Originales

Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa 2005, Vol. 25, No. 3, 121-127

Copyright 2005 AELFA y Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. ISSN: 0214-4603

T. Pastor Vera

Relacin entre respiracin oral y deglucin atpica: estudio piloto de nios que presentan la caracterstica comn de lengua baja
Servicio de Rehabilitacin Orofacial y Logopedia Hospital de Nens de Barcelona

Resumen
El objetivo principal de esta investigacin es analizar la relacin entre la respiracin oral y la deglucin atpica. Para ello, se definen conceptual y operativamente las estructuras orofaciales que pueden sufrir alteraciones cuando existe el hbito de inspirar a travs de la boca. Estas estructuras son las variables objeto de estudio. La muestra se obtuvo de la seleccin de 40 historias clnicas de nios que realizan tratamiento logopdico en el Servicio de Rehabilitacin Orofacial y Logopedia del Hospital de Nens de Barcelona. Se descartaron 25 por no cumplir los criterios de seleccin de la muestra, quedando 15 para la realizacin de este estudio piloto. La recogida de la informacin se realiz a travs de dos protocolos: uno, de evaluacin sobre los antecedentes generales, alimentarios y de sueo; y otro, sobre los trastornos miofuncionales que presentan los pacientes y que utilizaremos como variables en la investigacin. Los resultados obtenidos en el estudio reflejan cmo los participantes presentan daos estructurales y funcionales que han sido ocasionados por un hbito de respiracin inadecuada y que impiden que la deglucin se pueda ejecutar con normalidad. Por lo tanto, los resultados apuntan hacia la existencia de una clara relacin entre respiracin oral y deglucin atpica.
Palabras clave: Respiracin oral, trastornos orofaciales deglucin atpica, terapia miofuncional

Relation between oral respiration and atypical swallow: Pilot study of children that present the common characteristic of low tongue
The main aim of this investigation is to analyze the relationship between oral respiration and atypical swallow. To this end, the orofacial structures that can suffer alterations when the inspiration through mouth exiss are defined conceptually and operatively. Those structures are the variables to study. The sample was obtained by selecting 40 clinical records of children that undergo logopedic treatment at the Servicio de Rehabilitacion Orofacial y Logopedia, Hospital de Nens de Barcelona. Among them, 25 were discarded because they did not fulfill the selection criteria of the sample. The remaining fifteen were used for this study. The retrieving of the information was performed using two protocols: first, by the evaluation of the general background, feeding and sleep; second, about miofunctional upset, where the variables used in this investigation were recorded. The results obtained in this study give evidence about how the participants present structural and functional damages due to an unsuitable respiration habit. Those damages inhibit that swallowing can be performed normally. Indeed, the results reveal the existence of a relationship between oral respiration and atypical swallow.
Key words: Oral respiration, orofacial upset, atypical swallow, miofunctional therapy

Correspondencia: Tomasa Pastor Vera C/ Marina 81-83, 6. 5.a Barcelona 08018 Correo electrnico: tpastorvera@terra.es

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RELACIN ENTRE RESPIRACIN ORAL Y DEGLUCIN ATPICA: ESTUDIO PILOTO DE NIOS QUE PRESENTAN LA CARACTERSTICA COMN DE LENGUA BAJA

Introduccin
La obstruccin nasofarngea ha sido objeto de estudio por diferentes autores desde el pasado siglo XX (Subtelny, 1954; Moyer, 1963; Rickett, 1968; Moss, 1969; Harvold, 1972; Pascual, 1978; Torre et al., 2002), indicando como resultado de sus investigaciones la relacin existente entre forma y funcin de las estructuras implicadas. As patologas respiratorias como es la hipertrofia adenoidea y/o amigdalar pueden ocasionar importantes alteraciones del desarrollo del macizo facial, bucal y de la oclusin dental, e interferir en las funciones de fonacin y de deglucin. Recordemos que la boca es una encrucijada anatmica donde convergen las funciones de fonacin, masticacin y deglucin. Para que estas funciones se produzcan con normalidad el aparato estomatogntico1 debe funcionar como una unidad orgnica funcional indisoluble. As el hbito de respiracin oral puede funcionar como un elemento distorsionador de esta unidad orgnica funcional ocasionando daos en su estructura. Tambin es importante conocer que estos cambios estructurales son posibles durante el crecimiento.

La lengua permanece baja y adelantada para

permitir la entrada del aire, perdiendo la funcin modeladora del paladar y el apoyo necesario para que la deglucin se produzca con normalidad. Los msculos masticatorios y labiales pierden tonicidad ocasionando, por un lado, una posicin baja de la mandbula (por debajo de la lnea media), y por otro lado, el labio superior pierde de la funcin de contencin del maxilar (Carrasco, 1993).

Concepto de deglucin
La deglucin es un proceso complejo en el que estn implicados aspectos anatmicos y fisiolgicos (Agustoni, 1994). Segn Le Huche y Allali (1993), la deglucin es el conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos slidos y/o lquidos desde la boca hasta el estmago, atravesando la faringe y el esfago. La deglucin no slo tiene que ver con la alimentacin, sino tambin con la deglucin de saliva, acto frecuente, tanto diurno como nocturno. La deglucin atpica (fig. 1) se define como todo movimiento compensatorio que se desencadena por la inadecuada actividad lingual que pone en marcha el acto deglutorio en la etapa bucal (Adamowsky, 1990).

Caractersticas diferenciales de la respiracin nasal y la respiracin oral

Patrn de respiracin nasal

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El equilibrio funcional de los msculos labiales y farngeos permite el crecimiento seo armnico de los maxilares. La compensacin entre las fuerzas del aire inspirado por va nasal y la posicin de la lengua contra el paladar posibilita un correcto crecimiento transversal del maxilar superior y de la altura del paladar (Zambrana, 1998).
Patrn de respiracin oral

La cavidad oral permanece abierta para permitir la entrada del aire por esta va con la adaptacin de las siguientes estructuras orofaciales:

1 Aparato estomatogntico. Es una unidad orgnico-funcional compuesta por todas las estructuras que contribuyen a la dinmica masticatoria (Canut, 2000: 17)

Figura 1

Deglucin con interposicin lingual anterior.

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Conceptos de crecimiento y desarrollo

Moyers, en 1992, define el crecimiento como los cambios normales en cantidad de sustancia viviente. El crecimiento es el aspecto cuantitativo del desarrollo biolgico y se mide en unidades de tiempo. El crecimiento es el resultado de procesos biolgicos por medio de los cuales la materia viva normalmente se hace ms grande. ste puede ser el resultado directo de la divisin celular o el producto indirecto de la actividad biolgica (huesos, dientes, etc.). Tpicamente, igualamos crecimiento con agrandamiento, pero hay circunstancias en las que el crecimiento resulta en una disminucin normal de tamao. El crecimiento enfatiza los cambios dimensionales normales durante el desarrollo. El crecimiento puede resultar en aumentos o disminuciones de tamao, cambio en forma o proporcin, complejidad, textura, etc. Crecimiento es cambio en cantidad. El desarrollo, segn Moyers en 1992, se refiere a todos los cambios que ocurren en forma unidireccional en la vida de un individuo desde su existencia como una sola clula hasta su elaboracin como una unidad multifuncional que termina en la muerte. Los trminos desarrollo y crecimiento no son sinnimos:

Material y mtodo Muestra

Para la eleccin de la muestra se seleccionaron 40 historias clnicas de los pacientes que a principios del 2002 iniciaron tratamiento en el Servicio de Logopedia del Hospital de Nens de Barcelona. Se descartaron 25 sujetos por no cumplir los criterios de seleccin de la muestra, quedando finalmente 15 nios para el estudio piloto.

Criterios de seleccin de la muestra Sujetos con deglucin atpica en cualquiera de sus modalidades:
Con respiracin oral contrastada por un especia-

lista.
Mayores de 5 aos. Hay autores que consideran que

Desarrollo = crecimiento + diferenciacin + translocacin.

hasta los 4 aos o 5 aos los nios no alcanzan la deglucin madura. Por lo tanto, hemos considerado oportuno establecer el lmite inferior del intervalo de edad en los 5 aos para asegurar que el proceso madurativo de la deglucin se ha completado. Se descartaron aquellos pacientes que padecan hbito de succin digital actual o en el pasado y/o tenan un frenillo sublingual hipertrfico. Se considera que hay un frenillo sublingual hipertrfico cuando la movilidad de la lengua esta limitada. Tambin se descartaron aquellos pacientes que estaban en tratamiento de ortodoncia.

La obstruccin nasal crnica puede producir vicios posturales de la lengua, que comprometern, entre otras, la posicin en reposo, la deglucin y la articulacin fontica. Por lo tanto, se podra hacer una doble afirmacin: por un lado, las alteraciones respiratorias pueden ocasionar trastornos miofuncionales graves, y por otro, es imprescindible para un buen desarrollo de las funciones orofaciales que la va de entrada del aire sea la nariz, lo que repercutir positivamente en un crecimiento seo armonioso. El estudio que se presenta a continuacin tiene como objetivo analizar la relacin entre la respiracin oral y la deglucin atpica a travs de los efectos que ocasiona la respiracin oral en las estructuras orofaciales y cmo estos interfieren en la deglucin. Esta vinculacin es importante para la adecuada aplicacin de la terapia miofuncional.
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Metodologa: hiptesis, variables e instrumentos de medida

La hiptesis de partida de este estudio es describir y analizar cmo la deglucin en su fase oral no se puede producir con normalidad cuando existe respiracin bucal ya que no se dan las condiciones anatmicas y funcionales necesarias. Para ello sern objeto de estudio las cualidades morfolgicas y fisiolgicas de aquellas estructuras que pueden sufrir alteraciones cuando existe hbito de respiracin oral:
El tono y la motricidad de los msculos maseteros,
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buccinador, labiales y linguales.

El crecimiento transversal del paladar. La oclusin dental y el sellado bucal. La articulacin fontica.

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Se defini conceptual y operativamente cada una de las variables (tamao y tonicidad de los labios, msculos maseteros y buccinador, oclusin dental, articulacin fontica y deglucin). Estas variables estn relacionadas entre s y no aparecen como eslabones aislados sino que forman parte de una cadena de acontecimientos que son los que finalmente condicionan la deglucin (fig. 2). La recogida de la informacin se realiz a travs de las historias clnicas de los pacientes a los que previamente se les haba aplicado: a) un protocolo de evaluacin sobre los antecedentes clnicos (tratamientos otorrinolaringolgicos y ortodncicos) y hbitos generales de la alimentacin y el sueo; b) protocolo de trastornos miofuncionales, que contiene las categoras definidas conceptual y operativamente, en donde se recoge la informacin de la exploracin que se le prctica en la consulta logopdica a los pacientes sobre los posibles trastornos orofaciales.

El diseo fue transversal con una sola recogida de datos. Se obtuvieron resultados de la frecuencia de aparicin de:
Las causas ms frecuentes de la respiracin oral. El estado de la tonicidad de los msculos masete

ros. El estado del paladar. El estado del msculo buccinador. Los tipos de maloclusin dental. El estado de la musculatura labial. La modalidad de deglucin atpica. La articulacin fontica.

Resultados de la investigacin Causas ms frecuentes de la respiracin oral

Adenoides y amgdalas hipertrficas 73 % (n = 11) Alergias 20 % (n = 3) Desviacin del tabique nasal 7 % (n = 1)

El hbito de RESPIRACIN ORAL puede alterar la:

Tonicidad y motricidad labial

Tonicidad musculatura masticatoria-maseteros

Estabilizacin de la mandbula

Observamos que las causas ms frecuentes de la respiracin oral entre nuestros participantes son las adenoides y las amgdalas hipertrficas con un 73 % del total de la muestra. La literatura sobre el tema (Corominas, 2003) ya nos alerta sobre la frecuencia de adenoides y amgdalas hipertrficas entre la poblacin infantil, y de cmo este hecho origina impermeabilidad de las vas areas con la consecuente respiracin oral.

Oclusin dental Rev Logop Fon Audiol 2005, Vol. 25, No. 3, 121-127

Estado de la tonicidad de los msculos maseteros

Maseteros hipotnicos: Maseteros normotnicos:

Crecimiento transversal del paladar

73 % 27 %

(n = 11) (n = 4)

Articulacin fontica

Tonicidad del msculo buccinador

La mayora de nuestros participantes mantienen la mandbula por debajo de la lnea media para permitir la entrada del aire por la boca. Como consecuencia de este hbito los msculos maseteros pierden tonicidad.

Ocasionando: DEGLUCIN ATPICA

Estado del paladar

Figura 2 Esquema de variables.

Paladar ojival: Paladar normal:

80 % 20 %

(n = 12) (n = 3)
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La cifra del 80 % de casos en la categora de paladar ojival muestra cmo la falta de estimulacin del paladar por una lengua baja origina dficit de crecimiento transversal del paladar y desarrollo del paladar morfolgicamente anmalo.

Articulacin fontica
Dislalias de r y/o s Sin dislalias

47 % 53 %

(n = 7) (n = 8)

Estado del msculo buccinador

Buccinador hipertnico: Buccinador normotnico:

93 % 7%

(n = 14) (n = 1)

Un 47 % de los nios con respiracin oral presentan dislalias de /r/, /s/ o ambas. Por lo tanto, vemos que no siempre la respiracin oral est en relacin directa con las dificultades articulatorias.

La hipertonicidad del msculo buccinador slo aparece en 1 caso de los 15 que constituyen la muestra. Este resultado puede ser producto del reducido nmero de participantes en la investigacin o de que no exista relacin entre la respiracin oral y la hipertona del msculo buccinador.

Discusin y conclusiones
Los resultados obtenidos son indicativos de la relacin existente entre la respiracin oral y la deglucin atpica de las secuelas anatmicas y funcionales que ocasiona la respiracin oral, y de cmo estas secuelas pueden condicionar la deglucin. Referente al estado de la lengua, del paladar y de los msculos maseteros. Hemos observado cmo la posicin de la lengua es baja en la totalidad de los participantes, lo que apunta hacia la necesidad del descenso de la lengua durante la inspiracin oral, tal como Carrasco escribi en 1993. Este rasgo ha sido una caracterstica comn a toda la muestra. Por lo tanto, podemos inferir que la respiracin oral obligar al descenso de la mandbula con una disminucin del tono de los msculos maseteros y a la lengua a adoptar una posicin deprimida perdiendo el contacto con el paladar (Pascual, 1978; Zambrana y Dalva, 1998; Torre et al., 2001 y 2002). Este hecho tendr una doble consecuencia:
Por un lado, la lengua pierde la funcin modelaRev Logop Fon Audiol 2005, Vol. 25, No. 3, 121-127 125

Tipos de maloclusin dental

Mordida abierta anterior de clase II: 73 % (n = 11) Mordida abierta anterior de clase III: 13 % (n = 2) Mordida abierta anterior combina-

da con la bilateral:
Mordida cruzada:

7 % (n = 1) 7 % (n = 1)

Estado de la musculatura labial

Labio corto e hipotnico: Labio hipotnico:

80 % 20 %

(n = 12) (n = 3)

Estas cifras nos desvelan cmo el efecto continuado de mantener la boca abierta para poder realizar la inspiracin oral produce una prdida del volumen del msculo orbicular de los labios, quedando disminuido el tamao del labio superior e impidiendo que se pueda realizar un sellado bucal correcto. Cuando el sellado bucal es correcto los msculos faciales permanecen en equilibrio y armona.

Modalidad de deglucin atpica

Deglucin atpica con interposicin

dora del paladar (Harvold, 1973). Esta funcin es necesaria para estimular el crecimiento transversal del paladar, lo que ocasionar paladar ojival. Por otro lado, se impide que la deglucin se realice con normalidad, ya que se requiere del apoyo palatino y la estabilizacin de la mandbula para que el bolo alimenticio, a travs de las ondas peristlticas, se deslice hacia la faringe tal como Adamowsky (1990) y Morell (1990) describen. Por los datos obtenidos podemos inducir que la respiracin oral puede ocasionar secuelas como la contraccin de la arcada superior (maxilar superior) por la falta de estimulacin de la lengua. Lo que condiciona, entre otras funciones, la deglucin ya que se impide el apoyo palatino. Contrariamente, Mayoral et

anterior y succin del labio inferior

Deglucin atpica con interposicin

53 % (n = 8) 40 % (n = 6) 7 % (n = 1)

anterior
Deglucin atpica con interposicin

anterior y bilateral
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al. (1990) negaban la relacin directa entre respiracin oral y las arcadas dentarias estrechas (a pesar de afirmar que el nio obligado a respirar por la boca rompe el equilibrio bucal y las fuerzas musculares actan de forma patolgica). Mayoral (1990) atribuye la relacin entre respiracin oral y arcadas dentarias estrechas a una causa comn: la herencia de un tipo facial estrecho con unas fosas nasales angostas. Referente al estado de la maloclusin dental. La desestabilizacin mandibular por falta de contacto oclusal dentario cuando existe hipotona de los msculos maseteros es compensada por la contraccin de los msculos labiales y la interposicin lingual (Carrasco, 1993). Por lo tanto, la lengua se interpondr en el espacio dejado por los arcos dentarios (por la falta de contacto oclusal dentario) y crear el cierre anterior necesario para ayudar a conducir los alimentos a la faringe. Los datos de nuestra investigacin avalan que la respiracin oral puede estar relacionada con la mordida abierta anterior. Anteriormente, diferentes autores (Canut, 2000; Ustrell, 2001) ya haban prevenido de las secuelas anatmicas y funcionales que la respiracin oral poda ocasionar. Referente a la modalidad de deglucin atpica. Hemos advertido anteriormente cmo la desestabilizacin mandibular por hipotona de los msculos maseteros ocasionaba un espacio libre entre los arcos dentarios de tal manera que para que se pueda producir la deglucin, la lengua se tendr que adelantar y crear el cierre anterior de los arcos dentarios necesario para que el bolo alimenticio pase a la faringe. De ah que no nos sorprenda que la mayora de nuestros participantes presenten deglucin atpica con interposicin lingual anterior ya que este hecho se halla ntimamente relacionado con el adelantamiento necesario para que se pueda producir la deglucin entre los respiradores orales. Referente a la relacin entre modalidad de deglucin atpica y maloclusin dental. Examinando lo expuesto anteriormente se deduce que existe una relacin entre la modalidad de deglucin atpica (tipo de interposicin) y el tipo de maloclusin dental. Por eso advertimos en nuestros resultados un predominio de nios con interposicin lingual anterior (en unos casos con succin de labio inferior y en otros sin succin) que a su vez poseen una mordida abierta anterior. Todo esto demuestra la relacin existente entre funcin y forma (cmo la funcin puede alterar la

forma) y, por lo tanto, que las variaciones morfolgicas (tanto normales como anormales), tal como Enlow y Hans (1998) expusieron, se deben a los cambios funcionales de los tejidos blandos que rodean al hueso durante el proceso de crecimiento. Referente al estado del labio superior. Dentro de las secuelas estudiadas en este trabajo de investigacin, nos encontramos con el tamao disminuido e hipotona del labio superior afectado en la mayora de los nios que constituyen la muestra. Leech (1958), Carrasco (1993) y Ustrell (2001) ya haban manifestado que la respiracin oral poda ocasionar, entre otras, labio superior corto y/o hipotnico. Basndonos en los resultados obtenidos estara fundado manifestar que el respirador oral para poder realizar la inspiracin por va bucal mantendr la boca abierta de forma permanente ocasionando prdida del volumen y de la tonicidad del labio superior. Por lo tanto, es consecuente relacionar la respiracin oral con el labio corto. Los datos obtenidos no nos permiten establecer una relacin entre la respiracin oral y el total de las variables estudiadas. Tal es el caso de la tonicidad del msculo buccinador y de las dislalias de /r/ y /s/. En el caso del msculo buccinador, nos basamos en el hecho de que la hipotona de los msculos maseteros ocasionados por la respiracin oral era compensada por el msculo buccinador, pero los resultados no nos han esclarecido dicha vinculacin. Esto puede ser debido a la limitacin que supone el nmero de participantes o, sencillamente, a que no existe dicha vinculacin. En el caso de la articulacin fontica observamos que no siempre la respiracin oral est en relacin directa con las dificultades articulatorias, ya sea porque no se han producido desequilibrios anatmicos de los rganos implicados, o porque el nio ha compensado de alguna manera, de forma que la articulacin fontica no ha quedado afectada. Pensbamos que si la lengua es el principal rgano de la fonacin y de la deglucin, cuando la deglucin queda afectada por un hbito de respiracin oral tambin lo debera estar la articulacin fontica. Tericamente, este hecho se explica por la posicin que adopta la lengua para permitir la entrada del aire por la boca originando hipotona de la musculatura lingual. El resto de las relaciones que establecamos en nuestra hiptesis de partida para relacionar respiracin oral con deglucin atpica s se han conseguido. Hemos observado y analizado cmo la deglucin en
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su fase oral no se puede producir con normalidad cuando existe respiracin bucal ya que no se dan las condiciones anatmicas y funcionales necesarias para realizar una correcta deglucin.

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Recibido: 07/04/05 Modificado: 13/07/05 Aceptado: 28/07/05

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