FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gob.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil Inicio de Gestin Peridica Fin de la Gestin

1804653739
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos X Casado Viudo

Guato Guevara Mara del Carmen

Divorciado Unin de hecho

2.3 Nacionalidad

Ecuatoriana

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

Pelileo 2871612

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

Av. Confraternidad Junto a los Bomberos Marycarm93@yahoo.es

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes SI SI NO NO

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal PERODO DESDE(ao-mes-da) HASTA(ao-mes-da) SI NO

NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PROVINCIA

CIUDAD

UNIANDES

Estudiante

2010-Octubre

2012-Septiembre

Tungurahua

Ambato

6.1 ACTIVOS
derechos y

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.

6.1.1 BIENES INMUEBLES TIPO DE BIEN (Referencia A) UBICACIN PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)
INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

matrcula)

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

MARCA

500 300 300

Carro

PVAD-673

Gran Vitara 2000

Chevrolet

8000

100 1000 2200

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

Ecuador

Ahorros

5663357900

Banco del PIchincha

500

SUBTOTAL USD

500

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

180182789-8

JEAN MASTER

Letra de Cambio

2000

SUBTOTAL USD SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

2000
12700

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2.1
Personal

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

TIPO DE CRDITO (Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

Ecuador

Jean Alex

4000

SUBTOTAL USD

4000

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

4000

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD USD USD

12700 4000 8700

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

Pelileo, 24 de Agosto del 2012

CIUDAD Y FECHA DECLARANTE

FIRMA DEL