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Asma. Tratamiento basal. Asma de control difcil

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ASMA. TRATAMIENTO BASAL Antes de instaurar tratamiento en un paciente con asma, primero hay que llegar a un diagnstico lo ms cierto posible, demostrando que un cuadro clnico caracterizado por tos, sibilancias, opresin y disnea, en forma de sntoma aislado o en cualquier combinacin posible de ellos, en el que domina la variabilidad, presenta desde el punto de vista funcional una obstruccin reversible, una variabilidad de flujo, o una hiperreactividad bronquial. Sin embargo, la mera sospecha clnica, autoriza a instaurar tratamiento1, 2. El segundo paso consiste en utilizar datos clnicos y de funcin pulmonar para clasificar al paciente con arreglo a su nivel de gravedad, ya que el tratamiento debe ser ajustado al mismo (Fig. 1). Por ltimo, instaurar el tratamiento, que actualmente refleja el cambio de concepcin de la patogenia ya que la terapia antiinflamatoria es la que domina el panorama. En la primera parte del presente captulo revisaremos los grupos teraputicos y su distinto papel dentro del tratamiento del asma estable, para al final abordar el tratamiento del asma de control difcil. Arsenal teraputico La medicacin suele clasificarse segn su papel en controladores, antiinflamatorios o de mantenimiento, es decir, la que tomada a diario reduce 321

la inflamacin y medicacin de rescate, broncodilatadora o de alivio, tomada slo cuando se necesite por sntomas derivados del broncoespasmo (Tabla I).
Tabla I. Clasificacin de la medicacin para el asma en fase estable. Medicacin antiinflamatoria Glucocorticoides inhalados Beclometasona Budesonida Fluticasona Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Zafirlukast Montelukast Agonistas 2 de accin prolongada Salmeterol Formoterol Asociaciones Glucocorticoide inhalado + agonista 2 retardado Fluticasona- Salmeterol Budesonida- Formoterol Glucocorticoides sistmicos Teofilinas Medicacin broncodilatadora: Agonista 2 de accin rpida Salbutamol Terbutalina

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Clasificacin basada en la gravedad

Sntomas diurnos Continuos Crisis frecuentes Actividad habitual muy alterada Diarios Afectan actividad y sueo > 2 das / semana pero no diario 2 das / semana Sntomas nocturnos Frecuentes Funcin pulmonar FEV1 PEF < 60% Variabilidad >30%

Persistente grave

Persistente moderada Persistente grave Intermitente

> 1 / semana > 2 veces / mes 2 veces / mes

FEV1 PEF 60-80%Variabilidad >30% FEV1 PEF 80% Variabilidad 20-30% FEV1 PEF 80% Variabilidad <20%

Figura 1. Clasificacin del asma en funcin de la gravedad. Basada en las referencias 1 y 2.

De todo el arsenal teraputico disponible que se referencia en las guas internacionales como la Iniciativa Global para el Asma (GINA)1, slo revisaremos los que tienen utilidad en nuestro medio. Medicacin controladora Glucocorticoides inhalados Constituyen el antiinflamatorio de eleccin en el asma persistente en cualquiera de sus niveles de gravedad. Actan fijndose al receptor glucocorticoideo del citoplasma de las clulas diana3 inhibiendo la trascripcin gentica de numerosos mediadores de la inflamacin y, por tanto, inhiben la funcin de numerosas clulas inflamatorias. La tabla II indica los principios activos comercializados en nuestro pas, as como en nivel de dosis (leve, moderada o alta) para cada uno de ellos. Efectos secundarios ms significativos: escasos los sistmicos3. Candidiasis oro-farngea y disfona como ms frecuentes, que se reducen significativamente si se utiliza cmara espaciadora y lavado de boca, siendo menor la incidencia en el caso de utilizar dispositivos de polvo seco. Agonistas 2 inhalados de accin prolongada Las actuales guas de tratamiento1, 2 los introducen cuando existen sntomas pese al uso

regular de glucocorticoides inhalados. Actan estimulando el receptor beta-2 relajando el msculo liso de la va area, mejoran el aclaramiento muco-ciliar, disminuyen la permeabilidad vascular y modulan la liberacin de mediadores por parte de los basfilos. Su efecto permanece, al menos, durante 12 horas. Principios activos: salmeterol y formoterol. El salmeterol tiene un inicio de accin lento, detectndose efecto broncodilatador significativo a los 10-20 minutos de su administracin, mientras que el formoterol lo inicia a los 3 minutos, adquiriendo el mximo entre 30 y 60 minutos despus. Esta caracterstica lo hara tericamente til como medicacin de rescate, efecto demostrado por algunos ensayos clnicos4, aunque las guas actuales1, 2 no recojan esta indicacin. Efectos secundarios: aumento de la frecuencia cardiaca, palpitaciones, temblor, nerviosismo, prolongacin del intervalo QT, arritmias, broncoconstriccin paradjica. Asociaciones de 2 prolongados + glucocorticoide inhalado La combinacin a dosis fija en un nico dispositivo inhalatorio de un glucocorticoide y un agonista 2 de accin prolongada es, al menos, tan efectiva como dar cada uno de los frmacos por separado. Adems, podra incrementar el cumplimiento. En el momento actual, se dispone de

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Tabla II. Glucocorticoides inhalados y su nivel de dosis. Nivel de dosis estimado para los glucorticoides inhalados Dosis bajas Beclometasona 200- 500 Budesonida 200- 400 Fluticasona 100- 250
* Las dosis se indican en mcg/da.

Dosis medias 500- 1000 400- 800 250- 500

Dosis altas >1000 >800 >500

fluticasona-salmeterol y budesonida-formoterol en diferentes dosis y dispositivos de inhalacin tanto en polvo seco como cartuchos presurizados (estos slo para la fluticasona-salmeterol). Glucocorticoides sistmicos Su mecanismo de accin es similar al de los inhalados, aunque por va sistmica pueden alcanzar un nmero mayor de dianas teraputicas. Su papel como medicacin de control queda restringido al asma persistente grave, pero con uso limitado debido a los importantes efectos secundarios y una vez agotadas otras posibilidades de medicacin de tercera lnea como antagonistas de los receptores de los leucotrienos y teofilina retardada. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Constituyen la nica novedad de los ltimos aos para el tratamiento del asma. Su mecanismo de accin se basa en el bloqueo del receptor de los cisteinil-leucotrienos, entre otras clulas, de la fibra muscular lisa de la va area, por lo que al inhibir las acciones de los leucotrienos provocan un efecto broncodilatador y antiinflamatorio. Principios activos: zafirlukast y montelukast, ambos disponibles exclusivamente por va oral. Se encuentran posicionados en el asma persistente leve como sustituto de los glucocorticoides inhalados y en la moderada y grave aadidos a ellos para lograr el control2. El montelukast podra ser una alternativa vlida a los agonistas beta-2 de accin prologada en el tratamiento del asma persistente moderada5.

Teofilinas Actualmente, y a la espera de la comercializacin de los inhibidores de la fosfodiesterasa-4, slo estn recomendados los preparados de liberacin sostenida, con efecto broncodilatador menor que los agonistas beta-2 de accin prolongada, como una de las opciones de tercera lnea en el asma persistente grave2. Medicacin de rescate Agonistas beta-2 de accin rpida Ejercen su accin broncodilatadora relajando el msculo liso de la va area al estimular el receptor beta-2, aumentando as el tono simptico. Principios activos: salbutamol y terbutalina. La va de administracin de eleccin es la inhalada ya que por ella tienen efecto comparable a la oral y provocan significativamente menos efectos secundarios. Estn indicados para revertir la broncoconstriccin episdica, para yugular las exacerbaciones y para la prevencin de sntomas desencadenados por el esfuerzo. Deben prescribirse a demanda y no a dosis pautada. Un aumento de sus necesidades puede indicar inicio de prdida del control de la enfermedad. Su uso continuo puede provocar tolerancia al efecto broncodilatador, incluso en presencia de un tratamiento con glucocorticoides inhalados. El receptor beta-2 presenta un polimorfismo gentico del receptor beta-2 cuyo papel en el desarrollo de tolerancia o respuesta al frmaco est an por determinar. Los efectos secundarios que presentan son similares a los descritos para los de accin prolongada.

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Anticolinrgicos Bloquean el efecto de la acetil-colina que liberan las terminaciones colinrgicas de la va area induciendo broncodilatacin al disminuir el tono vagal. Preparados: bromuro de ipratropio y bromuro de tiotropio, ambos exclusivamente por va inhalatoria. No est establecido su papel como medicacin de control en el manejo a largo plazo del asma estable, aunque s mejoran levemente, pero con significacin estadstica, la funcin pulmonar cuando se dan nebulizados junto con agonistas beta-2 en las crisis, disminuyendo las hospitalizaciones6. Efectos secundarios: en general, leves. Sequedad bucal y mal sabor como ms significativos. Tratamiento escalonado Al emplear una clasificacin basada en la gravedad (Fig. 1)., cada paciente es colocado en un escaln determinado al que corresponde un tratamiento. Adems, permite valorar con facilidad la respuesta al mismo y, al ser dinmica, variarlo con arreglo a la respuesta obtenida. Cada paciente debe ser colocado en el escaln ms grave del que cumpla al menos un criterio. La figura 2 indica qu medicamento o combinacin de los mismos es adecuada para cada nivel de gravedad. En cualquiera de los niveles siempre est indicado el uso de agonistas 2 de accin rpida como medicacin de rescate. En el asma intermitente no hay indicacin de tratamiento antiinflamatorio de fondo, slo agonistas 2 de accin rpida usados siempre a demanda y en ningn momento pautados, puesto que tomarlos a intervalo regular se asocia con un aumento del nmero de agudizaciones7. Al ser clasificado como persistente, en cualquiera de sus niveles de gravedad, est indicado comenzar de manera precoz con tratamiento antiinflamatorio. Los glucocorticoides inhalados a dosis bajas (Tabla II) siguen siendo el medicamento antiinflamatorio de eleccin para iniciar el tratamiento en el escaln de persistente leve. Una alternativa lo constituyen los bloqueadores de los receptores de los leucotrienos. Si bien su efecto es menor y que pueden ser inefectivos en una proporcin de enfermos que a priori no puede identificarse8, pueden

ser tiles cuando aqullos no puedan administrarse por razones de incumplimiento, tcnica de inhalacin defectuosa o efectos secundarios en la va area superior2. En el escaln de asma persistente moderada nos encontramos ante un paciente sintomtico pese al tratamiento antiinflamatorio, habitualmente con glucocorticoides inhalados. La primera opcin sera cambiar el glucocorticoide o incrementar la dosis. Sin embargo, ms all de los 800-1000 mcg/da de budesonida (o equivalente) la curva dosis-efectos secundarios empieza a ser exponencial a la vez que la curva dosis-respuesta comienza a aplanarse3, por lo que las recomendaciones actuales aconsejan asociar un segundo frmaco. La segunda opcin se basa en el trabajo de Greening y cols.9 al demostrar que aadir un agonista beta-2 de accin prolongada a una dosis baja de glucocorticoide inhalado era ms efectivo que duplicar la dosis de ste. Esta es la opcin teraputica aconsejada por las guas. Adems, la introduccin en un dispositivo nico de un glucocorticoide inhalado y un agonista 2 de accin prolongada (fluticasonasalmeterol o budesonida-formoterol) puede que mejore el cumplimiento, asegura que se toma siempre el 2 acompaado de glucocorticoide y no hay evidencia de que enmascare las agudizaciones. Por ltimo, en este escaln cabra la posibilidad de aadir al glucocorticoide inhalado un antagonista de los receptores de los leucotrienos. Esta opcin se aparta del tradicional planteamiento de primar la va inhalatoria sobre la oral, pero incide directamente sobre la patogenia del problema, es decir, potencia el control de la inflamacin sobre el broncoespasmo. Aunque inicialmente se sugiri menos eficacia de esta asociacin respecto a la opcin del 2 de accin prolongada, ensayos recientes que han evaluado el problema tras un ao de tratamiento han demostrado su igualdad5,10. El tratamiento de eleccin como medicacin de rescate siguen siendo los agonistas beta-2 de accin corta. Sin embargo, una publicacin reciente11 indica que una combinacin de budesonida formoterol podra utilizarse como rescate. Si aadimos a esto que esa misma combinacin se utiliza como medicacin de control, estaramos ante el

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Persistente grave
Medicacin diara Corticoides inhalados Dosis alta en 4 tomas + 2 de accin retardada + 1 ms (si es necesario) Rescate: 2 agonistas de accin rpida

- Antileucotrieno - Teofilina retardada - Corticoide oral

Persistente moderada
Corticoides inhalados + Antileucotrieno Dosis medias + (descender dosis agonistas 2 de accin corticoide inhalado) retardada Rescate: 2 agonistas de accin rpida

Persistente leve
Corticoides inhalados Antileucotrienos Dosis bajas cada 12 24 horas Rescate: 2 agonistas de accin rpida

Intermitente
Medicacin diaria Ninguna Rescate: 2 agonistas de accin rpida

Figura 2. Clasificacin del asma en funcin de la gravedad. Basada en las referencias 1 y 2.

uso de un nico dispositivo inhalador para el tratamiento completo del asma. Esta posibilidad abre nuevas perspectivas para el tratamiento. El uso de un solo dispositivo para mantenimiento y rescate simplificara tremendamente algo tan complejo como es el tratamiento del asma y, al menos en teora, podra mejorar el cumplimiento, autntico taln de Aquiles del asma. Sin embargo, ahora queda por trasladar estos hallazgos a la vida real para comprobar en qu nivel de gravedad y a qu pacientes concretos sera aplicable esta opcin de tratamiento. Por ltimo, si bien los pacientes con asma persistente grave son los que en trminos porcen-

tuales representan el menor nmero, son los que concentran el mayor uso de recursos sanitarios. El tratamiento de mantenimiento en este escaln se basa en el uso de glucocorticoides inhalados a dosis altas junto con agonistas 2 de accin prolongada. Hay evidencias de que podran ser ms efectivos los glucocorticoides inhalados si la dosis total diaria se fracciona en cuatro tomas diarias2. A este tratamiento se le suman uno o varios de las siguientes alternativas en un intento de cumplir los objetivos de lograr el control, o al menos, los mejores resultados posibles: antagonistas de los receptores de los leucotrienos, teofilina retardada o corticoides orales, estos siempre como ltimo recurso, a

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la dosis mnima eficaz y habindose previamente comprobado el cumplimiento de la medicacin y la tcnica de inhalacin. ASMA DE CONTROL DIFCIL Puede definirse como el asma que persiste con un nivel de control insuficiente a pesar de mantener tratamiento adecuado para su nivel de gravedad12. Se desconoce con exactitud su prevalencia, citndose la cifra del 5%13, correspondiente al asma persistente grave. La Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA)2 distingue entre el asma de control difcil verdadera y falsa, que aglutina otras causas distintas de la enfermedad y que son las responsables de originar la mala respuesta teraputica. La tabla III resume los criterios diagnsticos para el asma de control difcil basados en las recomendaciones de la Sociedad Europea14. ste se lleva a cabo cuando se cumplen los dos criterios mayores, o uno mayor y dos menores. Falso asma de control difcil Constituyen el grupo ms numeroso de pacientes y suele responder a una o varias de las siguientes circunstancias: 1. El diagnstico del asma es errneo: el cuadro clnico del asma bronquial es lo suficientemente inespecfico como para que pueda ser confundido con otra patologa, incluso no neumolgica (como la disfuncin ventricular izquierda). En este apartado cabe incluir a las denominadas pseudoasmas, es decir, alteraciones de la va area superior como la disfuncin de cuerdas vocales, tumores, cuerpos extraos, malacias traqueales, etc. que cursan con obstruccin. Ante un asma de control difcil siempre debe cuestionarse el diagnstico clnico de asma y corroborarlo mediante la demostracin de la existencia de una obstruccin reversible, variabilidad de flujos o hiperreactividad bronquial. 2. Hay realmente un asma, pero adems se dan otras circunstancias: 2.1 Otra enfermedad coexistente la agrava y ha pasado desapercibida al tener sntomas que total o parcialmente coinciden

Tabla III. Criterios diagnsticos de asma de control difcil. Criterios mayores Uso de esteroides orales continuos o ms de 6 meses el ltimo ao Uso de glucocorticoides inhalados a dosis altas junto con otro frmaco Criterios menores Necesidad diaria de agonista beta- 2 de accin rpida de rescate FEV1 < 80%, o variabilidad de pico de flujo > 20% Una o ms visitas a urgencias el ltimo ao Tres o ms ciclos de glucocorticoides orales el ltimo ao Episodio de asma de riesgo vital previo Deterioro rpido y progresivo de la funcin pulmonar
Se diagnostica asma de control difcil cuando estn presentes los dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Basado en las referencias 12 y 13.

con los del asma, por lo que permanece sin tratamiento. A la cabeza de este apartado, los problemas rino-sinusales y el reflujo gastro-esofgico. Con frecuencia, el asma y la rinitis coexisten en el mismo paciente2. Datos epidemiolgicos indican que entre el 30 y el 99% de los pacientes con asma tienen sntomas nasales y entre el 15 y 40% de los pacientes con rinitis tienen asma. Recientemente, se ha propuesto el trmino de enfermedad de la va respiratoria nica o sndrome de asma y rinitis alrgica combinadas, pero sin que cuente con consenso definitivo. La poliposis nasosinusal se asocia con frecuencia al asma, su incidencia oscila entre el 10-15% de los asmticos, pero puede llagar hasta el 36-96% de los que simultneamente presentan intolerancia a salicilatos u otros antiinflamatorios no esteroideos15.La existencia de una sinu-

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sitis se asocia con aumento de los sntomas de asma. De hecho, hay trabajos que han detectado que en ms del 80% de las agudizaciones que precisan consultar a urgencias existen anomalas radiolgicas de los senos paranasales. Entre los pacientes con asma bronquial, la prevalencia de reflujo gastro-esofgico oscila, dependiendo de las series y del mtodo de diagnstico entre 15 y el 72%16, condiciona un aumento de los sntomas y de la variabilidad de los flujos espiratorios as como un deterioro del control del asma. Algunos pacientes muestran una clara correlacin entre la presencia de sntomas de reflujo y el empeoramiento de la enfermedad, pero no existe evidencia que el uso de inhibidores de la bomba de protones mejore el asma o su sintomatologa 17, pero algunos subgrupos de pacientes, no identificables a priori, s pueden mostrar beneficio al ser tratados del reflujo. En este apartado adems debe descartarse la existencia de bronquiectasias, ansiedad, hipertiroidismo, etc. 2.2 Existen factores que impiden el control: bien hay exposicin continua a un alergeno domstico u ocupacional, bien mantiene tratamiento con frmacos desencadenantes como beta-bloqueantes (incluso oculares) o cido acetil-saliclico u otro antiinflamatorio no esteroideo. La prevalencia del asma inducida por aspirina es variable segn la serie consultada. Los valores ms altos se dan cuando se utilizan pruebas de provocacin oral para detectarla y puede estimarse entre el 14 y el 29% en adultos y entre el 0 y el 14% en nios. Son frecuentes los plipos en la exploracin de las fosas nasales. La intolerancia se manifiesta por la aparicin de una exacerbacin del asma junto con frecuente rinorrea, enrojecimiento conjuntival y cutneo en cara y cuello a los pocos minutos de ingerir aspirina18. El broncoespasmo

as inducido suele ser grave, pudiendo acompaarse de shock, prdida de conciencia e incluso parada respiratoria. La reaccin depende no slo de factores individuales sino tambin del propio medicamento (potencia anticiclo-oxigenasa) y de la dosis administrada. No existe prueba de laboratorio diagnstica, excepto el test de provocacin con aspirina oral o inhalada. El oral es peligroso, pero la provocacin bronquial es menos sensible, aunque algo ms segura. El desarrollo de intolerancia a la aspirina implica su permanencia de por vida, debiendo recomendarse su evitacin, la de cualquier otro producto que la contenga, as como otros analgsicos que inhiban la ciclooxigenasa. Estos pacientes suelen presentar sensibilidad cruzada con otros antiinflamatorios no esteroideos que tambin pueden desencadenar asma en una proporcin variable de los intolerantes a la aspirina. El 98% no suele tolerar ibuprofeno, el 100% naproxeno y el 93% diclofenaco, mientras para el que el paracetamol slo muestran intolerancia una baja proporcin, en torno al 7%. 2.3 Incumple la medicacin. Quiz deba ser por su frecuencia el primero en sospecharse, pero tambin el ms difcil de demostrar fehacientemente. Otro factor no despreciable dentro de este apartado es el mal manejo de dispositivos inhalatorios. Actitud diagnstica Para llevar a cabo el diagnstico de asma de control difcil, debe seguirse un protocolo reglado, pero no existe consenso internacional. La GEMA2 propone una aproximacin diagnstica y la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) ha publicado una normativa de manejo del asma de control difcil12 basada en diferentes consensos y revisiones2, 13, 14. Los autores proponen un proceso diagnstico estructurado a lo largo de un mnimo de 3 visitas, pero que a veces debe de extenderse en el tiempo hasta confirmar el diagnstico (Fig. 3).

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Es asma?

Si

No

Considerar otros diagnsticos

Slo es asma?

Si

No

Valorar comorbilidades

punto, debe plantearse descartar la existencia de alguna forma de pseudoasma, especialmente si hubiera alteraciones de la rama inspiratoria de la curva flujo-volumen. Descartar ansiedad-hiperventilacin, incluso utilizando para ello estudio psicolgico con cuestionarios especficos. Iniciar el proceso educativo, especialmente adiestramiento en el uso de inhaladores y determinacin domiciliaria del pico de flujo. Clasificar la gravedad del asma e instaurar el tratamiento (Fig. 2) y estimular el cumplimiento.

Cumple el tratamiento?

Si

No

programa educativo

Hay agravantes?

Si

No

Criterios tabla III

Tratamiento

Figura 3. Algoritmo diagnstico para el asma de control difcil. Modificado de la referencia 12.

Primera visita Debe realizarse de nuevo toda la historia clnica, empezando por sntomas, crisis, desencadenantes, incluyendo historial exposicional (domstico y laboral) y comorbilidad, especialmente dirigida a patologa rino-sinusal y reflujo gastro-esofgico. Exploraciones complementarias: de trax en dos proyecciones. - Curva flujo-volumen, con prueba de broncodilatadores. Si es normal y los broncodilatadores son negativos, plantear provocacin bronquial inespecfica o monitorizacin domiciliaria del pico de flujo. En este

Segunda visita (7-30 das despus) Valoracin de la evolucin, respuesta al tratamiento, cumplimiento, registro domiciliario de pico de flujo y realizacin de espirometra con broncodilatadores. En caso de persistir con la sospecha de un verdadero asma de control difcil y no se pudiera demostrar que fuera uno falso, o de enfermedades con sntomas similares, realizar: Exploracin funcional con determinacin de volmenes estticos y difusin. Analtica que incluya inmunoglobulinas, IgE, pANCA y hormonas tiroideas. Estudio de alergenos mediante prick-test o RAST. Tomografa axial computarizada realizada con tcnica de alta resolucin. Estudio de reflujo, recurriendo incluso a pHmetra de 24 horas. Test del sudor. Fibrobroncoscopia. Estudio de senos paranasales con TAC y consulta a otorrinolaringologa si fuera preciso. Estudio psiquitrico. En este punto, el estudio debe comenzar por las pruebas menos agresivas, reservando las ms invasivas para el caso de que, una vez recibidas las primeras, todava permanezca sin establecerse el diagnstico definitivo. Debe seguir mantenindose el tratamiento ajustado al nivel de gravedad, as como la estrategia educativa. Tercera visita (1-3 meses despus) Valorar la respuesta, espirometra con broncodilatadores y evaluacin del registro domiciliario de

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pico de flujo. Resultados de lo solicitado. Seguir algoritmo diagnstico (Fig. 3) para confirmar que se trate de un verdadero asma de control difcil. PROGRAMAR TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO Tratamiento Para el escaln de asma persistente grave, las normativas slo aspiran a conseguir los mejores resultados posibles con el mnimo de efectos secundarios1, 2 pero en ninguna de ellas suelen figurar recomendaciones especficas para el tratamiento del grupo de pacientes con asma de control difcil. El esquema ideal debera seguir las siguientes recomendaciones12: 1. Intentar incentivar el cumplimiento lo mximo posible. Investigar y corregir comorbilidades, como reflujo o alteraciones rino-sinusales, o exposicin a desencadenantes (domsticos o laborales). 2. Tratamiento mdico segn las recomendaciones del escaln de asma persistente grave, comenzando incluso con ciclo de esteroides orales (40 mg/da de prednisolona durante 15 das). Si al retirarlos, o durante el mismo no hay control, aadir: teofilina retardada, antagonista de los receptores de los leucotrienos, anticolinrgicos o esteroides orales. La combinacin ms eficaz es imprevisible y depender de cada paciente. Prever tratamiento para la osteoporosis. 3. Si no hubiera respuesta a los corticoides orales deben investigarse varias posibilidades: Farmacocintica alterada: existen trastornos digestivos que condicionan una absorcin incompleta, hay problemas enzimticos que impiden el paso de prednisona a prednisolona (forma activa) o algn otro frmaco concomitante induce el citocromo P450, con lo cual, hay un metabolismo incrementado de los glucocorticoides. Resistencia: en pacientes con FEV1 menor del 70% del terico y respuesta broncodilatadores, si tras un ciclo de 40 mg/da de prednisona o prednisolona en dos tomas diarias y de

dos semanas de duracin no hay respuesta, puede duplicarse la dosis otras dos semanas. Si no existe respuesta tampoco, nos encontramos ante una autntica resistencia a los glucocorticoides. En caso de que tras esta segunda dosis haya slo una respuesta parcial, nos encontramos una respuesta alterada, pero no ausente. Cualquier tipo de respuesta conlleva una bajada de la dosis hasta conseguir la mnima eficaz en toma nica matutina, preferiblemente de prednisona. 4. No hay estudios suficientes como para recomendar tratamientos con intencin de disminuir la dosis de glucocorticoides orales (ciclosporina, metotrexate, sales de oro, colchicina, cloroquina, dapsona,...). Una excepcin puede ser el rhuMAb-E25, omalizumab, anticuerpo monoclonal humanizado con alta afinidad por la IgE libre de tal forma que acta formando inmunocomplejos al ligar molculas de IgE circulante (no acta contra las ya alojadas en el receptor celular) de tal manera que impide su fijacin a las clulas efectoras pero no est an comercializado en Espaa. 5. Planear un seguimiento estrecho, personalizado, con planes de actuacin escritos y manejo prctico basado en picos de flujo o sntomas. BIBLIOGRAFA
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