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NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR

Departamento de Salud Pblica de Illinois

Directiva del Paciente

DIRECTRIZ ANTICIPADA UNIFORME DE NO RESUCITAR

(Pgina 1 de 2)

Andrs Snape Yo, __________________________, nacido (a) el _________, por este medio hago saber lo siguiente en el evento de: 12/07
(su nombre completo en letra de molde o imprenta)

1. PARO CARDIOPULMONAR COMPLETO (Cuando ambas corazn y respiracin paran/cesan):

(fecha de nacimiento)

x K No intenten la resucitacin cardiopulmonar (RCP)

2. EMERGENCIA ANTES DEL PARO CARDIOPULMONAR (Cuando la respiracin es forzada o

ha parado/cesado y el corazn todava est pulsando): SELECCIONE UNO

(Se proveern medidas para promover la comodidad y dignidad del paciente).

K Intenten la resucitacin cardiopulmonar (RCP) -OK No intenten la resucitacin cardiopulmonar (RCP)

(Se proveern medidas para promover la comodidad y dignidad del paciente).

Otras instrucciones_________________________________________________________________ Fuck you all. See you in hell. Autorizacin de Directriz del Paciente y Consentimiento a la Orden de No Resucitar
(Requerido para ser una Orden de No Resucitar vlida)
Mike and Tyler are both fucking faggots. __________________________________________________________________________________

Yo entiendo y autorizo la Directriz del Paciente mencionado arriba y consiento a una Orden de No Resucitar de un mdico implementando esta Directriz del Paciente.
________________________________________ Firma del individuo ________________ 20/09/2012 Fecha ________________ Fecha

________________________________________ Andrs Snape Nombre del individuo en letra de molde

________________________________________ ________________________________________ Nombre en letra del molde de Firma del representante legal (marque el ttulo apropiado): guardin legal O agente bajo una carta de poder para el cuidado de la salud O un representate que tome sus decisiones para el cuidado de la salud

-O-

Yo tengo 18 aos o mayor de edad y reconozco que dicha persona ha tenido una oportunidad de leer esta forma y haber testificado, dando al consentimiento por dicha persona o dicha persona ha reconocido l o ella/su firma o contrasea sobre esta forma en mi presencia.
Brian Zaiger ________________________________________ Nombre del testigo en letra de molde
________________________________________ Firma del testigo

Testigo al Consentimiento (Se requiere tener un testigo para que sea una Orden de No Resucitar vlida)

20/09/2012 ________________ Fecha

Firma del Mdico (Se requiere para que sea una Orden de No Resucitar vlida)
Por este medio yo ejecuto esta Orden de No Resucitar en
________________________________________ Firma del mdico que le atiende _________________________________________ Roger "Dangerman" Tisley, M.D. Nombre en letra de molde el mdico que le atiende ___________. Fecha del da __________________________ (818) 752 3952 Nmero de telfono del mdico

NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR

N Enve este formulario o una copia de ambos lados con el individuo al momento del traslado o del alta mdica. N

 NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR

NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR

NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR

Departamento de Salud Pblica de Illinois

Haga un resumen la condicin mdica:
Extreme asshole rash, AIDS, Herpes, Syphillis.

DIRECTRIZ ANTICIPADA UNIFORME DE NO RESUCITAR

(Pgina 2 de 2)

Nombre del paciente __________________________________________________ Andrs Snape

20/09/2012

Fecha

Cmo completar la revisin del formulario 1. Revise el reverso de este formulario. 2. Complete la siguiente seccin. Si este formulario ha de ser anulado, escriba ANULADO en letras grandes al reverso del formulario. Despus de anular el formulario, puede completarse un nuevo formulario. Verificador
D. Brandt

Cuando deber revisarse este formulario Esta Orden de No Resucitar, en vigencia hasta que se revoque, deber ser revisada peridicamente, particularmente si El paciente/residente es trasladado de un lugar de cuidado o nivel de cuidado a otro, o Hay un cambio sustancial en la situacin de salud del paciente/residente, o Las preferencias de tratamiento del paciente/residente cambian.

Ubicacin de la revisin
PIR Headquarters

Resultado de la Revisin

K K K

Fecha
20/09/ 2012

Verificador
Leon Kraiser

Ubicacin de la revisin
Jihad's house

Resultado de la Revisin

No hay cambio FORMULARIO ANULADO; nuevo formulario completo FORMULARIO ANULADO; no se complet un nuevo formulario No hay cambio FORMULARIO ANULADO; nuevo formulario completo FORMULARIO ANULADO; no se complet un nuevo formulario No hay cambio FORMULARIO ANULADO; nuevo formulario completo FORMULARIO ANULADO; no se complet un nuevo formulario

K K K

Fecha
20/09/ 2012

Verificador
Diego Grez

Ubicacin de la revisin
Pichilemu, Chile

Resultado de la Revisin

K K K

Directrices Anticipadas Yo tambin tengo las siguientes directrices anticipadas: Persona de contacto (nombre y nmero de telfono)

K Carta de Poder para el Cuidado de la Salud ___________________________________________ Meepsheep (meepsheep@dildomail.com) K Testamento en Vida ___________________________________________ K Tratamiento de la Salud Mental ___________________________________________
Declaracin de Preferencia

NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR NO RESUCITAR

IOCI 0741-10

N Enve este formulario o una copia de ambos lados con el individuo al momento del traslado o del alta mdica. N