Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola / C. Teruel/ L. Salinas / L. Solrzano / M. Sifontes / M. Pea / N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Cncer de Ovario
Los ovarios son rganos de poca facilidad para acceder (en comparacin con la vulva o el crvix) y hacer un diagnostico ms temprano de la enfermedad, ya que no da signos ni sntomas patognomnicos. Una de la caracterstica fundamental, es que no invaden el estroma, principalmente si son de bajo grado de malignidad. Los tumores de ovario son poco frecuentes, son el 4-5% de todos los tumores ginecolgicos, pero son los ms agresivos, ya que tienen mayor grado de letalidad (entre un 20-45%), obteniendo el 5to lugar de mortalidad en relacin a todos los canceres.

Su alta letalidad se debe a: a. Que el ovario es un rgano de difcil acceso. b. No da sntomas ni signos patognomnicos en etapas iniciales. c. No puede identificarse la poblacin de alto riesgo d. No tenemos mtodos para diagnostico oportuno/temprano Tambin se agrega a su letalidad, el que entre el 85-90% de todos los canceres ovricos sean de origen epitelial, y estos son los nicos que se pueden diseminar por los 5 mecanismos lo que los hace mas letales. El 50-60% de los canceres se diagnostican entre los estadios III y IV, en los cuales las posibilidades teraputicas son menores.

Etiologa.
Desconocida. Existen varias teoras: Teora de la ovulacin incesante: en mujeres con pocos embarazos o nulparas. Teora de contaminacin con sustancias del medio externo; por ejemplo talcos, cosmticos, partculas de asbesto, que llegan a reas genitales y asciende. Aberraciones cromosomales, alteraciones de los genes BRCA 1 y 2. Predisponentes: Se han descrito los siguientes, pero no se han demostrado: 1. Dismenorrea frecuente 2. Patologa benigna de ovario 3. Abortos frecuentes

Datos epidemiolgicos
Los tumores de clulas germinales son ms frecuentes en menores de 30 aos Dos tercios de los casos se dan entre los 40-65 aos de edad, siendo ms frecuente los epiteliales.

Sntomas:
Sntomas que pueden orientar el diagnostico. Trastornos digestivos Trastornos urinarios Malestar plvico Pesadez en cavidad plvica 119

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Dolor inexplicable

Sntomas de enfermedad avanzada Sndrome de Meigs: Tumor palpable, Ascitis y Derrame pleural Vmitos Obstruccin intestinal y desnutricin, que son la causa de la muerte Miembros inferiores edematosos Miembros superiores adelgazados Fascies hipocrticas

Clasificacin
Se clasifican en tres grupos: (1) tumores del epitelio superficial o celmico (2) tumores de los cordones sexuales estroma (3) tumores de clulas germinales. Se hay agregado otros grupos no clasificados en estos grupos anteriores: (A) Tumores malignos, no especificados de otro modo (B) Cncer metastsico no ovrico (de primario no ovrico). Los tumores epiteliales se pueden subdividir en: A. Tumores benignos B. Tumores de bajo grado de malignidad (limtrofe o borderline) C. Tumores malignos Clasificacin de neoplasias ovricas segn la OMS en 1993 (Tomado de Patologa de Robbins) 1. Tumores del epitelio de superficie-estroma Tumores serosos Benignos (cistoadenoma) Cistoadenoma de malignidad borderline (limtrofe) Malignos (cistoadenocarcinoma seroso) Tumores mucinosos, tipo endocervical y tipo intestinal Benignos De malignidad limtrofe Malignos Tumores endometrioides Benignos De malignidad limtrofe Malignos Epitelial-estromal Adenosarcoma Tumor mesodrmico mixto (mlleriano) Tumores de clulas claras Benignos De malignidad limtrofe Malignos Tumor de clulas transicionales (de Brenner) Tumor de Brenner Tumor de Brenner de malignidad limtrofe Tumor de Brenner maligno Carcinoma de clulas transicionales (no de tipo Brenner) 120

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2. Tumores de los cordones sexuales-estroma Tumores de clulas de la granulosa-estroma Tumores de clulas de la granulosa Tumores del grupo tecoma-fibroma Tumores de las clulas de Sertoli-estroma; androblastomas Tumor de los cordones sexuales con tbulos anulares Ginandroblastoma Tumores de clulas esteroideas (lipdicas) 3. Tumores de clulas germinales Teratoma Inmaduro Maduro (adulto) Slido Qustico (quiste dermoide) Momodrmico (estroma del ovario, carcinoide) Disgerminoma Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodrmico) Tumores mixtos de clulas germinales 4. Malignos, no especificados de otro modo 5. Cncer metastsico no ovrico (de primario no ovrico) Los tumores epiteliales pueden ser: a. Benignos b. De bajo grado de malignidad, cerca del 10 %, y estos tienen componentes malignos de clulas ovricas pero no infiltran el estroma, exhiben: A. Pleomorfismo B. Indicen alto de mitosis C. Metstasis El tratamiento de este es reseccin de la masa tumoral. No se necesita dar quimioterapia, ya que tienen la ventaja que se pueden quitar quirrgicamente las metstasis, y tienen mejor pronostico. c. Malignos: ms agresivos.

Tumores Serosos
Son el 47% de los tumores epiteliales de ovario, y el 75-90% de los tumores epiteliales. Tienen gran facilidad de para diseminarse al omento, al diafragma Son los nicos que se diseminan por los 5 mecanismos: 1. Continuidad (al utero-serosa, al omento) 2. Descamacin o exfoliacin (las clulas llegan al fondo de saco y produce siembras tumorales). 3. Linftica (el peritoneo que reviste la cavidad) 4. Hematogena 5. Transcelmica o transperitoneal El 50 % son tumores bilaterales Producen metstasis subpleurales, intraparenquimatosas hepticas. Son agresivos y tienden a presentar recurrencia luego de tratamiento.

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El tratamiento del cncer de ovario es quirrgico y quimioterapia, nicamente, se usa la radiacin para tratar el disgerminoma (nico radiosensible y radiocurable). Estos tumores dan como resultado muy alta mortalidad, independiente de la edad, se debe de tratar por medio de lo que se llama la rutina de ovario que comprende: a. Histerectoma b. Salpingooforectomia c. Omentectomia d. Biopsia de ganglios pelvicos e. Lavado de liquido peritoneal con citologa del liquido peritoneal f. Biopsia de peritoneo Esta es la base del tratamiento del cncer de ovario. Hay ocasiones especiales en las cuales podemos hacer una ciruga conservadora, que consiste nicamente en quitar el ovario afectado por el tumor, por ejemplo si tenemos tumores mucinoso y tumores endometroides bien diferenciados. A los dems epiteliales se hace la ciruga de rutina. Se recomiendo la biopsia transoperatoria en este tipo de cncer, para decidir el manejo del paciente.

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Tumores derivados del Estroma Gonadal

Son el 2-3% de los canceres de ovario, son poco agresivos, y son de buen pronostico. Son tumores productores de hormonas (andrgenos y estrgenos). Se puede hacer diagnostico en estadios tempranos ya que produce sntomas y signologia clnica, entre los que estn, la presencia de sangrados posmenopusicos o intermestruales, alteraciones sexuales secundarios etc. Tumor de clulas de Granulosa Produce estrgenos, siempre es maligno y se caracteriza por tener crecimiento lento. Produce sangrados postmenopusicos por luteinizacion del endometrio. Es el ms comn de todos los tumores derivados del estroma gonadal (5% y se dan antes de los 40 aos). El tratamiento es salpingooforectoma bilateral con histerectoma radical. Tumor de las clulas de Leydig El cuadro clnico se da por aumento de estrgenos: a. Menarqua precoz (pubertad precoz) b. Sangrados (intermenstruales o postmenorrea) c. Aumento del tamao de las mamas Tumores de las clulas de Sertoli (Arrenoblastoma) Son productores de andrgenos, y se manifiestan por: a. Amenorrea b. Hirsutismo c. Aumento del tamao del cltoris d. Seborrea e. Calvicie temporal f. Cambios de la voz g. Se ha visto que pueden tener tendencia a la homosexualidad Tratamiento es quirrgico unilateral.

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Tumores derivados de clulas germinales

Se da en pacientes jvenes (entre 2da-3era dcada de la vida) El ms frecuente es el disgerminoma. Son los nicos tumores que se detectan por medio de marcadores tumorales: El CAE y el Ca-125 son marcadores inespecficos, el CA-125 puede aumentarse en colitis, menstruacin, tumores benignos, etc. Se puede utilizar por ejemplo, con una paciente con ascitis, y CA-125 positivo con mal estado general, es seguro que tiene cncer de ovario. La AFP y la hGC son ms especficos para ciertos tumores. a. El coriocarcinoma produce hGC. b. El tumor del seno endodrmico produce AFP. Se trata con salpingooforectoma unilateral ms quimioterapia, ya que el 90-95% de los casos son unilaterales. Disgerminoma. Es el homologo del seminoma en el hombre. Se caracteriza por que es radiosensible y radiocurable, inerte y de buen pronostico. Es el tumor mas frecuente de todos los tumores provenientes de las clulas germinales.

Imagen. Disgerminoma.

Coriocarcinoma Es poco frecuente en el ovario. La mayora de las veces corresponde a un componente dentro de un tumor de clulas germinales. Tiene una estructura y un comportamiento biolgico similares a los del coriocarcinoma del testculo. Libera grandes cantidades de hGC, por lo tanto se puede detectar como marcador tumoral. Carcinoma embrionario Es semejante al carcinoma embrionario testicular. Es poco frecuente. Puede producir a-fetoprotena. 124

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Tumor del seno endodrmico Tumor derivado de clula multipotencial primitiva, que se diferencia en estructuras del saco vitelino. Produce a-feto-protena. Es poco frecuente. Poliembrioma Tumor poco frecuente. Se considera un teratoma maligno con diferenciacin en estructuras microscpicas embrionarias completas denominadas cuerpos embrioides . Estos estn constituidos por formaciones que simulan un disco embrionario con cavidad amnitica y saco vitelino. Es un tumor muy agresivo. Teratoma El Teratoma inmaduro es un tumor poco frecuente, se origina en las clulas germinales del ovario y representa el 1% de los teratomas ovricos. Acontece en las dos primeras dcadas de la vida y presenta diseminacin intraperitoneal. Posee tejido maduro con reas de inmadurez. La cantidad de tejido neural inmaduro y la inmadurez celular determina el grado histolgico

Imagen. Teratoma inmaduro (maligno)

Existen otros tipos de canceres de ovarios que se les llama no clasificables, indiferenciados, no calcificados, metastsicos (como el tumor de Krukenberg), que completan el 100% de los tumores de ovario.

Tratamiento
Tumores epiteliales celmicos: a. Mucinosos: tratamiento conservador si estn bien diferenciados b. Endometroide: tratamiento conservador si est bien diferenciado. Quimioterapia se da a todos los tumores epiteliales independientemente del estadio clnico en que se encuentre, aunque se le haya practicado una ciruga o se le vaya a practicar.

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Tumor radiosensible: disgerminoma. Quimioterapia en estadio III y IV (cncer avanzado), se dan antes de operar y despus de operar, y tambin se da quimioterapia si hay recurrencia. Ciruga citorreductiva: permite quitar la mayor parte del volumen tumoral y se debe de complementar con quimioterapia. Por ejemplo tenemos un tumor de ovario grande que invade la vejiga, quitamos el tumor pero no la vejiga, y se da quimioterapia Ciruga optima: Cuando a la paciente se le deja enfermedad residual menor de 2 cm se dice que se ha alcanzado una citorreduccin ptima. Pronstico: En trminos generales, anda entre un 30-40%. Pero depende del estadio clnico: Estadio I: 90-95% En estadio I y II: excelente pronostico, nicamente se localizan en el ovario y la sobrevida es de 70-90%.

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