Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 36-911-A-10

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Tratamiento de los accidentes cerebrovasculares

P Trouillas N Nighoghossian L Derex

Resumen. Entre los accidentes cerebrovasculares (ACV) se distinguen los infartos cerebrales (el 80 % de los casos) y los hematomas intracerebrales (el 20 % de los casos). Las hemorragias menngeas forman parte de una entidad aparte. El tratamiento ptimo de los accidentes cerebrovasculares establecidos debera realizarse preferentemente en una unidad neurovascular. Diversos estudios aleatorizados han demostrado que el tratamiento en estos centros tiene efectos favorables sobre la mortalidad, el grado de invalidez 3 a 6 meses despus del ACV inicial, la duracin de la estancia en el hospital, el porcentaje de retornos al domicilio, y el ndice de invalidez a mediano y largo plazo. Estas unidades tienen un impacto socioeconmico favorable indiscutible. Recientemente, el tratamiento especfico de los infartos cerebrales ha evolucionado considerablemente. El tratamiento ms eficaz es la tromblisis cerebral con rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) realizado en un lapso de 3 horas. La posologa puede ser de 0,9 mgkg1 (dosis preconizada por el National Institute of neurological Disorders and Stroke [NINDS]) administrada durante 60 minutos, o bien de 0,8 mgkg1 administrada durante 90 minutos (protocolo de Lyon). El beneficio de la tromblisis se basa en el aumento del 50 % de pacientes sin secuelas neurolgicas a los 3 meses. La complicacin de este tratamiento es la aparicin de hematomas intracerebrales, que slo se manifiestan en el 7 % de los casos. La tromblisis intraarterial est indicada, en particular, en las trombosis del tronco basilar y de la arteria vertebral intracraneal, puesto que la mortalidad, habitualmente del 95 %, disminuye con este tratamiento al 50 %. Otros mtodos antitrombticos que utilizan principios activos como el cido acetilsaliclico, la heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen muy poca influencia en el pronstico. Sin embargo, la heparina forma parte del tratamiento preventivo de la enfermedad tromboemblica venosa. En los infartos malignos, debe considerarse la posibilidad de efectuar una ventana descompresiva. Se est estudiando la eficacia del tratamiento hipotrmico. El tratamiento bsico de los hematomas intracerebrales no ha variado: consiste en el tratamiento antiedematoso con manitol y controlar la presin arterial. La metilprednisolona es relativamente eficaz, pero no existen estudios aleatorizados que lo demuestren. La evacuacin endoscpica de los hematomas de ms de 20 ml mediante trepanacin, efectuada en un lapso de 48 horas, parece dar buenos resultados. La craneotoma en caso de hematomas lobulares as como la puncin-aspiracin-tromblisis por va estereotxica (en el caso de hematomas profundos) pueden mejorar, en algunos casos, el pronstico si se realizan en un lapso de 24 horas. En la prctica, el mtodo ms eficaz parece ser la endoscopia.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: cido acetilsaliclico, evacuacin endoscpica, hematoma intracerebral, heparina, infarto cerebral agudo, oclusin arterial, tromblisis intraarterial, tromblisis intravenosa.

Introduccin
Los accidentes cerebrovasculares constituyen una parte esencial de la patologa general, puesto que representan la tercera causa de mortalidad y la primera causa de invalidez en los pases desarrollados [72]. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) comprenden los infartos cerebrales y los hematomas intracerebrales. En algu-

Paul Trouillas : Professeur, chef de service, membre des European et American Stoke Colleges. Norbert Nighoghossian: Professeur, chef de service adjoint. Laurent Derex : Praticien hospitalo-universitaire. Centre des urgences vasculaires, service de neurologie B, hpital neurologique, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France.

nas estadsticas, las hemorragias menngeas forman parte de los ACV. Sin embargo, generalmente se clasifican aparte puesto que su etiologa y su evolucin son notablemente diferentes. El tratamiento de los accidentes cerebrovasculares vara considerablemente de un pas a otro, y en un mismo pas, de una regin a otra. Durante mucho tiempo, numerosos centros hospitalarios han dado muestras de negligencia con respecto al tratamiento de los ACV, tanto en lo que se refiere a la rapidez del tratamiento en la fase aguda, como en la admisin en centros de rehabilitacin en la fase de secuelas. Por el contrario, en algunos centros hospitalarios ha surgido la idea de crear centros especializados especficos en relacin con unidades de reanimacin. Aunque no siempre existe un

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tratamiento especfico o de eficacia probada, la creacin de centros de urgencias neurovasculares en los Estados Unidos (Stroke Centers), Francia y en otros pases europeos ha modificado favorablemente el tratamiento de estos pacientes. La tromblisis es el primer tratamiento realmente eficaz de los infartos cerebrales [62]. Este tratamiento modifica radicalmente el tratamiento de los ACV y como consecuencia da lugar a un aumento programado de la cantidad de centros especializados. En este artculo se considerarn sucesivamente: el traslado y la admisin en un centro de urgencias especializado; los tratamientos especficos de los infartos cerebrales; los tratamientos especficos de los hematomas intracerebrales.

Tratamiento precoz en un centro especializado de urgencias neurovasculares

Este tratamiento representa por s mismo un tratamiento esencial para los ACV. Es muy variable segn las distintas infraestructuras sanitarias y actualmente se puede clasificar en siete niveles (cuadro I). Entre las distintas estructuras capaces de atender a estos pacientes, las unidades neurovasculares tradicionales corresponden al nivel 3, con cuidados especializados pero sin capacidad de realizar un tratamiento de urgencia ni cuidados intensivos. En cambio, una admisin inmediata de los pacientes, la disponibilidad de cuidados intensivos o continuos y un acceso directo a la unidad de neurociruga, reanimacin neurolgica y radiologa intervencionista caracterizan las unidades de urgencias neurovasculares (niveles 2, 1 y 1+). La especializacin de estas unidades neurovasculares (nivel 3) permite mejorar el pronstico (mortalidad, invalidez funcional a los 3 o 6 meses, tiempo de hospitalizacin) con respecto a la hospitalizacin en una unidad de medicina general o de neurologa general [11, 19, 27, 28, 31, 32, 33, 40, 41]. El beneficio de este tipo de tratamiento es notable tanto en la evolucin neurolgica, que mejora sustancialmente, como en su aspecto econmico [32, 33]. Un meta-anlisis ha demostrado el beneficio clnico del tratamiento especializado de los ACV [39], sealando una disminucin de la mortalidad del 20 % as como una disminucin del 30 % de pacientes con prdida de autonoma con secuelas graves. Adems del tratamiento especfico, existen ciertos factores que mejoran el pronstico:

un control neurolgico continuo que permite detectar precozmente los agravamientos. Gracias a la tomografa computadorizada (TC) se obtiene rpidamente un diagnstico anatmico preciso, que permite iniciar el tratamiento adecuado; cuidados de mejor calidad, con un personal sanitario calificado y experimentado; una prevencin sistemtica de los accidentes tromboemblicos, mediante el uso de medias de contencin, la movilizacin pasiva de los miembros y la prescripcin de heparinas de bajo peso molecular (HBPM); una prevencin ms eficaz de las complicaciones infecciosas: broncopulmonares (generalmente secundarias a una aspiracin bronquial que aparece en la fase aguda del ACV): mediante la interrupcin transitoria de la alimentacin por va oral, debido a la frecuencia de los trastornos de la deglucin en la fase inicial, y la prevencin de los vmitos (prescripcin de antiemticos); mediante una kinesiterapia respiratoria adaptada; urinarias mediante un control estricto de las sondas vesicales permanentes; una prevencin adecuada de las complicaciones digestivas (lcera de estrs) mediante la prescripcin de medicamentos anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones; una asistencia psicolgica adecuada en caso de necesidad. Las unidades de urgencias neurovasculares (niveles 2, 1, 1+) capaces de comenzar el tratamiento en menos de 6 horas y, en el caso de la tromblisis intravenosa con rt-PA, en menos de 3 horas, suman a los beneficios de un tratamiento rpido, los beneficios de un tratamiento especfico. En Alemania se ha obtenido la AC para la tromblisis con rt-PA en un lapso menor de 3 horas, autorizada exclusivamente en las unidades de urgencias neurovasculares, se est convirtiendo progresivamente en el modelo de referencia en Europa. Sin embargo, actualmente, slo el 5 % de los pacientes tiene acceso a unidades neurovasculares de nivel 3 a 1+ en Francia, mientras que en Alemania el porcentaje es del 40 % y en Escandinavia del 70 % [19]. Cuando se requiere una respiracin asistida, los pacientes sern admitidos directa o secundariamente hacia una unidad de reanimacin, donde a menudo se puede controlar la presin intracraneal y realizar Doppler transcraneales. Sin embargo, la mayora de los accidentes de la arteria cerebral media y de los hematomas intracraneales no necesitan respi-

Cuadro I. Presentacin esquemtica de los distintos tipos de estructuras de admisin de accidentes cerebrovasculares.
Guardias las 24 h del da con presencia fsica Acceso directo a urgencias neurovasculares <3h Personal especializado en urgencias neurolgicas Acceso a la unidad de reanimacin, neurociruga, neurorradiologa intervencionista + + 0 0 0 0 0

Guardias localizables las 24 h del da

Cuidados intensivos/ continuos

Personal especializado en neurologa

Nivel 1+ Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6

+ 0 0 0 0 0 0

+ + 0 0 0 0

0 + + 0 0 0 0

+ + + 0 0 0 0

+ + + 0 0 0 0

+ + + + 0 0 0

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Tipologa de los diferentes tipos de admisin de los accidentes cerebrovasculares Se puede clasificar el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares (ACV) en distintos niveles. stos dependen del grado de especializacin y de la calidad de la admisin de urgencia. Los diferentes tipos son: nivel 6: hospitalizacin sin urgencia, en un servicio o una clnica de medicina general. El paciente permanece en su domicilio hasta la liberacin de una plaza en estos servicios: el ACV no es considerado como una urgencia. nivel 5: hospitalizacin en un servicio de urgencias no especializado. El tratamiento no es particularmente rpido (hospitalizacin en 12 a 48 horas). La tomografa computadorizada se efecta en un lapso variable. El tratamiento es exclusivamente sintomtico, sin posibilidad de traslado al servicio de neurologa. Posibilidad de traslado a un servicio de medicina general; nivel 4: admisin en un servicio de urgencias no especializado, con o sin realizacin de una tomografa computadorizada de urgencia, con implementacin de un tratamiento neurolgico exclusivamente sintomtico. Traslado diferido a un servicio de neurologa general; nivel 3: admisin inmediata en una unidad neurovascular durante el da, slo los das hbiles; sin admisin de urgencia durante la noche y los fines de semana. Tratamiento realizado por un neurlogo experimentado (sin guardia localizable). Posibilidad de efectuar una tomografa computadorizada en un lapso de 24 horas, sin acceso a las unidades de neurociruga, reanimacin neurolgica y neurorradiologa intervencionista en el seno de esta estructura; nivel 2: admisin en una unidad de urgencias neurovasculares que dispone de neurlogos experimentados de guardia localizables las 24 h del da, todos los das, y de camas de cuidados neurolgicos intensivos, pero sin acceso a las unidades de neurociruga, reanimacin neurolgica y neurorradiologa intervencionista en el seno de esta estructura; nivel 1: acceso de suma urgencia (< 3 horas) en una unidad de urgencias neurovasculares que dispone de neurlogos experimentados de guardia localizables y de cuidados neurolgicos intensivos, con realizacin inmediata de una tomografa computadorizada, angio-RM y resonancia magntica (RM) de difusin-perfusin de urgencia; acceso local en las unidades de neurociruga, reanimacin neurolgica y neurorradiologa intervencionista; nivel 1+: mismo procedimiento que en el nivel 1, pero adems requiere un neurlogo experimentado de guardia con presencia fsica, lo cual permite: una admisin ms rpida y un tratamiento ms precoz; un control permanente de los pacientes graves por el neurlogo de guardia. Esta ltima modalidad es la ptima.

racin artificial. Slo los grandes infartos, denominados malignos [22], que corresponden a trombosis completas de la arteria cerebral media o a trombosis de la cartida, as como las trombosis del tronco basilar o de la arteria vertebral intracraneal, requieren intubacin traqueal y ventilacin asistida. Estos casos representan el 5 % de los pacientes. Los hematomas masivos o con edema importante tambin requieren respiracin asistida. En los hospitales universitarios, los pacientes reciben un tratamiento ptimo al ser

admitidos directamente en una unidad de urgencias neurovasculares, con posibilidad de traslado a la unidad de reanimacin hasta que se supere la crisis. En los hospitales generales, la admisin de urgencia de los pacientes graves en el servicio de reanimacin constituye una buena solucin. Se debe establecer un dilogo permanente con el neurlogo de guardia de la unidad de reanimacin, que tendr una participacin activa en las decisiones importantes, clnicas o quirrgicas (nivel 4).

Tratamiento especfico de los accidentes cerebrovasculares

Infartos cerebrales
Alrededor del 50 % de los infartos cerebrales agudos, tambin denominados accidentes isqumicos cerebrales establecidos, presentan un dficit neurolgico inmediato. Evolucionan por episodios en el 35 % de los casos, mientras que el 15 % presenta una evolucin progresiva. Los accidentes que remiten en menos de 24 horas se denominan accidentes isqumicos transitorios (representan solamente el 15 % de todos los accidentes isqumicos) y plantean problemas totalmente distintos. No obstante, el riesgo de evolucin hacia un infarto establecido, estimado entre el 5 y el 8 % durante el primer mes, hace indispensable el diagnstico etiolgico precoz. Algunos autores consideran que la hospitalizacin de urgencia es indispensable. La experiencia en ensayos con animales muestra que la tromblisis cerebral con rt-PA es ineficaz si se realiza despus de 3 horas. Gracias a estas constataciones experimentales se ha logrado definir una ventana teraputica de 3 horas [75]. sta se ha adoptado para la tromblisis de los infartos cerebrales humanos, primero en ensayos abiertos y despus en el protocolo de estudio doble ciego del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) publicado en 1995 en los Estados Unidos [62]. A partir de los resultados obtenidos se ha demostrado que la precocidad del tratamiento es un parmetro esencial en el tratamiento de los infartos cerebrales. En los Estados Unidos, Canad, y recientemente en Alemania, las agencias del medicamento han adoptado estas recomendaciones.
TRATAMIENTO ETIOLGICO DE LA TROMBOSIS
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Tromblisis cerebral

El principal tratamiento etiolgico es la tromblisis puesto que desobstruye la arteria afectada. Existen dos tipos de tromblisis: la intraarterial y la intravenosa. 3

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Tromblisis intraarterial La tromblisis intraarterial (IA) implica un tratamiento muy especializado, con un equipo de neurorradiologa intervencionista disponible las 24 horas del da. Se realiza por va femoral, utilizando guas selectivas o extremadamente selectivas. Se efecta una inyeccin con bolo a nivel del cogulo, a veces despus de la perforacin del cogulo. Tambin puede efectuarse una inyeccin con perfusin lenta. Una serie de precursores [23, 74] que utilizaron principios activos muy diversos, como la uroquinasa, la prouroquinasa y el rtPA han propuesto la realizacin de una tromblisis IA en la trombosis basilar, enfermedad mortal en el 95 % de los casos. Gracias a estos fibrinolticos, la supervivencia de los pacientes que presentan una trombosis vertebrobasilar alcanza aproximadamente el 50 % [6]. Si despus de la tromblisis persiste una estenosis subyacente de la arteria vertebral intracraneal o del tronco basilar, algunos autores preconizan una angioplastia secundaria, con o sin colocacin de una endoprtesis [49]. La tromblisis IA de los infartos secundarios a una trombosis de la arteria cerebral media, propuesta inicialmente por Thron et al [65], es una teraputica eficaz si se realiza en un lapso de 6 horas, segn un importante estudio doble ciego, el estudio PROACT II. Este estudio utiliza una perfusin en el trombo de 9 mg de prouroquinasa durante 2 horas [16]. Debe destacarse que, en caso de estenosis persistente, algunos cirujanos completan la tromblisis de la arteria cerebral media con una angioplastia de esta arteria [68]. Sin embargo, la tromblisis IA de la trombosis de la arteria cartida es poco eficaz. Las trombosis distales de la arteria cartida, con enclavamiento del cogulo en las arterias cerebral anterior y cerebral media (trombosis en T), no presentan ninguna mejora con este tratamiento [74]. En las trombosis proximales de la arteria cartida, la tromblisis IA tradicional permite la repermeabilizacin de la arteria solamente en el 12 % de los casos [47]. Se estn estudiando nuevos mtodos, como la utilizacin de un microcatter para perforar el cogulo carotdeo [50] o la angioplastia postromboltica, con o sin colocacin de un stent [24]. Estos diferentes estudios permiten concluir que la tromblisis IA es una excelente indicacin en caso de trombosis basilares y vertebrales intracraneales. Sin embargo, la tromblisis IA no puede ser aplicada de manera sistemtica en caso de oclusiones de la arteria cerebral media si se tiene en cuenta la gran cantidad de pacientes que debera ser tratada y la inversin correspondiente. Adems, no se ha demostrado que la tromblisis IA en este caso presente una ventaja significativa con respecto a la tromblisis intravenosa. Segn los resultados de Furlan et al [16], el porcentaje de recuperacin clnica a los 3 meses tras la tromblisis IA en las trombosis de la arteria cerebral media es slo del 26 %. Esta cifra es inferior a la que se obtiene despus de una tromblisis intravenosa (46 %), aunque los autores no efectan una arteriografa para verificar estos resultados [66]. Tromblisis intravenosa Se han efectuado numerosos estudios abiertos sobre la tromblisis intravenosa con estreptocinasa o rt-PA. Los estudios doble ciego han revelado que la estreptocinasa es peligrosa debido al riesgo de provocar hemorragias, y adems es ineficaz [13, 48, 61]. En lo referente al rt-PA, los estudios sobre su posologa han demostrado que el mejor coeficiente beneficio/riesgo se sita alrededor de 0,9 mgkg1 [8], mientras que el estudio francs de fase II ha revelado que con 0,8 mgkg1 se obtiene el 45 % de buenos resultados [66]. En el estudio controlado norteamericano del NINDS [62], el rt-PA result eficaz en un lapso teraputico de 3 horas, con una dosis de 0,9 mgkg1 en perfusin durante 60 minutos. El 39 % de los pacientes presenta una recuperacin neurolgica total a los 3 meses, mientras que sta es slo del 26 % en el grupo placebo. Los dos 4

estudios europeos doble ciego se han llevado a cabo en un lapso teraputico de 6 horas: ECASS I con una posologa de 1,1 mgkg1 [20] y ECASS II con una dosis de 0,9 mgkg1 [21]. Ninguno de estos dos estudios ha proporcionado resultados completamente satisfactorios, sin embargo, se observa una tendencia favorable con respecto a la tromblisis. Un metaanlisis que incluye a los pacientes del grupo NINDS y a los de los estudios ECASS I y II tratados en menos de 3 horas, revela resultados positivos [15]. En Francia se ha llevado a cabo un estudio de fase II [66] en infartos del territorio carotdeo, con una posologa de 0,8 mgkg1 en perfusin durante 90 minutos, en un lapso de 7 horas (con un promedio de administracin de 4 horas). Los resultados son interesantes, con un ndice de mortalidad del 6 % y una recuperacin completa a los 3 meses del 45 %. El manitol slo se utiliza en caso de pacientes graves. El estudio del equipo de Colonia utiliza el protocolo del National Institute of Health [18], con dosis de 0,9 mgkg1 en perfusin durante 60 minutos, en un lapso de menos de 3 horas, revelando solamente el 40 % de buenos resultados y una mortalidad del 12 %. Segn los resultados de los estudios publicados, la prctica de la tromblisis con una dosis de 0,9 mgkg1 en un lapso de 3 horas es vlida para todos los infartos. En caso de infartos del territorio carotdeo se justifica el tratamiento con una dosis de 0,8 mgkg1 en un lapso de 7 horas. Debe destacarse que, incluso en este caso, el tratamiento debe realizarse con la mayor precocidad posible.
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Antiagregantes plaquetarios mayores

En cardiologa, las molculas anti-GPIIb/IIIa en la angina inestable tienen un papel bien establecido [63]. En los infartos cerebrales, los primeros ensayos con abciximab, administrado en un lapso de 24 horas [60], revelaron signos de eficacia en los accidentes isqumicos y una excelente tolerancia. Es necesario efectuar estudios complementarios para precisar los subtipos de infarto que pueden ser tratados eficazmente con estos frmacos. Actualmente se est realizando un estudio doble ciego con abciximab administrado por va intravenosa en un lapso de 3 horas (estudio Ab ESTT: Abciximab in Emergent Stroke Treatment Trial).
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Teraputica antitrombtica tradicional en fase aguda

Adems de los tratamientos etiolgicos de desobstruccin, diversos estudios proponen un tratamiento con heparina y cido acetilsaliclico durante la fase aguda. Heparinas Heparina no fraccionada Heparina no fraccionada intravenosa. Es probable que la heparina sea eficaz en los infartos de origen cardioemblico, pero un estudio controlado no ha podido demostrar la eficacia de este tratamiento [14]. Sin embargo, la mayora de los neurlogos administran, en estos casos, una dosis de heparina capaz de aumentar el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) de aproximadamente 1,5 veces con respecto al grupo de control, en los infartos moderados de origen cardioemblico comprobado, sin transformacin hemorrgica. La heparina ya no se utiliza para detener la extensin de la trombosis arterial, presunta responsable de los accidentes denominados progresivos. Heparina no fraccionada subcutnea. El protocolo IST (International Stroke Trial) [29] ha estudiado especficamente este tratamiento en numerosos pacientes. Se han dividido los pacientes en dos grupos: pacientes tratados con heparina subcutnea en dosis bajas (5 000 UI dos veces al da), y pacientes tratados con dosis altas de heparina sub-

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cutnea (12 500 UI dos veces al da) en un lapso de 48 horas. Los dos grupos tambin recibieron 300 mg de cido acetilsaliclico. Este estudio no exigi una tomografa computadorizada al internar los pacientes. En el anlisis de los resultados, no se efectu la distincin entre los dos grupos tratados con heparina. Estos resultados se compararon con los resultados de un grupo placebo. Por lo tanto, el sesgo metodolgico de este estudio es considerable y resulta difcil sacar conclusiones vlidas. Los autores sealan que la heparina no aportara ningn beneficio en lo que respecta a la mortalidad durante las 2 primeras semanas (el 9 % frente al 9,3 %), ni en cuanto a la mortalidad y prdida de la autonoma a los 6 meses (el 62,9 % en los dos grupos). Heparinas fraccionadas, denominadas de bajo peso molecular (HBPM) El estudio TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) [64] ha comparado infartos agudos de diversas etiologas tratados por un lado con una HBPM por va intravenosa en un lapso de 24 horas y, por otro, con un placebo. Los resultados no fueron favorables con respecto al pronstico funcional a los 3 meses. El estudio controlado de Kay et al [36] revel el efecto benfico de la nadroparina clcica subcutnea en dosis de 4 100 y 8 200 unidades anti-Xa/da durante 10 das frente a un placebo, en un lapso de 48 horas. El pronstico funcional a los 3 meses mejora con la dosis ms alta de HBPM, sin provocar un aumento del riesgo de hemorragias. Por lo tanto, el beneficio es dosis dependiente. El estudio FISS bis (nadroparina clcica in Ischaemic Stroke Study) [25] no parece estar de acuerdo con los resultados precedentes, pero an no se ha publicado el artculo definitivo. Se puede concluir que la heparina no fraccionada por va intravenosa y las HBPM no mejoran el pronstico de los infartos cerebrales. Sin embargo, forman parte del tratamiento preventivo de flebitis y embolias pulmonares en los pacientes en cama afectados de un infarto cerebral. cido acetilsaliclico El protocolo CAST (Chinese Acute Stroke Trial) [9] estudia un grupo tratado con cido acetilsaliclico (160 mg) durante 4 semanas comparado con un grupo control. El tratamiento se instaura en un lapso de 48 horas. Este estudio presenta diversos errores metodolgicos ya que no se realiz sistemticamente una tomografa computadorizada antes de iniciar el tratamiento. En el grupo tratado con cido acetilsaliclico se observ una disminucin de la mortalidad del 14 % antes de la cuarta semana (el 3,3 % frente al 3,9 %; p = 0,04), una disminucin de las recidivas isqumicas (el 1,6 % frente al 2,1 %; p = 0,01), una reduccin del 12 % de la mortalidad y de los ACV a las 4 semanas (p = 0,03), as como una disminucin no significativa de la mortalidad y de la cantidad de pacientes con prdida de autonoma a los 6 meses (el 30,5 % frente al 31,6 %; p = 0,08). En cambio, el tratamiento se ha asociado a un aumento no significativo de hemorragias cerebrales en los casos que presentaban infarto (denominadas transformaciones hemorrgicas) (el 1,1 % frente al 0,9 %; p > 0,1). El protocolo IST [29] compara, en un lapso de 48 horas, el efecto del cido acetilsaliclico en dosis de 300 mg/da, en un grupo del placebo y de la asociacin cido acetilsaliclico + HBPM en los otros dos grupos. Este estudio indica los resultados del grupo cido acetilsaliclico con respecto a los otros dos grupos reunidos. Segn los autores, el cido acetilsaliclico provoca una disminucin de las recidivas precoces (el 2,8 % frente al 3,9 %; p < 0,001), y de la mortalidad-prdida de autonoma a los 6 meses, pero no tiene ningn efecto sobre la mortalidad a los 14 das (el 9 % frente al 9,4 %). No aumenta el nmero de transformaciones hemorrgicas (el 0,9 % frente al 0,8 %), pero favorece las complicaciones hemorrgicas sistmicas (el 1,1 % frente al 0,6 %; p < 0,001).

Uso del cido acetilsaliclico y de la heparina El dilema consiste en saber si es mejor prevenir de manera eficaz la enfermedad tromboemblica con heparina o, por el contrario, mejorar mnimamente el pronstico neurolgico mediante la administracin de cido acetilsaliclico. Si se tiene en cuenta que los resultados observados con el cido acetilsaliclico no son concluyentes, resulta lgico optar por la utilizacin sistemtica de la HBPM. Tambin se podra considerar la posibilidad de administrar los dos tratamientos, pero el riesgo hemorrgico se vuelve muy importante. Incluso con una tomografa computadorizada normal, los nuevos mtodos de diagnstico por imgenes, como la RM por difusin o la RM de gradiente, a menudo revelan complicaciones hemorrgicas [51]. cido acetilsaliclico y heparina postromblisis El estudio Multicenter Acute Stroke Trial-Italy (MAST-I) ha demostrado que el cido acetilsaliclico asociado a la tromblisis con estreptocinasa aumenta el porcentaje de hematomas intracerebrales [48]. Se puede inferir que la asociacin de cido acetilsaliclico con rt-PA tambin es peligrosa, y, por lo tanto, esta asociacin debe ser proscrita. La heparina asociada a la tromblisis con rt-PA en las primeras 24 horas tambin provoca un aumento de sangrados intracerebrales [66]. Los estudios NINDS y ECASS I no utilizaban heparina en las primeras 24 horas [20, 62]. El estudio ECASS II, que permita el uso de HBPM en las primeras 24 horas si se aplicaban estrictamente las dosis preconizadas por el NINDS, ha revelado un pequeo aumento de hemorragias cerebrales [21]. Por lo tanto, se debe prohibir tanto el uso de heparina no fraccionada como de HBPM durante las primeras 24 horas, hasta que se efecte la primera tomografa computadorizada. Si no aparecen signos de transformacin hemorrgica, se puede prescribir heparina intravenosa en presencia de una enfermedad cardioemblica identificada cuando el infarto es de tamao mediano (en este caso el objetivo es obtener aproximadamente un TCA de 1,5 veces el grupo control). En los casos no emblicos se puede administrar una HBPM. La serie de Lyon ha demostrado que un aumento de los productos de degradacin de la fibrina (PDF) de ms de 150 mgl-1, 30 minutos despus del final de la tromblisis multiplica por 7 el riesgo de hemorragia cerebral [67]. Por lo tanto, cuando se detecta este tipo de anomala bioqumica, es pertinente suspender el tratamiento con heparina hasta que se normalicen los ndices de coagulacin, incluso despus de 24 horas. En este caso la indicacin debe limitarse a la prescripcin de una HBPM.
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Ciruga de desobstruccin

La ciruga de desobstruccin propuesta para las embolias y trombosis carotdeas, realizada en un lapso de 6 horas [38], ya no se utiliza debido a su principal complicacin, la hemorragia de repermeabilidad.
TRATAMIENTO SINTOMTICO DEL INFARTO
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Tratamiento de la isquemia: oxigenoterapia hiperbrica

Desde el punto de vista fisiopatolgico, este mtodo resulta lgico puesto que aumenta la presin parcial de oxgeno cerebral, cuya disminucin est relacionada con la isquemia. Este aumento de la presin parcial de oxgeno (PaO2) puede mejorar la zona infartada, as como las zonas denominadas de penumbra, en las que la disminucin de la presin parcial de oxgeno es menos marcada debido a la persistencia de un flujo sanguneo residual. 5

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Existen pocos estudios doble ciego con respecto a este tratamiento. El estudio de Lyon ha establecido el efecto positivo de la oxigenoterapia hiperbrica (OHB) en el pronstico al cabo de un ao [52] y ha demostrado su inocuidad, anteriormente puesta en duda [2]. Se requieren nuevos estudios para poder establecer con precisin las indicaciones de este mtodo.
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importante, de la presin arterial. Las crisis epilpticas aparecen en el 6 al 7 % de los pacientes, en general cuando se trata de una hemorragia lobular.
HOSPITALIZACIN EN UN CENTRO DE URGENCIAS NEUROVASCULARES

Tratamiento del edema cerebral

El tratamiento del edema cerebral es particularmente til en los infartos malignos provocados por trombosis totales de la arteria cerebral media o por trombosis de la arteria cartida. La administracin de manitol en concentraciones del 10 o del 20 % cada 2 a 4 horas resulta til mientras perdura el efecto de masa de la zona infartada, si ste pone en peligro la evolucin favorable del paciente [37]. En las formas graves, est indicado el tratamiento sintomtico del edema cerebral, que asocia el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico, la ventilacin asistida despus del perodo de intubacin y el control de la presin intracraneal.
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El tratamiento especfico en un centro de urgencias neurovasculares constituye un tratamiento eficaz, tal como se ha demostrado en los ACV [11, 19, 27, 28, 31, 32, 39, 40, 41]. La urgencia absoluta de este tratamiento (menos de 3 horas, a veces menos de 7 horas), tal como se realiza en ciertas unidades de urgencias neurovasculares que practican la tromblisis de los infartos cerebrales, permite la implementacin tanto de un tratamiento farmacolgico precoz, como la evacuacin quirrgica del hematoma. Actualmente no existen estudios experimentales o clnicos capaces de demostrar las ventajas de este tratamiento. Sin embargo, dos estudios aleatorizados han revelado resultados favorables [3, 76] cuando la intervencin neuroquirrgica se efecta en un lapso inferior a 48 y 24 horas respectivamente.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
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Tratamiento de la hipertensin intracraneal: descompresin mediante una ventana en la fase aguda

Este mtodo, probado en escasos ensayos, se ha reconsiderado de forma ms sistemtica por el equipo de Hacke [57] en los infartos malignos del lado derecho. Los autores preconizan la realizacin precoz, en las 12 horas posteriores al diagnstico de un deterioro neurolgico grave, de una ventana muy amplia. En un estudio comparativo abierto, estos autores constatan con este tratamiento una importante disminucin tanto de la mortalidad como del grado de invalidez. Gracias a la realizacin de la ventana se logra controlar la presin intracraneal, lo que facilita el flujo de la circulacin colateral. Algunos autores proponen tambin este mtodo en los accidentes hemisfricos izquierdos.
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Tratamiento antiedematoso

Hipotermia

Schwab et al [56] proponen una disminucin de la temperatura central del paciente a 33-35 C mediante cubiertas refrigerantes. Sin embargo, este mtodo expone al paciente a la aparicin de trastornos del ritmo cardaco durante el ascenso trmico.
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El tratamiento tradicional de los edemas comprende manitol al 10 o al 20 % y corticoides, esencialmente metilprednisolona. La posologa vara segn la importancia de la hipertensin intracraneal. La duracin del tratamiento puede ser de 2 a 3 semanas. La administracin precoz de este tratamiento en las 3 a 6 primeras horas probablemente es eficaz, pero no existen estudios aleatorizados que demuestren esta hiptesis [54, 59]. Cuando el efecto de masa es muy importante, se pueden prescribir dosis elevadas de metilprednisolona, que pueden alcanzar hasta 1 g/da, administrada con una jeringa elctrica. En los primeros 3 a 7 das, segn la importancia del efecto de masa observado, se va adaptando la posologa, por ejemplo 400 mg/da, o 100 a 120 mg/da. Cuando se recurre a estas dosis, sobre todo en los casos que requieren una sonda permanente, por prudencia se agrega un tratamiento antibitico, aunque se evitar el uso de cefalosporinas (cf. infra). Los estudios con glicerol [73] y hemodilucin [30] no han puesto de manifiesto beneficios clnicos significativos.
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Control de la hiperglucemia

El control de la glucemia podra tener un impacto sobre la reduccin del volumen del infarto y sobre el pronstico funcional [71].

Tratamiento antiepilptico

Hematomas cerebrales
Se trata de una patologa particularmente grave, con una mortalidad a los 3 meses que vara entre el 35 y el 52 % segn las series publicadas desde la aparicin de la tomografa computadorizada [1, 7, 10, 17]. El 80 % de los pacientes que sobreviven presentan una prdida de la autonoma a los 6 meses [10]. Los principales factores agravantes del pronstico son la edad, la hipertensin arterial, el tamao del hematoma y la hemorragia introventricular. Desde el punto de vista anatmico, se distinguen los hematomas lobulares y los hematomas profundos. De entrada los sntomas son de grado mximo en el 40 % de los casos y son ms progresivos (ingravescent apoplexy) en los casos restantes. Aproximadamente en el 50 % de los casos, aparecen vmitos y un trastorno precoz de la vigilia. En el 90 % de los casos se observa un aumento, a menudo muy 6

Est indicado como tratamiento preventivo en caso de hematomas corticales o ubicados muy cerca de la corteza. Se utilizan la fenitona y el valproato de sodio. El tratamiento antiepilptico se justifica con ms razn y debe ser aplicado sistemticamente cuando aparecen crisis parciales o generalizadas, precoces o ms tardas. El tratamiento de los estados de la epilepsia, iniciales o intercurrentes, requiere el uso de benzodiazepinas o fenitona inyectables. Si se prescribe un tratamiento antibitico, deben evitarse los derivados betalactmicos, en particular las cefalosporinas, puesto que pueden favorecer la aparicin de convulsiones.
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Tratamiento sintomtico

Todo paciente que presenta un hematoma cerebral debe ser mantenido en normovolemia y normotermia. El equilibrio hdrico se mantiene al agregar a la diuresis diaria las prdidas hdricas insensibles normales (500 a 800 ml/da), as como 300 ml por grado Celsius superior a 37 C en los pacientes febriles. El control de este equilibrio es particularmente importante para evitar la insuficiencia renal funcional inducida por el tratamiento con manitol.

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Tratamiento de los accidentes cerebrovasculares

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La presin arterial debe controlarse rigurosamente y tratarse con un antihipertensor administrado de forma continua con una jeringa elctrica. El principio activo ms utilizado es el nicardipino inyectable, el objetivo consiste en mantener la presin sistlica por debajo de 150 mmHg y la presin diastlica por debajo de 90 mmHg. En la fase aguda del accidente, la hipertensin arterial se trata para limitar el riesgo de sangrado persistente a nivel de una rotura arteriolar.
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Tratamiento de agravamiento por hipertensin intracraneal o hidrocefalia

Cuando el estado del paciente empeora y no es posible recurrir a la ciruga, se pueden utilizar dosis crecientes de manitol y dosis altas de metilprednisolona para paliar la crisis, adems se efectan controles tomogrficos a intervalos regulares. Si a pesar del tratamiento, el estado del paciente se agrava, y si aparece una disnea, se debe recurrir a la intubacin y a la ventilacin asistida para asegurar la hematosis o controlar la presin intracraneal. La admisin en el servicio de reanimacin permite, adems del control de la presin intracraneal, el mantenimiento de esta ltima a menos de 20 mmHg, lo cual es indispensable. La hipertensin intracraneal habitualmente se trata con agentes osmticos, sedantes y con la correccin de la hipoventilacin. Adems del efecto de masa inducido por el hematoma, la hidrocefalia secundaria puede contribuir al aumento de la presin intracraneal, que implica la colocacin de un dren ventricular externo. ste no debe permanecer ms de 7 das, debido al riesgo de infeccin, por ello, se preconiza la asociacin de una antibioticoterapia profilctica.
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Prevencin de las embolias pulmonares

Las trombosis venosas latentes o perceptibles y las embolias pulmonares son complicaciones frecuentes de los hematomas intracerebrales. A pesar de que no se han publicado trabajos al respecto, la nadroparina clcica en dosis de 0,3 ml en un adulto de 60 kg puede administrarse a pacientes con hematomas intracerebrales a partir de las 24 horas. Esta dosis de nadroparina no provoca a un nuevo sangrado ni un aumento del volumen del hematoma.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

hematomas. El uso de trombolticos parece ser eficaz para lograr la disminucin del tamao del hematoma [12, 26, 44, 45, 55], pero la eficacia general de estos frmacos no est claramente comprobada: se observa una mortalidad del 25 %, y slo el 25 % de recuperacin satisfactoria [45]. La puncin-evacuacin mediante control visual endoscpico constituye un progreso importante: comprende un solo orificio de trepanacin. El acceso a la cavidad est guiado ecogrficamente. Gracias al control visual durante la evacuacin (que se lleva a cabo por una va distinta al dren) es posible realizar una exploracin correcta de la cavidad y coagular eventualmente los vasos necesarios. Un estudio aleatorizado sobre esta tcnica ha proporcionado resultados favorables [3]. En este estudio se incluyeron hematomas de ms de 10 ml evacuados en un lapso de 48 horas. En el grupo sometido al tratamiento quirrgico, el ndice de mortalidad a los 6 meses fue significativamente menor que en el grupo que recibi un tratamiento farmacolgico (el 42 % frente al 70 %; p < 0,01). El ndice de recuperacin clnica, sin dficit neurolgico o con una discapacidad menor, fue significativamente superior. Una estrategia mltiple, que utiliza la ciruga convencional para los hematomas lobulares (craneotoma) y la puncin-aspiracin estereotxica con una inyeccin de 6 000 UI de urocinasa en los hematomas profundos, en un lapso de 24 horas (con un lapso medio entre el accidente y la intervencin quirrgica de 8 horas 35 minutos) [76], ha revelado resultados positivos con respecto a los criterios neurolgicos del National Institute of Health (NIH) a los 3 meses, pero no sobre la mortalidad global. En la prctica, deber llevarse a cabo un gran estudio prospectivo, aleatorizado y multicntrico, que compare tanto los resultados de la evacuacin quirrgica precoz como los resultados del tratamiento farmacolgico precoz.
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Problema de la intervencin precoz

El tratamiento quirrgico de los hematomas espontneos es motivo de controversia. El objetivo de la ciruga es la evacuacin ms completa y ms precoz posible del hematoma, tratando de provocar el menor dao cerebral durante la intervencin quirrgica.
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Tcnicas quirrgicas

La tcnica quirrgica clsica es la craneotoma mediante ventana, con corticectoma y posterior evacuacin del hematoma. De esta forma, se logra limitar el aumento de la presin intracraneal, pero puede provocar lesiones cerebrales, sobre todo si el hematoma es profundo. Esta tcnica es ms fcil a nivel de los hemisferios cerebelosos. En la misma intervencin, se puede realizar la exresis de una malformacin subyacente, por ejemplo un angioma. Sin embargo, diversos estudios doble ciego que han comparado el tratamiento farmacolgico y el tratamiento quirrgico no han podido demostrar la superioridad de la ciruga [5, 34, 43, 46]. Evacuacin por puncin-aspiracin estereotxica, mediante un simple orificio de trepanacin, con o sin [4, 35, 42, 53] administracin de trombolticos para licuar el hematoma [12, 44, 45]. No se han realizado estudios controlados sobre esta tcnica. Los estudios abiertos sobre la puncin-aspiracin simple [4, 35, 42, 53], tcnica utilizada en los hematomas profundos, han puesto de manifiesto las dificultades para reducir el tamao de los

El estudio que ha aplicado el tratamiento mltiple descrito en el prrafo anterior [76], cuyos resultados han sido favorables, ha comportado un lapso mximo de 24 horas para efectuar el tratamiento quirrgico. Por lo tanto, el tratamiento precoz de las hemorragias intracerebrales espontneas podra ser objeto de la misma importancia que en caso de los infartos cerebrales. Wagner et al han demostrado [70], en un modelo experimental de hemorragia intracerebral lobular en el cerdo, que las protenas sricas provenientes del hematoma se acumulan en la sustancia blanca adyacente, lo cual induce la formacin de un edema precoz y prolongado. Este edema intersticial podra corresponder a la zona hipodensa perilesional observada precozmente en la tomografa computadorizada cerebral en el 70 % de los pacientes evaluados en las tres horas posteriores a la aparicin de los sntomas. En el modelo porcino de hematoma intracerebral, la evacuacin del hematoma en las primeras 3 horas logr reducir significativamente el efecto de masa y el edema que rodea al hematoma al cabo de 24 horas [69].
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Indicaciones quirrgicas de los hematomas

Las nicas indicaciones quirrgicas indiscutibles son el hematoma intracerebeloso mayor de 3 cm de dimetro y los hematomas hemisfricos que presentan un riesgo de hernia. En las dems situaciones, la ciruga est indicada solamente cuando el hematoma es de gran tamao, lobular o profundo, y si se observa una degradacin del estado neurolgico del paciente. Para justificar la evacuacin quirrgica, el hematoma debe tener un volumen mayor de 10 ml. Cuando el estado neurolgico se degrada y aparece una resistencia al tratamiento farmacolgico, se puede intentar la intervencin por va endoscpica. 7

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Tratamiento de los accidentes cerebrovasculares

Anestesia

Rehabilitacin neurolgica
Despus de la fase aguda, algunos ACV presentan un dficit motor variable. Al cabo de 3 a 4 das debe iniciarse una kinesiterapia cuya finalidad es movilizar los miembros afectados y obtener una recuperacin ms rpida. Cuando la recuperacin precoz no es satisfactoria, la mayora de los centros optan por el traslado de los pacientes a un centro de rehabilitacin. El papel fundamental de este tratamiento secundario se ha destacado en diversos estudios aleatorizados [58]. La finalidad del proceso de rehabilitacin es favorecer el retorno al domicilio, que ser precoz si las condiciones son

favorables, o ms tardo si la invalidez es todava importante. La vida despus de un accidente cerebrovascular presenta problemas especficos que conviene tener en cuenta: vida profesional, vida social, e incluso vida sexual (Love after Stroke, documento de la American Heart Association). En los pacientes que ejercen una actividad profesional, no debe descartarse la posibilidad de retomar el trabajo despus de la recuperacin, de forma total o parcial. Por ejemplo, en la serie de pacientes con infarto cerebral tratados mediante tromblisis en Lyon, el 42 % de las personas profesionalmente activas pudo retomar el trabajo [66].

Puntos esenciales El 80 % de los accidentes cerebrovasculares (ACV) corresponden a infartos cerebrales. La admisin de un ACV en un centro neurovascular y con ms razn en un centro de urgencias neurovasculares tiene efectos favorables tanto sobre el pronstico funcional como sobre la mortalidad. Los ACV deben ser hospitalizados precozmente. El lapso ideal es de 3 horas. En los infartos cerebrales, la tromblisis intravenosa con rt-PA (activador del plasmingeno), efectuada en un lapso de 3 horas, ha demostrado su eficacia. La tromblisis intravenosa de los infartos cerebrales puede efectuarse en un lapso de 6 o incluso de 7 horas. En los infartos cerebrales producidos por una trombosis del tronco basilar o de la arteria vertebral intracraneal, los mejores resultados se obtienen asociando una arteriografa antes de 12 horas y una tromblisis intraarterial. Sin embargo, el lapso teraputico puede alcanzar hasta 24 horas. La eficacia de la heparina administrada en la fase aguda de los infartos cerebrales no se ha comprobado. Las heparinas de bajo peso molecular desempean un papel fundamental en el tratamiento preventivo de las trombosis venosas y de la embolia pulmonar. El cido acetilsaliclico administrado en la fase aguda de los infartos intracerebrales es eficaz, pero su efecto es marginal. En los hematomas intracerebrales, el tratamiento del edema cerebral es beneficioso. En los hematomas intracerebrales, se puede considerar la posibilidad de un tratamiento quirrgico, pero la evacuacin endoscpica es la nica tcnica de eficacia probada.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Trouillas P, Nighoghossian N et Derex L. Prise en charge des accidents vasculaires crbraux. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-911-A-10, 2002, 8 p.

Bibliografa

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Tratamiento de los accidentes cerebrovasculares

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