ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA GUIA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CDIGO: AC-GyO-G029 VERSIN: 02-2011

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL 1. ALCANCE Todas las pacientes en edad frtil a quienes se les atienda en el Hospital La Vict oria en cualquiera de sus sedes 2. SERVICIO Y POBLACIN. Esta gua se aplicara a las pacientes con diagnstico de enfermedad trofoblstica gest acional, atendidas en el Hospital la Victoria en cualquiera de sus sedes 3. PERI ODICIDAD. Esta gua ser revisada cada 2 aos 4. GENERALIDADES Las anormalidades proliferativas del trofoblasto (citotrofoblasto, sincitiotrofo blasto y trofoblasto intermedio) conocidas como Enfermedad Trofoblstica gestacion al, describe un grupo de patologas que se originan en el corion fetal (proceden d e un tejido genticamente diferente del husped, aloinferto); producen la hormona go nadotropina corionica humana (HCG) y responden a la quimioterapia. CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LA ETG MOLA HIDATIFORME (Embarazo molar) Mola hidatiforme completa Mola hidatiforme inc ompleta MOLA INVASORA Mola maligna, Mola de Destruens, Corioadenoma de Destruens CORIOCARCINOMA GESTACIONAL Corioepitelioma TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACEN TARIO Tumor trofoblstico periplacentario LESIONES TROFOBLASTICAS MISCELANEAS Ndulo o placa del sitio placentario, sitio placentario exagerado LESIONES TROFOBLASTI CAS SIN CLASIFICAR MOLA HIDATIFORME La MH se caracteriza histolgicamente por la presencia de vellosi dades corinicas con grado variables de proliferacin trofoblstica anormal y edema es tromal (degeneracin hidrpica). La MH se presenta aproximadamente en 1 de cada 1000 embarazos en EUA y Europa; en Japn la incidencia es 3 veces mayor. Dentro de los factores de riesgo se pueden mencionar: Los extremos de la vida reproductiva y el antecedente de Mola previa. El papel de factores como la gravidez, la paridad , la condicin estrognica, el uso de anticonceptivos orales, la dieta, entre otros, no est claro. Elabor: Dr. Jorge Eduardo Caro Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

DE ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN SERVICIOS DE SALUD GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA GUIA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CDIGO: AC-GyO-G029 VERSIN: 02-2011 La MH se puede clasificar en Mola completa o Mola parcial: CARACTERISTICA Macroscpica Mecanismo Tejido fetal o embrionario Tumefaccin hidatif orme de las vellosidades Hiperplasia Trofoblstica Escalonamiento de las vellosida des Inclusiones trofoblsticas del estroma Atipia trofoblstica Cariotipo HCG Fosfat asa alcalina placentaria Pronstico MOLA COMPLETA Racimo de uvas Fertilizacin de un huevo vaco Ausente Difusa Difusa A usente Ausente Presente 46XX (90%); 46XY ++++ + Malignizacin 20%, Quistes tecalut enicos 30%, HIpertiroidimo 5% MOLA PARCIAL Parece un aborto completo Oocito normal fertilizado por dos esperma tozoides Presente Focal Focal Presente Presente Ausente Triploide 90%: 69XXY, 69 XXX, 69XYY + ++++ Malignizacion menor al 10%, menores complicaciones medicas PRESENTACION CLINICA Los sntomas son mas evidentes en la mola completa, y se pres entan entre el primero y el segundo trimestre. Sin embargo actualmente son mas l a pacientes que se tratan antes de presentar los sntomas y signos clnicos. Los snto mas clsicos de la mola completa son: la hemorragia vaginal (97%), el aumento del tamao uterino de manera ms rpida del habitual (50%); la hipertensin arterial en emba razos menores de 24 semanas (27% de las pacientes con mola completa), embolismo pulmonar (2% en pacientes con mola completa), tirotoxicosis (2-7%). La mola hida tiforme parcial no produce el cuadro clnico espectacular de la mola completa, gen eralmente se presentan los sntomas de aborto (amenaza de aborto o aborto incomple to), y se puede establecer el diagnostico despus del estudio histopatolgico del ma terial obtenido. DIAGNOSTICO Luego de la sospecha clnica el exmen de primera lnea es la ecografa. La mola complet a tiene un aspecto ecogrfico vesicular caracterstico en lluvia de nieve. En el embar azo molar parcial se puede ver como una imagen indistinguible de un aborto incom pleto, aunque se pueden observar espacios qusticos focales en el tejido placentar io y aumento del dimetro transversal del saco gestacional; si se encuentran los 2 hallazgos el valor predictivo positivo para la mola parcial el del 90%. Elabor: Dr. Jorge Eduardo Caro Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz 2

DE ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN SERVICIOS DE SALUD GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA GUIA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CDIGO: AC-GyO-G029 VERSIN: 02-2011 La ecografa asociada a la dosificacin de BhCG, cuando esta es mayor de 82350 mUI/m l y no existe actividad cardiaca visible en elembrin da una probabilidad de estar frente a una mola hidatiforme del 89%. La medicin de los niveles sricos de BhCG c on valores mayores de lo esperado para la edad gestacional son fundamentales par a el diagnstico. La hiperemesis gravdica y la aparicion de preeclampsia temprana s on otros de los cuadros clnicos que pueden presentarse. TRATAMIENTO El tratamiento de la MH tiene dos aspectos: evacuacion y seguimiento. La evacuac in inmediata de la mola preferiblemente se debe realiza mediante aspiracin , previ a maduracion cervical con misoprostol en caso de encontrarse un cervix cerrado. En la evaluacin inicial se debe hacer bsqueda rpida de enfermedad metastsica, solici tandon RX de trax y pruebas de funcin heptica y renal. La evacuacn debe realizarse en instituciones de segundo o tercer nivel de atencin, con reserva de sangre, uso d e oxitocicos en caso de ser necesario, en casos especiales evaluacin ecogrrica tra nsoperatoria y aplicacin de inmunoglobulina humana antiD si es Rh negativo. La qu imioterapia profilctica en MH ha sido controversial, est indicada en aquellas muje res que tienen molas de alto riesgo. La histerectoma puede ser una opcin preferibl e al curetaje por aspiracion en caso de mujeres con paridad satisfecha y en espe cial en mujeres mayores de 40 aos o mas, dada la mayor frecuencia de enfermedad t rofoblstica maligna en este grupo etareo. Aunque la histerectoma no elimina del to do la posibilidad de metstasis, reduce apreciablemente la enfermedad recurrente. Los quistes tecalutenicos grandes y sintomticos se pueden aspirar con gua ecogrfica. El seguimiento debe realizarse cada 2 semanas con exmen clnico completo y medicio nes seriadas de BhCG hasta tener 2 mediciones seguidas negativas; luego cada 3 m eses durante un ao. En la enfermedad trofoblstica benigna la regresin de la BhCG oc urre entre los das 11 y 229, con un promedio de 74 das. Encontrar niveles sricos de 25.000 mUI/ml a la cuarta semana es signo de alta acividad trofoblstica. NEOPLASIA O TUMOR TROFOBLASTICO GESTACIONAL Se refiere a las entidades patolgicas de la mola invasora, el coriocarcinoma y el tumor trofobstico del sitio placentario. Las clasificaciones que consideran los factores de buen y mal pronstico tienen mucha utilidad par administrar el tratami ento adecuado. Elabor: Dr. Jorge Eduardo Caro Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz 3

DE ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN SERVICIOS DE SALUD GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA GUIA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CDIGO: AC-GyO-G029 VERSIN: 02-2011 El tumor trofoblstico gestacional se desarrolla casi siempre en asociacin con algu na forma de embarazo o depus de la gestacin, rara vez se desarrolla a partir de un teratoma. Despus de un embarazo molar se puede manifestar como una mola invasora o como un coriocarcinoma; despus de en embarazo no molar siempre el patrn histolgi co es de coriocarcinoma. La ETG maligna se divide en dos categoras clnicas: No mettasica y metastsica; esta lt ima se divide en de alto riesgo y de bajo riesgo con respecto al pronstico. La en fermedad metastsica se presenta en el 4% postevacuacin y hace sospechar coriocarci noma. Los sitios de metstasis son : Pulmon 80%, vagina 30%, pelvis 20%, hgado 10%, bazo, rion y tracto digestivo menor al 5%. QUIMIOTERAPIA Monoquimioterapia: Se han logrado tasas de remisin aceptablemente buenas con un s olo agente. Los esquemas mas conocidos son: MTX 20-25 mg IM/da por 5 das cada 7 das ACT 10.12 mcg/kg/da IV por 5 das cada 7 das MTX 1 mg/kg IM das 1, 3 , 5 y 7 mas Aci do polnico 0,1 mg/kg /da dias 2, 4, 7 dias. Se mide la concentracin srica de BhCG un a vez a la semana despus de cada ciclo de quimioterapia y la curva de regresin ser vir como base para identificar la necesidad de tratamiento adicional. Se continua la quimioterapia hasta que se negativice la BhCG; se considera remisin de la enf ermedad si se obtienen tres ttulos de BhCG semanales consecutivos en lmites normal es. Quimioterapia combinada: El esquema mas aceptado es el esquema EMA-CO (etopsi do, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida y vinicristina. 6 y 8 cada PRONOSTICO La ETG maligna tiene un pronstico muy bueno. Inclusive con factores de mad pronsti co la curacin es del 45 al 65%. La ETG es una condicin clnica que depende de factor es geogrficos, culturales y diferencias en el comportamiento, por lo cual no es s orprendente que existan algunas diferencias en los enfoques terapeuticos a nivel mundial; lo importantes es que las lneas de manejo deben estar acorde con el Elabor: Dr. Jorge Eduardo Caro Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz 4

DE ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN SERVICIOS DE SALUD GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA GUIA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CDIGO: AC-GyO-G029 VERSIN: 02-2011 tipo de presentacin clnica, enmarcadas en lo que se conoce hasta la actualidad y s obre todo liderados por especialistas con experiencia suficientes. FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO Y DE MANEJO SNTOMAS: Amenorrea, sangrado vaginal, aumento del tamao uterino con respecto a lo esperado, hiperemesis gravidica, preeclampsia de aparicion temprana, hipertiroid ismo. Exmen clnico Eco transvaginal BhCG INICIAR MANEJO Solicitar paraclnicos en busca de metstasis MADURACION CERVICAL HISTERECTOMIA EVACUACION POR ASPIRACION SEGUIMIENTO REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Berek JS. Enfermedad trofoblstica gestacional, capitulo 35, Ginecologa de Novac k, 1997, 12 edicin. 2. Hancock Barry W. Tidy Jhon A. Current Management of Molar pregnancy. The journal of reproductive medicine. Vol. 47. NO.6, junio de 2002. 3 . DiSaia Phillip. Clinical Gynecologic Oncology. Gestacional trophoblastic disea se. Editorial Mosby, 6 edicion, 2002. 4. Aragn M. Neoplasias trofoblsticas gestaci onales. Texto de obstetricia y perinatologa. IMI; primera edicin, 2001. Elabor: Dr. Jorge Eduardo Caro Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz 5

DE ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN SERVICIOS DE SALUD GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA GUIA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CDIGO: AC-GyO-G029 VERSIN: 02-2011 5. Aragn M., Reyes L., Rodrguez M. Enfermedad trofoblstica gestacional. Texto de ob stetricia y ginecologa , Sociedad colombiana de Obstetricia y Ginecologa , primera edicin , editorial distribuna, 2004. Elabor: Dr. Jorge Eduardo Caro Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz 6