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Evaluación Clínica del mareo y vértigo2010

Evaluación Clínica del mareo y vértigo2010

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Evaluación Clínica del mareo y vértigo.

Esto se ve mucho en la practica de la medicina general, es un sintoma que todos alguna vez lo hemos sentido. Generación del Vértigo: está determinada por las aferencias y eferencias de 3 estructuras principales 1. Oído interno 2. Núcleos vestibulares que se encuentran en el tronco cerebral, a nivel del puente. 3. Centros superiores:Cerebelo Mesencéfalo Cerebro (principalmente diencéfalo, corteza) Sistema Vestibular, los núcleos vestibulares del puente, son un conjunto de pequeños núcleos que están bastantes cercanos al 4° ventrículo y reciben aferencias de: - Oído interno - Cerebelo Médula espinal, por cordones posteriores que envian la informacion propioceptiva - Visual - F. reticular Y envian eferencias hacia: - Cerebelo - Núcleo tracto solitario (a nivel del tronco) - Red vestibuloocular - Red vestibuloespinal, reflejos cuando uno gira la cabeza para mantener la posicion corporal - Red vestibulo-tálamo-cortical Funciones principales del Sist. Vestibular: • Control reflejos visuales: x ej,cuando uno quiere mantener la vista fija en un objeto al girar la cabeza o, al estar en movimiento mantener la vision puesta en un objeto. • Posturas reflejas de cabeza y cuerpo: cuando uno siente un ruido o cae un objeto, uno gira la cabeza de inmediato. Este movimiento es coordinado con el movimiento ocular, y el reflejo. Influencia tono muscular Percepción movimiento y orientación espacial

• •

Mantención del equilibrio: como ya se dijo, participan estructuras del oído interno, estructuras medulares -principalmente los cordones posteriores por donde viaja la sensibilidad propioceptiva- , las aferencias visuales, la coordinación en el cerebelo, los ganglios de la base, y un gran número de

 Mareo: Sensación de inestabilidad corporal no asociada a giro.Subjetivo  cuando las cosas giran alrededor de uno. . drogas. pero el refiere que se siente enlentecido. . cuando vemos todo esto. que . podemos comprender que las causas del vértigo. el enfermo consulta por mareo o vertigo  Vértigo: Sensación de inestabilidad generada por la percepción anómala de giro .Lateralizaciones corporales . haciendo algunas preguntas claves. que le cuesta concentrarse. Periférico Vestibular Específicamente vértigo Central Mareo y vértigo Presíncope No Vestibular Mareos de otras causas Mareo no específico Desequilibrio Para hacer esta clasificacion solo basta con escuchar la historia del paciente. o de la sensación de mareo o inestabilidad.Frecuente bradipsiquia y dificultad concentración. puede estar influidos por medicamentos.Caminar en “altos y bajos” .receptores periféricos. que además de ver todas estas causas.Embotamiento cefálico . Esta definición no sirve mucho para determinar la causa. no permite diferenciar nada. localizados principalmente en las regiones osteoarticulaciones.Objetivo cuando uno gira con respecto al resto del entorno. Por lo tanto. más aun cuando estamos frente a un paciente añoso. sustancias etc. Lo habitual es que uno ve caminar bien al paciente. que le pesa la cabeza. pueden ser complejas.

Síntomas asociados • • . HTA. cafeína.Alcohol (maxi).antecedentes de TEC.Psicotrópicos. beta bloqueadores. acostarse. • Medicamentos .Diuréticos. que puedan ocasionar una disminución del gasto cardíaco y por tanto inducir la sensación de desequilibrio.antecedentes de Cardiopatías: arritmias o valvulopatías. los cambios posturales bruscos de la cabeza (seria problema vestibular periferico). probablemente sea de origen periférico. nos puede demostrar que puede haber un proceso expansivo o algo neoplásico que estuviera iniciándose en la fosa posterior.Aminoglicósidos. vasculitis. Desencadenantes y atenuantes. . Es totalmente vago y la historia no diferencia nada  Presíncope: Sensación inminente de desmayo o inconciencia. Historia preguntar por: • Enfermedades Sistémicas . dislipidemia. .le duele el “celebro” (atrás en la nuca). pero el termino correcto es presincope  Desequilibrio: Sensación de caída inminente. si fue hace muchos meses. con muchos síntomas vegetativos. el sentarse. o hipotensión postural) . Desaparece al sentarse o acostarse.  Mareo no específico: sensación de embotamiento cefálico y “otros” que no calzan en categorías anteriores. etc. etc. (Tener estas definiciones claras. que se va para el lado. (pueden influir en la sensación de caida. o si es un mareo o vértigo de inicio súbito. vasodilatadores. anticonvulsivantes (fenitoina. lúes (puede causar laberintitos luética). • Forma de Comienzo. puede producir atrofia cerebelosa. . Se utiliza tambien Lipotimia. etc. El paciente siente que se va a caer. la mayoria de las veces son vertigos perifericos y no vestibulares) Evaluación clínica en Vértigo y Mareo: Anamnesis.DM (que pueda condicionar una polineuropatía o una seudotabes diabética). con inestabilidad sólo al estar de pie. que puede comenzar con disminución visual o ruidos. puede ser tb la carbamazepina). Gentaminicina (ototóxicos) . y que ha ido de forma muy gradual.

Déficit de otros pares craneales y/o vías largas: vértigo de origen central. Vestibular: ¿Periférico o Central?. .** S. y una disminución de la audición. tinitus y vertigo). mas sudoroso. en el ex neurológico.. o hemorragia de tronco. estesias. Nistagmo:¿Central o periférico? Central Bi o multidireccional Inagotable Periférico Horizontal (rotatorio) unidireccional Agotable . o sea. o sea. en cambio en el vértigo central. en el vértigo central. siempre va a haber una alteración.Nistagmo de caract. Centrales bi o multidireccional.Náuseas. pálido. de infarto de cerebelo y infarto de fosa posterior. dif cerebelosa etc) Evolución Permanente Paroxístico Nistagmo * Caract. no van a pillar. que da cada cierto tiempo. por ejemplo en el caso de la enfermedad de Meniere (hipoacusia. etc. hacia abajo. y lo que uno tiene que ir a buscar (porque a veces son sutiles) son las alteraciones de las oculomotilidades. . Centrales Horizontal . tinnitus: problema del oído interno (periferico). con muchas molestias. . .Vegetativos Hipoacusia Tinitus Ex neurológico Central No agudo* Inestabilidad/mareo Poço intensos ** Periférico Agudo Vértigo Intensos (excepto en el paroxístico mínimo) Frecuente Posibles Solo Hipoacusia Rara Casi nunca Alterado (nistagmo y alteración de vias largas como paresias. En cambio el vértigo periférico. vómitos.*Vértigo central de inicio agudo: infarto cerebeloso o hemorragia cerebelosa. ¿como diferenciar?: (uno de los objetivos principales de la clase) Clínica Inicio Síntomas S. los s. • • Relación con la posición y movimiento Antecedente de episodios previos similares. bate hacia arriba. con taquicardia. un evento vascular de fosa posterior.Pérdida auditiva. a excepción. En el vértigo periférico. problamente más que nistagmo. Vegetativos: el paciente llega sintiéndose bastante mas mal. . y alteraciones principalmente de causa cerebelosa. es unidireccional. alteraciones de pares craneales. vegetativos son bastante mas sutiles.En examen neurológico.

los vértigos de origen periféricos son más alharacos.Epilepsia (muy raro) b) Síndromes: 1) Síndrome Cerebeloso 2) Sind.Vasculares (infarto o hemorragia cerebelosa) . Video 3: causa central. y grado 3. extrema derecha..Tóxicas (oH) . (tenía flor de tumor) *si es unidireccional solo para arriba (vertical) se considera central (Nistagmo grado 1: bate solo en miradas extremas. bate en todas las posiciones de la mirada. en que el inicio es mas insidioso. al medio y extrema izquierda. . grado 2 en mirada extrema y al medio.Permanece con fijación ocular Signos neurológicos Disminuye con fijación ocular Sin signos asociados Video 1: unidireccional.Vértigos Vestibulares Centrales. siempre bate para un lado con componente rotatorio.Migraña basilar (raro) . excepto en estos casos: Infarto Cerebeloso.Neoplásicas . con hartos síntomas vegetativos y el inicio es agudo. De línea media: tronco cerebral. 3) Sind del ángulo pontocerebeloso. Video 2: periferico va hacia el mismo lado todo el rato. Pero siempre para el mismo lado) informacion de la trans de años anteriores 1.Síndrome Cerebeloso • Ataxia • Dismetría • Disdiadococinesia • Pulsiones • Hipotonía muscular • Asinergia • Disartria escandida • Nistagmo Como ya se dijo. a diferencia de los vértigos centrales. Son los menos a) Causas: . es multidireccional. 1.Degenerativas (poco frecuente) .Inflamatorias (esclerosis multiples) .

Foto: ruptura de un aneurisma Síndrome de línea media daño en el tronco cerebral. Por proximidad a IV puede ser “pseudotumoral” por el edema. Puede dar vértigo y ataxia. por lo tanto hay: • Nistagmo patológico. • Lesiones agudas ocurre vértigo. vómitos. y en forma secundaria. se comprima el tronco y el paciente se muere. Da vértigo bastante intenso. vías sensitivas. IV y III nervios craneanos) (neurona que comunica los núcleos del VI. Puede ser rápidamente mortal por compresión directa de tronco o hidrocefalia. vías largas. rigidez de nuca y compromiso de conciencia (es bastante mas pronto que en el infarto cerebeloso. crónicas desequilibrio y mareo. En general asociado a HTA. y volvió al día siguiente y lo que tenía era un infarto cerebeloso. motoras o cerebelosas. y además por paso de sangre al espacio subaracnoídeo puede asociarse a signos meníngeos). y se pensó que era periférico. • No da sintomas cocleares (tinitus) . porque las hemorragias tienden a crecer más rápido.• Por oclusión de arterias cerebelosa postero inferior (PICA). se comprime el 4 ventriculo llevando a hidrocefalia y si es muy grande el infarto puede comprimir el tronco. Ej. IV y III nervios craneanos permiten mirada conjudada). y está evidentemente colapsado. generalmente espontáneo. Debería estar el 4° ventrículo. sensibilidad).Hemorragia cerebelosa Clínica: cefalea. ataxia. • Daño en neurona vestíbulo-oculomotora (VI. va a comprometer no solamente esa neurona vestíbulo-oculomotora. vómitos. . • Ausencia de síntomas cocleares y presencia de disfunción en pares craneales (pk en el tronco la mayoría de los núcleos están bastante próximos. por tanto un proceso expansivo. cerebelosa antero inferior (AICA) o cerebelosa superior (CS). dismetría e hipotonía ipsilateral (mismo lado de la lesion). cefalea. Entonces el riesgo que tiene esto es que por compresión del 4° ventrículo se llegue a una hidrocefalia. si no que tb.  Sra que consultó por vértigo y vómitos.

Parálisis palatofaríngea ipsilateral a lesión (IX – X) (cae la úvula) . • Clínica: .Hipoalgesia facial ipsilateral. . . sin alterar la motricidad. ésta es permanente) . . hipoestesia facial. .Paresia cocleovestibular unilateral. por compromiso sensitivo. Etapa Otológica: .Tumor emerge de CAI y ocupa ángulo pontocerebeloso.Puede haber neuralgia del V. . . retirar el tumor. Etapa Neurológica:. lo único que da es hipoacusia • Signo fundamental: paresia cocleovestibular unilateral. Síndrome ángulo pontocerebeloso.Deterioro acústico impedansiométrico . cefalea. (a diferencia de la neuralgia esencial del trigémino.Sínd.Tumor confinado a CAI. mismo lado. V y VII.= Neurinoma del acústico. nistagmo. con la sospecha de alteración en la audimetría o impedanciometría.Vértigo postural ocasional.Hipoestesia al dolor y Tº en lado opuesto. vértigo y Ng inagotable. • Proceso expansivo compromete VIII en CAI o trayecto endocraneano. Nacen de células de Schawnn en vaina neural. • Diagnóstico: debe ser precoz. en el fondo del CAI. Por vencindad . . cerebeloso ipsilateral a lesión. • Por compromiso vertebral (80%) o en PICA (20%). .• Cuando hay lesion de tronco produce sindrome altrno (pares craneanos un lado y via larga al otro lado) Síndrome de Wallenberg • Infarto bulbar lateral retroolivar inferior. cerebelo.Horner ipsilateral a lesión.RM con gadolínio Tratamiento: Quirúrgico.Hipoacusia y tinitus unilateral. • 2 etapas: otológica (hipoacusia del mismo lado) y neurológica (nistagmo de características centrales). En forma inicial. • .TAC de peñasco .Comprime tronco.Reflejo corneal alterado. • Generalmente neurinomas (70%). signos cerebelosos homolateral al tumor.

• Diagnóstico es clínico (maniobra de Dix-Hallpike) • Manejo: sintomático. • Examen auditivo. • •  A nivel de la mácula y utrículo hay otoconias. • Examen de equilibrio y cerebelo normal. disartria. • Fisiopatología: cupulolitiasis (canalolitiasis). Vértigos Vestibulares Periféricos (gran mayoria). El problema es que la gente ansiosa tiende a hiperventilar. una disminución de la PCO2 a nivel cerebral. que van a dar a los canales semicirculares. . una vasoconstricción cerebral transitoria. Crisis de vértigo objetivo de corta duración. Por lo que cuando el paciente tiende a mover la cabeza aparece el vértigo. acostarse rapido. con aparición sucesiva de “placas” desmielinizantes. evitar cambios bruscos de posicion y educar. desaparición gradual.Causas menos frecuentes de vértigo central. pk es poco frecuente. hacia el oído inferior de 30-60 segundos • Causas: Idiopático. y la respuesta es que todo se exacerba con la ansiedad. Desencadenado por cambios bruscos de posición cefálica (girar cabeza. o sea. maniobras de reposición canalicular (lo hacen tecnologos y kines que trabajan con los otorrinos). se produce un aumento de la PO2. sin vómitos. • Migraña Tipo Basilar: cuyo áurea son síntomas sugerentes de alteración de fosa posterior. neurologico y prueba calórica normales. Síntoma inicial es vértigo en un 7% y desequilibrio en un 10-25%. • Examen de VIII par normal o Ng posicional. pero no lo causa. etc). sin debilidad motora. (Preguntan si es que se exacerba con la ansiedad. • Muy ocasionalmente con náuseas. incluso 4 segundos.En cambios posicionales es rotatorio. antivertiginosos por unos dias. a) Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB). por lo tanto se produce sensación como de mareo). Puede dar lesiones de tronco cerebral y cerebelo. muy frecuente a cualquier edad y mas frecuente en viejitos. patología ótica. 2º a TEC. • Periodos de días a semanas. de ahí se desprenden algunos fragmentos. • Esclerosis Múltiple: Enfermedad inflamatoria del SNC. alteración de conciencia. • Ng espontáneo (-). Síntomas de tronco y/o ambos hemisferios cerebrales simultáneamente. Diagnóstico de exclusión. disfagia. diplopía. Entonces estos detritus quedan confinados ahí. y con ello a la cúpula.

. Si esta prueba es positiva es diagnóstico de vértigo postural. TEC. • Prueba calórica alejado de crisis: paresia vestibular unilateral • Tratamiento: . el paciente se siente muy mal) • Pacientes jóvenes.Antieméticos (Tietilperazina. primero se gira a un lado.Maniobra de Dix-Hallpike  el paciente se coloca sentado arriba de una camilla. Acompañado de síntomas neurovegetativos: náuseas. de probable causa viral. (está situado a continuación del nervio vestibular) unilateral. Neurologico normal.Tiende a regresar espontáneamente. • Ng posicional en periodo de compensación. b) Neuritis Vestibular Vértigo de inicio súbito.Ejercicios de rehabilitación vestibular. se gira la cabeza en 45° a un lado. etc) 1 a 3 días. diáforesis. a) Presíncope: Hipotensión Ortostática . desaparece progresivamente en 1 mes (los del video lo tenian). Causas múltiples: Idiopático (Menière).5 mg/k/dia por 10 días  acorta síntomas. • Ng espontáneo horizontal. Difenidol. c) Hidrops Endolinfático • Tríada: . pero dura bastante mas. por tanto uno de los oídos va a quedar más abajo. que días previos hayan tenido el antecedente de un cuadro viral respiratorio. es frecuente este antecedente. . y a veces en algunos pacientes sólo aparece el vértigo cuando uno los sienta. • Asociado en 50% a virosis respiratoria alta. . si no aparece nada se gira al otro lado. y se tiende en forma brusca hacia atrás.Prednisona. (es la causa de vértigo más alharaca.Tinitus. En algunos pacientes. • Ex. obviamente considerando las comorbilidades. haciendo que la cabeza caiga mas o menos 30°. • • • • Aumento de líquido endolinfático en región coclear y vestibular. Es muy util. Mareo no vestibular: no da sensación de vértigo. cuando les realiza esto. • Síntomas severos duran de 1-5 días. sigue con crisis aisladas y desequilibrio que cede gradualmente en 2-3-4 semanas. 0. • Sin compromiso auditivo. vómitos.Vértigo paroxístico (minutos a horas) . Esto debería inducir después de un período de latencia de algunos segundos la aparición del vértigo y del nistagmo.Hipoacusia fluctuante . • Se debe a una lesión del ganglio de Scarpa. lúes.

hipoacusia. Se puede hasta caer. • Manejo: . Desencadenado por frío. Hiperactividad parasimpática disminuye GC. diarrea. pk los pacientes los necesitan para sus patologías de base. Enfermedad de Parkinson. reposo prolongado o alteraciones disautonómicas (Enf de Parkinson.Por lesiones Frontales. tumores.En casos necesarios Fluorocortisona 0. • Causas variadas: 2º a plétora en EEII. hipertensor) -Uso de medias elasticadas para que aumente el restorno venoso b) Presíncope: Reacción Vasovagal • • • • • • Predomina en las mujeres Típicamente con palidez. Por un susto se desmaya. impacto fecal. . facil de decir pero dificl de hacer) . se trata de disminuir un poco las dosis. • Común en DM y nefrópatas (la mayoria de las veces ya que tienen problemas sensoriales).(agonista alfaadrenérgico. • Infartos. también por emociones. • También en Osteoartritis cervical.Valvulopatías (estenosis Ao) • c) Desequilibrio  sensación de inestabilidad solamente al estar de pie.Retiro de fármacos “nocivos” (hipotensores y diuréticos. .Aumento de ingesta en sal y líquido.Caída de P/A a los 3 minutos de pararse en 20 mm Hgº la sistólica o 10 diastólica.Por daño Neurosensorial múltiple • Diagnóstico de exclusión. • Típicamente ocurre al caminar o de pie.Por pérdida propioceptiva y somatosensorial. leucoaraiosis. disminuyendo riego cerebral llevando al presíncope (lipotimia). Presíncope: Disminución en Gasto Cardíaco Cualquier condición: . corresponde a una hipotensión ortostática. . frío. náuseas.6 mg/día o midodrina 10 mg 3 veces al día. . atrofia multisistémica (AMS). polineuropatía por diferentes causas DM. .Dormir con cabeza elevada. medicamentos.1-0. complicado. • Lesiones de centros motores corticales y subcorticales llevan a trastornos de la marcha. hidrocefalia. Hay que tomar las presiones acostado y de pie. • AM con disminución visual. • Adultos Mayores pueden presentar síntomas clásicos. . que desaparece cuando el paciente está sentado o acostado. de Ganglios basales y cerebelosas.Arritmias .ICC . deglutir. pero no entran en criterio.

Hemograma-VHS. mas frecuente en mujeres. psiquiátricos) Previos episodios. House no ma los usa) Síntesis del Vértigo en Urgencia • • • • • • • • Edad y Factores de riesgo CV (infarto cerebeloso). tiroides. que condiciona vasoconstricción cerebral. (cuando se sospeche algo a nivel cerebeloso o de tronco cerebral) Holter de arritmias. VIH. Y debieran usarse en periodos cortos 3-5 días. ng) Obviamente Dg correcto es clave. Por un mes no. No existen fármacos específicos para vértigos vestibulares. los neuroticos dejarlos para la ultima alternativa primero descartar todo lo organico (síntomas: auditivos. Neurológico (examen: marcha. d) Mareo no específico es lo más frecuente que se ve como motivo de derivación de vértigo. cerebelo. Medicamentos Forma y tiempo de inicio (posición). Audiometría. Manejo: Antidepresivos (paroxetina) Ansiolíticos (clonazepam) Evaluación del Vértigo y Mareo: Laboratorio. por caída de CO2 (que es el estimulo para la vasodilatacion). no hay un manejo muy paliativo ni curativo. silla rotatoria y posturografía dinámica. vertigos a repeticion mas probable periferico Ex general y signos vitales (hipoglicemias.Para este tipo de cosas. calcemia. función hepática y renal. • • • • • • • Según sospecha clínica. en caso de síntomas auditivos permanentes. VDRL. TAC y RM. evolución (ej subito en joven = periferico) Asociados Sintomas. Glicemia. E F A P E N . a no ser que tenga la sospecha que es un vértigo central. ex. tomar el pulso porque puede tener alguna arritmia. en general son sintomáticos. neurinoma del acustico VIII par. neumonías). Origen Psiquiátrico: Trastorno de ansiedad • • Ansiedad o pánico pueden llevar a Hiperventilación. Ex de ultra especialidad electronistagmografía (ENG). a lo más 7 días. (Dr. salvo el bastón. en general no sirven mucho.

En general es bueno pensar que el sistema vestibular y el equilibrio es un trípode. vertiginaciones.5 mg IM. principalmente en oído interno. vestibulares. (en casos además de vértigo. retrasan compensación.5 . y aferencia visual. polineuropatías. no va a corregir. el problema es que la gran mayoría de los mareos crónicos de los viejitos. (VO c/ 8 hrs) Torecán ® Metoclopramida: 10 mg EV (tb se usa como antiemético) Difenidol: 25-50 mg oral c/ 4 hrs Vontrol ® (es el k lê há dado mejores resultados al doc. hay mucha nausea y síntomas nauseoso asociados) Diazepam Para terminar. exceptuando causas definibles y conocibles como. vestibular .) Clorpromazina: 12. sist.• • Fármacos supresores vestibulares deben usarse por períodos cortos. propioceptivos y musculoesqueléticos” el mejor medicamente es un baston. que está dado por las 3 patitas principales que serían. . porque se debe a problemas degenerativos.25 mg IM. uniones a nivel medular. sensoriales. es un excelente antiemético. mas que para vértigo. Medicamentos en Crisis de Vértigo • • • • • • • Ondansetrón: 4 mg c/ 8 hrs (3 días) Izofrán ® (lo ocupan bastante los oncólogos. El manejo adecuado incluye rehabilitación vestibular.) Meclizina: 25-50 mg c/ 6 hrs (3 días) Bonamina ® Tietilperazina: 6. no darle mas farmacos. es súper frecuente la consulta por mareos en los viejitos. las aferencia visual. y los cordones posteriores – la propiocepcion“El aumento en oscilación corporal después de los 60 es por cambios degenerativos visuales.

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