PERITONITIS Tratamiento post operatorio

Autores Dr. Ren Zamora Marn Dra. Miriam Gonzlez Snchez Dra. Hilev Larrondo Muguercia Dr. Alfredo Calas Rodrguez Participan Ciruga General, Imagenologa, Laboratorio Clnico, Anestesiologa y Reanimacin, Psicologa INTRODUCCIN En los inicios del siglo XX se observ una significativa mejora de los pacientes con infeccin intra-abdominal; las tasas de mortalidad disminuyeron de 90 % hasta valores entre 45 % y 40 %; incluso, en algunos servicios, cifras an menores a las mencionadas. Las causas fundamentales de esta disminucin, a nuestro juicio, se debieron a cuatro factores: La mejor comprensin fisiopatognica de esta entidad debido, en gran medida, a los trabajos de Altemeier durante la primera mitad del siglo pasado, donde se postulaba su naturaleza polimicrobiana, junto a la actividad sinrgica de diversos simbiontes bacterianos presentes. El desarrollo imagenolgico alcanzado durante los ltimos aos, lo cual permiti un diagnstico mucho ms temprano. La comprensin de la necesidad de realizar una intervencin quirrgica precoz en estos pacientes, como pilar bsico de su tratamiento. La creacin de las unidades de cuidados intensivos las cuales han ayudado a lograr un control de los parmetros fisiolgicos de los individuos afectos de esta patologa, con una visin holstica e integral del tratamiento, que junto a la intervencin quirrgica mencionada, lleva implcito basamentos interdisciplinarios importantes en la conducta, no solo de vigilancia adecuada, sino tambin de una comprensin ms cabal tanto en la eleccin, as como en la formas de utilizacin de potentes antibiticos.

Adems, entre otros aspectos, se destaca la profundizacin en la aplicacin de modernos principios de nutricin, unidos a los conceptos de reanimacin pre y pos-operatoria aplicados, en un mbito de vigilancia continua y de supervisin hemodinmica cualificada.

La sepsis peritoneal ha pasado as a conceptualizarse, como una enfermedad con repercusiones sistmicas, en lugar de considerarse de forma reductiva, Por las razones expresadas en apretada sntesis, as como por la experiencia alcanzada en nuestro servicio, tanto en el tratamiento como en el seguimiento de este tipo de pacientes, con sus complicaciones, se justifica la confeccin de un protocolo asistencial del tratamiento y seguimiento de esta entidad. El enfoque adquirido verdaderamente interdisciplinario, aportado tambin por las experiencias de otras especialidades, ha logrado que se posibilite la consecucin de los fines que nos proponemos.

Definicin
Consideramos la peritonitis como la respuesta inflamatoria de la serosa peritoneal, que puede estar asociada con estmulos infecciosos o no, generalmente aguda, grave, localizada o difusa, asociada con compromiso y disfuncin mltiple de rganos (DMO), y en otras ocasiones expresada como una franca falla de estos rganos y sistemas (FMO), habitualmente con una elevada mortalidad an con tratamiento mdico-quirrgico enrgico y adecuado. OBJETIVOS Realizar un tratamiento precoz y oportuno. Reducir la estada. Mejorar el ndice de complicaciones, fundamentalmente de FMO o DMO.

DESARROLLO Principios teraputicos

Criterios de ingreso en la Unidad

Paciente con diagnstico de peritonitis grave con compromiso de rganos y/o sistemas que pongan en peligro la vida. Disfuncin de dos o ms rganos o sistemas. Indicios de sepsis grave que tengan como punto de partida una probada enfermedad de causa peritoneal. Inestabilidad hemodinmico-respiratoria de causa intraperitoneal.

Conducta al ingreso

Reanimacin pos-operatoria
Canalizacin venosa central. Monitorizacin cardiovascular. Oximetra de pulso. Monitorizacin hemodinmica (invasiva o no invasiva), de acuerdo a criterio mdico: presin intra-arterial media (PAM), medicin de la presin intra-pulmonar (PcP) mediante catter de Swan-Ganz). Presin venosa central (PVC) cada cuatro horas y posteriormente de acuerdo a criterio mdico. Oxigenoterapia por catter nasal a bajo flujo (3 a 4 L/min). Sonda levin abierta a frasco y aspirar cada cuatro horas. Medir diuresis horaria mediante sondaje vesical o de acuerdo a criterio mdico. Vigilancia de los drenajes. Administracin de fluidos intravenosos con cristaloides y/o coloides, a razn de 50 mL/kg/da Apoyo inotrpico con dobutamina a razn de 7 a 10 g/kg/minuto, preferiblemente mediante bomba de infusin con el objetivo de mantener una PAM 85 mm Hg. Si la PAM deseada no se logra obtener, tratar de recuperarla mediante estos tres procedimientos: Administrar volumen para recobrar PAM. Aumentar la dosificacin de dobutamina para encontrar dosisrespuesta. Regirse por el protocolo de shock sptico.

Utilizacin de antibioticoterapia de la siguiente forma Peritonitis con grmenes desconocidos Primera opcin: por va EV
Cefalosporina 3ra generacin (ceftriaxona 1 g cada 12 h + Aminoglucsido (amikacina 15 mg/kg) + Metronidazol (500 mg cada 8 horas)

Segunda opcin: por va EV

Amoxicillina con cido clavulnico (500 mg cada 6 horas) + Aminoglucsido (amikacina 15 mg/kg)

Peritonitis con grmenes conocidos

Utilizar antibiticos segn e antibiograma con los siguientes criterios: Utilizar los antibiticos siempre por va EV. De forma sinrgica. Combinando un bactericida con un bacteriosttico. No utilizar dos antimicrobianos de una misma familia. La utilizacin de la monoterapia antibitica, de acuerdo con el antibiograma podr ser considerada. No cambiar la combinacin seleccionada en caso de que los cultivos realizados previamente, aconsejen otra combinacin, si el paciente se encuentra mejorando. Cuidar la nefro y hepatotoxicidad, as como otras complicaciones como por ejemplo, aquellos antibiticos que intervienen a nivel de la placa motora; por ejemplo, aminoglucsidos. Ante otras opciones no contempladas en este esquema, guiarse por el protocolo del Tratamiento de la Sepsis Grave. Reevaluar la eleccin realizada de forma peridica (cada tres o cuatro das, a no ser que se observe un deterioro evidente de rganos o sistemas). Apoyo nutricional parenteral o mixto, de acuerdo a indicacin facultativa (Ver protocolo de Apoyo Nutricional en el paciente grave). Apoyo inmunolgico de acuerdo a prescripcin facultativa.

Exmenes complementarios
Hemograma completo Coagulograma Ionograma Glicemia Creatinina Gasometra arterial. Marcadores de funcin heptica.

Cituria Albmina humana y marcadores nutricionales (Ver protocolo de Nutricin en el paciente grave). Clculo diario de la osmolaridad plasmtica. Hemocultivos seriados (mnimo: tres diarios y fuera del pico febril). Urocultivos. Cultivo de la herida quirrgica. Reclamar cultivos realizados en el saln de operaciones. Rx de trax diario o de acuerdo con la indicacin del facultativo. ECG diario o de acuerdo a criterio mdico. Ultrasonido abdominal evolutivo, de acuerdo a criterio mdico. TAC evolutiva, de acuerdo a criterio mdico.

Criterios de reintervencin abdominal

Criterios mayores: Observacin de lquido intestinal bilioduodenal por drenajes o heridas Constatacin de pus abundante, lquido fibrino-fecaloideo, por drenajes o heridas. Evisceracin evidente. Criterios menores: Alteraciones del sensorio y/o conducta: somnolencia, obnubilacin, agitacin o intranquilidad. Fiebre > 38 C ms de una vez por da. Rubicundez a las 48 horas de operado, vasodilatacin sin fiebre, ctero y/o coluria. Polipnea 30 resp/min. Frecuencia cardiaca > 120 lat/min sin razones que la justifiquen como son la ansiedad, drogas inotrpicas y otras. leo paraltico prolongado (> 96 horas). Dolor espontneo y peritonismo. Presin intravesical > 25 mm Hg, seriada. Otros criterios

Criterios humorales Hemogasomtricos: Alcalosis respiratoria o mixta mantenida Hipoxemia, hipercapnia mantenida con relacin PO2/FiO2 > 200 Hematolgicos Anemia progresiva sin sangrado. Leucocitosis > 15 000, leucopenia o indicios de Coagulopata de consumo. Hemoqumicos Signos de hiperglicemia o de insulinoresistencia. Hipernatremia. hipercloremia o hiperosmolaridad. Elevacin de los azoados, enzimas hepticas, reduccin de la albmina srica, o uno de ellos Criterios imagenolgicos Rx de trax: neumoperitoneo persistente (despus de siete das). Elevacin de uno de los hemidiafragmas, derrame pleural persistente y/o signos de edema pulmonar de causa no cardiognica. Rx de abdomen: borramiento de la lnea del psoas, leo paraltico persistente o leo mecnico por posible coleccin. Ultrasonografa y TAC de abdomen: coleccin localizada, lquido libre en cavidad abdominal, denso, celular; signos inflamatorios viscerales, (colecistitis alitisica, pancreatitis, entre otros). Criterios de DMO o FMO Presencia de signos de disfuncin o falla mantenida de dos o ms rganos o sistemas no relacionados con el foco inicial.

Decisin de criterios de nueva reintervencin Relaparotoma inmediata

Con un criterio mayor. Con cuatro criterios clnicos menores.

Con tres criterios clnicos menores y uno humoral o imagenolgico. Con dos criterios clnicos menores y dos criterios humorales o imagenolgicos.

Revaloracin a las 24 horas

Con dos criterios clnicos menores y un criterio humoral o imagenolgico. Con un criterio clnico menor y dos criterios humorales o imagenolgicos.

Procedimientos relaparotomizadores
Relaparotoma programada. Tcnica de abdomen abierto con o sin ziper o malla tipo Marlex. Tcnica endoscpica (toillette peritoneal por la va endoscpica). Criterios de traslado de la Unidad Signos persistentes de impregnacin sptica de rganos y sistemas, o uno de ellos. Cuando no existan criterios de relaparotoma programada. Cuando hayan signos evidentes de estabilidad hemodinmica y adecuada distribucin clnica, imagenolgica y humoral.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Intensivista y personal auxiliar entrenados en contenido del PA Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Garantizar el nmero progremado de 2 operaciones/semana % pacientes con Planilla de Recogida Datos (PRD) del PA % pacientes con PRD incluida en LA Base de Datos

Plan % Bueno
95 95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 95 100 100

Regular
------

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos materiales

Recursos Organizativos

Indicadores de procesos

Plan% Bueno

Regular

Malo

% vinculacin de datos con el score APACHE, y los resultados de la evaluacin nutricional

>90 > 80 10 d <45

>90 > 80 10 d <45

80-90

< 80

Indicadores de resultados
% pacientes que tuvieron una estadia de 10 das o menos segn el Plan % mortalidad en pacientes crticos con desnutricin severa

Plan% Bueno

Regular
70-80 10-18 d 45-55

Malo
<70 >19 d >55

Informacin a pacientes y familiares Informar a los familiares del estado de los pacientes con una frecuencia de dos veces por da. Se incluir en la medida de lo posible en estas entrevistas, criterios pronsticos sobre cada caso en cuestin. Cuando se considere pertinente se le ofrecer una informacin adecuada al paciente. En los casos que lo requieran y con la conciencia adecuada del paciente, se le podr confeccionar un protocolo de consentimiento informado.

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