Captulo 2

Diarrea Aguda en la Infancia

INDICE
Definiciones y Consideraciones Epidemiolgicas Etiologas de Diarrea aguda Mecanismos de Diarrea Complicaciones de la Diarrea aguda Diagnstico y Exmenes de Laboratorio Diarrea y nutricin Medicamentos Tratamiento: Rehidratacin y Realimentacin Planes A, B y C Bibliografa

Definiciones y consideraciones epidemiolgicas

Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia, contenido lquido, y volumen de las heces. Un nio experimentar entre uno y tres episodios de diarrea aguda por ao, en los tres primeros aos de vida, cifra que asciende hasta diez por ao en comunidades de extrema pobreza. En los pases en desarrollo la letalidad por diarrea aguda infantil es elevada. En Chile las cifras de mortalidad por diarrea aguda han tenido una tendencia histrica al descenso, y las estadsticas actuales sealan que fallecen menos de 100 nios anuales en todo el territorio a causa de esta enfermedad. Sin embargo, en nuestro pas, la diarrea es un problema importante, por su impacto en la salud infantil general, por su relacin con la desnutricin, y por la alta demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. La diarrea aguda, entre nosotros, es una enfermedad tpicamente estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones en verano. La mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontneamente y duran de 3 a 7 das. Convencionalmente, se considera como diarrea prolongada a la que dura ms de 14 das. Una alta proporcin de nios que evolucionan hacia un curso prolongado presentan ya altas tasas fecales y deshidratacin iterativa a los 5-7 das de evolucin intrahospitalaria. Por ello, se ha propuesto el trmino de "diarrea en vas de prolongacin" para los casos que sobrepasan los 7 das, con prdidas fecales elevadas y deshidratacin rebelde. Este concepto, permite poner en marcha una toma de decisiones apropiada, sin esperar a que la enfermedad cumpla con la definicin convencional de "diarrea prolongada".

Etiologas de Diarrea Aguda

En Chile, el enteropatgeno ms frecuentemente aislado en nios hospitalizados por diarrea es el rotavirus. En la comunidad, por otra parte, se aisla con mayor frecuencia: Escherichia coli enteropatognica (ECEP), Shigella, Giardia lamblia, Campylobacter jejuni y rotavirus. En 30-40% de los casos no se aisla un patgeno fecal. En numerosas oportunidades se aisla ms de un patgeno en nios con diarrea. El significado de este hallazgo en ocasiones es incierto. Alrededor de un 5% de individuos asintomticos son portadores de enteroparsitos. Una proporcin ms bien baja de individuos asintomticos son tambin portadores de ciertos patgenos, incluyendo C. jejuni, Shigella y rotavirus, el cual se ha aislado de las deposiciones de un 4-5% de recin nacidos sanos. Actualmente, en nuestro pas es posible aislar un enteropatgeno en la mayora de los episodios de diarrea aguda en nios hospitalizados. En porcentajes que van entre 5 y 30% de los casos, los mtodos diagnsticos en uso no permiten identificar el patgeno fecal. En ocasiones, el rotavirus se superpone a un episodio previo de diarrea iniciado por otra causa, dando as origen a una diarrea de evolucin prolongada que consiste, realmente en 2 o ms episodios individuales sucesivos o superpuestos. En estos casos es comn que se interprete el cuadro, errneamente, como un solo episodio de larga duracin. Con cierta frecuencia se aislan determinados serotipos de ECEP, tanto en nios hospitalizados como en nios sanos de la comunidad. Con menos frecuencia que los agentes antes mencionados se ven Shigella sp., Salmonella, sp., Campylobacter jejuni y Cryptosporidium en nios hospitalizados. El clera ha sido una etiologa muy rara de diarrea aguda en Chile, hasta ahora, a pesar de su implantacin reciente en el pas. Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia en nios que no reciben lactancia materna, lo que recalca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva frente a enteropatgenos, especialmente en los primeros meses de vida, en que el lactante parece ser ms lbil a la ECEP y a otros patgenos. En el lactante alimentado al pecho materno, la infeccin por rotavirus puede producirse, pero generalmente es ms leve o no se expresa clnicamente. Dado el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de variados mtodos diagnsticos microbiolgicos, es impropio formular el diagnstico de "diarrea parenteral" o de "transgresin alimentaria" en pacientes peditricos, sin una investigacin apropiada de la flora enteropatognica del paciente.

Tabla 2.1: Etiologas de Diarrea Aguda Infantil en Chile

A. Agentes ms frecuentemente aislados: 1- Rotavirus * 2- Escherichia coli enteropatgena (ECEP) * 3- Campylobacter jejuni 4- Shigell sp 5- Salmonell sp 6- Cryptosporidium sp 7- Escherichia coli enterotoxignica (ECET)

Agentes aislados con menos frecuencia: 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 2- Giardia lamblia 3- Entamoeba histolytica 4- Yersinia enterocolitica 5- Adenovirus entricos 6- Virus Norwalk (*) patgenos ms frecuentemente aislados en nios hospitalizados con diarrea agua

Mecanismos de Diarrea
En el intestino delgado, ocurre absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y, simultneamente, secrecin de stos por las criptas. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto favorece ligeramente a la absorcin, con lo que ms del 90% de los fludos que llegan al intestino delgado son absorbidos a lo largo del tracto gastrointestinal. Si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso pudiera superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. La diarrea acuosa puede producirse bsicamente por dos mecanismos, que pueden sobreponerse en un mismo individuo. stos son: a) Secrecin --> diarrea secretora b) Accin osmtica --> diarrea osmtica. El rotavirus causa una lesin parcelar de las clulas absortivas de la mucosa del intestino delgado, lo que da origen a mala absorcin parcial y transitoria de nutrientes, como mecanismo inicial de la diarrea. Luego ocurre una proliferacin rpida de las clulas inmaduras de las criptas, las que poseen una actividad secretora predominante, con una insuficiente capacidad absortiva. Por ello es comn que durante el curso de la enteritis aguda por rotavirus haya un cierto grado de prdidas fecales (mala absorcin) de diversos nutrientes. Como suelen preservarse amplias reas de la mucosa con normalidad histolgica y funcional, se considera que la mucosa no daada compensa la disfuncin de las reas invadidas por el virus. La enfermedad es autolimitada, con un comienzo brusco con vmitos y fiebre, a los que sigue la diarrea, que dura de 5 a 7 das. Las tasas fecales son relativamente altas y la gran mayora de estos pacientes se recuperan perfectamente con uso exclusivo de terapia de rehidratacin oral (TRO) y una realimentacin precoz, iniciada luego de la fase inicial de TRO. Las cepas enterotoxignicas de E. coli producen toxinas que inducen una elevada secrecin intestinal de agua y electrolitos. En este sentido, el mecanismo aludido es semejante, cualitativamente, al producido por el Vibrio cholera. Sin embargo este ltimo genera unas prdidas fecales (por exacerbacin del mecanismo secretor) an ms elevadas. Las cepas enteroadherentes de Escherichia coli al adherirse estrechamente a la mucosa intestinal pueden destrur el ribete en cepillo de las clulas de la superficie sobre la cual se implantan. La Shigella y las cepas invasoras de Escherichia coli invaden la mucosa y la Shigella adems elabora una toxina secretognica. El Clostridium difficile, 3

que habitualmente se asocia con el uso de antibiticos, tambin elabora toxinas, las que afectan el intestino grueso.

Complicaciones de la Diarrea Aguda

La deshidratacin con acidosis es la complicacin ms comn de la diarrea aguda. En la diarrea predominantemente secretora, el contenido intestinal presenta altas concentraciones de sodio y cloruros. En diarreas predominantemente osmticas, el contenido de electrolitos es ms bajo. En estos casos, la osmolaridad del contenido fecal depende principalmente de la presencia de sustratos orgnicos (hidratos de carbono no absorbidos, cidos orgnicos de cadena media, etc.) La mayora de las diarreas que causan excesivas prdidas de lquidos resultan en una concentracin isotnica de los espacios corporales (isonatremia). En nios desnutridos o con diarrea crnica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratacin hipernatrmica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere de una correccin ms lenta y controlada de la deshidratacin. Se habla de deshidratacin leve o inaparente, (que es la que ms frecuentemente se produce en diarreas agudas), cuando las prdidas de agua corporales son inferiores a 4050 ml/kg de peso corporal. Hasta este lmite de prdida, aproximadamente, los signos clnicos objetivos de deshidratacin son pocos. En primer lugar no se observa an sequedad de las mucosas o disminucin de las lgrimas. Sin embargo, puede haber aumento en la velocidad del pulso y una cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia, adems, algo sediento. En estos casos es correcto hablar de deshidratacin "inaparente", porque, a pesar de la prdida de agua corporal, sta no se ha hecho todava sentir en los ndices objetivos del examen fsico. Cuando la deshidratacin alcanza a prdidas de lquido corporal de 50 a 100 ml/kg de peso, es corriente referirse a ella como deshidratacin "moderada". Si las prdidas superan los 100 ml/kg de peso se habla ya de deshidratacin "grave". La acidosis es relativamente proporcional al grado de deshidratacin. Esta clasificacin ha tendido a perder vigencia con el tiempo, y se prefiere recurrir a clasificaciones ms funcionales, generadoras por ello, de una pronta toma de decisiones, ms que usar clasificaciones puramente descriptivas. Los signos clnicos de deshidratacin se detallan en la Tabla 2.2.

Tabla 2.2 Evaluacin del Estado de Hidratacin de un paciente con Diarrea (*) Plan A Plan B Plan C
Condicin General Ojos Lgrimas Mucosas orales Sed Bien, alerta Normales Presentes Hmedas Bebe normalmente Irritable Algo hundidos Ausentes Secas Bebe vidamente, est sediento Letrgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas Bebe mal o no es capaz de hacerlo

Pliegue cutneo

Vuelve a su Se retrae lentamente estado normal rpidamente Decisin No tiene signos Si tiene 2 o ms signos de de deshidratacin deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin clnica. Tratamiento Plan A Pesar al paciente si es posible y usar Plan B

Se retrae muy lentamente

Si tiene 2 o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin grave. Pesar al paciente si es posible y usar Plan C, URGENTE

(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Diagnstico de la Diarrea Aguda y Exmenes de Laboratorio

En la historia clnica de la enfermedad es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones; frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis, etc. Algunas consideraciones epidemiologicas son tambin tiles, tales como: si el nio asiste al jardin infantil, si ha consumido vegetales o mariscos crudos o si ha realizado viajes recientes. En el examen fsico, se debe evaluar el estado general del nio; su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin y la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro (distensin abdominal marcada, edema, fiebre alta, etc.) Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso (o al momento del diagnostico) servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad. Exmenes destinados a obtener informacin etiolgica: Habitualmente se toma al ingreso una muestra fecal para investigar la presencia de rotavirus, por ser ste el patgeno ms frecuentemente asociado a diarrea aguda en nios hospitalizados en Chile. En ciertas circunstancias, ser necesario recurrir al aislamiento de enteropatgenos mediante coprocultivo (por ej. cuando existe sndrome disentrico o diarrea acuosa con ausencia de rotavirus), o a exmenes parasitolgicos fecales (Telemann, PAFS, tinciones para Cryptosporidium, etc.) En el sndrome disentrico, deber tambin buscarse Entamba histolytica. Los leucocitos polimorfonucleares fecales son de utilidad muy limitada en la prctica diaria. Se correlacionan con la presencia de una bacteria invasora slo cuando estn presentes en alto nmero (+++), pero en esta situacin ya es posible observar pus, e incluso sangre a simple vista. Si los leucocitos polimorfonucleares fecales son (+) a (++), el examen pierde inmediatamente especificidad, por lo que no se recomienda usarlo en esta ltima instancia como ndice diagnstico etiolgico o como criterio de decisin para prescribir tratamiento (antibiticos). Se puede apreciar presencia de moderada cantidad de 5

leucocitos fecales en diarrea por agentes no invasores, incluyendo el rotavirus, probablemente como manifestacin microscpica de una inflamacin qumica del rea rectal o perianal. Exmenes complementarios: Ciertos exmenes complementarios ayudan a evaluar globalmente al paciente o a caracterizar mejor la diarrea. En algunos pacientes hospitalizados ser til recurrir a exmenes bioqumicos, como electrolitos del plasma, gases en sangre, etc. aunque se suele abusar de estos exmenes como elementos para individualizar la toma de decisiones teraputicas. En general, cualquier tipo de deshidratacin ya sea leve o moderada puede corregirse sin problemas por la va oral, usando la terapia de rehidratacin oral (TRO) una vez que las necesidades del paciente se han identificado mediante su historia y examen fsico, tal como se ha mencionado antes. Si al paciente se le indica un determinado esquema de rehidratacin oral, con control clnico bajo vigilancia mdica, es innecesario efectuar los exmenes mencionados, ya que la evolucin de estos ser paralela a la evolucin clnica del nio. Tambin se suele abusar de los exmenes que miden pH y sustancias reductoras fecales, dado que cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas agudas infantiles, lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono (lactosa). En diarreas de curso inhabitual (duracin mayor de 7 das, por ejemplo), as como en pacientes con sospecha de tener una deficiencia primaria de sacarasa-isomaltasa, en desnutridos graves y en lactantes menores de 3 meses, puede justificarse el usar las pruebas de pH y sustancias reductoras fecales con criterio de toma de decisiones. Es aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un pH fecal cido y sustancias reductoras presentes. Por ltimo, ciertas pruebas de laboratorio, como los exmenes de orina, el hemograma, la velocidad de sedimentacin, etc., pueden colaborar en la evaluacin del paciente. En nuestro medio se ha tendido a sobrevalorar la responsabilidad etiolgica de la infeccin del tracto urinario (ITU) en la produccin de diarrea aguda infantil. Sin embargo, la realizacin de exmenes de orina se justifica ms que nada con el propsito de hacer un "rastreo" de ITU en el nio hospitalizado con diarrea de origen no precisado, dado que, caractersticamente, la ITU se presenta de manera bastante inespecfica y solapada en la infancia.

Diarrea y Nutricin
La diarrea aguda induce efectos adversos sobre la nutricin por variadas causas: vmitos, mala absorcin, hipercatabolismo, anorexia, y suspensin o dilucin inmotivada de la alimentacin. En este ltimo caso hay claramente un factor iatrognico, el que constituye hoy en da un serio problemas global que conspira contra el tratamiento racional de la diarrea. Para minimizar los efectos adversos de la diarrea, la alimentacin debe continuar durante la enfermedad, ofrecindole al nio tanto como desee comer. Ha sido bien documentado que la recuperacin nutricional es superior cuando se les ofrece a los nios una ingesta diettica liberal durante la diarrea, que cuando se les restringe la alimentacin. La alimentacin continuada provee de protenas y energa al paciente evitando as los carencias, ayuda a regenerar la mucosa intestinal y evita la suspensin de la lactancia materna. A pesar de que, tradicionalmente, se ha tendido a restringir la alimentacin del 6

nio durante y despus de un episodio de diarrea aguda, es importante considerar que no hay ninguna evidencia cientfica slida que fundamente la suspensin, reduccin o dilucin de la alimentacin normal del nio mientras ste tenga diarrea, o durante la convalescencia. El esquema diettico que se debe aconsejar no debe colaborar con los efectos adversos sobre la nutricin, anteriormente nombrados. Es muy improbable que el hecho de mantener la alimentacin continuada durante la enfermedad pueda inducir una prdida mayor de lquidos y electrolitos. Tampoco es necesario - salvo en casos excepcionales - el uso de frmulas sin disacridos durante la diarrea aguda. La mala absorcin de hidratos de carbono que se ve durante el curso de la diarrea es, en la mayor parte de los casos un fenmeno parcial, transitorio, y ms un epifenmeno que un factor agravante de la diarrea. Por otra parte, se debe ser cuidadoso para no ofrecer al paciente con diarrea, volmenes de leche, por ejemplo, que superen lo que normalmente toma estando sano, ya que la enteritis que est sufriendo, obviamente, le va a dificultar la digestin y absorcin de cantidades mayores de lactosa que las que est habituado a recibir.

Medicamentos
No es en absoluto recomendable usar medicamentos tales como antiespasmdicos, antisecretores, adsorbentes ni otros antidiarreicos. Los antibiticos o antimicrobianos tienen indicaciones precisas y stas se reducen a su uso en los casos de disentera (Shigella, principalmente), de diarrea de curso severo por ciertas cepas de ECEP, de amibiasis, giardiasis, etc., tenindose en cuenta que la mayora de las diarreas agudas infantiles son de curso autolimitado (rotavirus, algunas cepas de E. coli, Campylobacter jejuni y otros). TABLA 2.3 ANTIMICROBIANOS USADOS EN CASOS ESPECIFICOS DE DIARREA AGUDA Shigella: Antibiticos de amplio espectro: Cloramfenicol, Cotrimoxazol, etc. E.coli enterotoxignica: Furazolidona, Sulfato de colistn, (Gentamicina) Amebiasis intestinal aguda: Metronidazol Giardiasis: Metronidazol Campylobacter jejuni: Eritromicina. (La diarrea asociada a esta bacteria es de curso autolimitado; el empleo de antibiticos slo hace ms precoz la erradicacin del germen, sin modificar el curso clnico.)

Tratamiento del Nio con Diarrea Aguda: Rehidratacin y Realimentacin

7

Un esquema til para manejar al nio con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratacin y de la disponibilidad de la via oral, segn lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes:

Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica. Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratacin clnica sin shock y Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratacin con shock o los casos de nios que no pueden beber.

El detalle de los planes A, B y C se presenta al final del captulo Nota: La evaluacin clnica del paciente y la puesta en prctica de estos planes teraputicos est descrita en detalle en el Manual de Tratamiento de la Diarrea Serie Paltex para ejecutores de programas de salud, N 13. Org. Panamericana de la Salud, 1987.

Tabla 2.4 Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda

Prevenir la deshidratacin si sta no se ha evidenciado en forma clnica Corregir la deshidratacin cuando ella est presente Mantener la provisin de lquidos durante el curso de la diarrea Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalescencia Erradicar el agente causal slo cuando esto es deseable, factible, til y no constituye un riesgo para el paciente Evitar la iatrogenia

Se debe distinguir entre la rehidratacin, es decir la reposicin de las carencias de lquidos, y la terapia de mantenimiento de la hidratacion durante la diarrea, es decir, el reemplazo, volumen a volumen, de las prdidas fecales a medida que se van produciendo. Los pacientes con deshidratacin sin shock pueden ser tratados exitosamente por la va oral usando la solucin de rehidratacin oral (SRO) preconizada por la OMS/UNICEF, u otras soluciones de rehidratacin oral fisiolgicamente aptas, a lo que seguir la realimentacin precoz con frmulas lcteas y alimentos semislidos. Mientras la diarrea contine, deber recurrirse al uso continuado de SRO, alternada con agua u otros lquidos hipoosmolares (leche materna, por ejemplo.) Tambin se pueden usar soluciones con concentraciones de sodio inferiores a los de la SRO de la OMS/UNICEF (ej.: 60, 45 mEq/lt). La administracin de SRO debe hacerse en forma gradual y fraccionada, usando taza y cuchara o gotario. No se aconseja, en principio, emplear biberones porque los volmenes relativamente grandes as ofrecidos pueden inducir el vmito en el nio. Las sondas nasogstricas solamente deben ser usadas en situaciones especiales, incluyendo la carencia de personal auxiliar, aunque la solucin lgica para este problema debiera ser que la propia madre tomara parte en el tratamiento y cuidados del nio. Un riesgo de las

sondas nasogstricas es la infusin de un volumen de solucin muy superior a los requerimientos del paciente, lo que puede aumentar los volmenes fecales. El grado de deshidratacin del paciente determina el plan de tratamiento a seguir. Para tratar con prontitud la deshidratacin grave es aconsejable recurrir a la administracin rpida de soluciones de rehidratacin por va venosa, durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la complementacin con SRO por boca una vez que se haya corregido la deshidratacin clnica. Esta situacin ocurre en no ms del 5% al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea. Los pacientes con shock hipovolmico por deshidratacin grave, leo paraltico, estado de coma, convulsiones, o los que presenten prdidas fecales o por vmitos que excedan con mucho los volmenes que se pueden aportar por boca, requieren tratamiento con fludos intravenosos. La indicacin de hospitalizacin en nios con diarrea aguda debe ser individualizada y acorde a la disponibilidad de los recursos locales. Como regla general, ningn paciente en el Plan A, algunos pacientes del Plan B, y todos los pacientes en el Plan C, son admitidos al hospital. Los principios que rigen el tratamiento de la diarrea aguda se resumen en las Tablas 2.4 y 2.6. En sntesis, el plan A se basa en las siguientes medidas: aumentar la ingesta de lquidos y mantener la lactancia materna; seguir dando los alimentos habituales - incluyendo leche de vaca - y observar al nio para identificar a tiempo los signos de deshidratacin u otros problemas. Los lquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt, o bien soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/lt de sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su elevada osmolaridad y alto contenido de hidratos de carbono. Los nios menores de dos aos deben recibir alrededor de 50 a 100 ml de SRO despus de cada evacuacin diarreica; en los nios de ms edad se puede usar el doble de ese volumen. El plan de tratamiento B se basa en la necesidad de suministrar, durante un perodo corto de rehidratacin, un volumen de lquidos que sirva para reemplazar el dficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vmitos. En este caso, se propone emplear entre 50 y 100 ml/kg durante las primeras 4 a 6 horas. El paciente tiende a dejar de beber la solucin tan pronto se rehidrata, puesto que sus mecanismos homeostticos ya funcionan con eficiencia. Esta fase de rehidratacin puede ser ejecutada en la sala de emergencia, policlnico o cualquier sala que cuente con un mnimo de personal entrenado en la supervisin de rehidratacin, la que ser efectuada por las propias madres de los pacientes. Cuando el nio est bien hidratado, se pasa a la fase de mentenimiento, que ha sido antes descrita (Plan A). El plan de tratamiento C combina la administracin muy rpida de soluciones de rehidratacin por va venosa, durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la complementacin con SRO por boca una vez que se haya corregido la deshidratacin clnica.

Tabla 2.5 Composicin de la Solucin de Rehidratacin oral de la OMS

Componentes g/l mEq/l

Sodio Potasio Cloruros Citrato Glucosa Osmolaridad (mOsm/Kg) TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES:

20 311

90 20 80 10 111

En no ms del 5 al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea se requiere usar soluciones intravenosas adicionales. Las causas principales para la rehidratacin intravenosa son: shock hipovolmico por deshidratacin grave, leo paraltico, estado de coma y convulsiones. Tambin puede suceder que las prdidas fecales o por vmitos excedan con mucho los volmenes que se pueden aportar por boca. Esto ocurre cuando los flujos fecales son superiores a 10 ml/kg/hora o si hay 4 o ms vmitos de gran volumen en una hora. Los restantes pacientes pueden ser en su totalidad tratados exitosamente con soluciones de rehidratacin oral. Cuando es necesario recurrir a la terapia intravenosa de urgencia, debido a una deshidratacin grave, sta debe complementarse usando la va oral con SRO, tan pronto se haya repuesto la carencia de lquidos por va parenteral. El hecho de acortar el perodo de rehidratacin permite que el paciente recupere la normalidad de sus funciones en un perodo relativamente breve. Con ello, entre otras cosas, el paciente recupera pronto el apetito, lo que permite suministrarle cantidades normales de alimento con la misma densidad energtica que reciba antes de enfermar. Segn la concentracin de sodio en el suero, la deshidratacin se clasifica en tres tipos: isonatrmica, (131 a 149 mEq/L); hiponatrmica (< 130 mEq/L) e hipernatrmica (> 150 mEq/L). Desde luego que esta clasificacin es convencional y los lmites sealados para separar los tres tipos son relativamente arbitrarios. Esta clasificacin, sin embargo, pretende identificar las situaciones especiales que podran requerir de un manejo clnico diferente.

ANEXO: PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIO CON DIARREA

Plan A
Para ensear a la madre a: 1 Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su hijo 2 Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de diarrea

10

Explicar las tres reglas para tratar diarrea en el hogar: 1 Dar al nio ms lquidos que lo habitual para evitar deshidratacin: Usar lquidos fisiolgicamente formulados, (SRO, sopas, agua de arroz, yogurt sin aditivos), y alternar con agua pura. Usar SRO tal como se describe mas abajo. En nios que an no reciben slidos dar SRO u otros lquidos, pero no comidas propiamente tales (sopas, etc.) Dar tanto como lo que el nio acepte. Continuar dando estos lquidos hasta que termine la diarrea. 2 Dar al nio alimentacin normal para evitar desnutricin: Continuar con lactancia materna. Si el nio no recibe lactancia materna, dar las frmulas de costumbre. Si el nio ya recibe slidos, dar cereales (arroz, fideos, smola, maicena, etc.) con carnes y verduras. Agregar aceite antes de servir. Dar pltano para proporcionar potasio. 3 Llevar al nio a control pronto si el nio no mejora en tres das, o si desarrolla: vmitos frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones lquidas. Si al nio le dan SRO en casa, mostrar a la madre como se prepara y administra la ORS. Despus de cada deposicin alterada dar los siguientes volumenes: Edad Volumen de SRO a Volumen aproximado dar luego de cada a usar en 24 horas deposicin alterada 50-100 ml 500 ml/da 100-200 ml Tanto como lo desee 1000 ml/da 2000 ml/da

Menores de dos aos 2 a 10 aos Ms de 10 aos Forma de administrar SRO:

Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos Dar tragos frecuentes en nios mayores Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos.

Plan B
Para tratar deshidratacin clnica mediante rehidratacin oral

Volmenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas:

Edad * Menos 4 a 11 meses 12 a 23 meses 2 a 4 de 4 aos meses Menos de 5a8 8 a 11 11 a 16 5 a 14 aos 16 a 30 15 aos o ms 30 o ms

Peso en kg

11

Volumen en ml

5 200-400

400-600

600-800

800-1200 1200-2200 2200-4000

* Usar la edad del paciente slo cuando no se conozca el peso. El volumen aproximado de SRO en ml. puede calcularse multiplicando el peso del paciente en kgs. por 75.

Si el nio pide ms SRO que lo sealado, dar ms. Si la madre da pecho, que siga dndolo entre las administraciones de SRO. En nios menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la SRO con agua pura: 100-200 cc. en 4 hrs. Mostrar a la madre como preparar y dar SRO. Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos Dar tragos frecuentes en nios mayores Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos. Si el nio desarrolla edema palpebral, suspender la administracin de SRO y dar agua o leche materna. Pasar posteriormente al plan A.

Despus de 4 horas, reevaluar al nio cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego, seleccionar el plan apropiado.

Si no hay signos de deshidratacin, pasar a Plan A. Si todava hay deshidratacin, repetir Plan B pero empezar a ofrecer alimentacin, tal como se detalla en plan A. Si han aparecido signos de deshidratacin grave, pasar a Plan C. Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente en la casa. Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al paciente, (segn el Plan A)

Plan C
Para tratar deshidratacin grave de inmediato Si se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato: Empezar con lquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solucin Ringer-Lactato, o si no est disponoble: dar solucin de NaCl al 9 por mil (salino). Si el paciente puede beber, dar solucin de rehidratacin oral (SRO) mientras est pasando la infusin iv. Los lquidos intravenosos se dan de la siguiente manera: Edad Inicialmente, dar 30 ml/Kg en Luego, dar 70 ml/Kg en Lactantes menores de un 1 hora * 5 horas ao Nios mayores de un ao 30 minutos * 2 horas y media

12

* Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.

Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en pacientes mayores. Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero se va a trasladar al paciente a otro sitio prontamente:

Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una infusin iv. Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras dure el viaje, si el paciente puede beber.

Si el mdico o la enfermera estn entrenados para colocar una sonda nasogstrica (sng) y no se puede trasladar al paciente prontamente:

Iniciar rehidratacin por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg). Re-evaluar al paciente cada 1 2 horas. Si hay vmitos repetidos o distensin abdominal creciente, dar la SRO ms lentamente. Si la hidratacin no ha mejorado despus de3 horas, enviar al paciente para terapia iv. Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil. Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en pacientes mayores. Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C). TABLA 2.6 Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea

1. Suspensin de la lactancia materna 2. Uso de lquidos de hidratacin no fisiolgicos: bebidas carbonatadas u otras que tienen, tambin, alta osmolaridad y elevado contenido de azcares (jugos y jaleas industriales, ciertos zumos de frutas, etc.) 3. Uso de antiemticos, antidiarreicos, antisepasmdicos, antisecretorios, adsorbentes.

13

4. Uso indiscriminado de antibiticos o antimicrobianos 5. Suspensin de la alimentacin ms all de las 4-6 horas de rehidratacin inicial

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Lebenthal, E. y Duffey, M.E. Textbook of secretory diarrhea. Raven Press, New York, 1990 Barnes L.A., Ed. Manual de nutricin en Pediatra. Tercera Edicin. Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1994. Vanderhoof, J.A. Diarrhea. En: Wyllie, R. y Hyams, J.S. Pediatric gastrointestinal disease. W.B. Saunders Co. , Philadelphia. 1993. Captulo 15. Manual de Tratamiento de la Diarrea. Serie Paltex No. 13. Organizacin Panamericana de la Salud. Edit. OPS/OMS. 1987. WHO: Readings on Diarrhoea - A student Manual. W.H.O., Geneva, 1992. Snyder, J.D. y Merson, M. The magnitud of the global problem of acute diarrhoeal disease: A review of active surveillance data. Bull W.H.O., 60: 605-613 (1982). Claeson, M. y Merson, M.H. Global progress in the control of diarrhoeal diseases. Pediatr Infect Dis J, 1990; 9: 345-355. Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9. De Zoysa I. , Rea, M. and Martines, J. Breastfeeding in the first six month. BMJ, 304: 1068-69, 1992. Bern C., Martines J., de Zoysa I. y Glass RI. The magnitude of the global problem of diarrhoeal disease: A ten year update. Bull W.H.O., 70: 705-714, 1992. Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration of diarrhoea: Meta-analysis of 13 clinical trials. BMJ, 1992; 304:287-291. Chew F et al. Is dilution of cow's milk formula necessary for dietary management of acute diarrhoea in infants aged less than 6 months? Lancet, 341:194-197 (1993).

14