CARNET VISUAL

Primaria ( IDENTIFICACIN (datos obligatorios para ser atendido) Alumno: Escuela: Grado: Localidad: Grupo: Turno: M V Zona: Municipio: Sexo: M F Clave: 30 Sector: Edad: ) Secundaria ( )

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Primaria ( IDENTIFICACIN (datos obligatorios para ser atendido) Alumno: Escuela: Grado: Localidad: Grupo: Turno: M V Zona: Municipio: Sexo: M F Clave: 30 Sector: Edad: ) Secundaria ( )

Nombre y firma del Director o Maestro de la escuela DIAGNSTICO (slo para llenado del optometrista) OJO DERECHO Esfera Cilindro: Eje: Distancia Interpupilar: Armazn: CH ( ) M ( ) G ( ) EG ( )

Sello de la escuela

Nombre y firma del Director o Maestro de la escuela DIAGNSTICO (slo para llenado del optometrista) OJO DERECHO Esfera

Sello de la escuela

OJO IZQUIERDO Esfera Cilindro: Observaciones: Eje:

OJO IZQUIERDO Esfera Eje: Cilindro: Observaciones: Eje:

Cilindro:

Distancia Interpupilar: Armazn: CH ( ) M ( ) G ( ) EG ( )