GUIA CLINICA Oncologia Leucemia Linfoblstica en Niños

Leucemias Linfoblstica en Nios
Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud
Gua Clnico Teraputica
36.-Leucemas Linfoblstica en Nios
Julio- Dic- 2003
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CONTENIDO
-Definicin -Epidemiologa en Mxico y en el Mundo -Factores de riesgo -Prevencin -Manifestaciones clnicas
Signos y sntomas de la Leucemia Infantil
-Diagnstico
Estadificacin Los Factores pronsticos
-Tratamiento
Leucemia Linfoblstica Infantil Leucemia Linfoblstica Infantil en remisin, consolidacin intensificacin Mantenimiento Leucemia Linfoblstica Aguda Infantil recurrente Seguimiento
-Costo y Efectividad -Referencias -Anexo
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Leucemias Linfoblstica en Nios (C81-C96) Definicin.

La leucemia aguda (LA) es la entidad neoplsica ms frecuente de la edad peditrica, representan el 98 99 % de todas las leucemias; mientras que la leucemia mielocitica crnica (la nica forma crnica) representa entre el 1 y 2 %. No existe en la poblacin peditrica la leucemia linfocitica caracteriza crnica. La LA Se por la proliferacin y anrquica de las 1. Leucemias %y 2. Leucemias %. Existe un tercer grupo, el Indiferencias. En trminos generales el periodo de evolucin en es de de las formas de sus a agudas, cualquiera 5 % Mieloblsticas Agudas, que representan el 15 Linfoblsticas En Pediatra, las leucemias agudas dependiendo del predominio de la lnea tipos: celular involucrada en se dos clasifican globalmente sino tambin el fracaso de la medula sea normal. Por lo tanto, se debe partir de la base que estas enfermedades son propias de la medula sea. (Rivera Luna R, 2002)
diferenciacin
clulas progenitoras linfoides y mieloides, incapaces de madurar adecuadamente, invadir totalidad la mayor de la llegando parte medula o a la
Agudas, que constituyen el 80
sea;
dando lugar a una insuficiencia medular, acompandose de una disminucin de la produccin de las clulas sanguneas normales. Lo que define a las leucemias no es nicamente el incremento de clulas atpicas que escapan a los mecanismos normales de la regulacin de la hematopoyesis,
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que son las Leucemias Agudas
variedades,
semanas
menos de Desde el
6 meses antes de punto de vista de
La Sociedad Americana del Cncer pronostica que cerca de 3.000 nios sern diagnosticados con leucemia en los Estados Unidos durante cuales el el ao 2004; % con de los 81.5 sern leucemia sern leucemia
establecerse el diagnostico. laboratorio, hablamos de leucemia cuando la poblacin de blastos corresponde a ms de un 20 % de las clulas en una muestra, ya sea mielograma o biopsia de mdula sea. La caracterizacin de los blastos se hace por mtodos citoqumicos, inmulgicos y de marcadores citogeneticos; depender el del morfolgicos, marcadores membrana, citoplasmaticos de estos criterios paciente.
diagnosticados restante
linfoblastica aguda, y del 18.5 % muchos con diagnosticados
mieloblastica aguda. La leucemia linfoblastica aguda es ms comn en la infancia temprana, y alcanza su mayor incidencia entre las edades de 2 a 3 aos (> 80 por milln por ao), con tasas que disminuyen a 20 por milln entre nios de 8 a 10 aos de edad. La incidencia de LLA en pacientes de 2 a 4 aos de edad es aproximadamente 4 veces mayor que entre nios menores de 2 aos y casi 10 veces mayor que entre los de 19 aos de edad; es ligeramente ms comn entre los nios de raza blanca que en los de raza negra y asiticos, y en los varones que en las nias en una
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tratamiento y el pronostico
Epidemiologa.
En el mundo, la LLA, es ms frecuente en China, Japn, Estados Unidos, Europa y muy probablemente en Mxico; con baja incidencia en Africa y Medio Oriente (Rivera Luna R, 2002)
proporcin de 2.9 a 1.9 en todas las edades ( Hoffbrand, 2001 )
Mxico, Estados
Veracruz, con mayor
Oaxaca, afeccin.
Chiapas, Guerrero y Morelos los (Rivera Luna R, 2002)
En Mxico, La relacin de casos de leucemias agudas en nuestro medio, entre linfoblasticas y mieloblasticas es de 6:1 en favor de las agudas. El nmero general de egresos hospitalarios por leucemia para el ao 2001 fue de 13.558 personas con una tasa de 13,4 por 100.000 habitantes. Las defunciones registradas en Mxico para el ao 2001 en el grupo de edad de 1 a 4 aos ocurrieron 232 muertes para una tasa de 2.69 por 100.000 habitantes, para el grupo de 5 a 14 aos el nmero de muertes por leucemias fue de 588 para una tasa de 2.60 por 100.000 habitantes. (SSA, 2001) Tabla 1, 2 y 3 anexo. En cuanto a la frecuencia por regiones Mexicana, prevalencia igual federativas, en an es se la Repblica cuando su
Factores de riesgo
Genticos.
Algunos sndromes genticos se asocian a un mayor riesgo de LA, el sndrome de Down es el ms frecuente, que se asocia a un riesgo de 10 a 30 veces superior al normal de desarrollar ambos tipos 2000) Aproximadamente dos tercios de los casos de leucemia aguda en nios con sndrome de Down son LLA. No est suficientemente aclarado el porqu los nios con trisoma 21 presentan este riesgo incrementado. ( Sacchi N, 1992) Un grupo menos frecuente de enfermedades autosmicas fragilidad recesivas genticas que y se con LA
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de
LA.
(Bourantas
K.L,
prcticamente sospecha que
en todas las entidades
asocian con un aumento de la cromosmica a predisposicin desarrollar
existen ciertas reas como son
son
la
ataxia-telangiectasia,
el
primeros aos de vida. Diversas teoras relacionadas con el y el metabolismo estos hallazgos energtico pero que hasta
sndrome de Bloom y la anemia de Fanconi ( Hoecht F, 1990) Factores familiares. Se han descrito numerosos casos de familias y con con dos o ms de con miembros, primer parentesco grado
hormonal han intentado explicar momento actual se desconoce el mecanismo explique convincentemente esta relacin. ( Kaye SA, 1991) Perdida Fetal. Diversos trabajos han investigado la relacin entre de neoplasias y la se abortos directa hematolgicas historia espontneos. peditricas El riesgo
segundo
leucemias. ( Pui CH, 1996). El hermano de un gemelo idntico que contrae la leucemia linfoctica aguda o la leucemia mielgena aguda antes de los 6 aos de edad tiene un riesgo de 20% a 25% de contraer leucemia. Peso al nacimiento. Diversos estudios han analizado este parmetro y han encontrado un riesgo dos veces superior al normal de desarrollar LA en nios con alto peso al nacimiento y un riesgo peso menor al de sufrir esta las peso enfermedad entre los de bajo nacimiento; con alto asociaciones significativas estadsticamente
materna
incrementa de manera
con el numero de abortos. El antecedente materno de perdida fetal sugiere una misma exposicin preconcepcional o un defecto gentico hereditario que pueda producir efectos variables en el feto, desde la no viabilidad hasta la LA. Esta hiptesis precisa ser validada en estudios posteriores. (Yeazel MW, 1995)) Radiaciones Ionizantes.
normalmente han sido observadas en nios diagnosticados en los
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La radiacin ionizante constituye el agente cancerigeno mejor documentado ( Cardis E, 1995). La exposicin preconcepcional
postnatal a pesticidas incrementa el riesgo de LMA y LLA durante la poca peditrica. (Leiss JK, 1995) El el abuso riesgo materno de del alcohol Y LLA, (
ocupacional e incluso con fines diagnsticos de los padres se ha asociado a un riesgo mayor de desarrollar descendientes. radiolgicos a LA Los las en sus mujeres exmenes
durante el embarazo incrementa LMA una encontrndose significativa Shu XO, 1996) Drogas quimioterapicas. Muchas drogas quimioterapicas relacin
dosis
respuesta.
embarazadas incrementa hasta el 50 % la probabilidad de LLA y LMA en sus hijos expuestos estando el riesgo directamente relacionado con el nmero de exmenes realizados (Boice JDJ, 1996)
usadas para tratar enfermedades malignas e incluso no malignas (inmunoinflamatorias) genotoxicas, alteraciones de y e mutaciones son inducen del
DNA que conllevan al desarrollo diversas neoplasias Exposicin qumicos. La exposicin a ocupacional solventes o y a productos secundarias. (Smith MA, 1996) Entre estas neoplasias hidrocarburos destacan
por su frecuencia la LA con un predominio notable de la LMA. El riesgo afecta al 5 2 % de los supervivientes tras un periodo variable de latencia, dependiendo de las drogas usadas, su esquema de administracin y la duracin del tratamiento. La radioterapia
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domstica policiclicos,
pesticidas de los padres se ha asociado a un mayor riesgo de LLA y LMA entre Tambin sus la descendientes. exposicin
ambiental
domstica
an incrementan el riesgo para originar dos tipos diferentes de LA secundaria. peditricas Hodgkin J, 1994)) Infecciones Vricas. Hay evidencias del rol en la de y la Las patologas ms de primarias enfermedad
La relacin entre el virus EpsteinBarr con el linfoma de Burkittt y el subtipo L3 de las LLA, as como la mayor incidencia de LLA infantiles entre los 2 5 aos de edad sugiere que las infecciones vricas probablemente desarrollo de predisponen estas al neoplasias
afectadas son la LLA, linfoma noHodgkinn ( Pedersen Bjergaard
hematolgicas ( Smith MA, 1997)) Los pacientes que reciben para con
leucemognesis algunos 1981 se
humana el
tratamiento (sobre todo
intensivo los de pacientes
agentes infecciosos. En identifico primer
suprimir su funcin inmunolgica trasplantes rganos) del tienen sistema
retrovirus leucemgeno humano, denominadose HTLV-1 (Human T cell Leukemia Virus type I) . Endmico del sudeste asitico, frica y Amrica Central es el agente etiolgico de la leucemia de clulas T inmunofenotipo CD4 + de los adultos. todos los Hasta el la sido
mayor riesgo de contraer cncer, especialmente linfoctica aguda. linfoide. Esto incluye la leucemia
Prevencin
Se desconoce y por la causa de la se
momento efectuados las LLA
intentos
mayora de los casos de LLA en nios consiguiente desconoce la prevencin, pero
para demostrar infantiles han
participacin de los retrovirus en infructuosos ( Harras A, 1996))
evitar al mximo la exposicin a toxinas, radiacin, qumicos, etc., durante el periodo gestacional y en los primeros aos de vida pueden disminuir el riesgo.
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Los nios con un mayor riesgo conocido ejemplo exmenes de contraer debern mdicos leucemia hacerse cuidadosos debido al sndrome de Down, por
mecanismo de leucmica alteraciones moleculares.
transformacin requiere genticas de y
peridicamente. Se observ una entre con hierro asociacin la o
La LA, se presenta como resultado de la activacin de un protooncogen o la activacin de un gen supresor (antioncogen) o bien ambos fenmenos lo que ocasiona una o varias mutaciones somticas en las clula madre y sus descendientes que puede ser de la lnea celular linfoide o mieloide, perdiendo su capacidad de diferenciacin y maduracin; conduciendo a la proliferacin neoplsica. La proliferacin del no regulada de
protectora suplementacin
folato (cido flico) durante el embarazo y el riesgo de leucemia linfoblstica aguda en el nio. El anlisis en cuanto al tiempo de suplementacin variaciones protector. Los son cido reduce autores inesperados flico el en del pero el de estudio sugieren embarazo leucemia de no este mostr efecto
concluyeron que sus resultados que la suplementacin de folato o riesgo
generalmente se acompaa de la detencin proceso maduracin de la clula y por ende de la clona entera en etapas ontognicas (blastos). Al muy primitivas la aumentar
linfoblstica aguda en la infancia. Fisiopatologa. La LA resulta de que cambios producen celular. El
poblacin leucmica la poblacin la poblacin normal celular resulta hematopoyetica
cromosmicos del
alteraciones en los mecanismos comportamiento
desplazada y la concentracin de clulas normales disminuye. La

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consecuencia citopenia
inevitable en
es
la
los diferentes tipos de leucemia tienen un pronostico diferente. La mejor clasificacin que puede efectuarse de una leucemia aguda es la clasificacin inmunolgica MIC y (morfologa, citogentica). Clasificacin la LLA. La LLA, en base de a sus y morfolgicas de
resultante
sangre
perifrica. Otros fenmenos que pueden acompaar el fenmeno leucmico leucmicas insuficiencia comprometido; caractersticos del as de la son la acumulacin (leucemia rgano como en la tisular y orgnica de las clulas extramedular) con la consiguiente
expresin de productos proteicos casos especiales. (Cervera E, 2003) En el caso de la LLA, esta es consecuencia de una proliferacin clonal incontrolada de clulas progenitoras linfoides inmaduras bloqueada en un punto de su desarrollo, inhibe clulas normales. el del maduracin que reemplaza resto de e y las crecimiento
caractersticas
tamao
aspecto de la clula leucmica; se clasifica como L1, L2 y L3. Variedad L1. Los linfoblastos son pequeos, con escaso citoplasma, nuclolos no visibles o de difcil visualizacin, aspecto monomorfo de la mdula sea. Entre el 70 y 85 % de los pacientes peditricos cursan con LAL L1. Variedad L2, est constituida por blstos grandes, con abundante citoplasma, nuclolos visibles, hay
hematopoyeticas
Clasificacin. En las leucemias linfoblsticas
una doble poblacin celular en mdula sea, pudiendo encontrar linfoblastos pequeos del tipo L1,
agudas es necesario una exacta clasificacin; esto debido porque
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variante adulto. Variedad
mas
frecuente
en
el
partir
de
antgenos
celulares
relacionados con la diferenciacin celular (CD), a proporcionado los L3, idntica es a reactivos leucemias. En la dcada de los aos 80 las leucemias linfoblsticas agudas se clasificaban en B, T, Comn y Nula, el desarrollo de reactivos de mayor especificidad ha permitido describir subgrupos de LLA, esta clasificacin inmunolgica actual a diferencia de la clasificacin morfolgica FAB, es usada como factor pronstico y en conjunto con otras caractersticas clnicas para decisin teraputica. Los antgenos de diferenciacin celular (CD), asociados con el linaje celular, expresados en los blstos linfoides de la LLA de la infancia, caracterizan de la LLA el de inmunofenotipo especficos para la
citomorfolgicamente
clasificacin inmunolgicas de las
las clulas del linfoma de Burkitt, es una variante de LLA de clulas B, con translocacin t (8;14), y necesita un enfoque teraputico especial. En la Tabla 4, anexo, se describen los 11 tipos de LA que en la actualidad cooperativo morfologa. reconoce el grupo Franco-Americano-
Britnico (FAB) de acuerdo a su
CLASIFICACION INMUNOLOGICA DE LA LLA. Existen diferentes de en la cul subtipos LLA, la inmunolgicos heterognea
convirtindola en una enfermedad transformacin y expresin clonal puede ocurrir a diferentes etapas de la diferenciacin linfoide. El desarrollo y de anticuerpos a
linaje T (CD7+, CD3+), de linaje B (CD19+, CD22+, CD79+), las LLA de linaje B son el 85% de las leucemias de la infancia.
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monoclonales
policlonales
Las LLA de linaje T constituye el 15 20% de las leucemias no hay agudas de la infancia, en este grupo prcticamente subclasificaciones, mientras que las de linaje B son un grupo heterogneo formado por varios subgrupos con caractersticas clnicas y pronstico diferente. La distribucin de los subgrupos de inmunofenotipos de la LLA son influenciados por la edad, estatus socioeconmico, y posiblemente factores hereditarios, en la infancia son preponderantes los factores hereditarios. Inmunofenotipos de LLA. De la serie B: Pre B temprana (pre pre B), Pre B, Pre B transicional Pre B tarda y B. De la serie T: LLA T. El estadio Pre pre B pre B temprana, los blstos leucmicos se asemejan al precursor B
normal
pero
con
prdida
de
inmunoglobulinas,
expresan
cluster de superficie, CD19, CD72, CD79, HLA DR, todas presentan CD22 en los citoplasmtico, blastos que el 90% tienen TDT y CD10, CD20 aparece producen cadenas pesadas, el 83% expresa CD34. La LLA Pre B, el 25 % de las LLA son de esta estirpe fenotpica, expresan CD19, CD22, CD72, CD79 y HLA DR, ms del 95% expresan CD10 y TDT, el 61% expresa CD34, slo el 40% tiene CD20 de superficie, comparada con la pre pre B, esta variante tiene tendencia a presentar un conteo celular ms alto, mayor concentracin lctico y de srica de cido las hemoglobina,
translocaciones cromosmicas son mayores, este inmunofenotipo es de peor pronstico que el Pre Pre B, sobre todo si se detecta t(1;9). La LLA transicional Pre B tarda; se cree que sea un estadio de transicin del Pre B al B, el blsto
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de la Pre B tarda tiene una morfologa L1 L2 y t(8;14), t(8;22) t(2;8). Presenta CD10 y TDT. Esta variante se presenta en el 1% de LLA de la infancia, la LDH y el conteo de leucocitos es bajo, tiene una excelente respuesta al tratamiento. La LLA B, consiste en dos tipos clnicos y fenotpicos distintos, la ms comn se caracteriza por blastos FAB L3, masa tumoral extramedular principalmente en cuello y abdomen, translocacin t(8;14), t(8;22) t(2;8) y blastos que carecen de grnulos PAS positivos, de TDT y CD34. Muchos nios con LLA B, son considerados como una fase leucmica de un lnfoma tipo Burkitt. Una LLA B sin y masa sin extramedular,
B, esta segunda variante de LLA B es de mejor pronstico. LLA T. Todos los blstos de la LLA T, expresan Antgeno de superficie CD7 y citoplasmticos CD3, CD2, CD5, CD6, CD45 y TDT. Entre el 40 y 45% de los blstos T pueden expresa CD10 y CD21. El sexo masculino, la avanzada edad, altas cifras de leucocitos y la invasin del sistema nervioso central, masa mediastinal, linfadenopatias y esplenomegalia son caractersticas de LLA T. La LLA T es de mal pronstico y mala respuesta al tratamiento, la morfologa FAB L2 es la ms comn. Clasificacin Citogentica de la LLA. La clasificacin citogentica de la LLA permite subclasificar la entidad segn su respuesta clnica y pronstico.
translocaciones t(8;14), t(8;22) t(2;8) y con rearreglo c-Myc, con blstos FAB L1-2, con grnulos citoplasmticos PAS positivo, con expresin frecuente de TDT y CD34 es la otra variante de la LLA
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En
la
infancia
el
nmero
de
Manifestaciones clnicas.
cromosomas ploidia y la presencia ausencia de las translocaciones cromosmicas se usa para asignar los pacientes a grupos de riesgo, para determinar la intensidad de tratamiento, digamos una especie de estadiamiento citogentico para la enfermedad. Slo una anormalidad El cuadro clnico es consecuencia de la falta de produccin de clulas hemticas normales, al ser sustituida la poblacin medular por clulas leucmicas y por la propagacin tanto tales como de pueden malestar las clulas existir inespecficas general, y anorexia leucmicas a otros rganos. Por lo cromosmica la hiperploidia con ms de 50 cromosomas se asocia con buena respuesta clnica. Las alteraciones cromosomicas de mal haploide pronstico de incluyen las Adems, pueden estar presentes palidez de tegumentos, petequias, prpura, la de sangrado, sea fiebre con e la infeccin que significa la falla de mdula consecuente falta de produccin elementos al sistema eritroides, nervioso plaquetarios y granulocticos. La infiltracin central puede condicionar en el paciente manifestaciones clnicas de hipertensin endocraneana
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manifestaciones astenia, adinamia,
prdida de peso que se traducen en la afeccin sistmica de este padecimiento sobre el husped.
hipoploidia cerca del nmero cromosomas, translocaciones t(1;19)
(q23;p13), t(4;11) (q21;q23) y t(9;22) (q34;q11), el resto de las translocaciones que ocurren no marcan diferencia con los casos sin al translocaciones tratamiento, en lo que se respecta a pronstico y respuesta cuando emplean esquemas agresivos de quimioterapia.
caracterizada por nusea, vmito en proyectil, fotofobia, cefalea y a la exploracin fsica papiledema con o sin hemorragia, alteracin de los cruces arteriovenosos y rigidez de nuca, con el signo de Brudzinski y Kernig puede positivos; infiltrar ocasionalmente
pacientes sospechar la posibilidad de una leucemia aguda. En el anlisis las para de esta lneas prueba es importante conocer el estado de tres relevantes, el posible eritrocitos, leucocitos y plaquetas, sospechar diagnstico de una leucemia. En la tabla apreciar alteraciones hemtica. 6, anexo. se puede la en De frecuencia la ah se de puede biometra
nervios de los pares craneales. Los testculos son infiltrados en el 1 % de los pacientes. En la tabla 5, anexo. se presentan las manifestaciones clnicas de la LLA segn su frecuencia.
concluir por un lado que una cuenta dentro de lmites normales de leucocitos de no descarta la posibilidad una leucemia
aguda. Por otro lado la presencia
Diagnstico
Como en todas las patologas la historia punto clnica de es el principal para un partida
de un blastos en una biometra hemtica lo contrario. Otros estudios de laboratorio que permiten sugerir la posibilidad de una leucemia aguda lctica que lo se constituyen la elevacin de la debe sugerir una leucemia aguda hasta no probarse
adecuado diagnstico; orientada a la bsqueda de signos y sntomas expresados en la tabla 5, anexo. Pruebas de laboratorio. La biometra hemtica constituye la prueba de laboratorio que permite en la mayora de los
deshidrogenasa
traduce en la rpida proliferacin celular de los linfoblastos y la elevacin del cido rico que
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significa acelerada. Como ltima sern
la
destruccin
celular
efectuarse en el nio por abajo del ao de edad en el tercio proximal de la cara anterointerna
consecuencia prueba estos a candidatos
de
esta
de la tibia y por arriba de esta edad en las crestas que este ya en parte el iliacas ltimo que se anterosuperior o posterosuperior. Consideramos sitio ms es preferible
pacientes desarrollar
alteraciones de la pruebas renales (elevacin de la creatinina srica y una baja con depuracin la de creatinina) consecuente
permite inmovilizar al paciente fcilmente por En decbito de un con la las tal abdominal ayudante. obesidad correcto del
insuficiencia renal. En trminos generales slo una quinta parte de los pacientes con leucemia aguda tendrn alteraciones de las pruebas heptico. Al correlacionar los hallazgos de funcionamiento
paciente existe de de
extrema en
dificultad de efectuar un estudio cualquiera adiposo, crestas iliacas debido al exceso panculo manera que se puede efectuar en los procesos espinosos vertebrales a la altura de las vrtebras lumbares de L1 a L3 preferentemente en posicin sentada. Por abajo de los 12 aos no debe efectuar se el estudio en el esternn debido al riesgo de perforacin del mismo con la consecuente complicacin grave
clnicos, de biometra hemtica y resto de pruebas de laboratorio anteriormente mencionadas, estudio de mdula sea el por clnico est obligado a efectuar un aspiracin. Esta prueba es la
nica que brinda el diagnstico definitivo. ver tabla 7 anexo, En el contexto el general de la de
de perforacin del pericardio y/o produccin de neumomediastino.
pediatra
procedimiento
mdula sea por aspiracin debe

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Rutinariamente en la toma de mdula sea se incluyen frotis para tincin y se de debe Wright, aspirar en PAS, peroxidasa Adems segundo otras tinciones. un para jeringa
en los nios con leucemia aguda linfoblstica. Es indispensable efectuar estudios de citogentica en mdula sea para determinar sobre todo las translocaciones. Dentro de stas las ms importantes sobre todo desde el B y punto (19) de como que vista de tratamiento lo constituyen las de estirpe t(8;14) t(8;22), O se bien han t(2;8).
especimen
heparinizada
inmunofenotipos y citogentica. La caracterstica citomorfolgica de los blastos es indispensable conocerla para tratar de determinar el tipo de leucemia de acuerdo al criterio de FAB ver tabla 8 anexo. En LLA, es de un y indispensable la
translocaciones
documentado en leucemias pre B como la t (1;19) y t (9;22) y las de la estirpe T (19) como t (11;14), t (10;14), t (7;14), t (8;14), t (7;9) o la t (1;7). Adems de estas alteraciones se puede observar un aumento o disminucin en el nmero total de cromosomas (hiper o hipodiploidia) sin que este ltimo nmero tenga efecto verdadero y constante sobre el pronstico. La translocacin t (12;21) al parecer
identificacin del linaje celular a travs ofrecer correcto anticuerpos diagnstico un ms racional ms y para monoclonales lo que nos permitir pronstico
tratamiento
este tipo de enfermedades (Chen YH, 2004) ver tabla 9 anexo. En (cido aos recientes la
ofrece buen pronstico en las leucemias de estirpe B temprana.
determinacin del ndice de ADN desoxirribonucleico) constituye una prueba pronstica
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Estudios de Gabinete Al momento del diagnstico el clnico est obligado a efectuar una radiografa para o de trax en la de la del
como lesiones lticas de tamao muy pequeo. Dado que las leucemias son un grupo heterogneo pero comn con de de la ser padecimientos caracterstica como
proyecciones antero posterior y lateral presencia crecimiento regin determinar ausencia de y superior
ganglionar
sistmicos los estudios regionales ultrasonido abdominal, urografa excretora y otros, no aportarn datos de importancia para el padecimiento y por lo tanto, deber valorarse su indicacin y/o utilidad en cada caso en particular. Diagnstico diferencial Como se ilustra en la tabla 10 anexo. El diagnostico diferencial es sumamente amplio; por un lado existen dado padecimientos semejar debe una benignos los cuales pueden en un momento leucemia aguda. En este grupo de enfermedades hacerse nfasis que la fiebre reumtica al afectar las grandes articulaciones, producir fiebre y malestar general puede aguda semejar una leucemia De hecho
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anterior
mediastino. Esta situacin sobre todo se observa en las LAL de estirpe T. Adems, es importante efectuar metastsica documentar largos, placas lesiones las de lticas una con serie el fin de sea de las ser de
cualquiera cuales
lesiones observadas en huesos pueden detencin por lo
crecimiento en los huesos largos, general diseminadas, lesiones sobre levantamientos las grandes
peristicos y en forma ocasional articulaciones caracterizadas por sinovitis. En la radiografa simple de crneo se puede observar, sobre todo en el paciente por abajo de los 18 meses de edad, separacin de la las suturas as principalmente coronal,
linfoblstica.
25% de los pacientes con LAL presentan diagnstico articular. autoinmunes reumatoidea, dolor articular de al Otros momento y la del fiebre como ataque artritis
plaquetas normales o
(megacariocitos) aumentados sin
clulas leucmicas. La prpura de anafilactoide se los de
padecimientos condicionan pequeas Henoch-Schnlein dentro cataloga
tambin fiebre, malestar general, articulaciones que en un momento inicial es difcil de distinguirla de una LLA. Lo importante en estos pa decimientos es que no a la exploracin adenopatas esplenomegalia. La prpura del trombocitopnica antecedente un cuadro de de y ni idioptica es un padecimiento que adems procesos petequias no existen no se La precursores generalmente virales, fsica existen
padecimientos petequias en miembros Este una puede y
autoinmunes y se caracteriza por presentar primordialmente plaquetas padecimiento vasculitis afectar el que
inferiores pero con una cuenta de normales. presenta adems rin, intestino
generalizadas,
hepatomegalia y mucho menos
pulmn. La mdula sea presenta precursores normales. Dentro situacin hacerse del debe a contexto malignos travs de de la una padecimientos plaquetarios
desencadena
necesariamente
generalizadas adenopatas la muestra
equimosis. A la exploracin fsica visceromegalia, hemtica plaquetas disminuida. mostrar biometra al
correlacin clnico-patolgica. En en este ltimo es grupo difcil ya de su que
padecimientos el neuroblastoma ocasiones diagnstico puede con diferencial y/o
teraciones y slo la cuenta de encuentra mdula de sea las
clnicamente
presentarse petequias,
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equimosis
equimosis
periorbitarias,
gran
se ilustra la serie de factores que de esta manera base importante diversos inciden grupos sobre el pronstico. Partiendo de cooperativos han clasificado a las LLA en factores de riesgo, de tal manera que el pronstico y el tratamiento de estos nios pueda ofrecerse de una manera coherente y con solidez. Los dos factores ms slidos de
compromiso del trombocitopenia
estado general (por invasin
as como anemia, leucopenia y/o medular), y an al efectuar un estudio de mdula sea poder producir una infiltracin difusa de clulas neoplsicas en la mdula sea que en un momento dado sea difcil diferenciarlas de los linfoblastos. Factores pronsticos . Se agrupan en las siguientes
riesgo para clasificar a los nios con LLA son cuenta de leucocitos y edad. Se define como riesgo habitual cuando al la cuenta de del
categoras: Indicadores laboratorio diagnostico. Respuesta tratamiento. inicial al clnicos al y de del
leucocitos
momento
momento
diagnstico est por abajo de 50 000/mm3 y con edad por arriba de un ao y por abajo de diez aos.
Existen pronsticos
muchos en que
factores LLA; los ms la
Desde
el
punto
de
vista
puramente pronstico se acepta que la LLA de riesgo habitual tiene una posibilidad de curacin de aproximadamente 75 a 80%. En aquellos nios con LLA de alto riesgo con leucocitosis (por arriba
indiscutiblemente importantes lo
constituyen
edad y la cuenta de leucocitos en sangre perifrica al momento del diagnstico. En la tabla 11anexo,
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de 50 000/mm3), por abajo de un ao o arriba de diez aos de edad, o con inmunofenotipo de clulas T, la posibilidad de curarse es del 55 a 70%. El cromosoma est y Filadelfia. presente confiere un
No
existe
un
sistema para
de la
clasificacin leucemia
especfico linfoblstica
aguda
infantil. El tratamiento depender de la edad, los resultados de laboratorio, recibido y si el nio contra ha la tratamiento
t(9;22) LLA
aproximadamente en el 4% de los peditricos pronstico desfavorable, sobre
leucemia con anterioridad o no. LLA sin tratamiento Leucemia infantil recibido linfoblstica sin aguda (LLA) tratamiento excepto
todo cuando se relaciona ya sea con un conteo alto de GB o una respuesta inicial lenta al comenzar la terapia y algunos estudios reportan recadas hasta del 100 %. (Laatiri MA, 2001) Sexo. Las nias tienen mayores probabilidades de curarse que los nios; esto se debe en parte a los episodios de recadas testiculares y adems los nios tienen mayor riesgo de recadas en la medula sea debido a factores que no se comprenden en su totalidad.
significa que el paciente no ha tratamiento, para reducir los sntomas. Hay demasiados glbulos blancos en la sangre y mdula sea, y pueden haber otros signos y sntomas de leucemia. LLA en remisin Se ha administrado tratamiento y el nmero de glbulos blancos y otros glbulos y clulas de la mdula sea es normal. No hay signos o sntomas de leucemia. LLA Recurrente/refractaria Enfermedad que la (recurrido) recurrente ha de despus significa vuelto haber
- 21
Etapas infantil.
de
la
leucemia aguda
linfoblstica
leucemia
estado en remisin. Enfermedad refractaria significa que la leucemia nunca estuvo en etapa de remisin despus de haber sido tratada. .
3. Bases generales del manejo con quimioterapia; 4. Tratamiento Tratamiento terminal Medidas generales. de de santuarios; la etapa Manejo de complicaciones, y
Los nios con leucemia linfoctica aguda se clasifican en dos grupos de riesgo: Alto riesgo. Bajo riesgo. La parte ms importante de las pruebas de laboratorio para las leucemias se centra en determinar el tipo de leucemia y los factores pronsticos
Se debe partir de la base que ms de es la mitad de estos el ser y nios mdico bien el lograrn su curacin; por lo tanto, importante para debe pediatra tener en mente que la alimentacin debe ser balanceada, la actividad escolar esencial y el su evitar ausentismo durante abandono sta alguna
tratamiento. que de
constituye una verdadera terapia ocupacional manera relajar el ambiente de
Tratamiento
Conceptos tratamiento ste deber de abarcar los siguientes puntos: 1. Medidas generales; 2. Medidas de sostn y sintomticas; generales sobre
tensin en la relacin con el resto de la familia y en el mbito del hogar. Las actividades fsicas debern estar condicionadas por el estado de bienestar del nio y se le permitir desarrollarlas de acuerdo a su voluntad. Claro est, que cuando se encuentre con efectos txicos a la quimioterapia,
- 22
con procesos infecciosos o bien con cuadros de aplasia medular lo conveniente ser el reposo en el hogar. Las relaciones amistosas con sus compaeros de escuela, hospital y/o con sulta externa deben tenga el fomentarse. que el conocimiento de Es paciente su indispensable
terminado
el
tratamiento
de
quimioterapia. Medidas de sostn y
sintomticas En el manejo integral de estos nios es indispensable de soluciones transfusiones las para de medidas de sostn incluyendo la utilizacin hidratacin, de
enfermedad, de su tratamiento y efectos colaterales as como de toda la informacin referente a su padecimiento solicite. De que esta el paciente los manera
productos sanguneos, utilizacin antiemticos, antibiticos, de factores estimulantes
granulocitos, etc., para tratar de disminuir al mximo la morbilidad que pueden presentar. Se evitar en la medida de lo posible las hospitalizaciones frecuentes y slo
periodos de angustia, rebelda o manifestaciones psicosomticas se vern minimizados. Los pacientes no con leucemias ser con la todo producir
se internar para complicaciones o bien tratamiento (infusiones) de un de que quimioterapia requieran prolongado. Cualquiera vmito, que etc., tratante sean debern con las ser
agudas
debern sobre de
inmunizados por el
vacunas de virus vivos atenuados, riesgo enfermedad viral en los periodos en que el paciente se encuentre con inmunosupresin. En trminos despus generales de las haber
periodo
manifestaciones de dolor, nusea, manejadas diligentemente por el mdico productos farmacolgicos ticos.
- 23
inmunizaciones se reiniciarn seis meses
Bases generales del manejo con quimioterapia Existen literatura, una los infinidad cuales de protocolos de quimioterapia en la ofrecen diferentes opciones siguiendo los factores de riesgo. En trminos generales todos los esquemas de quimioterapia incluyen: Un periodo de induccin a la remisin de aproximadamente cuatro a seis semanas de duracin. Un periodo de consolidacin de 4 a 12 semanas de duracin y Un periodo de
remisin en LLA el 90 a 95% de los pacientes se encontrarn con una exploracin fsica normal as como una biometra hemtica y cuenta de plaquetas dentro de la normalidad, paciente est sin que estas de tal observaciones signifiquen que el curado, manera que el continuar con el tratamiento es indispensable. Tratamiento de santuarios Se consideran santuarios aquellos sitios anatmicos y/o fisiolgicos en los cuales rutinariamente la quimioterapia alcanza eficaces no penetra lograr las y/o una clulas niveles para de terapeticos
erradicacin
mantenimiento que durar hasta completar entre 24 a 36 meses de duracin. Existen excepciones para ciertas leucemias incluyendo la de clulas B en las cuales el tratamiento se ha acortado a seis meses. Es indispensable saber que al final del periodo de induccin de la
leucmicas. Dentro de estos sitios se incluyen el sistema nervioso central y los testculos. Por lo tanto, se considera que en el manejo paciente antileucmico con esta todo enfermedad
debe tener profilaxis al sistema nervioso central con quimioterapia intratecal. Sin embargo, cuando existe evidencia de blastos en el lquido cefalorraqudeo al
- 24
diagnstico o posterior se debe considerar quimioterapia adems el de uso la de
Tratamiento terminal
de
la
etapa
Ante todo se debe respetar la integridad y dignidad del paciente en esta fase. Es muy pobre el concepto estos caso de tratar ej. de utilizar
radioterapia a crneo. Cuando exista crecimiento de un testculo se debe pensar en la posibilidad contrario, testculo pequeo. paciente ambos esterilidad tratamiento quimioterapia. Manejo de complicaciones stas pueden ser de causa renal, etc. En se estos deber particular infecciosa, metablica, gastrointestinal, casos en hematolgica, tratamiento consecuente de infiltracin si el el a a la de de leucmica hasta no probarse lo principalmente contralateral En debe de estos es casos ms
medidas heroicas de sostn en casos, de alimentacin un la paro intubacin parenteral. As tambin evitar en cardiorrespiratorio
traqueal y el uso de ventiladoresrespiradores. El pediatra deber abordar esta problemtica siguiendo el concepto del "buen vivir-buen morir". Por lo tanto, ser necesario la utilizacin potentes, tranquilizantes y en de analgsicos sedantes, general
someterse radioterapia con de produccin sistmico
testculos adems
reiniciar
cualquier medida que evite el sufrimiento de estos nios. Es indispensable padres manera del que la comunicacin de tal un amplia, sincera, abierta con los paciente, se forme
abordar el problema de acuerdo al tipo de complicacin.
ambiente con un umbral de estrs lo ms bajo posible. El respetar las creencias religiosas y el
- 25
auxiliarse con un psiclogo y/o tanatlogo conveniente. en esta etapa es
psicolgico estos secundarios,
otros. es
Debido
posibles
efectos importante
continuar el seguimiento por largo tiempo y con asesora mdica a Seguimiento Los pacientes que entran en largo plazo. Es importante de un los seguimiento nios con genticas desarrollar la
remisin mdico. posterior seguir salud
continan Una a con del vez ella,
siendo la
cuidadoso
examinados regularmente por el inducida es remisin y completada la terapia necesario cuidadosa hacer clulas una
anormalidades su riesgo de
conocidas que pueden aumentar leucemia, de los que han sido tratados por otro tipo de cncer con quimioterapia, y y los o que con han quimioterapia combinadas, estn radioterapia
evaluacin peridica del estado de paciente, de las recuentos
sanguneas y, si es necesario, trasplantes de mdula. Con el transcurso espaciadas del tiempo, las evaluaciones pueden hacerse ms pero debern continuar indefinidamente. Si bien la terapia actual para la leucemia linfoctica aguda puede curar a la mayora de los nios, la terapia consecuencias incluyendo crecimiento, puede a el largo efectos tener plazo, el sobre
recibido trasplantes de rganos y tomando medicamentos del sistema supresores inmunolgico.
Costo - efectividad
En pacientes peditricos con LLA en remisin completa, se realizo un estudio de casos y controles para comparar resultados clnicos
desarrollo
- 26
de
costos
entre
dos
y las compilaciones medicas no fueron peores que los tratados con trasplante de medula sea; las conclusiones de los costos en trminos generales fue que el costo del tratamiento con clulas progenitoras de sangre perifrica fue mejor que el tratamiento con trasplante de medula sea. (Madero L, 2000) El uso del factor estimulante de granulocitos nios que con para han reducir la severidad de la neutropenia en recibido de tratamiento trasplante
tratamientos: 1. trasplante sangre consecutivos. de medula sea 2. perifrica Las (10 variables
Uso de clulas progenitoras de microgaramos/kg da por 4 das clnicas de resultados resultado fueron el nmero de muertes, periodo libre de enfermedad a los 100 das, 1 y 2 aos y otros resultados mdicos adversos pro el tratamiento; las variables de resultado de los costos fueron lo relacionado con el costo de los antibiticos, las transfusiones de hemoderivados, y rayos la x, y alimentacin tiempo otros. de Las parenteral, estudios de laboratorio hospitalizacin
medula sea con el propsito de reducir el riego de infecciones intrahospitalarias. estudios eficacia en que del uso los Hay del varios la factor de demuestran
conclusiones clnicas del estudio fueron que el tratamiento con clulas progenitoras de de sangre de perifrica es tan seguro como el tratamiento trasplante medula sea y que los pacientes que fueron tratados con clulas progenitoras de sangre perifrica se recuperaron ms rpidamente
estimulante de los granulocitos restaurar niveles neutrofilos en pacientes adultos. Con este propsito se realizo un ensayo no aleatorizado con controles histricos para evaluar la eficacia del uso del factor de estimulacin de granulocitos, en pacientes peditricos que haban
- 27
recibido
trasplante
de
medula
1. Arico
M,
Valsecchi
MG,
sea, un grupo recibi el factor estimulante de granulocitos y el grupo control recibi los cuidados de rutina excluyendo el factor estimulante de granulocitos. Las variables de resultado fueron la tasa de y recuperacin la ausencia intrahospitalarias que Los no de de y neutrofilos infecciones clnicas dos
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ANEXOS
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Figura 1. Lneas de divisin de la Clula Madre en la Medula sea. Clula Madre
Lnea Mieloide
Lnea Linfoide
Glbulos Rojos
Glbulos blancos
plaquetas
Linfocitos T
Linfocitos B
http://www.cancerbacup.org.uk/info/child-all.htm
- 39
Tabla 1. Principales causas de egresos hospitalarios, 2001 Estados Unidos Mexicanos Sistema Nacional de Salud
Nm. de orden Causas Total 1 2 3 Causas obsttricas directas (excepto aborto) Parto nico espontneo Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas - Fracturas Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal - Dificultad respiratoria del recin nacido y otros trastornos respiratorios originados en el perodo perinatal - Crecimiento fetal lento, desnutricin fetal y trastornos relacionados con la gestacin corta y el bajo peso al nacer 5 Enfermedades del corazn - Enfermedades isqumicas del corazn 6 Tumores malignos - Leucemias - Tumor maligno de la mama - Tumor maligno del cuello del tero 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Aborto Diabetes mellitus Colelitiasis y colecistitis Insuficiencia renal Hernia de la cavidad abdominal Enfermedades del apndice Enfermedades infecciosas intestinales Influenza y Neumona Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Infecciones respiratorias agudas Leiomioma uterino Bronquitis crnica y la no especificada, enfisema y asma Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades del hgado Paro cardaco Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio no clasificados en otra parte Criterio de Agrupacin 000 160 161 166 166A 163 163I Egresos 4,127,060 739,297 514,994 306,703 138,006 183,644 40,670 Tasa 4,086.3 732.0 509.9 303.7 136.6 181.8 40.3 % 100.0 17.9 12.5 7.4 3.3 4.5 1.0
163C
29,512
29.2
0.7
097 097C 049 0494 049M 049O 159 061 126 139 120 119 001 105 165
129,326 49,381 127,687 13,558 12,886 12,367 126,461 118,786 110,766 101,743 84,183 81,110 76,019 65,963 59,133
128.0 48.9 126.4 13.4 12.8 12.2 125.2 117.6 109.7 100.7 83.4 80.3 75.3 65.3 58.5
3.1 1.2 3.1 0.3 0.3 0.3 3.1 2.9 2.7 2.5 2.0 2.0 1.8 1.6 1.4
16 17 18 19 20
104 053 110 098 125 997 998
54,820 50,827 38,120 37,220 35,296 0 60,630
54.3 50.3 37.7 36.9 34.9 0.0 60.0
1.3 1.2 0.9 0.9 0.9 0.0 1.5
Las causas que aparecen indentadas corresponden a desgloses de las 10 primeras causas y no se acumulan en el total del porcentaje Tasa por 100,000 habitantes
- 40
Tabla 2 Principales causas de mortalidad en edad preescolar (de 1 a 4 aos), 2001. Estados Unidos Mexicanos
Orden Clave CIE 10a. Rev. A00-Y98 1 2 A00-A09 J10-J18, J20-J22
2
Descripcin Total Enfermedades infecciosas intestinales Infecciones respiratorias agudas bajas Accidentes de trfico de vehculo de motor Malformaciones congnitas del corazn Ahogamiento y sumersin accidentales Desnutricin calrico protica Leucemia Agresiones (homicidios) Epilepsia Anemia Asma Cadas accidentales Exposicin al fuego, humo y llamas Nefritis y nefrosis Sndrome de Down Envenenamiento accidental Espina bfida Infecciones respiratorias agudas altas Meningitis Demencia y otros trastornos degenerativos y hereditarios del Sist. Nervioso Central Causas mal definidas Las dems
Defunciones 6,606 640 575
Tasa 1/ 76.57 7.42 6.67
% 100.0 9.7 8.7
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
436 398 372 312 232 120 101 87 80 79 73 71 64 58 50 37
5.05 4.61 4.31 3.62 2.69 1.39 1.17 1.01 0.93 0.92 0.85 0.82 0.74 0.67 0.58 0.43
6.6 6.0 5.6 4.7 3.5 1.8 1.5 1.3 1.2 1.2 1.1 1.1 1.0 0.9 0.8 0.6
Q20-Q24 W65-W74 E40-E46 C91-C95 X85-Y09, Y87.1 G40-G41 D50-D64 J45-J46 W00-W19 X00-X09 N00-N19 Q90 X40-X49 Q05, Q07.0 J00-J06
19 20
A39, G00, G03 F01, F03, G30-G31.1, G31.8-G31.9, G91
32 29
0.37 0.34
0.5 0.4
R00-R99
133 2,627
1.54 30.45
2.0 39.8
/ Tasa por 100,000 habitantes
Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero 2 / V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1, V82.1, V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0 Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretara de Salud.Direccin General de Informacin en Salud. CONAPO, 2002. Proyecciones de la Poblacin de Mxico, 2000 - 2050.
- 41
Tabla 3 Principales causas de mortalidad en edad escolar (de 5 a 14 aos), 2001. Estados Unidos Mexicanos
Orden Clave CIE 10a. Rev. A00-Y98 1 2 3 4 5 6 7
2
Descripcin Total Accidentes de trfico de vehculo de motor Leucemia Ahogamiento y sumersin accidentales Agresiones (homicidios) Nefritis y nefrosis Malformaciones congnitas del corazn Infecciones respiratorias agudas bajas Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) Enfermedades infecciosas intestinales Desnutricin calrico protica Cadas accidentales Epilepsia Anemia Linfomas y mieloma mltiple Envenenamiento accidental Enfermedad cerebrovascular Asma Apendicitis Exposicin al fuego, humo y llamas Diabetes mellitus Causas mal definidas Las dems
Defunciones 7,088 1,028 588 349 296 201 192 180
Tasa 1/ 31.31 4.54 2.60 1.54 1.31 0.89 0.85 0.80
% 100.0 14.5 8.3 4.9 4.2 2.8 2.7 2.5
C91-C95 W65-W74 X85-Y09, Y87.1 N00-N19 Q20-Q24 J10-J18, J20-J22
X60-X84, Y87.0
140
0.62
2.0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A00-A09 E40-E46 W00-W19 G40-G41 D50-D64 C81-C90 X40-X49 I60-I69 J45-J46 K35-K37 X00-X09 E10-E14 R00-R99
124 122 107 104 102 91 68 61 44 42 42 41 116 3,050
0.55 0.54 0.47 0.46 0.45 0.40 0.30 0.27 0.19 0.19 0.19 0.18 0.51 13.47
1.8 1.7 1.5 1.5 1.4 1.3 1.0 0.9 0.6 0.6 0.6 0.6 1.6 43.0
/ Tasa por 100,000 habitantes
Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero 2 / V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1, V82.1, V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0 Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretara de Salud.Direccin General de Informacin en Salud. CONAPO, 2002. Proyecciones de la Poblacin de Mxico, 2000 - 2050.
- 42
Tabla 4. Clasificacin Franco Americana de las Leucemias Agudas. Clasificacin morfolgica de las leucemias agudas (FAB) Leucemia Linfoblstica aguda. L1 : Linfoblstica tpica Descripcin. Linfoblasto con ncleo redondo y uniforme y citoplasma escaso. Mayor variabilidad de los linfoblasto: el ncleo puede ser irregular con ms citoplasma que L1. Linfoblastos con cromatina nuclear ms fina y citoplasma de color azul intenso con vacuolizacin citoplasmtica.
L2 : Linfoblstica atpica
L3 : Parecida al linfoma de Burkit Leucemia mieloblstica aguda. M0: Mieloblastica diferenciada minimamente M1 Mieloblastica inmadura.
Mieloblastica citoplasmtica.
indiferenciada:
sin
granulacin
M2: Mieloblastica con maduracin
Mieloblastica diferenciada: algunas o muchas clulas pueden tener granulacin dispersa. Promielocitica: promielocitica. granulacin tpica de morfologa
M3: Promielocitica.
M4: Mielomonoblastica
Mielomonoblastica: monocitoide mixta.
morfologa
mieloblastica
M5: Monoblastica M6: Eritroleucemia M7: Megacarioblastica Fuente: Rivera Luna 2002
Monoblastica: morfologa monoblstica pura. Eritroleucemia: morfologa eritroblastica. Megacarioblastica: clulas con bordes irregulares que pueden mostrar prominencias.
- 43
Tabla 5. Manifestaciones Clnicas ms comunes en la leucemia linfoblstica aguda. Frecuencia % Caracterstica Hepatomegalia Esplenomegalia Linfadenopatias Fiebre Palidez 52 Hemorragia 33 Anorexia 30 Adinamia 25 Dolor seo 20 Dolor articular. 19 Dolor abdominal. 13 Perdida de peso Fuente: Rivera Luna 2002 79 69 62 62 55
- 44
Tabla 6. Alteraciones de la biometra hemtica en la LLA. Parmetro Leucocitos ( mm3 ) < 10 000 10 000 49 000 50 000 Hemoglobina ( g/dl ) < 7.0 7.0 11.0 > 11.0 Plaquetas ( mm3 ) < 20 000 20 000 99 000 > 100 000 Fuente: Rivera Luna 2002 28 47 25 43 45 12 53 30 17 Frecuencia %
- 45
Tabla 7. Pruebas de laboratorio para la evaluacin inicial de LLA. Examen general de orina. Biometra hemtica completa. Urea. Creatinina. cido rico. Transaminasa oxalactica. Transaminasa Pirvica. Deshidrogenasa lctica. Bilirrubina total. Bilirrubina Directa. Bilirrubina Indirecta. Fosfatasa alcalina. Calcio. Fsforo. Sodio. Potasio Amilasa y lipasa. Lquido cefalorraqudeo para citologa, protenas y glucosa. Estudio de mdula sea por aspiracin.
Fuente: Rivera Luna 2002
- 46
Tabla 8.
Caractersticas cito morfolgicas del linfoblasto segn criterios del grupo Franco Americano (FAB) para la LLA.
Caracterstica citolgica del linfoblasto Tamao. Cromatina Nucleolo Citoplasma Tipo L1 Tipo L2 Tipo L3
Pequeo Homognea Regulas 1 a 2 Escaso
Grande Heterognea Grande 1 a 3 Moderado
Grande Homognea Prominente 1 a ms Moderado - abundante
Basofilia. Vacuolas. Fuente.
Discreta Ausentes - escasas
Variable Ausentes - escasas
Profunda Prominentes.
- 47
Tabla 9.
Clasificacin de la LLA segn inmunofenotipos. Fenotipo Pre B temprana * Pre B transicional * Pre B * Nula B T Frecuencia % 60.4 Se ignora 18.0 7.0 0.6 14.0
* Se describen las 3 variedades como comn Fuente:
- 48
Tabla 10. Diagnostico diferencial de la LLA.

Enfermedades NO neoplsicas. Artritis reumatoidea juvenil. Fiebre reumtica. Mononucleosis infecciosa. Hepatitis viral. Prpura trombocitopenica Idioptica. Anemia aplsica. Tos ferina. Linfocitosis aguda infecciosa. Enfermedad por araazo de gato. SIDA. Tuberculosis. Sndrome hipereosinofilico.
Enfermedades Neoplsicas. Linfomas. Retinoblastoma. Rabdomiosarcoma. Histiocitosis tipo I y III. Neuroblastoma. Fuente: Rivera Luna 2002
- 49
Tabla 11. Factores pronsticos de la LLA en orden de importancia. * 1. Edad. 2. Cuenta de leucocitos. 3. Masa mediastinal. 4. Medula sea da 14. 5. Inmunofenotipo. 6. Citogentica. 7. Morfologa FAB. 8. Visceromegalia. 9. Hemoglobina. 10. Cuenta de plaquetas. 11. ndice de ADN. 12. Antigeno mieloide. 13. Inmunoglobulinas. 14. Sexo. 15. Leucemia en el S.N.C. Fuente: Rivera Luna 2002
- 50
Acciones y recursos necesarios segn niveles de atencin
APNDICE.
ACCIONES
Leucemia Linfocitica Aguda en Nios (C62 )

PRIMER NIVEL DE ATENCION
RECURSOS
Prevencin primaria. Evitar radiaciones a la mam durante el embarazo. Evitar radiaciones en el producto durante el periodo neonatal. Vigilancia de crecimiento y desarrollo. Referencia.
Equipo multidisciplinario de promocin de la salud. Medico general.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

Prevencin primaria. Vigilancia de crecimiento y desarrollo, Pruebas de laboratorio. Biometra hematica completa. Rayos X. Histoqumica de liquido cefalo raqudeo. Referencia
Equipo multidisciplinario de atencin de salud

Mdicos especialistas. Laboratorio. Rayos X. Ultrasonido
....
TECER NIVEL DE ATENCION

Diagnostico. Tratamiento. Contrarreferencia. Personal de salud subespecializado. Laboratorio para pruebas especiales Tomografa. Sala de operaciones. Quimioterapia. Radioterapia.
- 51
- 52

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Leucemias Linfoblstica en Nios

Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud

Gua Clnico Teraputica

36.-Leucemas Linfoblstica en Nios

Julio- Dic- 2003

Leucemias Linfoblstica en Nios

-Costo y Efectividad -Referencias -Anexo

Leucemias Linfoblstica en Nios (C81-C96) Definicin.

Agudas, que constituyen el 80

que son las Leucemias Agudas

Leucemias Linfoblstica en Nios

6 meses antes de punto de vista de

linfoblastica aguda, y del 18.5 % muchos con diagnosticados

Leucemias Linfoblstica en Nios

proporcin de 2.9 a 1.9 en todas las edades ( Hoffbrand, 2001 )

Veracruz, con mayor

Chiapas, Guerrero y Morelos los (Rivera Luna R, 2002)

prcticamente sospecha que

en todas las entidades

asocian con un aumento de la cromosmica a predisposicin desarrollar

existen ciertas reas como son

Leucemias Linfoblstica en Nios

normalmente han sido observadas en nios diagnosticados en los

Leucemias Linfoblstica en Nios

Leucemias Linfoblstica en Nios

afectadas son la LLA, linfoma noHodgkinn ( Pedersen Bjergaard

leucemognesis algunos 1981 se

tratamiento (sobre todo

intensivo los de pacientes

agentes infecciosos. En identifico primer

suprimir su funcin inmunolgica trasplantes rganos) del tienen sistema

momento efectuados las LLA

mayora de los casos de LLA en nios consiguiente desconoce la prevencin, pero

para demostrar infantiles han

participacin de los retrovirus en infructuosos ( Harras A, 1996))

Leucemias Linfoblstica en Nios

mecanismo de leucmica alteraciones moleculares.

transformacin requiere genticas de y

peridicamente. Se observ una entre con hierro asociacin la o

concluyeron que sus resultados que la suplementacin de folato o riesgo

linfoblstica aguda en la infancia. Fisiopatologa. La LA resulta de que cambios producen celular. El

poblacin leucmica la poblacin la poblacin normal celular resulta hematopoyetica

alteraciones en los mecanismos comportamiento

desplazada y la concentracin de clulas normales disminuye. La

Leucemias Linfoblstica en Nios

Clasificacin. En las leucemias linfoblsticas

agudas es necesario una exacta clasificacin; esto debido porque

Leucemias Linfoblstica en Nios

variante adulto. Variedad

clasificacin inmunolgicas de las

Britnico (FAB) de acuerdo a su

Leucemias Linfoblstica en Nios

Leucemias Linfoblstica en Nios

Leucemias Linfoblstica en Nios

manifestaciones astenia, adinamia,

hipoploidia cerca del nmero cromosomas, translocaciones t(1;19)

Leucemias Linfoblstica en Nios

aguda. Por otro lado la presencia

Leucemias Linfoblstica en Nios

significa acelerada. Como ltima sern

consecuencia prueba estos a candidatos

de perforacin del pericardio y/o produccin de neumomediastino.

mdula sea por aspiracin debe

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