Dos verdades.

La evaluacin del crecimiento fsico se realiza con tcnicas antropomtricas (peso, talla, permetro ceflico, entre otras), para las cuales es necesario

elaborar estandars nacionales en base al clculo de percentilos sobre las mismas poblaciones con las que se trabaja.

Dos verdades
Se sabe actualmente que el potencial de crecimiento hasta los 5 aos de edad en los distintos grupos tnicos es similar y que variaciones poblacionales de talla tienen que ver con situaciones de pobreza donde se mezclan carencias alimentarias e infecciones severas y frecuentes.

Curvas de crecimiento
Las Referencias de Crecimiento son la herramienta para valorar las mediciones antropomtricas tanto a nivel individual como poblacional.

Un poco de historia
El estudio del crecimiento en nuestro pas comienza en el antiguo H. de Clnicas (Dr Juan Garraham y equipo, 1944) Dc del 70 comienzan estudios de crecimiento: Cusminski, Funes Lastra, Agrelo y Lejarraga, editndose los estndares nacionales en 1987(libro verde,SAP, reeditado en 2001)

Desde 1978, OMS promueve estndares internacionales para pases que no poseen los propios 1994:la Asamblea Mundial de la Salud recomienda a OMS el desarrollo de nuevas referencias internacionales de crecimiento de nios criados segn criterios de alimentacin y salud de OMS

La OMS publica sus nuevos standares para nios y nias de 0 a 5 aos en abril de 2006. El ministerio de Salud de la Nacin los adopta en octubre de 2007.

Recordar que
El diagnstico nutricional incluye una detallada anamnesis y examen fsico, que permitan evaluar los aspectos clnicos, sociales y eventualmente bioqumicos los que junto a la evaluacin antropomtrica nos permitirn hacer un adecuado diagnstico tanto de situaciones de riesgo como de alteraciones nutricionales.

Elaboracin de curvas nacionales

Estudio longitudinal de 250 nios, nacidos en La Plata y medidos regularmente los 3 primeros aos. Clases media y media baja. Estudio transversal de 1800 nios de 4-12, 100 de cada sexo, medidos el da de su cumpleaos + 15d, seleccionados en forma representativa y estratificada, y por fotografas areas. Igual muestra de Crdoba. Ambas con diferentes estratos sociales segn Graffar Los percentilos fueron suavizados a mano.

Curvas OMS

Modelo estadstico:Box-Cox-power-exponential para suavizamiento de curvas. Sistema LMS: tcnica para resumir datos de tablas de crecimiento y ajustar asimetra en la distribucin. L es indicador de simetra, M es la mediana y S es coeficiente de variacin. La referencia de crecimiento es resumida en una tabla de valores L, M y S para clculo de percentilos, puntajes Z y grficos exactos.

Las Referencias OMS, en su versin original, han sido construidas con los puntos de corte de acuerdo a Puntaje Z, disponiendo tambin de curvas con percentilos pero con valores que corresponden a los mismos puntos de corte que el puntaje Z.

Qu es un percentilo?
Es el indicador clnico ms comnmente usado para determinar los patrones de crecimiento de nios individuales. Determinan la posicin de la medida de un individuo indicando a qu por ciento de la poblacin de referencia iguala o excede.

Qu es el Puntaje Z?
El puntaje Z mide la distancia que hay entre el valor de la medicin de nuestro paciente y el valor de la media (en los casos de distribucin normal coincide con la mediana, es decir con el percentil 50).

Cada unidad de Puntaje Z equivale a un paso que nos alejamos del percentil 50. Si el valor es positivo significa que nos alejamos hacia valores ms altos que el percentil 50, mientras que si el valor de Z es negativo implica que nos alejamos del percentil 50 hacia valores ms bajos.

Si nos paramos en el percentil 50, a + 2 unidades (pasos) de puntaje Z tenemos al percentil 97 y a - 2 unidades tenemos al percentil 3. El 95% de la poblacin est comprendida entre los puntajes Z -2 a + 2 (grfico 1).

Frmula para determinar la Z

X1 - X Z= DE
X1 = Medida observada 1 X = Mediana de la poblacin de referencia poblacin DE = Desviacin Estndar de la poblacin de Desviacin Estndar poblacin referencia.

Comparacin ambas curvas

Peso: 1) Primeros 6m: nios OMS tienen mas peso que los nacionales 2) 9 a 48m: situacin inversa Talla: Las formas de ambas curvas son similares, los nios OMS son mas altos que los standares nacionales. P/T: los nios OMS son mas delgados. Curvas nacionales: % de adecuacin.

PESO NIAS
14,0

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0 0 1 2 3 4 5 6 Edad, meses 7 8 9 10 11 12

SAP

OMS

PESO NIOS
14,0

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0 0 1 2 3 4 5 6 Edad, meses 7 8 9 10 11 12

SAP

OMS

Curvas OMS
Curvas disponibles: 58 P/E: 0-6m; P/E: 0 a 2 - 0 a 5 y 5-10 aos T/E P/T PC, PB, PT, PS IMC: 5 a 19 aos Percentilos: 3, 15, 50, 85 y 97 DS: -3, -2, 0, +2 y +3.

Peso/Edad

Peso/Edad

Peso/Edad

Talla/Edad

Peso/Talla

Perimetro ceflico

Perimetro ceflico

Indices
Los ndices son combinaciones de estas mediciones . A la aplicacin de los ndices se lo denomina indicador.

Indicadores
Los indicadores permiten identificar o seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de riesgo o dao. En todos los indicadores los puntos de corte en las Referencias OMS se basan en puntaje Z.

Peso para la Edad: Se considera bajo peso si el puntaje Z es 2. Talla para la Edad: Los nios deben medirse de pie a partir de los 2 aos. Si no fuese posible, se puede usar un factor de correccin, restando 0,7 cm si el paciente se midi en decbito dorsal y es mayor de 2 aos o bien sumando 0,7 cm en caso contrario. Se considera baja talla si el Puntaje Z es 2.

Peso/longitud o estatura: de 0 a 2 aos de 2 a 6 aos Sugerimos usar este indicador para relacionar peso y talla en menores de 2 aos, hasta que estemos ms entrenados en la interpretacin del ndice de Masa Corporal en nios pequeos.

ndice de masa Corporal (IMC):

La SAP ha adoptado como instrumento de 0 a 19 aos para valorar el ndice de Masa Corporal (IMC) por edad y gnero, las Curvas OMS 2006 y 2007. El IMC, particularmente en nios mayores, permite ajustar el efecto de la talla en el peso corporal, constituyendo un ndice adecuado para la valoracin nutricional.

Indice de Masa corporal. NCHC ,CDC 2000.

Los puntos de corte de sobrepeso y obesidad se establecieron de manera convencional con relacin a la morbimortalidad en adultos.

Indice de Masa corporal. Cole.

Indice de Masa corporal.OMS.

Indice de Masa corporal.OMS.

Permetro de cintura.

Pediatrics.1999.Bogalusa Heart Study

Sobrepeso y Obesidad puntos de corte

Sobrepeso: puntaje Z 1 (perc 85) Obesidad: puntaje Z 2 (perc 97) Obesidad de mayor grado: puntaje Z 3

Bajo peso puntos de corte

Desnutricin: puntaje Z 2 Desnutricin grave: puntaje Z 3

Bajo peso y baja talla

Debido a que el IMC pierde sensibilidad en la deteccin de bajo peso en los pacientes con baja talla, se sugiere que si el paciente tuviera una talla Z -2, se considerar como alerta el puntaje Z -1 de IMC, y profundizar en la evaluacin clnica.

Nia pesada y medida a los 12, 18, 24 y 36 meses.

Edad 12 18
Peso (Kg) Talla (cm) Edad (meses) 9,3 71 12 11 76 18 13 81 24 15 90 36

Perc Talla 10 10 10 10

Perc Peso 50 50-75 75 50-75

% Adec +10 +10 +20 +10

24 36

Se consider IMC, P/E, T/E en Z score.

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5 -2 12 18

Edad (meses) ZPE

24

36

zte

HAZ

WAZ

ZBMI

Peso (Kg) Talla (cm) Edad (meses)

9,3 71 12

11 76 18

13 81 24

15 90 36

Lecturas recomendadas
Arch Arg Ped 2007;105(6):545-551. Arch Arg Ped 2008;106(5):462-467. Arch Arg Ped 2009;107(2):126-133.

Descargas Gratuitas de Software para Evaluacin Antropomtrica Individual y Poblacional del Sitio de la OMS: Programa Anthro (del nacimiento a los 5 aos): http://www.who.int/childgrowth/software/en/ Programa Anthro Plus (de 5 a 19 aos): http://www.who.int/growthref/tools/en/

Aun queda mucho por pensar.