Historia clnica

Ficha de identificacin Nombre: VRG Edad: 60 aos Fecha de nacimiento: 15 de mayo de 1962 Sexo: Masculino Domicilio actual: calle Mariano Abasolo # 90 Centro Huimanguillo, Tabasco. Telfono: 9173786905 Lugar de origen: Ranchera El desecho Huimanguillo, Tabasco Estado civil: Casado Escolaridad: Sao de primaria Ocupacin: Velador (pensionado, jubilado). Religin: catlica Clase social: Clase baja Elaboraron: Moises Hernndez Aguila, Daniel Rojas Garca, Ramn Ivn Acosta Arcos, Calixto Camacho Gutierrez, Jose Luis Guel Govea.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIRARES. Abuelo paterno fallecido a los 68 aos de infarto agudo al miocardio, el cual no recibi tratamiento previo ni diagnstico. Abuela paterna fallecida a los 44 aos con diagnostico de accidente cerebro vascular hemorrgico, sin diagnstico ni tratamientos previos. Abuelo materno fallecido a los 39 aos por choque hipovolmico, causado por un politraumatismo de accidente automovilstico, el paicente refiere que no presentaba enfermedades ni recibia ningn tipo de medicacin. Abuela marterna fallecida a los 64 aos por insuficiencia cardaica congestiva, diagnosticada 7 aos previos a su fallecimiento con tratamiento que el paciente refiere no recordar. Padre muerto a los 70 aos por shock sptico complicaciones de un sepsis por necrosis de la pierna izquierda consecuencia de la Diabetes mellitus diagnosticada 10 aos antes de su muerte Madre viva de 74 aos con diagnstico de hipertensin arterial desde hace 15 aos. El paciente refiere tener 6 hermanas y 5 hermanos todos menores, sin antecedentes patolgicos relevantes. El paciente tiene 2 hijos uno hombre de 18 aos y una mujer de de 24 aos, ambos sin padecimientos diagnosticados.

ANTECEDENTES PERSONALES: -Historia prenatal y perinatal: el paciente naci en un ncleo familiar semintale y en condiciones econmicas de pobreza, siendo el menor delos 8 hijos no fue un embarazo planeado por sus padres, pues ya era difcil mantener a 7 hijos. El estado emocional de la madre era de estrs y preocupacin por la situacin econmica familiar. La madre durante la gestacin padeca hipertensin, durante el parto no hubo complicacin alguna fue un parto natural el cual aconteci en el hogar del paciente. Primera infancia: la relacin madre e hijo fue mala, pues la madre tenia poco tiempo para dedicarle al bebe ya que tenia que atender a su esposo y a sus 7 hijos. Alimentacin: Menciona comer 3 veces al da en cantidades abundantes, las cuales ocnstan en un desayuno promedio de 2 huevos revueltos y un vaso de leche entera, almuerzo consistente en un caldo de frijoles o sopa de verduras con carne de res y una cena de caf con leche y galletas de harina de trigo. Carnes: 3 x 7 Frutas: 4 x 7 Verduras: 3 x 7 Cereales: 6 x 7 Adicciones: El paciente refiere consumir bebidas alcoholicas desde los 15 aos comenzando con un consumo de 6 latas de cerveza a la semana, hasta hace 2 aos que refiere haber dejado de consumirla a razn de 24 latas por semana.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS El paciente menciona haber sido intervenido quirrgicamente para extraer un objeto punzocortante de 30 cm. de longitud, el cual ingreso en el octavo espacio intercostal, lnea media axilar con direccin anteroposterior, caus dao en el lbulo derecho del hgado, sin causar repercusiones hematolgicas ni biliares. Se identific una hernia umbilical de 3 cm. de dimetro, apreciable a la vista y al tacto, el paciente refiere haber identificado esta hace aproximadamente 15 aos.

Presenta episodios epilpticos de forma espordica de frecuencia cada 2 ds aproximadamente con presencia de aura, y movimientos tonico clnicos los cuales diran entrre 1 y 2 minutos con ausencia de la conciencia posterior al episodio. El paciente refiere padecer hipertensin desde hace 15 aos, en la inspeccin se obtuvieron datos que corroboraban esta teora con una hipertensin grado I valores: 140/110 mm/Hg, la cual no presenta manifestaciones fsicas.

Padecimiento actual: Motivo de consulta: lo que propicio a que la familia recluyera al paciente en este hospital contra su voluntad fue un caso de violencia espontanea en contra de su hija causandaloe laceraciones, pero el paciente anteriormente haba presentado situaciones de ira espontanea con daos a terceros.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

rgano de los sentidos Ojos: refiere irritacin en la conjuntiva, no refiere alteraciones en la agudeza visual, niega fosfenos, dolor ocular, fotofobia diplopa. Odo: refiere dolor en odo izquierdo, refiere hipoacusia en el odo izquierdo, no refiere acufenos, otorraga ni otorrea. Nariz: niega alteraciones de la olfaccin (anosmia, cocosmia), epistaxis, rinorrea y congestin. Gusto: niega alteracin del sentido del gusto, traumatismo, disfona. Aparato digestivo Refiere evacuaciones solidas color caf claro, sin fetidez ni sangre sin dolor a la evacuacin con una frecuencia de 2

veces al da, niega pirosis, disfagia, nauseas, meteorismo, vomito. Aparato respiratorio Refiere rinorrea, no refiere disnea, no refiere tos, ni secreciones mucosas. Sistema Cardiovascular Refiere hipertensin arterial, niega angina de pecho, taquicardia, cianosis, edemas, ni fenmenos vasculares perifricos. Aparato genitourinario No refiere oliguria, anormales, dolor. hematuria secreciones uretrales

Sistema musculoesqueletico No Refiere mialgias ni artralgias, niega astenia, adinamia, hipotona muscular. Piel Niega equimosis, hematoma, tatuajes, eritema ni prurito. Sistema linftico Niega adenomegalia Sistema endocrino No refiere aumentos ni disminucin sbitos de peso, no refiere cambios bruscos en la temperatura corporal. Sistema nervioso

Refiere convulsiones, ansiedad, refiere insomnio, agresividad desde la adolescencia, refiere cambios espontneos de actitud.

Exploracin fsica
Signos Vitales TA: 140/110 mm Hg TEMP: 36.5 FC: 96 lat/min FR: 14 x min Talla: 1.66mts Peso: 81kg

Habitus exterior Paciente masculino, de tes moreno, exomrfico, picnico, su edad cronolgica corresponde a la edad de su apariencia, con ropa de hospital en buen estado, con actitud cooperadora.

Cabeza Braquioceflico, sin exositocis ni endocitosis, cabello corto, cano y hondulado, sin cicatrices en piel cabelluda, frente amplia sin cicatrices, sin dolor a la percusin de senos maxilares ni frontales, sencibilidad al tacto suave y dolor, sin

desviacin de los musculos faicels y buen tono muscular del msculo buccinador.

Ojos Cejas pobladas y simetricas sin cicatrices, pestaas cortas y escasas, ojos con implantacin simtrica, cornea hidratada, reflectiva al tacto y sin datos de opacidad del cristalino, esclertica ligermente hipermica, iris color marrn obscuro, pupilas isocricas, sencibles y relfectivas a la luz, con presencia de reflejo consensual, sin exoftlmia, movimientos oculares simtricos y una amplitud de 360. Al exmen de fondo de ojo se observan las retinas de color naranja amarillento, ausencia de excavacin fisiolgica, papila ptica en forma redonda color rojo anaranjado, bordes bien delimitados, mcula de bordes irregulares de un diametro de 2 mm. Aproximadamente, 2 arterias de superficie regular en su trayecto sin tortuocidades en los cuadrntes nasarl superior y temporal inferior del ojo derecho, 3 venas de bordes regulares sin tottuocidades en los cuadrantes temporarl superior y temporal inferior con ocultamiento arteriovenoso. En la exploracin del fondo de ojo izquierdo se obresvan en recorrido de 3 arterias en los cuadrantes temporal superior y temporal inferior, as como 3 venas en los cadrantes temporal superior y nasal superior sin confluencias con bordes regulares sin tortuosidades.

Oidos Pabellones auriculares simetricos, bien implantados a 4 cm. Aproximadamente de la linea de la comisura ocular lateral, sin deformidad en el conducto auditivo externo con presencia moderada de cerumen color amarillo claro y vellosidades abundantes en los dos tercios externos del conducto auditivo sin exostosis. Membrana timpnica con bordes reculares sin perforacin color rosa y presencia del triangulo lumnioso en posicin anteroinferior, test de Weber sin lateralizacin, test de Rinne positivo sin datos de hipoacusia neurosensorial. Nariz Nariz sin acn, aguilea simtrica, sin desviaciones, permeables y presencia de vellos nasales abundantes, mucosa color rosado, turbinas nasales ligeramente hipertrficas sin secrecin. Boca Labios simtricos atrficos color rosa plido, con prdida en la definicin del borde mucocutneo, mucosa oral hmeda color rosa coral plido, encias color rojo plido sin presencia de dolor a la palpacin, piezas dentales con caries en los primeros y segundos molares inferiores de ambos lados y 2 molar superior izquiero, con extraccin de los terceros molares superiores e inferiores, y proytesis dentales en 2 insicivos siperiores. Lengua de medioano tamao centrada, color rosa coral plido con papilas atrficas con halitosis, amigdalas bucales hipertficas sin edema, presencia de reflejo nauseoso a la

estimulacin del paladar blando, mucosa faringea color rosa coral sin edema ni puntos blancos.

Cuello Cuello cilindrico, corto, simtrico sin cicatrices, pulsos carotdeos palpables con una frecuencia de 96 latidos por minuto, tiroides no palpable sin crecimiento visible, sin dolor a la palpa, sin ingurgitaciones yugulares venosas, ausencia de nodos o masas palpables. Trax Normolineo sin cicatrices, implantacin simetrica de los pezones color rosa claro, respiracin sin dificultad, ausencia de tiros intercostales, regin inflaclavicular y esternal normal, movimientos de amplexin y amplexacin simtricos, a la percusin limites cardiotorxicos normales, presencia de claro pulmonar a la percusin, sin zonas de matidez, sin adenomegalias. Bases y pidces bien perfundidas y ventilasdas con presencia de murmullo vesicular de bajo tono, a la auscultacin de los focos cardicos se escucharon tonos bajos bradicardia, ruidos apagados e hipoacsticos en el foco pulmonar, con ritmo constante y regular de 96 latidos por minuto.

Abdomen Abdomen globoso, distendido, simtrico, sin presencia de masas ni pulsaciones, sin marcas de estras ni cicatrices,

patrn respiratorio visible, a la auscultacin son audibles borborigmos de bajo tono e intensidad, ocn una frecuencia de 12 por minuto, con ausencia de soplos vasculares. A la percusin es audible timpanismo en los cuadrantes superior izquierdo y ambos cuadrantes inferiores, con matidez heptica en el cuadrante superior derecho. Ausencia de dolor y resistencia abdominal a la palpacin superficial y profunda en los cuatro cuadrantes.

Pelvis y Perin Pelvis andrgena, sin presencia de inestabilidad en libro abierto y cerrado, abundante vello pbico sin enrrojecimiento, pene en flacidez, circuncidado, con coloracin del glande rosa claro, testiculos simtricos, sin masas a la palpacin ni dolor al tacto, no se realiz palpado rectal por falta de cooperacin del paciente.

Extremidades Superiores: Simtricas, sin cicatrces, ndulos ni marcas de estras, pulsos cubital, radial, braquial y axilar palpables de frecuencia regular de 96 pulsaciones por minuto, sin limitacin de movimientos de flexin, extencin y pronacin, hiporreflexico a los reflejos tricipital, bicipital y radial, uas normoimplantadas, espacios interdigitales sin presencia de lesiones drmicas ni cicatrices.

Inferiores: Simtricas, con postura en bipedestacin simtrica, sin defectos en el arco plantar medial, sin limitacin para los movimientos de flexin y extensin, arcos reflejos presentes en el reflejo rotuliano e hiporeflexia en el aquiliano, uas normoimplantadas, cin onicomicosis y presencia de descamacin queratsica en las plantas e intedigitos de ambos pies.

Neurolgicos Orientado en cuanto a persona lugar y tiempo si alteracin aparente de los pares craneales, sencible al tacto leve, presin, temperatura y dolor en la superficie cutanea de extremidades y tronco, asi como sencibilidad del rsostro a los estmulos dolorosos.

Examen mental Encontramos paciente consciente, cooperador a la entrevista, sin problemas para la deambulacin, que viste ropas de hospital en buenas condiciones de higiene y alio, aunque en momentos se encuentra fuera de tiempo, pero esta seguro de donde esta y el motivo por el cual lo ingresaron, durante la entrevista su atencin esta al exterior con desesperacin por irse, refiere afectuosidad, taquiplabico, y en ocasiones con palabras e ideas incompletas, no se reportan alteraciones en los patrones de alimentacin y sueo pero con errores de conducta, aunque previo a su ingreso se refiere descontrol de los impulsos y baja tolerancia a la frustracin.

Tratamiento

Diagnostico Multiaxial

Eje I Eje II Eje III

Esquizofrenia Paranoide No aplicable Epilepsia Hipertensin arterial Abandono de sus hijas 51-60

Eje IV Eje V