Envejecimiento Saludable: Aspectos, Biolgicos, Psicolgicos y Sociales

Publicado por Editorial Universitas-UNED (2007)

Soledad Ballesteros (Directora) Directora del Programa Modular en Gerontologa Responsable del Programa de Doctorado en Envejecimiento y Enfermedades Neurodegenerativas
Universidad Nacional de Educacin a Distancia

NDICE
Prefacio............................................................................................................................. Agradecimientos...............................................................................................................

PRIMERA PARTE

Aspectos demogrficos, culturales y psicosociales del envejecimiento

Captulo 1. Envejecimiento saludable: Una introduccin Soledad Ballesteros Jimnez........................................................................... Captulo 2. Sociodemografa. La revolucin demogrfica del siglo XXI Rosa Gmez-Redondo, Ricard Gnova Maleras y Elena Robles................. Captulo 3. Los sentidos culturales del envejecimiento. Una aproximacin antropolgica Honorio Velasco Maillo.................................................................................. Captulo 4. Aspectos psicosociales del envejecimiento Ana V. Arias y Francisco Morales ............................................................

SEGUNDA PARTE Aspectos biolgicos y sanitarios del envejecimiento

Captulo 5. El envejecimiento fisiolgico: Los grandes sndromes geritricos Santiago Luis Ruiz Grima................................................................................ Captulo 6. El envejecimiento cerebral: Atencin integral al anciano en la consulta de neurologa Jos Luis Dobato............................................................................................

TERCERA PARTE Aspectos psicolgicos del envejecimiento

Captulo 7. Funcionamiento cognitivo en la vejez. Influencia de la actividad fsica y la dieta equilibrada Soledad Ballesteros Jimnez........................................................... Captulo 8. La motivacin en personas mayores. Francisco Palmero y Juan Jos Garca Meiln Captulo 9. El bienestar subjetivo y la felicidad en la vejez Beatriz Garca Rodrguez..............................................................................

CUARTA PARTE Modificacin de conducta, recursos humanos y control de calidad de los servicios gerontolgicos
Captulo 10. Modificacin de conductas problemticas en ambientes gerontolgicos Miguel Angel Vallejo Pareja y Carlos Manuel Jordn Cristbal................... Captulo 11. Valoracin Geritrica Integral: Trabajo en equipo en contextos geritricos Santiago Luis Ruiz Grima....................................................................... Captulo 12. El control de calidad, evaluacin y mejora continua en los Servicios e Instituciones Gerontolgicas Jos Manuel Reales Avils........................................................................

Prefacio
El objetivo de este libro es acercar al lector interesado conocimientos actualizados sobre el mundo de la vejez, un hecho universal que afecta a todos los seres vivos. A pocos meses de haberse aprobado la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia (BOE n 299 de 15 de diciembre de 2006), esperamos que este libro contribuya a concienciar al lector sobre uno de los principales retos de la poltica social de los pases desarrollados en los comienzos del siglo XXI. Este reto no es otro que tratar de dar respuestas adecuadas a las necesidades de las personas con necesidades especiales, la mayora de las cuales son personas mayores. La ley 39/2996 viene a dar respuesta a estas necesidades. El objeto de esta Ley es regular las condiciones bsicas que garanticen la igualdad en el ejercicio del derecho a la promocin de la autonoma personal y la atencin a las personas en situacin de dependencia con la colaboracin de todas las Administraciones pblicas y la garanta de la Administracin General del Estado de un contenido mnimo comn para todos los ciudadanos cualquiera que sea la parte del Estado Espaol donde habiten. El alto grado de envejecimiento de la poblacin espaola, a pesar de lo que tiene de positivo por tratarse de un logro importante de la sociedad (debido principalmente al avance de la medicina y a la mejora de las condiciones de vida) supone tambin un reto sin precedentes. Espaa se encontraba en el 2005 entre los 12 pases ms envejecidos del mundo, con unos niveles prximos a la media europea tanto en la proporcin representada por los espaoles de ms de sesenta y cinco aos en su conjunto, como en la relativa a los ancianos ms longevos (80+). Es significativo que el segmento de poblacin que ms va a crecer en los prximos aos el de los octogenarios. Cada vez las personas viven ms aos. Sin embargo, la idea que deseamos transmitir en este libro es

que no se trata de aadir ms aos a la vida, sino que los aos que se vivan estn libres de enfermedad; esto es, se vivan con salud fsica y mental. El libro est especialmente dedicado a aquellas personas que han decidido dedicar su esfuerzo profesional al cuidado y la atencin de las personas mayores, uno de los sectores con ms futuro en los prximos aos. Sobre todo, a nuestros alumnos del programa de formacin en Gerontologa (Programa de Experto Profesional en Gerontologa y Programa Modular Ttulos de Experto Universitario y Master-- en Gerontologa y Atencin a la Tercera Edad) del rea de la Salud de la UNED. Tambin va dirigido a los estudiantes de Tercer Ciclo e investigadores del Programa de Doctorado en Envejecimiento y Enfermedades Neurodegenerativas (MCD2003-00411) que han elegido dirigir sus esfuerzos al conocimiento y a la investigacin de los procesos cognitivos y cerebrales de las personas mayores, intentando comprender qu pasa en la mente y en el cerebro humano cuando las personas envejecen. La situacin de la poblacin espaola con los cambios demogrficos y sociales que se han producido en los ltimos aos ha conducido a una situacin caracterizada por un aumento progresivo de las personas mayores y muy mayores, y el consecuente aumento de las situaciones de dependencia. Mientras el nmero de personas que en Espaa tienen ms de 65 aos se ha duplicado en los ltimos 30 aos, el nmero de personas mayores de 80 aos se ha duplicado en 20 aos. Esta situacin demogrfica conlleva un aumento de los casos de dependencia entre las personas mayores. De todo lo anterior se deduce la necesidad de formar a un gran nmero de personas que dirijan sus esfuerzos profesionales a prestar la atencin y los cuidados que estas requieren y demandan estas personas.

A pesar de reconocer esta situacin y de defender la necesidad de atender a las situaciones de necesidad y dependencia que puedan tener las personas mayores, en este libro apostamos por el envejecimiento saludable y deseamos promover el envejecimiento sano fsica y mentalmente. Una forma de envejecer con salud, vitalidad, motivacin y emociones positivas que permita en envejecimiento saludable que evite en lo posible la situacin de dependencia.

Estructura de los Captulos

Esta obra est especialmente pensada y diseada para personas que siguen sus estudios a travs de la Enseanza a Distancia, impartida en la Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED). Esta estructura ha probado ser eficaz en la enseanza y el aprendizaje de los estudiantes de grado y postgrado desde hace aos. La metodologa seguida intenta ayudar al estudiante-lector en el proceso de su propio aprendizaje, haciendo que se interese por el tema. Los captulos del libro tienen todos ellos la misma estructura comenzando por un Sumario de los contenidos que se van a desarrollar en el mismo, seguido de una seccin de Introduccin al tema. El objetivo de esta seccin es motivar al lector sobre los contenidos que se desarrollan a continuacin en el cuerpo del captulo. A la presentacin de los contenidos, sigue un Resumen donde se incluyen los puntos ms importantes que conviene retener. La funcin de esta seccin es que pueda utilizarse para un rpido repaso de las principales ideas expuestas en el captulo. De esta forma, se puede fcilmente afianzar lo aprendido. El aprendizaje puede completarse leyendo alguna de las referencias bibliogrficas que se recomiendan en la seccin Lecturas recomendadas. La seccin Palabras clave intentar ser como un diccionario especializado en el que se definen los trminos tcnicos que se manejan en el captulo.

Una seccin importante es la de Preguntas de revisin que aparece al final del captulo. Est demostrado cientficamente que la revisin y comprobacin de lo estudiado ayuda a mejorar y reforzar el aprendizaje realizado. Un buen nmero de trabajos de investigacin publicados en el nmero monogrfico (Revisores Son y

Vandierendonck) Bridging Cognitive Science and Education" del European Journal of Cognitive Psychology (2007) confirman la afirmacin anterior. Finalmente, el cuerpo o parte central de cada Captulo hace uso de Figuras, Tablas y Recuadros que tienen como principal objetivo centrar la atencin del lector y ayudar a asimilar los contenidos e ideas principales desarrollados en el mismo.

Agradecimientos
La directora de esta obra agradece al Ministerio de Trabajo y Asuntos SocialesIMSERSO la concesin de la ayuda para realizar el proyecto de investigacin (Ref.: 65/2006) Influencia de la actividad fsica y la dieta equilibrada en la prevencin del envejecimiento cognitivo que ha mostrado la importancia de llevar una vida activa para la conservacin y mejora de ciertos procesos cognitivos que se deterioran tempranamente durante el proceso de envejecimiento. Tambin agradece al Ministerio de Educacin y Ciencia, Direccin General de Investigacin, la financiacin del proyecto (Ref.: SEJ2004-00752/ PSIC) Envejecimiento cognitivo: Bsqueda de
marcadores para predecir el deterioro cognitivo en el envejecimiento normal y en la Enfermedad de Alzheimer.

Envejecimiento Saludable: Aspectos Biolgicos, Psicolgicos y Sociales

Soledad Ballesteros (Directora)

Universidad Nacional de Educacin a Distancia

PRIMERA PARTE

Aspectos Demogrficos, Culturales y Psicosociales del Envejecimiento

Captulo 1

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE: UNA INTRODUCCIN

Soledad Ballesteros Jimnez
Universidad Nacional de Educacin a Distancia

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SUMARIO 1.1. Introduccin 1.2. Aspectos demogrficos, culturales y psicosociales del envejecimiento 1.3. Aspectos biolgicos y sanitarios del envejecimiento 1.4. Aspectos psicolgicos del envejecimiento 1.4.1. Concepto de envejecimiento cognitivo 1.4.2. Envejecimiento y plasticidad cerebral 1.4.3. Principales cambios que se producen en los procesos cognitivos con la edad 1.4.4. Motivacin, bienestar subjetivo y felicidad en la vejez 1.5. Modificacin de conducta, recursos humanos y control de calidad de los servicios gerontolgicos 1.6. Resumen 1.7. Lecturas recomendadas 1.8. Palabras clave 1.9. Preguntas de revisin 1.10. Referencias bibliogrficas

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1.1. Introduccin
El envejecimiento es un fenmeno que afecta a todos los seres vivos, aunque de manera diferente o con distinta intensidad (Arking, 1991). El ser humano no es una excepcin. El tema central de este libro es el envejecimiento saludable. Todas las personas, como seres vivos que son, tienen que pasar por esta fase de la vida a no ser que un accidente o una enfermedad les impida que lleguen a la vejez. En este libro queremos resaltar la importancia de promover el envejecimiento sano, activo y saludable que evite en lo posible el envejecimiento patolgico. Desde hace tiempo los investigadores se han interesado por intentar descubrir los factores que pudieran tener efectos beneficiosos y que pudieran contribuir a promover el envejecimiento saludable. El estilo de vida en sus distintos aspectos ha recibido bastante atencin en los ltimos aos y la evidencia acumulada a travs de los resultados obtenidos en numerosos estudios sugiere que un estilo de vida fsicamente activo puede ayudar a atenuar los efectos negativos asociados al envejecimiento fisiolgico, reduce el riesgo de padecer ciertas enfermedades cardiovasculares y puede mejorar el funcionamiento cognitivo. La neurociencia cognitiva ha mostrado que enfermedades cerebrales

neurodegenerativas como el Parkinson y el Alzheimer producen una prdida permanente de neuronas sin la posibilidad hasta ahora de regeneracin celular. Sin embargo, estudios recientes con roedores, primates y seres humanos han encontrado evidencia de que ciertas reas del cerebro tienen la posibilidad de regenerarse aunque no se conocen los mecanismos a travs de los cuales se produce esta reparacin. La exposicin a un ambiente enriquecido (mayores oportunidades de aprendizaje, aumento de las interacciones sociales y mayor actividad fsica) se ha encontrado que tiene efectos positivos. En roedores adultos el ejercicio voluntario por s solo es suficiente para aumentar la neurognesis en el giro dentado (van Praag, Kempermann, y Gage, 1999).

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En seres humanos, estudios realizados con imgenes cerebrales por resonancia magntica funcional relacionan la influencia del ejercicio fsico regular, no solo con la mejora de la funcin cardiovascular sino tambin con la reduccin de la prdida de tejido cerebral en el envejecimiento humano (Colcombe et al, 2003). Adems, estudios realizados con potenciales evocados han mostrado que mayores niveles de actividad fsica en personas mayores estn asociados a la reduccin de los recursos neurales dedicados a responder a tareas cognitivas sencillas (MacDowell, Kerrick, Santa Maria, y Hatfield, 2003). Todos estos datos invitan por s solos a continuar investigando en este tema de mxima actualidad. Este libro consta de 12 captulos estructurados en torno a cuatro partes bien diferenciadas. La Primera Parte se ocupa de los aspectos demogrficos, culturales y psicosociales del envejecimiento. Gmez-Redondo, Gnova y Robles (Captulo 2) analizan el cambio demogrfico que se ha producido en el siglo XX. Este cambio ha llevado a la poblacin espaola a convertirse en una de las poblaciones ms envejecidas del mundo debido especialmente a dos factores: al descenso de la mortalidad (en concreto, por el incremento de la longevidad) y el descenso de la fecundidad. Un objetivo principal del captulo es estudiar detenidamente el binomio envejecimientolongevidad y su relacin con la salud. En el Captulo 3, Velasco realiza una aproximacin desde la antropologa a los sentidos del envejecimiento en las distintas culturas. La vida humana est formada por una secuencia de etapas y el concepto de envejecimiento se encuentra indisolublemente ligado a las organizaciones sociales (parentesco, sistemas de valores y creencias). El saber antropolgico ayuda a comprender la vejez proporcionando una visin cros-cultural que nos permite comparar y apreciar diversos modos de atravesar las distintas etapas de la vida, y especialmente la

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vejez. Finalmente, en el Captulo 4, Arias y Morales nos acercan a comprender el envejecimiento desde el enfoque psicosociolgico. La Segunda Parte del libro est formada por dos captulos que estudian el fenmeno del envejecimiento desde el punto de vista biolgico, neurolgico y mdicosanitario. En el Captulo 5, Ruz Grima analiza las principales teoras del envejecimiento fisiolgico para centrarse en los grandes sndromes geritricos como la incontinencia urinaria, la depresin, las cadas, la hipotermia o la malnutricin que constituyen muchas veces manifestaciones de diversas patologas que condicionan la situacin funcional del anciano y dificultan o impiden el envejecimiento sano. En la primera parte del Captulo 6, Dobato analiza el envejecimiento fisiolgico normal del sistema nervioso y los cambios que se producen en la personalidad, la conducta y la cognicin en el anciano. La segunda parte del mismo est dedicada al estudio de enfermedades neurolgicas concretas producidas por el envejecimiento cerebral patolgico. La Tercera Parte de esta obra se dedica al estudio de los aspectos psicolgicos del envejecimiento. El Captulo 7 revisa resultados de la neurociencia cognitiva que muestran que los cambios cerebrales que se producen con la edad son ms marcados en unas zonas del cerebro que en otras. Concretamente, en estos momentos est bien documentada la especial vulnerabilidad de la corteza prefrontal y el hipocampo, regiones especficamente relacionadas con el control de la atencin y las funciones ejecutivas, y con la memoria episdica, respectivamente. En este captulo revisamos los resultados de un estudio reciente en el que hemos encontrado efectos positivos del ejercicio fsico y la dieta rica en elementos antioxidantes en el mantenimiento de ciertos procesos cognitivos como son el control ejecutivo y la velocidad de procesamiento de la informacin, dos procesos que se deterioran con la edad. Palmero y Meiln, en el Captulo 8, analizan el

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tema de la motivacin en las personas mayores considerando principalmente tres aspectos: El concepto del proceso de motivacin, la importancia de la edad en los motivos de los mayores, y el anlisis de algunos motivos fundamentales en los mayores. Garca, en el Captulo 9, trata un tema importante cuando pensamos en la vejez, el bienestar subjetivo y la felicidad. En contra de lo que se piensa, no existen fundamentos cientficos que sustenten la creencia bastante extendida de que las personas mayores sienten menos bienestar subjetivo y son ms infelices que los jvenes, a pesar de las situaciones de prdida que suelen producirse a esas edades. Finalmente, la Cuarta Parte de este libro trata de la modificacin de conductas problemticas en contextos gerontolgicos, de los recursos humanos y del control de calidad de los servicios en centros residenciales. El Captulo 10 aborda un interesante tema desde el punto de vista prctico, proponiendo tcnicas eficaces de modificacin de conductas que resultan problemticas en ambientes gerontolgicos. Vallejo y Jordn presentan una serie de mtodos dirigidos a aumentar las conductas adaptadas de los residentes en instituciones de mayores y a eliminar las conductas problemticas que ms frecuentemente se producen en estos centros, dificultando la convivencia entre los mayores y produciendo un deterioro en las relaciones con el personal. Ruz Grima, en el Captulo 11, se ocupa de la valoracin geritrica integral y presenta los instrumentos y tcnicas ms utilizados en este campo, dedicando especial atencin a la organizacin del trabajo en contextos geritricos. Finalmente, en el Captulo 12, Reales trata del control de la calidad en las instituciones y de la evaluacin y la mejora continua de los servicios que prestan a los usuarios de las residencias de personas mayores.

1.2. Aspectos demogrficos, culturales y psicosociales del envejecimiento

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Una caracterstica importante de los pases desarrollados es el envejecimiento de su poblacin. Al envejecimiento actual de la poblacin espaola se llega por dos factores principales: (a) el aumento de la esperanza de vida de la poblacin; y (b) la disminucin de la tasa de natalidad. Como sealan Gmez Redondo, Maleras y Robles (Captulo 2), Espaa est actualmente entre los 12 pases ms envejecidos del mundo, con unos niveles prximos a la media europea tanto en la proporcin representada por los espaoles de ms de sesenta y cinco aos en su conjunto, como en la relativa a los ancianos ms longevos (los de ms de 80 aos de edad). Gmez Redondo y colaboradores realizan un estudio pormenorizado de los factores que han contribuido al envejecimiento de la poblacin espaola durante la segunda mitad del siglo XX, haciendo hincapi en la reduccin de la natalidad, las migraciones y el descenso de la mortalidad como las principales causas de este fenmeno demogrfico. Como muy acertadamente recuerdan estos investigadores, la conquista de la longevidad aunque puede entenderse como un logro por lo que implica de control sobre la muerte, en s misma no es sinnimo de salud ya que una larga vida no significa necesariamente que la vida haya sido vivida con calidad de vida; esto es, con salud. A travs de un interesante anlisis demogrfico de la poblacin espaola en relacin con la salud, estos autores sealan ciertas tendencias relevantes como son el hecho de que, sobre todo en las mujeres, paralelamente al aumento de la esperanza de vida al nacer se produzca un aumento de vida media, proporcionalmente mayor en las edades ancianas que en el resto de la poblacin. Adems, a pesar de que a lo largo del ciclo vital se produce una disminucin de la salud y aumenta de la discapacidad, la esperanza de vida en buena salud percibida y sin discapacidad aumenta entre los ancianos en la misma medida que la esperanza de vida a los 65 aos. Estos autores sealan tambin que las enfermedades de las que mueren los espaoles no son las

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mismas que las que reducen su calidad de vida durante la vejez. La situacin espaola es un ejemplo de equilibrio con frecuentes oscilaciones entre la larga vida alcanzada por su poblacin y la salud que se disfruta al llegar a la ancianidad. Un dato interesante es que aunque las mujeres viven ms aos que los hombres, estos disfrutan de mejor salud, producindose lo que se ha denominado la feminizacin de la poblacin anciana, pero tambin de la discapacidad. Aunque la mayora de las personas tienen un envejecimiento normal, debido al fenmeno del envejecimiento de la poblacin, cada vez ms personas van a tener un envejecimiento patolgico. De aqu que uno de los desafos ms importantes de las sociedades desarrolladas sea encontrar formas eficaces que permitan afrontar el rpido envejecimiento de la poblacin, y dar respuestas adecuadas a los problemas que plantean la discapacidad y el envejecimiento fsico y cognitivo de la poblacin (Ballesteros, 2004). El buen funcionamiento cognitivo es uno de los principales determinantes de la calidad de vida de las personas mayores. El envejecimiento, pero sobre todo enfermedades neurodegenerativas asociadas a la edad como el Alzheimer y el Parkinson producen trastornos cognitivos y conductuales que disminuyen de forma importante la calidad de vida de las personas mayores que padecen estas enfermedades y de sus familias y afectan a toda la sociedad en su conjunto ya que inciden negativamente aumentando los costes de los servicios sanitarios. Las personas viven actualmente muchos ms aos que vivan hace un siglo. Sin embargo, las preguntas que debemos plantear tienen que ver con qu puede hacerse para mejorar la calidad de vida de las personas mayores, cmo pueden estas personas mejorar su bienestar fsico, social y, sobre todo, mental; cmo puede ampliarse la esperanza de vida saludable de un nmero cada vez mayor de personas, qu puede

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hacerse para que las personas mayores sean ms productivas y cmo se puede mejorar su calidad de vida. El envejecimiento no es solamente un proceso individual y biolgico, defiende Velasco (ver Captulo 3), sino se trata de un proceso mediado por la cultura en el sentido de que las etapas de la vida no tienen un carcter universal a travs de todas las culturas. De aqu que en las sociedades humanas, la vejez tenga distintos significados y valores. En algunas sociedades los grados de edad son importantes y sirven como principio organizativo dentro del grupo. El envejecimiento se define y se percibe como estar en posesin de saberes. El viejo es el sabio del grupo. En este sentido, la edad no se cuenta de modo cronolgico por los aos vividos sino como modos de control que la sociedad utiliza para que se cumplan ciertos roles rituales que garanticen el buen funcionamiento del grupo social. Con la edad, sus miembros cambian de estatus, de posicin relativa dentro del grupo. Frente a esta manera tradicional de entender la vejez, en las sociedades modernas la vejez tiene un destino individual, habiendo quedad prcticamente desprovista de roles. Como seala Velasco, en las sociedades post-industriales el envejecimiento ya no se entiende como estar en la posesin de saberes sino por la decadencia del cuerpo, y nos permitimos aadir, por de deterioro de los procesos cognitivos. La forma de entender la vejez en la actualidad, se centra en el cuerpo que es objeto de atencin y recelo ante la aparicin de ciertos sntomas que presagian la decadencia. Para una sociedad que se centra en el cultivo del cuerpo resulta muy duro percibir su decadencia. A esto se une que los viejos son apartados de los roles pblicos, de la vida productiva, de las responsabilidades polticas y econmicas.. El cultivo del cuerpo, tan importante en la juventud, empieza a descuidarse en muchos casos con la aparicin de los sntomas de la vejez. Un fenmeno caracterstico de las sociedades post-industriales,

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segn Velasco, es la resistencia al envejecimiento que se manifiesta como un rechazo por parte de los mayores a llegar a ser una carga para los dems, especialmente los hijos. Una forma que adopta esta resistencia a la vejez es intentando mantener la buena imagen fsica, queriendo enmascarar la edad cronolgica con pautas cuidadas de arreglo personal, pero sobre todo, manteniendo un elevado nivel de actividad. Esta actividad puede entenderse a muchos niveles por tratarse de una palabra polismica. Estos niveles van desde la actividad fsica hasta la implicacin en actividades de ocio o la participacin en la vida social. Todo esto sugiere, Segn Velasco, la focalizacin en el cuerpo caracterstica de la sociedad actual supone una forma de hacerse presentes los seres humanos en la sociedad en la que desarrollan sus vidas. Arias y Morales, en el Captulo 4, introducen al lector en el marco sociolgico del envejecimiento de las sociedades modernas que sirve para analizar las tendencias poblacionales. Este enfoque permite introducir el concepto de esperanza de vida que tendr un impacto directo en el ciclo vital de las personas. En l se describe la herramienta grfica que sirve al estudio de las tendencias poblacionales: las pirmides poblacionales y se destaca el tipo y el valor de la informacin que aportan. Posteriormente se completa el estudio del envejecimiento actual analizando los procesos sociales y societales que lo han impulsado. El ncleo central del captulo se dedica al anlisis psicosocial del envejecimiento. Esta perspectiva introduce al lector en el envejecimiento como un fenmeno construido socialmente y en el anlisis de los factores que inciden en la experiencia del envejecimiento. El estudio de los estereotipos de la edad permite identificar una serie de creencias sobre el envejecimiento que estn ampliamente difundidas en la sociedad. Se describen los efectos de los estereotipos en la percepcin, de los mayores y los mecanismos a travs de los que actan. Otro concepto importante es el del de

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edadesmo en el sentido de que el grupo de los mayores es evaluado ms negativamente que otros grupos de edad.

1.3. Aspectos biolgicos y sanitarios del envejecimiento

El envejecimiento es un hecho demogrfico y cultural pero se trata indudablemente de un hecho biolgico que ni siquiera es exclusivo del ser humano ya que por l pasan todos los seres vivos sin excepcin. Lo importante, sin embargo, es que no afecta a todas las personas por igual. Pero adems, ni siquiera afecta por igual a los distintos rganos del cuerpo humano y, en especial, del cerebro. La Segunda Parte de este libro se dedica al estudio de los aspectos biolgicos, neurolgicos y mdicosanitarios relacionados con el envejecimiento desde dos vertientes importantes, una ms general dedicada a describir aquellos sndromes ms frecuentes en el anciano (Captulo 5) y otra dedicada ms directamente al estudio de las enfermedades de los mayores que tienen su base en el mal funcionamiento del sistema nervioso y, en especial, del cerebro (Captulo 6). Como acertadamente seala Ruiz Grima (Captulo 5), en muchos casos, la edad cronolgica de una persona no se corresponde con su edad biolgica. Podemos encontrarnos con personas mayores que presentan un organismo joven, pero tambin puede darse el caso contrario; esto es, personas jvenes cuya edad biolgica es mayor que su edad cronolgica. Sin embargo, como recuerda Ruiz Grima, a pesar de que se ha intentado medir la edad biolgica de las personas, hasta ahora no se han realizado progresos dignos de mencin. En este Captulo se define el concepto envejecimiento desde el punto de vista fisiolgico y se pasa revista a las principales teoras que se han propuesto para tratar de explicar el envejecimiento. Una parte importante del captulo se dedica al estudio de los grandes sndromes geritricos. El diagnstico temprano y la

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prescripcin del tratamiento ms adecuado para cada caso es de primordial importancia y contribuye muy directamente a la calidad de vida de los mayores. Si es importante conocer los grandes sndromes geritricos que afectan al buen funcionamiento de los distintos rganos y sistemas, no lo es menos adquirir ciertos conocimientos sobre las bases del envejecimiento cerebral. Dobato en el Captulo 6 expone los mecanismos principales a los que se han atribuido el envejecimiento de las clulas del sistema nervioso. El objetivo de autor es proporcionar al lector una visin general del envejecimiento cerebral, normal y patolgico, y su atencin en una consulta de Neurologa. Dobato, presta una especial atencin al estudio del envejecimiento cerebral patolgico, centrndose especialmente en la demencia, en general, y en la enfermedad de Alzheimer, en particular, debido a que se trata de la demencia ms frecuente. No en vano se denomina a esta enfermedad neurolgica la epidemia del siglo XXI por sus consecuencias y repercusiones sanitarias y sociales. Tambin se detiene a tratar los trastornos extrapiramidales y cerebrovasculares ms frecuentes en el anciano, indicando brevemente una serie de herramientas diagnsticas tiles en la valoracin de estos trastornos.

1.4. Aspectos psicolgicos del envejecimiento

El envejecimiento est asociado con el deterioro de muchos procesos sensoriales y cognitivos (Baltes y Linderberger, 1997) y de muchas funciones psicolgicas y cerebrales (Rodrigue y Raz, 2004). La vejez viene acompaada de transformaciones estructurales y funcionales importantes en prcticamente todos los rganos y sistemas, incluido el Sistema Nervioso Central (SNC) (Raz, 2001). Los cambios principales se producen en reas de la corteza cerebral frontales, parietales y temporales. El estudio de los volmenes de las distintas regiones corticales ha mostrado la vulnerabilidad

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temprana de la corteza prefrontal lateral implicada en las funciones de control ejecutivo y del control de la atencin y del hipocampo y del sistema temporal-medio del que depende la memoria episdica (ver Figura 1.1). Este deterioro cerebral parece ser la causa del deterioro de estas funciones cognitivas con la edad. Sin embargo, no se ha encontrado deterioro en tareas de vocabulario y de memoria implcita (facilitacin perceptiva no consciente) ya que la actuacin de los mayores es semejante a la de los adultos jvenes (Ballesteros y Reales, 2004; Ballesteros, Reales, & Garca, en prensa; Park et al., 1996).

Figura 1.1. Vista del cerebro humano en el que se muestra la localizacin del hipocampo, la circunvolucin del parahipocampo, y la corteza prefrontal.

Dado el aumento del nmero de personas mayores en la sociedad actual y el elevado coste personal, econmico, social, personal y familiar asociado al deterioro

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cognitivo y a la dependencia que produce es fundamental identificar los factores que puedan ayudar a reducir o, incluso, invertir el deterioro cognitivo. Una serie de resultados recientes bastante prometedores parecen confirmar la relacin existente entre la buena forma fsica cardiovascular y la degeneracin neural; esto es, parece que las prdidas de tejido neural, habituales en el envejecimiento, pueden reducirse con el ejercicio fsico (Colcombe et al., 2003). En el Captulo 7 se resaltan algunos resultados recientes que apoyan la idea de que el ejercicio fsico continuado puede ser una forma de intervencin que favorezca la conservacin de las funciones cognitivas durante el proceso de envejecimiento o, al menos, alguna de ellas. La investigacin sobre el envejecimiento cognitivo es hoy una nueva frontera de las ciencias humanas (Dixon y Nilsson, 2005) que integra las aportaciones de la psicologa cognitiva del envejecimiento y la psicologa del ciclo vital. En la actualidad, disciplinas cientficas como la neurociencia, la farmacologa, la epidemiologa, la gentica, la biologa y las ciencias de la salud estn realizando aportaciones muy interesantes al estudio del envejecimiento cognitivo. En concreto, hay que resaltar las aportaciones que est realizando en la comprensin de lo que significa el envejecimiento cognitivo una nueva disciplina conocida como neurociencia cognitiva del envejecimiento (Cabeza, Nyberg, y Park, 2005). El principal objetivo de esta ciencia es el estudio de los cambios que se producen en el cerebro humano a nivel neural como consecuencia del envejecimiento. El estudio de los cambios anatmico-fisiolgicos ha consistido preferentemente en la descripcin de los procesos de atrofia cerebral y en la prdida de sinapsis. En la actualidad, cada da son ms numerosos los estudios que combinan el estudio de los procesos cognitivos desde un punto conductual con la aproximacin neurolgica. De esta forma, esta siendo posible estudiar los efectos del

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envejecimiento, tanto en los procesos cognitivos como en los cerebrales (Cabeza et al., 2005).

1.4. 1. Concepto de envejecimiento cognitivo Todos los seres vivos con el paso del tiempo sufren un deterioro fsico que conduce al final irreversiblemente a la muerte. El hombre, como el resto de los seres vivos, nace, se desarrolla, se reproduce y muere. Una vez superado el periodo de la vida reproductiva, entra en un proceso de involucin y deterioro progresivo de sus funciones fsicas y mentales que le va a llevar a la muerte cierta, aunque cada vez se produzca ms tarde. Lo que ocurre es que incluso dentro de una misma especie, todos los individuos no envejecen al mismo tiempo ni lo hacen de la misma forma. En cada caso particular, los factores genticos interactan con factores ambientales para producir una amplia diversidad de modos y tiempos de envejecer. El componente ambiental marca las pautas del envejecimiento. Por eso, es importante tener muy presente que cada individuo tiene en su mano mejorar su calidad de vida fsica y mental en esta etapa de la vida. La adhesin a formas de vida activa y saludable a lo largo de la vida contribuye a que las personas envejezcan de forma saludable. Hay que comprender que seguir pautas de vida saludable redunda en el mantenimiento de la salud fsica y mental de las personas mayores. Los investigadores en envejecimiento cognitivo han intentado descubrir si el deterioro cognitivo asociado a la edad puede explicarse mediante un nico mecanismo psicolgico. Como se ha observado que este deterioro es bastante generalizado en un amplio nmero de habilidades mentales, los investigadores han intentado buscar una causa comn a los cambios cognitivos asociados a la edad en la creencia de que debe

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existir un mecanismo causal nico, responsable de los cambios evolutivos encontrados (ver Ballesteros, 2002). Hay que distinguir entre envejecimiento normal y envejecimiento patolgico. Por el primero se entiende aquella forma de envejecer se produce sin que se den enfermedades mentales o biolgicas; se trata de personas mayores que no padecen patologas de tipo fsico o psicolgico a pesar de que muchas de ellas puedan tener una edad avanzada. El envejecimiento patolgico, por el contrario, se caracteriza por un envejecimiento que viene marcado por distintas enfermedades fsicas y mentales. Un ejemplo tpico del envejecimiento patolgico es el que se produce cuando la persona mayor padece la demencia conocida como enfermedad de Alzheimer (Baltes y Baltes, 1990). La calidad de vida de las personas mayores va a depender del tipo de envejecimiento que tengan. No nos cansaremos de subrayar que las personas pueden hacer mucho por conseguir un envejecimiento activo.

1.4.2. Envejecimiento y plasticidad cerebral Los resultados de ms de un siglo de investigacin sobre el envejecimiento cerebral indican que con la edad se produce una reduccin en el peso y volumen del cerebro de en torno a un 2% por cada dcada que pasa (Raz, 2001). Estos cambios se producen incluso en los mayores sanos que no muestran grandes declives en sus procesos cognitivos (Raz et al., 2005). La neurociencia cognitiva actual utiliza la tcnica de las imgenes cerebrales para estudiar las transformaciones estructurales y funcionales que se producen en las distintas formaciones del cerebro en el curso del envejecimiento. Estos estudios han puesto de manifiesto que el sistema nervioso central presenta alteraciones asociadas a la edad y que estos cambios son ms marcados en unas zonas del cerebro que en otras (Raz, 2001; Raz et al., 2004; Rodrigue y Raz, 2004; Raz et al., 2000). Para explicar lo qu ocurre en el

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cerebro humano durante el proceso de envejecimiento, la neurociencia ha propuesto la hiptesis de la dediferenciacin. Segn esta hiptesis existe menos especificidad entre los mayores que entre los jvenes en aquellas regiones del cerebro encargadas de realizar las diferentes tareas cognitivas (Cabeza, 2002). Esto significa que los mayores utilizan otras reas corticales para compensar la prdida de eficiencia neural en ciertas zonas del cerebro, como puede ser la corteza prefrontal. Otros investigadores, sin embargo, lo interpretan como una seal del deterioro cognitivo. Estos resultados sugieren que incluso las personas que envejecen de forma patolgica pueden beneficiarse cognitivamente realizando ejercicio fsico. Los resultados disponibles hasta ahora resultan insuficientes y la investigacin futura deber aclarar los efectos moderadores que ejercen sobre el envejecimiento cognitivo factores como el tipo de entrenamiento, la duracin del programa y la duracin de las sesiones de entrenamiento. El estudio reciente de los volmenes de distintas regiones de la corteza cerebral asociadas a diferentes procesos cognitivos ha confirmado la diferente vulnerabilidad de la corteza prefrontal lateral (implicada en las funciones ejecutivas y el control de la atencin) que muestra un lento declive del volumen cortical durante el proceso de envejecimiento. La zona del hipocampo (implicado en la memoria episdica voluntaria y consciente) muestra un declive acelerado a partir de los 50 aos de edad (Raz et al., 2004). La lesin en esta zona del cerebro produce amnesia comparable al deterioro de la memoria mostrado en la demencia tipo Alzheimer (Ballesteros, 2002; Ballesteros y Reales, 2004; Prull, Gabrieli, y Bunge, 2000). Numerosos estudios en vivo de la corteza cerebral en humanos muestran diversos grados de reduccin asociados a la edad en reas bien delimitadas del cerebro. La parte ms deteriorada es la corteza prefrontal, a esta le siguen las regiones temporales y parietales de la corteza cerebral. Por el contrario, los lbulos occipitales son los que muestran los menores efectos asociados a la edad (Raz,

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2001). Esto explicara la memoria implcita intacta que muestran los mayores para estmulos procesados a partir de las distintas modalidades sensoriales (visin, tacto, audicin). La principal tarea de la neurociencia cognitiva es descubrir las relaciones existentes entre el cerebro y la conducta. Si queremos disear programas de intervencin efectivos tendentes a superar o aliviar los efectos negativos del envejecimiento, es preciso comprender cmo se relacionan los cambios producidos en la estructura del cerebro con los cambios conductuales, y en qu medida ciertas variables relacionadas con estilos de vida saludables y activos, una dieta equilibrada y otros factores pueden prevenir el deterioro cognitivo producido como resultado de las alteraciones del sistema nervioso central (SNC) y pueden contribuir a proporcionar a los mayores una mejor calidad de vida. Enfermedades cerebrales neurodegenerativas como el Parkinson y el Alzheimer producen una prdida permanente de neuronas sin la posibilidad hasta ahora de que se produzca la regeneracin celular. Sin embargo, estudios recientes con roedores, primates y seres humanos han encontrado que ciertas reas del cerebro tienen la posibilidad de regenerarse aunque no se conozcan los mecanismos a travs de los cuales se produce esta reparacin. La exposicin a un ambiente enriquecido (mayores oportunidades de aprendizaje, aumento de las interacciones sociales y mayor actividad fsica) aumenta la neurognesis en el giro dentado de roedores adultos (van Praag, Kempermann, y Gage, 1999). En seres humanos, estudios realizados con imgenes cerebrales por resonancia magntica funcional relacionan la influencia del ejercicio fsico regular, no solo con la mejora de la funcin cardiovascular sino tambin supone una base biolgica slida del beneficio del ejercicio en la salud cerebral de los mayores con la reduccin de prdida de tejido cerebral en el envejecimiento humano (Colcombe et al, 2003). Por otro lado, estudios sobre la actividad cerebral realizados con potenciales evocados han mostrado que mayores niveles de actividad fsica en personas

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mayores estn asociados a la reduccin de los recursos neurales dedicados a responder a sencillas tareas cognitivas (MacDowell, Kerrick, Santa Maria, y Hatfield, 2003).

1.4.3. Principales cambios que se producen en los procesos cognitivos con la edad
Se sabe que los procesos sensoriales sufren un deterioro con la edad y parecen indicar el estado del funcionamiento neurobiolgico. Otras habilidades mentales como la velocidad perceptiva, el razonamiento, la memoria episdica, la fluidez verbal o la inteligencia, tambin se deterioran con la edad (Baltes y Linderberger, 1997). Sin embargo, existen habilidades mentales como el vocabulario y la memoria implcita que apenas sufren deterioro con la edad (Park et al., 1996; Ballesteros & Reales, 2004; Ballesteros, Reales, y Mayas, 2007). De estos mecanismos, el menos conocido es el de la inhibicin y es, junto a los distintos sistemas de memoria, el que requiere ms investigacin en la actualidad. Sin embargo, la inhibicin hay que entenderla como una funcin multifactorial ms que como un concepto nico. Los problemas inhibitorios no dependen exclusivamente de la corteza prefrontal sino que, como ha indicado Andrs (2006), tambin dependen de la corteza parietal y temporal, y probablemente de otras regiones subcorticales. El deterioro de las funciones cognitivas con la edad puede ir desde el dficit ligero de la memoria declarativa, que se manifiesta a travs de las llamadas quejas de memoria, (Ballesteros, 2002) hasta la demencia (como la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y otros tipos de demencia). Los procesos que ms se deterioran con la edad son la velocidad de procesamiento de la informacin, la memoria episdica, los procesos de control ejecutivo y la atencin selectiva. Otros procesos psicolgicos no sufren apenas deterioro durante el proceso de envejecimiento. Por ejemplo, sabemos que la memoria implcita evaluada a travs de la facilitacin perceptiva para estmulos

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procesados a travs de las distintas modalidades sensoriales, como la visin (Ballesteros et al., 2007), el tacto (Ballesteros y Reales, 2004) o el olfato (Fusari y Ballesteros, 2006) se mantienen sin apenas cambios con la edad. Lo mismo ocurre con el vocabulario y el conocimiento verbal (Ballesteros, 2002). Estudios recientes de nuestro laboratorio han mostrado que la memoria implcita de objetos presentados al tacto sin visin se mantiene, no slo en mayores sanos controles, sino tambin en enfermos de Alzheimer (EA) en las primeras fases de la enfermedad. Esta facilitacin perceptiva es semejante en los mayores que en los adultos jvenes. Numerosos estudios han mostrado que existen diferencias significativas en la actuacin de adultos jvenes y mayores en tareas de memoria episdica (explcita). La memoria declarativa (explcita, consciente) de los jvenes es mejor que la de los viejos (LaVoie y Light, 1994). Se ha observado que las personas mayores presentan mejor memoria declarativa para la informacin adquirida antes en la vida que para la informacin adquirida ms recientemente. Todos tenemos experiencias en las que los viejos demuestran que se acuerdan mejor de hechos de su infancia y juventud mientras tiene dificultad para recordar cosas que les han ocurrido poco tiempo antes. Esto sugiere que pueden tener lesionado el lbulo temporal medio que, como acabamos de ver, es una regin fundamental para la memoria declarativa (Prull et al., 2000). Lo que ms llama la atencin sobre el envejecimiento de la memoria es que la actuacin de las personas mayores en pruebas de memoria vara mucho en funcin del tipo de tarea. Por ejemplo, en pruebas de recuerdo libre en las que no se proporcionan claves que puedan ayudar en la recuperacin, los viejos actan peor que los jvenes. Sin embargo, cuando la memoria se pone a prueba mediante pruebas de reconocimiento en las que se presentan los estmulos (e.g., palabras, dibujos, objetos) para que sealen

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cules de estos estmulos se presentaron previamente y cules no, ambos grupos actan de forma similar. La neuropsicologa cognitiva utilizando las nuevas tcnicas de imgenes cerebrales permite en la actualidad contestar a esta pregunta. Hace tiempo se pensaba que con los aos se produca una reduccin importante del nmero de neuronas cerebrales. Sin embargo, estudios recientes en los que se han mejorado las tcnicas de conteo y se han excluido pacientes de Alzheimer y otras enfermedades cerebrales han demostrado que en el envejecimiento normal dicha prdida es inexistente o muy pequea (Gmez-Isla et al., 1996). Por qu las personas mayores tienen menos memoria que los jvenes? Aunque el envejecimiento no produce prdidas importantes en el nmero de neuronas de la corteza cerebral, si se ha observado que se produce prdidas de neuronas en algunas estructuras subcorticales como los ncleos basales. Estas estructuras son precisamente las que proporcionan al hipocampo la acetilcolina que es un mensajero qumico necesario para el buen funcionamiento de la memoria. Cuando estas estructuras se lesionan aparece la amnesia. Por tanto, la prdida de neuronas en esta parte del cerebro puede explicar los dficits de memoria asociada a la edad (Golomb et al., 1994). Se ha encontrado, sin embargo, que en el envejecimiento se produce atrofia cerebral en las regiones frontales del cerebro que presentan una reduccin del riego sanguneo y menor consumo de glucosa. Esta parte del cerebro influye ms en las pruebas de recuerdo que en las de reconocimiento. Esto podra explicar por qu las personas mayores actan peor que los adultos jvenes en esas pruebas. Tambin depende de las regiones frontales del cerebro la memoria temporal (memoria prospectiva). Esto podra explicar que los viejos olviden ms que los jvenes las cosas que tienen que hacer en el futuro.

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A pesar de la implicacin de los lbulos frontales en ciertas tareas de memoria, cuando se ensea a las personas mayores a utilizar el conocimiento que poseen para codificar nueva informacin que han de retener de una manera elaborada, y despus se les proporcionan claves o pistas que ayuden en la recuperacin de la informacin as codificada se ha encontrado que no existen diferencias en la actuacin de jvenes y mayores. Esto es una buena noticia porque cuando los mayores ponen ms esfuerzo y procesan la informacin que desean retener de forma semntica (con significado) y la relacionan con conocimientos previos que puedan poseer, la retencin de la informacin mejora. La memoria semntica presenta menos deterioro con la edad que la memoria episdica. Nuestro Premio Nobel en Medicina (1904), D. Santiago Ramn y Cajal (ver Figura 1.2), refirindose a la memoria dijo que se trataba del don ms maravilloso de la vida y que tan preciosa propiedad del cerebro flaqueaba lamentablemente en la senectud pero, aada, el viejo duplicando o triplicando el trabajo podr conseguir un rendimiento tan bueno como el del joven.

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Figura 1.2. D. Santiago Ramn y Cajal (1852-1934). Obtuvo el Premio Nobel en Fisiologa y Medicina en 1906.9En 1934 public su libro El mundo visto a los ochenta aos.En

La memoria no declarativa La memoria no declarativa est formada por otras formas de aprendizaje y memoria que no dependen del sistema de memoria temporal medio y de las dems estructuras cerebrales de las que depende la memoria declarativa (Prull et al., 2000). Este tipo de memorias se evalan de forma indirecta o implcita a travs de pruebas que no exigen la recuperacin voluntaria y consciente de la informacin. La memoria implcita, puesta de manifiesto a travs de la existencia de priming perceptivo, supone la mejor actuacin con estmulos presentados previamente (durante la fase de estudio) que con otros presentados en la fase de prueba de la memoria en condiciones en las que la persona no tiene que recordar de forma voluntaria o explcita la fuente de informacin, ni debe poner en marcha algn tipo de estrategia de recuperacin consciente de la informacin previamente presentada. Un gran nmero de estudios realizados en la modalidad visual con mayores en los que se han utilizado una amplia variedad de estmulos (e.g., palabras, dibujos, objetos, fragmentos de palabra y de dibujos, etc.) han mostrado que los viejos presentan la misma cantidad de priming o, a veces, un poco menos que los jvenes (Fleischman y Gabrieli,1998; LaVoie y Light, 1994). Datos recientes obtenidos en nuestro laboratorio han mostrado los mismos resultados en la modalidad hptica (sin visin). Jvenes, enfermos de Alzheimer y mayores sanos, que actuaban como control, mostraron una memoria implcita semejante en una prueba de identificacin rpida de objetos presentados al tacto sin visin (Ballesteros y Reales, 2004). El mantenimiento del priming perceptivo en la vejez parece estar presente para estmulos presentados a travs de las distintas modalidades.

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Un estudio reciente ha mostrado la existencia de memoria implcita para olores familiares de estmulos comestibles y no comestibles en las personas mayores semejante a la de los adultos jvenes. Lo que es ms destacable, la facilitacin perceptiva para los estmulos presentados en la fase de estudio se mantuvo con la misma intensidad al cabo de un mes tanto en los adultos jvenes como en las personas mayores (Fusari y Ballesteros, 2006). Estos resultados sugieren que la memoria implcita olfativa no se deteriora con la edad y es de larga duracin. Dadas las disociaciones encontradas entre las pruebas de memoria explcita e implcita, se ha propuesto la existencia del sistema de representacin perceptual encargado de procesar informacin sensorial y perceptiva recogida a travs de las distintas modalidades sensoriales. Las localizaciones cerebrales estaran en las regiones del cerebro asociadas con el procesamiento temprano de la informacin perceptiva, principalmente en la corteza occipital (Tulving y Schacter, 1990). El sistema de representacin perceptual que desempea un papel primordial en el priming perceptivo, parece que se mantiene relativamente intacto con la edad a pesar de que como hemos visto ms arriba en este captulo, se dan prdidas importantes con la edad en los sistemas sensoriales (visin, audicin, tacto, olfato). Una pregunta para la psicologa del envejecimiento es si estas habilidades cognitivas pueden entrenarse en la vejez para minimizar los efectos del deterioro. La respuesta es un s rotundo. Lo mismo que puede entrenarse al estudiante a utilizar mejor sus recursos mentales y a aprender de manera ms eficiente, se puede tambin entrenar la memoria y los procesos cognitivos de los viejos para minimizar los efectos negativos del envejecimiento (ver Ballesteros 2001, Cap. 8; Ballesteros, 2002, Cap. 8). Con este fin se han desarrollado programas de entrenamiento de las habilidades cognitivas

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unifactoriales (que trabajan un solo factor) y multifactoriales (que trabajan varios procesos). Resumiendo, las habilidades cognitivas se deterioran durante el proceso de envejecimiento aunque este deterioro no se produce en todas las habilidades cognitivas, ni lo hace con la misma intensidad. Adems, existen muchas diferencias individuales porque las personas no se deterioran de la misma manera. La formacin del anciano y su capacidad de partida van a ser factores muy importantes que van a influir en este proceso de deterioro que se produce con la edad.

1.4.4. Motivacin, bienestar subjetivo y felicidad en la vejez Como hemos indicado en otro lugar (Ballesteros, 2000, Cap. 31), el estudio de la motivacin y de la emocin se ha considerado tradicionalmente como uno de los temas centrales de la psicologa durante la primera mitad del siglo XX. Sin embargo, a partir de la segunda mitad del siglo, con la llegada de la psicologa cognitiva, se fue abandonando el inters por el estudio de los aspectos motivacionales y afectivos del comportamiento en beneficio de los procesos cognitivos. En la actualidad, est lejos de toda duda que en el estudio de los procesos psicolgicos estara claramente incompleto si se desatendieran los aspectos motivacionales y afectivos. El estudio de la motivacin en las personas mayores (Captulo 8) tiene un enorme inters aunque todava queda mucho por aprender en este campo. A pesar de que en ocasiones la vejez se ha asociado a apata e indiferencia, esta interpretacin carece de fundamento cientfico y parece profundamente equivocada. Lo que parece ocurrir es que las personas mayores son ms selectivas a la hora de definir las metas que se proponen alcanzar que los jvenes y concentran su inters en la consecucin de aquellas que estn relacionadas con un objetivo relevante para ellas. Como sealan

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Palmero y Meyln, motivacin implica dinamismo funcional en el sentido de que incrementa la probabilidad de adaptacin del organismo a las condiciones del medio en el que vive. El estudio de la motivacin supone la existencia de necesidades en el ser humano. Estas necesidades producen activacin y proporcionan la energa necesaria para la realizacin de alguna conducta, a la vez que dirige al organismo hacia la consecucin de metas que satisfagan esas necesidades. El problema est en que no existe acuerdo sobre cuntas y cules son esas necesidades fundamentales. Un estudio realizado por Palmero y Meyln tuvo como objetivo comprobar la jerarqua de necesidades existentes en la sociedad espaola teniendo en cuenta el factor edad. El estudio mostr que las necesidades primarias ocupan un lugar secundario o incluso estn ausentes de los primeros lugares de los sistemas de necesidades de los jvenes y mayores que participaron en el estudio. Estos resultados, sin embargo, no deben interpretarse en el sentido de que estas necesidades bsicas estn ausentes sino ms bien que se satisfacen habitualmente de forma natural y no constituyen un problema en la sociedad espaola actual. Los jvenes espaoles jerarquizaron las necesidades en el siguiente orden: Seguridad, amor/afecto, competencia, dinero/popularidad y solidaridad. Para los mayores que participaron en el estudio la autonoma apareca en el primer lugar de la jerarqua seguida de seguridad, pertenencia, competencia y relacin. La autonoma se logra mantenindose activo y marcndose sus propias metas. En este sentido, los programas educativos especficos para personas mayores que se han desarrollado en los distintos pases de nuestro entorno son un ejemplo de dar respuesta a las necesidades de autonoma, competencia y relacin que tienen las personas mayores. Las Universidades de los Mayores cumplen una funcin social y educativa muy importante porque permite a las personas mayores mantenerse activas, fijarse sus propias metas y conseguirlas,

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relacionarse con otras personas de su edad cumpliendo un papel social importante, a la vez que permite conseguir lo que muchos mayores no pudieron lograr cuando eran jvenes, el acceso a la educacin superior. La educacin a lo largo del ciclo vital es un instrumento de adaptacin ambiental de enorme utilidad que promueve la adaptacin ambiental e impide que los mayores vayan quedando cada vez ms aislados en la sociedad actual. Un tema importante relacionado con la valoracin afectiva y cognitiva es el del bienestar subjetivo (BS) y la calidad de vida. El Captulo 9 trata de este tema que se encuentra en la interseccin entre los procesos cognitivos y afectivos. La felicidad, como componente del BS se ha definido como la satisfaccin con las valoraciones o juicios subjetivos de las diferentes etapas de la vida. En la felicidad juega un importante papel los componentes cognitivos, que determinan en gran medida, el grado de felicidad personal. Tradicionalmente se ha supuesto que las personas mayores son menos felices que las jvenes. Sin embargo, esto no es cierto porque casi la totalidad de los estudios realizados en las ltimas dcadas no han podido demostrar que los indicadores de felicidad y edad se encuentren relacionados. Garca Rodrguez, despus de revisar una gran cantidad de estudios que han tratado de relacionar felicidad y edad ha llegado a la conclusin de que los mayores no son ms infelices que las personas jvenes. Es lo que se conoce como la paradoja de la felicidad en la vejez.

1.5.

Recursos humanos y control de calidad en los servicios gerontolgico

La mayor parte de las personas mayores son personas sanas que llevan una vida

independiente. Sin embargo, hay personas mayores que no pueden o no quieren vivir

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solas y viven en residencias o centros de mayores. Para las personas mayores que viven en instituciones es muy importante la atencin y el tratamiento que reciben por parte del personal. Una atencin adecuada contribuye de manera importante a la mejora de las condiciones de vida de los mayores. Por eso, la formacin del personal, el trabajo dentro del equipo interdisciplinar y el control de la calidad de los servicios que se prestan a las personas mayores en las residencias son los pilares fundamentales para el buen funcionamiento de estos centros. Esta parte del libro trata de tres temas de vital importancia para las personas mayores institucionalizadas. A pesar del estereotipo tan extendido que considera a la persona mayor como alguien con una forma de ser fija, difcil o imposible de cambiar, el comportamiento de los mayores es susceptible al cambio. Esta es la tesis mantenida por Vallejo y Jordn (Captulo 10) que se disponen a mostrar que no es cierto que exista una relacin inversamente proporcional entre edad y posibilidad de cambio; esto es, que cuanto mayor es una persona menos susceptible es de cambiar. Las conductas de las personas en cualquier etapa de la vida estn estrechamente relacionadas con el entorno fsico y social. Sin embargo, en los mayores existen una serie de dificultados sensoriales, motoras, cognitivas y de comunicacin que pueden hacer ms difcil el cambio del comportamiento. Vallejo y Jordn aportan una serie de herramientas muy tiles que pueden utilizarse para ayudar a reducir las conductas problemticas de los mayores en los ambientes geritricos. Entre estas conductas, las ms frecuentes son la deambulacin, la incontinencia, las conductas agresivas y los problemas de sueo. Los autores proponen la tcnica del refuerzo diferencial (reforzar la ocurrencia de conductas diferentes o incompatibles con la que se desea eliminar) para lograr establecer conductas adaptadas y destacan la potencia del reforzador social que supone la atencin de los cuidadores hacia los residentes. Igualmente importante es la forma en la que el

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profesional del centro se comunica con el residente. En este sentido, tener en cuenta ciertas pautas puede fomentar una relacin adecuada y puede evitar muchas conductas problemticas de los mayores. Por ejemplo, dirigirse a los mayores con frases cortas y lenguaje claro, evitar jergas profesionales que no entienden, mantener el contacto visual durante la comunicacin o atender a sus demandas con inters son pautas tiles que favorecen la buena comunicacin entre los profesionales que trabajan en una residencia y la persona mayor residente. El anlisis funcional de la conducta es lo primero que hay que hacer antes de planificar cualquier intervencin partiendo de una definicin clara de la conducta que se desea observar. Es importante que el profesional establezca objetivos realistas, claramente definidos, para poder evaluar posteriormente el efecto de la intervencin y que todos los trabajadores del centro tengan conocimiento del programa o programas de modificacin de conducta puestos en prctica en el centro para que todos ellos acten en la misma direccin y no se contradigan entre s. En este sentido, el trabajo en equipo de los profesionales del centro es fundamental para lograr los objetivos propuestos. El trabajo dentro del equipo multidisciplinar en los centros de mayores, de su composicin, especialidades de sus trabajadores dentro de los distintos niveles (Captulo 11). Ruiz Grima defiende la idea de que la forma sigue a la funcin, en el sentido de que la estructura del equipo interdisciplinar que trabaja en un centro de mayores tiene, necesariamente, que depender de los objetivos y metas que se ha trazado el equipo. El captulo proporciona una serie de ideas y propuestas tiles para el buen funcionamiento de sus miembros, los pasos que deben seguirse dentro del equipo para lograr la calidad del servicio y el bienestar de los residentes, profesionales y el nivel de formacin que deberan tener para ocuparse de realizar la valoracin integral del

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anciano en la Residencia, y el tipo de instrumentos que suelen utilizarse para realizar esta valoracin. La calidad de los centros residenciales de personas mayores es un tema central para los residentes y sus familias. Recientemente, el grupo de trabajo sobre calidad de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (2004), coordinado por Alfredo Bohrquez, ha elaborado un documento que contiene 100 recomendaciones bsicas para fomentar la calidad de las residencias de personas mayores. Estas recomendaciones se refieren a la direccin y organizacin de los centros, a los derechos y deberes de los residentes, a la familia de los mismos, a los servicios generales, los recursos humanos, el entorno y los aspectos arquitectnicos y de accesibilidad. El objetivo del grupo ha sido ofrecer una herramienta de autoevaluacin que pueda servir a los responsables, al personal, a los residentes y a sus familias para que puedan elegir el mejor centro en el caso de que sea posible. Para la direccin y los trabajadores la autoevaluacin es necesaria para poder conocer el grado de calidad del servicio que estn ofreciendo y poder fijar objetivos y plan de mejora. El Captulo 12 estudia el tema del control de calidad y la mejora continua en los servicios que se prestan en las instituciones gerontolgicas. Concretamente, Reales revisa dos herramientas bsicas para mejorar el servicio ofrecido mejorando la calidad de vida. Estos instrumentos ampliamente utilizados son el TQM (Control de Calidad Total, Total Quality Management) y la Evaluacin de Programas. Como seala acertadamente, el concepto de calidad es multidimensional. En dicho concepto hay que tener en cuenta diversos aspectos que obligan a diferenciar la calidad como excelencia, como valor en s mismo, como adecuacin a las especificaciones y como satisfaccin de las expectativas del consumidor-usuario.

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1.6. Resumen
1. Los pases desarrollados tienen una poblacin envejecida. El envejecimiento de la poblacin espaola se debe principalmente al aumento de la esperanza de vida de la poblacin y a la disminucin de la tasa de natalidad. Sin embargo, la conquista de la longevidad no debe entenderse como sinnimo de salud. 2. La situacin espaola presenta un equilibrio aunque con oscilaciones entre la larga vida de su poblacin y la salud que disfrutan los mayores. La esperanza de vida de las mujeres es superior a la de los hombres, pero stos tienen mejor salud, producindose lo que se ha denominado la feminizacin de la poblacin anciana. 3. En envejecimiento desde el punto de vista fisiolgico es un proceso degenerativo multifactorial en el que estn afectados varios rganos y sistemas del individuo. El grado de afectacin y la velocidad con que se produce varan de unas personas a otras, dependiendo de factores internos y externos. Problemas como el insomnio, la incontinencia, la depresin las cadas, el deterioro cognitivo o las lceras constituyen los llamados grandes sndromes geritricos. La valoracin clnica sistemtica permite la deteccin precoz y el tratamiento de estos grandes sndromes. 4. En el envejecimiento tisular se dan tres mecanismos principales, el proceso de apoptosis o muerte programada, fallos en los mecanismos de mitosis de las clulas y alteracin de la proteina colgena que constituye el soporte de los tejidos orgnicos. 5. Los cambios clnicos neurolgicos ms frecuentes en los octogenarios que no resultan de ninguna enfermedad concreta son la prdida del funcionamiento de las distintas modalidades sensoriales, disminucin de la actividad motriz,

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disminucin de algunos reflejos, disminucin de la fuerza muscular y alteraciones de la conducta, los procesos cognitivos y la personalidad. 6. Junto a estos cambios asociados al envejecimiento normal, existen enfermedades neurolgicas que se producen con ms frecuencia en etapas tardas de la vida. Las ms frecuentes son las demencias. La ms frecuente es la demencia tipo Alzheimer que se trata de un sndrome plurietiolgico de naturaleza orgnica que produce un deterioro cognitivo intenso que llega a interferir en las actividades de la vida diaria. 7. El envejecimiento no se puede evitar. Sin embargo, un tema que est suscitando un enorme inters es el estudio de las variables que pueden actuar positivamente en el mantenimiento de ciertas habilidades cognitivas asociadas a las zonas de la corteza cerebral que ms se deterioran durante el proceso de envejecimiento. Entre estas variables, la actividad fsica aerbica es una de las ms investigadas porque se sabe que mejora la salud, reduce las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la hipertensin y la osteoporosis, mejorando tambin ciertos procesos cognitivos en los mayores activos. 8. Un estudio reciente de nuestro grupo financiado por el IMSERSO sugiere que la realizacin de ejercicio fsico continuado acta favorablemente en realizacin de tareas que evalan el control ejecutivo (asociado a la zona prefrontal lateral) y la velocidad de procesamiento de la informacin en tareas de deteccin y seleccin. 9. Algunos piensan que las personas mayores son relativamente apticas y carecen de motivacin. Sin embargo, lo que parece ocurrir es que son ms selectivas que los jvenes a la hora de definir las metas que se proponen alcanzar y concentran su inters en la consecucin de aquellas que estn relacionadas con un objetivo

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relevante para ellas. Un trabajo ha mostrado que en la jerarqua de motivos de los mayores, el primer lugar lo ocupa la seguridad, seguido de pertenencia, competencia y relacin. 10. La autonoma se logra mantenindose activo y marcndose sus propias metas. En este sentido, los programas educativos especficos para personas mayores que se han desarrollado en los distintos pases de nuestro entorno son un ejemplo de dar respuesta a las necesidades de autonoma, competencia y relacin que tienen las personas mayores. 11. Un tema relacionado con la vejez que suscita bastante inters en la actualidad es el del bienestar subjetivo (BS) y la felicidad. Aunque se cree que los mayores perciben menos BS y son ms infelices que los ms jvenes, numerosos trabajos realizados no permiten establecer esta relacin. Ms bien la conclusin a la que puede llegarse es que los mayores no son ms infelices que las personas jvenes. Es lo que se conoce como la paradoja de la felicidad en la vejez. 12. El estereotipo tan extendido de la persona mayor como alguien con una forma de ser fija, difcil o imposible de modificar, tampoco concuerda con la realidad. La psicologa ha mostrado que el comportamiento de los mayores puede modificarse cuando se aplican tcnicas eficaces de modificacin de conducta. Estos tratamientos, aplicados adecuadamente, contribuyen a eliminar conductas problemticas en los residentes y contribuyen a la mejora de las relaciones entre las personas que viven en las residencias y los trabajadores de los centros. El trabajo en equipo de los profesionales del centro es fundamental para lograr los objetivos propuestos. 13. Los responsables de la atencin sociosanitaria trabajan dentro de un equipo interdisciplinar de manera interdependiente con el fin de buscar soluciones a los

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problemas de salud de las personas mayores con trastornos crnicos y complejos. La geriatra se apoya en la Valoracin Geritrica Integral, una herramienta que permite un anlisis multidimensional del anciano que aade al conocimiento mdico informacin cualificada sobre los aspectos clnicos, funcionales, mentales y sociales que permiten el seguimiento del paciente. Se dice que un anciano es dependiente cuando necesita ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). 14. Actualmente, cualquier producto o institucin que ofrezca servicios necesita instrumentos de autoevaluacin que ayuden a conocer el grado de calidad de los servicios que prestan y a conseguir la mejora continua de la institucin. Existen diversos instrumentos que ayudan a las instituciones a conseguir este objetivo. Dos de los instrumentos ms utilizados que pueden contribuir a mejorar el servicio que se presta a los mayores en las residencias son el TQM (Control de Calidad Total, Total Quality Management) y la Evaluacin de Programas. 15. El Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa ha elaborado un documento con los criterios de calidad asistencial en servicios sociosanitarios para personas mayores. Se trata de 100 recomendaciones bsicas para fomentar la calidad en residencias de mayores. 16. El concepto de calidad es multidimensional. En dicho concepto hay que tener en cuenta diversos aspectos que obligan a diferenciar la calidad como excelencia, como valor en s mismo, como adecuacin a las especificaciones y como satisfaccin de las expectativas del consumidor-usuario.

1.7. Lecturas recomendadas

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El Portal de Mayores del IMSERSO constituye una fuente fundamental que deben consultar todas las personas interesadas en el tema de los mayores. En su pgina web puede encontrarse toda la documentacin y legislacin relevante sobre personas mayores, adems de un gran nmero de estudios sobre este colectivo: http://www.imsersomayores.csic.es/ El libro de Ballesteros y Miembros de la UMAM (2002), Aprendizaje y memoria en la vejez publicado por la UNED en su Coleccin Aula Abierta muestra los principales cambios que se producen en los procesos cognitivos durante la vejez, especialmente en el aprendizaje y la memoria. El libro dirigido por Ballesteros (2006) titulado Envejecimiento, cognicin y neurociencia, publicado por la UNED en su coleccin Varia, recoge los trabajos presentados a la Conferencia Internacional del mismo nombre celebrada en la UNED en diciembre de 2004. El libro recoge trabajos de investigacin en las reas de la neurociencia cognitiva del envejecimiento, el envejecimiento y los procesos cognitivos, memoria y demencia y temas aplicados. Los criterios de calidad asistencial en servicios sociosanitarios para personas mayores: 100 recomendaciones bsicas para fomentar la calidad en residencias de personas mayores. Estos criterios estn colgados en la pgina web de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa en la direccin que figura a continuacin: http://www.segg.es/segg/pdf/guias_recomendaciones/100Recomendaciones.pdf

1.7. Palabras clave

Actividad fsica. Realizacin de ejercicio fsico de forma peridica. Lo contrario a llevar una vida sedentaria.

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Amnesia. Enfermedad producida por una lesin cerebral en el sistema lmbico que implica la zona del hipocampo, los cuerpos mamilares y los lbulos temporales medios que produce prdida de la memoria episdica. Es un componente importante de las demencias senil y presenil. Envejecimiento normal. Proceso gradual que conduce al deterioro de muchos procesos fsicos y mentales, a la vez que aumenta la experiencia. Envejecimiento patolgico. Proceso que conlleva un deterioro rpido y pronunciado de los procesos mentales como resultado de una enfermedad neurolgica. Geriatra. Parte de la Medicina que estudia las enfermedades propias de la vejez y se ocupa de la conservacin de la salud de las personas de edades avanzadas. Memoria implcita. Memoria a largo plazo cuyos contenidos se recuperan de forma inconsciente y puede producirse ante una nica presentacin de los estmulos. Motivacin. Proceso psicolgico que impulsa a la persona para actuar con el fin de conseguir alguna meta. Acta como el motor que lleva al organismo a establecer metas y objetivos y a poner los medios para conseguirlos. Reconocimiento. Tarea para recuperar una informacin previamente presentada en la que se ensean al sujeto todos los tems (dibujos, caras, palabras,...) presentados antes junto a otros nuevos y se le pide que discrimine los que vio en la primera presentacin. Es la forma de recuperacin ms sencilla. Recuerdo libre. Tarea para recuperar una informacin previamente presentada en la que se pide al sujeto que diga de forma espontnea todo lo que recuerda del texto, palabras, dibujos... que ha escuchado o visto previamente.

1.9. Preguntas de revisin

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Cuando termine de leer este captulo, intente contestar a estas preguntas: 1. Indique la diferencia entre vivir una larga vida y hacerlo libre de enfermedad. 2. Por qu se dice que en envejecimiento es un fenmeno mediado por la cultura? 3. Por qu se dice que la enfermedad de Alzheimer es la epidemia del siglo XXI? 4. Qu deca D. Santiago Ramn y Cajal sobre la memoria? 5. Cules son los beneficios que proporciona a la salud la realizacin de ejercicio fsico de forma sistemtica? 6. Existe un fundamento cientfico contrastado para poder mantener la afirmacin de que los mayores estn menos motivados que los jvenes? 7. Existe una definicin precisa y comnmente aceptada del concepto bienestar subjetivo? 8. Cules son las conductas que con ms frecuencia es necesario modificar en las personas que viven en residencias para mayores? 9. Cmo debe funcionar el equipo interdiciplinar de un centro de atencin geritrica para ser eficaz? 10. Por qu es necesario evaluar la calidad de los servicios que prestan los centros residenciales y qu instrumentos pueden utilizarse para realizar esta evaluacin y tratar de conseguir la mejora continua del servicio que presta la institucin a sus usuariosy a sus familias?

1.10. Referencias bibliogrficas

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