UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS HOSPITAL OSCAR DANILO ROSALES ARGELLO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

TEMA:

FACTORES EPIDEMIOLGICOS Y GINECO-OBSTTRICOS MATERNOS RELACIONADOS CON EL SUFRIMIENTO FETAL.

AUTOR:
Dr. Jaime Morales Senz. Residente III ao de Pediatra. TUTOR: Dr. Francisco Berros. Pediatra Neonatlogo. ASESOR: Dr. Francisco Tercero

Len, Nicaragua Febrero 2003 .

INDICE

CONTENIDO: Introduccin. Antecedentes. Justificacin. Planteamiento del problema. Hiptesis. Objetivos. Materiales y mtodos. Operacionalizacin de las variables. Marco terico. Resultados. Discusin. Conclusiones Recomendaciones Referencias. Anexos.

Pg. 2 4 6 7 8 9 10 12 15 32 36 39 40 41 44

INTRODUCCIN

Durante la ltima dcada la mortalidad infantil , en los pases de Amrica-Latina mostr una persistente disminucin a expensas del componente post-neonatal, en donde las intervenciones son ms exitosas, por lo que la proporcin de nios que mueren en el perodo perinatal tiende a aumentar. En 17 pases Latinoamericanos ya se produjo la transicin epidemiolgica en donde el componente neonatal de la mortalidad infantil es mayor que el post-neonatal. Dentro de la fraccin neonatal la que mayor reduccin present es la neonatal tarda, con escasos o nulos cambios en la mortalidad neonatal precoz.
7,8

La mortalidad perinatal (suma de la fetal ms la neonatal precoz) es la que menos cambios han tenido en la ltima dcada, debido a que la mortalidad fetal en general no se ha modificado. Las afecciones perinatales son actualmente la primera causa de muerte en nios menores de 1 ao. Se estima que cada ao en el mundo nacen muertos alrededor de 4.3 millones de nios y 3.3 millones mueren en la primera semana de vida debido bsicamente a asfixia e infecciones. De estos 7.6 millones de muertes perinatales, el 98% ocurren en pases en vas de desarrollo. El perodo perinatal, a pesar de su relativo corto tiempo de duracin, tiene una influencia decisiva en la calidad de vida del individuo, en el desarrollo fsico, neurolgico y mental condicionando fuertemente su futuro. 3,7,8 Para que exista una mortalidad fetal, debi presentarse previamente un sufrimiento fetal, originado por alguna causa de origen materno o fetal. El sufrimiento fetal es un sndrome caracterizado por la alteracin del medio interno del feto, donde existe una disminucin del aporte de oxgeno, asociado a una retencin de anhdrido carbnico en el mismo. Si las modificaciones son intensas o prolongadas puede producirse la muerte fetal intra-tero o puede obtenerse un recin nacido con depresin respiratoria.
10,11,23,26

El sufrimiento fetal puede producirse durante el embarazo, el trabajo de parto y nacimiento, por diferentes mecanismos entre los cuales tenemos: reduccin del flujo sanguneo a la placenta, por alteracin en la composicin de la sangre materna, reduccin del flujo sanguneo por el cordn umbilical o por alteracin de la membrana placentaria, produciendo una alteracin de intercambio de sangre entre la madre y el feto.
8,23,25

Las manifestaciones clnicas ms importantes del sufrimiento fetal son las que pueden obtenerse de la auscultacin o monitoreo electrnico de los latidos cardacos del beb (bradicardia, taquicardia, irregularidades en la frecuencia y variabilidad), el hallazgo de meconio en el lquido amnitico, Apgar bajo al nacer (menor de 7 puntos) y como prueba de laboratorio la valoracin del pH sanguneo y cuero cabelludo. 7,13,26 El lquido amnitico meconial si bien su valor como signo de sufrimiento fetal no est del todo establecido, muchos autores consideran que es de gran valor sobretodo cuando se asocia con modificaciones de la frecuencia cardaca fetal; de la evaluacin de su aspecto al momento del nacimiento surge la presuncin de si el episodio es reciente o pasado. 7,13 En el servicio de labor y parto del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello (H.E.O.D.R.A.), se ha encontrado una alta incidencia de sufrimiento fetal, detectados por alteracin de la frecuencia cardaca mediante la auscultacin, monitoreo fetal electrnico, observacin directa del lquido amnitico meconial, y Apgar bajo al nacer sobretodo en madres que presentan alguna caracterstica, patologa o eventualidad durante el parto que perturbaran el intercambio feto-materno.Para evitar este problema es necesario que el obstetra y el pediatra esten entrenados para brindar una atencin adecuada no solo durante el parto, sino tambin con la correcta atencin feto-materna, durante el embarazo poniendo en juego todos los conocimientos clnicos capaces de detectar precozmente los mecanismos susceptibles depresin respiratoria al nacer. 10,27 de provocar sufrimiento fetal y

ANTECEDENTES
Durante 1985-1997 el CLAP-OMS-OPS en Montevideo- Uruguay se realiz un estudio acerca de la epidemiologa del sufrimiento y mortalidad fetal identificando factores de riesgos asociados con sufrimiento y mortalidad fetal de mujeres Latino-americanas incluyendo factores fetales, factores socio-demogrficos maternos, caractersticas obsttricas y clnicas, habiendo un total de 14,713 muertes fetales (17.6 por mil nacimientos). El riesgo de sufrimiento y muerte fetal aumenta de forma exponencial a medida que el embarazo avanza. El 37% del sufrimiento fetal ocurrieron al trmino y 64% fueron ante-parto. El mayor riesgo de factores asociados con sufrimiento y muerte fetal, fue la falta de cuidados ante- natales. Por otro lado el riesgo de sufrimiento fetal durante el perodo intra-parto fue casi 10 veces ms alto para los fetos de presentacin no ceflica. Otros riesgos asociados con sufrimiento fetal fueron: sangrados en el tercer trimestre, eclampsia, pre-eclampsia, diabetes gestacional, isoinmunizacin Rh y anemia materna; concluyendo que hay muchos factores de prevencin que deberan ser tomados en cuenta con el fin de minimizar la morbimortalidad fetal de Amrica-Latina. 3,7,8 Otro estudio realizado en un hospital materno infantil por la Facultad de Ciencias Medicas en Trinidad-Tobago acerca de una auditora sobre mortalidad perinatal en el 2001, este estudio prospectivo de 6 aos fue conducido en un hospital de tercer nivel, con el fin de determinar los resultados fetales y neonatales tempranos. De un total de 30,987 nacimientos, haba 469 fetos muertos y 391 muertes neonatales tempranas, arrojando un ndice de mortalidad perinatal de 27.7 de cada 1000 nacimientos; entre las principales causas de mortalidad fetal se encontraron los desrdenes hipertensivos del embarazo, desprendimiento de placenta, distress fetal intra-parto y anomalas congnitas. Las muertes neonatales fueron por distress respiratorio 57%, depresin respiratoria al nacer 32% e infecciones 10%. 3,7,8,24

En 1995 en un estudio realizado en nuestro pas (Nicaragua) en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello de la ciudad de Len, acerca de asfixia perinatal, se encontr una tasa de incidencia de 8.5%, identificndose lquido amnitico meconial en un 50% de los casos. En otro estudio en 1996 realizado en este mismo centro acerca de sufrimiento fetal tomando en cuenta a la pre-eclampsia como factor predisponente, se encontr que de 37 casos, 14 mostraron alteraciones de trazo de monitoreo de la frecuencia cardaca fetal. 15,19 Otro estudio en el 2002 siempre en este centro cuyo objetivo era determinar si la adolescencia era un factor de riesgo para el sufrimiento fetal, y concluy que la edad menor de 20 aos (adolescentes) fue un factor determinante para el sufrimiento fetal.
27

JUSTIFICACIN
El siguiente estudio est dirigido a investigar que factores epidemiolgicos y ginecoobsttricos maternos estn relacionados con el sufrimiento fetal ; en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello de Len. Se prioriz el estudio de factores maternos en lugar de los fetales, debido a que en los factores maternos hay mayor potencial de prevencin .Para as brindar una atencin no solo durante el parto, sino tambin con la correcta atencin feto-materna, durante el embarazo poniendo en juego todos los conocimientos clnicos capaces de detectar precozmente los mecanismos susceptibles de provocar una disminucin de la vitalidad fetal y del recin nacido.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cules son los principales factores epidemiolgicos y gineco-obsttricos maternos relacionados con el sufrimiento fetal, en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello, durante el ao 2002?

HIPTESIS
Hiptesis nula: Las causas epidemiolgicas y gineco-obsttricas maternas no son factores de riesgo en el sufrimiento fetal . Hiptesis alternativa: Algunas causas epidemiolgicas y gineco-obsttricas maternas son factores de riesgo en el sufrimiento fetal .

OBJETIVOS
1. Estimar el riesgo de los aspectos epidemiolgicos y gineco-obsttricos maternos asociados con el sufrimiento fetal .

2. Calcular la proporcin de riesgo atribuible de los factores de riesgo epidemiolgicos y gineco-obsttricos maternos.

MATERIALES Y MTODO
TIPO DE ESTUDIO: Analtico de Casos y controles no apareados. REA DE ESTUDIO: Servicios de maternidad,constituido por: sala de labor y parto, sala de quirfano II piso, sala de unidad materno infantil del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello durante el 2002. POBLACIN DE ESTUDIO: Total de recin nacidos atendidos en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello, durante el 2002. TAMAO DE LA MUESTRA: El software utilizado para calcular la muestra fue el Epi-Info versin 6.04. Se utiliz un nivel de confianza de 95%, un poder de 80%, una prevalencia esperada de exposicin en el grupo no enfermo de 50%, un error de 16.67% (OR=2) y una relacin de casos: controles de 1:1. La muestra total fue de 296 recin nacidos vivos o muertos. DISEO DE MUESTREO: Aleatorio, para esto se realiz un listado de todos los casos y controles, y posteriormente se seleccionaron a travs de la tabla de los nmeros aleatorios (148 casos y 148 controles. Este procedimiento tambin se realiz usando el software EpiInfo. DEFINICIN DE CASO: Recin nacidos que tuvieron diagnstico de sufrimiento fetal . DEFINICIN DE CONTROL: Recin nacidos que no fueron diagnosticados como sufrimiento fetal .

CRITERIOS DE EXCLUSIN: Se excluyeron todos aquellos recin nacidos cuyo parto fue extrahospitalario. CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIN: En el diseo se procedi a controlar los factores de confusin a travs de: aleatorizacin, restriccin. El anlisis fue a travs de modelos de Regresin Logstica. Para este tipo de anlisis se utiliz el software SPSS versin 10.0. RECOLECCIN DE INFORMACIN: Previo la recoleccin de informacin, se someti este protocolo al Comit de tica de la Facultad de Medicina. Adems, se solicit consentimiento informado verbal a las madres de los productos para participar en el estudio. Posteriormente se revisaron los expedientes clnicos y/o entrevistas a las madres. Los datos fueron recolectados en un formulario (ver anexo 1.) ANLISIS: Los datos fueron procesados y analizados en el software SPSS versin 10.0. El clculo del riesgo fu a travs de regresin logstica. Se consider significativo con un valor de p 0.05 y un intervalo de confianza que excluya el nmero 1.

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
VARIABLE
Procedencia Edad materna

DEFINICIN
Lugar de residencia actual de la madre. Tiempo transcurrido en aos desde el nacimiento hasta su ingreso.

ESCALA
Urbano Rural < 20 20-34 35

Ocupacin

Es el estatus laboral de la mujer.

Ama de casa Estudiante Domstica Profesional Obrera Otros

Paridad Control Prenatal Personal que atendi el CPN

Numero de nacimientos de productos ya sean stos vivos o muertos. Nmero de controles realizados por la embarazada previo su parto. Cualquier trabajador de la salud encargado de monitorear el embarazo. Medida antropomtrica materna expresada en

Primpara Multpara Adecuado Inadecuado Enfermera Mdico general Especialista < 50 Kg > 50 Kg < 140 cm > 140 cm

Peso Talla

kilogramos. Medida antropomtrica materna expresada en centmetros.

Enfermedades encontradas durante el embarazo VARIABLE DEFINICIN Cualquier conducta teraputica dirigida a todos Tratamiento los procesos patolgicos durante el embarazo o a alguno de ellos. Ruptura de las bolsas antes de iniciar el trabajo de parto. Distocia entre la cabeza del feto y los dimetros de la pelvis materna. Gestacin que sobrepasa las 42 semanas segn la fecha de ltima regla. Va de resolucin del embarazo.

Se especificar

ESCALA S No

Ruptura prematura de membranas Desproporcin cfalo-plvica Embarazo prolongado Tipo de parto

S No Si No Si No Vaginal Cesrea

Expulsivo prolongado

Perodo del expulsivo que sobrepasa los 30 minutos en las multparas y 1 hora en las primparas

Si No

Oxitcicos

Frmacos utilizados para la conduccin del trabajo de parto. S Mtodo auxiliar para valorar el bienestar fetal . No

Si No Normal Anormal

Perfil biofsico

Incluye los siguientes criterios : movimientos respiratorios y corporales, tono, frecuencia cardaca fetal y cantidad de lquido amnitico.

Frecuencia

Latidos cardacos valorados en un minuto.

Bradicardia

cardiaca fetal Lquido amnitico Lquido producido fundamentalmente por el pulmn fetal y excrecin de orina fetal .

Normal Taquicardia Claro Meconial Fluido Espeso ESCALA S No

VARIABLE Sufrimiento fetal

DEFINICIN Es el dao que se produce en el feto o recin nacido por alteracin al intercambio gaseoso. Los indicadores sern: Apgar bajo, presencia de meconio en el lquido amnitico, alteracin de la frecuencia cardiaca fetal.

Apgar

Es un mtodo prctico para la valoracin de manera sistemtica y rpida el estado general de recin nacido.Los parmetros clnicos son: frecuencia cardaca , esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color.

0-3 4-6 7

Condicin al nacimiento Edad gestacional por Capurro B

Estado del producto al momento del parto. Edad en semanas calculado mediante el examen fsico del recin nacido , el cual valora: forma de la oreja , tamao de la glndula mamaria , fodrma del pezn , textura de la piel y pliegues plantares .

Vivo Muerto

< 37 37-41 >42

Monitoreo fetal

Es la valoracin cardaca electrnica o clnica del feto.

Si Normal Anormal No

MARCO TERICO

El sufrimiento fetal es un cuadro que se presenta caractersticamente ante parto o durante el parto en forma relativamente rpida. Clsicamente se define como una alteracin metablica producida como consecuencia de una disminucin de los intercambios que normalmente ocurren entre madre e hijo, de instalacin relativamente brusca y que altera el metabolismo fetal normal, pudiendo ocasionar alteraciones irreparables en los tejidos o incluso la muerte del feto o recin nacido. 10,13,23 Los mecanismos que provocan las perturbaciones metablicas y sobre los cuales se tienen mejores conocimientos, son los que surgen de la disminucin del aporte de oxgeno, al producto, asociado a una retencin de anhdrido carbnico en el mismo. El intercambio puede verse alterado cuando aparecen lesiones en la placenta, por variaciones en la circulacin y la calidad de la sangre de la madre al hijo. 10,11 En el terreno de la obstetricia se han producido importantes avances, con el objetivo de disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas al sufrimiento fetal. Estos avances incluyeron los controles electrnicos de la frecuencia cardaca, radiolgicos como el ultrasonido y del pH fetal. Desafortunadamente a pesar de estos adelantos, el sufrimiento fetal contina siendo de ocurrencia frecuente. 4,11,12 En la literatura se seala que un 6% de los partos, tienen algn grado importante de sufrimiento fetal, detectados por alteraciones en la frecuencia cardaca lo que se refleja con Apgar menor de 7 en el recin nacido donde puede presentar latidos cardacos menores a 100 por minuto, significando que el gasto cardaco esta francamente comprometido, adems tienen una respiracin muy primitiva que se traduce en un mal

intercambio respiratorio, tienen disminuida su actividad refleja, estn hipotnicos, cianticos o plidos. Indudablemente estos nios necesitan reanimacin, para que esto ocurra tiene que haber una importante disminucin del aporte de oxgeno durante el trabajo de parto. 16,17 Existen ciertos mecanismos bsicos para la produccin del sufrimiento fetal durante el anteparto, trabajo de parto y el nacimiento entre los cuales tenemos: 1-Sufrimiento fetal por reduccin del flujo sanguneo a la placenta (cuantitativamente bien) tal como sucede en: A. Distocias de la contractilidad. Esta patologa tiende a disminuir la oxigenacin fetal, ya que disminuye el perodo de descanso entre contracciones que es cuando se oxigena el feto; se debe a un aumento de la contractilidad (hiperdinamia) las cuales pueden ser:

Hiperdinamia primaria: Esta puede aparecer desde el inicio del trabajo de parto cuyas causas se deben a mayor excitabilidad de los nervios, aumento de la secrecin de oxitcica, o por una contextura vigorosa del tero. Esto puede dar lugar a partos precipitados, desgarros y desprendimientos de placenta.

Hiperdinamia secundaria Esta se debe a una inadecuada utilizacin de oxitocina o por la lucha del feto contra un obstculo. Ej. : Desproporcin cfalo-plvica. 23,24, 25

B. Esclerosis de los vasos uterinos debido a patologas como la diabetes, hipertensin o pre-eclampsia. C. Hipotensin arterial sistmica de la madre. Se produce en las gestantes en decbito supino al comprimir el tero contrado a la vena cava inferior, lo que disminuye bruscamente el retorno venoso traducindose como una hipotensin que produce hipoperfusin uterina y placentaria. 8,9 2-Sufrimiento fetal por disminucin del flujo sanguneo umbilical.

Donde existe una reduccin del flujo sanguneo por las vellosidades coriales propias de los nudos de cordn, circulares ceidas y prolapso de cordn, lo cual reduce el transporte de oxgeno provocando sufrimiento. 23,24 3-Sufrimiento fetal por composicin alterada de la sangre materna.

Afecciones pulmonares

que reducen el intercambio, transporte y presin

de

oxgeno fetal Ej.tuberculosis, asma o catarro bronquial crnico, neumona etc.

Hipoventilacin por depresin del centro respiratorio producido por drogas como: benzodiazepinas, anestsicos como el fluotano o la anestesia raqudea o peridural en aquellas pacientes que son sometidas a cesrea y que puede producir una vasodilatacin marcada que puede disminuir si no se compensa la irrigacin del espacio intervelloso. 10,11,23

4-Sufrimiento fetal por alteracin de las membranas placentarias. Entre estas alteraciones tenemos: a. Desprendimiento sbito de la placenta normoinserta. b. Infartos placentarios sobretodo en embarazos prolongados que se observan como calcificaciones.
c.

Alteraciones de la constitucin y localizacin de la placenta como es el caso de la placenta previa.

10,11,22,23,26

5-Sufrimiento fetal por anemia. a. Debido a problemas inmunolgicos como sucede en la isoinmunizacin Rh. b. Desnutricin severa como en el retardo en el crecimiento intra-uterino. c. Malformaciones congnitas.23,25 6-Depresin respiratoria neonatal. Por fracaso en la expansin pulmonar al nacer o en el incremento del flujo o

pulmonar, o en ambos. Este ltimo mecanismo puede producirse como consecuencia de la obstruccin de la va area, de excesiva cantidad de lquido en los pulmones,

por esfuerzos respiratorios dbiles; por otra parte puede ser secuela del sufrimiento fetal debido a una de las causas fetales mencionadas anteriormente.13,16

Otras causas de sufrimiento fetal: Desproporcin cfalo-plvica. Constituye una de las causas ms frecuentes de sufrimiento fetal al luchar el feto contra este obstculo por las contracciones uterinas, en ocasiones este diagnstico es evidente, ya sea por tratarse de una pelvis estrecha con un feto de tamao normal, o de una pelvis lmite con un feto macrosmico. Entre otras ocasiones el diagnstico no es tan evidente y debe recurrirse a la prueba de trabajo de parto para confirmarlo. La prueba de trabajo de parto permite hacer el diagnstico de desproporcin cfaloplvico, debe realizarse en la fase activa del trabajo de parto, con una dilatacin de cuello uterino mayor de 3 cm, dinmica uterina de 4 contracciones en 10 minutos, con rotura artificial de membranas y vigilancia fetal monitorizada estricta. En estas condiciones la proporcionalidad cfalo-pelviana, se refleja por el encajamiento de la presentacin y el avance de la dilatacin del cuello uterino en 1 - 2 cms por hora. Si al cabo de 2 - 3 horas la presentacin no se encaja y la dilatacin cervical no progresa, se puede concluir que estamos frente a una desproporcin cfalo-plvico e indicacin de cesrea. Si antes de concluir la prueba hay manifestaciones de sufrimiento fetal (taquicardia, bradicardia, meconio) hay que suspenderla e indicar cesrea. 23,25 El concepto de proporcionalidad cfalo-pelviana o feto-plvico conduce al aforismo obsttrico que la mejor pelvimetra es la prueba del trabajo de parto. Presentacin podlica o pelviana.

Constituye un factor fundamental de sufrimiento fetal en el momento del parto, constituye un 4% de los partos y est determinada por causas maternas, fetales y ovulares. Maternas: multiparidad, estrechez pelviana, tumores, etc. Fetales: hidrocefalia, anncefalia, prematurez, etc. Ovulares: placenta previa, polihidramnios, gemelos, etc. Como es de esperar, el parto en presentacin plvica no lleva la misma armona mecnica que el parto de vrtice flexionado, que en lugar de 6 tiempos se realizan 10 tiempos para su expulsin. De la eventualidad de este parto difcil, el ms tenido en cuenta es la retencin de la cabeza, que en la mayora de los casos lleva al sufrimiento fetal conduciendo a la muerte o dao neurolgico. Las causas de retencin de la cabeza son: 1. Desproporcin cfalo-plvica. 2. Dilatacin cervical incompleta. 3. Deflexin ceflica (extensin), esta actitud fetal aumenta los dimetros del polo ceflico dificultando el parto. 4. Falta de rotacin interna: el polo ceflico debe rotar al dimetro O-P para ser extrado. La morbimortalidad perinatal en el parto en presentacin podlica es mayor que en el parto en presentacin de vrtice. 23,25 Adolescencia Los organismos a nivel internacional, definen adolescencia como la edad establecida entre los 10-19 aos, teniendo la edad de inicio de los primeros signos de desarrollo sexual (telarca, menarca) ; as como tambin la ocurrencia de procesos de carcter psico-afectivo, intelectual y social. 1,9,27 Existen otras causas como es el caso de madres jvenes menores de 20 aos, debemos recordar que la inmadurez de los rganos internos, como el tero, ovarios, vagina, etc., as como la inestabilidad psquica de la joven, hacen que el embarazo y el

parto sean mal llevados, conduciendo a un estado hipxico o carencial fetal que muchas veces termina como sufrimiento fetal.1,9,27

Multiparidad Toda mujeres que ha parido 2-4 hijos. De la misma manera se ve afectado en las mujeres de ms de 35 aos, sobretodo en primigestas que tienen partos difciles, ya que el tero no trabaja bien, ya sea porque ha perdido la proporcin normal entre fibras musculares y tejido conjuntivo con predominio de este ltimo, lo que hace perder su elasticidad y en el parto su contractilidad, o tambin haya desarrollado fibromiomas, con ms frecuencia que otras embarazadas, lo que puede daar la armona de contraccin o ser un obstculo para el progreso del feto. Bajo nivel cultural-pobreza. Las madres en nuestro medio con bajo nivel cultural, muchas veces solteras, constituyen un serio problema, ya que ella y su compaero son ineficaces para superar sus problemas, adems la escasez econmica, la ardua labor del hogar, cuidado e los hijos, constituyen una poderosa razn para que la embarazada no reciba alimentacin adecuada, cuidados y descanso necesario, provocando un continuo stress que explica una prematura vejez y mal desarrollo de su embarazo, por un estado hipxico llevando a un sufrimiento fetal. Controles prenatales Consultas sistemticas y programadas de las embarazadas con trabajadores de la salud con objetivo de vigilar el embarazo y preparacin para el parto; debe ser precoz, peridico, completo y extenso. Se ha observado que la captacin en forma tarda y la falta de asistencia de las embarazadas a los Controles Prenatales influyen de manera directa sobre el alto ndice de sufrimiento fetal, ya que no se les puede brindar los servicios precoces, peridicos y completos, con el objetivo de detectar, tratar y controlar la patologas maternas y obsttricas que puedan llevar a un sufrimiento fetal. Se considera asistencia adecuada
16,18,25

aquellas madres que acudieron a ms de cuatro controles prenatales embarazo. 1,18

durante su

Fisiopatologa del sufrimiento fetal.

El crecimiento fetal normal depende de un aporte ininterrumpido de oxgeno a los tejidos. Una interrupcin crnica en la entrega de ese elemento ocasiona retardo del crecimiento intrauterino, si esa entrega se ve afectada de forma aguda, segn el grado de hipoxia, el feto puede morir rpidamente o exhibir signos de sufrimiento (por ejemplo: disminucin de los esfuerzos respiratorios o de los movimientos fetales, taquicardia, bradicardia, prdida de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal, eliminacin de meconio, acidosis metablica y Apgar bajo. Los factores que afectan la entrega de oxgeno y el intercambio de anhdrido carbnico a travs de la placenta alteran la respiracin fetal. Este intercambio de gases se produce por difusin simple, y depende de los gradientes de presin entre la sangre materna que prefunde el tero y la sangre fetal que circula a travs de la placenta. Las condiciones que resultan de la interrupcin parcial y prolongada de la circulacin (insuficiencia tero-placentaria o compresin de cordn), ocasionan fluctuaciones en la P02 fetal, (de valores normales de 29-34 mmHg hasta 9-14 mmHg) y en la PC02 ( de valores normales de 35-45 mmHg hasta 70-145 mmHg. Las consecuencias prenatales que pueden producirse son frecuentes e incluyen la hipoxemia (disminucin de la tensin de oxgeno) y la isquemia (disminucin del aporte de sangre a los tejidos). Las acidosis metablicas y respiratorias o mixta resultantes dependen de la severidad de la injuria.

La alteracin del intercambio del gas fetal puede ser consecuencia de hipotensin arterial materna, debido a la posicin supina o actividad uterina tetnica secundaria u oxitcica.16,17,19

Reconocimiento del sufrimiento fetal. Los signos y sntomas del sufrimiento fetal se expresa; principalmente a nivel del corazn, en el lquido amnitico y en el puntaje de Apgar del recin nacido. Las alteraciones cardacas se pueden obtener mediante la auscultacin o monitorizacin electrnica. Segn el CLAP-OMS-OPS consideran sufrimiento fetal cuando estn presentes uno o ms de los siguientes criterios: Frecuencia cardaca fetal alterada con o sin presencia de meconio. DIPS I continuos. DIPS II DIPS variables. Taquicardia sostenida (> 170/m). Bradicardia sostenida (menor de 120/m). Irregularidades en los latidos cardiacos fetales.

Alteracin de gases sanguneos Cuero cabelludo. Normal> 7.20 Dudoso 7,20 - 7.15 Patolgico < 7.15 Arteria Umbilical Normal Dudoso > 7.25 7.20-7.25

Patolgico <7.20

Puntuacin de Apgar bajo 6 puntos (mas valor cuan ms tiempo persiste abajo). 3,6,10 ALTERACIONES DE MONITORIZACIN CARDACA FETAL

1-Bradicardia fetal: Es cuando la frecuencia cardaca fetal basal, es menor de 120 latidos por minuto, y son consecuencia de la depresin cardaca por hipoxia. 2-Taquicardia fetal: Es cuando la frecuencia cardaca fetal basal es mayor de 160 latidos por minuto, es clsicamente uno de los primeros signos en aparecer a consecuencia del estmulo del simptico. 4,6,21 3-Irregularidades de los latidos cardacos fetales: Los cuales pueden ser independientes o dependientes de la contracciones. A-Irregularidades independientes de las contracciones Estas se clasifican en: espicas, ascensos transitorios, oscilaciones rtmicas que se han observado en partos normales, pero ofrecen algunos elementos para el diagnstico de sufrimiento fetal. Espicas, son desaceleraciones de amplitud moderada y de corta duracin, precedida generalmente por una pequea aceleracin, coinciden con un movimiento fetal, si persisten al final del embarazo suelen denunciar alguna complicacin funicular. Ascensos transitorios o aceleraciones de la Frecuencia Cardaca Fetal. De 15-20 latidos / minutos sobre la frecuencia cardaca fetal basal de corta duracin alrededor de un minuto (15 - 30 segundos) volviendo posteriormente a la frecuencia cardaca fetal basal, se presentan como respuesta a movimientos fetales o actividad uterina. Son expresin de buena oxigenacin fetal. La consecuencia de reactividad en 20 - 25% de los casos puede ser causado por insuficiencia placentaria crnica, entre otros casos pueden ser: sueo fetal, drogas maternas. Ascensos Omega. Son ms comunes, forma de una V invertida.

Ascensos Lambda. Parecidos a los anteriores, seguidos de una imagen similar pero invertida. Ascensos Epsiln. En uso no tan picudo como los omega. Mayor duracin 2-3 minutos..6,11,12

Oscilaciones transitorias de la frecuencia cardaca fetal. se clasifican en base a la variabilidad de latido a latido. Ritmo de pequeas oscilaciones. Distancia entre picos mximos y mnimos de oscilaciones inferior a 5 latidos por minuto. Ritmo Silente: No hay oscilaciones, pueden ser causados por: asfixia fetal, frmacos (atropina, severa. Ritmo de medianas oscilaciones: Distancia entre los picos de 5 - 10 latidos por minutos, indica buena capacidad funcional cardaca. Algunos la consideran prepatolgico, signo de hipoxia. Ritmo de grandes oscilaciones (normal): distancia entre los picos de 10 - 25 latidos por minuto, indica una buena capacidad funcional cardaca. Ritmo Saltatorio: Distancia mayor de 25 latidos por minuto las circunstancias de estos cambios pueden ser peligrosos. En embarazos normales existe variabilidad de 10-25 latidos por minuto. En ms de 50% de registros. En alto riesgo existen trazos silentes en el 50% del registro. Estudios demuestran una correlacin positiva entre: variabilidad, funcin neurolgica normal, y Apgar normal.11,12 tranquilizantes, narcticos, anestesia local), prematuridad, sueo fisiolgico, advierte sobre grave afectacin por la insuficiencia placentaria crnica

B-Irregularidades dependientes o producidas por las contracciones uterinas. (DIPS). DIPS I. (Desaceleracin temprana) son cadas transitorias de la frecuencia cardaca fetal, sincrnicas con las contracciones uterinas, en forma de imagen en espejo.Son ocasionadas por cabeza muy encajada, comprensin parcial del cordn, comprensin ocular (presentacin de cara), se dan por estimulacin vagal central, ocasionada por alteracin del flujo sanguneo cerebral. Son comunes en dilatacin mayor de 5 cms, con membranas rotas. Se relacionan con pH, y Apgar normal y por lo tanto no necesitan tratamiento. Se observan en un 50% de lo registrados internos de la frecuencia cardaca fetal. DIPS II. (Desaceleracin tarda), comienzan en el momento o poco tiempo despus de alcanzar el pico mximo de la contraccin. Tiene un decalaje mnimo de 18 segundos y mximo de 64 segundos. Causado por hipoxia fetal, desencadenado por la contraccin, comprensin del cordn umbilical, reduccin de sangre materna, en el espacio intervelloso. Se observa en el 5% de los registros internos de la frecuencia cardaca fetal. DIPS variables. (Desaceleraciones variables) es variable en cuanto a amplitud, duracin y decalaje, frente a contraccin de similar intensidad y duracin, no guardan proporcionalidad con la contraccin que la originan. Suele deberse a oclusiones funiculares, si la oclusin es breve (30 - 40 seg.), hay estimulacin refleja del vago. Si la oclusin es mayor de 40 segundos, hay hipoxia e indica signo de sufrimiento fetal. Observando en 30-60% de los registros internos de frecuencia cardaca fetal, asociado a rotura de membranas. 11,12,19 INTERPRETACIN DE LA MONITORIZACIN FETAL. Reactivo. (Normal), cuando en un perodo de 10 minutos se presentan por lo menos dos aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal, de por lo menos 15 latidos por

minutos por arriba de la frecuencia cardaca fetal basal y una duracin mnima de 15 segundos y por lo menos dos movimientos fetales en 10 minutos. Nos indica buena reserva tero-placentario, sin deterioro del feto en 1 semana. En casos especiales (pos-trmino, hipertensin arterial, diabetes) en 3-4 das, tiempo en que se repita dicha prueba. No Reactivo. Cuando se presenta menos de dos aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal, o stas no renen las caractersticas de 15 latidos y 15 segundos de duracin y menos de 2 movimientos fetales en 20 minutos de registro continuo, con variabilidad, disminuida latido-latido a menos de 10 latidos por minuto, en un 25% representa insuficiencia placentaria, puede ser debido a sueo fetal o medicamentos. Si la prueba es no reactiva, se extiende hasta un perodo de 40 minutos y si contina no reactivo, se repite, pero previamente la paciente, debe tener condiciones para evitar los falsos positivos. Si persiste no reactivo, efectuar Test de Tolerancia a la Contracciones (TTC). 11,12 MECONIO Es una sustancia que se acumula en el intestino fetal y que va a formar las primeras heces del beb. Est compuesto por restos de clulas epiteliales descamadas cutneas y gastro-intestinales, vermix y bilirrubina. La expulsin del meconio se produce como respuesta del feto ante un episodio de sufrimiento fetal, cuando el intestino fetal ser vuelve isqumico a consecuencia de la vaso-constriccin mesentrica, respuesta refleja compensadora a la hipoxia, con el fin de asegurar la distribucin adecuada del oxgeno a estructuras vitales que se lesionan de manera irreversible por la hipoxia como es el corazn y cerebro. Esta isquemia intestinal va seguida de un hiperperistaltismo con relajacin del esfnter anal. Desacuerdo a la caracterstica puede ser: 1. Lquido meconial fluido. De color verde homogneo, el cual indica que el feto fue sometido en alguna ocasin a hipoxia y que fue superado. 2. Lquido meconial espeso. De color verde intenso, algunos autores lo describen como sopa de lentejas, indica sufrimiento fetal en estado muy avanzado

corriendo riesgo de aspirar meconio, producir depresin respiratoria al nacer y sndrome de aspiracin meconial. Estudios clnicos en pacientes de alto riesgo han mostrado incidencia de 11.3% de meconio en el lquido amnitico, el 28.5 % de estos nios fallecieron en tero, el 45.9 % presentaron complicaciones neonatales. Sin embargo otros autores consideran la presencia del lquido amnitico meconial como un signo de alarma.10,13,22,26 Acidosis fetal. Saling. Desarroll una tcnica para evaluar el estado de acidosis fetal ofreciendo as un Anlisis complementario fundamental para el diagnstico de sufrimiento fetal. Las indicaciones para realizar el procedimiento son: Registro de la frecuencia cardaca fetal, con variabilidad disminuida o silente. Registro de la frecuencia cardaca fetal, sospechoso de hipoxia fetal. Lquido amnitico con meconio. Acidosis materna. Acidosis respiratoria: (hipercapnia), incremento en la concentracin de C02. Acidosis metablica. Disminucin del pH.

La correlacin entre la condicin del feto al nacer y el pH, aumenta, mientras ms cerca al nacimiento se ha obtenido la muestra. Cuero cabelludo: Normal pH > 7.20 Dudoso pH 7.20 - 7.15 Patolgico pH < 7.15

Arteria umbilical: Normal pH > 7.25 (neonatos vigorosos, registro de la frecuencia cardaca fetal normal.

Dudoso pH 7: 20 - 7.25 (desaceleracin variable o tarda). Patolgico pH < 7.20 (desaceleracin tarda persistente, prdida de la variabilidad) Asfixia profunda pH, < 7.1010,11,26

Apgar El Apgar es un mtodo prctico para valorar de manera sistemtica y rpida, el estado clnico del recin nacido, inmediatamente despus del parto. Los parmetros clnicos que valoran el Apgar son:

Frecuencia cardaca. Esfuerzo respiratorio. Tono muscular. Irritabilidad refleja. Color. 16,17

Como podemos observar el Apgar valora parmetros fisiolgicos (frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y color) y parmetros neurolgicos (tono muscular e irritabilidad refleja). Un puntaje bajo indica una condicin fisiolgica anormal, pero no implica una patologa especfica Ej.; asfixia, drogas, traumas, hipovolemia, etc. El puntaje va de 0 a 10 puntos, con un valor de 2 puntos para cada parmetro. El parmetro principal del Apgar que nos orientar, si el neonato necesita reanimacin es el esfuerzo respiratorio y por lo tanto podemos decir que si obtuvo un puntaje de 0-3 present depresin respiratoria severa, 4-6, depresin respiratoria moderada y mayor de 7 es un Apgar normal . 13,19,20 A continuacin definiremos cada parmetro del Apgar y como valorarlo. Color: La coloracin ciantica de un beb al momento del nacimiento se debe a su alta capacidad para transportar oxgeno y su relativamente bajo contenido de saturacin de oxgeno.

En la vida intrauterina el feto respira por la placenta y la circulacin fetal funciona para servir el intercambio gaseoso a travs de la placenta. Aqu se preservar la sangre mayormente oxigenada a estructuras ms vitales, corazn, cerebro, sistema nervioso central. Al momento del nacimiento con el inicio de la respiracin pulmonar, se produce una readecuacin de la circulacin fetal que permite el intercambio gaseoso a nivel pulmonar, es por esto que los bebs nacen siempre cianticos. El color al momento del nacimiento se valora mediante la observacin en donde la piel del beb puede estar bien, la cianosis puede presentarse en las extremidades. Es por eso que no existe Apgar 10/10, ya que el neonato pierde puntaje en el parmetro del color, ya que todos nacen con coloracin ciantica por lo antes expuesto .16,21 El esfuerzo respiratorio.

Considerando como el signo ms importante del score de Apgar, es el segundo signo en desaparecer, cuando el beb sufre depresin, marca el inicio de la respiracin pulmonar y con ello el inicio del proceso de adaptacin cardio-circulatoria neonatal. La forma de evaluacin del esfuerzo respiratorio es mediante la observacin de la ventilacin del recin nacido, que puede ir desde apnea, ser muy irregular o regular. Es el parmetro que nos indicar o nos ayudar a decidir si iniciamos reanimacin.3,16,17

Tono muscular e irritabilidad.

Ambos constituyen los signos neurolgicos del score de Apgar, que desaparecen en tercero y cuarto lugar respectivamente. Las alteraciones del tono muscular traducen los cambios metablicos (acidosis mixta) y circulatorios (hipotensin) que afectan la funcin del msculo estriado esqueltico. Por otro lado, la ausencia de irritabilidad refleja el agotamiento de los mecanismos de compensacin hacia el cerebro por falta de aporte de oxgeno.

El tono muscular se puede evaluar de varias formas, la ms prctica es observar la postura del recin nacido, que normalmente se encuentra semi-flexionado, realizar movimientos pasivos o cuando se observa totalmente extendido y flcido traduce a un tono ausente. Podemos observar la regresin del miembro que puede ser lenta o rpida. La irritabilidad refleja se evala con el secado enrgico, en la espalda del beb y percutiendo o dando palmaditas en el taln, el recin nacido puede responder presentando llanto, muecas o gesticulaciones o bien no dar ninguna respuesta.13,16

Frecuencia cardaca.

Esto es el ltimo signo del score de Apgar en desaparecer en un recin nacido deprimido, ya que el recin nacido al igual que en el feto tienen una mejor capacidad adaptiva a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo cardaco, lo que le permite mantener la funcin cardaca por perodo ms prolongados que el adulto. Se valora de la siguiente manera: se toma la frecuencia cardaca en seis segundos y se multiplica por 10 Ej.: 9 latidos en 6 segundos = 90 latidos (9x10). Cabe sealar que el puntaje del Apgar puede ser influenciado bajo ciertas circunstancias: 1. Drogas: sulfato de magnesio, diazepn, anestsicos, etc. que deprimen el centro respiratorio.
2.

Malformaciones congnitas: hernia diafragmtica, del sistema nervioso central (enencefalia), cardiopatas, etc. Prematurez .11,16,19

3.

Es importante sealar que hay que considerar el puntaje del Apgar en los prematuros tomando en cuenta su inmadurez neuromotora, Ej.: Se debe dar puntaje al mnimo movimiento del miembro, mnima gesticulacin o mueca. En la evaluacin del Apgar recomendamos:

1. Realizarlo en el orden CETIF (color, esfuerzo respiratorio, tono, irritabilidad y frecuencia cardaca), ya que es el orden como se pierde el Apgar fisiolgicamente. 2. Realizarlo al minuto y luego a los cinco minutos y se hace un tercer Apgar a los diez minutos si no alcanza los siete puntos a los cinco minutos. 3. Luego clasificamos al nio de acuerdo al puntaje obtenido y basndonos en el esfuerzo respiratorio: 0-3 depresin respiratoria severa. 4-6 depresin respiratoria moderada. 7 normal.

Si existe depresin respiratoria al nacer con un puntaje menor de siete al minuto de vida y logra un puntaje mayor o igual a siete, en el segundo Apgar se dice que la depresin respiratoria es recuperada, pero si no los logra alcanzar se dice depresin respiratoria (severa o moderada), no recuperada.13,16,17,19

RESULTADOS
En este estudio donde se buscaban factores de riesgo maternos relacionados con el sufrimiento fetal , se encontr que: la posibilidad de que el feto o recin nacido de madres menores de 20 aos (adolescentes) presente sufrimiento fetal y depresin respiratoria al nacer es de 4.55 veces mayor que aquellas que presenten una edad superior a esta (no adolescente) con una diferencia estadsticamente significativa. 1,17 La multiparidad tomando en cuenta aquellas mujeres que tuvieron 4 o ms hijos tienen 6.34 veces mayor riesgo de presentar sufrimiento fetal siendo estadsticamente significativa, que aquellas madres que tienen 3 o menos hijos. 16,18.23,25 (cuadro 1) En cuanto a los controles prenatales se encontr que aquellas madres que acudieron a menos de 4 controles tienen 3.32 veces mayor riesgo de presentar sufrimiento fetal , que aquellas que acudieron a ms de 4 controles.18,27 En relacin a la morbilidad se encontr que las que presentaron alguna patologa durante el tercer trimestre de gestacin tubo 3.6 veces mayor probabilidad de presentar sufrimiento fetal , que aquellas que presentaron alguna patologa durante el primero y segundo trimestre.4,23,25 (cuadro 1) La desproporcin cfalo-plvica no fue considerada como factor de riesgo y carece de significancia estadstica .4,23,25 El uso de oxitocina durante el trabajo de parto se consider que tiene 2.9 veces ms probabilidad de llevar a un sufrimiento fetal y depresin respiratoria al nacer que en aquellas que no se utiliz.23,24

En el estudio se encontr que las distocia de (presentacin plvica) tiene 10.39 veces ms riesgo de llevar a un sufrimiento fetal y recin nacidos asfcticos, con Apgar bajo con alta significancia estadstica.4,17,23,24 La posibilidad de que los recin nacidos presenten sufrimiento fetal y depresin respiratoria al nacer por va cesrea es de 45.6 veces ms probable, con alta significancia estadstica , que los que nacen por va vaginal.16,23,25 (cuadro 1) Cuadro 1

Parmetros estimados para el modelo de regresin logstica de riesgo epidemiolgico y gineco-obsttrico materno en el sufrimiento fetal HE0DRA, durante el 2002.

Factores de riesgo

Coeficiente

Error

Estn dar
EDAD (< 20 aos) MULTIPARIDAD MENOS DE 4 CPN MORBILIDAD DURANTE EL II TRIMESTRE MORBILIDAD DURANTE EL III TRIMESTRE DESPROPORCIN CFALO-PLVICA OXITOCINA PRESENTACIN PLVICA 1.515 1.847 1.201 -1.08 1.283 -2.483 1.095 2.341 0.38 0.506 0.39 0.392 0.416 0.728 0.38 1.19

X Wald

Valor de P

Odds Ratio

Intervalo de Confianza (95%) Inferior Superior

15.861 13.303 9.501 7.58 9.497 11.649 8.31 3.871

0.000 .000 0.002 0.006 0.002 0.001 0.004 0.049

4.55 6.34 3.32 0.34 3.61 0.08 2.99 10.39

2.16 2.35 1.55 0.16 1.59 0.02 1.42 1.009

9.59 17.110 7.13 0.73 8.16 0.35 6.30 107.09

PARTO CESREA

3.821

0.566

45.536

0.000

45.65

15.04

138.47

Fuente primaria y secundaria

Una vez encontradas las caractersticas maternas fuertemente asociadas al sufrimiento fetal, ofreceremos los siguientes resultados que determina el impacto en la salud materno- infantil, que tienen en el sufrimiento fetal para cada una de estas caractersticas. En relacin a la edad, existe un 78% de riesgo de presentar sufrimiento fetal si la mujer se embaraza antes de los 20 aos .1,27El riesgo de sufrimiento fetal aumenta en un 84% a todas las multparas que se embaracen .18,28 (cuadro 2) Las embarazadas que acuden a menos de 4 controles prenatales tienen un 70% de riesgo de presentar sufrimiento fetal, as mismo aquellas que presenten alguna patologa durante el tercer trimestre de embrazo tiene un riesgo de 72%.18,27 A la oxitocina durante el trabajo de parto se le atribuy el 66%, de riesgo de presentar sufrimiento fetal y recin nacido asfctico. 23,24 El mayor riesgo de factores asociados con sufrimiento fetal fue en los productos de presentacin plvica en un 90% y los partos por va cesrea un 98%.4,17,24 (cuadro 2)

Cuadro 2

Proporcin

de

riesgo

atribuible

de

los

factores

de

riesgo

epidemiolgico y gineco-obsttrico materno en el sufrimiento fetal. HEODRA, durante 2002.

Factores de riesgo

Porcentaje de Riesgo Atribuible

EDAD (< 20 aos) MULTIPARIDAD MENOS DE 4 CPN MORBILIDAD DURANTE EL III TRIMESTRE OXITOCINA PRESENTACIN PLVICO PARTO CESREA

78 84 70

72 66

90 98

Fuente primaria y secundaria

DISCUSIN
Con el estudio realizado se pretendi investigar si algunos factores epidemiolgicos y gineco-obsttricos maternos se relacionaban con el sufrimiento fetal, analizndose 148 casos y 148 controles mediante el modelo de regresin logstica, en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello, encontrando con relacin a la edad que las madres menores de 20 aos (adolescentes) constituy un factor de riesgo muy importante en el sufrimiento fetal, coincidiendo estos datos con los diferentes textos y estudios bibliogrficos consultados donde mencionan, que la adolescencia constituye un grupo de mayor riesgo de sufrimiento fetal, En primer lugar por el desarrollo fsico de la madre, donde existe una inmadurez de los rganos internos no llegando desarrollar una adecuada perfusin tero-placentaria originando un sufrimiento por un inadecuado aporte sanguneo o bien llegar hasta consecuencias fatales como una rotura uterina perjudicando no solo al feto sino tambin el bienestar materno ; adems por su inestabilidad squica , lo cual hace un embarazo mal llevado y muchas veces no deseado. Una complicacin muy frecuente en este grupo etreo es la poca colaboracin en el momento de trabajo de parto y expulsivo sometiendo al producto a un estrs mayor.1,18,27 La multiparidad se encontr como factor de riesgo altamente significativo de sufrimiento fetal , hecho que se relaciona con la literatura, ya que menciona que en estas mujeres el tero no trabaja bien porque pierde su proporcin normal entre fibras musculares y tejido conjuntivo con predominio de este ltimo, perdiendo su propiedad de elasticidad produciendo trastornos en la contractilidad durante el trabajo de parto y una mala al estrs del trabajo de parto obteniendo productos con multiparidad predispone a distocias de la perfusin tero-placentaria llevando fcilmente a un sufrimiento fetal, con poca tolerancia al someterse depresin respiratoria21,23 . Adems la

presentacin (presentacin plvica) que es otro factor asociado al sufrimiento fetal y depresin respiratoria al nacer .1,16,23 La asistencia inadecuada a los controles prenatales (menos de 4) fue un factor determinante, para que las embarazadas presentarn sufrimiento fetal. En la literatura refiere que los controles prenatales juegan un papel muy importante para identificar y manejar aquellas patologas o caracterstica materna que puedan llevar a un estado hipxico fetal . El inadecuado nmero de controles prenatales se debe al bajo nivel cultural, mala situacin econmica desconocimiento de la importancia de los controles prenatales y tambin hay que tomar en cuenta que en la mayora de los centros de salud los controles prenatales son realizados por enfermeras.1,18 Con relacin a la morbilidad o condiciones clnicas durante el perodo gestacional que predispone al sufrimiento fetal, se encontr que las embarazadas que se enfermaron durante el III trimestre, constituyeron un factor de riesgo altamente significativo, caso que coincide con la literatura donde afirman que ciertas patologas que ocurren en el tercer trimestre pueden ocasionar sufrimiento, tal como sucedi en este estudio donde predominaron las patologas de tipo sndrome hipertensivo ocurriendo una disminucin del flujo sanguneo por una esclerosis o una constriccin de los vasos uterino. Adems los procesos respiratorios como: asma, neumona que producen una disminucin de oxgeno y su transporte (hipoxia) teniendo como fin el sufrimiento fetal y depresin al nacer. Otra patologa que hubo predominio en el estudio fue la infeccin de vas urinarias y leucorrea, que aunque no est muy claro su efecto en el sufrimiento, forma parte de las etiologas infecciosas ms frecuentes en esta patologa. 1,16,18,23 En el estudio la desproporcin cfalo-plvica no fue considerada como un factor de riesgo de sufrimiento fetal y recin nacido asfctico, no obtuvo significancia estadstica, sin embargo, en la bibliografa consultada la desproporcin cfalo-plvica es considerada como un factor principal de sufrimiento fetal, debido a que la embarazada en el momento del trabajo de parto las contracciones uterinas harn que el feto luche

contra un obstculo comprimiendo la cabeza del feto o el cordn umbilical, produciendo el cuadro clnico.4,23,24 El utilizar la oxitocina , para conduccin del trabajo de parto en el estudio form parte de uno de los factores de riesgo importante para desencadenar sufrimiento fetal, lo cual coincide con la literatura, en donde la oxitocina, al no utilizarse adecuadamente puede producir distocia de contractilidad (hiperdinamia secundaria), reduciendo el flujo sanguneo tero-placentario y esto a una disminucin de oxigenacin fetal (hipoxia fetal), ya que disminuye el perodo entre contracciones.11,12,23 Los partos con presentacin plvica en este estudio obtuvo alta significancia estadstica dentro de las causas de sufrimiento fetal y recin nacido asfctico, segn los autores consultados coincidimos que los partos distcicos son causas de sufrimiento fetal, ya que no llevan la armona fisiolgica y mecnica que llevan los partos con producto ceflico, sobre todo en madres primigestas adolescentes que colaboran muy poco ante la eventualidad del perodo expulsivo .4,23,25 La asociacin estadsticamente significativa encontrada entre el nacimiento por va cesrea y el sufrimiento fetal, era de esperarse, en vista de que la existencia de sufrimiento fetal, sobre todo causada por otras condiciones, es una indicacin para la realizacin de cesrea especialmente si no es evitable .23,27

CONCLUSIONES
1. El embarazo en adolescentes, multparas, asistencia a menos de cuarto controles prenatales, patologas durante el ltimo trimestre, uso de oxitocina en el trabajo de parto, presentacin plvica y parto por va cesrea; fueron los principales factores de riesgo maternos asociados al sufrimiento fetal. 2. Todos los factores mencionados anteriormente tuvieron un alto porcentaje de riesgo atribuible que deben ser tomados en cuenta en todos los niveles de atencin con en fin de minimizar el sufrimiento fetal.

RECOMENDACIONES
1. Intervenir en los factores de riesgo mediante la implementacin de charlas de educacin sexual y planificacin familiar a la poblacin susceptible. 2. Ampliar la cobertura y realizar un nmero adecuado de controles prenatales mediante la captacin precoz. 3. Llevar un mejor control del trabajo de parto de las pacientes; con vigilancia estricta del uso de oxitocina y monitorizacin electrnica fetal. 4. Equipar los servicios con medios electrnicos y radiolgicos (monitor fetal, ultrasonido etc),necesarios para la deteccin precoz de sufrimiento fetal y as intervenir oportunamente.

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Len, Tesis. 2001.

Ficha No. _____

I.Datos demogrficos: Nombre: ___________________________________ Edad: ________ Procedencia: _______________________________ Oficio: ____________________________________ II.Datos Gineco-obsttricos: G: _____ P: _____ Talla: _____ Semanas de amenorrea: ____ Se realiz CPN: S____ Cuntos C.P.N. _____ Morbilidad: I. trimestre ____ II. trimestre ____ III. trimestre ____ Recibi tratamiento S ____ Recibi tratamiento S ____ Recibi tratamiento S ____ No ____ No ____ No ____ No ____ No____ Quin realiz CPN _____ A: _____ C: _____ Peso: _____

Ruptura prematura de membranas: S ____ Horas de trabajo de parto: _____

Horas ___

Terminacin del embarazo cesrea ____ Vaginal _____ Embarazo prolongado: S ____ No ____ Expulsivo prolongado: S ____ No ____ Uso de oxitocina: S ____ No ____

III. Datos fetales y del recin nacido: Monitoreo fetal Ultra sonido Perfil biofsico S ____ S ____ S ____ No ____ No ____ No ____

Alteracin de la frecuencia cardaca fetal. Taquicardia _____ Bradicardia _____ Variabilidad disminuida ______ Trastorno del ritmo _____ Liquido amnitico: Claro Meconial Meconial fluido Espeso Se aspiro traquea S _____ Apgar: 0 - 3 ______ 4 - 6 ______ > - 7 ______ ____ ____ ____ ____ No _____