Instructivo de llenado del Formato.

Este formato permite tener un registro mensual de todas las actividades, lesiones,
accidentes, entre otros que se manejan a travs del Servicio Mdico Laboral de la
empresa.
Los nmeros que se indican a continuacin corresponden a los datos que deben
ser registrados en cada una de las casillas o espacios del formulario:

1. Colocar el nombre del mes correspondiente a la relacin mensual.

2. Colocar la fecha exacta (da, mes, ao) en que se realiza la relacin.
3. Colocar el nmero total de trabajadores de La Empresa en el mes analizado.
4. Colocar el nmero total de Horas Trabajadas.
5. Colocar el nmero total de pacientes vistos.
6. Colocar el nmero total de pacientes vistos que sean obreros.
7. Colocar el nmero total de pacientes vistos que sean empleados.
8. Colocar el nmero de das hbiles de labor del mdico laboral de la empresa.
9. Colocar el promedio diario de pacientes vistos por el servicio.
10.Colocar el nmero de historias mdicas preventivas.
11.Colocar el nmero total de trabajadores en reposo.
12.Colocar el nmero de trabajadores en reposo por enfermedad-maternidad.
13.Colocar el nmero de das de reposo por enfermedad-maternidad.
14.Colocar una breve descripcin anlisis de Ausentismo por enfermedadmaternidad.
15.Colocar el nmero de accidentes ocurridos en el mes.
16.Colocar el nmero de das de reposo por accidente (es) ocurrido (s) en el mes.
17.Colocar el nmero de horas perdidas por accidente.
18.Colocar un breve anlisis de ausentismo por accidente de trabajo.
19.Colocar el valor de ndice de Frecuencia Bruta calculado segn frmula.
20.Colocar el valor de ndice de Frecuencia Neta calculado segn frmula.
21.Colocar el (los) nmero (s) de caso (s) de enfermedades profesionales.
22.Colocar el nmero de das de reposo.
23.Colocar el nmero de referidos al IVSS y especificar el nmero referidos a: A)
Especialidades, B) Odontologa, C) Exmenes de laboratorio. D) Rx.

24.Colocar el nmero de rcipes despachados, el valor en Bolvares del costo y el

costo promedio de rcipes.
25.Colocar el nmero de entrevistas, el nmero de charlas y reuniones con el
Comit de Seguridad y Salud Laboral hechas por el Servicio.
26.Colocar una breve descripcin respecto a la revisin de talleres y dems reas
de trabajo.
27.Colocar un breve anlisis comparativo con respecto a la relacin mensual de los
meses anteriores al analizado.
28.Colocar un breve anlisis de la relacin de morbilidad.
29.Colocar conclusiones y/o observaciones con respecto a la relacin mensual
elaborada.
30.Firma del Mdico Laboral de la empresa y sello del Servicio Mdico de la
empresa.

RELACIN MENSUAL DE ACTIVIDADES DEL SERVICIO MDICO

Relacin mensual correspondiente a:
_________1_________________________________________________________________
____

Fecha:
_____2_____________
___

1. Nmero Tota de trabajadores de La Empresa en el mes analizado:

____3___________________________________________________________________________
2. Nmero Total de Horas Trabajadas:
____4___________________________________________________________________________________________
_________
3. Nmero total de pacientes vistos: _____5_____________________________________________ Obreros:
_____6_____________ Empleados: _____7____________
4. Das hbiles de labor del mdico:
____8___________________________________________________________________________________________
5. Promedio diario de pacientes vistos:
_____9__________________________________________________________________________________________
6. Nmero de historias mdicas preventivas:
______10________________________________________________________________________________________
7. Nmero total de trabajadores en reposo:
_______11_______________________________________________________________________________________
8. Nmero de trabajadores en reposo por enfermedad-maternidad:
_____12_________________________________________________________________________________________
9. Nmero de das de reposo por enfermedad-maternidad:
____13__________________________________________________________________________________________
10. Anlisis de Ausentismo por enfermedad-maternidad:
____14__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
11. Nmero de accidentes:
_____15_________________________________________________________________________________________
12. Nmero de das de reposo por accidente:
___16___________________________________________________________________________________________
13. Nmero de horas perdidas por accidente:
_____17_________________________________________________________________________________________
14. Anlisis de ausentismo por accidente de trabajo: ______18_________ ndice de Frecuencia Bruta:
______19_________ ndice de Frecuencia Neta: ____20_________
15. Nmeros de casos de enfermedades profesionales: _____21______________________________________ Das de
reposo: ____22_____________________________
16. Nmero de referidos al IVSS: ___23____ A) Especialidades: ___23______ B) Odontologa:__ 23_______ C)
Exmenes de laboratorio: __23_____ D) Rx: __23_____
17. Nmero de rcipes despachados: _____24____________________ A) Costo Bs. ____24________________ B)
Costo promedio rcipes: ___24___________________

18. Entrevistas: ____25__________ Charlas: ____25__________ Reuniones con el Comit de Seguridad y Salud
Laboral: ___25_________________________________
19. Revisin de talleres y dems reas de trabajo:
___26___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
20. Anlisis comparativo con meses anteriores:
___27___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
21. Anlisis de morbilidad:
____28__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
22. Conclusiones y observaciones:
___29___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

______________30______________
Firma del Mdico de la Empresa y Sello