Valoración Enfermedad Mental

Dr.
JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa
VALORACIN DEL ENFERMO MENTAL
Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa
Valoracin del enfermo mental
La Entrevista Clnica es el instrumento bsico que disponemos No disponemos de pruebas complementarias, vlidas, las escalas tiene un valor relativo, pueden ser orientativas. La entrevista clnica nos permite objetivar la situacin funcional, a travs de: Relato del paciente Exploracin psicopatolgica: observacin interpretacin. Informes mdicos: datos sobre su gravedad o evolucin (asistencias a urgencias, internamientos, procedimientos judiciales...).
Debiramos poder responder a estas preguntas:
1. El paciente cumple criterios diagnsticos de Trastorno psiquitrico? (DSM IV) 2. Efectos secundarios del tratamiento, Hay interferencia con la actividad laboral? 3. Es capaz de desarrollar su trabajo en el entorno material y humano en que ste se desarrolla? 4. Es capaz de soportar la carga psquica que supone la realizacin continuada de trabajo? 5. Es capaz de soportar el ritmo y la carga fsica de trabajo durante la jornada laboral?
Algunas consideraciones sobre la entrevista clnica del paciente con trastorno mental.
Actitud ante el paciente psiquitrico
o A solas con el paciente y posteriormente, si es preciso, contrastar la informacin con los familiares (en presencia del pacte). o Firme y segura: Marcar lmites a la conducta anormal del paciente Darle referencia externa de seguridad y de orden Tranquilizadora, ante el temor y la ansiedad del enfermo. Escuchar. Dejar que hable libremente. Evitar preguntas directivas o cerradas. No dar pistas. Evitar enfrentamientos aun en contradicciones manifiestas, pero dejndolas reflejadas por escrito. Huir de las interpretaciones personales. Trascripcin literal de sntomas relevantes.
ANAMNESIS
1. Datos de filiacin, trabajo, profesin e identificacin del paciente
2. AF psiquitricos Historia de suicidios y trastornos psiquitricos e ingresos psiquitricos. Consumo de alcohol o de otras sustancias txicas.
3. Antecedentes vitales: o Perodo del desarrollo Ncleo familiar, relacin con padres y hermanos. Personalidad: tolerancia a la frustracin, asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad, conducta antisocial etc. Historia escolar y relaciones sociales.
Edad adulta Relaciones de pareja Situacin familiar: relaciones familiares, con quin vive, personas a su cargo, estresores familiares, etc Actividades sociales, uso del tiempo de ocio, estresores sociales, conflictos judiciales. Proyectos de futuro Historia laboral: Profesiones desempeadas, motivos de los cambios. Profesin actual, nivel de satisfaccin, relaciones con compaeros. Estresores laborales, sin caer en denominaciones de moda (mobbing, acoso) que tienen una carga judicial aadida y, deben ser emitidas por los tribunales.
4. AP psiquitricos Episodios psicopatolgicos previos, relacin con acontecimientos vitales Revisiones psiquitricas, periodicidad y cumplimiento. Tratamientos recibidos, escala teraputica y cumplimiento. Ingresos hospitalarios y asistencias a servicios de urgencias, Hetero o auto agresividad. Hbitos txicos: dependencia y abuso de sustancias 5. AP somticos Enfermedades, intervenciones quirrgicas, accidentes u hospitalizaciones, que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquitricas 6. Enfermedad actual Inicio de la sintomatologa, tipologa, duracin, intensidad y evolucin, si ha cursado con mejora espontnea o ha precisado asistencia, si ha recibido tratamiento y el efecto producido. Si hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual. Limitaciones funcionales referidas por el paciente (subjetivas). Valorar de qu forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales; valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografa.
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
o Exploracin del estado mental: evaluacin de todas las reas del funcionamiento psquico El entrevistador, al igual que si de una exploracin fsica se tratara, ha de seguir un modelo estructurado de evaluacin
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA elementos bsicos. 1. Descripcin general 2. Cognicin: Conciencia y Orientacin Atencin y Concentracin Percepcin Lenguaje Memoria Pensamiento 3. Conducta: Motora Relacional Instintiva 4. Humor y Afectividad 5. Capacidad Volitiva, Juicio e introspeccin
PACIENTE PSIQUITRICO SEMIOLOGA

1. ANTECEDENTES PSIQUITRICOS PERSONALES DE INTERS A. Enfermedades psiquitricas padecidas: Diagnstico, fecha y duracin del proceso, tratamiento recibido, evolucin (curacin, mejora) B. Ingresos/hospitalizaciones por enfermedad mental: motivo del ingreso, diagnstico, fecha y duracin, tipo de hospitalizacin (agudos, hospital psiquitrico, media o larga estancia) C. Tentativas de autolisis: fecha, mtodo utilizado, tratamiento recibido, ingreso hospitalario 2. ANTECEDENTES FAMILIARES (dem apartado anterior) 3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL A. Anamnesis (Afeccin alegada por el paciente, sntoma gua e historia del padecimiento actual ms importante) B. Factores desencadenantes o estresantes C. Diagnstico D. Forma de evolucin (Fsica, brotes con remisin total, brotes con remisin parcial, episdica, crnica, otras) E. Tratamientos realizados (Psicofrmacos, dosis y duracin; Psicoterapia, n de sesiones, periodicidad, duracin; efectos adversos, respuesta al tratamiento) F. Sintomatologa psquica actual (Asintomtico, sntomas residuales/deterioro, sintomatologa activa, agudizacin reactiva) G. Descripcin de las Actividades de la vida diaria (AVD) y funcionamiento social (Cuidado de s mismo, higiene personal, sueo, actividades sociales y de ocio, capacidad para relacionarse con su familia, capacidad de relacin con entorno extrao, puede iniciar actividades solo y continuarlas sin direccin o supervisin, puede cuidar y disponer de sus bienes, puede ejercer actividades obligadas de ciudadano, qu actividades estn restringidas y grado de restriccin)
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4 EXPLORACIN PSICOPATOLGICA (basada en la observacin y anamnesis) A. Apariencia general (Cuidado, buen aspecto, afectado, desaliado, abandonado, expresin facial, gestos, acude slo o acompaado, conduce su coche, utiliza transporte pblico) B. Actitud durante la entrevista (abordable, inabordable, disimulo, simulacin, cooperacin, confiado, suspicaz, hostilidad, querulante, agresivo, reivindicativo, aptico) C. Examen de funciones psquicas basales 1. Conciencia-vigilancia (estado de alerta y capacidad de prestar atencin y concentrarse, somnolencia, obnubilacin, confusin, delirio, hipervigilancia) 2. Atencin-concentracin (capacidad del paciente para advertir los estmulos de todos los mbitos sensoriales o para concentrarse en uno slo, explorar con pequeas pruebas de clculo MMSE, 4) Aprosexia (incapacidad para realizar los clculos), hipoprosexia (disminucin de la atencin), hiperprosexia (hipervigilancia) 3. Orientacin (explorar con los ejercicios 1 y 2 del MMSE): Autopsquica o personal, alosipquica o temporo espacial. 4. Memoria: 4.1 Memoria de fijacin (capta y registra la experiencia; memoria inmediata (suministrarle una historia con 10 datos y pedirle que la repita, debe recordar al menos la mitad. Memoria reciente (explorar con ejercicios 3 y 5 del MMSE). 4.2 Memoria de evocacin rememora la experiencia: amnesia lacunar, hipomnesisas, hipermnesias, paramnesias (falsos recuerdos) 5. Juicio e inteligencia Se examina durante la anamnesis evaluando la capacidad del paciente para tomar decisiones apropiadas, mediante el uso del vocabulario y sus conocimientos en relacin a su nivel de instruccin MMSE y Minimental- Dficit cognitivointelectivo adquirido, dficit innato (oligofrenia), coeficiente intelectual lmite
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6. Lenguaje. Afasia (dficit para la produccin/comprensin de un mensaje verbal) Afona, logoclona (repeticin espasmdica de las slabas terminales), disartria, bradifasia (lentitud anormal del lenguaje), taquifasia, logorrea (forma de hablar profusa) neologismos (invencin de palabras o significados), estereotipias verbales (repeticin automtica de palabras), mutismo, interceptacin (parada brusca del discurso) Flujo: cantidad y ritmo. Mutismo, Bradifemia o bradifasia. Aumento de latencia de respuestas. Taquifemia o taquifasia. Presin del habla. Tartamudez o disfemia o espasmofemia. Forma: direccionalidad y continuidad. Estereotipias verbales. Lenguaje divagatorio. Lenguaje tangencial. Descarrilamiento. Ensalada de palabras
7. Afectividad. Perplejidad, empobrecimiento afectivo, sentimientos vitales negativos, tristeza, anhedonia, desesperanza, sentimientos de culpa o baja autoestima, ideas de muerte, ideas suicidas, angustia, desconfianza, miedo, euforia, ambivalencia afectiva, paratimia o discordancia afectiva (emocin inadecuada respecto a la situacin en que se encuentra), incontinencia emocional Afectividad Afectividad: vida emocional total del individuo Humor o Estado de nimo: estado emocional basal colorea la percepcin del mundo Ej. Alegra-tristeza, ansiedad, irritabilidad, expansividad, Eutimia (normal) Hipotimia: tristeza / depresin. Disforia: presencia de malestar e inquietud, irritabilidad y hostilidad. Hipertimia: exaltacin de la afectividad, placentera (alegra, euforia) o displacentera. Humor Expansivo: ausencia de control sobre la expresin de los propios sentimientos, desinhibicin. Ansiedad
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Fluctuaciones Variabilidad circadiana, Labilidad afectiva: variaciones bruscas y transitorias del estado de nimo, en respuesta a circunstancias o estmulos. o Afecto: o Sentimiento: estado anmico experimentados de forma paulatina y progresiva, duraderos, sin sntomas somticos. Ej. Amor, celos,.. Emocin: respuesta afectiva brusca y aguda, que se desencadena por una percepcin (interna o externa) y tiene abundante correlacin somtica. Ej. Miedo, angustia, clera Respuesta emocional (observable), ante una idea o una representacin mental, congruente o no con el humor. Ej. Tristeza, alegra, irritabilidad. Congruencia Grado de adecuacin de las respuestas
emocionales del paciente con el contexto.
Apropiado: respuesta emocional armnica con la idea, el pensamiento o el lenguaje que la acompaan. Inapropiado / incongruente: discordancia entre la expresin afectiva y el contenido del habla o las ideas del paciente
Reactividad
o Frialdad afectiva: insensibilidad afectiva, los estmulos no provocan respuesta en el individuo, permaneciendo impasible. Aplanamiento o embotamiento afectivo : aparente prdida de la capacidad de experimentar emociones con una grave reduccin de la intensidad de la expresin emocional Afecto Restringido o constreido: reduccin ligera de la expresin emocional. Incontinencia emocional: ausencia de control afectivo con gran expresividad para pequeas variaciones del estado de nimo. 10
Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa o Irritabilidad: reaccin exagerada de enfado propiciado por influencias externas. Ambivalencia afectiva: coexisten dos emociones opuestas hacia el mismo objeto o situacin y al mismo tiempo (odio/amor). Anhedonia total / parcial: perdida de la capacidad de experimentar la sensacin de placer en los actos que normalmente lo producen.
8. Sensopercepcin (alguna vez ve cosas u oye voces estando slo?), alucinaciones psicosensoriales (visuales, tctiles, olfativas), alucinaciones psquicas (auditivas), alucinaciones cenestsicas (despersonalizacin: alteracin de la percepcin de s mismos, alucinaciones autoscpicas: el paciente ve como el doble de s mismo)
9. Pensamiento (explorar el curso y el contenido a travs del lenguaje) Trastorno del curso: dficit de la capacidad de abstraccin (explorar utilizando refranes o proverbios), bradipsiquia (lentitud), taquipsiquia, fuga de ideas (el paciente cambia bruscamente de tema sin concluir el anterior), bloqueo del pensamiento (interrupcin brusca de una frase), pensamiento prolijo, perseveracin (disco rayado), esterotipia verbal (repeticin casi constante de palabras o frases). Trastornos del contenido: Idea delirante (creencia falsa, irrebatible a la argumentacin lgica y que constituye el elemento central de la vida del paciente); persecutorias, autorreferenciales (el paciente se siente observado y controlado), celotipias, megalomanacas, de culpa, de ruina, hipocndricas; Ideas fbicas, Ideas obsesivas (ideas, frases que el individuo reconoce como propias, a las que critica por absurdas y que son persistentes, intrusas, parsitas e involuntarias)
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Curso: o Flujo: cantidad y velocidad de los pensamientos. Taquipsia Bradipsiquia inhibicin del pensamiento Bloqueo del pensamiento o Forma: direccionalidad y continuidad del pensamiento Fuga de ideas o Pensamiento ideofugaz Pensamiento divagatorio o Circunstancial o Prolijo Pensamiento tangencial Perseveracin Disgregacin Incoherencia Alogia Contenido o Preocupaciones o Rumiaciones o Ideas suicidas o Ideas sobrevaloradas o Ideas, imgenes o impulsos obsesivos: o Ideas fbicas o Pensamiento mgico o Ideas delirantes. Delirio de persecucin, grandeza, referencia, ruina, culpa, control, celos, mstico, nihilista, de Capgras fantstico, erotomaniaco o de Clerembault, ,
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Vivencias o experimentacin o Difusin o Robo o Eco o sonorizacin o Imposicin
10. Psicomotricidad: Agitacin inquietud, inhibicin, (tics, manierismos), temblor, pnico, bradicinesia, estupor, estereotipias motoras, econimia y ecopraxia, comportamientos motores catatnicos 11. Conducta relacional. Estilo de comportamiento en relaciones con: Familiares, amigos, actividades sociales 12. Conducta instintiva Sueo: Insomnio de conciliacin, despertar precoz, hipersomnias, somnolencia diurna Impulsos: Trastorno de la sexualidad, de la alimentacin (anorexia, bulimia) 13. Capacidad Volitiva, Juicio de realidad Capacidad volitiva: Apata: indiferencia al entorno (ante estmulos que deberan suscitar emociones o intereses). Abulia: apatia + falta de fuerza de voluntad, con incapacidad para tomar iniciativas.
Juicio de realidad: capacidad del paciente para tomar decisiones correctas y actuar a partir de ellas y medir las consecuencias de sus propios actos.
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14. Introspeccin Conciencia de enfermedad, reconocimiento por parte del paciente de su situacin y necesidad de tratamiento. Su valoracin tiene gran importancia tanto para el manejo y pronstico del paciente, como en la planificacin teraputica 15. Funciones Ejecutivas. La exploracin de las funciones ejecutivas es crtica para valora las capacidades funcionales de un paciente.
Las funciones ejecutivas se han definido, de forma genrica, como procesos que asocian y combinan ideas simples con el fin de resolver problemas de alta complejidad. El trmino funciones ejecutivas fue acuado por LEZAK para hacer referencia a: Capacidades implicadas en la formulacin de metas. Planificacin para el logro de dichas metas. Ejecucin de la conducta de una forma eficaz. Las aptitudes para llevar a cabo esas actividades.
Deberemos valorar las siguientes capacidades:

Dirigir la Atencin: hacia una informacin especfica inhibiendo los estmulos no relevantes. Reconocer los patrones de prioridad: reconocer las jerarquas y significado de los estmulos que percibimos. Formular una intencin, un objetivo: reconocer y seleccionar las metas que nos planteamos. Plan de consecucin o logro: anlisis de actividades necesarias, reconocimiento de las fuentes y necesidades, eleccin de estrategias. Ejecucin del plan: iniciar o inhibir actividades, valorar el progreso, modificar las estrategias segn la prioridad del plan, mantener la secuencia de actividades y el esfuerzo. Reconocimiento del logro: reconocer la necesidad de alterar el nivel de la actividad, cesarla y generar nuevos planes. Estrategia y Planeamiento: Controlar el desarrollo de otros procesos cognitivos. Flexibilidad: Adaptar la conducta a los cambios en el ambiente. Luchar contra distracciones involuntarias, es decir, inhibir informacin no relevante.
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Cmo se manifiestan las alteraciones de las Funciones Ejecutivas? Dificultad en la habilidad de organizar tareas en forma ordenada Tendencia a la distraccin Dificultad en la resolucin de problemas Dificultades en la planificacin de actividades Lentitud en realizar cambios de rutina Dificultad en evocar palabras Sentirse perdido en situaciones nuevas Dificultad en tareas de rutinas largas
Los sntomas a observar son:

1.- Impulsividad: se produce por deficiencia en la inhibicin. Cualquier sujeto debe ser capaz de responder con una inhibicin frente al autorregulador verbal <<no hacer>>. En la impulsividad patolgica el sujeto es incapaz de posponer una respuesta, aunque tenga una instruccin verbal especfica para no responder. En los casos extremos se observa el llamado "magnetismo" o "imantacin", es decir la necesidad incontrolable de tocar y manipular todos los objetos del ambiente. 2.- Inatencin: Se genera por falta de desarrollo de un adecuado control mental y monitoreo sobre la naturaleza de los comportamientos y sus consecuencias. El sujeto se muestra inestable, distrado e incapaz de terminar una tarea sin control ambiental externo. 3.- Dependencia ambiental: va ligado a los dos anteriores e indica una falta de planeacin, programacin y autorregulacin comportamental. Un sntoma a observar es la presencia de ecopraxia, es decir la imitacin inerte de las actividades de los dems. 4.- Perseverancia patolgica y la inercia comportamental: indica una falta de flexibilidad en la autorregulacin de los comportamientos y las conductas. A diferencia de las operaciones cognoscitivas de la funcin ejecutiva, no existe una relacin entre la rigidez cognoscitiva y el nivel de inteligencia, tampoco se observa una relacin con las habilidades acadmicas. Por esta razn se considera la flexibilidad cognoscitiva como la operacin ms pura de la funcin ejecutiva. En la inercia comportamental los sujetos son incapaces de detener una accin una vez que esta se ha iniciado, an cuando reciban la orden explcita de parar, actan como si no tuviesen freno comportamental, el cual es regulado en el sujeto normal por el lenguaje y el contexto social.
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5.- La alteracin metacognoscitiva: Es la incapacidad para reconocer la naturaleza, los alcances y consecuencias de una actividad cognoscitiva, manifestada a travs de los comportamientos y de las conductas. El sujeto es incapaz de evaluar conceptual y objetivamente las cosas que hace o dice. Esta alteracin tiene que ver con trastornos en lo que en la psicologa comportamental se denomina el <<locus de control>>. No hay capacidad metacognoscitiva para sopesar una situacin o un evento y atribuir de manera justa las causas del xito o el fracaso de la accin a los elementos externos o a las decisiones y acciones propias. Este sistema atributivo metacognoscitivo, que inicia su aparicin alrededor de los 6 aos, debe estar totalmente desarrollado en la adolescencia y debe afinarse y sincronizarse culturalmente para garantizar una adecuada modulacin conductual. Un sujeto con una adecuada funcin metacognoscitiva tendr un adecuado autoconcepto y evaluar los eventos que suceden a su alrededor sin comprometer su <<S mismo>> ms all de los factores que su comportamiento poda controlar, tampoco atribuir a elementos externos la causalidad de los comportamientos que estaban bajo su control. Las pruebas utilizadas en la prctica clnica diaria para valorar la presencia de dficit ejecutivos han mostrado, en lneas generales, ser tiles para detectar disfunciones del crtex prefrontal (Wisconsin Card Sorting Test (Heaton, Chelune, Talley, Kay y Curtiss, 1993), Stroop (Golden, 1974), Trail Making Test (Jarvis y Barth, 1994), Fluidez Verbal Fontica (Thurstone, 1962), Fluidez de diseos (Jones-Gottman, 1977), Test de las Torres (Shallice, 1982)
Evaluaciones sucesivas Valorar el Tratamiento, su tolerancia y la respuesta al mismo. Evolucin de los sntomas y las limitaciones que provocan. Estudio de historial clnico. Informes de otros profesionales. Nuevos datos respecto de controles nuevos. Valoracin global y conclusiones sobre la IT.
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Esquema valoracin del paciente con trastorno mental
Enfermedad actual
SNTOMAS Fecha y forma de inicio. Causas subjetivas y desencadenantes. Intensidad y evolucin de los sntomas.na ve Limitaciones funcionales subjetivas. Valoracin de las actividades cotidianas.
Exploracin (no hay reglas especiales, se inicia desde que entra en la consulta).
SIGNOS
ACCESO
OBSERVACIONES
Solo, acompaado, medio de transporte, conduccin vehculo. Vestimenta, aseo, maquillaje, aspecto general. Colaboradora, defensiva, hostil. Movilidad y postura (tensa, relajada, inadecuada), mmica facial. Fascies, actitud, emotividad, anhedonia, cambios de humor, falta de reactividad. Psquicos (inquietud, irritabilidad, tensin, miedos). Somticos (fatiga, temblores, sudoracin, sequedad de boca) Clara, afectada. Tmporo espacial y personal. Exceso (hipervigilante) o defecto (distrado). Respecto a la conversacin mantenida Inmediata, reciente y remota Alucinaciones, ilusiones, despersonalizacin, desrealizacin. Valorar deterioro (minimental test, si procede). Rpido o enlentecido. Alteraciones en la continuidad y en las asociaciones de ideas. Bloqueos o fugas de ideas. Incongruencia y respuestas anmalas Fobias, obsesiones, delirios. Tono, cantidad, velocidad y flujo de respuesta Capacidad del paciente para medir las consecuencias de sus propios actos (exploracin mediante un ejemplo: qu hara si?)
ASPECTO ACTITUD PSICOMOTRICIDAD
SIGNOS DE TRISTEZA SIGNOS DE ANSIEDAD
CONCIENCIA ORIENTACIN ATENCIN CONCENTRACIN MEMORIA SENSOPERCEPCIN
INTELIGENCIA PENSAMIENTO FORMA
PENSAMIENTO CONTENIDO LENGUAJE FORMA JUICIO
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IDEAS AUTOPUNITIVAS Diferenciar las ideas no estructuradas, los gestos impulsivos no planificados, con grandes posibilidades de salvacin y con mtodos de baja letalidad destinados fundamentalmente a llamar la atencin, de las tentativas bien planificadas, con medios de alta letalidad, deseo inequvoco de morir y con escasas posibilidades de salvacin. Auto y heteroagresividad Cambio de hbitos y repercusin ponderal. Cambio de hbitos y repercusin en su actividad. Modificaciones frente al estado habitual previo. Conservado o perturbado Conciencia de la propia enfermedad.
AGRESIVIDAD ALIMENTACIN SUEO LBIDO JUICIO DE REALIDAD. INTROSPECCIN (INSHIGT)
Otros datos relevantes:

Rasgos relevantes de personalidad. Fiabilidad y congruencia de los datos recabados
Valorar las funciones ejecutivas

Pensamiento estructurado Seguimientos de horarios Establecimiento de un plan estratgico de metas y desafos Jerarquizacin de ideas Operatividad en el tiempo Memoria de trabajo Automonitorizacin del desarrollo de la tarea Habilidad de organizacin y administracin de tareas (agenda)
Evaluaciones sucesivas
Tratamiento, tolerancia y respuesta al mismo. Evolucin de los sntomas y las limitaciones que provocan. Informes de otros profesionales. Nuevos datos. Valoracin global y conclusiones sobre la IT.
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GRADOS FUNCIONALES TRASTORNOS MENTALES GRADOS DE LIMITACIN DE LAS PATOLOGAS PSIQUITRICAS EN RELACIN A LA IP.
Grado 0 (no existe necesidad de IT ni causa de IP)

Clnica: Paciente cuyo cuadro no cumple con los criterios diagnsticos establecidos en las clasificaciones aplicadas (CIE-10 Y DSM-IV) y presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. Y adems: No precisa tratamiento mdico continuado ni seguimiento especializado. No existe alteracin de la actividad familiar y social. Capacidad laboral no afectada y rendimiento normal. Orientacin sobre conclusiones: No condicionan ningn tipo de incapacidad laboral.
Grado 1 (afectacin leve)

Clnica: Paciente cuyo cuadro cumple con los criterios diagnsticos en crisis con intervalos libres de enfermedad y presenta sintomatologa psicopatolgica, que supone una leve disminucin de su capacidad funcional pero compatible con el funcionamiento til. Y adems: Los pacientes deben de cumplir los criterios de diagnstico para cualquier tipo de trastorno. Precisa tratamiento mdico espordico con seguimiento especializado durante las crisis. Existe alteracin de la actividad familiar y social durante las reagudizaciones. Capacidad laboral afectada en crisis o situaciones de estrs importante.
Orientacin sobre conclusiones: La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin.
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Grado 2 (afectacin moderada: puede estar limitado para la realizacin de algunas actividades laborales de elevados requerimientos)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos, que supone una moderada disminucin de su capacidad funcional aunque mantiene los requerimientos necesarios para el funcionamiento til en la mayora de las profesiones. Y adems: Los pacientes presentan sintomatologa psicopatolgica de forma mantenida pero sin criterios de gravedad del grado 3. Precisa tratamiento mdico de mantenimiento habitual con seguimiento mdico especializado. Existe alteracin leve-moderada de la actividad familiar y social. Capacidad laboral afectada en grado moderado. Orientacin sobre conclusiones: Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los periodos de crisis el individuo es capaz de desarrollar una actividad normalizada y productiva salvo en aqullas profesiones de especial responsabilidad, riesgo o carga psquica.
Grado 3 (afectacin severa: en general limitado para el desempeo de una actividad laboral productiva)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos, que supone una marcada disminucin de su capacidad funcional. Esta situacin impide claramente el funcionamiento til. Y adems: Los pacientes presentan entre otros: Episodios manacos y depresin (con tentativas de suicidio) recurrentes. Depresin mayor severa de evolucin crnica. Trastorno bipolar con recadas frecuentes que requieran tratamiento (cicladores rpidos). Presencia de sntomas psicticos que remitan parcialmente. Cuadros que presentan crisis que requieran ingreso para hospitalizacin. Grave alteracin en la capacidad de relacin interpersonal y comunicacin. Sintomatologa alucinatoria y delirante crnica. Asociaciones laxas de ideas, tendencia a la abstraccin, apragmatismo. Necesidad de internamiento. Graves trastornos en el control de impulsos. Alteraciones psicopatolgicas permanentes y de grado severo. Precisa de un tratamiento mdico de mantenimiento de forma continuada con seguimiento especializado protocolizado y escasa respuesta objetiva a los mismos.
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Existe alteracin moderada-severa de la actividad familiar y social. Capacidad laboral muy afectada, necesidad de un puesto adaptado o supervisin constante. Orientacin sobre conclusiones: Grave restriccin de las actividades de la vida diaria, lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. Grave disminucin de su capacidad laboral, con importantes deficiencias en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas, con repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales (fracaso en la adaptacin a las circunstancias estresantes). No puede desempear una actividad normalizada con regularidad. Puede acceder a centros y/o actividades ocupacionales protegidos, aunque incluso con supervisin, el rendimiento suele ser pobre e irregular.
Grado 4 (afectacin muy severa: puede precisar ayuda o supervisin de terceros)

Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos con datos de especial severidad, que supone una severa disminucin de su capacidad funcional. Totalmente incompatible con el funcionamiento til. Y adems: Los pacientes presentan: Depresin endgena (mayor) cronificada (> 2 aos sin remisin apreciable). Trastorno bipolar resistente al tratamiento. Sintomatologa psictica crnica, prdida del contacto con la realidad con trastornos disperceptivos permanentes. Sntomas constantes. Hospitalizaciones reiteradas y prolongadas por el trastorno. Ausencia de recuperacin en los perodos intercrticos. Cuadros con grave repercusin sobre la conducta y mala respuesta al tratamiento. Conductas disruptivas reiteradas. Trastornos severos en el curso y/o contenido del pensamiento la mayor parte del tiempo. Perturbaciones profundas de la personalidad que, de modo persistente, produzcan sintomatologa variada y severa, afectando a las reas instintiva y relacional. Precisa tratamiento mdico habitual con seguimiento especializado protocolizado y escasa o nula respuesta objetiva a los mismos. Existe alteracin severa de la actividad familiar y social. Capacidad laboral muy afectada, rendimiento nulo an en puesto supervisado. Ayuda para realizar las actividades de la vida diaria. Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello necesitan de personas para su cuidado. No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni an en centros ocupacionales supervisados.
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Valoracin causal En procesos de contingencia laboral, accidente de trabajo, enfermedad del trabajo, vctimas de terrorismo o responsabilidad civil en general, recuerda. Es preciso conocer si existieron antecedentes psiquitricos previos al evento causal. Diagnstico de los trastornos mentales previos, tratamiento seguido, evolucin, respuesta a los tratamientos y secuelas. Si previamente existieron estresores o desencadenantes de reacciones psquicas. As como conocer el carcter o intensidad de los estresores o desencadenantes y el de las reacciones psquicas que generaron. Antecedentes familiares psiquitricos relevantes Determinar si el evento a estudiar es posible considerarlo como causa nica, causa suficiente, concausa o no guarda relacin causal con la enfermedad psquica desarrollada.
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Las dificultades ms habituales, en la valoracin de los procesos psquicos:

Nos enfrentamos de ordinario ms que a enfermedades mentales a situaciones vivenciales difciles de los pacientes. La mayora de los procesos psquicos acompaan otras dolencias fsicas o inespecficas. Siendo ms habituales que sean aquellas dolencias fsicas o inespecficas las que causan sntomas o referencias a deficiencias psquicas, ms que procesos psquicos que conllevan somatizaciones o expresiones sintomticas a nivel corporal, ms all de lo mental. Sobre la dificultad que supone en tiempo tan corto del reconocimiento mdico se aade el contenido de los informes que aporta el paciente, cuando apenas reflejan anotaciones sobre la evolucin seguida y las reas de afectacin, o tampoco reflejan suficientemente, los cambios habidos durante el tratamiento, y las secuelas finales en sus facultades mentales. En muchas ocasiones los informes son casi idnticos en su contenido, desde la primera consulta, las sucesivas o la ltima. El principio de justicia en el manejo de recursos pblicos escasos prima sobre los otros principios ticos, as que la compasin debe dar pasa a la compensacin justa. No debe procederse en el entorno de la incapacidad en materia de seguridad social como prestaciones o compensaciones benficas o sociales salvo lo expresamente correspondiente a prestaciones de incapacidad temporal o permanente en el constructo legal establecido. En materia de seguridad social no hay que olvidar lo que constituye el concepto de IT y de IP
Las variadas problemticas en la accin de valorar o enjuiciar la capacidad laboral: RESUMEN El problema de enloquecer, psiquiatrizar o actuar de manera yatrgena produciendo enfermos de situaciones vivenciales complicadas El problema de la sobredimensin clnica o la referencia sintomtica no contrastada El problema de la valoracin psicomtrica de los procesos psquicos El paciente que acude a la medicina asistencial busca curacin El paciente que acude a la medicina evaluadora busca acceder o mantener una compensacin econmica El problema derivado de la simulacin, que a veces existe, y de la exageracin sintomtica con fines rentistas.
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El Informe Mdico de Valoracin Debe recoger siempre: o o o o o HALLAZGOS en la entrevista MAGNITUD del grado de deterioro funcional. EVOLUCIN seguida Tto pautado CONTINGENCIA comn o profesional CONCLUSIONES juicio clnico laboral que procede en la evaluacin conjunta de los hallazgos limitantes y su relacin con la capacidad laboral
Problemas que advertimos en la consulta de las Unidades Mdicas del INSS.
VIVENCIAS CONFUSAS DE LOS PACIENTES. LA ENFERMEDAD MENTAL O EL TRASTORNO DEL BIENESTAR.

1. Psiquiatrizacin de conflictos vitales. La vulgarizacin de la terminologa psiquitrica y el uso de diagnsticos-cajones de sastre, hace que se tiendan a equiparar tristeza y depresin, nerviosismo y ansiedad-angustia. Las oscilaciones comprensibles del humor o del bienestar psquico, secundarias a acontecimientos vitales, NO son trastorno mental. El paso habitual posterior es la instauracin de un tratamiento: el paciente percibe su situacin como una causa de incapacidad
2. Generalizacin del uso de psicofrmacos: El paciente en ocasiones sino cae en la automedicacin, tirando de lo que hay por casa, hace un uso sui generis de los tratamientos. Hay veces que resulta imposible est el paciente tan polimedicado y presente una respuesta sensorial tan magnfica. Es cierto que tambin influye que al ser los psicofrmacos modernos de mucho ms fcil manejo y mejor tolerancia que los frmacos tradicionales, se usan, en general, de forma mucho ms laxa e indiscriminada. Tambin en ocasiones el paciente manifiesta un rechazo a tomar medicacin creyendo se va a convertir en un adicto a las pastillas. El estar en tratamiento no es un indicativo de severidad o limitacin funcional.
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3. Yatrogenia de la IT:
En el amplio grupo de patologas menores (T. mixtos ansioso-depresivos, T. adaptativos y T. somatomorfos), la IT puede no estar indicada a priori, e incluso contraindicada: aumenta los sentimientos de incapacidad. La participacin del individuo en las actividades cotidianas, entre ellas el trabajo, es un factor influyente en su recuperacin. Y es previsible que sus sntomas y su capacidad de adaptacin no mejoren con la IT. En casos concretos: negociar con el pacte perodos breves de IT para atender a la reagudizacin de algn sntoma
4. IT por problemas laborales o sociales o familiares:
Su incidencia est aumentando (problemas con el jefe o los compaeros, cambios de turno o de ubicacin en el trabajo,..). El trabajador en ocasiones requiera de un periodo de adaptacin. Un problema principalmente laboral, siempre que no exista repercusin psicopatolgica relevante, (los pacientes reconocen que podran volver a trabajar si volviesen a la situacin inicial, o que podran realizar el mismo trabajo que venan desempeando pero en otra empresa, con otro turno o en otra ubicacin) NO debe implicar largos periodos de IT y menos la valoracin de una IP. Un problema principalmente de pareja o de cuidado de un familiar enfermo, siempre que no exista repercusin psicopatolgica significativa, (los pacientes no se reconocen enfermos, quieren dar solucin a su problema, de hecho expresan que si se solucionara podran volver a trabajar, ) NO debe implicar periodos de IT, de serlo y por sintomatologa intensa aguda ante situaciones extremas pueden causar IT por periodo corto, pero nunca concluir en agotamiento de la baja y la valoracin de una IP. En otras ocasiones lo que hay es una prdida en lo personal, econmica, de seres queridos, el planteamiento sera el mismo que en la situacin antes reseada. La IT no puede ser una compensacin a estas prdidas, porque per se sin desarrollo de cuadros con sintomatologa intensa, pareciera que la mejor forma de adaptarse sobreponerse o compensar la prdida es estando en disposicin activa. O sea trabajando.
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5. Mobbing, el rebote en el trabajo o la apreciacin del control como acoso: En cuanto al Mobbing: Su determinacin no compete al Mdico, es competencia del juez (es una conducta delictiva, no un diagnstico mdico). El mdico debe valorar la repercusin psicopatolgica de unos supuestos tratos vejatorios, referidos por el paciente, y calificar la capacidad o incapacidad laboral del paciente. Salvo que exista una sentencia judicial o un acta de la inspeccin de trabajo, debe considerarse inicialmente EC. En cuanto a las circunstancias de control en el trabajo o de no adaptacin al mismo. Son circunstancias normales que las empresas marquen objetivos, penalicen situaciones irregulares o que el trabajo no sea un medio para rellenar vacos existenciales. 6. Todo deber tener solucin. Todo debe ser compensado. La medicina lo cura todo: Una solucin quiero: El paciente busca en ocasiones caf instantneo para sus conflictos. Olvidando que no todo tiene solucin, y no slo en temas ajenos a la salud, donde obviamente no siempre querer es poder, la vida no es la lmpara de Aladino que concede todo. El paciente puede creer que los avances mdicos pueden curarlo todo y ya, no acepta las limitaciones, deterioros y cuadros de molestias o dolor que no tienen solucin inmediata. Tampoco concibe que la desazn, el nerviosismo, la preocupacin que determinadas circunstancias de la vida suponen, son respuesta normal. El paciente a veces busca una compensacin a su malestar (deterioro del bienestar). La responsabilidad de alguien ajeno o la reparacin ante todo. El sentimiento de que sus males son por culpa de lo externo, sin que uno pueda hacer nada por remediarlo. Si se me soluciona lo del trabajo me curar, si se soluciona mi problema de pareja ya podr trabajar, si me dan la incapacidad podr dejar las pastillas. (El locus control externo, el determinismo, el fatalismo, la responsabilidad de mi estado est fuera y nada puedo hacer por resolverlo) El caf instantneo: el tratamiento debe ponerme bien ya, las pastillas deben mejorarme ya. Las falsas creencias: Querer es poder, as que porque yo no puedo tener esto o aquello. Todo tiene solucin. Todo debe tener solucin. La medicina lo cura todo. Todo debe tener curacin. Pastillas para ser feliz. Todo debe ser explicado. El deterioro vital o el sufrimiento no deben existir. 26
Qu pasa con estos pacientes de difcil catalogacin Intolerancia a la frustracin, todo debe acontecer como deseo La ciencia como respuesta y solucin a todo: religin del siglo XXI La medicina lo puede todo y si no, es responsable de ello El Sistema todo lo protege, para eso pago impuestos Prohibido sufrir, la vida no puede tener sufrimiento Sensacin de invulnerabilidad, nada nos puede afectar. No a las prdidas.
Para objetivar el dao y sus consecuencias limitantes debemos efectuar GRADACIN DE LAS RESIDUALES Grados Funcionales (Grupos Funcionales referidos por patologas en los Manuales de Actuacin Mdicos INSS) o La gradacin funcional corresponde al mdico de la unidad y vendr reflejada en el informe mdico de evaluacin de la capacidad laboral o Los grados de incapacidad corresponde su clasificacin y determinacin al EVI Por qu efectuar una GRADACIN de las limitaciones? Porque no basta decir (describir) que existe una limitacin es necesario establecer su magnitud, su alcance, su intensidad (cuantificar)
GRADUACIN FUNCIONAL. VALORACIN LABORAL Grado 1: discapacidad nula Los sntomas, signos o secuelas, de existir, son mininos y no justifican una disminucin de la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria. Grado 2: discapacidad leve Los sntomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la prctica totalidad de las mismas. Grado 3: discapacidad moderada Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante 0 imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Grado 4: discapacidad grave Los sntomas, signos 0 secuelas causan una disminucin importante 0 imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar la mayora de las actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado, Grado 5: discapacidad muy grave Los sntomas, signos o secuelas imposibilitan la realizacin de las actividades de la vida diaria. 27
VALORACION EN LA ENFERMEDAD MENTAL

La valoracin de la discapacidad que un trastorno mental conlleva se realiza en base a: 1 Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autnoma, que viene dada por el estudio de las actividades de: relacin con el entorno (comunicacin y manejo de la informacin general, usa del telfono etc.) y actividades de cuidado personal (desplazamiento, comida, aseo etc.) 2 Disminucin de la capacidad [aboral que vendr dada por: el dficit de mantenimiento de la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de tareas, y por el deterioro o descompensacin debido al fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planificar y finalizar a tiempo los trabajos, la interaccin con jefes y compaeros etc. Este fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de retraimiento y/o evitacin de dichas circunstancias, tan bien por la aparicin o exacerbacin de los sntomas del trastorno en cuestin. 3 Presencia de sntomas y signos constituyentes de criterios diagnsticos universalmente aceptados. 4 Los criterios de valoracin para cada porcentaje de discapacidad varan desde la presencia de sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de la capacidad funcional, hasta una repercusin invalidante de la enfermedad que impida el autocuidado, imposibilite el realizar trabajo alguno y en la que se constaten todos los sntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnstico de enfermedad o alguno de ellos es extremadamente grave.
VALORACION DE LA ENFERMEDAD
Las normas de carcter general de cmo y en qu momento debe realizarse la valoracin son: 1. EI proceso patolgico que ha dado origen a la deficiencia, ha de haber sido previamente diagnosticado y tratado y debe estar documentado. 2. EI diagnstico de la enfermedad no es un criterio de valoracin en s mismo. Las pautas de valoracin estn basadas en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que esta sea. 3. Deben entenderse como deficiencias permanentes aquellas alteraciones orgnicas o funcionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitucin o mejora de la estructura o de la funcin del rgano afectado. Un periodo de espera es imprescindible para que la deficiencia pueda considerarse instaurada y su duracin depende del proceso patolgico de que se trate.
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4. Las deficiencias permanentes de los distintos rganos, aparatos o sistemas se evalan siempre que es posible, mediante parmetros objetivos. Sin embargo, las pautas de valoracin no se fundamentan en el alcance de la deficiencia sino en su efecto sobre la capacidad para levar cabo las actividades de la vida diaria, en el caso de minusvala y en el efecto sobre la capacidad para realizar el trabajo habitual en el caso de la incapacidad laboral. 5. Las deficiencias ocasionadas por enfermedades que cursen en brotes deben ser evaluadas en los periodos intercrticos. Sin embargo, la frecuencia y duracin de los brotes son factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en las actividades tanto de la vida diaria como laborales. Para la valoracin de este tipo de enfermedades se deben tener en cuenta criterios de frecuencia y duracin de las fases agudas.
VALORACIN DE LOS REQUISITOS DEL PUESTO DE TRABAJO Existe una gran cantidad de puestos de trabajo, con requerimientos diferentes para cada uno, incluso para el mismo dependiendo de cmo (condiciones de trabajo) y donde se desarrolle, as, no realiza las mismas tareas un agricultor de un casero en el pas vasco, que un agrario dedicado al olivar o que otro dedicado al cultivo cerealista en castillas, esto origina que la valoracin de las funciones requeridas para cada puesto de trabajo deba realizarse individualmente, pudiendo establecerse la siguiente metodologa. 1. Valoracin de las tareas fundamentales del trabajo. Son escasos los departamentos de personal de las empresas, que envan las tareas y las caractersticas de la jornada laboral que realiza el trabajador a valorar. Generalmente se utiliza la informacin que proporciona el trabajador y/o la experiencia del mdico evaluador en casos similares. 2. La tendencia actual es evitar el componente ganancial de estar a lo referido interesadamente por el trabajador, para valorar segn Gua de Profesiones INSS o metodologa Mercal u otros sistemas protocolizados de valoracin de los requerimientos del trabajo. Otra forma sistematizada de determinar las funciones necesarias para la tarea estudiada es mediante el profesiograma, que consiste en la protocolizacin de las principales funciones a las que se les asigna un valor cualitativo. Se valoran los requisitos funcionales que se requieren para las tareas. Se analizan los movimientos, el levantar pesos, los objetos que transporta etc. y posteriormente se determinan los requisitos funcionales para su realizacin.
VALORACIN DE LA CAPACIDAD LABORAL EN PSIQUIATRA La valoracin de la capacidad laboral en psiquiatra va a depender de la naturaleza del cuadro y de los requisitos del puesto de trabajo, es fcil de realizar en algunos casos como por ejemplo en un esquizofrnico crnico con claros sntomas residuales, pero se complica la valoracin en casos de trastornos depresivos o ansioso-depresivos, por otra parte los ms frecuentes. No obstante actualmente se dispone de instrumentos que evalan la situacin biopsicosocial del paciente, mediante la aplicacin de tcnicas estandarizadas como se realiza en la valoracin multiaxial (cinco ejes) de la enfermedad de la DSM-IV, siendo universalmente aceptados y que nos indican el grado de disfuncin y nos orientan sobre la incapacidad. 29
FORMULACIN PSICODINMICA La exploracin del paciente puede ser complementada con una formulacin psicodinmica que a modo de resumen, refleja una serie de parmetros que muestran como se desenvuelve el individuo en la vida, sus puntos fuertes y sus puntos dbiles, sus bases y sus carencias, y si hubiese motivos neurticos en oportunistas para solicitar la incapacidad. La formulacin psicodinmica debe ser hecha de una manera cronolgica, longitudinal, que permita ver el funcionamiento del paciente a 10 largo de su vida, en momentos clave, tanto positivos como negativos y las habilidades y recursos que le permiten seguir adelante. Hay que valorar: Necesidades psicolgicas, de seguridad, confianza, dependencia, independencia, predictibilidad, autonoma, individualidad, control-descontrol, hostilidad, competicin, sexualidad e identidad personal, laboral y sexual. vive. Autoestima, en qu puntos se basa, longitudinal y en el momento de la evaluacin. Esperanzas, expectativas, a corto y media plazo, motivos para vivir, para qu y porqu
Relaciones con las personas, redes de conocidos, amigos, familiares, con que ayudas cuenta... relaciones con el entorno. Fuerza del yo, a 10 largo de la vida y en el momento de la entrevista.
LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD QUE UN TRASTORNO MENTAL conlleva se realizara en base a: 1. Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autnoma. 2. Disminucin de la capacidad laboral. 3. Ajuste a la sintomatologa psicopatolgica universalmente aceptada.
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NORMAS DE CARACTER GENERAL Para la valoracin de la discapacidad originada por enfermedad Mental se tendrn en cuenta los tres parmetros siguientes:
1. Capacidad para /llevar a cabo una vida autnoma Vendr dada por el estudio de las actividades que incluyen: a) Relacin con el entorno: comunicacin y manejo de la informacin general que le rodea, uso del telfono, relacin social y comportamiento de su entorno prximo y desconocido, aspecto fsico y vestimenta, capacidad psquica para dirigirse movilidad, uso de transporte, realizacin de encargos, tareas del hogar, manejo del dinero, actividades de ocio y, en general, la capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento crtico de su actividad y la actividad de otros. b) Actividades de cuidado personal; desplazamiento, comida, aseo, vestido y evitaci6n de lesiones y riesgos.
2. Repercusin del trastorno en su actividad laboral Vendr dada por: a) EI dficit en el mantenimiento de la concentracin, la continuidad y el ritmo en la ejecucin de tareas. Esta funcin hace referencia a la capacidad para mantener una atencin focalizada de modo que la finalizacin de las tareas laborales se lleve a cabo en un tiempo razonable. En la realizacin de las tareas domsticas, la concentracin puede reflejarse en la capacidad y tiempo necesario utilizado para realizar las tareas rutinarias necesarias para el mantenimiento de la casa. b) EI deterioro a descompensacin en la actividad laboral debido al fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planificar y finalizar a tiempo los trabajos, la interaccin can jefes y compaeros, etc.
EI fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de retraimiento y/o evitacin de dichas circunstancias, tambin par la aparicin a exacerbacin de los sntomas del trastorno en cuestin. Se tendr igualmente en cuenta la capacidad del sujeto para adaptarse a las distintas posibilidades que el trabajo adaptado presenta: Centros Especiales de empleo y Centros Ocupacionales, teniendo en cuenta que lo que se valora es la capacidad del individuo, no la existencia de recursos laborales, de uno u otro tipo, que sern valorados, en su caso, a travs del Baremo de Factores Sociales. 31
Tambin se ponderara que la relacin entre valoracin y posible correspondencia can una prestacin econmica sea positiva en la rehabilitacin teraputica del individuo, tendiendo a evitar una valoracin que favorezca la concesin de prestacin econmica en los casas en que existan posibilidades de carcter laboral, dejando aquella slo para los casas en que el Trastorno Mental interfiera can cualquier tipo de actividad productiva...
3. Presencia y estudio de los sntomas y signos constituyentes de criterios diagnsticos. a) Se ajustar a la contenida en los sistemas de clasificacin reseados, teniendo en cuenta que no todo individuo que padece un trastorno mental est totalmente limitado, algunos presentan limitaciones especficas que no imposibilitan todas las actividades de la vida diaria. b) As, y desde el punto de vista del tercer criterio objetivo a tener en cuenta en la valoracin de la discapacidad generada par un trastorno mental se considerara:
1) Evidencia razonable de sntomas ajustados a los criterios diagnsticos definidos en los citados Manuales. 2) Posibilidad de establecer criterios de provisionalidad y/o temporalidad en funcin del grado de evolucin del trastorno a de la carencia de datos en el momento de la valoracin. Ante una cronicidad clara y estable la calificacin ha de ser definitiva. 3) Posibilidad de solicitar informes psiquitricos y/o psicolgicos complementarios que permitan conocer la historia clnica previa del individuo, medidas teraputicas y el posible pronostico del trastorno. 4) Ajuste de la valoracin al tipo de trastorno, teniendo en cuenta el criterio de gravedad del mismo. As, aun cuando a nivel terico no se establecen lmites en las posibilidades de valoracin de cada uno de los trastornos. Es obvio que no todos presentan el mismo abanico de deterioro, siendo en algunos invariables -psicosis a depresiones mayores-y en otros, muy estrecho -distimias a trastornos de personalidad. c) En la prctica habr que tener como punta de referencia la prevalencia estadstica que proporcionan los estudios de la poblacin general (DSM IV, etc.), distinguiendo entre rasgos y trastorno. Los rasgos solo se constituirn en trastorno cuando sean inflexibles, desadaptativos a persistentes. d) e) La dependencia a Sustancias Psicoactivas no se valorara en s misma, sino las patologas asociadas, tanto previas y predisponentes, como las secuelas que originen.
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CRITERIOS DE VALORACION (DISCAPACIDAD) un referente. En relacin con la asignacin del grado de discapacidad se tendr en cuenta: 1. Criterio general Cuando la persona presente sintomatologa psicopatolgica aislada que, aunque exista, no suponga disminucin de su capacidad funcional se incluir en la clase I y su valoracin ser 0%. Para incluir a la persona en alguna de las clases que si suponen disminucin de su capacidad funcional (II, III, IV y V) tendr que cumplir los tres requisitos reseados en cada una de ellas, descritos anteriormente, de acuerdo con los criterios especificados a continuacin: 2. Criterios especficos Clase I (0%) Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional.
Clase II: discapacidad leve (1-29%) (a+b+c) a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma esta conservada a levemente disminuida, de acuerdo a 10 esperable para la persona de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis a descompensacin. y b) Puede mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los periodos de importante aumento del estrs psicosocial a descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. y c) Cumplir los criterios diagnsticos requeridos, sin que existan sntomas que excedan los mismos.
Clase III: discapacidad moderada (30-59%) (a+b+c) a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento son necesarios de forma habitual. Si a pesar de ella persiste la sintomatologa clnicamente evidente: -que interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo superior del intervalo. -que no interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo inferior del intervalo. y 33
Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa a) b) Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis a descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: -EI individuo solo puede realizar tareas ocupaciones con supervisin mnima en centros ocupacionales (tendencia al extremo superior del intervalo) -La persona es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada en un puesto de trabajo adaptado o en un centro especial de empleo (tendencia al extremo inferior del intervalo). y c) Presenta algunos sntomas que exceden los criterios diagnsticos requeridos, situndose la repercusin funcional de los mismos entre leve y grave.
Clase IV: discapacidad grave (60-74%) (a+b+c) a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. y b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del proceso de adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada. Puede acceder a centro y/o actividades ocupaciones, aunque incluso con supervisin el rendimiento suele ser pobre o irregular. y c) Se constatan todos o casi todos los sntomas que exceden los criterios requeridos para el diagnstico, o alguno de ello son especialmente graves.
Clase V: discapacidad muy grave (75%) a) Repercusin invalidante de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupaciones supervisados, aunque puede integrarse en centros de actividad que promuevan, en su caso, el paso al centro ocupacional. a) c) Se constatan todos los sntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnostico, o algunos de ellos son extremadamente graves.
Estos grados de discapacidad se correlacionan con una puntuacin para realizar un modelo porcentual de determinacin de la discapacidad
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Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa 1) DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD DEL INDIVIDUO PARA LLEVAR A CABO UNA VIDA AUTNOMA. Se debe estudiar por medio de las actividades en relacin con el entorno y del cuidado personal.
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2) DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD LABORAL
Los aspectos a valorar son dficits en el mantenimiento de la concentracin, la continuidad y el ritmo en la ejecucin de tareas, y el deterioro o descompensacin en la actividad laboral por una dificultad en la adaptacin a las circunstancias estresantes.
3) EL AJUSTE A UNA SINTOMATOLOGA PSICOPATOLGICA UNIVERSALMENTE ACEPTADA
Se considerar la evidencia razonable de sntomas, la posibilidad de establecer criterios de provisionalidad, la posibilidad de solicitar informes psiquitricos y/o psicolgicos complementarios, el ajuste de la valoracin al tipo de trastorno, teniendo en cuenta el criterio de gravedad y, por ltimo, destacar que la dependencia a sustancias psicoactivas no se valorar en s misma, sino las patologas asociadas. Adems se especifican los criterios de valoracin que se deben estudiar en cada trastorno para establecer el grado de discapacidad. El criterio general apunta que la persona adems de presentar la sintomatologa de cada trastorno, debe tener disminuida su capacidad funcional, en caso de que este criterio no se cumpla se incluir en la Clase I, y la valoracin ser 0%. Los criterios especficos se refieren a los tres requisitos anteriormente explicados y en funcin de la gravedad se distinguen cuatro Clases (sin contar la Clase I):
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CLASES DE DISCAPACIDAD MENTAL

CLASE I (0%).
1. Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional.
CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1-24%).

1. 2. 3. Est levemente disminuida la capacidad para llevar a cabo una vida autnoma, excepto en periodos de crisis o descompensacin. La actividad laboral est normalizada en periodos de aumento de estrs, aunque puede ser necesario un periodo de reposo laboral y tratamiento. Cumplir los criterios diagnsticos, sin que haya sntomas que excedan los mismos.
CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25-59%)

1 Est moderadamente disminuida la capacidad para llevar a cabo una vida autnoma. Se necesita tratamiento y medicacin de manera habitual, pero si la sintomatologa persiste se tender al extremo superior del intervalo si interfiere notablemente en las actividades, y al extremo inferior si esto no es as. 2. Las dificultades se agudizan en los periodos de crisis, pero fuera de ellos la persona puede realizar un trabajo adaptado o en un Centro Especial de Empleo (extremo inferior del intervalo) o slo puede llevar a cabo tareas ocupacionales con cierta supervisin en Centros Ocupacionales (extremo superior). Algunos sntomas exceden los criterios diagnsticos.
3.
CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60-74%)

1. Estn gravemente restringidas las AVC, requiriendo bastante supervisin en ambientes protegidos y total fuera de ellos. 2. La capacidad laboral no puede ser normalizada debido a las deficiencias en el mantenimiento de la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de tareas. La ejecucin de actividades ocupacionales es pobre. Se constatan todos o casi todos los criterios diagnsticos requeridos, o algunos son especialmente graves. 37
3.
CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%)

1. 2. 3. El sujeto es incapaz de cuidar de s mismo, necesitando una tercera persona de manera constante. No pueden desempear ningn trabajo, ni en Centros Ocupacionales supervisados, aunque pueden integrarse en Centros que promueva el paso a los mismos. Se constatan todos los sntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnstico, o alguno de ellos son extremadamente grave.
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ESCALA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD SOCIAL Y LABORAL (EEASL) La actividad social y laboral debe considerarse dentro de un espectro continuo que va desde un nivel excelente a un deterioro evidente y completo. Debe incluirse el deterioro global tanto los impedimentos fsicos como los trastornos mentales, siempre y cuando causa y efecto estn relacionados directamente. No se consideran los efectos derivados de la falta de oportunidades a de otras limitaciones ambientales. Cdigo 100 91 90 81 Nota: Deben utilizarse los cdigos intermedios cuando sea posible, p.ej. 45,68,72 Actividad superior en un amplio abanico de actividades. Actividad buena y efectiva en todas las reas. Ligero deterioro de la actividad social, laboral a escolar (p.ej. conflictos interpersonales poco frecuentes, retrasos escolares transitorios) Algunas dificultades en la actividad social, laboral a escolar, aunque en lneas generales puede considerarse correcta; el individuo mantiene algunas relaciones interpersonales significativas. Moderadas dificultades en la actividad social, laboral a escolar (p. ej. Pocos amigos, conflictos con colegas a colaboradores) Seria afectaci6n de la actividad social, laboral a escolar (p. ej. No tiene amigos, le resulta difcil mantener un empleo). Deterioro importante en diversas reas, par ejemplo, las relaciones laborales, escolares a familiares (p. ej. el hombre deprimido que evita a sus amigos, se muestra negligente can la familia y es incapaz de obtener un empleo; el nio que se pelea frecuentemente can otros ms pequeos, se muestra contestatario en casa y fracasa en el colegio). Incapaz de actividad en la mayor parte de las reas (p.ej. se pasa el da en la cama; no tiene trabajo, casa, ni amigos). A veces no puede mantener la mnima higiene personal y es incapaz de vivir de forma independiente. Incapacidad permanente para mantener la mnima higiene personal. No puede hacer nada sin perjudicarse a s mismo o a los dems a sin una dosis considerable de apoyo externo (p. ej. cuidado y supervisin de una enfermera).Informacin inadecuada.
80 71
70 61 60 51 50 41
40 31 30 21 20 11 10 0
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LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
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Actitud ante el paciente psiquitrico

Conviene conocer como percibe el paciente nuestro trato, y como percibimos nosotros el resultado de nuestra actuacin y saber que el cambio, las mejoras en nuestro cotidiano quehacer slo son posibles cambiando nosotros, nunca esperemos que cambien los pacientes. La relacin entre el profesional y sus pacientes es algo ms que una mera actuacin tcnica. Son verdaderas interacciones humanas, con el contenido emocional que ellas conllevan. Y aunque la relacin profesional-paciente lleva implcito un reparto de roles, no podemos evitar que el componente subjetivo aflore. Y este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas (contrarias a toda objetividad cientfica que deberamos mantener) Aceptar que hemos de intentarlo en nuestra situacin actual y real, con las limitaciones existentes, sin esperar que lleguen unas condiciones ideales de pacientes, de espacio, de tiempo, de compaeros, de capacidades de manejo, de potestades, etc. Esto no excluye tratar de mejorar esta situacin todo lo posible. La nica realidad modificable es la que tienes. No es posible cambiar al paciente difcil o problemtico, ni su enfermedad o sus circunstancias, pero s podemos mejorar nuestro modo de afrontarlo (de fondo, no slo de forma). Existen estrategias eficaces para modificar habilidades comunicativas, mejorando con ello nuestra capacidad para afrontar relaciones problemticas. El componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas, dentro de las interacciones humanas que diariamente llevamos a cabo en nuestras consultas. Estas sensaciones negativas o displacenteras son fciles de identificar aunque puedan presentarse de diferentes formas como prdida de control, prdida de la autoridad o autoestima, conductas de evitacin, aversin, temor, pnico, desesperacin, miedo, enojo, resentimiento, frustracin, desesperanza, autoritarismo, actitudes despticas, rencor, ira, odio, venganza , rechazo, agresividad, aburrimiento, eludir responsabilidades, desmotivacin, pasotismo, comportamiento deshumanizado, ninguneando al paciente y sus vivencias, etc., En primer lugar, nos presentaremos, explicndole el motivo por el que est citado, para despus pedirle que nos cuente lo que pasa. Ante todo debemos mantener una actitud tranquilizadora encaminada a absorber el temor y la ansiedad del enfermo y mantener tambin una buena actitud firme y segura que no autoritaria ni amenazante, expresando lo que queremos, o lo que queremos que l crea de un modo directo, claro y lo ms honesto posible, adems de mostrar respeto hacia nuestro paciente y no daar su autoestima. Esta actitud asertiva La entrevista psiquitrica es nuestra principal arma en el quehacer psiquitrico, a la hora de llegar a la comprensin y conocimiento de la persona que precisa nuestra evaluacin.
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Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa El grado en que el paciente y el mdico desarrollen un sentimiento de comprensin mutua, que facilite la expresin de las limitaciones y de las capacidades que mantiene el paciente, es lo que indica el xito de la entrevista. Obtener la informacin que precisamos La funcin principal del mdico evaluador es escuchar y comprender al paciente, con objeto de objetivar, con la dificultad que supone este tipo de trastornos, las deficiencias y las limitaciones en la funcionalidad y su relacin con las requisitorias del trabajo Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto nos relata, aunque es capital saber escuchar y saber hacer contar al paciente lo que le pasa, cmo lo pasa y desde cuando y porqu l cree que le pasa. Tambin hay que tener en cuenta toda la transmisin de informacin a travs de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. Y por otra parte ser capaces de que nos cuente como funciona en la vida ordinaria y qu ha cambiado desde que est enfermo, contrastando as los sntomas que refiere con lo incapacitante funcional de los mismos. Tener la habilidad como entrevistadores para que el paciente cuente, dirigir la entrevista y que al mismo tiempo no se sienta interrogado, evitando las preguntas cerradas y procediendo a una entrevista semiestructurada. Para ello, el establecimiento de una correcta relacin mdico-paciente es indispensable para conseguir una eficacia en la objetivacin de los hallazgos incapacitantes, y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, porque sin perjuicio de contrastar las referencias del paciente, tampoco hay que condenarse por desconfiado. Cuantos ms datos obtengamos de la entrevista mejor podremos evaluar su estado. Resumiendo, se podra decir que los principales objetivos de la entrevista psiquitrica son: Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente: Sintomatologa actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biogrficos, etc. Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad. Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin sobre l y la naturaleza de los problemas. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno. Fiabilidad. El mdico debe consignar su impresin sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Con la valoracin del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.
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En cuanto al tipo de entrevista, la entrevista idnea es una entrevista clnica semiestructurada, hay que desechar la entrevista dirigida o directiva al objeto de conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico, para lo que se realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin).
Al paciente se le debe ofrecer un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Pero sin que se explaye hasta el lmite de la divagacin, no olvidemos que queremos que el paciente cuente lo que a nosotros nos interesa, lo que nos es til para la evaluacin de su capacidad laboral. Dirigir, pero sin que se note, la entrevista, reconduciendo la misma cuando el relato nos haya aportado datos suficientes y esta se sumerja en excesiva impregnacin emocional, o el dramatismo intenso desequilibre emocionalmente al paciente hasta el punto de impedir un trasferencia concreta de su estado y sus vivencias.
La entrevista clnica semiestructurada posibilita realizar una evaluacin eficaz a la hora de identificar los sntomas ms importantes y realizar un diagnstico secuelar, til a la hora de tomar decisiones concernientes a la evaluacin. Sin embargo, no olvidar la individualidad de cada caso y de la distinta formar de enfermar, ni obviar la necesidad de un buen juicio clnico a la hora de su interpretacin; es necesaria una evaluacin individualizada basada en una descripcin narrativa del paciente y su conducta. Por ello la importancia de saber escuchar, de hacer hablar y de obtener los datos que precisamos del relato del paciente.
Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnstico basado ms en los conocimientos cientficos tericos sobre un proceso o peor an en las especulaciones evaluadoras del mdico, que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el mdico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece. En ocasiones siendo el evaluador manipulado o al menos conducido por el paciente a referenciar aquello que l considera de inters, o peor relatarnos sus vivencias de forma interesada, que an pareciendo igual, no es lo mismo. Recordar que la manipulacin puede darse de tres maneras por agresin (fsica o verbal) obligando a tomar decisiones que no estamos de acuerdo, por compasin obligndonos a actuar moviendo nuestros sentimientos, o por adulacin moviendo nuestra vanidad.
44
Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa En cualquier caso, el mdico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algn momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales o distantes de lo en ese momento referenciado para volver a incidir en la bsqueda de datos que nos indiquen en que y de qu manera nuestro paciente esta impedido para el trabajo.
La entrevista en su fase inicial debe comenzar contando al paciente el objeto de nuestra evaluacin y una vez tomados los datos personales del paciente, y leda la documentacin aportada, cosa que debe ser en la medida de lo posible previa a la entrada del paciente en la consulta, solicitar si aporta otros informes mdicos distintos a los que disponemos. A continuacin se invita al paciente a que exponga sus problemas por los que est e IT o solicita la IP. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando las intervenciones a aclarar algn punto del relato. Hay que cuidar en extremo el tono de voz, nuestras palabras, nuestro lenguaje verbal, y nuestra actitud, nuestro lenguaje gestual. Pues en el primer minuto de la entrevista nos jugamos gran parte del objetivo de la misma que no es otro que conocer de forma veraz qu y cuanto de incapacitante tiene el sujeto.
En una segunda fase, una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una anamnesis ms precisa, a travs de nuestra intervencin mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresin con las preguntas de un inters sincero por conocer su situacin.
Es fundamental la actitud del mdico, ya que "la muestra de inters estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se muestra indiferente, o autoritario o negando o recriminando su comportamiento, el paciente no tendr suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; cuidar el excesivo intervencionismo del evaluador, si el mdico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente, adems de sentir que no se le deja expresarse".
Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biogrficos, asimismo sntomas psquicos en el pasado y tratamientos seguidos.
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Conclusiones sobre nuestra actitud ante el paciente psiquitrico:
Entrevista a solas con el paciente y posteriormente, si es preciso, contrastar la informacin con los familiares (en presencia del paciente o a solas como consideremos oportuno). Respetuosa, cercana pero manteniendo la distancia decisoria, firme y segura: Marcar lmites a la conducta anormal del paciente Darle referencia externa de seguridad y de orden Tranquilizadora, ante el temor y la ansiedad del enfermo. Cercana pero manteniendo la distancia emocional decisoria que nos permita evaluar con objetividad e independencia. Escuchar. Dejar que hable libremente. Evitar preguntas directivas o cerradas. No dar pistas. Evitar enfrentamientos aun en contradicciones manifiestas, pero dejndolas reflejadas por escrito. Huir de las interpretaciones personales. Trascripcin literal de sntomas relevantes.
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ENTREVISTAS TIPO DE PACIENTES

Paciente Agitado Ante una actitud verbalmente hostil, fases: 1. Fase Racional: paciente razonable, 2. Fase de Disparo: se va irritando y ante un incidente imprevisto, se disparan las emociones. NO intentar calmarle (fracasa el intento), ESCUCHAR. 3. Fase de Enlentecimiento: si NO hay provocaciones, la reaccin de hostilidad comienza a perder energa. 4. Fase de Afrontamiento: decir algo EMPATIZADOR, reconocer su irritacin, y hacerles ver que se les comprende. NO intentar razonamientos sobre su comportamiento. 5. Fase de Enfriamiento y Solucin: se calma.
o o o o
Actitud serena. Aparentar calma y control de la situacin. Escuchar. No interrumpir el relato del paciente. Mantener un tono de voz calmado y bajo. NUNCA elevar el volumen. MENSAJE NO VERBAL: no movilizar las manos en actitud amenazante, respetar el crculo de seguridad del paciente, no hacer movimientos rgidos, rpidos ni bruscos. NO continuar intentando calmarle despus de percibir nuestro fracaso. PEDIR AYUDA CUANDO NO PODAMOS AFRONTAR LA SITUACIN.
o o
Casos o o o o o o Esquizofrnicos Fase manaca Pacientes paranoides Cuadros histricos (teatralidad y manipulacin) Agitacin reactiva a situaciones Txicos 47
Paciente Delirante
El paciente no suele considerar que sus delirios sean un problema clnico. Actitud NEUTRA: ni estar de acuerdo con la creencia delirante, ni poner abiertamente en duda su veracidad.
Paciente Paranoide
No invadir su espacio (la proximidad puede ser interpretada como una actitud agresiva del evaluador). Evitar contacto ocular mantenido. Actitud Neutra.
o o
Paciente Deprimido
Actitud emptica, papel ACTIVO, animando al pacte a verbalizar lo que est experimentando.
48
Pacientes problema, paciente difcil o Disparidad entre los signos objetivos, las pruebas complementarias y los sntomas subjetivos. De menor a mayor control voluntario en la gnesis y mantenimiento de las conductas de enfermedad: Somatizaciones y T. Conversivos Neurosis de renta Simulacin. o Pacientes insatisfechos, especialmente los somatizadores y los que tienen pluripatologa no aceptada como invalidante (problemas banales). Pretenden manejar la entrevista. Situaciones que percibimos como abusivas. Recomendaciones generales ante pacientes difciles: o Mantener la calma, con BAJA REACTIVIDAD hacia los problemas que surgen en la relacin, controlando nuestras reacciones negativas. Intentar poner lmites razonables en la relacin y en las prestaciones. Buscar apoyos cuando sean necesarios.
o o
o o
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Paciente Somatizador-Conversivo
El histrico de modo inconsciente quiere estar enfermo, y lo consigue. Transforma un conflicto emocional en sntomas somticos o psquicos. La ganancia de la enfermedad es tan importante para el individuo, que se acaba convirtiendo en un obstculo para su curacin. Los pacientes con sntomas sin explicacin mdica funcionales ascienden hasta el 40% de todas las consultas de atencin primaria.
Caractersticas: o o Dramatizacin: siente intensamente No omite nunca adjetivos y superlativos; adorna su discurso, disfruta de tener un espectador. Es vago y contradictorio. Rasgo de inevitable presencia: la DEMANDA HISTRICA. Los derechos son suyos, las obligaciones son de los dems para con ellos y deben ser cumplidas cmo y cuando lo requieren. No hay reciprocidad. Piden, abusan, tiranizan, siempre quieren ms.
o o o
Cmo tratarlos? o o Preguntas abiertas. Actitud neutra, incluso de INDIFERENCIA, ante las dramatizaciones.
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NEUROSIS DE RENTA Elaboracin psicolgica de sntomas somticos CIE-10
Trastorno en el que sntomas somticos compatibles con un trastorno, enfermedad o incapacidad fsica confirmadas y originalmente debidos a uno de ellos, son exagerados o prolongados debido al estado psicolgico del enfermo. Se desarrolla un sndrome comportamental de bsqueda de atencin (histrinico) con mltiples quejas inespecficas El paciente justifica su trastorno por la insatisfaccin con el resultado del tratamiento o pruebas complementarias realizadas o la decepcin con la atencin personal recibida en medios sanitarios.
Cualquier enfermedad fsica puede generar una actitud de bsqueda de ganancias secundarias. El enfermo se torna demandante de afectos y atenciones, como mecanismo adaptativo. Cuando estas actitudes de demanda se prolongan, negndose el pacte a reconocer su curacin y a la asuncin de responsabilidades, hablamos de Neurosis de Renta. Es frecuente la existencia de un deseo inconsciente de obtener una reparacin econmica (delirio reivindicativo). El enfermo se cree lesionado en sus intereses e interpreta como prueba de maldad la actitud de quienes le niegan sus derechos.
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Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa NEUROSIS DE RENTA
Caractersticas de estos pacientes:
o o
Ausencia de angustia patolgica. Afectacin de los rganos relacionados con su profesin, con conservacin paradjica de otras funciones. Actitud lastimera, reticente, de deficiente energa vital. Quejas hipocondracas (cefaleas, insomnio, etc.). Mala disposicin a ser objeto de nuevas entrevistas medicas y a someterse a exploraciones dolorosas. Se consideran incapaces de realizar cualquier trabajo. Conviccin de trato injusto, lo que genera quejas y amenazas. Sentimientos de haber sido poco valorados por sus esfuerzos laborales. Predisposicin individual: dificultades para afrontar responsabilidades vitales.
o o o
o o o o
Tres elementos presentes: o o o Lesiones mnimas Sntomas sobredimensionados, exageracin de la impotencia funcional Y una neurosis de deseo de ser compensado delirio de reivindicacin
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DIFICULTADES EN LA VALORACIN PSIQUITRICA

Inexistencia de pruebas complementarias objetivas Interrelacin de factores sociales y laborales Utilizacin de trminos vagos e inespecficos Existencia en algunos casos de simulacin y exageracin Mltiples abordajes diagnstico-teraputicos Herramienta fundamental = la entrevista psiquitrica
Medir lo medible y hacer medible lo que no puede medirse (Galileo).
VALORACIN LABORAL. VALORACIN DE LA IT E IP. EN ALGUNOS PROCESOS
Respecto a la dificultad en inferir una posible duracin de la IT/IP provocada por estos trastornos mentales, sta es debida a : -la valoracin subjetiva del propio paciente -implicacin de factores sociales la tendencia a la recurrencia y cronicidad.
-La existencia de motivacin en el paciente (factor clave a la hora de poder recuperar laboralmente al individuo).
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Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa 1. CONSIDERACIONES GENERALES. VALORACIN DE LA IT e IP. En cuanto a la evaluacin de los trastornos mentales que hemos planteado como causa de incapacidad, es preciso tener en cuenta ciertas cuestiones: - La mayora de pacientes que sufren estos trastornos mentales, no estn totalmente limitados o incapacitados como consecuencia del mismo. - La exploracin del enfermo mental es complicada. - Se carece en general de elementos objetivos, siendo necesario la valoracin de elementos subjetivos (agresividad, rechazo, ansiedad), o elementos sociales (familia, entorno, trabajo). - La evaluacin del grado de discapacidad deber tener en cuenta las variaciones individuales en el nivel de funcionamiento de los pacientes para llegar a una determinacin los ms ajustada posible (Tayloring) Se debe de establecer en el diagnstico la cuanta del dficit debido al trastorno mental en las tres reas de la actividad humana: * personal (AVD), * laboral (profesin habitual) * social. Habra adems que considerar la afectacin cognitiva asociada de entidad lo suficientemente grave para interferir su actividad laboral, esto es de especial relevancia en las remisiones incompletas residuales en los T. Bipolares y los enfermos catalogados de cicladores rpidos. En las actividades de su profesin hemos de valorar la adaptacin del sujeto a las situaciones de estrs (decisiones, programacin, supervisiones, cumplimentacin de tareas, ritmos, refuerzos, sensacin de improductividad). Los individuos que presentan historias muy largas de hospitalizaciones repetidas, cuidados ambulatorios o terapias de apoyo, suelen tener problemas en la reincorporacin laboral, debido a la tendencia para disminuir la tensin de adaptarse a su vida anterior. Adems los depresivos y los psicticos residuales son menos resueltos a la hora de solventar los problemas,(enfrentamientos, mayor dificultad en la toma de decisiones). Hoy da, los principales problemas a los que se enfrentan los enfermos son la inseguridad econmico-laboral y social
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Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa LA ANSIEDAD El Manual de Gestin de la IT del INSALUD (1997) solamente hace referencia a los trastornos de ansiedad. Se usa el criterio siguiente: Ansiedad generalizada con sintomatologa neurovegetativa que impide el desarrollo de la actividad laboral, y se le supone una duracin de 30 das en IT. Si, a pesar del tratamiento, el paciente permaneciera incapacitado a los 45 das (la gran mayora de los casos), los criterios que decidan el mantenimiento del paciente en IT sern especficamente definidos de manera individualizada por el psiquiatra. Con respecto a la ansiedad reactiva a trastornos orgnicos, los sntomas se hacen evidentes a los pocos das del inicio y remiten poco despus de la curacin de la enfermedad. La ansiedad suele aparecer como respuesta inmediata, manifestndose los sntomas depresivos en un momento ms tardo de la evolucin del proceso. En los otros casos que se puedan presentar, asimilar en lo posible a lo referido, siempre es aconsejable usar el sentido comn cuando no se dispone de guas objetivas como en otras patologas.
LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN CUANTO A LA IT -Tr. Psicticos: tributarios de IT en brotes, en la E.E con remisin completa en tanto se obtiene la sta, en la E.E con defecto estable, mientras ste no interfiera con las actividades fundamentales de su profesin. Tambin en los Tr. de ideas delirantes y Tr. Esquizotpico en los episodios psicticos breves y en las reacciones paranoides por conflictos de ambiente laboral -Tr. de Personalidad: Cuando se presentan en comorbilidad con Tr. del Eje I hasta su estabilizacin y en los periodos de crisis en los Tr. Con inestabilidad emocional, evitacin y disociales.
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EN CUANTO A LA IP
-Tr. Psicticos: esquizofrenia-invalidez?? E.Residual (catatnica crnica, hebefrnica, simple). E. Contnua. E. Episdica con defecto progresivo marcado. Tr. Esquizotpico: especial responsabilidad. Tr. Ideas Delirantes: delirio incluye el entorno laboral.
EN CUANTO A LA IP
-Tr. Psicticos: Factores de MAL PRONSTICO -Mal ajuste premrbido. -Predominio de sntomas negativos (defectuales). -Ms de 3 brotes. -Persistencia de sntomas activos con Tto adecuado. -Marcado retraimiento social y deficiente apoyo. -Escasa adherencia al Tto.
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PECULIARIDADES LABORALES DE LOS TP

TRASTORNO
Paranoide
PROBLEMAS LABORALES
Convivencia y trabajo en equipo.
Esquizoide
Indecisos y ambiguos Poco participativos, solitarios.
Antisocial
Inadaptacin normativa, deshonestidad, inconsistencia Vida laboral inestable e irresponsabilidad
Lmite
Relaciones interpersonales
Histrinico
Cambios frecuentes de empleo, inconstancia y abandono de tareas, situaciones arriesgadas. Trabajo en equipo, huida de situaciones competitivas
Narcisista
Por Evitacin
No aceptaciones de responsabilidades y situaciones nuevas.
Por Dependencia
Pasivos, no toman iniciativas, no perseveran, transfieren sus responsabilidades. Poco rendimiento, no delegan responsabilidades.
TOC de la Personalidad
El pronstico es variable. Algunos trastornos de la personalidad pueden atenuarse durante la mediana edad (grupo B) sin ningn tratamiento, mientras que otros persisten a lo largo de toda la vida a pesar del tratamiento. El paciente nunca alcanzar un nivel de funcionamiento normal Aumento de la incidencia de suicidio, aunque muchos intentos son manipulativos Problemas laborales y en las relaciones interpersonales
o o o
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Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa PEOR PRONSTICO TRASTRONOS DE PERSONALIDAD: o o o o T. Obsesivo-Compulsivo grave T. antisocial de tipo impulsivo con conductas disociales T. de evitacin con fobia social, en ciertas profesiones
SITUACIONES ESPECIALES: o T. Esquizotpico, paranoide, lmite: tareas de especial responsabilidad (cuerpos armados)
T. paranoide: temas delirantes relacionados con mbito laboral
CONCLUSIONES: Los TP no suelen condicionar por si mismos Incapacidad Permanente, si no existe un trastorno del eje I (DSM-IV). Los TP determinan una mayor gravedad y peor pronstico (prolongacin de la IT) para las psicopatologas con las que intercurren . Comorbilidad: Grupo A: esquizofrenia. Grupo B: psicosis reactivas, consumo de sustancias (30-64%) bulimia (55% de TLP), Tr. por somatizacin(18-64%) distimia y depresin mayor Grupo C: Tr. de ansiedad (35-40 %) fobias, anorexia nerviosa (60%) distimia y depresin mayor .
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EN CUANTO A LA IP -Tr. de Personalidad: -Lesiones Previas. -Fobia Social en profesiones especficas. -Conductas disociales severas y mantenidas.
En los otros casos que se puedan presentar, asimilar en lo posible a lo referido, siempre es aconsejable usar el sentido comn cuando no se dispone de guas objetivas como en otras patologas.
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VALORACIN LABORAL BAREMO DE ENFERMEDAD MENTAL

Es muy importante de cara a la evolucin del proceso, el comprobar si existe un menoscabo correlacionado en el mbito laboral, familiar o social.
El grado de discapacidad y su intensidad no est correlacionado necesariamente con el diagnstico.
CLASE Clase 1, Ninguna Minusvala Clase 2, Minusvala Leve 0% 1-24 %
CONCEPTO No se observa ningn trastorno en la funcin. Cualquier trastorno es compatible con la mayora del funcionamiento til. El trastorno detectado es compatible con algunos, pero no todo el funcionamiento til Se impide claramente el funcionamiento til. La limitacin no es compatible con el funcionamiento til
Clase 3, Minusvala Moderada
25-59 %
Clase 4, Minusvala Marcada / Grave 60-74% Clase 5, Minusvala Extrema > 75 %
60
GRADOS FUNCIONALES
Grado 0 Clnica -No cumple criterios DX. -Sntomas a i sl a d o s 1 Cumple criterios Dx de forma intermitente. Tratamiento No precisa No seguimiento especializado Tto y seguimiento por E S M intermitente con compensacin clnica. Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta p a r ci a l . Alterada en crisis. Funcionalidad C o n se r va d a Conclusiones No IT ni IP IT es Yatrognica
IT en crisis (breve). IT puede ser Yatrognica
Cumple criterios Dx de forma continuada SIN criterios de gravedad Cumple criterios Dx de forma continuada CON criterios de gravedad Cumple criterios Dx de forma continuada con criterios de severidad
Defecto Levemoderado. Restriccin moderada de la act. Cotidiana Defecto moderado/severo Restriccin moderada de la act. Cotidiana Defecto severo Repercusin invalidante con Incapacidad para AVD.
Actividades de alta: responsabilidad riesgo carga estrs relaciones Actividades en ambientes protegidos. dficit cognitivo en el ritmo de ejecucin de tareas. Nula capacidad laboral, ni en centros ocupacionales supervisados.
Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta e sc a s a .
Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta mnima o nula.
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Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa Aclaraciones GRADO 2 Suelen presentar alguna de las siguientes caractersticas: Criterios diagnsticos -episodios manacos y depresin (con tentativas de suicidio) recurrentes. -depresin mayor de evolucin crnica (> 18 meses sin remisin). -escasa respuesta objetiva a los tratamientos. -trastorno bipolar con recadas frecuentes que requieran tratamiento (cicladores rpidos). -presencia de sntomas psicticos (> 1 ao). -cuadros que presentan crisis que requieran ingreso para hospitalizacin. -grave alteracin en la capacidad de relacin interpersonal y comunicacin. -Dificultad marcada en la relacin interpersonal o actitudes autistas.
ACLARACIONES GRADO 3 Suelen presentar alguna de las siguientes caractersticas: Criterios diagnsticos -depresin endgena (mayor) encronizada ( > 2 aos sin remisin apreciable). -trastorno bipolar resistente al tratamiento. -Sintomatologa psictica crnica. -cuadros con grave repercusin sobre la conducta y mala respuesta al tratamiento. -Mala respuesta a los Ttos con persistencia de sintomatologa -Necesidad permanente de tratamiento con internamientos reiterados. -Sintomatologa alucinatoria y delirante crnica. -Asociaciones laxas de ideas, tendencia a la abstraccin y apragmatismo. -Graves trastornos en el control de los impulsos. -Alteraciones psicopatolgicas permanentes y severas
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Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa ACLARACIONES GRADO 4 Los pacientes deben de cumplir estos criterios de diagnstico: -Sntomas constantes. -Hospitalizaciones reiteradas por el trastorno. -Ausencia de recuperacin en los perodos intercrticos -Trastorno grave resistente por completo a todo tratamiento. -Trastornos severos en el curso/contenido del pensamiento que afectan al sujeto la mayor parte del tiempo. -Hospitalizaciones prolongadas, institucionalizacin. -Prdida del contacto con la realidad. -Trastornos disperceptivos permanentes. -Conductas disruptivas reiteradas. -Perturbaciones profundas de la personalidad que de modo precoz y persistente afecten a las reas instintiva y relacional.
VALORACIN LABORAL Conduccin de Vehculos

Esta se ve disminuida o alterada cuando los pacientes que presentan los trastornos mentales que hemos comentado presentan hipersomnia ( hasta un 13% de Accidentes de Trfico), alteracin de la atencin y concentracin, insomnio crnico ( riesgo 2,5 > a los normales), toma de BDZ ,neurolpticos, antidepresivos o carbamazepina por su potencial para producir efectos sedantes y deterioro psicomotor. En los trastornos depresivos severos se incrementa el nmero de autocidios (conducta suicida usando el automvil), con unas cifras oficiales en torno al 2,6%, o las conductas parasuicidas (conduccin temeraria) en fases de corte manaco y, en pacientes con rasgos de excesiva agresividad, impulsividad, inestabilidad emocional, irresponsabilidad, estados temporales en esquizofrnicos El Anexo IV del Reglamento General de Conductores hace referencia a los trastornos mentales, y dice - para todos los permisos- que slo se podrn obtener de manera excepcional y tras informe profesional especfico preceptivo; en el caso de la esquizofrenia, el PVM ser de 1 ao.. Asimismo, en los pacientes que toman frmacos que afecten al SNC, hay que esperar a que termine el periodo de adaptacin, que es variable segn el frmaco y la idiosincrasia de cada sujeto. 63
Requisitos Legales para la consideracin del Mobbing como AT. DECLOGO.
1.- Que el Acoso se haya producido en el lugar de trabajo y por los compaeros de trabajo. 2.- Que el desarrollo del dao (enfermedad o proceso mrbido) debe de tener por causa exclusiva la ejecucin del trabajo. 3.- El origen profesional del proceso debe de quedar suficientemente probado por el trabajador. Ya que la presuncin iuris tantum Art. 115, n 2 e), apartado3, slo est referida a patologas sbitas y repentinas que ocurran en el lugar y tiempo de trabajo, y no a las de carcter de implantacin diferido. 4.- Que se trate de una situacin mantenida a lo largo de 6 ms meses de manera persistente, sistemtica, reiterada y frecuente. 5.- Que persiga un objetivo discriminatorio con intencin de daar en la esfera profesional y en lo personal al trabajador. Ya que tan importante como es la intensidad de los agravios sufridos, es determinante para la apreciacin del acoso moral la finalidad, orientacin y comunin de las perturbaciones personales que se sufran. 6.- Que se justifique la intencin voluntad deliberada de provocar un resultado daoso a este empleado. Probar una accin orquestada y organizada con una finalidad y un sentido lesivo. 7.- Que tal conducta empresarial est avalada amparada sin motivo alguno por un superior jerrquico que acte por accin por omisin con objeto de reducir anular el desempeo laboral del trabajador. 8.- Que la supuesta violencia psicolgica haya sido de carcter intenso extremo. 9.- Que las actuaciones que dice ha llevado contra l su empresa o trabajadores de la misma, sean de tal naturaleza que causen una fuerte impresin a cualquier persona mnimamente sensata y razonable 10.- Que est perfectamente identificado el agresor.
64

Valoración Enfermedad Mental

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Dr.

VALORACIN DEL ENFERMO MENTAL

Valoracin del enfermo mental

Debiramos poder responder a estas preguntas:

Actitud ante el paciente psiquitrico

PACIENTE PSIQUITRICO SEMIOLOGA

Vivencias o experimentacin o Difusin o Robo o Eco o sonorizacin o Imposicin

Deberemos valorar las siguientes capacidades:

Los sntomas a observar son:

Esquema valoracin del paciente con trastorno mental

ASPECTO ACTITUD PSICOMOTRICIDAD

SIGNOS DE TRISTEZA SIGNOS DE ANSIEDAD

CONCIENCIA ORIENTACIN ATENCIN CONCENTRACIN MEMORIA SENSOPERCEPCIN

INTELIGENCIA PENSAMIENTO FORMA

PENSAMIENTO CONTENIDO LENGUAJE FORMA JUICIO

AGRESIVIDAD ALIMENTACIN SUEO LBIDO JUICIO DE REALIDAD. INTROSPECCIN (INSHIGT)

Otros datos relevantes:

Valorar las funciones ejecutivas

Grado 0 (no existe necesidad de IT ni causa de IP)

Grado 1 (afectacin leve)

Grado 4 (afectacin muy severa: puede precisar ayuda o supervisin de terceros)

Las dificultades ms habituales, en la valoracin de los procesos psquicos:

Problemas que advertimos en la consulta de las Unidades Mdicas del INSS.

VIVENCIAS CONFUSAS DE LOS PACIENTES. LA ENFERMEDAD MENTAL O EL TRASTORNO DEL BIENESTAR.

4. IT por problemas laborales o sociales o familiares:

VALORACION EN LA ENFERMEDAD MENTAL

2) DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD LABORAL

3) EL AJUSTE A UNA SINTOMATOLOGA PSICOPATOLGICA UNIVERSALMENTE ACEPTADA

CLASES DE DISCAPACIDAD MENTAL

CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1-24%).

CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25-59%)

CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60-74%)

CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%)

Actitud ante el paciente psiquitrico

Conclusiones sobre nuestra actitud ante el paciente psiquitrico:

ENTREVISTAS TIPO DE PACIENTES

NEUROSIS DE RENTA Elaboracin psicolgica de sntomas somticos CIE-10

Dr.JosemaVICENTEJEFEUNIDADMDICAINSSGuipzcoa NEUROSIS DE RENTA

Caractersticas de estos pacientes:

DIFICULTADES EN LA VALORACIN PSIQUITRICA

Medir lo medible y hacer medible lo que no puede medirse (Galileo).

VALORACIN LABORAL. VALORACIN DE LA IT E IP. EN ALGUNOS PROCESOS

PECULIARIDADES LABORALES DE LOS TP

Indecisos y ambiguos Poco participativos, solitarios.

Inadaptacin normativa, deshonestidad, inconsistencia Vida laboral inestable e irresponsabilidad

No aceptaciones de responsabilidades y situaciones nuevas.

T. paranoide: temas delirantes relacionados con mbito laboral

VALORACIN LABORAL BAREMO DE ENFERMEDAD MENTAL

El grado de discapacidad y su intensidad no est correlacionado necesariamente con el diagnstico.

CLASE Clase 1, Ninguna Minusvala Clase 2, Minusvala Leve 0% 1-24 %

Clase 3, Minusvala Moderada

Clase 4, Minusvala Marcada / Grave 60-74% Clase 5, Minusvala Extrema > 75 %

IT en crisis (breve). IT puede ser Yatrognica

Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta e sc a s a .

Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta mnima o nula.

VALORACIN LABORAL Conduccin de Vehculos

Requisitos Legales para la consideracin del Mobbing como AT. DECLOGO.

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