UNIVERSIDAD DE MARGARITA EXTENSIN MATURN SUBSISTEMA DE INVESTIGACIN Y POSTGRADO ESTUDIOS AVANZADOS EN MEDICINA OCUPACIONAL MATURN, ESTADO MONAGAS

Estudio de la Exposicin al Plomo de Origen Laboral.

Integrantes: Dra. Isabel Urbina. Dr. ngel Urbina. Dr. Manuel Marcano.
MATURN- VENEZUELA 2011

INDICE DE CONTENIDO
INDICE DE CONTENIDO..................................................................................................................................2 INDICE DE FIGURAS........................................................................................................................................3 CAPTULO I........................................................................................................................................................4 Abstract.............................................................................................................................................................4 CAPTULO II.......................................................................................................................................................6 Introduccin......................................................................................................................................................6 CAPTULO III.....................................................................................................................................................7 REVISIN DE LA LITERATURA: ...............................................................................................................7 CAPTULO IV...................................................................................................................................................25 OBJETIVOS...................................................................................................................................................25 - GENERAL: ..............................................................................................................................................25 - ESPECFICOS: .......................................................................................................................................25 CAPTULO V....................................................................................................................................................26 CONCLUSIONES..........................................................................................................................................26 CAPTULO VI...................................................................................................................................................28 RECOMENDACIONES................................................................................................................................28 CAPTULO VII..................................................................................................................................................29 BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................................29 CAPTULO VIII................................................................................................................................................32 ANEXO I. Trabajo de Investigacin..............................................................................................................32 ANEXO II. Figuras Adicionales.....................................................................................................................39

INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Principales vas de exposicin a plomo..............................................................................................39 Figura 2. Sintomatologa de Intoxicacin Crnica por plomo...........................................................................40 Figura 3. Toxicocintica del plomo....................................................................................................................41 Figura 4. Toxicocintica del plomo....................................................................................................................42 Figura 5. Polineuropata plmbica.....................................................................................................................43 Figura 6. Ribete de Burton.................................................................................................................................44 Figura 7. Punteado basfilo................................................................................................................................45 Figura 8. Densidad aumentada en las metfisis de crecimiento.........................................................................46

CAPTULO I
Resumen
Al plomo, metal pesado grisceo y ubicuo, se le ha encontrado en lugares tan inverosmiles como los hielos fsiles de Groenlandia. Egipcios y hebreos lo usaron. Los fenicios c. 2000 AC trabajaron menas de plomo en Espaa. Al final del s XX, en pases desarrollados, la intoxicacin por plomo pas de problema ocupacional a problema de salud pblica. Entre nosotros an es frecuente la intoxicacin ocupacional. El diagnstico pasa por reconocer la existencia de plomo en el ambiente laboral y en tomar una buena historia clnica y ocupacional. El diagnstico diferencial considera cuadros dolorosos neurolgicos y abdominales. Plomo-sanguneo y zinc-protoporfirina son anlisis cruciales y fidedignos. En expuestos, el plomo-sanguneo suele llegar a 40 ug/100 mL, aunque en trabajadores de industrias insalubres puede alcanzar 80 ug/100 mL y la zincprotoporfirina ser mayor de 4 ug/g de hemoglobina. El tratamiento se basa en quelar el plomo casi especficamente con edetato disdico monoclcico, sin olvidar la penicilamida ni los nuevos cido dimercapto-succnico y cido dimercaptopropano-sulfnico, que han mejorado las opciones teraputicas, son menos txicos y ms fciles de administrar. Se resalta la importancia del problema plomo como prioritario en salud pblica y ocupacional, adems de coadyuvar al grave problema ecolgico actual. (Ramrez A, 2005). Palabras clave: Plomo; envenenamiento por plomo; exposicin ocupacional; exposicin a riesgos ambientales. Occupational lead poisoning

Abstract
Lead, a ubiquitous heavy metal, has been found in places as unlikely as Greenlands fossil ice. Egyptians and Hebrews used it. In Spain, Phoenicians c. 2000 BC worked ores of lead. At the end of the XX century, occupational leads poisoning became a public health problem in developed countries. In nondeveloped countries occupational lead poisoning is still frequent. Diagnosis is
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directed to recognize lead existence at the labor environment and good clinical and occupational documentation. Differential diagnosis considers neurological and abdominal pain syndromes. Both blood lead and zinc-protoporphyrin levels are trustworthy and crucial analysis. In exposed workers, blood-lead can attain 40 ug/100 mL and even 80 ug/100 mL in unhealthy industries workers and zincprotoporphyrin is above 4 ug/g of hemoglobin. Treatment consists mainly in calcium disodium edetate, d-penicillamid leads quelantes, or the new di-mercapto succinic acid and 2-3 di-mercapto-1-propane sulfonic acid that have improved the therapeutic options, are less toxic and easier to manage. We highlight leads problem as a high-priority problem in public and occupational health, as well as a serious ecological problem. (Ramrez A, 2005). occupational exposure; enviromental exposure . Keywords: Lead; lead poisoning;

CAPTULO II
Introduccin
El plomo es un metal grisceo, maleable y uno de los primeros en ser usados por el hombre. Evidencia hay que ya era conocido en Asia Menor oriental all por el ao 4000 AC. Egipcios y hebreos usaron el plomo y los fenicios trabajaron menas de plomo en Espaa c. 2000 AC. Hipcrates de Cos (370 AC) fue el primero en describir sntomas en trabajadores con plomo. Nicanor, en el s. II AC, relacion directamente estreimiento, clico, palidez, parlisis y perturbaciones de la visin con la exposicin al plomo. Plinio el viejo y Paracelso describen el envenenamiento por plomo en los constructores de naves. Diecisis siglos despus, Bernardo Ramazzini, en 1713, describe temblor y parlisis en las manos en alfareros que usan plomo para el glaseado. El primer autor moderno que describi este envenenamiento fue Tanquerel des Planches en un estudio publicado en 1839, basado en 1200 casos de intoxicacin por plomo, tan completo que hasta hoy es muy poco lo que se ha agregado a la descripcin de sntomas y signos por esta intoxicacin. Laennec, en 1831, Andral y Gavarret, en 1840, llaman la atencin sobre la anemia causada por el plomo. Garrod, en 1892, fue el primero en informar del aumento porfirinas en la orina; y Behrend, en 1899, observ el punteado basfilo en los hemates (1,2). En los 1960, la intoxicacin por plomo en los pases desarrollados pas de problema ocupacional a problema de salud pblica, sobre todo en infantes, pues el nio puede intoxicarse por ingestin de residuos de pinturas que contengan plomo, por vivir en ciudades industriales contaminadas o en zonas aledaas a depsitos de relaves de plomo. Por este motivo, pediatras o neurlogos eventualmente pueden encontrar este cuadro en su prctica. Sin embargo, quienes s deben tener una visin firme y exacta de este cuadro clnico son los mdicos de empresas que procesan o manejan plomo. Por ltimo, es necesario relevar la importancia del plomo como problema prioritario en salud pblica, adems de su implicancia ecolgica (3-5). (Ramrez A, 2005).

CAPTULO III
REVISIN DE LA LITERATURA: Generalidades: Enfermedad profesional por exposicin a metales pesados.
La intoxicacin aguda por metales y metaloides es una entidad clnica poco comn y puede causar morbilidad y mortalidad importante si no se identifica y se trata adecuadamente. Por sus efectos sobre los numerosos sistemas enzimticos del cuerpo, con frecuencia los metales y metaloides ocasionan una amplia gama de manifestaciones que afectan sobre todo a cuatro sistemas: neurolgico, gastrointestinal, hematolgico y renal. Los efectos clnicos sobre los sistemas endocrino y reproductor no son tan aparentes. Se debe estar familiarizado con las manifestaciones txicas de las intoxicaciones ms comunes por metales y metaloides (plomo, arsnico y mercurio) con el objeto de diagnosticar en forma apropiada a pacientes envenenados. Es importante identificar un caso ndice inicial, a fin de evitar que otros se envenenen cuando la fuente de metal afecta el ambiente atmosfrico o en una industria.

Plomo.
El plomo se encuentra en forma natural en la corteza terrestre de un modo relativamente abundante. Fue uno de los primeros metales extrados por el hombre, a partir de la galena (PlomoS), la cerusita (PlomoCO3) y la anglesita (PlomoSO4). El metal se produce primariamente por fundicin del mineral. Los principales yacimientos de ste estn en Australia, Canad, Estados Unidos, y Unin Sovitica. La produccin mundial minera es de aproximadamente 3.300.000 ton/ao; en Amrica Latina se produce el 14% de este total, siendo los ms importantes productores Per (212.600 ton/ao) y Mxico (184.261 ton/ao). La tendencia al incremento en la produccin y el consumo de plomo en Amrica

Latina ha aumentado el riesgo de exposicin y de daos en la salud de la poblacin. Las intoxicaciones por plomo han sido siempre una de las enfermedades profesionales ms reconocidas. Debido al conocimiento del tema y a las medidas de control, se ha reducido el nmero de casos ms graves. Sin embargo, ahora es evidente que pueden producirse efectos adversos con niveles de exposicin antes considerados aceptables. Definitivamente la actividad humana en relacin al plomo ha llevado a travs de los tiempos a crecientes descargas de dicho metal hacia los diferentes componentes ambientales, aumentando y diversificando paralela y progresivamente las condiciones de exposicin a niveles cada vez ms altos de dicho metal en el ambiente. El plomo inorgnico, bajo las formas de diversos compuestos, es usado en numerosos tipos de industrias y actividades, cuya magnitud exacta es desconocida en Amrica Latina y el Caribe. Las ms importantes son las industrias de bateras, metalrgica, pigmentos para pinturas, alfarera, cables y productos qumicos. Una parte considerable del plomo se recupera de fuentes secundarias de chatarra. Adems, el plomo orgnico se presenta como tetraetilo de plomo que se usa en muchos pases extensivamente como antidetonante en la nafta, habiendo sido eliminado como tal en la mayora de los pases desarrollados. En Venezuela desde hace pocos aos se expende la gasolina sin plomo. El plomo no tiene una funcin biolgica til en el hombre a pesar de estar presente en la dieta y en el ambiente humano. Se ingieren unos 200 a 300 microgramos diarios sin que ello cause dao conocido. En la sangre se han encontrado hasta 10 a 15 microgramos/decilitro en poblaciones sanas. Las concentraciones sanguneas aparecen ms elevadas en hombres que en mujeres, en reas urbanas que en rurales, por la mayor contaminacin del ambiente urbano y tambin ms elevadas entre fumadores que en no fumadores.

El dao en el ser humano se centra en varios sistemas, siendo los ms importantes los siguientes: nervioso, hematopoytico, urinario, gastrointestinal, renal, reproductivo y endcrino. La caracterizacin de las fuentes de contaminacin como provenientes del ambiente laboral y del ambiente general se hace slo para facilitar su identificacin, ya que epidemiolgicamente lo ms importante es considerar la exposicin total del individuo, lo que implica la exposicin a las emisiones del conjunto de los dos grandes tipos de fuentes mencionadas. Dada la multiplicidad de fuentes de exposicin al plomo para el organismo humano y dadas las grandes variaciones que, segn las condiciones locales, pueden ellas presentar en cuanto a su participacin relativa en la exposicin de los individuos, es recomendable tener presente estas caractersticas particulares de la contaminacin ambiental ante cualquier evaluacin epidemiolgica o de riesgos que se pretenda efectuar. Las fuentes ms comunes de emisin de plomo que contaminan la atmsfera, el suelo y los cursos de agua son aquellas que involucran a los procesos industriales que utilizan plomo o productos que lo contienen y las naftas adicionadas de tetraetilo de plomo. La principal contaminacin ambiental se debe a compuestos inorgnicos de plomo. En las reas contaminadas, aumenta el nivel de residuos en los alimentos y bebidas, as como su contenido en suelo y ambientes interiores. El plomo es un metal blando, maleable, azul grisceo caracterizado por alta densidad y resistencia a la corrosin. Los minerales de inters comercial son el sulfuro (galena), el carbonato (cerusita) y el sulfato (anglesita). El plomo se concentra por flotacin y se funde en un proceso de tres pasos: mezcla, cernimiento y reduccin en horno. El plomo crudo se refina todava mas para removerle el cobre, el arsnico, el antimonio, el zinc, el estao, el bismuto, y otros contaminantes. Mucho del plomo que se produce hoy en da se recupera de fuentes secundarias por raspado. La liberacin de plomo hacia el ambiente por emisin de los automviles, pinturas con base de plomo y quemadora del carbn
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ha tenido profundas implicaciones en la salud pblica. En el ambiente laboral y en el pblico en general, el nivel de no efecto para la exposicin al plomo contina disminuyendo conforme se estudian medidas ms sensibles de los efectos fisiolgicos del plomo. El plomo se encuentra en pinturas, bateras, tuberas, soldaduras, municiones y cables. Las fuentes no industriales incluyen cermica, fragmentos de balas y remedios populares tradicionales. Clasificacin dentro de las enfermedades profesionales. Dentro de la clasificacin de las enfermedades profesionales se encuentran: la patologa por exposicin a sustancias con el cdigo: 040-00, dentro de las cuales se encuentran la exposicin a plomo inorgnico cdigo: 040-01 y la exposicin a plomo orgnico: 040-02. Utilidad Los usos primarios del plomo son en bateras de almacenamiento, aleaciones de plomo, recubrimientos de tuberas y cables, soldadura elctrica, pinturas y plsticos. El vidriado con plomo le imparte brillo y dureza a la cermica. Los compuestos de plomo se usan todava como colorantes para aplicaciones artsticas y tambin se encuentran como contaminantes en remedios herbales. Se descubre plomo en cosmticos, municiones, artculos de vidrio y joyera. El plomo se emplea en la construccin para atenuar el sonido y la vibracin, y como proteccin contra la radiactividad. El uso primario del plomo tetraetlico y del plomo tetrametlico es como agente antiexplosivo en la gasolina, prctica que todava se presenta en muchos pases en desarrollo. Exposicin laboral y ambiental La inhalacin del humo de plomo durante las operaciones de quemado y cernimiento origina toxicidad aguda. El quemado de las pinturas con base de plomo durante el remodelamiento de casas da lugar a una exposicin similar. Casi todas las exposiciones en los ambientes laborales y ambientales son el resultado de una combinacinde inhalacin e ingestin de polvo de plomo. La exposicin es
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un riesgo constante en las operaciones de mejora del plomo y en la manufactura de bateras de plomo. Los fabricantes de pinturas y de plsticos tambin manejan compuestos de plomo, aadidos como estabilizadores y pigmentos. Los soldadores de hierro y estao quedan expuestos a las aleaciones, fundiciones y cubiertas de plomo. Los que trabajan en plantas de municiones y fabricacin de armas se exponen al polvo del plomo. Los fabricantes de vidrios artistas y ceramistas, se exponen, sin conocimiento, a niveles elevados de plomo de los pigmentos y vidrios. Lmites de exposicin Plomo inorgnico, polvos y humos: VUL de ACGIH: 0,05 mg/m3 de TWA. NEP de OSHA: 0,05 mg/m3 de TWA. IEB de ACGIH: 30 microgramos/dL de sangre total. Tetraetilo de plomo: VUL de ACGIH: 0,1 mg/m3 de TWA (piel). Epidemiologa El plomo es la causa mas comn de envenenamiento crnico por metales y todava es el principal contaminante ambiental. Concentraciones elevadas de plomo en el organismo pueden tener efectos negativos sobre el desarrollo intelectual, y por tanto, la intoxicacin por plomo sigue siendo un importante problema de salud pblica. El plomo produce intoxicacin clnica, tanto en forma orgnica como en compuestos inorgnicos; el plomo inorgnico afecta al sistema nervioso central y perifrico, sistema hematopoytico, riones, aparato gastrointestinal, hgado, miocardio y capacidad reproductiva. En caso de intoxicacin por plomo en compuestos orgnicos predominan los efectos sobre el sistema nervioso central (SNC).

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Plomo inorgnico
Farmacologa. El metal es absorbido por las vas respiratorias y gastrointestinales, la absorcin cutnea es insignificante. Las deficiencias nutricionales de calcio, hierro, cobre y zinc aumentan la absorcin gastrointestinal de plomo. Tambin aumenta su absorcin en los casos en los que una bala que da retenida dentro del organismo. Las madres con plomo sanguneo elevado lo transfieren al feto a travs de la placenta, hecho que se exacerba debido al incremento del recambio seo durante el embarazo. En el cuerpo el plomo se distribuye en sangre, tejidos blandos y hueso. Ms del 90% del plomo corporal total se almacena en tejido seo, donde se intercambia fcilmente con el hierro de la sangre.La excrecin de plomo es lenta y se ha calculado que su vida media biolgica en hueso es de 30 aos. Fisiopatologa. En el SNC, el plomo daa los astrocitos y de manera secundaria, la microvasculatura, provocando alteraciones en la barrera hematoenceflica, edema cerebral y convulsiones, disminuye tambin el adenosin monofosfato cclico (AMPc) y la fosforilacin de protenas con el consecuente dficit de memoria y aprendizaje; altera la homeostasis del calcio, provocando liberacin espontnea de neurotransmisores . En el sistema nervioso perifrico (SNP), los nervios sufren desmielinizacin segmental primaria, seguida por degeneracin secundaria, de los axones, principalmente de los nervios motores. En el sistema hematopoytico obstaculiza el metabolismo de la porfirina, lo que puede ser factor causal de anemia inducida por plomo. Adems de la supresin de la hematopoyesis y de la sntesis del grupo hem se llega a ver anemia hemoltica. Es raro que se presente hemlisis intravascular grave aguda, aunque suele observarse solo con niveles de exposicin atmosfricas muy altos, como al usar un soplete y una lijadora. La anemia de la intoxicacin crnica por plomo se exacerba por la disminucin de la vida media del eritrocito y por la

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inhibicin de la sntesis de hemoglobina.

Las dos enzimas principalmente

afectadas son deshidratasa del cido aminolevulnico delta y ferroquelatasa; la inhibicin de la primera ocurre principalmente en cerebro, hgado, rin y mdula sea; la segunda es la que cataliza la transferencia de hierro de ferritina a protoporfirina para formar hemoglobina. Tambin se produce anemia hemoltica como resultado de la inhibicin de la 5-nucleotidasa pirimidina eritrocitaria (red blood cell, RBC) enzima que elimina los productos celulares de degradacin del RNA. La deficiencia homocigtica de esta enzima se manifiesta por acumulacin intraeritroctica de nucletidos que contienen pirimidina. Tal vez estos nucletidos compiten con los nucletidos de adenina en la unin del sitio activo de las cinasas en la va glucoltica, alterando as la estabilidad de membrana del eritrocito. Debido a que el plomo produce una deficiencia adquirida de esta enzima y el cuadro clnico es similar, se ha relacionado la toxicidad grave por plomo conesta enfermedad hereditaria. En frotis de sangre perifrica, estos productos causan los puntos basfilos de RBC que a veces se observan en los pacientes que sufren envenenamiento por plomo. En el rin, la intoxicacin aguda por plomo afecta el tbulo proximal y produce un sndrome semejante al de Fanconi, con aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia y acidosis tubular renal. Los efectos crnicos incluyen persistencia parcial de un sntoma de Fanconi durante 13 aos o ms, nefritis intersticial y mayores concentraciones de cido rico debido a mayor resorcin tubular de urato. La intoxicacin crnica por plomo se ha relacionado con gota, hipertensin e insuficiencia renal crnica. A nivel cardiovascular la exposicin al plomo en el sitio de trabajo produce incidencia aumentada de cambios electrocardiogrficos de isquemia y aumento en el riesgo de enfermedad hipertensiva, de las coronarias, y cerebrovascular en trabajadores expuestos. La miocardiopata encontrada en consumidores de bebidas ilegales tambin se ha atribuido a la exposicin por plomo. Estudios en animales indican que el plomo puede tener efectos txicos directos sobre el miocardio.

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Puede haber hepatitis txica con leve elevacin de transaminasas, pero bilirrubina y fosfatasa alcalinas normales. Los efectos adversos inducidos por plomo sobre el sistema reproductor incluyen mayor emaciacin fetal, rotura prematura de membranas ovulares, disminucin del recuento de espermatozoides, espermatozoides anormales o inmviles y esterilidad. La intoxicacin crnica por plomo puede deprimir las concentraciones de tiroxina libre sin producir hipotiroidismo clnico. Caractersticas clnicas. La intoxicacin por plomo (concentraciones sricas mayores de 60 mg/dl en adultos; mayores de 25 mg/dl en nios) produce signos y sntomas muy parecidos a los de una porfiria aguda intermitente. La triada clsica de porfiria aguda intermitente es dolor abdominal, estreimiento y vmito, todo como manifestacin de del efecto neurotxico del exceso de cido delta-aminolevulnico y por porfobilingeno. Esta triada se observa tambin con igual frecuencia en la intoxicacin por plomo. Otras manifestaciones compartidas incluyen dolores neuromusculares, paresias o parlisis, parestesias, diarrea y convulsiones. Las principales diferencias entre ambas enfermedades son: un aumento en los signos neuropsiquitricos en la porfiria intermitente aguda comparada con la intoxicacin por plomo y anemia presente en la intoxicacin por plomo pero ausente en la porfiria. La anemia de la intoxicacin por plomo es microctica coneritrocitos granulosos basfilos y sideroblastos en mdula sea. Signos y sntomas 1.-Plomo inorgnico 1.1.- Exposicin aguda. Luego de una exposicin aguda o subaguda por ingestin o inhalacin, los sntomas de presentacin suelen ser gastrointestinales. A menudo se presentan clicos abdominales y estreimiento, como los sntomas mas tempranos. El dolor abdominal llega a ser muy intenso, al grado de parecerse a un clico biliar o a una apendicitis. Nuseas, vmito y heces negras como el alquitrn son parte de la intoxicacin aguda.

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Las manifestaciones neurolgicas de la encefalopata por plomo son cefalea, confusin, estupor, coma y convulsiones, y son mucho mas frecuentes en los nios. Durante el examen del fondo de ojo se observa papiledema o neuritis ptica. En los caso graves aparece con rapidez oliguria e insuficiencia renal aguda. 1.2.- Exposicin crnica. En el ambiente laboral la exposicin crnica por plomo es un padecimento lento e insidioso, con manifestaciones importantes. Los sntomas tempranos son fatiga, apata, irritabilidad y molestias gastrointestinales vagas. Hay artralgias y mialgias en las extremidades de las estructuras axiales. Al continuar la exposicin, progresan los sntomas del sistema nervioso central con insomnio, confusin, concentracin alterada y problemas de la memoria. La exposicin a largo plazo origina neuropata motora distal que se presenta con cada de la mueca. Es rara la progresin a una encefalopata evidente con convulsiones francas y coma en los adultos, pero llega a ocurrir. Otros sntomas de presentacin son prdida de la lbido y esterilidad en los varones, y en mujeres, alteraciones menstruales y abortos espontneos. La hipertensin y las alteraciones de la conduccin cardaca se asocian con un aumento de la carga corporal del plomo; de igual manera se presentaartritis gotosa y nefropata. Durante el examen fsico se presenta palidez por anemia. Puede haber ictericia en caso de hemlisis aguda. En las encas se observa una pigmentacin azul griscea (lnea del plomo). Durante el examen neurolgico se encuentra debilidad, sobre todo de los msculos extensores distales. 2.- Plomo alquilo. Los sntomas de presentacin de la intoxicacin por plomo alquilo corresponden al sistema nervioso. Los mas tempranos son anorexia, insomnio, fatiga, debilidad, cefalea, depresin e irritabilidad. Estos progresan a la confusin, alteraciones de la memoria, excitabilidad, disestesias, mana y psicosis txica. En los casos graves, se presenta delirio, convulsiones, coma y la muerte.

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Diagnstico El antecedente por exposicin laboral es la clave ms importante para establecer el diagnstico. El mdico debe centrar su atencin en los sntomas, la ocupacin y actividades en el tiempo libre de los adultos. La combinacin de disfunciones digestivas y neurolgicas con anemia hemoltica debe despertar la sospecha de intoxicacin por plomo. La toxicidad causada por balas retenidas ha llegado a manifestarse varias dcadas despus de que el paciente recibi los disparos. Despus de aos de latencia, la liberacin de plomo puede ser favorecida por hipertiroidismo, embarazo, fiebre, nueva lesin o inmovilizacin de la extremidad afectada. Los anlisis de laboratorio de emergencia deben orientarse a la valoracin de la anemia y al estudio de radiografas seas para detectar las bandas de plomo. En la radiografa de abdomen se busca la presencia de material radiopaco compatible con plomo en las vas gastrointestinales. La anemia puede ser normoctica o microctica, tal vez con signos de hemlisis, como elevado recuento de reticulocitos y concentracin aumentada de hemoglobina srica libre. A veces se observa punteado de basfilos eritrocitarios en frotis perifricos. Tanto la anemia como el punteado de basfilos varan de un caso a otro y su inexistencia no descarta la intoxicaci por plomo (saturnismo). El punteado de basfilos no es especfico de saturnismo, pues tambin se observa en intoxicacin por arsnico, anemia sideroblstica y talasemias. El diagnstico definitivo se basa en el hallazgo de PbB, con o sin sntomas. Dicho indicador es la mejor prueba para valorar saturnismo; se considera que concentraciones 10 microgramos/100 ml son txicas. Pueden realizarse pruebas de deteccin de las concentraciones en sangre capilar obtenida por puncin en un dedo, pero no hay riesgo de contaminacin ambiental por plomo, de modo que las concentraciones elevadas deben confirmarse siempre en una muestra de sangre venosa. Como se redujo el lmite de concentraciones txicas de PbB la prueba de protoporfirina eritrocitaria ya no es til para detectar saturnismo, pues es inaceptable su poca sensibilidad a tan bajas concentraciones de plomo en sangre.

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Pruebas de laboratorio Est indicado medir las concentraciones de plomo en sangre en caso de una exposicin reciente (das o semanas). Las concentraciones en sangre total en individuos no expuestos varan de 1 a 5 microgramos/dL. La correlacin de las cifras sanguneas con los sntomas depende de la duracin e intensidad de la exposicin. Un trabajador nuevo con exposicin a altos niveles puede presentar sntomas con concentraciones de plomo de 30 a 60 microgramos/dL, en tanto que los trabajadores antiguos llegan a estar asintomticos con concentraciones por encima de 80 microgramos/ dL. En los adultos se presentan efectos sutiles del plomo sobre el sistema nervioso central y perifrico con cifras entre 30 y 50 microgramos/dL. En EUA, el estndar de la OSHA requiere que se mantengan las concentraciones de plomo por debajo de 40 microgramos/dL. La anemia normocrmica aunque inusual en adultos, es ms frecuente en los nios. La sntesis alterada del hem, manifestada por aumento en la protoporfirina medida como protoporfirina eritrocitaria libre o protoporfirina de zinc- empieza cuando las concentraciones sanguneas de plomo exceden los 40 microgramos/dL. La lesin renal proximal origina el sndrome de Fanconi, con aminoaciduria, glucosuria y fosfaturia. La excrecin alterada del cido rico ocasiona hiperuricemia. Las elevaciones del nitrgeno urico sanguneo (BUN) y creatinina srica son seales de alteracin de la funcin renal. La afectacin del hgado se sugiere por elevaciones leves de las aminotranferasas sricas. Los estudios de conduccin nerviosa sealan retraso en la velocidad de conduccin motora, incluso aunque no haya neuropata perifrica manifiesta. La evaluacin neuropsiquitrica revela datos de alteraciones intelectuales y conductuales. En el pasado se utiliz la prueba de movilizacin del plomo con CaNa2 EDTA para evaluar el plomo en individuos con cifras normales en sangre. La prueba sirve para confirmar una exposicin previa al plomo (concentraciones posteriores a la estimulacin mayor de 350 microgramos/dL), aunque es solo prueba indirecta de toxicidad por el plomo. Tal vez, la mejor manera de evaluar la

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exposicin crnica sea mediante la fluorescencia con rayos X de la banda K del hueso. Prevencin La higiene en el sitio de trabajo es fundamental para prevenir la exposicin excesiva al plomo. Debe contarse con reas limpias para comer. Son obligatorias la ducha y la limpieza de la ropa y de los utensilios de trabajo, lo que debe proporcionarse en el rea de trabajo para prevenir la exposicin de los nios en el hogar. Para procesos que tengan la posibilidad de ocasionar polvos y humos, deber otorgarse proteccin respiratoria. La vigilancia mdica (requerida por el estndar para el plomo de OSHA para trabajadores expuestos a concentraciones en el aire mayores de 30 microgramos/m3), incluye lo siguiente: Concentraciones de plomo en sangre total: 1.
2.

Cada seis meses si es menor a 40 microgramos/dL. Cada dos meses si es mayor a 40 microgramos/dL hasta lograr dos

mediciones consecutivas menores a 40 microgramos/dL. 3. Cada mes durante la remocin mdica de la exposicin. Exmenes mdicos 1. Anual si la concentracin de plomo en sangre excedi de 40

microgramos/dL. 2. 3. por plomo. Remocin de exposicin al plomo: 1. Trabajadores con concentraciones de plomo por arriba de 60 Antes de la asignacin. Siempre que un trabajador presente signos o sntomas, o toxicidad

microgramos/dL.

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2.

Trabajadores con concentraciones promedio de plomo por encima de

50 microgramos/dL. 3. Trabajadores en riesgo de sufrir alguna alteracin de la salud. Los trabajadores regresar a la exposicin si dos mediciones consecutivas de plomo en sangre son menores de 40 microgramos/dL. La remocin basada en un riesgo de sufrir alguna alteracin de la salud es una decisin mdica y no debe basarse nada ms en las concentraciones de plomo en sangre. Los trabajadores no deben regresar hasta que la determinacin mdica final indique que ya no est en riesgo. Diagnstico diferencial Incluye varias causas de encefalopata como poliencefalitis hemorrgica superior (encefalopata de Wernicke), abstinencia de etanol y otros sedantes hipnticos, meningitis, encefalitis, infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hemorragia intracerebral, hipoglucemia, graves desequilibrio de los lquidos y electrolitos, hipoxia; intoxicacin por arsnico , talio o mercurio, y envenenamiento por antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos, etilenglicol o monxido de carbono. Los dolores abdominales pueden parecerse a los que acompaan a las crisis depranocticas o porfirias hepticas. El saturnismo crnico puede parecer depresin, neurosis, hipotiroidismo, polineuritis, gota, anemia ferropriva e incapacidad para el aprendizaje. 2.-Tratamiento Todos los pacientes con sntomas caractersticos de saturnismo y altas concentraciones de PbB se clasifican como casos de intoxicacin por plomo y deben ser tratados. En todos los casos con sospecha de intoxicacin por plomo es fundamental identificar y eliminar las fuentes de exposicin. Esto significa remocin del sitio de trabajo (o del hogar) si las condiciones higinicas son tales que la exposicin secundaria resulte significativa. La decisin de usar terapia de quelacin depende de la intensidad y de la duracin de la exposicin y del cuadro clnico. Los adultos con elevacin rpida de las concentraciones de plomo en sangre y sntomas agudos requieren terapia de quelacin. La medicin combinada
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de plomo en sangre con protoporfirina de zinc ayuda al manejo: una cifra elevada de plomo en sangre (mayor a 60 microgramos/dL) con protoporfirina de zinc normal (< 100 microgramos/dL) indica aumento reciente en la exposicin. El manejo de los adultos y de los trabajadores con molestias vagas es mas difcil. En un trabajador joven con exposicin de corto plazo y elevacin de las cifras de plomo en sangre (> 40 a 60 microgramos/dL) debe considerarse dar tratamiento para mejorar los sntomas y reducir la carga corporal de plomo. En los trabajadores antiguos, el tratamiento de eleccin sigue siendo removerlos de la exposicin, y reservar la quelacin para aquellos con alteraciones cardiovasculares, renales o neurolgicas. 2.1 Intoxicacin aguda Despus de una intoxicacin por ingestin, debe inducirse el vmito y administrar catrticos. Con la hidratacin se reduce la lesin renal aguda. Al paciente se le debe hospitalizar, y el tratamiento debe dirigirlo un mdico que tenga experiencia con la terapia de quelacin. Diariamente se pedir examen de orina, BUN y creatinina srica; si se encuentra proteinuria, hematuria o disfuncin renal se suspender el tratamiento con CaNa2 EDTA. Para los casos subagudos de intoxicacin por plomo, es apropiada la quelacin con un agente oral, el cido 2,3-dimercaptosuccnico. La dosis es de 10 mg/Kg cada 8 horas por 5 das. En adultos se han usado dosis mayores de hasta 30 mg/Kg. El tratamiento requiere supervisin estrecha para vigilar los efectos indeseables (neutropenia, molestias gastrointestinales, exantemas cutneos). Tambin puede haber elevacin por rebote de las concentraciones de plomo. 2.2 Sobreexposicin crnica Para los trabajadores con sntomas leves, el tratamiento de eleccin es removerlos de la exposicin. Para aquellos con exposicin de largo plazo (y carga corporal excesiva de plomo), la quelacin no resulta efectiva, y de hecho, el tratamiento con CaNa2 EDTA puede generar necrosis tubular aguda. No debe usarse quelacin profilctica y est prohibida por el estndar para el plomo de OSHA. La quelacin oral debe considerarse en personas con cargas corporales
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elevadas de plomo, aunque es limitada la evidencia de que esta medida tendr algn efecto en el desenlace clnico de algn individuo. 2.3.- Toxicidad grave. En la actualidad rara vez hay encefalopata por plomo, pero an es causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con saturnismo. Es necesario instituir medidas estndares de sostn para quienes padecen esta intoxicacin en grado intenso; cuando se requiere tambin hay que administrar tratamiento anticonvulsivo con benzodiacepinas, fenobarbital, difenilhidantona y anstesia general. Si la radiografa abdominal muestra moteado radiopaco compatible con intoxicacin por plomo, debe instituirse riego intestinal total con una solucin de electrolitos y polietilenglicol. La solucin se administra en forma continua, a una velocidad de 500 a 2000 ml/h en adultos, hasta que las placas abdominales salgan limpias, esto no alterar el equilibrio de lquidos y electrolitos en el paciente. Es posible que los objetos de plomo de mayor tamao, por ejemplo, plomos para pescar, tengan que ser retirados por va quirrgica. Se debe mantener un control minucioso sobre la administracin de lquidos para evitar que empeore el edema cerebral. La puncin cerebral puede precipitar herniacin cerebral; por lo tanto hay que ejecutarla con cautela si es que aplica, y para extraer solo una pequea cantidad de lquido cefalorraqudeo (LCR). Debe instituirse de inmediato el tratamiento con quelantes, antes de verificar el diagnstico por pruebas de laboratorio. Todos lo agentes quelantes aportan el radical sulfihidrilo que fija al plomo. Primero debe administrarse dimercaprol a razn de 75 mg/m2, por va intramuscular (IM), seguido 4 h despus de CaNa2-EDTA, 1500mg/m2 por 24 horas, en inyeccin intravenosa (IV) continua. Este producto produce quelacin del plomo tanto intracelular como extracelular, y se puede administrar a pacientes con insuficiencia renal, pues tambin se excreta en la bilis. Medidas a tomar En todos los casos, es indispensable eliminar la fuente de plomo. Los enfermos no debern ser dados de alta a su entorno anterior hasta que se hayan
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tomado medidas apropiadas para descontaminacin de plomo. Se requiere valorar a los miembros de la familia y a los compaeros de trabajo para detectar saturnismo oculto. Pronstico En alrededor de 85% de pacientes que sufren encefalopata se produce dao permanente del SNC. Por lo comn, el clico abdominal cede pocos das despus de iniciar el tratamiento con quelantes, otras manifestaciones desaparecen de una a 16 semanas de teraputica. El tratamiento quelante puede revertir parcialmente la nefropata inducida por plomo. Plomo y cncer No hay evidencia definitiva de que el plomo produzca cncer en seres humanos. Algunas ratas y ratones que recibieron dosis altas de un cierto tipo de compuesto de plomo desarrollaron tumores en el rin. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) ha determinado que es razonable predecir que el plomo y los compuestos de plomo son carcinognicos en seres humanos. La EPA ha determinado que el plomo es probablemente carcinognico en seres humanos. La Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC) ha determinado que el plomo inorgnico probablemente es carcinognico en seres humanos y que no hay suficiente informacin para determinar si los compuestos orgnicos de plomo pueden producir cncer en seres humanos.

Plomo orgnico
La exposicin a tetraetilo de plomo, que se encuentra en gasolina con plomo, puede producirse por inhalacin de gasolina o en el contexto laboral. El tetraetilo de plomo se metaboliza a plomo inorgnico y trietilo de plomo. Este ltimo es el principal de los productos txicos que producen especialmente intoxicacin del SNC. Los sntomas varan desde cambios conductuales con irritabilidad, insomnio, inquietud y nausea o vmito, hasta temblores, corea, convulsiones y manas. Puede haber dao muscular, heptico y renal. No es comn encontrar anemia ni concentraciones elevadas de protoporfirina

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eritrocitaria, mientras que las concentraciones de PbB pueden ser normales o estar elevadas. El tratamiento consiste en eliminar la fuente de plomo, dar tratamiento sintomtico y, solo si el PbB est elevado, quelacin. Las secuelas consisten en demencia, alteraciones del estado mental y psicosis orgnica persistente. Pronstico En general, el diagnstico y el tratamiento tempranos de la intoxicacin por plomo producirn una recuperacin completa. Una vez que haya ocurrido la alteracin renal o neurolgica, solo debe esperarse la recuperacin parcial. La relacin de los efectos sobre la salud en el largo plazo, como hipertensin, por la exposicin al plomo, sigue siendo difcil de evaluar en cada caso individual, pero son importantes en trminos de los estndares de la salud laboral y ambiental. Intoxicacin por plomo y enfermedad de Alzehimer. Recientes estudios realizados en roedores han mostrado que la exposicin al plomo (Pb) durante el desarrollo cerebral determina la expresin y regulacin de la protena precursora del amiloide (APP) y su amiloidognica -amiloide producto (A) en la tercera edad. Tambin se informa de que la expresin de transcripcin (SP1) se han elevado en monos expuestos a plomo. (17, 18) En la exposicin crnica por plomo tambin se ve afectada la morfologa de clulas granulares en ratas expuestas. Las dendritas frecuencia distrficas, similares a las presentes han aparecido con de en la enfermedad genes relacionados con esta enfermedad [APP, BACE1], as como su regulador de la

Alzheimer. Las dendritas desempean un papel esencial en la sealizacin neuronal y las aberraciones en la morfologa dendrtica es probable que altere sus caractersticas funcionales. (19) Estos datos sugieren que la patognesis de la Enfermedad de Alzehimer se ve influenciada por las exposiciones primeros aos de vida a este metal. Los resultados involucran a un agente ambiental (Pb) en la patogenia de esta enfermedad y demuestran que el desarrollo es un perodo de importante

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vulnerabilidad, lo que podra aumentar la susceptibilidad neurodegeneracin y a la patologa de Alzheimer.

futura a la

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CAPTULO IV
OBJETIVOS
- GENERAL:
Estudiar la exposicin al plomo de origen laboral, como la producida en la industria, minera y automotores.

- ESPECFICOS:
1. Sealar las caractersticas generales concernientes a la exposicin al plomo de origen laboral. 2. Mencionar las consecuencias a la salud y procedimientos

diagnsticos en la exposicin al plomo de origen laboral. 3. plomo. Nombrar los sistemas de prevencin en el trabajo con exposicin al

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CAPTULO V
CONCLUSIONES
La actividad econmica y el oficio, as como los niveles ambientales de plomo inciden en el nivel de intoxicacin que puedan presentar los trabajadores, como lo exponen los resultados de investigaciones realizadas por los autores analizados los trabajadores que estn relacionados con la exposicin por va respiratoria a travs de la fundicin del plomo presentan niveles ms altos de plomo en sangre que los expuestos a la ingestin como son los trabajadores de pinturas, debido a que los vapores de plomo que son absorbidos por va respiratoria, llegan ms fcilmente al torrente sanguneo de los trabajadores, dado el tamao de las partculas; a diferencia de la va oral donde las partculas de plomo digeridas son de tamao ms grande lo que dificulta su paso al torrente sanguneo, sin embargo se debe tener en cuenta factores de riesgo paraocupacional que puedan afectar los resultados, como son el lugar donde habita el trabajador, el uso de cermica vidriada y las convivencias familiares con otros trabajadores expuestos. En procesos de manufactura con exposicin variables, los niveles de plomo srico y la zincprotoporfirina no se sugiere relacionarse, ya que la inestabilidad en los niveles de exposicin altera la cintica de absorcin del plomo en el organismo del ser humano. No existe asociacin entre los niveles de plomo en sangre y plomo en hueso.
El

cuadro

clnico

del

clico

saturnino se

presenta

con

mayor

frecuencia

entre los niveles de 42.4 g/dl

y 48.9 g/dl. Tambin se

puede observar que entre 65 g/dl y 88 g/dl, los sntomas del cuadro clnico del clico saturnino disminuye. Por otra parte, los sntomas a nivel neuromuscular en trabajadores expuestos pueden aparecer a partir de niveles promedio en sangre de 8,04 g/dl. A su vez los sntomas a nivel del sistema nervioso central en
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trabajadores expuestos empiezan a aparecer a partir de niveles promedio en sangre de 43,78 g/dl. (Caballero, 2008).

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CAPTULO VI
RECOMENDACIONES
Teniendo en cuenta presencia de sntomas a partir de una media de plomo en sangre de 8,04 g/dl, en estos estudios permisibles de BEI (sampling time is not y conociendo los niveles critical): 30 g/dL, OSHA Lead

Standard: 40 g/dL, puede ser recomendable que se evale la realizacin de nuevos estudios para analizar nuevos lmites permisibles. Es importante tener en cuenta en los programas de vigilancia plomo en hueso,

epidemiolgica la medicin de plomo en sangre y

para tener un panorama completo sobre la intoxicacin de los trabajadores. Fortalecer la implementacin de vigilancia epidemiolgica en

empresas cuya materia prima o insumo manipulen el plomo, Incrementando las medidas de proteccin y de vigilancia en los trabajadores expuestos a la intoxicacin por va respiratoria, ya que en ellos se encontraron niveles de plomo en sangre ms altos en los estudios revisados. (Caballero, 2008).

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CAPTULO VII
BIBLIOGRAFIA
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- Wu J , Basha M, Brock B. (2008). La enfermedad de Alzheimer (AD)como patologa en los monos de edad despus de la exposicin infantil al plomo metal del medio ambiente (Pb): evidencia de un origen del desarrollo y el enlace del medio ambiente para la EA. Diciembre del 2011 en JNeurosci. 2,28(1):39. Recuperado el 3 de y http://www.jneurosci.org/cgi/reprint/28/1/3

http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=2486412&blobtype=PDF

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CAPTULO VIII
ANEXO I. Trabajo de Investigacin.
Valoracin de marcadores de exposicin al plomo en diagnstico y vigilancia J. C. Piola (1); D. Ezpeleta. Revista de la Sociedad de Medicina Legal de Rosario (1998) 7:(7). 2-4 Introduccin | Perfil de las intoxicaciones laborales por plomo (ILPb) en Rosario | Marcadores de exposicin | Conclusiones | (1) Servicio de Toxicologa del Sanatorio de Nios, Rosario. Argentina.

La fundidora Metal Huasi cerr en 1985 dejando, diez mil toneladas de escoria de plomo al aire libre (Foto: Tribuna Jujuy) Introduccin Los efectos txicos producidos por el plomo son conocidos desde hace ms de 2000 aos y a pesar de ello contina siendo un importante tema de salud pblica en la mayora de pases industrializados. En muchos lugares de trabajo, se utilizan sustancias con plomo que pueden resultar riesgosas para la salud. Todas las industrias en las que se usa plomo pueden presentar riesgos ocupacionales. La enfermedad laboral de origen txico ms frecuente en nuestro medio es la intoxicacin crnica por plomo.

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Perfil de las intoxicaciones laborales por plomo (ILPb) en Rosario El anlisis de 139 ILPb atendidas en el Servicio de Toxicologa del Sanatorio de Nios (Sertox), entre enero de 1990 y agosto de 1998, inclusive, permiten caracterizar el perfil de estos pacientes: el 99.28% son de sexo masculino y el 78.4% tienen entre 20 y 49 aos de edad (33.8% entre 30 y 39 aos, 22.3% entre 20 y 29 aos, 22.3% entre 40 y 49 aos). Se atienden 15 ILPb promedio por ao. Respecto al cuadro clnico el 38.13% de los pacientes no presentan sntomas y slo muestran alteraciones de sus marcadores bioqumicos. El 45.3% presenta sntomas ligeros, el 15.8% moderados y solo 1 paciente present sntomas graves (0.72%). En los pacientes sintomticos las manifestaciones ms frecuentes son varias en el 77.9%, predominan los sntomas neurolgicos en el 15.1% y gastrointestinales en el 7%. En nuestra revisin resultaron casi excluyentes los trabajadores de fabricas de acumuladores de plomo cido (129 es decir el 92.8%). Est descripto que el riesgo de exposicin al plomo es particularmente severo en pequeas industrias que a menudo no emplean a ms de 3 o 4 operarios. Esta es la situacin de casi la totalidad de las empresas cuyos operarios hemos atendidos. Los resultados de las primeras determinaciones de laboratorio son:

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1.

Distribucin segn el valor de la primera determinacin de

plombemia en 139 ILPb atendidos en el Sertox entre 1990 y 1998.

Plombemia (ug/dl) 39 o menos 40 a 59 60 a 79 80 a99 100 o ms Total

# 5 46 58 22 8

% 3.6 33.1 41.7 15.8 5.8

139 100 El promedio es de 68.4 ug/dl. 2. Distribucin segn el valor de la primera determinacin de

actividad de la D-ALA en 139 ILPb atendidos en el Sertox entre 1990 y 1998. Actividad de D-ALA # % 19 o menos 26 18.7 20 a 39 64 46 40 a 59 34 24.5 60 a 79 10 7.2 80 o ms 5 3.6 Total 139 100 3. Distribucin segn el valor de la primera determinacin de

protoporfirina IX en 139 ILPb atendidos en el Sertox entre 1990 y 1998. Protoporfirina IX # % menos de 300 6 4.3 300 a 999 63 45.3 1000 a 1999 37 26.7 2000 a 2999 18 12.9 3000 y ms 15 10.8 Total 139 100 El plomo y sus compuestos penetran en el organismo por diferentes vas. Cuando el plomo es ingerido una gran parte pasa a travs del intestino sin ser
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absorbido y se elimina por las heces. El plomo absorbido pasa al hgado y se excreta en parte por bilis. Por ello son necesarias grandes cantidades de plomo para causar efectos por esta va o bien un mayor perodo de exposicin. En la va respiratoria, la ms importante en ambientes de trabajo, la absorcin es mayor si los polvos inhalados estn en un fino estado particulado (partculas de menos de 5 micrones). Los sntomas tienden a desarrollarse ms rpidamente por esta va que por absorcin digestiva. Hay que considerar que el incremento de la intensidad en el trabajo y por ello del volumen minuto es un factor determinante de una mayor absorcin de plomo. El fumar en el ambiente laboral trae un riesgo adicional. Otros factores a considerar son edad, sexo, estado nutricional, presencia de enfermedades infecciosas y otros factores, como exposicin a otros metales. Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin crnica por plomo son polimorfas y abarcan prcticamente todos los rganos y sistemas, en particular el sistema hematopoytico, nervioso (central y perifrico) y renal. Tambin se pueden afectar el sistema gastrointestinal y cardaco. Se consideran sntomas habituales: prdida de apetito, anemia, malestares inespecficos, insomnio, cefalea, irritabilidad, dolores musculares y articulares, temblores, parlisis flccida sin anestesia, alucinaciones y otros disturbios de la percepcin, debilidad muscular, gastritis y alteraciones hepticas. Marcadores de exposicin Existen diferentes mtodos de vigilancia del plomo en el medio ambiente. Sin embargo, la evaluacin biolgica de la exposicin en cada trabajador es la que ofrece mayor seguridad. Se han realizado numerosas investigaciones para desarrollar biomarcadores de exposicin laboral y medioambiental al plomo. Si bien el trmino biomarcador es relativamente nuevo no lo es esta rea de investigacin. Ya en 1930 se pudo medir el Pb en fluidos biolgicos a travs de un mtodo qumico colorimtrico poco sensible. A finales de la dcada de 1960 se comenzaron a usar mtodos de absorcin atmica de "primera generacin" que necesitaban volmenes de muestras biolgicas relativamente grandes (7 mililitro). Precisamente fue la escasa precisin de estos mtodos lo que llev a buscar marcadores indirectos de exposicin lo que se consigui con algunas enzimas o
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substratos de la va de sntesis del hem. Durante 20 aos estos mtodos resultaron efectivos y sensibles especialmente en programas de vigilancia. Actualmente y luego de un mejoramiento en la tecnologa de la espectrometra de absorcin atmica la medicin del plomo en sangre ha vuelto a ser el mtodo ms confiable y usado para la deteccin y diagnstico de la intoxicacin con plomo. Nosotros usamos tres marcadores en estos pacientes: uno de exposicin (plombemia) y dos biomarcadores de efectos sobre la sntesis del hem (medicin de la actividad de la delta ala dehidratasa (D-ALA) y medicin de la protoporfirina IX) cuyos valores ya se mencionaron. Debido a su afinidad por varios grupos funcionales, particularmente grupos sulfidrilos, el plomo inhibe enzimas de muchas vas metablicas. 2 enzimas de la sntesis del hem han resultado de gran utilidad diagnstica: la D-ALA y la ferroquelatasa o hem sintetasa. La exposicin al Pb produce una acumulacin de sus substratos, el cido delta amino levulnico y la protoporfirina, respectivamente. La gran sensibilidad de la D-ALA a la inhibicin por el plomo (50% de inhibicin con Pb en sangre de 15 ug/dl y mucho mayor con cifras de 30 ug/dl) no nos permite distinguir entre exposiciones moderadas o severas. En esta revisin el 89.2% presentaba inhibicin importante de la actividad de la D-ALA, 7.2% inhibicin leve y solo 3.6% estaba dentro de valores normales. Junto a la protoporfirina IX nos resulta til para valorar la coherencia o credibilidad de los resultados y para evaluar la normalizacin de resultados al finalizar la exposicin (habitualmente un ao o ms). La complejidad de la cintica del plomo en sangre contribuy a que su uso como marcador de exposicin tuviese cierta resistencia. La mayora de los investigadores consideran dos vidas medias para el plomo en sangre; una de alrededor de un mes y una segunda de 4 aos aproximadamente, que refleja la saturacin del almacenamiento en el compartimento seo. La vida media de eliminacin en huesos se considera mayor a 20 aos. El plomo sera ms til como un marcador de exposicin reciente que para valorar la exposicin acumulada a lo largo de la vida. Resulta til como una gua para determinar la

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extensin de los tratamientos. Se considera primordial en el tratamiento de la ILPb prevenir futuras exposiciones y es precisamente una de las mayores dificultades en el manejo de estos pacientes. Nosotros establecemos el retiro de la exposicin laboral mientras dura el tratamiento con quelantes pero no podemos extenderlo hasta que se normalicen los biomarcadores (el promedio de tiempo fuera de la exposicin laboral para valores elevados de plomo en sangre se considera entre 3.4 y 4.4 meses). Se considera que la terapia con quelantes debe ser instituida en todos los pacientes con niveles iguales o superiores a 45 ug/dl, an si estuviesen asintomticos (esto surge de que se considera que los adultos tienen riesgo de desarrollar sntomas y signos con niveles superiores a 40 ug/dl an cuando se han observado efectos con niveles menores). Utilizamos quelacin con edetato clcico disdico en dosis entre 50 y 75 mg/kg./da por va endovenosa lenta (diluido en suero dextrosado al 5%) en series de tres das con cuatro de reposo. Pueden ser necesarias entre 1 y 6 series de acuerdo a la gravedad de la ILPb. A veces son necesarios tratamientos ms prolongados y alejamiento de la fuente de exposicin por largos perodos. A los primeros pacientes atendidos en 1977 le hacamos mediciones diarias de plomburia durante 5 das de tratamiento. Como a partir del cuarto da la excrecin era equivalente a la previa al tratamiento acortamos el mismo a solo tres das. Si bien existen otras tcnicas con tecnologa sofisticadas para monitorear la exposicin al plomo, como estudios de fluorescencias con rayos K-X en huesos o la medicin de istopos estables no radioactivos del plomo estas an tienen limitaciones que confinan su uso a estudios de investigacin La nueva Ley de Riesgos de Trabajo N 24557 del 13/09/95, normalizada por el Decreto 658 de junio del 96 establece que la responsabilidad de los exmenes peridicos est a cargo de las ART. En el Anexo II se establece un Listado de los exmenes y anlisis complementarios especficos de acuerdo a los agentes de riesgo presentes en el ambiente de trabajo. Para el plomo y sus

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compuestos establece como estudios especficos, la plombemia, protoporfirina eritrocitaria y cido delta aminolevulnico en orina, con una frecuencia semestral. Conclusiones Sabemos que las enfermedades ocupacionales se diagnostican con menor frecuencia de lo que se debiera y muchos padecimientos de origen laboral se atribuyen de manera incorrecta a otras causas. El diagnstico insuficiente de enfermedades ocupacionales refleja el hecho de que la mayor parte de los padecimientos de esta causa no difiere clnica ni anatomo patolgicamente de las enfermedades crnicas relacionadas con orgenes no laborales. Por otra parte la latencia prolongada tpica entre exposicin ocupacional y la aparicin de enfermedad es otra barrera para el diagnstico al igual que el hecho de que la mayora de los mdicos no tienen capacitacin adecuada para sospechar la causa laboral como origen de enfermedad. Resulta destacable considerar que es la enfermedad laboral de origen txico ms frecuente en nuestro medio y que su incidencia es elevada. Nuestro aporte tiende a actualizar el conocimiento sobre los distintos marcadores de exposicin al plomo y valorar su utilidad.

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ANEXO II. Figuras Adicionales.

Figura 1. Principales vas de exposicin a plomo.

Principales vas de exposicin a plomo

AUTOMOTORES INDUSTRIA CORTEZA TERRESTRE

AIRE AMBIENTE

SUELO

AGUA SUPERFICIAL Y DE NAPAS CERMICAS VIDRIADAS

PLANTAS PIGMENTOS PINTURAS

ANIMALES SOLDADURAS

AIRE INHALADO

POLVOS

ALIMENTOS

AGUA DE BEBIDA

HUMANOS

Fuente: Intoxicacin por Plomo. Recuperado el 3 de Diciembre del 2011 en http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-plomo - Estados Unidos

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Figura 2. Sintomatologa de Intoxicacin Crnica por plomo.

Fuente: Intoxicacin por Plomo. Recuperado el 3 de Diciembre del 2011 en http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-plomo - Estados Unidos

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Figura 3. Toxicocintica del plomo.

Toxicocintica Toxicocin

Fuente: Intoxicacin por Plomo. Recuperado el 3 de Diciembre del 2011 en http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-plomo - Estados Unidos

Fuente: Intoxicacin por Plomo. Recuperado el 3 de Diciembre del 2011 en http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-plomo - Estados Unidos

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Figura 4. Toxicocintica del plomo.

P ULM ON ES

TR ACTO GI

AI RE EX HALADO DI ENTES HUESO COR TI CAL (aos) HUESO TRAB ECULAR R I ONES OR I NA GLBULOS R OJOS

HECES

P LASM A Y L QUI DO EXTRA CELULAR (sem anas)

H GA DO

OTR OS TEJIDOS BLANDOS

PI EL P ELO U AS

Fuente: Intoxicacin por Plomo. Recuperado el 3 de Diciembre del 2011 en http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-plomo - Estados Unidos

42

Figura 5. Polineuropata plmbica.

Fuente: Intoxicacin por Plomo. Recuperado el 3 de Diciembre del 2011 en http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-plomo - Estados Unidos

43

Figura 6. Ribete de Burton.

Fuente: Intoxicacin por Plomo. Recuperado el 3 de Diciembre del 2011 en http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-plomo - Estados Unidos

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Figura 7. Punteado basfilo.

Fuente: Intoxicacin por Plomo. Recuperado el 3 de Diciembre del 2011 en http://www.slideshare.net/fiorbella/intoxicacin-por-plomo - Estados Unidos

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Figura 8. Densidad aumentada en las metfisis de crecimiento.

Fuente: Garca J. Toxicidad por metales pesados. Recuperado el 3 de Diciembre del 2011 en http://www.slideshare.net/garciaj.cesar/toxicidad-por-metale... - Estados Unidos

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