MARACAY, 02 DE JUNIO DE 20011

PROYECTO PARA LA CREACION DE UNA UNIDAD DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y EVALUACION CARDIO PULMONAR (UNIFISRESECA. CA)

AUTOR: LCDO. ENF. JOSE GUZMAN RAMOS.

INTRODUCCION

En la actualidad hay una proliferacin de enfermedades que afectan al ser humano desde el punto de vista respiratorio, debido a factores ambientales, consumo o adiccin al tabaco y otras de origen ocupacional y el resto que se esta estudiando su origen. En nuestro pas hay un alto nmero estadstico de estas enfermedades respiratorias que va en ascenso no solo las que ya conocemos tales como el asma, asbestosis y tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (e.p.o.c) entre otras, sino las que estn ligadas al medio ambiente laboral y las que son por adiccin. En el estado Aragua tiene un alto porcentaje de deterioro de la salud por afectaciones respiratorias alarmantes, esto aunado que tambin emigran a nuestro estado enfermos de otros estados como Gurico, Apure, Puerto Ayacucho, entre otros por nuestra ubicacin geogrfica. Como parte fundamental de la identificacin de una enfermedad o trastorno respiratorio y cardiovasculares es necesario la evaluacin cientfica de sus signos fsicos, sus sntomas, y hacer el diagnostico precoz, para determinar el tipo de afeccin o enfermedad en los individuos para implementar la teraputica que amerite cada caso para rehabilitar al paciente y poder reinsertarlo a una vida normal en la sociedad. En este sentido es imperante contar con unidades que puedan ofrecer servicios de diagnostico y rehabilitacin con tecnologas de punta que nos permita precisar enfermedades respiratorias y de repercusin cardiovascular, de rol que desempea los profesionales en el diagnstico de enfermedades en (UNFISRESECA), son especficos, porque sus acciones estn dirigidas a la atencin directa a los usuarios rigindose por un proceso y por los protocolos, gua de practica clnica (GPC) o manuales. As pues que los profesionales en el rea de la salud juega un papel importante al prestar

servicios de diagnstico y rehabilitacin cardiopulmonar, en cuanto la preparacin de los usuarios, la orientacin, la asistencia a otros profesionales de la ciencia de la salud, mdicos especialistas. Por lo anterior el objetivo principal de la presente unidad de diagnstico y rehabilitacin es proponer unos servicios que se ofertan para la atencin de usuarios que acuden especficamente a esta unidad de diagnstico y rehabilitacin cardiopulmonar (UNFISRESECA), Es por ello la importancia de contar en esta unidad, ya que puede ayudar a los especialistas mdicos al diagnostico y a la rehabilitacin de pacientes con afecciones respiratorias, para ello esta unidad para conformarse necesita una inversin de capital para la adquisicin de equipos mdicos para el diagnostico y para la rehabilitacin de los flagelos respiratorios. En este orden de ideas, (UNFISRESECA), necesita adquirir equipos tales como: espirmetros, Holter del ritmo cardiaco, Holter para la evaluacin de la presin arterial (M.A.P.A), oximetro de pulso, monitor cardiopulmonar, prueba de esfuerzo, ultra sonido con software para evaluacin vascular perifrico y Eco-cardiograma y prueba de esfuerzo farmacolgica o Eco-estrs farmacolgico, electrocardiograma, desfibrilador con marcapasos percutneo, computadoras de ultima generacin, tensimetros digital y manuales, peso digital, material medico quirrgico, frmacos entre otros.

CAPITULO I

EL manual
Planteamiento Del manual o (GPC) En todo centro de salud es importante la existencia de manuales de procedimientos que faciliten una ptima atencin a los usuarios. Los cuales deben estar dirigidos a los diferentes profesionales del equipo de salud: mdicos, profesionales de enfermera, odontlogos, bioanalistas, terapistas entre otros, con todas las especificaciones pertinentes a cada profesin, para facilitar a si los resultados y prestar una atencin oportuna y de calidad a los usuarios. En este sentido las unidades de diagnstico donde se realizan procedimientos invasivos y no invasivos no escapa al protocolo de tener un manual que sirva como apoyo a la realizacin de los estudios diagnsticos de patologas, deben contar con dichos manuales de procedimientos para optimizar la atencin, y dar calidad de servicio al usuario quien acude a ella. En el mismo orden de ideas la unidad de diagnstica pulmonar y rehabilitacin respiratoria y ciruga del trax (U.N.C.T. C.A.), est dotado de la ms moderna tecnologa de vanguardia en el campo del diagnostico en medicina. La electrnica digital, el monitoreo de alta resolucin, los anlisis computarizados y la supervisin del personal especializado, se hace presente en la unida de diagnstico pulmonar y rehabilitacin respiratoria y ciruga del trax (U.N.C.T. C.A), para ofrecer al usuario la mayor confiabilidad diagnstica. La visin de la unidad de diagnostico pulmonar , rehabilitacin y ciruga del trax (U.N.C.T. C.A), es prestar servicios mdicos en el rea del diagnstico pulmonar

que garanticen a los usuarios con diferentes patologas pulmonares y respiratorias, alternativas para resolver potenciales problemas de salud que aquejan a los usuarios que acuden a esta unidad diagnstica, o como tambin al realizar chequeos tutoriales de la salud de los mismos, a travs de un personal profesional calificado con amplia experiencia en el rea diagnstica, dispuestos a brindarle al usuario un trato profesional, humano y muy cordial, y el mejor de los servicios para as constituya una referencia segura a las terapias y rehabilitacin de las patologas diagnosticadas a los usuarios quienes acuden a estos servicios de diagnstico. La misin de unidad de diagnstico pulmonar, rehabilitacin respiratoria y ciruga del trax , como laboratorio mdico que presta servicios en el mbito del diagnstico, es diferenciar y detectar patologas pulmonares a usuarios que acuden a esta unidad, como tambin a usuarios hospitalizados y el chequeo tutorial de los mismos, en el rea pulmonar como: laringoscopia, broncoscopia, espirometra, oximetra, extraccin de cuerpo extrao, colocacin de Blake intrapleural, toracosentesis diagnstica y evacuadora, biopsia de pleura, bloqueos de nervios intercostales, biopsia de ganglios cervicales, biopsia dirigida por TAC, laringoscopia con biopsia de lesin supraglotica, biopsia pleural dirigida por ultrasonido, traqueotoma, terapia respiratoria, ciruga menor entre otros, estos servicios estn orientados tanto a usuarios hospitalizados como tambin a ambulatorios, estos diagnsticos se realizan con la mas moderna tecnologa de vanguardia en al diagnstico en medicina. Es de all que los profesionales de la salud juega en rol muy importante en el diagnstico la mayora de los estudios en diagnsticos el cual ofrece esta unidad. En consecuencia esta unidad de diagnstico requiere de una herramienta o instrumento que permita la optima atencin a los usuarios los cuales acuden para el diagnstico preciso de potenciales enfermedades pulmonares. Por todo lo anterior, surge la necesidad de Proponer un Manual de Procedimientos o gua de practica clnica (GPC) dirigido a la atencin de los usuarios quienes acuden a la Unidad de Diagnstico (U.N.C.T. CA), dirigido especficamente para los profesionales del rea de la salud que labora en est Unidad de Diagnstico, su elaboracin estar

acorde a las exigencias y roles profesionales y en el desempeo especfico de su labor profesional. Por consiguiente la repercusin de la Propuesta de un Manual de Procedimientos para los profesionales del rea de la salud es totalmente positiva en varios aspectos, primero por el incremento o afluencia de usuarios para la unidad, segundo para el mejor desenvolvimiento de los profesionales del area de la salud que all laboran y tercero para los nuevos profesionales que se incorporen a la unidad. En este sentido una vez terminado el manual queda abierto y sujeto a cambios pertinentes a la exigencia de los servicios que se presta a los usuarios, por nuevas generaciones de profesionales. Objetivos General Proponer un Manual de Procedimientos o gua de practica clnica (GPC) para la adecuada atencin de los usuarios que acuden a la unidad de diagnostica (unidad diagnostica pulmonar y rehabilitacin respiratoria y ciruga del trax (U.N.C.T. C.A), Clnica La Floresta. Maracay Estado Aragua. Especficos Determinar los roles que desempea los profesionales del rea de la salud en la unidad de diagnstico pulmonar y rehabilitacin respiratoria (U.N.C.T. C.A). Disear estrategia de atencin al usuario, manual o gua de prctica clnica (GPC) para las intervenciones en la realizacin de estudios diagnsticos en los cuales los profesionales de salud participan activamente. Justificacin

El disponer de un instructivo tipo manual que explique paso a paso y en forma sistmica y detallada los roles que debe adoptar los profesionales del rea de la salud ante un procedimiento de diagnstico determinado, es de suma importancia y es una demostracin de logstica, que es de gran valor ya que de ello depende la adecuada atencin al usuario y el diagnstico preciso de las patologas pulmonares, por la cual acuden a la unidad de diagnstico. De igual manera su importancia o relevancia de este manual se observara una vez aplicando el Manual de Procedimientos que est dirigido especficamente a los profesionales que labora en la unidad de diagnstico, dndole beneficio a los profesionales que all labora con respecto a los pasos sistemticos para la atencin de los usuarios, como a su vez el mejoramiento de las acciones al prestar el servicio a los usuarios que all acuden y de igual modo a la unidad como tal que al tener mayor organizacin y logstica, incrementa la afluencia de usuarios que requieren diagnstico. Limitaciones Para la estructuracin de la investigacin no se presentaron limitantes que afectan el desarrollo y su culminacin de acuerdo con los objetivos planteados en la misma. Para el desarrollo de los objetivos planteados, la investigacin se estructur en III Captulos: el Capitulo I corresponde al manual, en el Capitulo II se desarrolla el Marco Terico, capitulo III donde se plasman los conceptos referentes a las Bases tericas Pruebas Diagnosticas pulmonares, Definicin de Trminos.

Alcance Este Manual de Procedimientos esta dirigido especficamente a los profesionales del sel rea de la salud que labora en la Unidad de Diagnstico, pulmonar y rehabilitacin respiratoria y

ciruga del trax (U.N.C.T. C.A). CLNICA LA FLORESTADE MARACAY, el diseo de este manual y su aplicacin esta orientado para lograr una atencin de calidad al usuario que acude para la realizacin de pruebas diagnsticas especificas pulmonares, para una orientacin adecuada diagnstico clnico final y la teraputica de eleccin para el mismo. En el mismo orden de ideas los procedimientos especficos para cada estudio diagnstico, se logran cuando los profesionales del rea de la salud siga correctamente las pautas especificadas en el manual para el mejor desenvolvimiento de las acciones propias profesionales. CAPTULO II MARCO TERICO Antecedentes del Manual Barrios, M y Rodrguez, A (2004) en su estudio de investigacin titulado Protocolo De Actuacin Sobre Tcnicas Anestsicas Dirigido Al Personal De Enfermera Que Labora En El Quirfano Del Hospital Lic. Jos Mara Bentez De La Victoria Estado Aragua, el objetivo del presente trabajo fue proponer un Protocolo de actuacin sobre tcnicas Anestsicas Peri-operatorios Dirigido al Personal de Enfermera del rea de Quirfano del Hospital Lic. Jos Mara Bentez de la Victoria Estado Aragua. La lnea de investigacin fue descriptiva en la modalidad de Proyecto Factible. Se evidenci que el personal tiene conocimiento sobre la aplicacin del protocolo, pero presenta debilidades en cuanto al mecanismo de accin de los diferentes tipos de frmacos y no se lleva un registro escrito. Para concluir se puede denotar la necesidad e importancia de la propuesta sealada en el presente trabajo. Villegas, C. y Gil R. (2000), en su estudio de investigacin titulado Manual de Tcnicas y Procedimientos en Ventilacin Mecnica para el Manejo de Pacientes Dirigidos al Personal de Enfermera del Hospital Central de Maracay. El propsito de este trabajo fue plantear un manual de tcnicas y procedimientos en ventilacin mecnica para el manejo de pacientes peditricos dirigido al personal de enfermera del Hospital Central de Maracay. Se apoy en un estudio de Campo-Descriptivo enmarcado en la modalidad de proyecto factible, orientado en la lnea de investigacin 8

asistencial. Los resultados indicaron que el personal de Enfermera desconoce las indicaciones y el manejo del ventilador mecnico. Igualmente necesita actualizacin para prestar un servicio de calidad. De all surgi la necesidad de disear un manual terico-prctico de cuatro secciones donde se especifiquen los materiales, equipos, medicamentos y los pasos a seguir antes, durante y despus para conectar al paciente peditrico al ventilador mecnico y con ello ofrecer una alternativa que facilite mejorar el servicio en la Emergencia Peditrica del Hospital Central de Maracay. David, F. y Julyce, M. (1999) en su estudio de investigacin titulado

Programa De Capacitacin Sobre Manejo De Drogas Antineoplsicas,

Dirigido Al Personal De Enfermera De Las Unidades De Atencin Medicina Y Pediatra Del Hospital Jos A. Vargas Municipio Libertador Estado Aragua. El presente estudio tuvo como propsito, proponer un programa de capacitacin sobre manejo de drogas antineoplsicas dirigido al personal de enfermera que labora en las unidades de atencin, medicina y pediatra del Hospital Jos Antonio Vargas de Palo Negro Estado Aragua, se apoy en un diseo de campo de carcter descriptivo y adopt la modalidad de proyecto factible. Los resultados revelaron que aun cuando el personal de enfermera posee un nivel acadmico elevado y conocimientos someros de las drogas antineoplsicas, no disponen de especialidad en el manejo de drogas antineoplsicas, no realizan entrenamientos sobre el tema, la docencia en servicio no se cumple y aunado a ello en el rea fsica no renen las condiciones de seguridad, de acuerdo con las Normas Venezolanas de Bioseguridad para el personal de salud. El Manual Se define la palabra "Manual" por lvarez (1994), como un libro que contiene lo ms sustancial de un tema, y en este sentido, los manuales son vitales para incrementar y aprovechar el cmulo de conocimientos y experiencias de personas y. organizaciones.

Los manuales son una de las herramientas ms eficaces para transmitir conocimientos y experiencias, porque ellos documentan la tecnologa acumulada hasta ese momento sobre un tema. Dentro de ste mbito de las instituciones, cada vez se descubre ms la necesidad e importancia de tener y usar manuales, sobre todo manuales de tcnicas y procedimientos, que le permitan a una institucin formalizar sus sistemas de trabajo y multiplicar la tecnologa que le permitir consolidar su liderazgo y su posicin competitiva. Los manuales son unos de los mejores instrumentos administrativos porgue le permiten a cualquier institucin normalizar sus operaciones. La normalizacin es la plataforma sobre la que se sustenta el crecimiento y el desarrollo de una institucin dndole estabilidad y solidez. La funcin fundamental de los manuales es de instruir a los miembros de una institucin, acerca de tales aspectos tales como funciones, normas, procedimientos de datos ya sea manual o electrnico. Una de las ventajas de los manuales es que constituye una fuente permanente de informacin, los manuales ayudan a institucionalizar las tcnicas y los procedimientos, normalizar actividades, evitar discusiones y malos entendidos, aumenta la eficacia de la ejecucin de las actividades, son herramientas tiles en el moral del empleado. Tipos de Manuales Manual de Calidad: es un manual que contiene las directrices generales acerca del funcionamiento del sistema de calidad de la organizacin. Manual de Tcnicas y Procedimientos: son manuales que documentan las actividades y procesos que desarrollan cada una de las reas de la organizacin. Tcnicas y Procedimientos entretenimiento y capacitacin de nuevos empleados, son una gua de consulta y de trabajo, incentivo

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Tcnicas es una decisin unitaria que se aplica a todas las situaciones similares, tambin es una orientacin clara hacia donde deben dirigirse todas las actividades de un mismo tipo. Se puede decir que es un lineamiento que facilita la toma de decisiones en actividades rutinarias. Las tcnicas ayudan a evitar la lentitud, defectos y sobre todo, prdida de tiempo en las principales actividades y procesos de la institucin. Las mismas, son como linternas en la oscuridad, porque permiten visualizar el camino claro, preciso y seguro para las actividades cotidianas, sobre todo, en los puntos crticos donde se requiere una decisin. Cuando se observa una institucin que funciona de manera ordenada y tranquila, es porque est administrada por tcnicas y procedimientos funcionales bien establecidos. Un procedimiento, es una gua detallada que muestra secuencial y ordenadamente como dos o ms personas realizan un trabajo. Los procedimientos que se usan dentro de una institucin, generalmente son informales y los podemos observar fcilmente a travs de las costumbres y hbitos de las personas. Los mtodos y procedimientos que son escritos, adems de asegurar la repetibilidad de un trabajo, permiten que el usuario siga tranquilamente por un camino seguro previamente probado. Adems, el usuario continuamente podr estar capacitado para irlo mejorando. El manual de tcnicas y procedimientos, es un manual que documenta las actividades y procesos que se desarrollan en cada una de las reas de la institucin. El manual de tcnicas y procedimientos implica, definir las funciones y responsabilidades de cada una de las reas que conforman la institucin. Fundamentacin Legal La base legal que fundamenta la propuesta esta contenida en el Cdigo Deontolgico de enfermera (1991) en su artculo 2 que se refiere al bienestar social

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implcito en el fomento y preservacin de la salud. En su artculo 3 seala que la enfermera(o) tendr como norte prestar sus servicios profesionales al individuo, familia y comunidad. Por otro lado, en su artculo 4 se refiere a mantener en todo tiempo el ms alto Standard de cuidados de enfermera. Cdigo Deontolgico de enfermera (1990). Adicionalmente se sustenta tambin por la constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela (1999) en el Captulo V de los Derechos Sociales de la familia en sus artculos 83 y 85 que refiere: Art.83: La salud es un derecho social fundamental obligacin del estado, que lo garantizara como parte del derecho a la vida. El estado proveer y desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su promocin y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la repblica. (p.75-76). Art. 85: El financiamiento del sistema pblico de salud es obligacin del Estado, que integrara los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente financiera que determine la ley. El estado garantizar un presupuesto para la salud que permite cumplir con los objetivos de la poltica sanitaria. De la misma forma, el Congreso de la Repblica Bolivariana de Venezuela decreto: La Ley Organiza de Sistema nacional de salud. En su titulo I de las disposiciones generales. Artculo 3: El sistema nacional de salud garantizara la proteccin de la salud a todos los habitantes del pas sin ninguna discriminacin de de ninguna naturaleza. Artculo 4: El objetivo del sistema nacional de salud es la prestacin de servicios de atencin a la salud encaminados no solo a procurar el mayor bienestar fsico, mental y social de los habitantes del pas. Esto implica que los profesionales del rea de la salud deben estar en una posicin de constante actualizacin y capacitacin para ofertar atencin optima y de calidad a los usuarios que acuden a realizarse pruebas diagnsticas.

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CAPITULO III Bases Tericas del Manual Los procedimientos diagnsticos en la actualidad han alcanzado un elevado nivel de sensibilidad y especificidad gracias a los avances en el desarrollo de fibra ptica, chips y cmaras miniaturizadas, aplicacin de ultrasonidos en medicina. En este sentido, los estudios diagnsticos pueden ser clasificados en: invasivos y no invasivos. Estudios no Invasivos Ultrasonido (Ultrasaund) Ondas sonora de frecuenta muy elevada, por encima de 20.000 vibraciones/segundos. Tiene numerosas aplicaciones mdicas, entre ellas la monitorizacin fetal, la obtencin de imgenes de los rganos internos del organismo y la limpieza dental y del instrumental quirrgico. Mosby (2000: p. 1265) Ultrasonografia (Ultrasongraphy) Sistema de representacin de estructuras internas del organismo mediante la reflexin de ondas de sonido de alta frecuencia. Es til en diversas situaciones, especialmente el diagnstico de anomalas fetales, tiempo de gestacin, clculos, anomalas cardiacas y tumores. Denominacin tambin ecografa. (dem)

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Ecografa El diagnstico por ultrasonido es un mtodo seguro que se utiliza

frecuentemente para diagnosticar de afeccin del corazn, los riones, y el pncreas.

Espirometria La espirometra es la tcnica que mide los flujos y volmenes respiratorios tiles para el diagnstico y seguimiento de patologas respiratorias, puede ser simple o forzada: Espirometra simple: consiste en solicitar al paciente que tras una inspiracin mxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. As se obtiene los siguiente volmenes y capacidades: Volumen normal corriente (VT): Corresponde al aire que se utiliza en cada Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Corresponde al mximo volumen Volumen de reserva espiratoria (VRE): Corresponde al mximo volumen Capacidad vital (CV): Es el volumen total que movilizan los pulmones, es Volumen residual (VR): Es el volumen de aire que queda tras una expiracin

respiracin. inspirado a partir del volumen corriente. espiratorio a partir del volumen corriente. decir, seria la suma de los tres volmenes anteriores. mxima, para determinarlo, no se puede hacer con una espirometra, sino que habra que utilizar la tcnica de dilucin de gases o la plestimografia corporal.

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Capacidad pulmonar total (TLC): Es la suma de la capacidad vital y el volumen

residual.

Fig. 1. Espirometra simple

Espirometra forzada: Es aquella en que, tras una inspiracin mxima, se la pide al paciente que realice una espiracin de todo el aire, en el menor tiempo posible. Es ms til que la anterior, ya que nos permite establecer diagnsticos de la patologa respiratoria. Los valores de flujos y volmenes que ms nos interesan son: Capacidad vital forzada (FVC): Se expresa en mililitros y es el volumen total que expulsa el paciente desde la inspiracin mxima hasta la espiracin mxima. Su valor normal es mayor del 80% del valor terico. El volumen mximo espirado en el primer segundo de una inspiracin forzada (FEV1), se expresa en mililitros, es el volumen que se expulsa en el preimer segundo de una espiracin forzada, su valor normal es mayor 80% del valor terico. La relacin FEV1/FVC: indica el porcentaje de volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. Su valor normal es mayor 70-75%.

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El flujo respiratorio mximo entre 25-75%, (FEF 25-75%): expresa la relacin

entre el volumen espirado entre el 25 y 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteracin suele expresar patologa de las pequeas vas areas.

Su representacin grafica es: 1.Curvas volumen-tiempo: Aporta los valores del FEV1 y FVC. Permite controlar si fue correcta la prolongacin del
esfuerzo para el clculo de la capacidad vital.

Fig. 2. Curva volumen-tiempo

Fig. 3. Curva flujo-volumen

2.Curvas volumen: los FVC de

flujoaporta de flujo

valores

espiratorio mximo (FEM peak-flow). Permite controlar el esfuerzo inicial de la espiracin mxima.

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Indicaciones de la espirometra. 1 Absolutas: Neumotrax. Angor inestable. Desprendimiento de retina.

2 relativas: Traqueotoma. Parlisis facial. Problemas bucales. Nauseas provocadas por la boquilla. Falta de compresin de las maniobras a realizar.

Clases de espirmetros Se dispone de dos tipos de espirmetros:

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1. 2.

De agua o campana: fueron los primeros utilizados Secos: de los que existen varios tipos: De fuelle Neumotacometros De turbina

y en su uso est

prcticamente limitado a los laboratorios de funcin pulmonar.

Los dos ltimos son los ms habitualmente se utilizan en atencin primaria.

Limpieza: la limpieza de los espirmetros debe ser cuidadosa, principalmente en las partes expuestas a la respiracin del paciente, adems de la limpieza habitual, cualquier parte del equipo en el que se observe condensacin, debe desinfectarse y esterilizase antes de reutilizarse. Despus de los lavados conviene enjuagar todo en agua destilada y secarlo con secador. Debe tomarse precauciones en pacientes con hemoptisis, lceras en la boca o encas sangrantes. Tcnica: 1. Antes de realizarla: explicar al paciente la razn por la que es preciso hacerla y recordarle que no utilice medicacin en las 6 horas anteriores a la prueba, si utiliza broncodilatadores de accin corta y 12 horas para los de accin prolongada y metilxantinas de accin retardada. As mismo no debe fumar ni tomar bebidas con cafena en las horas previas. Tambin se le advertir que durante su realizacin oir rdenes en tono enrgico.

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2. En el momento de llevar a cabo la prueba: el paciente se situar en posicin sentada, sin ropa que le ajuste, se le colocar una pinza nasal y se comprobar que la boca est libre de elementos que impidan una buena colocacin de la boquilla (por ejemplo dentadura postiza). Se realizar una inspiracin relajada pero mxima, al finalizar la cual se coloca la boquilla bien sujeta, y el tcnico dar una orden enrgica (ahora!, ya!) que indica el comienzo de la espiracin forzada, que durar, como MINIMO, 6 segundos, durante los cuales el tcnico animar al paciente a continuarla, vigilar que expulse el aire continuamente y asegurar que sta mantiene un flujo constante. 3. Cuando finalizarla: la realizacin de la espirometra se dar por finalizada, cuando se obtengan 3 curvas tcnicamente satisfactorias, que sern aquellas que duren ms de 6 segundos y con diferencias entre los FVC y los FEV1 de las tres curvas inferiores al 5% o 100 ml. El nmero mximo de curvas a realizar ser de 8-9. 4.Clculo de la mejor curva: ser aquella en que la suma del FEV1 y de FVC sea mayor. 5.Clculo del cociente FEV1/FVC: se realiza utilizando el valor mximo del FEV1 y del FVC en cualquiera de las maniobras tcnicamente satisfactorias, y que no tiene por qu corresponder a una misma grfica. Patrones espirometricos Las caractersticas que definen los diferentes patrones espiromtricos, son: 1. Patrn obstructivo: o FVC normal. o FEV1 disminuido. o FEV1/FVC disminuido.

Fig. 4. Patrn obstructivo leve

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A mayor grado de obstruccin el flujo espiratorio mximo (FEM) estar ms disminuido y la pendiente de la curva volumen-tiempo ser menos pronunciada y con una espiracin ms prolongada.

1. Patrn restrictivo: o FVC disminuido. o FEV1 disminuido. o FEV1/FVC normal.

Fig. 5. Patrn restrictivo

1. Patrn mixto: 20

o o o

FVC disminuido. FEV1 disminuido. FEV1/FVC disminuido.

Fig. 6. Patrn mixto

En ocasiones es preciso adems, conocer la capacidad pulmonar total (TLC) y el volumen residual (VR) para diferenciar correctamente los trastornos obstructivos de los restrictivos. En los trastornos obstructivos no existe disminucin de la TLC y, sin embargo, est aumentado el volumen residual. Una vez conocido el tipo de patrn espiromtrico, podemos establecer el grado de limitacin al flujo areo, en funcin de los valores obtenidos.

Test de broncodilatacin Se realiza fundamentalmente: Para diagnstico de asma bronquial. En el paciente con EPOC para establecer el grado de reversibilidad de la va area. De todas formas el FEV1 puede verse influenciado por mltiples factores, por lo que, para pacientes con EPOC, no es una tcnica excesivamente til para conocer cules sern los que respondan al tratamiento con corticoides inhalados. Debe realizarse con el paciente clnicamente estable, sin que hayan utilizado broncodilatadores de accin corta en las 6 horas anteriores o de accin larga en las 12 horas previas. Se realizar una determinacin del FEV1 basal y se administrar 400

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microgramos de agonistas beta adrenrgicos o 80 de anticolinrgicos con cmara de inhalacin. Se determinar el FEV1 a los 30-45 minutos de la administracin de los broncodilatadores. Un aumento de 200 ml y 12% del valor absoluto del FEV1, determinar que la prueba broncodilatadora es positiva.

Fig. 7. Test de broncodilatacin

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Utilidad de las curvas

Con la representacin grfica de la espirometra, adems de valorar los patrones anteriormente referidos, nos permite tambin obtener informacin sobre si la prueba ha sido bien realizada o no: 1. Si el espirmetro sufre una fuga, obtendramos una grfica similar a la siguiente:

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Fig. 8. Espirometra en espirmetro que presenta fuga de aire

2.Cuando el paciente precisa realizar dos esfuerzos para llegar al tiempo adecuado de la espirometra, obtendramos una grfica en la que observaramos una melladura correspondiente al comienzo del segundo esfuerzo:
Fig. 9. Espirometra en paciente que precisa de dos esfuerzos

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3.Cuando un paciente no se esfuerza lo suficiente, obtendramos una curva volumentiempo similar a la normal, pero la curva flujo-volumen tendra una meseta con una rpida cada:
Fig. 10.

2. Si el paciente sufre episodios de tos durante la realizacin de la espirometra, la grfica permite observar aumentos instantneos de flujo: 3.
Fig. 11. Espirometra en paciente que presenta accesos de tos.

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5.

Si el paciente intenta simular, la curva flujo-volumen tendra irregularidades. En

ste caso habra adems que descartar patologa de las vas areas centrales:

Fig. 12. Espirometra en paciente simulador

Oximetra Los oxmetros de pulso monitorean de forma no invasiva la saturacin de oxgeno (expresada como porcentaje o en decimales) de la hemoglobina arterial midiendo los cambios de absorcin de luz que resultan de las pulsaciones del flujo de la sangre arterial. Su uso permite el monitoreo continuo e instantneo de la oxigenacin; la deteccin temprana de hipoxia antes de que ocurran otros signos como cianosis, taquicardia o bradicardia; y reducir la frecuencia de punciones arteriales y el anlisis de gases sanguneos en el laboratorio. Puede ocurrir hipoxia si se administran involuntariamente mezclas hipxicas de gases durante la anestesia general, si las mangueras de gas se obstruyen durante la operacin, si el suministro de oxgeno se interrumpe despus de la operacin mientras se transporta al paciente al pabelln de recuperacin o si un procedimiento o una enfermedad (por ej., anestesia espinal,

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broncoscopia) bloquea las vas respiratorias u obstaculiza el proceso de respiracin; la hipoxia prolongada puede causar dao cerebral irreversible o la muerte. La oximetra de pulso puede detectar el descenso de los niveles de saturacin de oxgeno antes de que ocurra dao y, en general, antes de que aparezcan los signos fsicos. Antes del desarrollo de la oximetra de pulso, los mtodos que generalmente se usaban paraevaluar la oxigenacin de los pacientes eran visuales (por ej., se observaba la palidez o la presencia de cianosis) y el anlisis de sangre arterial; ambos mtodos tienen inconvenientes considerables. La observacin directa no es un indicador uniforme ni fidedigno de hipoxia. El anlisis de sangre arterial, aunque exacto, es invasivo, costoso y lento, y la oxigenacin del paciente puede cambiar antes de que se reciban los resultados de laboratorio; adems, esta tcnica proporciona solo indicios intermitentes de la saturacin de la sangre arterial. Los oxmetros de pulso son muy fciles de comprender y usar y, aunque no han reemplazado el muestreo de sangre arterial, han reducido la frecuencia de los anlisis de gases sanguneos, con lo cual han eliminado muchos procedimientos costosos de laboratorio. Los oxmetros de pulso proporcionan una evaluacin espectrofotomtrica de la oxigenacin de la hemoglobina (SpO2) al medir la luz transmitida a travs de un lecho capilar, sincronizada con el pulso. El sistema de deteccin consta de diodos emisores de luz (LED)de una sola longitud de onda, fotodetectores y microprocesadores. Los oxmetros de pulso se basan en el principio de la absorcin diferencial de la luz para determinar el porcentaje de saturacin de oxgeno de la hemoglobina en la sangre arterial (SpO2; este valor se denomina SaO2 cuando se determina a partir de una muestra de sangre arterial). La sonda del oxmetro de pulso se aplica a una regin del cuerpo, por ejemplo, a un dedo de la mano o del pie, o a la oreja. La sonda transmite dos longitudes de onda de luz (por ej., 660 nm [roja] y 930 nm [infrarroja]) a travs de la piel. Estas longitudes son absorbidas diferencialmente por la oxihemoglobina, que es roja y absorbe la luz infrarroja, y la desoxihemoglobina, que es azul y absorbe la luz roja. La razn entre la luz roja y la infrarroja se usa para derivar la saturacin de oxgeno. El fotodetector al

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otro lado del tejido transforma la luz transmitida en seales elctricasproporcionales a la absorcin. Luego, la seal es procesada por el microprocesador del equipo, que presenta una lectura y activa una alarma si las condiciones satisfacen los criterios de alarma. Cada pulso de la sangre arterial hace que el lecho capilar se expanda y se relaje. Las variaciones cclicas resultantes en la longitud de la trayectoria de la luz transmitida permiten al dispositivo distinguir entre la saturacin de hemoglobina de la sangre arterial (pulsante) y la de la sangre venosa, y los componentes tisulares porque no hay ningn pulso del tejido circundante y el pulso de la sangre venosa es insignificante. El microprocesador compara la relacin entre los valores de absorcin de la sangre arterial pulstil con los datos almacenados derivados de los estudios invasivos en seres humanos para calcular y presentar la SpO2. Algunos equipos sincronizan las mediciones de absorcin con la onda R de la seal de electrocardiograma (ECG) para detectar artefactos de movimiento (esta tcnica impide que las seales extraas se confundan con las seales de pulso) y algunos tienen memoria para seguir la tendencia de la SpO2 de un paciente a lo largo del tiempo. A fin de reducir las pequeas variaciones de los valores presentados de saturacin de oxgeno y contrarrestar los valores falsos de las formas de onda resultantes de artefactos, los oxmetros de pulso emplean algoritmos para promediar los datos y reconocer los artefactos. La mayora de los oxmetros de pulso tambin ofrecen otras caractersticas de representacin visual de los datos, incluida frecuencia de pulso, lmites de alarma relativos a la saturacin de oxgeno y frecuencia de pulso, pletismogramas, grficos de clculo anlogos o de barras que indican la amplitud del pulso, y diversos mensajes del estado del sistema y de los errores. En los equipos modulares, esta representacin visual de datos forma parte del dispositivo principal al cual est conectado el equipo. Las alarmas sonoras generalmente se activan cuando se sobrepasan los lmites de la SpO2 o de la frecuencia del pulso, y a menudo el tono que marca cada pulso variar conforme a los cambios de la SpO2. La mayora de las alarmas sonoras pueden desactivarse manualmente, ya sea momentnea o permanentemente.

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DEFINICIN E HISTORIA DE TERAPIA RESPIRATORIA. La American College of chest Psysicians la defini en 1974, como "el arte de la practica mdica en la que se formula un programa multidisciplinario ajustado a cada enfermo, y a travs de un tratamiento, soporte emocional y una educacin se estabilicen o corrijan los aspectos fIsiopatolgicos de las enfermedades pulmonares pretendiendo devolver al sujeto a la mxima capacidad funcional posible". Durante mucho tiempo, los fisioterapeutas que trabajamos en respiratorio, no encontrbamos el modo de objetivar y probar unos resultados de mejora del paciente, que percibamos y el mismo paciente nos trasmitan. Todo se basaba en las pruebas funcionales y slo se valoraba aquello que las mejoraban. Si bien, la utilidad de las tcnicas de limpieza bronquial en las diferentes patologas que cursan con aumento de secrecin bronquial estaban aceptadas. Pero tenamos confianza en la Fisioterapia Respiratoria; y es en la dcada de los 90 cuando comienzan a publicarse en revistas de Neumologa, trabajos serios sobre los beneficios de la Fisioterapia en la EPOC. La publicacin en The Lancet en octubre 1996 del "Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease", es el punto de partida para la fisioterapia/ rehabilitacin respiratoria. Las pruebas funcionales son muy importantes, pero para valorar un programa de fisioterapia existen otras pruebas, y una de ellas es el "walking test". Para nosotros, los fisioterapeutas que nos dedicbamos a ello, es la objetivacin y demostracin de lo que sabamos: "Los pacientes sometidos a un programa de rehabilitacin son capaces de andar 55 metros ms de media en 6 minutos que el grupo control". En 1999 la American Thoracic Society publica un dosier titulado "Pulmonary Rehabilitatin-1999", que comienza con estas palabras: "Desde la ltima valoracin de la American Thoracic Society sobre la rehabilitacin pulmonar en 1981, la eficacia y el fundamento cientfico de la rehabilitacin pulmonar ha sido firmemente establecido". Continan 14 pginas que demuestran las bases cientficas y marcan las pautas de tratamiento fisioterpico.

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En la actualidad, todas las sociedades mdicas de enfermedades pulmonares, empezando por la citada sociedad americana, hasta la europea European Respiratory Society... y como no, la Sociedad Espaola de Pneumologia y Ciruga Torcica
(SEPAR )

recomiendan el tratamiento fisioterpico en los pacientes de patologa

respiratoria ya que les brinda la oportunidad de mejorar su calidad de vida y muy probablemente su supervivencia. Como definiramos nosotros hoy la Fisioterapia respiratoria? La definiramos como un conjunto de tcnicas de tipo fsico y soporte educacional, que junto al tratamiento mdico, actuando complementariamente pretenden mejorar la funcin ventilatria y respiratoria del organismo, la calidad de vida y el bienestar fsico. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Conjunto de tcnicas fsicas manuales o instrumentales, que se aplican al paciente para prevenir, curar y/o estabilizar patologas que afectan al Sistema Respiratorio. Objetivos: Prevenir disfunciones respiratorias. Restituir el desarrollo y mantenimiento ptimo de la funcin pulmonar. Mejorar la calidad de vida del paciente. Sntomas guas que pueden indicar afeccin del Sistema Respiratorio: 1.- Disnea: Sensacin consciente de necesidad de respirar. Grados: I.- Disnea ante grandes esfuerzos. II.- Disnea ante medianos esfuerzos. 30

 III.- Disnea ante pequeos esfuerzos. IV.- Disnea en reposo. 2.- Tos:
Expulsin sbita y ruidosa, ms o menos violenta y repetida, de aire de los pulmones. Tipos de tos:

Seca: no va acompaada de expectoracin. Puede ser producida por ciertos medicamentos. Hmeda: acompaada de expectoracin como en las bronquiectasias (dilatacin e irritacin anormal del bronquio o grupos bronquiales). Coqueluchoide: tos convulsiva (ej.: tosferina). Perruna: la que semeja el ladrido de un perro (ej.: traquetis, inflamacin de la traquea). Bitonal: frecuente en adenopatas (enfermedad de los ganglios), y en afectaciones del nervio recurrente. Emetizante: generalmente acompaada de vmitos (gastritis). Nocturna: causada por hernia de hiato. Refleja: la que reconoce como causa la irritacin de un rgano lejano del aparato respiratorio. 3.- Expectoracin: Expulsin de material contenido en la va area. La expectoracin normal es de 100 cc al da. 4.- Hemoptisis: Expulsin de sangre con la tos. Causas: Inflamatoria (tuberculosis). Fsicas (traumatismo) Qumicas (frmacos) Tumorales.

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5.- Cianosis: Coloracin azulada de labios y mucosas, debido a la oxigenacin insuficiente de la sangre.

6.- Acropaquias: Agrandamiento bulboso de la porcin distal del dedo. Comnmente llamados " dedos en palillo de tambor". 7.- Dolor torcico: En este caso el tipo de dolor, su localizacin y su duracin vara dependiendo de la afectacin respiratoria. Indicaciones de la Fisioterapia Respiratoria.
1.-

Fisioterapia preventiva:

Ciruga de alto riesgo: Ciruga torcica: cardiaca y pulmonar. C. Abdominal. C. Vascular. En pacientes mayores de 65 aos que vayan a ser anestesiados. Fumadores con alteraciones de la funcin pulmonar. Transplantes. Obesos.

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En estos pacientes, el riesgo de complicaciones postoperatorias es alto ya que la funcin pulmonar se va a ver alterada por diversas causas: Localizacin de la incisin. Dolor. Parlisis transitoria del nervio frnico (que inerva al msculo diafragma) por el acto quirrgico.

Fibrosis pleural. Paquipleurosis: engrosamiento pleural que limita la movilidad pulmonar. Pediatra. Para prevenir enfermedades como la sinusitis o rinitis.

2.- Fisioterapia curativa: Actuando conjuntamente con el tratamiento mdico, se puede llegar a la resolucin del problema respiratorio. Objetivos: Recuperacin del normal funcionamiento de la caja torcica. Normalizacin de los volmenes pulmonares.

3.- Fisioterapia estabilizadora: Est destinado a aquellas afecciones crnicas que comprometen la funcin pulmonar. Asma E.P.O.C (enfermedad pulmonar obstructiva crnica): bronquitis crnica y enfisema. Fibrosis qustica.

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 Alteraciones de la caja torcica: cifosis, escoliosis, enfermedades neuromusculares.

Para conseguir la mxima eficacia de la Fisioterapia Respiratoria, es imprescindible el conocimiento de la enfermedad y las consecuencias que sta tiene en el organismo, pero tambin hay que valorar las caractersticas propias de cada individuo para poder aplicar las tcnicas que sern ms tiles en cada caso. DESCRIPCIN DE LAS PRINCIPALES TCNICAS. Las tcnicas que usamos en fisioterapia respiratoria las podemos clasificar en tres grandes grupos: 1.- Las dedicadas a recuperacin funcional, as por ejemplo las que aplicaramos despus de una reseccin quirrgica de una parte de un pulmn, despus de una contusin pulmonar, o neumotrax drenado... Las dos tcnicas ms usadas son los ejercicios de expansin pulmonar y la
movilizacin diafragmtica.

2.- Las tcnicas de entrenamiento muscular, tanto para fortalecer la musculatura respiratoria como la musculatura esqueltica. Este punto es muy actual y aparecen constantemente estudios sobre la mejora de la disnea y calidad de vida en pacientes que padecen enfermedades respiratorias crnicas a travs del entrenamiento global de la musculatura. 3.a)

Tcnicas
Las que

de

limpieza
la

bronquial.
gravedad

Las

clasificamos
principio, llamadas

en

tres
drenaje

grupos:
postural.

utilizan

como

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b)

Las

que

utilizan

ondas

externas

de

choque,

como

el

clapping

las

vibraciones.

c) Las que utilizan la compresin del aire; como las tcnica de espiracin forzada, el aumento de flujo espiratorio,
las tcnicas de presin, las de espiracin lenta (eltgol, drenaje autgeno) etc...

Cada fisioterapeuta tiene sus preferencias a la hora de aplicar las tcnicas de limpieza bronquial, siendo estas controvertidas por unos y defendidas por otros. Creemos que est bien que se valore la tcnica de modo critico, pero despus, ante un paciente tenemos que valorar otros datos que no siempre coinciden con la teora estudiada. Por esto creemos importante abrir una pgina donde los profesionales escriban sus opiniones sobre las tcnicas que iremos analizando; y as tener opiniones contrastadas, especialmente por los fisioterapeutas que realizan labor asistencial da a da con situaciones diferentes en cada caso. No tenemos que olvidar los fisioterapeutas la labor educacional del paciente crnico respiratorio, como un asesoramiento nutricional, indicarle si necesita ayuda psicolgica/ siquitrica (segn diversos estudios padecen depresin-ansiedad entre el 14 y el 70 % de pacientes EPOC), la adaptacin social adecuada a las limitaciones.

La fisioterapia respiratoria es imprescindible Cualquier enfermedad que tenga un aumento de secreciones de forma crnica, ya que las tcnicas de limpieza bronquial, hechas de forma sistematizada, sern la clave para evitar el deterioro pulmonar, por tanto son la base de la supervivencia de estos pacientes, sin olvidar el tratamiento mdico del control de las infecciones. Ejemplos de estas enfermedades con entidad propia son la Fibrosis Qustica de Pncreas (llamada tambin Mucoviscidosis), las bronquiectasias, el Sndrome de Kartagener, etc... Pacientes con patologa crnica respiratoria, o simplemente por la edad, que han de ser sometidos a situaciones especiales, como por ejemplo una intervencin quirrgica. Sabemos que las complicaciones pos-quirrgicas ms frecuentes son los problemas respiratorios, y estos son evitables con la fisioterapia respiratoria pre y post-quirrgica inmediata. Resulta a veces difcil de comprender, porqu a un paciente de alto riesgo quirrgico al que se le practican estudios previos para conocer y solucionar posibles

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problemas se olvidan del tratamiento de una de las complicaciones postoperatorias ms frecuentes.

La fisioterapia respiratoria es necesaria Como tratamiento de cualquier enfermedad respiratoria crnica que presenta insuficiencia motora y/o episodios de disnea (sensacin de falta de aire). Enfermedades neurolgicas que por su evolucin presentan problemas respiratorios. Trastornos esquelticos relacionados con el aparato respiratorio o caja torcica (Pectum excavatum, trax en quilla, cifosis...). Cualquier procesos patolgicos en nios, que afectan directa o indirectamente el sistema respiratorio, dado las caractersticas del mismo y sus repercusiones en la edad adulta. La fisioterapia respiratoria es til Patologas respiratorias agudas, como por ejemplo crisis asmticas, neumonas etc. El fisioterapeuta respiratorio, toda vez emitido el diagnstico mdico y derivado por el especialista, realiza una valoracin especfica del paciente, propia de su disciplina: Anamnesis o interrogatorio: valoracin de la disnea, dolor, expectoraciones y sus propiedades reolgicas, tos, etc.

Valoracin de la dinmica y de la esttica de la caja torcica, visual y manual y del modo y ritmo respiratorio. Realiza una exhaustiva auscultacin del enfermo y de sus ruidos respiratorios, clave para el diagnstico funcional. Valoracin de la musculatura respiratoria. Procedimientos especiales de valoracin: espirmetria simple y forzada, para la

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determinacin de parmetros ventilatorios bsicos y el diseo de curvas flujo/volumen y volumen/tiempo imprescindibles para completar la historia clnica del enfermo.

Si es necesario, se realiza una valoracin pulsioximtrica, para valorar el grado de saturacin de oxigeno en sangre. Test de esfuerzo, o de marcha: informan de la adaptacin fisiolgica del organismo ante el incremento de la carga muscular externa. Pruebas complementarias: gasometra arterial, radiografas etc. FICHA TCNICA DE VACUNA PNEUMO 23

1 DENOMINACIN DEL MEDICAMENTO PNEUMO 23 Vacuna antineumoccica polisacardica 2 COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada dosis de 0,5 ml contiene: Principios activos: Polisacridos capsulares purificados de Streptococcus pneumoniae: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F ...................................................... 25 g para cada serotipo Otros componentes: Fenol................................................................................................................ 1,25 mg Solucin tamponada: cloruro sdico fosfato disdico fosfato monosdico agua para inyectables .................................................................................hasta 0,5 ml 3 FORMA FARMACUTICA Solucin inyectable por va intramuscular (i.m.) o subcutnea (s.c.).

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4 DATOS CLNICOS 4.1 Indicaciones Esta vacuna est recomendada para la prevencin de neumonas neumoccicas y de infecciones sistmicas neumoccicas producidas por los serotipos incluidos en la vacuna, en sujetos con alto riesgo, a partir de los 2 aos de edad: - Pacientes inmunocompetentes con enfermedad crnica (por ejemplo enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, prdida de fluido cerebroespinal). - Pacientes inmunocomprometidos: asplenia anatmica o funcional (incluyendo pacientes a esplenectomizar), anemia falciforme, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma mltiple, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico y trasplante de rganos. - Pacientes con infeccin por HIV asintomticos o sintomticos Debe sealarse que esta vacunacin no est indicada en las infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior, particularmente la otitis media y la sinusitis. 4.2 Posologa y forma de administracin Inmunizacin primaria: una inyeccin de 0,5 ml Reinmunizacin: una inyeccin de 0,5 ml. Segn la informacin actual, no es necesaria la reinmunizacin sistemtica de todos los sujetos a los que previamente se les ha administrado la vacuna neumoccica. Sin embargo, est recomendada en sujetos con alto riesgo de infeccin neumoccica (por ejemplo personas con asplenia), a los que se les administr la vacuna neumoccica hace ms de 5 aos, o cuyo ttulo de anticuerpos ha descendido bruscamente (por ejemplo sndrome nefrtico, insuficiencia renal o personas con trasplante de rganos). Tambin se recomienda una reinmunizacin cada 3 5 aos a

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los nios menores de 10 aos con sndrome nefrtico, asplenia o anemia falciforme. Administracin mediante inyeccin intramuscular preferentemente, aunque puede utilizarse la va subcutnea. 4.3 Contraindicaciones Verdadera alergia a alguno de los componentes de la vacuna. Contraindicaciones usuales a cualquier inmunizacin: la inmunizacin debe aplazarse en caso de fiebre, enfermedad aguda, o recidiva de enfermedad crnica, a no ser que exista un riesgo letal (ver apartado 4.1. Indicaciones). La inmunizacin no se recomienda a sujetos a los que se les administr la vacuna neumoccica durante los tres aos anteriores, excepto en indicaciones especficas (ver apartado 4.2. Reinmunizacin). La sospecha o confirmacin de un episodio de infeccin neumoccica no es una contraindicacin y debera considerarse de acuerdo con el status de riesgo subyacente (ver apartado 4.8 Reacciones adversas). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo No debe de aplicarse intradrmicamente PNEUMO 23 no debe administrarse ni intradrmicamente ni por va intravascular, debiendo de asegurarse de que la aguja no penetra en ningn vaso La re-inmunizacin de los sujetos deber de realizarse siguiendo estrictamente lo indicado en el apartado 4.2 Posologa y forma de administracin. Se recomienda que la vacuna neumoccica se administre, como mnimo, dos semanas antes de una esplenectoma, del inicio de quimioterapia o de un tratamiento inmunosupresor. 4.5 Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interaccion PNEUMO 23 puede administrarse simultneamente con otras vacunas, en diferentes lugares de inyeccin (particularmente con la vacuna de la gripe y con las vacunas

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utilizadas para la inmunizacin infantil rutinaria). 4.6 Embarazo y lactancia. La seguridad de PNEUMO 23 en mujeres embarazadas no se ha evaluado especficamente. No hay evidencia que sugiera que esta vacunacin pueda tener efectos adversos en el desarrollo fetal. Sin embargo, no se recomienda su uso durante el primer trimestre de embarazo y las mujeres con alto riesgo de infeccin neumoccica deberan inmunizarse cuando no estn embarazadas. PNEUMO 23 puede administrarse a mujeres en perodo de lactancia. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria No procede. 4.8 Reacciones adversas Reacciones locales en el lugar de la inyeccin: en aproximadamente el 60% de los sujetos vacunados se produce dolor, eritema, induracin y edema. Estas reacciones normalmente son leves y transitorias. Muy raramente se han descrito fenmenos similares al de Arthus. Son reversibles sin efectos posteriores y ocurren principalmente en personas con un porcentaje de anticuerpos neumoccicos inicial elevado. Reacciones sistmicas: en aproximadamente un 2% de pacientes se observa fiebre moderada y transitoria. Raramente se observa fiebre >39C. Los episodios febriles ocurren principalmente justo despus de la vacunacin y suelen resolverse por s solos en 24 horas. Muy raramente se han notificado casos de cefalea, mialgia, malestar, astenia, fatiga, linfadenopata, rash, urticaria, artralgia y reacciones anafilactoides.

4.9 Sobredosificacion Sin documentacin. 5 PROPIEDADES FARMACOLGICAS

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PNEUMO 23 es una vacuna preparada a partir de antgenos capsulares neumoccicos purificados. La inmunidad conferida aparece transcurridos de 10 a 15 das de la inmunizacin. 6 DATOS FARMACUTICOS 6.1 Lista de excipientes - fenol - cloruro sdico - fosfato disdico - fosfato monosdico - agua para inyectables 6.2 Incompatibilidades No procede. 6.3 Periodo de validez 24 meses. 6.4 Precauciones especiales de conservacin Conservar entre 2C y 8C (en nevera). No congelar 6.5 Naturaleza y contenido del recipiente - Envases de vidrio tipo I: jeringa pre-cargada de dosis nica (0,5 ml). Envases de 1, 5 y 20 jeringas pre-cargadas. - Cierre: Embolo de elastmero 6.6 Instrucciones de empleo/manipulacin Sin recomendaciones especiales.

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7 NOMBRE Y DIRECCION PERMANENTE DEL PROPIETARIO DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION SANOFI PASTEUR MSD, S.A. Edificio Cuzco IV Paseo de la Castellana 141 28046 Madrid 8 NMERO DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN 62.482 9 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN O DE LA RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN 10 FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO Febrero 2005. FICHA TCNICA DE VACUNA FLUARIX FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN Cada jeringa pre-llenada con 0.5 ml contiene: Fracciones antignicas purificadas de virus de influenza inactivados, cepas (2007/2008): A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1) similar a: (IVR-145)] A/Wisconsin/67/2005 (H3N2) similar a: 15 mcg HA [Variante A/Wisconsin/67/2005 (NYMCX-161-B)] 15 mcg HA [Variante A/Solomon Islands/3/2006

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B/Malaysia/2506/2004 similar a: [Variante B/Malaysia/2506/2004] Agua para inyeccin, c.b.p. 0.5 ml. HA = Hemaglutinina.

15 mcg HA

FLUARIX es una vacuna antigripal inactivada (virin fragmentado), que contiene antgenos (propagados en huevos embrionados). Esta vacuna cumple con las cepas recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud (hemisferio norte) de la temporada 2007/2008. FLUARIX cumple los requisitos de la OMS para sustancias biolgicas y vacunas antigripales y los requisitos de la Farmacopea Europea para vacunas antigripales. INDICACIONES TERAPUTICAS FLUARIX se recomienda para la profilaxis de la influenza en adultos y nios mayores de 6 meses. FLUARIX especialmente se recomienda para sujetos: De ms de 60 aos. Que padezcan enfermedades del sistema cardiovascular, enfermedades

metablicas (diabetes), fibrosis qustica, enfermedades respiratorias crnicas e insuficiencia renal crnica. Que padezcan inmunodeficiencia congnita o adquirida. La vacunacin puede recomendarse a personas expuestas a un riesgo elevado de contagio debido a su profesin, como puede ser el caso del personal mdico. Adems, la prevencin de la enfermedad en la poblacin activa puede suponer importantes ventajas econmicas. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA FLUARIX induce anticuerpos humorales contra las hemaglutininas. Estos anticuerpos neutralizan los virus de la gripe. Un ttulo de inhibicin de hemaglutinina igual o superior a 1:40 en el suero sanguneo se considera protector.

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Por lo general, se obtiene seroproteccin a las 2-3 semanas. La duracin de la respuesta inmunolgica despus de la vacunacin a cepas homlogas o cepas estrechamente relacionadas a las cepas de la vacuna vara, aunque suele ser entre 612 meses. FLUARIX ofrece proteccin durante la actual temporada de la gripe. Se han evaluado los ndices de seroconversin de la temporada de vacunacin antigripal 2006-2007 con la cepa tipo A/New Caledonia/20/99 (H1N1) [variante A/New Caledonia/20/99 (IVR-116)], A/Wisconsin/67/2005 y (H3N2) [variante [variante A/Wisconsin/67/2005 B/Malaysia/2506/2004]. Los ndices de proteccin tras la vacunacin superaron los requisitos de la Farmacopea Europea para las vacunas antigripales (> 70% para adultos de 18-60 aos y > 60% para adultos mayores de 60 aos). Propiedades farmacocinticas: Las vacunas no requieren evaluacin de sus propiedades farmacocinticas. Datos preclnicos sobre seguridad: Se han realizado las pruebas de seguridad adecuadas. CONTRAINDICACIONES FLUARIX no debe administrarse a sujetos con hipersensibilidad conocida a las sustancias activas, a cualquiera de los excipientes, al huevo, a las protenas de pollo, formaldehdo, sulfato de gentamicina o deoxicolato de sodio. PRECAUCIONES GENERALES Como en el caso de otras vacunas, la administracin de FLUARIX debe posponerse en sujetos que padezcan una enfermedad febril grave. Sin embargo, una enfermedad menor con o sin fiebre no debe contraindicar el uso de FLUARIX. FLUARIX slo previene la enfermedad causada por los virus de la gripe. Esta vacuna no previene las infecciones derivadas de otros agentes que causen sntomas similares a los de la gripe. Como con todas las vacunas inyectables, siempre deben tenerse inmediatamente (NYMCX-161)] B/Malaysia/2506/2004

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disponibles el tratamiento y la supervisin mdica apropiados para el caso infrecuente de que se produjera una reaccin anafilctica despus de la administracin de la vacuna. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar mquinas: Es poco probable que la vacuna produzca efectos sobre la capacidad de conducir y usar mquinas. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Embarazo: No se dispone de datos apropiados en humanos sobre el uso de la vacuna durante el embarazo ni estudios adecuados de reproduccin animal. No obstante, como con todas las vacunas virales inactivadas, los riesgos para el feto se consideran insignificantes. FLUARIX slo debe usarse durante el embarazo cuando sea claramente necesario. Lactancia: No se dispone de datos apropiados en humanos sobre el uso de la vacuna durante la lactancia ni estudios adecuados de reproduccin animal. No se conocen contraindicaciones del uso de FLUARIX durante la lactancia. ACIONES SEC SEUNDARIAS Y ADVERSAS En estudios clnicos controlados, se solicit informacin a todos los sujetos sobre los signos y sntomas que se presentaron durante los siete das posteriores a la administracin de la vacuna. Para este propsito se utiliz una lista de control. Tambin se pidi a los vacunados que informaran de cualquier circunstancia clnica que se produjera durante los 30 das del periodo de estudio. Una minora de los vacunados informaron efectos adversos locales (dolor, eritema e hinchazn) y circunstancias sistmicas adversas como fiebre de baja intensidad y malestar. Estos sntomas desaparecieron espontneamente. Las siguientes reacciones raramente son observadas: neuralgia, parestesia, convulsiones y trombocitopenia transitoria. En muy raras ocasiones se han informado reacciones alrgicas en personas con antecedentes de alergia a uno de los componentes de la vacuna. Las reacciones de hipersensibilidad graves (como

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reacciones anafilactoideas) son muy infrecuentes. Raramente se han reportado trastornos neurolgicos como encefalomielitis, neuritis y sndrome de Guillain-Barr.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO La inmunizacin puede verse afectada por la terapia inmunosupresora concomitante o por una inmunodeficiencia existente. FLUARIX puede administrarse simultneamente con otras vacunas, siempre que se administre en diferentes sitios de inyeccin. Despus de la vacunacin antigripal se observaron resultados falso-positivos en los test serolgicos mediante el mtodo ELISA para la deteccin de anticuerpos contra HIV1, hepatitis C y especialmente HTLV1. La tcnica Western Blot refuta los resultados. Las reacciones falso-positivas pasajeras podran ser debidas a la respuesta IgM inducida por la vacunacin. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE

LABORATORIO No se han descrito hasta la fecha. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD Por ser FLUARIX una vacuna con componentes en los cuales no se ha descrito su asociacin con los efectos mencionados, no se han diseado ni desarrollado estudios al respecto. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Posologa: Adultos y nios mayores de 3 aos: Una dosis de 0.5 ml. Nios de 6 a 36 meses: Una dosis de 0.25 ml. Para los nios que no han sido previamente vacunados, se debe administrar una

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segunda dosis despus de un periodo de por lo menos 4 semanas. FLUARIX debe administrarse antes del comienzo de la temporada de gripe o cuando lo requiera la situacin epidemiolgica. La vacunacin debe repetirse cada ao con la dosis adecuada a la edad del paciente con la vacuna de composicin antignica actualizada. Forma de administracin: FLUARIX puede administrarse por va intramuscular o subcutnea. FLUARIX debe administrarse por va subcutnea a sujetos con trombocitopenia o trastornos hemorrgicos, ya que la administracin por va intramuscular puede provocar hemorragias en estos sujetos. FLUARIX no debe administrarse por va intravenosa bajo ninguna circunstancia. Antes de la administracin, las vacunas deben inspeccionarse visualmente para comprobar que no haya ninguna partcula extraa ni ninguna variacin del aspecto fsico. Antes del uso, la vacuna debe agitarse bien para obtener un lquido incoloro a ligeramente opalescente. La vacuna debe desecharse si el aspecto del contenido es otro. Administracin de una dosis de 0.25 ml de FLUARIX: Si resulta necesario administrar una dosis de 0.25 ml de FLUARIX utilizando la jeringa precargada de 0.5 ml, se recomienda eliminar 0.25 ml de vacuna de dicha jeringa antes de administrrsela al paciente. Para jeringas con una lnea sealando 0.25 ml: Sujetar la jeringa prellenada en posicin vertical y hacia arriba y despus empujar el mbolo hasta que el tope llegue a la lnea marcada en la jeringa que corresponde con 0.25 ml. Se debe entonces administrar al paciente la dosis de 0.25 ml de la vacuna que queda en la jeringa. Para jeringas sin una lnea sealando 0.25 ml: En las jeringas sin una lnea que seale 0.25 ml, se puede utilizar el dibujo al final para medir una dosis de FLUARIX de 0.25 ml. Alinear la jeringa con el dibujo, de manera que el borde superior de la jeringa corresponda a la flecha superior. Empujar el mbolo hasta que el tope llegue a la flecha inferior. Se debe entonces administrar al

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paciente la dosis de 0.25 ml de la vacuna que queda en la jeringa. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL No se conocen los efectos de sobredosis. PRESENTACIN Caja con 1 jeringa prellenada con una dosis de 0.5 ml.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO Consrvese entre + 2C y + 8C (en refrigeracin). La vacuna no debe congelarse. Consrvese en el envase original para protegerlo de la luz. LEYENDAS DE PROTECCIN Agtese antes de usarse. Lase instructivo anexo. Deschese la jeringa despus de su uso. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. Hecho en Alemania por: Schsisches Serumwerk Dresden, Branch of SmithKline Beecham Pharma GmbH & Co. KG Acondicionado y/o distribuido en Mxico por: GLAXOSMITHKLINE MXICO, S. A. de C. V. Reg. Nm. 503M96, SSA IV GEAR-07330022070108/RM2007 ESTUDIOS INVASIVOS Fibrobroncoscopia

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La fibrobroncoscopia se practica mediante un tubo flexible de calibre muy pequeo, de alrededor de 5mm de dimetro, que proporciona un excepcional campo de visin, de manera que permite explorar los bronquios segmentarios de tercer y cuatro orden. Est previsto de un pequeo canal a travs del cual es posible aspirar secrecin procedente del rbol bronquial e introducir pinzas y catteres adecuados para la obtencin de muestras para anlisis histolgico, microbiolgico y citolgico. Es una exploracin bien lacerada, que no requiere el ingreso hospitalario del paciente y que se puede realizar con anestesia local en la mayora de los casos. Las indicaciones de la fibrobroncoscopia puede clasificarse en tres grupos: Diagnostica, teraputicas y de control de la eficiencia de determinados tratamientos, por lo comn en pacientes con cncer de pulmn. Las indicaciones diagnosticas son ms numerosas. Entre ellas cabe destacan el diagnostico de los temores broncopulmonares y el estudio de imgenes radiogrficas de etiologa desconocida. Farreras Rozman (2000: p. 823) La broncoscopia es un procedimiento mdico que utiliza un sistema ptico para poder ver el interior de las vas respiratorias. El broncoscopio consiste de un tubo largo con un lente, en algunos casos con una cmara, conectado a un video que permite ir observando el interior de la va respiratoria; Laringe, Trquea y bronquios. Puede ser rgido o flexible el broncoscopio, en este caso de fibra ptica de ms fcil manejo. La utilizacin del broncoscopio rgido y flexible exige anestesia (Mdico anestesilogo), est indicada la broncoscopia en pacientes con hemoptisis, hemorragias importantes de las vas respiratorias, lesiones ocupantes de espacio (L.O.E), u otras lesiones observadas en pruebas diagnsticas radiolgica que no precisan la naturaleza de la lesin observada. Se utiliza el broncoscopio rgido cuando no puede utilizarse el flexible. La utilizacin del broncoscopio de fibra ptica por lo general se utiliza sedacin profunda del paciente. El broncoscopio contiene en su interior canalizaciones que permiten: 1) 2) Inyectar lquido y hacer lavado bronquial. Insuflar aire o aspirar y tomar muestras de secreciones bronquiales.

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3) 4)

Introducir micro-pinzas para la realizacin de biopsias y tomar muestras de Introducir un stent para dilatar las vas areas.

tejido bronquial de lesiones como tumores, para su estudio anatomopatolgico.

Materiales y equipos para su realizacin: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) Broncoscopio en este caso pentax. Ambu. Laringoscopio. Cnulas de mayo. Campo estril. Recipientes para biopsia. Cacharritas. Pinzas de biopsia para broncoscopio. Inyectadoras de 20cc. Lidocana al 1%. Aspirador de gleras de pared o porttil. Batas de cirujano. Guantes esteriles. Desfibrilador y monitor cardiaco, tensimetro digital. Solucin fisiolgica. Mesa de mayo. Trampa de luker. Bigote nasal. Bombona de oxigeno.

PARA QUE SE INDICA?

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La broncoscopia est indicada como prueba complementaria en el proceso diagnstico de problemas respiratorios ante hemorragias, si se presentan imgenes radiolgicas o eco grficos sospechosos de masa tumorales o inflamatorios del aparato respiratorio, ante la necesidad de tomar una biopsia para el estudio histolgico o en algunos casos cuadros infecciosos. COMO SE REALIZA? Para su realizacin el paciente debe estar en ayunas desde la noche del dia anterior al estudio, en el caso que este tomando tratamiento, debe preguntrsele al mdico si debe tomarlo o interrumpirlo (en el caso de que reciba tratamiento con anticoagulantes, aspirina y antiflamatorios esteroideos). Siempre se debe informar al mdico anestesilogo quien es el que seda o decide el protocolo anestsico a seguir, si el paciente padece de alergias o intolerancias a medicamentos, para tener todos estos datos se realiza una entrevista al paciente o al familiar para llenar los datos relevantes en un formato de trabajo adecuado para los servicios que se presten, a su vez se debe de contar con un instrumento o formato de autorizacin para realizar el estudio que deber ser llenado por el paciente o si no esta en condiciones un familiar directo. Una vez de llenar los formatos pertinentes y explicarle sobre el procedimiento, se dispone a realizar el estudio, se prepara al paciente con una bata descartable y se le pregunta si usa prtesis dental. Se cateteriza una vena perifrica en algunos casos si el paciente esta hospitalizado en un centro de salud y esta en condiciones de cuidado puede tener un catter central unilumen o un catter multilumen, luego se acuesta en posicin decbito supino y se le coloca un rollo o almohada en la regin de los hombros para hper-extender el cuello a hacia a tras para facilitar la entrada del broncoscopio a la zona a explorar. Durante la exploracin el paciente debe estar monitorizado con monitor cardiaco, oximetro, tensimetro digital, el anestesilogo se encarga segn el caso de administrar los frmacos necesarios para sedar al paciente o de elegir la tcnica mas adecuada para realizar el estudio sin inconvenientes.

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Luego de que el paciente a sido sedado profundamente se coloca una cnula especial para que no muerda el instrumento en algunos casos se aborda por una de las fosas nasales, se lubrica el broncoscopio con xilocaina en gel y se introduce a travs de la cnula y se desliza hacia la orofaringe cuando se llega a la epiglotis y se visualiza las cuerdas vocales se pasa a travs de ellas hacia la traquea una ves all se instila por el canal de trabajo del instrumento lidocana al 1% 5cc para sedar el rbol bronquial que despus se aspira de forma inmediata ya que el exceso de la misma puede alterar las muestras para el estudio citolgico y bacteriolgico, se visualiza primero el bronquio donde presuntivamente no hay lesiones y despus se explora el que se presume lesionado, se toman biopsias con una pinza especial del tejido anmalo, luego se procede a cepillar la zona con un cepillo especial y se riega en laminas porta objeto para ser estudiadas, luego se instila solucin fisiolgica para realizar el lavado de los bronquios, este liquido se aspira y se recolecta en recipientes para realizar gran, citoquimicos, cultivo para hongos. Durante la exploracin se toman fotos de las estructuras anatmicas y de los hallazgos encontrados, se retira el instrumento y se pasa a la fase de reversin anestsica y se monitoriza al paciente hasta que este consiente y orientado. Las muestras se llevan al laboratorio de bacteriologa y de anatoma patolgica. Tipos de Muestras Broncoaspirado (B.A.S): recoleccin de secreciones por aspiracin a travs del canal de trabajo del broncofibroscopio, despus de haber aspirado completamente la anestesia local (xilocaina al 1%) que fue instilada en el rbol bronquial. Esta muestra es valida para estudio citolgico de neoplasias y bacteriolgico de algunos grmenes (Legionella). BAS Selectivo: recibe ste nombre la recoleccin de un segmento pulmonar especifico. En caso de no existir secreciones bronquiales suficientes para la obtencin de muestra valorable, se instilara de 10 a 20 ml de solucin salina a travs del canal de

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trabajo del broncoscopio y se aspira directamente cayendo lo aspirado en un deposito especial llamado trampa de Luker. Lavado bronquial (L.B): muestra con el mismo significado del BAS. Consiste en la instilacin de 10 a 20 ml de solucin salina cuando no existen secreciones bronquiales suficiente cantidad para su procesamiento. Su indicacin y manejo es igual al BAS y al BAS selectivo. Cepillado bronquial (C.B): consiste el la realizacin de un raspado de mucosa bronquial para estudio citolgico. Esta indicado en lesiones de la mucosa difcil de biopsiar. La muestra obtenida se extiende en forma circular sobre una lmina porta objeto y se fija con fijador de bacterias en spray para preservar la muestra de agentes externos. Biopsia bronquial (B.B): se realiza siempre que existan lesiones endobronquiales y se obtendr siempre un nmero mnimo de tres muestras. Con esta muestra se puede realizar estudio histolgico, se depositan las muestras en contenedores para biopsias con solucin de formol buffer, tambin se le pueden realizar estudio bacteriolgico, cuando se sospecha infeccin por Tuberculosis u otros. QUE RIESGOS CONLLEVA? Las complicaciones son raras, y de presentarse no suelen ser importantes, sin embargo ningn procedimiento mdico esta exento de complicaciones por la idiosincrasia de los pacientes o por eventos no esperados. Algunas de estas complicaciones son: a) b) c) d) Hemorragia nasal. Lesin en una cuerda vocal. Hemorragia en la zona de la tomo de biopsia. Alteracin del ritmo cardiaco.

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e) f) g) h)

Insuficiencia respiratoria. Neumotrax. Lesiones en boca. Complicaciones secundarias a la anestesia.

MEDIDAS QUE DEBEN ADOPTARSE DESPUES DE SU REALIZACION? Tras la realizacin y despus de una hora de vigilancia, el paciente generalmente puede desplazarse a su domicilio. Se recomienda no conducir vehculos ni realizar actividades de riesgo. Durante los das siguientes a la realizacin de la broncoscopia, puede el paciente presentar algo de tos y expectorar con presencia de alguna veta de sangre oscura que desaparece en unos das. En caso que el esputo presente sangre roja viva, debe avisar al mdico. Limpieza y desinfeccin del broncoscopio Despus de haber terminado el procedimiento con el fibrobroncoscopio debe inmediatamente limpiarse y desinfectarse, para ello se necesita ciertos qumicos y materiales y en su defecto se le aplica al instrumento procesos especiales de esterilizacin. Desinfeccin de alto nivel: se realiza utilizando jabn enzimtico tipo (Cidezyme) el cual desprende todo tipo de protenas que se adhieran al instrumento, se hace nfasis en instilar por el conducto de trabajo este producto, luego se enjuaga con abundante agua limpia y se seca con la aspiracin el canal de trabajo del instrumento y por la parte externa con una gasa estril. Luego se instila por el canal de trabajo otro qumico para su desinfeccin como lo es el (Cidex opa) su activo qumico es el Ortoflatardehido, y se sumerge en recipiente con tapa durante 15 minutos, luego se lava tanto el canal de trabajo como su componente externo con abundante agua y se seca como se describi anteriormente.

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Si se tiene pruebas clnicas o por paraclinicos que un paciente tiene una patologa infectocontagiosa se deja en desinfeccin durante un tiempo de 24 horas. Esterilizacin del instrumento: si el instrumento est en contacto con un ente biolgico desconocido o resistente a la desinfeccin de alto nivel se sugiere su esterilizacin en pirxido de hidrogeno en un esterilizador especial llamado (STERRAD), que permite tambin que no se deteriore la fibra ptica del instrumento. Laringoscopia Est examen es realizado por un mdico especializado (Otorrinolaringlogo), con el objetivo de visualizar por un video-laringoscopio de fibra ptica la laringe, glotis, epiglotis, sub-glotis, las cuerdas vocales y parte de los primeros anillos traqueales, en busca de lesiones o formaciones anmalas de la mucosa . Este examen es relativamente simple, e importante para los profesionales de la voz cantores, profesores, polticos, etc. El laringoscopio de fibra ptica al igual que el broncoscopio tiene el mismo mantenimiento para su desinfeccin y esterilizacin. El procedimiento es sumamente fcil, despus de administrar lidocana en espray en la cavidad bucal para evitar nauseas, se le indica al paciente que sostenga con la boca y dientes una boquilla de policarbonato, se introduce el laringoscopio y se explora las estructuras de la oro faringe, si el caso lo amerita y el paciente es colaborador se puede realizar biopsia de lesiones, si el paciente no colabora a esta maniobra se sugiere obtener la biopsia en un ambiente mas idneo como quirfano remitiendo el caso a un especialista (otorrinolaringlogo).

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TORACOSENTESIS Resumen: La toracocentesis es la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin de lquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catter o de una aguja, introducidos percutneamente en la cavidad torcica hasta el espacio pleural. La toracocentesis puede realizarse con fines teraputicos o diagnsticos. Se realiza con fines teraputicos cuando la extraccin de aire o lquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresin del pulmn; es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital. La realizacin de la toracocentesis con fines diagnsticos tiene como finalidad la obtencin de una muestra de lquido para su anlisis bioqumico y microbiolgico. Con ello se establecer el diagnstico. En el presente captulo se describen tanto el procedimiento en funcin de la finalidad de la toracocentesis como los cuidados a realizar con el fin de evitar la aparicin de complicaciones. Toracocentesis La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitrax. Clsicamente se establece la distincin entre pleura parietal (que recubre la pared torcica) y visceral (que recubre el pulmn), aunque se trata de una membrana contina, y la transicin de ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. Los pulmones y la pared torcica contienen tejido elstico que tracciona en direcciones opuestas en cada respiracin. Estas fuerzas al intentar separar la pleura parietal de la visceral, generan una presin negativa dentro del espacio pleural. Esta presin negativa mantiene las superficies pleurales en contacto, apoyando el pulmn contra la pared torcica y expandiendo los pulmones. La presin en la cavidad pleural debe permanecer siempre negativa, con objeto de mantener los pulmones totalmente

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expandidos. La presin normal intrapleural se establece en 5 cm de agua como media, siendo menos negativa en las bases y ms en el vrtice pulmonar. El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico procedente de ambas hojas pleurales, que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio. Su volumen no supera los 5 10 ml en el adulto sin patologa. La reabsorcin del lquido pleural se realiza va linftica, en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al da. La cavidad pleural, por tanto, es una cavidad virtual. El acmulo en ella de aire, sangre, lquido u otras materias, comprometen la expansin de los pulmones, producindose un colapso pulmonar parcial o total. Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son: Neumotrax (aire en la cavidad pleural). Hemotrax (sangre en la cavidad pleural). Hemoneumotrax (sangre y aire en la cavidad pleural). Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayora de ocasiones

por un neumotrax a tensin).

El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuacin de aire, lquido o sangre es un procedimiento de prctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. En ciertas condiciones clnicas, esta tcnica puede salvar la vida de un paciente. Es una tcnica que prctica el personal mdico, pero donde es primordial la colaboracin del profesional enfermero y el conocimiento de la prctica de la tcnica.

Definicin

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La toracocentesis (tambin conocida como pleurocentesis o puncin pleural) se define como la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin anormal de aire o lquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la insercin percutnea de una aguja o catter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una puncin transtorcica. Por definicin, la toracocentesis es una tcnica mdica. Distinguimos dos tipos de toracocentesis: la diagnstica y la teraputica. La toracocentesis diagnstica se realiza a fin de obtener lquido para su posterior anlisis (a nivel bioqumico y microbiolgico). Se practica siempre que existe derrame pleural. Sus indicaciones son: Obtencin de muestra en el derrame pleural. En los derrames pleurales paraneumnicos, con el fin de filiar el agente

etiolgico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clnica ni el estudio radiolgico nos lo permiten. En derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milmetros de La toracocentesis teraputica es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el cmulo de lquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son: presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad neumotrax de gran tamao (aquel que ocupa ms del 20% del volumen del Presencia de signos clnicos de neumotrax a tensin, caracterizado por respiratoria y debe ser evacuado. hemitrax afecto o, a efectos prcticos, cualquiera que sea sintomtico). compromiso respiratorio y/o hemodinmica brusco y severo. Es una situacin clnica que supone riesgo vital y requiere una evacuacin inmediata. Es un procedimiento de emergencia. Contraindicaciones de la toracocentesis: grosor en la radiografa realizada en decbito lateral).

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Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria. Presencia de alteraciones de la coagulacin. Ditesis hemorrgica. Sangrado. Ventilacin mecnica a presiones elevadas. Insuficiencia cardiaca conocida. Enfermedad cutnea en el punto de puncin. Empiema tuberculoso: su evacuacin aumenta el riesgo de infeccin bacteriana

y complica el tratamiento del derrame pleural. Objetivos El objetivo primordial es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto al procedimiento de la toracocentesis. Los objetivos especficos de los profesionales de salud durante el desarrollo de la tcnica sern: Mantener un intercambio gaseoso adecuado. Detectar precozmente la aparicin de complicaciones. Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente. Los objetivos de la tcnica son: La obtencin de lquido del espacio pleural para su posterior anlisis. Drenaje de aire o lquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad Monitoreo de TA, ECG, OXIMETRA, frecuencia respiratoria.

respiratoria.

Recursos humanos: Personal mdico: un cirujano del trax o un neumonologo, en caso de nios un cirujano pediatra o un neumonologo pediatra. Personal de enfermera: un profesional de enfermera licenciado o tcnico superior con experiencia y diestro en est procedimiento.

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Recursos materiales: piel). Anestsico local: lidocana 1%. Aguja hipodrmica fina y jeringa de 5ml para la infiltracin de la piel. Guantes estriles, gorro y mascarilla. Lentes protectores. Bata de cirujano descartable. Hojilla de bisturit. Cacharritas esteriles. Sutura . Equipo de ciruga menor. Gasas estriles. Campo estril (tallas). Material necesario para instauracin de va y perfusin intravenosa. Alcohol yodado o isopropilico (para el protocolo para la desinfeccin de la

scalp, catter corto, trocar o set de catter para drenaje torcico adulto, neonatal o peditrico (fig. 1). Seleccionar calibre en funcin del peso del paciente. (Ver tabla 2).

Fig. 1: Catter para drenaje torcico peditrico Pleurecath

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Tabla 2: Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostoma en funcin del peso y del material a drenar (tamao del tubo torcico en French):

PESO (Kg) < 3 kg 3-8 9 - 15 16 - 40 > 40 kg

Neumotrax 8 - 10 10 - 12 12 - 16 16 - 20 20 - 24

Trasudado Exudado (DP) (DP) 8 - 10 10 - 12 10 - 12 12 - 16 12 - 16 16 - 20 16 - 20 20 - 28 24 - 28 28 - 36

Llave de tres pasos. Jeringa de 10ml, 20ml 50 ml desechable (el tamao de la jeringa vendr Sistema de fijacin: pinzas hemostticas curvas y esparadrapo. Vlvula unidireccional tipo Heimlich, indicada en el tratamiento del

determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer).

neumotrax a tensin (fig. 2).

Fig. 2: Vlvula de Heimlich:

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Sello de agua (fig. 3) o equipo de drenaje torcico desechable (tipo Pleur-Evac).

Fig. 3: Sello de agua. Material para la recoleccin de muestras de lquido pleural: Jeringa de gases (con heparina) Tubo de hematologa (EDTA) y bioqumica. Tubos de cultivo aerbico y anaerbico. Tubos de cultivo para micobacterias y hongos. Tubos estriles sin aditivos de reserva (recomendable).

Descripcin de la tcnica La toracocentesis es una tcnica que ejecuta el personal mdico especialista neumonologo o cirujano del trax en su defecto un cirujano y en el que el profesional enfermero colabora en la realizacin de la tcnica. tcnica) son: Las actividades propias del profesional de enfermera en toda puncin pleural (indistintamente de la finalidad de la

1. Informacin a los pacientes y familiares:

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No aseguraremos de que el mdico responsable ha informado a los pacientes y familiares de la tcnica que se le va a realizar. A continuacin explicaremos a paciente y familiares en qu consiste la tcnica, con palabras comprensibles y permitiendo que los pacientes y sus familiares realicen todas las preguntas que deseen. De esta manera detectaremos dficit de conocimiento y podremos aclarar todas sus dudas. 2. Preparacin y monitorizacin del paciente: Se explicar la tcnica, el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansin pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral), dolor (por el contacto de la pleura parietal con la visceral), as como tos durante sta, y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo de laceracin pulmonar). De esta manera conseguiremos el mximo nivel de colaboracin y minimizaremos la aparicin de complicaciones durante el proceso. Monitorizar ECG, FR, TA y saturacin de oxgeno. Administrar oxgeno suplementario en mascarilla de alta concentracin en Tener a punto sistemas de administracin de oxgeno para pacientes por si Si no disponemos de acceso venoso, canalizar va venosa perifrica y Preparacin de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de

pacientes peditricos. precisan aporte de oxigeno adicional durante la tcnica. administrar sedacin y analgesia segn pauta mdica. derrame pleural (en funcin de los parmetros solicitados por el facultativo en la peticin de analtica). Tener a la mano apsito tipo Tegaderm para colocarlo en el sitio de puncin despus del procedimiento. 3. Posicionamiento del paciente:

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Para el abordaje anterior: colocaremos al paciente en decbito supino, con la cabecera de la cama elevada 30. Esta es la posicin ms adecuada para pacientes no colaboradores y enfermos graves. El abordaje posterior: se utiliza para el drenaje de derrames pleurales en pacientes colaboradores. Colocamos al paciente sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa. 4. Preparacin del rea de puncin: Seguidamente procederemos a la desinfeccin de la piel abarcando un rea amplia alrededor del lugar seleccionado para la puncin. Delimitaremos un campo estril. 5. Puncin: Las funciones propias del profesional de enfermera en esta tcnica incluyen la evaluacin continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermera con exactitud, velar por la asepsia en todo el proceso, as como evitar la aparicin de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedacin utilizada. Siempre se ha de proporcionar el mximo confort posible al paciente, independientemente de la edad y estado de conciencia. Antes de la puncin, si es necesario se puede sedar el paciente pero eso esta sujeto al criterio del mdico y a las condiciones del paciente. El control de un grado adecuado de sedacin y la deteccin precoz de la aparicin de efectos secundarios no deseados inducidos por la sedacin es otra de las tareas a desempear por los profesionales que participa en el procedimiento. 6. Fijacin del catter: Para fijaciones puntuales, el catter puede fijarse pegando las pinzas hemostticas a la piel del paciente con esparadrapo, manteniendo as fija la profundidad de la aguja, catter o trcar. En caso de dejar el catter o trcar para el drenaje del material pleural, se fijar el catter a la piel mediante un apsito clsico de gasas secas y esparadrapo, previo punto de sutura.

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7. Obtencin de muestras: La toracocentesis diagnstica slo precisa de unos pocos centmetros cbicos de lquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere una mayor cantidad de lquido para cursar los cultivos. Los parmetros a valorar son bioqumicos (pH, glucosa, LDH, protenas, recuento y formula celular) y microbiolgicos (tincin de Gram y Zhiel, cultivos aerobios y anaerobios, Lowenstein y hongos). La muestra de lquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis, y el anlisis bioqumico debe ser rpido (la muestra debe llegar al laboratorio en el menor tiempo posible, para as minimizar al mximo la alteracin de la muestra). La medicin del pH ha de ser inmediata y en jeringa heparinizada para ser lo ms real posible. Todos los tubos sern correctamente identificados con los datos del paciente (nombre, n de historia clnica,) antes de su envo al laboratorio. Tendremos preparado el material para la colocacin de un drenaje torcico en caso de que el paciente lo necesite. El material, procedimiento y cuidados del paciente con drenaje torcico son descritos son cuidados posteriores al procedimiento que no se describen en est manual. 8. Procedimiento: Las actividades especficas mdicas durante la toracocentesis y la tcnica de puncin variaran en funcin del material a drenar. Los pasos a seguir sern: Comprobar la localizacin del material pleural mediante la exploracin clnica (auscultacin y percusin) y radiolgica (radiografa de trax) para localizar el lugar de puncin (fig. 4):

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A. lugar electivo de puncin para el drenaje de un neumotrax. para el drenaje de lquido.

B lugar electivo de puncin

EN CASO DE NEUMOTRAX SIN TENSIN: Posicionamiento del paciente: Paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada 30. 2. Puncin: Infiltracin con anestsico local (en nios con protocolo del anestesiologo, la infiltracin de anestsico local no es obligatoria). La infiltracin se realizar por planos (piel, tejido celular subcutneo, msculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3 costilla (2 espacio intercostal) en la lnea medio clavicular (LMC). En funcin de la localizacin del neumotrax, tambin puede abordarse el 4 5 espacio intercostal, a nivel de la lnea axilar anterior (LAA). Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetracin en el espacio pleural y la presencia de aire. Por el mismo punto, introducir la aguja o catter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales (fig. 5).

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Fig. 5: Insercin del catter en el espacio pleural:: Introducir la aguja mientras se aspira de manera constante hasta alcanzar el espacio pleural. Se apreciar un sbito cese de la resistencia y la obtencin de aire en la jeringa. Aplicar la pinza hemosttica a la aguja a nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la aguja o catter. Aspirar mediante la llave de tres pasos. Se colocar la vlvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del exterior a la pleura. Realizar radiografa de comprobacin para valorar los resultados y descartar efectos secundarios. Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe fuga de aire continua, debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmn. Si la prdida de aire es continua y el paciente est comprometido, continuar aspirando mientras se coloca un catter para la instauracin de un drenaje torcico. En el manejo del paciente, una vez realizada la puncin, por lo general es efectiva la colocacin de un sello de agua: En caso de que exista fstula broncopleural, es necesario aadir una aspiracin suave. EN CASO DE NEUMOTRAX A TENSIN: El posicionamiento del paciente y la tcnica de puncin es igual a la descrita en el apartado anterior.

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En caso de neumotrax a tensin, se apreciaran unos signos clnicos caractersticos (cianosis, disnea, ingurgitacin de las vena yugular, disminucin de la TA, a la auscultacin ausencia de ruidos respiratorios en el hemitrax afecto) y repercusin hemodinmica y respiratoria. La realizacin de la tcnica es bsicamente igual a la descrita anteriormente, pero la urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmn. Se introduce a nivel del 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular una aguja gruesa o catter sobre aguja gruesa (calibre en funcin del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire (fig. 6). La llave de tres pasos tambin puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centmetros en un recipiente con agua estril: un sello de agua (fig. 7).

Fig. 6

Fig. 7 Cuando el paciente ha mejorado clnicamente se puede sustituir el sello de agua El tratamiento se completa con la insercin de un tubo pleural para completar la

por una vlvula unidireccional de Heimlich, sobre todo si va a precisar transporte. extraccin de aire mediante un sistema de drenaje torcico (tipo Pleur-Evac). EN CASO DE DERRAME PLEURAL: Se proceder a la comprobacin clnica (por percusin) o ecogrfica de la posicin diafragmtica. En caso de derrame pleural, est indicada la ocalizacin del derrame y la puncin del mismo guiada por ecografa. Posicionamiento del paciente (depender del lugar elegido para la entrada del 68

catter): Lnea axilar media (LAM): Paciente en decbito supino con la cabecera elevada 30. Es la posicin ms adecuada para pacientes no colaboradores y enfermos graves. Lnea axilar posterior (LAP) o escapular: Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa (fig. 8).

Fig. 8: Punto de puncin localizado en lnea escapular Puncin: Infiltracin con anestsico local por planos. Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del lquido (determinado por percusin o preferiblemente localizado por ecografa). Se punciona perpendicularmente a la pared torcica, apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para evitar la lesin de los nervios y vasos costales (ver figura 4). Habitualmente se punciona entre el 5 y 7 espacio intercostal. Mientras se punciona, se aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtencin de lquido. Aplicar la pinza hemosttica curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la insercin mientras se aspira.

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Pensamiento crtico La puncin pleural es un procedimiento mdico que debe ser ejecutado de manera ordenada y con meticulosa atencin a los detalles de asepsia y de tcnica por personal experimentado, ya que debido a su naturaleza invasiva conlleva un importante potencial de complicaciones graves. Cuando se realiza una puncin pleural, como en cualquier otra tcnica invasiva o proceso de enfermedad, el apoyo emocional y los cuidados de enfermera son muy importantes. La preparacin del procedimiento junto a una informacin adecuada, un trato emptico y una actitud comprensiva de las emociones y sensaciones que pueda sentir el paciente y la familia, ayudan a la realizacin del procedimiento con todas las garantas tcnicas, las mnimas molestias y la mxima colaboracin del paciente. Si el paciente est consciente es primordial la educacin sanitaria por parte de enfermera antes de la puncin (ser mucho ms efectiva que si se realiza despus de la tcnica). Los familiares deben estar incluidos en este proceso de educacin sanitaria. Es primordial la preparacin y experiencia de la enfermera que participar en la tcnica. La experiencia, conocimientos y habilidades por parte del profesional enfermero de la toracocentesis fomentar un procedimiento adecuado. El profesional de enfermera debe estar familiarizado con el material que tiene que emplear, conocer las complicaciones potenciales y reconocer los signos de cualquier complicacin de manera precoz. En ocasiones la puncin pleural es una tcnica que se realiza de manera urgente por existir compromiso vital: no es el mejor momento para aprender. Es recomendable que todo paciente est sedado y analgesiado antes de la realizacin de una tcnica invasiva, como es el caso de la que se describe en este manual. El paciente no debe sufrir dolor al realizarle la puncin pleural, a no ser que el compromiso vital imposibilite la administracin de sedacin y analgesia. Complicaciones asociadas

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Los efectos adversos de la realizacin de esta tcnica engloban reacciones vaso vgales, dolor local persistente o tos. La infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes que puede ser evitada con una correcta realizacin de la tcnica. Para ello es primordial respetar los tiempos de accin de los desinfectantes, tener un cuidado esmerado de la asepsia..., y es aqu donde enfermera juega un papel importante.

Las complicaciones asociadas a la realizacin de la tcnica son: Obstruccin de la aguja o catter por sangre o por presencia de cogulos (en Puncin del pulmn con posible lesin broncopulmonar que perpete el Aparicin de enfisema subcutneo por contusin pulmonar. Laceracin del paquete neurovascular intercostal que incluye la laceracin de

caso de hemotrax). neumotrax y genere una hemorragia pulmonar.

los vasos intercostales (y el respectivo hematoma de pared y hemotrax secundario), la lesin del sistema nervioso simptico (sndrome de Horner) o la parlisis diafragmtica por lesin del nervio frnico. Al realizar la toracocentesis para drenar derrame pleural, generalmente no se debe puncionar por debajo del 8 espacio intercostal, por riesgo de penetrar en la pared cavidad abdominal y lacerar vsceras abdominales (hgado o bazo). Es en estos casos en los que est recomendada la toracocentesis guiada por ecografa. Es importante no drenar rpidamente volmenes grandes, ni forzar la aspiracin de lquido para evitar el edema pulmonar por reexpansin y la consecuente desestabilizacin hemodinmica. Las complicaciones derivadas de la administracin de medicacin (sedacin) son la hipoxia y apnea fundamentalmente (Ej.: opiceos).

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En pacientes peditricos, la colocacin de un tubo torcico muy cerca de la areola puede alterar el normal desarrollo del pecho en la adolescencia. Observaciones La tcnica se realizar en un entorno y con el material adecuado garantizando, siempre que el estado del paciente lo permita, un adecuado grado de sedacin. La asepsia ser una constante en todo el procedimiento. Cuando el procedimiento se realice de manera electiva, hay que asegurarse de la normalidad del perfil de coagulacin y del recuento plaquetario del paciente. Hay autores que citan la aguja tipo palomita para la realizacin de la puncin pleural. Este tipo de aguja es desaconsejable para la realizacin de la toracocentesis. Es preferible el uso de catteres sobre aguja tipo Abocath o los conocidos yelcos, angiocatter o trcar, en los que se retira la aguja una vez realizada la puncin dejando instaurado el catter. De esta manera se disminuye de manera importante el riesgo de laceracin pulmonar y las graves complicaciones que se le asocian a dicho cuadro. En caso de neumotrax, est indicada la administracin oxgeno suplementario para mantener una buena oxigenacin y facilitar la reabsorcin de aire del espacio pleural. Siglas utilizadas LMC: lnea media clavicular. LAA: lnea axilar anterior. LAM: lnea axilar media. LAP: lnea axilar posterior. TA: tensin arterial. CIRUGA MENOR Existe cierta confusin terminolgica sobre el trmino ciruga menor, que ha sido fuente de controversia profesional en los ltimos aos. Conviene por ello, en

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primer lugar, aclarar los contenidos y lmites de la ciruga que consideramos practicable en Atencin Primaria. En las especialidades quirrgicas (ciruga general, traumatologa, urologa,...) la ciruga menor es una modalidad de tratamiento quirrgico de baja agresin. Se consideran as un amplio catlogo de procedimientos realizados sobre estructuras de fcil acceso, mediante tcnicas de anestesia loco-regional y en rgimen ambulatorio. No obstante y pese a su consideracin menores desde la perspectiva del especialista quirrgico, muchas de estas intervenciones estn fuera de los lmites razonables de la ciruga asumible con seguridad en Atencin Primaria (por ejemplo la vasectoma, la circuncisin, la escisin de sinus pilonidales, la ligadura hemorroidal, la escisin de gangliones, ciertas intervenciones ortopdicas menores, etc.). Slo, por tanto, una parte de la ciruga menor, entendida en este sentido amplio, resulta ciruga menor practicable en Atencin Primaria. Algo similar ocurre con la ciruga dermatolgica, concepto que agrupa a todos los procedimientos quirrgicos destinados al tratamiento de patologas cutneas, generalmente menores por sus caractersticas, pero no siempre as. En realidad en dermatologa no se emplea el concepto de "ciruga menor dermatolgica", sino la denominacin nica de "ciruga dermatolgica". Esta disciplina, en dependencia de la competencia de cada especialista, puede incluir intervenciones de evidente complejidad tcnica, como aquellas que requieren un cierre cutneo con injertos o colgajos, o que afectan a tejidos ms profundos que la propia piel, o que exigen tcnicas anestsicas ms profundas o requieren el uso de tecnologa sofisticada (por ejemplo, un generador lser). Como en el resto de especialidades, slo parte de la ciruga dermatolgica se consideran procedimientos apropiados, para ser incluida entre los procedimientos de la ciruga menor en A.P. Aunque no se pueden establecer fronteras netamente definidas, desde la perspectiva del mdico de familia se ha acuado con cierta precisin el trmino de "ciruga menor en A.P.", que recoge una lista limitada de procedimientos quirrgicos cutneos asumibles en A.P. con seguridad, tanto urgentes como programados. Se

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incluyen en este concepto las intervenciones tcnicamente ms sencillas de la ciruga dermatolgica y las de otras especialidades quirrgicas. Las caractersticas comunes de estos procedimientos incluyen: afectacin de los tejidos ms superficiales y fcilmente accesibles del organismo (piel, mucosas, tejido subcutneo y anejos cutneos), sencillez tcnica (patologa de pequeo tamao, cierre tisular directo, etc.), necesidades instrumentales bsicas y una tcnica anestsica elemental (infiltracin local o bloqueo nervioso digital). Estas intervenciones consumen poco tiempo de ejecucin (15-30 minutos), resultan muy seguras, aunque no exentas de posibles complicaciones, y requieren unos cuidados postoperatorios fciles de asumir, en general, por el propio paciente o su familia. En concreto, la mayora de la ciruga menor asumida hoy en Atencin Primaria esta compuesta por los siguientes procedimientos: - Tratamiento quirrgico de problemas urgentes de piel: laceraciones cutneas, abscesos y quemaduras, problemas podolgicos (ua encarnada y otras alteraciones ungueales), y algunos procesos proctolgicos menores (como la trombectoma en la trombosis aguda hemorroidal o el drenaje de determinados abscesos perianales bajos). - Procedimientos elementales de la ciruga dermatolgica para el tratamiento de lesiones cutneas, mediante su extirpacin o destruccin. - Muchos autores, adems, conceptan dentro de la ciruga menor las infiltraciones diagnsticas o teraputicas del aparato locomotor. El presente, se centra en exclusiva en la ciruga orientado a la escisin de ganglios como el rea ms novedosa de la prctica quirrgica asumible en el diagnstico en A.P de presuntas lesiones neoplsicas. Se revis la escisin quirrgica de pequeas lesiones cutneas benignas o premalignas con diversos procedimientos. Biopsia pleural percutnea con aguja de Abrams Indicaciones: la biopsia pleural con aguja son esencialmente las mismas que las de la toracocentesis, cuando el lquido por s solo no proporciona un diagnstico especfico. La mayora de las biopsias se realizan en los pacientes con derrames

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celulares y exudativos en los que se sospecha una neoplasia, tbc u otras infecciones granulomatosas. Se consigue un diagnstico especfico de alrededor del 50 % de los pacientes. En los casos de tbc, el 80 % se diagnostica con la primera biopsia, y otro 10 % con la segunda. En los pacientes con neoplasia pleural puede hacerse el diagnstico en el 90 % de los casos mediante una combinacin de citologa del lquido pleural y biopsia pleural con aguja. Las contraindicaciones son las mismas que las de la toracocentesis. Procedimiento: La premedicacin, la preparacin y las tcnicas usadas en la biopsia pleural con aguja son idnticas a las de la toracocentesis, incluida la anestesia de la pleura parietal. Se efecta una pequea incisin en la piel y se introduce una aguja de Abrams con jeringa por el reborde costal superior de la costilla inferior hasta llegar al derrame. Se abre el extremo cortante de la aguja y, ejerciendo presin hacia un lado o hacia abajo, se pinza la pleura parietal de modo que quede incluida en la muesca de la cmara cortante de la aguja bipsica. Se cierra luego esta cmara y se recorta el trozo de pleura parietal que ha quedado atrapado. Entonces puede aspirarse la muestra al interior de la jeringa conectora o bien retirar la aguja para recuperarla. Se requieren al menos 3 muestras para realizar los estudios histolgicos y el cultivo; stas deben efectuarse en un punto de la piel del paciente, girando luego la cmara cortante de la aguja a las posiciones horarias de las 3, las 6 y las 9 h (pero no a la de las 12 horas). Para evitar la lesin del haz neurovascular subcostal situado por encima, el operador nunca debe tomar una muestra con la abertura cortante en la parte superior. Al igual que en la toracocentesis, despus de la biopsia es imprescindible efectuar las radiografas de trax correspondientes. Las complicaciones son similares a las de la toracocentesis, pero la incidencia de neumotrax y de hemorragia es un poco mayor. Materiales y equipos. Equipo de ciruga menor. Aguja de Abrams. Lidocana al 1%.

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 Campos estriles. Recipientes para biopsia. Formol buffer. Inyectadoras 5, 10, 20ml. Mesa de mayo. Gasas estriles. Suturas. Guantes estriles.

Monitoreo. Durante este procedimiento se debe monitorizarse al paciente durante el tiempo que se tome para extraer la biopsia. Los parmetros a considerar son: la frecuencia cardiaca, tensin arterial, oximetra, frecuencia respiratoria, expansibilidad caja torcica, para ello se debe contar con monitor cardiaco, desfibrilador, tensimetro digital, oximetro de pulso. Despus de realizada la biopsia es necesario tener como referencia para evitar complicaciones realizar rayos x de trax para evaluar post-biopsia.

Aspectos Tcnico y de Seguridad Los profesionales de la salud que labora en la unidad (U.N.C.T. C.A), tiene como tarea adems de la atencin de los usuarios que acuden para el diagnostico de potenciales enfermedades pulmonares, la responsabilidad de proteger a los mismos, asegurando que los equipos los cuales se utilizan para los diferentes estudios diagnsticos estn en optimas condiciones, adems de cmo tambin contar con medidas de seguridad a la hora de una potencial emergencia.

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Es de all que la planificacin sistemtica de cualquier estudio diagnstico es de gran importancia para lograr as un diagnstico ptimo. As mismo los profesionales de la salud deben conocer, manejar y estar informados con las medidas de seguridad del entorno de la unidad (U.N.C.T. C.A) tales como: extintores de incendio, (contenedores de CO2), salidas de emergencia, tableros de electricidad, etc. De la misma manera tiene que estar en cuenta de los dispositivos de bioseguridad para atender a los usuarios tales como lentes protectores, gorro, bata, tapaboca, guantes, botas que son primordiales para la prctica de lo estudios diagnsticos. Para cerrar la unidad debe contar con monitores cardiaco, tensiometros (digitales o manuales), equipo para RCPC, conexin de oxigeno y equipo de succin, para ser utilizado en las pruebas diagnsticas y para minimizar cualquiera emergencia al realizar estos estudios diagnsticos de cualquier ndole.

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