INFECCIONES MATERNAS EN OBSTETRICIA.

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

DR. RAYMUNDO GUTIERREZ LEON HOSPITAL REGIONAL EGB

JUNIO 2009

SEPSIS CORIOAMNIONITIS ITU: PIELONEFRITIS

SEPSIS EN OBSTETRICIA
DEFINICION:
-ESTADO AVANZADO DE DESREGULACION METABOLICA Y HEMODINAMICA.

-GENERADO POR LIBERACION DE TOXINAS.

RASGOS FISIOPATOLOGICOS: 1.- AUMENTO DE MEDIADORES ENDOGENOS DE LA INFLAMACION 2.-FRACASO CIRCULATORIO PERIFERICO.

3.-DEPRESION DE LA FUNCION MIOCARDICA. 4.-TRASTRONO DEL TRANSPORTE Y DEL CONSUMO DE OXIGENO A NIVEL CELULAR ( MITOCONDRIAS) 5.-TRASTORNO DEL ENDOTELIO . 6.-ACTIVACION DE LA CASCADA DE LA COAGULACION. -PARA LLEGAR A UN ESTADO DE SHOCK SEPTICO EL PACIENTE HA PASADO POR VARIAS ETAPAS QUE ES NECESARIO DEFINIR:

SINDROMES CLINICOS INFECCIOSOS

A.- BACTEREMIA: BACTERIAS VIABLES EN SANGRE. HEMOCULTIVOS POSITIVOS. B.-SEPTICEMIA: ENFERMEDAD SISTEMICA PROPAGACION DE LAS BACTERIAS O SUS TOXINAS EN EL TORRENTE CIRCULATORIO.

C.-SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)

-ETIOLOGIA INFECCIOSA O NO INFECCIOSA. -LOS CRITERIOS QUE LOS DEFINEN SON LOS SIGUIENTES: 1.-TEMPERATURA ORAL >DE 38 O < DE 36 2.-TAQUIPNEA: FR> DE 24 X MIN. 3.- TAQUICARDIA: FC> 90 X MIN. 4.-RECUENTO LEUCOCITARIO CON LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS: -LEUCOCITOSIS:LEUCOCITOS> 12,000X MIL - LEUCOPENIA: LEUCOCITOS< 4,000 X MIL - ABASTONADOS : MAS DEL 10%.

D.- SEPSIS: 2 CRITERIOS DE SIRS + FOCO INFECCIOSO DEMOSTRADO O

SOSPECHADO.

E.- SEPSIS GRAVE:

SEPSIS CON UNO O MAS SIGNOS DE DISFUNCION ORGANICA: ACIDOSIS METABOLICA- ENCEFALOPATIA AGUDA-OLIGURIA-CID. HIPOTENSION

F.-SHOCK SEPTICO:
SEPSIS CON HIPOTENSION QUE NO RSPONDE A LA REANIMACION CON LIQUIDOS + DISFUNCION DE ORGANOS.

HIPOTENSION: PAS< 90 MMHG O UNA DISMINUCION DE 40 MMHG DE LA PA BASAL. G.-SHOCK SEPTICO REFRACTARIO: SHOCK SEPTICO QUE DURA MAS DE UNA HORA Y NO RESPONDE A LA ADMINISTRACION DE LIQUIDOS Y VASOPRESORES. H.-SINDROME DE AFECTACION MULTIORGANICA : FORMA TERMINAL DE LOS PROCESOS SEPTICOS. II.-FRECUENCIA: 1 CASO POR 200 EGRESOS DEL SERVICIO DE G-O -0.3% III.- ETIOLOGIA: 1.-MORBILIDAD PUERPERAL: ENDOMETRITIS-IHO POSTCESAREA. 2.-PIELONEFRITIS: 3.-ABORTO SEPTICO 4.-CORIOAMNIONITIS.

FLEBITIS. NEUMONIA. INFECCION DE CUPULA VAGINAL POSTHISTERECTOMIA.

IV:-PREVENCION Y PROMOCION:
1.-DETECTAR Y TRATAR PRECOZMENTE LAS INFECCIONES. 2.-DETECCION Y MANEJO PRECOZ DEL SHOCK SEPTICO. 3.-PREVENIR LA APARICION DE PROCESOS INFECCIOSOS QUE PUEDEN LLEVAR A SEPSIS: BACTERIUREA ASINTOMATICA CORIOAMNIONITIS. ENDOMETRITIS. EPI. 4.-PREVENIR Y CORREGIR LA ANEMIA EN LA MUJER Y PARTICULARMENTE EN LA GESTANTE.

5.-DETECTAR PRECOZMENTE LA SEPSIS A NIVEL COMUNITARIO , PARA SU REFERENCIA OPORTUNA AL NIVEL RESOLUTIVO SUPERIOR.

V.-DIAGNOSTICO:
SEPSIS: 2 MAS CRITERIOS DE SIRS + 1 FOCO INFECCIOSO DEMOSTRADO SOSPECHADO.

SHOCK SEPTICO:
SEPSIS + HIPOTENSION QUE NO RESPONDE A LA ADMINISTRACION DE LIQUIDOS ( NECESITA VASOPRESORES.)

A.-INTERROGATORIO:
1.-BUSCAR ANTECEDENTES DE: PIELONEFRITIS MANIOBRAS ABORTIVAS. FIEBRE POSTPARTO: LOQUIOS CON MAL OLOR-DOLOR EN HERIDA OP. RPM EPI

2.-SINTOMAS:
ESCALOSFRIOS FIEBRE O SENSACION DE ALZA TERMICA. DOLOR PELVICO. LUMBALGIA. LOQUIOS MAL OLIENTES SECRECION VAGINAL CON MAL OLOR.

3.-EXAMEN FISICO: FUNCIONES VITALES: EXAMEN GENERAL: DOLOR ABDOMINAL,DISTENSION ABDOMINAL,SIGNO DEL REBOTE, PPL POSITIVO, HERIDA CON SIGNOS DE FLOGOSIS. CREPITACION DE HERIDA. EXAMEN GINECOLOGICO:

DRENAJE PURULENTO POR CANCL CERVICAL.

DOLORABILIDAD UTERINA O ANEXIAL A LA PALPACION Y/O MOVILIZACION.

4.-PROCEDIMIENTOS AUXILIARES Y
EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA. -CONTROL DE DIURESIS HORARIA: COLOCAR SONDA FOLEY -HEMOGRAMA . -GRUPO SANGUINEO Y RH -PRUEBAS CRUZADAS.

-PH Y GASES EN SANGRE ARTERIAL

-ECOGRAFIA TRANSVAGINAL O PELVICA EN LOS CASOS INDICADOS. -UROCULTIVO Y/O HEMOCULTIVO. -REALIZA CULDOCENTESIS ANTE PRESENCIA DE LIQUIDPO EN DOUGLAS.

-RADIOGRAFIA DE TORAX -RADIOGRAFIA DE ABDOMEN

VI.- MANEJO Y

TRATAMIENTO

-PARA TENER XITO ES NECESARIO REALIZAR LO SIGUIENTE:

1.-COMBATIR Y ERRADICAR EL FOCO INFECCIOSO:

a.-USO DE ANTIBIOTICOS:
- SE REALIZARA DE ACUERDO AL FOCOIDENTIFICADO Y LA MICROBIO LOGIA PREVALENTE. -EN EL CASO DE INFECCIONES POLIMICROBIANAS SE UTILIZARA LA ASOCIACION DE CLORANFENICOL CLINDAMICINA METRONIDAZOL + PENICILINA G SODICA AMPICILINA + AMINOGLICOSIDOS (GENTAMICINA AMIKACINA. SE PREFIERE EL ESQUEMA DE CAF+GTM + AMP

b.-EVACUACION QUIRURGICA DEL FOCO INFECCIOSO:

-LEGRADO UTERINO. -HISTERECTOMIA. DEBE REALIZARSE DENTRO DE LAS 2 PRIMERAS HORAS DE ADMITIDO LA PACIENTE

2.- PROPORCIONAR SOPORTE HEMODINAMICO Y RESPIRATORIO:

-MANTENER PERFUSION ADECUADA DE LOS ORGANOS.

.HIDRATAR CON 500 ML DE SALINO O LACTATO DE RINGER. .SE PUEDE ADMINISTRAR HASTA 2 LITROS DE CLORURO DE SODIO EN UNA HORA.

-MANTENER DIURESIS SUPERIOR A 30 ML POR HORA.SE PUEDE USAR FUROSMIDA PARA FORZAR DIURESIS INICIALMENTE. SI NO RSPONDE PAS A INOTROPICOS. -MANTENER PAM >- DE 60 MMHG (PAS>-90 MMHG). EVALUAR ESTADO MENTAL Y PERFUSION CUTANEA.

-OXIGENOTERAPIA: ADMINISTRAR 6 LITROS X MIN.

-CORRECCION DE LA ACIDOSIS. -CONTROL DE FV CADA 15 O30 MIN