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CONSULADO DEL URUGUAY Sevilla

SOLICITUD CERTIFICADO SOLTERA


DON/DOA:
TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD URUGUAYO:

(mod.21)

( A cumplimentar en MAYSCULAS)

NMERO:

CON DOMICILIO EN : LOCALIDAD: FECHA NACIMIENTO: C.P.


TELFONO/S:

PROVINCIA:

EXPONE Y HACE CONSTAR en la Ciudad de Sevilla, QUE:


A da de la fecha me he presentado en el Consulado de la Repblica Oriental del Uruguay a los efectos de SOLICITAR un Certificado de SOLTERA para ser presentado en el Registro civil de la Ciudad de , bajo DECLARACIN JURADA manifiesto ser de estado civil soltero, hecho que acredito de forma documental y testimonial mediante declaracin jurada de dos testigos hbiles y mayores de edad, cuyos datos son:
TESTIGO 1 - NOMBRE Y APELLIDOS: con Documento de Identidad : Domicilio: TESTIGO 2 - NOMBRE Y APELLIDOS: con Documento de Identidad : Domicilio: En
SE FIRMAR EN PRESENCIA DE AGENTE CONSULAR

nmero :

nmero :

a,

Testigo 1

Testigo 2

El interesado, NOTA IMPORTANTE - advertencia legal:

Art. 239 del Cdigo Penal: "El que con motivo de otorgamiento o formulacin de un documento pblico ante un funcionario pblico, prestare una declaracin falsa sobre identidad o estado o cualquier otra circunstancia de hecho, ser castigado con tres a veinticuatro meses de prisin".

Fdo.

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