2012 Secretaria Seccional de Salud del Meta Direccin Operativa de Vigilancia y Control

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Esta gua pretende darle a conocer al prestador algunos de los documentos que debe tener encuentay a mano, para poder adelantar la visita sin contratiempos.

Secretaria Seccional de Salud del Meta Direccin Operativa de Vigilancia y Control

Edilberto M Morales Vsquez 12/07/2012

UA DOCUMENTAL PARA EL DIA DE LA VISITA DE VERIFICACIN

Esta gua pretende darle a conocer al prestador algunos de los documentos que debe tener encuenta y a mano, para poder adelantar la visita sin contratiempos, de acuerdo a el decreto 1011 de 2006 y las resoluciones 1043 de 2006 y sus anexos tcnicos, es importante resaltar que esta visita esta dirigida a binomio Madre=Hijo dando cumplimiento estricto a la circular conjunta 005 de 2012. Por ello se tendr el acompaamiento de diferentes profesionales que tendrn como misin la asistencia tcnica en los diferentes programas que maneja la Secretaria Seccional de Salud del Meta relacionados con el tema en mencin. El prestador dar aplicacin a esta gua de acuerdo a su nivel de complejidad y criterio, esta revisin se realizara el primer da en horas de la maana. ESTNDAR 1 RECURSO HUMANO: Listado de todo el recurso humano asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios en la entidad independientemente del tipo de vinculacin de los servicios a verificar. Listado de recurso humano contratado por el servicio farmacutico propio o contratado, hojas de vida, listado de personal de nuevo ingreso, listado de asistencia a curso induccin, lista de recurso humano con entrenamiento certificado. lista de turnos del servicio de servicio farmacutico que por interdependencias tendr que ser 24 horas. Listado de personal capacitado en que temas y cuantos. De acuerdo al listado del personal asistencial se debe evidenciar en la hoja de vida Diplomas de los profesionales, tcnicos, tecnologas, auxiliares asistenciales y/o especialistas. Acta de grado de los profesionales tcnicos, tecnlogos, auxiliares asistenciales y/o especialistas carnet de inscripcin ante la secretaria de salud Departamental si han estudiado fuera del exterior deben anexar la respectiva convalidacin por el ministerio de educacin Entrenamientos certificados segn el servicio que lo requiera Manual de seleccin de Personal donde se incluya la verificacin del ttulo de grado de cada profesional, tcnico, tecnlogo y auxiliares asistenciales El manual de seleccin de personal debe definir el procedimiento para la seleccin de recurso humano 2
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 Si toma rayos X deben contar con curso de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de los rayos x. Certificado de capacitacin en AIEPI clnico y neonatal. PARA LAS INSTITUCIONES QUE TENGAN CONVENIO ASISTENCIAL SE REQUIERE: Certificacin de la entidad educativa y habilitacin de la I.P.S. Existencia de Instrumentos y mecanismos de Evaluacin Existencia de contrato o convenio acorde con la legislacin y compromisos institucionales Cuenta con programa de formacin acadmica Plizas de Responsabilidad civil procesos de evaluacin de prcticas formativas. ESTNDAR 2 DE INFRAESTRUCTURA Planos de la edificacin Para aplicar la normatividad vigente, en el estndar de infraestructura, se solicita al prestador un documento que acredite que en la edificacin donde funciona su institucin, desde antes de noviembre de 2002 se prestan los mismos servicios de salud inscritos, en este caso se aplicar la resolucin 1043 de 2006, de lo contrario ser la resolucin 4445 de 1996, la que se aplique. ESTNDAR 3 DOTACION Y MANTENIMIENTO Cronograma de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos biomdicos y red de frio de la institucin. Carpetas de hojas de vida de los equipos biomdicos con sus respectivos soportes. Carpeta del contrato del personal que realiza el mantenimiento preventivo con sus respectivos soportes. ESTNDAR 4 MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS La institucin tiene un listado que incluye todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dicho listado debe incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y presentacin comercial, Segn lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 o las dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. 3
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Para dispositivos mdicos un listado que incluya nombre genrico o marca del dispositivo, presentacin comercial, registro sanitario, vida til si aplica y clasificacin de acuerdo al riesgo, segn lo establecido en el Decreto 4725 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Se tienen definidas las especificaciones tcnicas para la adquisicin y se aplican procedimientos tcnicos para almacenamiento y distribucin de medicamentos, productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos, incluidos los de uso odontolgico y en general los insumos asistenciales que utilice la institucin. Los procedimientos de adquisicin de medicamentos y dispositivos mdicos, incluyen la verificacin del registro expedido por el INVIMA y el programa de frmacovigilancia y tecnovigilancia Los medicamentos, productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos, incluidos los de uso odontolgico, medicamentos homeopticos y en general los insumos asistenciales que utilice la institucin, se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante y se aplican procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento. En todo caso debern contar con un instrumento para medir y controlar humedad y temperatura. Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reuso de dispositivos mdicos, los prestadores podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que no implica reduccin de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo mdicos ni riesgos de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones. Certificacin del Invima en dosis unitaria si es propia y si es contratada copia del contrato y la certificacin del tercero. Certificado de produccin del Invima para el caso de gases medicinales si aplica. Lista de entidades con las que tiene contrato de suministro de medicamentos y dispositivos mdicos. Reportes al sismed sobre compra y venta de medicamentos. Reportes de farmacovigilancia y tecnovigilancia. Manuales de procedimientos del seleccin, adquisicin recepcin almacenamiento, distribucin y disposicin final de los medicamentos y dispositivos mdicos. Plan de compras proyectado para el 2012. Indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad del servicio farmacutico. Indicador de oportunidad y continuidad. 4
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ESTNDAR 5 PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guas clnicas de atencin y los protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. Se ha establecido el mecanismo para desarrollar o adaptar guas propias o desarrolladas por instituciones de educacin superior o asociaciones cientficas. La institucin que preste servicios de internacin, deber garantizar el cumplimiento de los requisitos sanitarios para cocinas, ya sea que se preste de manera directa o contratada. Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento. Cada institucin establecer procedimientos bajo la metodologa de medicina basada en evidencia, para determinar el contenido de las guas clnicas de atencin y los procesos de atencin prioritarios, incluidos en los criterios del estndar de procesos y procedimientos. Para los servicios de consulta externa y urgencias se tendr establecido los protocolos de identificacin del origen de enfermedad y accidente de trabajo. La institucin cuenta con guas clnicas de atencin preferiblemente de medicina basada en evidencia, para las patologas que constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso, o las 5 primeras causas para el caso de profesionales independientes, oficialmente reportadas en cada uno de los servicios de hospitalizacin, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga, consulta externa, urgencias y traslado asistencial bsico o medicalizado. Las IPS Hospitalarias que ofrezcan servicios de urgencias en cualquier complejidad, debern prestarlo durante las 24 horas del da. Si la institucin ofrece actividades de promocin y prevencin, ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional. La institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios y similares. Para efectos del sistema de habilitacin, debern ajustarse al Manual de Gestin Integral de Residuos hospitalarios y similares en Colombia (Resolucin 1164 de 2002), y las dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan; los profesionales independientes se acogern a lo estipulado en la circular 047 de 2006 y las dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan. Si la institucin ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio tiene establecido un procedimiento para la revisin en cada turno del equipo de reanimacin; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de alerta 5
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(Cdigo Azul), en el cual se definan los procedimientos y los equipos de profesionales en caso de que un paciente requiera reanimacin cerebrocardiopulmonar. La institucin cuenta con procedimientos de coordinacin permanente entre el comit de infecciones y el servicio de esterilizacin, limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario, cuando la norma exija comit de infecciones. La institucin cuenta con guas sobre el manejo de gases medicinales con su respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de agua. Si la institucin que presta servicios hospitalarios, y en especial unidad de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga o urgencia, cuenta con: Procedimientos para la entrega de turno por parte de enfermera y de medicina, y normas sobre la ronda mdica diaria de evolucin de pacientes. Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Reanimacin Cardiocerebropulmonar. Control de lquidos. Plan de cuidados de enfermera. Administracin de medicamentos. Inmovilizacin de pacientes. Venopuncin. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical y preparacin para la toma de imgenes diagnsticas. Si la institucin presta servicios de unidad de cuidado intermedio e intensivo, adems de lo anterior cuenta con: Guas para alimentacin enteral o parenteral, declaracin de muerte cerebral, colocacin de catter de presin intracraneana, insercin de catteres centrales, insercin de marcapaso interno transitorio, traqueostoma, broncoscopia, toracentesis, cambio de lneas IV (centrales y perifricas), control de nutricin parenteral, anticoagulacin profilctica. Guas para anticoagulacin profilctica, marcapaso interno transitorio, Embolectoma y hemodiafiltracin (solo aplica para Unidad de cuidados intensivos e intermedios adulto). Gua para: colocacin de tubo de trax, paracentesis, lavados abdominales, venodiseccin, embolectoma, lavado peritoneal, dilisis peritoneal, hemodilisis, hemodiafiltracin (cuidados del paciente), lavado de fracturas, puncin lumbar, protocolos de los cuidados por terapia respiratoria. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia. Los servicios deben tener procesos documentados para el manejo interno de desechos. 6
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 Cada servicio deber contar con un manual de buenas prcticas de esterilizacin, de bioseguridad, de manejo de residuos hospitalarios, de descripcin del uso y el reuso de dispositivos mdicos adoptar los manuales del Ministerio de la Proteccin Social dentro de sus procesos prioritarios asistenciales. Actas de socializacin al personal asistencial de las guas de atencin referentes a la Resolucin 412 de 2000 Si la IPS realiza transfusin de sangre o de sus componentes sanguneos, stos ltimos deben ser provenientes de un banco de sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. Guas sobre: Manejo general del prematuro, ictericia, policitemia, manejo de brotes de infeccin, hipoglicemia e hiperglicemia, sndrome de dificultad respiratoria, manejo de lquidos y electrolitos y alteracin de los mismos, convulsiones, enterocolitis, hemorragia intracraneana, ductus arterioso persistente, nutricin enteral y parenteral, neonatos producto de partos con ruptura prematura de membranas, meningitis bacteriana, aplicacin de sangre y derivados, recin nacido con sospecha de infeccin. Adems de las guas definidas para cuidado intermedio: Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes aspirativos), hipertensin pulmonar, cardiopatas congnitas, asfixia perinatal, shock, ventilacin mecnica, barotrauma, uso de surfactante pulmonar. Guas sobre: Procedimientos para monitorizacin del gasto cardiaco. ATENCIN DEL PARTO Indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia, hemorragia post-parto y post-cesrea, complicaciones intraparto, instrumentacin, atencin al recin nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del recin nacido y criterios de remisin. Guas para el manejo de nutricin parenteral, si la entidad la utiliza. Guas para la preparacin de frmulas lcteas. Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta con un manual de procedimientos, Manual de Esterilizacin segn la (s) tcnica (s) que utilice la IPS. Adems de las definidas para la atencin hospitalaria, deben tener guas sobre atencin mdica inicial y definicin de conducta. Revisin en cada turno del equipo de reanimacin. Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza este procedimiento. Planes hospitalarios para emergencias internas y externas. 7
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SALA DE REANIMACION Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente, Instrumental y los equipos. Transfusin de sangre o de sus componentes sanguneos, provenientes de un Banco de Sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. Guas sobre Atencin mdica inicial y definicin de conducta. Revisin en cada turno del EQUIPO DE REANIMACIN Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas. SALA DE PROCEDIMIENTOS MENORES Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en la sala. Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala, que incluyan consentimiento informado. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. Guas de manejo de patologas de Urgencia Manual de bioseguridad. SALA DE REHIDRATACION ORAL Protocolo de rehidratacin oral que incluya los seguimientos del estado clnico. Criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a hospitalizacin. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en la sala y de los que no. Los criterios deben 8
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enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos la deshidratacin. Manual de bioseguridad. SALA ERA Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del estado clnico. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta. Manual de bioseguridad. SALA DE YESOS Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin. Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en la sala. Todos los procedimientos deben enmarcarse en las caractersticas generales 9
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de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. Debe contar con los procesos de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica. Cuenta con el manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas de cada servicio. Cuentan con las polticas de control de infeccin precauciones universales uso de Equipos de proteccin personal. Lavado de las manos: remocin mecnica de microorganismos y remocin qumica de microorganismos. Guantes Mascarillas Delantales protectores Boquillas o bolsas de resucitacin Manejo cuidadoso de elementos corto punzantes Cuenta con manuales de procedimientos para la desinfeccin y esterilizacin de equipos e instrumental: Limpieza de equipos e instrumentos Desinfeccin Mtodos de esterilizacin Proceso documentado para el manejo interno de desechos Ruta interna de evacuacin de desechos Todo el personal asistencial debe contar con los elementos de bioseguridad Programas de inmunizacin y chequeo mdico peridico al personal de servicios generales. Personal cuente con los elementos de bioseguridad. Manual de limpieza y desinfeccin de canecas y/o carros utilizados para almacenar y transportar los residuos. Contrato con la empresa recolectora de residuos y ultima factura de pago. Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios actualizado. Plan de contingencia para el derrame de lquidos, ruptura de bolsas y otros. Actas de capacitacin y registros de socializacin de bioseguridad, limpieza y desinfeccin de reas y equipos, y residuos hospitalarios. 10
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 Auditoria externa a la empresa recolectora contratada para la disposicin final de los residuos hospitalarios. ESTANDAR 6 HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario. El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y s es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas en un archivo nico. En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto - pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las historias clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado. Deber contar con tarjetas de Triage o de clasificacin de multitud de lesionados. Registros de atencin de primera vez del servicio de odontolgica al binomio, Materna=Hijo. Registros de consulta de control odontolgico al binomio Madre=Hijo. Registros de tratamientos terminados en las maternas, se debe tener el total de maternas con tratamiento terminado antes del tercer trimestre de embarazo. Registro de control de crecimiento y desarrollo de los maxilares en el recin nacido.

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ESTANDAR 7 INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos debe presentar la documentacin respectiva. Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja complejidad, tiene disponibilidad de: Laboratorio clnico y servicio de transfusin. Ambulancia. Radiologa. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento). Debe disponer de Servicio farmacutico. Si la institucin presta servicios quirrgicos de alta complejidad, servicios de obstetricia de alta complejidad, unidad de cuidado intensivo y unidad de quemados, adems de los definidos para la baja complejidad dispone de: Transfusin sangunea 24 horas. Quirfano. Si presta servicios de unidad de cuidado intensivo, dispone de servicios de hospitalizacin y laboratorio clnico e imagenologa: rayos X y ecografa. Dispone o demuestra disponibilidad de tomografa axial computarizada, resonancia nuclear magntica. Si la institucin presta servicios quirrgicos de alta complejidad, servicios de obstetricia de alta complejidad, unidad de cuidado intensivo e intermedios, urgencias de mediana o alta complejidad, unidad de quemados, demuestra disponibilidad de los siguientes servicios: Nutricin. Terapia respiratoria y/o fisioterapia. El servicio de ambulancia debe contar con el contrato de prestacin del servicio, si es prestado en forma tercerizada. Unidad de cuidados intermedios o intensivos segn el caso.

Si la entidad requiere apoyo en sus servicios ofrecidos debe contar con el soporte como los contratos vigentes para la realizacin oportuna de las actividades

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ESTNDAR 8 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES Registro de remisiones de pacientes maternas y menores de un ao. Se debe tener definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes. URGENCIAS Diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin. Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros). Disponibilidad de medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. SERVICIOS OBSTETRICOS Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obsttrico y neonatal. SALA DE REANIMACION Diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes ESTANDAR 9 SEGUIMIENTO A RIESGOS Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta mediante el diseo y operacionalizacin de indicadores. Lo cual implica: La ficha tcnica del indicador La estandarizacin de las fuentes. La definicin de los responsables del anlisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas. 13
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 Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta: Mortalidad intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias, complicaciones quirrgicas inmediatas, complicaciones anestsicas, complicaciones teraputicas especialmente medicamentosas y transfusionales, en hospitalizaciones psiquitricas incluye fugas y suicidios, de acuerdo con las definiciones de este criterio. Realizar procesos de evaluacin y seguimiento del cumplimiento de las caractersticas del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. indicadores de eficiencia, eficacia y efectividad del servicio farmacutico. indicador de oportunidad y continuidad del servicio farmacutico CUIDADO INTERMEDIO E INTENSIVO, OBSTETRICIA, URGENCIAS Guas establecidas por el Comit de Infecciones y vigilancia epidemiolgica sobre control de infecciones, manejo de antibiticos, manejo de productos biolgicos y manejo de pacientes con patologas altamente contagiosas o altamente sensibles a las infecciones Normas de bioseguridad, limpieza y desinfeccin, incluidos los servicios de odontologa, laboratorio clnico, esterilizacin, o en los consultorios donde se realicen procedimientos y en todas las dems reas donde se requiera de un proceso de limpieza y asepsia ms profundo Guas establecidas por el comit de farmacia y teraputica, sobre el correcto uso de los medicamentos incluyendo controles sobre el uso de los psicotrpicos y otros medicamentos que causan adiccin fsica y psquica, en caso de ser utilizados por la institucin. Gua sobre transfusin de sangre total o de sus componentes. Los prestadores que realicen ste procedimiento, tendrn bajo su responsabilidad, verificar que todo componente sanguneo, que se vaya a aplicar a un paciente, cuente con el Sello Nacional de Calidad de Sangre Comits tcnico cientficos o instancias de autocontrol o de autoevaluacin en los servicios o de control interno en el prestador que desarrollen los procesos de evaluacin y seguimiento de los siguientes riesgos: Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obsttrica, quirrgica, perinatal y de urgencias. Infecciones intrahospitalarias incluyendo infecciones quirrgicas Complicaciones quirrgicas inmediatas. Complicaciones anestsicas Complicaciones teraputicas, especialmente medicamentosas y transfusionales. Complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones de proteccin especfica y deteccin temprana.

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SALA

DE PROCEDIMIENTOS MENORES Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias. Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos, en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios. Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del manejo de medicamentos para recuperacin ambulatoria. SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA

La Revisin documental del componente del sistema de informacin del S.O.G.C. en lo relacionado con suficiencia patrimonial y financiera ser verificado por la contadora del la Direccin Operativa rea de Vigilancia y Control de la Secretaria de Salud del Meta, es necesario que el contador o Revisor Fiscal de su institucin este presente el da que tiene programada su visita a las 8.00 a.m. Documentos solicitados para la verificacin: Certificado de existencia y representacin legal (Actualizada) en el caso de cmara de comercio Estados financieros los cuales deben estn de manera detallada Estados financieros comparativos balance General y estado de Resultados Certificacin de Estados Financieros - Tarjeta Profesional Notas a los Estados Financieros Acta de Aprobacin de los Estados Financieros Dictamen del Revisor Fiscal- Tarjeta Profesional del Revisor Certificado de Suficiencia Patrimonial y Financiera Relacin de Obligaciones comerciales, clasificadas por vencimientos Relacin de Obligaciones laborales, clasificadas por vencimientos Libros oficiales de contabilidad Licencia de software Y/o certificacin Declaracin de Renta y Patrimonio Rut Balance de prueba a la fecha de revisin Anexo de conciliacin de Renta de conciliacin fiscal VS utilidad contable El contador y/o Revisor Fiscal certifique que la entidad cumple con el pago de aportes parafiscales Sistemas de informacin financieros reportados a la Supersalud Nota: cada entidad deber utilizar el Plan nico de Cuentas correspondiente a su Naturaleza Pblica o Privada.

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LA OFICINA DEL SISTEMA DE ATENCIN AL CIUDADANO (SAC) , Se solicita comedidamente los datos de Talento Humano encargado de la Oficina del SIAU la cual deber recibir la visita, como son: Nombre completo de la persona encargada de la Atencin al Usuario Formacin Acadmica de funcionario encargado de Atencin al Usuario Nmero telefnico o de contacto Correo Electrnico Tiempo de permanencia en el Cargo

As mismo me permito relacionar la documentacin que se revisara por parte de la Oficina SAC: Procedimientos de la Oficina de SIAU Procedimientos de PQR ( peticiones, Quejas y Reclamos) Procedimientos de Buzn de Sugerencias P.Q.R Formatos de PQR Formatos de Encuesta de Satisfaccin al usuario Archivo o consolidado de PQR Libro radicador de PQR Formato de Acta de Apertura de Buzn Base de datos de PQR Hoja de Vida de Indicadores de Satisfaccin al Usuario Hoja de Vida de Indicadores de PQR Planes de Mejoramiento en Atencin al Usuario Informe de Anlisis peridico de PQR Informe de reporte de PQR segn Decreto 1757

ATENCION INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA Se tendr en cuenta esta revisin documental Los lineamientos Nacionales de AIEPI vigencia 2012. La gua para la implementacin de AIEPI en EPS e IPS. La historia clnica de los nios de 2 meses a 5 aos. La Historia clnica para el menor de 2 meses. El manual de procedimientos, que viene con los semaforizados segn

riesgos. Poltica institucional de AIEPI para la atencin integral a nios y gestantes

EL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) 16
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Es una accin conjunta de las naciones del mundo y de organismos internacionales interesados en apoyar acciones tendientes a lograr coberturas universales de vacunacin, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por las enfermedades inmunoprevenibles y con un fuerte compromiso de erradicar, eliminar y controlar las mismas. Documentos: Registros diarios de vacunacin Inventarios de biolgico o kardex Cohorte al recin nacido Programacin de salidas a vacunacin extramural urbana y rural (solo para IPS pblicas) Plan de Contingencia red de frio Implementado el sistema de informacin PAI digital con linea a internet a partir de agosto 2012 Archivo de curvas de temperatura mensual y del ao anterior Protocolos de limpieza o lavado del refrigerados y de paquetes fros Programacin de manteniendo preventivo Manual PAI en fsico digital Historias individuales de vacunacin Servicio de vacunacin sealizado Soporte de contratacin de incineracin o manejo de desechos Plan de demanda inducida Archivo reporte mensual de vacunacin Copia participacin en comits PAI municipales Copia de fichas de notificacin de inmunoprevenibles Archivo actas de prdida de vacuna

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Agradecimientos Este documento fue posible gracias a la colaboracin recibida de:

Secretaria Seccional de Salud del Meta Dra. Adriana Lucia Plata Mosquera Director Operativo rea de vigilancia y Control. Dr. Edilberto M Morales V. Grupo verificador de la Secretaria Seccional de Salud del Meta Profesionales de los programas la Secretaria Seccional de Salud del Meta. Aiepi, promocin y prevencin, sexual y reproductiva y salud oral.. Oficina del sistema de atencin al ciudadano (sac)

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Secretaria Seccional de Salud del Meta Direccin Operativa de Vigilancia y Control

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19 Secretaria Seccional de Salud del Meta Direccin Operativa de Vigilancia y Control Secretaria de Salud del Meta Oficina Operativa rea de Vigilancia y Control Calle 37 No.41-80, Barzal Alto, Villavicencio Sguenos en twitter @vigilanciamet 12/07/2012