SUC.

RAMO

POLIZA No.

SEGUROS COLPATRIA S.A. 860.002.184-6

62

999200030
No. FORMULARIO: 0

POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR TIPO DE POLIZA : NORMAL

DA

FECHA SOLICITUD
MES AO

EXPEDICIN
DA MES AO

CERTIFICADO DE

N CERTIFICADO

FECHA DESDE
DA MES AO HORA

FECHA HASTA
DA MES AO HORA

NMERO DE DAS

26

08

2011

26

08

2011

REFACTURACION MANUAL

28

08

2011

00:00

28
NIT

05

2012

00:00

274

TOMADOR DIRECCIN ASEGURADO DIRECCIN

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENA CL 57 8 69 TO 5 PI 1, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENA CL 57 8 69 TO 5 PI 1, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA BOGOTA D.C
PUNTO DE VENTA

TELFONO

899.999.034-1 5461500 899.999.034-1 5461500 1.00

EDAD

NIT TELFONO

SUCURSAL POLIZA

MONEDA

Pesos

TIPO CAMBIO

CATEGORIA: 1-ESTUDIANTES SENA NUMERO DE ALUMNOS: 0. AMPAROS INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE MUERTE ACCIDENTAL BENEFICIOS POR DESMEMBRACION AUXILIO FUNERARIO GASTOS MEDICOS GASTOS DE TRASLADO REHABILITACION INTEGRAL POR INVALIDEZ RIESGO BIOLOGICO VALOR ASEGURADO INDIVIDUAL 7,000,000.00 7,000,000.00 7,000,000.00 3,500,000.00 19,000,000.00 25,000,000.00 19,000,000.00 19,000,000.00 VER VER VER VER VER VER VER VALOR ASEGURADO GLOBAL LISTADO LISTADO LISTADO LISTADO LISTADO LISTADO LISTADO 113,500,000.00 DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS DE ASEGURADOS

BENEFICIARIOS

FORMA DE PAGO:

CONTADO 45 DIAS

PRIMA GASTOS AJUSTE AL PESO IVA-RGIMEN COMN PRIMA TOTAL PRIMER AO

$****2,686,450,185.00 $****************0.00 $****************0.00 $****************0.00 $****2,686,450,185.00

EL PAGO DE LA PRIMERA PRIMA O FRACCION CONVENIDA PARA SU PAGO ES CONDICION INDISPENSABLE PARA EL INICIO DE LA VIGENCIA DEL SEGURO, LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA POLIZA O FRACCION CONVENIDA POSTERIORES A LA PRIMERA Y UNA VEZ TRANSCURRIDO EL PLAZO DE GRACIA DE 30 DIAS CALENDARIO TAL COMO SE DEFINE EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA, PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA DEL CONTRATO Y COLPATRIA QUEDARA LIBRE DE TODA RESPONSABILIDAD POR SINIESTROS OCURRIDOS DESPUES DE LA EXPIRACION DE DICHO PLAZO. FORMAN PARTE DE ESTE CONTRATO, GENERALES FORMA P-274 AGO/05 LAS CLAUSULAS, CONDICIONES

PRIMA SEGN FORMA DE PAGO

$****2,686,450,185.00

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES Y AGENTES DE RETENCIN, SEGN RESOLUCIN 2509 DE DICIEMBRE 3 DE 1993. EL PRESENTE DOCUMENTO SE EMITE EN LA LOCALIDAD DE
BOGOTA D.C

A LOS

26

DIAS DEL MES DE

AGOSTO

DEL AO

2011

FIRMA AUTORIZADA
CDIGO DISTRIBUCIN COMPAA DEL COASEGURO % PARTICIPACION PRIMA CODIGO TIPO

EL TOMADOR
INTERMEDIARIOS NOMBRE % PARTICIPACION

21

LIBERTY

20

537,290,037.0

23985 Corredor

JARGU S.A CORREDORES DE SE

100.00

USUARIO: OFICINA : CARRERA 7 No. 24-89 PISO 7 TEL 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA
B6B7E55506C0A35

SPFUENTES

- ORIGINAL-

V-2122

SEGUROS COLPATRIA S.A. 860.002.184-6

POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR No.999200030

CERTIFICADO DE:
TOMADOR DIRECCIN

REFACTURACION MANUAL

HOJA ANEXA No. 1

NIT TELFONO

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENA CL 57 8 69 TO 5 PI 1, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA

899.999.034-1 5461500

SE EFECTUA EL COBRO CORRESPONDIENTE AL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 28 DE AGOSTO DE 2011 AL 28 DE MAYO DE 2012 ASI: VALOR ASEGURADO PRIMA $113.500.000 $2.686.450.185

***CLAUSULA DE UNIN TEMPORAL*** SEGUROS COLPATRIA S.A., LIBERTY SEGUROS S.A.,. CELEBRARON CONTRATO DE UNIN TEMPORAL PARA LA PRESENTACIN COMO OFERENTES A LA LICITACIN DE LA ENTIDAD TOMADORA / ASEGURADA. BAJO ESTE PROCESO FUE ADJUDICADA LA PLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR OFICIALES 999200030, SIENDO LDER EN LA UNIN TEMPORAL SEGUROS COLPATRIA S.A. Y QUE POR TAL MOTIVO SE ENCUENTRAN VIGENTES TODOS LAS OBLIGACIONES Y DERECHOS DERIVADOS DE TAL CONTRATO FRENTE A LA ENTIDAD COMO A LOS MIEMBROS DE LA UNIN TEMPORAL. **DISTRIBUCION UNION TEMPORAL** COMPAIA SEGUROS COLPATRIA S.A. (LIDER) LIBERTY SEGUROS S.A. % 80% 20% FIRMA _______________________________ ________________________________

USUARIO:

SPFUENTES

OFICINA : CARRERA 7 No. 24-89 PISO 7 TEL 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA
B6B7E55506C0A35

SISE-U-002-0

SUC.

RAMO

POLIZA No.

SEGUROS COLPATRIA S.A. 860.002.184-6

62

999200030

CONVENIO DE PAGO DE PRIMAS

ANEXO NUMERO 1 QUE FORMA PARTE INTEGRANTE DE LA PLIZA

EN VIRTUD DE LA FORMA DE PAGO DE PRIMAS CONVENIDA EN LA SOLICITUD DEL SEGURO, EN LA CARATULA Y CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA ARRIBA DETALLADA, SE DEJA EXPRESA CONSTANCIA POR MEDIO DEL PRESENTE ANEXO QUE LAS OBLIGACIONES DEL PAGO DE PRIMA POR PARTE DEL ASEGURADO SERAN REALIZADAS EN LAS FECHAS Y POR LOS CORRESPONDIENTES VALORES DETALLADOS EN EL SIGUIENTE CUADRO.

VALOR TOTAL DE LA PRIMA INICIAL : $**2,686,450,185.00 VALOR TOTAL DE LA PRIMA PAGADA : $**0.00 FORMA DE PAGO CONVENIDA : CONTADO 45 DIAS PLAN DE PAGOS FECHA DE PAGO 12/10/2011 VALOR DE LA PRIMA SEGUN CONVENIO $********2,149,160,148.00

SEGUN EL ARTICULO 1068 DEL CODIGO DE COMERCIO, EL PAGO DE LA PRIMERA PRIMA O FRACCION CONVENIDA PARA SU PAGO ES CONDICION INDISPENSABLE PARA LA INICIACION DE LA VIGENCIA DEL SEGURO. LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA POLIZA O FRACCION CONVENIDA POSTERIORES A LA PRIMERA Y UNA VEZ TRANSCURRIDO EL PLAZO DE GRACIA DE ( 30 ) TREINTA DIAS CALENDARIO TAL COMO SE DEFINE EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA DEL CONTRATO.

SE FIRMA EN BOGOTA D.C

EN

AGOSTO 26

DE

2011

SEGUROS COLPATRIA S.A.

EL ASEGURADO

OFICINA: CARRERA 7 No. 24-89 PISO 7 TEL 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA
B6B7E55506C0A35

USUARIO:

SPFUENTES