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Escritura cientfica en clnica Bioestadstica aplicada en Ciencias de la Salud Bsqueda bibliogrfica en Internet segn la Medicina Basada en la Evidencia
Dr. Jacobo Daz Portillo Dr. Toms Orgaz Morales Dr. J. Enrique Roviralta Arango
Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido prctico del curso
ndice
Gua Metodolgica de Investigacin en Ciencias de la Salud
Captulo 01
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Captulo 03
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Introduccin
Captulo 02
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Captulo 04
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Captulo 05
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Captulo 08
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Captulo 11
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Resultados y discusin
Captulo 09
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Bsqueda bibliogrfica segn criterios de MBE electrnica medicina basada en la evidencia en Internet (e-MBE)
Captulo 06
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Bsqueda bibliogrfica segn criterios de MBE electrnica internet. Concepto funcionamiento y bsqueda de informacin
Captulo 10 Captulo 07
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Captulo 1
Metodologa de Investigacin 2010: Introduccin.
Escritura cientfica en clnica Bioestadstica aplicada en Ciencias de la Salud Dr. Jacobo Daz Portillo
Coordinador de Formacin Continuada Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido terico del curso
Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido prctico del curso
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Publicaciones Cientficas
Resultados
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Observacin de Pacientes
Comprobacin de datos
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Investigacin clnica
Es un proceso sistemtico, organizado y objetivo, destinado a responder a una pregunta. - Sistemtico: A partir de una hiptesis u objetivo de trabajo se recogen unos datos segn un plan preestablecido que, una vez analizados e interpretados, modificaran o aadirn nuevos conocimientos a lo ya existentes. - Organizado: Todos los miembros del equipo conocen a la perfeccin lo que hay que hacer durante todo el estudio, aplicando las mismas definiciones y criterios a todos los participantes, y actuando de forma idntica ante cualquier duda. - Objetivo: Las conclusiones obtenidas no se basan en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han observados y medidos, y que en su interpretacin se evita cualquier prejuicio que los autores pudieran tener.
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- Poca interrelacin entre la investigacin bsica y clnica - Mayor presin asistencial - Devaluacin del currculum cientfico
N inscritos N trabajos
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Captulo 2.- FORMACIN - Grado de Doctor conseguido (6 crditos) Captulo 4.- INVESTIGACIN - 1. Publicaciones cientficas en revistas - primer autor (0,5 crditos) - otros autores (0,25 crditos) - 2. Comunicaciones y psters presentados en Congresos (1 Crdito)
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1. Actividad creativa: rompe la rutina diaria, aumentando su motivacin. 2. Actualizacin continua de la bibliografa: el clnico se encuentra mucho ms al da (aumento de su eficiencia). 3. Mejora el modo de enfrentarse a los problemas clnicos. 4. Al centrarse en un problema de investigacin muy concreto, se pueden poner a punto toda una serie de tcnicas y procedimientos que ayudan al diagnstico y al tratamiento del problema de investigacin (creacin de expertos dentro de un rea concreta de conocimiento).
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Vertiente Clnica
Vertiente epidemiolgica
CALIDAD ASISTENCIAL
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Hay verdades que por sabidas no se dicen, y por no decirlas se olvidan... Hay mentiras (mitos o leyendas) que por decirlas pueden terminar siendo pseudorealidades o realidades virtuales.
Dr. Jacobo Daz Portillo Coordinador de Formacin Continuada. Hospital Universitario de Ceuta.
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Bobenrieth Astete M.A . Mitos y realidades en torno a la publicacin cientfica. Med Clin (Barc) 2000; 114: 339-341. Bobenrieth Astete M.A . Lectura crtica de artculos originales en Salud. Medicina de Familia (And) 2001; 2: 81-90. Profesor Bobenrieth Astete M.A. Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica. Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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MITO 1: El hecho de que la comunicacin cientfica se presente en un congreso internacional o se publique en una revista de prestigio es garanta de su validez.
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REALIDAD 1: Mucho de lo que se publica actualmente NO logra convencer de su validez cientfica (validez interna y/o externa). Se publican artculos originales con: - falta de claridad - falta de precisin - falta de orden lgico
Dr. Manuel Bobenrieth Astete Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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REALIDAD 1: En las revistas de primera lnea se publican trabajos que de entrada parecen aceptables, cuyo diseo o interpretacin no pocas veces resulta errneo cuando se examina con cierta perspectiva. Pero, adems, los trabajos con claras deficiencias casi siempre acaban publicados en revistas de menor nivel de exigencia, despus de haber sido rechazados una o varias veces. En conjunto, hay una enorme masa de publicaciones dadas por vlidas simplemente porque nadie las ley o las desminti tras ser publicadas.
J. Benach de Rovira y J.A. Tapia Granados. Mitos o realidades: a propsito de la publicacin de trabajos cientficos Mundo Cientfico, 1995; 15 (154): 124-30.
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La medicina basada en la evidencia (MBE) es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. La prctica de la MBE significa integrar en la maestra clnica individual la mejor evidencia cientfica disponible procedente de investigacin vlida y fiable.
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GERENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL INGESA DE CEUTA. PROGRAMA DE FORMACIN CONTINUADA DEL 2010. TTULO DEL CURSO:
Objetivos: Introducir los conceptos y mtodos propios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) utlizando los recursos de Internet para la bsqueda, filtrado, lectura crtica y priorizacin de los artculos cientficos publicados. Perfil de los participantes: Diplomados en Enfermera de INGESA interesados en aplicar los recursos de internet a trabajos de investigacin. Duracin: Veinte horas presenciales y seis online. Fechas de las clases presenciales: Mircoles 2, Jueves 3 y Martes 15 de Junio de 2010 Horario: de 9:00 a 14:00 (da 2 y 3) y de 17:00 a 20:00 (da 2, 3 y 15). Lugar de las clases presenciales: Aula de Formacin Continuada (DOCENCIA HUCE). Profesorado: Dr. Jos Enrique Roviralta Arango. Mdico. Facultativo Especialista de rea en Otorrinolaringologa del Hospital de INGESA de Ceuta. Inscripcin: Cumplimentar la solicitud adjunta y enviar al Coordinador de FORMACIN CONTINUADA antes del 26 de MAYO. Lista de ADMITIDOS: El listado definitivo de admitidos al curso se publicar en el tabln de anuncios de FORMACIN CONTINUADA en el momento en que se cubran las plazas asignadas al curso (mximo 15) o expire el plazo de inscripcin. Actividad Formativa acreditada con 3,1 crditos por la Comisin de Formacin Continuada (CFC) del Sistema Nacional de Salud Nmero de expediente: 99-0013-10/0002-A
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MITO 2: El hecho de que los autores tengan prestigio por su prctica profesional es garanta de validez y de calidad de su publicacin.
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REALIDAD 2: El proceso de investigacin requiere de una preparacin especializada que incluye tanto la clara comprensin de sus fundamentos como un manejo bsico de su metodologa. La buena experiencia de prctica profesional en Ciencias de la Salud NO es garanta de rigor metodolgico de un estudio de investigacin clnica.
Dr. Manuel Bobenrieth Astete Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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MITO 3: El hecho de que un autor haya publicado con anterioridad otro trabajo de investigacin de buen nivel conceptual y metodolgico es garanta suficiente de calidad (validez cientfica de su nueva publicacin).
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REALIDAD 3: No existe tal garanta; en el mejor de los casos podr esperarse una mayor probabilidad de calidad cientfica.
Dr. Manuel Bobenrieth Astete Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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REALIDAD 4: El prestigio y las posibilidades de ascenso de los profesionales sanitarios se basan en gran medida en el nmero de artculos cientficos publicados. El renombre suele lograrse por la publicacin en revistas del mximo prestigio, pero en general la cantidad suele ser mucho ms importan te que la calidad.
J. Benach de Rovira y J.A. Tapia Granados. Mitos o realidades: a propsito de la publicacin de trabajos cientficos Mundo Cientfico, 1995; 15 (154): 124-30.
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MITO 4: El investigador cientfico, por la misma naturaleza objetiva de su quehacer, est libre de prejuicios y de sesgos. Un prejuicio del investigador -si lo hubiera- no afecta el proceso de la investigacin ni su comunicacin, en el supuesto de que la metodologa haya sido adecuada y correcta.
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REALIDAD 4: El compromiso intelectual y emocional hacia un conjunto particular de resultados anticipados puede conducir a errores graves. Cualquier ser humano est sujeto a juicios y opiniones que se forman de antemano (prejuicios), antes de disponer de los resultados del estudio.
Dr. Manuel Bobenrieth Astete Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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J. Benach de Rovira y J.A. Tapia Granados. Mitos o realidades: a propsito de la publicacin de trabajos cientficos Mundo Cientfico, 1995; 15 (154): 124-30.
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MITO 5: La investigacin se dedica a problemas importantes y muy complejos, y utiliza conceptos, metodologa tan complicados que est reservada para una elite profesional. Por ello, y aunque a veces tengo buenas preguntas de investigacin, no me atrevo a embarcarme en un proyecto de investigacin.
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Dr. Manuel Bobenrieth Astete Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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MITO 6: La investigacin requiere de una inversin tan grande de conocimiento y tan mantenida de inters, esfuerzo, motivacin, tiempo y recursos materiales, que resulta incompatible con el oficio de la prctica profesional diaria.
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REALIDAD 6:
PROFESIN (presin asistencial)
INVESTIGACIN
Debo medir mis fuerzas y mi tiempo antes de iniciar un proyecto de investigacin.
OBLIGACIONES FAMILIARES
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Pita Fernndez S. Dificultades de los mdicos para la realizacin de estudios clnico-epidemiolgicos. Congreso Galego de Estadstica e Investigacin de Operacins. Santiago de Compostela, A Corua (Espaa). 11-13 Noviembre 1999.
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MITO 7: El nmero de publicaciones cientficas biomdicas y de la salud es demasiado grande para mantenerse al da dado el escaso tiempo disponible.
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Dr. Manuel Bobenrieth Astete Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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J. Benach de Rovira y J.A. Tapia Granados. Mitos o realidades: a propsito de la publicacin de trabajos cientficos Mundo Cientfico, 1995; 15 (154): 124-30.
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Dr. Manuel Bobenrieth Astete Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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Dr. Manuel Bobenrieth Astete Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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Dr. Manuel Bobenrieth Astete Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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Bioestadstica
Metodologa de la Investigacin
La bioestadstica es la punta visible del iceberg de la metodologa de investigacin.
Dr. Jacobo Daz Portillo Coordinador de Formacin Continuada Hospital Universitario de Ceuta
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Antoja Rib F. The innocence of the storks. Rev Lab Clin 2010; 3 (2): 51.
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Antoja Rib F. The innocence of the storks. Rev Lab Clin 2010; 3 (2): 51.
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Antoja Rib F. The innocence of the storks. Rev Lab Clin 2010; 3 (2): 51.
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Antonio Fraguas de Pablo (Forges). Qu le pasa, Doctor?Eh?. Ediciones Doyma 1988 (Barcelona).
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J. Benach de Rovira y J.A. Tapia Granados. Mitos o realidades: a propsito de la publicacin de trabajos cientficos Mundo Cientfico, 1995; 15 (154): 124-30.
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Dr. Manuel Bobenrieth Astete Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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Realidad 15
...de lo estadsticamente significativo a lo clnicamente relevante
Hallazgos estadsticos 1. Reflejan la influencia del azar en el resultado 2. Derivan de grupos de individuos 3. Requieren cantidades adecuadas de datos para ser vlidas 4. Las respuestas estadsticas son probabilsticas 5. El anlisis estadstico siempre requiere medicin. Hallazgos clnicos 1. Reflejan el valor biolgico del resultado 2. Se practica en individuos especficos 3. Las decisiones clnicas deben tomarse a menudo con datos insuficientes 4. Los tratamientos mdicos requieren decisiones oportunas comprometidas 5. La prctica clnica no puede medir fcilmente cada funcin, cada sistema, cada signo o sntoma clnico
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Realidad 15
...de lo estadsticamente significativo a lo clnicamente relevante
Por todo ello, es ms apropiado que hablar de SIGNIFICACIN ESTADSTICA es mas correcto utilizar el concepto de RELEVANCIA CLNICA; porque la relevancia clnica de un fenmeno va ms all de clculos matemticos y depende de 1. La gravedad del problema, 2. La morbilidad y mortalidad generada por el mismo, 3. La magnitud de la diferencia, 4. La vulnerabilidad, 5. Los costes involucrados, etc.
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Realidad 15
...de lo estadsticamente significativo a lo clnicamente relevante
Realidad 15: ...de lo estadsticamente significativo a lo clnicamente relevante. Es estadsticamente significativo? S (p < 0,05) Es clnicamente relevante?
S (xito)
Estadsticamente significativo Clnicamente relevante
No (fracaso)
Estadsticamente significativo Clnicamente irrelevante (p < 0,05)
Error Alfa?
No (p > 0,1) Estadsticamente NO significativo Clnicamente relevante Estadsticamente NO significativo Clnicamente irrelevante
Error Beta?
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Realidad 15
...de lo estadsticamente significativo a lo clnicamente relevante
Por todo ello, es ms apropiado que hablar de SIGNIFICACIN ESTADSTICA es mas correcto utilizar el concepto de RELEVANCIA CLNICA; porque la relevancia clnica de un fenmeno va ms all de clculos matemticos y depende de 1. La gravedad del problema, 2. La morbilidad y mortalidad generada por el mismo, 3. La magnitud de la diferencia, 4. La vulnerabilidad, 5. Los costes involucrados, etc.
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Salsburg DS. The religion of statistics as practiced in medical journals. Am Statistician 1985; 39: 220-223.
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Pocock SJ. The role of statistics in medical research. Br J Psychiat 1980; 137: 188-190.
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Dr. Juan M. Garca Torrecillas Mdico de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Experto en Epidemiologa y Nuevas Tecnologas
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El Borracho
Utiliza la estadstica como un borracho usa una farola, para aguantarse en lugar de para iluminarse
Andrew Lang
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La Llave Dorada
La estadstica no es la llave dorada que abre la puerta de la verdad absoluta e infinita
La verdad absoluta e infinita tiene una sonrisa diablica. Si consigo la llave dorada podr abrir la puerta , y as podr conocer la verdad absoluta e infinita.
Dr. Jacobo Daz Portillo Coordinador de Formacin Continuada Hospital Universitario de Ceuta
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La estadstica es un instrumento, que si no se usa adecuadamente, puede demostrar cualquier mentira. En bioestadstica el fin nunca justifica los medios.
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Antoja Rib F. The innocence of the storks. Rev Lab Clin 2010; 3 (2): 51.
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Estudio ecolgico
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Enero Mayo Junio Agosto Octubre Julio Septiembre Marzo Abril Febrero
Noviembre
Diciembre
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Comentarios
- Es muy saludable encontrar detalles de humor. - Si leyramos un supuesto artculo cientfico con esa conclusin tan extravagante, pensaramos sin duda, que se trata de una parodia y como tal la aceptaramos. - Es fcil entender el error porque sabemos que las cigeas no tiene nada que ver con la reproduccin humana, y por tanto se ha buscado errneamente una relacin entre dos variables sin plausibilidad biolgica. - El trabajo est mal planteado, y aunque se hubiera aplicado un tratamiento estadstico aparentemente correcto. - Una buena correlacin estadstica (r elevado) (p < 0,05) NO siempre significa que existe una relacin entres las variables evaluadas, y por tanto NO implica una relacin causa efecto.
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Reflexiones
Qu ocurre cuando el estudio se lleva a cabo con variables (datos) menos conocidos, de poblaciones que nos son menos familiares, obtenidos en estudios complejos? Cmo sabemos si el autor sabe certeramente entre qu grupos se puede establecer relaciones y entre cuales no tiene sentido hacerlas? Esto solo es posible si el investigador conoce muy bien lo que est estudiando y ha partido de un planteamiento y el diseo del estudio bien estructurado. Las conclusiones que se obtiene al aplicar las pruebas estadsticas slo tienen sentido cuando las variables (datos) estn bien definidas y tienen plausibilidad biolgica.
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Estos tipos de errores se originan cuando los autores NO tiene claros algunos conceptos bsicos de METODOLOGA de INVESTIGACIN pero disponen de programas estadsticos potentes, en los que solo se necesita sealar y aceptar con el ratn entre un amplio abanico de pruebas estadsticas.
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Qu es un pster?
El pster es un cartel que se coloca en las paredes como decoracin.
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Qu es un pster cientfico?
El pster cientfico se define como un cartel que describe el resumen de los principales resultados originales de una investigacin. Su contenido ha sido admitido por un comit de expertos en metodologa de investigacin para su presentacin pblica en un evento cientfico. Se escribe para comunicar un mensaje nuevo y objetivo a terceras personas. La redaccin del pster cientfico es el fruto de un trabajo de investigacin realizado por profesionales sanitarios en su entorno de trabajo. Para su realizacin es imprescindible efectuar una revisin bibliogrfica previa para asegurar que el estudio que se lleva a cabo es indito y til. Por ser el fruto de un trabajo de investigacin, su conclusin ha de responder a una hiptesis de trabajo previamente elaborada y a un objetivo concreto (pregunta de investigacin).
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Facilidad (F)
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Parafraseando a Sneca , debemos convenir que todo lo honesto es difcil y la investigacin clnica no es una excepcin.
Seneca LA. De los beneficios. En: Lucio Anneo Sneca: Obras completas. Madrid: Aguilar, 1961.
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Salir de nuestra cueva de BENZ, de nuestro nicho ecolgico Comunicar nuestra experiencia a los dems Utilizando la metodologa de investigacin como herramienta de trabajo.
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Tipos de publicaciones
ESCRITAS - Editorial - Artculo original - Revisin - Nota clnica - Carta al director ORALES / ESCRITAS - Comunicacin a congreso - Ponencia - Tesina - Tesis doctoral
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2. Revisin bibliogrfica
DEDUCCIN
INDUCCIN
14. ANLISIS
5. HIPTESIS OBJETIVOS
7. Identificacin de la poblacin
8. Determinacin Casos/muestra
9. Estudio piloto
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Etapas de la investigacin
El artculo original es un documento escrito que contiene la descripcin completa, clara y concisa de una investigacin. Cada una de las partes del artculo original corresponde con una etapa del PROCESO de INVESTIGACIN.
I. ETAPA CONCEPTUAL II. ETAPA DE PLANIFICACIN (DISEO) III. ETAPA EMPRICA (PRCTICA)
PARTES PRELIMINARES
PARTES FINALES
Bobenrieth Astete M.A . Lectura crtica de artculos originales en Salud. Medicina de Familia (And) 2001; 2: 81-90. Profesor Bobenrieth Astete M.A. Profesor de Metodologa de Investigacin y Escritura Cientfica Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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Stephen B. Hulley, Steven R. Cummings. Diseo de la investigacin clnica. Un enfoque epidemiolgico. Barcelona: Doyma; 1993.
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Inferencia estadstica incorrecta Tamao de la muestra inadecuado No cumple las normas de aceptacin Seleccin de la muestra inadecuada
El diseo del estudio (tipo) no es adecuado para los objetivos Las conclusiones no se apoyan en los resultados obtenidos Resumen mal estructurado que no aporta elementos de juicio Tema reiteradamente expuesto (escasa originalidad)
Pita Fernndez S. Evaluacin de comunicaciones del XIII Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria (La Corua). Aten Primaria 1994; 13: 150-152.
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La bioestadstica y el mtodo epidemiolgico aportan ms ciencia al arte de la medicina y enfermera y es por ello que la colaboracin conjunta de expertos en metodologa, bioestadsticos y los clnicos deben trabajar en equipo en colaboracin para en un esfuerzo conjunto reducir la variabilidad que rodea al ejercicio de la medicina y enfermera que ser siempre una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre.
Bioestadsticos
Expertos en metodologa
Personal sanitario
Pita Fernndez S. Dificultades de los mdicos para la realizacin de estudios clnico-epidemiolgicos. Congreso Galego de Estadstica e Investigacin de Operacins. Santiago de Compostela, A Corua (Espaa). 11-13 Novembre-1999.
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Autores
Requisitos necesarios y suficientes
1. Haber hecho una contribucin intelectual sustancial al proceso de la investigacin. 2. Estar capacitado para presentar y defender pblicamente la totalidad del informe (responsabilidad pblica del contenido total del artculo). 3. Haber participado en la redaccin o revisin del informe final de investigacin.
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Autor principal
Funciones
- El autor principal debe convocar reuniones de todo el equipo para la reflexin y puesta en comn de las ideas que se han de plasmar en el artculo. - Elaborar una lista de tareas exhaustiva, que abarque desde los aspectos ms principales hasta los detalles aparentemente ms insignificantes. - Como no todas las personas estamos dotadas para efectuar las mismas tareas, el autor principal ha de tener la habilidad de distribuir esas tareas entre los dems autores, en funcin de sus capacidades personales. As, entre todos los firmantes se atiende a cada uno de los aspectos del manuscrito y el autor principal vela para que no quede ningn detalle sin tratar. - No se lleva el manuscrito a la editorial hasta que todas las tareas se han concluido satisfactoriamente.
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Autor responsable
Fecha lmite
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NO son autores
- Financiadores - Directores docentes - Catedrticos o Jefes de Departamento - Personas que proporcionaron ayudas tcnicas puntuales - Recolectores de datos - Analistas estadsticos
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Autores
Faltas ms frecuentes
AUTORA MLTIPLE: Incluir un nmero desproporcionadamente alto de autores. No se admiten ms de 6 autores en cada artculo original. AUTORA INJUSTIFICADA: Incluir personas que no han hecho una contribucin sustancial a la investigacin y que no pueden defender pblicamente el contenido del artculo. AUTORA INCOMPLETA: Excluir verdaderos autores. AUTORA INVERTIDA: No respetar el criterio de magnitud de la contribucin al decidir el orden de aparicin de los autores Usar iniciales en lugar de nombres completos de los autores Incluir grados acadmicos o posiciones jerrquicas No incluir la direccin postal/electrnica completa del autor principal.
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33 palabras
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RESUMEN
Fundamento: La tuberculosis es la enfermedad infecciosa ms extendida en el mundo. Los objetivos de este estudio fueron conocer la prevalencia de infeccin tuberculosa en los inmigrantes que durante 1998 estuvieron en el campamento de Calamocarro en Ceuta y analizar si existen diferencias segn pas o regin geogrfica de procedencia. Mtodos: Estudio descriptivo transversal sobre la poblacin total de inmigrantes en el campamento de Calamocarro en 1998. Se practic la intradermorreaccin segn la tcnica de Mantoux segn protocolo ya establecido, a los 2.223 inmigrantes (1979 varones y 244 mujeres) procedentes de distintos pases africanos (Nigeria, Mali, Guinea Bissau, Camern, Ghana, Sierra Leona, Rep Dem Congo, y Liberia, principalmente) en el campamento de refugiados de Calamocarro de Ceuta. Los resultados se presentan para tres puntos de corte de la induracin: <5mm; entre 5 y 10mm; e igual o superior a 10mm. Resultados: Los inmigrantes procedan de 36 pases africanos, el 89,0% eran varones y el 11,0% mujeres (p < 0,001) con una edad media de 24,9 4,3 y 23,4 4,1 aos respectivamente. El 32,6% presentaron una respuesta al test de Mantoux igual o superior a 10 mm, 33,2% en varones y 27,9% en mujeres (p = 0,09). Slo hubo un 1,1% con induracin 5-10 mm de probable origen vacunal. Por zonas geogrficas, las tasas ms altas se presentaron en inmigrantes procedentes de la Repblica Democrtica del Congo (65,1%) y de Camern (48,4%), seguidos a distancia por Nigeria (34,0%), Liberia (32,7%), Mauritania (29,1%), Sierra Leona (28,8%), Costa de Marfil (27,8%), Guinea Bissau (27,4%), Ghana (26,3%), Argelia (25,6%), Mali (24,1%) y R.Guinea (20,9%) (p<0,0001). Conclusiones: La poblacin inmigrante procedente de pases centroafricanos presenta una alta prevalencia de infeccin tuberculosa, constituyendo un grupo de riesgo de padecer la enfermedad. Por tanto, es fundamental la implantacin de programas especficos de bsqueda activa de infeccin tuberculosa durante su estancia en nuestra ciudad, aprovechando su concentracin a la entrada en nuestro pas, antes de su emigracin definitiva a localidades peninsulares y posterior dilucin en la poblacin de acogida.
Fernndez SanFrancisco T, Daz Portillo J, Snchez Romero JM et al. PREVALENCIA DE INFECCIN TUBERCULOSA EN LA POBLACIN DE INMIGRANTES EN CEUTA. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 501-558.
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Introduccin
- Describe los elementos de la fase conceptual de la investigacin. - Describe los conceptos bsicos necesarios para la comprensin del artculo original (MARCO TERICO). - Sistema de ideas procedentes de experiencias y conocimientos anteriores, que proveen los fundamentos del estudio. - Es el soporte conceptual de la investigacin. - Sirve de transicin entre el mundo del lector al mundo del autor, preparando al lector para que lea con atencin y reflexin. - Responde al qu y al por qu de la investigacin. - Justificacin de las medidas que se van a realizar a lo largo de la investigacin. - Conocer el estado actual del problema, sus antecedentes y los conocimientos ms recientes existentes sobre el mismo (revisin bibliogrfica). - Despertar el inters del lector en conocer el resto del artculo.
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Estilo de la introduccin
- Narrativo. - Conversacional (no erudito). - Objetivo (no sesgado). - Tener la fuerza de la lgica (no la insistencia o la exageracin). - Crear en el lector una sensacin creciente de descubrimiento e inters. - Tiempo verbal PRESENTE (relata la situacin actual de los conocimientos sobre el problema). - Los objetivos se redactan en INFINITIVO utilizando verbos activos de interpretacin unvoca (no desorienten o engaen posteriormente al lector).
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Metodologa de Investigacin 2010: Diseo del estudio.
Material y mtodos.
Escritura cientfica en clnica Bioestadstica aplicada en Ciencias de la Salud Dr. Jacobo Daz Portillo
Coordinador de Formacin Continuada Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido terico del curso
Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido prctico del curso
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Materiales y mtodos
Cmo se plane la investigacin? Cmo, cuando y donde se realiz la investigacin? Qu, a quin y cmo se hizo? Describir el proceso con el detalle suficiente que permita al lector la clara comprensin del proceso de investigacin y que haga posible reproducir el estudio adaptndolo a su mbito. Diseo del estudio
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Materiales y mtodos
Caractersticas del diseo
- Adecuacin a la pregunta de investigacin concretada en los objetivos. - Precisin, que aumenta al disminuir la variabilidad inducida por covariables extraas (factores de confusin). - Poder (capacidad de un diseo de investigacin para describir las relaciones entre variables). - Ausencia de sesgos que produzcan distorsiones en los resultados. - Consideracin de las limitaciones (diseos observacionales) y los aspectos ticos del plan de investigacin (diseos experimentales).
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Materiales y mtodos
Estructura
1. Tipo de diseo (estudio) 2. Sujetos incluidos (criterios de seleccin de la muestra) 3. Fuentes de informacin 4. Descripcin de la intervencin y definicin del punto final de la investigacin (estudios experimetales) 5. Instrumentos y procedimientos de medida (cuestionarios) 6. Definicin de las variables y covariables incluidas en el estudio (factor de estudio y criterio de evaluacin) 7. Limitaciones y consideraciones ticas de la investigacin 8. Pruebas estadsticas a utilizar (programa estadstico)
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A
Criterios de seleccin No participantes Poblacin experimental Participantes
Grupo 1 Intervencin A
Respuesta A1
Poblacin
Prdidas No cumplidores
B
Los investigadores controlan la exposicin
Respuesta B2
Reacciones adversas
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Grupo 1 Intervencin A
A
Respuesta A1
Grupo 2 Intervencin B
Seguimiento
Ho : A = B Ha : A < B
Grupo 2 Intervencin B
Seguimiento Respuesta A2 Comparacin de los resultados Periodo de blanqueo
Respuesta B2
Grupo 1 Intervencin A
Respuesta B1
B1
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Grupo 1 Intervencin A
Seguimiento
Grupo 2 Intervencin B
CT
Respuesta A1
Respuesta B2
CT
Periodo de blanqueo
Grupo 2 Intervencin B
Seguimiento
Grupo 1 Intervencin A
CT
Respuesta B1
A1 = A2 B1 = B2
A1 < B1 B2 > A2
B1 B1
CT
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Estudios de seguimiento
Cohortes
- Estudios de seguimiento - Estudios de incidencia - Estudios panel - Estudios prospectivos - Estudios longitudinales
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Enfermos con Cncer de Pulmn No enfermos de Cncer de Pulmn Enfermos con Cncer de Pulmn No enfermos de Cncer de Pulmn
RR =
I Io
No expuestos al TABACO
Seguimiento
Prdidas de seguimiento
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PRESENTE
Efecto/enfermedad Observacin
FUTURO
Estudio RETROSPECTIVO Cohorte histrica
Exposicin Observacin
Efecto/enfermedad Incgnitas
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RR=
I Io
3. Asegura una adecuada secuencia temporal, en la que el factor de riesgo (o exposicin F) o variable predictora siempre precede a la enfermedad (al inicio del estudio se excluye las personas que presentan la enfermedad) variable resultado.
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Expuestos A Casos: Enfermos con Cncer de Pulmn Odds Ratio (OR)= Controles: No enfermos de Cncer de Pulmn A/C A/C (casos) B/D (controles) B/D No expuestos C Expuestos B No expuestos D
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No enfermos No enfermos
Poblacin
Fumadores
NO Fumadores
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No enfermos
Enfermos diabticos
Enfermos diabticos
Poblacin
Obesos
NO obesos
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Variable PREDICTORA
Factor de exposicin (F): OBESIDAD No enfermos No enfermos
Enfermos ARTROSIS
NO obesos
Variable RESULTADO
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PRESENTE
Sanos
Fumadores No fumadores
FUTURO
Enfermos Cncer pulmn
CASOS PREVALENTES
Corte transversal previo al seguimiento (cohorte) Proporciona informacin basal para estudios de cohortes posteriores y permiten eliminar del seguimiento a los casos prevalentes.
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Fumadores No fumadores
CONTROLES
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Serie de casos
Ventajas
1. Describen la experiencia de un paciente ( a propsito de un caso) o un grupo de pacientes con un diagnstico similar. 2. Se describe una caracterstica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hiptesis. 3. Con frecuencia se utilizan estos estudios para describir nuevas enfermedades o efectos adversos y por tanto. 4. Son interesantes para mantener una vigilancia epidemiolgica eficiente de la nueva enfermedad o del efecto adverso. 5. Son muy vlidos para formular nuevas preguntas de investigacin sobre el tema (generacin y propuesta de nuevas hiptesis de trabajo).
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Serie de casos
Limitaciones
1. No sirven para evaluar o testar la presencia de una asociacin estadstica mediante un test de contraste de hiptesis. 2. La presencia de una asociacin puede ser un hecho fortuito. 3. La gran limitacin de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.
Pita Fernndez S. Tipos de estudios clnico epidemiolgicos. Epidemiologa. Conceptos bsicos. En: Tratado de Epidemiologa Clnica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiologa Clnica, Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Alicante: 1995. p. 25-47.
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Estudios ecolgicos
- La unidad de anlisis no es el individuo sino una agregacin de los mismos (grupos de individuos), basado en reas geogrficas. - Se realiza en la mesa de trabajo de investigador. - Recopilacin de los datos. - Realizacin del clculo estadstico. - Rpidos, econmicos, y fciles de realizar. - tiles cuando no se dispone de informacin a nivel individual (no hay datos individuales solo grupales). - Son el primer paso en muchas ocasiones en la investigacin de una posible relacin entre una enfermedad y una exposicin determinada.
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Estudio ecolgico
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Estudios ecolgicos
EE.UU Ferroviarios
HOLANDA Zutphen
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Estudio ecolgico
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Estudio ecolgico
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Estudios ecolgicos
5 4 3 2 1 0
E U G V MC DB K Z S N W r = 0,84
Tasa de mortalidad por cardiopata coronaria en funcin del contenido en cidos grasos saturados de la dieta (% del aporte calrico). Ambas variables estn significativamente correlacionadas segn un amplio estudio (Seven Countries Study) llevado a cabo en diferentes grupos de poblacin. B = Belgrado, C= Crevalcore, D= Dalmacia, E = este de Finlandia, G = Corf, K = Creta, N = Zutphen, M = Montegiorgio, S = Eslavonia, T = Tanushimaru, U = empleados de ferrocarriles de EEUU, V = Velika Krsna, W = oeste de Finlandia, Z = Zrenjarin.
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Estudios ecolgicos
280 260
W E B K Z S MC D V
0 5 10 15 20 25 cidos grasos saturados en la dieta (% de aporte calrico)
Colesterolemia (mg/dl)
U N r = 0,89
G T
Valores de colesterol en sangre en relacin con el contenido en cidos grasos saturados de la dieta (% del aporte calrico). Ambas variables estn significativamente correlacionadas segn un amplio estudio (Seven Countries Study) llevado a cabo en diferentes grupos de poblacin. B = Belgrado, C= Crevalcore, D= Dalmacia, E = este de Finlandia, G = Corf, K = Creta, N = Zutphen, M = Montegiorgio, S = Eslavonia, T = Tanushimaru, U = empleados de ferrocarriles de EEUU, V = Velika Krsna, W = oeste de Finlandia, Z = Zrenjarin.
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Estudios ecolgicos
ESTUDIOS ECOLGICOS
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Estudio ecolgico
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Enero Mayo Junio Agosto Octubre Julio Septiembre Marzo Abril Febrero
Noviembre
Diciembre
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Comentarios
- Es muy saludable encontrar detalles de humor. - Si leyramos un supuesto artculo cientfico con esa conclusin tan extravagante, pensaramos sin duda, que se trata de una parodia y como tal la aceptaramos. - Es fcil entender el error porque sabemos que las cigeas no tiene nada que ver con la reproduccin humana, y por tanto se ha buscado errneamente una relacin entre dos variables sin plausibilidad biolgica. - El trabajo est mal planteado, y aunque se hubiera aplicado un tratamiento estadstico aparentemente correcto. - Una buena correlacin estadstica (r elevado) (p < 0,05) NO siempre significa que existe una relacin entres las variables evaluadas, y por tanto NO implica una relacin causa efecto.
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Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558.
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Materiales y mtodos
Estructura
1. Tipo de diseo (estudio) 2. Sujetos incluidos (criterios de seleccin de la muestra) 3. Fuentes de informacin 4. Descripcin de la intervencin y definicin del punto final de la investigacin (estudios experimetales) 5. Instrumentos y procedimientos de medida (cuestionarios) 6. Definicin de las variables y covariables incluidas en el estudio (factor de estudio y criterio de evaluacin) 7. Limitaciones y consideraciones ticas de la investigacin 8. Pruebas estadsticas a utilizar (programa estadstico)
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Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558.
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Prueba de Mantoux
Induracin > 10 mm
Sintomatologa
Radiografa sospechosa
Baciloscopia
Cultivo Lwenstein
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Captulo 3
Metodologa de Investigacin 2010: Bioestadstica: Variables y Grficos.
Material y mtodos.
Escritura cientfica en clnica Bioestadstica aplicada en Ciencias de la Salud Dr. Jacobo Daz Portillo
Coordinador de Formacin Continuada Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido terico del curso
Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido prctico del curso
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Materiales
Pacientes
1. Criterios de seleccin de la muestra (inclusin y exclusin). 2. Procedencia. 3. Tcnica de reclutamiento utilizada. 4. Tiempo empleado para reunir a los todos los participantes. 5. Principales caractersticas de los pacientes. - Edad - Sexo - Procedencia - Gravedad - Aos de evolucin de la enfermedad - Patologas asociadas... 6. Clculo de tamao muestral.
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Tipos de variables
- Variables cualitativas - Categricas nominales - Dicotmicas o Binarias - Policotmicas - Categricas ordinales - Variables cuantitativas - Discretas - Continuas
Categorizacin
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Tipos de variables
- Variables CUALITATIVAS: Representan una cualidad o atributo que clasifica a cada individuo en una de varias categoras. Pueden ser de dos tipos: - Dicotmicas o binarias: La situacin ms sencilla es aquella en la que se clasifica cada individuo en uno de dos grupos (hombre/mujer, enfermo/sano, fumador/no fumador). - Policotmicas: Es necesario un mayor nmero de categoras (color de los ojos, grupo sanguneo, profesin, etctera). - Variables CUANTITATIVAS: Son aquellas que pueden medirse, cuantificarse o expresarse numricamente. Pueden ser de dos tipos: - Continuas: Son aquellas que si admiten tomar cualquier valor dentro de un rango numrico determinado, con uno o varios decimales (peso, talla, edad). - Discretas: Son aquellas que NO admiten todos los valores intermedios en un rango. Suelen tomar solamente valores enteros (nmero de hijos, abortos, partos, hermanos).
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Escalas nominales: Variables NOMINALES: sta es una forma de observar o medir en la que los datos se ajustan por categoras que no mantienen una relacin de orden entre s. - Sexo - Grupo sanguneo - Presencia o ausencia de una enfermedad - Presencia o ausencia de un factor de riesgo. Escalas ordinales: Variables ORDINALES: En las escalas utilizadas para mediarlas existe un cierto orden, grado o jerarqua entre las categoras. - Grado de disnea - Grado de dolor - Intensidad del hbito tabquico - Tipo de fumador
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- Grado de disnea - Grado de dolor - Intensidad del hbito tabquico - 1-9 cigarrillos/da - 10-20 cigarrillos/da - > 20 cigarrillos/da - Tipo de fumador - Exfumador - Fumador pasivo - Fumador activo
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Tipos de variables
Ejemplos
Variables cualitativas - Categricas nominales - Binarias - Policotmicas - Ordinales Variables cuantitativas - Discretas - Continuas - Sexo - Grupo sanguneo - Hipertensin - Tipo de fumador - Colesterolemia - Nmero de hijos - Nivel econmico - Edad - Peso - Test de apgar
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Tipos de variables
Ejemplos
Variables cualitativas - Categricas nominales - Binarias - Policotmicas - Ordinales Variables cuantitativas - Discretas - Continuas - Desenlace - Estado civil - Inmunizacin toxoplasma - Intensidad del hbito tabquico - LDL colesterol - Nmero de cigarrillos - Grado de disnea - Aos de evolucin - Hemoglobina - Nmero de hijos
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Tipos de variables
Variable independiente (X) Controlada por el investigador Informacin disponible Variable predictora Variable previa Exposicin (F) Posible causa Factor Regreso Variable dependiente (Y) Respuesta que no se controla Informacin que se desea conseguir Variable desenlace Variable criterio Resultado (E) Posible efecto Consecuencia Regresando
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Si el tamao muestral es grande Si el tamao muestral es pequeo Muestras repetidas o apareadas Varias variables predictoras cualitativas Compara medias entre dos grupos independientes Compara medias entre mas de dos grupos independientes Dos grupos independientes No paramtricos Dos grupos medidas repetidas No paramtrico Mas de dos grupos No paramtrico, medidas repetidas Mas de dos grupos No paramtrico medidas repetidas Paramtrico Paramtrico No paramtrico Varias variables predictoras cuantitativas Curvas de superviviencia Compara curvas de superviviencia Anlisis Multivariante
Cualitativa
Cuantitativa
Cuantitativa
Cuantitativa
Cualitativa
Superviviencia
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2.-ANLISIS BIVARIANTE
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Estadsticos descriptivos
Medidas de tendencia central - Media aritmtica - Media geomtrica - Media armnica - Media ponderada - Mediana - Moda Medidas de forma - Asimetra - Curtosis o apuntamiento
Medidas de dispersin - Varianza - Desviacin estndar - Coeficiente de variacin - Error estndar de la media Medidas de posicin - Cuantiles - Percentiles
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- Media aritmtica [x] - Media geomtrica - Media armnica - Media ponderada - Mediana (P50) - Moda
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Media aritmtica
- Principal medida de tendencia central, pero menos robusta que la media geomtrica o media armnica. - Se deja influir mucho por los valores extremos de la distribucin. - Se suman todos los valores y se divide por el nmero total de individuos. - Expresin con pocos decimales.
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Ejemplo: Cul es la nota de un alumno del curso de metodologa de investigacin que ha obtenido las siguientes calificaciones?
xi Asistencia a clase (X1) Tesina (prcticas) (X2) Examen inicial (X3) Examen final (X4) Incremento en sus conocimientos (X4 - X3) valor 7,5 5,5 3/14 (2,1) 11/14 (7,8) 8 Peso W1 W2 W3 W4 W5 valor 20% 20% 10% 20% 30%
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Mediana P50
- Medida de tendencia central robusta, de clculo fcil. - No se deja influir mucho por los valores extremos de la distribucin. - Coincide con el valor central del conjunto ordenado de observaciones que deja por debajo y por encima a la mitad de las observaciones realizadas. - Se debe utilizar siempre en dos casos: - Bajo tamao muestral (para muestras pequeas) y/o - Cuando existen observaciones extremas (perifricos)
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Medidas de dispersin
- Varianza [s2]
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Cul de las siguientes distribuciones presenta un mayor valor de la media? Cul de las siguientes distribuciones presenta una mayor dispersin?
Cul de las siguientes distribuciones presenta una mayor dispersin? Cul de las siguientes distribuciones presenta un mayor valor de la media?
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Distribucin de los valores de una variable x medidos en los individuos de una poblacin
Desviacin estndar: Mide el grado de dispersin de todos los individuos que forman la muestra (s) o la poblacin ().
Distribucin de las medias X observadas en las infinitas muestras de tamao n que pueden obtenerse de una poblacin de media y de desviacin estndar DISTRIBUCIN DE LAS MEDIAS MUESTRALES
Error Estndar de la Media EEM: Mide el grado de dispersin de las medias de todas las posibles muestras que pudieran extraerse de la poblacin. Mide el grado de dispersin de las medias muestrales respecto a la media poblacional (desconocida).
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Medidas de forma
Asimetra (coeficiente de asimetra 1 de Fisher)
Simtrica (coeficiente de asimetra 1 = 0) Asimtrica (coeficiente de asimetra 1 0)
1 =
i =1 3 R
3
i
Asimetra positiva (coeficiente de asimetra 1 > 0) Asimetra negativa (coeficiente de asimetra 1 < 0)
i =1 4 R
4
i
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Medidas de forma
Asimetra
1 =
Histograma de frecuencias de una variable cuantitativa con distribucin simtrica (coeficiente de asimetra 1 = 0)
Distribucin normal
3
i =1
i
3 R
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Medidas de forma
Asimetra
Histograma de frecuencias de una variable cuantitativa con distribucin Asimtrica Positiva (coeficiente de asimetra 1 > 0)
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Histograma de frecuencias de una variable cuantitativa con distribucin Asimtrica positiva (coeficiente de asimetra 1 > 0)
Moda
%
Mediana Media
* Coeficiente de asimetra 1 > 0 (VALOR POSITIVO) * La Mediana es un valor ms pequeo que la Media * La cola de la distribucin se aleja por la derecha
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Medidas de forma
Asimetra
Histograma de frecuencias de una variable cuantitativa con distribucin Asimtrica Negativa (coeficiente de asimetra 1 < 0)
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Histograma de frecuencias de una variable cuantitativa con distribucin Asimtrica negativa (coeficiente de asimetra 1 < 0)
Mediana Media
Moda
* Coeficiente de asimetra 1 < 0 (VALOR NEGATIVO) * La Mediana es un valor ms grande que la Media * La cola de la distribucin se aleja por la izquierda
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Medidas de forma
Curtosis o apuntamiento Coeficientes 2 de apuntamiento o curtosis de Fisher Mesocrtica (2 = 0) Platicrtica (2 < 0) Leptocrtica (2 > 0)
Distribucin normal
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Simtrica (1 0) Mesocrtica (2 0)
Distribucin NORMAL
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Distribucin ANORMAL
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Distribucin ANORMAL
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Frecuencia
p = 0,702
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Edad
p = 0,022
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Medidas de posicin:
Cuartiles y percentiles
120 110 110 95 92 91 90 88 85 76 76 73 72
6 datos
Mediana P50
6 datos
RIC
Representacin esquemtica de la Mediana P50 (percentil 50) y de los cuartiles P75 y P25
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Tercer cuartil
Mediana
Primer cuartil
Consumo de Cigarrillos / da
P50 P25
Bigote inferior
= P25 [1,5 * RI ]
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Perifrico o Outlier
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Perifricos o Outlier
5
sTfR (mg/L)
Receptor soluble de la transferrina en suero (sTfR) 4 3
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Mediana
Variable resultado
Media
Perifrico o Outlier
Grupos de estudio
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Grficos de histograma
30
Distribucin ANORMAL
Frecuencia (%)
20
10
Perifricos o Outlier
1,50
4,25 4,50
5,00 5,25
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Grficos de histograma
195 180 165 150 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0 45 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 140
Perifricos o Outlier
Tensin arterial diastlica (mm Hg) Histograma de distribucin de la tensin arterial diastlica en el estudio de Venecia N= 1002
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Frecuencia
80 60 40 20 0 1 2
Nmero de caras
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Distribucin normal
200 180 160 140
7 = 3+ 4, 4+ 3, 6+1, 1+ 6, 2+ 5, 5+ 2 12 = 6 + 6 2=1+1
Frecuencia
120 100 80 60 40 20 0
Sumas
10
11
12
Resultados empricos (sumatorio) obtenidos en la realidad despus de lanzar dos dados 1000 veces
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
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Distribucin normal
Frecuencia
6 7
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29
Sumas
Resultados empricos (sumatorio) obtenidos en la realidad despus de lanzar 5 dados 1000 veces
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
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Distribucin normal
Cambios que se van produciendo en la distribucin de frecuencias al aumentar el nmero de factores independientes y las repeticiones de la experiencia
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
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La altura de las personas sigue una distribucin normal? De qu depende la altura de una persona?
1. De la altura del padre 2. De la altura de la madre 3. De su nutricin en la infancia y adolescencia 4. De la velocidad de maduracin de su esqueleto 5. Del aporte que reciba de vitamina D 6. Del aporte de calcio 7. Del ejercicio fsico 8. De sus niveles de hormona del crecimiento 9. Otras variables (algunos de ellas desconocidas)
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
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1. Tener forma de campana. 2. Ser simtrica. 3. Mesocrtica ( no excesivamente plana ni muy picuda). 4. Coincidir la media, mediana y moda. 5. Tener aproximadamente el 95% de sus valores dentro del intervalo media 2 desviaciones estndar.
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Distribucin normal
- El 100% de los valores deben estar por encima y por debajo de 3 veces la desviacin estndar (s) (valores entre X 3 s) - La distribucin debe ser SIMTRICA. La asimetra en valor absoluto 1 debe ser menor que 2 veces su error estndar [Asimetra] < 2 EEasimetra 1 < 2 EE1 - La distribucin debe ser MESOCRTICA. La curtois en valor absoluto 2 debe ser menor que 2 veces su error estndar [curtois] < 2 EEcurtois 2 < 2 EE2
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Media D.E. 68% del rea total Media D.E. 68% del rea total Media 2 D.E. 95% del rea total Media 2 D.E. 99% del rea total Media 3 D.E. 95% del rea total
Media 3 D.E. 99% del rea total
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60
Frecuencia (%)
0
10 30 50 70 90 110 150 170 190 210 250
Uremia (mg/dl)
Distribucin ANORMAL
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s<
x 2
Frecuencia (%)
0
20 65 105 145 185 225
Distribucin NORMAL
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Frecuencia absoluta
100 80 60 40 20 0
10 45 80
s<
x 2
S (desviacin tpica) > X (media aritmtica)/2 (CV>50%) 29,9 > 51/2 (25,5) (CV=59%) Distribucin ANORMAL
110
145
180
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40
Distribucin ANORMAL
S (desviacin tpica) < X (media aritmtica)/2 (CV<50%) 82.5 < 183.9/2 (91.9) (CV=45%) Sigue una Distribucin Normal? X3s
30 20
10 0
20 60 100 140 180 220 260 300 340 380
420
460
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90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Distribucin ANORMAL
Frecuencia (%)
Perifricos o Outlier
Bilirrubinemia (mg/dl) Distribucin de frecuencias de los niveles de bilirrubina en pacientes cirrticos. (Distribucin Anormal con asimetra positiva)
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Frecuencia
Logaritmos de las concentraciones de bilirrubina srica Distribucin de frecuencias de los logaritmos de los niveles de bilirrubina en pacientes cirrticos. Con esta transformacin matemtica se corrige la asimetra positiva anterior
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40%
40%
97.5% URL
30% 30%
99% URL
20 % 20%
) % V C ( n s i c e r p m I l a t o T
i t p l a m f o y c n u q e r F
10%
10%
0% 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 cTnI g/L 0,12 0,14 0,16 0 ,18 0,20
0% 5
0.03 ng/mL
0.06 ng/mL
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Test de Normalidad
- Test de Kolmogoroff-Smirnoff-Lilliefors - Test de Shapiro-Wilk - Test de DAgostino - Test de Anderson-Darling - Test chi-cuadrado de bondad de ajuste - Contraste de asimetra - Test de Curtosis: Contraste de apuntamiento, sirve para contrastar la hiptesis de que el coeficiente de apuntamiento (CAp ) es cero. Propiedad que verifica la distribucin normal - Test de Jarque-Bera
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Test de Kolmogorov-Smirnov
- Es el test de normalidad ms difundido en los programas estadsticos de uso frecuente. - Otorga un peso menor a las observaciones extremas (perifricos o outlier) y por ello es menos tolerante a las desviaciones que normalmente se producen en estos tramos distales. - Cuando se dispone de un nmero suficiente de datos (amplio volumen muestral), los dems test de normalidad sern capaces de detectar diferencias pequeas an cuando estas no sean relevantes para la mayor parte de los objetivos, por eso se recomienda el test de Kolmogorov-Smirnov . - Se basa en la idea de comparar la funcin de distribucin acumulada de los datos observados con la de una distribucin normal, midiendo la mxima distancia entre ambas curvas. - Como en todos los test de contraste de hiptesis, la hiptesis nula (Ho) se rechaza cuando el valor del estadstico calculado supera un cierto valor crtico (tabulado) que se obtiene de una tabla de clculo de probabilidades p > 0,05 se acepta la Ho (se cumple la normalidad), se pueden usar test paramtricos p < 0,05 se acepta la Ha (no se cumple la normalidad), se deben usar test NO paramtricos
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Test de Jarque-Bera
El test de Jarque-Bera se realiza para contrastar:
- H0: 1= 2=0, lo que significa simetra y curtsis exactas (k=0) - H1: 1 0 2 0 lo que significa que existe curtsis (k0) o asimetra.
Al contrastarlo conjuntamente (curtsis y asimetra) exige un fallo mayor de alguna de ellas o de ambas para rechazarse.
1 =
i =1 3 R
3
i
2 =
4
i =1
i
4 R
12 22 JB = t + t = T + 3 6 24
2 1 2 2
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Test de Jarque-Bera
Asimetra positiva Asimetra negativa: casi nula: mediana mediana mayor que menor que la media la media Forma terica de la normal
Se acepta la H0
H0: 1= 2=0, lo que significa simetra y curtsis exactas. DISTRIBUCIN NORMAL
Forma terica de la distribucin emprica
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Estadstica descriptiva
TIPO DE DISTRIBUCIN ndice de tendencia central ndice de dispersin Peso de valores extremos (outlier o perifricos) Fiabilidad del estadstico
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Captulo 4
Metodologa de Investigacin 2010: Bioestadstica: Clculo del Tamao Muestral, Error y .
Material y mtodos.
Escritura cientfica en clnica Bioestadstica aplicada en Ciencias de la Salud Dr. Jacobo Daz Portillo
Coordinador de Formacin Continuada Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido terico del curso
Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido prctico del curso
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Materiales y mtodos
Estructura
1. Tipo de diseo (estudio) 2. Sujetos incluidos (criterios de seleccin de la muestra) 3. Fuentes de informacin 4. Descripcin de la intervencin y definicin del punto final de la investigacin (estudios experimentales) 5. Instrumentos y procedimientos de medida (cuestionarios) 6. Definicin de las variables y covariables incluidas en el estudio (factor de estudio y criterio de evaluacin) 7. Limitaciones y consideraciones ticas de la investigacin 8. Pruebas estadsticas a utilizar (programa estadstico)
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Material
Pacientes
- Criterios de seleccin de la muestra (inclusin y exclusin) - Procedencia - Tcnica de reclutamiento utilizada - Tiempo empleado para reunir a los todos los participantes - Principales caractersticas de los pacientes Edad Sexo Procedencia Gravedad Aos de evolucin de la enfermedad Patologas asociadas... - Clculo de tamao muestral
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Seleccin de la muestra
Poblacin
Muestra
Inferencia
C aptulo 4
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INFERENCIA ESTADSTICA: Es el conjunto de procedimientos estadsticos que permiten pasar de lo particular (la muestra) a lo general (la poblacin). TCNICAS DE MUESTREO: Es el conjunto de procedimientos que permiten elegir muestras que sean representativas de la poblacin (de todos los individuos de la poblacin). ERROR ALEATORIO: Es el error que se comete al estudiar un problema en base a una muestra elegida al azar (es siempre un error inevitable). La imposibilidad de estudiar a todos los individuos de la poblacin obliga al investigador a trabajar con muestras, lo que supone siempre cometer un error aleatorio.
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Poblacin de estudio: Es un subconjunto de la poblacin diana definida por criterios de seleccin establecidos en un protocolo. Esta poblacin presenta determinadas caractersticas geogrficas y temporales que la hacen accesible al estudio. Muestreo Validez interna
Muestra: Es un conjunto de individuos que pueden ser estudiados en el momento de realizar el estudio y que cumplen con los criterios definidos en el protocolo de estudio.
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Poblacin diana: Pacientes con HTA esencial del rea sanitaria de Ceuta. Criterios de seleccin Validez externa
Poblacin de estudio: Pacientes con HTA esencial leve-moderada de edad comprendida 40-60 aos del rea sanitaria de Ceuta.
Muestreo
Validez interna
Muestra: Pacientes con HTA esencial leve-moderada de edad comprendida 40-60 aos registrados en los ficheros del Centro de Salud 1 que incluyen la edad y el sexo.
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Poblacin de estudio: Nios que acuden a la consulta de Atencin al nio sano de Atencin Primaria de edad comprendida 12-14 aos. Muestreo Validez interna?
Muestra: Nios que acuden al Programa de Atencin al nio sano de los centros de Salud de Atencin Primaria de edades comprendida entre 12-14 aos que sus madres demandan la realizacin de una analtica rutinaria completa.
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Poblacin de estudio: Mujeres gestantes del rea sanitaria que acuden a la consulta de Obstetricia del INGESA de Ceuta.
Muestreo
Validez interna
Muestra: Mujeres gestantes del rea sanitaria de Ceuta que acuden a la consulta de Obstetricia del INGESA embarazo controlado- con cartilla de embarazo completa, que incluyen las variables predictoras (etnia, nivel cultural, edad, etc) y la variable resultado (determinacin de anticuerpos frente al virus de la rubeola en el primer trimestre) incluidas en el estudio.
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Poblacin de estudio: Individuos inmigrante residentes en el campamento de Calamocarro de Ceuta atendidos por el personal sanitario.
Muestreo
Validez interna
Muestra: Individuos inmigrante residentes en el momento del estudio en el campamento de Calamocarro de Ceuta atendidos por el personal sanitario, y en cuya ficha se haban recogido las variables predictoras (filiacin, pas de origen, edad, as como el resultado de todas las pruebas complementarias (incluido la Variable resultado: prueba de la tuberculina) incluidas en el estudio.
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Material
Pacientes
- Criterios de seleccin de la muestra (inclusin y exclusin) - Procedencia - Tcnica de reclutamiento utilizada - Tiempo empleado para reunir a los todos los participantes - Principales caractersticas de los pacientes Edad Sexo Procedencia Gravedad Aos de evolucin de la enfermedad Patologas asociadas... - Clculo de tamao muestral
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Qu error alfa y que error beta estoy dispuesto a asumir? Cuntos pacientes debo elegir para que mi estudio sea correcto?
C aptulo 4
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C aptulo 4
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No debera ser aceptada sin una gran evidencia a favor. Rechazarla por error tiene consecuencias consideradas menos graves que la anterior (liberar a un delincuente)
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C aptulo 4
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Hiptesis nula (Ho): No existen diferencias significativas en la eficacia clnica de dos frmacos A y B (A=B) Hiptesis alternativa (Ha): Existen diferencias en la eficacia clnica de dos frmacos A y B (A B) A>BA<B
Tipos de ERROR ALEATORIO en una prueba estadstica de contraste de hiptesis
A B Ha AB Ha A=B Ho VP FN FP VN
Ho
A=B
Error tipo I (alfa): El investigador rechaza la Ho siendo esta verdadera en la poblacin (el investigador concluye que existe diferencia cuando en realidad no la hay). Error tipo II (beta): El investigador no rechaza la Ho siendo esta falsa en la poblacin (el investigador concluye que ha sido incapaz de encontrar una diferencia que existe en la realidad).
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Error ALFA
Correcto No se rechaza la hiptesis nula H0 (el azar puede explicar las diferencias observadas en los datos), y es verdad. VN
Error BETA
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Error ALFA
Error BETA
VN
POTENCIA ESTADSTICA: Es la capacidad del estudio para detectar una diferencia si sta existe realmente.
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- En nuestro estudio se concluye diciendo que hay diferencias cuando realmente no las hay. - Se detecta significacin estadstica (p < 0,05) y se rechaza H0, cuando en realidad sta es verdadera. - La probabilidad de cometer este error es lo que mide la p. FALSOS POSITIVOS
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- Cuando los resultados de nuestro estudio NO son significativos (p>0,05) se concluye diciendo que no hay diferencias (estudio negativo) cuando realmente SI las hay, pero nosotros no hemos sido capaces de detectarlas - La probabilidad de tomar esta decisin (y aceptar la H0) siendo incorrecta se llama error beta. - En realidad existen diferencias pero el estudio ha sido incapaz de detectarlas! - Son los falsos negativos. FALSOS NEGATIVOS
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Pita Fernndez S, Prtega Daz S. Significancia estadstica y relevancia clnica. Cad Aten Primaria 2001; 8: 191-195.
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Pita Fernndez S, Prtega Daz S. Significancia estadstica y relevancia clnica. Cad Aten Primaria 2001; 8: 191-195.
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2. PRECISIN (i) con la que se desea obtener la estimacin (amplitud deseada del IC). Se fija i previo al estudio. Cuanto ms precisin mas estrecho ser el IC, y mayor deber ser el volumen muestral.
2. Precisin
3. NIVEL DE CONFIANZA deseado (generalmente 95%), que corresponde a un valor de alfa de 0,05. Este valor indica el grado de confianza de que el verdadero valor poblacional desconocido del parmetro en estudio se site en el intervalo obtenido.
3. Nivel de confianza 95%
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Frmulas para el clculo del nmero de sujetos necesarios para la realizacin de un estudio cuyo objetivo es la estimacin de un parmetro Estimacin de una variable CUALITATIVA (proporcin - prevalencia)
N=
Z2 * P * (1- P) i2
N=
Z2 * s2 i2
N = nmero de sujetos necesarios Z 2 = Valor del estadstico Z correspondiente al riesgo alfa fijado ( = 0,05) P = Valor de la proporcin (prevalencia) que se supone que existe en la poblacin S2 = Varianza de la distribucin de la variable cuantitativa que se supone que existe en la poblacin i: Precisin con que se desea estimar el parmetro
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Influencia del valor supuesto de la proporcin (P) o prevalencia (variabilidad del Parmetro que se desea estimar sobre el nmero de sujetos necesarios N (tamao muestral mnimo necesario). INFLUENCIA DE LA PROPORCIN
1. Variabilidad del parmetro Prevalencia 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 2. Precisin (i = 0,05) Precisin (i = cte) 0,05 (5%) 0,05 (5%) 0,05 (5%) 0,05 (5%) 0,05 (5%) Postura de mxima indeterminacin 3. Nivel de confianza 95% = 0,05 Tamao muestral (N) 138 246 323 369 384
Todos los clculos han sido realizados con un nivel de confianza del 95% P = valor supuesto de la proporcin que se desea estimar. i = precisin de la estimacin, que corresponde a la mitad del intervalo de confianza (P i) N = nmero de sujetos necesarios para realizar la estimacin de P con la precisin deseada y el 95% de confianza
i = Z P (1 P) / N
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Influencia de la precisin (i) de la estimacin sobre el nmero de sujetos necesarios N (tamao muestral mnimo necesario).
INFLUENCIA DE LA PRECISIN
1. Variabilidad del parmetro (P=cte) Prevalencia 0,40 0,40 0,40 0,40 0,40 2. Precisin (i = 0,05) Precisin (i = cte) 0,1 (10%) 0,075 (7,5% 0,050 (5%) 0,025 (2,5%) 0,01 (1%) 3. Nivel de confianza 95% = 0,05 Tamao muestral (N) 92 164 369 1475 9220
i = Z P (1 P) / N
Todos los clculos han sido realizados con un nivel de confianza del 95% ( = 0,05) P = valor supuesto de la proporcin que se desea estimar. i = precisin de la estimacin, que corresponde a la mitad del intervalo de confianza (P i) N = nmero de sujetos necesarios para realizar la estimacin de P con la precisin deseada y el 95% de confianza
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Cul es el tamao muestral necesario para conocer la prevalencia de inmunizacin toxoplsmica en la ciudad de Ceuta?
Precisin 5% i = 0,05 Tamao muestral necesario (n) para conocer la prevalencia de inmunizacin frente a Toxoplasma gondii en la poblacin de la ciudad de Ceuta
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i = 0,05 Precisin 5%
Tamao muestral necesario (n) para conocer la prevalencia de inmunizacin frente a Toxoplasma gondii en la poblacin de la ciudad de Ceuta
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Cul es el tamao muestral necesario para conocer la prevalencia de rasgo beta-talasmico en la ciudad de Ceuta?
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Cuntas personas tenemos que estudiar para conocer la prevalencia de diabetes tipo 2 en el distrito de salud X de Ceuta que atiende a una poblacin de 15.000 habitantes?
1. 2. 3. Proporcin esperada: asumamos que puede ser prxima al 5% Precisin (i)(d): 3% Nivel del confianza (seguridad): 95%
n = 203 personas del distrito de salud X 4. Tamao de la poblacin de origen (poblacin atendida por el distrito de salud X)
Pita Fernndez S. Determinacin del tamao muestral. Cad Aten Primaria 1996; 3: 138-144.
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Prueba UNILATERAL: Se utiliza cuando se pretende determinar si el frmaco nuevo B es ms eficaz que el clsico A, es decir, tan solo interesa una de las direcciones de la comparacin (B > A), interesa demostrar que B sea ms efectivo que A. DISTRIBUCIN NORMAL TIPIFICADA (Z)
Valores de la distribucin normal tipificada (Z) correspondientes al valor del 5% en las pruebas estadsticas unilaterales y bilaterales. Las pruebas unilaterales especifica la direccin de la diferencia. Las pruebas bilaterales NO especifica la direccin de la diferencia. Ho: hiptesis nula Ha: hiptesis alternativa : valor de la diferencia en la poblacin o: valor de la diferencia observada en el estudio Las pruebas UNILATERALES especifica la direccin de la diferencia. Ho: o Ha: o >
Z 1-
= 0,05
B>A
Las pruebas BILATERALES NO especifica la direccin de la diferencia. Ho: o = Ha: o
Z 1- /2
AB
Z = - 1.96
Z = 1.96
Prueba BILATERAL: Se utiliza cuando se pretende determinar si dos frmacos A y B difieren en su efectividad clnica (A B)
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Ho
Ha
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Dos colas
B<A
/2 = 0,025
B>A
/2 = 0,025
Z = - 1.96
Z = 1.96
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Ejemplo de comparacin de clculo del tamao muestral para comparacin de dos proporciones a una sola cola
Deseamos evaluar si el nuevo frmaco B es mejor que el tratamiento clsico A para el alivio del dolor, para lo que diseamos un ensayo clnico. Sabemos por datos previos (bibliografa) que la eficacia del frmaco A es prxima al 70% y consideramos clnicamente relevante si el nuevo frmaco B alivia el dolor en un 90%. Nuestro nivel de riesgo alfa lo fijamos en 0.05 (error =5%) y deseamos un poder estadstico (1- ) de un 80% (error =20%). Cul es el volumen muestral?
B>A
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Ejemplo de comparacin de clculo del tamao muestral para comparacin de dos proporciones a dos colas.
Sabemos por datos previos (bibliografa) que la mortalidad del frmaco A es prxima al 31% comparada con el frmaco B que tiene una tasa de mortalidad del 40%. Nuestro nivel de riesgo alfa lo fijamos en 0.05 (error =5%) y deseamos un poder estadstico (1- ) de un 90% (error =10%). Cul es el volumen muestral?
Dos colas
Z = 1.96
BA
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Ejemplo del clculo del tamao muestral para el clculo del coeficiente de correlacin entre dos variables cuantitativas
Supongamos que se desea estudiar la asociacin entre la edad y el nivel de colesterol entre los pacientes de un centro de salud. Se disea un estudio piloto en el que se determinar mediante una analtica el colesterol en una muestra aleatoria de los pacientes durante un periodo de tiempo prefijado, de los que tambin se registrar su edad. Se obtiene un valor del coeficiente de correlacin lineal de Pearson entre la edad y el colesterol de r=0,3. Aplicando las frmulas, con un NIVEL DE CONFIANZA del 95% (error =5%) y un PODER ESTADSTICO del 80% (error =20%), se obtiene:
En este caso, se necesitara incluir a 85 pacientes para llevar a cabo el estudio.
Si, adems, en este ltimo caso se prev un 20% de posibles prdidas de informacin durante la ejecucin del estudio, el tamao muestral se recalcula segn la expresin:
Es decir, se necesitara una muestra de 107 pacientes para llevar a cabo la investigacin. Prtegas Daz S , Pita Fernndez S. Determinacin del tamao muestral para calcular la significacin del coeficiente de correlacin lineal. Cad Aten Primaria 2001; 9: 209-211.
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Frmulas para el clculo del poder estadstico (1) en funcin del tipo de diseo del estudio.
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Valores de los estadsticos Z ms frecuentemente utilizados en el clculo del tamao muestral considerando el error y Error Seguridad (1 - ) Test unilateral Z 1- 1,645 2,326 0,10 0,20 Test bilateral Z 1- /2 1,96 2,576 Z 1- 1,282 0,842
C aptulo 4
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Asociacin observada p < 0,05 Estadsticamente significativa p > 0,1 Estadsticamente NO significativa
AB VP FP
Verdadera
A=B VN
(no existe asociacin)
Verdadera
FN
Falsa
Error
Sesgo
Falsa
Comparacin poco sensible
Error
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Decisiones que se pueden tomar en un test de contraste de hiptesis despus de conocer el valor de significacin estadstica p
p < 0,05 AB p 0,10 A=B Se rechaza la hiptesis nula No parece que el azar pueda explicarlo todo El EFECTO observado es mayor que el ERROR Hay diferencias estadsticamente significativas Existen evidencias a favor de la hiptesis alternativa Ha, y por tanto rechazamos la hiptesis nula Ho No se puede rechazar la hiptesis nula No se puede descartar que el azar lo explique todo El EFECTO observado es similar que el ERROR NO hay diferencias estadsticamente significativas NO existen evidencias a favor de la hiptesis alternativa Ha, y por tanto aceptamos la hiptesis nula Ho
Los lmites de 0,05 y 0,1 pueden ser considerados en cierto modo arbitrarios y aproximados
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Bioestadstica: Error y
Influencia de los errores y en la rentabilidad clnica de las pruebas diagnsticas Evaluacin de las pruebas diagnsticas
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- Exactitud (validez, efectividad o rentabilidad). - Sensibilidad. - Especificidad. - Seguridad: valores predictivos. - Valor predictivo positivo (VPP). - Valor predictivo negativo (VPN). - Razn de verosimilitud. - Curvas roc. - Reproductivilidad. - Invasividad. - Coste econmico (URV).
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Hiptesis nula (Ho): No existen diferencias significativas en la eficacia clnica de dos frmacos A y B (A = B) Hiptesis alternativa (Ha): Existen diferencias en la eficacia clnica de dos frmacos A y B (A B) A>B A<B
Realidad Existe diferencia (Ha verdadera) Se produce un cierto solapamiento en las distribuciones de probabilidad de la Ho y de la Ha, en este solapamiento siempre aparece el error y asumido, el cual ser mayor o menor en funcin del resultado o diferencia observada en nuestro estudio Resultado de la prueba estadstica p < 0,05 Acepto la Ha p > 0,05 Acepto la Ho No error VP (1-) No existe diferencia (Ho verdadera) Error tipo I FP ( )
Resultados de una prueba de significacin estadstica Ho: hiptesis nula (no hay diferencias significativas) X: distribucin de la diferencia cuando Ho es cierta Y: distribucin de la diferencia cuando Ha es cierta R: resultado (diferencia) observado en nuestro estudio
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Ho
Ha
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VERDADEROS NEGATIVOS VN
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Negativo (-)
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Negativo (-)
FALSO NEGATIVO FN
FN + VN
Total
VP + FN
FP + VN
SENSIBILIDAD =
VP VP + FN
SENSIBILIDAD
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- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo. - Es la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. - Es la capacidad del test para detectar la enfermedad. - Probabilidad de obtener un resultado positivo cuando el individuo tiene la enfermedad. - Mide su capacidad para detectar la enfermedad cuando est presente. - Su valor depende del error BETA ().
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Negativo (-)
FALSO NEGATIVO FN
FN + VN
Total
VP + FN
FP + VN
ESPECIFICIDAD
= =
ESPECIFICIDAD =
VN VN + FP
C aptulo 4
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- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano. - Es la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. - Es la capacidad del test para detectar a los sanos - Es la probabilidad de obtener un resultado negativo cuando el individuo no tiene la enfermedad. - Mide la capacidad para descartar la enfermedad cuando no est presente. - Su valor depende del error ALFA ().
C aptulo 4
pgina 309
EXACTITUD =
VP
VN
VP + FN + FP + VN
C aptulo 4
pgina 310
EXACTITUD =
VP + FN + FP + VN
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
EXACTITUD =
C aptulo 4
pgina 311
Negativo (-)
FALSO NEGATIVO FN
FN + VN
Total
VP + FN
FP + VN
VPP =
VP Total de POSITIVOS
VPP =
VP VP + FP
C aptulo 4
pgina 312
- Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. - Se puede definir el VPP como la proporcin de resultados vlidos (VP) entre todos resultados positivos de la prueba (VP + FP). - Su valor depende del error ALFA () y de la POTENCIA ESTADSTICA. - Su valor depende de la prevalencia (P) de la enfermedad; cuanto menor sea la prevalencia menor ser el VPP y cuanto mayor sea la prevalencia mayor ser el VPP.
C aptulo 4
pgina 313
Negativo (-)
FALSO NEGATIVO FN
FN + VN
Total
VP + FN
FP + VN
VPN =
VN Total de NEGATIVOS
VPN =
VN VN + FN
C aptulo 4
pgina 314
- Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba est realmente sano. - El VPN es la proporcin de resultados vlidos (VN) entre todos los resultados negativos (VN + FN). - Su valor depende del error BETA (). - Su valor depende de la prevalencia (P) de la enfermedad en estudio Cuanto menor sea la prevalencia, mayor ser el VPN, y cuanto mayor sea la prevalencia, menor ser el VPN.
C aptulo 4
pgina 315
Prevalencia de la enfermedad
Es la frecuencia con la que se presenta una determina enfermedad en una poblacin definida en un momento dado.
PREVALENCIA =
VP
FN
PREVALENCIA =
C aptulo 4
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Prevalencia de la enfermedad
VP + FN
PREVALENCIA =
VP + FP + FN + VN ENFERMOS +
VALOR PREDICTIVO SANOS NEGATIVO (VPN)
PREVALENCIA = VALOR
C aptulo 4
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EXACTITUD
SENSIBILIDAD
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN)
ESPECIFICIDAD
VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP)
PREVALENCIA
C aptulo 4
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C aptulo 4
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Prevalencia de la enfermedad
C aptulo 4
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Razn de verosimilitud
SENSIBILIDAD 1 - ESPECIFICIDAD
RV + =
RV + =
C aptulo 4
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Cul es la probabilidad de que un paciente que acude a la consulta tenga un carcinoma de prstata si el PSA (+) ([PSA]s > 4 ng/ml)?
Variable PREDICTORA
PSA (+)
Variable RESULTADO
Carcinoma de prstata
Es la probabilidad de que un paciente tenga un carcinoma de prstata (CP) una vez que el test (PSA) ha dado positivo ([PSA] > 4 ng/ml).
C aptulo 4
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Cul es la probabilidad de que un paciente que acude a la consulta NO tenga un carcinoma de prstata si el PSA (-) ([PSA] < 4 ng/ml)?
Es la probabilidad de que un individuo sano NO tenga un carcinoma de prstata (CP) una vez que el test (PSA) ha dado negativo ([PSA] < 4 ng/ml).
C aptulo 4
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Cul es la probabilidad de que un paciente diagnosticado de carcinoma de prstata presente un PSA (+) ([PSA] > 4 ng/ml)?
Variable PREDICTORA
Carcinoma de prstata
Variable RESULTADO
PSA (+) ([PSA] > 4 ng/ml)
SENSIBILIDAD DIAGNSTICA
Es la probabilidad de que el test (PSA) sea positivo entre los individuos realmente enfermos (carcinoma de prstata).
C aptulo 4
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Cul es la probabilidad de que un paciente sin carcinoma de prstata (CP) presente un PSA (-) ([PSA] < 4 ng/ml)?
ESPECIFICIDAD DIAGNSTICA
Es la probabilidad de que el test (PSA) sea negativo entre los individuos realmente no enfermos (sin cncer de prstata).
C aptulo 4
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Cul es la probabilidad de que un valor de PSA patolgico ([PSA] > 4 ng/ml)? sea X veces mas probable en un paciente con carcinoma de prstata (CP) que en otro sujeto sin cncer?
Es la probabilidad de que un resultado elevado del test (PSA) aparezca en los pacientes con carcinoma de prstata frente a los individuos realmente no enfermos (sin cncer de prstata).
C aptulo 4
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Pregunta de investigacin
Qu utilidad clnica tiene el tacto rectal en el diagnstico del carcinoma de prstata (CP) en una muestra de pacientes con sospecha de CP que acuden a una consulta de Urologa?
Objetivo: Evaluacin del tacto rectal en el diagnstico del CP en una consulta de urologa. Tcnica analtica a valuar
TACTO RECTAL
C aptulo 4
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Negativo (-)
FALSO NEGATIVO FN
VERDADEROS NEGATIVOS VN
C aptulo 4
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Tcnica de referencia (BIOPSIA prosttica mediante ecografa transrectal) TACTO RECTAL Positivo (+) Negativo (-) Total positiva (+) 634 487 1121 negativa (-) 269 1251 1520 Total 903 1738 2641
SENSIBILIDAD =
SENSIBILIDAD =
= 56,5%
C aptulo 4
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Tcnica de referencia (BIOPSIA prosttica mediante ecografa transrectal) TACTO RECTAL Positivo (+) Negativo (-) Total positiva (+) 634 487 1121 negativa (-) 269 1251 1520 Total 903 1738 2641
ESPECIFICIDAD =
ESPECIFICIDAD =
= 82,3%
C aptulo 4
pgina 330
Tcnica de referencia (BIOPSIA prosttica mediante ecografa transrectal) TACTO RECTAL Positivo (+) Negativo (-) Total positiva (+) 634 487 1121 negativa (-) 269 1251 1520 Total 903 1738 2641
EXACTITUD =
VP + VN VP + FN + FP + VN 634 + 1251
EXACTITUD =
= 71,4 %
C aptulo 4
pgina 331
Tcnica de referencia (BIOPSIA prosttica mediante ecografa transrectal) TACTO RECTAL Positivo (+) Negativo (-) Total positiva (+) 634 487 1121 negativa (-) 269 1251 1520 Total 903 1738 2641
VPP =
VP VP + FP
VPP =
= 70,2%
C aptulo 4
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Tcnica de referencia (BIOPSIA prosttica mediante ecografa transrectal) TACTO RECTAL Positivo (+) Negativo (-) Total positiva (+) 634 487 1121 negativa (-) 269 1251 1520 Total 903 1738 2641
VPN =
VN VN + FN
VPN =
= 72,0%
La probabilidad de NO tener un CP es de tan solo el 72% cuando el tacto rectal es negativo. Como la prueba tiene un VPN bajo, un resultado negativo del tacto rectal solo permite descartar el diagnstico de CP con una probabilidad del 72%.
C aptulo 4
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Tcnica de referencia (BIOPSIA prosttica mediante ecografa transrectal) TACTO RECTAL Positivo (+) Negativo (-) Total positiva (+) 634 487 1121 negativa (-) 269 1251 1520 Total 903 1738 2641
PREVALENCIA =
VP + FN VP + FP + FN + VN 634 + 487
PREVALENCIA =
= 42,4 %
C aptulo 4
pgina 334
Tcnica de referencia (BIOPSIA prosttica mediante ecografa transrectal) TACTO RECTAL Positivo (+) Negativo (-) Total positiva (+) 634 487 1121 negativa (-) 269 1251 1520 Total 903 1738 2641
RV + =
SENSIBILIDAD 1
ESPECIFICIDAD
RV + =
0,565 1
0,823
= 3,2
Un tacto rectal anormal (+) es 3 veces ms probable en un paciente con CP que en otro sujeto sin cncer.
C aptulo 4
pgina 335
Pregunta de investigacin
Qu utilidad clnica tiene la tira reactiva en orina en el diagnstico de la infeccin del tracto urinario (ITU)?
Objetivo: Evaluacin de la TIRA REACTIVA en el diagnstico de la ITU. Tcnica analtica a valuar
TIRA REACTIVA (orina)
Latorre C, Noguero M, Mira A. Evaluacin de la tira reactiva para el diagnstico de infeccin urinaria en nios y adultos. Med Clin (Barc) 2001; 116: 286-289.
C aptulo 4
pgina 336
Negativa (-)
FALSO NEGATIVO FN
VERDADEROS NEGATIVOS VN
C aptulo 4
pgina 337
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU) Tira reactiva Positva (+) Negativa (-) Total SI 86 20 106 NO 433 548 981 Total 519 568 1087
SENSIBILIDAD =
VP VP + FN 86 86 + 20
SENSIBILIDAD =
= 81,1%
C aptulo 4
pgina 338
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU) Tira reactiva Positva (+) Negativa (-) Total SI 86 20 106 NO 433 548 981 Total 519 568 1087
ESPECIFICIDAD =
ESPECIFICIDAD =
= 55,9%
C aptulo 4
pgina 339
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU) Tira reactiva Positva (+) Negativa (-) Total SI 86 20 106 NO 433 548 981 Total 519 568 1087
EXACTITUD =
VP + VN VP + FN + FP + VN 86 + 548
EXACTITUD =
86 + 20 + 433 + 548
= 58,3%
C aptulo 4
pgina 340
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU) Tira reactiva Positva (+) Negativa (-) Total SI 86 20 106 NO 433 548 981 Total 519 568 1087
VPP =
VP VP + FP
VPP =
86 86 + 433
= 16,6%
La probabilidad de tener una ITU es de tan solo el 17% cuando la tira reactiva es positiva.
C aptulo 4
pgina 341
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU) Tira reactiva Positva (+) Negativa (-) Total SI 86 20 106 NO 433 548 981 Total 519 568 1087
VPN =
VN VN + FN
VPN =
548 548 + 20
= 96,5%
La probabilidad de NO tener una ITU es del 96,5% cuando la tira reactiva es negativa. Como la prueba tiene un VPN alto, un resultado negativo de la tira urinaria descarta el diagnstico de ITU con una probabilidad del 96,5%.
C aptulo 4
pgina 342
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU) Tira reactiva Positva (+) Negativa (-) Total SI 86 20 106 NO 433 548 981 Total 519 568 1087
PREVALENCIA =
VP + FN VP + FP + FN + VN 86 + 20
PREVALENCIA =
86 + 433 + 20 + 548
= 9,7 %
C aptulo 4
pgina 343
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU) Tira reactiva Positva (+) Negativa (-) Total SI 86 20 106 NO 433 548 981 Total 519 568 1087
RV + =
SENSIBILIDAD 1
ESPECIFICIDAD
RV + =
0,811 1 0,559
= 1,84
Una tira reactiva anormal (+) es casi 2 veces ms probable en un paciente con ITU que en otro sujeto sin infeccin.
C aptulo 4
pgina 344
Pregunta de investigacin
Qu utilidad clnica tiene los niveles de ferritina srica en el diagnstico de la anemia ferropnica?
Objetivo: Evaluacin de la FERRITINA en el diagnstico de la anemia ferropnica. Tcnica analtica a valuar
FERRITINA (srica)
C aptulo 4
pgina 345
FALSO NEGATIVO FN
VERDADEROS NEGATIVOS VN
C aptulo 4
pgina 346
ANEMIA FERROPNICA FERRIRINA BAJA (+) NORMAL (-) Total SI 731 78 809 NO 270 1500 1770 Total 1001 1578 2579
SENSIBILIDAD =
VP VP + 731 731 + 78 FN
SENSIBILIDAD =
= 90,3%
Si una prueba tiene una sensibilidad alta, un resultado negativo descarta el diagnstico.
C aptulo 4
pgina 347
ANEMIA FERROPNICA FERRIRINA BAJA (+) NORMAL (-) Total SI 731 78 809 NO 270 1500 1770 Total 1001 1578 2579
ESPECIFICIDAD =
ESPECIFICIDAD =
= 84,7%
Si una prueba tiene una especificidad alta, un resultado positivo confirma el diagnstico.
C aptulo 4
pgina 348
ANEMIA FERROPNICA FERRIRINA BAJA (+) NORMAL (-) Total SI 731 78 809 NO 270 1500 1770 Total 1001 1578 2579
EXACTITUD =
EXACTITUD =
= 86,5%
Una exactitud elevada permite distinguir con un mnimo error entre dos estados de salud.
C aptulo 4
pgina 349
ANEMIA FERROPNICA FERRIRINA BAJA (+) NORMAL (-) Total SI 731 78 809 NO 270 1500 1770 Total 1001 1578 2579
VPP =
VP VP + FP
VPP =
= 73%
La probabilidad de tener una anemia ferropnica es del 73% cuando la ferritina srica es baja.
C aptulo 4
pgina 350
ANEMIA FERROPNICA FERRIRINA BAJA (+) NORMAL (-) Total SI 731 78 809 NO 270 1500 1770 Total 1001 1578 2579
VPN =
VN VN + FN
VPN =
1500 1500 + 78
= 95,1%
La probabilidad de NO tener una anemia ferropnica es del 95,1% cuando la ferritina srica es normal. Como la prueba tiene un VPN alto, una ferritina normal descarta el diagnstico de anemia ferropnica con una probabilidad del 95,1%.
C aptulo 4
pgina 351
ANEMIA FERROPNICA FERRIRINA BAJA (+) NORMAL (-) Total SI 731 78 809 NO 270 1500 1770 Total 1001 1578 2579
PREVALENCIA =
VP + FN VP + FP + FN + VN 731 + 78
PREVALENCIA =
= 31%
C aptulo 4
pgina 352
ANEMIA FERROPNICA FERRIRINA BAJA (+) NORMAL (-) Total SI 731 78 809 NO 270 1500 1770 Total 1001 1578 2579
RV + =
SENSIBILIDAD 1
ESPECIFICIDAD
RV + =
0,903 1 0,847
= 5,9
Una ferritina baja es casi 6 veces ms probable en un paciente con anemia ferropnica que en otro sujeto sin anemia ferropnica.
C aptulo 4
pgina 353
FAP PSA Cociente PSA libre/ PSA total Tacto rectal Citologa aspiracin Biopsia prosttica mediante ecografa transrectal
C aptulo 4
pgina 354
Pruebas diagnsticas:
Mala rentabilidad diagnstica. Baja sensibilidad y especificidad (FAP)
Sanos Enfermos
HPB
Cncer Prstata
FN
FP Niveles de FAP
error
error
C aptulo 4
pgina 355
Pruebas diagnsticas:
Buena rentabilidad diagnstica. Equilibrio entre sensibilidad y especificidad (PSA)
HPB
Cncer Prstata
error
error
C aptulo 4
pgina 356
Pruebas diagnsticas:
Excelente rentabilidad diagnstica. Mxima sensibilidad y especificidad (Cociente PSAlibre/total)
Sanos
HPB
Enfermos
Cncer Prstata
error
error
Cociente PSAlibre/total
C aptulo 4
pgina 357
Frecuencia
HPB
Sanos
C aptulo 4
pgina 358
Frecuencia
Sanos
HPB
C aptulo 4
pgina 359
Frecuencia
HPB
sanos
Concentracin FAP
C aptulo 4
pgina 360
Frecuencia
HPB
Sanos
Especificidad = 100%
Xideal
Sensibilidad = 100%
C aptulo 4
pgina 361
Frecuencia
HPB
Sanos
Las pruebas diagnosticas no tienen un solo par sensibilidad/especificidad (S/E), sino muchos, uno por cada nivel de decisin o punto de corte que se adopte
C aptulo 4
pgina 362
HPB
sanos enfermos Cncer Prstata
10
Para cualquier prueba en la que la distribucin de los resultados de los grupos sano y enfermo se solapen, existe un equilibrio entre sensibilidad y especificidad. Ambas varan en direcciones opuestas: si se AUMENTA el punto de corte disminuye la sensibilidad, y aumenta la especificidad.
C aptulo 4
pgina 363
Frecuencia
HPB
sanos
1,0 4.0
Para cualquier prueba en la que la distribucin de los resultados de los grupos sano y enfermo se solapen, existe un equilibrio entre sensibilidad y especificidad. Ambas varan en direcciones opuestas: si se DISMINUYE el punto de corte aumenta la sensibilidad, y disminuye la especificidad.
C aptulo 4
pgina 364
Error
Error
PUNTO DE CORTE = 4 ng/ml - Buena sensibilidad a la hora de detectar los CP - Pero existe un nmero elevado de falsos positivos (HBP) > baja especificidad
C aptulo 4
pgina 365
C aptulo 4
pgina 366
1
SENSIBILIDAD DIAGNSTICA
La curva ROC es un grfico que muestra todos los pares posibles sensibilidad/especificidad resultantes de la variacin continua de los puntos de corte en todo el rango de resultados observados. La diagonal muestra por tanto la peor situacin posible.
0 0
1 ESPECIFICIDAD (Falsos positivos)
En el eje X se sita la fraccin de FP o 1 - especificidad, definida como 1 E = FP/VN + FP y calculada en los no enfermos (sanos).
C aptulo 4
pgina 367
A
Las curvas ROC son los mejores ndices de la efectividad, rentabilidad o exactitud diagnstica y proporcionan un criterio unificador en el proceso de evaluacin de una prueba, y de comparacin simultnea de varias pruebas diagnsticas.
0 0
1 ESPECIFICIDAD (Falsos positivos)
C aptulo 4
pgina 368
La diagonal muestra la peor situacin posible. El rea bajo la curva ROC es un ndice de la EXACTITUD o valor global de la prueba: la exactitud mxima correspondera a un valor del rea de 1 y la mnima de 0.5
0 0
C aptulo 4
pgina 369
Gann PH, Hennekens CH, Stampfer MJ. A prospective evaluation of plasma prostate.specific antigen for detection of prostatic cancer. JAMA. 1995; 273: 289-294.
C aptulo 4
pgina 370
Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under a Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve. Radiology 1982; 143: 29-36.
C aptulo 4
pgina 371
Swets JA. Measuring the accuracy of diagnostic systems. Science 1988; 240: 1.285-1.293.
C aptulo 4
pgina 372
El rea de la curva ROC es la probabilidad de clasificar correctamente un par de individuos sano y enfermo, seleccionados al azar de la poblacin en estudio, mediante los resultados obtenidos al aplicarles la prueba diagnstica.
0 0
El rea bajo la curva ROC es el mejor indicador de la capacidad predictiva del la prueba, y permite la comparacin entre diferentes pruebas diagnsticas.
C aptulo 4
pgina 373
A = REA de la curva A A B B = REA de la curva B Qu prueba diagnstica (A versus B) presenta una mayor rentabilidad, efectividad, exactitud o valor global? Estadstico Z de Hanley y McNeil (1983) 0 0
1 ESPECIFICIDAD (fraccin de Falsos positivos)
C aptulo 4
pgina 374
A1 = rea bajo la curva ROC de la tcnica 1 A 2 = rea bajo la curva ROC de la tcnica 2 EEA 1 = error estndar del rea bajo la curva ROC de la tcnica 1 EEA 2 = error estndar del rea bajo la curva ROC de la tcnica 2
Si el estudio se realiza en grupos INDEPENDIENTES, la comparacin de reas mediante mtodos estadsticos es directa. Si se utilizan datos APAREADOS o dependientes es necesario calcular previamente la correlacin r entre las pruebas coeficiente de correlacin entre ambas tcnicas para muestras independientes vale cero (r = 0).
C aptulo 4
pgina 375
2 r * EEA 1 * EEA 2
A1 = rea bajo la curva ROC de la tcnica 1 A 2 = rea bajo la curva ROC de la tcnica 2 EEA 1 = error estndar del rea bajo la curva ROC de la tcnica 1 EEA 2 = error estndar del rea bajo la curva ROC de la tcnica 2 r = coeficiente de correlacin entre las reas de ambas tcnicas para muestras dependientes
C aptulo 4
pgina 376
Pregunta de investigacin
Qu utilidad clnica tiene los niveles de urea en sangre en el diagnstico de la insuficiencia renal?
Objetivo: Evaluacin de la uremia en el diagnstico de la insuficiencia renal. Tcnica analtica a valuar
Uremia (mg/dl)
C aptulo 4
pgina 377
FALSO NEGATIVO FN
VERDADEROS NEGATIVOS VN
C aptulo 4
pgina 378
FP
300 mg/dl
C aptulo 4
pgina 379
50
100
150
Uremia mg/dl
200
250
300 mg/dl
C aptulo 4
pgina 380
1,00
0,75
0,50
0,25
Las curvas ROC son ndices de la exactitud diagnostica y proporcionan el mejor criterio unificador en el proceso de evaluacin de una prueba.
0,50
0,75
1,00
C aptulo 4
pgina 381
Pregunta de investigacin
Qu tcnica analtica presenta una mayor exactitud, valor global, rentabilidad, o efectividad clnica la urea o la creatinina srica en el diagnstico de la insuficiencia renal?
Objetivo: Evaluacin de la urea frente a la creatinina en el diagnstico de la insuficiencia renal.
Urea (srica)
Creatinina (srica)
Cul es el test estadstico ms acertado? Comparacin del rea bajo la curva ROC
C aptulo 4
pgina 382
1,00
0,50
Cuanto ms prxima se sita una curva ROC a la esquina superior izquierda, ms alta es la exactitud diagnstica de la prueba. Si comparamos en el mismo grfico las curvas obtenidas con la urea y la creatinina, sta ltima por estar situada ms hacia arriba y hacia la izquierda tendr la mayor exactitud.
0,25
0,50
0,75
1,00
C aptulo 4
pgina 383
Pregunta de investigacin
Qu prueba diagnstica (uremia versus creatinemia) presenta una mayor rentabilidad, exactitud o valor global en el diagnstico de la insuficiencia renal?
Variables contrastadas rea bajo la curva Error estndar del Lmite inferior ROC rea del intervalo de confianza al 95% 0,930 0,984 0,012 0,005 0,906 0,974 Lmite superior del intervalo de confianza al 95% 0,955 0,994
Uremia Creatinemia
C aptulo 4
pgina 384
2 r * EEA 1 * EEA 2
A1 = rea bajo la curva ROC de la tcnica 1 A 2 = rea bajo la curva ROC de la tcnica 2 EEA 1 = error estndar del rea bajo la curva ROC de la tcnica 1 EEA 2 = error estndar del rea bajo la curva ROC de la tcnica 2 r = coeficiente de correlacin entre las reas de ambas tcnicas para muestras dependientes
C aptulo 4
pgina 385
Z=
( A 1 A 2) ( EEA 1 )2 + (EEA 2 )2
-
2 r * EEA 1 * EEA 2
Hiptesis nula Ho: A1 A 2 = 0 . Hiptesis alternativa Ha: A1 A 2 0 . Resultado: El estadstico para la comparacin de ambas curvas Z de Hanley y McNeil vale 4,15 que como es mayor que Z95% = 1,96 . Conclusin: Ambas pruebas tienen un rendimiento significativamente distinto.
C aptulo 4
pgina 386
Pregunta de investigacin
Qu utilidad clnica tiene los niveles de VCM en el diagnstico de la anemia ferropnica?
Objetivo: Evaluacin del VCM en el diagnstico de la anemia ferropnica. Tcnica analtica a valuar
VCM (hemograma)
C aptulo 4
pgina 387
FALSO NEGATIVO FN
VERDADEROS NEGATIVOS VN
C aptulo 4
pgina 388
52, 58, 62, 65, 67, 68, 70, 72, 72, 73, 73, 74,75, 77, 77, 77, 78, 78, 80, 80, 81, 81, 81, 81, 84, 84, 85, 85, 87, 88, 88, 92, 92 60, 66, 68, 69, 71, 71, 71, 73, 74, 74, 74, 76,76, 77, 77, 77, 78, 79, 79, 79, 80, 80, 81, 81,82, 82, 82, 83, 83, 83, 83, 83, 83, 83, 83, 84,84, 84, 85, 85, 86, 86, 86, 86, 88, 88, 88, 89,89, 89, 90, 90, 90, 91, 91, 93, 93, 93, 94, 94,94, 94, 96, 97, 98, 100, 103
Beck JR, Shultz EK. The use of relative operating characteristic (ROC) curves in test performance evaluation. Arch Pathol Lab Med 1986; 110:13-20.
C aptulo 4
pgina 389
VCM (hemograma)
FN
VN
FP
VP
Hierro normal
Hierro BAJO
C aptulo 4
pgina 390
VCM (hemograma)
FN
VN
FP
VP
Hierro normal
Hierro BAJO
C aptulo 4
pgina 391
FN
VN
VCM (hemograma)
FP
VP
Hierro normal
Hierro BAJO
C aptulo 4
pgina 392
VCM < 81
La pruebas diagnosticas no tienen un solo par sensibilidad/especificidad (S/E), sino muchos, uno por cada nivel de decisin o punto de corte que se adopte.
Punto de corte ideal para el VCM es de < 81, valor lmite que permite resumir los resultados de una escala continua en dos categoras: positivo y negativo con una mayor exactitud o rentabilidad diagnstica.
40
60
80
100
El clculo del rea bajo la curva es de 0,717 con un EE de 0,05, es decir, el VCM es una prueba diagnstica de baja rentabilidad, y por tanto no se aconseja, como prueba nica, en el diagnstico de la anemia ferropnica.
C aptulo 4
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Pregunta de investigacin
Qu tcnica analtica presenta una mayor rentabilidad, el VCM o la ferritina en el diagnstico de la anemia ferropnica?
Objetivo: Evaluacin del VCM frente a la ferritina en el diagnstico de la anemia ferropnica.
VCM (hemograma)
Ferritina (srica)
Cul es el test estadstico ms acertado? Comparacin del rea bajo la curva ROC
C aptulo 4
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100 especificidad (%) 1,5 6,1 15,2 28,8 56,1 74,2 80,3
65 70 75 80 85 90 92
Construccin de la curva ROC: Es un grfico que muestra todos los pares sensibilidad/especificidad resultantes de la variacin continua de los puntos de corte en todo el rango de resultados observados.
C aptulo 4
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VCM Para comparar el VCM con los niveles sricos de ferritina, se construye para ella otra curva y se calculara su rea. Se comparan las reas mediante el estadstico Z de Hanley y McNeil (1983). 0 0
1 ESPECIFICIDAD (Falsos positivos)
100
Hanley JA, McNeil BJ. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases. Radiology 1983; 148: 839-843.
C aptulo 4
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2 r * EEA 1 * EEA 2
A1 = rea bajo la curva ROC de la tcnica 1 A 2 = rea bajo la curva ROC de la tcnica 2 EEA 1 = error estndar del rea bajo la curva ROC de la tcnica 1 EEA 2 = error estndar del rea bajo la curva ROC de la tcnica 2 r = coeficiente de correlacin entre las reas de ambas tcnicas para muestras dependientes
Hanley JA, McNeil BJ. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases. Radiology 1983; 148: 839-843.
C aptulo 4
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Z=
( A 1 A 2) ( EEA 1 )2 + (EEA 2 )2
-
2 r * EEA 1 * EEA 2
Hiptesis nula Ho: A1 A 2 = 0 . Hiptesis alternativa Ha: A1 A 2 0 . Resultado: El estadstico para la comparacin de ambas curvas Z de Hanley y McNeil vale 4,15 que como es mayor que Z95% = 1,96 . Conclusin: Ambas pruebas tienen un rendimiento significativamente distinto.
C aptulo 4
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m =
Coste de FP Coste de FN
1-P P
Zweig MH, Campbell G. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: a fundamental evaluation tool in clinical medicine. Clin Chem 1993; 39: 561-577. McNeil BJ, Keeler E, Adelstein SJ. Primer on certain elements of medical decision making. N Engl J Med 1975; 293: 211-215.
C aptulo 4
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Se elige la mayor sensibilidad posible cuando: 1. La enfermedad sea grave y no pueda pasar inadvertida. 2. La enfermedad sea tratable, y 3. Los resultados falsos positivos no supongan un traumatismo psicolgico o econmico en los individuos examinados. Ejemplo: Mamografas en programas de deteccin precoz del cncer de mama
Galen RS, Gambino SR. Beyond normality: The predictive value and efficiency of medical diagnoses. Nueva York: J Wiley and Sons, lnc., 1975.
C aptulo 4
pgina 400
Se elige la mayor especificidad posible cuando: 1. La enfermedad sea importante pero difcil de curar o incurable, y 2. El hecho de conocer que no se padezca la enfermedad tiene una importante carga sanitaria y psicolgica.
Galen RS, Gambino SR. Beyond normality: The predictive value and efficiency of medical diagnoses. Nueva York: J Wiley and Sons, lnc., 1975.
C aptulo 4
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Se elige un alto VPP cuando: El tratamiento de los falsos positivos (FP) pueda tener consecuencias graves en personas que NO tienen la enfermedad.
VPP =
VP VP + FP
Galen RS, Gambino SR. Beyond normality: The predictive value and efficiency of medical diagnoses. Nueva York: J Wiley and Sons, lnc., 1975.
C aptulo 4
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Se desea una elevada exactitud (efectividad, valor global o rentabilidad diagnstica) cuando: 1. La enfermedad sea importante pero curable, y 2. Tanto los falsos positivos (FP) como los falsos negativos (FN) supongan un traumatismo y conlleven consecuencias graves.
Galen RS, Gambino SR. Beyond normality: The predictive value and efficiency of medical diagnoses. Nueva York: J Wiley and Sons, lnc., 1975.
C aptulo 4
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C aptulo 4
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Material
Pacientes
- Criterios de seleccin de la muestra (inclusin y exclusin). - Procedencia. - Tcnica de reclutamiento utilizada. - Tiempo empleado para reunir a los todos los participantes. - Principales caractersticas de los pacientes. Edad Sexo Procedencia Gravedad Aos de evolucin de la enfermedad Patologas asociadas... - Clculo de tamao muestral.
C aptulo 5
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Captulo 5
Metodologa de Investigacin 2010: Bioestadstica: Test de Contraste de Hiptesis. Variables Cualitativas.
Material y mtodos.
Escritura cientfica en clnica Bioestadstica aplicada en Ciencias de la Salud Dr. Jacobo Daz Portillo
Coordinador de Formacin Continuada Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido terico del curso
Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido prctico del curso
C aptulo 5
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Materiales y mtodos
Estructura
1. Tipo de diseo (estudio) 2. Sujetos incluidos (criterios de seleccin de la muestra) 3. Fuentes de informacin 4. Descripcin de la intervencin y definicin del punto final de la investigacin (estudios experimentales) 5. Instrumentos y procedimientos de medida (cuestionarios) 6. Definicin de las variables y covariables incluidas en el estudio (factor de estudio y criterio de evaluacin) 7. Limitaciones y consideraciones ticas de la investigacin 8. Pruebas estadsticas a utilizar (programa estadstico)
C aptulo 5
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2. ANLISIS BIVARIANTE
3. ANLISIS MULTIVARIANTE
C aptulo 5
pgina 408
Decisiones que se pueden tomar en un test de contraste de hiptesis despus de conocer el valor de significacin estadstica p
p < 0,05 AB p 0,10 A=B Se rechaza la hiptesis nula No parece que el azar pueda explicarlo todo El EFECTO observado es mayor que el ERROR Hay diferencias estadsticamente significativas Existen evidencias a favor de la hiptesis alternativa Ha, y por tanto rechazamos la hiptesis nula Ho No se puede rechazar la hiptesis nula No se puede descartar que el azar lo explique todo El EFECTO observado es similar que el ERROR NO hay diferencias estadsticamente significativas NO existen evidencias a favor de la hiptesis alternativa Ha, y por tanto aceptamos la hiptesis nula Ho
Los lmites de 0,05 y 0,1 pueden ser considerados en cierto modo arbitrarios y aproximados
C aptulo 5
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Anlisis estadstico
Tipos de test analticos estadsticos de contraste de hiptesis segn el tipo de variables implicadas en el estudio Variable dependiente Variable resultado
Dicotmica Variable Predictora Variable Independiente Dicotmica Continua Continua
C aptulo 5
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Cualitativa dos grupos apareados Cualitativa > 2 grupos independientes Cualitativa > 2 grupos apareados Cuantitativa
Q de Cochran
Prueba de los rangos de Wilcoxon Prueba de KruskalWallis Prueba de Friedman Correlacin de Sperman Tau de Kendall
T de Student para datos emparejados Anlisis de la Varianza (ANOVA) Anlisis de la Varianza de dos vas Regresin lineal Correlacin de Pearson
C aptulo 5
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Datos categricos:
Cualitativa versus cualitativa
- Test de 2 de Pearson - Relacin entre dos variables cualitativas nominales - Comparacin de proporciones - Test exacto de Fisher - Valores esperados menores de 5 - Test de 2 de McNemar - Datos apareados o emparejados - Test de 2 de tendencia lineal - Variables cualitativas ordinales
C aptulo 5
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Test de 2 de Pearson
Variable RESULTADO Variable PREDICTORA Si No Total (+) a c a+c (-) b d b+d Total a+b c+d n
n ( a d b c )2 (a + b) (c + d) (a + c) (b + d)
C aptulo 5
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Test de 2 de Pearson
Condiciones necesarias y suficientes de aplicacin
1. Ambas variables deben ser cualitativas en escala NOMINAL. 2. Nmero de sujetos estudiados igual o superior a 40 (n>40) 3. Ninguno de los valores esperados en cada casilla debe ser menor de 5 4. No se debe aplicar cuando la variable dependiente o resultado es ORDINAL 5. Es un test no dirigido (test de planteamiento bilateral), que nos indica si existe o no relacin entre dos variables cualitativas pero no en qu sentido se produce tal, ni cuantifica la intensidad de dicha asociacin.
La prueba permite comprobar si dos variables cualitativas estn o no asociadas. Si al final del estudio concluimos que las variables no estn relacionadas podremos decir que ambas variables son independientes, con un determinado nivel de confianza, generalmente del 95%.
C aptulo 5
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Pregunta de investigacin
Qu tcnica quirrgica es preferible en pacientes que deben ser intervenidos de colecistectoma va laparoscpica?
Variable PREDICTORA Cualitativa dicotmica
- KTP/532 laser - Electrociruga monopolar
C aptulo 5
pgina 415
Existe diferencia significativa respecto del porcentaje de complicaciones graves entre ambas tcnicas de diseccin?
Ho (hiptesis nula) = No hay diferencia entre ambas tcnicas de diseccin. Ha (hiptesis alternativa) = S existe diferencia entre ambas tcnicas de diseccin.
KTP/532 lser
Electrociruga monopolar
Lane GE, Lathrop JC. Comparison of results of KTP/532 laser versus monopolar electrosurgical dissection in laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 1993; 3: 209-214.
C aptulo 5
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Test de 2 de Pearson
Variable resultado Complicaciones postquirrgicas graves Variable predictora Tipo de ciruga KTP/532 lser Electrociruga monopolar SI (+) 16 (8%) P1 11 (2,6%) P2 NO (-) 183 411 Total 199 422
2Pearson = 9,60
p = 0,0019
Existe asociacin
C aptulo 5
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Si [P1 - P2] es mayor que el producto de 1,96 (Z95% error = 0,05) multiplicado por el error estndar, concluimos que la diferencia es significativa. Por lo tanto, hemos de calcular el error estndar para luego compararlo con la diferencia observada en los grupos en estudio. [P1 - P2] = [0,080 - 0,026] = 0,054 P= [P1 - P2] / 2 = [0,080 + 0,026] / 2 = 0,053 El error estndar se calcula de la siguiente forma: Error estndar (EE) = p (1-p) (1/n1+ 1/n2) Error estndar (EE) = 0,053 (1-0,053) (1/199+ 1/422)= 0,00035 Error estndar (EE) multiplicado por Z95% = 0,00035 * 1,96 = 0,00069
[ P1 - P2 ] Z95% X EE
Z95%= 1,96
Si la diferencia de [P1 - P2] ( 0,054) > EE * Z95% (0,00069) concluimos que existe una diferencia estadsticamente significativa entre los grupos en estudio (p< 0,05); razn por la cual rechazamos Ho, por ende, aceptamos la Ha.
X X
EE EE
p > 0,1
p < 0,05
C aptulo 5
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Figura 1. Frecuencia de complicaciones graves en 641 pacientes colecistectomizados por va laparoscpica. Distribucin por tcnicas de diseccin.
p = 0,0019
KTP/532 lser
Electrociruga monopolar
Test de 2 de Pearson
Lane GE, Lathrop JC. Comparison of results of KTP/532 laser versus monopolar electrosurgical dissection in laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 1993; 3: 209-214.
C aptulo 5
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Test de 2 de Pearson
Resultados de un estudio imaginario que estudia la eficacia de dos tratamientos A y B en dos grupos de 30 pacientes Variable predictora Tipo de tratamiento A B Variable resultado Porcentaje de respuestas a cada tratamiento
2Pearson = 2,5
p = 0,12
No existe asociacin
C aptulo 5
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Comparacin de proporciones:
Importancia del intervalo de confianza
Resultados de un estudio imaginario que estudia la eficacia de dos tratamientos A y B en dos grupos de 30 pacientes
20%
B 70%
C aptulo 5
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Test de 2 de Pearson
Resultados de un estudio imaginario que estudia la eficacia de dos tratamientos A y B en dos grupos de 800 pacientes Variable predictora Tipo de tratamiento A B Variable resultado Porcentaje de respuestas a cada tratamiento
2Pearson = 4,2
p = 0,04
Existe asociacin
C aptulo 5
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Comparacin de proporciones:
Importancia del intervalo de confianza
Resultados de un estudio imaginario que estudia la eficacia de dos tratamientos A y B en dos grupos de 800 pacientes
5%
B 65%
C aptulo 5
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Ha
BA= 10%
B - A = 0 A B
Significacin estadstica p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 NS p < 0,05
Ho
RC
B C D E
-10
-5
0% 5 10 15 20% 25 30
35 40
Resultados hipotticos de un estudio que compara un tratamiento activo frente a un placebo y utiliza como medidas del efecto la diferencia entre los porcentajes de curacin observados. Se considera que la mnima diferencia con relevancia clnica es del 20%. RC: Diferencia con relevancia clnica.
C aptulo 5
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B C D E
Resultados hipotticos de un estudio que compara un tratamiento activo frente a un placebo y utiliza como medidas del efecto la diferencia entre los porcentajes de curacin observados. Se considera que la mnima diferencia con relevancia clnica es del 20%. RC: Diferencia con relevancia clnica.
C aptulo 5
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Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre el grupo cultural/religioso de la ciudad de Ceuta y la prevalencia de inmunizacin frente al virus de la Rubeola en la poblacin gestante?
Variable PREDICTORA Cualitativa dicotmica
- Cristianas - Musulmanas
C aptulo 5
pgina 426
Test de 2 de Pearson
Rubeola Variable resultado Inmunizacin (+) (-) Variable predictora Religin Cristiana 279 41 Musulmana 372 60
No existe asociacin
C aptulo 5
pgina 427
Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre el hbito tabquico y el cncer de mama?
C aptulo 5
pgina 428
Tabla de contingencia cncer de mama versus tabaquismo Variable PREDICTORA Fumadora No fumadora Total Clculos del programa estadstico tabla 2x2 2Pearson Correccin de Yates Razn de verosimilitud Test exacto de Fisher N Casos vlidos 85 Valor
1 1
0,030
0,021
C aptulo 5
pgina 429
Test de 2 de Pearson
Ho Ha
AZAR
2 = 5,18
2 tabulado
Ha (hiptesis alternativa) = El hbito tabquico est asociado al cncer de mama en las mujeres de mi estudio.
C aptulo 5
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Pregunta de investigacin
El hbito tabquico de los 61 alumnos del I curso de metodologa de investigacin depende del sexo?
Variable PREDICTORA Cualitativa dicotmica
Sexo de los alumnos
C aptulo 5
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Test de 2 de Pearson
Alumnos del curso Variable PREDICTORA Masculino Femenino Total Variable RESULTADO Fumador 5 18 23 No fumador 28 10 38 Total 33 28 61
Ho (hiptesis nula) = El hbito tabquico es independiente de sexo del alumno del I curso de Metodologa de Investigacin. Ha (hiptesis alternativa) = El hbito tabquico depende del sexo del alumno del I curso de Metodologa de Investigacin.
C aptulo 5
pgina 432
Test de 2 de Pearson
= 3,84
Ho
3,84
2 = 15,57 Ha
AZAR
Ha (hiptesis alternativa) = El hbito tabquico depende del sexo de alumno del I curso de Metodologa de Investigacin. Es decir hay diferencias en el hbito tabquico en funcin del sexo.
C aptulo 5
pgina 433
Test de 2 de Pearson
Clculos del programa estadstico 2Pearson (*) Correccin de Yates Razn de verosimilitud Test exacto de Fisher N Casos vlidos 61 Valor Grados de libertad Contraste bilateral Contraste unilateral 1 1 0,000 0,000 0,000 1 0,000 0,000
(*) 0 casillas (0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mnima esperada es 10,56
Ha (hiptesis alternativa) = El hbito tabquico depende del sexo de alumno del I curso de Metodologa de Investigacin. Es decir hay diferencias en el hbito tabquico en funcin del sexo.
C aptulo 5
pgina 434
Test de 2 de Yates:
Correccin de continuidad
Variable RESULTADO Variable PREDICTORA Si No Total (+) a c a+c (-) b d b+d Total a+b c+d n
2 Y
n (ad bc)=
n
2
(a + b) (c + d) (a + c) (b + d)
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
C aptulo 5
pgina 435
Pregunta de investigacin
El hbito tabquico es homogneo en los 43 alumnos del II curso de metodologa de investigacin en funcin del sexo?
Variable PREDICTORA Cualitativa dicotmica
Sexo de los alumnos
C aptulo 5
pgina 436
Ho (hiptesis nula) = El hbito tabquico es homogneo en hombres y mejores del II curso de Metodologa de Investigacin. Ha (hiptesis alternativa) = El hbito tabquico NO es homogneo en hombres y mujeres del II curso de Metodologa de Investigacin.
Test de 2 de Pearson
C aptulo 5
pgina 437
Test de 2 de Pearson
= 3,84
Ho
3,84
2 = 5,38 Ha
AZAR
Ha (hiptesis alternativa) = El hbito tabquico NO es homogneo en hombres y mujeres del II curso de Metodologa de Investigacin. Es decir hay diferencias en el hbito tabquico en funcin del sexo.
C aptulo 5
pgina 438
Se cumplen todos lo requisitos para el uso del test de 2 Pearson? He observado que en uno de los casilleros el valor obtenido es inferior a 5 observaciones. Cmo justificas el empleo del test de 2 Pearson? La correccin de Yates permite analizar si dos variables dicotmicas estn asociadas cuando la muestra a estudiar es pequea y no se cumplen las condiciones necesarias para que la aplicacin del test 2 Pearson sea adecuada (uno de las casillas es inferior a 5). El test de 2Pearson exige que todos los valores esperados de las celdas en una tabla de contingencia sean mayores de 5.
C aptulo 5
pgina 439
Test de 2 de Yates:
Correccin de continuidad
En la frecuencia esperada en una de las cuatro celdas es menor de 5, por lo que NO resulta adecuado aplicar el test 2 Pearson , aunque s el test de Yates. Las variables sexo y tabaquismo son independientes, porque la probabilidad asociada a los datos del estudio (p = 0,051) es inferior a 0,05 (error alfa). Por tanto no podemos descartar la hiptesis nula (Ho). Ho (hiptesis nula) = El hbito tabquico es homogneo en hombres y mejores del II curso de Metodologa de Investigacin
Regla de Decisin: Frecuencias esperadas
3 5
Fisher
Yates
Pearson
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
C aptulo 5
pgina 440
Valor
Grados de libertad
Contraste bilateral
Contraste unilateral
2Pearson (*)
1 1
1 43
0,031
0,027
(*) 1 casillas (25%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mnima esperada es 3,84
Ho (hiptesis nula) = El hbito tabquico es homogneo en hombres y mujeres del II curso de Metodologa de Investigacin. Es decir NO hay diferencias en el hbito tabquico en funcin del sexo (p > 0,05).
C aptulo 5
pgina 441
Variable RESULTADO Variable PREDICTORA Si No Total (+) a c a+c (-) b d b+d Total a+b c+d n
C aptulo 5
pgina 442
Pregunta de investigacin
El hbito tabquico es homogneo en los 17 alumnos del III curso de metodologa de investigacin en funcin del sexo?
Variable PREDICTORA Cualitativa dicotmica
Sexo de los alumnos
C aptulo 5
pgina 443
Ho (hiptesis nula) = El hbito tabquico es homogneo en hombres y mejores del III curso de Metodologa de Investigacin. Ha (hiptesis alternativa) = El hbito tabquico NO es homogneo en hombres y mujeres del III curso de Metodologa de Investigacin.
C aptulo 5
pgina 444
Test de 2 de Pearson
= 3,84
Ho
3,84
2 = 4,49 Ha
AZAR
Ha (hiptesis alternativa) = El hbito tabquico NO es homogneo en hombres y mujeres del III curso de Metodologa de Investigacin. Es decir hay diferencias en el hbito tabquico en funcin del sexo.
C aptulo 5
pgina 445
Se cumplen todos lo requisitos para el uso del test de 2 Pearson? He observado que en varios casilleros el valores es igual o inferior a 5 observaciones. Cmo justificas el empleo del test de 2 Pearson? El test exacto de Fisher permite analizar si dos variables dicotmicas estn asociadas cuando la muestra a estudiar es demasiado pequea y no se cumplen las condiciones necesarias para que la aplicacin del test 2 Pearson sea adecuada. Estas condiciones exigen que los valores esperados de las celdas en una tabla de contingencia sean mayores de 5.
C aptulo 5
pgina 446
Fisher
Yates
Pearson
C aptulo 5
pgina 447
Clculos del programa estadstico 2Pearson Correccin de Yates Razn de verosimilitud Test exacto de Fisher N Casos vlidos
Valor
Grados de libertad Contraste bilateral Contraste unilateral 1 1 0,034 0,105 0,031 1 0,058 0,052
17
(*) 3 casillas (75%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mnima esperada es 2,88. En ambos casos la Ho es la misma: la prevalencia de tabaquismo es igual en hombres y mujeres (Ho). En el contraste unilateral la hiptesis alternativa (Ha) dice de que la prevalencia es mayor en las mujeres que en los hombres (p=0,052). Cuando el planteamiento se hace con una perspectiva bilateral, la hiptesis alternativa (Ha) consiste en asumir que existen diferencias en la prevalencia de tabaquismo entre sexos, pero sin especificar de antemano en qu sentido se producen dichas diferencias, (p=0,058), que tampoco es significativo. Las dos formas de clculo nunca proporcionan los mismos resultados. El contraste unilateral (ms exigente) siempre resultar en un valor de p menor al contraste bilateral. En ambos casos, y a la vista de los resultados del programa estadstico, NO existe evidencia estadstica de asociacin entre el sexo y el hbito tabquico en los alumnos del curso de metodologa de investigacin de mi estudio.
C aptulo 5
pgina 448
Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre el pas de procedencia y la prevalencia de infeccin tuberculosa en el colectivo de inmigrantes del campamento de Calamocarro de Ceuta?
Variable PREDICTORA Cualitativa policotmica
Pases africanos de origen
C aptulo 5
pgina 449
Test de 2 de Pearson
Pas de procedencia Argelia Camern Costa de marfil Gambia Guinea Bissau Liberia Mali Mauritania Nigeria R.D. Congo R. Guinea Sierra Leona N 133 128 18 107 186 105 291 55 597 146 45 177 Prevalencia 25,6 48,4 27,8 11,2 26,3 27,4 32,7 24,1 29,1 34,0 65,1 20,8
Existe asociacin
C aptulo 5
pgina 450
Gambia
11% 20% 24% 25% 26% 27% 28% 29% 33% 34% 48% 65% R. Guinea Prevalencia de infeccin tuberculosa
Camern
Fernndez SanFrancisco T, Daz Portillo J, Snchez Romero JM et al. PREVALENCIA DE INFECCIN TUBERCULOSA EN LA POBLACIN DE INMIGRANTES EN CEUTA. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 501-558.
C aptulo 5
pgina 451
Pregunta de investigacin
Existen diferencias en la prevalencia de infeccin tuberculosa en el colectivo de inmigrantes segn la ciudad de destino (Ceuta, Barcelona, Toledo)?
Variable PREDICTORA Cualitativa policotmica
Destino - Ceuta - Barcelona - Toledo
C aptulo 5
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Test de 2 de Pearson
Variable RESULTADO Prueba de Mantoux Variable PREDICTORA Ceuta Barcelona Toledo (+) 722 (32,6%) 506 (34%) 75 (27,7%) (-) 1501 983 269 Total 2223 1489 344
Ha: Existen diferencias en la prevalencia de infeccin tuberculosa en el colectivo de inmigrantes segn la ciudad de destino (Ceuta, Barcelona, Toledo).
C aptulo 5
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Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558. Duran E, Cabezos J, Ros M, et al. Tuberculosa en los inmigrantes recin llegados a Barcelona. Med Clin (Barc) 1996; 106: 525-528. Alonso Moreno FJ, Garca Bajo MC, Lougedo Caldern MJ, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en las personas inmigrantes del rea sur de Toledo. Rev Esp Salud Pblica 2004; 78: 593-600.
C aptulo 5
pgina 454
Pregunta de investigacin
Qu relacin y que grado de asociacin existe entre el grupo cultural/religioso de la ciudad de Ceuta y la prevalencia de inmunizacin frente a Toxoplasma goondi en la poblacin gestante?
Variable PREDICTORA Cualitativa policotmica
Grupo cultural: - Cristianas - Musulmanas
C aptulo 5
pgina 455
Test de 2 de Pearson
Variable predictora Religin Variable resultado Inmunizacin (+) (-) Cristiana 112 210 Musulmana 220 148
Existe asociacin
C aptulo 5
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Medidas de asociacin
Son indicadores estadsticos que miden la FUERZA o INTENSIDAD con la que una determinada enfermedad o evento de salud (VARIABLE RESULTADO) est asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como su causa, VARIABLE PREDICTORA).
Estadstico OR (Odds ratio) RR (Riesgo Relativo) Q de Yule Coeficiente PHI Coeficiente V de Cramer Coeficiente Lambda Coeficiente Gamma Coeficiente Tau Transversales limitaciones NO SI SI SI SI SI SI Cohortes NO SI SI SI SI SI SI SI Casos-controles SI NO SI SI SI SI SI SI
C aptulo 5
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Coeficiente Lambda
C aptulo 5
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Test de la Q de Yule
Variable predictora Religin Variable resultado Inmunizacin (+) (-) Cristiana A C Musulmana B D
Q =
[ (A * D) (B * C) ] [ (A * D) + (B * C) ]
C aptulo 5
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Test de la Q de Yule
- Interpretacin: -Q=0 -Q>0 -Q<0 independencia asociacin positiva asociacin negativa
- Intervalo de Q: (-1, +1) - Informacin: - Medida de la intensidad de la asociacin - Sentido de la misma - Limitaciones: No es un test de contraste de hiptesis, no proporciona valor de p.
C aptulo 5
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Caractersticas de la Q de Yule
- Medida de asociacin. - Valores mayores de 0 (asociacin positiva). - Valores menores de 0 (asociacin negativa). - Valor = 0 o prximos a 0 (es probable que no exista asociacin). - Vlida para cualquier tipo de Estudios (diseo). - Alcanza valores extremos (+1, -1) bajo condiciones de asociacin perfectas. - Es independiente de los cambios de ESCALA de filas y columnas. - Si se intercambian entre si las filas o las columnas se mantiene la magnitud de la INTENSIDAD de la asociacin, solo cambia la direccin de la misma, es decir el signo de la Q. - No es vlida sin un test previo de contraste de hiptesis que indique relacin entre ambas variables.
C aptulo 5
pgina 461
Test de la Q de Yule
Rubeola Variable resultado Inmunizacin (+) (-) Cristiana 279 41 Religin Musulmana 372 60
Q =
= 0,046
C aptulo 5
pgina 462
La Q de Yule es un test que cuantifica la magnitud de la intensidad de la asociacin entre dos variables cualitativas, pero NO es un test de contraste de hiptesis, y por tanto, que para usarlo se debe cumplir previamente la asociacin estadstica entre ambas variables. Se cumple? He observado en tus resultados anteriores que el test de contraste de hiptesis de 2 Pearson tiene un valor de tan solo 0,18, con p = 0,67. Cmo justificas el empleo de la Q de Yule si NO existe asociacin estadstica entre ambas variables?
C aptulo 5
pgina 463
Test de la Q de Yule
Toxoplasma goondi Variable resultado Inmunizacin (+) (-) Cristiana 112 210 Religin Musulmana 220 148
Q =
= 0,47
C aptulo 5
pgina 464
Ejercicio: Qu grado de asociacin existe entre el infarto de miocardio y el sexo del paciente?
Q de Yule Sexo Hombre Mujer (+) 32 11 Acontecimiento de infarto (-) 10 27
Q =
= 0,74
El valor de 0,74 sugiere un grado de asociacin entre los factores sexo y acontecimiento del infarto bastante elevado, ya que 0,74 est prximo a 1, y adems indica que dicha asociacin es positiva, es decir los varones desarrollan con ms frecuencia el infarto que las mujeres.
C aptulo 5
pgina 465
Pregunta de investigacin
En qu grupo cultural/religioso es mayor la prevalencia de inmunizacin frente a Toxoplasma goondi en la poblacin gestante de Ceuta? Musulmanas o cristianas?
Variable PREDICTORA Cualitativa policotmica
Grupo cultural: - Cristianas - Musulmanas
C aptulo 5
pgina 466
Coeficiente PHI () Variable resultado Positiva (+) Negativa (-) Total Positiva (+) a c a+c b d
b+d
Coeficiente PHI
(a * d) (b * c)
(a + c) (b + d) (a + b) (c + d)
C aptulo 5
pgina 467
Coeficiente PHI
Coeficiente PHI () Variable resultado Positiva (+) Negativa (-) Total Positiva (+) 112 (34,8%) 210 322 Variable predictora Negativa (-) 220 (59,8%) 148 368 Total 332 358 690
43,99 690
0,25
p < 0,01
C aptulo 5
pgina 468
Coeficiente PHI
Coeficiente PHI () Variable resultado Positiva (+) Negativa (-) Total Positiva (+) 112 (34,8%) 210 322 Variable predictora Negativa (-) 220 (59,8%) 148 368 Total 332 358 690
= - 0,25
C aptulo 5
pgina 469
Coeficiente PHI
- Condiciones: Tablas tetracricas (2 x 2). - Interpretacin: - =0 - >0 - <0 independencia. asociacin positiva. asociacin negativa.
- Intervalo de : entre -1 y 1. - Informacin: Es un test de contraste de hiptesis que mide la intensidad de la asociacin. Cuando se acercan a cero, indican independencia o asociacin muy dbil entre las variables. Cuando se acercan a uno, indican una relacin ms fuerte o intensa entre las variables estudiadas.
C aptulo 5
pgina 470
Controles
A: Personas enfermas que estn expuestos B: Personas sanas que estn expuestas C: Personas enfermas que no estn expuestos D: Personas sanas que no estn expuestos
OR = OR =
OR = OR =
C aptulo 5
pgina 471
C aptulo 5
pgina 472
Controles
A: Personas enfermas de cncer de pulmn fumadoras B: Personas sanas fumadoras C: Personas enfermas de cncer de pulmn no fumadores D: Personas sanas no fumadoras
[A/C]
OR =
[B/D] [ (A * D) ] [ (B * C) ]
OR =
C aptulo 5
pgina 473
Pregunta de investigacin
Qu relacin y qu medida de asociacin existe entre la cloracin del agua y el cncer de vejiga?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA dicotmica
Cloracin del agua
C aptulo 5
pgina 474
Controles
A: Personas enfermas de cncer de vejiga expuestas al cloro B: Personas sanas expuestas al cloro C: Personas enfermas de cncer de vejiga no expuestas al cloro D: Personas sanas no expuestas al cloro
[A/C]
OR =
[B/D] [ (A * D) ] [ (B * C) ]
OR =
C aptulo 5
pgina 475
C aptulo 5
pgina 476
Rodrguez Calabuig D, Igual Adell R, Oltra Alcaraz C, Snchez Snchez P, Bustamante Balen M, Parra Godoy F y Nagore Enguidanos E. Actividad laboral agrcola y estrongiloidiasis. Estudio caso-control. Rev Cln Esp 2001; 201:81-84.
C aptulo 5
pgina 477
C aptulo 5
pgina 478
C aptulo 5
pgina 479
Rodrguez Calabuig D, Igual Adell R, Oltra Alcaraz C, Snchez Snchez P, Bustamante Balen M, Parra Godoy F y Nagore Enguidanos E. Actividad laboral agrcola y estrongiloidiasis. Estudio caso-control. Rev Cln Esp 2001; 201:81-84.
C aptulo 5
pgina 480
Horbar JD, Onstad L, Wright E. Predicting mortality risk for infants weighing 501 to 1500 grams at birth: The National Institutes of Health Neonatal Research Network report. Crit Care Med 1993; 21:1218.
C aptulo 5
pgina 481
Qu relacin y qu medida de asociacin existe entre la prctica del cultivo de arroz y la estrongiloidiasis?
Test de 2 de Pearson Variable PREDICTORA Cultivo de arroz Si No Total Variable RESULTADO Estrongiloidiasis Casos 25 (53%) 22 47 Controles 13 (28%) 34 47 Total 38 56 94
2Pearson = 6,36;
p = 0,012
C aptulo 5
pgina 482
Pregunta de investigacin
Qu relacin y qu medida de asociacin existe entre la prctica del cultivo del arroz y la estrongiloidiasis?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA dicotmica
Cultivo de arroz
2Pearson = 6,36;
p = 0,012
Q de Yule = 0,50
C aptulo 5
pgina 483
2 = 3,40 ;
p = 0,065
No existe asociacin
C aptulo 5
pgina 484
Pregunta de investigacin
Qu relacin y qu medida de asociacin existe entre la prctica de la limpieza de acequias y la estrongiloidiasis?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA dicotmica
Limpieza de acequias
OR = 2,39
2 = 3,40 ;
Q de Yule = 0,41
C aptulo 5
pgina 485
A: Personas enfermas de cncer de pulmn fumadoras B: Personas sanas fumadoras C: Personas enfermas de cncer de pulmn no fumadores D: Personas sanas no fumadoras
RR =
[ A / (A + B)] [ C / (C + D) ]
A<< B C<< D A+ B B C+D D
RR =
Es la probabilidad de que una enfermedad (E) se desarrolle en el grupo expuesto (F) en relacin a la del grupo no expuesto.
[ (A * D) ] [ (B * C) ]
C aptulo 5
pgina 486
Pregunta de investigacin
Qu relacin y qu medida de asociacin existe entre la exposicin al humo del tabaco durante la gestacin y el bajo peso al nacimiento del RN?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA dicotmica
Exposicin al humo del tabaco
2Pearson= 9.03;
p = 0.00265
Martn TR, Bracken MB. Association of low birth weight with passive smoke exposure in pregnancy. Am J. Epidemiol 1986; 124: 633-642.
C aptulo 5
pgina 487
En la Tabla, exponemos los resultados de un estudio de seguimiento donde 853 mujeres estuvieron pasivamente expuestas al humo del tabaco durante la gestacin y 1620 no lo estuvieron, y su asociacin con el bajo peso al nacer.
2 = 9.03; p = 0.00265 95% IC (1.38;5.34)
A: RN de bajo peso de madres expuestas al tabaco B: RN normopeso de madres expuestas al tabaco C: RN de bajo paso de madres NO expuestas al tabaco D: RN normopeso de madres NO expuestas al tabaco
Q de Yule = 0,47
RR =
Ie Io
20/853 14/1620
= 2,713
El RR es 2.71, significa que las expuestas al factor F (exposicin pasiva al tabaco) tienen 2,71 veces ms probabilidades de tener nios de bajo peso que las no expuestas.
Martn TR, Bracken MB. Association of low birth weight with passive smoke exposure in pregnancy. Am J. Epidemiol 1986; 124: 633-642.
C aptulo 5
pgina 488
Pregunta de investigacin
Qu relacin y qu medida de asociacin existe entre el sedentarismo (factor de riesgo) y el desenlace (muerte) en pacientes que han sufrido un IAM?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA dicotmica
Ejercicio moderado/ Sedentarismo
C aptulo 5
pgina 489
Evolucin de 100 pacientes con IAM a los 5 aos en funcin del ejercicio fsico realizado existe asociacin entre el factor de riesgo (SEDENTARISMO) y el desenlace (MUERTE)? Cul es la magnitud de dicha asociacin?
Sedentarios N = 40
Ejercicio moderado N = 60
Seguimiento 5 aos
C aptulo 5
pgina 490
Evolucin de 100 pacientes con IAM a los 5 aos en funcin del ejercicio fsico Exposicin (F) Variable predictora Sedentarismo (+) Sedentarismo (-)
100 pacientes con IAM A: Fallecidos con sedentarismo B: Sobrevivientes sedentarios C: Fallecidos deportistas D: Sobrevivientes deportistas
Test de 2 de Pearson
C aptulo 5
pgina 491
Ho
3,84
2 = 5,56 Ha
AZAR
Existe asociacin
p < 0,05
Contraste bilateral
Contraste unilateral
2Pearson (*)
1 1
1 100
0,033
0,017
C aptulo 5
pgina 492
Evolucin de 100 pacientes con IAM a los 5 aos en funcin del ejercicio fsico Exposicin (F) Variable predictora Sedentarismo (+) Sedentarismo (-)
Desenlace (E) Variable resultado Muerte A = 15 C = 10 Sobreviviente B = 25 D = 50 Cul es la intensidad o magnitud de dicha asociacin?
100 pacientes con IAM A: Fallecidos con sedentarismo B: Sobrevivientes sedentarios C: Fallecidos deportistas D: Sobrevivientes deportistas
RR =
[ A / (A + B)] [ C / (C + D) ]
Es la probabilidad de morir (E) en el grupo de sedentarios (expuestos al factor de riesgo) en relacin con la probabilidad de muerte en deportistas (grupo no expuesto).
C aptulo 5
pgina 493
Tasa de Incidencia de muertes en sedentarios (en expuestos) Tasa de Incidencia de muertes en deportistas ( NO expuestos )
RR =
Ie Io
RR =
[ A / (A + B)] [ C / (C + D) ]
RR =
= 2,25
2Pearson= 5,56;
p = 0,018
C aptulo 5
pgina 494
Pregunta de investigacin
Qu relacin y qu medida de asociacin existe entre el ejercicio fsico moderado (factor de riesgo) y el desenlace (muerte) en pacientes que han sufrido un IAM?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA dicotmica
Ejercicio moderado/ Sedentarismo
C aptulo 5
pgina 495
Evolucin de 100 pacientes con IAM a los 5 aos en funcin del ejercicio fsico realizado existe asociacin entre el factor de riesgo (EJERCICIO FSICO) y el desenlace (MUERTE)? Cul es la magnitud de dicha asociacin?
Ejercicio moderado N = 60
Sedentarios N = 40
C aptulo 5
pgina 496
Evolucin de 100 pacientes con IAM a los 5 aos en funcin del ejercicio fsico Exposicin (F) Variable predictora Ejercicio fsico (+) Ejercicio fsico (-)
100 pacientes con IAM A: Fallecidos con ejercicio fsico moderado B: Sobrevivientes con ejercicio fsico moderado C: Fallecidos sedentarios (NO deportistas) D: Sobrevivientes sedentario (NO deportistas)
RR =
[ A / (A + B)] [ C / (C + D) ]
Es la probabilidad de morir (E) en el grupo de deportistas (expuestos al factor de riesgo) en relacin con la probabilidad de muerte en sedentarios -NO deportistas- (grupo no expuesto).
C aptulo 5
pgina 497
Tasa de Incidencia de muertes en deportistas moderados (en expuestos) Tasa de Incidencia de muertes en sedentarios ( NO expuestos )
RR =
Ie Io
RR =
[ A / (A + B)] [ C / (C + D) ]
RR =
= 0,44
2Pearson= 5,56;
p = 0,018
C aptulo 5
pgina 498
Evolucin de 100 pacientes operados con una NUEVA tcnica quirrgica frente a 100 pacientes operados con la tcnica CLSICA.
Seguimiento
Seguimiento
Sin complicaciones D = 80
C aptulo 5
pgina 499
Tasa de Incidencia de complicaciones con la NUEVA tcnica Tasa de Incidencia de complicaciones con la tcnica CLASICA
RR =
Ie Io
RR =
[ A / (A + B)] [ C / (C + D) ]
RR =
= 0,75
C aptulo 5
pgina 500
Evento en estudio Frmula Incidencia de complicaciones quirrgicas con la NUEVA tcnica Incidencia de complicaciones quirrgicas con la tcnica CLSICA RIESGO RELATIVO (RR)
RR =
I N = [ A / (A + B)] I C = [ C / (C + D) ]
[ A / (A + B)] [ C / (C + D) ]
20%
0,75
Reduccin del RIESGO RELATIVO (RRR) Reduccin ABSOLUTA del RIESGO (RAR) Nmero de pacientes que se necesita operar (NNT)
RRR = [ 1 RR ] * 100
25% 5% 20
C aptulo 5
pgina 501
Escenario clnico: Un da muy ocupado en su centro y usted esta sentado con la piernas en alto, hojeando un nmero reciente de Mdicos en su tiempo libre. Se encuentra con un anuncio de PLAVIX que indica que este medicamento produce una reduccin del riesgo de eventos cardiovasculares en un 8% comparado con aspirina. Usted piensa si debera cambiar todos sus pacientes a Plavix .
Eventos resultantes del anlisis del estudio CAPRIE PLAVIX Pacientes ICTUS IAM Otras muertes vasculares Total de eventos vasculares 9599 4,6% 2,9% 2,4% 9,8% ASPIRINA 9586 4,8% 3,5% 2,4% 10,7%
Como se muestra en el cuadro PLAVIX se asoci con una menor incidencia de eventos resultantes de cualquier clase. La reduccin del Riesgo Relativo fue de 8,7% con un IC95% = 0,3-16,5% p=0,045. Sin embargo la reduccin del riesgo absoluto (9,8% contra 10,7%) fue de tan solo 0,9%.
C aptulo 5
pgina 502
Aparicin de eventos cardiovasculares despus de un periodo de seguimiento en pacientes tratados con PLAVIX (grupo problema) frente a los pacientes tratados con ASPIRINA (grupo control).
C aptulo 5
pgina 503
Tasa de Incidencia de eventos cardiovasculares con el PLAVIX Tasa de Incidencia de eventos cardiovasculares con ASPIRINA
RR =
IP IA
RR =
IP IA
9,8 10,7
= 0,916
RRR = [ 1 RR ] * 100
C aptulo 5
pgina 504
Evento en estudio Frmula Incidencia de eventos cardiovasculares con el PLAVIX Incidencia de eventos cardiovasculares con la ASPIRINA RIESGO RELATIVO (RR) Complicaciones quirrgicas 9,8% 10,7%
0,916
Reduccin del RIESGO RELATIVO (RRR) Reduccin ABSOLUTA del RIESGO (RAR) Nmero de pacientes que se necesita operar (NNT) Aumento del coste mensual del Plavix respecto a la aspirina
C aptulo 5
pgina 505
El 8,7% de reduccin del riego que publica el artculo es la Reduccin del Riesgo Relativo (RRR). La Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR) fue un ridculo 0,9%, con un NNT muy elevado (111), con un amplio IC95% (de 57 a 2500). El resultado fue estadsticamente significativo casi marginalmente, p = 0,045, donde el IC95% de la RRR fue del 0.3% al 16.5%, que ni siquiera apareca en el texto (solo a pie de tabla). Aunque es estadsticamente significativo, sin embargo la significacin CLNICA es muy cuestionable. La RRR del 8,7% de Plavix frente a aspirina se dibuja en un grfico con una rea que es casi igual que la del 25% del RRR de la aspirina frente al placebo, violando claramente de la ley de Tufte (factor mentiroso de Tufte = Tamao del efecto mostrado en el grfico / Tamao del efecto en los datos 1). La publicacin es un estudio real, el ensayo CAPRIE publicado en Lancet, y sin embargo, despus de todo usted lgicamente decide, ahorrarles a sus pacientes y a la Seguridad Social los 112 dlares (94) al mes que cuesta Plavix y seguir tratando a sus pacientes con aspirina.
C aptulo 5
pgina 506
Objetivo: Evaluar la eficacia de la disminucin de colesterol con simvastatina en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en pacientes con enfermedad coronaria (EC). Diseo: Ensayo clnico controlado, aleatorizado en dos ramas, a doble ciego con placebo y un seguimiento medio de 5,4 aos. mbito: Pacientes procedentes de 95 centros mdicos de Escandinavia. Sujetos de estudio: 4.444 pacientes de entre 35 y 70 aos, 81% hombres, 51% mayores de 60 aos, con antecedentes de infarto de miocardio previo a angina de pecho, colesterol srico de 5,5 a 8,8 mmol/l, concentraciones medias de HDL de 1,18 mmol/l, LDL 4,87 mmol/l, triglicridos 1,50 mmol/l y dieta hipolipemiante concurrente. Intervencin: 2.223 sujetos se les administraron 20 mgr de simvastatina y a 2.221 el correspondiente placebo. Parmetros principales de eficacia: Mortalidad total, mortalidad de causa coronaria, infarto de miocardio no letal probable o definitivo verificado. Resultados principales: Durante los 5,4 aos en promedio de seguimiento la simvastatina produjo unos cambios medios de colesterol total, LDL colesterol y HDL colesterol de 25%, -35% y +8%, respectivamente. 256 (12%) sujetos en el grupo de placebo murieron en comparacin con 182 (8%) en el grupo de simvastatina. Hubo 189 muertes de origen coronario en el grupo de placebo y 111 en el de simvastatina y 49 y 46 muertes de origen no cardiovascular en dichos grupos, respectivamente. 622 sujetos (28%) en el grupo con placebo y 431 (19%) en el de simvastatina tuvieron uno o ms incidentes coronarios mayores. Conclusiones: La disminucin de la concentracin de colesterol con simvastatina reduce la mortalidad total y la incidencia de incidentes cardiovasculares mayores.
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandivarian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 334: 1383-1389.
C aptulo 5
pgina 507
Incidentes coronarios mayores A = 431 Sin eventos B Incidentes coronarios mayores C = 622 Sin eventos D
IPlacebo = 28%
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandivarian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 334: 1383-1389.
C aptulo 5
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Muertes de origen cardiovascular A = 111 Sin eventos B Muertes de origen cardiovascular C = 189 Sin eventos D
ISimvastatina = 8%
Muertes de origen NO cardiovascular 49
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandivarian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 334: 1383-1389.
C aptulo 5
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Simvastatina Placebo Incidencia en tratados con Simvastatina IS Incidencia en tratados con placebo IP
RR
RRR
[ 1 RR ] * 100
RAR IS IP
NNT
[ 1 / RAR ] * 100
RR =
IS IA
19%
28%
0,68
32%
9%
11
Mortalidad
8%
12%
0,66
33%
4%
25
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandivarian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 334: 1383-1389.
C aptulo 5
pgina 510
[A/C]
OR = 2,001 RR = 2,000
OR =
[B/D] [ (A * D) ]
La OR solo se aproxima al RR cuando el suceso es raro y ocurre en menos del 10% de los sujetos, en OR = estos casos ambos estimadores son intercambiables ] [ (B * C)
C aptulo 5
pgina 511
1.0
2.0
4.0
6.0
C aptulo 5
pgina 512
Pregunta de investigacin
Existe relacin entre el nivel cultural y el hbito tabquico?
C aptulo 5
pgina 513
C aptulo 5
pgina 514
Pregunta de investigacin
La hipertrigliceridemia en sangre de cordn umbilical puede ser indicativa de episodios de sufrimiento fetal?
Variable PREDICTORA SFA
Test de APGAR
C aptulo 5
pgina 515
Tabla 4.- Relacin entre la presencia de hipertrigliceridemia neonatal y el indice de apgar al minuto.
OR
Daz Portillo J. Influencia del grupo tnico en el patrn lipoproteico de una determinada poblacin peditrica de Ceuta. Tesis doctoral . Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz . Noviembre 1997.
C aptulo 5
pgina 516
Resultados
La tabla 4 relaciona la presencia de hipertrigliceridemia neonatal con el ndice de Apgar al minuto. Se observ una relacin estadsticamente significativa con tendencia lineal entre ambas variables categricas, con una asociacin creciente entre la hipertrigliceridemia y la disminucin del ndice de Apgar. La probabilidad de detectar hipertrigliceridemia en neonatos con ndices de Apgar inferiores a 7 fue ocho veces superior que en RN con Apgar fisiolgico.
Daz Portillo J. Influencia del grupo tnico en el patrn lipoproteico de una determinada poblacin peditrica de Ceuta. Tesis doctoral . Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz . Noviembre 1997.
C aptulo 5
pgina 517
Discusin
Nuestros resultados apoyan los obtenidos por Tsang et al. (12) y Andersen y Friis-Hansen (13), e indican una fuerte asociacin entre los episodios de sufrimiento fetal y la hipertrigliceridemia neonatal. Del mismo modo, la frecuencia de hipertrigliceridemia va aumentando conforme disminuye el ndice de Apgar. Exposicin
SFA
Desenlace o efecto
Hipertrigliceridemia
OR = 7,23 p=0,003
Daz Portillo J. Influencia del grupo tnico en el patrn lipoproteico de una determinada poblacin peditrica de Ceuta. Tesis doctoral . Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz . Noviembre 1997.
C aptulo 5
pgina 518
Pregunta de investigacin
La hipertrigliceridemia en sangre de cordn umbilical puede ser debida al consumo de tabaco durante la gestacin?
Variable PREDICTORA
Consumo de tabaco
Variable RESULTADO
Hipertrigliceridemia Triglicridos (sangre de cordn)
C aptulo 5
pgina 519
p=0,017
Utiliza la estadstica como un borracho usa una farola, para aguantarse en lugar de para iluminarse Andrew Lang
Daz Portillo J. Influencia del grupo tnico en el patrn lipoproteico de una determinada poblacin peditrica de Ceuta. Tesis doctoral . Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz . Noviembre 1997.
C aptulo 5
pgina 520
Pregunta de investigacin
Existen diferencias en la prevalencia de infeccin tuberculosa en el colectivo de inmigrantes residentes en el campamento de Calamocarro en Ceuta segn la edad?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA policotmica
Inmigrantes < 25 aos 25-35 aos >35
C aptulo 5
pgina 521
Anlisis del texto en el MATERIAL y MTODOS Empleamos el test de chi2 para comparacin de porcentajes, y la prueba de la t de Student para variables cuantitativas. La evaluacin de las tendencias se realiz con la prueba de chi2 de tendencia lineal. Anlisis del texto en los RESULTADOS Con independencia del punto de corte seleccionado, se observ mayor positividad en el sexo masculino que en el femenino, y la positividad tambin present una ligera tendencia a aumentar con la edad (p = 0,07). Anlisis del texto en la DISCUSIN ?
Fernndez MT, Daz J, Snchez JM, Prez A, Vadillo J. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin de inmigrantes en Ceuta, Espaa. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-8.
C aptulo 5
pgina 522
p = 0,07
Utiliza la estadstica como un borracho usa una farola, para aguantarse en lugar de para iluminarse Andrew Lang
C aptulo 5
pgina 523
Test de 2 de independencia
Categorizacin
2 = 26,07
p=0,0000003
Utiliza la estadstica como un borracho usa una farola, para aguantarse en lugar de para iluminarse Andrew Lang
C aptulo 5
pgina 524
Pregunta de investigacin
Existen diferencias en la prevalencia de infeccin tuberculosa en el colectivo de inmigrantes residentes en Toledo segn la edad?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA policotmica
Inmigrantes < 20 aos 25-29 aos 30-39 aos
C aptulo 5
pgina 525
Anlisis del texto en el MATERIAL y MTODOS En el anlisis se emplearon los tests de la 2 de Pearson, para comparacin de porcentajes, y la t de Student y anlisis de varianza (ANOVA), para comparacin de medias y varianzas. Se realiz tambin una regresin logstica no condicional por el mtodo stepwise backward (LR). Las variables independientes incluidas en el modelo fueron la edad, sexo, peso y origen subsahariano, mientras que la variable dependiente fue la IDRM positiva. Anlisis del texto en los RESULTADOS La prevalencia de infeccin tuberculosa por grupos de edad se muestra en la tabla 2, en la que puede apreciarse cmo la mayor frecuencia (38,7%) apareci en el grupo de edad 30-39 aos.. Anlisis del texto en la DISCUSIN En sta ltima la prevalencia encontrada tanto en el grupo de edad de 20 a 29 aos (12,1%), como en el de 30 a 39 aos (22,7%), est en ambos casos por debajo de los resultados de nuestro estudio. Los resultados de nuestro trabajo aportan valores en la misma lnea que los obtenidos por Durn y colaboradores13 en inmigrantes recin llegados a Barcelona.
Alonso Moreno FJ, Garca Bajo MC, Lougedo Caldern MJ, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en las personas inmigrantes del rea sur de Toledo. Rev Esp Salud Pblica 2004; 78: 593-600.
C aptulo 5
pgina 526
Test de 2 de independencia
Categorizacin
p = 0,0003
C aptulo 5
pgina 527
2McMemar
[ ( B C ) 1 ]2
B+C
C aptulo 5
pgina 528
Existen evidencias de un mejor efecto analgsico en los dos frmacos protocolizados para el clico nefrtico?
- Diseo APAREADO - Un solo grupo de pacientes (n=20) con clico nefrtico recidivante (dos episodios de clico nefrtico). - Dos mediciones repetidas (antes y despus). - Gran potencia estadstica (mnima variabilidad aleatoria). - Hiptesis nula Ho: la eficacia de ambos analgsicos es la misma Metamizol = Ketorolaco Test de McNemar
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
C aptulo 5
pgina 529
2McMemar
[ ( B C ) 1 ]2
B+C
(B C)1
Z McNemar =
B+C
C aptulo 5
pgina 530
2McMemar
[ ( 6 1 ) 1 ]2
6+1
C aptulo 5
pgina 531
Pregunta de investigacin
Existen evidencias de una mejora en los conocimientos tericos de Metodologa de investigacin en los 8 alumnos despus del curso?
Examen de 14 preguntas a los 8 alumnos antes y despus de realizar el curso Aprobado: > 7 respuestas correctas de 14 Suspenso: < 8 respuestas correctas de 14
DESPUS del curso ANTES del curso APROBADO (< 7) SUSPENSO (< 8) APROBADO (< 7) A C SUSPENSO (< 8) B D
C aptulo 5
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2McMemar
[ ( B C ) 1 ]2
B+C
(B C)1
Z McNemar =
B+C
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Existen evidencias de una mejora en los conocimientos tericos de metodologa de investigacin en los alumnos despus del curso?
N del Alumno 1 2 3 4 5 6 7 8 Evaluacin ANTES del curso APROBADO (10) SUSPENSO (7) SUSPENSO (7) SUSPENSO (5) SUSPENSO (4) SUSPENSO (3) SUSPENSO (2) SUSPENSO (2) Evaluacin DESPUS del curso APROBADO (14) APROBADO (14) APROBADO (14) APROBADO (14) APROBADO (13) APROBADO (13) APROBADO (13) APROBADO (11)
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McMemar =
[ ( 0 7 ) 1 ]2
0+7
= 9,14
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Z McNemar =
(B C)1
Z99%
B+C
(0 7)1
Z99,5%
Z McNemar =
0+7
= 3,03
Conclusin: Como el estadstico Z calculado 3,03 es superior a Z tabulado para un error alfa de 0,01 (2,56), podemos decir que las dos variables evaluadas NO son independientes, sino que estn asociadas (p<0,01), es decir la accin formadora mejora los conocimientos de los alumnos.
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Captulo 6
Metodologa de Investigacin 2010: Bioestadstica: Test de Contraste de Hiptesis. Variables Cuantititativas.
Material y mtodos.
Escritura cientfica en clnica Bioestadstica aplicada en Ciencias de la Salud Dr. Jacobo Daz Portillo
Coordinador de Formacin Continuada Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido terico del curso
Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido prctico del curso
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Materiales y mtodos
Estructura
1. Tipo de diseo (estudio) 2. Sujetos incluidos (criterios de seleccin de la muestra) 3. Fuentes de informacin 4. Descripcin de la intervencin y definicin del punto final de la investigacin (estudios experimentales) 5. Instrumentos y procedimientos de medida (cuestionarios) 6. Definicin de las variables y covariables incluidas en el estudio (factor de estudio y criterio de evaluacin) 7. Limitaciones y consideraciones ticas de la investigacin 8. Pruebas estadsticas a utilizar (programa estadstico)
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2. ANLISIS BIVARIANTE
3. ANLISIS MULTIVARIANTE
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Decisiones que se pueden tomar en un test de contraste de hiptesis despus de conocer el valor de significacin estadstica p
p < 0,05 AB p 0,10 A=B Se rechaza la hiptesis nula No parece que el azar pueda explicarlo todo El EFECTO observado es mayor que el ERROR Hay diferencias estadsticamente significativas Existen evidencias a favor de la hiptesis alternativa Ha, y por tanto rechazamos la hiptesis nula Ho No se puede rechazar la hiptesis nula No se puede descartar que el azar lo explique todo El EFECTO observado es similar que el ERROR NO hay diferencias estadsticamente significativas NO existen evidencias a favor de la hiptesis alternativa Ha, y por tanto aceptamos la hiptesis nula Ho
Los lmites de 0,05 y 0,1 pueden ser considerados en cierto modo arbitrarios y aproximados
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Anlisis estadstico
Tipos de test analticos estadsticos de contraste de hiptesis segn el tipo de variables implicadas en el estudio Variable dependiente Variable resultado
Dicotmica Variable Predictora Variable Independiente Dicotmica Continua Continua
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Cualitativa dos grupos apareados Cualitativa > 2 grupos independientes Cualitativa > 2 grupos apareados Cuantitativa
Q de Cochran
Prueba de los rangos de Wilcoxon Prueba de KruskalWallis Prueba de Friedman Correlacin de Sperman Tau de Kendall
T de Student para datos emparejados Anlisis de la Varianza (ANOVA) Anlisis de la Varianza de dos vas Regresin lineal Correlacin de Pearson
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Independientes Aparejados
U de Mann-Whitney
Wilcoxon
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Pregunta de investigacin
El peso al nacer de los varones difiere del peso al nacer de las mujeres?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA dicotmica
Sexo
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Test de la T de Student:
Muestras independientes
Hiptesis nula Ho: El peso al nacer de los varones NO difiere del peso al nacer de las mujeres Hiptesis alternativa Ha: El peso al nacer de los varones difiere del peso al nacer de las mujeres
Peso al nacer del RN Varones Media Desviacin estndar (S) n 3380,3 417,3 833 Mujeres 3246,8 388,0 789
t calculada =
X1 X2
(n 1) S12 + (m 1) S22 (n + m 2)
1 n
1 m
tcalculada= 6,666
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Test de la T de Student:
Grados de libertad (g.l) = n + m - 2
Peso del RN n Media Desviacin estndar EEM t calculada Grados de libertad Significacin (bilateral) t calculada= 6,666 > t tabulado = 1,96;
Ha: El peso al nacer de los varones difiere del peso al nacer de las mujeres
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t calculada = 6,666
Z 1- /2
Z 1- /2
- 1,96
1,96
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- La diferencia observada (t calculada= 6,666) es muy grande en relacin a la variabilidad aleatoria esperada (t tabulada) , y por tanto existen diferencias significativas (p<0,001) - El efecto observado (diferencia entre el peso de los dos sexos) es muy superior a la variabilidad biolgica esperada. - El efecto observado (diferencia entre el peso de los dos sexos) es importante, es decir mucho mayor de lo esperado por el azar. - El valor de la t tabulada para un error alfa del 5% es muy inferior al encontrado t tabulado < t calculada - El valor de la p (p < 0,001) indica que existe una probabilidad muy baja (<0,1%) de observar al menos estas diferencias en los pesos por efecto del AZAR y no porque los varones tengan distinto peso que las mujeres.
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Pregunta de investigacin
Tiene influencia el tipo de dieta (pescado/huevos) seguida en el peso del individuo?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA dicotmica
Tipo de dieta
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Test de la T de Student:
Muestras independientes
Hiptesis nula Ho Hiptesis alternativa H1 (ambas dietas tienen igual efecto) (las dietas tienen distinto efecto)
Variable PREDICTORA Cualitativa discreta y dicotmica: TIPO DE DIETA (pescado o huevos) Variable RESULTADO Cuantitativa continua: Kg adelgazados durante los 3 meses que dur la dieta Personas que siguen la dieta P a base de pescado n=19 Personas que siguen la dieta H a base de huevo n=10 Variable PREDICTORA Cualitativa discreta y dicotmica: TIPO DE DIETA 3 meses Variacin en el peso (kg) Variacin en el peso (kg)
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
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t calculada =
X1 X2
(n 1) S12 + (m 1) S22 (n + m 2)
t calculada = 0,3
1 n
1 m
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
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Test de la T de Student:
Muestras independientes
Test de la t de Student
t
calculada < t tabulada p > 0,05
Hiptesis nula H0
Las medias de la reduccin del peso en los dos grupos comparados es independiente de la intervencin diettica
Hiptesis alternativa Ha
Las medias de la reduccin del peso en los dos grupos comparados son diferentes entre s, es decir NO pueden considerarse iguales
p = 0,76
Tienen el mismo efecto las dietas ensayadas para reducir el peso corporal? S
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- La diferencia observada (t calculada= 0,3) es pequea en relacin a la variabilidad aleatoria esperada (t tabulada) , y por tanto no existen diferencias significativas (p>0,05) - El efecto observado (diferencia entre las dos dietas) es solo del 30% de la variabilidad biolgica esperada. - El efecto observado (diferencia entra las dos dietas) es insignificante, es decir mucho menor de lo esperado por el azar. - El valor de la t tabulada para un error alfa del 5% es superior al encontrado t tabulado > t calculada - El valor de la p (p = 0,76) indica que existe una probabilidad muy alta (76%) de observar al menos estas diferencias en la reduccin del peso si la muestra procediese de una poblacin donde las dos dietas tienen el mismo efecto (las diferencias observadas son producidas por el AZAR y no porque las dietas tengan distinto efecto).
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Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre el grupo cultural/religioso y los niveles de anticuerpos frente al virus de la Rubeola en la poblacin gestante inmunizada de Ceuta?
Variable PREDICTORA Cualitativa dicotmica Variable RESULTADO Cuantitativa continua
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Figura 1.- Ttulos de anticuerpos frente al virus de la Rubeola en gestantes inmunizadas de Ceuta. Distribucin por grupos culturales.
P < 0,001
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Independientes Aparejados
U de Mann-Whitney
Wilcoxon
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Test de la U de Mann-Whitney
Condiciones de aplicacin: - Si alguna de las dos muestras contiene menos de 30 observaciones y No se puede asumir la normalidad - Variable medida en escala ORDINAL - Si la muestra es de muy pequeo tamao (<10 observaciones en alguno de los dos grupos) Inconvenientes: - Se pierde potencia para detectar diferencias significativas (para una comparacin que resulte significativa con 95 individuos en la t de Student, se necesitaran 100 individuos para que la misma comparacin resulte significativa con el test de Mann-Whitney) - No permite construir intervalos de confianza
Horbar JD, Onstad L, Wright E. Predicting mortality risk for infants weighing 501 to 1500 grams at birth: The National Institutes of Health Neonatal Research Network report. Crit Care Med 1993; 21:1218.
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Independientes Aparejados
U de Mann-Whitney
Wilcoxon
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Variables cuantitativas:
Muestras independientes Tipos de dieta Pescado Pescado Pescado Pescado Pescado Pescado Pescado Pescado . Huevos Huevos Huevos Huevos Huevos Huevos Huevos Huevos Huevos . 21 22 26 25 2 28 17 4 12 Peso (Kg) 23 19 28 23 5 17 14 13
Se compara cada individuo consigo mismo antes y despus de un tratamiento con una determinada dieta.
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
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Objetivo: Conocer si el entrenamiento deportivo (PED) mejora la forma fsica de un grupo de individuos. Material: Grupo de 30 individuos antes y despus de un programa de entrenamiento deportivo (PED) Mtodo: Se evala la frecuencia cardiaca antes (FRECPRE) y despus del PED (FRECPOST). Se define una nueva variable DIF = FRECPRE FRECPOST.
Hiptesis nula Ho X antes = X despus ( DIF = FRECPRE FRECPOST = Hiptesis alternativa H1 X antes X despus (DIF = FRECPRE FRECPOST 0)
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
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Resultados
Variables FRECPRE FRECPOST Variables FRECPRE versus FRECPOST Variables Diferencias relacionadas Media FRECPRE FRECPOST 9,13 s EEM Media 79,53 70,40 N 30 30 N 30 Intervalo de confianza de la diferencia Inferior 4,98 Superior 13,29 Desviacin estndar (s) 19,15 12,95 Correlacin (r) 0,828 t calculada 4,49 gl Error estndar de la media (EEM) 3,50 2,36 Significacin 0,000 Significacin bilateral 0,000
29
11,12 2,031
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Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
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Objetivo: Comprobar si la reduccin ponderal conseguida tras intervencin diettica en los pacientes con obesidad mrbida disminuye los factores de riesgo cardiovascular. Prueba de la t de Student para datos apareados Prueba de Shapiro-Wilk (test de normalidad) IMC > 40
Inicio Peso (Kg) IMC (Kg/m2) Cintura (cm) Cadera (cm) Indice C/c 149,1 (22) 49,2 (7,7) 144,4 (17,3) 143,3 (17,5) 1,01 (0,12) Final 115 (18) 38,8 (5) 119,6 (12,1) 127,7 (14,6) 0,94 (0,08) p < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,02 0,02 IC (95%) 26,9-39,8 7,8-13,2 18,4-36,5 9,1-24,1 0,017-0,16
Los valores se expresan como media (desviacin estndar); p nivel de significacin; IC intervalo de confianza; IMC: ndice de masa corporal; C/c cintura-cadera.
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Objetivo: Comprobar si la reduccin ponderal conseguida tras intervencin diettica en los pacientes con obesidad mrbida disminuye los factores de riesgo cardiovascular. Prueba de la t de Student para datos apareados IMC > 40
Inicio Peso (Kg) IMC (Kg/m2) Cintura (cm) Cadera (cm) Indice C/c 126 (19) 48,7 (5,8) 129,8 (17,7) 142,5 (15,6) 0,92 (0,11)
Final 107 (18) 42,5 (6,2) 118,7 (15,4) 132,8 (13) 0,89 (0,09)
Los valores se expresan como media (desviacin estndar); p nivel de significacin; IC intervalo de confianza; IMC: ndice de masa corporal; C/c cintura-cadera
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La reduccin ponderal se acompa de una mejora del perfil lipdico (triglicridos, cHDL y apoprotena B100 principalmente en los varones.
Varones Triglicridos (mg/dl) cLDL (mg/dl) cHDL (mg/dl) cVLDL (mg/dl) Apo B100 (mg/dl) Apo A1 (mg/dl) Inicio 162,4 (73,6) 124,1 (38,5) 35,4 (86,3) 32,5 (14,7) 122,1 (31,3) 117,8 (13,2) Final 179,7 (34,5) 107,7 (33,7) 115 (30,4) 43,5 (8,5) 21,9 (6,8) 100,7 (19,6) 126 (18,8) p 0,16 0,001 0,12 < 0,001 0,002 0,01 0,24 IC (95%) -5,1 a 29,6 25,4 - 90,0 -12,9 a 5,7 5,7 12,6 4,8 18,5 6,5 40,5 - 17,5 a 4,9 Colesterol total (mg/dl) 192 (49,7)
Los valores se expresan como media (desviacin estndar); p nivel de significacin; IC intervalo de confianza;
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La reduccin ponderal se acompa de una mejora del perfil lipdico (triglicridos, cHDL y apoprotena B100 principalmente en los varones.
Mujeres Triglicridos (mg/dl) cLDL (mg/dl) cHDL (mg/dl) cVLDL (mg/dl) Apo B100 (mg/dl) Apo A1 (mg/dl) Inicio 137 (60,8) 117,8 (13,2) 41,9 (15,6) 32,3 (15,9) 110 (30,6) 124,1 (23,2) Final 183,6 (32) 109,5 (43,7) 115,6 (26,4) 45,6 (13.1) 22 (8,4) 106,1 (20,6) 129 (21,4) p 0,32 0,22 0,07 0,03 0,2 0,7 0,052 IC (95%) -5,7 a 16,5 -5,8 a 23,5 -0,8 a 18,5 0,4 6,6 -1,1 a 4,8 -11,4 a 15,9 -0,07 a 19,4 Colesterol total (mg/dl) 189 (29,2)
Los valores se expresan como media (desviacin estndar); p nivel de significacin; IC intervalo de confianza;
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Discusin - Conclusiones
- Los varones presentaron una mayor reduccin ponderal que las mujeres. - Con la intervencin diettica empleada conseguimos una mejora en el perfil aterognico, principalmente en los triglicridos, VLDL y HDL. - Los varones presentaron una mejora mas importante que las mujeres en el perfil lipdico. - La reduccin ponderal ha conseguido una reduccin de algunos de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) analizados. - El sexo masculino presenta una mejor respuesta global con reduccin de los FRCV y mejora de la distribucin grasa.
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La t de Student de datos apareados es un test paramtrico, es decir para usarlo se debe cumplir la normalidad de las variables cuantitativas. Se cumple en todas las variables? Las nuevas variables DIF = FRECPRE FRECPOST siguen una distribucin normal? Cmo justificas esa supuesta normalidad?Que test has empleado? He observado que en tus resultados NO aparece las nuevas variables DIF ni su desviacin tpica. Porqu no se ha incluido en los resultados?
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Independientes Aparejados
U de Mann-Whitney
Wilcoxon
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Test de Wilcoxon
Prueba NO PARAMTRICA o de libre distribucin - No se basa en la media, desviacin estndar, etc. Condiciones de aplicacin: - Diseo emparejado o de medidas repetidas - Datos a comparar son ORDINALES o Cuantitativos con BAJO tamao muestral (n < 30) y NO siguen una distribucin NORMAL
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Infiltracin
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Objetivo: Conocer si la infiltracin con corticoides mejora el bienestar clnico de en un grupo de los pacientes con artrosis de rodilla... Material: Grupo de pacientes con artrosis de rodilla del Hospital X seleccionados para el ensayo. Mtodo: Se evala el nivel de dolor en los pacientes mediante un test estandarizado antes (NDA) y despus del tratamiento infiltrativo (NDD). Se define una nueva variable DIF = NDA NDD. Hiptesis nula Ho X antes = X despus ( DIF = NDA NDD = 0)
Ho (hiptesis nula) = La infiltracin con corticoides NO mejora el bienestar clnico de los pacientes con artrosis de rodilla. Hiptesis alternativa H1 X antes X despus (DIF = NDA NDD 0) Ha (hiptesis alternativa) = La infiltracin con corticoides SI mejora el bienestar clnico de los pacientes con artrosis de rodilla.
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Ho = La prctica deportiva en la juventud NO reduce la mortalidad Ha = La prctica deportiva en la juventud REDUCE la mortalidad
n(n + 1) 4 ~ N (0,1) n(n + 1)(2n + 1) 24 W
z= n(n + 1) 4 ~ N (0,1) n(n + 1)(2n + 1) g t i3 t i 24 2 i =1 W
z=
1. Calculo del estadstico z: Zcalculado= 1,4 2. Comparacin del Zcalculado con el Ztabulado de las tablas de la normal. Zcalculado= 1,4 < Ztabulado = 1,96 para p < 0,05 a dos colas. La significacin estadstica p = 0,16 3. No se dispone de evidencias para rechazar la Ho de igualdad de medias entre el gemelo que sobrevivi y el que muri. La probabilidad de hallar unas diferencias al menos como las encontradas es de slo el 16%. Las diferencias encontradas pueden ser debidas al AZAR. 4. No se puede rechazar Ho, ya que el valor de p es superior a 0,05. Estos datos NO proporcionan evidencias que indiquen que la prctica deportiva era superior en los gemelos supervivientes respecto a sus hermanos gemelos fallecidos. El estudio NO apoya que el deporte en la juventud reduzca la mortalidad en el futuro. 5. ERROR de DISEO: falta de potencia estadstica por su escaso tamao muestral. ERROR BETA
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Desenlace (E) Variable resultado Exposicin (F) Variable predictora Sedentarismo (+) Sedentarismo (-) Muerte A C Sobreviviente B D
RR =
[ A / (A + B)] [ C / (C + D) ]
Es la probabilidad de morir (E) en el grupo de sedentarios (expuestos al factor de riesgo) en relacin con la probabilidad de muerte en deportistas (grupo no expuesto).
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RR = 1.41 IC95%=1.23-1.61 de los sedentarios frente a los para los ocasionalmente activos RR = 1.52 IC95%=1.06-2.17 de los sedentarios frente a los entrenados Prdidas de seguimiento EXPUESTOS al factor de riesgo (sedentarismo)
Seguimiento 20 aos
RIESGO RELATIVO
Prdidas de seguimiento
Kumala et al. Relationship of leisure-time physical activity and mortality: the Finnish twin cohort. JAMA 1998; 11; 279: 440-4.
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Desenlace (E) Variable resultado Exposicin (F) Variable predictora Deporte (+) Deporte (-) Muerte A C Sobreviviente B D
RR =
[ A / (A + B)] [ C / (C + D) ]
Es la probabilidad de morir (E) en el grupo de deportistas (expuestos al factor de proteccin) en relacin con la probabilidad de muerte en sedentarios (grupo no expuestos).
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RR = 0.71 IC95%=0.62-0.81 para los ocasionalmente activos RR = 0.66 IC95%=0.46-0.94 para los entrenados Prdidas de seguimiento EXPUESTOS al factor de riesgo (sedentarismo)
Seguimiento 20 aos
RIESGO RELATIVO
Prdidas de seguimiento
Kumala et al. Relationship of leisure-time physical activity and mortality: the Finnish twin cohort. JAMA 1998; 11; 279: 440-4.
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- Diseo: estudio de COHORTES - 7925 varones gemelos - 7977 mujeres gemelas - Resultados: - RR = 0.71: Se encontr una reduccin del 29% en la mortalidad para los ocasionalmente activos comparados con los sedentarios. - RR = 0.66: Se encontr una reduccin del 34% en la mortalidad para los entrenados comparados con los sedentarios. - Conclusiones: Este estudio es importante porque deja claro que la mejor superviviencia de los ms activos NO se debe a una predisposicin gentica (controlada por el emparejamiento entre gemelos), sino al efecto real del ejercicio fsico sobre la superviviencia.
Kumala et al. Relationship of leisure-time physical activity and mortality: the Finnish twin cohort. JAMA 1998; 11; 279: 440-4.
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Curso
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Objetivo: Conocer si el curso de Metodologa de Investigacin (CMI) realizado en Sevilla mejora los conocimientos sobre dicha materia en un grupo de alumnos (licenciados en Ciencias de la Salud). Material: Grupo de 8 individuos FEA y residentes del Hospital Universitario de Valme (Sevilla ) antes y despus de realizar el curso de Metodologa de Investigacin en Ciencias de la Salud (CMICS) Mtodo: Se evala los conocimientos mediante un test (examen) antes (RCAC) y despus del CMICS (RCDC). Se define una nueva variable DIF = RCDC RCAC.
Hiptesis nula Ho
X antes = X despus
Ho (hiptesis nula) = La accin formativa (CMICS) no mejora los conocimientos sobre metodologa de investigacin en los alumnos.
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Existen evidencias de una mejora en los conocimientos tericos de metodologa de investigacin en los alumnos despus del curso?
N del Alumno 1 2 3 4 5 6 7 8 N respuestas correctas ANTES del curso (RCAC) 10 7 7 5 4 3 2 2 N respuestas correctas Diferencia de respuestas DESPUS del curso (RCDC) acertadas DESPUS ANTES (RCDC- RCAC) 14 14 14 14 13 13 13 11 4 7 7 9 9 10 11 9
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Rangos a Puntuacin al final del curso (RCDC) < Puntuacin al comienzo del curso (RCAC) b Puntuacin al final del curso (RCDC) > Puntuacin al comienzo del curso (RCAC) c Puntuacin al final del curso (RCDC) = Puntuacin al comienzo del curso (RCAC)
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Puntuacin al final del curso Puntuacin al comienzo del curso -2,536 (a) 0,011
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RESULTADOS: Se realiz la comparacin del Zcalculado con el Ztabulado de las tablas de la normal mediante el programa estadstico SPSS. El valor del estadstico Zcalculado = 2,536 fue superior al Ztabulado = 1,96 para p < 0,05 a dos colas (test de contraste bilateral). La significacin estadstica encontrada fue de p = 0,011. Estos datos permiten rechazar Ho, ya que el valor de p es inferior a 0,05. CONCLUSIONES: Estos datos proporcionan evidencias que indican una mejora objetiva y significativa en los conocimientos terico-prcticos de Metodologa de investigacin en los alumnos despus del curso (hiptesis alternativa). Por tanto, puede concluirse que ha existido un aumento significativo (p<0,05) del nmero de respuestas acertadas despus del curso. Existen evidencias, con una confianza del 95% (error alfa del 5%), para afirmar que la accin formativa ha producido una mejora en los conocimientos.
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APAREADAS n 30 n 30
Test de normalidad NO SI NO
SI
Test de Welch
Test de la U de MannWhitney
Test de Wilcoxon
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Datos cuantitativos:
Cuantitativa versus cuantitativa
Regresin lineal simple: - Describe como es la relacin entre la variable predictora (X) y la variable resultado (Y) - Busca la lnea que mejor se ajusta a los puntos (x, y), y por tanto busca la mejor prediccin de Y a partir de X Correlacin: - Mide el grado o fuerza de asociacin entre dos variables cuantitativas (X, Y).
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Datos cuantitativos:
Cuantitativa versus cuantitativa
Regresin lineal simple. - Coeficiente de regresin - Covarianza Correlacin paramtrica - Coeficiente de correlacin de Pearson (r) - Coeficiente de determinacin r2 Correlacin NO paramtrica - Coeficiente de correlacin de Spearman () Concordancia - Coeficiente de correlacin intraclase
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Datos cuantitativos:
Cuantitativa versus cuantitativa
Comparacin de mtodos analticos Regresin paramtrica - Regresin lineal simple - Coeficiente de regresin - Coeficiente de correlacin intraclase Regresiones NO paramtricas - Regresin de Theil - Regresin de Passing - Bablok - Regresin de Bland - Altman - Regresin de Tholen - Ludbrook
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100
Incorrelacin
90 80 70 60 50 40 30
80 70 60 50 40 30 20 10 0
140
150
160
170
180
190
200
140
150
160
170
180
190
200
Para valores de X por encima de la media tenemos valores de Y por encima y por debajo en proporciones similares. Incorrelacin.
Para los valores de X mayores que la media le corresponden valores de Y mayores tambin. Para los valores de X menores que la media le corresponden valores de Y menores tambin. Esto se llama relacin directa.
Para los valores de X mayores que la media le corresponden valores de Y menores. Esto es relacin inversa o decreciente.
C aptulo 6
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Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre el grado de IRC y el grado de anemizacin del enfermo?
Variable PREDICTORA (X) Cuantitativa continua
IRC
Creatinemia
Hemoglobinemia
C aptulo 6
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10
7 2 3 4 5 6 7 8 Creatinina (mg/dl)
Representacin grfica de los niveles de creatinina y hemoglobina en 50 pacientes con fallo renal crnico
Variable PREDICTORA-EXPOSICIN-posible CAUSA Variable independiente, fija controlada por el investigador Variable cuantitativa continua
C aptulo 6
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Estimaciones de los parmetros y sus errores estndar para en la relacin de los niveles de creatinina y hemoglobina en 50 pacientes con fallo renal crnico Variable Estimacin Error estndar 0,2984 0,05312 Constante 12,25 Creatinina - 0,5708
Representacin grfica de los niveles de creatinina y hemoglobina en 50 pacientes con fallo renal crnico
E(Y) = 0 + 1 * X
C aptulo 6
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Z99,5%
1 EE1
0,5708 0,05312
Podemos decir con error inferior al 5% que el nivel de Hb est asociado o depende del nivel de Cr.
C aptulo 6
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Z99,5%
Z95%
EE1
C aptulo 6
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- La covarianza entre dos variables, Sxy, nos indica si la posible relacin entre dos variables es directa o inversa. Directa: Sxy >0 1 S xy = ( xi x )( yi y ) Inversa: Sxy <0 n i Incorreladas: Sxy =0
- El signo de la covarianza nos dice si el aspecto de la nube de puntos es creciente o no, pero no nos dice nada sobre el grado de relacin entre las variables.
C aptulo 6
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sxy =
( X
i =1
X )(Yi Y ) n
rxy =
90 80
( X
i =1
X )(Yi Y )
n sx s y
70
60 10 20
Covarianza nula = 0
30 40 50
rxy =
sxy sx s y
C aptulo 6
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rxy =
( X
i =1
X )(Yi Y )
n sx s y
rxy =
sxy sx s y
C aptulo 6
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r=
S xy SxS y
- La coeficiente de correlacin lineal de Pearson de dos variables, r, nos indica si los puntos tienen una tendencia a disponerse alineadamente. - El coeficiente tiene el mismo signo que la covarianza Sxy por tanto su signo nos informa del tipo de relacin, directa o inversa. r es til para determinar si hay relacin lineal entre dos variables, pero no servir para otro tipo de relaciones (cuadrtica, logartmica, ...) - El coeficiente de correlacin no se debe extrapolar ms all del rango de valores observado de las variables en estudio ya que la relacin existente entre X e Y puede cambiar fuera de dicho rango. - La correlacin no implica causalidad. La causalidad es un juicio de valor que requiere ms informacin que un simple valor cuantitativo de un coeficiente de correlacin (*). - No debe utilizarse para comparar dos mtodos que intentan medir el mismo evento (variable), como por ejemplo dos instrumentos que miden la tensin arterial. El coeficiente r mide el grado de asociacin entre dos cantidades pero no mira el nivel de acuerdo o concordancia. Si los instrumentos de medida miden sistemticamente cantidades diferentes uno del otro, la correlacin puede ser r 1 y su concordancia ser nula (**).
(*) Pita Fernndez S. Correlacin frente a causalidad JANO 1996; (1174): 59-60. (**) Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assesing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986; 1: 307-310.
C aptulo 6
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Propiedades de r
- Es adimensional - Slo toma valores en [-1,1] - Las variables son incorreladas r=0 - Relacin lineal perfecta entre dos variables r=+1 o r=-1 - Excluimos los casos de puntos alineados horiz. o verticalmente. - Cuanto ms cerca est r de +1 o -1 mejor ser el grado de relacin lineal. - Siempre que no existan observaciones anmalas.
Variables incorreladas
Horbar JD, Onstad L, Wright E. Predicting mortality risk for infants weighing 501 to 1500 grams at birth: The National Institutes of Health Neonatal Research Network report. Crit Care Med 1993; 21:1218.
C aptulo 6
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1 = - 0,5708
1 = - 0,5708
10
10
10
10
Nube de puntos con distinta fuerza de asociacin pero con la misma regresin 1
C aptulo 6
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Y
12
1 = - 0,5708
10
10
0,72 r = - 0,98
2 4 6 8 10
r = - 0,72
2 4 6 8 10
C aptulo 6
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10
- El valor absoluto de r es una medida de la fuerza de asociacin entre dos variables cuantitativas distintas. r > 0,70: magnitud intensa 0,3 < r < 0,7: magnitud moderada r < 0,3: magnitud dbil - Valores: -1 y 1 - Clculo del tamao muestral - Mide la asociacin pero NO confundir la asociacin estadstica con una relacin CAUSA-EFECTO.
r = - 0,72
2 4 6 8 10
C aptulo 6
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10
- El valor absoluto de r es una medida de la fuerza de asociacin entre dos variables cuantitativas distintas. r > 0,70: magnitud intensa 0,3 < r < 0,7: magnitud moderada r < 0,3: magnitud dbil - Valores: -1 y 1 - Clculo del tamao muestral - Mide la asociacin pero NO confundir la asociacin estadstica con una relacin CAUSA-EFECTO.
r = - 0,72
2 4 6 8 10
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r = 0,178;0,1780,042 r=- p=
Edad
Bajo valor de r
C aptulo 6
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Ejemplo del clculo del tamao muestral para el clculo del coeficiente de correlacin entre dos variables cuantitativas
Supongamos que se desea estudiar la asociacin entre la edad y el nivel de colesterol entre los pacientes de un centro de salud. Se disea un estudio piloto en el que se determinar mediante una analtica el colesterol en una muestra aleatoria de los pacientes durante un periodo de tiempo prefijado, de los que tambin se registrar su edad. Se obtiene un valor del coeficiente de correlacin lineal de Pearson entre la edad y el colesterol de r=0,3. Aplicando las frmulas, con un NIVEL DE CONFIANZA del 95% (error =5%) y un PODER ESTADSTICO del 80% (error =20%), se obtiene:
En este caso, se necesitara incluir a 85 pacientes para llevar a cabo el estudio.
Si, adems, en este ltimo caso se prev un 20% de posibles prdidas de informacin durante la ejecucin del estudio, el tamao muestral se recalcular segn la expresin:
Es decir, se necesitara una muestra de 107 pacientes para llevar a cabo la investigacin. Prtegas Daz S, Pita Fernndez S. Determinacin del tamao muestral para calcular la significacin del coeficiente de correlacin lineal. Cad Aten Primaria 2001; 9: 209-211.
C aptulo 6
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0 11
10
r = - 0,84 r2 = 0,71
Y = 12,25 0,5708 * X
7 2 3 4 5 6 7 8 Creatinina (mg/dl)
Representacin grfica de los niveles de creatinina y hemoglobina en 50 pacientes con fallo renal crnico
Variable PREDICTORA-EXPOSICIN-posible CAUSA Variable independiente, fija controlada por el investigador Variable cuantitativa continua
C aptulo 6
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Coeficiente de determinacin r2
- Indica el porcentaje de la variabilidad total de la variable dependiente o resultado (Y) que puede ser explicada por la variable independiente o predictora (X)
- Se puede afirmar que el 71% de la variabilidad de las Hb (variable resultado) de los 50 pacientes con IRC puede ser explicada por la distinta Cr de ellos ( r 2 = 0,71 ), resta por explicar un 29% que es achacable a otras variables predictoras distintas de la Cr.
- Valores: -1 y 1
- El coeficiente de correlacin r de Pearson deca que la magnitud de la asociacin entre la Hb y la Cr es del 84% (r=0,84) de la mxima posible.
C aptulo 6
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r=0,1
150 160 170 180 190 200
r=0,4
150 160 170 180 190 200
r=0,8
190 200
r=0,99
190 200
1 = constante (+)
C aptulo 6
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80 70 60 50 40 30 20 10
160 170 180 190 200
r=-0,5
150
r=-0,7
150 160 170 180 190 200
0 140
80 70 60 50 40 30 20 10 0 140
r=-0,95
150
r=-0,999
150 160 170 180 190 200
0 140
1 = constante (-)
C aptulo 6
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100
= 14,4
(IC95%: 8,3-20,5)
80
60
40
20
R2 = 0,16
1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0
ALBMINA Variable PREDICTORA Variable independiente, fija controlada por el investigador Variable cuantitativa continua
Solo con la variable predictora incluida en el modelo (ALBMINA srica) solo se puede explicar el 16% de la variabilidad de la variable resultado (PROTROMBINA), queda por explicar un 84% de la variabilidad que es achacable a otras variables predictoras distintas no incluidas. Sangro B, Herraiz M, Martnez-Gonzlez MA et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma in relation to treatment: a multivariate analysis of 178 patiens from a single European institution, Surgery 1998; 124: 575-583.
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El modelo (coeficiente ) indica que por cada 10 horas que pasa sentada una mujer a la semana aumenta su peso en unos 800 gr. Solo con la variable predictora incluida en el modelo (horas sentado) solo se puede explicar el 0,6% de la variabilidad de la variable resultado (IMC), queda por explicar un 99,4% de la variabilidad que es achacable a otras variables predictoras distintas no includas.
26,0
25,5
10 20 30 40 50 60 70 80
Relacin entre el ndice de masa corporal (IMC) y las horas de estar sentado a la semana en el tiempo libre. Muestra representativa (n=7.926) mujeres de la Unin Europea
Variable PREDICTORA-EXPOSICIN-posible CAUSA Variable independiente, fija controlada por el investigador Variable cuantitativa continua
C aptulo 6
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90
1 = 0
32 30 28 26 24 22 20
1 = 0
Glucemia (mg/dl)
80
70
60 10 20 30 40 50
10
20
30
40
50
60
70
80
Edad
Edad
Dos nubes de puntos con la misma pendiente 1 de valor cero que muestran dos situaciones muy diferentes. A la izquierda ausencia de relacin. A la derecha relacin NO lineal.
C aptulo 6
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NO se puede emplear el coeficiente de correlacin de Pearson Podemos encontrar cualquier tipo de funcin matemtica con claro apartamiento de la linealidad.
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
C aptulo 6
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C aptulo 6
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Coeficientes de correlacin
PEARSON - Ambas variables deben seguir la distribucin NORMAL - Slo detecta asociaciones lineales - Las observaciones han de ser independientes SPEARMAN - No requiere supuestos previos de normalidad - Detecta asociaciones distintas de la lineal - Es un mtodo no paramtrico pero permite la construccin de intervalos de confianza - Estima el grado de asociacin de cualquier tipo con independencia de la funcin matemtica que relaciona ambas variables
C aptulo 6
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10 5 0
C aptulo 6
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C aptulo 6
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C aptulo 6
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C aptulo 6
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Test de la t de Student
Anlisis de la varianza para un factor
Variables PREDICTORAS Variable RESULTADO
C aptulo 6
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Pregunta de investigacin
Tienen la misma eficacia las dietas ensayadas para reducir el nivel de colesterol-LDL?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA policotmica
Tipos de dieta - Dieta control - Dieta moderada - Dieta estricta
C aptulo 6
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Tienen la misma eficacia las dietas ensayadas para reducir el nivel de colesterol-LDL?
Variaciones en los niveles de colesterol-LDL (mg/dl) a los 6 meses de seguimiento en 3 grupos de voluntarios asignados a diferentes medidas de intervencin diettica.
Grupo Control + 13 + 10 +2 -2 -8 N=5 Media = + 3 Dieta moderada -4 -8 -9 - 10 - 20 N=5 Media = - 10,2 N = 14 Media total = - 6 N=4 Media = - 12 Dieta estricta 0 - 12 - 15 - 21
C aptulo 6
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2 = 3 =
= n
Hiptesis alternativa: al menos una de las medias x es distinta EFECTO debido a la dieta Varianza entre grupos (EFECTO)
F=
318,6 61,0
= 5,2
Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001.
C aptulo 6
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Tienen la misma eficacia las dietas ensayadas para reducir el nivel de colesterol-LDL?
15 10 5 0 Cambio de el LDL (mg/dl) -5 - 10 -15 - 20 - 25 Cambio en los niveles de colesterol-LDL (mg/dl) a los 6 meses de tratamiento de intervencin diettica en 3 grupos de voluntarios asignados a diferentes dietas
Control
Moderada
Estricta
C aptulo 6
pgina 637
F=
318,6 61,0
= 5,2
Hiptesis nula H0
El cambio en el nivel de cLDL es independiente de la intervencin diettica
Hiptesis alternativa Ha
Las medias del cLDL de los distintos grupos son diferentes entre s, es decir NO pueden considerarse iguales
Tienen la misma eficacia las dietas ensayadas para reducir el nivel de colesterol-LDL? NO Cul es la intervencin diettica que ms reduce los niveles de colesterol-LDL? ?
C aptulo 6
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C aptulo 6
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ANOVA es un test paramtrico, es decir para usarlo se debe cumplir la normalidad de la variable cuantitativa. Se cumple? He observado que en los tres grupos de estudio solo tienen 5 sujetos. Ante tan bajo volumen muestral, Cmo justificas esa supuesta normalidad?Que test has empleado para comprobar esa normalidad de la reduccin del LDL? Ests seguro que se cumplen los criterios para poder usar ANOVA?
C aptulo 6
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Como Fcal (10,30) > Ftab (2,79), en este caso se podra concluir que al menos uno de los laboratorios el resultado de su media difiere de forma estadsticamente significativa del resto de laboratorios. ANOVA no indica cuntos laboratorios difieren ni cules son.
C aptulo 6
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Observando los valores medios todo parece indicar que existen diferencias entre los laboratorios. Ahora bien, son dichas diferencias significativas?
C aptulo 6
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Pregunta de investigacin
El peso al nacer de los RN difiere segn la localidad de origen?
Variable PREDICTORA CUALITATIVA policotmica
Ciudad de origen 1. Ceuta 2. Algeciras 3. Tarifa 4. La Lnea
C aptulo 6
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Hiptesis nula Ho: El peso al nacer de los RN NO difiere segn la localidad de origen. Hiptesis alternativa Ha: El peso al nacer de los RN difiere segn la localidad de origen.
Estadsticos Localidad de origen Media Desviacin estndar (S) n Peso al nacer del RN Ceuta 3366,2 393,0 1146 Algeciras 3217,2 444,1 214 Tarifa 3188,4 471,5 80 La Lnea 3169,0 361,4 186
F=
= 21,3
C aptulo 6
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F calculada = 21,3
Z 1- /2
Z 1- /2
- 3,23
3,23
C aptulo 6
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p < 0,001
Hiptesis alternativa Ha: El peso al nacer de los RN difiere segn la localidad de origen.
C aptulo 6
pgina 646
Pregunta de investigacin
Cul es la ciudad donde los nios nacen con mayor peso?
C aptulo 6
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CONTRASTES A POSTERIORI
C aptulo 6
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C aptulo 6
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Procedimiento de Scheffe
Ciudad (I) Ceuta Ciudad (J) Algeciras Tarifa La Lnea Algeciras Ceuta Tarifa La Lnea Tarifa Ceuta Algeciras La lnea La Lnea Ceuta Tarifa Diferencias de medias (I J) 148.92 177,79 197,13 - 148,92 28,87 48,21 - 177,79 - 28,87 19,34 - 197,13 - 48,21 - 19,92 Error estndar 29,85 46,35 31,69 29,85 52,53 40,18 46,35 52,53 53,59 31,69 40,18 53,59 Significacin 0,000 0,002 0,000 0,000 0,960 0,696 0,002 0,960 0,988 0,000 0,696 0,988
Hiptesis alternativa Ha: Los RN que nacen en Ceuta tiene mayor peso medio que el resto de las ciudades.
C aptulo 6
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Procedimiento de Bonferroni
Ciudad (I) Ceuta Ciudad (J) Algeciras Tarifa La Lnea Algeciras Ceuta Tarifa La Lnea Tarifa Ceuta Algeciras La lnea La Lnea Ceuta Tarifa Diferencias de medias (I J) 148.92 177,79 197,13 - 148,92 28,87 48,21 - 177,79 - 28,87 19,34 - 197,13 - 48,21 - 19,92 Error estndar 29,85 46,35 31,69 29,85 52,53 40,18 46,35 52,53 53,59 31,69 40,18 53,59 Significacin 0,000 0,001 0,000 0,000 1,000 1,000 0,001 1,000 1,000 0,000 1,000 1,000
Hiptesis alternativa Ha: Los RN que nacen en Ceuta tiene mayor peso medio que el resto de las ciudades.
C aptulo 6
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Procedimiento de Duncan
Procedencia Test de Duncan Ciudad La Lnea Tarifa Algeciras Ceuta Significacin N 186 80 214 1146 Subconjunto para alfa = 0,05 1 3169,03 3188,38 3217,24 3366,16 0,298 0,960 1,000 2 (Ceuta)
Hiptesis alternativa Ha: Los RN que nacen en Ceuta tiene mayor peso medio que el resto de las ciudades.
C aptulo 6
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C aptulo 6
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Test de Kruskal-Wallis
VENTAJAS Permite datos ordinales y cuantitativos discretos No es necesaria la normalidad (test no paramtrico) El tamao muestral puede ser pequeo
INCONVENIENTES Menor potencia estadstica Menor sensibilidad para detectar diferencias entre grupos No permite construir intervalos de confianza
C aptulo 6
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Anova de 2 factores
Variable Predictora 1
Causa o Factor 1: Cualitativa
C aptulo 6
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Anova de 2 factores
Factor 1: Variable predictora 1
Grupo cultural
F= 7,49 p<0,01
F= 1,09 p<0,01
C aptulo 6
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Las diferencias en el peso de los RN se mantuvieron slo dependientes del grupo cultural o de la interaccin de ambos factores, pero no del hbito de fumar. A ello pudo contribuir el bajo nmero de madres musulmanas fumadoras.
Daz Portillo J. Influencia del grupo tnico en el patrn lipoproteico de una determinada poblacin peditrica de Ceuta. Tesis doctoral . Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz . Noviembre 1997.
C aptulo 6
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Anova de 2 factores
Factor 1: Variable predictora 1
Grupo cultural
F= 3,67 p<0,01
F= 0,34 N.S
C aptulo 6
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Las diferencias en el VCM (microcitosis) se mantuvieron dependientes tanto del grupo cultural como del tipo de lactancia, pero no de la interaccin de ambas variables.
Daz Portillo J. Influencia del grupo tnico en el patrn lipoproteico de una determinada poblacin peditrica de Ceuta. Tesis doctoral . Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz . Noviembre 1997.
C aptulo 6
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Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre los niveles de colesterol-LDL en sangre y la probabilidad de padecer un IAM?
Variable PREDICTORA CUANTITATIVA continua
Niveles colesterol-LDL
C aptulo 6
pgina 660
Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre los niveles de alcoholemia y la probabilidad de tener un accidente de trfico?
Variable PREDICTORA CUANTITATIVA continua
Niveles de Alcoholemia
C aptulo 6
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Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre la ingesta crnica de alcohol y la probabilidad de desarrollar cncer de esfago?
Variable PREDICTORA CUANTITATIVA continua
Ingesta crnica de alcohol
C aptulo 6
pgina 662
Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre la edad gestacional y la probabilidad de muerte del recin nacido?
Variable PREDICTORA CUANTITATIVA continua
Edad gestacional
C aptulo 6
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C aptulo 6
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Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre la edad gestacional y la probabilidad de muerte del recin nacido?
Estudio caso-control realizado por Brand et al con 410 RN de edad gestacional entre 24-29 semanas. Variable PREDICTORA CUANTITATIVA continua
Edad gestacional
C aptulo 6
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C aptulo 6
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Estimaciones de los parmetros del modelo logstico propuesto para los datos anteriores Variable Constante Creatinina Estimacin 18,36 - 0,6819 Error estndar 2,375 0,08908
C aptulo 6
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Z99,5%
1 EE1
0,6819 0,08908
7,65
>
Z95%
Podemos decir con error inferior al 5% que existe asociacin entre la mortalidad de los RN prematuros y su edad gestacional en el rango estudiado.
C aptulo 6
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1/OR = 1,98
Un RN presenta casi 2 veces mas riesgo de morir que otro RN con una semana ms
20
10
1 = - 0,6819
OR = 0,506
Logit
Es el riesgo de morir de un RN respecto a otro que tiene una semana menos Cul es el riesgo de morir de un RN con 25 semanas en relacin a otro de 29 semanas?
- 10
24
25
26
27
28
29
C aptulo 6
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Q de Cochran
Prueba de los rangos de Wilcoxon Prueba de KruskalWallis Prueba de Friedman Correlacin de Sperman Tau de Kendall
T de Student para datos emparejados Anlisis de la Varianza (ANOVA) Anlisis de la Varianza de dos vas Regresin lineal Correlacin de Pearson
Chi cuadrado
Chi cuadrado
C aptulo 6
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C aptulo 6
pgina 671
Anlisis de concordancia
- VARIABLES CUALITATIVAS - ndice kappa - VARIABLES CUANTITATIVAS - Coeficiente de correlacin intraclase - ANOVA - Anlisis de las diferencias individuales (Bland y Altman)
C aptulo 6
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TOTAL
a+b c+d N
C aptulo 6
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Pregunta de investigacin
Tienen los dos radilogos de mi servicio el mismo criterio-juicio clnico para informar las radiografas?
Radilogo 2 Radilogo 1 Anormal Dudosa Normal Anormal 18 1 2 Dudosa 4 10 4 Normal 3 5 53
Se enfrenta ambos radilogos a la tarea de categorizar una misma muestra de 100 radiografas mediante la escala: anormal, dudosa, normal. Cul es el test estadstico ms acertado?
Lpez de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernndez S. Medidas de concordancia: el ndice Kappa. Cad Aten Primaria 1999; 6: 169-171.
C aptulo 6
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ndice de Kappa
k = 0 cuando la concordancia observada es la que se espera a causa del azar k > 0 cuando la concordancia es mayor de la esperada solo por el azar
Valoracin del ndice Kappa Valor de k < 0,20 0,21 0,40 0,41 0,60 0,61 0,80 0,81 1,00 Fuerza de concordancia Pobre Dbil Moderada Buena Muy buena
Con los datos de la tabla se obtiene aplicando esta frmula un valor de k = 0.660 (IC95%: 0.527-0.793), que segn la clasificacin anterior calificaramos como una buena concordancia.
C aptulo 6
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Pregunta de investigacin
Podemos sustituir en instrumento clsico analgico por el nuevo sistema digital para la medida de la tensin arterial?
Sistema analgico
Sistema digital
Pita Fernndez S, Prtegas Daz S. La fiabilidad de las mediciones clnicas: el anlisis de concordancia para variables numricas. Cad Aten Primaria 2004.
C aptulo 6
pgina 676
Medidas de tensin arterial sistlica en un grupo de 30 pacientes mediante dos mtodos de medicin (tradicional y automatizado)
Mtodo digital
Mtodo analgico
Coeficiente de correlacin lineal de Pearson r = 0,997
Se representan los datos de un estudio en el que se tom la tensin arterial sistlica en 30 pacientes utilizando dos mtodos diferentes. Se representan grficamente estos datos, indicando el coeficiente de correlacin lineal de Peason r=0,997 una asociacin prcticamente lineal.
Pita Fernndez S, Prtegas Daz S. La fiabilidad de las mediciones clnicas: el anlisis de concordancia para variables numricas. Cad Aten Primaria 2004.
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Mtodo digital
Mtodo analgico
Coeficiente de correlacin lineal de Pearson r = 0,997
Para variables cuantitativas, es frecuente que el anlisis de la concordancia entre dos medidas de la misma variable se realice ERRNEAMENTE mediante el clculo del coeficiente de correlacin de lineal (r) de Pearson como ndice de concordancia.
Pita Fernndez S, Prtegas Daz S. La fiabilidad de las mediciones clnicas: el anlisis de concordancia para variables numricas. Cad Aten Primaria 2004.
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Porqu has elegido el coeficiente de correlacin de Pearson?.Se cumplen todos los requisitos para poder utilizarlo? Te permite ese test decir que los resultados son intercambiables entre ambos instrumentos de medida? El coeficiente de correlacin de lineal (r) de Pearson NO resulta una medida adecuada del grado de acuerdo o concordancia entre dos mediciones de un mismo parmetro (presin arterial), ya que si dos instrumentos miden sistemticamente cantidades diferentes uno del otro, la correlacin puede ser perfecta (r 1), a pesar de que la concordancia sea nula. El coeficiente de correlacin r de Pearson deca que la magnitud de la asociacin de la medida de la presin arterial entre el mtodo manual A y el mtodo digital B es del 99,7 (r=0,997) de la mxima posible.
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Pita Fernndez S, Prtegas Daz S. La fiabilidad de las mediciones clnicas: el anlisis de concordancia para variables numricas. Cad Aten Primaria 2004.
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Pita Fernndez S, Prtegas Daz S. La fiabilidad de las mediciones clnicas: el anlisis de concordancia para variables numricas. Cad Aten Primaria 2004.
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Captulo 7
Metodologa de Investigacin 2010: Bioestadstica: Anlisis Multivariante.
Material y mtodos.
Escritura cientfica en clnica Bioestadstica aplicada en Ciencias de la Salud Dr. Jacobo Daz Portillo
Coordinador de Formacin Continuada Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido terico del curso
Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido prctico del curso
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2. ANLISIS BIVARIANTE
3. ANLISIS MULTIVARIANTE
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Anlisis multivariante
Anlisis multivariante para la deteccin de potenciales factores de confusin
Variable Predictora 1 Variable Predictora 2 Variable Predictora 3 Variable Predictora 4 Variable Predictora 5 Variable Predictora n Variable Resultado
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Cualitativa Cuantitativa
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Es un modelo de regresin que permite estudiar si una variable resultado de tipo cualitativa nominal depende, o no, de otras variables predictoras. La naturaleza de las variable predictoras puede ser: - Categrica DICOTMICA, es decir, solo puede admitir dos posibles resultados. - CUANTITATIVA (discreta o continua).
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Variable Predictora 1 Variable Predictora 2 Variable Predictora 3 Variable Predictora 4 Variable Predictora 5 Variable Predictora n Variable Resultado
Cualitativa dicotmica
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HTA (si/no)
RN de bajo peso
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- En ENSAYOS CLNICOS en los que se evala un evento o resultado en relacin a uno o ms factores etiolgicos, predictores o asociados (RR). - En estudios de COHORTES en los que se evala un evento o resultado en relacin a uno o ms factores de riesgo (etiolgicos, predictores o asociados) (RR). - En estudios de CASOS Y CONTROLES en los que se evalan diferentes factores en cada grupo, para encontrar asociaciones entre ellos y la enfermedad o caso (OR). - En estudios TRANSVERSALES en los que se evalan diferentes variables predictoras (factores de riesgo), para encontrar asociaciones entre ellas y la enfermedad en estudio (variable resultado).
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1. ESTIMAR la relacin entre una o mas variables predictoras con la variable resultado - Estudios etiolgicos - Confusin e interaccin 2. PREDECIR lo mejor posible la variable RESULTADO o respuesta, usando la combinacin ms eficiente de las variables PREDICTORAS incluidas en el estudio.
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X1
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OR RR
OR1 = e 1 RR1 = e 1
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Las variables cualitativas deben ser modeladas en 2 categoras (0,1) o transformadas en tantas variables dicotmicas como categoras (variables DUMMY)
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Regresin logstica:
Estimacin de coeficientes i
0, 1, 2,.., n son los coeficientes de regresin logstica del modelo - 0 es el trmino independiente (o constant en SPSS) - El resto de las i son los coeficientes de regresin logstica para las diferentes variables predictoras incluidas en le modelo - La evidencia de relacin entre una variable predictora y la variable resultado es la existencia de un coeficiente de regresin logstica significativamente diferente a cero i 0 - El signo de i tiene un significado importante porque - Si es positivo (i > 0) significa que esa variable predictora AUMENTA la PROBABILIDAD del suceso (variable resultado o respuesta) que estamos analizando. - Si es negativo (i < 0) su clculo se lleva a cabo mediante la FUNCIN DE MXIMA VEROSIMILITUD.
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Regresin logstica:
Definicin de las hiptesis nula Ho y alternativa Ha
- La hiptesis conceptual es que una o varias variables predictoras influyen significativamente en la probabilidad del suceso en estudio (que la variable predictora tome un valor u otro) - Las hiptesis operativas se reducen al contraste de los diferentes coeficientes i obtenidos en el anlisis de los datos como estimadores de las variables predictoras de inters As, cuando solo hay una variable predictora X1 H0 1 = 0 Ha 1 0 - Hay varios procedimientos para llevar a cabo este contraste.
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Regresin logstica:
Procedimientos para evaluar el contraste de hiptesis
1. Evaluacin estadstica del coeficiente i 2. Evaluacin estadstica de WALD - El estadstico de WALD es el resultado de dividir el cuadrado del coeficiente de regresin logstica i por el cuadrado de su error estndar EEi 3. Evaluacin estadstica de la razn de verosimilitud (L0) 4. Evaluacin estadstica del cambio del estadstico -2LL0 - Este estadstico resulta ser menor de dos veces el logaritmo neperiano de la razn de verosimilitud (L0) 5. Evaluacin del estadstico Z2, (Goodness of Fit)
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El estadstico de Wald (W) es tambin muy utilizado para evaluar la significacin estadstica del modelo de regresin logstica multivariante. El estadstico W se obtiene dividiendo el cuadrado de i por el cuadrado del error estndar de i
El estadstico de Wald se distribuye segn una CHI CUADRADO. La hiptesis a contrastar son las mismas que en el caso anterior La hiptesis H0 ser que... W = 0 La hiptesis Ha ser que... W 0
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Evaluacin del modelo de Regresin logstica multivariante mediante el programa estadstico SPSS
ESTADSTICO HIPTESIS NULA
i = 0 i = 0
CONTRASTE t de Student CHI CUADRADO CHI CUADRADO con n-k-1 grados de libertad
SIGNIFICACIN p < 0,05 p < 0,05 Si rechaza la hiptesis nula (p < 0,05) significa que el modelo de regresin no es significativo p < 0,05
L=1
Z2 0
Si se rechaza la hiptesis nula (p < 0,05) significa que el modelo de regresin no es significativo p < 0,05
(-2LL0) - (-2LLK )
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Pregunta de investigacin
- Qu relacin existe entre diversas posibles variables predictoras y la probabilidad de muerte del recin nacido de bajo peso? - Estudio de COHORTES realizado por Horbar et al (1993) con 3603 RN de peso entre 501-1500 g (2 aos de seguimiento). Variable Predictora 1 Variable Predictora 2 Variable Predictora 3 Variable Predictora 4 Variable Predictora 5 Variable Predictora n
Horbar JD, Onstad L, Wright E. Predicting mortality risk for infants weighing 501 to 1500 grams at birth: The National Institutes of Health Neonatal Research Network report. Crit Care Med 1993; 21:1218.
Anlisis Multivariante
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Fallecimientos
Sobrevivientes
Horbar JD, Onstad L, Wright E. Predicting mortality risk for infants weighing 501 to 1500 grams at birth: The National Institutes of Health Neonatal Research Network report. Crit Care Med 1993; 21:1218.
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Variables predictoras Constante Peso (en gr/100) BPSEG Raza Sexo Apgar
2,606 t de Student - 0,422 - 0,491 - 0,450 0,656 0,971 0,029 0,157 0,145 p < 0,05 0,131 0,131
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Qu diferencia promedio de riesgo de morir existe entre un RN A con 850 gramos y otro B con 1250 gramos iguales para el resto de las variables predictoras ensayadas?
Variables predictoras Peso en gramos/100
i
- 0,422
RN A 850 g [8,5]
RN B 1250 G [12,5]
RR
RR =
i (X a X b) (850/100 1250/100)
-0,422 RR = e
= 5.4
Un RN A de 850 g de peso al nacer presenta 5.4 veces ms riesgo de morir que otro RN B de 1250 g a igualdad del resto de las variables predictoras (Xi) incluidas en el modelo.
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Qu diferencia promedio de riesgo de morir existe entre un RN A con SFA (Apgar < 3) con respecto a otro RN B sin SFA (Apgar > 3) con igualdad para el resto de las variables predictoras?
Variables predictoras APGAR (>3/<=3) [1/0]
i
0,971
RR
RR =
e e
i (X a X b) 0,971 (1 0)
RR =
= 2,62
Los RN con SFA presenta 2,62 veces ms riesgo de morir que los RN sin SFA a igualdad del resto de las variables predictoras (Xi) incluidas en el modelo.
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Qu diferencia promedio de riesgo de morir existe entre un RN A nio con respecto a otro RN B nia con igualdad para el resto de las variables predictoras incluidas en el modelo?
Variables predictoras SEXO (hombre/ mujer) [1/0]
i
0,656
RR
e (X X ) 0,656 (1 0) RR = e = 1,93
RR =
i a b
Los RN varones presentan 1,93 veces ms riesgo de morir (un 93%) que los RN mujeres a igualdad del resto de las variables predictoras (Xi) incluidas en el modelo.
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Qu diferencia promedio de riesgo de morir existe entre un RN N de raza negra con respecto a otro RN B de raza blanca con igualdad para el resto de las variables predictoras?
Variables predictoras Raza (>1/<=1) [1/0]
i
- 0,450
RN N Negra [1]
RN B Blanco [0]
RR
RR =
i (X n X b) (1 0)
RR =
e -0,450
= 0.64
Los RN de raza blanca estn a 1/0.64 = 1.56 veces (un 56%) ms riesgo de morir que los RN de raza negra a igualdad del resto de las variables predictoras.
Los RN de raza negra presenta 0.64 veces ms riesgo de morir que los RN de raza blanca a igualdad del resto de las variables predictoras incluidas en el modelo.
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Qu diferencia promedio de riesgo de morir existe entre dos RN A y B con las siguientes caractersticas?
Variables predictoras Peso en gramos/100 Bajo peso para su edad gestacional BPSEG [1/ 0] Raza (>1/<=1) [1/0] Sexo (mujer/hombre) [1/ 0] Apgar (<=3/ >3) [1/ 0]
i
- 0,422 - 0,491 - 0,450 0,650 0,971
RN A 1150 g [11,5] BPPSEG [1] Negra [1] Nia [0] Apgar <=3 [1]
RN B 1400 g [14,0] [0] Blanco [0] Nio [1] Apgar >3 [0]
RR
El RN A (nia negra) presenta un 54% de riesgo de morir que el RN B (nio blanco) segn el valor de las variables predictoras incluidas en el modelo.
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RN A 1150 g [11,5] BPPSEG [1] Negra [1] Nia [0] Apgar <=3 [1]
RN C 750 g [7,5] [0] Blanco [0] Nio [1] Apgar >4 [1]
RN C
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1. Edad de la madre
5. Malformaciones congnitas
2. Peso
Riesgo de muerte
6. Sexo 7. Gestacin
3. Edad gestacional
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Marshall G, Tapia JL, DApremont I, Grandi C. Un nuevo score para predecir el riesgo de mortalidad neonatal del muy bajo peso de nacimiento en la red sudamericana NEOCOSUR. Journal of Perinatology 2005; 25:577582.
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Anlisis de Regresin Logstica Mltiple: Estimacin del modelo para predecir la mortalidad en recin nacidos con pesos entre 500 y 1500 gramos Variables predictoras Constante Peso del RN Edad gestacional Apgar al minuto Malformaciones congnitas (Si =1; No = 0) Uso de esteroides prenatales (Si =1; No = 0) Sexo (mujer =1; hombre = 0) Estimacin Coeficiente 8,378 - 0,331 - 0,132 0,265 3,419 Error estndar EE 0,99 0,04 0,04 0,03 0,64 8,27 3,3 8,83 5,32 0,72 0,88 0,77 30,55 0,64 0,79 0,80 0,95 0,71 0,82 8,74 106,77 Cociente / EE OR IC95%
- 0,302
0,08
3,77
0,74
0,58 0,89
- 0,474
0,16
2,96
0,62
0,30 0,93
Se ha utilizado el modelo de regresin logstica mltiple con un procedimiento paso a paso, descartndose 3 variables e incluyendo 6 variables predictoras que fueron estadsticamente significativos.
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RRR = [ 1 RR ] * 100
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Cuantitativa
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- Prediccin de respuestas (variable resultado) a partir de un conjunto de variables explicativas (predictoras). - Identificacin de variables predictoras y construccin del modelo de regresin lineal mltiple. - Deteccin de interacciones entre las distintas variables predictoras que afectan a la variable resultado. - Identificacin (y ajuste) de variables predictoras que actan como FACTORES de CONFUSIN.
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1. Linealidad La variable RESULTADO depende linealmente de las variables PREDICTORAS. Si encontramos respuestas no-lineales, esas variables predictoras se pueden transformar en lineales. 2. Normalidad de las variables cuantitativas
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Edad de la madre
Peso del RN
Trabajo prematuro de parto N de visitas al gineclogo durante el embarazo ITU durante la gestacin
Raza materna
Peso de la madre
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a. Predictors: (Constant), Trabajo prematuro de parto, Hipertensin durante el embarazo, Raza materna (blanca vs otras), N de visitas en el embarazo categorizada, Infeccion urinaria en la gestacin, Peso de la madre en Kg, Edad de la madre, Hbito tabquico materno b. Dependent Variable: Peso del RN
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a. Predictors: (Constant), Trabajo prematuro de parto, Hipertensin durante el embarazo, Raza materna (blanca vs otras), N de visitas en el embarazo categorizada, Infeccion urinaria en la gestacin, Peso de la madre en Kg, Edad de la madre, Hbito tabquico materno b. Dependent Variable: Peso del RN
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i
Model 1 (Constant) Edad de la madre Hbito tabquico materno Hipertensin durante el embarazo Infeccion urinaria en la gestacin Raza materna (blanca vs otras) Peso de la madre en Kg N de visitas en el embarazo categorizada Trabajo prematuro de parto
EEi
Unstandardized Coefficients Std. Error B 315,998 2975,284 9,544 -1,919 106,977 -338,413 -573,555 -488,353 -380,931 8,055 -11,248 -203,230 200,591 136,959 104,245 3,570 99,741 136,333
a Coefficients
IC95%i
t 9,416 -,201 -3,163 -2,859 -3,566 -3,654 2,256 -,113 -1,491 Sig. ,000 ,841 ,002 ,005 ,000 ,000 ,025 ,910 ,138 95% Confidence Interval for B Lower Bound Upper Bound 3598,820 2351,748 16,914 -20,752 -127,322 -549,503 -969,369 -758,604 -586,630 1,010 -208,059 -472,247 -177,742 -218,102 -175,232 15,100 185,563 65,787
Standardized Coefficients Beta -,014 -,227 -,192 -,239 -,262 ,155 -,008 -,102
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R2 corregida (ajustada)
Std. Error of the Estimate 646,228
a. Predictors: (Constant), Trabajo prematuro de parto, Hipertensin durante el embarazo, Raza materna (blanca vs otras), N de visitas en el embarazo categorizada, Infeccion urinaria en la gestacin, Peso de la madre en Kg, Edad de la madre, Hbito tabquico materno
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Model 1
Correlations
Covariances
Trabajo prematuro de parto Hipertensin durante el embarazo Raza materna (blanca vs otras) N de visitas en el embarazo categorizada Infeccion urinaria en la gestacin Peso de la madre en Kg Edad de la madre Hbito tabquico materno Trabajo prematuro de parto Hipertensin durante el embarazo Raza materna (blanca vs otras) N de visitas en el embarazo categorizada Infeccion urinaria en la gestacin Peso de la madre en Kg Edad de la madre Hbito tabquico materno
Trabajo prematuro de parto 1,000 -,050 -,126 ,074 -,174 ,113 -,150 -,218 18586,737 -1365,589 -1791,262 1009,836 -3254,760 55,082 -195,718 -3181,035
Hipertensin durante el embarazo -,050 1,000 -,053 -,065 ,092 -,240 ,043 -,025 -1365,589 40236,901 -1118,575 -1306,095 2519,927 -171,932 81,982 -525,956
Raza materna (blanca vs otras) -,126 -,053 1,000 -,164 -,014 ,045 ,192 ,370 -1791,262 -1118,575 10866,947 -1707,605 -200,116 16,866 190,755 4124,674
N de visitas en el embarazo categorizada ,074 -,065 -,164 1,000 -,042 ,028 ,165 -,199 1009,836 -1306,095 -1707,605 9948,197 -574,052 9,929 156,628 -2124,941
Infeccion urinaria en la gestacin -,174 ,092 -,014 -,042 1,000 ,091 ,061 -,020 -3254,760 2519,927 -200,116 -574,052 18757,679 44,682 80,006 -292,270
Peso de la madre en Kg ,113 -,240 ,045 ,028 ,091 1,000 -,170 ,023 55,082 -171,932 16,866 9,929 44,682 12,745 -5,795 8,723
Edad de la madre -,150 ,043 ,192 ,165 ,061 -,170 1,000 ,094 -195,718 81,982 190,755 156,628 80,006 -5,795 91,092 95,883
Hbito tabquico materno -,218 -,025 ,370 -,199 -,020 ,023 ,094 1,000 -3181,035 -525,956 4124,674 -2124,941 -292,270 8,723 95,883 11444,113
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En la regresin lineal mltiple realizado se han incluido inicialmente 8 posibles variables predictoras de la variable resultado (peso del RN). De ellas solo 5 han quedado en el modelo final. Estas seguro que se ha realizado una completa y actualizada revisin bibliogrfica? Porqu no se ha tenido en cuenta en el modelo de regresin la variable DIABETES GESTACIONAL que es ampliamente conocido que aumenta el peso del RN causando macrosomas?
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Anlisis bivariante:
Existe relacin entre el tipo de tratamiento y los niveles de hemoglobina glicosilada?
Variable PREDICTORA 1 Cualitativa policotmica
Tipo de tratamiento - Dieta - Insulina - ADO
Cul es el test estadstico mas acertado? Anlisis de la Varianza para un factor (ANOVA) p < 0,05
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Anlisis bivariante:
Existe relacin entre el sexo del paciente y los niveles de hemoglobina glicosilada?
Variable PREDICTORA 2 Cualitativa dicotmica
Sexo del paciente
Cul es el test estadstico mas acertado? T de Student para muestras independientes p < 0,05
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Anlisis bivariante:
Existe relacin entre los aos desde el diagnstico de la enfermedad y los niveles de HbA1c?
Variable PREDICTORA 3 Cuantitativa continua
Aos desde el diagnstico de la enfermedad
Cul es el test estadstico mas acertado? Coeficiente de correlacin de Pearson p < 0,05
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Anlisis bivariante:
Existe relacin entre los aos desde el diagnstico de la enfermedad y los niveles de HbA1c?
Variable PREDICTORA 3 Cualitativa dicotmica
Aos desde el diagnstico de la enfermedad > 7 aos < 7 aos
Cul es el test estadstico mas acertado? T de Student para muestras independientes p < 0,05
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Anlisis bivariante:
Existe relacin entre el nmero de enfermedades relacionadas con la diabetes y los niveles de HbA1c?
Variable PREDICTORA 4 Cuantitativa discreta
Nmero de enfermedades relacionadas con la DM
Cul es el test estadstico mas acertado? Coeficiente de correlacin de Spearman p < 0,05
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Anlisis bivariante:
Existe relacin entre el nmero de enfermedades relacionadas con la diabetes y los niveles de HbA1c?
Variable PREDICTORA 4 Cualitativa dicotmica
Nmero de enfermedades relacionadas con la DM - Ms de una - Una o menos de una
Cul es el test estadstico mas acertado? T de Student para muestras independientes p < 0,05
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Anlisis bivariante:
Existe relacin entre el acceso al dietista y los niveles de hemoglobina glicosilada?
Variable PREDICTORA 5 Cualitativa dicotmica
Acceso al DIETISTA
Cul es el test estadstico mas acertado? T de Student para muestras independientes p < 0,05
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Anlisis bivariante:
Existe relacin entre la actitud y conocimiento del mdico por la DM y los niveles de HbA1c?
Variable PREDICTORA 6 Cualitativa dicotmica
Mdico interesado por la DM - Si - No
Cul es el test estadstico mas acertado? T de Student para muestras independientes p < 0,05
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Anlisis bivariante:
Existe relacin entre el nivel socioeconmico del paciente y los niveles de HbA1c?
Variable PREDICTORA 7 Cualitativa policotmica
Nivel socioeconmico
Cul es el test estadstico mas acertado? Anlisis de la Varianza para un factor (ANOVA) p > 0,1
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Anlisis bivariante:
Existe relacin entre el estilo del vida del paciente y los niveles de hemoglobina glicosilada?
Variable PREDICTORA 8 Cualitativa dicotmica
Estilos de vida - Adecuados - Inadecuados (tabaco, alcohol, etc)
Cul es el test estadstico mas acertado? T de Student para muestras independientes p > 0,1
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Anlisis Bivariante:
Existe relacin entre el sexo del mdico y los niveles de hemoglobina glicosilada?
Variable PREDICTORA 9 Cualitativa dicotmica
Sexo del Mdico
Cul es el test estadstico mas acertado? T de Student para muestras independientes p > 0,1
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Anlisis Bivariante:
Existe relacin entre el tipo de tratamiento y los niveles de hemoglobina glicosilada?
Variable PREDICTORA 10 Cuantitativa continua
Edad del Mdico
Cul es el test estadstico mas acertado? Coeficiente de correlacin de Pearson p > 0,1
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Tipo de tratamiento
Sexo del paciente Aos desde el diagnstico de la enfermedad N de enfermedades relacionadas con la DM Nivel socioeconmico
%HbA1c
Actitud y conocimiento de la DM por parte del mdico Sexo del mdico Edad del mdico
Estilos de vida
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2. Sexo del paciente 3. Aos desde el diagnstico de la enfermedad 4. N de enfermedades relacionadas con la DM
%HbA1c
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Variables asociadas al nivel de hemoglobina glicosilada Estimacin 10,51 0,29 -0,97 0,20 0,72 0,04 -1,06 - 0,86 Error estndar EE 0,59 0,37 0,46 0,08 0,28 0,02 0,43 0,38
sexo EE sexo
0,72 0,28
= 2,57
p < 0,05
C aptulo 7
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En la tabla de la regresin lineal mltiple presentada se han incluido solo el valor de y su error estndar EE, pero no se ha incluido el IC95% de ni la significacin estadstica p de cada variable predictora. Tampoco veo la tabla donde se indica el R2 (R Square o bondad del ajuste del modelo multivariante). Estas seguro que las 6 variables predictoras incluidas en el modelo multivariante presentan significacin estadstica (p<0,05)? La variable ADO/insulina presenta un valor de (0,29) inferior a su error estndar EE, (0,37) por lo que su cociente vale 0,78, cifra muy inferior al 1,96 (Z95%) Por qu has incluido en el modelo de regresin la variable ADO/insulina?
C aptulo 7
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Variables asociadas al nivel de hemoglobina glicosilada Estimacin 10,51 0,29 -0,97 0,20 0,72 0,04 -1,06 - 0,86 Error estndar EE 0,59 0,37 0,46 0,08 0,28 0,02 0,43 0,38
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Variables asociadas al nivel de hemoglobina glicosilada Estimacin 10,51 0,29 -0,97 0,20 0,72 0,04 -1,06 - 0,86 Error estndar EE 0,59 0,37 0,46 0,08 0,28 0,02 0,43 0,38 0,78 2,11 2,5 2,57 2,00 2,47 2,26 p > 0,1 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,01 p < 0,05 p < 0,02 p < 0,05 Cociente / EE Significacin p
C aptulo 7
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Qu diferencia promedio de HBA1c existe entre un paciente A mujer (sexo=1) y un paciente B hombre (sexo=0) y a igualdad del resto de las variables predictoras incluidas en el modelo?
Variables predictoras SEXO (hombre/ mujer) [1/0]
i
+0,72
HbA1c (A)= 10,51 + 0,72 (1) = 11,23 HbA1c (B) = 10,51 + 0,72 (0) = 10,51
C aptulo 7
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Qu diferencia promedio de HBA1c existe entre un paciente A con acceso al dietista hospitalario (1) de un paciente B sin acceso (0) y a igualdad del resto de las variables predictoras incluidas en el modelo?
Variables predictoras Acceso al dietista hospitalario (si =1, no =0)
i
-1,06
Paciente A SI [1]
Paciente B NO [0]
HbA1c (A)= 10,51 1,06 (1) = 9,45 HbA1c (B) = 10,51 1,06 (0) = 10,51
C aptulo 7
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Qu diferencia promedio de HBA1c existe entre un paciente A tratado con ADO (1) de un paciente N tratado con insulina (0) a igualdad del resto de las variables predictoras incluidas en el modelo?
Variables predictoras ADO/insulina (ADO=1, insulina=0)
i
+ 0,29
HbA1c (A)= 10,51 + 0,29 (1) = 10,8 HbA1c (N) = 10,51 + 0,29 (0) = 10,51
C aptulo 7
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Qu diferencia promedio de HBA1c existe entre un paciente A tratado slo con DIETA (1) de un paciente B tratado con insulina (0) a igualdad del resto de las variables predictoras incluidas en el modelo?
Variables predictoras Dieta/insulina (dieta=1, insulina=0)
i
- 0,97
HbA1c (D)= 10,51 - 0,97 (1) = 9,54 HbA1c (N) = 10,51 - 0,97 (0) = 10,51
C aptulo 7
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Qu diferencia promedio de HbA1c existe entre dos pacientes A y B con las siguientes caractersticas?
Variables predictoras Antidiabticos orales/insulina [1/ 0] Dieta/insulina [1/ 0] N enfermedades relacionadas con la diabetes (>1/<=1) [1/ 0] Sexo (mujer/hombre) Aos desde el diagnstico (> 7 / 7) Acceso al dietista hospitalario (si/no) [1/ 0] Mdico interesado en la diabetes (si/no) Paciente A ADO [1] Dieta [1] 3 [1] Hombre [0] 8 aos [1] Si [1] Si [1] Paciente B Insulina [0] Insulina [0] 1 [0] Mujer [1] 3 aos [0] No [0] Si [1]
HbA1c A = 10,51 + 0,29 (1) 0,97 (0) + 0,20 (1) + 0,72 (0) + 0,04 (1) 1,06 (1) 0,86 (1) = 9.12% HbA1c B = 10,51 + 0,29 (0) 0,97 (1) + 0,20 (0) + 0,72 (1) + 0,04 (0) 1,06 (0) 0,86 (1) = 9,40% Diferencia HbA1c (A-B) = - 0,28%
C aptulo 7
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C aptulo 7
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Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre el cociente albmina/creatinina en orina matinal (CAC) y la excrecin urinaria de albmina (EUA) en orina de 24 horas?
Variable PREDICTORA Cuantitativa continua
CAC
Y = 0 + 1 * X r = 0,893 (89,3%)
C aptulo 7
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COEFICIENTE DE PEARSON: La magnitud de la asociacin entre la EUA y la CAC es del 89,3% de la posible. COEFICIENTE DE DETERMINACIN: El 80,6% de la variabilidad de la EUA puede ser explicada por la distinta CAC, resta por explicar un 19,4% que es achacable a otras variables PREDICTORAS distintas de la CAC. Cules son esas variables predictoras? Influencia del SEXO Correlacin global EUA versus CAC Sexo masculino r= 0,753 Sexo femenino r=0,979
C aptulo 7
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R2 = 0,806 (80,6%)
Aplicacin del modelo de regresin mltiple a los datos de un estudio que usa como variables predictoras el cociente albmina/ creatinina en orina matinal (CAC), sexo y edad del individuo frente a la excrecin urinaria de albmina en orina 24 horas EUA (variable resultado).
C aptulo 7
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Eua (Y) = 110,85 + 7,65 CaC - 0,54 EDaD 30,26 SEXo Eua (Y) = 110,85 + 7,65 CaC 30,26 SEXo
C aptulo 7
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C aptulo 7
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La codificacin de las variables dicotmicas se realiz sexo: mujer = 0, hombre = 1, tabaquismo: no fumador 0, fumador 1). IMC = peso / (talla)2
En el anlisis de regresin lineal MLTIPLE se incluyeron las variables predictoras con Significacin estadstica en el anlisis de regresin lineal SIMPLE (edad, sexo, nivel cultural, tabaquismo; p<0,05) y aquellas prximas a la significacin (IMC y hiperlipidemia; p=0,1), identificndose como verdaderas variables predictoras o independientes solo la edad, sexo, IMC y el tabaco r=0,388 (p<0,05). El resto de las variables NO fueron incluidas en el modelo.
C aptulo 7
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Pregunta de investigacin
Qu relacin existe entre los niveles de colesterol en sangre y la tensin arterial?
Variable PREDICTORA Cuantitativa continua
Colesterol
Y = 0 + 1 * X R2 = 0,691 (69,1%)
C aptulo 7
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Modelo de regresin lineal simple para la variable resultado tensin arterial diastlica ajustado por la variable predictora colesterol
Variable Constante Colesterol Coeficiente 26,91 0,23 Suma de cuadrados Regresin Residual Total 4067,11 4459,01 8526,12 EE 7,15 0,03 g.l 1 65 66 IC95% 12,63 41,19 0,17 0,29 Media Cuadrtica 4067,11 68,60 29,22 t 3,76 7,70 F 59,29 p < 0,001 < 0,001 p < 0,001
C aptulo 7
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Correlacin lineal de las variables predictoras edad, colesterol e ndice de masa corporal con la variable resultado tensin arterial diastlica
TAD NS
NS EDAD NS NS NS
Colesterol
NS
IMC
Prtegas Daz S, Pita Fernndez S. Tcnicas de regresin: Regresin lineal mltiple. Cad Aten Primaria 2000; 7: 173-176.
C aptulo 7
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Y = 0 + 1 * X1 + 2 * X2
C aptulo 7
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Desenlace o efecto
Tensin arterial
Aplicacin del modelo de regresin mltiple a los datos de un estudio que usa como variables predictoras de la tensin diastlica (variable resultado) el colesterol y el ndice de masa corporal de un individuo.
C aptulo 7
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Modelo de regresin lineal simple para la variable resultado tensin arterial diastlica ajustado por las variables predictoras colesterol e ndice de masa corporal
Variable Constante Colesterol IMC Coeficiente 19,42 0,18 0,73 Suma de cuadrados Regresin Residual Total 4449,72 4076,40 8526,12 EE 7,54 0,03 0,30 g.l 2 64 IC95% 4,37 34,48 0,11 0,25 0,14 1,33 Media Cuadrtica 2224,86 63,69 t 2,58 5,26 2,45 F 34,93 p 0,012 < 0,001 0,017 p < 0,001
C aptulo 7
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R2 = 0,52 (52%)
Desenlace o efecto
Tensin arterial
Aplicacin del modelo de regresin mltiple a los datos de un estudio que usa como variables predictoras de la tensin diastlica (variable resultado) el colesterol, ndice de masa corporal y edad de un individuo.
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Modelo de regresin lineal simple para la variable resultado tensin arterial diastlica (TAD) ajustado por las variables predictoras colesterol, ndice de masa corporal y edad
Variable Constante Colesterol IMC Edad Coeficiente 10,55 0,17 0,68 0,24 Suma de cuadrados Regresin Residual Total 4622,52 3903,60 8526,12 EE 9,13 0,03 0,30 0,14 g.l 3 63 66 IC95% -7,70 a 28,81 0,1 0,24 0,09 1,28 - 0,05 a 0,53 Media Cuadrtica 1540,84 61,96 t 1,15 4,84 2,31 1,67 F 24,87 p 0,252 < 0,001 0,024 0,100 p < 0,001
Los coeficientes de regresin para el colesterol fue 0.17 (= 0.03) y de 0.68 (=0.30) para el IMC continuaran siendo distintos de cero (p<0.05). La introduccin de la nueva variable predictora EDAD en el modelo, proporciona un cambio en el coeficiente de determinacin R2 de tan solo 0.028 que NO mejora de forma significativa (p=0.059). La entrada de la variable edad NO produce una mejora del ajuste del modelo. El coeficiente de regresin de la EDAD (0.24) no es significativo (p=0.100).
C aptulo 7
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Modelo de regresin lineal simple para la variable resultado tensin arterial diastlica (TAD) ajustado por las variables predictoras colesterol, ndice de masa corporal y edad
Variable Constante Colesterol IMC Edad Coeficiente 10,55 0,17 0,68 0,24 Suma de cuadrados Regresin Residual Total 4622,52 3903,60 8526,12 EE 9,13 0,03 0,30 0,14 g.l 3 63 66 IC95% -7,70 a 28,81 0,1 0,24 0,09 1,28 - 0,05 a 0,53 Media Cuadrtica 1540,84 61,96 t 1,15 4,84 2,31 1,67 F 24,87 p 0,252 < 0,001 0,024 0,100 p < 0,001
edad EE edad
0,24 0,14
= 1,71
p = 0,100
Prtegas Daz S, Pita Fernndez S. Tcnicas de regresin: Regresin lineal mltiple. Cad Aten Primaria 2000; 7: 173-176.
C aptulo 7
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Cualitativa Cuantitativa
C aptulo 7
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ECUACIN
C aptulo 7
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Anlisis multivariante
Edad Estado civil Tiempo de alcoholismo Bilirrubina Presencia de ascitis Albmina Probabilidad de muerte
C aptulo 7
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C aptulo 7
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Fallecimientos 56
Sobrevivientes 59
Seguimiento mediana 8,7 aos
C aptulo 7
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Variables predictoras con significado pronstico en pacientes alcohlicos Modelo de Regresin de Cox (mtodo paso a paso) Variable Edad Ascitis Bilirrubina Estado civil RR 1,0763 2,0940 1,4220 2,3922 IC95% del RR 1,0334-1,1209 1,0553-4,1551 1,2058-1,6769 1,1796-4,8515 Significacin 0,0004 0,0345 0,0000 0,0156
C aptulo 7
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Si el tamao muestral es grande Si el tamao muestral es pequeo Muestras repetidas o apareadas Varias variables predictoras cualitativas Compara medias entre dos grupos independientes Compara medias entre mas de dos grupos independientes Dos grupos independientes No paramtricos Dos grupos medidas repetidas No paramtrico Mas de dos grupos No paramtrico, medidas repetidas Mas de dos grupos No paramtrico medidas repetidas Paramtrico Paramtrico No paramtrico Varias variables predictoras cuantitativas Curvas de superviviencia Compara curvas de superviviencia Anlisis Multivariante
Cualitativa
Cuantitativa
Cuantitativa
Cuantitativa
Cualitativa
Superviviencia
C aptulo 7
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- Diseo inapropiado - Sujetos a estudio no representativos de la poblacin diana - Ausencia de descripcin de la asignacin de los sujetos a los grupos (problema y control) - Imprecisin en la descripcin y caracterizacin de las variables - Insuficiente descripcin de las fuentes y/o mtodos para recoleccin de los datos - Ignorar las limitaciones o aspectos ticos de la investigacin - No describir pruebas estadsticas que posteriormente aparecen en los resultados - No se justifican los test estadsticos utilizados en los resultados - Inclusin anticipada de resultados de la investigacin
C aptulo 8
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Captulo 8
Metodologa de Investigacin 2010: Resultados y Discusin
Escritura cientfica en clnica Bioestadstica aplicada en Ciencias de la Salud Dr. Jacobo Daz Portillo
Coordinador de Formacin Continuada Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido terico del curso
Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido prctico del curso
C aptulo 8
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Resultados
- Qu se encontr en la investigacin? - Cules son los hallazgos principales, producto de la metodologa utilizada? - Con que grado de detalle tcnico deben presentarse los hallazgos? Con el suficiente para que sean entendidos por el lector. - Seleccionar, ordenar y presentar sus hallazgos mediante formas estilsticas: - Primarias: Texto (forma estilstica ms eficiente en la presentacin de los resultados) - Secundarias: Auxiliares del texto Tablas Grficos Figuras Fotografas Diagramas
C aptulo 8
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- Claro, preciso y limitarse a lo estrictamente necesario - Utiliza una sucesin adecuada de prrafos - Utiliza ttulos y/o subttulos solamente para agregar claridad a la categorizacin - Citar todas las tablas y figuras - Citar todas las referencias bibliogrficas - Se expresa en tiempo pasado - No repite lo descrito en materiales y mtodos
C aptulo 8
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- Presentar informacin esencial de tipo repetitivo en una forma fcilmente visible y comprensible. - Mostrar frecuencias, relaciones, contrastes, variaciones y tendencias mediante la presentacin ordenada de la informacin. - Complementar (no duplicar) lo descrito en el texto.
C aptulo 8
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1. Autoexplicativas 2. Sencilla y de fcil comprensin 3. Ttulo breve y claro 4. Indicar la fuente de origen de la informacin (lugar y fecha) 5. Incluir las unidades de medida en el encabezamiento de cada columna 6. Indicar la base de las medidas relativas (porcentajes, tasas, ndices...) 7. Indicar llamadas a notas a pie de tabla mediante letras o smbolos colocadas como exponentes, en orden alfabtico. 8. Agregar informacin, no duplicarla
C aptulo 8
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Objetivo principal del estudio: Determinar la asociacin entre los niveles sricos de cHDL y la edad Objetivo secundario: Conocer la influencia del tabaco en dicha relacin. Variable resultado: Niveles de cHDL Variable predictora principal: Edad Variable predictora secundaria: Tabaco
Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. 1 Ed. Barcelona: Doyma; 1991.
C aptulo 8
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Objetivo secundario:
Conocer la influencia del tabaco en dicha relacin
C aptulo 8
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Fumador No fumador
Hbito tabquico Fumador 50,0 44,9 40,1 45,0 No fumador 65,1 60,0 54,9 60,0
35 44 45 54 55 Total
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Fumador No fumador
La lectura de la tabla A es complicada, con demasiados dgitos en cada una de las casillas y adems NO contiene resultados globales
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35 44 45 54 55 Total
Variable resultado
La expresin de los resultados totales en la fila inferior y en la columna de la derecha permite una rpida visin global del resumen de los resultados, tanto en cada uno de los grupos de edad como en la estratificacin segn la variable predictora secundaria hbito tabquico
C aptulo 8
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- Aumentar la informacin escrita, aclarar conceptos y ofrecer una orientacin visual - Completar el texto sin reemplazarlo - Destacar tendencias - Hacer comparaciones claras y exactas
C aptulo 8
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1. Autoexplicativas 2. Sencilla y de fcil comprensin 3. Ttulo breve y claro 4. Indicar la fuente de origen de la informacin (lugar y fecha) 5. Indicar las coordenadas, escalas y unidades de medida 6. Equilibrar la sencillez con la claridad y la funcionalidad 7. Agregar informacin, no duplicarla.
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1 Ley de Tufte
El tamao del efecto es igual en los grficos que en los datos?
El factor mentiroso de Tufte = Tamao del efecto mostrado en el grfico Tamao del efecto en los datos
Un factor mentiroso >1,05 o <0,95 representa una tergiversacin importante. Un anuncio reciente de Quinapril utiliz inexplicablemente conos de diferentes tamaos para representar el tiempo de ejercicio, segn varias dosis de medicamento y con placebo. Un cono dos veces ms alto que otro (representando el doble de tiempo de ejercicio), tena un volumen cuatro veces mayor que el otro. El factor mentiroso este caso es de 2.2 (4.4/2). Sin embargo, en el mismo artculo se comparaban los efectos adversos, se utilizaron tringulos (menor volumen) en lugar de conos!
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2 Ley de Tufte
Se muestra slo un pequeo porcentaje de los posibles eventos?
A menudo el eje de la y es, solo, levemente, mayor que el porcentaje de eventos de uno de los grupos, lo cual tiende a magnificar las cosas, parece como si uno de los grupos tuviera el mayor porcentaje de los posibles. Por ejemplo en un anuncio de pravastatina, refirindose al estudio WOS (West of Scotland Study), el eje de las y termina en el 8%. La tasa de Infartos de miocardio en el grupo placebo era de 7.9%. La diferencia del 2.4% entre el grupo de tratamiento y placebo queda con esta grfica muy amplificado. Cuando se describen grficamente los efectos secundarios, los anuncios por el contrario hacen que el eje de las y llegue al 100%, esto hace casi microscpico el bajo porcentaje de incidencia de efectos adversos.
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Figura 1.- Reduccin de la incidencia de eventos cardiovasculares graves (IAM) de la pravastatina con respecto al placebo
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3 Ley de Tufte
Comienza el eje de las Y en cero?
El eje y debe comenzar siempre en cero. Si no es as, alguien esta tratando de hacerle creer que uno de los grupos ha alcanzado menor proporcin o nmero cuando posiblemente no sea este el caso.
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4 Ley de Tufte
Se alarga grfico ms all del periodo del estudio?
Aunque en las curvas de supervivencia de los estudios originales habitualmente indican el nmero de pacientes elegibles en cada ao del estudio desde el momento de la aleatorizacin, los anuncios solo hacen esto en contadas ocasiones. En otro estudio sobre simvastatina se dibuja una curva de supervivencia de unos 6 aos. El nmero de pacientes elegibles en cada ao desde la aleatorizacin no se muestra (aunque si aparece en el articulo original), de hecho solo un pequeo nmero de rezagados haba quedado (228 de 4444) en los seis aos. La diferencia a los seis aos aparece en el anuncio mayor que a los cinco aos.
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Recomendaciones de Tufte
Tenga cuidado con: 1. Intervalos de tiempo incongruentes en el eje de las x: pueden hacer creer que los incrementos o reducciones se vean ms abruptos que lo que realmente son. 2. Grficos que son ms altos que anchos, los cuales exageran los incrementos y las reducciones. 3. Grficos que utilizan reas (o representacin de volumen) para dibujar un dato de una sola dimensin; el nmero de dimensiones representado no debera exceder el nmero de magnitudes en los datos.
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Figura 1.- Ttulos de anticuerpos frente al virus de la Rubeola en gestantes inmunizadas de Ceuta. Distribucin por grupos culturales.
Daz Portillo J, Torres E, Vadillo Andrade J, Laroca C.PREVALENCIA DE ANTICUERPOS FRENTE AL VIRUS DE LA RUBOLA EN UNA POBLACIN GESTANTE DE CEUTA. Revista de Diagnstico Biolgico 1995, 44: 114-119.
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Veo que el eje de la y es, solo, levemente, mayor que el ttulo de anticuerpos de las gestantes cristianas, lo cual tiende a magnificar la diferencia real, parece como si el grupo cristiano tuviera el mayor porcentaje de los posibles. Parece que el autor esta intentado magnificar la diferencia real entre ambos grupos. Porqu eliges ese valor para el final del eje Y?
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Figura 1.- Evolucin de la seroprevalencia de la toxoplasmosis en gestante de Ceuta (periodos 1990-94 versus 2004)
Q= 0.47 Q= 0.70
Daz Portillo J, Torres E, Vadillo Andrade J. SEROEPIDEMIOLOGA DE LA TOXOPLASMOSIS EN UNA POBLACIN GESTANTE DE CEUTA. Revista de Diagnstico Biolgico 1998; 47: 106-116.
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1. Datos descriptivos generales de la poblacin estudiada (tabla 1) 2. Datos principales que responden a los objetivos del estudio (datos crudos, anlisis bivariante) (tabla 2) 3. Datos secundarios derivados del anlisis estratificado o multivariante (datos estratificados) (tabla 3). 4. Descripcin de los datos negativos o inesperados (contrarios a los planteamientos iniciales).
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Fernndez MT, Daz J, Snchez JM, Prez A, Vadillo J. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin de inmigrantes en Ceuta, Espaa. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-8.
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2. Datos principales que responden a los objetivos del estudio (datos crudos, anlisis univariante) (tabla 2)
Fernndez MT, Daz J, Snchez JM, Prez A, Vadillo J. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin de inmigrantes en Ceuta, Espaa. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-8.
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Fernndez MT, Daz J, Snchez JM, Prez A, Vadillo J. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin de inmigrantes en Ceuta, Espaa. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-8.
C aptulo 8
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- No se describen las caractersticas de la poblacin (tabla 1) - No se localizan los resultados principales en respuesta a los objetivos del estudio (anlisis univariante) (tabla 2) - Se incluye informacin (datos) no anunciada en materiales y mtodos - Se emplean tablas y grficos inadecuados, confusos o repetitivos de la informacin contenida en el texto - Se mezclan datos con opiniones (discusin) Informacin sobre el anlisis estadstico incompleta, inadecuada o deficiente.
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Objetivo secundario:
Conocer la influencia del tabaco en dicha relacin
Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. 1 Ed. Barcelona: Doyma; 1991.
C aptulo 8
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35 44 45 54 55 Total
(2)
(1)
(2) T de Student
La tabla muestra que la edad est asociada con los niveles de cHDL, siendo ms bajos a medida que aumenta la edad. Igualmente, est asociado con el hbito tabquico, siendo menores en los fumadores
C aptulo 8
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Fernndez MT, Daz J, Snchez JM, Prez A, Vadillo J. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin de inmigrantes en Ceuta, Espaa. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-8.
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Discusin
- Cul es el significado de los hallazgos del estudio? - Destacar los aspectos nuevos y relevantes del estudio y las principales conclusiones. - Anlisis e interpretacin de los datos de la investigacin segn la metodologa empleada. - Concretar una respuesta (conclusin) a la pregunta (objetivo) de investigacin.
C aptulo 8
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Discusin
Ausencia de sesgos
Ratificar la ausencia de sesgos que puedan contaminar los resultados y conclusiones (validez externa). Convencer al lector de la fiabilidad y validez interna de los resultados.
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Validez
Interna: Las diferencias observadas en la variable resultado en los individuos o grupos participantes en nuestro estudio son atribuibles a la variable predictora (causa) y no a otras variables extraas (factores de confusin) o al azar?. Externa: A que poblacin, y en qu medios y condiciones puede aplicarse los resultados del estudio?. Se puede generalizar o extrapolar los resultados obtenidos de la muestra estudiada a la poblacin de donde proviene?
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Estructura de la discusin
1. Comentar los resultados propios 2. Corroborar la fiabilidad y validez de la investigacin 3. Interpretar los hallazgos no esperados 4. Confrontar los datos de la investigacin con otras similares 5. Reconocer las limitaciones del estudio y confirmar la ausencia de sesgos (autocrtica del estudio con honestidad). 6. Discutir las implicaciones tericas y/o prcticas del estudio (valorar el alcance de la investigacin). 7. Sugerir nuevos estudios concretos sobre el problema de investigacin. Marcar futuras lneas de investigacin.
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6. Discutir las implicaciones tericas y/o prcticas del estudio (valorar el alcance de la investigacin)
Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558.
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Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558.
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Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558. Duran E, Cabezos J, Ros M, et al. Tuberculosa en los inmigrantes recin llegados a Barcelona. Med Clin (Barc) 1996; 106: 525-528 Alonso Moreno FJ, Garca Bajo MC, Lougedo Caldern MJ, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en las personas inmigrantes del rea sur de Toledo. Rev Esp Salud Pblica 2004; 78: 593-600.
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Test de 2 de Pearson
Variable resultado Prueba de Mantoux Variable PREDICTORA Ceuta Barcelona Toledo (+) 722 (32,6%) 506 (34%) 75 (27,7%) (-) 1501 983 269 Total 2223 1489 344
. Ha: Existen diferencias en la prevalencia de infeccin tuberculosa en el colectivo de inmigrantes segn la ciudad de destino (Ceuta, Barcelona, Toledo)
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Realidad 15: ...de lo estadsticamente significativo a lo clnicamente relevante. Es estadsticamente significativo? S (p < 0,05)
Es clnicamente relevante?
S (xito)
Estadsticamente significativo Clnicamente relevante
No (fracaso)
Estadsticamente significativo Clnicamente irrelevante (p < 0,05)
No (p > 0,1)
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Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558.
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6. Discutir las implicaciones tericas y/o prcticas del estudio (valorar el alcance e importancia de la investigacin)
7. Sugerir nuevos estudios concretos sobre el problema de investigacin. Marcar futuras lneas de investigacin
Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558.
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RESUMEN Fundamento: El aumento en la frecuencia de tuberculosis (TB) se produce por varios factores: resistencias al tratamiento, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, el paro, la pobreza y los movimientos migratorios. El objetivo del estudio fue conocer la prevalencia de infeccin tuberculosa en poblacin inmigrante del rea de Salud de Toledo. Mtodos: Estudio descriptivo, transversal y multicntrico con emplazamiento en Atencin Primaria. La captacin y reclutamiento de las personas inmigrantes se realiz sobre base de tarjeta sanitaria, entre diciembre de 2002 y septiembre de 2003. Se realiz intradermorreaccin de Mantoux (IDRM), con 0,1 ml (2UT) de PPD RT-23, previa firma del consentimiento informado. Otras variables recogidas fueron: edad, sexo, peso, pas de origen, situacin laboral, vacunacin BCG, nmero de convivientes, tiempo de residencia en Europa. Resultados: Fueron incluidos 344 inmigrantes, con una edad media de 28,812,7 aos. El 50% (172) eran mujeres. Llevaban un promedio de 3,43,7 aos de residencia en Europa. El 78,8% (271) de las personas inmigrantes completaron el estudio. La IDRM fue positiva en 75 de ellos [27,7% (IC 95%: 23,1-32,5)]. Los inmigrantes con Mantoux positivo tenan ms edad (32,5 8,5 aos) frente a (27,7 13,8 aos) en los que el resultado fue negativo, p=0,006. El origen subsahariano aumentaba la probabilidad de presentar IDRM positiva. Conclusiones: La poblacin inmigrante del rea de Salud de Toledo presenta una prevalencia alta de infeccin tuberculosa, superior a la poblacin general espaola. Existen diferencias segn el pas de origen. Estos resultados indican la importancia de considerar la prueba de Mantoux en las actividades preventivas dirigidas a la poblacin inmigrante.
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La tasa de infeccin tuberculosa en personas inmigrantes vara mucho de unos estudios a otros, posiblemente por las diferentes caractersticas de los sujetos estudiados en cada uno de ellos. En los asentamientos de Ceuta, con inmigrantes procedentes principalmente de pases subsaharianos, la prevalencia de infeccin tuberculosa fue del 32,5%15. En colectivos de inmigrantes de procedencia norteafricana residentes en la Comunidad de Madrid16,17 fue superior al 70%. En nuestro estudio las personas inmigrantes subsaharianas presentaron cifras ms elevadas (45,1%), por el contrario en los inmigrantes marroques encontramos una menor frecuencia de infeccin tuberculosa (17,3%).
15. Fernndez MT, Daz J, Snchez JM, Prez A, Vadillo J. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin de inmigrantes en Ceuta, Espaa. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-8. 16. Rivas Clemente FP, Nacher Conches M, Corrillero Martin J, Garca-Herreros Madueno MT. Prevalencia de infeccin tuberculosa en inmigrantes magrebes. Med Clin (Barc) 2000;114: 245-9. 17. Palomo ML, Rodrguez C, Ayerbe MT. Un estudio de contactos de tuberculosis en inmigrantes marroques. Rev Esp Salud Pblica 1996; 70: 345-8.
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Sesgos
Aparecen cuando se introduce un error en el diseo del trabajo
- Sesgos de informacin: Es un error sistemtico en la medicin de la variable. Todas las variables (predictoras y resultado) deben medirse de la misma forma en todos los participantes del estudio. - Sesgos de seleccin: Es un error sistemtico en el proceso de seleccin de los individuos que limitan la comparacin de los grupos. Criterios de inclusin y de exclusin en la muestra. - Sesgos de confusin: Es un error debido a la presencia de otras variables (predictoras) con influencia sobre la variable dependiente (resultado) que no han sido estudiadas y/o controladas adecuadamente.
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Endometriosis
Infertilidad
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Sesgo de informacin
Ejemplo en un estudio caso-control
Bsqueda de endometriosis por laparoscopia
Casos: 100 mujeres diagnosticadas de INFERTILIDAD
OR = 21/79 4/196
Endometriosis 21
OR de 13 refleja la probabilidad de que la infertilidad (enfermedad- variable resultado) est producida por la endometriosis (factor de estudio o variable predictora) comparada con la probabilidad de que lo estn los controles. Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. 1 Ed. Barcelona: Doyma; 1991.
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Sesgo de informacin
Sesgo del entrevistador
Los encuestadores pueden introducir errores de clasificacin diferencial si conocen las hiptesis del estudio y la condicin del entrevistado. Este tipo de problema se puede controlar por medio de: a. Desconocimiento del entrevistado. b. Desconocimiento de las hiptesis de estudio. c. Utilizacin de cuestionarios estructurados. d. Control de los tiempos de ejecucin de la entrevista definitiva e. Utilizacin de pocos entrevistadores (medidas de concordancia entre distintos entrevistadores).
Pita Fernndez S. Tipos de estudios clnico epidemiolgicos. Epidemiologa. Conceptos bsicos. En: Tratado de Epidemiologa Clnica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiologa Clnica, Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Alicante: 1995. p. 25-47.
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Sesgo de seleccin
Ejemplo en un estudio caso-control
Casos: Enfermos con Cncer de Pulmn Expuestos 90% No expuestos
La seleccin del grupo control NO ha sido afortunada, ya que la LCFA est relacionada con el tabaco, lo que enmascara su asociacin con el cncer de pulmn Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. 1 Ed. Barcelona: Doyma; 1991.
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Sesgo de seleccin
LCFA
Si se eligen como controles personas (pacientes) con enfermedades relacionadas positiva o negativamente con la exposicin aparece el sesgo de SELECCIN Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Alicante: 1995. p. 25-47.
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Sesgo de confusin
Variable confundente
Es el nico sesgo que se puede controlar (evitar) en la fase de anlisis y no solo en la fase de diseo. Distorsin en las conclusiones del estudio, producida por la distribucin desigual, en los grupos de comparacin, de una tercera variable (confundente C).
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Factores de confusin
- Es una variable (C) que distorsiona la verdadera medida de la asociacin entre otras dos variables (F) y (E). - Tipos variables de confusin - Confusin positiva (error alfa) - Confusin negativa (error beta) - Es el resultado de relaciones especficas entre las variables incluidas en la base de datos (muy difcil de prevenir o evitar) - Tpicas variables de confusin: sexo y edad - Se detecta cuando aparecen diferencias importantes entre las OR crudas de una asociacin y las ajustadas segn posibles factores de confusin - Mtodo de deteccin y control de Factores de Confusin - Anlisis ESTRATIFICADO - Anlisis MULTIVARIANTE (regresin lineal mltiple y regresin logstica multivariante)
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Factores de confusin
Criterios
La variable fumador cumple los criterios para ser un factor de confusin: 1. El tabaco es un factor de riesgo del cncer de vejiga. 2. El tabaco esta relacionado con la variable objeto de estudio (caf), ya que los fumadores toman ms caf que los no fumadores.
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Factores de confusin
Caf
Variable predictora Exposicin F o factor de riesgo
Cncer de Vejiga
Variable resultado Enfermedad o efecto E
1
Tabaquismo
Variable confundente
Si se eligen como controles personas (pacientes) con enfermedades relacionadas positiva o negativamente con la exposicin aparece el sesgo de SELECCIN Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Alicante: 1995. p. 25-47.
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Sesgo de confusin
Ejemplo
Entre el 30-70% de los casos de cncer de vejiga estn relacionados con el consumo de TABACO. Entre el 10-20% de los casos de cncer de vejiga estn relacionados con ciertas EXPOSICIONES LABORALES Industrias textiles Industrias mecnicas Industrias grficas. Influencia de la cloracin del agua
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Factores de confusin
Dieta X
Variable predictora Exposicin F o factor de riesgo
Cncer de Vejiga
Variable resultado Enfermedad o efecto E
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Factores de confusin
Dieta Y
Variable predictora Exposicin F o factor de riesgo
Cncer de Vejiga
Variable resultado Enfermedad o efecto E
Tabaquismo
Variable confundente
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Factor de confusin: Los datos crudos y estratificados difieren (ORc ORp) Interaccin o modificacin de efecto: Los datos difieren en cada uno de los estratos (ORc ORp y ORa ORb)
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Factores de confusin
Alcohol
Coronariopatas
Tabaco
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Factores de confusin
Ejemplo de FACTOR DE CONFUSIN. Resultados de un estudio hipottico de casos y controles sobre la asociacin entre consumo de alcohol y coronariopata, en funcin del hbito tabquico.
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Factores de confusin
Ejemplo de FACTOR DE CONFUSIN. Resultados de un estudio hipottico de casos y controles sobre la asociacin entre consumo de alcohol y coronariopata, en funcin del hbito tabquico.
Casos 63 7 70 8 22 30
Controles 36 4 40 16 44 60
OR 1,0
Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. 1 Ed. Barcelona: Doyma; 1991.
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Factores de confusin
Positivos
Alcohol
Coronariopatas
Bebidas destiladas
La verdadera influencia del alcohol sobre las coronariopatas puede estar condicionado por el tipo de bebida alcohlica, ya que est bien documentado que las bebidas destiladas NO tienen efecto cardioprotector
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Factores de confusin
Negativos
Alcohol
Coronariopatas
Vino tinto
La verdadera influencia del alcohol sobre las coronariopatas puede estar condicionado por el tipo de bebida alcohlica, ya que est bien documentado que el vino tinto puede tener un efecto cardioprotector
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Factores de confusin
Caf
Cncer de laringe
Tabaco
El TABACO est fuertemente asociado al CAF la variable predictora principal del estudio, ya que la proporcin de fumadores que toman caf es mucho mayor que en el grupo de no fumadores. El TABACO es un conocido e importante factor de riesgo del cncer de laringe.
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Factores de confusin
Control de FACTORES DE CONFUSIN. Resultados de un estudio hipottico que describe la posible relacin entre el consumo de caf y el carcinoma de laringe, teniendo en cuenta la influencia del hbito tabquico.
Caf Si Cncer de laringe Controles OR p 175 (58%) 125 (42%) no 125 (42%) 175 (58%) oR = 1,96 Total 300 300
Q de Yule = 0,32
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Factores de confusin
CAF SI FuMaDoRES
Cncer de laringe Controles OR p NO fumadores Cncer de laringe Controles OR p
Control de FACTORES DE CONFUSIN. Resultados de un estudio hipottico que describe la posible relacin entre el consumo de caf y el carcinoma de laringe, teniendo en cuenta la influencia del hbito tabquico.
La proporcin de controles fumadores que toman caf (75%) es mucho mayor que entre los controles no fumadores (25%)
Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. 1 Ed. Barcelona: Doyma; 1991.
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Factores de confusin
OR = 2,3 p=0,003
Grupo cultural
Diabetes gestacional
La OBESIDAD est fuertemente asociado a la variable predictora principal del estudio (grupo cultural), ya que la proporcin de obesas es mucho mayor en las musulmanas que en las cristianas.
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2 Resumen de Mantel-
Haenszel = 4,24 (p= 0,039) Test de Woolf de heterogeneidad de OR ( 2 de Woolf = 0,71 p>0,05)
OBESIDAD
FACTOR DE CONFUSIN
NO interaccin multiplicativa
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Figura .- Prevalencia de DMG segn obesidad (anlisis estratificado). Distribucin por grupos culturales
Q= 0.55
p > 0,05
Q= 0.25
p > 0,05
Daz Portillo J, Snchez Del Pino MJ, Navarro Arvalo A, Torres Milln E. PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL EN LA POBLACIN BIRRACIAL DE CEUTA. Ciencia Ginecolgika 1998; 2(4):169-178.
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Daz Portillo J, Snchez Del Pino MJ, Navarro Arvalo A, Torres Milln E. PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL EN LA POBLACIN BIRRACIAL DE CEUTA. Ciencia Ginecolgika 1998; 2(4):169-178.
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Factores de confusin
Exposicin
SFA
OR = 7,23 p=0,003
Desenlace o efecto
Hipertrigliceridemia
Grupo Cultural
Daz Portillo J, Snchez Del Pino MJ, Navarro Arvalo A. EFECTO DEL ESTRS INTRAPARTO SOBRE EL METABOLISMO LIPOPROTEICO Y SOBRE EL GRADO DE PEROXIDACIN LIPDICA EN SANGRE DE CORDN. Anlisis Clnicos 1999; 24 (3): 104-116.
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2 Resumen de Mantel-Haenszel
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SFA
Grupo cultural
NO FACTOR DE CONFUSIN
NO interaccin multiplicativa
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Desenlace o efecto
Cuando dos factores de exposicin actan conjuntamente, sus efectos no son necesariamente aditivos, a veces el riesgo resulta mayor del que se espera sumando los factores.
Edad
La EDAD es un posible factor de confusin ya que est relacionada con la TA y con el IAM.
- Factor de confusin: Los datos crudos y estratificados difieren. - Interaccin o modificacin de efecto: Los datos difieren en cada uno de los estratos.
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OR cruda (ORc)
- Factor de confusin: Los datos crudos y estratificados difieren (ORc ORp) - Interaccin o modificacin de efecto: Los datos difieren en cada uno de los estratos (ORc ORp y ORa ORb)
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SI 9 6 15 oR = 0,9
20
NO 110 70 180
Infarto agudo de miocardio (variable resultado) segn la tensin arterial y la edad (variables predictoras).
TA 140
TA < 140 Total OR
Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. 1 Ed. Barcelona: Doyma; 1991.
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Factor de confusin: EDAD Los datos crudos y estratificados difieren (ORc:1.8 ORp: 1.75) Interaccin o modificacin de efecto: EDAD Los datos difieren en cada uno de los estratos (ORa: 0.9 ORb: 2.0)
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TENSIN
Coronariopatas
Factor de confusin: Los datos crudos y estratificados difieren. Interaccin o modificacin de efecto: Los datos difieren en cada uno de los estratos. EDAD La EDAD es un posible factor de confusin ya que est relacionada con la TA y con el IAM.
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Sinergismo
Exposicin
HTA
Desenlace o efecto
Cncer de Pulmn
Tabaco
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Sinergismo
OR cruda OR ajustado
OR cruda
3,69
3,69
2,80
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Exposicin
Cerveza
Consumo de pizza
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Factor de colisin
Exposicin
UDPV
Desenlace o efecto
Homosexualidad
Factor de colisin
El FACTOR de COLISIN (VIH) est asociado con la exposicin (UDPV) y con el desenlace (Homosexualidad). pero a diferencia de los FACTORES DE CONFUSIN NO distorsiona la medida de asociacin entre ambos.
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OR cruda = 1,00
Si consideramos a la INFECCIN por VIH como FACTOR DE CONFUSIN, y estratificamos estaramos introduciendo un SESGO de CONFUSIN all donde NO exista previamente.
OR p = 0.30 OR cruda OR p
OR a OR b
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Anlisis multivariante
Anlisis Multivariante para la deteccin de potenciales factores de confusin
Variable Predictora 1 Variable Predictora 2 Variable Predictora 3 Variable Predictora 4 Variable Predictora 5 Variable Predictora n Variable Resultado
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- Elevada prevalencia de enfermedad coronaria - Mayor extensin de la arteriosclerosis - Mayor tasa de IAM - Mayor mortalidad de causa coronaria
Alelo 4 Enfermedad coronaria
- ANLISIS UNIVARIANTE: El 15,7% de los portadores del alelo 4 presentaban CI frente al 6,9% en NO 4 (p<0,01) ORc = 2,49 IC95%: 1,19-5,22
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Alelo 4
Enfermedad coronaria
Potenciales FACTORES DE CONFUSIN - Edad - Sexo - HTA - Tabaquismo - Obesidad (IMC) - Lpidos y lipoprotenas
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OR (IC95%) 2,49 (1,19 - 5,22) 2,59 (1,15 - 5,83) 2,83 (1,18 - 6,81) 2,56 (1,03 - 6,39)
0,75
Asociacin entre la prevalencia de enfermedad coronaria y el tipo de apo E (4 frente a no 4) expresada como OR e IC95% en una poblacin de 386 pacientes con hipercolesterolemia. Se presenta la asociacin simple (anlisis univariante) (OR no corregido) y despus de corregir, de forma escalonada, para distintas variables predictoras potencialmente confundentes como la edad y el sexo, para estas variables ms la presencia de hipertensin arterial, tabaquismo e IMC y, por ltimo, todos los anteriores ms el perfil lipdico colesterol total, cHDL y triglicridos mediante anlisis multivariante.
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Alonso Moreno FJ, Garca Bajo MC, Lougedo Caldern MJ, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en las personas inmigrantes del rea sur de Toledo. Rev Esp Salud Pblica 2004; 78: 593-600.
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Sesgo de seleccin
Mito 12: La sonrisa de la esfinge
El 25% de los inmigrantes NO acudieron a la cita mdica. Esto supone un importante prdida de datos. Posteriormente un 13% no acudieron a la lectura del Mantoux. Qu garanta existe de que ese 25% de inmigrantes que no participaron en el estudio fuera por motivos relacionados directa o indirectamente con la infeccin tuberculosa? Puede ser que los que faltaron a la lectura fuese porque la prueba fue positiva y teman algn tipo de accin negativa sobre su futura permanencia en nuestro pas?
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Reflexiones finales
Los distintos tipo de sesgos, la influencia del azar y la presencia de variables predictoras de CONFUSIN deben finalmente siempre, tenerse en cuenta, en todos los estudios como explicacin posible de cualquier asociacin estadstica ya sea esta positiva, negativa o no existente. Y como sealaba M. Susser en sus reflexiones sobre causalidad cuando hay minas por todas partes uno no debe aventurarse sin un detector de minas (ANLISIS MULTIVARIANTE)
Susser M. Conceptos y estrategias en epidemiologa. El pensamiento causal en ciencias de la salud. Mxico: Biblioteca de la Salud; 1991
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Estructura de la discusin
1. Comentar los resultados propios 2. Corroborar la fiabilidad y validez de la investigacin 3. Interpretar los hallazgos no esperados 4. Confrontar los datos de la investigacin con otras similares 5. Reconocer las limitaciones y confirmar la ausencia de sesgos (autocrtica del estudio con honestidad). 6. Discutir las implicaciones tericas y/o prcticas del estudio (valorar el alcance de la investigacin). 7. Sugerir nuevos estudios concretos sobre el problema de investigacin. Marcar futuras lneas de investigacin.
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6. Discutir las implicaciones tericas y/o prcticas del estudio (valorar el alcance de la investigacin)
Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558.
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Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558.
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Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558. Rivas FPJ, Ncher M, Corrillero J, Garca-Herreros T. Prevalencia de infeccin tuberculosa entre los inmigrantes magrebes. Med Clin (Barc) 2000; 114: 245-249. Alonso Moreno FJ, Garca Bajo MC, Lougedo Caldern MJ, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en las personas inmigrantes del rea sur de Toledo. Rev Esp Salud Pblica 2004; 78: 593-600.
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Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558.
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6. Discutir las implicaciones tericas y/o prcticas del estudio (valorar el alcance e importancia de la investigacin)
Fernndez Sanfrancisco MT, Daz Portillo J, Snchez Romero JM, et al. Prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin inmigrante de Ceuta. Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 551-558.
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Objetivos de la discusin
1. Examinar e interpretar los resultados en funcin de su evidencia y de sus limitaciones 2. Determinar la relacin de coherencia o contradiccin entre los datos presentados 3. Sealar las similitudes y las diferencias entre los resultados 4. Determinar la validez interna de la investigacin 5. Determinar la validez externa de la investigacin 6. Destacar cualquier consecuencia terica de los resultados 7. Sugerir mejoras en la investigacin del tema 8. Sealar reas distintas que hace falta investigar sobre el tema en cuestin
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Estilo de la discusin
1. Estilo argumentativo (debate y controversia) 2. Diferenciar lo cierto frente a lo probable y a lo meramente especulativo 3. Equilibrio: objetividad imaginacin ponderacin entusiasmo honestidad intelectual pura especulacin 4. Tono ponderado y sincero (huir del lenguaje triunfalista o pesimista). 5. Tiempo verbal: - PRESENTE para las referencias a otros autores - PASADO para aludir a la propia investigacin
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- Reiteracin de la informacin dada en la introduccin. - Repeticin de los resultados de la investigacin - Hacer referencias a datos no publicados - No hay consideraciones sobre las limitaciones (estudios transversales) y validez del estudio (casos-controles, cohortes) - No se explican las similitudes o diferencias con estudios afines - No se hacen recomendaciones para mejorar los mtodos en futuras investigaciones (siempre hay algo que mejorar o que no se ha investigado en nuestro estudio). - Las interpretaciones sobre los resultados son excesivamente optimistas o pesimistas.
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Conclusin
Representa la respuesta del investigador (apoyado en la interpretacin de los resultados obtenidos) a la pregunta de investigacin planteada en forma de objetivo. Errores ms frecuentes de las conclusiones - Discordancia numrica entre objetivos y conclusiones. - Las conclusiones no se justifican al no apoyarse en los resultados del estudio. - Las conclusiones no concuerdan con los objetivos (preguntas de investigacin, y por tanto dejan sin respuesta la pregunta) - Las conclusiones no se entienden.
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Recomendaciones de Tufte
Financiacin Generacin de ideas
Ttulo Autores
Tratamiento estadstico
Recoleccin de datos
Resumen Introduccin
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Agradecimientos
Reconocimiento de personas o instituciones que ayudaron en... 1. Forma intelectual o material al autor en su investigacin 2. La redaccin del artculo 3. La revisin del manuscrito tanto en aspectos de su contenido como de su estructura y de su estilo
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- Fuente de ideas susceptibles de investigacin (objetivos) - Valoracin de los conocimientos actuales sobre el tema (introduccin) - Valoracin de la pertinencia y viabilidad del proyecto de investigacin - Provisin del marco conceptual para la investigacin (introduccin) - Ayuda en la delimitacin del objetivo especfico (introduccin) - Comparaciones de los propios resultados con estudios similares (discusin) - Contribucin a la valoracin de la validez externa (discusin) - Deteccin y control de potenciales variables de confusin (mtodos) - Informacin sobre aspectos concretos del diseo (material y mtodos) - Informacin sobre los mtodos estadsticos (material y mtodos)
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- Estrategias - Procedimientos - Pautas de seguimiento - Criterios de seleccin - Determinacin del tamao de muestra - Definicin de variables (predictoras y resultado) - Instrumentos de medida - Prevencin de potenciales problemas - Anlisis estadstico (test estadsticos ms adecuados)
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Bibliografa
Revisiones bibliogrficas
1 Revisin bibliogrfica: Plantear y planear el estudio 2 Revisin bibliogrfica: - Interpretar los hallazgos del estudio (resultados) - Nueva informacin sobre el problema - Paso del tiempo (actualizacin)
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Operaciones
Identificacin de trminos Bsqueda bibliogrfica
Recuperacin de la informacin
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Bibliografa
- Introduccin en el texto: Sistema Vancouver (orden de mencin en el texto) - Distribucin en el texto: 30-40% de las citas aparece apoyando la discusin (2 revisin bibliogrfica) - Cantidad: 25 citas/2.000 palabras de texto.
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- Datos no publicados - Informes internos - Libros de resmenes de Comunicaciones - Tesis doctorales - Conferencias no publicadas - Artculos o editoriales de peridicos
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Ejemplo de bibliografa
N. 6 - Noviembre-Diciembre 2001
PREVALENCIA DE INFECCIN TUBERCULOSA EN LA POBLACIN DE INMIGRANTES EN CEUTA, ESPAA Mara Teresa Fernndez Sanfrancisco, Jacobo Daz Portillo, Jos Mara Snchez Romero, Aitana Prez Fernndez y Juan Vadillo Andrade. INTRODUCCIN La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas de mayor importancia en nuestro pas y en gran parte del mundo, constituyendo un importante problema de salud pblica, razn por la cual la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la declar emergencia global en 1993 (1). Se estima que se producen en torno a 8 millones de casos nuevos anualmente en todo el mundo que unidos a los 12 millones ya existentes arrojan un total de 20 millones de casos, lo que la convierte en la enfermedad infecciosa ms prevalente (2). Los pases en vas de desarrollo son los ms frecuentemente afectados, aportando ms del 95% de los casos, en especial los localizados en el frica Subsahariana, estimndose la incidencia de enfermedad tuberculosa en estos pases en 7 millones de personas/ao (3).
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Bibliografa
Orden de mencin
1. TB. A Global Emergency. WHO Report on the TB Epidemic. WHO/TB/94.177. 2. Dye C, Scheele S, Dolin O, Pathania V, Raviglione M. For the WHO Global Surveillance and Monitoring Project. Global Burden of Tuberculosis. Estimated Incidence, Prevalence, and Mortality by Country. JAMA 1999; 282: 677-686. 3. CDC. Tuberculosis in developing countries. MMWR 1990; 33: 561-569.
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- Permite una lectura rpida que se puede interrumpir para consultar las referencias citadas. - Ahorra espacio en la revista - Concuerda con el sistema VANCOUVER adoptado por varios centenares de revistas biomdicas importantes de alcance internacional y elevado ndice de impacto
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Ejemplo de bibliografa
N. 6 - Noviembre-Diciembre 2001
PREVALENCIA DE INFECCIN TUBERCULOSA EN LA POBLACIN DE INMIGRANTES EN CEUTA, ESPAA Mara Teresa Fernndez Sanfrancisco, Jacobo Daz Portillo, Jos Mara Snchez Romero, Aitana Prez Fernndez y Juan Vadillo Andrade. INTRODUCCIN La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas de mayor importancia en nuestro pas y en gran parte del mundo, constituyendo un importante problema de salud pblica, razn por la cual la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la declar emergencia global en 1993 (WHO/TB). Se estima que se producen en torno a 8 millones de casos nuevos anualmente en todo el mundo que unidos a los 12 millones ya existentes arrojan un total de 20 millones de casos, lo que la convierte en la enfermedad infecciosa ms prevalente (Dye C et al 1999). Los pases en vas de desarrollo son los ms frecuentemente afectados, aportando ms del 95% de los casos, en especial los localizados en el frica Subsahariana, estimndose la incidencia de enfermedad tuberculosa en estos pases en 7 millones de personas/ao (CDC).
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Bibliografa
Nombre y ao, alfabtico
CDC. Tuberculosis in developing countries. MMWR 1990; 33: 561-569. Dye C, Scheele S, Dolin O, Pathania V, Raviglione M. For the WHO Global Surveillance and Monitoring Project. Global Burden of Tuberculosis. Estimated Incidence, Prevalence, and Mortality by Country. JAMA 1999; 282: 677-686. TB. A Global Emergency. WHO Report on the TB Epidemic. WHO/TB/94.177.
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Inconvenientes de nombre y ao
- Es dificultoso para la lectura, especialmente cuando se citan varias referencias en un solo prrafo. - Es mas costoso para la revista por cuanto desperdicia mucho espacio.
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1. Citar todos los artculos indiscriminadamente (escoger los ms adecuados). 2. Copia de referencias incluidas en otros artculos sin haberlas ledo [Errores en la transcripcin de una referencia (citar sin error)]. 3. Apoyar conceptos ampliamente conocidos y aceptados. 4. Omitir las citas de mayor actualidad. - No se ha realizado una buena bsqueda. - Excesiva inspiracin en alguna de ellas. 5. Inclusin de citas desfasadas o antiguas. 6. Inexistencia o parquedad en las referencias. 7. No pertinencia con el problema de investigacin. 8. Ausencia de una segunda revisin bibliogrfica (para armar la discusin). 9. Referencia a documentos no recuperables por el lector (bibliografa gris o no recuperable).
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Software disponible
Procesadores de texto - Microsoft WORD - Word Perfect Bases de datos - DBASE - ACCESS Gestores de GRFICOS - Harvard Graphiccs - Microsoft PowerPoint - Corel Presentations
Hojas de clculo - Quattro-Pro - Lotus 1-2-3 - Excell Paquetes estadsticos - RSIGMA - STATGRAPHICS - SPSS - EPIINFO
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- Morell Ocaa M, Redondo Bautista M. Metodologa cientfica en ciencias de la salud. Grupo editorial 33 (Mlaga); 2002. - Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. 2 ed. Barcelona: Mosby-Doyma; 1994. - Martnez Gonzlez MA, Jokin de Irala Estvez, Faulin Fajajardo FJ. Bioestadstica amigable. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 2001. - Sackett DL, Richarson WS, Rosenberg W, Hynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. London: Churchill-livingstone; 2000. - Silva Ayaguer LC. Cultura estadstica e investigacin cientfica en el campo de la salud: una mirada crtica. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1997.
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- Pita Fernndez S, Prtegas Daz S. Tcnicas de regresin: regresin lineal mltiple. Cad Aten Primaria 2000; 7: 91-94. - Pita Fernndez S. Correlacin frente a causalidad JANO 1996; (1174): 59-60. - Pita Fernndez S. Determinacin del tamao muestral. Cad Aten Primaria 1996; 3: 138144. - Prtegas Daz S , Pita Fernndez S. La distribucin normal. Cad Aten Primaria 2001; 8: 268-274. - Prtegas Daz S , Pita Fernndez S. Mtodos paramtricos para la comparacin de dos medias. t de Student. Cad Aten Primaria 2001; 8: 37-41.
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- Prtegas Daz S , Pita Fernndez S. Determinacin del tamao muestral para calcular la significacin del coeficiente de correlacin lineal. Cad Aten Primaria 2001; 9: 209-211. - Burgueo MJ, Garca-Bastos JL y Gonzlez-Buitrago JM. Las curvas ROC en la evaluacin de las pruebas diagnsticas. Med Clin (Barc) 1995: 104: 661-670. - Lpez de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernndez S. Curvas ROC. Cad Aten Primaria 1998; 5: 229-235. - Pita Fernndez S. Dificultades de los mdicos para la realizacin de estudios clnicoepidemiolgicos. Congreso Galego de Estadstica e Investigacin de Operacins. Santiago de Compostela, A Corua (Espaa). 11-13 Novembre-1999.
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Captulo 9
Bsqueda bibliogrfica segn criterios de MBE electrnica: Internet; concepto, funcionamiento y bsqueda de informacin
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Internet
Concepto
Internet es un conjunto de redes (net) de ordenadores conectadas entre s por todo el mundo.
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Una red de ordenadores es un conjunto de tcnicas, conexiones fsicas y programas informticos empleados para conectar dos o ms computadoras para compartir su informacin y recursos.
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Segn su extensin geogrfica, las redes se clasifican en: LAN (Redes de rea Local): Son redes de propiedad privada de extensin restringida. Ej.: Hospital. WAN (Redes de rea Amplia): Permiten conectar redes o equipos entre s a grandes distancias, dando servicio a un pas o un continente a travs de poderosos nodos de conmutacin.
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Componentes de la red
Una red tiene tres tipos de componentes: - Hardware de red - Software de red - Software de aplicaciones
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Hardware de red
El hardware de red est formado por los componentes fsicos que unen los ordenadores. Entre ellos encontramos: - Las tarjetas adaptadoras de red que permiten acceder al medio material (cables, fibras pticas o enlaces de radio) que conecta a los ordenadores. - Los medios de transmisin de las seales de los ordenadores (fibras pticas, cables telefnicos, cables coaxiales, haces de luz infrarroja, microondas o enlaces satlites). - Concentradores y controladores de red: Son dispositivos de hardware que controlan el trfico dentro de una red o bien sirven como conectores de una red a otra.
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Software de red
El software de red son los programas informticos que establecen normas o mtodos para que los ordenadores se comuniquen entre s, a estas normas se les llama lenguajes. - NetBeui utilizado en las redes de Microsoft Windows - TCP/IP, ste ltimo de particular importancia es el que se utiliza en las conexiones de Internet
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Protocolo TCP/IP
El Protocolo de Internet (IP) y el Protocolo de Control de Transmisin (TCP) fueron desarrollados en 1973 por el informtico estadounidense Vinton Cerf como parte de un proyecto patrocinado por el Departamento de Defensa de EEUU. La caracterstica fundamental del protocolo TCP/IP es que se envan mensajes empaquetados (packets) en una especie de envoltura digital, este mensaje es puesto en un paquete IP (Internet Protocol), es enviado por la computadora fuente y ella misma se encarga de hacer que el mensaje llegue en ptimas condiciones.
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Protocolo TCP/IP
Protocolo TCP
Protocolo IP
Protocolo IP
Protocolo IP
INTERNET
Protocolo TCP
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Software de aplicaciones
El software de aplicaciones est formado por programas informticos (navegador - browser) que se comunican con los usuarios de la red y permiten compartir informacin. - Internet Explorer un programa que permite navegar a travs del servicio de WWW (World Wide Web) que Internet ofrece. - Otros navegadores son Google Chrome, Mozilla Firefox, Netscape, ...
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Software de aplicaciones
Navegadores (Web browser)
Programas que permiten visualizar la informacin contenida en una pgina web, interpretando el cdigo en que estn escritas (HTML generalmente), permitiendo al usuario interactuar con su contenido y navegar hacia otros lugares de la red mediante enlaces o hipervnculos.
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Software de aplicaciones
Navegadores (Web browser)
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Software de aplicaciones
Direcciones IP
Las direcciones IP son nmeros enteros de 32 bits, separados en conjuntos de 4 octetos, que sirven como identificador universal de un ordenador dentro de una red TCP/IP y que permite identificarlo. 192.168.122.275
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Software de aplicaciones
Dominios
El propsito principal de los nombres de dominio en Internet y del sistema de nombres de dominio (DNS), es traducir las direcciones IP de cada nodo activo en la red, a trminos memorizables y fciles de encontrar. www.seorl.es
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Software de aplicaciones
Dominios en Internet
- El formato standard es: nombre de mquina o servicio . nombre de dominio . tipo de dominio/pas - Ej.: www.seorl.es equivale a: www = servicio world wide web seorl = Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa es = Espaa
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Software de aplicaciones
Dominios en Internet
.es, pas .com, organizaciones de mbito comercial .gov, organizaciones de mbito gubernamental .edu, organizaciones de mbito educacional .net, organizaciones de Investigacin sobre redes .mil, organizaciones de mbito militar .int, organizacin de carcter internacional .org, organizaciones sin nimo de lucro
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Internet
Bsqueda de Informacin en la Red
- Buscadores - Infranet
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Buscadores en internet
Los buscadores se han convertido en la puerta de acceso a la red para la gran mayora de los usuarios que buscan informacin, y generan actualmente el 85 % del trfico en Internet.
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Buscadores: Clasificacin
- Directorios temticos o ndices - Motores de bsqueda - Metabuscadores o buscador de buscadores
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Los ndices o Buscadores temticos son sistemas creados con la finalidad de disear una bsqueda por temas o categoras clasificadas. Son bases de datos de direcciones Web elaboradas manualmente, es decir, hay personas encargadas de asignar cada pgina Web a una categora o tema determinado. La funcin de este tipo de sistemas es presentar algunos de los datos de las pginas ms importantes, desde el punto de vista del tema y no de lo que se contiene. Los resultados de la bsqueda de estos ndices pueden ser muy limitados ya que las bases de datos de direcciones son muy pequeas, adems de que puede ser posible que el contenido de las pginas no est completamente al da. Ej: Yahoo, Ol, Oz, etc...
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Motores de bsqueda
Este tipo de buscadores son los de uso ms comn, basados en aplicaciones llamadas spiders (araas ) o robots, que realizan una bsqueda automatizada en sus bases de datos, haciendo una recopilacin sobre el contenido de las pginas y mostrando como resultado aquellas que contengan la palabra o frase solicitada en alguna parte del texto. Ej.: Altavista, Google, Northem Light, FAST, Open Text, etc...
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Motores de bsqueda
Google
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Los Metabuscadores son sistemas que localizan informacin en los motores de bsqueda ms utilizados, realizan un anlisis y seleccionan sus propios resultados. No tienen una base de datos, por lo que no almacenan pginas web y realizan una bsqueda automtica en las bases de datos de otros buscadores, tomando un determinado rango de registros con los resultados ms relevantes. Coprnico Dogpile Ixquick Mamma Metacrawler URL: http://www.copernico.com/ URL: http://www.dogpile.com/ URL: http://www.ixquick.com/ URL: http://www.mamma.com/ URL: http://www.metacrawler.com/
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Captulo 10
Bsqueda bibliogrfica segn criterios de MBE electrnica: Internet y Ciencias de la Salud
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- Buscadores para profesionales sanitarios. - Criterios de calidad de la informacin en salud. - Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomdicas (Normas de Vancouver).
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- La bsqueda de informacin sobre salud representa una importante parte del trfico en Internet. Sin embargo no es fcil encontrar informacin cientfica de calidad. - Por ello se han desarrollado buscadores especializados en salud para profesionales, que incorporan el criterio de expertos a la hora de seleccionar la informacin sobre salud en la red. - All HealthNet, BioResearch, Hardin Meta Directory, Medscape, SUMSearch, Medexplorer, ...
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La Fundacin HON ( Health on Net Foundation) es un organizacin no gubernamental conocida internacionalmente por su cdigo tico, el HON code, que garantiza la fiabilidad y credibilidad de la informacin sobre salud publicada en los distintos sitios Web.
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Normas de Vancouver
- En 1978 un pequeo grupo de directores de revistas mdicas se reunieron informalmente en Vancouver (Columbia britnica) para establecer las pautas relativas al formato de los manuscritos enviados a sus revistas. Estos requisitos fueron publicados por primera vez en 1979. - El Grupo de Vancouver creci denominndose Comit Internacional de Directores de Revistas Mdicas (CIDRM). - A las revistas que estn de acuerdo con el uso de los Requisitos de Uniformidad (lo hacen ms de 500), se les pide que mencionen este documento (5 edicin de 1997) en sus instrucciones a los autores.
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Normas de Vancouver
Estos Requisitos (Actualizacin 2003) se estructuran en los siguientes puntos: (Para ampliar informacin puede consultarse en http//fisterra.com/recursos_web/mbe/ vancouver.asp, Documento elaborado por la Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario de A Corua. 2006) 0. El Comit Internacional de Directores de Revistas Mdicas. 1. Cuestiones previas antes del envo de un original.
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Normas de Vancouver
2. Requisitos para el envo de manuscritos. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Resumen de los requisitos tcnicos. Referencias bibliogrficas Preparacin del original Artculos en disquete Pgina del ttulo bibliogrficas Autora Resumen y palabras clave Introduccin Mtodos tica k) l) m) n) ) o) p) q) r) Estadstica Resultados Discusin Agradecimientos Referencias Tablas Ilustraciones (Figuras) Unidades de medida Abreviaturas y smbolos
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Normas de Vancouver
3. Envo del manuscrito a la revista. 4. Declaraciones adicionales. - Definicin de una revista con sistema de revisin por expertos (peer-review). - Libertad e integridad editoriales. 5. Conflicto de intereses. 6. Correcciones, retracciones o notas explicativas sobre los resultados de la investigacin. 7. Confidencialidad. 8. Las Revistas Mdicas y los Medios de Comunicacin.
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Normas de Vancouver
9. Publicidad. 10. Suplementos. 11. El papel de la Seccin de correspondencia. 12. Manuscritos opuestos basados en el mismo estudio. 13. Acerca del ICMJE. 14. Ejemplos de Referencias Bibliogrficas. 15. Recomendaciones para escribir Referencias Bibliogrficas.
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Captulo 11
Bsqueda bibliogrfica segn criterios de MBE electrnica: Medicina Basada en la Evidencia en Internet (e-MBE)
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Qu es la MBE?
Es la utilizacin concienzuda, juiciosa y explcita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes. [*]
[*]. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cmo ejercer y ensear la MBE. Churchill Livingstone Espaa. C/ Almirante 16. 28004. Madrid.
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- El objetivo primordial de la MBE es que la actividad mdica cotidiana se fundamente en datos cientficos y no en suposiciones, creencias o la costumbre. - Herramientas bsicas sobre las que se asienta la metodologa de la MBE son la lectura crtica de la literatura biomdica y los mtodos racionales de toma de decisiones clnicas o teraputicas.
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- La idea fundamental de la e-MBE es que la Medicina Basada en la Evidencia puede realizarse desde un ordenador personal y que los conocimientos y habilidades necesarios para su prctica pueden adquirirse tambin a travs de los propios recursos del world wide web con mnimo coste [*].
[*] Phillips RS. Accessing electronic information for clinical decisions. Arch Dis Child 2000; 83(5):373-374
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Bsqueda en Internet
Ordenador Medline
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Internet
3. Buscar la evidencia 4. Valoracin crtica 5. Aplicarla a la prctica
*. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving. Br Med J 1995; 310: 1.122-1.126.
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1. Problema clnico
La pregunta clnica, comienza siempre a partir del problema clnico a analizar y se debe construir de una manera que facilite la bsqueda de una respuesta precisa: P. I. R. P : Paciente (edad, sexo, patologa asociada,...) I : Intervencin ( prueba diagnstica, tratamiento, exposicin,...) R : Resultado ( eficacia teraputica, precisin diagnstica, supervivencia,...)
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Caso: Paciente de 25 aos con un peso de 129 Kg. y un altura de 1.68 m tras visitar una clnica de adelgazamiento, le han informado que si le ponen un baln intragstrico perder peso rpidamente y que tras su retirada no volver a recuperarlo porque el estmago reduce su tamao.
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1. Definir el Paciente (mi paciente). P 2. Definir la Intervencin (la intervencin puede ser teraputica, diagnstica, preventiva, etc). I 3. Definir con que se compara la intervencin (la comparacin puede ser: con alternativas teraputicas, tratamiento estndar, placebo, no-exposicin al riesgo, etc). 4. Definir los Resultados de inters que me interesa evaluar (no siempre los resultados que reportan los artculos son los que me interesan como clnico). R
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En respuesta a la cuestin debe contestarse a; En un paciente joven con obesidad mrbida (P), es efectivo el tratamiento con baln intragstrico (I) en la prdida de peso y en su mantenimiento (R) a largo plazo?.
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- Una vez que hemos formulado una pregunta clnica bien estructurada, se inicia la estrategia para buscar las mejores pruebas disponibles en la bibliografa para identificar los trabajos ms actuales y relevantes. - Recursos disponibles: Fuentes terciarias - Guas de prctica clnica Fuentes secundarias - Base de datos de la colaboracin Cochrane - Publicaciones secundarias: ACP Journal Club y Evidence Based Medicine Fuentes primarias - Base de datos: Medline como Pubmed (consulta on-line)
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Fuentes terciarias
Las Guas de prctica clnica surgen como respuesta a una seleccin de problemas clnicos u organizacionales, de acuerdo a algunos de los siguientes criterios: - Variabilidad en la prctica clnica (en cuanto a procesos diagnsticos y estrategias teraputicas para un mismo problema). - Problemas clnicos comunes (gran volumen asistencial). - Incertidumbre o controversia clnica generalizada. - Alto coste y/o consumo de recursos. - Problemas de alto riesgo o manejo de riesgo. - Introduccin de nuevas pruebas diagnsticas, procedimientos teraputicos o medicacin. - Cuestiones de calidad de la asistencia percibidas por los pacientes, los mdicos o los directivos. - Reclamaciones frecuentes.
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Son direcciones de sitios web que facilitan revisiones de los estudios ms relevantes relacionados con un tema. - The Cochrane Library (http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.ht ml?gclid=CNHp5sDSgqQCFZNo4wod8ntHHg) - Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (http://www. brad.ac.uk/library/elecinfo/dare.php) - The Cochrane Central Controlled Trials Register (CCTR) - Bandolier(http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/). Existe una versin espaola: revista Bandolera. - ACP Journal Club (http://www.acpjc.org/) - Evidence-Based Medicine (http://ebm.bmj.com/)
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Revisin sistemtica
- Es una revisin acerca de una cuestin concreta hecha por expertos, mediante una exhaustiva bsqueda y seleccin de la bibliografa y estudios originales existentes, con la finalidad de emitir un informe sintetizado de resultados y conclusiones, empleando mtodos cientficos que permitan analizar la calidad y validez de las evidencias cientficas estudiadas. - Lo ms comn son las revisiones sistemticas de ensayos clnicos.
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Fuentes secundarias
Colaboracin Cochrane:
- 50 Grupos de Revisin (internacionales y multidisciplinarios).
- 12 Centros Cochrane en el mundo. - Centro Cochrane Iberoamericano (Casa de Convalescencia del Hospital Santa Creu i Sant Pau Barcelona).
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Fuentes secundarias
Biblioteca Cochrane plus
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Fuentes secundarias
Biblioteca Cochrane plus
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Si tras realizar una bsqueda en fuentes secundarias no se obtiene suficiente informacin, tendremos que repetir la bsqueda en fuentes no filtradas (primarias) como las bases de datos bibliogrficas que contienen las referencias y los resmenes de los artculos originales. - Medline. Es la primera base de datos biomdicos producida por la National Library of Medicine de Estados Unidos. Es la versin electrnica del Index Medicus, del International Nursng Index y del International Dental Literature. En Internet se permite su consulta online a travs de Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). - Embase (http://www.embase.com). Es la principal base de datos alternativa a Medline. Es la versin electrnica de Excerpta Mdica (soporte en papel). - ndiceMdicoEspaol (http://www.bdcsic.csic.es:8084/IME/BASIS/ime/imewww/docu/SF): Es un ndice de artculos de las revistas de medicina que se publican en Espaa. - Otros: Current Concepts, Science Citation Index (SCI), Inside Science Plus,...
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Fuentes primarias
Medline Pubmed
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El MeSH (trmino descriptor) constituye la herramienta lingstica por excelencia para realizar bsquedas bibliogrficas de alta calidad en Medline. Se obtienen resultados ms precisos, reduciendo el nmero de trabajos irrelevantes a los intereses de los usuarios.
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Ejemplo
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Fuentes primarias
Medline Pubmed (I)
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Fuentes primarias
Medline Pubmed (II)
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Fuentes primarias
Medline Pubmed (III)
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Fuentes primarias
Medline Pubmed (IV)
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Fuentes primarias
Medline Pubmed (V)
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Fuentes primarias
Medline Pubmed (VI)
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Fuentes primarias
Medline Pubmed (VII)
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- Evaluacin crtica de la evidencia por su validez y utilidad. - Niveles de evidencia y grado de recomendaciones.
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Primer filtro Titulo interesante? S Segundo filtro leer resumen: Estudio experimental? S
NO
NO
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PRONSTICO (Cohorte-inicio) S
ETIOLOGA (Causalidad)
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- Las escalas de clasificacin de la evidencia cientfica diferencian de forma jerrquica los distintos niveles de la evidencia en funcin del rigor cientfico del diseo del estudio. - Los aspectos del diseo que estn asociados a un mayor rigor cientfico son: la asignacin aleatoria a los grupos experimental y control de la intervencin sanitaria a evaluar, la existencia de un grupo control concurrente en el tiempo, el sentido prospectivo del estudio, la tcnica de doble ciego y la inclusin en el estudio de un nmero de pacientes suficiente como para detectar diferencias estadsticamente significativas en la determinacin del efecto verdadero de la tecnologa o procedimiento que se evala. - Adems del tipo de diseo debe considerarse la calidad y el rigor cientfico del estudio, pues podra darse el caso de que un estudio de menor gradacin cientfica (ej.: casos y controles bien diseado) presentara una validez interna mayor que la de un ensayo . controlado no aleatorizado con un sesgo de seleccin.
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Hay diferentes Escalas de gradacin de la calidad de la Evidencia Cientfica, todas ellas similares entre s: - North of England Evidence Based Guideline Development Project. - U.S Preventive Services Task Force. - Scottish Intercollegiate Guidelines Network. - The Swedish Council on Technology Assesment in Health Care. - Agencia de Evaluacin de Tecnologa Mdica, del Servicio Cataln de Salud.
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ESCALA DE NIVELES DE EVIDENCIA DE LA NORTH OF ENGLAND EVIDENCE BASED GUIDELINE DEVELOPMENT PROJECT Categorizacin de la Evidencia: I Ensayos clnicos controlados, metaanlisis o revisiones sistemticas bien diseadas. II Estudios controlados no aleatorizados bien diseados (cohortes, casos y controles). III Estudios no controlados o consenso. Fuerza de las Recomendaciones: A Basadas directamente en evidencia de categora I. B Basadas directamente en evidencia de categora II o extrapoladas a partir de evidencia de categora I. C Basadas directamente en evidencia de categora III o extrapoladas a partir de evidencia de categora II.
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ESCALA DE NIVELES DE EVIDENCIA DE LA U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE Categorizacin de la Evidencia: (a) I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado, diseado de forma apropiada. II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseados. II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados, realizados preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin. II-3 Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencin (b). III Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de comits de expertos. (a) De mayor (I) a menor (III) calidad de diseo y rigor cientfico. (b) Este tipo de evidencia tambin incluye resultados dramticos producidos en experimentos incontrolados, como son los derivados de la introduccin de la penicilina en los aos cuarenta.
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CLASIFICACIN DE LA SWEDISH COUNCIL ON TECHNOLOGY ASSESMENT IN HEALTH CARE Categorizacin segn el rigor cientfico de los estudios: 1 Ensayo controlado y aleatorizado con una muestra grande. 2 Ensayo controlado y aleatorizado con una muestra pequea. 3 Ensayo no aleatorizado con controles coincidentes en el tiempo. 4 Ensayo no aleatorizado con controles histricos. 5 Estudio de cohorte. 6 Estudio de casos y controles. 7 Estudios transversales. 8 Vigilancia epidemiolgica (bases de datos o registros). 9 Serie consecutiva de casos. 10 Notificacin de un caso aislado (ancdota).
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ESCALA DE LA SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK Categorizacin de la evidencia: 1 ++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos controlados y aleatorizados (ECA) o ECA con riesgo de sesgos muy bajos. 1 + Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos bajo. 1 Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos alto. 2 ++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o casoscontroles. Estudios de cohortes o casos-controles con riesgo de sesgos muy bajo y alta probabilidad de que la relacin sea causal. 2 + Estudios de cohortes y casos-controles bien realizados y con riesgo de sesgos bajo y probabilidad moderada y probabilidad moderada de que la relacin sea causal. 2 Estudios de cohortes y casos-controles con riesgo de sesgos alto y riesgo significativo de que la relacin no sea causal. 3 Estudios no analticos. (Ej.. Serie de casos) 4 Opinin de expertos.
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Anlisis de los datos del paciente Meta-regresin Diferentes tcnicas de anlisis Ausencia de heterogeneidad Calidad de los estudios Evaluacin del poder estadstico Multicntrico Calidad del estudio Evaluacin del poder estadstico Multicntrico Calidad del estudio Evaluacin del poder estadstico Multicntrico Calidad del estudio Controles histricos Evaluacin del poder estadstico Multicntrico Calidad del estudio
II*
Buena
Ensayos controlados y aleatorizados de muestra grande Ensayos controlados y aleatorizados de muestra pequea Ensayos prospectivos controlados no aleatorizados
III*
Buena a Regular
IV*
Buena a Regular
V* Vi* Vii*
Regular Regular
Ensayos prospectivos controlados no aleatorizados Estudios de cohorte Multicntrico Estudios casocontrol Series clnicas no controladas: Estudios descriptivos: seguimiento de la enfermedad, vigilancia epidemiolgica, registros, bases de datos. Comits de expertos, conferencias de consenso. Ancdotas o casos
Viii iX
Baja
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Recomendaciones: Ejemplo
Gua clnica valvulopatas
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Recomendaciones: Ejemplo
Gua clnica valvulopatas (2)
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MAGNITUDES
NIVEL DE EVIDENCIA
OBS
= 0.006
NO APARECE ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVO Parissis JT 2008+ 18371487 32 ECA VP: FEVI CON EPO VS
PLACEBO
< 0.001 1
Ghali, JK
2008+
18195176
319*
ECA
VP: TOLERANCIA AL
EjERCICIO
VP: IGUAL TOLERANCIA AL EjERCICIO. NO APARECE ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVO VS: IGUAL CALIDAD DE
VIDA .
NO APARECE ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVO Palazzuoli, A 2008+ 17892986 51 ECA VP: FEVI VP: mayor FEVI p <0.05 1
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Resumen e-M.B.E.:
1 Formular la Pregunta Clnica (P.I.R.) 2 Buscar la mejor evidencia: a) Fuentes terciarias - Guas Clnicas National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) b) Fuentes secundarias - Biblioteca Cochrane Plus c) Fuentes primarias Pubmed 3 Evaluacin crtica ( Nivel de evidencia) 4 Tabla de evidencia cientfica 5 Aplicacin clnica
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Bibliografa
- Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cmo ejercer y ensear la MBE. Churchill Livingstone Espaa. Madrid 1997. - Sackket DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, et al. Evidence-based medicine. What it is and what it isn`t. BMJ 1996; 312:71-2. - Gonzlez de Dios J. De la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina. An Esp Pediatr 2001; 55:429-39. - Carrasco G. Medicina basada en la evidencia electrnica (e-MBE): metodologa, ventajas y limitaciones. Rev Calidad Asistencial 2002; 17(2):113-25. - Carrasco G., Pallars A. Manual de Gestin del conocimiento. Medicina basada en la evidencia cientfica e internet. Captulo 5. 51-80. Barcelona Grup Assistncia, 2006. - Rodrguez Camio R. Motores de bsqueda sobre salud en Internet. ACIMED 2003; 11(5). - Glasziou PP, Irwig LM. An evidence based approach to invidualising treatment. BMJ 1995;311:1356-1358. - Straus SE, Sackett DL Getting research findings into practice: using research findings in clinical practice. BMJ 1998; 317:339-342. - Haines A, Donald a. Getting research findings into practice: making better use of research findings. BMJ 1998; 317:72-75.
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Bibliografa (2)
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Bibliografa (3)
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Facultativo Especialista en Anlisis Clnicos Hospital Universitario de Ceuta Profesor del contenido prctico del curso