Captulo XVI. CASOS CLNICOS EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGA.

INTERPRETACIN CLNICA DE LOS RESULTADOS DEL LABORATORIO DE ANLISIS CLNICOS Y VALIDACIN DE LOS MISMOS.
Autores: J. I. A. Soler Daz, J. C. Latorre Martnez, M. M. Sanchs Moreno, R. Molina Gasset, V. Domnech Climent, M. Garrido Fernndez, V. Priego Martnez, J. Martnez de la Cmara y Salmern, R. Navarro Castell, M. J. Marco Navarro.

Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. Espaa.

http://www.a14.san.gva.es

867

Jos Perezgil. Pintor. Alicante. Espaa.

Marina Deportiva. Puerto de Alicante. Espaa. www.annautica.com

ndice Temtico. Introduccin. Tabla. Valores Normales de los Parmetros Analticos. Casos Clnicos en el Laboratorio de Anlisis Clnicos. Seccin de Hematologa. I. Caso 1. Anemia Ferropnica + Tiroiditis + Rasgo Talasmico con Aumento de Hb Fetal y A2. Mujer de 31 aos de Edad. Caso 2. Ferropenia Precoz. Mujer, de 45 aos de Edad. Caso 3. Anemia Ferropnica. Mujer, de 16 aos de Edad.

II. III.

868

IV.

Caso 4. Ferropenia Precoz + Carencia Significativa de Vitamina B12 + Dficit Nutritivo. Mujer de 82 aos de Edad. Caso 5. Carencia Significativa de Vitamina B12 + Nivel Srico de cido Flico Elevado + Macrocitosis sin Anemia. Hombre de 84 aos de Edad. Caso 6. Paciente con Habitual Poliglobulia y Sometido a Sangras Teraputicas que presenta en estos momentos un Nivel de Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad con Ausencia de Depsitos Medulares de Hierro, con Disminucin del Nivel Srico de Hierro y del % Saturacin de la Transferrina por el Hierro. Mujer de 54 aos de Edad.

V.

VI.

VII. Caso 7. Paciente con Delta Beta Talasemia. Nia de 10 meses de Edad. VIII. Caso 8. Paciente con Anemia Ferropnica + Rasgo Talasmico + Hipoproteinemia e Hipoalbuminemia + Hipertrigliceridemia. Hombre de 36 aos de Edad. IX. Caso 9. Carencia Significativa de Vitamina B12 y Elevacin del Nivel Srico de cido Flico, con Macrocitosis y Alteracin de Enzimas Hepticas, y Ferropenia Precoz. Mujer Embarazada, de 40 aos de Edad. Caso 10. Carencia Significativa de Vitamina B12 y Elevacin del Nivel Srico de cido Flico, con Anemia Ferropnica y Posible Hepatopata Crnica. Mujer de 30 aos de Edad. Caso 11. Nivel Srico de Vitamina B12 dentro del Rango de Normalidad. Nivel Srico de cido Flico Elevado. Anemia con VCM Elevado [143fL]. Mujer de 87 aos de Edad. Hospitalizada.

X.

XI.

XII. Caso 12. Ferropenia Precoz ms Prdida de Sangre por Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia Digestiva Baja. Mujer de 76 aos de Edad. XIII. Caso 13. Anemia Ferropnica ms Prdida de Sangre por Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia Digestiva Alta. Mujer de 69 aos de Edad.

869

XIV. Caso 14. Anemia Leve con Nivel Srico de Hierro y Ferritina dentro de los Rangos de Normalidad. Nivel Srico de TSH dentro del Rango de Normalidad, sin Insuficiencia Renal o Proceso Crnico Inflamatorio. Sin Dficit Nutritivo. Mujer Embarazada [de 5 meses] con 20 aos de Edad. XV. Caso 15. Anemia en Relacin con Proceso Crnico Inflamatorio. Alteracin de Enzimas Hepticas, con Aumento del Nivel Srico de Bilirrubina Total y Directa. Obstruccin Biliar. Nivel Srico de Hierro Disminuido y Nivel Srico de Ferritina Aumentado. Mujer de 54 aos de Edad.

XVI. Caso 16. Anemia Leve. Macrocitosis. Carencia Significativa de Vitamina B12. Medicado con Antiepilpticos [cido Valproco, Fenobarbital]. Hombre de 70 aos de Edad. XVII. Caso 17. Anterior Anemia Ferropnica Tratada con Hierro Farmacolgico. Actualmente, no hay Manifestaciones Hematolgicas de Anemia, pero s un Nivel Srico de Hierro Elevado. Paciente en Tratamiento con Hierro Farmacolgico. Hombre de 63 aos de Edad. XVIII. Caso 18. Anemia en Relacin con el Proceso Crnico Inflamatorio. Nivel Srico de Ferritina Aumentado. Hepatopata Crnica por Hepatitis C. Mujer 65 aos de Edad. XIX. Caso 19. Anemia Leve en la Insuficiencia Renal Crnica. Nivel Srico de Hierro Disminuido. El Origen de la Peticin Analtica es el Servicio de Dilisis. Mujer de 51 aos de Edad. XX. Caso 20. Anemia Drepanoctica o Falciforme. Mujer de 21 aos de Edad, de Raza Negra.

XXI. Caso 21. Anemia Moderada. Con Hiperbilirrubinemia Indirecta y Nivel srico de Colinesterasa Disminuido: Hepatopata Crnica. Nivel srico de Ferritina Aumentado [Proceso Crnico], con Deficiencia de Hierro. Nivel srico de Protena C Reactiva Elevado: Proceso Inflamatorio. Hombre de 60 aos de Edad.

870

Captulo XVI. Introduccin. En este Captulo XV, que ocupa el ltimo lugar en este Libro Anemias y Poliglobulias. Alteraciones en la Serie Roja, exponemos una Serie de Casos Clnicos Cotidianos en un Laboratorio de Hematologa y Bioqumica. Este captulo se ir ampliando, con el tiempo, a medida que se vea oportuno exponer ms Casos Clnicos Interesantes. Nuestro trabajo cotidiano en este Laboratorio de Anlisis Clnicos es Validar e Interpretar Clnicamente los Resultados que nos Envan los Autoanalizadores, a Tiempo Real, al Ordenador Central de Laboratorio. Hemos creado una serie de Reglas Matemticas, basadas en Algoritmos de Actuacin Mdica, en el Ordenador Central de Laboratorio, para que fabrique Informes Hematolgicos de un Modo Automtico. La Validacin de Resultados, consiste en estar de acuerdo con los Resultados que nos envan las Mquinas, y de eso tambin nos ocupamos nosotros con la puesta a punto de stas cada da [Control de Calidad: Calibraciones, Controles Internos y Externos: Sociedad Espaola de Hematologa]. En cada Caso Clnico, que se expone a continuacin, se ve una Tabla con Resultados que simula la que vemos nosotros cada da en la Pantalla de nuestro Ordenador Central de Laboratorio. Los Valores Normales de los Parmetros Analticos, ms relevantes, se exponen, a continuacin, en una Tabla. Cuando un Valor Numrico de un Parmetro Analtico est fuera del Rango de Normalidad aparece en color rojo. La Interpretacin Clnica de los Resultados Analticos es posible gracias a la Medicina Basada en la Evidencia. Tabla. Valores Normales de los Parmetros Analticos.
GluBa PT ALBS URE CREA BT

871

Glucosa Basal 80 110 mg/dL AUR cido rico 2.4 5.7 mg/dL

Protenas Totales

Albmina

Urea 10 50 mg/dL

Creatinina 0.4 1 mg/dL CLDL Colesterol LDL < 150 mg/dL TFER Transferrina 200 360 mg/dL

Bilirrubina Total < 1 mg/dL BD Bilirrubina Directa < 0.4 mg/dL SAT % Saturacin Transferrina por el Hierro. [20 40]%

CT Colesterol Total 110 200 mg/dL APB Apolipoprotena B < 150 mg/dL

TRIG Triglicridos 50 200 mg/dL FE Hierro 50 150 g/dL

cHDL Colesterol HDL

APA

FER Ferritina 30 150 g/L Hombres. Mujeres. 25 150 g/L Mujeres Edad Frtil

PCR Protena C Reactiva 0 0.5 mg/dL

FR Factor Reumatoide. < 16 mg/dL FALo Fosfatasa Alcalina sea

ASLO ATT Antiestreptolisina Alfa Antitripsina O < 200 mg/dL GOT Glutmico Oxalactico Transaminasa GPT Glutmico Pirvico Transaminasa

AMIT Amilasa Total

AMIP Amilasa Pancretica

FAL Fosfatasa Alcalina

GGT CHE Gamma Colinestersasa Glutamil Transaminasa

Na+ Ion Sodio

K+ Ion Potasio

TSH Hipfisis

AATIR Anticuerpos Anti Tiroglobulina

AAPER Anticuerpos Anti Peroxidasa

T4L Tiroides

CA Calcio

F Fsforo

MG Magnesio

VB12 Vitamina B12

FOL cido Flico

T3 Tiroides

LI Litio

AVAL cido Valproico

HbGLI Hemoglobina Glicada

CEA Antgeno Carcinoembrionario

CA19.9

GLUo Glucosa Orina

PTo Protenas Totales Orina

BDo Bilirrubina Directa Orina

UROBo Urobilingeno Orina

pHo pH Orina

DENo Densidad Orina

Hbo Hemoglobina Orina

CCo Cuerpos Cetnicos Orina

NITo Nitritos Orina

LEUo Leucosterasa Orina

SEDo Informe Sedimento Urinario Orina. COM = Comentario.

Hemograma:

Hties Nmero Hemates

Hb Hemoglobina

Hto Hematocrito

VCM Volumen

HCM Hemoglobina

CHCM Concentracin

872

Milln / L

g/dL

Corpuscular Medio fL

Corpuscular media pg/cell

Hemoglobina Corpuscular Media. g/dL

RDWST Desviacin Estandar ndice Distribucin Hemates fL

RDWCV Coeficiente de Varianza ndice Distribucin Hemates %

LEUC Nmero Leucocitos Miles/L

NEU% Neutrfilos Segmentados. Valor Porcentual.

NEUab Neutrofilos Segmentados. Valor Absoluto.

LIN% Linfocitos. Valor Porcentual.

LINab Linfocitos. Valor Absoluto.

MON% Monocitos. Valor Porcentual.

MONab Monocitos. Valor Absoluto.

EO% Eosinfilos. Valor Porcentual.

EOab Eosinfilos. Valor Absoluto.

BAS% Basfilos. Valor Porcentual.

BASab Basfilos. Valor Absoluto.

GI% Granulocitos Inmaduros. Valor Porcentual.

PLAQ Nmero Plaquetas Miles/L

VPM Volumen Plaquetario Medio fL

RDWPL ndice Distribucin Plaquetario. fL

VSG1h Velocidad Sedimentacin Globular mm/hora

HbA2 Hemoglobina A2. Valor Porcentual.

HbF Hemoglobina Fetal. Valor Porcentual.

FOTISH Frotis Sangre Perifrica. COM = Comentario

OBSHEM Informe Hematolgico. COM = Comentario

INR Ratio Internacional

TP Tiempo Protrombina. Segundos.

IQ ndice de Quick. Valor Porcentual.

APTT Tiempo Parcial de Tromboplastina. Segundos.

FIB Fibringeno g/dL

OBSCOA Informe de Coagulacin. COM = Comentario

Tablas. Valores Normales de la Serie Roja.

En Pediatra. EDAD 2 semanas Hasta 3 meses Hemates Sin inters Sin inters Hb 13-20 Hto Sin inters Sin inters VCM 86119 78107 HCM 28-40 CHCM RDWST RDWCV 25-39 11-17 28-38

9-14

26-34

25-36

11-17

16-18

873

Hasta 6 aos Hasta 12 aos

Sin inters Sin inters

10.514 11-16

Sin inters

74108

26-34

25-36

11-17

< 16

Sin 77-95 inters

25-33

25-36

11-17

< 16

En Adultos. Adultos Hasta 70 aos Mujeres Sin inters Sin inters Sin inters 12-14 Sin inters Sin inters Sin inters 80-94 26-32 25-36 11-17 < 16 Hemates Hb Hto VCM HCM CHCM RDWST RDWCV

Hombres

13-18

80-97

27-33

25-36

11-17

< 16

> 74 aos

11-15

85-99

28-33

25-36

11-17

< 16

Casos Clnicos en el Laboratorio de Anlisis Clnicos. Seccin de Hematologa. I. Caso 1. Anemia Ferropnica + Hipotiroidismo con Anticuerpos Antiperoxidasa Positivos + Rasgo Talasmico con Aumento de Hb Fetal. Mujer de 31 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio.

874

Validacin de Resultados.
GluBa 87 AUR 4.8 APA PCR 0.4 FAL Na CA LI PT CT 186 APB FR FALo K F AVAL ALBS TRIG 122 FE 18 ASLO GOT TSH 5.54 MG URE 33 cHDL FER 4 ATT GPT AATIR 1.09 VB12 CREA 0.8 cLDL TFER 340 AMIT GGT AAPER 216.0 FOL BT BD SAT 4 AMIP CHE T4L 1.09 T3

CEA

CA19.9

GLUo NORM Hbo POS [+] Hties 5.02 RDWST 43.6 LEUC 6.47 MONab 0.85 PLAQ 212 FOTISH

PTo 5 CCo NEG Hb 11.3 RDWCV 16.1 NEU% 49.6 EO% 4.6 VPM 11.10 OBSHEM COM TP

BDo NEG NITo NEG Hto 36.9

UROBo NORM LEUo NEG VCM 74

pHo 5.5 SEDo COM HCM 23

DENo 1.015

CHCM 31

NEUab 3.20 EOab 0.30 RDWPL 14.8

LIN% 31.8 BAS% 0.9 VSG1h 8

LINab 2.06 BASab HbA2 0.5

MON% 13.1 GI% HbF 2.7

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
AUMENTO DEL NIVEL SERICO DE TSH CON ALTERACIN DE LA INMUNIDAD TIROIDEA. COMPATIBLE CON TIROIDITIS. ANEMIA LEVE MICROCITOSIS, HIPOCROMA.

875

ANISOCITOSIS. FERROPENIA. AUSENCIA DE DEPSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SRICO DE HIERRO DISMINUIDO. % SATURACIN DE LA TRANSFERRINA DISMINUIDO. ANEMIA FERROPNICA. NIVEL DE HEMOGLOBINA FETAL AUMENTADO. CONFIRMADO RASGO TALASMICO. ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO GENTICO. ANEMIA FERROPNICA + TIROIDITIS + RASGO TALASMICO.

EXPLICACIN. La Paciente presenta una Tiroiditis que probablemente acabar en un Cuadro Clnico de Hipotiroidismo. Presenta una Anemia Leve Ferropnica [Hb entre 12 y 10 g/dL] con Ausencia de Depsitos Medulares de Hierro, ya que el Nivel Srico de Ferritina es 15 g/L, con Hiposideremia y Disminucin del % Saturacin de la Transferrina. Presenta un Rasgo Talasmico con Aumento del Nivel Hemoglobina Fetal. Se tendrn que estudiar las causas de la Anemia Ferropnica. En este caso se debe a Menstruacin Abundante en una Paciente que presenta, adems, un Rasgo Talasmico. En el momento en que los Niveles Sricos de Hierro y Ferritina se normalicen, y desaparezca la Anisocitosis, sabremos que el Tratamiento con Hierro ha tenido xito. La Anemia Leve podra continuar Talasmico o podra Desaparecer. debido al rasgo

La Microcitosis y la Hipocroma permanecern durante toda la Vida de la Paciente [desde las 36 semanas de vida]. El posible y futuro Hipotiroidismo tendr que ser corregido por el Especialista en Endocrinologa.

II.

Caso 2. Ferropenia Precoz. Mujer, de 45 aos de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados. 876

GluBa 123 AUR 3.2 APA PCR FAL Na 140 CA LI

PT CT 197 APB FR FALo K 4.5 F AVAL

ALBS TRIG 77 FE 90 ASLO GOT 13 TSH 2.92 MG HbGLI 6.0

URE 37 cHDL 37 FER 13 ATT GPT 28 AATIR VB12

CREA 0.9 cLDL 145 TFER AMIT GGT 12 AAPER FOL

BT 0.5 BD SAT AMIP CHE T4L T3

CEA

CA19.9

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

Hties 3.92 RDWST 44.5 LEUC 5.93 MONab 0.59 PLAQ 266 FOTISH

Hb 12.2 RDWCV 12.8 NEU% 49.1 EO% 4.2 VPM 10.60 OBSHEM COM TP

Hto 37

VCM 94

HCM 31

CHCM 33

NEUab 2.91 EOab 0.25 RDWPL 13

LIN% 35.6 BAS% 1.2 VSG1h

LINab 2.11 BASab 0.07 HbA2

MON% 9.9 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
FERROPENIA. PRECOZ. NIVEL SRICO DE HIERRO DENTRO DEL NORMALIDAD. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL NORMALIDAD, ACTUALMENTE.

RANGO RANGO

DE DE

877

NDICES ERITROCITARIOS NORMALES, EN LA ACTUALIDAD. FERROPENIA PRECOZ.

EXPLICACIN. La Paciente presenta una Ausencia de los Depsitos medulares de Hierro, ya que el Nivel Srico de Ferritina es 15 g/L, con Nivel Srico de hierro dentro del rango de Normalidad. El Nivel de Hemoglobina es Normal, as como los ndices Eritrocitarios. Hay que averiguar la Causa de la Ferropenia y Administrar Hierro, ya que sino se hace los Niveles Sricos de Hierro Disminuirn en un futuro y se Alterar la Sntesis de Hemoglobina: Anemia. La Paciente es Diabtica, pero esto no se presenta en el Informe Hematolgico, ya que no viene al caso.

III.

Caso 3. Anemia Ferropnica. Mujer 16 aos de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.

GluBa 66 AUR 4.0 APA PCR FAL Na CA LI PT CT APB FR FALo K F AVAL ALBS TRIG FE 75 ASLO GOT TSH MG HbGLI URE cHDL FER 9 ATT GPT AATIR VB12 ATOXOPL < 5.0 CREA cLDL TFER AMIT GGT AAPER FOL BT BD SAT AMIP CHE T4L T3

CEA

CA19.9

GLUo NORM

PTo 20

BDo NEG

UROBo NORM

pHo 7.0

DENo 1.025

878

Hbo NEG Hties 3.65 RDWST 42.3 LEUC 10.21 MONab 0.85 PLAQ 251 FOTISH

CCo POS Hb 11.6 RDWCV 13 NEU% 71.0 EO% 0.6 VPM 9.60 OBSHEM COM TP

NITo POS Hto 32.5

LEUo 75 VCM 89

SEDo COM HCM 32 CHCM 36

NEUab 7.25 EOab 0.06 RDWPL 11

LIN% 19.9 BAS% 0.2 VSG1h

LINab 2.03 BASab 0.02 HbA2

MON% 8.3 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA. FERROPENIA. AUSENCIA DE DEPSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO NORMALIDAD. ANEMIA FERROPNICA.

DE

EXPLICACIN. Hay que averiguar la Causa de la Anemia Ferropnica y Administrar Hierro. La Ausencia de Depsitos Medulares de Hierro viene marcada por Definicin por un Nivel Srico de Ferritina 15g/L. Si a la Paciente no se le Administra Hierro, acabarn Disminuyendo los Niveles Sricos de Hierro y Empeorando la Anemia. La Paciente, presenta adems, un Sedimento Urinario: o De 20 a 30 Leucocitos / Campo ptico, o De 0 5 Hemates / Campo ptico,

879

o Abundante Bacteriuria, o Bacilos Nitritos Positivos: Enterobacterias, o Probable Infeccin Urinaria, o No se observan Cilindros [Protenas Totales en Orina: 20 mg/dL]. Pero no viene al caso hablar o escribir sobre esto en el Informe Hematolgico, y adems ya aparece en Otro Apartado [Informe Orinas] del Anlisis Clnico. Tambin se puede Observar en la Tabla que los Porcentajes de las Poblaciones Leucocitarias estn Mnimamente Alterados, no as los Valores Absolutos. Por tanto, la Formula Leucocitaria es Totalmente Normal.

IV.

Caso 4. Ferropenia Precoz + Carencia Significativa de Vitamina B12 + Dficit Nutritivo. Mujer de 82 aos de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.

GluBa 170 AUR 3.1 APA PCR FAL Na CA LI PT 5.4 CT 189 APB FR FALo K F AVAL ALBS 3 TRIG 43 FE 82 ASLO GOT 21 TSH MG HbGLI 9 URE 49 cHDL FER 19 ATT GPT 11 AATIR VB12 120 CREA 1.0 cLDL TFER AMIT GGT 16 AAPER FOL 11.8 BT BD SAT AMIP CHE T4L T3

CEA

CA19.9

GLUo 300

PTo NEG

BDo NEG

UROBo NORM

pHo 7

DENo 1.016

880

Hbo NEG Hties 5.01 RDWST 44.4 LEUC 5.29 MONab 0.60 PLAQ 222 FOTISH

CCo POS [++] Hb 14.7 RDWCV 13.3 NEU% 52.3 EO% 2.5 VPM 9.50 OBSHEM COM TP

NITo POS Hto 45.6

LEUo 75 VCM 91

SEDo COM HCM 29 CHCM 32

NEUab 2.77 EOab 0.13 RDWPL 10.4

LIN% 33.5 BAS% 0.4 VSG1h

LINab 1.77 BASab 0.02 HbA2

MON% 11.3 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
HIPOPROTEINEMIA. HIPOALBUMINEMIA. NIVEL SRICO DE TRIGLICRIDOS DISMINUIDO. DFICIT NUTRITIVO. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. FERROPENIA. PRECOZ. NIVEL SRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD, ACTUALMENTE. NDICES ERITRICTARIOS NORMALES, EN LA ACTUALIDAD. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12 + FERROPENIA PRECOZ + DFICIT NUTRITIVO.

EXPLICACIN. La Carencia Significativa de Vitamina B12 se da cuando aparece una Cifra < 200 pmol/L. Algunos Autores hablan de Carencia Sutil de Vitamina B12 cuando la Cifra es < 300 pmol/L. La Carencia Significativa de Vitamina B12 se suele dar con un VCM elevado: Macrocitosis. La Paciente presenta una Ferropenia Precoz, con un Nivel srico de Hierro Dentro del Rango de Normalidad, as como un Nivel de Hemoglobina Normal, con ndices Eritrocitarios dentro de los Rango de Normalidad.

881

Por qu no aparece una Macrocitosis si hay Carencia Significativa de Vitamina B12? Porque al haber Ferropenia Precoz los ndices Eritrocitarios tienden a Disminuir. En una Anemia Ferropnica podramos encontrar: Normocitosis y Normocromia, Normocitosis e Hipocromia, Microcitosis y Normocromia, Microcitosis e Hipocroma. Es decir, los ndices Eritrocitarios se encuentran Compensados debido a los dos Tipos de Carencia [Hierro y Vitamina B12] de signo contrario en lo que respecta al VCM. La Paciente presenta tambin un Sedimento Urinario Alterado. o De 0 a 5 Hemates / Campo ptico. o De 20 a 40 Leucocitos / Campo ptico. o Escasa Bacteriuria. o Bacilos Nitritos Positivos: Enterobacterias. o Probable Infeccin Urinaria. o No se observan Cilindros, y las Protenas Totales son Negativas, con una Cifra de Creatinina Srica dentro del Rango de Normalidad, por tanto no hay Nefropata Diabtica. o Escasas Levaduras (Candida spp.). La Cifra de Glucosa Srica en Ayunas es alta, junto con la Hemoglobina Glicada, y adems presenta Cuerpos Cetnicos Positivos en Orina, por tanto, nos encontramos ante una Cetoacidosis Diabtica. Los Diabticos son bastante propensos a las Infecciones Urinarias Bacterianas y a las Micosis Urinarias. Si el Test de Filamentacin es Positivo estaramos frente a una Candida Albicans. Se han observado Escasas Clulas Epiteliales Planas, de Descamacin Vaginal, por tanto

882

puede haber Contaminacin Vaginal, de la Muestra de Orina. Debido a la Carencia Significativa de Vitamina B12, es probable que esta Paciente de 82 aos de Edad, presente Hormigueos en las Manos, Irascibilidad, Demencia, Agorafobia, Mareos, Vrtigos, Alteraciones de la Memoria, etc. Sntomas todos ellos que pueden ser atribuidos falsamente a la Enfermedad de Alzehimer, y que se podran solucionar si se llega a tiempo con la Administracin de Vitamina B12. Debido a la Ferropenia Precoz, la Paciente presentar Debilidad, Anorexia, etc. Observamos, tambin, que la Paciente Presenta un Dficit Nutritivo [Hipoalbuminemia y Disminucin del Nivel Srico de Triglicridos], que provocarn Sntomas de Debilidad, Fatiga, Anorexia, etc. Si se le hubiera Dosificado la Transferrina probablemente, tambin estara Disminuido su Nivel Srico debido al Dficit Nutritivo. Debido a la Edad de la Paciente debemos de pensar en una Atrofia Gstrica que dificulta la Absorcin del Hierro y Vitamina B12, junto con el Dficit Nutritivo tpico de la Tercera Edad.

V.

Caso 5. Carencia Significativa de Vitamina B12 + Nivel Srico de cido Flico Elevado + Macrocitosis sin Anemia. Hombre de 84 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 77 AUR 5.7 APA PCR PT CT 143 APB FR ALBS TRIG 85 FE ASLO URE 37 cHDL FER ATT CREA 1.2 cLDL TFER AMIT BT BD SAT AMIP

883

FAL Na CA LI

FALo K F AVAL

GOT TSH MG HbGLI

GPT AATIR VB12 40

GGT AAPER FOL 42.3

CHE T4L T3

CEA

CA19.9

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

Hties 4.19 RDWST 53.5 LEUC 7.56 MONab 0.72 PLAQ 168 FOTISH

Hb 13.4 RDWCV 14.8 NEU% 57.2 EO% 4.6 VPM 10.70 OBSHEM COM TP

Hto 41.2

VCM 101

HCM 32

CHCM 33

NEUab 4.32 EOab 0.35 RDWPL 11.8

LIN% 28.2 BAS% 0.5 VSG1h 55

LINab 2.13 BASab 0.04 HbA2

MON% 9.5 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
MACROCITOSIS. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. NIVEL SRICO DE CIDO FLICO ELEVADO. EL NIVEL SRICO DE CIDO FLICO ELEVADO ENMASACARA LAS MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS [ANEMIA] DE LA CARENCIA SUTIL O SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12.

EXPLICACIN. En primer lugar hemos de decir que, los Parmetros Vitamina B12 y cido Flico, los aadimos nosotros a la

884

Peticin de Anlisis efectuada por el mdico de cabecera, debido a que observamos una Macrocitosis en el Hemograma. Como se puede ver, el mdico de cabecera tampoco solicit ningn parmetro relacionado con el Metabolismo del Hierro, cosa que no podemos hacer nosotros ya que sino el Anlisis saldra carsimo si lo estamos haciendo a ciegas y luego, adems, el Metabolismo del Hierro puede resultar totalmente normal. Si que podemos ver que el mdico de cabecera solicit Colesterol Total y Triglicridos, y no el Colesterol HDL y Colesterol LDL. Sabemos que el Parmetro ms Importante es el Colesterol LDL [Partculas c LDL oxidadas Atergenas], que se puede calcular en base a los otros tres [CT (TRIG/5 c HDL]. Para saber si las Partculas de c LDL son pequeas [< 250 ] debemos de solicitar tambin la Apolipoprotena B. Tambin podemos ver que el mdico de cabecera no ha solicitado la Albmina Srica para saber algo sobre el Estado Nutritivo del Paciente. Vemos que la Edad del Paciente es elevada, y por tanto, lo ms probable es que sufra una Atrofia Gstrica, lo cual le impedira Absorber bien la Vitamina b12 y el Hierro de los Alimentos. Observamos que el Nivel Srico de cido Flico est Elevado, bien porque la comida que ingiere el Paciente est Suplementada con cido Flico o bien por que se le est Administrando cido Flico en Comprimidos [esto ltimo es ms probable debido a la Cifra de cido Flico que presenta el Paciente]. Lo que s que no se le est Administrando es Vitamina B12, ya que presenta una Carencia Significativa de este Elemento, bien por que no se le ha prescrito o porque el Paciente no se lo toma. En este caso y no habiendo solicitado, el mdico de cabecera, los Parmetros Vitamina B12 y cido Flico, pensamos que la culpa de todo el asunto la tiene este ltimo. La Elevacin del Nivel de cido Flico Enmascara las Manifestaciones Hematolgicas de la Carencia Significativa de Vitamina B12, tal y como lo avisamos en el Informe Hematolgico.

885

El resultado es que el Paciente tiene una Macrocitosis Sin Anemia, pero seguramente con las Alteraciones del Sistema Nervioso propias de la Carencia Significativa de la Vitamina B12 y de su Edad. Nunca se debe Administrar cido Flico sin Vitamina B12, a un Paciente de estas caractersticas. Es evidente, adems que un Paciente con una Macrocitosis, puede presentar Alteracin de Enzimas Hepticas, pero nos quedamos sin saberlo por que tampoco han sido solicitadas stas. Tampoco se le solicit la Protena C Reactiva, por tanto hemos de suponer que el mdico de cabecera no sospecha ningn tipo de Inflamacin en un Paciente de esta Edad. Caso 6. Paciente con Habitual Poliglobulia y Sometido a Sangras Teraputicas que presenta en estos momentos un Nivel de Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad con Ausencia de Depsitos Medulares de Hierro, con Disminucin del Nivel Srico de Hierro y del % Saturacin de la Transferrina por el Hierro. Mujer de 54 aos de Edad.

VI.

Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.

GluBa AUR APA PCR 0.1 FAL Na CA LI PT CT APB FR FALo K F AVAL ALBS TRIG FE 31 ASLO GOT TSH MG HbGLI URE cHDL FER 4 ATT GPT AATIR VB12 CREA cLDL TFER 437 AMIT GGT AAPER FOL BT BD SAT 6 AMIP CHE T4L T3

CEA

CA19.9

886

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

Hties 5.78 RDWST 54.4 LEUC 6.0 MONab 0.55 PLAQ 390 FOTISH

Hb 13.1 RDWCV 18.7 NEU% 44.3 EO% 0.7 VPM 10.50 OBSHEM COM TP

Hto 46.4

VCM 80

HCM 25

CHCM 32

NEUab 2.66 EOab 0.04 RDWPL 12.5

LIN% 45.3 BAS% 0.5 VSG1h

LINab 2.72 BASab 0.03 HbA2

MON% 9.2 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. PACIENTE CON POLIGLOBULIA HABITUAL EN ANTERIORES ANLISIS, Y EN TRATAMIENTO CON SANGRAS TERAPUTICAS NORMOCITOSIS, HIPOCROMA. ANISOCITOSIS. FERROPENIA. AUSENCIA DE DEPSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SRICO DE HIERRO DISMINUIDO. % SATURACIN TRANSFERRINA DISMINUIDO. ACTUALMENTE, ANEMIA FERROPNICA.

EXPLICACIN. Esta Paciente presenta un Nivel de Hemoglobina dentro de los Rangos de Normalidad, pero debido a que habitualmente presenta una Poliglobulia, la Cifra de hemoglobina que presenta corresponde a una Anemia. De aqu la utilidad de lo que nosotros llamamos Fichero Histrico donde podemos ver la Evolucin de los Resultados de Laboratorio de un Paciente en concreto. Presenta una Normocitosis y una Hipocroma. Presenta Anisocitosis [RDWCV > 16%]. 887

Los Depsitos medulares de Hierro se estn Agotando o estn agotados [Nivel Srico de Ferritina 15 g/L]. Presenta Hiposideremia y Disminucin del % Saturacin de la Transferrina. Por tanto, la Paciente presenta una Anemia Ferropnica, que si se quiere se puede emplear la palabra Relativa para tipificar esta Anemia. Estudiando las Fichas de la Historia Clnica de la Paciente vemos que no se le practican Sangras Teraputicas desde hace tiempo, por tanto hemos de pensar que presenta un Sangrado Crnico, que le est provocando la Anemia Ferropnica.

VII. Caso 7. Paciente con Delta Beta Talasemia. Nia de 10 meses de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 57 AUR APA PCR 0.3 FAL Na CA LI PT CT APB FR FALo K F AVAL ALBS TRIG FE 50 ASLO GOT 69 TSH MG HbGLI URE 30 cHDL FER 105 ATT GPT 22 AATIR VB12 CREA 0.4 cLDL TFER 214 AMIT GGT AAPER FOL BT BD SAT 20 AMIP CHE T4L T3

CEA

CA19.9

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

888

Hties 4.94 RDWST 51.4 LEUC 6.29 MONab 1.33 PLAQ 231 FOTISH

Hb 11 RDWCV 20.8 NEU% 18.2 EO% 0.3 VPM 8.60 OBSHEM COM TP

Hto 33.3

VCM 67

HCM 20

CHCM 30

NEUab 1.14 EOab 0.02 RDWPL 9.8

LIN% 59.0 BAS% 1.4 VSG1h

LINab 3.71 BASab 0.09 HbA2 1.4

MON% 21.1 GI% HbF 19

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
NEUTROPENIA. MONOCITOSIS. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. MICROCITOSIS, HIPOCROMA. ANISOCITOSIS. NIVEL SERICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL DE FERRITINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. SOSPECHA DE RASGO TALASMICO. SE SOLICITAN NIVELES DE HEMOGLOBINAS A2 Y FETAL. NIVEL DE HEMOGLOBINA FETAL AUMENTADO [19%]. DIAGNSTICO: DELTA BETA TALASEMIA [Hb Fetal > 5%]. ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO GENTICO.

EXPLICACIN. La Paciente presenta una Microcitosis e Hipocroma. Una Anisocitosis Marcada que suele dar en las Delta Beta Talasemia. Presenta: o Un Nivel de Hemoglobina Normal. o Niveles de Hierro y Ferritina dentro de los rangos de Normalidad. Descartndose por tanto una Anemia Ferropnica.

889

Debido a que tiene una Anisocitosis Marcada podemos pensar que se le est Administrando Hierro, para superar una anterior Anemia Ferropnica, pero no disponemos de datos de Laboratorio en nuestro Fichero Histrico. Tampoco podemos saber si la Microcitosis e Hipocroma han existido siempre. Aparece la Sospecha de Rasgo Talasmico. Solicitamos Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal. Esta Paciente tiene 10 meses de Edad y presenta una Hemoglobina Fetal de 19%, junto con una Hemoglobina A2 dentro del Rango de Normalidad [0-3.2%]. La Hemoglobina Fetal debe Disminuir a las 36 semanas [9 meses] del Nacimiento al Rango de Normalidad [0-2%]. Se Diagnostica una Delta Beta Talasemia [Hb Fetal > 5%]. No obstante debido a la corta Edad de la nia, debe proponerse a los Padres que se Realicen una Dosificacin de los Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal, para Confirmar o Descartar el Diagnstico [ya que uno de los dos debe presentar un Rasgo Talasmico] y explicarles que esta Anomala no es ningn gran problema [Estudio Familiar y Consejo Gentico].

VIII. Caso 8. Paciente con Anemia Ferropnica + Rasgo Talasmico + Hipoproteinemia e Hipoalbuminemia + Hipertrigliceridemia. Hombre de 36 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 85 AUR APA PCR 0.4 FAL PT 5.9 CT 184 APB FR 10.0 FALo ALBS 3.0 TRIG 251 FE 73 ASLO GOT URE 51 cHDL FER 18 ATT GPT CREA 1.1 cLDL TFER AMIT 58 GGT BT 0.6 BD SAT AMIP CHE

890

62 CK 33 Na 141 CA 8.9 LI

FACT 3.5 K 4.9 F 3.1 AVAL

26 FANP TSH MG HbGLI

35 LDH 235 AATIR VB12

33

14450

AAPER FOL

T4L T3

CEA

CA19.9

GLUo NORM Hbo NEG Hties 5.85 RDWST 38.2 LEUC 6.41 MONab 0.53 PLAQ 131 FOTISH INR

PTo 5 CCo NEG Hb 11.9 RDWCV 16.5 NEU% 49.7 EO% 1.9 VPM OBSHEM TP

BDo NEG NITo NEG Hto 37.5

UROBo NORM LEUo NEG VCM 64

pHo 6.0 SEDo COM HCM 20

DENo 1.023

CHCM 32

NEUab 3.19 EOab 0.12 RDWPL -

LIN% 39.6 BAS% 0.5 VSG1h 11

LINab 2.54 BASab 0.03 HbA2

MON% 8.3 GI% HbF

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
TROMBOCITOPENIA. NO PRESENTA ALTERACIN DE ENZIMAS HEPTICAS. RASGO TALASMICO CONFIRMADO EN ANTERIOR ANLISIS [PRESENTABA AUMENTO DE LOS NIVELES DE HEMOGLOBINAS A2 Y FETAL]. ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO GENTICO. ANEMIA LEVE. MICROCITOSIS E HIPOCROMA. ANISOCITOSIS. FERROPENIA. NIVEL SRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. HIPOALBUMINEMIA. DFICIT NUTRITIVO. HIPOPROTEINEMIA. HIPERTRIGLICERIDEMIA. RASGO TALASMICO + ANEMIA FERROPNICA + DFICIT NUTRITIVO + HIPERTRIGLICERIDEMIA.

891

EXPLICACIN. El Paciente presenta un Rasgo Talasmico Confirmado en un Anlisis Anterior. Nosotros tenemos Filiados en Programa Microsoft Excel a todos los Pacientes a los que les hemos solicitado Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal. En el Informe Hematolgico reseamos que el Paciente tiene un Rasgo Talasmico [Microcitosis e Hipocroma] y marcamos de nuevo la frase: ESTUDIO FAMILIAR Y CONSEJO GENTICO [ya consta en el anlisis anterior, pero el mdico que recibe el Anlisis puede haber cambiado]. Observamos una Anemia Ferropnica, con Microcitosis e Hipocroma, Ferropenia, Nivel Srico de Hierro dentro del Rango de Normalidad. En este caso no hay Ausencia de Depsitos Medulares de Hierro ya que el Nivel Srico de Ferritina es >15g/L y < 30 g/L. Durante mucho tiempo han existido Profesionales Sanitarios que han intentado hacer un Diagnstico Diferencial entre Anemia Ferropnica y Rasgo Talasmico. o Existen 6 Reglas Matemticas para intentar hacer este Diagnstico Diferencial [se escribe sobre ellas en el Captulo de Hemoglobinopatas]. o Estas Reglas en estos momentos creemos que no tienen mucho sentido. Actualmente disponemos de los Parmetros Ferritina y Hemoglobina para saber si un Paciente tiene una Anemia Ferropnica o no. o Un Paciente con Rasgo Talasmico tiene todo el derecho del mundo a sangrar de un modo crnico y agregar a su Historia Clnica una Anemia Ferropnica. Existen casos de Anemia Ferropnica que Enmascaran los Resultados de los Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal. o Los Rangos de Normalidad de las Hemoglobinas A2 y Fetal son, respectivamente, de 0 a 3.2% y de 0 a 2%. Son unos rangos muy Bajos comparados con los de la Hemoglobina Total. 892

o Una Disminucin de la Hemoglobina Total en una Anemia Ferropnica Disminuye tambin las Hemoglobinas A2 y Fetal, situndolas dentro del Rango de Normalidad de stas, enmascarando el Diagnstico de un Rasgo Talasmico. o En este caso de Anemia Ferropnica y Sospechando un Rasgo Talasmico [caso de que el Paciente presente Microcitosis e Hipocroma desde siempre], solicitaremos los Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal. Caso de que las Cifras de HbA2 y HbF estn dentro del Rango de Normalidad, pondremos en el Informe Hematolgico: Anemia Ferropnica. Sospecha de Rasgo Talasmico. Niveles de Hemoglobinas A2 y Fetal dentro de los Rangos de Normalidad. Repetir estos Anlisis cuando se solucione la Anemia Ferropnica. El Paciente tambin presenta un Dficit Nutritivo que colabora en la causa de la Anemia [Anemias Relacionadas con el Dficit Nutritivo. Ver el Captulo de Anemias Hipoproliferativas]. Se objetiva, a su vez, Trombocitopenia, sin Alteracin de Encimas Hepticas y Aumento del Nivel Srico de Triglicridos.

IX.

Caso 9. Carencia Significativa de Vitamina B12 y Elevacin del Nivel Srico de cido Flico, con Macrocitosis y Alteracin de Enzimas Hepticas, y Ferropenia Precoz. Mujer Embarazada, de 40 aos de Edad.

Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.

GLUBa 79 AUR 6.1 APA PT CT APB ALBS TRIG FE URE cHDL FER CREA 0.7 cLDL TFER BT BD SAT

893

PCR FAL 117 Na CA LI

FR FALo K F AVAL

40 ASLO GOT 34 TSH MG HbGLI

5 ATT GPT 40 AATIR VB12 100

AMIT GGT 9 AAPER FOL 103.3

AMIP CHE 6626 T4L T3

CEA

CA19.9

ATOXIgG 78.9

ATOXIgM NEG

GLUo NORM Hbo NEG Hties 3.74 RDWST 46.4 LEUC 10.21 MONab 1.29 PLAQ 230 FOTISH

PTo 5 CCo NEG Hb 12.2 RDWCV 13.1 NEU% 71.6 EO% 1.0 VPM 12.20 OBSHEM COM TP

BDo NEG NITo NEG Hto 36.3

UROBo NORM LEUo NEG VCM 97

pHo 6.5 SEDo COM HCM 33

DENo 1.016

CHCM 34

NEUab 7.31 EOab 0.10 RDWPL 17.4

LIN% 14.6 BAS% 0.2 VSG1h

LINab 1.49 BASab 0.02 HbA2

MON% 12.6 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
MONOCITOSIS. ALTERACIN DE ENZIMAS HEPTICAS. MACROCITOSIS. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. NIVEL SRICO DE CIDO FOLICO ELEVADO. EL NIVEL SRICO DE CIDO FOLICO ELEVADO ENMASCARA LAS MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS [ANEMIA] DE LA CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. FERROPENIA. PRECOZ. AUSENCIA DE DEPOSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL SRICO DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD, ACTUALMENTE.

894

CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12 + FERROPENIA PRECOZ.

EXPLICACIN. Estamos frente a una Mujer Embarazada de 40 aos de Edad, con una ligera Elevacin de los Niveles Sricos de Enzimas Hepticas. Presenta Monocitosis. En el Informe de Serologa Infecciosa, se puede leer: Paciente Inmune Frente al Toxoplasma. No precisa una Nueva Determinacin. Al presentar Macrocitosis, solicitamos, en el Laboratorio, los Niveles Sricos de Vitamina B12 y cido Flico. El Nivel Srico de cido Flico est Elevado y el de Vitamina B12 Disminuido. A las Mujeres Embarazadas les Administra cido Flico Teraputico y no Vitamina B12. Su mdico, antes de darle cido Flico tendra que haber solicitado unos Niveles Sricos de cido Flico y Vitamina B12, al Laboratorio. Si hemos de tratar a una Paciente con cido Flico, sin haberle hecho Analtica, hemos de Administrarle tambin Vitamina B12 [Foli-doce]. El Nivel Srico de cido Flico Elevado Enmascara las Manifestaciones Hematolgicas [Anemia] en la Carencia Significativa de Vitamina B12. La Paciente, presenta tambin una Ferropenia Precoz, con Ausencia de los Depsitos Medulares de Hierro[Nivel srico de Ferritina 15 g/dL] y Nivel srico de Hierro Normal. Nivel de Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad. Si no se le administra Hierro a la Paciente acabar con una Anemia Ferropnica [Que tendra tendencia a la Microcitosis e Hipocroma]. Mantiene una Macrocitosis por la Carencia de Vitamina B12, al margen de la Elevacin de Enzimas Hepticas,

895

que podran tambin producir esta Macrocitosis por Afectacin Heptica. Aunque el Hgado podra estar Inflamado por la Constriccin Uterina [Embarazo avanzado]. Tratamiento: Hierro Teraputico + Vitamina B12 y cido Flico [Foli-doce]. Conclusin: Es una costumbre muy arraigada Administrar cido Flico a las Pacientes Embarazadas, sin Administrarles Vitamina B12 y sin practicarles unos Niveles sricos de estos Elementos. Esto es un ejemplo de lo que no se debe hacer.

X.

Caso 10. Carencia Significativa de Vitamina B12 y Elevacin del Nivel Srico de cido Flico, con Anemia Ferropnica y Posible Hepatopata Crnica. Mujer de 30 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 76 AUR 4.2 APA PCR FAL 84 Na CA LI PT CT APB FR FALo K F AVAL ALBS TRIG FE 90 ASLO GOT 16 TSH MG HbGLI URE cHDL FER 13 ATT GPT 15 AATIR VB12 120 CREA 0.7 cLDL TFER AMIT GGT 4 AAPER FOL 84.5 BT 0.2 BD SAT AMIP CHE 4057 T4L T3

CEA

CA19.9

ATOXIgG 7.76

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

896

Hties 3.68 RDWST 51.1 LEUC 7.46 MONab 0.58 PLAQ 230 FOTISH

Hb 11.9 RDWCV 14.3 NEU% 69.7 EO% 1.6 VPM 10.60 OBSHEM COM TP

Hto 35.9

VCM 98

HCM 32

CHCM 33

NEUab 5.20 EOab 0.12 RDWPL 12.1

LIN% 20.6 BAS% 0.3 VSG1h

LINab 1.54 BASab 0.02 HbA2

MON% 7.8 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
MACROCITOSIS. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. NIVEL SRICO DE CIDO FLICO ELEVADO. ANEMIA LEVE. FERROPENIA. AUSENCIA DE DEPOSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. ANEMIA FERROPNICA. NIVEL SRICO DE COLINESTERASA DISMINUIDO, COMPATIBLE CON HEPATOPATA CRNICA. ANEMIA FERROPNICA + MACROCITOSIS + POSIBLE HEPATOPATA CRNICA.

EXPLICACIN. Presenta Macrocitosis, que puede ser debida: o a la Carencia Significativa de Vitamina B12, o o a una Hepatopata Crnica [Nivel Srico de Colinesterasa Heptica Disminuido ms Niveles Sricos de Enzimas Hepticas dentro del Rango de Normalidad]. Tambin presenta, una Anemia Ferropnica, con Ausencia de Depsitos Medulares de Hierro [Nivel Srico de Ferritina 15g/dL], con Nivel Srico de Hierro dentro del Rango de Normalidad.

897

Tratamiento: Administracin Teraputica de Hierro y de Vitamina B12 y cido Flico.

XI.

Caso 11. Nivel Srico de Vitamina B12 dentro del Rango de Normalidad. Nivel Srico de cido Flico Elevado. Anemia con VCM Elevado [143fL]. Mujer de 87 aos de Edad. Hospitalizada. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 136 AUR 9.5 APA PCR 1.2 FAL 70 CK Total 147 Na 140 CA 8.2 LI PT 6.1 CT 130 APB FR FALo LDH 562 K 4.1 F 3.5 AVAL ALBS TRIG 75 FE 81 ASLO GOT 29 URE 40 cHDL FER 236 ATT GPT 131 CREA 0.9 cLDL TFER 203 AMIT 35 GGT 16 BT 1.2 BD SAT 31 AMIP CHE

TSH MG HbGLI

AATIR VB12 207.1

AAPER FOL 102

T4L T3

CEA

CA19.9

GLUo NORM Hbo POS [+] Hties 2.34 RDWST 87 LEUC 8.89 MONab 1.15 PLAQ 222 FOTISH COM

PTo 20 CCo POS Hb 10.5 RDWCV 17 NEU% 77.2 EO% 0.6 VPM 10.50 OBSHEM COM

BDo NEG NITo POS Hto 33.4 RETab 8.89 NEUab 6.86 EOab 0.05 RDWPL 11.7

UROBo POS LEUo 250 VCM 143

pHo 8.5 SEDo COM HCM 45

DENo 1.013

CHCM 31

LIN% 9.3 BAS% NSD VSG1h 31

LINab 0.83 BASab NSD HbA2

MON% 12.9 GI% HbF

898

INR

TP

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

FROTIS DE SANGRE PERIFRICA.

MICROCSCOPIO OPTICO. TINCIN GIEMSA: SE OBSERVAN NEUTRFILOS SEGMENTADOS CON NCLEO HIPERSEGMENTADO [PLEOCARIOCITOS: MS DE 4 NCLEOS], COMPATIBLE CON CUADRO CLNICO DE ANEMIA MEGALOBLSTICA POR CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12.

INFORME HEMATOLGICO.
MONOCITOSIS. ALTERACIN DE ENZIMAS HEPTICAS. REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLE CON PROCESO INFLAMATORIO. NIVEL SRICO DE FERRITINA ELEVADO, COMPATIBLE CON PROCESO CRNICO. NIVEL SRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. HIPOPROTEINEMIA. ANEMIA LEVE. ANISOCITOSIS. MACROCITOSIS. SOSPECHA DE MEGALOBLASTOSIS MEDULAR [VCM 110 FL]. NIVEL SRICO DE VITAMINA B12 DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL SRICO DE CIDO FLICO ELEVADO. ANEMIA MEGALOBLSTICA EN TRATAMIENTO CON CIANOCOBALAMINA PARENTERAL.

EXPLICACIN. Presenta una Monocitosis. En las casillas de Basfilos Absolutos y Porcentaje, se leen las siglas NSD, que significa: No se Detectan. No ponemos nunca el Valor Cero, por que pensamos que no es correcto. El hecho de que el Autoanalizador no los Detecte, no quiere decir que la Paciente no tenga ningn Basfilo. Presenta una Probable Infeccin Urinaria. Siendo los Anormales y Sedimento:

899

o Leucocitos: 250/L [ Proceso Inflamatorio]. o Hemates: +. o Cuerpos Cetnicos: Positivos [ o Fiebre, o Ayunas, o Deshidratacin]. o pH: 8.5 [ Bacterias Productoras de Ureasa]. o Nitritos: Positivo[ Implica la Reduccin de Nitratos a Nitritos por las Bacterias: Enterobacterias (Bacilos), Estafilococos (Cocos)]. o Protenas Totales: 20 mg/dL. o Sedimento Urinario: De 5 a 10 Hemates / Campo ptico. De 20 a 40 Leucocitos / Campo ptico. Bacteriuria. Bacilos. Nitritos Positivo: Enterobacterias Productoras de Ureasa: Proteus spp., Kebsiella spp., etc. Probable Infeccin Urinaria. No se observan Cilindros. No se observan Levaduras. Se observan Cristales de Fosfato Triple Amnico Magnsico [Estruvita, en Forma de Pinzas de Tender Ropa] y Cristales de Carbonato Clcico [en Forma de Hlice de Barco]: Estos Cristales han sido fabricados por la Ureasa de las Bacterias, de esta forma: Degradacin de la Urea a Ion Amonio, que se junta con el Fosfato y Magnesio para dar Cristales de Fosfato Amnico Magnsico.

900

El Ion Calcio se junta con el Carbonato que proviene del cido Carbnico formado en la Orina con el Agua [H2O]...[CO3H2 CO3H- + H+], para dar Carbonato Clcico.

Estos Cristales pueden formar un Clculo Urinario en el Rin en Astas de Ciervo, que provienen casi siempre de Infecciones Urinarias Repetidas, por Proteus spp. Ureasa Positiva. Probable Infeccin Urinaria por Enterobacterias Productoras de Ureasa. En el Informe de Orinas se puede leer Probable Infeccin Urinaria, ya que slo un Urocultivo y Antibiograma, debe confirmar la Infeccin, el Tipo de Bacteria, y el Antibiograma.

Presenta un Nivel Srico de Ferritina Elevado, que implica un Proceso Crnico. Presenta, Reactantes de Fase Aguda Elevados [PCR, Fibringeno, etc.], compatible con Proceso Inflamatorio. Por tanto, estamos Inflamatorio. ante un Proceso Crnico

Adems, hay Alteracin de las Enzimas Hepticas, lo que nos hace pensar en el Desarrollo de un Proceso Heptico Crnico Inflamatorio. Presenta Hipoproteinemia, que se suele dar en estos casos. No se le ha solicitado Albuminemia, en este Anlisis, para ver si hay o no un Dficit Nutritivo. Presenta una Anemia Leve con Anisocitosis. Presenta Macrocitosis con un VCM de 143 fL, lo que nos hace pensar en una Megaloblastosis Medular [la Megaloblastosis medular slo se confirma con un Frotis de Mdula sea].

901

Macrocitosis [VCM 100 fL]. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm

Megalocitosis [VCM 110 fL]. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm

Anisocitosis [RDWCV > 16%]: Desigualdad en el Tamao de los Hemates. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/ind ex.htm

Se le practic un Frotis de Sangre Perifrica, donde se observan Pleocariocitos, que implican la Deficiencia de Vitamina B12.

902

Pleocariocito: Neutrfilo Segmentado Hipernucleado [ms de 4 Ncleos Dficit de Vitamina B12]. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemopat/index.htm

Sin embargo el Nivel Srico de Vitamina B12 estaba dentro del Rango de Normalidad. Pero una vez revisada la Historia Clnica, pudimos observar que se le estaba Administrando Cianocobalamina por Va Parenteral haca 2 das [Sbado y Domingo], lo que explicaba perfectamente, que el Nivel Srico de Vitamina B12 estuviera dentro del Rango de Normalidad. El Nivel Srico de cido Flico es Elevado. Ignoramos si la Paciente tomaba Suplementos de Folato de forma Farmacolgica o Nutricional.

CLNICA DE LA PACIENTE. ENFERMEDAD ACTUAL: o Hasta 2 meses previos al comienzo del estudio, la Paciente llevaba segn su familia una vida normal, sala a la calle, autnoma con sus funciones vitales y con una relacin satisfactoria con su entorno. o De manera subaguda comenz a presentar inquietud, dificultad para dormir, falta de atencin y cambios de carcter. o Presentaba agitacin y desorientacin de predominio nocturna, con varias cadas al suelo. 903

o En su domicilio presentaba insomnio y miedo nocturno, y se aadan alucinaciones visuales ocasionales, ideas paranoides que la Paciente luego reconoce como absurdas, trastornos de la marcha y hormigueos en manos y pies. o Ha perdido peso de 4 kg y refiere fiebre [Por la Probable Infeccin Urinaria]. ANAMNESIS PSIQUITRICA. Demencia subaguda de 2 meses de evolucin, con fluctuaciones cognitivas fundamentalmente nocturnas, introspeccin conservada, alucinaciones visuales e ideas paranoides.

JUICIO CLNICO. Seleccionar el Problema Clnico Fundamental: o Sndrome Anmico Leve. o Sndrome Demencial Subagudo. Seleccionar la Causa del Problema Clnico Fundamental: o o o o o o Enfermedad de Alzehimer. Demencia Vascular. Demencia Parkinson. Hidrocefalia Normotensiva Comunicante. Enfermedad de Creutzfeldt Jacob. Demencia de Causa Metablica Reversible.

ALTERACIN ANALTICA FUNDAMENTAL. Macrocitosis, Medular. con Sospecha de Megaloblastosis

PRUEBA COMPLEMENTARIA QUE DA EL DIAGNSTICO CORRECTO. o Frotis. o Proteinograma. o Proteinuria. 904

o o o o o

Anlisis de LCR. Niveles Sricos de Vitamina B12. Tomografa Computerizada. Biopsia Gstrica. Aspirado de Mdula sea.

DIAGNSTICO CORRECTO. La Paciente padece una Anemia Perniciosa por Dficit Absortivo de Vitamina B12. Neurolgicamente padece la llamada Degeneracin Combinada Subaguda del Sistema Nervioso Central, cuyos Sntomas Iniciales son: o Las Parestesias Distales en Extremidades y la Debilidad General. o La Marcha es Atxica y luego Ataxo-Espstica. Las Alteraciones Hematolgicas Fundamentales son Anemia Macroctica y en Casos Ms Avanzados Pancitopenia Global. o Sin embargo, la Anemia puede estar Ausente o ser Muy Leve si la Paciente toma Folatos. o En este caso llama la atencin el Alto Nivel de Flico, coexistiendo con Dficit de Vitamina B12. Ignoramos si la Paciente tomaba Suplementos de Folatos de forma Farmacolgica o Nutricional. o La Deficiencia de Vitamina B12 puede deberse a Disminuciones de la Ingesta en Vegetarianos Estrictos [Veganos: Slo comen vegetales. No huevos, leche, miel, ni cualquier alimento que tenga algo que ver con el Reino Animal], Aumento de Requerimientos en el Embarazo y en la Lactancia, pero lo ms frecuente, en el 80% de los casos es la Absorcin Alterada por Anemia Perniciosa. Su incidencia se estima en 1/10000 y el pico de presentacin se sita en los 60 aos. Se debe a una Gastritis Autoinmune que resulta en Aclorhidria y Falta del Factor Intrnseco. Para los Pacientes con Dficit de Vitamina B12 es importante establecer el Diagnstico de la Causa Subyacente. En la Anemia Perniciosa, los Anticuerpos Anti 905

Factor Intrnseco estn presentes en el 50% y los Anticuerpos Anti Clulas Parietales en el 90%. Por otro lado, conviene realizar una Gastroscopia, para Descartar Carcinoma Gstrico o Plipos, que son 2 a 3 veces ms frecuentes en la Anemia Perniciosa que en controles ajustados para la edad y el sexo.

CUL DE LAS SIGUIENTES PAUTAS ES MS APROPIADA PARA EL TRATAMIENTO? Hidroxicobalamina Oral. cido Flico a Altas Dosis. Vitamina B12 Intramuscular.

La Deficiencia de Vitamina B12 se Trata Inicialmente con 6 Inyecciones Intramusculares de Cianocobalamina, 1 mg cada 3-4 das, luego una inyeccin cada tres meses de por vida. La Forma Qumica, Cianocobalamina o Hidroxicobalamina, es indiferente. Los Reticulocitos Aumenta tras 5-7 das, y el Hemograma se Normaliza en 10-14 das. Los Efectos Secundarios incluyen Hiperuricemia e Hipopotasemia.

XII. Caso 12. Ferropenia Precoz ms Prdida de Sangre por Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia Digestiva Baja. Mujer de 76 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GLUba 86 AUR APA PCR FAL 46 Na PT 6.7 CT 272 APB FR FALo K ALBS TRIG 92 FE 55 ASLO GOT 23 TSH URE cHDL FER 7 ATT GPT 14 AATIR CREA cLDL TFER AMIT GGT 18 AAPER BT 0.5 BD SAT AMIP CHE T4L

906

CA LI

F AVAL

MG HbGLI

VB12

FOL

T3

Ac. Ac. AHbHumana ATransferrina Heces. Humana. Tres Tres Muestras Muestras. POS [+] POS [+] CEA CA19.9

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

Hties 4.16 RDWST 47.5 LEUC 3.76 MONab 0.66 PLAQ 216 FOTISH

Hb 12.0 RDWCV 14 NEU% 36.3 EO% 7.2 VPM 10.80 OBSHEM COM TP

Hto 38.9

VCM 94

HCM 29

CHCM 31

NEUab 1.37 EOab 0.27 RDWPL 12.5

LIN% 38.6 BAS% 0.3 VSG1h

LINab 1.45 BASab 0.01 HbA2

MON% 17.6 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
LEUCOPENIA. NEUTROPENIA. FERROPENIA. PRECOZ. AUSENCIA DE DEPSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL SRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD, ACTUALMENTE. NDICES ERITROCITARIOS NORMALES, CONSERVADOS EN LA ACTUALIDAD. ANTICUERPOS ANTIHEMOGLOBINA Y ANTITRANSFERRINA HUMANAS, EN MUESTRA FECAL, POSITIVOS: PERDIDA DE SANGRE POR APARATO DIGESTIVO. PROBABLE SANGRADO DIGESTIVO BAJO.

907

FERROPENIA PRECOZ APARATO DIGESTIVO.

MS

PRDIDA

DE

SANGRE

POR

EXPLICACIN. La Paciente presenta Leucopenia y Neutropenia. Presenta una Ferropenia Precoz, con un Nivel de Hemoglobina dentro del Rango de Normalidad y Nivel Srico de Hierro dentro del Rango de Normalidad. Conserva sus ndices Eritrocitarios Normales y No presenta Anisocitosis, por tanto no esta Ingiriendo Hierro Farmacolgico. Pero, presenta una Prdidas Mnimas [ya que no presenta Anemia] de Sangre por Aparato Digestivo. Estas Prdidas de Sangre deben de estar situadas a Nivel Bajo en el Aparato Digestivo, ya que los Anticuerpos Anti Hemoglobina y Anti Transferrina Humana son Positivos. o La Transferrina Humana no se destruye con el cido Clorhdrico del Estmago y sin embargo la Hemoglobina Humana s. o Por tanto, en Sangre oculta en Heces: S Anti-Hb y Anti-Transferrina Hemorragia Digestiva Baja. Positivos:

S Anti - Hb Negativo y Anti-Transferrina Positivo: Hemorragia Digestiva Alta. S ambos Hemorragia. Negativos: No se detecta

As pues, con estos Datos Analticos e Informe de Laboratorio, el Mdico de Familia y Comunitaria, puede Administrar Hierro Teraputico y Derivar a la Paciente al Servicio de Digestivo [Atencin Especializada], para la Investigacin de Hemorragia Digestiva Baja, con Colonoscopia, Enema Opaco, Transito, etc.

XIII. Caso 13. Anemia Ferropnica ms Prdida de Sangre por Aparato Digestivo, por Probable Hemorragia Digestiva Alta. Mujer de 69 aos de Edad. 908

Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.

GluBa 112 AUR 4.8 APA PCR FAL Na 141 CA LI PT 7.9 CT 234 APB FR FALo K 4.1 F AVAL ALBS TRIG 172 FE 23 ASLO GOT 17 TSH 8.92 MG HbGLI URE 30 cHDL 50 FER 18 ATT GPT 10 AATI R 93.3 VB12 CREA 0.8 cLDL 150 TFER AMIT GGT 22 AAPE R 714 FOL BT BD SAT AMIP CHE T4L 0.93 T3

CEA AcAHbHuma na Tres Muestras Heces NEG [-] GLUo Hbo

CA19.9 Ac.ATransferrinaHuma na Tres Muestras Heces POS [+]

PTo CCo

BDo NITo

UROB o LEUo

pHo SEDo

DENo

Hties 4.66 RDWST 47.8 LEUC 10.47 MONab 0.83 PLAQ 383 FOTISH

Hb 11.3 RDWCV 16.3 NEU% 51.8 EO% 3.8 VPM 10.00 OBSHEM COM TP

Hto 37.1

VCM 80

HCM 24

CHCM 31

NEUab LIN% LINab MON% 5.42 36.1 3.78 7.9 EOab BAS% BASa GI% 0.40 0.4 b 0.04 RDWP VSG1 HbA2 HbF L h 11.7 79

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCO A

909

INFORME HEMATOLGICO:
NIVEL SRICO DE TSH POR ENCIMA DEL LMITE SUPERIOR NORMAL. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR ACELERADA. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA. ANISOCITOSIS FERROPENIA. NIVEL SRICO DE HIERRO DISMINUIDO. ANEMIA FERROPNICA. ANTICUERPOS ANTI HEMOGLOBINA HUMANA NEGATIVOS EN MUESTRA FECAL. ANTICUERPOS ANTI TRANSFERRINA HUMANA POSITIVOS EN MUESTRA FECAL PERDIDA DE SANGRE POR APARATO DIGESTIVO. PROBABLE SANGRADO DIGESTIVO ALTO. ANEMIA FERROPNICA MS PRDIDA DE SANGRE POR APARATO DIGESTIVO.

EXPLICACIN. El Nivel Srico de TSH est Elevado y se escribe en este Informe porque puede tener algo que ver con la Anemia Leve. o El Nivel Srico de Anticuerpos Anti Tiroglobulina est dentro del Rango de Normalidad. o El Nivel Srico de los Anticuerpos Anti Peroxidasa est Elevado. o En el Informe de Laboratorio en su Seccin de Autoinmunidad, se puede leer: Aumento de la TSH con Alteracin de la Autoinmunidad Tiroidea. Compatible con Tiroiditis. La Paciente presenta una Anemia Leve con Conservacin de los ndices Eritrocitarios [Normocitosis y Normocromia] y Anisocitosis [RDWCV > 16%]. o Presenta una Ferropenia [18 g/L], pero no Ausencia de Depsitos Medulares de Hierro que slo se da con un Nivel de Ferritina 15 g/L. o El Nivel Srico de Hierro est Disminuido. o Por tanto, hay una Anemia Normocrmica. Ferropnica. Leve Normoctica

910

Presenta Prdida de sangre por Aparato Digestivo de Probable Origen Alto [Hemorragia Digestiva Alta], ya que: o Los Anticuerpo Anti Transferrina Humana en Muestra Fecal son Positivos y los Anticuerpos Anti Hemoglobina Humana son Negativos. o La Transferrina Humana no se destruye con el cido Clorhdrico del Estmago y sin embargo la Hemoglobina Humana s. o Por tanto, en Sangre oculta en Heces: S Anti-Hb y Anti-Transferrina Hemorragia Digestiva Baja. Positivos:

S Anti-Hb Negativo y Anti-Transferrina Positivo: Hemorragia Digestiva Alta. S ambos Hemorragia. Negativos: No se detecta

As pues, con estos Datos Analticos e Informe de Laboratorio, el Mdico de Familia y Comunitaria, puede Derivar a la Paciente al Servicio de Digestivo [Atencin Especializada], para la Investigacin de Hemorragia Digestiva Alta, con Gastroscopia, etc.

XIV. Caso 14. Anemia Leve con Nivel Srico de Hierro y Ferritina dentro de los Rangos de Normalidad. Nivel Srico de TSH dentro del Rango de Normalidad, sin Insuficiencia Renal o Proceso Crnico Inflamatorio. Sin Dficit Nutritivo. Mujer Embarazada [de 5 meses] con 20 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 87 AUR PT 6.7 CT ALBS 4.5 TRIG URE 43 cHDL CREA 0.8 cLDL BT BD

911

APA PCR 0.3 FAL Na CA LI

APB FR FALo K F AVAL

FE 60 ASLO GOT 27 TSH 2.9 MG HbGLI

FER 45 ATT GPT 12 AATIR VB12 250

TFER AMIT GGT 10 AAPER FOL 9.7

SAT AMIP CHE T4L T3

CEA

CA19.9

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

Hties 3.65 RDWST 42.3 LEUC 10.21 MONab 0.85 PLAQ FOTISH

Hb 10.9 RDWCV 13 NEU% 71 EO% 0.6 VPM OBSHEM COM TP

Hto 30

VCM 85

HCM 30

CHCM 31

NEUab 7.25 EOab 0.06 RDWPL

LIN% 19.9 BAS% 0.2 VSG1h

LINab 2.03 BASab 0.02 HbA2

MON% 8.3 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA. NIVELES SRICOS DE HIERRO Y FERRITINA DENTRO DE LOS RANGOS DE NORMALIDAD. SI EMBARAZO...ANEMIA DILUCIONAL.

EXPLICACIN. Es una Mujer Embarazada que presenta una Anemia Leve.

912

Se revisan todas las Causas [TSH, Albuminemia, Enzimas Hepticas, Reactantes de Fase Aguda, Creatinina, Metabolismo del Hierro, Niveles Sricos de Vitamina B12 y cido Flico] que pueden Provocar esta Anemia y no se encuentra ninguna. Normalmente, en el Laboratorio no vemos a la Paciente y no sabemos si est Embarazada o no, pero si sabemos el Origen [Matronas] de la Peticin Analtica, y con un Perfil Analtico de Embarazo. No obstante, en el Informe Hematolgico se puede leer: Si Embarazo...Anemia Dilucional. La Paciente presenta una Anemia Dilucional del Embarazo [Ver Captulo XI. Anemias y Embarazo].

XV.

Caso 15. Anemia en Relacin con Proceso Crnico Inflamatorio. Alteracin de Enzimas Hepticas, con Aumento del Nivel Srico de Bilirrubina Total y Directa. Obstruccin Biliar. Nivel Srico de Hierro Disminuido y Nivel Srico de Ferritina Aumentado. Mujer de 54 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 79 AUR APA PCR 14 FAL 203 LDH 490 Na CA LI PT 7.3 CT 160 APB FR FALo ALBS 4.9 TRIG 78 FE 35 ASLO GOT 23 URE 41 cHDL FER 437 ATT GPT 9 CREA 0.9 cLDL TFER AMIT 60 GGT 120 BT 14.2 BD 12.1 SAT AMIP CHE 12305

K F AVAL

TSH 3.77 MG HbGLI

AATIR VB12

AAPER FOL

T4L T3

CEA

CA19.9

GLUo

PTo

BDo

UROBo

pHo

DENo

913

NORM Hbo NEG Hties 3.68 RDWST 41.3 LEUC 10.21 MONab 0.87 PLAQ 209 FOTISH

NEG CCo NEG Hb 11 RDWCV 14 NEU% 71 EO% 0.6 VPM 10.50 OBSHEM COM TP 12

[++] NITo NEG Hto 30.1

[++] LEUo NEG VCM 86

5.5 SEDo COM HCM 32

1.020

CHCM 33

NEUab 7.25 EOab 0.06 RDWPL 13

LIN% 19.9 BAS% 0.2 VSG1h 40

LINab 2.03 BASab 0.02 HbA2

MON% 8.4 GI% HbF

INR 1

IQ 100

APTT

FIB 5.4

OBSCOA COM

INFORME HEMATOLGICO.
NIVEL SRICO DE GGT Y FOSFATASA ALCALINA ELEVADO. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA. NIVELES DE BILIRRUBINA Y UROBILINGENO EN ORINA ELEVADOS. OBSTRUCCIN BILIAR. NIVEL SRICO DE GOT, GPT Y COLINESTERSA DENTRO DE LOS RANGOS DE NORMALIDAD. NIVEL SRICO DE AMILASA TOTAL DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLE CON PROCESO INFLAMATORIO. NIVEL SRICO DE FERRITINA ELEVADO, COMPATIBLE CON PROCESO CRNICO. NIVEL SRICO DE HIERRO DISMINUIDO. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA. ANEMIA EN RELACION CON PROCESO CRNICO INFLAMATORIO + DFICIT DE HIERRO.

EXPLICACIN. La Paciente presenta un Cuadro Clnico de Obstruccin Biliar, sin Afectacin Intraheptica. o Tiene Elevacin de los Niveles Srico de GGT y Fosfatasa Alcalina.

914

o Presenta Hiperbilirrubinemia, Bilirrubina Directa.

costa

de

la

o Los Niveles Sricos de GOT, GPT, Pseudocolinesterasa y Amilasa Total estn dentro de los Rangos de Normalidad.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/19 261.htm

o Por tanto: Si los Niveles de GOT y GPT son Normales podemos pensar que no hay Afectacin Intraheptica, pero tambin podemos pesar que pudiera haber una Hepatopata [Cirrosis Heptica]. Y, como el Nivel Srico de Colinesterasa [Pseudolinesterasa] est dentro de los Rangos de Normalidad, en principio No hay Afectacin Heptica. El Nivel Srico de Amilasa Total es Normal, por tanto, No hay Afectacin Pancretica. Sin embargo, los Niveles Sricos de GGT y Fosfatasa Alcalina estn Elevados, junto con una Hiperbilirrubinemia Directa.

915

Debemos de pensar, entonces, que hay una Obstruccin Biliar [Independientemente de la Causa que la Produzca] a Nivel de la Vescula Biliar o Conducto Cstico, que no Afecta al Conducto Biliar Comn, ya que sino los Niveles Sricos de GOT y GPT estaran Elevados [Afectacin Heptica], ni al Conducto Pancretico de Wirsung, ya que el Nivel Srico de Amilasa Total est Dentro del Rango de Normalidad, y por tanto, no es posible que el Nivel Srico de Amilasa Pancretica est Elevado [En principio, no hay Afectacin Pancretica]. La Obstruccin Biliar no est en el Conducto Heptico Comn. Presenta Elevacin de los Niveles de Bilirrubina Directa y Urobilingeno en Orina. Cuando estos dos Parmetros Analticos son Positivos, podemos afirmar, sin necesidad de efectuar un Anlisis de Sangre, que hay una Obstruccin Biliar a cualquier Nivel. La Orina tendr un Color parecido al del Coac, llamndose este signo Coluria. o Por tanto, en cualquier Centro de Salud [de Atencin Primaria] se puede Diagnosticar una Obstruccin Biliar con una simple Tira de Bioqumica Seca Semicuantitativa y Orina del Paciente, al margen de la Ictericia que pueda presentar en el Saco Conjutival o en la Piel. Presenta un Nivel Srico de Ferritina Elevado, compatible con Proceso Crnico. Tambin, Reactantes de Fase Aguda Elevados [Protena C Reactiva y Fibringeno], compatible con Proceso Inflamatorio. o Por tanto, estamos frente a un Proceso Crnico Inflamatorio. Se observa una Anemia Leve Normoctica Normocrmica. Esta Anemia Hipoproliferativa es propia de los Proceso Crnicos. Presenta un Dficit de Hierro [Hiposideremia], con un Nivel Srico de Ferritina Elevado.

916

o Es decir que s que hay Hierro en los Depsitos Medulares, pero estn Bloqueados por la Inflamacin [Citoquinas, PCR, etc.]. Por tanto, hay una Anemia Leve, Normoctica y Normocrmica en Relacin con Proceso Inflamatorio Crnico ms Dficit de Hierro.

XVI. Caso 16. Anemia Leve. Macrocitosis. Carencia Significativa de Vitamina B12. Medicado con Antiepilpticos [cido Valproco, Fenobarbital]. Hombre de 70 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio.
GluBa 94 AUR 11.1 APA PCR 1.0 FAL CK Total 46 Na 142 CA LI PT 6.7 CT 243 APB FR FALo ALBS TRIG 120 FE 123 ASLO GOT 15 URE 37 cHDL FER 136 ATT GPT 15 CREA 1.2 cLDL TFER 260 AMIT GGT 90 BT BD SAT 37 AMIP CHE 13560

K 4.5 F AVAL 44.1 CA19.9

TSH MG FENOBAR 26.8

AATIR VB12 120 HbGLI

AAPER FOL 6.6

T4L T3

CEA

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

Hties 3.70 RDWST 55.3 LEUC 6.26 MONab 0.76

Hb 11 RDWCV 14.7 NEU% 61.2 EO% 2.6

Hto 34

VCM 102

HCM 35

CHCM 34

NEUab 3.83 EOab 0.16

LIN% 23.8 BAS% 0.30

LINab 1.49 BASab 0.02

MON% 12.1 GI%

917

PLAQ 144 FOTISH

VPM 11.30 OBSHEM COM TP

RDWPL 14.5

VSG1h

HbA2

HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
TROMBOCITOPENIA. REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLES CON PROCESO INFLAMATORIO. NIVEL SRICO DE GGT ELEVADO. HIPERCOLESTEROLEMIA. ANEMIA LEVE. MACROCITOSIS. CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTIEPILPTICOS. ANEMIA MACROCITICA + CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12.

EXPLICACIN. El Paciente presenta Trombocitopenia, Nivel Srico de GGT Elevado, Hipercolesterolemia. Reactante de Fase Aguda [Protena C Reactiva] Elevado, compatible con Proceso Inflamatorio. Anemia Leve. Macrocitosis [VCM: 102 fL]. Carencia Significativa de Vitamina B12. Hasta aqu es lo mismo que pone en el apartado anterior [Informe Hematolgico], pero vemos que al Paciente le han solicitado Niveles Sricos de cido Valproico y Fenobarbital, por tanto est Medicado con Antiepilpticos. Todos los Frmacos Antiepilpticos Interfieren con las Vitaminas Liposolubles...Muchos de estos Frmacos producen Interferencia con el cido Flico, Vitaminas K y B. [FarrerasRozman. Medicina Interna. Edicin 13. Pgina 1468].

918

Por tanto, a los Pacientes Medicados con Antiepilpticos hay que solicitarles los Niveles de cido Flico y Vitamina B12 cada cierto tiempo, para ver si hay Carencias de estos elementos o no. El Paciente presenta Anemia Macroctica con Carencia Significativa de Vitamina B12.

XVII. Caso 17. Anterior Anemia Ferropnica Tratada con Hierro Farmacolgico. Actualmente, no hay Manifestaciones Hematolgicas de Anemia, pero s un Nivel Srico de Hierro Elevado. Paciente en Tratamiento con Hierro Farmacolgico. Hombre de 63 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 103 AUR 5.2 APA PCR 0.1 FAL 57 Na 143 CA 10.1 LI PT 6.9 CT 292 APB FR FALo K 5.4 F 3.8 AVAL ALBS TRIG 350 FE 205 ASLO GOT 22 TSH MG HbGLI URE 38 cHDL FER 255 ATT GPT 23 AATIR VB12 CREA 1.0 cLDL TFER 260 AMIT GGT 15 AAPER FOL BT BD SAT 62 AMIP CHE 13567 T4L T3

CEA

CA19.9

PSA 1.08

TESTOtotal 3.7

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

Hties 4.86 RDWST 48.1

Hb 16.0 RDWCV 13.5

Hto 46.8

VCM 96

HCM 33

CHCM 34

919

LEUC 5.68 MONab 0.49 PLAQ 191 FOTISH

NEU% 39.5 EO% 1.4 VPM 12.60 OBSHEM COM TP

NEUab 2.24 EOab 0.08 RDWPL 16.6

LIN% 50.0 BAS% 0.5 VSG1h 2

LINab 2.84 BASab 0.03 HbA2

MON% 8.6 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
HIPERLIPIDEMIA. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA. NIVEL SERICO DE FERRITINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL SRICO DE HIERRO AUMENTADO. % SATURACIN DE LA TRANSFERRINA > 60 PACIENTE EN TRATAMIENTO ACTUAL CON HIERRO FARMACOLGICO, POR ANTERIOR ANEMIA FERROPNICA?

EXPLICACIN. El Paciente presenta Niveles Sricos Elevados de Colesterol Total y Triglicridos: Hiperlipidemia. Debe tener algn problema de Hipertrofia Prosttica ya que se le solicita el Nivel Srico de Antgeno Prosttico [Normal] y el Nivel srico de Testosterona, que est Disminuido [Tratamiento con Inhibidores de la Testosterona?]. Presenta un Nivel Srico de Hierro Aumentado, con un Nivel Srico de Ferritina y Protena C Reactiva dentro de los Rangos de Normalidad. Por tanto: o No hay Proceso Inflamatorio [Nivel Srico de PCR Normal]. o No hay Proceso Crnico Activo [Nivel Srico de Ferritina Normal]. o Hay una Ingesta de Hierro ya que su Nivel Srico est Aumentado.

920

Hay Pacientes que tienen Aumentado el Nivel Srico de Hierro por que cocinan en ollas de hierro y se la van comiendo poco a poco [limaduras de hierro]. Pero es mucho ms probable que Administrndose Hierro Farmacolgico. est

o Buscamos en el Fichero Histrico, del Ordenador Central de Laboratorio, las Anteriores Analticas del Paciente, y vemos que tena hace 4 meses una Anemia Ferropnica. o Esta Anemia Ferropnica ha Desaparecido por el Tratamiento Farmacolgico con Hierro. o En el Informe Hematolgico se escribe esto entre interrogacin ya que nosotros no sabemos, a ciencia cierta, si el Paciente ha tomado Hierro o no, Slo lo podemos suponer, an a pesar de que han Aumentado los Niveles de Hierro, Ferritina, Hemoglobina, de que se han Normalizado los ndices Eritrocitarios y ha Desaparecido la Anisocitosis. o Se est avisando al mdico que el Paciente, en estos momentos, presenta una Sobrecarga de Hierro [% Saturacin de la Transferrina > 60] Innecesaria ya que la Anisocitosis ha Desaparecido [ltimo Parmetro en Desaparecer en un Tratamiento con Hierro en Anemia Ferropnica]. XVIII. Caso 18. Anemia en Relacin con el Proceso Crnico Inflamatorio. Nivel Srico de Ferritina Aumentado. Hepatopata Crnica por Hepatitis C. Mujer 65 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.

921

GluBa 79 AUR APA PCR 1.7 FAL 110 Na CA LI

PT 7.3 CT 231 APB FR FALo K F AVAL

ALBS TRIG 67 FE 89 ASLO GOT 30 TSH 3.2 MG HbGLI

URE 41 cHDL 90 FER 2006 ATT GPT 32 AATIR VB12

CREA 1.3 cLDL 128 TFER 145 AMIT GGT 83 AAPER FOL

BT 0.7 BD SAT 61.3 AMIP CHE 4320 T4L T3

CEA

CA19.9

AFP NORMAL

VHC VHC POSITIVO Confirmatorio POSTIVO

GLUo NEG Hbo [+] Hties 3.65 RDWST 42.3 LEUC 6.61 MONab 0.55 PLAQ 211 FOTISH

PTo 20 CCo NEG Hb 11.6 RDWCV 13 NEU% 57.9 EO% 2.6 VPM 10.80 OBSHEM INFORME TP

BDo NEG NITo [+] Hto 32.5

UROBo NEG LEUo 250 VCM 89

pHo 5.5 SEDo INFORME HCM 32

DENo 1025

CHCM 36

NEUab 3.83 EOab 0.17 RDWPL 13

LIN% 31.0 BAS% 0.2 VSG1h

LINab 2.05 BASab 0.01 HbA2

MON% 8.3 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

922

INFORME HEMATOLGICO.
ALTERACIN DE ENZIMAS HEPTICAS. NIVEL SRICO DE COLINESTERASA DISMINUIDO. HEPATOPATA CRNICA. HEPATITIS C. REACTANTES DE FASE AGUDA ELVADOS, COMPATIBLE CON PROCESO INFLMATORIO. NIVEL SRICO DE FERRITINA ELEVADO, COMPATIBLE CON PROCESO CRNICO. % SATURACIN DE LA TRANSFERRINA > 60 NIVEL SRICO DE TRANSFERRINA DISMINUIDO. NIVEL SRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA. ANEMIA EN RELACIN CON PROCESO CRNICO INFLAMATORIO.

EXPLICACIN. 923

La Paciente presenta una Probable Infeccin Urinaria. o Anormales y Sedimento Urinario: Nitritos Positivos [Bacterias que Reducen los Nitratos a Nitritos, Medicacin con Nitritos: Digoxina, etc.]. pH: 5.5 [Medio cido]. Glucosa, Protenas Totales, Cuerpos Cetnicos, Urobilingeno: Negativos. Hemoglobina: + [Las Tiras de Bioqumica Seca Semicuantitativa no miden el Nmero de Hemates, sino la Hemoglobina de estos despus de Lisarlos, aplicando luego un Factor de Correccin, para expresar los Hemates en Orina en cruces o en mg/dL]. Leucocitos: 250/ L de Orina [En las Tiras de Bioqumica seca Semicuantitativa, no se mide el Nmero de Leucocitos, sino la Enzima Leucosterasa, despus de Lisar los Leucocitos. Luego se aplica automticamente un Factor de Correccin (Software del Autoanalizador) para expresar el Nmero de Leucocitos] [Un Aumento de Leucocitos Implica Inflamacin]. Sedimento Urinario Compuesto]: [Microcopio ptico

De 5 a 10 Hemates / Campo ptico. De 20 a 40 Leucocitos / Campo ptico. Escasa Bacteriuria. Cocos en Racimos [Nitritos Positivos]. Estafilococo spp. Probable Infeccin Urinaria. No Cilindros.

924

No Levaduras. Probable Infeccin Estafilococos spp. Urinaria por

La Infeccin Urinaria, siempre que sea posible, debe ser Confirmada por un Cultivo y Antibiograma de Orina. Pero si se Recoge Orina para estas Pruebas, el Paciente puede ser Tratado con Antibiticos con el Resultado del Sedimento Urinario y Anormales.

Bacterias en Orina: Bacilos y Enterobacterias. Nitritos Positivos:

Bacilos y Nitritos Negativos: Enterobacterias en reducida cantidad, o Bacilos que No Reducen los Nitratos a Nitritos [como por ejemplo, la Pseudomona Aeuroginosa]. Cocos en Racimos y Nitritos Positivos: Estafilococo spp. Cocos en cadenas de ms de 4 cocos y Nitritos Negativos: Estreptococo spp.

Presenta Hepatitis C [VHC Confirmatorio Positivo]. Tambin, Niveles Srico de GPT y GGT Ligeramente Elevados. Junto con un Disminuido. Nivel Srico de Pseudocolinesterasa

Lo cual nos lleva a pensar en una Cirrosis por Hepatitis C. Se le ha solicitado el Nivel Srico de Alfa Fetoprotena para Descartar un Hepatocarcinoma [Aunque este Diagnstico siempre se hace por Biopsia Heptica]. El Nivel Srico de Alfa Fetoprotena es Normal.

925

Presenta un Nivel Srico de PCR Elevado que Implica Inflamacin. Esta Inflamacin podra ser por la Infeccin Urinaria, pero el Recuento Leucocitario en el Hemograma es Normal. o Por tanto, podemos pensar que la Elevacin en Suero de este Reactante de Fase Aguda [Proceso Inflamatorio] es por un Proceso Crnico [Hepatopata, Hepatitis C].

El nivel Srico de Ferritina est muy Elevado, siendo compatible con Proceso Crnico. Por tanto, estamos ante un Proceso Crnico Inflamatorio provocado por el Virus de la Hepatitis C. Presenta una Normocromia. Anemia Leve, con Normocitosis y

Y un Nivel Srico de Hierro dentro del Rango de Normalidad. o Aunque estos Pacientes suelen hacer Dficit de Hierro a menudo, ya que Aunque los Depsitos Medulares de Hierro estn Bastante Llenos [Nivel Srico de Ferritina Muy Elevado] estn Bloqueados por la Inflamacin.

La Paciente presenta una Hipoproliferativa en Relacin Inflamatorio Crnico.

Anemia Leve con Proceso

Normalmente, estos Pacientes son Tratados con Sangras Teraputicas, pero en este caso no se debe practicar ya que la Paciente tiene Anemia. Hay un Mtodo Alternativo, probado en esta rea de Salud con xito, para Disminuir los Niveles Ferritina Srica sin Disminuir los Niveles Sricos de Hierro. o Se utiliza un Preparado llamado Fitomix-Hep, que contiene Concentrado de Alcachofa, Boldo y Diente de Len [Achicoria]. o Son Colagogos, que Aumentan la Eliminacin Biliar al Duodeno. Lo cierto, y no sabemos a que se debe, es que Disminuyen los Depsitos Hepticos [Patolgicos] de Ferritina. 926

o Posologa: 20 gotas / 3 veces da. o Contraindicacin: Elevado. Nivel Srico de Bilirrubina

o El Primer mes de tratamiento, Asciende un poco el Nivel Srico de Ferritina. A continuacin, el Nivel Srico de Ferritina Desciende de un modo espectacular, no haciendo falta en muchas ocasiones las Sangras Teraputicas. o Una Dosis Incorrectamente Elevada puede afectar al Tiempo Parcial de Tromboplastina [APTT]. XIX. Caso 19. Anemia Leve en la Insuficiencia Renal Crnica. Nivel Srico de Hierro Disminuido. El Origen de la Peticin Analtica es el Servicio de Dilisis. Mujer de 51 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 105 AUR APA PCR 0.9 FAL Na CA LI PT 5.9 CT APB FR FALo K F AVAL ALBS 3.2 TRIG FE 35 ASLO GOT TSH MG HbGLI URE 125 cHDL FER 120 ATT GPT AATIR VB12 CREA 5.6 cLDL TFER 240 AMIT GGT AAPER FOL BT 0.9 BD SAT 14.58 AMIP CHE T4L T3

CEA

CA19.9

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

Hties 3.65

Hb 11.6

Hto 32.5

VCM 89

HCM 32

CHCM 36

927

RDWST 42.3 LEUC 10.21 MONab 0.85 PLAQ 251 FOTISH

RDWCV 13 NEU% 71.0 EO% 0.6 VPM 9.60 OBSHEM COMENTARIO TP

NEUab 7.25 EOab 0.06 RDWPL

LIN% 19.9 BAS% 0.2 VSG1h

LINab 2.03 BASab 0.02 HbA2

MON% 8.3 GI% HbF

INR

IQ

APTT

FIB

OBSCOA

INFORME HEMATOLGICO.
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLES CON PROCESO INFLAMATORIO. INSUFICIENCIA RENAL. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA. HIPOPROTEINEMIA. HIPOALBUMINEMIA. DFICIT NUTRITIVO. NIVEL SRICO DE HIERRO DISMINUIDO. % SATURACIN DE LA TRANSFERRINA DISMINUIDO. NIVEL SRICO DE FERRITINA DISMINUIDO. ANEMIA EN RELACIN CON LA INSUFICIENCIA RENAL + DFICIT DE HIERRO + DFICIT NUTRITIVO.

EXPLICACIN. Presenta un Proceso Inflamatorio Protena C Reactiva Elevado]. [Nivel Srico de

Tambin, Insuficiencia Renal [Nivel Srico de Creatinina 2 mg/dL]. Presenta Hipoalbuminemia [Dficit Nutritivo]. Presenta una Anemia Leve Normoctica y Normocrmica. Hipoproliferativa, propia de la Insuficiencia Renal. Estos Pacientes son Tratados con rHuEPO [o tambin, recientemente, con Darvoeritropoyetina] para Aumentar la Eritropoyetina que tienen Disminuida por su Insuficiencia Renal, y as Restablecer la Eritropoyesis. Pero para que este proceso funcione hay que Administrar Hierro Farmacolgico.

928

o La Cifra de Ferritina Srica que se considera Normal en estos Pacientes es 300 g/L. o Una Cifra Inferior se considera Ferropenia. o Una Cifra Inferior a 200 g/L, es una Carencia Significativa de Depsitos Medulares de Hierro. o La Cifra de Hierro Srico que se considera Normal es 60 mg/dL. Por tanto, la Paciente presenta una Anemia Leve Hipoproliferativa, en Relacin con la Insuficiencia Renal + Dficit de Hierro + Dficit Nutritivo.

XX.

Caso 20. Anemia Falciforme o Drepanoctica. Mujer de 21 aos de Edad, de Raza Negra. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 71 AUR 4.1 APA PCR 0.6 FAL 58 LDH 1577 Na CA LI PT 7.6 CT 119 APB FR 5.0 FALo HAPTOGLOBI NA < 5.83 K F AVAL
Anticuerpos Anti Citomegalovirus IgG: POSITIVO

ALBS TRIG 96 FE 115 ASLO GOT 51

URE 12 cHDL FER 152 ATT GPT 21

CREA 0.6 cLDL TFER AMIT 39 GGT 20

BT 6.3 BD 0.5 SAT AMIP CHE 5043

TSH MG HbGLI
Anticuerpos Anti Citomegalovirus IgM: NEGATIVO.

AATIR AAPER VB12 479.6 FOL 64

T4L T3

Anticuerpos Antiheterofilos: NEGATIVO

Anticuerpos Anti Epstein Barr IgM: POSITIVO

CEA

CA19.9

HbF 7.8%

HbA2 3.6%

HbH 70%

GLUo

PTo

BDo

UROB

pHo

DENo

929

Hbo

CCo

NITo

o LEUo

SEDo

Hties 2.63 RDWST 61.4 LEUC 9.34 MONab 1.16 PLAQ FOTISH COMENTARIO INR

Hb 7.7 RDWCV 21.4 NEU% 44.7 EO% 1.3 VPM OBSHEM COMENTARIO TP

Hto 21.3
RETICULOCITOS 1% 0.09 X 10E6

VCM 81

HCM 29

CHCM 36

NEUab 4.17 EOab 0.12 RDWPL VSG 1 Hora 2 mm IQ

LIN% LINab 41.3 3.86 BAS% BASab 0.3 0.03 VSG1h HbA2

MON% 12.4 GI% HbF

APTT

FIB

OBSCO A

FROTIS DE SANGRE PERIFRICA.

TINCIN GIEMSA: SE OBSERVAN LINFOCITOS T ACTIVADOS, COMPATIBLE CON CUADRO CLNICO DE VIRIASIS. o ANTICUERPOS ANTI EPSTEIN BARR IgM: POSITIVO. o MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN FASE AGUDA. SE OBSERVAN LEUCOCITOS NEUTRFILOS SEGMENTADOS CON MS DE 4 NUCLEOS (PLEOCARIOCITOS), COMPATIBLE CON CARENCIA SIGNIFICATIVA DE VITAMINA B12. SE OBSERVAN ABUNDANTES HEMATES FALCIFORMES DREPANOCTICOS, COMPATIBLE CON ANEMIA HEMOLTICA FALCIFORME.

INFORME HEMATOLGICO.
MONOCITOSIS. ANEMIA SEVERA. NORMOCITOSIS, NORMOCROMA. MARCADA ANISOCITOSIS. NIVEL SERICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL SERICO DE FERRITINA AUMENTADO. NIVEL SERICO DE HAPTOGLOBINA DISMINUIDO [HEMLISIS]. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA. NO SE OBJETIVA CARENCIA DE VITAMINA B12 Y CIDO FLICO. PACIENTE EN TRATAMIENTO ACTUAL CON VITAMINA B12 Y ACIDO FLICO FARMACOLGICOS? NIVELES DE HEMOGLOBINAS A2 Y FETAL AUMENTADOS. NIVEL DE HEMOGLOBINA H AUMENTADO [70%].

930

ANEMIA SEVERA HEMOLITICA FALCIFORME.

EXPLICACIN. Paciente de 21 aos, de raza negra [Repblica del Congo]. La peticin de Anlisis viene de Odontologa, probablemente por una sospecha de Mononucleosis infecciosa. Confirmndose sta con: o Anlisis de Anticuerpos Anti Epstein Barr - IgM: Positivos. o Linfocitos T activados en el Frotis de Sangre Perifrica. o Anticuerpos Anti Heterfilos Negativos [se le denominaba antiguamente Test de Paul Bunell, siendo una prueba que no es especfica de Mononucleosis Infecciosa, y que presenta muchos resultados Falsos Negativos, sobre todo en nios y en las dos primeras semanas de la Infeccin, o cuando el Paciente presenta Leucopenia previa a la Leucocitosis posterior]. Presenta una Hiperbilirrubinemia Total a costa de la Bilirrubina Indirecta. Se le solicita una Pseudocolinesterasa srica, encontrndose su valor dentro del rango de normalidad, quedando descartado un proceso Heptico Crnico, como podra ser una Cirrosis de Laennec, con Hemlisis debida a Hipertensin Portal y Esplenomegalia. Se le solicita el Nivel Plasmtico de Haptoglobina, resultando Disminuido, confirmndose una Anemia Hemoltica. El Nivel de Reticulocitos estaba dentro del rango de normalidad, no habiendo, por tanto Regeneracin Medular a nivel de la Serie Roja, que junto con su Anemia Severa, nos poda indicar la Paciente se encontraba en una Crisis Aplsica [la Mdula sea no produce clulas sanguneas].

931

En el Frotis de sangre Perifrica presenta abundantes Hemates Falciformes o Drepanocticos:

La Anemia Falciforme es una enfermedad hereditaria de la sangre en la cual los glbulos rojos producen pigmento [Hemoglobina] anormal. La hemoglobina anormal hace que los glbulos rojos adquieran forma de medialuna u hoz, como se observa en esta microfotografa.

El anlisis de las Fracciones de la Hemoglobina Total, confirm el Diagnstico de Anemia Falciforme. o Presentaba: 70% de hemoglobina H. 7.8% de Hemoglobina Fetal. 3.6% de Hemoglobina A2.

932

Hemoglobinas: Fetal, A2,

En el Frotis de sangre Perifrica, se observaron Pleocariocitos, compatibles con la carencia Significativa de Vitamina B12.

933

El Nivel srico de Vitamina B12 estaba dentro del Rango de Normalidad. o El Nivel srico de cido Flico estaba elevado. o Probablemente, la Paciente est tratada con cido Flico y Vitamina B12. o En este caso se encuentra una Carencia Significativa de Vitamina B12 a nivel de Mdula sea, con un Nivel srico Normal de Vitamina B12.

El Nivel srico de Hierro est dentro del Rango de Normalidad, pero Aumentado con respecto al anterior anlisis, as como el Nivel srico de Ferritina. o La Paciente no est tomando Hierro farmacolgico. o Este Aumento se debe a la Hemlisis, ya que el Hierro de la Hemoglobina [de los Hemates Destruidos] es reciclado, para su posterior aprovechamiento Medular.

En Resumen, la Paciente presenta una Anemia Severa Falciforme, con Crisis Aplsica, una Mononucleosis Infecciosa y una Carencia Significativa de Vitamina B12 [en Tratamiento]. o Para ver ms detalles sobre la Fisopatologa de la Anemia Falciforme, consultar: http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/blood/sickle /fasca_sp.pdf: La Anemia Falciforme.

934

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ article/000527.htm: Anemia Drepanoctica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/sickle cellanemia.html: Datos sobre la Anemia Falciforme.

XXI. Caso 21. Anemia Moderada. Con Hiperbilirrubinemia Indirecta y Nivel srico de Colinesterasa Disminuido: Hepatopata Crnica. Nivel srico de Ferritina Aumentado [Proceso Crnico], con Deficiencia de Hierro. Nivel srico de Protena C Reactiva Aumentado: Proceso Inflamatorio. Hombre de 60 aos de Edad. Pantalla Ordenador Laboratorio. Validacin de Resultados.
GluBa 79 AUR APA PCR 1.2 FAL 35 LDH 490 Na CA LI PT 7.3 CT 160 APB FR FALo ALBS 4.9 TRIG 78 FE 35 ASLO GOT 45 URE 41 cHDL FER 635 ATT GPT 56 CREA 0.9 cLDL TFER AMIT 60 GGT 30 BT 5.1 BD 0.7 SAT AMIP CHE 1356

K F AVAL

TSH 3.77 MG HbGLI

AATIR VB12

AAPER FOL

T4L T3

935

CEA

CA19.9

GLUo Hbo

PTo CCo

BDo NITo

UROBo LEUo

pHo SEDo

DENo

Hties 3.68 RDWST 41.3 LEUC 10.21 MONab 0.87 PLAQ 209 FOTISH COM INR 1

Hb 11 RDWCV 14 NEU% 71 EO% 0.6 VPM 10.50 OBSHEM COM TP 12

Hto 30.1

VCM 86

HCM 32

CHCM 33

NEUab 7.25 EOab 0.06 RDWPL 13

LIN% 19.9 BAS% 0.2 VSG1h 40

LINab 2.03 BASab 0.02 HbA2

MON% 8.4 GI% HbF

IQ 100

APTT

FIB 5.4

OBSCOA COM

INFORME HEMATOLGICO.
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA. ALTERACIN DE ENZIMAS HEPTICAS. NIVEL SRICO DE COLINESTERASA DISMINUIDO: HEPATOPATA CRNICA. REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS, COMPATIBLE CON PROCESO INFLAMATORIO. NIVEL SRICO DE FERRITINA ELEVADO, COMPATIBLE CON PROCESO CRNICO. NIVEL SRICO DE HIERRO DISMINUIDO. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA. ANEMIA EN RELACION CON PROCESO CRNICO INFLAMATORIO + DFICIT DE HIERRO.

EXPLICACIN. El Paciente presenta una Anemia Leve, con Normocitosis y Normocroma. Presenta un Nivel srico de Protena Aumentado: Proceso Inflamatorio. C Reactiva

936

Se observa un Aumento del Nivel srico de Ferritina: Proceso Crnico. As como un Dficit de Hierro srico. Por tanto, el Paciente presenta: Una Anemia Leve Hipoproliferativa, Normoctica, Normocrmica, en relacin con un Proceso Crnico Inflamatorio ms Dficit de Hierro. Ese Proceso Crnico Inflamatorio, podra ser una Cirrosis Heptica, con Hipertensin Portal y Esplenomegalia. En el Frotis de Sangre perifrica, se observan Acantocitos, Equinocitos y Esquistocitos.

Acantocitos. Hemates en Forma de Espuela [spur cells].

Equinocitos o Hemates Crenados: Hemates Espiculados.

Esto quiere decir que hay Lisis de Hemates en el Bazo, debido a la Congestin de este por la Hipertensin Portal y la misma Esplenomegalia e Hiperesplenismo. Adems, hay un Disminucin de la capacidad del Hemate para circular por pequeos vasos debido a la Rigidez de estas clulas [Acantocitos y Equinocitos], ya que la Relacin Colesterol / Fosfolpidos de su Membrana ha

937

cambiado a favor de un Aumento de Colesterol, por Dficit de la Enzima LCAT [Lecitn Colesterol Acl Transferasa]. El resultado es que se produce Lisis de Hemates, dando lugar a una Hemlisis y Fragmentacin de los mismos dando lugar a Esquistocitos [Hemates Fragmentados]. Con lo cual, obtendremos un Aumento de Bilirrubina Total a costa de la Bilirrubina Indirecta, pudiendo estar elevada tambin la Bilirrubina Directa, por Obstruccin Biliar extra o intrahepatica. El Nivel srico de Pseudocolinesterasa srica est Disminuido, lo que ira a favor de una Cirrosis Heptica. Ver: o Captulo II de este Libro. Cuarta Parte. Pgina 229. Cirrosis de Laennec. o Anemia Secundaria a Cirrosis Heptica. o Cirrosis Heptica. Enciclopedia Mdica en Espaol. o Cirrosis Heptica. El Mdico Interactivo:

sumario
1. Introduccin. Generalidades 2. Hipertensin portal 3. Ascitis 4. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE) 5. Sndrome hepato-renal 6. Encefalopata heptica 7. Insuficiencia heptica aguda grave (IHAG) 8. Hepatocarcinoma 9. Bibliografa 8. MATERIAL DE APOYO. Paciente Virtual 9. REA DE EVALUACIN

938

Volver al Principio del Captulo XVI. Consultas y Sugerencias: J. I. A. Soler Daz. jisolerdi@telefnica.net

Fin del Libro Alteraciones en La Serie Roja.

939