente, pero en funcin de los sntomas se puede comenzar con 10-30 mg. Para mitigar el insomnio y la ansiedad se puede administrar Diazepam 10-20 mg vo en dos tomas al da. Medidas complementarias: aporte mineral y vitamnico, rgimen de vida ordenado y vegetariano, con abundantes perfusiones y psicoterapia. 3. Durante el parto: durante el preparto se dar Diazepam Monitorizacin permanente de la frecuencia cardiaca fetal; Evitar el sndrome de abstinencia durante el parto mediante la administracin de Metadona 7,5 mg cada 8 horas con un anticido . En caso de amenaza de parto prematuro hay que tener mucho cuidado con los betamimticos que pueden ocasionar trastornos cardiacos en la madre y se debe monitorizar la Frecuencia Cardiaca materna. El equipo de neonatologa debe estar presente en el parto por la posible aparicin de un sndrome de abstinencia neonatal.

BIBLIOGRAFA 1. Lozano Surez M, Ramos Brieva JA. Utilizacin de los psico frmacos en la psiquiatra de enlace. Ed Masson . Barcelona 2002; 51-71.
367

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

2. Carrera Garcia JM y colaboradores. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. 3 edicin. Ed.Masson 2000: 296-299 3. William M. Barron, Marshall D. Lindheimer. Trastornos mdicos durante el embarazo. Ed Hartcourt. Madrid 2002: 557-579, 611-628. 4. Bobes Garcia J, Bousoo Garca M, Gonzlez Garca-Portillo P. Manejo de los trastornos mentales y del comportamiento en asistencia primaria. 2 Ed Oviedo 1996: 121-132, 139148. 5. Kaplan Harold I, Sadoc Benjamn J, Grebb Jack A. Sinopsis de psiquiatra, Ciencias de la conducta. Psiquiatra clnica. Buenos Aires 1996, 7 edicin. Ed Panamericana: 396-470. 6. Lombarda Prieto J, Lopez de Castro F. Problemas de Salud en el Embarazo. Madrid 2000. 2 edicin. Ed Argon: 257-252, 370-375. 7. Lombarda Prieto J, Fernndez Prez ML. Gua Practica en Ginecologa y Obstetricia. Ed. Grupo E Entheos. Madrid 2001. 477-489. 8. Bris Orche JM. Depresin en la Mujer. Madrid 2001. 1 edicin Pzer, SA: 61-79. 9. Konen G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnacy. NEJM, 1998; 338: 1128-1136. 10. Bernazzani O, Saucier JF, David H et al: Psicosocial factors related to emotional disturbances during pregnancy. J Psychosom Rev. 1997; 42: 391-402. 11. Adler NE, David HP, Major BN, et al: Psychological responses to abortion. Science 1990; 248: 41-44. 12. Zolese G, Blacker CUR. The psychological complications of therapeutic abortion. Br J Psychiatry 1992; 160: 578-585.

368

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

Juan Luis Cea Francisco Lpez de Castro

5 2

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIN Las principales modicaciones de los parmetros cardiovasculares durante el perodo gestacional son debidas a cambios hormonales, a la presencia de la circulacin uteroplacentaria y al incremento del tamao del tero. Todos los cambios que a continuacin se describen se iniciaran en una fase muy precoz del embarazo, hacindose ms evidente conforme transcurre ste y adquiriendo en el tercer trimestre su mxima expresin. En el segundo mes se inicia un progresivo incremento del volumen plasmtico, ms veloz en la primera mitad del embarazo y que al nal del tercer trimestre puede llegar a suponer hasta un 50% respecto del que exista basalmente. Es debido sobre todo a la relajacin de la musculatura lisa vascular ante factores endoteliales, como la prostaciclina y los estrgenos circulantes, a la resistencia a la angiotensina II y a la retencin hidrosalina relacionada con las concentraciones de hormonas sexuales. Aunque estn incrementados tanto el volumen plasmtico como la masa celular sangunea, sta lo est en menor amplitud, lo que explica la anemia dilucional de estas mujeres. El incremento del volumen plasmtico es mayor en los embarazos mltiples y a partir de la primera gestacin. El gasto cardaco (GC) se incrementa progresivamente hasta en un 30-50% hacia las semanas 24-26 y luego se mantiene estable hasta nales del embarazo. Es entonces posible que aparezca un cuadro brusco de descenso del GC e hipotensin por el efecto de la compresin que el tero grvido ejerce sobre la vena cava inferior en la posicin de decbito supino. El aumento del GC se produce principalmente a expensas de un mayor volumen sistlico por un mayor acortamiento de las bras miocrdicas, dado que la frecuencia cardaca slo aumenta en un 10-15%. En el embarazo asistimos a un descenso de las resistencias vasculares perifricas, tanto por accin hormonal como por el efecto fstula que supone la existencia de la circulacin uteroplacentaria. Esto implica una disminucin de la presin arterial sistmica ms evidente a lo largo del segundo trimestre y menos llamativa a nales de la gestacin. La disminucin algo mayor de la presin diastlica hace posible cierto aumento de la presin diferencial. Las presiones pulmonares no varan signicativamente, pues el aumento del GC y del volumen plasmtico contrarresta el descenso que se produce en las resistencias vasculares pulmonares. Finalmente, existe cierto estado de hipercoagulabilidad con una mayor viscosidad plasmtica, aumentada presencia de factores de coagulacin II, VII, VIII, IX y X, mayores concentraciones de bringeno srico, mayor turnover plaquetario y una actividad brinoltica plasmtica disminuida.
371

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

S E M I O L O G A C A R D I O VA S C U L A R D U R A N T E L A G E S TA C I N Durante la gestacin normal pueden aparecer sntomas y signos sugestivos de enfermedad cardaca, como la disminucin de la tolerancia al esfuerzo con disnea y fatigabilidad, la aparicin de edemas en las extremidades inferiores, sensacin de palpitaciones y mareos o incluso cuadros sincopales cuya distincin de los sntomas cardiolgicos graves es fundamental. La dilatacin del lecho venoso perifrico, la compresin de la cava inferior y el aumento del volumen de agua total son causa de edemas en tres cuartas partes de las mujeres embarazadas sin cardiopata. Asimismo, las variaciones normales de la presin arterial y la frecuencia cardaca antes mencionadas, el aumento de las ondas de pulso venoso y arterial, un impulso sistlico precordial ms enrgico de lo habitual y la auscultacin de soplos o cambios en los ruidos cardacos normales pueden hacer necesario descartar la presencia de alguna cardiopata. Es frecuente escuchar un primer ruido intenso por la taquicardia y una contractilidad aumentada; un tercer ruido cardaco por la mayor velocidad del llenado ventricular y un soplo mesosistlico en el foco pulmonar por el hiperaujo son igualmente siolgicos. El ujo acelerado en la salida de los troncos supraarticos es el causante del soplo mesosistlico supraclavicular audible en algunas gestantes. El aumento del retorno venoso provoca l hum venoso en las yugulares, que desaparece tpicamente al comprimirlas. Finalmente, es conocido el soplo mamario, que puede auscultarse en ambos senos por la hipervascularizacin que presentan al nal del embarazo y en la lactancia. De igual modo, en este perodo pueden sufrir variaciones los signos auscultatorios tpicos de algunas cardiopatas. Se hacen habitualmente ms audibles la estenosis mitral y la estenosis de sigmoideas articas y pulmonares, por el aumento del gasto y frecuencia cardaca existentes. Sin embargo, los soplos del prolapso mitral y las regurgitaciones mitral y articos pueden ser menos audibles por la taquicardia, el descenso de las resistencias vasculares y el aumento de volmenes ventriculares. En cuanto a las exploraciones complementarias, el electrocardiograma suele reejar la horizontalizacin del corazn, con un eje elctrico desviado a la izquierda, puede demostrar alteraciones de la repolarizacin ventricular habitualmente inespeccas, extrasistolia supraventricular o ventricular de variable densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular de tipo Wenckebach. En la radiografa de trax se observa con frecuencia un aumento del ndice cardiotorcico debido a la horizontalizacin del corazn y a un ligero incremento de los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar por la hiperlordosis de la embarazada. El ecocardiograma reeja en algunos casos un aumento del dimetro y volumen telediastlico del ventrculo izquierdo.

1) HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA

CONCEPTO

Gestante con hipertensin previa al embarazo o cuya aparicin se ha producido en la primera mitad de la gestacin (antes de la 20 semana d gestacin)
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A .

La asociacin de hipertensin crnica y gestacin conlleva tres tipos de riesgos por los que hay que derivar a la paciente:
372

Trastornos cardiovasculares en el embarazo

1. 2. 3.

Empeoramiento de la hipertensin, sin preeclampsia. Aparicin de una preeclampsia que se aade a la hipertensin crnica previa. Insuciencia uteroplacentaria, con grave repercusin para el feto.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

Se debe interrogar a la paciente sobre: Antecedentes familiares y personales de hipertensin arterial y otros factores de riesgo cardiovascular. Hbitos dietticos y consumo de frmacos. Historia previa de hipertensin arterial y sntomas de repercusin visceral (disnea, angor, ictus, etc.) Sntomas sugerentes de causa secundaria de hipertensin como palpitaciones, sudoracin, calor o rubor facial, debilidad, poliuria, edemas, proteinuria, etc. La exploracin clnica debe incluir: Peso, talla e ndice de masa corporal. Exploracin cardiovascular con registro de la tensin arterial en decbito y bipedestacin en ambos miembros superiores y del ritmo y la frecuencia cardiaca, palpacin de pulsos perifricos y auscultacin en busca de soplos vasculares o cardiacos. Exploracin abdominal en busca de masas o soplos abdominales. Examen neurolgico y fondo de ojo.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

Tendremos que plantearnos el diagnstico diferencial con procesos que se caracterizan por producir un incremento de la tensin arterial durante la gestacin: 1. Preeclampsia: es una hipertensin inducida por la gestacin que se asocia habitualmente con edemas, proteinuria o/y oliguria. Por lo general afecta a primigrvidas, apareciendo despus de la 20 semana de gestacin y normalizndose dentro de los tres meses postparto. 2. Eclampsia: caracterizada por crisis convulsivas generalizadas, que pueden aparecer de forma brusca en el curso de una gestacin, durante el parto o despus del mismo. No se correlaciona bien con el grado o gravedad d la hipertensin. Debe efectuarse el diagnstico diferencial con otros cuadros convulsivos. 3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida: a la hipertensin preexistente se aade proteinuria, edemas (preeclampsia) 4. Hipertensin arterial tarda o transitoria: aparece de forma solitaria sin edemas ni albuminuria, y tarda (en el ltimo trimestre de gestacin. Desaparece despus de la gestacin).
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

Hemograma completo, con recuento y formula. Pruebas de coagulacin (Plaquetas y volumen plaquetar; etc.) Bioqumica con: Na, K, Ca, urea, cido rico, creatinina y aclaracin de creatinina, GOT, GPT, LDH y Fosfatasa Alcalina. Orina completa con sedimento. Electrocardiograma de 12 derivaciones para detectar hipertroa del ventrculo izquierdo. Fondo de ojo. Estudio del bienestar fetal (Ecografa, RCTG, Doppler, Perl Biofsico.)
373

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L

Si la tensin arterial supera los 160/100 mmHg y aparece preeclampsia sobreaadida (edemas, oliguria y/o proteinuria) la paciente deber quedar ingresada. En caso contrario se remite a su domicilio y recibir tratamiento ambulatorio. Indicar a la paciente que deber acudir al hospital inmediatamente en caso de que aparezcan sntomas como: Dolor en el cuadrante superior derecho o en epigastrio. Cefaleas persistentes. Alteraciones visuales o auditivas. Agitacin.
T R ATA M I E N T O

a) Medidas higienicodietticas: Limitacin de las actividades fsicas al propio domicilio. Reposo en cama en decbito lateral. Restriccin de sal. Dieta hipocalrica de 1500 cal / da y rico en protenas, calcio, vitaminas, hierro y fsforo. Prohibir los siguientes medicamentos: purgantes basados en sulfato de sodio, anticidos que contengan sodio, bicarbonato de sodio, salicilato de sodio, etc. b) La medicacin consistir en: 1. Sedantes ligeros (slo s son precisos): Diazepam oral, 10-15 mg/ da. Fenobarbital oral, 30-60 mg, tres veces al da. 2. Hipotensores: Hidralacina, 20-30 mg/da (10 mg cada 8 12 horas.) Labetalol, 100-600 mg cada 12 horas. Metildopa oral, 250-500 mg/da (125-250 mg cada 8 12 horas) de eleccin en la HTA previa a la gastacin. 3. No administrar diurticos.

2 ) M I O C A R D I O PAT A S
INTRODUCCIN

Hay pacientes con miocardiopatas que quedan embarazadas. Tambin hay un tipo de miocardiopata dilatada que es desencadenada por la gestacin, la miocardiopata periparto.
2 . 1 ) M I O C A R D I O PAT A H I P E R T R F I C A CONCEPTO

Es una enfermedad de origen gentico caracterizada por la presencia de hipertroa del ventrculo izquierdo, sin ninguna causa aparente que la justique. Constituye la causa ms frecuente de muerte sbita en los adultos jvenes.
374

Trastornos cardiovasculares en el embarazo

C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A

Por la presencia de sntomas principales como es el dolor torcico, la disnea, palpitaciones, lipotimias o sncope. Por la presencia de arritmias ventriculares que aunque son raras pueden ser mortales y la presencia de hipertroa del ventrculo izquierdo en el ECG. Por la presencia de un cuarto ruido y un frmito sistlico en la parte inferior del borde izquierdo del esternn y en la punta, y un soplo ms intenso en posicin de pie o durante la fase de tensin de la maniobra de Valsalva.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

Antecedentes familiares de miocardiopata hipertrca. Presentacin clnica: presencia de disnea, angina, arritmias, sncope, insuciencia cardaca o muerte sbita. Los signos fsicos comprenden un pulso carotdeo bisferens; un latido de la punta doble o triple e intenso, y un soplo sistlico rudo que se localiza a lo largo del borde esternal izquierdo y que se acenta con maniobras de disminucin de la precarga. El ECG es anormal en el 75% de los casos y con frecuencia sugiere el diagnstico. Los signos ms comunes son la hipertroa del ventrculo izquierdo, ondas Q septales prominentes que simulan una necrosis miocrdica y alteraciones en la repolarizacin, con ondas T isqumicas a veces gigantes. Con menor frecuencia aparecen alteraciones de la onda P, QT largo o bloqueos de rama, hemibloqueos o sndrome de Wolf-Parkinson- White.
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

El ECG que con frecuencia nos sugiere el diagnstico. La radiografa de trax en la que destaca la ausencia de cardiomegalia y la dilatacin de la aurcula izquierda, que congura a veces una silueta mitral tpica. No es infrecuente que exista una calcicacin del anillo mitral que se presta a confusin con una posible calcicacin valvular. El ecocardiograma bidimensional como tcnica para conrmar o excluir el diagnstico, ya que permite localizar y denir la importancia y la extensin de la hipertroa. El ecocardiograma en modo M muestra los dos signos ms clsicos: la hipertroa septal asimtrica y el desplazamiento sistlico anterior de la vlvula mitral.
T R ATA M I E N T O

La modalidad teraputica para la mujer gestante con miocardiopata hipertrca depende de los sntomas y de la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. No est indicado el tratamiento cuando la paciente est asintomtica y no hay obstruccin en reposo ni provocable del ventrculo izquierdo. Las indicaciones para el tratamiento farmacolgico incluyen sntomas y presencia de arritmias. Los sntomas asociados con la elevacin de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo deben tratarse con frmacos bloqueadores betaadrenrgicos y, excepcionalmente, son necesarios los diurticos. Aunque los antagonistas del calcio parecen ser tiles en las mujeres no embarazadas, en la gestacin no se ha establecido el efecto de estos frmacos sobre el feto.
375

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Por s mismo, el embarazo no parece incrementar el riesgo de muerte sbita en pacientes con miocardiopata hipertrca, pero sta es ms frecuente durante los aos de la procreacin. Las arritmias ventriculares, un signo pronstico importante, deben ser buscadas con registro electrocardiogrco dinmico tipo Holter. Las arritmias ventriculares complejas deben ser tratadas con frmacos que no daen al feto, como quinidina, procainamida y bloqueadores beta (si son ecaces) No se ha establecido la seguridad de la amiodarona durante el embarazo, que ha demostrado prevenir la muerte sbita en pacientes no embarazadas con miocardiopata hipertrca. Por tanto, se emplea amiodarona nicamente en pacientes con arritmias malignas que pongan en peligro la vida y no respondan a otros frmacos. Las arritmias supraventriculares, especialmente la brilacin auricular, deben tratarse con frmacos antiarrtmicos de clase IA durante el embarazo. Se aplica cardioversin elctrica cuando las pacientes con brilacin auricular sintomtica no responden al tratamiento mdico. Dado que la digoxina conlleva efectos hemodinmicos desfavorables en la miocardiopata obstructiva y se desconoce la seguridad a largo plazo de los antagonistas del calcio, los bloqueadores beta son los mejores frmacos, al controlar la frecuencia cardaca en pacientes con brilacin auricular rebelde. Se ha comprobado que el parto vaginal es seguro en mujeres con miocardiopata hipertrca. En las que tienen sntomas u obstruccin signicativa, se debe acortar la duracin del perodo expulsivo. El uso de prostaglandinas para aumentar las contracciones uterinas puede ser desfavorable debido a su efecto vasodilatador, mientras que la oxitocina parece ser bien tolerada. Dado que los frmacos tocolticos simpaticomimticos beta agravan la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo, se preere el sulfato de magnesio. De manera semejante, se evitar la anestesia espinal y epidural en miocardiopata obstructiva debido a su efecto vasodilatador, y se vigilar tambin la prdida sangunea excesiva, que debe reemplazarse de inmediato con lquidos por va intravenosa o sangre. Dado que en la miocardiopata hipertrca aumenta el riesgo de endocarditis infecciosa, especialmente la forma obstructiva, se debe pensar en prolaxis antimicrobiana para el trabajo de parto y el parto.

2 . 2 ) M I O C A R D I O PAT A P E R I PA R T O
CONCEPTO

Es una miocardiopata dilatada en relacin con la gestacin, por ella se entiende la aparicin de insuciencia cardiaca secundaria a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo en el mes previo al parto o en los seis meses siguientes al mismo.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A

Por la presencia de sintomatologa de insuciencia cardaca congestiva, con dolor precordial, palpitaciones y en ocasiones embolia perifrica o pulmonar. La exploracin fsica pone a menudo de maniesto crecimiento del corazn y un tercer tono; as mismo, son frecuentes los soplos de insuciencia mitral y tricuspdea.
D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N L A H I S T O R I A C L N I C A

La sintomatologa de insuciencia cardiaca (disnea, fatiga, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas) aparece tardamente, cuando existe una gran cardiomegalia.
376

Trastornos cardiovasculares en el embarazo

La taquicardia sinusal puede ser muy llamativa. El signo auscultatorio ms tpico es el galope protodiastlico o de sumacin. Con frecuencia se perciben soplos de insuciencia mitral funcional por disfuncin del msculo papilar o dilatacin del anillo valvular, o de insuciencia tricspide. Hay pacientes que pueden presentar brilacin auricular.
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

La radiografa de trax muestra una gran cardiomegalia y, eventualmente, signos de congestin venosa pulmonar. El ECG revela alteraciones de la repolarizacin, signos de crecimiento ventricular, progresin anormal de las ondas r en precordiales derechas o un bloqueo de rama izquierda. Los bloqueos de rama izquierda y auriculoventriculares son ms tpicos de otras miocardiopatas. El ecocardiograma es muy til para conrmar la dilatacin ventricular y la reduccin acusada de la fraccin de eyeccin y excluir las cardiomegalias debidas a derrame u otras cardiopatas.
T R ATA M I E N T O

La insuciencia cardaca aguda se trata con oxgeno, diurticos, apoyo inotrpico con digital y frmacos vasodilatadores. El uso de hidralacina como frmaco reductor de la poscarga es seguro durante el embarazo. La experiencia con los nitratos orgnicos es limitada, aunque la hipotensin secundaria a una dosis excesiva se asocia con bradicardia fetal. Se ha utilizado satisfactoriamente el nitroprusiato durante el embarazo, aunque los experimentos realizados en animales han demostrado riesgos de toxicidad fetal. Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina pueden tener efectos nocivos sobre el control de la presin arterial y la funcin renal en el feto y, por tanto, no se recomiendan como tratamiento antes del parto. En razn de la mayor incidencia de sucesos tromboemblicos en la miocardiopata periparto se recomienda el tratamiento anticoagulante. La inmunodepresin en pacientes con miocardiopata periparto y evidencia de miocarditis en la biopsia se asocia a mejora clnica importante y rpida de la funcin ventricular izquierda. Aunque no se puede recomendar este tratamiento de forma generalizada, parece razonable en pacientes con deterioro clnico agudo que no responden a la teraputica convencional, incluido el baln de contrapulsacin. Debido a la mortalidad y morbilidad elevadas en pacientes que no se recuperan pronto, estas pacientes deben ser consideradas para trasplante cardaco. Los embarazos subsecuentes en mujeres con miocardiopata periparto se asocian a menudo con recadas y riesgo elevado de mortalidad materna. Aunque la probabilidad de estas recadas es mayor en pacientes con crecimiento persistente del corazn o funcin anormal, tambin se ha sealado en mujeres en las que la funcin ventricular izquierda se restableci despus del primer episodio. Por estas razones se deben desalentar los embarazos subsecuentes en pacientes con miocardiopata periparto que tienen disfuncin cardaca persistente; las mujeres que recuperaron la funcin cardaca despus de un episodio de miocardiopata periparto deben ser informadas del mayor riesgo que representan los embarazos posteriores. Transplante cardaco: hay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se ha observado un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin un aumento de la mortalidad. El ndice de abortos espontneos es alto, pero no se han observado malformaciones atribuibles a la inmunodepresin. La mortalidad materna se eleva en los aos siguientes al nacimiento, por lo que debe advertirse esta circunstancia por la posible repercusin sobre la crianza de los hijos.
377

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

3) ENFERMEDAD CARDIACA ISQUMICA

INTRODUCCIN

El infarto agudo de miocardio en la mujer embarazada es otro raro trastorno cardiovascular durante el embarazo, pero dado que la mujer pospone la edad de quedarse embarazada entre los 30 y 40 aos los infartos agudos de miocardio son cada vez ms frecuentes, estando asociado a una alta mortalidad tanto del feto como de la madre. El factor embarazo a estas edades incrementa el riesgo de infarto por los cambios hemodinmicos que se producen durante la gestacin, el estrs que sufre durante el trabajo de parto y el parto, y los cambios hemodinmicos vistos en el postparto inmediato.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A

Se derivar a una paciente que presenta dolor precordial opresivo irradiado a la espalda, cuello y hombro izquierdo que no guarda relacin con el esfuerzo y que en la gran mayora aparece en reposo. Adems se suele acompaar de sudoracin fra, debilidad, nuseas, vmitos, angustia y sensacin de muerte inminente.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

Se debe interrogar a la paciente sobre: Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares y de factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes personales de factores de riesgo cardiovascular (presencia de hipertensin, diabetes, hiperlipemia, consumo de tabaco, alcohol, drogas, obesidad, sedentarismo, etc.) Antecedentes ginecoobsttricos (utilizacin de mtodos anticonceptivos, como han sido los partos anteriores, como son los ciclos menstruales, etc.) En la exploracin fsica durante los episodios de dolor la paciente se encuentra plida, sudorosa e intranquila. El pulso suele ser rpido salvo que exista bradicardia o bloqueo auriculoventricular. La hipotensin suele ser habitual mientras persisten el dolor y la bradicardia. La palpacin precordial puede mostrar un doble impulso apical por discinesia ventricular. En la auscultacin casi siempre se detecta un cuarto ruido y disminucin en la intensidad de los ruidos cardiacos; con menor frecuencia se ausculta un soplo sistlico de regurgitacin mitral. En presencia de insuciencia cardiaca puede aparecer un tercer ruido con cadencia de galope, un desdoblamiento paradjico del segundo ruido y estertores pulmonares. La afectacin del ventrculo derecho se maniesta por ingurgitacin yugular, hepatomegalia y reujo hepatoyugular. La exploracin normal no descarta la presencia de infarto de miocardio.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

Se plantea habitualmente con otros procesos que cursan con dolor torcico intenso en particular con el aneurisma disecante, la embolia pulmonar y la pericarditis aguda y, con menor frecuencia, el neumotrax o el ensema mediastnico. El ECG y las determinaciones enzimticas seriadas permiten el diagnstico con facilidad.
378

Trastornos cardiovasculares en el embarazo

El dolor del aneurisma disecante suele ser agudo, tenebrante en su intensidad que es mxima desde el inicio y suele irradiarse hacia la espalda y el abdomen; el antecedente de hipertensin arterial grave o de enfermedad de Marfan, la asimetra de los pulsos arteriales y la auscultacin de una insuciencia artica son datos a favor de este diagnstico. La embolia pulmonar masiva que a veces cursa con dolor torcico intenso suele producirse en pacientes en reposo prolongado, con traumatismos y operaciones abdominales recientes; se acompaa de taquipnea, cianosis, hipoxemia y los signos electrocardiogrcos de sobrecarga del ventrculo derecho. El dolor y los cambios elctricos de la pericarditis suelen ser sucientemente claros para orientar el diagnstico. La pancreatitis aguda, la perforacin de una lcera gstrica o un episodio biliar agudo pueden plantear dicultades diagnsticas que se resuelven con el estudio electrocardiogrco, ecocardiogrco y/o radiolgico.
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

- Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justica el dolor torcico) o leucocitosis con desviacin a la izquierda (que impresionara de proceso infeccioso) - Bioqumica: solicitando fundamentalmente enzimas cardiacas; la creatininkinasa y la CK isoenzimas que se elevan a las 6 8 horas de haberse producido el infarto, pero se ha comunicado que estas enzimas pueden elevarse por el trabajo de parto porque se produce una reaccin cruzada con las enzimas del tero y de la placenta. La Lctico deshidrogenasa y sus isoenzimas LD1 y LD2 que se elevan pero ms tarde que la CK. Troponina-t se utiliza para conrmar un infarto agudo de miocardio. Tambin se pueden sacar unos ines que nos informan de las alteraciones electrolticas; y un rpido perl lipdico nos revelar hiperlipidemia. - Radiografa de trax: buscando inltrados (neumona, edema agudo de pulmn), derrame pleural, la lnea de neumotrax, etc. - ECG: debe realizarse durante un episodio de dolor y repetirlo posteriormente para detectar posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave. - GAB: Alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No es especca. - Ecocardiograma: ante sospecha de proceso cardiaco, pericrdico o patologa artica aguda. Ecografa abdominal: ante la sospecha de proceso de origen intraabdominal (pancreatitis, colecistitis, abscesos...)
T R ATA M I E N T O

Si la situacin clnica no implica gravedad, el tratamiento mdico ser el habitual, incluyendo la utilizacin de brinolticos si el diagnstico se hace con la suciente precocidad. Los frmacos ms aconsejables en el infarto agudo de miocardio por su efecto benecioso y por la seguridad de su utilizacin durante el embarazo son los betabloqueantes. La aspirina a dosis bajas es tambin segura y no ha demostrado efectos deletreos sobre el feto,despus de las 32 semanas de gestacin debe vigilarse la permeabilidad del Ductus. Sin embargo, no deben utilizarse los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina hasta despus del parto por el riesgo de muerte fetal. La coronariografa deber utilizarse como mtodo diagnstico sin demora si la situacin lo aconseja para instaurar el tratamiento ms adecuado: angioplastia, stent, brinlisis local y ciruga urgente si lo requiere la gravedad del cuadro. En los casos de diseccin coronaria, la implantacin de un stent puede ser el tratamiento de eleccin, y cuando sta sea muy extensa puede ser necesaria la ciruga urgente. En estos casos, la coronariografa ofrece mayor informacin sobre la etiologa
379

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

y posibilidades teraputicas que las tcnicas no invasivas y, por tanto, no hay que sobrevalorar en exceso el riesgo de la radiacin sobre el feto en detrimento de la supervivencia de la madre y, por consiguiente, de ambos.

4) DISECCIN ARTERIAL
INTRODUCCIN

Los cambios que ocurren durante la gestacin en la integridad de las arterias son debidos a alteraciones hormonales. Estos efectos hormonales sobre la estructura arterial incluye cambios en la composicin de la sustancia grasa, fragmentacin da las bras reticulares y prdida de la normal conjugacin de la lmina elstica. Hallazgos similares han sido encontrados en mujeres que tomaban anticonceptivos orales. Actualmente se est debatiendo si la gestacin es un factor de riesgo cuando la aorta es normal, ya que la mayora de las disecciones se producen en pacientes con enfermedades preexistentes (Sd. Marfan y Turner, as como en malformaciones congnitas como la coartacin de aorta). Los sitios ms comunes de aneurisma y/o diseccin son aorta torcica, artera iliaca, artera esplnica y artera cerebral. Tambin pueden ocurrir disecciones y/o rupturas en coronarias, renales y arteras ovricas. Este tipo de trastornos vasculares se ha visto en grandes multparas. Muchas de las rupturas o disecciones que ocurren asociadas a la gestacin suelen presentarse durante el tercer trimestre o en el posparto.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A

La presentacin tpica es una mujer en el tercer trimestre de gestacin con dolor grave desgarrador o en pualada que se irradia directamente hacia la espalda. Se suele apreciar prdida de pulsos perifricos y la aparicin de un soplo diastlico sugestivo de insuciencia artica.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

- Antecedentes de importancia: HTA, patologa valvular artica, cardiopata isqumica, isquemia crnica en miembros, ciruga cardiaca, cateterismo. - Dolor: de aparicin sbita, muy intenso, retroesternal irradiado a espalda y que no deja al enfermo quieto. Puede irradiarse a epigastrio y abdomen superior si la diseccin llega a la aorta descendente abdominal. - Otros sntomas: sncope (taponamiento), dolor en miembros, disnea (EAP), dcit sensorial o motor, oliguria y frialdad en extremidades, dolor abdominal difuso. - Datos clnicos: HTA o hipotensin, perdida de pulsos perifricos, soplo diastlico (insuciencia artica), fallo de ventrculo izquierdo (taquipnea, crepitantes), isquemia cerebral, ingurgitacin yugular con pulso paradjico (taponamiento), hipoventilacin de la base pulmonar izquierda.
D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

El diagnstico diferencial habra que hacerlo con el infarto de miocardio, isquemia mesentrica, neumotrax, insuciencia valvular aguda, embolia de pulmn, colecistitis, pancreatitis,
380

Trastornos cardiovasculares en el embarazo

lcera pptica. Las pacientes que presentan diseccin de aorta suelen tener en primer lugar hipertensin despus se produce la ruptura entrando en una profunda hipotensin.
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

Hay que hacer un examen de los pulsos del paciente y de la presin arterial en ambos brazos. La radiografa de trax nos muestra un ensanchamiento que nos hace sospechar diseccin de aorta. El ECG suele ser normal y en ocasiones presenta alteraciones en la cardiopata isqumica (IAM), que es la patologa que ms veces se confunde con la diseccin. Analtica: Hemograma. Bioqumica con amilasa. Estudio de coagulacin y sacar pruebas cruzadas. Gasometra arterial El ecocardiograma transesofgico ofrece una forma de diagnosticar precozmente una diseccin proximal de la aorta ascendente y denir la implicacin de la vlvula artica. Una complicacin de la diseccin de aorta es la rotura retrograda hacia las arterias coronarias, en cuyo caso aparecen tambin signos y sntomas de infarto de miocardio. La Resonancia Magntica y el TAC tambin son tiles para llegar al diagnstico, y la arteriografa puede ser necesaria para planicar la reparacin quirrgica.
T R ATA M I E N T O

La diseccin artica se considera una urgencia quirrgica, se recomienda que si la diseccin se produca antes de la semana 28 la reparacin artica se realizara despus de la semana 32. Si el feto es viable se puede realizar una cesrea antes de la reparacin. La circulacin extracorprea requiere un sistema de alto ujo, alta presin, normotermia y hemodilucin moderada. Una hipotermia marcada puede provocar una irritabilidad y unas contracciones uterinas que pueden conducir a un parto prematuro cuando se opera en fases iniciales de la gestacin. El tratamiento mdico inicial consiste en la administracin intravenosa de -bloqueantes y Nitroprusiato sdico que es un potente vasodilatador y su uso esta indicado cuando hay indicios de diseccin artica aguda, edema agudo de pulmn importante o hipertensin refractaria al tratamiento convencional. El Nitroprusiato sdico se metaboliza a cianuro y tiocianuro que atraviesan la placenta y son potencialmente txicos para el feto. Los efectos adversos maternos incluyen enrojecimiento, hipotensin y la toxicidad por el tiocianuro.

5 ) E N F E R M E D A D VA LV U L A R Dado que la estenosis mitral es la vavulopata ms frecuente y con mayor morbi-mortalidad durante la gestacin la desarrollaremos de una forma ms detallada.

5.1 ESTENOSIS MITRAL INTRODUCCIN

En la mayora de los casos la estenosis mitral es de origen reumtico. Sin embargo, el antecedente clnico de ebre reumtica falta en la mitad de ellos En la estenosis mitral reumtica las
381

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

valvas aparecen difusamente engrosadas y rgidas por un proceso de brosis y, con frecuencia, por depsitos de calcio. Las comisuras se fusionan, lo mismo que las cuerdas tendinosas, que adems estn retradas. El conjunto de estos cambios determina un estrechamiento del rea oricial.
C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A

Se deriva a la paciente por la presentacin de disnea, fatiga y presentacin de palpitaciones. Adems la paciente puede presentar en la exploracin fsica hepatomegalia, edema y ascitis. En raras ocasiones podr presentar hemoptisis, disfona y embolias sistmicas.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

- Antecedentes familiares de cardiopatas. - Antecedentes personales de sntomas anteriores al embarazo sugerentes de enfermedad cardiaca: cansancio fcil, disnea progresiva, sincope al esfuerzo, dolor torcico en relacin con el esfuerzo o el movimiento - Antecedentes de trastornos del ritmo: bloqueos, taquicardia arritmias, etc. - Disociacin de la tensin arterial en ambos brazos o entre brazos y piernas. - Exploracin fsica: Los pmulos pueden presentar un tinte rojizo caracterstico (chapetas malares. La palpacin mostrar un pulso arterial perifrico pequeo y, en caso de brilacin auricular, irregular. Los signos auscultatorios son: un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura despus del segundo ruido y un soplo diastlico. A ello puede sumarse un segundo ruido en foco pulmonar. En pacientes en ritmo sinusal se produce un refuerzo presistlico del soplo ya que la contraccin auricular aumenta el ujo de la sangre a travs de la vlvula.
PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

- Electrocardiograma: En ausencia de brilacin auricular se observan signos de crecimiento auricular izquierdo: la onda P se ensancha (alrededor de 0,12 seg) y se hace bimodal, con una separacin entre los modos de 0,04 seg, y su eje elctrico se desva a la izquierda. La presencia de criterios de crecimiento ventricular derecho indica que existe hipertensin pulmonar con aumento de las resistencias del circuito menor. La existencia de crecimiento ventricular izquierdo implica siempre una enfermedad asociada, insuciencia mitral, valvulopata artica o hipertensin arterial.
T R ATA M I E N T O

Las recomendaciones de tratamiento van a depender del desorden especco, de la severidad y de la limitacin funcional individual de las pacientes: Grado I: La actividad fsica ordinaria no produce dolor. La angina aparece con esfuerzos rpidos, prolongados o extenuantes. GradoII: Ligera limitacin de la actividad fsica ordinaria. El dolor aparece al andar ms de dos manzanas en terreno llano o subir ms de un tramo de piso de escaleras a paso normal. Grado III: Limitacin importante de la actividad ordinaria. La angina se presenta al andar menos de dos manzanas por terreno llano o subir menos de un piso a paso normal. Grado IV: incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin que aparezca dolor. La angina se puede presentar incluso en reposo.
382

Trastornos cardiovasculares en el embarazo

La actitud teraputica se establece segn la clase funcional. Para la clase funcional I y II: limitacin del ejercicio intenso; sueo y descanso adecuado; alimentacin baja en sal; mantener hemoglobina por encima de 11 g/dl, exmenes prenatales frecuentes (obsttricos y cardiolgicos) y control estricto de las arritmias. Para la clase funcional III y IV: evitar o interrumpir el embarazo. Si este tiene lugar hacer reposo en cama y monitorizacin estrecha (obsttrica y cardiolgica). Aquellas pacientes con estenosis mitral severa sintomtica deben ser consideradas candidatas a valvuloplastia mitral percutnea o comisurotoma mitral quirrgica antes del embarazo. Sin embargo, el tratamiento mdico cuidadoso, con nfasis en el control de la frecuencia cardaca, permite completar el embarazo y parto sin necesidad de correccin valvular en la mayora de los casos. La estenosis ligera-moderada puede manejarse con diurticos y -bloqueantes. Los diurticos se emplean exclusivamente para mejorar los sntomas de congestin pulmonar y venosa, evitando la deplecin excesiva de volumen que puede conducir a hipoperfusin uteroplacentaria. Se han descrito, adems, trombocitopenia, ictericia, bradicardia e hiponatremia con relacin a su uso, considerndose potencialmente inseguros. Los -bloqueantes tienen como objetivo prevenir o tratar las taquiarritmias, optimizando el llenado diastlico. Aunque se pueden emplear de forma segura, pueden provocar retraso del crecimiento intratero, bradicardia e hipoglucemia y apnea al nacer. Los -bloqueantes no selectivos, como el propanolol, tienen el riesgo de provocar contracciones uterinas, por lo que se recomiendan -bloqueantes cardioselectivos, como metoprolol o atenolol. Tambin la digoxina puede emplearse de forma segura para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias. El parto vaginal puede desarrollarse con xito en la mayora de las pacientes con estenosis mitral. Cuando estn sintomticas, se recomienda realizar monitorizacin hemodinmica durante el mismo. Una vez producido el alumbramiento se produce un incremento sbito del retorno venoso al liberarse la compresin de la vena cava por el tero gravdico, por lo que la monitorizacin hemodinmica debera mantenerse hasta varias horas despus del parto. La anestesia epidural es la forma adecuada de analgesia en estas pacientes: generalmente se asocia con disminucin de la presin arterial pulmonar y de la presin auricular izquierda debido a vasodilatacin sistmica. Adems, evitando la ansiedad y el dolor mejora la taquicardia reeja, mal tolerada en pacientes con estenosis mitral La valvuloplastia mitral percutnea, la reparacin quirrgica o reemplazo valvular durante el embarazo slo deben considerarse en los casos de estenosis mitral severa (rea valvular mitral < 1 cm2) refractario a tratamiento mdico adecuado, evitando realizar cualquiera de los procedimientos durante el primer trimestre de la gestacin. La valvuloplastia mitral debera realizarse con precaucin, en centros experimentados, guiada mediante ecocardiografa (transtorcica y transesofgica) o con exposicin limitada a uoroscopia (de 1 a 2 minutos de escopia con delantal plomado abdomino-plvico), presenta pocas complicaciones maternofetales en las series informadas. Aunque la ciruga de reparacin o reemplazo valvular no se ha asociado a alto riesgo maternofetal, la comisurotoma mitral cerrada se considera la tcnica de eleccin en los centros con experiencia. Prolaxis general habitual: Amoxicilina 2g una hora antes de la manipulacin. Incapaz de tomar la medicacin por va oral: Ampicilina 2 g im o iv en los 30 min antes de la manipulacin. Alergia a Penicilina: Clindamicina 600 mg una hora antes de la manipulacin, o Cefalexima o Cefadroxoilo 2 g una hora antes de la manipulacin, o Azitromicina o Claritromicina 500 mg una hora antes de la manipulacin.

383

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Alergia a Penicilina e incapaz de tomar por va oral: Clindamicina 600 mg IV en los 30 min previos a la manipulacin, Cefazolina 1 g im o iv en los 30 min previos a la manipulacin.
5.2) ESTENOSIS ARTICA

La causa ms comn es la valvulopata artica congnita. Adems, esta valvulopata se asocia con frecuencia a necrosis qustica de la media, que aumenta el riesgo de diseccin artica en el tercer trimestre. Debera evitarse el embarazo antes de la correccin de la valvulopata en pacientes con estenosis severa o sintomtica. La estenosis artica, cuando es severa, incluso en mujeres que estn libres de sntomas antes del embarazo, se asocia con un riesgo elevado de aparicin de angina, insuciencia cardaca izquierda, edema de pulmn y muerte sbita, as como de prdidas fetales. La valoracin del estado adecuado para la gestacin debera realizarse antes de intentar el embarazo mediante ecocardiografa y prueba de esfuerzo. Las pacientes sin datos de fallo ventricular y con buena capacidad de esfuerzo pueden tolerar la sobrecarga del embarazo. En caso de producirse el embarazo en las pacientes de alto riesgo debe recomendarse la interrupcin del mismo. Durante el embarazo, la presencia de sncope o insuciencia cardaca izquierda obliga a establecer la indicacin de valvuloplastia artica percutnea o ciruga antes del parto, aunque ambos procedimientos conllevan considerable riesgo maternofetal.
5.3) INSUFICIENCIA ARTICA

Se trata de una valvulopata bien tolerada, que puede manejarse adecuadamente durante la gestacin. Las condiciones siolgicas del embarazo (taquicardia y disminucin de las resistencias vasculares sistmicas) mejoran la hemodinmica de esta lesin regurgitante. En pacientes sintomticas, los diurticos y la hidralazina (que ha demostrado evitar el incremento de la presin capilar pulmonar durante el ejercicio isomtrico) se emplean como tratamiento de eleccin, intentando mantener el embarazo hasta que exista madurez fetal y pueda inducirse el parto.
5.4) INSUFICIENCIA MITRAL

El prolapso mitral es la causa ms frecuente de regurgitacin en mujeres jvenes durante la gestacin, aunque la valvulopata mitral reumtica es tambin una causa comn. La incidencia de auscultacin tpica y signos ecocardiogrcos de prolapso mitral se reduce entre las gestantes en relacin con la poblacin general por las condiciones hemodinmicas de aumento de volumen plasmtico y disminucin de las resistencias sistmicas. El manejo mdico de las pacientes sintomticas incluye diurticos, en los pocos casos que desarrollan congestin pulmonar, y vasodilatadores cuando se acompaa de hipertensin sistmica (hidralazina) No se debe olvidar que los inhibidores de la enzima conversora estn contraindicados en el embarazo. Las sobrecargas de volumen son bien toleradas en estas dos cardiopatas, por lo que no suelen aparecer problemas durante el embarazo. Si ocurren complicaciones se utilizar tratamiento sintomtico hasta que se alcance la madurez fetal y pueda inducirse el parto.
5 . 5 ) VA LV U L O PAT A T R I C S P I D E

Son causas adquiridas el prolapso valvular, la endocarditis o el sndrome carcinoide. No representa un problema signicativo durante la gestacin, precisando tan slo precaucin en la
384

Trastornos cardiovasculares en el embarazo

administracin de diurticos en las lesiones severas (evitar hipoperfusin por excesiva reduccin de la precarga)
5 . 6 ) P R T E S I S VA LV U L A R E S

Las pacientes portadoras de prtesis valvulares plantean varios problemas durante el embarazo: 1. Problemas hemodinmicos secundarios a los cambios siolgicos del embarazo: la tolerancia depende de la normofuncin de la prtesis, la capacidad funcional de la paciente antes del embarazo y la presencia de disfuncin ventricular e hipertensin pulmonar (como en las restantes valvulopatas). 2. Deterioro estructural intrnseco acelerado de las prtesis biolgicas, que obliga a reintervenir durante el embarazo o poco despus hasta en el 47% de las pacientes. Este riesgo debe ser muy valorado en contraposicin con los riesgos del embarazo en las mujeres con prtesis mecnicas y anticoagulacin. 3. Estado de hipercoagulabilidad que aumenta la probabilidad de complicaciones tromboemblicas pulmonares o sistmicas, incluso en pacientes con anticoagulacin correcta, portadoras de prtesis mecnicas. 4. Riesgo fetal secundario a tratamiento anticoagulante: embriopata, lesiones del sistema nervioso central y aborto espontneo en los primeros meses del embarazo y prematuridad o hemorragia cerebral del feto durante el parto. El tratamiento con anticoagulantes en mujeres embarazadas es problemtico tanto para la madre como para el feto, por lo que su indicacin debe analizarse en forma rigurosa, al igual que las posibles decisiones teraputicas que impliquen su utilizacin (p. ej., implantacin de una prtesis mecnica o biolgica) en mujeres en edad de gestacin. As, la administracin de dicumarnicos durante el embarazo se asocia a una mortalidad fetal del 30% y puede producir adems una embriopata la condrodisplasia y otras alteraciones fetales, como atroa ptica, sordera, retraso mental, microcefalia y agenesia cerebral. Sin embargo, el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, por lo que las pacientes en riesgo de presentar complicaciones tromboemblicas deben seguir una anticoagulacin estricta. La sustitucin de los dicumarnicos por la heparina, que no atraviesa la barrera hematoenceflica, produce menos efectos adversos, por lo que debe realizarse durante el primer trimestre del embarazo e inmediatamente antes del parto.

6) ARRITMIAS El embarazo crea un estado proarrtmico incluso en pacientes sin historia previa de arritmias ni enfermedad cardaca orgnica, a pesar de lo cual las arritmias graves son infrecuentes. Se debe intentar identicar factores potencialmente causantes o agravantes de arritmias y que sean corregibles, como alteraciones electrolticas, hipertiroidismo, efecto arritmognico de drogas, alcohol, cafena, tabaco. En el caso de que las arritmias sean sintomticas, con repercusin hemodinmica o supongan un riesgo para la vida, se valorar la utilizacin de los frmacos antiarrtmicos ms seguros. La digoxina, los betabloqueantes y el verapamilo son seguros y tienen las indicaciones habituales. La adenosina intravenosa para la reversin de la taquicardia por reentrada intranodal no afecta al feto. Es posible tambin la cardioversin elctrica sin que se hayan descrito complicaciones. La amiodarona no tiene efectos teratgenos pero puede producir hipotiroidismo fetal. Se han utilizado otros frmacos antiarrtmicos sin consecuencias sobre el feto, pero los casos comunicados son muy escasos.
385

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La valoracin de las arritmias mediante estudio electrosiolgico y la ablacin con catter debern posponerse hasta despus del parto. En casos indiferibles deber utilizarse la ayuda de la ecocardiografa para disminuir en lo posible la radiacin. Los trastornos de la conduccin sintomticos, generalmente debidos a bloqueo cardaco congnito, aunque tambin por otras causas, se tratarn con implantacin de marcapasos temporal o denitivo.

FRMACOS CARDIOACTIVOS Y EMBARAZO En el caso de muchos frmacos no disponemos de informacin suciente sobre su uso durante el embarazo, siendo mal conocidas sus acciones indeseables sobre el feto. Esto diculta sobremanera el establecimiento del necesario balance entre los benecios potenciales para la madre y los riesgos que corre el feto. Los cambios que se establecen en el sistema cardiovascular durante el embarazo pueden modicar la farmacocintica de los frmacos cuyo uso est plenamente aceptado. La hipomotilidad gstrica, con el consiguiente retraso en el vaciado, puede dicultar la absorcin del frmaco en el tracto gastrointestinal. El volumen de distribucin de los frmacos hidrosolubles puede estar aumentado a consecuencia del incremento del agua corporal total y el de los liposolubles tambin, debido al del tejido graso que se instaura sobre todo en la dcima y trigsima semanas. El aumento del ujo plasmtico renal se acompaa de un incremento de la ltracin glomerular, que puede comportar una ms rpida eliminacin de los frmacos excretados por va renal; adems, la actividad enzimtica est probablemente reducida en el hgado, lo cual podra afectar a los frmacos que se eliminan por esta va. Por estos motivos, es preciso estar muy atentos a la posibilidad de tener que modicar en las gestantes la dosicacin habitual de los frmacos cuyo uso est aceptado, por haberse demostrado que carecen de los efectos indeseables sobre la madre y/o sobre el feto. Otros frmacos estn formalmente contraindicados en estas circunstancias, lo que puede dar lugar a una problemtica diversa. En primer lugar, puede que sea muy difcil disponer de un frmaco alternativo para el tratamiento de un determinado problema cardiolgico. Otro problema grave viene dado por el hecho de que muchos embarazos no haban sido planeados y algunas gestantes pueden estar bajo un tratamiento farmacolgico que podr ejercer su accin deletrea sobre el feto durante el tiempo que se haya tardado en conocer la existencia del embarazo; esta situacin ha motivado incluso alguna interrupcin del embarazo. En otros casos, el problema radica en que la gestante est bajo tratamiento a largo plazo por una afeccin diagnosticada ya antes del embarazo y el frmaco utilizado est contraindicado en la nueva situacin (p. ej., el tratamiento anticoagulante con dicumarnicos por una prtesis valvular de tipo mecnico). Esto obliga a su sustitucin por otro que ejerza una accin similar, siempre que dispongamos de l; en estos casos, la mejor conducta teraputica es la preventiva, mediante la oportuna informacin a la paciente de los riesgos que comportara un embarazo. Finalmente, cabe recordar que, en la gestante, los problemas ligados al empleo de frmacos cardioactivos no concluyen con el parto, y es preciso tener en cuenta sus posibles acciones sobre el nio en el caso de lactancia materna si se eliminan por la leche. Procederemos a continuacin a una breve revisin de los frmacos cardioactivos ms utilizados en la prctica, enfocada a su posible uso en el curso de una gestacin.

386

Trastornos cardiovasculares en el embarazo

ANTIARRTMICOS

- Adenosina. Se ha empleado en el tratamiento de la taquicardia supraventricular materna, sin que se hayan descrito efectos adversos sobre el feto o el recin nacido atribuibles a su uso. - Frmacos de clase IA. No se han descrito efectos teratognicos de la quinidina, la procainamida o el disopiramida. La quinidina atraviesa la barrera placentaria y alcanza en el feto concentraciones plasmticas similares a las de la madre. Se considera que es relativamente inocua para el feto, aun cuando se han descrito casos de trombocitopenia neonatal. A dosis muy altas puede ocasionar el aborto por sus propiedades oxitcicas. Se elimina por la leche materna, sin interferir en la lactancia. La experiencia con la disopiramida es limitada y se recomienda precaucin en su empleo. El uso de la procainamida no se ha asociado a ningn efecto fetal adverso. Se elimina por la leche de la madre, pero la lactancia materna se considera compatible con su uso. - Frmacos de clase IB. La lidocana atraviesa rpidamente la placenta y a dosis altas puede ocasionar una depresin en el sistema nervioso central del recin nacido. A las dosis adecuadas es el tratamiento de eleccin para las arritmias ventriculares. Es compatible con la lactancia materna. La mexiletina tambin atraviesa libremente la placenta. Los datos sobre sus efectos son limitados, aunque no parece tener una accin teratognica ni efectos adversos. - Frmacos de clase IC. La ecaidina y la propafenona atraviesan la barrera placentaria. Aunque no parece que tengan efectos teratognicos ni efectos secundarios adversos sobre el feto, deben emplearse con mucha precaucin, dado que carecemos de estudios extensos en la mujer gestante. Tambin es limitada la informacin acerca de su seguridad durante la lactancia materna. - Frmacos de clase II. Vase apartado de betabloqueantes. - Frmacos de clase III. La amiodarona atraviesa con dicultad la barrera placentaria; sin embargo, se ha descrito su asociacin con hipotiroidismo fetal (9%), bocio fetal, parto prematuro, hipotona, bradicardia, prolongacin del intervalo QT, aborto espontneo y posible muerte fetal. Su uso debe evitarse, excepto en casos de absoluta necesidad. Alcanza altas concentraciones en la leche materna, por lo que se recomienda evitar la lactancia materna en las pacientes bajo este tratamiento, incluso si ya se ha suprimido en los ltimos meses. El sotalol atraviesa la placenta; aunque disponemos de escasa informacin, no parece que provoque efectos adversos sobre el feto. Se han descrito bradicardias neonatales transitorias. - Frmacos de clase IV. Vase el apartado de calcioantagonistas.
DIGOXINA

Puede utilizarse, siempre que sea muy necesaria, adaptando su dosicacin a los cambios de sus propiedades farmacodinmicas. Por ser un frmaco hidrosoluble que se elimina por va renal existe la posibilidad de obtener menores concentraciones plasmticas usando las dosis habituales, por el aumento del volumen de distribucin y el incremento de la eliminacin renal. Atraviesa la barrera placentaria y la relacin plasmtica fetal/maternal vara entre 0,5 y 1. En el embarazo pueden aparecer altas concentraciones plasmticas de sustancias similares a la digoxina que pueden distorsionar las medidas de su tasa plasmtica, efectuadas por radioinmunoanlisis. Se han descrito reducciones de peso en el recin nacido. Se elimina por la leche materna, variando la relacin leche/plasma entre 0,6 y 0,9; la American Academy of Pediatrics considera que la lactancia materna es compatible con su empleo, dado que en su mayor parte el frmaco est unido a las protenas y es muy baja su fraccin libre.

387

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

C A L C I O A N TA G O N I S TA S

Su empleo en las gestantes no ha sido estudiado a fondo y tambin es limitada la informacin acerca de su seguridad durante la lactancia. El verapamilo ha sido el ms empleado como antiarrtmico (arritmias supraventriculares maternas y fetales, incluso por va intravenosa), sin que se haya comunicado su asociacin con anomalas congnitas, pero s algn caso de bradicardia, bloqueo cardaco o hipotensin. Su empleo por va intravenosa puede acompaarse de una importante hipotensin materna, con la consiguiente hipoperfusin fetal. No disponemos de estudios adecuados en humanos referentes al uso del diltiazem, pero se han observado algunos efectos txicos sobre el embrin y el feto en trabajos de experimentacin animal, como anomalas esquelticas. Por este motivo es preferible el uso del verapamilo cuando est indicado un calcioantagonista como antiarrtmico. Aunque disponemos de mucha informacin, el nifedipino es el calcioantagonista ms utilizado como antihipertensivo en las gestantes porque no reduce la perfusin uteroplacentaria. Puede usarse incluso por va sublingual como tratamiento antihipertensivo de emergencia. Inhibe las contracciones uterinas.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIN DE LA ANGIOTENSINA

Estn contraindicados debido a que se ha demostrado su estrecha relacin con hipotensin neonatal, fallo renal y muerte neonatal (slo en madres que hayan desarrollado insuciencia renal). El empleo de captopril nicamente durante el primer trimestre del embarazo no parece comportar un riesgo signicativo para el feto. Sin embargo, como norma general es mejor evitar estos frmacos durante la gestacin y tambin en mujeres en edad frtil que hayan planeado un embarazo. El captopril es compatible con la lactancia materna.
DIURTICOS

Su empleo es discutido porque, al reducir su expansin siolgica de la volemia, pueden reducir la perfusin placentaria. La furosemida atraviesa la barrera placentaria causando concentraciones plasmticas similares en la madre y el feto, incrementando la produccin fetal de orina. Pasado el primer trimestre, se ha utilizado sin efectos nocivos para el feto o para el recin nacido. Asimismo, puede seguir usndose si su administracin ya se haba iniciado antes del embarazo. Se elimina por la leche materna, pero sin efectos adversos para el lactante. Las tiazidas atraviesan la placenta, y se han comunicado casos de trombocitopenia, ictericia o bradicardia. No es recomendable su uso.
VA S O D I L ATA D O R E S

La hidralazina ha sido ampliamente utilizada en las gestantes sin efectos adversos maternos o fetales, sobre todo por va intravenosa, en las crisis hipertensivas. A pesar de que atraviesa la barrera placentaria, es relativamente inocua para el feto. Es compatible con la lactancia materna. La metildopa ha sido utilizada desde hace muchos aos en mujeres gestantes, sin efectos secundarios adversos.
388

Trastornos cardiovasculares en el embarazo

Los nitratos orgnicos se han utilizado tambin ampliamente en las gestantes, tanto por va oral como intravenosa, en indicaciones tan diversas como la hipertensin, la cardiopata isqumica, la insuciencia cardaca o para conseguir la relajacin uterina posparto en la retencin de placenta. Su empleo hace aconsejable una vigilancia estricta de la presin arterial, al igual que sucede con cualquier otro tipo de vasodilatador. El nitroprusiato sdico puede utilizarse en situaciones de emergencia y durante breve tiempo para evitar la acumulacin de los metabolitos tiocianato y cianuro en la sangre materna y fetal, demostrada en animales.
B E TA B L O Q U E A N T E S

La gran experiencia acumulada con el amplio uso de propranolol ha mostrado su carencia de efectos teratognicos y la bajsima frecuencia de sus efectos secundarios (hipoglucemia neonatal, bradicardia fetal, hiperbilirrubinemia, policitemia, retraso en el crecimiento intrauterino o prolongacin del parto). Se elimina por la leche materna, con una relacin leche/plasma de 0,5-1, pero puede mantenerse la lactancia materna. El bloqueo de los receptores beta-2-adrenrgicos en el miometrio puede estimular las contracciones uterinas. Este inconveniente se evita con el empleo de betabloqueantes beta-1 selectivos, como el metroprolol. Durante el embarazo, el metabolismo del metroprolol est aumentado, lo cual reduce sus concentraciones plasmticas. No se han comunicado efectos secundarios adversos importantes. Se elimina en pequeas cantidades por la leche materna, y si el recin nacido tiene una funcin heptica normal, puede mantenerse la lactancia materna. La seguridad del atenolol en las gestantes es similar a la de otros betabloqueantes. Se elimina por la leche, pero no interere con la lactancia materna. El sotalol ya ha sido comentado con los frmacos antiarrtmicos de clase III. No disponemos de mucha informacin sobre el empleo del labetalol y del acebutolol durante la gestacin, aunque s sabemos que este ltimo alcanza altas concentraciones en la leche de la madre y es incompatible con la lactancia materna. En general, el uso de frmacos betabloqueantes durante la gestacin se considera razonablemente seguro.
FRMACOS TROMBOLTICOS

La estreptocinasa y la urocinasa se han empleado durante el embarazo, pero con una tasa signicativa de hemorragias, partos prematuros y contracciones uterinas incoordinadas, por lo que se reservarn para situaciones extremas en las que el posible benecio sea ms importante que estos efectos secundarios.

BIBLIOGRAFA 1. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486-1588.

389

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

2. Pavankumar P, Venogopal P, Kaul U, Iyer KS, Das B, Sampathkumar A et al. Closed mitral valvotomy during pregnancy: a 20-year experience. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 22: 11-15. 3. Grabitz RG, Joffres MR, Collins-Nakai RL. Congenital heart disease: incidence in the rst year of life. Am J Epidemiol 1988; 128: 381-388. 4. Bhargava B, Agarwal R, Yadav R, Bahl VK, Manchanda SC. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty during pregnancy: use of the Inoue balloon and the physiologic antegrade approach. Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 45: 422-425. 5. Anderson RA, Fineron PW. Aortic dissection in pregnancy: importance of pregnancy induced changes in the vessel wall and bicuspid aortic valve in pathogenesis. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 1085-1088. 6. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75: 59-75. 7. Albdelwahab W, Frishman W, Landau AJ. Management of hypertensives urgencies and emergencies. Clin Pharmacol 1995; 35: 747-762 8. Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C, Butchard E, Burckhart D, Bodnar E et al. Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease: Study group of the Working Group on Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995; 16: 1320-1330. 9. Oohara K, Yamazaki T, Kanou H, Kobayashi A. Infective endocarditis complicated by mycotic cerebral aneurysm: two case reports of women in the peripartum period. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 533-535. 10. Lombarda Prieto J, Fernndez Prez ML. Gua Practica en Ginecologa y Obstetricia. Ed. Grupo E Entheos. Madrid 2001. 564-569. 11. Perrazo Gail D. Peripartum cardiomyopathy. JAMA, 2000: 1183-1188. 12. Gonzalez Maqueda I, Armada Romero E, Diaz Recasens J, Gallego Garcia de Vinuesa P, Garcia Moll M, Gonzalez Garcia A, Fernndez Burgos C, Iiguez Romo A, Rayo Llerena I. Guias de practica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la gestante con cardiopatia. Rev Esp Cadiol 2000; 53: 1474-1495. 13. William M. Barron, Marshall D. Lindheimer. Trastornos mdicos durante el embarazo. Ed Hartcourt. Madrid 2002: 147-192. 14. Carrera Garca JM y colaboradores. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Barcelona. 3 edicin. Ed.Masson 2000: 132-134,151152,179-186, 204-207, 248-249. 15. Sareli P, England MJ, Berk HR, Marcus RH, Epstein M, Driscoll J et al. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy in patients with mechanical heart valve prostheses. Am J Cardiol 1989; 63:1462-1465. 16. Sbarouni E, Oakley CM. Outcome of pregnancy in women with valve prostheses. Br Heart J 1994; 71:196-201.

390

SITUACIONES CRTICAS EN LA VIDA MATERNA: RCP Y MORTALIDAD EN GESTANTES

Mara Luisa Caete Agustn Julin

26

SITUACIONES CRTICAS EN LA VIDA MATERNA: RCP Y MORTALIDAD EN GESTANTES

INTRODUCCIN Cuando una mujer embarazada llega a un servicio de urgencias en situacin crtica, surgen una serie de dudas de actuacin y para resolverlas debemos seguir protocolos que es conveniente respetar para que nuestra actuacin sea lo ms correcta posible, con respecto a las maniobras a utilizar y el tiempo preciso para ejecutarlas. Los casos ms apremiantes, son aquellos en los que una madre en situacin crtica tiene una edad gestacional viable (> de 24 semanas). Es en el seno de estas situaciones crticas en el que se produce la gran mayora de los casos de mortalidad materna. Son las causas ms frecuentes de mortalidad materna, de nuestro pas las que deberemos analizar y protocolizar las actuaciones, para reducir si es posible, aun ms las tasas actuales de mortalidad materna. Segn datos ociales, durante el embarazo, parto o puerperio fallecen anualmente en el mundo 585.000 mujeres, el 99% pertenecientes a pases no desarrollados. La tasa de mortalidad materna es un importante indicador de las diferencias socioeconmicas entre los diferentes pases segn la OMS. Segn un reciente estudio realizado en el mbito Europeo de mortalidad materna, con resultados en Espaa publicados en Diciembre del 2002, la mortalidad materna est subestimada en la mayora de los pases desarrollados, por una falta de recogida de datos entre el 25-80 %. Se considera mortalidad materna: la muerte de una mujer en el curso de la gestacin y durante el plazo de 42 das despus de su terminacin, por cualquier causa determinada o agravada por el embarazo o por su asistencia, pero no por causas accidentales ni fortuitas. Se considera causa obsttrica directa (segn la propuesta de la FIGO-OMS): la debida a alteraciones patolgicas propias del estado grvido-puerperal, por intervencin, omisin, tratamientos incorrectos o complicaciones resultantes de cualquiera de estos factores. Por causa obsttrica indirecta, se considera la que se produce por enfermedad mdico-quirrgica previa o concomitante con el embarazo o puerperio que no depende de la gestacin y/o que puede agravarse por los cambios siolgicos del embarazo o parto. La causa ms frecuente de muerte en mujeres embarazadas en los pases desarrollados, son los accidentes de trco, pero stos casos no se incluyen dentro de la mortalidad materna. En los pases desarrollados la reduccin en la mortalidad materna, se ha producido a expensas de las causas directas. En nuestro pas se ha realizado una encuesta hospitalaria, con la participacin de 69 hospitales, en la que se ha analizado la mortalidad en Espaa en el periodo 1995-1997, obtenindose
393

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

una mortalidad materna del 7-8/100.000 nacidos vivos. En el Reino Unido, en el mismo periodo fue de 12.0 por 100.000 nacidos vivos, y en Francia de 10.8 por 100.000 nacidos vivos. En los Pases Bajos, durante el periodo de 1983-1992 fue de 9.7 por 100.000 nacidos vivos. En nuestro pas tenemos una tasa de mortalidad materna de las ms bajas de Europa. En Suecia el 11% de las muertes maternas se deben a traumatismos de diversa ndole. En Nueva York (1987-1991) el 39 % de las muertes maternas se debieron a homicidios, suicidios, accidentes de trco y consumo de drogas con sobredosis. En EE.UU la causa ms frecuente de muerte en mujeres embarazadas, son los traumatismos en la cabeza (los accidentes de moto constituyen un 67% de todos los traumatismos mayores) Se calcula que podran evitarse del 60-80 % de las muertes maternas en el mundo, mejorando el nivel cultural y de vida de la sociedad, con servicios sanitarios bsicos y trabajando en el mbito de la planicacin familiar.

C A U S A S D E M O R TA L I D A D M AT E R N A

Modicado de De Miguel Sesmero JR. Et al. Mortalidad Materna en Espaa en el periodo 1995-1997. Resultados de una encuesta hospitalaria. Prog Obstet Ginecol 2002;45(12):525-34

CESREA PERIMORTEM
INTRODUCCIN

La cesrea perimortem (PMCD: perimortem cesarean delivery), es una entidad poco descrita en la literatura. Katz notica el mayor nmero de casos recopilados en la literatura mundial con 269 cesreas postmortem en 1986. En lengua inglesa hasta la actualidad hay unos 300 casos. La PMCD, es una situacin en la que un Gineclogo no se va a encontrar frecuentemente, pero cuando tenga que indicarla, el tiempo y los pasos a seguir son conceptos que se deben manejar con claridad porque de ello va a depender la vida y el pronstico neurolgico del feto y en algunas ocasiones el de la madre.
HISTORIA

La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms antiguos de la Historia, data de 800 aos A.C. Hasta el siglo XX, la frase de Cesrea postmortem era una redundancia porque la intervencin siempre se realizaba a mujeres moribundas o muertas.

394

Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes

Los Romanos dictaron un decreto (Lex Cesare [Ley del Csar]) por la que los fetos deberan ser sacados de los cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado. Hasta hace 10-15 aos, la resucitacin cardiopulmonar en la mujer embarazada, se realizaba segn la moda tradicional: despus de que una madre se consideraba no reanimable y se detena la RCP (resucitacin cardiopulmonar), se valoraba la viabilidad del feto, si ste lata y era viable, se realizaba una cesrea postmortem. Con esta forma de actuacin muchos nios moran a los pocos das con profundos daos neurolgicos. Durante la dcada de los 80 muchos autores comunicaron casos de mujeres que se recuperaban de forma inexplicable despus de un parto postmortem. Esto condujo a considerar que la Cesrea perimortem puede mejorar ms que empeorar los cambios maternos de supervivencia durante un colapso. El ujo tero-placentario requiere un 30 % del gasto cardiaco materno durante el embarazo, parte del cual se redistribuye para la perfusin de otras vsceras despus del parto. Muchos modelos animales y de laboratorio, as como una creciente evidencia clnica sugiere que el masaje cardiaco es ms efectivo cuando se libera la compresin de la cava asociada a un embarazo a trmino y a la gran demanda circulatoria de la placenta y el feto. El volumen de salida en una mujer embarazada disminuye un 30% en decbito supino. Esta reduccin es el resultado de la oclusin total de la vena cava, lo cual ocurre en el 90 % de las embarazadas del tercer trimestre. Adems un 20 % se reduce la capacidad residual funcional y se producen ndices metablicos ms altos, lo cual conduce a la disminucin de las reservas de oxgeno con anoxia seguida de apnea. El parto del feto, suministra a la madre un aumento del 30-80 % del gasto cardiaco y sumando esto a otras medidas de RCP avanzada puede conseguirse suciente mejora circulatoria durante un ataque. Todos estos razonamientos han conducido a la creencia actual, de que la PMCD es una intervencin apropiada de resucitacin para ambos: la madre y el feto. Es por todo esto que intervenir rpidamente es crtico, para maximizar las posibilidades de supervivencia de ambos pacientes. En Octubre de 1998 en Obstetric and Gynecol se public el caso de una mujer de 36 aos, con un embarazo gemelar de 28 semanas y PCR (parada cardiorrespiratoria). Las maniobras de RCP avanzadas no fueron exitosas, por lo que se realiz una cesrea de urgencia. Inmediatamente despus de la extraccin de los dos fetos se not pulso en la paciente. En el momento de la publicacin se cumplan 15 meses del parto y la madre y los nios estaban en perfecto estado. En resumen, las perpectivas de la PMCD han evolucionada a lo largo de 23 siglos, pasando de ser un ritual para el enterramiento, luego una salvacin para el feto cuando se produca la muerte de la madre, y actualmente un mtodo de resucitacin ptima para ambos, la madre y el feto. CONSIDERACIONES PARA REALIZAR UNA CESAREA PERIMORTEM Varios factores que se discuten en la literatura se deben considerar para decidir en que momento realizar una PMCD: 1. Edad gestacional del feto: esta informacin, a veces, es difcil obtener en una situacin de emergencia y perder tiempo realizando una ecografa no es prctico. Se aconseja una estimacin visual, tocando el fondo del tero: llega a nivel del ombligo a la semana 20-22 y crece a razn de 1 cm cada semana. En una mujer delgada, el fondo del tero estar a 8 cm del ombligo en la semana 28. 2. Recursos de cada institucin: la viabilidad fetal en condiciones ideales con todos los medios actuales disponibles se sita en la semana 23-24 (500-600 gr), la supervivencia en esta
395

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Edad Gestacional (EG) es del 20-30%. Pero dependiendo de los centros y de los medios esta EG es tan amplia como 23-28 semanas, sera razonable considerar las 25 semanas (peso de 750 gr),como punto de viablididad, ya que son fetos en los que la supervivencia es del 50%. En un centro no especializado en estas EG tan precoces, no estara indicada la PMCD, y para la madre una EG tan precoz, no resultara de tanta ayuda si se extrae, comparado con un feto en el tercer trimestre de la gestacin. Los efectos cardiovasculares de la gestacin son menos importantes antes de las 28 semanas. Por tanto si la madre se puede mantener con soporte vital, el feto se podra sacar con una mayor edad gestacional. Hay autores que aconsejan entre 24-28 semanas realizar una toracotoma y un masaje cardiaco abierto (OCM: open-chest cardiac masaje) antes de indicar la PMCD. Por encima de las 28 semanas, cuando el masaje cardiaco externo no es efectivo, se debe realizar a los 4 minutos una PMCD. Se ha comunicado un caso de recuperacin completa materna y fetal despus de un prolongado paro a las 15 semanas de gestacin. 3. Tiempo entre la parada y el parto: actualmente se utiliza la regla de los cuatro minutos de RCP, y sacar al feto en un minuto, esto nos da un tiempo total desde que se ha producido la parada hasta que sale el feto de 5 minutos. El caso de supervivencia publicado de un nio que naci 22 minutos despus de la parada cardiaca documentada de su madre, es el ms largo hasta ahora conocido. Los cinco minutos preconizados actualmente, se basa en que los mejores resultados neurolgicos infantiles se han conseguido en fetos extrados antes de los cinco minutos de parada cardiaca de sus madres. Aunque la evidencia cientca no est basada en un inmenso nmero de casos, hay muchos argumentos para la intervencin precoz a favor de la madre y del feto. 4. Latidos Cardiacos Fetales: Hay ocasiones en las que la gestante ingresa en el servicio de urgencias en PCR, reciente, pero sin conocer exactamente el tiempo que ha pasado, la mayora de los grupos recomiendan escuchar el latido fetal en estos casos. Si es negativo, no hacer PMCD. Si es positivo realizar PMCD. Algunos autores no recomiendan escuchar el Latido Cardiaco, porque este acto consume un tiempo muy importante para el resultado neurolgico del feto. Actualmente se recomienda si la PCR, es de 4 minutos y el tero est a 8 cm por encima del ombligo (EG estimada > de 28 semanas) indicar PMCD sin escuchar los latidos. 5. RCP adecuada: pasados los 4 minutos y mientras se realiza la cesrea se deben proseguir los esfuerzos para la reanimacin materna. El tero se debe desplazar a la izquierda y colocar cuas en la cadera derecha. Un caso especial que se reere a una cesrea perimortem programada: describe a una mujer que fue considerada legalmente como muerte cerebral, pero que es mantenida con soporte articial con el propsito de que el feto se desarrolle, esta muerte cerebral se produjo a las 6 semanas de gestacin. Se puede argumentar que estas medidas extraordinarias de soporte con el solo propsito de proveer al feto de una incubadora, constituyen una intervencin experimental y requiere un detallado consentimiento de los familiares. Los casos ms frecuentes para realizar un soporte acertado y tico de la gestacin se sitan entre 24-27 semanas, cuando unos pocos das suponen gran diferencia en los resultados fetales. Es muy controvertido el tema de la utilizacin de soporte vital desde edades gestacionales muy tempranas. Dillon et al hacen una clara distincin entre muerte cerebral verdadera y persistencia del estado vegetativo, y ellos argumentan que la terminacin de las medidas de soporte son ticamente defendibles solamente en el primer caso.

396

Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes

T C N I C A PA R A R E A L I Z A R U N A C E S R E A P E R I M O R T E M ( 1 m i n )

La sutura se debe realizar en un segundo tiempo sin tanta rapidez.

N O R M A S PA R A A C O R TA R E L T I E M P O E N T R E L A M U E R T E D E L A MADRE Y LA SALIDA DEL FETO: 1) Tener la preparacin para efectuar la operacin y reanimacin del feto en urgencias generales, que es donde suele llegar la embarazada. 2) Efectuar la ciruga en el sitio de la muerte. 3) Ciruga rpida aunque con poca tcnica. 4) No perder tiempo en analizar el estado fetal. 5) No tratar de obtener el consentimiento de los familiares en ese momento. 6) Conservar la calma.

RCP EN LA MUJER EMBARAZADA

INTRODUCCIN

La probabilidad de que una paciente embarazada sufra una parada cardiorrespiratoria (PCR) es muy pequea; ya que se trata de mujeres jvenes y sanas y se considera la gestacin como un proceso siolgico y no como una enfermedad intercurrente. Por ello se estima que una de cada 30.000 mujeres embarazadas sufre una PCR, sealndose como factores que incrementan el riesgo de padecerla: la edad materna avanzada, la raza (color negro), la multiparidad, la falta de control prenatal y la soltera. La actuacin ante una PCR constituye la emergencia mdica que, en el caso de la mujer embarazada, representa la situacin ms estresante y angustiosa a la que un mdico puede enfrentarse. No en vano, dos vidas dependern de la inmediatez, organizacin y habilidad de un equipo de reanimacin que posiblemente sea multitudinario, catico y carente de un protocolo de actuacin ante este doble evento crtico. Por ello, asumir la direccin y toma de decisiones por parte de la persona ms adecuada y experta ser imprescindible. Ante una PCR o situacin periPCR en el medio hospitalario ser requerida la presencia y participacin en el proceso de: un reanimador principal, un gineclogo, un neonatlogo y el resto de personal sanitario que

397

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ser necesario segn se sucedan los acontecimientos para que la Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) de la madre y del feto sean exitosas. En este captulo nos guiaremos por las ms recientes recomendaciones y pautas establecidas por el European Resuscitation Council (ERC) y los consensos del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) que se aceptan en este momento.
FA C T O R E S C L AV E S E N L A R C P D E L A E M B A R A Z A D A

La falta de protocolos y entrenamiento conjunto entre el personal de urgencias, gineclogos y neonatlogos ante las situaciones vitales de la embarazada hacen indispensable consensuar protocolos de actuacin entre todos y tener preparado, para una emergencia en la sala de reanimacin, todo lo necesario para la RCP de la madre, RCP del feto y el instrumental preciso para una cesrea. Los cambios siopatolgicos durante la gestacin inuyen notablemente en el desarrollo de la RCP; hacindola ms difcil y menos ecaz. La valoracin de la edad gestacional y la viabilidad fetal. La posicin materna con desplazamiento del tero a la izquierda para descomprimir a los grandes vasos abdominales y as recuperar ujo sanguneo y retorno venoso. La utilizacin de tcnicas adecuadas de desobstruccin de la va area, intubacin orotraqueal (IOT) temprana y oxigenacin con O2 al 100% frente a la instauracin de hipoxia y acidosis ms rpida en la embarazada. El conocimiento de las indicaciones y tcnica de la Cesrea Perimortem Despus de 4 minutos de RCP sin xito hay que considerar la realizacin de una Cesrea Perimortem y la extraccin del feto al 5 minuto lo que mejorar el pronstico vital y neurolgico de la madre y del feto. La aplicacin de la desbrilacin precoz, masaje cardaco externo e interno y utilizacin de los frmacos y reposicin hidroelectroltica de forma correcta e inmediata por vas intravenosas de gran calibre y supradiafragmticas (antecubital, yugular o subclavia). El conocer las recomendaciones y algoritmos de actuacin de los organismos competentes que son bsicamente los mismos que para la mujer no embarazada, aunque los pocos cambios son esenciales para el xito de las maniobras. La supervivencia fetal siempre depender de la materna. Despus de haber determinado la viabilidad fetal estaremos: pensando, valorando y actuando sobre dos pacientes.

CAMBIOS FISIOPATOLGICOS Y ANATMICOS MATERNO-FETALES La gestacin supone la aparicin de cambios signicativos, anatmicos y funcionales, que tienen gran importancia y repercusin sobre la siopatologa de la mujer. Es preciso conocer sus consecuencias para prevenir e interpretar correctamente lo que puede ser un hecho patolgico, o por el contrario, adaptativo normal. Algunos de estos aspectos sern vitales y decisivos a la hora de realizar las tcnicas de RCP correctamente en la mujer embarazada; la posicin de la mujer, el soporte ventilatorio y desobstruccin de la va area, reposicin enrgica de uidos, etc.
S I S T E M A C A R D I O VA S C U L A R

- Aumento del tamao cardaco y desplazamiento del eje a la izquierda.

398

Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes

Aumento del Volumen Sanguneo (40-50 %) y del Gasto Cardaco (G.C) (40-50 %). Aumento de la Frecuencia Cardaca (15 - 20 l.p.m). Aumento de la Presin Venosa en miembros inferiores. Disminucin de las Resistencias Vasculares Perifricas. Disminucin de la Tensin Arterial en los primeros seis meses que se normalizar en el tercer trimestre. - Compresin de la Aorta y Vena Cava inferior por el tero grvido en decbito con disminucin de la luz y retorno venoso (70 %). - El ujo placentario se relaciona directamente: con el Volumen circulante sanguneo, Gasto Cardaco y Tensin arterial materna. En situaciones de hipovolemia, sta no se manifestar clnicamente en la madre, hasta haber sufrido prdidas de ms de 30-35 % del Volumen Sanguneo (por la capacidad de derivar sangre del circuito tero-placentario al no considerar el organismo de la madre a ste como un rgano vital); por lo que en situaciones de estabilidad hemodinmica de la madre el feto puede estar sufriendo por hipoperfusin y la bradicardia fetal ser el nico indicador. En estos casos, para el feto, la situacin de perfusin en la RCP ser crtica; ya que a las prdidas de sangre derivadas a la madre habr que aadir que con el masaje cardaco externo (MCE) slo se llega a movilizar el 20 -30 % del gasto cardaco normal y si el tero est comprimiendo la vena cava y la aorta slo se movilizar 1/3 de ste.
A PA R AT O R E S P I R AT O R I O

Aumento de la Frecuencia Respiratoria (6-12 r.p.m). Existencia de Alcalosis Respiratoria (pH = 7.48 - 7.50, PCO2 = 32). Disminucin del Volumen Funcional Residual y la Reserva Funcional (20 %). Aumento de la demanda de oxgeno del 20 %. En situaciones de hipoxia (sobre todo en el paro respiratorio) el paso a anoxia y la aparicin de acidosis sern mucho ms rpidos que en la mujer no gestante.
A PA R AT O G A S T R O I N T E S T I N A L

Disminucin del tono del esnter esofgico inferior. Enlentecimiento en el vaciamiento gstrico y disminucin del peristaltismo. Aumento de la produccin de cido gstrico. Alteracin mecnica del sistema gastrointestinal por compresin uterina. En situaciones crticas, por lo anteriormente expuesto debemos considerar que el estmago de la mujer embarazada est lleno, lo que se convierte en otra razn para proteger la va area del riesgo de reujo y aspiracin, sobre todo en las maniobras de RCP.
SISTEMA NEFROLGICO

- Aumento de la ltracin glomerular (30-40 %).

H E M AT O L G I C O S

- Tendencia a la hipercoagulabilidad. - Leucocitosis. - Disminucin de la Hemoglobina y del Hematocrito.

399

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La hemodilucin junto con la disminucin de la albmina y de la presin onctica aumentan la tendencia al edema generalizado y pulmonar; soportando peor las situaciones de hipoxia y con mayor friabilidad de las mucosas (lo que puede originar intubaciones problemticas con sangrado y edema; por ello deber intubar el ms experto intentando ser lo menos traumtico posible)

CONCEPTOS Y DEFINICIONES
L A PA R A D A C A R D I O R R E S P I R AT O R I A ( P C R )

La PCR es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmente reversible de la actividad mecnica cardaca y ventilacin espontneas. Constituye la muerte clnica y, en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa inicial puede ser respiratoria (la hipoxia conducir al cese de la actividad cardaca) o cardaca {en relacin con Fibrilacin Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP), Asistolia y Disociacin Electromecnica (DEM)} Se establece el diagnstico clnico de PCR cuando objetivamos cianosis, ausencia de ventilacin espontnea, pulsos no palpables, midriasis, ausencia de reejo corneal.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP)

Conjunto de maniobras destinadas a revertir la PCR en un intento de reinstaurar la ventilacin y circulacin espontneas. RCP bsica (RCP-B): Realiza una sustitucin precaria de las funciones cardaca y respiratoria sin utilizar material, salvo los mecanismos de barrera, hasta recibir tratamiento especializado y denitivo. RCP avanzada (RCP-A): Maniobras y tcnicas cuyo objetivo nal es el tratamiento denitivo de la PCR hasta normalizar y estabilizar las funciones respiratoria y circulatoria. RCP antes de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con una edad gestacional de menos de 24 semanas. Se realizar con las mismas pautas que en el resto de pacientes. RCP despus de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con una edad gestacional de ms de 24 semanas (que supondra un peso fetal de 670 gr y entre el 9.9 - 40 % de probabilidad de supervivencia fetal con RCP y UCI neonatal. Se realizar la RCP considerando los factores clave comentados anteriormente.
S O P O R T E V I TA L ( S V )

Soporte Vital bsico (SVB): Incluye las maniobras realizadas sin otro material que los mecanismos de barrera utilizados para la ventilacin con aire exhalado y el conocimiento de respuesta para prevenir la instauracin de la PCR y en ese caso iniciar las maniobras de RCP-B. Se debe iniciar antes de transcurrir 4 minutos tras el paro cardaco o respiratorio. Soporte Vital avanzado (SVA): Adems del concepto de RCP-A, incluye las acciones para la prevencin y el tratamiento de situaciones de riesgo vital. Se debe iniciar antes del minuto 8 tras el paro.

400

Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes

ETIOLOGA DE LA PCR En el origen de la PCR distinguiremos entre causas mediatas e inmediatas: Las causas inmediatas sern la Asistolia y las posibles alteraciones del ritmo que preceden al cese de toda actividad cardaca: FV, TVSP, Taquicardia Ventricular (TV), Bradicardias extremas, Bloqueos cardacos y muy raramente Taquiarritmias. Las causas mediatas sern las que anteceden y conducen a las inmediatas. Estas incluirn las obsttricas directas e indirectas (ya comentadas anteriormente) y otras causas como accidentes, traumatismos, intoxicaciones autolticas e involuntarias, etc.

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y SUSPENSIN DE LA RCP EN LA EMBARAZADA

INDICACIONES

Ante toda paciente embarazada con datos de PCR clnica, se iniciarn maniobras de RCP, siempre, hasta determinar la situacin de la madre y del feto y la viabilidad de cada uno.
CONTRAINDICACIONES Y SUSPENSIN

La excepciones clsicas para el inicio de la RCP en el adulto (signos de muerte biolgica, ms de 10 minutos de muerte clnica, PCR como nal de la evolucin de una enfermedad irremediable, existencia de riesgo para el reanimador...) se convierten en infrecuentes, controvertidas y mucho ms difciles de signicar como al objetivarse que la paciente es una gestante; adems si se trata de un feto de ms de 24 semanas deberamos interpretar la viabilidad fetal antes de contraindicar o suspender las maniobras de RCP, lo que a menudo es difcil. Por ello, salvo que el/los reanimadores estn exhaustos o que haya recuperacin de la ventilacin y circulacin espontneas, por norma general, no se contraindicar el inicio, ni se suspendern las maniobras de RCP en una mujer embarazada hasta realizar todos los esfuerzos posibles relatados posteriormente en las recomendaciones de actuacin.
COMPLICACIONES DE LA RCP

En la madre En el Feto Laceraciones o rotura hepticas o esplnicas Arritmias como consecuencia de la desbrilacin Rotura uterina y los frmacos usados en las maniobras Hemopericardio Efectos txicos sobre el Sistema nervioso central Hemotrax, Neumotrax por la medicacin Fracturas Alteraciones del ujo teroplacentario secundario costales a hipoxia, acidosis y vasoconstriccin

D E T E R M I N A C I N D E L A E D A D G E S TA C I O N A L Aunque muchas veces, en las situaciones crticas y sobre todo cuando el feto tiene entre 20 y 26 semanas, no es fcil determinar la edad gestacional, el aproximar sta por un mtodo orien401

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Figura 1. Clculo de la edad gestacional

tativo y rpido como es La primera maniobra de Leopold nos ayudar a: valorar la viabilidad fetal, suponer el grado de compromiso de la Aorta y la Cava Inferior y tomar decisiones para la madre, el feto o ambos. Pero no olvidemos que no puede suponer un retraso del inicio de las maniobras de RCP el calcular la edad gestacional. Determinaremos la altura del fondo uterino con el borde cubital de ambas manos recordando que la cicatriz umbilical corresponde a la semana 20 de gestacin. Cuando el borde se delimita dos traveses de dedo por encima del ombligo estaramos en el comienzo de la viabilidad fetal correspondiendose con la semana 24 (Figura 1).

PO SICIN D E LA EMBARAZADA EN LA RCP La posicin ideal para la RCP es en decbito supino sobre una supercie dura. En la mujer embarazada, conforme va creciendo el feto, poco a poco se van comprimiendo y aplastando la Vena Cava inferior y la Aorta Abdominal comprometiendo su luz. Hecho evidente a partir de la semana 20 -24 y que supone al nal de la gestacin una disminucin del retorno venoso del 70 % y que el Gasto Cardaco slo signique el 25 - 30 % del normal (Figura 2). Esto resta una evidente ecacia a las maniobras, por ello debe desplazarse el tero a la izquierda en las situaciones de colapso, shock y durante la realizacin de la RCP (Figura 3). As, la postura idnea ser en decbito supino, sobre una supercie dura y desplazando el tero hacia la izquierda: - Desplazndolo manualmente por un reanimador (sobre todo si se sospecha trauma vertebral) - Colocando objetos que hagan de cua bajo el anco abdominal y cadera derechos para conseguir una elevacin de 10 - 12 cms mientras que un ayudante sujeta hombro derecho y cadera izquierda contra la supercie para intentar que no se mueva durante el masaje cardaco. - En el caso de RCP-B con uno o dos reanimadores si no se dispone de algn utensilio se lograr la angulacin con las rodillas y muslos del reanimador. - Si disponemos de mesa quirrgica se podr realizar la inclinacin lateral izquierda de la misma.
402

Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes

Aorta Vena Cava Inferior

Figura 2. Compresin de los vasos

Figura 3. Inclinacin Lateral Izquierda

Figura 4. Cua de Cardiff

En las salas de reanimacin se usar una cua de RCP de un metro de longitud (Tipo de Cardiff) que con una angulacin de 27 consigue recuperar el 80 % de perfusin. (Figura 4)

SOPOR T E V ENTILATORIO EN LA RCP Como consecuencia de la reduccin de la capacidad funcional respiratoria de la embarazada y los cambios siopatolgicos ya comentados, el soporte ventilatorio rpido y enrgico, ser vital. Al existir gran probabilidad de broncoaspiracin (considerar la debilidad del esnter esofgico y el estmago como lleno) debemos siempre proteger la va area de forma urgente, preferiblemente con intubacin orotraqueal y ventilar y oxigenar con oxgeno al 100 %. Se aconseja utilizar la maniobra de Sellick (presin manual externa sobre el cricoides) para facilitar la intubacin ya que se puede visualizar mejor las cuerdas vocales y al ejercer presin de la trquea sobre el esfago se reduce la posibilidad de brocoaspiracin. Recordad que la mujer embarazada tolera peor la apnea, entra en hipoxia ms rpido y sus vas presentan ms dicultad para las maniobras. Se debe estar entrenado y disponer del material estndar para realizar la intubacin orotraqueal as como tubos endotraqueales de tamao menor y mangos cortos de laringoscopio. Tcnica de la intubacin: 1.- Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones, sangre o vmito. 2.- Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno. 3.- Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del paciente y de la situacin clnica en concreto.
403

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

4.- Lubricar el tubo endotraqueal. 5.- Posicin del paciente: ligera exin cervical inferior con hiperextensin moderada de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, faringe y laringe). 6.- Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 15 segundos, para realizar la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudante en el pulsioxmetro la oxigenacin del paciente. 7.- Maniobra de intubacin: se realizar segn el procedimiento habitual, teniendo en cuenta que en la mujer embarazada la comisura bucal corresponde con la marca de 21-23 cms y usaremos tubos del 8 7.5.

DESOBS T R UCCIN DE LA VA AREA La permeabilidad de la va area es primordial para conseguir una correcta ventilacin. En avanzado estado de gestacin no es factible realizar la Maniobra clsica de Heimlich (compresiones bruscas debajo de apndice xifoides) por lo que se realizarn compresiones bruscas (5-6) en la zona de la mitad del esternn (donde se realizar el masaje cardaco externo). Ver Figura 5. Realizando una compresin cada dos segundos se comprobar la salida del cuerpo extrao. Con esta tcnica la desobstruccin no se logra por la compresin violenta del diafragma ya que podramos lesionar el tero, el hgado o el bazo.

Figura 5: Desobstruccin va area

MASAJE CAR D ACO EXTERNO Desgraciadamente, aunque se realice el masaje cardaco externo (MCE) correctamente no consigue llegar a un 30 % del Gasto cardaco normal. Se favorecer sto con la posicin ideal de la embarazada en la RCP. Ver Figuras 6 y 7. Se realizar localizando la mitad del esternn con una mano y deslizar el taln de la otra mano por el esternn hasta alcanzar el dedo ndice. Luego colocar el taln de la mano en ese punto con la otra sobre la primera y entrecruzar los dedos de ambas manos y levantarlos. No hacer presin sobre la parte superior del abdomen ni sobre la punta del esternn y tercio inferior del mismo. Colocarse verticalmente sobre el pecho de la vctima y con los brazos rectos presionar hacia abajo el esternn para deprimirlo entre 4 - 5 cms. (Hacer a modo de cua con objetos, utensilios o las propias rodillas y muslos del reanimador para conseguir la postura lateralizada a la izquierda). Soltar la presin sin perder contacto entre las manos y esternn. Repetirlo con una frecuencia de 100 por minuto (algo menos de 2 compresiones por segundo). Compresin y liberacin debera ocupar el mismo espacio de tiempo.
404

Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes

Figura 6: Posicin del reanimador

Figura 7: Lugar del masaje

MASAJE CARDACO INTERNO La limitada efectividad del MCE y las dicultades que ste presenta en la mujer gestante, hace que en ocasiones, tras un periodo de tiempo que algunos autores cifran en 15 minutos sin xito en las maniobras de RCP con MCE, se recurra a realizar toracotoma temprana y masaje cardaco a trax abierto (MCI) que puede conseguir ujos muy aproximados a los normales en los rganos vitales. Aunque sigue siendo una tcnica muy poco utilizada.

DESFIB R I LACIN-MONITORIZAC IN La tcnica e indicaciones de la desbrilacin no sufrirn cambios respecto a las recomendaciones del SVA del adulto. Aunque se han conrmado arritmias fetales transitorias tras la desbrilacin, parece que las repercusiones en el feto son poco frecuentes utilizando la posicin y energa habituales. 1.- Se despejar el pecho de la paciente, 2.- se conectar el desbrilador, 3.- se lubricarn las palas con pasta conductora, 4.- se seleccionar la carga (Ver Algoritmo del Sopote Vital Avanzado), 5.- se colocarn las palas (pala negativa en zona paraesternal derecha y la positiva en el pex), 6.- presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas, 7.conrmar la existencia de FV o TVSP en el monitor. 8.- Esperar unos segundos y valorar el ritmo de salida.

FRMACOS Y VAS DE ADMINIS TRACIN EN LA RCP Principios: Usar los mismos frmacos y algoritmos que en el resto del adulto con las particularidades de la RCP en la embarazada. Cuando las drogas a dosis estndar no son efectivas no dudaremos en administrar altas dosis.
405

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Agresiva restauracin del volumen si fuera necesario. Las vas de eleccin sern las antecubitales y centrales supradiafragmticas; las femorales o las safenas se mostrarn inecaces. La va endotraqueal puede usarse al igual que en el resto de pacientes.

L Q U I D O S I N T R AV E N O S O S En caso de prdida de volumen sanguneo deberemos ser ms agresivos en su reposicin y sta se har preferiblemente con cristaloides (Salino al 0.9% y Ringer lactato) siendo los sueros glucosados la alternativa ya que la hiperglucemia coexiste con peor evolucin neurolgica en las PCR.
FRMACOS ESENCIALES en la RCP

Frmacos Adrenalina Atropina

Lidocaina

Bicarbonato

Indicaciones De eleccin ante cualquier ritmo en el monitor En PCR con ritmos distintos a FV/TVSP Se considera su utilizacin tras 4 series de desbrilacin sin xito No de eleccin. Slo en profunda acidosis metablica. Con pH < 7.10 o exceso de bases de - 10

Dosis 1 mg cada 3 min Dosis nica de 3 mg Dosis 1-1.5 mg / Kg peso que se puede repetir cada 5-10 min. Dosis mx 3 mg / Kg

Categora FDA C C

40 - 50 mEq

S O P O R T E V I TA L B S I C O
1 . P R E S E RVA R L A S E G U R I D A D D E L R E S C ATA D O R Y D E L A V C T I M A 2. COMPROBAR CONSCIENCIA

Examinar a la vctima y ver si responde (Gritar y sacudir). Si responde a preguntas o movimientos: dejarle en la posicin en que se encontraba (a no ser que se encuentre en peligro), comprobar su estado y si necesita algo. Observar y tratar. Si atragantamiento por obstruccin parcial: animar a la paciente a toser. Reevaluar a la vctima peridicamente para conrmar su situacin.

406

Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes

3. SI NO RESPONDE

Vctima inconsciente a. Pedir ayuda b. Abrir la va area apoyando la mano en la frente de la mujer para extender la cabezacuello y traccionando la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano. Maniobra frente-mentn. (Si posible dao cervical evitar la extensin de la cabeza; subluxar la mandbula maniobra modicada). c. Retirar cuerpos extraos visibles en la cavidad oral y en caso de atragantamiento realizar 5-6 compresiones torcicas en la mitad del esternn (ver gura 5) d. Colocar a la paciente en posicin de la embarazada para la RCP desplazando el tero hacia la izquierda de forma manual o con los sistemas de cua ya comentados anteriormente.
4. UNA VEZ ASEGURADA LA VA AREA, COMPROBAR VENTILACIN

Ver, escuchar y sentir cmo respira durante al menos 10 segundos. (Ver guras 8 y 9) a. Mirar los movimientos de elevacin del pecho. b. Escuchar la respiracin en la boca de la vctima. c. Comprobar si contina respirando (sentir el aliento).
5. SI EST RESPIRANDO

a. Comprobar si contina respirando b. Colocar a la enferma en posicin lateral de seguridad (en decbito lateral izquierdo) siempre que no se trate de traumatizados: Arrodillarse al lado de la vctima y asegurarse de que sus piernas estn derechas. Hacer rodar a la vctima estando sta alineada. Quitarle los objetos que puedan ser lesivos como p.e.,las gafas. Colocar el brazo izquierdo en ngulo recto (posicin de stop) con respecto al cuerpo, codo exionado con la palma hacia arriba. Colocar el dorso de la otra mano sobre la mejilla izquierda de la vctima y que la palma contacte con el brazo izquierdo. Con la otra mano (del reanimador) coger la pierna derecha por debajo de la rodilla exionndola y colocar la planta del pie apoyada en el suelo. Manteniendo su mano apoyada contra la mejilla, tirar de la pierna doblada para girar a la vctima hacia el reanimador que est a su izquierda. Adaptar la pierna de manera que la cadera y la rodilla formen un ngulo recto. Inclinar la cabeza hacia atrs para asegurar la permeabilidad de la va area. Comprobar que respira regularmente.
6. SI NO RESPIRA

Si no se ha hecho, enviar a alguien a pedir ayuda o ir uno mismo, regresar y comenzar la respiracin articial. Es vital para los resucitadores solicitar ayuda tan rpido como sea posible. Sin embargo, si la posible causa de inconsciencia es traumatismo (herida) o ahogamiento el rescatador debe hacer la reanimacin durante un minuto antes de ir por ayuda. Pasos a seguir: Colocar a la vctima sobre su espalda si no est ya en esta posicin y adoptando la posicin ideal para la embarazada. (Ver Figura 3) Extraer cualquier cuerpo extrao visible de su boca, incluidas prtesis dentales, si no encajan bien en su lugar, si no se ha hecho. Realizar dos respiraciones efectivas, cada una de las cuales debe hacer subir y bajar el pecho: Asegurar la cabeza extendida y el mentn elevado pellizcando la parte blanda de
407

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

la nariz, cerrndola, con el dedo ndice y pulgar de la mano que est sobre la frente y abrir la boca un poco, pero manteniendo el mentn elevado; inspirar y colocar los labios alrededor de la boca de la vctima, asegurando un buen sellado; soplar de forma constante dentro de su boca durante 2 segundos comprobando que su pecho se eleva como en una respiracin normal (un adulto requiere 400-600 ml de aire); manteniendo la cabeza extendida y el mentn elevado, separar la boca de la vctima y comprobar si desciende el pecho al salir el aire, realizar otra inspiracin y repetir toda la secuencia para completar 2 respiraciones con todo incluido.
7 . VA L O R A R L O S S I G N O S D E C I R C U L A C I N D E L A V C T I M A

Emplear 10 segundos en esta comprobacin Buscar cualquier movimiento incluido tragar o respirar (ms de una bocanada ocasional). Comprobar el pulso carotdeo.
8 . S I S E H A D E T E C TA D O P U L S O

Continuar con respiracin de rescate si fuera necesario hasta que la vctima comience a respirar espontneamente. Ventilar 12 - 15 veces por minuto. Cada minuto comprobar respiracin y pulso no empleando ms de 10 segundos de cada vez. Si la vctima comienza a respirar pero permanece inconsciente colocarle en la posicin de seguridad manteniendo la permeabilidad de la va area.

9 . S I N O H AY S I G N O S D E C I R C U L A C I N O N O S E E S T S E G U R O

Iniciar masaje cardaco externo: Localizar la mitad del esternn con una mano. Deslizar el taln de la otra mano por el esternn hasta alcanzar el dedo ndice. Colocar el taln de la mano en ese punto con la otra sobre la primera. Entrecruzar los dedos de ambas manos y levantarlos. No hacer presin sobre la parte superior del abdomen ni sobre la punta del esternn y tercio inferior del mismo. Colocarse verticalmente sobre el pecho de la vctima y con los brazos rectos presionar hacia abajo el esternn para deprimirlo entre 4 - 5 cm. (Hacer cua con objetos, utensilios o las propias rodillas y muslos del reanimador) Ver Figuras 6 y 7 Soltar la presin sin perder contacto entre las manos y esternn. Repetirlo con una frecuencia de 100 por minuto (algo menos de 2 compresiones por segundo). Compresin y liberacin debera ocupar el mismo espacio de tiempo. Combinar insuaciones y compresiones: Despus de 15 compresiones, extender la cabeza, elevar el mentn y dar dos insuaciones efectivas. Volver a colocar las manos en posicin correcta sobre el esternn y realizar 15 compresiones. Continuar compresiones y respiraciones a un ritmo de 15/ 2. Las recomendaciones actuales indican la secuencia 15 / 2 para uno o dos reanimadores. Continuar con la reanimacin hasta que: Llegue ayuda cualicada. La vctima muestre signos de vida. El reanimador llegue a estar exhausto.
408

Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes

Figuras 8 y 9

SOPOR T E V ITAL AVANZADO El algoritmo presenta de forma simple las intervenciones y la secuencia que los reanimadores deben seguir. Cada paso del algoritmo supone que no ha habido xito en el que lo precede. Ver Algoritmo de Soporte Vital Avanzado.
1. D I A G N ST I C O D E PC R

El diagnstico de PCR debe establecerse, en menos de un minuto, por la exploracin de la paciente que est inconsciente, no reactiva y con ausencia de respiracin espontnea (paro respiratorio) y sin signos de circulacin, pulsos detectables o presencia de cualquier otro signo vital (paro cardaco).
2. REAN I MA C I N C A R D I O PUL M ON AR BS ICA

El soporte vital bsico debe llevarse a cabo hasta que se disponga del soporte vital avanzado. Se realizar colocando cnula orofarngea y ventilando con bolsa reservorio conectada unos 15 litros/minuto. Tener en cuenta la posicin de la embarazada.
3. GOLPE PR E C O R D I A L

Cuando la parada cardiaca es presenciada, el golpe precordial se considera una recomendacin clase I. La puo-percusin precordial en el instante de reconocimiento de una FV/ TV es tambin indicacin de clase I para el ERC y el ILCOR. Se dara un golpe seco con la cara interna del puo desde unos 20-30 cms, en el mismo lugar donde se realiza el masaje. El golpe precordial genera una energa elctrica actuando como una pequea desbrilacin capaz de revertir una TV hasta en un 40% de los casos y una FV aunque en un porcentaje bastante ms pequeo (2%). Dado el poco tiempo que se emplea en esta tcnica -no supone un retraso en el empleo del desbrilador- y el hecho de que en una situacin de TV sin pulso es irrelevante que se desencadene otra arritmia, parece adecuado que pueda ser la primera accin en el momento de reconocer una FV/ TV.
409

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

4. MONITORIZACIN

En situacin de PCR se realizar monitorizacin de emergencia con las palas del desbrilador. Descartando posibles artefactos, valoraremos la existencia de los siguientes ritmos: FV o TVSP y ritmos distintos a stos.
5 . E VA L U A C I N D E L R I T M O

Todos los ritmos de parada cardaca se engloban en uno de estos dos grupos: - FV/ TVSP (Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular sin pulso). - No FV/ TV, que incluye asistolia y actividad elctrica sin pulso. La diferencia en el manejo de los dos ritmos de parada es la necesidad de realizar desbrilacin a los pacientes con FV/ TV. Por lo dems, las intervenciones son esencialmente las mismas: RCP bsica, intubacin orotraqueal, administracin de adrenalina y correccin de las causas potencialmente reversibles.
6 . S O P O R T E V I TA L AVA N Z A D O E N P R E S E N C I A D E F V / T V S P :

La desbrilacin debe realizarse tan pronto como la FV/ TV sin pulso sean reconocidas. Por tanto todo el esfuerzo en revertir esta situacin debe ir encaminado a efectuar las descargas en el menor tiempo posible, incluso postponiendo otras maniobras (intubacin, acceso venoso). La importancia de la desbrilacin lo ms precoz posible se basar: En el 80% de las ocasiones el ritmo inicial ms frecuente en un paro cardaco es la FV. El nico tratamiento ecaz para la FV es la desbrilacin elctrica, y la posibilidad de xito de la desbrilacin disminuye rpidamente con el tiempo. Cada minuto sin desbrilacin disminuye en un 5% las posibilidades de supervivencia. A los pocos minutos la FV se convierte en asistolia. Pasos a seguir tras avisar del inicio de la maniobra: 1.- Se realizar desbrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del desbrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada descarga para valorar los ritmos y el pulso. Si persiste: 2.- Se realizar RCP durante un minuto siendo muy importante en la embarazada conseguir precozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal lateralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina i.v (3 mg si preciso va endotraqueal). 3.- Tras valorar ritmo y pulso: Nueva serie de desbrilaciones, en esta ocasin a 360-360-360 julios, en las series posteriores tambin se utilizarn estas cargas. 4.- Nueva secuencia de RCP durante un minuto en la posicin ideal administrando 1 mg de adrenalina (Intubar y coger va si no se ha hecho). 5.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces necesarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto ciclo (4 min de RCP) la conveniencia de realizar Cesrea. Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo y pulso.

410

Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes

7 . S O P O R T E V I TA L AVA N Z A D O E N P R E S E N C I A D E R I T M O S D I S T I N T O S A FV/ TVSP:

Estos ritmos tienen peor pronstico que la FV/TVSP. En la asistolia el xito en las maniobras se consigue en < 5 % si la causa es una cardiopata, pero aumenta la supervivencia en otras situaciones como la hipotermia, las intoxicaciones, el ahogamiento o si es el nal de bradicardias severas. Pasos a seguir: 1.- Realizar RCP durante 3 minutos, siendo muy importante en la embarazada conseguir precozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal lateralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina y 3 mg de Atropina (una sla vez) 2.- Valorar ritmo y pulso. 3.- Nueva secuencia de RCP durante 3 minutos en la posicin ideal administrando 1 mg de adrenalina (intubar y coger va si no se ha hecho) 4.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces necesarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto minuto de RCP la conveniencia de realizar Cesrea. Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo y pulso.
Cuadro 1: Causas de PCR potencialmente reversibles

- Hipoxia - Hipovolemia - Hipo / Hiperpotasemia - Hipocalcemia - Hipotermia - Acidemia - Neumotrax a tensin - Taponamiento cardaco - Intoxicaciones y sobredosis - Embolismo pulmonar masivo

CONCLUSIONES En un Servicio de Urgencias en el medio hospitalario (con posibilidad de un gineclogo y un neonatlogo) tras 4 minutos de RCP-A sin xito, se iniciarn maniobras de Cesrea Perimortem para que el feto sea extrado al 5 minuto y sea iniciado su Soporte Vital. El tratamiento de la PCR tendr mejor resultado cuando se inicia la RCP-B en los primeros 4 minutos y la RCP-A en los primeros 8 minutos. Durante la realizacin de la Cesrea Perimortem la RCP materna debe continuar sin interrupciones. Consideramos la Cesrea Perimortem parte de la RCP materna, ya que sta, restablece el retorno venoso, favorece el aumento del G.C contribuyendo a la resolucin del shock y PCR.
411

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C (European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.

412

Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en gestantes

Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C (European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support.

413

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

BIBLIOGRAFA 1. Datner E., Promes B. Aspectos de la reanimacin durante el embarazo. En: Tintinalli J.E, editor. Medicina de urgencias. Mxico D.F: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 82-87 2. Rumbo Prieto J.M, Aratn Areosa L, Martnez Moar L, Prez Iglesias J.R, Pereira Beceiro J, Rodeo Abelleira A. Reanimacin cardiopulmonar: actitud bsica ante una parada cardiorrespiratoria en embarazadas. Emergencias 2002; 14: 182-189. 3. Grau Ganda S, Martnez Ramn M.A. Reanimacin cardiopulmonar en la gestante: peculiaridades. Enferm Intensiva 1998; 9: 160-168. 4. Janice E. Whitty MD. Maternal cardiac arrest in pregnancy. Clinical Obstetrics and Ginecology 2002; 45(2): 377-392. 5. Leal Sanz P, Cantalapiedra Santiago J.A. Soporte vital: actuacin en urgencias. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. Madrid: Nilo-grca S.L; 2002. p. 24-40. 6. Basic Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 2000 European Resuscitation Council Gudelines for Adult Basic Life Support. Resuscitation 2001; 48: 199-205. 7. Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 2000 European Resuscitation Council Gudelines for Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2001; 48: 211-221. 8. Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation. Section 3F: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Resuscitation 2000; 46: 293-295. 9. Boyd R, Teece S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs the Manchester Royal Inrmary. Perimortem caesaream section. Emerg Med J 2002 Jul; 19 (4):324-5. 10. Tang G, Nada W, Gyaneshwar R, Crooke D. Perimortem Caesarean section: two case reports and a management protocol. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000 Non; 40(4): 405-8. 11. Hauswald M, Kerr NL. Perimortem cesarean section. Acad Emerg Med 2000 Jun; 7(6): 726 12. Thomas R, Sotheran W. Postmortem and perimortem caesarean section. J R Soc Med 2000 Apr; 93(4):215-6 13. Whitten M, Irvine LM. Postmortem and perimortem caesarean section: what are the indications? J R Soc Med. 2000 Jan; 93(1): 6-9 14. Enriquez-Rascn FJ, Baldenebro-Arredondo M. Recien nacido obtenido en cesrea postmortem de madre adolescente. Bol clin Hosp. Infant Edo Son 1996; 13(1): 38-41 15. Cardosi RJ, Porter KB. Casarean delivery of twins during maternal cardiopulmonary arrest. Obstet Gynecol. 1998 Oct; 92 (4 pt 2): 695-7. 16. Deborah Lyon, MD, Perimortem Cesarean Delivery. eMedicine Journal 2002 March. Vol3 n3 www.emedicine.com/med/topic3398.htm 17. De Miguel Sesmero, Temprano Gonzlez MR et al. Mortalidad materna en Espaa en el periodo 1995-1997: resultados de una encuesta hospitalaria. Prog Obstet Ginecol 2002; 45(12):525-34. 18. Maine D. Mortalidad materna: ayudar a las mujeres a evitar el camino de la muerte. Crnica de la OMS 1986; 40:195-205 19. Dannenberg A, Carter D, LawsonH et al. Homicide and other injuries as causes of maternal death in New York City. 1987 through 1991. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1557-64.

414

CAPTULO

V
URGENCIAS EN NIAS MENORES DE 16 AOS

7 2
EXAMEN DE LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE
M Dolores Maldonado

EXAMEN DE LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE

INTRODUCCIN Las nias y las adolescentes no son atendidas con frecuencia en los servicios de urgencias por problemas ginecolgicos, sin embargo, este grupo de edad puede tener ciertos problemas mdicos o quirrgicos que excepcionalmente requerirn nuestra atencin. Las pacientes de esta edad no estn acostumbradas al examen de sus genitales, y aunque la tcnica de exploracin no es muy diferente al de la paciente adulta, se requiere sobre todo, una adecuada preparacin de la paciente y de su familia, un instrumental apropiado, un abordaje del problema lejos de la rigidez y la prisa y mucha sensibilidad. La existencia de material adecuado (incluyendo espculos vaginales de diferentes tamaos, buena iluminacin, etc.) y la existencia de un ambiente privado, tranquilo y propicio son esenciales. Finalmente el clnico debe tener presente que el examen de estas pacientes puede resultar dicultoso y debe poner especial cuidado para evitar traumatismos inadvertidos en el curso de la exploracin.

M O T I V O S D E C O N S U LTA Motivos de consulta en la infancia Lesiones vulvares 5. Cuerpos extraos Leucorrea 6. Hemorragia por estrogenizacin pasajera Vulvovaginitis 7. Tumores Traumatismos 8. Pubertad o pseudopubertad precoz Motivos de consulta en la adolescencia Hemorragia disfuncional Aborto en curso Tumores Enfermedades hematolgicas

1. 2. 3. 4.

Tabla 1

1. Hemorragia

2. 3. 4. 5. 6.

Pldora postcoital Prurito vulvovaginal Embarazo Dismenorrea Abuso sexual

Tabla 2

419

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

P R E PA R A C I N D E L A PA C I E N T E Una adecuada preparacin de la paciente ser fundamental en la exploracin ginecolgica. En el caso de nias pequeas, estas siempre estarn acompaadas por sus madres. La madre representa una persona de conanza y proteccin que contribuye a crear una atmsfera relajada y tranquila. Resultar adecuado disponer de juguetes para la distraccin de la nia y la presencia de una enfermera cuya ayuda ser enormemente ecaz. A partir del segundo ao, cuando ya es posible la comunicacin oral, la nia requiere una corta explicacin sobre la exploracin que se va a realizar y mostrar los instrumentos para evitar una actitud de defensa. En la adolescencia debemos comenzar con la realizacin de una cuidadosa historia clnica, con tiempo y paciencia, hablando directamente con la paciente, lo que nos ofrecer la oportunidad de establecer una comunicacin, transmitiendo a la joven la sensacin de que es tomada en serio, que puede hablar de su problema y as superar la intimidad que facilitar la subsiguiente exploracin ginecolgica. En estos casos las chicas deberan decidir la presencia materna en la consulta, puesto que la condencialidad es un aspecto muy importante de la asistencia de la salud de la adolescente. Varias organizaciones mdicas han establecido los derechos de las adolescentes a la asistencia mdica condencial, en particular con respecto a temas como la actividad sexual. Si durante la realizacin de la historia clnica nos impresiona la excesiva preocupacin de la madre y la chica no tiene la posibilidad de manifestarse por s misma, se debera invitar amablemente a la madre a permanecer en la sala de espera, si por el contrario la madre transmite seguridad y compaerismo a la joven, se interesa por los problemas de su hija en lo referente a menstruacin, sexualidad y contracepcin, entonces la madre ser de gran ayuda para la paciente y el explorador. EXPLORACIN La exploracin se realiza prcticamente de la misma manera que en la edad adulta: inspeccin de genitales externos y forma del hmen evaluacin vaginal y de la portio con posibilidad de frotis citolgico y/o bacteriolgico exploracin rectal y exploracin mamaria.

P O S I C I N D E L A PA C I E N T E En la adolescente se preere la posicin de litotoma (caderas y rodillas exionadas, nalgas al borde de la camilla y pies en los estribos). Las nias ms pequeas se pueden explorar solas en la mesa de exploracin o bien en el regazo materno. En este caso la madre puede sentarse en una silla (gura 1) o en la mesa de exploracin (gura 2). Las piernas de la nia estn en abduccin y sujetas por los brazos de la madre, que ayudan a mantener la posicin durante la exploracin. Otra opcin es situar a la nia apoyando las rodillas y el pecho sobre la mesa (gura 3), colocando a la madre a la cabecera de la paciente. Esta manera resultar muy til para la exclusin de cuerpos extraos en vagina, para la investigacin de ujo vaginal y para visualizar el margen himenal posterior en casos de sospecha de abuso sexual.

420

Examen de la paciente infantil y adolescente

Figura 2

Figura 1

Figura 3

EXAM EN EN LA EDAD PEDITRIC A La exploracin en nias recin nacidas es sencilla y no requiere un lugar especial, consiste en la inspeccin de los genitales externos, exposicin del introito vaginal mediante separacin de los labios y en caso de duda comprobar permeabilidad del introito y vagina con una torunda. La presencia de moco en la vagina indica una comunicacin con el tero. En la regin inguinal se explora la existencia de oricios herniarios o testes inguinales. Cuando existen alteraciones intersexuales llaman la atencin por sus notables carcteristicas. En nias algo ms mayores se comenzar con la inspeccin de la vulva en busca de signos de traumatismos u otras alteraciones, se evaluar la piel en casos de sospecha de infeccin o infestacin o ante la presencia de alteraciones cutneas primarias (por ejemplo, ezcema). Se inspeccionar la forma del hmen, valorando tambin si el aspecto himenal es adecuado para la edad y si est sometido a inuencia hormonal (en el periodo de reposo hormonal, el hmen est tenso y rgido, en cambio, el hmen estrogenizado es blando y distensible). El reborde himenal se puede desdoblar para su exploracin, mediante traccin de los labios mayores lateral y dorsalmente. La evaluacin vaginal se realizar cuando exista indicacin absoluta (tabla 3), con ayuda de otra persona y con el vaginoscopio adecuado (u otro instrumento endoscpico como histerosco421

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

pio o cistoscopio) para realizar la exploracin de la forma menos dolorosa posible. El vaginoscopio se introduce con una varilla gua, despues se retira la varilla y se introduce el dispositivo luminoso. Se inspecciona la vagina y la portio, con posibilidad de tomar frotis citolgico y/o bacteriolgico, y se pueden extraer cuerpos extraos con pinzas adecuadas. No debe ser menospreciada la posibilidad de lesin de la paciente por movimientos inesperados con el vaginoscopio in situ, por lo que en nias pequeas muy nerviosas, algunas nias de las que se ha abusado, que han experimentado exploraciones previas traumticas o que no pueden tolerar la exploracin debe considererse el examen bajo sedacin o anestesia. Se terminar la exploracin con tacto rectoabdominal y exploracin mamaria.
INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA VAGINOSCOPIA

Hemorragia vaginal prepuberal Flujo recidivante Flujo sanguinolento Sospecha de cuerpo extrao Sospecha de tumor ginecolgico Pubertad precoz Pseudopubertad precoz
Tabla 3

EXPLOR ACI N EN LA ADOLE S C ENC IA La adolescente debe someterse a exploracin plvica si ha tenido ya relaciones sexuales, si el test de embarazo es positivo, si tiene dolor abdominal, si tiene anemia importante o si est sangrando intensamente. Antes de efectuar la primera exploracin plvica, ser til una breve explicacin a la paciente de dicha exploracin y de las tcnicas de relajacin. Se debe animar a la paciente a la relajacin voluntaria de los msculos del introito. La exploracin comenzar con la valoracin de los signos perifricos de madurez o estados de Tanner (Tabla 4 y Figura 4). Tras la inspeccin y palpacin de genitales externos y valoracin de la forma, aspecto e inujo hormonal del hmen, se evaluar la vagina con un espculo estrecho adecuado. La palpacin de genitales internos se realiza con el dedo ndice por va vaginal y/o rectal, dependiendo de las condiciones anatmicas, y con el uso de lubricante en cantidad suciente. La exploracin termina con la palpacin glandular mamaria incluyendo axilas y fosas supraclaviculares.
Figura 4

422

Examen de la paciente infantil y adolescente

Tabla 4

BIBLIOGR AFA 1. K. Morgan Mulchahey. Gynecologic Emergencies in Childhood and Adolescence. En: Guy I. Benrubi. Handbook of Obstetric and Gynecologic Emergencies. 2 Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 333-357. 2. David Rosen. Methods of Gynecologic Examination in the Young Patient. En: Mark D. Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. United States of America: McGraw-Hill; 1998. p 283-394. 3. Isolde Wachter. La Consulta ginecolgica peditrica. Mtodos de exploracin. En: Wolf. Esser Mittag. Ginecologa Peditrica y Juvenil. Barcelona: Editores Mdicos S.A.; 2000. p. 2-24. 4. J.S. Berek. P.A. Hillard. Valoracin inicial y comunicacin. En: Ginecologa de Novak. 12 Ed. Mexico: McGraw-Hill. Interamericana; 1997. p. 3-20.

423

SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA EN LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE

M Victoria Peral Antonio Monrobel

28

SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA EN LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE

V U LV O VA G I N I T I S E N N I A S Y A D O L E S C E N T E S
DEFINICIN

La vulvovaginitis es una inamacin de la vulva y los tejidos vaginales. En las nias, por lo general, la vulva se inama sin involucrar la vagina y cuando la afecta, lo hace de forma secundaria, teniendo en cuenta que la impregnacin estrognica que ocurre a lo largo del embarazo posee efectos protectores sobre la mucosa vulvar, durante aos, de la accin irritante de heces y orina. Por tanto, antes de las relaciones sexuales predominarn las vulvitis, que raramente se complicarn con infecciones del tracto genital alto. Pero tras el inicio de la actividad sexual predominarn las vaginitis e incluso las cervicitis y uretritis, siendo las vulvitis, secundarias a ellas; en este caso, es posible la infeccin del tracto genital alto. Una secrecin mucosa cervicovaginal siolgica, que se exterioriza en forma de leucorrea, puede aparecer antes de las primeras ovulaciones (entre unos meses y 3-4 aos antes) desapareciendo despus, cuando los estrgenos ya no son secrecin exclusiva.
FA C T O R E S D E R I E S G O

1. Anatmicos. Carencia de elementos protectores como el vello pbico o las almohadillas de los labios. Piel muy delgada en la vulva. Epitelio vaginal de escaso grosor, con bajo contenido en glucgeno, escasos lactlus y con pH neutro. Proximidad rectal. 2. Higinicos. No lavarse las manos. Higiene perineal deciente despus de orinar o de defecar. Elementos que causan irritacin en la vulva (polvo, suciedad) Cuerpo extrao. Abuso sexual. 3. Infecciones cutneas, de vas respiratorias. Tratamientos antibiticos (favorecen la proliferacin de hongos, raros antes de la pubertad). 4. Contacto ntimo, no necesariamente sexual. (trichomonas, estreptococos del grupo A, B, gonococo y virus del condiloma).
ETIOLOGA. Fase prepuberal

Antes de la menarquia hay que distinguir entre patologa infecciosa y no infecciosa.

427

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1. Vulvovaginitis no especcas (25-75%) Las vulvovaginitis no siempre tienen un origen infeccioso, pueden ser alrgicas o irritativas por accin de agentes fsicos o qumicos, por presencia de cuerpos extraos o por traumatismos, aunque cualquiera de estos tipos puede sobreinfectarse. Considerar la posibilidad de adhesin labial secundaria favorecida por el estado hipoestrognico propio de la infancia. 2. Vulvovaginitis especcas. (<10%) - Oxiuros. Frecuente. Enterobius vermicularis. Ascaris lumbricoides. - Por patgenos entricos. Bastante frecuente. Enterobacteriaceae, shigella - Por patgenos respiratorios. Poco frecuente. Estreptococo, haemophilus inuenzae - Hongos: cndida lbicans, poco frecuente. Asociados a antibiticos, corticoides, inmunosupresores. Excluir diabetes mellitus y deciencia de la funcin inmunitaria. - Enfermedades de transmisin sexual: Neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, virus del herpes simple, trichomona vaginalis, papiloma virus humano. El HPV, por lo general lo transmite una madre infectada a su hijo durante el paso por el canal del parto. Un periodo de incubacin que abarca desde meses hasta aos, hace que la infeccin por este virus no sea un indicador able de abuso sexual en nias menores de dos aos. Tambin es factible la autoinoculacin o inoculacin de las verrugas cutneas de las personas que cuidan a las nias. En el caso de lesiones recin descubiertas, un periodo de observacin de 3 a 6 meses, se justica pues es comn que haya una remisin espontnea. 3. Otras. - Plipos, tumores. - Enfermedades sistmicas: sarampin, viruela, escarlatina, sndrome de Stevens-Johnson, mononucleosis, enfermedad de Kawasaki -Enfermedades cutneas de la vulva: liquen escleroso, seborrea, psoriasis, dermatitis atrca, eccema, dermatitis de contacto -Lesiones vaginales psicosomticas. -Miscelnea: drenaje de absceso plvico, prolapso uretral, urter ectpico
E T I O L O G A . D e s p u s d e l a m e n a rq u i a

En ausencia de relaciones sexuales, las micosis, cuerpos extraos y parasitosis digestivas que afectan a la vagina son las causas ms frecuentes. La vulvovaginitis alrgica o qumica puede afectar a las adolescentes que empiezan a experimentar el uso de aerosoles o duchas para la higiene femenina. Tras el comienzo de la actividad sexual las causas ms frecuentes de vulvovaginitis son las enfermedades de transmisin sexual y las vaginosis bacterianas.
DIAGNSTICO

1. Historia clnica. Interrogar sobre antecedentes: ingesta de frmacos, procesos infecciosos de otras localizaciones, contacto con agentes fsicos-qumicos y posible penetracin de cuerpos extraos. Los sntomas y por tanto, los motivos de consulta ms frecuentes son el picor y escozor, secundarios a una vulvitis; cuando adems hay secrecin, sta es secundaria a una vaginitis, lo que sucede raramente antes de la menarquia, como ya comentamos. Si la paciente reere sangrado, lo ms frecuente es que se trate de una vagingitis hemorrgica secundaria a la colonizacin de la vagina sobre todo por estreptococos del grupo A Beta o por shigella. Si no se identican patgenos en el cultivo o si tras el tratamiento antibitico persisten la secrecin vaginal o el sangrado, descartar cuerpo extrao.

428

Sangrado vaginal y leucorrea en la paciente infantil y adolescente

2. Exploracin sistmica e inspeccin vulvoperineal: presencia de excoriaciones, eritema, edema o vesculas. Leucorrea: presencia y caractersticas de la misma en cuanto a cantidad, olor, color, consistencia. Inspeccin de ropa interior: secrecin vaginal atpica si aparece una mancha en disposicin anteroposterior, que se extiende adems a lo ancho, al menos unos dos centmetros, de color verdoso, amarillento o grisceo. Las manchas lineales anteroposteriores pero muy estrechas orientan mas bien a rastros de sudor, heces u orina. Vulvovaginitis candidisica, se caracteriza por los antecedentes de ingesta de frmacos, la presencia de leucorrea blanca grumosa, de eritema y ocasionales excoriaciones e intenso prurito. Vaginosis bacteriana, caracterizada por la leucorrea griscea maloliente sin signos cutneos asociados y antecedentes ocasionales de procesos de vas respiratorias altas. Herptica, con lesiones vesiculosas muy dolorosas y pruriginosas. Los condilomas acuminados en nias dan a la vulva un aspecto punteado rojo. 3. Tcnicas de estudio en fresco del ujo vaginal, test de aminas y medicin del pH. 4. Cultivo y exudado. Se basa en la obtencin de cultivos, tcnicas como la reaccin de polimerasas en cadenas (PCR) o la reaccin de ligasas en cadena (LCR). Tcnica de lavado. Obtencin de secreciones vaginales para estudio microbiolgico, para estudio en fresco o cultivos: con sonda vesical de goma del nmero 12, inyectar un mililitro de suero siolgico y aspirar despus el suero. Hisopos para toma de muestras humedecidos en suero siolgico.
T R ATA M I E N T O

A. Vulvitis inespecca. 1. Evitar la causa. Higiene adecuada, prescindir de ropa ajustada o sinttica que impida la adecuada transpiracin. Evitar mantener ropas hmedas sobre la piel. 2. Limpieza. Lavado durante 10-15 minutos con agua tibia y jabn neutro (en forma de bao de asiento), secando con una tela de algodn muy suave mediante toques. Si hay sobreinfeccin aplicar localmente, unos das, una solucin de permanganato al 1<725.000. Lavados externos con antispticos inespeccos o antipruriginosos. En casos de sospecha de causa alrgica o irritativa, administrar antihistamnicos orales. Extraccin de cuerpos extraos si los hubiera. Si los sntomas persisten tras 2-3 semanas, descartar oxiuros. En episodios recurrentes. 1. Puede realizarse tratamiento antibitico: amoxicilina, amoxicilina-clavulmico o cefalosporinas durante 6-10 das. 2. Tpicamente puede aadirse la utilizacin de crema de hidrocortisona al 1%, 1-2 aplicaciones al da. 3. Crema de estrgenos, 1 aplicacin tpica cada 12 horas, lo mximo 15 das, para evitar afectacin sistmica. A los 5-6 das puede haber una leucorrea siolgica por accin estrognica, habiendo desaparecido la vaginitis, de modo que no hay que confundir este hecho con una recurrencia. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas. 4. Aglutinacin o adhesin labial. Suele ser asintomtica y se resuelve espontneamente en el 80% de los casos. Afecta habitualmente a los labios menores, abarcando una lnea central de adherencia mas o menos extensa que va del cltoris a la comisura posterior de la vulva; suele afectar a nias menores de 6 aos, y la complicacin ms importante es la presencia de infecciones urinarias secundarias a la pseudoobstruccin de la uretra. Se soluciona tratando lo que causa la irritacin (dermatitis por el paal, dermatitis por cndida, higiene deciente o abuso sexual). No hay que separar los labios manualmente porque lo ms probable es que se vuelvan a unir. Si hay sntomas de uretritis aplicar durante dos semanas una crema de estrgenos, una aplicacin tpica cada 12 horas. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas.
429

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

B. Vulvitis especca. 1. Oxiuros. Mebendazol, aumenta la absorcin si se administra con comida rica en grasa. - Prepuberal: 100mg oral /1 sola dosis. Repetir a los 7 y 15 das. - Postpuberal: 100mg oral /1 sola dosis. 2. Estreptococo Grupo A Beta. Fenoximetilpenicilina. Mejor en ayunas. Contemplar la regeneracin de la ora intestinal. -Prepuberal: 125-250 mg/6h/10d. Oral. -Postpuberal 250-500 mg/6h/10d. Oral 3. Cndida albicans. Va tpica. Aplicar por la noche. Clotrimazol. Crema al 1%, 5g (1 aplicacin)/24h/6d. Miconazol. Crema al 2%, 5 g (1 aplicacin)/24h/6d. Nistatina. Pomada, 100000 U (1 aplicacin)/12h/7d. 4. Vaginosis bacteriana. Metronidazol, va oral. Administrar durante o despus de las comidas. -Prepuberal. 15-35 mg/kg/d. Repartir en 3 dosis/10 das. -Postpuberal. 250 mg/12h/7d. Clindamicina. Crema vaginal tpica 1 aplicacin/24h/6d. 5. Trichomonas vaginalis. Metronidazol. Va oral. Administrar durante o despus de las comidas. - Prepuberal. 125mg/12h/7d. 15 mg/kg/da, 3/da durante 7-10 das. - Postpuberal. 2g en una sola dosis o 250 mg/12h/7d. 6. Chlamydia trachomatis. Doxicilina. De eleccin. Va oral. No se recomienda en nias menores de cinco aos. -Peso <45 kg: 2-4 mg/da/7d. en 1-2 dosis. -Peso>45kg. 100 mg/12h/7d. Eritromicina. Va oral. -Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das. -Postpuberal 500mg/6h/7d. Ooxacina. Va oral. Evitar en nias. 300mg/12h/7d. Azitromicina. Va oral. No usar en menores de 17 aos. Anticidos con Mg o Al retrasan su absorcin. 1g en una sola dosis. 7. Neisseria gonorrhoerae. Eritromicina. Va oral. -Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das. -Postpuberal 500mg/6h/7d. Tetraciclinas. Nia >8 aos, 40 mg/Kg/da/7d. Repartidos en cuatro dosis. Va oral. No efectivas para gonococo productor de penicilinasa. Ceftriaxona. De eleccin. Va intramuscular. No recomendable en recin nacidas. -Peso <45 kg.:125 mg im en una sola dosis. -Peso>45 kg.:250 mg en una sola dosis. 8. Virus del herpes simple. Aciclovir. Va oral. - Prepuberal 80mg/kg/da.Repartidos en 4 dosis/5-7 d. - Postpuberal: 200mg/4h/7-10d. 9. En el caso de condilomas acuminados por papilomavirus, la variedad de teraputicas existentes evidencia que ninguna ofrece entera satisfaccin. Ablacin, cauterizacin, crioterapia, lser.
430

Sangrado vaginal y leucorrea en la paciente infantil y adolescente

HEMORRAGIAS DE ORIGEN GINECOLGICO Todo sangrado vaginal durante la infancia (periodo de reposo hormonal) debe considerarse patolgico y ser estudiado con detenimiento. As mismo, es normal que las primeras menstruaciones sean irregulares en cuanto a su presentacin, duracin y cantidad, se debe tranquilizar a la adolescente y a su familia y evitar tratamientos innecesarios, sobre todo si son de tipo hormonal. No obstante, existen cuadros hemorrgicos importantes que llegan a ser motivo de consulta urgente
ETIOLOGA

1. Anovulacin. Es la causa ms frecuente de hemorragia uterina en la adolescencia (75%). No existe lesin orgnica o anatmica del tero. Tiene como origen una lenta maduracin del eje hipotlamo-hipso-ovrico cuya consecuencia nal es un estado de hiperestronismo, con proliferacin endometrial mantenida e hiperplasia de dicha capa. 2. Vida ms breve o ms duradera del cuerpo lteo: es relativamente rara en estas edades. En este caso la salida de sangre en forma de goteo en la fase pre y postmenstrual es una consecuencia de la alteracin de la proporcin relativa entre estrgenos y progesterona. 3. Hemorragias uterinas disfuncionales en la adolescencia provocadas por la produccin de estrgenos exgenos, bien sea en alimentos o medicamentos. 4. Hemorragias uterinas disfuncionales en la adolescencia provocadas por la produccin de estrgenos endgenos como son: - Quistes foliculares de ovario. Cuerpo lteo persistente (Sndrome de Halban). - Tumores de clulas de la granulosa. - Tumores extragonadales, muy raros. - Adenomas suprarrenales. - Hepatomas. 5. Otras: - Hipotiroidismo, hipertiroidismo. - Enfermedad sistmica crnica, hepatopatas graves, insuciencia renal, LES. - Ditesis hemorrgicas. Segunda causa ms frecuente de hemorragia ginecolgica en la adolescencia (19%). En muchas ocasiones los procesos trombopnicos y enfermedades de la coagulacin, como la prpura trombocitopnica idioptica, la enfermedad de Von Willebrand o diferentes alteraciones de la funcin plaquetaria hacen su primera aparicin en la edad juvenil con una hemorragia genital. - Lesiones orgnicas benignas, plipo endometrial o cervical, endometritis crnicas, miomas submucosos, endometriosis, lesiones vaginales (adenosis) - Infeccin de las vas genitales, vaginitis, cervicitis, DIU, salpingoovaritis. - Patologa gravdica: aborto, ectpico, enfermedad trofoblstica - Cuerpos extraos vaginales. - Traumatismos. - Prolapso uretral. - Tumores genitales malignos, rabdomiosarcoma uterino, adenocarcinoma de clulas claras de vagina Las hemorragias de origen neoplsico son muy infrecuentes en este grupo de edad, y en caso de producirse suelen ser de comienzo insidioso y poco copiosas, lo que no justicara atencin urgente. - Yatrognicas, causadas por tratamiento anticoagulantes o antineoplsicos, aunque en el segundo supuesto son previsibles y pueden instaurarse tratamientos preventivos para evitar la menstruacin durante los periodos de tratamiento.
431

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

DIAGNSTICO

Se basa en: Historia clnica y exploracin. Edad de la menarquia, tipo menstrual, fecha de la ltima regla, duracin y cuanta de la prdida hemtica, antecedentes familiares, signos de trastornos de la coagulacin (hematomas, gingivorragias), indagar la posibilidad de actividad sexual. Exploracin clnica: descartar la existencia de traumatismos o lesiones y comprobar el origen genital de la hemorragia. Ecografa plvica (transrectal si es necesario): grosor y caractersticas del endometrio, Descartar patologa orgnica, descartar hematometra, valorar tamao y caractersticas de ambos ovarios, posiblemente portadores de folculos persistentes de mayor o menor tamao. Determinaciones analticas. Hemograma, pruebas de coagulacin, glucemia y pruebas de funcin heptica y renal. Prueba de embarazo. Determinacin de prolactina srica. Pruebas de funcin tiroidea y suprarrenal. Histeroscopia, vaginoscopia. Histologa. Biopsia. Legrado. En la mayor parte de los casos, innecesario. Debe ser considerada como la ltima opcin teraputica, dada la buena respuesta al tratamiento hormonal, lo que conrma el diagnstico.
T R ATA M I E N T O

El ingreso urgente se basar en el estado general de la paciente, el grado de anemia y la cuanta de la hemorragia en el momento de la consulta Tratamiento de choque. Si la Hb es inferior a 10 gr/dl, ingreso hospitalario sobre todo si la hemorragia est en fase aguda. Aunque es excepcional, puede precisar transfusin sangunea. Pautas: Estrgenos conjugados equinos, va oral 2-3 comprimidos de 1,250 mg cada 6 horas, hasta que cese o disminuya la hemorragia (habitualmente 2-3 das), continuando con el tratamiento combinado, otros 2 das, con progestgenos (progesterona natural 200mg/da, acetato de megestrol 30 mg/da o noretisterona 20 mg/da), suspendiendo los estrgenos y manteniendo los progestgenos durante 10-12 das, al cabo de los cuales, la paciente previsiblemente tendr una mestruacin. Estrgenos conjugados a dosis de 20-25 mg por va endovenosa cada cuatro horas hasta un mximo de seis dosis. Por lo comn no se necesita continuar la estrogenoterapia parenteral mas all de 24 horas. La persistencia de la metrorragia mas all de ese tiempo es indicacin de dilatacin y legrado diagnstico. Simultneamente se administrar un anticonceptivo oral fuertemente progestacional. Despus de una dosis inicial de dos tabletas se administrar una tableta cuatro veces al da, y la dosis se disminuye poco a poco en el mes siguiente. A pesar de las dosis altas, el rgimen anterior es bien tolerado y rara vez se necesitan antiemticos. Administracin oral de 0,01 mg de etinilestradiol + 2 mg de acetato de noretisterona tres veces al da durante 10 das o un anticonceptivo oral monofsico de 30-35 microg. de etinilestradiol cada 6 horas. Una vez controlado el sangrado, la hemorragia por deprivacin, que suceder tras la suspensin estrgeno-gestgena, puede diferirse realizando una disminucin progresiva de la dosis inicial (por ejemplo, descensos una gragea/da) lo que permite un periodo de tiempo suciente para la recuperacin de los valores de Hb y Hcto.
432

Sangrado vaginal y leucorrea en la paciente infantil y adolescente

Si el tratamiento hormonal fracasa puede utilizarse desmopresina por va iv (0,3 microg/Kg diluida en 50 ml de suero salino administrado en 15-30 minutos) repetida cada 12-24 horas. Este frmaco produce una elevacin del factor VIII y del factor de Von Willebrand por espacio de 6 horas, efecto que se reproduce con cada administracin, por lo que este tratamiento debe ser considerado especialmente en este tipo de coagulopatas.

Tratamiento diferido Tratamiento de mantenimiento durante 3-6 meses, con preparados hormonales secuenciales cclicos con elevada accin gestgena. Por lo que respecta a los tratamientos complementarios, indicamos siempre, cualquiera que sea la intensidad de la hemorragia genital, vitaminoterapia y compuestos con hierro, no slo para la correccin de los posibles dcits hematolgicos, sino por el efecto local a nivel endometrial. Debe considerarse tambin la posibilidad de asociar al tratamiento hormonal y al hierro frmacos inhibidores de prostaglandinas y antibrinolticos, cuando la respuesta a los primeros no sea lo rpida ni ecaz que se esperaba. Con cifras de Hb entre 10 y 12 g por 100 ml. las medidas teraputicas son obligadas. Administrar un anticonceptivo oral por un lapso breve (3-6 ciclos) con lo cual se revierten los efectos de los estrgenos y se evita la mayor proliferacin endometrial. Otra alternativa es la administracin intermitente de un progestgeno durante 10-14 das (acetato de medroxiprogesterona 10mg/da; acetato de noretisterona 5-10 mg/da, del da 15 al 25 del ciclo). En las formas leves (Hb>12 gr/dl) el control puede establecerse mediante calendario menstrual y reevaluacin a los 6 meses. La mayora tendr ciclos menstruales normales de manera espontnea pasados uno o dos aos.

BIBLIOGRAFA 1. Pamela F, Farrington MD. Vulvovaginitis peditrica. En: Valerie K, Logsdon-Pokorny MD. Ginecologa peditrica. Clnicas obsttricas y ginecolgicas. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1997.p.125-30. 2. Obedman M. Ginecologa de la adolescencia. Jano 13-19 Octubre 1989. Vol. XXXVII. N 879: 1386-88, 1397-404 3. Lalla JM. Ginecologa en la adolescencia. 7 das mdicos Mayo 1995; 252: 42-43. 4. Miranda P. Urgencias ginecolgicas en la nia y adolescente. Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p. 815-21. 5. Coll C, Ramirez A. Vulvovagintis en nias y adolescentes. 6. Escudero M. Ginecologa de la adolescencia. Documentos de consenso. S.E.G.O. Madrid: Meditex. Grupo Saned; 2000. p. 106- 115. 7. Wolf AS. Trastornos hemorrgicos en la infancia y adolescencia. Wolf AS, Mittag JE. Ginecologa peditrica y juvenil. Madrid: Edimsa; 2000. p: 90-123. 8. Snchez MD, Vilar JM. Hemorragia uterina disfuncional en la adolescente. Comino R. Hemorragia uterina disfuncional. Barcelona: Prodisa S.A.; 1993. p: 135-52. 9. Cabero L. Patologa infecciosa en ginecologa y obstetricia. Barcelona: Mediscrit; 1999.

433

CAPTULO

VI
URGENCIAS GINECOLGICAS

9 2
EXAMEN ANORMAL CON ESPCULO
M ngeles Virto

EXAMEN ANORMAL CON ESPCULO

INTROD UCCIN El examen vaginal con espculo es un componente importante en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades plvicas en la mujer. La correcta visualizacin del cervix es de suma importancia en la denicin de enfermedades ginecolgicas. Necesitamos contar con la conanza de la paciente para conseguir una correcta exploracin. Debemos disponer de una buena fuente de luz, y elegir un espculo del tamao ms adecuado para cada paciente.

ANATOM A NORMAL El cervix es la porcin ms baja del tero, tiene forma de cilindro, es predominantemente tejido broso y de color rosa plido. La vagina est unida a la porcin medial del cervix, dividindole en una zona superior y otra inferior, y un segmento visible llamado portio vaginalis. La longitud cervical y la anchura es muy variable, oscila entre 25 y 3 cm. de longitud y 3 a 4 cm. de grosor. Las dimensiones tienen dependencia hormonal, as en la mujer menopasica y prepuberal es ms estrecho. La portio vaginalis est cubierta distalmente por epitelio escamoso, tpicamente color rosa plido; a la entrada del canal endocervical est el epitelio columnar. La unin entre el epitelio escamoso y el epitelio columnar se denomina zona de transformacin. Fig. 1. Cervix normal
439

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Fig. 2. Ectopia

sta es ms visible en mujeres en edad reproductiva y est ms pronunciada en el embarazo y con el uso de estrgenos exgenos. La acentuacin de la zona de transformacin en estas circunstancias puede estar asociada a sangrado por contacto y es a menudo referido como ectopia o ectropion cervical. Debe ser recordado que esta zona de transformacin es donde los cambios displsicos comienzan en presencia del papilomavirus humano.

VARIACI ONES DE LA NORMALIDAD La apariencia del cervix puede variar mucho en determinadas situaciones como el embarazo, donde se presenta de color azulado; en el prolapso de tero el cervix puede a menudo presentar ulceraciones benignas por el roce, as como en el cistocele, rectocele o enterocele. El examen con espculo en urgencias a menudo encuentra cuerpos extraos en la vagina, adems de tampones, preservativos rotos, hilos del DIU.

ENFERMED AD ES BENIGNAS DEL C ERVIX Las cervicitis pueden ser de etiologa infecciosa y no infecciosa. Las cervicitis no infecciosas pueden ser de origen qumico y mecnico. Esto puede estar causado por diafragmas, duchas, cuerpos extraos, pesarios, DIUs y tampones. La cervicitis infecciosa puede estar originada por una gran variedad de organismos como: 1. Bacterias: clamydia tracomatis, neiseria gonorree, mycobacterium tuberculosis. 2. Hongos: candida albicans y glabrata. 3. Virus: herpes simple y HPV. 4. Protozoos: tricomona vaginalis. La infeccin por neiseria gonorree y clamydia tracomatis se presentan con un exudado amarillo-verdoso. La infeccin por candida se maniesta con un exudado blanco grumoso y paredes vaginales hipermicas. Fig. 3. Tricomoniasis cervical
440

Examen anormal con espculo

TUMOR ES B ENIGNOS DEL CERVIX Los plipos endocervicales son los crecimientos benignos ms frecuentes del cervix. Se encuentran ms habitualmente en mujeres multparas de entre 40 y 50 aos; la mayora son rojizos, lisos y sangran fcilmente al contacto. Su tamao vara de unos pocos milmetros a varios centmetros. Pueden manifestarse con sangrado intermenstrual o tras las relaciones sexuales, aunque muchos son asintomticos. El origen est en una respuesta a una inamacin. La degeneracin maligna es rara. Los miomas cervicales representan de un 3 a un 8% de todos los miomas. La Fig. 4. Plipo cervical mayora surgen en la porcin stmica del tero, y no pueden visualizarse en el examen con espculo. Los miomas de gran tamao pueden producir disuria, urgencia o frecuencia miccional, obstruccin uretral y dispareunia. En ocasiones un mioma pediculado puede protruir a travs del oricio cervical externo. Estas lesiones estn a menudo asociadas con ulceracin e infeccin.

LESIONES SEMEJANTES A UN TUMOR La hiperplasia micrograndular del cervix puede parecerse a plipos cervicales, y oscilan entre 1 y 2 cm. de tamao. Se maniestan con spotting postcoital o sangrado. La endometriosis aparece como uno o ms ndulos azulados o rojizos, en la portio vaginalis o en el canal endocervical; suelen medir unos pocos milmetros, pero en ocasiones llegan a formar lesiones qusticas que pueden producir sangrado vaginal anormal.
Fig. 5. Endometrosis cervical

QUIST ES

Los quistes de Naboth son un hallazgo comn en el cervix de mujeres en edad reproductiva; se forman en la zona de transformacin, cuando el moco excretado por la criptas endocervicales, queda bloqueado; son blancos o amarillos, semiopacos o traslcidos; de entre 0,5 y 3 cm. de dimetro. Por el contrario, los quistes epiteliales de inclusin son ms frecuentes en la vagina y ocasionalmente en la portio vaginalis. Son los quistes ms comunes de la vagina y se presentan en la pared posterior y lateral del tercio inferior de la misma. Contienen una sustancia amarilla
441

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

espesa formada por clulas de degeneracin escamosa. Miden de 1 a 3 cm. y son habitualmente asintomticos. Finalmente hay un grupo de quistes vaginales de origen embrionario llamados quistes de Gardner; son blandos, de pared delgada, de hasta 5 cm. de tamao y fundamentalmente en la mitad superior de la vagina. Ocasionalmente pueden aparecer en la cara anterior produciendo dolor y complicaciones urinarias.

LESIONES P R ECANCEROSAS

CONDYLOMA. CIN I (displasia de bajo grado) CIN II (displasia moderada) CIN III (displasia severa) Carcinoma in situ
Fig. 6. Carcinoma inicial de cervix

CARCINOM A DE CERVIX El carcinoma escamoso supone de un 85 a 90% de los cnceres cervicales, mientras que un 10 a un 15% son adenocarcinomas. La mujer con carcinoma escamoso de cervix presenta sangrado vaginal anormal o spotting; frecuentemente ha pasado mucho tiempo desde su ltima citologa. El intervalo de tiempo entre displasia y cancer es de uno a diez aos. El carcinoma escamoso de cervix se presenta como una masa friable que sangra abundantemente al contacto; se aprecian capilares tortuosos y ulceracin.

Fig. 7. Carcinoma de cervix. Estadio II

BIBLIOGR AF A 1. Herbst AL, Mishell DR, Stenchever MA, Droegemuller WM: Comprehensive Gynecology, 2d ed. St Louis: Mosby, 1992 2. Kurnan RJ: Blausteins Pathology of the Female Genital Tract, 3d ed. New York: SpringerVerlag, 1998. 3. Fluhman CF: The cerviz Uteri and its Diseases. Philadelphia: Sanders, 1961. 4. Schiffman MH: Recent progress in dening the epidemiology of human papilomavirus infection and cervical neoplasia. J Natl Cancer Inst 84:394-398, 1992. 5. Piver SM: Diagnosis and management of invasive cervical carcinomas. ACOG Tech Bull December 1989; n 138
442

30
ENFERMEDADES DE LA MAMA
Pilar Miranda M Dolores Snchez-Piedra Marta Ramrez

ENFERMEDADES DE LA MAMA

INTRODUCCIN Un elevado porcentaje de mujeres consulta en algn momento a lo largo de su vida por una alteracin o molestia mamaria. Se estima que la patologa mamaria constituye el 25% del total de una consulta quirrgica o ginecolgica, pero sin embargo rara vez esta patologa es motivo real de consulta urgente. Por otro lado la accesibilidad del rgano unida a la ansiedad y el miedo que provocan en la mujer cualquier cambio a este nivel hace que no sea infrecuente la demanda de atencin urgente, no justicada. Establecida esta premisa esta consulta enfocada y utilizada de forma correcta puede incluso ser beneciosa, y esto porque: En ella se diagnostique y trate un proceso mamario realmente urgente. Se descarte la existencia de una patologa sospechada y temida por la paciente, lo que nos permitir tranquilizarla y evitar la practica de pruebas innecesarias. Se diagnostique un proceso probablemente benigno orientando el posterior diagnstico y seguimiento e incluso si es posible facilitndole la citacin en la consulta y/o pruebas pertinentes con la secuencia y prioridad adecuadas. Se sospeche o diagnostique un proceso probablemente maligno, en cuyo caso extremaremos las medidas expuestas en el prrafo anterior. En cualquiera de estas circunstancias estaremos: Beneciando a la paciente tanto desde el punto de vista clnico como psicolgico, tranquilizndola y ofertndola una correcta va de derivacin y seguimiento. Utilizando adecuadamente los recursos evitando derivaciones, consultas y pruebas innecesarias. Priorizando las derivaciones si procede, facilitando el acceso a las pruebas diagnsticas y a los procedimientos terapeticos, disminuyendo los tiempos de espera y las molestias. Evitando una prdida de tiempo y recursos en el caso de procesos no realmente urgentes, ya que hemos enfocado adecuadamente una demanda que inicialmente no lo estaba.

445

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1 ) M O T I V O S D E C O N S U LTA Pueden ser cualquier sntoma o cambio en la mama. Traumatismos Procesos Infecciosos y/o Inamatorios Dolor Secrecin por el Pezn Prurito y/o Irritacin del Pezn. Tumoracin (ndulo) mamaria y/o Axilar Complicaciones Postoperatorias Tromboebitis Procesos Dermatolgicos.
ATENCIN EN URGENCIAS

1.- DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE PROCESO URGENTE. 2.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO PROBABLEMENTE MALIGNO. PREFERENTE. 3.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO PROBABLEMENTE BENIGNO. NORMAL. 4.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO DUDOSO. PREFERENTE.

2) H CLINICA. INSPECCIN. EXPLORACIN

H CLINICA

Constituye la primera secuencia dentro de toda evaluacin dianstico- terapetica. En el caso de la paciente que acude a urgencias por un proceso mamario, es imprescindible incidir en determinadas cuestiones: Antecedentes Familiares: oncolgicos de Mama, Ovario, Endometrio as como Colon, o Prstata, asocindose a mayor riesgo los dos primeros. Antecedentes Personales: de forma especica Menarquia, Tipo Menstrual, Ultima regla, Menopausia, y fecha del ltimo Parto si se trata de una madre lactante. H Actual: en relacin con el sntoma o motivo de consulta es importante resear el Sntoma: caractersticas del mismo, momento de aparicin, y relacin con el ciclo menstrual parto o cualquier otra circunstancia como ingesta medicamentosa (de especial inters en el caso de la secrecin por el pezn).
EXPLORACIN FISICA

Independientemente de la toma de constantes y exploracin fsica general, la exploracin especca de estos procesos incluye: Inspeccin: con la paciente sentada o en bipedestacin, los brazos exionados a nivel del codo y hacia atrs y las manos apoyadas en la cintura. Supercie: lisa, rugosa, con zonas de protrusin o depresin, edema o cualquier alteracin cutnea.
446

Enfermedades de la mama

Color: eritema o hematoma. Retraccin: tanto de la piel supercial como del pezn. Cicatrices: recientes o antiguas as como en el caso de las primeras caractersticas de las mismas. Pezn: presencia o no de lesiones eczematosas. Palpacin: con la paciente en decbito supino, los brazos exionados y las manos detrs de la nuca. Debe realizarse con la mano extendida, palpando toda la supercie mamaria, siguiendo la direccin de las agujas del reloj y valorando la presencia de: Ndulos: Tamao, consistencia, irregularidad, lmites, localizacin, jacin o retraccin de la piel y asociacin o no con signos de inamacin o cicatrices previas. Asimetrias: Palpables y sobre todo que no sufren variaciones segn el momento del ciclo menstrual. Expresin del Pezn. Suave, comprobando la presencia o no de secrecin, y en caso armativo valorando: color, cantidad y si es uni o bilateral y uni o plurioricial. Exploracin de Axila: se practica con la paciente sentada, brazos cidos y paralelos al trax, con una mano el explorador moviliza el miembro superior mientras con la otra explora la cavidad axilar, en caso de observarse ndulos o masas a ese nivel es imprescindible determinar: tamao, movilidad, nmero, consistencia y asociacin o no a signos inamatorios. Tras una correcta evaluacin de la H y la exploracin clnica en una paciente que consulta por un proceso mamario el diagnstico en la mayora de las ocasiones estar prcticamente establecido, en la mayora de casos no ser necesario realizar ningn otro procedimiento en ese momento, si bien en ocasiones debe procederse a la derivacin para conrmacin diagnstica y/o teraputica pero no en el nivel de atencin que nos ocupa.

EXPLORACIN FSICA

INSPECCIN

PALPACIN

EXPL. AXILAR

} } }

PACIENTE SENTADA CODOS FLEXIONADOS MANOS EN CINTURA DECBITO SUPINO BRAZOS DETRS DE LA NUCA PACIENTE SENTADA BRAZOS FLCIDOS PARALELOS AL CUERPO

OTRAS EXPLORACIONES No indicadas exploraciones complementarias en la atencin urgente de este tipo de procesos, salvo en dos casos: Hematomas, en casos de traumatismos o post -ciruga. Puncin conrmativa diagnstica en los procesos inamatorios que se sospeche absceso.

447

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

3 ) T R A U M AT I S M O S La mama puede afectarse en cualquier traumatismo torcico o bien lesionarse directamente lo que es menos frecuente.
ETIOLOGA

Accidentes de trco: la lesin mamaria puede ser directa o secundaria por el cinturn de seguridad. En estos casos es suciente la h clnica y la simple inspeccin para llegar al diagnstico. Exploraciones complementarias: Rx. Torax para descartar fractura costal o neumotrax, si la intensidad de la lesin as lo aconseja. La Ecografa puede estar indicada en caso de hematoma severo, especialmente con criterio evolutivo y para indicar la evacuacin quirrgica del mismo si procede. Heridas Inciso Contusas: menos frecuentes pueden ser de todo tipo desde mordeduras de animales a lesiones producidas por arma blanca. Su evaluacin y tratamiento no diere de las de otra localizacin, con las connotaciones a las que se ha hecho referencia en el prrafo anterior. Es importante descartar en casos de sospecha de agresin voluntaria la asociacin a maltrato.
T R ATA M I E N T O

Hematoma: salvo en los casos graves o en los que se objetive progresin en que se debe proceder a su evacuacin, se tratar de forma conservadora con: fro tpico, analgsicos si precisa y antiinamatorios. Heridas Inciso Contusas: se proceder a la limpieza y sutura de las mismas, la cobertura antibitica prolctica estar indicada si se trata de lesiones acompaadas de destruccin tisular importante, segn el origen puede valorarse la prolaxis antitetnica. En cualquiera de los casos se orientar a la paciente para proceder al seguimiento y evolucin del proceso, tranquilizndola sobre el casi inexistente riesgo de malignizacin de las lesiones traumticas a posteriori.

4 ) P R O C E S O S I N F E C C I O S O S E I N F L A M AT O R I O S En su fase aguda constituyen uno de los motivos reales de consulta urgente en patologa mamaria, el cuadro clnico y la sintomatologa no dieren de los de otra localizacin.
ETIOLOGA

* Mastitis Puerperal o de la lactancia * Mastitis Periductal * Absceso o Infeccin post -puncin de Ndulo mamario. * Otras mastitis: Tuberculosa, Lutica y por Actinomices(Infrecuentes).

MASTITIS PUERPERAL

Su incidencia se sita alrededor del 2%, suelen debutar en el primer mes de lactancia, estn causadas en un 65-90 % por el St. Aureus, si bien en ocasiones se aislan otros grmenes como
448

Enfermedades de la mama

bacteroides o St. Epidermidis. Hay dos formas clnico evolutivas: la Parenquimatosa y la Abscesicada (subcutanea o profunda), la clnica cursa con dolor, calor rubor, ebre y excepcionalmente leucocitosis, rara vez se asocia a cuadro sptico. El diagnstico es clnico, el tratamiento conservador, salvo en presencia de absceso que debe ser desbridado y evacuado quirurgicamente. La antibioterapia administrada por via oral puede asociarse a antiinamatorios. Los antibiticos indicados son: Cloxaciclina, AmoxicilinaClavulanico, y en casos de alergia Eritormicina o Fosfomicina, casi nunca es preciso recurrir a la administracin intravenosa. Puede mantenerse la lactancia salvo en caso de abscesos que es aconsejable retirarla.
M A S T I T I S P E R I D U C TA L

Ocasionalmente es motivo de consulta urgente, es frecuente en mujeres jvenes, fumadoras, es recidivante y es secundaria a la obstruccin de los galactforos por metaplasia escamosa. Hay autores que no la diferencian de la ectasia ductal secundaria tambin a la obstruccin galactofrica, pero propia de mujeres peri o post menopusicas y no fumadoras. Ambas cursan con obstruccin canalicular, ndulo retroareolar abscesicado, secrecin purulenta por pezn y en fases ms avanzadas stulizacin. El tratamiento de la fase aguda es similar al de la Mastitis puerperal, el drenaje urgente est indicado en caso de absceso, pero el tratamiento denitivo suele consistir en la reseccin de la zona parenquimatosa afecta, lo que se debe realizar de forma programada. Esta es una de las patologas que requiere un seguimiento lo que conlleva su orientacin a una consulta adecuada para ello.
I N F E C C I N P O S T- P U N C I N

Las infecciones de una lesin preexistente sometida a puncin diagnstica deben ser tratadas igual que el resto de las mastitis, la actuacin denitiva depender de la naturaleza del proceso subyacente.

5) DOLOR El dolor mamario o mastalgia solo en contadas ocasiones es motivo de consulta urgente salvo si se asocia a infeccin.
ETIOLOGA

Puede ser cclico, frecuentemente premenstrual, se intensica con el roce o la compresin y no tiene un claro signicado patolgico, en su fase aguda se tratar con analgsicos o antiinamatorios si es severo y se derivar para evaluacin y tratamiento reglado. El dolor acclico es el que acompaa los cuadros inamatorios a los que ya se ha hecho referencia. Es frecuente y de ms difcil diagnstico el dolor extramamario pero referido a la mama, es el caso del dolor secundario a un proceso inamatorio condrocostal, compresivo a nivel de columna dorsal o neurtico a veces con lesiones herpticas asociadas o en fase preclnica en la que no han aparecido las lesiones. Se diagnostica por exclusin y porque si bien el rgano de referencia es la mama diere su distribucin (metmera) o su punto de mxima intensidad (condrocostal). El Tratamiento debe ser etiolgico.
449

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

6) SECRECIN La secrecin por pezn especialmente si es hemtica es motivo de alarma y ocasionalmente de consulta urgente. En ningn caso se requiere un diagnstico y tratamiento denitivo en este nivel asistencial, pero si es oportuno orientar el proceso y establecer la prioridad de la atencin posterior. La simple h clnica, inspeccin y exploracin nos permitir establecer si se trata de: GALACTORREA: Secrecin lechosa, plurioricial, generalmente bilateral y con o sin antecedentes de ingesta de frmacos. En este caso se derivar a la paciente para completar estudio, con prioridad normal y tras tranquilizarla sobre el posible origen de su problema. TELORREA: Secrecin serosa o verdosa, generalmente unilateral y unioricial, requiere estudio y evaluacin posterior, su origen suele ser una ectasia ductal. TELORRAGIA: Secrecin hemtica, unioricial, ocasionalmente asociada a ndulo retroareolar y unilateral, en este caso la derivacin ser prioritaria, sin alarmar a la paciente e informndola sobre la posible presencia de un papiloma /s intraductales pero excepcionalmente asociada a carcinomas inltrantes.

7) PRURITO ECZEMA DEL PEZN La aparicin de dermatitis en el pezn siempre se asocia a prurito y escozor.
ETIOLOGA

Dermatitis e irritacin del pezn y areola durante la lactancia, se previene y mejora extremando las medidas de higiene, aplicando emolientes y evitando la maceracin. Dermatitis por el roce o trumatismos: actividades deportivas (practicada sin sujetador), piercing, peeling o durante la actividad sexual. El tratamiento es la higiene y emolientes evitando el agente etiolgico. Dermatitis alrgicas que no dieren de otras alergias cutneas. Enfermedad de Paget o eczema del pezn asociado a carcinoma generalmente intraductal, sin causa etiolgica aparente, sin respuesta a las acciones terapeticas descritas, debe ser orientado para evaluacin y diagnstico con carcter preferente.

8) TUMORACIN MAMARIA AXILAR Generalmente descubiertos por la paciente, persona cercana o cuidador, no deben ser motivo de consulta urgente, sin embargo la alarma y angustia que generan hacen que en muchos casos sean evaluadas en los servicios de urgencia. En este caso la exploracin y la h clnica son sucientes para plantear un diagnstico clnico inicial, suciente para orientar el caso, tranquilizar a la paciente y familiares e iniciar el proceso diagnstico con la prioridad adecuada a la sospecha o no de malignidad. En un servicio de urgencia no est indicado realizar ninguna prueba diagnstica conclusiva, estas deben realizarse en la secuencia establecida segn protocolo para cada patologa. En caso de Tumoracin Axilar, se proceder de igual manera salvo en los casos de proceso inamatorio agudo a los que ya se ha hecho referencia.

450

Enfermedades de la mama

NDULO MAMARIO

PROBABLEMENTE BENIGNO

PROBABLEMENTE MALIGNO

ASIMETRA DUDOSA

} } }

LISO BORDES NETOS QUSTICO MVIL-RODADERO RUGOSO IRREGULAR BORDES MAL DEFINIDOS FIJO-ADHERIDO A PIEL-PROFUNDO MARCADA IRREGULAR SIN CAMBIOS CCLICOS NO SIEMPRE TRADUCCIN RX PREMENOPAUSIA

9) COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS La actual tendencia a realizar intervenciones en rgimen ambulatorio o de corta estancia, asociado a la precocidad del alta en casos de hospitalizacin clsica puede ir asociada a un incremento en el n de consultas urgentes por complicaciones postquirrgicas. Las complicaciones postquirrgicas, no intraoperatorias o inmediatas son tres: Hematomas, Seromas, Infeccin y/o dehiscencia de la Herida quirrgica y Linfedema. Se dan tanto en ciruga por procesos benignos, como en ciruga radical sea o no conservadora.
H E M AT O M A

Su incidencia oscila entre 1-5 %, disminuyendo con la prctica de una hemostasia cuidadosa y con la colocacin de drenajes. Slo en aquellos casos asociados a un aumento progresivo o a signos de infeccin, estar indicada la evacuacin quirrgica. En el resto, el tratamiento ser conservador con fro tpico y analgsicos / antiinamatorios, citando a la paciente para control evolutivo posterior.
SEROMA

No es sino el acmulo de lquido en axila o pared, en ocasiones aparece tardiamente, su incidencia disminuye con la utilizacin de drenajes, se aconseja su mantenimiento hasta que la cantidad aspirada sea inferior a 30ml/da. Se resuelven con la simple aspiracin con aguja gruesa, que puede repetirse a las 48 horas en caso de recidiva. Si persiste puede procederse a colocar un nuevo drenaje con anestesia local.

451

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

INFECCIN - DEHISCENCIA

Infeccin: su incidencia no supera el 4 %, dependiendo de la tcnica y de la utilizacin de prolaxis antibitica. En caso de consulta se proceder igual que con cualquier otra infeccin de herida quirrgica, en casos graves puede ser necesario proceder al desbridamiento, limpieza y resutura, la cobertura antibitica est indicada en la mayora de los casos. Linfedema: rara vez es de aparicin precoz, ni motivo de consulta urgente, solo requiere tratamiento inmediato si se asocia a erisipela. En caso de aparicin tarda tras una evolucin normal conviene derivar a la paciente a la consulta pertinente para evaluacin completa ya que no excepcionalmente un linfedema tardo es el primer signo de recidiva locoregional de la neoplasia tratada previamente.

10) TROMBOFLEBITIS La tromboebitis supercial de las venas de la mama se conoce como Enfermedad de Mondor: puede aparecer tras ejercicio fsico violento o tras una biopsia o tumorectomia. Se maniesta por dolor, quemazn y enrojecimiento en forma acordonada en la supercie mamaria. Se trata con brinolticos tpicos y antiinamatorios.

1 1 ) P R O C E S O S D E R M AT O L G I C O S La mama como rgano cutneo puede ser asiento de cualquier dermatitis, a muchas de las cuales ya se ha hecho referencia, entre otra muchas estaran: micosis (localizadas en surco submamario), moluscum contagiosum, herpes zoster, dermatitis alrgicas, fornculos y quistes sebaceos entre otras.
C R I T E R I O S D E I N G R E S O Y D E R I VA C I N

INGRESO: Hematoma susceptible de drenaje quirrgico. Absceso. Dehiscencia o Infeccin de Cicatriz susceptible de desbridamiento y resutura. Herida Inciso Contusa que requiere intervencin.

DERIVACIN PARA CONTROL EVOLUTIVO DE PROCESO TRATADO: Hematoma susceptible de tratamiento conservador. Mastitis parenquimatosa tratada. Seroma Traumatismo sometido a tratamiento conservador Dermatitis o Eczema de pezn tratados. Herpes Zoster - Forunculosis E. Mondor Mastalgia de causa Extramamaria (Metamrica o no)

452

Enfermedades de la mama

DERIVACIN PARA PROTOCOLO DIAGNSTICO TERAPETICO CON CARCTER PREFERENTE: Ndulo Mamario sospechoso de Neoplasia Asimetria palpable sin cambios o mejora ciclica Telorragia - E. Paget (Eczema de pezn sospechoso de malignidad)

DERIVACIN PARA PROTOCOLO DIAGNOSTICO TERAPETICO CON CARCTER NORMAL: Ndulo Mamario no Sospechoso de Malignidad Telorrea Galactorrea Mastitis Periductal o Ectasia Ductal Mastodnia

En cualquier caso las pautas de derivacin dependern de la estructura asistencial del rea de inuencia en la que se ha realizado la consulta o a la que pertenece la paciente. Siempre que sea posible se le proporcionarn las citaciones para consultas y pruebas diagnsticas, en caso contrario se la orientar adecuadamente sobre la secuencia y prioridad de las mismas proporcionndola los informes oportunos.

BIBLIOGRAFA 1. Dixon JM, Mansel RE, ABC of Breast Disease Simptoms Assessement and Gidelines for Referal BMJ 1994; 309:722-6. 2. August DA, Sondak VK. Diseases of the Breast. p:451-66. 3. Fernandez Perez ML, Mira Vazquez A, Lombardia Prieto J.El Dolor Mamario.En: Lombardia Prieto J, rodriguez Prieto I, Carreira Gomez MC.La Mama Paso a paso.Ed Argon,Madrid; 2001.p: 37-44. 4. Garcia del Real leguina M, Fernandez Cid Fenollera A. Procesos Inamatorios (Mastitis).En: Fernandez Cid Fenollera A, Mallafr Dols J: Patologia mamaria en el puerperio y la Lactancia.Ed. Mason.Barcelona;1995, pag: 81-9. 5. Dixon JM, Ravisenkar O, Chetty O, Anderson TJ, Periductal Mastitis and Duct Ectasia: Different Conditions with Different Aetiologies. Br J Surg 1996; 83: 820-2 6. Hirsch HA, Kaser O, Ikl FA. Ciruga para las enfermedades Benignas y Malignas de la Mama. En: Hirsh HA, Kaser O, Ikl FA: Atlas de Ciruga Ginecolgica.Ed. Marban Libros S.A. Madrid (5 Edicin) 1997; pag:427-91. 7. Cerquella Hernandez CM, Artuedo Pe P: Cuidados Postoperatorios Morbilidad precoz y tarda en: Lombarda Prieto J, Rodriguez prieto I, Carreira Gomez MC: La mama Paso a Paso.Ed.Ergon Majadahonda.2002; pag:337-42

453

SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA

Elena Martn Hidalgo

31

SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA

INTRODUCCIN

El Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO) es una condicin clnica yatrognica asociada al desarrollo polifolicular inducido farmacolgicamente en las tcnicas de reproduccin asistida siendo, junto a la gestacin mltiple, el mayor problema de la hiperestimulacin ovrica controlada. Se trata de una respuesta suprasiolgica del ovario, desencadenada tras la administracin exgena de hormona gonadotrca corinica (HGC) despus de la estimulacin de la ovulacin, apareciendo de manera precoz con respecto a la inyeccin de HCG. Puede aparecer ms tarde, durante la fase lutenica y, en este caso, se relaciona a menudo con un embarazo existiendo produccin endgena de HCG. Aunque de forma tpica se asocia a regmenes de gonadotronas exgenas o durante la estimulacin con citrato de clomifeno, se han descrito algunos casos en ciclos naturales no estimulados con gestacin espontnea (como se puede observar en los embarazos molares), asociados a adenomas secretores de gonadotronas, o generados solamente por el efecto are del anlogo de la GnRH. La incidencia del SHO vara en distintas publicaciones entre un 0,6-14% de los ciclos de FIV y la de su estado severo se estima entre un 0,2-5%. Este rango de variacin depende de la disparidad de los criterios de identicacin y de los protocolos de estimulacin utilizados en los distintos trabajos.

F I S I O PAT O L O G A Aunque la patognesis exacta del sndrome no est bien dilucidada, parece que la HCG provoca una luteinizacin folicular masiva, con liberacin de mediadores intraovricos (sistema renina-angiotensina, citoquinas, factor de crecimiento endotelial vascular, interleuquinas, inhibinas), que inducen una serie de acontecimientos biolgicos: - Un aumento de la permeabilidad vascular y, en particular, capilar existiendo una trasudacin masiva de lquido rico en proteinas, esencialmente de albmina, hacia las cavidades peritoneal, pleural o, de forma ms excepcional, pericrdica.

457

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Esta prdida de uido y proteinas hacia el tercer espacio genera hemoconcentracin e hipovolemia provocando una coagulabilidad incrementada y una perfusin renal disminuida y, en casos graves, una insuciencia renal funcional.

CLNICA La sintomatologa inicial se maniesta entre los 3 y 10 das siguientes a la administracin de HCG pudiendo empeorar de forma rpida, en caso de embarazo, debido a la produccin endgena de HCG por el trofoblasto, persistiendo sus manifestaciones hasta que descienden los ttulos, aproximadamente a los 60-70 das de la gestacin. La hiperestimulacin puede tambin iniciarse de forma tarda, entre los 12 y 17 das despus de la HCG, inducida de forma directa por el embarazo. En ausencia de embarazo, su curso clnico es autolimitado y rara vez tarda ms de 1-2 semanas en remitir con la luteolisis y la menstruacin. La regresin de los quistes ovricos es ms lenta, desapareciendo durante el mes que sigue al inicio de las manifestaciones. En general, las complicaciones clnicas que pueden darse en el SHO son: - Complicaciones obsttricas: mayor incidencia de embarazo ectpico (posiblemente por la modicacin de la esttica tubrica secundaria al aumento del tamao ovrico) y de aborto. - Complicaciones ginecolgicas: hemorragia intraperitoneal (originada por la ruptura de cuerpos lteos), torsin anexial, persistencia de quistes ovricos grandes. - Ascitis a tensin - Derrame pericrdico - Fenmenos tromboemblicos - Fracaso renal agudo - Disfuncin heptica - Alteraciones pulmonares: derrame pleural, hidrotrax agudo, sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)

E S TA D I A J E Las consecuencias clnicas, ecogrcas y biolgicas del SHO son la base para diversas clasicaciones siendo la ms aceptada la de Golan y cols. que distingue 3 estados (leve, moderado y severo) con 5 grados de severidad. Se consideran especcamente los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea), el tamao de los ovarios, la evidencia de ascitis ecogrca y clnica, adems de las posibles complicaciones descritas anteriormente. El tamao ovrico no es actualmente considerado til como indicador pronstico ni como marcador del estado de la enfermedad, pues ste se ve afectado por la aspiracin folicular y la subsiguiente hemorragia intrafolicular, que determinar un menor tamao ovrico que el que se originara en un SHO tras induccin de ovulacin para coito programado o inseminacin.

458

Sndrome de hiperestimulacin ovrica

CLASIFICACIN DEL SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA (GOLAN Y COLS., 1989)

La crtica ms importante al estadiaje de Golan y cols. se basa en que para algunos autores, dentro del estado severo, deben diferenciarse 2 grados: severo y crtico deniendo, este ltimo, el grupo de pacientes que pueden estar en una condicin de inminente y potencial letalidad y que precisan una actuacin inmediata: Ascitis a tensin y/o derrame pericrdico Hematocrito > 55% Leucocitosis > 25000 Oligoanuria con fracaso renal Aumento de creatinina > 1,6 mg/dl Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min Fenmenos tromboemblicos Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)

MANEJO DIAGNSTICO-TERAPEUTICO El manejo del SHO depende de su gravedad, de ah que tengamos que aprender a identicarlo y clasicarlo correctamente y es importante saber que un gran porcentaje de las pacientes sometidas a protocolos de hiperestimulacin ovrica pueden desarrollar algunos sntomas del grado leve de la enfermedad, como hinchazn abdominal o incomodidad leve, debiendo tranquilizar a la paciente pues, en la mayor parte de los casos, el proceso ser limitado en el tiempo, aunque debemos informarle para que reconozca los sntomas de la enfermedad progresiva.

459

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Lo primero que se ha de decidir es si es necesario el ingreso hospitalario o slo el manejo ambulatorio y, en este sentido, podemos resumir que el grado 1 no requiere ingreso hospitalario, en los grados 2 y 3 la hospitalizacin es opcional y depende del juicio del clnico y en los grados 4 y 5 el ingreso es obligatorio al ser potencialmente letal.
GRADO 1

Son la mayora de los casos de SHO y responden con medidas sintomticas: - Evitar el esfuerzo fsico y los ejercicios violentos - Adecuada hidratacin con bebidas isotnicas, con una ingestin de al menos 1 litro de lquido al da - Analgesia, si precisa, para disminuir el malestar abdominal
GRADOS 2 y 3

Requiere observacin ambulatoria que debe incluir: - Examen clnico completo para determinar la afectacin general: tensin arterial, ventilacin pulmonar, signos de irritacin peritoneal, permetro abdominal, peso. - Monitorizacin analtica: hematocrito, coagulacin, iones, proteinemia, funcin renal (urea, creatinina), funcin heptica (transaminasas) - Monitorizacin ecogrca - -HCG con el n de diagnosticar precozmente un posible embarazo. Es posible detectar cifras de -HCG por encima de 5 mU a los 10-12 das postimplantacin Estas pacientes deben mantener una pauta de actividad fsica ligera y evitar las relaciones sexuales por el riesgo de torsin ovrica o ruptura hemorrgica de los quistes. El reposo estricto en cama est injusticado en la paciente ambulatoria, la cual por su hiperestrogenismo y por la deplecin de volumen puede ver potenciada su predisposicin a fenmenos tromboemblicos. El alivio sintomtico de los analgsicos o antiemticos puede colaborar en la mejora clnica. Los criterios de ingreso hospitalario son: - Naseas o dolor abdominal que creen intolerancia a la comida o a lquidos - Vmitos o diarrea en las 48 horas tras la inyeccin de HCG (es signicativamente ominoso por el potencial de evolucin a enfermedad severa) - Hipotensin arterial en relacin a la tensin arterial de base de la paciente u otros signos o sntomas de hipotensin - Disminucin de los ruidos respiratorios sobre alguno de los campos pulmonares (lo que indicara ya un grado 4 de enfermedad) - Abdomen tenso y distendido o cualquier signo de ascitis - Signos peritoneales, que indicaran tambin grado 4 de la enfermedad - Hematocrito > 45%, natremia < 135 mEq/l, potasemia > 5 mEq/l o creatinina srica > 1.2 mg/dl - Presencia por ecografa de ascitis abundante o de ascitis escasa pero mal tolerada por la paciente
GRADO 4 y 5

La paciente debe ser hospitalizada y debe considerarse siempre la posibilidad de aparicin de complicaciones multisistmicas por lo que, adems de una evaluacin clnica diaria y una determinacin de las constantes vitales y del balance hdrico cada 4 horas, se realizar una monitori460

Sndrome de hiperestimulacin ovrica

zacin diaria de hemoglobina, hematocrito y leucocitos (indican el grado de hemoconcentracin y viscosidad sangunea) y electrolitos (se producen cambios rpidos en los niveles de sodio y potasio, debido al aumento de la permeabilidadad vascular). Otros estudios que se realizarn al ingreso y se repetirn dependiendo de la evolucin clnica son: proteinemia, coagulacin, transaminasas, aclaramiento de creatinina, radiografa de trax y ecografa abdominal. El enfoque teraputico debe orientarse hacia la mejora del estado general de la paciente y a evitar las complicaciones propias de la deshidratacin por acumulacin de lquido en un tercer espacio por lo que habr de establecerse un plan triple que consistir en:
FLUIDOTERAPIA

Es conveniente hidratar adecuadamente a la paciente mediante un tratamiento inicial con 1 litro de suero salino intravenoso a pasar en una hora. Se evaluar la diuresis en la hora siguiente y se denir la pauta a seguir en funcin de ella (normal > 50 ml/h), con determinacin de la excrecin urinaria cada 4 horas y del hematocrito a las 4 horas del inicio de la hidratacin. Si no hay respuesta, debemos acudir a un rgimen hiperosmolar, con expansores del plasma. La albmina humana, en dosis de 50-100 g IV, repetida cada 2-12 horas suele ser suciente para recuperar la diuresis o, al menos, se lleva el hematocrito al 36-38%. Si con ese hematocrito no hay diuresis, es necesario el uso de diurticos que garanticen la eliminacin urinaria en casos de insuciencia prerrenal, como la furosemida en emboladas de 20 mg IV o infusin continua de 40-60 mg/h. Siempre debe corregirse primero el hematocrito antes de recurrir a la furosemida, debido a los riesgos de tromboembolia y de hipotensin. Una vez reanudada la diuresis, parece conveniente reducir la ingestin de lquidos para que se elimine el lquido acumulado en el tercer espacio, sin que esto suponga una restriccin total que lleve nuevamente a una deshidratacin.
TROMBOPROFILAXIS

La causa ms importante de mortalidad y de aparicin de secuelas en los sndromes graves son las complicaciones tromboemblicas, teniendo presente que los sitios de presentacin de sta son atpicos y frecuentemente arteriales. Las medidas para evitar el tromboembolismo comprenden: - Uso de vendas elsticas de presin ascendente o manguito de compresin neumtica intermitente en miembros inferiores - Heparina a dosis prolctica (5000 UI/12 horas, por va subcutnea) o heparinas de bajo peso molecular - Movilizacin precoz, evitando posiciones sedentarias prolongadas
MANEJO DE LA ASCITIS

Con la uidoterapia antes expuesta, se trata de parar o revertir el proceso de acumulacin de ascitis o, al menos, que ste sea mnimo. La paracentesis estar indicada en las siguientes situaciones: - Intolerancia al lquido abdominal, con dolor, insomnio, etc - Ascitis a tensin, en la que se demuestra lquido acumulado en goteras parietoclicas y en el ngulo subfrnico - Dicultad respiratoria, detectada por la intolerancia a la posicin de decbito supino - Hemoconcentracin o afeccin renal que no responden al tratamiento mdico o hdrico
461

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La paracentesis se realizar bajo control ecogrco y por va abdominal o vaginal (utilizando el mismo aparataje que para la recuperacin ovocitaria). Mientras la estabilidad hemodinmica no se afecte, no hay por qu limitar la cantidad de uido a retirar, no siendo raro extraer 3 o ms litros en algunas ocasiones y se debe advertir siempre a la paciente de la posibilidad de que deba repetirse el proceso en caso de reacumulacin de lquido asctico. El tratamiento intrahospitalario es multidisciplinar y el gineclogo debe ser apoyado por el nefrlogo, el internista, el neumlogo y la Unidad de Cuidados Intensivos. Sern criterios de ingreso en UCI: - Insuciencia renal que no responde a los tratamientos expuestos: requiere el uso de dopamina cuya monitorizacin precisa un catter de PVC - Fenmeno tromboemblico: requiere tratamiento anticoagulante agresivo - Sndrome de dicultad respiratoria (SDRA): requiere ventilacin asistida La interrupcin del embarazo slo se considerar para evitar la muerte de la paciente o el desarrollo de secuelas irreversibles.

BIBLIOGRAFA 1. Muoz E, Muoz M, Gaytn J, Rosal LP, Escudero E, Simn C, Pellicer A, Remoh J. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Reproduccin Humana, eds McGrawHill.Interamericana. pp 139-151, 2002. 2. Remoh J, Bellver J. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Actualizaciones de la Sociedad Espaola de Fertilidad 2001. 3. Whelan III JG, Vlahos NF. The ovarian hyperstimulation sndrome. Fertil Steril 73:883-896, 2000. 4. Ballesteros A, Landeras J, Gmez E, Amorocho B, Martnez MC, Muoz M, Carneiro P, Alvarez JC, Pellicer A, Remoh J. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Manual prctico de esterilidad y reproduccin humana, eds McGraw-Hill.Interamericana. pp 97-114, 1999. 5. Balasch J, Fbregues F. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Fertilidad y Esterilidad Humanas, eds Masson. pp 317-325, 1999. 6. Alex S, Navot D, Laufer N. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Reproduccin Humana, eds McGraw-Hill.Interamericana. pp 435-452, 1996.

462

32
AGRESIN SEXUAL
Alberto Jimnez Alejandra Carazo Elena Martn

AGRESIN SEXUAL

INTRODUCCIN Incidencia: se ha incrementado siendo alrededor del 6% de los delitos violentos denunciados en la actualidad en pases desarrollados como Estados Unidos, pudiendo ser su incidencia mucho mayor debido a mltiples factores: sentimientos de culpa de la vctima, dependencia econmica de la vctima del agresor,....
OBJETIVOS DE LA ATENCION A POSIBLES VICTIMAS DE AGRESION SEXUAL

RESPOSABILIDAD MEDICA-ASISTENCIAL:(previo consentimiento de la paciente) Tratamiento de las heridas fsicas. Prevencin de enfermedades de transmisin sexual. Prevencin de gestacin no deseada. Iniciar seguimiento de posibles daos fsicos y psicolgicos. RESPONSABILIDAD LEGAL-FORENSE: Realizar historia clnica detallada. Recoger muestras de acuerdo al dictamen del mdico forense.

Violacin: es un trmino menos amplio que agresin sexual rerindose slo a aquellos casos en los cuales exista agresin sexual con penetracin no consentida por va vaginal, anal u oral sin implicacin de condicin de sexo, raza o estatus cultural de la vctima.

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN AGRESIN SEXUAL Siempre que sea posible es aconsejable realizar la exploracin en presencia de un mdico forense para evitar exploraciones repetitivas e innecesarias que puedan perjudicar a la posible vctima. La primera actuacin en urgencias ser discriminar si se est ante una situacin de urgencia o no, en cuyo caso no se debe diferir y debemos intervenir donde sera aconsejable la presencia de mdico-forense, facultativo especialista en ginecologa y enfermera evitando siempre emitir opiniones o juicios de valor de la paciente.
465

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

CRITERIOS DE INCLUSION DE ATENCION EN URGENCIAS EN AGRESIONES SEXUALES

Agresin reciente (menos de 72 horas) Abuso crnico en el que la ltima agresin ocurri hace menos de 72 horas. Presencia de sntomas de aparicin reciente que haga sospechar la existencia de abusos. Riesgos de prdida de pruebas. Necesidad de proteccin urgente de la vctima. Necesidad de tratamiento urgente (fsico psquico).

Cuando no se est ante uno de estos supuestos la agresin se podr clasicar como crnico y se podr remitir a un equipo especializado. Estos criterios no deben de ser modicados, por el bien de la paciente, aunque el paciente llegue al servicio de urgencias acompaado de una autoridad que nos pide la exploracin. En este caso es aconsejable realizar un informe en el que se explique que se postpone nuestra intervencin por el bien de la paciente.

SECUENCIA DE ACTUACIN EN AGRESIN SEXUAL

HISTORIA CLNICA

Debe incluir los datos de toda historia mdica y ginecolgica,y adems los siguientes datos: Quin, cuando y donde se produce la agresin?. Cul fue la agresin?, estableciendo el tipo de contacto fsico mantenido. Si hubo o no penetracin?, Si hubo o no eyaculacin ?. Si hubo penetracin por cualquier va y si se realiz con preservativo. La agresin se produjo tras intimidacin o uso de armas?. Se ha realizado aseo del rea genital tras la relacin? Presencia de enfermedades de transmisin sexual recientes. Ultima relacin sexual consentida. Contraindicaciones a anticonceptivos. Estado inmunitario frente a virus hepatitis B y ttanos. Uso de alcohol y/o drogas.

EXPLORACIN FSICA

Es necesario crear un ambiente adecuado para la paciente, preferiblemente, con personal femenino que no sea identicado por la paciente como posible agresor, explicando con palabras sencillas y claras la actuacin mdica a seguir. Medida de las constantes vitales y evaluacin del nivel de conciencia de la paciente deben ser prioritarios en la actuacin en el servicio de urgencias. Se debe resear datos acerca del estado de la ropa siendo lo ms descriptivo posible, prestando especial atencin sobre las seales de violencia, sobre todo, en rea genital, cara, boca, manos, cara interna de muslos, muecas y nalgas, y a ser posible con soporte fotogrco. Colposcopia puede ser til para la identicacin de pequeas lesiones, as como, la tincin de azul de toluidina y lavado con cido actico. Especuloscopia vlida para la inspeccin de cervix y pared vaginal siendo el nico lubricante permitido el suero salino siolgico.

466

Agresin sexual

RECOGIDA DE MUESTRAS

Se deben recoger muestras de distintos tipos previa informacin a la paciente de la cual requerimos su mxima colaboracin para su obtencin. Es de sealar que el objetivo principal es atender a la paciente sin crear mayores traumas; una vez explicado el objetivo de la exploracin suele colaborar en mayor medida. Todas las muestras deben ser debidamente identicadas, mantenidas en recipientes para su correcto traslado y entregadas en el Juzgado de Guardia previo recibo. Las muestras a recoger son: Muestras de exudado microbiolgico para deteccin de enfermedades de transmisin sexual (principalmente gonococo y chlamydia ) tanto en la asistencia en urgencias como en la consulta de ginecologa posterior. Muestras de evidencias fsicas del posible agresor: pelo pbico, semen, sangre saliva, piel y bras textiles. La lmpara de Wood puede ser til a la hora de identicar manchas de semen. Raspado inferior de las uas para recoger posibles restos de piel. Si hubo penetracin oral reciente recogida de saliva que un alto porcentaje de casos nos permite identicar el grupo sanguneo y material para identicar DNA. Muestras de sangre de la persona agredida para serologa de virus hepatitis B, virus de la inmunodeciencia humana y slis. Tambin B-HCG srica si est disponible.
INFORME ASISTENCIAL

El informe debe ser objetivo y con el mayor contenido posible. Es imprescindible la presencia dentro del informe de nombre completo de la paciente, domicilio, y fecha de nacimiento. Es ms que recomendable sealar con quin viene acompaada la paciente y transcribir literalmente lo que dice para evitar segundas interpretaciones que tergiversen lo dicho por la paciente. Debe quedar claro si la posible vctima identica a su agresor describiendo de forma detallada los rasgos fsicos del posible agresor. Si se realiza bajo la presencia de mdico forense el gineclogo se limitar a un informe de asistencia.

D E S T I N O F I N A L D E L A PA C I E N T E

En algunos casos se debe ingresar la paciente cuando: Requiera cuidados hospitalarios postratamiento. Tratamiento psicolgico La realizacin de exploracin bajo anestesia. Necesidad de estudios posteriores. Demanda de la paciente. Necesidad de asegurar la proteccin de la vctima.
COMUNICACIN A LAS AUTORIDADES

Cuando la vctima requiera proteccin inmediata y no sea necesario til el ingreso, es obligado ponerse en contacto con el organismo encargado de la proteccin infantil, solicitando la custodia y proteccin del menor. Aunque la solicitud se puede realizar por va telefnica, siempre se debe de acompaar, de un informe por escrito, dirigido al Juzgado de Guardia.

467

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

T R ATA M I E N T O

TERAPIA INICIAL Heridas,fracturas, y otras lesiones traumticas deben de ser tratadas apropiadamente, teniendo siempre en mente la posibilidad de enfermedades de transmisin sexual,incluyendo Hepatitis B,C y VIH. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL El CDC (Center for disease control and prevention ) y otras asociaciones recomiendan la prolaxis emprica de las enfermedades de transmisin sexual debido a que muchas vctimas no cumplen el seguimiento posterior y el tratamiento basado en los resultados de los cultivos es problemtico. El riesgo de transmisin de ETS es muy difcil medir debido al seguimiento poco riguroso y al largo periodo de plazo con el que,a veces, se recogen las muestras. El riesgo estimado de transmisin de chlamydia se sita alrededor del 3-16%, de enfermedad inamatoria plvica y de vaginosis bacteriana 11% y de trichomonas 7%.
TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS ETS

GONOCOCO: Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica. CHLAMYDIA: Azitromicina 1 gr. v.o. dosis nica Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 das v.o. G. VAGINALIS o TRICOMONA: Metronidazol 2 gramos v.o. dosis nica.

CONTRACEPCIN DE EMERGENCIA POSTCOITAL. La contracepcin en casos de menos de 72 horas desde la relacin debe ser ofertada siendo distintas las pautas utilizadas en virtud de su ecacia, con alrededor de un 75-80% en caso de la utilizacin de la clsica pauta de Yuzpe y ligeramente superior en el caso del Levonorgestrel.
CONTRACEPCIN POSTCOITAL

Levonorgestrel 0.75mg repetidos a las 12 horas. Pauta de Yuzpe: Etinil-estradiol 100ug ms 0.5 mg de levonorgestrel repetido ambos a las 12 horas.

PROFILAXIS DE HEPATITIS B El tratamiento tras agresin sexual ms adecuado presenta ciertas controversias, siendo la pauta ms utilizada la combinacin de vacunacin completa e inmunoglobulina en casos de inmunidad no documentada. La vacuna no es necesaria si la inmunidad est documentada.
PROFILAXIS DEL VHB

EXPOSICION EN MUJER NO INMUNIZADA: Vacuna:20 ug i.m. ( 0,1 y 6meses). Gammaglobulina: 0.06ml/Kg i.m. EXPOSICION EN MUJER INMUNIZADA: No precisa tratamiento.
468

Agresin sexual

PROFILAXIS DE HIV No existen evidencias sobre la conveniencia o no de dicho tratamiento, pero parece que al menos debe ser ofertado, sabiendo que el riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2/oo, incrementndose el riesgo en aquellos casos con traumatismo genital, sangrado y/o lesiones ulcerativas.
TABLA PROFILAXIS POSTEXPOSICIN HIV

150 mg de AZT ms 300mg de 3TC administrado cada 12 horas durante 4 semanas en las exposiciones de menos de 72 horas desde la agresin. La adicin de inhibidor de la proteasa debe ser valorada en exposiciones de alto riesgo.

CUIDADOS PSICOSOCIALES

Las vctimas de violacin requieren un cuidadoso soporte emocional y deben ser puestos a su disposicin los servicios de salud mental.Se cifra alrededor de un 30% aquellas vctimas que sufren un sndrome de stress postraumtico que puede cursar en sus fases ms precoces con miedo, ansiedad, dolor fsico, alteraciones del sueo, anorexia, timidez extrema, desrdenes de la alimentacin e incluso sentimientos de culpabilidad. En fases ms tardas se pueden pronunciar alguno de los sntomas anteriormente expuestos desarrollando anorexia, insomnio, fobias, siendo para la vctima muy difcil restaurar su modo y estilo de vida previo. La propia evaluacin mdica a la hora de la recogida de muestras y exploracin puede ser vivida como parte de esa sensacin de prdida de control de uno mismo, debiendo en todo momento respetar la capacidad de control de la vctima para evitar, en la medida de lo posible, mayores daos psicolgicos a la paciente.Se debe recomendar la psicoterapia de grupo.

A G R E S I O N S E X U A L E N PA C I E N T E S P E D I T R I C A S
INTRODUCCIN

El papel de los mdicos que atienden los servicios de urgencias es fundamental concienciarse de el tratamiento de estas pacientes, incluye no slo desde el punto de vista fsico sino tan o ms importante el psicolgico. Para ser ms efectivo el mdico debe formar parte de un grupo multidisciplinar donde se debe incluir personal mdico pediatra/gineclogo, mdico forense y enfermera especializada, as como poner a la disposicin de la paciente todos los medios a nuestro alcance que debern incluir apoyo psicolgico de la vctima, asesora legal que pueden tener implicaciones posteriores y as evitar daos mayores a la paciente. Es importante evitar conclusiones prematuras y prejuicios como puede ocurrir en aquellas pacientes que por ejemplo no relatan de forma explcita el episodio, desdeando hallazgos que de otra manera seran tomados en cuenta. Otro aspecto es el mdico-forense donde el gineclogo en cuestin puede ser llamado como testigo experto teniendo mucho ms valor su testimonio cuanto ms detallado sea su informe con las consiguientes responsabilidades legales. Muchas otras implicaciones pueden entrar en controversia en estos casos, el secreto de condencialidad mdico-paciente, el conocimiento exacto de la anatoma de la zona genital en pacientes prepberes y de su forma de exploracin, para evitar posibles suspicacias que pudieran tener implicaciones legales sobre el propio mdico.
469

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

A G R E S I O N E S S E X U A L E S E N L A S PA C I E N T E S P E D I T R I C A S

Se pueden hallar distintos tipos de presentacin de los cuadros de agresin sexual en menores que varan en un espectro de formas muy amplio dependiendo de la edad de la paciente, su curso crnico o agudo, la presencia de lesiones fsicas o no, que hacen muy difcil su simple sospecha por ejemplo en aquellos pacientes que por su corta edad no pueden expresarlo verbalmente. En casos de abusos crnicos y sobre todo, dentro del ambiente familiar puede ser til, por ejemplo, la negacin exhaustiva de la paciente a ser explorada delante del familiar en cuestin, si es una situacin de abuso agudo generalmente se muestran las pacientes ms colaboradoras a la hora de la exploracin, o en caso de retraso mental puede ser necesario el permiso del juez de guardia para la exploracin. Muy importante se presenta la obtencin de muestras que pueden encontrarse generalmente en aquellos casos con un perodo menor de 72 horas desde la agresin sexual, siendo progresivamente ms dicultosa su obtencin adecuada para su posterior anlisis que pudiera apoyar el testimonio de la posible vctima. Entre estas tcnicas se encuentra la recogida de semen de vagina sin espculo mediante una torunda na a nivel de introito vulvar o mediante aspiracin tras lavado con catter no de la secreciones vaginales
E X A M E N C L N I C O D E PA C I E N T E S P E D I T R I C A S

Lo ms importante es la evaluacin y manejo correcto del servicio de urgencias es el tratamiento de las lesiones agudas fsicas. Para una adecuada se debe realizar en el ambiente adecuado evitando la ansiedad excesiva con preguntas del orden de dime que ha pasado o posteriormente que pas entonces que muestran nuestra disposicin a la adecuada interlocucin. Cuando el abuso sucedi hace meses se debe investigar en relacin a posibles enfermedades de transmisin sexual contradas o lesiones /secuelas fsicas de dichas agresiones. Sin embargo si la agresin fue de forma aguda debemos contar con la presencia inestimable del mdico-forense especializado en la toma de muestras as como de su posterior estudio y manejo que permita que dicho material pueda ser evaluado con valor de prueba en un futuro juicio, por ejemplo, mantener la cadena de custodia hasta el mismo laboratorio forense se hace imprescindible para su posterior admisin a juicio.
M A N E J O D E L A S L E S I O N E S G E N I TA L E S

Las ms frecuentes alrededor del 50% son las transecciones himeneales, siendo poco frecuentes las que son debidas a accidentes. Otras lesiones que son de carcter crnico son las retracciones himeneales o los remanentes de himen siendo altamente sospehosas de agresiones sexuales las dilataciones graduales del agresor en la vagina de la vctima. Hay que tener en cuenta el estado puberal de la paciente y el impacto estrognico que puede modicar en gran medida las secuelas de la agresin sexual ( las lesiones sern mucho ms graves en prepberes con escasos niveles de estrgenos).

470

Agresin sexual

BIBLIOGRAFA 1. Pokorny S, Stormer J: Atraumatic removal of secretions from the prepuberal vagina. Am J Obstet Gynecol 156:581, 1987. 2. Kerns,DL Terman,DL, Larson, CS: The role of physiciansin reporting and evaluating childhood sexual abuse cases, in Behrman RE (ed): The future of children: Sexual abuse of children. Los Altos, CA: The David and Lucille Packard Foundation, 1994,pp 122, 126. 3. Pokorny SF, Heger, A, Emans SJ, et als (eds): Evaluation of the Sexually Abused Child: A Medical Textbook and Photographic Atlas. New York: Oxford University press, 1992. 4. Pokorny SF, Pokorny WJ, Kramer W: Acute genital injuries in prepuberal females. Am J Obstet Gynecol 166:1461, 1992. 5. De la Hunta E, Baram DA. Sexual assault. Psichosocial obstetrics and gynecology. Clin Obstet Gynecol 1997; 40(3) 648:660. 6. Hampton H. Care of the woman who has been raped. N Engl J Med 1995 ;332:234-237. 7. Swartz IL. Sexual violence aganist women: prevalence, consequences, socials factors and prevention. Am J Prev Med 1991; 7.363-373 8. Yordan EE, Yordan Ra: The Hymen and Tanner staing of the breast. Adolesc Pediatr Gynecol 5:76, 1992.

471

33
METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA
M Jos Martn-Azaa Manuel Tasende Enrique Iglesias

METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA

INTRODUCCIN Es la alteracin ginecolgica ms frecuente en las mujeres en edad reproductiva. En los pases occidentales, es una de las causas ms frecuentes de anemia y en muchas ocasiones origina absentismo laboral. En un alto porcentaje de casos el tratamiento nal es la histerectoma, que supone un riesgo quirrgico y alto coste sanitario. Actualmente las alternativas teraputicas se dirigen hacia el tratamiento mdico y las tcnicas quirrgicas menos agresivas.
M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S

La paciente puede acudir a urgencias por criterio propio, ante cualquier sangrado anmalo por aparato genital, en muchos casos desconociendo su procedencia, debiendo descartarse incluso si el origen es urolgico gastrointestinal. En ocasiones presentar una enfermedad sistmica acompaante, conocida no por la paciente, que pueda ser causa de hemorragia, o bien aparecer coincidiendo con la ingesta de frmacos. En toda mujer en edad frtil deber descartarse siempre la gestacin como origen del sangrado. En otras ocasiones la paciente ser remitida al Servicio de Urgencias, por su mdico de Atencin Primaria por el Gineclogo, por diferentes motivos: hemorragia severa que no cede al tratamiento mdico, presencia de una anemia con Hb menor de 9g /dl, con diagnstico ya establecido que precisa tratamiento con carcter urgente y en medio hospitalario.
DEFINICIN

En primer lugar deniremos como sangrado uterino normal la Menstruacin producida por la descamacin del endometrio, tras la deprivacin hormonal, con una periodicidad entre 22 a 40 das, cantidad de 35-45 ml/ciclo y duracin menor de 7 das. En ste captulo nos referiremos a los sangrados anormales en la mujer adulta, por exceso, de mayor intensidad, duracin y/o frecuencia de lo habitual. Segn sea su presentacin con respecto al ciclo menstrual se denen con diferentes trminos: Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable sin relacin con el ciclo menstrual. Menorragia: Sangrado menstrual de caractersticas cclicas, cuya cantidad supera los 80 ml/ciclo.
475

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Polimenorrea: Sangrados menstruales con intervalos menores a 22 das. Hipermenorrea: Sangrados a intervalos cclicos de una duracin superior a 7 das. Sangrado Intermenstrual: Sangrado entre menstruaciones normales. En muchas ocasiones los trminos pueden combinarse para denir, segn la presentacin del sangrado, como Menometrorragia el sangrado de intensidad y duracin aumentada, con intervalos irregulares. Aunque debe tenerse en cuenta que sta nomenclatura no es unnimemente admitida

ETIOPATOGENIA. CAUSAS DE METRORRAGIA

Fig. 33.1. Causas de metrorragia en urgencias

ORGNICAS Vulva: Vagina: Cervix: Utero: Erosiones, Infeccin, Traumatismos, Atroa, Endometriosis, Tumores. Erosiones, Infeccin. Traumatismos. Cuerpos extraos. Atroa. Tumores Ectopia. Plipos Endocervicales. Colpitis. Prolapso Uterino (erosin). Plipo endometrial. Miomas Submucosos e intramurales. Dispositivo Intrauterino. Endometritis. Adenomiosis. Atroa Endometrial. Cncer de Endometrio. Sarcoma de Utero. Ovario: Tumores funcionantes del ovario: Tumor de clulas de la granulosa Tumores de la Teca. Extraginecolgicas: Recto y Uretra: Traumatismos, Infeccin y tumores.

476

Metrorragia en la edad adulta

SISTMICAS Administracin de Frmacos: Hormonas Esteroideas: Anticonceptivos Hormonales (Oral, vaginal). Terapia Hormonal Sustitutiva. DIU de Levonorgestrel. Implante subdrmico de Levonorgestrel. Anticoagulantes. Citostticos. Hepticas: Producen trastornos del metabolismo de los estrgenos, con aumento de los estrgenos libres y sntesis disminuida de los factores de la coagulacin. Hematolgicas: Coagulopatas: Representan un alto porcentaje, hasta un 20 %, en mujeres jvenes con metrorragias desde la menarquia. La enfermedad de Von Willebrand es la ms frecuente, seguida del dcit del Factor XI. Sndrome de Bernard-Soulier y Prpura Trombocitopnica idoptica. Leucemia y anemia aplsica producen metrorragias de forma secundaria. Endocrinopatas: Por alteracin en la regulacin de GnRH. Patologa tiroidea: Hipotiroidismo e Hipertiroidismo. Trastornos de la Prolactina. Enfermedad suprarrenal: Cushing. Renales: Nefropatas. Alteran la excrecin renal de estrgenos y progestgenos. Obesidad: Se produce un incremento de estrgenos perifricos que puede originar anovulacin.

HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES (HUD) Se dene como hemorragia anormal la que procede de tero en ausencia de patologa orgnica y de gestacin. Se caracterizan por ser irregulares, sin relacin con el ciclo menstrual. El origen de la produccin de la HUD es, en muchos casos, difcil de identicar. Se puede producir por causas endocrinas y tambin por factores locales uterinos. Factores endocrinos: La HUD se produce por una alteracin del eje Hipotlamo-HipsisOvario, que provoca una secrecin anmala de los esteroides ovricos. La hemorragia se puede producir por: Deprivacin, supresin disminucin brusca de la accin de las hormonas ovricas sobre el endometrio provocando su descamacin. Este es el mecanismo normal, por el que se produce la menstruacin, pero puede ocurrir de forma anmala y ser causa de HUD. Disrrupcin, es el mecanismo ms frecuente en las HUD. Se produce por la accin mantenida durante largo tiempo, de las hormonas ovricas sobre el endometrio, originando una proliferacin anormal con una descamacin no completa y provocando una transformacin endometrial asincrnica, que se traduce en sangrados anmalos, irregulares y de intensidad variable. Factores Uterinos: Existen mecanismos locales relacionados con la alteracin entre el tono vascular uterino, la hemostasia y la regeneracin del endometrio, que pueden ser el origen de hemorragia. Se ha comprobado que en las HUD hay una alteracin entre la sntesis de prostaglandinas, con disminucin de la F2alfa y el Tromboxano A2, que reduce la vasoconstriccin e inhibe la agregacin plaquetaria y el incremento de la prostaglandina E2 y la prostaciclina. Esto prolonga477

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ra la vasodilatacin con aumento del ujo de sangrado. Tambin se ha demostrado un aumento de la actividad brinoltica en pacientes con HUD. Los factores vasculares parece que tienen una importante implicacin, ya que segn demostraron Hurskainer R. y cols, 1999, las mujeres con un menor ndice de pulsatilidad de la arteria uterina presentan ms hemorragia. Asi mismo, las endotelinas presentes en la basal endometrial, actan como vasoconstrictores endometriales y estn implicadas en su proliferacin, modicando el ujo sanguneo uterino. Las anomalas de la angiognesis, junto con la proliferacin endometrial, pueden dar lugar a una alteracin de la hemostasia que favorece la hemorragia. A efectos clnicos las HUD se clasican en: 1. Con Ciclos Ovulatorios: Son menos frecuentes, 15 % de las HUD. Se maniestan en la mujer madura, entre los 20 y 35 aos. 2. Con Ciclos Anovulatorios: Son las ms frecuentes HUD y se maniestan fundamentalmente en los periodos prximos al inicio y cese de la funcin ovarica, en la pubertad y en la perimenopausia.
1. HUD CON OVULACIN

Se producen por alteraciones en la fase folicular, en la fase ltea en ambas. Suelen manifestarse de forma cclica. Clnicamente las formas de sangrado suelen manifestarse por polimenorrea, spotting ovulatorio, spotting premenstrual, hipermenorrea y menorragias. Si la fase folicular est alargada, se produce un endometrio con excesiva proliferacin y escaso tejido conectivo, la progesterona producida tras la ovulacin, induce una hemorragia por disrrupcin, que se traduce en una Hiperplasia endometrial secretora y se maniesta como una hemorragia menstrual prolongada. Si hay una alteracin de los receptores hormonales, se produce una respuesta irregular del endometrio y da lugar a la Maduracin irregular del endometrio que se maniesta con hipermenorreas y sangrados postmenstruales. Si la alteracin es por un cuerpo lteo insuciente, se acortar el ciclo y dar lugar a un endometrio escasamente transformado, que se maniesta como un sangrado premenstrual. Si el cuerpo lteo persiste (Enfemedad de Halban) hay una descamacin irregular del endometrio, porque el cuerpo lteo no regresa completamente, manifestndose por un sangrado menstrual muy prolongado. En la mujer en edad frtil con ciclos ovulatorios, hay que diferenciar las Hemorragias uterinas anormales (no disfuncionales), de etiologa orgnica. Las causas ms frecuentes son: Gestacin y sus complicaciones: Siempre se debe descartar como causa del sangrado, la posibilidad de embarazo en la mujer madura, el aborto completo incompleto, el embarazo ectpico, la persistencia de restos ovulares y/o endometritis secundaria, hemorragia de implantacin, enfermedad trofoblstica... Patologa orgnica local: Miomas uterinos, sobre todo de localizacin submucosa y plipos endometriales debidos a aumento de la supercie endometrial, alteracin de la contractilidad y disminucin de la hemostasia. Adems, adenomiosis, hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio. Otras patologas ya reseadas en la clasicacin etiopatognica. (Fig.33-1): Ginecolgicas y sistmicas.

478

Metrorragia en la edad adulta

2. HUD CON ANOVULACIN

Son de carcter irregular en ritmo e intensidad. Se maniestan en las edades ms proclives para el fallo del eje hipotlamo-hiposario-ovario, la adolescencia y la perimenopausia. Esta alteracin, principalmente neuroendocrina en las adolescentes y por fallo de la funcin ovrica en la perimenopausia, impide la ovulacin. No se desarrolla un folculo maduro ni el posterior cuerpo lteo, ni se atresian el resto de los folculos, por lo que existen varios folculos en aparente desarrollo y con carcter funcionante. Son las HUD ms frecuentes y su origen es el estmulo mantenido de los estrgenos sobre el endometrio, sin oposicin de la accin secretora de la progesterona. No es preciso que existan habitualmente niveles elevados de estrgenos, pero la accin de estos, de forma constante, produce un crecimiento excesivo de las glndulas endometriales, sin el soporte adecuado de tejido conectivo. Clnicamente se maniestan como un sangrado generalmente abundante y tras un periodo de amenorrea de 6-8 semanas. Histolgicamente, la proliferacin endometrial mantenida, puede evolucionar desde una hiperplasia endometrial simple a una hiperplasia endometrial con atpias y al carcinoma de endometrio, sobre todo en pacientes perimenopusicas. En las pacientes con HUD, hay que evaluar posible signos y patologas sistmicas que originen cuadros de anovulacin y/o trastornos del metabolismo de los estrgenos, como por ejemplo: Cambios bruscos de peso corporal, dietas inadecuadas y malnutricin, obesidad que origina mayor cantidad de estrgenos circulantes, situaciones de estrs y ansiedad, ingesta de psicofrmacos. Patologa endocrina: Hiperprolactinemia, hiper-hipotiroidismo, hiperandrogenismo (SOP), enfermedad suprarrenal, Cushing. Administracin exgena de hormonas esteroideas: Anticonceptivos orales estrgenos-progestgenos, DIU e implantes subdrmicos de levonorgestrel, anticonceptivos con gestgenos continuos. Alteraciones graves de la funcin renal y heptica que producen un incremento de los niveles de estrgenos libres y de los factores de la coagulacin.
METRORRAGIA POSTMENOPUSICA

Es la HUD que aparece tras 12 meses de amenorrea con gonadotronas elevadas. Puede ser de cantidad y duracin variable. Siempre debe ser evaluada de forma preferencial para descartar patologa orgnica y la posibilidad de cncer ginecolgico. De igual forma debe ser valorada la metrorragia en pacientes que reciben THS y que, tras un periodo de un ao de tratamiento, presentan sangrados anmalos. Las causas uterinas ms frecuentes son plipos endometriales, hiperplasia endometrial simple compleja, con sin atipias, atroa endometrial, cncer de endometrio y de origen extracavitario, plipos endocervicales, atroa de cervix y vagina, erosiones por prolapso uterino, pesario, cncer de cervix uterino, tumores funcionantes del ovario, neoplasias vulvares....

479

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Fig. 32. Algoritmo Diagnstico

480

Metrorragia en la edad adulta

DIAGNSTICO
ANAMNESIS

Una anamnesis detallada nos va a orientar hacia el diagnstico y por tanto a una utilizacin racional de los mtodos diagnsticos.Fig.33-2 Los datos que debemos obtener se describen a continuacin: Edad, Menarquia. Frmula menstrual. Frmula Obsttrica. Fecha de la ltima gestacin (aborto parto). Fecha de la ltima menstruacin. Caractersticas de los ltimos ciclos menstruales. Actividad sexual. Mtodo anticonceptivo que utiliza actualmente: Natural, Barrera, ACOs (tipo), DIU (tipo), Implante, Esterilizacin Tubrica. Datos sobre el proceso actual: Inicio, duracin, intensidad, antecedentes de procesos similares, sntomas acompaantes como dolor y su localizacin, ebre, leucorrea, disuria, alteraciones digestivas (vmitos, alteraciones del ritmo intestinal). Situaciones personales que la paciente pueda relacionar con su proceso: estrs, ansiedad, aumento de ejercicio fsico, cambio de hbitos en la dieta, drogas, ingesta reciente de frmacos... Antecedentes Personales. Existencia de enfermedad sistmica conocida: patologa tiroidea, heptica, renal, cardiopata, coagulopatias, diabetes, enfermedades suprarrenales. Frmacos que utiliza: Psicotrpos, anticoagulantes, corticosteroides, citostticos. Hbitos txicos... Existencia de patologa coexistente: Hemorragias extraginecolgicas (epixtasis, gingivorragias), Hematomas frecuentes, petequias, taquicardias, sntomas vasomotores. Antecedentes de ciruga previa, reciente no. Antecedentes de alergias conocidas a frmacos. Datos sobre antecedentes familiares de cncer de endometrio, ovario, colon, mama.
EXAMEN FSICO

1. Valorar la repercusin clnica que la metrorragia ha originado en la paciente, (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, etc.). Una situacin hemodinmica comprometida, con hipotensin, taquicardia, palidez evidente, alteracin del nivel de conciencia, etc., obliga a estabilizar primero sus constantes vitales, para posteriormente realizar la anamnesis detallada y resto de pruebas diagnsticas. 2. Exploracin General. Nos orienta sobre patologas sistmicas que puedan ser causa de la metrorragia: alteraciones del tiroides, hirsutismo, obesidad, presencia de hematomas... 3. Exploracin Abdominal. Localizacin de posibles puntos dolorosos, irritacin peritoneal, presencia de masas, ascitis... 4. Exploracin Ginecolgica. Encaminada a localizar el origen del sangrado, que puede ser: Extrauterino, debiendo valorarse mediante inspecin de genitales externos, vulva, recto y uretra. Con espculo se valorar vagina y exocervix. Si el sangrado es de cavidad uterina, determinar si el cervix est cerrado o abierto (importante en caso de gestacin). Se completa el examen con tacto bimanual, para determinar el tamao uterino, movilidad, dolor, posibilidad de masas anexiales, puntos dolorosos uni bilaterales en reas anexiales y saco de Douglas. Intrauterino, en cuyo caso intentaremos identicar su etiologa: Obsttrica, orgnica, hematolgica, oncolgica, disfuncional (con sin ovulacin), mediante estudios diagnsticos complementarios.

481

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

MT OD OS D I A G N ST I C O S

LABORATORIO: Hemograma completo, con plaquetas y estudio de coagulacin. Los valores de hemoglobina y hematocrito nos determinarn la severidad del proceso. El nivel de ferritina es til en caso de prdidas hemticas crnicas. El estudio de coagulacin es importante en pacientes jvenes con antecedentes de sangrados anmalos extragenitales y la valoracin de la frmula leucocitaria orientara en casos de infeccin acompaante. Pruebas de funcin heptica y renal con determinacin de iones, si se sospecha patologa acompaante. En toda mujer en edad frtil, siempre es obligado descartar un posible embarazo. Se realizar un test de gestacin en orina (se detectan valores a partir de 25 mLU/ml) y si es dudoso se deber determinar niveles de B-HCG en suero (se detectan niveles a partir de 5mLU/ml). En caso de conrmar gestacin y, si el estudio ecogrco no es concluyente, se deben repetir las determinaciones cada 48 horas, para valorar incrementos disminucin que nos puedan orientar hacia un aborto intrauterino un embarazo ectpico. Pueden realizarse estudios hormonales en un tiempo posterior, para conrmar la etiologa del proceso (FSH, LH, TSH, prolactina, estradiol, progesterona...), pero son de dudosa utilidad en la HUD. ESTUDIO ECOGRFICO: La ecografa plvica y sobre todo va transvaginal, es una tcnica de gran utilidad en el diagnstico ginecolgico. Su prctica ya es habitual en cualquier exploracin ginecolgica. En las pacientes con hemorragia uterina anormal, orientar hacia la actitud teraputica a seguir segn los hallazgos encontrados. Hay que valorar: 1. Tamao uterino y su morfologa, miomas intramurales, subserosos. 2. Existencia de gestacin intrauterina embarazo ectpico (la ausencia de hallazgos no excluye el diagnstico) 3. Posibles imgenes intracavitarias, como plipos endometriales (Fig.33-3) y miomas submucosos.(Fig. 33.5) En caso de duda se completa con una sonohisterografa, que consiste en introducir una solucin salina en la cavidad uterina y, al distenderse sta, permite una mejor visualizacin endocavitaria.

Figura 33-3. Imagen Ecogrca de Plipo Endometrial

Figura 33-4. Imagen Ecogrca de Endometrio engrosado. Sugestivo de hiperplasia

482

Metrorragia en la edad adulta

4. Estado del endometrio, muy importante para el tratamiento inmediato, si est muy engrosado (tras descartar un adenocarcinoma por biopsia), el tratamiento ser con gestgenos un legrado total bajo anestesia. (Fig 33-4). Si por el contrario el endometrio es no, se beneciar de un tratamiento con estrgenos. 5. En caso de DIU, valorar su correcta posicin. 6. Estructura ovrica, presencia de tumoraciones slidas, lquidas, posiblemente funcionantes, su morfologa y signos de benignidad malignidad, se puede complementar con estudio Doppler. La presencia de una imagen qustica ovrica asociada a lquido en el fondo del saco de Douglas, con sntomas de dolor en zona anexial, puede orientar a un cuerpo lteo hemorrgico a una gestacin temprana. Si se realiza una culdocentesis (puncin del saco de Douglas), la presencia de sangre conrma la existencia de hemoperitoneo. BIOPSIA: Biopsia de las lesiones sospechosas que se encuentren durante la exploracin en vulva, vagina, cervix. Biopsia de endometrio: Si el sangrado proviene de la cavidad uterina, la biopsia de endometrio est indicada en mujeres mayores de 35 aos, por el riesgo de hiperplasias y adenocarcinama de endometrio. Previamente siempre hay que descartar la posibilidad de gestacin y de infeccin plvica actual, en caso de presencia de DIU. Aunque ste se descarte como causa etiolgica de la metrorragia, es preferible retirarlo previamente antes de practicar la biopsia (se puede movilizar, enclavar, etc.). Siempre se debe realizar la biopsia de endometrio despus del estudio ecogrco, ya que la manipulacin intracavitaria nos modicar la imagen ecogrca. La biopsia de endometrio precisa de una asepsia adecuada de vagina y exocervix. La obtencin de la muestra se puede realizar de diferentes formas: 1. Cnula de aspiracin (exible) tipo Cournier, es fcil, bien tolerada y la ms utilizada, debindose practicar simultneamente el cepillado endometrial. Su limitacin est en no poder diagnosticar plipos endometriales, miomas submucosos, ni realizar la biopsia de lesiones sospechosas y, como prueba nica, dara lugar a falsos negativos, debiendo por ello complementarse siempre con estudio ecogrco previo. 2. Microlegra, intentando obtener varias muestras, sobre todo de las reas uterotubricas, pero es peor tolerada por la paciente y existe el riesgo de perforacin. La limitacin es igual que para la cnula de Cournier. 3. Histeroscopia, tcnica que se describe mas adelante y que se realiza de forma ambulatoria. Permite visualizar la cavidad uterina y practicar la biopsia dirigida a reas sospechosas. Es la tcnica ms precisa, pero la presencia de sangrado impide una correcta valoracin de la cavidad (excepto en histeroscopia quirrgica con vainas de grueso calibre). Biopsia de endocervix: Tambin se debe realizar simultneamente un estudio histolgico del endocervix, si el sangrado no es cclico y desconocemos si el origen es endocavitario. La biopsia se obtiene mediante un legrado circunferencial del endocervix. Las muestras de endocervix y endometrio, se enviarn debidamente identicadas para el estudio anatomopatolgico. HISTEROSCOPIA: Es un valioso mtodo diagnstico y teraputico en los procesos de la cavidad uterina. La histeroscopia diagnstica, con vainas de pequeo calibre y ujo continuo, se realiza de forma ambulatoria, sin anestesia con anestesia local, permitiendo la valoracin del endometrio (qustico, adelgazado, atrco...).
483

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La realizacin de biopsia dirigida es la tcnica que mayor sensibilidad ofrece para el diagnstico de plipos endometriales y miomas submucosos (situacin, tipo de insercin, pediculado no, nmero, tamao, etc.), pudiendo adems ser extirpados en el mismo acto de la histeroscopia diagnstica, plipos endometriales de pequeo tamao, para su posterior estudio histolgico. Su Fig 33.5 Mioma submucoso Tipo O. Histerosonografa. (Resecable por Histeroscopia Quirrgica) utilidad se debe a que es posible, aunque no frecuente, la existencia de un adenocarcinoma en el seno de un plipo endometrial y, en un 10% de los casos, estn asociados a hiperplasia endometrial, lo cual justica su exresis. Si el tamao el tipo de insercin as lo aconsejan, se programa para un tratamiento posterior con histeroscopia quirrgica mediante electrorreseccin. Tambin se debe valorar el canal endocervical y realizar biopsia exresis de lesiones sospechosas para estudio histolgico. Actualmente la histeroscopia diagnstica se est convirtiendo en una tcnica habitual, y se ha demostrado que aporta mas datos que el legrado diagnstico clsico, con dilatacin y anestesia general. Tiene una indicacin ms precisa en edades prximas a la menopausia, por la posibilidad de descartar patologa orgnica, pero no debe realizarse de forma indiscriminada. Su prctica est condicionada a los hallazgos de pruebas previas, ecografa transvaginal y biopsia de endometrio imposibilidad de realizar stas y siempre que est previsto realizar una histeroscopia quirrgica posterior. En el diagnstico de la hemorragia uterina anmala, el anlisis de medicina basada en la evidencia, muestra que no es correcta la utilizacin de todas las posibilidades diagnsticas, habindose establecido unas premisas del manejo de estas pacientes, que pueden ser resumidas en tres conclusiones: 1. La Ecografa Transvaginal, es el mtodo ms ecaz para complementar la anamnesis y la exploracin clnica en el diagnstico de la hemorragia uterina anmala. 2. La Biopsia Endometrial con cnula se debe realizar a pacientes mayores de 35 aos, como complemento al estudio ecogrco. 3. En los casos en que se sospeche patologa endometrial (tras la ecografa) la respuesta al tratamiento mdico no sea satisfactoria, la Histeroscopia ambulatoria, con biopsia dirigida si se precisa, resulta ms ecaz que el legrado con anestesia general.

TRATAMI ENT O Tras el diagnstico correcto del origen de la metrorragia, el tratamiento ser etiolgico. Dependiendo de la gravedad y repercusin general que la metrorragia origine sobre la paciente, se valorar la necesidad de ingreso hospitalario no.

484

Metrorragia en la edad adulta

M E T R O R R A G I A S E N PAT O L O G A S S I S T M I C A S A C O M PA A N T E S

Hematolgicas. Hepticas. Renales. Endocrinopatas. Precisarn tratamiento especco de las patologas subyacentes, pero para el control de la metrorragia aguda, a corto y medio plazo, se tratarn como una HUD con ciclos ovulatorios anovulatorios, con las pautas que se describen en ese apartado.
M E T R O R R A G I A S D E O R I G E N YAT R O G N I C O

Se deber eliminar corregir la causa. En el caso de ingesta de ACOs, posiblemente necesite cambiar la dosis a un preparado con mayor contenido estrognico. Para el cese de la metrorragia, que generalmente no suele ser abundante sino que se trata de un spotting, ser suciente con aumentar a 2 3 comp./da, durante 5 das, con el mismo anovulatorio y despus iniciar el siguiente ciclo con uno de dosis ms alta. Si la causa fuera un DIU de cobre, habr que retirarlo y plantear un cambio de mtodo anticonceptivo la posibilidad implantar posteriormente, en consulta, un DIU liberador de levonorgestrel.

METRORRAGIA POR PATOLOGA GINECOLGICA ORGNICA Y HUD

1. METRORRAGIAS QUE NO PRECISAN INGRESO

Se podrn realizar tratamientos en la urgencia hospitalaria: Lesiones del tracto genital inferior: Exresis de plipos endocervicales, tratamiento hemosttico local, electrocoagulacin. Siempre que sea posible se debe obtener, con pinza de biopsia con la reseccin de la lesin, en el mismo acto del tratamiento local, una muestra para estudio histlogico posterior. Histeroscopia diagnstica-terpeutica, que no precisa anestesia general, como reseccin de pequeos plipos endometriales, biopsia dirigida de lesiones endometriales... Para el control de la hemorragia en stas patologas ser necesario aadir tratamiento mdico posterior hormonal y/o no hormonal (antibrinolticos, inhibidores de las PG). En los casos de patologa orgnica que precisen tratamiento quirrgico posterior, se instaurar tratamiento para la hemorragia aguda y se indicar el seguimiento y tratamiento especco (quirrgico mdico) en cada caso: ciruga histeroscpica, ablacin endometrial, polipectoma, miomectoma, embolizacin del mioma, laparoscopia, anexectoma, histerectoma. Cuadros infecciosos, como vaginitis, cervicitis, endometritis, EIP, en fase no aguda, que puede acompaar a la metrorragia, se instaurar el tratamiento especco local y/o general. Tratamiento mdico: Si la hemorragia no es amenazante por no ser muy severa y la paciente no presenta afectacin hemodinmica, se puede iniciar el tratamiento con un preparado estrgeno-progestgeno tipo anovulatorios, comenzando con dosis altas, para reducirlas posteriormente de forma progresiva: Comenzar con 4 comp./da de un preparado tipo anovulatorio monofsico de dosis mediaalta durante 2 das, para continuar posteriormente con 3comp/da durante 2 das y 2comp/da durante otros 2 das y, sin suspender el tratamiento, se completar con un nuevo envase completo a dosis de 1 comp/24h. Posteriormente se instaura un tratamiento a corto-medio plazo (se describe mas adelante), dependiendo de la edad, tipo de ciclo (ovulatorio no), etc.

485

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

2 . M E T R O R R A G I A S Q U E P R E C I S A N I N G R E S O H O S P I TA L A R I O

Son causa de indicacin de ingreso hospitalario, entre otras: HUD aguda muy abundante. Hemoglobina < 9 g/L. Signos de hipovolemia, hipotensin, taquicardia. Sospecha de coagulopatas, sobre todo en adolescentes. Adems de tratar su proceso de base, se acompaar de tratamiento hormonal como en una HUD con ciclos ovulatorios. Sangrados asociados a patologa de la gestacin: Aborto intrauterino ectpico, restos ovulares, se instaurarn controles y tratamiento especco en cada caso. Patologa orgnica uterina que precisa tratamiento quirrgico urgente, mioma submucoso plipo endometrial que protuye por cervix intracavitarios que originan un sangrado profuso. Proceso sptico en fase aguda, ebre, alteracin de la formula leucocitaria. Se instaurar terapia especca con antibioticoterapia IV. En caso de sospecha de neoplasia ginecolgica maligna, se agilizarn las pruebas necesarias para instaurar el tratamiento mdico-quirrgico especco. El tratamiento inicial ser bajo estricto control mdico, a n de lograr estabilizar hemodinamicamente a la paciente, monitorizacin, aporte de volumen, iones, transfusin si precisa, etc. Simultneamente al tratamiento general de la fase aguda, el objetivo ser detener la hemorragia, mediante tratamiento mdico quirrgico especco en cada caso. Tratamiento mdico de la HUD aguda: Independientemente de su etiologa ovulatoria anovulatoria, el tratamiento ser hormonal. Si el sangrado es de varios das de duracin, probablemente el endometrio sea muy escaso, y se precise de la accin de los estrgenos para proliferar el endometrio, crear receptores de progesterona y beneciarse de su accin hemosttica. Se administrarn por va IV estrgenos equinos conjugados, 20 mg/4-6 h, durante las primeras 24 horas y, para evitar la hemorragia por deprivacin, se contina por va oral con un preparado de estrgeno-progestgeno tipo anovulatorio, durante 12-15 das. Posteriormente se instaurar un tratamiento a medio plazo que va a depender de la etiologa, ciclos ovuladores anovuladores, hiperplasia de endometrio, edad, deseos gensicos, contraindicaciones por patologa concomitante y preferencia de la paciente. Tratamiento Quirrgico de la Metrorragia aguda: Si la hemorragia es muy intensa y aguda no cede al tratamiento mdico, la indicacin es: 1. Legrado uterino completo, con dilatacin y anestesia general. Es ecaz para detener la hemorragia aguda y nos servir para hacer el estudio anatomopatolgico. Tiene el inconveniente de que no es un mtodo ecaz, en el caso de los plipos endometriales y miomas submucosos. Cuando la hemorragia es muy severa, se puede aplicar una sonda de Foley intracavitaria con globo de 30ml, que sirve de taponamiento. 2. Histeroscopia quirrgica diagnstica-teraputica de urgencia, en caso de hemorragias agudas severas, contribuye de forma ms ecaz en el diagnstico y tratamiento que el legrado uterino clsico. Se utilizan resectoscopios con vainas de alto ujo (26-28 french) que permiten un lavado de la cavidad que facilita la visualizacin endouterina y posibilita el diagnstico y tratamiento en procesos como polipectomias, miomectomias y resecciones endometriales en el mismo acto quirrgico. 3. Embolizacin de las arterias uterinas en situaciones de emergencia, si el centro dispone de Radiologa Intervencionista.

486

Metrorragia en la edad adulta

3 . T R ATA M I E N T O D E L A H U D A C O R T O Y M E D I O P L A Z O

Tras conseguir el cese de la hemorragia aguda hay que establecer un tratamiento de mantenimiento que controle los sangrados de los siguientes ciclos. Como medida general, en todos los casos, siempre hay que normalizar los depsitos de hierro y controlar la anemia que stas pacientes suelen presentar. Tratamiento de la mujer en edad reproductiva: Si precisa anticoncepcin: Puede continuar durante 6 meses con el mismo combinado anovulatorio utilizado en la fase aguda, preferentemente de baja dosis. Estn indicados en pacientes adolescentes y mujeres menores de 35 aos Utilizacin de un DIU liberador de levonorgestel. Son bien tolerados y su accin radica en la disminucin de la proliferacin endometrial, pudiendo producir sangrados irregulares y, a partir de los 12 meses, frecuentemente amenorrea por atroa endometrial. Su ecacia en la reduccin del sangrado alcanza el 90% Estn indicados en pacientes mayores de 35 aos y en las que previamente utilizaban DIU con carga de cobre. Si no precisa anticoncepcin: Antibrinolticos y antiprostaglandnicos constituyen el tratamiento de eleccin, sobre todo en caso de menorragias con ciclos ovulatorios. Al analizar la etiopatognia de la HUD, se ha comprobado que, entre otros factores, existe una actividad brinoltica aumentada y un aumento en la sntesis de prostaglandinas. Como agente antibrinoltico, el que mayor ecacia ha demostrado es el cido tranexmico, con una reduccin del 50% del sangrado menstrual (Cochrane Library), con una dosis de 500mg/8h, durante los 3 4 primeros das de la menstruacin y ha resultado ser ms ecaz que los gestgenos, utilizados en fase lutenica (15% de reduccin de la prdida menstrual). Los efectos secundarios son mnimos (ocasionalmente vmitos y diarrea) y el riesgo tromboemblico en los estudios realizados no parecen ser superiores que los de la poblacin control de la misma edad. Como agentes antiprostaglandnicos, se utilizan los antiinamatorios no esteroideos (AINES), siendo el ms ecaz el cido mefenmico 500mg/8h, durante los 2-3 primeros das de la menstruacin, seguido del naproxeno e ibuprofeno. Su accin se debe a la inhibicin de la prostaglandina sintetasa con lo que se reduce la sntesis de prostaglandinas, reducen la prdida hemtica en un 20-30%. No tienen efecto signicativo en la menstruacin, normal ni en las menorragias con anovulacin. Si el cido tranexmico se asocia con AINE, se alcanza una tasa de xitos en el 65% de los casos (Prentice A.1999). Este tratamiento tiene la ventaja de administrarse solo durante la menstruacin, y pueden utilizarse en pacientes con deseos gensicos. Son tratamientos de corta duracin y pocos efectos secundarios, con buena aceptacin por parte de la paciente. Estrgenos-Progestgenos (no anticonceptivos): Son tiles en las HUD moderadas, regulan el ciclo corrigiendo las polimenorreas y menorragias, actan sobre el endometrio creando una reaccin pseudodecidual, con una hemorragia cclica por deprivacin. Estn indicados en la perimenopusia y ayudan a paliar los sntomas climatricos. El estrgeno es el valerato de estradiol 2 mg/da en ciclos de 21 28 das combinado con un gestgeno en los 10 -12 ltimos comprimidos de Norgestrel, Ciproterona, Medroxiprogesterona, Levonorgestrel. La pauta es de 1comp/dia va oral, durante 21 das y 7 de descanso 28 das de forma contnua.

487

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Gestgenos: Son muy frecuentemente utilizados en nuestro medio, pero han demostrado su inecacia cuando se utilizan slo en la fase lutenica. Tampoco son tiles en el tratamiento de la hemorragia aguda. Sin embargo son ecaces cuando se utilizan a largo plazo y con un tiempo de exposicin adecuado, precisando tener un soporte estrognico previo, con un endometrio proliferativo y receptores de progesterona maduros. Pueden estar indicados en HUD con ciclos anovuladores, ms frecuentes en la premenopausia y en la adolescencia, que presentan una descamacin irregular del endometrio, con spotting intermenstrual y /o premenstrual y en la Hiperplasia simple de endometrio sin atpia. Los ms utilizados actualmente son: Medroxiprogesterona (MAP), 5-10 mg/da va oral, Noretisterona (NET) 10-20 mg/da va oral y Progesterona Micronizada (PM) 200 mg/da va oral vaginal, durante 21 das, del 5 al 25 del ciclo. Los efectos secundarios ms frecuentes son ganancia ponderal, cefaleas, somnolencia y astenia, por lo que la aceptacin de la paciente no es buena a largo plazo. Se ha mostrado muy ecaz como tratamiento, aunque no precise anticoncepcin, el DIU de levonorgestrel y la tolerancia es mejor que en las pautas anteriores. Tratamiento en la HUD en la perimenopusia y post menopusia: En sta poca de la vida es frecuente encontrar patologa orgnica como miomas intramurales, submucosos, plipos endometriales, hiperplasia endometrial (con sin atpias) y adenocarcinomas. Llegar al diagnstico etiolgico correcto es muy importante, dada la mayor posibilidad de patologas severas. En la perimenopausia las HUD estn generalmente originadas por ciclos anovulatorios, mientras que en la postmenopusia suele ser secundaria a la THS, con pauta inadecuada de gestgenos incluso sin la oposicin de stos a la terapia estrognica. Tratamiento Mdico de la Hiperplasia endometrial simple compleja sin atpias: En perimenopausia: Gestgenos con la pauta indicada en el apartado anterior: ciclos de tratamiento de 21 das al mes, con Medroxiprogesterona MAP 10 mg /da Progesterona micronizada, va oral vaginal 200 mg/da, durante 6 meses, suspender el tratamiento y al mes realizar nuevo estudio histolgico control. Anlogos de GnRH, pueden ser tiles en esta etapa, logrando una remisin del 90%, pero su efecto es temporal y si la paciente no ha alcanzado la menopausia puede ser necesario continuar con tratamiento secuencial de estrgenos progestgenos. En postmenopausia: Si no es secundaria a THS, se utilizarn los mismos gestgenos e igual dosis que en la perimenopusia, pero de forma continua. A los 6 meses y tras dejar un intervalo sin tratamiento se realizar el nuevo estudio histolgico. Si es secundaria a THS y no utilizaba gestgenos, suspender la terapia estrognica temporalmente, e iniciar un ciclo de gestgenos solos durante 12 das para inducir una hemorragia por deprivacin. Posteriormente reiniciar la THS combinada, con el mismo estrgeno y aadir un gestgeno de forma cclica. Mnimo 12 das por ciclo, 10 mg/da de MAP 200 mg/ da de PM, pauta combinada continua, 5mg/diarios de MAP 100-200 mg/diarios de PM. Si utilizaba una pauta combinada correcta de estrgenos y gestgenos y aparece sangrado irregular en tiempo y cantidad no esperado, pero histologicamente no existe hiperplasia, aumentaremos la dosis de gestgeno, bien se cambia de preparado y se aconseja la administraccin va vaginal.

488

Metrorragia en la edad adulta

Si el estudio histolgico muestra cambios hiperplsicos, es preferible suspender temporalmente la THS, instaurar una pauta slo con gestgenos durante 3 meses, realizar nuevo estudio histolgico y si el proceso ha remitido se reiniciar la THS con una dosis ms alta de gestgeno y en ocasiones cambiando la va de administracin. 4. TRATAMIENTO QUIRRGICO EN LAS HUD A CORTO-MEDIO PLAZO Si la respuesta al tratamiento mdico no es ecaz no es tolerado por la paciente y en casos de patologa orgnica no controlable con tratamiento mdico. Reseccin de plipos endometriales y miomas submucosos, asistido por ciruga histeroscpica. Legrado Uterino, cada vez menos utilizado, excepto en caso de urgencia por sangrado masivo. Ablacin endometrial, si fracasa el tratamiento mdico en HUD y en Hiperplasia simple sin atpias. Se realiza mediante ciruga histeroscpica. El mtodo ms empleado es con resectoscopio la cauterizacin con bola radiante (rollerball). Se realiza con anestsia general, de forma ambulatoria. Otras tcnicas de ablacin endometrial son por radiofrecuencia, baln trmico y lser. En comparacin con la histerectoma clsica, es una alternativa vlida y bien aceptada por la paciente, se trata de una tcnica menos agresiva, con menor tasa de complicaciones y de menor coste sanitario (30% incluyendo las posibles reintervenciones). Tras la intervencin se deben realizar controles peridicos, por si algn resto de endometrio pudiera malignizarse. La posibilidad de embarazo es escasa, pero debe evitarse por el mayor riesgo de complicaciones. Miomectomias: Est indicada en pacientes que desean conservar tero, generalmente se realiza por va laparotmica, aunque cuando son abordables se puede realizar por va laparoscpica, con menor morbilidad, estancia hospitalaria y ms rpida recuperacin de la paciente. Embolizacin de las arterias uterinas. Recientemente se estn obteniendo buenos resultados, la mejora clnica alcanza el 85%, con una reduccin del volumen del mioma a los tres meses del 50%. La estancia hospitalaria es de 1-2 das, el dolor que aparece en las primeras 48 horas, se controla con analgesia potente. Cuando la tcnica se aplica en grandes miomas subserosos pediculados, a las dos semanas de la intervencin, puede aparecer un cuadro de ebre y dolor por necrosis del mioma, (actualmente la tcnica no se realiza en miomas pediculados). Se necesitan estudios ms amplios y a largo plazo para conrmar su ecacia. Histerectoma: Es el ltimo recurso en las HUD que no responden al tratamiento mdico a la ciruga conservadora antes descrita. Su prctica cada vez ser menor debido a tratamientos mdicos ms seguros y a la utilizacin cada vez mayor de ciruga histeroscpica. La histerectoma va abdominal, va vaginal asistida por laparoscpia y va vaginal nica, es una alternativa vlida en casos bien seleccionados: tero hipertrco, miomas grandes de crecimiento rpido, patologa ginecolgica asociada, riesgo de cncer ginecolgico, hiperplasia endometrial con atpias y, en casos de neoplasias malignas, se realizar ciruga ampliada junto a otras terapias especcas. Tambin est indicada por preferencia de la paciente hacia un tratamiento denitivo frente a otras opciones teraputicas. RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO ANMALO: El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londres, 2000, ha establecido unas recomendaciones basadas en MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library, para el diagnstico y tratamiento del sangrado uterino anmalo. A pesar de su aparente sencillez, nos ayudarn a elegir el camino ms lgico en la resolucin de la patologa metrorrgica. Se enumeran las ms signicativas segn su clasicacin (grupo A), atendiendo a la solidez cientca de los estudios en los que se basan.
489

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La cavidad uterina debe estudiarse inicialmente con ecografa vaginal. Si la histeroscopia est indicada, sta permite la visualizacin directa de la cavidad uterina y la realizacin de biopsia endometrial, sin necesidad de anestesia. El cido tranexmico y mefenmico son tratamientos ecaces de la menorragia. Los frmacos antibrinolticos y los AINES, reducen ecazmente el sangrado en las pacientes portadoras de DIU que presenten prdidas hemticas importantes. Los anticonceptivos orales combinados pueden usarse para disminuir el sangrado menstrual excesivo. Los frmacos como el danazol y los agonistas GnRH, reducen el sangrado, pero sus efectos secundarios limitan su efecto a largo plazo. Los DIU liberadores de levonorgestrel, son ecaces en el control de la hemorragia uterina anmala. La noretisterona administrada en la fase lutenica, no es un tratamiento ecaz de la hemorragia uterina anmala. El legrado uterino no tiene utilidad teraputica en las menorragias. La ablacin endometrial es ecaz en el tratamiento de las hemorragias uterinas anmalas. La Histerectoma es un tratamiento clsico y ecaz en las hemorragias uterinas. Todas las mujeres que van a ser sometidas a ciruga mayor, por hemorragia uterina, precisan prolaxis antibitica.

BIBLIOGRAFA 1. Carlson KJ, Schiff I.Alternatives to hysterectomy for menorrhagia. N Engl J Med 1966:335:198-199. 2. Shaw RW, Allen I, Harper MA, Hempsall V, Hourahane J, Rees MCP y cols. The management of menorrhagia in secondary care. Good Medical Practices Guidelines. Royal Colleges of Obstetricians and Gynaecologist, Londres, 2000. 3. Smith YR, Quint EH, Hertzberg RB. Menorrhagia in adolescents requiring hospitalization. J Pediatr Adolesc Gynecol 1998; 11(1):13-15. 4. Higham J, OBrien PMS, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gyneacol 1990; 97: 734-739. 5. Usandizaga J.A.: Hemorragias Uterinas Disfuncionales. En: Tratado de Obstetricia y Ginecologa (Cap 2; Vol. II). Usandizaga J.A. y De la Fuente P. (Eds.). McGraw-Hill-Interamericana. Madrid, Buenos Aires, Nueva York, 1998, pp 70-76. 6. Lusher JM. Systemic causes of excessive uterine bleeding. Semin Hematol 1999; 36 supl 4: 10-20. 7. Mhawech P, Saleem A. Inherited giant platelet disorders. Classication and literature review. Am J Clin Pathol 2000; 113(2): 176-190. 8. Prentice A. Medical management of menorrhagia. BMJ 1999; 319; 1343-1345. 9. Bolton-Maggs PH. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Arch Dis Child 2000; 83(3):220-222. 10. Speroff L, Glass RH, Kase NG: Endocrinologa Ginecolgica e Infertilidad. Cap. 15. 1Ed. Waverly Hispanica SA/SL Buenos Aires, Argentina. Madrid, Espaa. 2000; pp575-590. 11. Pasqualotto EB, Margossian H, Lori L, Price BS, Bradley LD. Accuracy of preoperative diagnostic tools and outcome of hysteroscopic management of menstrual disfunction. J Am Assoc Gynecol Lapaarosc 2000; 7:201-209.

490

34
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE VULVAR
Jos Luis Muoz Jess S. Jimnez Jose M Escalante

MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE VULVAR

INTRODUCCIN Una norma bsica en el manejo de la paciente con patologa vulvar urgente es realizar un correcto diagnstico antes de instaurar el tratamiento, pero con frecuencia, a pesar de una correcta anamnesis y una detallada exploracin clnica, no siempre resulta claro el diagnstico, por lo que, en ocasiones es necesario realizar una biopsia para precisarlo. En estos casos se aplicar el tratamiento necesario para combatir el motivo de la urgencia para posteriormente realizar la preceptiva biopsia. En el origen de los motivos de consulta urgente por problemas vulvares, no puede ignorarse hoy en da la importancia que tienen los accidentes de trco en los que, unidas a otras lesiones ms o menos alejadas de la vulva, se pueden encontrar desde leves hematomas hasta grandes destrozos tisulares con la implicacin de cuerpos extraos, que obligarn a soluciones quirrgicas, a veces muy complejas. Menos frecuentes pero no desdeables son los maltratos fsicos y agresiones sexuales a mujeres que pueden afectar a la regin vulvar. Las enfermedades sistmicas que implican una disminucin de la inmunidad, al favorecer las infecciones por virus y bacterias pueden ser motivo de consulta urgente como ocurre en Herpes virus, condilomatosis, fascitis necrotizante. Pero tambin las lesiones banales que condicionan la prdida de continuidad de los epitelios vulvares pueden ser la puerta de entada de posibles infecciones. Los motivos de consulta urgente ms frecuentes por patologa vulvar suelen ser: prurito vulvar, dolor agudo, himen imperforado, edema vulvar, y traumatismos vulvares.

I ) P R U R I T O V U LVA R El prurito suele denirse como la sensacin desagradable que provoca el deseo de rascado y que, en este caso, se aplica a la regin vulvar. La causa ms frecuente de prurito vulvar agudo est relacionada con las infecciones agudas y dentro de estas, las ms comunes son las producidas por cndidas y tricomonas; las parasitosis vulvares son ms excepcionales.. Otras causas menos frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no oncolgicos entre los que cabe incluir: Liquen simple crnico, Liquen escleroso y otras dermatosis como la hiperplasia, el eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo resulta poco frecuente que el prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente.
493

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

L I QU EN ESC LER O SO

Es un trastorno caracterizado por una prdida progresiva de la elasticidad tisular que afecta a labios mayores y menores, perin y regin perianal. Afecta a mujeres postmenopasicas y rara vez a mujeres ms jvenes o incluso a nias. El prurito y la dispareunia son los sntomas predominantes. (Fig n 1) Es la forma ms frecuente de distroa vulvar y la lesin ms comn entre las manchas blancas. Histolgicamente se caracteriza por un adelgazamiento del epitelio, aplanamiento de la unin dermoepidrmica, hiperqueratosis, presencia de vacuolas en la capa basal e hialinizacin de la dermis supercial. Las lesiones tienden a ser simtricas y adoptan, a menudo la forma en reloj de arena.

Fig. 1: A. Liquen plano en paciente prepuberal. B. Distroa Vulvar hiperplstica en paciente postmenopusica. (Tomado de Enfermedades de la Vulva. Manual y Atlas. Ed. You & us. Madrid 2001. Con autorizacin)

La vulva puede presentar un aspecto engrosado pero, sin embargo, un desarrollo normal de las clsicas lesiones, las hace derivar a un aspecto despellejado y arrugado como papel de fumar o con apariencia similar al pergamino. Los cambios comnmente se extienden alrrededor del ano en una conguracin en 8. Puede aparecer edema en el prepucio del cltoris que oculte completamente el mismo; en fases avanzadas del proceso puede verse mosis del cltoris, y fusin de los labios mayores y menores sin poder identicarse con claridad su separacin. A veces pueden observarse suras entre el tejido de la lnea media, que tambin pueden aparecer en los pliegues naturales, as como pequeas reas equimticas y teleangiectsicas tanto en la zona del tejido enfermo como en la mucosa. El diagnstico de Liquen esclero-atrco se establece con la biopsia vulvar. El riesgo de malignizacin o de cncer de vulva asociado es de un 5 %; por lo tanto se hace imprescindible la biopsia por lo que la paciente podra ser derivada a su centro de referencia para la realizacin de la misma. El tratamiento con Clobetasol al 0.05% es efectivo aliviando los sntomas del prurito as como favoreciendo la regresin de las lesiones. Es interesante resaltar que aunque este potente
494

Motivos de consulta urgente vulvar

esteroide sea utilizado durante bastante tiempo, no parecen observarse los efectos secundarios que otros corticoides similares tienen sobre la vulva. La dosis y pauta de tratamiento suele ser de 2 veces al da durante un mes; 1 vez al acostarse durante 2 meses y despus 2 veces en semana durante 3 meses. El primer control se realizar al mes de iniciado el tratamiento.
HI P ERPLA SI A D E C LULA S E SCAM OS AS

Es un trastorno caracterizado por un engrosamiento, hiperplasia e hiperqueratosis a nivel vulvar; su frecuencia es algo menor que la del Liquen escleroso, afectando a mujeres ms jvenes. (Fig n 1) Desde el punto de vista histolgico hay hiperqueratosis y engrosamiento epitelial; tambin puede existir acantosis, inltrado inamatorio crnico de la dermis y edema. Frecuentemente, las areas de hiperplasia de clulas escamosas son localizadas, sobreelevadas y bien delimitadas; pero ms a menudo estos cambios son totalmente difusos, dando lugar a un signicativo engrosamiento, liquenicacin y enrojecimiento de la regin vulvar. Con frecuencia aparecen suras y excoriaciones secundarias a rascado crnico, a veces sobreinfectadas por hongos y otros patgenos lo que explicara la exacerbacin de los sntomas. En el diagnstico diferencial hay que contar la dermatitis alrgica o irritativa, el liquen escleroso y las infecciones por hongos. Las lesiones, coexisten a veces con reas de atroa epitelial en lo que se ha denominado distroa vulvar mixta cuya potencial evolucin a la malignidad es mayor que la del liquen escleroso. Como tratamiento se utiliza un antisptico como el acetato de aluminio (en solucin acuosa al 1:20) en aplicaciones tpicas para disminuir los sntomas cuando encontremos formas eczematosas complicadas con excoriaciones sobreinfectadas o han sido producidas por irritantes o tratamientos previos. Los corticoides en aplicacin tpica tambin pueden ser efectivos para aliviar el prurito. Son corticoides de alta o mediana potencia el acetato de uocinolona al 0.025 o al 0.01 % o el acetato de triamcinolona al 0.01 % y pueden ser tiles para combatir el prurito; aplicndose 2 3 veces al da; sin embargo esta medicacin slo debe ser utilizada durante un tiempo limitado, contando adems con los posibles efectos secundarios y el efecto rebote cuando el tratamiento es discontinuo. Si encontramos una infeccin por hongos ser tratada aparte con algn antifngico como el clotrimazol al 1%, o el ketoconazol al 2%, en cremas dos veces al da durante 1 o 2 semanas. Los baos de asiento templados son tambin efectivos en el alivio sintomtico del prurito, que se combinarn con los tratamientos tpicos
D ERM AT I T I S D E C A R C T E R A L RG ICO O P OR I R R I TA N T E S

La dermatitis de contacto es una reaccin inamatoria de la piel debida a un agente irritante o a una sustancia alergnica, resultando a menudo difcil la distincin entre ambas. La mayora de los casos de dermatitis de contacto que afectan a la vulva son realmente respuestas primarias de tipo irritativo, debidas a irritantes locales, tales como ropa interior sinttica ajustada, espumas o aceites de bao, detergentes,..(Fig. n 2). Las pacientes presentan habitualmente mar-

Fig. 2: Vulvitis por intolerancia local a Clotrimazol

495

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

cada irritacin, prurito intenso y quemazn; tambin puede haber edema importante y formacin de vesculas y ampollas cuya aparicin, as como la de lesiones ulceradas, pueden llevar a la confusin con la infeccin herptica. La severidad de la reaccin es inuenciada por la sensibilidad personal de la paciente as como la sustancia con la que se ha tenido contacto. En todo caso esta reaccin puede ser tan intensa que la paciente encuentre los sntomas como intolerables y busque atencin urgente. Ocasionalmente puede desarrollarse una retencin urinaria relacionada con una reaccin inamatoria severa, as como una linfadenitis regional. Para el diagnstico es imprescindible realizar una cuidadosa anamnesis. Se investigarn los posibles contactos de la paciente con agentes qumicos o medicaciones; el tipo de ropa interior, jabones, desodorantes y detergentes que utiliza y las exposiciones ocasionales a agentes irritantes vegetales del tipo de roble o hiedra (las resinas de estos agentes pueden producir una forma clsica de dermatitis alrgica). El alergeno es frecuentemente transmitido a la vulva por contacto con las manos y con mayor rareza por contacto directo. El periodo de tiempo entre el contacto y la aparicin de las lesiones oscila entre horas y das. Los sntomas y signos son similares a otras formas de reacciones irritantes por contacto. Las vulvitis alrgicas y por contacto deben diferenciarse de una importante variedad de erupciones incluyendo hiperplasia de clulas escamosas, candidiasis aguda, tricomoniasis, tinea cruris e infecciones por virus herpes simple. En cuanto al tratamiento, las formas leves habitualmente mejoran cuando el agente irritante deja de actuar, por lo que no resulta necesaria una terapia ms agresiva. Cuando la paciente presenta una forma severa con una reaccin dolorosa generalizada, ser necesaria la instauracin inmediata del tratamiento, una vez diagnosticada la vulvo-vaginitis por contacto ya descartada la infeccin como causa del proceso. Podemos utilizar compresas humedecidas con acetato de aluminio (Burows solucin 1:20) lo cual produce habitualmente un rpido alivio de los sntomas. Tras 1 2 das con este tratamiento, la exudacin previa de las lesiones tiende a remitir y secarse y el dolor disminuye. Entonces, la aplicacin tpica de una locin o crema de corticoides puede a menudo seguir mejorando a la paciente y facilitar una rpida mejora de las lesiones. Las reacciones alrgicas responden ms rpidamente a los corticoides que a otros agentes teraputicos. La utilizacin de corticoides por va sistmica puede ser necesaria, resultando rpidamente efectivos en los casos de reaccin alrgica severa, como las producidas por alergenos vegetales; debern administrarse en dosis progresivamente decrecientes a lo largo de 2 3 semanas.
PA R A S I T O S I S

Entre las parasitosis que pueden causar prurito vulvar merecen destacarse la Escabiosis y la Pediculosis. La Pediculosis pbica es la ETS ms frecuente. Sumamente contagiosa (tambin por fmites), est producida por el parsito Phthirus pubis (ladillas), que infecta el vello de la regin genital. Con una longitud de 1-2 mm y forma cuadrangular, es generalmente sedentario visualizndose con dicultad. Los huevos se localizan pegados a la piel en la base de los pelos. Clnicamente se maniestan por la irritacin pruriginosa originada por la mordedura y la sensibilizacin alrgica al insecto, aunque algunos parasitados permanecen asintomticos durante semanas e incluso meses. Las ladillas suelen ser pocas y no se ven con facilidad al simular pequeas costras de la dermis por rascado. Para el tratamiento utilizaremos cremas de Permetrina al 1% o Lindane en Champ y tratando adems al compaero sexual y a los dems miembros de la familia.
496

Motivos de consulta urgente vulvar

La Escabiosis esta producida por un caro (Sarcoptes scabiei). La forma de contagio es a travs del contacto estrecho y continuado con una persona infectada. Las hembras del parsito excavan tneles en la capa cornea de la piel donde depositan los huevos. Las lesiones son el resultado de la hipersensibilidad a los parsitos. Se maniesta por un intenso prurito que se exacerba por las noches. Pueden observarse lesiones en forma de surcos de 5-10 mm de longitud, como lneas delgadas oscuras con una pequea ppula en uno de sus extremos; suelen acompaarse de eritema y lesiones por rascado e infeccin secundaria. El diagnstico est basado en la demostracin del parsito en raspados tomados del surco y examinados al microscopio. Para el tratamiento de esta parasitosis se utiliza tambin Permetrina o Lindane en formas tpicas. En ambas parasitosis pediculosis y escabiosis, se debe realizar el lavado de ropas personales y de cama a ms de 50 durante 10 minutos y la investigacin y eventual tratamiento de los miembros de la familia y los contactos. Como ya ha sido referido, las causas ms frecuentes de prurito vulvar son las vulvovaginitis sobre todo micticas y tricomonisicas que sern detalladamente referidas en el captulo 36.

I I ) D O L O R V U LVA R A G U D O Aunque siempre hay que valorar la presencia de lesiones cicatriciales perineales como causa del dolor agudo, resulta ms verosmil que estas situaciones den lugar a cuadros de dolor crnico, por lo que no sern aqu reseadas.
VESTIBULITIS

Es una cuadro caracterizado por eritema del vestbulo vulvar, dispareunia y dolor exquisito a la palpacin. Se produce por una inamacin de las glndulas vestibulares menores que, adems, puede afectar a las glndulas periuretrales produciendo sntomas miccionales. Su etiologa es desconocida, encontrando a la exploracin un importante enrojecimiento del anillo himeneal y del introito que se exacerba ante el ms mnimo contacto. El tratamiento es muy difcil, habida cuenta que no conocemos la etiologa Se recomienda el empleo tpico de Cloruro de Benzalconio o los corticoides durante varias semanas; los resultados a veces son escasos, por lo que puede ser necesario recurrir a la ablacin quirrgica del rea glandular supercial del vestbulo, realizando una perineoplastia posterior.
F O L I C U L I T I S V U LVA R

Se produce por la infeccin, generalmente estaloccica, de los folculos pilosos de la vulva, dando lugar a un cuadro caracterizado por la aparicin de pequeos ndulos enrojecidos y dolorosos que pueden supurar y dar lugar a la formacin de pstulas. En las formas leves bastar con la utilizacin de antispticos locales como la povidona yodada; en las formas ms intensas aconsejaremos tratamiento con antibiticos (Cloxacilina, Cefalosporinas, cido Fusdico).
ABSCESO DE LA GLNDULA DE BARTHOLINO

Se trata de una infeccin muy frecuente, que afecta a las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino, dando lugar a un cuadro muy llamativo y agudo de edema, enrojecimiento, dolor y extensa inltracin por leucocitos polinucleares.
497

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Al contrario de lo clsicamente preconizado, en la actualidad la mayora de los abscesos de Bartholino son consecuencia de una infeccin no gonoccica de la glndula. Los cultivos tomados del absceso contienen usualmente un amplio espectro de microorganismos, apareciendo con mayor frecuencia E. Coli. El absceso de Bartholino a veces se desarrolla sobre un quiste preexistente en la glndula; sin embargo tambin puede ocurrir en ausencia de quiste. Es posible que la obstruccin del conducto de la glndula, posiblemente debido a un espesamiento del moco, podra conducir al desarrollo de la inamacin y seguidamente del absceso. El absceso de Bartholino se desarrolla en mujeres en edad reproductiva; en mujeres mayores puede aparecer asociada a celulitis o fascitis necrotizante y, a veces, es preciso descartar en estas mujeres la existencia de un tumor. El cuadro clnico comienza con dolor y tumefaccin ms o menos importantes en un lado de la vulva. Aunque algunos abscesos se desarrollan lentamente, y dan lugar slo a sntomas leves, e incluso algunos pueden regresar espontneamente, es ms frecuente que el absceso de Bartholino se desarrolle ms con rapidez, en 2 o 3 das, presentando un marcado edema, inamacin, dolor y sensibilidad (Fig n 3). Estos abscesos pueden sufrir una ruptura espontnea dentro de las primeras 72 horas, si no son drenados quirrgicamente. Es evidente una importante inamacin y enrojecimiento de la glndula; puede tambin haber edema a su alrededor. El absceso es habitualmente palpable, con dolor y uctuacin. A veces un tratamiento en la fase preFig. 3: Absceso de Bartholino coz con antibiticos, puede evitar la aparicin del absceso. Sin embargo, lo tpico es no encontrar la bartholinitis en esta fase inicial de su evolucin, sino que cuando las pacientes consultan, la masa uctuante, enrojecida y dolorosa ya se ha formado en un lado de la vulva. En estas condiciones, el tratamiento de eleccin es la apertura quirrgica y drenaje del mismo. Antes de realizar la incisin, el punto elegido para la apertura del absceso puede ser inltrado con una solucin de lidocaina al 1 o 2 %; tambin puede ser til un spray de clorhidrato de etilo, aunque lo habitual es que no sea necesario. La incisin sobre el absceso podr hacerse a lo largo de la regin medial de la masa uctuante, inmediatamente lateral al himen en relacin con la zona donde se encuentra el oricio de la glndula; es preciso tener cuidado de no realizarla sobre tejido queratinizado del labio pues podra ocurrir una fstula crnica de la glndula. Practicada la incisin, se abrir la cavidad del absceso extendindola unos milmetros en cada direccin, para as drenar el material purulento. Mediante una torunda estril en la cavidad se obtendr material para cultivo en medios aerobios, anaerobios y para el gonococo. Una vez que el pus ha sido drenado, se proceder a desbridar las trabeculaciones que pudieran existir en el interior del absceso, bien digitalmente o bien con una pequea pinza de Kocher. Finalmente se procede a la marsupializacin uniendo mediante puntos entrecortados los bordes de la glndula abscesicada a la supercie vulvar (Fig. n 4), con lo que se disminuyen las
498

Motivos de consulta urgente vulvar

posibilidades de recidiva y se consigue mantener la funcin de la glndula. Slo en casos muy seleccionados y recidivantes puede plantearse la extirpacin de la glndula en fase fra. Mediante la insercin de un catter de Word en la cavidad puede resultar una marsupializacin funcional, dando lugar as al desarrollo de un nuevo oricio de la glndula de Bartholino. El catter de Word tiene el calibre de una Fooley del n 10, con una longitud de 1 cm y dos extremos; el que va dentro del absceso lleva un baln hinchable Fig. 4: Marsupializacin de Absceso de Bartholino de 5 ml. El catter es insertado dentro del absceso y el baln se rellena con 2-4 ml de agua. El extremo externo del catter queda abocado a vulva. Usualmente el catter puede permanecer puesto un periodo de 4 a 6 semanas. La paciente puede reiniciar sus actividades incluyendo las relaciones sexuales, con el catter puesto. Como cuidados postoperatorios, la paciente debe ser instruida para que realice baos de asiento durante 15 a 20 minutos, tres o cuatro veces al da durante las primeras 72 horas. Al principio la paciente puede realizarse tratamiento con antibiticos, hasta que el edema y eritema hayan desaparecido. Recomendaremos la Ampicilina 500 mg/6 horas o la Ampicilina/Sulbactan 500/8 horas pendientes del resultado de los cultivos.
FA S C IT I S N EC R O T I Z A N T E

La Fascitis necrotizante de la vulva es una infeccin tisular severa que presenta una alta morbilidad y mortalidad (12-60%) si no es reconocida a tiempo. Es una infeccin poco comn lo que diculta su reconocimiento permitiendo su progresin de forma insidiosa o rpida. Aunque afecta ms frecuentemente a pacientes diabticas, la fascitis necrotizante puede tambin ser sospechada en pacientes postmenopusicas con abscesos que afecten a la vulva o a la Glndula de Bartholino. Otros factores de riesgo incluyen la insuciencia vascular, estados de inmunodeciencia, obesidad, incisiones quirrgicas, traumas cutneos, lesiones por radiacin y lceras por decbito. La Fascitis necrotizante es una infeccin polimicrobiana; los grmenes aerobios consumen el oxgeno de los tejidos que de esta forma se vuelven ms vulnerables a los grmenes anaerobios. La infeccin afecta al tejido celular subcutneo que se extiende a lo largo de los planos de las fascias. Se caracteriza por un dolor severo con edema y necrosis del tejido subcutneo. El tejido que est situado encima puede no estar afectado inicialmente o bien puede estar eritematoso o violceo. Cuando la infeccin progresa se producen trombosis en los vasos nutrientes y necrosis y bullas cutneas. Usualmente no se encuentran exudados purulentos o pstulas; la crepitacin es un sntoma que aparece tarde. Puede haber un entumecimiento o adormecimiento del tejido circundante como consecuencia de infartos de los nervios cutneos. Las pacientes presentarn ebre, leucocitosis y signos sistmicos txicos. Una vez que sospechamos el diagnstico se debe iniciar el tratamiento antibitico y plantearse un desbridamiento quirrgico agresivo lo ms precoz posible. El tratamiento antibitico aislado no es suciente sin el desbridamiento. Un rgimen de antibiticos tiles puede ser aquel que incluya cobertura contra anaerobios, enterococos y Estreptococo del grupo A. Esto se puede conseguir con un rgimen a base de Penicilina o Cefalosporinas, Clindamicina o Metronidazol y un Aminoglucsido.
499

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

HERP ES SI M PLE

Se trata de una infeccin producida por el virus herpes que es un virus ADN del que existen 2 tipos inmunolgicos principales: El Virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y el tipo 2 (VHS-2). El VHS-2 es el responsable de la mayora de los casos de afectacin genital, sin embargo un porcentaje no despreciable de casos (15%) de primoinfeccin herptica genital, son debidos al VHS-1, sobre todo relacionados con las prcticas sexuales orogenitales. A veces una infeccin primaria por herpes puede causar en la paciente tal disconfort que reclame atencin y tratamiento urgente. El VHS-2 es habitualmente transmitido por contacto sexual directo y los sntomas asociados con la infeccin primaria usualmente se desarrollan en 3 a 7 das despus del contacto con el virus. A veces, una infeccin inicial puede ser leve, incluso completamente asintomtica; pero frecuentemente las pacientes desarrollan sntomas incapacitantes. La paciente puede quejarse de un dolor y sensibilidad intensos en la vulva. Tambin puede experimentar una importante disuria y retencin urinaria por afectacin uretral o periuretral. Es frecuente encontrar un dolor inguinal y plvico relacionados con la linfadenitis que puede observarse en la primoinfeccin. Son comunes tambin, sntomas sistmicos como cefalea, dolor generalizado y malestar con ebre. En pacientes inmunodeprimidas y gestantes se puede producir una infeccin diseminada con afectacin cutnea y/o visceral entre las que destacan por su gravedad la hepatitis y la encefalitis. Las lesiones vistas en la primoinfeccin son frecuentemente extensas afectando a labios mayores y menores, regin perianal, y posiblemente a la vagina as como a la mucosa cervical. Podemos encontrar una secrecin serosa importante en la zona. Al principio habr mltiples lesiones vesculosas en estas reas afectadas, pero se rompen rpidamente apareciendo reas ulceradas. Las lesiones pueden converger en grandes bullas que al romperse se convierten en grandes lceras. (Fig. n 5). En la vagina y en el ectocervix tambin pueden verse pequeas lesiones superciales, que dan lugar a leucorrea. A veces una masa de aspecto fungoso y necrtico puede encontrarse cubriendo el ectocervix, originando una posible confusin con un carcinoma invasivo de cervix. Bajo estas circunstancias el cervix puede ser muy doloroso y sangrar con facilidad, a la manipu-

Fig. 5. A y B: Herpes genital. (Tomado de Enfermedades de la Vulva. Manual y Atlas. Ed. You & us. Madrid 2001. Con autorizacin)

500

Motivos de consulta urgente vulvar

lacin. Las lesiones primarias suelen durar de 2 a 6 semanas salvo que iniciemos precozmente el tratamiento. El contagio del virus es por contacto directo desde las lesiones, que son muy contagiosas hasta su reepitelizacin. Ocasionalmente pueden encontrarse cuadros de meningitis y encefalitis asociados a la primoinfeccin por herpes. La paciente en estas circunstancias habitualmente, presenta una intensa cefalea junto con rigidez, y visin borrosa. Si se afecta el plexo sacro puede aparecer una retencin urinaria, aunque la razn ms frecuente de retencin urinaria en estas pacientes es la afectacin de uretra y vejiga. Alrededor del 50 % de las pacientes que han tenido un episodio de primoinfeccin suelen presentar recurrencias, la primera de las cuales suele aparecer en los primeros 6 meses. El cuadro es precedido en 2 3 das por sntomas locales como prurito o parestesias, pasando despus una fase de lesiones locales similares pero ms leves y de menor duracin que en la primoinfeccin Generalmente el diagnstico de primoinfeccin por herpes es obvio. Sin embargo otras lesiones vesiculosas y ulceradas que afectan a la vulva se pueden confundir con ella. El Herpes zoster puede tambin presentarse con dolor, vesculas y lceras; sin embargo el diagnstico es aparente cuando se observa que las lesiones tienen una distribucin unilateral y desarrolladas en el territorio de distribucin de un nervio en la vulva. El Herpes simple genital puede tambin confundirse con chancro siltico, Chancroide, y posiblemente con el Sndrome de Behcet. En pacientes ambulatorios el diagnstico puede ser establecido mediante estudios citopatolgicos (tincin de Tzanck, Papanicolau). Gracias a ellos podemos encontrar cuerpos de inclusin intranucleares, multinucleacin y otros hallazgos sugestivos de infeccin vrica, en el material obtenido por raspado de la base de las lesiones. Estos mtodos son poco especcos pues pueden aparecer en otras infecciones vricas y la posibilidad de falsos negativos en el 50 %. La mejor manera de hacer el diagnstico es mediante cultivo tomado directamente de las lceras o del lquido de las vesculas. Una vez que se ha obtenido la muestra, la torunda humedecida se colocar en un medio de Eagle, que contiene de 2 a 10 % de suero fetal bovino y antibiticos. La muestra se remitir al laboratorio rpidamente donde el virus puede ser fcilmente aislado en cultivos tisulares. Si no fuera posible la llegada rpida al laboratorio el tubo para cultivo se puede conservar en refrigerador a 4 C, hasta que se lleve al laboratorio. Los cultivos no deben ser congelados puesto que la congelacin destruye el virus. Las tcnicas que utilizan anticuerpos monoclonales marcados que se unen a las proteinas del VHS dan buenos resultados, pero slo la PCR muestra un 100% de sensibilidad y especicidad comparada con el cultivo viral. En caso de paciente embarazada, y debido a que la potencial repercusin fetal es muy distinta segn se trate de una primoinfeccin o una recurrencia, debe tenerse en cuenta este aspecto tan importante en el momento de establecer el diagnstico. Si no hay una historia previa de herpes bien diagnosticado con episodios de reactivacin, o si se asocia un sndrome general infeccioso o una hepatitis aguda, todo ello puede orientar al diagnstico de primoinfeccin. Puesto que las infecciones primarias por VHS se denen como aquellas que ocurren en ausencia de anticuerpos contra el VHS, la seroconversin entre 2 determinaciones con 15 das de intervalo es signo inequvoco de primoinfeccin. El tratamiento con Acyclovir ha sido til durante numerosos aos en el manejo de pacientes con herpes genital. Este frmaco y sus derivados (valaciclovir y famciclovir) reducen la replicacin vrica, acortando la duracin de los sntomas y disminuyendo las tasas de recurrencia, pero no erradican el virus. La instauracin precoz del tratamiento despus de los primeros sntomas, consigue la mejor efectividad. La dosis habitualmente recomendada de Acyclovir es de 200 mg 5 veces al da durante 10 das para las primoinfecciones por HVS. Los derivados Famciclovir (250 mg/8h) y valaciclovir (1g/12 h), ambos durante 10 das, son de ms cmoda utilizacin. Las
501

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

pacientes con infeccin primaria severa o infeccin diseminada, incluidas las meningitis, pueden ser tratadas con Aciclovir intravenoso 5-10 mg/kg /8 horas; este tratamiento en pacientes muy afectadas se mantendr durante 5 a 7 das. Las recurrencias del HVS se tratarn con Acyclovir 200, 5 veces al da durante 5 das. En cuanto al seguimiento, la paciente debe ser advertida de la posibilidad (50 a 60 %) de presentar episodios de recurrencia, y de la posibilidad de eliminacin del virus y de contagiar a su pareja o al feto si quedase embarazada. Puede utilizarse el Aciclovir a dosis de 400 mg/12 horas en pacientes con recurrencias frecuentes, suspendiendo el tratamiento al cabo de un ao para revaluar el caso. Sin embargo hay que tener en cuenta que a pesar de este tratamiento supresor, la eliminacin asintomtica del virus puede continuar y aunque disminuyan las recurrencias clnicamente evidentes, el riesgo de contagio persistir.
C A U S A S I N FR EC UE N T E S D E D O LO R V ULVAR

Se pueden mencionar aqu los raros casos de priapismo clitorideo que han sido descritos y relacionados con el uso de frmacos bloqueantes alfa adrenrgicos (Citalopram, Bromocriptina, Fluoxetina, Trazodone). El manejo urgente de estas pacientes incluira la retirada parcial o total del frmaco responsable e incluso la utilizacin de frmacos agonistas alfa adrenrgicos que relajaran la contractura del msculo clitorideo.

III) HIM EN I M PERFORADO La membrana que separa el vestbulo vulvar de la vagina puede presentar variadas alteraciones (localizacin, forma, consistencia), pero su imperforacin es la que reviste mayor importancia clnica. Es frecuente que no sea reconocida hasta despus de la pubertad, cuando la retencin de sangre menstrual produzca sntomas. Con el inicio de las menstruaciones pueden acumularse grandes cantidades de sangre en la vagina conduciendo lentamente a la formacin de un hematocolpos (Fig. n 6). Eventualmente, el cervix puede dilatarse con la acumulacin de sangre desencadenando un hematometra y ms tarde un hematosalpinx. La adolescente puede quejarse de un dolor abdominal bajo, de repeticin cclica que aumenta progresivamente de intensidad; ocasionalmente puede palparse una masa sensible en la pelvis, fruto de la acumulacin de sangre menstrual, que a veces ha llevado a realizar una laparotoma por confusin con un tumor plvico. Puede asociarse adems presin urinaria, frecuencia miccional y retencin urinaria. El diagnstico resulta evidente con la exploracin clnica, por lo que una historia de dolor plvico cclico sin presencia de menstruacin en una paciente joven en edad puberal, asociada a veces con una masa palpable en hipogastrio y retencin urinaria deber inducir la sospecha, que se conrma mediante la exploracin en busca de este problema.
Fig. 6. Himen imperforado en paciente de 12 aos

502

Motivos de consulta urgente vulvar

La exploracin de genitales externos,, se completar con un tacto rectal: la ecografa puede ser de gran ayuda, al facilitar el diagnstico de hematocolpos. Habitualmente la exploracin puede revelar un himen intacto abombando, violceo y a tensin hacia fuera. Ocasionalmente cuando el himen es rme y broso, es difcil encontrar el tpico abombamiento del mismo. Sin embargo el tacto rectal puede ayudar para establecer el diagnstico de hematocolpos. El tratamiento se realiza mediante una incisin en cruz en el introito a nivel del himen, dejando a continuacin un drenaje para evitar el cierre. Dado que suele sangrar a veces es preferible practicar una excisin circular, con sutura hemosttica en corona. Puesto que tanto los genitales externos como internos de la paciente pueden ser susceptibles de infeccin en presencia de sangre, la intervencin debe realizarse bajo las ms estrictas medidas de asepsia, y con prolaxis antibitica. En el momento del drenaje del hematocolpos se evitar toda maniobra, incluso la exploracin bimanual, por el riesgo de infeccin. Posteriormente, una vez desaparecido el cuadro agudo, se completar el estudio

I V ) E D E M A V U LVA R A G U D O Se trata de un hallazgo infrecuente, que puede ser debido a mltiples causas. En pacientes postparto, la sbita aparicin de un edema unilateral, asociado a una leucocitosis puede advertir del desarrollo de una fascitis necrotizante lo que nos obligar a actuar en consecuencia. Un edema importante bilateral puede ocurrir durante el tercer trimestre del embarazo o en el periodo postparto en pacientes con estados hipertensivos del embarazo. En estos casos, el reposo en cama con un manejo adecuado de la toxemia, ser el tratamiento indicado. Tambin en pacientes gestantes se han descrito casos de edema vulvar importante en relacin con tratamientos tocolticos. Puede ocurrir un edema estacional de vulva en algunos individuos con Fiebre del heno. Se puede tambin encontrar edema vulvar importante en casos de vulvovaginitis por cndidas; aunque al asociarse a los signos clnicos sugestivos de candidiasis intravaginal con su caracterstica leucorrea blanquecina y de aspecto caseoso, facilitar el diagnstico. En todo caso, sea cual sea la causa, el reposo en cama y el hielo local son medidas teraputicas tiles de entrada; aunque, una vez establecida la etiologa especca se ajustar el tratamiento correspondiente.

V) HEMORRAGIA Una hemorragia aguda de origen vulvar como causa de consulta urgente es muy rara. Sin embargo puede verse a veces asociado a cncer de vulva. Un tumor de larga evolucin puede dar lugar a una hemorragia aguda y ser fcil diagnosticarlo en la exploracin. La exploracin ginecolgica deber excluir en estos casos que la hemorragia provenga desde tramos genitales superiores: vagina crvix o cavidad uterina. Si el origen del sangrado es un carcinoma puede ser controlado bien por coagulacin o por sutura. Desgraciadamente si existe importante componente de necrosis en el tumor puede haber dicultades para colocar la sutura y para hacer hemostasia. En raras ocasiones la rotura de grandes varices vulvares puede dar lugar a una hemorragia. Esto es ms fcil que ocurra despus de un trumatismo vulvar. El tratamiento consistir en la identicacin y ligadura de los vasos sangrantes.

503

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

VI) TRAUM AT I SMOS VULVARES Debido a su localizacin, la vulva es raramente afectada por un traumatismo accidental. Las lesiones ms frecuentemente vistas, se producen en poca prepuberal, y usualmente resultan de accidentes montando a horcajadas. Las agresiones sexuales son causas no excepcionales que producen trauma en la regin vulvo-vaginal. Las lesiones traumticas en el adulto son ocasionalmente vistas en el desarrollo de accidentes de moto o automvil y se asocian habitualmente, con otras lesiones como fracturas de la pelvis. Es preceptivo realizar un examen plvico en las mujeres con un traumatismo multisistmico, particularmente si ha habido una fractura de la pelvis, buscando identicar una potencial lesin vulvar, vaginal o perineal. Ocasionalmente estas lesiones pueden ocurrir en el desarrollo de insercin de cuerpos extraos en vagina por la paciente u otra persona. Todos estos tipos de lesiones se maniestan clnicamente por hematomas, hemorragia y/o laceraciones.
HEM AT O MA VULVA R

Los hematomas de la vulva ms frecuentes son los que ocurren durante el parto y son debidos a la realizacin defectuosa de la hemostasia, posiblemente por la retraccin de algn vaso sangrante en el curso de la reparacin de la episiotoma; siempre hay que tener presente que el aumento de vascularizacin plvica y la edematizacin de los tejidos propios del embarazo a trmino, unido al traumatismo del parto predispone a tal condicin. No es raro que el hematoma pueda manifestarse clnicamente despus de que la paciente haya sido dada de alta tras el parto; lo que actualmente es ms factible por la poltica de altas precoces. El hematoma puede manifestarse por una leve sensacin de tensin en la zona, o en casos de gran tamao por un dolor y tumefaccin importante, sin embargo habitualmente estos hematomas son pequeos; son ms raros los hematomas grandes y extensos que afecten a la vulva, tejidos y espacios Fig. 7. Hematoma vulvar postraumtico paravaginales e incluso al ligamento ancho. La piel que recubre un gran hematoma es a menudo oscura, brillante y edematosa. Cuando la extravasacin de sangre en los espacios tisulares es extensa, puede ser signicativo el descenso de las constantes hemodinmicas y en casos extremos, producirse un shock hemorrgico. Los hematomas no puerperales son casi invariablemente debidos a traumatismos, y las pacientes suelen contarlo en la anamnesis. (Fig. n 7) El tratamiento de los pequeos hematomas con piel intacta, usualmente slo requiere una estricta observacin, salvo evidencia de aumento de tamao, siendo aconsejable el reposo en cama y aplicacin de hielo local durante 12-24 horas. Si el hematoma contina aumentando, puede hacerse necesaria, la incisin y evacuacin de los cogulos, buscando el vaso sangrante y ligndolo; maniobra que deber realizarse en el rea quirrgica.
504

Motivos de consulta urgente vulvar

Ocasionalmente el sangrado es difuso y no se pueden encontrar claramente vasos sangrantes; en estas circunstancias, la cavidad del hematoma puede ser cuidadosamente taponada. Debemos hacer cobertura antibitica adecuada (cefotaxima, ampicilina/clavulnico o clindamicina y gentamicina), pues a menudo puede haber infeccin. Los grandes hematomas deben ser evacuados, resultado de aceptacin general que los hematomas de 5-10 cm de dimetro sean evacuados, ya que el riesgo de complicaciones en tales pacientes es mayor que cuando estos son pequeos. El manejo conservador en grandes hematomas vulvares, a menudo resulta en la necesidad de intervencin quirrgica secundaria a causa de infeccin y, adems, pueden requerir transfusin ms frecuentemente que cuando el manejo es quirrgico de entrada. Recientemente se ha introducido como alternativa de tratamiento de los hematomas rebeldes a los tratamientos descritos, la embolizacin selectiva de arterias como la pudenda o la gltea inferior, con buenos resultados.
LACERACIONES

Las laceraciones en vulva y vagina ocurren en el curso de cadas violentas o accidentales en las que pueden estar implicados objetos cortantes o puntiagudos, como el manillar de una bicicleta o una moto, dando lugar a lesiones por empalamiento. Tales lesiones pueden extenderse a lo largo de la vagina y rganos adyacentes como el recto, vejiga, uretra o el fondo de saco de Douglas. Cuando esto ocurre la hemorragia puede ser severa. Ante la presencia de mltiples laceraciones en vagina, puede ser necesario buscar un cuerpo extrao como causa de las mismas. As, no es raro encontrar restos de objetos metlicos cristales o plsticos en el interior de la vagina, as como en los tejidos paravaginales, por lo que es recomendable realizar un estudio radiolgico que, al menos, descubra los objetos radio-opacos. En la mayora de los casos, cuando la hemorragia es severa, el control de la misma y la reparacin de los defectos, deben ser realizados en el quirfano con anestesia adecuada. Si la lesin vaginal produce una hemorragia profusa puede acudirse temporalmente al taponamiento con gasa estril. El tratamiento quirrgico de estas laceraciones, debe ir dirigido a restaurar la normal anatoma de la zona. Los vasos sangrantes deben ser ligados y los bordes tisulares cuidadosamente aproximados. En aquellos traumatismos con severa afectacin vulvar y vaginal, es imprescindible realizar una cuidadosa exploracin de recto y vejiga que descarte las posibles lesiones producidas a este nivel, ya que se han descrito afectaciones urolgicas o digestivas asociadas hasta en el 30% de los casos. Si las lesiones sobrepasan el fondo de saco de Douglas, es posible que se necesite una laparotoma exploradora, para descartar afectacin del intestino delgado o grueso que requieran una adecuada reparacin. Las lesiones que afectan a vulva o vagina en nias, precisan una especial consideracin. No se debe nunca iniciar una exploracin a la fuerza. Cuando existe dolor y hemorragia, o lesiones evidentes, la nia debe ser examinada en quirfano con anestesia, y las lesiones deben ser cuidadosamente reparadas.

AGRADECIMIENTO A todos los compaeros del Hospital 12 de Octubre por su colaboracin en la obtencin de la iconografa.
505

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

BIBLIOGRAFA 1 2 3 4 Adelson MD, Joret DM, Gordon LP, Osborne NG. Recurrent necrotizing fasciitis of the vulva. A case report. Brodie-Meijer CC, Diemont WL, Buijs PJ. Nefazodone-induced clitoral priapism. Int clin Psychopharmacol 1999 Jul; 14 (4): 257-8 Donald J, Buscena J. Trastornos quirrgicos de la vulva. En: Thomson JD and Rock JA: Te Linde Ginecologa Quirrgica. Buenos Aires. Edit. Panamericana SA 7 ed. 1995. Dumitrache F, Gheorghita V, Boeru C, Buculei M. Genital hematoma-local obstetrical trauma or pregnancy disorder?. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 1996 Jan-Jun; 100 (1-2): 66-68. Escalante JM. Vulvitis En: Usandizaga JA y De la Fuente P.: Tratado de Obstetricia y ginecologa. Vol II. Madrid. Ed. Mc Graw-ill-Interamericana.1998. Escalante JM. Protocolo diagnstico del prurito genital femenino. Medicine 1999. 7 (129); 6111. Farran Codina I, Snchez MA. Grupo Herpes virus y su efecto perinatal. En: Infecciones de Transmisin vertical durante el embarazo.Barcelona. Ed. Mayo, S.A. 1999. Gianini GD, Method MW, Christman JE. Traumatic vulvar hematomas. Assessing and treating nonobstetric patients. Postgrad Med 1991 Mar; 89(4): 115-8. Goldman HB, Idom CB Jr, Dmochowski RR. Traumatic injuries of the female external genitalia and their association with urological injuries. J Urol 1998 Mar; 159 (3): 956-9. Isolde W. La consulta ginecolgica peditrica. Mtodos de exploracin. En: Wolf and Esser Mittag. Ginecologa peditrica y juvenil. Atlas y gua para la consulta. Edicin Espaoloa. Barcelona. EDIMSA. 2000. Lim KC, Thompson IW, Wiener JJ. Case of primary clear cell adenocarcinoma of Bartholins gland. BJOG 2002 Nov; 109(11): 1305-7. Marin G, Dennerstein G. Vulvar vestibulitis: a real syndrome?. Reprod Med 2002 Sep; 47(9): 775; discussion 775-6. Medina CA. Clitoral priapism: a rare condition presenting as a cause of vulvar pain. Morris LF, Rapini RP, Hebert AA, Katz AR. Massive labial edema in pregnancy. South Med J 1990 Jul;83(7): 864-8. Pecatori ES, Engelman JC, Daavis G, Godstein I. Priapism of the clitois: a cause report following trazodone use. J Urol 1993 Jun; 149 (6): 1557-9. Powell JJ, Wojnarowska F. Lichen sclerosus. Lancet 1999 May 22; 353(9166): 1777-83. Propst AM, Thorp M Jr. Traumatic vulvar hematomas: conservative versus surgical management. Rosenman SD. Vulvar vestubulitis: a reappraisal. Conn Med 2002 Oct; 66(10): 589-93. Roberts DB. Necrotizing fasciitis of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1987: 157: 568. Rodriguez-Escudero FJ. Patologa tumoral de la vulva En: Usandizaga JA y De la Fuente P.: Tratado de Obstetricia y Ginecologa Vol II. Madrid. Ed. Mc Graw-Hill-Interaamericana. 1998. Tjalma WA, Vande Velde AL, Schroyens WA. Primary non-Hodgkins lynphoma in Barthlins gland. Trice L, Bennet H, Stubbleeld PG. Massive vulvar edema complicating tocolysis in a patient with twins. A case report. Reprod Med 1996 Feb;41(2): 121-4. Virgili A, Bianchi A, Mollica G, Corazza M. Seriuos hematoma of the vulva from a bicycle accident. A case report. Reprod Med 2000 Aug,45(8):662-4. Villella J, Garry D, Levine G, Glanz S, Figueroa R, Maulik D. Postpartum angiograc embolization for hematoma. A report of two cases. Reprod Med 2001 Jan;46(1): 65-7.

5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

506

35
DOLOR ABDOMINAL Y PLVICO
Jess Carlos Noguerol Nieves Rodrguez

DOLOR ABDOMINAL Y PLVICO

INTRODUCCIN El dolor plvico y abdominal supone un gran reto diagnstico en las mujeres. Los trastornos orgnicos pueden originarse en el tracto genital, urinario, gastrointestinal o sistema msculoesqueltico. Muchos de los sntomas son similares y se superponen. Estas mujeres suelen ser vistas por mltiples especialistas hasta ser diagnosticadas, retrasndose por tanto su tratamiento, lo que implica mayor morbilidad y mortalidad. Por ejemplo el retraso diagnstico de una apendicitis puede comprometer la funcin reproductiva por extensin de la infeccin. En general las causas de dolor plvico en la mujer se pueden agrupar en tres categoras: 1. Relacionadas con el embarazo 2. Ginecolgicas 3. No ginecolgicas Otra posible clasicacin es por la presentacin del dolor: agudo o crnico. Los de causa aguda pueden subdividirse en dos categoras: inamatorias y no inamatorias, segn la presencia o ausencia de ebre. Para un correcto diagnstico es importante la historia clnica, tipo de dolor, datos clnicos, analticos y pruebas de diagnstico completas. Se debe determinar su relacin con la menstruacin, ovulacin o coito.

TIPOS DE DOLOR
D O L O R P O R I R R I TA C I N P E R I T O N E A L

La inamacin del peritoneo es una gran fuente de dolor abdominal. La peritonitis localizada resulta de la extensin de la inamacin al peritoneo desde un rgano adyacente como tero, trompa, apndice o vescula. La peritonitis generalizada puede ocurrir con un absceso roto o contenido fecal del colon, o bien puede ser estril cuando hay exposicin a jugos gstricos o pancreticos. Cuando se generaliza la peritonitis causa espasmos reejos de los msculos rectos, provocando rigidez y dolor de la pared abdominal, manifestndose como dolor de rebote y defensa.

509

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

DOLOR DEBIDO A ISQUEMIA

La isquemia puede provocar dolor, ya sea somtica, visceral o cardiaca. En las mujeres mayores son ms importantes las causas cardiacas o vasculares y en las mujeres en edad reproductivas son ms frecuentes la torsin anexial, estrangulacin intestinal o volvulo.
DOLOR DEBIDO A TENSIN

La tensin de los msculos intestinales o del ureter ocurre como resultado de una distensin o espasmo. El clico es un tipo de dolor en oleada asociado a una reaccin peristltica. Un esfuerzo intestinal en vencer una obstruccin o bien sustancias irritativas como por ejemplo de origen viral pueden conducir al mismo.

HISTORIA CLNICA
EDAD

Es la primera clave diagnstica pues algunos grupos tienen mayor prevalencia de algunas enfermedades. Por ejemplo la EIP, absceso tubovrico, y apendicitis son ms frecuentes entre las mujeres en edad reproductiva, sin embargo la diverticulosis es ms frecuente entre la sptima u octava dcada de vida.
FA C T O R S O C I A L

Debe investigarse el nmero de compaeros sexuales del ltimo ao, tipo y frecuencia de actividad sexual. La mujer con EIP aguda tiene frecuentemente una historia de coito sin proteccin. Las mujeres con una sola pareja sexual tienen menos posibilidades de desarrollar una EIP.
DOLOR

El dolor de comienzo repentino sugiere un evento agudo como la perforacin de un vscera hueca como puede ser el colon. Una repentina isquemia vascular ocurre en la torsin de un ovario o anejo o en la ruptura de un quiste de ovario. La obstruccin de una vscera hueca o la inamacin de paredes viscerales son de presentacin ms gradual, por ejemplo, apendicitis, salpingitis y colecistitis. El dolor de estos procesos tarda varias horas en alcanzar su pico. Estos pacientes describirn un progresivo empeoramiento. Los pacientes frecuentemente describen el dolor plvico y abdominal como agudo, sordo, persistente o palpitante. El carcter del dolor puede proporcionarnos alguna pista diagnstica. Es el caso de los calambres o retortijones que pueden ser una respuesta del tero a un estimulo nocivo. El clico es caracterstico de la obstruccin de una vscera hueca. El dolor pleurtico originado en el abdomen es ms frecuentemente resultado de una inamacin o irritacin del diafragma cuando se mueve contra un rgano o peritoneo inamado, como en la EIP, colecistitis aguda o un ectpico accidentado. El dolor severo abdominal que se llega a generalizar rpida o lentamente suele ser causado por algn lquido irritante en la cavidad peritoneal como sangre, pus, bilis o jugo gstrico. El dolor ms localizado puede ofrecer una indicacin del rgano comprometido:
510

Dolor abdominal y plvico

1. Embarazo ectpico. Se asocia generalmente con dolor unilateral contnuo tipo retortijn que puede paradjicamente mejorar si ocurre la ruptura. 2. Aborto incompleto o inminente. Puede presentarse como dolor en la lnea media o bilateral, generalmente de carcter intermitente. 3. La distensin del recto-sigma produce dolor suprapbico como la distensin de la vegiga o cistitis. 4. La distencin de la vescula produce dolor medioepigstrico que se puede irradiar al cuadrante superior derecho incluso a escpula y hombro. 5. La distensin gstrica o del intestino delgado superior produce dolor en la lnea media o derecha debajo del xifoides y por encima del ombligo. 6. El dolor del intestino delgado puede ser periumbilical. La apendicitis aguda suele presentarse de esta manera para posteriormente localizarse en FID. 7. El dolor del colon es frecuentemente referido a la lnea media entre snsis pbica y ombligo. 8. El dolor pancretico es epigstrico y se irradia a la espalda. 9. La EIP se puede presentar como dolor bilateral, sordo y se irradia a la espalda baja o muslos en su parte alta. 10. La degeneracin del mioma causa dolor agudo en pualada o persistente en la regin del mioma. 11. El cuerpo lteo y quiste simple de ovario roto producen dolor generalizado persistente que se incrementa con el paso del tiempo sobre todo si ocurre un sangrado contnuo. 12. En una torsin de ovario-anejo el dolor es caractersticamente clico palpitante y es ms severo en el lado donde se desarrolla, aunque tiene predisposicin por ocurrir en el lado derecho.
SNTOMAS

Los ms comunes son: ebre, anorexia, astenia, naseas y vmitos, diarrea, leucorrea, metrorragia, sntomas urinarios como polaquiuria, disuria, y dispareunia. La ebre acompaada de sntomas de irritacin peritoneal sugiere una enfermedad inamatoria como EIP, apendicitis, torsin anexial o perforacin de viscera hueca. Las naseas vmitos y anorexia son sntomas inespeccos de irritacin peritoneal. La diarrea sanguinolenta puede ocurrir en la diverticulitis, enfermedad de Crohn e infeccin por Shiguella. La leucorrea puede indicar una cervicitis transmitida sexualmente asociada a EIP. La metroragia puede tener relacin con un embarazo, anomalas del ciclo menstrual o transtornos orgnicos cervicales o uterinos. Tras descartar el embarazo se debe investigar dismenorrea, hemorragia uterina disfuncional, miomas y endometriosis.
ANTECEDENTES GINECOLGICOS

Los antecedentes quirrgicos incrementan el riesgo de obstruccin intestinal o sndrome adherencial. Una paciente con antecedentes de embarazo ectpico tiene un mayor riesgo de sufrir otro en siguientes gestaciones. Es importante tambin considerar diagnsticos anteriores como quistes ovricos, endometriosis y miomas. Antecedentes de ETS, EIP y mltiples parejas sexuales disponen al desarrollo de EIP y torsin anexial. El riesgo de EIP disminuye usando mtodos de barrera o anticonceptivos hormonales orales (ACO). Las usuarias de ACO tienen menos riesgo de desarrollo de quistes de ovario al cesar la ovulacin. El uso de DIU aumenta el riesgo de EIP pero no parece aumentar el riesgo absoluto
511

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

de embarazo ectpico, sin embargo los embarazos que tienen lugar con un DIU inserto tienen un riesgo aumentado de ser extrauterinos. Tambin aumenta el riesgo de ectpico la ciruga tubrica previa.
TIPO MENSTRUAL

Nos orienta sobre la regularidad y duracin del ciclo y del grado de prdida sangunea. Se debe preguntar a la paciente si su ciclo menstrual ha cambiado desde la menarquia en duracin, frecuencia y prdida sangunea, presencia de cogulos y dismenorrea. La dismenorrea primaria hace referencia a una historia de retortijones desde la menarquia, puede presentar tambin otros sntomas satlites como naseas, vmitos, cefalea, diarrea y dolor en la esplada baja. En los endometriomas es comn una dismenorrea severa. Las mujeres con miomas pueden tener ciclos regulares asociados a menorragia con presencia de cogulos. Las mujeres con hemorragia uterina disfuncional (HUD) y anovulacin crnica tienen historia de ciclos menstruales irregulares. Si las prdidas ocurren solo una vez cada tres o cuatro meses no es raro que duren de 14 a 30 das (hipermenorrea). La amenorrea tras una historia de ciclos menstruales regulares sugiere la posibilidad de embarazo, pero las prdidas normales no descartan un embarazo.

DIAGNSTICO
EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS DIAGNSTICAS

La exploracin debe incluir la evaluacin de ebre, TA y pulso. La ebre es una clave para identicar un proceso inamatorio. La ebre asociada a leucocitosis debe hacernos sospechar apendicitis, enfermedad inamatoria intestinal, EIP o pielonefritis. Para realizar el diagnstico diferencial debe consultarse a un cirujano, en ambos casos puede tener dolor a la movilizacin cervical y otros signos de irritacin peritoneal. A veces el tacto rectal doloroso en el lado derecho puede hacer decantarnos por una apendicitis. La sospecha de diverticulitis y enfermedad inamatoria intestinal requiere procedimientos radiolgicos como enema de bario, series gastrointestinales y colonoscopia con biopsia para un diagnstico denitivo. Si la paciente no presenta ebre y leucocitosis el diagnstico debe enfocarse hacia patologa no inamatoria. Debe investigarse la posible existencia de signos de irritacin peritoneal (rigidez, Blumberg), omalgia, leucorrea vaginal y cervical, eritroplasia cervical, tamao forma y consistencia uterina, masas anexiales, masas en fondo de saco de Douglas, masas en recto, ndulos en ligamentos uterosacros. Se requiere para ello realizar una palpacin abdominal, examen con espculo, tacto bimanual y recto vaginal. Debe realizarse una evaluacin del estado de la mujer con dolor plvico-abdominal para determinar la gravedad del mismo. La paciente puede estar inquieta como en un clico o inmvil como en una EIP. La presencia de pulso dbil, hipotensin, piel hmeda sudorosa, inquietud, son signos de shock. Pueden tener lugar en algunos casos de abdomen agudo por trasvase de sangre o uido del espacio vascular a la cavidad peritoneal o luz intestinal. El rpido reconocimiento de estos signos y la reposicin de lquidos mejorar el pronstico. Cmo ejemplos cabe destacar el hemoperitoneo, obstruccin intestinal y peritonitis aguda.
512

Dolor abdominal y plvico

1. Examen del abdomen Se deben buscar signos de irritacin peritoneal como rigidez abdominal, defensa involuntaria y signo de Blumberg. Los ruidos intestinales son hiperactivos en la obstruccin intestinal o silentes en la peritonitis. Debe investigarse la presencia de masas o lquido libre en abdomen mediante ecografa y radiografa. 2. Examen plvico Un tero agrandado o irregular nos debe hacer considerar la posibilidad de una gestacin o un tero miomatoso. Antes de la menopausia los ovarios son facilmente palpables en una mujer delgada, en la postmenopausia los anejos y ovarios no deberan palparse. Mediante el tacto rectovaginal podramos palpar la cara posterior del tero, ligamentos terosacros y fondo de saco de Douglas. El exmen plvico puede ser difcil de interpretar si existe una irritacin peritoneal. Nos sirve de ayuda para detectar masas anexiales palpables, teros agrandados, masas y abombamientos por uidos en fondo de saco de Douglas. Una mujer que nos cuenta una historia de retraso menstrual, metrorragia y masa anexial palpable, es un embarazo ectpico mientras no se demuestre lo contrario. Una masa anexial en ausencia de sangrado vaginal y embarazo puede deberse a un quiste de ovario o una torsin anexial. Si se descarta gestacin y el tero est aumentado de tamao y sobre todo si existe metrorragia debe pensarse en un leiomioma. La mujer con dismenorrea suele tener hallazgos plvicos normales excepto una sensibilidad dolorosa a la palpacin uterina o anexial. Una masa o abombamiento del fondo de saco sugiere la posibilidad de quiste de ovario, endometriomas, tumores broides, o presencia de sangre, pus o absceso. Estos hallazgos se conrman con ecografa y posible culdocentesis. Un examen rectal puede demostrar una masa palpable como una diverticulitis o una apendicitis, tambin el tacto puede hacernos sospechar patologa rectosigmoidea sobre todo si el recto sale manchado de sangre. 3. Pruebas de laboratorio. Se requieren para un correcto diagnstico tests bsicos de laboratorio como pueden ser: sistemtico de sangre, analiticas de orina, test de embarazo, BHCG srica, marcadores tumorales. La leucocitosis ayuda a identicar una apendicitis, diverticulitis, EIP y torsin anexial. Una disminucin del hematocrito sugiere bien un hemoperitoneo en un ectpico accidentado o en una rotura de un folculo hemorrgico o bien una menorragia en un tero miomatoso. La BHCG es importante cuanticar en caso de patologa relacionada con la gestacin del primer trimestre. El anlisis de orina nos puede orientar hacia una cistitis o litiasis renal. Podemos obtener cultivos para gonococo o chlamydia del crvix durante el examen con espculo. 4. Metdos de imagen 4.1.Ecografa abdominal y transvaginal til sobre todo cuando los pacientes no cooperan en el tacto bimanual. Puede demostrar una masa plvica, anexial, un mioma o la presencia de lquido en fondo de saco. Tambin puede vericar una gestacin intrauterina o extrauterina. Nos puede evaluar el grosor endometrial (hipertroa o plipos). 4.2. Examen radiogrco Los hallazgos que nos pueden orientar hacia el diagnstico son: aire libre debajo del diafragma que indica una perforacin de una vscera, ausencia de la sombra del psoas que sugiere sangrado retroperitoneal, niveles hidroareos en intestino delgado nos sugiere una obstruccin intestinal (ileo paraltico o mecnico), niveles lquidos y/o de gas en intestino grueso nos sugiere un vlvulo u obstruccin.

513

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

T R ATA M I E N T O La dismenorrea responde a AINES. La paciente debe esperar a la disminucin de sus sntomas al menos dos horas tras haber tomado la medicacin. Debe continuar la medicacin cada 6-8 horas durante al menos 3-4 das, luego debe ser evaluada en consulta de Ginecologa. Los miomas pueden a veces ser asintomticos o causar diversos grados de presin o dolor plvico y menometrorragias. Los AINES pueden disminuir el sangrado incluso aliviar la dismenorrea si va asociada. La hemorragia aguda puede ser tratada con dilatacin y legrado sobre todo en pacientes mayores de 40 aos con nes terapeticos y de diagnstico histolgico. Tambin nos orienta sobre la forma de la cavidad uterina. Posteriormente puede ser tratada con gestgenos o ACO. Terapias ms agresivas son la miomectomia, histerectoma o embolizacin. Cuando el exmen plvico revela una masa anexial en el contexto de una dismenorrea severa, se debe sugerir una endometrosis. Si la endometrosis incluye a los ovarios, se acumulan en su interior colecciones de sangre hemolizada, dando lugar a los endometriomas que se pueden palpar como masas grandes o masas anexiales jas. La evaluacin ecogrca nos mostrar quistes con gruesas paredes con septos y brina en su interior, aunque a veces son similares las imgenes de un quiste hemorrgico o de una torsin anexial. El diagnstico denitivo requiere ciruga ya sea por via laparoscpica o mediante laparatoma. En una situacin aguda una endometrosis con dismenorrea severa puede ser tratada con AINES, pudiendo ser remitidas a su domicilio con estrictas instrucciones de volver si no existe respuesta a este tratamiento. Debe acudir a la consulta Ginecolgica en das posteriores. Las pacientes sin sangrado vaginal y en la que se excluye un embarazo, el diagnstico se basa en examen plvico y/o ecogrco. Si el examen pelvico es normal y la mujer se encuentra a mitad de ciclo, pensar en un dolor periovulatorio. Se trata de un diagnstico de descarte y su tratamiento es mdico con AINES. Las pacientes deben ser informadas de que el dolor desaparecer espontneamente y anotarn en un calendario menstrual la relacin entre el dolor y el momento del ciclo. Si el examen plvico revela una masa anexial considerar un quiste de ovario o una torsin anexial. En la edad reproductiva los quistes ms frecuentes: endometriomas, quistes de cuerpo lteo, teratomas, quistes foliculares disfuncionales y cistoadenomas. Ms raro es en esta edad el cncer de ovario. Si el quiste es detectado al examen plvico y se conrma con ecografa se puede realizar un tratamiento conservador si no existe torsin o sangrado activo. Se les puede administrar AINES y controlar en consulta Ginecolgica. Si el quiste se rompe pero no existe evidencia de sangrado, la paciente puede ser tratado de forma conservadora con analgsicos, excepto en el caso del quiste dermoide que presenta peritonitis qumica y debe ser tratado con ciruga de urgencia. El diagnstico de torsin anexial es ms fcil realizarlo con ecografa Doppler para comprobar la falta de ujo arterial. El tejido anexial suele estar infartado y suele requerir exresis de los mismos. Cuando un tero est agrandado de forma irregular y hay una palpacin dolorosa sobre una masa sugestiva de mioma, puede considerarse el diagnstico de degeneracin del mismo. Se debe conrmar con una ecografa en la que se observaran reas hipoecoicas con otras calcicadas. Puede ser tratado con AINES y debe ser controlada en consulta Ginecolgica.

514

Dolor abdominal y plvico

BIBLIOGRAFA 1 Gonzlez-Merlo J. Dismenorrea, tensin premenstrual, frigidez, vaginismo, dolor pelviano, sndrome de congestin pelviana. En: Gonzlez Merlo J. Ginecologa. 7 ed. Barcelona: Masson; 1997. p.208-218. J. Lombarda y M.L. Fernndez Prez. Gua Prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid: JANSSEN-CILAG; 2001. p. 91-105. Mark D. Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. New York: McGraw- Hill; 1998. p. 503-511. Quan M. Diagnosis of acute pelvic pain. J Fam Pract 35:422, 1992. Sleege. Dolor plvico crnico. In: Emergency care of the women. Mc Graw-Hill Interamericana. Philadela 1998. Te Linde. Ginecologa quirrgica. Panamericana. 7 ed. p.501-507. Usandizaga J.A. Algias plvicas. En: Cabero Roura L. Patologa dolorosa en la mujer. 1 ed. Madrid: Luzan; 2000. p. 63-76. Vicente Salvatierra Mateu. Dolor pelviano crnico en Protocolos asistenciales en ginecologa y obstetricia. Protocolo n 59.

2 3 4 5 6 7 8

515

36
ETS Y VULVOVAGINITIS
Jos Manuel Snchez Manuel Snchez Calvo

ETS Y VULVOVAGINITIS

INTRODUCCIN Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son aquellas en las que la principal va de infeccin es el contacto ntimo, aunque hay ocasiones en que no es el nico. No se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad y necesidad de tratamiento inmediato. Pero son numerosas las pacientes que acuden a los servicios de urgencias por esta causa; por lo orido del brote, por la incomodidad de la paciente que demanda una solucin rpida por las implicaciones sociales o riesgo de contagio al compaero sexual. Si la paciente est embarazada teme las consecuencias que pudiera tener para el feto. Los sntomas ms frecuentes sern dolor abdominal bajo, sangrados vaginales, o ujo vaginal excesivo o molesto. ste ltimo sntoma ser uno de los principales dentro del cuadro de vulvovaginitis, pero no todas las vulvovaginitis son ETS, ni todas las ETS dan sntomas de vulvovaginitis. Las vulvovaginitis son unos de los problemas principales en la prctica clnica diaria del gineclogo; se estiman frecuencias de hasta el 20% de las mujeres por ao pueden sufrir un proceso infeccioso vulvovaginal. Deberamos pensar en vulvovaginitis como un complejo sindrmico; y aunque lo primero que se nos venga a la cabeza sea la causa infecciosa, tambin deberemos tener presente otras causas no infecciosas en el diagnstico diferencial. Vulvovaginitis es la inamacin de la vulva, la vagina o ambas estructuras a la vez; pero hay otras patologas como las uretritis, las cistitis o las cervicitis que comparten sntomas con la estricta inamacin vaginal. De hecho hay autores que tratan cervicitis y vaginitis como la misma entidad, ya que se entiende que las cervicitis es, la parte vaginal del cuello uterino, afecta. Adems vulvovaginitis (VV) se podra considerar un trmino poco afortunado, ya que no englobara la vaginosis bacteriana (VB), que no produce una respuesta inamatoria y es una de las causas principales de consulta, relacionado con sintomatologa vaginal. Hay casos de vulvovaginitis recurrentes; secundarios a cndida o herpes especialmente que son difciles de erradicar y pueden llevar a la desesperacin a la paciente y al clnico en su manejo. Alrededor del 90 % de las mujeres con sintomatologa estn causadas por cndida, tricomonas o son Vaginosis bacterianas.

519

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

MANEJO EN URGENCIAS Deberamos comenzar siempre con una anamnesis adecuada; ya que uniendo la historia clnica con el examen fsico y unas pruebas simples, muchas de ellas realizables en urgencias, podremos llegar a un diagnstico. Primero preguntar a la paciente el motivo principal de consulta como el incremento en la cantidad del ujo, cambio en sus caractersticas habituales, olor, color, consistencia,.. dolor o prurito vaginal, sensacin urente, disuria o dispareunia. stos son los sntomas caractersticos de la vulvovaginitis; y se describen sntomas y ujos caractersticos para cada tipo de infeccin; pero existen formas anormales de presentacin y hasta un 20% de las pacientes presenta infeccin microbiana por 2 o ms microorganismos. Debemos preguntar en la anamnesis, el tiempo de evolucin, medicaciones como anticonceptivos o antibiticos, autotratamientos, actividad coital, hbitos higinicos, compaeros sexuales, cambio reciente del mismo, si padece sntomas,... mtodo anticonceptivo, enfermedades generales, sntomas relacionados con infeccin urinaria (ITU) como tenesmo, disuria, urgencia miccional...

E C O S I S T E M A VA G I N A L Para poder diagnosticar un ujo como patolgico, primero deberemos conocer las caractersticas del ujo vaginal normal. El contenido vaginal vara a lo largo de la vida de la mujer. La vagina no tiene glndulas secretoras, as el contenido vaginal se forma con las clulas epiteliales descamadas, del moco cervical, trasudado o productos bacterianos. Para realizar un adecuado examen del ujo, se deber practicar especuloscolpia, y tomar el ujo del tercio superior vaginal o fondo de saco posterior. Se extiende sobre dos portas, se aade a uno suero siolgico y a otro KOH. Se diferencian en un ujo normal: 1. Clulas vaginales: Superciales, intermedias o basales-parabasales. Varan en su forma y proporcin en cada momento del ciclo y tambin a lo largo de la vida de la mujer. 2. Leucocitos: del tipo polimorfonucleares (PMN) varan la proporcin en cada fase del ciclo. 3. Flora bacteriana: consta de abundantes bacterias aerobias y anaerobias. Dominan los lactobacilos acidlos que estn favorecidos por el ambiente cido vaginal; pero hay otros comensales en diferentes proporciones como estalococos epidermidis, enterococos, corynebacterium, peptoestreptococos y bacteriodes. A veces es la variacin en la proporcin de dichos microorganismos la causante de la sintomatologa. El pH vaginal normal es cido ( 4.5); gracias a la formacin de cido lctico a partir de glucgeno en el que son ricas las clulas de las capas medias. La vagina es diferente como ya hemos apuntado segn la edad: Recin nacida: tiene lquido amnitico, alcalino. Est bajo la inuencia de estrgenos maternos; cierto efecto protector con los escasos lactobacilos. En el primer mes de vida, las caractersticas son similares a la etapa prepuberal, pH de 6.5-7.5 (alcalino), son muy susceptibles a infecciones. Pubertad: debido a los estrgenos ovricos, aumenta paralelamente el glucgeno y los lactobacilos. Gestacin: pH cido con gran cantidad de glucgeno, lo que protege frente a infecciones, excepto las causadas por hongos; las cuales se ven favorecidas.
520

ETS y vulvovaginitis

Postmenopausia: la disminucin de estrgenos, adelgazan el epitelio, volvindolo plido y seco. PH alcalino (6-8) con aumento de las clulas basales-parabasales e intermedias. Hay un cuadro caracterstico que es la vaginitis atrca.

CANDI D I ASIS Causado por el hongo levaduriforme cndida ( o monilia). Producen el 20-30% del total de vulvovaginitis. De ellas el 80% est causada por la especie Albicans; alrededor del 10% por la C. glabrata con una tendencia ascendente en su prevalencia y responsable de infecciones de repeticin. Hay otro grupo de cndida no albicans ( Parasilopsis, tropicalis, krusei...) Se calcula que alrededor del 75 % de las mujeres tendrn algn episodio de moniliasis a lo largo de su vida. Hay un 20 % de portadoras de hongos sin sintomatologa. Tiene 2 formas principales, la espora que acta en mecanismos de transmisin y colonizacin, y el micelio que dar la sintomatologa. Suele darse en mujeres de mediana edad, menos frecuentemente en postmenopasicas, salvo en tomadoras de THS y raro antes de la menarquia. Se ver favorecido por la gestacin, obesidad, toma de anticonceptivos y antibiticos, diabetes, ropa apretada, productos qumicos, corticoides, depresin y estados de estrs. Cuando se presentan 4 episodios o ms al ao se consideran vulvovaginitis candidisica recurrente. Se han propuesto varias teoras como reservorio intestinal de cndida, transmisin sexual, portadoras crnicas de esporas resistentes al tratamiento, respuesta inmunolgica por descenso de linfocitos T, hipersensibilidad al hongo con aumento de la IgE, diabetes...
CLNICA

La paciente acude a urgencias principalmente con prurito y secrecin vaginal. Tambin puede presentar dolor, irritacin, quemazn y disuria. Caractersticamente la clnica se exacerba previa a la menstruacin, y mejora con sta. Dentro de estos sntomas hay un amplio espectro de manifestaciones, desde formas con predomino en leucorrea que suele ser, blanquecina y adherente; pero tambin puede ser cremosa (similar a requesn), grumosa o ms lquida amarillenta. Hay otras con predominio del componente inamatorio, Fig. 1. Lesiones de rascado en vulvovaginitis candidisica que se puede extender a otras zonas perineales e inguinales; especialmente en las formas con gran cantidad de levaduras. A la exploracin las pacientes tienen un eritema vulvovaginal, con edema vulvar llegando a borrar los pliegues anatmicos normales. Puede presentar excoriaciones vulvares por el propio proceso o bien por lesiones de rascado.(g 1)

521

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

D I A GN ST I C O

Se har principalmente por hallazgos clnicos. En el exudado del ujo se harn 2 tomas una para aadir KOH al 10% (Whiff test) y otra con suero siolgico (exudado en fresco), siendo ms sensible la primera. Al examen con el microscopio la Cndida Albicans se visualiza principalmente en su forma miceliar; a diferencia de la C. Glabrata que predominan las esporas formando racimos. Fig. 2. Cndida en Papanicolau Si observamos muchos PMNs habr que pensar en formas mixtas de infeccin. El pH ser normal (4.0-4.5). A la colposcopia, tras la aplicacin del c. Actico se observan placas blanco-amarillentas mal denidas sobre fondo eritematoso. Habr que hacer el diagnstico diferencial con infeccin por HPV. La tincin de Gram conrma la presencia de esporas y pseudohifas. Tambin se visualizan en la tincin de Papanicolau (g. 2) El cultivo y la aglutinacin con ltex son otros medios precisos en el diagnstico, pero cuyo resultado no podremos saber de urgencias
T RATA M I EN T O

No hay tratamientos protocolizados. Hay varios tratamientos sistmicos ( tabla 1) y locales (tabla 2) disponibles. Frmaco Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Pauta 150mg vo 1 dosis 100mg. 2c vo/24h/3d 200mg vo/12h/5d Nombre comercial Diucan, Loitin, Nesporac, Lavisan Canadiol, Sporanox, Hongoseril Fungarest, Ketoisdin

Tabla 1. Tratamientos sistmicos en candidiasis vulvovaginal

Frmaco Ketoconazol Fenticonazol Clotrimazol Miconazol Sertaconazol Flutrimazol Oxiconazol Tioconazol Anfotericina B+Tetraciclina Econazol

Presentacin Crema, vulos Crema, vulos Crema, vulos Crema Crema, vulos Crema, gel, solucin Crema, vulos Crema Crema vulos, crema

Nombre comercial Ketoisdin, Fungarest, Panfungol Laurimic, Lomexin Gine-Canesten Fungisdin, Daktarin Ginezalain, Ginedermox Flusporan Salongo Trosid Sanicel Gynopevaryl, Etramon

Tabla 2. Tratamientos locales en candidiasis vulvovaginal

522

ETS y vulvovaginitis

VAGINOSI S BACTERIANA Es un sndrome caracterizado por la sustitucin de la ora bacteriana habitual por otras bacterias. Clsicamente se ha atribuido a Gardnerella Vaginalis; pero se ha visto que est asociado a otras bacterias anaerobias, principalmente de las especies bacteroides y mobiluncus, sta ltima responsable de la produccin de aminas causantes del mal olor. Alrededor del 15% de las mujeres sexualmente activas pueden presentar esta patologa.
CLNICA

La clnica predominante es el aumento en la secrecin vaginal, incoloro y maloliente (g. 3). Es infrecuente el prurito y signos inamatorios vulvovaginales. Pero es importante tratarlo ya que se ha asociado a aumento de incidencia de abortos spticos, endometritis postcesrea, corioamnionitis e infeccin postquirgica en pacientes histerectomizadas.
D I A GN ST I C O

El frotis en fresco presenta un inltrado PMN poco abundante con aumento Fig. 3. Leucorrea de vaginosis bacteriana de cocobacilos; y presenta caractersticamente cls. clave o indicadoras (clue cells) que son clulas epiteliales con cmulos de cocobacilos adheridos a su pared ( 20 % del total). El pH ser de 5-5.5 Test de Whiff: al aadir KOH a la toma del ujo, desprende un olor a pescado pasado (aminas), que tambin puede suceder tras el coito, por el contacto del semen con el ujo Tincin de Gram: elevado nmero de pequeos bacilos Gram negativos. El cltivo adems de no disponer del resultado en urgencias, no suele ser necesario para el diagnstico. Est establecido que se necesitan 3 de los criterios de la tabla 3 para diagnosticar a una paciente con VB.
Presencia de clulas clave

pH vaginal elevado > 4.5 Flujo vaginal abundante y adherente. Olor a aminas tras aplicacin de KOH.
Tabla 3. Criterios de VB. Amsell. Congreso internacional sobre infecciones vaginales. Estocolmo 1984.

523

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

T RATA M I EN T O

Hay diferentes pautas de antibiticos, tanto tpicos como sistmicos: * Metrodinazol 2g va oral dosis nica. * Metronidazol 500mg cada 12h v.o. durante 7 das. * Metrodinazol vaginal gel al 0.75% (5g cada 12h durante 5 das) * Clindamicina crema vaginal al 2% (1 aplicacin da durante 7 das) * Clindamicina vulos 100mg cada 24h. 3 das * Clindamicina oral 300mg cada 12 horas durante 7 das * Gel de c. Lctico con sustrato de crecimiento para lactobacilos durante 7 das. A veces en mujeres con frecuentes recidivas puede ser til crema vaginal antibitica durante 4-5 noches durante 2-3 ciclos. No se ha demostrado ecacia en el tratamiento de la pareja, aunque hay un porcentaje elevado de casos que son portadores uretrales de Gardnerella.

TRICHOM ONAS La infeccin por Trichomonas Vaginales se da tpicamente en mujeres sexualmente activas en edad reproductiva; pero tambin se presenta en postmenopasicas. El Trichomonas Vaginalis es un protozoo anaerobio, agelado ovoide de tamao intermedio entre el polimorfo nuclear y las clulas epiteliales maduras ( 20mm) Representa aproximadamente el 20 % de las vaginitis, y en un tercio de las ocasiones se asocia a otra ETS. Hasta un 50 % de las mujeres portadoras son asintomticas. La mayora de las ocasiones se trasmite va contacto sexual, pero no siempre.
CLNICA

Hay un periodo de incubacin de 3 a 28 das. Los sntomas son variables, lo ms habitual es el ujo y el prurito vulvovaginal en las mujeres. La leucorrea amarillo verdosa y espumosa se presenta en menos del 40% de las pacientes, siendo ms frecuentemente de coloracin griscea (g. 4). El mal olor de la secrecin lo comentan el 10 % de las Fig. 4. Leucorrea de infeccin por Trichomonas infectadas. La respuesta inamatoria trae consigo el prurito vaginal, a veces severo, dispareunia, disuria o polaquiuria. En ocasiones puede referir dolor abdominal bajo, y coitorragias. Los sntomas se exacerban con la menstruacin. A la exploracin predomina el eritema vaginal sobre el vulvar. Es caracterstica la cervicitis en fresa, provocada por las hemorragias y dilataciones capilares del crvix; a simple vista se observa en escasas ocasiones; pero por colposcopia este patrn se observa en un 80 % de las pacientes.

524

ETS y vulvovaginitis

D I A GN ST I C O

El pH ser > de 5.0. El frotis en fresco hay un aumento de PMN; se observa el parsito ovoide, con membrana ondulante y movimientos bruscos, que aumentan con el calor. Al hacer el test de Whiff se desprende mal olor en algunas ocaiones. Se puede hacer tincin en seco con Giemsa o naranja acridina. A la colposcopia se objetiva colpocervicitis con asas capilares y manchas eritematosa, Fig. 5. Trichomonas en Papanicolau que se exacerba con la aplicacin de actico. Si se aplica lugol, las placas amarillas sobre fondo marrn recuerdan a la piel de leopardo. Con el test de papanicolau, se pueden diagnosticar hasta un 60% (g. 5) El cultivo ser la prueba ms sensible pero no disponemos de ella, ya que se necesitan como mnimo 48 h. para que crezca la Trichomona en el medio.
T RATA M I EN T O

Metronidazol 2g dosis nica v.o. Metronidazol 250 mg cada 8h durante 7 das v.o. Metronidazol 500 mg cada 12h durante 7 das v.o. si hay resistencias se usar la Furazolidona o el Tinidazol (2 g v.o. unidosis) en el primer trimestre de gestacin est contraindicado el Metrodinazol, se usar Clotrimazol vaginal durante 6 das, aunque la tasa de curacin sea menor. Habr que tratar al compaero sexual.

VAGINI T I S I NESPECFICA Hay mujeres que presentan ujos inespeccos, que algunos autores atribuyen a grmenes no fcilmente identicables del tipo enterobacterias con proteus o por asociacin de diversos patgenos. No hay sntomas especcos excepto un ujo blanco-amarillento, en cantidad moderada y con eritema vaginal. El tratamiento clsico era con tetraciclinas o nitrofurazona tpicas; pero se han visto mejores resultados con metronidazol 500mg cada 12 h. durante 7 das o tinidazol 2g. dosis nica.

VAGINI T I S NO INFECCIOSAS
VA GI N I T I S AT R FI C A

Vaginitis especca de la carencia estrognica, que hace disminuir las clulas ricas en glucgeno. Se caracteriza por la sequedad vaginal y dispareunia. El epitelio est adelgazado y los labios estn atrcos con sinequias. El ujo caracterstico es un ujo de caractersticas acuosas y amarillento, en ocasiones presenta hemorragia vaginal. PH de 6.
525

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

En el examen en fresco destacan la presencia de leucocitos, clulas epiteliales (especialmente intermedias), bacilos y cocos. Se postulan grmenes como el estalococo se convierten en causante de vaginitis infecciosa. El tratamiento se har con estrgenos locales. Debemos distinguir esta vaginitis con los cambios atrcos de mujeres menopasicas asintomticas.
VA GI N I T I S I R R I TAT I VA

Pueden estar causados por sustancias irritantes como espermicidas, productos de higiene ntima, o sustancias alergnicas como ltex, cremas,... que causan una reaccin de hipersensibilidad (g. 6) Estos causantes se deben investigar en pacientes sintomticas con pH normal, examen en fresco y con test de KOH normal y cultivos negativos (teniendo presente que hay un porcentaje de portadoras de cndidas asintomticas). Lo ms importante en estos casos es suprimir la sustancia causante, ya que el tratamiento con corticoides no es satisfactorio en muchas ocasiones. Se pueden asociar antihistamnicos.
VA GI N I T I S PO R H I PE R A C I D E Z

Fig. 6. Vulvovaginitis irritativa

La vaginitis por hiperacidez vaginal es debido a un crecimiento exagerado de lactobacillus que forman cido lctico. Puede producirse en ocasiones como mecanismo de rebote tras un tratamiento antimictico, y produce clnica de dispareunia, prurito y quemazn pudiendo ser diagnosticado erroneamente de candidiasis no resuelta. En el examen en fresco se encuentran aumento de lactobacilos con epitelio escamoso. Un tratamiento ecaz son los baos con bicarbonato sdico para aumentar el pH vaginal.
VA GI N I T I S D ESC A MAT I VA

La vaginitis descamativa se cree es una variacin del liquen plano, ya que en ocasiones se asocian con lesiones en la boca, tpicas de dicha patologa. La clnica es de dispareunia y exudado vaginal crnico, acompaado de ulceraciones en fondos de saco vaginales. Hay un aumento de los PMNs en el examen en fresco, y disminucin de lactobacilos. El tratamiento se har con crema de esteroides vaginal durante 2 semanas. Hay que hacer diagnstico diferencial con herpes y se puede biopsiar la zona ulcerada para descartar otro tipo de trastornos.

526

ETS y vulvovaginitis

VA G I N I T I S P O R C U E R P O E X T R A O

Un cuerpo extrao en vagina, lo ms frecuente un tampn olvidado puede causar leucorrea purulenta, ftida en ocasiones hemorrgica y en casos extremos lceras. La extraccin del objeto y descartar infecciones intercurrentes sern las medidas de tratamiento.

INFECCIN POR CLAMIDIAS Se acepta que es la infeccin bacteriana de transmisin sexual ms prevalente, si bien el dato real es difcil de conocer debido a que puede ser asintomtica en ambos sexos. La chlamydia tracomatis es un parsito gram-negativo, tipo bacteria, parsito intracelular, ya que no posee sistema enzimtico capaz de generar ATP y depender de la energa de la clula a la cual invade para completar su ciclo vital. Es responsable de varias patologas en el humano: tracoma ocular (serotipos A-C), infecciones genito-urinarias, salpingitis (D-K) y linfogranuloma venereo (L1-L2-L3). Est muy ligado a Neisseria Gonorrae por varias razones; la primera es porque alrededor del 60% de las ocasiones existe una coinfeccin por ambos grmenes, y porque ambos provocan endocervicitis y salpingitis. Es ms frecuente en adolescentes y adultas jvenes, y es importante diagnosticarlo debido a las consecuencias de esterilidad e infertilidad que provocan las salpingitis por clamidias.
CLNICA

Lo ms frecuente es que sea asintomtica (70%). Las manifestaciones clnicas que ms se presentan son las cervicitis mucopurulentas, que provocar vaginitis, coitorragia debido al cervix friable, dispareunia y prurito. Tambin puede dar sntomas miccionales como polaquiuria y disuria; secrecin escasa serosa uretral en ocasiones. Los grmenes por va ascendente pueden dar endometritis, salpingitis y enfermedad inamatoria plvica. El Linfogranuloma venreo es una ppula con zona ulcerada en el punto de inoculacin; que est acompaada de una adenopata inguinal que supura y puede dejar una cicatriz queloide y retrada.
DIAGNSTICO

La inspeccin del crvix revela en un 50% de los casos una inamacin, con epitelio hipertrco y eritematoso; y en ocasiones se recubre de un exudado purulento. La prueba con mayor sensibilidad ser el cultivo en clulas de McCoy pero no podremos disponer del resultado en urgencias. Como alternativas estn PCR, ELISA y la prueba de anticuerpos monoclonales marcados con uorescena con buena sensibilidad y especicidad y que en aproximadamente una hora podremos tener el resultado de la misma. La presencia de leucocitos en orina con cultivo negativo en pacientes con sntomas uretrales apoyan el diagnstico de uretritis por clamidias.

527

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

T R ATA M I E N T O

Las pautas antibiticas ms utilizadas son: Doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 10 das v.o. Azitromicina 1 g dosis nica v.o. Ooxacino 300 mg cada 8h durante 7 das v.o. Eritromicina 500 mg cada 6h durante 7 das Amoxicilina 500 mg cada 8h durante 7-10 das. Se debe tratar al compaero.

GONOCOCIA La infeccin causada por Neisseria gonorrae tiene una prevalencia muy variable en las diferentes poblaciones; en Espaa ha disminuido en los ltimos 20 aos. El hecho de que haya alrededor de un 50 % de portadoras asintomticas diculta su control. Adems ha aparecido una cepa resistente a penicilinas que ha aumentado la prevalencia en algunos paises ( en Filipinas hasta un 30%).
CLNICA

La infeccin por Neisseria gonorrae puede dar una gama amplia de manifestaciones clnicas; as existen forman localizadas y formas diseminadas. El sitio de primoinfeccin ms frecuente ser el cuello uterino, dando un exudado purulento amarillo-verdoso con friabilidad tisular. Cuando coloniza la uretra, puede dar sntomas miccionales y exudado purulento uretral. Tambin puede producir abscesos de la glndulas de Bartholino y Skene. Existe una forma anal que provoca tenesmo, dolor y rectorragias. La colonizacin ascendente en tracto genital dar EIP en un 40% de las pacientes. Un cuadro clsico que puede llevar a urgencias a las pacientes es la perihepatitis gonoccica o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que plantear el diagnstico diferencial con cuadros biliares. El cuadro diseminado est denido por ebre, artralgias y ppulas diseminadas. A veces est involucrado en artritis sptica de grandes articulaciones como la rodilla.
DIAGNSTICO

Lo ms asequible en urgencias ser realizar una tincin de Gram de bacterias procedentes de una toma endocervical, en busca de diplococos Gram-negativos. La colposcopia mostrar un patrn inamatorio inespecco. Los cultivos de todas las zonas susceptibles de infeccin (endocervix, uretra, glndulas de Bartholino y Skene, ano, faringe) debern tener un transporte adecuado; el resultado no lo podremos saber en el consultorio de urgencias, pero s se podrn hacer las tomas para el medio de Thayer-Martin y conrmacin posterior de la infeccin por Neisseria. Otros mtodos de diagnstico son la serologa por jacin del complemento o el radioinmunoensayo.

528

ETS y vulvovaginitis

T R ATA M I E N T O

Las antibiticos recomendados son: Ceftriaxona 125-250 mg i.m. unidosis Ooxacino 400 mg v.o. unidosis Cexima 400 mg v.o. unidosis Ciprooxacino 500 mg v.o. unidosis Azitromicina 1 g v.o. unidosis Penicilina G procana 1 milln UI i.m. cada 24 h durante 5 das Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 das En casos de resistencia a pencilinas se administrar Espectinomicina 2 g i.m. unidosis Se deber tratar al compaero sexual.

SFILIS Est causada por el Treponema Pallidum, bacteria espiroqueta helicoidal. Infecta a travs de mucosas y lesiones de piel, por regla general por contacto sexual, hay excepciones como la transfusional, la va congnita, trabajadores sanitarios o los fmites (muy excepcional). La incidencia de slis ha disminuido excepcionalmente en el siglo XX; hasta los ltimos aos en que han aumentado los casos y han aparecido formas atpicas de presentacin debido a la asociacin con el SIDA.
CLNICA

En la mujer infectada por Treponema pallidum, la historia natural de la enfermedad se divide en 3 fases: primaria, secundaria y terciaria; y la paciente puede acudir a urgencias con manifestaciones en cualquiera de ellas: Fase primaria: Aparece el chancro en la zona de inoculacin, a los 21 das de la exposicin, aproximadamente. Comienza como una ppula, que se convierte en una erosin y nalmente aparece la tpica lcera de bordes sobreelevados indurados. No es dolorosa y se acompaa de una adenopata no dolorosa y no supurativa. Ambas tienen una resolucin espontanea sin dejar cicatriz. Las zonas ms frecuentes de aparicin son los labios menores y el cuello, pero tambin puede aparecer en el ano, perin o labios mayores Fase secundaria: Se da entre los 2 meses y los 2 aos despus de la primaria. Aparecen lesiones cutneas, contagiosas, de carcter difuso. stas podrn ser mculas, ppulas, siflides, condilomas planos ( lesiones que aparecen en vulva y zona perirrectal), alopecia o linfadenopatas generalizadas. Las lesiones curan espontneamente a los 2 meses. En esta fase tambin puede aparecer sintomatologa general como mialgias, dolor de cabeza, de garganta similares a la gripe. Fase terciaria: Afectacin del SNC y cardiovascular. Aparecen las gomas silticas que afecta principalmente a piel, huesos y mucosas. Tambin puede llevar a urgencias a la paciente con slis que tras recibir el tratamiento, presenta ebre, taquicardia, mialgias, cefaleas y vasodilatacin. Se denomina la reaccin de JarishHerxeimer.

529

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

DIAGNSTICO

Se conrma con el examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la lcera. Otra prueba es la inmunouorescencia directa en el exudado de la lesin. La serologa con pruebas treponmicas (FTA-ABS, MHA-TP, HATTS) o no treponmicas (VDRL, RPR) no sern realizables en urgencias y sirven para ver la evolucin de la enfermedad.
T R ATA M I E N T O

Slis primaria y latente temprana:

Penicilina G Benzatina 2,4 mill UI /i.m. 1 dosis Tetraciclina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas Doxiciclina 100mg v.o./ 12h/ 2 semanas Eritromicina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas Penicilina G Benzatina 2,4 mill U/i.m. 1 vez por semana durante 3 semanas Doxiciclina o tetraciclina durante 4 semanas la misma pauta diaria de la slis temprana.

Slis latente tarda y secundaria y terciaria:

H E R P E S G E N I TA L Hay 2 tipos de virus Herpes que pueden causar infeccin genital: Virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), comparten casi la mitad de la carga gentica. Pertenecen a la familia Herpetoviridae, que son virus grandes con DNA de doble cadena lineal. Alrededor del 80% de las infecciones genitales estn producidas por el VHS 2. La prevalencia de la infeccin es difcil de determinar debido al alto nmero de infecciones asintomticas. Se ha determinado que la seroprevalencia en pases desarrollados ( excepto Estados Unidos) es del 20%, y del 60% en pases en vas de desarrollo. De todos los que presentan Anticuerpos antiVHS nicamente se establece enfermedad clnica en el 20% de los portadores. El virus se contagia por contacto sexual, de un paciente con asiento viral en localizacin perifrica a otro con mucosas o erosiones superciales; siendo rara la transmisin por otros medios. (ver tema 34) Una vez inoculado el virus, ste se replica en la zona de entrada y tiene una migracin centrpeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanece acantonado. Despus vuelve a la piel por nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando la clnica de recurrencia.
CLNICA

Infeccin primaria: El tiempo de incubacin est entre 3 y 9 das. Hay un alto porcentaje (70%) que son asintomticas. Puede comenzar con una clnica prodrmica que precede a la aparicin de lesiones en 2 das, caracterizada por parestesias, sensacin de quemazn o prurito, edema y eritema. Las lesiones son vesculas pequeas y dolorosas, de localizacin vulvar, tanto en labios mayores, como menores y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero s aumento de secrecin. En crvix hay signos inamatorios con vesculas y secrecin endocervical. Las vesculas
530

ETS y vulvovaginitis

pueden conuir en lceras de mayor tamao. Cuando se acompaan de adenopatas, stas suelen ser sensibles y dolorosas. Tambin puede presentar disuria y exudado uretral. Los sntomas generales de ebre, malestar general y mialgias son frecuentes. El episodio suele durar unas 3 semanas, siendo la adenopata el ltimo signo en desaparecer. Pueden aparecer complicaciones como meningitis asptica, mielitis transversa y disfuncin del sistema nervioso autnomo ( hiperestesia-anestesia del perin y zona lumbosacra) o dicultades en la miccin y defecacin. Estos sntomas son infrecuentes en pacientes inmunocompetentes. La intensidad del episodio ser mayor en aquellos pacientes con la inmunidad comprometida. Recurrencia: Se han objetivado varios factores desencadenantes como la ebre, infecciones, tratamientos inmunosupresores, menstruacin o estados de estrs. La frecuencia ser muy variable, siendo ms elevada en pacientes infectadas por el VHS-2 y ms severas en pacientes inmunocomprometidos. La localizacin suele coincidir en todas las recurrencias y con la infeccin primaria, as como los sntomas pero en menor duracin e intensidad.
DIAGNSTICO

En urgencias ser eminentemente clnico; si bien se deben tomar muestras para el cultivo tisular, que es la prueba ms sensible para el diagnstico de VHS. El cultivo se har del lquido vesicular. Otros mtodos ms rpidos, pero con menor sensibilidad son citologa del raspado de los bordes lesionales, observando clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares; tcnicas de inmunouorescencia con anticuerpos monoclonales, determinacin de serologa antiVHS y tcnicas de hibridacin DNA.
T R ATA M I E N T O

El Aciclovir y sus derivados no erradican el virus, sino que ayudan a autolimitar la clnica de los brotes en duracin e intensidad; y en caso de formas recurrentes ( > 6 brotes al ao) disminuye el nmero de los mismos. Los frmacos y las pautas posolgicas recomendadas son: Aciclovir v.o. 400 mg / 3 veces al da/ 5-10das. Aciclovir v.o. 800 mg / 2 veces al da/ 5-10 das. Aciclovir v.o. 200 mg / 5 veces al da/ 5-10 das. Aciclovir crema tpica al 5% cada 4h.. Valaciclovir v.o. 1g / 2 veces al da/ 10 das (primoinfeccin) Valaciclovir v.o. 500 mg / 2 veces al da/ 5 das (recurrencias) Famciclovir v.o. 125 mg / 2 veces al da/ 5 das. Para el tratamiento supresivo en pacientes con ms de 6 episodios al ao: Aciclovir v.o. 400 mg / 2 veces al da Aciclovir v.o. 200 mg / 3-5 veces al da Valaciclovir v.o. 500 mg / 1 vez al da El tratamiento se prolongar durante un ao, y despues se reevaluar.

531

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

INFECCIN POR HPV La infeccin por el virus del papiloma humano (HPV), es una de las ETS ms frecuente de nuestros tiempos; adems de un problema personal y sanitario debido a su papel en el desarrollo de lesiones precancerosas y cancerosas genitales. Se ha establecido que la prevalencia actual ser de un 10% en pases desarrollados y de un 15% en las zonas en va de desarrollo. Las manifestaciones varan segn los grupos de edad, en adultas jvenes lo ms frecuente sern verrugas genitales; en mujeres de ms edad presentarn otras manifestaciones. El mecanismo de transmisin ms frecuente es la inoculacin por los microtraumatismos durante el coito. Las zonas ms frecuentemente afectadas son la zona de transformacin del crvix y la lnea pectnea del canal anal. Tambien es posible la transmisin por fmites y la autoinoculacin, ya que el virus es muy resistente. La invasin se producir en las clulas de la lmina basal, los queratinocitos. En ellos se produce la replicacin viral, que tras un periodo de incubacin, cuando hay un acmulo de clulas infectadas se formar el condiloma o verruga genital. De todos los serotipos del HPV los implicados en la formacin de condilomas sern el 6, 11 y el 42; la capacidad oncognica la tienen los serotipos 16, 18, 31, 33 y 35, que infectan ms frecuentemente el cuello uterino y el tercio superior de la vagina.
CLNICA

El signo principal de la infeccin por HPV ser el condiloma acuminado (gs 7 y 8). Sern evidentes en el 30% de las pacientes portadoras. Se caracteriza por un tumor blanco-rosceo con varias proyecciones, blando y sesil. El tamao es muy variable pudiendo alcanzar tamaos que destruyen la normal anatoma perineal (condilomatosis gigante). Dependiendo del asiento de la infeccin (tabla 4) las manifestaciones variarn, teniendo siempre presente la multifocalidad de la infeccin. Algunas de las manifestaciones solamente se hacen evidentes tras la aplicacin de cido actico; entraran dentro de las manifestaciones subclnicas de la enfermedad.

Localizacin Vulva

Lesiones clinicas Condiloma acuminado Condiloma plano Condiloma acuminado Elevaciones blancas, densas Condilomas acuminados

Vagina

Cuello uterino

Lesiones subclnicas Papilas vestibulares Papilas fusionadas Epitelio acetoblanco Papilas vaginales Epitelio acetoblanco Punteado inverso reas blancas Tipo mosaico Tipo orido Tipo papilomatoso

Tabla 4: Lesiones clnicas en infeccin por HPV segn la localizacin

532

ETS y vulvovaginitis

D I A GN ST I C O

Exploracin fsica: Habr que hacer una exploracin minuciosa de toda la zona genital. Incluida especuloscopia de vulva y vagina. Vulvoscopia-Colposcopia: Muestra las lesiones sublnicas. Citologa: Tincin de Papanicolau. No ser diagnstico, sino cribado de lesiones preneoplsicas. Biopsia: Es recomendable biopsiar las lesiones cervicales, condilomas gigantes y lesiones papulares-maculares por la asociacin con procesos neoplsicos y paraneoplsicos. Tcnicas de Inmunohistoqumica y medios de deteccin del DNA como PCR, captura de hbridos, hibridacin in situ, Dot-Blot, Southern-Blot sobrepasan la metodologa de urgencias.

T RATA M I EN T O
Fig. 7 y 8. Condilomas acuminados La desaparicin del condiloma no indica la desaparicin del HPV; por lo que debemos tener presente que hay un alto nmero de recidivas (8-33%). Hay diversos tipos de tratamiento: Extirpacin quirrgica con electrocoagulacin. Ciruga con LASER de CO2. Crioterapia con nitrgeno lquido. Resina de Podolino al 10-20%. Podolotoxina al 0,5%/ 2 veces al da/ 3das y 4 das de descanso durante 4 ciclos. Imiquimod crema al 5%. Interfern. Hay diferentes tipos y formas de aplicacin que se especican en la tabla 5

Tipo IFN IFN IFN IFN IFN IFN

Va admon. Tpico Intralesional i.m./s.c.

Dosis 1-3 megaU/da 15 das 0,1-1 megaU en cada lesion 3 das por semana durante 3 semanas 1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas. O bien 3 veces por semana durante 4 semanas Intralesional 1-3 megaU al da/ 3 veces por semana durante 3 semanas. i.m. 1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas. O bien 3 veces por semana durante 4 semanas

Tabla 5: Dosis y vas de admon. de IFN en condilomas acuminados

Tambien se podrn hacer tratamientos combinados.

533

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

CHANCRO BLANDO Es una ETS poco frecuente en los pases desarrollados. El responsable es el Haemophilus ducreyi. La lesin caracterstica es el chancro blando o chancroide, que es una lcera dolorosa rodeado de tejido inamatorio, dolorosa, cubierta con un tejido necrtico. Suele haber una lcera dominante con otras menores satlites, que pueden acabar conuyendo en una lcera mayor. Las linfadenopatas inguinales se presentan en la mitad de las ocasiones, que tambin se puede ulcerar. La localizacin ms frecuente sern los labios menores, pero puede aparecer en cualquier localizacin de la zona genital. El diagnstico se har por la demostracin del germen. Tambin se puede hacer por cultivo. El tratamiento ser: Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 das Azitromicina 1g v.o. dosis nica. Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica.

GRANULOMA INGUINAL El granuloma inguinal o Donovanosis es una ETS poco frecuente en occidente. Est causado por Calymmatobacterium granulomatosis. Tras un periodo de incubacin de varias semanas, comienza con un ndulo localizado en los labios menores, no doloroso. Despus provoca un proceso inamatorio perilesional que puede extenderse por todo el perin o zona inguinal, llegando a provocar grandes lceras oclusiones del canal rectal, vagina o zona uretral. El hallazgo fundamental para el diagnstico sern los Cuerpos de Donovan, que se encuentran dentro de los histiocitos. El antibitico recomendado ser la tetraciclina a dosis de 500mg cada 6 h. durante 3 semanas.

M O L U S C O C O N TA G I O S O Es un proceso ms frecuente durante la infancia, as como en pacientes inmunosuprimidos. El causante es un virus de la familia de los Poxvirus. La lesin caracterstica son lesiones semiesfricas de tamao variable, siempre menores de 1cm con el centro umbilicado, que a la expresin drena un material denso. Son muy contagiosas pudiendo haber autoinoculacin. No hay localizacin caracterstica, pudiendo aparecer en cualquier zona de la piel. Para el diagnstico suele valer con la clnica, aparecern cuerpos de inclusin en el citoplasma de las clulas afectas. El tratamiento consisitir en la electrodiatermia o cauterizacin con sustancias qumicas de las lesiones.

O T R A S V U LV I T I S I N F E C C I O S A S Hay que tener presente otras entidades, dentro del diagnstico diferencial de la vulva, que no son especcas de esta localizacin pero que se puede ver afecta.
534

ETS y vulvovaginitis

Infecciones producidas por el Estalococo aureus son frecuentes, las foliculitis de las zonas pilosas, fornculos, o el imptigo vulvoperineal. ste ltimo es raro como infeccin primaria, sin embargo est involucrado en numerosas sobreinfecciones, que dan imptigos secundarios como podran ser los herpes genitales. El tratamiento sern antispticos con antibioterapia adecuada como cloxacilina. En el contexto de una infeccin por Pseudomona aeruginosa se pueden presentar ampollas perineales que desencadenan en ulceraciones cuadro conocido como ectima gangrenoso. Este cuadro se presenta principalmente en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento sern antibiticos antipseudomona como la ceftazidima, y antispticos locales. La regin vulvoperineal es asiento de parasitosis en algunas ocasiones. En casos de prurito intenso tendremos que tener presente la sarna, con el clsico surco no y grisceo, y los ndulos sarnosos con asiento en nalgas y perin. Pacientes prepuberales pueden tener infeccin por oxiuros, con clnica de prurito principalmente nocturno. La amebiasis genital es rara, suele venir precedida de un cuadro gastrointestinal; se caracteriza por ulceraciones en el cuello uterino y parte alta vaginal, que pueden ser de gran tamao. El tratamiento con metronidazol se ha demostrado ecaz.

BIBLIOGRAFA 1. Sobel JD. Vaginitis. En Tintinalli: Emergency care of women. McGraw-Hill. Philadelphia.1998;43:535-49 2. Sobel JD. Vaginitis in adult women. Obstet Gynecol Clin North Am, 1990; 17:851-79 3. Faro S. Sexually transmitted diseases. En Tintinalli: Emergency care of women. McGrawHill. Philadelphia.1998;42:523-33 4. Hewitt J, Pelisse M, Pariel B. Lesiones vulvares infecciosas y parasitarias. En Enfermedades de la vulva. McGraw-Hill Interamericana, Madrid 1989; 3:29-61 5. Martnez A, Monte JC. Vulvovaginitis, cervicitis y ETS. En Lombardia J, Fernndez ML. Gua prctica en ginecologa y obstetricia. Grupo E. Entheos, Madrid 2001;16:125-32 6. De Palo G, Chamen W, Dexeus S. Infeccin del cuello por el papilomavirus humano. En Patologa y tratamiento del tracto genital inferior. Masson, Barcelona 2000. Pp 42-61 7. De Palo G, Chamen W, Dexeus S. Enfermedades inamatorias e infecciosas de la vagina. En Patologa y tratamiento del tracto genital inferior. Masson, Barcelona 2000. Pp 147-58 8. Coll C et al, Vulvovaginitis en la prctica clnica, MCS 1998 9. Vidart JA, Garcia FJ, Cristobal I. Actualizacin en enfermedades de transmisin sexual. En Cabero L, Patologa infecciosa en ginecologa y obstetricia. Mediscrit 1999; 7: 137-74 10. Foro VPH, infeccin por el virus del papiloma humano, Progresos de Obstetricia y Ginecologa, Jul 2001, vol 44,n7 11. De Miguel JR, Diagnstico de la vulvovaginitis. Protocolos asistenciales de la SEGO 12. Examen en fresco del exudado vaginal, protocolos de procedimiento de la SEGO, 1995 13. Estudio bacteriolgico del medio vaginal y del crvix uterino, protocolos asistenciales de la SEGO, 1995 14. Otero L, Palacios V, Vzquez F. Candidiasis vulvovaginal. Madaus,2000 15. Guerra A. Enfermedades de la vulva. You & Us, Madrid 2001. 16. Vaginitis, enfermedades de transmisin sexual. ACOG, Precis V. Actualizacin en obstetricia y ginecologa, Medical Trends. Barcelona 1998, vol1:77-93 17. Fernndez-Cid A, Vaginitis ms frecuentes; diagnstico y tratamiento. Salvat, Barcelona 1985.
535

37
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA. ABSCESO TUBOOVRICO
Rodrigo Bernaldo de Quirs Jos Manuel Snchez M Victoria Peral

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA. ABSCESO TUBOOVRICO

DEFINICIN Se entiende por Enfermedad Plvica Inamatoria el sndrome clnico que engloba a las infecciones del tracto genital superior femenino: endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, peritonitis plvica, parametritis y absceso tuboovrico (ATO). La salpingitis es el proceso ms frecuente y a veces se utiliza como trmino sinnimo de enfermedad plvica inamatoria (EPI). Hay que tenerla presente en el diagnstico diferencial de toda mujer en edad frtil que acude a urgencias con dolor plvico, llegando a ser la causa de ingreso ginecolgico ms frecuente, segn algunas series. La mayora son diagnosticadas en mujeres nulparas entre los 15-24 aos. Es importante el diagnstico precoz de la EPI y su tratamiento adecuado, tanto por las complicaciones en la fase aguda como por las secuelas. Dentro de las primeras , la ms grave es la peritonitis plvica siendo en ocasiones necesaria la histerectoma. Las secuelas del proceso agudo y una EPI crnica son infecciones recurrentes, dolor plvico crnico, adherencias, infertilidad y mayor incidencia de embarazos ectpicos. Estas pacientes son candidatas a un aumento de intervenciones quirrgicas posteriores.

E T I O PAT O G E N I A La EPI es una infeccin polimicrobiana en casi el 100% de los casos. Los patgenos ms importantes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae aislndose en ms del 50% de los cultivos positivos del tracto genital superior y asocindose frecuentemente Escherichia coli, micoplasma, estreptococos, estalococos, Gardnerella vaginalis y Bacteroides sp. Es fundamental, por tanto, conocer la etiologa, para la eleccin de un tratamiento antibitico. El mecanismo de produccin ms frecuente es la infeccin ascendente desde vagina y cervix, parece estar implicada una alteracin en los mecanismos barrera de defensa (alteracin del moco cervical) favoreciendo el ascenso de otros patgenos. La forma de contagio ms habitual es la transmisin sexual. Otro mecanismo de transmisin es la diseminacin de un foco infeccioso cercano (apendicitis, diverticulitis...), o por diseminacin hematgena de focos distantes ( tuberculosis) La presencia de un D.I.U. parece favorecer la infeccin mas que ser la causa de ella. La infeccin provoca una reaccin inamatoria intensa con alteracin en la supercie de la mucosa tubrica, que suele ser menor en los casos por Chlamydia Trachomatis. Esto ltimo es
539

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

la causa responsable de que la clnica sea mucho ms insidiosa, se diagnostiquen menos casos y las secuelas sean ms frecuentes como infertilidad o embarazo ectpico. En el proceso inamatorio ms extremo nos encontramos ante un ATO (Absceso Tuboovrico).

FA C T O R E S D E R I E S G O Existe una clara relacin entre EPI y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Los mtodos barrera y los anticonceptivos orales ( por la modicacin que provocan en el moco cervical) protegen de la presencia de nuevos casos de EPI. De la misma forma las adolescentes con relaciones sexuales presentan un riesgo relativo tres veces mayor de padecer EPI que el resto de mujeres. El DIU es un factor predisponente sobre todo durante los 4 primeros meses tras la insercin del mismo y en aquellos casos que se demostraron no ser producidos por N. gonorrhoeae o C. trachomatis. En aquellas mujeres que han presentado episodios recurrentes de EPI hay que tener en cuenta la persistencia de los factores de riesgo, el no tratamiento de la pareja, siendo excepcional la reactivacin de infecciones previas.

Episodios previos de EPI Mltiples parejas sexuales (2 en el ltimo mes) Infecciones por N. gonorrhoeae o C. tachomatis DIU reciente (RR: 2-9) Adolescente sexualmente activa
Tabla 1: Factores de riesgo de EPI

DIAGNSTICO
CLNICA

Existe mucha variabilidad en la forma de presentacin de la EPI, desde practicamente asintomtico hasta cuadros de abdomen agudo. Los sntomas clnicos ms frecuentes son dolor abdominal bajo (que a veces se acenta con las relaciones sexuales), ujo vaginal purulento con o sin metrorragias, sntomas genitourinarios, gastrointestinales (vmitos, diarrea), malestar general, ebre. Un porcentaje de mujeres (5-7%) pueden presentar dolor en hipocondrio derecho acompaado de ictericia (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Ante una mujer postmenopasica con EPI hay que descartar la existencia de un proceso maligno del tracto digestivo. En la exploracin encontramos dolor a la palpacin de hemiabdomen inferior, dolor a la movilizacin cervical (lateralizacin de 2-3 cm.) y dolor a la palpacin de anejos (ver Tabla 2). El hecho de que el dolor sea predominantemente unilateral, sobre todo a la palpacin en anejo o una tumoracin en el mismo sugiere absceso ovrico.

540

Enfermedad inflamatoria plvica. Absceso tuboovrico

P RU EBA S C O M PLE M E N TA R I A S

Analtica: >10000 leucocitos/ml, aumento de VSG, elevacin de PCR apoyan el diagnstico de EPI. Cultivo y tincin de Gram de secreciones vaginales, que sera conveniente realizar tambin al compaero, de secreciones uretrales. Ecografa (transvaginal, abdominal): es til en el diagnstico de EPI, y permite la conrmacin de ATO. La imagen caracterstica es la de trompas dilatadas con paredes engrosadas, mltiples tabicaciones en el caso del absceso.(gs 1-2). Con el estudio Doppler se detecta descenso en las resistencias vasculares en la infeccin aguda. Test de embarazo: en caso de que este sea positivo modica la actitud. Laparoscopia: es la prueba principal en el diagnstico de la EPI. Por si misma, es mucho ms sensible y especca que los criterios clnicos aislados, pero es cruenta y costosa. Y an as falla en hasta el 20% de los casos. Como primer paso diagnstico es discutible pero sin duda est indicada tras 48h. sin respuesta a la antibioterapia con el objeto de conrmar diagnstico, tomar cultivos y realizar tratamiento si precisara. Otras pruebas diagnsticas: biopsia endometrial, culdocentesis son de poco valor en urgencias. Posteriormente sera necesario realizar determinaciones para otras ETS, VIH, hepatitis.

Figs 1-2: Ecografa de absceso tuboovrico

El diagnstico se basa en la presencia de una serie de criterios que se recogen en la tabla 2; siendo necesario, la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los menores.
Criterios mayores Historia o presencia de dolor en hemiabdomen inferior Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin Dolor anexial en la exploracin abdominal Historia de actividad sexual en los ltimos meses Criterios menores Temperatura >38 C Leucocitos >10500 VSG elevada GRAM de exudado intracervical demostrando diplococos intracelulares sugestivos de gonococo, cultivo + para N. Gonorrhoeae o cultivo + u observacin al examen directo por IFD de C. Trachomatis.

Ecografa no sugestiva de otra patologa

Tabla 2: Criterios de Hager para el diagnstico de EPI (protocolo n 50 SEGO)

541

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Cuadros gastrointestinales Cuadros urolgicos Cuadros ginecolgicos

Tabla 3: Diagnstico diferencial de la EPI

-Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, colecistitis -Pielonefritis, crisis renoureteral. -Embarazo ectpico, aborto sptico, torsion ovrica.

T R ATA M I E N T O El tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar la infeccin actual, disminuir la sintomatologa y preservar en lo posible la funcin tubrica, disminuyendo el nmero de secuelas. La hospitalizacin se decidir en funcin de una serie de criterios: Embarazo Primer episodio de EPI (especialmente en mujer joven, nulpara) Existencia de DIU Fracaso del tratamiento ambulatorio o dudas de cumplimiento del mismo Absceso tuboovrico Paciente adolescente Dudas de diagnstico (apendicitis, diverticulitis) Inmunosupresin (sobre todo VIH positivas) Fiebre elevada, naseas o vmitos no controlables El tratamiento mdico se basa en la asociacin de antibiticos segn pautas establecidas por el CDC o la Organizacin Mundial de la Salud. Si no existen criterios de hospitalizacin se iniciar tratamiento ambulatorio. Reevaluaremos a las 48h de tratamiento y si no existe mejora clnica se decidir su hospitalizacin. Las asociaciones de antibitico han de cubrir al gonococo (cefalosporinas de 3 generacin) y a C. Trachomatis (doxiciclina, tetraciclina). Para cubrir anaerobios se utilizarn clindamicina o metronidazol. Tratamiento ambulatorio: Ceftriaxona 250 mg i.m. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o Cefoxitina 2 g i.m. ms probenecid 1g v.o. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o Ooxacino 400 mg v.o. /12h 14 das ms metronidazol 500 mg v.o./12h 14 das Tratamiento hospitalario: Cefotetn 2 g i.v./12h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o Cefoxitina 2 g i.v./6h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o Clindamicina 900 mg i.v./8h ms gentamicina 1 dosis a 2 mg/kg i.v. o i.m. y despus 1,5 mg/kg/8h Se mantendr este tratamiento hasta 48h posteriores a la mejora clnica pasando a doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o tetraciclina 500 mg/6h 14 das. En caso de no tolerancia a las pautas previas se utilizar eritromicina 500 mg/6h 14 das. La asociacin de clindamicina o metronidazol es de eleccin en los casos de absceso tuboovrico y en los relacionados con DIU. En estos ltimos se realizar la extraccin del DIU tras iniciar el tratamiento antibitico y se obtendrn cultivos del mismo. Si tras 48h de tratamiento hospitalario no existe mejora clnica, se plantear la posibilidad de laparoscopia o laparatoma, intentando preservar en lo posible la funcin reproductora, especialmente en los abscesos tuboovricos. Tambin est indicado el tratamiento quirrgico en abscesos mayores de 8 cms. En caso de rotura del absceso el tratamiento ser de urgencia, realizando dre542

Enfermedad inflamatoria plvica. Absceso tuboovrico

najes y lavados con salpinguectoma o anexectoma dependiendo del caso, siendo excepcionales los casos en los que est indicada la histerectoma. Se estn obteniendo buenos resultados con drenajes guiados por ecograa.

BIBLIOGRAFA 1. Behrman AJ, Sepherd SM: Enfermedad inamatoria plvica. En: Tintinalli JE. Medicina de urgencias 5 edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 2002;105:812-815. 2. Gonzlez-Merlo J: Enfermedades de las trompas. En: Ginecologa 6 edicin. Barcelona: Masson-Salvat, 1993:484-497. 3. Castellanos Hernndez ME: Enfermedad inamatoria plvica. Criterios diagnsticos, tratamiento y repercusin. Tuberculosis genital. En: Manual del residente de obstetricia y ginecologa. Madrid: SmithKline Beecham, 1997:1665-1673. 4. Rolfs RT, Galaid EL, Zaida AA: Pelvic inammatory disease: Trends in hospitalization and ofce visits, 1979 through 1988. Am J Obstet Gynecol 166:983, 1993. 5. Washington AE, Aral SO, Woloner-Hanssen PW, et al:Assesing risk for pelvic inammatory disease and its sequelae. JAMA 266:2581, 1991. 6. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI: Ultrasonographically guided transvaginal aspiration of tuboovarian abscess and pyosalpinges: An optional treatment for acute pelvic inammatory disease. Am J Obstet Gynecol 172:1501, 1995. 7. Tukeva TA, Aronen HJ, Karjalainen PT, y cols: Imagen RM en la enfermedad inamatoria plvica: Comparacin con la laparoscopia y la ecografa. Radiology 210:209-216, 1999. 8. Bajo Arenas J, Prez Medina T, Galera Fernndez F. Enfermedad inamatoria plvica. Protocolo n 50. Protocolos asistenciales de la SEGO. Madrid 1993. 9. Lpez A, Enfermedad inamatoria plvica. En Cabero L y cols: Patologa infecciosa en ginecologa y obstetricia, Mediscrit, pp 67-91. Barcelona 1999 10. Eschenbach DA, Infecciones plvicas y enfermedades de transmisin sexual. En Danforth: Tratado de obstetricia y ginecologa, 7 edicin. McGraw-Hill Interamericana, pp 607-31, Mxico 2000

543

COMPLICACIONES EN LOS PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS

Gloria Larrosa Olga Rodrguez

38

COMPLICACIONES EN LOS PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS

INTRODUCCIN En ciruga ginecolgica, como en cualquier tipo de ciruga que se realice, sea mayor o menor, ciruga abierta o endoscpica, pueden presentarse cualquier tipo de complicaciones, inherentes al proceso que nos ocupa, bien porque la paciente presente una patologa de base importante, o por defecto en su realizacin. Gran parte de estas complicaciones, se pueden evitar o en su defecto disminuir, realizando una prolaxis de las posibles complicaciones, o realizando un diagnstico y tratamiento precoz una vez que se producen, ya que si nos retrasamos en su instauracin, lo que en un principio puede ser un proceso leve y de fcil solucin, se puede convertir en un caso mas grave e incluso peligrar la vida de la paciente. Con respecto a los procedimientos que se realizan en ginecologa, adems de presentar las mismas complicaciones que en cualquier otra ciruga abdomino-plvica, pueden aparecer complicaciones especcas inherentes a este tipo de intervenciones. as mismo, con respecto al momento de su aparicin pueden presentarse durante la ciruga (inmediatas), durante la primera semana (precoces), o bien tardas. A su vez se pueden subdividir en: Complicaciones de la anestesia. Complicaciones generales de la ciruga en ginecologa. Complicaciones especcas de cada procedimiento en concreto. Complicaciones generadas por procesos mdicos intercurrentes (diabetes mellitus, cardiopata, etc.)

COMPLICACIONES GENERALES DE LA CIRUGA EN GINECOLOGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Complicaciones tromboemblicas. Infeccin. Hemorragias. Complicaciones respiratorias Alteraciones hidroelectrolticas Complicaciones del sistema excretor. Complicaciones gastrointestinales.
547

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

8. Retraso cicatrizacin 9. Lesin quirrgica de estructuras vecinas. 10. Trauma inadvertido.

1. COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS

Toda intervencin quirrgica produce cambios hemodinmicos importantes, que pueden dar lugar a complicaciones, siendo el tromboembolismo venoso una de las causas de complicacin y muerte de las enfermas quirrgicas. La aparicin de este tipo de complicaciones se ve favorecida por una serie de factores: a.- Edad avanzada. b.- Amplias supercies cruentas. c.- Factores constitucionales: Obesidad, varicosis. d.- Trastornos venosos preexistentes e.- Enfermedades malignas. f.- Inmovilidad. g.- stasis venoso durante la intervencin (presin postural sobre la pantorrilla). h.- Embarazo i.- Masas plvicas j.- Inhibidores de la ovulacin. k.- Estado general deteriorado: Anemia, deshidratacin etc. La TVP puede hacer su aparicin en cualquier momento, por lo que, las medidas para prevenirla son de gran importancia, en el caso de existir factores de riesgo se tomaran las medidas prolcticas especcas. Entre estas medidas se encuentran: a. Medidas farmacolgicas: Heparinas de bajo peso molecular, se administran por va subcutnea, a las 12 horas de la intervencin, en caso de existir factores de riesgo tambin en el preoperatorio. b. Medidas fsicas: Vendaje compresivo de miembros inferiores, en caso de disponer de ello, mecanismos de compresin intermitente sobre las piernas Movilizacin precoz en el postoperatorio. Elevacin de las piernas, para favorecer el retorno venoso. Medias elsticas de compresin gradual. La clnica clsica en la TVP es dolor, edema, enrojecimiento del miembro afectado. Aunque debemos tener en cuenta que la TVP puede cursar asintomtica en el 50% de los casos, por lo que una vez que se sospecha y con ayuda de mtodos exploratorios, como la medicin Doppler del ujo entre otros, se puede llegar a su diagnstico. La Embolia Pulmonar (TEP) aunque no es frecuente despus de una ciruga ginecolgica, es una complicacin importante e incluso mortal. Su origen suele ser una trombosis venosa previa, generalmente plvica o en miembros inferiores. La paciente comienza con disnea sbita, colapso cardiovascular, dolor pleurtico y hemoptisis. En ambos casos, una vez diagnosticados, hay que instaurar un tratamiento anticoagulante de forma inmediata con heparina IV empezando con un bolo de 10000 U., prosiguiendo con una infusin continua a razn de 20.000 a 40.000 U/da. Esta pauta se suele mantener entre 5 a 10 das, hasta que se haya estabilizado el cuadro, y la sintomatologa aguda haya cedido, entonces

548

Complicaciones en los procedimientos ginecolgicos

se pasar a anticoagulacin oral, este tratamiento oral tiene que durar entre 3-6 meses, que es el periodo de mximo riesgo de recurrencia.
2. INFECCIN

Las infecciones postquirrgicas, a pesar de haber descendido, se sitan todava en primera lnea como causa de las complicaciones postoperatorias. Las infecciones en ginecologa suelen ocurrir por ora polimicrobiana participando tanto la ora aerobia como anaerobia. Lo habitual es que los grmenes alcancen la herida quirrgica en el curso de la intervencin, por lo que es importante realizar una serie de medidas previas para aminorar en lo posible su aparicin, como son: preparacin intestinal, prolaxis antibitica preoperatoria con antibiticos de amplio espectro a dosis altas y en una sola dosis, asepsia de la zona de la intervencin, ciruga meticulosa, etc. a.- infeccin de la herida operatoria: Es con mucho la ms frecuente. Es una complicacin con mucha mayor incidencia en la ciruga abierta que en la endoscpica. Es una infeccin supercial relativamente banal, que aparece en la primera semana de postoperatorio, se maniesta por eritema, dolor localizado y supuracin leve. Los organismos ms frecuentes son los estreptococos y los estalococos de la piel, y en la mayora de las ocasiones no precisa tratamiento antibitico. Celulitis y absceso de pared: Suele presentarse durante la primera semana del postoperatorio, pero puede retrasarse hasta 3 semanas. Es una infeccin ms importante que la anterior y suele existir ebre, aspecto anormal de la herida, revelando la existencia de celulitis o de absceso en formacin. La celulitis se trata con el antibitico apropiado segn el resultado obtenido tras cultivo y antibiograma, mientras que el absceso requiere drenaje quirrgico. En cualquiera de los casos la herida se deja abierta para que cierre por segunda intencin. Fascitis necrosante: Es poco frecuente. Es una infeccin polimicrobiana, de progreso rpido, que abarca la dermis y tejidos subcutneos hasta la fascia, respetando el msculo subyacente. Este proceso suele verse favorecido en pacientes con enfermedades intercurrentes tipo diabetes mellitus, inmunodeprimidos, alcoholismo.... La paciente presenta deshidratacin, shock sptico, CID, e insuciencia multiorgnica. Las pacientes tienen dolor que es desproporcionado, ms de lo esperado, para el grado de celulitis que presenta, esto ocurre en las primeras fases de la enfermedad, para mas adelante la piel afectada queda anestesiada por la afectacin de los nervios perifricos. El tratamiento requiere desbridamiento quirrgico repetido, antibioterapia IV de amplio espectro, y medidas de soporte general, a pesar de estas medidas, un tanto por ciento elevado de los casos conlleva riesgo vital. Gangrena gaseosa: Es una infeccin de la herida quirrgica, poco frecuente, provocada por multiplicacin de grmenes anaerobios en tejido necrtico, sobre todo msculo, que conlleva riesgo vital. b.- Infeccin en el lugar de la ciruga: Es la complicacin ms frecuente que ocurre despus de una histerectoma u otros procedimientos vaginales. Celulitis plvica: A nivel del mun vaginal, despus de una histerectoma, es frecuente encontrar una celulitis, caracterizada por: Induracin, eritema, hipersensibilidad al tacto, sin coleccin localizada de pus. Generalmente no requiere tratamiento. Pero en ocasiones, cuando se acompaa de ebre, leucocitosis con desviacin izquierda y dolor a nivel plvico, lo que nos indica una extensin a tejidos adyacentes precisar de tratamiento antibitico de amplio espectro.
549

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Absceso de cpula vaginal: adems de ebre, dolor plvico, emisin de material purulento o hemtico por vagina, a la exploracin vaginal encontramos una coleccin uctuante o bien una tumoracin a nivel de cpula,. Su tratamiento consiste en drenaje de dicho absceso, dejando la cpula abierta para que siga drenando espontneamente hasta su completa resolucin. c.- Abscesos intraabdominales y plvicos: Suelen desarrollarse generalmente por contaminacin del campo por grmenes de la vagina, aunque tambin del tubo digestivo. Los agentes patgenos suelen ser de naturaleza polimicrobiana, tanto aerobios como anaerobios. Se puede sospechar su existencia ante una paciente que evoluciona de forma insidiosa, con retraso en su recuperacin, con distensin abdominal, y signos de irritacin peritoneal, presencia de ebre ondulante y persistente, leucocitosis. A la exploracin, en caso de tratarse de un absceso localizado a nivel de pelvis, se palpar como una tumoracin que abomba Douglas, en caso de ser intraabominal (ej. subfrnico) estar indicado la realizacin de una ecografa abdominal o un TAC para localizarlo y guiar la puncin aspiracin si es posible. Sin embargo, en ocasiones, es necesario un drenaje quirrgico, bien sea por va abdominal o vaginal. La paciente tendr que estar cubierta con tratamiento antibitico IV de amplio espectro. d.- Infecciones del tracto urinario: Suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas, como resultado del cateterismo vesical a las que se las somete durante la intervencin ya sea por un procedimiento abdominal, vaginal o endoscpico. En todos los casos, el sondaje vesical se puede asociar con un riesgo de ITU, como resultado, podremos encontrar una cistitis sintomtica o una pielonefritis que no har su aparicin hasta das despus de la ciruga. El tratamiento incluir hidratacin y antibioterapia. e.- Flebitis de la va: Es frecuente. Cursa con dolor, enrojecimiento o induracin en la zona de entrada del catter IV, suele curar sola una vez retirado dicho catter. En caso de presentar, la paciente ebre y sntomas de padecer una sepsis relacionada con los catteres, se instaurar tratamiento antibitico frente a agentes como el estalococo y se retirar dicho catter, enviando la punta del catter para un estudio bacteriolgico posterior. f.- Infecciones respiratorias: No suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas sometidas a ciruga, pero en caso de aparecer, el proceso ms habitual es la bronconeumona. Suele ser secundaria a enfermedad pulmonar crnica, bien a una aspiracin, o consecutiva a una atelectasia. Los grmenes patgenos infectantes ms comunes suelen ser el Haemolus y el Streptococo pyogenes. El diagnstico se realizar con Rx de trax, y el tratamiento consiste en antibitico de amplio espectro que sea ecaz frente a Gram positivos como a Gram negativos, y medidas fsicas para favorecer la tos y la expectoracin.
3. HEMORRAGIAS

Para evitar una hemorragia como complicacin quirrgica, debemos procurar una tcnica correcta, un campo operatorio adecuado y una hemostasia cuidadosa. La hemorragia puede ser, segn el momento de aparicin: Intraoperatoria; Postoperatoria precoz: tarda. a.- Hemorragia intraoperatoria: Aparece durante la intervencin, y debe ser controlada por el cirujano, antes de nalizarla. b.- Hemorragia postoperatoria precoz: Suele ocurrir dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio. La aparicin de hemorragia durante el postoperatorio inmediato suele indicar hemostasia quirrgica inadecuada, problemas tcnicos (una ligadura que se ha soltado, lesin inadvertida de
550

Complicaciones en los procedimientos ginecolgicos

un vaso), ditesis hemorrgica preexistente pero desconocida o el uso preoperatorio de medicaciones tipo AAS. Segn su localizacin: Hematoma de pared: Suele ser mas frecuente en la ciruga laparoscpica que en la abierta, y dentro de esta en la incisin transversa (Pfannestiel) que en las laparotoma media. En la laparoscopia en el lugar de insercin del trocar, sobre todo los localizados lateralmente con respecto a la lnea media, por lesin oculta de los vasos de la pared con muy pequeo sangrado externo. Segn el grado de extensin, y situacin hemodinmica de la paciente, tomaremos una conducta expectante o requerir una intervencin quirrgica inmediata para ligar el vaso sangrante. Sangrado vaginal: Suele ser mas frecuente en la ciruga por va vaginal: conizacin, legrado, histeroscopia, tcnicas reconstructivas vaginales (colpoperinorraa), en histerectomas, sobretodo, las realizadas por va vaginal, en este ultimo caso suele tener su origen en los ngulos de la cpula vaginal, por aojamiento de una sutura. Solo el taponamiento es til cuando el sangrado es pequeo, cuando el sangrado es importante requiere tratamiento quirrgico, para ligar el vaso sangrante. Cavidad abdominal: Suele ser por alguna de las causas anteriormente reejadas. La paciente presenta dolor, aumento de permetro abdominal, anemia, situacin hemodinmica inestable. Se requiere de forma inmediata laparotoma. Tejidos blandos de la pelvis: Se caracteriza por la presencia de una masa elstica y tensa en pelvis. Generalmente es suciente evacuar el hematoma y eliminar el tejido necrtico. c.- Hemorragia postoperatoria tarda: Suele hacer su aparicin sobre el 7-21 da de postoperatorio. En su mayora se trata de hemorragias del mun vaginal tras una histerectoma, en muchas de las ocasiones ocurre un sangrado escaso y esto es debido a que los puntos de sutura de la cpula se remueven y se pierden, en estas ocasiones no es necesario practicar ningn tipo de medida, En otras ocasiones, es la hemorragia vaginal el primer sntoma de la existencia de un hematoma a nivel de cpula, y seria necesario su evacuacin. Tras una conizacin, ya que en esta ciruga se combina la cauterizacin con la sutura para conseguir la hemostasia, puede ocurrir el sangrado al movilizarse la escara, es necesario una exploracin de la paciente y posterior valoracin del sangrado, siendo necesario en ocasiones una hemostasia correcta realizada en quirfano. En otras ocasiones puede estar relacionada con la erosin vascular en la regin intervenida por infeccin. El tratamiento ser el de la infeccin causante, pero en todo momento puede ser necesario ligar el vaso sangrante.
4 . C O M P L I C A C I O N E S R E S P I R AT O R I A S

Hasta un 15 % de los enfermos sufren complicaciones respiratorias asociadas con la ciruga mayor y la anestesia general. La existencia de enfermedades pulmonares previas aumenta el riesgo de complicaciones. Las mas frecuentes son: Atelectasias, neumonias por aspiracin, infecciones respiratorias. Atelectasia: Se produce por obstruccin de las vas areas generalmente por secreciones bronquiales, absorbindose el aire del espacio distal a la obstruccin. Como factores predisponentes estn la respiracin supercial, inhibicin de la tos, y el estancamiento de moco. La mayora de los casos son relativamente leves, permaneciendo sin diagnosticar en muchas de las
551

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ocasiones por no poderse conrmar el cuadro. Suele resolverse espontneamente, en los casos graves de infeccin sobreaadida pueden presentar ebre y el cultivo del esputo positivo. El tratamiento consiste ayudar al paciente a la expulsin de las secreciones, por medios fsicos o qumicos. Neumonitis por aspiracin: Se dene como una inamacin qumica y estril de los pulmones, resultante del paso de contenido gstrico al rbol respiratorio. Suele producirse cuando estn suprimidos los reejos larngeos protectores en la induccin de la anestesia, as mismo tienen un riesgo similar de aspiracin las pacientes afectas de obstruccin intestinal. Por lo tanto y siempre que sea posible la paciente se encontrar en dieta absoluta, o por lo menos no haya ingerido nada en las ultimas 4-6 horas. En caso de que haya que realizar una anestesia urgente, se le puede administrar antiemticos y anticidos con el n de favorecer el vaciamiento y la acidez gstrica, y aspiracin del contenido gstrico si fuera necesario. La neumona por aspiracin es una complicacin posible y secundaria a este proceso, los organismos patgenos son una mezcla de anaerobios orales sensibles a la penicilina, pero el pronstico depende mas de las condiciones generales de la paciente. La mortalidad de la neumonitis se aproxima al 50% y en caso de que ocurra, se debe instaurar tratamiento urgente, consistente en aspiracin endotraqueal y antibiticos de forma prolctica. Infeccin respiratoria: ya explicado en el apartado de infecciones.
5 . A LT E R A C I O N E S H I D R O E L E C T R O L T I C A S

Toda intervencin supone una situacin agresiva para el organismo, por lo que es frecuente que durante el postoperatorio se desarrollen alteraciones hidroelectrolticas y del metabolismo cido bsico, en el sentido de deshidratacin o sobrecarga de lquidos, hiponatremia o hipernatremia, hipopotasemia o hiperpotasemia, sobre todo, si ha existido prdida de lquidos, vmitos, diarreas o secuestracin en un intestino obstruido o adinmico. Debemos ser muy cuidadosos a la hora de instaurar el tratamiento con sueroterapia e ones en caso de que los precise, ajustando su aportacin dependiendo de la edad, peso, patologa previa de la paciente, tipo de ciruga, volumen recibido y prdidas que haya podido tener. Medir la diuresis es una buena medida para hacernos una idea del estado de hidratacin de la paciente postoperada.
6. COMPLICACIONES DEL SISTEMA EXCRETOR

Numerosos trastornos de las vas urinarias aparecen despus de un parto o de una intervencin ginecolgica, los problemas mas comunes de la vejiga femenina en el postoperatorio son los trastornos de vaciado de la vejiga urinaria, y las ITU, en ocasiones estas son imprevisibles e inevitables despus de operaciones radicales de tumores malignos. Retencin urinaria: La atonia vesical, junto con la negativa de la paciente a iniciar la fase voluntaria de la miccion, ya que, no esta dispuesta a contarer los msculos abdominales para producir la presin intraabdominal necesaria contra la boveda de la vejiga, bien por dolor, bien por miedo, bien por espasmo del msculo pubococcigeo despus de una ciruga vaginal, o bien por una alteracin transitoria del control neurolgico de la evacuacin por causa de la anestesia general o espinal. Este tipo de complicacin suele aparecer con mas frecuencia tras la ciruga laparoscpica, y en segundo trmino en la ciruga vaginal, ya que en la abdominal el cateterismo vesical suele durar aproximadamente entre 24-48 horas.

552

Complicaciones en los procedimientos ginecolgicos

La paciente presenta bien una no-emisin de orina, con distensin importante de la vejiga, o bien orina por rebosamiento, clnicamente la paciente presenta dolor en hipogastrio, y a la exploracin presenta una tumoracin elstica, dolorosa, en la lnea media abdominal. En un principio se usarn medidas conservadoras, que junto con una buena analgesia postoperatoria se puede recuperar la miccin, si esto fracasa se intentar un sondaje vesical, drenando el contenido vesical con una sonda femenina desechable, si a pesar de esto, el cuadro se hace recurrente se sondar a la paciente con una sonda de Foley de forma permanente durante 24-48 horas o hasta que la paciente se encuentre bien. Infeccin urinaria: ya descrito en el apartado de infecciones. Sangrado vesical: Puede ocurrir desde una hematuria discreta, hasta un sangrado franco, segn la causa que lo haya producido. La mayora de las veces se controla con medidas conservadoras como es: sondaje vesical permanente, y lavados continuos. Si con esto no se controlara haran falta tcnicas ms especcas. Fstulas genito-urinarias: Pueden aparecer despus de intervenciones ginecolgicas (histerectoma abdominal o vaginal, intervenciones de prolapso, histerectoma ampliada vaginal o abdominal). Las causas de estas fstulas postoperatorias son lesiones, necrosis avasculares o lesiones trmicas de la vejiga, urter o uretra. Su nominacin es segn su localizacin y trayecto, entre las ms frecuentes tenemos: Vesicovaginales Vesicocervicales Uretrovaginales Ureterovaginales La clnica que presenta la paciente es una incontinencia urinaria constante, la paciente reere un goteo constante y encontrarse siempre mojada. El diagnstico se realizar, en el caso de las vesicovaginales, mediante instilacin de un contraste en vejiga (azul de metileno diluido en suero siolgico) a travs de una sonda vesical tipo foley, previamente se habr taponado la vagina con tapones de gasa, posteriormente se buscara en las gasas la presencia de la tincin. La cistoscopia tambin es importante para el diagnstico. La urografa IV es esencial para evaluar el tracto urinario superior y localizar posibles lesiones de algunos de los urteres. El tratamiento es quirrgico. En espera de la intervencin, que no ocurrir antes de 6 semanas, se cateterizar de forma permanente la vejiga con sonda de Foley para dejarla en reposo, y se tratarn las posibles infecciones urinarias que se puedan producir, en ocasiones, con estas medidas, ocurre la resolucin espontnea de la fstula.
7. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

a.- Ileo: Se trata de una interrupcin del pesistaltismo intestinal normal debido a parlisis u obstruccin, esto est relacionado con las intervenciones en las que se produce la apertura de la cavidad abdominal, y se agrava con la manipulacin de las asas intestinales y las cirugas prolongadas, aunque tambin puede tener relacin con infecciones, transtornos hidroelectrolticos, hipoproteinemia crnica, analgsicos. Normalmente, el peristaltismo y la defecacin suelen establecerse de manera espontnea entre el 2 y el 4 da despus de la operacin (Aperistalsis transitoria). Si al cuarto da no se ha restaurado el peristaltismo o no se ha efectuado un vaciamiento intestinal (obstruccin adinmica), la paciente suele comenzar con clnica nauseas, vmitos, intolerancia oral, distensin abdominal, a la auscultacin abdominal se pueden or ruidos metlicos, a la palpacin buscaremos signos de hipersensibilidad o rebote, se practicara tambin una
553

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

exploracin plvica para valorar la posibilidad de un absceso o un hematoma plvico. Est indicada la realizacin de una Rx simple de abdomen en bipedestacin y en decbito supino, en el que se objetivaran asas dilatadas y niveles hidroareos, lo que a menudo aclara el diagnstico. El tratamiento consiste: Introduccin de SNG, para evacuacin del contenido gastrointestinal. Reposicin de lquidos y electrlitos segn el balance (es de gran importancia la vigilancia de la bioqumica srica, incluyendo las determinaciones de los iones, protenas sricas). Las necesidades de lquidos en el leo pueden ser enormes. Tratamiento de los estados patolgicos previos que inuyeron en el desarrollo del leo. Supresin de analgsicos inhibidores del leo. Normalmente con estas medidas conservadoras se suele resolver el cuadro satisfactoriamente. Si la paciente no mejora en las primeras 48-72 horas siguientes, habr que buscar otras causas del leo (bridas, adherencias, atrapamiento de un asa intestinal en un defecto peritoneal creado en la intervencin, peritonitis, lesin ureteral) en estos casos puede requerir una laparotoma para su completa resolucin. b.- Obstruccin mecnica postoperatoria tarda: Su causas ms frecuentes son bandas o adherencias brosas localizadas a nivel de cavidad abdominal, pueden aparecer como episodios aislados de crisis obstructivas generalmente de intestino delgado e incluso como estrangulacin. La mayora de las veces el cuadro se resuelve espontneamente con las medidas conservadoras antes descritas, pero en otras ocasiones, si no hay resolucin o signos de estrangulamiento es preciso una laparotoma como tratamiento denitivo. En caso de que la obstruccin sea a nivel de intestino grueso se requiere una valoracin inmediata y una descompresin quirrgica, no estando indicado el tratamiento conservador en espera de su resolucin ya que la perforacin de ste es una complicacin grave e incluso mortal. c.- Nauseas y vmitos: En el postoperatorio es frecuente la aparicin de nauseas y vmitos. Lo ms frecuente, es que sean efectos secundarios a los frmacos utilizados, que suelen ceder con antiemticos, pero esta sintomatologa mantenida por ms de 48 horas en el postoperatorio nos puede indicar un problema a nivel de ap. digestivo, por fallo en el peristaltismo bien sea gstrico o intestinal de delgado o colon, este trastorno puede ser debido bien a un leo adinmico o a un leo mecnico, o bien por alteraciones hidroelectrolticas como puede ser una hipopotasemia, una uremia, etc En ocasiones, puede aparecer una hematemesis, generalmente asociada a esfuerzos con el vmito, a gastritis de estrs moderada o a esofagitis por reujo, se pueden administrar protectores gstricos, aunque, normalmente no precisa de un tratamiento especial, pero habr que vigilar a la paciente por si aparecen signos de hemorragia interna. d.- Diarreas y estreimiento: Tras la ciruga ginecolgica bien sea abdominal o plvica, se restablece de forma siolgica la funcin intestinal y su motilidad normal, aproximadamente al 3-4 da, pero en ocasiones, debido a los tratamientos antibiticos que de forma prolctica administramos, se producen descargas diarreicas en las primeras emisiones de heces, este cuadro suele solucionarse de forma espontnea sin precisar tratamiento. En cambio, crisis prolongadas y mltiples de diarrea, pueden ser indicativas de irritacin intestinal como seria el caso de una obstruccin. O bien complicar tratamientos antibiticos, debido quizs a una proliferacin excesiva bacteriana o bien fngica. O en el caso ms raro, pero que tambin puede aparecer, una colitis pseudo-membranosa cuyo tratamiento es la vancomicina oral. Un problema frecuente que aparece varios das despus de la ciruga es el estreimiento, suele ir asociado a la restriccin alimentaria, dietas pobres en residuos, recuperacin lenta del peristaltismo, y a la inmovilizacin, junto con que previamente en el preoperatorio se ha realizado una preparacin intestinal con enemas. Pero tambin puede ser indicativo de procesos mas
554

Complicaciones en los procedimientos ginecolgicos

importantes, por lo que habr que valorar la paciente, su estado general, la presencia o no de ebre, etc. e.- Fstulas: Se relacionan con ciruga previa en la que result lesionado el intestino delgado o el grueso, dicha lesin pudo pasar inadvertida o bien no se repar correctamente. Los signos y sntomas dependen del nivel y del tamao de la apertura intestinal, as, cuanto ms distal sea el origen de la fstula menos destructivas sern sus consecuencias. Aunque como norma general, aparecer ebre (por la sepsis) y signos de irritacin peritoneal. El estado general de la paciente con una fstula depende de la extensin de la sepsis intraabdominal. Las tcnicas de radiodiagnstico nos ayudarn a la identicacin de la fstula. Fstula entero-cutnea: Desde intestino delgado a herida cutnea. Requieren: reposo intestinal total con nutricin parenteral total, sonda naso gstrica y tratamiento antibitico para tratar la infeccin polimicrobiana. Si se consigue controlar la ebre y se controla la infeccin puede ocurrir el cierre espontneo en unas semanas o meses, sino, el tratamiento ser quirrgico. Fstula rectovaginal: : Se pueden producir al intentar evacuar un absceso o hematoma plvico por va vaginal, deben sospecharse cuando hay emisin de gases y heces por vagina, el tratamiento ser conservador, en caso de no-resolucin el tratamiento ser quirrgico, la ciruga se puede posponer hasta pasados 3-4 meses cuando la fstula haya reepitelizado y est relativamente limpia de infecciones.
8 . R E T R A S O E N L A C I C AT R I Z A C I N

La mayora de las heridas suelen curar sin ningn tipo de problemas, pero pueden existir una serie de factores que retrasan su cicatrizacin como pueden ser carencias nutricionales, hipoproteinemia, carencias vitamnicas, otra serie de factores que podramos llamar fsicos como son una tensin excesiva en la sutura, o bien suturas excesivamente juntas en las que el aporte sanguneo esta comprometido por lo que se produce una necrosis posterior y otra serie de factores mecnicos como son la tos, la distensin abdominal, estreimiento, obesidad, etc. a.- Dehiscencia de la herida y evisceracin: El termino dehiscencia indica la separacin de cualquiera de los planos de sutura de la pared abdominal, como es la piel, el tejido celular subcutneo y la fascia, el peritoneo puede o no estar intacto, aunque suele usarse con bastante frecuencia dicho trmino como sinnimo de evisceracin, esto ultimo implica el desgarro de todos los planos de la pared abdominal con protusin del paquete intestinal a travs de la pared. La dehiscencia se suele producir generalmente en el momento de retirar los puntos de la sutura cutnea, pueden existir o no signos de infeccin, aunque suele asociarse con infecciones y con los factores predisponentes anteriormente dichos; tiene mas incidencia en las heridas longitudinales que en las transversales (Pfannenstiel). Su tratamiento consiste en limpieza de la herida, eliminacin de los tejidos necrticos, y dejar cicatrizar por segunda intencin. Evisceracin es una situacin poco frecuente, se suele presentar entre el 5 y el 10 da de postoperatorio, el signo tradicional de una disrupcin inminente de la herida es la presencia de un drenaje serosanguinolento de la incisin, que puede aparecer varios das antes de que se consume el cuadro. El tratamiento consiste en el cierre del defecto con la paciente bajo anestesia, tan pronto como sea posible, con lavado de las asas con suero siolgico, limpieza peritoneal, esto es lisis de adherencias y drenaje de cualquier absceso. La pared se cerrara en bloque: peritoneo y fascia, la piel y el subcutneo pueden cerrarse primariamente, y en ocasiones es preciso dejar un drenaje en el tejido subcutneo.
555

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

b.- Hernia incisional: Es una complicacin tarda de la ciruga abdominal, se maniesta, por lo general, dentro del primer ao del postoperatorio. La hernia se produce por la separacin de la fascia y la pared muscular de la herida, mientras que el peritoneo y la piel permanecen intactos. Como factores predisponentes encontramos: obesidad, un aumento de la presin abdominal, que puede ser provocado por la tos, vmitos, una tcnica de cierre defectuosa y una mala calidad del msculo, infecciones de la herida y mltiples intervenciones con un mismo abordaje. Esta se maniesta como una tumoracin abdominal, cercana a una cicatriz previa, que suele aparecer con la bipedestacin y que regresa con el decbito, la hernia es ms maniesta con la tos y al realizar esfuerzos. Son generalmente asintomticas, aunque las de cuello estrecho pueden manifestarse con dolor y estrangulamiento. Una vez que aparece, tiende a crecer con el tiempo, tanto por el ensanchamiento del anillo herniario como la incorporacin de segmentos adicionales de intestino al saco herniario. El tratamiento consiste en su reparacin, esta est indicada por estrangulamiento, dolor o esttica. Especial mencin requiere las hernias que ocurren despus de una ciruga laparoscpica, suelen localizarse en el punto de insercin de los trocares accesorios sobre todo los localizados lateralmente con respecto a la lnea media y suele ocurrir cuando se han usado los trocares grandes (=10 mm), aunque tambin se han descrito algunos casos de hernias con el uso de los trocares de 5mm. en las mismas localizaciones; en la localizacin umbilical del trocar suelen ser ms raras que se produzcan. Generalmente es el epipln el que se hernia a travs del defecto de la fascia, pero en ocasiones arrastra al intestino pudiendo producir cuadros de obstruccin por incarceracin.
9. LESIONES QUIRRGICAS DE ESTRUCTURAS VECINAS

a.- Lesiones del tracto urinario inferior: Las lesiones de la vejiga se producen por acciones yatrgenas bien sean directas o indirectas. Pueden ocurrir tanto en el curso de la ciruga vaginal, de la ciruga plvica abdominal, como en una ciruga por laparoscopia. Favorecen estas lesiones el cambio de posicin de la vejiga, particularmente despus de operaciones previas. Las lesiones producidas en la vejiga y reconocidas en la intervencin, no presentan problemas en el momento del tratamiento, que consiste: en suturar el defecto, con material reabsorvible, el cierre debe ser estanco, las lneas de sutura no deben estar sometidas a tensin, posteriormente se dejar en descanso la vejiga entre 7 y 10 das con un sondaje permanente. Si las lesiones, han pasado inadvertidas durante la intervencin, ha habido una dehiscencia de la sutura postoperatoria, o cada de una escara producida por una lesin trmica en una vejiga previamente patolgica, la orina puede salir hacia cavidad abdominal y producir una peritonitis urinosa, el diagnstico de sospecha se conrmar por tcnicas radiolgicas en las que se objetivar la extravasacin urinaria, que precisar tratamiento quirrgico de urgencia. O bien hacia el exterior a travs de un trayecto stuloso. b.- Lesiones ureterales: Se pueden producir despus de una histerectoma (tiene ms incidencia en la abdominal total que en la vaginal), despus de intervenciones radicales de carcinoma de crvix bien sean por va vaginal o abdominal, en ciruga sobre los anejos (endometriosis, quistes intraligamentarios, tumores inamatorios, carcinoma de ovario) ya que el urter se encuentra con frecuencia desplazado, en anomalas de las vas urinarias ej. Urter doble. Las lesiones ureterales incluyen su ligadura total o parcial, seccin total o parcial, transsin, lesiones trmicas, o resultar seriamente comprometida su vascularizacin y llegue a necrosarse. Los sntomas que van a presentar estas pacientes dependern de la lesin producida, una obstruccin completa presentar un dolor severo a nivel del anco correspondiente, mientras que
556

Complicaciones en los procedimientos ginecolgicos

una seccin por la extravasacin urinaria presentar sntomas de irritacin peritoneal (peritonitis urinosa), una lesin trmica transperitoneal resultante de la fulguracin de una endometriosis ser similar a la seccin pero comenzar varios das despus, cuando se haya desprendido la escara. Las consecuencias, segn las lesiones ocasionadas, son: atroa renal, que puede transcurrir asintomtica; hidronefrosis o pionefrosis; fstula ureteral; y en caso de bilateralidad anuria. El tratamiento ser quirrgico, en ocasiones el mtodo de eleccin en pacientes con estado precario y ebre alta es: una nefrostoma de descarga de forma temporal, aplazando la reconstruccin quirrgica del urter para mas adelante. c.- Lesiones intestinales: Una de las complicaciones ms importantes y potencialmente graves son las lesiones intestinales en la ciruga ginecolgica. Pueden ocurrir, durante una laparotoma, en esta situacin suele ser fcilmente identicable el intestino lesionado y por tanto proceder a su correcta reparacin. Durante una ciruga vaginal o una laparoscopia este tipo de lesiones puede ser ms dicultoso su reconocimiento, ya que durante la ciruga vaginal la cavidad peritoneal nunca ser completamente visualizada y se puede lesionar el intestino inadvertidamente bien al liberar unas adherencias intestinales no sospechadas a tero o a los anejos, o por inclusin de una porcin de intestino cuando se liga un pedculo vascular. Las lesiones intestinales de esta naturaleza a menudo se maniestan con peritonitis o signos de obstruccin intestinal varios das despus de la ciruga. En la ciruga laparoscpica las lesiones intestinales del delgado o de intestino grueso se pueden producir por varios mecanismos: en el momento de introducir el trocar, lesionarlo de forma inadvertida; por lesiones trmicas, ya que en este tipo de ciruga se usa con bastante frecuencia la energa elctrica como elemento de corte o de coagulacin, algunas lesiones intestinales pueden pasar desapercibidas para el observador porque el campo visual es limitado. Este tipo de lesiones suelen hacer su aparicin entre 1 y 3 das despus de la ciruga. La perforacin intestinal puede ocurrir a nivel del intestino grueso, aparece una sintomatologa clara de proceso infeccioso intraabdominal por la contaminacin bacteriana de la cavidad abdominal dentro de las primeras 24 horas, aunque se puede dilatar hasta 5 das si se debe a una lesin trmica. Mientras que si la perforacin ocurre en el intestino delgado, la forma de manifestarse el cuadro ser de forma ms larvada, as unas molestias que podramos interpretar como normales en el postoperatorio inmediato, iran progresando hacia un cuadro de peritonitis con eventual distensin abdominal, dado que el contenido del intestino delgado es estril, faltando as los signos de infeccin, el diagnstico ser ms difcil de hacer.

COMPLICACIONES ESPECFICAS DE OTROS PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS

LEGRADO

Es una tcnica muy habitual en ginecologa y obstetricia. Las complicaciones ms frecuentes son: a.- Desgarro cervical: Es ms frecuente en nulpara, son habitualmente consecuencia de una dilatacin mecnica forzada, pudiendo provocar lesiones cervicales importantes (lesin de un vaso cervical) e incluso una incompetencia cervical. Los desgarros deben suturarse para reducir la hemorragia.

557

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

b.- Perforacin uterina: Puede producirse por diversos agentes mecnicos: con el histermetro, con el dilatador, o con la legra. Si se sospecha debe suspenderse de inmediato la intervencin, ya que existe riesgo de lesin de rganos adyacentes, as como infeccin y sangrado. Si el sangrado es importante o se sospecha lesin de algn rgano vecino se realizar una laparotoma de forma inmediata, en el resto de los casos puede ser preciso realizar una laparoscopia para explorar el lugar de la perforacin, en caso de haber ocurrido con el histermetro puede seguirse una conducta expectante. c.- Otras complicaciones: Creacin de una falsa va, sinequias endocavitarias incluso un sndrome de Asherman tras un legrado muy enrgico con amenorrea secundaria, incompetencia cervical, infeccin y hemorragias.
CONIZACIN

a.- Hemorragia: Puede ocurrir tanto intraoperatoria como en el postoperatorio (inmediato como tardo). b.- Estenosis cervical: es una complicacin tarda, segn el grado de estenosis podra ocurrir dismenorrea intensa e incluso hematometra. c.- Otras complicaciones: Infecciones, lesiones de vejiga y recto con posible produccin de fstulas. Abortos espontneos tardos y partos prematuros por incompetencia cervical.
MIOMECTOMIA

Las principales complicaciones de la miomectoma son: La hemorragia (es un procedimiento que supone una perdida de sangre importante) y las adherencias intestinales a la incisin uterina.
HISTERECTOMIA

De las complicaciones de las histerectomas tanto abdominales como las realizadas por va vaginal as como de la aparicin de prolapso, se ha hablado anteriormente en este captulo.
C I R U G A S O B R E L A V U LVA

Las complicaciones en la ciruga vulvar pueden ser: Hemorragias con formacin o no de hematomas, en las que se intentar hallar el vaso y ligarlo. Infeccin de la herida operatoria, celulitis y absceso: se tratarn de la forma habitual. Estenosis del introito, con dispareunia, el tratamiento es quirrgico. Dehiscencia de cicatriz cutnea, el tratamiento consiste en curas locales y dejar cicatrizar por segunda intencin. Mencin especial merece las complicaciones postoperatorias en la ciruga oncolgica vulvar, que adems de las anteriormente referidas, pueden aparecer: Edema de los miembros inferiores, en realidad se trata de un linfedema, su tratamiento consiste en ejercicios fsicos, masajes, medias elsticas, y tratamiento postural de las piernas. Ostetis pbica: Se produce intenso dolor pbico, sobre todo al soportar carga o al caminar. No suele encontrarse ninguna evidencia con las tcnicas radiodiagnstico. El tratamiento consiste en antibioterapia adecuada para infecciones seas.
558

Complicaciones en los procedimientos ginecolgicos

CIRUGA ENDOSCPICA

L A PA R O S C O P I A En la laparoscopia se pueden producir una serie de complicaciones como son: a.- Complicaciones en la induccin del neumoperitoneo. b.- Complicaciones al insertar los trocares. c.- Lesiones trmicas. d.- Lesiones por los instrumentos mecnicos. e.- Otras complicaciones asociadas a la laparoscopia. Insuacin extraperitoneal del CO2: Puede ocurrir insuacin gaseosa en el subcutneo o en el espacio preperitoneal, por la insercin defectuosa de la aguja de Veress. La observacin del ujo de gas y la presin alertarn al cirujano, habr que detener la insuacion y recolocar la aguja. Suele ser ms frecuente en pacientes obesas y con gran laxitud tisular. Ensema mediastnico y neumotrax: Secundario a la entrada del gas peritoneal por un defecto diafragmtico o por un barotrauma. Esta complicacin ser diagnosticada por el anestesista, el procedimiento ser abandonado y la paciente quedar en observacin hasta la total reabsorcin del gas. Neumo-omento: El omento puede ser atravesado por la aguja de Veress e insuar CO2. La situacin se reconocer al observar el ujo de gas y la presin que alertarn al cirujano. Hay que recolocar la aguja. Esta situacin es normalmente inocua. Perforacin de vscera hueca: Con la aguja de Veress o bien al introducir los trocares se puede lesionar estmago, intestino y vejiga. La colocacin de una sonda de foley previamente al procedimiento, previene que la vejiga se lesione y aparezcan este tipo de complicaciones, el tratamiento ser conservador con sonda vesical permanente durante unos das. Tanto la perforacin gstrica como la intestinal bien sea por desgarro, puncin o lesiones trmicas deben ser reparados por la va y modo ms seguro y rpido. En caso de pasar desapercibido, la paciente puede comenzar con ebre, leo paraltico e incluso sepsis, todo esto debe instar a una evaluacin inmediata y a una exploracin quirrgica. Lesin de las paredes vasculares: Se pueden lesionar los grandes vasos, vasos mesentricos, peritoneales, o vasos plvicos, al introducir la aguja de Veress o los trocares. Su intensidad es variable, dependiendo del sangrado en ocasiones es necesario realizar una laparotoma de urgencia, localizando el vaso sangrante y procediendo a su ligadura, en otras ocasiones en que el sangrado es mnimo este tiende a autolimitarse y puede controlarse con electrocoagulacin bipolar. Lesiones trmicas: Los rganos abdominales pueden resultar daados bien de forma directa o accidental y por tanto pueden pasar desapercibidos, por instrumentos elctricos usados en laparoscopia, que van a resultar perforantes de manera diferida. Por lo que habr que tener en cuenta esto, ya que la clnica se va a demorar en su aparicin. Lesiones por instrumentos mecnicos: Cualquier instrumento usado en laparoscopia bien sea cortante o no, puede ocasionar lesiones perforantes urinarias, vasculares o intestinales, por lo que habr que evaluar la lesin y proceder a su reparacin inmediata.

559

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Hernia incisional: Pueden aparecer hernias en la pared abdominal con el uso de trocares grandes como trocares accesorios, que pueden llevar a una obstruccin intestinal por incarceracin. Accidentes intrnsecos a la naturaleza de la pieza: Estos se evitan con el uso de sacos de extraccin de piezas. Embolismo por CO2: Complicacin grave, motivada por la insuacin directa y accidental de CO2 en el torrente sanguneo. En este caso, el procedimiento se suspender de inmediato, se hiperventilar con O2 y se extraer el gas por medio de un catter de PVC. Dolor: Generalmente se maniesta por una omalgia, o un dolor precordial, se debe a la irritacin del nervio frnico, suele ceder espontneamente al cabo de 24-48 horas, mientras tanto pueden administrarse analgsicos.

HISTEROSCOPIA
COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA.

a.- Medios de distensin, CO2: Es un medio de distensin seguro, las complicaciones aparecen si se usa excesiva presin en su insuacin o existe excesiva absorcin. Para evitar las complicaciones hay que respetar las presiones mximas y los ujos. En caso de usar como medio de distensin el suero siolgico, no se han descrito casos de complicacin por el medio. b.- Reejo vasovagal: Suele ocurrir durante la manipulacin del endocrvix en especial el OCI. Generalmente se soluciona de forma espontnea, pero en los casos mas severos es preciso la administracin de O2 y ampolla de atropina IM. c.- Dolor: Segn el medio de distensin las pacientes referirn el dolor en distintas localizaciones, as pues en el caso de CO2 el dolor lo referirn como una omalgia o como un dolor precordial, eso se debe al paso del CO2 a travs de las trompas a cavidad abdominal y posterior irritacin diafragmtica. En caso de suero siolgico el dolor lo reeren abdominal y mas localizado en hipogastrio. Este suele ceder espontneamente, pero en ocasiones se aconseja el uso de analgsicos. d.- Perforacin: La incidencia es escasa y generalmente se trata de una perforacin subperitoneal secundaria a la creacin de una falsa va durante la introduccin del histeroscopio, la paciente suele tener dolor brusco plvico, escaso sangrado, el tratamiento es conservador con analgsicos y antibiticos de amplio espectro, como prolaxis, ya que generalmente no precisa tratamiento posterior, suele curar sin secuelas. e.- Infeccin: La incidencia es baja, habitualmente leves y ceden con tratamiento antibitico oral de amplio espectro. Suele ocurrir en pacientes con una vaginitis, una endometritis latente o una salpingitis a las que la histeroscopia puede exacerbar. f.- Hemorragia: No suele ser importante, y ocurre tras la toma de biopsia o bien si ha ocurrido una perforacin, generalmente cede espontneamente. El cuidado hay que tenerlo con las pacientes que presentan una alteracin en la coagulacin, o que estn en tratamiento con anticoagulantes orales, habr que tomar las medidas necesarias igual que en cualquier procedimiento invasivo.
HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

a.- Complicaciones derivadas de los medios de distensin: Glicina.: En nuestro medio se usa la glicina, es un aminocido no esencial disuelto en agua al 1,5%. Es una solucin hipoosmo560

Complicaciones en los procedimientos ginecolgicos

lar y no inica, que puede ser utilizada con cualquier tipo de energa, y presenta buenas calidades pticas. Se metaboliza en cido glioxlico y amonio. Se han descrito dos tipos de complicaciones por su uso. Sobrecarga lquida secundaria a la intravasacin lenta y progresiva, en cantidades altas traducindose esto en una hiperhidratacin e hiponatremia como consecuencia aparecen una serie de signos neurolgicos y visuales, sntomas respiratorios y cardiocirculatorios. Se considera crtica la intravasacin de 1000cc, siendo imperativo interrumpir el procedimiento cuando se alcanzan los 1500cc. El tratamiento consiste en corregir los niveles de sodio y eliminar el exceso de uido. Para eso se emplean soluciones salinas, no necesariamente hipertnicas y diurticos tipo la furosemida. Complicacin especica de la propia glicina y su metabolismo. Por aumento de las concentraciones de amoniaco puede aparecer una encefalopata secundaria, se ha usado con xito la administracin de la L-arginina. b.- Complicaciones infecciosas: Las mismas que en la histeroscopia diagnstica. c.- Complicaciones hemorrgicas: Su incidencia es baja, suelen deberse a la lesin de un vaso sanguneo en el curso de una miomectoma o una reseccin endometrial, o bien a una hemorragia en sabana. El tratamiento consiste en la electrocoagulacin del vaso sangrante bajo control visual. En ocasiones es necesario la administracin de derivados del cornezuelo del centeno, y en otras ocasiones, es recomendable la colocacin de una sonda de Foley intracavitaria hinchando el baln con suero siolgico y se mantiene durante unas horas, posteriormente se procede a vaciar el baln, manteniendo la sonda in situ aproximadamente 1 hora, si no sangra se retira la sonda, en caso de persistir, se vuelve a hinchar el globo y se mantiene durante 24 horas, es muy rara la recidiva de la hemorragia. d.- Complicaciones mecnicas: Desgarro cervical. Falsa va: Suele ocurrir durante la dilatacin cervical. Se sospechar ante un sangrado excesivo, se introduce el histeroscopio (siempre bajo visin directa) y observaremos que no estamos en cavidad, se retira la ptica unos centmetros objetivando la entrada de la falsa va. Conrmada, es aconsejable dar por terminado el procedimiento. No suele necesitarse ningn tratamiento en especial posterior. Perforacin uterina: Son ms frecuentes en crvix muy estenticos, en teros en retro o anteversin intensa y en teros menopusicos. Pueden ser: subperitoneales o intraperitoneales. Se pueden producir: De forma mecnica con el histermetro, los dilatadores, el histeroscopio. En el curso de la intervencin con el asa de diatermia o con lser. El tratamiento va a depender de como se haya producido la lesin, en todos los casos se dar por terminado el procedimiento, y consistir en: observacin, analgesia y antibiticos, siendo necesario en algunos casos realizar una laparoscopia o bien una laparotoma, para evaluacin de la perforacin, la posible lesin de rganos vecinos y controlar de la hemorragia en caso de existir. Dicultad en la extraccin de la pieza operatoria: En estos casos, dejarla intracavitariamente es lo ms aconsejado, previa biopsia. Por regla general, se expulsar de manera espontnea a los pocos das. e.- Complicaciones tardas: Son raras. Hematometra: Por estenosis cervical o por adherencias intrauterinas extensas. El drenaje se efectuar por histeroscopia o bajo control ecogrco.
561

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Dismenorrea. Rotura uterina: En gestaciones posteriores, tras una miomectoma o una seccin de septo uterino. Gestacin posterior a una ablacin endometrial, en estos casos la placentacin suele ser anormal, se han descrito casos de acretismo placentario. Cncer de endometrio: Tras una ablaccin endometrial, puede aparecer en reas residuales de endometrio. TPV y lesin neurolgica: Por compresin, ocasionado por la posicin de litotomia que deben adoptar las pacientes. Lesiones trmicas: Debido a la difusin trmica de la energa elctrica o el lser a los rganos vecinos, sin que se haya producido perforacin previa, por lo que va a pasar inadvertido durante la intervencin, se sospechar cuando la paciente presenta, al cabo de los das, ebre, dolor abdominal signos de peritonitis, leucocitosis, en cuyo caso el tratamiento ser quirrgico.

DIAGNSTICO

En el postoperatorio pueden aparecer una serie de signos y sntomas que nos van a hacer sospechar la presencia de complicaciones, van a requerir por nuestra parte de una valoracin clnica cuidadosa, y precisando en ocasiones de exploraciones complementarias, para llegar a un diagnstico correcto y un tratamiento precoz.
DOLOR

En todos los postoperatorios puede esperarse dolor, por lo que la mayora de las pacientes van a precisar de analgesia postoperatoria. La eleccin del frmaco, dosis, la frecuencia y la va de administracin va a depender de la intervencin y de la tolerancia al dolor de las pacientes. Debe sospecharse la presencia de complicaciones cuando el dolor no se puede controlar, a pesar de la dosis y frecuencia adecuada de los analgsicos administrados. a.- Dolor a nivel de la incisin El dolor de la incisin puede deberse a la compresin de un hematoma, o bien puede aparecer la herida enrojecida e indurada lo que nos indicara la presencia de una infeccin supercial, la uctuacin indicara un posible absceso subcutneo, sin olvidar que podra deberse a un hernia laparotmica. Una rara complicacin que puede presentarse es la fascitis necrosante que va a requerir de hospitalizacin en caso de estar la paciente en su domicilio, de tratamiento de antibiticos a altas dosis y desbridamiento quirrgico extenso, con curas quirrgicas en los das posteriores, a pesar de estas medidas la mortalidad es muy elevada. El drenaje de un lquido claro por la incisin puede ser signo de algo tan inocuo como un seroma subcutneo, pero a su vez, puede serlo de algo ms importante como es la dehiscencia de pared o bien una lesin intestinal o de vejiga. b.- Dolor abdominal Despus de una intervencin ginecolgica, el dolor abdominal es el sntoma ms comn de presentacin de una complicacin de la ciruga, puede tener mltiples etiologas, entre estas se incluyen hemorragia, formacin de abscesos, distensin abdominal debido a un leo bien adinmico o mecnico, o a una simple aerofagia, retencin urinaria. Incluso el estreimiento puede ser causa de dolor postoperatorio tardo.

562

Complicaciones en los procedimientos ginecolgicos

Generalmente las complicaciones menos graves suelen cursar con un buen estado general por parte de la paciente, mientras que las ms graves, el estado general suele estar bastante deteriorado.
S N T O M A S VA G I N A L E S

Despus de la ciruga vaginal o de una histerectoma puede ocurrir sangrado vaginal o bien drenaje de material. Siendo el ms frecuente de todo, el sangrado, este a su vez puede ser sangre roja lo que indicar un sangrado activo, o sangre obscura lo que nos indica la presencia de un hematoma de cpula que esta drenando. Otras veces, el material que drena por vagina ser purulento, maloliente o no, lo que nos indicar la presencia de una infeccin, por ejemplo una endometritis despus de una ciruga menor, o bien un absceso de cpula despus de una histerectoma. En otras ocasiones, la emisin es de un liquido claro (orina), que la paciente no puede controlar, nos har sospechar la presencia de una fstula urogenital, generalmente asociada con infeccin del tracto urinario. O bien, el material que drena por vagina es de contenido intestinal, el cual variar segn el nivel de la fstula, asociado a la emisin de este tipo de material, nos encontraremos la vagina y la piel de la vulva irritadas.
FIEBRE

Aparece con bastante frecuencia en los postoperatorios, y no siempre en relacin con una infeccin, ya que, la lesin tisular que se produce durante la intervencin justica su presencia, por la liberacin de pirgenos endgenos responsables del aumento de la temperatura, a pesar de esto habr que investigarla siempre y buscar el posible foco infeccioso. Las causas ms frecuentes de ebre suelen ser: La infeccin supercial o profunda de la herida operatoria, infeccin del tracto urinario, infeccin de un catter intravenoso y la infeccin respiratoria. Entre las causas de ebre postoperatoria de origen no infeccioso tenemos reacciones transfusionales, hematomas de la herida, atelectasia pulmonar, TVP y el embolismo pulmonar. Una vez descartados estos procesos, habr que seguir investigando para descubrir posibles complicaciones de la ciruga realizada.
SHOCK

En algunas ocasiones la paciente postoperada puede sufrir un deterioro brusco de su estado general, por lo que habr que realizar una valoracin rpida, con una exploracin clnica y analtica precisa, valorando as mismo, el tipo de ciruga que se le ha realizado y si ha existido alguna complicacin durante la misma, as como el curso del postoperatorio, y si padece algn tipo de patologa previa que haya contribuido a su situacin actual, con todo, las causas mas importantes de fallo postoperatorio suelen ser: Shock hipovolmico por perdida importante de sangre; sepsis; infeccin local importante (absceso plvico, etc.); hipo o hiperglucemia asociado a diabetes; embolismo pulmonar; trastornos electrolticos (hiponatremia etc.); estrangulacin intestinal u obstruccin; reacciones farmacolgicas (Analaxia), entre otros. El tratamiento ser el adecuado para cada caso.

563

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

A LT E R A C I O N E S D E L E S TA D O M E N TA L En el periodo postoperatorio pueden ocurrir alteraciones mentales o estados confusionales, sobre todo en las pacientes ancianas, en las que existe poca tolerancia hacia las agresiones sistmicas infringidas durante la intervencin y el postoperatorio inmediato, contra su equilibrio cerebral. Las causas mas frecuentes son: deshidratacin, hipoglucemia, uremia, infecciones (del tracto urinario, respiratorias), hipoxia, alteraciones hidroelectrolticas. Esto, asociado al dolor, desorientacin, ansiedad, pueden precipitar el estado confusional. En las pacientes jvenes generalmente se deben a estados de abstinencia, que por regla general nos han ocultado en sus antecedentes.

BIBLIOGRAFA 1. Kser O, Ikle FA, Hirsch HA. Atlas de ciruga ginecolgica. 5 ed. Madrid: Marbn; 2000. 2. Te Linde R, Mattingly R. Ginecologa operatoria. Barcelona. El ateneo; 1983 3. Reiffenstuhl G, Platzer W, Knapstien P-G. Operaciones por va vaginal. 2 ed. Madrid: Marbn libros SL. 1998. 4. Burkitt HG, Quick C, Gatt D. Cirugia bsica, problemas, diagnstico y tratamiento. Madrid: Churchill Livingstone. 1995 5. Schaefer G, Graber E. Complicaciones quirrgicas en obstetricia y ginecologa. Barcelona: Salvat. 1986. 6. Soderstrom. Ciruga laparoscpica en ginecologa. Madrid: Marbn libros SL. 1999. 7. Gordon A, Taylor P. Practical Laparoscopy. Oxford: Blacrwell Scientic Publications. 1993 8. Hernandez JJ. Complicaciones en cirugia histeroscpica. En: Comino R, Balaguer L, Del Pozo J. Ciruga endoscpica en ginecologa. Barcelona: Prous Science. 1998. 9. Contraindicaciones y complicaciones de la histeroscopia. Clinicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas actuales. Vol 3/1995. Interamericana Mc.GrawHill. 1995 10. Gonzalez J, Rodrguez JM, Luque A. Principales intervenciones quirrgicas ginecolgicas y sus complicaciones. En: Lombardia J, Fernndez ML. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Entheos. 2001

564

39
MASAS PLVICAS
Jess Carlos Noguerol Nieves Rodrguez

MASAS PLVICAS

INTRODUCCIN El descubrimiento de una masa plvica en una mujer puede producirse por sntomas como dolor, presin, plenitud o incremento del dimetro abdominal. Sntomas asociados como polaquiuria o estreimiento proporcionan claves para su localizacin pero no sealan el tejido originario, pues pueden ser producidos por presin externa sobre esos rganos. Una masa puede encontrarse en una exploracin de rutina, otras veces el crecimiento progresivo durante meses puede afectar a varias funciones plvicas y producir sntomas por los que la mujer consulta, ya sea en una consulta o en un servicio de urgencias. Algunas masas pueden precisar ingreso inmediato dependiendo de la intensidad del dolor, la presencia de un abdomen agudo, la necesidad de una intervencin quirrgica de urgencias o la necesidad de un tratamiento antibitico iv como por ejemplo en un absceso plvico. El embarazo ectpico siempre debe descartarse en una mujer con dolor plvico y masa, siendo necesario un test de gestacin.

DIGNOSTICO DIFERENCIAL
MASAS UTERINAS

Pueden ser palpables con el tacto bimanual: 1. Embarazo Debe considerarse en toda mujer en edad reproductiva con un tero agrandado. Debe preguntarse sobre FUR, y su mtodo anticonceptivo.Un tero gestante de 6 semanas puede ser palpable si est ligeramente agrandado y es blando. El diagnstico se conrma con un test de gestacin positivo o una ecografa que muestre un saco gestacional intrautero. Una gestacin de 12 semanas producir un aumento del tamao del tero por encima del nivel de la snsis pbica y puede orse LCF con un sonicaid a partir de las 14 semanas. Una gestacin de 20 semanas producir un aumento del tamao del tero hasta el nivel del ombligo, los movimientos fetales pueden sentirse por la mujer u orse con un fetoscopio. Un embarazo avanzado pero no sospechado puede encontrarse en una adolescente, mujer obesa o mujer con oligomenorrea. 2. Miomas uterinos. Son tumores benignos originados en el miometrio ylos mas frecuentes tumores plvicos en la mujer. Son comnmente mltiples y pueden ser subserosos, submucosos, intramurales y cer567

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

vicales. No se conoce bien su etiologa, cada tumor se origina de la proliferacin de una simple clula muscular. Parece importante el rol de los estrgenos como estimulante para su proliferacin pues suelen disminuir de tamao con la menopausia y con anlogos de GnRh. Crecen durante el embarazo sobre todo en los primeros meses, establecindose su tamao en los ltimos. Tambin aumenta con el uso de contraceptivos hormonales. El dolor plvico y las metrorragias son los sntomas ms asociados con los miomas. Una de cada tres mujeres con miomas presentan dolor plvico, otras presentan dismenorrea o pesadez plvica. Los miomas de rpido crecimiento pueden presentarse con dolor severo e incluso provocar irritacin peritoneal por degeneracin aguda (necrosis). Un mioma exterior que presione la vejiga produce sntomas como polaquiuria. Metrorragias e hipermenorreas las presenta el 30%. Debe sospecharse leiomiosarcoma cuando exista un rpido crecimiento del mioma o si crece tras la menopausia, aunque son poco frecuentes. Un rpido crecimiento de un mioma en una mujer en edad reproductiva debe alertar sobre la posibilidad de un embarazo. 3.Anomalas congnitas Un himen imperforado o un septo vaginal transverso pueden ocasionar dolor abdominal cclico en una chica adolescente alrededor de la edad de la menarquia, provocando una masa plvica debido a un hematometray hematocolpos por acumulo de sangre menstrual. Un dolor cclico con las reglas en una mujer joven que presenta masa plvica tambin puede ser debido a un tero bicorne con un cuerno uterino sin comunicacin a vagina
T UM OR O V R I C O

Una masa anexial palpable pero asintomtica debe hacer sospechar un tumor ovrico. Los teratoma qusticos benignos o los quistes dermoides son los mas frecuentes. Son tumores de lento crecimiento que contienen elementos de las tres capas de clulas germinales. Son bilaterales en un 10-15%, suelen contener un uido sebceo espeso con pelo, cartlago, hueso o dientes. Pueden ser descubiertos accidentalmente o pueden producir sntomas agudos con ruptura que dara una peritonitis qumica granulomatosa severa, o torsin cuando aumenta su tamao y peso. Un 1-2 % se pueden malignizar alrededor de la edad de 40 aos. El componente maligno es generalmente un carcinoma escamoso. Raramente contienen restos de tejido tiroideo funcionante que cursa con hipertiroidismo (estruma ovrico). Otros tumores ovricos encontrados en la edad reproductiva incluyen cistoadenomas, broadenomas y tumor de Brenner. Los tumores malignos suelen ocurrir en mujeres menopausicas. En los estadios precoces suelen ser mviles sin evidenciarse ascitis, pero en los avanzados comnmente estn jos y con ascitis.
568

Fig 1. Quiste dermoide benigno.

Fig 2. Imagen ecogrca de un cistoadenoma

Masas plvicas

Q U I S T E D E O VA R I O

Son una causa frecuente de aumento de tamao de un anejo asociado a dolor. 1.El quiste es funcional cuando se asocia una funcin ovrica cclica normal. Los folculos ovricos alcanzan un tamao de 2 a 2,5 cm antes de la ovulacin. 2.Un quiste folicular hace referencia al quiste mayor de 2,5-3 cm, pudiendo alcanzar un tamao de 8-10 cm. Regresa espontneamente en uno a tres meses. El dolor es debido a la distensin de la cpsula. Estos quistes pueden romperse durante el coito o con el examen plvico, provocando un dolor agudo que se puede resolver rpidamente o mejorar en unos das. Los signos peritoneales pueden estar presentes debido a la irritacin por el uido o la sangre del quiste. 3.Los quistes de cuerpo lteo son menos frecuentes que los quistes foliculares. Un cuerpo lteo normal puede alcanzar los 3 cm. en el desarrollo normal de un cuerpo lteo los capilares invaden la granulosa y producen un sangrado espontneo pero limitado que rellena la cavidad central. Esta sangre es frecuentemente absorbida y forma un espacio qustico que es grande si la hemorragia es excesiva, produce distensin de la cpsula provocando dolor. 4. Un quiste hemorrgico o folculo roto puede continuar produciendo dolor a lo largo del ciclo. Habitualmente involuciona al completarse el ciclo, y el contenido hemorrgico gradualmente se reabsorbe. Un quiste hemorrgico que sangra produce dolor agudo debido a la irritacin peritoneal. El sangrado suele ser autolimitado, requiriendo solo hospitalizacin si existiese anemia, hipovolemia o sangre abundante en fondo de saco. En estos casos debe realizarse controles seriados de hemoglobina y en algn caso es necesaria una intervencin.
T O R S I N D E O VA R I O O T R O M PA D E FA L O P I O

Es un retorcimiento o vuelta de los ligamentos ovricos, el ligamento tero ovrico y el infundbulo plvico que compromete el aporte sanguneo. Una mujer con torsin anexial presentar dolor plvico agudo, severo unilateral. Puede referir la presentacin de dolor con un cambio brusco de posicin. Una masa anexial existe en el 90% de las pacientes. El aumento de tamao ocurre si el ujo venoso se interrumpe pero continua el aporte arterial. Cuando llega a afectarse este ltimo ocurre un infarto. Los sntomas asociados incluyen nauseas y vmitos que tambin aparecen en la apendicitis y en la obstruccin intestinal. Aparece leucocitosis y febrcula debido al infarto. La torsin puede ocurrir en un anejo normal, aunque una tumoracin ovrica aumenta el riesgo, sobre todo los dermoides, pues son los mas frecuentemente encontrados. Tambin puede ocurrir en quistes de ovario, inducciones de la ovulacin y quistes de paraovario. Es menos frecuente la torsin de un tumor maligno debido a que generalmente estn jos en la pelvis.
ENDOMETRIOSIS

Es una enfermedad en la que las glndulas y estroma endometrial se desarrollan fuera de la cavidad endometrial. Inicialmente produce dismenorrea, pero puede progresar a dolor a lo largo de todo el ciclo cuando se producen adherencias plvicas. La endometriosis dentro de la cpsula del ovario produce estructuras qusticas llamadas endometriomas, cuyo tamao puede variar de unos pocos mm hasta 5-10 mm de dimetro. Son los llamados quistes de chocolate debido al color marrn oscuro producido por la hemoglobina dentro del quiste. Un examen plvico puede revelar dolor a la palpacin, ovarios aumentados de tamao frecuentemente adheridos a estructuras de alrededor.
569

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ABSCESOS TUBOVRICOS

Una EIP se reere a una inamacin causada por una inamacin en el tracto genital superior. Incluye endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, parametritis y peritonitis. Un absceso tubovrico se dene como una coleccin de uido infectado dentro de un espacio anatmico creado por rganos adyacentes incluyendo trompas de Falopio, ovarios y a veces los intestinos. La EIP aguda es generalmente una infeccin polimicrobiana causada por microorganismos que ascienden desde la vagina y el cervix. Estos microorganismos incluyen Neisseria gonorreae, Clamidia trachomatis y bacterias endgenas aerobias y anaerobias. La mujer con EIP tendr habitualmente ebre, aumento de la VSG, dolor a la movilizacin cervical y dolor a la palpacin anexial con o sin masas. Las indicaciones de hospitalizacin en EIP son absceso tubovrico, embarazo, diagnstico incierto, sntomas gastrointestinales y peritonitis en los cuadrantes superiores. Otros son: VIH positivo, operacin reciente o procedimientos diagnsticos e inadecuada respuesta a la terapia. Una mujer con historia de EIP puede tener secuelas de adherencias plvicas presentando dolor crnico o recurrente. Un 20% de las mujeres con infeccin plvica desarrollan dolor plvico crnico. Un 25% de las mujeres con EIP aguda presentan otro episodio.
M A S A S P LV I C A S O R I G I N A D A S E N T R A C T O G A S T R O I N T E S T I N A L B A J O O EN RECTO

Masas plvicas presentes en pacientes con prdida de peso, anemia, o sntomas gastrointestinales inespeccos pueden tener un origen rectal o gastrointestinal bajo. La diverticulitis puede presentarse con ebre y dolor localizado en fosa iliaca izquierda. Se puede palpar una masa como una salchicha. Los cambios patolgicos en la diverticulitis corresponden a un rea focal en la pared del divertculo, generalmente en su vrtice, se desarrolla en respuesta a la irritacin por material fecal. Se debe considerar una apendicitis cuando se presenta dolor en FID. Es comn la anorexia, nauseas , vmitos y febrcula. El dolor de la apendicitis es inicialmente periumbilical pasando luego a FID. La serie blanca est elevada ligeramente. Aparecen signos de irritacin peritoneal. A veces se puede palpar una masa dependiendo del grado de inamacin y adherencia del apndice a estructuras vecinas, aunque no es frecuente. El cncer colorrectal es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos, que presentan una masa plvica ja, historia de cambios en el ritmo intestinal y melenas. Los carcinomas de colon suelen ser adenocarcinomas y comienzan como lesiones epiteliales intramucosas que se originan en plipos o glndulas. Estos cnceres pueden tener largos periodos de crecimiento silente antes de producir sntomas intestinales. El dolor abdominal, diarrea y estreimiento e hinchazn son mas indicativos de obstruccin intestinal parcial del intestino en un carcinoma de colon avanzado.
MASAS RETROPERITONEALES O EXTRAPERITONEALES

Algunos tipos de linfoma, particularmente subtipos de linfomas no hodgkinianos pueden presentar una masa abdominal, esplenomegalia o masa gastrointestinal con sntomas asociados a su crecimiento. Estos sntomas incluyen dolor crnico, plenitud intestinal, saciedad precoz, obstruccin e incluso hemorragia gastrointestinal. Tambin sugiere linfoma una masa ja y que parece surgir de la pared plvica o espacio retroperitoneal. Los linfomas son una causa rara de masa plvica.
570

Masas plvicas

E VA L U A C I N
HISTORIA CLNICA

La historia en una mujer con molestias plvicas o abdominales debe incluir: edad, paridad, FUR, actividad sexual y tipo de anticoncepcin. Sntomas relacionados con el tamao de la masas: presin, plenitud, saciedad precoz o aumento de la circunferencia abdominal. El aumento del tamao uterino puede provocar aumento de la frecuencia urinaria, urgencia o incontinencia urinaria. Masas a nivel del cuello o segmento uterino que presione la pared lateral plvica pueden producir obstruccin ureteral o hidronefrosis y molestias en un costado. Masas a nivel de fondo de saco, sea uterino, anexial o tracto gastrointestinal bajo, puede provocar presin rectal, dispareunia profunda, plenitud o estreimiento. Muchas veces los sntomas son tan escasos que pueden llegar a diagnosticarse slo por el tamao de la masa que llama la atencin a la paciente o al mdico. Es importante la forma de presentacin del dolor, p.ej. un anejo se puede torsionar en un repentino cambio de posicin; un quiste de ovario se puede romper durante el coito. Un alto porcentaje de mujeres con sntomas de EIP desarrolla los sntomas unos pocos das tras la menstruacin. Un quiste roto puede presentarse como un dolor agudo unilateral que se va resolviendo con el paso del tiempo. La torsin y apendicitis pueden presentarse como dolor continuo que no remite ocasionando nauseas y vmitos. La obstruccin del intestino es mas bien de tipo clico con olas de dolor seguidos de intervalos de alivio. La mujer suele mantenerse en posicin fetal durante la anamnesis en este tipo de dolor. Los sntomas gastrointestinales asociados pueden ser: prdida de apetito, nusea, vmitos, diarrea. La presencia de dolor, disuria, urgencia, polaquiuria, debe hacer pensar en una ITU. El mtodo anticonceptivo, la actividad sexual, el patrn menstrual, la FUR, deben preguntarse, tambin si hay anteriores episodios, algunos relacionados con el ciclo. Debe preguntarse si tiene una nueva pareja o varias, si tiene ciruga plvica previa, ligadura de trompas, ectpicos, etc. Preguntar sobre historia de infertilidad, EIP previa, plipos, divertculos, etc. Historia familiar por la asociacin de cnceres de mama y ovario (BRCA 1), y Sndrome de Lynch II en miembros de la familia en las que aparece carcinoma colorrectal en asociacin con carcinoma de ovario y/o endometrio.
EXPLORACIN

El examen fsico comienza con investigar: 1.TA y pulso: en relacin con hipovolemia en una hemorragia aguda. 2. Fiebre: en caso de infeccin. El dolor agudo con ebre debe hacernos pensar en absceso tubovrico roto o apndice roto que progresa rpidamente a sepsis. En el abdomen debe inspeccionarse si existe una distensin o ascitis (signo de la oleada). La presencia o ausencia de ruidos intestinales. Debe evaluarse la posible existencia de masas abdominales o plvicas y si estas son mviles. Valorar dolor a la palpacin abdominal y defensa voluntaria o involuntaria, as como la presencia o no de ganglios inguinales. La exploracin siempre debe realizarse con la vejiga vaca pues puede enmascarar una masa o ser confundida con esta, limitando tambin el tacto bimanual al ascender el tero y los ovarios. Debe realizarse un examen con espculo para evaluar cuello, leucorrea, metrorragia o masa. Una leucorrea mucopurulenta procedente de cavidad debe hacer descartar una Neisseria o una Chamydia, y deben obtener cultivos, sobre todo si se sospecha una EIP. Con el tacto bimanual debe determinarse el tamao, forma, consistencia y motilidad uterina; el crvix, su forma,
571

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

tamao y valorar parametrios. Una pelvis ja congelada con una masa que se extiende de una pared a otra sugiere una endometritis severa, sndrome de adherencia plvico o un cncer.Una masa nodular en la lnea media puede sugerirnos un mioma pero tambin puede ser un quiste de ovario. Un mioma pediculado podra confundirnos con una masa anexial. Si existe dolor a la movilizacin cervical pensar en una EIP. Si existe muy marcado dolor a la palpacin puede ser difcil el tacto bimanual y la determinacin de masas. El uido del fondo de saco o una masa de fondo de saco puede determinarse mejor con un tacto rectovaginal. El tero en retroversin se determina mejor con un tacto rectal. Un absceso perineal o rectal se explora mejor con un tacto rectal. Las diverticulitis y el cncer de colon son ms fcilmente encontrados en FII y en fondos de saco, el 70% se puede diagnosticar con tacto rectal. Si se palpa un tero grande, blando, pensar en embarazo. Cuando existe metrorragia y dolor clico en lnea media pensar en un posible aborto espontneo, si el oricio cervical est cerrado y el sangrado no es abundante, pensar en amenaza de aborto. Debe estudiarse con ECO transvaginal y BHCG seriadas para valorar la viabilidad de estos embarazados. Si existe un embarazo precoz con dolor y con o sin masa anexial asociado a sangrado ligero pensar en un ectpico. Estas mujeres pueden tener una historia de EIP, DIU, ligadura de trompas o ciruga reconstructora tubrica. Un quiste de cuerpo lteo puede presentarse en el embarazo precoz. En la adolescencia, una masa plvica asociada a dolor cclico debe hacernos pensar en: 1. tero bicorne con cuerno que no se comunica con vagina. 2. Septo transverso vaginal; si tiene una membrana no visible entre vagina y crvix. 3. Un himen imperforado con un abombamiento en introito. El crvix o el tero puede palparse por un tacto rectal.
TEST DIAGNSTICOS Y ANALTICA

Son necesarios: 1.Test de embarazo y BHCG. 2.Sistemtico de sangre. 3.Cultivos de gonococo y clamidias. 4.Marcados tumorales: Ca 125, Ca 19.9,CEA, HCG, y alfa fetoprotena. El Ca de 125 puede estar aumentado en procesos que irritan la cavidad peritoneal sobre todo la endometriosis.Se eleva marcadamente en el carcinoma epitelial de ovario. El CEA aumenta en el carcinoma de colon y algunos cnceres de ovario. La alfa protena est aumentada en mujeres jvenes con teratomas u otros tumores de clulas germinales. 5.ECO transvaginal. Para valorar masas plvicas sobre todo para diferenciar el origen uterino y ovrico. En el caso de embarazo incipiente, a las cinco semanas puede verse un saco gestacional, y a las seis semanas observarse latido cardiaco. El embarazo ectpico puede ser visto en un anejo como un anillo ecognico alrededor de un pequeo saco es necesario combinar la ECO con la BHCG. Un saco intrauterino es visualizado por ECO transvaginal cuando la BHCG alcanza las mil unidades por tanto aumenta la sospecha de embarazo ectpico cuando se alcanza o supera este nivel sin observarse saco intrauterino. Los leiomiomas tienen un patrn ecognico caracterstico. Las masas anexiales tambin pueden tener una caracterstica que pueden orientarnos a su diagnstico. Un quiste simple puede tratarse de un quiste folicular o un cuerpo lteo o ser un quiste de paraovario si es independiente del ovario . Los teratomas qusticos benignos contienen material ecognico que se compone de materiales mucinosos, seos, cartilaginosos, dentales, pudindose ver tambin por radiografa. Los endometriomas tiene frecuentemente apariencia homognea.
572

Masas plvicas

Fig. 3. Imagen ecogrca de un teratoma en ovario izquierdo.

Un hidroslping tiene imagen en salchicha, qustica y tubular. Una masa compleja anexial heterognea qustico-slida con alteracin de la arquitectura normal puede aparecer en numerosos diagnsticos como absceso tubovrico endometriosis, sndrome adherencial, ectpico o cncer de ovario. Cuando se sospecha un cncer cervical, ovrico o uterino un TAC abdominoplvico es til para observar si hay afectacin de los ganglios linfticos, obstruccin ureteral, ascitis, metstasis hepticas o masas plvicas asociadas. Si se sospecha un origen gastrointestinal, ademas del TAC, se debe realizar un enema opaco, una sigmoidoscopia o colonoscopia.

TRATAM I ENTO Una mujer con dolor abdominal agudo y masa debe ser valorada por un cirujano y un gineclogo. Se debe descartar el embarazo ectpico pues el retraso diagnstico puede producir morbilidad o mortalidad signicativa. Se requiere hospitalizacin cuando se precisa una solucin quirrgica o cuando el diagnstico es incierto. El diagnstico laparoscpico puede ser de ayuda para analizar el hemoperitoneo y alteraciones en el apndice o vescula biliar. Si se detecta una masa pero la paciente est estable es necesario el seguimiento en la consulta. Puede ms tarde ser candidata al tratamiento quirrgico una vez completada la evaluacin y ser consultada la paciente y la familia.
C OM P LI C A C I O N E S D E L E M B A R AZO

En una mujer con masa plvica y que este embarazada el tratamiento depende de los sntomas. Si no hay metrorragia o dolor, la mujer debe ser remitida a su obstetra para control. Si tiene riesgo de embarazo ectpico debera ser vista para una nueva evaluacin dentro de la semana. Se suele practicar titulaciones de BHCG en 48 horas. Si la mujer embarazada tiene una masa asociada a dolor y metrorragia se debe descartar un ectpico. Si el embarazo es intrauterino y presenta el oricio cervical cerrado se diagnostica una amenaza de aborto y se recomienda reposo fsico, psquico y abstinencia de relaciones sexuales. Si el saco se observa por ecografa pero con el oricio cervical abierto, el diagnstico es aborto inevitable si protuyenrestos por el oricio cervical, es un aborto incompleto. Necesitan un legrado uterino evacuador. Gestacin ectpica
573

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

En una mujer en la que la viabilidad de la gestacin es incierta, es importante obtener la titulacin de BHCG. En un embarazo normal, el ttulo de BHCG se dobla en 48 horas dndose un 60% como lmite inferior de la normalidad. Si los valores no aumentan lo suciente o disminuyen son indicativos de un embarazo intrauterino fallido o un posible ectpico. Los ttulos de BHCG deben correlacionarse con los hallazgos ecogrcos. La mujer embarazada con dolor anexial y sangrado en la que no aparece gestacin intrauterina debe seguirse con titulaciones de BHCG y controles ecogrcos. Tambin es til la laparoscopia si se sospecha un embarazo ectpico. Si por ecografa se observa un fondo de saco de Douglas con gran cantidad de lquido debe realizarse una intervencin quirrgica.
MI OM A S UT ER I N O S

El tratamiento de los miomas depende del tamao y la severidad de los sntomas que produce. Los pequeos miomas subserosos o intramurales pueden producir mnimos sntomas o ser asintomticos y deben ser evaluados peridicamente para observar un posible crecimiento. Los miomas que producen un aumento del tamao uterino ms all de las doce semanas de gestacin sobre todo si se asocia a sntomas o sangrado excesivo deben ser intervenidos. Los miomas pueden causar sntomas dependiendo de su localizacin y forma pudiendo obstruir urteres sobre todo a nivel plvico o de crvix. Tambin pueden producir severa dismenorrea, menorragia y metrorragia. Los AINES disminuyen los niveles de prostagrandinas reduciendo el dolor menstrual y la prdida sangunea. Los gestgenos como acetato de medroxiprogesterona o medroxiprogesterona depot pueden controlar los sntomas disminuyendo las menstruaciones o provocando amenorrea. Los anlogos de la GnRh pueden disminuir los tamaos de los miomas un 60%, provocando adems amenorrea, pudiendo recuperar una anemia. Como efecto secundario destacar lo sofocos y otros sntomas menopusicos. Su uso se limita a seis Fig. 4. Mioma uterino con degeneracin mixoide meses por el riesgo de prdida de masa sea. No se mantiene la disminucin del tamao de los miomas tras interrumpir la terapia. Las opciones quirrgicas pueden ser: miomectoma, embolizacin(sobre todo si interesa conservar la fertilidad), e histerectoma. La prdida sangunea es muy alta con la miomectoma. Estas pacientes es un 30-35% requieren una segunda intervencin por miomas recurrentes. Los miomas submucosos tipo O y I pueden ser resecados con histeroscopia. La mujer con dolor por degeneracin necrtica del mioma puede ser tratada con AINES. Estos miomas suelen degenerar sobre todo durante el embarazo y en el perodo postparto inmediato
A NOM A L A S UT E R I N A S

Un himen imperforado o septo vaginal transverso puede ser intervenido para provocar una salida de sangre menstrual retenida. Un cuerno uterino que no tiene comunicacin con el exterior requiere tratamiento quirrgico. Estas mujeres tienen un mayor riesgo de endometriosis debido a la menstruacin retrgrada que ocurre previa a su diagnstico.
574

Masas plvicas

MASAS ANEXIALES

Las masas anexiales que tras ser evaluadas son benignas pueden tratarse bien con quistectomia o bien con ooforectomia. Las masas malignas deben ser estadiadas y obtenerse ganglios linfticos. El tratamiento inicial de un quiste de ovario es la observacin con analgsicos para evitar el dolor. Los quistes hemorrgicos suelen reabsorberse sin ningn tratamiento. En ocasiones se emplean los anticonceptivos orales para evitar la inuencia de las gonadotropinas sobre la persistencia o recurrencia de un quiste de ovario. Los quistes de mas de 8 cm o aquellos de 5 a 8 cm que persisten tras 8 semanas en mujeres en edad frtil deben ser intervenidos. Un quiste hemorrgico roto requiere hematocrito seriados o intervencin quirrgica si existe hemoperitoneo.(quistectomia). Las mujeres con masa anexial compleja y dolor severo o abdomen agudo deben ser intervenidas quirrgicamente por torsin. Debe realizarse una salpingooforectomia si existe compromiso vascular con infarto. Si el ovario permanece viable a pesar de la torsin, puede darse la vuelta, realizarse una quistectomia y el ovario es estabilizado con sutura para prevenir su recurrencia. Un endometrioma puede tratarse con analgsicos u hormonas. Pueden usarse anlogos, ACO, gestgenos. Si el dolor es persistente o severo puede recurrirse a la ciruga con laparoscopia o laparotoma. La terapia conservadora en la intervencin de los endometriomas consiste en cauterizacin o excisin de los focos de endometriosis y lisis de las adherencias. Tratamientos mas agresivos pueden requerir la exresis de uno o ambos ovarios. La agresividad del tratamiento depende de la severidad de los sntomas y del deseo de descendencia. La EIP y los abscesos tubovricos requieren tratamiento antibitico intravenoso. Se debe cubrir Clamydia Trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Para C. Trachomatis se cubre con doxiciclina durante 14 das. La clindamicina parece que pueda penetrar mejor en la cavidad abscesicada. La combinacin de gentamicina y clindamicina es la mejor para el tratamiento de los abscesos tubovricos. Se aade ampicilina para tratar los enterococos. El aztreonam es un sustitutivo de los aminoglucsidos para evitar la toxicidad renal cuando la paciente presente una enfermedad renal. En una mujer con DIU y EIP debe ser extrado el DIU tras poner cobertura antibitica. Si el absceso no responde en 48-72 horas est indicado su drenaje quirrgico. Las parejas de las mujeres con cultivos positivos para gonococo y Clamydia deben ser informadas para recibir tratamiento. La recurrencia de la EIP se produce en un 25% de las mujeres, aumentando el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y dolor plvico crnico.
DIVERTICULITIS

Requieren hospitalizacin para reposo intestinal. Sueroterapia y antibitico de amplio espectro (ampicilina, gentamicina y metronidazol), es el tratamiento estndar, aunque tambin puede emplearse ampicilina/sulbactam, imipenem/cilastatina o ticarcilia/clavulnico. Puede requerirse reseccin quirrgica cuando hay ataques recurrentes Ataques con signos peritoneales, abscesos o perforacin requieren antibitico iv., drenaje o reseccin. Puede realizarse una colostoma de derivacin y reseccin en una primera intervencin con reanastomosis en una segunda intervencin.
C N C E R C O L O R E C TA L

El mejor tratamiento es la reseccin total del tumor. Los tumores que provocan sangrado gastrointestinal u obstruccin pueden requerir tratamiento inmediato.
575

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Debe realizarse un estudio completo para ver la extensin de la enfermedad y la presencia de metstasis, esto incluye radiografa de trax, analtica heptica, CEA y colonoscopia. Tras la reseccin debe seguirse a la paciente durante 5 aos con exmenes semestrales, controles de CEA (muy sensible a las recidivas), endoscopia peridica o radiografa del intestino grueso. Se usa radioterapia en cnceres que penetran en la serosa o inltran ganglios linfticos, parece que disminuye el riesgo de recurrencia pero no disminuye el porcentaje de supervivencia. La quimioterapia slo ha demostrado benecios en cnceres avanzados.
LINFOMA

Las opciones teraputicas se basan en los subtipos histolgicos y el estadio, por lo tanto es necesaria la biopsia de suciente cantidad para determinar el subtipo patolgico e inmunolgico. Para el estado del tumor se necesitan otros estudios como el recuento sanguneo, funcin heptica, bioqumica, Rx de trax, TAC abdominoplvico, biopsia de mdula sea y proteinograma. La radioterapia cura el 80% de pacientes con linfoma Hodgkin localizado y la quimioterapia el 50%de los casos de enfermedad diseminada. Los linfomas no Hodgkin pueden ser tratados con quimioterapia y radioterapia pero con peor pronstico. Las mujeres con enfermedad resistente a regmenes convencionales pueden tratarse con altas dosis de quimioterapia, quimioterapia combinada con radioterapia y con transplante de mdula sea.

BIBLIOGRAFA 1. Gonzlez Merlo. Ginecologa J. Gonzlez merlo. 7 ed. Barcelona: Masson; 1997.p. 236-250. 398-407. 443-446. 496-542. 2. Mark D. Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the woman. New York: McGraw-Hill;1998. p.513-522. 3. J. Lombarda y m.L. Fernndez Prez. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Janssen- Cilag; 2001. p. 248-272. 4. Hibbard LT: Adnexal torsin. Am J Obstet Gynecol. 152:456, 1990. 5. Steinkampf Mp, Hammond KR, Blackwell RE: Hormonal treatment of functional ovarian cysts: A randomised prospective study. Fertil Steril 54:775, 1990. Centers for disease control and Prevenction: 1993 Sexually transmitted diseases: treatment guidelines. MMWR 42:75. 1993. 6. M. Usandizaga . Mioma uterino. Adenomiosis. Utero hipertrco. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Protocolo n 41. 7. J.A. Ruiz Beldu. Endometriosis. Protocolos asistenciales en ginecologa y obstetricia. Protocolo n 72. 8. C.A. Mrquez. Sarcomas de tero. . Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Protocolo n 94. 9. A. Novo Domnguez. Tumores benignos de ovario. . Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Protocolo n 95. 10. A. Novo Domnguez. Tumores epiteliales malignos de ovario. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Protocolo n 96. 11. A. Novo. Domnguez. Tumores ovricos malignos no epiteliales. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Protocolo n 97. 12. V.R. Tindall. Atlas en color de ginecologia clnica. Ed. Espaola: Harofarma 1990.

576

40
CONSULTAS URGENTES EN CONTRACEPCIN
Jess Carlos Noguerol Nieves Rodrguez

CONSULTAS URGENTES EN CONTRACEPCIN

INTRODUCCIN El uso de anticonceptivos hormonales (ACH) est muy extendido entre las mujeres en edad frtil. Las complicaciones del uso de estos anticonceptivos vara desde efectos secundarios menores debidos a factores hormonales a serias enfermedades como ACVA o IAM. Mientras una complicacin mayor lleva a la necesidad de interrumpir el mtodo, los efectos secundarios menores frecuentemente se pueden tratar y continuar con la ACH Como grupo los ACH incluyen varias formas de administracin: oral, inyectables, implantes o anillo vaginal. Dentro de los anticonceptivos orales (ACO) se incluyen minipldoras ( slo de progestgenos) y pldoras que contienen estrgenos y progestgenos en combinaciones jas o variables. Los ACO adems pueden ser prescritos por sus benecios no contraceptivos, como son: control del ciclo, menorragias, alivio de la dismenorrea y reduccin de los sntomas premenstruales.

COMPLICACIONES DE LOS ACHO COMBINADOS Los anticonceptivos hormonales orales (ACHO) combinados contienen un agente estrgeno, que suele ser el etinilestradiol, y un agente progestgeno. Los gestgenos disponibles son: levonorgestrel, desogestrel, acetato de ciproterona, gestodeno, dianogest y drospirenona, los dos ltimos de reciente aparicin La proporcin de estrgenos y gestgenos puede ser ja ( monofsica) o variar en el ciclo (bifsica o trifsica). La medicacin activa se toma durante veintin das seguida de una semana de placebo ( pauta de 28 das) o seguida de una semana de descanso ( pauta de 21 das). El ujo menstrual ocurrir durante la semana de descanso o placebo. Para intentar evitar serias complicaciones en el uso de ACHO se precisa una adecuada seleccin de las usuarias. No se debera prescribir ACHO a mujeres con riesgo de enfermedades cardiovasculares, tromboembolismo, enfermedades cerebrovasculares y fumadoras de ms de 35 aos. Las complicaciones ms comunes de los ACHO combinados son los efectos secundarios que suelen ser ligeros y transitorios y ocurren al inicio de la terapia. Incluyen: nuseas, sangrado anormal, acn, ganancia de peso, tensin mamaria y elevaciones transitorias de la tensin arterial. Estos efectos se pueden tratar de manera expectante con mejora en varios ciclos de uso
579

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

continuado de ACHO. Los ACHO combinados pueden acelerar el desarrollo de litiasis biliar en mujeres con riesgo de ello. Las complicaciones ms serias y que precisan la interrupcin de la terapia y proporcionar un adecuado tratamiento son: Trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto de miocardio, ACVA o TIA, trombosis de la vena central de la retina, carcinoma heptico o hepatoma, cncer de mama, depresin severa en relacin con el uso de anticonceptivos, embarazo y empeoramiento o desarrollo de migraas. Los medicamentos que pueden disminuir la efectividad de los contraceptivos son: fenobarbital, fenitona, carbamacepina, primidona, etosuximida, rifampicina y griseofulvina. Si se espera un tratamiento largo con estos medicamentos es preciso considerar una dosis ms alta de ACHO o un mtodo alternativo de contracepcin hormonal. Si una paciente ha estado tomando ACHO durante algn tiempo y desarrolla de forma aguda complicaciones como sangrado anormal, depresin o migraas, no se debera considerar a los ACHO como agentes causales y hay que investigar otras posibles causas. El estudio de un sangrado anormal debera incluir la bsqueda de miomas, plipos endometriales, cncer cervical y cervicitis severa entre otras causas.
RESOLUCIN DE LOS PROBLEMAS CON ACHO

1. Las nuseas pueden mejorar transitoriamente, a veces es necesario disminuir la dosis de estrgenos. Igual ocurre con la tensin mamaria. 2. Sangrado vaginal en el uso de ACHO. Debe considerarse que el uso de ACHO puede asociarse a un riesgo incrementado de cervicitis por clamidias y que causa un ectropion cervical. El uso de ACHO microdosicados en los tres primeros meses puede dar lugar a sangrado vaginal sin que exista disminucin de la ecacia anticonceptiva. Si el sangrado persiste despus de tres meses se deben descartar olvidos, interacciones medicamentosas y sobre todo patologa orgnica. Una vez descartado lo anterior, se cambia a un preparado trifsico o de dosis ms alta. Otra opcin es tratar con estrgenos conjugados orales desde la aparicin del sangrado hasta la ltima dosis efectiva de la pldora, avisando a la paciente de que puede aumentar el ujo menstrual. 3. Olvidos. Si transcurren menos de 12 horas: tomar el comprimido olvidado en ese momento y continuar con las siguientes tomas. Si transcurren ms de 12 horas: tomar el comprimido en ese momento, continuar con las siguientes tomas y utilizar mtodo de barrera en ese ciclo. Si se olvidan dos o ms comprimidos: si es en las tres primeras semanas suspender el ciclo y comenzar a los ocho das de la ltima toma correcta, utilizando mtodos de barrera durante 14 das. Si es en la ltima semana, anular el ciclo y reiniciar al octavo da de la ltima toma correcta. 4. Amenorrea. Lo primero es conrmar que la toma ha sido correcta y descartar embarazo. Si todo es normal, continuar con otro ciclo con el mismo preparado. Si persiste, cambiar a un preparado trifsico o de dosis estrognica ms alta. 5. Vmitos y diarrea. Si se presentan antes de transcurridas 4 horas desde la toma del comprimido, se debe repetir la dosis con el mismo comprimido de otro envase. Si han transcurrido ms de 4 horas no es necesario tomar nada.

580

Consultas urgentes en contracepcin

Si persiste el cuadro digestivo, cancelar el ciclo por la posibilidad de malabsorcin y reiniciar despus de ceder el proceso en el primer da de sangrado. Como alternativa se puede iniciar la administracin de doble dosis por va vaginal.

COMPLICACIONES DE LAS MINIPLDORAS Las pldoras con slo progestgenos contienen levonorgestrel o noretindrona, y se toman de forma continua ( sin das de placebo). Se suelen administrar a mujeres con contraindicaciones para los estrgenos, incluyendo casos de epilepsia, enfermedad cardiaca congnita, anemia de clulas falciformes, historia de enfermedad tromboemblica o mujeres mayores fumadoras. Tambin se recomienda en mujeres lactantes porque no parecen disminuir la lactognesis como los contraceptivos orales combinados. La efectividad de las minipldoras resulta de los cambios en el moco cervical y en el endometrio, que inhiben la penetracin espermtica y la receptividad a la implantacin respectivamente. Es menos able que los ACHO combinados en cuanto a la supresin de la ovulacin. Adems no es raro que las usuarias desarrollen sangrados irregulares. Se debe aconsejar que tomen la pldora a la misma hora del da para mantener continuamente el efecto sobre el moco y el endometrio. Tambin protegen menos contra el embarazo ectpico, aunque los ndices del mismo no se incrementan en comparacin con las mujeres no usuarias de contracepcin hormonal. Necesitan pues un rgido horario y es ms probable el sangrado vaginal si la dosis se retrasa o no se toma. Debe investigarse un repentino cambio en los sangrados, evalundose siempre una posible gestacin. El acn aparece con ms probabilidad en las pacientes que usan las que contienen levonorgestrel, debido a una disminucin de la SHBG y a un incremento de levonorgestrel y testosterona. Hay tambin un ligersimo riesgo de quistes funcionales de ovario en las usuarias en comparacin con las que toman ACHO combinados. Suelen ser asintomtico y encontrarse en exmenes ecogrcos de rutina. Si presentan sntomas ser dolor o presin plvica.
RESOLUCIN DE PROBLEMAS CON LAS MINIPLDORAS

Si una paciente se queja de irregularidades de sangrado que no se asocian a embarazo, sin aparente patologa y que no causan anemia, se le deber informar que no se requiere ninguna terapia, debera seguir el calendario menstrual y consultar de nuevo en dos o tres ciclos. Algunas mujeres no lo aceptan y solicitan un cambio a otra forma alternativa de anticoncepcin. Si una dosis de minipldora se toma 3 horas despus, se debe aconsejar un mtodo de apoyo durante las 48 horas siguientes. El acn se puede tratar mientras el contraceptivo se sigue usando o bien interrumpir el mtodo. Los quistes de ovario funcionales pueden tratarse de forma expectante. Se suelen resolver en dos o tres ciclos. Si apareciese un dolor severo se debe considerar la rotura o torsin y evaluar una posible intervencin. Si aparece dolor leve se examinar en menos de una semana. Si se exacerba el dolor, presenta ebre, nuseas o vmitos la paciente debe retornar a urgencias. Los efectos secundarios serios son raros con las minipldoras.

581

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

C O M P L I C A C I O N E S D E L A C O N T R A C E P C I N C O N A C E TAT O D E MEDROXIPROGESTERONA DEPOT El acetato de MXP es un inyectable de larga duracin como anticonceptivo. Las inyecciones contienen 150 mg. y se administran cada 12 semanas. Los efectos secundarios del acetato de MXP son raros. En ocasiones puede ocurrir una reaccin alrgica o analctica. Otras reacciones que pueden ocurrir son: cefaleas, disminucin de la lbido, molestias mamarias, depresin, nerviosismo y ganancia de peso. El acetato de MXP depot es ms efectivo que las minipldoras en la supresin de la ovulacin y no parece incrementar la incidencia de quistes funcionales. Los cambios menstruales son muy comunes con el uso continuado de acetato de MXP. La amenorrea no es perjudicial y se debe informar a las pacientes de esto. La amenorrea repentina o sntomas de embarazo deben ser examinados con un test de gestacin. El spotting o sangrado ligero puede responder a suplementos de estrgenos con un ciclo de estrgenos orales o ACHO combinados. Si el sangrado es mayor puede requerir la interrupcin del mtodo. Las pacientes deben ser advertidas que el patrn menstrual puede no normalizarse durante algn tiempo y puede ser preciso cambiar a un ACHO combinado.
RESOLUCIN DE PROBLEMAS CON MXP DEPOT

Al ser una inyeccin de accin duradera no es posible cambiar su efecto una vez que se ha administrado. Si apareciese una cefalea o depresin, habra que proporcionar una adecuada terapia. La analaxia requiere una intervencin agresiva. Las mujeres que reciben acetato de MXP depot tienen cita cada doce semanas. Deben informar al especialista de cualquier enfermedad o intervencin que haya tenido lugar durante las citas. Es importante mantener un calendario menstrual para evaluar los patrones de sangrado, ello puede ayudar a valorar si existe una tendencia hacia la disminucin de los sangrados.

A N T I C O N C E P C I N P O S T C O I TA L (ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA) La anticoncepcin de emergencia puede denirse como el uso de un frmaco o dispositivo con el n de prevenir un embarazo despus de una relacin coital desprotegida. El riesgo de embarazo tras una relacin sin proteccin depende del momento del ciclo, pero est estimado entre el 2 y el 4% en una sola relacin y asciende al 25-40% a mitad del ciclo.
INDICACIN DE ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA

1. Cuando se ha realizado el coito sin ningn mtodo anticonceptivo o los mtodos se han utilizado incorrectamente. 2. Mal clculo de los das frtiles. 3. Eyaculacin antes de lo previsto. 4. Rotura o retencin del preservativo. 5. Olvidos en la toma de la pldora anticonceptiva. 6. Expulsin de un DIU. 7. Violacin. 8. Relaciones sexuales poco controladas bajo el efecto de drogas o alcohol.
582

Consultas urgentes en contracepcin

P R I N C I PA L E S M E T O D O S D E A N T I C O N C E P C I N D E E M E R G E N C I A

1. Mtodo Yuzpe. La pauta actual es: 02 mgr EE y 1 mgr LNG en dos tomas con 12 horas de intervalo y en las 72 horas posteriores al coito. En Espaa no existe ningn preparado especco por lo que se suele utilizar Neogynona y Ovoplex. Efectividad: 96%. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, cefalea o sangrados irregulares. 2. Levonorgestrel (LNG). 750 microgramos/12 horas v.o. 2 dosis en las 72 horas siguientes al coito. Tasa de fallos en un 1%, disminuye su efectividad cuanto mayor es el tiempo transcurrido tras el coito. Efectos secundarios similares al mtodo Yuzpe pero en tasas signicativamente ms bajas. Se ha demostrado que no tiene efectos teratgenos en el caso de existir un embarazo previo. Mas de la mitad de las mujeres tiene su prxima regla sin apenas cambios, aunque puede aparecer antes o despus de lo esperado. Debe consultarse si retraso mayor de 7 das. Es el mtodo de eleccin en la actualidad. 3. DIU postcoital. Cuando han transcurrido ms de 3 das del coito sin proteccin y menos de 5. Ecacia 99%. 4. Danazol. 400-600 mg/12 horas v.o. 2 dosis 400 mg/12 horas v.o. 3 dosis. La ecacia parece relacionada con la dosis. Debe darse en las 72 horas. 5. Mifepristona (RU 486). Es un esteroide sinttico. Ecacia cercana al 100%. En Espaa disponible desde hace poco ms de un ao pero su indicacin es para IVE antes de 49 das de gestacin y debe ser utilizada en medio hospitalario. Se debe citar a la paciente en planicacin familiar. Indicar consulta si hay retraso menstrual mayor de 7 das. Si vomita antes de que hayan transcurrido 3 horas de la toma, deber tomar otro comprimido.

IMPLANTE SUBCUTNEO El implante subcutneo es un anticonceptivo de larga duracin, una varilla que se inserta por va subcutnea. Contiene 68 mg. de etonogestrel, metabolito activo del desogestrel; la velocidad de liberacin es 60-70 microgramos/ da en las semanas 5 a 6 y disminuye progresivamente hasta 35-45 microgramos/ da al nal del primer ao, a 30-40 microgramos/ da al nal del segundo ao y a 25-30 microgramos/ da al nal del tercer ao. Su efecto se consigue por inhibicin de la ovulacin y modicacin del moco cervical. El ndice de Pearl de los tres aos es 0. Debe informarse a la usuaria que puede solicitar su extraccin en cualquier momento, existiendo una rpida recuperacin del ciclo menstrual tras la misma, pero que no debe permanecer implantado ms de tres aos. Tras la extraccin del implante, la insercin inmediata de uno nuevo mantendr una proteccin anticonceptiva continuada. Para asegurar una extraccin sin complicaciones es necesario que el implante se inserte de forma correcta exactamente bajo la piel. La insercin debe realizarse en condiciones aspticas y por un mdico que est familiarizado con el procedimiento. Se realiza mediante un aplicador y entre los das 1 a 5 del ciclo. Debe insertarse en la cara interna de la parte superior del brazo no dominante, aproximadamente a 6-8 cm por encima del ngulo de exin del codo, en el surco entre el bceps y el trceps. Siempre se debe vericar la presencia del implante por palpacin, si no puede palparse o la presencia del implante es dudosa, se deben usar otros mtodos para conrmar su presencia, tales como la ecografa o la RMN. En casos en los que estos mtodos de imagen fallen, se aconseja vericar la presencia del implante midiendo los niveles de etonoges-

583

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

trel en sangre. Hasta que se haya conrmado la presencia del implante, debe usarse un mtodo anticonceptivo de barrera. Se debe realizar un nuevo control en tres meses y despus adaptar los controles a cada caso individual. Para prevenir la aparicin de hematomas, se debe aplicar un vendaje compresivo con una gasa estril tanto en el momento de la insercin como en el momento de la extraccin. 1. Cambio desde un ACHO combinado. Al da siguiente de tomar el ltimo comprimido activo y como mas tarde el da siguiente del periodo de descanso o ltimo comprimido placebo. 2. Desde mtodo con progestgeno solo. Se puede cambiar cualquier da en el caso de la minipldora y si usaba un inyectable, en el momento en que debera administrrsela siguiente inyeccin. 3. Despus de un aborto del primer trimestre puede insertarse inmediatamente. Despus del parto o un aborto del segundo trimestre esperar entre 21 y 28 das.
CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES Y EFECTOS ADVERSOS

Contraindicado en el trastorno tromboemblico venoso activo, tumores progestgenos dependientes, presencia de alteraciones hepticas graves, embarazo conocido, hemorragia vaginal no diagnosticada e hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. El uso de anticonceptivos con slo progestgenos puede tener un efecto en la resistencia perifrica a la insulina y en la tolerancia a la glucosa. Por lo tanto, las mujeres diabticas deben ser controladas cuidadosamente en los primeros meses de uso del implante, Puede producirse ocasionalmente cloasma, sobre todo en mujeres con antecedentes de cloasma gestacional. Estas mujeres deben evitar la exposicin al sol o radiaciones ultravioletas mientras lleven el implante. Con todos los anticonceptivos hormonales de baja dosis se produce desarrollo folicular y ocasionalmente el folculo puede crecer ms de lo que alcanzara en un ciclo normal. Generalmente estos folculos se resuelven espontneamente. Al igual que con los anticonceptivos con slo gestgenos, la hemorragia vaginal puede ser ms frecuente o durar ms tiempo, en otras mujeres el sangrado puede ser espordico o no presentarse en absoluto. La aceptacin del patrn de sangrado puede mejorarse informando a la usuaria. Las reacciones adversas ms frecuentes fueron cefalea, acn, labilidad emocional, disminucin de la libido, aumento del peso corporal, vaginitis, tensin y dolor mamario, sntomas de tipo gripal, y dolor o reaccin en el lugar de la insercin. Pueden producirse interacciones con frmacos inductores enzimticos que afecten al metabolismo heptico: fenitona, fenobarbital, primidona, carbamacepina, rifampicina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos con hierba de San Juan. En estos casos debe usarse mtodo de barrera durante el tratamiento con el frmaco ms 28 das despus de su insercin. Si se prev largo tiempo con el tratamiento, se recomienda otro mtodo anticonceptivo no hormonal.

A N I L L O VA G I N A L A N T I C O N C E P T I V O Es un mtodo de anticoncepcin que permite la administracin vaginal de hormonas esteroides, evitando el efecto de primer paso heptico, permitiendo la liberacin constante y controlada de los mismos.
584

Consultas urgentes en contracepcin

En Espaa, recientemente se ha comercializado un anillo vaginal, por lo que an no hay experiencia en su utilizacin, que contiene 2,7 mg. de etinilestradiol y 11,7 mg. de etonogestrel, que es el metabolito activo del desogestrel. El anillo est diseado y dosicado para ser utilizado en un ciclo menstrual con el siguiente esquema: tres semanas de uso continuo y una de descanso. Su ecacia anticonceptiva viene determinada por su capacidad para inhibir la ovulacin. Los efectos secundarios pueden ser mayores o menores: los mayores, son los descritos en la ACHO y pueden suponer un riesgo para la salud, sobre todo, si se presentan otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Los menores pueden ser derivados de trastornos en el control del ciclo, alteracin del sangrado menstrual y otros como cefalea, vaginitis, leucorrea, percepcin del anillo, aumento de peso, nauseas, tensin mamaria, acn, dismenorrea y labilidad emocional. La prdida vaginal de sangre se puede clasicar como sangrado por deprivacin o irregular: 1.El sangrado por deprivacin es el que aparece durante las semanas sin anillo y suele durar de cuatro a cinco das. Si comienza antes de la retirada el anillo, se llama sangrado por deprivacin precoz, y si contina tras la insercin del siguiente anillo se llama sangrado por deprivacin tardo. El sangrado por deprivacin precoz aparece en un 6% de los ciclos y el tardo en un 23%, pero queda limitado a un solo manchado. 2.El sangrado irregular o intermenstrual es el que aparece imprevisiblemente durante el perodo de uso del anillo y comprende el sangrado y manchado por disrupcin. Es indeseable pero infrecuente, ocurre en un 5% de los ciclos. Si se retira el anillo durante ms de tres horas en la primera semana de uso del anillo, debe descartarse un posible embarazo. 3. Recomendaciones en caso de alargarse el periodo de uso del anillo. Si se deja ms de cuatro semanas, puede disminuir la ecacia anticonceptiva, se debe evaluar una posible gestacin antes de insertarse un nuevo anillo. Hasta cuatro semanas la ecacia anticonceptiva todava es adecuada. La mujer puede mantener su intervalo sin anillo y posteriormente insertarse uno nuevo.

SISTEMA DE LIBERACIN INTRAUTERINO DE LEVONORGESTREL (SIU-LNG) Es un mtodo de contracepcin reversible, altamente ecaz, de larga duracin y seguridad mdica probada. Especialmente indicado en mujeres por encima de los 35 aos con hipermenorrea y menorragia, en las que se descarte patologa orgnica. Ecacia anticonceptiva: 1. Inhibicin de la migracin espermtica y de la unin espermatozoide- ovocito. 2. Supresin del crecimiento endometrial. 3. Cambios en la funcin ovrica. El SIU-LNG fue ideado para combinar los benecios de la ACHO y de la anticoncepcin intrauterina. Se recomienda una duracin de uso de 5 aos, aunque algunos autores han demostrado una ecacia completa tras 7 aos de uso. Entre los efectos beneciosos no contraceptivos tenemos: Tratamiento de la menorragia, tratamiento de dismenorreas, disminucin del riesgo de embarazo ectpico, prevencin de la EIP, disminucin de la incidencia y crecimiento de miomas, tratamiento de la hiperplasia y como THS en combinacin con estrgenos orales o transdrmicos.

585

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Efectos secundarios: 1. Alteracin del patrn de sangrado menstrual. La amenorrea es lo ms frecuente y motiva la extraccin del SIU. 2. Efectos sistmicos de los gestgenos: tensin mamaria, acn, cambios de humor. Son ms frecuentes al inicio del tratamiento y hacia el tercer mes de uso van decreciendo. 3. Quistes de ovario funcionales, igual que en la minipldora o en el implante subcutneo. Aparecen entre las seis y las doce semanas postinsercin y en un 12-30% de los casos. Los quistes desaparecen espontneamente sin necesidad de extraer el dispositivo. 4. El SIU-LNG no parece acompaarse de alteraciones signicativas del metabolismo de los hidratos de carbono, los parmetros de la coagulacin, las enzimas hepticas o los lpidos plasmticos.

BIBLIOGRAFA 1. Mark D. Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. New York. McGraw-Hill; 1998.p.589-603. 2. Grupo de trabajo sobre anticoncepcin oral de la Sociedad Espaola de Contracepcin. Manual de anticoncepcin hormonal oral. Editor: Carlos Buil Roda. 1 ed.:WyethLederle.1997. 3. T.B.P. Gewts, E.M. Goorissen, FMA: Sitsen. Compendio de interacciones farmacolgicas con los anticonceptivos orales. Holanda: Organon internacional by Oss.1994. 4. S. Dexeus. Trias da Bes. Anticoncepcin. 2 ed. Barcelona: Salvat 1989. 5. I. Calaf y cols. Gua prctica de contracepcin. Salvat editores, 1991. 6. J. Fernndez- Bolaos Rodrguez. Consejo contraceptivo. En: Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia, Protocolo n 82. 7. J. Lombarda y M.L. Fernndez Prez. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid: Janssen-Cilag; 2001. p.133-143. 8. Lean Speroff, Waverly. Endocinologa ginecolgica e infertilidad. 6 ed. En ingls, 1 ed. En castellano: Hispnica S,A. 1999. 9. Revista Ciencia ginecolgica. Revista ocial de Obstetricia y Ginecologa de la comunidad valenciana, Avances en contracepcin. Vol.6 n 5. Alpe editores.2002. 10. Daz s. Croxatto HB. Pavez M.. Clinical assessment of treatments of prolonged bleeding users of Norplant implants. Contracepcion. 42:97. 1990. 11. Williams. Anticoncepcin. En: Williams obstetricia. 21 ed. Espaa: panamericana; 2002. p. 1279-1307.

586

41
PROLAPSO GENITAL
Jos Manuel Snchez Manuel Snchez Calvo

PROLAPSO GENITAL

INTRODUCCIN Se dene prolapso como el descenso o cada de un rgano u otra parte, especialmente su aparicin en un oricio natural o articial; cuando ste se produce a travs de la vagina hablaremos de prolapso genital. El prolapso puede ser total o parcial; y los rganos prolapsados pueden ser la uretra, la vejiga, el tero, el intestino grueso o delgado, el epiplon o el recto. El prolapso genital es uno de las patologas ms vistas en los consultorios ginecolgicos; y su correccin quirrgica ocupa buena parte del tiempo de las intervenciones realizadas por los gineclogos; siendo muy exclusivas de nuestra especialidad. A pesar de su prevalencia es una causa poco frecuente de consulta en urgencias. En ocasiones, aunque es un problema crnico y de instauracin paulatina, cuando la paciente lo percibe por primera vez, lo identica como algo agudo y acude a urgencias reriendo que es algo que le acaba de salir; o por la preocupacin de que pueda ser una tumoracin maligna. El tratamiento del prolapso es quirrgico en la mayora de las pacientes; y son las complicaciones de esta ciruga las consultas ms frecuentes en urgencias.

F I S I O PAT O L O G A Las estructuras que ayudan a mantener una situacin anatmica adecuada de las vsceras endoplvicas son: la pelvis sea y los msculos que forman el piso plvico y se jan a dicha estructura sea, que son los msculos elevadores del ano y los msculos coccgeos, forman un diafragma que se separa y forma en la lnea media el hiato urogenital. Tambin tiene gran importancia la denominada fascia endoplvica, estructura brosa que estabiliza las vsceras plvicas sobre los msculos del diafragma pelviano. sta fascia tiene unas condensaciones que jan el tero, el crvix uterino, y la parte superior de la vagina a las paredes plvicas: ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los ligamentos uterosacros. Por debajo de ellos la fascia endoplvica forma la fascia rectovaginal y la pubocervical que ayuda a la correcta situacin del tracto genital inferior. Cualquier cambio en la situacin de dichas estructuras favorece la aparicin de prolapsos. No se conoce totalmente la etiologa del prolapso genital; pero se ha visto que hay factores que lo favorecen como la raza, el envejecimiento, la obesidad, el dcit estrognico, procesos
589

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

que aumentan la presin intraabdominal (tos, estreimiento, coger peso,...) y principalmente los partos por va vaginal. Tambin es indudable un factor constitucional; y malformaciones, especialmente de la pelvis sea, como la que se asocia con la extroa vesical o a malformaciones de la mdula espinal, que se pueden acompaar de prolapsos severos incluso en pacientes prepuberales. Otras causas constitucionales seran enfermedades del colgeno tipo Ehler Danlos, la reparacin deciente del colgeno, metabolopatias que alteren la funcin muscular. El factor ms directamente implicado en la etiologa del prolapso genital ha sido el parto vaginal; concretamente la segunda fase del parto en la que se produce la extensin ceflica y el paso del resto del cuerpo. Clsicamente se ha asociado con el traumatismo agudo tanto de los msculos, como del tejido conectivo; pero en estudios de electromiografa y de conduccin de los nervios se ha visto un aumento en el tiempo de latencia del nervio pudendo; y una denervacin crnica que desemboca en una atroa muscular secundaria, en grandes multparas. Hay otros autores que deenden que ese alargamiento del tiempo de latencia se recupera a los 3 meses; por lo que ms estudios son necesarios para establecer una verdadera relacin causal en este sentido.

CLASIFICACIN La clasicacin del prolapso se har en funcin del rgano prolapsado y del grado del mismo. Existen en la literatura numerosas clasicaciones y tablas para el prolapso genital y a veces esto diculta la interpretacin y el estudio de los trabajos publicados. Segn la parte prolapsada la terminologa se muestra en la tabla 1 teniendo en cuenta que en muchas ocasiones unos trminos acompaan y solapan a otros. La tabla 2 es la clasicacin clsica en grados segn la severidad del descenso. Trmino Uretrocele Cistocele Colpocele anterior Colpocele posterior Enterocele Rectocele Prolapso uterino Prolapso de cpula vaginal Parte descendida Uretra Vejiga Pared vaginal anterior Pared vaginal posterior Fondo de saco de Douglas Recto Utero Fondo vaginal en mujer histerectomizada

Tabla 1. Clasicacin en funcin del rgano prolapasado

Grado I II III IV

Descenso entre la posicin normal y la altura de las espinas isquiticas Descenso entre las espinas isquiticas y el himen Descenso por fuera del himen Prolapso total; por fuera del plano vulvar

Tabla 2. Clasicacin en funcin del punto ms distal del prolapso

590

Prolapso genital

Hay una propuesta de clasicacin publicada en 1996 por un comit de expertos que tratan de sustituir estas clasicaciones clsicas. Se denomina Pelvic Organ Prolapse Quantication System (POP-Q). Teniendo como punto de referencia el himen, pretende hacer una descripcin cuantitativa de la posicin de la mucosa vaginal prolapsada rerindose a unos puntos jos. Ver Figura 1.
Fig. 1

CLNICA Los sntomas varan en funcin de la zona prolapsada y son ms severos cuanto mayor es el grado del prolapso. La causa ms frecuente de consulta en urgencias: es porque nota un bulto en genitales, lo cual provoca en determinadas pacientes, ansiedad por la posibilidad de que sea algn tipo de tumor maligno. A veces se acompaa de una sensacin de peso o tirantez, e incluso de dolor de espalda; aunque hay autores que ponen en duda esta asociacin de dolor de espalda y prolapso uterino. Los sntomas mejoran con el decbito y con la reduccin del prolapso en la mayor parte de mujeres; y empeoran con los esfuerzos y la bipedestacin. Otras veces reeren sensacin de humedad que se confunde con incontinencia urinaria. Puede haber prdidas hemticas, por las lceras que acompaan el prolapso. stas han sido atribuidas al roce, pero se ha visto que son provocadas por alteraciones circulatorias y nutritivas originadas por la situacin anormal del tero. Hay siempre que hacer diagnstico diferencial con lesiones malignas que se pueden presentar con formas ulcerativas. Son frecuentes los sntomas urinarios como dicultad en la miccin, infeccin urinaria (ITU) recurrente, orina residual, incontinencia de orina con o sin esfuerzos, retencin aguda de orina, polaquiuria o urgencia miccional. En casos extremos se pueden producir fallo renal secundario a hidronefrosis provocados por prolapsos severos. Se han descrito roturas espontneas de vejiga. Los sntomas anorrectales, en casos de rectoceles, sern estreimiento, tenesmo, sensacin de evacuacin incompleta o incontinencia fecal. En grandes enteroceles puede haber sensacin de rotura inminente. La incarceracin del prolapso se presenta en pocas ocasiones y suele ser debido a introitos pequeos; clculos vesicales o abscesos plvicos. Cuando la incarceracin se presenta en un enterocele con o sin prolapso uterino asociado, puede presentar signos de obstruccin intestinal como nauseas, vmitos y dolor abdominal.

DIAGNST I CO
EX P L OR A C I N F SI C A

El diagnstico se har bsicamente por la anamnesis y la exploracin fsica, que se efectuar en posicin ginecolgica, aunque hay ocasiones en que es conveniente valorar a la paciente en bipedestacin para objetivar el prolapso y cuanticar su grado real (ver guras 2, 3 y 4).

591

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Fig. 2. Prolapso uterino

Fig. 3. Prolapso uterino

La exploracin se iniciar con la inspeccin de los genitales externos, seguida de la especuloscopia. Es prctico utilizar una sola pala del especulo para la valoracin de las paredes vaginales; colocando dicha pala en la cara posterior vaginal estudiaremos el prolapso de la pared vaginal anterior; y presionando con ella la cara anterior valoraremos la pared posterior, siendo til para el diagnstico diferencial del rectocele con enterocele, ya que en ste ltimo existe una distancia entre la zona prolapsada y el vestbulo vulvar. Cuando el enterocele sobrepasa Fig. 4. Cistotele caudalmente el rectocele aparece el signo de la doble joroba. Todas estas maniobras incluida la simple inspeccin de genitales se realizarn pidiendo a la mujer que realice una maniobra de Valsalva o que tosa. Siempre se har un tacto bimanual vagino-abdominal para valoracin del tamao uterino, movilidad, consistencia, forma. Que tambin diferenciar el prolapso debido al descenso real del tero de otro que se justique por una elongacin cervical. En este tacto tambin se explorarn las zonas anexiales. Un tacto recto-vaginal nos ayudar a hacer el diagnstico diferencial entre entero y rectocele; pidiendo a la paciente que puje podremos distinguir la presencia de intestino delgado o epiplon,. entre el dedo ndice colocado en recto y el pulgar en vagina
P RU EBA S C O M PLE M E N TA R I A S E N URG E N CIAS

Medida de la orina residual: en las pacientes que presentan retencin de orina u orina residual tras la miccin, mediremos el volumen de sta. Ser normal por debajo de 100ml, entre 100 y 500 ml habr que investigar la causa, y si se superan los 500ml ser adems indicacin de sondaje vesical permanente. Tests de laboratorio: ante la sospecha de fallo renal solicitar electrolitos, urea, creatinina y BUN. En casos de cistitis crnica, se pedir sistemtico de orina y urocultivo. Hemoglobina y hematocrito en hemorragias severas, y leucocitos si hay sospecha de infeccin. Ecograa: ser la sonda transvaginal la ms til en el manejo del prolapso. Con ella estudiaremos el aparato genital interno realizando la medicin uterina en los 3 ejes espaciales,
592

Prolapso genital

diagnosticando una elongacin cervical causante del prolapso, presencia de patologa uterina o anexial. Tambin se utiliza en la incontinencia urinaria para la medicin del ngulo uretro-vesical y otras medidas dinmicas estudiando a la paciente en reposo y en esfuerzo valorando la movilidad tanto uretral como vesical. En el diagnstico de enterocele podremos ver cul es la estructura que est descendida. La ecograa transanal puede estar indicada si la paciente reere incontinencia fecal . Radiograa simple: ser prioritaria ante la sospecha de obstruccin de intestino delgado.
O T R A S P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S

Estudio urodinmico: ser aconsejable especialmente en aquellas mujeres con sintomatologa urinaria y subsidiarias de tratamiento quirrgico, para hacer un correcto diagnstico de incontinencia y su correccin si es posible. RMN: nos dar imgenes precisas del suelo plvico, los rganos en reposo y con el esfuerzo. Pruebas de contraste: han sido utilizadas la proctografa y la uretrografa para la valoracin de la miccin y defecacin, y la visualizacin de las vsceras en relacin a su funcionalidad. Habr que hacer el despistaje del cncer ginecolgico con una citologa triple toma, y estudio del endometrio en caso de sangrados anormales.

T R ATA M I E N T O El tratamiento del prolapso ser principalmente quirrgico, pero ste ser de urgencias en ocasiones muy excepcionales, como la incarceracin de un asa intestinal en un enterocele. En aquellas circustancias en las que haya una contraindicacin para el tratamiento quirrgico, el prolapso se podr reducir con un pesario, que es un dispositivo que se ubica en la vagina y debido a que su tamao es mayor que el hiato urogenital impide la salida del tero por el mismo. Hay descritas muchas variables de pesarios, pero en nuestro medio los ms utilizados son los de forma de rosca realizados en materiales deformables tipo caucho, que recuperan su forma una vez dentro de la vagina. sta es una medida til en urgencias para reducir el prolapso, y al aliviar la sintomatologa que lleva a la paciente al consultorio como la retencin de orina, la impactacin fecal, tambin en espera del tratamiento quirrgico denitivo. La asociacin del prolapso con atroa genital es frecuente debido a la elevada edad media de las pacientes que lo presentan. Tratamientos especialmente con estrgenos que se podrn administrar por va sistmica y principalmente por va vaginal; mejoran los sntomas acompaantes a dicha atroa como la sequedad y el prurito; ayudan a tolerar el pesario como cuerpo extrao endovaginal; y mejora la calidad tisular previa y posteriormente a la ciruga. La reeducacin de los msculos del suelo plvico ser especialmente til en las mujeres que presentan incontinencia urinaria. Esta terapia de rehabilitacin se realizar contrayendo los msculos plvicos y los esfnteres, y se puede ayudar de diferentes dispositivos que se introducen en el introito vulvar con diferentes pesos para ejercitar los msculos; cuando la paciente lo tolera se puede realizar la electroestimulacin de la zona.

593

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

MANEJO EN SITUACIONES ESPECIALES

PROLAPSO INCARCERADO

Ante un prolapso incarcerado habr que intentar reducirlo, con una serie de pasos y de precauciones. Primero vaciar la vejiga, en casos de impactacin fecal habr que evacuar el fecaloma; manipular el prolapso con cuidado ya que el edema hace que los tejidos sean ms dbiles, y en manipulaciones bruscas se pueden producir perforaciones. En ocasiones la sedacin-analgesia puede facilitar las maniobras de reduccin. Hay que tener presente varias situaciones como el estrangulamiento de las vsceras, los clculos vesicales voluminosos, los tumores de tracto urinario, origen ginecolgico, o rectales.
SANGRADO

El sangrado se intentar cohibir primero por presin, bien directamente o colocando un taponamiento vaginal, previa reduccin del prolapso, impregnado si es posible con una sustancia procicatrizante. Si estas medidas no son sucientes, se puede coagular con nitrato de plata. La hemorragia postquirrgica se puede presentar hasta 3 semanas despus de la ciruga. Las ms frecuentes son las procedentes del mun vaginal; si sta se acompaa o precede de ebre y dolor inexplicados se debe tener presente la posibilidad de un hematoma de cpula vaginal. En caso de sangrado postquirrgico en que el taponamiento no funcione ser necesaria la reintervencin.
RETENCIN AGUDA DE ORINA

Las pacientes reeren dolor e imposibildad de miccin. Se podr presentar en mujeres portadoras de prolapso, y posteriores a ciruga debido a la separacin que se realiza de vasos y nervios; lo cual puede volver a la vejiga atnica. Se resuelve con sondaje vesical, que si es reincidente, o la cantidad es muy abundante, se debe plantear el sondaje vesical permanente, con antibitico prolctico. A veces es til parasimpaticomimticos como el cloruro de Betanecol, que aumenta el tono vesical, o el diazepam que ayuda a relajar el esfnter uretral.
CISTITIS AGUDA

Est relacionada con la orina residual, y con los sondajes periintervencin. Se presenta como disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Se deber solicitar sistemtico de orina, y urocultivo. Se tratar con antibiticos.
C E L U L I T I S D E L M A N G U I T O VA G I N A L

Se caracteriza por eritema, induracin, hipersensibilidad y descarga purulenta; y cuando se extiende a tejidos plvicos adyacentes aparece dolor localizado en la pelvis, ebre y leucocitosis. A la exploracin aparece acumulacin uctuante o tumoracin. Se deber drenar con instrumentacin roma, y se podr dejar un tubo de drenaje, acompaado siempre de antibitico de amplio espectro.
GRANULOMAS

La formacin de granulomas en el manguito vaginal puede provocar sangrado y supuracin. El tratamiento ser extirpacin y coagulacin.
594

Prolapso genital

FSTULAS

Ms frecuentes en mujeres sometidas a ciruga, y en portadoras de pesario. Fistulas recto-vaginales: la paciente consulta por emisin de heces o gas por vagina. El diagnstico se hace por inspeccin y se conrma por stulografa radiolgica (enema opaco o trnsito intestinal). El tratamiento consistir en dieta sin residuos y ciruga aislando y extirpando el trayecto stuloso. Fstulas uro-genitales: podrn ser vesico-vaginales, urtero-vaginales, uretro-vaginal, vsico-uterinas o urtero-uterinas. El sntoma constante ser la prdida de orina involuntaria, sintindose mojada constantemente. En los casos de fstulas uretro-vaginales distales puede presentar nicamente una modicacin del chorro miccional. La incontinencia tambin puede ser intermitente, dependiendo de las posturas en las fstulas de pequeo calibre. Suele debutar en la segunda semana postintervencin. El diagnstico se har por inspeccin, palpacin, instilacin de azul de metileno intravesical o ndigo carmn intravenoso demostrando la salida de colorante por vagina. En ocasiones son necesarias la endoscopia y la urografa intravenosa. El tratamiento depender del tamao. Las de pequeo tamao se suelen resolver espontneamente con sonda vesical permanente durante 2 a 4 semanas. Si sta medida fracasa o el tamao no lo permite ( mayor de 2-3mm) el tratamiento quirrgico con cierre de la fstula ser el de eleccin. Las fstulas en las que estn involucrados los urteres se debern reparar lo antes posible.

Incarceracin del rgano prolapsado Retencin aguda de orina Insuciencia renal debido a obstruccin vesical Erosiones vaginales causantes de hemorragias importantes Estreimiento- impactacin fecal
Tabla 3. Urgencias causadas por el prolapso (fuente: Tintinalli mod.)

Infeccin urinaria Retencin aguda de orina Evisceracin a travs de la cpula vaginal Celulitis plvica, de cpula vaginal o absceso Hemorragias Estreimiento- impactacin fecal
Tabla 4. Urgencias por complicaciones postoperatorias (fuente: Tintinalli)

Sagrado por irritacin crnica/ erosiones Retencin aguda de orina Incontinencia urinaria de esfuerzos Erosin del pesario en vejiga/recto y stulas Flujo purulento- vaginitis de cuerpo extrao Reaccin alrgica
Tabla 5. Urgencias causadas por pesario (fuente: Tintinalli)

595

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

BIBLIOGRAFA 1. Strohbehn, K. Genital prolapse. En Tintinalli et al. Emergency care of women. McGrawHill. Philadelphia. 1998 pp:631-646 2. Espua, M. Et al. Estudio urodinmico en pacientes con prolapso genital de 2 y 3 grado sin clnica aparente de incontinencia de orina. Prog Obst Gin 1994; 37:147-151 3. De Lancey, JOL. Prolapso de rganos plvicos. En Danforth: Tratado de obstetricia y ginecologia (Scott et al eds.) 7 edicin. McGraw-Hill Interamericana pp:747-770 4. Reiffensthul, G; Knapstein, PG. Histerectoma vaginal. En Reiffensthul, G et al. Operaciones por va vaginal, 1998 Marbn libros SL pp:87-130. 5. Kser, O; Hirsch, HA; Ikl, TA. Manejo prequirrgico y postquirrgico. Tratamiento de las complicaciones agudas. En Kser, O; Hirsch, HA; Ikl, TA. Atlas de ciruga ginecolgica, 2000. 3 edicin. Marbn libros SL pp:1-12 6. Monte Mercado; JC. Incontinencia urinaria. Prolapso genital. En Lombarda, J; Fernndez, ML Gua prctica en ginecologa y obstetricia. Ed. Grupo Entheos 2001 pp :163-7 7. Garcia Montaner, N; et al. Fracaso del suelo plvico. Folia clnica en obstetricia y ginecologa 2002 Jul; 34:6-26 8. Prolapso genital. Protocolo 53. Protocolos asistenciales de la SEGO, 1993. 9. Fistulas genitales. Protocolo 55. Protocolos asistenciales de la SEGO, 1993. 10. Da Silva BB et al. Carcinoma of the cervix in association with uterine prolapse. Gynecol Oncol 2002 Feb; 84(2):349-50. 11. Heit M et al. Is pelvic organ prolapse a cause of pelvic or low back pain?. Obstet Gynecol 2002 Jan; 99(1):23-8 12. Ellerkmann et al. Correlation of syntoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6):1332-7; discussion 13377-8 13. Gemer O et al. Prevalence of hydronephrosis in patiens with genital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Repred Biol 1999 Sep; 86(1):11-3 14. McIntosh LJ et al. Gynecologic disorders in women with Ehrles-Danlos syndrome. J Soc Gynecol Investig 1995 May-Jun;2(3):559-64 15. Cliby WA et al. Uetrine prolapse complicated by endometrial cancer. Am J Obstret Gynecol 1995 Jun; 172(6) :1675-80; discussion 1680-3 16. Pereira Arias JG et al. Obstructive uropathy secondary to genitourinary prolapse. Actas Urol Esp 1995 Mar; 19(3):247-50 17. Espua M.; Davi E, Puig F. Prolapso de rganos plvicos. Actualizaciones temticas en ginecologa. Madais 2000.

596

MENOPAUSIA: MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE

Olga Rodrguez Juan Carlos Moreno

42

MENOPAUSIA: MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE

INTRODUCCIN Menopausia.- Se trata del cese denitivo de la menstruacin debido a la prdida de funcin folicular ovrica. Se puede hablar de menopausia tras 12 meses de amenorrea consecutivos sin que exista ninguna otra causa patolgica que interera. La duracin de este periodo suele ser de ms de 1/3 de la vida promedio de la mujer. Muchos de los motivos que pueden llevar a una mujer postmenopusica a consultar de urgencia en el servicio de Ginecologa coinciden con los de las mujeres premenopusicas, pero hay algunos que caracterizan a esta etapa en particular y otros, que por darse en esta edad, presentan una importancia mayor. Los sntomas del periodo menopusico (crisis vasomotoras, insomnio, labilidad emocional...) y los sntomas a largo plazo como el aumento del riesgo cardiovascular o la osteoporosis no son susceptibles de una consulta ni tratamiento de urgencias sino en la consulta de ginecologa reglada. Sin embargo, hay algunas manifestaciones que requieren un estudio sin demora que lleva a las pacientes a consultar en nuestros servicios de forma urgente.

M O T I V O S D E C O N S U LTA U R G E N T E
METRORRAGIA

Se trata de una prdida sangunea de intensidad y duracin variables, acclica. Es muy raro encontrar sangrados vaginales profusos en mujeres postmenopusicas, cuando se ven, es usualmente debido a neoplasias cervicales erosivas. Lo ms frecuente es que una mujer postmenopusica consulte por pequeos sangrados y no porque sean de una cantidad escasa se les debe dar menor importancia, esto slo debe marcar un modo de actuacin ms pausado que no requiere una actitud emergente. Es importante atender este problema porque alrededor de un 15% de los manchados postmenopusicos pueden deberse a causa neoplsica (*endometrial). En una mujer postmenopusica, cualquier prdida sangunea genital debe ser considerada como una neoplasia hasta que no se demuestre lo contrario.

599

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1. Actitud ante un sangrado postmenopusico profuso Si la paciente no viene en estado de shock, debemos tumbarla en cama o en la mesa de exploracin y hacerle una anamnesis, de forma que los datos que la mujer nos pueda dar nos orienten ante una posible causa que justique ese sangrado. En la mesa de exploraciones, con la mujer colocada en posicin ginecolgica, debemos valorar la cantidad del sangrado y sus caractersticas y si es posible visualizar la vagina y el crvix, limpiando con gasas si fuera necesario, para comprobar si es en alguna de esas localizaciones donde se sita el punto sangrante o bien procede de la cavidad uterina. Ser importante canalizar una va perifrica que permita la infusin de uidos a la paciente, tomar las constantes (*T. Arterial y pulso), extraer analtica de sangre (S.S. y E.C.) y cruzar y reservar sangre en previsin a una posible transfusin (*importante: previa rma del documento de consentimiento informado, si no es por la paciente porque su estado no se lo permita, por alguno de sus familiares previa explicacin de la situacin). Si la causa parece ser un proceso tumoral de crvix o de vagina, se debe tomar un fragmento de la masa para estudio anatomopatolgico. Se recomienda taponar la vagina con gasa (seca o impregnada en sustancias como antibiticos, subsulfato frrico...) para intentar cohibir el sangrado y continuar el estudio de extensin de ese proceso neoplsico sospechado. Adems, se debe asociar reposo absoluto (lo que incluir colocacin de sonda urinaria permanente). Esta actitud se llevar a cabo con ingreso hospitalario. Se debe asociar tratamiento antibitico de amplio espectro para disminuir la incidencia de infeccin. Es probable que un siguiente paso en el tratamiento sea la radioterapia (variable segn el caso). A veces se puede requerir, si de esta forma no se controla el sangrado, embolizacin vascular mediante tcnicas de radiologa intervencionista. Hay que tener en cuenta que aunque sta es una tcnica aceptable, la oclusin vascular puede acabar por disminuir el ujo sanguneo y la oxigenacin del tumor y, como el efecto de la radioterapia depende del contenido de oxgeno tisular, podra ponerse en peligro la ecacia de esta ltima en un tratamiento posterior. Si lo que encontramos en la exploracin es una zona de desgarro se intentar reparar, en quirfano y bajo anestesia si fuera necesario. Si el sangrado profuso procede de la cavidad uterina y se comprueba por ecografa la no presencia de perforacin uterina puede ser necesario la realizacin urgente de un curetage teraputico de la cavidad. 2. Actitud ante un sangrado de menor intensidad * Anamnesis. Concreta y en profundidad, que nos de informacin sobre la historia ginecobsttrica de la paciente (hijos, abortos, edad de la ltima regla, intervalo desde la ltima revisin ginecolgica, si padece o ha padecido algn problema en el aparato genital, si toma algn tratamiento para la menopausia...); sobre su historia personal, conociendo si presenta algn tipo de enfermedad (*discrasias sanguneas), si sigue algn tipo de tratamiento en ese momento...; sobre antecedentes quirrgicos, sobre todo recientemente. Ser importante conocer si la paciente es alrgica a algn medicamento por si tuviramos que establecer algn tipo de tratamiento. En cuanto a su proceso actual interesar conocer desde cundo y en qu cantidad est sangrando, caractersticas del sangrado, si se asocia con otra clnica, si antes le ha ocurrido alguna vez, en qu circunstancias se produce el sangrado (al orinar, al defecar, coincidencia con el coito, relacin con algn traumatismo, si es un hallazgo casual en la ropa interior...). * Exploracin. Con la mujer en la mesa de exploracin en posicin ginecolgica habr que distinguir, si se puede, si el sangrado procede o no del aparato genital. - Buscar sangrado de posible origen urinario: Habra que pensar en causas que produjeran hematuria(1) / uretrorragia(2).
600

Menopausia: motivos de consulta urgente

(1) Prdida de sangre por la orina que se junta con ella por encima del esfnter estriado de la uretra. (2) Prdida de sangre que se produce por debajo del esfnter estriado y que se caracteriza por producirse fuera de las micciones. Carnculas uretrales Pequea formacin polipoidea originada en la cara posterior de la uretra o del meato urinario. Es un tumor pequeo, pediculado o sesil, de color que oscila entre el rosa y el rojo brillante. Su supercie puede ser lisa o rugosa, sangrando a veces al roce. A veces est ulcerada. Su importancia clnica es por su posible transformacin o asociacin a un cncer. Su incidencia es suciente para indicar su extirpacin y el estado histolgico cuidadoso. Aunque veamos esta lesin, debemos descartar que el sangrado venga de otros puntos del aparato genital, y si nalmente concluimos que la carncula es su origen, el tratamiento se puede diferir y programar desde la consulta su extirpacin si fuera necesaria. Mientras la paciente espera a ser vista en consulta, los estrgenos tpicos pueden servir de tratamiento. Prolapso de la mucosa uretral La lesin se ve como un anillo rojo de tejido en el meato urinario, edematoso. El oricio uretral puede localizarse en el centro de la masa prolapsada. El tratamiento con estrgenos tpicos o sistmicos puede mejorar la clnica de la paciente. No estara de ms realizar un sondaje vesical para ver la orina macroscpicamente o incluso analizarla para investigar la hematuria microscpica que puede ser la responsable a veces de esas prdidas que la propia paciente no sabe de dnde proceden. De hecho, algunas hematurias no son tales sino que la eliminacin de diferentes sustancias de origen alimenticio o administradas con intencin terapetica pueden pasar por hematurias. Si se conrma que el sangrado es de origen urolgico lo ms apropiado es que la paciente sea valorada por el especialista para investigar sobre la causa de esa prdida de sangre. - Buscar sangrado de posible origen digestivo: Habr que descartar la prdida sangunea de este origen que a veces nos puede confundir. Son varias las entidades que pueden provocarlo: Lesiones anales y rectales.- Hemorroides, suras y fstulas anales, proctitis (por infeccin o por radiacin incluso meses o aos despus de haber recibido la radioterapia), traumatismos. En estos casos, insistir en la anamnesis y en la exploracin nos puede orientar de forma denitiva. Lesiones del colon.- Carcinomas, plipos, angiodisplasia, diarrea francamente hemorrgica (puede ser el sntoma de inicio de una EII), colitis isqumica (puede dar diarrea hemorrgica. Se suele ver en ancianas y en mujeres que toman anticonceptivos orales). Diverticulosis.- Suele iniciarse la prdida con una eliminacin indolora de heces de color marrn. Es importante la exploracin cuidadosa para excluir alteraciones locales, as como para observar el color de las heces. Igualmente, si se sospecha que el origen del sangrado es a este nivel, se debe derivar a la paciente para la valoracin por el especialista correspondiente que ser el que considere si el motivo de consulta es urgente o no. - Buscar sangrado de posible origen ginecolgico.- Aunque creamos que el origen del sangrado que ha trado a urgencias de ginecologa a la paciente es digestivo o urolgico, deberamos hacer una valoracin ginecolgica para conrmar que realmente ste no es el origen de esa prdida sangunea. Los procesos ginecolgicos que pueden provocar sangrado en la mujer postmenopusica pueden encontrarse a distintos niveles del aparato genital: I. Vulva - Vulvovaginitis atrca.- Generalmente en estos casos, no es la hemorragia el sntoma principal de consulta, sino que ste ser un sntoma secundario. En esta entidad las paredes vulvo601

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

vaginales son tan nas y secas que cualquier roce puede hacer que se produzca un sangrado generalmente en sbana y escaso. A la exploracin se ve hiperemia y reas rojas punteadas alrededor de las aberturas de las glndulas paravestibulares en el vestbulo. Si la mujer est muy molesta, se le puede recomendar desde el servicio de urgencias un tratamiento tpico con estrgenos (en forma de vulos, cremas o comprimidos de estrgenos), siempre remitiendo a la paciente a la consulta de ginecologa, donde, valorando el caso en su conjunto, le aconsejarn tratamiento tpico slo o por va sistmica si fuera necesario. - Cncer de vulva.- La mayora son mujeres mayores de 60 aos. Suelen tener, adems de otros sntomas, prdidas hemticas y/o ujo serohemtico, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad. El acompaamiento del sangrado por los otros sntomas ya nos va a orientar mucho sobre la causa del cuadro. Si concluimos en que ste es el origen de la hemorragia, se debe estudiar cuidadosamente la vulva (ya no en el servicio de urgencias), con una lupa de pocos aumentos y siempre que se observe una lesin sospechosa, se recurrir a la biopsia. Si se conrma la sospecha de cncer de vulva, el tratamiento debe ser quirrgico si el estado y estado de la paciente lo permiten. - Melanoma de vulva.- Se objetiva una lesin pigmentada en la vulva que a veces sangra y que tambin puede dar prurito. II.Vagina - Vaginitis atrca.- Ya hemos hablado de ella al hablar en el apartado anterior de la vulvitis atrca - Traumatismos * Lesiones por coito: En general las lesiones ms importantes se producen como consecuencia de coitos difciles y muy particularmente en las agresiones sexuales. La involucin senil es un factor predisponente para los desgarros. El tratamiento ser suturar la herida con puntos sueltos. * Cuerpos extraos: Los pesarios vaginales pueden producir lesiones por el roce que provoquen sangrados. Habr que extraer el pesario y dependiendo del grado de la lesin, con lavados con solucin antisptica y pomadas cicatrizantes puede ser suciente. * Lesiones por accidente: Generalmente se acompaan de lesin de rganos vecinos, por lo que habr que determinar la extensin de las lesiones antes de iniciar el tratamiento. - Cncer de vagina.- Su manifestacin suele ser con hemorragias vaginales o leucorrea sanguinolenta. El diagnstico suele ser fcil con la exploracin con espculo y siempre se debe corroborar con biopsia, lo que nos permitir diferenciar el tipo histolgico, si es un tumor primario de vagina-crvix o metastsico. III. Crvix - Plipos cervicales.- Son formaciones que hacen relieve sobre la supercie en la que se insertan. Cuando dan sntomas, lo ms frecuente es que se maniesten con hemorragia, habitualmente poco abundante y con frecuencia relacionada con el coito. Pero aunque veamos esto hay que agotar toda la exploracin para descartar otra causa de hemorragia en diferentes localizaciones. El tratamiento de todo plipo ser la extirpacin para estudio histolgico. Si la base del plipo extirpado por torsin (si se puede) sangrara, se puede utilizar el nitrato de plata para cohibirlo o bien optar por colocar un taponamiento vaginal que la propia paciente podr retirar en un tiempo aproximado de 24 horas. - Papilomas.- Son neoplasias benignas del epitelio escamoso de la portio. Pueden dar pequeas prdidas de sangre sobre todo si han sido sometidos a algn tratamiento. Si son nicos, puede hacerse extirpacin, si son varios: tratamiento mdico.
602

Menopausia: motivos de consulta urgente

- Desgarros de crvix.- Se puede pensar en ellos en mujeres que tienen antecedente cercano de algn procedimiento que haya precisado dilatacin cervical que haya podido ser forzada (p.e. previo a un L/B o a una histeroscopia). Generalmente con la visualizacin del crvix se pueden localizar, lo ms frecuente en las comisuras cervicales. El tratamiento ser la sutura. - Tumores cervicales * Tumores vasculares: Son muy raros y con frecuencia no visibles en la inspeccin del cuello, por lo que el diagnstico slo se hace accidentalmente tras extirpar el crvix uterino. Si el diagnstico es prequirrgico, el tratamiento es la extirpacin. * Cncer de crvix: La metrorragia es el sntoma ms precoz y caracterstico, habitualmente escasa, espontnea o provocada por un coito. Generalmente cuando da sangrado suele ser en estados no precoces que permiten ver una lesin macroscpica que se diagnosticar de forma denitiva con una biopsia. IV. Endometrio - Plipos endometriales.- Son una de las causas ms frecuentes de sangrados postmenopusicos. Se trata de crecimientos de glndulas y estroma endometrial que se proyectan desde la supercie endometrial (incluso a veces salen a travs del conducto endocervical). Aunque en la mayora de los casos los plipos endometriales en la mujer postmenopusica son benignos, la coexistencia en aproximadamente un 10% de los casos de hiperplasias endometriales y un 05% de transformaciones malignas justica la extirpacin de todos los plipos. El tratamiento es preferiblemente la histeroscopia porque con el L/B pueden pasarse por alto hasta un 25% por su movilidad, que puede llevarles a eludir el legrado. - Hiperplasia endometrial.- Puede presentarse en la postmenopausia y transformarse en un cncer invasivo, lo que es ms frecuente en esta poca de la vida. - Miomas.- Se trata de formaciones dependientes de estrgenos, de forma que en el periodo postmenopusico, al disminuir esos niveles, tambin lo hace el tamao del mioma y la clnica que ste pudiera dar. S es cierto que existe un aumento signicativo de la ocurrencia de carcinoma endometrial en pacientes postmenopusicas con mioma. En esta poca, las pacientes con mioma y sangrado uterino, presentan 55 veces ms carcinoma endometrial que las mujeres con mioma en edad reproductiva. Los miomas submucosos pueden estar suspendidos de un pedculo e incluso prolapsarse a travs del oricio cervical, es lo que se llama mioma parido. Este cuadro puede suponer una prdida importante de sangre; para resolverlo, se puede intentar extirpar el mioma por mecanismos de torsin o por histeroscopia si el pedculo lo permite, o si no es as, plantearse la ciruga abdominal. - Carcinoma de endometrio.- Esta entidad es lo primero que hay que sospechar ante una mujer postmenopusica con hemorragia uterina, ya que aproximadamente 1/3 de las mujeres postmenopusicas con sangrado uterino son portadoras de un carcinoma endometrial. Es muy importante la exploracin con espculo/colposcopia para establecer un diagnstico diferencial con cncer crvix, plipo cervical o proceso vaginal. El tacto bimanual nos puede mostrar un tero aumentado de tamao o normal. El diagnstico de seguridad nos lo da el estudio histolgico (L/B, microaspirado endometrial, histeroscopia). La ecografa transvaginal es muy importante a la hora de orientar el diagnstico: son varios parmetros los que podemos valorar de urgencia: * Grosor endometrial.- La determinacin ecogrca del espesor de la capa endometrial nos puede permitir establecer un punto de corte, correspondiente al endometrio atrco, por debajo del cual no aparezca patologa maligna. Ese punto de corte se ha establecido entre 4-5 mm, de forma que se considera que en las mujeres postmenopusicas con metrorragia que presenten un espesor endometrial menor o igual a esta medida, parece razonable abstenerse de realizar un legrado.
603

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

* Ecoestructura endometrial.Valoracin de la ecogenicidad del endometrio comparndola con el miometrio, la presencia o ausencia de uido intracavitario y la integridad del halo hipoecognico subendometrial. Parece ser que la valoracin de criterio nico de espesor es preferible al uso combinado de varios criterios por ser ms sencillo de utilizar. * Estudio con Doppler color.- En la valoracin en urgencias podra ser Fig.1 Adenocarcinoma de Endometrio asociado a piometra. ms rentable reconocer el patrn de IR intratumoral 0.40 nmero y distribucin vascular que encontrar unas resistencias vasculares determinadas, estudio que se podra postponer para una valoracin ms detenida una vez que el diagnstico de sospecha ya est hecho. V. Trompas - Tumores.- Son extremadamente raros, los benignos suelen ser asintomticos y los malignos dan sntomas poco especcos y a veces pueden dar hemorragia vaginal. Son tan infrecuentes que el clnico no suele pensar en esta posibilidad. VI. Ovario - Tumores.- Los tumores malignos de ovario maniestan sangrado postmenopusico generalmente cuando estn muy avanzados, el motivo de consulta de mujeres que presentan este diagnstico no suele ser la prdida hemtica. VII. Miscelnea - Fertilidad tras la menopausia.- Se ha propuesto la presencia de posibles folculos residuales despus de la menopausia. Podra ser que stos fueran funcionantes; esta posibilidad es insignicante, no habindose comunicado ningn caso hasta la fecha pero la probabilidad de embarazo tericamente es posible. - Pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo.- Es importante investigar cul es el preparado que la paciente est tomando, si ha hecho correctamente el tratamiento y cunto tiempo lleva hacindolo. La actitud ante cualquier sangrado derivado de THS tras un ao de su inicio debe ser la misma que ante cualquier otro sangrado posmenopusico y descartar, ante todo, un proceso orgnico responsable. El diagnstico se establecer con ecografa transvaginal, exploracin clnica y en los casos de sospecha de patologa endometrial, se pensar en la histeroscopia con biopsia dirigida. - Buscar una causa exgena que provoque el sangrado: * Trastornos de la coagulacin o aumentos de fragilidad capilar (prpuras trombopnicas, enfermedad de von Willebrand).- Muchos de ellos son diagnosticados en pacientes jvenes que desde la menarquia presentan reglas abundantes. Es raro que por un trastorno de este tipo se necesite intervencin quirrgica ya que el mecanismo primario de homeostasis durante la menstruacin es mecnico (contraccin del msculo miometrial) sobre el hematolgico. * Cardiopata descompensada y afeccin pulmonar crnica que originen congestin venosa * Hipertensin arterial
604

Menopausia: motivos de consulta urgente

* Cirrosis * Nefropatas crnicas (I.Renal crnica, pacientes sometidas a hemodilisis) * Tumores o lesiones inamatorias en hipotlamo o hipsis que alteran la produccin normal de gonadotropinas. * Enfermedades endocrinas de glndulas suprarrenales o hipo/hipertiroidismo. * Algunas enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide. * Anemia ferropnica * Estmulos psquicos anormales como el estrs. * Frmacos (p.e. anticoagulantes orales, THS).
DOLOR

Las causas dolorosas que pueden llevar a una mujer menopusica a urgencias podramos decir que son las mismas que en una mujer en otra poca de su vida, tal es el caso de tumores de ovario, torsiones, procesos digestivos, retenciones urinarias u otros cuadros urolgicos... Las causas habituales de un abdomen agudo, independientemente de la edad de la paciente.

BIBLIOGRAFA 1. Miano Navarro A, Calaf Alsina J. Climaterio: concepto y siologa. En: AEEM. Medicina basada en la evidencia en menopausia. 1 ed. Madrid; 2002. p.19-37. 2. D. Pearlman M. Menopause. In: Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli editors. Emergency care of the woman. United States of America: McGraw-Hill; 1988. p. 623-629. 3. Kenneth D.H, Yao S. F. Cnceres cervical y vaginal. En: Berek editor. Ginecologa de Novak. 12ed. Mxico: McGraw-HillInteramericana; 1997. p.1137. 4. Gonzlez-Merlo J. Hemorragias uterinas anormales. En: Ginecologa. 6 ed. Barcelona. Masson-Salvat Medicina; 1993. p.177-184. 5. Hillard P. Enfermedades benignas de las vas reproductivas femeninas: sntomas y signos. En: Berek editor. Ginecologa de Novak. 12 ed. Mxico: McGraw-HillInteramericana; 1997. p.350-380. 6. Leiva O. Daz R. Semiologa urologica. En: Leiva O, editor. Patologa quirrgica. Urologa. 2ed.Madrid: Luzan 5; 1995. p.53-67. 7. M. Richter J, J. Isselbacher K. Hemorragia digestiva. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 12 ed. Madrid: McGraw-HillInteramericana; 1991; I: 311-314. 8. Larry C, Thomas A, Charles E et al. Trastornos no malignos de la vulva. In: Precis-V. Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa 1998; 2: 227-229. 9. Gonzlez-Merlo J. Adenocarcinoma de endometrio. En: Gonzlez-Merlo J, editor. Ginecologa. 6 ed. Barcelona: Masson-Salvat Medicina; 1993. p 450. 10. Eur. J. Gynaecology Oncology. 1988; 9(5): 355-9. 11. Prez Llamas AM, Gmez Iglesias M. Hemorragias genitales funcionales. Concepto. Hemorragias ovulatorias. Hemorragias anovulatorias. Hemorragias de causa extragenital. En: Manual del residente de Obstetricia y Ginecologa. 1997; II: 1846-1847. 12. Protocolo Asistencial en Ginecologa y Obstetricia de la S.E.G.O. n 42. Hiperplasias endometriales. Plipos. Madrid: S.E.G.O.; actualizacin de Junio-1998. 13. S. Lyon D. Menorrhagia and abnormal vaginal bleeding. En: I. Benrubi G. Handbook of obstetric and gynecologic emergencies. 2ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001.p. 271-280.
605

CAPTULO

VII
MISCELNEA

43
DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA
Gonzalo Fernndez-Bolaos Jos Cid

DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA

INTRODUCCIN Actualmente, los pacientes oncolgicos suelen asociar el desarrollo de un cncer con la aparicin concomitante de dolor, que generalmente es bastante intenso y difcil de suprimir o mitigar. De tal manera que hay un porcentaje mayor de pacientes que presentan mas temor a lo que el dolor supone dentro del desarrollo de un cncer que a lo que el propio cncer puede conllevar en s, o sea la muerte. As, no es poco frecuente encontrarse estas pacientes en un servicio de urgencias, donde acuden por presentar dolor no controlado. Y es que este es el sntoma ms importante del paciente oncolgico y generalmente es vivido como su problema ms agobiante y discapacitante. El dolor afecta a un tercio de los pacientes en fases iniciales de la enfermedad y a dos tercios de los mismos en su fase avanzada. La manera ms ecaz de tratar el dolor en la paciente oncolgica es mediante un abordaje multidisciplinar coordinado por una unidad dedicada exclusivamente al tratamiento del dolor. Finalmente comentar que los dos principales obstculos a la hora de prescribir medicamentos para controlar el dolor son, en primer lugar, el miedo de la paciente, y tambin del mdico, a una posible adiccin a los frmacos analgsicos. En segundo lugar, una posible falta de comunicacin entre mdico y paciente que puede repercutir en el correcto seguimiento de la paciente en el cumplimiento del tratamiento para que este sea ms efectivo, y menos lesivo. En denitiva lo que hay que intentar conseguir es que la paciente se sienta libre a la hora de pedir la ayuda que necesita para controlar su dolor. En este tema mostraremos cmo manejar esta situacin crnica cuando se convierte en aguda y la paciente acude a urgencias.

F I S I O PAT O L O G A D E L D O L O R En su siopatologa, el dolor se puede clasicar en dos categoras: 1. Dolor nociceptivo: causado por un dao directo a los rganos, con activacin de los receptores del dolor por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, encontrndose el sistema nervioso intacto. Responde a AINE y opiceos. Se divide en: * Nociceptivo somtico: bien localizado, jo y continuo, que se exacerba con el movimiento y cede con el reposo.

611

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

* Nociceptivo visceral: por distensin de un rgano hueco, suele ser mal localizado, profundo, pudiendo referirse a alguna zona cutnea e ir acompaado de reacciones autnomas. 2. Dolor neuroptico: por lesin del sistema nervioso, central o perifrico. Raramente responde a AINE u opiceos o lo hace de forma parcial-, siendo su tratamiento complejo y mltiple. En la mayora de los casos el dolor que presentan las pacientes ginecolgicas es de tipo nociceptivo. En el caso de los carcinomas de clulas escamosas de cervix uterino, el dolor puede ser intenso y profundo cuando hay invasin de huesos de la pelvis, o si invade rganos plvicos el dolor suele ser ms pulstil y dbil, pudiendo presentar en los casos de afectacin de ganglios paraarticos dolor referido a la espalda. En los casos de carcinomas epiteliales de ovario o adenocarcinomas uterinos, el dolor suele ser abdominal difuso por la afectacin de los rganos abdominales, pudiendo ser de tipo clico o profundo. El dolor neuroptico en las pacientes oncolgicas aparece ms en aquellas que han recibido tratamiento quimioterpico incluyendo cisplatino y taxol, que son comnmente usados en el tratamiento del cncer de ovario, y que producen polineuropatas perifricas, traducidas en forma de dolor quemante, disestsico y ms comn en manos y pies, que empeora con estmulos superciales. Tambin se produce dolor neuroptico por inltracin directa tumoral de estructuras nerviosas, como ocurre en la plexopata lumbosacra, donde se producen dos tipos de dolor: radicular con afectacin de L1, L2 y L3 y referido que se asocia a parestesias disestesias, prdida sensitiva y motora, asimetra o ausencia de reejos. En el caso del Ca de mama existe el dolor post-mastectoma, que se debe a la interrupcin del n. intercostobraquial rama cutnea de D1 y suele presentarse 1-2 meses despus de la intervencin. En cuanto a la intensidad del dolor agudo desde el punto de vista de cmo lo percibe la persona, ste puede ir desde un grado leve hasta un dolor que se traduce como insoportable, alterando completamente la vida normal del paciente (Tabla 1).

MANEJO D EL DOLOR En primer lugar y para poder manejar de una manera correcta el dolor, se debe realizar una valoracin del mismo intentando ver sus caractersticas, localizacin e intensidad, englobando no solo factores fsicos sino tambin psquicos.

612

Dolor en la paciente oncolgica

Para evaluar el dolor disponemos de mtodos simples y mtodos complejos; los primeros consideran el dolor como un fenmeno unidimensional y son completamente subjetivos, aunque son sencillos, fciles de entender por el paciente y reproducibles. El ms empleado es la Escala Visual Analgica. Los segundos, no solamente hacen una valoracin unidimensional del dolor sino que integran otros factores como la cualidad del dolor y la repercusin del mismo sobre el paciente. El ms utilizado es el Cuestionario del dolor de McGill. Por ltimo, y aparte de estas valoraciones, se debe realizar siempre una valoracin psicolgica, determinando las repercusiones emocionales ligadas al dolor, y las posibles interferencias del mismo sobre la actividad diaria del paciente. El dolor debe ser manejado precozmente, de manera individualizada, y habiendo sido plenamente discutido con el paciente. La OMS estratic el tratamiento del dolor en tres escalones, posteriormente ampliados a cuatro (Tabla 2). Este esquema intenta conseguir lo siguiente: usar terapia oral, usar las terapias ms potentes para los dolores ms intensos, individualizando la medicacin segn las circunstancias del paciente, buscando siempre la dosis mnima ecaz. A cualquiera de los escalones se le puede aadir medicacin coadyuvante, si existen las indicaciones adecuadas.

P RI M ER ESC A L N

Engloba a los AINEs y a los analgsicos antitrmicos, y se utilizan en el dolor leve o moderado. (Tabla 3) 1. SALICILATOS: poseen propiedades antinamatorias y antipirticas, actuando sobre la ciclooxigenasa, a la que inhiben irreversiblemente a nivel perifrico. El AAS es un buen analgsico, pero limitado debido a su accin gastroerosiva, que se puede contrarrestar con anlogos de la PGE 1. Actan tambin sobre la agregacin plaquetaria produciendo su inhibicin. Los menos gastroerosivos son el trisacilato de colin-magnesio y el diunisal.
613

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

2. AINE: Generalmente tiles en el dolor postoperatorio, tambin lo son para controlar el dolor seo en pacientes oncolgicas, y tambin en la ebre con probable origen neoplsico. Presentan un mecanismo de accin doble, central y perifrico. El mecanismo de accin de los AINES se basa principalmente en la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa. Esto provoca la inhibicin de la formacin de prostaglandinas (especialmente PGE y PGL) a partir del cido araquidnico de la membrana de distintos tipos celulares. El principal inconveniente de los AINE son sus mltiples efectos adversos (Tabla 4), debindose administrar de manera muy cuidadosa en pacientes ancianos por los mltiples riesgos. Tambin, y debido a su mecanismo de accin inhibiendo la sntesis de PGs, pueden interaccionar con otros medicamentos, especialmente de tipo cardiovascular. A pesar de todo la variabilidad individual es alta, por lo que se sigue un proceso de ensayo y error en la eleccin del AINE, empezando con dosis bajas subiendo progresivamente, vigilando al mismo tiempo los efectos adversos. Incluso actuando de esta manera hasta un 12% de los pacientes suspende el tratamiento por intolerancia. Tambin presentan el inconveniente de tener efecto techo, ya que al alcanzar una dosis determinada no aumenta su potencia y si sus efectos adversos. Recientemente se ha descubierto la existencia de dos tipos diferentes de ciclooxigenasa (COX) con distinto patrn de distribucin y sntesis, ligadas a genes presentes en distintos cromosomas. Se han identicado como COX-1 y COX-2. La COX-1 es una enzima constitutiva en casi todos los tejidos, pero muy especialmente en el rin y en el tracto gastrointestinal, donde las prostaglandinas y los tromboxanos participan en el control de las funciones siolgicas, como la proteccin del epitelio gstrico, el funcionalismo renal y la agregacin de las plaquetas. La COX-2 tiene tambin funciones siolgicas: participa en la respuesta del epitelio digestivo a bacterias patgenas o diversas lesiones, en el mantenimiento de la funcin renal (especialmente

614

Dolor en la paciente oncolgica

en la perfusin), en el embarazo, en el parto y posiblemente con procesos integradores centrales y la nocicepcin. Sin embargo, la expresin de la COX-2 aumenta hasta 20 veces ante determinados estmulos, como algunos mediadores qumicos de la inamacin; por tanto, mantiene los mecanismos inamatorios y amplica las seales dolorosas que surgen en las reas de inamacin (COX-2 inducida). As, la inhibicin especca de la COX-2, sin inhibir la COX-1, es el objetivo de una nueva generacin de frmacos AINEs, que conservando las propiedades teraputicas, particularmente antiinamatorias, no presenten toxicidad, especialmente digestiva. Entre los AINEs clsicos, los que tienen un perl predominantemente inhibidor de la COX-2 son: nabumetona, nimesulida y meloxicam. Los primeros frmacos considerados antagonistas selectivos de la COX-2 son: celecoxib, rofecoxib, valdecoxib y parecoxib.
S EGU N D O ESC A L N

En el se encuentran los opioides menores, de los cuales hay que destacar (Tabla 5): 1. CODENA: derivado de la morna, que produce una discreta sedacin, al tener menos efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Tiene tambin efecto antitusgeno. Su indicacin es el dolor de intensidad moderada o levemente intenso, slo o asociado a otros analgsicos menores. 2. DIHIDROCODENA: derivado con potencia doble a la codena. Los comprimidos deben tragarse completos, sin masticar, habiendo un preparado oral de liberacin retardada, por lo que puede administrarse cada 12h. 3. DEXTROPOPOXIFENO: derivado de la metadona, con menor efecto analgsico que la codena, es poco empleado. 4. TRAMADOL: agonista opioide de potencia intermedia. Se puede considerar de segundo o tercer escaln. Posee bajo potencial para generar dependencia. Es til en el dolor neuroptico, y sus efectos no son revertidos por la naloxona completamente

T ERC ER ESC A L N

En el se encuentran los analgsicos opioides mayores (Tabla 6). Son usados en el dolor de gran intensidad que no se pudo controlar con los analgsicos anteriores.
615

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Deben ser usados a las dosis adecuadas para mantener un buen control del dolor. La morna es el opioide usado para la comparacin de la potencia analgsica, siendo el ms barato econmicamente. La duracin del efecto analgsico debe ser uno de los factores que se debe tener en cuenta a la hora de utilizar esta medicacin, ya que la mayora suele ser efectivo durante un perodo de 3-4h solamente, aunque hay algunos preparados de larga duracin que pueden ser efectivos durante 8-12h. Generalmente suele ser necesario el incremento de dosis a lo largo del tiempo, debido al desarrollo de tolerancia y al incremento del dolor durante la expansin de la enfermedad. En urgencias, en primer lugar se debe empezar con una terapia intravenosa para controlar el dolor y una vez controlado, suele ser factible el paso a la va oral o a otras vas de administracin, como la transdrmica.

616

Dolor en la paciente oncolgica

La principal caracterstica de estos agentes es que no poseen techo farmacolgico, es decir carecen de dosis mxima. Aunque como hemos comentado antes, aparece la tolerancia, que suele producirse con mayor facilidad en los efectos analgsico, depresin respiratoria, euforia, sedacin, hipotensin, nuseas y vmitos, siendo muy difcil en la miosis o el estreimiento.

Se podr elegir entre frmacos con distintas latencias y duracin de accin, diferentes vas de administracin, hacindolo siempre de forma individualizada en funcin del paciente y las caractersticas del dolor. 1. MORFINA: es el ms representativo del grupo, a partir del cual se han obtenido otros opiceos. Produce, aparte de su analgesia, depresin respiratoria, efecto antitusgeno, miosis, nauseas y vmitos, modicando el estado psquico del individuo. La morna se distribuye rpidamente en los tejidos. El hgado, rin, msculos y tracto gastrointestinal reciben, en particular, elevadas concentraciones de esta sustancia. La morna es depurada principalmente por conversin metablica en el hgado. La vida media terminal vara entre 1,7-4,5h. Actualmente la forma ms utilizada es la forma oral slida de liberacin sostenida, que permite una cmoda administracin cada 12h. Existen comprimidos de liberacin normal, empleados como analgesia de rescate, y tambin para titular la dosis al inicio del tratamiento con morna. Cuando el dolor no es controlado con opiceos menores a dosis mximas, lo indicado es suspenderlos y cambiarlos por morna. Generalmente se comienza con morna de liberacin normal, y una vez controlado el dolor se pasa a morna de liberacin sostenida. El rescate de los episodios de dolor se llevara a cabo con morna de liberacin normal, hasta controlar el dolor, realizando despus una nueva titulacin de la dosis con la morna de liberacin sostenida. La va parenteral incluye la administracin subcutnea, intramuscular e intravenosa. Esta ltima puede emplearse para administrar dosis en bolos hasta controlar el dolor de forma aguda y comenzar despus con una perfusin contnua o bin una PCA (analgesia controlada por el paciente) o una combinacin de ambas. La dosis equivalente parenteral es la tercera parte de la dosis oral. La va sc esta indicada en pacientes con imposibilidad de va oral por nuseas, vmitos, o neoplasias digestivas altas; o bien cuando no se obtiene un buen nivel analgsico con las otras vas de administracin, o con mal estado del paciente, ya que es de fcil ejecucin, comodidad y ecacia.

617

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La va iv esta reservada a los pacientes oncolgicos en situacin terminal; actualmente, con las tcnicas de PCA se ha ampliado su indicacin al control del dolor inicial secundario a metstasis tumorales seas. Existen otras vas de administracin, como la rectal, epidural, intratecal, intraventricular o intraarticular; Excepto la rectal y la intraarticular, con indicaciones controvertidas o muy especcas, las dems son empleadas por profesionales de las unidades de dolor, y constituyen un escaln teraputico superior (cuarto escaln). 2. MEPERIDINA: su presentacin es en ampollas, y la va de administracin puede ser im (1mg/kg) o iv (0,5-1mg/kg). 3. BUPRENORFINA: opioide sinttico, agonista- antagonista, de 25-50 veces ms potente que la morna. La duracin de la analgesia puede ser algo mayor que con la morna: tambin los efectos depresores subjetivos y respiratorios son de iniciacin ms lenta y de mayor duracin que con la morna. Se administra a dosis de 0,4mg/6-8h oral o sublingual, para evitar el primer paso heptico; Recientemente se ha comercializado la administracin con parches transdrmicos de tres dosicaciones (35 microgrs/h, 52.5 microgrs /h y 70 microgrs /h) 4. METADONA: generalmente se utiliza como sustituto de la morna en casos de intolerancia, de potencia similar o ligeramente superior a la misma. 5. FENTANILO: opioide sinttico, agonista puro, y con una potencia de 80-100 veces superior a la morna. Para el dolor oncolgico se utiliza mucho la va transdrmica mediante el uso de parches. Existen parches de 25-50-100 microgr/h, que se cambian cada 72h. Se recomienda una relacin de 25 micrgr/h de fentanilo por cada 90 mg/ 24h de morna oral, usando inicialmente el de 25 si la paciente no toma morna o la dosis es menor de 90 mg/da; si a los 3 das no se consigue analgesia se aumenta la dosis y as sucesivamente. En general la conversin de morna oral a fentanilo transdrmico se realiza de la siguiente forma: morna oral(mg/da) / 2 equivalen a la dosicacin transdrmica de fentanilo en microgrs/h. Hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones: para evitar la aparicin de un cuadro de deprivacin a opiceos. Se puede suprimir bruscamente si se sustituye por otro opioide a doses equivalentes, si el tratamiento se va a interrumpir se debe disminuir la dosis lentamente. No aplicar durante el embarazo, en menores de 12 aos, o en adultos con un peso menor a 50 kgs. Evitar saunas y baos calientes, ya que el calor puede aumentar su liberacin, aumentando esta tambin con ebre alta, mayor de 40 C. Posibilidad de sndrome de abstinencia al cambiar de morna oral, con cuadros de dolor abdominal, agitacin, sudoracin, cuadro pseudogripal. Presenta tambin algunos inconvenientes, como todos los opioides. Precisa un perodo inicial de titulacin, su accin no es inmediata, precisa a veces medicacin de rescate, y pueden ser necesarias reas extensas de piel para dosis altas. Recientemente se ha comercializado el citrato de Fentanilo oral en comprimidos para chupar con un aplicador bucofarngeo, que permite una rpida absorcin transmucosa. Su indicacin es el dolor irruptivo en el dolor oncolgico, y se presenta en dosicaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 microgramos.

618

Dolor en la paciente oncolgica

CUARTO ESCALN

Son tratamientos no farmacolgicos, como sistemas implantables de control del dolor, bloqueos neurolticos y tcnicas neuroquirrgicas. Reservadas generalmente a los profesionales de las unidades del dolor. La administracin de opioides por va espinal (epidural e intratecal) se reserva para aquellos casos en los que se han alcanzado dosis muy altas por va oral o transdrmica con efectos secundarios muy intensos. La va espinal reduce dramticamente tanto la dosis como los efectos secundarios, a la vez que permite la asociacin de opioides con otros frmacos coadyuvantes (anestsicos locales, Clonidina etc.) que mejoran la ecacia y reducen la tolerancia. Esto redunda en una mejor calidad de vida del paciente oncolgico. La forma principal de administracin se elige en funcin de las expectativas de vida, y pueden ser: reservorio epidural, reservorio intratecal y bomba de infusin intratecal. Estas formas de tratamiento requieren la intervencin de una unidad de dolor preparada.

M E D I C A C I N C O A D Y U VA N T E Son frmacos que se pueden utilizar en asociacin a los analgsicos en el tratamiento del dolor, para potenciar a los analgsicos, para disminuir sus efectos secundarios o para tratar algunos sntomas acompaantes. 1. CORTICOIDES: los frmacos ms empleados son la metilprednisolona, deacort, dexametasona, y la triancinolona (forma depot). Adems de su conocida accin antiinamatoria, tambin pueden ser utilizados en el manejo del edema producido por metstasis cerebrales o debido a radioterapia efectuada sobre la mdula espinal. La dexametasona tambin puede ser utilizada como antiemtico en las pacientes sometidas a quimioterapia. Siempre hay que tener en cuenta los mltiples efectos secundarios de este tipo de frmacos. 2. DIFOSFONATOS: frmacos como el pamidronato mejoran el dolor debido a las metstasis seas en los pacientes normocalcmicos. El tratamiento se suele tolerar bien, excepto en algunos pacientes en los que puede aparecer ebre o hipocalcemia asintomtica. 3. ANSIOLTICOS: benzodiacepinas, como el diazepam o el loracepam se utilizan, a pesar de no poseer efecto analgsico, para reducir la ansiedad y la agitacin, as como favorecer el sueo y aliviar contracturas musculares en pacientes oncolgicas. 4. ANTIDEPRESIVOS: poseen un efecto analgsico propio, especialmente en los sntomas de dolor neuroptico referidos como escozor y quemazn. Pero adems son utilizados por su accin sobre la depresin y la ansiedad, que generalmente suelen acompaar al paciente oncolgico. Los ms usados son los antidepresivos tricclicos, a dosis ms bajas que las indicadas en psiquiatra. La amitriptilina es el frmaco de este grupo ms usado en estos pacientes, de cualquier manera, y debido a sus efectos anticolinrgicos y cardiovasculares, debe ser utilizado con mucha precaucin y en dosis nica nocturna, debido a sus efectos sedantes. Tambin suelen utilizarse la imipramina y la clorimipramina; ambas se pueden utilizar por la maana, ya que son menos sedantes y ms estimulantes. Se recomienda empezar con la dosis ms baja posible e ir incrementando la dosis cada tres das. Estn especialmente indicados en la neuropata producida por vincristina y cis-platino, y hay que recordar los mltiples efectos secundarios de estos medicamentos, como pueden ser la hipotensin, sequedad de boca, impotencia, etc. 5. ANTIEPILPTICOS: indicados en el tratamiento del dolor neuroptico de tipo lancinante, elctrico, como calambres, producido por las neuropatas perifricas, secundarias
619

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

al cncer, bien por compresin nerviosa por la masa tumoral o post-irradiacin. Suelen usarse concomitantemente con los antidepresivos, ya que con frecuencia coexisten ambos tipos de sntomas. Hay que recordar que estos medicamentos tienen mltiples interacciones con otros frmacos y potentes efectos secundarios. La carbamacepina suele utilizarse con dosis iniciales de 200mg/24h por la noche, pudiendo alcanzarse una dosis de 200mg/8h. Necesita control de niveles plasmticos teraputicos, y puede causar alteraciones a nivel de SNC, leucopenia...Recientemente se ha comercializado la oxcarbamazepina, cuya principal ventaja es su menor toxicidad que evita los controles peridicos de niveles plasmticos. La fenitona suele ser de segunda eleccin, tambin precisa control de niveles plasmticos, y se suele comenzar con dosis de 100mg/8-12h. La gabapentina se esta empezando a utilizar para estos pacientes, aunque todava hay pocos estudios sobre el tema. Las ventajas que presenta es que suele ser mejor tolerada, no necesitando niveles plasmticos de control. Se suele comenzar con dosis de 300mg/24h incrementndolo progresivamente hasta conseguir el mximo efecto con la mnima dosis (600-2.400 mg/24h.) En pacientes con alteraciones renales se deben utilizar dosis menores. Tambin se esta empezando a utilizar el topiramato. 6. NEUROLPTICOS: utilizados en el dolor neuroptico, generalmente asociados a antidepresivos. Los frmacos ms comnmente utilizados son la levopromazina, que se debe administrar por la noche por su accin sedante, la clorpromacina, que es el ms utilizado, y el haloperidol.

MOTIVOS DE INGRESO En la mayora de los casos, las pacientes tratadas con los regmenes anteriormente descritos pueden controlar su dolor y ser enviadas de nuevo a su domicilio, pero siempre habr casos en los que no se pueda lograr ese control y las pacientes tengan que ser ingresadas para administrar tratamientos especcos para el dolor, que generalmente suelen ser largos. Habitualmente el manejo de estos enfermos pasara a las Unidades de dolor, en los hospitales que dispongan de las mismas y, si no, sera llevado por un equipo multidisciplinario. La paciente siempre deber ser ingresada cuando el dolor sea producido por alteraciones debidas al proceso oncolgico y que requieran ciruga. En los casos de pacientes con cnceres ginecolgicos muchas veces se presentan procesos obstructivos, gastrointestinales o genitourinarios, que requieren para la solucin del proceso una intervencin quirrgica, que posiblemente tambin acte disminuyendo el dolor. Es importante que las pacientes puedan disponer de la suciente medicacin contra el dolor hasta la siguiente visita mdica, teniendo en cuenta que muchos de estos frmacos necesitan una prescripcin especial. Se debe informar de los posibles efectos secundarios de los medicamentos.

BIBLIOGRAFA 1. Loeser: Bonicas management of pain. 3 ed. Lippincott Williams and Wilkins; Philadelphia 2001. 2. Lombarda J, Fernandez L. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. 1 ed. Janssen- Cilag; 2001. 3. Moya M. El mdico ante el dolor. Edicomplet,S.A.; 1998.
620

Dolor en la paciente oncolgica

4. Acedo M.S. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. 1998. 5. Soyka D. Tablas del dolor. EDIKA MED. ; 1994. 6. Muriel C. Plan nacional para la enseanza y formacin en tcnicas y tratamiento del dolor, Unidad Didctica 1. ARN Ediciones S.A.; 2001. 7. Muriel C. Plan nacional para la enseanza y formacin en tcnicas y tratamiento del dolor, Unidad Didctica 2. ARN Ediciones S.A.; 2001. 8. Carlos R. El tratamiento del dolor: del laboratorio a la clnica. Doyma; 1994. 9. L.M. Torres: Medicina del Dolor. ed. Masson Barcelona,1997:651-667.

621

44
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO
Jos Ignacio Chacn

URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO

INTRODUCCIN

Las complicaciones clnicas que aparecen en las pacientes con tumores ginecolgicos son relativamente frecuentes. Lo ms importante de estas complicaciones es tener razonablemente clara su existencia y sus causas ms probables, lo que en no pocas ocasiones ahorra exploraciones complementarias innecesarias, facilita y acelera la atencin de estas pacientes en los servicios de urgencias y evita tratamientos inadecuados. Se pueden dividir de muchas maneras (relacionadas con el tumor o con el tratamiento, mdicas o quirrgicas, potencialmente reversibles o irreversibles), pero ninguna de ellas ayuda a decidir cul es la evaluacin y el tratamiento ms adecuados. Resulta mucho ms til tenerlas presentes en el diagnstico diferencial (pensar en ellas) y formarse criterio acerca de cul es el momento en la patocronia del tumor maligno en la que aparecen, pues ello puede inuir de forma decisiva en el tratamiento. Por ejemplo, la actitud teraputica ante una perforacin intestinal puede ser completamente distinta si se produce en una paciente que est recibiendo a su vez tratamiento activo para su neoplasia con nes curativos (p. ej, durante la radioterapia de un carcinoma de crvix) o si aparece como evento nal de la evolucin de un carcinoma de ovario. Por ello, repasaremos en este captulo las complicaciones que con mayor frecuencia se asocian con las neoplasias ginecolgicas, revisando la evaluacin clnica en urgencias y las opciones teraputicas.

U R G E N C I A S Q U E P U E D E N S U R G I R D U R A N T E E L T R ATA M I E N T O DE LOS TUMORES GINECOLGICOS

NEUTROPENIA FEBRIL No es una complicacin especca del tratamiento de los tumores ginecolgicos, puesto que puede aparecer durante el tratamiento de cualquier tumor maligno con quimioterapia, radioterapia o ambas. En el caso de los tumores ginecolgicos se produce con mayor frecuencia durante el tratamiento del cncer de ovario y del carcinoma de crvix. El tratamiento estndar del carcinoma
625

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

de ovario avanzado es la asociacin de carboplatino y taxol, que produce neutropenias febriles en el 2-3% de los casos. En el caso del carcinoma de crvix, la asociacin de quimioterapia y radioterapia produce neutropenia febril en un porcentaje ms alto, del 5 al 10%. La evaluacin en urgencias consiste en: Anamnesis Exploracin fsica Hemograma completo Iones urgentes Radiografa de trax La neutropenia febril se diagnostica por las siguientes caractersticas: Cifra absoluta de neutrlos menor de 500/mm3 Asociada a la presencia de ebre >38 C La ebre suele cursar con escalofros y sin focalidad infecciosa orientativa. Habitualmente la radiografa de trax es normal. Los hemocultivos son positivos en un 30-50% de los casos, dependiendo de los centros y la manipulacin de las muestras. En ocasiones, cursa con una puerta de entrada especca, como diarrea, mucositis oral, absceso perianal o infeccin de catter central permanente. En estos casos la clnica es la especca de la puerta de entrada de la infeccin. El tratamiento se basa en dos principios: Acortar en lo posible el tiempo de neutropenia. Se hace con la administracin de factores de crecimiento (GT-CSF) a dosis de 5 mc/kg (viales de 30 y 48 millones de U) por va sc, una vez al da. La primera dosis se puede poner ya en Urgencias, en cuanto se tengan los resultados de los anlisis. Antibioterapia emprica. Consiste en la administracin de antibiticos de amplio espectro, que deben ser activos especcamente contra P. Aeruginosa. Han demostrado ecacia equivalente la combinacin de ceftacidima o cepima + amikacina y el meropenem en monoterapia. En el caso de que exista una puerta de entrada clnicamente evidente (ver antes) se deben utilizar antibiticos orientados a dicha patologa: vancomicina en el caso de mucositis oral o infeccin de catter; ciprooxacino si se asocia con diarrea. En ambos casos estos antibiticos se asocian a las pautas de amplio espectro antes mencionadas. La neutropenia febril siempre es indicacin de ingreso hospitalario. Aunque es una complicacin grave del tratamiento oncolgico, su mortalidad es baja, actualemente inferior al 1%.

ENTERITIS POSTRADIOTERAPIA Es una complicacin prcticamente constante del tratamiento con radioterapia con dosis radicales del carcinoma de crvix, especialmente cuando se asocia con quimioterapia radiosensibilizante. Prcticamente todas estas pacientes presentan algn grado de diarrea. Las diferencias de su trascendencia clnica dependen de la intensidad de la diarrea, que puede oscilar desde la diarrea leve (grado 1 de la escala de toxicidad de la OMS) a la diarrea grave, que cursa con deshidratacin o imposibilidad de alimentacin, y exige ingreso hospitalario (grado 4 de la escala de toxicidad de la OMS). Aparece habitualmente en la segunda parte del tratamiento, a medida que se va acumulando la dosis de radioterapia. Se debe a una irritacin directa de la mucosa del intestino delgado, que es una estructura que tolera mal la radioterapia.

626

Urgencias en el tratamiento de los cnceres de origen ginecolgico

Clnicamente, se caracteriza por la presencia invariable de diarrea lquida, con o sin retortijones, acompaada en algunas ocasiones de la presencia de sangre en las heces, aunque no es frecuente. La evaluacin en urgencias consiste en: Anamnesis, Exploracin fsica, Hemograma completo, Iones urgentes , Radiografa simple de abdomen. En estas pacientes es importante no obviar el hemograma por la posibilidad de que se asocie a una neutropenia. La determinacin de los iones urgentes permite detectar trastornos agudos de los electrolitos asociados a la diarrea. La radiografa de abdomen permite determinar la distribucin del gas intestinal y la presencia de niveles hidroareos. Algunos cuadros de diarrea se asocian con su presencia, sin que ello implique necesariamente que exista obstruccin intestinal. Sin embargo, dado que puede existir, las pacientes que presenten niveles hidroareos en la radiografa simple de abdomen se mantendrn en observacin durante al menos 24 horas, hasta comprobar la evolucin del cuadro clnico. Las diarreas secundarias a radioterapia no complicadas se tratan de forma conservadora: suspensin de la radioterapia, y en su caso de la quimioterapia, reposo intestinal con dieta lquida, o incluso reposicin intravenosa de lquidos en los casos necesarios, y tratamiento farmacolgico con loperamida por va oral (inhibe la secrecin de lquido en la pared intestinal) y corticoides por va oral o parenteral. Con estas medidas el cuadro se resuelve habitualmente en 7-10 das. Si cursa con ebre est indicado administrar antibiticos precozmente (ciprooxacino u otra quinolona son los frmacos de eleccin si no existe neutropenia acompaante).

OCLUSIN Y SUBOCLUSIN INTESTINAL La obstruccin del trnsito intestinal es particularmente frecuente en las pacientes con tumores ginecolgicos, por lo que es una posibilidad que siempre se debe considerar en estas pacientes cuando presentan sntomas abdominales. La oclusin y la suboclusin intestinal se producen por diversos motivos, que se pueden dividir en dos grandes grupos: Ileo mecnico. Se produce por bridas, reas de desperitonizacin despus de la ciruga ginecolgica y por aparicin de intensa inamacin secundaria a la enteritis asociada a la radioterapia (ver antes). En los tumores avanzados con enfermedad abdominal, la obstruccin intestinal irreversible es el evento nal de la enfermedad en muchas pacientes Ileo dinmico. Se puede producir en estas pacientes por varios motivos: secundario a la quimioterapia (poco frecuente, aunque posible) y en el contexto de un cuadro ms global, generalmente una sepsis, en forma de ileo paraltico. El cuadro clnico es el propio de una obstruccin del trnsito intestinal, y no lo repetiremos aqu. Tan slo remarcar la importancia de pensar en ello cuando se enfoque en urgencias a una paciente con sintomatologa abdominal y portadora de un tumor ginecolgico. El diagnstico diferencial debe hacerse con la gastroenteritis aguda, la enteritis por quimio/ radioterapia y la perforacin intestinal, que a veces cursa inicialmente con un cuadro oclusivo sin defensa abdominal, por la produccin de un plastrn inamatorio. Una vez diagnosticada la interrupcin del trnsito intestinal, el tratamiento es siempre conservador, por lo menos inicialmente:
627

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Sonda nasogstrica, Reposicin parenteral de iones y lquidos, Administracin de esteroides. La nica indicacin de ciruga de urgencias en este caso es la evidencia de perforacin de un asa intestinal. En este caso, adems, se debe valorar el pronstico vital de la paciente. En una mujer que est en tratamiento oncolgico activo cuando se produce la perforacin, existen pocas dudas sobre la indicacin quirrgica, si bien algunas perforaciones que tienen un gran plastrn inamatorio se pueden tratar inicialmente de forma conservadora, especialmente si se acompaan de neutropenia, para intentar dar tiempo a la recuperacin hematolgica. No obstante, cuando cursan con inestabilidad hemodinmica, la ciruga debe llevarse a cabo de forma urgente. En las pacientes terminales en las que la perforacin acompaa a una oclusin o suboclusin intestinal por la presencia de tumor, la decisin quirrgica es mucho ms discutible, y debe tomarse de forma diferida contando con el onclogo de la paciente y su familia. Aunque en muchas de estas pacientes la abstencin quirrgica y el tratamiento conservador son las mejores opciones, algunas pacientes con buena situacin clnica pueden beneciarse de la realizacin de una colostoma de descarga con nes paliativos para restituir el trnsito intestinal. Cuando la oclusin o suboclusin intestinal es de causa dinmica, el tratamiento siempre debe ser mdico y conservador. Tambin es importante el tratamiento de la causa subyacente (sepsis, etc).

METRORRAGIA La metrorragia en el contexto de los tumores ginecolgicos se produce por varios motivos: Por hemorragia del tumor primitivo: generalmente en el carcinoma de crvix o endometrio, aunque tambin se puede producir en el carcinoma de ovario. Los carcinoma de vagina tambin producen metrorragias, pero son tumores extraordinariamente raros. Por inltracin de la cpula vaginal. Aparece durante las recadas tanto de los tumores de crvix como de ovario, aunque tambin lo producen algunos tumores primitivos avanzados. Por necrosis del tumor. Esta complicacin aparece casi exclusivamente durante el tratamiento con radioterapia del carcinoma de crvix. La evaluacin en urgencias consiste en anamnesis, exploracin ginecolgica y hemograma. De forma opcional se puede hacer ecografa plvica en casos seleccionados. El tratamiento es conservador, orientado a controlar la hemorragia con el menor trauma quirrgico posible: taponamiento, electrocoagulacin, suturas hemostticas. En estos casos no conviene olvidar el riesgo de producir una fstula urogenital por suturas inadecuadas o ciegas, especialmente en las pacientes que estn siendo sometidas a tratamiento radioterpico. Se transfundir en funcin de los datos del hemograma y la gravedad de la metrorragia.

U R O PAT A O B S T R U C T I VA Es una complicacin que se asocia especialmente al carcinoma de crvix recidivado, que cuando produce una recada local a nivel plvico se asocia con uropata obstructiva por atrapamiento de ambos ureteres, generalmente en el tramo previo a su entrada en la vejiga.
628

Urgencias en el tratamiento de los cnceres de origen ginecolgico

La clnica consiste en la presencia de oligoanuria de tiempo variable de evolucin, en general acompaada de escasos edemas, aunque pueden ser extensos en algunos casos de pelvis congelada. La evaluacin en urgencias consiste en: Anamnesis Exploracin fsica Hemograma Iones urgentes Ecografa de ambos riones( una vez que se ha comprobado que la vejiga est vaca y se han descartado otras causas prerrenales de oligoanuria) El tratamiento depende de la causa. Si existe hidronefrosis con una pelvis renal mayor de 15 mm est indicado realizar una nefrostoma paliativa, que en general se puede diferir a las 24 a 72 horas siguientes. En general, estas pacientes no requieren ninguna maniobra urgente una vez diagnosticada la uropata obstructiva, excepcin hecha de la correccin de los trastornos de iones y electrolitos.

BIBLIOGRAFA 1. R K Reynolds. Gynecologic Malignancies and Complications of their Management. Cap. 55, pg 693. En: Emergency Care of the Woman. MD Pearl, JE Tintinalli (Eds.). Mc-GrawHill, 1998. 2. F Schnoll-Sussmann, RC Kurtz. Gastrointestinal emergencies in the critically ill cancer patient. Sem Oncol 27: 270-283, 2000. 3. P Russo. Urologic emergencies in the cancer patient. Sem Oncol 27: 284-289, 2000. 4. JI Chacn. Urgencias en Oncologa. Pg. 391. En: Protocolos en Oncologa A Abad, A Lluch, M Martn, C Mendiola (Eds.). Ediciones Ergon SA. 1994

629

45
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO
Marta Snchez-Dehesa Amalio Snchez-Dehesa Moreno

UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIN Desde el descubrimiento de las malformaciones causadas por la talidomida sobre el feto, existe una preocupacin progresiva sobre los efectos indeseables que se pueden producir con la administracin de frmacos en el periodo gestacional. Del total de malformaciones congnitas, solo un 2 a un 3% pueden relacionarse con medicamentos administrados durante la gestacin. La mayora de los frmacos atraviesan la placenta. Cuanto ms madura es, mayor es la capacidad de difusin, pero tradicionalmente, la teratogenicidad durante el embarazo se maniesta como malformaciones anatmicas, en relacin directa con la dosis, el tiempo de administracin y el periodo de la gestacin (principalmente el primer trimestre). No se puede decir con seguridad si un determinado medicamento es o no inocuo, ya que los estudios sobre el uso de sustancias durante la gestacin slo se han realizado en animales o en trabajos retrospectivos. An as, pocos medicamentos son considerados como teratgenos. El uso de frmacos debe hacerse slo si es estrictamente necesario, utilizando la dosis mnima ecaz, en monoterapia y durante el menor tiempo posible. No utilizar frmacos nuevos o en experimentacin. En Espaa existe un servicio de consulta e informacin telefnica sobre teratgenos dependiente de la Direccin General de Farmacia (SITTE)

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS SEGN SU TERATOGENICIDAD Nos basamos en la clasicacin de la Federal Drugs Administration (FDA) de los Estados Unidos. Se establecen cinco categoras que valoran el riesgo de teratogenicidad y los estudios realizados para establecerla. Categora A: estudios adecuados y bien controladas en embarazadas no han podido demostrar riesgos en ningn trimestre de la gestacin. La posibilidad de peligro para el feto es remota. Categora B: estudios en animales no han demostrado riesgo para el feto, aunque no hay estudios controlados en embarazadas.

633

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Categora C: no se puede descartar la existencia de riesgos. Estudios en animales evidencian efectos adversos fetales, no existiendo estudios en la especie humana. Se valorar riesgobenecio para su utilizacin. Categora D: Existen pruebas de riesgo teratognico. Estudios de investigacin o los informes tras la comercializacin de estos productos, han demostrado riesgo para el feto. Los benecios de utilizacin en el embarazo pueden justicar su empleo en situaciones que amenacen la vida de la mujer o ante una enfermedad grave, siempre que otros frmacos ms seguros no puedan utilizarse. Categora X: Estudios en animales o en humanos han demostrado la existencia de un riesgo fetal que supera con claridad el posible benecio para la madre. Los frmacos pertenecientes a este grupo van a estar contraindicados en aquellas mujeres que estn o puedan estar embarazadas. Los frmacos incluidos en los grupos A y B pueden ser administrados durante la gestacin; mientras que los pertenecientes a los grupos C y D podrn ser usados siempre que los benecios justiquen el riesgo para el feto. La mayora de los frmacos utilizados en obstetricia estn dentro de los grupos B y C.

FRMACOS CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO Todos ellos se encuentran incluidos en la categora X de la FDA. Hormonas: clomifeno (f), danazol, dienestrol, dietilestilbestrol (f),estradiol, estrgenos conjugados (f), estrona, etinilestradiol, uoximesterona (f), levonorgestrel, mestranol, metiltestosterona (f), mifepristona, noretinodrel (f), noretisterona, norgestrel (f), testosterona, Yodo-125, Yodo-131. Anticoagulantes: warfarina. Aparato cardiovascular: eosinopril, lovastatina (f), simvastatina (f). Aparato digestivo: chenodiol (f), misoprostol (f). Antineoplsicos: aminopterina, busulfn, ciclofosfamida, leuprorelina (f), metotrexato. Sistema nervioso central: carbamacepina, estazolam (f), fenitona, uracepam (f), litio, quazepam (f), temazepam (f), triazolam (f), trimetadiona, Ac. valproico. Antinfecciosos: quinina (f), ribavirina (f), tetraciclinas. Otros: talidomida. Miscelnea: etretinato, Galio-67, Indio-111, isotretionina, penicilamina, sodio radioactivo, tecnecio-99. *(f)- frmacos cuya clasicacin est indicada por el fabricante. Por orden alfabtico, podemos mostrar la siguiente lista: Acido acetohidroxmico, acido valproico, aminopterina, belladona, busulfan, carbamacepina, ciclofosfamida, clomifeno, contraceptivos orales, danazol, desogestrel, dienestrol, dietilestilbestrol, dihidroergotamina, efedrina, eosinopril, etetrinato, ergotamina, estanozolol, estazolam, estradiol, estramustina, estrgenos conjugados, estrona, etinilestradiol, etretinato, fenitoina, nasterida, uoximesterona, uracepam, uvastatina, galio-67, goserelina, indio-111, isotretinona, leuprorelina, levonogestrel, litio, lovastatina, medroxiprogesterona, megestrol, menotropina, mestranol, metiltestosterona, metotrexate, mifepristona, misoprostol, nafarelina, nandrolona, noretisterona, norgestrel, oxandrolona, oximetolona, oxitocina, penicilamina, plicamicina, pravastatina, quazepam, quinina, ribavirina, simvastatina, sodio radioactivo, tecnecio-99, temazepam, testosterona, tetraciclinas,triazolam, trimetadiona, urofolitropina, vitamina A, warfarina, Yodo-125, Yodo-131.
634

Utilizacin de medicamentos en el embarazo

FRMACOS QUE PUEDEN ADMINISTRARSE DURANTE LA G E S TA C I N ANTIINFECCIOSOS: Penicilinas: - Amoxicilina-Clavulnico. - Amoxicilina. - Ampicilina. - Ampicilina-Sulbactam. - Bacampicina. - Carbenicilina. - Ciclacilina. - Metampicilina. - Meticilina. - Penicilina G acuosa. - Penicilina G benzatina. - Penicilina G procaina. - Penicilina V. Cefalosporinas: - Cefalexina. - Cefaloridina. - Cefalotina. Macrlidos: - Eritromicina. Anaerobicidas: - Clindamicina. Otros Antibiticos: - Lincomicina. Antifngicos: - Cotrimazol. - Econazol. - Nistatina. Antituberculosos: - Etambutol. - Paraminosalicilato sdico. Antinfecciosos urinarios: - Ac. Nalidxico. - Nitrofurantoina. Antihelmnticos. - Piperazina. Sulfonamidas: - Sulfasalacina. ANTIHISTAMNICOS: Ciprohetadina. Clorfeniramina. Dexclorfeniramina. Doxilamina. HORMONAS: Insulina. Levotiroxina. Liotironina. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Encainida. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Paracetamol. MINERALES: Calcio. Magnesio. Zinc. VITAMINAS: cido Flico. Vitaminas B1, B2, B3, B5, B6, B12. Vitamina C. Vitamina D. Vitamina E.

FRMACOS MS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO Analgsicos, antinamatorios y opioides. - Acidoacetilsaliclico: analgsico de segunda lnea, se utilizar en el tratamiento de diversas formas de artritis e indicado en el sndrome antifosfolpido.. Prolonga el tiempo de sangra, con el consiguiente riesgo de hemorragia, mayor cuanto ms avanzado sea el embarazo. Se contraindica en el tercer trimestre. - Paracetamol: de eleccin en el embarazo.
635

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Corticoides: de eleccin prednisona y prednisolona. Slo deben utilizarse cuando hay indicacin mdica precisa. Hay que vigilar al recin nacido si la madre ha sido sometida a tratamiento prolongado. Betametasona y dexametasona pertenecen al grupo C, y la cortisona al grupo D. - Diclofenaco y piroxicam: Indicados en el primer y segundo trimestre, pero no se deben administrar en el tercer trimestre. - Dipirona: no teratgenico en el primer trimestre, No utilizar en el tercer trimestre por riesgo de hemorragias. - Mrcos: no producen malformaciones. No usar en periodos prolongados ni a altas dosis al nal del embarazo por riesgo de depresin respiratoria en el neonato. - El resto de AINES producen en el embarazo los mismos problemas que el AAS y la dipirona. Patologa digestiva: - Antiemticos: de eleccin la doxilamina. Tambin pueden administrarse metoclopramida y dimenhidrato. - Anticidos: permitidos la ranitidina, cimetidina y famotidina. De eleccin hidrxido de aluminio y magnsico. Patologa cardiovascular: - Anticoagulantes: La heparina es inocua durante el embarazo, siendo el frmaco de eleccin. Contraindicados los anticoagulantes orales en el primer y tercer trimestre - Diurticos: aunque no producen malformaciones congnitas, no es recomendable la administracin ya que en ocasiones desencadenan en la embarazada hipocalemia, alcalosis y disminucin de la perfusin tero-placentaria. El cido etacrnico puede producir sordera en el feto y las tiazidas trombocitopenia. - Glicsidos (digoxina): no teratgenos, pero puede acumularse en hgado fetal. - Antiarrtmicos: La quinidina es segura a dosis teraputicas, por el contrario la amiodarona estara contraindicada. El propanolol puede producir abortos o partos prematuros por lo que no se recomienda su administracin. - Vasodilatadores coronarios: Se puede administrar la nitroglicerina y la nifedipina. - Antihipertensivos: De eleccin la hidralacina junto con metildopa. El labetalol puede ser utilizado. Respiratorio: - Inhalados: la teolina y beclometasona, aunque se encuentren dentro de la categora C. - Betaadrenrgicos: el salbutamol es el frmaco de eleccin. El resto se encuentra dentro de la categora C. Frmacos de actuacin en el sistema nervioso central (SNC): - Anticonvulsivantes: slo se deben usar en casos estrictamente necesarios. Salvo el cido valproico, todos son fetotxicos y/o teratognicos. - Antidepresivos: de eleccin amitriptilina. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de aminas (uoxetina, sertralina, paroxetina) estn incluidos dentro del grupo B por lo que pueden ser administrados durante el embarazo. Se han utilizado sin haberse demostrado teratogenidad la imipramina y desipramina. Si la administracin se realiza al nal del embarazo pueden asociarse a sndrome de abstinencia neonatal. - Benzodiacepinas: no administrar en el primer trimestre. Administrados en el tercer trimestre puede producir letargo, hipotermia y dicultad de succin en el recin nacido. No teratgenos. - Antipsicticos: fenotiacidas y haloperidol son relativamente seguros.

636

Utilizacin de medicamentos en el embarazo

Antibiticos: - Penicilinas: los ms utilizados. durante el embarazo. No se han observado efectos secundarios en el feto por lo que se consideran inocuas. El nico riesgo que puede aparecer es la presencia de reacciones alrgicas. Al cruzar la barrera placentaria se han utilizado en el tratamiento de la infeccin amnitica. - Cefalosporinas: muy ecaces y de baja toxicidad. Pueden utilizarse durante el embarazo pero fundamentalmente las de primera y segunda generacin. En el caso de las de tercera generacin (cefotaxima, ceftacidima, ceftriaxona), deben utilizarse con cautela por la presencia de toxicidad testicular en animales recin nacidos que recibieron este antibitico aunque en el ser humano es desconocido. - Aminoglucsidos: deben ser utilizados con precaucin por su efecto txico sobre el octavo par craneal (estreptomocina, tobramicina, y kanamicina). No se ha demostrado este efecto con la gentamicina por lo que se considera de eleccin. Desde el punto de vista prctico el uso de aminoglucsidos a dosis usuales presentan un riesgo mnimo para el feto. - Tetraciclinas: contraindicadas por el efecto sobre el desarrollo seo y dental. Tambin se ha descrito toxicidad heptica en la madre. - Macrlidos: la eritromicina es el ms utilizado. Se administra en alrgicas a penicilina y como alternativa a las tetraciclinas. - Sulfamidas: no administrar en periodo cercano al parto, ya que producen en el recin nacido ictericia, anemia hemoltica y kernicterus. Espordicamente se asocia a persistencia del ductus. - Cloranfenicol: adems de los efectos secundarios sobre la madre, produce sndrome gris en el neonato. Est contraindicado en el embarazo ya que disponemos de otros que cubren el mismo espectro y sin sus inconvenientes. - Quinolonas: de reciente utilizacin en infecciones urinarias. Evitar primer trimestre. - Antituberculostticos: de eleccin isoniacida, rifampicina y etambutol. La estreptomicina produce ototoxicidad. - Lincomicina, clindamicina: en sospecha de infeccin por anaerobios. No se han descrito efectos adversos sobre el feto. El tratamiento de eleccin en las infecciones ms frecuentes son: Infecciones urinarias: Bacteriuria y cistitis: penicilinas y cefalosporinas. Pielonefritis: Ampicilina o cefalosporinas ms un aminoglucsido. Infecciones vaginales: Clamydias: eritromicinas. Tricomonas y vaginosis bacteriana: metronidazol vaginal hasta semana 12, despus se puede tratar por va oral. Candidiasis: cualquier tratamiento tpico. Gonococo: ceftriaxona Slis: Penicilina G benzatina. Listeriosis: ampicilina ms aminoglucsido. Toxoplasmosis: espiramicina. Tuberculosis: rifampicina, isoniacida y etambutol. Rotura prematura de membranas: Ampicilina ms gentamicina. Si se sospecha la infeccin por anaerobios hay que aadir clindamicina. Antimicticos: - Pueden utilizarse todos cuando la aplicacin es por va vaginal. El ketoconazol est contraindicado por va oral.
637

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Vacunas de bacterias muertas o virus inactivos: - Indicadas: anticolrica, antitca, antiestaloccica, antimelitensis. - Indicadas con precaucin y si es estrictamente necesario: antirrbica, antiinuenza polivalente. - Contraindicadas: antitca y paratca A y B parenteral, antipertussis, antipolibacilar, antigonoccica. Antitoxinas: - Indicadas: antitetnica. - Con precaucin: antidiftrica. Vacunas de bacterias o virus vivos o atenuados: - Contraindicadas: antipoliomielitis, antirrubeola, antituberculosa, contra ebre amarilla, antisarampionosa. Inmunoglobulinas: - Humanas (indicadas): antisarampin, antiparotiditis, antipertussis, antirrubela, antittanos. - Heterlogas (slo en caso de necesidad): antibotulnica, anticlostridium, antidiftrica, antitetnica, antirrbica, antintrax.

PAT O L O G A S M S F R E C U E N T E S Y T R ATA M I E N T O Acn: eritromicina y clindamicina sistmicas o tpicas. Anemia: Decit de hierro: suplemento de hierro. Decit de flico: acido flico. Decit de b12: cianocobalamina. Hemoltica: corticoides, hierro y transfusin. Drepanoctica: penicilina, flico, hierro y transfusin en prolaxis de la enfermedad. En crisis: morna, petidina, bicarbonato sdico, oxgeno. Ansiedad: benzodiacepinas. Intentar evitar en el tercer trimestre (por el letargo fetal) Anticoagulacin: heparina. La aspirina puede ser utilizada pero hay que evitarla en el tercer trimestre por el riesgo de hemorragia en el parto y hemorragias del sistema nervioso central fetal. Arritmias: quinidina, digoxina. Artritis reumatoide: aspirina, antiinamatorios no esteroideos, corticoides. Asma: agonistas beta 2, corticoides, cromoglicato, teolina sistmica, corticoides. En caso de urgencia puede utilizarse adrenalina. Cefalea: paracetamol. Crisis epilepticas: benzodiacepinas, valproico. Depresion: antidepresivos tricclicos, uoxetina. Diabetes: insulina. Diarrea: solucin hidratante y dieta. Dispepsia: anticidos como hidrxido de magnesio e hidrxido de aluminio. Esquizofrenia: fenotiacinas. Estreimiento: salvado, agentes osmticos. Hipertensin: metildopa, hidralacina. Hipertiroidismo: propiltiouracilo, metimazol. control neonatal por posible hipotiroidismo transitorio al nacimiento. Hipotiroidismo: levotiroxina. Insomnio difenhidramina. intentar evitarlo en el tercer trimestre.
638

Utilizacin de medicamentos en el embarazo

Lupus eritematoso sistemico: corticoides. Mana y trastornos bipolares: litio, clorpromacina, haloperidol. si se utiliza el litio en el primer trimestre se recomienda despistaje ecogrco de anomala de ebstein. Miastenia gravis: piridostigmina. Nauseas, vmitos: doxilamina con piridoxina. Neuralgia del trigemino: carbamacepina. Se asocia a pequeo riesgo del tubo neural, por lo que se recomienda controles ecogrcos y de alfa -fetoproteina. Prrito: como tratamiento tpico: calamina, difenhidramina, corticoides. Como tratamiento sistmico hidroxicina,difenidramina Psoriasis: tratamientos tpicos con corticoides, cido saliclico, pomadas de emolientes, locin de calamina. Evitar salicilatos en el tercer trimestre. Rinitis: gotas de xilometazolina, oximetazolina, fenilefrina. Rosacea: eritromicina, perxido de benzoilo. Sarna: permetrinas. Tos: difenhidramina, codeina. Trombosis venosa: supercial aspirina y salicilatos (evitndolos en el tercer trimestre). Se utilizar heparina en caso de trombosis venosa profunda. Ulcera pptica: anticidos como hidrxido de magnesio, hidrxido de aluminio. BIBLIOGRAFA 1. Cabero Roura LL, Cerqueira M J. Protocolos de medicina materno-fetal (perinatologa). 2 Ed. Majadahonda (Madrid): Ergn; 2000. p.363-369. 2. Lombarda Prieto, J.Fernndez Prez, M. L. En: Problemas de Salud en el Embarazo. Lombarda Prieto J. 2 Ed. Majadahonda (Madrid): Ergn; 2000. p. 81-92.. 3. Cunningham, F.G. MacDonald, P.C. Gant, N.F. Drogas y medicacin. En: Willians Obstetricia. 20 Ed. Buenos Aires. Medica Panamericana S.A. 1998. p: 879-900. 4. NiebYl, J.R. Teratologa y frmacos en el embarazo.En: Danforth, Tratado de Obstetricia y Ginecologa. 8 Mjico Ed. Interamericana. Editores S.A.2000. p205-221. 5. Moreno Snchez, J. Costa Canals L. Analgesia y anestesia. Frmacos durante el embarazo y parto. En: Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa. Tomo I. Cabero Roura, L San Fernando de Henares (Madrid). Litonter S.A. 1997. p: 1301-1322. 6. Durn Snchez Pedro. Frmacos y Gestacin. En: Protocolos de la S.E.G.O. Tomo I. Protocolo n 37. Madrid. Ed. Comunicacin y Servicio.1994. p: 209-213. 7. Uso de antibiticos y quimioterpicos en Obtetricia. Protocolos de la S.E.G.O. Protocolo n 16. Madrid Ed. Comunicacin y Servicio. 8. Melero Lopez Alberto, Valverde Martinez Jorge, Garca Izquierdo Elena, fernandez Perez M Luisa. Frmacos y embarazo. En: Gua prctica en Obstetricia y Ginecologa. Ed. Grupo E. Entheos.2001. p: 555-562. 9. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3.html. 10. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3b.html. 11. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3c.html. 12. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3d.html.

AGRADECIMIENTOS Al Dr. Andrs Barriga por su ayuda en la correccin de este captulo.

639

CONCEPTOS ECOGRFICOS BSICOS EN LA URGENCIA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Olga Rodrguez M Luisa Caete M Victoria Peral

46

CONCEPTOS ECOGRFICOS BSICOS EN LA URGENCIA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

INTRODUCCIN La ecografa es hoy en da, una tcnica complementaria de inestimable valor tanto en la evaluacin ginecolgica como obsttrica, en las revisiones habituales de la mujer como en muchas de las situaciones que la llevan a consultar de urgencia. La interpretacin de una ecografa necesita, de forma imprescindible, la informacin que aporta el cuidadoso examen bimanual y abdominal de la paciente para poder llegar as a un diagnstico correcto o al menos, aproximado. Por otro lado, si la exploracin bimanual no es denitoria, el estudio ultrasonogrco de la pelvis puede ser de una gran ayuda. La exploracin ecogrca debe comprender dos tcnicas: va abdominal y va vaginal, ambas complementarias entre s. Se deber evaluar primero a la paciente va abdominal y seguidamente va vaginal, as, llegaremos a realizar una ecografa transvaginal con la conanza de que la patologa que vamos buscando no est fuera del campo lmite de visin de la sonda vaginal, porque ya lo hemos visto por va abdominal.

ECOGRAFA EN URGENCIAS GINECOLGICAS/TOCOLGICAS Los problemas que con mayor frecuencia demandan una atencin urgente en ginecologa/ tocologa son dos: DOLOR Son varias las causas que pueden provocar dolor abdominoplvico en la mujer y llevarla a consultar en ginecologa, pero no siempre el problema es ginecolgico aunque lo pueda parecer. Los procesos en los que podemos pensar como causantes son diferentes segn la edad de la paciente, localizacin, historia del dolor, situacin gestante... Hay que presumir que toda paciente en edad frtil estar embarazada hasta que no se demuestre lo contrario. La ecografa nos puede ayudar en la valoracin, estudiando fundamentalmente el tero, los anejos y el fondo de saco de Douglas. Para tener ms datos que nos ayuden a interpretar las imgenes ecogrcas halladas a estos niveles necesitamos conocer algunos datos de la historia de la paciente (su FUR, si toma ACO o tratamientos de fertilidad, si habitualmente sigue revisiones ginecolgicas y cmo han sido stas...).

643

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

SANGRADO Este es otro de los sntomas ms frecuentes en la consulta de urgencias de ginecologa y obstetricia y donde la ecografa nos puede aportar una excelente informacin para llegar al diagnstico denitivo, siempre apoyado en la clnica. Se diferenciar entre sangrados ginecolgicos y procedentes del aparato urinario/digestivo mediante la exploracin. Tanto en uno como en otro caso, la ecografa puede ayudarnos a encontrar la causa que lo est produciendo.

IMGENES ECOGRFICAS Los tipos de imgenes a valorar incluyen: 1.Masas anexiales Podemos dividirlas en: * Masas funcionales del ovario.- Su diagnstico se hace dependiendo del tamao, caractersticas ecomorfolgicas y su vascularizacin. Son las lesiones ms frecuentes del ovario y habitualmente llevan a la paciente a consultar en urgencias por el dolor agudo y aparatoso que provocan (a veces lleva a plantear, el tratamiento quirrgico). Son ms frecuentes en la adolescencia y en la edad perimenopusica. Rara vez son mayores de 8 cm y suelen resolverse en un plazo de 4-8 semanas. Este grupo incluye: -Folculo persistente (Figura 1).- Son quistes anecoicos totalmente, mayores de 30mm, de bordes regulares y sin tabiques ni proliferaciones en su interior. Es interesante valorar el endometrio en estos casos: un endometrio engrosado y refringente sirve de apoyo a este diagnstico. Puede plantearse el diagnstico diferencial con quistes orgnicos como los cistoadenomas. Actitud.- Seguimiento ecogrco tras 1-3 ciclos tras la menstruacin. Si en ese control no aparecen, nos da la conrmacin diagnstica. -Folculo luteinizado no roto.- Pueden llegar a ser muy grandes. Se encuentra una formacin con pared engrosada con nas tabicaciones en su interior. Se debe hacer diagnstico diferencial con endometriosis. Las mujeres que siguen tratamiento anticoagulante estn en riesgo particular de rotura de dicho quiste. Actitud.- Repetir ecografa tras 1-3 ciclos para conrmar su desaparicin. -Folculo hemorrgico (Figura 2).- Generalmente se observa por ecografa lquido libre en Douglas, con frecuencia con ecos difusos (hemoperitoneo). Se ven quistes complejos, con bordes difcilmente delimitables. Pueden estar tabicados, con alguna imagen slida que puede corresponder con cogulos organizados (en ocasiones, la brina se moviliza al presionar con la sonda vaginal). El diagnstico diferencial debe hacerse con algunos quistes de naturaleza maligna. Actitud.- Lo marcar el estado clnico de la paciente. Si ste lo permite, nuevo control en 1-3 ciclos en primera fase para conrmar su carcter disfuncional. En todos estos casos, el reposo ovrico es un tema discutido entre Fig 1. Imagen ecogrca de caractersticas simples
644

Conceptos ecogrficos bsicos en la urgencia de ginecologa y obstetricia

Fig. 2. Folculo hemorrgico.

distintos autores: unos se basan en que el anticonceptivo oral monofsico combinado disminuye en grado notable el riesgo de quistes ovricos funcionales. Otros, reeren que si se trata de un quiste funcional, desaparecer por s solo y el ovario quedar sano aunque persista su funcin durante ese tiempo. * Masas orgnicas del ovario.- Habr que intentar discriminar entre formaciones benignas y malignas. Esto se hace a travs de las caractersticas que presente la formacin: bordes, lmites, contenido, tabiques, existencia de excrecencias en la pared interna, ascitis, estudio Doppler. La sospecha de una imagen ovrica orgnica, si el estado clnico de la paciente lo permite, debe llevarnos a un seguimiento ms exhaustivo que el que puede realizarse en urgencias para valorar los parmetros aadidos a la imagen que pueden diferenciar entre malignidad y benignidad (p.e. cuanticacin de los marcadores tumorales).

2. Torsin ovrica.- Generalmente la torsin de un ovario se produce cuando ste, por algn motivo, est aumentado de tamao y no adherido a otras estructuras plvicas. La imagen ecogrca de un ovario torsionado depende de las horas de evolucin que lleve el cuadro. Ecogrcamente de forma constante, se observa un ovario aumentado de tamao (aproximadamente 28 veces su tamao normal), as como la presencia de lquido intraplvico. Si se identica tejido ovrico, estar aumentado y puede tener mltiples folculos prominentes en la periferia, presumiblemente por la trasudacin de uido por la congestin vascular. El estudio del ujo vascular por Doppler ha demostrado ser de ayuda ya que es capaz de identicar el pedculo torsionado en la mayora de los casos. Si se demuestra la existencia de ujo arterial y venoso normal, la destorsin del pedculo puede ser posible. Si no se ve ujo, eso se asocia con necrosis anexial. Actitud.- Se debe realizar un diagnstico temprano para que sea resuelto el problema dentro de las primeras horas de inicio del cuadro, pues de ello depender que la operacin que se efecte no acabe en salpingooforectoma. Si la viabilidad del anexo est perdida debe ser extirpado sin destorsionar y en bloque por el supuesto riesgo de embolismo pulmonar. Si las estructuras son viables, deben ser destorsionadas y estabilizadas mediante una salpingooforopexia y correccin de cualquier hallazgo que sugiera redundancia del mesoovario.
Fig. 3 Imagen ovrica compleja.

3. Hiperestimulacin ovrica (Figura 4).- La clnica de la paciente y los tratamientos a los que est siendo sometida ya nos dan una orientacin sobre lo que podemos encontrar por ecografa. Se ven unos ovarios muy aumentados de tamao con gran cantidad de formaciones de aspecto disfuncional en su interior y con un tamao que sobrepasa el del folculo maduro, asociado a mayor o menor cantidad de lquido libre.

645

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Fig. 4. Hiperestimulacin ovrica.

Hay situaciones en las que se pueden ver ovarios hiperestimulados sin que la paciente est haciendo ningn tratamiento hormonal para fertilidad. Es el caso de los embarazos ectpicos tratados con metotrexate: la destruccin del trofoblasto supone una liberacin importante de HCG que presenta una formacin molecular semejante a la FSH con lo que por un comportamiento FSH-like puede hiperestimular a los ovarios. Este tambin es el motivo por el cual cuando una mujer sometida a tratamiento de estimulacin ovrica, consigue gestacin, la posibilidad de desarrollar un sndrome de hiperestimulacin ovrica es mayor.

4. Patologa tubrica.- Los procesos que afectan a las trompas pueden ser neoplsicos, degenerativos e infecto-inamatorios, siendo estos los ms frecuentes, la llamada enfermedad inamatoria plvica (EIP). Dependiendo del grado de EIP, la traduccin ecogrca puede ser distinta. Fig. 5. Trompa dilatada en EIP aguda. * Pueden verse trompas dilatadas, visualizndose los ovarios normales en los casos de EIP leve. * En procesos de EIP moderados, lo ms frecuente es que se visualicen dos formaciones econegativas bilaterales con punteado ecorrefringente, alargadas, pseudotabicadas, formando unos autnticos abscesos tuboovricos. (Figura 5). * Cuando el proceso est ms avanzado, el ovario puede verse implicado en el proceso formando unos autnticos abscesos tuboovricos (EIP grave) Fig. 6. Trompa dilatada y tabicada en EIP crnica. muy adheridos generalmente a contorno uterino. * En los casos de EIP crnica (Figura 6), el diagnstico ecogrco puede ser muy difcil ya que suelen presentarse formaciones anexiales residuales junto con adherencias que dan jacin de asas, no siendo en estos casos la ecografa el mejor mtodo de diagnstico aunque s puede servir como indicacin de un estudio laparoscpico. Cuando el proceso infeccioso no ha ascendido a las trompas pero s afecta a la cavidad endometrial hablamos de endometritis: son procesos muy comunes despus de una intervencin
646

Conceptos ecogrficos bsicos en la urgencia de ginecologa y obstetricia

Fig. 7. Gestacin ectpica ovrica con cuerpo luteo.

yatrognica (p.e. cesrea, legrado...). Las imgenes ecogrcas incluyen un engrosamiento de la cavidad endometrial mayor de 12 mm con ecogenicidad mayor o menor del endometrio con pobre denicin de su interfase con el miometrio, generalmente con bordes desecados y uido en la cavidad endometrial. Cuando el proceso est producido por grmenes anaerobios puede apreciarse la existencia de gas intrauterino que se maniesta por un punteado hiperecognico a lo largo de la cavidad.

5. Gestacin ectpica.- (Figura 7). Debemos sospecharla en aquella mujer que presenta un test de gestacin positivo (niveles en sangre de HCG >2000U/L conrman la existencia de embarazo) y no se objetiva gestacin intrauterina. Puede darse tambin de forma combinada con una gestacin eutpica, pero esto es mucho menos frecuente. Hay que tener en cuenta esta posibilidad para evitar dejar de diagnosticar algn caso. En mujeres sin historia de reproduccin asistida, enfermedad tubrica, ciruga tubrica, uso de DIU o dolor severo, la posibilidad es muy pequea. Estas pacientes pueden acudir a urgencias reriendo dolor o sangrado vaginal o ambos. La ecografa va a tener dos vertientes principales para determinar la existencia de una gestacin ectpica: * En base a los hallazgos anexiales * En base a la ausencia de gestacin intrauterina Son diferentes las imgenes que podemos encontrar como denitorias de gestacin ectpica: * 50% casos endometrio decidualizado, que se traduce como endometrio engrosado e hiperecognico. * 10-20% casos pseudosaco gestacional * Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido visible * Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido negativo (o con embrin pero con saco vitelino) * Vescula gestacional sin embrin (el ms comn).- Formacin redondeada en regin parauterina con rea central hipoecognica rodeada de anillo hiperecognico. * Masa tubrica hiperecognica que correspondera con hematoslpinx. * Lquido libre en fondo de saco de Douglas (no se considera prueba de rotura). Actitud.- Depender del estado clnico de la paciente, que determinar el tratamiento, que puede ser mdico (p.e. con metotrexate intramuscular o intravesicular). o quirrgico (va laparoscpica/laparotmica). En los casos susceptibles de tratamiento mdico (Ver capitulo 1: Embarazo ectpico) se aconseja previamente la extraccin de una analtica general que incluya hemograma y bioqumica heptica as como pesar y medir a la paciente correctamente para calcular su supercie corporal y la dosis adecuada del frmaco. Si el estado de la paciente precisara de una intervencin quirrgica urgente se deberan extraer pruebas cruzadas.

647

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

6. Colecciones intrauterinas.- A veces dentro del tero pueden acumularse secreciones de distinto tipo (sangre, pus...) debido a que no pueden salir al exterior a travs del crvix (p.e. por una conizacin, por brosis del conducto cervical debido a la edad o por alguna infeccin...) o por obstruccin a nivel de otros puntos de salida, como sera el caso del himen imperforado. En ocasiones, se acumula tanta materia en la cavidad uterina que el tero puede aparecer aumentado de tamao como una gestacin de varias semanas de evolucin, provocando dolor a la paciente, cclico o no, amenorrea, descarga vaginal escasa o tumoracin abdominal, plvica o vaginal. La imagen ecogrca se corresponde con un tero distendido, a veces tanto que las paredes miometriales estn muy adelgazadas. En el interior de la cavidad se ve un material generalmente econegativo, a veces con ecos en su interior, nos. Cuando el contenido es francamente purulento y denso, la imagen es muy hiperecognica e incluso puede llegar a tener mayor ecogenicidad que las paredes uterinas. Actitud.- En estos casos, y siempre que se pueda, se intentar hacer un drenaje de la cavidad por va vaginal y ecoguiado para resolver el problema urgente a la paciente, prosiguiendo posteriormente el estudio en la consulta de ginecologa para diagnosticar la causa que lo ha provocado y darle una solucin programada siempre que sea posible. Los hematometras (acumulacin de sangre en la cavidad uterina) se pueden drenar mediante seccin del himen imperforado/tabique transversal vaginal o mediante dilatacin del conducto cervical, segn sea el caso. Los piometras deben drenarse tambin, y se administrar a la paciente tratamiento antibitico que cubra bacteroides, estalococos y estreptococos anaerobios y bacterias coliformes aerobias. 7. Situacin de DIU.- Todos los DIU son detectados por la ecografa cuando se encuentran intratero (los DIU liberadores de gestgenos son visualizados con mayor dicultad). Si no son visibles ni los hilos por la exploracin ni el dispositivo por ecografa, debemos sospechar la posibilidad de que ste haya sido eliminado del cuerpo sin que la paciente se haya dado cuenta o bien que ste se encuentra en la cavidad abdominal (la radiologa ayuda a encontrarlo). Cuando el DIU est dentro de la cavidad y se sita a 20 mm. o menos del fondo uterino signica que est normoinserto. (Figura 8). En general, se considera que los DIU situados entre 20-30mm del fondo uterino ejercen su funcin anticonceptiva aunque clsicamente se consideren descendidos. 8. Miomas uterinos.- Son tumores benignos del tero. Producen una clnica distinta segn el tamao y localizacin, generalmente son asintomticos y mltiples pero cuando producen sntomas lo ms frecuente es que sean hemorragia y dolor. Se clasican en: * Submucosos.- Los que se localizan dentro de la cavidad. Los menos frecuentes (Figuras 9 y 10) * Intramurales.- Situados en el espesor miometrial y no distorsionan (o slo moderadamente) el endometrio o la supercie serosa. Los ms frecuentes. (Figura 11). * Subserosos.- Aparecen y se desarrollan bajo la serosa (pediculados o sesiles dependiendo de su base de implantacin). * Transmurales.- En el espesor de la pared del tero pero llegan a adquirir un tamao que distorsionan sustancialmente el endometrio y la serosa. (Figura 12). * Cervicales.- Muy raros Fig. 8. DIU normoinserto.
648

Conceptos ecogrficos bsicos en la urgencia de ginecologa y obstetricia

Fig. 9 Esquema de tipos miomas. Fig. 10 Mioma Submucoso tipo II.

Fig.11. Mioma Intramural.

Fig.12 Mioma Transmural

La imagen ecogrca puede ser variable: Suelen aparecer como ndulos hipoecognicos respecto al miometrio, homogneos, de lmites bien denidos y bordes regulares. A veces son isoecognicos con el miometrio e incluso de aspecto hiperecognico. Existe una clasicacin, la Wamsteker (1993) que clasica a los miomas submucosos en: + TIPO O: Miomas pediculados o sesiles. + TIPO I: Miomas con menos del 50% de volumen intramural. + TIPO II: Miomas con ms del 50% de volumen intramural. Segn la evolucin del mioma, las imgenes ecogrcas pueden ser distintas: Transformacin edematosa.- Hay una disminucin de la ecogenicidad de forma homognea. Necrosis.- Centro heterogneo, econegativo e irregular, con refuerzo posterior. A veces centro sonoluscente. Calcicacin.- Pueden ser calcicaciones puntiformes, centrales o perifricas y de tamao variable. Degeneracin sarcomatosa.- No existen signos especcos en la ecografa. Se debe sospechar en los casos de crecimiento desmesurado de un mioma diagnosticado o ante un mioma que crece durante la menopausia. En un estudio ms detenido, el Doppler tambin puede ser de utilidad en el diagnstico. Cuando se objetivan teros polimiomatosos o con miomas de gran tamao debemos valorar los riones ya que por compresin extrnseca pueden dar lugar a distintos grados de hidronefrosis. Durante el embarazo, los miomas pueden complicarse, siendo ms frecuente la degeneracin edematosa, necrosis o incluso la torsin. Se ha visto que hasta un 32% de los miomas suelen aumentar de tamao durante el embarazo, sobre todo antes de la 10 semana de gestacin.

649

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Fig. 13. Plipo endometrial en fase periovular.

Fig. 14. Plipo endometrial con sonohisterograa

9. Valoracin endometrial.- Si queremos reconocer un endometrio patolgico debemos saber las caractersticas de un endometrio normal, que van cambiando segn sea la fase del ciclo en que lo valoremos. - Fase menstrual.- Al inicio, el endometrio permanece hiperecognico con reas anecoicas en el interior (sangre). Cuando la mayor parte del endometrio se ha desprendido y expulsado se visualiza una cavidad como un rea anecoica rodeada de una na capa hiperecognica que representa la unin endometrio-miometrial. As, durante los primeros das del ciclo el endometrio se ve como una lnea hiperecoica de aproximadamente 1-3 mm. de grosor. - Fase folicular. El endometrio se va engrosando y adquiere el tpico aspecto de triple lnea. Segn avanza esta fase el endometrio se va haciendo ms grueso a una velocidad de 05mm/da soliendo alcanzar un grosor de 9-14 mm.(medidas tomadas en un corte longitudinal por la parte ms gruesa, situando el calibrador electrnico en el punto medio de las lneas ecognicas perifricas). - Fase ltea.- Se alcanza el grosor mximo del endometrio que suele ser de 1-3mm mayor que el endometrio en fase folicular. En mujeres postmenopusicas se considera normal hasta un grosor endometrial de 4-5mm (endometrio atrco). En la mujer con THS el patrn de grosor endometrial no es jo sino que vara segn los tratamientos y pautas utilizadas. El endometrio es lineal en pautas continuas y tratamientos con tibolona, raloxifeno y toestrgenos. Cuando se utilizan pautas secuenciales el endometrio presenta cambios de grosor cclicos. Sin ser dogmticos, en mujeres asintomticas se deberan investigar los endometrios por encima de 5mm en pautas continuas(lo normal es una media de 27mm a los 4 meses de inicio) o con tibolona (una media de 29mm), raloxifeno o toestrgenos. En las pautas cclicas se deberan investigar endometrios por encima de 14 mm. En cuanto a la vascularizacin, el endometrio normal no presenta vasos por estudio Doppler. Si sta se detecta, debe sospecharse alguna patologa. * Hipertroa endometrial.- Se caracteriza por un aumento del espesor endometrial mayor de 15 mm en mujeres premenopusicas. La ecogenicidad es variable, pudindose presentar un aspecto homogneo, hipo o hiperecognico. Se pueden apreciar pequeas imgenes econegativas en su espesor que corresponden a dilataciones qusticas. * Plipo endometrial (Figura 13).- Se trata de una proliferacin anmala focal o multifocal de la capa basal del endometrio. Dependen de la accin de los estrgenos por lo que es frecuente que coexistan con una hiperplasia endometrial. Se visualizan mejor en la fase proliferativa del ciclo por la menor ecogenicidad del endometrio que permite que el plipo haga contraste. Mediante la histerosonografa se pueden diagnosticar con nitidez la existencia de plipos endometriales (Figura 14). Con ayuda del Doppler-color puede identicarse el pedculo vascular del plipo. Pueden plantear el diagnstico diferencial con los miomas intracavitarios.
650

Conceptos ecogrficos bsicos en la urgencia de ginecologa y obstetricia

* Estmulo endometrial por tamoxifeno.- El tamoxifeno ejerce efecto agonista estrognico a nivel del endometrio. Las imgenes que se pueden ver son muy variables: - Engrosamiento endometrial homogneo - Engrosamiento endometrial heterogneo e hiperecognico con imgenes econegativas en el espesor del endometrio. - Formaciones polipoideas intracavitarias - Engrosamiento irregular, hiperecognico con prdida de la interfase con el miometrio adyacente (sugiere presencia de adenocarcinoma). Muchas veces se comprueba que existen alteraciones de la arquitectura endometrial por ecografa que no se correlacionan con patologa histolgica. * Adenocarcinoma endometrial.- Esta patologa se puede intuir en un estudio de urgencias sobre todo por la medicin del grosor endometrial, pero el estudio de la ecoestructura y vascularizacin de los endometrios patolgicos requiere ms tiempo y equipos ms sosticados. 10. Mama.- La ecografa es una tcnica de imagen que sirve para analizar una zona en concreto palpable o presente en una mamografa. Los casos que generalmente pueden llevar a una mujer a consultar de urgencia por una clnica mamaria van a estar relacionados con el sntoma dolor-tumor. Segn la exploracin nos podremos acercar a un diagnstico de sospecha en el que la ecografa nos puede ayudar. La consulta ms habitual suele ser por ndulos de rpido crecimiento, dolorosos, que a la exploracin se presentan como ndulos de consistencia elstica, no bien delimitados, no desplazables. * Quiste.- Por ecografa se ve una imagen nodular bien delimitada con ausencia de ecos en su interior (lo que nos habla de su contenido lquido). La ecografa sirve de gua para la puncin del quiste, obtenindose un lquido que va desde acuoso, pasando por pajizo y marrn... hasta hemtico. La evacuacion del quiste va a conseguir el alivio del dolor que ha trado a la paciente a urgencias y la desaparicin del tumor que la ha asustado. Se recomienda control clnico a los 6 meses. 11. Amenaza de aborto/Gestacin interrumpida.- Es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en el servicio de ginecologa. Generalmente son mujeres embarazadas de pocas semanas que presentan sangrado en cantidad variable y/o dolor en hipogastrio. En estos casos, la ayuda de la ecografa, fundamentalmente va vaginal, es esencial. Lo ms comn es que un saco gestacional se detecte precozmente de forma dedigna a partir de las 45 semanas de gestacin por eco transvaginal y a las 5 semanas por ecografa transabdominal. Puede ser de extrema ayuda el nivel de HCG en estos casos: 1800-3600 U/l por el eco TA o bien 1000-2000 U/l por eco TV (valores de la Second International Standard / International Reference Standard respectivamente). La primera estructura que se visualiza dentro del saco gestacional es la vescula vitelina, que se ver en sacos gestacionales con dimetro de 29 mm (eco TA) y 8 mm en eco TV. Su presencia hace denitivo el diagnstico de gestacin intrauterina. Entre la 5-10 semana de amenorrea la vescula vitelina no debe exceder los 56mm de dimetro. A las 55 semanas un segundo saco aparece, representa el amnios y entre ambos (amnios y vitelina) se situar el botn embrionario. El amnios terminar soldndose con el corion a las 14-16 semanas. El botn embrionario debe ser visible por eco TA en sacos gestacionales de dimetro medio de 25 mm y por eco TV de 16 mm. En eco TA se ve con CRL de 5 mm o ms, y por la TV con CRL de 2-4 mm (aprox. 6 semanas). Se pueden ver imgenes ecogrcas durante el inicio de la gestacin que pudieran considerarse como patolgicas pero realmente no lo son:
651

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

* Hematomas subcorinicos.- La hemorragia causa elevacin de la membrana corinica, apareciendo como una coleccin ms ecognica que el lquido amnitico en el momento agudo y que llega a ser ms hipoecognica tras 1-2 semanas. La actitud ser expectante. * Cuerpo lteo qustico.- El quiste puede ser simple o hemorrgico. Llega a medir habitualmente de 3-6 cm pero puede llegar a 10 cm. Estos quistes se suelen resolver espontneamente hacia las 16 semanas. La ecografa nos puede ser diagnstica en casos de: *Aborto incompleto.- Presencia de restos abortivos en la cavidad. Aparecen como ecos heterogneos, irregulares, a veces rodeados de sangre, con una imagen que nada tiene que ver con saco gestacional. Esta imagen generalmente slo nos sirve para conrmar la alta sospecha que nos dan la historia clnica y la exploracin. *Aborto en curso/aborto inminente.- La vescula o los restos aparecen insinundose en el conducto cervical. *Trofoblasto hidrpico.- De aspecto irregular, engrosado y con ecos de distintas densidades. *Aborto diferido.- Saco gestacional con prdida de vitalidad embrionaria y un tamao inferior al esperado por la edad gestacional. *Huevo huero.- Saco gestacional > 25 mm (por va transabdominal) o 16 mm (va transvaginal) sin embrin. O bien, saco gestacional > 20mm (transabdominal) o > 8mm (transvaginal) sin saco vitelino. Si un embrin no se visualiza al lado de una vitelina anormalmente grande, se puede diagnosticar de huevo huero. *Feto muerto.- Ausencia de latido, desestructuracin del feto. *Hematomas.- Se ven aproximadamente en el 15-20% de gestantes, pero no se ha demostrado que su presencia aumente el riesgo de aborto. En estos casos, el diagnstico parece relativamente fcil pero no siempre se dan estas circunstancias, por ello se han establecido unos criterios de normalidad que valoran saco gestacional/ latido cardiaco/vescula vitelina. El principal dato de buen pronstico en una gestacin es la presencia de latido cardiaco; en estos casos el riesgo de aborto es inferior al 3%. Se puede armar que no existe gestacin viable en: 1 Dimetro mayor del saco gestacional (DMSG) > = 15mm sin embrin ni vescula vitelina gestacin anembrionada (huevo huero). 2 DMSG > = 22mm sin embrin independientemente de vescula vitelina 3 Ausencia de latido cuando el CRL es > = 7mm. Salvo en estos casos, la presencia de datos de mal pronstico no debe llevarnos a diagnosticar de entrada una gestacin interrumpida, sino que har necesario repetir el examen ecogrco en un periodo de tiempo determinado. Los datos que pueden sugerir el mal pronstico de una gestacin incluyen: * Reaccin coriodecidual irregular, delgada (<2mm) o dbilmente ecognica * Baja posicin de la vescula gestacional en la cavidad endometrial * Dimetro de la vescula vitelina: - Entre 5-10 semanas No ms de 56mm - Entre 8-12 semanas Aprox. 2mm Si se visualiza embrin sin saco vitelino, esto se asocia con prdidas del embarazo que se diagnostican en el seguimiento. * Calcicaciones de la vescula vitelina * Un saco gestacional demasiado grande para su contenido o demasiado pequeo. * Ritmo cardiaco embrionario: - 5-6 semanas.- Ritmo normal 100 lpm - 8-9 semanas.- Ritmo normal 140 lpm Ritmos entre 5-8 semanas menores de 85 lpm frecuentemente se asocian con prdidas fetales.

652

Conceptos ecogrficos bsicos en la urgencia de ginecologa y obstetricia

12. Mola hidatiforme (Figura 15).- Se trata de la entidad ms benigna de la llamada enfermedad trofoblstica. La mola da una imagen tpica, como trofoblasto muy heterogneo con reas ecolcidas intercaladas con otras ms ecorrefringentes. A veces esta imagen se puede acompaar de un embarazo intrauterino. La ecografa da un diagnstico de sospecha ya que el diagnstico denitivo nos lo dar el examen anatomopatolgico. En estos casos deben valorarse los ovarios en los que a veces aparecen los llamados quistes tecalutenicos, que son bilaterales, suelen ser mayores de 5 cm y multitabicados. 13. Valoracin de la placenta.- Se puede identicar la localizacin placentaria desde la 7-8 semana de gestacin por ecografa TV por visualizacin del corion frondoso. Las localizaciones ms frecuentes de la placenta son: * Cara anterior (la ms frecuente) * Cara posterior * Fondo * Paredes laterales La relacin placenta/OCI a veces es difcil de establecer por ecografa abdominal, siendo ms til la vaginal. * Placenta de insercin baja.- Cuando el borde de la placenta se encuentra a menos de 20 mm de OCI. * Placenta previa marginal.- El borde placentario se encuentra en el margen del Fig 15 . Mola Parcial. Espesor de miometrio en fondo: 6 mm OCI sin cubrirlo. * Placenta previa parcial.- El borde de la placenta cubre una parte del OCI sin ocluirlo por completo. * Placenta previa total.- El tejido placentario cubre totalmente el OCI. Puede ser: * Simtrica.- Si las supercies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son muy similares. * Asimtrica.- Si las supercies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son diferentes. Normalmente la morfologa placentaria es redondeada u oval. Durante la gestacin, la placenta va experimentando una serie de cambios en su estructura ecogrca que se han dividido en distintos grados: GRADO I. La placa basal no presenta refringencias La placa corial es lisa El parnquima es homogneo Primer trimestre No calcicaciones GRADO II. La placa basal no presenta refringencias La placa corial es ondulada El parnquima ya no es tan homogneo Segundo trimestre Algunas calcicaciones dispersas GRADO III. Placa basal con acmulos refringentes (Figura 16) Placa corial con indentaciones ecognicas hacia el parnquima Parnquima ms irregular con acmulos ecognicos localizados GRADO IV. Placa basal refringente (Figura 17) Placa corial con indentaciones marcadas, con tabiques ecognicos que llegan a la placa basal.
653

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Fig 17. Placenta grado IV

Fig 16. Placenta grado III

Parnquima con reas hipoecognicas entre los tabiques. El grosor placentario no debe superar los 40 mm en ningn momento de la gestacin. Su equivalencia en mm suele correlacionarse con las semanas de gestacin. La ecografa tambin permite valorar la existencia de zonas de desprendimiento (hematoma retroplacentario).- Su aspecto depende de la organizacin del cogulo sanguneo que separa la placa basal placentaria de la pared uterina. A veces, si el desprendimiento deja salir la sangre a travs del crvix puede no verse por ecografa la presencia de hematoma si la evacuacin ha sido rpida y no ha provocado acmulo retroplacentario. Si el cogulo es reciente la imagen aparece hiperecognica o isoecognica con el tejido placentario. Si existe acmulo de sangre no coagulada, la imagen ser hipo o anecognica. Cuando el cogulo es organizado, la imagen ser ms o menos heterognea con tendencia a la hipoecogenicidad. 14. Valoracin del lquido amnitico.- Los mtodos aceptados son: * Subjetivos.- Antes de la semana 22 de gestacin el lquido amnitico ocupa mayor volumen que el feto. Segn avanza la gestacin esto se va invirtiendo. * Semicuantitativos.- Medicin ecogrca de una o ms bolsas. * Medicin de la laguna mxima.- Se localiza la mayor zona sin partes fetales ni cordn umbilical y se mide su dimetro vertical. P.e. algunos autores consideran normal una laguna mxima entre 3 y 7 cm (entre 1-2 cm: oligoamnios leve; menor de 1 cm oligoamnios severo). * Medicin de los cuatro cuadrantes (Indice de liquido amnitico: ILA).- Consiste en medir y sumar los dimetros verticales mximos de las mayores bolsas de lquido amnitico de cada uno de los cuadrantes en que se divide el tero por un plano imaginario que pasa por la lnea alba y otro por el ombligo cuando se realiza en el tercer trimestre. Para las 20 semanas se propone sumar slo los dos cuadrantes inferiores en algunos trabajos y en otros la suma de los cuatro cuadrantes dividiendo el tero por la lnea alba y su mitad desde el fondo al pubis. Se considera normal entre 5-25 cm (menor de 5 cm: oligoamnios; mayor de 25 cm: polihidramnios). En trminos generales, aunque a cada semana de gestacin corresponde una media y su desviacin estndar. Globalmente un ILA entre 5-8 cm debe considerarse oligoamnios leve; menor de 5 cm: oligoamnios grave; entre 18-25 cm: polihidramnios leve; mayor de 25 cm: hidramnios grave. La combinacin de ambos mtodos es lo ms adecuado para la valoracin del lquido amnitico aunque los ltimos estudios parecen indicar que la medida de la ventana mxima es el procedimiento ms simple y ecaz y con menos tasa de falsos positivos.

654

Conceptos ecogrficos bsicos en la urgencia de ginecologa y obstetricia

15. Valoracion del crvix durante el embarazo.- El crvix durante la gestacin est destinado a retener el producto de la concepcin (competencia cervical). El trabajo de parto se relaciona con los cambios de borramiento (longitud) y dilatacin cervical y la presencia de actividad uterina detectable. El problema se plantea en el segundo y tercer trimestre, donde si slo se utilizan para el diagnstico de trabajo de parto pretrmino mtodos subjetivos se van a instaurar tratamientos excesivos y hospitalizaciones innecesarias. Por ello se ha intentado mejorar los mtodos estndar con tcnicas como la ecografa: * La ecografa transabdominal (TA) requiere vejiga llena que mejora la visualizacin cervical pero adems modica articialmente las determinaciones del crvix. * La ecografa transvaginal (TV) es superior en esta valoracin: requiere vejiga vaca para no dar una imagen falsamente elongada del crvix. La longitud del crvix slo puede determinarse en el plano sagital. La imagen ser ms exacta y clara si se coloca la sonda aproximadamente a 1-2 cm del labio cervical anterior o si lo roza ligeramente. La longitud cervical se mide desde el OCI al OCE. Otro modo de medirlo es colocando la sonda en el fondo de saco vaginal posterior para evitar comprimir el cuello. En el cuello se pueden identicar unos cambios anatmicos/morfolgicos (cuas) que suponen una conguracin en T, V, U. Cuando se identica una cua cervical, la longitud del crvix que debe medirse debe ser la del segmento cerrado de los labios anterior y posterior del cuello. Algunos autores proponen realizar 3 medidas de la longitud del crvix, quedndonos con la ms corta porque se ha visto que la primera determinacin suele ser entre 3 y 5 mm ms larga que la segunda y la tercera. La longitud de un crvix durante el embarazo se considera normal por encima de 30 mm. (Figura 18) (Figura 19). Despus de las 20 sem. el crvix se va acortando, y entre las 24-28 semanas mide entre 35-40 mm y por encima de las 30 semanas entre 30-35 mm.

Fig 18. Medicin de Cervix normal antes de las 20 S

Fig 19. Cervix acortado de 14 mm con cerclaje

BIBLIOGR AFA 1. H. Comstock C. Ultrasonography of gynecology disorders. In: Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli. Emergency care of the woman. United States of America: McGraw-Hill; 1988. p.669-674. 2. H. Comstock C. Ultrasonography in pregnancy. In: Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli. Emergency care of the woman. United States of America: McGraw-Hill; 1988. p.649-668. 3. Roy F. Evaluacin ecogrca durante el primer trimestre. En: Callen editor. Ecografa en obstetricia y ginecologa. 3 ed. Madrid: Panamericana; 1996. p.69-96.
655

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

4. Roy F. Masas de ovario: investigacin y manejo. En: Callen editor. Ecografa en obstetricia y ginecologa. 3 ed. Madrid: Panamericana; 1996. p. 678-696. 5. M. Doubilet P, B. Benson C. Evaluacin ecogrca del liquido amnitico. En: Callen editor. Ecografa en obstetricia y ginecologa. 3 ed. Madrid: Panamericana; 1996. p.517-531. 6. Devesa R. Estudio ecogrco de la placenta en el embarazo normal y mltiple. En: Carrera JM, Asim Kurjak editores. 1 ed. Barcelona: Masson; 2000. p.661-675. 7. Devesa R. Estudio ecogrco de las anomalas de la placenta. En: Carrera JM, Asim Kurjak editores. 1 ed. Barcelona: Masson; 2000. p.675-697. 8. Martnez L, Bajo JM. Valoracin ecografa del liquido amnitico. En: Carrera JM, Asim Kurjak editor. 1 ed. Barcelona: Masson; 2000. p.543-551. 9. Miskovic B, Klobucar A, Kos M et al. Evaluacin del cervix durante el embarazo. En: Carrera JM, Asim Kurjak editor. 1 ed. Barcelona: Masson; 2000. p.325-331. 10. Galera F, Mayoral M, Huertas MA et al. Seguimiento ultrasonogrco del ciclo endometrial. En: J.M. Bajo Arenas editor.1999. ultrasonografa ginecologica. Gua practica. p.71-93. 11. Pascual A, Carreras O, Hereter L. Formaciones disfuncionales del ovario. En: J.M. Bajo Arenas editor.1999. ultrasonografa ginecologica. Gua practica. p.127-141. 12. Huertas MA, Granados L, Uguet C et al. Diagnostico ecogrco del plipo endometrial. En: J.M. Bajo Arenas editor.1999. ultrasonografa ginecologica. Gua practica. p.209-231. 13. Bajo JM, Castellanos P, Uguet C. Embarazo ectpico. En: J.M. Bajo Arenas editor.1997. ultrasonografa obsttrica. Gua practica. p.65-89. 14. Roy A. Filly. Embarazo ectpico. En: Callen editor. Ecografa en obstetricia y ginecologa. 3 ed. Madrid: Panamericana; 1996. p.696-717. 15. Thomas G, L. McCord M. Perdida temprana del embarazo y embarazo ectpico. En: Berek editor. Ginecologa de Novak. 12 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 490-523. 16. Snchez MC, Garrido N. Ecografa del utero normal y patolgico. En: Jimnez P, Cortes J. editores. Curso de ecografa en obstetricia y ginecologa. Universidad de Alcal de Henares. p. 137-138. 17. Fuentes P, Oate S. Ecografa en el primer trimestre. En: Jimnez P, Cortes J. editores. Curso de ecografa en obstetricia y ginecologa. Universidad de Alcal de Henares. p. 13-16. 18. Casariego R, Adrados M. Diagnostico ecogrco de la mola hidatiforme. En: Jimnez P, Cortes J. editores. Curso de ecografa en obstetricia y ginecologa. Universidad de Alcal de Henares. p. 13-16. 19. E. Murakami M, Cernigliaro J, U. Lockwood M. Imaging in Gynecologic emergencies. En: I. Benrubi G. editor. Handbook of obstetric an gynecologic emergencies. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001. p. 386-410. 20. J. Dunton Ch. Torsion of ovary. En: I. Benrubi G. editor. Handbook of obstetric and gynecologic emergencies. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001. p. 294-299.

656

47
EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS
M Luisa Caete; Lorenzo Garca; Jos Cid; Jos Manuel Snchez; Carlos Lanciego; Amalio Snchez-Dehesa

EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS

INTRODUCCIN Los miomas son crecimientos benignos en el tero que afectan a 25-30 % de mujeres > de 30 aos. Es la tumoracin plvica ms frecuente de la mujer. Su etiologa es desconocida: se sabe que son estrgenos-dependientes. Producen clnica en un 20-30 % de los casos. La clnica depende del tamao y la localizacin.

T R ATA M I E N T O
TRATAMIENTO

MDICO: QUIRRGICO:

HORMONAL Y NO HORMONAL HISTERECTOMA MIOMECTOMA - Laparotoma - Laparoscopia - Histeroscopia LSER EMBOLIZACIN Hasta hace pocos aos, cuando una paciente presentaba un mioma uterino con clnica de metrorragia, con repercusin hemodinmica (anemia, microcitosis e hipocromia, dcit de hierro....) nos plantebamos dnde estaba el mioma: - Mioma subseroso: se puede resecar por laparoscopia y si es muy grande, por laparotoma. - Mioma intramural o transmural y los submucosos tipo II: ciruga por laparotoma en la que en la gran mayora de los casos se tena que recurrir a una histerectoma por el riesgo de sangrado y accesibilidad, sobre todo, si la paciente haba cumplido sus deseos gensicos. - Mioma submucoso tipo 0 y I: reseccin por histeroscopia. Actualmente, cuando el mioma es intramural, transmural o submucoso tipo II, se puede recurrir, en los hospitales que dispongan de Radiologa Intervensionista, a la embolizacin de las arterias uterinas.
659

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

INDICACIONES Mujeres con sintomatologa: sangrados con repercusin hemodinmica que requieran tratamiento mdico, o que produzcan dolor por compresin. Miomas intramurales, transmurales, submucosos tipo II y subserosos menores de 8 cm (los subserosos no suelen producir clnica) Con deseos gensicos cumplidos o que acepten no tener hijos. Que no estn actualmente en tratamiento hormonal (si lo estn deber suspenderse y esperar dos meses) No es aconsejable realizar la tcnica en miomas pediculados, por el riesgo de necrosis y sepsis.

CONTRAINDICACIONES
A B S O L U TA S

Embarazo Antecedentes de procesos malignos Infeccin Abdomino-plvica activa

R E L AT I VA S

Pacientes postmenopasicas: no tienen sangrados secundarios a los miomas que son la principal sintomatologa que pretende solucionar la embolizacin. Si una postmenopausica con un mioma sangra, se deben buscar otras etiologas. Reacciones al contraste. Insuciencia Renal: por la eliminacin del contraste. Coagulopata grave DIU Deseos gensicos no cumplidos: hay grupos que estn realizando embolizaciones en mujeres que desean tener hijos. Los grupos que tienen pacientes embolizadas con gestaciones posteriores a trmino, encuentran un aumento en la incidencia de CIR.

ESTUDIO PREVIO Examen Ginecolgico previo (< 6 meses) Citologa < 1 ao. Pacientes con sangrados anormales: biopsia endometrial. Si la paciente tiene historia de ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual): Cultivos de exudado vaginal. Test de gestacin: el da previo a la embolizacin. Analtica con estudio ferritina y transferrina: nos proporciona datos objetivos del estado de la paciente. RNM/Ecografa: la mayora de los autores, preeren la utilizacin de la RNM para el clculo del volumen del mioma y su posterior seguimiento. Pero la ecografa en manos expertas, puede ser tan able como la RNM y es mucho menos costosa y con ningn riesgo para la paciente.

660

Embolizacin de miomas uterinos

CONS I D ER ACIONES El xito de la tcnica asciende al 85% Se produce amenorrea por infarto ovrico en un 2 % de mujeres menores de 45 aos y en un 15 % de mayores de 45 aos. El dolor es el efecto secundario ms importante en las primeras 72 horas. A la semana de la embolizacin la paciente puede realizar su vida normal. El tiempo de ingreso hospitalario, se reduce a 24 horas. La mejora de la clnica se produce ya desde los primeros meses despus de la embolizacin y el mioma va disminuyendo de tamao, llegando a desaparecer en muchos casos a los seis meses.

TCNI CA Para realizar la tcnica es necesario el sondaje vesical. Se aconseja prolaxis antibitica (Cefalosporina de 2 generacin) La anestesia depende de los grupos: algunos utilizan la analgesia epidural, y otros sedacin y analgesia. El catter se introduce por la arteria femoral derecha, llegando a la uterina izquierda y derecha, donde se depositan las partculas embolizantes hasta que la vascularizacin del mioma se ha ocluido y el ujo de la Arteria Uterina est interrrumpido. Tipos de Partculas embolizantes: -PVA: partculas de alcohol Polivinilo agrupadas en tamao (355-500m y 500-700m). Son las ms utilizadas. -GELFOAM: esponja similar a gelatina. Experiencia limitada.

Fig. 1: a y b) Arteriografa inicial de la pelvis en la que se visualizan las arterias uterinas (echas), derecha e izquierda, aumentadas de calibre.

Fig. 2: a) Catter alojado selectivamente en de la arteria uterina izquierda desde una puncin femoral contralateral (echa). En la fase inicial se visualiza la marcada proliferacin de vasos arteriales en la masa miomatosa y la anastomosis con la arteria ovrica (crculo). b) Fase tarda en la que se aprecia el aumento de la densidad de contraste (hipervascularizacin) deniendo el tamao del mioma.

661

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

-EMBOSPHERE MICROSPHERES: microesferas acrlicas. Biocompatibles. Ms uniformidad de tamao (500-700m, 700-900m). Menos reaccin tisular y sintomatologa postembolizacin, permite menos bloqueo en la uterina con similares resultados. Algunos Radilogos Intervensionistas, dejan coil en ambas arterias uterinas. Se realiza arteriografa plvica preembolizacin Retirada del catter + presin en la zona de introduccin.

Fig. 3: a y b) Catter alojado selectivamente en el interior de la arteria uterina derecha por puncin femoral homolatral. Los signos angiogrcos, tanto en fase precoz como tarda, son similares a los ya descritos en la g. 2. Ntese la morfologa tpica de los vasos miomatosos en sacacorchos (crculo) y la anastomosis utero-ovrica (echa).

Fig. 4: a) Persistencia del contraste inyectado en la arteria uterina izquierda, a travs del catter alojado en su interior (prcticamente no se lava). Signo inequvoco de buena embolizacin y terminacin del procedimiento. b) Sellado nal de la arteria uterina con alambres (coils) en forma de espiral (echas). Arteriografa selectiva de control que demuestra la ausencia total de paso de contraste al mioma.

Fig. 5: a) Control de embolizacin de la arteria uterina derecha. El contraste est prcticamente estancado en la procin trasversal de la arteria uterina. b) Arteriografa de control nal de la embolizacin con el sellado de la arteria por los espirales metlicos (echa).

662

Embolizacin de miomas uterinos

Fig. 6: a y b) Arteriografa pelviana de control postembolizacin, digitalizada (a) y convencional (b). No se visualizan ambas arterias uterinas, lo que conrma el buen resultado de la tcnica de embolizacin.

PRIM ER AS 24 HORAS POSTEMBOLIZACIN El dolor comienza al embolizar la segunda arteria uterina, debido a la isquemia. La intensidad del dolor es variable de unas pacientes a otras, por lo tanto la analgesia en los primeros momentos ser individualizada. Las nauseas pueden aparecer en las primera horas: Ondansetrn (Zofran) 4 mg por via IV lenta dosis nica. Las primeras 24 horas se debe controlar la diuresis (por la eliminacin del contraste). A las 24 horas se levanta el apsito compresivo de la puncin y se enva la paciente a su domicilio.

PAUTAS A SEGUIR EN SU DOMIC ILIO La paciente puede sangrar de forma generalmente escasa durante el primer mes postembolizacin, sin que este problema en general sea importante. Los ms recientes estudios, reeren que es una tcnica segura, con menos complicaciones mayores que la Histerectoma. Se informa a la paciente que puede tener unas dcimas de ebre Tra < 38 y si la Tra es > de 38 C deber acudir a urgencias donde se realizar una analtica y si hay leucocitosis con desviacin izquierda, se pauta tratamiento antibitico emprico, cubriendo los grmenes ms habituales de la cavidad abdominal (descartar patologas frecuentes despus de un procecimiento invasivo como: infeccin urinaria, viriasis...): Ampicilina 1 gr IV/6 horas + Gentamicina 240 mgr IV/ 24 horas + Clindamicina 900 mgr/8 horas IV. Otra pauta Cefalosporina de 2 generacin + Metronidazol 500 mg/8 horas.

663

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

MANEJO DEL DOLOR ASOCIADO A LA EMBOLIZACIN D E L A S A R T E R I A S U T E R I N A S C O M O T R ATA M I E N T O DE LOS LEIOMIOMAS UTERINOS Dr. Jos Cid Calzada El dolor es un efecto secundario de la embolizacin de las arterias uterinas (EAU) para el tratamiento de los leiomiomas uterinos clnicamente sintomticos. Generalmente la molestia es mnima durante el procedimiento, y la paciente necesita solamente ligera sedacin. El dolor se hace evidente pocos minutos despus de la embolizacin de la segunda arteria uterina, cuando la isquemia es ms intensa. Posteriormente hay varias horas de dolor moderado a intenso, seguido de un dolor clico, espasmdico recurrente durante varios das tras la intervencin. A) Etiologa y Fisiopatologa Se trata de un dolor visceral, al derivarse de un rgano con inervacin solamente autonmica. La transmisin del dolor procedente de vsceras (rganos internos) diere en gran medida de la que procede de estructuras somticas (elementos cutneos, msculos, peritoneo parietal). El dolor visceral es profundo, sordo, difuso, difcil de localizar y asociado frecuentemente con reejos autnomos (aunque estos son comunes en el dolor agudo). Se percibe en la lnea media debido a la inervacin bilateral del tero. Est mal localizado porque la inervacin es multisegmentaria, y las vsceras tienen menos terminaciones nerviosas que la piel. Con frecuencia es de tipo clico, urente o desgarrador, y se acompaa de nuseas, diaforesis, hiperperistaltismo y palidez. No pocas veces es difcil distinguir entre sntomas de origen visceral o somtico, y es que, a la luz de los nuevos conocimientos neuropatolgicos, las interacciones somticas y viscerales en el asta dorsal en pacientes con patologa somtica, pueden provocar sintomatologa autonmica, incluyendo nuseas, vmitos y anorexia. Si el estmulo nociceptivo es sucientemente intenso, el dolor visceral puede referirse al dermatoma o miotoma inervados por los mismos segmentos de la mdula espinal que la vscera afectada. Este dolor referido se percibe mejor localizado que el visceral inicial. El origen del dolor visceral es complejo, aunque se cree que procede de nociceptores viscerales que se postula son de tres tipos: un mecanoreceptor de alto umbral de respuesta; un receptor de bajo umbral polimodal que responde a estmulos no nocivos y un receptor silente que responde a condiciones patognicas como isquemia e inamacin. As cortar, aplastar o quemar la vejiga no provoca dolor mientras que la distensin de estructuras musculares, su estiramiento o la hipoxia producen un intenso dolor. Sin embargo existe una gran variabilidad en cuanto a la intensidad del dolor se reere, lo cual parece estar en relacin con factores individuales y anatmicos o de procedimiento: 1. Los factores individuales probablemente se relacionen con diferencias psicolgicas, diferencias en tolerancia al dolor y en el umbral doloroso. La susceptibilidad aumentada al dolor bien podra ser debida a fenmenos de hipersensibilidad visceral. Esta hipersensibilidad se ha demostrado en el esfago y en el corazn de pacientes con dolor torcico no cardaco (DTNC), as como en el sndrome de intestino irritable. La hipersensibilidad visceral, que ha sido estudiada durante aos, puede estar producida en parte por sensibilizacin central mediada por los receptores NMDA del asta dorsal de la mdula.

664

Embolizacin de miomas uterinos

2. Otra fuente potencial de variabilidad en el grado de dolor est en le composicin celular de los miomas. Cantidades variables de msculo de bra lisa y tejido broso estn presentes en el leiomioma, lo cual puede afectar al dolor isqumico. Adems, la inervacin de los miomas puede variar dependiendo de su posicin dentro del tero. Tambin es posible que haya isquemia uterina global temporal que contribuya al dolor, aunque todas estas posibilidades son meras hiptesis an. 3. Algunos autores piensan que los pacientes experimentan menos dolor cuando se embolizan con partculas de gelatina trisacrlica que con partculas de alcohol polivinlico. Piensan que esto es debido a que el objetivo con la gelatina es embolizar las arterias nutrientes del mioma, mientras que con las partculas de alcohol se embolizan las arterias uterinas, produciendo por tanto mayor isquemia. La etiologa especca no se ha identicado con certeza, aunque el dolor agudo inicial es probablemente provocado por una combinacin de isquemia del mioma y, quizs de forma ms importante, isquemia transitoria del miometrio normal. Los estudios de imagen y anatomopatolgicos sugieren que los miomas se infartan tras la embolizacin, produciendo una degeneracin hialina. El infarto del mioma ocurre en las primeras horas tras la embolizacin. Ni el tamao del tero ni el del mioma son factores predictivos de la intensidad de dolor que se experimentar. Tampoco dicha intensidad se relaciona con la ecacia del tratamiento a largo plazo. B) Tratamiento El control del dolor post embolizacin es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado de estos pacientes. Se han descrito varias pautas analgsicas, que incluyen AINES de forma pautada, opioides dbiles y opioides potentes, administrados tanto de forma oral o intravenosa como epidural. Tambin se ha utilizado la lidocana 1% intraarterial previa a la embolizacin, encontrando una disminucin subjetiva del dolor pero sin disminuir los requerimientos de opioides, y asocindose a una alta frecuencia de vasoespasmo, por lo que no se recomienda su uso rutinario. A continuacin se describen varios protocolos que han mostrado su ecacia en este procedimiento. Son ms ecaces los que utilizan PCA de opioides, si bien necesitan de algo ms de tecnologa y no son tan sencillos como los dems protocolos. El personal sanitario debe familiarizarse con los efectos secundarios de esta medicacin. Todo esto no debe ser un obstculo para su uso cuando la intensidad del dolor reclama analgesia adecuada.
1. PROTOCOLO 1

1. Post-embolizacin (primeras 24 h): - ketorolaco 30 mg iv / 6 h - Propacetamol 2 gr iv / 4-6 h + (alternando cada 3 h) - Metamizol 1 amp. Iv. /6 h Si control insuciente del dolor, aadir meperidina 1-1.5 mg/kg/ 6 h, im. 2. Pauta domiciliaria: Da 1 Analgsicos alternados cada seis horas: 07:00 Ketorolaco 1 comp (10 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg) 13:00 Tramadol 1 cap (50 mg), P.O.
665

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

19:00 Ketorolaco 1 comp (10 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg) 01:00 Tramadol 1 cap (50 mg), P.O. Das 2 y 3 Igual que da 1 Si persiste el dolor, alternar el ketorolaco y el tramadol cada 4h en lugar de cada 6h. Da 4 07:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg) 13:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O. 19:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg) 01:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O. Da 5 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., cada 6 h. Da 6 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., si persiste el dolor.
2. PROTOCOLO 2

1. Post-embolizacin (primeras 24 h): - Tramadol 300-500 mg + - ketorolaco 90 mg o Metamizol 6 gr + - Metoclopramida 30 mg o dehidrobenzoperidol 2,5 mg u ondansetrn 12 mg En 500 ml de suero siolgico a pasar en 24 h (12-24 ml/h) 2. Pauta domiciliaria: Igual que en el Protocolo 1
3. PROTOCOLO 3 (Ryan JM et al.)

1. Durante el procedimiento (se comienza antes de la embolizacin): a. Analgesia controlada por el paciente (PCA) con Fentanilo, con los siguientes parmetros: I. Infusin contnua: 0.3 gr/k/h II. Dosis bolus: 30-60 gr III. Tiempo de cierre: 6 min 2. Post-embolizacin (primeras 24 h): a. PCA de Fentanilo: I. Infusin contnua se disminuye un 40% II. Bolus: 30-60 gr. III. Tiempo de cierre: 6 min IV. Dosis total de Fentanilo: sin lmite b. Adems, Ibuprofeno 400 mg PO /6h, que se contina durante 5 das, y prometazina 12.5-25.0 mg iv / 4 h si es preciso. 3. Pauta domiciliaria: a. Oxicodona o Morna de liberacin retardada (MST continus), 10-20 mg / 12 h durante 3 das (dosis segn la intensidad de dolor). b. Oxycodona o Morna de liberacin rpida (Sevredol), 5-15 mg P.O. /4-6 h, de rescate para el dolor incidental c. Tratamiento laxante prolctico.
666

Embolizacin de miomas uterinos

4. PROTOCOLO 4

1. Post-embolizacin (primeras 24 h): PCA de Cloruro mrco 50 mg en 100 ml de S. Fisiolgico 0.9% (0.5 mg / ml) I. Dosis de carga: 2-4 mg (4-8 ml) II. Infusin contnua de 0.5-1 mg / h (1-2 ml) III. Bolus: 15 gr/ kg IV. Tiempo de cierre: 10 min V. Dosis mxima 4 h: 200 gr/ kg Reducir dosis si excesiva sedacin. Metoclopramida 30 mg o dehidrobenzoperidol 2,5 mg u ondansetrn 12 mg, si nuseas / vmitos. 2. Pauta domiciliaria: Como en protocolo 3 Las pautas con bombas de infusin de opioides con PCA, requieren de la familiarizacin previa del personal a cargo del paciente (mdicos y enfermeras), y suelen ser supervisadas por el personal a cargo de las unidades de dolor del hospital. El riesgo de desarrollar dependencia a opioides cuando estos se utilizan para controlar el dolor agudo postoperatorio es nmo, y no deberamos prescindir de su empleo por la preocupacin a un mal uso-abuso, cuando estn indicados para el tratamiento de un dolor intenso generalmente no controlado con AINES u opioides dbiles. La embolizacin de las arterias uterinas puede producir un dolor intenso que generalmente se resuelve en 3-5 das. Es recomendable ir reduciendo la administracin de opioides de larga duracin a medida que el dolor va disminuyendo durante estos das, y no bruscamente.

SEGUIMIENTO Alta a las 24 horas. A la semana visita o contacto, donde la paciente nos explicar como se encuentra A los 3-6 meses RNM/Ecograa para valorar la reduccin de los miomas. Al ao nuevo contacto para revisin de clnica y tamao del mioma. Despus del ao control normal por su gineclogo habitual

R E S U LTA D O S Hutchins, Worthington-Kirsch et Al. 305 pacientes. 12 meses de seguimiento Mejora de la menorragia 86% a los 3 meses 85% a los 6 meses 92% a los 12 meses. Mejora dolor/presin 63% a los 3 meses 77% a los 6 meses 92% a los 12 meses 4 Hematomas postpuncin 1 Histerectomia por fracaso de la Tcnica 2 reingresos por dolor
667

Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Rabina JH et Al. 188 pacientes. 29 meses de seguimiento. Mejora de la menorragia: 90% Reduccin media del volumen del mioma: 50-100% en el 87% de las pacientes a los 6 meses. 6 miomas paridos, 1 histerctomia por necrosis uterina y obstruccin intestinal. McLucas et Al 167 pacientes. 6 meses de seguimiento. Mejora de la menorragia: 82% a 6 meses Reduccin media del volumen del mioma: 49% a 6 meses y 52% a 12 meses Mioma parido 5%. 1 Histerctomia por infeccin. 17 gestaciones postembolizacin sin complicaciones: segn este autor la embolizacin no es contraindicacin para una gestacin posterior. Spies J et Al. 200 pacientes. 21 meses de seguimiento. Mejora de la menorragia: 86% a los 3 meses 88% a los 6 meses 90% a los 12 meses Mejora del dolor/presin 93% a los 3 meses 93% a los 6 meses 91% a los 12 meses Reduccin media del volumen del mioma: 42% (3 meses); 60% (12 meses). 2 infecciones endometriales, 1 mioma parido, 1 embolismo pulmonar, 1 TVP. Pinto I et Al Estudio prospectivo randomizado de Embolizacin uterina versus Histerectoma: 38 Embolizaciones frente a 19 Histerectomias.( 2 aos de seguimiento) Complicaciones durante el procedimiento de Embolizacin menores: 7 espasmos arteriales 2 disecciones de la arteria uterina 2 perforaciones de la arteria gltea. Complicaciones durante la Histerectomia: 4 transfusiones 1 perforacin vesical. Las complicaciones menores como descarga vaginal o hematoma postpuncin fueron ms frecuentes en la embolizacin, mientras que las complicaciones mayores como trombosis venosa profunda, absceso de la herida quirrgica, absceso intraabdominal y transfusin, fueron ms frecuentes en la histerectoma. Comparando las dos tcnicas la Embolizacin es segura y efectiva en el tratamiento de los miomas asociados a sangrados, necesitando una estancia hospitalaria ms corta y con menos complicaciones mayores.

COMPLICACIONES
668

Dolor. Sndrome Postembolizacin. Expulsin de miomas. Complicaciones mayores (<4%) isquemia uterina.

Embolizacin de miomas uterinos

mbolos pulmonares. 4 muertes asociadas. Amenorrea La mortalidad es de 1/3000 para la embolizacin frente a 6/10.000 para la Histerectoma.

CONCLUSIONES En 1994 Rabina et al utilizaron la embolizacin de las arterias uterinas previa a la miomectomia para disminuir el sangrado; ms tarde lo present como mtodo alternativo a la histerectoma. Desde que la tcnica comenz, se estn haciendo ms estudios y nuevos centros se van incorporando a su utilizacin, pero an no es una tcnica consolidada y los estudios que hay no son en un plazo mayor de 5 aos. Podemos concluir que es una tcnica que parece esperanzadora para los miomas intramurales y submucosos tipo II, incluso en pacientes que desean tener hijos, como la nica solucin que por ahora tenemos disponible para conservar el tero, pero hay que esperar ms tiempo para que tengamos ms experiencia y resultados a ms largo plazo.

BIBLIOGRAFA 1. Murgo S, Simon P, Golzarian J. Embolization of uterine broids. Rev med Brux. 2002 Oct, 23 (5). 435-42 2. Metha H, Sandhu C, Matson M, Belli AM. Review of readmissions due to complications from uterine broids embolization. Clin Radiol 2002 Dec; 57(12):1122-4 3. Tropeano G, Litwicka K, di Stasi C, Romano D, Mancuso S.Permanent amenorrea associated with endometrial atriphy uterine artery embolization for symptomatic uterine broids. Frtil Steril. 2003 Jan:79(1): 132-5 4. Pinto I, Chimeno P, Romo A, Paul L, Haya J, De la Cal MA, Bajo J. Uterine broids: uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment- a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology. 2003 Feb; 226 (2): 425-31 5. Goodwin SC, Vedantham S, McLucas B. Forno AE, Perrella R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine broids. J Vasc Interv Radiol. 1997; 8:517-526. 6. Ellis PK, Kidney DD, Deutsch LS. Uterine arterial embolization in the manegement of symptomatic leiomyomata. J. Intervent Radiol 1998; 13:16-19 7. Spies JB, Scialli Ar, Jha RC, et al Initial results from uterine broid embolization for symptomatic leiomyomata. J Vasc Interv Radiol 1999; 10:1149-1157. 8. Vashisht A, Studd J, Carey A, Burn P. Fatal septicaemia after broid embolization. Lancet 1999; 354:397-408. 9. Berkowitz RL, Hutchins FL Jr, Worthington-Kirsch RL. Vaginal expulsin of submucosal broids after uterine artery embolization. J Reprod Med. 1999; 44:373-376 10. Jean-Pierre Pelage, MD, PhD, Olivier Le Dref, MD, Jean-Paul Beregi et al. Limited Uterine Artery embolization with trisacryl Gelatin Microspheres for uterine broids. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 15-20 11. James B. Spies MD. Uterine Artery Embolization for Fibroids: Understanding The technical causes of failure. J Vasc Interv Radiol. 2003: 14: 11-14

669