REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS

TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS) PERSONAS NATURALES - FURPEN
Fecha Radicacin No. Radicado Anterior D D M M A A A A No. Radicado

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre Tipo de Documento Direccin Domicilio Departamento Municipio Padres Parentesco o Relacin con la vctima : Hijos Nietos Hermanos Apoderado Cnyuge Abuelos Cod. Telfono Cod.
CC CE PA

2do. Nombre No. Documento

Compaero(a) Permanente

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre Tipo de Documento Fecha de Nacimiento Direccin Domicilio Departamento Municipio Zona U R Conductor D D M M A A A A Peatn Ocupante Cod.
CC CE PA TI RC AS MS

2do. Nombre No. Documento A Sexo M F

Telfono Cod.

Condicin del Accidentado: Fecha en caso Muerte

Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento: Accidente de Trnsito

Naturales:

Sismo Inundaciones

Maremoto Avalancha Masacre Ataques a Municipios

Erupciones Volcnicas Deslizamiento de Tierra Mina Antipersonal

Huracn Incendio Natural Combate

Terroristas :

Explosin Incendio

Otros

Cual?

Direccin de la ocurrencia Fecha Evento/Accidente Departamento Municipio Descripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de Transito Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente: D D M M A A A A Hora H H M M

Cod. Cod. Zona U R

IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento: Marca Tipo de Servicio: Particular Pblico Oficial Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma Placa: Vehculo de emergencia Vehculo de servicio diplomtico o consular Pliza Falsa Vehculo en fuga

Vehculo de transporte masivo Nombre de la Aseguradora No. de la Pliza Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D

Vehculo escolar

Intervencin de autoridad D M M A A A A

SI

NO

Total Folios

REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS) PERSONAS NATURALES - FURPEN DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO
1er Apellido o Razn Social 2do. Apellido

1er Nombre Tipo de Documento Direccin Residencia Departamento Municipio Cod. CC CE PA NIT TI RC No. Documento

2do. Nombre

Telfono o Celurar Cod.

DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

1er Apellido del Conductor 2do. Apellido del conductor

1er Nombre del Conductor Tipo de Documento Direccin Residencia Departamento Municipio Cod. CC CE PA TI AS No. Documento

2do. Nombre del Conductor

Telfono Cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una "

X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado Concepto Reclamado X Valor Reclamado

Gastos Funerarios

Muerte de la Vctima Incapacidad Permanente

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE

Yo, ______________________________________________ identificado con la cdula de ciuadana No. ___________________de _________________ Declaro bajo la gravedad de juramento que la informacin contenida en este documento es cierta y declar bajo la gravedad de juramento que toda la informacin contenida en este formulario es cierta y podr se verificada por la Direccin General de Financiamiento del Ministerio de la Proteccin Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garanta Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contralora General de la Repblica con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situacin y autorizo expresamente al mdico o entidad Hospitalaria para que suministre la informacin necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la reclamacin no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Firma del Reclamante

Impresin Dactilar