Buenas Prácticas de Prescripción

GUA PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE PRESCRIPCIN: METODOLOGA PARA LA PRESCRIPCIN RACIONAL DE MEDICAMENTOS MINISTERIO DE SALUD DE CHILE.
DPTO. POLTICAS FARMACUTICAS Y PROFESIONES MDICAS DIVISIN DE POLTICAS PBLICAS SALUDABLES Y PROMOCIN - SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA 2010
MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA. DIVISIN DE POLTICAS PBLICAS SALUDABLES Y PROMOCIN. DPTO. POLTICAS FARMACUTICAS Y PROFESIONES MDICAS.
REALIZADO POR: QF GONZALO RAMOS N. QF GUILLERMO OLIVARES J. EDITADO POR: DR. GUILLERMO INTRIAGO A. DR. EDUARDO MEDINA C. DPTO. POLTICAS FARMACUTICAS Y PROFESIONES MDICAS. SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA MINISTERIO DE SALUD QF SOLEDAD DEL CAMPO U. DIVISIN DE INTEGRACIN DE REDES ASISTENCIALES SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES MINSAL Este documento esta basado en la Gua de la Buena Prescripcin de la OMS (OMS/DAP/94.11) y en documentos similares emitidos por diversos pases americanos.
Fotografa: Portada: En creacin Contraportada: En creacin
PRIMERA EDICIN SANTIAGO DE CHILE, Marzo 2010
DIVISIN DE POLTICAS PBLICAS SALUDABLES Y PROMOCIN DPTO. DE POLTICAS FARMACUTICAS Y PROFESIONES MDICAS
PRESENTACIN
Los medicamentos son una de las herramientas teraputicas ms utilizadas en la prctica de la medicina, constituyndolos en un bien de consumo esencial para el desarrollo de los pases. En el Plan AUGE/GES se han realizado esfuerzos significativos para asegurar su acceso, especialmente al sector ms vulnerable de la poblacin, cubriendo el tratamiento medicamentoso para las enfermedades de mayor significancia en el pas, eliminando las barreras impuestas por la capacidad de pago de los individuos y sus familias; y, en su caso, garantizando de manera absoluta el acceso a la atencin y prestaciones mdicas. En este mbito, el sistema de salud pblica cumple un rol fundamental respecto a la entrega de medicamentos a sus beneficiarios, para lo cual ha debido estructurar una serie de procedimientos y mecanismos que permitan la prescripcin correcta, as como la llegada oportuna y con calidad del tratamiento medicamentoso a sus destinatarios. En la Poltica Nacional de Medicamentos (Resol. Ex. MINSAL N 512/2004) se han establecido los lineamientos en torno a la utilizacin racional de las alternativas frmaco-teraputicas existentes, lo que se ha denominado Uso Racional de Medicamentos, lo que en un concepto amplio incluye desde la seleccin de medicamentos, hasta la prescripcin y utilizacin de los mismos en los pacientes. As, dicho documento poltico, incorpora la necesidad de implementar estrategias de Uso Racional de Medicamentos, tales como su inclusin en las mallas curriculares de los profesionales de la salud, en especial la de aquellos habilitados para prescribir y dispensar medicamentos, buscando optimizar y racionalizar dichos procesos. La prescripcin de medicamentos tiene un rol fundamental, ya que concreta la accin de salud despus de un diagnstico y evaluacin, entregando las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas acordes a las necesidades del paciente. Este es un proceso lgico-deductivo en el cual el prescriptor escucha el relato de los sntomas de su paciente, ejecuta un examen fsico en busca de signos, realiza los exmenes clnicos que se requieran y concluye en una orientacin diagnstica y una decisin teraputica, la que se traduce en la generacin de una receta mdica que incorpora, en su caso, el uso de medicamentos especficos. En la prescripcin, los medicamentos seleccionados no tan solo deben ser eficaces y seguros, sino que tambin costo-efectivos, incorporando el elemento de racionalidad a su uso y entregando al paciente la mejor alternativa teraputica al costo ms razonable, para l mismo o para el sistema de salud que absorba su costo. La Subsecretara de Salud Pblica, desde su rol normativo, ha impulsado la generacin de procesos y tcnicas apropiadas para la seleccin de medicamentos, que contribuyan no slo a mejorar la accesibilidad a los recursos teraputicos sino tambin a la racionalidad y eficiencia en su utilizacin. Dando continuidad a estas estrategias de uso racional de medicamentos, es que se pone a disposicin de los profesionales de la salud la presente Gua para las Buenas Prcticas de Prescripcin, como una herramienta metodolgica que permita lograr la correcta prescripcin, basndose en un proceso normalizado, racional, apoyado en la evidencia cientfica disponible y en la bsqueda de los mejores resultados teraputicos, a un costo adecuado.
NDICE TEMTICO INTRODUCCIN. GENERALIDADES DE LA PRESCRIPCIN. Conceptos. Objetivos de una Buena Prescripcin. Aspectos que influyen en la prescripcin. 1) Aspectos Normativos. 2) Publicidad y Promocin de los fabricantes o distribuidores de medicamentos. 3) Educacin y Promocin del conocimiento. 4) Aspectos socio-econmicos. PROCESO DE LA PRESCRIPCIN RACIONAL. ETAPAS DEL PROCESO DE PRESCRIPCIN RACIONAL. Definir el o los problemas del paciente. Especificar los objetivos teraputicos. Disear un esquema teraputico apropiado para el paciente. Brindar informacin, instrucciones y advertencias. Indicar el tratamiento (Escribir la receta). Supervisar la evolucin del tratamiento. PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS NUEVOS. PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS Y CONTROLES ESPECIALES. PRESCRIPCIN DE FRMULAS MAGISTRALES. PRCTICAS INCORRECTAS EN LA PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS. ERRORES EN EL PROCESO DE PRESCRIPCIN Y POSTERIORES. Generalidades. Error de medicacin. Factores que influyen en el proceso de uso de la medicacin. Identificacin del error segn etapa del proceso. Deteccin y notificacin de los errores de medicacin. Actuacin adecuada para disminuir errores de medicacin. ESTRATEGIAS PARA PROMOVER UNA BUENA PRESCRIPCIN. ANEXO 1: BSQUEDA DE INFORMACIN. ANEXO 2: CMO DAR INSTRUCCIONES SOBRE EL USO DE ALGUNAS FORMAS DE ADMINISTRACIN. ANEXO 3: USO DE MEDICAMENTOS INYECTABLES.
Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.
INTRODUCCIN Los medicamentos son una herramienta fundamental en la teraputica moderna, los que al utilizarse sobre la base de criterios cientfico-tcnicos permiten la obtencin de importantes beneficios sanitarios representados por la prevencin, diagnstico, curacin, atenuacin y tratamiento de las enfermedades y sus sntomas. Sin embargo, cuando los medicamentos se utilizan de manera inapropiada se convierten en una amenaza para la salud individual y colectiva. Las estadsticas de la OMS muestran que en el mundo ms del 50 % de todos los medicamentos se recetan, se dispensan o se venden en forma inadecuada. Al mismo tiempo, alrededor de un tercio de la poblacin mundial carece de acceso a medicamentos esenciales y el 50% de los 1 pacientes los toman de forma incorrecta . Lo anterior revela la necesidad de establecer estrategias de Uso Racional, que permitan obtener un uso adecuado, propicio y eficiente de las alternativas farmacoteraputicas disponibles, optimizando los resultados sanitarios y manejando eficientemente los recursos que se disponen. Las entidades sanitarias internacionales han definido que hay Uso Racional de Medicamentos cuando los pacientes reciben la medicacin adecuada a sus necesidades clnicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad (OMS, Nairobi 1985). Estos preceptos han sido recogidos en la Poltica Nacional de Medicamentos, aprobada mediante la Res. Ex. MINSAL N 512/2004, que establece las polticas relativas al acceso a medicamentos de eficacia, seguridad y calidad garantizada. En la Poltica Nacional de Medicamentos se han establecido las estrategias gubernamentales en torno a la racionalidad del uso de los medicamentos, que se expresan en una serie de lneas de accin destinadas a verificar procesos de seleccin, prescripcin, dispensacin y uso de medicamentos, para que se desarrollen de manera tcnica, independiente de intereses econmicos y en la bsqueda de la mejor teraputica posible. La irracionalidad en el uso de medicamentos puede estar presente en diferentes tipos de decisiones o conductas errneas, tales como una incorrecta o inadecuada prescripcin de medicamentos, en dosis y perodos subptimos; una errada dispensacin; uso de demasiados medicamentos (polifarmacia); la prescripcin de medicamentos injustificadamente caros cuando existen alternativas ms econmicas e igualmente efectivas; la prescripcin y dispensacin de productos con una inaceptable relacin riesgo/beneficio; uso inadecuado de antimicrobianos, a menudo en dosis incorrectas, para infecciones no bacterianas; uso excesivo de inyecciones en casos en los que seran ms adecuadas las formulaciones orales; la autoprescripcin y la automedicacin desinformada e irresponsable, a menudo con medicamentos que requieren de receta mdica. La irracionalidad en el uso de medicamentos ha alcanzado su mxima expresin en la inapropiada utilizacin de los antibiticos, cuyo impacto se ha calculado en aproximadamente 2 USD 4000 a USD 5000 millones en los EEUU y 9000 millones en Europa . En el 2004, la OMS cre una base de datos con 792 estudios realizados desde 1990, demostrando, que en los servicios de atencin primaria en frica, Asia y Latinoamrica, solo un 40 % de los pacientes recibieron un tratamiento acorde con las directrices clnicas existentes, la situacin no mostrara mejora en los ltimos 15 aos. Tambin mostr que menos de la mitad de los pacientes con diarrea aguda fueron tratados con Sales de Rehidratacin Oral (SRO); en 3 cambio a ms de la mitad se le administr antibiticos .
1 2
Promocin del uso racional de medicamentos: componentes centrales, OMS-Septiembre 2002. Con los medicamentos no se juega: El uso inapropiado de medicamentos limita sus beneficios, aumenta los riesgos y malgasta recursos, Accin para la Salud, Latinoamrica y el Caribe; Correo de AIS; Edicin Nro. 92, Marzo de 2009. 60 Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salid- Progresos realizados en el uso racional de medicamentos, marzo del 2007, citado en Correo de AIS; Edicin Nro. 92, Marzo de 2009).
Entre las causas del uso irracional se cuentan la falta de conocimientos, habilidades o informacin independiente, la disponibilidad sin restricciones de medicamentos, el exceso de trabajo del personal sanitario, la promocin inadecuada y las ventas de medicinas basadas en el nimo de lucro. El Uso Racional de Medicamentos (URM), cuando se aplica de una forma sistematizada al interior de los sistemas de salud, tanto pblicos como privados, as como a nivel de la comunidad, logra importantes beneficios tanto para la salud individual como colectiva, ya que permite optimizar los resultados farmacoteraputicos, como en el caso de las estrategias de contencin de la resistencia bacteriana; adems permite la disminucin de la aparicin y gravedad de los efectos adversos, con la subsecuente mejora en la calidad de vida de los pacientes y el ahorro para los sistemas de salud al no tener que tratar o contener estas reacciones; y finalmente, permite una reduccin de los gastos asociados a medicamentos, ya que permite un uso eficiente de los recursos destinados a ellos. Existe consenso entre aquellos que trabajan en programas de medicamentos, sobre la necesidad de priorizar la Prescripcin Racional de Medicamentos, como el objetivo central en el desarrollo del personal prescriptor. Los mejores servicios de salud y hospitales del mundo, se caracterizan por tener sus conductas teraputicas normalizadas. En este sentido, parte de la racionalizacin significa poner en orden, normalizar y estandarizar los procedimientos asociados a la actividad. Para la prescripcin racional de medicamentos, son herramientas tiles : el sentido comn y la prudencia, la sencillez en los procedimientos, la educacin e informacin calificadas, el compromiso en la prescripcin, la elaboracin del formulario nacional de medicamentos o arsenales farmacoteraputicos locales o de formularios personales, el diseo de guas teraputicas, etc.. As, la elaboracin de una gua metodolgica para la prescripcin representa un avance relevante en la estandarizacin de los procedimientos asociados a la misma e incentiva la generacin de procesos que aseguren la seleccin racional de los medicamentos. El documento que se presenta, aborda la Prescripcin desde su esencia como un proceso racional y metdico, que basndose en los antecedentes diagnsticos pertinentes, permite la mejor eleccin posible de los medicamentos requeridos por el paciente. Asimismo, se han incorporado algunos antecedentes respecto del mercado farmacutico, regulacin, as como herramientas de actualizacin de conocimientos asociados a los frmacos, que permitirn a cada profesional prescriptor desarrollar de mejor forma su labor diaria en torno a la accin de salud.
4
(Prescripcin Racional de Medicamentos, Marcelo Lalama; Ventana Abierta - Boletn de frmacos 2005; 8(2), disponible en http://www.boletinfarmacos.org/042005/ventana_abierta.asp)
GENERALIDADES DE LA PRESCRIPCIN. Conceptos La prescripcin es un proceso lgico deductivo, basado en una informacin global y objetiva acerca del problema de salud que presenta un paciente. En este proceso, a partir del conocimiento adquirido, el prescriptor escucha el relato de sntomas del paciente, efecta un examen fsico en busca de signos, realiza exmenes clnicos, si corresponden, y concluye en una orientacin diagnstica y toma una decisin teraputica. La prescripcin debe ser considerada como un acto formal, entre el diagnstico y la ejecucin del tratamiento y no como un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las presiones comerciales o del paciente. La prescripcin mdica corresponde a un acto complejo, que requiere de conocimientos, experiencia profesional, habilidades especficas, un gran sentido de responsabilidad y una actitud tica. Asimismo, se debe recordar que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la prescripcin. La prescripcin de medicamentos que realiza el profesional de la salud es el resultado de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la evolucin de una enfermedad y con el papel que los frmacos desempean en su tratamiento. As, despus de establecido el diagnstico definitivo se requiere de un ejercicio de inteligencia clnica para valorar cul ser la mejor estrategia teraputica (farmacolgica o no), entre todas las posibles alternativas existentes. En cada prescripcin se reflejan: los medicamentos disponibles, la informacin que ha sido difundida acerca de ellos (que ha llegado al mdico y lo que l ha interpretado) y las condiciones en que se lleva a cabo la atencin mdica. El profesional en la prescripcin debe adems compartir las expectativas con su paciente, brindarle la informacin que requiera, comprobar que conoce los riesgos a que se somete al utilizar un medicamento y, por sobre todo, procurar que el tratamiento prescrito est al alcance de sus posibilidades econmicas. La seleccin correcta de un frmaco se debe realizar tomando en cuenta criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Adems, se debe brindar un apropiado esquema de tratamiento, de acuerdo con las caractersticas individuales del paciente, indicndolo en forma verbal y escrita, para poder facilitar el cumplimiento de la prescripcin. De igual o mayor relevancia, es garantizar un seguimiento apropiado de nuestra conducta prescriptiva y planificar una evaluacin sistemtica, no solo de la evolucin clnica de la enfermedad, sino de las consecuencias del tratamiento prescrito (relacin beneficio-riesgo) en la prctica clnica real. El uso racional de medicamentos implica obtener el mejor beneficio, con el menor nmero posible de medicamentos, durante el menor tiempo posible y a un costo razonable. Sin embargo, la prescripcin irracional o inadecuada de medicamentos ocurre a menudo. La utilizacin excesiva de medicamentos, a veces por complacencia, contribuye a perpetuar o acentuar las expectativas errneas del paciente, y en ocasiones del propio prescriptor, de que los problemas de salud se solucionan siempre con medicamentos y que cada sntoma o signo debe conducir a una intervencin farmacutica. La prescripcin adecuada es posible si el profesional, con conocimientos basados en informacin actualizada e independiente y con la destreza necesaria, es capaz de identificar los problemas del paciente, permitindole seleccionar un esquema teraputico adecuado. Si elige un medicamento, ste debe ser el apropiado a las necesidades clnicas del paciente, indicado a una dosificacin que satisfaga sus requerimientos individuales, por un perodo adecuado y al costo ms asequible. Para lograr este objetivo se debe contar con herramientas metodolgicas y de bsqueda de informacin independiente, que permitan objetivizar y racionalizar al mximo el proceso deductivo, que culmina con la emisin de una prescripcin, plasmada en una receta mdica.
Objetivos de una Buena Prescripcin. Contribuir a preservar o mejorar la salud y bienestar del paciente. Maximizar la efectividad en el uso de los medicamentos. Minimizar los riesgos a los que se expone al paciente al usar un medicamento. Minimizar los costos en la atencin de salud por medio del uso racional del medicamento. Respetar las opiniones de los pacientes en toda decisin teraputica. Aspectos que influyen en la prescripcin. En la accin de prescribir, no solo interviene la capacidad lgica deductiva del profesional de la salud que realiza una evaluacin diagnstica, sino que tambin una serie de aspectos externos que pueden delimitar e influenciar esta actividad y que deben ser considerados al momento de realizarla. 1. Aspectos Normativos. La prescripcin es un acto personalsimo, que realiza un profesional de la salud en virtud de una habilitacin legal para ejecutar la actividad de proteccin y recuperacin de la salud en el territorio nacional. En Chile, solo estn habilitados para prescribir medicamentos para las personas los mdicos- cirujano, cirujano-dentistas y matronas, cada uno en sus respectivos mbitos de competencia. La receta mdica es el instrumento asociado a la atencin de salud y que materializa la prescripcin de los medicamentos requeridos para el apropiado manejo farmacoteraputico de la patologa o sndrome diagnosticado, as como de las medidas no farmacolgicas requeridas para su debida atencin. En nuestra legislacin, este instrumento ha sido definido (DS MINSAL N 466/1984) como la orden suscrita por mdico cirujano, cirujano dentista, mdico veterinario, matrona o cualquier otro profesional legalmente habilitado para hacerlo, con el fin de que una cantidad de cualquier medicamento o mezcla de ellos sea dispensada conforme a lo sealado por el profesional que la extiende. Respecto de su naturaleza, la Receta Mdica es un instrumento extendido por un profesional de la salud en el ejercicio de su profesin y es legalmente entendida como un instrumento privado. Como documento, la receta mdica es propiedad del paciente y tiene incorporada en su esencia la confidencialidad de los datos que en ella se contienen, por lo que los mismos no pueden ser difundidos o publicados de ninguna forma, salvo las excepciones legalmente establecidas (Art. 127 del Cdigo Sanitario). El Cdigo Sanitario, establece que la receta mdica es un documento reservado y como tal solo puede darse a conocer su contenido previa autorizacin expresa del paciente. Sin perjuicio de lo anterior, las farmacias pueden dar a conocer informacin respecto del consumo de medicamentos en trminos generales, tales como denominacin y cantidad, pero sin revelar el nombre de los pacientes o prescriptores relacionados con dicho consumo. En un contexto similar, el DFL N 1 de 2005 del MINSAL, establece la posibilidad de que las entidades de seguro de salud tengan acceso a la ficha clnica y documentacin relacionada a la misma para la revisin y/o validacin de las prestaciones de salud otorgadas y que deben ser cubiertas, pero limita la posibilidad del manejo de dicha informacin exigiendo su uso en reserva.
Asimismo, los datos contenidos en la receta mdica se han entendido como datos sensibles, quedando cubiertos por la legislacin en la Ley de Proteccin de Datos de Carcter Personal y que entrega a la justicia ordinaria la resolucin de los conflictos asociados por el incumplimiento de estas regulaciones. 2. Publicidad y Promocin de los fabricantes o distribuidores de medicamentos. Los mecanismos de promocin y publicidad que realiza la industria farmacutica estn dirigidos a influenciar los hbitos de prescripcin. Existen dispositivos legales respecto a la promocin y publicidad de medicamentos, establecidos en el Cdigo Sanitario y en sus reglamentos, tales como el DS MINSAL N 1876/1995. Asimismo, existen recomendaciones internacionales al respecto, tales como las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), plasmadas en los Criterios ticos para la promocin de medicamentos y el Cdigo de la Federacin Internacional de la Industria del Medicamento (FIIM), denominado Normas de comercializacin de productos farmacuticos. Sin embargo, con frecuencia se constatan transgresiones a las mismas. 3. Educacin y Promocin del Conocimiento. Para que el profesional de salud que prescribe se encuentre en condiciones de tomar decisiones teraputicas de calidad, es de vital importancia la formacin adecuada en teraputica mdica, iniciada en el perodo de pregrado, continuada en el postgrado y actualizada a lo largo de toda su ejercicio profesional. La formacin clnica que se brinda en pregrado se centra con frecuencia en las capacidades diagnsticas ms que en las teraputicas. Los programas educativos estn orientados a la enseanza de la farmacologa descriptiva, con escasa relacin en el uso de los medicamentos dentro de la prctica. Por su parte, en la formacin de posttulo en las distintas especialidades mdicas, los aspectos relacionados con el uso de los medicamentos no siempre han sido incorporados en forma sistemtica al currculo de estudios, hacindose necesaria una evaluacin al respecto y su incorporacin en todos sus mbitos, desde la seleccin, pasando por la farmacoeconoma y culminando con los procesos de vigilancia (farmacovigilancia). La educacin mdica continua es uno de los factores de impacto en la bsqueda de una prescripcin racional, pero en ocasiones las oportunidades para realizarla son limitadas y muchas veces constituyen esfuerzos aislados. En todas las instancias de formacin de un profesional de la salud que prescribe, no se debe descuidar la enseanza de los principios ticos que deben regir su conducta profesional, siendo sta uno de los factores importantes en la calidad de la atencin de salud. 4. Aspectos socio-econmicos Todo profesional de la salud que prescribe medicamentos debe tener necesariamente en cuenta las condiciones socioeconmicas de la poblacin, ya que stas ejercen una influencia en la actuacin profesional y su consecucin en la accin de salud. As, el profesional de la salud que prescribe debe siempre considerar los limitados recursos econmicos del paciente, sus concepciones culturales, su grado de instruccin y conocimiento sobre el uso de medicamentos, su entorno familiar, el costo de la atencin de salud y de los medicamentos, entre otros. Los prescriptores tienen la responsabilidad de conjugar todos estos factores a fin de decidir lo mejor para cada caso, segn criterios tcnicos, sociales y ticos.
PROCESO DE LA PRESCRIPCIN RACIONAL Con el propsito de promover el uso racional de medicamentos entre los prescriptores, un nmero creciente de instituciones acadmicas y asistenciales de salud, nacionales e internacionales, estn impulsando la buena prctica de prescripcin, basada en el concepto de la farmacoterapia racional. El presente documento presenta de manera simplificada el mtodo desarrollado por la Universidad de Grningen (Holanda) que cuenta con el auspicio de la OMS y que aparece publicado en el documento Gua de la Buena Prescripcin (OMS/DAP/94.11). La Universidad de Grningen desarroll esta metodologa sistematizada para la enseanza de la farmacoterapia racional, que incorpora la medicina basada en la evidencia y el enfoque por problemas, enfatizando la adquisicin de habilidades ms que de conocimientos. La farmacoterapia racional, debe ser entendida como un conjunto de decisiones y acciones que, sobre la base de un correcto diagnstico e identificacin de los problemas del paciente, involucra los siguientes aspectos: La consideracin de las medidas no farmacolgicas, La determinacin de usar o no medicamentos, La correcta seleccin de estos agentes teraputicos (en caso de ser necesarios), La elaboracin de un apropiado rgimen de dosificacin, seguido de instrucciones claras y completas para facilitar el cumplimiento de la terapia; y Un adecuado seguimiento o monitoreo de la evolucin del paciente.
La metodologa introduce un enfoque racional, lgico y secuencial, para resolver los problemas de salud de los pacientes, comprendiendo un conjunto de aspectos que permiten dotar a los prescriptores de herramientas que ayudan a mejorar el desarrollo de sus habilidades y labores, siempre basndose en la evidencia cientfica disponible. El proceso de la teraputica racional consiste en: - Definir el o los problemas de salud del paciente. - Especificar los objetivos teraputicos. - Disear un esquema teraputico apropiado para el paciente. - Indicar el tratamiento (lo que en materia de medicamentos se traduce en escribir la receta). - Entregar informacin, instrucciones y advertencias. - Supervisar la evolucin del tratamiento. Todas las consideraciones que se abordan en esta Gua, estn dirigidas a acompaar a los prescriptores en la toma de decisiones y minimizar el riesgo de iatrogenia a que pueden exponerse los pacientes cuando se decide iniciar una pauta teraputica en busca de soluciones o mejora de un problema de salud. Es importante que los profesionales sanitarios se familiaricen con tcnicas de evaluacin comparativa del beneficio y el costo de los medicamentos (y tratamientos), especialmente para los frmacos de reciente introduccin en el mercado. Dichos profesionales, debern adoptar una actitud prudente frente a stos, ya que adems de no contar con una amplia experiencia de uso en la poblacin, muchas veces su mayor costo, no se justifica en trminos de eficacia y/o seguridad para los pacientes. As, la emisin y el cumplimiento de las Buenas Prcticas de Prescripcin, contribuyen a hacer un uso racional de los medicamentos tendiendo a evitar: la polifarmacia; el uso de medicamentos que no corresponden a la mejor alternativa teraputica para el diagnstico establecido; la prescripcin de un medicamentos cuando un tratamiento no farmacolgico podra ser utilizado; la indicacin de un medicamento con base a un diagnstico incorrecto; la prescripcin por complacencia; el uso de medicamentos inseguro y obsoletos, entre otros.
ETAPAS DEL PROCESO DE PRESCRIPCIN RACIONAL 1. Definir el o los problemas del paciente. Los pacientes generalmente acuden a la consulta mdica cuando presentan algn problema, el que en ocasiones puede tratarse slo de un sntoma o signo aislado, por lo que un paso indispensable antes de decidir un tratamiento es establecer un buen diagnstico. Un correcto diagnstico se basa en la integracin de la informacin suministrada por el paciente y otra obtenida de la observancia mdica; una detallada historia clnica, un examen fsico completo y el uso de exmenes auxiliares, cuando stos sean necesarios. As mismo, antes de la prescripcin, es importante verificar qu medicamentos est tomando el paciente, considerando tanto aquellos de prescripcin como los de venta directa. Los pacientes pueden asistir a la consulta mdica por diversos motivos, entre los cuales puede mencionarse: la necesidad de obtener apoyo emocional; una solicitud encubierta de orientacin para resolver otro problema; el efecto adverso a un medicamento; el incumplimiento de las indicaciones teraputicas; y el fracaso o escasa eficacia de un tratamiento prescrito previamente. Una cuidadosa observacin y una historia clnica completa y sistematizada facilitarn la identificacin del o los problemas reales del paciente y dirigirn las acciones mdicas para su contencin. As mismo, debemos recordar que cada paciente puede requerir atencin en los diferentes niveles del sistema sanitario y, por tanto, ser objeto de valoraciones e intervenciones que deben ser conocidas y compartidas para lograr el beneficio esperado. 2. Especificar los objetivos teraputicos. Antes de tomar la decisin de prescribir un tratamiento es esencial especificar el objetivo teraputico. Por ejemplo: - En un lactante con fiebre moderada, secrecin nasal blanquecina y tos seca, el objetivo teraputico ser mantenerlo sin fiebre y garantizar una ingesta adecuada de lquidos para fluidificar las secreciones. - En un nio con diarrea aguda acuosa (sin mucosidad ni sangre) y deshidratacin, el objetivo teraputico ser prevenir que contine perdiendo ms lquidos y electrolitos, y reponer sus prdidas lo antes posible. En ninguno de los dos casos el tratamiento con antimicrobianos ser parte del objetivo teraputico. En pacientes asmticos, el objetivo final de la teraputica no ser nicamente aliviar el broncoespasmo, sino tambin prevenir exacerbaciones futuras de su enfermedad (que podran derivar en la asistencia a servicios de urgencias y hospitalizaciones) y alcanzar un ptimo control del asma. En pacientes con insomnio que consumen de forma regular benzodiazepinas (durante semanas, meses o aos), un objetivo teraputico ser buscar la forma de discontinuar gradualmente estos frmacos. Al definir el objetivo teraputico deber tomarse en consideracin las opiniones del paciente. As, el profesional que prescribe deber ser capaz de comunicar efectivamente a sus pacientes todas las consideraciones pertinentes en torno a su problema y valorar conjuntamente con l las posibles alternativas teraputicas (farmacolgicas o no) que puedan contribuir al xito de su tratamiento. En este contexto, la decisin teraputica se establecer de mutuo acuerdo con el paciente, ya que sta tiene que ser vista como una responsabilidad compartida entre l (contraparte activa) y su mdico, propiciando as un mejor cumplimiento de las pautas prescritas (adherencia al tratamiento).
La especificacin del objetivo teraputico constituye una herramienta fundamental, ya que permite estructurar el pensamiento de manera lgica y secuencial, adems impulsa a concentrarse sobre los problemas que se han delimitado en la parte diagnstica, limitando el nmero de posibilidades teraputicas y haciendo ms fcil la eleccin final. 3. Disear un esquema teraputico apropiado para el paciente. Un esquema teraputico apropiado no significa necesariamente la prescripcin de un medicamento. Puede ser que el paciente requiera de otro tipo de indicaciones, tales como medidas higinicas y/o dietticas, ejercicios y/o cambio de hbitos inapropiados. El diseo del esquema teraputico requiere de informacin apropiada, as como de esfuerzo y experiencia por parte del prescriptor. Se recomienda que todo profesional que prescribe, defina un formulario de medicamentos personal, es decir, un listado de medicamentos que van a responder a los problemas de salud ms prevalentes en su entorno sanitario inmediato y que deber ser actualizado regularmente. Asimismo, en el caso de los profesionales que ejercen al interior de instituciones o servicios que entregan medicamentos como parte de su funcin, se recomienda que sus formularios personales estn armonizados con el arsenal farmacoteraputico del establecimiento, forma en la cual sus prescripciones podrn ser dispensadas en el mismo servicio o institucin, otorgando oportunidad en el tratamiento medicamentoso y evitando a los pacientes su bsqueda en farmacias privadas u otras entidades, as como el gasto de bolsillo derivado de su adquisicin o la posibilidad de incumplimiento de tratamiento derivado de la imposibilidad para su adquisicin. Una vez que se ha definido el (los) objetivo(s) teraputico(s) se har un listado de los posibles tratamientos, eligiendo, si corresponde, el (los) frmaco(s) de entre los productos disponibles para un determinado fin teraputico, sobre la base del perfil farmacolgico, eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. La seleccin radica sobre la base de los siguientes aspectos: Eficacia: La eficacia de un tratamiento se define como su capacidad para modificar favorablemente un sntoma, el pronstico o el curso clnico de una enfermedad. Se mide en ensayos clnicos controlados, en los que se compara el curso clnico de diferentes grupos de pacientes tratados con distintas modalidades teraputicas. Seguridad: Es la caracterstica de un medicamento que garantiza su uso con una probabilidad muy pequea de causar reacciones adversas o efectos colaterales. Son excepciones las reacciones alrgicas y otras menos frecuentes, denominadas reacciones de idiosincrasia. Conveniencia: Tiene relacin con las caractersticas de cada paciente considerando, adems de la patologa a tratar, los efectos indeseados y contraindicaciones del frmaco, la facilidad para su administracin e interacciones con otros frmacos o alimentos; as como otros factores tales como enfermedades asociadas, edad, actividad que desarrolla y caractersticas socioculturales. Una forma farmacutica o una pauta de administracin cmodas pueden tener un fuerte impacto sobre la adherencia del paciente al plan de tratamiento. Se debe evaluar tambin modificaciones de la fisiologa del paciente, que pueden influir sobre la farmacodinamia y la farmacocintica. En caso de embarazo y lactancia, se debe considerar adems el bienestar del feto o del nio, respectivamente.
Costo: Aspecto importante a tener en consideracin al momento de prescribir un medicamento, pues de ello puede depender que el paciente cumpla con el tratamiento indicado. En este contexto, se debe considerar siempre el costo total del tratamiento y no solamente el costo por unidad. Cuando se prescriben demasiados medicamentos el paciente quizs slo pueda pagar por algunos de ellos o recibir dosis o tiempos parciales de tratamiento. Deben prescribirse frmacos que sean realmente necesarios y se encuentren disponibles y asequibles para el paciente.
Por ejemplo, en la seleccin del tratamiento de la hipertensin arterial se podra elegir un diurtico tiazdico, un beta-bloqueador, un inhibidor de la ECA y, como agentes complementarios, un alfa-bloqueador u otro frmaco de acuerdo con las posibles enfermedades y/o factores de riesgo asociados a la hipertensin. Siempre se debern comparar las diferentes alternativas teraputicas tomando en consideracin cada uno de los parmetros mencionados anteriormente. En la mayora de los casos la informacin farmacolgica tiene implicaciones claras, pero a menudo ocurre que los prescriptores trabajan en contextos socioculturales variables y con diferentes alternativas teraputicas disponibles. De ah que sea importante adquirir la habilidad de cmo y qu elegir, dentro de las posibilidades del nivel de atencin en el que preste sus servicios. Se debe tener presente que el MINSAL a travs del DS N 194/2005 estableci el Formulario Nacional de Medicamentos (FNM), comprendindose ste como la lista de los productos indispensables para el pas, dando cobertura a las enfermedades de mayor prevalencia y estando destinados a una correcta y eficiente teraputica a nivel nacional. El FNM y en su caso, los arsenales farmacoteraputicos de los establecimientos (que deben ser validados por el Comit de Farmacia y Teraputica local y dados a conocer a los prescriptores del sistema pblico de salud) representan la oferta de medicamentos para prescribir en el sistema sanitario. Por otro lado, es necesario observar los esquemas teraputicos que estn incluidos en las Guas y Protocolos ministeriales. En el diseo de un esquema teraputico para un paciente en particular, debern tenerse en cuenta, adems de la seleccin del frmaco, otros factores importantes tales como la edad del paciente y si es mujer, la posibilidad de gestacin o lactancia, la presencia de enfermedad heptica o renal, el nivel educacional, el uso de otros medicamentos y las posibilidades econmicas, entre otros. 4. Indicar el tratamiento (Escribir la receta). La indicacin del tratamiento, se expresa por lo general en una receta mdica, pudiendo incluir medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Puede suceder que el paciente demande un determinado medicamento o tratamiento, mas all de sus necesidades reales, pudiendo resultar difcil convencerle de que no necesita intervencin farmacolgica, porque su proceso es de carcter autolimitado y que solo con modificaciones en su estilo de vida puede alcanzar y/o contribuir al control de su problema de salud. La demanda del paciente por un medicamento puede llevar implcitas varias funciones como por ejemplo, la de legitimar su queja de que realmente est enfermo. En estos casos, habr que emplear todas las estrategias comunicacionales y educativas posibles a fin de convencer al paciente de su error, ya que de ninguna manera la utilizacin de medicamentos innecesaria es aceptable.
La receta mdica es el documento formal por el cual los profesionales de salud prescriptores (mdico, odontlogo y matronas) indican un tratamiento a un paciente, que puede o no contener medicamentos. La misma, adems puede contener medidas e instrucciones para prevenir, aliviar, controlar o curar una enfermedad. Para efectos de su dispensacin, una receta (prescripcin) es una instruccin de un prescriptor a un dispensador o expendedor. Debemos recordar que el expendedor no es siempre un qumico-farmacutico, puede ser un auxiliar o tcnico de farmacia, por lo que la prescripcin deber escribirse con letra clara, legible y que pueda ser leda por todos; de esta forma se pueden evitar errores de comprensin que conduciran a graves errores de medicacin. La receta puede ser intil si no se instruye debidamente al paciente sobre cmo tomar los medicamentos, informndole sobre los efectos deseados (teraputicos) y efectos no deseados (adversos). Un punto importante a considerar, como se seal precedentemente, es el costo de los medicamentos en el tratamiento indicado, ste debe estar al alcance de las posibilidades econmicas de las personas, contribuyendo a la pronta recuperacin de su salud. As mismo, cada paciente tiene el derecho a solicitar al prescriptor una receta que, incorporando medicamentos que traten su enfermedad o sntoma, se encuentren a su alcance econmico, por ejemplo, en el caso de los medicamentos genricos. La receta mdica consta de dos partes: El cuerpo: Destinado a la descripcin del medicamento. Va dirigido a los dispensadores (Qumico Farmacuticos) y expendedores (tcnicos y auxiliares de farmacia entre otros) de medicamentos. Las indicaciones: Donde se dan las instrucciones al paciente acerca de cmo tomar el medicamento, por cuntos das debe de hacerlo (duracin de tratamiento) y el horario que debe aplicar (frecuencia de administracin), entre otros. La receta simple debe contener en forma clara y legible la siguiente informacin: a) Datos del prescriptor: Debe contener nombre, profesin y domicilio; estos datos deben figurar en forma impresa o en letra legible. Tambin es recomendable que consigne el nmero de inscripcin del prescriptor en el respectivo colegio profesional, el nombre y direccin del establecimiento de salud y los datos de telfono y correo electrnico. b) Datos del paciente: Se registrar el nombre del paciente y es recomendable indicar su nmero de Cdula de Identidad, edad y, de ser posibles, su direccin y telfono. En caso de recetas de medicamentos sometidos a control legal, se debe consignar de manera obligatoria el nmero del Cedula de Identidad del paciente. c) Nombre del o los medicamentos prescritos, consignando su Marca (nombre de fantasa) y/o la Denominacin Comn Internacional (D.C.I.) o nombre genrico, pudiendo el paciente seleccionar alternativamente cualquiera de ellos al momento de la adquisicin. d) Concentracin del principio activo. Se deben usar las abreviaturas internacionalmente aceptadas: g (gramo), mL (mililitro), mg (miligramo) y tratar de evitar los decimales. Si es necesario, se debe escribir la palabra completa para evitar malentendidos. Por ejemplo, escriba 50 microgramos de levotiroxina, y no 0,050 mg 50 g.
10
e) En la prescripcin de frmacos sometidos a controles especiales es obligatorio escribir la cantidad total en palabras y nmeros. f) Forma farmacutica y cantidad total: Utilice slo abreviaturas corrientes que sean conocidas por el farmacutico y personal de farmacias. Por ejemplo, 20 cpsulas, 20 caps.
g) Fecha de prescripcin. En este caso es necesario hacer presente que la receta mdica tiene una duracin de 30 das despus de su emisin, salvo una indicacin expresa del prescriptor en el caso de medicamentos de uso crnico. Una receta que ha sido extendida hace ms de 30 das, es casi seguro que debe ser revisada, ya que la situacin mdica que la origin puede haber variado, hacindose necesario quizs otro medicamento o medida no farmacolgica. h) Firma: Rbrica habitual del prescriptor. i) j) Informacin dirigida al farmacutico que el prescriptor estime conveniente. Indicaciones para el paciente y/o para la persona quien lo tiene a su cargo, que se requieran para lograr el uso adecuado del medicamento y el xito de la terapia.
Una vez vencido el plazo de validez de la receta mdica, fijado por el prescriptor, o en su defecto el plazo de 30 das despus de su emisin, no puede dispensarse ninguno de los medicamentos incluidos en ella. Existen algunos medicamentos bajo control, como los estupefacientes y psicotrpicos, que requieren de una receta con un formato especial, cuentan con un mayor control para su dispensacin y cuya receta es vlida solamente durante los 30 das posteriores a la fecha de su emisin (vea en las prximas secciones el desarrollo de este contenido). 5. Brindar informacin, instrucciones y advertencias. La adherencia del paciente a la teraputica recomendada se puede favorecer a travs de una correcta prescripcin (tratamiento bien seleccionado), una ptima relacin mdico-paciente y la dedicacin de tiempo para una adecuada explicacin acerca de la importancia del tratamiento, sus beneficios y riesgos, incluyendo las advertencias que sean necesarias. El incumplimiento del tratamiento puede traer consecuencias lamentables para el paciente. Se ha estimado que, como promedio, el 50 % de los pacientes no toman los medicamentos prescritos de forma correcta, los toman de forma irregular o no los toman en absoluto. Entre las razones que se asocian con esta conducta se encuentran: cesacin de sntomas, aparicin de efectos indeseados, el frmaco es percibido como inefectivo o el esquema de dosificacin resulta demasiado complicado para el paciente (particularmente en personas de edad avanzada). Aspectos que deben ser considerados cuando se instruye, informa y advierte al paciente: Efectos del medicamento: Cul es el efecto esperado del medicamento?, Qu sntomas desaparecern y cundo? Importancia de tomar el medicamento: Qu podra suceder si no se lo toma? Efectos adversos: Qu efectos indeseables podran ocurrir?, Cmo reconocerlos?, Cunto tiempo durarn?, Cul ser su intensidad o gravedad?, Qu hacer si ocurren? Interacciones: Qu alimentos, bebidas o actividades deberan evitarse mientras se utiliza el medicamento?, Con qu otros medicamentos interacta?
11
Instrucciones: Cundo y cmo tomar el medicamento?, Cmo almacenarlo en casa?, Por cunto tiempo debe tomar el medicamento?, Qu hacer en caso de presentar problemas?, Qu hacer en caso de olvidar una o ms dosis?, verificar la fecha de expiracin y el buen estado de conservacin del medicamento adquirido. Advertencias: Qu precauciones se deben tener durante el tratamiento?, dosis mxima recomendada, necesidad de continuar el tratamiento (ejemplo, antibiticos) o de no interrumpirlo bruscamente (betabloqueadores, anticonvulsivos, etc.). Prxima consulta: Cundo regresar (o no)?, Cundo debe venir antes de lo previsto?, Informacin que el mdico puede necesitar para la prxima cita. Otras indicaciones: - Dieta: Qu tipo de alimentos debe recibir?, Cmo prepararlos?, Cuntas raciones debe recibir?, Volumen de lquido a ingerir?, etc. - Ejercicio fsico: Necesidad de realizarlo, Cul?, Cmo? - Hbitos inapropiados que debe corregir. Verificacin de que todo qued claro: Pedir al paciente o al acompaante que repita la informacin bsica y preguntarle si tiene alguna duda. 6. Supervisar la evolucin del tratamiento. Un tratamiento bien seleccionado, sobre la base de un correcto diagnstico del problema de salud del paciente y de los objetivos teraputicos establecidos, no siempre conduce a un resultado exitoso. Es por ello que se necesita de una supervisin de los tratamientos para evaluar la respuesta y evolucin del paciente, pudiendo requerirse modificar, suspender o detener el tratamiento. La supervisin que se propone realizar puede ser en 2 sentidos: Supervisin Pasiva: Se explica al paciente qu hacer frente a posibles resultados de la terapia (tratamiento no efectivo, aparicin de efectos no deseados, etc.) y cuando reportarse con el mdico. En este caso la observacin ser realizada por el propio paciente; Supervisin Activa: sta es conducida por el propio prescriptor, mediante controles peridicos, establecidos de acuerdo con la enfermedad y las condiciones particulares del paciente. Los resultados teraputicos pueden agruparse de la siguiente manera: a) Que el problema clnico del paciente se resuelva o cure: sta ser una indicacin para concluir el tratamiento. b) Si el problema clnico es una enfermedad crnica y el tratamiento produce una mejora y no produce efectos adversos severos: Se recomendar continuar el tratamiento. En caso contrario, reconsiderar el esquema teraputico y/o sugerir otro medicamento. c) Que no se constate mejora ni cura: Habr que verificar todos los pasos anteriores (diagnstico, objetivo teraputico, seleccin del medicamento, prescripcin correcta, entrega de informacin e instrucciones, cumplimiento y monitoreo del efecto). d) Que se constate la presentacin de efectos adversos: En estos casos habr que evaluar la severidad y, de acuerdo a la magnitud, decidir la conveniencia de continuar, modificar o suspender el tratamiento farmacolgico. Deben reportarse las reacciones adversas, as como los problemas de calidad e inefectividad inusual de los medicamentos, a travs de los formularios disponibles ya sea al Centro Nacional de Informacin de medicamentos y farmacovigilancia (CENIMEF), radicado en Santiago, en el Instituto de Salud Pblica (http://www.ispch.cl/sites/default/files/u7/Formulario_Ram%20act%2010022010.doc ), o en aquellos que disponga el Comit de Farmacia y Teraputica del Establecimiento.
12
PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS NUEVOS Se debe tener presente que cuando un nuevo medicamento entra al mercado y est a disposicin de los prescriptores, slo se conocen aquellos aspectos que se estudiaron durante la experimentacin previa (ensayo clnico), la cual se realiza en condiciones diferentes a las que existen cuando el medicamento es administrado a toda la poblacin. Por otra parte, muchos medicamentos de reciente introduccin en el mercado no aportan ventajas comparativas con las alternativas teraputicas existentes, en trminos de sus efectos o de su costo-beneficio, debindose tener en cuenta que los productores emplean grandes sumas de dinero en su promocin para inducir inmediatamente a su prescripcin, por lo que se debe estar alerta ante las afirmaciones que hacen respecto a sus beneficios y adems se recomienda siempre la bsqueda de informacin independiente, veraz y vlida. Es de suma importancia que el mdico, antes de prescribir un medicamento nuevo, revise en forma crtica la informacin cientfica independiente, las autorizaciones sanitarias a su respecto (registro sanitario) y se pregunte: - Qu medicamento es?, - Cul es el principio activo?, - Cul es su indicacin principal?, - Es un medicamento de primera eleccin?, - Se ha comparado su eficacia con la de otros frmacos o con placebo?, - En qu pacientes se experiment?, - Tiene contraindicaciones?, - Tiene interacciones medicamentosas clnicamente importantes?, - Dnde obtuvo la informacin sobre el medicamento?, del prospecto?, de revistas comerciales que patrocinan los productores del medicamento?, de las publicaciones cientficas?, - Cul es la informacin para el paciente?, - Tiene ventajas claras con relacin a otros productos similares?, - Relacin entre sus beneficios y sus riesgos?, - Se beneficia algn paciente en particular? - Cules son los costos? Podr ser adquirido por el paciente, en cantidad suficiente por el tiempo que dure el tratamiento? - Cul es el costo-beneficio? En el pas, el Instituto de Salud Pblica es la autoridad sanitaria encargada de autorizar la distribucin de medicamentos, previo a la realizacin de un acucioso estudio respecto de las caractersticas de calidad, seguridad y eficacia, tras el cual se otorga el registro sanitario (cuya inscripcin es obligatoria en todos los envases de los medicamentos, antecedido por la sigla Reg. ISP N). Asimismo, el Instituto forma parte de las autoridades que regulan la realizacin de estudios clnicos y tambin autoriza las importaciones que se realizan por urgencias medicinales u otras condiciones, que ameritan la utilizacin de medicamentos sin registro previo. Dentro del proceso de autorizacin de registro sanitario, no slo se autoriza la distribucin del medicamento, sino que tambin se autorizan los textos que forman parte de los envases, as como los folletos de informacin al profesional que prescribe y al paciente. Los prescriptores pueden acceder a informacin validada respecto de medicamentos en el portal www.ispch.cl, sitio web en el cual se disponen algunos folletos de informacin al prescriptor (http://www.ispch.cl/informacional-profesional-0) y tambin pueden revisarse las autorizaciones de los medicamentos y sus indicaciones registradas en http://200.68.11.21/RegistrosISP/fimenu.asp.
13
PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS Y CONTROLES ESPECIALES La regla general es que los productos sean expendidos previa receta mdica, salvo los medicamentos de venta directa, entendidos stos ltimos como aquellos destinados a prevenir o atenuar sntomas de fcil reconocimiento por parte de quienes los usan directamente o por quienes tienen a su cargo el cuidado de una persona; o aquellos destinados al tratamiento de enfermedades leves de fcil identificacin y clnicamente autolimitadas (correspondiente a un grupo acotado, cercanos al 10 % de los medicamentos registrados en el pas). En el mbito de la prescripcin, los mdicos cirujanos se encuentran habilitados para prescribir todo tipo de productos, cumpliendo con las disposiciones legales respectivas. Por su parte, los cirujanos dentistas slo pueden prescribir aquellos medicamentos necesarios para la atencin odontoestomatolgica, sean stos de venta directa, de venta bajo receta mdica, de venta bajo receta mdica retenida o preparados hipnticos mediante receta cheque de emergencia que se proporcionar en la farmacia. En el caso de las matronas, stas slo pueden prescribir los medicamentos necesarios para partos normales, tales como retractores de la fibra uterina; preparados hormonales oxitxicos y analgsicos no narcticos (Art. 117 Cdigo Sanitario y Art. 37 DS MINSAL N 466/1984). Para la venta de medicamentos, segn las disposiciones reglamentarias que regulan la materia, stos deben ser expendidos de acuerdo a su condicin de venta establecida en el registro sanitario respectivo, distinguindose: Venta directa, es decir, venta sin receta mdica previa. Venta bajo receta mdica simple (R). Venta bajo receta mdica retenida (RR). Venta bajo receta cheque (RCH). La prescripcin de sustancias sometidas a control legal, slo puede ser realizada por los mdicos cirujanos y cirujanos dentistas, segn corresponda. En el mbito de los productos controlados, los mdicos cirujanos se encuentran habilitados para prescribir todo tipo de productos sometidos a control, siempre que se cumpla con las disposiciones legales respectivas referentes a los formatos de receta, su adquisicin, llenado e indicaciones. Por su parte, los cirujanos dentistas slo pueden prescribir aquellos medicamentos necesarios para la atencin odontoestomatolgica, segn se ha sealado precedentemente. Del grupo de medicamentos sujetos a receta mdica previo a su dispensacin, algunos han sido sometidos a controles especiales dados sus efectos psicotrpicos, estupefacientes u otros de relevancia sanitaria, los que hacen imprescindible su control en el uso lcito y su restriccin absoluta en el uso ilcito. As, algunos medicamentos requieren de la emisin de una receta que debe ser retenida en la farmacia al momento de su dispensacin y, si procede, se obliga a llevar un control de las unidades despachadas en un libro especialmente autorizado para tales efectos. En un mismo sentido, otros medicamentos requieren de receta cheque, que corresponde a un formulario oficial del MINSAL sujeto a controles en su impresin, distribucin y utilizacin.
14
Los cuerpos legales que regulan la prescripcin y dispensacin de medicamentos, son los siguientes:
REGLAMENTO Sistema Nacional De Control De Productos Farmacuticos CAMPO DE APLICACIN Registro, importacin, produccin, almacenamiento, tenencia, expendio o distribucin a cualquier ttulo y la publicidad y promocin de los productos farmacuticos, Distribucin, elaboracin, en su caso, y expendio de productos farmacuticos, Ubicacin http://juridico1.minsal.cl/1876_de_1995.doc
DS 1876/1995
DS 466/1984
Reglamento De Farmacias, Drogueras, Almacenes Farmacuticos, Botiquines Y Depsitos Autorizados Reglamento De Productos Psicotrpicos
http://juridico1.minsal.cl/466_de_1984.doc
DS 404/1983
Importacin, exportacin, transito, extraccin, produccin, fabricacin, fraccionamiento, preparacin, distribucin, transporte, transferencia a cualquier ttulo, expendio, posesin, tenencia y uso de las drogas, preparados y dems productos psicotrpicos Importacin, exportacin, trnsito, extraccin, produccin, fabricacin, fraccionamiento, preparacin, distribucin, transporte, transferencia a cualquier ttulo, expendido, posesin, tenencia y uso de las drogas, preparado y dems productos estupefacientes
http://juridico1.minsal.cl/dto_404_83.doc
Reglamento De Estupefacientes DS 405/1983
http://juridico1.minsal.cl/dto_405_83.doc
15
PRESCRIPCIN DE FRMULAS MAGISTRALES Un preparado magistral es un producto farmacutico diseado por el prescriptor para un paciente de manera personalizada atendiendo sus requerimientos farmacolgicos especficos, los que no siempre son cubiertos por las presentaciones comerciales de medicamentos. El preparado magistral es elaborado por un qumico farmacutico (Director Tcnico del establecimiento) o bajo su direccin, en cumplimiento de la prescripcin que indica de manera detallada los principios activos y en su caso, el o los excipientes. La formula es elaborada segn las normas tcnicocientficas establecidas y debe ser dispensada con la debida informacin al usuario. La elaboracin de preparados magistrales resuelve en muchas ocasiones problemas de abastecimiento de productos farmacuticos que por diversas razones no estn disponibles en el mercado, como asimismo aquellos ajustes de dosis por forma farmacutica o requerimientos de formulaciones especiales destinadas a un grupo reducido de pacientes que no cuentan con una alternativa comercial, como por ejemplo los diabticos o celiacos. En este mbito de accin, los recetarios de farmacia cumplen un rol sanitario relevante, efectuando la elaboracin de estos productos siguiendo las indicaciones de una prescripcin profesional. Las frmulas magistrales siempre debern prepararse contra la presentacin de la receta mdica correspondiente, pudiendo realizarse la elaboracin en el mismo establecimiento, en otro que preste servicios al primero u otro que centralice la elaboracin de una cadena de establecimientos. Se encuentra prohibida la produccin masiva de preparados magistrales, as como la mantencin de inventarios de los mismos, salvo en aquellos establecimientos asistenciales cuyos perfiles frmaco-epidemiolgicos hagan estimable su requerimiento en forma previa. En general, los preparados magistrales podrn contener cualquier principio activo incorporado en las farmacopeas oficiales reconocidas en el pas, salvo los expresamente estn prohibidos por la regulacin chilena. En el caso de contener sustancias sometidas a control legal, debern sujetarse a lo dispuesto en los DS MINSAL Ns 404 y 405 de 1983. En el caso de frmulas magistrales, la etiqueta del producto envasado deber indicar el nombre comercial y ubicacin de la farmacia que lo prepar, la frmula completa, la dosis, la forma de uso o aplicacin y el nmero de orden que le correspondi en el registro de recetas de la farmacia (DS MINSAL 466/1984).
16
PRCTICAS INCORRECTAS EN LA PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS Emplear medicamentos en situaciones clnicas que no los requieran. Omitir medidas no farmacolgicas cuando sean pertinentes. Firmar recetas en blanco. Sustituir la firma del prescriptor por un facsmile. Prescribir medicamentos que no sean producto de una consulta (esto se conoce como recetas por complacencia o recetas de pasillo). Uso de productos farmacuticos de eficacia y/o seguridad cuestionables o de su asociacin injustificada. Eleccin no acertada del(los) medicamento(s) para el problema diagnosticado en el paciente. Sobre-prescripcin (polifarmacia) o sub-prescripcin de medicamentos. Falla en la dosificacin, eleccin de la va de administracin y/o duracin del tratamiento. Omisin de caractersticas relevantes del paciente para el ajuste de la terapia. Insuficiente o nula explicacin al paciente de los aspectos de la prescripcin. Prescripcin de medicamentos caros, existiendo alternativas de menor costo e igualmente eficaces y seguras. Creencia errnea de que los medicamentos genricos son de calidad inferior a sus equivalentes farmacuticos de marca. Prescripcin de medicamentos nuevos sin la adecuada evaluacin comparativa de su beneficio y costo. Monitoreo deficiente de la farmacoterapia (que puede impedir la deteccin precoz de una falla teraputica y/o de reacciones adversas medicamentosas). Utilizar letra ilegible en la elaboracin de las recetas. Emplear formas abreviadas o escuetas para la descripcin de las posologas de medicamentos (ejemplo: 3x2x2) Entrega inadecuada de indicaciones para el paciente, as como no detallar en forma clara y precisa las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.
17
ERRORES EN EL PROCESO DE PRESCRIPCIN Y POSTERIORES. GENERALIDADES Debido a la complejidad del proceso de medicacin, en los hospitales y establecimientos de salud son frecuentes las consultas por problemas asociados a la teraputica farmacolgica. Dicho proceso comprende las etapas de: adquisicin, prescripcin y monitoreo de la misma, dispensacin y administracin. Los errores de medicacin pueden originar daos de importancia, que son reconocidos como una causa significativa de aumento de morbi-mortalidad y del incremento de gastos en los sistemas de salud, ya sea por hospitalizacin o por atencin ambulatoria de los pacientes. La poblacin peditrica es especialmente vulnerable a los errores de medicacin y a las reacciones adversas a medicamentos (RAM), por sus caractersticas propias (heterogeneidad, variabilidad de peso, dificultad en la prediccin de parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos, etc.) y por la falta de experiencia en el uso de determinadas drogas (dosis peditricas, rotulaciones incorrectas, etc.) considerndose as el grupo de mayor riesgo. ERROR DE MEDICACIN: Existen diversas definiciones de error de medicacin, de las cuales se han elegido las dos de mayor contenido: 1. Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicacin o daar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud. Dichos eventos pueden estar relacionados con la prctica profesional, productos, procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripcin, rdenes comunicadas oralmente, distribucin, etiquetado, embalaje y nomenclatura, monitoreo y uso. (Gua para las Buenas Prcticas de Prescripcin, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, El Salvador,. Marzo de 2009). 2. Cualquier incidente prevenible que pueda causar dao al paciente o d lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos, mientras que la medicacin est bajo control del personal sanitario, paciente o consumidor (Normativa para una administracin de medicamento segura Seguridad del paciente- Complejo asistencial Dr. Stero del RoChile) FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE USO DE LA MEDICACIN 1. Informacin sobre el paciente: Hay trabajos que muestran que el 18% de las reacciones adversas evitables a medicamentos fueron provocadas por la falta de informacin adecuada de los pacientes antes de la prescripcin, dispensacin y administracin. Es muy importante contar con informacin antropomtrica y clnica, es decir: edad, peso, alergias, diagnstico, valores de laboratorios, signos vitales, etc. 2. Abreviaturas peligrosas: Evitar su uso, especialmente de aquellas que pueden dar lugar a confusin. Ej.: AZT (Zidovudina, Azatioprina, Azitromicina): DFH (Difenhidramina, Difenilhidantona). 3. Informacin sobre medicamentos: Lograr accesibilidad, para todos los miembros del equipo de salud, a fuentes de informacin cientfica (libros oficiales, revistas, boletines, bases de datos y otras)
5
Gua para las Buenas Prcticas de Prescripcin, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Direccin de Regulacin-Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos mdicos, San Salvador, Salvador-2009. (http://www.mspas.gob.sv/regulacion/pdf/guia/guia_buenas_practicas_prescripcion.pdf)
5
18
4. Comunicacin: La falta de comunicacin y coordinacin entre mdicos, farmacuticos y personal de enfermera es una de las causas ms frecuentes de error. 5. Etiquetado, embalaje y nomenclatura: Para evitar errores relacionados con la identificacin de medicamentos, se debe restringir el inventario de aquellos que sean potencialmente peligrosos, especialmente en los servicios de hospitalizacin; adems se debe contar con un sistema de dosis unitarias, estandarizar horarios de medicacin y las concentraciones adecuadas. En un mismo sentido, se debe establecer el correcto etiquetado de todas las soluciones a infundir por cualquier va, incluyendo la identificacin del paciente que la recibe. 6. Educacin continua del personal profesional y tcnico: Es una estrategia importante en la prevencin de errores, haciendo hincapi en los medicamentos contemplados en el Formulario Nacional de Medicamentos o en los Arsenales Frmaco-teraputicos, segn corresponda. Asimismo, la autoridad sanitaria debe emitir alertas sobre medicamentos con alto potencial para producir dao, mediante el monitoreo de reacciones adversas, protocolos y procedimientos relacionados al uso de medicamentos y dispositivos para la administracin de los mismos. 7. Educacin al paciente: Es el ltimo eslabn del proceso de medicacin, por lo tanto deben contar con informacin acerca de los nombres genricos, indicaciones, dosis usuales, posibles efectos adversos e interacciones con otros medicamentos y alimentos y establecimiento un adecuado nivel de alerta. IDENTIFICACIN DEL ERROR SEGN ETAPA DEL PROCESO ETAPA DEL PROCESO PRESCRIPCION TIPO DE ERROR Error de la Prescripcin Omisin de la Prescripcin Error de dosis: clculo o error decimal Indicacin inapropiada de los intervalos en las dosis Prescripcin incompleta o ambigua Ausencia o indicacin errada del tiempo de tratamiento Escritura ilegible Uso de abreviaturas ambiguas Uso de dosis o formas farmacuticas no acordes al peso del nio. No registrar la dosis/concentracin de formas farmacuticas. Falta de aclaracin o error en la seleccin de la va de administracin o forma farmacutica. No adecuacin de la formula a requerimientos especiales de algunos pacientes (intolerancias a lactosa u otros excipientes) Escasa implementacin de la dosis unitaria Excipientes inadecuados para determinados pacientes: alcohol benclico, fenol, sucrosa, fenilalamina, etc. Errores de rotulacin o indicacin de la fecha de vencimiento.
ELABORACIN O ACONDICIONAMIENTO
19
ETAPA DEL PROCESO DISPENSACIN -
TIPO DE ERROR Dispensacin incorrectamente. Interpretacin errnea de la prescripcin Dispensacin de medicamentos vencidos, rotulados o deteriorados
mal
ADMINISTRACIN
No administrar el tratamiento o administrarlo errada o incompletamente. Mala interpretacin de la prescripcin, incluyendo el medicamento, dosis, periodo de aplicacin y va de administracin Horario inapropiado Ingerir medicamentos y/o alimentos que interaccionen con el(los) medicamento(s) prescrito(s). Interacciones entre la droga y los alimentos y drogadroga Diluciones inadecuadas, tiempo de infusin inadecuado Funcionamiento inadecuado de los dispositivos para infusin programados Interrupcin errnea del tratamiento Uso de medicamentos fuera de su perodo de eficacia
DETECCIN Y NOTIFICACIN DE LOS ERRORES DE MEDICACIN. Se recomienda establecer un procedimiento intra-institucional destinado a lograr una rpida deteccin y notificacin de los errores; asimismo debe establecerse una cultura no punitiva al respecto, salvo las responsabilidades civiles implicadas. Los errores en la medicacin se clasificarn segn sus niveles de severidad (Normativa para una administracin de medicamento segura Seguridad del paciente- Complejo asistencial Dr. Stero del Ro-Chile) ERROR POTENCIAL. A) Circunstancia o acontecimiento con capacidad de causar error. ERROR PRODUCIDO SIN LESIN. B) No llega al paciente. C) Lleg al paciente sin lesionarlo. D) Lleg al paciente sin lesionarlo, pero precis de monitorizacin. ERROR PRODUCIDO CON LESIN. E) Precis de tratamiento o intervencin y caus lesin temporal. F) Precis hospitalizacin y caus lesin temporal. G) Produjo una lesin permanente. H) Produjo una situacin cercana a la muerte. ERROR PRODUCIDO CON MUERTE. I) Produjo la muerte del paciente.
20
ACTUACIN ADECUADA PARA DISMINUIR ERRORES DE MEDICACIN Para reducir los errores de medicacin es recomendable establecer un equipo multidisciplinario y otorgarle tiempo y medios adecuados para ocuparse de lograr la seguridad en el proceso del uso del medicamento y realizar a nivel del sistema los cambios que hagan difcil o imposible, para el personal, que el error llegue al paciente. Como mnimo, este equipo debe estar formado por mdicos, farmacuticos y personal de enfermera con conocimiento adecuado del proceso de uso de medicamentos, coordinados por profesionales que manejen los conceptos de riesgo y calidad, para tratar las cuestiones que surgen da a da y permitan la toma de decisiones ayudando a introducir iniciativas seguras dentro del sistema y propiciando un mejoramiento continuo de los procesos. Los objetivos del equipo deben incluir los siguientes: Promover un acercamiento para reducir los errores de medicacin. Incrementar la deteccin y el reporte de los errores de medicacin y de las situaciones de uso de medicamentos potencialmente riesgosas. Explorar y entender de raz las causas de los errores. Educar al personal sobre los errores que se basan en el sistema impuesto y su prevencin. Responder a las situaciones potencialmente riesgosas antes de que el error ocurra. Recomendar y facilitar los cambios necesarios en el sistema para prevenir errores. Aprender de los errores ya ocurridos en esta y otras organizaciones, confeccionando reportes y alertas.
El nivel de reporte de errores debe ser una medida de calidad y seguridad para cada institucin, probablemente aquella que ms errores reporte, opere en un sistema ms seguro. Esta medida asegurar el establecimiento de un nivel base, sobre el cual se podr gestionar y progresar en la disminucin de los errores y sus efectos.
21
ESTRATEGIAS PARA PROMOVER UNA BUENA PRESCRIPCIN 1. Capacitar y actualizar permanentemente a los profesionales prescriptores en temas de uso racional de medicamentos. La capacitacin oportuna constituye una efectiva estrategia para el cambio de los hbitos de prescripcin inapropiados. La instruccin de pregrado debe permitir a los estudiantes adquirir una base slida en farmacologa y farmacoteraputica de los problemas de salud ms frecuentes que afectan a la poblacin del pas, empleando como base la medicina basada en la evidencia; adems, en esta etapa se debe promover en los nuevos profesionales el desarrollo de habilidades y aptitudes para una correcta prescripcin. La OMS propone el desarrollo de cursos de farmacoterapia basados en problemas concretos en los programas de estudios universitarios de Medicina y otras Ciencias de la Salud, considerando que stos pueden influir significativamente en la calidad de la prescripcin. En el postgrado deben incorporarse actividades en teraputica mdica e impulsar el uso de guas y protocolos de tratamiento estandarizados y validados por la autoridad sanitaria o, en su defecto, otros que cuenten con respaldo tcnico-cientfico y se encuentren disponibles. Adems del conocimiento, se deben adquirir actitudes que, en el caso del uso de los medicamentos, deben estar basadas en el rigor cientfico y en la modulacin de los diversos factores que influyen en la prescripcin. Las instituciones, tanto pblicas como privadas, destinadas a ejercer la prestacin de servicios mdicos deben considerar dentro de sus actividades normales programas de capacitacin continua de sus profesionales. Los prescriptores tienen el deber tico de procurar la mxima calidad en la atencin de salud, por ello es necesario poner nfasis en la transmisin, no slo de conocimientos tcnicos sino tambin de valores ticos y sociales, que les permitan realizar una labor efectiva, oportuna, responsable y humana. 2. Disponer de informacin objetiva La disponibilidad de informacin confiable permite adoptar decisiones acertadas. En el caso de la prescripcin, sta debe estar sustentada en informacin cientfica, adquiriendo relevancia el desarrollo de habilidades que permitan la identificacin de informacin vlida, objetiva, independiente y actualizada. Las instituciones como las universidades, organismos internacionales, organizaciones no gubernamentales (ONG) e instituciones del sector salud que cuentan con informacin cientficotcnica deben facilitar su acceso. En este contexto, el Instituto de Salud Pblica ofrece a los prescriptores acceso a informacin validada respecto de medicamentos en el portal www.ispch.cl, sitio web en el cual se disponen algunos folletos de informacin al prescriptor (http://www.ispch.cl/informacion-al-profesional-0); asimismo, en este sitio pueden revisarse las autorizaciones de los medicamentos (registros sanitarios) y sus indicaciones registradas (http://200.68.11.21/RegistrosISP/fimenu.asp). En un contexto similar, el Ministerio de Salud ha distribuido a los establecimientos de la red asistencial pblica de salud, las monografas de los productos que forman parte del Formulario Nacional de Medicamentos (FNM), donde pueden revisarse diversos aspectos tcnicos relacionados con la farmacologa, indicaciones y uso de los productos, as como otros destinados a lograr una correcta utilizacin de los medicamentos.
22
En la revisin de la informacin de medicamentos, el prescriptor podr analizar aquella que se encuentre disponible en sitios y fuentes recomendadas (Ver anexo 1). 3. Promover una adecuada publicidad y promocin de medicamentos por parte de la industria farmacutica Reconociendo el beneficio que la industria farmacutica ha brindado a la humanidad, es necesario fomentar en los prescriptores una actitud crtica y responsable frente a las diferentes estrategias de publicidad y promocin de medicamentos. La promocin y publicidad de medicamentos no solo debe ajustarse al marco reglamentario existente, sino que debe tener un tratamiento tico, por cuanto se trata de productos con gran repercusin en la salud y en la economa de la poblacin. 4. Implementar el uso extendido de las Guas y Protocolos AUGE/GES y otras desarrolladas al interior del MINSAL. Los protocolos consisten en procedimientos e instrucciones desarrollados sistemticamente para ayudar a los prescriptores a tomar decisiones sobre los tratamientos ms apropiados a las condiciones clnicas especificadas. Las guas de tratamiento basadas en evidencias son de vital importancia para promover el uso racional de medicamentos. Es necesario buscar la participacin de los prescriptores para su implementacin y actualizacin, lo que contribuye a asegurar su credibilidad y aceptacin, asimismo se deben establecer estrategias de difusin, aplicacin, evaluacin y retroalimentacin. 5. Promover la conformacin y funcionamiento de Comits de Farmacia y Teraputica en los establecimientos de salud y en la red asistencial. Los Comits de Farmacia y Teraputica son organismos tcnicos de carcter asesor y ejecutivo, que adoptan diferentes configuraciones en la red asistencial pblica, de acuerdo lo dispone la normativa ministerial (Norma Tcnica N 113/2009, aprobada por Res Ex. MINSAL N 504/2009), conformando entidades creadas y jerarquizadas que desarrollan un rol tcnico en los procesos de evaluacin, seleccin y adquisicin de medicamentos, lo que permite racionalizar recursos y optimizar la farmacoterapia disponible para los beneficiarios del sistema. Esta estrategia puede ser replicada en las entidades privadas de salud. 6. Difundir normas legales referentes a la prescripcin de medicamentos. Los equipos de salud tienen el deber de colaborar con la administracin de salud, en el cumplimiento de las disposiciones legales que se relacionen con su profesin y a travs de organizaciones cientficas o gremiales, del sector pblico y privado; permitiendo un adecuado conocimiento de la prctica prescriptita, sus facultades y limitaciones, as como el objetivo primordial de la misma en trminos de lograr la mejor y ms eficaz teraputica, al costo-beneficio ms apropiado.
23
7. Realizar estudios de utilizacin de medicamentos y monitorizacin de la prescripcin. Los estudios de utilizacin de medicamentos se definen como aquellos estudios epidemiolgicos descriptivos con los que se pretende determinar cules son los patrones, perfiles y otras caractersticas de la oferta, la prescripcin, la dispensacin, el consumo, el cumplimiento teraputico y cualquier otra faceta relacionada con los medicamentos en una poblacin determinada, con el objetivo de conseguir, mediante el anlisis de los mismos, su uso racional.
24
BIBLIOGRAFA 1. Gua de la Buena Prescripcin (OMS/DAP/94.11), Organizacin Mundial de la Salud; Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales; Ginebra 1994. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2991s/ 2. Manual de Buenas Prcticas de Prescripcin, Ministerio de Salud del Per, Direccin General de Medicamentos e Insumos (DIGEMID), Lima 2005.
http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/Manual_de_Buenas_Practicas_de_Prescripcion_Imprenta1.pdf
3. Buenas Prcticas de Prescripcin, Direccin Municipal de Salud Guanabacoa; Cuba-2008. http://www.dmsgbc.sld.cu/formulario/buenas.htm 4. Gua para las Buenas Prcticas de Prescripcin, Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Direccin de Regulacin-Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos mdicos, San Salvador, Salvador-2009. http://www.mspas.gob.sv/regulacion/pdf/guia/guia_buenas_practicas_prescripcion.pdf 5. Promocin del uso racional de medicamentos: Componentes centrales, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, septiembre de 2002. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4874s/ 6. Con los medicamentos no se juega: El uso inapropiado de medicamentos limita sus beneficios, aumenta los riesgos y malgasta recursos, Accin para la Salud, Latinoamrica y el Caribe, Boletn Correo de AIS, Edicin Nro. 92, marzo de 2009. (http://www.aislac.org/index.php?option=com_docman&Itemid=150 ) 7. Prescripcin Racional de Medicamentos, Marcelo Lalama; Ventana Abierta - Boletn de frmacos 2005; 8(2). http://www.boletinfarmacos.org/042005/ventana_abierta.asp. 8. Normativa para una administracin de Medicamento segura Seguridad del Paciente Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro, Chile -2009 http://www.hospitalsoterodelrio.cl/home/files/calidad/prot04.pdf 9. Res Ex. N 3108/2008 del Hospital San Juan de Dios CDT / Servicio de Salud Occidente regin Metropolitana sobre Prevencin de errores de medicacin, Chile 2008. http://www.hospitalsanjuandedios.cl/protocolos%20calidad/Exenta_3108.pdf 10. Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada Anexo 2: Glosario y Abreviaturas; Ministerio de Salud , Subsecretaria de Redes Asistenciales, Chile http://www.clinicasdechile.cl/anexo2_at_abierta.pdf
25
ANEXO 1: BSQUEDA DE INFORMACIN En el mbito de la salud, como en muchos otros campos, el contar con informacin confiable permite adoptar decisiones acertadas. Si bien, el sector privado genera cierta informacin de utilidad para el quehacer sanitario, sta muchas veces responde ms a un inters comercial que a los objetivos de la salud pblica. Por lo anterior, debe ser una funcin fundamental de los organismos gubernamentales y regulatorios de salud, el promover y apoyar iniciativas para la recopilacin, el anlisis y la difusin de informacin sanitaria relevante, actualizada y de calidad. La implementacin de centros o servicios de informacin en salud y, en especfico, de medicamentos, constituye una inversin justificada pues el costo de adoptar decisiones desacertadas por falta de una adecuada informacin puede ser muy elevado. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que hasta los mejores sistemas pueden resultar ineficaces o ineficientes si los profesionales de la salud no tienen los incentivos ni las oportunidades para usar la informacin disponible. Hay que tener en cuenta que no slo la bibliografa sobre medicamentos constituye un vasto campo, sino tambin que la tcnica y la tecnologa de la bsqueda de informacin cambian constantemente, por lo que es necesario familiarizarse con las nuevas metodologas y formas de buscar informacin y, principalmente, saber como usarlas. Proceso de bsqueda de informacin Para aprovechar de manera ptima la bibliografa existente, la persona que requiere encontrar informacin debe emplear un sistema adecuado de bsqueda. Una bsqueda arbitraria y no planeada puede dar lugar a trabajo innecesario e intil. Se debe tener claridad en lo que se busca, las presunciones bsicas sobre la materia en estudio deben ser correctas, tanto en las definiciones como en otros datos pertinentes a la bsqueda. El saber para qu se va a utilizar la informacin ayuda a determinar las referencias que se requieren y aseguran un uso efectivo de las fuentes de informacin. Antes de recurrir a las referencias bibliogrficas, es necesario que se prepare alguna forma registro. El uso de un sistema uniforme obliga a anotar todos los datos necesarios cuando encuentra por primera vez una referencia, eliminndose de esta manera prdida de tiempo posteriores revisiones de una determinada fuente. La figura 1 muestra los datos bsicos que deben considerar de una determinada fuente bibliogrfica. Figura 1 Ttulo.. Autor(es) Editor(es) ....... Editorial. Ciudad. Ao.. Ttulo de la revista o publicacin peridica..... Volumen..Nmero Pg. Fecha.. Resumen o extracto: de se en se
26
En las Ciencias de la Salud el volumen de conocimientos crece con rapidez y ello es tambin cierto en lo que respecta a las publicaciones disponibles sobre medicamentos. La disponibilidad de recursos informativos de la literatura mdica original y de trabajos de referencia es muy grande; sin embargo, no toda la informacin disponible es equilibrada y de igual valor. Existe informacin al da e informacin desactualizada, debindose tener en cuenta tambin, que el perfil de la informacin puede variar con el tiempo, en virtud de los nuevos datos que se produce a travs de la investigacin en salud. Con el fin de utilizar efectivamente la literatura mdica, es importante conocer como est organizada. Algunos autores dividen los recursos de informacin en fuentes primarias, secundarias y terciarias. Fuentes de informacin terciaria.- Se usan generalmente como referencias rpidas, porque estn fcilmente disponibles, su uso es sencillo y contienen informacin concisa. Todos nosotros estamos familiarizados con el uso de estas fuentes de informacin, sin embargo es muy probable que un solo texto no contenga toda la informacin necesaria, por esta razn hay que consultar ms de un libro. Algunos de estos libros, actualmente se pueden encontrar en formato electrnico. Como ejemplo de este tipo de fuente de informacin tenemos: The Martindale, The Extra Phamacopea: Provee informacin concisa y objetiva sobre sustancias utilizadas en medicina y farmacia; contiene ms de monografas que describen compuestos individuales o grupos relacionados de compuestos. Partes esenciales de la informacin que brinda es: frmula del compuesto, sinnimos, efectos adversos y tratamiento, precauciones, absorcin y eliminacin, uso y administracin, disponibilidad de medicamentos de marca y referencias seleccionadas. The United Status Pharnacopeia / The National Formulary. La Farmacopea de los Estados Unidos de Norteamrica brinda informacin sobre normas bsicas, pruebas, valoraciones y otras especificaciones aplicadas a medicamentos, formas farmacuticas y suplementos nutricionales. Se presenta actualmente en formato impreso y en versin electrnica (disco compacto). United Status Pharnacopeia Drug Information For The Health Professional (USP DI). Es una publicacin complementaria a la Farmacopea de los Estados Unidos de Norteamrica, que brinda informacin para una adecuada prescripcin y dispensacin de los medicamentos que se comercializan en dicho pas. Formularios internacionales y nacionales sobre medicamentos: British National Formulary (UK), Gua Farmacoteraputica o Formulario Nacional de Medicamentos Esenciales (Per) o Formulario Nacional de Medicamentos (Chile). Meyler`s Side Effects of Drug: Sirve para obtener informacin sobre las reacciones adversas de los medicamentos, es un libro con volmenes anuales complementarios. Representa el principal medio para editores y autores de importantes compendios, para la identificacin y cuantificacin de los riesgos clnicos. La bsqueda de informacin se puede realizar ingresando por el medicamento o por la reaccin adversa. Los medicamentos se presentan en grupos farmacolgicos o bajo su campo principal de aplicacin. En este grupo se consideran tambin a los libros de medicina interna, farmacologa o farmacologa clnica y de algunas especialidades mdicas como pediatra, oncologa ginecologa y otros. Fuentes de informacin secundaria.- Es claramente imposible evaluar el contenido de cada una de las revistas mdicas, por lo que se hace necesario utilizar ndices y revistas resmenes que orientan hacia los artculos fuente. Estos ndices brindan informacin sobre el autor, tema, nombre de la revista y pueden incluir o no un resumen, pero tienen la desventaja de que existe un retardo entre la aparicin del artculo y su inclusin en el ndice, este tiempo puede ser de unas pocas semanas para algunos ndices y de meses para otros.
27
Un ejemplo de este tipo de fuente de informacin es el Index Medicus, coleccin bibliogrfica producida por la US National Library of Medicine cuyo proyecto se inici en los aos 50 con el fin de consolidar la mayor cantidad de bibliografa mdica. Con el avance de las telecomunicaciones es posible acceder a ms de 300 bases y bancos de datos alrededor del mundo va INTERNET y con el uso de soporte magntico el usuario final accede directamente a informacin sistematizada. Estos sistemas usan interfaces muy amigables y de fcil empleo. En relacin a bibliografa en base de datos, la ms famosa y ampliamente usada es el MEDLINE, base de datos biomdica producida por la National Library of Medicines EUA que permite la bsqueda de literatura sobre medicina clnica y pre-clnica. El MEDLINE es el resultado de la combinacin del Index Medicus, Index Dental Literatura, Internacional Nursing Index y algunas fuentes menores. Tiene una actualizacin semanal y los artculos publicados en las revistas ms importantes son incluidos al mes de su publicacin; en el caso de otras revistas, toma entre 2 a 6 meses. Entre otras bases de datos se encuentran Embase, The Excerpta Mdica, ndice especializado en efectos farmacolgicos de los medicamentos y sustancias qumicas y Toxline publicado por la US National Library of Medicine que cubre informacin sobre efectos toxicolgicos de los medicamentos, pesticidas y otras sustancias qumicas. La literatura de Amrica Latina es presentada en disco compacto por el Centro de Informacin en Ciencias de la Salud de Amrica Latina y El Caribe BIREME, incluye entre otras, las siguientes bases de datos: Ciencias de la Salud en General: Contiene a: LILACS, IBECS, MEDLINE, La Biblioteca Cochrane, SciELO o LILACS es un ndice bibliogrfico de la literatura en ciencias de la salud, publicada en los pases de Amrica Latina y el Caribe, desde 1982. Se trata de un producto cooperativo de la Red BVS. En 2009, LILACS contena 500.000 registros bibliogrficos de artculos publicados en cerca de 1.500 revistas sobre ciencias de la salud, de los cuales aproximadamente 800 estn actualmente indexadas. LILACS tambin indexa otros tipos de literatura cientfica y tcnica, tales como tesis, monografas, libros y captulos de libros, documentos de conferencias y actas de congresos, informes, publicaciones gubernamentales y de organizaciones internacionales regionales. LILACS se puede acceder para bsqueda bibliogrfica en el Portal Global de la BVS y los registros tambin estn indexados en Google. IBECS - ndice Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud - contiene referencias de artculos de revistas cientfico sanitarias editadas en Espaa e incluye contenidos de las diferentes ramas de las ciencias de la salud tales como Medicina (incluyendo Salud Pblica, Epidemiologa y Administracin Sanitaria), Farmacia, Veterinaria, Psicologa, Odontologa y Enfermera. La Biblioteca Cochrane consistente en una coleccin de fuentes de informacin actualizada sobre medicina basada en evidencia, incluyendo la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas - que son revisiones preparadas por los Grupos de la Colaboracin Cochrane. El acceso a la Biblioteca Cochrane a travs de BVS est disponible a los pases de Amrica Latina y el Caribe, exclusivamente.
28
SciELO - Scientific Electronic Library Online es un proyecto consolidado de publicacin electrnica de revistas cientficas siguiendo el modelo de Open Access, qu proporciona de modo gratuito, en Internet, los textos completos de los artculos de ms de 290 revistas cientficas de Brasil, Chile, Cuba, Espaa, Venezuela y otros pases de Amrica Latina. Adems de la publicacin electrnica de los artculos, SciELO provee enlaces de salida y llegada por medio de nombres de autores y de referencias bibliogrficas. Tambin publica informes e indicadores de uso e impacto de las revistas.
Portal de Evidencias: Revisiones Sistemticas, Ensayos Clnicos, Sumarios de la Evidencia, Evaluaciones Econmicas en Salud, Evaluaciones de Tecnologas en Salud, Directrices para la Prctica Clnica o o o o o o Revisiones Sistemticas: Revisiones Cochrane (CDSR), Revisiones avaliadas (DARE), LILACS Ensayos Clnicos: CENTRAL, LILACS, Estudios sobre las Dolencias de Espalda Sumarios de la Evidencia: Actualizacin en la prctica ambulatorial, Bandolier, Gestin clnica y sanitaria Evaluaciones Econmicas en Salud: NHS-EED, LILACS Evaluaciones de Tecnologas en Salud: HTA-INAHTA, Agencias Iberoamericanas Directrices para la Prctica Clnica: National Guideline Clearinghouse (US). CidSade, DESASTRES, HISA,
reas Especializadas: ADOLEC, BBO, BDENF, HOMEOINDEX, LEYES, MEDCARIB, REPIDISCA o
ADOLEC es una base de datos que contiene citas bibliogrficas de la literatura internacional del rea de salud de adolescentes y jvenes. Contiene artculos de las revistas ms conceptuadas del rea de salud, y otros documentos tales como: tesis, libros, captulos de libros, anales de congresos, relatos tcnico-cientficos y publicaciones gubernamentales. Las citas bibliogrficas de ADOLEC son extradas de las bases de datos MEDLINE y LILACS. BBO - Bibliografa Brasilea de Odontologa, es una base de datos de la literatura brasilea en odontologa publicada a partir de 1966. Su operacin, manutencin y actualizacin es coordinada por el Servicio de Documentacin Odontolgica (SDO) de la Facultad de Odontologa de la USP, en colaboracin con el Sistema de Informacin Especializado en Odontologa (SIEO). Contiene libros, tesis, publicaciones peridicas, as como artculos de autores brasileos publicados en peridicos extranjeros y no especializados. Los peridicos indizados en la BBO son analizados por un Comit de Seleccin, segn los criterios de seleccin definidos. Actualmente la base indiza artculos de 60 ttulos de revistas BDENF - Base de Datos de Enfermera: Fuente de informacin compuesta por citas bibliogrficas de la literatura tcnico-cientfica brasilea en Enfermera. Su operacin, manutencin y actualizacin es coordinada por la Escuela de Enfermera de la Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) y Centros Cooperantes de la Red BVS Enfermera. Contiene artculos de las revistas ms conceptuadas del rea de salud y otros documentos tales como: tesis, libros, captulos de libros, anales de congresos, relatos tcnico-cientficos y publicaciones gubernamentales. BIOTICA - Base de datos del Centro de Documentacin de la Unidad de Biotica de la OPS/OMS. Contiene registros bibliogrficos de la literatura latinoamericana relacionada con temas de biotica, tica mdica y de salud pblica. Incluye literatura de otros pases del mundo, seleccionados de acuerdo con criterios definidos.
29
CidSade es una base de datos de literatura acerca de la implantacin y desarrollo del Proyecto Cidades Saudveis em Municipios Brasileiros, as como textos tericos y publicados en otros pases, preferentemente en las Amricas. Incluye documentos identificados con el tema de la salud urbana, promocin de la salud, la planificacin y la accin intersectorial a nivel local / municipal. Es desarrollado por el Centro de Estudos, Pesquisa e Documentao em Cidades e Municpios Saudveis - CEPEDOC Cidades Saudveis, organizacin sin fines de lucro con sede en la Faculdade de Sade Pblica de la Univerdidade de So Paulo - USP en colaboracin con la Biblioteca/CIR de FSP/USP DESASTRES es una base de datos producida por el Centro de Documentacin de Desastres, del Programa de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Coordinacin de Socorro para Casos de Desastres de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Contiene referencias bibliogrficas resultantes de anlisis de publicaciones de la OPS u otras agencias de las Naciones Unidas, libros o captulos de libros, literatura no convencional, como informes tcnicos, presentaciones de congresos, tesis, planos de emergencia y artculos cientficos extrados de revistas especializadas. HISA Historia de la Salud, es una base de datos bibliogrfica desarrollada por la Biblioteca de la Casa Oswaldo Cruz (COC). HISA abarca temas relacionados con la historia de la medicina y de la salud pblica, incluyendo eventos y procesos histricos: narrativas, recuerdos, reconstituciones, comparaciones. La dimensin geogrfica de las colecciones es internacional, con nfasis en Amrica Latina y el Caribe HOMEOINDEX es una base de datos de la literatura tcnico-cientfica nacional e internacional en rea de Medicina Homeoptica. La operacin, mantenimiento y actualizacin son coordinadas por la Biblioteca de la Asociacin Paulista de Homeopata (APH). Indexa artculos publicados en las principales revistas homeopticas de todo el mundo. LEYES es una base de datos acerca de Legislacin Bsica del Sector de Salud en la Amrica Latina y Caribe, coordinada por la Unidad de Desarrollo de Polticas y Sistemas de Salud (HSS/HP/OPAS) y por BIREME. Contiene referencias bibliogrficas de la legislacin en salud vigente en ms de treinta pases de Amrica Latina y del Caribe, pudiendo tambin contener el texto completo o el enlace para l. MEDCARIB es una base de datos bibliogrfica que rene la literatura en Ciencias de la Salud generada principalmente en los pases del Caribe de lengua inglesa. Producida por la Red Caribea y coordinada por el Centro Coodenador da Rede MedCarib The Medical Library, University of the West Indies, Mona, Kingston Jamaica, indexa documentos tales como libros, captulos de libros, tesis, informes tcnicos, anales de congresos y artculos de revistas. Contiene referencias de documentos desde el siglo 18 hasta el momento. REPIDISCA es una base de datos que contiene referencias bibliogrficas de la literatura de Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente, coordinada por CEPIS Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente. A partir de 1994 incorpor los registros de la base de datos ECO, sobre Ecologa Humana y Salud. Abarca la literatura publicada en los pases de Amrica Latina y el Caribe.
Organismos Internacionales: PAHO, WHOLIS o La OPS (PAHO) es una base de datos que contiene referencias bibliogrficas y resmenes del acervo de la Biblioteca de la sede de Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Abarca la documentacin sobre temas en salud indexada por la Biblioteca de la OPS en Washington. La base OPS es una fuente de referencia sobre el trabajo de la Organizacin e incluye temas de salud de Amrica Latina y el Caribe.
30
WHOLIS es una base de datos bibliogrfica que contiene publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de las Representaciones Regionales. Indexa artculos de peridicos, documentos tcnicos y polticos y publicaciones de OMS en colaboracin con otros editores y organizaciones internacionales .
LIS: Localizador de Informacin en Salud DeCS: Terminologa en salud Acceso a documentos: SCAD- Servicio Cooperativo de Acceso a Documentos, Catlogo de revistas cientficas o o SCAD - Servicio Cooperativo de Acceso a Documentos, provee el acceso a documentos del rea de ciencias de la salud. Catlogo de revistas cientficas Portal que dispone informacin sobre la descripcin bibliogrfica de los ttulos de revistas cientficas del rea de salud, disponibilidad y forma de acceso a la formato electrnico y las colecciones de las bibliotecas que cooperan con el Catlogo Colectivo SeCS Seriados en Ciencias de la Salud. Son ms de 13 mil registros de revistas nacionales e internacionales indexadas en los principales ndices bibliogrficos del rea de la salud.
En relacin a los bancos de datos, desde 1974 Micromedex (Sistema de informacin Computarizada para Medicina e Industria) ha publicado informacin sobre intoxicaciones, medicamentos y medicina ocupacional. La informacin es presentada en soporte magntico con una interfase simple y muy amigable, la informacin que presenta es revisada por un comit editorial de ms de 350 expertos de 20 pases y tiene una actualizacin trimestral. Actualmente se puede acceder a esta informacin va INTERNET. Micromedex incluye entre otros: Drugdex, que ofrece informacin de monografas de medicamentos en texto completo, incluyendo las principales referencias y evaluaciones clnicas de la literatura mdica y farmacutica a nivel mundial. Martindale, The Extra Phamacopoeia. Drug Reax, provee informacin sobre interacciones medicamentomedicamento, medicamentoalimento, medicamento-enfermedad y medicamento-prueba de laboratorio. Drug Consult, que brinda informacin sobre consultas de casos. Poisindex, brinda informacin sobre protocolos de tratamiento e informacin de ms de 750,000 sustancias farmacuticas, biolgicas y comerciales. Reprorisk, que provee informacin sobre riesgos en la reproduccin. Una iniciativa de carcter internacional para promover y producir revisiones sistemticas y peridicas de todos los ensayos clnicos relevantes, es la sumida por La Colaboracin Cochrane como una contribucin a la aplicacin de la medicina basada en evidencias. Es su tarea preparar, mantener y diseminar revisiones sistemticas y actualizadas de ensayos clnicos controlados sobre atencin sanitaria, considerando cuando los ensayos clnicos no estn disponibles, la revisin de las evidencias ms fiables derivadas de otras fuentes. La informacin es editada como THE COCHRANE LIBRARY, en disco compacto con actualizacin trimestral e incluye aproximadamente 180,000 ensayos clnicos sobre todas las reas de la teraputica. Actualmente, va INTERNET (http://cochrane.org/reviews/, tambin se puede acceder en http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0), se puede llegar gratuitamente a los archivos completos de la Colaboracin Cochrane.
31
Fuentes de informacin primaria.- Las revistas se consideran como el principal vehculo de comunicacin de la informacin cientfica, teniendo la ventaja de contener las publicaciones originales de los estudios cientficos y de entregar la informacin ms reciente, pero sus principales desventajas son su tamao y la calidad variable de su contenido. Es imprescindible evaluar crticamente su contenido debido a que la evaluacin de las publicaciones sobre investigacin clnica ha demostrado que la frecuencia de estudios con diseos experimentales deficientes o con errores estadsticos ha crecido a travs de los aos. Se debe considerar tambin que el hecho de publicar, no importa qu ensayo, as como el sesgo intrnseco de la literatura que publica solamente ensayos positivos y no los negativos, aunado a la dificultad de tener acceso a todas las revistas disponibles debido principalmente al costo de las mismas, hace necesario que la seleccin de artculos se realice de manera cuidadosa. As, algunos aspectos a considerar al momento de seleccionar las revistas incluyen, entre otros, el prestigio de la publicacin, tipo de informacin que proporcionan, los especialistas que participan en ella y so es posible, los promotores de los estudios. Se presentan a continuacin, algunas revistas y boletines de reconocido prestigio internacional, especializadas, algunas de ellas, en medicamentos: - The Medical Letter - Drug and Therapeutics Bulletin - The New England Journal of Medicine - Lancet - Annals of Internal Medicine - British Medical Journal - American Journal of Hospital Phamacy - Clinical Phamocology and Therapeutics - European Journal of Clinical Pharmacology - British Journal of Clinical Pharmacology - Trends in Pharmacological Sciences - Adverse Drug Reactions Bulletin Actualmente, se puede tener acceso a revistas va INTERNET, sobre todo a los artculos recientemente publicados. El sistema IDIS (Iowa Drug Information Service, disponible en http://www.uiowa.edu/~idis/ ) es un sistema de informacin presentado en formato electrnico y editado por el Servicio de Informacin de Medicamentos de la Universidad de Iowa de los Estados Unidos, el que proporciona artculos completos sobre medicamentos y teraputica procedentes de aproximadamente 200 revistas mdicas desde el ao 1966 a la fecha. Internet y la informacin sobre medicamentos La 51 Asamblea Mundial de la Salud, realizada en mayo de 1998 recomend a la Direccin General de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el desarrollo de una gua sobre productos mdicos y el INTERNET, que debe servir de modelo a los pases miembros, para la elaboracin de una gua local para usuarios del INTERNET orientada a apoyar el acceso a informacin confiable e independiente.
32
La Gua preparada por la OMS fue publicada en 1999, actualizada en el ao 2001 y publicada en el Boletn de Medicamentos Esenciales N 30/2001 de la Organizacin Mundial de la Salud (http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2976s/7.1.html), recomendando tener en cuenta lo siguiente: Internet es una valiosa fuente de informacin, siempre que la fuente sea conocida y de confianza: Si se utiliza correctamente, Internet permite el acceso rpido y fcil a la informacin sanitaria. Proporciona valiosa informacin sobre temas tales como las enfermedades, los tratamientos, los productos mdicos y las organizaciones relacionadas con la salud. La informacin obtenida de Internet puede ser til al consultar a un mdico o a otro proveedor de atencin de la salud. Ahora bien, esta orientacin debe complementar y no sustituir a la consulta con un proveedor de atencin de la salud. Aunque con frecuencia es difcil de determinar, es primordial comprobar la fuente de informacin disponible en Internet Si la informacin parece demasiado buena para ser cierta, habitualmente es as. La informacin se debe verificar y evaluar con cuidado La venta o adquisicin de productos mdicos por Internet es ilegal en algunos pases y se aconseja firmemente a los usuarios que obtengan los productos mdicos por canales de distribucin legtimos, como son las farmacias Los pacientes deben consultar a un mdico o a otro profesional de atencin de salud antes de iniciar un autotratamiento Para que la informacin sobre medicamentos va INTERNET sea beneficiosa para la salud de la poblacin, debe garantizarse su exactitud y autenticidad, y en este sentido se requiere de esfuerzos cooperativos de todos los interesados para formular normas de conducta responsable por parte de los operadores de INTERNET. El establecimiento de Buenas prcticas de informacin y buenas prcticas de Internet son la va para salvaguardar el papel del INTERNET como fuente valiosa de informacin de medicamentos. A todos los profesionales de la salud les debera ser familiar el uso de las fuentes de informacin disponibles, incluyendo los de formato impreso como los de soporte magntico y las bases de datos disponibles va INTERNET, as como contar con los lineamientos bsicos para la evaluacin de ella.
33
ANEXO 2: CMO DAR INSTRUCCIONES SOBRE EL USO DE ALGUNAS FORMAS DE 6 ADMINISTRACIN
La informacin, expresada en lenguaje sencillo, sobre la manera de administrar gotas oculares a un nio o de usar un inhalador en aerosol no es siempre fcilmente accesible. Este anexo contiene una gua que explica paso a paso cmo administrar distintas formas farmacuticas. Se incluye esta informacin porque en ltimo trmino el mdico es responsable del tratamiento de su paciente, incluso si este tratamiento es administrado de hecho por un colega, por ejemplo una enfermera, o por el mismo paciente. A menudo es necesario explicar a los pacientes cmo administrar un tratamiento de manera correcta. Tambin puede tener que ensearlo a otros profesionales sanitarios. Las instrucciones se presentan de tal manera que puedan ser utilizadas como hoja informativa para los mismos pacientes. Si tiene acceso a una fotocopiadora, puede reproducirlas directamente. Tambin puede adaptarlas a su entorno o traducirlas a otra lengua.
NDICE DE MATERIAS 1. Gotas oculares. 2. Pomada ocular. 3. Gotas ticas. 4. Gotas nasales. 5. Aerosol nasal. 6. Parche transdrmico. 7. Aerosol. 8. Inhalador con cpsulas. 9. Supositorio. 10. Comprimido vaginal con aplicador. 11. Comprimido vaginal sin aplicador. 12. Aplicacin de cremas, pomadas y geles vaginales.
Gua de la Buena Prescripcin (OMS/DAP/94.11), Organizacin Mundial de la Salud; Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales; Ginebra 1994.
34
LISTA 1: GOTAS OCULARES 1. Lvese las manos. 2. No toque el cuentagotas abierto. 3. Mire hacia arriba. 4. Tire hacia abajo del prpado inferior para hacer un saco. 5. Lleve el cuentagotas lo ms cerca posible del saco, sin que llegue a tocar el ojo. 6. Aplique la cantidad de gotas prescritas en el saco. 7. Cierre el ojo durante unos dos minutos. No lo cierre demasiado fuerte. 8. El exceso de lquido se puede limpiar con un pao. 9. Si utiliza ms de un tipo de gota ocular, espere al menos cinco minutos antes de aplicar las gotas siguientes. 10. Las gotas oculares pueden producir una sensacin de quemazn, que debera durar pocos minutos. Si le dura ms, consulte a un mdico o farmacutico.
Cuando se aplican gotas oculares a un nio: - Coloque al nio echado, con la cabeza recta. - Los ojos del nio deben estar cerrados. - Deje caer la cantidad de gotas prescritas en el ngulo del ojo. - Mantenga la cabeza recta. - Retire el exceso de lquido. LISTA 2: POMADA OCULAR 1. Lvese las manos. 2. No toque nada con el extremo del tubo abierto. 3. Incline un poco la cabeza hacia atrs. 4. Sostenga el tubo con una mano y tire hacia abajo el prpado inferior con la otra mano, para hacer un saco. 5. Acerque el extremo del tubo lo ms prximo posible al saco. 6. Aplique la cantidad de pomada prescrita. 7. Cierre el ojo durante dos minutos. 8. Quite el exceso de pomada con un pao. 9. Limpie el extremo del tubo con otro pao.
35
LISTA 3: GOTAS TICAS 1. Caliente las gotas ticas mantenindolas en la mano o la axila durante unos minutos. No las caliente ponindolas bajo un chorro de agua caliente, pues as no podra regular la temperatura. 2. Incline la cabeza hacia un lado o chese de lado con el odo hacia arriba. 3. Tire suavemente del lbulo para exponer el conducto auditivo. 4. Aplique la cantidad de gotas prescritas. 5. Espere cinco minutos antes de cambiar al otro odo. 6. Use algodn hidrfilo para tapar el conducto auditivo despus de aplicar las gotas SLO si el fabricante lo recomienda de manera explcita. 7. Las gotas ticas no deben quemar ni escocer ms de unos pocos minutos.
LISTA 4: GOTAS NASALES 1. Sunese. 2. Sintese e incline la cabeza hacia atrs y apyela, o tmbese con una almohada bajo los hombros; deje la cabeza recta. 3. Introduzca el cuentagotas un centmetro en la nariz. 4. Aplique la cantidad de gotas prescritas. 5. Incline en seguida la cabeza enrgicamente hacia adelante (cabeza entre las rodillas). 6. Incorprese despus de unos segundos, las gotas caern gota a gota en la faringe. 7. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso. 8. Limpie el cuentagotas con agua hervida.
36
LISTA 5: AEROSOL NASAL 1. Sunese. 2. Sintese con la cabeza un poco inclinada hacia adelante. 3. Agite el aerosol. 4. Introduzca la punta del tubito en un orificio nasal. 5. Tpese el otro orificio nasal y la boca. 6. Pulverice presionando sobre el vial (frasco, envase) e inhale suavemente. 7. Retire el extremo del tubito de la nariz e incline la cabeza enrgicamente hacia adelante (cabeza entre las rodillas). 8. Incorprese tras unos segundos; el lquido gotear en la faringe. 9. Respire por la boca. 10. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso. 11. Limpie el extremo del pulverizador con agua hervida.
LISTA 6: PARCHE TRANSDRMICO 1. Respecto a la zona de aplicacin del parche, vea las instrucciones incluidas en el medicamento o consulte a su farmacutico. 2. No lo aplique sobre piel magullada o daada. 3. No lo aplique sobre pliegues cutneos ni debajo de prendas ajustadas y cmbielo de sitio con regularidad. 4. Aplquelo con las manos limpias y secas. 5. Limpie y seque completamente el rea de aplicacin. 6. Retire el parche del envase, no toque el lado del frmaco. 7. Colquelo sobre la piel y presione con firmeza. Friccione los mrgenes para cerrar hermticamente. 8. Retire y sustituya segn las instrucciones.
37
LISTA 7: AEROSOL 1. Tosa la mayor cantidad posible de expectoracin. 2. Agite el aerosol antes de usarlo. 3. Sostenga el aerosol tal como indican las instrucciones del fabricante (normalmente al revs). 4. Coloque los labios apretados alrededor de la boquilla. 5. Incline ligeramente la cabeza hacia atrs. 6. Espire suavemente, vace los pulmones de la mayor cantidad de aire posible. 7. Inspire profundamente y active el aerosol, con la lengua hacia abajo. 8. Aguante la respiracin durante diez a quince segundos. 9. Espire a travs de la nariz. 10. Enjuguese la boca con agua caliente.
LISTA 8: INHALADOR CON CPSULAS 1. Tosa la mayor cantidad posible de expectoracin. 2. Coloque las cpsula(s) en el inhalador segn las instrucciones del fabricante. 3. Espire suavemente y vace los pulmones de la mayor cantidad de aire posible. 4. Coloque los labios apretados alrededor de la boquilla. 5. Incline ligeramente la cabeza hacia atrs. 6. Respire a fondo a travs del inhalador. 7. Mantenga la respiracin durante diez a quince segundos. 8. Espire a travs de la nariz. 9. Enjuguese la boca con agua caliente.
38
LISTA 9: SUPOSITORIO 1. Lvese las manos. 2. Retire el envoltorio (excepto si est demasiado blando). 3. Si el supositorio est demasiado blando, primero djelo enfriar para que se endurezca (en la nevera o sostenindolo bajo un chorro de agua fra corriente, an en su envase) y luego retire el envoltorio. 4. Retire los posibles cantos puntiagudos ayudndose con el calor de la mano. 5. Moje el supositorio con agua fra. 6. chese de lado y pliegue las rodillas. 7. Introduzca el supositorio en el ano suavemente, comenzando por el extremo redondeado. 8. Permanezca acostado durante varios minutos. 9. Lvese las manos. 10. Procure no defecar durante la primera hora.
LISTA 10: COMPRIMIDO VAGINAL CON APLICADOR 1. Lvese las manos. 2. Retire el envoltorio del comprimido. 3. Coloque el comprimido en el extremo abierto del aplicador. 4. chese boca arriba, levante un poco las rodillas y seprelas. 5. Introduzca suavemente el aplicador con el comprimido lo ms profundamente posible en la vagina. No lo fuerce! 6. Presione el mbolo para liberar el comprimido. 7. Retire el aplicador. 8. Tire el aplicador (si es desechable). 9. Limpie concienzudamente ambas partes del aplicador con jabn y agua hervida tibia (si no es desechable). 10. Lvese las manos.
39
LISTA 11: COMPRIMIDO VAGINAL SIN APLICADOR 1. Lvese las manos. 2. Retire el envoltorio del comprimido. 3. Sumerja el comprimido en agua tibia slo para humedecerlo. 4. chese boca arriba, levante las rodillas y seprelas. 5. Introduzca el comprimido lo ms profundamente posible en la vagina. No fuerce! 6. Lvese las manos.
LISTA 12: APLICACIN DE CREMAS, POMADAS Y GELES VAGINALES (la mayora de estos medicamentos se presentan con un aplicador) 1. Lvese las manos. 2. Retire el tapn del tubo que contiene el frmaco. 3. Atornille (o apriete) el aplicador al tubo. 4. Presione el tubo hasta que haya la cantidad requerida en el aplicador. 5. Retire el aplicador del tubo (sostenga el cilindro). 6. Aplique una pequea cantidad de crema en el exterior del aplicador. 7. chese boca arriba, levante las rodillas y seprelas. 8. Introduzca suavemente el aplicador lo ms profundamente posible en la vagina.No fuerce! 9. Sostenga el cilindro y con la otra mano haga bajar el mbolo, para que el medicamento penetre en el interior de la vagina. 10. Retire el aplicador de la vagina. 11. Tire el aplicador si es desechable o lmpielo cuidadosamente (agua hervida) si no lo es. 12. Lvese las manos.
40
ANEXO 3: 7 USO DE MEDICAMENTOS INYECTABLES Existen dos razones principales para prescribir una inyeccin. La primera es que se necesita un efecto y la segunda es que la inyeccin es la nica forma de administracin disponible que posee el efecto deseado. Un prescriptor debera saber cmo aplicar inyecciones, no slo en caso de urgencia y otras situaciones en las que pueden ser necesarias, sino tambin porque a veces tendr que ensear a otros profesionales de la salud (por ej., una enfermera) o a los mismos pacientes. Se prescriben muchas inyecciones que son innecesarias, peligrosas e incmodas. Casi siempre son mucho ms caras que los comprimidos, las cpsulas y las dems formas de administracin. Para cada inyeccin el prescriptor debera encontrar un equilibrio entre la necesidad mdica por un lado y el riesgo de reacciones adversas, la incomodidad y el costo por el otro. Cuando se inyecta un frmaco se esperan ciertos efectos y tambin algunos efectos adversos. La persona que administra la inyeccin debe conocer estos efectos y tambin debe saber qu hacer si algo va mal. Esto significa que si no aplica la inyeccin usted mismo, debe asegurarse de que lo hace alguien cualificado. El prescriptor tambin es responsable de la eliminacin de los desechos tras la inyeccin. La aguja y a veces la jeringa son materiales desechables contaminados y son necesarias medidas especiales para su recogida. El paciente que se inyecta en casa tambin debe ser consciente de este problema. NDICE DE MATERIAS 1. Aspectos prcticos generales de las inyecciones. 2. Aspiracin desde una ampolla (vidrio, plstico). 3. Aspiracin desde un vial. 4. Disolucin del medicamento en polvo. 5. Inyeccin subcutnea. 6. Inyeccin intramuscular. 7. Inyeccin intravenosa. ASPECTOS GENERALES PRCTICOS DE LAS INYECCIONES Aparte de la tcnica especfica de inyeccin, debera recordar unas pocas reglas generales. 1. Fecha de caducidad: Compruebe las fechas de caducidad de cada uno de los componentes del medicamento. Si realiza visitas domiciliarias, compruebe los medicamentos de su maletn con regularidad para asegurarse de que no han caducado. 2. Medicamento: Asegrese de que el vial o la ampolla contiene la cantidad correcta y la concentracin adecuada. 3. Esterilidad: Durante todo el proceso de preparacin, el material debe permanecer estril. Lvese las manos antes de empezar a preparar la inyeccin. Desinfecte la piel en la zona de la inyeccin. 4. Ausencia de burbujas: Asegrese de que no quedan burbujas de aire en la jeringuilla. Esto es ms importante en caso de inyeccin intravenosa. 5. Prudencia: Una vez retirada la cubierta protectora de la aguja hay que tener mucho cuidado. No toque nada con la aguja desprotegida. Una vez administrada la inyeccin, hay que tener cuidado de no pincharse uno mismo o a alguien ms. 6. Desechos: Asegrese de que los desechos contaminados son eliminados sin riesgo de corte o pinchazo para terceras personas.
Gua de la Buena Prescripcin (OMS/DAP/94.11), Organizacin Mundial de la Salud; Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales; Ginebra 1994.
41
LISTA 1: ASPIRACIN DESDE UNA AMPOLLA (VIDRIO, PLSTICO) Materiales necesarios Jeringa y aguja de tamaos adecuados, ampolla con la solucin o frmaco necesario, gasa. Tcnica 1. Lvese las manos. 2. Coloque la aguja en la jeringa. 3. Haga caer el lquido del cuello de la ampolla dndole un golpecito o girndola con un movimiento breve en espiral hacia abajo. 4. Lime alrededor del cuello de la ampolla. 5. Protjase los dedos con una gasa si la ampolleta es de vidrio. 6. Separe cuidadosamente la parte superior de la ampolla (para una ampolla de plstico, tuerza la parte superior). 7. Aspire el lquido de la ampolla. 8. Quite el aire de la jeringa. 9. Limpie; tire la aguja utilizada de manera que nadie pueda pincharse ni cortarse; lvese las manos.
LISTA 2: ASPIRACIN DESDE UN VIAL Materiales necesarios Vial con solucin o frmaco necesario, jeringa y aguja colocada de tamaos adecuados (i.m., s.c. o i.v.), desinfectante, gasa. Tcnica 1. Lvese las manos. 2. Desinfecte el tapn de goma (parte superior) del vial. 3. Use una jeringa con una capacidad del doble de la cantidad de solucin o frmaco que vaya a administrar y coloque la aguja. 4. Aspire tanta cantidad de aire como el volumen de la solucin para aspirar. 5. Introduzca la aguja dentro del vial (en la parte superior) y coloque el vial hacia arriba. 6. Introduzca el aire de la jeringa en el interior del vial (para crear presin). 7. Aspire la cantidad de solucin necesaria y 0,1 mL ms. Asegrese de que la punta de la aguja est por debajo de la superficie del lquido. 8. Retire la aguja del vial. 9. Retire el aire que haya podido quedar en la jeringa. 10. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese las manos.
42
LISTA 3: DISOLUCIN DEL MEDICAMENTO EN POLVO Materiales necesarios Vial con el medicamento en polvo para disolver, jeringa con la cantidad correcta de solvente, aguja de tamao correcto (i.m., s.c. o i.v.) colocada en la jeringa, desinfectante, aguja de inyeccin, gasa. Tcnica 1. Lvese las manos. 2. Desinfecte el tapn de goma (parte superior) del vial que contiene el medicamento en polvo. 3. Introduzca la aguja en el vial, mantngalo todo vertical. 4. Aspire tanta cantidad de aire como solvente ya haya en la jeringa. 5. Inyecte slo el lquido en el interior del vial, no el aire! 6. Agite. 7. Gire el conjunto, de manera que el vial quede arriba. 8. Inyecte el aire en el interior del vial (para crear presin). 9. Aspire toda la solucin (no aire). 10. Retire el aire de la jeringa. 11. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse.
LISTA 4: INYECCIN SUBCUTNEA Materiales necesarios Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 25, corta y fina; colocada sobre la jeringa), desinfectante, algodn hidrfilo, esparadrapo. Tcnica 1. Lvese las manos. 2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso. 3. Descubra el rea donde va a inyectar (brazo o muslo, abdomen). 4. Desinfecte la piel. 5. Pellizque un pliegue cutneo. 6. Introduzca la aguja en la base del pliegue cutneo a un ngulo de 20 a 30 grados. 7. Suelte la piel. 8. Aspire brevemente; si aparece sangre: retire la aguja, sustityala con una nueva, si es posible, y empiece otra vez desde el punto 4. 9. Inyecte lentamente (0,5 - 2 minutos). 10. Retire la aguja rpidamente. 11. Presione con algodn hidrfilo estril en la abertura. Fije con esparadrapo. 12. Vigile la reaccin del paciente y tranquilcelo otra vez, si es preciso. 13. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese las manos.
43
LISTA 5: INYECCIN INTRAMUSCULAR Materiales necesarios Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 22, larga y de grosor mediano; colocada sobre la jeringa), lquido desinfectante, algodn hidrfilo, esparadrapo. Tcnica 1. Lvese las manos. 2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso. 3. Descubra el rea donde va a inyectar (cuadrante superior externo del glteo mayor, zona externa de la parte superior del muslo, msculo deltoides). 4. Desinfecte la piel. 5. Pida al paciente que relaje el msculo. 6. Introduzca la aguja rpidamente en un ngulo de 90 grados (atencin a la profundidad!). 7. Aspire brevemente; si aparece sangre, retire la aguja. Sustityala por una nueva, 1. si es posible, y comience otra vez desde el punto 4. 8. Inyecte lentamente (es menos doloroso). 9. Retire la aguja con rapidez. 10. Presione con algodn hidrfilo estril sobre la abertura. Fije con esparadrapo. 11. Compruebe la reaccin del paciente y tranquilcelo de nuevo, si es preciso. 12. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese las manos.
LISTA 6: INYECCIN INTRAVENOSA Materiales necesarios Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 20, larga y de grosor mediano, colocada sobre la jeringa), lquido desinfectante, algodn hidrfilo, esparadrapo, torniquete. Tcnica 1. Lvese las manos. 2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso. 3. Descubra completamente el brazo. 4. Mantenga al paciente relajado y sostngale el brazo por debajo de la vena que va a pinchar. 5. Aplique un torniquete y busque una vena accesible. 6. Espere a que la vena se hinche. 7. Desinfecte la piel. 8. Estabilice la vena tirando de la piel tensa en la direccin longitudinal de la vena. Hgalo con la mano que no va a utilizar para introducir la aguja. 9. Introduzca la aguja a un ngulo de unos 35 grados. 10. Perfore la piel y mueva la aguja ligeramente en el interior de la vena (3-5 mm). 11. Mantenga la jeringa y la aguja firmes. 12. Aspire. Si aparece sangre, mantenga la jeringa firme, est en la vena. Si no aparece, intntelo otra vez. 13. Afloje el torniquete. 14. Inyecte (muy) lentamente. Vigile la aparicin de dolor, hinchazn, hematoma; ante cualquier duda sobre si todava se encuentra en la vena, aspire de nuevo.
44
15. Retire la aguja rpidamente. Presione con algodn hidrfilo estril sobre la abertura. Fije con esparadrapo. 16. Vigile las reacciones del paciente y tranquilcelo de nuevo, si es preciso. 17. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda pincharse ni cortarse; lvese las manos.
45
GUIA PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE PRESCRIPCIN. METODOLOGA PARA LA PRESCRIPCIN RACIONAL DE MEDICAMENTOS MINISTERIO DE SALUD DE CHILE.
DPTO. POLTICAS FARMACUTICAS Y PROFESIONES MDICAS DIVISIN DE POLTICAS PBLICAS SALUDABLES Y PROMOCIN - SUBSECRETARIA DE SALUD PBLICA 2010
46

Buenas Prácticas de Prescripción

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Buenas Prácticas de Prescripción

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

GUA PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE PRESCRIPCIN: METODOLOGA PARA LA PRESCRIPCIN RACIONAL DE MEDICAMENTOS MINISTERIO DE SALUD DE CHILE.

PRIMERA EDICIN SANTIAGO DE CHILE, Marzo 2010

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Reglamento De Estupefacientes DS 405/1983

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

ETAPA DEL PROCESO DISPENSACIN -

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

reas Especializadas: ADOLEC, BBO, BDENF, HOMEOINDEX, LEYES, MEDCARIB, REPIDISCA o

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

ANEXO 2: CMO DAR INSTRUCCIONES SOBRE EL USO DE ALGUNAS FORMAS DE 6 ADMINISTRACIN

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

Buenas Prcticas de Prescripcin Ministerio de Salud de Chile.

También podría gustarte