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Insuficiencia venosa y gestacin

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada

INSUFICIENCIA VENOSA Y GESTACIN. Francisca Hurtado Snchez

INTRODUCCIN. La insuficiencia venosa es una enfermedad en la que el retorno venoso se encuentra dificultado, especialmente en bipedestacin, y en la que la sangre venosa refluye en sentido opuesto al normal, es decir, en el caso de los miembros inferiores, circular desde el Sistema Venoso Profundo (SVP) hasta el Superficial (SVS). Su signo visible son las varices, que son venas patolgicas, dilatadas de manera permanente, con alargamientos y

tortuosidades. Son ms frecuentes, tanto dentro como fuera del contexto de la gestacin, en los miembros inferiores.14

La Insuficiencia Venosa Crnica es la patologa vascular ms frecuente, se estima que afecta hasta el 20-30% de la poblacin adulta, llegando al 50% en poblacin mayor de 50 aos. Segn diversos autores es entre 3 y 5 veces ms frecuente en la mujer. 1,14.

RECUERDO ANATMICO. El drenaje venoso de las extremidades inferiores se efecta mediante dos sistemas colectores, el sistema venoso superficial y el profundo. Ambos sistemas se hallan separados por la fascia muscular y relacionados entre s por los vasos comunicantes, que son los que drenan la sangre del SVS al SVP.4,14.

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El sistema venoso profundo est formado por las venas peroneas, tibiales posterior y anterior, poplteas, femoral superficial, profunda y comn. El sistema venoso superficial se compone por la vena safena externa (o pequea) y la safena interna (o grande). El sistema venoso perforante est constituido por las venas que perforan la fascia muscular para conectar la red superficial y la profunda.6

FISIOPATOLOGA. Las venas tienen una pared fina y estn provistas de vlvulas que aseguran que la direccin del flujo sanguneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del sistema superficial al profundo y hacia el corazn (unidireccional y centrpeto). Estas vlvulas venosas tiene repliegues semilunares

cupuliformes, formados por la tnica interna, dispuestos por pares enfrentados y su integridad y funcin correcta son primordiales.4,7 La circulacin sangunea a travs del sistema venoso se debe al sistema valvular pero tambin a la bomba msculo esqueltica.6 Durante la marcha, la contraccin muscular exprime la sangre desde el SVS a travs de las venas comunicantes al SVP, y por ste a la vena femoral comn e iliaca. Sin embargo, en el caso de insuficiencia valvular, parte de esta sangre retorna al sistema superficial que de esta manera ve sobrecargado su volumen sanguneo en una cantidad extra. Este volumen hemtico no tiene un efecto hemodinmico marcado sobre la totalidad del sistema circulatorio pero s lo tiene sobre la circulacin regional del miembro afecto.7 En posicin horizontal, el flujo sanguneo y la presin venosa en los SVP y SVS no se diferencian marcadamente de los valores normales. Es en posicin de pie y en la marcha cuando la insuficiencia valvular cobra su importancia fisiopatolgica. Al ponerse los pacientes varicosos de pie hay un reflujo distal de la sangre a lo largo del miembro que provoca un aumento de la presin hidrosttica a nivel del tobillo, muy superior a la del individuo sano. Debido al aumento de la presin venosa de manera permanente se van produciendo lesiones tisulares que caracterizan el estadio ltimo del paciente varicoso:
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Aumento de la permeabilidad vascular con fuga de plasma y protenas que conforma el edema y de hemates con formacin de prpura. Hemoconcentracin capilar con incremento de la viscosidad y fenmenos trombticos. Proliferacin del endotelio vascular y neoangiognesis. Apertura de las fstulas arterio-venosas pre-existentes con disminucin del dbito capilar y tendencia a la isquemia de la piel.

A los mecanismos centrpetos de drenaje venoso, se oponen la gravedad, el incremento de la presin intra-abdominal, la longitud del trayecto venoso, la distensin de la pared venosa y las compresiones extrnsecas que dificultan el retorno venoso adecuado. Cuando el transporte sanguneo venoso se altera, nos encontramos ante la IVC, que puede afectar al SVS, al SVP o al perforante.6 La idea ms aceptada como origen de la insuficiencia venosa y las varices es la del reflujo sanguneo a travs de las vlvulas incompetentes, pero no hay acuerdo sobre si la incompetencia valvular primaria inicia los eventos desencadenantes de la enfermedad venosa o si la incompetencia valvular es secundaria a la dilatacin de las finas paredes venosas.6

INSUFICIENCIA VENOSA Y GESTACIN. Las varices suponen una complicacin frecuente del embarazo,

aproximadamente el 30% de las mujeres presentarn signos de insuficiencia venosa durante su primer embarazo.8,16 Los mecanismos implicados son: factor hormonal durante el primer trimestre. Mediado por la progesterona, que relaja el msculo liso de las paredes venosas, y los estrgenos, que favorecen la apertura de las fstulas arterio-venosas contribuyendo as al aumento de flujo en los miembros inferiores. Se

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sabe que existen receptores de progesterona y de estrgenos en las paredes de la vena safena. factor mecnico. Acta principalmente en el tercer trimestre. Viene dado por la compresin de la vena cava debido al aumento de tamao del tero. Favorecido por una disminucin en la actividad fsica.

Cuando a estas alteraciones se suma la incompetencia de las vlvulas venosas, aparece el reflujo hacia el sistema superficial y con ello la dilatacin de su red vascular.1,15 Algunos autores defienden la idea de que tras el parto las vlvulas vuelven a funcionar con normalidad y con ello desaparece el problema de insuficiencia venosa, pero otros, en contra, responden que es difcil que una vlvula transformada por ciertas circunstancias en incompetente vuelva a ser funcionante. En general, si existe un cuadro ya instalado, el embarazo acta empeorando las varices.8 Las venas involucradas habitualmente son las vulvares, perineales, rectales, plvicas y de miembros inferiores. Los rganos plvicos tienen una rica irrigacin e importante drenaje venoso en la iliaca comn y sta en la vena cava inferior. La compresin directa sobre este vaso provoca una congestin en las venas plvicas que llega a ser 60 veces superior a la de la no gestante, esto lleva a su dilatacin persistente y as a la incompetencia valvular y reflujo venoso en cualquiera de los plexos venosos plvicos (rectal, uterino, vaginal o vesical).7

ETIOLOGA. Las varices se clasifican en: Esenciales o primarias: Debidas a insuficiencia valvular. Secundarias: De origen conocido, como las debidas a una trombosis venosa previa que origina una hipertensin venosa y con ello la insuficiencia valvular o las debidas al embarazo. Congnitas: Incluyen algunas malformaciones vasculares, por ejemplo la agenesia valvular en el sistema venoso o el Sndrome de Klippel-

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Trenaunay-Weber que se caracteriza por la presencia desde la infancia de varices, angiomas e hipertrofia de los tejidos blandos y hueso.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de las varices se encuentran: Factor familiar: Hasta el 50% de los pacientes con varices esenciales tienen antecedentes familiares. Edad: Mayor incidencia a partir de los 50 aos. Ortostatismo: es una patologa que se encuentra con ms frecuencia en pacientes que por motivos habitualmente profesionales deben pasar muchas horas en bipedestacin. Asociado en ocasiones a pie plano. Calor: produce un efecto inhibidor de las terminaciones simpticas venoconstrictoras de las venas superficiales. Factores estticos: es conocida la frecuencia con que la patologa venosa ectsica y trombtica se asocia a artrosis de cadera o patologa de la rodilla que pueden deberse a un factor constitucional comn. Factor traumtico: en caso de fractura de huesos de la pierna aparecen varices post-flebticas y fundamentalmente tras microtraumatismos repetidos que abriran las fstulas arterio-venosas fisiolgicas cutneas. Factor congnito: se han descrito con frecuencia casos de aplasia valvular en la vena femoro-iliaca en pacientes intervenidos de varices. Factor endocrino: la pubertad o la menopausia son con frecuencia el desencadenante en la aparicin de las varices, si bien el factor ms conocido es el EMBARAZO.7

CLASIFICACIN Y CLNICA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA EN MIEMBROS INFERIORES. La clasificacin ms completa y utilizada actualmente es la CEAP (Clnica, Etiolgica, Anatmica y fisioPatolgica) propuesta por el International Consensus Committe on Venous Disease para unificar criterios, si bien lo ms frecuente es encontrar una clasificacin puramente clnica.1
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Clasificacin clnica (C): Clase 0: Sin signos visibles o palpables de enfermedad venosa. Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares. Clase 2: Varices. Clase 3: Edema asociado. Clase 4: Alteraciones cutneas propias de la enfermedad venosa, pigmentacin, lipodermatoesclerosis, eccema venoso Clase 5: Alteraciones cutneas con lcera cicatrizada. Clase 6: Alteraciones cutneas con lcera activa. Clasificacin etiolgica (E): Ec: Congnita. Ep: Primaria. Es: Secundaria. Clasificacin anatmica (A): As: Venas superficiales. Ad: Venas profundas. Ap: Venas perforantes. Clasificacin fisiopatolgica (P): Pr: Reflujo. Po: Obstruccin. Pro: Reflujo y obstruccin.

La sintomatologa inicial consiste en sntomas subjetivos, cuando la presencia de varices no puede ser claramente demostrada ms que por la existencia de venas visibles donde habitualmente no lo son, que se van acentuando con el agravamiento de la enfermedad y el paso del tiempo. Las pacientes refieren

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ligero edema vespertino, que se incrementa de una forma llamativa con el paso del da y con la bipedestacin, pesadez de piernas o dolores inespecficos descritos en ocasiones como hormigueo, quemazn, calambres nocturnos o incluso prurito. Los sntomas por lo general empeoran con embarazos sucesivos.2 Las molestias descritas por la paciente traducen la lucha que mantiene el sistema vascular por drenar de forma eficiente la sangre en la circulacin profunda, as, suelen mejorar al caminar y con la elevacin de los miembros inferiores mientras est tumbada. No es raro que la gestante consulte por un mero problema esttico, permaneciendo asintomtica.

Generalmente las varices son bien toleradas, a no ser que presenten complicaciones. La presencia de un cuadro varicoso mantenido en el tiempo provoca un estancamiento sanguneo en piel y tejido subcutneo que va a producir trastornos trficos, a su vez, las venas dilatadas pueden experimentar accidentes. stas son las complicaciones, entre las principales nos encontramos con:5,7 Tromboflebitis: las varices aumentan el riesgo de trombosis superficial, cuyo mecanismo de produccin es la estasis sangunea. Este cuadro clnico debuta con dolor, calor local y tumoracin, palpndose un cordn fibroso a lo largo del trayecto de la vena/s trombosada/s. No suele dar fiebre. Por lo general no evolucionan y regresan de forma espontnea, excepto en los casos en que se halla en la unin entre sistema superficial y profundo por el riesgo potencial de trombosis venosa profunda (TVP) y con ello de tromboembolismo pulmonar (TEP), en este caso debe hacerse de forma obligada una ecografa-doppler y actuar en consecuencia.7 Varicorragia: es la ruptura de una variz. Casi siempre el origen ser un traumatismo sobre el ndulo varicoso. Aparece una hemorragia abundante de sangre oscura que aumenta al poner la pierna en declive. A pesar de lo alarmante del cuadro, la hemorragia cede con la elevacin del miembro afecto con la paciente en decbito supino y la colocacin

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de un vendaje compresivo alrededor de la pierna y sobre el punto sangrante. La ruptura de la variz puede producirse hacia el espacio subcutneo o intramuscular, en este caso se producir un hematoma y en funcin de su extensin habr que drenarlo o no, pudiendo esperar a que se produzca su reabsorcin espontnea si es muy superficial y limitado. Dermitis y capilaritis: lesiones acompaadas de dolor, quemazn y prurito. Rebelde al tratamiento. Cuando regresan dejan la piel con aspecto apergaminado. lcera varicosa: una de las complicaciones ms importantes en el contexto de IVC. Aparecen despus de muchos aos de evolucin del cuadro. El tratamiento vara en funcin del tamao. Si es una lesin grande, se realizar cura quirrgica con extirpacin del tejido ulcerado e injerto si es preciso y si es pequea, menor de 2 cms de dimetro, puede mantenerse un actitud expectante, llevando a cabo curas locales de la herida, cubrindola con un apsito estril y posteriormente haciendo un vendaje compresivo. Toda lcera venosa pequea cura si el paciente se mantiene en reposo con elevacin del miembro y con curas locales.

Por lo general no son concomitantes las complicaciones de la insuficiencia venosa y la gestacin puesto que como ya hemos comentado con anterioridad la aparicin de las primeras requiere la larga evolucin en el tiempo y sin embargo la gestacin suele ser el punto de partida de esta enfermedad, de hecho, las complicaciones son ms frecuentes en los varones de ms de 50 aos que en la mujeres.

DIAGNSTICO. Se debe realizar una detallada historia clnica, haciendo hincapi en los antecedentes personales y familiares de esta patologa as como su asociacin a otros factores de riesgo.

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La exploracin fsica debe realizarse con la paciente en bipedestacin, valorando el edema, la presencia de venas dilatadas, tortuosas, cambios en la pigmentacin, eczemas, dermatitis, lceras venosas o signos de flebitis.6 Las varices pueden ser: Telangiectasias: dilataciones permanentes de pequeas venas o capilares intradrmicos. Asintomticos. Se vacan completamente al presionar con el dedo. Varculas: de mayor tamao que las anteriores y no se vacan a la presin. Reticulares: dilataciones de venas de pequeo tamao, generalmente en la cara externa del muslo, pierna y en el hueco poplteo. Tronculares: varices que afectan a las venas safenas o a sus ramas.

Existen diferentes maniobras exploratorias para detectar el sistema venoso incompetente, como la maniobra de Trendelemburg o la maniobra de Perthes que se basan en el uso de torniquetes y la medicin del tiempo que tardan las venas varicosas en rellenarse cuando stos se eliminan. Tienen una baja

especificidad, 15% y 20% respectivamente, y son difciles de interpretar cuando las varices no son prominentes. La prueba de imagen estndar es la Ecografa-Doppler que nos permite valorar los dimetros, permeabilidad, grosores, estado valvular y presencia de trombos en la luz del vaso.6 El ndice tobillo-brazo se obtiene al dividir la tensin arterial en el tobillo entre la del brazo, (a nivel de la arteria tibial anterior o pedia). Un valor normal (0,91,24) permite descartar la coexistencia de patologa arterial. Un valor inferior a 0,9 contraindica el uso de mecanismos compresivos. La flebografa es una tcnica de escasa utilidad hoy da, podra utilizarse en caso de varices muy abigarradas para identificar y localizar las venas afectadas. Contraindicada en caso de embarazo.

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Aunque la Tomografa Axial Computerizada (TAC) no es un mtodo de eleccin para la visualizacin de las varices, constituye un elemento de gran ayuda diagnstica para la visualizacin de masas tumorales o ganglionares que compriman la pared venosa y, por tanto, obliteren la luz vascular o provoquen una trombosis secundaria. No utilizada en el embarazo. La Resonancia Magntica Nuclear (RMN) tiene como ventaja el no someter a la paciente a ningn tipo de radiaciones, evitando la inyeccin del contraste, pero su gran inconveniente es el alto precio.

TRATAMIENTO. El objetivo fundamental del tratamiento de la insuficiencia venosa crnica y de las venas varicosas durante la gestacin es aliviar y disminuir la sintomatologa, prevenir la aparicin de nuevas varices y evitar la aparicin de flebitis.6,7 Para ello se utilizarn medidas conservadoras, dejando los frmacos o ciruga en caso de necesidad.

o Medidas higinicas: Durante la gestacin se debe evitar la ganancia excesiva de peso, los periodos prolongados en bipedestacin o el calor. Se le debe recomendar a la paciente embarazada que utilice calzado ancho y ropa cmoda. Puede hacer ejercicios para favorecer el bombeo sanguneo muscular. Especialmente recomendable es caminar a diario o nadar. A la hora de permanecer en decbito la paciente debe mantener los pies unos 15 cms por encima de la horizontal. Igualmente beneficiosa es la realizacin de masajes o la presoterapia.

o Medidas compresivas: Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo, disminuyendo la presin venosa. Mejora la sintomatologa dolorosa y el edema y adems retarda la evolucin de la enfermedad e incluso favorece la curacin de las lceras venosas. Indicada en todas las pacientes con sintomatologa de IVC o varices y que tengan un ndice tobillo/brazo > 0,9.

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Para este fin se pueden utilizar medias de compresin elstica o vendajes compresivos. El objetivo es aplicar una presin decreciente desde el tobillo hasta la cintura. Se clasifican, segn la presin que aplican sobre los malolos, en medias de compresin ligera-moderada (8-17 mmHg), compresin normal (20-29 mmHg) y compresin fuerte (30-40 mmHg). Se ha comprobado que durante el embarazo el uso de medias de compresin normal incrementa el volumen sanguneo expelido por la bomba muscular y el tiempo de relleno venoso, disminuyen el dimetro de la vena femoral superficial y a la vez mejoran la sensacin de pesadez, dolor y el edema.

o Medidas farmacolgicas: El objetivo del tratamiento mdico ser disminuir la tensin venosa y as aliviar la sintomatologa. La Agencia Espaola del Medicamento concluy en 2002 que los flebotnicos de administracin oral son medicamentos indicados en el alivio, a corto plazo, del edema y dems sntomas derivados de la insuficiencia venosa crnica. Se recomienda su uso cuando la ciruga est contraindicada o no sea posible por distintas circunstancias y como coadyuvante de las medidas higinicas (nivel de evidencia I).6 Los frmacos flebotnicos no han demostrado efecto teratognico, aunque tampoco ha podido demostrarse la ausencia de efectos adversos sobre el embrin en desarrollo, por lo que se desaconseja su uso durante el primer trimestre del embarazo. En el caso de la diosmina e hidrosmina que son flavonoides sintticos, no se han detectado efectos secundarios por su uso durante el embarazo. Su efecto es doble, por una parte aumentan el tono venoso y las resistencias, y por otra disminuyen la permeabilidad vascular1. Los diurticos o frmacos con este efecto estn contraindicados durante la gestacin dada la disminucin de volemia que ocasionan y el posible compromiso en el intercambio placentario materno-fetal. Bamigboye y Smyth2 realizan una revisin de varios estudios referentes al tratamiento de los edemas en miembros inferiores secundarios a IVC y las
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varices durante la gestacin. Se comprueba que la administracin de venotnicos durante tres meses en el embarazo, conlleva una mejora clnica superior a la obtenida con placebo. Asimismo, se demostr el efecto de la compresin con medias elsticas en la disminucin del dolor o edema en los miembros inferiores pero no en la prevencin de nuevas lesiones varicosas o empeoramiento de las ya existentes. Estos autores concluyen que aunque se comprueba el efecto beneficioso del uso de los venotnicos en el tercer trimestre de gestacin, no se puede recomendar su uso de forma sistemtica.

o Escleroterapia: Consiste en la inyeccin de un lquido esclerosante en la luz venosa, convirtiendo la vena en un cordn fibroso, no funcionante.6,7 Se han utilizado durante la gestacin pero se recomienda posponer el tratamiento a despus del parto. Una excepcin seran las grandes varices vulvares que pudieran dar problemas en el momento del parto. Su indicacin podra resumirse en las pacientes con venas visibles en los miembros inferiores que no tienen significado clnico pero s esttico (tras el parto) o a posteriori en pacientes con varices residuales o recidivantes tras la ciruga.7 Uno de los agentes ms utilizados es el tetradecyl sulfato, que es fuertemente custico por lo que hay que tener especial cuidado en no inyectarlo fuera de la vena. Se hacen varias punciones a lo largo del recorrido de la vena varicosa comprimindola posteriormente para facilitar la fibrosis, se debe mantener el vendaje compresivo durante al menos 2 o 3 semanas. La paciente podr iniciar la deambulacin de forma inmediata puesto que es un tratamiento ambulatorio que no requiere anestesia. Otros agentes esclerosantes son el morruato sdico, alcohol benclico, Oleato de etanolamina o el Polidocanol.

o Ciruga: Se deber posponer en la gestacin y llevarla a cabo pasados al menos 2 meses desde el parto, que es el tiempo que tarda el sistema venoso en normalizarse. Ya se ha expuesto que es posible que las
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lesiones varicosas regresen tras el parto, pudiendo incluso desaparecer por completo. En caso de que persista la patologa tras el parto y la paciente desee tener ms hijos, no hay acuerdo sobre si realizar la ciruga de forma inmediata o diferirla hasta que haya cumplido sus deseos reproductivos.6 La principal tcnica quirrgica consiste en la fleboextraccin, que est contraindicada en caso de pacientes con alto riesgo operatorio, con anomalas ortopdicas que le impedirn realizar ejercicios

postoperatorios de rehabilitacin (hemiplejia) o con antecedentes recientes de tromboflebitis. Otras alternativas recientes son la crioterapia, diatermocoagulacin, electrofulguracin, el empleo del lser o la radiofrecuencia en el manejo de las varices, cuyo fin es principalmente esttico.7

Por ms que resulte atractiva la idea de utilizar tcnicas poco agresivas y con buenos resultados estticos, sera conveniente utilizarlas solamente ante estrictas indicaciones en el embarazo y ser muy cautos frente a la cambiante hemodinmica de la gestacin.

VARICES VULVARES. La incidencia de las varices vulvares y perivulvares vara segn los distintos autores, algunos defienden que afecta al 4% de las mujeres3 y otros estiman que afecta hasta el 7% de las embarazadas.10 La mayor parte de las varices vulvares debutan en el embarazo, concretamente en el segundo trimestre, y desaparecen tras el parto. Pueden encontrase de forma aislada, asociadas a varices en los miembros inferiores o a anomalas vasculares en los labios, cltoris o vagina. En ocasiones se las ha incluido en el llamado sndrome de congestin plvica, cuadro del que hablaremos ms adelante.

Clnicamente aparecen como pequeas protuberancias azuladas en labios mayores o bien como masas alargadas que envuelven la vulva e incluso la

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regin perivulvar, pero tambin pueden pasar desapercibidas y en ocasiones ser confundidas con otra patologa a ese nivel, como un quiste de la glndula de Bartholino Pueden provocar molestias como dolor plvico inespecfico o bien sensacin de pesadez. El tratamiento de eleccin durante el embarazo es conservador y busca el alivio de la sintomatologa que se logra aplicando presin en la regin vulvar (por ejemplo con un suspensorio elstico plvico). Algunos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de la esclerosis con inyeccin de una solucin al 1% de tetradecyl sulfato. El tratamiento quirrgico definitivo es recomendable en caso de pacientes sintomticas en las que persista el cuadro varicoso a partir de los 3 meses del parto. Es importante hacer un diagnstico correcto y no subestimar la clnica referida por la paciente puesto que en ocasiones la sintomatologa no se relaciona de forma directa con el aspecto macroscpico de las lesiones.

VARICES PLVICAS. En el embarazo la capacidad de las venas ovricas se incrementa de una forma muy importante, esto lleva una hipertensin localizada y mantenida a ese nivel que puede provocar la incompetencia de dichos vasos y as la aparicin de varices plvicas. Generalmente aparecen durante el embarazo y suelen regresar.12 Es ms frecuente en la vena ovrica izquierda que en la derecha. La vena ovrica izquierda drena directamente en la vena renal ipsilateral y la vena ovrica derecha drena en la vena cava inferior justo por debajo de la entrada de la vena renal derecha. En ocasiones los vasos distendidos se encuentran a nivel del segmento uterino inferior, lo que supone un problema en caso de tener que realizar una cesrea. Este cuadro se asocia habitualmente a ciruga uterina anterior y especialmente a placenta previa. Diferentes soluciones se han propuesto, por una parte, previo a la histerotoma, realizar una cuidadosa ligadura (con sutura o con clamps) de los vasos varicosos que se encuentran a ambos lados y por encima

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y debajo de la incisin que se pretende realizar, haciendo compresin sobre ellos hasta que se extraiga al feto. Con ello se pretende minimizar la prdida sangunea. La extraccin fetal logra en ocasiones el colapso definitivo de estos vasos. La otra opcin es realizar una histerotoma corporal transversa con el fin de evitar los vasos del segmento inferior. Ambas son vlidas. El obstetra deber decidir la tcnica ideal en base a otros criterios como urgencia, nmero y localizacin de las varices y asimismo en funcin de su propia experiencia quirrgica.9

En caso de persistencia en el tiempo de estas varices, puede aparecer el llamado Sndrome de congestin plvica, que clsicamente se presenta como dolor plvico, dispareunia que dura horas e incluso das, dismenorrea o irritabilidad vesical. La sintomatologa suele mejorar con el decbito supino. No es infrecuente encontrar asociados sntomas de ansiedad o depresin puesto que las molestias referidas por la paciente son reales, pero no siempre es fcil hallar la causa. Para el diagnstico del Sndrome de congestin plvica es fundamental una detallada anamnesis y exploracin fsica. A la mayora de las pacientes se les realizar una ecografa en la que podremos ver ocasionalmente los vasos plvicos de gran calibre. Otras alternativas son la RMN, TAC o angio-TAC pero debemos tener en cuenta que mientras se realizan estas pruebas la paciente permanece en decbito supino, pudiendo enmascararse el cuadro. Otra opcin diagnstica si se sospecha esta patologa es la VENOGRAFA GONADAL que puede hacerse estando la paciente de pie. Habitualmente se hace la canalizacin de la vena a nivel de la yugular (puede realizarse desde la femoral tambin). Otra alternativa es la laparoscopia diagnstica, en la que podremos identificar las venas varicosas y realizar la ligadura de las mismas (laparoscopia teraputica).12

Una localizacin infrecuente de los vasos varicosos es la MUCOSA VESICAL. Se han descrito algunos casos de gestantes con esta patologa. En caso de rotura de la variz, debutan como crisis de hematuria franca, indolora, y

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ausencia de sntomas sistmicos o de infeccin local. En los diferentes casos las pacientes tienen repetidamente urocultivos negativos. El diagnstico definitivo se logra mediante cistoscopia, en la que se observa el vaso roto y un punto sangrante. Puede resolverse mediante electrocoagulacin.

HEMORROIDES. Las hemorroides se definen como una dilatacin patolgica de los plexos venosos de la submucosa rectal. Constituyen la patologa anorrectal ms frecuente en el embarazo y el puerperio. Cursan con dolor, estreimiento y frecuentemente rectorragia.6 El tratamiento durante la gestacin estar dirigido a disminuir la sintomatologa. Para ello se debe recomendar una dieta rica en fibra, beber abundante agua, tratamientos locales (baos de asiento o pomadas tpicas) y si es preciso usar estimulantes del ritmo gastrointestinal, e incluso flebotnicos como la diosmina micronizada 90% + hesperidina 10% (Daflon) que es una alternativa segura y eficaz durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. En los casos ms graves o en caso de complicacin (por ej: trombosis) puede ser necesaria la ciruga. Entre las opciones quirrgicas contamos con la hemorroidectoma, que es la tcnica de eleccin, la hemorroidoplexia con grapas o clips o tambin la fotocoagulacin con infrarrojos. Las hemorroides son consideradas una patologa propia del puerperio. Hasta un tercio de las gestantes desarrollarn hemorroides trombosadas o fisura anal tras el parto6, ambas en ntima relacin con la tendencia al estreimiento propia del tercer trimestre gestacional. Abramowitz et cols. defienden que la incidencia de hemorroides externas complicadas es mayor tras partos vaginales traumticos que tras cesreas.6 La prevencin y tratamiento del estreimiento con laxantes formadores de bolo suele mejorar tambin las hemorroides. Los antihemorroidales constituyen un grupo heterogneo de medicamentos (protectores de la mucosa anal, vasoconstrictores, anestsicos locales, etc.) que suelen contener varios principios activos asociados y usualmente se administran por va tpica o intra-rectal.
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Los antihemorroidales tpicos se consideran medicamentos seguros, ya que slo pasan al torrente circulatorio en pequeas cantidades, pero han de elegirse con precaucin ya que la absorcin de algunos principios activos puede ser perjudicial para el feto. Los anestsicos locales alivian temporalmente los sntomas de las hemorroides (dolor, quemazn, irritacin y picor). Deben administrarse sobre la piel perianal, que es donde se localizan las terminaciones nerviosas sensoriales, ya que son ineficaces sobre los sntomas que se originan en reas rectales, y adems pueden absorberse rpidamente en la mucosa rectal provocando efectos txicos sistmicos y locales, de tipo alrgico, que pueden ocasionar picor y sensacin de quemazn indistinguibles de los sntomas de las hemorroides que estn siendo tratadas. Su uso prolongado puede daar la mucosa anal, por lo que se aconseja utilizarlos solamente si son estrictamente necesarios y durante el menor tiempo posible. Los vasoconstrictores para uso externo (p. ej., sulfato de efedrina, clorhidrato de epinefrina) se administran en forma de solucin acuosa, y pueden tener una absorcin sistmica, originando efectos tales como nerviosismo, nauseas, prdida de apetito, hipertensin, etc., por lo que no se aconseja utilizarlos durante el embarazo. S pueden sin embargo utilizarse durante el puerperio. Los protectores (calamina, aceite de hgado de bacalao, glicerina en solucin acuosa, aceite mineral, oxido de zinc, etc.) forman una fina capa que evita la prdida de agua del estrato crneo y previene la irritacin y el picor que causan las heces. Muchos de ellos son excipientes (manteca de cacao, caolin, etc.) y se consideran seguros porque apenas se absorben, a excepcin de las sales de bismuto que pueden inducir reacciones adversas, y adems su eficacia no est demostrada. Los corticoesteroides tpicos pueden absorberse y causar dao fetal, especialmente los ms potentes, por lo que se aconseja no utilizarlos de forma continuada en embarazadas. Se pueden utilizar durante el puerperio vindose la paciente beneficiada por su potente efecto antiinflamatorio. Tambin se desaconseja el cido tnico ya que se absorbe en el rea anorectal y puede ocasionar hepatotoxicidad .El resorcinol, que acta como antiprurtico y posee propiedades antispticas, exfoliativas y queratolticas, puede

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absorberse a travs de la piel lesionada y su uso prolongado puede ocasionar mixedema por su efecto antitiroideo.

Para concluir, en embarazadas, no deberan administrarse ni supositorios ni otros preparados intrarectales, considerndose ms segura la administracin de cremas o pomadas de aplicacin externa. Los medicamentos de eleccin, por su eficacia y seguridad, son los agentes protectores, tanto para uso externo como interno. Si existen tumoraciones dolorosas, se recomienda reposo en posicin horizontal y aplicar compresas fras o hielo para aliviar la zona afectada.

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